FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA

I. Evaluación subjetiva
Nombre: Edad: Género: M/F IP/OP

Ocupació n: Lateralidad: R/L Referido por:

DIRECCIÓ N:

Principales quejas:

Historia médica pasada:

Historia personal:

Historia familiar:

Historia socioeconó mica:

Historia de los síntomas:

Lado: Sitio:

Comienzo: Duració n:

Tipo: Gravedad:

Factores agravantes:

Factores de alivio:

Signos vitales:

Temperatura: Ritmo cardiaco:

Presió n arterial: La frecuencia
respiratoria:
11. Examen objetivo

a) SOBRE OBSERVACIÓ N:

Actitud de las extremidades:

Construido:

Postura:

Paso:

Patró n de movimiento:

Modo de ventilació n:

Tipo/patró n de respiració n:

Edema:

Pérdida muscular:

Ú lceras de decú bito:

Deformidad:

Heridas:

Electrodomésticos externos:

b) A LA PALPACIÓ N

Calor:

Sensibilidad:

Tono:

Hinchazó n:

c) EN EXAMINACIÓ N

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Nivel de consciencia:

Orientació n:

Persona:

Lugar:

Tiempo:

Memoria:
 Inmediato:

Reciente:

Remoto:

Verbal:

Visual:

Comunicació n:

Cognició n:

Fondo de Conocimiento:

Cá lculo:

Interpretació n del proverbio:

Atenció n:

Estado emocional:

Percepció n:

Esquema corporal/Imagen corporal:

Agnosias/Apraxias:

Sentidos especiales:

Nervios craneales:
Nervios Comentarios Nervios Comentarios

I - Olfativo VII-Facial

II - Ó ptica VIII - VestíbuloCoclear

III - Oculomotor IX - Glosofaríngeo

IV - Troclear X - vago

V - Trigémino XI - Accesorio

VI - Abducente XII - Hipogloso

SISTEMA SENSORIAL:
La extremidad Extremidad
Ubicació n superior baja Trompa Comentarios

Sensació n Rt. tenient Rt. Tenien Rt. Tenien

Superficial e te te
Dolor
Temperatura
Tocar
Presió n
Profundo
Mov. Sentido
Pos. Sentido
Vibració n
Cortical
Localizació n tá ctil
2 puntos discriminació n
Estereognosis
Barognosis
grafestesia
Reconocimiento de
texturas
Doble estimulació n
simultá nea

SISTEMA MOTOR:

Circunferencia muscular:

Á rea Rt.(cm.) Teniente(cm.)

Brazo
Antebrazo
Hermético
Becerro

Control voluntario:

Lado Rt. Teniente

Miembro superior

Miembro inferior
 Rango de movimiento:
Articulació n Lado Movimiento Limitació n Factor limitante

Hombro

Codo

Antebrazo

Muñ eca

Mano y dedos

Cadera

Rodilla

Tobillo y pie
Columna cervical

Columna torá cica

Espina lumbar

Longitud de las extremidades

Lado Rt.(cm.) Teniente(cm.)

Verdadero

Aparente
 Tono
muscular:
Flexores
Mú sculos Rt. Teniente
extensores
Hombro
secuestradores
Flexores
Aductores
extensores
Rotadores externos
secuestradores
Rotadores internos
Aductores
Rodilla
Rotadores externos
Flexores
Rotadores internos
extensores
Codo
Tobillo
Flexores
Dorsiflexores
extensores
Flexores plantares
Antebrazo
Pie
Pronadores
Inversores
Supinadores
Evertores
Muñ eca
Intrínsecos
Flexores
Extrínsecos
extensores

Desviadores radiales Mú sculos Rt. Teniente

Desviadores cubitales Hombro

Mano Flexores

Intrínsecos extensores

Extrínsecos secuestradores

Aductores
Mú sculos Rt. Teniente
Rotadores externos
Cadera
 Poder
muscular:
Rotadores internos Flexores

