BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I. PHẦN HÀNH CHÁNH:

Họ tên bệnh nhân: Hồ Thị Bé Hai Tuổi: 37 Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Buôn bán Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Phú Thuận -An Giang
Ngày giờ vào viện: 7 giờ 38 phút ngày 28/05/2024.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau hạ sườn phải.
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đang nghủ ngơi thì đau âm ỉ liên tục vùng
thượng vị đồng thời lan ra vùng hạ sườn phải và hông lưng phải . Bệnh nhân có sử
dụng thuốc ( không rõ loại) có đáp ứng #1 tiếng bớt đau nhưng cơn đau quay lại
(#11 giờ) . Không tư thế giảm đau, tăng khi vận động ,khi ăn nuốt không đau,ăn
uống khó tiêu, không nôn ói, không tiêu phân đen, không sốt. Cùng ngày nhập viện
bệnh nhân đau âm ỉ vùng hạ sườn phải nhập viện bệnh viện trường đại ĐHYD Cần
Thơ
3. Tiền sử:
- Nội khoa:
+Đái tháo đường thai kỳ ( tháng thứ 6 thai kỳ/ #3 năm)
+ Loét dạ dày (#8 tháng ) có dùng thuốc điều trị #1 tháng
+Rối loạn tiền đình (#1 tháng ): có dùng thuốc không liên tục.
+Từng siêu âm bụng phát hiện sỏi túi mật : không biểu hiện triệu chứng
- Ngoại khoa: mổ lấy thai ( #3 năm)
-Sản khoa PARA ( 3003), sinh mổ 1 case đứa thứ 3
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc.
* Tình trạng lúc nhập viện:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.da niêm hồng
-DHST: Huyết áp: 120/70 mmHg
Mạch: 76 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Bệnh nhân than đau âm ỉ hạ sườn phải , kèm ăn uống khó tiêu.
4. Khám lâm sàng
4.1. Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng
- Lông tóc không dễ rụng, móng không dễ gãy.
- Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
 Mạch: 76 lần/ phút
Nhịp thở: 20 lần/phút
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
4.2. Khám bụng:
- Bụng thon,cân đối,không có dấu hiệu rắn bò,không tuần hoàn bàn hệ,di động đều
theo nhịp thở, có vết sẹo mổ cũ ( mổ lấy thai)
- Nhu động ruột: 8 lần/ 2 phút , không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch
thận
- Gõ trong
- Sờ bụng mềm,ấn đau hạ sườn phải
4.3. Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, diện đập mỏm tim ở khoang liên
sườn V, đường trung đòn trái, diện đập 2cm.
- Không rung miu, Harzer (-).
- T1, T2 nghe rõ đều, tần số 82 l/p, không có âm thổi bất thường.
4.4. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong.
- Nghe rì rào phế nang , êm dịu hai phế trường
4.5. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 37 tuổi vào viện vì đau bụng vùng hạ sườn phải. Qua hỏi bệnh sử,
tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Bệnh nhân ăn uống khó tiêu,không nôn ói,không tiêu phân đen, không sốt.
- Tiền sử: Đái tháo đường thai kỳ ( tháng thứ 6 thai kỳ/ # 3 năm) , loét dạ dày (#8
tháng ) ,rối loạn tiền đình (#1 tháng ),từng siêu âm bụng phát hiện sỏi túi mật.
6. Cận lâm sàng
6.1 Đề nghị cận lâm sàng
-Siêu âm ổ bụng
-X quang ngực thẳng
- Bilirubin TP,TT
-Điện giải đồ ( Na+,K+,Cl-)
-Glucose máu
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Ure, creatinin
6.2 Kết quả cận lâm sàng
-Siêu âm ổ bụng: sỏi ở cổ túi mật
- Kết quả xét nghiệm sinh hóa – miễn dịch – nước tiểu
Glucose huyết thanh : 7.3 mmol/L ( 3.8 – 6 l)
HbA1c : 8.5% (4.8-6%)