ХІРУРГІЯ

За редакцією професора
Я. С. Березницького

Вінниця Нова Книга 2020

УДК 617.0(075.8) Х50 Рекомендовано вченою радою ДЗ “Дніпропетровська медична академія МОЗ України ” як
підручник для студентів 4-6 курсів закладів вищої медичної освіти (протокол № 5 від 26 грудня 2019 р.)

Колектив авторів: Березницький Я. С., Білов О. В., Білянський Jl. С., Бурка А. О., Гетьман В. Г., Запорожченко Б. С.,
Клігуненко О. М., Клименко В. М., Кутовий О. Б., Молчанов P. М., Никоненко О. С., Никоненко А. О., Сорокіна О. Ю.,
Сулима В. П., Храпач В. В., Цема Є. В., Шаповал С. Д., Шідловський В. О.

Рецензенти:
А. В. Клименко - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри факультетської хірургії Запорізького державного медичного
університету В. В. Грубнік - доктор медичник наук, професор, завідувач кафедри хірургії № 1 Одеського національного медичного
університету

За редакцією професора Я. С. Березницького

Хірургія : підручник / [Я. С. Березницький О. В. Білов, Л. С. Білянський Х50

та ін.]; за ред. Я. С. Березницького. - Вінниця : Нова Книга, 2020. - 528 с. ISBN 978-966-382-
834-3
Підручник відповідає вимогам базової підготовки магістра медицини - лікаря загальної практики з
питань клінічної хірургії. Матеріал у підручнику розподілений залежно від характеру захворювання та
пріоритетів надання медичної допомоги. Кожний хірургічний напрямок викладено за синдромним
принципом, що враховує практичний підхід в роботі лікаря, який за окремо виділеним клінічним
синдромом планує маршрут встановлення попереднього діагнозу, його клінічного обгрунтування та формує
принципи надання медичної допомоги. Кожна тема викладена структуровано, залежно від основного
клінічного синдрому, з чітким розподілом основних розділів і відповідно до професійно-орієнтованих
завдань затверджених галузевих стандартів. Кожний розділ теми подано в алгоритмізованому вигля ді, що,
на думку авторів, повинно сприяти кращому засвоєнню матеріалу при використанні кредитно-модульної
системи навчання та більш якісному формуванню у студента навичок клінічного мислення.
Підручник розраховано на студентів 4-6 курсів вищих навчальних закладів медичного профілю III і
IV рівнів акредитації, лікарів-інтернів.
УДК 617.0(075.8)

© Колектив авторів, 2020

ISBN 978-966-382-834-3 Нова Книга, 2020
Ознайомлювальний фрагмент
 ГРИЖІ ЖИВОТА
(синдром грижового випинання)

Синдром грижового випинання характеризується на- ускладнень у вигляді защемлення, запалення грижі -
явністю під шкірою передньої черевної стінки вправимого термінова госпіталізація і невідкладна операція за аб-
або невправимого випинання органів черевної порожни ни, солютними показаннями.
що виходять під шкіру через природні або набуті дефекти у Найчастішою локалізацією грижового випинання є
м’язово-апоневротичному шарі черевної стінки. пахвинна, стегнова, пупкова ділянки, біла лінія живота і
При виявленні грижі передньої черевної стінки показане передня черевна стінка в ділянці післяопераційних рубців.
планове хірургічне лікування, а при виникненні

Загальні питання розвитку, діагностики і лікування гриж передньої черевної стінки

