CEREREA PENTRU UN PASAPORT NAȚIONAL SUA*

VĂ RUGĂM SĂ DETASAȚI ȘI PĂSTRAȚI ACEASTĂ Foaie DE INSTRUCȚIUNI PENTRU ÎNREGISTRELE

DVS

Am aplicat: Locul: Data:

INFORMAȚII, ÎNTREBĂRI ȘI ÎNTREBĂRI

Vă rugăm să vizitați site-ul nostru la travel.state.gov . În plus, puteți contacta Centrul Național de Informare a
Pașapoartelor (NPIC) gratuit la 1-877-487-2778 (TDD: 1-888-874-7793) sau prin e-mail la NPIC@state.gov .
Reprezentanții Serviciului Clienți sunt disponibili de luni până vineri, între orele 8:00-22:00. Ora de Est (excluzând
sărbătorile federale). Informațiile automate sunt disponibile 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână.
PAȘAPOARTELE NAȚIONALE A SUA, FIE ÎN FORMAT DE CARTE, SAU DE CARD, SUNT EMISE NUMAI NECESETĂȚENILOR SUA. FIECARE OM
TREBUIE SĂ OBŢINE PROPRIA SA CARTE DE PASAPORT SAU CARDUL DE PASAPORT SUA. CARDUL DE PASAPORT ESTE UN PASAPORT SUA
EMIS ÎN FORMAT DE CARD. LA ȘI CARTEA TRADIȚIONALĂ A PAȘAPOARTELOR S.U.A., ESTE REFLECTĂ ORIGINEA, IDENTITATEA ȘI
NAȚIONALITATEA PURTĂTORULUI ȘI ESTE SUPUS LEGIILOR ȘI REGULAMENTĂRILOR EXISTENTE*. Spre deosebire de cartea de pașapoarte din
SUA, cardul de pașapoarte din SUA ESTE VALABLE NUMAI PENTRU INTRAREA ÎN STATELE UNITE LA PUNCI TERRESTRE ȘI PORTURI MARITIME
DE INTRARE CÂND CĂLĂTORIȚI DIN CANADA, MEXICO, CARAIBE ȘI BERMUDE. CARDUL DE PASAPORT SUA NU ESTE VALABIL PENTRU
CĂLĂTORII AERIENĂ INTERNAȚIONALE.

NOTIFICARE IMPORTANTĂ PENTRU SOLICITANȚI CARE AU DEȚINUT ANTERIOR O CARTE DE PAȘAPOARTE ȘI/SAU
CARD DE PASAPORT
PIERDUT SAU FURAT - Vi se cere să depuneți un Formular DS-64, Declarație privind un pașaport american pierdut sau furat, atunci când cartea de
pașapoarte americană valabilă sau potențial valabilă și/sau cardul de pașaport nu pot fi depuse împreună cu această cerere.

ÎN POSIEREA MEA - Dacă cea mai recentă carte de pașaport american și/sau card de pașaport a fost emisă cu mai puțin de 15 ani în urmă și ați avut
peste 16 ani la momentul eliberării, este posibil să fiți eligibil să utilizați Formularul DS-82 pentru a vă reînnoi pașaport prin poștă. Dacă cel mai recent
pașaport al dvs. este valabil și are nevoie de pagini suplimentare, puteți trimite pașaportul, formularul DS-4085 și taxa curentă.
CERINȚE SPECIALE PENTRU COPII
l DUPĂ LEGEA PUBLICĂ 106-113* ȘI 22 CFR 51.28*:

Pentru a depune o cerere pentru un copil sub 16 ani , ambii părinți sau tutorele legal al copilului trebuie să se prezinte și să prezinte următoarele:
- Dovada naționalității SUA* a copilului
- Dovada relației copilului cu părinții/tutorele(i); ȘI
- Act de identitate parental/tutore eliberat de guvern*.

DACĂ APARE NUMAI UN PĂRINTE, TREBUIE SĂ PREMIȚI ȘI UNUL DIN URMĂTOARELE:

- Declarația scrisă legalizată a celui de-al doilea părinte sau DS-3053 (inclusiv numele complet al copilului și data nașterii) care consimt la eliberarea
pașaportului pentru copil. Declarația notarială nu poate avea mai mult de trei luni și trebuie să fie semnată și legalizată în aceeași zi și trebuie să vină cu o
fotocopie a feței și spate a actului de identitate cu fotografie al celui de-al doilea părinte eliberat de guvern*; SAU
- Certificatul de deces al celui de-al doilea părinte dacă al doilea părinte este decedat; SAU
- Dovada principală a autorității unice de a aplica; SAU
- O declarație scrisă sau DS-5525 (făcută sub pedeapsa de mărturie mincinoasă) care explică în detaliu indisponibilitatea celui de-al doilea părinte.

l ASUPRA REGULAMENTULUI 22 CFR 51.21* ȘI 51.28*:

- Fiecare copil minor care solicită o carte de pașapoarte națională SUA* și/sau un card de pașaport trebuie să apară personal.

