Nº TIS: ..........................................................................

SERVIZO RADIODIAGNÓSTICO Nome: ..........................................................................

SOLICITUDE ESTUDIO IMAXE DE COLUMNA Apelidos: ......................................................................

Idade: ............
ATENCIÓN PRIMARIA (etiqueta)

Selo de identificación persoal MÉDICO: DATA:

e sinatura

CENTRO DE SAÚDE:
Cambre

EXPLORACIÓN SOLICITADA: RADIOGRAFÍA COLUMNA ............................................................................

(especificar segmento) TAC COLUMNA ...........................................................................................
RM COLUMNA ............................................................................................

Normal Preferente (Imprescindible xustificar) Motivo preferencia: ...................................................................

Estudo previo: NON SI Rx Data: ____/___/_______ TC Data: ____/___/______ RM Data:_____/_____/______

INDICACIÓNS RADIOGRAFÍA SIMPLE: Lumbalxia correctamente tratada durante 8

Dor aguda: semanas sen melloría clínica
Postraumática Dor con sinais de alarma: (Febre, sospeita
En paciente con osteoporose ou tratamento esteroideo neoplasia, características inflamatorias)
En paciente maior de 50 anos
Outros (especificar):
En paciente con enfermidade sistémica
..............................................................................

INDICACIÓNS TAC: Dor severa e incapacitante de mais de 8 semanas

Síndrome radicular con déficit neurolóxico progresivo
Traumatismo (descartar ou caracterizar fractura)
Tumores óseos (detección e caracterización)
INDICACIÓNS RM:
Sospeita de patoloxía medular
Sospeita patoloxía da charnela craneocervical
Radiculopatía evidente con TAC negativo
Tumor vertebral primario ou metastático
XUSTIFICACIÓN CLÍNICA (Imprescindible cumprimentar)
de duración con Rx simple inespecífica, que non
responde a terapia máxima
Outros (especificar)…………..………………………………………
Espondilite infecciosa ou inflamatoria
Síndrome da cauda equina
Patoloxía conxénita
Estudio postcirúrxico D/D recidiva fibrose
Outros (especificar):………………………………………………..

Reservado Servizo Radiodiagnóstico Selo de identificación persoal

Revisada data: _____/_____/_________ e sinatura

Citada
Rexeitada por:

07.4