BỆNH ÁN SƠ SINH

I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: CB L. THỊ V. A.
- Ngày sinh: 2024 Tuổi: 0 giờ tuổi (hiện tại 6 ngày tuổi)
- Giới tính: Nam
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ:
- Họ và tên cha: N. M.L. Nghề nghiệp: Công nhân
- Họ và tên mẹ: L. T.V. A. Nghề nghiệp: Công nhân
- Ngày, giờ vào viện: Lúc giờ phút, ngày tháng năm 2024
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Khoa sản chuyển vì sơ sinh non tháng 34 tuần 5 ngày
2. Bệnh sử:
Mẹ vào viện vì ra nước âm đạo, thai 34 tuần 5 ngày (theo siêu âm 3 tháng
đầu), sau 14 giờ nhập viện được chỉ định mổ lấy thai vì giục sanh thất bại,
được 1 bé trai, 2400 gram, Apgar 7/8, khóc to, môi hồng.
* Tình trạng lúc nhập viện: (10 phút sau sanh)
- Em tỉnh
- Không sốt
- Môi hồng/ khí trời
- Tím lòng bàn tay, lòng bàn chân 2 bên
- Thở đều 40 lần/phút
- Tim đều, tần số 180 lần/phút
- Phổi không ran
- Bụng mềm - Sinh hiệu:
- Mạch: 180 lần/phút SpO2: 98%
- Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 40l/p - Cân nặng: 2400g
→ Xử trí:
- Glucose 10% 250 ml
(TTM) 8ml/1h
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, hô hấp, tri giác
3. Diễn tiến bệnh phòng
 Ngày Giờ Diễn tiến Y lệnh
30/04/202 1 giờ - Bé tỉnh - Thở NCPAP
4 (ngày 1
sau NV) - Không sốt 4 cmH20
- Môi hồng/ khí FiO2 45%
trời
- SpO2 84%

- Bú được

- Thở đều, rên

- Tim đều

- Phổi không
ran
- Bụng mềm

- Thóp phẳng

7 giờ - Bé tỉnh - Thở NCPAP

- Không sốt 4 cmH20

- Môi FiO2 45%
hồng/
- Glucose 10% 250ml
NCPAP
TTM 8ml/h
- Bú được
- Ampicillin 1g/5ml
- Thở đều
0,6ml (TMC) x3
- Tim đều
- Cefotaxim 1g/5ml
- Phổi không
ran 0,6ml (TMC) x3

- Bụng mềm - Gentamycin 80mg/3ml

- Thóp phẳng 0,3ml pha loãng (TMC)

01/05/202 7 giờ - Bé tỉnh - Thở NCPAP
4
- Không sốt 4
(ngày 2
- Môi cmH20
sau
hồng/
NV) FiO2 45% -
NCPAP
- SpO2 Dịch pha:
99%
Glucose 10%: 97 ml
- Chi ấm,
Glucose 20%: 25 ml
mạch rõ, tần
số 128 Vaminolact Sol 6,5%: 74 ml
lần/phút
NaCl 3%: 9,5ml
- Thở đều,
tần số 54 Calcigluconat 10%: 10,5 ml
lần/phút, TTM 9ml/h
không co
lõm - Ampicillin 1g/5ml

- Tim đều 0,6ml (TMC) x3

- Phổi - Cefotaxim 1g/5ml

không ran 0,6ml (TMC) x3
- Bụng - Gentamycin 80mg/3ml
mềm
0,3ml pha loãng (TMC)
- Thóp
phẳng

02/05/202 7 giờ - Bé tỉnh - Thở NCPAP

4
- Không sốt 4
(ngày 3
- Môi cmH20
sau
hồng/
NV) FiO2 21% -
NCPAP
- SpO2 Dịch pha:
 99% Glucose 10%: 90 ml
- Chi ấm, Glucose 20%: 60 ml
mạch rõ, tần
Vaminolact Sol 6,5%: 92 ml
số 123
lần/phút NaCl 3%: 14 ml
- Thở đều Calcigluconat 10%: 10 ml
- Tim đều
- Phổi
không ran

- Bụng mềm TTM 11 ml/h

- Bú khá 10ml - Ampicillin 1g/5ml

- Bilirubin qua 0,6ml (TMC) x3

da:
- Cefotaxim 1g/5ml
12 mg%
0,6ml (TMC) x3
- Chân rốn hơi
đỏ - Gentamycin 80mg/3ml

- Thóp phẳng 0,3ml pha loãng (TMC)

