DEMANDE DE PASSEPORT NATIONAL AMÉRICAIN*

VEUILLEZ DÉTACHER ET CONSERVER CETTE FEUILLE D'INSTRUCTIONS POUR VOS DOSSIERS

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INFORMATIONS, QUESTIONS ET DEMANDES

Veuillez visiter notre site Web à l'adresse travel.state.gov . De plus, vous pouvez contacter le National Passport
Information Center (NPIC) sans frais au 1-877-487-2778 (TDD : 1-888-874-7793) ou par e-mail à NPIC@state.gov .
Les représentants du service client sont disponibles du lundi au vendredi de 8h00 à 22h00. Heure de l'Est (hors jours
fériés fédéraux). Les informations automatisées sont disponibles 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.
LES PASSEPORTS NATIONAUX AMÉRICAINS, SOUS FORMAT LIVRE OU CARTE, SONT DÉLIVRÉS UNIQUEMENT AUX RESSORTISSANTS NON
CITOYENS DES ÉTATS-UNIS. CHAQUE HUMAIN DOIT OBTENIR SON PROPRE LIVRE DE PASSEPORT AMÉRICAIN OU CARTE PASSEPORT
AMÉRICAIN. LA CARTE PASSEPORT EST UN PASSEPORT AMÉRICAIN ÉMIS AU FORMAT CARTE. COMME LE LIVRET DE PASSEPORT AMÉRICAIN
TRADITIONNEL, IL REFLÈTE L'ORIGINE, L'IDENTITÉ ET LA NATIONALITÉ DU PORTEUR ET EST SOUMIS AUX LOIS ET RÉGLEMENTATIONS EN
EXISTANT SUR LES PASSEPORTS*. Contrairement au livret de passeport américain, la carte de passeport américaine n'est valable que pour l'entrée
aux États-Unis aux postes frontaliers terrestres et aux ports d'entrée maritimes lorsque vous voyagez depuis le Canada, le Mexique, les Caraïbes et
les Bermudes. LA CARTE PASSEPORT AMÉRICAINE N'EST PAS VALABLE POUR LES VOYAGES AÉRIENS INTERNATIONAUX.

AVIS IMPORTANT AUX CANDIDATS QUI ONT EU UN LIVRET DE PASSEPORT AMÉRICAIN ET/OU UNE CARTE DE
PASSEPORT AMÉRICAIN
PERDU OU VOLÉ - Vous devez soumettre un formulaire DS-64, Déclaration concernant un passeport américain perdu ou volé, lorsque votre livret de
passeport américain valide ou potentiellement valide et/ou votre carte de passeport ne peuvent pas être soumis avec cette demande.

EN MA POSSESSION - Si votre livret de passeport américain et/ou votre carte de passeport le plus récent a été délivré il y a moins de 15 ans et que
vous aviez plus de 16 ans au moment de la délivrance, vous pourrez peut-être utiliser le formulaire DS-82 pour renouveler votre passeport par courrier.
Si votre passeport le plus récent est valide et nécessite des pages supplémentaires, vous pouvez soumettre votre passeport, le formulaire DS-4085 et
les frais actuels.
EXIGENCES PARTICULIÈRES POUR LES ENFANTS
l COMME INDIQUÉ PAR LA LOI PUBLIQUE 106-113* ET 22 CFR 51.28* :

Pour soumettre une demande pour un enfant de moins de 16 ans, les deux parents ou le(s) tuteur(s) légal(s) de l'enfant doivent se présenter et
présenter les éléments suivants :
- Preuve de la nationalité américaine* de l'enfant
- Preuve du lien de l'enfant avec ses parents/tuteurs ; ET
- Pièce d’identité du parent/tuteur délivrée par le gouvernement*.

SI UN SEUL PARENT COMPARAÎT, VOUS DEVEZ ÉGALEMENT SOUMETTRE L'UN DES DOCUMENTS SUIVANTS :
- Déclaration écrite notariée du deuxième parent ou DS-3053 (comprenant le nom complet et la date de naissance de l'enfant) consentant à la délivrance du
passeport de l'enfant. La déclaration notariée ne peut pas dater de plus de trois mois et doit être signée et notariée le même jour et doit être accompagnée
d'une photocopie du recto et du verso de la pièce d'identité avec photo émise par le gouvernement* du deuxième parent ; OU
- Acte de décès du deuxième parent si le deuxième parent est décédé ; OU
- Preuve primaire du pouvoir exclusif de postuler ; OU
- Une déclaration écrite ou DS-5525 (faite sous peine de parjure) expliquant en détail l'indisponibilité du deuxième parent.

l COMME INDIQUÉ PAR LE RÈGLEMENT 22 CFR 51.21* ET 51.28* :

- Chaque enfant mineur demandant un livret de passeport national américain* et/ou une carte de passeport doit se présenter en personne.