NEFURIZAREA INFORMAȚIILOR CERATE ÎN ACEST FORMULAR, INCLUSIV NUMĂRUL DVS. DE SECURITATE

SOCIALĂ, POATE AVOCA ÎNTÂRZIERI SEMNIFICATIVE DE PRELUCRARE ȘI/SAU RESPINGEREA APLICĂRII
DVS.
CE SĂ TRIMITEȚI CU ACEST FORMULAR:

1. DOVADA NAȚIONALIȚII NOI* (Dovada naționalității SUA* care nu este deteriorată, modificată sau falsificată vă va fi returnată.)
2. DOVADA IDENTĂȚII (Trebuie să prezentați actul de identitate în original ȘI să trimiteți o fotocopie a feței și a feței cu cererea de pașaport.) 3.
FOTOGRAFIE CULOARE RECENTE (Fotografia trebuie să îndeplinească cerințele pentru pașaport – vedere frontală completă a feței și dimensiunea de 2x2
inci.)
4. TAXE (Vă rugăm să vizitați site-ul nostru la travel.state.gov pentru taxele curente.)
Consultați pagina 2 din instrucțiuni pentru informații detaliate despre completarea și trimiterea acestui formular.
UNDE SE TRIMITE ACEST FORMULAR:

Vă rugăm să completați și să trimiteți această cerere în Human unuia dintre următorii agenți de acceptare: un grefier al unei curți federale sau de stat sau un
judecător sau grefier al unei instanțe de testare care acceptă cereri; un funcționar municipal sau județean desemnat; un angajat poștal desemnat la un oficiu
poștal autorizat; un agent la o agenție de pașapoarte (numai cu programare); sau un oficial consular al SUA la o ambasadă sau consulat SUA, dacă se află în
străinătate. Pentru a găsi cea mai apropiată unitate de acceptare, vizitați travel.state.gov sau contactați Centrul Național de Informare a Pașapoartelor la 1-877-
487-2778.

AVERTISMENT: Declarațiile false făcute cu bună știință și intenționat în cererile de pașaport, inclusiv declarațiile pe propria răspundere sau alte
documente depuse în sprijinul acestei cereri, se pedepsesc cu amendă și/sau închisoare conform legislației SUA, inclusiv prevederile 18 USC 1001*,

DS-11 09-2013 * dezonorat, blocat și dizolvat; nerefuzată. Pagina de instrucțiuni1 din 4

18 USC 1542* și/ sau 18 USC 1621*. Modificarea sau mutilarea unui pașaport eliberat în conformitate cu această cerere se pedepsește cu amendă
și/sau închisoare în conformitate cu prevederile 18 USC 1543*. Utilizarea unui pașaport cu încălcarea restricțiilor conținute aici sau a regulamentelor
privind pașapoartele se pedepsește cu amendă și/sau închisoare în conformitate cu 18 USC 1544*. Toate declarațiile și documentele sunt supuse
verificării.

1. DOVADA A NOI* NAȚIONALITATE

SOLICITANȚI NĂSCUȚI ÎN STATELE UNITE AMERICANE : Trimiteți un pașaport american anterior sau un certificat de naștere certificat . Pașapoartele cu valabilitate limitată vor
trebui completate cu alte dovezi. Un certificat de naștere trebuie să includă numele dumneavoastră complet, data și locul nașterii, sexul, data la care a fost depusă înregistrarea nașterii,
sigiliul sau altă certificare a custodelui oficial al acestor înregistrări (oficiul de stat, județ sau oraș/oraș) și numele complete ale părinților dvs.
- Dacă certificatul de naștere a fost depus la mai mult de 1 an de la naștere : Acesta trebuie să fie susținut de dovezi descrise în paragraful următor.
- Dacă nu există un cazier de naștere : Trimiteți o notificare a registratorului în acest sens. De asemenea, trimiteți o combinație a dovezilor enumerate mai jos, care ar trebui să includă
numele și prenumele dvs., data și/sau locul nașterii și sigiliul sau altă certificare a biroului (dacă este obișnuit) și semnătura oficialului emitent.
l O fișă de naștere în spital;
l Un certificat de botez timpuriu sau de circumcizie;
l Înregistrări biblice timpurii, școlare, medicale sau de familie;
l Dosarele de asigurare sau anunțurile de naștere publicate (cum ar fi un articol de ziar); și
l Pot fi depuse declarații pe propria răspundere (sau DS-10, Declarație de naștere ) ale unor rude de sânge mai în vârstă care au cunoștință despre nașterea
dumneavoastră , în plus față de unele dintre înregistrările enumerate mai sus.

