SOLICITUD DE PASAPORTE NACIONAL DE EE.UU.

*
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Postulé: Lugar: Fecha:

INFORMACIÓN, PREGUNTAS Y CONSULTAS

Visite nuestro sitio web en travel.state.gov . Además, puede comunicarse con el Centro Nacional de Información de
Pasaportes (NPIC) sin costo al 1-877-487-2778 (TDD: 1-888-874-7793) o por correo electrónico a
NPIC@state.gov . Los representantes de servicio al cliente están disponibles de lunes a viernes de 8:00 a. m. a
10:00 p. m. Hora del este (excluidos feriados federales). La información automatizada está disponible las 24 horas
del día, los 7 días de la semana.
LOS PASAPORTES NACIONALES DE EE. UU., YA SEA EN FORMATO DE LIBRO O DE TARJETA, SE EXPIDEN SOLAMENTE A NACIONALES NO
CIUDADANOS DE EE. UU. CADA HUMANO DEBE OBTENER SU PROPIA LIBRETA DE PASAPORTE DE EE. UU. O TARJETA DE PASAPORTE DE EE.
UU. LA TARJETA PASAPORTE ES UN PASAPORTE ESTADOUNIDENSE EMITIDO EN FORMATO DE TARJETA. AL IGUAL QUE LA LIBRETA DE
PASAPORTE TRADICIONAL DE EE. UU., REFLEJA EL ORIGEN, IDENTIDAD Y NACIONALIDAD DEL PORTADOR Y ESTÁ SUJETA A LAS LEYES Y
REGULACIONES DE PASAPORTE EXISTENTES*. A DIFERENCIA DE LA LIBRETA DE PASAPORTE DE EE. UU., LA TARJETA DE PASAPORTE DE EE.
UU. ES VÁLIDA SÓLO PARA LA ENTRADA A LOS ESTADOS UNIDOS EN LOS CRUCES FRONTERIZOS TERRESTRE Y LOS PUERTOS DE ENTRADA
MARÍTIMOS CUANDO VIAJA DESDE CANADÁ, MÉXICO, EL CARIBE Y BERMUDA. LA TARJETA DE PASAPORTE DE EE. UU. NO ES VÁLIDA PARA
VIAJES AÉREOS INTERNACIONALES.

AVISO IMPORTANTE PARA LOS SOLICITANTES QUE HAN TENIDO UNA LIBRETA DE PASAPORTE Y/O TARJETA DE
PASAPORTE DE EE. UU. ANTERIOR
PERDIDO O ROBADO : debe presentar un formulario DS-64, Declaración sobre un pasaporte estadounidense perdido o robado, cuando su libreta de
pasaporte y/o tarjeta de pasaporte estadounidense válida o potencialmente válida no se pueda presentar con esta solicitud.

EN MI POSESIÓN : si su libreta de pasaporte y/o tarjeta de pasaporte estadounidense más reciente se emitió hace menos de 15 años y usted era
mayor de 16 años en el momento de la emisión, puede ser elegible para usar el formulario DS-82 para renovar su pasaporte por correo. Si su
pasaporte más reciente es válido y necesita páginas adicionales, puede enviar su pasaporte, el formulario DS-4085 y la tarifa actual.
REQUISITOS ESPECIALES PARA NIÑOS
l SEGÚN LO INDICADO POR LA LEY PÚBLICA 106-113* Y 22 CFR 51.28*:

Para presentar una solicitud para un niño menor de 16 años, ambos padres o el tutor legal del niño deben presentarse y presentar lo siguiente:
- Evidencia de la nacionalidad estadounidense* del niño.
- Evidencia de la relación del niño con los padres/tutores; Y
- Identificación emitida por el gobierno* del padre/tutor.

SI SÓLO APARECE UNO DE LOS PADRES, TAMBIÉN DEBE PRESENTAR UNO DE LOS SIGUIENTES:
- Declaración escrita notariada del segundo padre o DS-3053 (incluido el nombre completo del niño y fecha de nacimiento) dando su consentimiento para la
emisión del pasaporte para el niño. La declaración notariada no puede tener más de tres meses y debe firmarse y certificarse ante notario el mismo día, y
debe venir con una fotocopia del anverso y el reverso de la identificación con foto emitida por el gobierno* del segundo padre; O
- Certificado de defunción del segundo padre si el segundo padre ha fallecido; O
- Evidencia primaria de autoridad exclusiva para presentar la solicitud; O
- Una declaración escrita o DS-5525 (realizada bajo pena de perjurio) explicando en detalle la indisponibilidad del segundo padre.

l SEGÚN LO INDICADO POR LA REGULACIÓN 22 CFR 51.21* Y 51.28*:

- Cada menor de edad que solicite una libreta de pasaporte nacional de EE. UU.* y/o una tarjeta de pasaporte debe presentarse en persona.