LE DÉFAUT DE FOURNIR LES INFORMATIONS DEMANDÉES SUR CE FORMULAIRE, Y COMPRIS VOTRE NUMÉRO DE
SÉCURITÉ SOCIALE, PEUT ENTRAÎNER DES RETARDS DE TRAITEMENT IMPORTANTS ET/OU LE REFUS DE
VOTRE DEMANDE.
QUE SOUMETTRE AVEC CE FORMULAIRE :

1. PREUVE DE NATIONALITÉ AMÉRICAINE* (Une preuve de nationalité américaine* qui n'est pas endommagée, altérée ou falsifiée vous sera retournée.)
2. PREUVE D'IDENTITÉ (Vous devez présenter votre pièce d'identité originale ET soumettre une photocopie du recto et du verso avec votre demande de
passeport.) 3. PHOTOGRAPHIE COULEUR RÉCENTE (La photographie doit répondre aux exigences du passeport – vue de face complète du visage et format
2 x 2 pouces.)
4. FRAIS (Veuillez visiter notre site Web à l'adresse travel.state.gov pour connaître les frais actuels.)
Consultez la page 2 des instructions pour obtenir des informations détaillées sur la manière de remplir et de
soumettre ce formulaire.
OÙ SOUMETTRE CE FORMULAIRE :

Veuillez remplir et soumettre cette demande dans Human à l'un des agents d'acceptation suivants : un greffier d'un tribunal d'archives fédéral ou d'État ou un
juge ou un greffier d'un tribunal d'homologation acceptant les demandes ; un représentant désigné de la municipalité ou du comté ; un employé des postes
désigné dans un bureau de poste agréé ; un agent dans une agence de passeports (sur rendez-vous seulement) ; ou un fonctionnaire consulaire américain dans
une ambassade ou un consulat américain, si vous êtes à l'étranger. Pour trouver le centre d'acceptation le plus proche, visitez travel.state.gov ou contactez le
Centre national d'information sur les passeports au 1-877-487-2778.

DS-11 09-2013 * déshonoré, saisi et dissous ; non réfuté. Page d'instructions1 de 4

AVERTISSEMENT : Les fausses déclarations faites sciemment et volontairement dans les demandes de passeport, y compris les affidavits ou autres
documents soumis à l'appui de cette demande, sont passibles d'une amende et/ou d'une peine d'emprisonnement en vertu de la loi américaine, y
compris les dispositions de 18 USC 1001*, 18 USC 1542* et/ ou 18 USC 1621*. L'altération ou la mutilation d'un passeport délivré suite à cette
demande est passible d'une amende et/ou d'une peine d'emprisonnement en vertu des dispositions de 18 USC 1543*. L'utilisation d'un passeport en
violation des restrictions contenues dans le présent document ou de la réglementation sur les passeports est passible d'une amende et/ou d'une
peine d'emprisonnement en vertu de la loi 18 USC 1544*. Toutes les déclarations et documents sont sujets à vérification.

1. PREUVE DE NOUS* NATIONALITÉ

CANDIDATS NÉS AUX ÉTATS-UNIS : Présentez un précédent passeport américain ou un acte de naissance certifié . Les passeports dont la validité est limitée devront être
complétés par d’autres preuves. Un acte de naissance doit inclure votre nom complet, votre date et lieu de naissance, votre sexe, la date à laquelle l'acte de naissance a été déposé, le
sceau ou autre certification du dépositaire officiel de ces actes (état, comté ou bureau de la ville) et le noms complets de vos parents.
- Si l'acte de naissance a été déposé plus d'un an après la naissance : Il doit être appuyé par les preuves décrites au paragraphe suivant.
- S'il n'existe aucun acte de naissance : Soumettre un avis de l'officier d'état civil à cet effet. Soumettez également une combinaison des preuves énumérées ci-dessous, qui doivent
inclure votre prénom et votre nom, votre date et/ou lieu de naissance, ainsi que le sceau ou autre certification du bureau (si d'usage) et la signature du responsable émetteur.
l Un acte de naissance à l'hôpital ;
l Un certificat de baptême ou de circoncision précoce ;
l Recensements précoces, archives bibliques scolaires, médicales ou familiales ;
l Dossiers d'assurance ou annonces de naissance publiées (comme un article de journal) ; et
l Des affidavits notariés (ou DS-10, Affidavit de naissance ) de parents de sang plus âgés ayant connaissance de votre naissance peuvent être soumis en plus
de certains des documents énumérés ci-dessus.

