Servicio de Bomberos y Rescate de Mauricio

14, calle Deschartres, Puerto Louis. Formulario

1 de FSD
Número de teléfono: 2113580; Fax: 2113258
Correo electrónico:
mfrs_headoffice@govmu.org

SOLICITUD DE CERTIFICADO CONTRA INCENDIOS / LIMPIEZA DE

INCENDIOS
SEGÚN LA LEY DEL SERVICIO DE BOMBEROS Y RESCATE DE MAURICIO DE 2013

SÓLO PARA USO DE OFICINA

Archivo No.
Fecha de
recepción:
Recibido por:

Firma:

Lista de verificación técnica

Documentos (‘)
Una (1) copia del Certificado de Constitución o Tarjeta de Registro Mercantil.
Dos (2) copias del plano de ubicación.
Dos (2) copias del plano de sitio que muestre todos los edificios que forman parte integral del local.
Cuatro (4) copias del plano arquitectónico de cada piso del local.
Cuatro (4) copias del plano lineal del área de almacenamiento de Gas Inflamable.
Cuatro (4) copias del plano de distribución de locales para Líquidos y Sustancias Inflamables,
debidamente firmado por el propietario o agente.
Lista de inquilinos que mencione las actividades realizadas y el número de ocupantes que
probablemente estén presentes en un momento dado.
Una (1) copia del Certificado de puesta en servicio/mantenimiento del sistema de alarma contra
incendios que indique la norma pertinente según la cual se ha probado después de la instalación.
Una (1) copia del Certificado de puesta en marcha/mantenimiento para (sistema de rociadores,
carrete de manguera, tubo ascendente de D/W o sistema de supresión).
Una (1) copia del Certificado de Mantenimiento de los extintores.
Hojas de datos de seguridad de materiales para cualquier material peligroso o altamente inflamable
almacenado o utilizado.
Documentos recibidos únicamente por correspondencia.
¿Se presentan todos los documentos Sí No*
necesarios?
En caso negativo, solicite documentos. Fecha de envío
Todos los documentos necesarios Fecha de recepción
presentados.
Descripción del archivo Fecha Oficial
1ª
Inspección:
Aviso de mejora emitido:
Aviso de cumplimiento de mejora recibido:
2da
inspección:
Aviso de Incumplimiento:
Aviso de cumplimiento de mejora recibido:
3ª
inspección:
Aviso de Cumplimiento:
Pago recibido:
Autorización contra incendios/Certificado
contra incendios emitido:
Página1 de
Parte A – NOTAS ORIENTATIVAS

Este formulario consta de 6 Part A: Notas de guia

partes: Part B: Detalles de los solicitantes
Part C: Detalles del local
Parte D: Alojamiento de los empleados
Parte E: Almacenamiento/Uso/Manipulación de gases inflamables
Parte F: Almacenamiento/Uso/Manipulación de líquidos y sustancias
inflamables

Orientación para cumplimentar el formulario de solicitud (Formulario FSD 1)

Solicitud de: Piezas a llenar
1. Certificado de incendio / Autorización del local ANTES DE
CRISTO
2. Aprobación de Planes de Seguridad Contra Incendios para Fines de Construcción ANTES DE
3. Despacho de incendios para alojamiento de empleados CRISTO
4. Certificado contra incendios / Autorización para B, C y D
almacenamiento/uso/manipulación de gas inflamable B, C y E
5. Certificado de incendio para almacenamiento/uso/manipulación de líquidos y B, C y F
sustancias inflamables ANTES DE

Documentos a producir

1. Solicitud de certificado contra incendios para locales/aprobación de incendios para locales y

alojamiento de empleados y aprobación de planes de seguridad contra incendios para fines de
construcción

