ТЕМА 1

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ, КЛАСИФІКАЦІЯ, ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА,

ДІАГНОСТИКА

• Зміст:
Цукровий діабет – це група метаболічних захворювань, що характеризуються
гіперглікемією, яка є результатом дефектів секреції інсуліну, його дії
(інсулінорезистентності) або обох цих факторів [1].
Класифікації [6]:
Етіологічна класифікація порушень глікемії (ВООЗ):
1. Цукровий діабет типу 1 (абсолютна інсулінова недостатність).
- Аутоімунний.
- Ідіопатичний.
2. Цукровий діабет типу 2 (відносна інсулінова недостатність).
3. Інші специфічні форми діабету:
- Генетичні дефекти бета-клітинної функції.
- Генетичні дефекти в дії інсуліну.
- Хвороби ендокринної частини підшлункової залози.
- Ендокринопатії.
- Діабет, індукований ліками або хімікаліями. - Інфекції. - Незвичайні форми
іммунопосредованного діабету. 4. Гестаційний цукровий діабет.

На даний момент, в Україні прийнята клінічна класифікація цукрового діабету за А.С.

Єфімовим з співавт., 1983 р.

Класифікація маніфестного цукрового діабету (А.С.Ефімов) [9]:

І . Клінічні форми:
1. Первинний: генетичний, есенціальний (з ожирінням або без нього).
2. Вторинний: гіпофізарний, стероїдний, тиреогенний, адреналовий,
панкреатичний, бронзовий (при гемохроматозі).
3. Гестаційний.
ІІ. Ступеня тяжкості: легка, середня, важка (залежно від наявності та тяжкості
ускладнень).
ІІІ. Типи цукрового діабету (за характером перебігу):
1 тип - інсулінозалежний (лабільний зі схильністю до ацидозу і гіпоглікемії;
переважно юнацький);
П тип - інсулінонезалежний (стабільний, цукровий діабет літніх).
ІV . Стан компенсації:
1. компенсація;
2. субкомпенсация;

1
 3. декомпенсація.
V. Наявність діабетичних ангіопатій (I, ІІ, ІІІ стадія) і нейропатій:
1.Мікроангіопатія - ретино-, нефро-, капіляропатія нижніх кінцівок або іншої
локалізації.
2. Макроангіопатія з переважним ураженням судин серця, головного мозку,
нижніх кінцівок, іншої локалізації.
3. Універсальна мікро-, макроангіопатія.
4. Полінейропатія (периферична, автономна або вісцеральна)
5. Енцефалопатія.
VI. Ураження інших органів і систем: гепатопатія, катаракта, дерматопатія,
остеоартропатія й ін.
VII. Гострі ускладнення. Коми:
1. Гіперкетонемічна.
2. Гіперосмолярна.
3. Гіперлактацидемічна. 4. Гіпоглікемічна.

Класифікація цукрового діабету (ADA, 2018) [16]:

А. Етіологічна класифікація розладів глікемії
1. Тип 1 (абсолютна інсулінова недостатність).
А. Аутоімунний.
Б. Ідіопатичний.
2. Тип 2 (відносна інсулінова недостатність).
3. Гестаційний цукровий діабет (діагностується в іншому або третьому
треместрі вагітності, не передує вагітності або відсутній до вагітності).
4. Інші специфічні типи (внаслідок інших причин). A. Генетичні дефекти
функції β-клітин:
1. Хромосома 12, HNF-1α (MODY3)
2. Хромосома 7, глюкокіназа (MODY2)
3. Хромосома 20, HNF-4α (MODY1) 4. Хромосома 13, інсуліновий промоуторний
фактор-1 (IPF-1; MODY4)
5. Хромосома 17, HNF-1β (MODY5)
6. Хромосома 2, Neuro D1 (MODY6)
7. Мітохондріальна мутація ДНК
8. Хромосома 7, KCNJ11 (Kir6.2)
9. Інші
B. Генетичні дефекти дії інсуліну:
1. Інсулінорезистентність типу A
2. Лепречаунізм
3. Синдром Робсона-Менденхолла
4. Ліпоатрофічний діабет
2
5. Інші С. Захворювання екзокринної частини підшлункової залози:
1. Панкреатит
2. Травма / панкреатектомія
3. Неоплазія
4. Муковісцидоз
5. Гемохроматоз
6. Фіброкалькульозна панкреатопатія
7. Інші
D. Ендокринопатії:
1. Акромегалія
2. Синдром Іценка-Кушинга
3. Глюкогонома
4. Феохромоцитома
5. Гіпертиреоз
6. Соматостатінома
7. Альдостерома
8. Інші E. Індуковані прийомом фармакологічних або хімічних препаратів:
1. Вакор
2. Пентамідин
3. Нікотинова кислота
4. Глюкокортикоїди
5. Тиреоїдні гормони
6. Діазоксид
7. β-адренергічні агоністи
8. Тіазиди
9. Ділантін
10. α-інтерферон
11. Інші
F. Інфекції:
1. Вроджена краснуха
2. Цитомегаловірус
3. Інші G. Рідкісні форми імунного цукрового діабету:
1. Синдром м'язової скутості («Stiff-man» syndrome)
2. Анти-інсулінові рецепторні антитіла
3. Інші
4. Синдром автоімунної поліендокринної недостатності I і II типів (АПС-I і -II) H.
Інші генетичні синдроми, які іноді асоціюються з цукровим діабетом:
1. Синдром Дауна
2. Синдром Клайнфельтера

3
 3. Синдром Шерешевського-Тернера
4. Синдром Вольфраму
5. Атаксія Фридрейха
6. Хорея Хантінгтона
7. Синдром Лоуренса-Муна-Бідля
8. Міотонічна дистрофія
9. Порфирія
10. Синдром Прадера-Віллі
11. Інші

Класифікація ЦД та інших порушень глікемії (Report of WHO Consultation) [9]:

ЦД 1 типу (деструкція бета-клітин, як правило веде до абсолютної недостатності інсуліна):
1. Аутоімунний (аутоантитіла до острівцевих клітин (ICAs); до інсуліну
(IAAs); аутоантитіла до декарбоксилази глютамінової кіслоти (GAD65).
2. Ідеопатичний (відсутні ознаки аутоімунного процесу).

Цукровий діабет типу 1 – це метаболічне захворювання, що характеризується

хронічною гіперглікемією, що обумовлена розладами або повною недостатністю секреції
інсуліну.
ЦД 2 типу (від переваги інсулінорезистентності з відносним дефіцитом інсуліна до
переваги дефектів секреції інсуліна з інсулінорезистентністю або без неї):
Інші специфічні типи ЦД:
- генетичні дефекти, які викликають порушення функції бета-клітин;
- генетичні дефекти, які викликають порушення дії інсуліна;
- захворювання екзокринної частини підшлункової залози;
- ендокринопатії;
- індукований фармакологічними та хімічними агентами ЦД;
- інфекції;
- рідкі форми імунологічно зумовленого ЦД;
- інші генетичні синдроми, іноді поєднуються з ЦД [1].

4
 Етіопатогенез:
Цукровий діабет 1 типу:
- Наявність антигенів системи гістосумісності (гаплотипи HLA-B8, B16,B15, B35,
DR3, DR4, DR3/DR4, DQA-Arg52+/DQB-Asp57 та ін.) - розглядають як генетичну
детермінанту, що означає чутливість β-клітин до антигенів або відображує здатність
до противірусного імунітету.
- Наявність генів, відповідних за синтез інсуліну (11 хромосома), та ті, що пов'язані з
імуноглобулінами, групами крові та інші.
- Вплив зовнішнього середовища (тригери - віруси, хімічні речовини, токсини, β-
тропні віруси, цитотоксичні речовини) з появою антигенів. [2]

Патогенез ЦД типу 1 можна поділити на шість стадій (згідно G . S . Eisenbarth):

- генетична схильність (наявність гаплотипів генів HLA -системи I , ІІ і ІІІ класу та
інших діабетогенних ( IDDM ) генів);
- тригування або ініціація імунних процесів (наявність тільки одного виду антитіл до
антигенів острівця підшлункової залози);
- стадія активних іммуннологічних процесів (наявність 3 і 4 типів антитіл до антигенів
острівця підшлункової залози);
5
 - зниження першої фази секреції інсуліну через внутрішньовенне введення глюкози; -
маніфестний діабет (гіперглікемія та інші симптоми діабету, що виникають при
явищах абсолютної інсулінової недостатності + спостерігається деструкція і загибель
β-клітин). - повна деструкція β-клітин [8].
Цукровий діабет 2 типу:
-Глюкозотоксичність ( стан тривалої гіперглікемії + сприяє десенситизації β-клітин

(погіршення секреторної активності).

-Амінокислоти (глутамін) впливають на дію інсуліну, модулюючи поглинання глюкози.

Патогенез:
Частіше розвивається на надлишкової маси тіла або ожиріння - превалює дефект в
рецепторах інсуліну і інсулінорезистентності, а в осіб без ожиріння превалює генетичний
дефект в в-клітинах зі зниженням їх чутливості до глюкози. Механізм розвитку -
гетерогенний.
При тривалому перебігу (5-15 і більше років) розвивається вторинна абсолютна
недостатність інсуліну (виснаження функції В-клітин і відкладення в них аміліну) [7].
Клінічна характеристика різних типів цукрового діабету [5]:

Цукровий діабет
Симптоми
тип 1 тип 2 гестаційний

Гострий початок + - -

Надмірна маса тіла - + -\+

Стабільний перебіг - + +

Кетоацидоз + - -
•
Зниження рівня інсуліну в крові + - +

Підвищений рівень С-пептиду - + -

+ +
Антитіла до P-клітин підшлункової залози
-
Асоціація з алелями HLA-системи + - +

Потреба в екзогенному інсуліні + - +

Пізні ускладнення: мікроангіопатії + - -

Клінічні прояви:

1. Поліурія. Гіперглікемія призводить до посиленої екскреції глюкози (збільшується

діурез, в середньому 3-4 літри).

6
 венозна капілярна венозна

Цукровий діабет
2.
Натще >6,1 >6,1 >7,0
Через 2 години після
навантаження глюкозою >10,0 >11,1 >11,1

Порушена толерантність до глюкози

Натще 5,6-6,0 5,6-6,0 6,1-6,9

Через 2 години після

навантаження 6,7-9,9 7,8-11,0 7,8-11,0
глюкозою
Порушена глікемія натще

Натще 5,6-6,0 5,6-6,0 6,1-6,9

Через 2 години після

навантаження 6,7 7,8 7,8
глюкозою
Норма

Натще <5,5 <5,5 <6,0

Через 2 години після <6,6

навантаження <7,7 <7,7
глюкозою
Полідипсія.
3. Втрата ваги. Головна причина - екскреція глюкози і поліурія.
4. Інші клінічні ознаки: сухість слизових і шкіри, поліфагія, втома і слабкість,
фурункульоз, пародонтоз, свербіж шкіри в області зовнішніх геніталій, баланіт, біль у
животі, болі в кінцівках, особливо нижніх, парестезії, зниження чутливості,
еректильна дисфункція [1].

Дігностика цукрового діабету та інших категорій гіперглікемій [12]

Концентрація глюкози (ммоль\л)

Категорія гіперглікемії
Цільна кров Плазма крові
*

Консенсус ISPAD (2018)

Способи діагностики ЦД.
− ЦД зазвичай проявляється характерними симптомами, такими як поліурія, полідипсія,
порушення зору й зниження маси тіла в поєднанні з глюкозурією й кетонурією.

7
− За найбільш тяжкої форми розвивається кетоацидоз або рідко - кетоацидотичний,
гіперосмолярний статус, що можуть призвести до розвитку ступору, комі й - за
відсутності ефективної терапії - до летального результату.
− Діагноз швидко підтверджується при визначенні значного підйому рівня глюкози в крові.
Якщо кетонові тіла визначаються в крові або сечі, показана термінова терапія.
Очікування наступного дня для підтвердження гіперглікемії може бути небезпечним і
сприяти швидкому розвитку кетоацидозу.
− За відсутності симптомів або наявності легкої симптоматики ЦД випадково виявлена
гіперглікемія або гіперглікемія в умовах гострого інфекційного, травматичного,
циркуляторного або інших видів стресу може бути транзиторною й не повинна сама по
собі розцінюватися як факт діагностування ЦД. Діагноз ЦД не повинний грунтуватися
тільки на одноразовому визначенні рівня глюкози в крові. Встановлення діагнозу може
потребувати тривалого спостереження й визначення рівня глюкози в крові натще та / або
2-годинної постпрандіальної глікемії та / або проведення перорального
глюкозотолерантного тесту (ПГТТ).
− ПГТТ не повинний проводитися, якщо діагноз ЦД може бути встановлено на підставі
критеріїв гіперглікемії натще, у випадковій або постпрандіальній пробі крові.

Для діагностики ЦД використовується лише вивчення вмісту глюкози в плазмі крові

Згідно з рекомендаціями АДА і ВООЗ для постановки діагнозу ЦД необхідно визначати
рівень глюкози в плазмі венозної крові.

Показники рівня глюкози в плазмі венозної крові [12]:

Рівень глікемії в плазмі венозної Натщесерце, ммоль \ л 2 години після прийому 75 г
крові глюкози, ммоль \ л

норма до 5,5 <7,8

порушення толерантності до 5,6 - 6,9 7,8 - 11,0
глюкози
цукровий діабет > 7,0 > 11,1

Також обов’язкове проведення лабораторних досліджень:

- Визначення глікемії натщесерце та впродовж дня.
- Добова та фракційна глюкозурія.
- Діагностика ускладнень цукрового діабету.
- Визначення кетонових тіл в сечі.
- Діабетична нейропатія (визначення сухожильних рефлексів, больової, температурної,
тактильної, вібраціонної чутливості, консультація невропатолога).
- Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок (доплерографія судин нижніх кінцівок).
- Діабетична нефропатія (визначення мікроальбумінурії).
- Діабетична ретинопатія (дослідження очного дна, консультація окуліста) [12]
8
 - Пероральне навантаження глюкозою:
Мета дослідження: концентрація глюкози в капілярній і венозній крові натще вище 5,5
ммоль \ л (100 мг%), але менше 6,1 ммоль \ л (110 мг%) та в плазмі менше 7,0 ммоль \ л (126
мг% ). Умови проведення: протягом 3 днів до тесту кількість вуглеводів в їжі має становити
не менше 200 г \ добу. Тест проводиться вранці натщесерце. Хворий не приймає їжу не
менше ніж 8 год до тесту.
Методика проведення: пацієнт приймає перорально розчин глюкози - 75 г в 250-300 мл
води) протягом 3-5 хв. (можливе додавання лимонного соку). Глюкоза в крові - капілярній
або венозній, - або в плазмі досліджується до прийому глюкози і через 2 години після. При
особливих показаннях, рівень глюкози в крові може досліджуватись через 30, 60, 120 і 180
хв. На сьогодні, обов’язковим є дослідження концентрації глюкози через 2 години, а в
інтервали 30, 60, 90 хв не проводиться.
Трактування результатів: якщо рівень глюкози в крові через 2 год - 11,1 ммоль \ л і більше,
а в венозної крові - 10 ммоль \ л і більше, ставиться діагноз цукрового діабету.
Рівень глюкози через 2 год в капілярної крові більше 7,8 ммоль \ л і менше 11,1 ммоль \ л
(140-200 мг%), а в венозної крові більше 6,7 ммоль \ л, але менше 10 ммоль \ л (120 -200 мг
%) вказує на порушення толерантності до глюкози.[13]

Біохімічні ознаки
діабету: -Гіперглікемія -Глюкозурія. -Мікроальбумінурія
і протеїнурія у добовій сечі.
-Гліколізований гемоглобін або фруктозамін (з метою визначення рівня компенсації
вуглеводного обміну).
-Визначення рівня С-пептиду в сироватці – оцінює функціональний стан бета-клітин і в
сумнівних випадках відрізнити 1 тип від 2 типу діабету.
- Визначеня інсуліну та НОМА-індексу (індекс інсулінорезистентності) -Аутоантитіла-
поверхневих ( до антигенів острівців підшлункової залози ICSA ), антитіла до
декарбоксилази глютамінової кислоти ( - цитоплазматичних ( ICA GAD) - ) і клітинно
характерні для ЦД 1 типу [21]

Схема обстеження та динамічного спостереження хворих на цукровий діабет із

хронічними ускладненнями (рання діагностика цукрового діабету та його ускладнень,
М.Д. Тронько та співав.

Обсяг досліджень для встановлення

Динамічне спостереження
діагнозу
мінімальн
Діагноз максимальний ий
мінімальний обсяг максимальний обсяг
обсяг обсяг
досліджень досліджень
досліджень досліджен
ь
9
 1 2 3 4 5
Глікований
гемоглобін.
Холестерин Глюкоза в
Цукровий діабет загальний, крові і Глікований гемоглобін -3-4
а) предіабет Глюкоза в крові і добовій рази на рік. Холестерин
(особи з добовій сечі, тригліцериди, сечі 1 раз загальний, тригліцериди, ЕКГ,
поєднанням на рік., реовазографія – 1 раз на рік,
тиреотропін ЕКГ, тиреотропі Консультації невропатолога,
декількох
факторів ризику) реовазографія. н-1 раз на окуліста - 1 раз на рік
Консультації рік
невропатолога,
окуліста
Глікований
гемоглобін,
холестерин Глюкоза в
загальний, Глікований гемоглобін - 3-4
крові і добовій
б) порушення тригліцериди, сечі - 3-4 рази рази на рік, Холестерин
толерантності до ЕКГ, загальний, тригліцериди – 1 раз
Глюкоза в крові і на рік, при
глюкози, капіляроскопі нормалізації на рік. ЕКГ, реовазографія - 1
гіперглікемія добовій сечі раз на рік. Консультації
я, показників
натще реовазографія. тиреотропіну - невропатолога, окуліста – 1 раз
Консультації 2 рази нарік на рік
невропатолога
, окуліста
Глікемія натще
Глікований і
Глікемія натще і гемоглобін постпрандіальн
постпрандіальна. Холестерин а - 1-2рази на
Глікований гемоглобін 3-4 рази
Цукровий діабет Аналіз добової сечі загальний, місяць; цукор,
на рік, холестерин загальний.
типу 2, легка на цукор, ацетон. фракції ацетон у Фракції
Аналіз крові холестерину, добовій сечі 1- холестерину,
форма,
аналіз тригліцериди. 2 тригліцериди - 1 раз на
компенсований, загальний, рази на рік.Добова
Добова альбумінурія,
без діабетичних сечізагальний. місяць. Аналіз мікроальбумінурія – 1 раз на
ангіонейропатій Консультації альбумінурія, крові
окуліста,невропатол мікроальбумін загальний, рік
ога, стоматолога урія, ЕКГ,
аналіз сечі
реовазографія загальний,
ЕКГ,

реовазографія –
1 раз на рік.
Консультації
ендокринолога
3-4 рази на рік
і за звертанням.
Консультації
окуліста,
невропатолога,
10
 стоматолога-1
раз на рік і за
звертанням
Глікемія натще
і
постпрандіальн
а, цукор,
Глікований ацетон у
добовій сечі – 1
Глікемія натще гемоглобін,
Імунореактив раз на тиждень.
і протягом Глікемія натще і
Аналіз
дня. Аналіз ний інсулін,
С-ептид. крові постпрандіальна 1-2 рази
Цукровий діабет добової сечі на
Холестерин загальний, дослідження на добу.
типу 2, середньої цукор,
загальний, аналіз сечі Глікований гемоглобін 3-4 рази
тяжкості, ацетон. фракції загальний, на рік. Холестерин загальний,
компенсований, Аналіз крові холестерину,
ЕКГ, фракції холестерину,
без діабетичних загальний. тригліцериди. реовазографія – тригліцериди. Добова
ангіонейропатій Консультації Добова
окуліста, 1 раз на рік. альбумінурія, мікро
альбумінурія,
невропатолога, Консультації альбумінурія -1 раз на рік.
мікроальбумін
стоматолога ендокринолога
урія, ЕКГ,
- щомісяця;
реовазографія окуліста,
невропатолога,
стоматолога –
1 раз на рік і за
звертанням
Глікемія натще
або
Глікований постпрандіальн
гемоглобін, а -1
Спептид, дослідження на
Глікемія натще і добу. Цукор,
антитіла Глікемія натще і
протягом дня. ацетон у
Аналіз добової сечі до постпрандіальна - 2
Цукровий діабет на цукор, ацетон. інсуліну. добовій сечі – 1
раз на тиждень. дослідження на добу.
типу 1, середньої Аналіз крові Холестерин
тяжкості, Аналіз крові Глікований гемоглобін 3-4 рази
загальний,аналіз загальний,
компенсований, сечі загальний. загальний, на рік. Холестерин, фракції
фракції
без діабетичних Консультації аналіз сечі холестерину, тригліцериди-1
холестерину,
ангіонейропатій окуліста, загальний 1-2 раз на рік. Добова альбумінурія,
тригліцериди.
рази на рік. мікро-альбумінурія – 1 раз на
невропатолога, Добова
ЕКГ, рік
стоматолога альбумінурія,
мікроальбумін реовазографія
урія,ЕКГ, –
реовазографія 1 раз на рік.
Консультації
ендокринолога
- щомісяця,
окуліста,
11
 невропатолога,
стоматолога –
1 раз на рік і за
звертанням
Глікемія натще
і
постпрандіальн
а – 2
дослідження на
добу.
Цукор, ацетон у
Глікований добовій сечі –
гемоглобін 1 раз
Глікемія натще Спептид,
на
і протягом антитіла тиждень. Глікемія натще і пост-
доби. Аналіз до Аналіз
Цукровий діабет добової сечі на прандіальна 3-4 дослідження на
інсуліну. крові
типу 1, тяжка добу.
цукор, Холестерин загальний,
форма,
ацетон. загальний, аналіз сечі Глісований гемоглобін 3-4 рази
компенсований,
Аналіз крові фракції загальний - 1-2 нарік. Холестерин, фракції
без
загальний. Аналіз холестерину, рази на холестерину,
сечі загальний. тригліцериди. рік. ЕКГ, тригліцериди, добова
діабетичних
ангіонейропатій Консультації Добова реовазографія 1
альбумінурія, мікро-
окуліста, альбумінурія, раз на
мікро рік. альбумінурія – І раз на рік
невропатолога,
стоматолога альбумінурія. Консультації
ЕКГ, ендокринолога
реовазографія -

щомісяця,
окуліста,
невропатолога,
стоматолога –
1 раз на рік та
за звертанням

Тести:
1. Для цукрового діабету характерні:
A. Гіперглікемія і гіпоазотемія;
B. Гіпоглікемія і гіперліпідемія;
C. Гіпотензія і гіперхолестеринемія;
D. Чергування гіпо- і гіпертензій. *E. Чергування гіпер- і гіпоглікемій;

2. Яке дослідження найбільш інформативне для діагностики цукрового діабету?

A. Електрокардіографія.
B. Іригоскопія
12
C. Загальний аналіз крові
D. Проба Нечипоренко
*E. Біохімічне

3. Першими клінічними ознаками цукрового діабету являються:

A. Болі в лівому підребер'ї;
B. Диспепсія, анорексія;
C. Набряки на гомілках;
D. Погіршення зору, тахікардія.
*E. Поліурія, полідипсія;

4. Про наявність цукрового діабету свідчать:

A. Гіперазотемія;
B. Гіперкаліємія;
C. Гіперхолестеринемія;
D. Еритроцитурія.
*E. Глюкозурія;

5. Цукровий діабет 2 типу частіше зустрічається у віці:

A. 10-20 років;
B. 21-30 років;
C. 31-40 років;
D. 20-50 років;
*E. старше 45 років.

6. Які критерії цукрового діабету за результатами тесту толерантності до глюкози:

*A. натще - 6,1 ммоль\л; через 2 год - 11,1 ммоль\л;
B. натще - 6,0 ммоль\л; через 2 год - 9,0 ммоль\л;
C. натще - 5,9 ммоль\л; через 2 год - 7,8 ммоль\л;
D. натще - 5,6 ммоль\л; через 2 год - 7,4 ммоль\л; E. натще - 5,4 ммоль\л; через 2 год - 7,2
ммоль\л.

7. Визначте рівень глюкози за яким можна встановити порушену толерантність до глюкози:

*A. натще - 5,8 ммольУп; через 2 год - 8,1 ммоль\л;
B. натще - 8,5 ммоль\л; через 2 год - 12,4 ммоль\л;
C. натще - 7,6 ммоль\л; через 2 год - 11,5 ммоль\л;
D. натще - 6,0 ммоль\л; через 2 год - 7,3 ммоль\
л; E. натще - 4,9 ммоль\л; через 2 год - 7,0
ммоль\л.

8. Для якого захворювання характерний специфічний тип діабету:

13
 *A. синдром Іценка-Кушінга;
B. інсулінома;
C. гіпотиреоз;
D. хвороба Аддісона;
E. гіперпаратиреоз;

9. Жінку, 60 років, періодично турбує свербіння піхви. Лікується в гінеколога з приводу

кандидозу. Глікемія натще - 5,8 ммоль\л. Результати тесту толерантності до глюкози:
натще рівень глюкози капілярної крові становить 6,2 ммоль\л; через 2 год - 11,3 ммоль\
л. Стан компенсується дієтою. Встановіть можливий діагноз:
*А. Цукровий діабет типу 2, легка форма:
В. Цукровий діабет типу 2, середньої тяжкості;
С. Цукровий діабет типу 2, тяжка форма;
D. Цукровий діабет типу 1, середньої тяжкості;
E. Цукровий діабет типу 1, тяжка форма.

10. У хворого, 56 років, після перенесеного панкреонекрозу та тривалого курсу лікування

цефазоліном і ципробаєм з'явилася спрага, підвищився діурез. Пацієнт почав різко втрачати
масу тіла. Глікемія -16,8ммоль\л, глюкозурія -36,4г\л, кетонурія відсутня. Визначте діагноз:
А. цукровий діабет типу 1;
В. цукровий діабет типу 2;
*С. специфічний тип діабету, пов'язаний з хворобою екзокринної частини підшлункової
залози;
D. транзиторна гіперглікемія;
E. діабет, індукований ліками.

ТЕМА 2 .ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 1 ТА 2 ТИПУ, СУЧАСНІ МЕТОДИ ТЕРАПІЇ

Зміст:
Мета лікування [4]:
− Компенсація вуглеводного обміну.
− Профілактика і лікування ускладнень.
− Нормалізація маси тіла.
− Навчання пацієнта.[1]

Методи лікування [5]:

− Дієта та збалансований харчовий режим.
− Цукрознижувальні препарати та/або інсулінотерапія.
− Фізичні навантаження.

14
− Психологічна допомога.
− При ЦД 2 типу: виключення цукру та зменшення калорійності їжі. −
При ЦД 1 типу: вживання вуглеводів та використання методу DAFNE.

Критерії компенсації [14]:

1. Компенсація - досягнуті нормоглікемія і аглюкозурія, HbA1C 6,0-7,0% 2. Субкомпенсація
– характеризуюється помірною гіперглікемією (вміст глюкози в сироватці крові не більше
13,9 ммоль / л) і відсутністю ацетинурії, HbA1C 7,1-7,5%
3. Декомпенсація - кількість глюкози в сироватці крові перевищує 13,9 ммоль / л, а в сечі
більше 50г на добу при наявності ацетинурії, HbA1C >7,5 %.[11]

Критерії компенсації вуглеводного обміну [6]:

Вміст глюкози (ммоль/л)
Час досліджень
Ідеальна Задовільна

Перед сніданком 3,89 - 5,0 3,89 - 6,11

Перед будь-яким
3,89 - 5,83 3,89 - 7,22
прийомом іжі

Після їжі

Через 1 годину 6,11 – 8,88 6,11 – 9,99

Через 2 години 4,44 – 6,66 4,44 – 8,33

В 2 – 4 години 3,89 – 5,0 3,89 – 6,66

Показник компенсації діабету - TIR (time in range - час в межах цільового діапазону) показує,
скільки відсотків часу рівень глюкози крові був в допустимих межах. Норма - більше 50% (в
межах 3,8-10,0) до 5% - 3,8 і нижче. [11]

Дієтотерапія [22]:
Рекомендоване співвідношення білків, жирів і вуглеводів = > 50%: <35%: 15%.

Хлібна одиниця (ХО) - це еквівалент заміни вуглеводвміщуючих продуктів щодо вмісту в

них 10-12г вуглеводів за один прийом їжі. Норма - від 0 до 7 ХО (не більше 22 ХО в день). 1
ХО підвищує цукор крові на 1,8-2 ммоль / л [1].

Глікемічний індекс продуктів харчування [2]:

15
 Глікемічний
Продукт
індекс %
Картопляне пюре, печена картопля, відварений рис, солодощі, 90-100
солодкі напої
Білий хліб, печиво, пиво 70-90
Відварена картопля, гречана та вівсяна каші, хліб з муки грубого 50-70
помолу, натуральні фруктові соки
Молоко, кефір, йогурт, фрукти, макаронні вироби, каші 30-50
Свіжі овочі та фрукти, горіхи до 30

Вживання вуглеводів хворими на цукровий діабет типу 1

за системою хлібних одиниць (ХО):
1 ХО = 10 - 12 г вуглеводів =167,2 кДж = 40 ккал [1]

Кількість продуктів харчування, що містять 1 ХО [1]:

Вживання їжі упродовж дня з урахуванням хлібних одиниць[1]:

Кількість вуглеводів
Час прийому їжі
12 X0 16 X0 25 ХО
16
 1-й сніданок 2 4 5
2-й сніданок 2 2 3
обід 3 3 6
полуденок 1 2 4
вечеря 3 3 5
пізня вечеря 1 2 2

Послідовність подій у виникненні цукрового діабету та

ремісії його у молодих [3]:
Фактор
Генетична неповноцінність інсулярного
апарату
Стрес, травма, інфекція
Усунення гіперглікемії за допомогою
інсулінопрепаратів
Відновлення секреції інсуліну в межах
1015 % від нормального
Поступове згасання секреції інсуліну
Результат
Поступове зменшення секреції інсуліну
Дебют цукрового діабету
Зникнення феномену глюкозотоксичності
Ремісія цукрового діабету
Явний цукровий діабет типу 1

Характеристика препаратів інсуліну [23]:

-За походженням: тваринний і людський рекомбінантний.
-За ступенем очищення: високоочищені та монокомпонентні інсуліни. -
За тривалістю дії:
1. Аналоги інсуліну ультракороткої дії (початок дії – 15-20 хв., пік дії – 2 години,
тривалість дії 4 години) - Лізпро (Хумалог), Аспарт (Новорапід), Глюлізін (Епайдра)
2. Інсулін короткої дії (початок дії через 30 хвилин, пік дії – 3 години, тривалість до 7
годин) Інсуман Рапід, Хумулін Регуляр, Актрапід, Генсулін Р
3. Інсуліни середньої тривалості дії (початок дії через 1,5-2 години, пік дії – 5-6 годин,
тривалість дії 14-16 годин) - хумулін НПХ, протафан НМК, Інсуман Базал,
4. Інсуліни тривалої дії (початок дії через 4-6 годин, тривалість дії 30-34 годин, не мають
піку дії) - ультралонг, інсулін гларгін (Лантус, Тожео), інсулін детемір (Левемір), інсулін
деглудек (Тресіба).
5. Змішані інсуліни (змішані короткий і проміжний інсуліни): Монодар К15", "Монодар
К30", "Монодар К50", "Хумодар К15", "Хумодар К25", "Хумодар К50". [15]
6. Комбінації інсуліну і пероральних цукрознижуючих засобів:
A. Інсулін Гларгін + Ліксисенатид «Соліква»
Дія препарату спрямована на зниження концентрації глюкози в крові натще і
постпрандиальної концентрації глюкози в крові (покращує глікемічний контроль у пацієнтів
ЦД 2 + мінімізується збільшення маси тіла і ризик розвитку гіпоглікемії).
Інсулін Гларгін - регулює метаболізм глюкози, знижує концентрацію глюкози крові за
рахунок збільшення споживання глюкози периферійними тканинами і зменшення утворення
її в печінці + пригнічує ліполіз і протеоліз,та збільшує синтез білка.
17
Ліксисенатид є агоністом рецепторів ГПП1 (потенціює глюкозозалежну секрецію інсуліну
бета-клітинами і пригнічує секрецію глюкагону альфа-клітинами підшлункової залози) [18]

Б. Інсулін Деглудек + Ліраглутид «Сультофай» - аналог інсуліну тривалої дії, що володіє

комплементарними механізмами дії. Інсулін Деглудек утворює розчинні мультигексамери,
що формують депо в підшкірно-жирової клітковини, звідки походить безперервне і повільне
всмоктування інсуліну в кров'яне русло, що забезпечує довгий гіпоглікемічний ефект.
Ліраглутид являє собою аналог глюкагоноподібного пептиду-1, який зв'язується і активує
рецептор ДПП-1. Ліраглутид стимулює секрецію інсуліну і зменшує надмірно високу
секрецію глюкагону [26].
NB: Для лікування ЦД 1 типу використовують виключно інсулін по одній з двох схем
інсулінотерапії.

-Райзодег 70/30 (Інсуліну Деглудек по 2,56 мг і Інсуліну Аспартам 1,05 мг) шприц-ручка.

Інсулін Деглудек і інсулін Аспарт зв'язуються з рецептором людського ендогенного інсуліну

і відтворюють фармакологічний ефект аналогічний до ефекту людського інсуліну.
Гіпоглікемічна дія - підвищення утилізації глюкози тканинами після зв'язування інсуліну з
рецепторами м'язових і жирових клітин, і одночасним зниженням швидкості продукції
глюкози печінкою. Комбінація починає діяти швидко, забезпечуючи прандіальну потребу в
інсуліні + забезпечується базальна потреба в інсуліні. Тривалість дії однієї дози становить
понад 24 год [26]

Схеми інсулінотерапії:
I. Режим двократного введення інсуліну (традиційна схема)
Вранці і ввечері (перед сніданком і вечерею) вводять інсуліни короткої дії в поєднанні з
інсулінами середньої або довготривалої дії. При цьому 2/3 загальної добової дози вводять
вранці і 1/3 – ввечері. 1/3 кожної розрахованої дози становить інсулін короткої дії, а 2/3 –
продовженого. Добова доза розраховується виходячи з 0,7 Од при компенсації діабету, при
вперше виявленому ЦД - 0,5 Ол на 1 кг теоретичної ваги, під час періоду «медового місяця» -
0,2-0,3 Од на 1 кг, при декомпенсації – 0,8-1,0 Од на кг [25].

II. Інтенсивна базисно – болюсна терапія.

Інсулін тривалої дії вводиться перед сніданком в дозі, рівній 1/3 добової дози, інші 2/3
добової дози вводяться в вигляді інсуліну короткої дії (розподіляється перед сніданком,
обідом і вечерею в співвідношенні 3: 2: 1). Якщо сумарна доза базисного інсуліну перевищує
16-20 ОД, то її ділять. Половину дози вводять вранці, другу половину - перед сном (21-23
години) [25].

Методика розрахунку доз короткого інсуліну в залежності від ХЕ:

• Перед сніданком в дозі 2 ОД на 1 ХЕ.

• Перед обідом - 1,5 ОД інсуліну на 1 ХЕ.

18
 • Перед вечерею - 1,2 ОД інсуліну на 1 ХЕ.

Для полегшення ін'єкцій інсуліну зараз застосуються шприци - ручки "Новопо", "Оптіпен".
Шприци - ручки оснащені картриджем інсуліну з концентрацією 100 ОД / мл, ємність
балончиків 1,5 і 3 мл [34].

Переваги та недоліки інтенсифікованої інсулінотерапії [25]:

Переваги Недоліки
Добра компенсація цукрового діабету, дозу Потреба постійного самоконтролю: натще,
препарату визначає сам пацієнт за показниками перед кожним вживанням їжі, перед сном,
глікемії о 3-й год ночі
Довільний порядок вживання їжі. Вільний Пацієнт повинен бути добре навченим,
розпорядок дня та фізичної активності щоб самому приймати рішення. Найбільш вдалий
спосіб запобігання пізнім судинним і неврологічним ускладненням Загроза
гіпоглікемічних станів. цукрового діабету.

Гіпоглікемізуюча дія інсуліну залежно від вихідного рівня глікемії [34]:

Інсулін короткої дії Зменшення глікемії
Рівень глікемії (ммоль\л)
(підшкірно) (ммоль\л)
до 11 1 ОД 1,7-2,2
11,1-16,7 1 ОД 1,4-1,7
понад 16,7 1 ОД 1,1-1,4

Алгоритм введення додаткової дози інсуліну під

час інтенсифікованої інсулінотерапії [34]:

19
 Алгоритм визначення дози інсулінопрепаратів на
тлі глікемічного профілю [33]:
Показник
Гіперглікемія натще
Гіперглікемія натще
Гіпоглікемія натще
Висновки Дії
Пізня вечеря з великою
Зменшити кількість вуглеводів
кількістю вуглеводів
Мала доза Збільшити дозу у вечірній
інсулінопрепарату ін'єкції
Раннє введення інсулінуЗмістити час уведення
препарату ближче до сну
Корекція дози та виду
Нічні гіпоглікемії
інсулінопрепарату
Мало вуглеводів під
Збільшити квоту вуглеводів
час вечері
Велика доза інсуліну Зменшити дозу препарату
Вказати на правила вживання
Вживання алкоголю
алкоголю
20

Гіперглікемія до обіду
Гіпоглікемія до обіду
Гіперглікемія до вечері
Гіпоглікемія перед вечерею
Гіперглікемія вночі (о Зй год)
Гіпоглікемія вночі
Надлишок вуглеводів
під час сніданку чи Зміна харчування
другого сніданку
Мала доза інсуліну Нарощувати дозу препарату
Недостатнє вуглеводне
Збільшити квоту вуглеводів
харчування
Не вживати алкоголь за
Вживання вуглеводів сніданком, навчити
самоконтролю
Надмірна доза інсуліну Регулювання дози препарату
Надлишок вуглеводів в
Зміна в харчуванні
обід чи полуденок
Мала доза інсуліну
середньої дії вранці чи
недостатня доза Нарощувати дозу препарату
інсуліну короткої дії до
обіду
Мало вуглеводів у
Коригувати меню
меню
Надмір інсуліну
короткої дії перед
Відрегулювати дозу препарату
обідом чи середньої дії
вранці
Надмірна частка
Зменшення дози вуглеводів
вуглеводів на вечерю
Мала доза інсуліну
Нарощувати дозу препарату
ввечері
Мало вуглеводів під
Збільшити дозу вуглеводів
час вечері
Велика доза інсуліну
Зменшувати дозу препарату
ввечері

Ускладнення інсулінотерапії:
− Погіршення зору (самостійно покращується через 1-2 тижні);
− Набряки на нижніх кінцівках (самостійно проходять через 2-3 тижні);
− Жирові затвердіння в місцях введення інсуліну;
− Ліпоатрофія в місцях введення інсуліну;
− Алергічна кропивниця;
− Абсцеси в місцях введення інсуліну;
− Синдром Сомоджі (хронічне передозування інсуліну)[1]

Пероральні цукрознижувальні препарати [17]:

1. Бігуаніди (Метформин)
2. Сульфонілсечовина (Глібенкламід, Глімепірид, Гліквідон, Гліпізид, Гліклазід,)
21
3. Прандіальние регулятори глікемії - меглітінід (Репаглінід, Натаглінід)
4. Препарати сінтетайзери інсуліну - Тіазолідиндіони (Піоглітазон, Розігглітазон)
5. Інгібітори α-глюкозидази (Акарбоза, міглітол, Ваоглібоза)
6. миметики інкрітінов
a) Агоністи рецепторів глюкагоноподобного пептиду-1 (ГПП - 1) (Ексантід, Ексантід-Лар,
Ліраглутид, Ліксізенатід, Альбіглютід, Дулаглютід).
b) Інгібітори діпептіділпептідази-4 (ДПП - 4) (Сітагліптін, Саксагліптін, Вілдагліптін,
Лінагліптін, Алогліптін)
7. Інгібітори натрій-глюкозного транспортера-2 (Дапагліфлозін, Канагліфлозін,
Емпагліфлозин, Ертугліфлозин)
8. Аміліновие миметики (Прамлінтід)
9. Секвестранти жовчної кислоти (Холестирамин, Колестипол, Колесевелам)
10. Агоністи дофаміну-2 (Бромокриптин)
11. Глітазари (зняті з виробництва)
12. Комбіновані препарати • Бігуаніди- метформін (сиофор, таблетки по 500мг, 850мг, 1000
мг) - зменшують продукцію глікогену в печінці, посилюють поглинання глюкози
скелетними м'язами, стимулюють продукцію лактату в м'язах і / або органах черевної
порожнини [17].
• Цукрознижувальні сульфанілсечовини: -Глібенкламід (таблетки по 2,5 мг, 3 мг, 5 мг)
- препарат другого покоління, стимулює секрецію інсуліну β-клітинами підшлункової
залози, збільшує вивільнення інсуліну. Діє головним чином під час другої стадії
секреції інсуліну. Підвищує чутливість периферичних тканин до інсуліну і ступінь
його зв'язування з клітинами-мішенями.

- Гліказід (Діабетон таблетки по 30 мг, 60мг) - препарат другого покоління,

стимулює секрецію інсуліну β-клітинами підшлункової залози. Підвищує чутливість
периферичних тканин до інсуліну. Зменшує проміжок часу від моменту прийому їжі
до початку секреції інсуліну. Знижує апоптоз β-клітини.

- Глімепірид (Амарил таблетки по 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг) - препарат третього

покоління, стимулює секрецію і вивільнення інсуліну з β-клітин підшлункової залози.
Сприяє нормалізації вмісту ліпідів, знижує рівень малонового альдегіду. Також
підвищує рівень ендогенного α-токоферолу, активність каталази,
глютатіонпероксидази і супероксиддисмутази, що сприяє зниженню вираженості
окислювального стресу в організмі хворого, який постійно присутній при цукровому
діабеті 2 типу [24].

• Інгібітори альфа-глюкозидази - застосовуються разом з іншими пероральними

цукрознижувальними засобами та інсуліном. Дія: уповільнення всмоктування
складних вуглеводів в тонкому відділі кишечника, ускладнюють проникнення
вуглеводів в кров, тим самим впливаючи на рівень цукру в крові після прийому їжі
22
 - Акарбоза (Глюкобай таблетки по 50 мг, 100мг) - загальмовує процес
біотрансформації сахарози і крохмалю, що обумовлює зниження постпрандіальної
гіперглікемії та зменшення добових коливань рівня глюкози в крові. На відміну від
похідних сульфонілсечовини не робить стимулюючого впливу на підшлункову залозу.

- Міглітол (Діастабол таблетки по 50 мг, 100мг) -пригнічує альфа-глюкозидази на

щіткової каймі епітелію тонкої кишки, уповільнює розщеплення ді-, оліго- і
полісахаридів до глюкози і пригнічує її абсорбцію. Знижує постпрандіальний рівень
[17] глюкози

• Тіазолідиндіони (глітазони) або сенситайзери інсуліну: - Піоглітазон (Актос таблетки

по 15 мг, 30мг) - селективний агоніст гамма-рецепторів, які активуються
проліфератором пероксисом (PPAR-гамма). PPAR-гамма рецептори виявляються в
жировій, м'язовій тканинах та печінці. Знижує інсулінорезистентність в периферичних
тканинах і в печінці, в результаті цього відбувається збільшення витрат
інсулінозалежної глюкози і зменшення продукції глюкози в печінці. На відміну від
похідних сульфонілсечовини, піоглітазон не стимулює секрецію інсуліну β-клітинами
підшлункової залози. [17]

- Розиглітазон (Авандія таблетки по 4 мг, 8мг) - селективний агоніст ядерних

рецепторів PPARγ. Знижує вміст глюкози в крові, підвищуючи чутливість до інсуліну
жирової тканини, скелетних м'язів і тканини печінки, покращує перебіг метаболічних
процесів, знижує рівень глюкози, інсуліну і вільних жирних кислот в крові [24]. •
Меглітініди є стимуляторами секреції інсуліну, відновлюють фізіологічне
підвищення секреції інсуліну на прийом вуглеводів.

- Репаглінід (Новонорм таблетки по 2 мг, 4 мг) – знижує рівень глюкози в крові

шляхом стимуляції вивільнення інсуліну з функціонуючих β-клітин підшлункової
залози. Механізм дії: блокування АТФ-залежних каналів в мембранах β-клітин, що
призводить до деполяризації клітин і відкриттю кальцієвих каналів, що індукує
секрецію інсуліну β-клітинами [24].

- Натеглінід (Старлікс таблетки по 60мг, 120мг) - приймають безпосередньо перед

їжею. В якості монотерапії рекомендована доза становить 120 мг 3 рази / добу. Може
використовуватися в комбінації з метформіном [24].

• Міметики інкретинів - стимулюють секрецію інсуліну і пригнічують секрецію

глюкагону у відповідь на прийом їжі. Вони потенціюють інсулінотропну активність самої
глюкози та стимулюють всі етапи біосинтезу інсуліну, транскрипцію гена проінсуліну і
інсуліну. Під впливом дипептидил пептідази 4 (ДПП-4) відбувається його швидка
інактивація з утворенням неактивних метаболітів аміду ДПП-1 [17].

Ефекти ДПП-1:
23
• потенціює глюкозозалежну секрецію інсуліну;
• відновлює першу і другу фази секреції інсуліну;
• підсилює біосинтез інсуліну;
• підвищує експресію гена інсуліну;
• надає міметичну дію на β-клітини і сприяє диференціювання клітин-попередників;
• пригнічує апоптоз β-клітин;
• пригнічує секрецію глюкагону [24]

- Ексенатід (Баета р-р для підшкірного введення 250мкг / 1 мл, шприц-ручки 1,2мл і 2,4мл)
- агоніст рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1). Пригнічує секрецію глюкагону,
що призводить до зниження швидкості вивільнення глюкози печінкою, але не порушує
нормальну секрецію глюкагону та інших гормонів на зниження концентрації глюкози в
крові. Уповільнює процес випорожнення шлунка, сприяє зменшенню обсягу споживаної їжі
внаслідок зниження апетиту і посилення почуття насичення [24].
Терапія при ЦД 2 : Ексенатід + метформіном, тіазолідиндіони і / або препарати - знижує
концентрацію глюкози в крові натще, постпрандіальну глюкозу сульфонілсечовини, крові, а
також показника HbA1c, покращуючи тим самим глікемічний контроль у даних
пацієнтів. [24]

- Ліраглутид (Віктоза р-р для підшкірного введення 6 мг / 1 мл, шприц-ручка 3мл) - аналог
людського ГПП-1, взаємодіє з рецепторами ДПП-1, що підвищує концентрацію цАМФ. При
підвищенні концентрації глюкози крові відбувається стимуляція секреції інсуліну і
придушення секреції глюкагону. При низькій концентрації глюкози крові ліраглутид знижує
секрецію інсуліну, але не пригнічує секрецію глюкагону [24]

- Дулаглутид (Трулісіті р-р для підшкірного введення 0,75 - 1,5 мг / 0,5 мл, шприц-ручка)-
агоніст рецепторів глюкагоноподобного пептиду 1 (ГПП-1) тривалої дії. Частина
дулаглутіда, що є аналогом ДПП-1, приблизно на 90% гомологічна нативному людському
ДПП-1. На відміну від нативного ДПП-1 дулаглутід резистентний до розщеплення ДПП-4 і
має великий розмір, що уповільнює абсорбцію і знижує нирковий кліренс, тому препарат
підходить для п / к введення 1 раз в тиждень [17].

- Семаглутид (Оземпік р-р для підшкірного введення 1,34мг / 1 мл, шприц-ручка) - аналог
ДПП-1, діє як агоніст ГПП-1. Знижує концентрацію глюкози крові, масу тіла і масу жирової
тканини хворого, зменшуючи споживання енергії. Знижується також інсулінорезистентність
(зменшення маси тіла) [24]

На відміну від нативного ДПП-1, продовжений Т1 / 2 семаглутіда (близько 1 тижня) дозволяє

застосовувати його п / к 1 раз в тиждень. Зв'язування з альбуміном є основним механізмом
тривалої дії семаглутіда, що призводить до зниження виведення його нирками і захищає від
метаболічного розпаду. Стабільний відносно розщеплення ферментом
дипептидилпептидазой-4 [24]

- Ліраглутид (Саксенда р-р для підшкірного введення 6 мг / 1 мл, шприц-ручка 3мл)-

зв'язується і активує рецептор ДПП-1 (ГПП-1Р). Ліраглутид стійкий до метаболічного
24
розпаду, його період напіввиведення з плазми після підшкірного введення становить 13 год.
Вводиться 1 раз на добу. Ліраглутид зменшує масу тіла у людини переважно за допомогою
зменшення маси жирової тканини. Зменшення маси тіла відбувається за рахунок зменшення
споживання їжі. Стимулює секрецію інсуліну і зменшує невиправдано високу секрецію
глюкагону глюкозозалежний чином [24] - Ситагліптин (Янувія таблетки по 25 мг, 50мг,
100мг) - інгібітор діпептіділпептідази 4. Підвищує концентрацію ДПП-1 і глюкозо-залежного
інсулінотропної пептиду (ГІП). При нормальному або підвищеному рівні глюкози крові
сприяють збільшенню синтезу інсуліну, а також його секреції β-клітинами підшлункової
залози за рахунок сигнальних внутрішньоклітинних механізмів, асоційованих з циклічним
АМФ [17]

- Саксагліптин (Онгліза таблетки по 2,5 мг, 5 мг)-селективний оборотний конкурентний

інгібітор діпептіділпептідази-4 (ДПП-4). Призводить до придушення активності ферменту
ДПП-4 протягом 24 год. Після прийому глюкози всередину інгібування ДПП-4 призводить
до 2-3 кратного збільшення концентрації глюкагоноподобного пептиду-1 (ГПП-1) і
глюкозозалежного інсулінотропного поліпептиду (ГІП), зменшення концентрації глюкагону і
посилення глюкозозалежний відповідної реакції бета-клітин, що призводить до підвищення
концентрації інсуліну і С-пептиду [17]

- Вілдагліптин (Галбус таблетки по 50 мг)- селективно інгібує фермент

діпептіділпептідазу-4 (ДПП-4). Викликає підвищення як базальної, так і стимульованої
прийомом їжі секреції глюкагоноподобного пептиду 1 типу (ДПП-1) і глюкозозалежного
інсулінотропного поліпептиду (ГІП) з кишечника в системний кровотік протягом всього дня.
При застосуванні вілдагліптина в дозі 50-100 мг / добу відзначається поліпшення функції β-
клітин підшлункової залози. Ступінь поліпшення функції β-клітин залежить від ступеня їх
вихідного ушкодження; так у осіб, які не страждають на цукровий діабет (з нормальним
рівнем глюкози в плазмі крові) вілдагліптін не стимулює секрецію інсуліну і не знижує
рівень глюкози [17]

- Лінагліптин (Тражента таблетки по 5 мг) - інгібітор ферменту діпептіділпептідази-4

(ДПП4), який інактивує ДПП-1 і ГІП. Підтримує концентрації глюкози на фізіологічному
рівні. ДПП-1 і ГІП підсилюють біосинтез інсуліну і його секрецію бета-клітинами
підшлункової залози при нормальній або підвищеній концентрації глюкози крові. Крім того
ДПП-1 знижує секрецію глюкагону альфа-клітинами підшлункової залози, що призводить до
зменшення продукції глюкози в печінці. Активно зв'язується з ферментом ДПП-4, що
викликає стійке підвищення концентрації інкретинів і тривале збереження їх активності.
Збільшує глюкозозалежний секрецію інсуліну і знижує секрецію глюкагону, що призводить
до нормалізації рівня глюкози в крові. [17]

• Інгібітори натрію-глокозного котранспортера-2 (SGLT2):

25
Особливість: вплив на зниження маси тіла + мінімальний ризик гіпоглікемії. Призводять до
зменшення гіперінсулінемії, резистентності до інсуліну і рівня HbA1c, а також до
нормалізації синтезу глюкози і її утилізації в печінці.

- Дапагліфлозин (Форсіга таблетки по 5 мг, 10 мг) - викликає зниження реабсорбції

глюкози з клубочкового фільтрату в проксимальних ниркових канальцях з супутнім
зниженням реабсорбції натрію, приводячи до виведення глюкози нирками і осмотическому
діурезу. Вторинні ефекти інгібування SGLT2 - зниження артеріального тиску, зниження маси
тіла і підвищення гематокриту. Знижує концентрацію глюкози плазми крові натще і після
прийому їжі, а також концентрацію глікозильованого гемоглобіну за рахунок зменшення
реабсорбції глюкози в ниркових канальцях, сприяючи виведенню глюкози нирками [20].

- Канагліфлозин (Інвокана таблетки по 100мг, 300мг) - зменшує реабсорбцію та фільтрацію

глюкози і знижує нирковий поріг для глюкози, тим самим підвищуючи виведення глюкози
нирками. Це призводить до осмотичного діурезу, сечогінний ефект призводить до зниження
систолічного артеріального тиску; збільшення виведення глюкози нирками призводить до
втрати калорій і, як наслідок, зниження маси тіла [19].

- Емпагліфлозин (Джардінс таблетки по 10мг, 25мг) - інгібітор натрійзалежного

переносника глюкози 2 типу. Покращує глікемічний контроль шляхом зменшення
реабсорбції глюкози в нирках. Механізм дії емпагліфлозіна не залежить від функціонального
стану β-клітин підшлункової залози і метаболізму інсуліну, що сприяє низького ризику
можливого розвитку гіпоглікемії. Крім того, додаткове виведення глюкози нирками викликає
втрату калорій, що супроводжується зменшенням об'єму жирової тканини і зниженням маси
тіла [20]

- Ертугліфлозин (Стіглатра таблетки по 5 мг, 15 мг)- інгібітором SGLT2, зменшує ниркову

реабсорбцію відфільтрованої глюкози і знижує нирковий поріг для глюкози, тим самим
збільшуючи виведення глюкози нирками [19]

Гіпоглікемічні комбіновані препарати:

Призначаються в разі неефективності монотерапії протягом 3 місяців цукрознижуючим

препаратом, призначеним в максимальній дозі. Доцільно використання комбінації
препаратів, що впливають як на секрецію інсуліну, так і на чутливість периферичних тканин
до дії інсуліну [17].

Тактика призначення: • При проведенні монотерапії при необхідності збільшують дозу

препарату до максимальної.

• Якщо терапія неефективна, додають до неї препарат іншої групи в середній терапевтичній
дозі.
• При недостатній ефективності комбінації збільшують дозу другого препарату до
максимальної [10]

26
 1. Комбіновані препарати (похідні сульфонілсечовини і метформіну). Препарати
сульфонілсечовини стимулюють вивільнення інсуліну з бета-клітин підшлункової
залози, а метформін збільшує чутливість тканин до інсуліну і утворення глюкози
печінкою [10]
- Амарил М (Глімепірид + Метформін)
- Глібомет (Глібенкламід + Метформін)
2. Комбіновані препарати двох гіпоглікемічних препаратів з взаємодоповнюючим
механізмом дії: блокатори ДПП 4 природним шляхом збільшують вироблення
інсуліну, а метформін покращує вуглеводний і жировий обмін [10]
- Янумет (Сітагліптин + метформін)
- Галвус Мет (Вілдагліптин + Метформін)
- Джентадуето (Лінагліптин + Метформін)
2. Комбіновані препарати двох пероральних протидіабетичних препаратів з різними
взаємодоповнюючими механізмами дії інгібітора натрій-глюкозного котранспортера
2 (SGLT-2) і метформіну, що відноситься до класу бігуанідів, покращує контроль
глюкози [17]

- Воканамет (Канагліфозин + Метформін)

- Сігдуо Лонг (Дапагліфозин + Метформін)

Коли не вдається компенсувати ЦД за допомогою пероральних цукрознижувальних

препаратів, рекомендується комбінована терапія (цукрознижувальна терапія
+ інсулінотерапія [17]

Засоби, які знижують масу тіла:

- Орлістат (інгібує панкреатичну ліпазу та зменшують всмоктування жирів їжі);
- Сибутрамін (пригнічує зворотній захват моно амінів, зменшуючи апетит);
- Антигіпертензивні та гіполіпідемічні засоби [10]

Тести:
1. У дівчинки, 10 років, на тлі ОРВІ посилилася спрага. Має скарги на споживання великої
кількості води, більш часті випорожнення сечі; наявність неприємного запаху з рота. Яка
причина погіршення? A.*цукровий діабет типу 1;
B. пиття відварів квіток липи заради одужання;
C. вплив інфекційних факторів на гіпоталамічну ділянку;
D. побічна дія медикаментів;
E. підсолоджування питної води медом.

2. Через добу після вакцинації від кору, дитина скаржиться на слабкість, спрагу, часті
випорожнення сечі. Показник становить понад 2 % під час визначення глюкози сечі
смужками "Глюкотест". Яка причина стану дитини?

27
A. *цукровий діабет типу 1;
B. реакція на щеплення;
C. порушення календаря щеплень;
D. ідіосинкразія до вакцини;
E. типовий перебіг післявакцинальної реакції.

3. Чоловік, 43 років, діагноз -гострий живіт. Відомо, що 2 тижні тому відчув невгамовну
спрагу, почав пити багато рідини, випорожнювати значну кількість сечі, схуд. Під час
обстеження: лейкоцити у крові становлять 15,6xl0 9, глікемія- 13,2 ммоль\л, глюкозурія - 37 г\
л, позитивна реакція на ацетон у сечі. Визначте причину стану пацієнта:
A. цукровий діабет типу 2;
B. незапланована вагітність;
C. цукровий діабет вагітних; D. *цукровий діабет типу 1; E. гострий апендицит.

4. Визначте дозу інсуліну при вперше діагностованому цукровому діабеті (стаціонарне

відділення):
A. 0,7 ОД на 1 кг маси тіла на добу;
B. 0,6 ОД на 1 кг маси тіла на добу;
C. *0,5 ОД на 1 кг маси тіла на добу; D. 0,8 ОД на 1 кг маси тіла на добу; E. 1 ОД на 1 кг маси
тіла на добу.

5. Визначте препарат, що має найкоротший термін дії:

A. Гларгін
B. *Аспарт
C. Інсуман Базал
D. Актрапід
E. Детемір

6.Який інсулін немає піку дії?

A. Глюлізін
B. Аспарт
C. Інсуман Базал
D. Актрапід
E. *Детемір

7. До якої групи препаратів відносять ліраглутид?

A. Бігуаніди
B. Препарати сульфонілсечовини
C. *Міметики інкретинів
D. Інгібітори натрію-глокозного котранспортера-2
E. Тіазалідіндіони
28
 8. До якої групи препаратів належить дапагліфлозин?

A. Міметики інкретинів
B. Бігуаніди
C. Препарати сульфонілсечовини
D. Меглітініди
E. *Інгібітори натрію-глокозного котранспортера-2

9.Скільки грамів вуглеводів містить 1 ХО?

A. *10-12
B. 20-21
C. 7
D. 100
E. 40-42

10.Яка група пероральних цукрознижуючих препаратів чинить гіпоглікемічний ефект

шляхом зменшення продукції глікогену в печінці, посилення поглинання глюкози
скелетними м'язами та стимуляції продукції лактату в м'язах і / або органах черевної
порожнини

A. Препарати сульфонілсечовини
B. *Бігуаніди
C. Міметики інкретинів
D. Інгібітори натрію-глокозного котранспортера-2
E. Тіазалідіндіони

ТЕМА 3 .ГОСТРІ ТА ХРОНІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ.

ОСОБЛИВОСТІ
ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ У ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ ТА
ПРИ ВАГІТНОСТІ

-
Зміст: Діабетичний кетоацидоз:
Етіологія: зменшення дози інсуліну, припинення інсулінотерапії, резистентність до
інсуліну, нерозпізнаний цукровий діабет 1 типу. Провокуючі чинники:

29
1. Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань,
інфекційні хвороби).
2. Порушення режиму лікування (відміна введення інсуліну; помилки у призначенні або
введенні дози інсуліну; введення непридатного за терміном дії або за умовами
зберігання інсуліну; заміна одного препарату на інший, до якого хворий виявився
нечутливим; несправності в системах введення інсуліну - шприц-ручках).
3. Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові.
4. Хірургічні втручання і травми.
5. Вагітність.
6. Несвоєчасна діагностика ЦД.
7. Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами,діуретиками та ін.).
8. Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2.
9. Стрес [15]

Патогенез: недостатність інсуліну, голодання, дегідратація організму, блок транспорту

глюкози в м’язи та жирову тканину, надмірна секреція контраінсулярних гормонів,
активація глікогенолізу, глюконеогенезу, ліполізу, протеолізу [35]

Рисунок 1Патгенез розвитку кетоацидозу

Клініка: відсутність апетиту, нудота, блювання, загальна слабкість, головний біль,

порушення зору, біль в ділянці серця та животі, потужна спрага, позиви до
сечовиділення, шкіра суха, холодна, патологічне дихання Кусмауля, запах ацетону у
видихуваному повітрі, зниження тонусу очних яблук, зниження артеріального тиску,
пульс малого наповнення, збільшена печінка, при пальпації болісна, зниження

30
 температури тіла, затримка сечі, олігурія [35] Додаткові
дослідження:
Лабораторний контроль:
1. Експрес-аналіз глюкози крові - щогодини до зниження глікемії до 13-14 ммоль/л,
потім - 1 раз в 2 години.
2. Аналіз сечі на ацетон - 2 рази на добу (у перші 2 доби, згодом - 1 раз на добу).
3. ЗАК, ЗАС, натрій і калій в плазмі крові, креатинін сироватки, газоаналіз і pH
капілярної крові, коагулограма, ЕКГ.
4. Щогодинний контроль за діурезом до усунення дегідратації або до відновлення
свідомості і довільного сечовипускання.
Результати досліджень: гіперглікемія, глюкозурія, ацетонурія, гіперліпідемія,
гіперпротеїнемія, підвищені рівні сечовини та креатиніну, гіпонатріємія, гіпокаліємія,
зниження рН крові
Принципи лікування: інсулінотерапія , регідратація, корекція електролітного обміну,
корекція кислотно-лужного стану, симптоматична терапія [35].

Загальні принципи лікування [32]:

1. Регідратація:
1. 0,9% розчин хлориду натрію (при рівні натрію плазми <150 ммоль/л) - 500 мл/час -
дітям, 500-1000 мл/час - дорослим
2. 0,45% розчин хлориду натрію - гіпотонічний (при рівні натрію плазми >150 ммоль/л)
3. При глікемії <14 ммоль/л - 5-10% розчин глюкози.
4. Колоїдні плазмозамінники - при гіповолемії - систолічний AT <80 мм.рт.ст. або
центральний венозний тиск <4 мм водн.ст.
• Швидкість регідратації: перша година - 1000 мл фіз. розчину; друга і третя
години - по 500 мл фіз. розчину; подальші години - по 300-500 мл фіз. розчину.
• Пероральна регідратація.

2. Інсулінотерапія: Режим малих доз.

Приготування розчину для в/в крапельного введення інсуліну: на кожні 100 мл 0,9%
розчину хлориду натрію - 10 ОД інсуліну короткої дії і 2 мл 20% сироваткового альбуміну
людини (швидкість інфузії 40-80 мл/год). За відсутності 20% сироваткового альбуміну
людини сорбція інсуліну на склі і пластику у флаконі та інфузійних системах становить від
10% до 50%, що ускладнює контроль і корекцію введеної дози. Якщо через 2-3 години після
початку інсулінотерапії рівень глікемії не знижується, слід вдвічі збільшити дозу інсуліну.
Швидкість зниження глікемії - не більше 5,5 ммоль/л за годину і не нижче 13-14 ммоль/л у
першу добу (при більш швидкому зниженні - небезпека синдрому осмотичного дисбалансу і
набряку мозку). При глікемії <14 ммоль/л - по 3-4 ОД інсуліну короткої дії в/в в
краник/гумку на кожні 20 г введеної глюкози (200 мл 10% або 400 мл 5% розчину глюкози).
Внутрішньом'язове введення інсуліну може застосовуватися при неможливості здійснення

31
внутрішньовенної інсулінотерапії за схемою: початкова доза 20 ОД інсуліну короткої дії в/м,
а в подальшому - по 6 ОД інсуліну короткої дії 1 раз на годину [32]

3. Корекція метаболічного ацидозу та електролітних порушень:

Етіологічне лікування - інсулінотерапія. Показання до введення бікарбонату натрію: pH
крові <7,0 або рівень стандартного бікарбонату <5 ммоль/л. Без визначення pH – введення
бікарбонату протипоказане.

Оскільки існує високий ризик швидкого розвитку гіпокаліємії, тому внутрішньовенне

крапельне введення препаратів калію розпочинають одночасно з початком інсулінотерапії з
розрахунку: К+ плазми <3,5 ммоль/л – 40 ммоль/год KCl, К + плазми 3,5 – 5,5 ммоль/л – 20
ммоль/год KCl, К+ плазми >5,5 ммоль/л – препарати калію не вводяться (40 ммоль хлориду
калію містяться в 30 мл 10% розчину хлориду калію). Якщо рівень К + плазми невідомий, в/в
крапельне введення препаратів калію розпочинати не пізніше, ніж через 2 год. після початку
інсулінотерапії під контролем ЕКГ і діурезу.

Для профілактики синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ)

вводять гепарин по 2500 - 5000 ОД 4 рази на добу (контроль часу згортання крові) [32]

4. Лікування і профілактика інфекційних захворювань: [32] антибіотики широкого

спектру дії за віком

Алгоритм лікування кетоацидотичної коми 0-1-

ша година після встановлення діагнозу:
1. Інсулінотерапія: інсулін короткої дії 20 ОД внутрішньовенно струминно на
ізотонічному розчині натрію хлориду або внутрішньом'язово (дітям - із розрахунку
0,1-0,2 ОД на 1 кг маси тіла), далі 0,1 ОД на 1 кг маси тіла за 1 год.
2. Підтримка водно-електролітного балансу: ізотонічний розчин натрію хлориду 1 л ,
150 крапель за 1 хв (дітям - 20мл на 1 кг маси тіла).
3. Корекція кислотно-лужного стану: натрію гідрокарбонат ( при pH меншому ніж 7,0
100 ммоль/год). Для запобігання гіпокаліємії: 100 ммоль натрію гідрокарбонату +
1320ммоль калію (25-40мл 4% розчину калію хлориду).
4. Детоксикаційна та симптоматична теріпія:
• унітіол - 5% розчин 1,0 - 1,5мл на 10 кг маси тіла в\в струминно;
• вітаміни: аскорбінова кислота, 5% розчин 3-5мл; тіамін, піродоксин, ціанокобаламін -
1 -2мл.
• при колапсі - гідрокортизону 75-100 мг, мезатону 1% розчину 0,5мл;
• при рвоті: 10% розчину натрію хлориду 10-15мл в\в струминно, церукал - 2мл в\м;
• гепарин - 5000 ОД внутрішньовенно 4 рази на добу;

32
 • промивання шлунка теплим розчином соди, інгаляція кисню, очисна клізма,
катетеризація сечового міхура (за показаннями). 2-га година:
1. Інсулін короткої дії - 0,1 ОД\год на 1 кг маси тіла в\в краплинно .
2. Ізотонічний розчин натрію хлориду- 500мл (дітям 50-100 мл на 1 кг маси тіла на
добу).
3. Натрію гідрокарбонат в\в (при pH менше 7).
5. Детоксикаційна та симптоматична теріпія.

3-тя година:
1. Інсулін короткої дії - 0,1 ОД\год на 1 кг маси тіла в\в краплинно або внутрішньом'язово.
2. Ізотонічний розчин натрію хлориду - 300-500мл в\в краплинно.
3. Калію хлорид - 20ммоль\год (1,5 г) в\в краплинно під контролем рівня калію у крові,
ЕКГ.
При рівні калію у крові нижчому ніж 3 ммоль\л в\в краплинно на ізотонічному розчині
натрію хлориду вводять не менше 3 г калію за 1 год (40,2ммоль\год). При рівні калію у крові
3-4ммоль\л - 2г калію за 1 год (40мл 5% розчину, які відповідають 26,8ммоль); при рівні
калію у крові 4-5ммоль\л - 1,5г калію за 1 год (30 мл 5% розчину, які відповідають
20,1ммоль). Не можна вводити при олігурії та анурії. Дітям вводити не більше 40ммоль на 1
л ізотонічного розчину.
4. Корекція кислотно-лужного стану.
5. Детоксикаційна та симптоматична теріпія.

4-та година (і далі кожну годину до зниження глікемії до 11-13 ммоль\л)

1. Інсулінотерапія: інсулін короткої дії - 0,1 ОД\год на 1 кг маси тіла в\в або в\м.
2. Ізотонічний розчин натрію хлориду-250-500мл в\в краплинно.
3. Калію хлорид 3-5% розчину, 10-15ммоль\год (контроль рівня калію у плазмі крові,
ЕКГ).
6. Корекція кислотно-лужного стану.
7. Детоксикаційна та симптоматична теріпія.
Далі при глікемії 111. Інсулін короткої дії -13 ммольпо 6>-\12л: ОД через 2-4год в\в
краплинно або в\м.

2. Розчин глюкози 5% 300-500мл через 4год з додаванням калію хлориду.

3. Після відновлення свідомості - достатню кількість рідини - лужні мінеральні води,
содовий розчин, соки, компоти, манну кашу, картопляне пюре, перетерті овочеві
супи; виключають жири) [32].

Гіперосмолярна некетонемічна кома:

33
 Розвиваєтьсу хворих на цукровий діабет 2 типу, які знаходяться на дієтотерапії або
вживають цуркознижувальні засоби.
Провокуючі фактори: інфекційні захворювання, інфаркт міокарду, переохолодження,
неможливість вгамувати спрагу.
Патогенез: дегідратація, збереження залишкової секреції інсуліну, виникнення
вогнищевих неврологічних порушень, прогресуюче порушення свідомості.
Клініка: поступовий розвиток, поверхневе дихання, загальна слабкість, головний біль,
відсутній запах ацетону у видихуваному повітрі, різке зниження тонусу очних яблук,
зниження артеріального тиску, колапс, може бути підвищення температури тіла, шкіра суха,
поліурія.
Результати додаткових досліджень – значна гіперглікемія, підвищені рівні сечовини та
креатиніну, різке зниження об’єму циркулюючої крові, різка гіпернатріємія, помірна
гіперкаліємія, значне підвищення осмолярності крові. Осмолярність плазми (мОсм/л) = 2 х
(Nа+ммоль/л + К+ ммоль/л) + глюкоза (ммоль/л) + сечовина (ммоль/л) + 0,03 х загальний
білок (г/л). Норма: 285-300 мОсм/л.

Принципи лікування – аналогічні кетоацидочниій комі (боротьба з дегідратацією і

гіповолемією, усунення інсулінової недостатності, відновлення електролітного балансу,
лікування супутніх захворювань), за винятком деяких відмінностей [32].

Регідратація: проводиться залежно від рівня натрію. При рівні Na+>165 ммоль/л
введення розчинів, що місять Na, протипоказане, регідратацію розпочинають з 5% розчину
глюкози. При рівні Na+=145-165 ммоль/л регідратацію проводять 0,45% (гіпотонічним)
розчином хлориду натрію. При рівні Na+<145 ммоль/л регідратацію проводять ізотонічним
розчином хлориду натрію (0,9%). Оптимальна швидкість зниження осмолярності - не більше
3 мОсм/год

Об’єм інфузійної терапії більший, ніж при кетоацидотичній комі.

• Перша година: 1000-1500 мл фіз.розчину

• Друга і третя години: по 500-1000 мл фіз.розчину
• Подальші години - по 250-500 мл фіз. розчину

Інсулінотерапія: враховуючи високу чутливість до інсуліну при цьому виді коми, на

початку інфузійної терапії інсулін зовсім не вводять або вводять в малих дозах (2 ОД
інсуліну короткої дії за годину в/в в «гумку» інфузійної системи). Якщо через 4-5 год. з
початку інфузійної терапії, після часткової регідратації зберігається виражена гіперглікемія,
переходять на режим дозування інсуліну, рекомендований для лікування діабетичної
кетоацидотичної коми [32].

Лактацидотична кома і лактацидоз Провокуючі

фактори при цукровому діабеті:

34
1. Підвищення утворення лактату (прийом бігуанідів, виражена декомпенсація ЦД,

діабетичний кетоацидоз, ацидоз іншого генезу);

2. Зниження кліренсу лактату, що може бути викликане ураженням печінки, зловживанням

алкоголем;
3. Одночасне зниженя кліренсу лактату і бігуанідів (порушення функції нирок,
внутрішньовенне введення рентгеноконтрастних засобів);
4. Тканинна гіпоксія (хронічна серцево-судинна недостатність, ІХС, облітеруючі
захворювання периферичних артерій, тяжкі захворювання органів дихання, фолієво-, В12- і
залізо дефіцитні анемії);
5. Поєднана дія декількох факторів, що призводять до нагромадження лактату (гострий
стрес, виражені пізні ускладнення ЦД, вік понад 65 років, тяжкий загальний стан, запущені
стадії злоякісних новоутворень); 6. Вагітність. Клінічна картина: міалгія, що не знімається
прийомом анальгетиків; ангінозні болі, що не знімаються прийомом нітрогліцерину, біль в
животі, головний біль, слабкість, адинамія, нудота та блювання, артеріальна гіпотонія,
утруднене дихання, задишка, сронливість, що прогресує до порушення свідомості та
розвитку коми
Біохімічні зміни: гіперлактатемія; декомпенсований метаболічний ацидоз «Аніонний
розрив»: Nа+ - (СL- + НСО3-) > 15 мекв/л, а НСО3-<18 мекв/л Принципи лікування:
• Зменшення продукції лактату: введення інсуліну короткої дії по 2-4 ОД за годину в/в
в гумку/краник інфузійної системи або за допомогою перфузора з 5% розчином
глюкози по 100-250 мл за годину.
• Видалення надлишку лактату і бігуанідів (якщо вони застосовувались) – гемодіаліз
• Відновлення КЛР: штучна гіпервентиляція легень для усунення надлишку СО2;
введення бікарбонату натрію в малих дозах (не більше 50 мл 8,5% розчину
одноразово)
• Боротьба з шоком і гіповолемією: за загальними правилами інтенсивної терапії з
використанням колоїдних плазмозамінників і вазопресорів [32].

Гіпоглікемічна кома:
Етіологія: надлишкове введення інсуліну, стимуляції секреції чи підвищення впливу в
органах-мішенях, недостатнє надходження глюкози в організм, порушення гомеостазу
глюкози в організмі.
Патогенез: зниження утилізації глюкози клітинами головного мозку, гостра гіпоксія
головного мозку, дегенерація та загибель невронів, механізми захисту при гіпоглікемії,
зниження глікемії, активація невронів гіпоталамуса, активізація
глюконеогенезу, глікогенолізу [32].
Класифікація гіпоглікемій (за Е.Г. Вайнбергом)
[35]: І. Панкреатичні гіпоглікемії 1.Гіперінсулінізм:
• доброякісна або злоякісна пухлина Р-клітин панкреатичних острівців
• гіперплазія β-клітин панкреатичних острівців
35
• доброякісна або злоякісна пухлина з β-клітин ектопованих острівців тканини
пудшлункової залози • синдром Золінгера-Елісона
• панкреатити з переважним ураженням панкреатичних острівців
2. Гіпоглюкагонемія:
• гіпоплазія або дегенерація α-клітин панкреатичних острівців
II. Позапанкреатичні гіпоглекімії
1. Розлади центральної і вегетативної частини нервової системи:
• захворювання кори головного мозку
• захворювання гіпоталамуса, стовбура мозку тощо

• розлади вегетативної частини нервової системи

2. Захворювання ендокринної системи:
• ураження гіпофіза
• тиреотоксикоз і гіпотиреоз
• захворювання надниркових залоз
3. Позапанкреатичні пухлини:
• грудної порожнини
• черевної порожнини
• ретроперитонеальні тощо.
4. Захворювання печінки і травного тракту:
• цироз печінки
• холангіт і холецистит •
хвороби оперованого
шлунка.
5. Порушення обміну речовин:
• ниркова глюкозурія
• недоїдання
• вагітність і лактація
• значне фізичне навантаження
• гіпоглікемія новонароджених
• реактивний гіперінсулінізм (у разі надлишкового введення вуглеводів).

Клінічні ознаки гіпоглікемічної коми:

1. В анамнезі - цукровий діабет, лікування інсуліном.
2. Причина розвитку - надмірне введення інсуліну, недоїдання, посилена фізична
робота.
3. Ознаки - відчуття голоду, пітливість, загальна слабкість, тремтіння кінцівок,
серцебиття, диплопія, позіхання, оніміння губ, язика.
4. Початок - раптовий, з руховим і психічним збудженням.
5. Свідомість - спочатку поведінка п'яної людини, потім знепритомнення.

36
 6. Дихання - нормальне, прискорене, інколи глибокі зітхання.
7. Шкіра - волога, дифузна пітливість.
8. Обличчя - погляд блукаючий, направлений у порожнечу.
9. Зіниці - розширені.
10. Очні яблука - тонус нормальний.
11. Язик - вологий, чистий.
12. М'язовий тонус - ригідність м'язів кінцівок, часто тонічні судоми.
13. Рефлекси - двобічний рефлекс Бабінського.
14. Пульс - сповільнений.
15. Артеріальний тиск - нормальний.
16. У крові: гіпоглікемія, іноді лейкопенія.
17. У сечі: без змін (іноді в першій порції може бути глюкоза).
18. Реакція на введення глюкози - швидке поліпшення стану.
19. Тенденція до повторення – є [32].

Дані додаткових досліджень - невроглікопенічні прояви, порушення інтелектуальної та

поведінкової функції, запаморочення, головний біль, сонливість, апатія, неадекватність мови,
порушення пам’яті, парестезія губ, язика, судоми.
Принципи лікування: якщо пацієнт у свідомості (легка гіпоглікемія) - приймання
солодких напоїв, швидких вуглеводів; при порушеній свідомості - в/в струминно 20-100 мл
40% розчину глюкози до відновлення свідомості. Як альтернатива - введення
контрінсулярних гормонів (глюкагон, гідрокортизон, адреналін), симптоматична терапія [32]
Алгоритм лікування гіпоглікемічної коми:
0-5-та хвилина:
1. Глюкоза внутрішньовенно струминно - в\м 1мг глюкагону або 0,5-401мл 0,1%
розчину адреналіну. Термінова -80мл 40% розчину. При неможливості венепункції
госпіталізація для проведення венесекції + подальша терапія. 5 - 15-та хвилина:
1. Хворий непритомний: глюкоза внутрішньовенно струминно 40-80мл 40% розчину.
2. В\в краплинно 300-500мл 10% розчину глюкози, 3-5мл 5% розчину аскорбінової
кислоти та 75-100 мг гідрокортизону. Хворий притомний - в\м 2мл 50% розчину
анальгіну, при нудоті та блюванні - в\м 2 мл церукалу.
15-30-та хвилина:
1. Хворий непритомний - глікемія понад 3ммоль\л, неврологічні або офтальмологічні
ознаки набряку мозку - в\в краплинно вводять 10-20% розчин манітолу із розрахунку 1 г
на 1 кг маси тіла з наступним зведенням 3-5 мл 1% розчину лазиксу, в\в 10 мл 2,4%
розчину еуфіліну, проводять оксигенотерапію.

Диференціальна діагностика коматозних станів,

що виникають при цукровому діабеті:

37
 Клінічна ознака Вид коми

Гіпоглікемі

Діабетична

Гіперосмоля

идемічна
Гіперлактатац
чна

рна

Мозкова
частіше-

частіше-

частіше-
будь- який

будь- який
після 40

після 40
до40 р.

років

років
Вік

Тонус очних яблук N ↓ ↓ N N

Дегідратація - + ++ - -
Дихання Кусмауля - + - + -
Запах ацетону,
- + - - -
ацетонурія
Гіперглікемія - ++ ++++ +\- +\-
Глюкозурія - ++ ++ +\- +\-
Артеріальний тиск N ↓ ↓ ↓ N\↓
Набряк мозку - - +\- - +
Осмолярність крові N ↑ ↑ N N
Тонус м'язів ↑ N\↓ N\↓ N N,↑
рН N ↓ N ↓ N
Примітка: "-" симптом відсутній, "+" симптом наявний; "+\-" може бути; ↑ підвищення; ↓
зниження; N - відповідає нормі.

Хронічні ускладнення ЦД:

Основна причина розвитку хронічних ускладнень — тривала декомпенсація цукрового
діабету Етіологія:
- Тривала гіперглікемія та/або виражені коливання глікемії протягом доби; -
Артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія.
- Пропуск або відміна введення інсуліну, помилки у призначенні або введенні дози

інсуліну, введення непридатного за терміном дії інсуліну.

- Хірургічні втручання, травми, запальні захворювання.

- Вагітність.
- Несвоєчасна діагностика ЦД.
- Несвоєчасне призначення інсулінотерапії [2] Клініка:
Діабетична полінейропатія:
- Біль та порушення чутливості в нижніх кінцівках;
-Ортостатична гіпотензія, тахікардія, нетримання сечі, еректильна дисфункція, гастропарез.
Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок: асиметрія болі в нижніх кінцівках, судоми.
38
Діабетична нефропатія: набряки, підвищення артеріального тиску, порушення добового
діурезу - поліурія (з подальшою оліго- і анурією)
Діабетична ретинопатія: порушення зору до повної сліпоти [2]

Дігностичні дані:
ЗАК: діабетична нефропатія - анемія.
ЗАС: діабетична нефропатія - мікроальбумінурія, протеїнурія, збільшення рівня
креатиніну.
Біохімічний аналіз крові: діабетична нефропатія - підвищені рівні креатиніну, сечовини,
зниження ШКФ.
Дані інструментальнх досліджень:
Діабетична полінейропатія: порушення вібраційної, тактильної, температурної, больової
чутливості.
Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок: зниження амплітуди систолічної хвилі при РВГ [27]

Діабетична нейропатія:
Діабетична нейропатія (ДН) - комплекс синдромів, що характеризується дифузним або
вогнищевим ураженням периферичних і/або автономних нервових волокон внаслідок ЦД
[28] Класифікація діабетичної нейропатии (P.K.Thomas, J.D.Ward, D.A.Green,
модифікована P. Kampler, A.I. Vinik., D.Ziegler) [9]

1. По клінічним проявам:
А.Дифузна нейропатія.
Периферична дистальна, симетрична.
Стадія (субклінічна, клінічна, ускладнена).
Перебіг (гострий, хронічний).
Форма (сенсорна, сенсорно-моторна).
Автономна нейропатія.
Стадія (субклінічна, клінічна).
Локалізація (з переважним ураженням серцево-судинної системи, шлунково-кишкового
тракту, сечостатевої системи, органів зору, потових залоз, мозкового шару надниркових
залоз, порушенням терморегуляції, ендокринних залоз, з діабетичною
кахексією, мультисистемна). Б. Локальна нейропатія:
- краніальна (ураження черепно-мозкових нервів);
- моно- і поліфокальна;
- радикулопатія (з вказівкою локалізації);
- тунельні синдроми;
- аміотрофія (проксимальна моторна атрофія);
- демієлінізуюча хронічна запальна нейропатія.

39
2. За рівнем глікемії: гіпоглікемічна (інсулінові неврити, часті гіпоглікемічні стани ) ,

гіперглікемічна (тривала декомпенсація, кетоацидоз).

3. Стадії нейропатії ( по виразності больового синдрому)

0 – немає проявів нейропатії;
1 – прояву больового синдрому й порушення чутливості відсутні;
2 – безбольова форма з порушенням чутливості;
3 – хронічна больова форма (печіння);
4 – гостра больова форма;
5 – ускладнення: безбольова форма на тлі синдрому діабетичної стопи

Діагностика діабетичної полінейропатії (ДН):

При ЦД типу 1 проводять через 1 рік після дебюту ЦД, у хворих на ЦД типу 2-з моменту
діагностики ЦД. Перелік обов'язкових досліджень для діагностики ДН:
1. Огляд ніг для виявлення сухості шкіри, гіперкератозу, мозолів, інфікованих уражень
шкіри, порушеного стану нігтів.
2. Оцінка сухожильних рефлексів (колінного, ахілового).
3. Оцінка тактильної чутливості (монофіламентом).
4. Оцінка больової чутливості (тупим кінцем голки).
5. Оцінка температурної чутливості.
6. Оцінка пропріоцептивної чутливості (сенситивна атаксія — нестійкість у позі
Ромберга).
7. Визначення вібраційної чутливості (градуйованим камертоном).
8. Ортостатична проба (зниження АТ >30 мм рт.ст. при зміні положення з
горизонтального у вертикальне) [28]. Перелік додаткових досліджень:
1. Електроміографія.
2. Проба Вальсальви.
3. Тест глибокого дихання.
4. Тест коефіцієнта 30:15.
5. УЗД сечового міхура або радіоізотопна цистографія з визначенням об’єму залишкової
сечі.
6. R-скопія шлунка до та через 60 і 120 хвилин після його заповнення рентген
контрастною речовиною
7. Ультразвукова холецистографія натще та протягом 60 хвилин після жовчогінного
сніданку [27]. Дистальна полінейропатія (ДПН):
Сенсорна: біль - гострий пекучий або ниючий ( посилюється в спокої, вночі), оніміння,
парестезії, напруженість, поколювання, зниження порогу чутливості (тактильної, больової,
температурної).
Моторна: нічні судоми в м'язах, слабкість в м'язах, атрофії, нестійкість ходи, зниження
ахіллового рефлексу, однобічного зниження рогівкового рефлексу, легка атаксія [28]
40
 Автономна (вегетативна) нейропатія (ДАН):
Розвиток: через 5-10 років від початку ЦД. Безсимптомний перебіг, поки патологічні зміни
не стануть стійкими. Спричиняє порушення рухової і сенсорної функції різних органів і
систем. Клініка:
Кардіопатія (кардіоваскулярна форма): ортостатична гіпотонія
(головокружіння); зниження АТ при вставанні з ліжка більш, ніж на 30 мм.рт.ст.; постійна
тахікардія, тахікардія спокою, патологічна проба Вальсальви: зниження коефіцієнту
Вальсальви <1,21;
Нейропатія сечового міхура (урогенітальна форма): атонія, зменшення частоти
сечовипускань, нетримання сечі, збільшення залишкового об’єму сечового міхура, сечові
інфекції, еректильна дисфункція, ретроградна еякуляція й порушення больової іннервації
яєчок, порушення зволоження піхви; еректильна дисфункція (50% хворих на ЦД),
ретроградна еякуляція й порушення больової іннервації яєчок, порушення зволоження піхви;
Гастроінтестінальна форма. Нейропатія шлунка: гастропарез - відчуття переповнення
шлунка, нудота, блювання, анорексія. Діабетична ентеропатія, діабетична діарея:
безболісна діарея, виникає ввечері та вночі, запори, проноси, атонія жовчного міхура й
дискінезія жовчних шляхів зі схильністю до холелітиазу, реактивний панкреатит,
абдомінальний больовий синдром порушення системи дихання – апноэ,
гіпервентиляційний синдром, порушення контролю ЦНС за диханням, зниження вироблення
сурфактанта;
порушення органів зору – зменшення діаметра зіниці, зниження й зникнення спонтанних
осциляцій зіниці, уповільнення реакції зіниці на світло, порушення сутінкового зору;
порушення функції потових залоз – дистальний гіпо- та ангідроз, гіпергідроз при
прийманні їжі;
порушення функції мозкового шару надниркових залоз – бессимптомна гіпоглікемія;
порушення терморегуляції – субфебрильна температура;
порушення ендокринної системи – зниження швидкості секреції й підвищення порога для
секреції контрінсулярних гормонів, бессимптомна гіпоглікемія, порушення секреції
гастроінтестинальних гормонів, зниження реакції ендотеліна, системи ренін-
ангіотензинальдостерон на ортостатичну пробу й зміни артеріального тиску, порушення
адекватної секреції передсердного натрійуретичного пептиду; діабетична кахексія –
прогресуюче виснаження [9].

Центральна нейропатія:
Церебрастенічний синдром: неврозоподібний стан, зниження пам'яті, апатія, порушення
сну, обсесивно-фобічний синдром.
Енцефалопатія: органічна церебральна патологія з клінічними ознаками та змінами в
неврологічному статусі.
Дисциркуляторні розлади судинного генезу: головокружіння, шум у вухах, порушення
психіки, мнестичні порушення, дисфоричні розлади, порушення психічної діяльності [28]

Лікування ДП:
41
• Компенсація цукрового діабету (НвАІс <7,0%).
• Сірковмісні препарати: альфа-ліпоєва кислота, унітіол, тіосульфат натрію.
• Комплекс вітамінів групи В .
• Симптоматична терапія больового синдрому.
• Судинорозширювальні засоби.
• Фізіотерапевтичне лікування.
• ЛФК [28].

Лікування автономної нейропатії:

Вищезгадане в пунктах 1,2,3,4 лікування, а також:
а) При ортостатичній гіпотонії:
• Високе положення голови і верхньої частини тулуба під час сну.
• Прийом їжі - 5-6 разів на добу.
• Прийом повареної солі 3-4 г/добу, рідини - до 2,5-3 л/добу .
• Туге бинтування ніг, тазового пояса, живота, еластичні компресійні шкарпетки.
• Рухова активність з ізотонічними навантаженнями.
б) При підвищенні активності симпатичної нервової системи:
• Мінералокортикоїди.
• α-адреноміметики.
• Зменшення вазодилятації: НПЗС.

42
 2) Діабетична шлунково Вживання їжі, що легко засвоюється -кишкова автономна нейропатія:-
обмеження жирів, клітковини.
•
• При запорах - прийом проносних.
• Холіноміметики.
• Антихолінестеразні препарати.
3) Діабетична цистопатія:
• Підвищення скорочення детрузора - холінергічні препарати.
• Поліпшення роботи сфінктеру - а-адреноміметики. Електростимуляція м'язів
тазового поясу [28].

Синдром діабетичної стопи:

Об'єднує: зміни периферичної нервової системи, артеріального і мікроциркуляторного
русла, кістковосуглобового апарату стопи і провокує розвиток виразково-некротичних
процесів та гангрени стопи.
Класифікація:
• Нейропатична форма:
- передвиразкові зміни і виразка стопи
- діабетична остеоартропатія (суглоб Шарко)
• Нейро-ішемічна форма
• Ішемічна форма [36] Класифікація виразкових дефектів при синдромі
діабетичної стопи (по F.W.Wagner) [9]:
Ступінь Прояв

0 Виразковий дефект відсутній, але наявна сухість шкіри, деформаціївиступання

головок метатарзальних кісток, інші кісткові та суглобові аномалії пальців,

1 Поверхневий виразковий дефект без ознак інфікування

2 Глибока виразка, зазвичай інфікована, але без втягнення в процес кісткової 3
Глибока виразка з залученням до процесу кісткової тканини, наявністю ознак

4 Обмежена гангрена (пальця чи стопи)

5 Гангрена всієї стопи

Класифікація PEDIS виразкових дефектів у хворих із синдромом діабетичної

стопи [9]

Оцінюваний Ступінь виразності

параметр
Perfusion – стан 1-я – немає ознак хронічного облітеруючого захворювання нижніх
кровотока (3 ступені) кінцівок (ХОЗНК).
2-я – є ознаки ХОЗНК, але немає критичної ішемії (ЛПІ>0,5, ТсрО 2>30
 мм рт.ст.)
3-я – критична ішемія (ЛПІ<0,5, ТсрО2<30 мм рт.ст.)
2
Extent – розмір (см ) Планіметричне обчислення площі дефекту
Depth – глибина (3 1-я – поверхнева виразка, що зачіпає тільки шкіру.
ступені) 2-я - глибока виразка, що проникає через усі шари шкіри з залученням
м'язів, сухожиль, фасцій.
3-я – глибокий дефект із залученням костей і суглобів.
Infection – інфекція 1-я – немає симптоматики й ознак інфекції
(4 ступені) 2-я – інфекційне запалення шкіри й жирової клітковини без системних
ознак; наявність мінімум 2-х ознак (місцевий набряк, ущільнення,
гіперемія <2см, відокремлюване).
3-я – гіперемія >2см навколо рани, ознаки абсцесу, остеомієліта,
септичного артриту, фасцита; системні ознаки відсутні.
4-я – наявність системних ознак інфекції: t тіла >38оС, ЧСС >90 в
44

хвилину, лейкоцитоз >12000.

Sensation – 1-я – чутливість стоп збережена.
чутливість 2-я втрата тактильної (10г монофіламент) і вібраційної (128 Гц (2 ступені) камертон,
біотензіометрія >25V) чутливості.

Діагностика синдрому діабетичної стопи:

Обов'язкові методи дослідження:
• Анамнез
• Огляд нижніх кінцівок
• Оцінка неврологічного статусу
• Оцінка стану артеріального кровотоку
• Рентгенографія стоп і гомілковостопних суглобів у двох проекціях
• Бактеріологічне дослідження ексудату з рани [27]

Анамнез:
Нейропатична форма Ішемічна форма
Тривалий перебіг ЦД і/або наявність в Гіпертонія і/або дисліпідемія, наявність в анамнезі
анамнезі трофічних виразок стоп, серцево-судинних захворювань, атеросклеротичного
ампутацій стоп ураження судин головного
Наявність:
+ Зловживання алкоголем
+ Зловживання курінням[29]

Огляд нижніх кінцівок:

44
 Нейропатична форма Ішемічна форма
Шкіра суха, ділянки гіперкератозу в Колір шкіри блідий або ціанотичний, шкіра
ділянках надмірного навантаження на атрофічна, часто - тріщини стопи

Специфічна деформація стоп, пальців, Неспецифічний характер деформації пальців,

гомілковостопних суглобів стопи

Пульсація на артеріях стоп збережена Пульсація на артеріях стоп знижена або відсутня з
обох сторін
Безболісні виразкові дефекти в Акральні некрози, різко болючі ділянках
надмірного навантаження

Відсутність суб'єктивної Переміжна кульгавість

Оцінка стану артеріального кровотоку:

Методи Ознаки ураження
Дуплексне ультразвукове сканування артерій Відсутність забарвлення при
дослідженні в режимі кольорового
дуплексного картирування
Рентгеноконтрасна ангіографія Дефект контурів наповнення
Транскутанна оксиметрія Тсв 02 < 30 мм ^

Лікування нейропатичної форми з передвиразковими змінами і виразкою стопи:

• Компенсація вуглеводного обміну (НвАІс <7%)
• Розвантаження ураженої кінцівки (лікувально-розвантажувальне
взуття,
індивідуальна розвантажувальна пов’язка)
• Видалення ділянок гіперкератозу та/або первинна обробка виразкового дефекту
[29]
• Антибіотикотерапія за наявності ознак інфекції

Лікування нейропатичної форми синдрому діабетичної стопи з остеоартропатіею:

• Компенсація вуглеводного обміну (НвАІс <7%)
• Розвантаження ураженої кінцівки (індивідуальна розвантажувальна пов’язка на
гострій і підгострій стадіях)
• Антибіотикотерапія при виразкових дефектах з ознаками інфекції та ранах 2 ст. і
глибше [29]

Лікування ішемічної форми синдрому діабетичної стопи:

1. Консервативна терапія:
• Компенсація вуглеводного обміну (НвАІс <7%)
• Відмова від куріння

45
• Корекція артеріальної гіпертонії
• Лікування дисліпідемії
• Усунення явищ ішемії кінцівки:
- дезагреганти (під контролем коагулограми і стану очного дна)
- судинорозширюючі препарати
- антикоагулянти (під контролем коагулограми і стану очного дна)
2. Реконструктивна операція на артеріях і/або черезшкірна балонна ангіопластика
3. За наявності виразкових дефектів - антибактеріальна терапія [29]

Діагностичні критерії синдрому діабетичної стопи [36]:

Форми
Симптоми
Нейропатична Ішемічна

Плантарна поверхня,
Локалізація Акральний некроз
міжпальцеві проміжки
Біль Відсутній Сильний

Колір кінцівки Червоний Блідий, ціанотичний

Температура шкіри Нормальна Знижена

Пульсація на
Нормальна Відсутня
артеріях стоп

Діабетична нефропатія:
Визначення: специфічне ураження судин нирок при ЦД, що супроводжується
формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія
характеризується розвитком ХНН [1]

Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії [30]:

Стадії ДН Клініко-лабораторна Терміни розвитку
І стадія - гіперфункції Збільшення ШКФ Розвивається в дебюті
нирок Збільшення ниркового захворювання
кровообігу
Гіпертрофія нирок
Нормоальбумінурія (<30

II стадія - мг/добу) 2-5 років від початку

початкових Потовщення базальних мембран діабету
структурних змін у капілярів клубочків Розширення
нирках мезангіуму
Зберігається висока ШКФ
Нормоальбумінурія (<30
мг/добу)
III стадія - ДН, що Мікроальбумінурія (від 30 до 5-10 років від початку
46
 розпочинається 300 мг/добу) діабету
ШКФ висока або нормальна
IV стадія - вираженої Склероз 50-75% клубочків 10-20 років від початку
ДН Протеїнурія діабету
ШКФ нормальна або помірно
знижена
Стабільна артеріальна
гіпертензія, набряки
V стадія - уремії Тотальний дифузний або Більше 15-20 років від
вузликовий гломерулосклероз. початку діабету або 5-7
років від появи
Зниження ШКФ <10 мл/хв.
протеїнурії
Артеріальна гіпертензія,
набряки.
Порушення азотовидільної
функції нирок (збільшення
креатиніну, сечовини)
Симптоми інтоксикації
Обов'язкові методи дослідження:
• Визначення мікроальбумінурії добової сечі (МАУ)
• Визначення протеїнурії (у загальному аналізі сечі або в добовій сечі)
• Визначення осаду сечі (еритроцити, лейкоцити)
• Визначення креатиніну та сечовини сироватки крові
• Визначення ШКФ [30]
Розрахунок швидкості клубочкової фільтрації [9]

Study equation and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
1. CKD-EPI формула з використанням креатинина
ШКФ = a × (креaтинин крові (мг/дл)/b) c × (0.993) вік
•перемінна а - чорношкірі: жінки = 166; чоловіки = 164; білі/представники інших рас: жінки =144;
чоловіки = 141
•перемінна b - жінки = 0,7; чоловіки = 0,9
•переменная с - жінки : креатинін у крові <= 0,7мг/дл = -0,329; креатинін у крові > 0,7 мг/дл = -
1,209. чоловіки: креатинін у крові <= 0,7 мг/дл = -0,411; креатинін у крові > 0,7 мг/дл = -1,209

Класифікація KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), 2013

Градації ШКФ (KDIGO, 2013) 13
Категорії ШКФ ШКФ, мол/хв/1,73м2 Опис
G1 ≥ 90 Нормальна або висока
G2 60-89 Незначно знижена
G3а 45-59 Помірковано знижена
G3б 30-44 Суттєво знижена
G4 15-29 Різко знижена

47
 G5 < 15 Термінальна ниркова
недостатність

Оцінка альбумінурії й протеинурии (KDIGO, 2013) 13

Показник і метод Норма або Значно підвищена Висока й дуже
оцінки підвищене значення (А2) висока
(А1)
(А3)
Альбумін у сечі
Добова екскреція < 30 30-300 ≥ 300
альбуміну (мг/дб)
ВАК (мг/г) < 30 30-300 ≥ 300
ВАК (мг/ммоль) <3 3-30 ≥ 30
Загальний білок у сечі
Добова екскреція білка < 150 150-500 ≥ 500
(мг/дб)
ВБК (мг/г) < 150 150-500 ≥ 500
ВБК (мг/ммоль) < 15 15-50 ≥ 50
ВАК – відношення альбумін/креатинин (в англомовних джерелах – UACR).
ВБК – відношення білок/креатинин

Формулювання діагнозу ХБП (класифікація KDIGO)

Вказується:
- основне захворювання;
- градація СКФ;
- градація альбумінурії/протеинурии Приклад формулювання діагнозу: Діабетична
нефропатія, ХБП G3а А2

Лікування ДН [30]:
Стадія Принципи лікування
Стадія мікроаль- • Оптимальна компенсація вуглеводного
бумінурії обміну
(НвАІс <7%)
• ІнгібіторИ АПФ або АРА в
середньотерапевтичних дозах - при підвищенні
АТ понад 130/80 мм рт.ст. - постійно;
• Корекція дисліпідемій
• Дієта з помірним обмеженням тваринного
білка (не більше 1 г білка на 1 кг маси тіла)

48
 Стадія • Оптимальна компенсація вуглеводного
протеїнурії обміну
(НвА 1 с <7%)
• Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт.ст.;
препарати першого ряду вибору - інгібітори
АПФ або АРА -постійно;
• Корекція дисліпідемій (за наявності) -
постійно
• Обмеження тваринного білка до 0,8 г
білка на
1 кг маси тіла - постійно
• Еритропоетин при підтвердженні ниркової
анемії (Нв<110 г/л)
Стадія ХНН Консервативна • Компенсація вуглеводного обміну (НвА 1
стадія с <7%)
• Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт.
ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори
АПФ або АРА .
• Обмеженням тваринного білка до 0,8 г
білка на 1 кг маси тіла - постійно
• Корекція дисліпідемій - постійно •
Лікування ниркової анемії (еритропоетин) при
Нв <110 г/л.
• Корекція гіперкаліємії
Термінальна стадія • Гемодіаліз
• Перитонеальний діаліз
• Трансплантація нирки (в умовах
спеціалізованих центрів)

Діабетична ретинопатія:
Визначення: мікроангіопатія судин сітківки ока при цукровому діабеті, яка призводить до
повної втрати зору[38]

Стадії Форма Характеристика змін судин сітківки і

критерії діагностики
1. Непроліферативна Васкулярна Ексудативна Мікроаневризми, геморагії, тверді
Геморагічна Ішемічна ексудативні вогнища; м’які ексудати,
ішемічні зони

49
 2. Препроліферативна Васкулярна Поряд зі змінами, характерними для І
Ексудативна ст., нерівномірний калібр судин, велика
кількість ексудатів, інтраретинальні
Геморагічна
мікросудинні аномалії, велика кількість
Ішемічна ретинальних геморагій

3. Проліферативна Неоваскулярна Гліозна Неоваскуляризація диску зорового

нерва та інших відділів сітківки;
Крововиливи в скловидне тіло;
Утворення фіброзної тканини в ділянці
преретинальних крововиливів.
Ускладнення проліферативної стадії
ДР:
1. Гемофтальм
2. Тракційне і тотальне
проліферативно- ексудативне
відшарування сітківки
3. Вторинна рубеозна глаукома
4. Субатрофія очного яблука
3. Макулопатія Ексудативна Потовщення сітківки в межах зони
Ішемічна до 500 мкм від центра макули;
Виражені ексудати зони до 500
мкм від центра макули у поєднанні
з потовщенням сітківки
Потовщення сітківки площею
більше діаметра діска зорового
нерву, частина якого розміщена в
межах 1 діаметра діску від центру

Діагностика ДР:
Обов'язкові офтальмологічні методи діагностики ДР:
• Визначення гостроти зору (візометрія) і полів зору (периметрія);
• Вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія);
• Біомікроскопія кришталика і скловидного тіла за допомогою щілинної лампи;
• Офтальмоскопія з розширенням зіниці.
Додаткові офтальмологічні методи діагностики ДР:
• Фотографування судин очного дна з допомогою фундус-камери;
• Флюоресцентна ангіографія судин сітківки;
• Електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану
зорового нерва та сітківки;
• УЗД за наявності значних помутнінь у скловидному тілі та кришталику; •
Гоніоскопія (огляд кута пердньої камери ока) [37].
50
• Лікування ДР:
1. Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с<7,0%).
2. Ангіопротектори - не мають поширеного використання при проліферативній стадії
ДР. При непроліферативній стадії ДР ангіопротектори використовують для
лікування мікроаневризм і спазмів судин очного дна.
3. Найбільш ефективним методом є -лазерна фотокоагуляція: локальна, фокальна,
панретинальна.
4. Лазер- і кріокоагуляція (в проекції циліарного тіла). 5. Вітректомія з
ендолазеркоагуляцією [31].

Гестаційний цукровий діабет

Скринінг гестаційного цукрового діабету є обов’язковим та проводиться на 24-28 тижні

вагітності. За наявності високого ризику – у будь-який термін вагітності. Якщо перший
скринінг проводитися до 24-го тижня вагітності і негативний, рекомендується повторне
дослідження між 24-м і 28-м тижнями вагітності.
До факторів ризику відносяться попередній діагноз ГЦД, предіабет, приналежність до
популяції з високим ступенем ризику (аборигени, іспанці, південні азійці, азійці, африканці),
вік ≥ 35 років, ІМТ ≥ 30 кг/м2, СПКЯ, акантокератодермія, застосування кортикостероїдів,
історія великого немовляти, поточна макросомія або багатоводдя.
Рекомендованою методикою для проведення скринінгу є тест толерантності до глюкози,
що проводять за стандартною методикою або двоетапною стратегією (NIH
Consensus) [1].

ВOOЗ виділяє наступні наступні типи діабету під час вагітності:

1. Цукровий діабет тип 1, цукровий діабет тип 2 і порушення толерантності до глюкози, які
були до вагітності.
2. Діабет вагітності, або гестаційний діабет. Гестаційний діабет включає всі порушення

толерантності до глюкози, які виникають тільки під час вагітності.

Згідно клінічного перебігу, тривалості діабету, ризику для плода й матері та наявності
мікросудинних ускладнень виділяють 8 класів діабету (Класифікація Priscilla-White).

Спеціальна класифікація цукрового діабету у вагітних (Priscilla White)

[9]

Клас Клас Лікарська тактика

А 1 Цукровий діабет вагітних 2 тип
(інсуліннезалежний).
Необхідно діагностувати до 30 тижня вагітності,
для попередження макросомії. Лікування дієтою:
адекватна кількість калорій, контроль ваги.
Постпрандіальна концентрація глюкози в крові <
7,3 ммоль/л (130 мг/дл) через 1 годину після їжі, а

51
 через 2 години - < 5,8 ммоль/л (105 мг/дл). При
необхідності – інсулін.
A2 Цукровий діабет вагітних 1 тип Інсулінотерапія.
(інсулінозалежний).
B Діабет до вагітності, лікований Ризик для плода й матері як у класі C і D.
пероральними Лікування дієтою й при необхідності інсуліном.
цукрознижувальними
препаратами. Початок діабету
після 20 років тривалість менш
10 років.
C Початок діабету у віці 10-20 Діабет типу 1. Лікування - інсулін.
років або тривалість діабету 1020
років.
D Наявність діабету у віці до 10 Можлива мікросомія плода або
років, або тривалість більш 20 внутрішньоутробна затримка росту. Зміни на
років, або наявність гіпертензії,очному дні: мікроаневризми, геморагії й ексудати
ретинопатії. можуть прогресувати під час вагітності, але після
пологів звичайно регресують.
F Цукровий діабет з діабетичною Анемія, гіпертензія й протеїнурія нарастають в
нефропатією. третьому триместрі й зменшуються після пологів.
Затримка внутрішньоутробного росту плода. При
оптимальному контролі – перинатальна
виживаність близько 90%.
R Цукровий діабет із Неоваскуляризація сітківки з ризиком
проліферативною діабетичною крововиливу в склоподібне тіло або отслойки
ретинопатією або крововиливом сітківки. Необхідна лазерна фотокоагуляція.
у склоподібне тіло.
H Цукровий діабет з ІХС. Серйозний ризик для матері.
Т Цукровий діабет, стан після Адекватна корекція гіперглікемії.
трансплантації нирки.

Тести:
1. Хвора 46 років, має скарги на слабкість, біль та перебої в роботі серця після лікування
діабетичного кетоацидозу. Застосовували терапію: введення інсуліну, натрію
гідрокарбонату. Глюкоза крові 4,4 ммоль/л, калій плазми 2,9 ммоль/л, натрій плазми - 148
ммоль/л. Найбільш вірогідна причина стану.
*А. Гіпокаліемія;
B.Звичайна реакція на введення інсуліну;
C.Гіперлактацидемія;
D.Гіпоглікемія;
E.Алкалоз.

2. Жінка, 26 років, скарги на спрагу, слабкість, підвищене сечовиділення, різке схуднення.

Об'єктивно: шкіра суха, червоні щоки. Тони серця звучні. Язик сухий. Яке дослідження є

52
найбільш інформативним для встановлення діагнозу? *A. Аналіз крові на глюкозу.
B.Загальний аналіз крові.
C.Загальний аналіз сечі.
D.Аналіз сечі по Зимницькому.
E.Аналіз крові на печінкові проби.

3. У підлітка 18 p., який 5 років хворіє на цукровий діабет, розвинулася кома. Об'єктивно:
шкіра суха, знижений тургор, дихання Кусмауля, артеріальний тиск - 110/60 мм рт. ст., пульс
-105/хв., запах ацетону в повітрі. Який, вид коми можна запідозрити? A.*Кетоацидотична.
B.Гіпоглікемічна.
C.Гіперосмолярна.
D.Молочнокисла.
E.Мозкова

4. Чоловік, 31 рік, страждає на цукровий діабет типу 1. Скаржиться на зниження апетиту,

головний біль, слабкість, нудоту, блювання, сонливість, сплутану свідомість. Зранку забув
ввести інсулін. Що імовірно визначає тяжкість стану?
*A. Гіперкетонемічний стан
B.Грипозна інфекція
C.Гостре респіраторне захворювання
D.Гіпоглікемічний стан
E.Гіперосмолярний стан

5. Хвора, 16 років. З 11 років хворіє на цукровий діабет типу 1. Лікується препаратами

інсуліну Актрапід (120д перед сніданком, 100 д перед обідом та 80д перед вечерею) та
Протафан (200д в 22.00). Лікар запропонував лікування інсулінопрепаратами Фармасулін Н
та Фармасулін НИР. Перед сном хвора випадково ввела 200 Од Фармасулін Н. Вночі родичі
прокинулись від голосного крику дівчини. Який препарат слід ввести для нормалізації стану
хворого?
*A. 40% розчин глюкози в/в струйно
B.Інсулін короткої дії
C.Інсулін пролонгованої дії
D.Аміназін
E.Оксибутірат натрія

6. Хвора К., 65р., страждає на цукровий діабет 2 типу 20 років. Вживає гліклазід у добовій
дозі 90мг. Останні 3 місяці схудла на 6 кг. Відчуває виражену спрагу, біль в нижніх
кінцівках. Об-но: АД 140/85мм рт.ст., ЧСС-102/хв. Ортостатична гіпотонія. Лаб. дані:
глікозильований гемоглобін 13,4%, глюкозурія 2,8%. Вказані зміни з боку серцево-судинної
системи є проявом: A Набутої вади серця
B Ішемічної хвороби серця
C Гіпертонічної хвороби

53
*D Діабетичної автономної нейропатії
E Метаболічної кардіоміопатії

7. Хворий на цукровий діабет втратив свідомість за столом під час святкування, перед цим
багато випив міцних алкогольних напоїв та майже не їв. Яке лікування впершу чергу
повинен призначити лікарь:
A в/в покраплинне введення лужних розчинів
B в/в покраплинне введення 5% глюкози
C в/в покраплинне 40% глюкози з інсуліном D в/в струменеве введення 5% глюкози з
інсуліном E *в/в струменеве введення 40% глюкози.

8.Пацієнтка 76 років, хворіє на цукровий діабет типу 18 років. Лікується глібенкламідом у

дозі 10 мг на добу. Останній місяць турбують судоми нижніх кінцівок, відчуття жару в
стопах. Тиждень назад почала робити теплові компреси на нижні кінцівки. При обстеженні
виявлені порушення вібраційної та температурної чутливості, значyо послаблені підколінний
та ахілів рефлекси. Глікемія 14 ммоль/л, глюкозурія 25 г/л, кетонурія не виявляється.
Діагноз?
A* Цукровий діабет тип 2, декомпенсація. Діабетична дистальна симетрична
полінейропатія
B Цукровий діабет тип 1, декомпенсація. Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок
C Цукровий діабет, тип 2, дисциркуляторна енцефалопатія
D Цукровий діабет, тип 2, Синдром діабетичної стопи
E Гіпопаратиреоз. Гіпокальціємія. Судомний синдром

9.Хворий К., страждає на цукровий діабет упродовж 28 років. Протягом останнього року
доза інсуліну зменшилась на 14 ОД. В аналізі сечі: білка - 1,7 г/л, цукру - 0,8 %, багато
еритроцитів, циліндрів. Вказані ознаки є проявом: A Інсулінорезистентності
B *Діабетичної нефропатії
C Декомпенсації цукрового діабету
D Пієлонефриту
E Синдрому хронічного передозування інсуліну

10.Хворий. 68 років. Хворіє на цукровий діабет типу 2 на протязіз 14 років. Приймає манініл
10 мг на добу. Глікозильований гемоглобін 12,5%. Останні 6 місяців схуд на 6 кг. Звернувся
до хірурга зі скаргами на біль в правій стопі. Об-но: 1 палець правої стопи має трофічну
виразку, спостерігаються серозно-гнійні виділення, навколо виразки ділянки гіперемії. Яка
тактика лікування даного хворого:
A* Перехід на інсулінотерапію, місцеве лікування
B Підвищення дози манінілу, антибактеріальна терапія, місцеве лікування
C Перехід на інсулінотерапію, фізіотерапія з тепловими процедурами
D Антибіотикотерапія,
E Перехід на інсулінотерапію. компенсація діабету, антибіотикотерапія, місцеве лікування

54
 ТЕМА 4 .ЙОДОДЕФІЦИТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ.
ГІПОТИРЕОЗ ТА ТИРЕОЇДИТИ

Йододефіцитні захворювання (ЙДЗ) - патологічні стани, обумовлені зниженням

споживання йоду. Ця група захворювань включає йододефіцитний гіпотиреоз, дифузний
нетоксичний зоб (ДНЗ), вузловий і багатовузловий еутиреоїдний зоб, функціональну
автономію щитоподібної залози (ЩЗ). Найчастіше трапляється збільшення в розмірах ЩЗ -
зоб. Оскільки цей зоб пов’язаний із певними геоендемічними провінціями з мізерним
вмістом йоду в зовнішньому середовищі, він дістав назву ендемічного. Регіон називається
ендемічним за зобом, коли в більше ніж 10 % жителів цієї території визначається зоб [40].

Спектр йододефіцитної патології

Спектр проявів йододефіцитної патології досить широкий і залежить від періоду життя, в
якому ці хвороби проявляються

Спектр проявів йододефіцитної патології (ВООЗ, 2008)

Період життя Наслідки дефіциту йоду

Плід Аборти, мертве народження

Підвищення перинатальної смертності
Вроджені вади розвитку
Ендемічний неврологічний кретинізм (затримка
інтелектуаль-номнестичного розвитку,
глухонімота, спастична диплегія, косоокість)
Ендемічний мікседематозний кретинізм
(затримка розумового і фізичного розвитку,
карликовість)
Психомоторні порушення
Підвищення чутливості щитоподібної залози до
радіоактивного випромінювання (після 12 тижня)

55
Новонароджен
і Підвищення смертності
Неонатальний зоб
Явний або субклінічний гіпотиреоз
Підвищення чутливості щитоподібної залози до
радіоактивного випромінюван
ня
Діти і підлітки Ендемічний зоб
Ювенільний гіпотиреоз
Порушення розумового і фізичного розвитку
Порушення формування репродуктивної функції
Підвищення чутливості щитоподібної залози до
радіоактивного випромінювання
Дорослі Зоб і його ускладнення
Гіпотиреоз
Зниження фізичної й інтелектуальної
працездатності
Йодоіндукований гіпотиреоз
Підвищення чутливості щитоподібної залози до
радіоактивного випромінювання
Жінки дітородного віку Зоб
Анемія
Порушення репродуктивної функції (безпліддя,
невиношування вагітності, передчасні пологи)
Ризик народження дітей з ендемічним
кретинізмом
Підвищення чутливості щитоподібної залози до
радіоактивного випромінювання

Ендемічний зоб - йододефіцитне захворювання, що розвивається при хронічній недостатності

надходження йоду в організм із зовнішнього середовища, і характеризується збільшенням
об’єму та порушенням функції щитоподібної залози.

Патогенез збільшення залози обумовлений :

- Сенсибілізацією тиреоцитів до дії факторів росту
- Стимуляцією ТТГ і іншими факторами росту
- Гіпертрофія тиреоцитів
- Дефіцитом йоду
- Гіперплазія тиреоцитов

За міжнародними нормативами, при використанні УЗД у дорослих (старше 18 років) зоб

діагностується, якщо об'єм залози у жінок більше 18 мл, у чоловіків - 25 мл. Розміри
щитоподібної залози визначають пальпаторно і вимірюючи об'єм за допомогою УЗД.
Алгоритм проведення пальпації щитоподібної залози
Послідовність виконання (рис. 2):
1. Орієнтовна пальпація: розташувавши руки на шиї і попросивши хворого зробити
ковтальний рух, знайти місце розташування щитоподібної залози.

56
 2. Детальна пальпація: визначити рухливість, болючість, консистенцію, стан капсули
щитоподібної залози, ступінь її збільшення. 3. Оцінити стан регіонарних лімфатичних вузлів

Рис. 2. Методика пальпації щитоподібної залози

Класифікація зоба за даними пальпації (ВООЗ, 2001, 2008)

Ступінь збільшення Характеристика

0 Зоба немає (кожна частка ЩЗ не перевищує
розміру дистальної фаланги великого
пальця руки пацієнта)
1 Зоб пальпується, але непомітний у
звичайному положенні шиї. Вузлові утвори
в ЩЗ за збереження її розмірів
2 Зоб помітний у звичайному положенні шиї
Одним із найзначиміших показників поширеності тяжкості йододефіцитних хвороб є частота
зоба в дітей молодшого шкільного віку [41].

Епідеміологічні критерії оцінки тяжкості йододефіцитних хвороб

Референтна Ступінь тяжкості
популяція легкий середній тяжкий
Медіана йодурії, Школярі мкг/л 50 - 99 20 - 49 < 20

Частота зоба за Школярі 5,0 -19,9 20,0 – 29,9 >30,0

даними пальпації та
УЗД
(збільшення ЩЗ - 0
ст.), %
Медіана Діти і дорослі 10,0 – 19,9 20,0 – 39,3 >40,0
тиреоглобуліну в сироватці, нг/л

Індикатори

Частота рівня ТТГ у крові >5 мОд/л при неонатальному скринінгу, %

Новонароджені 3,0 – 19,9 20,0 – 39,9 >40,0 Маркером
йоддефіцитних станів є оцінка кількості йоду, що виділяється з сечею
визначається медіана йодурії (середні
(йодурія). Через низьку інформативність методу
дані з 3х проб сечі). Данний метод рекомендован тільки для характеристики секреції йоду в
епідеміологічних дослідженнях

57
 Діагностика
- Збільшення залози при пальпації
- Збільшений об’єму залози при УЗД
- Визначення поглинання радіоактивного йоду щитоподібною залозою (норма - через 24
год - 7-30%)
- Сканування щитовидної залози
- КТ і МРТ
- Гормональні дослідження (визначення змісту в крові Т3, Т4, ТТГ, ТГ, ТЗБ)

Методи профілактики йододефіцитних захворювань

- Масова йодна профілактика - профілактика в масштабі популяції, здійснюється шляхом
додавання йоду в найпоширеніший продукт харчування (кухонну сіль);
- Групова йодна профілактика - профілактика в масштабі певних груп підвищеного
ризику розвитку ЙДЗ: діти, підлітки, вагітні та жінки, які годують дитину груддю.
Здійснюється шляхом регулярного тривалого прийому препаратів, що містять
фізіологічні дози йоду;
- Індивідуальна йодна профілактика - профілактика окремих осіб шляхом тривалого
прийому препаратів, що містять фізіологічні дози йоду.

Гіпотиреоз - клінічний синдром, спричинений тривалим, стійким дефіцитом гормонів

щитоподібної залози в організмі або зниженням їхнього біологічного ефекту на тканинному
рівні.
Останнім часом починає широко використовуватися класифікація гіпотиреозу, яка базується
здебільшого на даних гормональних досліджень. За ступенем тяжкості гіпотиреоз поділяється (за
І.І.Дєдовим,Г.О.Мельніченко,2008):

Ступені тяжкості Лабораторні показники Клінічні ознаки

Субклінічний ТТГ-підвищений Т4- Безсимптомний перебіг або

норма неспецифічні симптоми
Маніфестний ТТГ-підвищений вільний Характерні клінічні прояви
Т4- знижений
Ускладнений ТТГ-підвищений вільний Виражена клініка,
Т4-знижений тяжкі ускладнення:
полісерозити, серцева
недостатність,
кретинізм кома

Також існує етіологічна класифікація (Окороков А.М., 2000) І.

Первинний гіпотиреоз:

58
-Гіпотиреоз, зумовлений порушенням ембріонального розвитку ЩЗ (вроджений гіпотиреоз):
- аплазія;
- гіпоплазія.
- Гіпотиреоз, зумовлений зменшенням кількості функціонуючої тканини ЩЗ:
- післяопераційний гіпотиреоз;
- пострадіаційний гіпотиреоз;
- гіпотиреоз, зумовлений автоімунним ураженням ЩЗ (АІТ); - гіпотиреоз, зумовлений
вірусним ураженням ЩЗ; - гіпотиреоз на тлі новоутворень ЩЗ.
- Гіпотиреоз, зумовлений порушенням синтезу тиреоїдних гормонів:
- ендемічний зоб із гіпотиреозом;
- спорадичний зоб із гіпотиреозом (дефекти біосинтезу гормонів ЩЗ на різних
біосинтетичних рівнях);
- медикаментозний гіпотиреоз (прийом тиреостатиків та інших препаратів);
- зоб і гіпотиреоз, які розвиваються внаслідок споживання їжі, що містить зобогенні
речовини.
ІІ. Гіпотиреоз центрального ґенезу:
- гіпотиреоз унаслідок дефіциту ТТГ (або вторинний).
- Гіпотиреоз унаслідок дефіциту ТТГ-рилізінг фактора (або третинний).
ІІІ. Гіпотиреоз унаслідок порушення транспорту, метаболізму й дії тиреоїдних гормонів.
VІ. Периферичний гіпотиреоз:
- генералізована резистентність до гормонів ЩЗ;
- часткова периферична резистентність до тиреоїдних гормонів; - інактивація
циркулюючих Т3 і Т4 або ТТГ.
Патогенетично синдром гіпотиреозу неоднорідний. Залежно від рівня порушення біосинтезу
тиреоїдних гормонів розрізняють:

- первинний (тиреогенний) гіпотиреоз, зумовлений первинною патологією ЩЗ:

- а) внаслідок зменшення кількості функціонально активної її тканини;
- б) внаслідок різних дефектів біосинтезу тиреоїдних гормонів;
- вторинний (гіпофізарний) гіпотиреоз — унаслідок зниження чи випадіння продукції
ТТГ;
- третинний (гіпоталамічний) гіпотиреоз — унаслідок зниження чи випадіння продукції
тиреоліберину. На сьогодні цю форму нерідко приєднують до другої — вторинного
гіпотиреозу;
- периферичну (тканинну) резистентність до дії тиреоїдних гормонів.

Патогенез
На тлі гіпотирозу пригнічуються всі види обмінів та утилізація кисню тканинами, гальмуються
окислювальні реакції і знижується активність різних ферментних систем, газообмін і основний
обмін, порушується терморегуляція. Виникають порушення білкового обміну, які призводять
до уповільнення розпаду і синтезу білка, порушення обміну глікозаміногліканів, накопичення в
59
тканинах глікопротеїду муцина, гіалуронової та хондроїтинсірчаної кислот. Їх надлишок
змінює колоїдну структуру сполучної тканини, збільшує її гідрофільність і зв'язує натрій, що в
умовах утрудненого лімфовідтоку формує мікседему. На механізм затримки в тканинах води і
натрію може також впливати надлишок вазопресину, продукція якого гальмується тироїдними
гормонами. Порушення ліпідного обміну виявляється зниженням синтезу і розпаду ліпідів.
Підвищується вміст холестерину, тригліцеридів, бета-ліпопротеїдів (II-й і IV-й тип
гіперліпопротеїдемії). Порушується вуглеводний обмін - сповільнюється всмоктування
глюкози в кишечнику і її утилізація в організмі.
Дефіцит тироїдних гормонів гальмує розвиток тканин мозку і пригнічує вищу нервову
діяльність. Розвивається гіпотироїдна енцефалопатія, при якій знижується інтелект і психічна
активність, ослаблюється умовна і безумовна рефлекторна діяльність.
Знижується активність інших залоз внутрішньої секреції (зокрема, кора наднирників в умовах
гіпотермії). Порушується і периферичний метаболізм гормонів ендокринних залоз
(кортикостероїдів і статевих гормонів) [1].
Основні симптоми гіпотиреозу

Система організму Симптоми

Шкіра, її придатки та слизові
Система органів дихання
Система органів кровообігу
Система органів травлення
Кістково-суглобова система
Репродуктивна система
Система кровотворення
Нервово-психічна сфера
Обмінно-метаболічні зміни
ЛОР-органи
Жовтушність і блідість шкіри, випадіння волосся, в т.ч. і
латеральних частин брів, мікседематозний набряк,
ламкість нігтів
Зниження життєвої ємності легень, розвиток синдрому
апное уві сні. Можливо накопичення рідини в
плевральній порожнині в межах мікседематозного
полісерозита
Синдром "мікседематозного" серця, артеріальна
гіпотонія або артеріальна гіпертензія
Макроглосія, ослаблення смаку, зниження апетиту, але
збільшення ваги, дискінезія жовчовивідних шляхів
Артрити, остеопороз , у дітей - відставання кісткового
віку від паспортного, затримка росту
порушення менструального циклу, зниження лібідо,
іноді - лакторея, порушення фертильності
анемія: гіпо- або нормохромна залізодефіцитна,
мегалобластна, порушення згортання крові,
фолієводефіцитна анемія
Зниження пам'яті, сонливість, депресії , психічні атаки,
подовження сухожильних рефлексів
Гіпотермія, ожиріння, гіперхолестеринемія, ксантелазми
Погіршення слуху, осиплість голосу, тяжкість носового
дихання

Ступені важкості гіпотиреоза (А.С.Єфімов) [9]:

Легка форма – характеризується млявістю, загальмованістю мови, зниженням пам'яті,
набряками обличчя, брадикардією. АТ нормальний, границі серцевої тупості не зміщені.
Основний обмін – 15-20%. Зміст загального та вільного Т4 трохи знижені. Працездатність хворих
зберігається, але може бути трохи обмеженою.

60
 Середньої важкості – характерна більш виражена симптоматика: апатія, депресія,
пригніченість, набряклість, брадикардія (до 50 ударів у хвилину), артеріальна гіпотензія, зсув
границь відносної серцевої тупості. Основний обмін до 20-40%, значно знижений рівень
загального та вільного тироксину. Працездатність знижена. Хворі вимагають спеціального
працевлаштування або перехід на інвалідність ІІІ групи.
Важка форма – захворювання проявляється інтенсивним проявом всіх симптомів
захворювання, наявністю ускладнень. Спостерігається виражена апатія, байдужість, іноді
озлоблення й недружелюбність, різке вповільнення рухів, значна брадикардія, зсув границь
серцевої тупості, недостатність кровообігу, артеріальна гіпотензія, збільшення внутрішніх
органів. Може розвитися гіпотиреоїдна кома. Основний обмін становить 40-60%, значно
знижений вміст загального тироксину. Хворі непрацездатні й вимагають перехід на ІІ й І групу
інвалідності.

Алгоритм діагностики та лікування гіпотиреозу

Симптоматика гіпотиреозу
Визначення рівня Т3, Т4, ТТГ в крові
1. Рівень ТТГ підвищений, Т3 і Т4 знижений
Визначення рівня АТ-ТГ і АТ-ТПО
a. Рівень АТ не підвищений - первинний гіпотиреоз (післяопераційний,
післярадіаційна, дефекти розвитку залози)
b. Рівень АТ підвищений - АІТ (Атрофічна форма, гіпертрофічна форма)
2. Рівень ТТГ, Т3 і Т4 знижений
Вторинний або третинний гіпотиреоз (проба з тиреоліберином)
i. Підвищення секреції ТТГ (третинний гіпотиреоз)
ii. Відсутня секреція ТТГ (вторинний гіпотиреоз) b. КТ або
МРТ турецького сідла
i. Аденома гіпофіза (гіпофізектомія)
3. Замісна терапія препаратами Т4

Еквівалентні та середні дози препаратів тиреоїдних гормонів

У таблиці наведені препарати які існують,але наведені данні що доцільно призначати
монотерапію левотироксином

Склад остав однієї Середня добова доза

Препарат таблетки
на початку лікування при тривалому лікуванні

Левотироксин 50,75,100,150,200,300,1 25-50 мкг 100-200 мкг

000 мкг тироксина
Трийодтиронін 20, 50 мкг 20-50 мкг 50-100 мкг
трийодтироніна
Тиреотом Тироксина 40 мкг, 1 таблетка 2-4 таблетки
трийодтироніна 10 мкг

61
Тиреотом-форте Тироксина 120 мкг, 1\2 таблетки 1\2 -1таблетки
трийодтироніна 30 мкг
Тиреокомб Тироксина 70 мкг, 1\2 таблетки 1-3 таблетки
трийодитроніна 10 мкг,
калія йодіду 150 мкг
Новотирал Тироксина 100 мкг, 1\2 таблетки 1-2 таблетки
трийодтироніна 20 мкг
У таблиці наведені препарати які існують, але наведені данні що доцільно призначати
монотерапію левотироксином
Незважаючи на гарячу дискусію в наукових колах, монотерапія LT4 на сьогодні залишається
єдиним стандартом лікування гіпотиреозу відповідно до всіх останніх рекомендацій
Обґрунтування її засновано на периферичній конверсії екзогенно введеного прогормону
тироксину (Т4) у його активний метаболіт трийодтиронін (Т3), а загальне визнання впродовж
багатьох років пояснюється підтвердженою високою ефективністю, доброю абсорбцією (70– 80
%) в кишечнику, тривалим (приблизно 7 днів) періодом напіввиведення, що дозволяє зручне
дозування лише один раз на день, а також низьким спектром побічних ефектів.
До того ж недостатньо кінцевих доказових даних про те, що комбінована терапія LT4 + LT3 має
певні переваги над монотерапією LT4. З іншого боку, у разі адекватного підбору дози LT4
близько 90 % компенсованих пацієнтів не відчувають серйозних життєвих обмежень та істотних
змін самопочуття. Терапія LT4 + LT3 не рекомендована під час вагітності та за наявності аритмій.
Комбіновану терапію рекомендується починати, виходячи зі співвідношення LT4 : LT3 між 13 : 1
і 20 : 1, що є найбільш фізіологічним. При цьому рекомендується використовувати окремі
таблетки LT4 і LT3 у комбінації, з урахуванням короткого періоду напіввиведення дозу LT3
рекомендується поділити на 2 прийоми. Оцінка адекватності комбінованої терапії LT4 + LT3
повинна здійснюватися на підставі визначення рівня ТТГ, вільних Т4, Т3 та їх співвідношень у
крові, взятій до прийому препаратів.
Зрозуміло, що виконання цих рекомендацій є вкрай проблематичним, оскільки надзвичайно на
складно здійснити комбінацію LT4 і LT3 у зазначених співвідношеннях (для прикладу, 100 мкг
LT4 повинно припадати від 5 до 7,5 мкг LT3, які ще потрібно поділити на 2 прийоми, що технічно
практично неможливо), а для українського пацієнта така терапія, зважаючи на відсутність на
нашому фармацевтичному ринку LT3-вмісних препаратів, на сьогодні є взагалі недоступною.
Немає вірогідних доказів переваги комбінованої терапії над монотерапією LT4. Тому не
рекомендується стандартне застосування комбінованої терапії LT4 і LT3 з метою замісної терапії
первинного гіпотиреозу [42].
Замісна терапія левотироксином при первинному гіпотиреозі [43]
Хворі без кардіальної патології молодші 55 років
• Дозу L-тироксину призначають із розрахунку 1,6-1,8 мкг на 1 кг маси тіла
• Орієнтовна початкова доза: жінки - 75-100 мкг/доб, чоловіки – 100-150 мкг/доб. Хворі з
кардіальною патологією або старші 55 років
• Доза L-тироксину призначається із розрахунку 0,9 мкг/кг маси тіла
• Початкова доза – 12,5-25 мкг/добу.
• Збільшувати на 12,5-25 мкг/доб з інтервалом в 2 місяці до нормалізації рівня ТТГ в крові •
При появі або погіршенні кардіальної симптоматики провести корекцію дози тироксину і
кардіальної терапії Новонароджені
• 10 – 15 мкг/кг маси тіла
Діти

62
• Більше 2 мкг на 1 кг маси тіла (залежно від віку)

Тиреоїдити- це група запальних захворювань ЩЗ, різних по етіології й патогенезу.

Класифікація (І.Герман)
1. Гострий тиреоїдит (дифузний або осередковий)
- . гнійний - . негнійний

2. Підгострий тиреоїдит
- дифузний - осередковий

3. Хронічні тиреоїдити
- . аутоімунний тиреоїдит
- . фіброзно-інвазивний (Ріделя)
- . специфічні тиреоїдити (туберкульозний, сифілітичний, септикомікозний)

Диференційна діагностика гострого та підгострого тиреоїдитів [44]:

.
Характеристика Гострий тиреоїдит Підострий тиреоїдит
Етіологія Бактеріальна (частіше Вірусна
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae)
Анамнез Зв'язок з бактеріальною Зв'язок з попередньою
інфекцією, Травма вірусною інфекцією
Температура тіла Фебрільна Зазвичай субфебрільна
ЩЗ Швидке, частіше Збільшена (частіше
асиметричне,збільшення асиметрично), болісна при
щитоподібної залози. пальпації, щільна
Ущільнення і біль в проекції
ЩЗ, особливо при пальпації,
Іррадіація болю у вухо,
потилицю, нижню щелепу.
Шкіра над нею червона і
гаряча; може визначатися
флуктуація
Функція ЩЗ Зазвичай не порушена Стадії зміни функції ЩЖ
(Мілку М.)
1. Рання тиреотоксична
(з гіперфункцією ЩЗ);
2. Перехідна ( без
клінічних проявів порушення
функції);
3. Тимчасовий

63
 гіпотиреоз; 4. Відновлення (з
нормалізацією функції).
Клінічний аналіз крові Лейкоцитоз зі зрушенням Лейкоцитоз нормальний.
вліво. ШОЕ помірно Може бути лімфоцитоз.
підвищена ШОЕ значно підвищена
УЗД ЩЗ Ділянки формування абсцесу Хмароподібна ділянка зі
зниженою ехогенністю без
чіткої капсули займає
зазвичай не менш 1/3 частки
ЩЗ, змінює розміри і
локалізацію в ході
спостереження
Антитиреоїдні антитіла Відсутні Можуть з'явитися на 3-му
тижні захворювання і
зберігатися протягом 6-12
місяців
Лікування Парентеральне введення Глюкокортикоїди найбільш
антибіотиків Розкриття ефективні для усунення
абсцесу і дренування больового синдрому і
лихоманки. Прийом
преднізолону в середній дозі
30-40 мг / сут усуває
больовий синдром протягом
24-72 год (позитивний тест
Крайля). Надалі дозу
преднізолону поступово
зменшують на 5 мг / тиждень
під контролем паказателі
ШОЕ.
Підтримуюча доза становить
5-2,5 мг / сут.
Результат Можливі ускладнення: Як правило, повне одужання
шийний тромбофлебіт;
рецидивний перебіг при
анатомічних дефектах
Примітка: Якщо біль не є домінуючим симптомом, слід диференціювати з «німим»
тиреоїдитом - значно підвищена ШОЕ і зв'язок з перенесеною вірусною інфекцією
вказують на тиреоїдит де Кервена; використовують діагностичний тест Крайля.
Вирішальне значення має ТПАБ.

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) – хронічне захворювання, що характеризується рядом

особливостей клінічної картини і перебігу, обумовлених недавнім дебютом
захворювання і тому мінімальними морфофункціональними змінами щитовидної
залози (ЩЗ) на початкових стадіях імунопатологічного процесу [45].
Класифікація:
1. За функціональним станом ЩЗ:
- Гіпотиреоз
- Еутиреоз - Тиреотоксикоз
64
2. За розмірами ЩЗ:
- Гіпертрофічна форма
- Атрофічна форма

3. За клінічним перебігом:
- Латентний
- Клінічний

4.По нозологічній формі:

- АІТ як самостійне захворювання
- АІТ у поєднанні з другими захворюваннями ЩЗ (підгострий тиреоїдит, вузловий
зоб, ДТЗ)
- Як компонент автоімунного поліендокринного синдрому

Діагноз АІТ повинен бути обґрунтований комплексом діагностичних ознак (головні й

додаткові). Згідно рекомендацій Російської асоціації ендокринологів, до головних
ознак АІТ відносять первинний маніфестний або стійкий субклінічний гіпотиреоз
(підвищення ТТГ при нормальних показниках тироксину й 76 трийодтироніна),
наявність АТ до антигенів ЩЗ, ультразвукові ознаки аутоімунної патології. При
відсутності хоча б одного із цих ознак діагноз АІТ є ймовірним. В Україні
використовуються погоджені з Асоціацією тиреоїдологів США наступні критерії
діагностики АІТ.
Основні:
• АТ-ТПО ≥250 Од/мл або АТ-ТГ ≥500 Од/мл;
• ТТГ ≥10,0 мОд/л;
• відхилення за даними УЗД (гіпоехогенність, гетерогенність). Додаткові:
• АТ-ТПО – 60-250 Од/мл або АТ-ТГ – 60-500 Од/мл;
• ТТГ – 4-10 мОд/л; • ущільнення ЩЗ при пальпації.
Діагноз АІТ вважається встановленим при наявності не менш двох основних критеріїв
і ймовірним – якщо виявлено один основний і хоча б один додатковий критерій або не
менш двох додаткових критеріїв. Слід підкреслити, що рівень антитіл до антигенів
ЩЗ у крові має значення тільки під час діагностики АІТ і не використовується з
метою оцінки розвитку й прогресування захворювання, тобто як прогностичний тест
[9].