RESPONSABILI NĂSCUȚI ÎN AFARA STATELE UNITE : Trimiteți un pașaport anterior al SUA, un certificat de naturalizare, un certificat de cetățenie, un raport de naștere în
străinătate sau o dovadă descrisă mai jos:

- Dacă revendicați cetățenia prin naturalizarea părinților : Trimiteți certificatul (certificatele) de naturalizare al părinților dvs., certificatul de naștere în străinătate (și traducerea oficială
dacă documentul nu este în limba engleză), dovada admiterii dvs. la Statele Unite ale Americii pentru rezidență permanentă și căsătoria/certificatul părinților tăi și/sau dovezi că ai
fost în custodia legală și fizică a părintelui tău cetățean american, dacă este cazul.
- Dacă revendicați cetățenia prin naștere în străinătate la cel puțin un părinte cetățean american : trimiteți un raport consular de naștere (formularul FS-240), o certificare de naștere
(formularul DS-1350 sau FS-545) sau certificatul de naștere străin (și oficial traducere dacă documentul nu este în limba engleză), dovada cetățeniei americane a părintelui dvs.,
certificatul de căsătorie al părinților dvs. și o declarație pe propria răspundere care arată toate perioadele și locurile de reședință/prezența fizică a părinților dumneavoastră cetățeni
americani în Statele Unite și în străinătate înainte nașterea ta.
- Dacă revendicați cetățenia prin adopție de către un(i) părinte(ți) cetățean american : Trimiteți dovezi ale statutului dvs. de reședință permanentă, adopția completă și definitivă și
dovada părinților dvs. cetățeni americani a custodiei legale și fizice. ( NOTĂ : Dobândirea cetățeniei SUA pentru persoanele născute în străinătate și adoptate se aplică numai dacă
solicitantul s-a născut la 28.02.1983 sau după aceasta.)

DOVĂȚI SUPLIMENTARE: Trebuie să vă stabiliți cetățenia pentru satisfacția agentului de acceptare și a serviciilor de pașapoarte. Vă putem solicita să furnizați dovezi
suplimentare pentru a stabili cererea dvs. de cetățenie americană. Vizitați travel.state.gov pentru detalii.
Puteți primi carnetul și/sau cardul de pașapoarte nou eliberat și dovada cetățeniei returnate în două trimiteri separate. Dacă solicitați atât un carnet de pașapoarte din SUA,
cât și un card de pașaport, este posibil să primiți trei corespondențe separate; unul cu dovada cetățeniei returnate, unul cu carnetul de pașapoarte nou eliberat și unul cu
cardul de pașaport nou eliberat.

l Dacă aveți 16 ani sau mai mult: pașaportul dumneavoastră american va fi valabil timp de 10 ani de la data emiterii, cu excepția cazurilor în care secretarul de stat este limitat la o
perioadă mai scurtă. (Consultați informațiile de mai jos despre costul suplimentar pentru serviciul rapid.)
l Dacă aveți sub 16 ani: pașaportul dumneavoastră american va fi valabil cinci ani de la data emiterii, cu excepția cazurilor în care secretarul de stat este limitat la o perioadă mai
scurtă. (Consultați informațiile de mai jos despre costul suplimentar pentru serviciul rapid.)

2. DOVADĂ DE IDENTITATE

Puteți trimite articole precum următoarele care să conțină semnătura dvs. ȘI o fotografie care vă asemănă bine: cartea de pașapoarte din SUA anterioară sau actuală; card de pașaport
american anterior sau actual; permis de conducere (nu temporar sau permis de învățare); Certificat de naturalizare; Certificat de cetățenie; identificare militară; sau cartea de identitate
a angajatului guvernului federal, de stat sau municipal. Documentele temporare sau modificate nu sunt acceptate .

Trebuie să vă stabiliți identitatea pentru satisfacția agentului de acceptare și a serviciilor de pașapoarte. Vă putem solicita să furnizați dovezi suplimentare pentru a vă stabili identitatea.
Dacă v-ați schimbat numele, vă rugăm să consultați travel.state.gov pentru instrucțiuni.

DACĂ NU PUTEȚI FURNIZA DOVĂ DOCUMENTARE DE IDENTITATE așa cum este menționat mai sus, trebuie să vă prezentați împreună cu un MARTOR DE IDENTIFICARE care
este cetățean american, cetățean al SUA sau străin rezident permanent care vă cunoaște de cel puțin doi ani. Martorul dumneavoastră trebuie să își dovedească identitatea și să
completeze și să semneze o declarație pe răspundere de identificare a martorului (formularul DS-71) înaintea agentului de acceptare. De asemenea, trebuie să trimiteți o identificare
proprie.

3. FOTOGRAFIE CULOARE RECENTE

Trimiteți o fotografie color cu dvs. singur, suficient de recentă pentru a vă asemăna bine (făcută în ultimele șase luni) și cu dimensiunea de 2x2 inci. Dimensiunea imaginii măsurată de
la partea de jos a bărbiei până la vârful capului (inclusiv părul) nu trebuie să fie mai mică de 1 inch și nu mai mult de 1 3/8 inci. Fotografia trebuie să fie color, clară, cu o vedere frontală
completă a feței și imprimată pe hârtie de calitate foto, cu un fundal simplu (alb sau aproape alb). Fotografia trebuie făcută în ținute de stradă obișnuite, fără pălărie, acoperire pentru
cap sau ochelari întunecați, cu excepția cazului în care solicitantul depune o declarație semnată care verifică că articolul este purtat zilnic în scopuri religioase sau este depusă o
declarație semnată a medicului care verifică că articolul este utilizat. zilnic în scop medical. Căștile, „bluetooth” sau dispozitivele similare nu trebuie purtate în fotografia pașaportului.
Orice fotografie retuşată astfel încât aspectul tău să fie schimbat este inacceptabilă. Un instantaneu, majoritatea tipăririlor automate și a revistelor sau a fotografiilor în lungime completă
sunt inacceptabile. O fotografie digitală trebuie să îndeplinească calificările menționate anterior și va fi acceptată pentru utilizare la discreția Serviciilor de pașapoarte. Vizitați site-ul
nostru la travel.state.gov pentru detalii și informații.