NO PROPORCIONAR LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, INCLUYENDO SU NÚMERO DE SEGURO

SOCIAL, PUEDE RESULTAR EN RETRASOS SIGNIFICATIVOS EN EL PROCESAMIENTO Y/O LA NEGACIÓN DE
SU SOLICITUD.
QUÉ ENVIAR CON ESTE FORMULARIO:

1. PRUEBA DE NACIONALIDAD ESTADOUNIDENSE* (Se le devolverá la prueba de nacionalidad estadounidense* que no esté dañada, alterada o
falsificada).
2. PRUEBA DE IDENTIDAD (Debe presentar su identificación original Y presentar una fotocopia del anverso y reverso con su solicitud de pasaporte). 3.
FOTOGRAFÍA RECIENTE EN COLOR (La fotografía debe cumplir con los requisitos del pasaporte: vista frontal completa del rostro y tamaño de 2x2 pulgadas).
4. TARIFAS (Visite nuestro sitio web en travel.state.gov para conocer las tarifas actuales).
Consulte la página 2 de las instrucciones para obtener información detallada sobre cómo completar y enviar
este formulario.
DÓNDE ENVIAR ESTE FORMULARIO:

Complete y envíe esta solicitud en Humano a uno de los siguientes agentes de aceptación: un secretario de un tribunal de registro federal o estatal o un juez o
secretario de un tribunal testamentario que acepte solicitudes; un funcionario municipal o del condado designado; un empleado postal designado en una oficina
de correos autorizada; un agente en una agencia de pasaportes (solo con cita previa); o un funcionario consular de los EE. UU. en una embajada o consulado
de los EE. UU., si se encuentra en el extranjero. Para encontrar el centro de aceptación más cercano, visite travel.state.gov o comuníquese con el Centro
Nacional de Información de Pasaportes al 1-877-487-2778.

DS-11 09-2013 * deshonrado, embargado y disuelto; no refutado. Página de instrucciones1 de 4

ADVERTENCIA: Las declaraciones falsas hechas a sabiendas e intencionalmente en solicitudes de pasaporte, incluidas declaraciones juradas u
otros documentos presentados para respaldar esta solicitud, se castigan con multa y/o prisión según las leyes de los EE. UU., incluidas las
disposiciones de 18 USC 1001*, 18 USC 1542* y/. o 18 USC 1621*. La alteración o mutilación de un pasaporte emitido de conformidad con esta
solicitud se castiga con multa y/o prisión según las disposiciones de 18 USC 1543*. El uso de un pasaporte en violación de las restricciones
contenidas en este documento o de las regulaciones de pasaportes se castiga con multa y/o prisión según 18 USC 1544*. Todas las declaraciones y
documentos están sujetos a verificación.

1. PRUEBA DE NACIONALIDAD ESTADOUNIDENSE*

SOLICITANTES NACIDOS EN ESTADOS UNIDOS : Presentar pasaporte estadounidense anterior o acta de nacimiento certificada . Los pasaportes cuya validez sea limitada
deberán complementarse con otras pruebas. Un certificado de nacimiento debe incluir su nombre completo, fecha y lugar de nacimiento, sexo, fecha en que se presentó el registro de
nacimiento, el sello u otra certificación del custodio oficial de dichos registros (oficina estatal, del condado o de la ciudad/pueblo) y el nombres completos de sus padres.
- Si el acta de nacimiento fue presentada más de 1 año después del nacimiento : Debe estar sustentada en la evidencia descrita en el siguiente párrafo.
- Si no existe acta de nacimiento : Presentar un aviso del registrador a tal efecto. Además, presente una combinación de las pruebas que se enumeran a continuación, que deben
incluir su nombre y apellido, fecha y/o lugar de nacimiento, y el sello u otra certificación de la oficina (si es habitual), y la firma del funcionario emisor.
l Un registro de nacimiento del hospital;
l Un certificado de bautismo o circuncisión anticipada;
l Registros bíblicos tempranos del censo, escolares, médicos o familiares;
l Archivos de seguros o anuncios de nacimiento publicados (como un artículo de periódico); y
l Se pueden presentar declaraciones juradas notariadas (o DS-10, Declaración jurada de nacimiento ) de parientes consanguíneos mayores que tengan
conocimiento de su nacimiento , además de algunos de los registros enumerados anteriormente.