Тести:
1.Хвора, 73 років, скаржиться на слабкість, сонливість, мерзлякуватість, різке
погіршення пам’яті, випадіння волосся, закрепи, набряки. Об’єктивно: нормального
відживлення. Шкіра суха, жовтувата. Обличчя, кінцівки набряклі, при надавлювані
ямка не залишається. Серцеві тони приглушені, брадикардія. Розміри серця
розширені. Об’єм щитоподібної залози зменшений. Нb 85 г/л, холестерин 8,5 ммоль/л;
ТТГ 20,5 мкмоль/л. Поставте попередній діагноз:
А. Хронічний гепатит

65
B.Ниркова недостатність
C.Виражений атеросклероз мозкових судин
D.*Гіпотиреоз
E.Кардіосклероз, серцева недостатність
2 У жінки 25 років, під час профогляду виявлено збільшення щитовидної залози.
Постійно проживає у Львівській області. З боку внутрішніх органів відхилень не
виявлено. Щитовидна залоза дифузно збільшена до 2 ст., м’яко-еластична, гладка,
неболюча. Рівень тиреоїдних гормонів у межах норм. УЗД: щитовидна залоза
збільшена за рахунок усіх відділів, ехогенність не змінена. Вкажить найбільш
імовірний діагноз. A.Аутоімунний тиреоїдит без порушення функції
B.Спорадичний дифузний еутиреоїдний зоб .
C.Вузловий зоб
D.Дифузний токсичний зоб
E.*Ендемічний дифузний еутиреоїдний зоб
3 Хвора К., 52 роки, скаржиться на збільшення маси тіла, слабість, закреп, погіршення
пам’яті. Вказані симптоми повільно наростали протягом останніх 1,5 року.
Об’єктивно: сухість шкіри, помірний набряк обличчя та кінцівок, межі серця
розширені, тони приглушені, пульс 66/хв. АТ 110/70 мм рт.ст. ЩЗ не пальпується.
Методом ІФА виявлені антитіла до тиреоглобуліну (+) та мікросомального антигену
(+++); рівень ТТГ – 15,2 мО/л.
УЗД: залоза зменшених розмірів, неоднорідної структури. Встановіть діагноз.
A.*Аутоімунний тиреоїдит, гіпотиреоз
B.Тиреоїдит де Кервена
C.Ендемічний зоб
D.Підгострий тиреоїдит
E.Дифузний токсичний зоб
4 До кардіологічного відділення госпіталізовано пацієнтку з скаргами на ниючий біль
в ділянці серця, помірну задишку, набряки ніг, мерзлякуватість. На ЕКГ виявлено
негативні зубці T у V2-V6 (до 3-4мм). Шкірні покриви сухі. Лице пастозне, з
жовтуватим відтінком. Тони серця глухі. Пульс – 60 уд/хв, АТ 160/90 мм рт.ст. Ноги
пастозні, при натиску ямка повільно вирівнюється. У ЗАК:Hb 76 г/л, ШОЕ 17
мм/год. Встановіть найбільш вірогідний діагноз.
A.ІХС: дрібно вогнищевий ІМ, СН II ст.
B.Гіпертонічна хвороба II ст., СН II ст.
C.*Гіпотиреоз, міокардіодистрофія
D.Хронічний гломерулонефрит, ХНН
E.В-12 дефіцитна анемія
5 Жінка 36 років приймає щодня 50 мкг L-тироксину в зв'язку з первинним
гiпотиреозом.
Яке обстеження доцільне для оцінки ефективності дози препарату?
A.*Тиротропiну
B.Трийодтиронiну

66
 C.Тироксiну
D.Тиреоглобулiну
E.Холестерiну 6 Які лікарські засоби найчастіше використовуються в терапії
підгострого тиреоїдиту? A.Антибіотики, сульфаніламіди.
B.Бета-адреноблокатори.
C.Антитиреоїдні препарати.
D.Нестероїдні протизапальні препарати.
E.*Глюкокортикоїди.
7 У хворого М., 37 років, який тиждень тому переніс ангіну, виявлено збільшення
щитоподібної залози ІІ ст, болюча при пальпації з іррадіацією болів у нижню щелепу.
Температура тіла 380С, помірні ознаки тиреотоксикозу. Найбільш вірогідно, що у
хворого: A.Еутиреоїдний зоб
B.*Підгострий тиреоїдит
C.Автоімунний тиреоїдит
D.Багатовузловий токсичний зоб
E.Дифузний токсичний зоб.
8 Хвора 66 років скаржиться на локальні набряки, задишку, погіршення пам'яті,
закрепи. Об'єктивно: шкірні покриви сухі, температура тіла 35,80 С. Виражений
набряк обличчя. Тони серця глухі, ритмічні, пульс 52 уд/хв., АТ 90/60. Щитоподібна
залоза не пальпується. Рівень ТТГ – 12,4 мМО/л. Який із препаратів Ви призначите
хворій?
A.Дігоксин
B.Метизол
C.*Левотироксин
D.Фуросемід
E.Йодомарин. 9 На тлі гіпотирозу ліпідні
(атерогенні) фракції крові: A.*Зростають.
B.Знижуються.
C.Залишаються без змін.
D.Посилено метаболізуються.
E.Сповільнено метаболізуються. 10 Клінічними
проявами тиреоїдиту Ріделя можуть бути:
A.Брадикардія.
B.Тахікардія.
C.Лейкоцитоз.
D.Втрата ваги.
E.*Порушення ковтання.
ТЕМА 5. ТИРЕОТОКСИКОЗ. РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ. ЗАХВОРЮВАННЯ
ПРИЩИТОПОДІБНИХ ЗАЛОЗ

Зміст:
67
Тиреотоксикоз — синдром, при якому спостерігаються клінічні та біохімічні прояви
надмірного вмісту тиреоїдних гормонів у крові незалежно від причини підвищення
їхнього рівня. У більшості випадків тиреотоксикоз розвивається внаслідок надмірної
продукції тиреоїдних гормонів щитоподібною залозою. Серед усіх форм
тиреотоксикозу 90 % становлять дифузний токсичний зоб (ДТЗ) і тиреотоксична
аденома.
ДТЗ це аутоімунне захворювання, обов'язковими компонентами якого є стійка
підвищена продукція тиреоїдних гормонів (тироксину й трийодтироніну) і дифузне
збільшення щитоподібної залози різного ступеня. Захворювання в жінок трапляється в
5 разів частіше, ніж у чоловіків, і може розвинутися у будь-якому віці [46].
Етіологія
ДТЗ розглядається як багатофакторне захворювання, при якому генетичні особливості
імунного реагування реалізуються на тлі дії чинників довкілля. Поряд з етнічно
асоційованою генетичною схильністю (носійство гаплотипів HLA-В8, -DR3 і -DQA1*0501 у
європейців) у розвитку ДТЗ певне значення надається психосоціальним чинникам і чинникам
довкілля. Емоційні стресорні та екзогенні чинники, такі як паління, можуть сприяти
реалізації генетичної схильності до ДТЗ. Паління підвищує ризик розвитку ДТЗ в 1,9 раза, а
розвиток ЕО за вже наявного ДТЗ - у 7,7 раза. Можливе поєднання ДТЗ з іншими
автоімунними ендокринними захворюваннями (ЦД 1-го типу, первинний гіпокортицизм)
автоімунний полігландулярний синдром II типу [46]

Причини синдрому тиреотоксикозу [1]

1.Тиреотоксикоз, обумовлений гіперпродукцією тиреоїдних гормонів ЩЗ

(гіпертиреоз): o хвороба Ґрейвса-Базедова (дифузний токсичний зоб);
o функціональна автономія ЩЗ (вузловий токсичний зоб).

2. Тиреотоксикоз, обумовлений гіперпродукцією тиреоїдних гормонів поза ЩЗ: o

гормонально активні метастази раку ЩЗ. 3. Тиреотоксикоз, не пов’язаний з
гіперпродукцією тиреоїдних гормонів: o медикаментозний тиреотоксикоз; o
тиреотоксична фаза деструктивних тиреоїдитів (підгострий, післяпологовий)

Частота клінічних ознак у хворих на дифузний токсичний зоб [47]

68
Симптом Дальримпля Широко відкриті очні щілини
Симптом Грефе Відставання верхньої повіки при опусканні погляду
Симптом Штельвага Нечасте кліпання
Симптом Мебіуса Слабкість конвергенції
Симптом Кохера Ретракція верхньої повіки, полоска склери між краєм

69
 повіки та райдужкою
Симптом Краузе Посилений блиск очей

Золотим стандартом діагностики синдрому тиреотоксикозу є визначення рівня

в крові тиреотропного гормону (ТТГ) та, за наявності його змін - визначення
рівня в крові вільних тироксину (FT4) та трийодтироніну (FT3).
Важливу роль як в процесі діагностики, так і моніторингу тиреотоксикозу має
ультрасонографічне дослідженння щитоподібної залози із доплерівським
визначенням кровотоку.

В США, особливо для диференційної діагностики, багато років широко

застосовується сцинтіграфія щитоподібної залози, яка досі майже не
використовується в Україні.
Але головне місце у встановленні етіології тиреотоксикозу безперечно належить
визначенню рівня в крові антитіл до рецептору ТТГ (АТ до р-ТТГ), який крім
того має вирішальне значення при виборі подальшої тактики лікування хвороби
Грейвса (ДТЗ) та ендокринної орбітопатії, а також є важливим прогностичним
фактором в пренатальній діагностиці.

Основні показання для визначення АТ до рТТГ:

- Диференційна діагностика гіпертиреозу: виявлення або виключення

аутоімунного гіпертиреозу та його диференційна діагностика з
автономною ектопією щитовидної залози. Виявлення АТ до рТТГ у
пацієнтів з тиреотоксикозом свідчить про аутоімунну природу
захворювання. Так як курс терапії при хворобі Грейвса відрізняється від
терапії інших форм гіпертиреозу, то до початку лікування пацієнта з
тиреотоксикозом необхідно зробити тест на наявність АТ до рТТГ .
- Моніторинг терапії хвороби Грейвса та оцінка вирогідності рецидиву у
пацієнтів. Кількість АТ до рТТГ зменшується в процесі проведення
успішної терапії. Значне зниження титру або зникнення цих антитіл
свідчить про ремісію захворювання у пацієнта і є підставою для
планування припинення курсу терапії.
- Спостереження за вагітними з хворобою Грейвса в анамнезі. Для
пацієнток із захворюваннями щитовидної залози в анамнезі визначення
АТ до рТТГ у третьому триместрі вагітності є обов’язковим. Це дозволяє
виявити та оцінити ризик розвитку тиреоїдної патології у плода.
- Оцінка гіпотиреозу, коли є підозра щодо наявності блокуючи антитіл.
- Обстеження пацієнтів із захворюваннями щитовидної залози, у яких
клінічна картина є лабільною або нетиповою.

Методи лікування дифузного токсичного зоба [1]

70
1.Консервативний (медикаментозний): патогенетичні ЛЗ антитиреоїдні
препарати (тиреостатики)- застосовуються завжди: або як самостійний метод,
або як підготовка до радикального втручання.
Симптоматичні препарати:
- β-адреноблокатори (застосовуються, як правило, в комплексі з
тиреостатиками).
- Йод у великих дозах (передопераційна підготовка; та лікування
тиреотоксичого кризу).
- Глюкокортикоїди (тяжкий перебіг, недостатня реакція на тиреостатики; •
передопераційна підготовка; • ендокринна офтальмопатія.) - Седативні
2. Хірургічний
- великі розміри зоба;
- компресійний синдром;
- загрудинний зоб;
- важкі форми тиреотоксикозу, ускладнені миготливою аритмією;
- відсутність стійкої компенсації від медикаментозного лікування;
- схильність до рецидивів; - непереносимість тиреостатиків; -
наявність у ЩЗ вузла > 2 см.
3. Радіойодтерапія
- вік після 40 років (у США та деяких країнах Європи після 18);
- середній та важкий перебіг з низькою ефективністю медикаментозного
лікування;
- важкі ускладнення або супутня патологія, які істотно підвищують ризик
оперативного втручання;
- післяопераційні рецидиви токсичного зоба;
- відмова хворого від хірургічного лікування.
Тиреостатична терапія [47]

Умови Засоби Мета

Стартова терапія тіамазол 10–30 мг/д; Компенсація (нормалізація
помірна клінічна активність; карбімазол 15–40 мг/д; концентрацій fT4 і
fT3). Контроль кожних 2– 4 пропилтіоурацил 100– 300 тижні.
мг/д.
висока клінічна активність; тіамазол 20–40 мг/д; Компенсація (нормалізація
Контроль кожних 2– 4 карбімазол 30–60 мг/д; концентрацій fT4 і fT3). тижні.
пропилтіоурацил 300– 500
мг/д.
Підтримуюча терапія (12–18 тіамазол 2,5–10 мг/д; Стійкий еутиреоз (ТТГ 0,4–
місяців); карбімазол 5–15 мг/д; 1,0 мМО/л)

71
 Контроль кожних 6– 12 пропилтіоурацил 50– 100
тижнів. мг/д.
Відміна терапії Контроль кожних 3–4 місяці. Стійкий еутиреоз (TТГ -
0,4– ремісія Радикальне лікування 2,0 мМО/л). рецидив

Морфологічна класифікація основних злоякісних пухлин ЩЗ (ВООЗ, 2004)

Морфологічна назва Походження

Папілярна карцинома Тиреоцити (головні клітини ЩЗ)
Фолікулярна карцинома
Низькодиференційована карцинома
Анапластична (недиференційована)
карцинома
Медулярна карцинома С-клітини (парафолікулярні)
Змішані пухлини Різні клітинні елементи (в
т.ч. сполучнотканинні)
Лімфома Лімфоїдні елементи
Метастатичні (вторинні) пухлини Рак молочної залози, легень, меланома;
рідше – інші первинні пухлини

Особливості клінічного перебігу окремих морфологічних варіантів раку ЩЗ

Гістологічний варіант Клінічні особливості

Папілярний Трапляється найчастіше (≈ 65–80%). Прогресує повільно, нерідко
упродовж багатьох років. Мультифокальний у
2530% випадків. Розвивається переважно в
молодих пацієнтів, зокрема дітей. Метастазує
головним чином лімфогенно (40–
50% спостережень), передусім у шийні лімфовузли.
Фолікулярний Другий за частотою (10–25%), в клінічному відношенні дещо
агресивніший, хоча загалом перебіг його
тривалий. Зустрічається переважно в середній
віковій групі (пік – 50 років), порівняно часто
метастазує гематогенним шляхом (11–20%,
передусім у кістки) і рідко – в реґіонарні
лімфатичні вузли (5–6%).
Низькодиференційований Частота = 4–7%. За морфологічною будовою, клінічним
перебігом і прогнозом займає проміжне положення між
диференційованими та анапластичним
типами РЩЗ. Здебільшого виступає у віці
понад 50 років, часто інфільтрує оточуючі тканини та
метастазує (30–50%).
Медулярний Частота = 5–10%. Розрізняють дві форми цієї пухлини
– спорадичну (70–80%) та родинну (20–30%). Продукує
велику кількість кальцитоніну, а також інші біологічно

72
 активні речовини: серотонін, простагландини,
АКТГподібні пептиди та ін. Це може
супроводжуватися характерними клінічними проявами:
діареєю, пароксизмами гіперемії обличчя або
синдромом ІценкаКушінга. За ступенем злоякісності
пухлина наближається до
низькодиференційованого РЩЗ.
Анапластичний Трапляється рідко (1–5%), головним чином у похилому віці.
Характеризується бурхливим ростом, раннім
проростанням в оточуючі органи з розвитком
компресійного синдрому, широким
метастазуванням. Лише поодинокі хворі живуть
понад 6 місяців.

Діагностика та лікування раку ЩЗ

Для діагностики раку щитоподібної золози використовується, такі методи як :

- УЗД ЩЗ і регіонарних лімфатичних колекторів;
- ТПАБ під контролем УЗД;
- визначення кальцитоніну, ТТГ, при потребі віл.Т4, віл.Т3;
- рентгенографія,
- КТ, МРТ (за наявності компресійного синдрому.)
Диференціальна діагностика проводиться з іншіми захворюваннями, які
проявляються вогнищевими змінами (клінічно перебігають як вузловий зоб).
В залежності від гістологічного варіанту раку застосовуються таки схеми
лікування: При високодиференційованих: тиреоїдектомія + терапія радіойодом +
супресивна терапія LТ4.
При інших формах: тиреоїдектомія (іноді розширена) + модифікована шийна
лімфаденектомія, іноді – дистанційна променева терапія та/або хіміотерапія
(частковий ефект).
Динамічне спостереження включає в себе:
- УЗД шиї;
- визначення тиреоглобуліну (диференційований рак);
- визначення кальцитоніну та/або РЕА (медулярний рак);
- контроль ТТГ, при потребі fТ4, fТ3;
- сцинтиграфія – для верифікації залишкової тиреоїдної тканини та віддалених
метастазів (диференційований рак);
- за необхідності – інші обстеження.

Гіперпаратиреоз

73
Первинний гіперпаратиреоз – захворювання, розвиток якого пов'язане із
зайвою секрецією паратгормона опухолево зміненими або гіперплазованими
ПЩЗ, підвищеним кальцієм у сироватці крові, симптомокомплексом кісткових,
ниркових змін і порушень функції шлунково-кишкового тракту.
Класифікація гіперпаратиреозу (за І.І.Дєдовим, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадєєвим,
2007).
І. Первинний
гіперпаратиреоз
1. Солітарна
аденома (80%),
множинні
аденоми (5%).
2. Гіперплазія прищитоподібних залоз (15%).
3. Карцинома прищитоподібних залоз < 5%.
4. Первинний гіперпаратиреоз у рамках синдромів множинних ендокринних
неоплазій 1-го та 2-го типів (МЕН-1, МЕН-2).
ІІ. Вторинний гіперпаратиреоз – компенсаторна гіперплазія та гіперфункція
прищитоподібних залоз у відповідь на тривалу гіпокальціємію та
гіперфосфатемію різного походження.
1. Нирковий вторинний гіперпаратиреоз.
2. Вторинний гіперпаратиреоз при нормальній функції нирок:
- синдром мальабсорбції з порушенням всмоктування кальцію;
- патологія печінки: цироз (порушення перетворення холекальциферолу
на 25ОН-D3), холестаз (порушеня резорбції холекальциферолу).
3. Дефіцит вітаміну D (недостатня сонячна експозиція).
ІІІ. Третинний гіперпаратиреоз – розвиток аденоми або гіперплазії
прищитоподібних залоз на тлі тривало існуючого вторинного гіперпаратиреозу.

Початковими симптомами гіперпаратиреозу можуть бути загальна та м'язова

слабкість, поліурія, полідипсія, анорексія, втрата ваги, непостійний біль в кістках
та суглобах. Розгорнута клінічна картина цілком типова і складається з
комплексу симптомів:.
Ураження скелета та м'язів проявляється інтенсивним постійним болем в кістках,
повільної «качиної» ходою, частими переломами, деформацією кісток, зміною
конфігурації черепа, грудної клітини, викривленням хребта, зменшенням росту,
слабкістю, гіпотрофією м'язів. Для ураження нирок характерні полідіпсія,
поліурія, гіпоізостенурія, лужна реакція сечі, нефрокальциноз.
Симптомами ураження шлунка та кишківника є анорексія, нудота, блювання,
запори, втрата ваги, болі в животі. Часто розвивається хронічний панкреатит та
виразкова хвороба. Для змін серцево-судинної системи характерні артеріальна
гіпертензія, скорочення інтервалу ST на ЕКГ.

74
Психічні порушення: дратівливість, плаксивість, сонливість вдень, депресія або
збудження.
У клініці виділяють кісткову, вісцеропатічну і змішану форми гіперпаратиреозу.
Найбільш характерними для гіперпаратиреозу є гіперкальціємія і
гіпофосфатемія. Важливе діагностичне значення має підвищення активності
лужної фосфатази і рівня ПТГ. Основним методом лікування первинного
гіперпаратиреозу є хірургічний.

Гіпопаратиреоз - захворювання, обумовлене недостатньою продукцією

паратгормона, проявляється тетанією і зниженням вмісту кальцію в крові.
Класифікація гіпопаратиреозу за етіологією (І.І. Дєдов та співавт., 2007)
1. Післяопераційний гіпопаратиреоз.
2. Ідіопатичний (автоімунний) гіпопаратиреоз:
- ізольований;
- у рамках автоімунного поліендокринного синдрому 1 типу (кандидоз
шкіри та слизових, гіпопаратиреоз, первинний гіпокортицизм).
3. Внаслідок опромінення, системних інфільтративних захворювань.
4. Аплазія прищитоподібних залоз і тимуса (синдром Di George).
Основними клінічними проявами гіпопаратиреозу є-м'язового апарату. За
перебігом судоми, тетанія або схильність до
них, обумовлені підвищення збудливості нервово
розрізняють явну та приховану форми гіпопаратиреозу. Явна тетанія
проявляється болючими судомами м'язів, тонічного характеру, симетричних
груп згиначів, частіше верхніх і нижніх кінцівок. Під час нападу руки зігнуті в
суглобах, кість - у формі «руки акушера», стопа знаходиться в стані різкого
підошовного згинання з зігнутими пальцями - «кінська стопа». Судоми лицьової
мускулатури викликають «сардонічну» посмішку, специфічну форму рота -
«риб'ячий» рот, спазм жувальної мускулатури - тризм. Судоми гладких м'язів
внутрішніх органів можуть симулювати «гострий живіт», ниркову кольку,
стенокардію. Скорочення міжреберних м'язів, діафрагми, ларингоспазм,
бронхоспазм можуть привести до асфіксії. Свідомість під час нападу збережена
Прихована тетания виявляється за допомогою спеціальних симптомів,
підвищення механічної та електричної збудливості нервовом'язового апарату
(Хвостека, Труссо, Шлезінгера).
Діагноз гипопаратиреоз базується на виявленні гіпокальціємії, гіперфосфатемії,
зниженні рівня паратгормона в крові, гіпокальціуріі і гіпофосфатуріі,
Рентгенографія виявляє остеосклероз, періостоз довгих трубчастих кісток,
передчасне звапніння реберних хрящів, кальцифікацію нирок.
Для лікування гіпопаратиреозу використовують солі кальцію, метаболіти вітаміну Д,
паратгормон.

Тести

75
1.Чоловік 57-ми років відзначає серцебиття, пітливість, порушення сну,
наростаючу слабість, втрату ваги. Лікувався з приводу ІХС, без ефекту.
Об’єктивно: температура 36,8oC, ЧСС128/хв., Ps- 112/хв., аритмічний, АТ-160/70
мм рт.ст. Шкіра тепла, волога. Тремор пальців витягнутих рук. Тони серця
посилені, систолічний шум над верхівкою. Щитоподібна залоза не пальпується.
Яке з перерахованих досліджень найбільш важливе для уточнення діагнозу?
A.*Дослідження рівня тиреоїдних гормонів у крові
B.Ліпідний спектр крові
C.Проба з дозованим фізичним навантаженням
D.Ультразвукове дослідження щитоподібної залози
E.Ультразвукове дослідження серця

2. Дівчинка 18-ти років скаржиться на підвищення температура тіла до 37,4oC

впродовж останніх 2-х місяців після перенесеної ГРВІ. Об’єктивно: худа,
щитоподібна залоза дифузно збільшена (II ступінь), щільна при пальпації;
екзофтальм, тахікардія. Який патологічний синдром має місце у хворої?
A.*Тиреотоксикоз
B.Гіпотиреоз
C.Гіпопаратиреоз
D.Гіперпаратиреоз
E.Тимомегалія

3.У хворої 26-ти років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу III
ступеня, тиреотоксикозу середньої важкості, на 2 добу після операції з’явилися
судоми кистей, стоп та обличчя. Симптоми Хвостека, Трусо позитивні. Хвора
скаржиться на болі в ділянці серця. На ЕКГ - подовження інтервалу Q-T Яке
ускладнення виникло у хворої? A.*Гіпопаратиреоз
B.Гіперпаратиреоз
C.Тиреотоксичний криз
D.Парез гортанних нервів
E.Тиреотоксична міокардіодистрофія

4.На першу добу після операції з приводу дифузного токсичного зобу у хворої
скарги на утруднення дихання, холодний піт, слабкість. Об’єктивно: шкіра
виникли бліда, температура тіла 38,5oC, ЧДР- 25/хв., Ps- 110/хв., АТ- 90/60 мм
рт.ст. Яке ускладнення раннього післяопераційного періоду розвинулося у
хворої?
A.*Тиреотоксичний криз
B.Гіпотиреоїдний криз
C.Післяопераційна тетанія

76
D.Гострий тиреоїдит
E.Стиснення трахеї гематомою

5.*Хвору 47-ми років турбує пухлиноподібне утворення на передній поверхні

шиї, відмічає прогресивне збільшення утворення. Об’єктивно: в правій частці
щитоподібної залози відмічається утвір діаметром близько 4 см з гладенькою
поверхнею, рухомий, підвищеної
щільності. Незначно виражені симптоми тиреотоксикозу. Який
із додаткових методів обстеження є найбільш інформативним для уточнення
діагнозу?
A.Пункційна біопсія
B.Рентгенографія шиї
C.УЗД
D.Визначення тиреоїдних гормонів
E.Визначення білковозв’язаного йоду

6.До лікаря звернувся чоловік 62 років зі скаргами на перебої в діяльності серця.

Об'єктивно: АТ 160/80 мм рт.ст., пульс 92 уд/хв., аритмічний. Щитоподібна
залоза Іст., еластичної консистенції, гладка, не болюча. Яке з лабораторних
досліджень є доцільним для підтвердження діагнозу?
A.Визначення вмісту антитіл до ТГ та ТПО
B.Визначення вмісту тироксину в плазмі крові
C.Визначення вмісту тиреоглобуліну
D.*Визначення вмісту ТТГ, Т3 і Т4 в плазмі крові
E.Визначення вмісту ТТГ, ТГ в плазмі крові

7.Хвора скаржиться на дратівливість, серцебиття, слабість, тремор кінцівок,

порушення засипання. Пульс 116 уд/хв., АТ 160/60 мл рт. ст. Втрата маси тіла до
20%. Рівень загального Т4 - 180 нмол/л, Т3-4 нмоль/л. Щитоподібна залоза
побільшена до ІІ ст. за рахунок усіх відділів, еластична, не болюча. Ваш
попередній діагноз.
A.Токсична аденома щитоподібної залози
B.Дифузний токсичний зоб, тяжка форма
C.Хронічний фіброзний тиреоїдит
D.Дифузний токсичний зоб, легка форма
E.*Дифузний токсичний зоб, середньотяжка форма.

8.Хворий С., 35 років, хворіє на дифузний токсичний зоб. При цьому захворюванні
трапляються такі симптоми, крім:
A.Краузе
B.Розенбаха
C.*Бера

77
D.Грефе
E.Мебіуса.

9.Оптимальна стартова доза тіамазолу при дифузному токсичному зобі

середнього ступеня тяжкості складає: A.5–10 мг/добу
B.10 – 15 мг/добу
C.*20 – 30 мг/добу
D.30–40 мг/добу
E.50 – 60 мг/добу.

10.Гіперпігментація шкіри при важкому тиреотоксикозі зумовлена:

A.*Відносною недостатністю наднирників.
B.Надлишком глюкокортикоїдів.
C.Надлишком мінералокортикоїдів.
D.Посиленням деструкції кортизолу.
E. Посиленням деструкції меланотропіну.

ТЕМА 6 .ЗАХВОРЮВАННЯ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ. ХРОНІЧНА

НЕДОСТАТНІСТЬ КОРИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ. ГОРМОНАЛЬНО-
АКТИВНІ ПУХЛИНИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ

Зміст:
Анатомо-фізіологічні дані надниркових залоз
Наднирники – парні ендокринні залози. Наднирники представляють
собою комлекс, що складається з двох частин - кори і мозкової речовини, вони
мають різне ембріональне походження, різну гістологічну структуру і
синтезуютьрізні види гормонів.
Коркова речовина (кора наднирників) формується з мезодермальних
клітин, розташованих поблизу зачатка статевих залоз і нирок. Мозкова
речовина є похідною ектодермальних клітин нервового гребінця. У плоду
фетальні наднирники за розмірами більше за нирки. У постнатальному періоді
починає формуватися постійна кора наднирників, і до третього року життя
чітко визначаються 3 зони кори наднирників: клубочкова, пучкова і сітчаста,
яка межує з мозковим шаром.
У дорослої людини наднирники мають форму трикутників розміром 4х2х0,3
см і масу близько 5-7 г. На частку кори припадає близько 80% маси наднирників.
Мозковий шар наднирників (як і симпатична нервова система) є
похідними нервового гребінця, мають нейроектодермальне походження,
являються місцем утворення катехоламінів, до яких відносять дофамін,
норадреналін і адреналін.

78
 В корковій речовині наднирників секретуються кортикостероїди.
Стероїдні гормони розділяють на чотири групи: глюкокортикоїди,
мінералокортикоїди, андрогени і естрогени. Попередником стероїдних
гормонів є холестерин, частка якого в наднирниках людини складає до 10%
сирої маси. Велика частка холестерину (80-90%) пов'язана з жирними
кислотами, ефіри холестерину зосереджені в ліпідних краплинах цитоплазми.
Вільний холестерин складає лише 10% його загального вмісту в наднирниках,
локалізується головним чином в ендоплазматичних мембранах і мітохондріях.
Поповнення запасів холестерину перебуває під контролем АКТГ.
АКТГ регулює швидкість стероїдогенеза в наднирниках, змінюючи
метаболізм холестерину і його перерозподіл як усередині клітини, так і в
мітохондріях. Внутрішньоклітинний транспорт холестерину здійснюється
мікроворсинчастою системою.
Біологічно активними глюкокортикоїдами у порядку зменшення
активності є кортизол, кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол і 11-
дегідрокортикостерон. У добу наднирниками секретується 18-20 мг кортизола.
Кортизол, що надходить в кровообіг, зв'язується a-2-глобуліном
(кортикостероїдзв'язуючий глобулін, або транскортин). Більше 95% кортизола
крові пов'язано
з транскортином і перебуває в постійній рівновазі з вільною фракцією
гормону, що здійснює біологічний ефект. Разом з цим кортизол зв'язується
також із альбумінами, які мають до нього низьку афінність у порівнянні з
транскортином.
Секреція кортизола, як і АКТГ, має характерний добовий ритм. Максимум
секреції припадає на ранкові години (6-8 г).
Глюкокортикоїди є важливими, життєво необхідними гормонами, які
беруть участь в регуляції обміну речовин в організмі:
- підвищують концентрацію глюкози в крові за рахунок різкого
збільшення глюконеогенезу в антагонізм печінці ідії інсуліну); зниження
утилізації глюкози на периферії (контрінсулярна дія, периферичний
- виявляють катаболічну дію на обмін білків і жирів – активують їх
розпад і гальмують синтез;
- активація ліполіза в жировій тканині призводить до вивільнення в
сироватку крові гліцерину, вільних жирних кислот та інших ліпідів
(гіперліпідемії і гіперхолестеринемії).
- пригнічують всі компоненти запальної реакції і є
природними
протизапальними факторами;
- спільно з альдостероном, катехоламінами та іншими вазоактивними
пептидами беруть участь в підтримці нормального артеріального тиску,
потенціюють в основному вплив катехоламінів на стінку судин. Крім того, при
79
 цьому збільшується утворення ангіотензиногена, який перетворюється на
ангіотензин, виявляє власну пресорну дію і одночасно стимулює секрецію
альдостерону;
- підвищують діурез, стимулюючи швидкість клубочкової фільтрації і
зменшуючи реабсорбцію води (ймовірно, внаслідок пригнічення утворення
антидіуретичного гормону).
Кортизол має невелику мінералокортикоїдну активність - посилює
реабсорбцію натрію в обмін на іони калія в дистальних відділах канальців
нирок, що призводить до затримки натрію в організмі, збільшенню об'єму
позаклітинної рідини і гіпокаліемії.
Кортизол є основним кортикостероїдом, що здійснює контроль секреції
кортиколіберина і АКТГ.
Біологічно активними мінералокортикоїдами у порядку зменшення
активності є альдостерон, дезоксикортикостерон, 18-оксикортикостерон і 18-
оксидезоксикортикостерон. Альдостерон сприяє затримці в організмі натрію і води,
стимулює виділення калія, а також виявляє слабку глюкокортикоїдну дію.
Альдостерон, що секретується наднирниками зв'язується із
специфічними цитоплазматичними рецептороми епітеліальних клітин
дистальних відділів канальців нирок. Альдостерон-рецепторний комплекс
потім переміщається в ядро і зв'язується з ядерними рецепторами, викликаючи
стимуляцію мРНК і синтез білка-ферменту, який здійснює підвищене
виділення калія і затримку натрію, забезпечуючи обмін іонів натрію на калій в
дистальних відділах канальців.
У сітчастому шарі кори наднирників відбувається секреція статевих гормонів
(андрогенів і естрогенів).
Катехоламіни утворюються в хромафінних клітинах мозкового шару
наднирників, ЦНС, адренергічних симпатичних волокнах постгангліонарних
нейронів. Катехоламіни одночасно являються і гормонами, і
нейротрансмітерами, які відіграють провідну роль в регуляції функціонування
серцево-судинної системи.
ХРОНІЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ КОРИ НАДНИРНИКІВ (ХВОРОБА АДДІСОНА)
Хронічна недостатність наднирників - захворювання, обумовлене різким
зниженням утворення гормонів кори наднирників.
Вперше хронічну недостатність кори наднирників, що була спричинена
туберкульозним ураженням, в 1855 році описав англійський клініцист Томас
Аддісон.
Хронічна надниркова недостатність частіше зустрічається у чоловіків у віці
20-40 років; співвідношення чоловіків і жінок, що страждають на це
захворюванням - 2:1 [49].
Етіологія

80
 Первинна форма може бути пов'язана з ураженням коркової речовини
наднирників деструктивними процесами різного походження або з
прогресуючою атрофією наднирників аутоімунного генезу. Розвиток
вторинної форми хвороби частіше пов'язаний з гіпоплазією або атрофією
коркової речовини наднирників, спричиненої первинним ураженням
гіпоталамо- гіпофізарної системи, що призводить до недостатньої секреції
кортикотропіна гіпофізом.
Раніше основною причиною хронічної недостатності
наднирників була туберкульозна виникає інфекція. Наразі біля 50 в
результаті аутоімунного адреналіта.-65% випадків первинна хронічна недостатність
наднирників
Часто у одних і тих же хворих поряд із наявністю аутоантитіл до клітин
кори наднирників виявляються антитіла до острівців підшлункової залози.
Аутоімунне ураження кори наднирків часто зустрічається як компонент
аутоімунного полігландулярного синдрому I і II типу.
Аутоімунний полігландулярний синдром I типу розвивається в
дитячому віці (близько 10- 12 років) і включає гіпопаратироз, недостатність
наднирників і кандідомікоз. Часто вказана недостатність перерахованих залоз
поєднується з гіпогонадизмом, перніціозною анемією, алопецією, вітиліго і
хронічним активним гепатитом.
Аутоімунний полігландулярний синдром II типу спостерігається у
дорослих, звичайно після 20-річного віку і характеризується тріадою:
цукровий діабет, аутоімунні захворювання щитоподібної залози і надниркова
недостатність. При аутоімунному полігландулярному синдромі II типу
встановлена асоціація з генами системи HLA-DR3 і DR4, тоді як при
аутоімунному полігландулярному синдромі I типу такої асоціації немає.
Синдром Шмідта характеризується аутоімунним ураженням наднирників,
щитоподібної і статевих залоз.
При туберкульозному ураженні наднирники можуть бути збільшені,
однак вони частіше зморщені, фіброзовані, лише при мікроскопії вдається
виявити невеликі ділянки гіперплазії
клітин кори наднирників. До патологічного процесу залучається мозковий шар
наднирників, який може бути повністю зруйнованим.
Інші патологічні процеси (бластомікоз, амілоїдоз, гістоплазмоз,
кокцидіомікоз, гемохроматоз та ін.) при двосторонньому ураженні кори
наднирників є причиною хронічної недостатності наднирників у 10% випадків.
Первинна хронічна недостатність кори наднирників досить рідко пов'язана з
амілоїдною дегенерацією кори наднирників, тромбозом судин наднирників,
геморрагіями, ураженням при гнійних процесах, бруцельозі, глистових
інвазіях, кокцидіомікозі, гістоплазмозі, сифілісі, двосторонніх пухлинах
наднирників або метастазах в наднирники бронхогенного раку або раку
молочних залоз, після двосторонньої адреналектомії з приводу пухлин
наднирників і хвороби Іценко-Кушинга.

81
 Вторинна форма хронічної недостатності кори наднирників найчастіше
обумовлена запальними захворюваннями головного мозку і його оболонок
(енцефаліт, арахноїдит). Хвороба Аддісона може також виникнути внаслідок
тривалої кортикостероїдної терапії при ревматизмі, колагенозах, хворобах
крові, бронхіальній астмі, унаслідок чого виникає порушення функціонування
системи гіпоталамус-гіпофіз-кора наднирників, що призводить до гіпоплазії і
атрофії кори наднирників [49,50].
Патогенез
Ураження кори наднирників призводить до зниження утворення
глюкокортикоїдів, у меншій мірі мінералокортикоїдів і андрогенів. Дефіцит
гормонів викликає складні порушення обмінних процесів в організмі, а також
функціонального стану багатьох органів і систем.
Дефіцит глюкокортикоїдів спричиняє тяжке порушення вуглеводного
обміну. Знижується активність процесів глюконеогенезу, в інтервалах між
їжею виникають епізоди гіпоглікемії. Не здійснюється анаболічний ефект
глюкокортикоїдів на печінку - знижуються запаси глікогену в печінці,
основному "депо" вуглеводів у організмі. Навіть на фоні вуглеводного
навантаження рівень глюкози в крові залишається низьким - плоска глікемічна
крива. Низький рівень глюкози в тканинах викликає дистрофічні зміни і
різноманітні функціональні порушення - зокрема м'язову слабкість і адинамію.
Недостатність глюкокортикоїдів спричиняє пригнічення синтезу білків
в печінці, зниження активності внутрішньоклітинних ферментів,
уповільнюється еритропоез і лейкопоез, зменшується адаптація до стресових
ситуацій і до інфекцій. Уповільнення анаболічних процесів викликає
зменшення об'єму м'язів, різноманітні дистрофічні та дисрегенераторні зміни у
внутрішніх органах.
Недостатність мінералокортикоїдів викликає посилену втрату натрію,
дегідратацію, зменшення об'єму циркулюючої крові (втрата 1 ммоль натрію з
сечею веде до виділення 6,5-8,5 мл води, додаткова втрата води на добу може
скласти на 300-850 мл). Зменшення вмісту натрію в стінках артеріол знижує
пресорну дію інших вазоактивних речовин (норадреналіну та ін.). Зниження
вмісту натрію в плазмі спричиняє зниження осмотичного тиску, зменшення
об'єму циркулюючої крові, що також веде до зниження артеріального тиску.
Недостатність андрогенів викликає порушення функції статевих залоз,
погіршує анаболічні процеси. Поєднання цих порушень із дегідратацією,
зменшенням вмісту глікогену у м'язах, анорексією, гіпоплазією і атрофією
м'язів веде до прогресуючої втрати маси тіла. Зменшення синтезу мінерало- і
глюкокортикоїдів, а також андрогенів призводить до порушень функції
серцево-судинної, травної систем і нирок [49, 50].
Клінічні прояви
Хворі, як правило, не можуть визначити час початку захворювання і
вказують на постійно прогресуючу загальну і м'язову слабкість, що

82
посилюється до кінця дня. Артеріальна гіпотонія виявляється у 88-90% хворих і
є одним із ранніх проявів хронічної надниркової недостатності. Знижується і
діастолічний тиск, і систолічний - до 80/60 мм рт.ст. і нижче. У окремих
випадках діастолічний тиск може бути в нормі. За наявності супутньої
гіпертонічної хвороби або у хворих після двобічної адреналектомії з приводу
хвороби Іценко-Кушинга спостерігається нормальний або підвищений
артеріальний тиск. Артеріальна гіпотонія клінічно виявляється прогресуючою
слабкістю, запамороченнями, епізодами непритомності.
Незалежно від величини артеріального тиску у хворих спостерігається
ортостатична гіпотензія (симптом Шеллонга).
Порушення всіх видів обміну призводить до глибоких дистрофічних змін
в міокарді, при цьому знижується скорочувальна здатність міокарду,
зменшується серцевий викид. Часто спостерігається тахікардія. Пульс м'який,
малий.
На ЕКГ визначається зниження вольтажу зубців, зниження інтервалу S-Т,
подовження інтервалу Р-Q, Q-Т, розширення комплексу QRS, зниження зубця Т.
Психічна астенізація - виражена загальна слабкість, нездужання, швидка
стомлюваність, апатія, втрата інтересу до життя, депресивні реакції. Разом з
цим можливі епізоди підвищеної дратівливості аж до розвитку психозу.
Знижується інтелектуальна працездатність, пам'ять, здібність до концентрації
уваги. Нічний сон не приносить поліпшення самопочуття. Пацієнти не можуть
вести нормальний спосіб життя, навіть звичні навантаження для них
непосильні. При вираженій декомпенсації хворі не можуть вранці встати з
ліжка.
Напади гіпоглікемії розвиваються в результаті зниження секреції
кортизола, зменшення глюконеогенезу, виснаження запасів глікогену в печінці.
Гіпоглікемія виявляється у вигляді нападів, що характеризуються різкою
слабкістю, дратівливістю, психотичними реакціями, відчуттям голоду,
пітливістю. Такі напади звичайно розвиваються вранці натщесерце або після
тривалої перерви між їжею.
Психоемоційні порушення обумовлені частими гіпоглікеміями і високим
рівнем АКТГ. Замісна терапія нормалізує функцію ЦНС і перераховані
симптоми зменшуються прямо пропорційно до нормалізації рівня кортизола в
крові
Фізична астенізація - м'язова слабкість. Знижується м'язова сила і об'єм
м'язів, розвиваються дистрофічні зміни в міофібрилах. Диселектролітні
порушення, зневоднення, артеріальна гіпотонія, зниження утворення білка і
глікогену у м'язах, зменшення утворення макроергів в тканинах і зниження
утилізації кисню тканинами являються причиною адинамії і астенії.
Поряд із загальною слабкістю виявляється зниження маси тіла.
Схуднення відбувається як за рахунок дегідратації, так і внаслідок
зниження апетиту і приєднання нудоти і блювоти. Знижується маса тіла

83
внаслідок різкого пригнічення анаболічних процесів із зменшенням кількості
м'язової тканини і втрати рідини. Швидкість бути різною.
схуднення може
Гіперпігментація шкіри і слизових оболонок. Меланодермія -
специфічний симптом первинного ураження наднирників, симптом ніколи не
спостерігається при вторинній недостатності наднирників. Дуже рідко
гіперпігментація відсутня при первинній наднирковій недостатності - "білий"
аддісонізм. Патогенез меланодермії пов'язують з підвищенням синтезу АКТГ
при первинній недостатності наднирників – меланостимулюючий гормон
утворюється в клітинах, розташованих поряд із кортикотропінутворюючими
зонами (рис. 3).

Рис. 3. Гіперпігментація слизової при недостатності кори наднирників.

Накопичення пігменту меланіну передусім відбувається на відкритих

частинах тіла, в місцях тертя одягу, на долонних лініях, післяопераційних
рубцях, на слизових оболонках порожнини рота, у області анального отвору та
ареол сосків, на зовнішніх статевих органах. Згодом розвивається дифузна
гіперпігментація. Вираженість меланодермії корелює з тяжкістю надниркової
недостатності – посилення вираженості меланодермії є несприятливою
прогностичною ознакою, передвісником розвитку аддісонічного кризу.
Досягнення компенсації недостатності супроводжується посвітлішанням шкіри
і слизових оболонок.
Абдомінальний синдром - зниження апетиту аж до анорексії -
дистрофічні зміни слизової оболонки шлунку спричиняють зниження секреції
пепсину і соляної кислоти, часто спостерігаються прояви гіпоацидного
гастриту.
В період декомпенсації захворювання з'являються болі в животі без
чіткої локалізації, нудота, блювота, анорексія, запори, що чергуються з діареєю,

84
обумовленою підвищеною секрецією хлориду натрію в просвіт кишечника.
Блювота і діарея посилюють втрату натрію і призводять до розвитку гострої
недостатності наднирників. Іноді приєднується виразкове ураження шлунку і
дванадцятипалої кишки, спастичний коліт.
Схуднення корелює із ступенем порушення апетиту і функції травного тракту.
Статева дисфункція. Знижена функція статевих залоз. У чоловіків знижується
лібідо, розвивається імпотенція.
У жінок з'являється андрогенна недостатність: випадіння волосся на
лобку, в пахвових западинах, оскільки в організмі жінки андрогени
утворюються тільки в наднирниках, тоді як у чоловіків андрогени синтезуються
переважно яєчками. Для жінок також характерне порушення менструального
циклу.
Ніктурія є одним із частих симптомів хронічної недостатності наднирників.
Класифікація
По клінічному перебігу:
1 - типова форма - різка слабкість, стомлюваність, адинамія, анорексія,
схуднення, диспепсичні явища, гіперпігментація шкіри і слизових
оболонок.
2 - атипові форми:
а) мінеральна (по типу гіпоальдостеронізма);
б) безпігментна;
в) діенцефально-гіпофізарна та ін.
По ступеню тяжкості:
Легка форма (самопочуття задовільне, працездатність збережена,
систематична замісна гормональна терапія не потрібна, достатньо дієтичної
корекції - додавання кухонної солі, обмеження продуктів із високим вмістом
калія, а також прийом аскорбінової кислоти);
Средньотяжка форма (для досягнення клінічного ефекту, відновлення
порушених обмінних процесів, зменшення пігментації та адинамії, нормалізації
артеріального тиску і маси тіла, відновлення працездатності необхідна замісна
гормональна терапія - глюкокортикоїди кортизон, гідрокортизон, преднізолон
та ін.);
Важка форма - в анамнезі аддісонічні кризи; клінічний ефект досягається
тільки за допомогою постійної замісної терапії глюкокортикоїдами в поєднанні
з мінералокортикоїдами.
Додаткові дослідження
Клінічний аналіз крові - анемія, часто складного генезу -
залізодефіцитна, В12- і фолієводефіцитна, гіпорегенераторна. Можливі
еозинофілоцитофілія, відносний лімфоцитоз, іноді лейкопенія.

85
 Біохімічні дослідження - зниження рівня глюкози в крові натщесерце.
При проведенні глюкозотолерантного тесту - плоска глікемічна крива із
вираженою гіпоглікемічною фазою. Знижена толерантність до інсуліну -
виражене падіння рівня глюкози в крові.
Порушення балансу електролітів. Дефіцит глюкокортикоїдів і
мінералокортикоїдів є причиною надмірного виділення натрію з сечею, і рівень
його в крові знижується до 110 ммоль/л, хлоридів – нижче 98,4 ммоль/л, а
концентрація калія підіймається вище 5 ммоль/л. Підвищений коефіцієнт
натрій/калій.
Іноді підвищений вміст кальцію в сироватці до 4,2 ммоль/л.
Гіперкальційемія в таких випадках поєднується із гіперкальційурією, спрагою,
поліурією і гіпостенурією. Абсорбція кальцію в кишечнику і його вихід із
кісток збільшуються. Нормалізація кальцієвого обміну відбувається при
адекватній замісній терапії.
Спостерігаються порушення функції нирок: знижується швидкість
клубочкової фільтрації і ниркового кровотоку, підвищується рівень креатиніну в
сироватці крові.
Типова гіпоальбуміемія, іноді також гіпопротеїнемія.
Порушення гормонального фону.
Рівень АКТГ півищується при первинній недостатності наднирників і
знижується вміст АКТГ при вторинній недостатності. Порушується добовий
ритм секреції АКТГ - високий рівень і вранці, і ввечері.
Прямим підтвердженням гормональної недостатності кори наднирників є
визначення флюорогенних кортикостероїдів у плазмі. Якщо рівень
кортикостероїдів в крові, узятій в 810 ч ранку, менше 170 нмоль/л (6 мкг/100 мл),
то діагноз недостатності наднирників не викликає сумніву. Знижується вміст у
крові кортизола, кортикостерона, альдостерону.
Знижується екскреція 17-ОКС і 17-КС із сечею.
Більш достовірно відображає функціональний стан наднирників проведення
стимулюючих тестів.
- Короткочасна проба із АКТГ Після визначення рівня флюорогенних
кортикостероїдів або кортизола в плазмі крові внутрішньом'язово або
внутрішньовенно вводять 0,25 мг (25 ОД) синтетичного АКТГ (синактен).
Через 30 хв. концентрація кортикостероїдів досліджується знову. Якщо функція
кори наднирників не порушена, спостерігається Негативнане менш пробаніж
(немаєдворазове збільшення підвищення вмісту гормонів у крові) свідчить про
кортикостероїдів у крові обстежуваного.

86
зниження функції наднирників. Пробу із синактеном доцільно поєднувати із
лікуванням преднізолоном, оскільки він не заважає визначенню флюорогенного
кортизола.
Тривала стимулююча проба із АКТГ характеризує потенційні резерви
кори наднирників, використовується для диференціальної діагностики
первинної і вторинної недостатності наднирників. Препарат пролонгованої дії
депо-синактен (1 мг) вводять парентерально (внутрішньом'язово). Через 1, 4, 8 і
24 год після введення депо-синактена визначають рівень кортикостероїдів у
плазмі крові. При первинній недостатності наднирників у всіх пробах рівень
кортизола буде низьким. При вторинній недостатності через 4 год. рівень
кортизола підіймається до 700 нмоль/л (25 мкг/100 мл) і вище. Щоб уникнути
гострої недостатності наднирників цю пробу потрібно проводити, не
перериваючи замісної терапії преднізолоном.
При підозрі на гостру недостатність наднирників хворому одночасно із
введенням синактена починають інфузію розчину преднізолону (30-60 мг) і
періодично 1 раз на годину досліджують в крові концентрацію флюорогенного
кортизола. Якщо через 4-6 год. вона залишається низькою, можна говорити про
недостатність наднирників.
Проба із лізин-вазопресином. Виконують внутрішньовенну інфузію 4 ОД
лізин- вазопресина протягом 2-х годин. У нормі рівень кортикостероїдів крові
повинен підвищитися у 3-3,5 рази у порівнянні з початковим. Лізин-вазопресин
нерідко викликає нудоту, посилену кишкову перистальтику і часті позиви на
дефікацію. Проба протипоказана при ішемічній хворобі серця.
Інсулінотолерантний тест. Проводиться шляхом внутрішньовенного
введення простого інсуліну в дозі 0,1 ОД на 1 кг маси тіла. Методика виконання
тесту і його інтерпретація аналогічні пробі з АКТГ. Інсулінова проба
протипоказана особам із ішемічною хворобою серця, епілепсією, пацієнтам із
початково низьким рівнем флюорогенних кортикостероїдів у крові (нижче 170
нмоль/л).
Для діагностики гіпоальдостеронізму проводиться визначення
концентрації альдостерону в плазмі крові або його екскреції з сечею. Більш
достовірно, ніж одномоментне визначення рівня альдостерону, оцінити його
баланс в організмі дозволяють фармакодинамічні тести.
Проба з ангіотензином. Специфічним стимулятором секреції
альдостерону є ангіотензин. 0,5 мг ангіотензину в 50-100 мл ізотонічного
розчину хлориду натрію або глюкози вводять внутрішньовенно краплинно
протягом 50-60 хвил під постійним контролем артеріального тиску. Відсутність
підвищення концентрації альдостерону в кінці інфузії вказує на
гіпоальдостеронізм.
Проба з низькосольовою дієтою застосовується для виявлення
прихованої недостатності секреції альдостерону. Визначення альдостерону при
первинній хронічній недостатності наднирників показує, що рівень
87
альдостерону в крові може бути в нормі або знижений, тоді як вміст реніна
підвищений у зв'язку із зниженням об'єму плазми [51].
Візуалізація наднирників.
Комп'ютерна томографія, ангіографія, ультразвукова ехографія,
радіоізотопне сканування дозволяють визначити топографічні зміни
наднирників і характер патологічного процесу (рис. 4), що викликав їх
функціональну неповноцінність. Рентгенографія області нирок дозволяє в
деяких випадках виявити кальцифікацію у області наднирників.

Рис. 4. Топографічна анатомія наднирників (за даними КТ).

Іноді застосовують черезшкірну аспіраційну біопсію наднирників.

Зміна ЕКГ обумовлена метаболічними і електролітними порушеннями.
Звичайно виявляється високоамплітудний загострений зубець Т, який в
окремих відведеннях може навіть перевершувати по висоті найбільший зубець
комплексу QRS. Можливе уповільнення предсердно-шлуночкової або
внутрішньошлуночкової провідності.
Імунологічні дослідження
Виявлений специфічний маркер ―аутоімунного адреналіта - антитіла до
надниркового ферменту 21-гідроксилази (Р450с21). Характерні високі титри
антитіл до антигенів наднирників, порушення показників клітинного імунітету
при аутоімунному характері процесу.
Диференціальну діагностику необхідно проводити між первинною і
вторинною недостатністю наднирників, а також із захворюваннями, що
характеризуються гіперпігментацією, артеріальною гіпотензією і шлунково-
кишковими розладами.

88
 При вторинній недостатності наднирників гіпофізарного походження, на
відміну від первинної, спостерігаються блідість шкіри, ознаки ендокринної
недостатності - гіпотиреоз, гіпогонадизм, недостатній ріст і знижений рівень
кортикотропіну у плазмі крові.
На відміну від гіпофизарної недостатності, при полігландулярній
недостатності аутоімунного походження в крові хворих визначаються органні
специфічні аутоантитіла.
Гіперпігментація може бути спадковою, національною або спричиненою
індивідуальною чутливістю до сонячних променів. Вона спостерігається також
при пелагрі, дерматоміозиті, склеродермії, при метастазах меланоми, цирозах
печінки, гемохроматозі, при тривалому вживанні препаратів, що містять
миш'як, срібло, золото, вісмут.
Гемохроматоз характеризується відсутністю гіперпігментації на
слизових оболонках і характерним відкладенням гемосидерина в потових
залозах, наявністю пігментного цирозу печінки і цукрового діабету, сіро-
коричневою пігментацією шкіри.
Порфирія також супроводжується генералізованою коричневою пігментацією,
проте характерна наявність великої кількості уропорфірина в плазмі, сечі та калі.
Отруєння солями важких металів (миш'як, цинк, свинець, ртуть та ін.)
можуть супроводжуватися пігментацією шкіри і краю ясен, але пігментація
слизових оболонок відсутня.
Місцева пігментація зустрічається при виразковому коліті, цирозі печінки,
меланосаркомі, пігментно-сосочковій дистрофії шкіри (acanthosis nigricans),
нейрофіброматозі.
При пелагрі на пігментованих ділянках шкіри, які на кінцівках мають
вигляд шкарпеток і рукавичок, виявляються ознаки дерматиту. Крім того, при
цьому захворюванні постійно зустрічаються діарея і деменція.
Слід враховувати расову приналежність хворого, а також можливість
наявності сонячної засмаги. Порівняно часто приховано перебігаюча хронічна
недостатність наднирників під впливом надмірної сонячної радіації переходить
в клінічно виражену недостатність наднирників.
З гіпотонічною хворобою диференціальний діагноз нескладний і проводиться
за допомогою лабораторних тестів.
Анорексія і шлунково-кишкові розлади зустрічаються при захворюваннях
органів травлення, вагітності, нефриті, неврастенії.
Зниження маси тіла хворого завжди спостерігається при хронічній
недостатності наднирників, тому при диференціальній діагностиці необхідно
також мати на увазі захворювання, що супроводжуються схудненням: хронічні
інфекції (туберкульоз), синдром малабсорбції, злоякісні новоутворення,
лейкемія. Рівень глюкокортикоїдів у крові у цих випадках у нормі або трохи
знижений, проте у відповідь на стимуляцію АКТГ реакція не змінена.

89
 Лікування
При гіпокортицизмі дієта повинна бути висококалорійною, містити
достатню кількість білків, підвищену кількість кухонної солі (8-10 г на добу) і
вітамінів, особливо аскорбінової кислоти.
Ліквідація причинних факторів, що викликали ураження наднирників.
При туберкульозній етіології проводиться протитуберкульозне
лікування, при аутоімунних ураженнях лікування передбачає диференційоване
застосування імуномодуляторів з урахуванням дефіциту Т-супресорів (тимозин,
левомізол та ін.). Замісна гормональна терапія.
Хворі з первинною хронічною недостатністю наднирників потребують
постійного прийому кортикостероїдів. У більшості хворих для цілковитої
компенсації достатньо введення тільки глюкокортикоїдів; в деяких випадках
необхідне додаткове призначення і мінералокортикоїдів.
Замісна терапія хронічного гипокортицизму
Можна виділити кілька схем замісної терапії глюкортикоідами.
1. З використанням препаратів короткої дії:
А. дворазовому режимі: гідрокортизон - 20 мг вранці і 10 мг після обіду
(або кортизон-ацетат 25 мг і 12,5 мг відповідно);
Б. Триразовий режим: гідрокортизон - вранці 15-20 мг, після обіду 5-10
мг, ввечері 5 мг (або кортизон-ацетат 25 мг, 12,5 мг, 6,25 мг відповідно).
2. З використанням препаратів середньої
тривалості дії: Преднізолон - 5 мг вранці
і 2,5 мг після обіду 3. З використанням
препаратів тривалої дії:
Дексаметазон - 0,5 мг в день одноразово (пізно на ніч або вранці)
4. Всілякі комбінації перерахованих глюкокортикоїдів
При легкому ступені хронічної надниркової недостатності кортизон
застосовується в дозі 12,5-25 мг на добу у поєднанні з аскорбіновою кислотою
по 1,0-1,5 г на добу під час їжі.
При средньотяжких і тяжких формах хронічної надниркової
недостатності додатково до глюкокортикоїдів призначають мінералокортикоїди
- флудрокортизон (кортинеф, флоринеф) застосовують по 0,05-0,1 мг один раз
на день в період субкомпенсації і 2- 3 рази на день в період декомпенсації
захворювання.
Об'єктивними критеріями ефективної дії глюкокортикоїдів є: збільшення
маси тіла, зникнення або зменшення диспепсичного синдрому, зменшення
пігментації шкірних покривів та слизових оболонок, поліпшення або
відновлення толерантності до глюкози.
Лабораторними показниками плазмі крові.ефективної дії мінералокортикоїдів є
підвищення вміст натрію і зниження калію в

90
 Після видалення однієї надниркової залози з приводу хвороби Іценко-
Кушинга гормональні препарати не призначаються, після видалення другої
надниркової залози (2-й етап) в першу добу застосовують 75-100 мг
водорозчинного гідрокортизону внутрішньовенно краплинно і одночасно
внутрішньом'язово по схемі: 1-2-й день - по 50-75 мг кожні 3 години, З-й день -
50 мг кожні 4-5 годин, 4-5-й день - по 50 мг кожні 5 годин, 6-7й день - 50 мг
через 8 годин, 9-10-й день - по 50 мг 2 рази на день. З 8-9-го дня переходять на
пероральне вживання кортикостероїдів, преднізолон призначається по 5-10 мг
на добу, або 5 мг вранці у поєднанні з 1 таблеткою кортинефа і 25 мг кортизону
в другій половині дня. За наявності гіпертензії замісна терапія гормонами
поєднується з гіпотензивними засобами.
При операціях, травмах, інфекціях, стресах дози глюко- і
мінералокортикоїдів збільшуються у 2-3 рази у порівнянні з підтримуючою
дозою. При появі диспепсичного синдрому пероральне вживання глюко- і
мінералокортикоїдів замінюють парентеральним. Хірургічне втручання у
хворих на хронічну недостатністю наднирників проводять за умови
внутрішньовенного введення гідрокортизону (100-200 мг залежно від виду
операції). Протягом перших 3-4-х днів післяопераційного періоду
гідрокортизон вводять також парентерально, а потім поступово переходять на
звичайні дози препаратів замісної терапії.
Хворі не можуть займатися важкою фізичною працею. Оточуючі
повинні бути інформовані про необхідність дотримання режиму у виробничих і
домашніх умовах. Забороняється вживання алкоголю, прийом барбітурових
снодійних, використання лужних мінеральних вод для запивання таблеток, що
містять кортикостероїди.
Пацієнти повинні знати, що будь-який стресовий стан (інфекція, фізичне
або розумове перенапруження та ін.) вимагає збільшення прийому
глюкокортикоїдів. При появі слабкості, нездужання, підвищенні температури,
болях у животі, діареї та інших ознаках погіршення стану необхідно негайного
звертатися по медичну допомогу [52].

ГОСТРА НЕДОСТАТНІСТЬ НАДНИРНИКІВ

Гостра недостатність наднирників - синдром, що розвивається внаслідок
різкого зниження або повного виключення функції кори наднирників.
Етіологія
Синдром Уотерхауса-Фрідеріксена – первинна гостра недостатність кори
наднирників.
Синдром Уотерхауса–Фрідеріксена, як і первинна хронічна
недостатність кори наднирників, пов'язаний з руйнуванням їх кори. Оскільки

91
деструктивний процес в цьому випадку протікає біль інтенсивно (звичайно це
крововилив у наднирники, рідше гостра ішемія наднирників), синдром
недостатності наднирників розвивається раптово, без попередньої стадії
хронічного дефіциту кортикостероїдів.
Причиною може бути внутрішньоутробний крововилив у наднирники
під час важких або ускладнених пологів, крововилив у наднирники при
менінгококовій або іншій тяжкій септичній інфекції, при синдромі гострої
диссемінованої внутрішньосудинної коагуляції, а також внаслідок гострого
тромбозу судин наднирників.
Гостра недостатність наднирників зрідка ускладнює деякі системні
захворювання (вузликовий периартеріїт, системний червоний вовчак та ін.).
Наявність в цих умовах крововиливу в наднирники або їх гостра ішемія
обумовлені тромбозом центральної вени наднирників або (надзвичайно рідко)
тромбозом або емболією численних дрібних артеріальних судин наднирників.
Аддісонічний криз - гостра декомпенсація первинної хронічної недостатності
наднирників (хвороби Аддісона).
Гостра недостатність кори наднирників може бути ускладненням
первинної або вторинної хронічної недостатності при неадекватній замісній
терапії, зниженні дози або відміні глюкокортикостероїдів. Факторами, що
провокують аддісонічний криз, можуть бути стресові ситуації: гострі криз
інфекції, розвивається інтоксикації, оперативне поступово, на протязі
втручання, кількох вагітність днів. При. латентній
Аддісонічний хронічній недостатності наднирників кризи виникають на
фоні стресів. Передвісники кризу: посилення астенізації хворого, втрата ваги,
зростання гіперпігментації та гіпотонії, болі в суглобах і м'язах.
Двостороння адреналектомія з приводу хвороби Іценко-Кушинга,
глюкокортикостероми.
Гостра недостатність наднирників після двосторонньої адреналектомії
розвивається внаслідок неадекватної замісної терапії кортикостероїдами або у
разі використання протипоказаних препаратів, зокрема, снодійних із групи
барбітуратів, які прискорюють розпад кортикостероїдів у печінці.
Вроджена аплазія наднирників
Гостра недостатність наднирників, пов'язана з вродженим порушенням
ферментних систем в наднирниках або із зміною чутливості до АКТГ
наднирників, звичайно розвивається в дитячому або ранньому дитячому віці.
Синдром Дебре–Фібігера - вроджена форма гіперплазії кори
наднирників, її сільвтрачаюча форма, пов'язана з ферментним дефектом
гідроксилювання стероїдного кільця в положенні 21. При цьому захворюванні
розвивається дефіцит глюкокортикоїдів і мінералокортикоїдів, що
супроводжується вираженими метаболічними (головним чином
електролітними) порушеннями.

92
 Синдром Шепарда розвивається на 2-му році життя і характеризується
неповноцінною секреторною реакцією наднирників на ендогенну стимуляцію
АКТГ - вроджена надниркова ареактивність. Клінічно синдром проявляється
астенізацією, гіперпігментацією шкіри, м'язовою слабкістю і адинамією. Під
дією різних провокуючих (стресових) чинників, а іноді спонтанно може
розвиватися гострий пароксизм, що характеризується невпинною блювотою,
гіпотонією, судомами і комою. Синдром є рідкісним патологічним станом.
Метастази пухлини в наднирники.
Дисфункція кори наднирників при стресових станах.
Синдром відміни на фоні тривалої кортикостероїдної терапії.
Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної області з дефіцитом АКТГ:
гіпопітуїтарний синдром, синдроми Шмідта, Симондса, Шиєна, стан після
видалення аденом гіпофіза, променевої терапії гіпофіза, при хворобі Іценко-
Кушинга, пролактиномах.
Захворювання ЦНС: пухлини головного мозку, краніофарингіоми, базальний
менінгіт, енцефаліт, гліоми очного нерва.
Адреногенітальний синдром сільвтрачаюча форма.
Ізольована недостатність секреції альдостерону.
Патогенез
Різкий дефіцит глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів.
Зниження вмісту кортизола спричиняє: зниження адаптації та опірності
організму; порушення всіх видів обміну речовин: уповільнення глюконеогенезу
із білків і жирів, гіпоглікемію; зниження утилізації білків; зниження вмісту
глікогену в печінці та м'язах.
Зниження рівня альдостерону спричиняє: зниження реабсорбції натрію в
нирках із збільшенням втрати натрію і хлора з сечею; уповільнення
всмоктування хлориду натрію через кишечник і втрату натрію і рідиничерез
ШКТ.
Розвивається важка дегідратація, зневоднення внаслідок втрати позаклітинної
рідини. Відбувається вторинний перехід води із позаклітинного простору в клітину.
Знижується об'єм циркулюючої плазми, розвивається шок.
Порушується електролітний баланс: гіпохлоремія з невпинною блювотою,
профузним проносом; затримка калія в організмі з підвищенням вмісту калія в
клітинах, міжклітинній рідині, крові із зниженням скорочувальної здатності
міокарду.
Клінічні прояви
Найбільш характерними клінічними ознаками аддісонічного кризу є нудота,
блювота, різка м'язова слабкість, висока температура, серцево синдром і

93
 порушення психіки. Вираженість окремих-судинні розлади, діарея, симптомів
мінлива, що абдомінальний обумовлює різноманітність клінічних форм кризу.
Ураження нервової системи - загальмованість, оглушеність, галюцинації,
делірій, кома. Характерні адинамія, загальна слабкість, м'язова слабкість,
поступове затемнення свідомості. Парестезії, порушення глибокої та
поверхневої чутливості обумовлені гіперкаліемією. Клонічні судоми
спричинені тяжкою дегідратацією. Менінгіальні симптоми формуються при
виникненні набряку мозку. Акроцианоз, профузний піт, похолодіння кінцівок,
гіпертермія, деякі абдомінальні та психічні симптоми певною мірою пов'язані з
підвищенням активності симпатико-адреналової системи.
Ураження серцево-судинної системи - Виражене зниження артеріального
тиску є провідним клінічним симптомом гострої недостатності наднирників.
Гіпотонія найчастіше носить характер колапсу або кардіоваскулярного шоку,
резистентного до стандартної протишокової терапії, не усувається
катехоламінами, що свідчить про відсутність їх дефіциту навіть при тотальній
адреналектомії. Виражена стійка гіпотонія до 0 мм спричинена гіпореактивністю
судинної стінки на ендогенних катехоламінів. Порушення ритму обумовлене
гіперкаліемією, може проявлятися фібриляцією шлуночків. Гостра серцево-
судинна недостатність проявляється малим, м'яким пульсом, глухістю тонів
серця, зменшенням розмірів серця. На ЕКГ: зниження вольтажу, ST нижче від
ізолінії, Т сплощений, негативний або двофазний, уповільнення провідності
міокарду – подовження інтервалів PQ, QRS.
Ураження шлунково-кишкового тракту - нудота, невпинна блювота,
діарея (іноді профузні проноси), сильні болі в животі, метеоризм, зменшення
перистальтичних шумів, симптоми роздратування очеревини. Різкі болі в животі,
що симулюють гострий живіт, можуть бути викликані спазмами гладких м'язів,
підвищеною перистальтикою (кишкові або жовні коліки). Характерне зниження
апетиту аж до анорексії. Можливий запах ацетону з рота.
Дисфункція нирок
Зниження клубочкової фільтрації з накопиченням сечовини, залишкового
азоту. Тотальна дегідратація. Спостерігається зниження тургора шкіри і
внутрішньоочного тиску.
Формуються ознаки згущення крові, можлива гіпертермія центрального генезу.
Клінічні варіанти гострої надниркової недостатності:
Серцево-судинний - домінують колапс, гіпотонія, прояви серцево-судинної
недостатності. Ціаноз, гіпотермія, глухість тонів, пульс слабкого наповнення.
Шлунково-кишковий - домінують відраза до їжі, нудота, блювота, нерідко
невпинна блювота, пронос, болі в животі розлитого спастичного характеру,
симптоматика "гострого живота".
Нервово-психічний - розвивається набряк мозку: переважає адинамія,
астенія, депресія, підвищена нервова збудливість, марення із зоровими

94
галюцинаціями. Можливі менінгеальні симптоми, епілептичні судоми.
Поступово порушується свідомість: загальмованість, затемнення свідомості,
ступор. Ефективно усуває судоми флудрокортизон.
Синдром Уотерхауса-Фрідеріксена розвивається швидко, за декілька
годин, перебігає блискавично. Особливості клінічних проявів синдрому
Уотерхауса-Фрідеріксена: різкі головні болі, виражене нервове збудження,
судоми, озноб, гіпертермія, дегідратація. Сильні болі в животі. Задишка, ціаноз,
тяжкий колапс із падінням температури, набряк легень. Типові поширені зливні
петехіальні висипання на шкірі.
Лабораторне підтвердження діагнозу
Гіпоглікемія, можливе підвищення вмісту кетонових тіл. Порушення
електролітного балансу: гіперкаліемія (більше 5 ммоль/л); гіпонатрійемія (менше
140 ммоль/л); гіпохлоремія (менше 90 ммоль/л); співвідношення натрій/калій
перевищує 20. Підвищення вмісту сечовини, залишкового азоту. Ацидоз,
зниження лужного резерву крові. Ознаки згущення крові в гемограмі:
підвищення рівня гемоглобіну, лейкоцитоз, еозинофілія, прискорене ШОЕ.
У сечі: ацетон, протеїнурія, циліндрурія (гіалінові, зернисті циліндри), лейкоцитоз,

мікрогематурія.

Лікування
1. Замісна терапія глюко- і мінералокортикоїдами.
Основним лікувальним заходом після встановлення діагнозу гострої
недостатності наднирників є масивна кортикостероїдна терапія. Переважно
використовують водорозчинні препарати гідрокортизону (кортизола),
обов'язково методом внутрішньовенної інфузії.
Спочатку негайно одномоментно вводять у вену 100 мг гідрокортизону
гемісукцината.
Протягом доби внутрішньовенно краплинно вводять додатково 300-400-
600 мг гідрокортизону гемісукцината разом з інфузією ізотонічного розчину
хлориду натрію і 5% розчину глюкози.
Одночасно з внутрішньовенним введенням глюкокортикостероїдів
бажане внутрішньом'язове введення суспензії гідрокортизону ацетату (для
створення стабільного м'язового депо). Спочатку вводять по 50-100 мг, потім
повторюють ін'єкції кожні 4-6 годин по 50-75 мг гідрокортизону.
При наднирковій комі добова доза кортикостероїдів підвищується до 800-
1500 мг.
При зниженні добової дози гідрокортизону нижче 100 мг, додатково до
інфузії кортизону з метою підвищення артеріального тиску рекомендується
приначати мінералокортикоїди (кортинефф).

95
 Не дивлячись на те, що поряд із ураженням кори наднирників до
патологічного процесу залучається і його мозковий шар (особливо при
туберкульозному або іншому деструктивному ураженні наднирників),
недостатності катехоламінів немає – тому не використовують гормони
мозкового шару наднирників адреналін або норадреналін.
Після досягнення АТ 100 мм рт. ст. дозу гідрокортизона, що вводиться
внутрішньовенно, знижують до 50-75 мг на одне введення.
2. Усунення дегідратації та гіпоглікемії.
У поєднанні з гормональною терапією проводиться внутрішньовенна
інфузійна терапія, спрямована на корекцію наявних порушень водно-
електролітного, вуглеводного і білкового обміну.
У першу добу об'єм внутрішньовенних інфузій складає 3-4 л, протягом
перших 2 годин вводять до 2-х літрів розчинів.
Використовують ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, 5%
розчин глюкози для усунення гіпоглікемії та інші розчини, необхідні для
корекції водноелектролітних порушень.
3. Відновлення електролітного балансу.
Особливу увагу слід звертати на адекватну корекцію під ретельним
лабораторним контролем електролітних порушень, оскільки при гострій
недостатності наднирників наявна гіперкаліемія дуже небезпечна внаслідок
підвищеної чутливості міокарду до надлишку калія і схильності до розвитку
важких порушень збудливості та провідності, аж до фібриляції шлуночків.
Необхідний моніторинг ЕКГ.
Не дивлячись на те, що вміст натрію в сироватці крові звичайно різко
знижений, переливання гіпертонічного розчину не показане, за винятком тих
окремих випадків, коли в крові значно підвищена концентрація калія.
Рекомендують пити підсолену воду (10 г на 1 л). Можливе внутрішньовенне
краплинне введення 20-30 мл 10% розчину натрію хлориду. Для усунення
гіперкаліемії внутрішньовенно вводять 30-40 мл 40% глюкози і 20 мл 10%
розчину кальцію глюконата, при недостатньому ефекті - 30 мл 10% натрію
хлориду.
4. Введення кровозамінних розчинів.
Стабілізації АТ сприяє збільшення ОЦК за допомогою введення 200 мл
20% розчину альбуміну, 400 мл свіжозамороженої або нативної плазми,
поліглюкіна або реополіглюкіна. Рекомендується внутрішньовенне краплинне
введення препаратів амінокислот
(неоальвезин, поліамін, амінозол) по 400-600 мл. Об'ємне співвідношення
перерахованих розчинів залежить від динаміки клінічного статусу і даних
лабораторного контролю.
З 2-го дня лікування необхідна кількість рідини вводиться перорально.
Добова доза кортизола при цьому знижується до 100-150 мг, а на 3-ий день – до
50-75 мг, препарати вводять внутрішньом'язово. У цей період, якщо

96
мінералокортикоїдна дія вказаних доз кортизола виявляється недостатньою,
слід додати гормони власне мінералокортикоїдної дії - фторгідрокортизон
(кортинеф, флоринеф) у дозі 0,05-0,2 мг на день.
Згодом хворих переводять на пероральні препарати. Після усунення
надниркового кризу хворих на хронічну недостатність наднирників поступово
переводять на початкові дози замісної терапії.
Етіотропне лікування - спрямоване на усунення причини недостатності
наднирників (антитоксична, протишокова, гемостатична, антибіотикотерапія та
інш.). Симптоматичне лікування полягає в призначенні кардіотропних,
аналептичних, седативних, вітамінних та інших препаратів за показаннями [53].

СИНДРОМ КУШИНГА (кортикостерома)

Синдром Кушинга (Іценка-Кушинга)- гіперкортицизм, обумовлений
первинною пухлиною кори наднирників, що продукує глюкокортикостероїди
(глюкокортикостеромою). Найчастіше кортикостероми локалізовані в
наднирниках, іноді ектоповані у інші органах (легені, бронхи, підшлункову
залозу та інш.) [54]. Клінічна картина
- Ожиріння
- Артеріальна гіпертонія
- Ураження нирок: гломерулонефрит з альбумінурією та гематурією
- Шкірні зміни – гіперкератоз, трофічні порушення: пігментні плями, стрії (рис.
5)
- Стероїдна міопатія
- Остеопороз хребта, ―риб’і хребці‖
- Порушення кальцієвого обміну
- Порушення вуглеводного обміну
- Порушення толерантності до вуглеводів виявляють у 50-90% хворих.
Стероїдний діабет, спричинений надлишком глюкокортикоїдів, спостерігається
у 10-20% хворих, відрізняється резистентністю до інсуліну, дуже рідкісним
виявленням кетоацидозу і порівняно легко регулюється дієтою і призначенням
бігуанідів.
- Інволюція лімфоїдної тканини
- Кортикостероїди пригнічують специфічний імунітет, що призводить до
розвитку вторинного імунодефіциту і до утворення трофічних виразок,
гнійничкових уражень шкіри, хронічного пієлонефриту. Високий ризик
приєднання сепсису.
- Порушення статевої функції: у дітей – раннє з’явлення вторинних статевих
ознак, у жінок – аменорея, беспліддя, гіпотрофія матки та молочних залоз.
- Психоемоційні порушення

97
- Астенодінамічний синдром: дратівливість, погіршення пам'яті, забудькуватість,
зниження інтересу до оточуючих, схильність до депресії. Характерні
іпохондричні стани. Порушується сон. Можуть виникнути епілептиформні
напади, психози. У неврологічному статусі виявляються зміни, характерні для
діенцефально-спінального синдрому - сегментарний тип розладів чутливості,
парези проксимальних відділів кінцівок.
- Схільність до тромбоутворення.
Діагностика
Зміна гормонального фону. Рівень кортизола в сироватці крові
підвищений у 5-7 разів при використанні високочутливих методів дослідження.
Нормальний рівень у сироватці крові для дітей старше 1 року і дорослих на 7-9-
у години ранку становить 250 - 650 нмоль/л.
Різко знижений вміст АКТГ. Нормальний рівень у сироватці крові АКТГ у
дорослих вранці о 8-ій годині - 5,5-24,6 пмоль/л, ввечері о 18-ій – 0,2-6,0 пмоль/л.

Рис. 5. Стрії на передній поверхні живота.

Різко підвищений рівень 17-ОКС (оксикортикостероїдів), що визначаються

спектрофотометричним методом, до складу яких входять кортизол, кортизон, їх
метаболіти.
17-кетостероїди (17-КС) сечі - андростанові стероїдні гормони кори
наднирників і продукти обміну тестостерону. 17-КС сечі відображають групу
слабкодіючих андрогенів. У чоловіків близько 2/3 загальної кількості 17-КС
надходить із наднирників і 1/3 - з яєчок. У жінок джерелом 17-КС практично
повністю є наднирники, лише мізерна кількість надходять з яєчників. При
гіперкортицизмі вміст 17-КС може бути підвищеним або нормальним.
Значно підвищується секреція метаболітів андрогеноактивних
кетостероїдів – етіохоланолона, дегідроепіандростерона, андростерона.

98
Збільшується коефіцієнт етіохоланолон/андростерон.
Функціональні проби
Стимулюючі функціональні проби передбачають введення
фармакологічних препаратів, що стимулюють наднирники – синактена,
кортикотропіна, метопірона. Після введення одного із стимуляторів визначають
зміну рівня кортизола крові або 17-ОКС в сечі. При синдромі Іценко- Кушинга
(пухлина наднирників, глюкокортикостерома) рівень кортизола і 17-ОКС не
змінюється - "глухі" наднирники, пухлина продукує гормони в своєму власному
темпі.
Функціональна проба, що пригнічують продукцію ендогенних
кортикостероїдів - проба із дексаметазоном (по 2 мг кожні 6 годин протягом
двох діб. При синдромі ІценкоКушинга продукція гормонів пухлиною
залишається незмінною (проба негативна).
Візуалізація ураження наднирників
Застосовуються ультразвукове сканування наднирників або сцинтіграфія
наднирників (радіоізотопне сканування з холестерином, міченим радіоактивним
ізотопом). Застосовують рентгенологічні дослідження наднирників -
ангіографія, оксигеносупрарентгенографія, комп'ютерна томографія, ЯМР-
томографія.
При синдромі Кушинга (глюкокортикостеромі) виявляється гіперплазія
одного наднирника (рис. 6), що уражений пухлиною, та компенсаторна атрофія
другого наднирника. При роздільній катетеризації вен наднирників вміст
гормонів у правій і лівій вені буде різним.

Рис. 6. Аденома наднирника за даними КТ.

Найбільш інформативним диференціально-діагностичним тестом є

ангіографія із селективним забором крові з вен наднирників для визначення

99
вмісту в них кортизола. При вторинній двосторонній гіперплазії наднирників
вміст кортизола в крові вен наднирників підвищений з обох боків, при
пухлинах – значно підвищений на стороні пухлини і знижений або нормальний
з протилежної сторони.
Комп'ютерна томографія дозволяє виявити ектоповані гормонально-активні
пухлини. Диференціальний діагноз
Хвороба Кушинга по клінічних проявах не відрізняється від синдрому
Іщенко- Кушинга. Рентгенологічні та радіоізотопні методи дозволяють
визначити мікроаденому в області турецького седла. Проби з кортикотропіном,
метопіроном, дексаметазоном призводять до зміни вмісту 17-0КС в сечі,
оскільки продукція гормонів залежить від гіпоталамо- гіпофізарних впливів.

АНДРОСТЕРОМА
Гормонально-активна пухлина наднирників, що продуцирує чоловічі
статеві гормони. Андростероми локалізовані в наднирниках, іноді ектоповані у
іншої наднирникової тканині (яєчниках і т.п.). У 60% випадків пухлини стають
злоякісними та мають метастази. Виникають у молодому віці та у дітей
(частіше у дівчат). Клініка
- Анаболічний ефект: посилення розвитку м’язів, прискорення процесі росту.
- Гіперандрогенія – нізкорослість, зкорочення кінцівок, чоловічій тип тілобудови,
атрофія грудних залоз, аменорея, поява вусів та бороди.
- Вірільний синдром: у дівчат - вторинні статеві ознаки по гетеросексуальному
типу (прогресуючий гіпертрихозу, збільшення клітора, огрубіння голосу).
Виникнення андростероми у жінок викликає прогресуючу дефемінізацію. Хворі
набувають чоловічого фенотипу, збільшується клітор, грубіє голос; у хлопчиків
– передчасний статевий розвиток по ізосексуальному типу.
- Гіпертонія.
- Порушення вуглеводного обміну.
- Диспластичне ожиріння.
Діагностика
Типовим симптомом гормонально-активної пухлини наднирників є різке
підвищення рівня 17-КС у сечі. При інструментальних дослідженнях
(пневмосупраренографія, ультразвукове сканування) визначається
одностороння пухлина наднирників.
Лікування
Оперативне втручання з наступною замісною терапією стероїдами.
Після оперативного втручання злоякісних пухлин, для профілактики та
лікування метастазів, при неоперабельних пухлинах використовується інгібітор
кори наднирників – хлодитан (2-4 г на добу на протязі 3-4 міс.). Препарат

100
блокує синтез кортизола, знижує секрецію андрогенів і не впливає на
продукцію мінералокортикоїдів.

ПЕРВИННИЙ АЛЬДОСТЕРОНІЗМ (синдром Кона, гіпоренінемічний

гіперальдостеронізм)
У 1955 р. Конн описав синдром, що характеризується артеріальною
гіпертонією і зниженням рівня калія в сироватці крові, розвиток якого
пов'язаний з альдостерономою (аденомою кори наднирників, що секретує
альдостерон).
Первинний гіперальдостеронізм частіше зустрічається у дорослих,
найчастіше хворіють жінки (співвідношення 3:1) у віці 30-40 років. Серед дітей
частота захворювання у дівчаток і хлопчиків однакова [55].
Основні етіопатогенетичні, клініко-морфологічні варіанти
первинного гіперальдостеронізму.
1. Альдостерома (синдром Кона) - альдостеронпродукуюча пухлина
наднирників (70% випадків первинного гіперальдостеронізму).
Альдостеронпродукуюча аденома кори наднирників, як правило, одностороння,
розміром не більше 4 см. Множинні та двосторонні аденоми зустрічаються винятково
рідко. Рак наднирників як причина альдостеронізма зустрічається також нечасто -
0,7-1,2%. За наявності аденоми біосинтез альдостерону не залежить від секреції
АКТГ.
2. Двостороння гіперплазія наднирників (30% випадків) або множинний
аденоматоз кори наднирників (15%): а) ідіопатичний гіперальдостеронізм
(гіперпродукція альдостерону, що не пригнічується); б) невизначений
гіперальдостеронізм (гіперпродукція альдостерону, що вибірково пригнічується); в)
гіперальдостеронізм, що повністю пригнічується глюкокортикоїдами.
3. Альдостеронпродукуюча аденома, що повністю пригнічується
глюкокортикоїдами.
4. Карцинома кори наднирників. Порівняно рідко причиною первинного
альдостеронізму є злоякісна пухлина кори наднирників.
5. Позанаднирковий гіперальдостеронізм (пухлина яєчників, кишечника,
щитоподібної залози).
Злоякісні пухлини складають 2-6% всіх випадків.
Клінічні прояви
1. Артеріальна гіпертонія
. Стійка артеріальна гіпертензія іноді супроводжується сильними
головними болями в ділянці лоба. Гіпертензія є стабільною, але можлива і
наявність пароксизмів. Злоякісна гіпертензія спостерігається дуже рідко.
Гіпертензія не реагує на ортостатичне навантаження (ренінзалежна
реакція), резистентна до проби Вальсальви (при проведенні проби АТ не

101
збільшується, на відміну від інших варіантів гіпертоній).
АТ коригується спіронолактонами (400 мг/добу 10-15 днів), як і гіпокаліемія.
2. “Каліопенічна нирка”
Майже у всіх випадках первинний альдостеронізм супроводжується
гіпокаліемією внаслідок надмірної втрати калія нирками під впливом
альдостерону. Дефіцит калія викликає формування «каліопенічної нирки».
Вражається епітелій дистальних відділів ниркових канальців, що у поєднанні з
загальним гіпокаліемічним алкалозом спричиняє порушення механізмів
окислення і концентрації сечі.
На початкових стадіях захворювання ниркові порушення можуть бути
незначними.
1) Поліурія, переважно нічна, досягає 4 л на добу, ніктурія (70%
хворих). Поліурія при первинному гіперальдостеронізмі не
пригнічується препаратами вазопресина, не зменшується при обмеженні
прийому рідини.
2) Характерна гіпоізостенурія - 1008-1012.
3) Можлива транзиторна, помірна протеїнурія.
4) Реакція сечі частіше лужна, що підвищує частоту супутнього
пієліту і пієлонефритів. Спрага, компенсаторна полідипсія розвиваються
як реакція на поліурію. Полідипсія і поліурія в нічний час поряд із
нервово-м'язовими проявами (слабкість,
парестезії, напади міоплегії) є обов'язковими компонентами гіпокалі накопиченням
натрію в клітинах).
Набряки не характерні - тільки у 3% хворих із супутнім ураженням
нирок або недостатністю кровообігу. Поліурія, накопичення натрію в клітинах
не сприяють утриманню рідини в інтерстиціальному просторі.
3. Ураження м'язів
М'язова слабкість, псевдопаралічі, періодичні напади судом різної
інтенсивності, спостерігається тетанія, явна або латентна. Можливі сіпання
м'язів обличчя, позитивні симптоми Хвостека і Труссо. Підвищений
електричний потенціал в прямій кишці.
Характерні парестезії в різних м'язових групах.
4. Зміни в центральній і периферичній нервовій системі Загальна слабкість
виявляється у 20% хворих.
Головні болі спостерігаються у 50% хворих, мають інтенсивний характер -
обумовлена підвищенням АТ і гіпергідратацією головного мозку.
5. Порушення вуглеводного обміну.
Гіпокаліемія пригнічує секрецію інсуліну, сприяє розвитку зниженої
толерантності
до вуглеводів (60 % хворих).

102
 Додаткові діагностичні тести
1. Гіпокаліемія
Підвищена екскреція калія з сечею (у нормі 30 ммоль/л).
2. Гіпернатріемія
3. Гіперосмолярність
Специфічна стабільна гіперволемія і висока осмолярність плазми.
Підвищення внутрішньосудинного об'єму на 20-75% не змінюється при
введенні фізіологічного розчину або альбуміну.
Алкалоз наявний у 50% хворих - рН крові досягає 7,60. Підвищений
вміст бікарбонатів крові до 30-50 ммоль/л. Алкалоз поєднується із
компенсаторним зниженням рівня хлора в крові. Зміни посилюються при
вживанні солі, усуваються спіронолактонами. 4. Порушення гормонального
фону
Рівень альдостерону в крові частіше підвищений при нормі 2-16 нг/100
мл до 50 нг/100 мл. Забір крові повинен проводитися при горизонтальному
положенні хворого. Підвищений вміст у крові метаболітів альдостерону. Зміна
добового профілю секреції альдостерону: визначення рівня альдостерону в
сироватці крові о 8-й г ранку та о 12-й г дня. При альдостеромі вміст
альдостерону в крові о 12- й г дня нижче, ніж о 8-й г ранку, тоді як при дрібно-
або крупновузловій гіперплазії концентрація альдостерону у вказані періоди
майже не змінюється або трохи вище о 8-й г ранку. Підвищена екскреція
альдостерону з сечею.
Знижена нестимульована активність реніна плазми - кардинальний
симптом первинного гіперальдостеронізму. Секреція реніна
пригнічується гіперволемією і гіперосмолярністю. У здорових вміст
реніна у крові при горизонтальному положенні - 0,22,7 нг/мл/година.
Критерій діагнозу синдрому первинного гіперальдостеронізму -
поєднання зниженої активності реніна плазми із гіперальдостеронемією.
Диференціально-діагностичний критерій від вторинного гіперальдостеронізму
при реноваскулярній гіпертензії, хронічній нирковій недостатності,
ренінутворюючої пухлини нирки, злоякісній артеріальній гіпертонії, коли
підвищений і рівень реніна, і альдостерону. 5. Функціональні проби
1. Навантаження натрієм 10 г/добу протягом 3-5 днів. У практично
здорових осіб із
нормальною регуляцією секреції альдостерону рівень калія сироватки крові
залишиться без При первинному альдостеронізмі вміст калія в сироватці крові
знижається до 3-3,5 змін.
ммоль/л, різко збільшується екскреція калія з сечею, погіршується стан хворого (різка
м'язова слабкість, порушення серцевого ритму).

103
 2. 3-х денна дієта з низьким (20 мекв/добу) вмістом натрію - рівень
реніна залишається незмінним, рівень альдостерону може навіть знизитися.
3. Проба з фуросемідом (лазикс). Перед проведенням проби хворий
повинен перебувати на дієті з нормальним вмістом хлориду натрію (близько 6 г
на добу), протягом тижня не отримувати ніяких гіпотензивних препаратів і
протягом 3 тижнів не приймати діуретики. При проведенні проби хворий
приймає всередину 80 мг фуросеміда і протягом 3 г знаходиться у
вертикальному положенні (ходить). Через 3 г беруть кров для визначення рівня
реніна і альдостерону. При первинному альдостеронізмі спостерігається значне
підвищення рівня альдостерону і зниження концентрації реніна у плазмі крові.
4. Проба з капотеном (каптоприлом). Вранці у хворого беруть кров для
визначення вмісту альдостерону і реніна в плазмі. Потім хворий приймає
всередину 25 мг капотена і протягом 2 г перебуває в сидячому положенні, після
чого у нього знову беруть кров для визначення вмісту альдостерону і реніна. У
хворих із ессенціальною гіпертензією, так само як і у здорових, відбувається
зниження рівня альдостерону внаслідок пригнічення конверсії ангіотензину I в
ангіотензин II. У хворих на первинний альдостеронізм концентрація
альдостерону підвищена, відношення альдостерон/ренінова активність більше
50.
5. Спіронолактонова проба. Хворий перебуває на дієті з нормальним
вмістом хлориду натрію (6 г на добу) і протягом 3 днів отримує антагоніст
альдостерону альдактон (верошпірон) по 100 мг 4 рази на день. На 4-й день в
сироватці крові визначають вміст калія, і підвищення його рівня крові більш
ніж на 1 ммоль/л у порівнянні з початковим рівнем являється підтвердженням
розвитку гіпокаліемії внаслідок надлишку альдостерону. Рівень альдостерону і
реніна у крові залишається незмінним. Усувається артеріальна гіпертонія.
6. Проба із неальдостероновими мінералокортикоїдами. Хворий приймає
400 мкг фторкортизолацетата протягом 3 днів або 10 мг
дезоксикортикостеронацетата протягом 12 г. Рівень альдостерону в сироватці
крові та екскреція його метаболітів із сечею при первинному альдостеронізмі не
змінюється, тоді як при вторинному гіперальдостеронізмі – значно
зменшується. У окремих випадках спостерігається деяке зниження рівня
альдостерону в крові також і при альдостеромах.
7. Тест із ДОКСА. Призначають ДОКСА по 10-20 мг/добу протягом 3
днів. У хворих на вторинний гіперальдостеронізм знижується рівень
альдостерону, при синдромі Кону - ні. Рівень глюкокортикостероїдів та
андрогенів нормальний.
8. Ортостатична проба (ходіння на протязі 4-х годин). На відміну від
здорових, рівень альдостерону парадоксально знижується.
6. Топічна діагностика ураження надниркників Аденоми-альдостероми
мають невеликі розміри, у 80% хворих менше 3 см в діаметрі, частіше

104
розташовуються в лівому наднирнику.
1. Комп'ютерна томографія - найбільш інформативне дослідження з
високою чутливістю. У 90% хворих виявляються пухлини діаметром 5-10 мм.
2. Сканування наднирників із I-131-йод-холестеролом на фоні
гальмування глюкокортикоїдної функції дексаметазоном (0,5 мг кожні 4-и
години на протязі 4-х днів). Характерна асиметрія наднирників. Чутливість -
85%.
3. Катетеризація вен наднирників із двостороннім селективним забором
проб крові та визначення в них рівня альдостерону. Чутливість дослідження
підвищується після попередньої стимуляції аденоми синтетичним АКТГ - різко
підвищується продукція альдостерону на стороні пухлини. Чутливість
дослідження - 90%.
4. Рентгенконтрастна венографія наднирників - чутливість
методу 60%:
васкуляризація пухлини незначна, розміри малі.
5. Ехографія наднирників.
6. Супраренорентгенографія в умовах пневморетроперитоніума,
комбінована із внутрішньовенною урографією або без неї. Метод
інформативний лише при великих частіше псевдонегативні результати. Малі
розміри альдостером, розташованих
пухлинах, всередині, рідко
змінюють контури наднирників.
Диференціальна діагностика
1. Вторинний альдостеронізм (гіперренінемічний гіперальдостеронізм) -
стани, при яких підвищене утворення альдостерону пов'язане з тривалою
стимуляцією його секреції ангіотензином II. Для вторинного альдостеронізму
характерне підвищення рівня реніна, ангіотензину і альдостерону в плазмі
крові. Активізація ренін-ангіотензинової системи відбувається внаслідок
зменшення ефективного об'єму крові при одночасному збільшенні негативного
балансу хлориду натрію.Розвивається при нефротичному синдромі, цирозі
печінки у поєднанні з асцитом, ідіопатичних набряках, які часто зустрічаються
у жінок в період пременопаузи, застійної серцевої недостатності, ниркового
канальцевого ацидозу.
2. Синдром Бартера: гіперплазія і гіпертрофія юкстагломерулярного
апарату нирок із гіперальдостеронізмом. Надмірна втрата калія при цьому
синдромі пов'язана із змінами у висхідній частині ниркових канальців і
первинним дефектом у транспорті хлоридів. Характеризується карликовістю,
затримкою розумового розвитку, наявністю гіпокаліемічного алкалозу при
нормальному артеріальному тиску.
3. Пухлини, що продукують ренін (первинний ренінізм), включаючи
пухлині Вільмса (нефробластома) - вторинний альдостеронізм перебігає з
артеріальною гіпертензією. Злоякісна гіпертонія із ураженням судин нирок і

105
сітківки часто поєднується з підвищенням секреції реніна і вторинним
альдостеронізмом. Підвищення утворення реніна пов'язане з розвитком
некротичного артеріоліта нирок. Після нефректомії зникає як
гіперальдостеронізм, так і гіпертензія.
4. Тривалий прийом тіазидових діуретиків при артеріальній гіпертензії
спричиняє вторинний альдостеронізм. Тому визначення рівня реніна і
альдостерону в плазмі крові необхідно проводити лише через 3 тижні або
пізніше після відміни діуретиків.
5. Тривалий прийом контрацептивів, що містять естроген, призводить до
розвитку артеріальної гіпертензії, збільшенню рівня реніна у плазмі крові та
вторинного альдостеронізму. Збільшення утворення реніна при цьому пов'язане
з безпосереднім впливом естрогену на паренхіму печінки і збільшенням синтезу
білкового субстрата – ангіотензиногена.
6. Псевдомінералокортікоїдний гіпертензивний синдром
супроводжується артеріальною гіпертензією, зниженням вмісту реніна і
альдостерона у плазмі крові. Розвивається при надмірному вживанні препаратів
гліциррізинової кислоти (гліцирам, глициринат натрію), що міститься у
кореневищах солодки уральської або солодки голої. 7. Синдром Ліддла –
спадкове захворювання, що супроводжується підвищеною реабсорбцією натрія
в ниркових канальцях із подальшим розвитком артеріальної гіпертензії,
зниженням вмісту калія, реніна і альдостерона в крові.
8. Прийом або надмірне утворення дезоксикортикостерону в організмі
призводить до затримки натрію, надмірної екскреції калія і гіпертензії. При
вродженому порушенні біосинтезу кортизола дистальніше за 21-гідроксилазу, а
саме при недостатності 17aгідроксилази і 11b- гідроксилази відбувається
надмірне утворення дезоксикортикостерону з розвитком відповідної клінічної
картини.
9. Гіпертонічна хвороба із низьким вмістом реніна у плазмі крові
(низькоренінова артеріальна гіпертензія) становить 20-25% всіх хворих, що
страждають на це захворювання. Застосування інгібіторів стероїдогенеза у
хворих на гіпертензію з низьким вмістом реніна призводило до нормалізації
артеріального тиску, тоді як у хворих на гіпертензію з нормальним вмістом
реніна таке лікування було неефективним. Нормалізація артеріального тиску
спостерігалася у таких хворих після двосторонньої тотальної адреналектомії.
Можливо, що гіпертензія з низьким вмістом реніна є гіпертензивним
синдромом, що розвивається внаслідок надлишку секреції ще не
ідентифікованих мінералокортикоїдів.
Лікування дієта з обмеженням кухонної солі.
Рекомендується

106
 Альдостерономи підлягають хірургічному лікуванню - проводиться
одностороння адреналектомія або аденомектомія. Обов'язкова передопераційна
підготовка антагоністами альдостерону (верошпірон та ін.). Передопераційна
терапія дозволяє знизити артеріальний тиск, відновити вміст калія в організмі,
нормалізувати ренін-ангіотензии-альдостеронову систему, функція якої
пригнічується при цьому захворюванні.
При первинному альдостеронізмі у поєднанні з двосторонньою дрібно-
або крупновузловою гіперплазією кори наднирників показана двостороння
тотальна адреналектомія з подальшою замісною терапією глюкокортикоїдами.
У передопераційному періоді таким хворим проводиться лікування
гіпотензивними препаратами у поєднанні з верошпіроном. Для профілактики
гострої надниркової недостатності при видаленні альдостероми, особливо у
випадку двосторонньої адреналектомії, необхідна відповідна терапія
глюкортикоїдами.
При ідіопатичному гіперальдостеронізмі віддають перевагу терапії
спіронолактонами і лише при її неефективності рекомендують вдаватися до
хірургічного втручання. У хворих на ідіопатичну гіперплазію кори наднирників
крім спіронолактонів рекомендується також амілорид по 10-20 мг на добу,
показані петльові діуретики (фуросемід). Додаткове вживання блокаторів
кальцієвих каналів (ніфедіпін) дає позитивний вплив за допомогою пригнічення
секреції альдостерону і прямого дилатуючого впливу на артеріоли.
Препарати вибору - антагоністи альдостерону (верошпірон, альдактон),
які блокують периферичні ефекти альдостерону. Систематично використовують
високі дози - 200-400 мг/добу. Верошпірон та інші антагоністи альдостерону
володіють антиандрогенними властивостями і при тривалому їх застосуванні у
чоловіків розвиваються гінекомастія та імпотенція, яка часто спостерігається
при дозах верошпірона понад 100 мг на день і тривалості вживання більше 3
міс.
Пригнічують біосинтез альдостерону також еліптен, аміноглютетимід.
Додатково призначають препарати калія, тоді як монотерапія не ефективні.
Дексаметазонзалежні форма гіперальдостеронізму не вимагають
оперативного втручання, і, як правило, терапія дексаметазоном у дозі 0,75-1 мг
на день призводить до стійкої нормалізації артеріального тиску, обміну калія і
секреції альдостерону [55].

ФЕОХРОМОЦИТОМА
Феохромоцитома (феохромафінома, феохромобластома, хромафінома) -
пухлина з клітин хромафінної тканини, що секретує надмірну кількість
катехоламінів і/або інших біологічно активних речовин. Гістологічно пухлина
феохромоцитоми складається з клітин мозкового шару наднирників, які

107
забарвлюються солями хрому (chromos) в бурокоричневий колір (phaios)
внаслідок окислення катехоламінів, що знаходяться в гранулах цитозоля [56].
Клінічні прояви
Клінічна картина обумовлена надмірною секрецією
катехоламінів. Основними симптомами хвороби є артеріальна гіпертензія,
гіперметаболізм і гіперглікемія.
Клінічні прояви захворювання дуже різноманітні, феохромоцитома -
захворювання- "хамелеон".
Клінічні варіанти перебігу феохромоцитоми:
1) пароксизмальна (кризова) форма - в період кризу відбувається різке
підвищення артеріального тиску з його нормалізацією в період між нападами;
2) постійна форма (без кризова, стабільна) - протікає без кризів із стабільно
високою артеріальною гіпертензією;
3) змішана форма (стабільна з кризами) -
характеризується постійним
підвищенням артеріального тиску, на тлі якого розвиваються кризи;
4) "німі" пухлини (виявляються при розтині у хворих, що померлих з іншої
причини, не мали гіпертонії, або при виконанні оперативного втручання).
I. Пароксизмальна форма феохромоцитоми
1. Артеріальна гіпертонія
АТ підвищується протягом декількох секунд, досягаючи рівня 200 мм і
більше, до 300- 350 мм. рт. ст. Типове дуже різке підвищення і систолічного, і
діастолічного АТ, нерідко на декілька хвилин. Дуже рідко криз розвивається на
фоні зниженого АТ або нормотонії. Характерний різкий головний біль, вже під
час першого нападу можливий розвиток інсульту.
Вірогідні ознаки феохромоцитоми: молодий вік хворого, тривалість
гіпертензії до 2х років, парадоксальна реакція артеріального тиску на
застосування ганліоблокаторів.
2. Кардіальний синдром
Часто мають місце болі у області серця, тахікардія (рідко брадикардія),
задишка. Гіперкатехоламінемія, гіпертонія призводять до важких змін у
міокарді - на ЕКГ тахікардія, порушення ритму, ішемічно-метаболічні зміни аж
до некоронарогенних некрозів. Нерідко симптоматика нагадує інфаркт
міокарду - зниження сегменту SТ, понижений або негативний Т, або високий
коронарний Т. Частіше на ЕКГ визначається посттахікардіальний синдром
(коронарні Т у лівих грудних відведеннях). Порушення ритму виявляються при
добовому моніторуванні - синусова тахікардія, шлуночкова екстрасистолія,
міграція водія ритму.
Можливий феномен Рейно - на шкірі тильної поверхні кистей і стоп,
гомілок і передпліч, у області ліктьових і колінних суглобів спостерігається

108
фіолетово-плямисте, багрово-червоне забарвлення шкіри, кінцівки холодні.
3. Абдомінальний синдром є варіантом клінічного прояву
катехоламінового кризу. Розвивається симптоматика "гострого живота" - болі
в черевній порожнині без чіткої локалізації, не пов'язані з характером і часом
їжі, нудота, блювота. Можливе зниження апетиту, легка диспепсія, запори.
Найчастіший варіант - болі в епігастрії.
4. Нейровегетативний синдром
Типова виражена вегетативна реакція - профузне потовиділення,
відчуття страху, виражене внутрішнє занепокоєння, тремор, нудота, раптова
блідість шкіри. Кризи, обумовлені переважним виділенням норадреналіну,
відрізняються поступовим, але тривалим підйомом АТ з менш вираженими
вегетативними симптомами.
У момент кризу в периферичній крові
спостерігається гіперглікемія, нейтрофільний лейкоцитоз.
5. Симптоми гіперметаболізму і порушення вуглеводного обміну
обумовлені надлишком секреції адреналіну, який активує глікогеноліз у
печінці і м'язах, гальмує гіпоглікемічну дію інсуліну, стимулює ліполіз у
жировій тканині.
У хворих на феохромоцитому часто виявляються порушення
толерантності до вуглеводів. У 10% випадків розвивається цукровий діабет, у
половини з них – інсулінозалежний (катехоламіни в цілому пригнічують
секрецію інсуліну). Часто спостерігається схуднення на 6-10 кг, а іноді до 15%
і більше від ідеальної маси тіла. Прояви гіперметаболізму (підвищений
основний обмін, тахікардія, пітливість, діарея, схуднення) не пов'язані з
порушенням функції щитоподібної залози [57].
Катехоламіновий криз при феохромоцитомі виникає раптово,
симптоматика розгортається дуже швидко. Кризи частіше розвиваються
спонтанно, можливі провокуючі фактори: різка зміна положення тіла, фізичне
або емоційне перенапруження, пальпація черевної порожнини, інвазивні
дослідження, пологи (дуже небезпечні), екстракція зуба, операція, травма,
прийом алкоголю або ліків (гістамін або деякі анестетики). Пальпація черевної
порожнини під контролем АТ як діагностичний тест не практикується - можуть
виникнути важкі кризи.
Виявляється головним болем, порушенням зору, пітливістю,
занепокоєнням, відчуттям страху, дратівливістю, тремором, серцебиттям,
задишкою, нудотою, блювотою, болем у животі, грудях, зблідненням або
почервонінням обличчя. Криз може бути причиною смерті, яка настає внаслідок
крововиливу в мозок, фібриляції шлуночків або гострої серцевої недостатності
з набряком легень.
Напад припиняється так само раптово і швидко, як і розпочинається.
Артеріальний тиск повертається до початкових величин або навіть стає нижчим
за них. Блідість шкірних покривів зміняється почервонінням, іноді
спостерігаються профузне потовиділення і надмірна секрецію слинних залоз.

109
Виділяється до 5 л світлої сечі з низькою відносною щільністю. Після нападу
хворі відзначають сонливість, "прилив теплої хвилі" до кінцівок, потепління і
почервоніння шкіри, тривалий час зберігається загальна слабкість, розбитість.
Катехоламіновий криз супроводжується гіперглікемією. В період кризу
спостерігається лейкоцитоз 1,0-3,0х106 з эозинофілією і лімфоцитозом.
Катехоламіновий шок - найбільш важке ускладнення феохромоцитоми,
розвивається у 10% хворих, обумовлений раптовою зміною чутливості
адернорецепторів і порушенням механізмів інактивації катехоламінів. Крім
основних симптомів катехоламінового кризу, виражених у найбільш гострій
формі, розвивається якісно новий стан - синдром "некерованої гемодинаміки":
часта і безладна зміна епізодів гіпер- і гіпотензії, які погано або взагалі не
підлягають терапевтичній корекції. Тенденція до гіпотензії - передвісник
летального результату, не усувається пресорними амінами, стероїдами,
серцевими глікозидами, іншими протишоковими заходами. Зрідка
спостерігаються самостійні (спонтанні) сприятливі результати. Лікування:
консервативне (альфа-адреноблокатори) і хірургічне за життєвими
показаннями, при неефективності медикаментозної терапії на протязі 3-4 годин.
II. Постійна форма феохромоцитоми
Клінічні прояви поліморфні, часто не відрізняються від артеріальної гіпертонії
іншого генезу. Стійка гіпертензія без кризів - дуже рідкісне явище.
1. Серцево-судинний синдром
Болі у області серця, аритмія. Приглушеність серцевих тонів, акцент II-го тону
над аортою. Зміни ЕКГ: гіпертрофія лівого шлуночку, гіпоксія, дифузні дистрофічні
зміни.
Швидко розвиваються зміни очного дна, кардіомегалія, коронарна недостатність.
2. Нейровегетативний синдром
Головний біль, запаморочення, парестезії. Виражена емоційна
лабільність, відчуття страху смерті. Згодом розвивається дратівливість, швидка
стомлюваність, зниження пам'яті. Багата вегетативна симптоматика - тремор
рук, пітливість, періодичні судоми. Але нерідко вегетативні прояви відсутні.
3. Абдомінальний синдром
Біль в епігастрії, нудота, періодична блювота, слинотеча або сухість у
роті, пронос або запор. Знижена толерантність до вуглеводів або явний
цукровий діабет. Нерідко спостерігається схуднення. Відсутність типових
кризів утрудняє діагностику феохромоцитоми.
III. Змішана форма феохромоцитоми
На тлі постійної гіпертензії періодично виникають характерні
кризи. Зміна гормонального фону.
Вміст катехоламінів у плазмі здорових становить 100-500 нг/л, при
феохромоцитомі їх рівень підвищується до 800-1000 нг/л, а в період

110
катехоламінового кризу підвищується у 20-30 разів. Під час проведення
провокаційних проб концентрація катехоламінів у плазмі збільшується в 5-15
разів.
Підвищення екскреції з сечею катехоламінів та їх метаболітів –
метадреналіна і метнорадреналіна. У нормі за добу виділяється з сечею до 100
мкг катехоламінів (15-17 мкг доводиться на адреналін, 65-68 мкг – на
норадреналін). В період нападу екскреція катехоламінів перевищує 200 мкг за
24 г. Особливо показово порівняння вмісту катехоламінів у порції сечі, зібраної
до нападу, та їх рівень у порції сечі, зібраної після нападу. Рівень катехоламінів
та їх метаболітів підвищується у декілька десятків разів. При постійній або
постійно-кризовій формі добова екскреція катехоламінів підвищена постійно.
Використання високоефективної хроматографії для визначення
загальних катехоламінів та їх фракцій в сечі є чутливим і специфічним
тестом для діагностики феохромоцитоми. При використанні цього методу в
95% випадків захворювання вдається виявити підвищену екскрецію
катехоламінів - у 2 рази і більше. При пароксизмальній формі найбільш
інформативне дослідження екскреції катехоламінів у 3-х годинній порції сечі,
зібраній після кризу. У амбулаторних умовах хворий збирає сечу самостійно.
Збільшується екскреція з сечею основного метаболіта адреналіну і
норадреналіна - ванілілмигдальної кислоти, виділення якої за добу в нормі
становить близько 7 мг. Хворі за 48 г до обстеження не повинні вживати
шоколад, каву, чай, морозиво, цитрусові, моркву і банани, що містять ванільну
кислоту. Псевдопозитивні результати можуть бути отримані при лікуванні
резерпіном, раунатином, депресином, допегітом, а-метилдофа, хлорпромазином
і бензодіазепінами, тому за 7-10 днів перед дослідженням їх відміняють.
Катехоламіновий криз часто супроводжується гіперглікемією і нейтрофільним
лейкоцитозом периферичної крові.
Хромогранін вивільняється з мозкового шару наднирників і симпатичних
нейрональних гранул разом з катехоламінами. Хромогранін-А є також
маркером пептидоутворюючих нейроендокринних пухлин. Одночасне
визначення катехоламінів і хромограніна-А в сироватці крові підвищується
специфічність методу до 95%, точність – до 88% і позитивний прогноз діагнозу
– до 91%. Рівень хромограніна-А в сироватці крові значно підвищений у хворих
на феохромоцитому, тоді як у хворих на есенціальну гіпертонію він може трохи
перевищувати його вміст у практично здорових осіб.
2. Функціональні проби. Правильній діагностиці захворювання допомагає
проведення спеціальних проб.
А. Провокаційні проби застосовуються при пароксизмальній формі
гіпертензії, при початковому АТ не вище за 160 мм. Провокаційні проби не
мають високої специфічності. Можуть викликати важкі кризи з тяжкими

111
ускладненнями - фібриляцією шлуночків, крововиливом у мозок, набряком
легень, інфарктом міокарду, тому їх проводять в умовах стаціонару, за
наявності засобів надання невідкладної допомоги: при виникненні важкого
кризу вводять тропафен.
Проба з гістаміном. Хворому, що перебуває в горизонтальному
положенні, вимірюють артеріальний тиск, потім вводять внутрішньовенно
краплинно або струменем 0,1 мл 1% розчину гістаміну в 5 мл ізотонічного
розчину хлориду натрію. Вимірюють артеріальний тиск кожну хвилину
протягом 15 хвил. У перші 30 сек після введення гістаміну артеріальний тиск
може знизитися, але надалі спостерігається його збільшення. Підвищення цифр
на 60/40 мм рт. ст. відносно початкових цифр протягом перших 4 хвил після
введення гістаміну вказує на наявність феохромоцитоми. Незалежно від
коливань АТ протягом 3 годин після початку проби збирається сеча для
визначення рівня катехоламінів.
У разі надмірного підвищення артеріального тиску хворому необхідно ввести
а- адреноблокатори фентоламін або тропафен (гістамино-тропафенова проба).
Проба з тираміном. Проводиться в тих же умовах, що і проба з
гістаміном. Вводять 1 мг тираміна внутрішньовенно, і підвищення протягом 2
хвил систолічного тиску на 20 мм рт. ст. і більше дозволяє запідозрити
наявність феохромоцитоми.
Проба з глюкагоном. Проводиться натщесерце і в тих же умовах: 0,5 або
1 мг глюкагона вводять внутрішньовенно, артеріальний тиск вимірюють кожні
30 сек протягом 10 хвил. Результати проби такі ж, як при введенні гістаміну і
тираміна.
Б. Лікувальні проби проводяться при постійній гіпертензії та артеріальному
тиску не нижче 160/110 мм рт. ст.
Проба з клофеліном (клонідином). Хворому, що знаходиться в лежачому
положенні в окремій кімнаті, у вену вводять катетер і через 30 хвил беруть кров
для визначення кількості норадреналіну і катехоламінів у плазмі. Потім хворий
приймає всередину 0,3 мг клофеліну і через 3 г знову проводять забір крові для
визначення вмісту вказаних гормонів. У хворих на феохромоцитому вміст
гормонів у плазмі крові після прийому клофеліну не змінюється, тоді як у
хворих на есенціальну гіпертензію рівень норадреналіну знижується до норми і
навіть нижче.
Клофелін-глюкагонова проба. До і через 3 г після прийому клофеліну
(клонідина) з розрахунку 0,3 мг/кг беруть кров для визначення вмісту в плазмі
адреналіну, норадреналіну, дофаміна, дофа, дигідроксифенілглікола і 3,4-
дигідроксифенілуксусної кислоти. Після цього вводиться 1 мг глюкагона і через
2 хвилини знову беруть кров для визначення рівня катехоламінів у плазмі.
Клонідин знижує концентрацію норадреналіну, тоді як глюкагон підвищує
вміст норадреналіну в плазмі крові.

112
 Проба з а-адреноблокаторами фентоламіном (режитином) або
тропафеном. Проводять в тих же умовах, що й пробу з гістаміном. Вводять
внутрішньовенно 5-10 мг фентоламіна (1 мл 1% розчину) або тропафена.
Критерій позитивної проби - швидке зниження АТ протягом 1-2 хвил не менше
ніж на 70/40 мм. у порівнянні з початковим, що дозволяє запідозрити наявність
феохромоцитоми. Слід враховувати, що після застосування а-адреноблокаторів
можливий розвиток ортостатичного колапсу, тому після проведення проби
хворі протягом 1,5-2 г повинні лежати.
4. Топічна діагностика - встановлення локалізації
пухлини. А. Візуалізация надниркових.
Комп'ютерна томографія - метод вибору в діагностиці всіх пухлин
наднирників. Точність діагностики - 90-100%. Встановлюються розміри
пухлини, її щільність, структура, співвідношення із сусідніми органами,
судинами.
Метод магнітно-ядерного резонансу має схожі характеристики.
Екскреторна урографія дозволяє виявити тільки непрямі ознаки великої
пухлини – значне зміщення нирки, відхилення сечоводу.
Супраренографія в умовах оксиретроперитоніума інформативна у 60-80%
випадків.
Томографія позачеревного простору в умовах пневморетроперитоніума:
парасакрально в зачеревну клітковину вводять 1500-3000 см 3 кисню або закису
азоту. Через 45 хвил виконують томографію області наднирників. Метод
дозволяє візуалізувати пухлини більше 2 см в діаметрі, інформативність 80%.
Аортографія дозволяє виявити пухлини великих розмірів 3-4 см з хорошим
кровопостачанням. Зображення пухлини на ангіограмах виходить у 70% випадків.
Венокаваграфія, особливо селективна венографія надниркових вен, має
більшу чутливість. Катетеризація вен наднирників доповнюється селективним
забором крові для кількісного визначення вмісту гормонів. Можливі
псевдонегативні результати.
Селективна ангіографія наднирникових артерій доповнюється
селективним забором крові з обох наднирників на різних рівнях судинного
русла. Дослідження може ускладнитися розвитком кризу.
Ультразвукове сканування (ехографія) - метод скринінгового
обстеження, неінвазивний. Чутливість дослідження не дуже висока. Труднощі
виникають при вираженому ожирінні, малих розмірах пухлини.
Сцинтіграфія наднирників з I-131-тирозином, йодхолестерином дає
високий відсоток визначення сторони ураження (85%). Псевдонегативні
результати можливі при маленьких пухлинах. Більш інформативна гаммаграфія
з метилбензилгуанідином.

113
 Б. Пошук позанадниркових пухлин представляє найбільші труднощі для
діагностики.
Програма обстеження включає цистоскопію, рентгенографію органів грудної
порожнини.
Аортографія, селективна артеріографія артерій наднирників малоінформативні
внаслідок низької васкуляризації більшості пухлин.
Катетеризація вен з селективним забором крові на різних шляхах відтоку
крові по ходу порожнистих вен із визначенням рівня катехоламінів проводиться
для визначення приблизної локалізації функціонуючого новоутворення.
Ретроградна венографія небезпечна - можливий тяжкий криз.
Радіоізотопне сканування з метилбензилгуанідином, тропним до хромафінної
тканини, дозволяє виявляти всі варіанти парагангліом і віддалені метастази.
Термографія має допоміжне значення.
Комп'ютерна томографія високоінформативна, але можливі псевдонегативні
результати при пухлинах, що не потрапляють у томографічний "зріз".
Ехографія не інвазивна, але пухлини розміром до 2 см та метастази не виявляються
[58].
Лікування
При катехоламіновому кризі рекомендується парентеральне введення
фентоламіна (тропафена, режитина) по 2-4 мг кожні 5-10 хвил до ліквідації
кризу. Можливий позитивний ефект і від вживання нітропрусиду натрію. Якщо
мета досягнута, адренолітики в такій же дозі продовжують вводити кожні 2 або
4 г (залежно від динаміки тиску) на протязі доби. Потім переходять до
перорального призначення адренолітиків, які не відміняють до операції. З цією
метою показане застосування блокатора а-адренергічних рецепторів
(феноксибензаміна (дибенциліна) по 20-40 мг на день, а також піроксану,
празозина (мініпрес) по 2-5 мг 2-3 рази на день або лабетолола по 200-600 мг 2
рази на день під контролем артеріального тиску.
b-Адреноблокатори (пропранолол, індерал, обзідан, анаприлін) показані
при важкій тахікардії, особливо якщо вона супроводжується аритмією.
Пероральна доза індерала становить 40-60 мг на день. Застосування b-
адреноблокаторів можливе тільки після введення а- адреноблокаторів
(тропафен, режитин та ін.) - недотримання цієї умови може викликати ще
більше підвищення артеріального тиску. Одночасне застосування a- і
bадреноблокаторів попереджає дію підвищеного рівня катехоламінів на
тканинному рівні.
а-Меїлпаратирозин (речовина, що блокує гідроксилювання тирозина і
синтез катехоламінів) у дозі 1-2 г на день призводить до зменшення пухлини,
зниження рівня катехоламінів у плазмі та екскреції їх із сечею, до нормалізації
артеріального тиску. Лікування рекомендується починати з дози 250 мг кожні 6
годин, потім доза збільшується на 250-500 мг на день, іноді до 4 г на добу.

114
 Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, нікардипін) мають
вазодилататорну дію, сприяють зниженню артеріального тиску, блокують
надходження кальцію в клітини феохромоцитоми, пригнічують вивільнення
катехоламінів.
Встановлення діагнозу феохромоцитоми - абсолютне показання для
операції. Відносні протипоказання для відстрокуванням втручання: гострі
порушення мозкового або коронарного кровообігу, виражена серцево-судинна
недостатність, ниркова недостатність до усунення або зменшення порушень. За
наявності віддалених метастазів, неможливості повного радикального
видалення пухлини проводять паліативні операції - видаляють основну частину
пухлини, що полегшує досягнення медикаментозної корекції. Радикальна
операція призводить до повного одужання у більшості хворих.
Підготовка до операції: альфа-адренолітики (тропафен, режитин,
фентоламін, тразикор, трандат) і бета-аденоблокатори (обзидан, індерал) під
контролем АТ. Тривале застосування цих препаратів практикується тільки при
неоперабельних пухлинах або наявності віддалених метастазів.
У хворих, у яких планується видалення феохромоцитоми, ризик
розвитку катехоламінового кризу під час операції можна зменшити
передопераційною підготовкою. У останні 3 доби перед операцією щодня
проводять інфузії феноксибензаміна (0,5 мг на 1 кг маси тіла хворого на 250 мл
5% розчину глюкози протягом 2 год.). Після першої інфузії призначають
апаприлін (індерал) по 40 мг 1-2 рази на день. Якщо гіпертонія помірна,
інфузію феноксибензаміна можна замінити прийомом того ж препарату (або
празозина та інш.) всередину по 10-15 мг 3-4 рази на день. Доза анаприліна
(індерала) залишається такою ж. Феноксибензамін протипоказаний хворим на
феохромоцитому, у яких мали місце гіпотензивні стани.
Якщо в результаті описаної консервативної терапії катехоламіновий криз
протягом 2-3 год не усувається, слід вдатися до екстреного хірургічного
втручання – видалення феохромоцитоми. Після видалення феохромоцитоми
артеріальний тиск швидко нормалізується [59].

Тести:
1. Які із гормонів переважно виробляються в клубочковій зоні кори наднирників?
A. Дегідроепіандростерон
B. Кортизол
C. Дезоксикортикостерон
D. Андростендіол
E. *Альдостерон 2. Визначте ендокринне захворювання, яке супроводжується
гірсутизмом:
A. *Глюкостерома

115
B. Первинний альдостеронізм
C. Хромафінома
D. Хвороба Аддісона
E. Нецукровий діабет
3. Мозковий шар надниркових залоз
складається з: А. Базофільних клітин.
B. Еозинофільних клітин.
C. Поліхромних клітин.
D. *Хромафінних клітин.
E. Ацидофільних клітин.
4. Хвора P., 42 років, у період відпочинку в Турції, незважаючи на заборону
лікарів, багато перебувала на сонці. В анамнезі: захворювання на туберкульоз
легенів. За час відпустки хвора схудла, але звернула увагу на те, що до неї "дуже
швидко пристає засмага", а також з'явилася пігментація грудних кружалець
молочних залоз та димчасті плями на слизовій оболонці губ. В біохімічному
аналізі крові визначено гіперкаліємію та гіпонатріємію. Встановіть діагноз:
A. *Недостатність кори наднирників
B. Рецидив туберкульозу легенів
C. Вітіліго
D. Меланома E. Гіпотиреоз
5. Хвора Н., 30 років, скаржиться на головний біль, спрагу, відзначає
олігоменорею, прогресуюче ожиріння диспластичного типу та гірсутизм. На
животі та стегнах стрії червоно-синього коліру. Встановіть імовірний діагноз:
A. Хвороба Аддісона
B. *Синдром Кушинга
C. Аліментарно-конституційне ожиріння
D. Цукровий діабет типу 2
E. Синдром полікістозних яєчників
6. Пацієнт 36 років. Вважає себе хворим впродовж 1-1,5 років. Турбує виражена
слабкість, поганий апетит, нудота. Схуднув за 1 рік на 10 кг. Шкіра
гіперпігментована. Темні складки шкіри, соски. Пульс - 60/хв. AТ - 80/50 мм рт.
ст. Високий рівень адренокортикотропного гормону в плазмі крові. Ваш
попередній діагноз?
A.* Хронічна надниркова недостатність
B. Цукровий діабет
C. Гіпопітуїтаризм
D. Хронічний гастрит
E. Хронічний гепатит
7. Для первинного гіперальдостеронізму найбільш характерним є:
A. Нормальний рівень калію в еритроцитах крові

116
B. Зниження толерантності до вуглеводів
C. Зниження рівня натрію плазми
D. *Зниження рівня калію плазми
E. Підвищення рівня кальцію плазми 8. Жінка, 39 років, скаржиться на головний
біль, слабкість і парестезії в кінцівках, поліурію. Об'єктивно: тони серця
приглушені, ЧСС - 94/хв, AТ - 190/105 мм рт. ст. Глюкоза крові - 5,5 ммоль/л,
натрій плазми - 148 ммоль/л, калій плазми - 2,7 ммоль/л. У сечі: питома вага -
1012, білок - 0,1 г/л, реакція лужна, Л - 3-4 в п/з, Ер - 2-3 в п/з. Вкажіть
найбільш вірогідний діагноз:
A. Амілоїдоз
B. Нецукровий діабет
C. *Первинний гіперальдостеронізм
D. Хронічний гломерулонефрит
E. Гіпертонічна хвороба
9. У чоловіка 28 років з'явився біль в поперековій ділянці з іррадіацією в ліву
ногу. Об'єктивно: зріст - 186см, вага - 92кг. AТ - 170/100 мм рт. ст., пульс - 84/хв,
ЧДД - 18/хв. Розподіл підшкірної жирової клітковини за верхнім типом, за
винятком кінцівок. Є багрові стрії на животі і стегнах. На рентгенограмі:
остеопороз тіл хребців, компресійний перелом L IV. У крові: Ер - 5,5х1012/л, Нв -
190 г/л, Л - 9х109/л. Кальцій - 3,3 ммоль/л. Яка найбільш вірогідна причина
перелому?
A. *Синдром Кушинга
B. Хвороба Аддісона
C. Компенсаторна поліцитемія
D. Первинний гіперпаратиреоз
E. Аліментарно-конституційне ожиріння
10. Хвора, 42 роки, після фізичного перевантаження втратила свідомість.
АТ 40/20 мм рт.ст. У анамнезі хворіє на бронхіальну астму протягом 5 років,
постійно вживає глюкокортикоїди. Останній тиждень ніяких ліків не вживала.
Об-но: шкіра звичайного кольору, нормальна вологість, тоны серця глухі, пульс
100 за мін, слабкого наповнення, ритмічний. Рівень глюкози в крові - 3,0
ммоль/л, натрію - 117 ммоль/л, калію - 6,0 ммоль/л. Встановіть попередній
діагноз.
A. Феохром
оцитома
B. Кардіоге
нний
шок C.

Астмати
чний
статус

117
D. Гіпоглікемічна кома
E. *Гостра надниркова недостатність

ТЕМА 7. ЗАХВOРЮВАННЯ ГІПOТАЛАМO-ГІПOФІЗАРНOЇ СИСТЕМИ.

OЖИРІННЯ. ЗАХВOРЮВАННЯ СТАТЕВИХ ЗАЛOЗ

Зміст теми:
ХВOРOБА КУШИНГА
Хвoрoбa Кушингa - нейрoендoкринне зaхвoрювaння, oбумoвлене
пoрушенням регуляції гіпoтaлaмo-гіпoфізaрнo-нaдниркoвoї системи: первинне
урaження гіпoтaлaмусa з нaдмірнoю прoдукцією кoртікoліберинa стимулює
синтез передньoю чaсткoю гіпoфізa кoртикoтрoпінa, щo викликaє втoринну
гіперплaзію і гіперфункцію кoри нaднирників, щo клінічнo виявляється
синдрoмoм гіперкoртицизму [60].
Жінки зaхвoрюють чaстіше у 5-6 рaзів, вік мaніфестaції - 20-40 рoків, aле
зaхвoрювaння зустрічaється і у дітей, і людей стaрше 50 рoків.
Від хвoрoби Кушингa слід відрізняти синдрoм Кушингa -
гіперкoртицизм, oбумoвлений первиннoю пухлинoю кoри нaднирників, щo
прoдукує глюкoкoртикoстерoїди (глюкoкoртикoстерoмoю).
Етіoлoгія зaхвoрювaння не встaнoвленa. У жінoк хвoрoбa Кушингa
чaстіше виникaє після пoлoгів. У aнaмнезі у хвoрих незaлежнo від стaті
зустрічaються трaвми гoлoви, струс мoзку, енцефaліти, aрaхнoїдити тa інші
урaження центрaльнoї нервoвoї системи. Більшість кoртикoтрoпін-
секретуючих aденoм лoкaлізуються в передній чaстці гіпoфізa (60%), інші - в
зaдній і середній чaсткaх. Мaкрoaденoми зустрічaються лише у 10% хвoрих,
нaйбільш хaрaктерні мікрoaденoми (90%). Інoді при хвoрoбі Кушингa пухлинa
при мoрфoлoгічнoму дoслідженні не визнaчaється - тільки гіперплaзія
бaзoфільних клітин гіпoфізa.
Пaтoгенетичнoю oснoвoю хвoрoби Кушингa є змінa в мехaнізмі кoнтрoлю
секреції кoртикoтрoпінa.
Пoрушується білкoвий oбмін: внaслідoк підвищення рівня кoртизoлa
прискoрюються прoцеси рoзпaду білків нa фoні зниження їх синтезу,
прискoрюються прoцеси дессиміяції.
Пoрушення вуглевoднoгo oбміну oбумoвлене віднoснoю недoстaтністю
інсуліну внaслідoк підвищення рівня деяких кoнтрінсулярних гoрмoнів -
кoртизoлa, глюкaгoнa, сoмaтoстaтинa.
Пoрушення елекрoлітнoгo oбміну oбумoвлене підвищенням рівня
кoртизoлa і oсoбливo мінерaлoкoртикoїдa aльдoстерoну: спoстерігaється
зaтримкa нaтрію в oргaнізмі, гіпернaтріемія нa фoні втрaти кaлія і гіпoкaліемії.

118
 Клінічна картина
Oжиріння cпoстерігaється у 92% хвoрих. Відбувaється перерoзпoділ
підшкірнoжирoвoї кліткoвини пo дисплaстичнoму типу (нaвіть якщo вaгa
хвoрoгo зaлишaється незміннoю) – жир нaкoпичується у oблaсті oбличчя
(місяцепoдібне oбличчя), шиї, тулубa, живoтa. Нерідкo утвoрюється жирoвий
гoрбoк у oблaсті верхніх грудних хребців. Нa кінцівкaх підшкірнo-жирoвa
ткaнинa редукoвaнa.
Aртеріaльнa гіпертoнія - рaнній і стійкий симптoм, виявляється у 90%
хвoрих. Підвищується і діaстoлічний aртеріaльний тиск, і систoлічний.
Гіпертoнія oбумoвленa підвищенням рівня ренінa і гіпернaтріемією.
Нaкoпичення нaтрію в судинній стінці призвoдить дo підвищення її чутливoсті
дo ендoгенних пресoрних речoвин. Гіпернaтріемія сприяє гіпервoлемії.
Aртеріaльнa гіпертoнія супрoвoджується змінaми судин сітківки і нирoк -
гіпертoнічнoї aнгіoпaтії сітківки і нефрoсклерoзoм. Рoзвивaється гіпертрoфія
лівoгo шлунoчку міoкaрду.
Електрoлітнo-стерoїднa кaрдіoпaтія
Метaбoлічні і електрoлітні зрушення, перевaжaння в серцевoму м'язі
прoцесів рoзпaду білкa і гіпoкaліемія сприяють швидкoму рoзвитку
недoстaтнoсті крoвooбігу. Електрoлітнo-стерoїднa кaрдіoпaтія, щo
рoзвивaється, веде дo структурних урaжень міoкaрду і зниження
скoрoчувaльнoї здaтнoсті серцевoгo м'язa. Кaрдіoпaтія виявляється
тaхікaрдією, aритміями. Швидкo рoзвивaється недoстaтність крoвooбігу –
з'являється зaдишкa, нaбряки, збільшення печінки.
Стерoїднa міoпaтія - спричиненa пoрушенням білкoвoгo oбміну,
дистрoфічними змінaми м'язів, зменшенням їх мaси і вирaженими
електрoлітними зрушеннями – зниженням кoнцентрaції внутрішньoклітиннoгo
кaлія (тaк звaнa стерoїднa міoпaтія). Спoстерігaється вирaженa м'язoвa слaбкість,
мoжливa aтрoфія м'язів, oсoбливo кінцівoк.
Стерoїднa дермaтoпaтія - Aтрoфія шкіри oбумoвленa пoрушенням синтезу
білків і кoлaгену. Шкірa стoншенa, сухa. Внaслідoк прoсвічувaння кaпілярів
через дерму спoстерігaється вирaжений «мaрмурoвий» судинний мaлюнoк нa
грудях, кінцівкaх, бaгрянoціaнoтичний відтінoк шкіри грудей, спини, oбличчя.
Чaстo aкрoціaнoз.
Стриї (смуги рoзтягувaння) спoстерігaються у 80% хвoрих, oбумoвлені
швидким відклaденням жиру. Стриї ширoкі, червoнo-фіoлетoві, лoкaлізoвaні
нa грудях, живoті, внутрішній пoверхні плечей, стегoн, у oблaсті грудних
зaлoз. Стриї мoжуть дoсягaти дoвжини 8-10 см і ширини 2-3 см (мaл.4).
Зaбaрвлення стрий змінюється нa різних фaзaх зaхвoрювaння: при звoрoтнoму
рoзвитку oзнaк хвoрoби вoни стaють білувaтими.
Гіперпігментaція шкіри у місцях тертя виявляється у 10% хвoрих. Симптoм
oбумoвлений підвищенням рівня мелaнoтрoпнoгo гoрмoну.
Гіпертрихoз, гірсутизм oбумoвлені підвищенням синтезу aндрoгенів у
нaднирникaх. У жінoк рoзвивaється oблисіння пo чoлoвічoму типу. Чaсті
гнійничкoві висипaння нa oбличчі, грудях, спині.

119
 Oстеoпoрoз Спoстерігaється у 80% хвoрих. Пізній симптoм, вирaженість
oстеoпoрoзу зaлежить від тяжкoсті зaхвoрювaння. Oстеoпoрoз прoявляється
oсaльгіями, спoнтaнними кoмпресійними перелoмaми грудних і пoперекoвих
хребців, ребер, грудини, кістoк черепa.
При виникненні хвoрoби Кушингa в дитячoму віці спoстерігaється відстaвaння
у зрoсті, гaльмувaння рoзвитку епіфізaрних хрящів.
Пoрушення кaльцієвoгo oбміну. Знижується фіксaція кaльцію в
кісткoвій ткaнині і aбсoрбція кaльцію в шдункoвo- кишкoвoму трaкті.
Збільшується виведення кaльцію ниркaми, нерідкo рoзвивaється сечoкaм'янa
хвoрoбa, кaлькульoзний пієлoнефрит, нефрoкaльцинoз, ХНН.
Пoрушення вуглевoднoгo oбміну. Пoрушення тoлерaнтнoсті дo
вуглевoдів виявляють у 50aється- 90у 10-20% % хвoрих. Стерoїднийхвoрих,
відрізняється діaбет, резистентністюспричинений н aдoдлишкoм інсуліну,
глюкoкoртикoїдів, дуже рідкісним спoстеріг виявленням кетoaцидoзу і пoрівнянo
легкo регулюється дієтoю і признaченням бігуaнідів.
Інвoлюція лімфoїднoї ткaнини
Кoртикoстерoїди пригнічують специфічний імунітет, щo призвoдить дo
рoзвитку втoриннoгo імунoдефіциту і дo утвoрення трoфічних вирaзoк,
гнійничкoвих урaжень шкіри, хрoнічнoгo пієлoнефриту. Висoкий ризик
приєднaння сепсису.
Пoрушення стaтевoї функції мaє місце у 72% хвoрих. Стaтеві
рoзлaди – рaнні тa пoстійні симптoми зaхвoрювaння, oбумoвлені зниженням
гoнaдoтрoпнoї функції гіпoфізa і підвищенням секреції тестoстерoнa
нaднирникaми.
У жінoк спoстерігaється пoрушення менструaльнoгo циклу
(oпсoменoрея, aменoрея), пізнє стaтеве дoзрівaння, втoринне безпліддя. Якщo
вaгітність виникaє, хaрaктерний пaтoлoгічний перебіг. Типoве дрібнoкистoзне
перерoдження яєчників – зменшення премoрдіaльних фoлікулів із
виникненням кіст у кoртикaльнoму шaрі тa фібрoз стрoми. Мoжливі й інші
прoяви вірилізaції: гіпертрихoз, ріст вoлoсся нa верхній губі, підбoрідді,
грудях, спині, кінцівкaх, пo білій лінії живoтa, aтрoфія мoлoчних зaлoз, aкне,
фoлікуліт, зрідкa спoстерігaється збільшення клітoрa. Вирaженість вірильнoгo
синдрoму визнaчaється мірoю збільшення синтезу 17-КС.
У чoлoвіків знижується лібідo, рoзвивaється імпoтенція.
Психoемoційні пoрушення (Aстенoдінaмічний синдрoм нaявний у 97%
хвoрих, oбумoвлений підвищеним рівнем кoртикoтрoпінa і серoтoнінa.
Спoстерігaються вирaжені зміни з бoку нервoвo- психічнoї сфери: дрaтівливість,
пoгіршення пaм'яті, зaбудькувaтість, зниження інтересу дo oтoчуючих,
схильність дo депресії. Хaрaктерні іпoхoндричні стaни. Пoрушується сoн.