> Una (1) copia del Certificado de Constitución o Tarjeta de Registro Mercantil.
> Dos (2) copias del plano de ubicación.
> Dos (2) copias del plano de sitio que muestre todos los edificios que forman parte integral del local.
> Cuatro (4) copias del plano arquitectónico de cada piso del local mostrando claramente los siguientes detalles:-
• Ubicación de salidas y escaleras.
• Ubicación de los extintores de incendios, mencionando su tipo y capacidad, y otras instalaciones contra
incendios, incluidos carretes de manguera, elevadores secos, elevadores húmedos y sistemas de rociadores, si
están disponibles.
• Ubicación de pulsadores de alarma contra rotura de cristales, detectores de incendios, sirenas y paneles
indicadores de control.
• ubicaciones de materiales explosivos o altamente inflamables o productos químicos peligrosos utilizados o
almacenados, si están disponibles.
> Un informe del proyecto que describa las instalaciones, su ocupación, protección contra incendios y características
de seguridad.
> Lista de inquilinos que mencione las actividades realizadas y el número de ocupantes que probablemente estarán
presentes en un momento dado, si corresponde.
> Original y una (1) copia del Certificado de Puesta en Servicio/Mantenimiento del sistema de alarma contra
incendios que indique la norma pertinente según la cual ha sido probado después de la instalación, si corresponde.
> Original y un (1) del Certificado de Puesta en Servicio/Mantenimiento del sistema de rociadores, carrete de
manguera, elevador de agua/agua o sistema de supresión, si corresponde.
> Original y un (1) del Certificado de Mantenimiento de los extintores.

Página2 de
> Hojas de datos de seguridad de materiales para cualquier material peligroso o altamente inflamable almacenado o
utilizado, si corresponde.
2. Solicitud de certificado contra incendios/autorización contra incendios para
almacenamiento/uso/manipulación de gases inflamables y productos químicos peligrosos.

• Una (1) copia del Certificado de Constitución o Tarjeta de Registro Mercantil.

• Dos (2) copias del plano de ubicación.

• Dos (2) copias del plano del sitio.

• Cuatro (4) copias del dibujo lineal del área de almacenamiento, que muestre los siguientes detalles: -
• dimensión en metros del área de almacenamiento,
• Ubicación de salidas y escaleras.
• ubicación del equipo de extinción de incendios (mencionando el tipo y capacidad de los extintores),
• Ubicación de pulsadores y sirenas para cualquier sistema de alarma contra incendios.
• distancia del edificio más cercano y del límite más cercano.

3. Solicitud de certificado de incendio/autorización de incendio para almacenamiento/uso/manipulación

de líquidos y sustancias inflamables.

> Una (1) copia del Certificado de Constitución o Tarjeta de Registro Mercantil.
> Dos (2) copias del plano de ubicación.
> Dos (2) copias del plano del sitio.
> Cuatro (4) copias del plano de distribución del local debidamente firmado por el propietario o agente y que muestre
los siguientes detalles:-
• Ubicación de salidas y escaleras.
• Ubicación de los medios disponibles para combatir el fuego,
• Ubicación de los medios disponibles para dar aviso en caso de incendio,
• Posición de la bomba, tanque de almacenamiento que indica la capacidad, tubería y tubería de ventilación y
su distancia desde cualquier edificio y límite coloreado con colores fijos de la siguiente manera;
Tono gris o neutro: edificio existente
Rojo: tanques de almacenamiento, bombas, tuberías.
• Nombres de las calles con las que linda el sitio y el municipio en el que se encuentra,
• El punto norte.
> Hojas de datos de seguridad de materiales para todos los líquidos y sustancias inflamables almacenados o
utilizados .

Nota: Cualquier información adicional deberá presentarse como anexo a esta solicitud.
* Eliminar según corresponda

Página3 de
PARTE B – Detalles de los Solicitantes (OBLIGATORIO)

Por la presente solicito un certificado de incendio*/autorización de incendio* con respecto a las instalaciones cuyos

detalles se detallan a continuación .

1. SOLICITANTE
Propietario* / Arrendatario*
Nombre completo ……
……………………………………………………………………………………….

Nombre de empresa ……………………---……………………………………………………………

DIRECCIÓN ………

……………………………………………………………………………………….

Teléfono no . . .…………………………………………………………………….………… …...