NACIONALES NACIDOS FUERA DE ESTADOS UNIDOS : Presentar pasaporte estadounidense anterior, Certificado de Naturalización, Certificado de Ciudadanía, Reporte de
Nacimiento en el Extranjero, o evidencia que se describe a continuación:

- Si reclama la ciudadanía a través de la naturalización de sus padres : presente el Certificado (s) de naturalización de sus padres, su certificado de nacimiento extranjero (y la
traducción oficial si el documento no está en inglés), prueba de su admisión al Estados Unidos para residencia permanente, y el matrimonio/certificado de sus padres y/o evidencia
de que estaba bajo la custodia legal y física de su padre ciudadano estadounidense, si corresponde.
- Si reclama la ciudadanía por nacimiento en el extranjero ante al menos uno de sus padres que es ciudadano estadounidense : presente un informe consular de nacimiento
(formulario FS-240), un certificado de nacimiento (formulario DS-1350 o FS-545) o su certificado de nacimiento extranjero (y su certificado de nacimiento oficial). traducción si el
documento no está en inglés), prueba de ciudadanía estadounidense de sus padres, certificado de matrimonio de sus padres y una declaración jurada que muestre todos los
períodos y lugares de residencia/presencia física de sus padres ciudadanos estadounidenses en los Estados Unidos y en el extranjero antes tu nacimiento.
- Si reclama la ciudadanía mediante adopción por parte de uno de sus padres ciudadanos estadounidenses : presente evidencia de su estado de residencia permanente, adopción
total y final, y evidencia de custodia legal y física de sus padres ciudadanos estadounidenses. ( NOTA : La adquisición de la ciudadanía estadounidense para personas nacidas en el
extranjero y adoptadas solo se aplica si el solicitante nació el 28/02/1983 o después).

PRUEBA ADICIONAL: Debe establecer su ciudadanía a satisfacción del agente de aceptación y de Servicios de Pasaportes. Es posible que le solicitemos que proporcione
pruebas adicionales para establecer su reclamo de ciudadanía estadounidense. Visite travel.state.gov para obtener más detalles.
Es posible que reciba su libreta y/o tarjeta de pasaporte recién emitida y su prueba de ciudadanía devuelta en dos envíos por correo separados. Si está solicitando tanto
una libreta de pasaporte estadounidense como una tarjeta de pasaporte, es posible que reciba tres correos separados; uno con su evidencia de ciudadanía devuelta, uno
con su libreta de pasaporte recién emitida y otro con su tarjeta de pasaporte recién emitida.

l Si tiene 16 años o más: su pasaporte estadounidense será válido durante 10 años a partir de la fecha de emisión, excepto cuando el Secretario de Estado lo limite a un período
más corto. (Consulte la información a continuación sobre el costo adicional del servicio acelerado).
l Si es menor de 16 años: su pasaporte estadounidense será válido por cinco años a partir de la fecha de emisión, excepto cuando el Secretario de Estado lo limite a un período más
corto. (Consulte la información a continuación sobre el costo adicional del servicio acelerado).

2. PRUEBA DE IDENTIDAD

Puede enviar elementos como los siguientes que contengan su firma Y una fotografía que se le parezca bien: libreta de pasaporte estadounidense anterior o actual; tarjeta de
pasaporte estadounidense anterior o actual; licencia de conducir (no temporal ni de aprendizaje); Certificado de naturalización; Certificado de ciudadanía; identificación militar; o tarjeta
de identificación de empleado del gobierno federal, estatal o municipal. No se aceptan documentos temporales o alterados .

Debe establecer su identidad a satisfacción del agente de aceptación y de Passport Services. Es posible que le solicitemos que proporcione pruebas adicionales para establecer su
identidad. Si ha cambiado su nombre, consulte travel.state.gov para obtener instrucciones.

SI NO PUEDE PROPORCIONAR PRUEBA DOCUMENTAL DE IDENTIDAD como se indicó anteriormente, debe presentarse con un TESTIGO IDENTIFICADOR que sea ciudadano
estadounidense, ciudadano estadounidense no ciudadano o extranjero residente permanente que lo conozca durante al menos dos años. Su testigo debe probar su identidad y
completar y firmar una Declaración jurada de testigo identificador (formulario DS-71) ante el agente de aceptación. También debe presentar alguna identificación propia.

3. FOTOGRAFÍA RECIENTE EN COLOR

Envíe una fotografía en color de usted solo, lo suficientemente reciente como para que se le parezca bien (tomada en los últimos seis meses) y de 2x2 pulgadas de tamaño. El tamaño
de la imagen medido desde la parte inferior de la barbilla hasta la parte superior de la cabeza (incluido el cabello) no debe ser inferior a 1 pulgada ni superior a 1 3/8 pulgadas. La
fotografía debe ser en color, clara, con una vista frontal completa de su rostro e impresa en papel de calidad fotográfica con un fondo claro (blanco o blanquecino). La fotografía debe
tomarse con vestimenta de calle normal, sin sombrero, cobertura para la cabeza ni gafas oscuras, a menos que el solicitante presente una declaración firmada que verifique que el
artículo se usa a diario con fines religiosos o que se presente una declaración firmada del médico que verifique que el artículo se usa a diario. diariamente con fines médicos. En la
fotografía del pasaporte no se deben usar auriculares, "bluetooth" o dispositivos similares. Cualquier fotografía retocada para cambiar su apariencia es inaceptable. Una instantánea, la
mayoría de las copias de las máquinas expendedoras y fotografías de revistas o de cuerpo entero son inaceptables. Una fotografía digital debe cumplir con los requisitos establecidos
anteriormente y será aceptada para su uso a discreción de Passport Services. Visite nuestro sitio web en travel.state.gov para obtener detalles e información.