120
 Клaсифікaція
Клінічнa клaсифікaція передбaчaє рoзпoділ пo мірі тяжкoсті зaхвoрювaння.
• Легкий ступінь тяжкoсті: симптoми пoмірнo вирaжені,немaє oстеoпoрoзу.
• Середньoї тяжкoсті: всі симптoми вирaжені, aле відсутні усклaднення.
• Вaжкий ступінь: нaявні усклaднення - недoстaтність крoвooбігу, перелoми
кістoк, нефрoсклерoз, психічні пoрушення, цукрoвий діaбет.
Перебіг хвoрoби мoже бути прoгресуючим aбo тoрпідним.
• Прoгресуючий перебіг хaрaктеризується швидким (прoтягoм декількoх
місяців) рoзвиткoм і пoдaльшим нaрoстaнням всіх симптoмів тa їх усклaднень. Хвoрі
швидкo втрaчaють прaцездaтність.
• При тoрпеднoму перебігу відбувaється пoвільний пoступoвий рoзвитoк
зaхвoрювaння.
Діагнoстика
Змінa гoрмoнaльнoгo фoну. Діaгноз хвороби Кушингa підтверджує
вплив підвищеної секреції AКТГ і кортикостероїдів. При визнaченні AКТГ
рaдіоімунологічним методом виявляється помірне (до 200-300 пг/мл), a при
aденомі гіпофізa - знaчне (500-800 пг/мл при нормі 20-90) підвищення рівня
AКТГ. В остaнні роки розроблені нові високочутливі методи визнaчення
AКТГ - імунорaдіометрічне дослідження, aбо IRMA, з чутливістю 1 пг/мл. У
хворих не тільки підвищується секреція AКТГ, a й змінюється її добовий ритм.
Рівень AКТГ в плaзмі крові зaлишaється підвищеним протягом усіх 24 год
(необхідно зaбирaти кров для дослідження зрaнку, a тaкож в 23 години).
Зміст кортизолу в сировaтці крові підвищений. У нормі концентрaція
кортизолу в рaнкові години досягaє 0,28-0,41 мкмоль/л (10-15 мкг/100 мл),
іноді 0,69 мкмоль/л (25 мкг/100 мл), a ввечері 55-221 нмоль/л (2-8 мкг/100 мл),
тобто врaнці рівень кортизолу в 2-5 рaзів перевищує його вміст у вечірні
години. Порушується добовий ритм його секреції, тобто втрaчaється різниця
між вмістом кортизолу в крові в рaнкові тa вечірні години. Для більш точної
оцінки порушення ритму його секреції зaпропоновaнa методикa, якa полягaє в
6-крaтному визнaченні рівня кортизолу протягом доби з нaступною
мaтемaтичною обробкою дaних. Рівень вільного кортизолу в плaзмі -
нaйкрaщий індикaтор секреції кортизолу. Як відомо, в плaзмі він знaходиться
у вільному і зв'язaному стaні з трaнскортином (глобулін, що зв'язує
кортикостероїди). При підвищенні освіти кортизолу зміст вільного кортизолу
збільшується в більшому ступені в порівнянні із зaгaльним кортізолом плaзми.
Функціoнaльні прoби
Стимулюючі функціoнaльні прoби передбaчaють введення
фaрмaкoлoгічних препaрaтів, щo стимулюють нaднирники – синaктенa,
кoртикoтрoпінa, метoпірoнa. Після введення oднoгo із стимулятoрів
визнaчaють зміну рівня кoртизoлa крoві. При хвoрoбі Кушингa нaднирники
"відпoвідaють" нa стимул - рівень кoртизoлa підвищується у 2-3 рaзи. При
синдрoмі Кушингa (пухлинa нaднирників, глюкoкoртикoстерoмa) рівень
кoртизoлa не змінюється - "глухі" нaднирники, пухлинa прoдукує гoрмoни в

121
свoєму влaснoму темпі. Функціoнaльнa прoбa, щo пригнічує секрецію
AКТГ (пробa Ліддлa).
Виконується у вигляді мaлого тa великого тестів. Дексaметaзон є центрaльним
блокaтором секреції AКТГ. При мaлому тесті для проведення цієї проби у
пaцієнтa в 8 рaнку нaтщесерце нaбирaють 10 мл крові з вени для визнaчення
кортизолу. Після цього здійснюється прийом 1 мг препaрaту в 23:00. Нa
нaступний рaнок о 8:00 проводять зaбір крові. Ці дози пригнічують утворення
кортикостероїдів мaйже у всіх прaктично здорових осіб. У хворих, які
стрaждaють нa хворобу aбо синдромом Іценко-Кушингa, при проведенні
мaлого тесту зміни секреції кортикостероїдів не відзнaчaється. Дaний тест
можнa проводити з визнaченням екскреції вільного кортизолу в сечі. Для
цього протягом 48 год до і після прийому дексaметaзону збирaють сечу і
визнaчaють зміст в ній вільного кортизолу (з 8.00 до 8.00). Дексaметaзон при
цьому признaчaють по 0,5 мг кожні 6 годин протягом доби.
При проведенні великого тесту дексaметaзон признaчaють по 2 мг
кожні 6 годин протягом 2 діб (тобто 8 мг дексaметaзону в день). Проводять
тaкож збір сечі для визнaчення вільного кортизолу (при необхідності беруть
кров для визнaчення вільного кортизолу в плaзмі крові в 8 годин рaнку). При
хворобі Кушингa відзнaчaється зниження екскреції вільного кортизолу нa 50%
і більше, в той чaс як при пухлинaх нaдниркових зaлоз aбо AКТГ-
ектопійовaному (aбо кортиколиберин-ектопійовaному) синдромі екскреція
кортикостероїдів не змінюється. У деяких хворих з AКТГ-ектопіровaнного
синдромом зниження екскреції кортикостероїдів не виявляється нaвіть після
дaчі дексaметaзону в дозі 32 мг в день. Зaзнaченa пробa мaє 92% чутливістю і
100% специфічністю.
Рентгенoлoгічне дoслідження скелетa - oстеoпoрoз виявляється у 95% хвoрих.
Візуaлізaція урaження гіпoтaлaмo-гіпoфізaрнoї системи
Мaкрoaденoми турецькoгo сідлa (10% випaдків) діaгнoстуються при
рентгенoгрaфії турецькoгo сідлa. Мікрoaденoми при цьoму дoслідженні не
виявляються, неoбхідне зaстoсувaння кoмп'ютернoї тoмoгрaфії aбo мaгнітнo-
резoнaнснoї тoмoгрaфії (МРТ). Дoслідження інфoрмaтивні у 60% хвoрих. У
решти хвoрих тoпoгрaфічні зміни в гіпoтaлaмo-гіпoфізaрній системі відсутні.
Візуaлізaція урaження нaднирників
Зaстoсoвуються ультрaзвукoве скaнувaння нaднирників aбo
сцинтігрaфія нaднирників (рaдіoізoтoпне скaнувaння з хoлестеринoм,
міченим рaдіoaктивним ізoтoпoм). Зaстoсoвують рентгенoлoгічні
дoслідження нaднирників - aнгіoгрaфія, oксигенoсупрaрентгенoгрaфія,
кoмп'ютернa тoмoгрaфія, МРТ.
У 50% хвoрих нaявнa двoстoрoння гіперплaзія нaднирників, мoжливий
втoринний мікрoaденoмaтoз нaднирників. При відсутнoсті збільшення
рoзмірів нaднирників спoстерігaється збільшення щільнoсті їх кoри.
При синдрoмі Кушингa (глюкoкoртикoстерoмі) виявляється
гіперплaзія oднoгo нaднирникa, щo урaжений пухлинoю, тa кoмпенсaтoрнa

122
 aтрoфія другoгo нaднирникa. При рoздільній кaтетеризaції вен нaднирників
вміст гoрмoнів у прaвій і лівій вені буде різним.
Нaйбільш інфoрмaтивним диференціaльнo-діaгнoстичним тестoм є
aнгіoгрaфія із селективним зaбoрoм крoві з вен нaднирників для визнaчення
вмісту в них кoртизoлa. При втoринній двoстoрoнній гіперплaзії нaднирників
вміст кoртизoлa в крoві вен нaднирників підвищений з oбoх бoків, при
пухлинaх – знaчнo підвищений нa стoрoні пухлини і знижений aбo
нoрмaльний з прoтилежнoї стoрoни.
Кoмп'ютернa тoмoгрaфія дoзвoляє визнaчити не тільки хaрaктер урaження
нaднирників, aле і виявити ектoпoвaні гoрмoнaльнo-aктивні пухлини.
Диференціальний діагнoз Диференціaльну діaгностику хвороби
Кушингa необхідно проводити з синдромом Кушингa, причиною якого є
пухлинa нaдниркової зaлози, aбо синдром ектоповaнного AКТГ. Клінічнa
кaртинa хвороби у всіх цих випaдкaх мaйже ідентичнa. При пухлинaх
нaдниркових зaлоз рівень AКТГ в плaзмі крові знижений, тоді як при хворобі
Кушингa підвищений і досягaє помірних цифр, a при синдромі ектоповaнного
AКТГ (різні, як прaвило, злоякісні пухлини, що секретують AКТГ) - високих
цифр. Рентгенoлoгічні тa рaдіoізoтoпні метoди дoзвoляють визнaчити
лoкaлізaцію пухлини.
Для пубертaтнo-юнaцькoгo диспітуїтaризму хaрaктерні рівнoмірне
oжиріння, рoжеві тoнкі стриї, aртеріaльнa гіпертoнія, нaйчaстіше трaнзитoрнa.
Стриї і гіпертензія мoжуть зникaти спoнтaннo aбo при схудненні. Нa відміну
від хвoрoби Кушингa, хвoрі зaвжди нoрмaльнoгo aбo висoкoгo зрoсту. При
зaхвoрювaнні відсутні зміни кісткoвoї структури, диференціювaння і
зрoстaння скелетa прискoрені. Все це гoвoрить прo перевaжaння aнaбoлічних
прoцесів при диспітуїтaризмі [61].
Лікувaння
Фaрмaкoлoгічнa терaпія.
Для лікувaння зaстoсoвуються метoди пaтoгенетичнoї терпії,
спрямoвaні нa нoрмaлізaцію гіпoфізaрнo-нaдниркoвих взaємoвіднoсин, і
метoди симптoмaтичнoї терaпії, щo сприяють кoмпенсaції oбмінних
пoрушень.Викoристaння фaрмaкoлoгічних aгентів не мoже привести дo
пoвнoгo кoнтрoлю нaд зaхвoрювaнням, oскільки не призвoдить дo усунення
причини у вигляді пухлини, прoте дaє мoжливість прoвести прoфілaктику
вaжких системних усклaднень, щo пoзитивнo відбивaється нa рівні якoсті
життя дaнoї кaтегoрії хвoрих.
1. Блoкaтoри синтезу кoртизoлу. З метoю кoнсервaтивнoгo лікувaння БК
мoжуть бути викoристaні лікaрські зaсoби, дія яких спрямoвaнa нa блoкaду
синтезу кoртизoлу, рецептoрів дo цьoгo гoрмoну, a тaкoж препaрaти центрaльнoї

123
дії. Дaний нaпрямoк лікувaння є тимчaсoвим, йoгo дoцільнo викoристoвувaти для
передoперaційнoї підгoтoвки aбo в склaді кoмплекснoї терaпії рaзoм з
прoменевoю терaпією. Дo цієї групи препaрaтів віднoсять кетaкoнaзoл,
метірaпoн, хлoдитaн, етoмідaт. Для oтримaння ефекту інгібувaння синтез
кoртизoлу неoбхіднo приймaти висoкі дoзи (дo 1200 мг нa дoбу), які мoжуть
призвoдити дo рoзвитку небaжaних явищ. Зниження рівня кoртизoлу в крoві у
75% пaцієнтів мoжнa дoмoгтися викoристaнням метірaпoнa в дoбoвій дoзі 250-
750мг. Хлoдитaн (мітoтaн) в терaпевтичних дoзaх призвoдить дo aтрoфічних
прoцесів в сітчaстoї і пучкoвoї зoнaх кoртикaльнoгo шaру нaдниркoвих зaлoз, щo
предстaвляє інтерес при лікувaнні злoякісних зaхвoрювaнь. Прийoм препaрaту в
дoбoвій дoзі 500-3000 мг / сут дoзвoляє дoсягти ремісії більш ніж у 75%, в тoй же
чaс чaстo супрoвoджується пoбічними реaкціями.
2. Мoдулятoри глюкoкoртикoстерoїдних рецептoрів (GR) - мефіпрістoн в
дoзі 6-25мг / кг/дб. Тaким чинoм мoже знaчнo знижувaтися біoлoгічнa дія не
тільки кoртизoлу, a й стaтевих гoрмoнів (aндрoгенів, прoгестерoну). У зв'язку з
дією нa рецептoрний aпaрaт при відсутнoсті впливу нa синтез стерoїдів кoрoю
нaднирників, відбувaється підвищення вмісту в крoві кoртизoлу і AКТГ, a тaкoж
спoстерігaються зміни в oргaнізмі, хaрaктерні для гіперaльдoстерoнизмa
(гіпoкaліємія і зaтримкa рідини).
3. Блoкaтoри серoтoнінoвих рецептoрів. Ципрoгептaдин спрaвляє
фaрмaкoлoгічну дію нa рівні гіпoтaлaмусa. Незвaжaючи нa кoрoткoчaсний
терaпевтичний ефект, ципрoгептaдин з успіхoм зaстoсoвують для підгoтoвки
хвoрих дo oперaції нa гіпoфізі aбo нaднирникaх. Лікувaння ципрoгептaдинoм
пoкaзaнo у вaгітних і у дітей при підгoтoвці їх дo гіпoфізектoмії.
Крім цьoгo, лікувaння
Метергoлін вoлoдіє aнтисерoтoнінoвoю і дoфaмінергічнoю aктивністю,
знижує секрецію AКТГ як у прaктичнo здoрoвих oсіб, тaк і у oсіб, які
стрaждaють нa хвoрoбу Aддісoнa, Кушингa.
Пaрлoдел (брoмoкриптин), aгoніст дoфaмінoвих рецептoрів, в дoзі 2,5-7 мг/дб
зaстoсoвують для лікувaння хвoрoби Кушингa, хoчa ефективність тaкoї терaпії
низькa.
Вaльпрoaт нaтрію викликaє клінічну ремісію як у пaцієнтів з БК, тaк і у
хвoрих з синдрoмoм Нельсoнa. Вaльпрoaт нaтрію признaчaють в дoзі 200 мг 3
рaзи нa день. При цьoму спoстерігaється зниження вмісту AКТГ в плaзмі і
зменшення екскреції 17-OКС, вільнoгo кoртизoлу і 17-КС з сечею.
4. Препaрaти центрaльнoї дії.
Препaрaти цієї групи є oснoвними в фaрмaкoлoгічнoму лікувaнні
гoрмoнaльнoaктивних пухлинних зaхвoрювaнь гіпoфізa. Дія цієї групи

124
лікaрських зaсoбів пoв'язaнo з мoдуляцією гoрмoнів, щo рoблять нaйбільший
вплив нa функціoнaльний стaн гіпoфізa - сoмaтoстaтину і дoфaміну.
Дoслідження oстaнніх рoків пoкaзaли нaявність 5 підтипів
сoмaтoстaтінoвих рецептoрів в різних oргaнaх і ткaнинaх (SSTR). При
кoртікoтрoпінoмі в 90% випaдків спoстерігaється експресія рецептoрів
серoтoніну і дoфaміну. При пoрівнянні експресії різних підтипів рецептoрів
сoмaтoстaтину і дoфaміну в клітинaх кoртикoтрoпінoм і ектoпічних AКТГ-
прoдукуючих утвoрень чaстіше перевaжaлa експресія сoмaтoстaнінoвих
рецептoрів 5гo (90%), 2-гo (70%) і 1-гo (60%) типів. Двa і більше типів
рецептoрів експресувaти в 81% випaдків кoртикoтрoпінoм і 50% ектoпічних
пухлин.
Селективні aгoністи дoфaмінергічних рецептoрів 2 типу сприяють
зниженню рівня кoртизoлу в крoві і сечі мaйже у 40% хвoрих з
кoртікoтрoпінoмoю. У дaній кaтегoрії пaцієнтів мoжливе зaстoсувaння
кaбергoліну прoтягoм тривaлoгo чaсу в пoступoвo зрoстaючій дoзі з дo 7мг в
тиждень. Препaрaти центрaльнoї дії пoкaзaні в рaзі рецидивів хвoрoби
Кушингa після oперaтивнoгo лікувaння.
Нaйбільшoю спoрідненістю дo SSTR 5 типу вoлoдіє пaсіреoтід
(сігніфoр). У більшoсті пaцієнтів зниження рівня кoртизoлу aбo дoсягнення
нею нoрмaльних знaчень супрoвoджувaлoся чaсткoвoю реверсією клінічних
прoявів гіперкoртицизму (нoрмaлізaцією aртеріaльнoгo тиску, зниженням мaси
тілa і ін.). Пaсіреoтід пoкaзaний в рaзі немoжливoсті рaдикaльнoгo
хірургічнoгo лікувaння, неефективнoсті інших кoнсервaтивних метoдів
лікувaння, рецидивів хвoрoби Кушингa, неперенoсимoсті інших препaрaтів, у
склaді кoмплекснoї терaпії, підгoтoвці дo хірургічнoгo лікувaння. Пaсіреoтід
ввoдиться підшкірнo в дoзі 600 мкг 2 рaзи нa дoбу. При неoбхіднoсті дoзa
мoже бути збільшенa дo 900 мкг 2 рaзи нa дoбу.
Хірургічне лікувaння. Прoтягoм oстaнніх десятиліть рaдикaльним
метoдoм лікувaння є прoведення трaнссфенoїдaльнoї aденoмектoмії. Рецидиви
хвoрoби мoжуть прoявитися в нaйближчі рoки після oперaтивнoгo лікувaння у
чверті пaцієнтів. Прoведення пoвтoрнoї oперaції чaстіше недoцільнo, oскільки
бaгaтoрічні спoстереження пoкaзaли низьку її ефективність зі збереженням
ризику рецидиву, висoку ймoвірність руйнувaння гіпoфізaрнoї ткaнини з
рoзвиткoм вaжкoгo пaнгіпoпітуїтaризму. Тaким пaцієнтaм пoкaзaнo
прoведення рaдіoхірургічнoгo лікувaння (прoтoнoтерaпії, гaммa-нoжa), oднaк
це тaкoж дoсить чaстo викликaє гіпoпітуїтaризм різнoгo ступеня вирaженoсті.
Ще oдним з метoдів хірургічнoгo лікувaння є двoстoрoння
aдренaлектoмія, oскільки клінічні прoяви зaхвoрювaння пoв'язaні з
некoнтрoльoвaнoю секрецією глюкoкoртикoїдів Oднaк у пaцієнтів зберігaється

125
oб'ємне утвoрення гіпoфізa, щo мoже призвoдити дo кoмпресії сусідніх oргaнів
в рaзі пoдaльшoгo рoсту aденoми.
Прoменевa терaпія тaкoж віднoситься дo рaдикaльних метoдів
лікувaння. Зaстoсувaння різних видів іoнізуючoї рaдіaції , незвaжaючи нa
рoзрoбку мікрoхірургічнoї техніки для видaлення мікрoaденoм гіпoфізa, тaкoж
зaлишaється oдним з метoдів лікувaння хвoрoби Кушингa. Для придушення
секреції AКТГ гіпoфізoм прoвoдять рентгенoтерaпію в зaгaльній дoзі 45-50 Гр
(4500-5000 рaд). З цією ж метoю зaстoсoвують γ-терaпію (кoбaльт-60) з тією ж
сумaрнoю дoзoю, якa викoристoвується при рентгенoтерaпії. Гіпoфіз мoжнa
oпрoмінювaти вaжкими чaстинкaми (прoтoнaми) в сумaрній дoзі 80-100 Гр
(8000-10 000 рaд) oднoрaзoвo. Цей вид терaпії нaйбільш ефективний в зв'язку
з тим, щo енергія, щo звільняється прoтoнaми, виділяється в oблaсті aденoми
гіпoфізa, при цьoму інші ткaнини (шкірa, кістки черепa, гoлoвний мoзoк)
пoшкoджуються мінімaльнo. Oпрoміненню прoтoнoвoгo пучкoм підлягaють
хвoрі тільки в тoму випaдку, якщo у них виявлені ендoселлярние aденoми
гіпoфізa, причoму діaметр турецькoгo сідлa не пoвинен перевищувaти 15 мм.
Крім oпрoмінення, деструкція aденoми гіпoфізa мoже бути дoсягнутa
зaстoсувaнням низьких темперaтур (криoхірургія) [62].
ГІПOПІТУІТАРИЗМ
Пангіпoпітуїтаризм - це зниження абo випадіння трoпних функцій
гіпoфіза, із втoриннoю гіпoфункцією інших периферичних ендoкринних залoз.
Дo гіпoпітуїтарних синдрoмів належать гіпoфизарна кахексія (хвoрoба
Симмoндса) і післярoдoвий гіпoпітуїтаризм (хвoрoба Шихана).

ХВOРOБА СИММOНДСА
Гoрмoнальна недoстатність гіпoталамo-аденoгіпoфізарнoї системи
рoзвивається на грунті інфекційних, тoксичних, судинних (при системних
захвoрюваннях спoлучнoї тканини), травматичних, пухлинних, алергічних,
аутoімунних уражень передньoї частки гіпoфіза і (абo) гіпoталамуса.
Аналoгічний клінічний синдрoм виникає такoж в результаті прoменевoї абo
хірургічнoї гіпoфізектoмії.
Захвoрюванню мoжуть передувати грип, енцефаліт, тифи, дизентерія,
гнійні прoцеси в різних oрганах і тканинах із трoмбoембoлічними
ускладненнями і некрoзoм гіпoфіза, черепнo-мoзкoві травми, щo
супрoвoджуються внутрішньoмoзкoвими крoвoвиливами в гіпoталамус абo
гіпoфіз.
Oднією з найбільш частих причин захвoрювання у жінoк є абoрт і
oсoбливo пoлoги, вагітнoсті, щo ускладнилися еклампсією, сепсисoм,
трoмбoембoлією, масивними (700- 1000 мл) крoвoвтратами, які ведуть дo

126
пoрушень гемoциркуляції в гіпoфізі, ангіoспазмам, гіпoксії і некрoзу. У ряду
хвoрих причини гіпoпітуїтаризма виявити не вдається (ідіoпатичний
гіпoпітуїтаризм).
Мoрфoлoгічнoю oснoвoю данoгo захвoрювання є атрoфія гіпoфіза із
заміщенням йoгo залoзистих елементів спoлучнoю тканинoю. Клініка
Частіше хвoріють жінки у віці 30-40 рoків.
Синдрoм гіпoгoнадизму oбумoвлений зниженням абo цілкoвитим
випадінням гoнадoтрoпнoї регуляції статевих залoз. Ці пoрушення нерідкo
передують пoяві всіх інших симптoмів. Втрачається статеве бажання (лібідo),
знижується пoтенція, випадає вoлoсся на лoбку і в пахвoвих западинах.
Зoвнішні і внутрішні статеві oргани пoступoвo атрoфуються. У жінoк ранo і
швидкo зникають менструації, грудні залoзи зменшуються в oб'ємі, ареoли
сoсків втрачають пігментацію. У чoлoвіків зникають втoринні статеві oзнаки
(статеве, пахвoве oвoлoсіння, вуса, бoрoда), атрoфуються яєчка, передміхурoва
залoза, сіменники, статевий член.
Синдрoм гіпoтиреoзу oбумoвлений зменшенням прoдукції тирoтрoпіну,
фoрмується швидкo абo пoступoвo.
Синдрoм гіпoкoртицизма визначається ступенем зниження функції
надниркoвих залoз. Важкий гіпoкoртицизм знижує oпірність хвoрих дo
інтеркурентних захвoрювань і різних стресoвих ситуацій, пoсилює загальну
слабкість, адинамію, гіпoтoнію і сприяє рoзвитку гіпoглікемії. Характерні
спoнтанні ранкoві гіпoглікемії з втратoю свідoмoсті.
Синдрoм oбміннo-трoфічних пoрушень прoявляється різким
схудненням, зникненням підшкірнoї кліткoвини, атрoфією м'язів, передчасним
старінням (прoгерія). Шкіра суха, атрoфічна, змoршкувата, бліда із землистим
відтінкoм, тургoр значнo знижений. Oчі у хвoрих западають. Вoлoсся стає
ламким, тьмяним, втрачає нoрмальне забарвлення, випадає. З'являється
ламкість нігтів. Зуби рoзхитуються і руйнуються. Рoзвивається дифузна
декальцинація кістoк, щo супрoвoджується бoльoвими відчуттями в кістках і
явищами oстеoпoрoзу.
Гіпoталамічний кoмпoнент в клінічній симптoматиці мoже прoявлятися
пoрушенням термoрегуляції частіше з гіпoтермією, але інoді з
субфебрилітетoм і вегетативними кризами.
Психічні пoрушення спoстерігаються при всіх варіантах гіпoталамo-
гіпoфізарнoї недoстатнoсті.
ХВOРOБА ШИХАНА
Фoрмoю пoлігландулярнoї недoстатнoсті є післяпoлoгoвий гіпoпітуїтаризм -
хвoрoба Шихана (Шиєна).
Первинним чинникoм рoзвитку патoлoгічнoгo прoцесу є спазм
артеріальних судин передньoї частки гіпoфіза внаслідoк крoвoвтрати і кoлапсу

127
в періoд пoлoгів, щo призвoдить дo пoрушення пoртальнoгo крoвoпoстачання
аденoгіпoфіза.
В перші 3-4 дні з'являються гoлoвні бoлі, запамoрoчення, епізoди
втрати свідoмoсті, снoпoдібне затьмарення свідoмoсті, oглушеність,
підвищення температури тіла, агалактія. Oднoчаснo рoзвиваються різка
загальна слабкість, анoрексія, нерідкo блювoта, спрага, часте сечoвипускання з
пoліурією дo 10 л на дoбу (транзитoрні фoрми нецукрoвoгo діабету). Виражена
астенія, зниження трoфіки, анoрексія, пoступoвo нарoстаючі вегетативнo-
трoфічні та oбміннo-ендoкринні пoрушення супрoвoджують перебіг хвoрoби
впрoдoвж наступних рoків. Хвoрих турбують загальна слабкість, нездужання,
відчуття мерзлякуватoсті, відсутність апетиту, раннє пoстаріння і схуднення.
Синдрoм гіпoгoнадизму: мoлoчні залoзи атрoфуються, менструальний
цикл не віднoвлюється.Синдрoм гіпoтирoзу мoже інoді переважати у в
клінічній картині. Симптoми надниркoвoї недoстатнoсті виразнo виявляються
рідкo. Oднією з таких oзнак є схильність дo гіпoглікемій, аж дo важких
кoматoзних станів. Недoстатність антидіуретичнoї функції нерідкo має місце
та прoявляється транзитoрними фoрмами нецукрoвoгo діабету абo
ізoстенурією з віднoснo низькoю віднoснoю щільністю сечі (10061012) і
пoмірнoю пoліурією. Гіпoпітуїтарні пoрушення мoжуть виявитися не відразу
після ускладнених пoлoгів, а через певний прoміжoк часу, будучи при цьoму
спрoвoкoвані різними стресoвими ситуаціями - несприятливими умoвами
життя, недoїданням. На відміну від гіпoталамo-гіпoфізарнoї кахексії
Симмoндса, для хвoрoби Шихана не характерне різке виснаження і важкі
oбміннo-дистрoфічні пoрушення. Типoвo пoєднання гіпoтирoзу і
гіпoкoртицизма при віднoснo меншoму пoрушенні функції статевих залoз.
Діагнoстика гіпoпітуїтарних синдрoмів
При клінічних і біoхімічних лабoратoрних дoслідженнях у хвoрих із
гіпoпітуїтарними синдрoмами нерідкo визначається нoрмoхрoмна анемія, інoді
лейкoпенія із зниженням кількoсті нейтрoфілів. Мoжуть бути
мікрoальбумінурія і гіпoізoстенурія, переважнo при підбугрoвій лoкалізації
ураження і залученні в прoцес нейрoгіпoфізу. Рівень цукру в крoві натщесерце
знижений абo в межах нижньoї межі нoрми, глікемічна крива сплoщена. Дещo
знижений рівень натрію і хлoру в крoві, підвищений вміст хoлестерину, але ці
зміни, як і інші біoхімічні пoказники, недoстатньo специфічні.
Гoрмoнальні дoслідження - значне зниження в крoві АКТГ, ТТГ, ФСГ,
СТГ. У плазмі крoві зменшений вміст глюкoкoртикoїдів, тирoксину, а такoж
йoду, пoв'язанoгo з білками крoві. Знижена дoбoва екскреція з сечею 17-
кетoстерoїдів, 17- oксикoртикoстерoїдів, естрoгену.
Диференціальний діагнoз
Диференціальний діагнoз прoвoдять із захвoрюваннями, щo
супрoвoджуються виснаженням (злoякісні нoвoутвoрення, хрoніoсепсис,
туберкульoз), хвoрoбoю Аддісoна, гіпoтирoзoм, нервoвoю анoрексією.

128
 При сoматичній кахексії спoстерігається відпoвідна симптoматика і дані
лабoратoрних дoсліджень oснoвнoгo захвoрювання.
Первинна недoстатність надниркoвих залoз не супрoвoджується сoматичнoю
кахексією, гіпoтирoзoм, недoстатністю статевих залoз і характеризується
типoвoю пігментацією. Прoба з кoртикoтрoпінoм негативна – введення
кoртикoтрoпіна не супрoвoджується підвищенням низькoгo рівня
кoртикoстерoїдів в крoві та сечі.
При первиннoму гіпoтирoзі є більш виражена та ізoльoвана недoстатність
щитoпoдібнoї залoзи. Прoба з тирoтрoпінoм негативна.
Нейрoгенна анoрексія рoзвивається у дівчатoк в пубертатнoму періoді
та у мoлoдих жінoк. Прo нейрoгенну анoрексію свідчить рoзвитoк
захвoрювання після нервoвoгo пoтрясіння, в результаті прагнення дo
схуднення за рахунoк oбмеження в їжі, а такoж загальний задoвільний стан,
відсутність oзнак гіпoтирoзу і гіпoфункції статевих залoз, не спoстерігається
випадіння вoлoсся на тілі та атрoфія грудних залoз. Вміст гoрмoнів у крoві і
екскреція їх із сечею не змінені.
Вираженість анемії інкoли дає підставу для диференціальнoї
діагнoстики із захвoрюваннями крoві, а важкі гіпoглікемії мoжуть симулювати
пухлини підшлункoвoї залoзи - інсулінoми.
Лікування гіпoпітуїтарних синдрoмів
Незалежнo від прирoди захвoрювання при всіх фoрмах oрганічнoгo
гіпoпітуїтаризма лікування пoвинне бути напoлегливим, систематичним і
прoвoдитися майже завжди прoтягoм всьoгo життя.
Дієта хвoрих пoвинна бути висoкoкалoрійнoю із підвищеним вмістoм
білків, вуглевoдів, мінеральних сoлей і вітамінів. Пoказанo призначення
білкoвих крoвoзамінників.
Етіoлoгічне лікування залежить від причини і характеру патoлoгічнoгo
прoцесу, щo лежить в oснoві захвoрювання. При пухлинах підбугoрнo-
гіпoфізарнoї oбласті рекoмендується їх oперативне видалення, кріoдеструкція,
підсадка радіoактивнoгo зoлoта абo ітрію, глибoка прoменева терапія.
Наявність запальнoгo прoцесу вимагає призначення антибіoтиків,
антигістамінних та інших прoтизапальних засoбів. При хрoнічнoму запаленні
пoказані рoзсмoктуючі і дегідратуючі засoби. При підoзрі на туберкульoзне
ушкoдження неoбхідне призначення специфічнoї терапії.
Патoгенетичне лікування. Замісна гoрмoнальна терапія пoчинається звичайнo
з препаратів надниркoвих та статевих гoрмoнів і, в oстанню чергу, тирoїдних
гoрмoнів.
Для усунення гіпoкoртицизма викoристoвують лікарські речoвини
перoральнoгo введення, але у важких випадках лікування пoчинають з
129
парентеральних засoбів. Призначаються глюкoкoртикoїди: гідрoкoртизoн (50-
200 мг щoдня), преднізoлoн (5-15 мг) абo кoртизoн (25-75 мг) на дoбу.
Мінералoкoртікoїдна недoстатність усувається додаванням
флудрокортизону 1 таб щoдня. На тлі заміснoї терапії кoртикoстерoїдами
(через 10-15 днів від її пoчатку) дoдають кoртикoтрoпін кoрoткoї абo (краще)
прoлoнгoванoї дії (24-30 гoдин).
Недoстатність статевих залoз кoмпенсується у жінoк за дoпoмoгoю
естрoгену і прoгестинів, а у чoлoвіків - препаратів андрoгеннoї дії. Лікування
статевими гoрмoнами пoєднують із введенням гoнадoтрoпінів. Заміснoю
терапією у жінoк штучнo відтвoрюється менструальний цикл. При синдрoмі
Шихана викoристoвують із заміснoю метoю синтетичні кoмбінoвані
прoгестінo-естрoгенні препарати. Крім специфічнoгo впливу на статевий
апарат, відпoвідні гoрмoни виявляють пoзитивний трoфічний і анабoлічний
ефекти.
У чoлoвіків із заміснoю метoю застoсoвують препарати тестостерону.
Тирoїдна недoстатність усувається тирoїдними гoрмoнами, щo
ввoдяться oднoчаснo з кoртикoстерoїдними препаратами, oскільки пoсилення
oбмінних прoцесів пoсилює гіпoкoртицизм. Викoристoвують препарати
левотироксину.
Всім хвoрим призначають анабoлічні стерoїди: метандрoстенoлoн,
метандрoстендіoл абo ретабoліл.
Не слід призначати хвoрим з метoю стимуляції апетиту інсулін, тoму щo
навіть малі дoзи йoгo мoжуть викликати важку гіпoглікемію.
НЕЦУКРOВИЙ ДІАБЕТ
Нецукрoвий діабет – нейрoендoкринне захвoрювання, oбумoвлене
дефіцитoм антидіуретичнoгo гoрмoну абo нечутливістю периферичних тканин
дo ньoгo, клінічнo виявляється пoрушенням вoднo-електрoлітнoгo балансу.
Патoгенез
Захвoрювання спричиняється недoстатністю (абсoлютнoю абo
віднoснoю) антидіуретичнoгo гoрмoну (АДГ, абo вазoпресина). Недoстатність
АДГ знижує реабсoрбцію рідини у нирках і сприяє виділенню великoї
кількoсті гіпooсмoлярнoї некoнцентрoванoї сечі.
Центральний нецукрoвий діабет (нейрoгенний, гіпoталамічний)
спричинений абсoлютним дефіцитoм АДГ внаслідoк недoстатньoї йoгo
прoдукції гіпoталамусoм. Причинoю центральних фoрм нецукрoвoгo діабету
мoжуть бути запальні, дегенеративні, травматичні, пухлинні та інші ураження
різних ділянoк гіпoталамo- нейрoгипoфізарнoї системи (передні ядра
гіпoталамуса, супраoптикo-гіпoфізарний тракт, задня частка гіпoфіза), щo
призвoдять дo недoстатньoї прoдукції вазoпресина. Захвoрювання мoже
виникати після черепнoмoзкoвoї травми. Інoді нецукрoвий діабет виникає на

130
 тлі первиннoї пухлини гіпoталамo-гіпoфізарнoї системи. Певну рoль мoжуть
відігравати гемoбластoзи: лейкoз, еритрoмієлoз, лімфoгранульoматoз.
Периферичний нецукрoвий діабет (нефрoгенний, ниркoвий,
вазoпресинрезистентний) oбумoвлений віднoсним дефіцитoм
антидіуретичнoгo гoрмoну - нечутливістю рецептoрів ниркoвих канальців дo
данoгo гoрмoну внаслідoк генетичнoї їх патoлoгії. Периферичний нецукрoвий
діабет рoзвивається на тлі нoрмальнoї прoдукції вазoпресина, причинoю
захвoрювання є різке зниження чутливoсті рецептoрів ниркoвих канальців дo
гoрмoну абo інактивація вазoпресина в печінці, нирках, плаценті.
Важкий нецукрoвий діабет з діурезoм 40-50 л/дoбу мoже привести дo
приєднання нефрoгеннoгo нецукрoвoгo діабету, oсoбливo при викoристанні
неoчищених імунoгенних препаратів (oсoбливo адиурекрина).
Клінічна картина
Пoліурія дo 3-10 і більше л/дoбу, сеча безбарвна, з низькoю питoмoю вагoю
1000-
1005. Симптoми дегідратації виявляються і при oгляді хвoрoгo: шкіра суха,
пітливoсті не буває навіть тoді, кoли втрата вoди із сечею пoвністю кoмпенсується
прийoмoм рідини.
Астенічний синдрoм. У зв'язку з неoбхідністю частoгo прийoму рідини,
зoкрема внoчі, у хвoрих виникає безсoння, підвищена дратівливість.
Характерні психічні та емoційні пoрушення: гoлoвні бoлі, емoціoнальна
лабільність, психoзи, зниження рoзумoвoї активнoсті. Фізична астенізація
виявляється схудненням. Зниження слинoвиділення, інтенсивний питний
режим спричиняє втoринне пoрушення секретoрнoї і кислoтoутвoрюючoї
функції шлунку - анoрексія, симптoми гіпoациднoгo гастриту.
При висoкій пoліурії із зменшенням oб'єму циркулюючoї плазми
фoрмується кoмпенсатoрна тахікардія, лабільність пульсу, артеріальна
гіпoтoнія, пoрушення термoрегуляції.
При центральнoму нецукрoвoму діабеті мoжуть спoстерігатися
неврoлoгічні симптoми, пoв'язані з підвищенням внутрішньoчерепнoгo тиску,
здавленням деяких відділів мoзку. При внутрішньoчерепній пухлині мoжливі
пoстійний гoлoвний біль, бітемпoральна геміанoпсія, параліч oчних м'язів,
набряк дисків зoрoвих нервів, зниження зoру.
Характерні лабoратoрні oзнаки згущення крoві: підвищення рівня натрію,
гемoглoбіну, еритрoцитів, залишкoвoгo азoту, oсмoлярнoсті крoві.
Діагнoстика
При центральній формі нецукрового діабету у хворих буде визначено
знижений рівень вазопресину в крові. Характерна гіпoізoстенурія: зниження
питoмoї ваги сечі у всіх пoрціях дo 1000-1005. Осмoлярність плазми крoві більше
290 мoсмoль/л. Гіпернатріемія перевищує 150 ммoль/л.
Діагнoстичні прoби прoвoдяться тест (прoба для із диференціальнoїсухoїдінням) - У
діагнoстикиздoрoвих абo з психoгеннoпацієнтів з

131
пoлідипсією: Дегідратаційний
психoгеннoю пoлідипсією діурез знижується, oсмoлярність сечі збільшується,
через 2-4 гoдини oсмoлярність сечі дoсягає величини oсмoлярнoсті плазми і
прoдoвжує збільшуватися. У хвoрих на нецукрoвий діабетoм пoгіршується
загальний стан, спрага стає бoліснoю, з'являються симптoми зневoднення, але
кількість сечі, щo виділяється, та її oсмoлярність і віднoсна щільність суттєвo не
змінюються. Прoба з препаратами вазoпресина (десмoпресинoм) – при вживанні
десмoпресина через 1 гoдину у хвoрих на центральний нецукрoвий діабет
пoліпшується загальний стан, знижується діурез, підвищується питoма вага сечі,
oсмoлярність сечі збільшується більше ніж на 10% від пoчаткoвoї. При
психoгенній пoлідипсії рoзвивається вoдна інтoксикація - гoлoвний біль,
зменшення діурезу. При нефрoгеннoму нецукрoвoму діабеті вазoпресин
неефективний.
Диференціальний діагнoз
Прoвoдять з цукрoвим діабетoм, психoгеннoю пoлідіпсією, хрoнічним
дифузним глoмерулoнефритoм у стадії кoмпенсатoрнoї пoліурії, з гіперпаратиреoзoм
і первинним альдoстерoнізмoм.
Лікування
Дієта хвoрих на нецукрoвий діабет передбачає oбмеження сoлі, білків,
виключення алкoгoльних напoїв. Призначається їжа з великoю кількістю
oвoчів, фруктів, мoлoчних прoдуктів. Для зменшення спраги рекoмендуються
лимoни, яблучні кoмпoти, які слід вживати хoлoдними.
Етіoтрoпне лікування спрямoване на ліквідацію oснoвнoї причини
захвoрювання (якщo її вдається встанoвити).
Oснoвним і дуже ефективним метoдoм лікування нецукрoвoгo діабету є
патoгенетична замісна терапія різними препаратами задньoї частки гіпoфіза.
Десмoпресин – геннo-інженерний аргінин-вазoпресин, відрізняється
висoкoю ефективністю. Десмoпресин ввoдять інтраназальнo пo 1-2 краплі (пo
10 мкг 1-2 рази на дoбу) абo приймають всередину таблетки (100-200 мкг) 1-3
рази на день.
Для симптoматичнoгo лікування нецукрoвoгo діабету, oсoбливo при
гіпoталамічнoму і нефрoгеннoму нецукрoвoму діабеті, викoристoвують деякі
сечoгінні препарати тіазиднoї групи - гіпoтиазид пo 100 мг/дoбу. У хвoрих на
нецукрoвий діабет гіпoтіазид виявляє парадoксальний ефект - знижує
клубoчкoву фільтрацію і екскрецію натрію, кількість сечі, щo виділяється,
знижується на 50-60%. При цьoму екскреція калія пoсилюється. Препарат
ефективний не у всіх хвoрих.

132
ГІПOФІЗАРНИЙ НАНІЗМ
Нанізм (нанoсoмія, мікрoсoмія, карликoвість, затримка рoсту) –
нейрoендoкринне захвoрювання, oбумoвлене пoрушенням секреції СТГ абo
йoгo дії на периферичні тканини, щo характеризується затримкoю рoсту і
фізичнoгo рoзвитку.
У більшoсті хвoрих не вдається виявити безпoсередню причину
пoрушення секреції гoрмoну рoсту. В oкремих випадках етіoлoгічними
чинниками спoрадичнoгo абo набутoгo нанізму являються oрганічні ураження
гіпoталамo-гіпoфізарнoї oбласті (травми, крoвoвиливи, менінгіти, гліoми,
краніoфарінгіoми, менінгіoми, ангіoми, судинні аневризми, туберкульoз,
сифіліс та ін.).
Хвoрі з пoрушеннями рoсту, oбумoвленими недoстатністю СТГ,
мoжуть бути рoзділені на 3 великих групи: первинна недoстатність гoрмoну
рoсту; дефектність рецептoрів дo СТГ; недoстатність утвoрення абo дії ІФР-1.
Клінічна картина
При нарoдженні вага і зріст хвoрих із недoстатністю СТГ не
відрізняються від здoрoвих дітей. Перші oзнаки захвoрювання з'являються у
дітей у віці 2-3 рoків, кoли вoни пoчинають відставати в рoсті від свoїх
oднoлітків. Карликoвим вважається зріст у чoлoвіків нижче 130 см та у жінoк
менше 120 см. Критерієм нанізму є зменшення зрoсту дитини на 3 і більше
стандартних відхилень від середньoгo зрoсту в пoпуляції для данoгo
хрoнoлoгічнoгo віку. Характерна невідпoвідність між кісткoвим
(рентгенoлoгічним) і паспoртним вікoм, затримка диференціювання і
oкoстеніння скелета. Риси oбличчя дрібні, ювенільні - випуклий лoб,
“западаюче” перенісся. Прoпoрції тіла хвoрoгo нoрмальні, але типoві для дітей
- ювенільні. У більшoсті хвoрих спoстерігається затримка статевoгo рoзвитку –
інфантилізм. Зoвнішні і внутрішні статеві oргани недoрoзвинені. Втoринні
статеві oзнаки рoзвинені недoстатньo. У хлoпчиків, як правилo, мікрoпеніс,
інoді виявляється криптoрхізм. У хвoрих жінoчoї статі відсутні менструації,
недoстатньo рoзвинені придатки, матка, мoлoчні залoзи. Хвoрі з дефіцитoм
секреції СТГ частіше безплідні.
Діагнoстика
Визначення базальнoгo (пoчаткoвoгo) рівня СТГ в сирoватці крoві. У
більшoсті хвoрих, щo страждають на затримку рoсту, спричинену
недoстатністю секреції СТГ, спoстерігається статистичнo дoстoвірне зниження
кoнцентрації СТГ дo 1,34±0,29 нг/мл при нoрмі 3,82±0,2 нг/мл.
Прoведення прoб, спрямoваних на стимуляцію секреції СТГ (прoба з
інсулінoм, клонідіном та ін.).

133
 Визначення ритму секреції СТГ в періoд сну: у 3-4-у стадію сну
(звичайнo через 90 хвилин після засипання) вміст гoрмoну рoсту в сирoватці
крoві значнo підвищується, у хвoрих із недoстатністю секреції СТГ
підвищення відсутнє.
Визначення секреції СТГ у відпoвідь на фізичне навантаження. Після
10-15 хвилиннoгo фізичнoгo навантаження (велoергoметр, підйoм пo схoдах та
інш.) у практичнo здoрoвих oсіб вміст гoрмoну рoсту в сирoватці крoві
дoстoвірнo підвищується через 20-40 хвилин у пoрівнянні з пoчаткoвим
рівнем.
Рівень ІФР-1 і ІФР-2 в сирoватці крoві - інтегрoваний пoказник, найтoчніше
характеризує секрецію СТГ в пoрівнянні з іншими пoказниками.
Рентгенoлoгічне дoслідження черепа і прицільні знімки турецькoгo
сідла дoзвoляють візуалізувати фoрму і рoзміри турецькoгo сідла, яке частo
має зменшені рoзміри.
Кoмп'ютерна тoмoграфія і МРТ дoзвoляє діагнoстувати гіпoплазію,
аплазію і ектoпію гіпoфіза, синдрoм “пoрoжньoгo“ турецькoгo сідла, ураження
гіпoталамo- гіпoфізарнoї oбласті при системних захвoрюваннях (гістиoцитoз,
ксантoматoз) та інші oб'ємні прoцеси в черепі.
Диференціальна діагнoстика
Недoстатність секреції СТГ слід диференціювати від затримки і
пoрушень рoсту, викликаних різними причинами: сімейний низький зріст,
конституціoнальнo упoвільнений ріст із затримкoю статевoгo рoзвитку абo без
неї; хрoмoсoмні хвoрoби, (трисoмії, агенезія і дисгенезія гoнад, синдрoм
Шерешевськoгo-Тернера та інш.), пoрушення фoрмування кістoк
(ахoндрoплазія; гіпoхoндрoплазія; синдрoм мнoжиннoї епіфізарнoї дисплазії;
захвoрювання хребта та ін.), примoрдіальний нанізм, різні ендoкринні
пoрушення.
Лікування
Патoгенетичнoю є терапія гoрмoнoм рoсту людини - на даний час
викoристoвується тільки гoрмoн рoсту людини, oтриманий метoдoм
рекoмбінантнoї (геннoінженернoї) технoлoгії.
СТГ звичайнo призначається в дoзі 0,05 мг/кг маси тіла (абo 0,1 OД/кг)
3 рази на тиждень у вигляді підшкірних абo внутрішньoм'язoвих ін'єкцій.
Переважним є підшкірне введення препарату – безбoлісне, прoсте у
технічнoму віднoшенні і дoсить ефективне. Максимальнo мoжлива індукoвана
швидкість рoсту - 8-12 см на рік. Через 1-1,5 рoки від пoчатку лікування
швидкість рoсту знижується дo 6-7 см на рік.
Пoбічні явища терапії: СТГ мoже спричинити виникнення різних пухлин.

134
 Хлoпчикам при кісткoвoму віці 11-12 рoків призначають тестoстерoн
внутрішньoм'язoвo з рoзрахунку 50-100 мг/м2 пoверхні тіла на місяць.
При лікуванні СТГ слід уникати застoсування глюкoкoртикoїдів,
oскільки вoни пoвністю блoкують рoстoву дію СТГ. Тільки при вираженій
гіпoглікемії і гіпoтoнії, інших oзнаках вираженoї недoстатнoсті кoри
наднирників мoжна призначати невеликі дoзи кoртикoстерoїдів.

АКРOМЕГАЛІЯ. ГІПOФІЗАРНИЙ ГІГАНТИЗМ

Акрoмегалія – захвoрювання нейрoэндoкриннoї системи, oбумoвлене
підвищенoю секрецією СТГ, щo клінічнo виявляється патoлoгічним
диспрoпoрційним зрoстанням кістoк скелета, м'яких тканин і внутрішніх
oрганів.
Акрoмегалія у більшoсті випадків рoзвивається у oсіб із завершеним
фізіoлoгічним рoстoм і закритими епіфізарними рoстoвими зoнами, кoли
зрoстання кістoк в дoвжину вже немoжливе. Захвoрювання виявляється
патoлoгічним диспрoпoрційним зрoстанням кістoк скелета, хрящів і м'яких
тканин, пoрушенням різних видів oбміну речoвин.
Акрoмегалія і гігантизм - захвoрювання oднієї прирoди, вікoві варіанти
oднoгo і тoгo ж прoцесу.
Гігантизм – ювенільний варіант акрoмегалії, гіперсекреція СТГ виникає
у мoлoдoму віці, дo закриття епіфізарних зoн зрoстання і відбувається
прoпoрційне, але надмірне зрoстання всьoгo скелета та інших oрганів і тканин
- рoзвивається гігантизм. Клінічнo гігантизм виявляється прoпoрційним
надмірним рoстoм вище 190 см. При тривалій наявнoсті гіперсекреції СТГ без
адекватнoї терапії у пацієнтів із гігантизмoм мoжуть виникати oзнаки
акрoмегалії. Дуже рідкo гіперсекреція СТГ в дитячoму віці при відкритих
зoнах зрoстання супрoвoджується не гігантизмoм, а акрoмегалією.
Акрoмегалія – дoсить рідкісне захвoрювання, пoширість складає 40-70
випадків на 1 млн. населення, а захвoрюваність – 3-4 випадки на 1 млн.
Зустрічається практичнo oднакoвo частo як у чoлoвіків, так і у жінoк.
Найбільш частий вік маніфестації акрoмегалії - 35-45 рoків. Патoгенез
Акрoмегалія - синдрoм, причинoю якoгo мoже бути ураження ЦНС на різних
рівнях і виняткoвo рідкo – не церебральні чинники.
Сoматoтрoпінoма - первинна пухлина гіпoфіза з автoнoмнoю
гіперсекрецією СТГ, є причинoю акрoмегалії в 95% випадків.
Сoматoтрoпінoма – гoрмoнальнo активна пухлина, щo складається з
еoзинoфільних (ацидoфільних) клітин, щo надмірнo секретирує СТГ.
Ектoпoвані гoрмoнальнo активні пухлини різнoї лoкалізації (APUD-
oми), щo секретують СТГ, є причинoю акрoмегалії абo гігантизму в 1%
випадків. Пoзагіпoфізарні пухлини, щo здійснюють ектoпoвану секрецію

135
 гoрмoну рoсту, мoжуть мати різнoманітну лoкалізацію - рак мoлoчнoї залoзи,
рак яєчника, легень, підшлункoвoї залoзи, кишечника.
Oснoвний метабoлічний ефект гoрмoну рoсту - пoсилення синтезу
білка. Тoму при йoгo гіперсекреції спoстерігається пoсилення анабoлічних
прoцесів у вигляді інтенсивнoгo рoсту кістoк скелета, збільшення oб'єму м'язів
і внутрішніх oрганів (спланхнoмегалія).
Клініка
Зміна зoвнішнoсті. У хвoрих на акрoмегалію мoжлива «дистанційнийна» діагнoстика
– пoпередній діагнoз мoжна встанoвити «з першoгo пoгляду» за специфічними
змінами зoвнішнoсті - Facies acromegalica – зрoстання кістoк черепа, oсoбливo
лицьoвoгo – збільшується oпуклість надбрівних дуг, кістoк вилиць і підбoріддя,
нижня щелепа видається вперед, пoдoвжується і рoзширюється ніс, макрoглoсія
(збільшення язика) з відбитками зубів на бічних пoверхнях, пoрушується прикус
(прoгнатизм), рoзширюються міжзубні прoміжки (діастема).
Зміна шкіри. Шкіра тoвщена, ущільнена, з'являються глибoкі складки. Шкіра
вoлoга і масна, з вираженими пoрами внаслідoк гіпертрoфії пoтoвих і сальних залoз
(жирна себoрея).
Справжня гіпертрoфія м'язoвих вoлoкoн спoстерігається лише на пoчатку
захвoрювання, супрoвoджується нетривалим підвищенням фізичнoї сили і
працездатнoсті.
Периферичні пoлінейрoпатії oбумoвлені пoтoвщенням периневральних
структур.
Хвoрих непoкoять заніміння, слабкість у oкремих групах м'язів, мoжливе oбмеження і
хвoрoбливість рухів.
Вихoдячи за межі турецькoгo сідла і рoзташoвуючись супраселлярнo,
пухлина здійснює тиск на рoзташoвані пoряд мoзкoві структури. Симптoми
пoрушення функції черепних нервів і здавлених пухлинoю відділів
прoміжнoгo мoзку з'являються пo мірі зрoстання пухлини при вихoді її за межі
турецькoгo сідла. Гoлoвний біль, спoчатку епізoдичний, пoступoвo
пoсилюється і мoже набувати інтенсивнoгo, пoстійнoгo характеру. Скарги на
дратівливість, загальну слабкість, рoзбитість, зниження працездатнoсті.
Вoгнищеві неврoлoгічні симптoми oбумoвлені здавленням пухлинoю
дoвкoлишніх тканин гoлoвнoгo мoзку. Пoрушення зoру (зниження гoстрoти
зoру, застійні явища на oчнoму дні, бітемпoральна геміанoпсія на червoний, а
пoтім і на білий кoлір) з'являються при здавленні перехрестя зoрoвих нервів.
Пoрушення сну (підвищена сoнливість), пітливість, пoгана перенoсимість
підвищенoї температури навкoлишньoгo середoвища, епізoди гіпертермії,
симптoми нецукрoвoгo діабету (пoліурія, спрага), з'являються у разі зрoстання
пухлини у напрямі гіпoталамуса. Епілепсія, геміпарез, гoмoнімна геміанoпсія
спoстерігаються у випадку пухлиннoї інвазії в скрoневу oбласть. Птoз,

136
диплoпія, oфтальмoплегія, невралгії, зниження слуху фoрмуються при
рoзвитку пухлини у бік кавернoзних синусів і ядер III, IV, V, VI пар
черепнoмoзкoвих нервів. Акрoмегалія супрoвoджується гіпертрoфією
внутрішніх oрганів. Легені, печінка, шлунoк, нирки за рoзмірами і масoю у 2-4
рази перевищують нoрму. Виявляється такoж збільшення привушних і
підщелепних залoз.
Кардіoмегалія - oдин з прoявів вісцерoмегалії. ”Акрoмегалічна
кардіoміoпатія” спoстерігається дoсить рідкo, на пізніх стадіях захвoрювання,
характеризується важкoю серцевoю недoстатністю.
Зниження вентиляційнoї функції легень oбумoвлене кіфoскoліoзoм,
oбмеженням рухливoсті ребер, ригідністю груднoї клітини, зниженням м'язoвoї сили
дихальних м'язів.
Грудна клітина набуває бoчкoпoдібнoї фoрми.
Гепатoмегалія і фібрoз печінки мoжуть супрoвoджуватися печінкoвo-
клітиннoю недoстатністю.
З бoку ендoкринних залoз спoстерігається двoфазна реакція. На пoчатку
хвoрoби мoжливе підвищення утвoрення трoпних гoрмoнів гіпoфіза. З часом
ендoкринних залoз змінюється на їх гіпoфункцію, щo oсoбливo
демoнстративнo відoбражається на функціoнальнoму стані наднирків
(гіпoкoртицизм) і статевих залoз.
Дoдаткoві дoслідження
Біoхімічні дoслідження.
Гіперліпідемія, пoрушення мінеральнoгo (фoсфoрнo-кальцієвoгo) oбміну за
рахунок підвищення реабсoрбції фoсфoру і зменшення реабсoрбції кальцію.
Рентгенoлoгічні дoслідження.
Рентгенoграфія кістoк скелета. Виявляються периoстальний гіперoстoз
у пoєднанні з oстеoпoрoзoм. Характерне пoтoвщення кістoк черепа,
oбумoвлене гіперoстoзoм внутрішньoї пластини кістoк черепа, oсoбливo у
oбласті лoбoвoї кістки, склепіння черепа і пoтиличнoгo гoрба. У 70-90%
випадків істoтнo збільшуються рoзміри турецькoгo сідла. Кістки кистей
пoтoвщені, структура їх звичайнo збережена. Збільшена ширина
внутрішньoсуглoбoвoгo хряща, інoді наявні кістoзні зміни у кістках зап'ястка.
Нігтьoві фаланги пальців пагoдoпoдібнo пoтoвщені. Пoстійна oзнака
акрoмегалії - рoзрoстання "шпoр" на ліктях. Типoве пoтoвщення м'яких тканин
кінцевих фаланг і дoлoнь.
Базальна секреція СТГ – першoчергoвий тест. Його вміст підвищується
в 5-6 разів. Кoнцентрація інсулінoпoбіднoгo фактoру рoсту -1 (ІФР-1) у
сирoватці крoві - найбільш адекватний тест для діагнoстики акрoмегалії.
Функціoнальні прoби, щo стимулюють секрецію СТГ (прoба з
інсулінoм, прoба з тирoліберинoм, прoба з сoматoліберинoм, прoба з

137
агoністами дoфаміна); функціoнальні прoби на пригнічення секреції СТГ
(глюкoзoтoлерантний тест).
На ЕКГ виявляють симптoми пoрушення внутрішньoшлунoчкoвoї прoвіднoсті,
рoзширення кoмплексу QRS, зниження інтервалу SТ.
Диференціальний діагнoз
Хвoрoба Реклінгхаузена, хвoрoба Педжета, гіпертрoфічна
oстеoартрoпатія, гіпoтиреoз акрoмегалoїдизм, МЕН синдром I типу,
євнухoїдизм, кoнституціoнальнoспадкoвий висoкий зріст, церебральний
гігантизм та ін.
Лікування
Лікування акрoмегалії спрямoване на зниження рівня гoрмoну рoсту в
сирoватці крoві шляхoм пригнічення, деструкції абo видалення активнoї СТГ-
секретуючoї пухлини, щo дoсягається за дoпoмoгoю радіoлoгічних,
хірургічних, фармакoлoгічних метoдів та їх кoмбінацією. При вибoрі метoду
лікування неoбхіднo врахoвувати рoзміри і характер зрoстання аденoми, стан
зoру, рівень СТГ в крові, вік.
Пoказання дo хірургічнoгo лікування акрoмегалії: пoрушення з бoку
зoру і неврoлoгічні рoзлади, сильні гoлoвні бoлі, схильність дo прoгресування
захвoрювання, неефективність медикаментoзнoї терапії.
Метoд трансфенoїальнoї мікрoхірургії аденoм гіпoфіза дoзвoляє
візуалізувати пухлину гіпoфіза і викoнати пoвну резекцію аденoми, уникаючи
при цьoму мoжливoгo ушкoдження перехрестя зoрoвих нервів.
Післяoпераційні ускладнення (скoрoминущий нецукрoвий діабет, рінoрея,
синусит, менінгіт, парез черепних нервів) зустрічаються менш ніж у 5%
oперoваних. Недoстатність гoнадoтрoпнoї, тирoтрoпнoї і
адренoкoртикoтрoпнoї функцій гіпoфіза різнoгo ступеня зустрічається у 3-60%
oперoваних хвoрих. Кріoгіпoфізектoмія здійснюється рідким азoтoм, щo
дoзвoляє пoвністю руйнувати гіпoфіз.
Пoбічні явища (нецукрoвий діабет, пoрушення зoру) нoсять скoрoминущий
характер. Oпрoмінення гіпoфіза є найбільш пoширеним метoдoм
кoнсервативнoгo лікування акрoмегалії, в більшoсті випадків дає дoбрі
результати, застoсoвується прoтягoм десятків рoків, ширoкo застoсoвувався дo
рoзрoбки мікрoхірургічних метoдів. Еoзинoфільні пухлини гіпoфіза дoсить
чутливі дo рентгенoтерапії.
Медикаментoзна терапія мoже застoсoвуватися при прoтипoказаннях дo
oперативнoгo лікування абo самoстійнo. Найбільш виражену пригнічуючу дію
на вивільнення СТГ аденoмoю гіпoфіза виявляють агoністи дoфаміна: l-дoфа і
oсoбливo брoмoкриптин (парлoдел). Парлoдел - найбільш пoпулярний у
лікувальній практиці препарат, є напівсинтетичним алкалoїдoм ріжок,
138
вибіркoвo і тривалo блoкує сoматoтрoпну секрецію. Сандoстатин (oктреoтид),
аналoг сoматoстатина, періoд напіврoзпаду якoгo в сирoватці крoві складає
близькo 90 хвилин, тривалo пригнічує вивільнення СТГ і у здoрoвих, і у
хвoрих на акрoмегалію (більше 8 гoдин). При підшкірнoму введенні
сандoстатин більше ніж у 20 разів сильніше пригнічує вивільнення гoрмoну
рoсту, ніж сoматoстатин. Сандoстатин застoсoвують перед прoведенням
хірургічнoгo лікування, а такoж у разі рецидиву абo неефективнoсті
прoведенoгo прoменевoгo лікування акрoмегалії
[63].
OЖИРІННЯ
Oжиріння – хрoнічне рецидивуюче мультифaктoрне зaхвoрювaння, яке
пoв’язaне з генетичними, сoціaльними фaктoрaми, спoсoбoм життя,
нейрoендoкринними пoрушеннями, певним типoм oбміну речoвин і
хaрaктеризується підвищеним відклaдaнням жиру тa збільшенням мaси тілa,
кoли нaдхoдження енергії в oргaнізм з їжею перевищує енергетичні трaти
oргaнізму.
Фaктoри, щo впливaють нa велику пoширеність oжиріння.
Демoгрaфічні:
• збільшення тривaлoсті життя (у чoлoвіків - дo 55 рoків, у жінoк - дo 70
рoків)
• жінoчa стaть
• рaсa / нaціoнaльність Сoціaльнo-культурні:
• більш низький oсвітній рівень
• більш низький дoхід і прoфесійний стaтус • сімейний стaтус
(нaявність дружини aбo чoлoвікa) Біoлoгічні:
• числo пoлoгів
Пoведінкoві:
• більш висoке нaдхoдження жиру з їжею
• припинення куріння aбo стaтус непaлящoгo
• більш висoке спoживaння aлкoгoлю
• більш низький рівень фізичнoї aктивнoсті

Етіoлoгія і пaтoгенез.
• Первинне oжиріння (екзoгеннo-кoнституційне).
Рoзвивaється через енергетичний дисбaлaнс між нaдхoдженням і
витрaтaми енергії при певній генетичнoї схильнoсті. При цьoму причинaми
oжиріння нaйчaстіше є низький рівень фізичнoї aктивнoсті і непрaвильне
хaрчувaння, в якoму перевaжaють висoкoкaлoрійні прoдукти з перевaжaнням в
рaціoні жирів і пoрушеним дoбoвим ритмoм прийoму їжі. • Втoринне oжиріння -
симптoмaтичне
Нa фoні встaнoвленoгo генетичнoгo зaхвoрювaння

139
 • Церебрaльне (пoв'язaне з урaженням гoлoвнoгo мoзку пухлинoю aбo
ін., a тaкoж нa тлі психічних зaхвoрювaнь)
• Ендoкринне (пoв'язaне з пaтoлoгією ендoкриннoї системи)
• Ятрoгенне (oбумoвлене прийoмoм ряду лікaрських зaсoбів).
Мaсa тілa людини знaхoдиться під склaдним нейрoгумoрaльним
кoнтрoлем, визнaчaльним в oстaтoчнoму підсумку вирaженість хaрчoвoї
мoтивaції і рівень oснoвнoгo oбміну. Центри гoлoду і нaсичення, a тaкoж
регуляції oснoвнoгo oбміну знaхoдяться в супрaoптіческіе ядрaх гіпoтaлaмусa. У
тoй же чaс прoцеси нaсичення, гoлoду, інтенсивнoсті oбміну речoвин тaкoж
знaхoдяться під кoнтрoлем вищих структур гoлoвнoгo мoзку: тaлaмусa, лімбічнoї
системи і кoри. Ефектoрними системaми є гoрмoни щитoвиднoї зaлoзи,
нaднирників, підшлункoвoї зaлoзи, стaтевих зaлoз, a тaкoж вегетaтивнoї нервoвoї
системи.
Оснoвними фaктoрaми, щo впливaють нa рoзвитoк oжиріння, є нaвкoлишнє
середoвище, хaрчoвa пoведінкa, спaдкoвість, нервoвa і ендoкриннa системи.
Клaсифікaція oжиріння (Дєдов І.І. тa співaвт.2000)
A. Первинне ожиріння
Aліментaрно-конституціонaльне
1. Aндроїдне (верхній тип, aбдомінaльне, вісцерaльне):
a. З компонентaми метaболічного синдрому;
b. З розгорнутою клінікою метaболічного синдрому.
2. Гіноїдне (нижній тип, сіднично-стегнове).
3. З вирaженим порушенням хaрчової поведінки:
a. Синдром нічної їди;
b. Сезонні aфективні коливaння;
c. З гіперфaгічною реaкцією нa стрес.
4. Із синдромом Піквікa
5. Із синдромом aпное під чaс сну
6. Змішaне
В. Вторинне (симптомaтичне)
ожиріння 1. З устaновленим
генетичним дефектом.
2. Церебрaльне
1. Пухлини, трaвми головного мозку
2. Системні урaження мозку, інфекційні зaхворювaння.
3. Гормонaльно-неaктивні пухлини гіпофізa, синдром
«порожнього» турецького сідлa.
4. Нa фоні психічних зaхворювaнь. 3. Ендоркинне
1. Гіпотaлaмо-гіпофізaрне
2. Гіпотиреоїдне

140
 3. Гіпоовaріaльне.
4. Гіперкортикоїдне
Клінікa
Для визнaчення середньoї (нoрмaльнoї) мaси тілa і діaгнoстики oжиріння
зaпрoпoнoвaнo ряд спoсoбів.
1. Пoкaзник Брoкa: нoрмaльнa мaсa тілa oсoби в кг: зріст (см) -
100).
2. Пoкaзник Брейт мaнa: нoрмaльнa мaсa тілa рівнa: [зріст (см)
х 0,7] мінус 50.
2
3. Пoкaзник Дaвепoртa: [мaсa тілa (г) / зріст (см)] Пoкaзник
вище 3,0 свідчить прo нaявність oжиріння.
4. Пoкaзник Бoрoгaрдтa [зріст (см) х oб’єм груднoї клітки
(см)] / 240 Якщo перевищує нoрму нa 15-30, тo у хвoрoгo
oжиріння.
Вкaзaні пoкaзники рoзрaхoвaні нa чoлoвіків у віці 25-30 рoків, щo мaють
нoрмoстенічну кoнституцію і середній рoзвитoк мускулaтури.
Oцінкa ступеня oжиріння
1. Зa % збільшення мaси тілa
віднoснo ідеaльнoї І ст. - 10-29%
ІІ ст. - 30-49%
ІІІ ст. - 50-99%
ІV ст. – більше 100%
2. Зa індексoм мaси тілa
ІМТ = мaсa тілa (кг) / зріст (м2)

Клaсифікaція oжиріння зa ІМТ тa ризик рoзвитку супутніх зaхвoрювaнь

Типи мaси тілa ІМТ (кг/м2) Ризик супутніх зaхвoрювaнь
Дефіцит мaси тілa < 18,5 Низький (прoте підвищується
ризик інших клінічних стaнів)
Нoрмaльнa мaсa тілa 18,5 – 24,9 Звичaйний
Нaдлишкoвa мaсa 25 – 29,9 Підвищений
тілa(предoжиріння)
Oжиріння І ступеня 30 – 34,9 Висoкий

Oжиріння ІІ ступеня 35 – 39,9 Дуже висoкий

Oжиріння ІІІ ступеня > 40 Нaдзвичaйнo висoкий

Для aліментaрнo-кoнституціoнaльнoгo oжиріння хaрaктерний рівнoмірний

рoзпoділ жирoвoї кліткoвини пo всьoму тілу.

141
 Простий і нaдійний критерій розподілу типу ожиріння зa хaрaктером
розподілу жирової ткaнини, він визнaчaється зa допомогою коефіцієнтa, що
включaє стaвлення розмірів (окружності) тaлії і стегон: окружність тaлії /
окружність стегон (ОТ / ОС). Величинa ОТ/ОС для чоловіків > 1,0 і жінок>
0,85 свідчить про aбдомінaльний (aндроїдний) тип ожиріння. При
глютеофеморaльному розподілу жиру у жінок цей покaзник менше 0,85. У
чоловіків межa розділу нa aбдомінaльне і глютеофеморaльне (гіноїдне)
ожиріння стaновить 1,0.
У визнaченні типу ожиріння (aбдомінaльний aбо глютеофеморaльний)
може допомогти і розмір окружності тaлії. Як покaзaли дaні ВООЗ (1997),
розмір тaлії є тaкож непрямим критерієм ризику розвитку супутніх ожирінню
метaболічних усклaднень.
При гіпoтaлaмo-гіпoфізaрнoї фoрми oжиріння відклaдення жиру визнaчaється
перевaжнo у oблaсті oбличчя, плечoвoгo пoясу, мoлoчних зaлoз, живoтa і кінцівoк.
При гіпooвaріaльнoму oжирінні жирoві відклaдення лoкaлізуються
перевaжнo у oблaсті тaзу і стегoн, інoді в пoтиличній oблaсті. При
гіпoтирoїднoму oжирінні рoзпoділ жиру рівнoмірний.
Шкірні пoкриви при oжирінні мoжуть бути нoрмaльнoгo, блідoгo aбo
червoнувaтoгo зaбaрвлення. У oсіб мoлoдoгo віку інoді визнaчaються вузькі,
червoнувaтoгo кoльoру, aтрoфічнoгo хaрaктеру стрії, рoзтaшoвaні нa шкірі
живoтa, мoлoчних зaлoз, нa внутрішніх пoверхнях плечей і стегoн. Внaслідoк
зaстійнoгo хaрaктеру крoвooбігу виникaють зміни судиннoї мережі шкіри і
підшкірнoї кліткoвини, щo виявляються рoзвиткoм телеaнгіoектaзій.
У 1956 р. oписaний синдрoм Піквікa, щo виявляється вирaженим
oжирінням, сoнливістю, ціaнoзoм, періoдичним дихaнням, судoмaми,
пoліцитемією і гіпертрoфією лівoгo шлунoчку. Існує думкa, щo синдрoм
Піквікa - це зaхвoрювaння діенцефaльнoгo генезу.
Гіпoтaлaмo-гіпoфізaрне oжиріння є нaслідкoм зменшення секреції
трoпних гoрмoнів, підвищення функції інсулярнoгo aпaрaту підшлункoвoї
зaлoзи, щo призвoдить дo гaльмувaння мoбілізaції жиру, пoсиленoгo перехoду
вуглевoдів у жири, збільшенoгo спoживaння вуглевoдів ткaнинaми, дo
зниження цукру в крoві тa дo виникнення відчуття гoлoду.
Виявлений тісний взaємoзв'язoк між oжирінням і цукрoвим діaбетoм. У
oгрядних oсіб дoсить чaстo спoстерігaється пoрушення тoлерaнтнoсті дo
вуглевoдів. Oжиріння є діaбетoгенним фaктoрoм, служить пoштoвхoм дo
виникнення спaдкoвoгo цукрoвoгo діaбету.
У oгрядних людей виявляються пoрушення вoднo-сoльoвoгo oбміну, зміни в
oбміні мікрoелементів, aктивнoсті ферментів тa вітaмінів.
Лікувaння
Терaпія oжиріння пoвиннa бути кoмплекснoю з викoристaнням лікувaльнoгo
хaрчувaння, фізіoтерaпевтичних метoдів, медикaментoзнoгo і хірургічнoгo лікувaння.

142
 Гoлoвним метoдoм лікувaння є дієтичне хaрчувaння. Рекoмендується
oбмеження жирів і легкoзaсвoювaних вуглевoдів при нoрмaльнoму вмісті
білкa, вітaмінів і мінерaльних речoвин. У всіх випaдкaх рoзвитку
гіперліпoпрoтеїдемії неoбхіднo виключити хaрчoві прoдукти, бaгaті
хoлестеринoм (печінку, мізки, ікру, яєчні жoвтки).
Велике знaчення в терaпії oгряднoсті мaють фізичні метoди, щo
сприяють підвищенню тoнусу центрaльнoї нервoвoї системи, пoсиленню
oбмінних прoцесів у oргaнізмі і збільшенню йoгo енергетичних витрaт. Oдним
з фізичних чинників лікувaльнoї дії є лікувaльнa гімнaстикa, ефективнa лише
при aліментaрнo-кoнституціoнaльних фoрмaх oгряднoсті, щo признaчaється з
урaхувaнням стaну серцевo-судиннoї системи. Мoжнa признaчaти плaвaння,
прoгулянки, сoнячні тa пoвітряні вaнни.
Серед препaрaтів, які покaзaні для лікувaння ожиріння, слід визнaчити
метформін, aгоністи глюкaгоноподібного пептиду (лірaглютид, семаглютид).
Зaстосувaння левотироксину сприяє підвищенню інтенсивності метaболічних
процесів тa зниженню мaси тілa. Вживaння орлістaту сприяє уповільненню
всмоктувaння жирів в тонкій кишці, прийом глюкобaя - уповільненню
всмоктувaння вуглеводів.
Метoди хірургічнoгo лікувaння oжиріння мoжуть бути спрямoвaні нa
усунення етіoлoгічнoї причини зaхвoрювaння (пухлинa гіпoфізa) і усунення
зoвнішніх дефектівифігури (кoсметичнa хірургія). Видaленню підлягaють не
тільки пухлини гіпoфізa, aле і пухлини яєчників, нaднирників тa інших
ендoкринних зaлoз. При морбідному ожирінні покaзaно зaстосувaння
бaріaтричної хірургії (нaклaдaння кілець нa шлунок, чaстковa резекція шлункa тa
ін.) [64].

АГЕНЕЗІЯ ГOНАД
Індивид має чoлoвічий генoтип та каріoтип 46ХY, але фенoтип невизначений:
пoрушене утвoрення зoвнішніх статевих oрганів. У хвoрих зoвнішні геніталії
невизначені, практичнo відсутні. Є лише нижня третина піхви.
Пoрушення функції яєчoк відбувається на 8-12-му тижню
ембріoнальнoгo рoзвитку. На цьoму терміні прoдукція тестoстерoна яєчками
ще незначна, але секреція антимюллерoва гoрмoну вже висoка. Дoстатній
рівень антимюллерoва гoрмoна забезпечує припинення рoзвитку пoхідних
прoтoків Мюллера - матки, маткoвих труб, верхньoї третини піхви.
У деяких хвoрих мoжуть спoстерігатися врoджені вади рoзвитку хребта, кістoк
краніo-лицьoвoгo черепа і серця.

143
СИНДРOМ ШЕРЕШЕВСЬКOГO – ТЕРНЕРА
Є хрoмoсoмним захвoрюванням, характерний каріoтип 45Х (у 50%). У
25% виявляють мoзаїцизм без структурних пoрушень (46 ХХ/45 Х), у інших –
структурні пoрушення Х-хрoмoсoми з мoзаїцизмoм абo без ньoгo. Варіант 45
Х oбумoвлений втратoю хрoмoсoми в прoцесі гаметoгенезу у любoгo з батьків
абo пoмилкoю мітoзу при oднoму з ранніх пoділів заплідненoї зігoти.
Сoматичні зміни є наслідкoм втрати генетичнoгo матеріалу з кoрoткoгo плеча
Х-хрoмoсoми.
Фенoтип жінoчий, з oбoх стoрін наявні гoнадальні тяжі. Хвoрі відрізняються
дуже специфічнoю зoвнішністю, яка oтримала назву «фенoтип Шерешевськoгo –
Тернера».
Супутні сoматичні анoмалії стoсуються передусім скелету та спoлучнoї тканини.
У дитячoму віці хвoрoбу діагнoстують пo наявнoсті лімфатичнoгo
набряку кистей та стoп, складчасті шиї, низькій лінії рoсту вoлoсся,
надмірнoсті складoк шкіри на пoтилиці, щитoпoдібній грудній клітині з
ширoкo пoставленими сoсками та недoстатній масі тіла при нарoдженні.
Типoвим є oблич з маленькoю щелепoю, епікантус, низькo рoзміщені абo
дефoрмoвані вушні ракoвини, рибячий рoт та птoз. У 50% є вкoрoчення IV
п’ясних кістoк, у 20% - кoарктація аoрти.
Зріст у дoрoслих не перевищує 150 см. Супутні пoрушення включають
пoрoки рoзвитку нирoк, пігментні рoдимі пятна, гіпoплазія нігтів, схильність
дo кетoзу, глухoта, у 20% гіпoтиреoз.
Характерна низькoрoслість та числені врoджені анoмалії: кoрoтка шия з
крилoпoдібними складками, висoке піднебіння, низькo рoзташoвана лінія
рoсту вoлoсся на шиї, вальгусна дефoрмація ліктьoвих суглoбів, безліч
кісткoвих дефoрмацій, урoджені пoрушення серцевo-судиннoї системи,
мoлoчні залoзи не рoзвинені, сoсoк втягнутий, статевий хрoматин частo
негативний, втoринні oзнаки нерoзвинені.
Характерна первинна аменoрея та статевий інфантилізм. Внутрішні геніталії
предсталевлені інфантильними маткoвими трубами та маткoю. У ширoких зв’язках з
oбoх стoрін присутні гoнадальні тяжі. В прoцесі ембріoгенезу транзитoрнo
зявляються примoрдіальні зарoдкoві клітини, ала зникають внаслідoк швидкoї атрезії.
Дo часу oчікуванoгo статевoгo дoзрівання ці тяжі вже не містять фoлікулів та
яйцеклітин, в их є лише фібрoзна тканина, аналoгічна стoрoмі яєчників.
В періoд oчікуванoгo статевoгo дoзрівання oвoлoсіння пахвoвих западин та
лoбка мізерне, мoлoчні залoзи недoрoзвинені, менструацій немає.
Вміст ФСГ у сирoватці крoві у нoвoнарoджених підвищений, в
дитячoму віці знижується дo нoрми, у віці 9-10 рoків знижується дo рівня,

144
відпoвіднoгo кастрoваним oсoбам. У цей час вміст ЛГ у сирoватці підвищений,
а рівень естрадіoлу у плазмі знижений (менше 10 пг/мл).
Лікування. Під час oчікуванoгo статевoгo дoзрівання пoчинають
замісну терапію естрoгенами, щo індукувати ріст мoлoчних залoз, статевих
губ, піхви, матoчних труб. Під час першoгo рoку лікування естрадіoлoм
швидкість рoсту скелета в дoвжину, дoзрівання кістoк збільшується.
Гoнадальні тяжі слід видаляти при наявнoсті oзнак вірилізації.

СИНДРOМ ІСТИННOГO ГЕРМАФРOДИТИЗМУ.

Істинний гермафрoдитизм – стан, прo якoму у хвoрoгo є і яєчники, і яєчки абo
гoнади з гістoлoгічними oсoбливoстями і чoлoвічoї, і жінoчoї статі (oвoтестіс).
Зoвнішні статеві oргани у хвoрих знахoдяться на різних стадіях
перехoду віч чoлoвічих дo жінoчих. Близькo 60% дoстатньo маскулінізoвані та
вихoвуються як хлoпчики. Нoрмальні статеві члoлoвічі oргани мають лише
10% хвoрих, у більшoсті є гіпoспадія, у 50% - непoвне зрoщення статевих губ
у мoшoнку.
У 60% oсіб із жінoчим фенoтипoм збільшений клітoр, у більшoсті є
урoгенітальний синус. Матка звичайнo гіпoплазoвана, має oдин ріг. Яєчники
займають нoрмальне пoлoження, але яєчки абo oвoтестіс мoжуть виявляться на
любoму рівні вздoвж шляху oпущення яєчка в ембріoгенезі і частo
пoєднуються з пахвoвoю грижею. У 30% тестикулярна тканина лoкалізується у
мoшoнці абo губнoмoшoнoчній складці, у 30% - у пахoвoму каналі, у 30% - у
oбласті живoта.
Періoд статевoгo дoзрівання характеризується фемінізацією абo
вірилізацією у тій чи іншій мірі. У 75% хвoрих зявляється гінекoмастія, у 50%
- менструації. У oсіб з чoлoвічим фенoтипoм oвуляція мoже прoявлятися
бoлями у яєчках. Oписані фертильні індивіди з жінoчим фенoтипoм, у яких
були видалені oвoтестіс, а такoж «чoлoвіки», щo мали дітей. Врoджені дефекти
інших систем зустрічаються рідкo.
У 60% хвoрих каріoтип 46 ХХ, у 10% - каріoтип 46 ХY, у інших –
хрoмoсoмний мoзаїцизм, при якoму присутня клітинна лінія з Y-хрoмoсoмoю.
У цих випадках присутня дoстатня кількість генетичнoгo матеріалу Y-
хрoмoсoми, щoб індукувати рoзвитoк тестикулярнoї тканини.
Oскільки в єячниках більш ніж 25% хвoрих містяться жoвті тіла, у
таких індивідів нoрмальнo функціoнує жінoча нейрoендoкринна система.
Фемінізація (гінекoмастія та місячні) oбумoвлена секрецією естрадіoлу
наявнoю яєчникoвoю тканинoю. У маскулінізoваних індивідів секреція
андрoгенів переважає над секрецією естрoгенів, і у деяких з них утвoрюються
сперматoзoїди.

145
 Лікування
Якщo діагнoз встанoвлений у нoвoнарoдженoгo абo дитини мoлoдшoгo
віку, вибір статі залежить від анатoмічних oзнак. У літей старшoгo віку та
дoрoслих слід видаляти гoнади та їх внутрішні прoтoки, щo не відпoвідають
переважаючoму фенoтипу та статі вихoвання. У деяких випадках відпoвіднo
змінюють зoвнішні статеві oргани.

КРИПТOРХІЗМ
Якщo яєчкo не oпускається в мoшoнку прoтягoм першoгo рoку життя, тo цей
прoцес затримується дo періoду статевoгo дoзрівання абo яєчкo не oпускається
взагалі.
При oгляді виявляється відсутність частіше oднoгo яєчка і рідше при
двoстoрoнньoму криптoрхізмі – двoх яєчoк. При двoстoрoнньoму криптoрхізмі
неoбхіднo прoвoдити диференціальну діагнoстику з анoрхізмoм за дoпoмoгoю УЗД і
прoби крoві. Яєчкo, щo з хoріoнічним гoнадoтрoпінoм і пoдальшим визначенням
рівня тестoстерoна в сирoватці не oпустилoся, мoже рoзташoвуватися в пахoвoму
каналі абo в черевній пoрoжнині.
Криптoрхізм є причинoю непoвнoціннoгo рoзвитку яєчка, тoму неoбхіднo
якoмoга раніше рoзпoчати терапію хoріoнічним гoнадoтрoпінoм людини (у
дoрoслих пo 1500 МO двічі на тиждень прoтягoм 6 тижнів), яка пoкращує
крoвooбіг в яєчку, сприяє зрoстанню сім'явивіднoї прoтoки і oпусканню яєчка.
Терапія хoріoнічним гoнадoтрoпінoм прoвoдиться у будь-якoму віці, пoчинаючи
з кількамісячнoгo віку (дoзи хoріoнічнoгo гoнадoтрoпіна дo 1гo рoку станoвлять
пo 250 МO двічі на тиждень; на 2-му рoці життя – пo 500 МO прoтягoм 56-ти
тижнів), і якщo вoна виявляється неефективнoю, рекoмендується oперація
(хірургічне зведення яєчoк).

СИНДРOМ МOНO- ТА АНOРХІЗМУ

Прирoджена анoрхія є наслідкoм пoрушення крoвoпoстачання яєчoк з
фактичнoю загибеллю ембріoнальних яєчoк. У періoд після 20-гo тижня
ембріoнальнoгo рoзвитку уретра вже сфoрмoвана пo чoлoвічoму типу, але
нoрмальнoгo фoрмування статевого члену і мoшoнки не відбувається. У цих
хвoрих мoшoнка недoрoзвинена, яєчка атрoфoвані.

Фенoтип і генoтип чoлoвічі. У пубертатнoму періoді фoрмується євнухoїдна

будoва скелета за відсутнoсті втoринних статевих oзнак. Вміст тестoстерoна в крoві
дуже низьке.
У пубертатний періoд рівень гoнадoтрoпінів у крoві та екскреція їх із сечею
підвищений. Після настання пубертатнoгo періoду рекoмендується замісна

146
 терапія андрoгенами.

СИНДРOМ КЛАЙНФЕЛЬТЕРА
Мoжливі каріoтипи при синдрoмі Клайнфелтера: 47 ХХY, 48XXXY,
48XXYY, мoзаїчні варіанти 46XY/47XXY та ін. Статевий хрoматин
пoзитивний, oскільки є дві абo більше Х хрoмoсoм.
Дo пубертатнoгo рoзвитку такі хлoпчики практичнo не відрізняються
від oднoлітків. У деяких хвoрих виявляється затримка психічнoгo рoзвитку.
У пубертатнoму абo пoстпубертатнoму періoді з'являються oзнаки
андрoгеннoї недoстатнoсті. Зрoстання дoвгих трубчастих кістoк в дoвжину
припиняється при дoсягненні статевoї зрілoсті – статеві гoрмoни закривають
епіфізарні зoни рoсту. Дефіцит андрoгенів супрoвoджується збільшенням
часу зберігання здатнoсті дo рoсту дoвгих трубчастих кістoк із рoзвиткoм
євнухoїдних прoпoрцій скелета - висoкий зріст, дoвгі у пoрівнянні з
рoзмірами тулуба кінцівки. М'язoва система рoзвинена недoстатньo.
У пубертатнoму періoді виявляється недoстатній рoзвитoк втoринних
статевих oзнак. Мoшoнка сфoрмoвана правильнo, але її тургoр знижений.
Пеніс нoрмальнoї величини абo зменшений у рoзмірах. Яєчка гіпoплазoвані -
маленькі, щільні, рoзмірoм із квасoлю і дещo бoлючі при пальпації. Кількість
клітин Лейдіга зменшена, клітини Сертoлі атрoфoвані, стінки насінних
канальців гіалізoвані, еякулят представлений секретoм передміхурoвoї залoзи
при відсутнoсті сперматoзoїдів – азooспермія. Пацієнти безплідні.
Oвoлoсіння на oбличчі мізерне, на лoбку вoлoсяний пoкрив пo
жінoчoму типу. Лібідo і пoтенція знижені, але наявні спoнтанні ерекції.
Кoпулятивна функція у більшoсті хвoрих здійснюється, але такі пацієнти
безплідні. У 20-40% хвoрих рoзвивається гінекoмастія (oднoстoрoння абo
двoстoрoння). Рівень тестoстерoна в крoві знижений і після введення
хoріoнічнoгo гoнадoтрoпіну не підвищується. Кoнцентрація ЛГ і oсoбливo
ФСГ в плазмі крoві кoмпенсатoрнo підвищена.
Хвoрим на синдрoм Клайнфелтера пoказана замісна терапія
андрoгенами. Якщo замісна терапія андрoгенами рoзпoчата свoєчаснo, в
пубертатнoму періoді, прoцеси статевoгo дoзрівання нoрмалізуються,
підвищується лібідo, забезпечується сoціальна адаптація хвoрих. Терапія
гoнадoтрoпінами неефективна [65].

Тести:
1. До гінеколога звернулася жінка 20 років з приводу аменореї. Об'єктивно:
зріст 150см, гіпогнатія, крилоподібні шкірні складки на шиї, низький зріст
волосся на шиї ззаду, широке стояння сосків на грудях, високе небо,

147
 гіпертелоризм. УЗД органів малого тазу: гіпоплазія яєчників, атрофія матки.
Каріотип 45ХО. Встановіть клінічний діагноз:
A. *Синдром Шерешевского-Тернера
B. Синдром Кляйнфельтера
C. Синдром Дауна
D. Первинний гіпогонадизм
E. Затримка статевого розвитку
2. Хворий К., 37 р., скаржиться на спрагу, поліурію (до 10 л на добу), слабкість.
Захворювання зв'язує з перенесеною черепномозковою травмою. При
обстеженні патології з боку внутрішніх органів не виявлено. Загальні аналізи:
крові - без змін; сечі: питома вага - 1001, білок - немає, цукор - немає, Л - 2-3
в п/з. Попередній діагноз?
A. Хронічний гломерулонефрит
B. Гостра ниркова недостатність, стадія поліурії
C. *Цукровий діабет
D. Первинний гіперальдостеронізм
E. Нецукровий діабет
3. Хворий С., 38 років, скаржиться на постійний головний біль, спрагу,
підвищену втому, підвищення AТ і збільшення ваги (46 кг за 3 роки).
Захворювання зв'язує з грипом. При огляді: зріст - 176 см, маса тіла - 143 кг,
розподіл жирової клітковини : переважно на тулубі, стегнах, животі,
множинні стрії вишневого кольору. AТ - 180/100 мм рт. ст. Ваш попередній
діагноз?
A. Аліментарно-конституційне ожиріння ІІІ ст
B. Гіпотиреоз
C. Гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма
D. Церебральне ожиріння III ст
E. *Хвороба Кушинга
4. У хворого 42 років, який звернувся в поліклініку з приводу артеріальної
гіпертензії, при об'єктивом обстеженні виявлено зріст 194см, вагу 84кг,
діастему, прогнатизм. При огляді офтальмолога визначена бітемпоральна
геміанопсія. Глюкоза крові натщесерце 8,2 ммоль/л.
Встановіт
ь
діагно
з. A.
*Акро
мегалі
я
B. Синдром Конна
C. Хвороба Кушинга
D. Синдром Кушинга

148
 E. Феохромоцитома
5. Хворий, 25 років, звернувся до ендокринолога із скаргами на проблеми в
статевому житті (порушення потенції, інфертильність). Об'єктивно: статура
за євнухоїдним типом, зріст 191см, вага 78кг, при пальпації грудей відчуття
залізистої тканини. Статеві органи сформовані за чоловічим типом. Яєчка
щільні, зменшені в розмірі. Статевий хроматин 32%. Каріотип 47ХХУ/46ХУ.
Вкажіть діагноз? A. *Синдром Кляйнфельтера
B."Чиста" дисгенезія гонад
C.Синдром Шерешевського-Тернера
D.Первинний гіпогонадизм
E. Синдром Нунан
6. Хвора 30 років звернулася до лікаря зі скаргами на відсутність менструації
протягом 2-х років після пологів, випадіння волосся, втрату ваги. Пологи
ускладнилися кровотечею внаслідок гіпотонії матки. Об’єктивно: хвора
астенічна, зовнішні статеві органи гіпопластичні, тіло матки малих розмірів,
безболісне. Придатки матки не визначаються.
Який найбільш імовірний діагноз?
A. Яєчникова аменорея
B. Синдром Шерешевського-Тернера
C. Синдром виснаження яєчників
D. *Синдром Шихана
E. Синдром галактореї-аменореї
7. Назвіть етіологічний фактор розвитку хвороби Симмондса
A. Травма
B. Пухлина
C. Алергія
D. Аутоісмунний процес
E. *Все перераховане
8. Хвора 19 років упродовж останнього року різко додала в масі на 7 кг, у неї
часті головні болі, загальна слабкість. Об'єктивно: накопичення жирової
клітковини більше виражено на шиї, грудній клітці, животі. На бічних
поверхнях живота смуги розтягування. Молочні залози розвинені
недостатньо, менструації відсутні, спостерігається обволосіння за чоловічим
типом. AT - 160/100 мм рт. віки, ЧСС - 92 уд/хв. При обстеженні: на
рентгенограмах черепа відзначається виражений остеопороз, розширене
турецьке сідло. Встановіть діагноз?
A. *Хвороба Кушинга
B. Первинний гіпопаратиреоз
C. Синдром Кушинга
D. Акромегалія
E. Аліментарно-конституціональне ожиріння

149
 9. При надмірній секреції СТГ у осіб з відкритими зоною росту в трубчатих
кістках буде розвиватися клініка якого патологічного стану?
A. Акромегалія
B. Хондродистрофія
C. *Гігантизм D. Остеопороз
E. Остеоартроз
10. З якими захворюваннями слід проводити диференціальну діагностику
нецукрового діабету?
A. Цукровий діабет
B. Гіперпаратиреоз
C. Психогенна полідипсія
D. Хронічний пієлонефрит
E. *Усе перераховане

ОСНОВНІ ГЕМАТОЛОГІЧНІ СИНДРОМИ

Гематологічні синдроми охоплюють загально клінічні симптоми, зміни з боку

периферичної крові та кровотворних органів.

ГЕМАТОЛОГІЧНІ СИНДРОМИ
1. Анемічний
2. Мієлодиспластичний
3. Геморагічний
4. Проліферативний

АНЕМІЧНИЙ СИНДРОМ
Анемія – це патологічний стан, що характеризується зниженням гемоглобіну і
кількості еритроцитів в одиниці об'єму крові за рахунок їх абсолютного зменшення в
організмі
I. Анемії внаслідок крововтрат (постгеморагічні):
1) гостра постгеморагічна анемія;
2) хронічна постгеморагічна анемія.
II. Анемії внаслідок порушеного кровотворення:
1) залізодефіцитні анемії;
2) В12-фолієводефіцитні анемії;
3) гіпо- і апластичні анемії, що виникають унаслідок дії на кістковий мозок
екзогенних чинників (фізичних, хімічних, медикаментозних) або ендогенної аплазії
кісткового мозку;

150
 4) метапластичні анемії, що розвиваються внаслідок метаплазії (витіснення)
кісткового мозку при гемобластозах (лейкози) або метастазах раку в кістковий
мозок.
III. Анемії внаслідок підвищеного кроворуйнування (гемолітичні): 1) вроджені гемолітичні
анемії; 2) набуті гемолітичні анемії.
МІЄЛОДИСПЛАСТИЧНИЙ СИНДРОМ (МДС) включає гетерогенну групу
клональних дисгемопоетичних порушень кровотворення, які супроводжуються
неефективним гемопоезом і за наявності нормо- та/або гіперклітинності кіскового мозку
зумовлюють розвиток цитопенічного стану периферичної крові. В 2000р. ВООЗ
запропонована нова класифікація МДС, що включає наступні варіанти: рефрактерну анемію,
рефрактерну анемію з кільцевими сидеробластами, рефрактерну цитопенію з мультилінійною
дисплазією, рефрактерну анемію з надлишком бластів, 5q – синдром, МДС
некласифікований.Крім того, існує гістологічна класифікація МДС:
1. Варіанти МДС із переважанням ураження еритроїдного ряду: сидеробластний,
мегалобластоїдний.
2. Варіанти МДС із переважанням ураження мієлоїдного ряду: проліферативний,
бластний.
3. Варіанти МДС із переважанням змін стромальних компонентів:
гіпопластичний, фіброзний, запальний.
Критерії МДС:
Скринінгові ознаки: бі- або панцитопенія периферічної крові, у тому числі – анемія;
клітинність кіскового мозку; кількість бластних елементів у периферичній крові та
кістковому мозку; анамнез: відсутність етіологічних факторів (для первинного МДС) та
наявність мієлотоксичного впливу (для вторинного МДС); прогресуючий характер
захворювання
ГЕМОРАГІЧНИЙ СИНДРОМ – це клінічний прояв схильності організму до
багаторазових кровотеч і крововиливів як під впливом незначного травмування, так і
спонтанно. Група захворювань, клінічною ознакою яких є геморагічний синдром, об'єднана
під назвою геморагічні діатези. Вони діляться на коагулопатії (наприклад, гемофілія),
тромбоцитопатії (хвороба Верльгофа), вазопатії (хвороба Шенляйна-Геноха).
У розвитку кровоточивості беруть участь такі фактори:
1) тромбоцитарна ланка гемостазу;
2) плазмова ланка гемостазу – за участю прокоагулянтів, які називаються факторами
зсідання і є переважно білками крові;
3) стан судинної стінки;
4) фібринолітична активність крові за участю фібринолітичної системи, яка складається із
багатьох білкових факторів, внаслідок взаємодії яких утворюється фібринолізин.
Класифікація
1 Порушення в мегакаріоцитарно-тромбоцитарній системі:
- тромбоцитопенії – зменшення кількості тромбоцитів;

151
 - тромбоцитопатії – порушення функціональних властивостей
тромбоцитів.
2 Порушення в системі прокоагулянтів крові – коагулопатії:
- внаслідок недостатньої кількості прокоагулянтів, які беруть участь в плазмовій
ланці гемопоезу;
- внаслідок недостатньої функціональної активності прокоагулянтів; -
наявність в крові інгібіторів окремих прокоагулянтів.
3 Пошкодження стінки судин – вазопатії (вродженого генезу або ж внаслідок
імуноалергічної чи інфекційно-токсичної дії).
4 Надлишковий фібриноліз, який спостерігається внаслідок:
- лікування тромболітичними препаратами;
- дефекту інгібітора плазміну чи надлишку тканинного активатора плазміногену
(спадкового походження);
5 Синдром дисимінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ-синдром), для якого
характерне порушення в декількох ланках гемопоезу
(тромбоцитопенія, коагулопатія та ін.).
Клініка ГД являє собою поєднання різного типу кровоточивості з синдромами ураження
органів і систем, неспецифічного синдрому, синдрому порушення гемостазу, який
визначається лабораторним шляхом.
На сьогодні виділяють 5 типів кровоточивості (Баркаган З.С., 1975), які можуть
спостерігатися при різних формах ГД:
1 Гематомний тип, для якого характерні масивні, глибокі, напружені,
болючі крововиливи в порожнину великого суглоба, в м’язи, в підшкірну жирову і
заочеревинну клітковину. Такі крововиливи викликають деструкцію тканин,
розвиток деформівних артозів, контрактур, патологічних переломів, кісткових
псевдопухлин, атрофію м’язів. Спостерігаються профузні, спонтанні,
посттравматичні і післяопераційні кровотечі. Характерний майже виключно для
спадкових коагулопатій (гемофілія А та В).
2 Плямисто-петехіальний (мікроциркуляторний) тип характеризується
неболючими і ненапруженими, які не стискають навколишні тканини,
поверхневими крововиливами в шкіру і в слизові оболонки, петехіями, синцями,
ясневими і матковими кровотечами. Крововиливи виникають внаслідок незначної
травматизації мікросудин (при вимірюванні АТ, в місцях пальпації, розтиранні
шкіри рукою і т.п.). Даному типу кровоточивості не властиві гематоми: м’язи,
суглоби та інші частини опорно-рухового апарату інтактні. Кровотечі внаслідок
порожнинних оперативних втручань спостерігаються досить рідко і не мають
схильності до рецидивного перебігу. Спостерігається тип кровоточивості при
тромбоцитопеніях, тромбоцитопатіях.
3 Змішаний мікроциркуляторно-гематомний тип характеризується
петехіально-плямистою кровоточивістю; гематоми нечисленні, але досягають дуже
великих розмірів, розміщуються переважно в підшкірно-жировій і позаочеревинній

152
 клітковині; крововиливи в суглоби спостерігаються досить рідко і не
супроводжуються розвитком деформівних артрозів та атрофією м’язів; гематоми в
залежності від локалізації можуть імітувати картину гострого живота,
непрохідності кишечника та гострого апендициту. Спостерігається при найбільш
тяжких формах коагулопатій (гемофілії А), ДВЗсиндромі та передозуванні
антикоагулянтів.
4 Васкулітно-пурпурний тип об’єднує усі геморагії, які зумовлені
запаленням в мікросудинах. Геморагії виникають на тлі локальних ексудативно-
запальних явищ і загальних імуноалергічних чи інфекційнотоксичних порушень.
Геморагічне висипання на шкірі має симетричний характер (як на кінцівках, так і
на тулубі), дещо підвищується над її рівнем внаслідок запальної інфільтрації і
набряку. Досить часто появі геморагій передує висипання, яке свербить, має
вигляд невеликих ущільнень; в подальшому такі елементи набувають пурпурового
вигляду внаслідок просочування кров’ю. Після зникнення висипання досить довго
залишається гіперпігментація. Інші типи кровоточивості такої гіперпігментації не
залишають. Спостерігається при геморагічному васкуліті.
5 Ангіоматозний тип характеризується відсутністю спонтанних і
посттравматичних крововиливів у шкіру, підшкірну клітковину та інші тканини і
органи, але даному типові властиві постійні кровотечі 1-2-ї локалізації (носові,
рідше – легеневі, шлунково-кишкові, гематурія). Спостерігається при різних типах
телеангіектазій.
Лабораторна діагностика. Дані лабораторних досліджень дають можливість
визначити можливий патогенетичний механізм кровоточивості.
При порушеннях в мегакаріоцитарно-тромбоцитарній ланці подовжується час
кровотечі (N 2-5 хв), порушується ретракція кров’яного згустка, а на піку кровотечі
ретракція взагалі відсутня. Зменшення кількості тромбоцитів на тлі таких лабораторних
показників свідчить про тромбоцитопенію. Якщо кількість тромбоцитів не змінюється - слід
думати про тромбоцитопатію. Шляхом проведення адгезії та агрегації тромбоцитів
визначають їх функціональні властивості.
Порушення в плазмовій ланці гемостазу призводить до подовження часу зсідання
крові (N – 5-10 хв експрес-метод за Лі Уайтом) та часу рекальцифікації (N-60-120 секунд).
Подовження протромбінового часу (N ПЧ – 12-20секунд) та нормальні показники
активованого часткового тромбопластинового часу (N АЧПЧ – 35-50секунд) свідчать про
дефект у “зовнішньому” каскаді зсідання крові (дефіцит фактору VII-гіпоконвертинемія).
Подовження АЧПЧ та нормальні показники ПЧ свідчать про дефект гемостазу у
“внутрішньому” каскаді (дефіцит факторів VIII та IX). Дефіцит факторів Х,V,II
(протромбін) чи І (фібриноген) призводить до подовження ПЧ та АЧТЧ. Визначення рівня
фібриногену, використання т.з. дефіцитних сироваток дає можливість деталізувати останні
зміни.

ПРОЛІФЕРАТИВНИЙ СИНДРОМ спостерігається при гострому та хронічному

лейкозах. При гострому лейкозі відбувається патологічна проліферація і затримка розвитку
малодиференційованих, молодих клітин, які утворюють масу пухлинних клітин. При
хронічому лейкозі відбувається посилена проліферація незрілих стадій і зберігання їх

153
диференціювання до зрілих клітинних елементів. Також відзначається збільшення печінки,
селезінки та лімфатичних вузлів за рахунок пухлинної проліферації.
Гострий лейкоз — злоякісна пухлина кровотворної тканини, морфологічним
субстратом якої є бластні клітини або недиференційовані бласти.
Для гострого лейкозу характерною є різка патологія кровотворення, яка призводить
до припинення нормальної диференціації лейкозних бластних клітин. У разі гострого
лейкозу спостерігається повна або майже повна заміна кровотворної тканини патологічними
бластними клітинами. Тяжкість захворювання зумовлена як наявністю бластних клітин, так і
витісненням нормальних ростків кровотворення. У клінічному перебігу різних форм
гострого лейкозу значно більше загальних рис, ніж відмінностей і особливостей.
Симптоматика захворювання різноманітна й залежить від локалізації та масивності
лейкемічної інфільтрації, а також від ознак витіснення нормального кровотворення (анемії,
тромбоцитопенії, гранулоцитопенії).
Лабораторна діагностика. Картина крові. У периферійній крові виявляють
морфологічний субстрат гострого лейкозу — бластні клітини: мієлобласти, лімфобласти,
еритробласти та ін. (залежно від виду гострого лейкозу). Морфологічно бластні клітини мало
відрізняються одна від одної, тому для їх диференціації застосовують цитохімічні реакції.
У мазках крові переважають бласти (50 — 99 %), але трапляються й поодинокі зрілі
клітини (1—5 %). Дозріваючі клітини відсутні. Це явище називається "лейкемоїдний провал" і
є характерним лише для гострого лейкозу.
Для гострого лейкозу характерний лейкоцитоз у крові (100-10 9/л — 300109/л) —
лейкемічна форма. Але це захворювання може супроводжуватися різкою лейкопенією (до
0,2×109/л — 0,3×109/л) — лейкопенічна форма. Іноді кількість лейкоцитів може залишатися
нормальною.
Внаслідок розростання пухлинної тканини (гіперплазія) пригнічуються
еритроцитарний і тромбоцитарний ростки кровотворення. Це проявляється різкою анемією.
Кількість еритроцитів знижується до 1×1012/л — 1,5×1012/л, анемія має нормохромний,
гіперхромний, рідше гіпохромний характер. Паралельно розвивається тромбоцитопенія.
ШОЕ значно прискорена.
Кістковий мозок. Різке зменшення клітин еритро- та тромбоцитарного ростків, бластні
клітини становлять 20 — 90 %.
Хронічний мієлолейкоз — пухлина мієлоїдної тканини, що розвивається з клітин-
попередників мієлопоезу, які зберегли здатність диференціюватись до зрілих клітин.
Морфологічним субстратом пухлини переважно є нейтрофільні гранулоцити різного
ступеня зрілості.
Стадії хронічного мієлолейкозу: початкова стадія, стадія клінічного розпалу,
термінальна стадія.
Початкова стадія клінічно не проявляється, зміни відбуваються в кістковому мозку
та інших органах кровотворення.
Стадія клінічного розпалу характеризується біллю в кістках, загальною слабкістю,
кровоточивістю, невралгічною біллю, біллю в ділянці печінки та селезінки, схудненням,
підвищенням температури тіла, блідістю шкірних покривів, шкірними геморагіями.

154
 Термінальна стадія супроводжується бластним кризом і схожа на клініку гострого
лейкозу: наростає інтоксикація, виникають явища серцевої недостатності, висока
температура тіла з лихоманкою, тяжкі кровотечі.
Лабораторна діагностика. Картина крові. На початковій стадії спостерігається
незначний нейтрофільний лейкоцитоз (сублейкемічні значення 12 — 15×109/л), із них 70 %
нейтрофільні гранулоцити, трапляються поодинокі молоді клітини гранулоцитопоезу,
спостерігається незначне підвищення кількості базофілів. Кількість еритроцитів і
тромбоцитів у межах норми.
Стадія клінічного розпалу. Лейкемічний варіант перебігу: кількість лейкоцитів різко
збільшується за рахунок клітин, які складають морфологічний субстрат пухлини і досягає
200 — 400×109/л, іноді й вище (до 1000×109/л).
Периферійна кров повністю повторює картину кісткового мозку, у крові виявляють
промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити (юні), паличкоядерні та сегментоядерні
нейтрофіли. Можуть зустрічатися поодинокі мієлобласти (менше 5 % від загальної кількості
лейкоцитів). Отже, у крові спостерігається різкий зсув вліво (аж до промієлоцитів), зсув
непропорційний (юних клітин більше, ніж паличок, мієлоцитів більше, ніж юних). Збільшена
кількість еозинофілів і базофілів — еозинофільно-базофільна асоціація.
По мірі розвитку захворювання виникає анемія та тромбоцитопенія в результаті
витіснення ростків еритропоезу та тромбоцитопоезу в кістковому мозку за рахунок
лейкозної проліферації. ШОЕ прискорена.
Термінальна стадія захворювання характеризується збільшенням у периферійній
крові кількості бластних клітин (більше 5 % від загальної кількості лейкоцитів) і зменшенням
кількості зрілих гранулоцитів, що свідчить про розвиток бластного кризу. Картина крові
нагадує гострий лейкоз: збільшується кількість мієлобластів. Розвивається різко виражена
анемія та тромбоцитопенія. ШОЕ значно прискорена до 30 — 70 мм/год.
Кістковий мозок. Багатий клітинний склад за рахунок клітин гранулоцитарного ряду,
збільшення кількості базофілів і еозинофілів різного ступеня зрілості, у термінальній стадії
спостерігається збільшення кількості бластів, зменшення кількості клітин еритроцитарного
ряду.
Специфічні лабораторні показники. Проведення хромосомного аналізу лейкозних
клітин. Для хронічного мієлолейкозу характерні генетичні аберації в хромосомах лейкозних
клітин: наявність патологічної "філадельфійської" Рh-хромосоми в 22-й парі хромосомного
набору лейкозних клітин.

ГЕМОГРАМА З ГЕМАТОЛОГІЧНОГО ЛІЧИЛЬНИКА

Морфологію еритроцитів характеризують: середній об'єм еритроцита (МСV – mean
corpuscular volume), середній вміст гемоглобіну (МСН - mean corpuscular hemoglobin) і
середня концентрація гемоглобіну (МСНС - mean corpuscular hemoglobin concentration).
Автоматичні методи вимірювання зробили можливим ввести ряд додаткових параметрів,
серед яких особливої уваги заслуговує показник анізоцитозу еритроцитів – RDW (red сеll
distribution width).
Еритроцити: компоненти крові, що містять гемоглобін. Основна їх функція –
перенесення кисню і вуглекислого газу. Визначення кількості еритроцитів проводять в
рахунковій камері і за допомогою лічильників або аналізаторів клітин крові.
Використовуючи так зване «правило трьох», можна по кількості еритроцитів (RBC) оцінити
концентрацію гемоглобіну і показник гематокриту.
155
 3* RBC= Hb
3*Hb=Ht
Клініко-діагностичне значення Збільшення:
Реактивні еритроцитози, викликані нестачею О2 в тканинах:
 Вроджені і набуті вади серця
 Легеневе серце
 Емфізема легенів
 Перебування на значних висотах
Реактивні еритроцитози, викликані підвищеним утворенням
еритропоетинів:
 Полікістоз нирок
 Водянка ниркових мисок
 Новоутворення (гемангіобластома, гепатома, феохроцитома)
 Вплив кортикостероїдів
 Хвороба і синдром Кушинга
 Лікування стероїдами

Ретикулоцити: це незрілі еритроцити, у яких немає клітинного ядра, але є залишки

рибонуклеїнових кислот (РНК) в рибосомах. Кількість РНК зменшується у міру дозрівання
еритроцитів. Ретикулоцит близько 2 днів залишається в кровообігу, після чого стає зрілим
еритроцитом. Кількість ретикулоцитів відображає еритропоетичну активність кісткового
мозку. Точність підрахунку ретикулоцитів під мікроскопом низька, особливо для малих
значень. Визначення ретикулоцитів на гематологічних аналізаторах гарантує задовільну
кількість результатів, проте цей аналіз виконують тільки декілька типів аналізаторів. У жінок
кількість ретикулоцитів дещо більша. У новонароджених (в пуповинній крові) кількість
ретикулоцитів коливається в межах 20-60%.
Нормальні значення:
 Відносна кількість ретикулоцитів 0,5-1,2%  Абсолютна кількість
ретикулоцитів 30-70 * 109/л
Матеріал для дослідження: венозна або капілярна кров, кров береться з
ЕДТА
Клініко-діагностичне значення:
Збільшення:
 Гемолітичні синдроми
 Гостра нестача кисню
 3-5 днів після крововтрати (ретикулоцитарний криз)
 В12-дефіцитні анемії на 5-9 день від початку лікування Зменшення:
 Апластичні анемії
 Гіпопластичні анемії

156
  Неліковані В12-дефіцитні анемії
 Метастази раку в кістки
Гемоглобін є основним компонентом еритроцитів. Його функція – перенесення
кисню. Значення гемоглобіну можна обчислити по гематокриту, проте діагностична цінність
в цьому випадку вельми обмежена і показник може бути відносним для оцінки порушень
кровотворної системи. Не рекомендується застосовувати для характеристики гемоглобіну
метод Салі. Міжнародним товариством гематологів рекомендується застосовувати для
визначення гемоглобіну ціанметгемоглобіновий метод.
Клініко-діагностичне значення:
Підвищення концентрації:
 Первинні і вторинні еритремії
 Зневоднення
Зниження концентрації:
 Анемії  Гіпергідратація
МСН (середній вміст гемоглобіну) характеризує середній вміст гемоглобіну в
окремому еритроциті. Цей параметр можна обчислити з показника гемоглобіну і кількості
еритроцитів: МСН=(НВ9г/дл*10/RBC(10-12/л))
Розрахунок можна провести по нормограмі (по Мазону). В сучасних гематологічних
аналізаторах цей показник визначається автоматично. МСН повинен корелювати із
значеннями МСV ( середній об'єм еритроцитів) і МСНС (середня концентрація гемоглобіну в
еритроциті). МСН відносно рідко використовується для характеристики анемії
Клініко-діагностичне значення:
Підвищення:
 Гіперхромні анемії
 Мегалобластні анемії
 Анемії, що супроводжують цироз печінки Зниження:
 Гіпохромні анемії
 Анемії при злоякісних пухлинах
МСНС (середня концентрація гемоглобіну в еритроциті) характеризує середню
концентрацію гемоглобіну в окремому еритроциті, визначає
насиченість еритроцитів. Цей параметр можна вирахувати з показників гемоглобіну і
гематокриту: МСНС= (НВ(г/дл)*100)/(Нт(%)).
МСНС повинен корелювати з показниками МСТ і МСН. В гематологічних аналізаторах як
правило розраховується автоматично.
Клініко-діагностичне значення:
Підвищення:
 Гіперхромні анемії – сфероцитоз, овалоцитоз
 Гіпертонічні порушення водно-електролітної системи Зниження до
рівня < 31 г/дл
 Гіпохромні анемії

157
  Гіпотонічні порушення водно-електролітної системи
1. Верхня межа розчинності НВ у воді складає 37 г/дл, тому підвищення, що виходить за
рамки нормальних значень МСНС, діагностується надзвичайно рідко. Результати вище 37
г/дл є чіткою ознакою для повторення аналізу.
2. Для визначень порушень водно-електролітного балансу слід аналізувати зміни значень
МСНС, а не їх абсолютні величини.
3. При оцінці порушень водно-електролітного балансу можна користуватися обчисленим
МСНС (формула дана вище). В цьому випадку не слід користуватися значеннями МСНС,
одержаними за допомогою гематологічних лічильників, оскільки вони вимірюють
еритроцити в штучному ізоосмотичному середовищі.
МСV (середній об'єм еритроцита) - значення, що знаходяться в межах 80-100 фл
(фемтолітр або кубічний мікрометр), характеризують еритроцит як нормоцит, нижче 80 фл –
як мікроцит, а вище 100 фл – як макроцит. Цей параметр можна обчислити по показниках
гематокриту і кількості еритроцитів: МСV=(Нт(%)*10)/(RВС(10-12/л)) 7.
Сучасні гематологічні лічильники здійснюють вимірювання об'єму одиничного еритроцита.
Значення МСV є середнім значенням об'єму виміряних
еритроцитів. МСV використовується головним чином для характеристики типу анемії.
Клініко-діагностичне значення Значення МСV
< 80 фл:
Мікроцитарні анемії
 Залізодефіцитні анемії
 Таласемії
 Сидеробластні анемії
Анемії, які можуть супроводжуватися мікроцитозом
 Гемолітичні анемії
 Гемоглобінопатії Значення МСV > 80 фл і < 100 фл:
Нормоцитарні анемії
 Апластичні анемії
 Гемолітичні анемії
 Гемоглобінопатії
 Анемії після кровотеч
Анемії, які можуть супроводжуватися нормоцитозом Регенераторна фаза
залізодефіцитної анемії
Мієлодиспластичні синдроми
Значення МСV > 100 фл
Макроцитарні і мегалобластні анемії:
Дефіцит вітаміну В12, фолієводефіцитної кислоти Анемії, які
можуть супроводжуватися макроцитозом:
 Мієлодиспластичні синдроми
158
  Гемолітичні анемії
 Хвороби печінки Значення МСV < 80 фл:
Мікроцитарні анемії
 Залізодефіцитні анемії
 Таласемії
 Сидеробластні анемії
Анемії, які можуть супроводжуватися мікроцитозом
 Гемолітичні анемії
 Гемоглобінопатії
Значення МСV > 80 фл і < 100 фл:
Нормоцитарні анемії
 Апластичні анемії
 Гемолітичні анемії
 Гемоглобінопатії
 Анемії після кровотеч
Анемії, які можуть супроводжуватися нормоцитозом
 Регенераторна фаза залізодефіцитної анемії
 Мієлодиспластичні синдроми Значення МСV > 100 фл
Макроцитарні і мегалобластні анемії
 Дефіцит вітаміну В12, фолієводефіцитної кислоти Анемії, які
можуть супроводжуватися макроцитозом
 Мієлодиспластичні синдроми
 Гемолітичні анемії
 Хвороби печінки
RDW (анізоцитоз еритроцитів) є мірою відмінності еритроцитів за об'ємом
(анізоцитозу). Аналогічну функцію виконує крива Прайс-Джонса, підрахунок якої уручну
надзвичайно клопіткий. Цей показник підраховується більшістю гематологічних аналізаторів,
як коефіцієнт варіації середнього об'єму еритроцитів:
RDW=SD/MCV*100%
де SD – стандартне відхилення об'єму еритроцитів від середнього значення, а МСV –
середній об'єм еритроцитів. Високе значення RDW означає гетерогенність популяції
еритроцитів за наявності в пробі крові декількох популяцій еритроцитів (наприклад, після
переливання крові). RDW разом з МСV служить для диференціації мікроцитарних анемій.
RDW слід аналізувати разом з гістограмою еритроцитів, яку представляє більшість сучасних
гематологічних аналізаторів
Клініко-діагностичне значення Значення
МСV> 80 фл, RDW в нормі:
 Анемії при хронічних захворюваннях  Таласемія
159
 Значення МСV> 80 фл, RDW високе:
 Залізодефіцитні анемії  Сидеробластні анемії
Підвищене RDW виявляється при:
 Макроцитарних анеміях
 Мієлодиспластичних синдромах
 Кістково-мозковій метаплазії
 Метастазах новоутворень в кістковий мозок.
Гематокрит є об'ємною фракцією еритроцитів в цільній крові і залежить від їх кількості і
об'єму. Слід критично відноситися до наближених показників гемоглобіну і кількості
еритроцитів, підрахованих по гематокриту. Цей метод можна застосовувати тільки для тих
проб крові, для яких не визначаються зміни в структурі еритроцитів. В сучасних
гематологічних лічильниках показник гематокриту є частіше за все розрахунковим
(вторинним) параметром, що виводиться з кількості еритроцитів і їх об'єму.
Клініко-діагностичне значення
Підвищення гематокритної величини
Еритроцитози
 Хронічні захворювання легень  Знаходження на великих висотах
 Новоутвори нирок, що супроводжуються посиленим утворенням еритропоетину
 Полікістоз нирок
Стани зменшення об'єму циркулюючої плазми
 Опікова хвороба
 Перитоніт Дегідратація
 Профузний пронос
 Нестримна блювота
 Діабет
 Надмірне потовиділення
Зниження гематокритної величини
 Анемії
Стани збільшеного об'єму циркулюючої плазми
 Вагітність (особливо друга половина)
 Гиперпротеїнемії
 Гіпергідратація
Лейкоцити: клітини крові, що утворюються в кістковому мозку і лімфатичних вузлах.
За нормальних умов в периферичній крові знаходиться п'ять видів лейкоцитів: гранулоцити
(нейтрофіли), еозинофіли, базофіли, моноцити, лімфоцити. Основною функцією лейкоцитів є
захист організму від чужих для нього мікроорганізмів. Хоча сукупність всіх лейкоцитів
утворює систему, кожний вигляд з них самостійний і виконує свою специфічну функцію.
Лейкоцитоз - кількість лейкоцитів, що перевищує нормальні значення, може бути
викликаний збільшенням кількості одного або декількох видів лейкоцитів, нормально

160
присутніх в крові, або наявністю клітин, що не є в крові при нормальному стані. Лейкопенія
визначається як сукупна кількість лейкоцитів, яка не перевищує 3,0*109/л, і викликається
зниженням кількості нейтрофілів, лімфоцитів або одночасно всіх видів лейкоцитів.
Фізіологічне зростання кількості лейкоцитів спостерігається після фізичного навантаження,
після їжі, при вагітності і при стресі. Тому аналіз слід робити натщесерце і після короткого
відпочинку пацієнта
Клініко-діагностичне значення
Підвищення
 Інфекції (бактерійні, грибкові, вірусні)
 Запальні стани
 Злоякісні новоутвори
 Травми тканин
 Лейкоз
 Уремія
 Результат дії адреналіну і стероїдних гормонів Зниження
 Аплазія і гіпоплазія кісткового мозку
 Пошкодження кісткового мозку хімічними засобами, ліками
 Іонізуюче випромінювання
 Гіперспленізм (первинний, вторинний)
 Алейкемічні форми лейкозу
 Мієлофіброз
 Мієлодиспластичні синдроми
 Плазмоцитома
 Метастази новоутворень в кістковий мозок
 Хвороба Аддісона-Бірмера
 Сепсис
 Тиф і паратиф
 Анафілактичний шок
 Колагенози
 Лікарські препарати: сульфаніламіди і деякі антибіотики
(хлорамфенікол), НПЗП, тиреостатики, протиепілептичні та
антиспазматичні пероральні препарати.
Протокол клінічного розбору хворого

П.І.Б. хворого________________________________________________________ Вік______

професія_____________ Скарги хворого:

161
____________________________________________________________________ Anamnesis
morbi:
Вважає себе хворим з ______ , коли вперше з’явилися ______________________ Anamnesis
vitae:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результати фізикального обстеження хворого:_____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ Попередній
діагноз: __________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
План обстеження:_____________________________________________________
____________________________________________________________________

Результати додаткових методів дослідження:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обгрунтування клінічного діагнозу:_____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Клінічний діагноз. Основне захворювання: _______________________________

____________________________________________________________________
Ускладнення:_________________________________________________________
____________________________________________________________________ Супутні
захворювання: ________________________________________________
____________________________________________________________________ Лікування:
1.Режим ______________2. Дієта _____________________________ 3.Медикаментозне
лікування___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Студент ____________________ Викладач_____________________________ Тема:

АНЕМІЇ

Актуальність проблеми.
Анемія є одним з найпоширеніших захворювань людства. Анемії зумовлені різними
причинами і мають симптоми, що нагадують патологію інших органів і систем. Тому для

162
лікарів різних спеціальностей важливо вміти діагностувати анемії та надавати невідкладну
допомогу при них. Навчальні цілі:
• Навчити студентів проводити розпитування пацієнтів з деталізацією скарг, грамотно
розпізнавати основні симптоми та синдроми при анеміях
• Ознайомити студентів із додатковими методами обстеження, що використовується при
анеміях, показаннями до їх застосування, методикою проведення, діагностичною
цінністю кожного з них.
• Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених
досліджень.
• Навчити студентів правильно вибирати схему основного курсу та підтримуючої терапії
в залежності від конкретної клінічної ситуації.
Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття: Студент повинен
знати:
• етіологію та патогенез анемій;
• класифікацію анемій (І.А.Касирський, Г.А.Алексєєв, 1970);
• клінічні прояви, можливі ускладнення;
• методи діагностики анемій;
• загальні та дієтичні рекомендації хворим на анемії, основні фармпрепарати для
лікування, варіанти підтримуючої терапії
• варіанти перебігу .
• терміни та методи контролю ефективності лікування.
Студент повинен вміти:
• Проводити розпитування пацієнта зі скаргами з боку системи крові, правильно виділяти
та деталізувати основні скарги
• Проводити фізикальне обстеження зі скаргами з боку системи крові
• Проводити диф. діагностику при загальному анемічному синдромі
• Трактувати зміни гемограми при анеміях
• Знати показання до стернальної пункції та інших спеціальних методів при анеміях
• Призначати лікування при різних анеміях; Зміст теми.
Анемії – це захворювання, які характеризуються зменшенням концентрації
гемоглобіну та еритроцитів у крові.
Класифікація: Найпоширенішою є етіопатогенетична класифікація анемій
(І.А.Касирський, Г.А.Алексєєв, 1970). Згідно неї всі анемія поділяють на:
• Анемії внаслідок порушення кровоутворення
• Анемії постгеморагічні
• Анемії внаслідок підвищеного кроворуйнування
• Анемії внаслідок порушення кровоутворення

163
 Залізодефіцитні анемії
Метаболізм заліза в організмі. Залізо в організм людини надходить із харчовими
продуктами. Найкраще воно засвоюється із продуктів тваринного походження, що містять
гемінове залізо -- це м'ясні та кров'яні вироби. Гемінове залізо із м'яса (двохвалентне)
всмоктується краще, ніж гемосидерин (трьохвалентне) із печінки. Слід враховувати не
стільки вміст заліза в продукті, скільки його здатність всмоктуватися. У формі гема
всмоктується 25—30%, із інших тваринних продуктів (яйця, риба) — менше 10—15%, а із
рослинних (зелень, яблука, бобові, рис, чорнослив) всмоктується лише 3—5% того заліза, що
в них міститься. Кислотність шлунка майже не впливає на засвоєння гемінового заліза,
оскільки гемовий комплекс всмоктується клітинами слизової оболонки кишечника у вигляді
цілого металопорфирину без попереднього вивільнення заліза. Кисле середовище шлунка є
необхідною умовою всмоктування негемінового заліза для переведення його в розчинну
форму і відновлення до двохвалентної форми. Всмоктування заліза відбувається в тонкому
кишечнику, максимально — у дванадцятипалій кишці і на початку порожнистої кишки. У
крові та лімфі залізо з'єднується з білком, який називається трансферином. Трансферин
зв'язує 2 молекули: одна молекула заліза виділяється для еритробластів, інша — для
утворення запасу заліза в печінці.Накопичення заліза відбувається у вигляді феритинів та
гемосидерину в депо: печінка, селезінка, кістковий мозок.Біологічно активні сполуки заліза
поділяються на гемінову та негемінову групи: до першої відносяться цитохроми, гемоглобін,
міоглобін, пероксидаза та каталаза; до другої — дихальні ферменти типу
залізофлавонпротеїдів, трансферинів (сидерофілін), залізоаскорбінова кислота та ін.Загальна
кількість заліза в організмі — 4,0—4,5 г, у т.ч. 2,6 г - у складі гемоглобіну; 0,4 г – міоглобіну
та 1,5 г у вигляді запасного в складі феритину та гемосидерину.Втрати заліза в нормі
відбуваються з сечею, калом, злущеним епітелієм кишечника та шкіри, потом, волоссям,
нігтями і становить 1 мг на добу. Жінки дітородного віку втрачають залізо при
менструальних кровотечах, вагітності, пологах, лактації. Організм тільки незначною мірою
може регулювати надходження заліза із їжі та абсолютно не контролює його витрати.
Етіологія та патогенез. Причин виникнення дефіциту заліза досить багато. Вони
пов'язані з:
• порушенням надходження, всмоктування та транспорту заліза;
• підвищенням втрат заліза внаслідок хронічних кровотеч;
• підвищенням потреби в залізі, підвищеними витратами заліза.
До причин, пов'язаних із порушенням надходження заліза відносяться голодування,
молочно-рослинна дієта. В сучасних умовах групами ризику виникнення ЗДА є сім'ї з
низьким соціальним статусом. Спотворення при ЗДА смакових відчуттів та зниження апетиту
збільшують значущість аліментарного фактора і сприяють утворенню «патологічного кола».
Оскільки стан шлункової секреції не впливає на всмоктування заліза, то зараз не виділяють
гастрогенної ЗДА. Доведено, що зміни слизової оболонки шлунка у вигляді атрофії та
зниження секреції є вторинними. Порушення всмоктування заліза, в основному, спричиняють
резекції шлунка, хронічні ентерити та дисбактеріози, амілоїдоз кишечника, синдром
мальабсорбції, резекції кишечника, обхідні анастомози.
Підвищення втрат заліза. Втрати заліза, що перевищують норму, відбуваються
внаслідок хронічних кровотеч, оскільки залізо входить до складу еритроцитів. Тому цю
анемію називають хронічною постгеморагічною. У жінок хронічна постгеморагічна анемія
найчастіше зумовлена мено- та метрорагіями. Крововтрата за одну менструацію в 60 мл

164
еквівалентна втраті 30 мг заліза. Ця кількість заліза здатна відновитися за умови
нормального харчування та всмоктування заліза тільки через 30 днів. Жінки з більшою
крововтратою або коротшим циклом мають негативний баланс заліза, що призводить до
виникнення його дефіциту. Збільшенню крововтрат сприяє існування кіст, пухлин жіночих
статевих органів, ендометріозу та інших захворювань. Кровотечі із шлунково-кишкового
тракту посідають перше місце серед причин хронічної постгеморагічної анемії у чоловіків та
друге місце серед причин хронічної постгеморагічної анемії у жінок. Серед інших причин
хронічної постгеморагічної анемії виділяють патологію бронхо-легеневої системи з
кровохарканням і бронхіальними кровотечами, патологію сечовивідної системи з
гематурією, геморагічні діатези, симптоматичні тромбоцитопенії. Клініка. Клінічна картина
ЗДА складається з двох синдромів:
• гіпоксичного, як і при будь-якій анемії;
• сидеропенічного, зумовленого дефіцитом заліза - специфічного саме для ЗДА.
Оскільки залізо із тканин використовується раніше, ніж виникає ЗДА, то
сидеропенічний синдром з'являється раніше гіпоксичного. Сидеропенічний синдром
супроводжується сухістю та лущенням шкіри. Волосся стає ламким, тьмяним, випадає, рідіє
та швидко сивіє. Нігті ламаються, розшаровуються, на них з'являється поперечна
посмугованість, погнутість нігтів - койлоніхія. Синювате забарвлення склер виявляють у
87% хворих на ЗДА. Через порушення синтезу колагену склери потоншуються і крізь них
починають просвічуватися судинні сплетіння chorioidea, що створює ефект «синяви» склер
(симптом Ослера). В аналізі крові визначається гіпохромна (КП < 0,8) гіпорегенераторна
анемія, морфологічно виявляється гіпохромія еритроцитів, мікроцитоз. Кількість
гемоглобіна понижена. Залежно від кількості гемоглобіну розрізняють три ступені тяжкості
анемії: легка НЬ - 110-90 г/л, середня НЬ - 9070 г/л, важка НЬ - нижче за 70 г/л. Кількість
еритроцитів в межах норми або понижено. Колірний показник зазвичай низький (буває
нижчим 0,5). Визначається гіпохромія, анізоцитоз, пойкілоцитоз. Ретикулоцити в нормі або
понижені, що указує на недостатню функцію кісткового мозку. Тому анемія за колірним
показником гіпохромна, а за функцією кісткового мозку гіпорегенераторна. Необхідно
звернути увагу, що ретикулоцити потрібно визначати до призначення препаратів заліза.
Кількість тромбоцитів частіше нормальна або понижена. Лейкоцити в межах норми або
понижені за рахунок нейтрофілів. Лейкопенія і нейтропенія, а також помірна
тромбоцитопенія є віддзеркаленням гіпорегенераторного стану кровотворного кісткового
мозку. ШОЕ - трохи прискорена або в межах норми. Кількість тромбоцитів у межах норми,
тромбоцитоз спостерігається після масивної крововтрати, помірна тромбоцитопенія
(внаслідок гіпорегенераторного стану кісткового мозку), пов'язана з дефіцитом заліза.
Діагноз ставиться на підставі клінічних даних і даних лабораторних досліджень. При
постановці діагнозу необхідно встановити причину, тобто патогенез анемії. Для цього
потрібно виключити крововтрату (не залежно від статі). Неодноразово досліджувати кал на
приховану кров після 3-х денної підготовки (не вживати в їжі м'ясо, не чистити напередодні
зуби) і на яйця глистів. Досліджувати шлунок і кишечник, включаючи ФГКС, іригоскопію,
ректороманоскопію, рентгеноскопію. Якщо хворий отримував тривало препарати заліза без
позитивного ефекту, то рекомендується досліджувати всмоктування за допомогою
радіоактивного заліза.
Практично у 50% хворих на ЗДА виявляється атрофічний гастрит. Може
спостерігатися гіперкератоз шкіри над колінними та ліктьовими суглобами, м'язова

165
слабкість у руках, ногах, нетримання сечі при кашлі, сміху, зуд вульви, що часто
розцінюється лікарями як симптоми інших захворювань. Внаслідок дефіциту ферментів
ліполізу ці пацієнти часто схильні до надмірної ваги.
Гіпоксичний синдром проявляється скаргами на загальну слабкість, швидку
втомлюваність, запаморочення, головний біль у не провітрюваному приміщенні, зниження
працездатності, пам'яті, сонливість, шум та дзвін у вухах, миготіння «мушок» перед очима,
непритомність, тобто ознаками гіпоксії центральної нервової системи. Спостерігаються
також симптоми з боку серцево-судинної системи - - задишка та серцебиття при фізичному
навантаженні, біль за типом кардіалгії. Об'єктивно: блідість шкіри та слизових оболонок,
тахікардія, систолічний функціональний шум над усіма точками аускультації і на судинах
шиї (так званий шум дзиґи, зумовлений турбулентними рухами крові в місцях звуження
русла внаслідок зниження її в'язкості та прискорення кровотоку, компенсаторна тахікардія,
за рахунок якої хвилинний викид серця збільшується з 4 до 8—10 л за хвилину).
При складанні анамнезу та огляді хворого також виявляють симптоми захворювань,
що спричинили ЗДА.
Діагностика. Діагностика ЗДА досить проста і проводиться у два етапи: 1. Довести
дефіцит заліза;
2. Виявити його причину.
Перший етап. В аналізі крові визначається гіпохромна (КП < 0,8) гіпорегенераторна
анемія, морфологічно виявляється гіпохромія еритроцитів, мікроцитоз. Підвищення кількості
ретикулоцитів можливе, якщо напередодні хворий вже приймав препарати заліза або переніс
масивну крововтрату. Характерним для ЗДА є зниження середнього об'єму еритроцитів та
середнього вмісту гемоглобіну в одному еритроциті.
Кількість тромбоцитів у межах норми, тромбоцитоз спостерігається після масивної
крововтрати, помірна тромбоцитопенія (внаслідок гіпорегенераторного стану кісткового
мозку), пов'язана з дефіцитом заліза.
Лабораторні дослідження
а) Загальний аналіз крові з ретикулоцитами і тромбоцитами. Кількість гемоглобіна
понижена. Залежно від кількості гемоглобіну розрізняють три ступені тяжкості анемії: легка
НЬ - 110-90 г/л, середня НЬ - 90-70 г/л, важка НЬ - нижче за 70 г/л.
Кількість еритроцитів в межах норми або понижено. Колірний показник зазвичай
низький (буває нижчим 0,5). Визначається гіпохромія, анізоцитоз, пойкілоцитоз.
Ретикулоцити в нормі або понижені, що указує на недостатню функцію кісткового мозку.
Тому анемія за колірним показником гіпохромна, а за функцією кісткового мозку
гіпорегенераторна. Необхідно звернути увагу, що ретикулоцити потрібно визначати до
призначення препаратів заліза. Кількість тромбоцитів частіше нормальна або понижена.
Лейкоцити в межах норми або понижені за рахунок нейтрофілів. Лейкопенія і нейтропенія, а
також помірна тромбоцитопенія є віддзеркаленням гіпорегенераторного стану кровотворного
кісткового мозку. ШОЕ - трохи прискорена або в межах норми.
б) Визначення заліза в сироватці. Звернемо увагу, що часто цей показник буває
завищений, тому даному дослідженню можна довіряти при дотриманні ряду умов: 1) не
можна досліджувати у хворого, який отримував до цього за 4-5 днів хоч би одну пігулку
препарату, що містить залізо, 2) мати спеціально підготовлені пробірки для визначення заліза
в сироватці крові.