Correo electrónico . .
………………………………………………………………….………… …...
Propietario del local (si es diferente al anterior)

2. Nombre y dirección de la(s) persona(s) o empresa(s) a quienes se debe enviar la notificación

(Propietario* / Arrendatario* o Consultor* / Constructor*)

3. Nombre y dirección de las* obras* o locales* propuestos a los que se refiere la solicitud

4. Naturaleza de las obras* o locales* propuestos*

(a) Clasificación ( marque lo que corresponda )
• Construcción de nuevo edificio
• Ampliación o modificación de un local
• Almacenamiento de gas inflamable
• Almacenamiento de líquidos y sustancias
inflamables
• Sala de pulverización
• Almacenamiento de productos químicos peligrosos
• Estación de servicio de gasolina
• Alojamiento de empleados
• Hogar de cuidados residenciales
• Otros
Página4 de
(b) Breve descripción si otras.

Página5 de
 5. ¿Es este un edificio existente o una construcción nueva?
Existente II Nueva Construcción II

6. ¿Se ha emitido el local con un certificado contra incendios*/autorización contra incendios*?

Si II No □
En caso afirmativo, se
debe adjuntar una copia.

7. Proporcione detalles de cualquier plano o dibujo presentado con esta solicitud.

Número de plan Descripción del plano

PARTE C – Detalles del Local (OBLIGATORIO)

1. DESCRIPCIÓN DEL EDIFICIO

SOLICITUD DE CERTIFICADO CONTRA INCENDIOS / LIMPIEZA DE INCENDIOS........................1
SÓLO PARA USO DE OFICINA......................................................................................................................1
1. Solicitud de certificado contra incendios para locales/aprobación de incendios para locales y
alojamiento de empleados y aprobación de planes de seguridad contra incendios para fines de
construcción.................................................................................................................................................2
2. Solicitud de certificado contra incendios/autorización contra incendios para
almacenamiento/uso/manipulación de gases inflamables y productos químicos peligrosos.......................3
3. Solicitud de certificado de incendio/autorización de incendio para
almacenamiento/uso/manipulación de líquidos y sustancias inflamables...................................................3
9.1 Sistema de boca de incendio.............................................................................................................8
9.4 Otros.......................................................................................................................................................8

3. USO DEL LOCAL PROPUESTO* /USO ACTUAL DEL LOCAL*

Piso Actividad

Incluir los usos de otras partes del edificio si el local consiste únicamente en una parte del edificio.

Página6 de
4. CAPACIDAD DE OCUPANTES DE CADA PLANTA
Piso Personal Huéspedes/ Otro
Visitantes Residentes

5. MEDIOS DE ESCAPE
Piso Salidas escaleras Rampas

6. SISTEMA DE ILUMINACIÓN DE EMERGENCIA

Piso Número Tipo ( /)
Paquete de UPS

7. SUMINISTRO DE AGUA
Tipo de tanques: Sobre el suelo*/Subterráneo*/Techo*
No. de tanques:............................................................
Capacidad total del tanque:.......................................... ( m3 )
Volumen de agua para extinción de incendios:........... ( m3 )
¿El sistema de agua está presurizado? Sí No*

8. PRINCIPAL ASCENDENTE
Tubo de subida: Disponible* / No disponible*
Tipo de contrahuella: Seco húmedo*
No. de recámaras de entrada:.......................................
Ubicación de la recámara de entrada.....................................................................................................
No. de válvulas de aterrizaje: ...............................Tipo de válvulas de aterrizaje: ............................
Ubicación de las válvulas de aterrizaje: ...............................................................................................
¿El equipo recibe mantenimiento regular? Sí No*
Fecha del último mantenimiento realizado: ……/……/……
9. DETALLE DE EQUIPOS CONTRA INCENDIOS DISPONIBLES PARA USO EN EL LOCAL

Página7 de
 9.1 Sistema de boca de incendio
No. de bocas de incendio:.........................................................
Tipo de bocas de incendio:........................................................
¿Está presurizado el sistema de hidrantes contra incendios? Sí No*
¿El equipo recibe mantenimiento regular? Sí No*
Fecha del último mantenimiento realizado: ……/……/……

