BỆNH ÁN NỘI KHOA

Khoa Nội Hô hấp

Nhóm 5
GVHD: TS. BS Lê Thị Thu Hương
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Võ Thị Thu Y.
2. Giới tính: nữ
3. Tuổi: 57 (1967)
4. Nghề nghiệp: nội trợ
5. Địa chỉ: q.Bình Thạnh, tp.HCM
6. Ngày nhập viện: 19 giờ ngày 31/05/2024
7. Khoa nội hô hấp - Phòng 406 - Giường 39
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở
III. BỆNH SỬ: bệnh 3 ngày
Cách nhập viện 3 ngày, BN sổ mũi trắng trong, ho đàm từng cơn, đàm
trắng trong, đặc, lượng ít #0.5ml, không lẫn máu, không điều trị gì.

Cách nhập viện 2 ngày, bn đang leo 2 lầu thì đột ngột có 1 cơn khó thở, thì
thở ra, cường độ nhẹ, nói được cả câu mạch lạc, kèm sổ mũi, ho đàm và
sổ mũi với tính chất tương tự bn xịt 2 nhát Symbicort thấy hết khó thở.

Cách nhập viện 1 ngày, vào lúc về đêm gần sáng (#2 giờ sáng), bn đột ngột
khó thở, kèm ho, sổ mũi với tính chất tương tự như trên, bn xịt 2 nhát
Symbicort thấy giảm khó thở, nhưng không hết nên đến khám tại bệnh viện
Nhân dân Gia Định, được đo hô hấp ký, chẩn đoán hen kiểm soát 1 phần +
viêm phế quản và được kê thuốc về nhà không rõ loại.
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân đang leo 2 tầng lầu thì khó thở, thì
thở ra, cường độ nặng, khó thở tăng dần, phải ngồi, nói được từng
cụm từ, bn xịt 2 nhát Symbicort không giảm khó thở nên nhập viện
Nhân dân Gia Định.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không hồi hộp hay đánh
trống ngực, không đau ngực, không ngất, không đau bụng, không ợ
hơi hay ợ chua, không hít sặc, không chán ăn hay sụt cân, không phù,
không ngất, tiêu tiểu bình thường. Gần đây bệnh nhân có chuyện buồn
gia đình.
III. BỆNH SỬ
❖ Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.
- Da niêm hồng.
- Không phù ngoại biên.
- Tim đều, rõ
- Phổi ran ngáy, ran rít rải rác 2 phế trường.
- Bụng mềm, ấn không đau, cầu bàng quang (-).
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 118 lần/phút + Nhiệt độ: 37 độ C
+ Huyết áp: 160/90 mmHg +Nhịp thở:22 lần/phút
+ SpO2: 93% khí trời
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
a. Nội khoa
- Cách nhập viện #20 năm, bn khám tại BV Nhân dân Gia Định vì ho và khó thở (không nhớ rõ tính
chất), được chẩn đoán Hen phế quản, sử dụng thuốc không rõ loại, tái khám và điều trị đều trong #10
năm, sau đó tự mua thuốc điều trị, không xuất hiện thêm cơn khó thở nào khiến BN nhập viện.
- Cách nhập viện 4 năm, BN nhập viện Nhân dân Gia Định vì suy hô hấp cấp, được chẩn đoán Hen phế
quản cấp + Tăng huyết áp, HA lúc NV #160mmHg, không rõ điều trị tại BV
● Sau xuất viện, bn tái khám và điều trị đều 2 tháng đầu với toa thuốc Seretide Accuhaler
50/500mcg xịt 1 nhát sáng + 1 nhát chiều, Micardis plus 40/12,5mg 1v sáng, sau đó bn tự lấy đơn
thuốc mua ngoài mà không tái khám.
● Tăng huyết áp: điều trị Telmisartan/hydrochlorothiazide 40/12.5mg, BN không theo dõi HA thường
xuyên, HA cao nhất: 160 mmHg chưa ghi nhận biến chứng tổn thương cơ quan đích
- Cách nhập viện 4 tháng, bn thấy mệt nhiều nên đi khám ở bệnh viện Nhân dân Gia Định, được chẩn
đoán Hen không kiểm soát, điều trị ngoại trú 1 tháng với toa thuốc Symbicort Rapihaler 120 liều hít 2
nhát sáng + 2 nhát chiều, Medrol 16mg 2v sáng, Singulair 10mg 1v chiều, sau đó bn tự lấy đơn thuốc
mua ngoài mà không tái khám.
 IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
a. Nội khoa
- Trong 4 tuần qua, bệnh nhân có:
