КАТЕДРА ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ - ВАРНА

МЕКОТЪКАННИ
УВРЕДИ НА
КОЛЯНОТО

Доц. Попстефанов
 Функционална анатомия

● Дефицитно костно “покритие” = висок травматичен риск ●

 Функционална анатомия

ЦЕНТРАЛНА КАПСУЛО-ЛИГАМЕНТАРНА
СТАБИЛИЗИРАЩА СИСТЕМА
1. Вътреставни “статични” стабилизатори – централна ос
► Менисци
● преформираща се и адаптираща се ставна повърхност
► Corpus adiposum Hoffa
● преден еластичен стабилизатор
 Функционална анатомия

► Lig. Cruciata ant. еt post. – “pivot

central” – ламеларната им структура
и ексцентричната им ориентация
способстват за:
● контрол и лимитиране на
ротацията, хиперекстензията и
хиперфлексията, както и страничното
отзяване на ставата,
● препятстват предно-задното
прехлъзване на тибията спрямо
бедрото в сагиталната равнина
(основен стабилизатор е задната
кръстосана връзка – напрежение при
всички фази на движението,
заедно с lig.meniscofemorale ant. –
Humphrey и lig.meniscofemorale
post. - Wrisberg )

2. Динамични стабилизатори
► M.quadriceps femoris
► M.gastrocnemius
 Функционална анатомия

МЕДИАЛНА КАПСУЛОЛИГАМЕНТАРНА
СТАБИЛИЗИРАЩА СИСТЕМА
1. Медиални “статични” стабилизатори
► Lig. Collaterale med.
● повърхностен и дълбок (капсулен) слой.
 Функционална анатомия

МЕДИАЛНА
КАПСУЛОЛИГАМЕНТАРНА
СТАБИЛИЗИРАЩА
СИСТЕМА
► Медиална ставна капсула
● вентрален отдел, усилен
от retinaculum m. vastus med.,
● среден отдел, съответстващ
на дълбокия връзков слой и
свързан с медиалния мениск
● дорзомедиален отдел –
Lig. popliteum obliqum
(“posteroir oblique ligament” -
Нughston).
2. Медиални динамични
стабилизатори
► Pes anserinus (m.sartorius,
m.gracilis, m.semitendinosus)
► M.semimembranosus
 Функционална анатомия

►►“Semimembranosus complex” - M.semimembranosus, Lig. popliteum obliqum,

задният рог на медиалния мениск, caput mediale m.gastrocnemii
 Функционална анатомия

ЛАТЕРАЛНА КАПСУЛОЛИГАМЕНТАРНА
СТАБИЛИЗИРАЩА СИСТЕМА

1. Латерални “статични” стабилизатори

► Латерална ставна капсула ► Lig. Collaterale laterale
► Lig. Popliteum arcuatum ► Сухожилието на m.popliteus
2. Латерални динамични стабилизатори
► M.popliteus
► M.biceps femoris
► Tractus iliotibialis
 Функционална анатомия

► ► “Arcuatum complex” - Сухожилието на m.popliteus, заден рог

на латералния мениск, Lig. Popliteum arcuatum, caput laterale
m.gastrocnemii
 Колянна нестабилност - ДЕФИНИЦИЯ

● Наличие напатологична възможност за отклонение

по една или повече от основните оси на движение на
колянната става ●

► NB! ● възможна е компенсирана нестабилност,

без субективни оплаквания
и
► декомпенсирана нестабилност,
субективно възприемана от индивида ●
 Колянна нестабилност – КЛАСИФИКАЦИЯ

I. Проста (изолирана) нестабилност – патологична подвижност

в една равнина (ос)
► валгус – нестабилност
► варус – нестабилност
► вентрална (предна) нестабилност
► дорзална нестабилност

II. Ротационна нестабилност – патологична подвижност

в две равнини (оси)
► предно-медиална нестабилност
► предно-латерална нестабилност
► задно-латерална нестабилност
► задно-медиална нестабилност