9.2 Sistema de carrete de manguera contra incendios

Tipo ( •) Diámetro
Piso Número Longitud (m)
Arreglar Balancearse (mm)

¿Está presurizado el sistema de carrete de manguera contra incendios? Sí No*

¿El equipo recibe mantenimiento regular? Sí* / No* Fecha del último mantenimiento realizado:
……/……/

9.3 Extintores de incendios

Tipo ( •)
Piso Número ABC Dióxido Capacidad
Polvo seco de
carbono

¿Está instalado el equipo? Sí No*

¿El equipo recibe mantenimiento regular? Sí No*
Fecha del último mantenimiento realizado: ……/……/

9.4 Otros
¿Existe otro tipo de equipo contra incendios disponible? Sí No*
En caso afirmativo, especifique el tipo y la ubicación:..........................................................................

¿El equipo está presurizado? Sí No*

¿El equipo recibe mantenimiento regular? Sí No*
Fecha del último mantenimiento realizado: ……/……/……

Página8 de
10. MEDIOS PARA DAR AVISO EN CASO DE INCENDIO
No. de No. de detectores
pulsador de No. de panel
Piso Otros No. de sirenas
llamada Fumar Calor (especifica indicador
manual
r)

11. SEÑALES DE SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS (marque lo que corresponda)

Tipo
Señales de seguridad
Pegatina Fluorescente Iluminado

¿Hay señales de seguridad disponibles en todos los pisos? Sí No*

En caso negativo, especifique en qué planta:.........................................................................................

12. MATERIAL PELIGROSO ALMACENADO O UTILIZADO

Cantidad Método de Cantidad máxima que puede
Material
Piso máxima almacenamien almacenarse o utilizarse en
Peligroso
almacenada to cualquier momento

PARTE D – Alojamiento de los empleados

1. Nombre y dirección del Alojamiento de Alojamiento de los Empleados

2. Cualquier otra actividad realizada o por realizar dentro del edificio: Residencial • Comercial II
Oficina II Industrial • Otro •

3. Número máximo de inquilinos: ......................................

4. Número máximo de personas que se espera que se encuentren en las instalaciones de las que
forma parte el Alojamiento de Empleados en un momento dado: .....

PARTE E – Almacenamiento/Uso/Manipulación de gas inflamable

Página9 de
 1. Nombre y dirección del edificio o lugar de trabajo/área de almacenamiento

2. Cilindros de GLP Almacenamiento a granel

No. Capacidad Peso total No. de Buque Capacidad

3. Cualquier otra actividad realizada o a realizar dentro del edificio:

Residencial II Comercial II Oficina II Industrial II Otros II

4. Número máximo de personas que se espera que se encuentren en las instalaciones o lugar de
trabajo en un momento dado:

5. Número máximo de personas que se espera que se encuentren en las instalaciones de las que
forma parte el edificio/zona de almacenamiento en un momento dado:

PARTE F – Almacenamiento/Uso/Manipulación de líquidos y sustancias inflamables

1. Nombre y dirección del edificio o lugar de trabajo/área de almacenamiento

2. Tanque subterráneo Tienda inflamable

No. de Capacidad Clase Total No. de Capacidad Clase Capacidad
tanque Capacidad buque total

Total Total

3. Cualquier otra actividad realizada o por realizar dentro del edificio: Residencial II Comercial II
Oficina II Industrial II Otro II

4. Número máximo de personas que se espera que se encuentren en las instalaciones o lugar de
trabajo en un momento dado:

5. Número máximo de personas que se espera que se encuentren en las instalaciones de las que
forma parte el edificio/zona de almacenamiento en un momento dado:

DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE

Declaro que toda la información proporcionada es verdadera y correcta.

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También entiendo que:
(a) Se le dará a mi solicitud una fecha efectiva de inspección inmediatamente si se han presentado todos los
planos y documentos especificados en la lista de verificación técnica que acompaña a este formulario.
(b) La solicitud no será aceptada ni registrada si está incompleta.

Firma del solicitante: ................................................................................Fecha: ....................................

Nombre completo:

Estado:

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