PODACI IZ ZAHTJEVA (popunjava Gradska plinara Zagreb d.o.o.

DATUM ZAHTJEVA

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE BROJ ZAHTJEVA

POTVRDE GLAVNOG PROJEKTA PLINSKIH INSTALACIJA BROJ PU i/ili UP
DATUM IZDAVANJA PU i/ili UP

IDENTIFIKACIJSKI BROJ (IB)

1. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA ZA IZDAVANJE UVJETA

IME I PREZIME / NAZIV
OIB

ULICA I POŠTANSKI BROJ I

BROJ MJESTO
OSOBA
TEL. MOB E-POŠTA
ZA KONTAKT
* Podnositelj zahtjeva može biti i osoba koja nije vlasnik, ali u tom slučaju je potrebno priložiti punomoć vlasnika građevine, u protivnom će troškovi izdavanja biti
naplaćeni podnositelju zahtjeva.

2. PODACI O INVESTITORU PRIKLJUČKA ( INVESTITOR ILI VLASNIK ZGRADE)

IME I PREZIME / NAZIV INVESTITORA – VLASNIKA OIB

ULICA I POŠTANSKI BROJ I

BROJ MJESTO
OSOBA
TEL. MOB E-POŠTA
ZA KONTAKT

3. PODACI O ZGRADI
ULICA I POŠTANSKI BROJ I
BROJ MJESTO

KATASTARSKA ČESTICA KATASTARSKA OPĆINA

3. PRILOŽENA DOKUMENTACIJA UZ ZAHTJEV

□ GLAVNI PROJEKT STROJARSKIH PLINSKIH INSTALACIJA (3x)
□ PRESLIKA AKTA O ODOBRENOM GRAĐENJU

NAPOMENA:

Potpisom ovog zahtjeva potvrđujem da su navedeni podaci točni, te dajem izričitu suglasnost Gradskoj plinari Zagreb d.o.o. da može poduzimati sve radnje vezane za
obradu navedenih osobnih podataka, uključujući i podatke o osobnom identifikacijskom broju (OIB) u skladu sa Općom uredbom o zaštiti podataka (GDPR) i Zakona o
provedbi Opće uredbe o zaštiti podataka, a u svrhu obavljanja redovnih poslova.

U Zagrebu, . . . godine POTPIS PODNOSITELJA ZAHTJEVA

(datum dostave projekta stroj. pl. inst.)