1. Визначення. Грижею називається вихід під шкіру б) грижовий мішок - випинання (поодинокі або
через природні чи набуті дефекти у м’язово- множинні) парієтального листка очеревини через
апоневротичному шарі черевної стінки або тазового дна дефект у м’язово-апоневротичному шарі черевної
органів черевної порожнини, вкритих парієталь- ним стінки.
листком очеревини. Розрізняють: устя, шийку, тіло і дно грижового
2. Актуальність проблеми: мішка;
A. Грижі зустрічаються у 6-10 % хворих хірургічного в) грижові оболонки - тканини, що оточують грижовий
профілю. мішок (передочеревинна клітковина, поперечна
Б. Лікування гриж у дорослих - тільки хірургічне. фасція, при пахвинній грижі у чоловіків - елементи
B. Грижоносійство часто не супроводжується син- сім’яного канатика);
дромом болю і розладом здоров’я, що зумовлює г) вміст грижі - включає органи черевної порожнини,
небажання частини хворих погоджуватись на які знаходяться у грижовому мішку (петлі тонкої
операцію. кишки, великий сальник, товста кишка,
Г. Можливість розвитку важких життєзагрозливих червоподібний відросток і жирові підвіски товстої
ускладнень, обумовлених защемленням вмісту грижі. кишки, маткові труби і яєчники, сечовий міхур).
3. Загальне вчення про грижі: В. Етапи формування грижі:
А. За локалізацією грижі поділяються на пахвинні, а) початкова грижа - грижовий мішок із вмістом
стегнові, пупкові, грижі білої лінії живота, після - знаходиться на рівні внутрішнього кільця при
операційні (вентральні), поперекові та промежинні. грижах, що мають грижовий канал (пахвинна,
Б. Грижа складається із грижових воріт, грижового стегнова);
мішка, грижових оболонок і вмісту грижі: б) канальна грижа - грижовий мішок із вмістом
а) грижові ворота - дефект у м’язово-апоневро- розташований в межах пахвинного або стегнового
тичному шарі черевної стінки, через який виходить каналу;
грижа;
 в) повна грижа - грижовий мішок із вмістом виходить • у мішок під шкіру виходять органи черевної по-
під шкіру, за межі пахвинного або стегнового рожнини (повна грижа).
каналу; 6. Клінічний перебіг гриж передньої черевної стінки:
г) особливі відмінності гриж: • неускладнений перебіг;
- пахвинно-калиткова грижа - зустрічається тільки • ускладнений перебіг;
у чоловіків: вміст косої грижі опускається в • рецидивний перебіг.
калитку; 7. Клінічні ознаки грижі:
- ковзна грижа - одна із стінок грижового мішка A. Скарги хворого з неускладненою грижею черевної
представлена порожнистим органом, частково стінки:
вкритим очеревиною (сечовий міхур, сліпа а) випинання у грижонебезпечному місці:
кишка); - збільшується у положенні стоячи;
- післяопераційні вентральні грижі - поділяють за - зникає або зменшується у положенні лежачи;
локалізацією, розмірами грижових воріт і б) біль:
кількістю грижових камер. - неінтенсивний біль;
4. Причини розвитку гриж черевної стінки. Основна - біль без чіткої локалізації;
причина виникнення гриж - тривала невідповідність між - іррадіація болю залежно від локалізації грижі
величиною внутрішньочеревного тиску і опором йому (при пупковій грижі, грижі білої лінії живота у
окремих ділянок передньої черевної стінки. надчеревну ділянку; при пахвинній грижі в
А. Фактори, що сприяють виникненню грижі: стегно; в яєчко у чоловіків, статеву губу у жінок);
а) слабкі місця передньої черевної стінки: в) інтенсивність болю обернено пропорційна величині
- ділянка пахвинного каналу; грижі (при початковій грижі він більш виражений);
- ділянка овальної ямки на стегні; г) дизуричні розлади при пахвинній грижі виникають
- пупкова ділянка, надпупковий і підпупковий за наявності у грижовому мішку сечового міхура;
відділи апоневрозу білої лінії живота; Б. Анамнез захворювання. Поява грижового випинання
- ділянка післяопераційних рубців; пов'язана із:
б) слабкі місця задньої стінки живота: а) фізичним навантаженням, захворюваннями, що
- ділянка трикутника Пті; супроводжуються підвищенням внутріш-
- ділянка чотирикутника Грюнфельда - ньочеревного тиску, або після народження
Лесгафта. Б. Фактори, що призводять до розвитку грижі: (природжені);
а) фактори, що сприяють підвищенню внутріш- б) перенесеними оперативними втручаннями на
ньочеревного тиску: черевній порожнині, травмами живота.
- запори, утруднене сечовипускання; B. Об’єктивні ознаки захворювання:
- тривалий кашель; а) огляд ділянки грижового випинання:
- важкі пологи; - асиметрія передньої черевної стінки через
- важка фізична праця; наявність грижового випинання;
- асцит; - випинання передньої черевної стінки в ха-
б) фактори, що сприяють зниженню резистентності рактерному для локалізації грижі місці передньої
черевної стінки: черевної стінки;
- зниження маси тіла; б) пальпація ділянки грижового випинання:
- травми живота; - вправимість грижового вмісту в черевну по-
- оперативні втручання начеревній порожнині. рожнину;
5. Патогенез розвитку грижі передньої черевної - наявність у ділянці вправленого випинання