- Che mắt chiếu đèn
03/05/2024 7 giờ - Bé tỉnh - Thở NCPAP

(ngày 4 - Không sốt 4

sau NV)
- Môi cmH20
hồng/
NCPAP FiO2 21% -

- SpO2 98% Dịch pha:

- Chi ấm, Glucose 10%: 104 ml
mạch rõ
Glucose 20%: 52 ml
- Thở đều,
Vaminolact Sol 6,5%: 110 ml
nhanh
75 lần/phút NaCl 3%: 14 ml

- Tim đều Calcigluconat 10%: 10 ml

- Phổi không TTM 12 ml/h

ran - Ampicillin 1g/5ml
- Bụng mềm 0,6 ml (TMC) x3
- Meropenem 0,5g/10ml

1,92 ml + NS đủ 10ml (TTM)/60

phút x3
- Amikacin 0,5g/2ml

+ NS đủ 100 ml lấy 7,2 ml

(TMC)/30 phút
- Che mắt chiếu đèn
17 giờ - Bé tỉnh Đặt sonde dạ dày dẫn lưu
 - Không sốt
- Môi
hồng/
NCPAP
- SpO2 98%
- Chi ấm,
mạch rõ
- Thở đều,
nhanh 44
lần/phút
- Tim đều,
rõ 130
lần/phút
- Phổi thông
khí
- Bụng
mềm,
chướng hơi
- Ọc sữa
nhiều lần

04/05/202 7 giờ - Bé tỉnh - Thở NCPAP

4
- Không sốt 5
(ngày 5
- Môi cmH20
sau
hồng/
NV) FiO2 21% -
NCPAP
- SpO2 98% Dịch pha:
- Chi ấm, Glucose 10%: 90 ml
mạch rõ 140
lần/phút Glucose 20%: 60 ml
 - Thở đều, Vaminolact Sol 6,5%: 110 ml
nhanh 70 NaCl 3%: 14 ml
lần/phút,
Calcigluconat 10%: 10 ml
không có cơn
TTM 12 ml/h
ngưng thở -
Tim đều - Ampicillin 1g/5ml

- Phổi 0,6 ml (TMC) x3

không ran - Meropenem 0,5g/10ml
- Bụng mềm 1,92 ml + NS đủ 10ml (TTM)/60
- Sonde dạ phút x3
dày ra dịch
sữa
- Vàng da
giảm
- Khí máu: toan - Amikacin 0,5g/2ml
hô hấp
+ NS đủ 100 ml lấy 7,2 ml
(TMC)/30 phút
- Che mắt chiếu đèn
05/05/202 7 giờ - Bé tỉnh - Thở oxy ẩm 0,5l /p - Dịch pha:
4
- Không sốt Glucose 10%: 90 ml
(ngày 6
- Môi Glucose 20%: 60 ml
sau
hồng/
NV) Vaminolact Sol 6,5%: 110 ml
NCPAP
- Chi ấm, NaCl 3%: 14 ml
mạch rõ Calcigluconat 10%: 10 ml
- Thở đều, TTM 12 ml/h
44
lần/phút - Ampicillin 1g/5ml
0,6 ml (TMC) x3
- Tim đều
- Meropenem 0,5g/10ml
 - Phổi 1,92 ml + NS đủ 10ml (TTM)/60
không ran phút x3
- Bụng mềm - Amikacin 0,5g/2ml
- Bú 10ml + NS đủ 100 ml lấy 7,2 ml
(TMC)/30 phút
- Sonde dạ
dày ra dịch - Ngưng chiếu đèn
trong
- Bili qua
da 3,6mg
%

4. Tiền sử
4.1. Bản thân
4.1.1. Sản khoa
Trước khi sinh
- PARA 0000
- Tiêm ngừa 2 mũi uốn ván, khám thai định kỳ
- Sàng lọc NIPT tuần 12, siêu âm hình thái học tuần 22 cho kết quả
chưa ghi nhận bất thường
- Không thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose, chưa sàng lọc GBS
- Mẹ ăn uống đầy đủ, có bổ sung sắt, calci, acid folic
- Không hút thuốc, uống rượu, cà phê
- Mẹ không có huyết trắng hôi, không tiểu gắt buốt trong vòng 7 ngày
trước sanh
- Mẹ tăng cân 11kg trong suốt thai kỳ (40kg  51kg), mẹ nhóm máu B
(+)
- Chưa tiêm trưởng thành phổi Trong khi sinh:

- Mẹ không sốt lúc sinh, ối vỡ trắng trong Sau khi sinh:

- Mẹ không sốt sau sinh

- Bé chuyển hồi sức nhi ngay sau sinh
4.1.2. Dinh dưỡng: Nuôi ăn đường miệng
4.1.3. Chủng ngừa: Tiêm 1 mũi vitamin K sau sinh
 4.1.4. Bệnh tật: Chưa ghi nhận
4.2. Gia đình: Chưa ghi nhận
5. Tình trạng hiện tại
- Bé không sốt
- Còn vàng da
- Bú tốt 15-20ml/cử/2 giờ
- Tiểu vàng trong
- Ít quấy khóc
- Ngủ ngoan
6. Khám lâm sàng (21h ngày 05/05/2024) 6.1.Tổng trạng
- Bé tỉnh
- Môi hồng/ khí trời
- Chi ấm, mạch rõ
- Lông thưa, móng tay, chân trùm qua đầu ngón
- Da vàng đến dưới rốn
- Sinh hiệu: + Mạch: 140 lần/phút + Nhiệt độ: 36,5°C
+ Nhịp thở: 45 lần/phút + SpO2: 98%
- Chỉ số dinh dưỡng o Tuổi thai: 34 tuần 5 ngày o Cân nặng lúc sinh: 2400
gram
 Sơ sinh non muộn, nhẹ cân, cân nặng phù hợp với tuổi thai
6.2.Khám đầu-mặt-cổ
- Đầu tròn, thóp trước hình thoi đường kính 4cm, thóp sau hình tam giác
phẳng, đường kính 1cm
- Không bướu huyết thanh
- Mặt cân đối, không dị tật vùng mặt
- Tai cân đối, vành tai rõ hình dạng
- Cổ không vẹo, không có khối u ở cơ ức đòn chủm
6.3.Khám ngực
- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, co lõm ngực
- Quầng vú phẳng, không sờ thấy núm vú
- Nhịp thở: 45 lần/phút
- Nhịp tim: 140 lần/phút
- Phổi thông khí đều hai bên
6.4.Khám bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
- Bụng chướng
- Rốn lồi khoảng 1cm, khô, không rỉ dịch, không xuất huyết, không hôi
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
6.5.Khám cơ quan sinh dục ngoài
- Cơ quan sinh dục ngoài là nam
- Không sưng đỏ, không rỉ dịch bất thường
- Không dị dạng
- Bé có hậu môn
6.6.Tứ chi
- Cân đối, đều 2 bên.
- Linh hoạt, cử động tốt, không dị tật, không biến dạng.
6.7.Khám thần kinh
- Cường cơ:
+ Cường cơ tứ chi, 2 chi trên co
+ Cổ
mềm - Phản xạ:
+ Phản xạ nắm: yếu
+ Phản xạ duỗi chéo: thì 1 rõ
+ Phản xạ tự động bước: chưa ghi nhận
+ Phản xạ Moro: thì 1 rõ
+ Phản xạ 4 điểm: (+)
7. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nam, 6 ngày tuổi, vào viện vì khoa sản chuyển do sơ sinh non
tháng 34 tuần 5 ngày, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
o Hội chứng suy hô hấp mức độ nặng (theo Silverman): thở co kéo,
thở rên, spO2:
84%, tím lòng bàn tay, bàn chân o Hội chứng vàng da: vàng da (từ
ngày thứ 3 sau sinh), vàng da vùng 3 theo phân độ Kramer, nước tiểu
vàng trong
o Triệu chứng tim mạch: nhịp tim nhanh 180 lần/phút o Triệu chứng
hô hấp: thở co lõm ngực tần số 75 lần/phút o Triệu chứng tiêu hóa:
bụng chướng o Triệu chứng da niêm: chân rốn hơi đỏ (ngày thứ 3)
o Tiền sử: bé sinh mổ, non tháng (34 tuần 5 ngày), do mẹ vỡ ối giục
sanh thất bại, bé khóc to sau sinh cân nặng lúc sinh: 2400g, cân nặng
hiện tại 2400g
 8. Chẩn đoán 8.1.Chẩn đoán sơ bộ
- Suy hô hấp sơ sinh mức độ nặng nghĩ do hội chứng nguy kịch hô hấp biến
chứng nhiễm trùng huyết + vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ non