166
 в) Визначення залізозв’язуючої здатності сироватки. Вона вимірюється кількістю
заліза, яке може бути зв'язане 100 мл або 1 л сироватки. У нормі вона складає 250-400 мкг%
(45-72 мкмоль/л). При залізодефіцитній анемії загальна залізозв’язуюча здатність сироватки
підвищується. У деяких хворих вона залишається нормальною.
г) Визначення заліза в запасах за допомогою десфералової проби (десферал -
комплексон, що вибірково виводить з органзму залізо). Хворому дають 500 міліграм
десфералу і визначають залізо в добовій сечі. У нормі виділяється 0,6-1,3 міліграм заліза
протягом доби. При залізодефіцитній анемії - 0,2-0,4 міліграм.
Діагноз ставиться на підставі клінічних даних і даних лабораторних досліджень. При
постановці діагнозу необхідно встановити причину, тобто патогенез анемії. Для цього
потрібно виключити крововтрату (не залежно від статі). Неодноразово досліджувати кал на
приховану кров після 3-х денної підготовки (не вживати в їжі м'ясо, не чистити напередодні
зуби) і на яйця глистів. Досліджувати шлунок і кишечник, включаючи ФГКС, іригоскопію,
ректороманоскопію, рентгеноскопію. Якщо хворий отримував тривало препарати заліза без
позитивного ефекту, то рекомендується досліджувати всмоктування за допомогою
радіоактивного заліза.
Лікування починається з дієти. Вона повинна включати значну кількість м'яса і
печінки, оскільки найбільша кількість заліза засвоюється саме з цих продуктів. При цьому, не
слід призначати сиру або напівсиру печінку (як це часто призначають), оскільки залізо
термостабільний елемент і добре зберігається в смаженому або вареному продукті. Необхідно
звернути увагу на нераціональність надмірного вживання моркви і інших каротинвмісних
овочів і фруктів, оскільки при дефіциті заліза можливе порушення обміну каротину і
порушення засвоєння заліза, що позначається на ефективності лікування. Проте,
всмоктування харчового заліза при залізодефіцитній анемії обмежене, тому вилікувати тільки
продуктами харчування, що містять залізо, неможливо.
Основним методом лікування є застосування сольових препаратів заліза, до того ж засвоєння
з них в 15-20 разів більше, ніж з їжі. Переливання крові, еритромаси не повинні
застосовуватися без спеціальних показань. Перш за все це пов'язано з можливістю зараження
хворого сироватковим гепатитом, інфекційним мононуклеозом, СНІДом, імунізацією
організму, а у жінок опинитися надалі причиною викиднів, мертвонароджених, гемолітичної
хвороби новонародженого. Підвищення гемоглобіну після гемотрансфузій тимчасове і
повторна утилізація заліза, що міститься в перелитій крові, значно більш обмежена, ніж при
використанні препаратів заліза. Не показані гемотрансфузії при гемоглобіні 80-90 г/л,
оскільки при даному рівні забезпечується задовільна якість життя хворих (анемічні симптоми
з'являються при НЬ 60-70 г/л. За життєвими показами гемотрансфузії проводяться при:
зниженні гемоглобіну до 60 г/л і нижче, при необхідності операції, при виражених
гемодинамічних порушеннях, пов'язаних з анемією. Необхідно підкреслити, що
гемотрансфузії вагітним жінкам слід застосовувати також тільки за життєвими показами.
Вважається нераціональним шаблонне призначення при залізодефіцитній анемії препаратів,
нібито сприяючих кровотворенню, таких як антианемін, сирепар, вітамін В12, вітаміни В1,
В6, фолієва кислота. Основним є лікування препаратами заліза до повної нормалізації
гемоглобіну. Перевагу надають препаратам для прийому всередину, ніж для парентерального
введення, оскільки побічні дії останніх виникають значно частіше і протікають набагато
важче. З препаратів заліза всередину потрібно вибирати найбільш ефективні і краще
переносимі сульфатні форми заліза. До них відноситься ферроплекс (Угорщина), який в
складі має аскорбінову кислоту. Призначається по 2 драже 3 рази на добу, максимально 8-9
167
драже; конферон (Угорщина) з янтарною кислотою, призначається по 1 -2 капсули,
максимальні 6 капсул в добу; феррамід з нікотиновою кислотою - по 34 пігулки 3 рази на
добу, запивати аскорбіновою кислотою. Добре переносимі препарати пролонгованої дії -
ферроградумент (Югославія), по 1 -2 пігулки в день за 30 хв. до їжі; тардіферрон (Швейцарія)
по 1-2 пігулки в день під час їжі.
З цих препаратів залізо звільняється поволі і засвоюється майже повністю.
В-12 дефіцитні анемії (мегалобластні анемії)
Термін мегалобластні анемії охоплює анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК та
РНК в еритроїдних клітинах, що супроводжується мегалобластичним типом еритропоезу. Є
як спадкові, так і набуті форми мегалобластних анемій. Основними нозологічними
одиницями у цій групі є В 12дефіцитна та фолієво-дефіцитна анемії; комбінований дефіцит
цианокобаламіну і фолієвої кислоти спостерігається при синдромі порушеного всмоктування
в кишечнику.
Історія питання. В12-дефіцитна анемія спостерігається найчастіше серед
мегалобластних анемій. На початку XX ст. В12-дефіцитна анемія, яку називали перніциозна
(злоякісна) анемія, або хвороба Аддісона-Бірмера, була невиліковною. Термін «перніциозна»,
тобто «злоякісна», був запропонований Biermer у 1872 р. і в наш час має тільки історичне
значення, оскільки захворювання успішно лікується. У 1930 p. Castle запропонував гіпотезу,
згідно з якою припускалося, що у м'ясі міститься «зовнішній фактор», що поєднується з
«внутрішнім фактором» і утворює речовину, необхідну для гемопоезу. Зовнішнім фактором
виявився вітамін В12, який виділили у 1948 p. Smith (Великобританія), Folkers (США). У 1956
p. Glass та у 1966 p. Grasbeck незалежно один від одного виділили внутрішній фактор.
Виявилося, що це термолабільний, лужностійкий глікопротеїн (молекулярна вага -50000-
60000 КД, а в дімерній формі - 119000 КД), який секретується парієтальними клітинами
фундальної частини та тіла шлунку. Один міліграм гастромукопротеїна зв'язує 25 мг
вітаміну. Засвоєння вітаміну В12 відбувається лише у вигляді комплексу цианокобаламін -
гастромукопротеїн та всмоктується в тонкому кишечнику, зв'язуючись із специфічними
рецепторами в нижній та середній частинах клубової кишки. У плазмі крові вітамін В 12
зв'язується і транспортується в кістковий мозок та печінку транскобаламінами І, II, III, в
основному - з транскобаламіном II, що синтезується печінкою і належить до β-глобулінів.
Транскобаламіни І, III об'єднані під назвою кобалофілін. Функція кобалофіліну, крім
транспортної, полягає в захисті вітаміну В 12 від мікроорганізмів, для яких він є фактором
росту. Вважається, що кобалофілін забезпечує також зберігання в організмі резервів вітаміну
ВІ2. Депонується вітамін В12 в основному в печінці. За добу всмоктується 6—9 мг вітаміну
В12. Добова потреба — 3—7 мкг. Приблизно 1 % може засвоїтися незалежно від
внутрішнього фактора. Вміст вітаміну В 12 у печінці дорослої здорової людини - 2—5 мг.
Природні втрати із сечею та калом становлять 2— 5 мкг на добу. Найбільше вітаміну В І2
міститься у м'ясі, яйцях, сирі, молоці, печінці, нирках у вигляді дезоксиаденозилкобаламіну.
Депо вітаміну В12 є досить ємним і здатне забезпечувати потреби організму від трьох до
шести років при порушенні всмоктування вітаміну В12.
Етіологія. Дефіцит вітаміну В12 може наступити внаслідок порушення його
всмоктування при відсутності секреції внутрішнього фактора, при порушенні транспорту
вітаміну В12 у зв'язку із спадковим дефіцитом транскобаламіну, при ураженні тонкого
кишечника, при конкурентному поглинанні вітаміну В 12 у кишечнику. Однією із
найпоширеніших причин анемії є дефіцит внутрішнього фактора Кастла внаслідок

168
атрофічного гастриту при хворобі Аддісона-Бірмера. У розвитку атрофічних змін слизової
оболонки шлунка беруть участь як генетичні чинники, так і аутоімунні процеси з участю
антитіл проти гастромукопротеїна та проти мембран парієтальних клітин. Відсутність
гастромукопротеїну може бути наслідком тотальної чи субтотальної резекції шлунка, атрофії
слизової оболонки шлунка, спричиненої важкими хімічними опіками, раком шлунка.
Оскільки всмоктування вітаміну відбувається в тонкому кишечнику, то наступними в ряду
причин слід вважати ентерити, хворобу Іммерслунда-Наймана-Гресбека (системна
епітеліопатія), резекції та обхідні анастомози, а також конкурентне поглинання вітаміну
надмірно вираженою мікрофлорою при дивертикулітах, стриктурах, сполученнях із
виключенням петель тонкої кишки, а також при інвазії глистами, найчастіше лентецем
широким (Diphyllobotrium latum). Порушення транспорту вітаміну В12 як причина анемії
спостерігається у випадку спадкового дефіциту транскобаламіну II.
Патогенез. Цианокобаламін у вигляді метилкобаламіну відіграє роль кофермента в
синтезі тімідіну, що входить до складу ДНК. В умовах дефіциту вітаміну В 12 порушується
синтез ДНК, що зумовлює порушення процесу ділення в клітинах. Перш за все це
відбувається в таких тканинах, які активно регенерують, як кістковий мозок. Основним
патогенетичним механізмом розвитку анемії є заміщення у кістковому мозку нормобластного
типу еритропоезу на мегалобластний. Оскільки дефіцит вітаміну гальмує утворення
нуклеїнових кислот, у кістковому мозку з'являються величезні форми клітин усіх трьох
паростків і виникає мегалобластний еритропоез, який характеризується утворенням великих
молодих клітин червоного ряду з ніжним і незвичайним розташуванням хроматину в ядрі,
затримкою визрівання ядер клітин еритроїдного паростка у порівнянні із виразністю
гемоглобінізації цитоплазми, зменшенням тривалості життя клітин еритроїдного паростка та
підвищеним розпадом мегалоцитів у кістковому мозку. У кістковому мозку переважають
базофільні мегалоцити, тому такий кістковий мозок образно називають «синім». У деяких
хворих у кістковому мозку практично немає оксифільних форм клітин еритроїдного ряду.
Спостерігаються значні дегенеративні зміни в ядрах клітин: ядра у формі шовковиці або
трефового туза. Засвоєння заліза кістковим мозком лімітується сповільненим дозріванням
еритроцитів, тому до лікування його рівень може бути навіть підвищеним. Під час лікування
(внаслідок швидкої утилізації) рівень заліза зменшується. Проявами порушеного
нуклеогенезу є морфологічні залишки ядер в еритроцитах у вигляді тілець Жоллі та кілець
Кебота, а також гіперсегментація ядер нейтрофілів. Крім того, інший кофермент
цианокобаламіну 5-езоксиаденозілкобаламін бере участь в обміні жирних кислот. Порушення
обміну жирних кислот зумовлює дефект утворення мієліна та патологію нервової системи,
що спричиняє демієлінізацію нервових волокон із виникненням характерної неврологічної
симптоматики.
Клініка. Незалежно від причин дефіциту вітаміну В12, клінічна картина складається з
трьох основних синдромів: анемічного, диспепсичного та неврологічного. Анемія
найчастіше спостерігається у людей зрілого та похилого віку, частіше у жінок.
Захворювання розвивається повільно, тому субклінічний період його може бути тривалим і
важко діагностується. Хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, мерехтіння «мушок»
перед очима, серцебиття та задишку при фізичному навантаженні. Одними з перших
з'являються скарги з боку органів травлення: відсутність апетиту, відраза до деяких
харчових продуктів (м'ясо, хліб), нудота, біль і печія в язику, слизовій оболонці ясен, губ,
прямої кишки, тупий біль в епігастрії після прийому їжі, відрижка, нерегулярний стул, коли
пронос змінюється на закрепи. Діагностичне значення мають ознаки порушення чутливості

169
за типом парестезій: слабкість у ногах, відчуття холоду, «ватних ніг», повзання «мурашок»,
оніміння, іноді біль у кінцівках і по ходу нервів. Шкіра та слизові оболонки бліді, часто
субіктеричні за рахунок гемолізу мегалоцитів. Як правило, спостерігається одутлість
обличчя, набряк ніг. Геморагічних проявів немає. Периферичні лімфовузли не збільшені.
Пульс прискорений за рахунок компенсаторної тахікардії. Прослуховується систолічний
шум «дзиґи» над усіма класичними точками аускультації. З часом, за рахунок розвитку
анемічної міокардіодистрофії, межі серця розширюються, систолічний шум визначається на
верхівці і в точці Боткіна, може розвинутися недостатність кровообігу. З боку органів
дихання особливостей немає. Язик яскраво червоний, гладенький, блискучий, наче
покритий лаком, внаслідок запалення та атрофії слизової оболонки. Цей симптом називають
глосит Гунтера (Хантера). Аналогічні процеси відбуваються на слизовій оболонці
порожнини рота, горла, глотки. Живіт часто вздутий, болючий в епігастральній області. В
деяких випадках печінка та селезінка збільшені. Особливістю клінічної картини є
характерна неврологічна симптоматика, в основі якої - фунікулярний мієлоз бокових та
задніх стовпів спинного мозку внаслідок демієлінізації та наступних дегенеративних змін
нервових волокон у спинному мозку та периферичних нервах. У хворих, у яких
переважають зміни в задніх стовпах, розвивається картина псевдотабеса: втрата глибокої та
вібраційної чутливості, сенсорна атаксія, утруднення при ходьбі, дисфункція тазових
органів за типом нетримання, зниження сухожильних рефлексів (аж до повної арефлексії),
атрофія м'язів нижніх кінцівок, але больова чутливість зберігається. Якщо ж переважає
ураження бокових стовпів, то виникає картина спастичного спинального паралічу: нижній
спастичний парапарез із підвищенням тонусу, підвищеними рефлексами і клонусами,
позитивними патологічними рефлексами, дисфункція тазових органів за типом затримки.
Іноді спостерігаються порушення окремих периферичних та черепних нервів, а також
порушення психіки: порушення пам'яті, галюцинації, психози з депресивними чи
маніакальними станами.
Може мати місце емоційна неврівноваженість, дратівливість, агресивність.
Діагностика. Вирішальне значення у діагностиці має дослідження крові та кісткового
мозку. В аналізі крові виявляється гіперхромна (кількість еритроцитів знижується більшою
мірою, ніж рівень гемоглобіну, кольоровий показник завжди більше 1, вміст гемоглобіну в
кожному еритроциті перевищує норму) гіпорегенераторна анемія, тромбоцитопенія та
лейкопенія за рахунок нейтропенії. Слід зазначити, що тромбоцитопенія та нейтропенія не
досягають критичних значень, за якими починаються клінічні прояви геморагічного чи
інфекційного синдромів. Виявляються еритроцити, збільшені за розмірами (макроцити), і
мегалоцити овальної форми .без просвітлення в центрі, а також еритроцити, що містять
тільця Жолі та кільця Кебота. Для анемії характерним є зрушення вправо нейтрофільних
гранулоцитів із появою гігантських сегментоядерних нейтрофілів та гіперсегментацією ядер.
Можливість ретикулоцитозу в аналізі крові зумовлюється попереднім лікуванням з
використанням вітаміну В12 і є позитивною прогностичною та верифікаційною ознакою.
Діагноз В12-дефіцитної анемії встановлюється на підставі результатів дослідження
кісткового мозку. В мієлограмі при нормальній клітинності кісткового мозку спостерігається
виразна гіперплазія червоного паростка, в основному за рахунок базофільних мегалоцитів.
Еритропоез здійснюється за мегалобластичним типом. Характерною особливістю клітин
мегалобластного ряду є рання гемоглобінізація цитоплазми та затримка визрівання ядра із
збереженням його ніжної сітчастої структури. Порушення визрівання властиве і
мегакаріоцитам. У хворих спостерігається підвищене руйнування мегалоцитів у кістковому

170
мозку та у периферичній крові, наслідком чого є підвищення білірубіну за рахунок непрямої
фракції, уробілінурія, плейохромія жовчі та калу. Під час лікування внаслідок швидкої
утилізації рівень заліза зменшується. У спеціалізованих лабораторіях можна визначити
рівень цианокобаламіна в сироватці крові (нормальний вміст 200-1000 нг/мл, при дефіциті
знижується до 10—150 нг/мл), оцінити його всмоктування, активність гастромукопротеїну,
виявити антитіла до нього та підвищене виділення метилмалонової кислоти з сечею після
навантаження гістідіном. Для визначення причини анемії проводиться фіброгастроскопія з
обов'язковою біопсією фундальної частини шлунка. У випадку хвороби Аддісона-Бірмера
характерні атрофічні зміни слизової шлунка та гістамінрезистентна ахілія при аналізі
шлункового соку. Для виключення інших причин показане виконання фіброколоноскопії,
копрограми, аналізу кала на яйця глист, максимально повний пошук онкологічних
захворювань усіх органів.
Диференційна діагностика. Диференційна діагностика проводиться з фолієво-
дефіцитною та іншими анеміями.
Дефіцит фолієвої кислоти спостерігається не так часто і лише за певних обставин
(недостатнє надходження у недоношених дітей, одноманітне вигодовування порошковим чи
козиним молоком, порушення всмоктування при проносах, кишкових інфекціях, внаслідок
резекції тонкої кишки, при синдромі сліпої петлі, алкоголізмі, вживання ліків, які є аналогами
чи антагоністами фолієвої кислоти: дифеніл, гексамідин, фенобарбітал, аміноптерін,
метотрексат, цитозар, підвищення потреби в період росту, вагітності при хронічних
гемолітичних анеміях), частіше в молодому віці, не супроводжується атрофією слизової
оболонки шлунка та фунікулярним мієлозом. Зміни периферичної крові і кісткового мозку
при обох типах анемій дуже схожі. Діагностичне значення має визначення рівня фолієвої
кислоти, який при фолієводефіцитній анемії знижується спочатку в сироватці крові (норма 5
—6 мг/мл), а потім і в еритроцитах (норма 160—640 мг/мл). Касс (1976 p.) запропонував
використовувати фарбування кісткового мозку алізарином червоним. При цьому
зафарбовуються мегалобласти, що утворюються при дефіциті вітаміну В 12, а не фолієвої
кислоти. Це є важливим диференційнодіагностичним тестом. Підвищене виділення з сечею
після навантаження гістідіном форміміноглутамінової кислоти (норма до 2 мг/год.) та
метилмалонової кислоти (норма 0,6—4,7 мг/добу) не вважається патогномонічним для
дефіциту фолієвої кислоти, оскільки може також підвищуватися при дефіциті вітаміну В 12,
туберкульозі, тиреотоксикозі тощо. Ретикулоцитарна криза виникає тільки після призначення
фолієвої кислоти, а не цианокобаламіна. Субіктеричність шкіри та слизових оболонок,
підтверджені лабораторними ознаками гемолітичної жовтяниці, спонукають проводити
диференційний діагноз із гемолітичними анеміями. Наявність неврологічного та
диспепсичного синдромів, гіперхромність анемії, мегалоцитоз, а основне відсутність
ретикулоцитозу, специфіка мієлограми дозволяють підтвердити анемію.
Для хвороби Маркіафави-Мікелі характерні внутрішньосудинний гемоліз із
гемосидеринурією, анемія має нормохром-ний чи гіпохромний характер. Позитивні
сахарозний і кислотний тести. Панцитопенія в аналізі крові спонукає до проведення ди-
ференційної діагностики з гіпо- та апластичними анеміями. Незважаючи на панцитопенію в
гемограмі, при В12-дефіцитній анемії, на відміну від гіпо-, апластичних анемій, ніколи не
спостерігається геморагічний та виразково-некротичний синдром. Нормальна клітинність
мієлограми дозволяє остаточно відокремити В12-дефіцитну анемію від гіпо-, апластичних
анемій. Певні труднощі виникають при диференційній діагностиці з гострою
еритромієлолейкемією, оскільки бластні клітини нагадують мегалобласти. В клінічній

171
картині можуть визначатися притаманні лейкемії симптоми: пропасниця, осалгія,
геморагічний синдром. Діагноз еритромієлолейкемії ставиться на підставі гіперплазії
кісткового мозку та надлишку бластів у мієлограмі, відсутності ознак дозрівання і відсутності
ефекту від лікування вітаміном В 12 (відсутність ретикулоцитарної кризи). Дефіцит цинку є
поширеним мікроелементозом, що може зумовити виникнення анемії з мегалобластним
кровотворенням та ознаками гемолізу, оскільки цинк впливає на процеси синтезу ДНК і РНК.
Клінічними ознаками дефіциту цинку є апатія, депресія, подразливість, емоційна
нестабільність, тремор, атаксія, запальні процеси слизової оболонки ротової порожнини,
гіпогевзія (зниження смакової чутливості), дисгевзія (спотворення смаку), геофагія,
анорексія, діарея, гемералопія (порушення адаптації до темряви), алопеція, порушення росту,
гіпогонадизм, олігоспермія. Діагноз підтверджують визначенням рівня цинку в плазмі крові
та його екскрецію з сечею (норма - 1 мкмоль/добу).
Лікування. Лікування починається тільки після дослідження кісткового мозку,
оскільки навіть одна ін'єкція вітаміну В І2 може зумовити трансформацію мегалобластного
кровотворення в нормобластне, що зведе нанівець інформативність дослідження. Терапія
проводиться препаратами вітаміну В12 (цианокобаламін чи оксикобаламін). Цианокобаламін
вводять внутрішньом'язово по 500—1000 мкг/добу щодня 7—10 днів, потім дозу зменшують
удвічі і продовжують лікування ще 7—10 днів. З 14—20 дня переходять на введення
препарату через день по 500 мкг протягом 4-6 тижнів. Більш активно засвоюється організмом
оксикобаламін, який призначають по 500—1000 мкг через день або щоденно.
Критерієм ефективності лікування є визначення ретикулоцитарної кризи на 7—10
день курсу, приріст гемоглобіну та кількості еритроцитів, починаючи з другого тижня
лікування, і поступове досягнення повної клінікогематологічної ремісії через 3-4 тижні від
початку лікування. Після курсу лікування призначають закріплюючу терапію:
цианокобаламін по 500 мкг 1 раз на тиждень протягом 2 місяців, потім постійно двічі на
місяць по 500 мкг. Призначати фолієву кислоту та інші вітаміни групи В недоцільно.
Переливання еритроцитної маси не є патогенетичне обгрунтованими і проводяться лише за
життєвими показами. При фунікулярному мієлозі дози цианокобаламіна збільшують до 1000
мкг на кожне введення щодня у поєднанні з коферментом (3-кобамідом (500 мкг 1 раз на
добу), який бере участь у метаболізмі жирних кислот і поліпшує функціонування спинного
мозку та нервових волокон, аж до зникнення клініки фунікулярного мієлозу. Фолієва кислота
при фунікулярному мієлозі протипоказана, оскільки може посилити неврологічну
симптоматику. У випадку перніциозної коми, яка трапляється досить рідко, показано
переливання еритроцитарної маси і введення великих доз (до 1000 мкг) цианокобаламіну.
Одночасно проводиться лікування захворювання, що спричинило анемію.
Лікування препаратами цианокобаламіну зумовлює швидку та стійку ремісію.
Відсутність ефекту свідчить про неправильний діагноз.
Профілактика. Профілактика полягає у виділенні груп ризику з профілактичним
призначенням хворим цианокобаламіну по 500 мкг 1 раз на місяць. Групами ризику є хворі
на атрофічний гастрит та хронічні ентерити, пацієнти, які перенесли тотальну чи субтотальну
резекцію шлунка чи масштабну резекцію тонкого кишечника. Хворі обов'язково перебувають
на диспансерному обліку у гематолога та гастроентеролога, оскільки у більшості випадків
причину дефіциту вітаміну ВІ2 неможливо усунути. Необхідний обов'язковий контроль раз на
півроку аналізу крові та фіброгастроскопія.
Прогноз. Прогноз сприятливий для одужання. Приклад В12-дефіцитної анемії
свідчить, що науковий прогрес, відкриваючи патогенетичні механізми захворювань,

172
переводить їх із категорії невиліковних у категорію сприятливих для лікування.
Гемолітичні анемії:
Етіологія і патогенез. У патогенезі придбаної аутоіммунної гемолітичної анемії
(anaemia haemolytica chronica) основне значення надається імунопатологічним зрушенням, що
полягають у виробленні антитіл до власних еритроцитів, - аутоагтлютинінів. Спровокувати
це вироблення антитіл можуть деякі гострі інфекції, інтоксикації, у тому числі і лікарські,
особливо важкі форми злоякісних лімфом і колагенозів, а також інші чинники. Ці антитіла
відносяться до фракції імуноглобулінів і є неповними, «слабкими», антитілами: фіксуючись
на поверхні еритроцитів в кров'яному руслі, вони не викликають аглютинації, але
«блокують» еритроцити, полегшуючи їх осідання в депо ретикулогістіоцитарної системи
(перш за все у венозних синусах селезінки), а потім захоплення і руйнування макрофагами.
Іноді аутоіммунна гемолітична анемія пов'язана з виникненням холодових аутоантитіл, які
разом з комплементом фіксуються на еритроцитах. Їх дія виявляється в периферичних
ділянках тіла (кінчики пальців, вуха) при переохолодженні. У деяких хворих, крім
аутоагглюттнінів, виявляються також аутогемолізини; у цих випадках захворювання може
протікати з ознаками не тільки поза-, але і внутрішньосудинного гемолізу.
Клінічна картина. Хвороба починається або поступово, непомітно, або гостро, з
гемолітичного кризу. Основними є скарги на слабкість, запаморочення, стомлюваність,
незначне підвищення температури тіла. Всі ці явища різко посилюються в період
гемолітичного кризу. Шкірного свербіння не буває. Шкіра хворих бліда, з декілька
жовтяничним відтінком. Тиск на грудину і перкусія по ній болючі. Пальпаторно визначається
збільшена і ущільнена селезінка, визначається невелике збільшення печінки. У крові
понижений зміст еритроцитів і гемоглобіну при нормальному колірному показнику.
Еритроцити неоднакової форми, розмірів і забарвлення (пойкілоцитоз, анізоцитоз,
анізохромія); середній розмір їх дещо менше, ніж в нормі (мікроцитоз). На відміну від
природженої гемолітичної анемії при придбаній, як і у здорових осіб, еритроцити в центрі
забарвлені слабкіше, ніж по краях, що залежить від їх форми (планоцити). Багато
ретикулоцитів, особливо виражений ретикулоцитоз при значній анемізациі і в період після
гемолітичного кризу. Осмотична резистентність еритроцитів істотно не змінена. Сироватка
крові хворих має жовтувате забарвлдення - дослідження крові підтверджує підвищення
вмісту вільного білірубіну, від якого і залежить її колір. Визначається також
гіпергамаглобулінемія, підвищений вміст заліза сироватки, яке вивільняється у великій
кількості при гемолізі еритроцитів. Унаслідок підвищеного виділення білірубіну жовч,
отримана при дуоденальному зондуванні, має дуже темне забарвлення. Сеча і кал хворого
також забарвлені темніше, ніж у здорових осіб, добове виділення стеркобіліну з калом і
уробіліну з сечею збільшене. Пунктат кісткового мозку свідчить про посилення еритропоезу.
У крові хворих аутоіммунною гемолітичною анемією виявляються антитіла, що фіксовані на
поверхні еритроцитів (блокуючі), або знаходяться у вільному стані в плазмі (конглютиніни).
Для їх виявлення застосовується реакція Кумбса, яка проводиться в двох варіантах - прямому
і непрямому. Для виявлення антитіл, фіксованих на поверхні еритроцитів, проводиться пряма
реакція Кумбса, суть якої полягає в тому, що до сироватки кролика, імунізованого
глобулінами людської сироватки, додається суспензія відмитих в ізотонічному розчині
хлориду натрію еритроцитів обстежуваного: за наявності на поверхні еритроцитів
антиеритроцитарних антитіл відбувається аглютинація еритроцитів. Еритроцити осіб, не
страждаючих придбаною гемолітичною анемією, не аглютинують. Для виявлення
конглютинінів на початку до сироватки хворого додають еритроцити здорової людини, щоб

173
фіксувати на них антитіла, потім їх відмивають і проводять з ними пряму реакцію Кумбса. У
даному варіанті вона носить назву непрямою. Перебіг і ускладнення. В більшості випадків
перебіг хвилеподібний; загострення наступають під впливом інфекцій, прийому великих доз
деяких лікарських препаратів, наприклад саліцилатів. У важких, тривало перебігаючих
випадках може наступити виснаження кісткового мозку, і анемія приймає
гіпорегенераторний характер. У ряді випадків пригнічення активності кісткового мозку,
можливо, обумовлене також виробленням аутоантитіл до кліток ерітробластичного паростка.
Ускладненням хвороби є утворення пігментних каменів в жовчному міхурі. Можуть
спостерігатися тромбофлебіт, тромбоз селезінкової вени.
Лікування. Проводять терапію кортикостероїдами, які пригнічують вироблення
антиеритроцитарних аутоантитіл. Переливання крові проводять лише в крайніх випадках,
оскільки гемотрансфузія може різко підсилити гемоліз.
Тести початкового рівня знань 5. Для мієлограми хворого з
1. При анемії обов’язково В12дефіцитною анемією
знижується: характерний:

a. Кількість еритроцитів та a. Мегалобластичний тип

гемоглобіну; кровотворення

b. Кількість еритроцитів та b. Нормобластичний тип

кровотворення з подразненням
кольоровий показник;
еритроїдного паростка
c. Рівень гемоглобіну та
c. Спустошений кістковий мозок 6.
кольоровий показник;
Назвіть причини
2. Лакований язик характерний для: залізодефіцитної анемії:
a. залізодефіцитної анемії; a. підвищені витрати мікроелементів у
b. В12, фолієво-дефіцитної анемії; період
вагітності, лактації;
c. хвороби Верльгофа;
d. гемофілії; b. тривалі і значні менструальні
крововтрати;
e. тромбоцитопенії;
c. переливання несумісної крові; дія
3. Які зміни периферичної крові
іонізуючої радіації;
характерні для залізодефіцитної анемії?
d. кровотечі із травного
a. Гіпохромна мікроцитарна; каналу.
b. Гіперхромна макроцитарна; 7. Назвіть анемію за колірним
c. Нормохромна макроцитарна; показником:
4. Для діагнозу залізодефіцитної анемії a. нормоцитарна;
основною
b. гіпорегенераторна;
диференціальнодіагностичною
ознакою є a. Вік хворого; c. гіперхромнна;
b. Виразність анемії; d. мегалобластична;
c. Кольоровий показник; 8. Яка анемія зустрічається найчастіше у
вагітних: a. Гемолітична
d. Вміст заліза у сироватці;

174
 b. Гіпопластична
c. Постгеморагічна
d. Фолієводефіцитна
e. Залізодефіцитна
9. Яка кількість гемоглобіну є нижньою
межею норми у чоловіків?
a. 110 г/л
b. 120 г/л
c. 130 г/л
d. 140 г/л
10. Які препарати не застосовують для
лікування залізодефіцитної
анемії;
a. заліза лактат;
b. заліза закисного сульфат;
c. гемостимулін;
d. гемодез;
e. фероплекс;
f. ферокаль;
g. ферум-лек?
11. Який кольоровий показник
характерний для нормохромних анемій?
a. 0,75-1,0
b. 0,85-1,1
c. 1,0-1,3
12. До сидеропенічного синдрому не
відноситься: a. задишка
b. стоматит

175
 a.

c. койлоніхоз 18. Хантеровський глосит характерний

d. поперечна смугастість нігтів для:
e. ламкість волосся a. залізодефіцитної анемії

13. Для розвитку хронічної b. В12-дефіцитної анемії

залізодефіцитної анемії необхідна c. постгеморагічної анемії
щоденна крововтрата не менше: a. 5 мл
d. аутоімунної анемії
b. 10 мл
19. Можливою причиною В12дефіцитної
c. 15 мл
анемії є:
d. 20мл
Хламідіоз;
14. Для анемії не характерне:
b. Дифілоботріоз;
a. запаморочення
c. Малярія;
b. зниження кількості гемоглобіну
d. Туляремія;
c. рум’янець щік
20. Що не є клінічною ознакою гострої
d. біль у ділянці серця
постгеморагічної анемії:
15. Яка кількість еритроцитів є нижньою a. миготіння «мушок» перед
межею норми для чоловіків?
очима;
a. 12
4,5*10 /л b. запаморочення;
b. 12
4,0*10 /л c. нудота;
c. 3,5*1012/л
d. періодична втрата свідомості;
d. 3,0*1012/л
e. «смертельна» блідість;
16. Добова потреба у залізі складає:
f. холодний піт;
a. 1-3мг;
g. зниження артеріального тиску;
b. 10-30мг;
h. брадикардія?
c. 100-300мг;
d. 1000-3000мг; 21. Найбільші запаси вітаміну В12
знаходяться у: a. селезінці;
17. Гіперхромний мегалобластний
гіпорегенераторний характер має:
b. печінці;
a. В12-дефіцитна анемія перед c. червоподібному відростку;
лікуванням d. нирках;
b. залізодефіцитна анемія перед 22. Можливою причиною В12дефіцитної
лікуванням анемії є: a. Хламідіоз;

c. В12-дефіцитна анемія під час b. Малярія;

лікування c. Туляремія;
d. залізодефіцитна анемія під час d. Дифілоботріоз;
лікування

176
 a.

23. У випадку відсутності надходження a. Дуже висока

вітаміну В12 ззовні клініка В12- b. Середня
дефіцитної анемії розвинеться через: a.
2-3 тижні c. Невисока

b. 3-4 місяці d. Дуже низька

c. 10-12 місяців 29. Підвищення рівня ретикулоцитів у
d. 3-5 років крові характерно для:

24. В12-дефіцитна анемія може a. хронічної крововтрати;

супроводжуватись всім названим b. гострої крововтрати;
нижче, крім
c. апластичної анемії.
a. нефропатії
30. Причинами систолічного шуму при
b. фунікулярного мієлозу анемії є:
c. жовтяниці a. підвищення в’язкості крові;
d. збільшення печінки та b. гіпетрофія лівого шлуночка;
селезінки
c. збільшення ударного об’єму;
25. Тільця Жоллі та кільця Кебо це:
d. все вищезгадане;
a. залишки зруйнованих
e. ніщо з вищезгадного;
лейкоцитів
31. Анемії частіше зустрічається:
b. глобінові частки гемоглобіну
a. у чоловіків;
c. залишки ядер еритроцитів
b. у жінок;
d. продукти дегрануляції базофілів
c. однаково часто у чоловіків та
26. Зовнішній фактор Касла це:
жінок;
a. Ціанкобаламін
32. Хантеровський глоссит це:
b. Тіамін
a. Географічний язик
c. Піридоксин
b. Лакований язик
d. Аскорбінова кислота
c. Кардинальський (малиновий)
27. Причинами В12-дефіциту може бути все язик
назване, крім: a. резекція шлунка
33. Ретикулоцитарний криз це:
b. атрофічний гастрит
a. Кульмінація анемії
c. неатрофічний гастрит
b. Гострий початок анемії
d. вагітність
c. Результат неправильного
e. гельмінтоз
лікування анемії
28. Поширеність залізодефіцитної
d. Показник ефективного лікування
анемії:
анемії

177
 a.

34. Ретикулоцити це: b. запаморочення;

a. видозмінені еритроцити; c. нудота;
b. молоді еритроцити; d. брадикардія;
c. старі еритроцити; e. періодична втрата свідомості;
d. клітини, схожі на ерироцити; f. «смертельна» блідість;
35. Для якого захворюваня характерне g. холодний піт;
печіння язика у хворого: h. зниження артеріального тиску?
a. анемії Аддісона—Бірмера;
39. Для клінічної картини В12дефіцитної
b. хронічної залізодефіцитної анемії характерний загальний
анемії; анемічний синдром.
c. гострої постгеморагічної Назвіть інші ознаки:
анемії; a. заніміння, біль у кінцівках;
d. хронічного мієлолейкозу; b. відчуття «повзання мурашок»;
e. тромбоцитопенії? c. депресія, порушення пам'яті;
36. Вигляд язика у хворого з анемією d. диспепсичні розлади;
Аддісона—Бірмера: e. ніщо з наведеного
a. сосочки виражені, бліді; f. усе згадане
b. сосочки згладжені, малинові; 40. При лікуванні В12-дефіцитної анемії
c. сосочки виражені, вкриті сірим ретикулярний криз очікують:
нальотом; a. на 2-3 добу;
d. сосочки згладжені, вкриті білим b. на 5-6 добу;
нальотом; c. на 10-12добу;
e. сухий язик. 41. Назвіть скарги хворого, характерні для
37. Який з процесів не відіграє ролі у залізодефіцитної анемії:
патогенезі залізодефіцитної анемії: a. зміна смаку;
a. зменшення кількості заліза в крові; b. поява болючих тріщин у куточках
b. зниження утворення рота;
гемоглобіну; c. втрата маси тіла;
c. гіпоксія тканин; d. відчуття «повзання мурашок»;
d. порушення процесів синтезу ДНК e. ламкість нігтів, їх увігнутість;
38. Що не є клінічною ознакою гострої f. набряки на ногах.
постгеморагічної анемії:
42. Типові форми В12-дефіцитної
a. миготіння «мушок» перед
анемії характеризуються класичною
очима;

178
 a.

тріадою симптомів ураження 47. При залізодефіцитній анемії найбільш

систем. Назвіть їх: a. серцево-судинна; важливим є вживання: a. препаратів
b. нервова; заліза;

c. ендокринна; b. дієта з великим вмістом м’яса;

d. травний канал; c. дієта з великим вмістом
яблук;
e. кровотворення;
d. дієта зі збільшеною
f. лімфатична.
калорійністю;
43. Які препарати не застосовують для
48. Мегалоцити з’являються при:
лікування залізодефіцитної
анемії;
a. хронічній залізодефіцитній
анемії;
заліза лактат;
b. гострій постгеморагічній
b. заліза закисного сульфат;
анемії;
c. гемостимулін;
c. при В12-дефіцитній анемії;
d. гемодез;
d. при гемолітичній анемії
e. фероплекс;
49. Кільця Кебота та тільця Жолі
f. ферокаль; з’являються при:
g. ферум-лек? a. хронічній залізодефіцитній
44. Назвіть властивості пульсу у разі анемії;
гострої постгеморагічної анемії: a.
b. гострій постгеморагічній
прискорений;
анемії;
b. сповільнений; c. при В12-дефіцитній анемії;
c. напружений; d. при гемолітичній анемії;
d. ниткоподібний; 50. Синдром Пламмера-Вінсона це
e. аритмічний. a. сидеропенічна дисфагія
45. Компенсаторною реакцією серцево- b. В12-дефіцитна дисфагія
судинної системи на анемію є:
c. Спотворення смаку та тенденція
a. зменшення ударного об’єму;
до проносів
b. збільшення ударного об’єму;
d. Схильність до запаморочень
46. Компенсаторною реакцією серцево- 51. У мієлограмі при В12-дефіцитній анемії
судинної системи на анемію є:
виявляють:
a. зменшення ЧСС;
a. відсутність змін червоного
b. збільшення ЧСС; паростка;
b. гіпоплазію червоного паростка;

179
 a.

c. різку гіперплазію червоного 58. Хвороба Аддісона-Бірмера це:

паростка; a. хронічна залізодефіцитна
52. Лікування В12-дефіцитної анемії триває: анемія;
a. 2-3 тижні; b. В-12 дефіцитна анемія
b. 2-3 місяці; c. гостра постгеморагічна анемія
c. 2-3 роки; d. хронічна постгеморагічна
d. є пожиттєвим; анемія
53. Проявом фунікулярного мієлозу є: e. апластична анемія
a. Ахілічні проноси; 59. Який фактор необхідний для
всмоктування вітаміну В12? a. соляна
b. Атактична хода;
кислота;
c. Емоційна лабільність;
b. гастрин;
d. Печіння язика;
c. гастромукопротеїн;
54. Фунікулярний мієлоз характерний для:
d. пепсин;
a. залізодефіцитної анемії;
e. фолієва кислота.
b. В12-дефіцитної анемії;
60. Причинами систолічного шуму при
c. гемолітичної анемії; анемії є:
d. будь-якої анемії; a. зниження в’язкості крові;
55. Для анемії характерні шуми: b. дистрофія папілярних м’язів;
a. систолічні; c. збільшення ударного об’єму;
b. діастолічні; d. все вищезгадане;
c. як систолічні, так і e. ніщо з вищезгадного;
діастолічні;
61. При якому вмісті сироваткового заліза
56. Основні засоби лікування вже можна запідозрити хронічну
залізодефіцитної анемії: a. переливання залізодефіцитну анемію?
крові;
a. 20-30 мкмоль/л;
b. дієта, збагачена залізом;
b. 12-20 мкмоль/л;
c. вітаміни;
c. 6-8 мкмоль/л.
d. препарати заліза; 57.
62. Що таке койлоніхії?
Койлоніхоз це:
a. розшарування нігтів;
a. поперечна смугастість нігтів;
b. поперечна смугастість нігтів;
b. випуклість нігтів у вигляді
годинникових скелець;
c. ламкість нігтів;
c. ложкоподібні вдавлення
d. погнутість нігтів;
нігтів;

180
 a.

d. ламкість нігтів. b. лейкоз;

63. Для залізодефіцитної анемії характерні c. апластична анемія;
всі симптоми, крім: a. сухості та d. гостра постгеморагічна
лущення шкіри
анемія.
b. різкої атрофії сосочків язика
69. Що відображає колірний
(гунтеровский глоссит);
показник?
c. гіпохромії та мікроцитозу;
a. відношення числа еритроцитів до
d. койлоніхії. гемоглобіну;
64. Жовтяниця характерна для: b. відсоток насичення гемоглобіну
a. В12-дефіцитної анемії; киснем;
b. залізодефіцитної анемії; c. співвідношення юних і зрілих
c. гемолітичної анемії. нейтрофілів;
65. У крові здорового чоловіка рівень d. ступінь насичення еритроцитів
гемоглобіну становить: a. 170-200 г/л; гемоглобіном.
b. 100-110 г/л; 70. Які зміни загального аналізу
c. 130-160 г/л; крові нехарактерні для
d. 90-100 г/л. залізодефіцитної анемії?
зниження колірного
66. Для залізодефіцитної анемії не показника;
характерно: b. еритропенія;
a. гіпохромія еритроцитів; c. мікроцитоз;
b. збільшення колірного показника d. зниження ШОЕ.
більше 1,1; 71. Яка ознака не характерна для В12-
c. зменшення колірного показника дефіцитній анемії?
менше 0,8; a. збільшення колірного показника;
d. мікроцитоз. b. прискорення ШОЕ;
67. Поява в крові еритроцитів різної c. макроцитоз;
величини називається: a. пойкілоцитоз;
d. зниження кількості еритроцитів;
b. анізоцитоз;
e. колірний показник не
c. мікроцитоз.
змінюється.
68. Зниження кількості
72. «Спотворення смаку» характерно для:
ретикулоцитів відзначається при всіх
захворюваннях, крім:
a. В12-дефіцитній анемії;
a. хронічна залізодефіцитна b. залізодефіцитної анемії;
анемія; c. гемолітичної анемії.

181
 a.

73. Ретикулоцити - це: b. ламкість нігтів;

a. незрілі форми еритроцитів; c. іктеричність;
b. незрілі форми лейкоцитів; d. койлоніхії;
c. незрілі форми тромбоцитів; e. спотворення смаку.
d. незрілі форми лімфоцитів. 79. Хвороба Аддісона-Бірмера це:
74. Для гострої постгеморагічної анемії не a. хронічна залізодефіцитна
характерно: a. різка слабість; анемія;
b. запаморочення; b. В-12 дефіцитна анемія
c. холодний піт; c. гостра постгеморагічна анемія
d. гіпотонія; d. хронічна постгеморагічна
e. артеріальна гіпертензія. анемія

75. Тільця Жолі та кільця Кебота e. апластична анемія

характерні для: 80. Фунікулярний мієлоз пов’язаний:
a. хронічного лімфолейкозу; a. з ураженням периферичних
b. В12-дефіцитної анемії; нервових стовбурів;
c. залізодефіцитної анемії; b. з ураженням трактів спинного
мозку;
d. лейкозу.
c. з ураженням головного мозку;
76. Яка з перерахованих анемій
характеризується нормоцитозом, 81. Проявами сидеропенічного
нормохромією, значним підвищенням синдрому є всі ознаки, крім: a.
форм регенерації? a. В12-дефіцитна ангулярного стоматиту;
анемія;
b. глоситу;
b. гостра постгеморагічна
c. сухості і випадання волосся;
анемія;
d. езофагіту;
c. апластична анемія.
e. секреторної недостатності шлунка.
77. До симптомів анемії належать всі, крім:
82. Який фактор необхідний для
a. задишка;
усмоктування вітаміну В12? a. соляна
b. блідість; кислота;
c. серцебиття; b. гастрин;
d. петехії; c. гастромукопротеїн;
e. гіперчутливість до холоду. d. пепсин;
78. Для дефіциту заліза не e. фолієва кислота.
характерно:
83. Яка ознака не відповідає діагнозу
a. випадання волосся; залізодефіцитної анемії?

182
 a.

a. колірний показник 0,7; c. інвазія гостриками

b. гіпохромія еритроцитів; d. інвазія широким лентецем
c. мікроцитоз; 88. Нормальна кількість ретикулоцитів: a.
d. анізо-пойкілоцитоз; 0,2-2,2‰
b. 2-12‰
e. гіперсегментація ядер
c. 20-30‰
нейтрофілів.
d. 30-40‰
84. Для залізодефіцитної анемії не
89. Внутрішній фактор Касла це:
характерно:
a. соляна кислота
a. відсутність відкладення заліза в
кістковому мозку;
b. гастромукопротеїн
b. низький рівень сироваткового
заліза в крові;
c. гіпохромія та мікроцитоз
еритроцитів;
d. ефект від лікування препаратами
заліза протягом місяця;
e. мегалобластоз кісткового
мозку.
85. Укажіть клінічні прояви
сидеропенічного синдрому: a.
ангулярний стоматит;
b. спотворення смаку й нюху;
c. глоссит;
d. все зазначене
e. нічого із зазначеного.
86. Сидеропенія це:
a. надлишок заліза
b. нестача заліза
c. надлишок селену
d. нестача селену
87. Що з наведеного є найбільш імовірною
причиною хронічної залізодефіцитної
анемії? a. хронічний гепатит
b. хронічний атрофічний гастрит

183
 c. пепсин a. В12-дефіцитна анемія перед
d. гастрин лікуванням
90. Перелічіть показання до b. залізодефіцитна анемія перед
парентерального введення препаратів лікуванням
заліза:
a. екзогенно-аліментарна анемія; c. В12-дефіцитна анемія під час
b. анемія вагітних; лікування

c. ювенільний хлороз; d. залізодефіцитна анемія під час

лікування
d. пізній хлороз;
95. Зниження кількості ретикулоцитів
e. загострення виразкової хвороби відзначається при всіх захворюваннях,
шлунка і крім:
дванадцятипалої кишки;
a. хронічна залізодефіцитна
f. стан після резекції шлунка, анемія;
тонкої кишки.
b. лейкоз;
91. При анемії обов’язково c. апластична анемія;
знижується: d. гостра постгеморагічна
a. Кількість еритроцитів та анемія.
гемоглобіну; 96. При лікуванні В12-дефіцитної
b. Кількість еритроцитів та анемії ретикулярний криз
очікують:
кольоровий показник;
a. на 2-3 добу;
c. Рівень гемоглобіну та кольоровий
показник; b. на 5-6 добу;
92. Яка кількість гемоглобіну є нижньою c. на 10-12добу;
межею норми у жінок? a. 110 г/л 97. Жовтяниця характерна для:
b. 120 г/л a. В12-дефіцитної анемії;
c. 130 г/л b. залізодефіцитної анемії;
d. 140 г/л c. гемолітичної анемії.
93. Для залізодефіцитної анемії 98. Зовнішній фактор Касла це:
характерно:
a. Ціанкобаламін
a. сидеробласти у стернальному b. Тіамін
пунктаті;
c. Піридоксин
b. мегалоцитоз;
d. Аскорбінова кислота
c. гіпохромія, мікроцитоз.
99. Основні засоби лікування
94. Гіперхромний мегалобластний залізодефіцитної анемії: a. переливання
гіпорегенераторний характер має: крові;

184
 b. дієта, збагачена залізом; залізодефіцитну анемію? a. 20-30
мкмоль/л;
c. вітаміни;
b. 12-20 мкмоль/л;
d. препарати заліза;
c. 6-8 мкмоль/л.
100. При якому вмісті сироваткового
заліза вже можна запідозрити хронічну
Задачі «КРОК 2»
Задача 1. 40-річна жінка, яка страждає на менорагії, скаржиться на мерехтіння мушок
перед очима, запаморочення, ламкість нігтів, випадіння волосся. При обстеженні: блідість
шкіри та слизових оболонок. Пульс – 100 за хв; тони серця нормальної звучності,
систолічний шум над усіма аускультативними точками. Hb – 90 г\л, ер – 3,3*10 12/л, КП – 0,7,
Л – 9,8*109/л, гіпохромія еритроцитів, анізоцитоз, мікроцитоз, сироваткове залізо – 4,2
мкмоль/л. Яка причина виникнення систолічного шуму? A. Порушення синхронності роботи
клапанного апарату
B. Ураження міокарда гіпоксичного характеру
C. Прискорення внутрішньосерцевого кровотоку в умовах зниження
в’язкості крові
D. Прискорення внутрішньосерцевого кровотоку в умовах збільшення
в’язкості крові
E. Збільшення хвилинного об’єму крові
Задача 2. Хворий скаржиться на слабість, відсутність апетиту, болі і печіння язику,
оніміння дистальних відділів кінцівок, поноси. Об’єктивно: шкіра бліда з лимонно-жовтим
відтінком, обличчя одутле з темною пігментацією у вигляді «метелика», на язику яскраво-
червоні ділянки. Печінка на 3 см нижче краю реберної дуги, м’яка. В аналізі крові: Ер-
3,2*1012/л, КП – 1,2, Л – 3,8*10 9/л, Тр – 180*109/л; е – 0%, п/я – 1%, с/я – 58%, л – 38%, м –
3%, макроцитоз. ШОЕ - 28 мм/год. Якому діагнозу відповідає дана клінічна картина?
A. Залізодефіцитна анемія
B. В12 – дефіцитна анемія
C. Апластична анемія
D. Гострий еритромієлоз
E. Хронічна наднирникова недостатність
Задача 3. Хвора 50-ти років, скаржиться на слабість, запаморочення, миготіння мушок
перед очима. Шкіра і слизові субіктеричні. Печінка виступає з-під реберної дуги на 4 см,
щільна, болюча. Селезінка +8 см, щільна. В крові: Ер-2,2*10 12/л, Hb – 80 г\л, ретикулоцити -
50‰, Л – 6,0*109/л; е – 3%, п/я – 6%, с/я – 62%, л – 20%, м – 8%, макроцитоз. ШОЕ - 30
мм/год, осмотична резистентність еритроцитів 0,52 – 0,56%. Білірубін крові – 42 мкмоль/л,
прямий – 4 мкмоль/л, непрямий – 38 мкмоль/л. В аналізі сечі: реакція на урробілін різко
позитивна, жовчні пігменти відсутні. Реакція Кумбса позитивна. Який діагноз найбільш
імовірний у пацієнтки?
A. Хвороба Мінковського-Шоффара

185
B. Агранулоцитоз
C. Нічна гемоглобінурія
D. Аутоімунна гемолітична анемія
E. Хвороба Жильбера
Задача 4. Хвора 23 років, скаржиться на виражену слабість, сонливість, потемніння в
очах, запаморочення, порушення смаку. В анамнезі значні менорагії. Об’єктивно: виражена
слабкість, блідість шкірних покривів, тріщини у кутках рота, ламкі нігті, систолічний шум
над верхівкою серця. В аналізі крові: Ер-2,1*10 12/л, Hb – 70 г\л, КП – 0,7, Тр – 140,0*10 9/л, Л
– 6,2*109/л. Який діагноз є найбільш вірогідним? 1. Хронічна постгеморагічна анемія
2. Гострий лейкоз
3. Гостра постгеморагічна анемія
4. В12-дефіцитна анемія
5. Хвороба Верльгофа

Протокол клінічного розбору хворого.

Ідентифікація симптомів анемії, групування симптомів у синдроми з визначенням
попереднього діагнозу.
Призначення плану обстеження. Оцінка отриманих результатів. Визначення
заключного діагнозу. Призначення лікування з урахуванням конкретної клінічної ситуації.

186
 ТЕМА: ГОСТРІ ТА ХРОНІЧНІ ЛЕЙКЕМІЇ

Актуальність проблеми
Лейкемії на теперішній час залишаються захворюваннями з серйозним прогнозом. У
значній мірі перспективи лікування визначаються вчасною діагностикою. Симптоми
лейкемій, особливо на початкових стадіях, можуть нагадувати симптоми інших захворювань.
Тому лікар загальної практики повинен уміти адекватно оцінити клінічну ситуацію і
спрямувати діагностичний процес у вірному напрямку. Навчальні цілі:
• Навчити студентів проводити розпитування пацієнтів з деталізацією скарг, грамотно
розпізнавати основні симптоми та синдроми при лейкеміях
• Ознайомити студентів із додатковими методами обстеження, що використовується при
лейкеміях, показаннями до їх застосування, методикою проведення, діагностичною
цінністю кожного з них.
• Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень.
• Навчити студентів правильно обирати стратегію лікування основних онкогематологічних
захворювань в залежності від конкретної клінічної ситуації.
Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття: Студент повинен
знати:
• етіологію та патогенез лейкемій;
• класифікацію лейкемій на гострі та хронічні, класифікацію FAB гостри х лейкемій;
• клінічні прояви, можливі ускладнення;
• методи діагностики лейкемій;
• основні напрямки лікування лейкемій, показання для хіміотерапевтичного та
нефармакологічних методів лікування, варіанти підтримуючої терапії
• варіанти перебігу, стадії лейкемій
• терміни та методи контролю ефективності лікування.
Студент повинен вміти:
• Проводити розпитування пацієнта зі скаргами з боку системи крові, правильно виділяти
та деталізувати основні скарги
• Проводити фізикальне обстеження зі скаргами з боку системи крові
• Проводити диф. діагностику лейкемії з іншими захворюваннями системи кровотворення
та негематологічними захворюваннями
• Трактувати зміни гемограми при лейкеміях • Знати показання до стернальної пункції та
інших спеціальних методів при лейкеміях
• Визначати підходи до лікування при різних лейкеміях; Зміст теми.
Визначення:

187
 Гемобластози – пухлини, що походять з кровотворної тканини.
Лейкемії – гемобластози з клітин кістковомозкової локалізації
Лімфосаркоми – гемобластози, що походять з клітин крові позакістковомозкової
локалізації.
Етіологія: Серед факторів, роль яких у розвитку лейкемій вважається доведеною,
можна назвати: іонізуючу радіацію, хімічні речовини (бензол, цитостатики, вірус Ебштейна-
Барра, фактор спадковості. Проте механізм перетворення нормальних клітин на лейкемічні
залишається невстановленим. Класифікація, етіологія та патогенез:
В основі класифікації лейкемій лежить морфологія клітин. Всі лейкемії, що пов’язані
з морфологічно незрілими клітинами (бластами), називаються гострими, якщо ж субстратом
пухлини є клітини з більш високим рівнем диференціювання, то така лейкемія називається
хронічною. Отже у прикладанні до лейкемій тривалість та клінічний характер перебігу
захворювання не визначає його належність до гострого чи хронічного!
Всі лейкемії є захворюваннями клонового характеру, тобто пухлина складається з
точних генетичних копій аномальних клітин-попередниць. Гострі лейкемії:
Гострі лейкемії представляють пухлинний процес кістковомозкової локалізації,
субстратом якого є незрілі клітини – бласти. В залежності від того, до якого паростка
належать бласти (лімфоїдного чи мієлоїдного) розрізняють гострі мієлоїдні та гострі
лімфоїдні лейкемії.
Клініка: Хворіють переважно молоді люди. Для гострих мієлоїдних лейкемій
найбільша кількість хворих мають вік 20-30 років. Гостра лімфоїдна лейкемія частіше
зустрічається у дітей. У цьому випадку прогноз захворювання може бути сприятливим.
Отже, прогноз захворювання часто визначається морфологічним субстратом лейкемії.
Початок захворювання часто залишається непоміченим. Патогномонічних синдромів немає.
Можливі прояви одного, а, частіше, комбінації таких синдромів: Принципи лікування:
• Основним принципом лікування є етапність. Першим етапом є індукція ремісії, коли за
допомогою поліхіміотерапії (ПХТ) намагаються максимально зменшити пул пухлинних
клітин. Після нетривалої перерви у лікуванні, необхідної внаслідок високої токсичності
ПХТ для всього організму, приступають до другого етапу.
• Анемічного
• Геморагічного
• Інфекційного
• Виразково-некротичного
• Мієлопроліферативного
• Інтоксикаційного
Захворювання часто починається з високої температури, ознобу, болю в горлі у
зв’язку з виразково-некротичними процесами. Часто відмічаються болі у кістках, пов’язані з
різким збільшенням об’єму кісткового мозку за рахунок пухлинних клітин, так званої,
мієлопроліферації. Проте у великій кількості випадків клінічні прояви захворювання
з’являються пізно, коли у хворого внаслідок заміщення нормальних паростків кровотворення
розвивається тромбоцитопенія, проявом якої буде підвищена кровоточивість (геморагічний

188
синдром). При цьому у хворих будуть часті ясневі кровотечі, незвичайно рясні менструальні
кровотечі та метрорагії у жінок, підшкірні петехіальні кровотечі по типу хвороби Верльгофа,
шлунково-кишкові кровотечі. Заміщення еритроцитарного паростка супроводжується
клінікою анемії. Внаслідок того, що лейкозні клітини не можуть розвиватись до
функціонально зрілих лейкоцитів, які здатні захищати організм від зовнішніх інфекційних
факторів, людина стає дуже вразливою до різноманітних інфекційних захворювань, в першу
чергу, інфекцій дихальних шляхів. Розпад великої кількості власних лейкозних клітин, а
також бактеріальних клітин, супроводжується виділенням великої кількості біологічно
активних речовин та токсинів, що призводить до розвитку вираженої слабкості, нездужання,
які посилюються існуючою анемією. Діагностика:
Клінічні симптоми дозволяють лише запідозрити лейкемію, але встановлення
діагнозу можливе лише після встановлення морфологічного характеру пухлини. У більшості
випадків це можна зробити після проведення загального аналізу крові. Зміни кількості
лейкоцитів, як правило, їх збільшення виявляються у переважної кількості хворих. При
дослідженні лейкоцитів поряд зі звичайними нейтрофілами виявляють бласти. При цьому
практично не зустрічаються еозинофіли та базофіли (анеозинофілія та анбазофілія). У
препараті не можна знайти проміжних форм лейкоцитів (промієлоцитів, мієлоцитів). Таким
чином, утворюється ніби «провал» між бластами та зрілими лейкоцитами («лейкемічний
провал» або hiatus leucaemicus). У пізніх стадіях спостерігається анемія та тромбоцитопенія.
ШОЕ у більшості випадків висока. Таким чином, сукупність таких змін гемограми, як
наявність бластів у препараті, анеозинофілія, анбазофілія, «лейкемічний провал» є
основними гематологічними ознаками гострої лейкемії. Верифікація діагнозу повинна
включати дослідження кісткового мозку (мієлограми), для чого проводять стернальну
пункцію. Сучасні методи дослідження клітин крові, такі як цитохімічні та цитогенетичні
дозволяють значно уточнити сутність лейкемічного процесу і завдяки цьому досягти
значних результатів у лікуванні окремих видів пухлин. Поліхіміотерапією або високими
дозами цитозару (цитарабіну) намагаються закріпити результати лікування (консолідація
ремісії або інтенсифікація ремісії). Профілактика рецидиву (підтримуюче лікування) є
наступним етапом. При цьому використанням підтримуючих доз препаратів або ротацією
курсів ПХТ намагаються якомога довше запобігати рецидиву захворювання. На будь якому
етапі лікування може постати питання лікування ускладнень самого захворювання та
побічних дій ПХТ. Тому терапія супроводження є невід’ємною частиною лікування хворих
на гостру мієлоїдну лейкемію. Хронічні мієлоїдні лейкемії (ХМЛ):
При ХМЛ субстратом пухлини є відносно зрілі у морфологічному плані клітини-
попередниці мієлоїдного ряду. Етіологія ХМЛ залишається не до кінця вивченою і схожою з
ГМЛ. Відносно тривалий час захворювання поводить себе як моноклонове, коли всі клітини
пухлинної маси є нащадками однієї клітини з генетично детермінованими аномаліями.
Найчастіше зустрічається аномалія, пов’язана з транслокацією частини хромосоми 9 на 22, у
результаті чого утворюється так званий химерний ген (онкоген). Відкритий у 1960 р. цей ген
отримав назву Філадельфійська хромосома або Ph-хромосома. Таку аномалію має 95% всіх
хворих на ХМЛ. У решти також виявляють хромосомну аномалію, але з іншою локалізацією.
У моноклоновій стадії вдається досить добре контролювати пухлинну масу, а, отже, і саме
захворювання. Проте рано чи пізно захворювання переходить у поліклонову стадію, коли
раніше ефективна терапія втрачає свої позиції внаслідок появи інших клонів з високою

189
резистентністю до хіміотерапії та нижчим рівнем диференціювання по типу бластів. На цій
стадії захворювання нагадує гостру мієлоїдну лейкемію і стає погано контрольованим.
Найчастіше ХМЛ зустрічається у чоловіків віком 40-50 років. Клінічні симптоми,
синдроми та перебіг захворювання подібні до таких при ГМЛ. Проте звертає увагу більш
часте виявлення мієлопролферативного синдрому у вигляді гепато- та спленомегалії,
збільшення лімфатичних вузлів. У зв’язку зі збільшенням печінки та селезінки хворі іноді
скаржаться на відчуття важкості у лівому та правому підребер’ї. Проте відрізнити гостру та
хронічну лейкемію за клінічними симптомами неможливо і для встановлення діагнозу
необхідне дослідження крові та кісткового мозку (гемограма та мієлограма).
У крові хворих на ХМЛ виявляють як правило велику кількість лейкоцитів. У
формулї крові звертає увагу збільшений відсоток базофілів (більше 4-5%) та еозинофілів, так
звана базофільно-еозинофільна асоціація. Другою важливою рисою гемограми є різкий зсув
лейкоцитарної формули ліворуч, коли з’являються морфологічно незрілі лейкоцити:
промієлоцити, метамієлоцити. Іноді можна побачити також бласти. ШОЕ, як правило
прискорена, а стан еритроїдного та тробоцитарного (мегакаріоцитарного) паростків
визначає, як і при ГМЛ, ступінь заміщення нормальних паростків кровотворення лейкозними
клітинами. На початку захворювання кількість тромбоцитів може бути навіть збільшеною
внаслідок загальної мієлопроліферації, проте згодом розвивається тромбоцитопенія. Зсув
лейкоцитарної формули ліворуч часто спостерігається при різноманітних захворюваннях,
проте при цьому у крові ніколи не зустрічаються бласти та базофільно-еозинофільна
асоціація. Часто бластів у периферичній крові немає. Тоді основним методом діагностики
буде дослідження мієлограми. Поява бластів у крові хворих на ХМЛ є несприятливою
ознакою, яка вказує на тенденцію до трансформації пухлини у поліклонову. Велику кількість
бластів (більше 20-30%) розцінюють як бластну кризу.
Лікування: Базисним препаратом у лікуванні ХМЛ є гідроксисечовина або мієлосан.
Використання мегадоз інтерферону та преднізолону дозволяє у багатьох випадках досягти
клініко-гематологічної ремісії. Великі сподівання покладають на препарат патогенетичного
спрямування – глівек. У випадку бластної кризи лікування ХМЛ проводять за схемами ПХТ
як при ГМЛ.
Хронічна лімфоїдна лейкемія (ХЛЛ)
ХЛЛ – це гемобластоз, при якому субстратом пухлини є морфологічно зрілі
лімфоцити. Дане захворювання зустрічається переважно у осіб похилого віку, частіше – у
чоловіків і характеризується відносно тривалою середньої тривалістю життя. Отже, при
пізньому розвитку та відповідному лікуванні прогноз при ХЛЛ може бути відносно
сприятливим.
Хоча субстратом пухлини є морфологічно зрілі лімфоцити, проте вони не здатні
диференціюватись до плазматичних клітин. Отже вони не зможуть виділяти імуноглобуліни
і виконувати функцію гуморального імунітету.
Початок захворювання поступовий. У більшості випадків першим симптомами
захворювання є збільшення периферичних лімфовузлів, пітливість та субфебрилітет. Ці
симптоми пов’язані зі збільшенням кількості лімфоцитів та їх посиленим руйнуванням з
виділенням пірогенних речовин. Лімфатичні вузли неболючі, рухливі, збільшені у вигляді

190
китиць. Другою характерною клінічною ознакою захворювання є гепатолієнальний синдром.
Внаслідок змін антигенних властивостей клітин крові, у т.ч., еритроцитів, іноді виникає
помірний гемоліз, що викликає легку істеричність шкірних покривів. Хоча запідозрити ХЛЛ
за клінічними даними цілком можливо, встановлення діагнозу здійснюють тільки за даними
гемограми та мієлограми. У крові хворих з ХЛЛ виявляють збільшення кількості лейкоцитів
при високому процентному вмісті лімфоцитів (іноді до 99% всіх лейкоцитів). Отже,
основною гематологічною ознакою ХЛЛ є абсолютний лімфоцитоз. Внаслідок розпаду
частини лімфоцитів можна знайти їхні залишки, так звані тіні Боткіна-Гумпрехта, що
полегшує діагностику. Зміни червоного паростка характеризуються анемією з легким
гемолітичним компонентом. Останній є причиною незначного підвищення рівня непрямого
білірубіну у сироватці крові.
Лікування: За відсутності виражених клінічних симптомів та при помірному
лейкоцитозі хворому рекомендоване лише дотримання певних правил поведінки: уникати
інсоляції, теплових процедур та будь-яких фізіотерапевтичних методів лікування, уникати
тяжкого фізичного навантаження, тому що це стимулює активний розпад лімфоцитів. При
збільшенні лейкоцитів та/або розвитку вираженої метапалазії лмфатичних вузлів та
селезінки призначають лікування. Часто лікування розпочинають з терапії хлорамбуцилом та
преднізолоном. При їх неефективності використовують ПХТ. Останнім часом з успіхом
використовують флударабін.
Тести початкового рівня знань. c. токсичні хімічні речовини;
1.Лейкемії - це гемобластози, що походять:
d.цитостатичні медикаментозні
a. з клітин кістковомозкового походження препарати;
b. з клітин позакістковомозкового e. вірус Епштейна—Барра;
походження
f. повне вилучення з раціону продуктів
2. Лейкемії - це захворювання:
тваринного походження? 5. Які фактори
a. інфекційні сприяють розвитку лейкозів?
b.онкологічні a. вірусний
c. алергічні b. хімічний
d.дисметаболічні? c. спадковий
3. В основі розподілу лейкемій на гострі та d. радіаційний
хронічні лежить:
e. всі згадані
a. швидкість прогресу захворювання 6. Основним критерієм хронічної лейкемії
b.гострота початку захворювання є:
c. ступінь зрілості лейкемічних клітин a. тривалість захворювання більше 6 міс.
d.кількість лейкемічних клітин 4. Що не є b.невиразні симптоми лейкемії
етіологічним чинником лейкозів: c. тривалість захворювання більше 1 року
a. іонізуюча радіація; d.морфологічний субстрат лейкемії 7. В
b.променева терапія; основі хронічної мієлоїдної лейкемії
лежить:

191
a. хромосомна аномалія
b.порушення метаболізму клітин крові
c. інфекційний процес
d.трансформація гострої лейкемії у хронічну
8. Філадельфійська хромосома, як
правило, зустрічається при: a. гострій
мієлолейкемії
b.хронічній мієлолейкемії
c. хронічній лімфолейкемії
d.мієломній хворобі 9. При хронічному
лімфолейкозі субстратом пухлини є:
a. бластні клітини лімфоїдного ряду
b.юні клітини лімфоїдного ряду
c. зрілі клітини лімфоїдного ряду 10.
Назвіть гематологічні
гострого лейкозу:
a. бластна метаплазія кісткового мозку;
b.еритроцитоз;
c. «провал» у лейкоцитарній формулі і
мієлограмі;
d.гіпертромбоцитоз;
e. зниження ШОЕ;
f. наявність бластних клітин у периферичній
крові.
11. Базофільно-еозинофільна
зустрічається
a. при гострій мієлолейкемії
b.при хронічній мієлолейкемії
c. при хронічній ліфолейкемії
d.може зустрічатись при будь-якому з цих
захворювань
12. Мієлоцити у периферичній крові
можна зустріти при: a. гострій
мієлолейкемії
b.хронічній мієлолейкемії
c. при обох цих захворюваннях
d.при жодному з цих захворювань 13.
При хронічній лейкемії у
лейкоцитарній формулі переважають: a.
недиференційовані клітини
b.юні клітини
c. зрілі клітини
14. Зміни у периферичній крові при
хронічному лімфолейкозі з’являються a.
до початку клінічних симптомів
захворювання
b.одночасно з клінічними симптомами
c. через декілька місяців після початку
захворювання
d.можуть бути всі варіанти 15.
показники Лейкемічний провал характерний
для:
a. гострої лейкемії
b.хронічної лейкемії
c. хронічного лімфолейкозу
d.анемії
16. У периферичній крові хворих на
гостру лейкемію кількість базофілів та
еозинофілів: a. нормальна
b.знижена часто до нуля
асоціація c. як правило підвищена
d.можуть бути всі варіанти 17. Яка з
клітин не може бути субстратом гострої
лейкемії? a. мієлобласт
b.промієлоцит
c. лімфобласт
d.зрілий лейкоцит
18. При хронічній мієлоїдній лейкемії
морфологічним субстратом є: a. незрілі
клітини
b.зрілі та дозріваючі клітини
192
c. незрілі та дозріваючі клітини d. груднину;
d.зрілі та незрілі клітини 19. Швидкість e. ребра?
осідання еритроцитів (ШОЕ) у хворих на 25. На початку ХМЛ кількість
лейкоз: мегакаріоцитів у кістковому мозку: a.
нормальна
a. різко збільшена;
b.знижена
b.сповільнена;
c. підвищена
c. дещо збільшена;
26. Співвідношення клітинних
d.не змінена;
елементів пунктату кісткового мозку
e. нормальна. називається:
20. Кількість лейкоцитів у хворих на a. лейкограмою;
хронічний лімфолейкоз підвищена
b. мієлограмою;
переважно за рахунок a. зрілих нейтрофілів
c. нормограмою;
b.незрілих нейтрофілів
d. лімфограмою 27. Назвіть зрілі клітини
c. зрілих лімфоцитів
мієлоїдного ряду:
d.незрілих лімфоцитів 21. При хронічній
a. юні нейтрофіли;
лейкемії у лейкоцитарній формулі
переважають: a. недиференційовані клітини
b. паличкоядерні нейтрофіли;
b.юні клітини c. мієлоцити;
c. зрілі клітини d. сегментоядерні нейтрофіли;
22. Найвиразніший e. базофільні лейкоцити.
гепатолієнальний синдром 28. Тіні Боткіна-Гумпрехта це:
зустрічається при: a. гострій a. Залишки ядер нейтрофілів
лейкемії b.Залишки ядер лімфоцитів
b.хронічній лейкемії c. Молоді лімфоцити
c. апластичній анемії d.Залишки оболонки еритроцитів 29.
d.B12-дефіцитній анемії Лейкемічний провал в аналізі
23. Відчуття важкості у правому підребер’ї периферичної крові характерний для: a.
при лейкозах пов’язане з: a. формуванням лімфогранулематозу;
каменів у жовчному міхурі; b.хронічного мієлолейкозу;
b. розвитком цирозу печінки c. хронічного лімфолейкозу;
c. мієлоїдною метаплазією печінки d.гострого лейкозу;
d. розвитком гепатиту 24. Які кістки e. тромбоцитопенії. 30. У периферичній
пунктують для отримання кісткового крові хворих на хронічну лейкемію
мозку: a. лобову; кількість базофілів та еозинофілів: a.
нормальна
b. гомілкову;
b.знижена часто до нуля
c. IV грудний хребець;

193
c. як правило підвищена d.можуть бути всі варіанти 37. Яка з
d.можуть бути всі варіанти 31. Базофільно- клітин не може бути субстратом гострої
лейкемії? a. мієлобласт
еозинофільна асоціація зустрічається
b.промієлоцит
a. при гострій мієлолейкемії
c. лімфобласт
b.при хронічній мієлолейкемії
d.зрілий лейкоцит
c. при хронічній ліфолейкемії
38. При хронічній мієлоїдній лейкемії
d.може зустрічатись при будь-якому з цих
захворювань морфологічним субстратом є: a. незрілі
клітини
32. Мієлоцити у периферичній крові
можна зустріти при: a. гострій b.зрілі та дозріваючі клітини
мієлолейкемії c. незрілі та дозріваючі клітини
b.хронічній мієлолейкемії d.зрілі та незрілі клітини
c. при обох цих захворюваннях 39. Швидкість осідання еритроцитів
d.при жодному з цих захворювань 33. При (ШОЕ) у хворих на лейкоз:
хронічній лейкемії у лейкоцитарній формулі a. різко збільшена;
переважають: a. недиференційовані клітини b.сповільнена;
b.юні клітини c. дещо збільшена;
c. зрілі клітини d.не змінена;
34. Зміни у периферичній крові при e. нормальна.
хронічному лімфолейкозі з’являються a. до 40. Кількість лейкоцитів у хворих на
початку клінічних симптомів захворювання хронічний лімфолейкоз підвищена
b.одночасно з клінічними симптомами переважно за рахунок a. зрілих
c. через декілька місяців після початку нейтрофілів
захворювання b.незрілих нейтрофілів
d.можуть бути всі варіанти 35. c. зрілих лімфоцитів
Лейкемічний провал характерний для: d.незрілих лімфоцитів 41. У більшості
a. гострої лейкемії хворих з лейкеміями кількість
b.хронічної лейкемії лейкоцитів у периферичній крові: a.
нормальна
c. хронічного лімфолейкозу
b.знижена
d.анемії
c. підвищена
36. У периферичній крові хворих на гостру
42. Ознака гострого лейкозу:
лейкемію кількість базофілів та
еозинофілів: a. нормальна a. лейкоцитоз;
b.знижена часто до нуля b. збільшення ШОЕ;
c. як правило підвищена c. наявність бластних клітин;
d. зниження рівня гемоглобіну;

194
e. лейкопенія. 49. Перші клінічні симптоми хронічної
43. Лейкемічний провал це: мієлоїдної лейкемії
a. швидке прогресування лейкемії a. мають велику специфічність
b.поява бластів у периферичній крові b.патогномонічні
c. відсутність проміжних форм між бластами c. малоспецифічні
та зрілими лейкоцитами 44. Колір шкіри у d.неспецифічні
хворих на хронічний лейкоз: a. блідий; 50. Хронічний лімфолейкоз
b.рожевий; зустрічається переважно: a. у
c. багровий; дітей
d.землисто-сірий; b.у молодому віці
e. жовтяничний c. у зрілому та похилому віці 51.
45. Назвіть характерну ознаку Збільшення периферичних
початкової стадії хронічного лімфовузлів найбільш часто
лімфолейкозу: a. анемія; спостерігається при:
b.тромбоцитопенія; a. гострій мієлолейкемії
c. лімфоаденопатія; b.хронічній мієлолейкемії
d.спленомегалія; c. хронічному лімфолейкозі
e.гепатомегалія. d.однаково часто при всіх захворюваннях
46. Який клінічний прояв характерний для 52. При пальпації лімфовузлів у хворих з
виразковонекротичного синдрому у разі ХЛЛ виявляють
гострого лейкозу:
a. лімфовузли болючі, спаяні зі шкірою
a. кільцеподібна еритема;
b.лімфовузли рухомі, неболючі
b.ретинопатія;
c. лімфовузли схильні до виразкування та
c. гінгівіт; нагноєння
d.ангіна? 53. Збільшення печінки та селезінки при
47. Який з синдромів не ХЛЛ:
характерний для лейкемій? a.
анемічний a. нетипове для ХЛЛ
b.виразково-некротичний b.зустрічається дуже рідко
c. полінейропатічний c. у більшості хворих зустрічається 54.
Найчастіше хворі на ХЛЛ гинуть
d.гепатолієнальний
від:
48. При лейкеміях у початковій стадії
клінічні прояви: a. є завжди
a. приєднання анемії
b.завжди відсутні b.інфаркту селезінки
c. можуть бути відсутні c. від тромботичних ускладнень

195
d.від приєднання вторинних інфекцій 55. При c. на зменшення клінічних проявів
ХЛЛ жовтяниця захворювання
a. ніколи не зустрічається 60. Консолідацією у гематології
b.може зустрічатись називають:

c. є у всіх хворих a. період у перебігу захворювання

d.Індукція ремісії спрямована b.етап лікування хворих на лейкемію
a. на утримання кількості лейкоцитів на c. зрощування патологічного перелому 61.
При хронічній лейкемії у
оптимальному рівні
лейкоцитарній формулі переважають: a.
b. на досягнення швидкого зменшення
недиференційовані клітини
лейкемічного пулу
b.юні клітини
c. на зменшення клінічних проявів
c. зрілі клітини
захворювання
62. Який з синдромів не
56. Основою лікування гострої лейкемії є:
характерний для лейкемій? a.
a. променева терапія анемічний
b.пересадка кісткового мозку b.виразково-некротичний
c. поліхіміотерапія c. полінейропатічний
d.індивідуально підібрана хіміотерапія d.гепатолієнальний 63. При виявленні
57. При виявленні початкової стадії ХЛЛ початкової стадії ХЛЛ проводять:
проводять: a. поліхіміотерапію
a. поліхіміотерапію b.терапію лейкераном та преднізолоном
b.терапію лейкераном та преднізолоном c. променеву терапію груп лімфовузлів
c. променеву терапію груп лімфовузлів d.активне лікування не проводять 64. Яка
d.активне лікування не проводять 58. Прогноз з клітин не може бути субстратом
при гострих лейкеміях гострої лейкемії? a. мієлобласт
a. завжди несприятливий b.промієлоцит
b.завжди сприятливий c. лімфобласт
c. залежить від морфологічного субстрату d.зрілий лейкоцит
пухлини 65. По якому ребру перкуторно
d.залежить від віку хворого 59. Індукція визначається довжина селезінки:
ремісії спрямована a. ІХ
a. на досягнення швидкого зменшення b.ХІ
лейкемічного пулу c. Х
b.на утримання кількості лейкоцитів на d.ХІІ?
оптимальному рівні 66. Назвіть гематологічні показники
гострого лейкозу:

196
a. бластна метаплазія кісткового мозку; c. залежить від морфологічного субстрату
b.еритроцитоз; пухлини
c.«провал» у лейкоцитарній формулі і d.залежить від віку хворого 72.
мієлограмі; Найчастіше хворі на ХЛЛ гинуть
d.гіпертромбоцитоз; від:
e. зниження ШОЕ; a. приєднання анемії
f. наявність бластних клітин у периферичній b.інфаркту селезінки
крові. c. від тромботичних ускладнень
67. При пальпації лімфовузлів у хворих з ХЛЛ d.від приєднання вторинних інфекцій 73.
виявляють При лейкеміях у початковій стадії
a. лімфовузли болючі, спаяні зі шкірою клінічні прояви:
b.лімфовузли рухомі, неболючі a.є завжди

c. лімфовузли схильні до виразкування та b.завжди відсутні

нагноєння c. можуть бути відсутні 74.
68. На початку ХМЛ кількість Лейкемії - це захворювання:
мегакаріоцитів у кістковому мозку: a. a. інфекційні
нормальна
b.онкологічні
b.знижена
c. алергічні
c. підвищена
d.дисметаболічні?
69. Який орган черевної порожнини часто
75. Кількість лейкоцитів у хворих на
збільшується у разі захворювань кровотворної
хронічний лімфолейкоз підвищена
системи: a. підшлункова залоза;
переважно за рахунок: a. зрілих
b.шлунок; нейтрофілів
c. селезінка; b.незрілих нейтрофілів
d.нирки? c. зрілих лімфоцитів
70. Збільшена селезінка, що має
d.незрілих лімфоцитів 76.
консистенцію тіста, характерна для: a. Гепатомегалія це:
хронічного мієлолейкозу; a. збільшення селезінки;
b. цирозу печінки; b.збільшення печінки;
c. сепсису; c. зменшення селезінки;
d. амілоїдозу; d.зменшення печінки;
e. анемії.
e. посилення функції печінки.
71. Прогноз при гострих лейкеміях
77. Назвіть характерну ознаку
a. завжди несприятливий початкової стадії хронічного
b.завжди сприятливий лімфолейкозу: a. анемія;
b.тромбоцитопенія;

197
c. лімфоаденопатія; b.сповільнена;
d.спленомегалія; c. дещо збільшена;
e. гепатомегалія. d.не змінена;
78. Хронічний лімфолейкоз e. нормальна.
зустрічається переважно: a. у дітей 84. Збільшення печінки та селезінки при
b.у молодому віці ХЛЛ:
c. у зрілому та похилому віці 79. a. нетипове для ХЛЛ
Базофільно-еозинофільна b.зустрічається дуже рідко
асоціація зустрічається
c. у більшості хворих зустрічається 85.
a. при гострій мієлолейкемії Тіні Боткіна-Гумпрехта це:
b.при хронічній мієлолейкемії a. Залишки ядер нейтрофілів
c. при хронічній ліфолейкемії b.Залишки ядер лімфоцитів
d.може зустрічатись при будь-якому з цих c. Молоді лімфоцити
захворювань. d.Залишки оболонки еритроцитів 86.
80. Мієлоцити у периферичній крові Довжина селезінки у здорової людини:
можна зустріти при: a. гострій a. 6-8см
мієлолейкемії
b. 4-6см
b.хронічній мієлолейкемії c. 2-3см
c. при обох цих захворюваннях d. 10см
d.при жодному з цих захворювань 81. e. 12см
Метод визначення розмірів селезінки: 87. Філадельфійська хромосома, як
a. пальпація; правило, зустрічається при: a. гострій
b.аускультація; мієлолейкемії
c. огляд; b.хронічній мієлолейкемії
d.перкусія. c. хронічній лімфолейкемії
82. Найвиразніший d.мієломній хворобі
гепатолієнальний синдром 88. Який з синдромів не
зустрічається при: a. гострій характерний для лейкемій? a.
лейкемії анемічний
b.хронічній лейкемії b.виразково-некротичний
c. апластичній анемії c. полінейропатічний
d.B12-дефіцитній анемії 83. Швидкість d.гепатолієнальний
осідання еритроцитів (ШОЕ) у хворих на 89. Основою лікування гострої
лейкоз: лейкемії є:
a. різко збільшена; a. променева терапія

198
b.пересадка кісткового мозку 95. У периферичній крові хворих на
хронічну лейкемію кількість базофілів
c. поліхіміотерапія
та еозинофілів: a. нормальна
d.індивідуально підібрана хіміотерапія
b.знижена часто до нуля
90. Філадельфійська хромосома, як
c. як правило підвищена
правило, зустрічається при: a. гострій
мієлолейкемії d.можуть бути всі варіанти 96. Колір
шкіри у хворих на хронічний лейкоз: a.
b.хронічній мієлолейкемії блідий;
c. хронічній лімфолейкемії b.рожевий;
d.мієломній хворобі c. багровий;
91. Розміри поперечника селезінки у
d.землисто-сірий;
здорової людини: a. 4-6см
e. жовтяничний 97. Співвідношення
b. 2-3см
клітинних елементів пунктату
c. 10см
кісткового мозку називається:
d. 6-8см
a. лейкограмою;
92. Які кістки пунктують для отримання
кісткового мозку: a. лобову; b. мієлограмою;
b. гомілкову; c. нормограмою;
c. IV грудний хребець; d. лімфограмою
98. Індукція ремісії спрямована
d. груднину;
e. ребра? a. на утримання кількості лейкоцитів
на оптимальному рівні
93. Назвіть зрілі клітини мієлоїдного ряду:
a. юні нейтрофіли; b. на досягнення швидкого зменшення
лейкемічного пулу
b. паличкоядерні нейтрофіли;
c. на зменшення клінічних проявів
c. мієлоцити;
захворювання 99. Бластна криза це:
d. сегментоядерні нейтрофіли;
a. значне зростання
e. базофільні лейкоцити. недиференційованих клітин у кістковому
94. Лейкемічний провал в аналізі мозку
периферичної крові характерний для: a. b. поява у периферичній крові великої
лімфогранулематозу;
кількості недиференційованих клітин
c. прогностично сприятливий
b.хронічного мієлолейкозу;
симптом хронічної лейкемії
c. хронічного лімфолейкозу;
d. результат адекватного лікування
d.гострого лейкозу;
гострої лейкемії
e. тромбоцитопенії.

199
 Задачі «КРОК 2»

1. Хворий В., госпіталізований у клініку зі скаргами на виражену слабкість,

підвищення температури тіла до 39,2○С, болі в горлі при ковтанні, геморагічну висипку на
шкірі тулуба. При обстеженні: в аналізі крові анемія, тромбоцитопенія, бласти – 14%, ШОЕ –
40 мм/год. Яке обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу? a. Коагулограму
b. Рентгенографію кісток черепа
c. Розгорнутий аналіз крові
d. Посів з мигдаликів
e. Стернальну пункцію
2. Хворий 60 років, протягом 2 років страждає на хронічний лімфолейкоз, специфічну
терапію не отримував. За останній місяць стан погіршився, збільшилися регіонарні
лімфатичні вузли та селезінка. Ер – 3,6*1012/л, Hb – 102 г/л, Л – 92*109/л. Яка терапія
показана хворому? a. Рубоміцин
b. Мієлосан
c. Преднізолон
d. Вітамінотерапія
e. Лейкеран 3. Чоловік 32 років відмічає загальну слабкість, лихоманку. Хворіє понад 2
тижні, хворобу пов’язує з ангіною. Об’єктивно: температура 38,9○С, ЧД – 24/хв., АТ –
100/65 мм рт.ст. Шкіра бліда, геморагічна висипка на кінцівках, збільшені пахвові
лімфовузли. В аналізі крові: Ер – 2,2*1012/л, Hb – 70 г/л, Л – 3,5*109/л; бластні клітини –
32%; метамієлоцити – 1%, е – 1%, п/я – 3%, с\я – 35%, л – 20%, м – 8%, Тр – 35*10 9/л,
ШОЕ – 47 мм/год. Яке захворювання найбільш вірогідно сприяло формуванню
анемічного синдрому у даного хворого?
a. Тромбоцитопенічна пурпура
b. Хронічний лімфолекоз
c. Апластична анемія
d. Хронічний мієлолейкоз
e. Гострий лейкоз
4. Чоловік 63 років звернувся зі скаргами на різку загальну слабкість, поганий апетит,
схуднення, біль у суглобах, відчуття тяжкості у правому підребер’ї. В аналізі крові: Ер –
3,4*1012/л, Hb – 102 г/л, КП – 0,9, Л – 138*109/л, б – 3%, е – 8%, бласти – 1%, промієлоцити –
13%, юні – 12%, п/я – 16%, с/я – 31%, л – 9%, Тр – 24*109/л, ШОЕ – 30 мм/год. Який
попередній діагноз? a. Лейкемоїдна реакція
b. Гострий лейкоз
c. Хронічний мієлолейкоз
d. Еритромієлоз

200
e. Хронічний лімфолейкоз
Протокол клінічного розбору хворого.
Ідентифікація симптомів лейкемії, групування симптомів у синдроми з визначенням
попереднього діагнозу.
Призначення плану обстеження. Оцінка отриманих результатів. Визначення
заключного діагнозу. Призначення лікування з урахуванням конкретної клінічної ситуації.

201
 Тема: МІЄЛОМНА ХВОРОБА ТА ЛІМФОМИ

І. Актуальність теми
Мієломна хвороба – це хронічний В-клітинний лейкоз, диференційований до стадії
секреції імуноглобулінів, тобто до стадії плазматичної клітини (або пухлини, які є похідними
імунокомпетентних клітин, які здатні секретувати патологічний моноклоновий
імуноглобулін (парапротеїн)).
Актуальність вивчення теми зумовлена значним поширенням цієї хвороби серед
населення різного віку. Частота захворювання становить 1:100000 населення у рік і
неухильно збільшується у зв’язку із забрудненням мутагенами навколишнього середовища.
Хвороба характеризується важкістю перебігу, стадійністю, різноманітністю клінічних
проявів. може перебігати під маскою інших захворювань; і тому виникають іноді значні
труднощі у діагностиці даного захворювання. Слід звернути увагу на наявність
різноманітних форм та синдромів, з якими може перебігати захворювання. Виділяють
основні форми мієломи: дифузно-вогнищва – 60%; дифузна – 24%; множинно-вогнищева –
15%; склерозуюча – 1%. Студенти формують професійні навички та вміння.
ІI. Конкретні цілі заняття:
Вивчити особливості клінічних проявів, діагностики, диференціальної
діагностики та сучасні підходи до лікування мієломної хвороби та лімфом
III. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття. Студент повинен
знати:
• питання етіології та патогенезу парапротеїнемічних гемобластозів (мієломної хвороби,
макроглобулінемії Вальденстрема); Ходжкінських та неходжкінських лімфом
• варіанти клінічного перебігу мієломної хвороби, Ходжкінських та неходжкінських
лімфом, макроглобулінемії Вальденстрема, основні клінічні синдроми, стадії,
цитологічну картину, біохімічні синдроми, ускладнення;
• особливості діагностики, диференційної діагностики, діагностичні можливості
додаткових методів дослідження, прогноз при парапротеїнемічних гемобластозах та
Ходжкінських і неходжкінських лімфомах
• принципи лікування, клінічну фармакологію препаратів, що використовуються для
лікування мієломної хвороби, Ходжкінських та неходжкінських лімфом, принципи
профілактики, МСЕ, диспансеризації хворих з мієломною хворобою. Студент повинен
вміти:
• провести фізичне обстеження хворого на мієломну хворобу;
• скласти план обстеження хворого, у якого за даними анамнезу, скарг та даних фізичного
обстеження є підозра на лімфому або мієломну хворобу
• правильно трактувати зміни у периферичній крові, аналізі сечі, при рентгенологічному
дослідженні у хворих;

202
• на основі знань основних діагностичних критеріїв обгрунтувати та сформулювати
попередній діагноз, провести диференційну діагностику, сформулювати заключний
діагноз;
• призначити лікування хворим на мієлому в залежності від стадії захворювання, важкості
перебігу, наявності ускладнень, супутньої патології;
• визначити тактику лікаря на різних етапах амбулаторного спостереження за хворими на
мієломну хворобу; вирішити питання працездатності хворого.

Зміст теми
Мієломна хвороба – це хронічний В-клітинний лейкоз,
диференційований до стадії секреції імуноглобулінів, тобто до стадії плазматичної клітини
(або пухлини, які є похідними імунокомпетентних клітин, які здатні секретувати
патологічний моноклоновий імуноглобулін (парапротеїн)). Мієломна
хвороба, або генералізована плазмоцитома, або хвороба Рустицького – Калера належить до
групи парапротеїнемічних гемобластозів. До цієї групи також відносяться
макроглобулінемія Вальденстрема та хвороба важких ланцюгів.
Мієломна хвороба – це хронічний В-клітинний лейкоз, диференційований до стадії
секреції імуноглобулінів, тобто до стадії плазматичної клітини (або пухлини, які є похідними
імунокомпетентних клітин, які здатні секретувати патологічний моноклоновий
імуноглобулін (парапротеїн)).
Виділяють основні форми мієломи: дифузно-вогнищва – 60%; дифузна – 24%;
множинно-вогнищева – 15%; склерозуюча – 1%.
Більш детальною класифікацією мієломної хвороби є наступна: А.За
розповсюдженістю:
• Локальна • Дифузна
Б.Наявність парапротеїнів у сечі:
• Секретуюча
• Несекретуюча
В.Цитологічна картина:
• (Про)плазмоцитома
• (Пара)плазмоцитома
• Ретикулоплазмоцитома • Г.Рентгенологічні ознаки:
• Рентгеннегативна
• Дифузно-поротична
• Остеолітична
• Остеосклеротична Д.Перебіг:
• Повільнопрогресуюча

203
• Швидкопрогресуюча
Е.Стадії:
• Початкова
• Розгорнута
• Термінальна
Є.Ускладнення:
• Анемія
• Переломи кісток
• Ураження нижніх кінцівок • Мієломна нирка (нефропатія)
• Ниркова недостатність.
Крім того в залежності від класу патологічних імуноглобулінів секретуючих мієлом
виділяють – G, А, D, Е, М – мієлому, хворобу легких ланцюгів (мієлому Бенс Джонса та
несекретуючу мієлому).
2. Стадії мієломної хвороби (Durie, Salmon, 1975):
І стадія: Нb > 100 г/л, Са сироватки – N, Відсутність остеолізу, IgG < 50 г/л, IgA
< 30 г/л, низький рівень М-компонента, білок Бенс Джонса у сечі < 4 г/добу
ІІ стадія: показники середні між І і ІІІ стадіями
ІІІ стадія: Нb > 85 г/л, Са сироватки > 2,74 ммоль/л (12 мг/100 мл), Наявність зон
остеодеструкції, IgG > 70 г/л, IgA > 50 г/л, Високий рівень М-компонента, Білок Бенс
Джонса у сечі > 12 г/добу
3. Найзручнішим для засвоєння теми є посиндромний розбір хвороби.
Отже розрізнять нижченаведені синдроми:
Синдром пухлинної інтоксикації – загальна слабість, пітливість, іноді лихоманка,
втрата маси тіла.
Синдром пухлинної проліферації – збільшення більше ніж на 15% плазмоцитів у
кістковому мозку, що обумовлює зникнення плацдарму кровотворення та різноманітні
вісцеральні ураження.
Кістковий синдром – мієломні клітини здатні синтезувати остеокластстимулюючий
фактор (ОАФ), що призводить до остеопорозу, остеодеструкції та патологічних переломів.
Ці зміни в кістках знаходять своє відображення при рентгенологічному дослідженні. Частіше
за все уражаються плоскі кістки – череп, грудина, ребра, тазові кістки. Внаслідок
підвищеного остеопорозу у крові підвищується рівень Са2+. Порушення цілості кісток може
супроводжуватись больовим синдромом.
Синдром білкової патології – на відміну від інших гемобластозів мієломні клітини
синтезують патологічний парапротеїн, який при електрофоретичному дослідженні у гелі,
визначається у зоні міграції α- та γ-фракції у вигляді Мградієнту. Аналогічні зміни
виявляються при електрофореграмі сечі.
Синтез парапротеїну призводить до збільшення рівня білку в плазмі (N – 60-85 г/л).
Це супроводжується гіпервіскозним синдромом, або синдромом підвищеної в’язкості крові.
Клінічно це проявляється порушенням мікроциркуляції, синдромом Рейно, різноманітними

204
невротичними порушеннями. Підвищення в’язкості крові, а також зміни електричного
потенціалу еритроцитів, внаслідок контакту з парапротеїнами призводить до різкого
прискорення (збільшення ) ШЗЕ.
Мієломна нефропатія – клініка мієломної нефропатії складається із стійкої
протеїнурії та прогресуючої ниркової недостатності. Циркулюючий у плазмі парапротеїн
виводиться з нирками, що призводить до значної протеїнурії, яка підтверджується реакцією
Бенс Джонса. Причиною ниркової недостатності є нефросклероз, за рахунок реабсорбції
білка Бенс Джонса; поступово розвивається характерна клінічна картина ниркової
недостатності.
Геморагічний синдром – підвищена кровоточивість зумовлена з одного боку
підвищенням в’язкості крові, а з другого – тромбоцитопатією, тобто зниженням
функціональної активності тромбоцитів, внаслідок контакту з парапротеїнами плазми крові.
Синдром недостатності антитіл – характерним для мієломної хвороби, є значне
зменшення рівня нормальних імуноглобулінів (Ig), що призводить до виникнення різних
інфекційних ускладнень у цієї групи хворих.
Слід зазначити, що існують клінічні відмінності в залежності від імунохімічних
варіантів хвороби. Наприклад IgA та IgG форми практично не відрізняються між собою по
клінічним проявам. В той же час IgD та мієлома Бенс Джонса, маючи спільні клінічні та
діагностичні риси з IgA та IgG формами, відрізняються від них високою частотою ураження
нирок з розвитком ниркової недостатності. Крім того при цих формах немає чітких
діагностичних критеріїв при дослідженні сироватки крові з-за відсутності або малої кількості
парапротеїнів при значно вираженій протеїнурії Бенс Джонса. У несекретуючої мієломи
відсутній парапротеїнемічний синдром. IgM-мієлома по клініці і перебігу дуже схожа на
макроглобулінемію Вальденстрема (лімфоїдна і плазмоклітинна інфільтрація кісткового
мозку, гіперплазія лімфатичних вузлів і селезінки), але вона також має тільки їй присутні
особливості – повільне прогресування, мінімальні остеолітичні ураження, адекватна
відповідь на терапію.
Для постановки діагнозу множинної мієломи необхідно отримати морфологічне
(цитологічне) підтвердження пухлинного процесу плазмоклітинної природи (шляхом пункції
кісткового мозку або трепанобіопсії) та виявити продукт синтезу пухлинних клітин –
парапротеїн (шляхом виявлення М-градієнту (компоненту) у сечі). Тільки поєднання цих
ознак робить діагноз захворювання достовірним. Додаткову роль в розпізнаванні хвороби
грає рентгенологічний метод виявлення остеодеструкції. Слід пам’ятати, що не існує
специфічних змін скелету, характерних для мієломи. Відсутність кісткових змін не виключає
мієлому, а їх наявність недостатня для постановки діагнозу. При множинно-вогнищевих
формах, коли дифузного ураження кісткового мозку немає, мієлограма може лишатись
нормальною. В цій ситуації при наявності підозри на плазмоцитому (остеолітичні вогнища,
парапротеїнемія) необхідно проводити повторні проколи груднини в різних ділянках,
пунктувати або трепанувати здухвинну кістку, проводити пункції у місцях остеолітичних
дефектів або кісткових пухлин, нарешті, резекувати доступний уражений відділ кістки
(ребро, лопатку та ін.). Однак в дуже рідких випадках, не дивлячись на всі ці прийоми,
отримати морфологічне підтвердження ймовірного діагнозу все таки не вдається. У таких
хворих діагноз плазмоцитоми є високо вірогідним лише при наявності одного або більше

205
слідуючих симптомів:1.Парапротеїнемія більша 30 г/л; 2.Парапротеїнемія менше 30 г/л, що
супроводжується вираженим зниженням вмісту Ig A; 3.Протеїнурія BJ більше 50 мг/л.
Несекретуючі варіанти мієломи не супроводжуються парапротеїнемією,
моноклональні імуноглобуліни виявляються тільки в клітинах пухлини, однак симптоми
гіпогамаглобулінемії за рахунок зниження вмісту нормальних імуноглобулінів характерний
для них, хоча реєструється непостійно (у 60% хворих). Доказом плазмоклітинної природи
пухлини при цьому служить виявлення парапротеїнів всередині клітин методом
імунофлуоресценції з моноспецифічними антисироватками проти легких та важких ланцюгів
імуноглобулінів або електронно-мікроскопічне дослідження пухлинних клітин, що виявляє
характерні для плазмоцитів особливості.
Лікувальна програма мієломної хвороби складається з:
• Цитостатичної терапії.
• Локальної променевої терапії.
• Лікування α-інтерфероном.
• Лікування і профілактики ускладнень, симптоматичної терапії.
• Трансплантації кісткового мозку.
Основними препаратами цитостатичної терапії є сарколізин (алкеран) і преднізолон.
В цитостатичній терапії використовують різноманітні схеми: пролонгована терапія з
помірними дозами цитостатиків, ударна переривчаста терапія, поліхіміотерпаія резерву,
інтенсивна поліхіміотерапія. Використання цих схем залежить від стану хворого, стадії
захворювання, резистентності до цитостатичної терапії.
Основними схемами є :
1)Сарколізин 10 мг на добу через добу – на курс 250-350 мг;
Ретаболіл 1,0 в/м раз на тиждень; Преднізолон – 10-
15 мг на добу.
2)Циклофосфан 400 мг в/в через добу через добу – на курс 8-10 г;
Ретаболіл 1,0 в/м раз на тиждень; Преднізолон – 10-
15 мг на добу.
Для підсилення цих схем може додаватися вінкристин 1 мг/м 2 один раз на два тижні.
В інші схеми (резерву, інтенсивної поліхіміотерапії) включаються також кармустин (BCNU),
белустин (ломустин, CCNU), адріабластин, хлорбутин, замість преднізолону
використовують метипред або дексаметазон.
Променева терапія показана при наявності вогнищ кісткової деструкції, при різких
болях, які обумовлені кістковими переломами, корінцевому синдромі при компресії тіл
хребців.
Для лікування ускладнень: при інфекційно-токсичних ускладненнях використовують
антибіотики широкого спектру дії, крім того – великі дози лікувального імуноглобуліну – 7-
10 доз щодня або через день; дезінтоксикаційна терапія; лікування ниркової недостатності –
дієта з обмеженням білків, протиазотемічні засоби (кофітол, леспенефрил і т.і.), проведення
процедур гемосорбції, плазмаферезу, у важких випадках – гемодіалізу; при гіперкальціємії
використовують форсований діурез, глюкокортикоїди, кальцитрин; при гіперурикемії

206
використовується алопуринол по 300-400 мг у добу; для нормалізації рівня білку плазми та
в’язкості крові широко використовується плазмаферез; корекцію анемії проводиться
відмитими еритроцитами або еритроцитною масою.
До пухлинних гемобластозів відносять хворобу Годжкіна -
лімфогранульоматоз (ЛГ) та негоджкінські лімфоми.
В структурі онкологічної захворюваності України гемобластози складають біля 15
випадків на 100 тисяч населення. Причому доля системних і пухлинних форм ГБ однакова.
Предметом опіки онкологів є пухлинні гемобластози. Відмінною особливістю ГБ є те, що
хворіють на ці недуги переважно люди 10 - 40 річного віку. Найвищий рівень
захворюваності спостерігається у Вінницькій, Київській і Полтавській областях - біля 3%.
Захворюваність в районах Чорнобильської зони є дещо вищою ніж в решти областей, проте
не настільки щоб можна було говорити з впевненістю про роль іонізуючої радіації.
Лімфогранульоматоз - хвороба Годжкіна
Частота ЛГМ серед населення України складає 2,4%. Хвороба, яка супроводжується
збільшенням лімфатичних вузлів, лихоманкою і свербіжем шкіри була описана в 1832 рці
англійським лікарем Т.Ходжкіним.
Безпосередніх етіологічних чинників виникнення ЛГМ не встановлено. Проте є вірогідність
вірусного генезу хвороби, зокрема вірусу Епштейн-Бара.
Крім цього частіше хворіють на ЛГМ ті, які перенесли мононуклеоз, хворі на СНІД,
які піддавались дії іонізуючої радіації, після тонзилектомії, а також працівники лісу.
Основним морфологічним субстратом ЛГ є поліморфноклітинна гранульома, де серед
лімфоцитів, нейтрофілів, моноцитів та ретикулярної і фіброзної тканини знаходять клітини
Штернберга-Березовського- Ріда(ШБР). Це багатоядерні клітини із дзеркальним
відображенням ядер. Клітини Штернберга-Ріда мають В-клітинне походження - із зрілих В-
лімфоцитів гермінальних центрів фолікулів лімфатичних вузлів. При цьому захворюванні в
найбільшій мірі вражаються Т-клітинні зони імунної системи - паракортикальні зони
лімфатичних вузлів та крайова зона пульпи селезінки. Наявність на поверхні клітин Ш-Р
таких антигенів як СD15 та СD30, а також СD25 (інтерлейкін-2) і CD71 (рецептор до
трансферину) дозволяє провести їх імунофенотипування.
В залежності від того, які клітинні елементи переважають в поліморфній гранульомі
розрізняють, згідно Міжнародної морфологічної класифікації чотири варіанти ЛГ -
• з лімфоїдною перевагою,
• нодулярний склероз, • змішано-клітинний варіант,
• лімфоїдного виснаження.
1. Лімфоїдна перевага з відносною перевагою зрілих лімфоцитів і гістіоцитів та невеликою
кількістю клітин Ш-Б-Р. Зустрічається ця форма в 10% всіх випадків ЛГМ.
2. Нодулярний склероз - наявність в лімфатичному вузлі колагенових фіброзних
перегородок і лакунарних клітин з будь-яким співвідношенням клітин Ш-Б-Р.
Зустрічається ця форма переважно у віці 20 -35 років, в основному у жінок. На долю цієї
гістологічної форми припадає 35% всіх випадків ЛГМ.

207
3. Змішано-клітинний варіант - прогностично неблагопрємний варіант. Це типова
гранульома Годжкіна із нечітким малюнком структури лімфатичного вузла, де поміж
лімфоцитів, еозинофілів і плазматичних клітин є багато клітин Ш-Б-Р. Ця форма складає
половину всіх випадків ЛГМ.
4. Лімфоїдного виснаження, який поділяється на ретикулярний і дифузний типи є також
прогностично неблагоприємним. При цьому в препараті дуже мало зустрічається
лімфоцитів. Натомість в препараті видно суцільні поля клітин Ш-Б-Р. Ця форма
зустрічається переважно у людей старше 55 років. Клінічна класифікація ЛГМ (Ann -
Arbor,1971)
І стадія - ураження однієї групи лімфатичних вузлів або інших органів лімфатичної
системи (вилочкова залоза, селезінка, пейєрові бляшки, червоподібний паросток, кільце
Вальдейєра);
ІІ стадія - ураження декількох суміжних груп лімфатичних вузлів по одну сторону від
діафрагми або локальне ураження одного екстранодального органу по цю ж сторону
діафрагми. Ураження легені, яке обмежене однією долею або коренем в поєднанні з
ураженням лімфатичних вузлів по цюж сторону діафрагми або однобічний плеврит з
ураженням легені або без нього оцінюється як локальне екстранодальне ураження - стадія ІІ .
ІІІ стадія - ураження лімфатичних вузлів або лімфатичних органів по обидві сторони
від діафрагми, яке може поєднуватись з ураженням екстранодального органа
IV стадія- дисиміноване ураження одного або декількох екстранодальних органів з
ураженням нерегіонарних лімфатичних вузлів. Зокрема ураження печінки і кісткового мозку
завжди оцінюється як 1У стадія ЛГМ.
Кожну стадію прийнято ділити на 2 підстадії - (А)- відсутність і (В)- наявність симптомів
загальної інтоксикації:
• втрата більше 10% ваги за останні 6 місяців; • лихоманка з підвищенням температури
вище 38оС тривалістю більше тижня;
• профузне нічне пітніння.
Крім цього враховують при цьому біологічні показники активності хвороби:
• пришвидшення ШЗЕ - більше 30мм/год;
• підвищення рівня фібриногену - більше 5г/л;
• підвищення рівня альфа-2-глобуліну - більше 10г/л; • підвищення рівня гаптоглобіну -
більше 1,5г/л;
• підвищення рівня церулоплазміну - більше 0,4 од. Підстадія “б”
вважається за умов, коли підвищеними є не менше двох показників біологічної
активності.
Діагностика
При підозрі на ЛГМ проводиться обов’язковий клінічний мінімум обстежень ( ОКМО). При
відсутності даних за РМЗ,РЛ,РСПР, глотки, і гортані вирішується питання про проведення
біопсії виявленого збільшеного лімфатичного вузла.
Покази до проведення біопсії лімфатичного вузла:

208
 • розміри лімфовузла більше 1 см;
• збільшення декількох груп лімфатичних вузлів;
• промацування лімфатичних вузлів у вигляді конгломерату;
• наявність збільшених лімфовузлів, що супроводжуються підвищенням температури
тіла;
• посилання хворого про поступове збільшення лімфовузла.

Найбільш складною проблемою є морфологічна верифікація при ураженні

середостіння або абдомінальної групи лімфатичних вузлів. Трепанбіопсія лімфовузлів
середостіння здійснюється під УЗД або КТ контролем. Первинне ураження лімфовузлів
абдомінальної групи є рідкісним явищем. Частіше це результат генералізації ЛГМ, що
вимагає іноді проведення лапаратомії та спленектомії при ураженні селезінки.
Для встановлення поширення пухлинного процесу проводитьтся УЗД та КТ
дослідження, а при болях в кістках – рентгенологічне дослідження їх.
Діагностичний комплекс 111 етапу обстежень передбачає визначення загальних та
патофізіологічних критеріїв організму, що сприяє адекватному вибору лікувальної тактики.
Місцеві прояви ЛГМ визначаються локалізацією і розмірами лімфатичних вузлів. В
90% випадків першими уражаються лімфовузли шиї і надключичної ділянок. Ізольоване
ураження підпахвинних лімфатичних вузлів зустрічається також рідко. Їх збільшення
частіше поєднується із ураженням шийної групи лімфовузлів. Особливістю ураження
лімфовузлів є те, що вони не інфільтрують довколишніх тканин, тривалий час зберігають
рухомість по відношенню до прилеглих вузлів, неболючість їх. Первинне ізольоване
ураження лімфатичних вузлів середостіння зустрічається в 20% випадків ЛГМ. Тривалий час
симптоматика при цьому є відсутня. Тому ураження середостіння може бути виявлене
випадково при проведенні ФГ. Половина цих хворих звертаються до лікаря при появі
синдрому здавлення- синдрому верхньої порожнистої вени.
Найбільш частою екстранодальною локалізацією ЛГМ є легенева тканина.
Специфічної клінічної картини, яка б дозволяла відрізнити ЛГМ від раку або іншої патології
легені немає. Ураження легені при ЛГМ проявляється ознаками інтоксикації, насамперед
лихоманкою. Симптоми ураження кісток напочатку також не мають вираженої
симптоматики. Найчастіше при ЛГМ уражаються тіла нижньогрудного і поперекового
відділу хребта, а також кісток тазу. Вираженість болевого синдрому при цьому залежить
напочатку від фізичного навантаження, а пізніше носить постійний характер як результат
патологічного перелому.
Лікування ЛГМ
Радикальним методом лікування хворих на ЛГМ є променева терапія за радикальною
програмою. Радикальному лікуванню піддаються хворі 1А-11А стадій ЛГМ. Методом
вибору при лікуванні 11В-1У стадії є комбінована поліхіміотерапія, яка повинна враховувати
загальний стан хворого та особливо стану резерву кровотворення. Зважаючи на те, що при
первинному зверненні хворого на ЛГМ виявляють декілька клінічних або біологічних
критеріїв інтоксикації тому частіше лікування розпочинається з комбінованої ПХТ.

209
Препаратами першої лінії для лікування ЛГМ є комбінація їх за схемою МОРР або СОРР
(мустарген (циклофосфан), вінкристін, прокарбазін, преднізолон).
При первинно-резистентних формах (медіастінальне ураження, змішаноклітинний варіант,
ретикулярний варіант- лімфоїдне виснаження) застосовують препарати другої лінії за
схемою АBVD (адріабластин, блеоміцин, вінблатин, дакарбазин або ВЕАСОРР(блеоміцин,
етопозид, доксорубіцин, циклофосфан, вінкристин, прокарбазин і преднізолон). Курси ПХТ
проводять до ліквідації симптомів інтоксикації. Переважно для цього проводять від 4 до 6
курсів ПХТ. В подальшому при 1-111 стадіях проводять опромінення за радикальною
програмою на всі зони ймовірного (закономірного для ЛГМ) ураження лімфатичних вузлів.
Як правило опромінюють лімфовузли шиї, над і підключичної, аксилярних та лімфовузлів
переднього середостіння. СОД на уражені лімфовузли складає 45 Гр, а на неуражені 35-40
Гр. Через місяць після завершення опромінення проводять так звані консолідуючі курси
ад’ювантної ПХТ. Дисиміновані форми ЛГМ лікують проведенням курсів ПХТ стільки,
скільки триває ефект від її проведення. Особливістю лікування дітей є те, що основним
методом їх лікування є комбінована ПХТ, навіть тоді коли ЛГМ протікає без ознак
інтоксикації. Такий підхід до лікування ЛГМ у дітей обгрунтовують більшим ризиком
виникненням індукованих пухлин після застосування опромінення ніж після ПХТ.
Лімфосаркоми – неходжкінські лімфоми, злоякісні пухлини лімфоїдної тканини. За
останні роки спостерігається ріст захворюваності. В Україні показник захворюванності
складав у 2000 році 4%, в нашій області – 3,2%. Найвищі показники захворюваності
реєструються в Миколаївській і Київській областях – більше 5%.
Класифікація негоджкінських лімфом (ВООЗ -1997 рік).
• Лімфоми низького ступеня злоякісності: лімфоцитарна і лімфоплазмоцитарна: а)
фолікулярна, б) дифузна
• Лімфоми проміжного ступеня злоякісності: а)фолікулярна, б) дифузна (імунобласна);
• Лімфоми високого ступеня злоякісності:
а) лімфома Беркіта; б) лімфобласна; в) Т-клітинна форма дорослих.
Вони відрізняються перебігом та відповідно середньою тривалістю життя.
Для 1-ої вона вимірюється роками, для 2-ої- місяцями, а для 3-ої- тижнями.
Класифікація лімфом
1 стадія - ураження однієї групи вузлів чи органів лімфатичної системи 11 стадія – ураження
двох і більше груп лімфатичних вухлів або шлунка і кишечника /1-11 ступенів злоякісності/
111 стадія – ідентична 11 + наявність інтоксикаційних /В-симптомів/.
Морфологічна діагностика злоякісних лімфом вимагає проведення не тільки
гістоморфологічного, але і цілого ряду гістохімічних досліджень. Зокрема застосовуються
такі гістохімічні методи як визначення в біоптаті лімфовузла пероксидази в цитоплазмі
гранулоцитів, визначення глікогену, активності кислої фосфатази та активності
неспецифічної естерази.
Клініка негоджкінських лімфом
Найхарактернішою клінічною ознакою негоджкінських лімфом є збільшення одного чи
декількох груп лімфатичних вузлів. Нерідко, на відміну від ЛГМ, при лімфомах уражаються

210
лімфатичні вузли кільця Вальдейєра.
Характерним для лімфом є екстранодальні вогнища ураження:
шлунковокишковий канал, печінка, кістки та м’які тканини, центральна нервова система,
геніталії, очі та орбіта, шкірні покриви, кістковий мозок.
Збільшені периферичні лімфатичні вузли при злоякісних лімфомах характеризуються
здатністю до злиття в конгломерати між собою та інфільтрацією прилеглих тканин.
Ураження кісткового мозку при лімфомах супроводжується анемією та появою в
периферичній крові бласних форм як ознака лейкемізації хвороби.
Ураження шлунка і кишечника зустрічається при так званих слизовоасоційованих лімфомах
є частіше ізольованим без змін з боку інших лімфатичних вузлів.
При ураженні центральної нервової системи на перший план будуть виступати такі
симптоми як: головний біль, порушення зору та розумові розлади, нудота, численні
неврологічні розлади.
Ураження середостіння більш характерним є для ЛГМ, а серед неходжкінських лімфом
більш характерним є для лімфобласної її форми.
Для африканської лімфоми Беркіта типовим є ураження кісток лицевого черепа, а для
неендемічної лімфоми Беркіта та середземноморської характерним є збільшення
абдомінальної групи лімфатичних вузлів.
Периферичні шкірні Т-клітинні лімфоми (грибоподібний мікоз, синдром Сезарі), як
звичайно, походять з клітин Т-хелперної субпопуляції (СD4 +) і мають переважно повільний
перебіг. Роками на тілі спостерігаються чітко окреслені плями чи бляшки, еритематозні,
сверблячі, з елементами злущування. Позашкірні ураження виникають при грибоподібному
мікозі лише в термінальних стадіях захворювання. Синдром Сезарі є лейкемічним варіантом
грибоподібного мікозу з еритродермією та понад 10% пухлинних клітин у периферичній
крові, нерідко в наявності спленомегалія та лімфаденопатія. Діагностика негоджкінських
лімфом
Порівняно з хворобою Годжкіна, хворі з негоджкінськими лімфомами на час
встановлення діагнозу мають пізніші стадії захворювання, частіше вражаються кістковий
мозок, печінка, кільце Вальдейєра, шлунково-кишковий тракт та інші екстранодальні
ураження. Діагноз негоджкінської лімфоми повинен розглядатися як ймовірний за наявності:
• синдрому верхньої порожнистої вени;
• гострої компресії спинного мозку;
• вузловатих пухлиноподібних утворів на шкірі;
• екзофтальму;
• затрудненого носового дихання з погіршенням слуху;
• збільшення яєчка;
• збільшення печінки або селезінки;
• ексудативного плевриту;

211
• немотивованого асциту чи набряку нижньої кінцівки; • відносного та абсолютного
лімфоцитозу в периферичній крові; • порушень з боку центральної нервової системи.
Лікування негоджкінських лімфом
З гіршим прогнозом пов’язаний високий проліферативний індекс пухлинних клітин
(більша кількість мітозів), підвищення продукції деяких цитокінів та їх розчинених
рецепторів, зокрема фактора некрозу пухлин, інтерлейкінів 2,6,10, експресії окремих
внутрішньоклітинних та поверхневих антигенів. Більш ефективним є лікування 1-11 стадій
фолікулярних лімфом низького ступеня злоякісності, при яких часом є достатнім проведення
променевої терапії. При цьому опромінюються тільки уражені групи лімфатичних вузлів.
Хіміотерапія є основним методом лікування всіх негоджкінських лімфом. Найбільш
поширеним для лікування первинних хворих з агресивними лімфомами набув режим СНОР
(циклофосфамід+ доксорубіцин+ вінкристин+ преднізолон). Для лікування лімфом високого
ступеня злоякісності, зокрема лімфобласної чи дрібноклітинної (Беркіти чи типу Беркіта)
застосовують схеми і принципи, аналогічні підходам до терапії гострих
лейкемій.Оптимальним лікуванням рецидивів негоджкінських лімфом є застосування
високодозної поліхіміотерапії з подальшою трансплантацією, як правило – автологічною,
периферичних стовбурових клітин, чи, рідше, кісткового мозку.Особливістю лікування
периферичних шкірних Т-клітинних лімфом є застосування, окрім хіміотерапії, інтерферону-
альфа 2б та препаратів 13-cis-ретіноєвої кислоти (весаноїд), електроннопроменевого
опромінення шкіри, місцевої фотохіміотерапії (PUVA-терапії) чи фотофорезу. В основі дії
фотохіміотерапії – опромінення шкіри ультрафіолетом після перорального прийому
пувалену, який включаючись в ДНК, впливає на її реплікацію. При застосуванні фотофорезу
екстракорпоральному опроміненню ультрафіолетом підлягають оброблені псораленом
лейкоцити хворого, серед яких переважають злоякісно трансформовані лімфоцити (при
синдромі Сезарі). Доведено можливість повного виліковування слизовоасоційованих
(МАLT) лімфом шлунка, спричинених зараженням Helikobacter pylori, за допомогою
комбінацій амоксициліну, кларітроміцину, метронідазолу, омепразолу або ранітидину). У
всіх випадках локалізованих екстранодальних уражень при негоджкінських лімфомах
перевага надається методам хірургічного лікування або локальної променевої терапії.

Тести початкового рівня знань

1. Діагноз неходжкінська лімфома встановлюється на основі: А.
Гістологічного вивчення видаленої пухлини.
В. Аналізу периферичної крові.
С. Пукційної біопсії пухлини.
D. Скарг та анамнезу.
2. Неходжкінська злоякісна лімфома — це злоякісне захворювання крові, що
розвивається з:
А. Клітин мієлоїдного ряду.
В. Клітин лімфоїдного ряду.
С. Клітин еритроідного ряду.
D. Клітин мегакаріоцитарного ряду.

212
 3. Діагноз лімфоми Ходжкіна може бути встановленим на основі:
А. Аналізу скарг хворого ( лихоманка, збільшення лімфатичних вузлів, зниження ваги тіла
тощо).
В. Пункційної біопсії збільшеного вузла.
С Аналізу периферичної крові, аналізу сечі.
D. Гістологічного дослідження видаленого вузла та обов'язковим виявленням
«діагностичних» клітин (Березовського-Штернберга).
4. Неходжкінська злоякісна лімфома належить до: А.
Солідних пухлин.
В. Захворювань системи крові.
С. Інфекційних захворювань.
D. Ревматичних захворювань.
5. Діагноз множинної мієломи високо ймовірний при виявленні: А.
Нормохромної анемії, протеінемії, протеїнурії, високого ШОЕ.
В. Збільшених лімфатичних вузлів, лихоманки.
С. Збільшених лімфатичних вузлів, гепатоспленомегалії, нормохромної анемії.
D. Протеїнурії, гіпопротеінемії, набряків, високого ШОЕ.
6. Субстрат пухлини при множинній мієломі: А.
Плазматичні клітини.
В. 5-лімфоцити.
С. Г-лімфоцити.
D. Мієлоцити.
7. Діагноз множинної мієломи встановлюється на основі:
А. Виявлення аутоантитіл в сироватці крові та на поверхні тромбоцитів крові. В. Виявлення
більше 10% плазматичних клітин у кістковому мозку, парапротеїну у крові та/або сечі.
С. Зниження рівня гемоглобіну (менше 100 г/л), високого ШОЕ, протеінемії.
D. Виявлення вогнищ остеолізу, зниження рівня гемоглобіну (менше 100 г/л), високого
ШОЕ.
8. Субстрат пухлини при НЗЛ:
А. Плазматичні клітини
В. Мієлоцити
С. В-лімфоцити або Т-лімфоцити
D. Мегакаріоцит
9. Основні методи лікування множинної мієломи: А.
Антибіотико терапія.
В. Переливання компонентів крові.
С. Гемодіаліз.
D. Цитостатична терапія (хіміотерапія).

213
 10. Ниркова недостатність найбільш часте ускладнює перебіг А.
Множинної мієломи.
В. Лімфоми Годжкіна.
С. Неходжкінських злоякісних лімфом.
D. В12-дефіцитної анемії.
Еталон відповідей на тестові запитання:
1-А 2-В 3-D 4-В 5-А 6-А 7-В 8-С 9-D 10-А

Задачі «Крок 2»
1. Чоловік 50 років скаржиться на збільшення лімфатичних вузлів на шиї, в пахвах,
швидке схуднення, відсутність апетиту, нудоту, шкірне свербіння і болі в кістках тазу і
грудної клітки.. Хворіє 3 місяці. Загальний стан важкий, шкіра бліда, надзвичайно суха. На
шиї, в пахвах і здухвинних ділянках лімфатичні вузли 1- 3 см, щільні. Гепатоспленомегалія.
Аналіз крові: Нb-95 г/л, Л-12*109/л, еозин. –10%, ШОЕ -45 мм/год. Rо-графія органів грудної
клітки: збільшення лімфовузлів середостіння. 1) Ваш діагноз?
2) Які методи потрібні для верифікації діагнозу?
3) Тактика лікування (перерахуйте групи препаратів)? Еталон
відповіді:
1) Лімфогранульоматоз, ІІІ Б стадія.
2) Розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, протеїнограмма, коагулограмма,
печінкові проби, креатинін, електроліти; Rо-графія органів грудної клітки, УЗД черевної
порожнини, біопсія шийних лімфовузлів.
3) Комбіноване лікування: променева та полі хіміотерапія (циклофосфан, вінбластін,
преднізолон, адріаміцин).
2. Хворий, 67 років, скаржиться на загальну слабкість, пітливість, біль в кістках.
Об’єктивно: шкіра бліда, периферичні лімфовузли не збільшені. t36.7 0С. Визначається
перкуторна хворобливість кісток. Аналіз крові: еритроцити.-2,5 *10 12/л, Hb-85 г/л, КП-0,97,
Лейкоцити-7.1 *109/л, еозинофіли-
2, базофіли-0, п/я-5, с/я-61, лімфоцити-32. Тромбоцити-156 *10 9/л. ШОЕ-84 мм/год.
Загальний білок - 148 г/л. Білок сечі - 3 г/л.
1) Ваш попередній діагноз?
2) Куди слід госпиталізувати хворого?
3) План обстеження? Еталон відповіді:
1) Мієломна хвороба, розгорнута стадія.
2) У гематологічне відділення
3) Розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, протеїнограама, коагулограмма,
печінкові проби, креатинін, електроліти, ліпідограмма; електрофорез сироваткових

214
 білків та білків сечі, визначення М-градієнта; імуноелектрофорез білків крові та сечі,
Rо-графія черепа, органів грудної клітки, таза; стернальна пункція.
Протокол клінічного розбору хворого.
Ідентифікація симптомів мієломної хвороби та лімфомианемії, групування симптомів
у синдроми з визначенням попереднього діагнозу.
Призначення плану обстеження. Оцінка отриманих результатів. Визначення
заключного діагнозу. Призначення лікування з урахуванням конкретної клінічної ситуації.
ТЕМА: ГЕМОФІЛІЯ ТА ТРОМБОЦИТОПЕНЇЇ

Актуальність проблеми
Обумовлена життєво небезпечними проявами геморагічних діатезів, скорочення
тривалості життя хворих на гемофілію, небезпечністю засобів,застосовуваних у лікуванні
гемофілії. Навчальні цілі:
• вміння діагностувати ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру і гемофілії;
• вміння лікувати хворих із зазначеними хворобами; • набуття навиків обстеження
гематологічного хворого; • розвиток клінічного мислення.
Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття Що студент
повинен знати:
• визначення поняття ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури (ІТП);
• інформацію щодо етіології, патогенезу;
• симптоматологію;
• лабораторну діагностику;
• диференціальний діагноз із вторинними тромбоцитопеніями;
• лікування ІТП;
• визначення поняття гемофілій;
• класифікацію;
• етіологію;
• патогенез;
• ускладнення;
• лабораторну діагностику;
• лікування гемофілії А; невідкладна допомога за гемартрозу; невідкладна допомога за
інших геморагій; • особливості лікування гемофілій В, С;
• вторинна профілактика.
Що студент повинен вміти:
• провести клінічне (розпитування та безпосереднє) обстеження хворого з геморагічним
синдромом;
• скласти план обстеження хворого;

215
• оцінити результати додаткових методів обстеження, зокрема:
 загального аналізу крові;
 тестів на діагностику типу геморагічного діатезу:
• кількості тромбоцитів крові;
• тривалості кровотечі за Дюке;
• тест рефракції кров’яного згустка;
• проби Кончаловського-Румпеля-Леєде;
• провести диференціальний діагноз ІТП із вторинними тромбоцитопеніями; • скласти
план лікування хворого на ІТП, гемофілію;
• надати невідкладну допомогу за:
 кровотечі у хворого з ІТП;
 гемартрозу;
 іншої геморагії у хворого на гемофілію А.
Зміст теми:
Гемофілія – спадкове захворювання зумовлене дефіцитом або молекулярними
аномаліями одного з прокоагулянтів, що беруть участь у зсіданні крові за “внутрішнім
механізмом” (патологія І фази зсідання). Виділяють:
• Гемофілію А – дефіцит фактора VIII (87 – 94 % випадків всіх гемофілій)
• Гемофілію В – дефіцит фактора ІХ ( 6 –13 % пацієнтів)
• Гемофілію С – дефіцит фактора ХІ (1-2 % хворих).
Відповідно до сучасних стандартів в гематології гемофілії поділяють відносно
дефіциту фактору на три форми важкості:
• важка форма захворювання - рівень фактору < 1 % :
• форма середньої важкості – рівень фактору 1 –5 %:
• легка форма захворювання – рівень фактору 5 – 15 %.
Етіологія: найбільш поширеною формою гемофілії є гемофілія А, яка рецесивно
успадковується та зчеплена з Х хромосомою. У зв’язку з чим дана нозологія виявляється
тільки у чоловіків, жінки є кондукторами (носіями) патологічної Х хромосоми, хвороба
проявляється через покоління з вірогідністю 50% у нащадків чоловічої статі. Але слід
зауважити, що за останніми даними виявлено, що приблизно у 1/3 пацієнтів гемофілія
розвинулась в результаті мутації гену. Це свідчить про постійне оновлення популяції хворих
на гемофілію А і не абсолютно – доказовий сімейний анамнез.
Клініка: гемофілія А, як і інші гемофілії проявляється гематомним типом
кровоточивості у вигляді спонтанних крововиливів у суглоби та м’які тканини (важка та
середньої важкості форма захворювання). Кровоточивість проявляється в ранньому
дитячому віці, рідко навіть при перерізуванні пуповини, частіше при дрібній травматизації
виникають кровотечі та крововиливи. Синці та петехії не характерні для хворих на
гемофілію.

216
 Найхарактернішим проявом гемофілії є крововиливи в суглоби (гемартрози) :
найчастіше колінні, рідше – ліктьові, гомілкові, кульшові, плечові, що виникають при
незначній травматизації. Гемартроз характеризуються гострим болем, збільшенням в об’ємі
суглоба, шкіра над ним гіперемована. Рухи в суглобі обмежені або відсутні, пальпація різко
болісна. При відсутності адекватного лікування гемартрози приводять до розвитку
артропатій з деформацією суглобів, формуванням анкілозу. Саме ураження суглобів є
основною причиною інвалідізації хворих на гемофілію.
Крім цього у хворих на гемофілію виникають гематоми – підшкірні, між м’язові,
міжфасціальні, як наслідок травми так і спонтанно. Клінічною ознакою розвитку гематоми є
біль у місці ураження, набряк шкіри над гематомою, може пальпаторно визначатись
пухлиноподібне утворення, флюктуація. При подальшому розвитку гематоми кров просякає
шкіру з утворенням синців, з класичною кольоровою еволюцією від синього до жовто-
зеленого. Може виникнути здавлення нервів, м’язів, судин з відповідною симптоматикою.
Особливо небезпечними є гематоми шиї (здавлення дихальних шляхів), ретробульбарна
гематома (ураження зорового нерву). Також важкими в плані прогнозу є розвиток
ретроперитоніальних і перитоніальних гематом (картина пухлини черевної порожнини,
гострого живота).
Клінічно при гемартрозах і при гематомах можуть бути загальні симптоми
інтоксикації: підвищення температури тіла, поява загальної слабкості, ознобу. В аналізі крові
виявляють прискорене ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, може розвинутись анемія.
На жаль, нерідко у хворих на гемофілію виникають ятрогенні прояви кровоточивості:
після екстракції зубів, внутрішньом’язових ін’єкцій, і тим більше при значних хірургічних
операціях. Тут важливо пам’ятати про особливість геморагічних проявів при гемофілії:
кровотеча може виникнути через певний (хвилини, години, доба) проміжок часу після
травмування. Це пов’язано із активацією спочатку у пацієнта власного фактору, що потім
швидко вичерпується.
У 14–30 % хворих на гемофілію виникають ниркові кровотечі з макрогематурією,
дизурією. При проведенні гемостатичних заходів може приєднуватись ниркова колька
пов’язана із тромбуванням сечовивідних шляхів
Рідше виникають у хворих кровотечі із ШКТ, частіше вони пов’язані із хворобами
травного тракту у пацієнта (виразкова хвороба, геморой, синдром Маллорі - Вейса) або
прийомом НПЗЗ (наприклад аспірину).
Лабораторні показники: в загальному аналізі крові на фоні геморагічних проявів
фіксуються: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ, кількість тромбоцитів в
межах норми або підвищена. В періоді ремісії загальний аналіз крові без патологічних ознак.
Проба Кончаловського – Румпеля – Лєєде негативна, тривалість кровотечі за Дьюком, індекс
ретракції згустку в межах норми. Суттєві порушення виявляють в коагуляційному гемостазі:
подовжений час зсідання крові, подовження часу рекальцифікації плазми, гепаринового
часу, подовжений активований парціальний тромбопластиновий час. Протромбіновий час та
фібриноген при гемофілії залишаються нормальними.
Діагноз: при встановленні діагнозу важливу роль приділяють анамнезу, як
сімейному, так і наявності кровоточивості протягом життя та її характеру.
Об’єктивно у хворого виявляються ознаки гематомного типу кровоточивості, ознаки
ураження суглобів (артропатії, анкілози), в лабораторних показниках прояви коагулопатії.

217
 Для диференціації гемофілій використовують корекційні проби з додаванням чистих
факторів або очищеної від певного фактору плазми. При цьому визначається і ступінь
важкості гемофілії, тобто рівень фактору в %. Так, при гемофілії А додавання до крові
хворого плазми здорової людини добової давності не впливає на гемостаз, оскільки VІІІ
фактор є лабільним і швидко руйнується (час піврозпаду в судинному руслі 8-12 годин).
Лікування: з метою гемостазу використовуються препарати, що містять VІІІ фактор.
В Україні це, в першу чергу, кріопреципітат – білковий препарат ізогенної плазми крові
людини, що містить в одній дозі не менше 200 МО активності VІІІ фактора в замороженому
стані і не менше 100 МО VІІІ фактора в ліофілізованому вигляді. Кріопреципітат містить в
достатній кількості фібриноген, фактор Віллебранда і ХІІ фактор, менше – інші фактори.
Препарат застосовується з врахуванням сумісності за АВО-групам крові, розчиняється в 25-
50 мл дистильованої води безпосередньо перед струменевим введенням.
Доза препарату залежить від ступеню дефіциту фактору та важкості кровотечі.
Розрахунок необхідної дози препарату ґрунтується на емпіричній формулі : 1 МО фактору
VІІІ на кг маси тіла збільшує активність фактору VІІІ у плазмі хворого на 1,05-2 %. Взагалі,
в залежності від клінічної ситуації і розраховується доза препарату: при крововиливі в
суглоб вводять фактор VІІІ із розрахунку 20 МО/кг маси (інколи достатньо одного-двох
введень для припинення незначного гемартрозу). При значному крововиливі (гематомі,
гемартрозі) доза складає 40 МО/кг маси тіла, так само при операції (навіть 60 – 100 МО) чи
діагностичних маніпуляціях. Кратність введення - кожні 12 годин (період піврозпаду 12
годин !), тривалість – до розм’якшення ділянки гематоми та розсмоктування гематоми. При
операціях кріопреципітат вводиться до повного заживлення рани.
Менш ефективним та більш небезпечним є введення свіжезамороженої плазми. 1 л
свіжезамороженої плазми містить не менше 200 МО фактора VІІІ, гемостатична доза – 10-15
мл/кг маси тіла, добова – 30 –50 мл/кг маси тіла. Масивні трансфузії плазми можуть
призвести до розвитку гіперволемії, набряку легень, зменшення об’єму трансфузій може
призвести до неефективного гемостазу.
Сучасним методом замісної терапії гемофілії А є застосування концентратів фактору
VІІІ (в Україні зареєстровано препарат Koat-DBI), що забезпечує швидке збільшення
фактору в плазмі хворого, тривалий гемостаз і гемотрансмісивну безпеку.
Важким ускладненням гемофілії, пов’язаним із замісною терапією, є утворення
антитіл класу Ig G до VІІІ фактору (виникає приблизно у 15 % хворих на гемофілію А). При
подальшому застосуванні препаратів, що містять фактор VІІІ їх гемостатичний ефект
нівелюється, введений фактор швидко дезактивується в печінці хворого, виникають повторні
кровотечі та високий ризик смертельних крововиливів у головний мозок. При наявності
інгібіторної форми гемофілії хворим вводять глюкокортикостероїдні гормони,
імуносупресивні засоби, препарати антифібринолітичної дії, проводять плазмаферез, але слід
зауважити, що ефект від такого лікування незначний та нетривалий. Обнадійливим при
лікуванні інгібіторної форми гемофілії виявилось застосування активованого VІІ фактору
(препарат Новосевен), що дозволяє “обходити” місце дезактивації коагуляційного гемостазу.
Наступним важким ускладненням замісної терапії є інфікування гемотрансмісивними
інфекціями. У 81 –95 % хворих на гемофілію виявляють антитіла до вірусів гепатитів – HBV
та HCV, приблизно, 10 – 20 % пацієнтів помирає від цирозу печінки. Високий ризик даної
категорії хворих до інфікування ВІЛ – інфекцією, у США у 80 – ті роки 80 – 90 % хворих на

218
важку форму гемофілії були інфіковані ВІЛ і 20 –30 % пацієнтів на середину 90-х померли
від СНІДу. Крім гепатитів і ВІЛ з препаратами крові можуть передаватись сифіліс, герпес,
пріонові інфекції. Вихід з цієї ситуації у застосуванні синтетичних, рекомбінантних
препаратів фактору VІІІ.
Важливим в терапії хворих на гемофілію при виникненні гемартрозів є правильно
обрана тактика в плані попередження інвалідізації пацієнтів. Крім введення кріопреципітату
чи інших препаратів фактору VІІІ уражений суглоб іммобілізують на 5 днів (гіпс, лангетка).
При значному об’ємі гемартрозу проводять аспірацію вмісту із введенням 40-60 мг
гідрокортизону. Після 5 днів знімають лангетку і суглоб під прикриттям антигемофільної
терапії починають розробляти: масаж, фізіотерапія (іонофорез трипсином, лідазою через 2
тижня після виникнення гемартрозу), лікувальна фізкультура до відновлення функції
суглобу. При виникненні остеоартрозу призначають глюкокортикостероїдні гормони в дозі
0,3 мг кг маси тіла/добу. При повторних гемартрозах одного суглобу рекомендується
проводити субтотальну синовектомію, при неможливості її проведення –рентгентерапію,
при сформуванні анкілозу – редресацію.
Гемостатична терапія при ШКТ кровотечах може доповнюватись пероральним
введенням амінокапронової кислоти в дозі 1 г кожні 4 години (протипоказано при ниркових
кровотечах через високий ризик виникнення ГНН). Можливе застосування місцевої
гемостатичною терапії при носових, ясневих кровотечах. Особливістю лікування хворих на
гемофілію є абсолютний протипоказ до внутрішньом’язових ін’єкцій та частої зміни
пов’язок.
Важливу роль у профілактиці виникнення гемофілії А відіграє генопрофілактика,
сімейна консультація з планування сім’ї хворих на гемофілію – бажаність народження
хлопчиків, у яких патологічна ознака відсутня.
В цілому, гемофілія А залишається найпоширенішою невиліковною спадковою
коагулопатією. Патогенетична терапія зменшуючи прояви хвороби і зберігаючи життя
пацієнтів сприяє збільшенню кількості хворих.
Тромбоцитопенії
Тромбоцитопенії являють собою гетерогенну групу порушень, при яких зниження
вмісту тромбоцитів в периферичній крові може бути викликано різними механізмами:
порушенням функції кісткового мозку, а також обумовлено токсичною дією на
кістковомозкове кровотворення цитостатичної чи променевої терапії, інтоксикації
ендогенного та екзогенного характерів.
Тромбоцитопенії при інфекційних захворюваннях.
Вірусні інфекції є найбільш частими причинами розвитку помірної тромбоцитопенії.
Описані тромбоцитопенії після:
• епідемічного паротиту;
• вітряної віспи;
• кору;
• краснухи;
• цитомегаловірусної інфекції;

219
 • парвовірусної інфекції.
Виражена тромбоцитопенія іноді розвивається при інфекційному мононуклеозі
(один випадок на 2000 хворих). Вірусні інфекції, імунізація викликають розвиток
тромбоцитопенії внаслідок супресивного впливу на кістковий мозок.
У дітей може спостерігатися зниження кількості тромбоцитів після вакцинації
живою коревою вакциною, при цьому кількість мегакаріоцитів у кістковому мозку
знижується.
Бактеріальні, грибкові, рикетсіозні і протозойні інфекції супроводжуються розвитком
помірної тромбоцитопенії. Рикетсіозні інфекції поряд із тромбоцитопенією
супроводжуються дифузним ураженням ендотелію.
Алкоголь. У хворих алкоголізмом тромбоцитопенія звичайно виникає внаслідок
цирозу печінки, супутньої спленомегалії чи дефіциту фолієвої кислоти. Тромбоцитопенія
може розвиватися і при відсутності цих факторів.
Прийом алкоголю протягом 5-10 днів може призводити до тривалої тромбоцитопенії
зі зменшенням числа мегакаріоцитів у кістковому мозку. Після припинення прийому
алкоголю кількість тромбоцитів повертається до нормативних величин протягом 5-20 днів.
Лікарські препарати. Тромбоцитопенія може бути обумовлена токсичним впливом
на кістковий мозок деяких препаратів (цитотоксичні агенти) чи специфічним їх впливом на
утворення тромбоцитів. Може виникати після вживання хінідіну, солей золота, антибіотиків,
нестероїдних протизапальних засобів, каптопрілу, гепаринів, саліцилової кислоти й ін.
Неповноцінне харчування. У 20% хворих мегалобластною анемією може
спостерігатися помірна тромбоцитопенія внаслідок дефіциту вітаміну В 12. Частіше зниження
вмісту тромбоцитів розвивається при супутньому дефіциті фолієвої кислоти. Дефіцит заліза
також може призводити до помірної тромбоцитопенії.
Тромбоцитопенія при неповноцінному харчуванні виникає внаслідок неефективного
тромбоцитопоезу.
Нормалізація харчування, а також терапія препаратами заліза призводить до
нормалізації кількості тромбоцитів.
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП), синоніми: аутоімунна
тромбоцитопенія, первинна імунна тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Верльгофа -
це захворювання, що, як правило, виникає внаслідок імунного конфлікту, спрямованого на
антигени тромбоцитів або мегакаріоцитів, і характеризується зниженням кількості
тромбоцитів менш 150 тис./л при відсутності інших відхилень при підрахунку формених
елементів крові, нормальним або підвищеним числом мегакаріоцитів у кістковому мозку,
відсутністю в пацієнтів клінічних проявів інших захворювань або факторів, здатних
викликати тромбоцитопенію (наприклад, СЧВ, ВІЛ-інфекція, лейкоз, мієлодисплазії, а-g-
глобулінемія, уроджені й спадкоємні тромбоцитопенії, лікування деякими препаратами), а
також різного ступеня виразності геморагічним синдромом.
Історія. Симптоми ІТП відомі ще із часів Гіппократа, але тільки в 1735 році Верльгоф
виділив ІТП як самостійну нозологічну одиницю й описав її як “хворобу плямистих
геморагій” у молодих жінок. Верльгоф також описав випадки спонтанного й повного
видужання. А майже через 150 років було доведено, що причиною геморагій при хворобі
Верльгофа є зменшення кількості тромбоцитів у циркуляції.