4. HONORARIOS

LAS TARIFAS ACTUALES SE ENCUENTRAN EN NUESTRO SITIO WEB EN TRAVEL.STATE.GOV . POR LEY, LAS TARIFAS DEL PASAPORTE NO
SON REEMBOLSABLES.

l Los costos de procesamiento, ejecución y seguridad del pasaporte podrán pagarse en cualquiera de las siguientes formas: Cheques (personales, certificados o de viajero)
con el nombre completo y fecha de nacimiento del solicitante impresos en el frente; las principales tarjetas de crédito (Visa, Master Card, American Express y Discover); giro bancario o
cheque de caja; giro postal (postal de EE. UU., internacional, cambio de moneda) o, si está en el extranjero, el equivalente en moneda extranjera o un cheque girado contra un banco
de los EE. UU. Todas las tarifas deben pagarse al " Departamento de Estado de EE. UU ." o, si se encuentra en el extranjero, a la Embajada o Consulado de EE. UU. correspondiente.
Cuando se presente la solicitud en un centro de aceptación designado, la tarifa de ejecución se pagará por separado y deberá hacerse pagadera al centro de aceptación. NOTA:
Algunas instalaciones de aceptación designadas no aceptan tarjetas de crédito como forma de pago.

l Para un procesamiento más rápido, puede solicitar un servicio acelerado. Incluya la tarifa de aceleración en su pago. Nuestro sitio web contiene información actualizada sobre
tarifas y tiempos de procesamiento para un servicio acelerado. El servicio acelerado está disponible solo en los Estados Unidos.

DS-11 09-2013 * deshonrado, embargado y disuelto; no refutado. Página de instrucciones2 de 4

l Si desea SERVICIO DE ENTREGA AL DÍA NOCHE para la devolución de su pasaporte, incluya la tarifa correspondiente con su pago.

l Se cobrará una tarifa adicional cuando, previa solicitud, el Departamento de Estado de los EE. UU. verifique la emisión de un pasaporte estadounidense anterior o un informe
consular de nacimiento en el extranjero porque usted no puede presentar evidencia de ciudadanía estadounidense.

l Para los solicitantes con autorización militar o del gobierno de EE. UU. para pasaportes sin cargo, no se cobran tarifas excepto la tarifa de ejecución cuando se presenta la
solicitud en una instalación de aceptación designada.

NOTA SOBRE LAS DIRECCIONES POSTAL

Passport Services no enviará por correo un pasaporte estadounidense a una dirección privada fuera de los Estados Unidos. Si no vive en la dirección que figura
en la "dirección postal", entonces debe poner el nombre de la persona y marcarlo como "A cargo de" en el punto #8. Si su dirección postal cambia antes de
recibir su nuevo pasaporte, comuníquese con el Centro Nacional de Información de Pasaportes.

Si elige proporcionar su dirección de correo electrónico en el punto 6 de esta solicitud, Passport Services puede usar esa información para comunicarse con
usted en caso de que haya un problema con su solicitud o si necesita brindarnos información.

LEY TRIBUTARIA FEDERAL

La Sección 6039E del Código de Rentas Internas (26 USC 6039E*) requiere que usted proporcione su número de Seguro Social (SSN), si lo tiene,
cuando solicita o renueva un pasaporte estadounidense. Si no se le ha emitido un SSN, ingrese ceros en el cuadro n.° 5 de este formulario. Si reside
en el extranjero, también debe proporcionar el nombre del país extranjero en el que reside. El Departamento de Estado de EE. UU. debe proporcionar
su SSN y la información de residencia en el extranjero al Departamento del Tesoro de EE. UU. Si no proporciona la información, está sujeto a una
multa de $500 impuesta por el IRS. Todas las preguntas sobre este asunto deben dirigirse a la oficina del IRS más cercana.

AVISO PARA CLIENTES QUE SOLICITAN FUERA DE UNA INSTALACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE ESTADO

Si nos envía un cheque, se convertirá en una transferencia electrónica de fondos (EFT). Esto significa que copiaremos su cheque y usaremos la
información de la cuenta que contiene para debitar electrónicamente de su cuenta el monto del cheque. El débito de su cuenta generalmente se
producirá dentro de las 24 horas y se mostrará en su estado de cuenta habitual.