tháng vùng 3 theo Kramer /trẻ sơ sinh non tháng 34 5/7 tuần + 0 6/7 tuần,
cân nặng phù hợp với tuổi thai (theo biểu đồ Fenton)
8.2.Chẩn đoán phân biệt
- Suy hô hấp sơ sinh mức độ nặng nghĩ do viêm phổi sơ sinh biến chứng nhiễm
trùng huyết
+ vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ non tháng vùng 3 theo Kramer /trẻ
sơ sinh non tháng 34 5/7 tuần + 0 6/7 tuần, cân nặng phù hợp với tuổi thai
(theo biểu đồ Fenton)
8.3. Biện luận chẩn đoán
- Nghĩ hội chứng suy hô hấp mức độ nặng do bệnh nhi có thở rên, thở co kéo
cơ hô hấp phụ: liên sườn, rút lõm ức nhiều, SpO2 84% (6 điểm theo
Silverman). Nghĩ nguyên nhân do hội chứng nguy kịch hô hấp vì bé có yếu
tố nguy cơ: sanh non tháng, sanh mổ, vỡ ối và lâm sàng: đột ngột khó thở vài
giờ sau sinh, thở rên, co lõm ngực.
 Cần làm thêm khí máu động mạch và Xquang ngực thẳng
- Nghĩ nhiễm trùng huyết bởi vì bé có các triệu chứng của 3/8 nhóm triệu
chứng:
+ Tim mạch: nhịp tim nhanh
+ Hô hấp: xanh tím hai đầu chi, thở rên, nhanh, co lõm ngực
+ Tiêu hoá: chướng bụng
 Cần làm thêm công thức máu, CRP, cấy máu
- Nghĩ vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ non tháng vùng 3 theo Kramer
vì vàng da xuất hiện sau 24 giờ, nước tiểu vàng nhạt, không kèm gan lách to,
vàng đến dưới rốn
 Đề nghị bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp
- Nghĩ nguyên nhân do viêm phổi sơ sinh bởi vì bé có thở nhanh > 60
lần/phút, thở rên, co lõm ngực
9. Cận lâm sàng -
Khí máu động
mạch
- X quang ngực thẳng
- Công thức máu
- Cấy máu định danh vi khuẩn
- Định lượng CRP
 - Bilirubin TP, TT - Điện giải đồ
- AST, ALT
* Kết quả cận lâm sàng đã
có - Công thức
máu:
Ngày 29/04/2024 (lúc Ngày 03/05/2024 (ngày
NV) 4)
Số lượng hồng cầu 5,16x10^12/L 4,41x10^12/L
Hb 17,7g/dL 14,6g/dL
Hct 52,5% 43,8%
MCV 101,8fl 99,2fl
MCH 34,2pg 33,0pg
MCHC 33,6g/dL 33,3g/dL
Số lượng bạch cầu 13,14x10^9L 9,52x10^9L
Neutro 29,3% 46,8%
Eosino 3,6% 8,4%
Baso 0,5% 0,4%
Mono 9,2% 12,9%
Lympho 57,4% 31,5%
Số lượng tiểu cầu 400x10^9/l 447x10^9/L
 Công thức bạch cầu ngày 1 của bé có %Lym chiếm ưu thế, đến
ngày 4 công thức bạch cầu có %Lym và %Neu phù hợp với tuổi bé, tuy
nhiên %Eosino cao. Các giá trị khác trong giới hạn bình thường - Khí
máu động mạch:
Ngày 03/05/2024 (ngày 4)
pH 7,225
pCO2 63,5 mmHg
pO2 động mạch 54,7 mmHg
HCO3- chuẩn 26,6 mmol/L
Kiềm dư -1,5 mmol/L
 B1: pH < 7,35 => có tình trạng toan
B2: PaCO2 > 45 mmHg
=> Toan hô hấp
B3: pH/PaCO2=0,007 => toan hô hấp
cấp - Sinh hóa máu:
Điện giải đồ 03/05/2024 (ngày Chức năng gan, 03/05/2024 (ngày
4) thận 4)
Na+ 137 mmol/L Ure máu 4,2 mmol/L
K+ 3,28 mmol/L Creatinin máu 47 umol/L
Cl- 99 mmol/L AST 23 U/L
Calci ion hóa 1,32 mmol/L ALT 9 U/L
 Bé có tình trạng hạ kali máu và calci ion hoá
- Bilirubin qua da (21h, 05/05/2024): 12,5mg%