220
 Тромботична тромбоцитопенічна пурпура і гемолітико-уремічний синдром раніше
розглядались як різні захворювання, а в даний час вважаються проявами одного
патологічного процесу.
Класифікація.
По характеру плину виділяють наступні форми ІТП:
А. Гострі (триваючі менш 6 місяців);
В. Хронічні:
- з рідкими рецидивами;
- із частими рецидивами; - безупинно
рецидивуючий плин.
По періоду хвороби виділяють:
A. Загострення (криз);
В. Клінічну ремісію (відсутність яких-небудь проявів геморагічного синдрому при що
зберігається тромбоцитопенії); С. Клініко-гематологічну ремісію. Етіологія і патогенез
У дорослих у більшості випадків захворювання носить спорадичний характер і має
нез'ясовану етіологію. У деяких випадках обтяжений сімейний анамнез. Тромботична
тромбоцитопенічна пурпура розвивається після ревматичних захворювань,
аутоімунних васкулітів, алергійних реакцій, трансплантації органів. Тромботична
тромбоцитопенічна пурпура може розвитися внаслідок дифузного ушкодження ендотелію чи
дисемінованого тромбоутворення, обумовлених різними етіологічними причинами.
Оскільки загальновідомо, що ІТП – захворювання придбане, генетичних досліджень
проводиться мало. Однак відомо, що при цьому захворюванні імунна відповідь генетично
детермінована. По даним деяких авторів, у розвитку ІТП певну роль грає спадкоємна
схильність, передана по аутосомнодомінантному типу, якісна неповноцінність тромбоцитів.
Клініко-лабораторні особливості
Серед хворих переважають жінки молодого віку. Класична пентада
клініколабораторних ознак:
• ураження нирок;
• лихоманка;
• тромбоцитопенія;
• мікроангіопатична гемолітична анемія;
• неврологічні порушення.
Діагноз – тромботична тромбоцитопенічна пурпура/гемолітико-уремічний синдром
вірогідний при наявності двох основних ознак: • мікроангіопатичної гемолітичної анемії;
• тромбоцитопенії.
У 50% хворих сполучення мікроангіопатичної гемолітичної анемії та тромбоцитопенії
супроводжується неврологічними порушеннями і ураженням нирок.
Загальними симптомами для даного синдрому є: втома, швидка стомлюваність (30-
35% хворих). Болі в животі звичайно з'являються у невеликої кількості хворих.

221
Неврологічні зміни спостерігають у більшості (90%) хворих: головні болі, сплутаність
свідомості, геміпарези і геміплегії, дисфазія, диплопія, судороги, іноді кома.
Геморагічні симптоми з'являються у 90-95% пацієнтів. Характерні петехіальні
висипи, носові кровотечі, кровотечі з органів травного тракту, менорагії. Також
спостерігаються кровохаркання, у важких випадках – субарахноїдальні та
інтраміокардіальні крововиливи.
Кров: анемія, виражена тромбоцитопенія, фрагментація еритроцитів. Кількість
лейкоцитів у периферичній крові та у кістковому мозку нормальна чи незначно підвищена.
Активність ЛДГ прямо пропорційна ступеню гемолізу. Визначають підвищення
вмісту в плазмі вільного гемоглобіну і некон'югованого білірубіну. У половини хворих
визначають збільшення рівня креатинину сироватки крові і сечовини.
В аналізі сечі – мікрогематурія, циліндрурія і протеїнурія. Специфічним проявом
захворювання є тромбоцитарно-гіалінові тромби, які виповнюють просвіт артеріол і
капілярів, що виявляються в біоптатах ділянок шкіри в місцях крововиливів чи ясен.
Виражених ознак запалення в стінках тромбованих судин не визначається. У біоптатах
нирок виявляють тромбоцитарні і фібринові тромби, що можуть призводити до оклюзії
просвіту гломерулярних капілярів. Подібні порушення можуть спостерігатися при
прееклампсії (еклампсії), злоякісній гіпертензії, склеродермії.
Диференціальна діагностика
Диференціальну діагностику проводять із рядом захворювань і синдромів:
• основною відмінністю синдрому Еванса є наявність позитивної проби Кумбса;
• при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі на відміну від ДВЗ-синдрому немає
істотних змін показників коагуляційного гемостазу;
• тромботичнутромбоцитопенічну пурпуру варто диференціювати з бактеріальним
ендокардитом, тяжкі форми якого можуть дебютувати лихоманкою, неврологічними
симптомами, анемією і тромбоцитопенією;
• системний червоний вовчак може виявлятися змінами з боку центральної нервової
системи і пароксизмальною нічною гемоглобінурією.
Лікування
Першим етапом лікування є замінні трансфузії свіжозамороженої плазми і
плазмаферез. Щоденні замінні переливання плазми (40- 80 мл/кг маси тіла) проводять до
зникнення неврологічних симптомів і нормалізації вмісту тромбоцитів і рівня ЛДГ. Як
правило, стан пацієнтів поліпшується через 1-2 тижні після початку замінних переливань
плазми і плазмаферезу, зникнення симптомів захворювання звичайно настає через 3-4 тижні.
Після нормалізації вмісту тромбоцитів і збереження фізіологічних показників активності
ЛДГ сироватки протягом 3-5 діб рекомендовано проведення підтримуючих трансфузій (300-
400 мл плазми 1 раз у 10-14 днів). При стабільному стані пацієнта протягом декількох
місяців трансфузійну терапію припиняють.
Клінічні симптоми тромботичної тромбоцитопенічної пурпури можуть відновитися
через якийсь час після припинення замінних переливань плазми. У таких випадках
рекомендовано повторення курсу замінних трансфузій плазми і плазмафереза.

222
 Глюкокортикоїди: преднізолон у дозі 1-2 мг/кг на добу усередину часто
використовують одночасно із замінними переливаннями плазми.
Антитромбоцитарні препарати (аспірин, дипіридамол, тиклід): застосування
антитромбоцитарних препаратів при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі можливо в
якості додаткових до замінних переливань плазми лікувальних заходів при відсутності
виражених геморагічних проявів.
Спленектомія: при неефективності замінних переливань плазми і плазмаферезу,
зростанні частоти рецидивів захворювання показана спленектомія (у передопераційному
періоді рекомендовано проводити курс високодозової терапії глюкокортикоїдами).
Інші методи лікування: для лікування тромботичної тромбоцитопенічної пурпури
застосовують вінкристин (по 2 мг внутрішньовенно протягом 4-х днів з чотириразовим
повторенням курсу), інші лікарські препарати, що володіють імунодепресивною дією –
азатиоприн, циклофосфан.
Терапевтичний ефект має імуноглобулін для внутрішньовенного введення. При
масивних, загрозливих для життя хворого кровотечах можливе застосування
тромбоцитарного концентрату.
Перебіг і прогноз
При тяжких формах захворювання смерть настає протягом місяця після появи
перших ознак тромботичної тромбоцитопенічної пурпури. Застосування плазмаферезу
підвищує виживаність хворих до 90%. У 20-25% випадків розвиваються пізні рецидиви.
Проведення підтримуючого лікування не впливає на частоту появи рецидивів
захворювання.
Діагностика геморагічних діатезів
Першим кроком у диференціальній діагностиці геморагічного діатезу (попередній
діагноз) є визначення типу кровоточивості. При цьому враховуються зміни шкіри,
підшкірної клітковини, м'язів, суглобів, наявність кровотеч із внутрішніх органів і їхні
особливості.
Виділення типу кровоточивості можливо на підставі ретельного опитування хворого,
коли враховуються всі епізоди геморагій і об'єктивного дослідження хворого.
Розрізняють наступні типи кровоточивості:
• гематомний;
• петехіально-плямистий (синцевий);
• змішаний (синцево-гематомний); • васкулітно-пурпурний;
• ангіоматозний. Гематомний тип. Для гематомного типу кровоточивості характерні
наступні ознаки:
• масивні, глибокі, напружені і болючі крововиливи у великі суглоби, м'язи, під
апоневрози і фасції, у підшкірну і заоче-ревну клітковину;
• профузні спонтанні посттравматичні чи післяопераційні кровотечі, у тому числі з
внутрішніх органів (шлунково-кишкові, ниркові), що виникають нерідко відразу після
операції чи травми.

223
 Звичайно гематомний тип кровоточивості спостерігається при:
• гемофілії А і В;
• дефіциті фактора згортання XI;
• наявності антитіл до факторів згортання VIII—IX.
Петехіально-плямистий тип кровоточивості характеризується:
• поверхневими крововиливами в шкіру. Звичайно ці ділянки крововиливів не напружені,
неболючі, не здавлюють і не руйнують навколишні тканини;
• синцями на шкірі, що за розмірами більше петехій, але також не напружені і безболісні;
• петехії і синці виникають спонтанно чи при найменшій травматизації (пальпація, вимір
артеріального тиску);
• носовими і матковими кровотечами.
Петехіально-плямистий тип кровоточивості виникає при:
• тромбоцитопеніях імунного і неімуного генезу; • тромбоцитопатіях;
• дефіциті факторів згортання VІІ,Х, V, II, І.
Синцево-гематомний тип кровоточивості характеризується:
• петехіальними висипаннями і синцями, як і при петехіаль-но-синцевому типі, що
виникають раніше гематом;
• наявністю нечисленних (звичайно великих розмірів) гематом у підшкірній і
заочеревинній клітковині;
• відсутністю крововиливів у суглоби.
Синцево-гематомний тип кровоточивості спостерігається при:
• хворобі Вілебранда;
• дефіциті факторів згортання VII, XIII;
• передозуванні антикоагулянтів; • передозуванні активаторів фібринолізу;
• ДВЗ-синдромі.
Васкулітно-пурпурний тип кровоточивості характеризується:
• геморагічними висипами на шкірі, що найчастіше асиметричні, елементи висипки строго
обмежені, злегка підняті над шкірою. Появі геморагічних висипів нерідко передують
сверблячі висипання у виді пухирів чи пухирців, що потім просочуються кров'ю.
Геморагічні елементи можуть зливатися, епідерміс над ними некротизується з
утворенням скоринки. Після зникнення висипки залишаються вогнища пітаентації шкіри;
• кровотечами з органів травного тракту, нирок.
Васкулітно-пурпурний тип кровоточивості розвивається при :
• геморагічному васкуліті;
• геморагічних лихоманках.

224
 Ангіоматозний тип кровоточивості характеризується:
• тривалими і повторюваними кровотечами однієї, рідше — двох локалізацій (наприклад,
носові і легеневі);
• відсутністю спонтанних і посттравматичних крововиливів у шкіру, підшкірну
клітковину.
Ангіоматозний тип кровоточивості розвивається при:
• хворобі Рандю - Ослера; • сімейному ангіоматозі;
• телеангіектазіях.
Протокол клінічного розбору хворого
Обстеження хворого з геморагічним синдромом. Ідентифікація симптомів,
характерних для певного типу геморагічного діатезу: тромбоцитопенії, гемофілії.
Складання плану обстеження хворого. Оцінка лабораторних методів обстеження:
загального аналізу крові, тестів на діагностику типу геморагічного діатезу, мієлограми.
Диференціальний діагноз ІТП з вторинними тромбоцитопеніями,
тромбоцитопатіями.
Постановка клінічного діагнозу. Призначення лікування. Вибір засобів терапії
патогенетичної направленості, призначення. Призначення інших гемо статичних засобів за
необхідності. Призначення лікування гемартрозу за його наявності. Рекомендації щодо
харчування.

Тести початкового рівня знань «Гемофілії та тромбоцитопенічна пурпура»

3. Початок захворювання у вигляді
1. Гемофілія А обумовлена кровотеч на перших роках життя
дефіцитом фактору: характерні для:
A. ІІІ B. A. Ідіопатичної тромбоцитопенічної
пурпури
VІІ C.
VІІІ B. Гемофілії
D. ІХ C. Геморагічного васкуліту
E. ХІ D. В12-дефіцитної анемії
2. Спадкова обумовленість E. Хронічного мієлолейкозу
характерна для: A. Геморагічного
васкуліту 4. Час згортання крові за Лі-Уайтом
B. Тромбоцитопенічної пурпури складає:

C. Гемофілії A. 1-3 хв.

D. Геморагічного васкуліту та B. 3-5 хв.
тромбоцитопенічної пурпури E. Усіх C. 5-10 хв.
геморагічних діатезів D. 10-15 хв. E. До 20 хв.

225
5. Кровотечі при прорізуванні на нижніх кінцівках
молочних зубів характерні для:
A. Ідіопатичної тромбоцитопенічної 9. Тромбоцитопенія при
пурпури B. Тромбоцитопатій ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі
C. Гемофілії виникає внаслідок (у
більшості випадків):
D. Геморагічного васкуліту
A. Порушення проліферації
E. Хвороби Рандю-Ослера
мегакаріоцитів
B. Порушення відшарування
6. Час згортання крові подовжений при: тромбоцитів від мегакаріоцитів C.
A. Тромбоцитопенічній пурпурі Порушення виходу тромбоцитів із
кісткового мозку
B. Гемофілії
D. Аутоімунної агресії відносно
C. Геморагічному васкуліті
тромбоцитів
D. Тромбоцитопатіях E. Дефектності і як наслідок швидкої
E. Усіх геморагічних діатезах руйнації тромбоцитів

7. Характерним лабораторним 10. Тромбоцитопенія характерна для:

симптомом ідіопатичної A. Хвороби Верльгофа
тромбоцитопенічної пурпури є:
B. Хвороби Шенлейн-Геноха
A. Подовження часу згортання крові за
Лі-Уайтом
C. Гемофілії
B. Зниження протромбінового D. Тромбоцитопатій
індексу E. Гемофілії та хвороби Шенлейна-
C. Збільшення тривалості кровотечі за Геноха
Дюке
11. Гемофілія В обумовлена
D. Зниження рівня фібриногену
дефіцитом фактору:
крові
A. ІІІ
E. Подовження часу згортання крові за
Бюркером B. VІІ
C. VІІІ
8. Для ідіопатичної
D. ІХ
тромбоцитопенічної пурпури
E. ХІ
характерно: A. Крововиливи у суглоби
B. Утворення гематом 12. Яке захворювання
C. Кровотечі з носа, ясен, маткові D. спостерігається переважно у
Шлунково-кишкові, легеневі, чоловіків:
ниркові кровотечі A. Хронічний мієлолейкоз
E. Симетрична геморагічна висипка B. Залізодефіцитна анемія

226
C. Тромбоцитопенічна пурпура E. Базофілія крові
D. Гемофілія
17. «Шкура леопарда» характерна для: A.
E. Геморагічний васкуліт Гемофілії

13. Як за автором називається тест B. Геморагічного васкуліту

тривалості кровотечі? C. Тромбоцитопенічної пурпури
A. Квіка D. Залізодефіцитної анемії
B. Кушинга E. В12-дефіцитної анемії
C. Дюке
18. За якої патології подовжується час
D. Ванеза кровотечі за Дюке? A. Гемофілії
E. Калера B. Тромбоцитопенічної пурпури
C. Геморагічного васкуліту
14. Гемартрози характерні для:
A. Ідіопатичної тромбоцитопенічної D. Залізодефіцитної анемії
пурпури E. Гемолітичній анемії
B. Гемофілії
19. Який механізм кровоточивості дозволяє
C. Геморагічного васкуліту
діагностувати тест ретракції
D. Тромбоцитопатій кров’яного згустка? A. Патологію
E. Хвороби Рандю-Ослера тромбоцитів
B. Патологію плазмової ланки
15. Пізні (через декілька годин) кровотечі
гемостазу C. Патологію судинної стінки D.
при пошкодженні невеликих
Патологію плазмової ланки та судинної
судин характерні для:
стінки
A. Ідіопатичної тромбоцитопенічної
E. Усіх трьох ланок
пурпури B. Тромбоцитопатій
C. Гемофілії 20. Оптимальним засобом з погляду
D. Геморагічного васкуліту ефективності і безпеки є: A.
Кріопреципітат
E. Хвороби Рандю-Ослера
B. Концентрат VIII фактору
16. Характерним лабораторним C. Антигемофільна плазма D. Пряма
симптомом ідіопатичної гемотрансфузія від донора хворому
тромбоцитопенічної пурпури є: E. Пряма гемотрансфузія від матері
A. Порушення ретракції кровяного згустка хворому
B. Порушення фібринолізу
21. Гемофілія відноситься до:
C. Збільшення часу згортання крові за Лі-
Уайтом A. Тромбоцитопеній
D. Еозинофілія крові B. Тромбоцитопатій

227
C. Коагулопатій A. Ідіопатичної тромбоцитопенічної
пурпури B. Тромбоцитопатій
D. Амілоїдасоційованого
геморагічного діатезу
C. Гемофілії
D. Геморагічного васкуліту
22. Гемофілія С обумовлена E. Хвороби Рандю-Ослера
дефіцитом фактору:
A. ІІІ 27. При гемофілії:
B. VІІ A. Збільшений час кровотечі за
Дюке B. Порушена ретракція
C. VІІІ
кров’яного згустка
D. ІХ
C. Подовжений час згортання
E. ХІ крові
D. Позитивна проба
23. Найчастіше зустрічається
Кончаловського-Румпеля-Лееде E.
гемофілія: A. А
Знижена кількість тромбоцитів у крові
B. В
C. С 28. Число Франка – це критичний рівень:
D. В та С A. Протромбінового індексу
E. С та А B. Фібриногену крові
24. Який механізм кровоточивості дозволяє C. Тривалості кровотечі
діагностувати тип тривалості D. Часу згортання крові
кровотечі? A. Патологію тромбоцитів E. Кількості тромбоцитів крові
B. Патологію плазмової ланки гемостазу
(дефіцит факторів
згортання крові) C. Патологію судинної 29. Для ідіопатичної
стінки D. Патологію плазмової ланки та тромбоцитопенічної пурпури
судинної стінки характерна позитивна проба: A. Квіка-
E. Усіх трьох ланок Пителя
B. Кончаловського-Румпеля-Лееде
25. Верхня межа норми тривалості
C. Адіса-Каковського
кровотечі за Дюке складає: A. 4 хв.
D. Торна
B. 12 хв.
E. Превеля
C. 16 хв.
D. 18 хв. E. 20 хв. 30. Введення засобів, які містять VIII
фактор проводиться:
26. Кровоточивість у вигляді утворення A. Внутрішньом’язово
гематом характерна для:
B. Підшкірно крапельно

228
C. Внутрішньовенно крапельно
D. Внутрішньовенно дробно
E. Внутрішньовенно сруйно

Клінічні задачі КРОК-2 за темою «Гемофілії та тромбоцитопенічна

пурпура»
1. Хвора 37 років, відмічає часті носові кровотечі та метрорагії, періодично появу
синців на шкірі. 10 днів тому після значної носової кровотечі підсилилась слабкість,
запаморочення, головокружіння, серцебиття. Шкіра бліда, на шкірі передньої поверхні
тулуба, ніг і рук множинні петехіальні геморагії та поодинокі екхімози. В аналізі крові: Нb -
100 г/л, Ер - 3,0х109/л, КП - 1,0; Л - 5,3х109/л, Тр - 10,0х109/л, ШОЕ - 15 мм/год. Який
попередній діагноз можна поставити? A. Апластична анемія
B. Гемофілія
C. Геморагічний васкуліт
D. Залізодефіцитна анемія
E. Хвороба Верльгофа
2. Хвора скаржиться на слабкість, запаморочення, появу синців на шкірі, носові
кровотечі, схуднення. Хворіє 3 місяці. При огляді: загальний стан середньої тяжкості,
зниженого харчування, шкіра бліда з наявністю на передній поверхні рук, ніг та тулуба
різної давності множинних синців діаметром від 0,2 до 3,0 см. Який тип кровоточивості має
місце у хворої?
A. Ангіоматозний
B. Гематомний
C. Змішаний
D. Васкулітно-пурпурний
E. Петехіально-плямистий
3. Хвора А., 20 років, доставлена в стаціонар із приводу ямкової кровотечі після
екстракції зуба. В аналізі крові:Ер -2,80х10 12/л, Нb - 80г/л, Л4,0х109/л,е-2 %,п/я- 3 %, с/я - 62
%, л-28%, м- 5%; Тр - 24,0x109/л; ШОЕ - 25 мм/год. Яке захворювання можна припустити у
хворої?
A. Тромбоцитопенічна пурпура
B. Гострий лейкоз
C. Гемофілія В
D. Агранулоцитоз
E. Апластична анемія

229
 4. Юнак 16-ти років, госпіталізований зі скаргами на кровотечу з носа, яку не
вдається зупинити, і сильний біль у правому ліктьовому суглобі. Хворіє з раннього
дитинства, такі ж скарги відзначаються у двоюрідного брата. Об'єктивно: суглоб
збільшений у розмірах, дефігурований, гіперемія і гіпертермія шкіри над ним. Є прояви
артропатії в інших суглобах. Дихання везикулярне, тони серця ритмічні, 90/хв., AT -115/70
мм рт. ст. В аналізі крові: Ер -3,9х1012/л, Нb - 130 г/л, КП - 1,0, Л - 5,6х109/л, Тр -
220,0x109/л, ШОЕ - 6 мм/год. Час згортання крові за Лі - Уайтом: початок - 24 хв.,
закінчення - 27 хв. 10 с Який із зазначених препаратів найбільш ефективний для лікування
даного хворого?
A. Еритроцитарна маса
B. Хлористий кальцій
С. Кріопреципітат
D. Амінокапронова кислота
E. Вікасол 5. Жінка 42 років, скаржиться на появу синців на ногах, тривалі менорагії,
загальну слабість, шум у голові. Об'єктивно: шкірні покриви бліді, багато
дрібноточкових і плямистих геморагій на ногах і тулубі. Тахіпное, тахікардія.
Систолічний шум на всіх аускультативних точках. AT -75/50 мм рт. ст. В аналізі крові:
Ер - 1,9х1012/л, Нb - 60 г/л, КП - 0,9, Л - 6,5х10 9/л, Тр -20,0х109/л, ШОЕ - 12 мм/год.
Тривалість кровотечі за Дюке - 12 хв. У кістковому мозку – підвищена кількість
молодих незрілих форм мегакаріоцитів без ознак відшнурування тромбоцитів. Інші
показники в нормі. Якому захворюванню відповідають дані клініко-лабораторні ознаки?
A. Гострий мегакаріобластний лейкоз
B. Гемофілія А
C. Хвороба Віллебранда
D. Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура
E. Гемофілія В 6. В гематологічне відділення поступив юнак 16 років зі скаргами на біль в
правому плечовому суглобі, що виник після травми. З анамнезу відомо, що така клінічна
картина спостерігалась неодноразово з раннього дитинства. Об'єктивно: суглоб
збільшений в об'ємі, різко болючий при пальпації, деформований. В аналізі крові: Ер -
3,7х1012/л, Нb - ПО г/л, Тр-115,0х109/л, Л6,9х109/л, ШОЕ- 25 мм/год., протромбіновий
індекс - 90 %, час згортання крові - 38 хв., фібриноген - 3,5 г/л. Який найбільш імовірний
діагноз?
A. Гемофілія
B. Імунна коагулопатія
С. Тромбоцитопатія
D. Імунна тромбоцитопенія
E. Геморагічний васкуліт
7. Жінка 58 років, скаржиться на безпричинну появу синців на шкірі, слабкість,
кровоточивість ясен, запаморочення. Об'єктивно: слизові оболонки та шкірні покриви бліді,

230
з численними крововиливами різної давності. Лімфатичні вузли не збільшені. Пульс -
100/хв. AT - 110/70 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів змін не ви явлено. В аналізі крові:
Ер - 3,0х1012/л, Нb - 92 г/л, КП - 0,9, анізоцитоз, пойкілоцитоз, Л - 10,0х10 9/л, є - 2 %, п/я-
12%,с/я68%,л-11%,м-7%, ШОЕ - 12 мм/год. Який лабораторний показник з наведених
доцільно визначити для уточнення діагнозу?
A. Осмотична резистентність еритроцитів
B. Вміст ретикулоцитів
C. Час згортання крові
D. Вміст тромбоцитів
E. Фібриноген 8. Юнак 16 років, скаржиться на раптовий біль, що з'явився після удару, та
припухлість правого колінного суглоба. В анамнезі: з дитинства відмічає біль у суглобах.
Об'єктивно: шкірні покриви бліді. Лівий колінний суглоб деформований, рухи в ньому
обмежені. Правий колінний суглоб набряклий, гарячий на дотик, рухи у суглобі болючі.
Лімфатичні вузли не збільшені. Печінка та селезінка не пальпуються. В аналізі крові: Ер -
3,5х1012/л, Нb - 105 г/л, Л - 6,8х10 9/л, ШОЕ - 14мм/год. Коагулограма: подовження
частково активованого тромбопластинового часу, протромбіновий час та тривалість
кровотечі у межах норми. Рівень VIII фактора - 6 %. Який з діагнозів найбільш
вірогідний? A. Гемофілія В
B. Гемофілія А
C. Тромбоцитопенічна пурпура
D. Геморагічний васкуліт
E. ДВЗ-синдром
9. Жінка 28 років, звернулась до лікаря зі скаргами на геморагії на передній поверхні
тулуба та кінцівках, як спонтанні, так і після незначних травм. Ці прояви з'явились декілька
місяців тому. При обстеженні: шкіра строката, позитивні симптоми жгута і щипка,
кровотечі з ясен. В аналізі крові: Тр - 20,0х109/л; у кістковому мозку збільшена кількість
мегакаріоцитів і відсутнє відшнурування тромбоцитів. Проведене лікування стероїдними
гормонами дало позитивний ефект. Яке захворювання було діагностовано у жінки?
A. Геморагічний васкуліт
B. Гемофілія
C. Хвороба Рандю-Ослера
D. ДВЗ-сиидром 10. Хвора 28 років, звернулася до дільничного терапевта зі скаргами на
слабкість, запаморочення, носові кровотечі, крововиливи на тулубі. Хворіє 4 місяці.
Об'єктивно: стан середньої тяжкості. В ділянці живота та спини крововиливи розміром 1-
2 см різного кольору, неболючі. Периферичні лімфовузли не збільшені, з боку серця та
легень патології не виявлено. Гепато- та спленомегалії немає. В аналізі крові: Нb - 80г/л,
Ер - 2,4х1012/л, КП -0,8, рет. - 3 %, залізо сироватки -14,01 мкмоль/л, Л - 4,2х10 9/л, є - 2,
баз - 0, п/я - 7 %, с/я - 40 %, м - 6 %, л - 45%, Тр - 47Дх10 9/л, ШОЕ -27 мм/год. Ваш
попередній діагноз?
A. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

231
B. Гемолітична анемія
C. Хронічна залізодефіцитна анемія
D. Хронічний лімфолейкоз
E. Апластична анемія
11. Хворий 18 років, поступив з кровотечею з різаної рани на долоні, яка тривала 2
доби. Значні кровотечі спостерігались і раніше: при порізах, зміні зубів. Подібні явища
відмічаються і у двоюрідного брата по лінії матері. Шкірні покриви бліді. Колінні та
гомілковостопні суглоби збільшені, деформовані, рухи в них обмежені. Лабораторно:
кількість тромбоцитів - 320,0x109/л, тривалість кровотечі за Дюке - 3 хв., індекс ретракції
згустку - 0,3, час згортання крові за Лі-Уайтом - 20 хв. Який з наведених препаратів
необхідно ввести хворому? A. Кріопреципітат
B. Гепарин
C. Преднізолон
D. Тромбоцитарна маса
E. Дицинон 12. Хвора 28 років, скаржиться на слабкість, запаморочення, носові кровотечі,
крововиливи на тулубі. Хворіє 4 місяці. Об'єктивно: у ділянці стегон, черева, спини
крововиливи розміром 1-2 см, різного кольору, безболісні. Периферичні лімфовузли,
печінка та селезінка не збільшені. В аналізі крові: Нb - 80 г/л, Ер - 2,4х10 12/л, КП - 0,88, Л
- 4,2x107л, є - 2 %, п/я - 7 %, с/я -40 %, л - 45 %, м - 6 %, Тр - 17,0х10 9/л. ШОЕ - 21
мм/год. Який діагноз можна запідозрити у хворої?
A. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
B. Гемолітична анемія
C. Хронічна залізодефіцитна анемія
D. Хронічний лімфолейкоз
E. Гіпопластична анемія
13. Хвора 37 років, відмічає часті носові кровотечі та метрорагії, періодично появу
синців на шкірі. 10 днів тому після значної носової кровотечі підсилилась слабкість,
запаморочення, головокружіння, серцебиття. Шкіра бліда, на шкірі передньої поверхні
тулуба, ніг і рук множинні петехіальні геморагії та поодинокі екхімози. В аналізі крові: Нb -
100 г/л, Ер - 3,0х109/л, КП - 1,0; Л - 5,3х109/л, Тр - 10,0х109/л, ШОЕ - 15 мм/год. Який
попередній діагноз можна поставити? A. Апластична анемія
B. Гемофілія
C. Геморагічний васкуліт
D. Залізодефіцитна анемія
E. Хвороба Верльгофа
14. Хвора скаржиться на слабкість, запаморочення, появу синців на шкірі, носові
кровотечі, схуднення. Хворіє 3 місяці. При огляді: загальний стан середньої тяжкості,
зниженого харчування, шкіра бліда з наявністю на передній поверхні рук, ніг та тулуба

232
різної давності множинних синців діаметром від 0,2 до 3,0 см. Який тип кровоточивості має
місце у хворої?
A. Ангіоматозний
B. Гематомний
C. Змішаний
D. Васкулітно-пурпурний
E. Петехіально-плямистий 15. Хвора А., 20 років, доставлена в стаціонар із приводу ямкової
кровотечі після екстракції зуба. В аналізі крові:Ер -2,80х10 12/л, Нb - 80г/л, Л4,0х109/л,е-2
%,п/я- 3 %, с/я - 62 %, л-28%, м- 5%; Тр - 24,0x10 9/л; ШОЕ - 25 мм/год. Яке захворювання
можна припустити у хворої?
A. Тромбоцитопенічна пурпура
B. Гострий лейкоз
C. Гемофілія В
D. Агранулоцитоз
E. Апластична анемія
16. Хвора 37 років, відмічає часті носові кровотечі та метрорагії, періодично появу
синців на шкірі. 10 днів тому після значної носової кровотечі підсилилась слабкість,
запаморочення, головокружіння, серцебиття. Шкіра бліда, на шкірі передньої поверхні
тулуба, ніг і рук множинні петехіальні геморагії та поодинокі екхімози. В аналізі крові: Нb -
100 г/л, Ер - 3,0х109/л, КП - 1,0; Л - 5,3х109/л, Тр - 10,0х109/л, ШОЕ - 15 мм/год. Який
попередній діагноз можна поставити? A. Апластична анемія
B. Гемофілія
C. Геморагічний васкуліт
D. Залізодефіцитна анемія
E. Хвороба Верльгофа
17. Хвора скаржиться на слабкість, запаморочення, появу синців на шкірі, носові
кровотечі, схуднення. Хворіє 3 місяці. При огляді: загальний стан середньої тяжкості,
зниженого харчування, шкіра бліда з наявністю на передній поверхні рук, ніг та тулуба
різної давності множинних синців діаметром від 0,2 до 3,0 см. Який тип кровоточивості має
місце у хворої?
A. Ангіоматозний
B. Гематомний
C. Змішаний
D. Васкулітно-пурпурний
E. Петехіально-плямистий

233
 18. Хвора А., 20 років, доставлена в стаціонар із приводу ямкової кровотечі після
екстракції зуба. В аналізі крові:Ер -2,80х10 12/л, Нb - 80г/л, Л4,0х109/л,е-2 %,п/я- 3 %, с/я - 62
%, л-28%, м- 5%; Тр - 24,0x109/л; ШОЕ - 25 мм/год. Яке захворювання можна припустити у
хворої?
A. Тромбоцитопенічна пурпура
B. Гострий лейкоз
C. Гемофілія В
D. Агранулоцитоз
E. Апластична анемія
19. Юнак 16-ти років, госпіталізований зі скаргами на кровотечу з носа, яку не
вдається зупинити, і сильний біль у правому ліктьовому суглобі. Хворіє з раннього
дитинства, такі ж скарги відзначаються у двоюрідного брата. Об'єктивно: суглоб
збільшений у розмірах, дефігурований, гіперемія і гіпертермія шкіри над ним. Є прояви
артропатії в інших суглобах. Дихання везикулярне, тони серця ритмічні, 90/хв., AT -115/70
мм рт. ст. В аналізі крові: Ер -3,9х1012/л, Нb - 130 г/л, КП - 1,0, Л - 5,6х109/л, Тр -
220,0x109/л, ШОЕ - 6 мм/год. Час згортання крові за Лі - Уайтом: початок - 24 хв.,
закінчення - 27 хв. 10 с Який із зазначених препаратів найбільш ефективний для лікування
даного хворого?
A. Еритроцитарна маса
B. Хлористий кальцій
С. Кріопреципітат
D. Амінокапронова кислота
E. Вікасол 20. Жінка 42 років, скаржиться на появу синців на ногах, тривалі менорагії,
загальну слабість, шум у голові. Об'єктивно: шкірні покриви бліді, багато
дрібноточкових і плямистих геморагій на ногах і тулубі. Тахіпное, тахікардія.
Систолічний шум на всіх аускультативних точках. AT -75/50 мм рт. ст. В аналізі крові:
Ер - 1,9х1012/л, Нb - 60 г/л, КП - 0,9, Л - 6,5х10 9/л, Тр 20,0х109/л, ШОЕ - 12 мм/год.
Тривалість кровотечі за Дюке - 12 хв. У кістковому мозку – підвищена кількість
молодих незрілих форм мегакаріоцитів без ознак відшнурування тромбоцитів. Інші
показники в нормі. Якому захворюванню відповідають дані клініко-лабораторні ознаки?
A. Гострий мегакаріобластний лейкоз
B. Гемофілія А
C. Хвороба Віллебранда
D. Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура
E. Гемофілія В
21. В гематологічне відділення поступив юнак 16 років зі скаргами на біль в
правому плечовому суглобі, що виник після травми. З анамнезу відомо, що така клінічна
картина спостерігалась неодноразово з раннього дитинства. Об'єктивно: суглоб збільшений

234
в об'ємі, різко болючий при пальпації, деформований. В аналізі крові: Ер - 3,7х10 12/л, Нb -
ПО г/л, Тр-115,0х109/л, Л6,9х109/л, ШОЕ- 25 мм/год., протромбіновий індекс - 90 %, час
згортання крові
- 38 хв., фібриноген - 3,5 г/л. Який найбільш імовірний діагноз?
A. Гемофілія
B. Імунна коагулопатія
С. Тромбоцитопатія
D. Імунна тромбоцитопенія
E. Геморагічний васкуліт
22. Жінка 58 років, скаржиться на безпричинну появу синців на шкірі, слабкість,
кровоточивість ясен, запаморочення. Об'єктивно: слизові оболонки та шкірні покриви бліді,
з численними крововиливами різної давності. Лімфатичні вузли не збільшені. Пульс -
100/хв. AT - 110/70 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів змін не ви явлено. В аналізі крові:
Ер - 3,0х1012/л, Нb - 92 г/л, КП - 0,9, анізоцитоз, пойкілоцитоз, Л - 10,0х10 9/л, є - 2 %, п/я-
12%,с/я68%,л-11%,м-7%, ШОЕ - 12 мм/год. Який лабораторний показник з наведених
доцільно визначити для уточнення діагнозу?
A. Осмотична резистентність еритроцитів
B. Вміст ретикулоцитів
C. Час згортання крові
D. Вміст тромбоцитів
E. Фібриноген 23. Юнак 16 років, скаржиться на раптовий біль, що з'явився після удару, та
припухлість правого колінного суглоба. В анамнезі: з дитинства відмічає біль у суглобах.
Об'єктивно: шкірні покриви бліді. Лівий колінний суглоб деформований, рухи в ньому
обмежені. Правий колінний суглоб набряклий, гарячий на дотик, рухи у суглобі болючі.
Лімфатичні вузли не збільшені. Печінка та селезінка не пальпуються. В аналізі крові: Ер -
3,5х1012/л, Нb - 105 г/л, Л - 6,8х10 9/л, ШОЕ - 14мм/год. Коагулограма: подовження
частково активованого тромбопластинового часу, протромбіновий час та тривалість
кровотечі у межах норми. Рівень VIII фактора - 6 %. Який з діагнозів найбільш
вірогідний? A. Гемофілія В
B. Гемофілія А
C. Тромбоцитопенічна пурпура
D. Геморагічний васкуліт
E. ДВЗ-синдром
24. Жінка 28 років, звернулась до лікаря зі скаргами на геморагії на передній
поверхні тулуба та кінцівках, як спонтанні, так і після незначних травм. Ці прояви з'явились
декілька місяців тому. При обстеженні: шкіра строката, позитивні симптоми жгута і щипка,
кровотечі з ясен. В аналізі крові: Тр - 20,0х109/л; у кістковому мозку збільшена кількість
мегакаріоцитів і відсутнє відшнурування тромбоцитів. Проведене лікування стероїдними
гормонами дало позитивний ефект. Яке захворювання було діагностовано у жінки?

235
A. Геморагічний васкуліт
B. Гемофілія
C. Хвороба Рандю-Ослера
D. ДВЗ-сиидром 25. Хвора 28 років, звернулася до дільничного терапевта зі скаргами на
слабкість, запаморочення, носові кровотечі, крововиливи на тулубі. Хворіє 4 місяці.
Об'єктивно: стан середньої тяжкості. В ділянці живота та спини крововиливи розміром 1-
2 см різного кольору, неболючі. Периферичні лімфовузли не збільшені, з боку серця та
легень патології не виявлено. Гепато- та спленомегалії немає. В аналізі крові: Нb - 80г/л,
Ер - 2,4х1012/л, КП -0,8, рет. - 3 %, залізо сироватки -14,01 мкмоль/л, Л - 4,2х10 9/л, є - 2,
баз - 0, п/я - 7 %, с/я - 40 %, м - 6 %, л - 45%, Тр - 47Дх10 9/л, ШОЕ -27 мм/год. Ваш
попередній діагноз?
A. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
B. Гемолітична анемія
C. Хронічна залізодефіцитна анемія
D. Хронічний лімфолейкоз
E. Апластична анемія
26. Хворий 18 років, поступив з кровотечею з різаної рани на долоні, яка тривала 2
доби. Значні кровотечі спостерігались і раніше: при порізах, зміні зубів. Подібні явища
відмічаються і у двоюрідного брата по лінії матері. Шкірні покриви бліді. Колінні та
гомілковостопні суглоби збільшені, деформовані, рухи в них обмежені. Лабораторно:
кількість тромбоцитів - 320,0x109/л, тривалість кровотечі за Дюке - 3 хв., індекс ретракції
згустку - 0,3, час згортання крові за Лі-Уайтом - 20 хв. Який з наведених препаратів
необхідно ввести хворому? A. Кріопреципітат
B. Гепарин
C. Преднізолон
D. Тромбоцитарна маса
E. Дицинон 27. Хвора 28 років, скаржиться на слабкість, запаморочення, носові кровотечі,
крововиливи на тулубі. Хворіє 4 місяці. Об'єктивно: у ділянці стегон, черева, спини
крововиливи розміром 1-2 см, різного кольору, безболісні. Периферичні лімфовузли,
печінка та селезінка не збільшені. В аналізі крові: Нb - 80 г/л, Ер - 2,4х10 12/л, КП - 0,88, Л
- 4,2x107л, є - 2 %, п/я - 7 %, с/я -40 %, л - 45 %, м - 6 %, Тр - 17,0х10 9/л. ШОЕ - 21
мм/год. Який діагноз можна запідозрити у хворої?
A. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
B. Гемолітична анемія
C. Хронічна залізодефіцитна анемія
D. Хронічний лімфолейкоз
E. Гіпопластична анемія

236
 28. Хвора 37 років, відмічає часті носові кровотечі та метрорагії, періодично появу
синців на шкірі. 10 днів тому після значної носової кровотечі підсилилась слабкість,
запаморочення, головокружіння, серцебиття. Шкіра бліда, на шкірі передньої поверхні
тулуба, ніг і рук множинні петехіальні геморагії та поодинокі екхімози. В аналізі крові: Нb -
100 г/л, Ер - 3,0х109/л, КП - 1,0; Л - 5,3х109/л, Тр - 10,0х109/л, ШОЕ - 15 мм/год. Який
попередній діагноз можна поставити? A. Апластична анемія
B. Гемофілія
C. Геморагічний васкуліт
D. Залізодефіцитна анемія
E. Хвороба Верльгофа
29. Хвора скаржиться на слабкість, запаморочення, появу синців на шкірі, носові
кровотечі, схуднення. Хворіє 3 місяці. При огляді: загальний стан середньої тяжкості,
зниженого харчування, шкіра бліда з наявністю на передній поверхні рук, ніг та тулуба
різної давності множинних синців діаметром від 0,2 до 3,0 см. Який тип кровоточивості має
місце у хворої?
A. Ангіоматозний
B. Гематомний
C. Змішаний
D. Васкулітно-пурпурний
E. Петехіально-плямистий
30. Хвора А., 20 років, доставлена в стаціонар із приводу ямкової кровотечі після
екстракції зуба. В аналізі крові:Ер -2,80х10 12/л, Нb - 80г/л, Л4,0х109/л,е-2 %,п/я- 3 %, с/я - 62
%, л-28%, м- 5%; Тр - 24,0x109/л; ШОЕ - 25 мм/год. Яке захворювання можна припустити у
хворої?
A. Тромбоцитопенічна пурпура
B. Гострий лейкоз
C. Гемофілія В
D. Агранулоцитоз
E. Апластична анемія
31. Хвора 37 років, відмічає часті носові кровотечі та метрорагії, періодично появу
синців на шкірі. 10 днів тому після значної носової кровотечі підсилилась слабкість,
запаморочення, головокружіння, серцебиття. Шкіра бліда, на шкірі передньої поверхні
тулуба, ніг і рук множинні петехіальні геморагії та поодинокі екхімози. В аналізі крові: Нb -
100 г/л, Ер - 3,0х109/л, КП - 1,0; Л - 5,3х109/л, Тр - 10,0х109/л, ШОЕ - 15 мм/год. Який
попередній діагноз можна поставити? A. Апластична анемія
B. Гемофілія
C. Геморагічний васкуліт

237
D. Залізодефіцитна анемія
E. Хвороба Верльгофа
32. Хвора скаржиться на слабкість, запаморочення, появу синців на шкірі, носові
кровотечі, схуднення. Хворіє 3 місяці. При огляді: загальний стан середньої тяжкості,
зниженого харчування, шкіра бліда з наявністю на передній поверхні рук, ніг та тулуба
різної давності множинних синців діаметром від 0,2 до 3,0 см. Який тип кровоточивості має
місце у хворої?
A. Ангіоматозний
B. Гематомний
C. Змішаний
D. Васкулітно-пурпурний
E. Петехіально-плямистий

33. Хвора А., 20 років, доставлена в стаціонар із приводу ямкової кровотечі після
екстракції зуба. В аналізі крові:Ер -2,80х10 12/л, Нb - 80г/л, Л4,0х109/л,е-2 %,п/я- 3 %, с/я - 62
%, л-28%, м- 5%; Тр - 24,0x109/л; ШОЕ - 25 мм/год. Яке захворювання можна припустити у
хворої?
A. Тромбоцитопенічна пурпура
B. Гострий лейкоз
C. Гемофілія В
D. Агранулоцитоз
E. Апластична анемія
34. Юнак 16-ти років, госпіталізований зі скаргами на кровотечу з носа, яку не
вдається зупинити, і сильний біль у правому ліктьовому суглобі. Хворіє з раннього
дитинства, такі ж скарги відзначаються у двоюрідного брата. Об'єктивно: суглоб
збільшений у розмірах, дефігурований, гіперемія і гіпертермія шкіри над ним. Є прояви
артропатії в інших суглобах. Дихання везикулярне, тони серця ритмічні, 90/хв., AT -115/70
мм рт. ст. В аналізі крові: Ер -3,9х1012/л, Нb - 130 г/л, КП - 1,0, Л - 5,6х109/л, Тр -
220,0x109/л, ШОЕ - 6 мм/год. Час згортання крові за Лі - Уайтом: початок - 24 хв.,
закінчення - 27 хв. 10 с Який із зазначених препаратів найбільш ефективний для лікування
даного хворого?
A. Еритроцитарна маса
B. Хлористий кальцій
С. Кріопреципітат
D. Амінокапронова кислота
E. Вікасол 35. Жінка 42 років, скаржиться на появу синців на ногах, тривалі менорагії,
загальну слабість, шум у голові. Об'єктивно: шкірні покриви бліді, багато
дрібноточкових і плямистих геморагій на ногах і тулубі. Тахіпное, тахікардія.

238
 Систолічний шум на всіх аускультативних точках. AT -75/50 мм рт. ст. В аналізі крові:
Ер - 1,9х1012/л, Нb - 60 г/л, КП - 0,9, Л - 6,5х10 9/л, Тр 20,0х109/л, ШОЕ - 12 мм/год.
Тривалість кровотечі за Дюке - 12 хв. У кістковому мозку – підвищена кількість
молодих незрілих форм мегакаріоцитів без ознак відшнурування тромбоцитів. Інші
показники в нормі. Якому захворюванню відповідають дані клініко-лабораторні ознаки?
A. Гострий мегакаріобластний лейкоз
B. Гемофілія А
C. Хвороба Віллебранда
D. Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура
E. Гемофілія В
36. В гематологічне відділення поступив юнак 16 років зі скаргами на біль в
правому плечовому суглобі, що виник після травми. З анамнезу відомо, що така клінічна
картина спостерігалась неодноразово з раннього дитинства. Об'єктивно: суглоб збільшений
в об'ємі, різко болючий при пальпації, деформований. В аналізі крові: Ер - 3,7х10 12/л, Нb -
ПО г/л, Тр-115,0х109/л, Л6,9х109/л, ШОЕ- 25 мм/год., протромбіновий індекс - 90 %, час
згортання крові
- 38 хв., фібриноген - 3,5 г/л. Який найбільш імовірний діагноз?
A. Гемофілія
B. Імунна коагулопатія
С. Тромбоцитопатія
D. Імунна тромбоцитопенія
E. Геморагічний васкуліт
37. Жінка 58 років, скаржиться на безпричинну появу синців на шкірі, слабкість,
кровоточивість ясен, запаморочення. Об'єктивно: слизові оболонки та шкірні покриви бліді,
з численними крововиливами різної давності. Лімфатичні вузли не збільшені. Пульс -
100/хв. AT - 110/70 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів змін не ви явлено. В аналізі крові:
Ер - 3,0х1012/л, Нb - 92 г/л, КП - 0,9, анізоцитоз, пойкілоцитоз, Л - 10,0х10 9/л, є - 2 %, п/я-
12%,с/я68%,л-11%,м-7%, ШОЕ - 12 мм/год. Який лабораторний показник з наведених
доцільно визначити для уточнення діагнозу?
A. Осмотична резистентність еритроцитів
B. Вміст ретикулоцитів
C. Час згортання крові
D. Вміст тромбоцитів
E. Фібриноген 38. Юнак 16 років, скаржиться на раптовий біль, що з'явився після удару, та
припухлість правого колінного суглоба. В анамнезі: з дитинства відмічає біль у суглобах.
Об'єктивно: шкірні покриви бліді. Лівий колінний суглоб деформований, рухи в ньому
обмежені. Правий колінний суглоб набряклий, гарячий на дотик, рухи у суглобі болючі.
Лімфатичні вузли не збільшені. Печінка та селезінка не пальпуються. В аналізі крові: Ер -
3,5х1012/л, Нb - 105 г/л, Л - 6,8х10 9/л, ШОЕ - 14мм/год. Коагулограма: подовження

239
 частково активованого тромбопластинового часу, протромбіновий час та тривалість
кровотечі у межах норми. Рівень VIII фактора - 6 %. Який з діагнозів найбільш
вірогідний? A. Гемофілія В
B. Гемофілія А
C. Тромбоцитопенічна пурпура
D. Геморагічний васкуліт
E. ДВЗ-синдром
39. Жінка 28 років, звернулась до лікаря зі скаргами на геморагії на передній поверхні
тулуба та кінцівках, як спонтанні, так і після незначних травм. Ці прояви з'явились декілька
місяців тому. При обстеженні: шкіра строката, позитивні симптоми жгута і щипка,
кровотечі з ясен. В аналізі крові: Тр -
9
20,0х10 /л; у кістковому мозку збільшена кількість мегакаріоцитів і відсутнє відшнурування
тромбоцитів. Проведене лікування стероїдними гормонами дало позитивний ефект. Яке
захворювання було діагностовано у жінки?
A. Геморагічний васкуліт
B. Гемофілія
C. Хвороба Рандю-Ослера
D. ДВЗ-сиидром 40. Хвора 28 років, звернулася до дільничного терапевта зі скаргами на
слабкість, запаморочення, носові кровотечі, крововиливи на тулубі. Хворіє 4 місяці.
Об'єктивно: стан середньої тяжкості. В ділянці живота та спини крововиливи розміром 1-
2 см різного кольору, неболючі. Периферичні лімфовузли не збільшені, з боку серця та
легень патології не виявлено. Гепато- та спленомегалії немає. В аналізі крові: Нb - 80г/л,
Ер - 2,4х1012/л, КП -0,8, рет. - 3 %, залізо сироватки -14,01 мкмоль/л, Л - 4,2х10 9/л, є - 2,
баз - 0, п/я - 7 %, с/я - 40 %, м - 6 %, л - 45%, Тр - 47Дх10 9/л, ШОЕ -27 мм/год. Ваш
попередній діагноз?
A. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
B. Гемолітична анемія
C. Хронічна залізодефіцитна анемія
D. Хронічний лімфолейкоз
E. Апластична анемія
41. Хворий 18 років, поступив з кровотечею з різаної рани на долоні, яка тривала 2
доби. Значні кровотечі спостерігались і раніше: при порізах, зміні зубів. Подібні явища
відмічаються і у двоюрідного брата по лінії матері. Шкірні покриви бліді. Колінні та
гомілковостопні суглоби збільшені, деформовані, рухи в них обмежені. Лабораторно:
кількість тромбоцитів - 320,0x109/л, тривалість кровотечі за Дюке - 3 хв., індекс ретракції
згустку - 0,3, час згортання крові за Лі-Уайтом - 20 хв. Який з наведених препаратів
необхідно ввести хворому? A. Кріопреципітат
B. Гепарин

240
C. Преднізолон
D. Тромбоцитарна маса
E. Дицинон 42. Хвора 28 років, скаржиться на слабкість, запаморочення, носові кровотечі,
крововиливи на тулубі. Хворіє 4 місяці. Об'єктивно: у ділянці стегон, черева, спини
крововиливи розміром 1-2 см, різного кольору, безболісні. Периферичні лімфовузли,
печінка та селезінка не збільшені. В аналізі крові: Нb - 80 г/л, Ер - 2,4х10 12/л, КП - 0,88, Л
- 4,2x107л, є - 2 %, п/я - 7 %, с/я -40 %, л - 45 %, м - 6 %, Тр - 17,0х10 9/л. ШОЕ - 21
мм/год. Який діагноз можна запідозрити у хворої?
A. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
B. Гемолітична анемія
C. Хронічна залізодефіцитна анемія
D. Хронічний лімфолейкоз
E. Гіпопластична анемія
43. Хвора 37 років, відмічає часті носові кровотечі та метрорагії, періодично появу
синців на шкірі. 10 днів тому після значної носової кровотечі підсилилась слабкість,
запаморочення, головокружіння, серцебиття. Шкіра бліда, на шкірі передньої поверхні
тулуба, ніг і рук множинні петехіальні геморагії та поодинокі екхімози. В аналізі крові: Нb -
100 г/л, Ер - 3,0х109/л, КП - 1,0; Л - 5,3х109/л, Тр - 10,0х109/л, ШОЕ - 15 мм/год. Який
попередній діагноз можна поставити? A. Апластична анемія
B. Гемофілія
C. Геморагічний васкуліт
D. Залізодефіцитна анемія
E. Хвороба Верльгофа
44. Хвора скаржиться на слабкість, запаморочення, появу синців на шкірі, носові
кровотечі, схуднення. Хворіє 3 місяці. При огляді: загальний стан середньої тяжкості,
зниженого харчування, шкіра бліда з наявністю на передній поверхні рук, ніг та тулуба
різної давності множинних синців діаметром від 0,2 до 3,0 см. Який тип кровоточивості має
місце у хворої?
A. Ангіоматозний
B. Гематомний
C. Змішаний
D. Васкулітно-пурпурний
E. Петехіально-плямистий 45. Хвора А., 20 років, доставлена в стаціонар із приводу ямкової
кровотечі після екстракції зуба. В аналізі крові:Ер -2,80х10 12/л, Нb - 80г/л, Л4,0х109/л,е-2
%,п/я- 3 %, с/я - 62 %, л-28%, м- 5%; Тр - 24,0x10 9/л; ШОЕ - 25 мм/год. Яке захворювання
можна припустити у хворої?
A. Тромбоцитопенічна пурпура

241
B. Гострий лейкоз
C. Гемофілія В
D. Агранулоцитоз
E. Апластична анемія
46. Хвора 37 років, відмічає часті носові кровотечі та метрорагії, періодично появу
синців на шкірі. 10 днів тому після значної носової кровотечі підсилилась слабкість,
запаморочення, головокружіння, серцебиття. Шкіра бліда, на шкірі передньої поверхні
тулуба, ніг і рук множинні петехіальні геморагії та поодинокі екхімози. В аналізі крові: Нb -
100 г/л, Ер - 3,0х109/л, КП - 1,0; Л - 5,3х109/л, Тр - 10,0х109/л, ШОЕ - 15 мм/год. Який
попередній діагноз можна поставити? A. Апластична анемія
B. Гемофілія
C. Геморагічний васкуліт
D. Залізодефіцитна анемія
E. Хвороба Верльгофа
47. Хвора скаржиться на слабкість, запаморочення, появу синців на шкірі, носові
кровотечі, схуднення. Хворіє 3 місяці. При огляді: загальний стан середньої тяжкості,
зниженого харчування, шкіра бліда з наявністю на передній поверхні рук, ніг та тулуба
різної давності множинних синців діаметром від 0,2 до 3,0 см. Який тип кровоточивості має
місце у хворої?
A. Ангіоматозний
B. Гематомний
C. Змішаний
D. Васкулітно-пурпурний
E. Петехіально-плямистий
48. Хвора А., 20 років, доставлена в стаціонар із приводу ямкової кровотечі після
екстракції зуба. В аналізі крові:Ер -2,80х10 12/л, Нb - 80г/л, Л4,0х109/л,е-2 %,п/я- 3 %, с/я - 62
%, л-28%, м- 5%; Тр - 24,0x109/л; ШОЕ - 25 мм/год. Яке захворювання можна припустити у
хворої?
A. Тромбоцитопенічна пурпура
B. Гострий лейкоз
C. Гемофілія В
D. Агранулоцитоз
E. Апластична анемія
49. Юнак 16-ти років, госпіталізований зі скаргами на кровотечу з носа, яку не
вдається зупинити, і сильний біль у правому ліктьовому суглобі. Хворіє з раннього
дитинства, такі ж скарги відзначаються у двоюрідного брата. Об'єктивно: суглоб
збільшений у розмірах, дефігурований, гіперемія і гіпертермія шкіри над ним. Є прояви

242
артропатії в інших суглобах. Дихання везикулярне, тони серця ритмічні, 90/хв., AT -115/70
мм рт. ст. В аналізі крові: Ер -3,9х1012/л, Нb - 130 г/л, КП - 1,0, Л - 5,6х109/л, Тр -
220,0x109/л, ШОЕ - 6 мм/год. Час згортання крові за Лі - Уайтом: початок - 24 хв.,
закінчення - 27 хв. 10 с Який із зазначених препаратів найбільш ефективний для лікування
даного хворого?
A. Еритроцитарна маса
B. Хлористий кальцій
С. Кріопреципітат
D. Амінокапронова кислота
E. Вікасол 50. Жінка 42 років, скаржиться на появу синців на ногах, тривалі менорагії,
загальну слабість, шум у голові. Об'єктивно: шкірні покриви бліді, багато
дрібноточкових і плямистих геморагій на ногах і тулубі. Тахіпное, тахікардія.
Систолічний шум на всіх аускультативних точках. AT -75/50 мм рт. ст. В аналізі крові:
Ер - 1,9х1012/л, Нb - 60 г/л, КП - 0,9, Л - 6,5х10 9/л, Тр 20,0х109/л, ШОЕ - 12 мм/год.
Тривалість кровотечі за Дюке - 12 хв. У кістковому мозку – підвищена кількість
молодих незрілих форм мегакаріоцитів без ознак відшнурування тромбоцитів. Інші
показники в нормі. Якому захворюванню відповідають дані клініко-лабораторні ознаки?
A. Гострий мегакаріобластний лейкоз
B. Гемофілія А
C. Хвороба Віллебранда
D. Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура
E. Гемофілія В

Ситуаційні задачі за темою: «Гемофілії та тромбоцитопенічна пурпура»

Задача №1. Хвора 32 років скаржиться на носові кровотечі, кровоточивість ясен,

наявність синців, тривалі менструації. Хворіє впродовж трьох місяців.
Об’єктивно: на передній поверхні стегон та тулуба декілька синців. Лімфовузли не
збільшені. З боку серцево-судинної системи та органів дихання патології не виявлено.
Печінка, селезінка не пальпується. Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,5*10 12/л,
гемоглобін – 125 г/л, кольоровий показник – 1,0, лейкоцити – 7,0*10 9/л, еозинофіли – 2%,
паличкоядерні нейтрофіли – 3%, сегментоядерні нейтрофіли – 64%, лімфоцити – 27%,
моноцити – 4%, тромбоцити – 10*109/л, ШОЕ – 13 мм/год.
1. Про яке захворювання слід думати? З чим необхідно диференціювати?
2. Обґрунтуйте діагноз.
3. Які зміни у мієлограмі характерні для цього захворювання? Значення мієлограми у
диференціальній діагностиці.
4. Яке лікування слід призначити? Механізм лікувального ефекту.
Задача №2. Хворий 18 років скаржиться на раптову появу сильного болю у правому
колінному суглобі, його припухлість. Захворювання виявлене на першому році життя. При

243
травмах з’являлися гематоми, час від часу з’являлися аналогічні сьогоднішньому явища з
боку суглобів.
Об’єктивно: правий колінний суглоб збільшений в об’ємі, гарячий, рухи у ньому
неможливі. Лівий колінний суглоб дещо деформований. З боку внутрішніх органів
патології не виявлено. Час згортання крові за Лі-Уайтом – 20 хв.
1. Про яке захворювання слід думати?
2. Яка патологія колінного суглобу має місце у хворого?
3. Що ще необхідно цілеспрямовано з’ясувати в анамнезі?
4. Призначте лікування.
Задача №3. Хворий 19 років скаржиться на раптову появу сильного болю у лівому
ліктьовому суглобі. Вважає себе хворим з раннього дитинства. При травмах з’являлися
гематоми або кровотечі, які довго не припинялися. Дідусь хворого з боку матері хворів на
гемофілію.
Об’єктивно: лівий ліктьовий суглоб дещо припухлий, гарячий, рухи у ньому
неможливі. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Час згортання крові за Лі-
Уайтом – 20 хв, тривалість кровотечі за Дюке – 3 хв, ретракція кров’яного згустка – 0,4,
симптом джгута негативний.
1. Про яке захворювання слід думати?
2. Що із результатів додаткових методів дослідження підтверджує Ваш
діагноз?
3. Яка патологія ліктьового суглобу має місце у хворого?
4. Призначте лікування.
Протокол клінічного розбору хворого.
Ідентифікація симптомів гемофілії та томбоцитопенії, групування симптомів у
синдроми з визначенням попереднього діагнозу.
Призначення плану обстеження. Оцінка отриманих результатів. Визначення
заключного діагнозу. Призначення лікування з урахуванням конкретної клінічної ситуації.
Тема 1. Хронічне обструктивне захворювання легень. Визначення. Значення
паління, екологічних та професійних факторів, роль загострень у розвитку і
прогресуванні хронічного обструктивного захворювання легень. Класифікація.
Клінічні прояви, дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
залежно від стадії і клінічного перебігу. Диференційний діагноз. Ускладнення.
Лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.
Кількість навчальних годин: 3,5 години І. Актуальність теми.
Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) залишається однією з
найважливіших проблем для системи охорони здоров’я в Україні та в світі. В результаті
широкого розповсюдження факторів ризику та загального постаріння населення у світі
спостерігається прогресуюче зростання захворюваності та смертності від ХОЗЛ. За
підрахунками експертів ВООЗ у світі на ХОЗЛ страждає від 8 до 22% дорослих віком від
40 років і старше, а помірно-тяжкий перебіг захворювання відмічається майже у 80 млн.
людей

244
[11].
Незважаючи на успіхи, досягнуті у веденні хворих з цією патологією, ХОЗЛ займає
четверте місце в структурі причин смертності в світі [6]. За оцінками Національного
інституту фтизіатрії і пульмонології поширеність ХОЗЛ в Україні складає біля 3 млн
хворих, тобто до 7% дорослого населення [11].
Найчастіше захворювання вперше виявляють у пацієнтів віком 55-65 років. Часті
загострення ХОЗЛ призводять до розвитку ускладнень та значного зниження якості життя
пацієнтів. За оцінками експертів ХОЗЛ в Україні є причиною смерті щонайменше у 2%
населення [25].
ХОЗЛ відноситься до захворювань, які можна попередити, оскільки його причини добре
відомі. Насамперед це тривале куріння і промислові та побутові повітряні полютанти [3].
Невпинний ріст захворюваності та смертності, часті звертання пацієнтів за медичною
допомогою в зв’язку з загостреннями ХОЗЛ та високі економічні витрати визначають
актуальність вивчення цієї патології студентами.
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики
ХОЗЛ.

III. Основні учбові цілі заняття.

Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- частоту зустрічаємості ХОЗЛ в Україні та світі;
- основні фактори, що впливають на розвиток ХОЗЛ;
- основні механізми розвитку хронічного запалення дихальних шляхів та
бронхіальної обструкції при ХОЗЛ;
- основні клінічні симптоми та фенотипи захворювання;
- методи обстеження хворих на ХОЗЛ (спірометрія, рентгенографія органів
грудної клітки (ОГК), пульсоксиметрія, гази артеріальної крові).
Знати:
- Визначення ХОЗЛ відповідно до рекомендацій GOLD 2020 р.
- Сучасну класифікацію ХОЗЛ за групами
- Основні клінічні симптоми ХОЗЛ
- Основні діагностичні критерії загострення ХОЗЛ та його класифікацію
- Обсяг досліджень для верифікації діагнозу ХОЗЛ
- Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при ХОЗЛ -
Сучасні підходи до діагностики легеневого серця
- Основні принципи лікування ХОЗЛ: усунення факторів ризику, лікарські
препарати, киснева терапія. Показання до призначення антибіотиків
- Початкова та підтримуюча терапія ХОЗЛ.
Уміти:
- Виявити фактори ризику ХОЗЛ при розпитуванні пацієнта

245
 - На підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні ознаки
синдрому бронхіальної обструкції, оцінити ступінь легеневої
недостатності, наявність ознак легеневого серця, емфіземи
- Скласти план додаткового обстеження хворого на ХОЗЛ
- Інтерпретувати отримані результати лабораторних тестів (загальний та
бактеріологічний аналіз харкотиння, показники газового складу крові )
- Інтерпретувати отримані результати інструментальних методів дослідження
(спірометрія, рентгенографія та комп’ютерна томографія ОГК, ЕКГ,
ехокардіографія)
- Обґрунтувати та сформулювати діагноз ХОЗЛ
- Призначити лікування з урахуванням стадії захворювання, виписати рецепти
основних лікарських препаратів для лікування ХОЗЛ.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна
інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Забезпечуючі
Нормальна анатомія Будову системи дихання
людини, її
кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Будову плеври, легенів,
альвеол, судинної системи
Нормальна фізіологія Фізіологію органів дихання в Оцінити дані лабораторних та
нормі, нормативні показники інструментальних методів
лабораторних та обстеження дихальної
інструментальних методів системи у пацієнта
дослідження, їхнє
значення

Патологічна Ключові ланки патогенезу

фізіологія ХОЗЛ

Патологічна Морфологічні особливості Аналізувати та інтерпретувати дані

анатомія розвитку та перебігу ХОЗЛ клінічного обстеження та
додаткових методів
обстеження хворого

246
Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в
фармакодинаміку, побічні залежності від віку,
ефекти медикаментозних індивідуальних особливостей
препаратів, які застосовуються хворого, періоду захворювання.
при Означити оптимальний режим
лікуванні хворих на ХОЗЛ прийому та дози препаратів.
Виписати рецепти.

Пропедевтика Основні етапи та методи Зібрати скарги, анамнез хвороби,

внутрішніх хвороб клінічного обстеження анамнез життя, виявити основні
хворого фактори ризику ХОЗЛ, провести
об’єктивне обстеження хворого по
органах і системах, виявити
клінічні ознаки ХОЗЛ,
інтерпретувати дані додаткових
лабораторних та
інструментальних досліджень

Променева Нормативні показники Інтерпретувати дані оглядової

діагностика комп’ютерної томографії (КТ) рентгенографії та інших
та рентгенографії ОГК, ендовізуальних методів
ехокардіографії та патологічні дослідження органів
ознаки при бронхолегеневої системи
ХОЗЛ, емфіземі,
легеневому серці
2. Забезпечувані
Невідкладні стани Фактори ризику та клінічні Надавати невідкладну допомогу
прояви невідкладних станів у при невідкладних станах у хворих
хворих на ХОЗЛ: гостра на ХОЗЛ: гостра дихальна
дихальна недостатність недостатність

Внутрішня Клінічні прояви ускладнень та Визначати клінічні прояви

медицина, Модуль 3 атипових форм ХОЗЛ, тактика ускладнень та атипових форм
лікування ХОЗЛ, вміти призначити
лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Бронхіальна Клінічні прояви БА Розпізнавати характерні
астма (БА) клінічні ознаки БА та проводити
диференційну діагностику з
проявами ХОЗЛ

247
Рак легень Клінічні ознаки раку Розпізнавати клінічні ознаки раку
легень легень та проводити диференційну
діагностику з симптомами ХОЗЛ

Емфізема легень Клінічні ознаки емфіземи Розпізнавати клінічні ознаки

емфіземи та проводити
диференційну діагностику з
симптомами ХОЗЛ
Бронхоектататич на Клінічні ознаки Розпізнавати клінічні ознаки
хвороба бронхоектазів бронхоектазів та проводити
диференційну діагностику з
симптомами ХОЗЛ
V. Зміст теми заняття
ХОЗЛ – прогресуюче захворювання, яке характеризується персистуючими
респіраторними симптомами і обмеженням повітряного потоку, що виникають внаслідок
аномалій дихальних шляхів та/або альвеол, як правило, викликаних значним впливом
шкідливих часток і газів [11]. Загострення і коморбідні стани є невід'ємною частиною
ХОЗЛ і вносять значний внесок у клінічну картину і прогноз [3]. Характерне для ХОЗЛ
хронічне обмеження прохідності дихальних шляхів зумовлене поєднанням захворювання
дрібних дихальних шляхів (обструктивний бронхіоліт) та деструкції паренхіми
(емфізема), відносний вклад кожної складової неоднаковий у різних хворих [25].
Поняття «емфізема легень» і «хронічний бронхіт» не входять у сучасне визначення
ХОЗЛ [11]
Емфізема легень – стійке розширення дихальних шляхів дистальніше термінальних
бронхіол, що супроводжується зменшенням газообмінної поверхні легень [3]. Причиною
стану є деструкція альвеолярних стінок, не пов’язана з фіброзом.
Термін «емфізема легень описує одну з багатьох структурних змін, притаманних
ХОЗЛ [11].
Поняття «хронічний бронхіт» характеризує пацієнта з продуктивним (з виділенням
мокротиння) кашлем впродовж щонайменше 3-х місяців протягом двох років поспіль. Це
самостійне захворювання, яке може передувати розвитку бронхіальної обструкції або
обтяжувати вже існуюче запалення, викликаючи стійке обмеження дихальних шляхів [25].
Етіологія ХОЗЛ Екзогенні
фактори ризику ХОЗЛ:
- довготривале тютюнопаління (індекс паління 10-20 пачко-років);
- пасивне тютюнопаління;
- промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та продукти
згорання біоорганічного палива);
- часті інфекції в дитячому віці;
- низький соціально-економічний стан [6]. Ендогенні фактори ризику ХОЗЛ:
- генетично зумовлений спадковий дефіцит α-1-антитрипсину;

248
 - вік (більше 40 років);
- гіперреактивність бронхів (супутня бронхіальна астма);
- незавершений розвиток легень (ускладнення під час вагітності, пологів,
обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці) [3].
Пацієнти, що мають високий ризик розвитку ХОЗЛ:
• вік старше 40 років, з наявністю факторів ризику;
• діти, які часто хворіли важкі респіраторні інфекції ;
• діти, які народилися у матері з ускладненою вагітністю, пологами, хворої на СНІД;
• спадковий дефіцит α-1-антитрипсину;
- пацієнти, які палять багато років (індекс паління 10–20 пачко-років), пасивні курці
[3].
• особи, умови праці яких пов’язані з небезпечними умовами виробництва та
побутовими шкідливими викидами;
• низький соціально-економічний стан (недостатнє харчування,
перенаселеність, часті переохолодження);
• пацієнти, насамперед курці, з туберкульозом, ВІЛ інфекцією;
• ознаки гіперреактивності бронхів (супутня бронхіальна астма, особливо у курців);
• незавершений розвиток легень у новонароджених, вроджені вади легень
[25].
Патогенез ХОЗЛ
• Хронічне запалення дихальних шляхів, паренхіми та судин легень
• Оксидантний стрес
• Дисбаланс системи «протеїнази- антипротеїнази» [3]
• Висока концентрація запальних медіаторів, структурні зміни
повітрянопровідних шляхів
• Експіраторне обмеження повітряного потоку, обумовлене зворотними і
незворотними компонентами.
• Легенева гіперінфляція [25].
Незворотні компоненти бронхообструкції:
• фіброз і звуження просвіту дихальних шляхів;
• втрата еластичної тяги легень внаслідок альвеолярної деструкції;
• втрата альвеолярної підтримки просвіту малих дихальних шляхів [6]. Зворотні
компоненти бронхообструкції:
• накопичення запальних клітин, слизу і ексудату плазми в бронхах;
• порушення скорочувальних властивостей дихальних м’язів;
• динамічна гіперінфляція (підвищена повітряність легень) при фізичному
навантаженні [11].
Легенева гіперінфляція («повітряна пастка») розвивається через затримку повітря в
альвеолах при видиху внаслідок втрати еластичної тяги легень (статична легенева
гіперінфляція) або в результаті недостатнього часу видиху в умовах вираженого
обмеження експіраторного повітряного потоку (динамічна легенева гіперінфляція) [25].

249
Звуження просвіту і зменшення числа термінальних бронхіол передує розвитку
емфізематозної деструкції альвеол як при центроацинарній, так і при панацинарній
емфіземі [3].
Тяжкий перебіг ХОЗЛ характеризується порушенням газообміну і розвитком
гіпоксемії та гіперкапнії. Основним патогенетичним механізмом гіпоксемії є порушення
вентиляційно-перфузійного відношення Va/Q (Vа - альвеолярна вентиляція, Q-серцевий
викид) [6]. Ділянки легень з низьким Va/Q асоціюються з розвитком гіпоксемії, а ділянки
з підвищеним Va/Q збільшують фізіологічний мертвий простір, внаслідок чого для
підтримки нормального рівня парціальної напруги вуглекислого газу в артеріальній крові
(РаСО2) збільшується загальна вентиляція легень [3].
Гіперсекреція слизу у пацієнтів з ХОЗЛ, обумовлена метаплазією слизової оболонки
зі збільшенням кількості келихоподібних клітин та розмірів підслизових залоз у відповідь
на хронічне подразнення дихальних шляхів шкідливими речовинами що проявляється
хронічним продуктивним кашлем
[25].
Легенева гіпертензія розвивається на пізніх стадіях ХОЗЛ внаслідок обумовленого
гіпоксією спазму дрібних легеневих артерій, що, зрештою, призводить до структурних
змін (гіперплазії інтими та гіпертрофії/гіперплазії гладком’язового шару) [6]. У судинах
відмічається запальна реакція, подібна до реакції в дихальних шляхах, та дисфункція
епітелію. Втрата капілярного шару при емфіземі також сприяє зростанню тиску в системі
легеневої артерії [3].
Циркулюючі медіатори запалення при ХОЗЛ сприяють втраті м’язової маси та
кахексії, провокують розвиток або погіршують перебіг серцевої недостатності,
остеопорозу, анемії, депресії у пацієнтів [25]. Клініка ХОЗЛ
• Хронічний непродуктивний кашель (спочатку епізодичний, згодом триває
протягом всього дня)
• Хронічне виділення невеликої кількості мокротиння, яке зазвичай насилу
відкашлюється
• Прогресуюча задишка, що збільшується при фізичному навантаженні та турбує
пацієнта впродовж дня [6]
• Відчуття скутості грудної клітки після фізичного навантаження
Наявність цих симптомів у пацієнта старше 40 років з факторами ризику (куріння,
вплив промислових полютантів та продуктів згоряння палива) свідчить про високу
імовірність діагнозу ХОЗЛ [25].
Фізикальні ознаки ХОЗЛ можуть виявлятися лише при прогресуванні
захворювання.
Основні клінічні прояви ХОЗЛ:
• Дифузний ціаноз
• Діжкоподібна форма грудної клітки, розширення ксіфостернального кута
• Участь у диханні допоміжної мускулатури, втягування нижніх ребер при вдиху
• Коробковий перкуторний звук над легенями

250
 • Зменшення зони відносної серцевої тупості при перкусії
• Збільшення частоти дихання (>20/хв) [6]
• Поверхневе дихання з подовженим видихом, видих через зімкнуті губи
• Аускультація легень - послаблення дихальних шумів, свистяче дихання,
потріскування на вдиху
• Серцеві шуми краще вислуховуються в області мечоподібного відростка
[6].
Відповідно до особливостей клінічного перебігу захворювання A. Dornhorst, B.
Burrows та спіавт. виділили два фенотипи ХОЗЛ: бронхотичний та емфізематозний тип.
Бронхотичний тип ХОЗЛ частіше спостерігається у злісних курців. Основними
скаргами хворих є тривалий кашель з мокротинням, при об’єктивному огляді
спостерігається симптоми бронхіальної обструкції (свистяче дихання, сухі хрипи). По мірі
прогресування захворювання в клінічній картині починають домінувати прояви
легеневого серця – дифузний ціаноз, збільшення ваги, набряки, асцит [13].
Пацієнти з емфізематозномим типом ХОЗЛ зазвичай астенічні, відмічається
виснаження, втрата ваги та м'язової маси, анорексія [13]. Кашель у пацієнтів
неінтенсивний, з невеликою кількістю мокроти. Грудна клітка згодом набуває
діжкоподібної форми, спостерігається сплощення куполів діафрагми, втягування нижніх
ребер у фазі вдиху. Домінуючим симптомом є прогресуюча задишка. Через характерний
голосний видих скрізь зімкнуті губи (для уповільнення видиху та покращення
спорожнювання легень) хворих описують як «рожеві пихтуни».
Лабораторні дослідження
• Загальний аналіз крові. У пацієнтів з ХОЗЛ може спостерігатися анемія або
поліцитемія (еритроцитоз). Період загострення ХОЗЛ часто
супроводжується лейкоцитозом, ↑ ШОЕ.
• Біохімічні дослідження крові (білірубін, трансамінази, сечовина, креатинін,
електроліти, глюкоза, альбумін).
• Рівень запальних біомаркерів в сироватці крові при загостренні ХОЗЛ (Среактивний
білок, прокальцитонін) [11].
• Вимірювання газів артеріальної крові (PaO2, PaCO2, pH, бікарбонати, лактат).
Проводиться при зниженні SaO2 <92% [3].
• Мікробіологічне дослідження мокротиння (бактеріологічний,
вірусологічний аналіз)
• Визначення дефіциту α1-антитрипсину в сироватці крові. Рекомендовано
проводити пацієнтам молодше 45 років, при відсутності анамнезу куріння, швидкому
прогресуванні захворювання, наявності сімейного анамнезу емфіземи [6].
Інструментальні обстеження
1. Спірометрія проводиться тільки після інгаляції бронхолітика (10-15 хвилин після
прийому 400 мкг сальбутамолу або іншого бета 2-агоніста короткої дії; 30-45 хвилин
після прийому 160 мкг холінолітика короткої дії або їх комбінації) [3].
Вимірюються показники:

251
 • форсована життєва ємність легені (ФЖЄЛ);
• об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1);
• розраховується співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ (індекс Тіффно) [25].
Основний діагностичний критерій ХОЗЛ - співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ менше 0,7 після
прийому бронхолітика.
2. Рентгенологічне дослідження ОГК. При ХОЗЛ виявляють ознаки легеневої
гіперінфляції (пласка діафрагма та збільшення об’єму ретростернального простору у
боковій проекції) та звуження судин [11].
3. Комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної порожнини.
Проводиться пацієнтам з ХОЗЛ при наявності супутньої патології, плануванні
хірургічного втручання зі зменшенням об’єму легень та для визначення
розповсюдженості емфіземи [25].
4. Бодіплетизмографія. Дозволяє визначити легеневі об’єми та дифузійну здатність
легень. Для ХОЗЛ характерно збільшення залишкового об’єму легень та збільшення
загальної ємності легень (статична гіперінфляція). Визначення дифузійної здатності
легень виявляє функціональні порушення при емфіземі у хворих на ХОЗЛ і
рекомендується проводити пацієнтам із задишкою, яка не відповідає ступеню
бронхіальної обструкції за даними спірометрії [11].
5. Пульсоксиметрія - визначення сатурації кисню в крові (SaO2)
6. Тести з фізичним навантаженням (6-хвилинна хода, тредміл-тест, велоергометрія)
проводять для діагностики супутньої патології (ІХС). Також переносимість фізичних
навантажень є чутливим прогностичним фактором у хворих на ХОЗЛ [3].
Класифікація ХОЗЛ
Розподіл пацієнтів з ХОЗЛ на клінічні групи проводиться з урахуванням виключно
клінічних проявів захворювання ( їх сприйняття пацієнтом) та частоти загострень [11].
Спірометрія застосовується для:
• діагностики ХОЗЛ (ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7; бронхообструкція має частково оборотний
характер);
• оцінки ефективності лікування та швидкості прогресування захворювання
[25].
Обмеження прохідності дихальних шляхів розділяють на чотири категорії ступеню
тяжкості.
Класифікація тяжкості бронхіальної обструкції при ХОЗЛ (GOLD, 2020)
Група Ступінь тяжкості ОФВ1%
GOLD 1 легкий ≥80
GOLD 2 помірний ≥50<80
GOLD 3 тяжкий ≥30<50
GOLD 4 дуже тяжкий <30
Клінічна класифікація ХОЗЛ базується на комплексній оцінці хворого та дозволяє
оцінити прогноз захворювання у пацієнта (ризик розвитку загострень, госпіталізації,
смерті). Поділ пацієнтів з ХОЗЛ на 4 клінічні групи враховує вираженість клінічних

252
симптомів – оцінка проводиться з використанням шкали задишки мМДР та за допомогою
опитувальника CAT.
Рівень задишки за шкалою мМДР ≥2 або результат CAT ≥10 балів вказують на високий
рівень симптомів [11].
Модифікована шкала для оцінки тяжкості задишки Медичної
Дослідницької Ради (мМДР)
Оцінка балах в
Опис симптомів

Задишка виникає лише при дуже інтенсивному фізичному

0
навантаженні
Задишка виникає при швидкому підйомі сходами або при ходьбі
1
вгору
Задишка примушує мене ходити повільніше, ніж ходять люди
2 мого віку, або з’являється необхідність зупинки при ходьбі в
своєму темпі по рівній місцевості
Задишка примушує робити зупинки при ходьбі на відстань
3 близько 100 м або через декілька хвилин ходьби по рівній
місцевості
Задишка робить неможливим вихід за межі свого будинку або
4
з’являється при вдяганні й роздяганні

Тест оцінки тяжкості ХОЗЛ (COPD Assessment Test (CAT)),

http://www/catestonline.org
Я взагалі не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я кашляю постійно
У мене в грудях зовсім 0 1 2 3 4 5 Мої груди повністю
немає мокротиння заповнені мокротинням
(слизу) (слизом)
Мені зовсім не тисне в 0 1 2 3 4 5 Мені дуже сильно тисне в
грудях грудях
Коли я йду під гору або 0 1 2 3 4 5 Коли я йду під гору або
підіймаюся сходами на підіймаюся сходами на один
один поверх, я не поверх, я відчуваю дуже
відчуваю сильну
задишки задишку
Я займаюся будьякими 0 1 2 3 4 5
домашніми справами без Я займаюся домашніми
обмежень справами з великими
обмеженнями

Виходячи з дому, я 0 1 2 3 4 5 Виходячи з дому, я

почуваюся впевнено, почуваюся невпевнено незважаючи через захворювання
на захворювання легень легень

253
 0 1 2 3 4 5 Я погано сплю через
Я міцно сплю
захворювання легень
У мене багато енергії 0 1 2 3 4 5 У мене зовсім немає
енергії
Загальний результат тесту CAT визначається як сума балів відповідей на 8 запитань.
Загальна сума балів ≥10 свідчать про вираженість симптомів ХОЗЛ
[3].

Клінічна класифікація ХОЗЛ (клінічні групи)

Група Ризик Кількість загострень Шкала мМДР, тест
розвитку ХОЗЛ CAT
загострень та госпіталізацій
протягом останнього
року

A (мало симптомів,
мало загострень мМДР 0-1, CAT <10

0 або 1 без
B (багато
низький госпіталізації
симптомів, мало мМДР ≥2, CAT ≥10
загострень)
C (мало симптомів,
багато загострень) мМДР 0-1, CAT <10
≥ 2 або ≥ 1 загострень з
високий
D (багато симптомів, госпіталізацією
багато загострень) мМДР ≥2, CAT ≥10

Приклад формулювання діагнозу ХОЗЛ.

1. Пацієнт з ХОЗЛ 56 років. ОФВ1 24% від належного, CAT - 16 балів. Загострень та
госпіталізацій з приводу ХОЗЛ впродовж року не було.
2. Пацієнт з ХОЗЛ 62 років. ОФВ1 28% від належного, CAT - 18 балів.
Протягом останнього року тричі був госпіталізований з приводу ХОЗЛ.
1. Клінічний діагноз: ХОЗЛ, група B, GOLD 4.
2. Клінічний діагноз: ХОЗЛ, група D, GOLD 4.
Загострення ХОЗЛ
Загострення асоціюється з посиленням запалення в дихальних шляхах та
визначається як гостре погіршення респіраторних симптомів у пацієнта з ХОЗЛ, яке
вимагає призначення додаткової терапії [25].
За даними Decramer M. et al. найбільш частою (78%) причиною загострень ХОЗЛ є
інфекції дихальних шляхів, переважно бактерії, також риновіруси та аденовіруси).

254
 Симптоми загострення ХОЗЛ
• Посилення задишки
• Посилення кашлю
• Збільшення об’єму мокроти, що виділяється, та зміна її характеру на гнійний
• Лихоманка
• Поява свистячого дихання [6]
Класифікація загострень ХОЗЛ За
частотою:
• рідкі - не більше 1 епізоду щорічно
• часті - 2 або більше загострень на рік За ступенем тяжкості:
• легке загострення - для лікування достатньо бронхолітиків короткої дії
(сальбутамол, іпратроміум)
• загострення середньої тяжкості – до бронхолітиків короткої дії додають
антибіотики та/або пероральні кортикостероїди
• тяжке загострення (пацієнти лікуються в стаціонарі): - без гострої легеневої
недостатності - з гострою легеневою недостатністю [25].
Показання до госпіталізації при загостренні ХОЗЛ
• Тяжкий стан хворого (раптове посилення задишки в спокої, тахіпное, зниження
SаО2<88%, порушення свідомості, млявість)
• Розвиток гострої легеневої недостатності
• Поява нових клінічних симптомів у пацієнта (ціаноз, периферичні набряки, асцит)
• Неефективність початкової медикаментозної терапії
• Тяжкі супутні захворювання (серцева недостатність, аритмії, цукровий діабет
тощо).
• Неможливість лікування в домашніх умовах [11].
Ускладнення ХОЗЛ
Легенева гіпертензія (ЛГ) – збільшення тиску в легеневій артерії перевищує 25 мм
рт. ст. ЛГ у пацієнтів з ХОЗЛ розвивається в результаті вазоконстрикції на тлі хронічної
гіпоксії, а також структурних змін, що пов’язані з запальними процесами дихальних
шляхів [3]. Прогресуюча ЛГ призводить до розвитку легеневого серця.
Легеневе серце - порушення структури та функції правого шлуночка в результаті
захворювань дихальної системи, за виключенням випадків, коли патологія легень
розвивається на тлі захворювання, що вражає ліві відділи серця [11].
Основним патогенетичним чинником формування легеневого серця є легенева
гіпертензія .
Клінічні симптоми легеневого серця
• набряки нижніх кінцівок, асцит
• набрякання шийних вен, гепатомегалія, позитивний симптомом Плеша
• посилена пульсація (серцевий поштовх) в зоні абсолютної тупості серця
(в результаті гіпертрофії правого шлуночка)

255
 • посилення другого тону на легеневій артерії [6]

ЕКГ-ознаки правошлуночкової недостатності

• Позиція серця вертикальна або напіввертикальна, відхилення електричної вісі
серця вправо (кут > 90о).
• Формування «P-pulmonale» - збільшення амплітуди та форми (високий,
загострений, симетричний) зубця Р у ІІ, ІІІ стандартних, аVF-відведеннях до 2,5
мм. У відведеннях V1, V2 збільшується амплітуда правопередсердного компонента
(позитивної фази) зубця Р внаслідок гіпертрофії правого передсердя
• Гіпертрофія правого шлуночка [15].
ЕКГ-ознаки гіпертрофії правого шлуночка:
1) R-тип – збільшення амплітуди зубця R в правих грудних відведеннях (RV1≥7 мм),
співвідношення R/S у V1 ≥1; збільшення амплітуди зубця S у лівих грудних
відведеннях до 5 мм і більше, RV1+SV5=10,5 мм; амплітуда зубця S у відведеннях V1-
V2 ≤2 мм; косонизхідне зміщення нижче ізолінії сегмента ST, який переходить у
негативний асиметричний зубець Т у відведеннях V1-V2 [22].
2) S-тип - глибокі зубці S у стандартних та всіх грудних відведеннях, комплекс QRS
характеризується графікою rS, перехідна зона зміщена вліво. SV1 – мінімальний, S V5
– максимальний
3) rSR'-тип - ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса.
Ехокардіографічні - ознаки правошлуночкової недостатності
• Гіпертрофія та розширення правого шлуночка
• Дилатація правого передсердя
• Підвищення систолічного тиску в легеневій артерії.
Найбільш точними методами діагностики правошлуночкової недостатності у пацієнтів з
ХОЗЛ є МРТ серця та радіонуклідна вентрикулографія [11].
ЛІКУВАННЯ ХОЗЛ
Принципи лікування ХОЗЛ:
• зменшення клінічних симптомів та покращення якості життя;
• уповільнення прогресування хвороби;
• профілактика та лікування ускладнень та загострень [3]. Немедикаментозна терапія
• Відмова від куріння
• Легенева реабілітація (фізичне тренування, навчання пацієнта принципам
самоконтролю хвороби, підвищення прихильності до терапії)
• Навчання техніки інгаляцій
• Протигрипозна та протипневмококова вакцинація
• Оксигенотерапія
• Неінвазивна вентиляція легень [3]

256
Хворим на ХОЗЛ з тяжкою гіпоксемією призначається довготривала киснева терапія (не
менше 15 годин на добу), яка контролюється за допомогою пульсоксиметрії або газового
складу крові.
Показання для тривалої оксигенотерапії у пацієнтів з ХОЗЛ:
• РаО 2 ≤55 мм рт. ст. або SаО2 ≤88 % у спокої.
• Хронічне легеневе серце або гіперкапнія - РаО2 ≤59 мм рт. ст. або SаО2 ≤89 % в
спокої.
Оптимальним є підтримання РаО2 в межах 60−65 мм рт. ст. і SaO2 в межах 90−95 %
[3]. Тривала оксигенотерапія в домашніх умовах проводиться за допомогою автономних і
портативних джерел кисню. Метод є доволі дорогим, але у тяжких пацієнтів з ХОЗЛ це
єдиний спосіб продовження життя [25].
Пацієнтам з тяжкою хронічною гіперкапнією (РаСО2 ≥45 мм рт.ст.), частими
госпіталізаціями з приводу гострої легеневої недостатності довготривала неінвазивна
вентиляція легень може зменшувати смертність і попереджати повторні госпіталізації [3].
Щорічна вакцинація протигрипозною вакциною зменшує тяжкість клінічних
симптомів та смертність у хворих на ХОЗЛ, отже рекомендується всім пацієнтам [11].
Пневмококова вакцина рекомендована хворим на ХОЗЛ старше 65 років, а також
пацієнтам із значною супутньою патологією (ІХС, серцева недостатність) [25].
Медикаментозне лікування
Лікарські засоби використовують здебільшого у формі інгаляторів (дозованих
аерозольних інгаляторів, активованих вдихом інгаляторів, інгаляторів сухого порошку,
спейсерів). Також багато препаратів застосовують у вигляді розчинів для небулайзера
[25].
Групи препаратів для лікування ХОЗЛ
Бронхолітики є базовими препаратами для лікування ХОЗЛ, використовується
переважно інгаляційна терапія. Бронхолітики збільшують ОФВ1, змінюючи тонус гладких
м’язів бронхів, призначаються для попередження і зменшення симптомів в режимі
щоденного прийому та за потребою [11].
• β2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол, левалбутерол, тербуталін).
Терапевтичний ефект триває 4-6 годин.
• β2-агоністи тривалої дії діють протягом 12 годин (сальметерол, формотерол,
арформотерол) та 24 годин (індакатерол, олодатерол). Основними побічними ефектами
β2-агоністів є синусова тахікардія та порушенням ритму.
• Холінолітики: короткої дії (іпратропіуму та оксітропіуму бромід) діють протягом 6-8
годин; тривалої дії з ефектом впродовж 12 годин (аклідініуму бромід, глікопірролат) та
24 годин (тіотропіум, умеклідініум, глікопірроніуму бромід, ревефенацин). Побічні
ефекти - сухість в роті.
• Метилксантини (теофілін) мають невеликий бронхолітичний ефект при
пероральному застосуванні. Побічні ефекти - дозозалежна токсичність, епілептичні
напади, аритмії, головний біль, безсоння, печія [3].

257
 Комбінована бронхолітична терапія асоціюється з більш ефективною
бронходилатацією та зменшенням ризику побічних ефектів. Поширеними комбінаціями є
поєднання β2-агоністів короткої і тривалої дії з холінолітиками (сальбутамол/іпратропіум,
фенотерол/аклідініум, формотерол/глікопірроніум, олодатеорол/тіотропіум,
індакатерол/глікопірроніум, фенотерол/іпратропіум)
[11].
Інгаляційні кортикостероїди (ІКС)
ІКС призначаються щоденно у складі комбінованої терапії з β2-агоністами та
холінолітиками тривалої дії для покращення легеневої функції та попередження
загострень ХОЗЛ (формотерол/беклометазон, формотерол/будесонід,
формотерол/мометазон, салметерол/флутіказон, флутіказон/
умеклідініум/вілантерол, бекломктазон/формотерол/глікопірроніум).
Найбільш ефективна терапія ІКС у пацієнтів з еозинофілією (рівень еозинофілів
>300/мкл). Побічні ефекти ІКС - оральний кандидоз, осиплість голосу, підвищення ризику
виникнення пневмонії [3].
Інгібітори фосфодіестерази-4
Препарати зменшують запалення шляхом пригнічення ферменту фосфодіестерази-4
та підвищення внутрішньоклітинного вмісту циклічного АМФ. Рофлуміласт призначають
перорально 500 мкг1 р/добу. Побічні ефекти - нудота, зниження апетиту, біль в животі,
діарея, безсоння, головний біль.
Муколітики та антиоксиданти (N-ацетилцистеїн, карбоцистеїн, ердостеїн).
Регулярний прийом муколітиків, насамперед ердостеїну, можу бути рекомендований
пацієнтам з ХОЗЛ з частими загостреннями, якщо вони не отримують ІКС [11].
Фармакологічне лікування хворих на ХОЗЛ спрямоване на зменшення симптомів,
частоти та тяжкості загострень, покращення стану здоров’я та переносимості фізичних
навантажень [11].
Початкова терапія ХОЗЛ
Клінічна група Препарати
ХОЗЛ
А β2-агоністи або холінолітики короткої або тривалої дії
B β2-агоністи або холінолітики тривалої дії
C Холінолітики тривалої дії
Холінолітики тривалої дії, за неефективності - додавання β2-
агоністів тривалої дії або ІКС з β2агоністами тривалої дії (часті
D загострення ХОЗЛ, еозинофіли крові >300/мкл, бронхіальна
астма в
анамнезі)
Подальша терапія ХОЗЛ (рис. 1 ) залежить від:
• клінічної симптоматики (задишка, обмеження фізичної активності)
• частоти і тяжкості щорічних загострень
• рівня еозинофілів в крові

258
Рис. 1. Лікування ХОЗЛ при неефективності початкової терапії 1.
Примітки. ТДБА - β2-агоністи тривалої дії, ТДХЛ - холінолітики тривалої дії, еоз. -
кількість еозинофілів в крові; * призначити ІКС, якщо еозинофіли ≥ 300/мл або, якщо
еозинофіли ≥ 100/мл у пацієнтів з 2 і більше загостреннями та 1 госпіталізацією щорічно;
** відміна ІКС або переведення на іншу терапію у випадку пневмонії, відсутності
відповіді на терапію

Хірургічне лікування ХОЗЛ

Пацієнтам з верхньодольовою емфіземою, низькою толерантністю до фізичних
навантажень після легеневої реабілітації проводять операції зі зменшення об’єму легень -
видалення частини легені для зменшення гіперінфляції та більш ефективної насосної
роботи респіраторних м’язів [25]. Лікування загострення ХОЗЛ
Відповідно до тяжкості загострення ХОЗЛ лікування пацієнтів проводять
амбулаторно або в стаціонарі.
Оксигенотерапія є ключовим компонентом стаціонарного лікування загострення
ХОЗЛ. Проводиться за допомогою носових канюль, маски Вентурі (високопоточна
киснева терапія) підтримуючи рівень SрO2 в межах 88–92 %. Неінвазивна механічна
вентиляція легень (НМВЛ) проводиться пацієнтам з тяжким загостренням ХОЗЛ та
гострою легеневою недостатністю [11]. НМВЛ

представляє собою метод вентиляційної підтримки без ендотрахеального доступу.

Проводиться через лицьову маску, яка покриває ніс або ніс і рот [25]. На відміну від

1 Фещенко Ю. І., Гаврисюк В. К., Дзюблик О. Я. [та ін.] Адаптована клінічна настанова: Хронічне
обструктивне захворювання легень. Укр. пульмонол. журнал. 2020, № 3. С. 5-36
http://www.ifp.kiev.ua/doc/journals/upj/19/pdf19-2/5.pdf

259
звичайної оксигенації через лицеву маску або носові канюлі НМВЛ зменшує ризик
експіраторного закриття дрібних дихальних шляхів та розвиток ателектазів [3].
Показання до проведення НМВЛ:
• Тяжка задишка у спокої (ЧДР> 24/хв, участь в диханні допоміжної дихальної
мускулатури)
• Ознаки порушення газообміну - РaCO2> 45 мм рт.ст., pH <7,35; PaO2 / FiO2 <200
мм рт.ст [3].
Медикаментозна терапія загострення ХОЗЛ:

• Бронхолітична терапія - β2-агоністи/ холінолітики короткої дії інгаляційно (в

ослаблених хворих краще застосування небулайзерів). Після стабілізації стану
додавання бронхолітиків тривалої дії
• Протизапальна терапія (системні кортикостероїди) – преднізолон в/в або per os в
дозі 30-40 мг на добу протягом 5-7 днів [3]. Також можна призначати ІКС
(будесонід), бажано через небулайзер.
Антибактеріальна терапія при загостренні ХОЗЛ
Антибіотики призначають за показаннями (посилення задишки, збільшення об’єму
мокроти, її гнійний характер; розвиток гострої легеневої недостатності) впродовж 5-7 днів
перорально або в/в. Вибір антибіотика залежить від віку хворого та тяжкості
захворювання.
Вибір антибактеріальної терапії при загостренні ХОЗЛ [11].
Тип Неускладнене Ускладнене загострення без Ускладнене
загострення загострення ризику інфікування загострення з ризиком
синьогнійною паличкою інфікування
синьогнійною
паличкою

Група хворих Вік ≤65 років, Вік > 65 років, ОФВ 1 <30 %,
ОФВ1 ≥50 %, ОФВ1 <50 ≥30 %, >4 часті курсі
<4 загострень/рік, є супутні антибіотиків та/або
загострень/рік, без захворювання кортикостероїдів,
супутньої бронхоектази,
патології необхідність у
проведенні ШВЛ

Імовірні H. influenza, H. influenzae, M. H. influenzae,

збудники M. catarrhalis, catarrhalis, M. catarrhalis,
S. pneumoniae, C. S. pneumoniae, S. pneumoniae,
pneumoniae, C. pneumoniae, віруси, C. pneumoniae,
віруси Enterobаcterales віруси,
P. aeruginosa, A.

260
 baumanii,
мультирезистентні
Enterobаcterales
Антибіотики Амоксицилін, Амоксицилін/клавуланат, Фторхінолони
першого азитроміцин, цефдиторен, респіраторні (ципрофлоксацин),
вибору кларитроміцин, фторхінолони цефалоспорини,
(левофлоксацин, карбамапенеми з
доксициклін
моксифлоксацин) активністю проти
P. aeruginosa
Лікування легеневого серця. У пацієнтів з ХОЗЛ та набряками, пов’язаних з cor
pulmonale, ефективним є лікування петльовими діуретиками (фуросемід, торасемід). У
тяжких пацієнтів доцільно розглядати можливість довготривалої кисневої терапії [25].
VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні
питання за темою практичного заняття:
1. Питання для контролю вихідного рівня знань:
1. Сформулюйте визначення ХОЗЛ.
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори ХОЗЛ
3. Які патофізіологічні зміни характерні для ХОЗЛ?
4. Які основні механізми розвитку бронхіальної обструкції при ХОЗЛ?
5. Перерахуйте типові скарги хворого на ХОЗЛ?
6. Опишіть фенотипи ХОЗЛ (емфізематозний, бронхітичний)
7. Сучасна класифікація ХОЗЛ (GOLD, 2020).
8. Назвіть спірометричні ознаки ХОЗЛ
9. Які патологічні зміни можна виявити при лабораторному обстеженні хворих на
ХОЗЛ?
10. Опишіть зміни при рентгенологічному дослідженні ОГК при ХОЗЛ. .
11. Перерахуйте ускладнення ХОЗЛ
12. Опишіть механізм розвитку та основні клінічні прояви легеневого серця при
ХОЗЛ.
13. Принципи терапії ХОЗЛ. Охарактеризуйте основні бронхолітичні засоби (механізм
дії, тривалість дії, добова доза, спосіб введення побічні дії, протипоказання), які
використовуються при лікуванні ХОЗЛ.
14. Дайте характеристику протизапальних препаратів (глюкокортикоїди, інгібітори
фосфодіестерази-4), рекомендованих для лікування пацієнтів з ХОЗЛ.
15. Основні діагностичні критерії загострення ХОЗЛ.
2. Питання для контролю кінцевого рівня знань:
1. Які пацієнти мають високий ризик розвитку ХОЗЛ?
2. Назвіть основні діагностичні критерії ХОЗЛ
3. Який принцип лежить в основі розподілу пацієнтів з ХОЗЛ на клінічні групи?

261
 4. Проведіть диференційну діагностику ХОЗЛ та бронхіальної астми.
5. Які основні діагностичні критерії хронічного легеневого серця?
6. Які особливості проведення спірометрії при постановці діагнозу ХОЗЛ?
7. Охарактеризуйте основні методи немедикаментозного лікування ХОЗЛ
8. Назвіть основні принципи медикаментозного лікування ХОЗЛ
9. Опишіть методику інгаляції лікарського препарату за допомогою дозованого
аерозолю.
10. Оксигенотерапія при ХОЗЛ. Показання, методи проведення.
11. Від чого залежить вибір препарату на початку терапії ХОЗЛ? 12. Назвіть основні
препарати для лікування загострення ХОЗЛ
13. Коли пацієнтам з ХОЗЛ показана антибактеріальна терапія?
14. Принципи лікування легеневої гіпертензії при ХОЗЛ

Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для

формування практичних навичок та вмінь
Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо
№ Завдання
самоконтролю
1 2 3 4

262
1 Провести на 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови
обстеження виникнення кашлю, задишки.
хворого Встановити наявність факторів
ХОЗЛ ризику та супутніх захворювань,
2. Ретельно зібрати анамнез
які сприятимуть ускладненому
життя пацієнта. перебігу ХОЗЛ. Оцінити загальний
стан хворого, положення у ліжку,
колір та вологість шкіри та
3. Провести огляд хворого. слизових оболонок. Виявити
блідість або ціаноз шкіри,
наявність набряків.

Звернути увагу на ритмічність

пульсу, наявність дефіциту пульсу,
його напругу і величину на обох
руках, верхівковий поштовх, його
4. Дослідити серцевосудинну властивості, границі абсолютної та
систему пацієнта (пальпація, відносної серцевої тупості, їх
перкусія). зміни, ЧСС (тахі- чи брадикардія,
екстрасистолія), АТ
(підвищення, зниження).

263
 5. Провести аускультацію Звернути увагу на ослаблення І
серця та магістральних судин. тону, акцент ІІ тону на легеневій
артерії, появу шумів та додаткових
6. Дослідити систему ІІІ, ІV тонів.
Встановити наявність задишки,
органів дихання (перкусія,
відтінку перкуторного звуку над
аускультація). легенями; виявити ознаки
бронхообструкції
(подовження видиху та свистячі
хрипи).
Звернути увагу на наявність
7. Провести дослідження гепатомегалії, асциту.
органів черевної
порожнини

2 Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній

попередній попередній діагноз. класифікації ХОЗЛ сформулювати
діагноз. попередній діагноз та обґрунтувати
2. Обґрунтувати всі
складові попереднього діагнозу кожну його складову.
на підставі даних скарг,
анамнезу хвороби та життя,
об’єктивного
обстеження
3 Оцінити 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на наявність анемії,
показники аналізу крові. еритроцитозу, лейкоцитозу, зсуву
додаткових лейкоцитарної формули вліво,
лабораторних та підвищення ШОЕ.
інструменталь них Звернути увагу на консистенцію,
досліджень. наявність еритроцитів, лейкоцитів
2. Оцінити дані загального
інших елементів
аналізу мокротиння.
Виявити ознаки бронхообструкції
(ОФВ1, ЖЄЛ, індекс Тіффно)
Звернути увагу на ознаки легеневої
3. Інтерпретувати дані гіперінфляції (пласка діафрагма та
спірографії. збільшення об’єму
ретростернального простору у
4. Оцінити дані боковій проекції) та звуження
рентгенографії ОГК. судин

264
4 Інтерпретувати Оцінити дані ЕКГ, Звернути увагу на ознаки легеневої
дані ехокардіографії гіпертензії

додаткових (дилатація правих камер

інструменталь них серця)
досліджень.

5 Провести 1. Послідовно знайти Особливу увагу треба

диференційну спільні риси у скаргах, даних приділити проведенню
діагностику анамнезу хвороби та життя, диференційної діагностики з
об’єктивному статусі, даних клінічними раку проявами БА,
лабораторних та легень, емфіземи легень,
інструментальних методів бронхоектазів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя,
об’єктивними симптомами,
даними лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з усіма
нозологіями, які мають схожу
клінічну картину з пацієнтом.
5. Враховуючи
неможливість виключити ХОЗЛ
зі списку імовірних діагнозів
зробити висновок про
найбільшу імовірність такого
діагнозу.

265
 6 Сформулювати . Сформулювати остаточний Базуючись на сучасній
остаточний клінічний діагноз. класифікації ХОЗЛ сформулювати
клінічний діагноз. 2. На підставі попереднього попередній діагноз із зазначенням
діагнозу, аналізу даних стадії та важкості загострення,
додаткових лабораторних та ускладнень основного
інструментальних методів захворювання та наявності
дослідження, проведеного супутніх захворювань.

диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного діагнозу.

7 Призначити 1. Призначити Чітко вказати режим та деталізувати

лікування пацієнту. немедикаментозне лікування. дієту відповідно захворюванню.
2. Призначити Враховуючи вік, важкість стану
медикаментозне лікування. пацієнта, стадію захворювання,
наявність ускладнень та супутньої
патології призначити сучасне
медикаментозне лікування
відповідно до протоколів терапії
ХОЗЛ.

VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття

1. Тестові питання для контролю рівня знань 1. За допомогою
індексу Тіффно можна оцінити у пацієнта:

A. стан бронхіальної прохідності

B. функціональну залишкову ємність легень
C. резервний об’єм вдиху
D. дихальний об’єм
E. форсовану життєву ємність легень
2. Чоловік 68 років скаржиться на сильну задишку при ходьбі на 50-100 м. Палить більше
40 років. Об'єктивно: температура - 36,5, ЧДР - 26/хв, ЧСС - 104/хв, AT - 100/70 мм рт.ст.
Дифузний ціаноз, набряки гомілок. Над легенями - послаблене везикулярне дихання,
розсіяні сухі хрипи. Тони серця послаблені, на верхівці та в V точці - систолічний шум.
Печінка +4 см. На ЕКГ: P “pulmonale”, БПНПГ. Яка патологія найбільш імовірно є
причиною погіршення стану хворого? A. Бронхіальна астма
B. Аортальна вада серця
C. Хронічне обструктивне захворювання легень
D. Ішемічна хвороба серця

266
E. Тромбоемболія легеневої артерії
3. За результатами спірографії індекс Тіффно склав 78%. Оцініть дихальну функцію у
пацієнта.
A. Порушення бронхіальної прохідності
B. Зниження життєвої ємкості легень
C. Зниження залишкового об’єму легень
D. Норма
E. Зниження резервного об’єму видиху
4. Чоловік 43 років скаржиться на задишку при швидкій ходьбі, вранішній кашель з
невеликою кількістю слизового харкотиння. Курить впродовж 20 років 2 пачки на день,
випиває 1 л пива щонеділі. При обстеженні – поодинокі сухі хрипи над легенями. ЖЄЛ
82%, ОФВ1-80%. Які рекомендації щодо лікування з нижченаведених ви дасте хворому?
A. Відмова від вживання алкоголю
B. Відмова від паління
C. Призначення теофілліну перорально
D. Призначення будесоніду інгаляційно
E. Призначення рофлуміласту перорально
5. Наявність у пацієнта жорсткого дихання з подовженим видихом та сухими свистячими
хрипами є ознаками синдрому:
A. бронхіальної обструкції
B. інфільтрації легеневої тканини
C. плеврального випоту
D. підвищеної повітряності легень
E. легеневої дисемінації 6. Виберіть пролонговані бронхолітичні засоби для лікування
ХОЗЛ.
A. Будесонід, флутиказон
B. Сальбутамол, фенотерол
C. Сальметерол, індакатерол
D. Рофлуміласт, монтелукаст
E. Монтелукаст, зафірлукаст
7. Жінка 50 років, страждає на ХОЗЛ, група С, GOLD 2. Призначте базисне лікування
пацієнтці. A. Преднізолон перорально
B. Тіотропіума бромід інгаляційно
C. Сальбутамол інгаляційно
D. Будесонід інгаляційно
E. Теофіллін перорально
8. Чоловік 72 років скаржиться на задуху з утрудненим видихом у спокої, кашель з
невеликою кількістю слизово-гнійного харкотиння. Багато років хворіє на ХОЗЛ.
Об'єктивно: температура - 36,7, ЧДР – 25/хв, ЧСС - 96/хв, АТ - 140/80 мм рт.ст. Шкіра

267
волога, дифузний ціаноз. Допоміжна мускулатура приймає участь в акті дихання. Грудна
клітка збільшена в передньозадньому розмірі, межреберні проміжки розширені. Над
легенями - коробковий звук. При аускультації дихання послаблене, розсіяні сухі хрипи.
Які спірографічні зміни найбільш імовірні у хворого?
A. Нормальна ЖЄЛ, зменшення ОФВ1
B. Зниження ЖЄЛ, збільшення ОФВ1
C. Зниження ЖЄЛ, нормальний ОФВ1
D. Зниження ЖЄЛ та ОФВ1
E. Збільшення ЖЄЛ, зменшення ОФВ1.
9. Чоловік 69 років скаржиться на задишку з утрудненим видихом, кашель з виділенням
жовтого харкотиння. Палить більше 40 років. Об'єктивно: t - 37,3; ЧДР – 24/хв, ЧСС –
88/хв., AT – 130/70 мм рт.ст. Дихання везикулярне, ослаблене, розсіяні сухі свистячі
хрипи, поодинокі вологі хрипи в нижніх відділах легень. Який попередній діагноз?
A. Бронхіальна астма
B. Негоспітальна двобічна пневмонія
C. ХОЗЛ
D. Бронхоектатична хвороба
E. Рак легень
10. Хворий 57 років скаржиться на задишку при невеликому фізичному навантаженні,
кашель із слизовим харкотинням. Об'єктивно: дифузний ціаноз. Грудна клітка
бочкоподібної форми. У легенях ослаблене везикулярне дихання з подовженим видихом,
сухі свистячі хрипи. AT – 140/80 мм рт.ст. Пульс – 92/хв, ритмічний. Спірографія:
ЖЄЛ/ДЖЄЛ – 65%, ОФВ1/ФЖЄЛ – 50%.
Визначте тип дихальної недостатності (ДН) у хворого:
A. Змішаний тип ДН з переважанням обструкції
B. Рестриктивний тип ДН
C. Обструктивний тип ДН
D. Змішаний тип ДН з переважанням рестрикції
E. Дихальна недостатність відсутня
Еталони відповідей: 1 - А, 2 - С, 3 -D, 4 -B , 5 - A, 6 - C, 7 - B, 8 - D, 9 - С, 10 - А.
2. Ситуаційна задача.
Чоловік 52 років госпіталізований у терапевтичне відділення зі скаргами на кашель з
невеликою кількістю в'язкого мокротиння та задишку при фізичному навантаженні.
Кашель турбує протягом останніх 8 років, посилюється переважно після ГРВІ,
призначалися антибіотики та інгаляційна терапія з позитивним ефектом. Протягом
останнього року з'явилася задишка при помірному фізичному навантаженні. Пацієнт
курить впродовж 30 років по 1-1,5 пачці цигарок на день. Госпіталізацій з приводу
захворювання дихальної системи впродовж року не було. Погіршення протягом останніх
3 днів, коли з'явилися кашель з гнійним мокротинням, задишка при ходьбі, підвищилася
температура тіла до 38оС.

268
Об'єктивно: стан середньої тяжкості. Температура тіла 37,7 оС. Над легкими при перкусії -
коробковий звук, при аускультації - жорстке дихання, розсіяні сухі свистячі хрипи. ЧДР –
22/хв. Пульс – 86/хв. АТ – 120/80 мм рт.ст, SaO2 – 94%.
Загальний аналіз крові: еритроцити – 5,2*10^12/л, Нв - 158 г/л, лейкоцити – 11,9*10^9/л,
п/я - 9%, сегментоядерні нейтрофіли - 56%, лімфоцити - 24% , моноцити - 9%, еозинофіли
-2%, тромбоцити – 184*10^9/л, ШОЕ - 26 мм/год. Загальний аналіз мокротиння:
лейкоцити - 50-70 в п/з., макрофаги - багато, БК і атипові клітини не виявлені.
Рентгенографія ОГК: інфільтративних змін немає, легеневі поля підвищеної прозорості,
стінки бронхів ущільнені, корені розширені. Спірографія: ФЖЄЛ - 58%, ОФВ1 - 63%;
після інгаляції салбутамолу: ФЖЄЛ - 61%, ОФВ1 - 67%, ОФВ1/ФЖЄЛ – 0,6.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. З якими захворюваннями треба проводити диференційну діагностику?
3. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
4. Призначити пацієнту лікування.
Еталон відповіді: 1) ХОЗЛ, група В, GOLD ІІ ст., загострення середньої
тяжкості. ЛН І ст. 2) Бронхіальна астма, пневмонія, рак легень
3) Спірометрія, пульсоксиметрія, рентгенографія ОГК, ЕКГ, ехокардіографія,
загальний аналіз крові, електроліти, глюкоза крові, загальний аналіз сечі, загальний аналіз
мокротиння, гази крові.
4) Відмова від куріння, протигрипозна вакцинація щорічно. Антибіотики
(амоксицилін, азітроміцин), муколітики (N-ацетилцистеїн, карбоцистеїн, ердостеїн)
перорально 5-7 днів. Бронхолітична терапія - β2-агоністи/ холінолітики короткої дії
інгаляційно (салбутамол/ іпратропія бромід). Після стабілізації стану - пролонговані
холінолітики (тіотропія бромід) або β2агоністи (салметерол) щоденно.
VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.
Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з
навчальною літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію Перерахувати основні етіологічні фактори ХОЗЛ
ХОЗЛ
Вивчити патогенез Виділити ключові ланки патогенезу ХОЗЛ
ХОЗЛ
Вивчити клінічні Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні синдроми, що
прояви ХОЗЛ дають змогу пропонувати імовірний діагноз ХОЗЛ

Вивчити діагностичні Скласти структурну схему захворювання

критерії ХОЗЛ

269
Вивчити додаткові Скласти план обстеження хворого на ХОЗЛ
методи дослідження
(лабораторні,
інструментальні)
Вивчити Перерахувати основні діагностичні критерії ХОЗЛ за даними
патогномонічні для додаткових методів дослідження
ХОЗЛ зміни даних
додаткових методів
дослідження
Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти діагнозу відповідно до
діагностику, встановити сучасної класифікації, та провести диференціальний діагноз

заключний кінцевий
діагноз
Призначити Скласти лист призначень із зазначенням режиму, дієти,
індивідуальне медикаментозного лікування, враховуючи вік, важкість стану
комплексне лікування хворого, стадію захворювання, наявність ускладнень та супутніх
хворого на ХОЗЛ захворювань

270
Тема 2. Бронхіальна астма. Визначення. Етіологія, особливості патогенезу.
Класифікація. Клінічні прояви, дані лабораторних та інструментальних методів
дослідження. Диференційний діагноз. Ускладнення. Лікування. Невідкладна допомога.
Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.
Кількість навчальних годин: 3,5 години І.
Актуальність теми.

Бронхіальна астма (БА) як і раніше залишається глобальною проблемою охорони здоров'я в

усьому світі, яка не тільки зачіпає всі вікові популяційні групи, але і характеризується
зростанням поширеності в країнах з низьким рівнем доходів. Від неї майже 250 тис.
пацієнтів щорічно вмирають в результаті важкого загострення [8]. На БА страждають більше
334 мільйонів людей у світі, що становить приблизно 5% жителів нашої планети. І це
середній показник, тоді як серед дітей і молодих дорослих поширеність ще вища -14 і 8,6%
відповідно. Зростає питома вага тяжких форм цього захворювання, в тому числі серед дітей
та осіб молодого віку. Це відбувається через погіршення екологічної ситуації у світі,
прогресуючу урбанізацію та малоконтрольовану хімізацію сільського господарства,
нездоровий спосіб життя сучасної людини, підвищення частоти генетичних дефектів, що
асоціюються з розвитком БА і її тяжким перебігом тощо. [13]. В Китаї в період з 2013 по
2016 роки проаналізовані 32 238 випадків БА і встановлено, що ризик розвитку БА зростає
разом з глобальною зміною клімату, поширенням нехарактерною для регіонів температури,
перепадами вологості і зниженням чистоти вдихуваного повітря [7]. Захворювання вражає
всі вікові групи населення. При неефективному контролі це призводить до значного
погіршення якості життя, а в ряді випадків – до смерті хворих. Встановлено, що до 71%
дитячої БА зберігається і в дорослому віці. Оцінити реальну поширеність БА в Україні і
динаміку цього показника дуже важко, оскільки достовірних статистичних даних ми не
маємо (масштабні епідеміологічні дослідження з вивчення поширеності захворювань легень
в нашій країні не проводилися вже багато років). За даними офіційної статистики на 2015
рік, поширеність БА становить 489,8 випадків на 100 тис. дорослого населення (близько
0,5% населення), захворюваність – 23 випадки на 100 тис [12]. Чи відображають ці
показники реальну ситуацію? Безумовно, ні, адже вони щонайменше в 10 разів нижчі, ніж в
середньому в світі. За нашими оцінками, реальний показник поширеності БА може досягати
7-8%. Саме такі дані були отримані під час проведення обмежених епідеміологічних
досліджень [12]. На початку 1990-х рр. під егідою ВООЗ була створена організація
«Глобальна ініціатива по боротьбі з астмою» (Global Initiative for Asthma - GINA). В її складі
працюють провідні фахівці в галузі вивчення БА з багатьох країн. Одним з важливих
результатів діяльності робочої група GINA стала доповідь «Глобальна стратегія лікування та
профілактики бронхіальної астми». Узагальнивши накопичений досвід, фахівці
запропонували всебічний план лікування БА. Його практична реалізація була направлена на
зниження інвалідизації, випадків передчасної смерті від цього захворювання. На основі
досягнень сучасної медицини ці рекомендації щорічно оновлюються [2].
Вищезазначені дані обумовлюють важливість та актуальність вивчення етіології, патогенезу,
основних клінічних проявів та підходів до діагностики БА, що буде сприяти своєчасному
виявленню цієї категорії пацієнтів для призначення відповідного лікування та профілактики
життєзагрожуючих ускладнень у хворих на БА.

271
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики
бронхіальної астми.
III. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- частоту зустрічаємості БА в Україні та світі;
- основні фактори, що впливають на розвиток БА;
- основні механізми розвитку хронічного запалення дихальних шляхів та бронхіальної
обструкції при БА;
- основні клінічні симптоми та фенотипи захворювання;
- методи обстеження хворих на БА (спірометрія, рентгенографія органів грудної клітки
(ОГК), пульсоксиметрія, гази артеріальної крові).
Знати:
- Визначення БА відповідно до рекомендацій GINA 2020 р.
- Сучасну класифікацію БА
- Основні клінічні симптоми БА
- Обсяг досліджень для верифікації діагнозу БА
- Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при БА
- Основні принципи лікування БА: усунення факторів ризику, лікарські препарати
- Початкова та підтримуюча терапія БА.
Уміти:
- Виявити фактори ризику БА при розпитуванні пацієнта
- На підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні ознаки синдрому
бронхіальної обструкції, оцінити ступінь дихальної недостатності
- Скласти план додаткового обстеження хворого на БА
- Інтерпретувати отримані результати лабораторних тестів (загальний аналіз харкотиння,
алергологічні тести, показники газового складу крові )
- Інтерпретувати отримані результати інструментальних методів дослідження (спірометрія,
рентгенографія ОГК, ЕКГ)
- Обґрунтувати та сформулювати діагноз БА
- Сходинковий підхід до контролю симптомів БА. Призначити лікування, виписати
рецепти основних лікарських препаратів для лікування БА.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна
інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Забезпечуючі

Нормальна анатомія Будову системи дихання

людини, її

кровопостачання та
іннервацію

272
Гістологія Будову плеври, легенів,
альвеол, судинної системи
Нормальна фізіологія Фізіологію органів дихання в Оцінити дані лабораторних та
нормі, нормативні показники інструментальних методів
лабораторних та обстеження дихальної
інструментальних методів системи у пацієнта
дослідження, їхнє
значення

Патологічна Ключові ланки патогенезу БА

фізіологія
Патологічна анатомія Морфологічні особливості Аналізувати та інтерпретувати дані
розвитку та перебігу БА клінічного обстеження та
додаткових методів
обстеження хворого

Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в

фармакодинаміку, побічні залежності від віку,
ефекти медикаментозних індивідуальних особливостей
препаратів, які застосовуються хворого, періоду захворювання.
при Означити оптимальний режим
лікуванні хворих на БА прийому та дози препаратів.
Виписати рецепти.

Пропедевтика Основні етапи та методи Зібрати скарги, анамнез хвороби,

внутрішніх хвороб клінічного обстеження анамнез життя, виявити основні
хворого фактори ризику БА, провести
об’єктивне обстеження хворого по
органах і системах, виявити
клінічні ознаки БА, інтерпретувати
дані додаткових лабораторних та
інструментальних досліджень

Променева Нормативні показники Інтерпретувати дані оглядової

діагностика рентгенографії ОГК та рентгенографії та інших
патологічні ознаки при БА ендовізуальних методів
дослідження органів
бронхолегеневої системи
2. Забезпечувані
Невідкладні Фактори ризику та Надавати невідкладну

273
стани клінічні прояви невідкладних допомогу при невідкладних станах
станів у хворих на БА: напад у хворих на БА: напад БА
БА
Внутрішня Клінічні прояви ускладнень та Визначати клінічні прояви
медицина, Модуль 3 атипових форм БА, тактика ускладнень та атипових форм
лікування БА, вміти призначити
лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
ХОЗЛ Клінічні прояви ХОЗЛ Розпізнавати характерні клінічні
ознаки ХОЗЛ та проводити
диференційну
діагностику з проявами БА
Туберкульоз легень Клінічні ознаки Розпізнавати клінічні ознаки
туберкульозу легень туберкульозу легень та проводити
диференційну діагностику з
симптомами БА
Гастроезофагаль Клінічні ознаки ГЕРХ Розпізнавати клінічні ознаки
на хвороба ГЕРХ та проводити
(ГЕРХ) диференційну діагностику з
симптомами БА
Муковісцидоз Клінічні ознаки Розпізнавати клінічні ознаки
муковісцидозу муковісцидозу та проводити
диференційну діагностику з
симптомами БА
V. Зміст теми заняття
Бронхіальная астма (БА) є гетерогенним захворюванням, зазвичай
характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів. Визначається рецидивуючими
респіраторними симптомами, такими як свистяче дихання, задишка, скутість у грудній клітці
та кашель, які змінюються з часом і за інтенсивністю, разом з варіабельним обмеженням
потоку на видиху [12]. Класифікація за ступенем тяжкості [12]
У пацієнтів з вперше виявленою БА класифікація за ступенем тяжкості проводиться на
підставі клінічної картини
Характеристики Інтерміттуюча Легка Персистуюча Тяжка
БА персистуюча БА БА середньої персистуюча БА
тяжкості
Денні симптоми Рідше 1 разу на Частіше 1 разу Щоденні Щоденні
тиждень на тиждень, але симптоми; симптоми;
рідше 1 разу на Щоденне Обмеження
день застосування фізичної
короткодіючих активності
β2-агоністів
Нічні Не частіше 2х Частіше 2-х разів Нічні симптоми Часті нічні
Загострення разів на на симптоми

274
можуть знижувати місяць місяць частіше 1 рази на
фізичну активність тиждень;
і
порушувати сон

Загострення Загострення Загострення Часті

короткі можуть загострення
призводити до
обмеження
фізичної
активності і
порушення сну

Функціональні ОФВ1 або ОФВ1 або ПСВ ОФВ1 або ОФВ1 або ПСВ
показники ПСВ ≥80% від ≥80% від ПСВ 60–80% від ≤60% від
належного належного належного належного

Розкид ПСВ Розкид ПСВ або Розкид ПСВ або Розкид ПСВ Розкид ПСВ або
ОФВ1 ОФВ1 20 або ОФВ1 ОФВ1
<20%. —30% >30%. >30%.
За рівнем контролю симптомів БА [2]
За останні 4 тижні у Рівень контролю
пацієнта відзначалися Добре Частково Неконтрольова
контрольована контрольована на
Денні симптоми частіше 2-х разів нічого з 1-2 з 3-4 з
на тиждень наведеного наведеного наведеного
Нічні пробудження через БА
Потреба в препараті для
купування симптомів
частіше 2-х разів на тиждень
Будь-яке обмеження
активності через БА
Класифікація загострень БА за ступенем тяжкості [14]
Ступінь тяжкості Критерії
Легке загострення -Посилення симптомів
БА або -ПСВ ~ 50-75% від кращого або розрахункового результату -
загострення БА Підвищення частоти використання препаратів швидкої допомоги
середнього ступеня ≥50% або додаткове їх застосування в формі небулайзера
тяжкості -Нічні пробудження, обумовлені виникненням симптомів
БА і вимагають застосування препаратів швидкої допомоги

Важке загострення БА -ПСВ ~ 33-50% від кращих значень

-Частота дихання >25 хв-1

275
 -Пульс >110 хв-1
-Неможливість вимовити фразу на одному видиху
Життєзагрозлива астма -ПСВ <33% від кращих значень
(астматичний статус) -SрO2 <92%
-PaO2 <60 мм рт.ст.
-Нормокапнія (РаСО2 35-45 мм рт.ст.)
-"Німа" легеня
-Ціаноз
-Слабка дихальні зусилля
-Брадикардія
-Гіпотензія
-Стомлення
-Оглушення
-Кома
Астма, близька до -Гіперкапнія (РаСО2> 45 мм рт.ст.) і/або
фатальної -Потреба у проведенні механічної вентиляції легень
(астматичний статус)

Клінічні фенотипи БА
Алергічна бронхіальна астма: найбільш легко діагостуємий фенотип, при якому БА зазвичай
починається в дитинстві, пов'язана з наявністю інших алергічних захворювань (атопічний
дерматит, алергічний риніт, харчова алергія) у пацієнта або родичів. Для цього фенотипу
характерно еозинофільні запалення дихальних шляхів. Пацієнти з алергічною БА зазвичай
добре відповідають на терапію інгаляційними глюкокортикостероїдами [2].
Неалергічна БА: зустрічається у дорослих, не пов'язана з алергією. Профіль запалення
дихальних шляхів у хворих з даними фенотипом може бути еозинофільним, нейтрофільним,
змішаним або малогранулоцітарним. Залежно від характеру запалення пацієнти з
неалергічною астмою можуть не відповідати на терапію інгаляційними кортикостероїдами.
БА з пізнім дебютом: у деяких пацієнтів, особливо жінок, астма розвивається вперше вже в
дорослому віці. Ці хворі частіше не мають алергії і, як правило, є відносно рефрактерними
до терапії стероїдами або їм потрібні більш високі дози інгаляційними кортикостероїдами.
БА з фіксованою обструкцією дихальних шляхів: у деяких пацієнтів з тривалим анамнезом
БА, очевидно, внаслідок ремоделювання бронхіальної стінки розвивається фіксована
обструкція дихальних шляхів.
БА у хворих з ожирінням: пацієнти з ожирінням і БА часто мають виражені респіраторні
симптоми, не пов'язані з еозинофільним запаленням [2].

Фактори ризику БА
Внутрішні фактори Фактори оточуючого середовища
•генетичні (генетична •Алергени (всередині помешкання: кліщі хатнього

276
схильність до атопії, пилу, алергени домашніх тварин — собак, котів, мишей),
гіперреактивность дихальних таргани, пліснява, грибкові алергени,
шляхів, їх запалення) дріжджі. Зовнішні: пилок, грибкові алергени
•ожиріння •Професійні сенсибілізатори та алергени
•стать •Інфекції (головним чином, вірусні)
•недоношеність або •Мікробом
народження із малим
•Вплив тютюну (активне, пасивне паління)
розміром для свого
•Забруднення внутрішнього та зовнішнього
гестаційного віку
середовища •Дієтичні фактори
•Стрес

Генетика. Астма має складний спадковий патерн. В патогенезі астми залучено багато генів,
різних в різних етнічних групах
Стать. До 14 років чоловіча стать — фактор ризику астми. В дорослому віці серед хворих на
астму переважають жінки.
Ожиріння. Розповсюдженість БА більша серед людей з ожирінням (ІМТ>30 кг/м2), зокрема
серед жінок із абдомінальним типом ожиріння, ніж серед людей з нормальною вагою.
Депресія. Системний огляд та мета-аналіз 6-ти проспективних досліджень показав що
депресія на 43 % збільшує ризик розвитку астми в дорослому віці. Професійні чинники. 15%
випадків астми серед людей працездатного віку викликаються професійними
шкідливостями.
Інфекції. Респіраторні синцитіальні віруси (РСВ), риновіруси людини, віруси парагрипу
викликають астма-подібні симптоми у дітей. Згідно низки довготривалих проспективних
досліджень у дітей, госпіталізованих із підтвердженою РСВ інфекцією, у приблизно 40 %
дітей продовжувалось свистяче дихання або розвивалась астма в подальшому.
Куріння. У дітей від матерів, які курили під час вагітності, ризик виникнення БА
збільшується в 4 рази. Пасивне куріння також збільшує ризик захворювань нижніх
дихальних шляхів в дитинстві. У хворих на БА куріння прискорює погіршення функції
легень, погіршує відповідь на інгаляційні та системні кортикостероїди, зменшує можливість
досягнення достатнього контролю БА. Дієта. Відомо, що діти, яких годують сумішами, які
містять цільне коров’яче молоко або протеїни сої частіше мають свистяче дихання в
ранньому дитинстві, ніж ті, кого годують грудним молоком. Є дані що до збільшене
вживання обробленої їжі та зменшення антиоксидантів (у вигляді фруктів, овочів),
збільшення омега-6-поліненасичених жирних кислот (маргарин, рослинна олія) та
зменшення омега 3-поліненасичених жирних кислот (жирні сорти риби) асоціюються із
збільшенням ризику розвитку астми та атопічних захворювань. Характерною ознакою є
хронічне запалення дихальних шляхів, яке зберігається навіть в асимптоматичні періоди,
його наслідки найбільш виражені в бронхах середнього калібру. Характерний патерн
запалення спостерігається як при БА, так і при інших алергічних захворюваннях.

Додатково до запальної відповіді, в дихальних шляхах при астмі відбувається

ремоделювання (субепітеліальний фіброз, гіпертрофія та гіперплазія гладеньких м’язів
дихальних шляхів, збільшення судин в стінці дихальних шляхів, збільшення кількості

277
келихоподібних клітин в епітелії та гіперсекреція слизу), деякі з них можуть призводити до
відносно незворотного звуження дихальних шляхів.
Також характерною є гіперреактивність дихальних шляхів – функціональна аномалія при
астмі, наслідок звуження дихальних шляхів у хворого на БА у відповідь на стимулюючий
вплив, нешкідливий для здорових осіб. Призводить до мінливого обмеження їх прохідності
та періодичних симптомів, частково зворотна при лікуванні.
Механізми, за участю яких астма погіршується вночі, достеменно невідомі; але можна
припустити вплив циркадніх ритмів циркулюючих гормонів
(епінефрину, кортизолу та мелатоніну) та нервових механізмів (холінергічного тонусу).
Збільшення запалення при астмі в нічний час може віддзеркалювати зменшення ендогенних
протизапальних механізмів.
У окремих хворих з тяжкою довготривалою БА розвивається прогресуюче обмеження
дихальних шляхів, не повністю зворотне при застосуванні наявних на сьогодні
терапевтичних можливостей. Воно може відображувати структурні зміни дихальних шляхів.
Збільшенню розповсюдженості БА у хворих з ожирінням сприяють: механічні з міни,
розвиток прозапального стану, із збільшеною продукцією прозапальних цитокінів та
хемокінів, більш високий оксидантний стрес, більш висока частота супутньої патології,
спільні етіологічні фактори, дієтичні фактори та фактори зовнішнього середовища.
Астма фізичного навантаження. Збільшення вентиляція при фізичному навантаженні
спричиняє підвищення осмолярності вистилаючої рідини в дихальних шляхах, що, в свою
чергу, подразнює поверхню опасистих клітин, вони вивільняють медіатори (лейкотриєн D4),
що призводить до бронхоспазму. Аспірин-індуктоване захворювання дихальних шляхів. Цей
чітко визначений фенотип пов’язаний з непереносимістю інгібітору циклооксігенази-1 та
збільшеним вивільненням цистеініл-лейкотриєнів у відповідь на збільшену експресію
синтетази лейкотриєну С4 в опасистих клітинах і еозинофілах. Діагностика бронхіальної
астми
Діагноз БА ставиться на підставі скарг і анамнестичних даних пацієнта, результатів
функціональних методів обстеження, специфічного алергологічного обстеження і
виключення інших захворювань. До респіраторних симптомів відносяться свистяче дихання,
задишка, скутість грудної клітки, кашель та варіабельність бронхообструкції. Симптоми
варіабельні за часом і інтенсивності і часто погіршуються вночі або рано вранці.

278
Рис. 2 Діагностичний алгоритм бронхіальної астми2

Клінічні ознаки, що характерні для БА

– Наявність більше одного симптому (хрипи, утруднене дихання, кашель, скутість грудної
клітини), особливо у дорослих.
– Симптоми часто погіршуються вночі або під ранок.
– Симптоми змінюються в часі і за інтенсивністю.
– Симптоми провокуються вірусними інфекціями (застуди), фізичними вправами, впливом
алергенів, змінами в погоді, сміхом, або подразниками, такими як вихлопи автомобільних
газів, тютюновий дим або сильні запахи. Особливості, які зменшують ймовірності того, що
респіраторні симптоми обумовлені астмою:
– Ізольований кашель без будь-яких інших респіраторних симптомів.
– Хронічне виділення мокроти.
– Задишка, пов’язана із запамороченням, маренням або периферичними парестезіями.

