CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

_________________________

ĐƠN CỨU XÉT THU NHẬN HK…../20 … – 20…

Kính gửi: - Ban Giám hiệu,
- Phòng Đào tạo,
- Ban Chủ nhiệm Khoa Điện – Điện Tử,
- Giáo viên chủ nhiệm.
Họ tên SV………………………………… ………………… … MSSV …..……………………….
Lớp: …………………………………… Điện thoại (khi cần liên hệ)………………………..….…..…
Điểm TB tích lũy………………………..……Số TC tích lũy……………………………….…………
SV thuộc diện bị buộc thôi /tạm dừng học vì (đánh dấu X vào ô tương ứng):
- Học lực - Điểm trung bình = 0
- Xóa tên vì tạm dừng quá hạn cho phép - ĐKMH không đủ tín chỉ theo qui định
Giải trình lý do cứu xét ……………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Ngày tháng năm

Ý KIẾN CỦA GIÁO VIÊN CHỦ NHIỆM SINH VIÊN LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)