Codo extensores

Flexores Tobillo

extensores Dorsiflexores

Antebrazo Flexores plantares

Pronadores Pie

Supinadores Inversores

Muñ eca Evertores

Flexores Intrínsecos

extensores Extrínsecos

Desviadores radiales

Desviadores cubitales Flexores del tronco

Mano Extensores de tronco

Intrínsecos Flexores laterales del

maletero
Extrínsecos Rotadores de tronco

Mú sculos Rt. Teniente

Cadera

Flexores

extensores

secuestradores

Aductores

Rotadores externos

Rotadores internos

Rodilla
Reflejos:

Reflejo Izquierda Bien

Superficial Abdominal

Plantar
Profundo Bíceps
braquiorradial
Tríceps
Rodilla
Tobillo

Patoló gico:

Coordinació n:

Pruebas de no equilibrio Rt. Tenie De pie: postura normal con visió n

nte ocluida
Dedo a la nariz
De pie: Pies juntos
Oposició n de dedos
De pie sobre un pie
Agarre masivo
De pie: Flexió n lateral del tronco
Pronació n/supinació n
Caminata en tá ndem
prueba de rebote
Caminar: de lado
Tocando (mano)
Caminar hacia atrá s
Tocando (Pie)
Caminar en circulo
Taló n hasta la rodilla
caminar sobre tacones
Dibujar un círculo (Mano)
caminar de puntillas
Dibujar un círculo (pie)

Pruebas de equilibrio Calific

ació n
De pie: postura normal
Movimientos Involuntarios:

Balance:

Sesió n:

De pie:

Reacciones de equilibrio:

Postura:

Mintiendo:

Sesió n:

De pie:

Paso

Longitud del paso:

Longitud de zancada:

Ancho base:

Cadencia:

Desviaciones biomecá nicas:

Funciones de la mano:

Alcanzando:

Avaro:

Liberando:

Dispositivos de asistencia:
III. Revisión de sistemas:

SISTEMA TEGUMENTARIO:

Estado de la piel:

Ú lceras de decú bito:

SISTEMA RESPIRATORIO:

Estado RS:

Secreciones:

Patró n de respiració n:

Deformidad de la pared torá cica/columna torá cica:

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Estado CVS:

Trombosis venosa profunda:

SISTEMA MUSCULOESQUELÉ TICO

Contracturas:

Subluxaciones:

Movilidad de las articulaciones:

Otra patología:

FUNCIONES DE LA VEJIGA Y DEL INTESTINO

Incontinencia:

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Estado:

SISTEMA AUTONÓ MICO

vasomotor:

Pseudomotor:

Cambios tró ficos:

Hipotensió n postural:

Distrofia simpá tica refleja:

IV. Evaluación funcional: ( La medida de independencia funcional)

Evaluació n 1: Autocuidado

Artículo 1. Alimento

Artículo 2. cuidado de la apariencia

Artículo 3. Higiene

Artículo 4. Vestir la parte superior del cuerpo

Artículo 5. Vestir la parte inferior del cuerpo

Evaluació n 2: Control de esfínteres

Artículo 6. Control de la vejiga

Artículo 7. Control de las deposiciones

Evaluació n 3: Movilidad

Artículo 8. Cama, silla, silla de ruedas.

Artículo 9. Para ir a los bañ os

Artículo 10. Bañ era, ducha

Evaluació n 4: Locomoció n

Artículo 11. Ve, silla de ruedas

Artículo 12. escaleras

Evaluació n 5: Comunicació n

Artículo 13. Comprensió n auditiva

Artículo 14. Expresió n verbal

Evaluació n 6: Ajuste/cooperació n social

Artículo 15. Capacidad de interactuar y comunicarse socialmente.

Artículo 16. Resolució n de los problemas

Artículo 17. Memoria

Hallazgos de la investigación:
Lista de problemas:

SL. Discapacidad Limitació n funcional

Diagnóstico funcional:

V. Gestión

Objetivos:

Corto plazo:

A largo plazo:

Tratamiento: