BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên : TRƯƠNG THẾ VÂN
Tuổi: 57 tuổi
Giới: nữ
Nghề nghiệp : Nội trợ
Địa chỉ :
Ngày giờ vào viện : 7 giờ 17 phút ngày 27 tháng 5 năm 2024

II. CHUYÊN MÔN:

1.Lý do vào viện : Tái khám
2. Bệnh sử: cách nhập viện 1 ngày bệnh không nôn ói, không đau bụng, không tiêu
phân bạc màu, không khó tiêu sau ăn, không sụt cân, không vàng da, không
sốt.Nhưng sau khi tái khám định kỳ tại bệnh viện đa khoa Tâm Đức thì phát hiện
men gan cao, bệnh nhân có được đi siêu âm bụng thì được chẩn đoán sỏi túi
mật.Sau đó bệnh nhân đã chuyển sang bệnh viện đại học y dược Cần Thơ để tiếp
tục điều trị.

*Tình trạng lúc nhập viện:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 Da niêm hồng
 Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi sờ không chạm
 Đau hạ sườn phải

 Dấu hiệu sinh tồn



mạch: 86 lần/phút nhiệt độ 37 độ C

huyết áp 120/70 mmHg nhịp thở 20 lần /phút
BMI 24.97 ( cân nặng 60 kg chiều cao: 1.55 m)
3.Tiền sử:
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
Tăng huyết áp đang điều trị bằng bằng thuốc 2 ngày 1 lần
Đái tháo đường type 2 đang điều trị bằng thuốc uống
b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. chẩn đoán lâm sang: sỏi túi mật không viêm túi mật
5. cận lâm sàng:

 Siêu âm bụng nữ:

- Ổ bụng không dịch
- Gan: không to, bề mặt gan phẳng, chủ mô hồi âm dày đồng nhất, giảm
âm vùng thất
- Đường mật: đường mật trong và ngòa gan không giãn , không thấy sỏi
- Túi mật không to thành không dày, lòng đầy sỏi ktmax#13mm
- Lách : kích thước giới hạn bình thường, nhu mô đồng nhất
- Tụy khó khảo sát do nhiều hơi dạ dày
- Bàng quang: ít nước tiểu
- Thận phải : không sỏi , không ứ nước, kích thước và hồ âm trong giới
hạn bình thường
- Thận trái không sỏi , không ứ nước, kích thước và hồi âm trong giới
hạn bình thường
- Tử cung : khó khảo sát
- Phần phụ khó khảo sát
 Xquang: chưa ghi nhận bất thường

 Công thức máu không ghi nhận bất thường

- HGB 13.4 g/dL

- HCT 39.9 %
- MCV 93.4 fL
- MCH 31.4 pg
 - NEU 2.1 10^9/L
- LYM 2.3 10^9/L
- MONO 0.4 10^9/L
- EOS 0.1 10^9/L
- BASO 0.0 10^9/L
 Đông máu
- PT 13.9 giây
- PT% 95 %
- APTT 28.7 giây

 Sinh hóa – miễn dịch- nước tiểu

Điện giải đồ Na+ 141 mmol/L
Điện giải đồ K+ 3.9 mmol/L
Điện giải đồ Cl- 107 mmol/L
AST(GOT) 47 U/L
ALT(GPT) 66 U/L
Ure máu 3.7 mmol/L
Creatinin huyết 53.4 μmol/L
thanh
Độ lọc cầu thận 108.7 mL/phút/1.73m2
Glucose huyết thanh 4.34 mmol/L
Bilirubin toàn phần 15.3 μmol/L
Bilirunbin toàn phần 5.7 μmol/L

7. Chẩn đoán xác định :

Chẩn đoán: sỏi túi mật không viêm túi mật
Chi định phẫu thuật: phẫu thuật nội soi cắt túi mật
Tường trình phẫu thuật :
-Mê nội khí quản
-vào bụng 3 trocar
-Quan sát thấy : túi mật không to thành không dày, ít mặc nối dính vào, các cơ
quan khác chưa ghi nhận bất thường
-bộc lộ clip và cát động mạch túi mật
-tiến hành phẫu thuật bộc lộ tam giác gan mật, bộc lộ tam giác calot
- cắt túi mật ra khỏi giường tú mật
-cầm máu giường túi mật
-lấy túi mật, gửi giải phẫu bệnh, đóng trocar
-đóng bụng
8. khám hậu phẫu ngày 1 :7 giờ ngày 29 tháng 5 năm 2024, bệnh nhân có xì hơi
nhưng chưa tiêu phân được, không nôn ói ,không sốt, vết mổ khô không rỉ dịch,
không vàng da.
1. khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
HA :120/70 mmHg Nhiệt độ : 37oC
Mạch :80 lần/phút Nhịp thở : 20 lần/phút
2. Khám bụng :
Khám bụng, khám vết mổ
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
Có vết mổ ở rốn và thượng vị khô
3. Khám tim:
Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
T1, T2 đều rõ, không âm thổi
4. Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
5. khám cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
III. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 57 tuổi, vào viện vì lý do đau hạ sườn phải được chẩn đoán sỏi túi
mât không viêm túi mật , chỉ định phẫu thuật nội soi cắt tú mật . Khám hậu phẫu
ngày thứ 1 lúc 7giờ ngày 29/5/2024 ghi nhận:
Bệnh nhân sinh hiệu ổn
Bụng không trướng
Vết mổ khô, không tụ máu
không vàng da
Kết luận : hậu phẫu ngày 1 nội soi cắt túi mật sỏi, hiện tại chưa ghi nhận biến
chứng
1. Điều trị:
Hướng điều trị :
Giảm đau
Chăm sóc vết mổ
Ăn thức ăn dễ tiêu, đủ dinh dưỡng.
2. Tiên lượng :

Gần : Bệnh nhân tổng trạng tốt, vết mổ khô, trung tiện và đại tiện được, đi tiểu
bình thường, cho thấy tiêu hóa và tiết niệu không bị ảnh hưởng và hoạt động trở
lại, bệnh nhân có thể ăn uống để nâng cao sức khỏe và hồi phục.
Xa : sỏi đường mật tái phát
3. Dự phòng :
Tuyên truyền trong cộng động cách phòng sỏi đường mật
 Giữ vệ sinh ăn uống
 Tẩy giun định kì
 Không ăn gỏi cá
 Giới thiệu cho người bệnh các triệu chứng phát hiện sớm bệnh sỏi mật để đi
khám ngay khi có dấu hiệu sỏi tái phát
4. Nhận xét:
-Bệnh nhân nữ 57 tuổi vào viện do khám định kì không có triệu chứng điển hình
nhưng khi kết hợp kết quả sinh hoá máu, siêu âm thì được chẩn đoán xác định là
sỏi túi mật.Không sốt, không đau chứng tỏ không viêm.

Cận lâm sàng trước mổ( tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, siêu âm bụng,XQuang
ngực thẳng,bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp...) Là hợp lý

Chăm sóc sau mổ hiêntaij tốt, được thay băng và theo dõi sinh hiệu mỗi ngày.