ĐƠN XIN CẤP HỌC BỔNG SACRAMENTO LẦN THỨ 28

(Do VPA, DOVE Fund và Thân hữu tài trợ)

(Có thể download mẫu đơn tại : www.hcmut.edu.vn/, hoặc facebook: Học bổng Sacramento-Dove Fund)

Tên :__________________________________ Phái : Nam – Nữ

Dán hình ảnh Sinh ngày:_____ Tháng______ Năm __________
đính kèm tại Tại :___________________________________________________
đây (3x4) Địa chỉ thường trú của gia đình* :
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Địa chỉ cư ngự tại Tp HCM *: ______________________________________________________

___________________________________________________________ ĐT ________________
Địa chỉ cư ngự tại liên lạc tại Tp HCM *: ______________________________________________
___________________________________________________________ ĐT________________
E-mail : _________________________(bắt buộc phải có để thông báo kết quả xét duyệt học bổng)
Tài khoản số:________________________ Ngân hàng:__________________________________
Chi nhánh :______________________________________________________________________
I/ Thành tích học tập:
Niên khóa 2022- 2023 học tại trường trung học (cho sv năm 1) hoặc phân khoa (cho SV năm 2,3,4)
______________________________________________________________________________
Thuộc tỉnh: ________________________________________ (nếu SV năm 2,3,4,không cần ghi)
Điểm trung bình năm học 2022- 2023 __________________ Thứ hạng _______________
Điểm thi tuyển vào Đại học (chỉ ghi nếu là SV năm I) : _______________________________
Hiện là SV năm thứ _________ lớp ____________________ Khoa ____________________
Mã số sinh viên ______________________________________________________________
II/ Tình trạng bản thân:(xin đánh dấu vào điền vào ô thích hợp)
Cha mẹ hay người bảo trợ cho __________________________/tháng
Hiện đang đi làm thêm với lương: _______________________/tháng
Đã nhận học bổng Sacramento niên khóa : _________________________
Đang nhận học bổng Dove Fund: __________________________
Đã nhận được các học bổng khác:
Tên học bổng đã nhận Trị gía Năm nhận
_______________________________________________ ___________ __________
_______________________________________________ ___________ __________
_______________________________________________ ___________ __________
_______________________________________________ ___________ __________
_______________________________________________ ___________ ___________
Đã tham gia các hoạt động xã hội , __________________ lần
Tên các hoạt động xã hội đã tham gia Năm tham gia
_________________________________________________________ ___________
_________________________________________________________ ___________
_________________________________________________________ ___________
_________________________________________________________ ___________
_________________________________________________________ ___________

III/ Tình trạng gia đình

Tên cha (hoặc người nuôi dưỡng): _______________________________________Tuổi: ______
Học vấn: Không đi học Tiểu học THCS THPH Đại học Sau Đại học Không biết

Nghề nghiệp: ____________________________ Thu nhập trung bình/tháng: ____________

Sức khỏe: Bình thường Đã mất Mất sức lao động Bị bệnh mãn tính/hiểm nghèo
Ghi rõ bệnh: ________________________________________ (phải kèm theo giấy xác nhận)

Tên mẹ (hoặc người nuôi dưỡng): ____________________________________ Tuổi: __________

Học vấn: Không đi học Tiểu học THCS THPH Đại học Sau Đại học Không biết

Nghề nghiệp: _____________________________ Thu nhập trung bình/tháng: ____________

Sức khỏe: Bình thường Đã mất Mất sức lao động Bị bệnh mãn tính/hiểm nghèo

Ghi rõ bệnh: ___________________________________________ (phải kèm theo giấy xác nhận)

Nơi ở của cha mẹ hiện nay: _________________________________________________________

Tình trạng hôn nhân của cha mẹ: Bình thường Ly dị Ly thân

Nếu cha mẹ ly dị thì người còn lại có đóng góp/ trợ cấp nuôi con không? Có Không
Mỗi tháng bạn được trợ cấp bao nhiêu tiền từ: Gia đình ___________________ Khác __________

Liệt kê những thành viên trong gia đình em, bao gồm:
-Các anh chị em:ghi rõ đã lập gia đình chưa;nghề nghiệp;nếu đang đi học thì ghi rõ lớp/sinh viên
năm mấy; nếu đang ở tại nhà cha mẹ thì ghi rõ “nhà của cha mẹ” trong “chỗ ở hiện nay”, hoặc
ghi nơi ở hiện tại
-Ông bà nội/ngoại,v.v nói chung là tất cả những người hiện đang sống trong nhà của cha mẹ em
VÀ phụ thuộc vào cha mẹ em cho hơn 50% chi tiêu hàng tháng của họ(cha mẹ em phải chu cấp hơn
50% chi tiêu)
Tên Tuổi Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập/ Lập gia Chỗ ở hiện nay
tháng đình

Thu nhập bình quân đầu người trong gia đình: _______________________________________
III/ Hồ sơ đính kèm:
1. Đơn trình bày hoàn cảnh gia đình hiện nay và lý do xin học bổng (viết không qúa 2 trang
giấy)
2. Các ước vọng sau khi tốt nghiệp đại học (viết không qúa 2 trang giấy và chỉ yêu cầu với
SV năm thứ I)
3. Bản sao học bạ lớp 12 và giấy báo trúng tuyển đại học (với SV năm thứ I) hoặc bảng điểm
ĐH Bách khoa năm học 2022-2023 (đối với SV năm 2,3,và 4)
4. Các thư giới thiệu cûa thầy cô gíao, giấy khen hoặc các giấy chứng nhận hòan cảnh gia
đình, giấy xác nhận bệnh tật nếu có
5. Hoàn thành form: https://forms.gle/cLKhZUJ4gpYrxNnB7
6. Các hồ sơ đính kèm (và mẫu đơn) phải scan và gởi về địa chỉ e-mail:
dovefund.students@gmail.com

Tôi đọc và hiểu rằng học bổng sẽ bị ngưng nếu những gì viết ở trên không đúng với sự thật.

Ký tên_____________________________