RESSORTISSANTS NÉS HORS DES ÉTATS-UNIS : Présentez un précédent passeport américain, un certificat de naturalisation, un certificat de citoyenneté, un rapport de naissance
à l'étranger ou une preuve décrite ci-dessous :

- Si vous demandez la citoyenneté par naturalisation du ou des parents : Présentez le(s) certificat(s) de naturalisation de votre(vos) parent(s), votre acte de naissance étranger (et la
traduction officielle si le document n'est pas en anglais), la preuve de votre admission au États-Unis pour la résidence permanente, ainsi que le mariage/certificat de vos parents
et/ou la preuve que vous étiez sous la garde légale et physique de votre parent citoyen américain, le cas échéant.
- Si vous revendiquez la citoyenneté en raison d'une naissance à l'étranger d'au moins un parent citoyen américain : soumettez un rapport de naissance consulaire (formulaire FS-
240), un certificat de naissance (formulaire DS-1350 ou FS-545) ou votre acte de naissance étranger (et officiel). traduction si le document n'est pas en anglais), une preuve de la
citoyenneté américaine de votre parent, le certificat de mariage de vos parents et un affidavit indiquant toutes les périodes et lieux de résidence/présence physique de vos parents
citoyens américains aux États-Unis et à l'étranger avant votre naissance.
- Si vous demandez la citoyenneté par adoption par un ou plusieurs parents citoyens américains : soumettez une preuve de votre statut de résident permanent, d'adoption plénière et
définitive, ainsi qu'une preuve de garde légale et physique de votre (vos) parent(s) citoyen(s) américain(s). ( REMARQUE : L'acquisition de la citoyenneté américaine pour les
personnes nées à l'étranger et adoptées ne s'applique que si le demandeur est né le 28/02/1983 ou après.)

PREUVE SUPPLÉMENTAIRE : Vous devez établir votre citoyenneté à la satisfaction de l'agent d'acceptation et des services de passeport. Nous pouvons vous demander
de fournir des preuves supplémentaires pour établir votre demande de citoyenneté américaine. Visitez travel.state.gov pour plus de détails.
Vous pouvez recevoir votre carnet et/ou votre carte de passeport nouvellement émis ainsi que votre preuve de citoyenneté retournée dans deux envois distincts. Si vous
demandez à la fois un livret de passeport américain et une carte de passeport, vous pouvez recevoir trois envois distincts ; un avec votre preuve de citoyenneté retournée,
un avec votre carnet de passeport nouvellement délivré et un avec votre carte passeport nouvellement émise.

l Si vous avez 16 ans ou plus : votre passeport américain sera valide pendant 10 ans à compter de la date de délivrance, sauf limitation par le secrétaire d'État à une période plus
courte. (Voir les informations ci-dessous sur les coûts supplémentaires pour le service accéléré.)
l Si vous avez moins de 16 ans : votre passeport américain sera valide pendant cinq ans à compter de la date de délivrance, sauf limitation par le secrétaire d'État à une période plus
courte. (Voir les informations ci-dessous sur les coûts supplémentaires pour le service accéléré.)

2. PREUVE D'IDENTITÉ

Vous pouvez soumettre des éléments tels que les suivants contenant votre signature ET une photographie qui vous ressemble : un livret de passeport américain précédent ou actuel ;
carte de passeport américaine précédente ou actuelle ; permis de conduire (pas de permis temporaire ou d'apprenti conducteur); Certificat de naturalisation ; Certificat de citoyenneté ;
identification militaire; ou une carte d'identité d'employé du gouvernement fédéral, étatique ou municipal. Les documents temporaires ou modifiés ne sont pas acceptables .

Vous devez établir votre identité à la satisfaction de l'agent d'acceptation et de Passport Services. Nous pouvons vous demander de fournir des preuves supplémentaires pour établir
votre identité. Si vous avez changé de nom, veuillez consulter travel.state.gov pour obtenir des instructions.

SI VOUS NE POUVEZ PAS FOURNIR UNE PREUVE D'IDENTITÉ DOCUMENTAIRE comme indiqué ci-dessus, vous devez vous présenter avec un TÉMOIN D'IDENTIFICATION qui
est un citoyen américain, un ressortissant américain non citoyen ou un étranger résident permanent qui vous connaît depuis au moins deux ans. Votre témoin doit prouver son identité
et remplir et signer un affidavit de témoin d'identification (formulaire DS-71) devant l'agent d'acceptation. Vous devez également soumettre votre propre pièce d’identité.

3. PHOTOGRAPHIE COULEUR RÉCENTE

Soumettez une photo couleur de vous seul, suffisamment récente pour vous ressembler (prise au cours des six derniers mois) et mesurant 2 x 2 pouces. La taille de l'image mesurée
du bas de votre menton jusqu'au sommet de votre tête (y compris les cheveux) ne doit pas être inférieure à 1 pouce et pas supérieure à 1 3/8 pouces. La photographie doit être en
couleur, claire, avec une vue de face complète de votre visage et imprimée sur du papier de qualité photo avec un fond uni clair (blanc ou blanc cassé). La photographie doit être prise
en tenue de ville normale, sans chapeau, couvre-chef ou lunettes noires, à moins qu'une déclaration signée ne soit soumise par le demandeur confirmant que l'article est porté
quotidiennement à des fins religieuses ou qu'une déclaration signée d'un médecin soit soumise confirmant que l'article est utilisé. quotidiennement à des fins médicales. Les écouteurs,
« Bluetooth » ou appareils similaires ne doivent pas être portés sur la photo d'identité. Toute photographie retouchée de manière à modifier votre apparence est inacceptable. Un
instantané, la plupart des tirages de distributeurs automatiques et des photographies de magazine ou en pied sont inacceptables. Une photo numérique doit répondre aux qualifications
énoncées précédemment et sera acceptée pour utilisation à la discrétion des Services de passeport. Visitez notre site Web à l'adresse travel.state.gov pour plus de détails et
d'informations.

4. FRAIS

LES FRAIS ACTUELS SONT INDIQUÉS SUR NOTRE SITE WEB À TRAVEL.STATE.GOV . PAR LA LOI, LES FRAIS DE PASSEPORT NE SONT PAS
REMBOURSABLES.

l Les frais de traitement, d'exécution et de sécurité du passeport peuvent être payés sous l'une des formes suivantes : Chèques (personnels, certifiés ou de voyage) avec le
nom complet et la date de naissance du demandeur imprimés au recto ; principales cartes de crédit (Visa, Master Card, American Express et Discover) ; une traite bancaire ou un
chèque de banque ; mandat (US Postal, international, bureau de change), ou si à l'étranger, l'équivalent en devise étrangère, ou un chèque tiré sur une banque américaine. Tous les
frais doivent être payés au « Département d'État américain » ou, si à l'étranger, à l'ambassade ou au consulat américain approprié. Lors d'une demande auprès d'un centre
d'acceptation désigné, les frais d'exécution seront payés séparément et doivent être payables au centre d'acceptation. REMARQUE : Certains établissements d'acceptation
désignés n'acceptent pas les cartes de crédit comme mode de paiement.

l Pour un traitement plus rapide, vous pouvez demander un service accéléré. Veuillez inclure les frais d'expédition dans votre paiement. Notre site Web contient des informations
mises à jour concernant les frais et les délais de traitement pour un service accéléré. Le service accéléré est disponible uniquement aux États-Unis.

DS-11 09-2013 * déshonoré, saisi et dissous ; non réfuté. Page d'instructions2 de 4

l Si vous désirez un SERVICE DE LIVRAISON DE NUIT pour le retour de votre passeport, veuillez inclure les frais appropriés avec votre paiement.

l Des frais supplémentaires seront facturés lorsque, à votre demande, le Département d'État américain vérifie la délivrance d'un précédent passeport américain ou d'un rapport
consulaire de naissance à l'étranger parce que vous n'êtes pas en mesure de soumettre une preuve de citoyenneté américaine.

l Pour les demandeurs titulaires d'une autorisation gouvernementale ou militaire américaine pour un passeport sans frais, aucun frais n'est facturé, à l'exception des frais
d'exécution lors de la demande dans un centre d'acceptation désigné.

REMARQUE CONCERNANT LES ADRESSES POSTALE

Passport Services n'enverra pas de passeport américain à une adresse privée en dehors des États-Unis. Si vous n'habitez pas à l'adresse indiquée dans
« Adresse postale », vous devez alors inscrire le nom de la personne et la marquer comme « À l'attention de » à l'élément n° 8. Si votre adresse postale change
avant la réception de votre nouveau passeport, veuillez contacter le Centre national d'information sur les passeports.

Si vous choisissez de fournir votre adresse e-mail à l'élément n° 6 de cette demande, Passport Services peut utiliser ces informations pour vous contacter en cas
de problème avec votre demande ou si vous devez nous fournir des informations.

LOI FISCALE FÉDÉRALE

La section 6039E de l'Internal Revenue Code (26 USC 6039E*) vous oblige à fournir votre numéro de sécurité sociale (SSN), si vous en avez un,
lorsque vous demandez ou renouvelez un passeport américain. Si vous n'avez pas reçu de SSN, entrez des zéros dans la case n°5 de ce formulaire.
Si vous résidez à l'étranger, vous devez également fournir le nom du pays étranger dans lequel vous résidez. Le Département d'État américain doit
fournir vos informations sur le SSN et votre résidence à l'étranger au Département du Trésor américain. Si vous ne fournissez pas les informations,
vous êtes soumis à une pénalité de 500 $ imposée par l'IRS. Toutes les questions à ce sujet doivent être adressées au bureau IRS le plus proche.

AVIS AUX CLIENTS DEMANDANT UNE DEMANDE À L'EXTÉRIEUR D'UNE INSTALLATION DU DÉPARTEMENT D'ÉTAT

Si vous nous envoyez un chèque, celui-ci sera converti en transfert électronique de fonds (TEF). Cela signifie que nous copierons votre chèque et
utiliserons les informations de compte qu'il contient pour débiter électroniquement votre compte du montant du chèque. Le débit de votre compte aura
généralement lieu dans les 24 heures et sera indiqué sur votre relevé de compte habituel.

