МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
27.12.2006 № 901
м. Київ

Про затвердження
клінічного протоколу з акушерської
допомоги “Переношена вагітність"

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/152 п.а.2 та

розпорядження Кабінету Міністрів України від 27.04.2006 № 244-р «Про схвалення Концепції
Державної програми “Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 роки”» з метою уніфікації
вимог до обсягів і якості надання акушерської допомоги,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити клінічний протокол з акушерської допомоги “Переношена вагітність"

(далі - Клінічний протокол, додається).

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних

управлінь охорони здоров’я обласних Дніпропетровської, Львівської, та Харківської, Головного
управління охорони здоров’я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров’я
та курортів Вінницької, управління охорони здоров’я та медицини катастроф Одеської,
управлінь охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони
здоров’я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров’я
Севастопольської міських державних адміністрацій:
-2.1. Забезпечити впровадження Клінічного протоколу в діяльність підпорядкованих
закладів охорони здоров’я, починаючи з 2007 року.
-2.2. Організувати здійснення контролю за наданням акушерсько-гінекологічної
допомоги у підпорядкованих закладах охорони здоров’я у відповідності до Клінічного
протоколу.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров’я

Ю.О. Гайдаєва.

Перший заступник Міністра О.М. Орда

Юр. упр.

1
Клінічний протокол з акушерської допомоги
“Переношена вагітність”

2006 рік

2
 Клінічний протокол, затверджений цим наказом, розроблено відповідно до чинних
нормативів надання акушерсько-гінекологічної допомоги.

Використання клінічних протоколів в практичній діяльності лікаря дозволить

стандартизувати та уніфікувати діагностику і лікування, застосовувати методики лікування з
доведеною ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієнта. Це дасть
можливість пацієнтам отримувати обґрунтовані діагностику та лікування, а лікарям
застосовувати сучасні методики, засновані на науково-доказових засадах.

Клінічний протокол розроблено на основі науково-доказової медицини.

Науково-доказова медицина (далі - НДМ) визначається як новітня технологія збору,

аналізу, синтезу та застосування наукової медичної інформації, яка дозволяє приймати
оптимальні клінічні рішення як з погляду допомоги хворому, так і з економічної ефективності.
НДМ базується на достовірних доведеннях, передбачає пошук, порівняння, узагальнення та
широке поширення доказів з метою використання в інтересах хворого.

Метод узагальнення результатів декількох досліджень для потреб практичної охорони

здоров’я отримав назву мета-аналізу, який дозволив вирішити клінічну проблему: порівняння
стандарту для оцінки результатів лікування.

Одним із досягнень методології контрольованих досліджень стала розробка та

послідовне застосування методів рандомізації (випадковий розподіл пацієнтів у групах
порівняння).
Рівні доказовості:
1. Докази, що отримані у результаті рандомізованих контрольованих досліджень або
мета-аналізу мають самий високий рівень – А.
2. Дослідження із застосуванням методу “випадок-контроль” або когортного дослідження
чи добре спланованого контрольного дослідження без рандомізації - рівень В.
3. Дослідження отримані у результаті експертної оцінки або клінічного досвіду - рівень
С.

При організації надання діагностично-лікувальної акушерсько-гінекологічної

допомоги використовуються методики та технології усіх рівнів з урахуванням поінформованої
можливості пацієнта.

3
 ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
від____27.12.2006_____№ __901_____

Клінічний протокол з акушерської допомоги

ПЕРЕНОШЕНА ВАГІТНІСТЬ

Шифр МКБ 10 О48 - вагітність, що переношується

Вагітністю, що переношується, слід вважати вагітність, яка продовжується більше 42

повних тижнів (294 доби або більше) від першого дня останнього нормального
менструального циклу. Частота переношування вагітності коливається від 4 до 14%. Розподіл
на переношену та пролонговану вагітність не здійснюється.

Пологи, що відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добу або пізніше)
називаються запізнілими пологами.

Вагітність, що переношується, супроводжується високим рівнем перинатальної

захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень в пологах і післяпологовому
періоді у матері і новонародженого.

1. Загальні положення:
Переношений новонароджений - дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності
(294 доби, або пізніше), має такі ознаки:
 підвищена щільність кісток черепа;
 звуження швів і тім’ячків;
 різке зменшення або відсутність первородної змазки;
 зменшення підшкірно-жирового шару;
 зниження тургору шкіри;
 лущення шкіри, «кінцівки пралі», «банні ступні»;
 збільшення довжини нігтів;
 щільні хрящі вушних раковин і носу.