III. Комбинирана нестабилност – патологична подвижност

в повече от две равнини (оси)
► предно-латерална-задно-латерална ротационна нестабилност
► предно-латерална-предно-медиална ротационна
нестабилност
► предно-медиална-задно-медиална ротационна нестабилност
 Колянна нестабилност – КЛАСИФИКАЦИЯ

IV. Тотална нестабилност – луксация

 Изследване на коляното - оценка на мекотъканната увреда

► според наличието или липсата на нестабилност

► според тежестта нестабилността; означава се като:

● лека (+)
● средна (++)
● тежка (+++)

● NB! Нестабилностите преминават една в

друга според тежестта и
разпространеността
на мекотъканната лезия ●
 Изследване на коляното – анамнеза

► Механизъм на травмата

● варус-вътрешноротаторна ● валгус-външноротаторна
 Изследване на коляното – анамнеза

► Механизъм на травмата

● хиперфлексионна ● хиперекстензионна
 Изследване на коляното – анамнеза

► Оценка на болката
● локализация
● провокируемост
● продължителност

► Ставни феномени
● щракане
● крепитации
● блокаж

► “Субективна” нестабилност
● “cutting”
● “twisting”
● “pivoting”
 Изследване на коляното – клинично изследване

► Инспекция
● статични деформации
● екстензионен дефицит
● мускулна хипотрофия
● конфигурация

► Палпация
● мускулен тонус
● ставен излив
(„танц” на пателата)
● препателарен излив
● ставна капсула
 Изследване на коляното – клинично изследване

► Менискусни тестове – провокируема болка или болка и щракане

● хиперекстензионен тест – екстензионен дефицит
(провокира се при слизане по стълби)
● Steinemann II
● Варус / валгус стрес тест (Böhler)

Fibular (varus) stress test

Tibial (valgus) stress test

 Изследване на коляното – клинично изследване

► Менискусни тестове – провокируема болка или болка и

щракане

● Ротационни тестове - Steinemann I, Payer, McMurray, Appley

McMurray test

McMurray test
 Изследване на коляното – клинично изследване

► Менискусни тестове – провокируема болка или болка и

щракане

● Ротационни тестове - Steinemann I, Payer, McMurray, Appley

 Изследване на коляното – клинично изследване

► Менискусни тестове – провокируема болка или болка и

щракане

● Ротационни тестове - Steinemann I, Payer, McMurray, Appley

 Изследване на коляното – клинично изследване

► Менискусни тестове – провокируема болка или болка и

щракане

● Ротационни тестове - Steinemann I, Payer, McMurray, Appley

 Изследване на коляното – клинично изследване

► Изследване на стабилността

● абдукционен тест при екстензия и 30º флексия

● аддукционен тест при екстензия и 30º флексия
(варус / валгус стрес тест - Böhler)
 Изследване на коляното – клинично изследване

► Изследване на стабилността
● предно „чекмедже” при неутрално положение,
15º вътрешна и при 30º външна ротация
● задно „чекмедже” при неутрално положение,
15º вътрешна и при 30º външна ротация

Anterior drawer test Posterior drawer test

 Изследване на коляното – клинично изследване

► Изследване на стабилността

● специфични тестове за лезия на кръстосани връзки

(Lachman’s - pivot-shift-test; Slocum test)

Lachman test

Slocum test
 Изследване на коляното – апаратно изследване

► Рентгенова диагностика
● стандартни и специални центражи
● „стрес” рентгенографии при екстензия и 30º флексия
 Изследване на коляното – апаратно изследване

► Контрастна артрография ► СТ артрография ► MRI

 Изследване на коляното – апаратно изследванe
► MRI

● норма и лезия на lig.collaterale med.

