República de Filipinas

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

CERTIFICADO MÉDICO (FORMULARIO SSS MMD - 102)
1. DATOS GENERALES DEL EMPLEADO NOMBRE (Apellido, EDAD SEXO ESTADO CIVIL OCUPACIÓN
Nombre, Inicial)

FECHA EXAMINADO/ATENIDO

De A
2. BREVE HISTORIA CLÍNICA Y HALLAZGOS FÍSICOS PRESENTES (Adjuntar hoja extra si es necesario)

3. LABORATORIO DE RAYOS X Y/O EXAMEN DE DIAGNÓSTICO ESPECIAL (Adjuntar hoja extra si es necesario)

4. DIAGNÓSTICO FINAL

5. FECHA EXACTA DE LA INCAPACIDAD

6. TIPO DE OPERACIÓN QUIRÚRGICA REALIZADA, SI LA HAY (Si el reclamo es por incapacidad adjuntar registro de quirófano)

7. FECHA DE OPERACIÓN
8. PERIODO DE ASISTENCIA PERIODO DE CONVALECENCIA O RECUPERACIÓN
MÉDICA/TRATAMIENTO/ENFERMEDAD REAL

De A De A
LUGAR O LUGARES DONDE ESTUVO CONFINADO EL PACIENTE DURANTE MI ATENCIÓN MÉDICA Y/O
TRATAMIENTO
LUGAR/ES DE CONFINAMIENTO DA TE
DE A

9. OTRAS OBSERVACIONES

DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 28 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL, SEGÚN ENMENDADA, CUALQUIERA QUE
RECURRA A LA DECLARACIÓN FALSA U OCULTO DE UN HECHO IMPORTANTE O QUE SEA PARTE DEL MISMO, CON EL
FIN DE CAUSAR CUALQUIER PAGO DE RECLAMACIÓN O BENEFICIO FRAUDULENTO BAJO DICHA LEY, SUFRIRÁ LAS
PENA DE MULTA O PRISIÓN O AMBAS.

I POR LA PRESENTE GARANTIZO QUE HE EXAMINADO DETENIDAMENTE AL PRESENTE PACIENTE/RECLAMANTE Y QUE

LA INFORMACIÓN ANTERIOR ES VERDADERA Y CORRECTA.

FIRMA DEL MÉDICO LICENCIA/CERTIFICADO FECHA DE CUMPLIMIENTO

NO.
NOMBRE SOBRE IMPRESO
DIRECCIÓN

DECLARACIÓN DE RENUNCIA

I POR LA PRESENTE RENUNCIO A CUALQUIER DERECHO O PRIVILEGIO QUE PUEDA TENER SOBRE TODA LA
INFORMACIÓN RELATIVA A MI ANTECEDENTES MÉDICOS Y CONSENTIMIENTO PARA PERMITIR QUE SSS EXAMEN
TODOS MIS EXPEDIENTES MÉDICOS.

HUELLA DERECHA O IZQUIERDA DEL

PACIENTE/RECLAMANTE SI ES
ANALFABETO O NO PUEDE ESCRIBIR FIRMA DEL PACIENTE/RECLAMANTE

Edición de Internet (7/2000)