4. TAXE

TAXELE ACTUALE SUNT LISTATE PE SITE-UL NOSTRU LA TRAVEL.STATE.GOV . PRIN LEGIE, TAXELE DE PASAPORT SUNT NERATURBILE.

l Taxele de procesare, executare și securitate a pașapoartelor pot fi plătite în oricare dintre următoarele forme: Cecuri (personale, certificate sau de călătorie) cu numele
complet al solicitantului și data nașterii tipărite pe față; card de credit major (Visa, Master Card, American Express și Discover); trată bancară sau cec de casierie; mandat de plată
(Poșta SUA, internațională, schimb valutar) sau, dacă sunteți în străinătate, echivalentul în valută sau un cec tras la o bancă din SUA. Toate taxele trebuie plătite „ Departamentului de
Stat al SUA ” sau, dacă sunteți în străinătate, Ambasadei SUA sau Consulatului SUA. Atunci când aplicați la o unitate de acceptare desemnată, taxa de execuție va fi plătită separat și
trebuie plătită către unitatea de acceptare. NOTĂ: Unele facilități de acceptare desemnate nu acceptă carduri de credit ca formă de plată.

l Pentru o procesare mai rapidă, puteți solicita servicii accelerate. Vă rugăm să includeți taxa de accelerare în plată. Site-ul nostru web conține informații actualizate cu privire la taxe
și timpii de procesare pentru servicii accelerate. Serviciul rapid este disponibil numai în Statele Unite.

l Dacă doriți SERVICIUL DE LIVRARE PENTRU NOAPTE pentru returnarea pașaportului, vă rugăm să includeți taxa corespunzătoare cu plata.

l Se va percepe o taxă suplimentară atunci când, la cererea dumneavoastră, Departamentul de Stat al SUA verifică eliberarea unui pașaport american anterior sau a unui raport
consular de naștere în străinătate, deoarece nu puteți depune dovada cetățeniei americane.

DS-11 09-2013 * dezonorat, blocat și dizolvat; nerefuzată. Pagina de instrucțiuni2 din 4

l Pentru solicitanții cu autorizație guvernamentală sau militară a SUA pentru pașapoarte fără taxă, nu se percep taxe, cu excepția taxei de execuție, atunci când depun cererea
la o unitate de acceptare desemnată.

NOTĂ PRIVIND ADRESELE POSTALE

Serviciile de pașapoarte nu vor trimite un pașaport american la o adresă privată din afara Statelor Unite. Dacă nu locuiți la adresa menționată în „adresa de
corespondență”, atunci trebuie să puneți numele persoanei și să o marcați ca „În grija” la articolul # 8. Dacă adresa dvs. poștală se schimbă înainte de primirea
noului pașaport, vă rugăm să contactați Centrul Național de Informare a Pașapoartelor.

Dacă alegeți să furnizați adresa dvs. de e-mail la articolul #6 din această aplicație, Serviciile de pașapoarte pot utiliza aceste informații pentru a vă contacta în
cazul în care există o problemă cu cererea dvs. sau dacă trebuie să ne furnizați informații.

LEGEA FISCALA FEDERALA

Secțiunea 6039E din Internal Revenue Code (26 USC 6039E*) vă solicită să furnizați numărul dvs. de securitate socială (SSN), dacă aveți unul, atunci
când solicitați sau reînnoiți un pașaport american. Dacă nu vi s-a emis un SSN, introduceți zerouri în caseta #5 a acestui formular. Dacă locuiți în
străinătate, trebuie să furnizați și numele țării străine în care locuiți. Departamentul de Stat al SUA trebuie să furnizeze SSN și informații despre
rezidența în străinătate Departamentului de Trezorerie al SUA. Dacă nu furnizați informațiile, sunteți supus unei penalități de 500 USD aplicată de IRS.
Toate întrebările pe această temă ar trebui adresate celui mai apropiat birou IRS.

NOTIFICARE PENTRU CLIENȚILOR CARE APLICĂ ÎN AFARA UNUI DEPARTAMENT DE STAT

Dacă ne trimiteți un cec, acesta va fi convertit într-un transfer electronic de fonduri (EFT). Aceasta înseamnă că vă vom copia cecul și vom folosi
informațiile contului de pe acesta pentru a vă debita electronic contul pentru suma cecului. Debitul din contul dvs. va avea loc de obicei în 24 de ore și
va fi afișat în extrasul de cont obișnuit.