стінки: дефекту у м'язово-апоневротичних шарах
• підвищується внутрішньочеревний тиск; черевної стінки (грижові ворота);
• розширюються природні або набуті отвори у м ;язово- - позитивний симптом “каиильового поштовху".
апоневротичному шарі черевної стінки;
• через розширені отвори випинається парієтальна
очеревина (початкова грижа);
• формується грижовий мішок (канальна грижа);
 NB! Діагностика неускладненої грижі Пахвинна грижа
передньої черев
Визначення. Пахвинні грижі виникають у пахвинному
ної стінки базується на клінічній картині. Додаткові методи
проміжку, що розташовується в межах пахвинної ділянки,
дослідження для її діагностики не використовуються.
частіше у чоловіків.
8. Формування попереднього діагнозу на підставі 1. Хірургічна анатомія пахвинної ділянки і пахвинного
клінічних даних каналу (рис. 2.1):
Попередній діагноз захворювання найчастіше є оста - A. Пахвинна ділянка - симетрично розташовані
точним, формується на підставі скарг хворого на наявність трикутники, однією зі сторін яких є пахвинні складки
грижового випинання в одному із грижонебезпеч- них місць, (рис. 2.1, А):
збільшення його при фізичному навантаженні, наявності • в пахвинній ділянці справа і зліва знаходяться
симптому “кашльового поштовху”. Додаткові дослідження пахвинні канали, через які у чоловіків проходять
для уточнення діагнозу не проводяться. сім’яні канатики, а у жінок - круглі зв’язки матки.
9. Лікувальна тактика при неускладнених грижах Б. Пахвинний канал ( caninguinalis) розташовується
передньої черевної стінки. При виявленні грижі показана безпосередньо над пахвинною зв'язкою у пахвинному
консультація хірурга для вирішення питання про планову проміжку (рис. 2.1, Б).
операцію: B. Топографія пахвинного каналу (рис. 2.1, Б):
A. Метод лікування неускладненої грижі - планова • верхня стінка пахвинного каналу - нижній край
операція. внутрішнього косого і поперечного м’язів живота;
Б. Протипоказання до операції: • нижня стінка пахвинного каналу - жолоб пахвинної
а) абсолютні: зв’язки;
- гострі інфекційні захворювання; • передня стінка пахвинного каналу - апоневроз
- декомпенсація діяльності серцево-судинної, зовнішнього косого м'яза живота;
дихальної та інших життєво важливих систем; • задня стінка пахвинного каналу - поперечна фасція
- інфаркт міокарда, інсульт у гострому періоді, живота;
наявність невиліковних хвороб (пухлинний • зовнішній отвір пахвинного каналу знаходиться над
процес); пахвинною зв’язкою в апоневрозі зовнішнього
б) відносні: косого м’яза живота;
- друга половина вагітності; • внутрішній отвір пахвинного каналу - заглиблення у
- грижі у дітей до року; поперечній фасції, відповідно латеральній
- загострення хронічних хвороб до стабілізації пахвинній ямці;
процесу; • довжина пахвинного каналу - у чоловіків до 4 см;
- наявність стриктури уретри або аденома • через поглиблення латеральної ямки виходять косі
передміхурової залози (грижосічення прово- пахвинні грижі, через поглиблення медіальної ямки -
диться після їх усунення); прямі пахвинні грижі.
B. Принципи хірургічних операцій при неускладнених 3. Топографо-анатомічне розташування місць виходу гриж
грижах передньої черевної стінки включають із черевної порожнини та їх види залеж но від величини
грижосічення і пластику грижових воріт: грижі, відношення її до сім’яного канатика і пахвинного
- знеболення обирається залежно від виду грижі, каналу:
її розмірів і стану здоров’я пацієнта, що А. Місця виходу пахвинних гриж з боку задньої поверхні
оперується; черевної стінки (рис. 2.2):
- виділяється і розкривається грижовий мішок; а) латеральна ямка - місце виходу косої пахвинної
- вміст грижового мішка переміщується в черевну грижі;
порожнину, надлишки грижового мішка б) медіальна ямка - місце виходу прямої пахвинної
висікають, очеревину ушивають; грижі;
- проводять пластику грижових воріт (зшивання в) надміхурова ямка.
однорідних тканин без натягу, ало- пластичні
методи пластики грижових воріт).
Рис. 2.1. Топографія пахвинної ділянки:
А - схематичний вид пахвинної ділянки після розтину шкірно-підшкірного шару (1 - пахвинний трикутник; 2 - апоневроз т. obliqui externi abdominis; 3-а. et v. epigastrica
superficialis; 4 - anulus inguinalis superficial; 5 - crus mediate; 6 - crus laterale; 7 - funikulus spermaticus; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10-n. cutaneus
femoris lateralis; 11 - поверхневі пахвинні лімфатичні вузли та судини; 12 - lig. inguinalis). Б - схематичний вигляд пахвинного трикутника після розтину пахвинного каналу
(1 - нижній край внутрішнього косого та поперечного м'язів; 2 - жолоб пахвинної зв'язки; 3 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 4 - поперечна фасція живота; 5 -
сім'яний канатик; б-т. cremaster; 7 - зовнішній отвір пахвинного каналу; 8 - внутрішній отвір пахвинного каналу; 9-a.et v. epigastrica inf.)