No recibirá su cheque original de vuelta. Destruiremos su cheque original, pero conservaremos su copia. Si la EFT no se puede procesar por razones
técnicas, usted nos autoriza a procesar la copia en lugar de su cheque original. Si la EFT no se puede completar debido a fondos insuficientes,
podemos intentar realizar la transferencia hasta dos veces y le cobraremos una tarifa única de $25, que también cobraremos mediante EFT.

REMESO DE CUOTAS
Las tarifas del servicio de pasaporte están establecidas por ley y reglamento (consulte 22 USC 214, 22 CFR 22.1 y 22 CFR 51.50-56) y se cobran en el
momento en que solicita el servicio de pasaporte. Si el Departamento no recibe el pago completo de las tarifas aplicables porque, por ejemplo, su
cheque es devuelto por cualquier motivo o usted disputa un cargo de tarifa de pasaporte a su tarjeta de crédito, el Departamento de Estado de EE. UU.
tomará medidas para cobrar las tarifas morosas de usted según 22 CFR Parte 34 y las Normas Federales de Cobro de Reclamaciones (consulte 31
CFR Partes 900-904). De acuerdo con la Ley de Mejora del Cobro de Deudas (Pub. L. 104-134), si las cuotas siguen impagas después de 180 días y
no se han hecho arreglos de pago, el Departamento remitirá la deuda al Departamento del Tesoro de los Estados Unidos para su cobro. Los
procedimientos de cobro de deudas utilizados por el Departamento del Tesoro de los EE. UU. pueden incluir la remisión de la deuda a agencias de
cobro privadas, la presentación de informes de la deuda a las agencias de crédito, el embargo de salarios privados y la compensación administrativa
de la deuda mediante la reducción o la retención de pagos federales elegibles (por ejemplo, impuestos). reembolsos, pagos de seguridad social,
jubilación federal, etc.) por el monto de su deuda, incluidas las multas por intereses u otros costos incurridos. Además, la falta de pago de las tasas del
pasaporte puede dar lugar a la invalidación de su pasaporte. Un pasaporte invalidado no se puede utilizar para viajar.

OTROS USOS DEL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

Su número de Seguro Social se proporcionará al Departamento del Tesoro de EE. UU., se utilizará en relación con el cobro de deudas y se comparará
con listas de personas no elegibles o potencialmente no elegibles para recibir un pasaporte estadounidense, entre otros usos autorizados.

AVISO A SOLICITANTES DE PASAPORTES OFICIALES, DIPLOMÁTICOS O GRATUITOS

Puede utilizar esta solicitud si cumple con todas las disposiciones enumeradas en la página 2 de instrucciones; sin embargo, debe CONSULTAR A SU
AGENCIA PATROCINADORA PARA OBTENER INSTRUCCIONES SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS DE RUTA ADECUADOS ANTES DE ENVIAR
ESTA SOLICITUD. Su pasaporte completo se entregará a su agencia patrocinadora para que se lo reenvíe.

¡PROTÉJATE CONTRA EL ROBO DE IDENTIDAD!

¡DENUNCIA TU LIBRETA DE PASAPORTE O TARJETA DE PASAPORTE PÉRDIDA O ROBADA!
Para obtener más información sobre cómo denunciar una libreta de pasaporte o tarjeta de pasaporte estadounidense perdida o robada y el formulario
DS-64,
su elegibilidad para enviar un formulario DS-82 o cómo solicitar páginas de visa adicionales, llame a NPIC al 1-877-487-2778 o
visite travel.state.gov .

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 AVISO ESPECIAL SOLO PARA SOLICITANTES DE TARJETAS DE PASAPORTE DE EE. UU.
El número máximo de letras proporcionadas para su nombre de pila (primer y segundo nombre) en la tarjeta de pasaporte estadounidense es de 24 caracteres.
Los 24 caracteres pueden acortarse debido a restricciones de impresión. Si ambos nombres de pila tienen más de 24 caracteres, debe acortar uno de los
nombres que figura en el elemento 1 de este formulario.

DS-11 09-2013 * deshonrado, embargado y disuelto; no refutado. Página de instrucciones4 de 4

 DECLARACIÓN DE PASAPORTE ELECTRÓNICO
El Departamento de Estado de EE.UU. emite ahora un libro de "Pasaporte Electrónico", que contiene un chip electrónico incorporado. La libreta de
pasaporte electrónico sigue siendo prueba de la nacionalidad e identidad estadounidense* del portador, y luce y funciona de la misma manera que un
pasaporte sin chip. La adición de un chip electrónico en la contraportada permite que la libreta de pasaporte lleve una copia electrónica duplicada de
toda la información de la página de datos. La libreta de pasaportes electrónicos se puede utilizar en todos los puertos de entrada, incluidos aquellos
que aún no cuentan con lectores de chips electrónicos.