+ Ban ngày, khó thở nhẹ, từng cơn, #3 lần/tuần kèm ho khan ít.
+ Không thức giấc về đêm do ho, khó thở, khò khè.
+ Hoạt động sinh hoạt hằng ngày bình thường.
+ Dùng Symbicort Rapihaler dùng cách ngày + khi cần, mỗi lần xịt 2 nhát.
- Chưa ghi nhận đợt nhập viện nào phải đặt nội khí quản.
- Chưa ghi nhận tiền căn COPD, lao, viêm phổi, viêm mũi dị ứng, viêm
xoang, giãn phế quản, suy tim, bệnh mạch vành, đái tháo đường.
- Không sử dụng thuốc nam, thuốc bắc, các thuốc khác ngoài toa.
- Thường xuyên stress tâm lý trong 1 tháng nay.
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
b. Ngoại khoa
- Chưa ghi nhận tiền chấn thương hay phẫu thuật gần đây.
c. Sản khoa
- PARA 1001, sinh thường, đủ tháng.
d. Thói quen và dị ứng
- Không sử dụng thuốc lá, rượu bia hay các chất kích thích khác.
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc uống, khói bụi hay dị nguyên nào.
- Môi trường sống xung quanh không gần khu công trình xây dựng nào.
- Chưa ghi nhận hoạt động thể chất cường độ cao liên tục (chạy bộ, tập thể dục)
2. Gia đình
- Mẹ bị hen phế quản không rõ tuổi.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Hô hấp: không ho, không sốt, không , không sổ mũi, không khó thở
- Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, tiêu phân
vàng đóng khuôn
- Tiết niệu - sinh dục: tiểu vàng trong, không gắt buốt
- Thần kinh: không chóng mặt, choáng váng
- Cơ xương khớp: không đau các khớp
VI. KHÁM
1. Khám tổng trạng
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng
- Không vàng da, không lòng bàn tay son.
- Môi không khô, lưỡi sạch, không mất gai.
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 82 lần/phút + Huyết áp: 130/70 mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần/phút. + SpO2 :99% KT + Nhiệt độ: 37 °C.
- Không xuất huyết dưới da, không phù
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Thể trạng:
+ Cân nặng: 45kg
+ Chiều cao 150cm
→ BMI = 19.8 kg/m2 → Thể trạng trung bình theo (IDI & WPRO)
VI. KHÁM
2. Đầu mặt cổ
- Cân đối, không biến dạng.
- Khí quản không di lệch.
- Tuyến giáp không to.
- Tĩnh mạch cổ nổi tư thế fowler (-)
3. Ngực
- Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ liên sườn, di động đều theo nhịp
thở.
- Không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
VI. KHÁM
3. Ngực
● Tim mạch:
- Không nhìn thấy mỏm tim, không ổ đập bất thường.
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái, diện đập
1x1cm2 , dấu nảy trước ngực (-), harzer (-), rung miêu (-).
- Nhịp tim đều, tiếng T1, T2 rõ, tần số tim 82 lần/phút, không nghe âm
thổi.
● Hô hấp:
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong 2 phổi.
- Ran rít, ran ngáy rải rác 2 phế trường, nghe rõ thì thở ra và ở trước
ngực.
VI. KHÁM
4. Bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có dấu xuất huyết,
không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng và động mạch thận, nhu
động ruột 6 lần/phút.
- Gõ trong quanh rốn, đục vùng gan lách, chiều cao gan #10 cm.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không sờ chạm gan lách,
chạm thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-).
VI. KHÁM
5. Cơ xương khớp
- Không biến dạng các khớp, không teo cơ
- Vận động các khớp trong giới hạn bình thường
6. Thần kinh
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm
- Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