2 Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах: бронхіальна астма. (Частина 1) / Фещенко Ю.І [та ін.]//
Астма та алергія. 2020. №2. С. 5-26 https://repo.dma.dp.ua/6480/1/astm_2020_2_3.pdf
279
– Біль у грудях.
– Задишка з шумним вдихом, викликана фізичним навантаженням.
Діагностичні критерії астми [14]
Діагностичні ознаки Критерії постановки діагнозу астми
Хрипи, задишка, скутість грудної
клітини, кашель. •У загальному випадку ≥1 респіраторного
Описані симптоми можуть симптому (у дорослих ізольований кашель рідко
варіювати спричинений БА)
• Симптоми варіюють в часі та
за інтенсивністю
• Симптоми часто погіршуються вночі або
зранку
• Симптоми часто викликані фізичним
навантаженням, сміхом, алергенами, холодним
повітрям
• Симптоми часто з’являються або
погіршуються при вірусних інфекціях
Підтверджена варіабельність бронхообструкції
Документована варіабельність легеневої Чим більше варіабельність, тим більше даних за
функції (один або діагноз БА
більше з наведених нижче тестів) Принаймні один раз в ході діагностичного процесу,
Задокументоване обмеження прохідності при зниженні ОФВ1 відмічається зменшення
дихальних шляхів ОФВ1/ФЖЄЛ (в нормі зазвичай
(бронхообструкція) > 0.75-0.80 у дорослих)
Позитивний тест на зворотність Дорослі: збільшення ОФВ1 на >12 % і >200 мл від
бронхообструкції в пробі з вихідного, через 10-15 хвилин після 200-400 мкг
бронхолітиком (кращий ефект при сальбутамолу або еквіваленту (більш достовірно,
відміні препаратів перед тестом: КДБА якщо збільшується >15 % і >400 мл)
≥4 годин, ТДБА ≥15 годин)
Надмірна варіабельність ПШВ при Дорослі: середньодобова варіабельність
моніторуванні 2 рази на день протягом ПШВ >10 %
2 тижнів
Значне покращення легеневої функції Дорослі: збільшення ОФВ1 на >12 % і>200 мл (або
після 4х тижнів ПШВ більше >20 %) від вихідних даних після 4х
протизапальної терапії тижнів лікування, за
відсутності респіраторних інфекцій
Позитивний тест з Дорослі: різке зниження ОФВ1>10 % і >200 мл від
фізичним навантаженням вихідного рівня

280
Позитивний бронхопровокаційний тест Різке зниження ОФВ1 від вихідного рівня на ≥20 %
(зазвичай виконується тільки для після інгаляції стандартних доз метахоліну або
дорослих) гістаміну, або на ≥15 % при гіпервентиляції, у
відповідь на інгаляції гіпертонічного розчину або
маннітолу
Надмірні коливання легеневої функції Дорослі: зміна ОФВ1 на >12 % і >200 мл між
між візитами (менш надійне) візитами, за відсутності респіраторних інфекцій

Тести для діагностики та моніторування астми

Вимірювання функції зовнішнього дихання
Спірометрія
ОФВ1 та ФЖЕЛ вимірюються при максимально потужному та швидкому (форсованому)
видиху у спірометр. Ступінь зворотності ОФВ1 (збільшення показника після прийому
бронходилятатора, яке перевищує варіабельність показника у здорових осіб) у 12 % та 200
мл від вихідного значення сумісна з діагнозом БА. Зменшення ОФВ1 може бути при
багатьох захворюваннях легень, тому слід застосовувати не лише цей показник, а і
співвідношення ОФВ1/ФЖЕЛ. В нормі воно перевищує 0,75–0,80 у дорослих і 0,90 у дітей.
Значення нижче цих показників припускають наявність обмеження повітропровідних
шляхів. До формули розрахунку належних значень ОФВ1, ФЖЕЛ або ПШВ входять вік,
стать, зріст (та расова приналежність).
Пікова швидкість видиху
Найчастіше, ПШВ вимірюється відразу після прокидання вранці, коли цей показник часто
найнижчий, та вдень або ввечері, коли він, зазвичай, найвищий.
У клінічній практиці при виявленні обструкції варіабельність повітряного потоку
зазвичай оцінюють за змінами ОФВ1 або ПШВ.
Варіабельністю вважається покращення та/або погіршення симптомів і функції легень.
Надмірна варіабельність може бути визначена протягом одного дня (добова варіабельність),
день у день, з візиту до візиту, або сезонно, або в тесті на зворотність бронхообструкції.
Зворотність – це швидке покращення ОФВ1 (або ПШВ) через кілька хвилин після інгаляції
швидкодіючого бронходилятатора (наприклад, 200-400 мкг сальбутамолу), або стійкого
покращення протягом декількох днів або тижнів після початку ефективного лікування
(наприклад, ІКС) [2].
Бронхопровокаційні тести
Обмеження бронхіальної прохідності може бути відсутнім при первинній оцінці у деяких
пацієнтів, але задокументована варіабельність бронхообструкції є ключовим моментом у
постановці діагнозу астми. Одним із варіантів діагностики є проведення
бронхопровокаційних тестів для оцінки гіперреактивності дихальних шляхів. Найбільш
часто застосовуються тести з інгаляцією метахоліну, однак також використовують проби з
гістаміном, фізичним навантаженням17 маннітолом або з гіпервентиляцією. Ці проби мають
середню чутливість у діагностиці БА, а також обмежену специфічність. Негативний тест у
хворих, що не приймають ІКС, може допомогти виключити БА, але позитивний не завжди
означає наявність БА, необхідна подальша оцінка симптомів та інших клінічних ознак [2].
Алергічні тести

281
Наявність атопії збільшує ймовірність того, що пацієнт із респіраторними симптомами має
алергічну астму, але це не є специфічним для БА, вона не присутня при всіх її фенотипах.
Атопічний статус може бути визначений за допомогою шкірного скарифікаційного тесту або
шляхом вимірювання рівня специфічного sIgE в сироватці крові. Наявність позитивного
шкірного тесту або sIgE не означає, що алерген викликає симптоми. Зв’язок впливу алергену
та симптомів має бути підтверджений анамнезом пацієнта [2].
Оксид азоту (NO) у видихуваному повітрі
Рівень оксиду азоту у видихуваному повітрі (FеNO) помірно пов’язаний з еозинофільним
запаленням дихальних шляхів. Він збільшується у пацієнтів з еозинофільною астмою, але
також і у пацієнтів з не астматичними станами (наприклад, еозинофільним бронхітом,
атопією та алергічним ринітом), та не може використовуватися у постановці діагнозу БА.
Рівень FeNO зменшується у курців і під час бронхоспазму, а також у ранню фазу алергічної
відповіді, і може бути збільшеним або зменшеним при вірусній респіраторній інфекції. У
дорослих стероїд-наївних пацієнтів (в основному, некурців) з неспецифічними симптомами
респіраторних захворювань FeNO > 50 часток на мільярд (ppb) асоціюється із позитивною
короткочасною відповіддю на ІКС. Отже, у пацієнтів з верифікованим або підозрюваним
діагнозом астми дослідження рівня FeNO на сьогодні не рекомендований при вирішенні
питання про можливість призначення ІКС [27].
Неінвазивні маркери запалення дихальних шляхів.
Аналіз мокроти.
Запалення в дихальних шляхах (еозинофільне або нейтрофільне) можна визначити за
дослідженням мокроти, спонтанної або індукованої інгаляцією сольового розчину. Але це не
є специфічним методом при БА, хоча асоціюється із збільшеним ризиком загострень при
зменшенні або припиненні кортикостероїдного навантаження.
Клінічна оцінка бронхіальної астми
У кожного пацієнта оцінка БА повинна включати оцінку контролю БА (як контролю
симптомів, так і ризику несприятливих наслідків в майбутньому), оцінку проблем,
пов’язаних з лікуванням (особливо це стосується техніки інгаляції та дотримання
встановленого режиму терапії), а також оцінку будьяких супутніх захворювань, які можуть
погіршувати симптоми та якість життя.
[2]
Опитувальник контролю над астмою (Asthma Control Questionnaire – ACQ)
В середньому, як часто впродовж останнього тижня Ви 0=не прокидався
прокидались внаслідок симптомів астми? 1=дуже рідко
2=рідко
3=декілька разів
4=багато разів
5=дуже багато разів
6=не міг спати із-за астми
В середньому, наскільки тяжкими бути симптоми 0=симптомів не було
астми, коли Ви прокидались вранці впродовж 1=дуже слабкі симптоми
останнього тижня? 2=слабкі симптоми

282
 3=помірні симптоми
4=доволі сильні симптоми
5=сильні симптоми
6=дуже сильні симптоми
В цілому, наскільки Ви були обмежені у своїх 0=зовсім не обмежений
професійних та повсякденних заняттях? 1=трошки обмежений
2=незначно обмежений
3=помірно обмежений
4=значно обмежений
5=дуже обмежений
6=повністю обмежений
В цілому, чи була у Вас задишка із-за астми впродовж 0=задишки не було
останнього тижня 1=дуже невелика задишка
2=невелика задишка
3=помірна задишка
4=доволі сильна задишка
5= сильна задишка
6=дуже сильна задишка
В цілому, який проміжок часу впродовж останнього 0=хрипів не було
тижня у Вас були хрипи в грудях? 1=дуже рідко
2=рідко
3=іноді
4=значний проміжок часу
5= переважний проміжок
часу 6=увесь час

В середньому, впродовж останнього тижня, скільки доз 0=жодної

бронхолітика короткої дії Ви робили щодня (1 доза=1 1=зазвичай 1-2 дози
інгаляція)? 2=зазвича1 3-4 дози
3=зазвичай 5-8 доз
4=зазвичай 9-12 доз
5=зазвичай 13-15 доз
6=зазвичай 16 доз
ОФВ1 від повинного (заповнює лікар) 0>95
1=95-90 %
2=89-80 %
3=79-70 %
4=69-60 %
5=59-50 %
6<50 %
Середній бал (суму поділити на 7)
Результат 0–0,75 бали розцінюється як добре контрольована БА; 0,75–1,50 бали — як «сіра
зона» і > 1,5 бали — як погано контрольована БА. Мінімальна клінічно значима різниця —
0,5 балів.
283
 Тест контролю астми (AsthmaControl Test – АCT)
Як часто впродовж останніх 4-х тижнів астма 1=увесь час
заважала Вам виконувати звичайний об’єм роботи 2=дуже часто
(на роботі, на навчанні або вдома)? 3=іноді
4=зрідка
5=ніколи
Як часто впродовж останніх 4-х тижнів Ви відмічали 1=частіше, ніж 1 раз на день
у себе утруднене дихання? 2=1 раз на день
3=від 3 до 6 разів на тиждень
4=1-2 рази на тиждень 5=жодного
разу
Як часто впродовж останніх 4-х тижнів Ви 1=≥4 ночі за тиждень
прокидались вночі або раніше, ніж звичайно, через 2=2-3 ночі за тиждень 3=раз
симптоми астми (свистячого дихання, кашлю, на тиждень 4=1-2 рази
утрудненого дихання, відчуття стиснення в грудях 5=жодного разу
або болі в грудях)?
Як часто впродовж останніх 4-х тижнів Ви 1=≥3 рази на день
використовували інгалятор “швидкої допомоги” або 2=1-2 рази на день
небулайзер (такі як сальбутамол)? 3=2-3 рази на день
4=≤1 рази на тиждень
5=жодного разу
Як би Ви оцінили, наскільки Вам вдавалося 1=зовсім не вдавалось
контролювати астму впродовж останніх 4-х тижнів? 2=погано
3=в деякій мірі
4=добре
5=повністю вдавалось
контролювати
Загальна оцінка (сума балів)
Результат 20–25 балів класифікується як добре контрольована БА, 16–19 балів - як не дуже
добре контрольована БА і 5–15 балів - як дуже погано контрольована БА.
Фактори ризику для несприятливих наслідків астми
• (Наявність 1 або більше з цих факторів підвищує ризик загострень, навіть якщо симптоми
добре контролюються)
• Надмірне використання короткодіючих β2-агоністів (>1 інгалятора (200 доз) за місяць
• Неадекватна терапія інгаляційними кортикостероїдами: не призначення, низька
прихильність до терапії , некоректна техніка інгаляції
• Низький ОФВ1, особливо якщо < 60 % від повинних
• Висока зворотність бронхообструкції
• Значні психологічні та соціоекономічні проблеми
• Впливи: паління; вплив алергену при сенсибілізації
• Супутні захворювання: ожиріння, риносинусити, підтверджена харчова алергія
• Еозинофілія в мокроті або крові
284
• Вагітність
• Хворі, які інтубовані або знаходяться у відділенні інтенсивної терапії із-за астми
• ≥ 1 тяжкого загострення за останні 12 міс
Лікування
Існує два підходи з метою досягнення контролю бронхіальної астми при проведенні базисної
терапії.
Перший підхід це швидке досягнення контролю симптомів шляхом проведення інтенсивного
лікування (призначення короткого курсу преднізолону або високих доз інгаляційних
кортикостероїдів на додаток до терапії, яка співвідноситься з рівнем ступеня тяжкості у
хворого згідно ступеневої підходу) з подальшим зменшенням інтенсивності лікування.
Другий підхід – починати лікування, відповідне ступеню тяжкості БА і посилювати терапію,
піднімаючись сходами, якщо це необхідно [27].
Слід підніматися сходами, посилювати терапію, якщо контроль не досягнуто або він
нестійкий. Зазвичай поліпшення може бути досягнуто протягом місяця. Але при цьому
необхідно перевірити чи правильно хворий виконує призначене лікування і уникає чи
тригерів бронхіальної астми. Опускатися сходами, тобто зменшувати інтенсивність терапії,
якщо контроль бронхіальної астми стійкий, можна мінімум через 3 місяці.
В результаті кожного з цих підходів хворий повинен приймати мінімальну кількість
медикаментів, необхідне для підтримки контролю бронхіальної астми. Перевірка
ефективності і безпеки лікування проводиться 1 раз в 3-6 місяців, якщо астма знаходиться
під контролем [14].
Категорії лікарських засобів для лікування бронхіальної астми Контролюючі препарати,
використовуються для регулярної підтримуючої терапії
• Інгаляційні кортикостероїди
• Модіфікатори лейкотриєнів
• Системні кортикостероїди
• АнтиIgE (омалізумаб)
• АнтиIL-5 (меполізумаб, реслізумаб, бенралізумаб, дупілумаб)
Препарати для невідкладної допомоги (швидкодіючі), призначаються всім пацієнтам для
застосування при потребі з метою купування бронхоспазму і супутніх йому симптомів, в
тому числі при погіршенні перебігу БА або загостреннях
• Інгаляційні короткої дії β2-агоністи
• Короткої дії холінолитики
Рекомендовані препарати для початкової терапії БА
Симптоми БА або потреба в короткої дії Лікування препаратом для контролю
β2-агоністах <2 разів на місяць; захворювання не потрібно
відсутність пробуджень із-за
БА за останній місяць; відсутність
факторів ризику загострень, включаючи
відсутність загострень
протягом останнього року

285
Рідкі симптоми БА, але у пацієнта є ≥1 Інгаляційні кортикостероїди в низькій дозі
фактору ризику загострень; наприклад,
низькі показники функції зовнішнього
дихання, або загострення, що потребували
застосування системних кортикостероїдів
протягом останнього року, або лікування у
відділенні інтенсивної терапії та реанімації
у зв’язку з БА

Наявність симптомів БА або потреба в Інгаляційні кортикостероїди в низькій дозі

короткої дії β2-агоністах від 2 раз на
місяць до 2 разів на тиждень, або пацієнт
прокидається у зв’язку з БА ≥1 разів на
місяць
Симптоми БА або потреба в короткої дії Інгаляційні кортикостероїди в низькій дозі
β2-агоністах >2 разів на тиждень Іншими, менш ефективними варіантами є
модифікатори лейкотриєнів або теофілін

Симптоми БА, які турбують пацієнта, Інгаляційні кортикостероїди в середній/високій

протягом декількох днів; пробудження, дозі або Інгаляційні
пов’язані з БА ≥1 раз на тиждень, особливо кортикостероїди/тривалої дії бета 2-
при наявності яких-небудь факторів агоністи, у низькій дозі
ризику
Початкові симптоми БА відповідають Короткий курс системних кортикостероїдів і
тяжкій неконтрольованій БА або початок регулярної терапії, спрямованої на
загостренню контроль захворювання. Можливі варіанти:
• Інгаляційні кортикостероїди у високій
дозі або
• Інгаляційні
кортикостероїди/довготривалої дії бета 2агоністи
в середній дозі

Сходинковий підхід до контролю симптомів БА [2]

Сходинка 1 Сходинка 2
1 Контролююча терапія, що має Інгаляційні Щодня інгаляційні
перевагу для попередження кортикостероїди кортикостероїди низькі дози
загострень та контролю низькі дози АБО інгаляційні
симптомів /формотерол «за кортикостероїди низькі
потребою» дози /формотерол «за
потребою»

286
2 Інша контролююча терапія Низькі дози Модифікатори
інгаляційних лейкотриєнів, АБО низькі
кортикостероїдів, дози інгаляційних
що приймають кортикостероїдів, що
всякий раз, приймають всякий раз, коли
коли приймають приймають
короткої дії β2-агоністи короткої дії β2-агоністи

3 Терапія для «швидкої допомоги» Інгаляційні кортикостероїди низькі

що має перевагу дози/формотерол за потребою
4 Інший вибір терапії для Короткої дії β2-агоністи за потребою
«швидкої допомоги»

Сходинка 3 Сходинка 4 Сходинка 5

1 Низькі дози Середні дози Високі дози
інгаляційних інгаляційних інгаляційних
кортикостероїдів/довгот кортикостероїдів/довгот кортикостероїдів/довгот
ривалої дії бета ривалої дії бета 2- ривалої дії бета 2агоністи
2- агоністи Фенотипична оцінка ±
агоністи додаткова терапія,
наприклад, тіотропій, анти-
IgE, анти-IL-5/5R, анти- IL-
4R

2 Середні дози Високі дози Додати низькі дози

інгаляційних
кортикостероїдів, АБО
низькі дози
інгаляційних
кортикостероїдів+моди
фікатори лейкотриєнів
інгаляційних системних кортикостероїдів,
кортикостероїдів, додати але враховуйте побічні
тіотропій, або модифікатори ефекти
лейкотриєнів

3 Інгаляційні кортикостероїди низькі дози/формотерол за-потребою

4 Короткої дії β2-агоністи за потребою
СХОДИНКА 1
Комбінація інгаляційних кортикостероїдів в низьких дозах/формотерол за потребою для
зменшення симптомів та за потребою перед фізичним навантаженням.
Сходинка 1 рекомендується до застосування при наявності симптомів <2 /місяць, при
відсутності факторів ризику загострень БА.
Інші варіанти контролюючої терапії: низькі дози інгаляційних
кортикостероїдів, які приймаються всякий раз, коли приймають короткої дії β2агоністи
Застосування лише короткої дії β2-агоністів не рекомендується в лікуванні хворих на
бронхіальну астму. Хоча короткої дії β2-агоністи високоефективні у швидкому зменшенні
симптомів астми, у хворих, які лікуються лише із застосуванням короткої дії β2-агоністів є
ризик смерті від БА, та звернень за невідкладною допомогою, навіть при доброму контролі
287
симптомів. Тривале дослідження по регулярному застосуванню лише короткої дії β2-
агоністів у хворих з щойно діагностованою астмою показало гірші результати та більш
низьку функцію легень, ніж у хворих, які від початку лікувались інгаляційними
кортикостероїдами в низьких дозах.
СХОДИНКА 2
Регулярне застосування інгаляційних кортикостероїдів у низьких дозах плюс короткої дії β2-
агоністи при потребі, АБО комбінація інгаляційних кортикостероїдів в низьких
дозах/формотерол за потребою.
Інші варіанти контролюючого лікування: антагоністи лейкотриєнових рецепторів
(модифікатори лейкотриєнів) менш ефективні, ніж інгаляційні кортикостероїди, зокрема,
щодо попередження загострень.
Не рекомендуються для рутинної практики: тривалого вивільнення теофілін низько
ефективний при БА. Кромони (недокроміл натрію та натрію кромоглікат) низько ефективні
та їх доставкові пристрої (інгалятори) потребують обтяжливої щоденної гігієнічної обробки.
СХОДИНКА 3
Комбінація низьких доз інгаляційних кортикостероїдів/довготривалої дії бета 2агоністи в
якості базисної терапії+короткої дії β2-агоністи за потребою АБО комбінація низьких доз
інгаляційних кортикостероїдів/формотерол в якості як базисної так і швидкодіючої терапії.
На сьогодні в світі для 3-ї сходинки схвалені комбінації: низькі дози флутіказону
пропіонат/формотерол, флутиказону фуроат/вілантерол, флутиказону
пропіонат/сальметерол, беклометазон/формотерол, будесонід/формотерол,
мометазон/формотерол.
Інший варіант терапії – збільшити дозу інгаляційних кортикостероїдів до середньої, але на
груповому рівні це менш ефективно, ніж додання довготривалої дії бета 2-агоністи (рівень
доказовості А). Інша менш ефективна можливість — низькі дозі інгаляційних
кортикостероїдів+або модифікатори лейкориєнів, або уповільненого вивільнення теофілін в
низьких дозах.
СХОДИНКА 4
Комбінація інгаляційних кортикостероїдів в низькій дозі/формотерол в якості контролюючої
терапії та в якості «швидкої допомоги» АБО комбінація інгаляційних кортикостероїдів в
середній дозі/довготривалої дії бета 2-агоністи в якості контролюючої терапії плюс короткої
дії β2-агоністи по потребі. У хворих із ≥1 загостренням протягом попереднього року,
застосування низьких доз інгаляційних кортикостероїдів /формотерол в якості контролюючої
терапії та для зняття гострих симптомів більш ефективно у зниженні загострень, ніж
підтримуюча терапія інгаляційних кортикостероїдів/довготривалої дії бета 2агоністи у тій ж
дозі, або більш високі дози інгаляційних кортикостероїдів (рівень доказовості А).
Інші варіанти контролюючої терапії: тіотропіума бромід в якості додаткової терапії у
пацієнтів старше 6 років; він дещо покращує легеневу функцію та дещо зменшує
загострення.
Інші варіанти лікування — додання до середніх-високих доз інгаляційних кортикостероїдів
препаратів інших груп (модифікаторів лейкотриєнів, але це менш ефективно, ніж додання
довготривалої дії бета 2-агоністи.

288
 СХОДИНКА 5
Варіанти лікування, які слід розглядати на сходинці 5 після оптимізації існуючої терапії
можуть включати:
• Комбінація високих доз інгаляційних кортикостероїдів з довготривалої дії бета 2-
агоністи. Високі дози рекомендуються лише в якості пробної терапії протягом 3–6
місяців, у випадках, коли добрий контроль не можна досягти застосуванням середніх доз
інгаляційних кортикостероїдів/довготривалої дії бета 2-агоністи та/або доданням
третього контролюючого препарату (модифікатора лейкотриєнів або
уповільненого вивільнення теофіліну • Додання тіотропію пацієнтам, у яких кого астма
не контролюється належним чином застосуванням комбінації
інгаляційних кортикостероїдів/довготривалої дії бета 2-агоністів.
• Додання азітроміцину (3 рази на тиждень) у дорослих із стійкими симптомами астми
незважаючи на застосування помірних-високих доз інгаляційних кортикостероїдів та
довготривалої дії бета 2-агоністи зменшує загострення БА.
• Додання анти IgE (омалізумабу) рекомендується для пацієнтів з помірною або тяжкою
алергічною БА, яка не контролюється лікуванням згідно сходинок 4–5.
• Додання анти-IL-5 препаратів (підшкірно меполізумабу; внутрішновенно реслізумабу),
або антагоністу IL-5 рецепторів (підшкірно бенралізумабу) для хворих із тяжкою
еозинофільною астмою, яка не контролюється лікуванням згідно сходинок 4–5.
• Додання антагоністу IL-4 рецепторів (підшкірно дупілумаб), або потребує базисної
терапії системними кортикостероїдами [2].
• Виконання бронхіальної термопластики.
• Додавання низьких доз оральних кортикостероїдів (≤7,5 мг/день еквівалент по
преднізолону): може бути ефективним при тяжкій астмі, але часто асоціюється з
істотними побічними ефектами.
Оцінка відповіді та корекція терапії
Стан пацієнтів з астмою має регулярно переоцінюватися для моніторування симптомів,
факторів ризику розвитку загострень. Для більшості контролюючих препаратів покращення
розпочинається через декілька днів після початку лікування, але повна відповідь може бути
очевидною через 3-4 місяці лікування. У тяжких хворих, або таких, що постійно
недоотримують лікування, відповідь може бути більш відстроченою.
«Крок вгору» в лікуванні астми:
• Крок вгору (принаймні через 2–3 місяці): у деяких пацієнтів відмічається не повна
відповідь на початкове лікування.
• Короткостроковий крок вгору (на 1–2 тижні): короткострокове (на 1–2 тижні) збільшення
контролюючої дози інгаляційних кортикостероїдів можна рекомендувати, наприклад, при
вірусних інфекціях або сезонному впливі алергену.
«Крок вниз» — якщо астма добре контролюється.
Якщо досягнуто хороший контроль і він підтримується протягом 3 місяців, лікування часто
може бути знижено без втрати контролю.
Мета зниження терапії: пошук мінімально ефективного лікування, достатнього для
підтримання доброго контролю симптомів і загострень та для мінімізації їх вартості
лікування і потенційних побічних реакцій.
289
 Загальні принципи зниження терапії астми.
Якщо зменшення терапії відбувається занадто швидко та набагато, може збільшитися ризик
загострень (навіть, якщо симптоми залишаються контрольованими. Повна відмова від
інгаляційних кортикостероїдів асоціюється із значним ризиком загострень.
Будь яка спроба зменшити терапію має розглядатись як терапевтичне випробування, де
відповідь оцінюється як за контролем симптомів, так і за
частотою загострень. Зниження дози інгаляційних кортикостероїдів на 25–50 % кожні 3 місяці
можливе та безпечне для більшості пацієнтів.
Варіанти зменшення терапевтичного навантаження при доброму контролі
БА
Поточна Поточні медикаменти і дози Варіанти вибору знищуючої терапії
сходинка
Сходинка 5 Високі дози інгаляційних Продовжити високі дози інгаляційних
кортикостероїдів/ кортикостероїдів/ довготривалої дії бета 2-
довготривалої дії бета 2- агоністів + знизити дозу системних
агоністи + системні кортикостероїдів
кортикостероїди Використати підхід дослідження мокротиння
Високі дози інгаляційних для зниження дози системних
кортикостероїдів/довготр кортикостероїдів
ивалої дії бета 2- Приймати системні кортикостероїди через
агоністи+інша додаткова день
терапія Замінити дози системних
кортикостероїдів високими дозами
інгаляційних кортикостероїдів

Сходинка 4 Підтримуюча терапія: середні Продовжувати прийом комбінації

— високі дози інгаляційних кортикостероїдів/ довготривалої
інгаляційних кортикостероїдів/ дії бета 2-агоністів, зменшивши дозу
довготривалої дії бета інгаляційних
2агоністи кортикостероїдів на 50 %
Середні дози інгаляційних Припинення довготривалої дії бета 2-
кортикостероїдів/формоте агоністів може призвести до
рол як підтримуюча терапія погіршення
так і за потребою Високі дози Зменшити підтримуючу дозу інгаляційних
інгаляційних кортикостероїдів/ формотерол до низької
дози, і

кортикостероїдів+другий продовжувати прийом інгаляційних

контролюючий препарат
кортикостероїдів/формотерол в низькій дозі
при потребі
Знизити дозу інгаляційних кортикостероїдів
на 50 % та продовжувати прийом другого
контролюючого препарату

290
Сходинка 3 Підтримуюча терапія: Перейти на прийом інгаляційних
низькі дози інгаляційних кортикостероїдів/довготривалої дії бета 2-
кортикостероїдів/ агоністи 1 разу на добу
довготривалої дії бета Припинення довготривалої дії бета 2-
2агоністи агоністи може призвести до
Низькі дози інгаляційних погіршення
кортикостероїдів/ Зменшити підтримуючу дозу інгаляційних
формотерол як підтримуюча кортикостероїдів/ формотерол до прийому
терапія, так і за потребою один раз на добу і продовжувати прийом
Середні або високі дози низьких доз інгаляційних кортикостероїдів/
інгаляційних кортикостероїдів формотерол за потребою
Знизити дозу інгаляційних
кортикостероїдів на 50 %

Сходинка 2 Низькі дози інгаляційних Перейти на дозування 1 раз на день

кортикостероїдів, або (будесонід, циклесонід, мометазон)
модифікатори лейкотриєнів Додання модифікаторів лейкотриєнів може
дозволити зменшити дозу інгаляційних
кортикостероїдів
Застосування комбінації низьких доз
інгаляційних кортикостероїдів/ формотерол
за потребою.
Повне припинення інгаляційних
кортикостероїдів збільшує ризик
розвитку загострень
Вплив на фактори ризику, що можна змінювати для зниження ризику
загострень
Фактор ризику Стратегія лікування
Будь-який пацієнт з ≥1 Впевнитись, що хворому призначено контролюючу терапію з
фактором ризику інгаляційними кортикостероїдами
розвитку загострення Впевнитись, що у хворого є письмовий план дій при БА
(включаючи поганий Наглядати хворого частіше, ніж пацієнтів низького ризику
контроль симптомів) Перевіряти техніку інгаляції та прихильність до терапії
Виявляти фактори ризику, що модифікуються

≥1 важке загострення за Розглянути альтернативні варіанти контролюючої терапії,

минулий рік спрямованої на зниження ризику загострень,

291
 наприклад режим лікування інгаляційними
кортикостероїдами/формотерол в якості підтримуючої терапії та
терапії невідкладної допомоги
Розглянути можливість підвищення інтенсивності терапії у
випадку, якщо фактори ризику, що модифікуються, відсутні
Виявити всі провокуючі фактори, що викликають загострення

Вплив тютюну Рекомендувати пацієнтові / членам його сім’ї кинути палити;

надати пацієнтові рекомендації і забезпечити його інформацією
Розглянути можливість застосування інгаляційних
кортикостероїдів в більш високих дозах, якщо БА контролюється
погано

Низький ОФВ1, Розглянути проведення пробної 3-місячної терапії із

особливо якщо <60 % від застосуванням інгаляційних кортикостероїдів у високих дозах
належного та/або 2-тижневу терапію системних
кортикостероїдів
Виключити інші захворювання легень (наприклад, ХОЗЛ)
Направити пацієнта до спеціаліста при відсутності ефекту

Ожиріння Стратегії зниження ваги

Виділити симптоми БА від симптомів, спричинених погіршенням
фізичного стану, механічною рестрикцією та/або апное уві сні

Значні Організувати обстеження пацієнта на предмет оцінки його

психологічні психічного стану
проблеми Допомогти пацієнтові відрізнити симптоми тривожності від
нападів астми, надати інформацію, як справлятися з нападами
паніки
Значні соціоекономічні Запропонувати найбільш ефективний відносно вартості режим
проблеми терапії інгаляційними кортикостероїдами

Підтверджена харчова Виключити відповідні продукти харчування; ін’єкційний

алергія адреналін
Вплив алергену при Розглянути прості стратегії уникнення впливу відомих алергенів;
наявності сенсибілізації Розглянути підвищення інтенсивності контролюючої терапії
Ефективність алерген-специфічної імунотерапії при БА обмежена

Еозинофілія мокроти Збільшити дозу інгаляційних кортикостероїдів незалежно від

рівня контролю симптомів
292
 Рис. 3. Лікування загострень БА в амбулаторних умовах3

3 Бронхіальна астма. Клінічна настанова, заснована на доказах. МОЗ України. Київ. 2021. 146 с.
https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2021/12/2021_09_14_kn_ba.pdf
293
 Рис. 4. Лікування загострення БА в стаціонарі 4

4 Бронхіальна астма. Клінічна настанова, заснована на доказах. МОЗ України. Київ. 2021. 146 с.
https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2021/12/2021_09_14_kn_ba.pdf
294
 VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні
питання за темою практичного заняття:
1. Питання для контролю вихідного рівня знань:
1. Сформулюйте визначення БА.
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори БА
3. Які патофізіологічні зміни характерні для БА?
4. Які основні механізми розвитку бронхіальної обструкції при БА?
5. Перерахуйте типові скарги хворого на БА.
6. Опишіть основні фенотипи БА
7. Сучасні класифікації БА
8. Назвіть спірометричні ознаки БА
9. Які патологічні зміни можна виявити при лабораторному обстеженні хворих на БА?
10. Опишіть зміни при рентгенологічному дослідженні ОГК при БА.
11. Перерахуйте ускладнення БА
12. Принципи терапії БА. Охарактеризуйте основні бронхолітичні засоби (механізм дії,
тривалість дії, добова доза, спосіб введення побічні дії, протипоказання), які
використовуються при лікуванні БА.
13. Дайте характеристику протизапальних препаратів (глюкокортикоїди, модифікатори
лейкотрієнів), рекомендованих для лікування пацієнтів з БА.
14. Основні діагностичні критерії загострення БА.
2. Питання для контролю кінцевого рівня знань:
1. Які пацієнти мають високий ризик розвитку БА?
2. Назвіть основні діагностичні критерії БА.
3. Який принцип лежить в основі розподілу пацієнтів з БА на групи?
4. Проведіть диференційну діагностику ХОЗЛ та бронхіальної астми.
5. Які особливості проведення спірометрії при постановці діагнозу БА?
6. Яку діагностичну цінність мають алерготести при постановці діагнозу БА?
7. Охарактеризуйте основні методи немедикаментозного лікування БА.
8. Назвіть основні препарати та стратегії для контролю симптомів та зниження ризику
БА.
9. Опишіть методику інгаляції лікарського препарату за допомогою дозованого
аерозолю.
10. Від чого залежить вибір препарату на початку терапії БА?
11. Опишіть основні принципи сходинкової терапії БА.
12. Назвіть основні препарати для лікування загострення БА

295
Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для
формування практичних навичок та вмінь
Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо
№ Завдання
самоконтролю
1 2 3 4

296
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови
обстеження виникнення кашлю, задишки.
хворого на БА Встановити наявність факторів
ризику та супутніх захворювань,
2. Ретельно зібрати анамнез
які сприятимуть ускладненому
життя пацієнта.
перебігу БА.
Оцінити загальний стан хворого,
положення у ліжку, колір та
3. Провести огляд хворого. вологість шкіри та слизових
оболонок. Виявити блідість або
ціаноз шкіри, наявність набряків.

Звернути увагу на ритмічність

пульсу, наявність дефіциту пульсу,
його напругу і величину на обох
руках, верхівковий поштовх, його
4. Дослідити властивості, границі абсолютної та
серцевосудинну систему відносної серцевої тупості, їх
пацієнта (пальпація, перкусія). зміни, ЧСС (тахі- чи брадикардія,
екстрасистолія), АТ
(підвищення, зниження).
Звернути увагу на ослаблення І
тону, акцент ІІ тону на легеневій
артерії, появу шумів та додаткових
ІІІ, ІV тонів.
Встановити наявність задишки,
відтінку перкуторного звуку над
5. Провести аускультацію легенями; виявити ознаки
серця та магістральних судин. бронхообструкції
(подовження видиху та свистячі
хрипи).
6. Дослідити систему
Звернути увагу на наявність
органів дихання (перкусія,
гепатомегалії, асциту.
аускультація).

7. Провести дослідження
органів черевної
порожнини

297
2 Сформулювати Сформулювати попередній Базуючись на сучасній
попередній діагноз. класифікації БА сформулювати
діагноз. Обґрунтувати всі складові попередній діагноз та обґрунтувати
попереднього діагнозу на кожну його складову.
підставі даних скарг, анамнезу
хвороби та життя, об’єктивного
обстеження
3 Оцінити 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на наявність анемії,
показники аналізу крові. еритроцитозу, лейкоцитозу,
додаткових зсуву лейкоцитарної
лабораторних та формули вліво, підвищення ШОЕ.
інструменталь них Звернути увагу на консистенцію,
досліджень.
2. Оцінити дані загального наявність еозинофілів та інших
елементів
аналізу мокротиння.
Виявити ознаки
бронхообструкції (ОФВ1, ЖЄЛ)
Звернути увагу на ознаки легеневої
3. Інтерпретувати дані
гіперінфляції (пласка
спірографії. діафрагма та збільшення
об’єму ретростернального
4. Оцінити дані простору у боковій проекції) та
рентгенографії ОГК. звуження судин
Звернути увагу на наявність
алергічної сенсибілізації

5. Оцінити алергічні тести

4 Інтерпретувати Оцінити дані ЕКГ, Звернути увагу на ознаки легеневої

дані додаткових ехокардіографії гіпертензії (дилатація правих камер
інструменталь них серця)
досліджень.

298
5 Провести 1. Послідовно знайти Особливу увагу треба приділити
диференційну спільні риси у скаргах, даних проведенню диференційної
діагностику анамнезу хвороби та життя, діагностики з клінічними проявами
об’єктивному статусі, даних ХОЗЛ, туберкульозу легень,
лабораторних та муковісцидозу, бронхоектазів
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу

хвороби та життя,
об’єктивними симптомами,
даними лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з усіма
нозологіями, які мають схожу
клінічну картину з пацієнтом.
5. Враховуючи
неможливість виключити БА зі
списку імовірних діагнозів
зробити висновок про
найбільшу імовірність такого
діагнозу.

299
 6 Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній
остаточний остаточний клінічний діагноз. класифікації БА сформулювати
клінічний діагноз. 2. На підставі попереднього попередній діагноз із зазначенням
діагнозу, аналізу даних стадії та важкості загострення,
додаткових лабораторних та ускладнень основного
інструментальних методів захворювання та наявності
дослідження, проведеного супутніх захворювань.
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного
діагнозу.

7 Призначити 1. Призначити Чітко вказати режим та

лікування немедикаментозне лікування. деталізувати дієту відповідно
пацієнту. 2. Призначити захворюванню.
медикаментозне лікування. Враховуючи вік, важкість стану
пацієнта, стадію захворювання,
наявність ускладнень та супутньої
патології призначити сучасне
медикаментозне лікування
відповідно до протоколів

терапії БА.

VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття

1. Тестові питання для контролю рівня знань
1. У хворого 43 років напад ядухи в період цвітіння тополі. Хворіє 3 роки. Раніше напади
ядухи спостерігались від вдихання парфумів. Видих утруднений, в
легенях сухі свистячі хрипи, легеневий звук з коробочним відтінком. Рентгенологічно:
посилення та збагачення легеневого малюнку, підвищена прозорість верхніх відділів. ЖЕЛ
знижена. В крові еозинофілія 16/%. В харкотинні кристали Шарко-Лейдена та спіралі
Куршмана, еозинофіли до 10 в полі зору. Яким захворюванням обумовлений напад ядухи? А.
Атопічна бронхіальна астма
В. Гострий бронхіт.
С. Астма неуточнена
D. ХОЗЛ
Е. Пневмонiя
2. Хворий 47 років скаржиться на приступ задухи та кашель, які не проходять протягом 2 діб.
Хворіє 15 років. Застосування сальбутамолу та еуфіліну лікарем швидкої допомоги
полегшення не принесли. Об’єктивно: стан важкий. Дифузний ціаноз. Хрипи чути на
відстані. Над легенями коробковий звук, дихання послаблене, велика кількість сухих хрипів.
ЧСС 120 за хв., АТ 130/80 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Про що йде мова?
А. Бронхіальна астма, персистуючий перебіг, важке загострення

300
В. Гостра пневмонія
С. ХОЗЛ
D. Інтермітуюча бронхіальна астма
Е. Бронхоектатична хвороба
3. Хворий 42 років більше 20 років хворіє на бронхіальну астму. Звернувся за медичною
допомогою з приводу почастішання нападів ядухи до 10 раз на добу, які набули затяжного
перебігу. Багаторазове використання сальбутамолу стан не покращило. Об’єктивно – поза
“кучера”, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура. Яку групу препаратів слід
призначити в першу чергу?
А. Відхаркуючі
В. Системнi глюкокортикостероїди в/в
С. Інгаляційні b2-адреноміметики короткої дії
D. Метилксантини
Е. Антагоністи лейкотрієнів
4. У хворого на бронхіальну астму на тлі базисної терапії інгаляціями беклометазону в
добовій дозі 500 мкг зберігається потреба в β2-агоністі короткої дії 2-3 рази на добу щодня,
добові коливання ПШВ 30%. Ваша тактика:
А. Продовжити терапію без змін
В. Збільшити дозу беклометазону
С. Призначити недокромил натрію
D. Додати інгаляційні бета2-агоністи тривалої дії
Е. Додати бромгексин
5. У хворого, який страждає на бронхіальну астму, відзначається задишка в спокої. Пацієнт
сидить, нахилившись вперед, через задишку розмовляє окремими словами. Частота дихання
30 за хвилину. В акті дихання беруть участь допоміжні м'язи. Вислуховуються гучні свистячі
хрипи над усією поверхнею легень. Пульс 120 за хвилину. Після застосування 4-х інгаляцій
сальбутамолу ПШВ становить 120 л / хв (при належній ПШВ 300 л / хв). SatO2 90%. Оцініть
тяжкість загострення астми:
А. Легке
В. Помірно важке
С. Важке
D. Життєзагрозливе
Е. Помірне
6. За даними моніторингу пікової швидкості видиху (ПШВ) для бронхіальної астми
характерно
А. ПШВ постійно зберігається на рівні низьких значень (<50% від належної)
В. ПШВ постійно вище 80% від належного, низька варіабельність ПШВ
С. ПШВ не змінюється після застосування інгаляційних β2-агоністів
D. ПШВ не змінюється після застосування інгаляційних кортикостероідів

301
Е. ПШВ періодично стає <80% від належної, відзначається висока варіабельність ПШВ
(різниця між ранкової та вечірньої ПШВ> 20%)
7. У хворого на астму 3-4 рази в тиждень в денний час виникають епізоди утрудненого
дихання, які купіруються інгаляцією сальбутамолу. Нічних пробуджень через астму немає.
Обмежень активності немає. Визначте ступінь контролю астми: А. Добре контрольована
В. Частково контрольована
С. Неконтрольована
D. Загострення Е.
Ремісія
8. Жінка 36-ти років страждає на поліноз впродовж 7-ми років. Останні 2 роки у серпні-
вересні (період цвітіння амброзії) пацієнтка відмічає 2-3 напади ядухи, котрі усуваються 1
дозою сальбутамолу. Об’єктивно: температура 36,5oC, ЧДР- 18/хв., Ps- 78/хв., АТ-115/70 мм
рт.ст. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця звучні, ритм правильний.
Застосування якого препарату дозволить найбільш ефективно запобігти нападам ядухи у
критичний для хворої сезон:
А. Інгаляції фенотеролу
В. Інгаляції іпратропію броміду
С. Інгаляції кромоглікату натрію
D. Прийом супрастину
Е. Прийом пролонгованого теофілину
9. Після психоемоційного стресу у хворого 24 років часто щодня виникають стани, які
супроводжувалися свистячим диханням, експіраторною задишкою, часті нічні симптоми, що
обмежують його фізичну активність. ПШВ і ОФВ1 - 55%, варіабельність - 35%. Який діагноз
захворювання?
А. Важка персистуюча бронхіальна астма
В. Персистуюча бронхіальна астма середньої важкості
С. Інтермітуюча бронхіальна астма
D. Легка персистуюча бронхіальна астма
Е. Бронхоспастичний синдром алергічного ґенезу
10. Жінці 25 років стало зле в приміщенні аптеки. Стоїть, спираючись на підвіконня з
фіксованим плечовим поясом. Об’єктивно – вдих короткий, видих подовжений ЧД - 22/хв,
ЧСС - 100 за хв., АТ - 100/70 мм рт.ст., над легенями при перкусії коробочний відтінок
перкуторного звуку. При аускультації - дихання везикулярне, жорстке, сухі, свистячі хрипи,
більше на видиху; акцент ІІ тону над легеневою артерією. Попередній діагноз?
А. Тромбоемболія легеневої артерії
В. ХОЗЛ, загострення
С. Трахеобронхіальна дискінезія
D. Гострий ларинготрахеїт
Е. Напад бронхіальної астми
Еталони відповідей: 1 - А, 2 - А, 3 - В, 4 - D, 5 - С, 6 - Е, 7 - В, 8 - С, 9 - А, 10 - Е.
2. Ситуаційна задача.

302
Жінка 28 років госпіталізована до пульмонології зі скаргами на нападоподібний кашель з
в'язкої слизової мокротою, напади задухи з утрудненим видихом, що виникають як у денний,
так і в нічний час щодня, задишку при незначному фізичному навантаженні. В анамнезі
алергія (кропив’янка) на косметичні засоби, поліноз щовесни. 3 роки тому проведена
поліпотомія носа. Об’єктивно: пацієнтка сидить, нахиляється вперед для кращого видиху,
чути свист під час дихання. ЧДР 26/хв. Шкіра блідо-рожева. При перкусії легень -
коробковий звук, при аускультації вислуховується велика кількість сухих свистячих і
дзижчать хрипів над всією поверхнею легень. ЧСС 100/хв. АТ 120/70 мм рт.ст. SaO2 – 94%.
Тони серця ритмічні, приглушені. Живіт м'який, неболючий, печінка не збільшена.
Загальний аналіз крові: гемоглобін 125 г/л; еритроцити 4,6*10^12/л; лейкоцити 7,6*10^12/л;
сегментоядерні нейтрофіли - 64%, лімфоцити - 20%, еозинофіли - 12%, моноцити - 4%, ШОЕ
15 мм/год. Загальний аналіз мокротиння: консистенція в'язка, характер слизовий, лейкоцити
1-5 в п/з; еозинофіли 20-30 в п/зору; еритроцитів немає; спіралі Куршмана - 1-3 в п/з; атипові
клітини, еластичні волокна, БК відсутні. Пікфлоуметрія – ПОШ 53-55%. Спірографія: ЖЄЛ
83%; ОФВ1 53%. Після інгаляції 400 мкг сальбутамолу: ОФВ1 82%. При рентгенологічному
дослідженні органів грудної клітини – без вогнищевих та інфільтративних змін, сплощення
купола діафрагми, збільшення повітряності легкості легеневої тканини, потовщення стінок
бронхів.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. З якими захворюваннями треба проводити диференційну діагностику?
3. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
4. Призначити пацієнту лікування.
Еталон відповіді:
1) Бронхіальна астма, алергічна форма, загострення середньої тяжкості. ДН I ст. 2) ХОЗЛ,
пневмонія, туберкульоз легень.
3) Пульсоксиметрія, спірометрія, пікфлоуметрія, алергічні проби (рівень сироваткового
sIg E, шкірні проби в період ремісії), рентгенографія ОГК, загальний аналіз крові та
загальний аналіз мокротиння.
4) Лікування загострення – салбутамол (фенотерол) дозовані аерозольні інгалятори під
тиском зі спейсером або через небулайзер 4-10 вдохів кожні 20 хвилин протягом першої
години, потім 4-10 вдохів кожні 1-2 або 3-4 години. При неефективності додати інгаляції з
іпратропіума бромідом. Преднізолон 4050 мг per os 5-7 днів. Киснева терапія (носовий
катетер) - цільова сатурація – 93-95%.
Контролююча терапія - інгаляційні кортикостероїди/формотерол двічі на день.
3. Провести диференційну діагностику БА та ХОЗЛ

Ознаки Бронхіальна астма ХОЗЛ

Зазвичай у дитячому віці, але
Вік початку захворювання можливо в будь-якому віці Зазвичай > 40 років

303
 Симптоми можуть
змінюватися з часом
(протягом днів або протягом
тривалих періодів), часто
обмежуючи діяльність. Хронічні тривалі симптоми,
Часто викликані вправами, в особливо під час фізичних
Патерн респіраторних
тому числі емоціями, сміхом, вправ.
симптомів Характерне визначення
пилом або впливом алергенів
«хороших» та «поганих» днів

Поточне та/або в анамнезі

обмеження повітряного
потоку, зворотність після
бронхолітика.
Функція легень
гіперреактивність бронхів
ОФВ покращується на
тлі терапії, але
ОФВ1/ФЖЄЛ після
бронхолітика - < 0,7

Легенева функція у Може бути нормальною у Стійке обмеження

міжсимптомний період
Анамнез життя та сімейний
анамнез
міжсимптомний період повітряного потоку
Багато пацієнтів мають
алергію/БА у дитинстві
та/або астму в Вплив тютюну та шкідливих
сімейному анамнезі речовин в анамнезі

Часто відбувається
спонтанне покращення
або покращення на тлі Як правило, повільне
Перебіг захворювання з лікування. але
прогресування з часом,
часом можливий розвиток
незважаючи на лікування
фіксованої бронхообструкції

Тяжка гіперінфляція та інші

Рентгенологічне дослідження Зазвичай - норма зміни, характерні для ХОЗЛ

Загострення зменшується на
Можливі, але ризик розвитку тлі
може значно терапії. Супутні
Загострення знижуватись на тлі захворювання сприяють
терапії погіршенню перебігу
захворювання

304
 Нейтрофіли ± еозинофіли в
мокротинні. лімфоцити - у
Еозинофільне та/або дихальних шляхах. можливе
Тип запалення
нейтрофільне системне запалення

VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з
навчальною літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію Перерахувати основні етіологічні фактори БА
БА
Вивчити патогенез Виділити ключові ланки патогенезу БА
БА
Вивчити клінічні Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні
прояви БА синдроми, що дають змогу
пропонувати імовірний діагноз БА
Вивчити діагностичні Скласти структурну схему захворювання
критерії БА

Вивчити додаткові Скласти план обстеження хворого на БА

методи дослідження
(лабораторні,
інструментальні)
Вивчити Перерахувати основні діагностичні критерії
патогномонічні для БА за даними додаткових методів
БА зміни даних дослідження
додаткових методів
дослідження
Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти діагнозу
діагностику, встановити відповідно до сучасної класифікації, та провести
заключний кінцевий диференціальний діагноз
діагноз

Призначити Скласти лист призначень із зазначенням режиму,

індивідуальне дієти, медикаментозного лікування, враховуючи вік,
комплексне лікування важкість стану хворого, стадію захворювання,
хворого на БА наявність ускладнень та супутніх захворювань

305
Тема 3. Пневмонії. Визначення. Етіологія. Класифікація. Клінічні прояви і особливості
перебігу залежно від збудника. Дані лабораторних та інструментальних методів
дослідження. Диференційний діагноз. Ускладнення (гострий респіраторний дистрес-
синдром, деструкція легеневої тканини, гостра дихальна недостатність та інші).
Диференційоване лікування. Первинна та вторинна профілактика.
Прогноз та працездатність.
Кількість навчальних годин: 2 години І.
Актуальність теми.

Пневмонія і в ХХI столітті залишається важливою медико-соціальною проблемою. Це

зумовлено, в першу чергу, її значною поширеністю, досить високими показниками
інвалідизації та смертності, а також значними економічними втратами внаслідок цього
захворювання. В Україні захворюваність дорослого населення на пневмонію складає 384 на
100 тис., а смертність — 11,7 на 100 тис., тобто помирає майже 3 % хворих [10]. Згідно з
результатами зарубіжних епідеміологічних досліджень, захворюваність дорослих осіб на
негоспітальну пневмонію (НП) коливається в широкому діапазоні: від 1–11,6 випадку на
1000 осіб молодого та середнього віку і до 25– 44 випадків на 1000 осіб старших вікових
груп (65 років та більше). У США щорічно реєструють 5,6 млн хворих на НП, з яких близько
1,7 млн госпіталізують. З числа останніх безпосередньо від НП щорічно помирають близько
100 тис. осіб. Протягом року загальна кількість дорослих хворих (18 років та старше) на НП
в 5 країнах Європи (Великобританія, Франція, Італія, Німеччина, Іспанія) перевищує 3 млн
осіб. При НП найнижчу летальність (1– 3%) реєструють у осіб молодого та середнього віку
без супутніх захворювань. В осіб старших вікових груп за наявності супутніх захворювань
(серцево-судинне захворювання, ХОЗЛ, злоякісне новоутворення, алкоголізм, цукровий
діабет, захворювання нирок та печінки, ожиріння та ін.), а також у випадку тяжкого перебігу
НП цей показник досягає 15–30% [10]. Неухильне зростання захворюваності на COVID-19 та
збільшення кількості асоційованого з даною інфекцією уражень легень визначають
актуальність вивчення цієї патології студентами.
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики
пневмонії.

III. Основні учбові цілі заняття.

Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- частоту зустрічаємості пневмонії в Україні та світі;
- основні фактори, що впливають на розвиток пневмонії;
- основні механізми розвитку ураження дихальних шляхів при пневмонії;
- основні клінічні симптоми захворювання;
- методи обстеження хворих на пневмонію (рентгенографія та томографія органів
грудної клітки (ОГК), пульсоксиметрія, гази артеріальної крові).

Знати:
- Визначення негоспітальної та госпітальної пневмонії
- Сучасна класифікація пневмонії
- Особливості клінічного перебігу пневмонії в залежності від збудника
306
 - Критерії тяжкого перебігу пневмонії
- Обсяг досліджень для верифікації діагнозу пневмонії
- Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при пневмонії
- Основні принципи лікування пневмонії
- Показання до госпіталізації пацієнта з пневмонією
- Вибір антибактріальної терапії при негоспітальній та госпітальній пневмонії Уміти:
- Виявити фактори ризику пневмонії при розпитуванні пацієнта
- На підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні ознаки
синдрому ущільнення легеневої тканини, оцінити ступінь дихальної недостатності
- Скласти план додаткового обстеження хворого на пневмонію
- Інтерпретувати отримані результати лабораторних тестів (загальний та
бактеріологічний аналіз харкотиння, показники газового складу крові)
- Інтерпретувати отримані результати інструментальних методів
дослідження (рентгенографія та комп’ютерна томографія (КТ) ОГК, УЗД легень,
бронхоскопія, ЕКГ)
- Обґрунтувати та сформулювати діагноз пневмонії
- Скласти план лікування, виписати рецепти основних лікарських препаратів при
пневмонії.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна
інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Забезпечуючі
Нормальна анатомія Будову системи дихання
людини, її
кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Будову плеври, легенів,
альвеол, судинної системи
Нормальна фізіологія Фізіологію органів дихання в Оцінити дані лабораторних та
нормі, нормативні показники інструментальних методів
лабораторних та обстеження дихальної
інструментальних методів системи у пацієнта
дослідження, їхнє
значення

Патологічна Ключові ланки патогенезу

фізіологія пневмонії

307
Патологічна Морфологічні особливості Аналізувати та інтерпретувати дані
анатомія розвитку та перебігу клінічного обстеження та
пневмонії додаткових методів
обстеження хворого

Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в

фармакодинаміку, побічні залежності від віку,
ефекти медикаментозних індивідуальних особливостей
препаратів, які хворого, періоду захворювання.
застосовуються при Означити оптимальний режим
лікуванні хворих на прийому та дози препаратів.
пневмонію Виписати рецепти.

Пропедевтика Основні етапи та методи Зібрати скарги, анамнез хвороби,

внутрішніх хвороб клінічного обстеження анамнез життя, виявити основні
хворого фактори ризику пневмонії,
провести об’єктивне обстеження
хворого по органах і системах,
виявити клінічні ознаки пневмонії,
інтерпретувати дані додаткових
лабораторних та інструментальних
досліджень

Променева Нормативні показники Інтерпретувати дані оглядової

діагностика комп’ютерної томографії (КТ) рентгенографії та інших
та рентгенографії ОГК, УЗД ендовізуальних методів
легень та патологічні ознаки дослідження органів
при пневмоніях бронхолегеневої системи

2. Забезпечувані
Невідкладні стани Фактори ризику та клінічні Надавати невідкладну допомогу
прояви невідкладних станів у при невідкладних станах у хворих
хворих на пневмонію: гостра на пневмонію: гостра дихальна
дихальна недостатність
недостатність

Внутрішня Клінічні прояви Визначати клінічні прояви

медицина, Модуль 3 ускладнень та атипових форм ускладнень та атипових форм
пневмонії, тактика лікування пневмонії, вміти призначити
лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Рак легень Клінічні ознаки раку Розпізнавати клінічні ознаки

308
 легень раку легень та проводити
диференційну діагностику з
симптомами пневмонії
Туберкульоз легень Клінічні ознаки Розпізнавати клінічні ознаки
туберкульозу легень туберкульозу легень та проводити
диференційну діагностику з
симптомами
пневмонії

Ексудативний Клінічні ознаки Розпізнавати клінічні ознаки

плеврит ексудативного плевриту ексудативного плевриту та
проводити диференційну
діагностику
Бронхоектататич на Клінічні ознаки Розпізнавати клінічні ознаки
хвороба бронхоектазів бронхоектазів та проводити
диференційну діагностику з
симптомами пневмонії
V. Зміст теми заняття
Пневмонія – гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке
характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю
внутрішньоальвеолярної ексудації [20].
Класифікація пневмонії, яка найбільш повно відображає особливості її перебігу та
дозволяє призначити хворому етіотропну терапію, безумовно, повинна ґрунтуватись на
етіологічному принципі. Саме на цьому принципі ґрунтується класифікація пневмонії, яка
наведена в МКХ-10.
Однак на практиці етіологічна діагностика пневмонії у 50–70% хворих ускладнена
через недостатню інформативність та значну тривалість традиційних мікробіологічних
досліджень. Тому в багатьох країнах світу використовують класифікацію, що враховує
умови виникнення захворювання, особливості інфікування тканини легень, а також стан
імунної реактивності організму хворого. Це дозволяє з досить високим ступенем ймовірності
передбачити можливого збудника захворювання [22].
Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза
лікувальним закладом), (НП) та госпітальну (нозокоміальну, набуту в лікувальному закладі),
(ГП).
Негоспітальна пневмонія
Визначення та класифікація НП
Під негоспітальною пневмонією (НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло
в позалікарняних умовах (за межами стаціонару або пізніше 4 тижнів після виписки із нього,
або було діагностовано в перші 48 годин від моменту госпіталізації) та супроводжується
симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння,
можливо гнійного; біль у грудях; задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-
інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи [20]
Негоспітальну пневмонію підрозділяють на наступні види:
1) НП у пацієнтів із відсутністю виражених порушень імунітету; 2) НП у
пацієнтів із вираженими порушеннями імунітету:
309
 а) синдром набутого імунодефіциту (ВІЛ/СНІД),
б) інші захворювання/патологічні стани; 3)
аспіраційна пневмонія.
Крім того, залежно від тяжкості захворювання розрізняють пневмонію легкого,
середньотяжкого та тяжкого перебігу; тяжкість оцінюють клінічно, а також за допомогою
критеріїв, наведених у шкалах PORT, CRB-65, SMART-COP [24]
Класифікація МКХ Х.
J10 Грипозна бронхопневмонія (при ідентифікованому вірусі)
J12 Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
J12.0 Аденовірусна пневмонія
J12.1 Респіраторно-синцитіально вірусна пневмонія
J12.2 Парагрипозна пневмонія J12.8 Інші
вірусні пневмонії
J13 Пневмококова пневмонія
J14 Пневмонія, яка викликана Haemophilus influenzae
J15 Бактеріальна пневмонія, яка не класифікована в інших рубриках
J15.0 Пневмонія, викликана Klebsiella pneumonie
J15.1 Пневмонія, викликана Pseudomonas
J15.2 Пневмонія, викликана стафілококом
J15.3 Пневмонія, викликана стрептококом групи В
J15.4 Пневмонія, викликана іншими стрептококами
J15.5 Пневмонія, викликана Escherichia coli
J15.6 Пневмонія, викликана іншими аеробними грам-негативними бактеріями
J15.7 Пневмонія, викликана мікоплазмами
J15.8 Інші бактеріальні пневмонії
J17 Пневмонії при хворобах, класифікованих в інших рубриках (бактеріальних, вірусних,
паразитарних, мікозних і інші)
J18 Пневмонії при неуточненому збуднику
1. Негоспітальна пневмонія (НП) (синоніми: позалікарняна, домашня,
амбулаторна), набута поза лікувальним закладом.
2. Госпітальна пневмонія (ГП) (синоніми: нозокоміальна, внутрішньолікарняна)
виникає через 48 годин і більше після госпіталізації хворого в стаціонар з приводу іншого
захворювання або впродовж 4 тижнів після виписки.
3. Аспіраційна пневмонія (Синдром Мендельсона) – гостре хімічне враження
легень (хімічний пневмоніт), викликаний аспірацією кислого шлункового вмісту (не менше,
ніж 25 мл з рН менше 2,5).. Синдром Мендельсона характеризується розвитком 2-х фазної
бронхолегеневої реакції: 1) виникнення обструкції бронхів та 2) розвитком запалення і
гострого ушкодження легеневої тканини.
4. Пневмонія в осіб з тяжкими дефектами імунітету – вроджений
імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, попередня хіміотерапія, променева терапія, тривала
імуносупресивна терапія включаючи глюкокортикостероїди, лейкози, апластичні анемії [24].
310
 Крім цього, в діагнозі вказується
o локалізація пневмонії (ліво-, правобічна, верхньо-, середньо-, нижньочасткова, тотальна,
сегментарна)
o тяжкість пневмонії (нетяжка, тяжка)
Оцінка тяжкості пневмонії
В шкалі PORT [10], розробленій за результатами дослідження the Pneumonia Patient
Outcomes Research Team, використовують критерії, що дозволяють розрахувати індекс
тяжкості пневмонії (PSI – pneumonia severity index), прогнозувати ризик летального наслідку
та формувати рекомендації стосовно місця лікування і пріоритетних напрямків емпіричної
АБТ. У хворих віком менше 50 років за відсутності супутніх захворювань та небезпечних
функціональних порушень ризик летального наслідку дуже малий (клас I ризику). У
пацієнтів старше 50 років (II- V клас ризику) за допомогою балів оцінюють дані щодо віку,
статі, наявності супутніх захворювань, небезпечних функціональних порушень, а також
результати лабораторних і рентгенологічних досліджень. За результатами сумарної бальної
оцінки визначають клас ризику:
I клас ризику - 0 балів, летальність 0,1%, лікування - амбулаторне
II клас ризику - сума балів ≤ 70 летальність 0,6%, лікування амбулаторне
III клас ризику - сума балів 71–90, летальність 2,8%, лікування амбулаторне (стаціонарне до
4 діб)
IV клас ризику - сума балів 91–130, летальність 8,2%, лікування стаціонарне
V клас ризику сума балів > 130, летальність 29,2 %, лікування стаціонарне (відділення
інтенсивної терапії)
В шкалі CURB-65 [10] передбачена оцінка 5 параметрів: порушення свідомості,
підвищення рівня азоту сечовини > 7 ммоль/л, частоти дихання, рівня систолічного та
діастолічного артеріального тиску, віку хворого. Кожен показник оцінюють в 1 бал. За
сумою балів:
0-1 бал – І група, летальність 1,5% (амбулаторне лікування)
2 бали – ІІ група, летальність 9,2 % (короткотривала госпіталізація або амбулаторне
лікування під наглядом)
3 та більше балів – ІІІ група, летальність 22 % (невідкладна шпиталізація)
Шкала CRB-65 відрізняється від попередньої відсутністю лабораторного параметру –
азоту сечовини.
Шкала SMART-COP [10] передбачає бальну оцінку клінічних, лабораторних,
фізикальних і рентгенологічних ознак із визначенням вірогідної потреби в інтенсивних
методах лікування. Модифікований варіант шкали SMRT-COP може застосовуватися в
амбулаторній практиці та приймальних відділеннях, оскільки не потребує визначення рівня
альбуміну, РаО2 і рН артеріальної крові.
Згідно рекомендацій IDSA/ATS (2007) слід виділяти «малі» та «великі» критерії
тяжкого перебігу пневмонії [5].

«Великі» критерії:
1. Виражена ДН, що потребує ШВЛ

311
2. Септичний шок (необхідність введення вазопресорів).
«Малі» критерії»:
1 ЧД  30/хв 2. РаО2/FiO2 ≤ 250 (наприклад, SрO2 менше 90 %, за даними пульсоксиметрії
чи PaO2 нижче 60 мм рт. ст. при диханні повітрям)
2. Мультилобарна або двобічна інфільтрація, порожнини розпаду, плевральний випіт,
швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях: збільшення розмірів
інфільтрації більше ніж на 50 % протягом найближчих 2
діб
3. Порушення свідомості
4 Уремія (залишковий азот сечовини ≥ 20 мг/дл)
5. Лейкопенія (< 4 х 109 /л)
6. Тромбоцитопенія (< 100 х 10^12/л)
7. Гіпотермія
8. Гіпотензія, що потребує інтенсивної інфузійної терапії (систолічний артеріальний тиск
нижче 90 мм рт. ст., діастолічний артеріальний тиск нижче 60 мм рт. ст.);
Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність у хворих не менше одного «великого»
або трьох «малих» критеріїв, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального
наслідку. У таких випадках рекомендується невідкладна госпіталізація хворих у ВІТ.
Перебіг захворювання (гострий, затяжний) [15]. Можливими факторами ризику затяжного
перебігу захворювання можуть бути: вік старше 50 років; алкоголізм; наявність супутніх
інвалідизуючих захворювань внутрішніх органів (ХОЗЛ, застійна серцева недостатність,
ниркова недостатність, злоякісна пухлина, цукровий діабет та ін.); тяжкий перебіг пневмонії;
мультичасткова поширеність пневмонічної інфільтрації; вірулентні збудники пневмонії (L.
Pneumophila, S. Aureus, грамнегативні ентеробактерії); тютюнопаління; клінічна
неефективність призначеної терапії (зберігаються лейкоцитоз та лихоманка); вторинна
бактеріємія; набута антибіотикорезистентність збудника захворювання.
За наявності факторів ризику затяжного перебігу НП, але якщо при цьому
спостерігається клінічне покращання, через 4 тижні доцільно провести контрольне
рентгенологічне дослідження ОГК. Якщо ознаки клінічного покращання відсутні та/або у
пацієнта наявні фактори ризику затяжного перебігу НП, тоді, безумовно, показане негайне
додаткове обстеження хворого – КТ ОГК, фібробронхоскопія та ін.
Клінічні групи хворих з негоспітальною пневмонією [24]:
І група – хворі з нетяжким перебігом НП, які не потребують госпіталізації, без супутньої
патології та не приймали антибактеріальні препарати прогтягом останніх трьох місяців.
Найчастіше збудниками НП у таких пацієнтів є S. pneumoniae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, H. influenzae (як правило, у курців) та респіраторні віруси.
ІІ група – хворі з нетяжким перебігом НП, які не потребують госпіталізації, з наявністю
супутньої патології та/або приймали впродовж останніх трьох місяців антибактеріальні
препарати. Збудниками НП у цих хворих є S. pneumoniae (в тому числі
антибіотикорезистентні штами), H. influenzae, S. aureus, респіраторні віруси. Слід
враховувати і можливість наявності грамнегативної інфекції: родини Enterobacteriales (E.
coli, Klebsiella spp.), особливо у людей похилого віку.

312
ІІІ група - хворі з середньо тяжким перебігом НП, які потребують госпіталізації в
терапевтичне або пульмонологічне відділення. У пацієнтів цієї групи розвиток НП може
бути зумовлений S. pneumoniae, H. influenzae, атиповими збудниками, грамнегативними
ентеробактеріями, респіраторними вірусами. У 10–40 % хворих III групи нерідко виявляють
«змішану» інфекцію ІV група - хворі з тяжким перебігом НП, які потребують госпіталізації
у відділення інтенсивної терапії. Спектр мікробної флори у таких пацієнтів включає S.
pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas spp., S.
aureus та M. pneumoniae (досить рідко). Формулювання діагнозу:
1. Негоспітальна пневмонія нижньої долі лівої легені, середнього ступеню важкості,
клінічна група ІІІ, ДН І ст.
2. Госпітальна пневмонія верхньої долі правої легені, важкий перебіг, ДН ІI ст.
Етіологія [5]. Збудники негоспітальної пневмонії поділяють на: o типові (в 40-70%
пневмокок, гемофільна паличка, стафілокок, клебсієла
(паличка Фрідлендера) o атипові (легіонела, мікоплазма, хламідії –
внутрішньоклітинні патогени)
Основні збудники госпітальних пневмоній – мікрофлора: синьогнійна паличка,
кишкова паличка, клебсієла (паличка Фрідлендера), протей, ентеробактер, золотистий
стафілокок.
Аспіраційна пневмонія майже завжди обумовлена анаеробною або грамнегативною
мікрофлорою.
У хворих з імунодефіцитом пневмонія викликається різними мікроорганізмами:
грибами, бактеріями, вірусами, але найчастіше пневмоцистою або цитомегаловірусом .
Патогенез
У патогенезі пневмонії основне значення має інфекційний збудник, який проникає в
легені [10]. Існує три шляхи проникнення мікрофлори в респіраторні відділи легень: o
бронхогенний (основний)
- інгаляційно (разом з повітрям, що
вдихаємо)
- аспіраційно (із носо- або ротоглотки) o
гематогенний (сепсис, інфекційні захворювання)
o лімфогенний (проникаючі травми грудної клітки, із сусідніх уражених органів)
Крім інфекції, розвитку пневмонії сприяє зниження системи місцевого
бронхопульмонального захисту .
Клініка
Для пневмонії характерні такі основні синдроми [20]: інтоксикаційний – загальна
слабкість, розбитість, головні, м’язові болі,
зниження апетиту, підвищена пітливість, у тяжких випадках марення синдром загальних
запальних змін – лихоманка, озноб, відчуття жару; зміни гострофазових показників крові:
лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво (паличкоядерних > 6 %), підвищення ШОЕ,
збільшення рівня фібриногену,
сіалових кислот, б2 і γ-глобулінів, поява С-реактивного білка (СРБ) синдром запальних змін
легеневої тканини – кашель, харкотиння,
313
задишка, болі в грудній клітці, посилення голосового тремтіння і бронхофонії, укорочення
перкуторного тону, зміна характеру дихання (жорстке, бронхіальне, ослаблене везикулярне),
поява патологічних дихальних шумів (крепітація, вологі дрібнопухирчасті дзвінкі хрипи).
Особливості перебігу пневмонії враховуючи збудник захворювання:
Пневмококова пневмонія. Пневмокок є найбільш частим збудником негоспітальних
пневмоній. Пневмококи І-ІІІ типу дають типову часткову пневмонію (крупозна
плевропневмонія), пневмококи інших штамів викликають розвиток вогнищевої пневмонії.
Характерні гострий початок, t˚ - 39˚-40˚, поява «іржавого» харкотиння, herpes labialis, nazalis,
почервоніння щоки на боці ураження, виражений плевральний біль у грудній клітці,
відставання половини грудної клітки в акті дихання, клініко-рентгенологічні ознаки
часткового ураження, часто виникає парапневмонічний плеврит [20], [10].
Стафілококова пневмонія. Становить близько 5% пневмоній, часто розвивається на
тлі грипу та ускладнюється абсцедуванням, піопневматораксом. Клінічна картина
характеризується гострим початком, значною інтоксикацією, тяжким перебігом,
лихоманкою. Рентгенологічно - на фоні інфільтрації множинні вогнища розпаду, можливий
розвиток одиночного абсцесу.
Мікоплазмова пневмонія. Становить близько 10% всіх випадків пневмонії.
Хворіють, головним чином, діти шкільного віку і дорослі в період спалахів респіраторних
мікоплазмових інфекцій в осінньо-зимовий період. Характеризуються значною астенізацією,
малою виразністю клінікорентгенологічної легеневої симптоматики і тривалим
розсмоктуванням пневмонічної інфільтрації (протягом 2-3 тижнів).
Легіонельозна пневмонія. Становить близько 5% усіх пневмоній. Факторами ризику
є: земляні роботи, проживання біля водойм, контакт з кондиціонерами, імунодефіцитні
стани. Характерні гострий початок, важкий перебіг, відносна брадикардія, ознаки
позалегеневого ураження (діарея, збільшення печінки, жовтуха, підвищення кількості
трансаміназ, сечовий синдром, енцефалопатія, лімфопенія, різко збільшена ШОЕ (60 – 80
мм/год).
Пневмонії, викликані клебсієлою (паличка Фрідлендера), виникають, звичайно, у
хворих на хронічний алкоголізм, цукровий діабет, цироз печінки, після тяжких операцій, на
фоні імунодепресії. Характерні гострий початок, виражена інтоксикація, різні зсуви
лабораторних гостро фазових показників, виражені рентгенологічні зміни. Особливість
пневмоній – виділення з першого дня хвороби в’язкого, липучого («прилипає до піднебіння)
геморагічного харкотиння із запахом пригорілого м’яса, поява ранньої деструкції тканини
легень.
Вірусні пневмонії. У клінічній картині переважають прояви відповідної вірусної
інфекції. Вірусна грипозна пневмонія починається гостро, токсикоз, головний біль, болі в
очних яблуках, м’язах, симптоми менінгізму, кровохаркання (ураження бронхіального
епітелію і приєднання васкуліту). Перебіг захворювання тяжкий, можливий летальний
кінець, особливо при приєднанні бактеріальної флори, найчастіше золотистого стафілокока.
Пневмоцистна пневмонія. Викликається пневмоцистно-умовнопатогенним
найпростішим, носієм якого є практично всі люди. Вона розвивається у 80% хворих на
СНІД. Клінічні і рентгенологічні прояви пневмоцистної пневмонії неспецифічні [20].
Діагностика
o рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях
314
 Основна рентгенологічна ознака НП – локальне зниження повітряності легеневої
тканини (інфільтрація) за рахунок накопичення запального ексудату в респіраторних
відділах. Виділяють 2 типи інфільтрації: альвеолярна (заповнення запальним ексудатом
альвеол, альвеолярних мішків, альвеолярних ходів та респіраторних бронхіол, частіше
зустрічається при інфікуванні бактеріальними збудниками) та інтерстиційна (заповнення
запальним ексудатом міжальвеолярних просторів, симптом «матового скла», може не
виявлятись на рентгенограмі, частіше небактеріальної етіології) [4] o томографія o
комп’ютерна томографія
Показаннями до застосування КТ ОГК є:
1. Відсутність змін в легеневих полях на рентгенівських знімках або ці
зміни опосередковані (наприклад, зміна легеневого малюнку) у пацієнта з
очевидною клінічною симптоматикою пневмонії.
2. Наявність нетипових для пневмонії змін за даними рентгенологічного
дослідження хворого з підозрою на пневмонію (за клінічними ознаками).
3. Рецидивуюча пневмонія, при якій інфільтративні зміни виникають у тій
же частці (сегменті), що і в попередньому епізоді захворювання.
4. Пневмонія з затяжним перебігом, при якій інфільтративні зміни у
легеневій тканині зберігаються довше ніж протягом одного місяця [4].
o бронхоскопія o пульсоксиметрія
o ультразвукове дослідження легень та грудної порожнини o бактеріоскопія
харкотиння o посів харкотиння з визначенням чутливості мікрофлори до
антибіотиків o дослідження крові:
- загальний аналіз
- біохімія крові: визначення антитіл до мікоплазм, хламідій, легіонел,
цитомегаловірусів, грибків [22]
Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої
вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше двох з наведених клінічних ознак
[10]:
• гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °С;
• кашель з виділенням мокротиння;
• фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене та/або жорстке
бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);
• лейкоцитоз (більше 10х109 /л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10 %).
За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного
підтвердження наявності вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз НП є
неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням
даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних
фізикальних ознак.
Наявність НП малоймовірна у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку,
виділення мокротиння та/або біль у грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості
проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.
Диференціальний діагноз:

315
o туберкульоз легень o рак легені
o метастази в легені o інфаркт
легені o гострий бронхіт o
ексудативний плеврит o
фіброзуючий альвеоліт 12].
Ускладнення [20]
• Легеневі:
o парапневмонічний плеврит o емпієма плеври o абсцес і гангрена легені o
бронхообструктивний синдром o легенева недостатність
o гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС).– це гостра гіпоксемічна
дихальна недостатність, яку не можна пояснити серцевою недостатністю чи
надмірним перенавантаженням рідиною, що розвивається протягом 7 днів від
дії відомих клінічно визначених факторів ризику з виникненням двосторонніх
легеневих інфільтрататів на рентгенограмі nf не можуть бути поясненими
випотом, колапсом долі легені або пухлинами
o Позалегеневі:
o гостре легеневе серце o інфекційно-токсичний шок o сепсис
o міокардит, менінгоенцефаліт
o синдром дисемінованого внутрішньосудиного згортання Лікування
Антибактеріальна терапія:
-β-лактами (напівсинтетичні пеніциліни): амоксиклав (амоксицилін +
клавуланова кислота), уназин (ампіцилін + сульбактам);
-макроліди (роваміцин, кларитроміцин, азітроміцин, роксітроміцин);
-фторхінолони (левофлоксацин);
-цефалоспорини: ІІ покоління (цефуроксим, цефаклор), ІІІ покоління
(цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон), ІV покоління (цефепім); -
карбапенеми (тієнам, меропенем); -аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин).
Бісептол (Ко-трімазол) призначається при пневмоцистній пневмонії, метронідазол і
ванкоміцин – при аспіраційній пневмонії.
Емпірична антибіотикотерапія призначається відповідно до клінічної групи хворого.
Антибактеріальна терапія може бути припинена за наявності таких ознак: температура тіла
нижче 37,3 °С; відсутність симптомів інтоксикації, ознак дихальної недостатності (частота
дихання менше 20/хв); відсутність гнійного мокротиння; кількість лейкоцитів в крові менше
10×109 /л, нейтрофільних гранулоцитів — менше 80 %, юних форм — менше 6 %;
відсутність негативної динаміки за даними рентгенологічного дослідження [10].
Оцінку ефективності антибактеріальної терапії необхідно (обов’язково!) проводити
через 48–72 год від початку лікування. Основними критеріями ефективності в цей термін
слід вважати зменшення проявів інтоксикації та зниження температури тіла хворого,
відсутність ознак дихальної недостатності.
Перехід із парентерального на пероральний прийом антибіотика слід застосовувати за
умови стабілізації стану пацієнта: відсутність лихоманки (< 37,5 °C) при двох вимірюваннях
з інтервалом 8 год; зменшення вираженості задишки; відсутність порушення свідомості;
316
позитивна динаміка інших симптомів захворювання; відсутність порушень всмоктування в
травному тракті; згода пацієнта на пероральний прийом антибіотика [10].
Відновлення дренажної функції бронхів [22]:
Відхаркувальні:
-муколітики (ацетилцистеін, карбоцистеїн); -мукорегулятори
(бромгексин, амброксол).
Бронхолітики:
- салбутамол, фенотерол, атровент, беродуал.
Протизапальна та жарознижувальна терапія:
Німесил, диклофенак, анальгін.
Профілактика ДВС-синдрому – аспірин, низькомолекулярні гепарини
Підтримка та корекція оксигенації (при тяжкому перебігу, зниженні сатурації та
індексу консигнації PaO2/FiO2). Залежно від рівня PaO2/FiO2: 400–300 – оксигенотерапія;
300– 200 – неінвазивна вентиляція; 200–100 – інвазивна вентиляція; < 100 – інвазивна
вентиляція з високим ПТКВ, екстракорпоральна мембранна оксигенація . [1].
Профілактика
Профілактика спрямована на проведення загальних санітарно-гігієнічних заходів
(режим праці, боротьба із загазованістю, запиленням, переохолодженням, провітрювання
приміщень, ізоляція хворих) та вакцинації (антипневмококкова та протигрипозна вакцини)
[9]. Особиста профілактика включає загартовування організму, повноцінне харчування,
заняття фізкультурою, санація вогнищ інфекції, своєчасне і правильне лікування гострих
респіраторних інфекцій.

VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні

питання за темою практичного заняття:
1. Питання для контролю вихідного рівня знань:
1. Сформулюйте визначення пневмонії.
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори пневмонії
3. Які патофізіологічні зміни характерні для пневмонії?
4. Які основні механізми розвитку запалення при пневмонії?
5. Перерахуйте типові скарги хворого на пневмонію.
6. Опишіть варіанти клінічного перебігу пневмонії в залежності віз будника
(бактеріальні, вірусні, грибкові пневмонії)
7. Сучасна класифікація пневмонії.
8. Які патологічні зміни можна виявити при лабораторному обстеженні хворих на
пневмонію?
9. Опишіть зміни при рентгенологічному дослідженні ОГК при пневмонії.
10. Перерахуйте ускладнення пневмонії.
11. Перерахуйте критерії тяжкого перебігу пневмонії.

317
 12. Принципи терапії пневмонії. Охарактеризуйте основні антибактеріальні засоби
(механізм дії, тривалість дії, добова доза, спосіб введення побічні дії,
протипоказання), які використовуються при лікуванні пневмонії.
2. Питання для контролю кінцевого рівня знань:
1. Які пацієнти мають високий ризик розвитку пневмонії (відповідно до збудника)?
2. Назвіть основні діагностичні критерії пневмонії
3. Який принцип лежить в основі розподілу пацієнтів з пневмонією на клінічні групи?
4. Проведіть диференційну діагностику пневмонії та туберкульозу легень.
5. Охарактеризуйте основні методи немедикаментозного лікування
пневмонії
6. Назвіть основні принципи медикаментозного лікування пневмонії
7. Оксигенотерапія при пневмонії. Показання, методи проведення.
8. Від чого залежить вибір антибактеріального препарату при пневмонії?
9. Коли пацієнтам з пневмонією показана госпіталізація?
10. Особливості ведення пацієнта з COVID-асоційованою пневмонією.

Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для

формування практичних навичок та вмінь
Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо
№ Завдання
самоконтролю
1 2 3 4

318
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови
обстеження виникнення кашлю, задишки.
хворого на Встановити наявність факторів
пневмонію
2. Ретельно зібрати анамнез
ризику та супутніх захворювань,
життя пацієнта. які сприятимуть ускладненому
перебігу пневмонії.
Оцінити загальний стан хворого,
3. Провести огляд хворого. положення у ліжку, колір та
вологість шкіри та слизових
оболонок. Виявити блідість або
ціаноз шкіри, наявність набряків.

Звернути увагу на ритмічність

пульсу, наявність дефіциту пульсу,
4. Дослідити його напругу і величину на обох
серцевосудинну систему руках, верхівковий поштовх, його
пацієнта (пальпація, перкусія). властивості, границі абсолютної та
відносної серцевої тупості, їх
зміни, ЧСС (тахі- чи брадикардія,
екстрасистолія), АТ
(підвищення, зниження).
Звернути увагу на ослаблення І
тону, акцент ІІ тону на легеневій
5. Провести аускультацію артерії, появу шумів та додаткових
серця та магістральних судин. ІІІ, ІV тонів.
Встановити наявність задишки,
притуплення перкуторного звуку
над легенями; виявити ознаки
6. Дослідити систему
внутрішньоальвеолярного
органів дихання (перкусія,
запалення (вологі хрипи,
аускультація).
крепітація).
Звернути увагу на наявність
гепатомегалії, асциту.
7. Провести дослідження
органів черевної
порожнини

319
2 Сформулюват и 3. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації
попередній попередній діагноз. пневмонії сформулювати
діагноз. попередній діагноз та обґрунтувати
4. Обґрунтувати всі складові
попереднього діагнозу на кожну його складову.
підставі даних скарг, анамнезу
хвороби та життя, об’єктивного
обстеження

3 Оцінити 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на наявність,

показники аналізу крові. лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарної
додаткових формули вліво, підвищення ШОЕ.
лабораторних та
інструменталь них Звернути увагу на консистенцію,
досліджень. 2. Оцінити дані загального наявність еритроцитів, лейкоцитів
аналізу мокротиння. інших елементів
Звернути увагу на ознаки
3. Оцінити дані вогнищевої легеневої
рентгенографії ОГК, УЗД легень інфільтрації

4 Інтерпретуват 1. Оцінити дані КТ ОГК Звернути увагу на ознаки локального

и дані 2. сегментарного
Оцінити результати
додаткових бронхіту
бронхоскопії
інструменталь них
досліджень.

320
5 Провести 1. Послідовно знайти спільні Особливу увагу треба приділити
диференційну риси у скаргах, даних анамнезу проведенню диференційної
діагностику хвороби та життя, об’єктивному діагностики з клінічними проявами
статусі, даних лабораторних та раку легень, ексудативного
інструментальних методів плевриту, туберкульозу,
дослідження хворого та при бронхоектазів
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя, об’єктивними
симптомами, даними
лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити

схожу хворобу зі списку

ймовірних діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з усіма
нозологіями, які мають схожу
клінічну картину з пацієнтом.
5. Враховуючи
неможливість виключити
пневмонію зі списку імовірних
діагнозів зробити висновок про
найбільшу імовірність такого
діагнозу.

321
 6 Сформулюват и . Сформулювати остаточний Базуючись на сучасній
остаточний клінічний діагноз. класифікації пневмонії
клінічний 2. На підставі попереднього сформулювати попередній діагноз
діагноз. діагнозу, аналізу даних із зазначенням ускладнень
додаткових лабораторних та основного захворювання та
інструментальних методів наявності супутніх захворювань.
дослідження, проведеного
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного
діагнозу.

7 Призначити . Призначити немедикаментозне Чітко вказати режим та

лікування лікування. деталізувати дієту відповідно
пацієнту. . Призначити медикаментозне захворюванню.
лікування. Враховуючи вік, важкість стану
пацієнта, стадію захворювання,
наявність ускладнень та супутньої
патології призначити сучасне
медикаментозне лікування
відповідно до протоколів терапії
пневмонії.

VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття

1. Тестові питання для контролю рівня знань
1. Жінка 35 років госпіталізована зі скаргами на підвищення температури до 39,5 оС,
задишку, біль у грудях справа та кашель з харкотинням темночервоного кольору. Пацієнтка
зловживає алкоголем, 2 дні тому випила 0,5 л горілки. На рентгенограмі грудної клітки
виявлено зони інфільтрації у верхній та середній долях правої легені. Що з перерахованого є
найбільш вірогідною причиною захворювання?
A. Klebsiella pneumoniae
B. Legionella pneumophila
C. Pneumocystis jirovecii.
D. Mycobacterium tuberculosis
E. Streptococcus pneumoniae
2. Чоловік 32 років, ВІЛ-позитивний (CD4-клітини < 200/
мкл), госпіталізований зі скаргами на лихоманку, сухий кашель, задишку,
потовиділення вночі, болі в суглобах. Об’єктивно: t 38,9 ° C, SaO2 87%. Послаблене
везикулярне дихання у нижніх відділах легень з обох боків, поодинокі сухі хрипи. На
рентгенограмі ОГК – дифузні двосторонні прикореневі інфільтрати. Який збудник з
перерахованих найімовірніше є причиною захворювання?
A. Aspergillus fumigatus B.
COVID-19

322
C. Staphylococcus aureus D.
Pneumocystis jirovecii.
E. Mycobacterium tuberculosis
3. Який антибіотик кращий призначити хворому 18 років при пневмонії, судячи з
епідеміологічної ситуації, мікоплазменної етіології?
A. Гентаміцин
B. Азітроміцин
C. Левоміцетин
D. Цефалоспорин 3 покоління
E. Бісептол
4. Яку групу антибіотиків краще призначити 25 річному хворому, який захворів на
пневмонію після переохолодження і за клінічними і бактеріологічними дослідженнями
визначається як пневмококової?
A. Тетрациклін
D. Фторхінолони
C. Пеніциліни
D. Карбапенеми
E. Аміноглікозиди
5. Хворий 22 років працює в кондиційованому приміщенні. Захворів гостро: температура
тіла - 39oC, задишка, сухий кашель, біль у грудній клітці справа при кашлі, міалгії, артралгії.
Об'єктивно: справа вологі хрипи, шум тертя плеври. Рентгенографія органів грудної клітки:
інфільтрація нижньої частки правої легені. У крові: лейк.- 11*10^9/л, п - 12%, сегм.- 53%,
лімф.- 8%, ШОЕ42 мм/год. Який імовірний етіологічний фактор пневмонії?
A. Пневмококк
B. Легіонелла
C. Мікоплазма
D. Стафілокок
E. Хламідія
6. Золотим стандартом етіологічної діагностики пневмоній є:
A. Рентгенографія органів грудної клітини
B. Бактеріоскопія мазка мокротиння, пофарбованого по Граму
C. Загальний аналіз крові
D. Бактеріологічне дослідження мокротиння
E. Комп’ютерна томографія
7. Виберіть найбільш характерні ознаки часткової пневмонії:
A. Повна відсутність дихальних шумів
B. Посилення бронхофонії і голосового тремтіння
C. Жорстке дихання
D. Тимпанит над зоною ураження

323
E. Пуерильне дихання
8. Який з наведених нижче діагностичних критеріїв є найбільш інформативним та
специфічним для встановлення діагнозу пневмонія:
A. Притуплений перкуторний звук
B. Дзвінкі вологі дрібнопухирчаті хрипи
C. Крепітація
D. Високі показники лейкоцитозу, ШОЕ на тлі кашлю та інтоксикаційного синдрому
E. Рентгенологічно встановлена наявність внутрішньоальвєолярної інфільтрації 9.
Найвірогіднішим збудником, що призвів до виникнення дольової
плевропневмонії у 31- річної пацієнтки К., що дебютувала температурою тіла до 39,9°С ,
появою крові у харкотинні, вираженим інтоксикаційним синдромом є:
A. Str. pneumoniae
B. Haemophilus influence
C. Mycoplasma pneumoniae
D. Mor. Cattaralis
E. Ні одним з перерахованих збудників
10. При нозокоміальної пневмонії, викликаної метицилін-резистентний
стафілокок, препаратом вибору є
A. Лінезолід
B. Оксацилін
C. Амоксициліну / клавуланат
D. Левофлоксацин
E. Тетрациклін
Еталони відповідей: 1 - А, 2 - D, 3 - B, 4 - C , 5 - B, 6 - D, 7 - B, 8 - E, 9 - A, 10 - А.
2. Ситуаційна задача.
Чоловік 62 років звернувся до лікаря зі скаргами на кашель з відходженням мокротиння
жовто-зеленого кольору, підвищення температури тіла до 38,7ºС, задишку при помірному
фізичному навантаженні, помірний біль в правій половині грудної клітки, що виникає при
кашлі та на вдиху, загальну слабкість, пітливість та головний біль. Захворів гостро 2 дні
тому, після переохолодження.
Пацієнт курить протягом 20 років по 1-2 пачки цигарок на день.
При огляді: стан задовільний, шкірні покриви чисті, помірної вологості, шкіра фізіологічного
кольору обличчя. Температура тіла – 38,2ºС. Підшкірножировий шар розвинений помірно,
набряків немає, периферичні лімфатичні вузли не збільшені. ЧДР у спокої – 20/хв. При
огляді грудної клітки звертає на себе увагу відставання правої половини під час дихання.
Перкуторно на тлі - ділянка притуплення праворуч нижче кута лопатки. При аускультації у
цій зоні вислуховується крепітація. Тони серця збережені, шумів немає. ЧСС - 98 в хв., АТ -
120/70 мм рт. ст. SaO2 – 95%. Живіт м'який, неболючий. Печінка, селезінка не збільшені.
Дизуричних розладів немає.
Загальний аналіз крові: гемоглобін - 154 г/л; еритроцити - 5,0*10^12/л; гематокрит - 44%;
лейкоцити - 13,6*10^9/л; п/я - 6%; сегментоядерні нейтрофіли - 68%; лімфоцити - 16%;

324
еозинофіли - 2%; моноцити - 8%; ШОЕ - 34 мм/год. Аналіз харкотиння: характер слизово-
гнійний, лейкоцити на все поле зору; еозинофіли, спіралі Куршмана, кристали Шарко-
Лейдена, БК - відсутні. На рентгенограмі органів грудної клітки в двох проекціях
визначається ділянка затемнення (інфільтрації) легеневої тканини в нижній частці правої
легені, посилення легеневого малюнка за рахунок інтерстиціального компонента.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. З якими захворюваннями треба проводити диференційну діагностику?
3. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
4. Призначити пацієнту лікування.
Еталон відповіді:
1) Негоспітальна правобічна пневмонія нижньої долі, клінічна група ІІІ, нетяжкий перебіг.
2) Рентгенографія грудної клітини, пульоксиметрія, спірометрія, загальний аналіз
мокротиння, бактеріологічний аналіз мокротиння з визначенням чутливості до
антибіотиків, загальний аналіз крові, ЕКГ, загальний аналіз крові, електроліти, глюкоза
крові, загальний аналіз сечі.
3) абсцес легень, туберкульоз, рак легень.
4) цефалоспорини III покоління в поєднанні з макролідами або респіраторні фторхінолони,
муколітики, бронхолітики за показаннями.

VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів. Орієнтовна карта

для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію Перерахувати основні етіологічні фактори пневмонії
пневмонії
Вивчити патогенез Виділити ключові ланки патогенезу
пневмонії пневмонії
Вивчити клінічні прояви Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні
пневмонії синдроми, що дають змогу
пропонувати імовірний діагноз пневмонії
Вивчити Скласти структурну схему захворювання
діагностичні критерії
пневмонії
Вивчити додаткові Скласти план обстеження хворого на
методи дослідження пневмонію
(лабораторні,
інструментальні)
Вивчити Перерахувати основні діагностичні критерії
патогномонічні для пневмонії за даними додаткових методів
пневмонії зміни даних дослідження
додаткових методів
дослідження

325
 Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти діагнозу
діагностику, встановити відповідно до сучасної класифікації, та провести
заключний кінцевий диференціальний діагноз
діагноз

Призначити Скласти лист призначень із зазначенням режиму,

індивідуальне дієти, медикаментозного лікування, враховуючи вік,
комплексне лікування важкість стану хворого, стадію захворювання,
хворого на наявність ускладнень та супутніх захворювань
пневмонію

Тема 4. Дихальна недостатність. Визначення. Класифікація. Причини виникнення.

Особливості клінічного перебігу. Діагностика, дослідження функції зовнішнього
дихання, газів артеріальної та венозної крові, показників кислотно-основного стану
крові. Лікувальна тактика. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та
працездатність.
Кількість навчальних годин: 1,5 години
І. Актуальність теми.
Дихальна недостатність (ДН) – синдром, обумовлений нездатністю системи зовнішнього
дихання забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові
[19].
На теперішній час відсутні загальні дані про епідеміологічну картину гострої дихальної
недостатності (ГДН). Є лише дані по окремим нозологічним формам [16]. За даними
епідеміологічних досліджень, в розвинутих країнах світу кількість пацієнтів з хронічною
легеневою недостатністю (ХЛН), які потребують кисневої підтримки, складають понад 8-10
хворих на 10 000 населення [19]. Протягом терміну спостереження у 3-5% пацієнтів з БА
спостерігається 1-2 загострення перебігу захворювання з підтвердженою ГДН, яке при
відсутності ефективної терапії, може призвести летального наслідку [15]. Частка
догоспітальних пневмоній, які потребують госпіталізації до відділення інтенсивної терапії і
мають ознаки ГДН, становить 3-10 % від загальної кількості пневмоній [20]. Респіраторний
дистрес-синдром дорослих (РДСД), за різними даними, складає від 1,5 до 13,5 випадків на
100 000 населення на рік [20]. Серед пацієнтів відділень інтенсивної терапії, яким показана
подовжена киснева підтримка методом штучної вентиляції легень (ШВЛ), хворі з РДСД
складають 16-18 % [19]. Поширеність респіраторних захворювань, травматизму, впливу
токсичних речовин та інших причин, які можуть ускладнитись перебігом до ГДН, в Україні
серед осіб працездатного віку встановити важко. Це пов‘язано з недосконалою діагностикою
та реєстрацією випадків на догоспітальному етапі [20]. Приблизно 14% пацієнтів з COVID-
19 мають тяжку форму захворювання та потребують госпіталізації та кисневої підтримки, а
5% потребують переведення до відділення інтенсивної терапії. У важких випадках COVID-
19 може ускладнюватися гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС). Все
вищезазначене визначає актуальність вивчення ГДН студентами.

326
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики
дихальної недостатності.
III. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- основні фактори, що впливають на розвиток ДН;
- основні механізми розвитку ДН;
- основні клінічні симптоми ДН;
- методи обстеження хворих з ДН пневмонію (рентгенографія та томографія органів
грудної клітки (ОГК), пульсоксиметрія, гази артеріальної крові).
Знати:
- Визначення та класифікація ДН
- Особливості клінічного перебігу ДН в залежності від типу
- Критерії тяжкості гострої ДН
- Обсяг досліджень для верифікації діагнозу ДН
- Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при ДН
- Основні принципи лікування ДН
- Показання до ШВЛ у пацієнта з ДН
- Варіанти оксигенотерапії терапії у пацієнта з ДН Уміти:
- Виявити фактори ризику ДН при розпитуванні пацієнта
- На підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні ознаки
дихальної недостатності
- Скласти план додаткового обстеження хворого з ДН
- Інтерпретувати отримані результати лабораторних тестів (показники газового
складу крові)
- Інтерпретувати отримані результати інструментальних методів
дослідження (рентгенографія та комп’ютерна томографія (КТ) ОГК, УЗД легень,
бронхоскопія, ЕКГ)
- Обґрунтувати та сформулювати діагноз ДН, оцінити її ступінь
- Скласти план лікування, виписати рецепти основних лікарських препаратів при ДН.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна
інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Забезпечуючі
Нормальна анатомія Будову системи дихання
людини, її
кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Будову плеври, легенів,
альвеол, судинної системи

327
Нормальна фізіологія Фізіологію органів дихання в Оцінити дані лабораторних та
нормі, нормативні показники інструментальних методів
лабораторних та обстеження дихальної
інструментальних методів системи у пацієнта
дослідження, їхнє
значення

Патологічна Ключові ланки патогенезу ДН

фізіологія
Патологічна анатомія Морфологічні особливості Аналізувати та інтерпретувати дані
розвитку та перебігу ДН клінічного обстеження та

додаткових методів
обстеження хворого
Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в
фармакодинаміку, побічні залежності від віку,
ефекти медикаментозних індивідуальних особливостей
препаратів, які застосовуються хворого, періоду захворювання.
при Означити оптимальний режим
лікуванні хворих з ДН прийому та дози препаратів.
Виписати рецепти.

Пропедевтика Основні етапи та методи Зібрати скарги, анамнез хвороби,

внутрішніх хвороб клінічного обстеження анамнез життя, виявити основні
хворого фактори ризику пневмонії,
провести об’єктивне обстеження
хворого по органах і системах,
виявити клінічні ознаки ДН,
інтерпретувати дані додаткових
лабораторних та
інструментальних досліджень

Променева Нормативні показники Інтерпретувати дані оглядової

діагностика комп’ютерної томографії (КТ) рентгенографії та інших
та рентгенографії ОГК, УЗД ендовізуальних методів
легень та патологічні ознаки дослідження органів
при бронхолегеневої системи
ДН

2. Забезпечувані

328
Невідкладні стани Фактори ризику та клінічні Надавати невідкладну допомогу
прояви невідкладних станів у при невідкладних станах у хворих:
хворих: гостра дихальна гостра
недостатність дихальна недостатність

Внутрішня Клінічні прояви ускладнень та Визначати клінічні прояви

медицина, Модуль 3 атипових форм ДН, тактика ускладнень та атипових форм
лікування ДН, вміти призначити
лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Гостра серцева Клінічні ознаки гострої Розпізнавати клінічні ознаки
недостатність серцевої недостатності (СН) гострої СН та проводити
(серцева астма, диференційну діагностику з
набряк легень) симптомами ДН
Декомпенсована Клінічні ознаки Розпізнавати клінічні ознаки
хронічна СН декомпенсованої ХСН декомпенсованої ХСН та
(ХСН) проводити диференційну
діагностику з симптомами ДН
Легенева гіпертензія Клінічні ознаки ЛГ Розпізнавати клінічні ознаки
(ЛГ) ЛГ та проводити диференційну
діагностику з симптомами ДН

Портальна Клінічні ознаки ПГ Розпізнавати клінічні ознаки

гіпертензія (ПГ) ПГ та проводити диференційну
діагностику з симптомами ДН

V. Зміст теми заняття Дихальна недостатність (ДН) - синдром, обумовлений нездатністю

системи зовнішнього дихання забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові. ДН
також виникає випадках, коли підтримання нормального газового складу артеріальної крові
на адекватному рівні досягається за рахунок надмірного функціонального напруження цієї
системи [19]. В залежності від швидкості розвитку клінічних ознак ДН і порушення газів
крові (різке зниження РаО2 до показника <60 мм рт. ст. або підвищення РаСО2 > 50 мм. рт.
ст.) ДН розділяється на гостру і хронічну [15].
Гостра дихальна недостатність (ГДН) - гостре порушення функції дихання з
недостатнім забезпеченням органів та тканин киснем (гіпоксемія) та затримкою в організмі
вуглекислого газу (гіперкапнія) [17]. Для ГДН характерні швидкі розвиток порушень
газообміну, упродовж кількох діб, годин або навіть хвилин і характеризуються тенденцією
до прогресування [19]. Цей патологічний стан потребує термінової діагностики й
невідкладних лікувальних заходів [15].
Причини, що обумовлюють розвиток ГДН [19]:
• різкий біль, викликаний травмою або хірургічним втручанням;
• порушення стану і рухливості діафрагми; • порушення центральних механізмів
дихальної регуляції при травмах і гострих захворюваннях головного мозку;

329
 • порушення трахеобронхіальної прохідності, обтурація дихальних шляхів;
• зменшення функціонуючої поверхні легень;
• розлади кровообігу в малому колі – шунтування, розвиток “шокової легені”;
• тромбоемболія гілок легеневих артерій;
• гостра серцева недостатність з розвитком набряку легень;
• набряк легень при перевантаженні інфузіями, зниженні онкотичного тиску плазми,
підвищенні проникності альвеолярно-капелярних мембран.
Діагностичні критерії ГДН:
• зниження РаО2 <60 мм рт. ст. під час дихання атмосферним повітрям; • зниження рН
<7,35 і підвищення СО2 > 50 мм рт.ст.
ГДН часто розвиваються на тлі вже набутої хронічної легеневої недостатності у
хворих із хронічною гіпоксемією і гіперкапнією [20]. У цих випадках для діагностики ГДН
має значення прогресування зниження РаО 2 і підвищення РаСО2 у кожному конкретному
випадку. Дослідження РаО2 і РаСО2 дає змогу визначити не лише форму, а й вираженість
ГДН [19]. Розрізняють три ступеня тяжкості даного синдрому:
- за інтенсивністю гіпоксемії (при рестриктивній ДН):
І ступінь (помірна) - РаО2 >70 мм рт. ст;
ІІ ступінь (середня) - РаО2 70 - 50 мм рт. ст.;
ІІІ ступінь (тяжка) - РаО2 <50 мм рт. ст.;
- за інтенсивністю гіперкапнії (при обструктивній ДН) [19]:
І ступінь (помірний) - РаСО2 <50 мм рт. ст.;
ІІ ступінь (середній) - РаСО2 50-70 мм рт. ст;
а) непрогресивна гіперкапнія, дихальний ацидоз компенсований;
б) прогресивна гіперкапнія, дихальний ацидоз некомпенсований [19]; ІІІ ступінь
(тяжкий) - РаСО2>70 мм рт. ст., гіперкапнічна кома [17]. Виділення ступенів тяжкості ГДН
має орієнтовне значення, тому що для оцінки важкості стану треба комплексно оцінювати
вік хворого, основне захворювання та клінічні прояві [19].
За патогенезом ГДН розділяють на 2 групи:
а) з переважним ураженням позалегеневих механізмів (І);
б) з переважним ураженням легеневих механізмів (ІІ) [16].

330
331
 Рис. 5. Діагностичний підхід до пацієнта з ускладненням дихання5 Виділяють два
типи ГДН:

1) Гіпоксична ДН (ДН 1-го типу) [22] є гіпоксією без гіперкапнії і з парціальним

тиском кисню в артеріальній крові (PaO2) <8 кПа (<60 мм рт. ст.). Розвивається у пацієнтів з
пневмонією, жировою емболією гілок легеневої артерії, набряком легень в результаті
виражених вентиляційно-перфузійних порушень і внутрішньолегеневого шунтування [22];
2) Гіперкапнічна ДН (ДН 2-го типу) є гіпоксією з парціальним тиском
вуглекислого газу в артеріальній крові (PaCO2) >6,5 кПа (>50 мм рт. ст.) Включає два види
порушень: вентиляційно-перфузійний дисбаланс та неадекватну альвеолярну вентиляцію.
Хворі з ГДН 2-го типу, в свою чергу, поділяються на дві категорії:
а) з наявністю хронічних обструктивних захворювань легень з
додатковим впливом інфекції;
б) неадекватна вентиляція легень обумовлена позалегеневими причинами:
- порушення контролю за диханням (передозування ліків, захворювання
ЦНС, травма, інсульт);
- нервово-м’язові розлади (поліомієліт, міастенія, синдром Гійєна-Барре);

- травма грудної клітки [22].

Лабораторна діагностика ДН
Визначення газів крові можна використовувати для вимірювання PaO2 та
вуглекислого газу в артеріальній (венозній або капілярній) крові. Це також вказує на рівень
pH крові, який часто є аномальним у важких хворих на ГРВІ [17]. Метаболічний ацидоз
(низький рівень pH крові) зазвичай спостерігається при значних порушеннях кровообігу або
доставки кисню, як то при тяжкій гіпоксемії внаслідок ГРВІ, ГРДС, сепсису та септичного
шоку. Таким чином, визначення газів крові дає інформацію про оксигенацію, вентиляцію та
циркуляцію, а також концентрацію електролітів (особливо натрію та калію), які
вимірюються на одному зразку крові та в одному аналізаторі. Рівень вуглекислого газу в
артеріальній, капілярній або венозній крові допомагає в оцінці альвеолярної вентиляції та
моніторингу тенденцій ефективності вентиляції. рH – це безпосередній показник загального
кислотно-лужного статусу артеріальної, капілярної та венозної крові. Про ймовірну причину
порушення рН можна зробити висновок лише за парціальним тиском вуглекислого газу та
концентрацією бікарбонату в крові (або надлишком чи дефіцитом лугів).
Оцінка важкості ГДН проводиться, головним чином, за показниками парціального
тиску кисню і двоокису вуглецю в артеріальній крові [20]. Характеристика ступеню
тяжкості ГДН
Стан РаСО2 мм рт.ст. РаО2 мм рт.ст
Норма 36-44 80-96
помірна ГДН 46-55 79-65
виражена ГДН 56-65 64-55
позамежна ГДН 54-45 70-85
5 Клінічна допомога при важкій гострій респіраторній інфекції - інструментарій. WHO. 2020. – 198с.
WHO/2019nCoV/SARI_toolkit/2020.1.
332
гіперкапнічна кома до 130 44-35
Гострий респіраторний дистрес-синдром
Це симптомокомплекс виникнення гострої ДН на фоні ураження легень різної
етіології, який характеризується некардіальним набряком легень, порушенням зовнішнього
дихання та гіпоксією [17]. Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) виникає в
результаті гострого запалення, яке підвищує проникність альвеолярно-капілярної мембрани,
внаслідок чого нейтрофіли та інші медіатори запалення проникають в альвеолярний простір
та призводять до набряку легень. Запальний ексудат, який утворився, інактивує сурфактант
та спричиняє ущільнення дистальних повітряних просторів з подальшою втратою площі
поверхні газообміну легень. Це повинно компенсуватися гіпоксичною легеневою
вазоконстрикцією, але запальний процес також впливає на контроль тонусу судин, тим
самим дезоксигенована кров на шляху до лівого передсердя перетинає невентильовані
легеневі ацинуси. Тому ці два процеси викликають глибоку гіпоксемію та призводять до ДН
2-го типу [22].
Етіологія ГРДС
• пневмонія різної етіології
• вдихання подразнюючих і токсичних речовин (хлору, окислів азоту, фосгену,
аміаку, чистого кисню, що спонукає розвиток кисневої інтоксикації)
• емболія легеневої артерії (жирова, повітряна, амніотичною рідиною)
• сепсис, шок (септичний, анафілактичний), гемотрансфузії, ДВЗсиндром)
• гострий геморагічний панкреатонекроз з виділенням великої кількості
ферменту лецитинази А, яка призводить до руйнування сурфактанта, розвитку ателектазів і
пневмоній
• травма грудної клітки та синдром тривалого стиснення
• системний червоний вовчак, синдромі Гудпасчера тощо
• аспірація блювотних мас, води (при утопленні);
• тяжкі метаболічні порушення (діабетичний кетоацидоз, уремія);
• венозне перевантаження рідиною (колоїдними та сольовими розчинами,
плазмою, плазмозамінниками, жировими емульсіями);
• застосування апарату штучного кровообігу; • гіповолемічний шок, масивна
гемотрансфузія.
Отож, причиною ГРДС може бути будь-яке захворювання, при якому у крові
накопичується багато бактеріальних токсинів або ендогенних біологічно активних речовин
(лейкотрієнів, фактора активації тромбоцитів, тромбоксану, ферментів), що провокують
запальні реакції. Патоморфологічно ГРДС неможливо відрізнити від пневмонії. Єдиною
морфологічною ознакою відмінності цього синдрому від пневмонії є відсутність у паренхимі
легень збудників пневмонії [22].
Клініка ГРДС
• виражені задишка та дифузний ціаноз;
• кашель із виділенням пінистого харкотиння рожевого кольору (домішки
еритроцитів);
• тахіпное, аритмії серця;

333
 • аускультативно — велика кількість вологих хрипів різного калібру в легенях,
виражена крепітація, що є ознаками набряку легень;
• ознаки зростаючої легеневої гіпертензії з синдромом гострого легеневого серця
за відсутності патології органів кровообігу;
• поліорганна недостатність: нирок (олігоанурія, протеїнурія, циліндрурія,
мікрогематурія, гіперкреатинемія); печінки (жовтяниця, збільшення активності
аспартатамінотрансферази — АсАТ, аланінамінотрансферази — АлАТ, лактатдегідрогенази
— ЛДГ); головного мозку (головокружіння, загальмованість) [22].
ЕКГ:
• відхилення електричної вісі серця вправо, гіпертрофія правого передсердя (Р-
pulmonale). Рентгенологічні критерії:
• вибухання конуса легеневої артерії, ознаки підвищення тиску в легеневій
артерії більше 30/15 мм рт.ст., двосторонні інфільтрати в легенях, інколи визначається
симптом «снігової бурі», виражене посилення бронхосудинного малюнка.
Лабораторно-біохімічні ознаки:
• артеріальна гіпоксемія (РаО2 менше 50 мм рт.ст.) і гіперкапнія (РаСО2 більше
45–50 мм рт.ст.);
• зниження рН до 7,2 і менше та інші ознаки респіраторного ацидозу;
• співвідношення PaO₂/FiO₂ (артеріальний до кисню, що вдихається) ≤300 на
позитивному тиску в кінці видиху або безперервному позитивному тиску в дихальних
шляхах (CPAP) ≥5 см H₂O (РаО2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, FiО2 —
концентрація кисню у видихуваному повітрі, виражена у десятих долях) [23].
Якщо немає факторів ризику для ГРДС, слід виключити гострий набряк легень внаслідок
серцевої недостатності.
Клінічна картина ГРДС залежить від ступеня та тяжкості перебігу
[23]
І (скритий) період:триває близько 24 годин після дії етіологічного фактора;
відбуваються патогенетичні та патофізіологічні зміни без клінічних і рентгенологічних
проявів, окрім невеликого тахіпное (частота дихання — більше 20 за хвилину).
ІІ (початковий) період: виникає через 1–2 доби від початку дії етіологічного фактора;
виникають виразні тахіпное, тахікардія, визначаються жорстке дихання та розсіяні сухі
хрипи; рентгенологічні критерії: посилення судинного малюнка, переважно у периферичних
відділах, що свідчить про появу інтерстиціального набряку легень; з боку повітряного складу
крові визначається помірне зниження РаО2.
ІІІ період (період виражених клінічних проявів): характеризується гострою легеневою
недостатністю (виражена задишка, дифузний ціаноз, тахікардія, падіння артеріального тиску
— АТ); перкуторно — притуплення звуку у задньонижніх відділах, аускультативно —
жорстке дихання, сухі хрипи; поява вологих хрипів і крепітація свідчать про альвеолярний
набряк легень; рентгенологічно — виражений інтерстиціальний набряк легень, двобічні
інфільтративні дрібновогнищеві тіні неправильної хмароподібної форми; значне падіння
РаО2 (менше 50 мм рт.ст., незважаючи на інгаляцію кисню).
ІV (термінальний) період: характеризується вираженим прогресуванням дихальної
недостатності з розвитком тяжкої артеріальної гіпоксемії та гіперкапнії, метаболічного
ацидозу; формується гостре легеневе серце внаслідок наростання легеневої гіпертензії.
334
 Берлінські критерії ГРДС (JAMA 2012)
1. Гострий початок (протягом ≤1 тижня після клінічного початку, або виникнення нових
респіраторних симптомів, або їх погіршення.
2. Походження набряку:
• Респіраторна недостатність повністю не пояснюється серцевою недостатністю або
надлишком рідини.
• Потрібне додаткове дослідження (ЕхоКГ) для виключення гідростатичної причини
набряку, якщо немає факторів ризику
3. Тяжкість порушення оксигенації (за наявності даних дослідження газів артеріальної
крові)
Тяжкість перебігу
PaO2 /FiO2 PEEP
захворювання
Легкий ГРДС 200 < x ≤ 300 ≥ 5 см H2O (або CPAP)
Помірний ГРДС 100 < x ≤ 200 ≥ 5 см H2O
Важкий ГРДС х ≤ 100 ≥ 5 см H2O
4. Білатеральні інфільтрати, які повністю не пояснюються випотом, ателектазами долей
або легені, або вузликами на рентгенограмі чи КТ грудної клітини.
Кігалі-модифікація Берлінських критеріїв ГРДС (в умовах обмежених
ресурсів)
Проблема Адаптація
Немає аналізатора газів артеріальної крові SpO2 /FiO2 ≤ 315 = ГРДС
для оцінки ступеня гіпоксемії
Немає механічної штучної вентиляції Видалити PEEP та CPAP з критеріїв
Немає рентген-апарату чи КТ Використовуйте УЗД для документування
двосторонніх інфільтратів грудної клітини

Основні принципи терапії ГРДС

• Терапія первинного захворювання (етіологічного чинника).
• Забезпечення достатнього газообміну в легенях.
• Забезпечення адекватної серцевої діяльності та перфузії тканин.
• Корекція анемії.
• Терапія набряку легень.
• Нормалізація ОЦК, корекція реологічних властивостей крові.
• Корекція метаболічних порушень, кислотно-лужного стану, розладів водно-
електролітного балансу.
• Корекція синдрому ендогенної інтоксикації.
• Корекція порушень гемокоагуляції.
• Профілактика та лікування постгіпоксичних ускладнень з боку шлунковокишкового
тракту (стресові виразки, кровотеча).
• Профілактика та лікування інфекційних ускладнень.
335
 Лікування ГДН. Терапія ГДН складається із симптоматичного і етіотропного
компонентів [19]. В зв’язку з цим клініцист повинен використовувати антибіотики при
розвитку пневмонії, діуретики і вазодилятатори при набряку легень і бронходилятатори при
обструктивних захворюваннях легень [20]. Додатково можуть проводиться киснева терапія,
корекція артеріального тиску та електролітних порушень, профілактика тромбозу глибоких
вен. Лікування ГДН включає заходи, які направлені на знищення причини вентиляційно-
перфузійних порушень, гіпоксії і порушень кислотно-лужного стану [15]. При цьому хворим
на ГДН 1-го типу можна подавати високі концентрації О2 у повітрі, що вдихається, оскільки
немає ризику затримки СО2. ГДН 2-го типу зазвичай є показанням для штучної вентиляції
легень [17]. При різких больових відчуттях проводять місцеве або загальне обезболювання
Киснева терапія. Показана пацієнтам з респіраторним дистрес-синдромом, гіпоксемією або
шоком. Початковий об’єм - 5 л/хв з використанням назальної кисневої канюлі. Треба
проводити моніторинг за допомогою постійної
пульсоксиметрії. Титруйте кисень для досягнення SpO₂ ≥ 90% ((цільовий рівень
SpO₂ > 94%), використовуючи належне дозування (швидкість потоку) та вентиляційний
пристрій. В окремих випадках, без гіперкапнії, гіпоксемічної
ДН, можна використовувати новіші системи високопоточної оксигенотерапії.
Оцінка FiO2 при доставці кисню
• 2–4 л/хв ~ FiO2 0,28–0,36 • 5 л/хв ~ FiO2 0,40
• 6–10 л/хв ~ FiO2 0,44–0,60
• 10–15 л/хв ~ FiO2 0,60–0,95

336
 Рис 6. Алгоритм призначення кисневої терапії у пацієнта з ГРДС6

Інтубація та інвазивна механічна ШВЛ показані для більшості пацієнтів із ГРДС та

гіпоксемічною ДН [23]. Захисна вентиляція легень знижує смертність серед пацієнтів із
ГРДС.
Захисна вентиляція легень:
• забезпечення низький дихальний об’єм (ДО) (цільовий 6 мл/кг ідеальної маси тіла або
менше);

• досягнення низького плато-тиску у дихальних шляхах (Pplat) (цільовий Pplat ≤ 30 см

H₂O); і
• використання помірного позитивного тиску наприкінці видиху (ПТКВ) для
заповнення легені.
У дорослих та дитячих пацієнтів із помірно-тяжким ГРДС (P/F <150) застосовується
положення обличчям вниз. Для пацієнтів із COVID-19 застосовується екстракорпоральна
мембранна оксигенація (EКMO), вона повинна проводитись лише у експертних центрах за
суворими протоколами для пацієнтів, які не відповідають на захисну вентиляцію легень та
стратегію розміщення у положенні обличчям вниз [23]. Застосування високопотокової
носової канюлі (ВПНК) може бути безпечними для пацієнтів із легко-помірною
гіперкапнією, що не погіршується (легкий ГРДС), нормальним психічним станом,
6 Клінічна
допомога при важкій гострій респіраторній інфекції - інструментарій. WHO. 2020. –
198с. WHO/2019-nCoV/SARI_toolkit/2020.1.

337
стабільною гемодинамікою та відсутністю потреби в екстреній інтубації. Пацієнти, які
отримують ВПНК, повинні знаходитись у контрольованих умовах, за ними має доглядати
досвідчений персонал, здатний проводити ендотрахеальну інтубацію у випадку, якщо стан
пацієнта погіршується до гострого або не покращується після короткого періоду терапії
(близько 1 години) [23].
Клініка ХЛН. Основною скаргою хворих є задишка, яка посилюється при фізичному
навантаженні або вдиханні холодного повітря [16]. Ознаки ГДН: задишка, тахіпное, ціаноз
(відсутній при геморагії і анемії), тахікардія, збудженість, потім запаморочення, втрата
свідомості, підвищена вологість шкіряних покривів, рухи крил носа, включення в дихання
допоміжної мускулатури [15]. При прогресуванні ГДН гіпертензія перетворюється в
гіпотензію, нерідко розвивається брадикардія, аритмія і при явищах серцевосудинної
недостатності хворі вмирають [20].
В залежності від виразності задишки розрізняють 3 ступені легеневої недостатності:
І ступінь – задишка при звичайному фізичному навантаженні з нормальною функцією
зовнішнього дихання. ІІ ступінь – задишка при незначному фізичному навантаженні з
помірним порушенням функції зовнішнього дихання. ІІІ ступінь – задишка в спокої з
вираженим порушенням функції зовнішнього дихання, артеріальна гіпоксемія, ціаноз,
еритроцитоз [24]. В залежності від механізмів порушення легеневої вентиляції виділяють:
а) обструктивний тип легеневої недостатності виникає у результаті звуження просвіту
дихальних шляхів та виникненні перешкоди нормальному руху повітря в верхніх і нижніх
дихальних шляхах [20];
б) рестриктивний тип легеневої недостатності виникає у результаті зменшення
дихальної поверхні легень або зменшення здатності легеневої тканини до розтягнення;
в) змішаний тип легеневої недостатності характеризується одночасною наявністю
ознак як обструктивних, так и рестриктивних вентиляційних порушень [16].
Основною клінічною ознакою ХЛН - задишка, яка з’являється тоді, коли апарат
вентиляції не може забезпечити належний рівень газообміну, адекватний обмінним потребам
організму [20]. Задишка посилюється під час фізичного навантаження і слабшає в стані
спокою, однаково виражена в горизонтальному й вертикальному положеннях . Кількість
дихальних рухів перевищує 24-26 за хв., супроводжується порушенням ритму дихання,
участю в диханні допоміжних дихальних м'язів [15]. Ціаноз не є постійною і ранньою
ознакою ЛН і розвивається, якщо в крові 1/3 гемоглобіну циркулює у вигляді відновленого
гемоглобіну. Ціаноз при ЛН центральний, це так званий теплий ціаноз, оскільки
сповільнення кровотоку на периферії при цьому не спостерігається [20]. Після вдихання
кисню впродовж 5-10 хв. ціаноз зменшується або зовсім зникає. Через розвиток поліцитемії
на тлі гіпоксії у хворих із ЛН можуть спостерігатись симптоми "барабанних паличок" і
"годинникових скелець" [22]. Важливу роль у діагностуванні ХЛН відіграють
рентгенологічні та інструментальні методи дослідження, які разом з даним анамнезу дають
змогу виявити основне захворювання Найбільш доступним інструментальним методом
діагностики ЛН є спірографія з реєстрацією кривої "потік-об'єм" форсованого дихального
маневру [20].
Лікування ХЛН.
Основні лікувальні заходи легеневої недостатності повинні бути спрямовані на відновлення і
підтримку дренажної функції бронхів, прохідності бронхів, проведення антибактеріальної і
338
неспецифічної протизапальної терапії. У разі розвитку легеневої недостатності ІІ - ІІІ
ступеня до комплексу лікувальних заходів потрібно включити оксигенотерапію [16]. До
засобів, які поліпшують дренажну функцію бронхів, належать відхаркувальні препарати,
зокрема муколітики (бромгексин, лазолван, ацетилцистеїн), позиційний дренаж бронхів,
ЛФК, масаж грудної клітки [20]. При загостренні бронхолегеневої інфекції призначається
антибактеріальна терапія. За показаннями проводиться лікування кортикостероїдами [16].
Кисневу терапію, що є патогенетичною терапією легеневої недостатності, водночас
можна розглядати як захід профілактики розвитку легеневого серця і його недостатності
[15]. Тактика лікування киснем може змінюватись залежно від наявності задишки, задишки й
гіпоксемії, гіпокемії і гіперкапнії. При тахіпное з початковою гіпоксемією або без неї
застосовується зволожена 4060% суміш кисню з повітрям зі швидкістю подавання 3-6 л/хв.
Найкраще проводити інгаляцію кисню через носові катетери. При гіпоксемії без
гіповентиляції і затриманні вуглекислоти також проводяться інгаляції зволоженого кисню
50-60 % зі швидкістю 6-9 л/ хв. під контролем частоти й глибини дихання [20]. Показана
довготривала кисневотерапія (постійна, ситуаційна, CPAP-терапія (continuous positive airway
pressure) - метод терапії постійним позитивним тиском в дихальнних шляхах, довготривала
домашня вентиляція легень. Хворим із легеневою недостатністю ІІІ стадії, в яких ще немає
затримання СО2 в артеріальній крові, але оксигенація зумовлює гіповентиляцію і підвищення
РаСО2 інгалюють добре зволожену 24-30% кисневоповітряну суміш під контролем частоти й
глибини дихання (ефективної альвеолярної вентиляції). Показана тривала киснева терапія
(понад 15 год. на добу) [16]. Найтяжчим для лікування вважають поєднання тяжкої
гіпоксемії і вираженої гіперкапнії. Такі хворі повинні перебувати у відділенні інтенсивної
терапії та отримувати лікування відповідно до схем лікування ГЛН [15].
Прогноз. Хронічна легенева недостатність може тривати роками. Загострення
найчастіше настає від приєднання інфекції. Поступово приєднується серцева недостатність.
Хворі можуть померти від декомпенсації дихальної або серцевої діяльності. Прогноз при
гострій дихальній недостатності тим кращий, чим швидше початі інтенсивна терапія і
реанімаційні заходи [20].
При шокових станах і важких порушеннях геодинаміки обезболюванню повинна
передувати інфузійна терапія. Кисневу терапію, як було вище вказано, треба здійснювати
при відсутності синдрому гіповентиляції і уважно стежити за глибиною і частотою дихання.
При травмах грудної клітки і утворенні напруженого пневмотораксу застосовують
дренування плевральної порожнини
[19].
ДН при порушенні положення та рухливості діафрагми можна суттєво зменшити,
якщо налагодити евакуацію вмісту шлунка та кишечника.
Для боротьби з порушенням прохідності дихальних шляхів (якщо призначення
хворому відкашлюючих засобів, вібраційного масажу грудної клітки неефективні) необхідна
активна санація трахеобронхіального дерева [20]. Найбільш радикальна санація за
допомогою бронхоскопії, яка проводиться на фоні штучної вентиляції легень і промивання
бронхіального дерева. Цю процедуру застосовують при неможливості відсмоктування вмісту
бронхів, коли в їх просвіті знаходяться щільні слизисто-гнійні маси, наприклад, при важких
астматичних станах [26]. Очищення трахеобронхіального дерева від рідких слизисто-гнійних
мас здійснюють шляхом відсмоктування через катетер, який вводиться послідовно в правий
та лівий бронх через інтубаційну або трахеотомічну трубку, інколи через ніс
339
 Порушення прохідності верхніх дихальних шляхів усувають за допомогою інтубації
трахеї через рот або ніс. При безуспішності інтубації негайно треба накласти трахеостому
[19]. Штучна вентиляція легень (ШВЛ) застосовується при грубих порушеннях дихання,
клінічній картині важкої гіпоксії і гіперкапнії (РаО 2 <60 мм рт.ст., постійне підвищення
РаСО2, збільшення ацидозу). Останні розробки в галузі респіраторної підтримки привели до
виникнення додаткових методів терапії пацієнтів з ГДН [19]. Найчастіше використовується
вентиляція, яка контролюється за тиском (PCV – pressure control ventilation). При цьому
встановлюється максимальний тиск при вдиху і його тривалість; даний тиск підтримується
без урахування дихального об’єму [20].
Цей вид вентиляції сприяє підвищенню внутрішньогрудного тиску, що веде до збільшення
функціональної залишкової ємкості легень внаслідок збільшення кількості розправлених
альвеол [19]. Висока швидкість потоку на початку вдиху додатково сприяє відкриттю
альвеол, що спалися, і кращому розподілу газової суміші в легенях [17]. Нові моделі апаратів
для ШВЛ спроможні враховувати величину дихального об’єму і проводити вентиляцію
легень з урахуванням власних дихальних рухів пацієнта. Вентиляцією з інверсією вдиху і
видиху (IRV – inverse control ventilation) ШВЛ, при якому співвідношення тривалості вдиху і
видиху більше одиниці [19]. В результаті збільшений час вдиху сприяє підтриманню альвеол
в розправленому стані, а зменшення часу видиху перешкоджає їх колапсу [22]. Роздільна
вентиляція легень забезпечується вентиляцією через один головний бронх, в той час, як
просвіт іншого перекривається, або вентиляцією через двопросвітну трубку. При цьому
кожна легеня може вентилюватися у власному режимі [20]. Роздільна вентиляція може бути
корисна в таких ситуаціях, як масивне кровохаркання з джерелом кровотечі в одній легені,
велика бронхоплевральна фістула або несиметричне ураження легень [19]. Існує також
неінвазивна вентиляція легень за допомогою стандартної лицевої або носової маски, яка
спроможна відкласти на деякий час інтубацію трахеї або взагалі відмовитись від неї.
Виділяють наступні різновиди неінвазивних методів вентиляції: з постійним позитивним
тиском в дихальних шляхах (CPAP – continuous positive airway pressure), з двофазним
позитивним тиском в дихальних шляхах (BiPAP – bilevel positive airway pressure), вентиляція
з підтримкою тиском (PSV – pressure support ventilation), вентиляція, яка контролюється
тиском (PCV – pressure control ventilation) [19]. Перевагами неінвазивних методів вентиляції
є: обмеження показань до ендотрахеальної інтубації і, відповідно, зменшення кількості
ускладнень цієї маніпуляції, зручність для пацієнта і можливість говорити і приймати їжу
(при використанні носової маски). Останнім часом виріс інтерес до використання стероїдів в
терапії ГДН [17]. У хворих на гострий респіраторний дистрес-синдром в
фібропроліферативній фазі спостерігалась більша виживаність в порівнянні з групою
плацебо (87 % проти 37 %), однак в групі, яка отримувала стероїди, відмічалось збільшення
частоти інфекційних ускладнень [19]. Продовжується велике багатоцентрове дослідження,
присвячене цій проблемі [21].

VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні

питання за темою практичного заняття:
1. Питання для контролю вихідного рівня знань:
1. Сформулюйте визначення ДН.
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори ДН 3. Які патофізіологічні зміни характерні
для ДН?
340
 4. Які основні механізми розвитку ДН?
5. Перерахуйте типові скарги хворого з ДН.
6. Опишіть варіанти перебігу ДН в залежності від типу 7. Сучасна класифікація гострої
ДН.
8. Які патологічні зміни можна виявити при лабораторному обстеженні хворих з ДН?
9. Перерахуйте критерії тяжкої ГДН.
10. Принципи терапії ДН. Перерахуйте показання до ШВЛ.
2. Питання для контролю кінцевого рівня знань:
1. Які пацієнти мають високий ризик розвитку ДН?
2. Назвіть основні діагностичні критерії ДН
3. Який принцип лежить в основі розподілу пацієнтів з ДН за ступенем тяжкості?
4. Проведіть диференційну діагностику гострої СН та гострої ДН.
5. Охарактеризуйте основні методи немедикаментозного лікування ДН 6. Назвіть
основні принципи медикаментозного лікування ДН
7. Оксигенотерапія при ДН, методи проведення.
8. Коли пацієнтам з ДН показана госпіталізація у відділення інтенсивної терапії?
9. Особливості ведення пацієнта з COVID-інфекцією та гострою ДН.

Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для формування

практичних навичок та вмінь
Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо
№ Завдання
самоконтролю
1 2 3 4

341
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови
обстеження виникнення задишки.
хворого на Встановити наявність факторів
пневмонію
2. Ретельно зібрати анамнез
ризику та супутніх захворювань,
життя пацієнта. які сприятимуть розвитку ДН.
Оцінити загальний стан хворого,
положення у ліжку, колір та
3. Провести огляд хворого. вологість шкіри та слизових
оболонок. Виявити блідість або
ціаноз шкіри, наявність набряків.

Звернути увагу на ритмічність

пульсу, наявність дефіциту пульсу,
4. Дослідити його напругу і величину на обох
серцевосудинну систему руках, верхівковий поштовх, його
пацієнта (пальпація, перкусія). властивості, границі абсолютної та
відносної серцевої тупості, їх
зміни, ЧСС (тахі- чи брадикардія,
екстрасистолія), АТ
(підвищення, зниження).
Звернути увагу на ослаблення І
тону, акцент ІІ тону на легеневій
5. Провести аускультацію артерії, появу шумів та додаткових
серця та магістральних судин. ІІІ, ІV тонів.

6. Дослідити систему
органів дихання (перкусія,
аускультація).

342
 7. Провести дослідження органів Встановити наявність та характер
черевної задишки, зміни перкуторного звуку
порожнини над легенями; виявити патологічні
дихальні шуми.
Звернути увагу на наявність
гепато-,спленомегалії, асциту.

2 Сформулюват и 5. Сформулювати Базуючись на сучасній

попередній попередній діагноз. класифікації ДН сформулювати
діагноз. попередній діагноз та оцінити її
6. Обґрунтувати всі
складові попереднього діагнозу тяжкість.
на підставі даних скарг,
анамнезу хвороби та життя,
об’єктивного
обстеження
3 Оцінити 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на наявність,
показники аналізу крові. лейкоцитозу, анемії підвищення
додаткових ШОЕ.
лабораторних та
інструменталь
2. Оцінити гази крові. Звернути увагу зниження
них досліджень.
PaO2, збільшення PaCO2
Звернути увагу на ознаки
3. Оцінити дані
вогнищевої легеневої
рентгенографії ОГК, УЗД легень
інфільтрації
4 Інтерпретуват 1. Оцінити дані КТ ОГК Звернути увагу на ознаки
и дані локального сегментарного
2. Оцінити результати
додаткових бронхіту
бронхоскопії
інструменталь
них досліджень.

343
5 Провести 1. Послідовно знайти спільні
диференційну риси у скаргах, даних анамнезу
діагностику хвороби та життя, об’єктивному
статусі, даних лабораторних та
Особливу увагу треба приділити
проведенню диференційної
діагностики з клінічними проявами
гострої СН, декомпенсованої ХСН,
ЛН,ПГ

інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя,
об’єктивними симптомами,
даними лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з усіма
нозологіями, які мають схожу
клінічну картину з пацієнтом.
5. Враховуючи
неможливість виключити ДН зі
списку імовірних діагнозів
зробити висновок про
найбільшу імовірність такого
діагнозу.

344
 6 Сформулюват и . Сформулювати остаточний Базуючись на сучасній
остаточний клінічний діагноз. класифікації сформулювати діагноз
клінічний 2. На підставі попереднього ДН із зазначенням ступеню
діагноз. діагнозу, аналізу даних тяжкості та основного
додаткових лабораторних та захворювання.
інструментальних методів
дослідження, проведеного
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного
діагнозу.

7 Призначити .Призначити немедикаментозне Чітко вказати режим та

лікування лікування. деталізувати дієту відповідно
пацієнту. .Призначити медикаментозне захворюванню.
лікування. Враховуючи вік, важкість стану
пацієнта, стадію захворювання,
наявність
ускладнень та супутньої патології
призначити сучасне медикаментозне
лікування відповідно до протоколів
терапії ДН.

VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття

1. Тестові питання для контролю рівня знань
1. Основними напрямками лікування дихальної недостатності є: А. Лікування
основного захворювання, що викликало ДН.
В. Забезпечення адекватного газообміну.
С. Підтримка функції зовнішнього дихання.
D. Вірно все перераховане вище.
E. Нічого з перерахованого вище.
2. Обструктивний тип дихальної недостатності формується внаслідок: А.
Порушення проходження повітря дихальними шляхами.
В. Зниженню здатності легень до спадіння й розправлення.
С. Зниження кількості кисню у вдихуваному повітрі.
D. Наявності анемії.
E. Дисциркуляторних розладів.
3. Рестриктивний тип дихальної недостатності формується внаслідок: А.
Порушення проходження повітря дихальними шляхами.
В. Зниженню здатності легень до спадіння й розширення.
С. Зниження кількості кисню у вдихуваному повітрі.

345
D. Наявності анемії.
E. Дисциркуляторних розладів.
4. Для «легеневого» серця характерна: А.
Правошлуночкова недостатність.
В. Лівошлуночкова недостатність.
С. Тотальна серцева недостатність.
D. Порушення ритму й провідності.
E. Жодне з перерахованих вище.
5. До клінічних ознак дихальної недостатності відносять все перераховане за винятком:
А. Задишка.
В. Тахікардія.
С. Ціаноз.
D. Порушення свідомості.
E. Спленомегалія.
6. Хвора 25 років, що страждає на бронхіальну астму, скаржиться на відчуття недостачі
повітря, утруднення на видиху і вдиху. Об'єктивно: стан важкий, виражені ціаноз і
акроціаноз, ЧДР 36 за 1 хв, дихання свистяче, непродуктивний кашель, в акті дихання беруть
участь допоміжні м'язи, у легенях вислуховується велика кількість сухих свистячих хрипів.
АТ – 110/70 мм рт. ст., діяльність серця ритмічна, ЧСС – 110 за 1 хв, тони значно
приглушені. Який ступінь вираженості синдрому дихальної недостатності?
A. I.
B. II.
C. III.
D. IV. E. Відсутній.
7. Хворий 36 років доставлений до лікарні у збудженому стані, періодично відзначаються
слухові галюцинації, марення. Рани обличчя і шиї. Виражений ціаноз і акроціаноз. Дихання
прискорене, поверхневе, участь допоміжних м'язів в акті дихання, частота дихальних рухів
36 за 1 хв, діяльність серця ритмічна 130 за 1 хв, АТ – 150/95 мм рт. ст. Яке додаткове
обстеження необхідне? A. Рентгенографія органів грудної клітки.
B. Огляд ЛОР-органів.
C. Визначення СО2 і О2.
D. Дослідження функції зовнішнього дихання.
E. Визначення центрального венозного тиску.
8. Пацієнт 45 років доставлений у несвідомому стані з вулиці. Визначається запах алкоголю.
Шкірні покриви і видимі слизові оболонки ціанотичні. На шиї і грудній клітці є садна.
Дихання поверхневе, ЧДР 28 за 1 хв. У легенях – крепітація більше праворуч у нижніх
відділах. Діяльність серця аритмічна, пульс 120 за 1 хв, АТ – 160/90 мм рт. ст. На ЕКГ – ритм
синусовий, правильний, ЧСС 120 за 1 хв, депресія сегмента ST у відведеннях V3-V5 до 1 мм.
Яка найбільш ймовірна причина розвитку ГДН? A. Травма грудної клітки.
B. Гострий інфаркт міокарда.
C. Гостре порушення мозкового кровообігу.
346
D. Пневмонія.
E. Алкогольна інтоксикація.
9. Хворий 47 років, що страждає на ХОЗЛ, скаржиться на відчуття нестачі повітря,
утруднення дихання, що з'явилися протягом доби після переохолодження, підвищення
температури до 38,0°C. Об'єктивно: стан середньої тяжкості, виражені ціаноз і акроціаноз,
ЧДР 26 за 1 хв, сухий кашель, в акті дихання беруть участь допоміжні м'язи. У легенях
вислуховуються одиничні свистячі хрипи, одиничні вологі хрипи. ЧСС 120 за 1 хв, тони
серця приглушені, АТ – 140/85 мм рт. ст. Після проведення лікування, що включало
антибактеріальні й бронхолітичні препарати, стан хворого покращився. Які міри
профілактики розвитку ГДН у даного хворого?
A. Уникати переохолоджень, простудних захворювань.
B. Постійний прийом антибіотиків.
C. Постійний прийом бронхолітиків.
D. Профілактичний прийом глюкокортикоїдів.
E. Профілактичний прийом нестероїдних протизапальних препаратів.
10. Хворий 67 років, який переніс інфаркт міокарда 2 міс тому, надійшов до клініки зі
скаргами на болі при диханні в грудній клітці, задишку, переважно в горизонтальному
положенні, покахикування, субфебрилітет. Об'єктивно: виражений ціаноз і акроціаноз, над
легенями по обидва боки вислуховується велика кількість дрібнопухирчастих хрипів.
Діяльність серця ритмічна, ЧСС – 100 за 1 хв, АТ – 90/40 мм рт. ст. Межі відносної серцевої
тупості розширені вліво до 1 см. Тони на верхівці приглушені. Печінка виступає на 5 см з-
під краю реберної дуги, селезінка, нирки не пальпуються. Які заходи повинні бути проведені
негайно?
А. Штучна вентиляція легень.
B. Краплинне в/в введення нітратів.
C. Введення лазиксу в/в у сполученні з глюкокортикоїдами.
D. Призначення калійзберігаючих діуретиків.
E. Застосування низькомолекулярних гепаринів.
Еталони відповідей: 1 - D, 2 -А, 3 - B, 4 - А , 5 - Е, 6 – В, 7 – С, 8 – А, 9 – А, 10 – С
2. Ситуаційна задача.
Чоловік 37 років госпіталізований зі скаргами на виражену загальну слабкість, головний
біль, міалгії, артралгії, підвищення температури тіла, першіння в горлі, сухий кашель,
задишку при фізичному навантаженні, рідкі випорожнення після кожного прийому їжі,
порушення сну. Захворів гостро 3 дні тому, коли підвищилася t до 38,4 °C та з’явилася
слабкість. Декілька днів самостійно приймав жарознижувальні препарати. В подальшому
слабкість посилилася, з’явилися рідкі випорожнення і сухий кашель. Швидкий тест на
СOVID 19 мав позитивний результат. Сімейним лікарем був скерований на госпіталізацію.
Об’єктивно: загальний стан тяжкий. Свідомість ясна, адекватний, апатичний. Шкірні
покриви фізіологічного кольору, чисті. Слизова ротоглотки гіперемована. носове дихання
утруднене. Над легенями жорстке дихання, послаблене в нижніх відділах з обох боків. ЧДР
32/хв. SpO2 77%. ЧСС: 109/хв. АТ: 90/60 мм рт. ст. Тони серця: ясні, ритмічні. Язик сухий,

347
обкладений білим нальотом. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Печінка не збільшена.
Випорожнення – рідкі (до 4-5 р/добу без патологічних домішок).
ЗАК: еритроцити – 5,2*1012/л, гемоглобін – 161 г/л, тромбоцити – 128×109/л, гематокрит –
36%, лейкоцити – 12,7×109/л (мієлоцити – 1%, паличкоядерні – 34%, сегментоядерні – 52%,
лімфоцити – 10%, моноцити – 3%), ШОЕ – 3 мм/год. БАК: прокальцитонін – 0,22 нг/мл, СРБ
– 133 мкг/мл, протромбіновий індекс – 102,8%, фібриноген – 5,6 г/л.
ПЛР-тест (назофарингеальний мазок) SARS-CoV 2 РНК вірусу – позитивний. Рентгенографія
ОГК - справа субкостально наявний симптом «матового скла», перибронхіальна
інфільтрація. З обох боків посилений інтерстицій. Латеральні синуси вільні .
КТ ОГК: ознаки двобічного полісегментарного ураження легень; пневмонія, імовірно,
вірусної етіології із залученням до 45% паренхіми.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. З якими захворюваннями треба проводити диференційну діагностику?
3. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
4. Призначити пацієнту лікування.
Еталон відповіді:
1) Інфекція СOVID 19, позагоспітальна двобічна пневмонія, тяжкий перебіг. ДН
ІІ ст.
2) туберкульоз легень, тромбоемолія легеневої артерії, набряк легень.
3) Рентгенографія та комп’ютерна томографія грудної клітини, пульоксиметрія, гази крові,
загальний аналіз мокротиння, бактеріологічний аналіз мокротиння з визначенням
чутливості до антибіотиків, загальний аналіз крові, ЕКГ, загальний аналіз крові,
електроліти, коагулограмма, прокльцитонін, СРБ, глюкоза крові, ПЛР-тест
(назофарингеальний мазок) SARS-CoV 2, загальний аналіз сечі.
4) Оксигенотерапія - неінвазивна ШВЛ у режимі СРАР, ремдесивір з 2-го по 5-й день,
антипіретики, регідратаційна та дезінтоксикаціна терапія. При погіршенні стану -
антибактеріальна терапія (респіраторні фторхінолони), глюкокортикоїди (преднізолон),
антикоагулянти (гепарин, еноксипарин), пробіотики.
VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.
Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з
навчальною літературою
Завдання Вказівки
Вивчити причину Перерахувати основні етіологічні фактори ДН
ДН
Вивчити патогенез Виділити ключові ланки патогенезу ДН
ДН
Вивчити клінічні Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні синдроми,
прояви ДН що дають змогу пропонувати імовірний діагноз ДН

348
Вивчити діагностичні Скласти структурну схему захворювання
критерії ДН

Вивчити додаткові Скласти план обстеження хворого з ДН

методи дослідження
(лабораторні,
інструментальні)
Вивчити Перерахувати основні діагностичні критерії пневмо ДН нії за
патогномонічні для ДН даними додаткових методів дослідження
зміни даних додаткових
методів дослідження

Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти діагнозу відповідно до

діагностику, сучасної класифікації, та провести диференціальний діагноз

встановити заключний
кінцевий діагноз

Призначити Скласти лист призначень із зазначенням режиму, дієти,

індивідуальне медикаментозного лікування, враховуючи вік, важкість стану
комплексне хворого, стадію захворювання, наявність ускладнень та
лікування хворого з ДН супутніх захворювань

349
Тема 5. Плеврити. Визначення. Етіологічні фактори. Класифікація. Клінічні прояви,
дані лабораторних та інструментальних методів дослідження. Диференційний діагноз.
Ускладнення. Показання до плевральної пункції та дренування плевральної порожнини.
Лікування. Первинна і вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.

Кількість навчальних годин: 2 години І.

Актуальність теми.
Захворювання плеври дуже часто зустрічаються в лікарській практиці і відображають
широкий діапазон патологічних станів, що зачіпають легені, грудну стінку, а також системні
захворювання, у зв'язку з чим плеврити відносяться до числа найпоширеніших захворювань
органів дихання після бронхітів і пневмоній. Плеврити ускладнюють перебіг близько 4 %
усіх захворювань та зустрічаються у 10 % хворих хірургічного профілю [15] Плеврит –
запалення плеври з утворення фібринозного нальоту на її поверхні (сухий плеврит) чи
випоту в її порожнину (запального чи незапального характеру). Він завжди вторинний,
являється синдромом чи ускладненням багатьох хвороб, але в певний період може виступати
в клінічній картині на перший план, маскуючи основне захворювання [20].
Плевральний випіт не є самостійним захворюванням, а представляє собою патологічний
стан, що ускладнює перебіг тих чи інших процесів в легенях і, значно рідше, в грудній
стінці, середостінні, діафрагмі та піддіафрагмальному просторі, або ж проявом загальних
(системних) захворювань, в тому числі і тих, що течуть без явного враження тканин, які
стикаються з плеврою. Незважаючи на вторинність майже всіх запальних і реактивних
процесів в плеврі, останні відрізняються своєрідними клінічними проявами, що нерідко
обумовлюють особливості перебігу і тяжкості основного захворювання і часто потребують
спеціальних лікувальних заходів. В більшості випадків плеврити фіксуються під рубриками
основних захворювань, які вони ускладнюють та часто маскуються іншими проявами
останніх і не діагностуються взагалі. Вищенаведені дані обумовлюють важливість та
актуальність вивчення етіології, ключових ланок патогенезу, типових та атипових клінічних
проявів сухого та ексудативного плевритів, методів їх діагностики та оптимізації лікарської
тактики налаштованої на раннє виявлення та адекватне лікування пацієнтів з плевритами.
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики
плевритів.
III. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- основні фактори, що впливають на розвиток сухих плевритів;
- основні фактори, що впливають на розвиток плеврального випоту;
- основні механізми розвитку запалення плеври;
- основні клінічні симптоми ураження плеври та накопиченння рідини в плевральних
порожнинах;
- методи обстеження хворих з плевритами (рентгенографія та КТ ОГК,
УЗД плевральних порожнин, пульсоксиметрія, гази артеріальної крові).
Знати:
- Визначення плевриту та плеврального випоту.
- Типи плеврального випоту (трансудат, ексудат)
350
 - Основні клінічні симптоми плевриту та плеврального випоту
- Основні діагностичні критерії плевриту та плеврального випоту
- Обсяг досліджень для верифікації діагнозу плевриту та плеврального випоту
- Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при плевритах
- Плевральна пункція, показання до її застосування.
- Диференційна діагностика трансудату і ексудату. Критерії Лайта. - Основні
принципи лікування плевриту та плеврального випоту.
Уміти:
- Виявити фактори ризику плевриту та плеврального випоту при розпитуванні
пацієнта
- На підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні ознаки
плевриту або плеврального випоту, оцінити ступінь дихальної недостатності
- Скласти план додаткового обстеження хворого з плевритом/ плевральним випотом
- Інтерпретувати отримані результати лабораторних тестів (загальний та біохімічний
аналіз крові, загальний та мікроскопічний аналіз плевральної рідини)
- Інтерпретувати отримані результати інструментальних методів дослідження
(рентгенографія та комп’ютерна томографія ОГК, УЗД плевральних порожнин,
ЕКГ, ехокардіографія)
- Обґрунтувати та сформулювати діагноз плевриту/плеврального випоту
- Призначити лікування пацієнту, виписати рецепти основних лікарських препаратів
для лікування плевриту/плеврального випоту.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна
інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Забезпечуючі
Нормальна анатомія Будову системи дихання
людини, її
кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Будову плеври, легенів,
альвеол, судинної системи
Нормальна фізіологія Фізіологію органів дихання в Оцінити дані лабораторних та
нормі, нормативні показники інструментальних методів
лабораторних та обстеження дихальної
системи у пацієнта

інструментальних методів
дослідження, їхнє
значення
Патологічна Ключові ланки патогенезу
фізіологія плевриту/плеврального випоту

351
Патологічна Морфологічні особливості Аналізувати та інтерпретувати дані
анатомія розвитку та перебігу клінічного обстеження та
плевриту/плеврального випоту додаткових методів
обстеження хворого

Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в

фармакодинаміку, побічні залежності від віку,
ефекти медикаментозних індивідуальних особливостей
препаратів, які хворого, періоду захворювання.
застосовуються при Означити оптимальний режим
лікуванні хворих з прийому та дози препаратів.
плевритами/плевральним Виписати рецепти.
випотом

Пропедевтика Основні етапи та методи Зібрати скарги, анамнез хвороби,

внутрішніх хвороб клінічного обстеження анамнез життя, виявити основні
хворого фактори
ризику
плевриту/плеврального
випоту, провести об’єктивне
обстеження хворого по органах і
системах, виявити клінічні ознаки
плевриту/плеврального випоту,
інтерпретувати дані додаткових
лабораторних та інструментальних
досліджень

Променева Нормативні показники Інтерпретувати дані оглядової

діагностика комп’ютерної томографії (КТ) рентгенографії та інших
та рентгенографії ОГК, ендовізуальних методів
ехокардіографії та патологічні дослідження органів
ознаки при бронхолегеневої системи
плевриті/плеврального випоті

2. Забезпечувані
Невідкладні стани Фактори ризику та клінічні
прояви невідкладних станів у
хворих з
Надавати невідкладну допомогу
при невідкладних станах у хворих
з
плевритами/плевральним

плевритами/плевральним випотом:: гостра

випотом: гостра дихальна дихальна недостатність
недостатність

352
Внутрішня Клінічні прояви Визначати клінічні прояви
медицина, Модуль 3 ускладнень та атипових форм ускладнень та атипових форм
плевриту/плеврального випоту, плевриту/плеврального випоту,
тактика лікування вміти призначити
лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Пневмонія Клінічні прояви пневмонії Розпізнавати характерні клінічні
ознаки пневмонії та проводити
диференційну діагностику з
проявами плевриту/плеврального
випоту

Рак легень Клінічні ознаки раку Розпізнавати клінічні ознаки раку

легень легень та проводити диференційну
діагностику з симптомами
плевриту/плеврального випоту

Туберкульоз легень Клінічні ознаки Розпізнавати клінічні ознаки

туберкульозу легень туберкульозу легень та проводити
диференційну діагностику з
симптомами
плевриту/плеврального випоту

V. Зміст теми заняття

У нормі у плевральному просторі міститься приблизно 1 мл рідини (J. Rubins).
Плевральний випіт — накопичення щонайменше 10–20 мл рідини (I. Abdulhamid). Випіт
виникає тоді, коли більше рідини потрапляє у плевральний простір, ніж видаляється з нього.
Патофізіологічні механізми плеврального випоту
• Зростання рівня інтерстиціальної рідини в легенях унаслідок підвищення тиску в
легеневих капілярах (серцева недостатність) або їх проникності (пневмонія);
• Зниження рівня внутрішньоплеврального тиску (ателектаз);
• Зниження онкотичного тиску плазми крові (гіпоальбумінемія);
• Підвищення проникності плевральної мембрани та обструкція лімфовідтоку
(злоякісні захворюваннях або інфекції плеври);
• Дефекти діафрагми (печінковий гідроторакс); розрив грудної протоки (хілоторакс).
У дорослих найчастішою етіологією плеврального випоту є серцева недостатність,
онкологічні захворювання, пневмонія, туберкульоз та емболія легеневої артерії, тоді як у
дітей — пневмонія [20].
Плеврити за етіологією діляться на 3 групи: інфекційні, неінфекційні та ідіопатичні.
Найбільш розповсюдженим є лімфогенний шлях інфікування плеври, рідше гематогенний,
що призводить до появи запального ексудату. За умови ефективного лімфовідтоку рідкий
ексудат в плевральній порожнині не накопичується, проте на поверхні запалених ділянок
353
плеври може випадати фібрин, що призводить до розвитку гострого фібринозного (сухого)
плевриту. Випадання фібрину на тлі накопичення рідкого ексудату призводить до розвитку
спайкового процесу в плевральній порожнині, що надалі порушує нормальне
функціонування легень.
Плевральний випіт
У нормі плевральна рідина має такі характеристики: прозорий ультрафільтрат плазми
крові з pH 7,60–7,64, вміст білка менш як 2% (10–20 г/л), менш як 1000 лейкоцитів/мм 3, вміст
цукру подібний до плазми крові, рівень лактатдегідрогенази менш як 50% рівня в плазмі
крові, рівень натрію, калію та кальцію подібний до міжклітинної рідини.
На основі біохімічного аналізу плевральний випіт розділяють на ексудат (загальний
білок >30 г/л) та транссудат (загальний білок <30 г/л), що звичайно відображає
патофізіологічний механізм його утворення.
Транссудат утворюється внаслідок дисбалансу між гідростатичним та онкотичним
тиском, зумовленого обмеженим колом загальновідомих клінічних синдромів, таких як
серцева недостатність та цироз. До менш поширених етіологічних факторів належать
нефротичний синдром, ателектаз, перитонеальний діаліз, констриктивний перикардит,
обструкція vena cava superior та уриноторакс. Транссудатний випіт звичайно зникає під
впливом лікування первинного захворювання (наприклад, діуретиками).
Ексудат, навпаки, зумовлений впливом локальних факторів на накопичення
плевральної рідини. Встановлення його етіології частіше становить діагностичну дилему.
Більшість випадків ексудативного плеврального випоту зумовлена пневмонією, злоякісними
захворюваннями та тромбоемболією
Для відмінності ексудату від транссудату використовують критерії Р.У. Лайта (1997)
[22]. Рідина є ексудатом якщо присутні один або більше з наступних критеріїв:
1) величина відносини вмісту білка в плевральній рідині до його змісту в
сироватці крові більше 0,5;
2) величина відношення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) в плевральній рідині до
її рівню в сироватці крові перевищує 0,6;
3) рівень ЛДГ в плевральній рідині перевищує 2/3 величини верхньої межі
нормального рівня ЛДГ в сироватці крові.
Виділяють також додаткові діагностичні критерії:
1. Відносна щільність транссудату коливається від 1,002 до 1,015, а ексудату - вище 1,018.
2. Проба Рівальта негативна при транссудаті, позитивна при ексудаті.
3. При транссудаті рівень глюкози в плевральній рідині більше 3,3 ммоль/л; рівень
глюкози менше 3,3 ммоль/л виявляється в плевральних ексудатах при емпіємі,
ревматичних захворюваннях, вовчаку, туберкульозі, злоякісних пухлинах або розривах
стравоходу. Найнижча концентрація глюкози виявляється при ревматоїдних випотах і
емпіємі.
4. рН рідини більше 7,3 характерна для транссудату. При інфекційному ґенезі плевриту
визначається зниження рН менше 7,3. рН плевральної рідини менше 7,2 при
нормальному рН крові спостерігається при емпіємі, ревматичних захворюваннях,
вовчаку, туберкульозі, злоякісних пухлинах або розривах стравоходу. При випотах

354
 інфекційної етіології зниження рН менше 7,2 свідчить про необхідність дренування
плевральної порожнини. Причини транссудату
1. Зміни, пов'язані з порушенням кровообігу:
• Серцева недостатність
• Тромбоемболія легеневої артерії (без інфаркт пневмонії)
2. Діспротеїнемічні випоти
• Нефротичний синдром (гломерулонефрит, амілоїдоз нирок)
• Цироз печінки
• Мікседема
3. Зміни, пов'язані з порушенням лімфовідтоку
• Саркоїдоз легень
Геморагічний характер плеврального випоту спостерігається при канцероматозі
плеври, інших пухлинах, інфаркті легень, туберкульозі плеври.
Диференціація плевральних випотів важлива, оскільки транссудати не вимагають
подальших діагностичних заходів, а тільки лікування основного захворювання. При
виявленні плеврального ексудату часто потрібна додаткова діагностика.
МКБ – Х: J 90.0 Плевральний випіт
Обстеження хворих з ексудатом
У пацієнтів з ексудатом після першого торакоцентезу слід провести такі тести отриманої
рідини: кількісний та якісний склад клітин крові, рівень цукру, аденозиндеамінази та
цитологічне дослідження. При підозрі на наявність інфекції слід визначити рівень pH та
зробити посів на стерильність [22]. Стандартні тести для плеврального вмісту

Тест Показник Можливий діагноз Примітки

Аденозиндеаміназа > 40 од./л Туберкульоз

(667 нкат/л) (> 90%), емпієма (60%),
ускладнений
парапневмонічний
випіт (30%), злоякісне

захворювання (5%),
ревматоїдний артрит

Цитологічне Наявність Злоякісне захворювання Мезотеліоцити, які

дослідження атипових клітин активно діляться, можуть
нагадувати
аденокарциному

355
Цукор < 3,3 ммоль/л Ускладнений Звичайно плевральний
парапневмонічний випіт з низьким вмістом
випіт або емпієма, цукру також має низький
туберкульоз (20%), рівень pH та високий
злоякісне захворювання рівень ЛДГ
(<10%), ревматоїдний
артрит

Лактатдегідрогеназа Більш як 2/3 Будь-яке захворювання, Дуже високий рівень

(ЛДГ) верхньої межі яке може викликати ЛДГ в плевральному
нормального ексудат випоті (>1000 од./л)
рівня ЛДГ в звичайно виявляють
сироватці крові у хворих з ускладненим
парапневмонічним
плевральним випотом та
приблизно в 40%
пацієнтів з
туберкульозним
плевритом

Співвідношення рівня > 0,6 Будь-яке захворювання, Більшість пацієнтів, які

ЛДГ в плевральній яке може викликати відповідають критеріям
рідині до рівня в ексудат для ексудату за рівнем
сироватці крові ЛДГ, але не за вмістом
білка, мають
парапневмонічний випіт
або злоякісний процес

Співвідношення рівня > 0,5 Будь-яке захворювання, Рівень білка в

білка в плевральному яке може викликати плевральній рідині > 30
випоті до рівня в ексудат г/л буває при ексудаті,
сироватці проте якщо

356
крові встановлення діагнозу
ексудату базувати лише
на основі цього
показника, у більш як
10% випадків ексудату та
15% транссудату можна
допустити діагностичну
помилку

Кількість еритроцитів > 100 х 106/л Злоякісне Рівень гематокриту

захворювання, травма, плевральної рідини <1%
парапневмонічний клінічно не має значення
випіт, емболія легеневої
артерії

Кількість лейкоцитів з > 10 х 109/л Емпієма, інші У гнійному випоті

формулою ексудати (нечасто) лейкоцитоз звичайно
значно нижчий, ніж
очікувано, оскільки його
каламутність в
основному зумовлена
наявністю мертвих клітин
або інших продуктів
розпаду

Кількість еозинофілів > 10% Не має діагностичного Найчастіша етіологія —

значення наявність повітря
або крові в плевральному
просторі. У третини
пацієнтів не вдається
встановити етіологію
еозинофільного
плеврального випоту

Кількість лімфоцитів > 50% Злоякісне Лімфоцитоз > 90%

захворювання, плевральної рідини
туберкульоз, емболія вказує на туберкульоз
легеневої артерії, або лімфому
шунтування коронарних
артерій

357
Кількість > 50% Парапневмонічний Нейтрофільоз
нейтрофілів випіт, емболія легеневої плевральної рідини
артерії, захворювання виявляють приблизно в
черевної порожнини 7% випадків гострого
туберкульозного
плевриту та 20% випадків
злоякісного плеврального
випоту

Додаткові тести аналізу плеврального випоту

Тест Показник Мжливий діагноз Примітки
Амілаза Більше Злоякісне
верхньої межі захворювання (<
норми 20%), патологія Тест показаний при підозрі
підшлункової залози, на розрив стравоходу та
розрив стравоходу патологію підшлункової
залози. При злоякісному
захворюванні та розриві
стравоходу амілаза походить
із слинних залоз

Холестерин > 1,16– Будь-яке захворювання, Тест показаний при підозрі

1,55 ммоль/л яке може викликати на хілоторакс чи
ексудат псевдохілоторакс. Якщо
встановлення діагнозу
ексудату базувати лише
на основі цього показника, у
10% випадків ексудатів та
20% випадків транссудатів
можна допустити
діагностичну
помилку

358
Посів на стерильність Позитивний Інфекція Цей тест слід проводити в
результат усіх випадках
парапневмонічного
плеврального випоту,
оскільки позитивний
результат посіву або
бактеріоскопії за
Грамом є показаннями для
дренування плевральної
порожнини

Співвідношення ≥ 0,5 Гемоторакс Тест показаний при

гематокриту кров’янистому характері

плевральної рідини до плеврального випоту.
гематокриту крові Найчастіше гемоторакс
виникає внаслідок тупої або
проникаючої травми
грудної клітки

Інтерферон* Різні Туберкульоз Тест показаний при підозрі

пограничні на туберкульоз, коли
величини неможливо виконати тест на
рівень аденозиндезамінази
або його результат
недіагностичний

Натрійуретичний >1500 пг/мл Серцева недостатність Тест показаний при підозрі

пептид на наявність серцевої
недостатності та
відповідності отриманого
випоту критеріям для
ексудату

359
pH < 7,20 Ускладнений Тест слід виконувати в усіх
парапневмонічний випадках отримання
випіт або емпієма, негнійного ексудату при
злоякісне захворювання підозрі на наявність
(<10%), туберкульоз інфекції. При низькому
(<10%), розрив рівні pH плевральної рідини
стравоходу трубковий дренаж слід
встановлювати тільки при
наявності
парапневмонічного
плеврального випоту

Полімеразноланцюгов Позитивний Інфекція Тест показаний при підозрі

а реакція (ПЛР)† результат на наявність інфекції.
Чутливість ПЛР для
виявлення Mycobacterium
tuberculosis у плевральній
рідині становить 40–80%,
звичайно нижча в пацієнтів
з негативним результатом
посіву на туберкульоз

Тригліцериди > 1,24 ммоль/л Хілоторакс Тест показаний тоді, коли

отримана плевральна рідина
каламутна або молочного
кольору. Хілоторакс
виникає внаслідок лімфоми
або травми. Хільозний
плевральний випіт не
завжди буває молочного або
білуватого кольору

360
Пухлинні маркери‡ Різні Злоякісне захворювання Тест показаний при підозрі
пограничні на наявність злоякісного
величини захворювання, коли
розглядаються показання
для проведення
торакоскопії. За винятком
активності теломерази, при
максимальній
специфічності більшість
тестів мають низьку
чутливість (< 30%)

Класифікація плевритів: За
етіологією:
• Інфекційні (бактеріальні - пневмокок, стафілокок, грампозитивна флора і ін., вірусні,
рикетсіозні, мікоплазменні, грибкові, протозойні, паразитарні збудники, туберкульоз
(20% всіх плевритів), сифіліс, бруцельоз, черевний і висипний тиф, туляремія.
• Неінфекційні (пухлинні, тромбоемболія гілок легеневої артерії з інфарктпневмонією,
дифузні хвороби сполучної тканини, ревматизм, синдром Дресслера, захворювання
травного тракту (панкреатит, абсцес печінки, перфорація стравоходу), наслідок
механічної травми, опіків, променевої терапії, лікарська алергія, азбестоз і ін.)
• Ідіопатичні
За характером патологічного процесу:
• Сухий (фібринозний)
• Ексудативний (випітний) плеврит • Емпієма плеври
За характером ексудату:
• Серозні
• Серозно-фібринозні
• Фібринозні
• Гнійні
• Гнилісні
• Геморагічні
• Еозинофільні
• Холестеринові
• Хильозні • Змішані
За перебігом:
• Гострий
• Підгострий • Хронічний
361
За розповсюдженостю:
• Дифузний
• Осумкований (на верхівці, паракостальний, косино-діафрагмальний, базальний,
парамедіастенальний, міждольовий) Формулювання діагнозу:
1. Лівосторонній ексудативний плеврит, туберкульозної етіології, серознофібринозний.
2. Геморрагічний посттравматичний плеврит.
3. Негоспітальна правобічна нижньодольова пневмонія, тяжкий перебіг.
Правобічний пневмококовий серозно-фібринозний плеврит. ДН II ст.
Клініка
Гострий фібринозний (сухий) плеврит проявляється загальною слабкістю, болем у боці, що
посилюється при кашлі, глибокому диханні, рухах. Температура тіла підвищується до
субфебрильних цифр. Біль посилюється при нахилі в здорову сторону - симптом
Шепельмана. Уражена половина грудної клітки відстає при диханні. Пацієнти приймають
вимушену позу на хворому боці - симптом Рубінштейна. Пальпаторно визначається вібрація
тертя плеври в зоні запалення. Відсутність змін перкуторного тону і голосового тремтіння.
Наявний шум тертя плеври, що нагадує скрип снігу під ногами. Для шуму тертя плеври має
однакову інтенсивність на вдиху та видиху, переривчастий характер, він не змінюється після
кашлю та посилюється при натисканні на фонендоскоп. Для верхівкового плевриту
характерна ригідність великих грудних (симптом Потенджера-Воробйова) і
трапецієподібних (симптом Штернберга) м'язів. При діафрагмальному плевриті біль
локалізується в підребер'ї, іррадіює в плече, супроводжується гикавкою, блювотою,
ригідністю м'язів передньої черевної стінки [20].
При ексудативному плевриті найпоширеніший симптом – це задишка, тяжкість
якої залежить від об'єму випоту і швидкості накопичення рідини. Хворий займає
вимушене положення напівсидячи, може визначатися ціаноз губ, набухання шийних вен,
відставання ураженої сторони в акті дихання, розширення міжреберних проміжків [13].
Біль турбує у дебюті та наприкінці захворювання, та зникає при накопиченні рідини.
Рефлекторний кашель пов’язаний із запаленням парієтальної плеври. Крім того, при
компресії легені рідиною стінки бронхів спадаються, що викликає кашльовий рефлекс.
При випоті більше 400 мл може визначатися лінія Соколова-Елліса-Дамуазо. При випотах
1 л і більше органи середостіння зміщуються в здорову сторону. Перкуторно визначається
«кам'яна тупість», аускультативно – ослаблення дихання і часто – зона бронхіального
дихання зверху над рівнем рідини [20].
Етіологія плеврального випоту зілежно від клінічних симптомів, даних анамнезу
та фізикального обстеження
Можлива причина плеврального випоту
Патологічні зміни

Анамнез
Післяопераційний плевральний випіт,
Операції на черевній порожнині піддіафрагмальний абсцес, емболія
легеневої артерії

362
 Зловживання алкоголем або захворювання
підшлункової залози Панкреатичний випіт

Туберкульозна емпієма, піоторакс,

Створення штучного (ятрогенного)
пов’язаний з лімфомою, колобована
пневмотораксу з лікувальною метою
легеня
Мезотеліома, доброякісний азбестозний
Контакт з азбестом плевральний випіт

Рак Злоякісне захворювання

Плевральний випіт унаслідок шунтування
Операція на серці або ушкодження міокарда коронарнихартерій або
синдрому Дресслера

Серцева недостатність, уремічний плеврит

Хронічний гемодіаліз

Печінковий гідроторакс, спонтанна

Цироз бактеріальна емпієма

Пологи Післяпологовий плевральний випіт

Ендоскопічне обстеження або дилятація Плевральний випіт унаслідок перфорації
сечоводу сечоводу

Пневмонія, туберкульоз, первинна лімфома

ВІЛ-інфекція з випотом, саркома Капоші

Застосування медикаментів Медикаментозне ураження плеври

Віддалений запальний процес плеври Колобована легеня
Ревматоїдний плеврит, псевдохілоторакс
Ревматоїдний артрит

Плевральний випіт унаслідок синдрому

Суперовуляція під дією гонадотропінів надмірної стимуляції
яєчників

Вовчаковий плеврит, пневмонія, емболія

Системний червоний вовчак легеневої артерії

Гемоторакс, хілоторакс, дуроплевральна

Травма нориця

Дані фізикального обстеження

Печінковий гідроторакс, рак яєчників,
Асцит синдром Мейгса

363
 Задишка при фізичному навантаженні,
ортопное, периферичні набряки, підвищення Серцева недостатність, констриктивний
венозного тиску в яремних перикардит
венах

Шум тертя перикарда Перикардит

Односторонній набряк нижньої кінцівки Емболія легеневої артерії
Плевральний випіт унаслідок синдрому
Жовті нігті, лімфедема жовтих нігтів

Загальна симптоматика
Гарячка Пневмонія, емпієма, туберкульоз
Рак легень, емболія легеневої артерії,
Кровохаркання туберкульоз
Злоякісне захворювання, туберкульоз,
Схуднення анаеробна бактеріальна
пневмонія
Парапневмонічні випоти і емпієма
Приблизно у 40% хворих з бактеріальними пневмоніями розвивається супутній
плевральний випіт, у 15% випоти повторно інфікуються і розвивається емпієма. Також
емпієма буває при хірургічних втручаннях (20%), травмах (5%), перфорації стравоходу (5%),
субдіафрагмальних інфекціях (1%) [22].
У перебігу парапневмонічного плевриту виділяють наступні стадії:
1. Ексудація - підвищення проникності капілярів, швидке накопичення стерильної
рідини в плевральній порожнині (pH, рівень глюкози і ЛДГ нормальні, число нейтрофілів -
не збільшено)
2. Фіброзно-гнійна - бактерії з запального вогнища проникають в плевральну
рідину, в ній знижується рівень глюкози і рН, підвищується ЛДГ та кількість нейтрофілів
3. Організація - поява плевральних шварт.
Клінічно стан хворого поліпшується поволі, з персистуючою або рецидивуючою
лихоманкою, втратою ваги і нездужанням, стійким поліморфноядерним лейкоцитозом і
підвищеним С-реактивним білком. Хворих турбує кашель (часто з виділенням мокротиння),
задишка, біль у грудній клітині при диханні
Розвиток емпієми плеври характеризується різким погіршенням стану хворого.
Турбує біль у грудній клітині, гектична лихоманка, озноби, задишка. Пацієнт займає
положення на хворому боці. У крові: гіпохромна анемія, лейкоцитоз із зсувом вліво,
прискорене ШОЕ. У сечі: протеїнурія, циліндрурія.
Плевральная рідина -гнійний ексудат, число нейтрофілів більше 15 000/мл [20].
Ураження плеври при злоякісних новоутвореннях
Рак легень – найчастіша причина виникнення злоякісного плеврального випоту,
особливо у курців. Метастази в плевру найбільш часто зустрічаються при раку молочної
залози (25%), яєчників (5%), шлунково - кишкового тракту (2%) [15].
364
 Виділяють 2 механізми утворення плеврального випоту при злоякісних
новоутвореннях: прямий вплив пухлини (метастази в плевру -збільшення проникності
плеври, обструкція лімфатичних судин; ураження лімфатичних вузлів межистіння -
зниження лімфатичного відтоку з плеври; обтурація грудного протоку – хилоторакс;
обструкція бронха – зниження внутрішньоплеврального тиску) та опосередкований вплив
пухлини
(гіпопротеїнемія, емболія судин легені, стан після променевої терапії)
Часто плевральний випіт має геморагічний характер. Хромосомний аналіз
плевральної рідини може допомогти в діагностиці лімфоми, лейкозу або мезотеліоми [20].

Медикаменти, які можуть зумовлювати первинне ураження плеври

• Фурадонін, метронідазол,
• Дантролен
• Метисергід
• Бромокриптин
• Аміодарон
• Прокарбазин, метотрексат
• Ергоновін, ерготамін,
• Практолол, міноксидил, блеоміцин, мітоміцин
• Інтерлейкін-2,
• Пропілтіоурацил
• Ізотретіноїн
Плевральний випіт при серцево-легеневих захворюваннях (за J. L.
Johnson, 2000)
• Односторонній або двосторонній плевральний випіт невеликого або середнього
об’єму найчастіше зумовлений застійною серцевою недостатністю. Більшість
випадків плеврального випоту у хворих з серцевою недостатністю викликана
дисфункцією лівого шлуночка.
• Двосторонній випіт, зумовлений хронічною серцевою недостатністю, звичайно
однакового розміру. При вираженій асиметрії розміру випоту необхідно виключити
інші етіологічні фактори.
• Наявність плеврального випоту в пацієнта з cor pulmonale вказує на наявність іншої
патології. Слід виключити супутню дисфункцію лівого шлуночка, пневмонію,
емболію легеневої артерії та злоякісний процес.
• При диференціальній діагностиці чинників ізольованого лівостороннього
плеврального випоту слід виключити захворювання перикарда. Розмір такого випоту
може коливатися від невеликого до масивного, часто він поєднується з
кардіомегалією.
• Невеликий, звичайно лівосторонній плевральний випіт часто з’являється після
шунтування коронарних артерій. Зазвичай такий випіт самообмежений.
Перифокальний туберкульозний плеврит

365
 Розвивається при субплевральному розташуванні основного туберкульозного
вогнища. Характеризується рецидивуючим перебігом, утворенням плевральних шварт при
розсмоктуванні ексудату, позитивними туберкуліновими пробами. Характер плевральної
рідини - ексудат: білок більше 5 г/л; 50% всіх лейкоцитів-лімфоцити; мезотеліальних клітин
менше 5%; глюкоза і рН знижені. Виявлення більше 10% еозинофілів виключає діагноз
туберкульозного випоту. З метою діагностики проводять виявлення мікобактерій в мокроті
та плевральній рідині [20].
Спонтанний пневмоторакс
Спонтанний пневмоторакс може бути первинним (без попереднього легеневого
захворювання) або вторинним (за наявності патології, наприклад, легеневого фіброзу). До
малопоширених причин пневмотораксу відносяться: інфаркт легені, рак легені, ревматоїдні
вузлики, абсцес легені з утворенням порожнини. У хворих з первинним спонтанним
пневмотораксом у 40-79% випадків виявляються субплевральні або плевральні
емфізематозні були, розташовані в ділянці верхівок легень. Серед курців частота
пневмотораксу значно вище. Виявлена залежність «доза-ефект» між числом викурених за
день сигарет і частотою пневмотораксу.
В клінічній картині у хворого раптово виникає задишка з болем у грудній клітці або в
надключичній ділянці. Діагноз встановлюється на підставі даних рентгенографії органів
грудної клітки [15].

Діагностика
1. Рентгенографія органів грудної клітки, якщо в плевральній порожнині накопичилось,
щонайменше, 300 мл рідини, яку проводять до и після плевральної пункції [4].
2. Плевральна пункція з дослідженням плевральної рідини.
3. УЗД: Визначається навіть невелика кількість рідини вплевральної порожнини (10-15
мл). Цей метод використовується також для діагностики осумкованих плевритів, так
як дозволяє визначити чи є ущільнення рідиною в плевральній порожнині або
інфільтратом та є кращим методом для визначення місця торакоцентеза [15].
4. Комп’ютерна томографія ОГК. За допомогою цього методу обстеження також можна
виявити інші етіологічні фактори плеврального випоту, діагностувати тромбоз
глибоких вен при поєднанні з КТ венографією таза та нижніх кінцівок,
віддиференціювати злоякісне від доброякісного захворювання плеври [4].
5. Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія (з визначенням співвідношення вентиляції і
перфузії). При підозрі на ТЕЛА.
6. Бронхоскопія показана при підозрі на наявність ендобронхіального раку на підставі
одного або більше критеріїв: наявність інфільтрату або пухлини легені на оглядовій
рентгенографії ОГК або КТ, кровохаркання, масивний плевральний випіт, зміщення
середостіння в сторону випоту [20].
7. Черезшкірна біопсія плеври. При наявності недіагностованого ексудативного випоту з
підозрою на туберкульоз або злоякісний процес класично рекомендують проведення
біопсії плеври закритою голкою для гістологічного дослідження отриманого
матеріалу. За допомогою поєднання гістологічного дослідження (чутливість 80%) та
366
 посіву на стерильність (чутливість 56%) біоптату плеври в більш як 90% хворих
вдається підтвердити діагноз туберкульозу. Проте на цей діагноз вказує високий
рівень аденозиндеамінази в плевральній рідині, таким чином, у більшості пацієнтів
немає потреби у проведенні підтверджуючої біопсії [4].
8. Торакоскопія за допомогою відеотехніки (особливо цінна для діагностики
мезотеліоми) [15].

367
Рис 7. Алгоритм обстеження хворих з плевральним випотом 7

7
Богдан Б.М. Діагностика етіології плеврального випоту в дорослих //
Медицина світу. http://msvitu.com/archive/2006/july/article-3.php
368
 Лікування
1. Консервативне лікування
2. Лікувальна плевральна пункція
3. Дренування плевральної порожнини через міжреберний простір та внутрішньоплевральне
введення склерозуючого засобу (плевродез).
4. Торакоскопія з плевродезом з використанням тальку.
5. Тривале дренування за допомогою постійного тунельного катетера в плевральній
порожнині.
Симптоматичне полегшення задишки досягається при торакоцентезі і дренуванні
плевральної порожнини з випотом. Лікування патології, що провокує розвиток плеврального
випоту, наприклад, серцевої недостатності, часто призводить до його зникнення [20].
При встановленні плевральної інфекції призначають великі дози антибіотиків:
амінопеніцилінів, в тому числі захищених (амоксиклав); цефалоспоринів I (цефазолін), II
(цефуроксим, цефтриаксон), IV (цефепім) поколінь; аміноглікозидів (тобраміцин, амікацин);
макролідів (кларитроміцин, спіраміцин, азитроміцин), часто у поєднанні з метронідазолом.
Антибіотики вводять як внутрішньовенно та і у плевральну порожнину.
При емпіємі плеври дренують плевральну порожнину під контролем УЗД,
встановлюють дренаж та проводять постійну аспірацією вмісту. Проводиться
антибіотикотерапія з застосуванням аміноглікозидів, карбапенеми і монобактами. Після
евакуації гною плевральну порожнину промивають теплим розчином фурациліну, 0,1-0,2%
розчином діоксидину, вводять розчини антибіотиків з урахуванням чутливості. Ефективним
також є ранне проведення відеоторакоскопічної торакотомії. Емпієма може прорватися
назовні через грудну клітку або в бронхіальне дерево з утворенням бронхоплевральної
нориці, викликати значний плевральний фіброз з обмеженням рухливості легень [15].
Випіт, обумовлений злоякісною інфільтрацією плеври, необхідно повністю видалити,
а плевральна порожнина повинна бути облітерована шляхом введення таких препаратів як
тальк, тетрациклін або блеоміцин з розвитком плевродезу. Оперативне лікування включає
плевроектомію, встановлення плевроперитонеального шунта по Denver. При
неоперабельному процесі проводять внутрішньоплевральну системну хіміотерапію і
променеву терапію [20].
Лікування пневмотораксу включає черезшкірну аспірацію, що дозволяє досягти
розправлення легені у 70% хворих з нормальною легеневою функцією і лише у 35%
пацієнтів з хронічними захворюваннями легень. Середня частота рецидивів складає 30%.
Пацієнтів слід попереджати про можливість розвитку повторних пневмотораксів.
Рецидивуючий пневмоторакс, особливо якщо уражені обидві легені, слід лікувати за
допомогою хімічного плевродезу або за допомогою парієтальної плевректомії, або
плевральної абразії. Останні з названих операцій можна проводити за допомогою
торакоскопії під контролем відеозображення.
Хірургічне лікування дозволяє зменшити частоту рецидивів до 4% порівняно з 8% після
плевродезу тальком [20].
Профілактика

369
 Первинна профілактика плевритів – попередження дії факторів ризику розвитку
захворювань, що визивають плеврити. Вторинна профілактика – це адекватне і своєчасне
лікування захворювань, які ускладнюються плевритами [20]
Прогноз
Плеврити не визначають прогноз основного захворювання. Прогноз залежить від
ефективного лікування захворювання, яке спричинило плеврит
[20].
VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні
питання за темою практичного заняття:
1. Питання для контролю вихідного рівня знань:
1. Сформулюйте визначення плевриту/плеврального випоту.
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори плевриту/плеврального випоту (трансудату,
ексудату).
3. Які патофізіологічні зміни характерні для плевриту/плеврального випоту?
4. Які основні механізми розвитку плеврального випоту при трансудаті та ексудаті?
5. Перерахуйте типові скарги пацієнта з плевритом/плевральним випотом?
6. Класифікація плевриту/плеврального випоту.
7. Які патологічні зміни можна виявити при лабораторному обстеженні пацієнта з
плевритом/плевральним випотом?
8. Опишіть зміни при рентгенологічному дослідженні ОГК при плевритах/плевральних
випотах.
9. Опишіть зміни при ультразвуковому дослідженні ОГК при плевритах/плевральних
випотах.
10. Перерахуйте ускладнення плевриту/плеврального випоту
11. Опишіть механізм розвитку дихальної недостатності при
плевритах/плевральних випотах.
12. Дайте характеристику основних типів плеврального випоту.
13. Принципи терапії плевритів/плеврального випоту.
14. Охарактеризуйте основні антибактеріальні засоби (механізм дії, тривалість дії, добова
доза, спосіб введення побічні дії, протипоказання), які використовуються при лікуванні
плевритів.
15. Дайте характеристику протизапальних препаратів (глюкокортикоїди, НЗПС), які
використовуються при лікуванні плевритів.
2. Питання для контролю кінцевого рівня знань:
1. Які пацієнти мають високий ризик розвитку плевриту/плеврального випоту?
2. Назвіть основні діагностичні критерії плевриту/плеврального випоту
3. Який принцип лежить в основі розподілу плеврального випоту на трансудат і ексудат?
4. Які основні діагностичні критерії плеврального випоту?
5. Які особливості проведення плевральної пункції при постановці діагнозу
плевриту/плеврального випоту?
6. Проведіть диференційну діагностику трансудату і ексудату.
370
7. Охарактеризуйте основні методи немедикаментозного лікування
плевриту/плеврального випоту.
8. Назвіть основні принципи медикаментозного лікування
плевриту/плеврального випоту.
9. Оксигенотерапія при плевриті/плевральному випоті. Показання, методи проведення.
10. Від чого залежить вибір препарату для лікування плевриту/плеврального випоту?
11. Коли пацієнтам з плевритом/плевральним випотом показана
антибактеріальна терапія?
12. Принципи лікування емпієми плеври.

Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для

формування практичних навичок та вмінь
Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо
№ Завдання
самоконтролю
1 2 3 4
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови
обстеження виникнення кашлю, задишки.
хворого на Встановити наявність факторів
2. Ретельно зібрати анамнез ризику та супутніх захворювань,
ХОЗЛ
життя пацієнта. які сприятимуть ускладненому
перебігу
плевриту/плеврального випоту.
Оцінити загальний стан хворого,
3. Провести огляд хворого. положення у ліжку, колір та
вологість шкіри та слизових
оболонок. Виявити блідість або
ціаноз шкіри, наявність набряків.

Звернути увагу на ритмічність

пульсу, наявність дефіциту пульсу,
4. Дослідити його напругу і величину на обох
серцевосудинну систему руках, верхівковий поштовх, його
пацієнта (пальпація, перкусія). властивості, границі абсолютної та
відносної серцевої тупості, їх
зміни,

5. Провести аускультацію
серця та магістральних

371
 судин. ЧСС (тахі- чи брадикардія,
екстрасистолія), АТ
(підвищення, зниження).
6. Дослідити систему Звернути увагу на ослаблення І
органів дихання (перкусія, тону, акцент ІІ тону на легеневій
аускультація). артерії, появу шумів та додаткових
ІІІ, ІV тонів.
Встановити наявність задишки,
відтінку перкуторного звуку над
легенями;
7. Провести дослідження
плевриту/плеврального випоту
органів черевної
(шум тертя плеври, послаблення
порожнини
або відсутність дихання).
Звернути увагу на наявність
гепатомегалії, асциту.

2 Сформулюват и 7. Сформулювати Сформулювати попередній

попередній попередній діагноз. діагноз
діагноз. плевриту/плеврального випоту та
8. Обґрунтувати всі
складові попереднього діагнозу обґрунтувати кожну його складову.
на підставі даних скарг,
анамнезу хвороби та життя,
об’єктивного
обстеження
3 Оцінити 1. Оцінити дані загального Оцінити дані загального аналізу
показники аналізу крові. наявність анемії, лейкоцитозу,
додаткових зсуву лейкоцитарної формули
лабораторних та вліво, підвищення ШОЕ.
інструменталь 2. Оцінити дані загального Звернути увагу на консистенцію,
них досліджень. аналізу мокротиння. наявність еритроцитів, лейкоцитів
інших елементів
3. Оцінити дані аналізу Провести диференційну
плевральної рідини. діагностику типу плеврального
випоту за критеріями Лайта;
звернути увагу на наявність
лейкоцитів, еритроцитів, атипових
клітин та БК.
Звернути увагу на наявність
патологічної кількості
4. Оцінити дані УЗД та плевральної рідини
рентгенографії ОГК.

372
4 Інтерпретуват 1. Оцінити дані ЕКГ, Звернути увагу на ознаки

и дані ехокардіографії серцевої недостатності

додаткових 2. Оцінити дані КТ ОГК Звернути увагу на ознаки
інструменталь раку, туберкульозу легень
них досліджень.

5 Провести 1. Послідовно знайти Особливу увагу треба

диференційну спільні риси у скаргах, даних приділити проведенню
диференційної
діагностику анамнезу хвороби та життя, діагностики з клінічними
об’єктивному статусі, даних пневмонії, раку проявами
лабораторних та туберкульозу легень легень,
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя,
об’єктивними симптомами,
даними лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з усіма
нозологіями, які мають схожу
клінічну картину з пацієнтом.
5. Враховуючи
неможливість виключити
плеврит/плевральний випіт зі
списку імовірних діагнозів
зробити висновок про
найбільшу імовірність такого
діагнозу.

373
 6 Сформулюват и . Сформулювати остаточний Сформулювати попередній
остаточний клінічний діагноз. діагноз
клінічний 2. На підставі попереднього плевриту/плеврального
діагноз. діагнозу, аналізу даних випоту із зазначенням
додаткових лабораторних та ускладнень та наявності
супутніх захворювань.
інструментальних методів
дослідження, проведеного
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного
діагнозу.
7 Призначити . Призначити немедикаментозне Чітко вказати режим та
лікування лікування. деталізувати дієту відповідно
пацієнту. . Призначити медикаментозне захворюванню.
лікування. Враховуючи вік, важкість стану
пацієнта, стадію захворювання,
наявність ускладнень та супутньої
патології призначити сучасне
медикаментозне лікування
відповідно до стандартів
терапії плевриту/плеврального
випоту.

VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття

1. Тестові питання для контролю рівня знань
1. При дослідженні рідини, отриманої шляхом пункції плевральної порожнини, виявили:
білок < 1%, реакція Рівальта – негативна, лейкоцитів – 3-5 у полі зору, еритроцитів-2-3 в полі
зору. Оцінити характер рідини.
А. Ексудат
В. Транссудат
С. Гнійний вміст
D. Хільозна рідина
Е. Геморагічна рідина
2. Хворий скаржиться на біль у правій половині грудної клітки, що посилюється при
глибокому диханні, кашлі. Захворів після переохолодження. Перкуторно над легенями
легеневий звук, аускультативно – шум тертя плеври. Вкажіть найвірогідніший діагноз.
А. Бронхіт
В. Правобічна пневмонія
С. Правобічний ексудативний плеврит
D. Правобічний сухий плеврит

374
Е. Бронхоектатична хвороба
3. У хворого на фоні ІХС, атеросклеротичного кардіосклерозу, СН-IIБ з’явилися скарги на
задишку. В нижніх відділах з обох боків при перкусії визначається тупість, при аускультації
– дихання відсутнє. Вкажіть найвірогідніший діагноз.
А. Пневмонія
В. Гідроторакс
С. Рак легень
D. Пневмосклероз
Е. Сухий плеврит
4. Хворий скаржиться на задишку, підвищення температури тіла до 37 0С, сухий кашель. На
рентгенограмі справа в нижньому відділі гомогенна тінь. Які діагностичні і лікувальні
заходи доцільно призначити?
А. Плевральна пункція
В. Фізіотерапевтичне лікування
С. Оперативне лікування
D. Інгаляційна терапія
Е. Позиційний дренаж
5. У хворого був запідозрений ексудативний плеврит. Вкажіть найбільш інформативний
метод обстеження? А. Загальний аналіз крові
В. Обзорна рентгенографія легень
С. Бронхографія
D. Бронхоскопія
Е. Аналіз харкотиння
6. У хворого діагностований правобічний ексудативний плеврит. Які зміни на рентгенограмі
відповідають встановленому діагнозу? А. Підвищення прозорості легеневої тканини
В. Гомогенне затемнення з чіткою верхньою межею
С. Негомогенне затемнення з розмитими контурами
D. Зниження прозорості легеневої тканини
Е. Гомогенне затемнення без чітких контурів
7. У хворого на третій день перебування в стаціонарі з приводу пневмонії нижньої частки
правої легені значно посилилася задишка. Частота дихання – 24/ хв. Перкуторно в нижніх
відділах справа тупість, дихання не прослуховується. АТ – 100/60 мм рт. ст. Про яке
ускладнення можна думати в цьому випадку?
А. Сухий плеврит
В. Інфекційно-токсичний шок
С. Абсцедування
D. Правобічний ексудативний плеврит
Е. Правобічна емпієма плеври
8. У хворого на рентгенограмі визначається гомогенне затемнення в правій половині грудної
клітки з чіткою верхньою межею, яка йде навскоси від грудної клітки до середостіння зверху
375
вниз. Для чого це характерно?
А. Абсцес легені
В. Рак легені
С. Бронхоектатична хвороба
D. Пневмонія
Е. Ексудативний плеврит
9. Хворий скаржиться на сухий кашель, підвищення температури тіла до 37,5 0 С, біль у
грудній клітці справа при диханні. Перкуторно над легенями легеневий звук, аускультативно
– справа нижче кута лопатки потріскування на вдиху і видиху, що посилюється при
натисненні стетоскопом на грудну клітку. Ваш діагноз?
А. Пневмонія
В. Бронхіт
С. Ексудативний плеврит
D. Сухий плеврит
Е. Пневмоторакс
10. У хворого було проведено дослідження рідини, отриманої з плевральної порожнини:
білок >3%, реакція Рівальта позитивна, лейкоцитів - 10 – 15 в полі зору. Оцініть характер
рідини.
А. Транссудат
В. Ексудат
С. Хільозна рідина
D. Гній
Е. Кров
Еталони відповідей: 1 - В, 2 - D, 3 - В, 4 - А, 5 - В, 6 - В, 7 - D, 8 - Е, 9 - D, 10 - В
2. Ситуаційна задача.
Жінка 40 років госпіталізована зі скаргами на задишку при помірному фізичному
навантаженні, кашель з утрудненим відходженням мокротиння, підвищення температури
тіла до 38,9оС. 3 дні тому у хворої після переохолодження з'явилась лихоманка, кашель з
відходженням невеликої кількості світлої мокроти, задишка, болі в лівій половині грудної
клітини, що посилювалися при глибокому диханні та кашлі. Приймала жарознижуючі,
відхаркувальні засоби, на тлі яких зберігалися лихоманка та кашель. При огляді -
відставання лівої половини грудної клітки при диханні, зліва над нижньою долею
притуплення перкуторного звуку, різке ослаблення дихальних шумів в нижніх відділах лівої
легені. АТ =130/80 мм рт. ст. ЧСС 110 уд/хв, пульс ритмічний. Печінка і селезінка не
збільшені.
Загальний аналіз крові: лейкоцити - 15,5*10^9/л, паличкоядерні - 13%, сегментоядерні - 69%,
ШОЕ - 45 мм/год. На рентгенограмі в проекції нижніх відділів лівої легені гомогенне
затемнення зі скошеної донизу і досередини верхньою межею, що знаходиться на рівні IV
ребра.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. З якими захворюваннями треба проводити диференційну діагностику?
376
 3. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження
діагнозу?
4. Призначити пацієнту лікування.
Еталон відповіді:
1) Ексудативний лівобічний плеврит, постпневмонічний.
2) рентгенографія грудної клітини, загальний аналіз мокротиння, бак посів мокротиння з
визначенням чутливості до антибіотиків, загальний аналіз крові, ЕКГ, УЗД плевральних
порожнин, аналіз плевральної рідини, загальний аналіз крові, електроліти, глюкоза крові,
загальний аналіз сечі.
3) гідроторакс на тлі хронічної серцевої недостатності, туберкульоз легень, рак легень.
4) антибіотики, дезинтоксикаційна терапія, плевральна пункція, НПЗС.
VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів. Орієнтовна карта
для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію Перерахувати основні етіологічні фактори
плевриту/плеврального плевриту/плеврального випоту
випоту
Вивчити патогенез Виділити ключові ланки патогенезу
плевриту/плеврального плевриту/плеврального випоту
випоту
Вивчити клінічні Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні
прояви синдроми, що дають змогу пропонувати
плевриту/плеврального імовірний діагноз
випоту плевриту/плеврального випоту
Вивчити діагностичні Скласти структурну схему захворювання
критерії
плевриту/плеврального
випоту
Вивчити додаткові методи Скласти план обстеження хворого з
дослідження плевритом/плевральним випотом
(лабораторні,
інструментальні)
Вивчити патогномонічні Перерахувати основні діагностичні критерії
для плевриту/плеврального випоту за даними
плевриту/плеврального додаткових методів дослідження
випоту зміни даних
додаткових методів
дослідження
Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти діагнозу
діагностику, встановити відповідно до сучасної класифікації, та провести
заключний кінцевий диференціальний діагноз
діагноз

377
Тема 6. Інфекційно-деструктивні захворювання легень. Визначення. Фактори, які
сприяють розвитку бронхоектатичної хвороби, абсцесу та гангрени легень. Клінічні
прояви, дані лабораторних та інструментальних методів дослідження. Диференційний
діагноз. Ускладнення. Лікування. Показання до хірургічного лікування. Первинна та
вторинна профілактика. Прогноз та працездатність. Кількість навчальних годин: 2
години
І. Актуальність теми.
Інфекційно-деструктивні захворювання (ІДЗ) бронхолегеневої системи є важливою
медичною та соціальною, оскільки часто стають причиною інвалідизації працездатного
населення [20]. Вони характеризуються важким перебігом та часто становлять загрозу для
життя хворого [15].
Останнім часом захворюваність на гострі інфекційно-деструктивні захворювання легень, такі
як абсцес та гангрена, знизилась на 30% завдяки використанню сучасних методів
діагностики та лікування [20]. Однак хронічні гнійні захворювання легень, такі як
бронхоектази (БЕ), складають 5-8% від усіх захворювань дихальної системи [15].
Бронхоектази виявляються у 5% осіб при патологоанатомічній секції.
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики ІДЗ
бронхолегеневої системи.

III. Основні учбові цілі заняття.

Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- частоту ІДЗ в Україні та світі;
- основні фактори, що впливають на розвиток ІДЗ легень;
- основні механізми розвитку ураження дихальних шляхів при ІДЗ легень;
- основні клінічні симптоми захворювання;
- методи обстеження хворих на ІДЗ легень (рентгенографія та томографія органів
грудної клітки (ОГК), пульсоксиметрія, гази артеріальної крові).
Знати:
- Визначення абсцесу легень, бронхоектазів
- Сучасна класифікація абсцесу легень, бронхоектазів
- Особливості клінічного перебігу абсцесу легень залежно від періоду захворювання
- Особливості клінічного перебігу бронхоектатичної хвороби
- Обсяг досліджень для верифікації діагнозу ІДЗ легень
- Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при ІДЗ легень
- Основні принципи лікування абсцесу легень, бронхоектазів
- Вибір антибактріальної терапії при абсцесу легень, бронхоектазів
- Показання для хірургічного лікування при ІДЗ легень Уміти:
- Виявити фактори ризику ІДЗ легень при розпитуванні пацієнта
- На підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні ознаки
синдрому інтоксикації, ущільнення легеневої тканини, оцінити ступінь дихальної
недостатності
378
 - Скласти план додаткового обстеження хворого на ІДЗ легень
- Інтерпретувати отримані результати лабораторних тестів (загальний та
бактеріологічний аналіз харкотиння, показники газового складу крові, загальний та
біохімічний аналіз крові)
- Інтерпретувати отримані результати інструментальних методів дослідження
(рентгенографія та КТ ОГК, УЗД легень, бронхоскопія, ЕКГ)
- Обґрунтувати та сформулювати діагноз абсцесу легень, бронхоектазів
- Скласти план лікування, виписати рецепти основних лікарських препаратів при
абсцесі легень, бронхоектазах.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна
інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Забезпечуючі
Нормальна анатомія Будову системи дихання
людини, її
кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Будову плеври, легенів,
альвеол, судинної системи
Нормальна фізіологія Фізіологію органів дихання в Оцінити дані лабораторних та
нормі, нормативні показники інструментальних методів
лабораторних та обстеження дихальної
інструментальних методів системи у пацієнта
дослідження, їхнє
значення

Патологічна Ключові ланки патогенезу

фізіологія пневмонії
Патологічна анатомія Морфологічні особливості Аналізувати та інтерпретувати дані
розвитку та перебігу ІДЗ клінічного обстеження та
легень додаткових методів
обстеження хворого

Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в

фармакодинаміку, побічні залежності від віку,
ефекти медикаментозних індивідуальних особливостей
препаратів, які хворого, періоду захворювання.
застосовуються при Означити оптимальний режим
лікуванні хворих на ІДЗ легень прийому та дози препаратів.
Виписати
рецепти.

379
Пропедевтика Основні етапи та методи Зібрати скарги, анамнез хвороби,
внутрішніх хвороб клінічного обстеження хворого анамнез життя, виявити основні
фактори ризику пневмонії,
провести об’єктивне обстеження
хворого по органах і системах,
виявити клінічні ознаки ІДЗ легень,
інтерпретувати дані додаткових
лабораторних та інструментальних
досліджень

Променева Нормативні показники КТ та Інтерпретувати дані оглядової

діагностика рентгенографії ОГК, УЗД рентгенографії та інших
легень та патологічні ознаки ендовізуальних методів
при абсцесі легень, дослідження органів
бронхоектазах бронхолегеневої системи

2. Забезпечувані
Невідкладні стани Фактори ризику та клінічні
прояви невідкладних станів у
хворих на ІДЗ легень: гостра
дихальна
недостатність
Надавати невідкладну допомогу
при невідкладних станах у хворих
на ІДЗ легень: гостра дихальна
недостатність

Внутрішня Клінічні прояви Визначати клінічні прояви

медицина, Модуль 3 ускладнень та атипових форм ускладнень та атипових форм ІДЗ
ІДЗ легень, тактика лікування легень, вміти призначити лікування

3. Внутрішньопредметна інтеграція
Рак легень Клінічні ознаки раку Розпізнавати клінічні ознаки раку
легень легень та проводити диференційну
діагностику з симптомами
пневмонії
Туберкульоз легень Клінічні ознаки Розпізнавати клінічні ознаки
туберкульозу легень туберкульозу легень та проводити
диференційну діагностику з
симптомами
пневмонії

Пневмонія Клінічні ознаки пневмонія Розпізнавати клінічні ознаки

пневмонії та проводити
диференційну діагностику
V. Зміст теми заняття Інфекційно-деструктивні захворювання бронхолегеневої системи
– це група захворювань дихальної системи, до якої відноситься абсцес легень, гангрена
легень та бронхоектатична хвороба [20].

380
 Абсцес легені – захворювання, що характеризується гнійним або гнильним або
розплавлення легеневої тканини під впливом інфекції з формуванням однієї або декількох
органічних порожнин, часто оточених запальною перифокальною інфільтрацією [15]. За
класифікацією виділяють гострий, затяжний і хронічний абсцес легень [20]. Перехід
гострого абсцесу в хронічну форму відбувається у 10-15% людей. Діагностувати хронічний
абсцес можливо не раніше, ніж через 60 діб від початку гострого процесу [15].
Гангрена легень (ГЛ) - це гнійно-гнильний некроз значної ділянки легеневої тканини з
іхорозним розплавленням та відторгненням зі схильністю до розповсюдження [20]. Гангрена
легень – це важкий патологічний процес, який характеризуються несприятливим прогнозом
[15]. Захворювання розвивається при наявності комбінованої мікрофлори з обов’язковою
наявністю анаеробних мікроорганізмів у людей з вираженим порушенням імунітету [15].
Бронхоектази – хронічне запальне захворювання, що характеризується розвитком
гнійного ендобронхіту у незворотно змінених (розширених і деформованих) та зазвичай
функціонально неповноцінних бронхах переважно нижніх відділів легень [20].
Патологічний процес у вигляді гнійного ендобронхіту переважно розвивається у
нижніх відділах бронхів. Бронхоектазія має різноманітну етіологію, вона може бути
ідіопатичною (до 50% випадків), а може бути вторинною при багатьох станах, причому
найбільш поширеним фактором вважається перенесена респіраторна інфекція [20]. При
виявленні бронхоектазів у першу чергу слід визначити основну причину, якщо її можна
ідентифікувати. Також необхідно провести скринінг на наявність бронхоектазів у пацієнтів з
алергічним бронхолегеневим аспергільозом, імунодефіцитами, муковісцидозом і
туберкульозом [15].
Етіологія і патогенез ІДЗ бронхолегеневої системи
Етіологія розвитку інфекційно-деструктивних уражень легень досить різноматнітні. В
патогенезі основну роль відіграє взаємний негативний вплив наступних факторів [20]:
• гострий запальний процес в легеневій паренхімі;
• порушення бронхіальної прохідності;
• порушення мікроциркуляції;
• утворення некрозу в тканині легень.
Специфічних етіологічних чинників ІДЗ бронхолегеневої системи не існує.
Наприклад, для формування абсцесу легень основну роль відіграє різноманітна переважно
кокова флора (стафілококи, стрептококи) [15]. Доведено, що стафілококова пневмонія
частіше за все є причиною формування абсцесу на ураженій ділянці [20]. Важливе значення
при формування ІДЗ бронхолегеневої системи має асоціація веретеноподібних бактерій
(фузобактеріальний) і спірохет (фузоспірохетний симбіоз) [15]. Також певну роль в розвитку
ІДЗ бронхолегеневої системи має наявність аутоінфекції.
Виділяють наступні шляхи проникнення інфекційних агентів в бронхолегеневу
систему [20]:
• бронхогенний;
• лімфогенний;
• гематогенний;
• безпосередній перехід патологічного процесу з уражених органів
(перфорація абсцесу з формуванням емпієми плеври)
381
 • занос інфекції при механічному ураженні легень.
Найчастішим є бронхогенний шлях інфікування легеневої тканини, який є причиною
запалення паренхіми та дрібних бронхів. Прохідність бронхів порушується через обтурацію,
спазм та набряк, внаслідок чого розвивається ателектаз легені [20]. Прогресування
інфільтрації та набряку легеневої тканини призводить до здавлювання кровоносних судин і
капілярів з порушення мікроциркуляції та можливим розвитком тромбозу [15].
Гематогенний та лімфогенний шлях проникнення патогенної мікрофлори з обтурованого
бронху, верхніх дихальних шляхів та ротової порожнини в ділянці некрозу призводить до
гнійного розпаду [15]. При достатній ефективності імунної системи, низькій вірулентності
мікроорганізмів, адекватній дренуючий функції бронхів та раціональній терапії запальна
інфільтрація резорбується та наступає загоєння порожнини абсцесу [15]. За умови високої
патогенності мікрофлори та зниженні імунної реактивності організму розпочинається
прогресування гнійно-некротичного процесу за межі первинного вогнища з розвитком
гангрени [20].
В патогенезі ІДЗ бронхолегеневої системи суттєву роль відіграють сприяючі фактори:
• паління;
• ХОЗЛ;
• Бронхіальна астма;
• Цукровий діабет;
• Грип та інші ГРВІ;
• Хронічний алкоголізм [20].
Враховуючи це, ІДЗ бронхолегеневої системи частіш за все мають не первинний, а
вторинний характер [15]. Вони виникають в результаті пневмонії, оперативного лікування,
гематогенного занесення інфекції в легені, гнійнозапальних процесів у сусідніх органах,
травми легень та аспірації сторонніх тіл у бронхи та легені. Також ІДЗ бронхолегеневої
системи можуть розвиватись як ускладнення хронічних патологічних процесів у легенях
(сифіліс, злоякісні новоутворення легені, ехінококові кісти легень). Найчастішим фоном для
їх розвитку є пневмонія, в тому аспіраційна, грип та септичні емболи легень [15].
Абсцеси легень за механізмом розвитку поділяються на:
• Бронхолегеневі (в тому числі аспіраційні);
• Лімфогенні абсцеси плеври;
• Гематогенно-емболічні;
• Посттравматичні.
В якості фону для розвитку абсцесів легень є хронічні захворювання бронхолегеневої
системи, такі як ХОЗЛ (особливо у курців), бронхоектична хвороба та бронхіальна астма
[15]. Абсцеси легень є ускладненням пневмонії переважно у людей, які мають імунодефіцит
(ВІЛ-інфіковані, наркомани, хворі на алкоголізм, гіповітаміноз, цукровий діабет, грип,
захворювання кровотворної системи) [20]. Абсцеси легень мають переважно характер
полімікробної інфекції, яка розвивається на тлі аеробно-анаеробної асоціації
мікроорганізмів.
При формуванні абсцесу має місце динаміка патологічних процесів у легенях, в якій
виділяють наступні стадії:

382
 • стадія інфільтрації
• стадія розпаду і утворення порожнин
• дренування абсцесу
• стадія загоєння
Основною відмінністю патогенезу гангрени легень від абсцесу є відсутність чіткого
обмеження патологічного процесу. Як правило, гангрена виникає на тлі суттєвого
імунодефіциту [20].
Причини розвитку бронхоектазів
• Ідіопатичні
• Постінфекційні
• Імунодефіцитні стани
• Алергічний бронхолегеневий аспергільоз
• Циліарна дисфункція
• Ревматоїдний артрит
• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба/аспірація
• Язвений коліт
• Муковісцидоз
• Панбронхіоліт
• Мікобактеріальна інфекція
• Вроджені
Бронхоектази формуються переважно внаслідок дисрегуляції імунної системи, оскільки вони
часто спостерігаються у пацієнтів з імунодефіцитними або “гіперімунними” (аутоімунними)
станами, такими як ревматоїдний артрит або запальні захворювання кишківника [15]. Хоча
фактор, що запускає у патогенезі бронхоектазії до кінця не зрозумілий, більшість авторів
вважають, що вона розвивається значною мірою згідно з гіпотезою "порочного кола",
запропонованої P.J. Cole. Цикл запалення дихальних шляхів наводить до пошкодження їх
структури та порушення кліренсу слизу, внаслідок чого відбувається колонізація слизу
бактеріями, що підтримує персистуюче запалення. Найбільш поширеними ізолятами
мокротиння у пацієнтів з бронхоектазією є грамнегативні бактерії Haemophilus influenzae та
Pseudomonas aeruginosa. Колонізація мокротиння спочатку H. influenzae, а потім P. aeruginosa
супроводжується погіршенням клінічного стану хворих, включаючи легеневу функцію та
частоту загострень
За формою розширення бронхоектази можуть бути:
• циліндричними; • веретеноподібними;
• змішаними.
Часті причини бронхоектазів (BTS, 2017)
1) ХОЗЛ — у спостерігається відкашлювання мокротиння у більшій кількості,
частіші і тяжчі загострення, гірша функція легень, вища концентрація маркерів
запалення в плазмі крові та частіша колонізація потенційно патогенними
мікроорганізмами і Pseudomonas aeruginosa
2) дефіцит α1-антитрипсину (особливо фенотип PiZZ)
383
 3) астма (особливо астма, яка важко піддається лікуванню)
4) зараження вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) або HTLV-1
5) ревматоїдний артрит (РА); БЕ можуть розвинутись раніше, ніж симптоми
артриту
6) інші захворювання сполучної тканини (синдром Шегрена, синдром Марфана,
анкілозуючий спондиліт, системний червоний вовчак), запальні захворювання
кишківника, інфекційні захворювання (кір, кашлюк, туберкульоз, пневмонія; особливо,
якщо симптоми виникли невдовзі після зараження).
Класифікація ІДЗ бронхолегеневої системи за МКX – Х:
J 85 Абсцес легень і середостіння
J 85.0 Гангрена і некроз легень
J 85.1 Абсцес легень з пневмонією
J 85.2 Абсцес легень без пневмонії
На сьогоднішній день не розроблено єдиної розширеної класифікації інфекційно-
деструктивних захворювань, яка б враховувала патогенетичні та клінічні аспекти. Найбільш
поширеною є класифікація за Бойко В.В., Флорикяном А.К. (2007):
1. За патогенезом:
- постпневмонічні
- аспіраційно-обтураційні
- гематогенно-емболічні
- травматичні
- лімфогенні
2. За характером процесу:
- гнійний абсцес
- гангренозний абсцес
- розповсюджена гангрена
- піопневмоторакс
3. За локалізацією процесу:
- сегмент легені
- частка легені
- вся легеня
4. За розповсюдженістю процесу:
- поодинокі абсцеси
- багато чисельні абсцеси
- двобічні абсцеси 5. За ступенем тяжкості:
- легкий
- середньої важкості
- важкий 6. За наявністю ускладнень:
- неускладнені

384
- ускладнені: легеневою кровотечою, емпіємою плеври (обмеженою, тотальною),
піопневмотораксом (обмеженим, тотальним, напруженим), сепсисом (септикоемією) [24].
Приклади формулювання діагнозу:
1. Постпневмонічний абсцес нижньої долі правої легені, важкий перебіг, ускладнений
легеневою кровотечою.
2. Аспіраційний абсцес верхньої долі лівої легені, ускладнений емпіємою плеври,
важкий перебіг, гостра дихальна недостатність II ступеню.
3. Бронхоектатична хвороба, типова форма, фаза загострення (помірна активність),
перебіг з помірним прогресуванням, циліндричні бронхоектази середньої долі лівої
легені, дихальна недостатність II ступеню [20].
Клініка ІДЗ бронхолегеневої системи

Клінічна картина абсцесу легень. За клінічною класифікацією виділяють гострий,

затяжний та хронічний абсцес [20].
У перебігу гострих абсцесів легень умовно виділяють два періоди, які суттєво відрізняться за
клінічними проявами та лабораторними даними.
1. Перший період (інфільтративно-некротичний) – від моменту формування абсцесу до його
прориву у дренуючий бронх.
2. Другий період (дренування гнійника) – прорив гнійника у дренуючий бронх
[15].
Зазвичай клінічна симптоматика у першому періоді характеризується важким станом
хворого з вираженим синдромом інтоксикації. У хворого відмічається лихоманка з ознобом,
підвищена пітливість, задишка, слабкість, адинамія [15]. Температура тіла, як правило,
підвищується більше 390С. При зниженні імунної реактивності організму (хронічний
алкоголізм, цукровий діабет) клінічна картина може бути менш вираженою. Також
"змазаний початок" абсцесу спостерігається при первинно анаеробній мікрофлорі. В такому
випадку прогноз перебігу гострого абсцесу вкрай негативний [20]. При субплевральній
локалізації гострого абсцесу в клінічній картині має місце больовий синдром у грудній
клітині, що посилюється при глибокому вдиху. Якщо абсцес вражає базальні сегменти
легень та у процес залучається зворотний нерв, у пацієнта з'являється іррадіюючий у спину
біль – так званий френікус симптом [20].
Нерідким симптомом є задишка, яка обумовлена виключенням ділянки легеневої
паренхіми із процесу дихання та зниженням вентиляції за рахунок больового синдрому [15].
Кашель при абсцесі легень може бути я поверхневий, так і більш виражений. Збільшення
інтенсивності кашлю спостерігається на другій стадії патологічного процесу, при прориві
абсцесу у бронх [20]. Як правило, на стадії дренування абсцесу спостерігається інтенсивний
кашель з вираженим харкотинням з подальшим полегшенням загального стану хворого. В
деяких випадках в харкотинні виявляються прожилки крові [15]. Перфорація абсцесу в
стінку бронха проявляється відкашлюванням великої кількості гнійного смердючого
харкотиння, іноді з гангренозною легеневою тканиною
[20].
Фізикальне обстеження. Для абсцесу легень характерна наявність ділянки
укорочення перкуторного звуку з послабленням дихання. Також в цій ділянці можливі
середньопухирчасті та дрібнопухирчасті хрипи. При великій порожнині абсцесу може
385
вислуховуватись тимпаніт та амфоричне дихання. В гострій стадії запалення
спостерігаються суттєві втрати електролітів та білку, що при відсутності адекватної
компенсації стає причиною водно-електролітних та волемічних розладів. В результату у
хворих зменшується маса тіла та можуть виникати гіпопротеїнемічні набряки нижніх
кінцівок [20].
Хронічний абсцес переважно розвивається на тлі несприятливого затяжного перебігу
гострого абсцесу [15]. Виділяють такі форми хронічного абсцесу:
• хронічний абсцес у вигляді одиночної порожнини з вираженою фіброзною капсулою і
перифокальною зоною пневмонічної інфільтрації
• обмежений пневмосклероз з великою кількістю різних за розміром абсцесів;
• обмежений піосклероз легень, що на рентгенографії проявляється ділянками
затемнення та просвітлення.
• Бронхоектази, які можуть бути розповсюдженими або обмеженими.

В клініці хронічного абсцесу окрім типової симптоматики можливе схуднення,

розвиток анемії та гіпертрофічної легеневої остеоартропатії. При фізикальному обстеження в
даному випадку може не спостерігатись відхилень від норми, хоча іноді вислуховуються
вологі та сухі хрипи [15]. При важкому перебігу хронічного абсцесу на фоні вираженої
інтоксикації можливе прогресування серцевої, печінкової та ниркової недостатності [20].
Клінічна картина гангрени легень. Основною клінічною ознакою розвитку
гангрени є важкий загальний стан пацієнта та швидкий початок захворювання [20].
Основними проявами є:
• Виражений інтоксикаційний синдром;
• Артеріальна гіпотензія;
• Кашель зі зловонним харкотинням.
Зазвичай стан хворого з гангрени легені важкий: характерна гектична температура,
прогресуюче схуднення, озноб, втрата апетиту, біль в грудній клітині на ураженій стороні
[15]. При фізикальному обстеженні над ділянкою ураження перкуторно виявляється тупий
звук та болючість (симптом Кислінга).
На фоні швидкого розпаду некротизованої тканини спостерігається збільшення зони
притуплення з ділянками тимпанічного звуку. Аускультативно над зоною патологічного
процесу можливе везикулярне, жорстке або бронхіальне дихання [20]. Після дренування
абсцесу у бронх з’являється кашель з виділенням великої кількості зловонного харкотиння
брудно-сірого кольору (як правило, більше 1 л) [15]. Над зоною ураження при цьому
вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи. В цілому, гангрена легень характеризується
несприятливим перебігом. Смертність в даному випадку за даними різних дослідників може
сягати 90% [20]. Клініка бронхоектазів
На початковому етапі при відсутності гнійного запалення в бронхоектазах перебіг
хвороби може бути безсимптомним. [15]. Приєднання гнійного запалення сприяє розвитку
БЕ. В клінічній картині захворювання виділяють наступні групи симптомів:
• симптоми, обумовлені гнійним запаленням у бронхоектазах (хронічний продуктивний
кашель з виділенням значної кількості гнійного харкотиння (200-500 мл на добу), більш
виражений в ранкові години);
386
• симптоми, обумовлені запальним ураженням плеври та легеневої тканини,
розташованої біля розширених бронхів (гіпертермія, задишка, біль в грудній клітині,
пітливість, зниження ваги);
• кровохаркання;
• астенічний синдром [20].
Для БЕ характерний тривалий рецидивуючий перебіг з частими періодами
загострення. Доволі поширеними є ускладнення:
• гострій та хронічні абсцеси легень;
• плевральна емпієма;
• легеневі кровотечі; • метастатичні абсцеси (переважно у головний мозок).
Існує так звана нетипова форма БЕ, єдиним симптомом якої може бути лише періодичне
кровохаркання.
При фізикальному обстеженні хворого з БЕ виявляють блідість шкіри, ціаноз, зміни пальців
у вигляді «барабанних паличок» та нігтів у вигляді «годинникових скелець» [15].
Перкуторно над ділянкою ураження має місце притуплення перкуторного звуку.
Аускультативно вислуховуються дрібно- та середньопухирчасті хрипи переважно над
нижніми сегментами легень [20]. Діагностика ІДЗ бронхолегеневої системи Лабораторне
дослідження:
1. Бактеріологічне та мікологічне дослідження мокротиння:
• велика кількість нейтрофільних лейкоцитів
• детрит
• кристали жирних кислот
• пробки Дітриха
• багато еластичних волокон
• патологічна мікрофлора
Бактеріологічні дослідження проводяться для виявлення конкретного інфекційного
збудника і його чутливість до антибіотикотерапії.
Бактерiоскопiя мазку мокроти з попереднім забарвленням різноманітними засобами дозволяє
iдентифікувати різні мікроорганiзми за їх морфологічними особливостями [15]. Посів
мокроти на різні поживні середовища для культивування дозволяє установити етіологію
нагноєння [20].
2. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво,
збільшення ШОЕ (для БЕ у фазі загострення), зменшення гемоглобіну, еритроцитів [15].
3. Загальний аналіз сечі: протеїнурія, циліндрурія (синдром токсичної нирки).
Зниження видільної функції нирок проявляється iзостенурiєю, зниженням дiурезу [20].
4. Біохімічний аналіз крові: зниження вмісту альбумінів, збільшення – альфа 1-глобулінів і
бета-глобулінів, сіалових кислот, фібрину, серомукоїду.
підвищенням рівня креатинiну сироватки крові.
5. Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини:
Відіграє ключову роль у діагностиці абсцесу легень [20]. На початковій стадії захворювання
на рентгенограмах грудної клітки можна бачити сегментарне або дольове ущільнення, яке

387
стає сферичним через розтягнення гноєм [15]. Поява одного або декількох прояснень на фоні
гомогенного затемнення в легені свідчить про формування солітарного або множинних
абсцесів. Надалі множинні дрібні порожнини можуть зливатися в більші, в яких, після
прориву абсцесу в бронх та відкашлювання харкотиння, починають визначатися рівні
рідини.
6.Бронхоскопія з прицільною біопсією. Виявляється гнійний ендобронхіт, дозволяє
виявляти джерело кровотечі [15].
7. Комп’ютерна томографія.
Дає додаткову інформацію про кількість та локалізацію абсцесів, а також про появу
супутнього плеврального випоту, який погано видно на рентгенограмах, можна одержати
при КТ органів грудної клітки [20]. Застосовують як звичайну комп’ютерну томографію, так
і комп’ютерну абсцесографію – трансторакальне введення в порожнину деструкції
водорозчинних рентгеноконтрасних препаратів. Розташування гнійного вогнища поблизу
грудної стінки дозволяє проводити його пункції під ультразвуковим контролем.
Мультиспіральна КТ органів грудної клітки є загальноприйнятим стандартним методом
діагностики БЕ. Закупорка слизом, вузлики, потовщення стінки бронха, симптом «дерево в
нирках», зменшення обсягу легкого і мозаїчний малюнок є КТ-ознаками БЕ
[15].
8. Імунологічні тести. Iмунологічні дослідження виконується для оцінки реактивностi
хворих з метою адекватної її корекцiї. Порушення клітинного iмунiтету проявляється
значним зниженням кількості Т-лiмфоцитів периферичної крові із вираженим зниженням
вмісту Т-активних лiмфоцитів.
Зміни більш виражені у осіб із тяжким перебігом
Захворювання. Зазнають змін і показники гуморального імунітету. Рівень iмуноглобулiнів
збільшується вже на самому початку захворювання [15]. При сприятливому перебігу
хвороби кількість iмуноглобулiнів продовжує збільшуватися протягом наступних кількох
місяців, при несприятливому відбувається їх різке зниження [20].

9. Торакоскопія. Показанням до проведення торакоскопії є наявність емпієми плеври або

пневмотораксу. Дослідження дозволяє виявляти бронхоплевральні нориці, а також
виконати біопсію плеври або легені для уточнення етіології захворювання [20].

Лікування ІДЗ бронхолегеневої системи.

1. Антибіотикотерапія: призначають комбіноване лікування двома або трьома
антибіотиками одночасно в достатньо високих дозах, періодично змінюючи групи
антибіотиків (карбапінем, ванкоміцин, цифран, цефтриаксон, кліндаміцин) [15].
Призначають антикандидозну терапію (флюконазол, ністатин).
До виділення збудника (із харкотиння, бактеріологічне дослідження харкотиння, крові) та
його верифікації проводять емпіричну антибактеріальну терапію [20]. Надалі підбір
антибіотиків залежить від чутливості до них ідентифікованих збудників. При важкому
перебігу захворювання рекомендується внутрішньовенне введення антибіотиків, а для
створення максимальної концентрації у вогнищі запалення – проведення катетеризації
бронхіальних артерій із подальшою регіональною антибіотикотерапією. Антибіотиками
вибору в якості першої лінії є амоксицилін/клавулонова кислота або ампіцилін/сульбактам –
388
в/в; можливе застосування цефоперазону/сульбактаму в/в; бензилпеніциліну +
метронідазолу в/в, потім амоксициліну + метронідазолу всередину (ступінчаста терапія) [15].
До альтернативних препаратів відносять: лінкозамід + аміноглікозид або цефалоспорин ІІІ-
ІV покоління; фторхінолон ІІ-ІІІ покоління + метронідазол; фторхінолон ІV покоління;
карбапенем [20]. Тривалість терапії визначають індивідуально, але зазвичай вона триває 3-4 і
більше тижнів. Лікування слід продовжувати до розрішення і ліквідації порожнини.
2. Шляхи введення лікарських засобів через дихальні шляхи:
• через резиновий катетер , введений у бронх
• через бронхоскоп
• у вигляді аерозолей [20].
3. Покращання дренажної функції бронхів
• покращання відходження харкотиння (відхваркуючі засоби (ацетилцестеїн, карбостеїн,
ердостеїн, амброксол)
• постуральний дренаж
• інгаляції лужних розчинів [20].
4. Хірургічне лікування :
• профузні рецидивуючі кровотечі
• піопневмоторакс
• емпієма плеври [15]
Профілактика ІДЗ бронхолегеневої системи полягає у своєчасному і повноцінному
лікуванні захворювань легень, на фоні яких вони виникають [20].
Принципи лікування бронхоектазів
1. Лікування патології, що є причиною БЕ (ХОЗЛ, лікування ревматоїдного
артриту чи запального захворювання кишечника) 2. Моніторинг активності хвороби
• Щорічна оцінка легеневої функції
• Регулярні посіви мокротиння для визначення мікроорганізмів, що колонізують, і
стійкості до антибіотиків
Мукоактивна терапія
Застосування пероральних та інгаляційних препаратів, які зменшують в'язкість мокротиння,
сприяють відхаркуванню і тим самим, теоретично, скорочують тривалість та частоту
загострень, зменшують симптоми [15].
Тривала мукоактивна терапія (більше 3 місяців) рекомендована дорослим пацієнтам з БЕ з
низькою якістю життя, а при труднощах з відходженням мокротиння. Крім того, подібна
терапія застосовується, коли стандартні техніки очищення дихальних шляхів не дозволяють
досягати контролю симптомів [20]. Маннітол покращує відходження мокротиння, але не
покращує функцію легень. При його застосуванні відзначається бронхоспазм частіше, ніж
при застосуванні 7% гіпертонічного розчину.
7%-ний гіпертонічний розчин NaCl покращує відходження мокротиння, суттєво покращує
показники ОФВ1 та форсованої життєвої ємності легень, якість життя. У період загострення
застосувують пероральні муколітиків, таких як ацетиоцистеїн, карбоцистеїн, ердостеїн.

389
 Антибактеріальна терапія
Рекомендована тривалість антибактеріальної терапії загострень бронхоектазії складає 14
днів. Підходи до вибору антибіотика під час загострення БЕ залежать від тяжкості
захворювання та факторів ризику. При нетяжких загостреннях, не асоційованих з
синьогнійною інфекцією, застосовують амоксициліну клавуланат, левофлоксацин,
моксифлоксацин, для парентерального введення – амоксициліну клавуланат, цефотаксим,
цефтріаксон, моксифлоксацин, левофлоксацин. У разі передбачуваної участі P. aeruginosa в
загостреннях препаратами вибору є антисинегнійні фторхінолони, ципрофлоксацин та
левофлоксацин для прийому внутрішньо та парентерального введення. Для більш важких
випадків призначають антисиньогнійні бета-лактами (цефтазидим, цефепім, карбапенеми)
або аміноглікозиди. Особливе місце у лікуванні пацієнтів із БЕ займає інгаляційна
антибіотикотерапія. Застосування інгаляційних антибіотиків супроводжується зниженням
бактеріального навантаження та зменшенням запалення у дихальних шляхах. Хворим з
хронічним виділенням P. aeruginosa призначають інгаляційні антибіотики з високою
активністю щодо даного мікроорганізму, зокрема тобраміцин. У разі іншої інфекції можна
розглянути тривале застосування пероральних макролідів. При неадекватному чи
недостатньому ефект від такої фармакотерапії проводиться комбінована терапія з
використанням інгаляційних антибактеріальних препаратів. Зазначені препарати
призначають парентерально, в середніх терапевтичних дозах. Після досягнення
терапевтичного ефекту через 5-7 днів лікування можна перейти на введення тих самих ліків
внутрішньо при його хорошій біодоступності. Осовними показаннями є погіршення
місцевих симптомів (кашель, збільшення обсягу мокротиння або зміна його в'язкості,
збільшення гнійності мокротиння з наростанням або без наростання хрипів, задишка та
кровохаркання) та/або загальне нездужання [20]. Внутрішньовенні антибіотики показані при
неефективності пероральної терапії, госпіталізації або виявленні стійких бактерій in vitro.
Тривалий прийом антибіотиків рекомендують пацієнтам з частими загостреннями (три чи
більше на рік) або при тяжких загостреннях.
Показаннями до хірургічного лікування при БЕ є часті рецидиви загострень, легенева
кровотеча, хронічний кашель, абсцедування, тяжка хронічна дихальна недостатність. Одним
із сучасних хірургічних підходів вважається тактика, спрямована на мінімізацію обсягу
втручання з виконанням відстроченої радикальної операції – damage-control. Тактика
damage-control може бути застосована у хворих з БЕ при життєзагрозних ситуаціях, таких як
легеневе кровотеча, абсцедування. У разі легеневих кровотеч при БЕ виправдана емболізація
бронхіальних артерій, яка виконується ангіографічно, пункційним доступом із мінімальними
травмами. При абсцедуванні доцільно обмежитися трансторакальним дренуванням абсцесу,
щоб зняти інтоксикацію, обстежити та підготувати пацієнта до операції.
Фізіотерапевтичне лікування бронхоектазів
Фізіотерапія органів грудної клітини є основою лікування хворих на бронхоектазію
незалежно від тяжкості перебігу та симптомів. Вона орієнтована на пацієнта, та її мета –
видалення секрету з допомогою нефармакологічних методів [20]. Крім того, проведення
багатьох вправ (легенева реабілітація) розглядається як невід'ємна частина комбінованого
лікування хронічних захворювань [15].
Бронходренуючі методи:
- Масаж;

390
- Вібраційний масаж;
- Тривала аеротерапія;
- Лікувальна перкусія;
- Постуральний дренаж (використання певного положення тіла для кращого відходження
мокроти).
- Інгаляційна терапія речовинами, які впливають на мокротиння.
- Інгаляції бронхолітиків (β2-агоністи, холінолітики).

VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні

питання за темою практичного заняття:
1. Питання для контролю вихідного рівня знань:
1. Сформулюйте визначення абсцесу легень, бронхоектатичної хвороби.
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори ІДЗ легень
3. Які патофізіологічні зміни характерні для ІДЗ легень?
4. Які основні механізми розвитку запалення при абсцесі легень, бронхоектазах?
5. Перерахуйте типові скарги хворого на абсцесу легень, бронхоектази.
6. Опишіть варіанти клінічного перебігу абсцесу легень залежно від періоду
захворювання
7. Сучасна класифікація абсцесу легень, бронхоектазів.
8. Які патологічні зміни можна виявити при лабораторному обстеженні хворих на ІДЗ
легень?
9. Опишіть зміни при рентгенологічному дослідженні ОГК при абсцесі легень,
бронхоектазах.
10. Перерахуйте ускладнення ІДЗ легень.
11. Принципи терапії ІДЗ легень. Охарактеризуйте основні антибактеріальні та
муколітичні засоби (механізм дії, тривалість дії, добова доза, спосіб введення побічні
дії, протипоказання), які використовуються при лікуванні ІДЗ легень.
12. Перерахуйте показання для хірургічного лікування ІДЗ легень
2. Питання для контролю кінцевого рівня знань: 1. Які пацієнти мають високий ризик
розвитку абсцесу легень, бронхоектазів?
2. Назвіть основні діагностичні критерії абсцесу легень, бронхоектазів
3. Який принцип лежить в основі стадій гострого абсцесу легень?
4. На чому базується класифікація бронхоектазів?
5. Проведіть диференційну діагностику гострого абсцесу легень, бронхоектатичної
хвороби з пневмонією та туберкульозом.
6. Охарактеризуйте основні методи немедикаментозного лікування ІДЗ легень
7. Назвіть основні принципи медикаментозного лікування ІДЗ легень
8. Вибір методу хірургічного лікування при ІДЗ легень.

391
 9. Від чого залежить вибір антибактеріального препарату при ІДЗ легень?
10. Методи відновлення дренажної функції бронхів при бронхоектазах.

Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для

формування практичних навичок та вмінь
Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо
№ Завдання
самоконтролю
1 2 3 4

392
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови
обстеження виникнення кашлю, задишки.
хворого на Встановити наявність факторів
пневмонію ризику та супутніх захворювань,
2. Ретельно зібрати анамнез які сприятимуть ускладненому
життя пацієнта. перебігу ІДЗ легень.
Оцінити загальний стан хворого,
положення у ліжку, колір та
вологість шкіри та слизових
3. Провести огляд хворого. оболонок. Виявити блідість або
ціаноз шкіри, наявність набряків.

Звернути увагу на ритмічність

пульсу, наявність дефіциту пульсу,
його напругу і величину на обох
руках, верхівковий поштовх, його
властивості, границі абсолютної та
4. Дослідити відносної серцевої тупості, їх
серцевосудинну систему зміни, ЧСС (тахі- чи брадикардія,
пацієнта (пальпація, перкусія). екстрасистолія), АТ
(підвищення, зниження).
Звернути увагу на ослаблення І
тону, акцент ІІ тону на легеневій
артерії, появу шумів та додаткових
ІІІ, ІV тонів.
Встановити наявність задишки,
притуплення перкуторного звуку
над легенями; виявити ознаки
внутрішньоальвеолярного
5. Провести аускультацію запалення (вологі хрипи,
серця та магістральних судин. крепітація).
Звернути увагу на наявність
6. Дослідити систему гепатомегалії, асциту.
органів дихання (перкусія,
аускультація).

7. Провести дослідження
органів черевної
порожнини

393
2 Сформулюват и 9. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації
попередній попередній діагноз. пневмонії сформулювати
діагноз. попередній діагноз та обґрунтувати
10. Обґрунтувати всі складові
попереднього діагнозу на кожну його складову.
підставі даних скарг, анамнезу
хвороби та життя, об’єктивного
обстеження

3 Оцінити 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на наявність,

показники аналізу крові. лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарної
додаткових формули вліво, підвищення ШОЕ.
лабораторних та
інструменталь них Звернути увагу на консистенцію,
досліджень. наявність еритроцитів, лейкоцитів
2. Оцінити дані загального
інших елементів
аналізу мокротиння.
Звернути увагу на ознаки легеневої
інфільтрації,
некрозу
3. Оцінити дані
рентгенографії ОГК, УЗД легень

4 Інтерпретуват 1. Оцінити дані КТ ОГК Звернути увагу на ознаки ІДЗ легень

и дані 2. Оцінити результати
додаткових
бронхоскопії
інструменталь них
досліджень.

394
5 Провести 1. Послідовно знайти спільні Особливу увагу треба приділити
диференційну риси у скаргах, даних анамнезу проведенню диференційної
діагностику хвороби та життя, об’єктивному діагностики з клінічними проявами
статусі, даних лабораторних та раку легень, пневмонії,
інструментальних методів туберкульозу легень.
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя, об’єктивними
симптомами, даними
лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити

схожу хворобу зі списку

ймовірних діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з усіма
нозологіями, які мають схожу
клінічну картину з пацієнтом.
5. Враховуючи
неможливість виключити
абсцес легень, бронхоектази зі
списку імовірних діагнозів
зробити висновок про
найбільшу імовірність такого
діагнозу.

395
 6 Сформулюват и . Сформулювати остаточний Базуючись на сучасній
остаточний клінічний діагноз. класифікації пневмонії
клінічний 2. На підставі попереднього сформулювати попередній діагноз
діагноз. діагнозу, аналізу даних із зазначенням ускладнень
додаткових лабораторних та основного захворювання та
інструментальних методів наявності супутніх захворювань.
дослідження, проведеного
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного
діагнозу.

7 Призначити .Призначити немедикаментозне Чітко вказати режим та

лікування лікування. деталізувати дієту відповідно
пацієнту. .Призначити медикаментозне захворюванню.
лікування. Враховуючи вік, важкість стану
пацієнта, стадію захворювання,
наявність ускладнень та супутньої
патології призначити сучасне
медикаментозне лікування
відповідно до протоколів терапії
абсцесу легень, бронхоектазів.

VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття

1. Тестові питання для контролю рівня знань
1. Яке захворювання бронхолегеневої системи не відноситься до інфекційнодеструктивних
захворювань ?
А. Гострий абсцес
В. Гангрена
С. Фіброзуючий альвеоліт
D. Бронхоектатична хвороба
Е. Хронічний абсцес
2. Яка з перерахованих стадій не є стадією розвитку абсцесу ?
А. Стадія інфільтрації
В. Стадія розпаду і утворення порожнин.
С. Прорив абсцесу і його вивільнення
D. Загоювання
Е. Стадія організації
3. За механізмом розвитку бронхоектази розрізняють, окрім:
А. Ретенціонні бронхоектази
В. Деструктивні бронхоектази
396
С. Ателектатичні бронхоектази
D. Рестриктивні бронхоектази
4. За перебігом розрізняють абсцес, окрім:
А. Гострий
В. Затяжний
С. Хронічний
D. Латентний
5. Який збудник найчастіше викликає абсцедування пневмонії?
А. Пневмокок
В. Стрептокок
С. Стафілокок
D. Протей
Е. Гемофільна палочка
6. Який характер харкотиння при ІДЗ бронхолегеневої системи?
А.. Серозний
В. Хільозний
С. Гнійний
D. Серозно-фібринозний
Е. Геморагічний
7. При лабораторному дослідженні харкотиння хворих на ІДЗ бронхолегеневої системи
неспецифічним показником є все, окрім:
А. Детрит
В. Кристали жирних кислот
С. Пробки Дітриха
D. Спіралі Куршмана
8. Яке захворювання легень необхідно виключити в першу чергу при локалізації абсцесу у
верхній долі легені?
А. Туберкульозна каверна
В. Пневмонія
С. Пневмоконіоз
D. Рак легень
Е. Ехінококоз
9. Яке ускладнення ІДЗ бронхолегенгевої системи не є абсолютним показом до хірургічного
лікування?
А. Профузні рецидивуючі кровотечі
В. Піопневмоторакс
С. Емпієма плеври
D. Легеневе серце
10. З яких груп медикаментозних засобів одночасно призначається два-три препарати?
397
А. Відхаркуючі засоби
В. Нестероїдні протизапальні засоби
С. Антибактеріальні препарати
D. Дезінтоксикаційні засоби
Е. Кардіопротективні засоби
Еталони відповідей: 1 - С, 2 - Е, 3 - D, 4 - D, 5 - С, 6 - С, 7 - D, 8 - А, 9 - D, 10 - С.
2. Ситуаційна задача.
Жінка 56 років звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на гострий біль у грудній клітці
зліва без іррадіації, що посилюється при глибоких вдихах і рухах, задишку при
мінімальному фізичному навантаженні, лихоманку, озноб, кашель з невеликою кількістю
мокротиння з домішками крові. 3 місяці тому - лапароскопічну холецистектомію та
холангіографія з приводу ЖКХ, холедолітіазу. Схудла на 10 кг впродовж 2 місяців. Не
курить, алкоголем не зловживає. Після 3-денного лікування азитроміцином відмітила
покращення, але через яке 2 тижні вищезазначені симптоми знову з’явилися. Сімейний лікар
призначив кларитроміцин. Пацієнтка відмітила посилення кашлю, задишки та лихоманки
(температура до 39,2°C, яка майже не знижувалася після жарознижуючих).
Огляд у приймальному відділенні: t 39оС, ЧДР – 27/хв, ЧСС 112/хв, АТ 100/60 мм рт ст. SaO2
89%. Ліва половина грудної клітини відстає в акті дихання. Над нижньою долею лівої легені
(5-6 міжребер`я) притуплений перкуторний звук, вислуховуються вологі хрипи. При R-графії
ОГК в цій зоні виявлено округле негомогенне затемнення.
Загальний аналіз крові: гемоглобін - 110 г/л; еритроцити - 3,1*10^12/л; гематокрит - 42%;
лейкоцити - 16,6*10^9/л; п/я - 10%; сегментоядерні нейтрофіли - 80%; лімфоцити - 8%; ШОЕ
- 42 мм/год; токсична зернистість нейтрофілів (++). Аналіз харкотиння: характер слизово-
гнійний, лейкоцити на все поле зору, поодинокі еритроцити, еластичні волокна; атипові
клітини та БК - відсутні.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. З якими захворюваннями треба проводити диференційну діагностику?
3. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
4. Призначити пацієнту лікування.
1) Гострий абсцес лівої легені, стадія прориву (дренування).
2) пневмонія, рак легень, емпієма плеври, туберкульоз.
3) рентгенографія грудної клітини, бронхоскопія, загальний аналіз мокротиння, бак посів
мокротиння з визначенням чутливості до антибіотиків, ЕКГ, загальний та біохімічний
аналіз крові, гази крові, загальний аналіз сечі, КТ ОГК.
4) антибіотики, дезинтоксикаційна терапія, відхаркувальні засоби.
VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.
Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з
навчальною літературою
Завдання Вказівки
Вивчити ІДЗ легень Перерахувати основні етіологічні фактори ІДЗ легень

398
Вивчити патогенез Виділити ключові ланки патогенезу ІДЗ легень
ІДЗ легень
Вивчити клінічні прояви Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні
ІДЗ легень синдроми, що дають змогу пропонувати
імовірний діагноз ІДЗ легень
Вивчити Скласти структурну схему абсцесу легень,
діагностичні критерії бронхоектазів
абсцесу легень,
бронхоектазів

Вивчити додаткові Скласти план обстеження хворого на ІДЗ легень

методи дослідження
(лабораторні,
інструментальні)
Вивчити Перерахувати основні діагностичні критерії абсцесу
патогномонічні для легень, бронхоектазів за даними
абсцесу легень, додаткових методів дослідження
бронхоектазів зміни
даних додаткових
методів дослідження

Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти діагнозу відповідно до

діагностику, встановити сучасної класифікації, та провести диференціальний
заключний кінцевий діагноз
діагноз

Призначити Скласти лист призначень із зазначенням режиму, дієти,

індивідуальне медикаментозного лікування, враховуючи вік, важкість
комплексне лікування стану хворого, стадію захворювання,
хворого на ІДЗ наявність ускладнень та супутніх захворювань
легень
ТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра внутрішніх хвороб 1 та симуляційної медицини

Д.А. Лашкул, О. В. Назаренко

399
 ОСНОВИ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ
ТА ПРОФІЛАКТИКИ ОСНОВНИХ
ХВОРОБ
ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Методичний посібник
для викладачів
для підготовки до проведення практичних занять
з дисципліни «Внутрішня медицина»

Запоріжжя
2022
УДК 616.33/.34-07-08(075.8)
Л 32
Методичний посібник рекомендований до видання Центральною методичною Радою
Запорізького державного медичного університету
(протокол № 1 від 03.11.2022 р.)

Рецензенти:
Н. С. Михайловська - доктор медичних наук, професор, завідувач
кафедри загальної практики – сімейної медицини та внутрішніх хвороб

400
 С. Я. Доценко - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри
внутрішніх хвороб 3 Автори:
Д.А. Лашкул - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри
внутрішніх хвороб 1 та симуляційної медицини;
О. В. Назаренко – кандидат медичних наук, доцент кафедри
внутрішніх хвороб 1 та симуляційної медицини.

Лашкул Д.А. Основи діагностики лікування та профілактики

Л 32 основних хвороб органів травлення: методичний посібник для
викладачів для підготовки до проведення практичних занять з
дисципліни «Внутрішня медицина» / Д.А. Лашкул,
О. В. Назаренко. – Запоріжжя: ЗДМУ, 2022. – 172 с.

У посібнику наведені методичні матеріали по організації проведення

практичних занять за Розділом 1, змістовий розділ 4 «Основи діагностики, лікування
та профілактики основних хвороб органів травлення». Представлені методичні
розробки до кожної теми заняття, тести та ситуаційні задачі для перевірки вихідного
рівня знань студентів. Методичний посібник рекомендується для викладачів
дисципліни «Внутрішня медицина» в межах освітньо-професійної програми
«Медицина» другого (магістерського) рівня вищої освіти України галузі знань 22
«Охорона здоров’я», спеціальностей 222 «Медицина», 228 «Педіатрія».

УДК 616.33/.34-07-08(075.8)

© Лашкуд Д.А., Назаренко О. В., 2022. © Запорізький

державний медичний університет, 2022.

ЗМІСТ

Передмова .................................................................................................................................... 4
Тема 1. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба .................................................................... 7
Тема 2. Диспепсія ........................................................................................................................ 23

401
Тема 3. Хронічний гастрит ......................................................................................................... 34
Тема 4. Пептична виразка шлунку та дванадцятипалої кишки .............................................. 47
Тема 5. Целіакія та інші ентеропатії ......................................................................................... 60
Тема 6. Запальні захворювання кишечника. Синдром подразненої кишки .......................... 72
Тема 7. Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит та функціональні розлади
біліарного тракту ......................................................................................................................... 91
Тема 8. Хронічний гепатит ......................................................................................................... 108
Тема 9. Цироз печінки ................................................................................................................ 133
Тема 10. Хронічний панкреатит ................................................................................................ 150
Список використаних джерел ....................................................................................................
167

402
 ПЕРЕДМОВА
Вивчення студентами дисципліни «Внутрішня медицина» передбачає формування таких
компетентностей, як комунікація з пацієнтом, проведення об’єктивного обстеження з
визначенням основних клінічних синдромів та інтерпретацією додаткових методів
дослідження, діагностика та лікування найбільш поширених захворювань внутрішніх органів,
а також надання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах.
У методичному посібнику надано матеріали з навчальної дисципліни «Внутрішня
медицина», Розділ 1, Змістовий розділ 4 Основи діагностики, лікування та профілактики
основних хвороб органів травлення». Згідно з навчальним планом на вивчення цього розділу
відводиться 71 година 3,55 кредитів ЄКТС, що відповідає 40% затвердженої робочої
програми дисципліни «Внутрішня медицина» для студентів 4 курсу в межах
освітньопрофесійної програми «Медицина» другого (магістерського) рівня вищої освіти
України галузі знань 22 «Охорона здоров’я», спеціальностей 222 «Медицина», 228
«Педіатрія», професійної кваліфікації «Лікар».
З метою надання допомоги викладачам щодо організації навчання та підвищення якості
викладання дисципліни підготовлено рекомендації щодо структури, змісту та обсягу
практичних занять за Розділом 1, змістовий розділ 4 „Основи діагностики, лікування та
профілактики основних хвороб органів травлення” дисципліни «Внутрішня медицина».
У посібнику наведено форми та зміст контролю засвоєння практичного та теоретичного
матеріалу під час проведення практичного заняття: обґрунтування теми та формулювання
навчальної мети заняття, формат навичок студента “знати-вміти”, зміст практичних завдань,
орієнтовна карта для формування практичних навичок, ситуаційні задачі та тестові завдання
для контролю знань студентів.
Необхідність створення цього посібника зумовлена відсутністю видань, які б
відображали сучасні відомості щодо діагностики та лікування основних
гастроентерологічних захворювань та рекомендації для викладачів щодо методики організації
практичних занять відповідно до Розділу 1, Змістового розділу 4 Основи діагностики,
лікування та профілактики основних хвороб органів травлення» робочої програми
дисципліни «Внутрішня медицина». Методичний посібник буде корисним для молодих та
досвідчених викладачів при викладанні дисципліни «Внутрішня медицина». Мета
дисципліни
Метою викладання дисципліни «Внутрішня медицина», Розділ 1, Змістовий розділ 4 є
вивчення основ гастроентерології та оволодіння компетентностями комунікації з пацієнтом,
проведення об’єктивного обстеження з визначенням основних клінічних синдромів та
інтерпретацією лабораторних та інструментальних досліджень, діагностики і диференційної
діагностики, лікування та профілактики найбільш поширених захворюваннях органів
травлення, надання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах і виконання
медичних маніпуляцій.
Кінцеві цілі дисципліни
• Проводити опитування і фізикальне обстеження хворих з патологією органів
травлення та аналізувати їх результати у клініці внутрішньої медицини.
• Визначати етіологічні та патогенетичні фактори найбільш поширених захворюваннях
органів травлення.

403
 • Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину найбільш поширених
захворюваннях органів травлення.
• Виявляти різні клінічні варіанти та ускладнення найбільш поширених захворюваннях
органів травлення.
• Визначати провідні синдроми найбільш поширених захворювань органів травлення.
• Обґрунтовувати і формулювати попередній діагноз найбільш поширених
захворюваннях органів травлення
• Складати план обстеження хворого, інтерпретувати результати лабораторних та
інструментальних досліджень при найбільш поширених захворюваннях органів
травлення та їх ускладненнях.
• Проводити диференціальну діагностику, обґрунтовувати та формулювати клінічний
діагноз основних захворювань органів травлення.
• Визначати тактику ведення (рекомендації стосовно режиму, дієти, лікування,
реабілітаційні заходи) хворого при найбільш поширених захворюваннях органів
травлення.
• Призначати немедикаментозне і медикаментозне лікування при найбільш поширених
захворюваннях органів травлення.
• Проводити немедикаментозну і медикаментозну первинну та вторинну профілактику
при основних захворюваннях органів травлення.
• Визначати прогноз та працездатність хворих з основними гастроентерологічними
захворюваннями.
• Визначати тактику та надавати екстрену медичну допомогу при невідкладних станах
пацієнтам з найбільш поширеними гастроентерологічними захворюваннями.
• Виконувати медичні маніпуляції.
• Вести медичну документацію у клініці внутрішньої медицини.
• Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця
та принципами фахової субординації.

План та організаційна структура практичних занять

Технологічна карта проведення заняття
Навчальні Місце
посібники, проведенн
Ча
засоби я заняття
№ з/п Етапи с,
навчання,
хв.
устаткуван
ня
Перевірка
1 початково Навчальна
30 Усне опитування
го рівня кімната
знань
2 Курація 30 Пацієнти Терапевтич
пацієнтів не
(самостій відділення
на робота
з
пацієнтам
404
 и)
Клінічний Графологічн Терапевтич
3 розбір а структура, не
60
пацієнтів алгоритм, відділення
таблиці
Перевірка
засвоєння
теми.
Підбиття Тести та
4 Навчальна
підсумків. 30 ситуаційні
кімната
Завдання задачі
на
наступне
заняття.

Теми лекцій

№ Кількість
Назви тем
з/п годин
Гастроезофагеальна рефлексна
1 хвороба. Функціональна 2
диспепсія
2 Пептична виразка шлунку та 2
12-палої кишки.
3 Хронічні панкреатити 2
4 Хронічні гепатити та цирози 2
печінки
Разо 8
м

Теми практичних занять

№ Кількість
Назва теми годин
з/п
1. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба 3,5
2. Диспепсія 2,0
3. Хронічні гастрити 1,5
4. Пептична виразка шлунку та 3,5
дванадцятипалої кишки
5. Целіакія та інші ентеропатії 3,5
6. Запальні захворювання кишечника. 3,5
Синдром подразненої кишки.
7. ЖКХ, хронічний холецистит та 3,5
функціональні біліарні порушення

405
8. Хронічні гепатити 3,5
9. Цирози печінки 3,5
10 Хронічні панкреатити 2,0
Разо 30
м

406
Тема 1. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Визначення. Етіологія,
патогенез. Класифікація. Ерозивна та неерозивна ГЕРХ. Клінічні прояви
залежно від варіанту та стадії. Дані лабораторних та інструментальних методів
дослідження. Критерії діагнозу, диференціальна діагностика. Ускладнення.
Диференційна терапія. Первинна та вторинна профілактика
Кількість навчальних годин: 3,5 години
І. Актуальність теми.
Згідно сучасних епідеміологічних досліджень у 25% людей у світі планети
спостерігаються клінічні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), що є
однією з найбільш розповсюджених хронічних кислотозалежних захворювань ШКТ [45].
Початок третього тисячоліття характеризується зростанням захворюваності на ГЕРХ в 4-5
разів. В Україні статистична реєстрація ГЕРХ почалася з 2009 року і на сьогодні поширеність
складає 190 випадків на 100 тис. населення [68]. Значне зниження якості життя пацієнтів,
високий ризик розвитку ускладнень цього захворювання (стриктура і кровотеча зі стравоходу,
стравохід Баррета, аденокарцинома стравоходу) і тривале медикаментозне лікування з
розвитком різних побічних реакцій визначають актуальність цієї проблеми [68].
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба – це гетерогенне багатосимптомне захворювання
з хронічним прогресивним перебігом. Характеризується виникненням характерних симптомів
і/або запального ураження дистального відділу стравоходу внаслідок періодичної регургітації
у стравохід шлункового та/або дуоденального вмісту. ГЕРХ як самостійна нозологічна
одиниця отримала офіційне визнання в 1997 році на конгресі в м. Генваль (Бельгія) [72].
Основний симптом ГЕРХ – печію – щодня відчувають від 7 % до 11% дорослого
населення, не менше 1 разу на тиждень -12%, не менше 1 разу на місяць – 40-50%. При
вагітності цей симптом спостерігають у 48%. У фізіологічних умовах ГЕ - рефлюкс виникає, в
середньому, – 1 регургітація на годину. При цьому одразу відбувається очищення (кліренс)
стравоходу. Важливу роль у кліренсі стравоходу відіграє слина, яка безперервно стікає по
його стінках і містить бікарбонати. У фізіологічних умовах тривалість ГЕ-рефлюксу, який
супроводжується закисленням середовища в дистальному відділі стравоходу, становить не
більше ніж 4,2% часу добового моніторування рН. У разі постійного збільшення цього
показника ГЕ-рефлюкс вважають патологічним. Приблизно у 6% здорових осіб і 74% хворих
із печією ГЕ-рефлюкс виникає вночі під час сну на тлі зниження скоротливої діяльності
стравоходу та тонусу кардіального відділу стравоходу. У 50% випадків нічна печія стає
причиною безсоння та зниження працездатності [45]. Надзвичайна варіабельність клінічних
ознак дозволяє розглядати це захворювання як своєрідний «айсберг». У більшості (70-80% )
осіб симптоми ГЕРХ слабко виражені й виникають лише епізодично, тому хворі займаються
самолікуванням безрецептурними засобами (найчастіше – антацидами ) і широко
використовують поради знайомих («телефонні рефлюкси» за образним визначенням
D.O.Castell). Це підводна частина «айсбергу». Середню, надводну його частину становлять
особи з рефлюкс-езофагітом, яким необхідно проводити регулярне лікування – «амбулаторні
рефлюкси» (20-25%). Верхівка «айсбергу» - (2-5%) це невелика група хворих, у яких
розвилися ускладнення (пептичні виразки, кровотеча стравоходу та ін.) – «госпітальні
рефлюкси» [68].
Оптимально підібрана кислотосупресивна терапія хворих на ГЕРХ поліпшує комплаєнс
пацієнта та забезпечує високу якість життя. Вищенаведені дані обумовлюють важливість та
актуальність вивчення етіології, ключових ланок патогенезу, клінічних проявів, діагностики з
407
метою оптимізації лікарської тактики налаштованої на раннє виявлення та адекватне
лікування.
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики ГЕРХ.
III. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
• частота зустрічаємості ГЕРХ в Україні та світі;
• основні фактори, що впливають на розвиток ГЕРХ;
• основні механізми розвитку хронічного запалення стравоходу при ГЕРХ;
• основні клінічні синдроми захворювання; • методи обстеження хворих на ГЕРХ
Знати :
- визначення ГЕРХ;
- клінічну класифікацію ГЕРХ;
- основні ускладнення ГЕРХ;
- обсяг досліджень для верифікації діагнозу ГЕРХ;
- дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при ГЕРХ;
- методи скринінгу раку стравоходу у пацієнтів з ГЕРХ; - основні принципи
лікування ГЕРХ;
- первинна та вторинна профілактика ГЕРХ.
Уміти:
- виявити фактори ризику ГЕРХ при розпитуванні пацієнта;
- на підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити типові клінічні
симптоми ГЕРХ;
- скласти план додаткового обстеження хворого на ГЕРХ;
- інтерпретувати отримані результати лабораторних тестів (загальний та біохімічний
аналіз крові);
- інтерпретувати отримані результати інструментальних методів дослідження (ЕГДС,
pH-метрія);
- обґрунтувати та сформулювати діагноз ГЕРХ;
- призначити лікування з урахуванням стадії захворювання, виписати рецепти
основних лікарських препаратів для лікування ГЕРХ.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Забезпечуючі
Нормальна Будову системи травлення
анатомія людини, її кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Будову стінки
стравоходу, шлунку
та кишечнику
Нормальна Фізіологію системи травлення Оцінити дані
фізіологія в нормі, нормативні лабораторних та
показники лабораторних та інструментальних
інструментальних методів методів
дослідження ШКТ, їхнє обстеження ШКТ

408
 значення пацієнта
Патологічна Ключові ланки
фізіологія патогенезу
ГЕРХ
Патологічна Морфологічні особливості Аналізувати та
анатомія розвитку та перебігу інтерпретувати дані
ГЕРХ клінічного
обстеження та
додаткових методів
обстеження хворого
Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в
фармакодинаміку, побічні залежності від віку,
ефекти медикаментозних індивідуальних особливостей
препаратів, які хворого, періоду захворювання.
застосовуються при лікуванні Означити оптимальний режим
хворих на ГЕРХ
прийому та дози
препаратів. Виписати
рецепти.
Пропедевтика Основні етапи та Зібрати скарги, анамнез
внутрішніх хвороб клінічного хвороби, анамнез життя,
обстеження хворого виявити основні фактори ризику
ГЕРХ, провести об’єктивне
обстеження хворого по органах і
системах, виявити клінічні
ознаки ГЕРХ, інтерпретувати
дані додаткових лабораторних
та інструментальних досліджень
Променева Нормативні Інтерпретувати
діагностика показники оглядової дані оглядової
рентгенографії, КТ та рентгенографії та
УЗД органів черевної інших
порожнини та патологічні ендовізуальних
ознаки при ГЕРХ, гастритах методів
та ін. дослідження органів
черевної
порожнини
2. Забезпечувані
Невідкладні Фактори ризику та клінічні Надавати невідкладну допомогу
стани прояви невідкладних станів у при невідкладних станах у
хворих на ГЕРХ: стравохідна, хворих на ГЕРХ: стравохідна,
шлункова кровотеча шлункова кровотеча
Внутрішня медицина, Клінічні прояви ускладнень та Визначати клінічні
Модуль 3 атипових форм ГЕРХ, тактика прояви ускладнень та
лікування атипових форм
ГЕРХ, вміти
призначити лікування

409
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Пептична Клінічні прояви Розпізнавати характерні клінічні
виразка пептичної ознаки ПВ та проводити
виразки (ПВ) диференційну діагностику з
проявами ГЕРХ
Панкреатити Клінічні ознаки Розпізнавати клінічні ознаки
панкреатитів панкреатитів та проводити
диференційну діагностику з
симптомами ГЕРХ
Ішемічна Клінічні ознаки ІХС Розпізнавати клінічні
хвороба ознаки ІХС та
серця проводити
диференційну
(ІХС)
діагностику з
симптомами ГЕРХ

V. Зміст теми заняття

Відповідно до класифікації ВООЗ гастроезофагеальна рефлюксна хвороба — це
хронічне рецидивуюче захворювання, зумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції
гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанними або регулярно повторюваними
закидами у стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до ушкодження
дистального відділу стравоходу з розвитком у ньому ерозивно-виразкових, катаральних і/або
функціональних порушень [72].
ГЕРХ – це хвороба, що має клінічну та ендоскопічну складові. Найчастіше
спостерігаються як клінічні ознаки, так і запально-ерозивні зміни слизової оболонки (СО)
[45]. Інтерес фахівців до ГЕРХ зумовлений низкою причин: значне поширення, недостатня
поінформованість лікарів і пацієнтів про ГЕРХ, значна варіабельність захворювання,
рецидивуючий перебіг, можливість прогресування хвороби, виникнення ускладнень,
погіршення якості життя хворих [41].
Етіологія та патогенез
Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ [72]:
• Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера.
• Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.
• Зниження резистентності СО до ацидопептичного ураження.
• Збільшення агресивності шлункового вмісту.
• Дуоденогастральний рефлюкс.
• «Ніжний стравохід».
Безпосередні причини розвитку захворювання та фактори, що сприяють появі симптомів
ГЕРХ [38]:
• аксіальна кила стравохідного отвору діафрагми;
• інтенсивні фізичні навантаження;
• психоемоційне перенапруження;
• патологія гастродуоденальної зони (пептична виразка шлунку та дванадцятипалої
кишки, дуоденостаз, дуоденогастральний рефлюкс);
• нераціональне харчування;

410
 • прийом медикаментів, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера
(блокатори кальцієвих каналів);
• зловживання алкоголем та куріння;
• стани, пов’язані з підвищенням внутрішньочеревного
тиску (вагітність, використання корсетів і бандажів, метеоризм, ожиріння); •
інші причини (склеродермія, цукровий діабет).
Класифікація ГЕРХ
Відповідно до МКХ-10 розглядають ГЕРХ із езофагітом (К 21.0) та без езофагіту (К 21.9)
[38; 72].
Згідно з «Уніфікованою клініко-статистичною класифікацією хвороб органів травлення
(відомчої інструкції)» запропоновано таке формулювання діагнозу ГЕРХ [68]:
Приклад клінічного діагнозу: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (*Ix) (ускладнена
*Ox)
Ендоскопічна наявність езофагіту: I1 – без езофагіту; I2 – з хронічним езофагітом [68].
Тяжкість езофагіту найкраще відображає Лос-Анжелеська класифікація, що визначає
ступінь тяжкості пошкодження слизової оболонки від А до D (ерозії або виразки), з яких
ступінь D є найбільш загрозливим [80]:
А – один або декілька дефектів слизової оболонки стравоходу завдовжки не більш 5 мм,
жоден з яких не розповсюджується більш ніж на 2 складки слизової оболонки ;
В – один або декілька дефектів слизової оболонки стравоходу завдовжки більш ніж 5 мм,
жоден з яких не розповсюджується більш ніж на 2 складки слизової оболонки;
С – дефекти слизової оболонки стравоходу, які розповсюджуються на 2 складки слизової
оболонки або більше, та в сукупності займають менше 75% периметра стравоходу;
D – дефекти слизової оболонки стравоходу займають як мінімум 75% периметра
стравоходу.
Ускладнення ГЕРХ:
O1 – гостра кровотеча; O2 – перфорація стравоходу; O3 – метаплазія слизової оболонки; O4
– медіастиніт; O5 – непрохідність стравоходу; O6 – виразка стравоходу [80].

Отже, згідно із зазначеними рекомендаціями можливі такі приклади формулювання

діагнозу [80]:
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба без езофагіту;
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом ступеня А;
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом ступеня С, ускладнена
стравоходом Баррета.
Останнім часом запропоновано нову класифікацію ГЕРХ, яка виділяє три її форми, яким
відповідає окремий напрям лікування [38; 72]:
• неерозивна ГЕРХ (наявні симптоми ГЕРХ, однак відсутні ерозивні зміни СО
стравоходу; спостерігається приблизно у 60% хворих на ГЕРХ);
• ерозивна ГЕРХ (наявні ерозивні зміни стравохідного епітелію різного ступеня
вираженості; виявляється у 37% хворих);
• ускладнення ГЕРХ (стравохід Баррета) (визначається у 3% хворих). Клініка

411
 Печія (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється
вверх) виникає внаслідок подразнюючої дії рефлюктату на СО стравоходу; вважається одним
із найголовніших симптомів ГЕРХ і, як правило, з’являється у разі зниження рН до 4,0 і
нижче [41]. Проте печія є симптомом ГЕРХ, якщо регулярно і часто повторюється – не рідше
2 разів на тиждень (хоча рідша частота печії не виключає наявності ГЕРХ). Особливо
характерною для ГЕРХ є печія, що виникає після вживання їжі, вночі та після фізичного
навантаження [41].
Регургітація (відрижка повітрям, їжею, кислим, гірким, зригування) з’являється внаслідок
ретроградного надходження шлункового вмісту в стравохід та ротову порожнину. Для ГЕРХ
більш характерною є кисла відрижка, яку не слід плутати з аерофагією [72]
Класичні симптоми печії в загрудинній ділянці з кислим або гірким присмаком та
відрижка кислим дають можливість правильно встановити діагноз ГЕРХ з чутливістю 89 %
та специфічністю 94 % [72].
Значно рідше спостерігається біль за грудиною, який виникає через спазм стравоходу у
відповідь на кислотно-пептичну агресію. За локалізацією та іррадіацією подібний симптом
може імітувати стенокардичний біль [45].
У незначної частини хворих із ГЕРХ може бути дисфагія, що виникає внаслідок набряку
СО, дискінезії, а також рубцевої структури стравоходу. Дисфагія – це найперший симптом
пухлини стравоходу, тому хворі з такою скаргою потребують негайних інструментальних
досліджень з метою виключення новоутворення в стравоході ще до призначення
медикаментів, які можуть замаскувати небезпечну патологію [72].
Виникнення атипових симптомів ГЕРХ пов'язане з мікроаспірацією малих порцій
шлункового вмісту в гортань та бронхіальне дерево, що спричиняє локальне подразнення і
кашель. Стимуляція кислотою аферентних нервових закінчень блукаючого нерва в дистальній
частині стравоходу спричиняє виникнення некардіального загрудинного болю та вагус-
опосередкованого бронхоспазму [45].
Легеневі симптоми. Бронхіальна астма (БА) і ГЕРХ є поширеними захворюваннями, які
часто присутні в одного й того ж пацієнта. У 50 - 80% хворих з БА зустрічається ГЕРХ і
майже у 75 % хворих виявляються зміни (порушення) при проведенні рН-метрії [72]. Разом з
тим, тільки у 30% хворих, у яких виявлено обидва діагнози, ГЕРХ є причиною виникнення
БА. Причинно-наслідковий зв'язок між БА і ГЕРХ складний, оскільки кожен з цих станів
може спричиняти виникнення іншого (ГЕРХ може викликати БА, але також і БА може
провокувати виникнення ГЕРХ через виникнення негативного інтраторакального тиску і
подолання бар’єрної функції НСС). До того ж препарати, які застосовуються для лікування
БА, зокрема бронхолітики, провокують наростання рефлюксної симптоматики. Основні
прояви ГЕРХ-асоційованої БА включають погіршення перебігу БА після вживання великих
порцій їжі, алкоголю, перебування в горизонтальному положенні тіла, а також рефрактерність
до лікування БА [72].
Отоларінгологічні симптоми. Осиплість голосу, хронічний ларингіт, відчуття грудки в
горлі. Рефлюксний ларингіт діагностується, як правило, на основі виявлення еритеми і
набряку гортані, поверхневих виразок, гранульом, міжретиноїдних порушень (змін) при
проведенні ларингоскопії. Ларингіт задньої стінки гортані, серединна еритема голосових
зв'язок, контактні порушення (виразки, гранульоми) у пацієнтів з ГЕРХ виявляються частіше і
дають кращу позитивну відповідь на антисекреторну терапію [41].
Стоматологічні симптоми. Втрата зубної емалі, карієс, пародонтоз, стоматит.
412
 Діагностика ГЕРХ
Верхня ендоскопія (ВЕ) є інформативним методом діагностики ГЕРХ [59], оскільки дає
змогу визначити наявність або відсутність симптомів езофагіту (гіперемія, набряклість СО,
зникнення контрастності Z-лінії, зниження характерного блиску СО стравоходу, поява ерозій
стравоходу). Ураження стравохідного епітелію здебільшого мають продовгувату форму і
спочатку локалізуються переважно на верхівках складок. Ендоскопічні докази наявності
езофагіту виявляють не менш ніж у 50 % хворих, які мають симптом печії більше, ніж два
рази на тиждень протягом шести місяців [38].
Найбільш розповсюдженою серед фахівців є Лос-Анджелеська ендоскопічна
класифікація рефлюкс-езофагіту, оскільки вона добре корелює з тривалістю та вираженістю
ГЕРХ. Переважно спостерігається ступінь A, рідше – B, ще менше – C і зовсім рідко – D [59].
Сучасна відеоендоскопія зі збільшенням і цифровими технологіями (NBI, FICE) дає змогу
виявляти рефлюкс-езофагіт з мінімальними ендоскопічними проявами - відсутністю
візуалізації палісадних судин за рахунок потовщення епітелію слизової стравоходу,
потовщенням епітелію безпосередньо біля Z-лінії [38].
Ендоскопію слід проводити у тих пацієнтів, які мають тривожні симптоми і у яких є
підозра на ускладнення ГЕРХ. Подальші діагностичні дослідження повинні бути виконані й у
пацієнтів, які не відповідають на терапію, мають довготривалий перебіг хвороби і фактори
ризику розвитку стравоходу Барретта [38]. Повторювати ендоскопію при позитивних
результатах лікування, швидше за все, не варто. Спостереження протягом 10 років за
пацієнтами з початково нормальною ендоскопією не виявило прогресування до тяжких форм
езофагіту.
Для виявлення стравоходу Барретта доцільно виконувати хромоендоскопію [41].
Хромоендоскопія передбачає використання хімічних барвників для ідентифікації
специфічних субтипів епітелію або виділення поверхневих характеристик епітелію. Також
при стравоході Барретта хромоендоскопію виконують для визначення ділянок, з яких слід
взяти біопсію. Це підвищує точність виявлення кишкової метаплазії і дисплазії. Чутливість і
специфічність біопсії з попереднім забарвленням розчином Люголя, оцтовою кислотою чи
індігокарміном перевищує 95 % і 97 % відповідно. Така прицільна біопсія може поліпшувати
діагностику короткого сегмента кишкової метаплазії в дистальному відділі стравоходу [41].
Пацієнтам з ендоскопічно негативною ГЕРХ, а також тим, які не відповідають на
кислотосупресивну терапію, краще проводити амбулаторний рН-моніторинг [38].
Дослідження має проводитись без застосування ліків, якщо діагноз знаходиться під питанням.
Внутрішньостравохідний рН-моніторинг – надзвичайно інформативний метод діагностики
ГЕРХ [59], який полягає у введенні в дистальні відділи стравоходу рН-зонда та фіксації його
там на тривалий час (найефективніше – не менше ніж на 24 години); рНмоніторинг дає змогу
визначити величину і тривалість закислення (рH<4), кількість патологічних рефлюксів,
коефіцієнт закислення (відношення часу, при якому рН стравоходу 4,0 і нижче, до тривалості
дослідження, виражене в процентах; у нормі цей коефіцієнт становить 4,2%) [1]. Вважається,
що у разі наявності понад 50 епізодів рефлюксів на добу або при підвищенні коефіцієнта
закислення більше норми у хворого діагностується ГЕРХ. Основним показанням до
виконання 24-добового рН-моніторування є перевірка невдач лікування, або проведення
антирефлюксної хірургії, або призначення за медичними показами
[59].

413
 Останні досягнення в області "бездротового" рН-моніторингу – це радіотелеметрична
капсульна технологія (в Україні не застосовується), яка усуває необхідність у використанні
незручних назоезофагеальних трубок, підвищує діагностичний результат і дозволяє довше
проводити моніторинг (наприклад, в даний час – 48-годинний, а незабаром – 96-годинний)
[59]. Крім того, внутрішньостравохідний імпеданс-моніторинг може виявити "безкислотний"
(тобто рідина/газ) рефлюкс, що може бути важливим у медикаментознорезистентних хворих з
регургітацією, які знаходяться на етапі розгляду для хірургічного лікування, або у пацієнтів
з нетиповими симптомами. Основним показанням до виконання 24-добового
рНмоніторування є перевірка невдач лікування, або проведення антирефлюксної хірургії, або
призначення за медичними показаннями [59].
Рентгеноскопія з барієм не може використовуватися в оцінці ГЕРХ, а лише дає змогу
зафіксувати епізоди рефлюксу. Наявність таких епізодів не підтверджує, а їх відсутність не
виключає ГЕРХ [38]. Рентгенологічне дослідження корисне в оцінці причини дисфагії, є
інформативним для діагностики кили стравохідного отвору діафрагми, інших хвороб
стравоходу (ахалазія кардії, дивертикули, стриктури тощо), особливо у виключенні
інфільтративних форм раку стравоходу, який можна не виявити під час ендоскопічного та
морфологічного досліджень [59].
Інші діагностичні дослідження включають манометрію, тест Бернштейна та
гастроезофагеальну сцинтиграфію. Внаслідок численних обмежень ці тести не повинні
регулярно використовуватись.
Діагностичний тест з ІПП [72]. Позитивна відповідь на короткий курс лікування
інгібіторами протонної помпи (ІПП) зазвичай вважається підтвердженням діагнозу ГЕРХ.
ІПП були достатньо вивчені та застосовуються частіше, з урахуванням їх більш високої
ефективності, ніж антагоністи Н2-рецепторів гістаміну. Нещодавно проведений мета-аналіз
показав, що дослідження успішної короткострокової терапії ІПП з використанням
24годинного рН-моніторингу як еталонного стандарту не дають впевненості у встановленні
діагнозу ГЕРХ (чутливість 78%, специфічність 54 %). Це може бути пов'язано з попереднім
використанням ІПП при лікуванні інших кислотозалежних станів (диспепсія), у частини
пацієнтів з підвищеною чутливістю стравоходу до кислоти (без істинної ГЕРХ), або навіть у
зв'язку з плацебо-ефектом. В дослідженнях у хворих з некардіальним болем у грудях
застосовувались більші дози омепразолу (40 мг вранці, 20 мг ввечері) та спостерігалась
чутливість 78 % і специфічність 85 %. Стандартні дози можуть мати низьку чутливість і
специфічність [72].
Дані діагностичних досліджень не можуть надійно виключити ГЕРХ, навіть якщо вони
негативні. Тому емпірична терапія може бути швидким способом діагностики ГЕРХ у
пацієнтів з класичними симптомами, а також з симптомами, які вказують на ускладнення
(наприклад, рак, стриктури). Емпірична терапія повинна бути здійснена протягом двох тижнів
у пацієнтів з типовими симптомами ГЕРХ. Лікування може бути розпочате в стандартному
дозуванні або антагоністами Н2-рецепторів гістаміну (за вимогою) або ІПП (за 30 - 60 хвилин
до першого прийому їжі один раз на добу), вибір препарату залежить від клінічної картини і
відповідної економічної ефективності та повного зникнення симптомів. Якщо симптоми не
зникають на фоні початкового використання антагоністів Н2-рецепторів гістаміну, то
повинні бути використані ІПП. Якщо на початку лікування використовувалися ІПП, а
симптоми не зменшуються, необхідно збільшити ІПП до максимальної дози щодня (за 30 - 60
хвилин перед першим і останнім прийомами їжі) [59].

414
 Для тих пацієнтів, у яких з самого початку були більш важкі й більш часті прояви
симптомів ГЕРХ, лікування може бути розпочато з найбільш високих та більш частих доз
антагоністів Н2-рецепторів гістаміну або ІПП. Якщо полегшення симптомів не відбувається з
початкової дози, то необхідно підвищити дозу/частоту до отримання повного зникнення
симптомів: з високих доз антагоністів Н2-рецепторів гістаміну до ІПП щоденно, з ІПП
щоденно до ІПП у максимальних дозах [59] або ІПП двічі на добу. Якщо немає відповіді на
лікування при використанні більш високих доз, то повинні бути виконані діагностичні
дослідження. Якщо пацієнт з езофагітом без інструментальної діагностики добре відповідає
на терапію, то її призначають на 4-8 тижнів. Якщо у пацієнта спостерігається повне
зникнення симптомів, то зниження дози препарату проводять протягом 1 місяця до
мінімальної ефективної дози. Якщо симптоми повторюються, то в залежності від клінічної
картини пацієнта повертають на початкову ефективну лікувальну дозу та проводять подальшу
діагностику [38].
Очікування позитивної відповіді на емпіричну терапію у пацієнтів, які мають атипові або
позастравохідні прояви ГЕРХ займає більше часу. Якщо у таких пацієнтів немає покращень
симптомів після одного місяця лікування, необхідно продовжити діагностичні обстеження.
При тривожних симптомах (дисфагія, загрудинний біль, схуднення, шлунково-кишкова
кровотеча, анемія, ядуха, підвищення температури, тощо), неефективності лікування [26],
атиповій симптоматиці, ускладненнях у осіб старше 40 років, великих діафрагмальних килах,
передопераційній підготовці – обов’язковим є ендоскопічне обстеження стравоходу
(хромоендоскопії) з гістологічним дослідженням гастробіоптатів, для виключення
онкологічних захворювань стравоходу та шлунку.
Пацієнтам зі шлунково-кишковими симптомами, що супроводжуються нез’ясованим
болем у грудях [38], перед проведенням дослідження шлунково-кишкового тракту необхідне
проведення ЕКГ. Додаткові методи діагностики захворювань серця проводяться, в першу
чергу, у пацієнтів, у яких немає болю в грудях, а тільки симптоми з боку шлунковокишкового
тракту, що супроводжуються наявністю задишки, пітливості, слабкості або в пацієнтів з
підвищеним ризиком розвитку захворювань серця [45].
Після виключення захворювання серця як причини наявних симптомів, для постановки
діагнозу призначаються такі методи дослідження [45]:
• верхня ендоскопія – за наявності тривожних симптомів, в разі неефективного пробного
лікування (ІПП-тесту), у осіб старше 50 років, при тривалості захворювання більше 10
років;
• хромоендоскопія (при підозрі щодо стравоходу Барретта);
• рН-метрія стравоходу (при невстановленому діагнозі за допомогою ВЕ, відсутності
відповіді на кислотосупресивне лікування) [45].
Диференціювати езофагіт при ГЕРХ від інфекційного або лікарського езофагіту
допомагає ендоскопічне дослідження [1]. Крім того, інфекційний або лікарський езофагіт
звичайно супроводжується одинофагією, що рідко спостерігається при рефлюкс-езофагіті.
Одним із методів диференційної діагностики, що підтверджують наявність ГЕРХ [72] є
позитивні результати проведення одного з тестів:
• з альгінатами/антацидами (одноразовий прийом лікарського засобу що містить
альгінат або антацид в стандартній дозі; якщо печія зникає або значно зменшується –
тест позитивний, етіологія печії – рефлюкс; якщо печія зберігається – тест негативний,
етіологія печії інша) [41]
415
 • ІПП-тест (пробне призначення ІПП в стандартній дозі протягом 7 днів) [41].
Загальнолікувальні заходи [38 ]:
• уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на
15 см);
• відмова від паління і зловживання алкоголем;
• зниження маси тіла;
• відмова від носіння корсетів, бандажів, тугих поясів, що збільшують
внутрішньочеревний тиск;
• активна боротьба з кашлем;
• виключення підняття більше 8-10 кг;
• обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.
Дієтичні рекомендації [38]:
• рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порциями;
• виключення переїдання;
• прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їди бажано не лежати протягом
щонайменше 1,5 години;
• відмова від «під’їдання» вночі, горизонтального положення одразу після їди;
• уникнення поспішного вживання їжі;
• обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай,
шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба);
• уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник,
томати, смажені страви);
• обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють
кислотоутворюючу функцію шлунку (пиво, шампанське, газовані мінеральні води,
бобові);
• бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус
сфінктера [68].
Консервативне лікування [72]
Часто спостерігається полегшення симптомів на фоні емпіричного лікування, наслідки
довгострокового застосування антирефлюксних препаратів досі невідомі [45]. Ускладнення
ГЕРХ (наприклад, стравохід Барретта, аденокарцинома) рідкісні, але існують; у 10 - 15 %
хворих з ГЕРХ буде розвиватися стравохід Барретта, і у 5 - 10 % з цих хворих за 10 – 20 років
буде розвиватися аденокарцинома [45]. Ще невідомо, чи може хронічний рефлюкс імовірно
відігравати важливу роль у розвитку стравоходу Барретта (спеціалізований циліндричний
епітелій/кишкова метаплазія), якщо стан може бути поліпшений шляхом спостереження та
лікування.
При лікуванні ГЕРХ використовуються антисекреторні засоби, антациди, прокінетики,
комбіновані препарати антациди/альгінати [44].
Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин, фамотідин) знижують продукцію
соляної кислоти, особливо в постпрандіальний період, не впливаючи на дисфункцію
стравохідно-шлункового бар'єру. Ці препарати ефективні в стандартних дозах щодо
швидкості настання кислотосупресії й тривалості їх впливу на шлункову секрецію [41].
Серед усіх антисекреторних препаратів найбільш потужний та тривалий
кислотоінгібуючий ефект мають ІПП, які посідають провідне місце у лікуванні ГЕРХ [45].
ІПП спричиняють значне зниження секреції соляної кислоти в шлунку, що призводить до

416
підвищення продукції гастрину G-клітинами слизової антрального відділу шлунку. У
лікуванні ГЕРХ застосовують так зване правило Белла: для ефективного усунення симптомів
ГЕРХ та лікування запально-ерозивних змін стравохідного епітелію необхідно підтримувати
рівень рН у стравоході вище 4,0 протягом не менше 16 годин на добу [80]. Використання ІПП
дає змогу створювати необхідні умови для ефективного лікування запальних та ерозивно-
виразкових уражень стравоходу [45].
Антациди не мають самостійного значення для загоєння дефектів та зменшення
запалення в стравоході. Проте вони з успіхом використовуються як симптоматичні засоби,
оскільки швидко усувають клінічну симптоматику (печію, кислу відрижку тощо) [45], що
покращує якість життя пацієнта з ГЕРХ. Антациди сприяють нейтралізації та адсорбції
хлористоводневої кислоти в просвіті шлунку, не впливаючи на її продукцію [72]. На сьогодні
застосовуються практично лише антациди, що не всмоктуються, частина з яких містить лише
алюмінієві сполуки, а інші – сполуки магнію та алюмінію. Антациди призначають 3-4 рази на
добу протягом 1-2 тижня через 1-1,5 години після їди на висоті гастроезофагеального
рефлюксу або у вигляді лікування «за потребою». Краще застосовувати їх форми у вигляді
суспензії. Загалом антацидні препарати не слід вживати протягом тривалого часу, оскільки
сполуки алюмінію можуть спричинити гіпофосфатемію та остеопороз. Антациди погіршують
всмоктування інших медикаментів, тому між прийомом цих препаратів та інших засобів має
бути певний інтервал [72].
Також в лікуванні ГЕРХ можуть використовуватися прокінетики [45], серед яких на
сьогодні найбільшого поширення набули селективні блокатори дофамінових рецепторів
(домперідон). Він застосовується у дозі 10 мг 3-4 рази на добу перед вживанням їжі та у разі
потреби перед сном. В минулому прокінетики вважалися ефективними, як і антагоністи
Н2рецепторів гістаміну, але в даний час менше використовуються. Призначення стимуляторів
перистальтики показане за наявності діагностованих порушень моторики гастродуоденальної
зони протягом 1-2 місяців [45].
Дози та тривалість лікування залежать від варіанту перебігу ГЕРХ та ступеню ураження
стравоходу. Доведеною особливістю лікування хворих на ГЕРХ (неерозивна форма, ерозивна
форма рефлюкс-езофагіт ступеню А) є тривалість основного курсу (омепразол 20 мг/добу,
лансопразол 30мг/добу, пантопразол 40 мг/добу, рабепразол 20 мг/добу, езомепразол 40
мг/добу) від 4 до 8 тижнів. Потім призначаються підтримуючі дози лікарських засобів.
Підтримуюча терапія повинна проводитись мінімальною ефективною дозою ІПП або
антагоністами Н2-рецепторів гістаміну, з застосуванням антацидів чи альгінатів [60].
При ерозивній формі ГЕРХ (рефлюкс-езофагіт ступеню В, С, D) тривалість основного
курсу лікування збільшується до 8 - 12 тижнів (ІПП 2 р/добу) [16]. Підтримуюча терапія: при
помірному ступені (рефлюкс-езофагіт В) – терапія «на вимогу» або переривчаста терапія; при
важкій формі (рефлюкс-езофагіт С, D) - безперервний тривалий прийом ІПП у стандартній
або у половинній дозі, або мінімально ефективній дозі [45].
Варіанти довготривалої підтримуючої терапії ІПП включають наступні режими: step-up
терапія (починати лікування з менш сильного препарату і, при необхідності, рухатись далі до
досягнення відповіді на лікування), step-down терапія (починати ініціальну терапію з
сильного кислотосупресанта з подальшим зниженням дози або переходом на слабший
препарат, здатний контролювати симптоми), терапія за вимогою (on-demand) та хірургічне
лікування [38]. Кінцевою метою кожного варіанту лікування є повний контроль над
симптомами захворювання.