Vous ne recevrez pas votre chèque original. Nous détruirons votre chèque original, mais nous en conserverons la copie. Si le TEF ne peut pas être
traité pour des raisons techniques, vous nous autorisez à traiter la copie à la place de votre chèque original. Si le TEF ne peut pas être effectué en
raison de fonds insuffisants, nous pouvons essayer d'effectuer le transfert jusqu'à deux fois et nous vous facturerons des frais uniques de 25 $, que
nous collecterons également par TEF.

REMISE DES FRAIS

Les frais de service de passeport sont établis par la loi et la réglementation (voir 22 USC 214, 22 CFR 22.1 et 22 CFR 51.50-56) et sont collectés au
moment où vous demandez le service de passeport. Si le Département ne reçoit pas le paiement intégral des frais applicables parce que, par exemple,
votre chèque est retourné pour une raison quelconque ou si vous contestez des frais de passeport sur votre carte de crédit, le Département d'État
américain prendra des mesures pour recouvrer les frais en souffrance auprès de vous en vertu du 22 CFR Part 34 et des Federal Claims Collection
Standards (voir 31 CFR Parts 900-904). Conformément à la Loi sur l'amélioration du recouvrement des créances (Pub. L. 104-134), si les frais restent
impayés après 180 jours et qu'aucun arrangement de remboursement n'a été conclu, le Département transmettra la dette au Département du Trésor
des États-Unis pour recouvrement. Les procédures de recouvrement de créances utilisées par le Département du Trésor américain peuvent inclure le
renvoi de la dette à des agences de recouvrement privées, la déclaration de la dette aux agences d'évaluation du crédit, la saisie-arrêt des salaires
privés et la compensation administrative de la dette en réduisant ou en retenant les paiements fédéraux éligibles (par exemple, les impôts).
remboursements, paiements de sécurité sociale, retraite fédérale, etc.) du montant de votre dette, y compris les éventuelles pénalités d'intérêts ou
autres frais encourus. De plus, le non-paiement des frais de passeport peut entraîner l'invalidation de votre passeport. Un passeport invalidé ne peut
pas être utilisé pour voyager.

AUTRES UTILISATIONS DU NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE

Votre numéro de sécurité sociale sera fourni au Département du Trésor des États-Unis, utilisé dans le cadre du recouvrement de créances et vérifié par
rapport aux listes de personnes inéligibles ou potentiellement inéligibles à recevoir un passeport américain, entre autres utilisations autorisées.

AVIS AUX DEMANDEURS DE PASSEPORTS OFFICIELS, DIPLOMATIQUES OU SANS FRAIS

Vous pouvez utiliser cette demande si vous respectez toutes les dispositions énumérées à la page d'instructions 2. Cependant, vous devez
CONSULTER VOTRE AGENCE DE PARRAINAGE POUR LES INSTRUCTIONS SUR LES PROCÉDURES D'ACHEMINEMENT APPROPRIÉES
AVANT D'ENVOYER CETTE DEMANDE. Votre passeport complété sera remis à votre agence de parrainage pour vous être transmis.

PROTÉGEZ-VOUS CONTRE LE VOL D'IDENTITÉ !

SIGNALER VOTRE LIVRE DE PASSEPORT OU VOTRE CARTE PASSEPORT PERDU OU VOLÉ !
Pour plus d'informations sur la déclaration d'un carnet de passeport ou d'une carte de passeport américain perdu ou volé et sur le formulaire DS-64,
votre éligibilité à soumettre un formulaire DS-82 ou comment demander des pages de visa supplémentaires, appelez NPIC au 1-877-487-2778 ou
visitez travel.state.gov .

DS-11 09-2013 * déshonoré, saisi et dissous ; non réfuté. Page d'instructions3 de 4

 AVIS SPÉCIAL AUX DEMANDEURS DE CARTES PASSEPORT AMÉRICAINES UNIQUEMENT
Le nombre maximum de lettres fournies pour votre prénom (prénom et deuxième prénom) sur la carte passeport américaine est de 24 caractères. Les 24
caractères peuvent être raccourcis en raison de restrictions d'impression. Si vos deux prénoms comportent plus de 24 caractères, vous devez raccourcir l’un de
vos prénoms que vous indiquez au point 1 de ce formulaire.

DS-11 09-2013 * déshonoré, saisi et dissous ; non réfuté. Page d'instructions4 de 4

 DÉCLARATION DE PASSEPORT ÉLECTRONIQUE
Le Département d'État américain publie désormais un livret « Passeport électronique », qui contient une puce électronique intégrée. Le livret de
passeport électronique continue de prouver la nationalité et l'identité américaine* du porteur, et ressemble et fonctionne de la même manière qu'un
passeport sans puce. L'ajout d'une puce électronique sur la couverture arrière permet au carnet de passeport de contenir une copie électronique de
toutes les informations de la page de données. Le livret de passeport électronique est utilisable à tous les points d’entrée, y compris ceux qui ne
disposent pas encore de lecteurs de puces électroniques.