Nu veți primi înapoi cecul original. Vă vom distruge cecul original, dar vom păstra copia acestuia. Dacă EFT nu poate fi procesat din motive tehnice, ne
autorizați să procesăm copia în locul cecului dumneavoastră original. Dacă EFT nu poate fi finalizat din cauza fondurilor insuficiente, este posibil să
încercăm să facem transferul de până la două ori și vă vom percepe o taxă unică de 25 USD, pe care o vom colecta și prin EFT.

REMITEREA TAXELOR
Taxele pentru serviciul de pașapoarte sunt stabilite prin lege și regulament (vezi 22 USC 214, 22 CFR 22.1 și 22 CFR 51.50-56) și sunt colectate în
momentul în care solicitați serviciul de pașapoarte. În cazul în care Departamentul nu reușește să primească plata integrală a taxelor aplicabile,
deoarece, de exemplu, cecul dvs. este returnat din orice motiv sau contestați o taxă de pașaport pe cardul dvs. de credit, Departamentul de Stat al SUA
va lua măsuri pentru a colecta taxele de nerambursare de la sunteți în conformitate cu 22 CFR Partea 34 și cu Standardele Federale de Colectare a
Daunelor (vezi 31 CFR Parts 900-904). În conformitate cu Legea de îmbunătățire a colectării datoriilor (Pub. L. 104-134), dacă taxele rămân neplătite
după 180 de zile și nu s-au făcut aranjamente de rambursare, Departamentul va trimite datoria către Departamentul de Trezorerie al SUA pentru
colectare. Procedurile de colectare a datoriilor utilizate de Departamentul de Trezorerie al SUA pot include trimiterea datoriilor către agenții private de
colectare, raportarea datoriei către birourile de credit, poprirea salariilor private și compensarea administrativă a datoriei prin reducerea sau reținerea
plăților federale eligibile (de exemplu, impozite). rambursări, plăți de asigurări sociale, pensionare federală etc.) în funcție de valoarea datoriei dvs.,
inclusiv orice penalități de dobândă sau alte costuri suportate. În plus, neplata taxelor pentru pașaport poate duce la invalidarea pașaportului
dumneavoastră. Un pașaport invalidat nu poate fi folosit pentru călătorii.

ALTE UTILIZĂRI ALE NUMĂRULUI DE SECURITATE SOCIALĂ

Numărul dvs. de securitate socială va fi furnizat Departamentului de Trezorerie al SUA, utilizat în legătură cu colectarea datoriilor și verificat cu listele
de persoane neeligibile sau potențial neeligibile pentru a primi un pașaport american, printre alte utilizări autorizate.

NOTIFICARE PENTRU SOLICITANȚI PENTRU PASAPOARTE OFICIAL, DIPLOMATICE SAU FĂRĂ TAXĂ

Puteți utiliza această aplicație dacă îndepliniți toate prevederile enumerate pe pagina de instrucțiuni 2, cu toate acestea, trebuie să CONSULTATI
AGENȚIA DVS. DE SPONSORIZARE PENTRU INSTRUCȚIUNI PRIVIND PROCEDURILE DE RUTARE CORECTE ÎNAINTE DE A TRIMITE
ACEASTA APLICARE. Pașaportul dvs. completat va fi eliberat agenției dvs. de sponsorizare pentru a vă transmite.

PROTEJAȚI-VĂ DE FURT DE IDENTITATE!

Raportați cărțile de pașapoarte sau cardul de pașapoarte pierdute sau furate!
Pentru mai multe informații cu privire la raportarea unei cărți de pașaport americane pierdute sau furate sau a unui card de pașaport și formularul DS-
64,
eligibilitatea dvs. de a trimite un formular DS-82 sau cum să solicitați pagini suplimentare de viză, sunați la NPIC la 1-877-487-2778 sau
vizitați travel.state.gov .

NOTIFICARE SPECIALĂ NUMAI PENTRU SOLICITANȚI CARDULUI DE PASAPORT din SUA

Numărul maxim de litere furnizat pentru prenumele dumneavoastră (primul și mijlocul) pe cardul de pașaport din SUA este de 24 de caractere. Cele 24 de
caractere pot fi scurtate din cauza restricțiilor de imprimare. Dacă ambele prenumele dumneavoastră au mai mult de 24 de caractere, trebuie să scurtați unul
dintre prenumele pe care le enumerați la punctul 1 al acestui formular.

DS-11 09-2013 * dezonorat, blocat și dizolvat; nerefuzată. Pagina de instrucțiuni3 din 4