- Xquang ngực thẳng:

 Phim Xquang ngực chụp trước sau (AP), của CB Lương Thị
Vân Anh - Cung trước xương sườn 7, cung sau xương sườn
9 => đạt chuẩn
 - Mỏm gai của đốt sống ngực trên nằm giữa đầu trong 2 xương đòn -
> Phim cân đối không xoay
A: Khí quản cân đối trên đường giữa
B: Phổi nở đều và sáng, vòm hoành không dẹt, T cao hơn P
C: Bóng tim ko to, trung thất ko lệch. Rốn phổi không đậm, không
tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường
D: Các xương sườn và xương đòn không biến dạng, mất liên tục
E: Góc sườn hoành, góc tâm hoành nhọn rõ => không tràn dịch
F: Phế trường: mờ không đồng nhất 2 phế trường
Kết luận: Mờ không đồng nhất 2 phế trường
10. Chẩn đoán hiện tại:
Suy hô hấp sơ sinh mức độ nặng nghĩ do viêm phổi sơ sinh biến chứng nhiễm
trùng huyết hiện tại ổn + vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ non tháng
vùng 3 theo Kramer /trẻ sơ sinh non tháng 34 5/7 tuần + 0 6/7 tuần, cân nặng
phù hợp với tuổi thai (theo biểu đồ Fenton)
11. Điều trị hiện tại:
a. Hướng điều trị:
- Duy
trì thân nhiệt
- Kháng sinh
- Dinh
dưỡng -
Điều trị hỗ
trợ
b. Điều trị cụ thể:
- Giữ ấm cho bé

- Ampicillin 1g/5ml

0,6 ml (TMC) x3
- Meropenem 0,5g/10ml

1,92 ml + NS đủ 10ml (TTM)/60 phút x3

- Amikacin 0,5g/2ml

+ NS đủ 100 ml lấy 7,2 ml (TMC)/30 phút

- Che mắt chiếu đèn
 - Dinh dưỡng qua đường miệng theo nhu cầu

12. Tiên lượng Gần:

+ Bệnh nhi đáp ứng khá tốt với điều trị nội khoa tích cực. Vấn đề ban đầu là suy
hô hấp nặng đã được giải quyết với phương pháp hỗ trợ hô hấp và điều trị
nguyên nhân là viêm phổi bằng sử dụng kháng sinh đáp ứng tốt.
+ Biến chứng nhiễm trùng huyết đang được kiểm soát bằng kháng sinh, lâm
sàng bé ổn, cải thiện nhiều.
+ Vàng da hiện vẫn còn, cần chiếu đèn, theo dõi tránh vàng da diễn tiến nặng,
gây biến chứng vàng da nhân Xa:
+ Bệnh nhi tuy đáp ứng khá với điều trị nhưng do có tiền sử sanh non (34 5/7
tuần) nên sinh lý cơ thể sẽ phát triển chậm và kém hơn bình thường nhất là hệ
miễn dịch, thậm chí có dị tật bẩm sinh, từ đó dễ mắc bệnh dù là bệnh nhẹ nhưng
cũng đủ để biểu hiện nặng đến đe dọa tính mạng và đó là vấn đề bé sẽ phải đối
mặt thường xuyên kể từ khi chào đời.
+ Qua một thời gian dài nằm viện, sử dụng nhiều loại kháng sinh liên tục, nguy
cơ bé mắc phải vi khuẩn đặc biệt kháng thuốc là rất cao và tình trạng dung nạp
thuốc, kháng kháng sinh dễ xảy ra.
13. Dự phòng
- Giữ bé luôn sạch sẽ, ấm áp và an toàn. Luôn giữ ấm cho bé kể cả khi trời
nóng bức đề phòng hạ thân nhiệt.
- Nơi bé nằm phải được vệ sinh sạch sẽ. Lau mặt trẻ mỗi ngày với nước ấm,
lưu ý lau phần dưới cằm – nơi dễ bị đọng sữa.
- Vệ sinh bình sữa sạch sẽ trước và sau cho bé bú, sữa đã pha rồi phải dùng
ngay hoặc đậy kín bỏ vào tủ lạnh và dùng hết trong 24 tiếng.
- Theo dõi bé khi ngủ, đề phòng nôn ói hay sặc sữa. Tư vấn dinh dưỡng để
biết lượng sữa cho bé bú hàng ngày đáp ứng đủ nhu cầu cho bé và tuân thủ
tuyệt đối cách pha sữa. Cung cấp các vitamin, chất khoáng cần thiết, phòng
hạ đường huyết. Theo dõi phân và nước tiểu của bé. - Người chăm sóc bé cắt
móng tay, rửa tay sạch sẽ trước khuỷu tay trước và sau khi chăm sóc bé.
- Không để bé tiếp xúc với những người mắc bệnh hô hấp, lây nhiễm khác
(hạn chế tiếp xúc với người lạ)
- Chủng ngừa đầy đủ cho trẻ
- Khi có các dấu hiệu thở nhanh, rút lõm lồng ngực, bú yếu, phải báo ngay với
nhân viên y tế
- Siêu âm tim soát tim bẩm sinh khi lâm sàng nghi ngờ