L'utilisation du format électronique offre au voyageur les protections de sécurité supplémentaires inhérentes à la technologie des puces. De plus,
lorsqu’il est utilisé aux points d’entrée équipés de lecteurs de puces électroniques, le livret de passeport électronique permet un dédouanement plus
rapide dans certains processus aux points d’entrée.

Le livret de passeport électronique ne nécessite aucune manipulation ou traitement particulier, mais, comme les versions précédentes, doit être protégé
de la chaleur extrême, de la flexion et de l'immersion dans l'eau. La puce électronique doit être lue à l'aide de lecteurs spécialement formatés, ce qui
protège les données de la puce contre toute lecture non autorisée.

La couverture du livret de passeport électronique est imprimée avec un symbole spécial représentant la puce Le symbole apparaîtra
intégrée. zones de port d’entrée où le livret de passeport électronique peut être lu. dans

ACTES OU CONDITIONS

Si l'un des actes ou conditions mentionnés ci-dessous a été accompli par le demandeur ou s'applique à lui, la partie qui s'applique doit être indiquée et
une déclaration explicative supplémentaire sous serment (ou affirmation) du demandeur doit être jointe et faire partie intégrante du dossier. de cette
demande.

Depuis que j'ai acquis la nationalité américaine, je n'ai pas été naturalisé citoyen d'un État étranger ; prêté serment ou fait une affirmation ou une autre
déclaration formelle d'allégeance à un État étranger ; entré ou servi dans les forces armées d’un État étranger ; accepté ou exercé les fonctions de
toute fonction, poste ou emploi sous le gouvernement d'un État étranger ou d'une subdivision politique de celui-ci ; a renoncé formellement à sa
nationalité soit aux États-Unis, soit devant un agent diplomatique ou consulaire des États-Unis dans un État étranger ; ou a été reconnu coupable par
une cour ou une cour martiale d'une juridiction compétente d'avoir commis un acte de trahison contre les États-Unis, ou d'avoir tenté par la force de
renverser, ou de porter les armes contre les États-Unis*, ou de conspirer pour renverser, abattre ou détruire par la force. , le gouvernement des États-
Unis*.

De plus, je n'ai pas été reconnu coupable d'une infraction fédérale ou étatique en matière de drogue, ni reconnu coupable d'un crime de « tourisme
sexuel », et je ne fais pas l'objet d'un mandat d'arrêt fédéral, étatique ou local en cours pour un crime ; une ordonnance d'un tribunal pénal m'interdisant
de quitter les États-Unis ; une assignation à comparaître reçue des États-Unis dans une affaire impliquant des poursuites fédérales ou une enquête du
grand jury sur un crime.

DÉCLARATION DE LA LOI SUR LA CONFIDENTIALITÉ

AUTORITÉS : La collecte de ces informations est autorisée par 22 USC 211a et suivants ; 8 USC 1104 ; 26 USC 6039E, article 236 de la loi sur
l'autorisation des relations extérieures de l'amiral James W. Nance et Meg Donovan, exercices 2000 et 2001 ; Décret exécutif 11295 (5 août 1966) ; et
22 CFR parties 50 et 51.

OBJECTIF : Nous demandons ces informations afin de déterminer votre éligibilité à la délivrance d'un passeport américain. Votre numéro de sécurité
sociale vous est demandé afin de vérifier votre identité. Le fait de ne pas fournir votre numéro de sécurité sociale sur ce formulaire peut retarder le
traitement de votre demande.

UTILISATIONS DE COURANT : Ces informations peuvent être divulguées à une autre agence gouvernementale nationale, à un entrepreneur privé, à
une agence gouvernementale étrangère, ou à une personne privée ou à un employeur privé conformément à certaines utilisations courantes
approuvées. Ces utilisations courantes incluent, sans s'y limiter, les activités d'application de la loi, la vérification de l'emploi, la prévention de la fraude,
la sécurité des frontières, la lutte contre le terrorisme, les activités contentieuses et les activités qui répondent à la responsabilité du secrétaire d'État de
protéger les citoyens américains et les ressortissants non-citoyens à l'étranger.

De plus amples informations sur les utilisations courantes du système peuvent être trouvées dans les avis du système d'enregistrement State-05,
Overseas Citizen Services Records et State-26, Passport Records.

DIVULGATION : La fourniture de votre numéro de sécurité sociale et des autres informations contenues dans ce formulaire est volontaire, mais le fait
de ne pas fournir les informations contenues dans ce formulaire peut, compte tenu de l'objectif du formulaire, à savoir la vérification de l'identité et du
droit à un passeport américain, entraîner des retards de traitement ou un refus de la demande de passeport.

Le fait de ne pas fournir votre numéro de sécurité sociale peut également vous exposer à une pénalité imposée par l'Internal Revenue Service, comme
décrit dans la section Loi fiscale fédérale des instructions de ce formulaire. Votre numéro de sécurité sociale sera fourni au Département du Trésor et
pourra être utilisé dans le cadre du recouvrement de créances, entre autres fins autorisées et généralement décrites dans cette section. La fourniture
de votre numéro de sécurité sociale et d’autres informations demandées sur ce formulaire est par ailleurs volontaire.