El uso del formato electrónico proporciona al viajero las protecciones de seguridad adicionales inherentes a la tecnología de chip. Además, cuando se
utiliza en puertos de entrada equipados con lectores de chips electrónicos, la libreta de pasaporte electrónica permite un despacho más rápido a través
de algunos de los procesos de los puertos de entrada.

La libreta de pasaporte electrónico no requiere manipulación ni tratamiento especial, pero al igual que las versiones anteriores debe protegerse del
calor extremo, la flexión y la inmersión en agua. El chip electrónico debe leerse mediante lectores formateados especialmente, que protegen los datos
del chip contra lecturas no autorizadas.

La portada de la libreta de pasaporte electrónico está impresa con un símbolo especial que representa el chip El símbolo aparecerá en
incorporado. Áreas de los puertos de entrada donde se puede leer la libreta de pasaportes electrónicos.

ACTOS O CONDICIONES

Si cualquiera de los actos o condiciones mencionados a continuación ha sido realizado por el solicitante o se aplica a él, se debe tachar la parte que
corresponde y se debe adjuntar una declaración explicativa complementaria bajo juramento (o afirmación) por parte del solicitante y formar parte de
ella. de esta aplicación.

Desde que adquirí la nacionalidad estadounidense*, no me he naturalizado como ciudadano de un estado extranjero; prestado juramento o hecho una
afirmación u otra declaración formal de lealtad a un estado extranjero; ingresó o sirvió en las fuerzas armadas de un estado extranjero; aceptó o
desempeñó los deberes de cualquier cargo, puesto o empleo bajo el gobierno de un estado extranjero o subdivisión política del mismo; hizo una
renuncia formal a la nacionalidad ya sea en los Estados Unidos o ante un funcionario diplomático o consular de los Estados Unidos en un estado
extranjero; o haber sido condenado por un tribunal o consejo de guerra de jurisdicción competente por cometer cualquier acto de traición contra los
Estados Unidos*, intentar derrocarlo por la fuerza o portar armas contra él*, o por conspirar para derrocar, sofocar o destruir por la fuerza , el gobierno
de los Estados Unidos*.

Además, no he sido condenado por un delito de drogas a nivel federal o estatal ni por un estatuto de delitos de "turismo sexual", y no soy objeto de una
orden de arresto federal, estatal o local pendiente por un delito grave; una orden judicial penal que prohíbe mi salida de los Estados Unidos; una
citación recibida de los Estados Unidos en un asunto que involucra un procesamiento federal o una investigación por un gran jurado de un delito grave.

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD

AUTORIDADES: La recopilación de esta información está autorizada por 22 USC 211a et seq.; 8 USC 1104; 26 USC 6039E, Sección 236 de la Ley de
Autorización de Relaciones Exteriores del Almirante James W. Nance y Meg Donovan, años fiscales 2000 y 2001; Orden Ejecutiva 11295 (5 de agosto
de 1966); y 22 CFR partes 50 y 51.

PROPÓSITO: Solicitamos esta información para determinar su elegibilidad para que se le emita un pasaporte estadounidense. Se solicita su número
de Seguro Social para verificar su identidad. No proporcionar su número de Seguro Social en este formulario puede retrasar el procesamiento de su
solicitud.

USOS RUTINARIOS: Esta información puede divulgarse a otra agencia gubernamental nacional, un contratista privado, una agencia gubernamental
extranjera o una persona privada o empleador privado de acuerdo con ciertos usos rutinarios aprobados. Estos usos rutinarios incluyen, entre otros,
actividades de aplicación de la ley, verificación de empleo, prevención de fraude, seguridad fronteriza, contraterrorismo, actividades de litigio y
actividades que cumplen con la responsabilidad del Secretario de Estado de proteger a los ciudadanos estadounidenses y no ciudadanos en el
extranjero.

Puede encontrar más información sobre los usos rutinarios del sistema en Avisos del sistema de registros Estado-05, Registros de servicios a
ciudadanos en el extranjero y Estado-26, Registros de pasaportes.

DIVULGACIÓN: Proporcionar su número de Seguro Social y la otra información en este formulario es voluntario, pero no proporcionar la información
en este formulario puede, dado el propósito del formulario de verificación de identidad y derecho a un pasaporte estadounidense, resultar en demoras
en el procesamiento o denegación de la solicitud de pasaporte.

No proporcionar su número de Seguro Social también puede exponerlo a una multa impuesta por el Servicio de Impuestos Internos, como se describe
en la sección Ley Contributiva Federal de las instrucciones de este formulario. Su número de Seguro Social se proporcionará al Departamento del
Tesoro y podrá usarse en relación con el cobro de deudas, entre otros fines autorizados y descritos generalmente en esta sección. Por lo demás,
proporcionar su número de Seguro Social y otra información solicitada en este formulario es voluntario.