Характерні зміни посліду:

 ділянки петрифікатів і жирового переродження;
 збільшення маси;
 зменшення товщини;
 склеротичні та дистрофічні зміни;
 вогнища некрозу;
 тонка пуповина.

4
2. Діагностика:
2.1. У разі переношування вагітності спостерігаються:
 відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг;
 зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов'язано зі зменшенням
кількості навколоплідних вод;
 маловоддя;
 наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок;
 виділення молока, а не молозива з молочних залоз;
 дистрес плода;
 незрілість або недостатня зрілість шийки матки.
2.2. Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:
 маловоддя;
 відсутність збільшення біпариєтального розміру голівки плода в динаміці;
 відсутність збільшення динаміки росту плода;
 потоншення плаценти;
 ІІІ ступінь зрілості плаценти.

3. Тактика ведення:
3.1. Госпіталізацію вагітних, що переношують, бажано проводити до стаціонарів ІІІ рівня
надання акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги.
Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація в терміні 41
тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об'єм необхідних заходів щодо
підготовки родових шляхів до пологів.

3.2. У пологовому відділені проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної та

плода, оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних методів
дослідження.
3.2.1. При задовільному стані плода і відсутності ознак вагітності, що перено-
шується, рекомендована очікувальна тактика.
3.2.2. За наявності перших ознак вагітності, що переношується, показана
підготовка родових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності.

3.3. Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану
шийки матки за шкалою Бішопа.

Оцінка ступеню „зрілості шийки матки” за Бішопом (В)

Параметри Бали
0 1 2
Положення шийки матки щодо Зміщена до Між крижами і По вісі тазу
провідної осі тазу крижів провідною віссю
тазу
Довжина шийки матки (см) >2 1-2 1 та <
Консистенція шийки матки Щільна Розм’якшена М’яка
Відкриття зовнішнього вічка (см) Закритий 1 >2
Місце знаходження передлеглої Рухома над Притиснута до Притиснута або
частини плоду входом у входу у малий фіксована у вході
малий таз таз у малий таз

Примітка: 0-2 бали - шийка “незріла”; 3-5 балів - “недостатньо зріла”; >6 балів - шийка
“зріла”.

5
 3.4. Підготовка шийки матки до індукції за незрілою шийкою матки в терміні після 41
тижня проводять одним з наступних методів:

3.4.1. медикаментозний
 простагландини Е1 та Е2, які застосовуються за наявності обов'язкової
реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці.
3.4.2. немедикаментозний
 ламінарії, які використовуються при оцінці ступеня зрілості шийки матки за
шкалою Бішопа менш ніж 5 балів.
В цервикальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з
подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна
повторити.
Заборонено використовувати естрогени та простагландин F2 з метою підготовки
пологових шляхів до розродження.

3.5. Показання та умови до індукції пологової діяльності:

- термін вагітності 41 ( було 42) тижні і більш;
- стан плода за біофізичним профілем 7 – 8 балів та більше;
- зрілість шийки матки не менш ніж 6 балів за шкалою Бішопа;
- відповідність розмірів плода і тазу матері;
- відсутність плідного міхура (амніотомія).

3.6. Протипоказання до індукції пологів такі ж як і для термінових пологів.

Індукція пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки.

3.7. Методи індукції пологів:

 Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;
 Амніотомія;
 Крапильне внутрішньовенне введення розчину окситоцину;

3.7.1. Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з
наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину.
3.7.1.1. Рекомендації до проведення індукції пологів:
 починати слід з 6 до 8 години;
 амніотомія;
 оцінка якості і кількості навколоплідних вод;
 ведення партограми з моменту проведення амніотомії;
 очікувальна тактика біля 2-3 годин, вільна поведінка
пацієтки, психопрофілактика;
 за відсутності пологової діяльності після 2-3 годин
безводного періоду - окситоцин в/венно крапельно за схемою

3.7.1.2. Схема введення окситоцину:

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл
ізотонічного розчину натрію хлориду.
Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної
поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6–8 крапель/хв.(0,5-1,0 мОД/хв).
При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою.
У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6
крапель (0,5 мОД/хв).
Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.

6
 Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без
гіперстимуляції матки вважається наявність 4-5 маткових скорочень за 10 хвилин при
тривалості скорочень 40–50 сек. Родопосилення проводитися зі спостереженням за
станом плода. За відсутності ефекту протягом 6 годин - слід переоцінити план ведення та
завершити пологи операцією кесаревого розтину.