DÉCLARATION DE LA LOI SUR LA RÉDUCTION DE LA PAPERWORK

La charge de reporting public pour cette collecte d'informations est estimée à 95 minutes en moyenne par réponse, y compris le temps requis pour
rechercher les sources de données existantes, rassembler les données nécessaires, fournir les informations et/ou les documents requis et examiner la
collection finale. Vous n'êtes pas obligé de fournir ces informations à moins que cette collection n'affiche un numéro de contrôle OMB actuellement
valide. Si vous avez des commentaires sur l'exactitude de cette estimation du fardeau et/ou des recommandations pour la réduire, veuillez les envoyer
à : Département d'État des États-Unis, Bureau des affaires consulaires, Services de passeport, Bureau de gestion des programmes et de soutien
opérationnel, 2201 C Street NW, Washington, DC 20520.

DS-11 09-2013 * déshonoré, saisi et dissous ; non réfuté. Page d'instructions5 de 4

 DEMANDE DE PASSEPORT NATIONAL AMÉRICAIN* OMB CONTROL NO. 1405-0004*
DATE D'EXPIRATION DE L'OMB :
Veuillez imprimer lisiblement en utilisant uniquement de l'encre noire.
31/01/2020
Attention : Lisez l'AVERTISSEMENT à la page 1 des instructions
gygy CHARGE ESTIMÉE : 95 MIN
Veuillez sélectionner le(s) document(s) pour lequel(s) vous postulez :
□ Carnet de passeport national américain □ US Nat. Carte passeport □
Les deux
La carte□passeport
Livre deaméricaine
28 pages n'est pas valable pour les□voyages
Livre aériens
de 52 internationaux.
pages (nonPour plus
Remarque
d’informations, (standard)
: L'option de 52lapages
consultez page est destinée
1 des standard)
à ceux qui voyagent
instructions. fréquemment à l'étranger pendant la période de validité
du passeport et est recommandée aux candidats qui ont déjà demandé l'ajout de pages de visa.
1. Nom légal Nom de
famille □D □O □ Dép DOTS

Fin. # Exp.
D'ab Milieu
ord

(mm/jj/aaaa) 3. Sexe 4. Lieu de naissance (ville et état si aux États-Unis, ou ville et pays comme on l'appelle
actuellement.)

5. Numéro de sécurité 6. Adresse e-mail (par exemple, 7. Numéro de téléphone du contact

sociale my_email@domain.com ) principal
000- 00- 0000
8. Adresse postale : Ligne 1 : Rue/RFD#, PO Box ou URB.

co
Ligne d'adresse 2 : Étiquetez clairement l' appartement , l'entreprise , la suite, l'unité, le bâtiment, l'étage, à l'attention de ou à l'attention , le cas échéant.
(par exemple, In Care Of - Jane Doe, A p t # 100)

Ville État Pays , si en dehors des États-Unis

9. Énumérez tous les autres noms que vous avez utilisés. (Exemples : nom de naissance, jeune fille, mariage précédent, changement de nom légal.
Joignez des pages supplémentaires si nécessaire)
U B.
N.
ARRÊT! CONTINUER À LA PAGE 2 ►
NE SIGNEZ PAS LA DEMANDE AVANT D'ÊTRE DEMANDÉ DE LE FAIRE PAR UN
AGENT AUTORISÉ
z Permis de conduire z Carte d'identité délivrée par z Passeport • Militaire z Autre
Documents
l'État d'identification - Demandeur ou mère/père/parent sur la deuxième ligne de signature (si mineur
Nom identifiant)
Date Exp. Date État de
d'émission (jj/mm/aaaa) délivranc
(jj/mm/aaaa) e

Numé Pays
d'émission
ro
d'ident
Documents d'identification - Demandeur
ificatio ou mère/père/parent sur la troisième ligne de signature (si
nzmineur
Permis deidentifiant)
conduire z Carte d'identité délivrée par z Passeport z Militaire z Autre
l'État
Nom

Date Exp. Date État de

Agent d'acceptation* z (Vice) Consul USA* d'émission (jj/mm/aaaa) délivranc
(mm/jj/aaaa) e
z Agent du personnel des
passeports* Pays de
Numé
ro Émission
d'ident Je déclare sous peine de parjure tout ce qui suit : 1) Je suis un
ificatio
ressortissant non-citoyen des États-Unis* et
ce n'est pas le cas depuis nationalité, accompli l'un des actes énumérés sous « Actes ou conditions »
(Joint)
n page quatredes
l'acquisition desÉtats-Unis*
instructions de cette demande le (sauf si une déclaration explicative est jointe); 2) les déclarations faites
sur la demande sont vraies et correctes ; 3) Je n'ai pas sciemment et volontairement fait de fausses déclarations ni inclus
de faux documents à l'appui de cette demande ; 4) la photographie jointe à cette demande est une photographie
authentique et actuelle de moi ; et 5) J'ai lu et compris l' avertissement figurant à la première page des instructions du
formulaire de candidature.