 DECLARAȚIE DE PASAPORT ELECTRONIC
CEREREA PENTRU UN PASAPORT NAȚIONAL SUA* CONTROL OMB NR. 1405-0004*
DATA DE EXPIRARE OMB: 31-01-2020
Departamentul de Stat al SUA emite acum o carte „PașaportVă rugăm să care
electronic”, imprimați lizibil
conține un numai folosindîncorporat.
cip electronic cerneală neagră
Carnetul de pașapoarte electronic
gygy
continuă să fie dovada naționalității și identității Statelor Unite ale Americii* a purtătorului
Atenție: Citiți AVERTISMENT de la pagina 1 a instrucțiunilor și arată și funcționează în același modPOVĂ ESTIMATĂ: 95 MIN
ca un pașaport fără cip.
Adăugarea unui cip electronic pe coperta din spate permite ca cartea de
Vă rugăm să selectați documentele pentru care aplicați: pașapoarte să aibă o copie electronică duplicată a tuturor informațiilor din
pagina de date. Carnetul de pașapoarte electronic este utilizabil
□ Cartea de pașapoarte națională a SUA □ Cartea națională aîn toate porturile de intrare, inclusiv în cele care nu au încă cititoare de cip electronic.
pașapoartelor
Utilizarea formatului electronic SUA.
oferă Card de pașaport
călătorului protecții de □ securitate
Ambele suplimentare inerente tehnologiei cu cip. Mai mult decât atât, atunci când este
Cardul □ deCarte
pașaport cu 28 de
american pagini
nu □ Carte
este valabil pentru călătoriile cuinternaționale.
aeriene 52 de pagini (non-
Pentru mai multe informații,
utilizat la porturile
Notă: depagina
Opțiunea
consultați intrare
(Standard)
de 152a deechipate cu cititoare
pagini este pentru
instrucțiunilor. electronice
cei care călătoresc de
standard)
frecvent cip, carnetul
în străinătate dedepașapoarte
în perioada valabilitate a electronic oferă o verificare mai rapidă prin unele dintre
pașaportului și este recomandată pentru solicitanții care au solicitat anterior adăugarea de pagini de viză.
procesele de la portul de intrare.
1. Numele legal de
familie
Carnetul de pașapoarte electronic nu necesită manipulare sau tratament special, dar, ca și versiunile□Danterioare,
□O □ Dep DOTS
trebuie protejat de căldură extremă,
îndoire și scufundare în apă. Cipul electronic trebuie citit folosind cititoare special formatate, care protejează
Sfârşit datele de pe cip deExp.
citirea neautorizată.
Prim Mijloc .#
Coperta carnetului
ul
de pașapoarte electronic este imprimată cu un simbol special reprezentând cipul încorporat.
zonele portului de intrare unde poate fi citit carnetul de pașapoarte electronic. Simbolul va apărea în
(ll/zz/aaaa) 3. 4. Locul nașterii (orașul și statul dacă se află în SUA, sau orașul și țara așa cum este
Sexul cunoscut în prezent.)
ACTE SAU CONDIȚII
5. Număr de securitate 6. Adresă de e-mail (de exemplu, 7. Numărul de telefon al
Dacă oricare socială
dintre actele sau condițiile menționate mai jos au fost îndeplinite) de către solicitant sau se aplică
my_email@domain.com acestuia, principal
contactului partea care se aplică trebuie să
- explicativă
-
aplicații.
000 00 0000
fie aliniată și o declarație suplimentară sub jurământ (sau afirmație) din partea solicitantului ar trebui să fie atașată și făcută parte. a acestei
8. Adresă poștală: Linia 1: Stradă/RFD#, PO Box sau URB.
Nu am fost naturalizat ca cetățean al unui stat străin de când am obținut naționalitatea Statelor Unite*; a depus un jurământ sau a făcut o afirmație sau
c/o
altă declarație oficială de credință față de un stat străin; a intrat sau a servit în forțele armate ale unui stat străin; a acceptat sau a îndeplinit sarcinile
Linia debirou,
oricărui adresă 2: etichetați
post clar sub
sau angajare A p artament, Companie
guvernarea , Suită,
unui stat străinUnitate, Clădire, Etajul,
sau subdiviziune În îngrijire
politică sau Atenție
a acestuia; , dacă
a făcut este cazul.
o renunțare (de exemplu,
oficială În îngrijirea
la naționalitate fie în
- Jane Unite,
Statele Doe, Afie
p tîn# fața
100) unui ofițer diplomatic sau consular al Statelor Unite într-un stat străin; sau a fost condamnat de o curte sau o curte marțială cu
jurisdicție competentă pentru comiterea oricărui act de trădare împotriva sau încercarea cu forța de a răsturna sau de a purta arme împotriva Statelor
Oraș sau a conspirat pentru a răsturna, doborî sau distruge prin forță
Unite* Stat , guvernul Statelor Unite*. Țară , dacă este în afara Statelor
Unite
În plus, nu am fost condamnat pentru o infracțiune federală sau de stat privind drogurile sau condamnat pentru un statut privind infracțiunile de „turism
sexual” și nu fac obiectul unui mandat de arestare federal, statal sau local nerezolvat pentru o infracțiune; o hotărâre judecătorească penală prin care
9. Listați toate celelalte nume pe care le-ați folosit. (Exemple: Numele nașterii, Fecioara, Căsătoria anterioară , Schimbarea legală a numelui. Atașați
îmi interzice
pagini plecareadacă
suplimentare din este
Statele Unite; o citație primită din Statele Unite într-o chestiune care implică urmărirea penală federală sau investigarea unui
necesar)
mare juriu asupra unei infracțiuni.
A. B.