● менискална лезия
 Изследване на коляното – апаратно изследванe
► MRI

● лезия на ● лезия на
lig.cruc.ant. lig.cruc.post.
 Изследване на коляното – апаратно изследване

► Артроскопия
 Остра колянна нестабилност – консервативно лечение

► Дилема:
● налице ли е нестабилност?
● необходимо ли е оперативно
или е възможно консервативно лечение?
● диагностика в първите 2 часа
(липсва мускулната контрактура)
 Остра колянна нестабилност – консервативно лечение

►►Капсулолигаментарни лезии без нестабилност

► Ранно функционално лечение
● млади пациенти с увреди тип дисторзио
● възрастни пациенти с подобна по тежест увреда и наличие на
артроза
► Имобилизационно лечение 6 седмици
● авулзия на странична връзка без дислокация на фрагмента
● пациенти над 60 годишна възраст с I степен (+) нестабилност
 Остра колянна нестабилност – консервативно лечение

► Последваща индивидуализирана рехабилитационна програма

 Остра колянна нестабилност – оперативно лечение

► Наличие на клинична нестабилност заедно с хемартроза

● абсолютна индикация за операция

► Възможно най-бързо (до една седмица)

► Цел
● анатомична реконструкция,
● евентуално с първична лигаментопластика,
● постигане на нормални параметри на движенията и стабилността

► NB ! ● капсулолигаментарните лезии се търсят активно ●

(инспекция на ставата)

► след втората седмица от травмата се предпочита консервативно

лечение до три месеца и при персистираща хронична колянна
нестабилност – вторична оперативна реконструкция.
 Остра колянна нестабилност – оперативно лечение

● менискусни лезии
 Остра колянна нестабилност – оперативно лечение

● менискусни лезии – хрущялни регенерати

 Хронична колянна нестабилност – естествена еволюция

► нестабилността демонстрира тенденция да прогресира

► допълнително възникват вторични хрущялни лезии

на бедрените кондили и пателарната повърхност и
вторични увреди на менисците
 Хронична колянна нестабилност – естествена еволюция

► рецидивиращ колянен хидропс – неизбежна колянна артроза

 Хронична колянна нестабилност

► наличието на клинични симптоми на нестабилност,

които се компенсират активно от мускулатурата, е
абсолютна индикация за оперативна реконструкция

► при глобална нестабилност не е достатъчна само

реконструкция на увредените капсулолигаментарни
структури, а се цели възстановяване на пасивната
стабилнаст на коляното при флексия и екстензия чрез
интервениране върху вътреставните и околоставните връзкови
структури
 Хронична колянна нестабилност – оперативно лечение

► Медиална нестабилност
● дубликатура на сухожилието на M.semimembranosus
(Slolcum - Larson)

► Предна нестабилност
● вътреставна реконструкция на предната кръстосана връзка
(lig. рatellae, сухожилието на M.semitendinosus)
● извънставна заместваща стабилизация (пациенти над 40
годишна възраст и с предшестваща артроза)
 Хронична колянна нестабилност – оперативно лечение

► Задна нестабилност

● реконструкция с трансплантат от Lig. patellae

● реконструкция със сухожилието на M.gastrocnemius
или на M.quadriceps.
 Хронична колянна нестабилност –
следоперативна рехабилитация

► Препятстване на ранното статично натоварване

без достатъчна мускулна защита при липса на
достатъчна възможност за екстензия.

► Постепенно увеличаване на ставната подвижност

 Хронична колянна нестабилност –
следоперативна рехабилитация

► Препятстване на ранното статично натоварване

без достатъчна мускулна защита при липса на
достатъчна възможност за екстензия.

► Постепенно увеличаване на ставната подвижност.

 Хронична колянна нестабилност –
следоперативна рехабилитация

► Частична мобилизация от 1. до 14. следоперативен ден

● изометрично и периодично пасивно
(мобилизация на пателата)
► Имобилизационна фаза 3. до 6. следоперативна седмица
● пасивно и активно изотонично движение 30º до 60º
► Мобилизационна фаза 7. до 15 следоперативна седмица
● имобилизация при 20 флексия през нощта
● частично натоварване с постепенен преход
към пълно натоварване
► Натоварване след 16. следоперативна седмица
● спортно натоварване
● професионален спорт след 9. до 12. месеца)
Благодаря за вниманието !