TRANSCRIPTION DES ORDRES DES
MÉDECINS ET DE LA
DOCUMENTATION DES CARTES
FDAR
DOCUMENTATION INFIRMIÈRE
-Important car il sert de preuve écrite pour :
1. Les interactions entre et
parmi les professionnels de la
santé, les clients, leurs
familles et les organismes de
santé.
2. L'administration des tests,
des procédures, des
traitements et l'éducation des
clients.
3. Les résultats des tests de
diagnostic et la réponse des
clients à l'intervention. Ainsi,
chaque prestataire de soins de
santé est responsable de
l'ABC de l'enregistrement.
A- Précision
B- Bref
C- Complet
DÉFINITION DES TERMES
Documentation – Informations
écrites/générées électroniquement sur les
clients qui décrivent les soins ou les services
qui leur sont fournis.
Ordonnance médicale ou médicale -
Ordonnance écrite/verbale émise par un
médecin concernant les soins et la gestion
du client.
Les infirmières sont responsables de tenir
des dossiers précis sur les soins qu'elles
prodiguent aux clients. Ainsi, nous sommes
responsables si les informations sont
incomplètes ou inexactes.
Une des responsabilités des infirmières est :
1. Transcription ou exécution
d'ordonnances médicales (CDO)
2. FDAR CHARTING ou rédiger les
notes d’avancement.
PORTEUR DES ORDRES DU
MÉDECIN (CDO)
 Fait après la visite du
médecin
 Fait pour admettre et
renvoyer les clients
 Fait pendant que les clients
sont à l'hôpital
PROBLÈMES ET DÉFIS COURANTS
DANS LES CDO
1. Écriture manuscrite du médecin –
difficile à lire et à transcrire
2. Retard des actions
3. Manque ou pas de pièces jointes
par exemple, prescriptions ou
demandes de laboratoire
4. Raccourcis de l'ordre du médecin
Choses à retenir dans les CDO
- Essayez de lire la commande vous-
même
- Demandez de l'aide si vous ne
parvenez pas à lire
- Vérifiez les nouveaux termes ou
médicaments dans des livres ou
d'autres références
- Ne sautez jamais un élément ou ceux
que vous trouvez difficiles à lire
- Ne signez que si vous avez
entièrement transcrit l'ordre.
- Toutes les commandes doivent être
écrites dans le KARDEX.
KARDEX - Système d'information
médicale utilisé par le personnel
infirmier comme moyen de
communiquer des informations
importantes sur le client et un résumé
rapide du traitement infirmier de chaque
client qui est mis à jour à chaque
changement sournois.
- Les actes infirmiers sont effectués
avant de les signer.
Qu'est-ce qu'un enregistrement ou un
graphique ?
- La documentation systématique des
antécédents médicaux, des données
cliniques et des soins d'un seul
patient au fil du temps.
Que contient le dossier ou le dossier du
patient ?
Page de couverture/Première page
Dans CRMC, leur première
page/page de couverture est
généralement codée par couleur, pour
aider les professionnels de la santé ou les
prestataires de soins de santé à
déterminer dans quel service le patient
est admis.
Blanc – Médecine
Jaune-Pedia
Bleu-OB
Chirurgie verte
KARDEX - est le résumé des besoins et des
traitements fournis au client.
Que contient le Kardex ?
Au-dessus des informations de base du
client
Ci-dessous- Les traitements fournis/donnés
au client.
o FIV, différents tests de diagnostic et
de laboratoire effectués, transfusion
sanguine, médicaments et autres
traitements.
L'ordonnance du médecin contient :
Au-dessus des informations de base du
client
Première colonne - Date et heure
Deuxième colonne - Commande
Suivant- SOIGNÉ- Adopté, administré,
demande faite, approuvée, abandon
Dernière heure et signature
Le dossier des signes vitaux contient :
Au-dessus des informations de base du
client
Ci-dessous se trouvent les ff ; Suivant - Fréquence
Ci-dessous : signature du personnel qui a
-Date administré le médicament
-Shift et heure
-BP
-Rythme cardiaque Les tickets de médicaments sont codés par
-Fréquence respiratoire couleur.
- Température
-Saturation en O2 Blanc – Une fois par jour/stat ou dose
-PVC unique
- Poids
-Tour de taille abdominale Jaune - Deux fois par jour (BID)
Heures de sommeil (20h)
Toutes les 12 heures
IV Schéma de flux Rose - Trois fois par jour (TID)
Toutes les 8 heures, toutes les 6
Au-dessus des informations de base du heures
client Bleu - Quatre fois par jour (QID)
Première colonne - Numéro de bouteille Toutes les quatre heures
Deuxième colonne – Type de FIV
Troisième colonne - Date et heure
accrochées IV TAG – Est utilisé pour le liquide
Suivant- Signature des infirmières intraveineux.
Dernier- La date et l'heure de
consommation, la signature et les remarques Il contient :

LISTE DES FOURNITURES Nom, chambre/service, FIV, constitution,

MÉDICALES REÇUES POUR LE date/heure de connexion, fréquence et
PATIENT signature
-ce formulaire est généralement rempli NOTES DE PROGRÈS/ NOTES DES
lorsque vous recevez des médicaments ou
INFIRMIÈRES
des liquides du client, vous devez enregistrer
toutes les fournitures que vous avez reçues Au-dessus des informations de base du
du client pour références ultérieures. client
Ci-dessous : date, heure et décalage
(première colonne), focus (deuxième
Fiche de médicaments - où nous écrivons
colonne), données, action, réponse
les médicaments des clients.
(troisième colonne)
Il contient :
COMMENT EXÉCUTER L'ORDRE DU
Au-dessus des informations de base du MÉDECIN ?
client
Premier – Médicament, posologie, fréquence Il faut préparer les formulaires ff :
d’administration
Deuxième colonne - décalage -Ordre du médecin
-Kardex MÉTHODES (STYLES) DE
-Billets de médicaments CARTOGRAPHIE OU DE
-Fiche de médicaments DOCUMENTATION
-Notes des infirmières
1. NARRATIF – méthode la plus
Exécuter l'ordre du médecin familière pour documenter les soins
infirmiers. Sous forme de journal ou
 Lisez attentivement l'ordonnance du d’histoire, rédigée par ordre
médecin chronologique. Il est utilisé pour
 Préparer les formulaires nécessaires documenter l'état du patient, les
 Transcrire toutes les commandes soins, les événements, les
dans kardex traitements, l'intervention et la
 Remplissez le formulaire des réponse du patient à l'intervention.
médecins
 Transcrire sur le formulaire comme 2. SAVON (SOAPIE/SOAPIER) -
indiqué issu du modèle médical. La
documentation est centrée sur le
En exécutant l'ordonnance du médecin, problème du patient, c'est pourquoi
l'infirmière doit transcrire toutes les elle est appelée « orientée problème
ordonnances dans le kardex. ».

À l'aide d'un stylo-bille rouge, soulignez

les espaces qui suivent chaque entrée ; Cependant, cela ne reflète
garantit que le médecin ne peut pas insérer que certains aspects du processus
de nouvelles commandes. infirmier. Il aborde le processus
d'évaluation des soins infirmiers.
Cochez la case SOIGNÉ pour chaque Ainsi, il a été modifié en
commande effectuée à l'aide d'un stylo bille SOAPIE/SOAPIER dans lequel
bleu ou noir l'évaluation, l'implémentation et la
révision sont ajoutées.
Cochez C si elle est réalisée, A si elle est
administrée, R si vous avez fait une
demande, E si elle est approuvée et D si elle 3. FDAR / Focus Charting - ne se
est interrompue. limite pas seulement aux problèmes
cliniques, il peut inclure les
Apposer une signature à chaque préoccupations ou le comportement
commande effectuée du client, un changement dans l'état
et l'état du patient.
Apposer la signature, le nom complet, la
désignation, le numéro de licence. signature
et heure d'exécution de la commande. Ce type de dossier est axé sur
RÉDACTION DE NOTES le patient.
INFIRMIÈRES/ NOTES
D'ÉVOLUTION 4. PIE - également un exemple de
format de diagramme axé sur les
problèmes qui découle du processus
 de soins infirmiers. Ce système de
cartographie comprend les soins,
l'évaluation, le schéma de traitement
et les notes de progression d'un
patient.
CARTE DE FOCUS OU FDAR
Kozier et Erb
La cartographie des priorités ou FDAR
est une méthode d'organisation des
informations sur la santé d'un client
individuel et d'un dossier dans lequel les
préoccupations et les points forts du client et
du client sont au centre des soins.
DIRECTIVES GÉNÉRALES EN
MATIÈRE DE CARTOGRAPHIE
FOCUS
 Le tableau de concentration doit être
rédigé au moins une fois à chaque
quart de travail
 Orienté vers le patient et non vers les
tâches infirmières.
Orientés vers le patient : les soins
prodigués par les infirmières doivent
être respectueux et adaptés aux
besoins de chaque client.
soins infirmiers axés sur la tâche –
soins axés sur l’accomplissement de
la tâche.
Séparez les mots du sujet pour le corps des
notes :
a. Note de focus écrite sur la deuxième
colonne.
b. Données, action et réponse dans la
troisième colonne.
L'infirmière doit écrire son nom
complet, sa désignation, son numéro de
licence et apposer sa signature sur son
nom imprimé dans toutes les entrées des
notes de l'infirmière.
- Documentez uniquement les
préoccupations et/ou le plan de soins
du patient.
- Les notes générales ne sont pas
autorisées.
Exemples : signes vitaux pris, besoins
pris en charge, soins matinaux rendus
Documenter le statut des patients à
l'admission, pour chaque transfert
vers/depuis une autre unité, sortie
-Suivre les DO's de la documentation
-Utilisez l'encre bleue ou noire non
effaçable du stylo pour les quarts de
travail matin et soir, l'encre rouge pour
les quarts de nuit.
F-Focus
L'évaluation ciblée est une évaluation
infirmière détaillée d'un ou plusieurs
systèmes corporels spécifiques liés au
problème présenté ou aux
préoccupations actuelles du client.
- Problème identifié par le client.
- - contient le diagnostic infirmier ou
les plaintes du client.
Données D
Reflète la phase d'évaluation du
processus infirmier et consiste en des
observations de l'état et des comportements
du client.
- Cela inclut l’utilisation de l’IPPA.

Deux types de données

. Objectif- sont des données

observables et mesurables (signes)
obtenues par observation et examen
physique.

. Subjectif : ce sont des informations du

point de vue du client (symptômes), y
compris les sentiments, les perceptions
et les préoccupations obtenues lors d'un
entretien.

A-ACTION

- Il reflète la phase de planification et (A) action,

de mise en œuvre du processus (R) réponse
infirmier.
- -Actions infirmières immédiates ou
futures basées sur l'évaluation de Comment développer la concentration
l'infirmière de l'état du client
- Cela peut également inclure toute
modification du plan de soins.

RÉPONSE R

-Reflète la phase d'évaluation du

processus infirmier
-décrit le résultat du client, sa
réponse ou le résultat d'une
intervention médicale et infirmière.

Colonnes du graphique pour la

documentation :
 Données et heure (1 ère
colonne)
 Focus ( 2ème colonne)
 Notes d'évolution (3 ème DIRECTIVES POUR LA RÉDACTION
colonne) D’UNE LISTE DE FOCUS
(D) données,
- Saisissez une note de focus Dans CRMC, les médicaments ne sont
uniquement lorsque cela est pas écrits dans les notes
nécessaire d'évolution/notes des infirmières pour
éviter la duplication des fiches de
-Ne rédigez pas de note de mise au point médicaments.
parce que « c'est l'heure » (fin du quart
de travail) ou parce que l'infirmière veut
indiquer qu'elle a observé le patient à
intervalles réguliers.

- n'oubliez pas que l'objectif est de

communiquer des informations
essentielles sur le patient.

Pour aider l'infirmière à choisir une

orientation

Demandez-vous ; « Quel est l'objet de

mes soins ou de mes préoccupations
pour ce client ? »

« Est-ce lié au client et non au

traitement ? »

"Est-ce spécifique?"