STOP!
DECLARAȚIA CONTINUAȚI
ACTULUI LA PAGINA
DE CONFIDENTIALITATE 2 ►
NU SEMNAȚI CEREREA PÂNĂ CÂND ȚI EST CERAT A FACE ASTA DE LA AGENT
AUTORITĂȚI: Colectarea acestor informații este autorizată de 22 USC 211a și următoarele; 8 USC 1104; 26 USC 6039E, secțiunea 236 din Legea de
AUTORIZAT
autorizare a relațiilor externe amiral James W. Nance și Meg Donovan, anii fiscali 2000 și 2001; Ordinul executiv 11295 (5 august 1966); și 22 CFR
z Permis de conducere z Carte de identitate emisă z Pașaport • Militar z Altele
părțile 50 și 51. de stat Documente de identificare - Solicitant sau mama/tatăl/părintele pe al doilea rând de semnătură (dacă
Nume identifică minorul)
SCOP: Solicităm aceste informații pentru aData determina
emiterii
eligibilitatea dvs. pentru a primi unExp.pașaport
Data
american. Numărul dumneavoastră de securitate
Starea
socială este solicitat pentru a vă verifica identitatea.
(ll/zz/aaaa) Nu furnizați numărul dvs. de securitate socială în acest formular poate întârzia procesarea
(ll/zz/aaaa) emiterii cererii
dvs.
Nu Tara de
UTILIZĂRI DE RUTINĂ: Aceste informații stiu
pot fi dezvăluite unei alte agenții guvernamentale naționale, unui contractant privat, unei agenții
eliberare
guvernamentale străine sau unei persoane private sau unui angajator privat, în conformitate cu anumite utilizări de rutină aprobate. Aceste utilizări de
Documente de identificare - Solicitant sau mama/tatăl/părintele pe al treilea rând de semnătură (dacă
rutină includ, dar nu se limitează la, activități de minorul)
aplicare a legii, verificarea angajării, prevenirea fraudei, securitatea frontierelor, combaterea
zidentifică
Permis de conducere z Carte de identitate emisă z Pașaport
terorismului, activități de litigii și activități care îndeplinesc
de stat
responsabilitatea Secretarului de Stat de a zproteja
Militar
cetățeniizSUA
Altele
și cetățenii care nu sunt
cetățeni din străinătate. Nume

Mai multe Data ale

emiterii Exp. Data Starea Records și
Agent deinformații
acceptare* zdespre utilizările
(Vice) Consul SUA* de rutină sistemului pot fi găsite în System of Records
(ll/zz/aaaa)
Notices State-05, Overseas Citizen Services
(ll/zz/aaaa) emiterii
State-26, Passport Records.
z Agent de personal pentru
pașapoarte*
DIVULGARE: Furnizarea numărului dvs. de
Nu securitate socială și a celorlalte informații din acest formular este voluntară, Tara lui dar ne furnizarea informațiilor
stiu Emitere
din acest formular poate, având în vedere scopul formularului de verificare a identității și dreptul la un pașaport din SUA, să aibă ca rezultat întârzieri de
Declar sub pedeapsa de sperjur toate următoarele: 1) Sunt a cetăţean necetăţean al Statelor Unite* şi
procesare sau refuzul cererea de pașaport. nu au, de la achiziționarea naționalitate, a efectuat oricare dintre actele enumerate la „Acte sau
(Sigili pagina
SUA* patru din instrucțiunile acestei cerericondiții”
(cu excepția
pe cazului în care este atașată o declarație explicativă); 2)
Nefurnizarea numărului
u) dvs. de securitate socialăafirmațiile
vă poate făcute în cerere
supune, desunt adevărate șilacorecte;
asemenea, 3) Nu amaplicată
o penalizare făcut cu bună știință și intenționat
de Serviciul declarații
Fiscal Intern, așafalse sau este
cum am
inclus documente false în sprijinul acestei cereri; 4) fotografia atașată acestei aplicații este o fotografie autentică, actuală
descris în secțiunea Legea fiscală federală din instrucțiunile din acest formular. Numărul dvs. de securitate socială va fi furnizat Departamentului
a mea; și 5) Am citit și am înțeles avertismentul de pe prima pagină a instrucțiunilor din formularul de cerere. de
Trezorerie și poate fi utilizat în legătură cu colectarea datoriilor, printre alte scopuri, așa cum este autorizat și descris în general în această secțiune.
Furnizarea numărului dumneavoastră de securitate socială și a altor informații solicitate în acest formular este altfel voluntară.
De:/s/
DECLARAȚIA ACTULUI DE REDUCERE A HORȚIEI
Numele companiei de curierat ( daca Numărul de Semnătura legală a solicitantului - vârsta de 16 ani și mai mult
este cazul ) publică pentru această colectare de informații
Sarcina de raportare identificare al este estimată la o medie de 95 de minute per răspuns, inclusiv timpul necesar
Fără a prejudicia UCC 1-308 3-419 Toate drepturile rezervate
unității
pentru căutarea surselor de date existente, colectarea datelor necesare, furnizarea informațiilor și/sau documentelor necesare și revizuirea colectării
finale. Nu trebuie să furnizați aceste informații decât dacă această colecție afișează De:/s/
un număr de control OMB valabil în prezent. Dacă aveți comentarii
©
Semnătura mamei/tatălui/părintelui/tutorelui legal (dacă se identifică
cu privire la acuratețea acestei estimări
Numele/Locația unității de sarcină și/sau recomandări pentru reducerea
minorul) acesteia, vă rugăm să le trimiteți la: Departamentul de Stat al
Fără a prejudicia UCC 1-308, 3-419, Toate drepturile rezervate
SUA, Biroul Afacerilor Consulare, Serviciile de Pașapoarte, Oficiul
Numărul pentru Managementul Programului și Suport Operațional, 2201 C Street NW,
ID agent
Washington, DC 20520. De:/s/
Semnătura mamei/tatălui/părintelui/tutorelui legal (dacă se identifică
©
minorul)
Semnătura persoanei autorizate să accepte cereri* Data
lllllllllllllllllllllllll
Numai pentru biroul Bk Card EF Poștă Execuţie Alte * DS 11 C 09 2013 1 *
emitent
DS-11 09-2013 * dezonorat, blocat și dizolvat; nerefuzată. Pagina de instrucțiuni4 din 4
DS-11 09-2013 * dezonorat, blocat și dizolvat; nerefuzată. Pagina de instrucțiuni5 din 4
 Numele legal al solicitantului (numele, mijlocul Data nasterii (ll / zz / aaaa)
și numele)