DECLARACIÓN DE LA LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES

Se estima que la carga de presentación de informes públicos para esta recopilación de información es de un promedio de 95 minutos por respuesta,
incluido el tiempo necesario para buscar fuentes de datos existentes, recopilar los datos necesarios, proporcionar la información y/o los documentos
requeridos y revisar la recopilación final. No es necesario que proporcione esta información a menos que esta recopilación muestre un número de
control de la OMB actualmente válido. Si tiene comentarios sobre la exactitud de esta estimación de carga y/o recomendaciones para reducirla,
envíelos a: Departamento de Estado de EE. UU., Oficina de Asuntos Consulares, Servicios de Pasaportes, Oficina de Gestión de Programas y Apoyo
Operativo, 2201 C Street NW, Washington, DC 20520.

DS-11 09-2013 * deshonrado, embargado y disuelto; no refutado. Página de instrucciones5 de 4

 SOLICITUD DE PASAPORTE NACIONAL DE EE. UU.* N.º DE CONTROL DE OMB. 1405-
0004*
FECHA DE VENCIMIENTO OMB: 31-01-2020
Imprima de forma legible utilizando únicamente tinta negra
gitano
Atención: Lea la ADVERTENCIA en la página 1 de las instrucciones. CARGA ESTIMADA: 95 MIN
Por favor seleccione el(los) documento(s) que está solicitando:
□ Libreta de pasaporte nacional de EE. UU. □ Nat. de EE. UU. Tarjeta
Pasaporte □ Ambos
□ Libro
La tarjeta de 28estadounidense
de pasaporte páginas no es válida para□ viajesLibroaéreos
de 52 páginas (no
internacionales. Para obtener más
Nota: La opción
información, (estándar)
de 52 páginas
consulte la páginaes1 para estándar)
quienes viajan con frecuencia
de instrucciones. al extranjero durante el período de validez del
pasaporte y se recomienda para solicitantes que previamente han requerido la adición de páginas de visa.
1. Nombre legal
Apellido □D □O □ Dep. DOTS

Fin. # Exp.
Prim Medio
ero

(mm/dd/ 3. 4. Lugar de nacimiento (Ciudad y estado si se encuentra en los EE. UU., o Ciudad y
aaaa) Sexo país como se conoce actualmente).

5. Número de Seguro 6. Dirección de correo electrónico (p. ej., 7. Número de teléfono de contacto
Social mi_correo electrónico@dominio.com ) principal
000- 00- 0000
8. Dirección postal: Línea 1: Calle/RFD#, Apartado postal o
URB.
co
Línea 2 de dirección: etiquete claramente Apartamento , Empresa , Suite, Unidad, Edificio, Piso, En Cuidado o Atención , si corresponde. (p. ej., A cargo
de: Jane Doe, A p t # 100)

Ciud Estad País , si está fuera de Estados

ad o Unidos

9. Enumere todos los demás nombres que haya utilizado. (Ejemplos: Nombre de nacimiento, Soltera, Matrimonio anterior , Cambio de nombre legal.
Adjunte páginas adicionales si es necesario)
A. B.

¡DETENER! CONTINUAR A LA PÁGINA 2 ►

NO FIRME LA SOLICITUD HASTA QUE UN AGENTE AUTORIZADO SE LO SOLICITE
Documentos de identificación: Solicitante o Madre/Padre/Padre en la segunda línea de firma (si se identifica
z Licencia de conducir z Tarjeta de identificación Pasaporte • Militar z Otro
emitida por el estado
a un menor)
Nombr
e
Fecha de Exp. Fecha Estado
emisión (dd/mm/aaaa) de
(dd/mm/aaaa) emisión

Núme País de
Emisión
ro de
identifi
Documentos
cación de identificación: Solicitante o Madre/Padre/Padre en la tercera línea de firma (si se
zidentifica a un menor)
Licencia de conducir z Tarjeta de identificación Pasaporte militar z Otro
emitida por el estado
Nombr
e
Fecha de Exp. Fecha Estado
Agente Tramitador* z (Vice) Cónsul EE.UU.* asunto (dd/mm/aaaa) de
(mm/dd/aaaa emisión
)
Agente del personal de
pasaportes* País de
Núme
ro de Emisión
identifi Declaro bajo pena de perjurio todo lo siguiente: 1) Soy un
cación
nacional no ciudadano de los Estados Unidos*
no lo he hecho, desde que nacionalidad, realizó cualquiera de los actos enumerados en "Actos o
(Sello) página
adquiriócuatro de las instrucciones de esta Condiciones"
EE.UU.* solicitud (a menos
en que sey adjunte una declaración explicativa); 2) las
declaraciones hechas en la solicitud son verdaderas y correctas; 3) No he hecho declaraciones falsas a sabiendas ni
intencionalmente ni he incluido documentos falsos para respaldar esta solicitud; 4) la fotografía adjunta a esta solicitud es
una fotografía mía genuina y actual; y 5) He leído y comprendido la advertencia en la página uno de las instrucciones del
formulario de solicitud.