Рис. 2.2. Задня поверхня нижнього відділу передньої черевної стінки:

/ - латеральна пахвинна ямка ( 1 9 - fossa inguinalis lateralis). II - медіальна пахвинна ямка (17 - fossa inguinalis medialis). Ill - надміху- рова ямка (16 - fossa supravesicalis).
1 - т. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. inguinale; 5 - a . e t v. epigastrica inferior; 6 - лімфатичні вузли; 7 - lig. lacunare; 8 - а . et \/.
iliaca externa; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius; 11 - a. et v. obturatoria; 12 - ureter dexter; 13 - ductus deferens; 14 - vesica urinaria; 15 - peritoneum; 18 - lig.
inguinale;; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis
Б. Види гриж (рис. 2.3): д) пряма пахвинна грижа - пролапс задньої стінки
а) початкова грижа - грижовий мішок із вмістом пахвинного каналу медіальніше від сім'яного
знаходиться на рівні внутрішнього кільця при канатика, в проекції медіальної ямки черевної
грижах, що мають грижовий канал; стінки (рис. 2.4).
б) канальна грижа - грижовий мішок із вмістом 4. Клініко-статистична класифікація пахвинних гриж:
розташований в межах пахвинного або стегнового
каналу; К40 Пахвинна грижа
в) повна грижа - грижовий мішок із вмістом виходить Макет клінічного діагнозу: {Lx} {Вх} {Qx} пахвинна
під шкіру, за межі пахвинного або стегнового грижа, {ускладнена Ох}
каналу; Локалізація:
Ц - Лівостороння {Вх}
г) пахвинно-калиткова грижа - вміст косої грижі І_2 - Правостороння {Вх}
опускається в калитку (зустрічається тільки у
чоловіків);

Початкова грижа Канальна грижа

Повна грижа Пахвинно-калиткова грижа

Рис. 2.3*Топографо-анатомічні взаємовідношення косої пахвинної грижі та пахвинного каналу:

7 - fascia transversalis; 2 - тонка кишка; 3 - lig.unguinalis; 4 - очеревина; 5 - funiculus spermaticus; 6 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 7 - внутрішній косий м'яз
живота; 8 - поперечний м'яз живота; 9 - зовнішнє пахвинне кільце;!0- дно грижового мішка; 1 7 - грижовий мішок; 12 - калитка)

Рис. 2.4.Топографо-анатомічні
пахвинної грижі:
7 - n.ilioinguinalis; 2 - внутрішній косий м'яз живота; 3 - fascia transversalis; 4 -
передчеревна клітковина; 5 - грижовий мішок; 6 - тонка кишка; 7 - funiculus
spermaticus; 8 - a. et v. epigastrica inferior; 9 - апоневроз зовнішнього косого м'яза
живота
Ц - Двостороння {В х}
В, - початкова В 2 -
канальна В 3 - пахвинно-
калиткова В 4 - пряма В 5 - велика
пряма Клінічні прояви:
Q, - вправима Q2 - невправима Q3 -
рецидивна Ускладнення:
О, - защемленням {RJ
R, - пасми великого сальника R2
- тонкої кишки R3 - товстої кишки 02 -
{Rx} непрохідністю R, - тонкої кишки
R2 - товстої кишки
О3 гангреною кишки
4 - перфорацією кишки
5 - перитонітом
6 - флегмоною грижового мішка
5. Клінічні прояви пахвинної грижі:
A. Скарги: на наявність випинання у пахвинній ділянці,
що зникає у положенні лежачи і з’являється у
положенні стоячи або при фізичному навантаженні.
Б. Огляд: у пахвинній ділянці визначається круглясте або
овальне випинання, яке при косій грижі може
опускатися в калитку. Шкіра над ним не змінена.
B. Пальпація: утворення м’якоеластичне, безболісне,
вправиме у черевну порожнину. Зовнішнє пахвинне
кільце розширене. Симптом “кашльо- вого поштовху”
позитивний (рис. 2.5).
6. Діагностика пахвинної грижі проводиться на під-
ставі скарг хворого і даних об’єктивного обстеження.
7. Диференційна діагностика пахвинної грижі:
А. Стосовно сім’яного канатика (при прямій грижі грижове
випинання круглястої форми, розташовується
медіальніше сім’яного канатика, а при косій грижі - за
ходом сім’яного канатика);
Б. Диференціація пахвинно-калиткової грижі з гідроцеле
(водянка оболонок яєчка):
взаємовідношення прямої
• при відтискуванні утворення донизу визначається
вільне зовнішнє пахвинне кільце;
• при гідроцеле утворення не вправляється у че-
ревну порожнину;
• при перкусії наявність рідини видає тупий звук;
• при діафаноскопії (огляд у минаючому світлі)
гідроцеле просвічується;
• може визначатися симптом флуктуації при гід-
роцеле;
Рис. 2.5. Пальцьове дослідження зовнішнього пахвинного отвору
та симптому "кашльового поштовх/' при пахвинній грижі
 В. Диференціація пахвинно-калиткової грижі з водянкою - лікування хвороб, що супроводжуються підвищенням
сім’яного канатика: внутрішньочеревного тиску.
• на відміну від пахвинно-калиткової грижі, при
водянці сім’яного канатика величина випинання не
Стегнова грижа
змінюється при підвищенні внутрішньочеревного
1. Визначення. Стегновою грижею називають захво-
тиску і не вправляється у черевну порожнину.
рювання, при якому внутрішні органи через стегновий
Г. Диференціація пахвинної грижі зі збільшеними
канал виходять нижче пупартової зв’язки на ділянці
лімфатичними вузлами:
стегнового трикутника. Частіше хворіють жінки.
• лімфатичні вузли мають щільну консистенцію;
2. Топографо-анатомічна характеристика стегнового
• лімфатичні вузли чітко відмежовані від зовніш -
трикутника та схематичне зображення стегнової грижі (рис.
нього отвору пахвинного каналу;
2.6):
• не змінюється форма пухлиноподібного утворення
A. Стегновий трикутник, верхньою стороною якого є
при напруженні черевної стінки та кашлі;
пупартова зв’язка.
• при гострому пахвинному лімфаденіті короткий
Б. Судинні утворення, які проходять через отвір із
анамнез, гіперемія шкіри, локальна болючість і
порожнини малого таза на стегно.
наявність інфікованої рани як причини лімфаденіту.
B. Найчастіша локалізація стегнової грижі.
8. Хірургічне лікування пахвинної грижі:
3. Місця виходу стегнової грижі (рис. 2.7):
A. Аутопластика з натягом тканин:
A. Простір між гребенем здухвинної кістки та
а) при невеликих косих пахвинних грижах у молодих
пупартовою зв’язкою поділяється здухвинно-
пацієнтів і при вроджених пахвинних грижах
гребінчастою дугою на два відділи - м’язову та
виконують пластику передньої стінки пахвинного
судинну лакуни.
каналу;
Б. Зовнішній м'язовий відділ містить здухвинно-
б) в інших випадках перевага надається пластиці
поперековий м’яз і стегновий нерв.
задньої стінки пахвинного каналу (способи
B. Через внутрішній відділ проходять стегнова артерія
Бассіні, Постемпського, Шолдайса).
(латерально) і стегнова вена (медіально).
Б. Алопластика грижових воріт синтетичними ма-
4. Хірургічна анатомія стегнового каналу:
теріалами без натягу тканин: а) спосіб Ліхтенштейне
А. Стегновий канал у нормі відсутній, утворюється лише
(вшивання синтетичної латки, яка протезує черевну
при наявності стегнової грижі.
стінку).
Б. Стегновий канал формується через судинну лакуну,
B. Лапароскопічні методи пластики грижових воріт:
має тригранну форму і довжину 1-3 см: а) передня стінка
а) звуження розширених пахвинних кілець 2-1
стегнового каналу - поверхневий листок широкої фасції;
швами '^застосовується у дптГй'/,
т/глудд. стлжга, ст.еянпапгл каналу - глибокий листок
б) преперитонеальна алопластика грижових воріт
широкої фасції;
(встановлення синтетичної латки між очеревиною
в) внутрішня стінка стегнового каналу - зрощення
та м’язами черевної стінки з боку черевної
глибокого та поверхневого листків широкої фасції;
порожнини).
г) зовнішня стінка стегнового нонолу - станова вена.
9. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
Г. Отвори стегнового каналу (рис. 2.8):
• тривалість перебування у стаціонарі від 3 днів при
а) зовнішній отвір стегнового каналу - овальна ямка на
лапароскопічному доступі, до 7 - при відкритій. onepaiijr,
стегні;
• тривалість непрацездатності - 4-6 тижнів залежно від
б) внутрішній отвір стегнового каналу обмежений
професії;
зверху пахвинною зв’язкою, зовні - стегновою
• виключення важкої фізичної праці протягом 10- 12
веною, зсередини - лакунарною зв’язкою, знизу -
місяців;
здухвинно-лонною зв’язкою.
5. Клініко-статистична класифікація стегнової грижі:
10
9

8
7

Рис. 2.6.Топографічна анатомія стегнового трикутника і стегнової грижі:

А - Топографічна анатомія стегнового трикутника 1 - стегновий трикутник; 2 - апоневроз зовнішнього косого м'яза; 3 - зовнішнє пахвинне кільце; 4 - funiculus spermaticus;
5 - т. pectineus; 6 - v. saphena magna; 7 - n. cutaneus femoris lateralis; 8 - lamina cribrosa; 9 - m . sartorius; 10 -lig. Inguinale). Б - взаємовідношення судинних утворень і
тканин у стегновому трикутнику (1 - hiatus safenus;2- а. et v. femoralis; 3 - а . et v. pudenda externa; 4 - v . saphena magna; 5 -m. pectineus; 6 - m . sartorius; 7 - n . cutaneus
femoris lateralis; 8 - cornu inferius; 9 - margo falciformis; 10 - cornu superius. В - схематичне зображення стегнової грижі (1 - lig. Inguinale; 2 - lid. lacunare; 3 - стегнова грижа;
4 - a . e t v. pudenda externa; 5 - m . pectineus; 6 - v . saphena magna; 7 - a . e t v. femoralis; 8 - a . e t v. epigastrica superficialis)

2
3
4
5
6
7
3

Рис. 2.7. М'язова і судинна лакуни та місця виходу стегнових гриж:

А - м'язовий (І) і судинний (II) отвори між гребенем здухвинної кістки та пупартовою зв'язкою (І - апоневроз т. obliqui externi abdominis; 2 - lig. inguinale; 3 - a . e t v.
femoralis; 4 - septum femorale; 5 - nodus limphaticus; 6 - lig. lacunare; 7 - m . pectineus; 8 - n . obturatorius; 9-a.etv. obturatoria; 10 - arcus iliopectineus; 11 - a femoralis; 12 -
m. iliopsoas).
В - місця виходу стегнових гриж за О. П. Кримовим (1 - через м'язову лакуну; 2 - через судинну лакуну: а - позаду стегнових судин; б - спереду стегнових судин; в -
через стегновий канал; 3 - через щілину в лакунарній зв'язці)
 Таблиця 2.1 Диференційна
діагностика пахвинних і
стегнових гриж

1
4
21

4
Ознака
Коса пахвинна грижа Пряма пахвинна грижа Стегнова грижа
Стать Частіше чоловіча Частіше чоловіча Частіше жіноча