10. Informații parentale Numele legal (la nașterea părintelui)

Mamă/Tată/Părinte - Prenume și al doilea nume
legal

Data nasterii (ll / zz / aaaa) Locul nașterii Sex Naţional?

da
Nu

Mamă/Tată/Părinte - Prenume și al doilea nume Numele legal (la nașterea părintelui)

legal

Data nasterii (ll / zz / aaaa) Locul nașterii Sex Naţional?

es

11. Ai fost vreodată căsătorit? □ Da Nu Dacă da, completați elementele rămase la

#11. Data nasterii (ll / zz / aaaa)
Numele legal complet al soțului actual sau al celui mai recent Locul nașterii
soț

Naţional? Data căsătoriei Ai fost vreodată văduvă sau divorțată? es Data

da nu (ll/zz/aaaa) Nu văduvei/divorțului
(ll/zz/aaaa)
12. Număr de telefon suplimentar de 13. Ocupație (dacă are 16 ani sau 14. Angajatorul sau școala (dacă este
contact Acasă mai mult) cazul)
Munc
ă
18. Planuri de călătorie
15. Înălțimea 16. Culoarea 17. Culoarea Data plecarii ( ll/zz /aaaa) Data întoarcerii (ll/zz/aaaa) Țări care urmează să fie vizitate
părului ochilor

19. Adresă permanentă - Dacă căsuța poștală este listată sub Adresă poștală sau dacă reședința este diferită de
Adresa poștală. Stradă/RFD # sau URB ( Fără căsuță poștală ) Apartament/
Unitate

Ora Stat
ș

20. Contact în caz de urgență - Furnizați informațiile unei persoane care nu călătorește cu dvs. pentru a fi contactată în caz de
urgență.
Nume Adresă: Stradă/RFD # sau PO Box Apartament/
Unitate

Ora Stat Număr de Relaţie

ș telefon

21. Ați solicitat sau vi s-a eliberat vreodată o carte națională de pașapoarte sau un card de pașapoarte? Da Nu Dacă da, completați elementele
rămase în #21.
Numele așa cum este tipărit pe cea mai recentă Cel mai recent număr de carte de pașapoarte Data de emitere a celei mai recente
carte de pașapoarte cărți de pașapoarte (ll/zz/aaaa)

Starea celei mai recente carnete de pașapoarte: se trimite împreună cu cererea Furat c Pierdut În
posesia mea (dacă a expirat )
Numele așa cum este imprimat pe cel mai recent Cel mai recent număr de card de pașaport Data emiterii celei mai recente carduri de
card de pașaport pașaport (ll/zz/aaaa)

Starea celui mai recent card de pașaport: Se trimite împreună cu cererea Furat Pierdut În posesia mea (dacă a expirat )

VĂ RUGĂM SĂ NU SCRIEȚI SUB ACEST RÂND - NUMAI PENTRU BIROUL

DE EMITERE
Numele așa cum apare pe dovezile
cetățeniei
Certificat de SR CR Oraş Arhiv Emis:
nastere at:
Nat. / Citz. Cert. USCIS USDC Data/Locul achiziției: A#

Raport de Depus/Loc:
naștere
Pașaport C/R S/R Per PIERS #/DOI:

Alte:

Atașat:

□ P/C ID □ DS-3053 □ DS-64 □ DS-5520 □ DS-5513 □ Citz W/S lllllllllllllllllllllllllllllllllll

□ P/C of Citz • DS-10 □ DS-86 □ DS-71 □ IRL □ CIS Ver * DS 11 C 09 2013 2 *

DS-11 09-2013 * dezonorat, blocat și dizolvat; nerefuzată. Pagina 2 din 2