Por:/
s/
Nombre de la empresa de mensajería ( Número de Firma legal del solicitante: 16 años o más
si corresponde ) identificación de la Sin Prejuicio UCC 1-308 3-419 Todos los Derechos Reservados
instalación
Por:/s/ ©
Nombre/ubicación de Firma de la madre/padre/padre/tutor legal (si se identifica al menor) Sin
prejuicio UCC 1-308, 3-419, Todos los derechos reservados
la instalación
Número de
identificación del
agente
Por:/s/
Firma de la madre/padre/padre/tutor legal (si se identifica al menor)
©
Firma de la persona autorizada para aceptar
solicitudes*
Fech
a lllllllllllllllllllllllll
Sólo para la oficina bk Tarje FE Gastos Ejecución Otro * DS 11 C 09 2013 1 *
emisora ta de envío
DS-11 09-2013 * deshonrado, embargado y disuelto; no refutado. Página de instrucciones6 de 4
 Nombre legal del solicitante (primer nombre, Fecha de nacimiento (mm
segundo nombre y apellido) / dd / aaaa)

10. Información de los padres Apellido legal (al nacer el padre)

Madre/Padre/Padre - Nombre y segundo nombre
legales

Fecha de nacimiento Lugar de Sex ¿Naciona

(mm / dd / aaaa) nacimiento o l?
Sí
No
Madre/Padre/Padre - Nombre y segundo nombre Apellido legal (al nacer el padre)
legales

Fecha de nacimiento Lugar de Sex ¿Naciona

(mm / dd / aaaa) nacimiento o es l?

11. ¿Alguna vez has estado □ Sí No En caso afirmativo, complete los elementos
casado? restantes en el punto 11. Fecha de nacimiento
Nombre completo legal del cónyuge actual o del cónyuge Lugar de
más reciente (mm / dd / aaaa) nacimiento

¿Nacional? Fecha de ¿Alguna vez has enviudado o divorciado? Fecha de

sí No matrimonio es No viuda/divorcio
(dd/mm/aaaa) (mm/dd/aaaa)
12. Número de teléfono de contacto 13. Ocupación (si tiene 16 años o 14. Empleador o escuela (si
adicional Hogar más) corresponde)
Trabaj
ar
18. Planes de viaje
15. Altura 16. Color de pelo 17. Color de Fecha de salida ( dd/mm /aaaa) Fecha de regreso (dd/mm/aaaa) Países a visitar
ojos

19. Dirección permanente: si el apartado postal aparece en Dirección postal o si la residencia es diferente de la
Dirección postal. Calle/RFD # o URB ( sin apartado postal ) Unidad de
apartamento

Ciu Estad
dad o

20. Contacto de emergencia: proporcione la información de una persona que no viaje con usted para que la contactemos en
caso
Nombde una emergencia. Dirección: Calle/RFD # o apartado Unidad de
re postal apartamento

Ciu Estad Número de Relación

dad o teléfono

21. ¿Alguna vez solicitó o se le emitió una libreta de pasaporte o una tarjeta de pasaporte nacional de EE. UU.? Sí No En caso afirmativo, complete
los puntos restantes en el punto 21.
Nombre tal como está impreso en su libreta de Número de libreta de pasaporte más reciente Fecha de emisión de la libreta de
pasaporte más reciente pasaporte más reciente (dd/mm/aaaa)

Estado de su libreta de pasaporte más reciente: presentación con la solicitud Robado c Perdido En mi poder (si ha
caducado )
Nombre tal como está impreso en su tarjeta de Número de tarjeta de pasaporte más reciente Fecha de emisión de la tarjeta de
pasaporte más reciente pasaporte más reciente (dd/mm/aaaa)

Estado de su tarjeta de pasaporte más reciente: presentación con la Robado Perdido En mi poder (si está vencido )
solicitud
POR FAVOR NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA - SÓLO PARA LA
OFICINA EMISORA
Nombre tal como aparece en la evidencia
de ciudadanía
Certificado de Ciudad SR CR Archi Emitido
nacimiento vado: :
Nat. / Citz. USCIS USDC Fecha/Lugar de A#
Certificado. Adquisición:
Informe de Presentado/
nacimiento Lugar:
Pasaporte C/R S/R por número de
PIERS/DOI:
Otro:

Adjunto:

□ P/C de
identificación □
DS-3053 □ DS-64 □ DS-5520 □ DS-5513 □ Citz W/S llllllllllllllllllllllllllllllllllll
□ P/C de Citz • DS-10 □ DS-86 □ DS-71 □ IRL □ Versión CIS
l
DS-11 09-2013 * deshonrado, embargado y disuelto; no refutado. * DS 11 C 09 2013 2 * 2 de 2
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