7. Mạch máu
- Mạch tứ chi bắt đều, rõ 2 bên
- Lòng bàn tay, bàn chân ấm hồng
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, nhập viện ngày 31/05/2024 vì khó thở, bệnh 2 ngày.
Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
● Triệu chứng cơ năng:
- Khó thở (tăng khi về đêm gần sáng)
- Ho đàm
- Sổ mũi
- Stress tâm lí
● Triệu chứng thực thể:
- Sinh hiệu (ttnv): mạch: 118 lần/ phút; huyết áp: 160/90 mmHg; nhịp thở:
22 lần/ phút, SpO2: 93% khí trời; nhiệt độ 37 độ C
- Phổi ran rít, ran ngáy rải rác 2 phế trường
● Tiền căn: Hen phế quản + Tăng huyết áp 4 năm không kiểm soát
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Hội chứng viêm long đường hô hấp
2. Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
3. Tiền căn: tăng huyết áp + hen phế quản không kiểm soát
IX. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ
Cơn hen cấp mức độ nhẹ - trung bình, yếu tố thúc đẩy viêm long
đường hô hấp trên, kiểm soát một phần, chưa biến chứng / Hen phế
quản, tăng huyết áp kiểm soát kém.
Chẩn đoán phân biệt
Cơn hen cấp mức độ nhẹ - trung bình, yếu tố stress tâm lí, kiểm soát
một phần, chưa biến chứng / Hen phế quản, tăng huyết áp kiểm soát
kém.
 X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
1. Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
Bn có khó thở, khám thấy ran rít, ran ngáy rải rác 2 phổi nên nghĩ BN có hội
chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới.
Nguyên nhân gây tắc nghẽn đường hô hấp dưới:
- Cơn hen cấp: BN có tiền căn hen #20 năm, lâm sàng ghi nhận khó thở
khởi phát về đêm gần sáng, sổ mũi, ho đàm, khám phổi ran rít, ran ngáy
rải rác 2 phế trường nghe rõ thì thở ra, SpO2 (nhập viện) 93% khí trời →
nghĩ nhiều
+ Đợt cấp COPD: BN nữ, không hút thuốc lá, không khạc đàm kéo dài,
ngoài cơn khó thở không mệt, không có tiền căn COPD, gia đình không ghi
nhận mắc COPD → không nghĩ
+ Dị vật đường thở: Khám ran rít, ran ngáy rải rác 2 phế trường nhưng
không ghi nhận hội chứng xâm nhập → không nghĩ
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
❖ Biện luận cơn hen cấp
- Mức độ cơn hen: BN khó thở, nói từng cụm từ, khó thở phải ngồi, sinh hiệu mạch 118
lần/p, nhịp thở 22 lần/phút, SpO2 93 % khí trời nghĩ mức độ nhẹ-trung bình.
- Yếu tố thúc đẩy:
+ Viêm long đường hô hấp trên: Nghĩ nhiều vì bn có sổ mũi, ho đàm, khó thở => nghĩ nhiều
+ Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc uống, khói bụi hay dị nguyên nào,
môi trường sống xung quanh không gần khu công trình xây dựng nào => không nghĩ
+Gắng sức:BN không có tập thể dục, chạy bộ hay các hoạt động với cường độ cao =>
không nghĩ
+Stress tâm lý: BN gặp chuyện buồn phiền trong quá trình bệnh => không loại trừ => ít nghĩ
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
-Đánh giá yếu tố nguy cơ kết cục xấu
● BN có nguy cơ đợt cấp do BN không tuân thủ điều trị và tái khám.
● BN có yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí do tăng tiết nhầy (ho đàm, sổ mũi).
=> nghĩ nhiều bệnh nhân có yếu tố nguy cơ kết cục xấu
-Kiểm soát hen: Trong 4 tuần qua bệnh nhân có
● Triệu chứng hen ban ngày 3 lần/tuần
● Không thức giấc về đêm do hen
● Cần SABA cắt cơn > 2 lần/tuần
● Không hạn chế hoạt động do hen ⇒ kiểm soát một phần
-Bệnh đồng mắc: chưa ghi nhận mắc viêm mũi, GERD, béo phì, ngưng thở khi
ngủ.
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Biến chứng cấp:

- Suy hô hấp cấp: BN khi nhập viện có khó thở, nhịp thở 22 lần/p, mạch 118
lần/p, SpO2 93% khí trời => không nghĩ
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Thường quy:
+ Công thức máu
+ Men gan (SGOT, SGPT)
+ Chức năng thận: creatinin, eGFR
+ Glucose tĩnh mạch
+ ECG
2. Chẩn đoán:
+ CRP
+ XQ ngực thẳng
3. Cận lâm sàng phân biệt: NT- ProBNP ⇒ SA tim
XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

Nhịp xoang, đều, tần số 90 lần/phút, trục trung gian, chưa ghi nhận bất thường trên ECG
 XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
- Creatinin máu: 73.5 µmol
- eGFR: 82.11 ml/phút/1.73 m2 da
- AST (SGOT): 98.7 U/L
- ALT (SGPT): 170.2 U/L

⇒ Đề nghị SA ổ bụng, huyết thanh miễn dịch, Bilirubin huyết thanh (TP và TT)

- ION ĐỒ (Na,K,Cl):
- Na: 138 mmol/L
- K: 3.71 mmol/L
- Cl:101.1 mmol/L

- CRP: 9.66 mg/L ⇒ chưa đủ ngưỡng nhiễm trùng

XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
Sinh hóa máu:
Bilirubin toàn phần: 6.92 µmol ( ≤ 17µmol)
Bilirubin trực tiếp: 1.85 µmol ( ≤ 4.3 µmol)
PLT : 231 Giga/L
⇒ Không tổn thương gan hay tắc nghẽn ống mật
Công thức máu
RBC 5.15 T/L
WBC 7.68 K/µL
HGB 144 g/l
%NEU 77.6 %
HCT 0.452 L/l
%LYM 15.2 %
MCV 87.9 fL
%MONO 3.7 %
MCH 28.1 pg
%EOS 0. %
MCHC 320 g/L
%BASO 0.5 %
PLT 231 Giga/L
#NEU 5.96 K/µL

#LYM 1.17
Bệnh nhân tăng ưu tiên dòng Neutrophil
K/µL
tuy nhiên số lượng bạch cầu bình
#MONO 0.28 K/µL thường. CRP bình thường
#EOS 0.01
⇒ không nghĩ nhiễm trùng
K/µL
Chưa ghi nhận bất thường về hồng cầu
#BASO 0.04 K/µL hay tiểu cầu
XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
● Siêu âm bụng
+ Kết luận: gan nhiễm mỡ
+ Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường

● Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch

HBsAg: âm tính
Anti HCV: âm tính
XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
X-QUANG PHỔI

Kết quả:

- Bóng tim, trung thất và tuần hoàn phổi:

bình thường
- Dày thành phế quản 2 bên
- Không thấy bất thường ở màng phổi
- Không thấy bất thường ở thành ngực

KẾT LUẬN: dày thành phế quản hai bên

=> Phù hợp cơn hen phế quản cấp, không

nghĩ suy tim
XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
Tổng phân tích nước tiểu

Chưa ghi nhận bất thường

Đường huyết mao mạch

19h35p: 125 mg/dL

XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
Đo chức năng hô hấp ( 31/05/2024)

Result Pred LLN Pre %Prd Post %Prd %chg

SVC (L) 3.59 2.86 2.46 69% 3.04 85% 24%

FVC (L) 3.59 2.86 2.54 71% 3.12 87% 23%

FEV1 (L) 2.71 2.1 1.37 50% 1.7 63% 24%

FEV1/FVC 0.76 0.66 0.54 71% 0.54 72% 1%

FEV1/SVC 0.56 0.56

FEV6 (L) 3.87 3.08 2.54 66% 3.05 79% 20%

FEF25-75 % 2.59 1.18 0.67 26% 0.79 30% 17%

Vext (%) —----- —--- 0.79 —--- 0.9 —-- 15%

PEFR (L/s) 8.29 6.25 3.31 48% 3.98 56% 20%

 XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG b. Tiêu chuẩn lặp lại:
Chênh lệch FVC trong 3 lần thở
Tiêu chuẩn: chênh lệch nhau không quá 150ml
a. Tiêu chuẩn chấp nhận: HHK có chất lượng tốt.

- Bắt đầu tốt thể tích ngoại suy < 5% Phân tích

- Không bị nhiễu FVC = 71% < 80%

+ Ho trong giây đầu tiên: không => Có thể hạn chế

+ Đóng nắp thanh môn sớm: không => Mức độ nhẹ ( 60 - 79.9)
FEV1/FVC = 0,54 < 0,66 (LLN) => Có
+ Kết thúc tốt (cong lõm lên và có bình nguyên 1s)
hội chứng tắc nghẽn
+ Gắng sức: tốt đỉnh nhọn, tròn. Test dãn phế quản (theo ATS) FEV1
tăng > 12% và tăng trên 200ml
+ Rỉ khí: không
VC tăng > 12% và tăng trên 200ml
+ Tắc ống thổi (lưỡi để vào ống thổi): không
=> Đáp ứng test dãn phế quản
- Thời gian thở ra ≥ 6s và có bình nguyên 1s trước khi kết thúc
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Cơn hen cấp mức độ nhẹ, yếu tố stress tâm lí, chưa ghi nhận biến chứng/ tăng
huyết áp, hen phế quản kiểm soát 1 phần