Застосування окситоцину пов'язано з можливим дистресом плода та підвищенням

базального тонусу матки.

Ефективність застосовуваної дози окситоцину залежить від конкретної

акушерської ситуації

3.8. Загальні зауваження

 Спостереження за жінкою, якій проводиться індукція має бути безперервною.
 Динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода здійснюється
з веденням партограми [А].
 Знеболювання пологів здійснюється за показаннями та поінформованої згоди жінки.
 Наркотичні анальгетики не використовуються [A].
 Бажана підтримка членів родини [А].

Недоцільно використовувати в/венні форми простагландинів для індукції пологів [A].

3.9. Ведення ІІІ періоду пологів

- З метою профілактики кровотечі пропонується активне ведення ІІІ періоду пологів
згідно протоколу нормальних пологів Наказ МОЗ України №620 (А).
- Ранній післяпологовий період потребує ретельного спостереження за станом породіллі
та новонародженого.

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді

не застосовується [А].
3.10. При встановленому діагнозі вагітності в терміні 42 та більше тижнів, не ефективності
попередніх заходів з підготовки шийки матки до розродження та незадовільному стану плода
показано оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Начальник відділу охорони

здоров’я матерів та дітей Н.Я. Жилка

7
 Авторський колектив

Волошина Ніна Іванівна Головний спеціаліст з акушерства та гінекології управління охорони

здоров′я Запорізької облдержадміністрації
Голяновський Олег Володимирович Доцент кафедри акушерства і гінекології Медичного інституту
Української асоціації народної медицини; заступник директора Київського
міського центру репродуктивного здоров′я Київської міської клінічної
лікарні № 1
Грищенко Ольга Завідувачка кафедри акушерства, гінекології та перинатології Харківської
Валентинівна медичної академії післядипломної освіти, професор
Дашкевич Валентина Завідувачка акушерського відділення екстрагенітальної патології
Євдокимівна Інституту ПАГ АМН України, професор
Друпп Юрій Григорович Доцент кафедри акушерства і гінекології № 1 Донецького державного
медичного університету
Дубосарська Зінаїда Завідувачка кафедри акушерства, гінекології та перинатології
Михайлівна Дніпропетровської державної медичної академії, професор
Жилка Надія Яківна Начальник відділу охорони здоров′я матерів та дітей Департаменту
організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України
Іркіна Тамара Клінічний спеціаліст Проекту “Здоров′я матері та дитини”, заступник
Костянтинівна директора Проекту “Здоров′я матері та дитини”
Камінський В’ячеслав Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України з акушерства та
Володимирович гінекології, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології
Національної медичної академії післядипломної освіти, професор
Каштальян Марина Спеціаліст відділу охорони здоров’я матерів та дітей Департаменту
Михайлівна організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України
Квашенко Валентина Професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО
Павлівна Донецького державного медичного університету
Медведь Володимир Завідувач відділення внутрішньої патології вагітних Інституту ПАГ АМН
Ісаакович України, професор
Нагорна Вікторія Професор кафедри акушерства і гінекології № 1 Одеського державного
Федорівна Медичного Університету
Остапенко Ольга Іванівна Головний спеціаліст акушер-гінеколог управління охорони здоров′я
Донецької міської ради
Пирогова Віра Іванівна Завідувачка кафедрою акушерства, гінекології та перинатології ФПО
Львівського Національного медичного університету, професор
Писарева Світлана Завідувачка відділенням невиношування вагітності Інституту ПАГ АМН
Петрівна України, професор
Посохова Світлана Доцент кафедри акушерства і гінекології № 1 Одеського державного
Петрівна медичного університету, заступник головного лікаря Одеської обласної
клінічної лікарні з питань акушерства і гінекології
Потапов Валентин Завідувач кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської державної
Олександрович медичної академії, професор
Сало Надія Йосипівна Клінічний директор Проекту “Разом до здоров’я”
Татарчук Тетяна Завідувачка відділом ендокринної гінекології Інституту ПАГ АМН
Феофанівна України, професор
Ткаченко Руслан Доцент кафедри анестезіології та реаніматології Київського
Опанасович Національного медичного університету
Хелен Лефре-Чолай Директор Проекту “Здоров′я матері та дитини”
Юзько Олександр Завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1 Національної медичної
Михайлович академії післядипломної освіти, професор