Вік Частіше молодий Частіше літній Частіше літній

Локалізація Частіше одностороння Часто двостороння Одностороння

Відношення до калитки Може опускатися Не опускається Не опускається

Через медіальну ямку
Через м'язову або судинну
Через внутрішнє кільце пахвинного
Вихід із черевної порожнини лакуни, нижче пахвинної
каналу (латеральна ямка)
зв'язки

Який отвір розширений Розширені внутрішній і зовнішній Розширений зовнішній отвір Отвори пахвинного каналу не
Рис. 2.8.- Топографія
при вправлянні
стегнового
отвори
пахвинної
каналу
пахвинного
грижі визначається
і взаємовідношення
каналу його внутрішнього
пахвинного
• тривалість перебування
каналу отвору з внутрішнім розширені
в стаціонарі
отвором пахвинного каналу:до А3 - днів при
найчастіше місце виходу кільце
зовнішнє стегновоїпахвинного
грижі (1 - напрямок виходу грижі; 2 - здухвинно-лонна зв'язка; 3лапароскопічному
каналу; - anulus femoralis; 4 - lig. доступі
lacunare; 5 та
- lig.до
inguinale; 6 - a при
7 днів . e t v. відкритій
femoralis; -7 мішка
Відношення грижового saphenaРозташовується
- v. стегноваmagna; 8 - cornu
грижа ніколи
серед або ла-
inferius;
не 9опускається
- margo falciformis;
В 10 - cornu superius; 11внутрішньо
Розташовується
калитку; - arcusоперації;
ileopectineus;
Із 12 -m. psoasканатиком
сім'яним major; 1 3 - m .неiliacus).
теральніше елементів сім'яного
Б - співвідношення стегнового отвору з внутрішнім пахвинним кільцемвід
до сім'яного канатика (1 -сім'яного
внутрішнє пахвинне
канатика кільце; 2 - стегнове кільце; 3(у- здухвинні
пов'язана чоловіків) артерія і вена; 4 - пахвинна
• зі збільшеним
канатика лімфатичним вузлом: • тривалість непрацездатності - 4-6 тижнів, залежно від
зв'язка)
- запального характеру (біль, болючість при паль- професії;
Відношення грижового Розташовується вище пахвинної Розташовується вище Розташовується нижче
випинання до пахвинноїпації, випинання не вправляється,
зв'язки і медіальніше лонного гіперемія шкіризв'язки і медіаль-
пахвинної • виключення важкої
пахвинної фізичної
зв'язки і лате-праці протягом IQ- 12
зв'язки над ним,горбика
наявність запального осередку вніше зоні,лонного
для горбика місяців; ральніше лонного горбика
К41 Стегнова грижа 5 - перитонітом
якої дані вузли є регіонарними); - лікування хвороб, що супроводжуються підвищенням
6 - флегмоною грижового мішка
Макет - клінічного діагнозу:
лімфовузли {Lx} {Qx} характеру
метастатичного стегнова грижа,
(щільні, внутрішньочеревного тиску.
{ускладнена О х}
безболісні, не спаяні або спаяні між собою, шкіра
Локалізація:
над ними не змінена); 6.Пупкова грижа
Клінічні прояви та грижа
стегнової грижі: білої лінії живота
* Ціз- Лівостороння Ц-
варикозно розширеним вузлом великої підшкірної
Правостороння Ц - 1. а) скарги: на появуПупковою
Визначення. випинання на ділянці
грижею стегнавипи-
називають під
вени: пахвинною складкою;
Двостороння Клінічні нання, що виходить через пупкове кільце, а при грижах
- синюшний колір шкіри над випинанням, відсутність
прояви: білоїб)лінії
огляд: у вертикальному
живота положенніповизначається
випинання визначається середній лінії
“кашльового поштовху”, зникнення випинання при круглясте випинання під пахвинною складкою на
Q, стисканні
- вправима Q2 -нижче (дистальніше) випинання. вище або нижче пупка.
вени стегні. Шкіра над ним небілої
змінена;
2. Хірургічна анатомія лінії живота та пупкової
9.невправима Q3 - рецидивна
Хірургічне лікування стегнових гриж: в) пальпація: випинання м’якоеластичне, безболісне,
Ускладнення: ділянки (рис. 2.9):
А. Аутопластика грижових воріт: вправиме у черевну порожнину. Визначаються
Оа) • сухожильні пучки апоневрозу зовнішнього косого,
т - защемленням {Rx} тканин: стегновий спосіб Бассіні,
методи з натягом грижові ворота.
внутрішнього косого та поперечного м’язів посередині
RАбражанова,
1 - пасми великого сальника R2спосіб
пахвинний Руджі - 7. Діагностика
передньої стегнової
черевної стінки грижі проводиться
переплітаються, на під-
утворюючи
- Парлавеччіо.
тонкої кишки R3 - товстої кишки
ставі скарг і даних
білу лінію клінічного
живота, яка обстеження.
з’єднує мечоподібний відросток
- непрохідністю
Б.2Алопластика {Rx} воріт:
грижових 8. Диференційна
із діагностика
симфізом. стегнової
Під неюгрижі (табл. 2.1): • із
розташовуються
а) Rметод
1 - тонкої
безкишки
натягу тканин - алопластика синте- пахвинною грижею: клітковина та очеревина;
Rтичними
- товстої кишки передочеревинна
2 матеріалами;
3б) -лапароскопічні
гангреною кишки О, - пластики грижових воріт - • серед апоневрозу випинання
- за локалізацією (при стегновій
розташовується грижі -
пупкове кільце
методи випинання розташовується нижче пахвинної
перфорацією кишки щілина у білій лінії з рівними краями. У вну-
преперитонеальна алопластика стегнового кільця. зв’язки);
трішньоутробному періоді через нього проходить
10. Експертиза працездатності та реабілітація - зовнішній отвір пахвинного каналу вільний від
хворих: грижового випинання;
 A

Рис. 2.9. Поперечний розтин передньої черевної стінки:

А - н а рівні пупка (і - umbilicus; 2 - шкіра; 3 - підшкірна жирова клітковина; 4 - передня стінка піхви т. recti abdominis; 5 - т . obliquus externus abdominis; 6 - m . obliquus
internus abdominis; 7 - m . transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - tela subserosa; 10 - peritoneum; 1 1 - m . rectus abdominis; 12-задня стінка піхви m. recti abdominis;
13-vv.paraumbilicales; 14 - апоневроз m. obliqui interni abdominis; 15- апоневроз m. transversi abdominis; 16 - апоневроз m. obliqui extern і abdominis); Б-в ділянці над пупком
(1 - біла лінія; 2 - шкіра; 3 - підшкірна жирова клітковина; 4 - очеревина; 5 - т.rectus abdominis)