Par :/
s/
Nom de l'entreprise de messagerie ( le Numéro Signature légale du demandeur – 16 ans et plus
cas échéant ) d'identification de Sans préjudice UCC 1-308 3-419 Tous droits réservés
l'établissement
Par :/s/ ©
Nom/Emplacement de Signature de la mère/père/parent/tuteur légal (si mineur identifié) sans préjudice
UCC 1-308, 3-419, tous droits réservés
l’établissement
Numéro
d'identification de
l'agent
Par :/s/
Signature de la mère/du père/du parent/du tuteur légal (si vous
©
identifiez un mineur)
Signature de la personne autorisée à accepter les
candidatures*
Date
lllllllllllllllllllllllll
Pour le bureau BK Carte FE Affranchi Exécution Autre * DS 11 C 09 2013 1 *
émetteur uniquement ssement
DS-11 09-2013 * déshonoré, saisi et dissous ; non réfuté. Page d'instructions6 de 4
 Nom légal du demandeur (prénom, deuxième Date de naissance (mm / jj
prénom et nom de famille) / aaaa)

10. Informations parentales Nom de famille légal (à la naissance

Mère/Père/Parent – Prénom et deuxième prénom des parents)
légitimes

Date de naissance (mm / jj Lieu de Sex National?

/ aaaa) naissance e Oui
Non

Mère/Père/Parent – Prénom et deuxième prénom Nom de famille légal (à la naissance

légitimes des parents)

Date de naissance (mm / jj Lieu de Sex National?

/ aaaa) naissance e es

11. Avez-vous déjà été marié ? □ Oui Non Si oui, complétez les éléments restants du
point 11. Date de naissance (mm / jj
Nom complet légal du conjoint actuel ou du conjoint le plus Lieu de
récent / aaaa) naissance

National? Date du mariage Avez-vous déjà été veuve ou divorcée ? oui Date de
Oui Non (jj/mm/aaaa) Non veuve/divorce
(mm/jj/aaaa)
12. Numéro de téléphone 13. Profession (si âgé de 16 ans 14. Employeur ou école (le cas échéant)
supplémentaire Maiso ou plus)
n
Travai
l
18. Projets de voyage
15. Hauteur 16. Couleur de 17. Couleur Date de départ ( jj/mm /aaaa) Date de retour (jj/mm/aaaa) Pays à visiter
cheveux des yeux

19. Adresse permanente – Si la boîte postale est répertoriée sous l'adresse postale ou si la résidence est différente
de l'adresse postale. Rue/RFD # ou URB ( Pas de boîte postale ) Appartement/
Unité

Ville État

20. Contact d'urgence - Fournissez les informations d'une personne qui ne voyage pas avec vous et qui pourra être contactée en
cas
Nomd'urgence. Adresse : rue/n° RFD ou boîte Appartement/
postale Unité

Ville État Numéro de Relation

téléphone

21. Avez-vous déjà demandé ou obtenu un livret de passeport national américain ou une carte de passeport ? Oui Non Si oui, complétez les éléments
restants du point 21.
Nom tel qu'imprimé sur votre carnet de passeport le Numéro du livret de passeport le plus récent Date de délivrance du livret de
plus récent passeport le plus récent (jj/mm/aaaa)

Statut de votre carnet de passeport le plus récent : soumission avec la demande Volé c Perdu En ma
possession (si expiré )
Nom tel qu'imprimé sur votre carte passeport la Numéro de carte passeport la plus récente Date de délivrance de la carte passeport
plus récente la plus récente (jj/mm/aaaa)

Statut de votre carte passeport la plus récente : soumission avec la Volé Perdu En ma possession (si expiré )
demande
VEUILLEZ NE PAS ÉCRIRE SOUS CETTE LIGNE - POUR LE BUREAU
D'ÉMISSION UNIQUEMENT
Nom tel qu'il apparaît sur la preuve de
citoyenneté
Certificat de SR CR Ville Dépo Émis:
naissance sé :
Nat. / Citz. Cert. USCIS USDC Date/Lieu d'acquisition : UN
#
Rapport de Déposé/
naissance Lieu :
Passeport C/R S/R par PIERS #/DOI :

Autre:

Ci-joint:

□ Pièce d'identité DS-3053 □ DS-64 □ DS-5520 □ DS-5513 □ Citz W/S

□
lllllllllllllllllllllllllllllllllll
□ P/C de Citz • DS-10 □ DS-86 □ DS-71 □ IRL □ CIS Ver * DS 11 C 09 2013 2 *

DS-11 09-2013 * déshonoré, saisi et dissous ; non réfuté. Page 2 sur 2