пупковий канатик, черевна стінка в ділянці пупкового Q3 - Вправима Q2 - Невправима Q3 -

кільця дуже тонка, не має передочеревинної Рецидивна Ускладнення:
клітковини і складається зі шкіри, рубцевої тканини, О, - защемленням {RJ
поперечної фасції та очеревини, зрощених між собою. R3 - пасми великого сальника R2
3. Топографія пупкової грижі або грижі білої лінії - тонкої кишки R3 - товстої кишки
живота: 2 - непрохідністю {RJ R, - ТОНКОЇ кишки
A. Пупкова грижа утворюється при розширенні R2 - товстої кишки
пупкового кільця. 3 - гангреною кишки
Б. Грижа білої лінії живота утворюється при наяв ності 4 - перфорацією кишки
дефектів у ділянці апоневрозу або в місцях виходу 5 - перитонітом
через апоневроз судин. 6 - флегмоною грижового мішка
B. При пупковій грижі та грижі білої лінії живота є всі
5. Клініка пупкової грижі та грижі білої лінії живота:
складові грижі (рис. 2.10).
А. Скарги: на появу грижового випинання в ділянц пупка
4. Клініко-статистична класифікація пупкової грижі:
або білої лінії живота. Іноді - на біль в епі гастрії,
К42 Пупкова грижа
мезогастрії без чіткої локалізації.
Макет клінічного діагнозу: {Qx} пупкова грижа, {ускладнена Ох}
Клінічні прояви:
7 б
А Б В

Рис. 2.10. Топографо-анатомічні взаємовідношення пупкової грижі:

А - процес формування пупкової грижі (1 - шкіра; 2 - підшкірна клітковина: 3 - грижовий мішок; 4 - прямий м'яз живота; 5 - поперечна фасція: 6 - очеревина; 7 - великий
сальник). Б - вмістом грижі є великий сальник. В - вмістом грижі є тонка кишка

Б. Огляд: у вертикальному положенні визначається' 9. Хірургічне лікування пупкової грижі та грижі білої
круглясте випинання в ділянці пупка або білої лінії лінії живота:
живота. Шкіра над ним не змінена. А. Традиційні методи операції:
В. Пальпація: випинання м'якоеластичне, безболісне, а) з натягом тканин - способи Мейо, Сапежка;
вправиме у черевну порожнину. Визначаються б) без натягу тканин - алопластика грижових воріт з
розширення пупкового кільця або дефект в розташуванням алотрансплантата між очеревиною та
апоневрозі білої лінії живота. м’язово-апоневротичним шаром (sublay), що закриває
6. Діагностика пупкової грижі та грижі білої лінії дефект грижових воріт (inlay), і з розташуванням
живота базується на скаргах хворого і даних об’єктивного трансплантата поверх апоневрозу (onlay).
обстеження. 10. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
7. Диференційна діагностика пупкової грижі: • тривалість перебування в стаціонарі 3-5 днів після
з метастазом раку у пупок (не вправляється у черевну лапароскопічних та малих за обсягом операцій, до 8-
порожнину, є щільним, горбистим, безболісним, у 10 днів при великих операціях;
хворого наявні клінічні прояви онкологічного • тривалість непрацездатності - 4-6 тижнів, за лежно
захворювання). від професії;
8. Диференційна діагностика грижі білої лінії жи- • виключення важкої фізичної праці протягом 10- 12
вота: місяців;
A. З передочеревинною ліпомою (круглясте, м’яко • лікування хвороб, що супроводжуються підвищенням
еластичне, безболісне утворення, що виникло внутрішньочеревного тиску.
внаслідок виходу передочеревинного жиру під шкіру
через дефект в апоневрозі, але грижовий мішок Вентральна грижа
відсутній, випинання не вправляється у черевну
1. Визначення. Вентральна (післяопераційна) грижа
порожнину).
утворюється після оперативних втручань на органах
Б. З діастазом (розбіжністю) прямих м’язів живота (не має
черевної порожнини на ділянці післяопераційного рубця.
грижових воріт, випинання валикоподібне по середній
2. Причини розвитку вентральної грижі:
лінії вище пупка, з’являється при піднятті хворим
А. Фактори, що сприяють розвитку вентральної грижі:
голови у положенні лежачи).
тривалий післяопераційний парез
B. З доброякісним пухлиноподібним захворюванням
передньої черевної стінки (утворення м’яко- або
щільноеластичне, із чіткими контурами, безболісне,
невправиме у черевну порожнину).
 кишечника, зниження репаративного стану тканин, R, - тонкої кишки R2
використання нераціонального оперативного доступу - товстої кишки
(ушкодження нервових стовбурів), неправильна 3 - гангреною кишки
техніка ушивання рани (зшивання неоднорідних 4 - перфорацією кишки
тканин, інтерпозиція між швами жирової тканини, 5 - перитонітом
використання шовного матеріалу, який швидко 6 - флегмоною грижового мішка
розсмоктується).
5. Клініка грижі передньої черевної стінки (залежить
Б. Фактори, що призводять до розвитку вентральної
від величини грижі): при величезних вентральних грижах
грижі: завершення операції тампона- дою черевної
розвиваються спланхноптоз, калові завали, метеоризм,
порожнини через рану, дренування черевної
явища часткової непрохідності кишок, порушення
порожнини, гнійне запалення у рані, евентрація.
діяльності серцево-судинної і дихальної систем, трофічні
3. Механізм розвитку гриж передньої черевної стінки:
зміни тканин черевної стінки на ділянці грижового
грижове випинання формується через дефекти, утворені в
випинання.
ділянці операційних доступів, як правило, в результаті
A. Скарги:
ускладненого перебігу ранового процесу.
• на наявність грижового випинання в ділянці
4. Клініко-статистична класифікація гриж передньої
післяопераційного рубця або в ділянці рубця, де
черевної стінки:
знаходився дренаж.
К43 Грижа передньої черевної стінки Б. Огляд:
Макет клінічного діагнозу: {Qx} вентральна грижа {Ц • в ділянці післяопераційного рубця визначається
локалізації}, {із грижовими воротами шириною WJ, випинання;
{ускладнена Ох} • обсяг випинання збільшується у положенні стоячи
Клінічні прояви: або лежачи при підніманні голови;
Q1 - Вправима Q2 - • при стоншенні шкіри над випинанням коутуруються
Невправима Q3 - петлі тонкої кишки або товста кишка.
Рецидивна Локалізація: B. Пальпація:
L, - серединної {В х} • випинання м’якоеластичне, безболісне, впра- виме
В1 - епігастральна В 2 - у черевну порожнину;
гіпогастральна В 3 - • при вправлянні випинання чути гурчання у петлях
мечоподібно-лобкова І_ 2 - кишок;
бічної {В х} • при великих вентральних грижах і широких
В, - підреброва В 2 - поперечна В 3 - здухвинна В А - грижових воротах вміст грижі у черевну порожнину
поперекова Ширина грижових воріт: може не вправлятися;
W, - до 5 см W2 - від 5 • можуть пальпуватися петлі кишок, заповнені
до 10 см W3 - від 10 до вмістом тістуватої консистенції;
15 см W4 - понад 15 см • при вправимій грижі визначаються грижові ворота,
Ускладнення: симптом “кашльового поштовху" позитивний.
О, - защемленням {Rx} Г. Аускультація: прослуховується перистальтика
R, - пасми великого сальника R2 кишок.
- тонкої кишки R3 - товстої кишки 02 6. Діагностика грижі передньої черевної стінки ба-
- непрохідністю {RJ зується на скаргах хворого і даних клінічного обстеження.
7. Диференційна діагностика грижі передньої черевної
стінки:
• з підшкірною евентрацією (вихід під шкіру органів
черевної порожнини, не вкритих очеревиною);
 • з доброякісними пухлинами передньої черевної
стінки (утворення у черевну порожнину не
вправляється, грижові ворота відсутні);
• з пухлинами черевної порожнини (межі но-
воутворення не змінюються, при
черевної стінки визначення пухлини
ється (вона “зменшується", “зникає”), а грижа
збільшується).
8. Хірургічне лікування грижі передньої черевної стінки:
А. Традиційні методи операції: з натягом тканин - різні
методи аутопластики місцевими тканинами.
Б. Пластика грижових воріт алопластичним матеріалом:
без натягу тканин - алопластика грижових воріт з
розташуванням алотрансплантата між очеревиною та
м’язово-апоневротичним шаром (sublay), що закриває
що обумовлює його зрощення із вмістом грижового
мішка:
а) клініка невправимої грижі:
- грижове випинання м’яке, безболісне;
напруженні - грижове випинання не вправляється у черевну
затрудня- порожнину;
- грижові ворота не визначаються або визна-
чаються частково;
- симптом “кашльового поштовху” негативний.
б) лікування невправимої грижі:
- планова операція;
- обсяг операції аналогічний обсягу при не-
ускладненій грижі.
Б. Копростаз (затримка випорожнень) розвивається
частіше в осіб літнього віку, які страждають запором:

дефект грижових воріт (inlay), і з розташуванням • петлі кишок, розташовані у грижовому мішку,

трансплантата поверх апоневрозу (onlay). наповнюються кишковим вмістом;

9. Експертиза працездатності та реабілітація хворих: • утруднення відтоку кишкового вмісту поступово

призводить до стискання переповненою привідною
• тривалість перебування в стаціонарі 4-6 днів при
петлею кишки, що відводить кишковий вміст;
лапароскопічному доступі та 10-12 днів при відкритих
а) клініка копростазу:
операціях;
- обсяг грижового випинання збільшується
• тривалість непрацездатності - 4-6 тижнів, залежно
поступово;
від професії;
- біль в ділянці випинання зростає поступово, по
• виключення важкої фізичної праці протягом 10- 12
мірі заповнення кишковим вмістом петель
місяців;
кишки, розташованої у грижовому мішку;
• лікування хвороб, які супроводжуються підвищенням
- випинання тістуватої консистенції, безболісне,
внутрішньочеревного тиску.
невправиме, шкіра над ним не змінена;
- з часом з’являються загальні та місцеві прояви,
Ускладнення гриж що характеризують непрохідність кишки;
1 Характер ускладнень гриж живота: б) лікування копростазу:
А. Хронічні ускладнення грижі: - на початкових етапах захворювання показана
• невправимість грижі у черевну порожнину; медикаментозна стимуляція кишечника,
• копростаз (переповнення кишки, що міститься у дилатація анального каналу і ручне видалення
грижовому мішку, кишковим вмістом). калу, масляні та гіпертонічні клізми, інфу- зійна
Б. Гострі ускладнення грижі: терапія;
• защемлення грижі; - при неефективності терапії - операція в об сязі
• запалення грижового мішка та грижових оболонок. грижосічення з переміщенням калових мас у
2. Діагностика і лікування хронічних ускладнень грижі: дистальні відділи кишки.
А. Невправимість грижі розвивається при тривало 3. Діагностика і лікування гострих ускладнень грижі:
існуючій грижі у відповідь на травматизацію і за - А. Защемлення грижі - стискання вмісту грижового мішка
палення внутрішньої поверхні грижового мішка, м’язово-апоневротичним шаром черевної стінки, який
утворює грижові ворота:
а) еластичне защемлення (раптове підвищення
внутрішньочеревного тиску при фізичному
напруженні, натужуванні, кашлі, вихід вмісту
 черевної порожнини у грижовий мішок і стискання е) клініка защемленої грижі:
його в грижових воротах з розвитком порушення - раптове виникнення гострого болю в ділянці
кровопостачання у защемленому органі); грижового випинання або в животі;
б) калове защемлення (відвідна петля кишки - швидке збільшення обсягу грижового випи-
стискається переповненою калом привідною нання, поява його напруження, болючості при
петлею з розвитком обтураційної непрохідності пальпації;
кишки); - поява невправимості грижового випинання;
в) змішана форма защемлення (приєднання до - відсутність грижових воріт і симптому “каш-
калового защемлення еластичного, через льового поштовху”;
стискання в грижових воротах переповнених - при защемленні кишки виникає клінічна картина
петель кишок); непрохідності (нудота, блювання, затримка
г) особливі форми защемлення: випорожнення і газів, метеоризм, при некрозі
- ріхтерівське защемлення - пристінкове за- кишки - клініка перитоніту);
щемлення протибрижової ділянки кишки; ж)лікування защемленої грижі - термінова операція, обсяг
- ретроградне защемлення - защемлення брижі якої включає:
петлі тонкої кишки, розташованої в черевній - виділення і розкриття грижового мішка, тільки
порожнині, між двома петлями кишки, після фіксації рукою хірурга защемленого вмісту
розташованої в грижовому мішку); грижі розсікається кільце, що защемлює кишку;
д) патолого-анатомічні зміни при защемленій грижі - проводиться оцінка життєздатності защем-
(залежать від ступеня стискання грижового вмісту, леного органа (ознаки нежиттєздатності кишки:
часу, який минув від моменту стискання, і будови темне забарвлення і тьмяність серозної оболонки,
стиснутого органа): дряблість стінки кишки, відсутність перистальтики
- зміни на рівні защемлюючого кільця (утво- і пульсації судин брижі);
рюється странгуляційна борозна, при - при сумніві у життєздатності кишки проводять
защемленні кишки стінка її витончується, заходи щодо її відновлення (у брижу кишки
утворюється некроз, який починається з боку вводять 40-60 мл 0,25 % розчину новокаїну,
слизової оболонки кишки); обкладають кишку серветками, змоченими
- зміни в органі, розташованому в грижовому гарячим розчином 0,9 % натрію хлориду і через
мішку (венозний застій, при защемленні кишки - 10-15 хв повторно оцінюють життєздатність
набряк її стінки, зростання стискання судин, кишки);
некроз кишки з розвитком флегмони грижового - при некрозі ділянки кишки виконують її ре-
мішка або перитоніту); зекцію, додатково мобілізувавши і видаливши
- зміни в тканинах органа перед грижовим 35-40 см привідної петлі і 15-20 см відвідної
мішком (при защемленні кишки виникає по- петлі;
рушення пасажу і розширення привідного відділу - виконують пластику грижових воріт.
кишки, в якій розвивається венозний застій і Б. Запалення грижі - розвивається в результаті
набряк стінки, секвестрація рідини у просвіт інфікування грижового мішка зсередини або ззовні.
кишки, збродження вмісту в порожнині кишки й а) причини розвитку запалення:
утворення газу, збільшення обсягу кишки та - гострі запальні процеси в органах, які розта-
порушення кровообігу в її стінці). шовані у грижовому мішку (гострий апендицит,
дивертикуліт, регіонарний ентерит);
- проникнення ексудату в грижовий мішок із
черевної порожнини при запальному процесі в
органах черевної порожнини;
NB! У привідних ділянках кишки рівень ураження розповсюджується
на 25-30 см з боку слизової оболонки, а у відвідній петлі - зміни з
боку слизової оболонки розповсюджуються на 12-15 см.
 - некроз у грижовому мішку защемленої кишки; - фізіотерапевтичне лікування;
- розповсюдження інфекції на грижовий мішок із • при гнійному запаленні і флегмоні грижового мішка:
шкірних покривів (фурункул, садна). - широке розсічення і дренування грижових
б) клініка запалення грижі: оболонок (за показаннями) і грижового мішка;
- біль в ділянці грижового випинання, який - при наявності в грижовому мішку некроти-
виникає спонтанно і поступово зростає; зованої петлі кишки виконують її резекцію з
- грижове випинання збільшене в обсязі, на- урахуванням можливого поширення некрозу та
брякле, гаряче на дотик і болюче при паль пації, формування нориці;
поступово стає невправимим; - пластика грижових воріт не виконується, рана
- при запаленні може визначатися флюктуа- ція; широко дренується.
- грижові ворота не визначаються; В. Вторинні ускладнення гриж:
- симптом “кашльового поштовху” негативний; • странгуляційна гостра непрохідність кишки;
- позитивні інтоксикаційні симптоми: слабкість, • розповсюджений перитоніт;
нездужання, підвищення температури тіла до • флегмона грижі.
38-39 °С, озноб, диспепсичні розлади; Г. Профілактика ускладнень:
- в аналізі крові - лейкоцитоз, зрушення лей- • покращення санітарно-освітньої роботи серед
коцитарної формули вліво; населення щодо необхідності хірургічного оздо-
- без лікування розвивається перитоніт. ровлення до розвитку ускладнень;
в) лікування запалення грижі: • цілеспрямоване виявлення гриж для планового
• при серозному запаленні - консервативна терапія: оздоровлення хворих;
- системна і місцева антибактеріальна терапія; • збільшення кількості планових операцій при від-
- очисні клізми; носних протипоказаннях (похилий вік, хронічні
захворювання тощо).
 КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ДО РОЗДІЛУ 2
Грижі живота
1. Що характеризує синдром
грижового випинання?
2. Які локалізації грижі ви
знаєте?
3. У чому полягає важливість
проблеми вивчення захворювань,
що відносяться до гриж живота?
4. Які причини розвитку гриж?
5. Які умови життя і праці можуть
вплинути на виникнення і
перебіг грижі передньої
черевної стінки?
6. Які фактори сприяють
виникненню грижі? іх характе-
ристика.
7. Який механізм розвитку грижі?
8. Які варіанти клінічного
перебігу гриж живота ви знаєте?
9. У чому важливість
послідовного обстеження
хворого із грижею, яке включає
вивчення скарг хворого,
анамнезу захворювання і життя?
10. Які основні скарги хворого із
вправимою грижею?
11. Які об’єктивні фізикальні
ознаки виявляються у хворого з
неускладненою грижею?
12. Який основний метод лікування
неускладненої грижі?
21. Де локалізується стегнова
грижа?
22. З якими захворюваннями
проводиться диференційний
діагноз стегнової грижі?
23. Які методи лікування
стегнової грижі?
24. Де локалізується пупкова
грижа і грижа білої лінії
живота?
25. З якими захворюваннями
проводиться диференційний
діагноз при пупковій грижі?
26. Які принципи хірургічного
лікування пупкової грижі та
грижі білої лінії живота?
27. Яка грижа називається
вентральною?
28. Які причини розвитку
вентральних гриж?
29. З якими захворюваннями
необхідно проводити дифе-
ренційний діагноз при
вентральній грижі?
30. Які принципи хірургічного
лікування вентральних гриж?
31. Які стани належать до
хронічних ускладнень грижі?
32. Які стани належать до
гострих ускладнень грижі?
Кінець ознайомлювального фрагменту.
Повну версію підручника можна придбати
за посиланням:
https://n-knigi.com.ua/p1280449233-hirurgiya-bereznitskij-sza.html?
gclid=Cj0KCQiA3smABhCjARIsAKtrg6JzVdggyxGJn76LmOv21sA7y6AjR63Y
6v_I7NOxv0zrWFnxruQxw_8aAtiEEALw_wcB