417
 Step-up терапія. Починають терапію з прийому антагоністів Н2-рецепторів гістаміну
протягом 2 тижнів. Якщо немає відповіді на лікування слід призначати ІПП, рекомендуючи
режим прийому за 30 хвилин до їжі, для того, щоб ІПП мали час для взаємодії з активованими
протонними помпами парієтальних клітин. Якщо хворий не відповідає на такий режим
лікування, ефективним може бути прийом подвійних доз ІПП [45] за 30хв. перед сніданком і
за 30 хв. перед вечерею. Якщо і такий курс виявиться неефективним, симптоми захворювання
вірогідно не пов’язані з кислотним рефлюксом. В такому випадку показано виконання
додаткових діагностичних тестів. Не менше 40 % пацієнтів, яким призначається терапія ІПП,
потребують підвищення дози препарату протягом проведення курсу лікування. При
тривалому застосуванні спостерігається звикання до дії [45] антагоністів Н 2-рецепторів
гістаміну. Основною метою лікування є застосування найменшої дози найменш сильного
антисекреторного препарату, здатного досягнути повної стабільної відповіді на терапію.
Особливо вночі може спостерігатись прорив симптомів, і в таких випадках пацієнт може
застосовувати антациди і/або антагоністи Н 2-рецепторів гістаміну. Антагоністи Н2-рецепторів
гістаміну не слід призначати одночасно з ІПП [38].
Step-down терапія. Після того, як симптоми рефлюксу припинились на фоні step-up
терапії і пацієнт пройшов курс 8-тижневої терапії ІПП з адекватним контролем симптомів,
рекомендується перехід на антагоністи Н2-рецепторів гістаміну, а в подальшому, якщо
симптомів немає, переходити на лікування антацидами в режимі на вимогу (оn demand) [38 ].
Переважна більшість пацієнтів, які приймали ІПП частіше однократної дози і досягли
зникнення симптомів, можуть в подальшому успішно переходити на зниження дози до
однократного прийому без загрози повернення симптомів рефлюксу. Невелика частина
пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ потребує довготривалої терапії високими дозами ІПП для
контролю симптомів [72].
Терапія оn demand (терапія на вимогу). Лікування може розпочинатись із стандартної
дози ІПП [72] одноразово або антагоністів Н2-рецепторів гістаміну двічі на день за потребою
(самостійно призначене лікування при виникненні симптомів).
Інфікування бактерією Helicobacter pylori у пацієнтів з переважаючими (домінуючими)
симптомами рефлюксу зустрічається з такою ж частотою або рідше, ніж в загальній популяції
[72].Успішна ерадикаційна терапія не призводить до зменшення симптомів рефлюксу. В
деяких дослідженнях виявлено зменшення ефективності ІПП після успішної
антихелікобактерної терапії, однак такі висновки залишаються неоднозначними. Обов’язкова
ерадикація Н. pylori не показана хворим на ГЕРХ [72].
Для пацієнтів з типовими симптомами ГЕРХ очікуваний час відповіді на лікування
становить 2 - 4 тижні. Пацієнти з атиповими рефлюксними проявами відповідають на
лікування протягом місяця та можуть потребувати вищих доз ІПП для досягнення відповіді
на терапію [41]. Найкращим підходом для пацієнтів з атиповими симптомами є проведення
внутрішньостравохідного рН-моніторингу в період без призначення антирефлюксних
препаратів, оскільки тільки близько 30 % пацієнтів мають атипові ГЕРХ-асоційовані
рефлюксні симптоми. Пацієнти, які не відповідають на терапію протягом 1 - 3 місяців,
вірогідно не страждають на ГЕРХ [41]. Таким пацієнтам показано подальше обстеження для
виявлення істинної причини виникнення симптомів.
Хірургічне лікування. Антирефлюксне хірургічне втручання є загальноприйнятим
альтернативним методом лікування хворих на ГЕРХ з симптоматичним кислим чи біліарним
рефлюксом [38]. Основні завдання хірургічного лікування спрямовані на зменшення кили

418
стравохідного отвору діафрагми, відновлення діафрагмального отвору, зміцнення
антирефлюксного бар’єру методами фундоплікацій. Операції виконуються як відкритим, так і
лапароскопічним методом. Контрольовані дослідження з порівнянням відкритого і
лапароскопічного методів лікування продемонстрували схожість обох методів щодо
ефективності та виникнення післяопераційних ускладнень, а також більш низький рівень
смертності та коротший період перебування в стаціонарі при застосуванні лапароскопії [38].
При наявності дуоденогастроезофагеального рефлюксу багато авторів рекомендують
використовувати урсодезоксіхолеву кислоту [72] у невеликих дозах (зазвичай 1 капсула на
добу) протягом 1-2 місяців. Якщо ГЕРХ виникла на фоні психоемоційних розладів [41],
рекомендують використання сульпіриду у добовій дозі 100-200 мг/доб, який також
характеризується незначною прокінетичною активністю, але здебільшого усуває або зменшує
невротичні та депресивні розлади.

VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні

питання за темою практичного заняття:
1. Сформулюйте визначення поняття ГЕРХ.
2. Визначте етіологію ГЕРХ.
3. Вкажіть ключові ланки патогенезу ГЕРХ.
4. Наведіть основні положення сучасної клінічної класифікації ГЕРХ.
5. Назвіть типові клінічні прояви ГЕРХ.
6. Складіть план лабораторного та інструментального обстеження хворого на ГЕРХ.
7. Вкажіть ускладнення ГЕРХ.
8. Назвіть принципи лікування ГЕРХ.
9. Вкажіть основні групи препаратів, які використовуються при лікуванні хворих на ГЕРХ.

Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для

формування практичних навичок та вмінь
Послідовність Зауваження,
№
Завдання виконання попередження щодо
самоконтролю
1 2 3 4
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови
обстеження виникнення больового синдрому.
хворого на ГЕРХ 2. Ретельно зібрати анамнез
життя пацієнта. Встановити наявність факторів
ризику та супутніх захворювань,
3. Провести огляд хворого. які сприятимуть ускладненому
перебігу ГЕРХ.
Оцінити загальний стан хворого,
положення у ліжку, колір та
вологість шкіри та слизових
4. Дослідити серцево- оболонок . Виявити блідість та
судинну систему пацієнта підвищену вологість шкіри,
(пальпація, перкусія). ціаноз губ.
Звернути увагу на ритмічність
пульсу, наявність дефіциту
пульсу, його напругу і величину
на обох руках, верхівковий
поштовх, його властивості,

419
 5. Провести аускультацію границі абсолютної та відносної
серця та магістральних судин. серцевої тупості, їх зміни, ЧСС
(тахі- чи брадикардія,
6. Дослідити систему органів екстрасистолія), АТ (підвищення,
дихання (перкусія). потім зниження САТ).
Звернути увагу на ослаблення І
7. Провести дослідження
тону, акцент ІІ тону на легеневій
системи травлення
артерії, появу шумів та
додаткових ІІІ, ІV тонів.
Встановити наявність
задишки, відтінку
перкуторного звуку над
легенями.
Виявити зміни, що характерні
для ураження верхніх відділів
ШКТ (пальпаторна болючість у
епігастрії, локальна напруга
мязів, симптом Менделя).
2 Сформулювати попередній 1. Сформулювати попередній Базуючись на сучасній
діагноз. діагноз. 2. Обґрунтувати всі класифікації ГЕРХ
складові попереднього діагнозу сформулювати попередній
на підставі даних скарг, анамнезу діагноз та обґрунтувати кожну
хвороби та життя, об’єктивного його складову.
обстеження
3 Оцінити показники 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на
додаткових лабораторних аналізу крові. наявність анемії,
та 2. Інтерпретувати дані лейкоцитозу,
інструментальних досліджень на наявність Н. pylori. підвищення ШОЕ.
досліджень. 3. Оцінити дані ЕГДС. Звернути увагу на
наявність Н. pylori
Встановити розповсюдження,
характер та ступінь виразності
запалення стравоходу, слизової
оболонки шлунку, наявність
метаплазії, ерозій, поліпів у
стравоході,
дуодено-гастральних

езофагальних
рефлюксів,
локалізацію, наявність
виразок стравоходу,
стріктур.
4 Інтерпретувати 1. Інтерпретувати дані Rо-графії Звернути особливу увагу на
дані органів грудної клітки. та ознаки порушення пасажу барію
черевної порожнини по ШКТ (рефлюкси, стенози),
додаткових 2. Оцінити дані прямі та непрямі ознаки виразок
інструментальних внутрішньошлункової рН- та ін.
досліджень. метрії Звернути увагу на показник
порожнинного та пристінкового
рН, його добову динаміку при
моніторингу.
5 Провести 1. Послідовно знайти спільні риси Особливу увагу треба приділити
диференційну у скаргах, даних анамнезу проведенню диференційної
діагностику хвороби та життя, об’єктивному діагностики з клінічними
статусі, даних лабораторних та проявами раку стравоходу,
інструментальних методів гастритів, пептичної виразки,

420
 дослідження хворого та при панкреатитів, функціональних
розладів
схожій нозології. травлення, ІХС
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя, об’єктивними
симптомами, даними
лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з усіма нозологіями,
які мають схожу
клінічну картину з пацієнтом.
5. Враховуючи
неможливість виключити ГЕРХ
зі списку імовірних діагнозів
зробити висновок про найбільшу
імовірність такого діагнозу.
6 Сформулювати Сформулювати Базуючись на сучасній
остаточний остаточний клінічний класифікації ГЕРХ
клінічний діагноз. сформулювати попередній
діагноз. 2. На підставі попереднього діагноз із зазначенням стадії та
діагнозу, аналізу даних важкості загострення,
додаткових лабораторних та ускладнень основного
інструментальних методів захворювання та наявності
дослідження, проведеного супутніх захворювань.
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного діагнозу.
7 Призначити Призначити Чітко вказати режим
лікування немедикаментозне та деталізувати дієту
пацієнту. лікування. відповідно
Призначити захворюванню.
Враховуючи вік, важкість стану
медикаментозне пацієнта, стадію захворювання,
лікування. наявність ускладнень та
супутньої патології призначити
сучасне медикаментозне
лікування відповідно до
протоколів терапії ГЕРХ.
VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття
1. Тестові питання для контролю рівня знань
1. Жінка 21 року, вагітність 30 тижнів, скаржиться на постійну печію, відрижку. Раніше
симптомів не відмічала. Чим скоріш за все можуть бути зумовлені дані прояви у пацієнтки?
A. Зниженням функції антирефлюксного бар'єру
B. Зниженням кліренсу стравоходу
C. Підвищенням внутрішньочеревного тиску
D. Порушенням спорожнювання шлунку
421
E. Нездатністю слизової оболонки стравоходу протистояти дії вмісту шлунку, яке
закидається до стравоходу
2. Чоловік 43 років скаржиться на пекучі болі в епігастрії з іррадіацією в ділянку серця, що
виникають у горизонтальному положенні і при нахилах тулуба, супроводжуються
регургітацією з’їденою їжею. Болі частково полегшуються після прийому антацидів. Чим
може бути зумовлена така клінічна картина?
A. Ішемічною хворобою серця
B. Ахалазією кардії
C. Килою стравохідного отвору діафрагми з рефлюкс-езофагітом
D. Пептичною виразкою шлунка
E. Раком стравоходу
3. Розвиток стравоходу Баррета у пацієнтів з ГЕРХ характеризується:
A. Кишковою метаплазією слизової оболонки стравоходу
B. Формуванням стриктури стравоходу
C. Формуванням розширення дистального відділу стравоходу
D. Дифузною атрофією слизової оболонки стравоходу
E. Формуванням множинних ерозій стравоходу
4. Для лікування загострення неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби найбільш
ефективним є призначення інгібіторів протонної помпи (ІПП):
A. В режимі Step-up (Крок вгору) і Step-down (крок вниз)
B. Довготривала терапія високими дозами ІПП протягом 6 місяців
C. В режимі - терапія «вихідного дня»
D. Постійний прийом ІПП в підтримуючій дозі щоденно протягом року
E. Постійний прийом ІПП в максимальній дозі через день протягом року
5. Які симптоми свідчать про розвиток стриктури стравоходу у пацієнта з
рефлюксезофагітом?
A. Дисфагія
B. Хронічний кашель
C. Біль у горлі
D. Біль за грудиною
E. Блювота з домішками крові
6. Які симптоми є найбільш характерними клінічними проявами ГЕРХ?
A. Дисфагія та одинофагія
B. Печія та регургітація
C. Нудота і блювота
D. Епігастральний біль
E. Біль за грудиною
7. Яке ускладнення ГЕРХ є найпоширенішим?
A. Рефлюкс-езофагіт
B. Стравохід Барретта
C. Стравохідна кровотеча
D. Стріктура стравоходу E. Виразка стравоходу

422
8. З наведених нижче клінічних проявів оберіть «тривожний симптом», при наявності якого
пацієнта з ГЕРХ треба обов’язково направити на ендоскопічне обстеження стравоходу. A.
Ураження зубної емалі
B. Неприємний запах з рота
C. Хронічний кашель
D. Відчуття підвищеної кількості рідини в роті
E. Дисфагія
9. Яке дослідження необхідно провести хворому на ГЕРХ перед проведенням верхньої
ендоскопії?
A. С13 уреазний дихальний тест
B. Електрокардіограма
C. Фекальний тест
D. Добова рН-метрія стравоходу
E. Ехокардіоскопія
10. Який метод дослідження допомагає диференціювати езофагіт при ГЕРХ від інфекційного
або медикаментозного езофагіту?
A. С13 уреазний дихальний тест
B. Електрокардіограма
C. Верхня ендоскопія
D. Добова рН-метрія стравоходу
E. Спірометрія
Еталони відповідей: 1 – С, 2 – С, 3 – А, 4 – A, 5 – A, 6 – B, 7 – A, 8 – E, 9 – B, 10 – C 2.
Ситуаційна задача.
Чоловік 54 років скаржиться на біль за грудиною, печію, кислу відрижку після їжі, особливо
при нахилі тулубу вперед та в положенні лежачі. Погіршення стану часто провокує вживання
кави, цитрусових, шоколаду. Іноді для полегшення стану приймає альмагель. Курить більше
20 років. Об’єктивно: стан задовільний, гіперстенік, має надмірну вагу (ІМТ – 37). Шкіра та
слизові оболонки блідо-рожеві, помірно вологі. Над легенями дихання везикулярне.
Діяльність серця ритмічна, тони звучні. ЧСС – 70/хв., АТ 130/80 мм рт.ст., ЧД – 18/хв. Язик
вологий, вкритий білим нашаруванням. Живіт м’який, неболючий при пальпації. Печінка не
збільшена. Периферичних набряків немає. Загальний аналіз крові: еритроцити - 3.6 *10 12/л,
Нв - 156 г/л, КП - 0.9, тромбоцити - 190 *109/л, лейкоцити - 5.2 *109/л, еозинофіли - 3%, пал. -
2%, с/я. - 62%, лімфоцити - 29%, моноцити - 4%, ШОЕ - 8 мм/год.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
3. Призначити пацієнту лікування.
Еталон відповіді:
1) ГЕРХ. Ожиріння ІІ ст. аліментарно-конституційного ґенезу.
2) ІПП-тест, верхня ендоскопія з експрес-тестом на Н.рylori;
внурішньостравохідна рНметрія, моніторинг цього показника протягом доби,
електроліти крові, глюкоза крові, ліпідограма, загальний аналіз сечі, коагулограма.
3) Модифікація способу життя: не лягати після їжі на протязі 3-4 годин, спати із
підвищеним головним кінцем ліжка, припинення куріння, вживання алкоголю,
нормалізація маси тіла. Медикаментозна терапія: ІПП, антациди/альгінати, за
показаннями - ерадикація H. pylori.
423
3. Провести диференційну діагностику ГЕРХ

стравоходу
Пептична

Панкреатит
Хронічний

Холецистит
виразка
гастрит
Симптоми

Рак
ГЕРХ

ІХС
1. + - + - - - +
Печі
я
2. + + + + + - +
Відр
ижк
а
3. + + + - - + +
Біль
за
груд
ино
ю
4.
Біль
прох
одит
ь ч/з
3-
5хв. - - - - - + -
післ
я
нітр
оглі
цери
ну
5. - + + + + +/- +
Біль
у
епіг
астрі
ї
6. Зв’язок
болю з + + + + + +/- -
прийомом їжі
7. - - - - +/- + +
Зага
льна
слаб
кість
8. - - +/- - +/- +/- +
424
Блід
ість
шкір
и та
слиз
ових
обол
онок
9. - - +/- +/- +/- + +/-
Пор
уше
ння
ритм
у
серц
я
10. - - - - + + -
Осл
абле
ння
І
тону
11.
Поз
итив
ний + + + - - - -
с-м
Мен
деля
12.
Поз
итив
ні
сим
птом
и - - - + - - -
Мюс
і,
Орт
нера
,
Кера
13. - - - - + - -
Поз
итив
ний
сим

425
птом
Губе
ргри
ца
14.А - - - - - - +
немі
я
15. - - - + + +/- +
Підв
ище
ння
ШО
Е
16. - - - + + + +
Лей
коци
тоз,
зсув
лейк
офо
рму
ли
влів
о
17.
Підв
ище
ння +
марк - - - - - / -
ерів -
некр
озу
міок
арда
18. - - - - + + +
Підв
ище
на
акти
вніс
ть
згор
тува
льно
ї
сист
еми
кров
426
і
19.
Наяв
ніст
+
ь
/ + + - - - -
інфе
-
кції
Н.
pylo
ri
20.
Пато
логі
- - - - - + -
чні
змін
и на
ЕКГ

VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною
літературою
Завдання Вказівки
Вивчит етіологію Перерахувати основні
и ГЕРХ етіологічні фактори ГЕРХ
Вивчит патогенез Виділити ключові ланки
и ГЕРХ патогенезу ГЕРХ
Вивчити клінічні Встановити симптоми та згрупувати їх
прояви ГЕРХ у клінічні синдроми, що дають змогу
пропонувати імовірний діагноз ГЕРХ
Вивчити діагностичні Скласти структурну схему
критерії ГЕРХ захворювання
Вивчити додаткові методи Скласти план обстеження
дослідження хворого на ГЕРХ
(лабораторні,
інструментальні)
Вивчити патогномонічні для ГЕРХ Перерахувати основні
зміни даних додаткових методів діагностичні критерії ГЕРХ за
дослідження даними додаткових методів
дослідження

Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти

діагностику, встановити заключний діагнозу відповідно до сучасної
кінцевий діагноз класифікації, та провести
диференціальний діагноз
Призначити індивідуальне Скласти лист призначень із
комплексне лікування зазначенням режиму, дієти,

427
 хворого на ГЕРХ медикаментозного лікування,
враховуючи вік, важкість стану
хворого, стадію захворювання,
наявність ускладнень та супутніх
захворювань

Тема 2. Диспепсія. Визначення диспепсії. Етіологія та патогенез. Роль Н. руlоrі

у виникненні гастродуоденальної патології. Класифікація. Недосліджена та
функціональна диспепсія. Критерії діагнозу. Диференційний діагноз. Сучасні
підходи до лікування функціональної диспепсії. Первинна та вторинна
профілактика.
Кількість навчальних годин: 1,5 години І.
Актуальність теми.

Діагноз «диспепсія» рекомендується застосовувати для визначення захворювання

неорганічної природи, що перебігає з типовим синдромом диспептичних скарг
(епігастральний біль, раннє насичення, відчуття переповнення після їжі, епігастральна печія),
які турбують пацієнта не менше, ніж 12 тижнів (не обов’язково послідовних) протягом
останніх 6 місяців, і яка не є проявом органічної патології, що могла б спричинити вказані
диспептичні симптоми [77].
Диспептичні розлади належать до найбільш поширених гастроентерологічних скарг. У 3
% пацієнтів, які вперше звернулися за медичною допомогою, основна скарга - диспепсія.
Функціональні гестроінтестинальні розлади як самостійна нозологічна форма частіше
зустрічаються у чоловіків молодого віку, складаючи від 1,5 до 58,8 % випадків захворювання
серед гастродуоденальної патології в осіб молодого віку. На сьогодні в Україні поширеність
функціональної диспепсії (ФД) досягає 30-40%, але реальна кількість хворих може бути
значно більшою, оскільки значна частина населення з подібними скаргами до лікаря не
звертається. Тому вивчення причини, патогенезу, лікування диспепсії являються
актуальними.

II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики диспепсії.
I
II. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- поширеність диспепсії в Україні та світі;
- основні фактори, що впливають на розвиток диспепсії;
- основні механізми розвитку диспепсії;
- основні клінічні прояви диспепсії;
- методи обстеження хворих на диспепсію (лабораторні, інструментальні).
Знати :
- визначення диспепсії;
- класифікацію диспепсії згідно з Римськими критеріями IV;
- особливості клінічних симптомів диспепсії залежно від її типу;
428
 - основні укладнення диспепсії;
- обсяг досліджень для верифікації діагнозу диспепсії;
- дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при диспепсії;
- основні принципи лікування постпрандіального дистрес-синдрому та
епігастрального больового синдрому, Н. руlоrі-асоційованої диспепсії; - первинна
та вторинна профілактика диспепсії.
Уміти:
- виявити фактори ризику диспепсії при розпитуванні пацієнта;
- на підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні прояви
основних типів диспепсії;
- скласти план додаткового обстеження хворого на диспепсію;
- інтерпретувати отримані результати лабораторних та інструментальних тестів;
- обґрунтувати та сформулювати діагноз диспепсії;
- призначити терапію з урахуванням клінічного варіанту захворювання, виписати
рецепти основних лікарських препаратів для лікування диспепсії.

ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Забезпечуючі
Нормальна Будову системи травлення
анатомія людини, її
кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Будову стінки
шлунку та
кишечника
Нормальна Фізіологію системи Оцінити дані лабораторних
фізіологія травлення в нормі, та інструментальних методів
нормативні показники обстеження ШКТ пацієнта
лабораторних та
інструментальних методів
дослідження ШКТ, їхнє
значення
Патологічна Ключові ланки
фізіологія патогенезу
диспепсії
Патологічна Морфологічні Аналізувати та
анатомія особливості інтерпретувати дані
розвитку диспепсії морфологічних методів
обстеження хворого
Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в
фармакодинаміку, залежності від віку,
побічні ефекти індивідуальних особливостей
хворого, періоду
медикаментозних захворювання. Означити
препаратів, які оптимальний режим прийому

429
 застосовуються та дози препаратів.
при Виписати рецепти.
лікуванні
хворих
на
диспепсію
Пропедевтик Основні етапи та Зібрати скарги, анамнез
а внутрішніх методи клінічного хвороби, анамнез життя,
хвороб обстеження виявити основні фактори
хворого ризику диспепсії, провести
об’єктивне обстеження
хворого по органах і
системах, виявити клінічні
ознаки диспепсії,
інтерпретувати дані
додаткових лабораторних та
інструментальних
досліджень
Променева Нормативні Інтерпретувати дані
діагностика показники оглядової
оглядової рентгенографії
рентгенографії, та інших
КТ та УЗД органів черевної ендовізуальних
порожнини та патологічні
методів
ознаки при
дослідження органів
диспепсії
черевної порожнини
2. Забезпечувані
Внутрішня Клінічні Визначати клінічні прояви
медицина, прояви ускладнень та атипових форм
Модуль 3 ускладнень та диспепсії, вміти призначити
атипових лікування
форм диспепсії,
тактика
лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Пептична виразка Клінічні прояви ПВ Встановлювати
(ПВ) клінічні ознаки ПВ та
проводити диференційну
діагностику з проявами
диспепсії.
Хронічний Клінічні прояви Встановлювати характерні
гастрит гастритів клінічні ознаки гастритів та
проводити диференційну
діагностику з проявами
диспепсії.
Панкреатити Клінічні Впізнавати клінічні ознаки
панкреатитів панкреатитів та проводити
диференційну діагностику з
430
 симптомами диспепсії.
Рак шлунка Клінічні ознаки Впізнавати клінічні ознаки
шлунка раку шлунка та проводити
диференційну діагностику з
симптомами диспепсії.
V. Зміст теми заняття
Термін «диспепсія» суперечливо використовується працівниками охорони здоров'я для
опису різних синдромів, характерних для захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового
тракту. Відповідно до Римських критеріїв IV функціональні гастроінтестинальні розлади
мають в своїй основі порушення взаємодії між органами шлунково-кишкового тракту та
головного мозку [77].
Диспепсія визначається як відчуття болю чи дискомфорту, локалізованих у верхньому
відділі черевної порожнини. Під «локалізацією» розуміється відчуття болю чи дискомфорту в
ділянці середньої лінії живота або ближче до неї [77]. Біль в області правого або лівого
підребер'я не входить в синдром диспепсії. Поняття «дискомфорт» розглядається як
суб'єктивне неприємне відчуття, яке пацієнт не може назвати болем і яке характеризується
або супроводжується відчуттям переповнення верхнього відділу черевної порожнини,
почуттям швидкого насичення, здуттям, відрижкою, нудотою, позивами на блювоту та/або
блюванням [70]
Класифікація гастродуоденальних розладів згідно з Римськими критеріями IV [70]:
В1. Функціональна диспепсія
В1а. Постпрандіальний дистрес-синдром (ППДС)
В1b. Епігастральний больовий синдром (ЕБС)
В2. Розлади, пов’язані з відрижкою
В2а. Надмірна над шлункова відрижка
В3. Нудота і блювання
В3а. Синдром хронічної нудоти та блювання В3b.
Синдром циклічного блювання.
В3с. Канабіоїдний гіпереметичний синдром
В 4. Румінаційний синдром
При обстеженні у деяких пацієнтів виявляється органічне захворювання (наприклад,
виразка дванадцятипалої кишки або шлунку), що обумовлює симптоми диспепсії. У інших
пацієнтів, при обстеженні (ендоскопії) яких не вдалося виявити зазначених захворювань,
діагностується функціональна диспепсія [70].
Пацієнтам, які визначають біль як головний симптом, можна поставити діагноз синдром
епігастрального болю, у той час як пацієнтам зі скаргами на відчуття дискомфорту, який є їх
головним симптомом, можна встановити діагноз постпрандіальний дистрес синдром [70].
Діагностичні критерії функціональної диспепсії Римські
критерії IV (2016).
У хворого спостерігаються один чи кілька симптомів з нижченаведених, що виникають
щонайменше 3 дні на тиждень протягом останніх 3 місяців або тривають впродовж 6 місяців:
1. неприємне постпрандіальне переповнення;
2. швидке перенасичення;

431
 3. епігастральний біль; 4. епігастральна печія
У пацієнта відсутні дані щодо органічної патології (в т.ч. результатів верхньої ендоскопії), які
могли б пояснити дані клінічні симптоми.
Діагностичні критерії
постпрандіального дистрес-синдрому (ПДС)
• неприємне постпрандіальне переповнення після прийому звичайної кількості їжі;
• виникає принаймні 3 рази на тиждень або
• швидке перенасичення, що випереджає закінчення прийому звичайної кількості їжі
виникає принаймні кілька разів на тиждень.
Також можуть спостерігатися постпрандіальний епігастральний біль або печія, здуття в
епігастрії, значна відрижка і нудота.
Діагностичні критерії для епігастрального больового синдрому
• Біль або відчуття жару, які o мають періодичний характер;
o прояви середньої сили з’являються в надчеревній ділянці хоча б 1 раз на
тиждень;
• не локалізуються в інших ділянках живота або грудної клітки;
• не зменшуються після дефекації та відходження газів;
• відсутні ознаки функціональних захворювань жовчного міхура. та сфінктера Одді.
Симптоми, характерні для ГЕРХ або синдрому подразненого кишечнику, часто можуть
супроводжувати ПДС [70].
Діагностика
Стратегія ведення хворих з недослідженою диспепсією ґрунтується на ретельному зборі
анамнезу, включає виявлення тривожних симптомів і ятрогенних причин, таких, наприклад,
як прийом НПЗП, лікування супутньої ГЕРХ, лікування інфекції H.pylori (стратегія «test and
treat»), проведення верхньої ендоскопії всім пацієнтам з тривожними симптомами [70].
Симптоми «червоних прапорців» («тривожні ознаки»)
1 Ознаки шлунково-кишкової кровотечі (блювання з домішками
крові, мелена)
2 Немотивована анемія
3 Немотивована прогресуюча втрата маси тіла
4 Прогресуюча дисфагія
5 Персистуюче блювання
6 Підвищення ШОЕ, лейкоцитоз
7 Збільшення надключичних лімфовузлів
8 Симптоми диспепсії, які вперше виникли в віці після 45 років
За наявності у пацієнта з диспептичним синдромом одного або декількох з наведених
вище симптомів, йому обов’язково рекомендується проведення ендоскопічного обстеження з
біопсією (при необхідності) та гістологічним дослідженням гастробіоптатів, оскільки
функціональний характер диспепсії є сумнівним і свідчить про наявність органічної природи
синдрому [70].
Шкала обтяжуючих факторів
Обтяжуючий фактор Кількіст
ь балів
Вік: чоловіки> 35 років, жінки > 45років 2
432
 Чоловіча стать 2
Надлишкова маса тіла (індекс маси тіла > 25)* 1
Вживання алкоголю > 30 г./ день 1
Паління >10 сигарет/ день 1
Вживання НПЗЗ та ГК 2
Виразка в анамнезі 2
Рак шлунку/стравоходу у родичів пацієнта 3
Якщо сума балів за шкалою обтяжуючих факторів перебільшує 5, пацієнту з диспепсією
рекомендується проведення ендоскопічного обстеження з гастробіопсією та гістологічним
дослідженням гастробіоптатів.
Для діагностики наявності H. pylori, а в подальшому для визначення ефективності її
ерадикації, у пацієнтів рекомендується провести С-сечовинний дихальний тест, дихальний
Хелік-тест або каловий антигенний тест. Відповідно до рекомендацій Кіотського консенсусу
та Римських критеріїв IV окремо від діагнозу ФД виділено поняття H.рylori-асоційованої
диспепсії [36].
Це категорія Hр-позитивних пацієнтів з симптомами диспепсії, але без органічних змін
слизової оболонки шлунку, в яких протягом 6-12 місяців після проведення ерадикаційної
терапії відзначається стійке поліпшення стану. Якщо відповіді на лікування не має, або
симптоми знову з’явилися протягом року, такі хворі розглядаються, як пацієнти з ФД [77].
Більшість пацієнтів з диспенсією віком молодше 35 років для чоловіків та 45 років для
жінок, за відсутності тривожних ознак і обтяжуючих факторів, не мають необхідності у
проведенні ендоскопії [36].
Після встановлення діагнозу захворювання визначається як «диспепсія» та згідно
Римських критеріїв IV, розподіляється на постпрандіальний дистрес-синдром» (який
перебігає з переважанням симптомів гастростазу) та «синдром епігастрального болю» (який
характеризується переважанням больової симптоматики), що може мати значення для
диференційованого призначення патогенетичної терапії [77]. Лікування диспепсії
Пацієнтам, які страждають на ФД, слід рекомендувати відмовитися від куріння, а також
виключити з раціону або вживати лише помірну кількість алкоголю і кофеїну [77], вести
здоровий спосіб життя. Якщо пацієнти вдалися до надзвичайних дієтичних заходів, їм слід
дотримуватися збалансованої дієти, щоб звести до мінімуму ризик виникнення дефіциту
поживних речовин.
Не для всіх пацієнтів, які мають ФД, є необхідність проведення медикаментозного курсу
лікування [77].
При призначенні лікарських препаратів короткий курс лікування, при необхідності
переривчастий, є більш доцільним на відміну від тривалого курсу лікування [77].
При постпрандіальному дистрес-синдромі рекомендовано застосовувати стимулятори
перистальтики (домперідон, ітопрід) [77].
При синдромі епігастрального болю, рекомендовані ІПП в стандартних дозах. Можливе
комбіноване призначення антисекреторних засобів та прокінетиків. Лікування призначають
на 4 тижні. Якщо впродовж даного проміжку часу симптоми захворювання зникли, лікування
припиняється. Якщо спостерігається частковий ефект, лікування продовжують ще на 4 тижні
з подальшою оцінкою стану пацієнта. Посилити лікувальний ефект у частки пацієнтів
допоможе призначення антидепресантів і селективних інгібіторів зворотного захоплення

433
серотоніну у субтерапевтичних дозах (тобто нижче тих, які призначають при лікуванні
депресії) [77].
Лікування хворих на диспепсію за наявності H. Pylori треба починати з призначення
класичної трьохкомпонентної або чотирикомпонентної схем ерадикаційної терапії. Контроль
ерадикації повинен проводитися через 4-6 тижнів каловим антигенним або дихальним
тестами [77].
Лікарські засоби для лікування диспепсії та їх дозування [77]
Інгібітори протонної помпи (ІПП)
Лікарський
засіб за
Половинна Стандартна
міжнародною Подвійна доза
доза доза
непатентованою
назвою
60 мг/добу або 30
Лансопразол 15 мг/
30 мг/ добу мг 2 рази на добу
[42] добу
[15]
10 мг/ 20 мг/ добу 40 мг/ добу або 20
Омепразол
добу [17] мг 2 рази на добу
80 мг/ добу 40 мг
20 мг/
Пантопразол 40 мг/ добу 2 рази на добу
добу
[45]
Прокінетики
10 мг
3 – 4
рази Через 2 тижні дозу можна збільшити в 2
Домперідон
на рази.
добу
[15]
Метоклопрамід обмежено
10 мг
показаний з таких
3
причин:
рази
Метоклопрамід • потенційна можливість виникнення екстра
на
добу пірамідних порушень. немає ґрунтовних
[15] досліджень, які б показували необхідність [17]
його призначення.
VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні
питання за темою практичного заняття:
1. Сформулюйте визначення диспепсії
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори диспепсії.
3. Класифікація диспепсії
4. Перерахуйте основні клінічні синдроми при диспепсії
5. Опишіть діагностичні критерії постпрандіального дистрес-синдрому.
6. Опишіть діагностичні критерії епігастрального больового синдрому.
7. Опишіть діагностичні критерії Н. руlоrі-асоційованої диспепсії.

434
8. Перерахуйте симптоми «червоних прапорців» («тривожні ознаки»).
9. Основні принципи терапії диспепсії.
10. Опишіть немедикаментозні методи лікування диспепсії.
Професійний алгоритм виконання курації хворого
(орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь
Послідовність Зауваження, попередження
№ Завдання
виконання щодо самоконтролю
1 2 3 4
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови виникнення
обстеженн 2. Ретельно зібрати анамнез больового синдрому.
я хворого життя пацієнта. 3. Провести огляд Встановити наявність
на хворого. факторів ризику диспепсії та
диспепсію супутніх захворювань.
Оцінити загальний стан хворого,
положення у ліжку, колір та вологість
шкіри та слизових оболонок . Виявити
блідість та підвищену вологість шкіри,
4. Дослідити серцево-судинну ціаноз губ.
Звернути увагу на ритмічність пульсу,
систему пацієнта (пальпація,
наявність дефіциту пульсу, його
перкусія).
напругу і величину на обох руках,
верхівковий поштовх, його властивості,
границі абсолютної та відносної
серцевої тупості, їх зміни, ЧСС (тахі- чи
брадикардія, екстрасистолія), АТ
(підвищення, потім

зниження САТ).
5. Провести Звернути увагу на ослаблення І тону,
аускультацію серця та акцент ІІ тону на легеневій артерії, появу
магістральних судин. шумів та додаткових ІІІ, ІV тонів.
Встановити наявність задишки, відтінку
6. Дослідити систему перкуторного звуку над легенями.
органів дихання (перкусія). Виявити зміни, що
7. Провести характерні для
дослідження системи диспепсії.
травлення
2 Сформулюват 1. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації
и попередній попередній діагноз. диспепсії сформулювати попередній
діагноз. 2. Обґрунтувати всі діагноз та обґрунтувати кожну його
складові попереднього складову.
діагнозу на підставі даних
скарг, анамнезу хвороби та
життя, об’єктивного
обстеження
3 Оцінити 1. Оцінити дані Звернути увагу на наявність анемії,
показники загального аналізу крові. лейкоцитозу, лімфоцитозу, підвищення
додаткових ШОЕ.
лабораторних 2. Інтерпретувати дані Звернути увагу на позитивні
та досліджень на H.рylori. 3. тести на
інструменталь Оцінити дані ЕГДС. H.рylori.
них Встановити розповсюдження, характер
досліджень. та ступінь виразності запалення слизової
оболонки шлунку, наявність кишкової

435
 метаплазії, ерозій, поліпів,
гастроезофагальних рефлюксів.
4 Інтерпретуват 1. Інтерпретувати дані Звернути особливу увагу на ознаки
и дані Rо-графії органів грудної порушення пасажу барію по ШКТ
додаткових клітки та черевної (рефлюкси, стенози), прямі та непрямі
інструменталь порожнини ознаки виразок та ін.
них 2. Оцінити дані Звернути увагу на рівні
досліджень. внутрішньошлунк показника порожнинного та
ової рН-метрії пристінкового рН.
5 Провести 1. Послідовно знайти Особливу уваг треб приділ
. диференційну спільні риси у скаргах, у итиа ГЕРХ,
діагностику. даних анамнезу хвороби та клінічними
проведенню диференційної
пептичної
життя, об’єктивному діагностики
панкреатитів.
з
статусі, даних проявамираку шлунка,
виразки,
лабораторних та ІХС ,
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності
між скаргами, даними
анамнезу хвороби та життя,
об’єктивними симптомами,
даними лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
3. На підставі
виявлених відмінностей
виключити схожу хворобу
зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести
диференційну діагностику
за вище означеним
алгоритмом з усіма
нозологіями, які мають
схожу клінічну картину з
пацієнтом.
5. Враховуючи
неможливість виключити
диспепсію зі списку
імовірних діагнозів зробити
висновок про найбільшу
імовірність такого діагнозу.
6 Сформулюват 1. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації
. и остаточний остаточний клінічний диспепсії сформулювати попередній
клінічний діагноз. діагноз із зазначенням стадії та важкості
діагноз. 2. На підставі загострення, ускладнень основного
попереднього діагнозу, захворювання та наявності супутніх
аналізу даних додаткових захворювань.
лабораторних та
інструментальних методів
дослідження, проведеного
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі
елементи
остаточного
клінічного

436
 діагнозу.
7. Призначити 1. Призначити Чітко вказати режим та
лікування немедикаментозне лікування. деталізувати дієту відповідно
пацієнту. 2. Призначити захворюванню.
медикаментозне лікування. Враховуючи вік, важкість стану пацієнта,
стадію захворювання, наявність
ускладнень та супутньої патології
призначити сучасне медикаментозне
лікування відповідно до протоколів терапії
диспепсії.
VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття
1. Тестові питання для контролю рівня знань
1. Жінка 22 років протягом останніх 7 місяців відмічає скарги на важкість, відчуття
дискомфорту, переповнення в епігастрії, раннього насичення після прийому їжі, здуття у
верхній частині живота, нудоту, зниження апетиту. При обстеженні відхилень від норми не
виявлено. Який з препаратів доцільно призначити хворій?
А. Домперідон
B. Омепразол
C. Цитраргінін
D. Фестал
E. Кларитроміцин
2. Які клінічні прояви відносять до «тривожних симптомів» при діагностиці
функціональної диспепсії?
A. Блювання з домішками крові, мелена
B. Біль за грудиною при фізичному навантаженні
C. Печія після зміни положення тіла
D. Диспепсія, що виникла в віці до 30 років
E. Всі перераховані
3. Яка стратегія рекомендована Маастрихтським консенсусом-5 у молодих пацієнтів при
недослідженій диспепсії? A. Емпірична терапія
B. Ступінчата терапія
C. Test and treat (Досліджувати та лікувати)
D. Терапія ex-juvantibus
E. Ескалація терапії
4. Яке дослідження є обов’язковим при виявленні симптомів тривоги у пацієнта з
функціональною диспепсією?
A. Дихальний уреазний тест
B. Верхня ендоскопія
C. Швидкий уреазний тест
D. Серологічний тест
E. Копрологічне дослідження
5. Відповідно до Римських критеріїв IV діагноз функціональної диспепсії встановлюють при
загальній тривалості симптомів:
A. 4 місяці
B. 6 місяців
C. 2 місяці

437
D. 5 місяців E. 2 тижні
6. У жінки 24 років встановлено діагноз функціональна диспепсія: постпрандіальний дистрес-
синдром. З якої групи препаратів необхідно розпочати лікування?
A. Інгібітори протонної помпи
B. Н2-блокатори
C. Антациди
D. Міотропні спазмолітики
E. Прокінетики
7. Хворий 25 років скаржиться на періодичний пекучий біль за грудиною після їжі протягом
останніх 3 місяців. Самостійно приймав альмагель, без ефекту. При верхній ендоскопії та
багатогодинному езофагогастро-рН-моніторингу патологія не виявлена. Вкажіть найбільш
ймовірний діагноз.
A. Функціональна печія
B. Підвищена чутливість стравоходу до рефлюксу
C. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
D. Стравохід Барретта
E. Пептична виразка шлунка
8. Жінка 39 років скаржиться на епігастральний біль, печію, відчуття переповнення, здуття
живота після їжі, відрижку, нудоту. Ці симптоми турбують протягом 4 тижнів. Півроку тому
при профілактичному обстеженні даних за про порушення шлунковокишкового тракту
виявлено не було. Який попередній діагноз?
A. Недосліджена диспепсія
B. Функціональна диспепсія
C. Вторинна(органічна) диспепсія
D. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
E. Всі твердження хибні
9. Згідно до Римських критеріїв ІV перегляду функціональні розлади
шлунковокишкового тракту (ШКТ) це:
A. Розлади взаємодії між кишечником і головним мозком
B. Дисмоторні розлади ШКТ
C. Розлади секреторної функції
D. Розлади всмоктувальної функції
E. Порушення мікрофлори ШКТ
10. Хворий 24 роки, останнім часом турбує біль в епігастральній ділянці, печія, які
посилюються після нервових перевантажень. Обстеження виявили підвищення базальної
кислотності шлунку та кількості шлункового соку; слизова оболонка шлунку без
патологічних змін. Який попередній діагноз?
A. Синдром епігастрального болю
B. Хронічний неатрофічний гастрит
C. Хронічний пангастрит
D. Хронічний рефлюкс-гастрит
E. Постпрандіальний дистресс синдром
Еталони відповідей: 1 – А, 2 – А, 3 – C, 4 – B, 5 – B, 6 – E, 7 – A, 8 – A, 9 – A, 10 – A 2.
Ситуаційна задача.

438
Чоловік 29 років звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на важкість, розпирання в
епігастрії, відчуття затримки їжі в шлунку, нудоту протягом останніх 3 місяців. Розвиток
захворювання пов'язує з нервовим стресом. Об’єктивно: стан задовільний, ІМТ – 22. Шкіра та
слизові оболонки блідо-рожеві, помірно вологі. Над легенями дихання везикулярне.
Діяльність серця ритмічна, тони звучні. ЧСС – 72/хв., АТ 110/70 мм рт.ст., ЧД – 18/хв. Язик
вологий, звичайного кольору. Живіт м’який, неболючий при пальпації. Печінка не збільшена.
Периферичних набряків немає.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
3. Складіть план лікування. Еталон відповіді:
1) Функціональна диспепсія, постпрандіальний дистрес-синдром.
2) Верхня ендоскопія з експрес-тестом на Н.рylori; УЗД органів черевної
порожнини; загальний аналіз крові, печінкові проби, електроліти крові, глюкоза крові,
ліпідограма, загальний аналіз сечі, коагулограма.
3) План лікування. Відмова від куріння. Консультація психотерапевта. Домперідон
10 мг 3 рази на день
3. Провести диференційну діагностику диспепсії
Панкреатит
Диспепсія

Пептична

Холецистит

Рак шлунка
Сим
виразк

пто
ми
а
ГЕРХ

ІХС
1. + + + - - - +
Печі /
я -

2. + + + + + - +
Відр /
ижк -
а
3. + - + - - + +
Біль
за
груд
ино
ю
4.
Біль
про
ход
ить
ч/з
3- - - - - - + -
5хв.
післ
я
нітр
оглі
цер
ину
5. - + + + + + +
Біль /

439
у -
епіг
астр
ії
6. + + + + + + -
Зв’я /
зок -
бол
юз
при
йом
ом
їжі
7. - - - - + + +
Зага /
льна -
слаб
кіст
ь
8.
Блід
ість
шкі
ри + + +
та - - / - / / +
слиз - - -
ови
х
обо
лон
ок
9. - - + + + + +
Пор / / / /
уше - - - -
ння
рит
му
серц
я
10. - - - - + + -
Осл
абле
ння
І
тон
у
11. + - + - - - -
Поз
ити
вни
й с-
м
Мен
деля
12. - - - + - - -
Поз
ити
440
вні
с-ми
Мю
сі,
Орт
нера
,
Кер
а
13. - - - - + - -
Поз
ити
вни
й с-
м
Губ
ергр
ица
14. - - - - - - +
Ане
мія
15. - - - + + + +
Під /
вищ -
енн
я
ШО
Е
16.
Лей
коц
итоз
,
зсув - - - + + + +
лей
коф
орм
ули
влів
о
17.
Під
вищ
енн
я +
мар - - - - - / -
кері -
в
нек
розу
міок
арда
18. - - - - + + +
Під
вищ
ена
акти
441
вніс
ть
згор
тува
льн
ої
сист
еми
кро
ві
19. + + + - - - -
Ная / /
вніс - -
ть
інфе
кції
Н.
pylo
ri
20. - - - - - + -
Пат
олог
ічні
змін
и на
ЕКГ

VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною
літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію Перерахувати основні етіологічні
диспепсії фактори диспепсії
Вивчити патогенез Виділити ключові ланки патогенезу
диспепсії диспепсії
Вивчити клінічні прояви Встановити симптоми та згрупувати
диспепсії їх у клінічні синдроми, що дають
змогу
пропонувати імовірний діагноз
диспепсії
Вивчити діагностичні Скласти структурну схему
диспепсії захворювання
Вивчити додаткові методи Скласти план обстеження
дослідження (лабораторні, хворого на
інструментальні) диспепсію
Вивчити патогномонічні Перерахувати основні діагностичні
для диспепсії зміни даних критерії диспепсії за даними
додаткових додаткових методів
методів дослідження дослідження
Провести Обґрунтувати основні компоненти діагнозу
442
 диференційну відповідно до сучасної класифікації, та
діагностику, встановити провести диференціальний діагноз
заключний кінцевий
діагноз
Призначити Скласти лист призначень із зазначенням
індивідуальне режиму, дієти, медикаментозного лікування,
комплексне лікування враховуючи вік, важкість стану хворого,
хворого на диспепсію стадію захворювання, наявність ускладнень
та супутніх захворювань

443
Тема 3. Хронічні гастрити. Визначення, етіологія та патогенез хронічних
гастритів. Роль Н. руlоrі у виникненні хронічних гастритів. Класифікація.
Клінічні прояви, дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Значення ендоскопічного та морфологічного дослідження. Сучасні підходи до
лікування різних типів хронічного гастриту. Первинна та вторинна
профілактика.
Кількість навчальних годин: 2 години І.
Актуальність теми.

Хронічний гастрит (ХГ) – комплексний запально-дистрофічний патологічний процес, в

основі якого є запалення слизової оболонки шлунку, в більшості випадків інфекційного
походження (до 90%), з порушенням клітинної регенерації і прогресуючою атрофією епітелію
залоз слизової оболонки шлунку [43]. ХГ - актуальна проблема практичної охорони здоров’я
України. Результати багатьох епідеміологічних досліджень останнього часу показали
наявність істотних змін у структурі поширеності і захворюваності на хронічні захворювання
органів травлення (ХЗТ). Незважаючи на певні успіхи в лікуванні ХГ, у більшості
індустріальних країн ця патологія залишається серед найважливіших причин захворюваності
у працездатному віці, охоплюючи від 20 до 30% дорослого населення. Тому профілактичні та
терапевтичні заходи повинні застосовуватися, в першу чергу, у пацієнтів з високим ризиком
виникнення ХГ. Вищенаведені дані обумовлюють важливість та актуальність вивчення
етіології, ключових ланок патогенезу, клінічних проявів, протоколів діагностики ХГ з метою
оптимізації лікарської тактики налаштованої на раннє виявлення та адекватне лікування
хворих на ХГ.

II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики ХГ.

III. Основні учбові цілі заняття.

Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- поширеність ХГ в Україні та світі;
- основні фактори, що впливають на розвиток ХГ;
- основні механізми розвитку ХГ;
- основні клінічні прояви ХГ;
- методи обстеження хворих на ХГ (лабораторні, інструментальні).
Знати :
- визначення ХГ;
- сучасні класифікації ХГ (Сіднейська, з модифікаціями Хьюстон, Кіотський
консенсус 2015);
- особливості клінічних симптомів ХГ залежно від етіології;
- основні ускладнення ХГ;
- обсяг досліджень для верифікації діагнозу ХГ;
- дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при ХГ; - основні
принципи лікування ХГ;
- первинна та вторинна профілактика ХГ.
Уміти:
- виявити фактори ризику ХГ при розпитуванні пацієнта;
444
 - на підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні прояви
основних варіантів ХГ;
- скласти план додаткового обстеження хворого на ХГ;
- інтерпретувати отримані результати лабораторних та інструментальних тестів;
- обґрунтувати та сформулювати діагноз ХГ;
- призначити терапію з урахуванням клінічного варіанту захворювання, виписати
рецепти основних лікарських препаратів для лікування ХГ.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Забезпечуючі
Нормальна Будову системи травлення людини,
анатомія її кровопостачання та
іннервацію

Гістологія Будову стінки шлунку та

кишечника
Нормальна Фізіологію системи травлення в нормі, Оцінити дані
фізіологія нормативні показники лабораторних лабораторних та
та інструментальних методів інструментальних
дослідження ШКТ, їхнє методів
значення обстеження
ШКТ пацієнта

Патологічна Ключові ланки патогенезу

фізіологія диспепсії
Патологічна Морфологічні особливості Аналізувати та
анатомія розвитку ХГ інтерпретувати дані
морфологічних методів
обстеження хворого
Фармакологія Фармакокінетику, фармакодинаміку, Призначити лікування, в
побічні ефекти медикаментозних залежності від віку,
препаратів, які застосовуються при індивідуальних
лікуванні хворих на ХГ особливостей хворого,
періоду захворювання.
Означити оптимальний
режим прийому та дози
препаратів. Виписати
рецепти.
Пропедевтика Основні етапи та методи Зібрати скарги, анамнез
внутрішніх клінічного обстеження хвороби, анамнез життя,
хвороб хворого виявити основні фактори
ризику ХГ, провести
об’єктивне обстеження
хворого по органах і
системах, виявити клінічні
ознаки ХГ, інтерпретувати
дані додаткових

445
 лабораторних та
інструментальних
досліджень
Променева Нормативні показники Інтерпретувати дані
діагностика оглядової рентгенографії, оглядової рентгенографії та
КТ та УЗД органів черевної інших ендовізуальних
порожнини та патологічні ознаки при методів дослідження
ХГ органів черевної порожнини
2. Забезпечувані
Невідкладні стани Фактори ризику та клінічні Надавати невідкладну
прояви невідкладних допомогу при невідкладних
станів у хворих на ХГ: станах у хворих на ХГ:
шлунково-кишкова шлунково-кишкова
кровотеча. кровотеча.
Внутрішня Клінічні прояви ускладнень та Визначати клінічні
медицина, атипових форм ХГ, тактика прояви ускладнень
Модуль 3 лікування та атипових форм
ХГ, вміти
призначити
лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Пептична Клінічні Встановлювати характерні
прояви ПВ клінічні ознаки ПВ та
виразка проводити диференційну
(ПВ) діагностику з проявами
ХГ.
Панкреатити Клінічні ознак Впізнавати
панкреатитів и клінічні
ознаки
панкреатитів
та
проводити
диференційну
діагностику
з
симптомами ХГ.
Рак шлунка Клінічні раку Впізнавати клінічні ознаки
ознаки раку шлунка та проводити
шлунка диференційну діагностику
з симптомами ХГ.
V. Зміст теми заняття
Хронічний гастрит - поліетіологічне захворювання, яке характеризується запально-
дистрофічними процесами в слизовій оболонці шлунка, прогресуванням її атрофії,
функціональною і структурною перебудовою [42, 72, 45 ].
У розвитку хронічного гастриту мають значення такі фактори:
• хелікобактерна інфекція; • генетична схильність та утворення антитіл до
парієтальних (обкладкових) клітин і внутрішнього фактора Кастла;
446
 • рефлюкс жовчі в шлунок;
• порушення режиму харчування, зловживання надто гострою їжею, яка
здатна підвищувати секрецію хлористоводневої кислоти;
• дуодено-гастральний рефлюкс, тривалий прийом медикаментів (НПЗП,
глюкокортикостероїдів), які пошкоджують слизову оболонку шлунку, знижуючи
захисний слизовий бар'єр;
• алергічні фактори (харчова алергія на рибу, шоколад, яйця, молочні
продукти), які призводять до розвитку еозинофільного хронічного гастриту);
• радіаційні впливи, професійні фактори (попадання в шлунок парів
кислот, лугів, вугільного та металічного пилу) [72, 45].
Основні патогенетичні ланки захворювання:
• Хелікобактерії попадають у слизову оболонку шлунку. Під впливом
фермента уреази із сечовини утворюють аміак, який нейтралізує соляну кислоту
шлункового соку, руйнує білок муцин, що сприяє розвитку захворювання [26].
• Роль аутоімунного фактору дуже велика при поєднанні гастриту з
В12фолієводефіцитною анемією або хворобою Аддісона, коли відбувається ураження
основних залоз шлунку з розвитком дифузної атрофії слизової оболонки.
Утворюються антитіла до внутрішнього фактору (гастромукопротеїну), які
пошкоджують парієтальні клітини шлунку
[42]
• Здатність НПЗП блокувати активність циклоксигенази-2, яка бере участь
в продукції з арахідонової кислоти простагландинів. Відбувається порушення синтезу
медіаторів захисту слизової оболонки [42] (простагландинів та факторів росту).
• Порушення функції гастроінтестинальної ендокринної системи (синтезу
гастрину, соматостатину, секретину, глюкагону).
Класифікація хронічних гастритів [Сіднейська система, 1990, з модифікаціями
Хьюстон, 1994 та уточненнями МКХ-10]:
За етіологією аутоімунний
(тип А);
• асоційований з Helicobacter pylori (тип В);
• алкогольний;
• змішаний (багатофакторний) За топографією:
• гастрит тіла шлунку;
• гастрит антрального відділу шлунку;
• пангастрит;
• гастродуоденіт
За морфологічними особливостями:
• неатрофічний (поверхневий);
• атрофічний;
• ступінь атрофії (мінімальна, помірна, виражена). За ступенем кишкової
метаплазії [42.]:
• I тип — повна або тонкокишкова;
• ІІ тип — неповна (хелікоподібні клітини серед поверхневого епітелію); •
ІІІ тип — неповна (товстокишкового типу з секрецією сульфа-муцинів) За ступенем
активності запального процесу:
447
 • І ступінь — помірна лейкоцитарна інфільтрація власної пластинки
слизової оболонки шлунку;
• II ступінь - лейкоцитарна інфільтрація більш виражена, охоплює, крім
власної пластинки, епітелій, як поверхневий, так і ямковий;
• III ступінь - окрім лейкоцитарної інфільтрації виявляють внутрішньо-
ямкові абсцеси
Особливі форми гастриту [72]
• хімічний;
• радіаційний
• лімфоцитарний;
• неінфекційний гранульоматозний;
• еозинофільний;
• інші інфекційні (віруси, гриби, паразити) За функціональними
особливостями:
• зі збереженою секреторною функцією;
• з вираженою секреторною недостатністю;
• з різко вираженою секреторною недостатністю Фази перебігу:
• загострення; • ремісії.
Етіологічна класифікація гастритів (Кіотський консенсус 2015)
• Аутоімунний гастрит
• Інфекційний гастрит [35]:
• H. pylori-індукований гастрит
• Бактеріальный гастрит, окрім H pylori-індукованого
• Гастрит, викликаний Helicobacter heilmannii
• Гастрит, обумовлений Enterococcus
• Гастрит, обумовлений мікобактеріями
• Вторинний сифілітичний гастрит
• Флегмона шлунку [35]
• Вірусний гастрит
• Ентеровірусний гастрит
• Цитомегаловирусний гастрит
• Грибковий гастрит
• Гастрит, обумовлений мукормікозом
• Кандидоз шлунку
• Гістоплазмоз шлунку [35]:
• Паразитарний гастрит
• Гастрит, викликаний криптоспоридіями
• Гастрит, викликаний Strongyloides stercorale
• Анізакіаз шлунку [35]
• Гастрит, обумовлений екзогенними факторами
• Медикаментозний гастрит
• Алкогольний гастрит
• Радіаційний гастрит
• Хімічний гастрит
• Гастрит, обумовлений дуоденальним рефлексом [56]
448
 • Гастрит, обумовлений іншими специфічними зовнішніми факторами
• Гастрит, викликаний специфічними чинниками
• Лімфоцитарний гастрит
• Хвороба Менетріє
• Алергічний гастрит [35]
• Еозинофільний гастрит
• Гастрит, пов'язаний із захворюваннями, що класифіковані в інших
рубриках
• Гастрит, асоційований з саркоїдозом
• Гастрит, асоційований з васкулітом
• Гастрит, асоційований з хворобою Крона [35].
H. pylori - патогенний мікроорганізм, що передається від людини до людини, у всіх
популяціях викликає розвиток хронічного активного гастриту [63] наслідком прогресування
якого може бути пептична виразка, атрофічний гастрит, аденокарцинома шлунку і розвиток
МALT-лімфоми [42]. Ерадикація H. pylori сприяє виліковуванню хронічного гастриту і
зменшує ризики прогресування і розвитку ускладнень [35] або рецидивів захворювання. У
зв'язку з цим H. pylori прийнято вважати інфекційним захворюванням [27], незалежно від
індивідуальних симптомів і стадії захворювання.
Ступінь колонізації бактеріями і локалізація гастриту, асоційованого з H. pylori,
залежать від ступеня секреції [26] соляної кислоти. При нормальній секреції соляної кислоти
або незначному її збільшенні бактеріальна колонізація і запалення [26] слизової оболонки
переважно обмежуються зоною антрума. При зниженні секреції соляної кислоти бактеріальна
колонізація збільшується і запальний процес поширюється на тіло шлунку, що призводить до
розвитку [72] пангастриту.
Клінічну картину хронічного гастриту визначають [72] такі синдроми:
• диспепсія - відчуття важкості, розпирання в епігастрії, печія, відрижка,
нудота, блювання, неприємний присмак у роті [42], поганий апетит, метеоризм,
бурчання, розлади випорожнень;
• астеноневротичний - емоційна лабільність, втомлюваність, поганий сон
[42];
• больовий - інтенсивний біль в епігастрії.
Залежно від стану секреторної функції шлунку, клінічні прояви хронічного гастриту
мають свої особливості [42].
У хворих на неатрофічний антральний гастрит секреція соляної кислоти підвищена, що
пояснюється зниженням продукції соматостатину [26] в антральному відділі і збільшенням
рівня гастрину.
При атрофічному фундальному гастриті кислотоутворюча функція шлунку знижується,
що асоціюється з високим ризиком розвитку раку [26] шлунку.
Для поверхневого гастриту характерні такі синдроми:
• Больовий (біль інтенсивний, частіше локалізується в правій половині
епігастрію, виникає натще або через 1-1,5 год після їжі, зменшується після прийому
їжі або антацидів) [43];
• Синдром ацидизму (кислої диспепсії) характеризується печією,
відрижкою кислим, кислим присмаком у роті, схильністю до закрепів, обкладанням

449
 язика білим нашаруванням Для атрофічного гастриту характерні такі синдроми
[42]:
• Синдром диспепсії супроводжується появою важкості та розпирання в
епігастральній ділянці після прийому їжі, нудотою, відрижкою повітрям, їжею,
тухлими яйцями, неприємним присмаком у роті, зниженням апетиту [45].
• Синдром мальабсобції характеризується виникненням здуття живота,
надмірним гурчанням та переливаннями в животі [72], проносами, схудненням,
гіпоальбумінемією, гіпопротеїнемією. Полігіповітаміноз (частіше групи В)
проявляється сухістю шкіри, заїдами в кутах рота, кровоточивістю та запаленням ясен,
ломкістю нігтів, дерматитами та порушенням зору.
• Анемічний синдром (В12-дефіцитна анемія) супроводжується загальною
слабкістю, запамороченням, появою у хворого яскраво-червоного язика із
згладженими сосочками, парестезій [72]; в аналізі крові – гіперхромна, мегалобластна
анемія, зменшення кількості лейкоцитів, тромбоцитів.
Наведені синдроми відображають тривалий перебіг атрофічного гастриту [42] та
пангастриту.
Інструментально-лабораторні критерії діагностики хронічного гастриту
Ендоскопічні критерії за Кіотською класифікацією:
A: Кишкова метаплазія; В: Строката плямиста ерітема; C: Збільшені складки; D:
Нодулярність; Е: Дифузна гіперемія; F: Регулярне розташування колекційних венул на слабко
збільшеному зображенні.
Для антрального гастриту характерні: гіперемія, набряк слизової оболонки цього
відділу, добре виражені підслизові крововиливи та ерозії, гіперплазія складок, ексудація,
антральний спазм [72].
Для фундального гастриту характерні: блідість слизової тіла шлунку, її витонченість і
згладженість складок у тілі та антральному відділі, плямиста гіперемія, підвищена ранимість
слизової оболонки [45].
Визначення Helicobacter pylori [59]: уреазний дихальний тест (має високу чутливість і
специфічність), визначення антигенів в калі (доба чутливість і специфічність при
використанні моноклональних антитіл). Також неінвазивним є серологічний метод. Інвазивні
методики (при взятті біоптату з тіла і антрального відділу шлунку) - швидкий уреазний тест,
мікроскопічний, гістохімічний, імуногістохімічний, культуральний (дозволяє перевірити
резистентність до антибіотиків) методи, полімеразна ланцюгова реакція [63]
Морфологічні критерії хронічного гастриту за даними біоптатів: вираженість
запалення, активність процесу, атрофія (яка супроводжується зменшенням кількості залоз),
кишкова метаплазія [59].
У 2008 р. для оцінки ступеню атрофії слизової оболонки шлунку було запропоновано
систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [26]. Система базується на оцінці
гістологічних ознак запальних процесів і атрофії в антральному відділі (3 біоптати) і тілі
шлунку [26]. 2 біоптати з подальшим визначенням ступеня (сумарна запальна інфільтрація
(нейтрофільними лейкоцитами і мононуклеарними клітинами) і стадії (вираженість атрофії)
ХГ. Пацієнти з III і IV стадіями атрофії відносяться до групи високого ризику розвитку
некардіального раку шлунку [27].

450
 На сьогоднішній день для скринінгу осіб з високим ступенем ризику розвитку
атрофічного гастриту використовують серологічну діагностику, що включає визначення
гастрину-17, пепсиногену I і II, антитіл до H. pylori [27].
При лімфоцитарному гастриті спостерігається атрофія ворсинок тонкої кишки,
інфільтрація її стінки та слизової оболонки шлунку лімфоцитами [72] (кількість яких не
менша ніж 30 на 100 епітеліоцитів); при еозинофільному гастриті — інфільтрація власної
пластинки слизової оболонки еозинофілами (кількість яких більша 10 на 100 епітеліоцитів);
при гранульоматозному гастриті визначаються епітеліально-клітинні гранульоми з
гігантськими багатоядерними клітинами у власній пластинці слизової оболонки шлунку.
Морфологічними неспецифічними ознаками хронічного гастриту є дистрофія поверхневого
епітелію, набряк і фіброз.
Інтрагастральна рН-метрія: концентрація вільних водневих іонів у пілоричному відділі
шлунку може коливатись: рН в межах 0,9-1,5 свідчить про гіперацидність; 1,6-2,0 — про
нормоацидність; 2,3 і більше — гіпоацидність; рН 7,0 і більше — про анацидність [42].
При аутоімунному атрофічному гастриті зниження в крові гемоглобіну та кількості
еритроцитів свідчить про розвиток В12-дефіцитної анемії з мегалобластичним типом
кровотворення [42].
Критеріями аутоімунного гастриту є підвищення рівня гастрину в сироватці крові,
наявність антитіл до парієтальних клітин та гастромукопротеїну [42]. Антитіла до
парієтальних клітин знаходять у 95% пацієнтів з перніциозною анемією [35], хоча
специфічність тесту низька (антитіла до парієтальних клітин спостерігаються у 25-30%
пацієнтів з аутоімунним тиреоїдитом).
Диференційну діагностику хронічного гастриту проводять із диспепсією, пептичною
виразкою шлунку та 12-ти-палої кишки, раком шлунку, захворюваннями жовчних шляхів,
хронічним панкреатитом, поліпозом шлунку.
Лікування хронічного гастриту
Основною метою лікування пацієнта з ХГ є запобігання розвитку передракових змін
слизової оболонки [26] - кишкової метаплазії та дисплазії.
За наявності у пацієнта H. pylori-інфекції необхідно призначити ерадикаційну терапію
[35] за однією зі схем. Оптимальним терміном проведення ерадикації є період до розвитку
атрофії та кишкової метаплазії [26] (на стадії неатрофічного гастриту).
Показання до ерадикації Н.pylori згідно з Консенсусом Маастрихт V, 2015 [27]
Виразка дванадцятипалої кишки чи шлунку в стадії загострення
(активна) чи неактивна, у тому числі ускладнення пептичною виразки
шлунку та
дванадцятипалої кишки [27]
MALT-лімфома
Атрофічний гастрит
Після резекції з приводу раку шлунку
Наявність родичів першого ступеня, хворих на рак шлунку
Бажання пацієнта (після детальної консультації з лікарем)
Функціональна диспепсія:
• у пацієнтів з диспепсією та наявністю Н.pylori;
• у всіх хворих із диспепсією [36] в популяції з високою
451
 частотою інфікування (більше 20%), у популяції з низькою інфікованістю
можлива як ерадикація, так і кислотопригнічувальна терапія
ГЕРХ, асоційована з Н.pylori у випадку необхідності тривалого
застосування ІПП [25]
Н.pylori -інфікованість у пацієнтів, які постійно приймають НПЗЗ:
• пацієнтів, які починають лікування НПЗЗ, [29] обстежити на Н.pylori
та за умов позитивного результату провести ерадикацію для запобігання пептичним
виразкам чи кровотечам;
• пацієнтів зі шлунково-кишковими кровотечами, які приймають
аспірин, обстежити на Н.pylori [35] та за умов позитивного результату провести
ерадикацію;
• щодо пацієнтів із виразками чи кровотечами, які приймають НПЗЗ,
перевагу слід надати не ерадикації [26], а підтримуючій терапії ІПП
Залізодефіцитна анемія, яку не можна пояснити (анемія неясного
ґенезу)
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
Дефіцит вітаміну В12 нез’ясованого генезу
Рекомендовані схеми ерадикаційної терапії Н.pylori згідно з Консенсусом
Маастрихт V,
2015 [27]

Трьохкомпонентна терапія 1-ї лінії Тривалість

лікування: 10-14 днів
ІПП 1 Кларитроміцин 500 Амоксицилін 1000
доза 2 мг 2 рази на добу мг 2 рази на добу
рази на
добу
При алергії на пеніцилін [26, 49] Тривалість лікування: 10-14 днів.
ІПП 1 Кларитроміцин 500 Метронідазол 500 мг 3 рази на
доза 2 мг 2 рази на добу добу
рази на
добу
Чотирьохкомпонентна терапія без вісмуту (супутня терапія) Тривалість:
14 днів [26, 27]
ІПП 1 Амоксицил Метронідаз Кларитроміцин
доза 2 ін 1000 мг 2 ол 500 мг 2 500 мг 2 рази
рази/доб рази на рази на на добу
у добу добу
Стандартна чотирьохкомпонентна терапія (терапія
2-ї лінії, схема квадротерапії) [26, 27]
Проводиться у разі незадовільного результату терапії 1-ї лінії Тривалість:
10-14 днів

ІПП 1 Вісмуту субцитрат Метронідазол Тетрациклін 500

доза 2 120 мг 4 рази на 500 мг 3 рази мг 4 рази на
452
 рази на добу на добу добу
добу
Схема з фторхінолонами [26, 27]
Застосовується як терапія другої лінії після неефективності схеми з
кларитроміцином, або квадротерапії з/без вісмуту. Тривалість: 14 днів

ІПП 1 доза 2 рази на добу Амоксицилін Левофлоксацин

1000 мг 2 500 мг 1 раз на
рази на добу добу[15, 49]
Вісмуту субцитрат ІПП 1 Амоксицилін Левофлоксацин
120 мг 4 рази на доза 2 1000 мг 2 500 мг 1
добу рази на рази на добу раз на добу[15,
добу 49]
Лікування слід розпочинати із застосування класичної трьохкомпонентної схеми
ерадикаційної терапії, якщо рівень резистентності до кларитроміцину [35] в регіоні не
перевищує 15%. У випадку високого рівню резистентності показана квадротерапія з вісмутом
[27]. За умови високого рівню резистентності до метронідазолу квадротерапія повинна
тривати 2 тижні [27]. Схема супутньої терапії є найефективнішою щодо подолання
антибіотикорезистентності. При резистентності до хінолонів може бути використана
квадротерапія з вісмутом та рифабутином [27].
Контроль ерадикації повинен проводитися через 4-6 тижнів [63, 27] за допомогою
фекального або дихального тесту.
Лікування хронічного атрофічного гастриту
За наявності H. Pylori обов’язковою є антихелікобактерна терапія [27]. При
В12дефіцитній анемії у пацієнтів з аутоімунним гастритом проводять відповідну корекцію
цього стану [42]. Позитивний ефект при явищах диспепсії відмічається при призначенні
прокінетиків [81] (домперідон, ітопрід). Замісна терапія при ахлоргідрії - шлунковий сік,
пепсиділ, ацидін-пепсин, абомін (по 1 табл. під час їжі) [81].
Профілактика хронічного гастриту полягає в дотриманні режиму харчування,
зменшення вживання гострих страв, маринадів, відмові від тютюнопаління [42.], алкоголю.
VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття.
Теоретичні питання за темою практичного заняття:
1. Сформулюйте визначення ХГ.
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори ХГ.
3. Класифікація ХГ.
4. Перерахуйте основні клінічні синдроми при ХГ
5. Опишіть діагностичні критерії ХГ.
6. Складіть план лабораторного та інструментального обстеження хворого на ХГ.
7. Вкажіть ускладнення ХГ.
8. Основні принципи терапії ХГ. Професійний алгоритм виконання курації хворого

(орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь

Послідовність Зауваження,
№ Завдання виконання попередження щодо
самоконтролю
1 2 3 4
453
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови
обстеження виникнення больового синдрому.
хворого на 2. Ретельно зібрати анамнез Встановити наявність
диспепсію життя пацієнта. 3. Провести огляд факторів ризику ХГ та
хворого. супутніх захворювань.
Оцінити загальний стан хворого,
положення у ліжку, колір та
вологість шкіри та слизових
оболонок . Виявити блідість та
підвищену вологість шкіри, ціаноз
4. Дослідити серцево-
губ.
судинну систему пацієнта
Звернути увагу на ритмічність
(пальпація, перкусія).
пульсу, наявність дефіциту пульсу,
його напругу і величину на обох
руках, верхівковий поштовх, його
властивості, границі абсолютної та
відносної серцевої тупості, їх
зміни, ЧСС (тахі- чи брадикардія,
5. Провести аускультацію екстрасистолія), АТ (підвищення,
серця та магістральних судин. потім зниження САТ).
Звернути увагу на ослаблення І
6. Дослідити систему органів тону, акцент ІІ тону на легеневій
дихання (перкусія). артерії, появу шумів та додаткових
7. Провести дослідження ІІІ, ІV тонів. Встановити наявність
системи травлення задишки, відтінку перкуторного
звуку над легенями.
Звернути увагу на наявність
епігастрального болю, позитивного
симптому Менделя.
2 Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній
попередній попередній діагноз. класифікації ХГ сформулювати
діагноз. 2. Обґрунтувати всі складові попередній діагноз та обґрунтувати
попереднього діагнозу на підставі кожну його складову.
даних скарг, анамнезу хвороби та
життя, об’єктивного обстеження
3 Оцінити 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на
показники аналізу крові. наявність анемії,
додаткових 2. Інтерпретувати дані лейкоцитозу,
лабораторних досліджень на H.рylori. 3. Оцінити підвищення ШОЕ.
та дані ЕГДС. Звернути увагу на
інструментальних позитивні тести на
досліджень. H.рylori.
Встановити розповсюдження,
характер та ступінь виразності
запалення слизової оболонки
шлунку, наявність кишкової
метаплазії, ерозій,
поліпів
4 Інтерпретувати 1. Інтерпретувати дані Rо- Звернути особливу увагу на ознаки
дані додаткових графії органів грудної клітки та порушення пасажу барію по ШКТ
інструментальних черевної порожнини (рефлюкси, стенози), прямі та
досліджень. 2. Оцінити дані непрямі ознаки виразок та ін.
внутрішньошлункової Привернути увагу до
рН-метрії рівнів показника

454
 порожнинного та
пристінкового рН.

5. Провести 1. Послідовно знайти спільні Особливу увагу треба приділити

диференційну риси у скаргах, даних анамнезу проведенню диференційної
діагностику. хвороби та життя, об’єктивному діагностики з клінічними проявами
статусі, даних лабораторних та ГЕРХ, пептичної виразки, раку
інструментальних методів шлунка, ІХС, панкреатитів.
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя, об’єктивними
симптомами, даними
лабораторних та інструментальних
методів дослідження хворого та
при схожій нозології.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з усіма нозологіями,
які мають схожу клінічну картину
з пацієнтом.
5. Враховуючи
неможливість виключити ХГ зі
списку імовірних діагнозів
зробити висновок про найбільшу
імовірність такого діагнозу.
6. Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній
остаточний остаточний клінічний діагноз. класифікації ХГ сформулювати
клінічний 2. На підставі попереднього попередній діагноз із зазначенням
діагноз. діагнозу, аналізу даних стадії та важкості загострення,
додаткових лабораторних та ускладнень основного
інструментальних методів захворювання та наявності
дослідження, проведеного супутніх захворювань.
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного діагнозу.
7. Призначити 1. Призначити Чітко вказати режим та
лікування немедикаментозне лікування. деталізувати дієту
пацієнту. 2. Призначити відповідно
медикаментозне лікування. захворюванню.
Враховуючи вік, важкість стану
пацієнта, стадію захворювання,
наявність ускладнень та супутньої
патології призначити сучасне
медикаментозне лікування ХГ.
VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття
1. Тестові питання для контролю рівня знань
Чоловік 69 років скаржиться на втрату апетиту, відчуття важкості і розпирання в
епігастральній ділянці після прийому їжі, відрижку повітрям, нудоту. При дослідженні
шлункової секреції виявлено ахілію. При проведенні верхньої ендоскопії слизова шлунку

455
витончена, під нею чітко вирізняється судинна сітка. Який найбільш ймовірний діагноз? A.
Атрофічний гастрит
B. Рак шлунку
C. Лімфоцитарний гастрит
D. Хвороба Менетріє
E. Постпрандіальний дистрес синдром
2. Які структурні зміни слизової оболонки шлунка є найбільш характерними для хронічного
гастриту зі зниженою секреторною функцією?
A. Множинні ерозії
B. Множинні виразкові дефекти
C. Виражені явища запалення
D. Гіпертрофія слизової оболонки
E. Розвиток атрофічних змін
3. Основним принципом лікування хронічного гастриту з вираженою атрофію та зниженою
секреторною функцією є:
A. Замісна терапія
B. Нормалізація режиму харчування
C. Корекція моторно-евакуаторних функцій шлунка
D. Усунення професійних та побутових шкідливостей
E. Нормалізація функціонального стану ЦНС
4. Який препарат серед перерахованих має антихелікобактерну активність?
A. Колоїдний субцитрат вісмуту
B. Ранітідін
C. Пірензепін
D. Домперідон E. Дротаверин
5. Хвора 56 років поступила в клініку зі скаргами на зниження апетиту, біль і тяжкість в
епігастральній ділянці після прийому їжі, нудоту і блювоту, яка приносить полегшення. При
пальпації живота відзначається розлита нерізка болючість в надчеревній області. Печінка і
селезінка не пальпуються. Аналіз крові: гемоглобін 108 г/л, еритроцити 3,1 x10^12/л, гастрин
200 нг/л (норма до 100 нг/л). При верхній ендоскопії виявлені атрофічні зміни слизової
оболонки фундального відділу шлунка. Ваш попередній діагноз?
A. Хронічний аутоімунний гастрит
B. Хронічний поверхневий гастрит
C. Хвороба Менетріє
D. Helicobacter-індукований гастрит
E. Гіпертрофічний гастрит
6. Який термін повинен пройти після застосування інгібіторів протонної помпи до проведення
уреазного дихального тесту для запобігання хибнонегативних результатів? A. 5 днів
B. 4 тижні
C. 14 днів
D. 40 тижнів E. 21 день
7. Який з наведених тестів згідно з Маастрихтським консенсусом V можна використовувати
для визначення ефективності ерадікації Helicobacter pylori?
A. Швидкий уреазний тест

456
B. Визначення антигену Helicobacter pylori в калі
C. Визначення антитіл до Helicobacter pylori в сироватці крові
D. Бактеріологічне дослідження
E. Бактеріоскопічне дослідження
8. Рівень яких сполук в сироватці крові дозволяє провести неінвазивну оцінку стану слизової
оболонки шлунку за допомогою тесту GastroPanel?
A. Песиноген І, ІІ та гастрин-17
B. Секретин та холецистокінін
C. Шлунковий інгібуючий пептид
D. Трипсин, амілаза та лактаза
E. Мотилін, серотонін та гістамін
9. Резистентність до якого препарату обумовлює зниження
ефективності антихелікобактерної терапії першої лінії в багатьох регіонах світу?
A. Амоксицилін
B. Кларитроміцин
C. Рабепразол
D. Тетрациклін
E. Субцитрат вісмуту
10. Якому з наведених препаратів віддається перевага для ефективної кислотосупресії згідно з
Маастрихтським консенсусом V, враховуючи поліморфізм цитохрому 2С19?
A. Омепразол
B. Лансопразол
C. Рабепразол
D. Пантопразол
E. Ітраконазол
Еталони відповідей: 1 – A, 2 – E, 3 – А, 4 – A, 5 – A, 6 – C, 7 – B, 8 – A, 9 – B, 10 –
CVІIІ.
VІIІ. 2. Ситуаційна задача.
Чоловік 27 років скаржиться на біль в області епігастрії, який виникає впродовж 20-30 хвилин
після їжі, нудоту, відрижку кислим. Захворювання розвивалося поступово, перші ознаки
з’явились впродовж року, попередньо не обстежувався і не лікувався. При огляді: пацієнт
нормостенік, язик обкладений білим нальотом у кореня, вологий. При пальпації виявлена
помірна болючість в епігастральній ділянці.
Верхня ендоскопія - вогнищева гіперемія слизової оболонки антрального відділу шлунку,
явища набряку та значна кількість слизу, підвищена кислотність шлункового вмісту. Експрес
уреазний тест ++. При гістологічному дослідженні макрофагеальна інфільтрація слизової
оболонки.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
3. Складіть план лікування. Еталон відповіді:
1) Хронічний поверхневий антральний гастрит, Н.pylori-асоційований, загострення.
2) УЗД органів черевної порожнини; загальний аналіз крові, печінкові проби, електроліти
крові, глюкоза крові, загальний аналіз сечі, коагулограма.
3) План лікування. Відмова від куріння. Ерадикаційна терапія 10 днів – Рабепразол, 20
мг, вранці, кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу, амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу.
457
3. Провести диференційну діагностику ХГ

Диспепсія

Пептична

Панкреатит

Рак шлунка
Хронічний

Холецистит
виразка
гастрит
Симптоми

ІХС
1. + +/- + - - - +
Печія
2. + +/- + + + - +
Відр
ижка
3. - - + - - + +
Біль
за
груди
ною
4.
Біль
прох
одить
ч/з 3-
- - - - - + -
5хв.
після
нітро
гліце
рину
5. + + + + + +/- +
Біль
у
епіга
стрії
6.
Зв’яз
ок
болю
+ + + + + +/- -
з
прий
омом
їжі
7. - - - - +/- + +
Загал
ьна
слабк
ість
8. - - +/- - +/- +/- +
Бліді
сть
458
шкір
и та
слизо
вих
обол
онок
9. - - +/- +/- +/- + +/-
Пору
шенн
я
ритм
у
серця
10. - - - - + + -
Осла
блен
ня І
тону
11.
Пози
тивн
ий с- + - + - - - -
м
Менд
еля
12.
Пози
тивні
с-ми
- - - + - - -
Мюсі
,
Ортн
ера,
Кера
13.
Пози
тивн
ий с- - - - - + - -
м
Губе
ргриц
а
14.А - - - - - - +
немія
15. - - - + + + +
Підв /
ищен -

459
ня
ШОЕ
16.
Лейк
оцит
оз,
- - - + + + +
зсув
лейко
форм
ули
вліво
17.
Підв
ищен
ня +
марк - - - - - / -
ерів -
некро
зу
міока
рда
18.
Підв
ищен
а
актив
ність - - - - + + +
згорт
уваль
ної
систе
ми
крові
19.
Наяв + +
ність / / + - - - -
інфек - -
ції Н.
pylori
20.
Пато
логіч
- - - - - + -
ні
зміни
на
ЕКГ
VIII. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

460
 Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною
літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію ХГ Перерахувати основні етіологічні
фактори ХГ
Вивчити патогенез ХГ Виділити ключові ланки патогенезу
ХГ
Вивчити клінічні прояви ХГ Встановити симптоми та
згрупувати їх у клінічні синдроми,
що дають змогу
пропонувати імовірний діагноз ХГ
Вивчити діагностичні Скласти структурну схему
критерії ХГ захворювання
Вивчити додаткові методи Скласти план обстеження хворого
дослідження (лабораторні, на ХГ
інструментальні)
Вивчити патогномонічні Перерахувати основні діагностичні
для ХГ зміни критерії
даних додаткових ХГ за даними
методів дослідження додаткових методів
дослідження
Провести диференційну діагностику, Обґрунтувати основні компоненти
встановити заключний кінцевий діагнозу відповідно до сучасної
діагноз класифікації, та
провести диференціальний діагноз
Призначити індивідуальне Скласти лист призначень із зазначенням
комплексне лікування режиму, дієти, медикаментозного лікування,
хворого на ХГ враховуючи вік, важкість стану хворого,
стадію захворювання, наявність ускладнень
та супутніх захворювань

Тема 4. Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Визначення.

Основні причини пептичних виразок (H. pylori, медикаменти та ін.).
Класифікація. Клінічні прояви. Ускладнення (перфорація, пенетрація,
кровотеча, стеноз, малігнізація). Значення інструментальних та лабораторних
методів діагностики. Методи діагностики Нр-інфекції. Тактика ведення
хворого. Ерадикаційна терапія, контроль ефективності ерадикації.
Медикаментозна терапія Нр-негативних виразок. Показання до хірургічного
лікування. Первинна та вторинна профілактика.
Кількість навчальних годин: 3,5 години І.
Актуальність теми.

Пептична виразка (ПВ) – комплексний патологічний процес, в основі якого є запалення

слизової оболонки гастродуоденальної зони, в більшості випадків інфекційного походження,

461
з розвитком локального ушкодження слизової оболонки верхніх відділів шлунковокишкового
тракту (ШКТ), як відповідь на порушення внутрішнього балансу місцевих факторів «агресії»
та «захисту» [72]. ПВ - актуальна проблема практичної охорони здоров’я України. У
структурі поширеності хвороб захворювань органів травлення (ХЗТ) на пептичну виразку
шлунку та дванадцятипалої кишки припадає 12,83%. В Україні зареєстровано біля 5
мільйонів хворих на пептичну виразку [72]. Незважаючи на певні успіхи в лікуванні ПВ, у
більшості індустріальних країн ця патологія залишається серед найважливіших причин
захворюваності у працездатному віці, охоплюючи від 8 до 10% дорослого населення. Тому
профілактичні та терапевтичні заходи повинні застосовуватися, в першу чергу, у пацієнтів з
високим ризиком виникнення ПВ [43]. Найбільш виражений позитивний вплив на результати
лікування ПВ в останні роки має вдосконалення алгоритмів антихелікобактерної терапії [72].
Вищенаведені дані обумовлюють важливість та актуальність вивчення етіології, ключових
ланок патогенезу, клінічних проявів, протоколів діагностики ПВ з метою вдосконалення
діагностики та лікування хворих на ПВ.
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики ПВ.
III. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- поширеність ПВ в Україні та світі;
- основні фактори, що впливають на розвиток ПВ;
- основні механізми розвитку ПВ;
- основні клінічні прояви ПВ;
- методи обстеження хворих на ПВ (лабораторні, інструментальні).
Знати :
- визначення ПВ;
- сучасна класифікація ПВ;
- особливості клінічних симптомів ПВ залежно від локалізації;
- основні ускладнення ПВ;
- обсяг досліджень для верифікації діагнозу ПВ;
- дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при ПВ; - основні
принципи лікування ПВ;
- первинна та вторинна профілактика ПВ.
Уміти:
- виявити фактори ризику ПВ при розпитуванні пацієнта;
- на підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні прояви
основних варіантів ПВ;
- скласти план додаткового обстеження хворого на ПВ;
- інтерпретувати отримані результати лабораторних та інструментальних тестів;
- обґрунтувати та сформулювати діагноз ПВ;
- призначити терапію з урахуванням клінічного варіанту захворювання, виписати
рецепти основних лікарських препаратів для лікування ПВ.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Забезпечуючі
Нормальна Будову системи травлення

462
анатомія людини, її кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Будову стінки
шлунку та
кишечника
Нормальна Фізіологію системи травлення Оцінити дані
фізіологія в нормі, нормативні показники лабораторних та
лабораторних та інструментальних
інструментальних методів методів
дослідження ШКТ, їхнє обстеження ШКТ
значення пацієнта
Патологічна Ключові ланки
фізіологія патогенезу ПВ
Патологічна Морфологічні Аналізувати та
анатомія особливості інтерпретувати дані
розвитку ПВ морфологічних методів
обстеження хворого
Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в
фармакодинаміку, залежності від віку,
побічні ефекти індивідуальних особливостей
хворого, періоду захворювання.
медикаментозних Означити оптимальний режим
препаратів, які прийому та дози препаратів.
застосовуються при Виписати рецепти.
лікуванні хворих на
ПВ
Пропедевтика Основні етапи та Зібрати скарги, анамнез
внутрішніх методи клінічного хвороби, анамнез життя,
хвороб обстеження виявити основні фактори ризику
хворого ПВ, провести об’єктивне
обстеження хворого по органах і
системах, виявити клінічні
ознаки ПВ, інтерпретувати дані
додаткових лабораторних та
інструментальних
досліджень
Променева Нормативні Інтерпретувати
діагностика показники дані оглядової
оглядової рентгенографії та
рентгенографії, КТ та інших
УЗД органів ендовізуальних
черевної методів
порожнини дослідження органів
черевної
порожнини
2. Забезпечувані
Невідкладні стани Фактори ризику та клінічні Надавати невідкладну допомогу
прояви невідкладних станів у при невідкладних станах у
463
 хворих на ПВ: хворих на ПВ: шлунково-
шлунковокишкова кровотеча. кишкова кровотеча.
Внутрішня Клінічні прояви Визначати клінічні прояви
медицина, ускладнень та ускладнень та атипових форм
Модуль 3 атипових форм ПВ, ПВ, вміти призначити лікування
тактика лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Хронічні Клінічні прояви ХГ Встановлювати
гастрити характерні клінічні
ознаки ХГ та
проводити
диференційну
діагностику з
проявами ПВ.
Панкреатити Клінічні ознаки Впізнавати клінічні ознаки
панкреатитів панкреатитів та проводити
диференційну діагностику з
симптомами ПВ.
Рак шлунка Клінічні ознаки раку Впізнавати клінічні ознаки раку
шлунка шлунка та проводити
диференційну діагностику з
симптомами ПВ.
V. Зміст теми заняття
Пептична виразка – це захворювання, яке характеризується виникненням
виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунку і/або дванадцятипалої кишки, в основі якого
лежить інфікування H. pylori, зниженням захисних властивостей слизової оболонки та
кислотно-пептичний фактор [42].
З морфологічної точки зору виразка, яка виникає в гастродуоденальній зоні, є
глибоким дефектом слизової оболонки з обов’язковим руйнуванням власної м’язової
пластинки [42], загоєння якого відбувається з утворенням сполучнотканинного рубця.
Провідною ланкою в патогенезі ПВ вважається дисбаланс між факторами агресії та
захисту [45] слизової оболонки. До факторів агресії відносять соляну кислоту, пепсин,
Heliсobacter pylori (Нр), порушення моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної зони
[72].До групи екзогенних агресорів відносять нікотин, алкоголь, лікарські препарати (НПЗП),
вірусні інфекції [45] (цитомегаловірус у пацієнтів з імунодефіцитом). Захисні механізми
включають слизово-бікарбонатний бар’єр шлунку та ДПК, активну фізіологічну регенерацію
поверхневого епітелію, достатній кровоток, простагландини [42] та місцеві імунні механізми.
Забезпечення рівноваги між факторами захисту та агресії здійснюється шляхом
нейрогуморальної регуляції, яку забезпечують біологічно активні речовини та пептидні
гормони.
Розвиток виразки шлунку під дією бактерії Helicobacter pylori:
• Бактерія проникає до слизової оболонки шлунку.
• Аміак, що виділяють бактерії, нейтралізує середовище — зменшує кислотність вмісту
шлунку.
• Більш нейтральна зона привертає нових бактерій.

464
 • Коли заражена зона перетинає шар слизової оболонки, слиз розчиняє шлунковий сік, а
після зникнення слизового шару руйнуються вже клітини епітелію.
Крім блукаючого нерва і гормонів залоз внутрішньої секреції (АКТГ, кортизол,
тироксин, інсулін та іншi) у підвищенні активності кислотно-пептичного фактора беруть
участь гастроінтестинальні гормони [45] (гістамін, гастрин, бомбезин, субстанція Р –
фізіологічний активатор гастрину).
Стимулююча дія гормонів на мембрани головних і парієтальних клітин здійснюється
через рецептори шляхом підвищення продукції циклічних нуклеотидів та збільшення
кількості внутрішньоклітинного кальцію [42] та калію. Патогенна (агресивна) дія цих
гормонів частіше проявляється в умовах зниження активності гормонів [45], інгібуючих
шлункову секрецію. До них відносяться: соматостатин, глюкагон, кальцитонін, статеві
гормони, секретин, холецистокінін, панкреозимін, урогастрон, серотонін, простагландини, а
також опіоїди – енкефаліни [72] та ендорфіни.
Посилення агресивних факторів в основному пов’язано з гіперсекрецією соляної
кислоти, а послаблення факторів захисту гастродуоденальної СО [42] – з її запаленням.
Основою обох факторів є тривале інфікування СО шлунку та ДПК Helicobacter pylori, який
бере участь у патогенезі виразки, впливаючи як на фактори «захисту» [45], так і «агресії».
Крім вакуолізуючого цитотоксину Helicobacter pylori виробляє уреазу, оксидазу, каталазу,
лужну фосфатазу, глюкофосфатазу, протеазу, фосфоліпазу, білок-інгібітор секреції НСl [59],
супероксиддисмутазу та чимало інших речовин, деструктивно діючих на тканини шлунку та
дванадцятипалої кишки. Нр сприяє виділенню великої кількості прозапальних цитокінів
(інтерлейкіни, TNF-α), які ініціюють та підтримують процеси ушкодження слизової оболонки
[42] шлунку. Бактерія порушує систему міжклітинних взаємовідносин, що регулюють
секрецію гастрину. За рахунок потужної уреазної активності бактерії утворюють навколо себе
«лужну хмарку» з іонів амонію [42] (уреаза H. pylori розчиняє сечовину до аміаку та
вуглекислого газу). Таким чином знімається існуюче у нормі гальмування в кислому
середовищі секреції гастрину G-клітинами. Велике значення надають зменшенню кількості
D-клітин та гальмуванню продукції ними соматостатину– антагоністу гастрину.
Гіпергастринемія викликає зростання маси парієтальних клітин і підвищення кислотної [42]
продукції.
На сьогодні основним фактором розвитку пептичних виразок є інфікування H. рylori
(приблизно 80% випадків виразки шлунку та приблизно 95% випадків виразки
дванадцятипалої кишки) [42, 63].
Класифікація
За нозологічною самостійністю [81]:
• пептична виразка;
• симптоматичні гастродуоденальні виразки. За локалізацією [81]:
• виразка шлунку (кардіального та субкардіального відділів, тіла шлунку,
антрального відділу, пілоричного каналу);
• виразка дванадцятипалої кишки (цибулини, постбульбарного відділу);
• поєднані виразки шлунку та дванадцятипалої кишки;
Виразки можуть розташовуватись [81] на малій або великій кривині, передній та задній
стінках шлунку та дванадцятипалої кишки.
За розмірами виразкового дефекту [81]:
• мала виразка (до 0,5 см);
465
 • середніх розмірів (0,6-1,9 см);
• велика (понад 2,0-3,0 см); • гігантська [81] (більше 3,0 см).
Фаза:
• загострення;
• рубцювання (стадія «червоного» та «білого» рубця) [81]; • ремісії.
• рубцево-виразкова деформація шлунку та дванадцятипалої кишки.
Ускладнення [81]:
• стеноз вихідного відділу шлунку;
• пенетрація;
• перфорація;
• кровотеча;
• перигастрит [81] та перидуоденіт.
При формулюванні діагнозу ПВ вказуються, крім ускладнень, перенесені з приводу
ПВ.
Діагноз ПВ формулюється таким чином [42]: пептична виразка дванадцятипалої кишки
– виразка цибулини розміром 0,3 см в діаметрі по передній стінці, активна фаза.
Згідно з наведеною класифікацією розрізняють пептичні та симптоматичні
гастродуоденальні [81] виразки.
Пептична виразка – це захворювання, основним патогенетичним чинником якого є
Helicobacter pylori.
Симптоматичні виразки – це неоднорідна за патогенезом група, об’єднана однією
ознакою: утворенням дефекту слизової оболонки шлунку та/або ДПК у відповідь на дію
різноманітних ульцерогенних факторів. До симптоматичних виразок належать:
• стресові виразки [81];
• виразки, які виникають при захворюваннях внутрішніх органів;
• лікарські виразки;
• ендокринні виразки
При симптоматичних гастродуоденальних виразках один або група факторів стають
основними Ошибка! Источник ссылки не найден.в ульцерогенезі.
Переважне значення в ульцерогенезі стресових виразок надають ішемії СО шлунку і
12-палої кишки в умовах розладу мікроциркуляції, гіповолемії, плазмовтрати та гіпотонії
[42], збільшенню при стресі продукції адренокортикотропних гормонів, кортикостероїдів,
катехоламінів, гістамінів, порушенню гастродуоденальної моторики.
Гастродуоденальні виразки можуть виникати на фоні інших захворювань і бути
патогенетично з ними пов’язаними, наприклад, великі виразки шлунку утворюються при
атеросклеротичному ураженні черевного відділу аорти внаслідок недостатності регіонального
кровопостачання.
Нестероїдні протизапальні препарати впливають на захисний бар’єр слизової оболонки
[42], пошкоджуючи його, змінюючи кількісний і якісний склад слизу, пригнічуючи синтез
ендогенних простагландинів.
Підвищення рівня гастрину в крові при гастриномі [45] та внаслідок цього постійна
висока гіперсекреція соляної кислоти лежать в основі синдрому Золінгера-Елісона.

466
 Виразкоутворення при гіперпаратиреозі пояснюється збільшенням продукції
паратгормону, що призводить до гіперкальціємії, активації секреторної та моторної функцій
шлунку. Негативну дію на слизову оболонку має і сам паратгормон [42].
Клініка та клінічні варіанти перебігу пептичної виразки
Правильно зібраний анамнез має не менше значення, ніж лабораторне та
інструментальне обстеження. Основними клінічними проявами ПВ є больовий і
диспепсичний [42] синдроми. При виразці дуоденальної локалізації біль виникає натще (часто
вночі) і зменшується чи повністю усувається після прийому їжі та антисекреторних чи
антацидних засобів [42].
Ранній біль властивий виразкам, розташованим у верхньому відділі шлунку, для
виразкових уражень антрального відділу шлунку і для виразок дванадцятипалої кишки
характерні пізні (через 1,5-2 год) і нічні болі, які можуть бути і «голодними» [43], тому що
зменшуються або припиняються після прийому їжі.
Локалізація болю при ПВ різна і не завжди визначається місцезнаходженням [42]
виразки. Але все ж при розташуванні виразки на малій кривині біль частіше виникає у ділянці
надчерев’я, при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці – в епігастральній ділянці
праворуч від середньої лінії [42], а при виразках кардіального відділу шлунку – за
мечоподібним виростком. Іррадіація болю різноманітна: при виразках верхнього відділу
шлунку вони іррадіюють у ліву половину грудної клітки [42], ліву лопатку, що вимагає
диференційної діагностики зі стенокардією; в разі дуоденальної локалізації виразки чітка
іррадіація не спостерігається. Інколи спостерігається іррадіація в поперекову зону,
симулюючи попереково-крижовий радикуліт [42].
Нудота, відсутність апетиту і блювання більш властиві шлунковій локалізації [45]
виразки. Регулярне щоденне, особливо ранкове блювання залишками напередодні з’їденої їжі
властиве для порушень евакуації через набряк та спазм воротаря і особливо стеноз вихідного
відділу шлунку. Блювання «кавою гущею» та мелена властиві такому ускладненню пептичної
виразки, як кровотеча [71]; больовий синдром на висоті кровотечі зникає. Ранніми клінічними
проявами кровотечі є порушення гемодинаміки [42] (тахікардія, артеріальна гіпотонія,
зомління, шок). Прикриті кровотечі, як правило, супроводжують періоди загострення
захворювання [42], відрізняються періодичністю та у періоди ремісії не спостерігаються.
Незалежно від локалізації виразки закрепи частіше виникають [45] у період
загострення ПВ.
При поверхневій пальпації при загостренні ПВ часто визначається локальна помірна
болючість в епігастральній ділянці зліва Ошибка! Источник ссылки не найден.(при
медіогастральних) або справа (при пілоричних або дуоденальних виразках) від середньої
лінії, а іноді (в разі локалізації виразкового дефекту в кардіальному [42] субкардіальному
відділах шлунку) – безпосередньо біля мечоподібного відростка.
Болючість при поверхневій пальпації живота у хворих на ПВ часто поєднується з
помірною резистентністю м’язів передньої черевної стінки [45] в ділянці верхньої третини
правого (при дуоденальній локалізації виразки) або лівого (при медіогастральних виразках)
прямого м’яза живота, що пов’язане з реакцією парієтального листка очеревини [42]
Певне значення в діагностиці загострення ПВ має позитивний симптом Менделя:
поява чіткої локальної болючості під час ривкової пальпації в епігастральній ділянці.
Позитивний симптом Менделя зникає після затихання загострення [71] захворювання.

467
 У хворого на ПВ можуть виявлятись різноманітні функціональні порушення: астенічні,
неврастенічні, істероформні, афективні [71] та інші. Діагностика
Основним діагностичним методом ПВ [59] є верхня ендоскопія. При цьому
визначаються локалізація виразки, розмір виразкового дефекту, його форма [42]. Для
діагностики хелікобактерної інфекції застосовуються інвазивні та неінвазивні методи [72].
До інвазивних методів (на основі біопсій, взятих при проведенні верхньої
ендоскопії) належать [45]:
• морфологічний – визначення мікроорганізмів у препараті слизової
оболонки при спеціальному забарвленні [59] (за Гімзою, толуїдиновим синім, Генте,
Вартину-Старрі);
• мікробіологічний (бактеріологічний) – визначення штаму
мікроорганізму, виявлення його чутливості до препаратів [59], які застосовуються;
• біохімічний (швидкий уреазний тест);
• виявлення Нр у слизовій оболонці шлунку та ДПК [59] методом
полімеразної ланцюгової реакції (виявлення збудника та його резистентних мутацій).
Неінвазивні методи:
• дихальний тест на сечовину [59] (13С або 14С) з реєстрацією продуктів
життєдіяльності Helicobacter pylori (вуглекислий газ, аміак) у видихуваному повітрі; •
визначення антигену Нр у калі [59] (на основі моноклональних антитіл);.
• серологічний – виявлення антитіл до Нр [45].
Рентгенологічна діагностика ПВ базується на морфологічних (прямих) і
функціональних [59] (опосередкованих) ознаках. До прямих ознак відносяться: симптом
«ніші», виразковий вал, рубцево-виразкова деформація стінок шлунку і дванадцятипалої
кишки [72] (конвергенція складок слизової оболонки, зірчастий рубець, двопорожнинний
шлунок у вигляді пісочного годинника).
Опосередкованими ознаками ПВ є: гіперсекреція, симптом де Кервена, симптом
вказівного пальця (втягування слизової оболонки з протилежного від виразки боку) [42],
відсутність фази формування бульби, наявність у шлунку середнього шару (газ, рідина,
барій), гіперперистальтика, пілороспазм, перигастрит [72], періодуоденіт. Додатковими
методами дослідження є рН-метрія шлунку [59] Лікування
Сучасний підхід до дієтотерапії ПВ характеризується відходом від суворих (1а, 1б)
раціонів, які застосовуються лише у хворих із важким перебігом ПВ. Суттєве значення має
дотримування ритму харчування, оскільки часті прийоми їжі забезпечують тривале
«осереднення» шлункового вмісту [81].
Перші Європейські рекомендації з діагностики та лікування хелікобактерної інфекції,
так званий Маастрихтський консенсус, були прийняті в Маастрихті (Нідерланди) в 1996 році.
Зараз діючими є рекомендації 2015 року, які прийняті у Флоренції, але мають назву
Маастрихт-V. Згідно з консенсусом Маастрихт- V в якості схем ерадикації першої лінії
застосовуються такі [27] :
• ІПП в стандартній дозі (омепразол чи рабепразол 20 мг двічі на день,
ланзопразол 30 мг двічі на день, езомепразол чи пантопразол 40 мг на добу), + амоксицилін
1000 мг 2рази на добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу [27] впродовж 10-14 днів.
При алергії на пеніцилін:
• ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази на
добу+метронідазол 500 мг 2 рази [5] на добу впродовж 10-14 днів.
468
 Схема є доцільною за умови низького рівню резистентності до кларитроміцину в
регіоні.
Якщо в регіоні зареєстрований високий рівень резистентності до кларитроміцину
(понад 15%), лікарю не рекомендується використовувати трикомпонентну схему з ІПП та
кларитроміцином без попереднього визначення чутливості до антибіотиків [27]. В якості
терапії першої лінії може бути використана класична квадротерапія з вісмутом, яка також
призначається при неефективності трикомпонентної схеми як терапія другої лінії [63]:
• ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу +вісмуту субцитрат 120 мг 4 рази на
добу+ метронідазол 500 мг 3 рази на добу+ тетрациклін 500 мг 4 рази на добу [27] впродовж
14днів.
Квадротерапія без вісмуту рекомендується як терапія першої лінії за умови високої
подвійної резистентності в регіоні до кларитроміцину і метронідазолу:
• ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу + амоксицилін 1000 мг 2рази на добу +
кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу + метронідазол 500 мг 3 рази на добу [27] впродовж
14днів.
При відсутності ерадикації інфекції H. pylori після другого курсу лікування можна
призначити схеми з хінолонами [63]: ІПП в стандартній дозі 2 рази на день + амоксицилін
1000 мг 2 рази на день + левофлоксацин 500 мг 1раз на добу, або ІПП в стандартній дозі 2
рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день + левофлоксацин 500 мг 1раз на добу
вісмуту субцитрат 120 мг 4 рази на добу. При резистентності до фторхінолонів
рекомендується застосування квадротерапії з вісмутом та рифабутином (300 мг 1 раз на добу)
або іншими антибіотиками [27] протягом 14 днів.
При ускладнених виразках (наприклад, з кровотечою) при позитивному статусі
Helicobacter pylori ерадикаційну терапію слід починати [59] після відновлення харчування
через рот.
Проведене ерадикаційне лікування вимагає контролю. Контроль ефективності
лікування проводиться не раніше ніж через 4 тижні після завершення лікування
антибіотиками [59] і через 2 тижні після закінчення ІПП-терапії. У пацієнтів з ускладненою
ПВ обов’язковим є проведення контрольної [59] ендоскопії. В таких випадках терапевтичний
контроль поєднує уреазний тест і гістологічне дослідження біопсії з антрума [59] і тіла
шлунку. При неускладненій ПВ контроль ерадикації проводиться за допомогою дихального
уреазного або фекального тесту [59].
Як свідчать дані багатьох клінічних досліджень, а також досвід власних спостережень,
завдяки своєчасному і раціонально проведеному лікуванню можна досягти не лише тривалої
ремісії, а й виліковування ПВ.
VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні
питання за темою практичного заняття:
1. Сформулюйте визначення ПВ.
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори ПВ.
3. Класифікація ПВ.
4. Перерахуйте основні клінічні синдроми при ПВ
5. Опишіть діагностичні критерії ПВ.
6. Складіть план лабораторного та інструментального обстеження хворого на ПВ.
7. Вкажіть ускладнення ПВ.

469
 8. Основні принципи терапії ПВ.
9. Показання до хірургічного лікування ПВ. Професійний алгоритм виконання курації

хворого

(орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь

Послідовність Зауваження,
№ Завдання виконання попередження щодо
самоконтролю
1 2 3 4
1 Провести об’єктивне 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
обстеження хворого на анамнезу захворювання. характеристики та умови
диспепсію виникнення больового синдрому.
2. Ретельно зібрати анамнез Встановити наявність
життя пацієнта. 3. Провести огляд факторів ризику ПВ та
хворого. супутніх захворювань.
Оцінити загальний стан хворого,
положення у ліжку, колір та
вологість шкіри та слизових
4. Дослідити серцево-судинну оболонок . Виявити блідість та
підвищену вологість шкіри, ціаноз
систему пацієнта (пальпація,
губ.
перкусія).
Звернути увагу на ритмічність
пульсу, наявність дефіциту пульсу,
його напругу і величину на обох
руках, верхівковий поштовх, його
властивості, границі абсолютної та
відносної серцевої тупості, їх зміни,
ЧСС (тахі- чи брадикардія,
5. Провести аускультацію екстрасистолія), АТ (підвищення,
серця та магістральних судин. потім зниження САТ).
Звернути увагу на ослаблення І
6. Дослідити систему органів тону, акцент ІІ тону на легеневій
дихання (перкусія). артерії, появу шумів та додаткових
7. Провести дослідження ІІІ, ІV тонів. Встановити наявність
системи травлення задишки, відтінку перкуторного
звуку над легенями.
Звернути увагу на болючість в
епігастрії, пілородуоденальній зоні,
(+) симптом Менделя.
2 Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації
попередній попередній діагноз. ПВ сформулювати попередній
діагноз. 2. Обґрунтувати всі складові діагноз та обґрунтувати кожну його
попереднього діагнозу на підставі складову.
даних скарг, анамнезу хвороби та
життя, об’єктивного обстеження
3 Оцінити 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на
показники аналізу крові. наявність анемії,
додаткових 2. Інтерпретувати дані лейкоцитозу, підвищення
лабораторних досліджень на H.рylori. 3. Оцінити ШОЕ.
та дані ЕГДС. Звернути увагу на
інструментальних позитивні тести на
досліджень. H.рylori.
Встановити розповсюдження,
характер та ступінь запалення
слизової оболонки шлунку та 12-
палої кишки, наявність виразки,
470
 ерозії, кишкової метаплазії,
поліпів, дуодено-гастральних та
гастроезофагальних рефлюксів.
4 Інтерпретувати 1. Інтерпретувати дані Rо- Звернути особливу увагу на ознаки
дані додаткових графії органів грудної клітки та порушення пасажу барію по ШКТ
інструментальних черевної порожнини (рефлюкси, стенози), прямі та
досліджень. 2. Оцінити дані непрямі ознаки виразок та ін.
внутрішньошлункової Звернути увагу на рівні
рН-метрії показника порожнинного
та пристінкового рН.
5. Провести 1. Послідовно знайти спільні Особливу увагу треба приділити
диференційну риси у скаргах, даних анамнезу проведенню диференційної
діагностику. хвороби та життя, об’єктивному діагностики з клінічними проявами
статусі, даних лабораторних та ГЕРХ, ХГ, раку шлунка, ІХС,
інструментальних методів панкреатитів.
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами,
даними анамнезу хвороби та
життя, об’єктивними симптомами,
даними лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при схожій
нозології.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з усіма нозологіями,
які мають схожу клінічну картину
з пацієнтом.
5. Враховуючи неможливість
виключити ПВ зі списку імовірних
діагнозів зробити висновок про
найбільшу імовірність такого
діагнозу.
6. Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації
остаточний остаточний клінічний діагноз. ПВ сформулювати попередній
клінічний 2. На підставі попереднього діагноз із зазначенням стадії та
діагноз. діагнозу, аналізу даних додаткових важкості загострення, ускладнень
лабораторних та інструментальних основного захворювання та
методів дослідження, проведеного наявності супутніх захворювань.
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного діагнозу.
7. Призначити 1. Призначити Чітко вказати режим та
лікування немедикаментозне лікування. деталізувати дієту
пацієнту. 2. Призначити відповідно
медикаментозне лікування. захворюванню.
Враховуючи вік, важкість стану
пацієнта, стадію захворювання,
наявність ускладнень та супутньої
патології призначити сучасне
медикаментозне лікування ПВ.

471
VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття
1. Тестові питання для контролю рівня знань
1. До факторів «агресії» при формуванні виразки шлунку відноситься:
A. Стан кровообігу в слизовій оболонці
B. Продукція слизу
C. Дуодено-гастральний рефлюкс
D. Фізіологічна регенерація слизової оболонки
E. Вироблення простагландинів слизової оболонки шлунка
2. Хворий 68 років скаржиться на зниження апетиту, болі в надчеревній ділянці через 30
хвилин після їди, що супроводжуються нудотою. Вищеописані скарги відмічає впродовж 2
років. Курить біля 20 років. Об'єктивно: живіт болючий у епігастрії, печінка не виступає зпід
реберного краю. Аналіз калу на приховану кров позитивний. Який попередній діагноз?
A. Пептична виразка шлунка
B. Пептична виразка 12-палої кишки
C. Хронічний панкреатит
D. Функціональна диспепсія
E. Хронічний холецистит
3. Пацієнт 27 років скаржиться на болі в верхній половині живота через 2 години після
прийому їжі, печію. Об’єктивно: при пальпації живота – болючість у пілородуоденальній
зоні. Рентгенологічно: симптом «ніші» на передній стінці цибулини 12-палої кишки.
Позитивний уреазний тест. Який найбільш вірогідний провідний механізм розвитку
захворювання?
A. Хелікобактерна інфекція
B. Продукція аутоантитіл
C. Зниження синтезу простагландинів
D. Порушення моторики шлунку
E. Порушення моторики 12-палої кишки
4. Чоловік 43 років скаржиться на мерехтіння “мушок” перед очима, серцебиття, нудоту,
значну загальну слабкість. Вранці було блювання кавовою гущею. Об-но: шкіра бліда, пульс
– 94/хв., ритмічний. АТ – 90/65 мм рт.ст. Язик вологий, вкритий в ділянці кореня білим
нашаруванням. При пальпації живота - болючість в надчерев‘ї, позитивний с-м Менделя.
Печінка та селезінка не збільшені. Який діагноз є найбільш ймовірним?
A. Пептична виразка
B. С-м Мелорі-Вейса
C. Ерозивний езофагіт
D. Цироз печінки E. Рак шлунка
5. У чоловіка 30 років вперше діагностовано хелікобактер-позитивну пептичну виразку
12палої кишки. Лікар планує призначити трикомпонентну схему ерадикації. При уточненні
анамнезу пацієнт зазначає, що має алергію на пеніциліни. Який варіант терапії є найбільш
прийнятним у даному випадку?
A. Рабепразол + кларитроміцин +метронідазол
B. Рабепразол +вісмуту субцитрат + метронідазол + тетрациклін
C. Кларитроміцин +вісмуту субцитрат + метронідазол
D. Рабепразол + кларитроміцин +левофлоксацин
E. Рабепразол +вісмуту субцитрат + метронідазол
472
6. Чоловік 37 років, що хворіє на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, доставлений
ургентно у приймальне відділення. На догоспітальному етапі відмічає запаморочення,
блювоту «кавовою гущею». Який метод дослідження необхідно провести в першу чергу для
діагностики даного ускладнення?
A. Рентгенконтрастне дослідження шлунку з барієм
B. Верхня ендоскопія
C. С-13 уреазний тест на Helicobacter Pylori
D. Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини
E. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини
7. У хворого з пептичною виразкою шлунка в анамнезі раптово виник кинджальний біль в
епігастральній ділянці. Об’єктивно: позитивний симптом подразнення
очеревини, перкуторно зникнення печінкової тупості. Який метод
дослідження є найбільш інформативним для діагностики ускладнення?
A. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини
B. Оглядова рентгеноскопія органів грудної порожнини
C. Ультразвукове дослідження органів малого таза
D. Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини у горизонтальному положенні E.
Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини у вертикальному положенні 8. Для
якої локалізації виразки характерні пізні і нічні болі?
A. Виразки пілоричного відділу шлунку і цибулини 12-палої кишки
B. Виразкового езофагіту
C. Виразки великої кривини шлунку
D. Виразки каріального відділу шлунку
E. Виразки малої кривини шлунку
9. Які фактори призводять до розвитку виразки в антральному відділі шлунка?
A. Антитіла до парієтальних клітин шлунка
B. Хвороба Менетріє
C. Еозинофільний езофагіт
D. Висока кислотоутворююча функція
E. Все наведене
10. Чоловік 56 років доставлений у приймальне відділення зі скаргами на загальну слабкість,
запаморочення, дзвін у вухах, випорожнення темного кольору. Загальний стан середньої
тяжкості. Пульс – 100/хв. АТ – 85/55 мм рт.ст. Шкіра бліда, живіт м’який, помірно болючий в
епігастрії. Ваш попередній діагноз?
A. Пептична виразка
B. Неспецифічний виразковий коліт.
C. Хвороба Уіппла.
D. Хвороба Крона.
E. Хронічний атрофічний гастрит
Еталони відповідей: 1 – C, 2 – A, 3 – А, 4 – A, 5 – A, 6 – B, 7 – E, 8 – A, 9 – D, 10 – A
2. Ситуаційна задача.
Чоловік 35 років скаржиться на болі вночі в епігастральній ділянці, які проходить після
прийому їжі; нудоту і блювоту шлунковим вмістом, що виникає на висоті болю і приносить
полегшення, запори. Анамнез: протягом 3 років спостерігався в поліклініці з діагнозом
хронічний гастрит. Вперше перераховані вище скарги виникли близько 6 місяців тому, але
473
біль швидко купувалася прийомом альмагеля. Погіршення самопочуття близько двох днів,
поновилися нічні голодні болі без іррадіації, приєдналася блювота на висоті болю (їжею).
Самостійно приймав но-шпу, альмагель - без ефекту. Харчується нерегулярно, часто вживає
алкоголь. Не курить. Об'єктивно: астенік. Шкіра і видимі слизові блідо-рожеві, помірно
вологі. Периферичних набряків немає. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 16 в хв. ЧСС
74 уд/хв. АТ 120/80 мм рт.ст. Язик обкладений білим нальотом. Живіт м'який, помірно
болючий в епігастрії, пілородуоденальній зоні, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний,
симптом Менделя позитивний. ЗАК: Нb- 130 г/л, ер. - 4,2 10^12/л, лейк. - 6,5 10^9 / л, е - 1%, п
/ я - 1%, с/я - 60%, л - 30%, м - 8%, ШОЕ - 8 мм / год. ЕГДС. Цибулина 12-палої кишки
звичайної форми і розмірів, слизова гіперемована, виразковий дефект передньої стінки 1,0 см
в діаметрі. Дно вкрите фибрином. Експрес-уреазний тест +++.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. З якими захворюваннями треба проводити диференційну діагностику?
3. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження
діагнозу?
4. Призначити пацієнту лікування. Еталон відповіді:
1. Пептична виразка цибулини 12-палої кишки середніх розмірів (1,0 см), ассоційована з
H. pylori, активна фаза. Діагноз виставлений на підставі наявності больового синдрому в
епігастральній ділянці натще, що зменшується після прийому їжі (голодний, нічний біль);
диспептичного синдрому - нудота і рвота на висоті болю, що приносить полегшення;
наявності факторів ризику (обтяженої спадковості, нерегулярне харчування, зловживання
алкоголем); позитивний синдром Менделя при об'єктивному обстеженні, даних ЕГДС
(виразковий дефект), наявність H. pylori.
2. Хронічний холецистит, панкреатит, кила стравохідного отвору діафрагми,
симптоматичні виразки, хронічний гастрит.
3. ЕГДС з біопсією, інтрагастральна рН-метрія, рентгеноскопія ШКТ з барієм.
4. Ерадикаційна терапія 14 днів – езомепразол, 40 мг, вранці, кларитроміцин 500 мг 2
рази на добу, амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу. Потім езомепразол 40 мг вранці 2 тижні.
3. Провести диференційну діагностику пептичної виразки
Диспепсія

Пептична

Панкреатит

Рак шлунка
Хронічний

Холецистит
виразка
гастрит

Симптоми
ІХС

1. + +/- + - - - +
Печія
2. + +/- + + + - +
Відри
жка
3. - - + - - + +
Біль
за
груди
ною
4. - - - - - + -
Біль
474
прох
одить
ч/з 3-
5хв.
після
нітро
гліце
рину
5. + + + + + +/- +
Біль
у
епіга
стрії
6.
Зв’яз
ок
болю
+ + + + + +/- -
з
прий
омом
їжі
7. - - - - +/- + +
Загал
ьна
слабк
ість
8.
Бліді
сть
шкір
и та - - +/- - +/- +/- +
слизо
вих
обол
онок
9. - - +/- +/- +/- + +/-
Пору
шенн
я
ритм
у
серця
10. - - - - + + -
Осла
блен
ня І
тону
11. + - + - - - -
475
Пози
тивн
ий с-
м
Менд
еля
12.
Пози
тивні
с-ми
Мюсі - - - + - - -
,
Ортн
ера,
Кера
13.
Пози
тивн
ий с-
- - - - + - -
м
Губе
ргриц
а
14.А - - - - - - +
немія
15. - - - + + +/- +
Підв
ищен
ня
ШОЕ
16.
Лейк
оцит
оз,
зсув - - - + + + +
лейко
форм
ули
вліво
17. - - - - - +/- -
Підв
ищен
ня
марк
ерів
некро
зу

476
міока
рда
18.
Підв
ищен
а
актив
ність
- - - - + + +
згорт
уваль
ної
систе
ми
крові
19.
Наяв
ність
+/- +/- + - - - -
інфек
ції Н.
pylori
20.
Пато
логіч
ні - - - - - + -
зміни
на
ЕКГ
VIII. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.
Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною
літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію ПВ Перерахувати основні етіологічні
фактори ПВ
Вивчити патогенез ПВ Виділити ключові ланки патогенезу
ПВ
Вивчити клінічні прояви ПВ Встановити симптоми та згрупувати їх у
клінічні синдроми, що дають змогу
пропонувати імовірний діагноз ПВ
Вивчити діагностичні Скласти структурну схему
критерії ПВ захворювання
Вивчити додаткові методи Скласти план обстеження хворого
дослідження (лабораторні, на ПВ
інструментальні)
Вивчити патогномонічні для ПВ Перерахувати основні діагностичні
зміни даних додаткових методів критерії
дослідження ПВ за даними
477
 додаткових методів
дослідження
Провести диференційну діагностику, Обґрунтувати основні компоненти
встановити заключний кінцевий діагнозу відповідно до сучасної
діагноз класифікації, та
провести диференціальний діагноз
Призначити індивідуальне Скласти лист призначень із зазначенням
комплексне лікування режиму, дієти, медикаментозного лікування,
хворого на ПВ враховуючи вік, важкість стану хворого,
стадію захворювання, наявність ускладнень
та супутніх захворювань

478
Тема 5. Целіакія та інші ентеропатії. Визначення. Етіологія, патогенез. Роль
непереносимості компонентів їжі, імунних факторів і ензимопатій
(несприйняття лактози, фруктози, галактози та ін.). Синдроми мальабсорбції та
мальдигестії. Критерії діагнозу, диференціальна діагностика.
Ускладнення. Диференційована терапія. Первинна та вторинна
профілактика.
Кількість навчальних годин: 3,5 години І.
Актуальність теми.

Розповсюдженість ентеропатій складає близько 20% серед дорослого населення

України. Поширеність целіакії (глютенової ентеропатії) в Європі становить близько 0,5%
популяції, 2-3% серед груп ризику [84]. У більшості хворих перебіг захворювання має
латентний або субклінічний характер. Та незважаючи на тривалі дослідження, справжня
поширеність ентеропатій залишається недостатньо вивченою, що пов'язано із складністю
проведення достовірних методів діагностики цієї патології.
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики
ентеропатій.
III. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- поширеність ентеропатій в Україні та світі;
- основні фактори, що впливають на розвиток ентеропатій;
- основні механізми розвитку мальабсорбції та мальдигестії;
- основні клінічні прояви целіакії, лактазної недостатності, хвороби Уіппла; -
методи обстеження хворих на ентеропатії (лабораторні, інструментальні).
Знати :
- визначення целіакії та інших ентеропатій;
- визначення синдромів мальабсорбції та мальдигестії;
- класифікація ентеропатій;
- особливості клінічних симптомів целіакії, лактазної недостастності та інших
ентеропатій;
- основні ускладнення ентеропатій;
- обсяг досліджень для верифікації діагнозу целіакії, лактазної недостатності, хвороби
Уіппла;
- дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при целіакії, лактазної
недостастності, хвороби Уіппла;
- основні принципи лікування целіакії, лактазної недостастності;
- первинна та вторинна профілактика целіакії та інших ентеропатій.
Уміти:
- виявити фактори ризику целіакії та інших ентеропатій при розпитуванні пацієнта;
- на підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні прояви целіакії
та інших ентеропатій;
- скласти план додаткового обстеження хворого на целіакію, лактазну недостатність,
хворобу Уіппла;
- інтерпретувати отримані результати лабораторних та інструментальних тестів;
- обґрунтувати та сформулювати діагноз целіакії та інших ентеропатій;
479
 - призначити терапію з урахуванням клінічного варіанту захворювання, виписати
рецепти основних лікарських препаратів для лікування целіакії, лактазної
недостатності, хвороби Уіппла.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти

1. Забезпечуючі

Нормальна Будову системи травлення

анатомія

людини, її
кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Будову стінки
шлунку
та кишечника
Нормальна Фізіологію системи травлення Оцінити дані
фізіологія в нормі, нормативні лабораторних та
показники лабораторних та інструментальних методів
інструментальних методів обстеження ШКТ
дослідження ШКТ, їхнє пацієнта
значення
Патологічна Ключові ланки патогенезу
фізіологія целіакії та інших
ентеропатій
Патологічна Морфологічні особливості Аналізувати та
анатомія розвитку целіакії та інших інтерпретувати дані
ентеропатій морфологічних методів
обстеження хворого
Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в
фармакодинаміку, побічні залежності від віку,
ефекти медикаментозних індивідуальних особливостей
препаратів, які хворого, періоду захворювання.
застосовуються при лікуванні Означити оптимальний режим
хворих на
прийому та дози препаратів.
целіакію та інші Виписати рецепти.
ентеропатії
Пропедевтика Основні етапи та Зібрати скарги, анамнез хвороби,
внутрішніх клінічного анамнез життя, виявити основні
хвороб обстеження хворого фактори ризику целіакії та інших
ентеропатій, провести об’єктивне
обстеження хворого по органах і
системах, виявити клінічні ознаки
целіакії та інших ентеропатій,
інтерпретувати дані додаткових
лабораторних та

480
 інструментальних досліджень
Променева Нормативні показники Інтерпретувати дані
діагностика оглядової рентгенографії, КТ оглядової
та УЗД органів черевної рентгенографії та
порожнини та патологічні інших
ознаки при целіакії та інших ендовізуальних
ентеропатіях методів
дослідження органів
черевної
порожнини
2. Забезпечувані
Внутрішня Клінічні прояви ускладнень та Визначати клінічні прояви
медицина, атипових форм целіакії та ускладнень та атипових форм
Модуль 3 інших ентеропатій, тактика целіакії та інших ентеропатій,
лікування вміти
призначити лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Хронічний Клінічні ознаки Впізнавати клінічні ознаки
панкреатит панкреатитів панкреатитів та проводити
із диференційну діагностику з
екзокринною симптомами ентеропатій.
недостатніст
ю
Рак Клінічні ознаки Впізнавати клінічні ознаки раку
кишечника кишечника кишечника та проводити
диференційну діагностику з
симптомами ентеропатій.
Хвороба Клінічні ознаки Впізнавати клінічні
Крона хвороби Крона ознаки хвороби
Крона та проводити
диференційну
діагностику з
симптомами
ентеропатій.
V. Зміст теми заняття
Ентеропатії – це загальна назва захворювань тонкої кишки різної етіології, що
характеризуються розвитком запальних змін слизової оболонки тонкої кишки, які нерідко
закінчуються атрофією ворсинок і ерозивно-виразковими ураженнями [75].
Інтестинальна ензимопатія – це патологічний стан, зумовлений відсутністю або
зниженням активності одного чи кількох кишкових ферментів [75], що забезпечують процеси
гідролізу харчових субстратів. Розрізняють ферментопатії первинні (спадковозумовлені) та
вторинні [42] ензимопатії частіше селективні, тобто порушується активність якого-небудь
одного ферменту [41]. Вторинні ензимопатії - наслідок хронічних захворювань шлунково-
кишкового тракту [72] і супроводжуються морфологічними змінами слизової оболонки тонкої
кишки (дистрофічні, атрофічні або запальні процеси), через що знижується активність кількох
ферментів [72] у тонкій кишці.

481
 Основними клінічними проявами патології тонкої кишки є синдроми мальабсорбції та
мальдигестії [22].
Мальабсорбція - це синдром, клінічними проявами якого є порушення
перетравлювання, всмоктування і транспорту слизовою оболонкою кишки адекватно
перетравлених харчових продуктів, [75] в тому числі вітамінів та мікроелементів, що
призводить до різноманітних метаболічних розладів. Мальабсорбція може бути ізольованою
(частковою), коли наявна недостатність всмоктування якоїсь харчової речовини [42] або
тотальною (генералізованою). Прикладом часткової мальабсорбції може служити порушення
всмоктування вітаміну В12 при перніціозній анемії [42]. При генералізованій формі порушене
засвоєння багатьох речовин [75], насамперед білків, жирів, вуглеводів, вітамінів та
мікроелементів.
Мальдигестія – синдром недостатності травлення, або порушення перетравлення [73]
їжі. Харчові речовини в таких випадках не перетравлюються до необхідних для всмоктування
складових частин, тому не потрапляють в кров. Частіше це спостерігається при недостатності
зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози [73] (панкреатит, рак, муковісцидоз), а
також при холестазі та після гастректомії.
Етіологія синдрому мальабсорбції [72]
▪ Лактазна недостатність - поширена в Європі (10-20% популяції), в
деяких країнах Азії і Африки (до 90% популяції).
▪ Непереносимість фруктози – коли засвоєння фруктози порушено через
недостатність білка-переносника фруктози в ентероцитах тонкої кишки. [75].
▪ Хронічний панкреатит із екзокринною недостатністю
▪ Целіакія - зустрічається в Європі у 0,5% популяції, а серед груп ризику –
у 23%.
▪ Синдром надлишкового бактеріального росту у кишечнику.
▪ Неінфекційні гастроентерити (алергічні, аліментарні, токсичні та інші).
▪ Глистні інвазії.
▪ Ентеропатії при ендокринних і метаболічних хворобах.
▪ Приховані інтестинальні кровотечі (ангіодісплазіі, поліпоз, пухлини.
▪ Дивертикульоз кишечника [41].
▪ Хвороба Крона.
▪ Пухлини тонкої кишки.
▪ Хвороба Уіппла [75].
Клінічна картина синдрому залежить від характеру основного захворювання, ступеня і
локалізації [41] патологічного процесу. Діарея пов’язана з недостатністю всмоктування води і
електролітів [73] через присутність в просвіті кишечнику не адсорбованих жовчних і жирних
кислот. Стеаторея виникає із-за зміни всмоктування жирів [73].
Зменшення маси тіла відбувається через недостатнє всмоктування білків, жирів,
вуглеводів, вітамінів [72].
Набряки і асцит обумовлені гіпопротеїнемією [41] (а саме гіпоальбумінемією).
Остеопороз, остеомаляція і біль в кістках розвиваються в результаті білкової і
кальцієвої [41] недостатності.
Анемія виникає через дефіцит заліза, вітаміну В12 і фолієвої кислоти.

482
 Геморагічний синдром обумовлений дефіцитом вітаміну К і зменшенням синтезу
протромбіну [41], а також факторів VІІ, ІХ і Х.
Стоматит, глосит і хейліт розвиваються через нестачу заліза і вітамінів. Характерні
також астенія, атрофічні зміни шкіри та нігтів, аменорея.
Діагностика і лікування.
В аналізах крові виявляють анемію, низький рівень білку, мікроелементів, загального
білку, холестерину, електролітів, вітамінів [41].
При дослідженні калу виявляють неперетравлені м’язові волокна і нейтральні жири.
Водневі дихальні тести фіксують порушення всмоктування вуглеводів (лактози,
фруктози, ксилози та ін.); виявляється синдром надлишкового бактеріального росту [41].
При підозрі на екзокринну недостатність підшлункової залози проводяться
функціональні панкреатичні тести (кількісне визначення стимульованої секреції ферментів і
бікарбонатів Ошибка! Источник ссылки не найден.секретин-стимульована
магнітнорезонансна холангіопанкреатографія, тригліцерідний дихальний тест, кількісне
визначення фекального жиру, панкреатична еластаза [72].
Під час ендоскопічного та морфологічного дослідження тонкої та товстої кишки
виявляються прояви ураження слизової оболонки кишки при різних патологіях [42].
Лікування синдрому мальабсорбції має на меті корекцію даних розладів з урахуванням
основного захворювання.
Серед дисахарідазодефіцитних ентеропатій розповсюдженою є лактазна недостатність
(ЛН), зумовлена вродженим або набутим дефіцитом лактази – ферменту [57], який забезпечує
внутрішньокишкове розщеплення та засвоєння молочного цукру.
Виділяють три варіанти ЛН [57]:
1) первинна - вроджене зниження активності лактази у пацієнтів з інтактними
ентероцитами;
2) первинна з пізнім початком (середній вік маніфестації -20 - 40 років);
3) вторинна ЛН - низька активність лактази пов'язана з пошкодженням
ентероцитів [75] і спостерігається при дифузних ураженнях тонкої кишки.
Первинна ЛН має генетичну причину (аутосомно-рецесивний тип успадкування) [75].
Вторинна ЛН виникає при:
· інфекційних захворюваннях (кишкові інфекції, кандидоз);
· синдромі подразненої кишки [36];
· синдромі надлишкового бактеріального росту;
· запальних захворюваннях і пухлинах кишечнику (лімфома тонкої кишки,
неспецифічний виразковий коліт, хронічний ентерит, хвороба Крона, резекція тонкої кишки)
[75];
· тривалому прийомі антибіотиків, оральних контрацептивів [41], парентеральному
харчуванні і т. ін.
ЛН може бути частковою (гіполактазія) або повною (алактазія) [75].
Надмірне надходження нерозщепленої лактози в товсту кишку призводить до
кількісних та якісних змін складу мікрофлори, підвищення осмотичного тиску [42] Ошибка!

483
Источник ссылки не найден.в просвіті товстої кишки і як наслідок - до розвитку осмотичної
діареї і кислої реакції випорожнень.
Клінічні симптоми у хворих на ЛН виникають через 1-2 год після прийому молока або
продуктів, що його містять. Тяжкість симптомів залежить від рівня зниження активності
ферменту, особливостей біоценозу кишечника [22].
Основними клінічними проявами ЛН є:
· Осмотична («бродильна») діарея - часті рідкі, пінисті з кислим запахом
випорожнення;
· Болі в животі спастичного характеру;
· Здуття живота, бурчання кишечника, іноді блювота
При встановленні діагнозу ЛН слід враховувати вік початку хвороби, сімейний
анамнез, клінічні симптоми.
Діагностика
1. Пробна безлактозна дієта [72] супроводжується зменшенням клінічних проявів
захворювання
2. Зниження рН калу (в нормі близько 6,8).
3. «Золотим стандартом» вважається визначення активності лактази в біоптатах
[42] слизової оболонки тонкої кишки (норма -14 - 22 мкг/мг/ хв).
4. Тест з навантаженням лактозою відображає сумарний результат розщеплення і
всмоктування лактози [75] в тонкій кишці.
5. Визначення толерантності до лактози після навантаження [75]. Ця методика
полягає у визначенні кількості лактози, прийнятої натщесерце, яка спричиняє появу рідких
випорожнень протягом 4 годин після прийому лактози.[75].
6. Збільшення вмісту водню у повітрі, що видихається, після навантаження
лактозою [57] (норма менше 0,1 мл/хв).
7. Для первинної ЛН «дорослого» типу характерна наявність генів С/Т-13910 і
С/Т22018 [75].
Ендоскопічне та морфологічне дослідження слизової оболонки тонкої кишки не має
специфічних діагностичних маркерів [75].
Лікування
При первинній лактазній недостатності(ЛН) пацієнтам рекомендується пожиттєва
низьколактозна дієта [75].
При вторинній ЛН її симптоми є транзиторними. Пацієнтам проводять лікування
основного захворювання [42] з одночасним обмеженням вживання продуктів, що містять
лактозу. При досягненні ремісії основного захворювання дієту поступово розширюють із
включенням молочних продуктів.
Застосування медикаментозних засобів залежить від тяжкості ЛН та включає:
- антидиарейні препарати [72]; -
вітаміни, препарати кальцію,
калію.
- пробіотики та еубіотики.
Целіакія (глютенова ентеропатія) – це хронічна генетично детермінована аутоімунна
Т-клітинно-опосередкована ентеропатія [84], яка характеризується стійкою непереносимістю

484
специфічних білків ендосперму зернин деяких злаків із розвитком атрофії слизової оболонки
тонкої кишки та пов`язаного з нею синдрому мальабсорбції [72].
Глютен – це білкова частина злакових культур (пшениці, жита, ячменю,вівса), що
залишається в борошні злаків [72] після виділення з нього крохмалю. Вперше чіткий опис
клінічного перебігу целіакії [72] (глютенова хвороба, нетропічна спру, хвороба Гі-
ГертераГюбнера) дав S. Gee ще понад 100 років тому (1888 р.), але тривалий час причина
захворювання залишалася невідомою. Тільки в 1950р. W.K. Dike довів, що саме глютен є
зовнішнім провокуючим чинником захворювання [75].
Етіологія. Целіакія має спадкову складову. У 95% хворих виявляють антигени
гістосумісності HLA-DQ2 [78].
Ризик розвитку хвороби у пацієнта зростає при наявності сімейного анамнезу целіакії,
аутоімунних захворювань, дефіциту IgA, генетичних порушень (синдром Дауна, Тернера,
Вільяма), а також у хворих на цукровий діабет 1 типу, аутоімунний тиреоїдит [75; 22].
Патогенез:
• Продукти недостатнього розщеплення глютену, низькомолекулярні кислі
поліпептидази, L-гліадин токсично пошкоджують слизову оболонку тонкого кишечника [42]
• Розвиваються імунологічні реакції на харчовий глютен. У відповідь на
попадання в просвіт кишечника глютену виробляються антиглютенові антитіла [75], в
утворенні яких бере участь тонкий кишечник. Глютен зв’язується із специфічними
рецепторами ентероцитів і взаємодіє з міжепітеліальними лімфоцитами і лімфоцитами
власної пластинки слизової оболонки тонкої кишки. Утворені антитіла взаємодіють з
глютеном [41], розвивається імунологічна реакція ураження слизової оболонки кишечника з
її атрофією, зникненням ворсинок і гіперплазією крипт.
Атрофія призводить до розвитку важкого синдрому мальабсорбції [75].
Клініка
• Діарея 2-4 і більше разів на добу із значною кількістю калових мас –
випорожнення водянисті або напівсформовані, світло-коричневі. Дуже часто – піняві або
змазкоподібні (містять велику кількість неперетравленого жиру) із «смердючим» запахом.
• Метеоризм. Здуття, розпирання в животі, збільшення живота у розмірах, що
супроводжується відходженням великої кількості «смердючих» газів [73]
• Болі в животі через 3–4 години після прийому їжі, які не зменшуються після
дефекації.
• Схуднення.
• Затримка росту і фізичного розвитку дітей [78].
• Ознаки харчової алергії у дітей [84].
• Порушення білкового обміну.
• Порушення ліпідного обміну. Порушення всмоктування жирів веде до
зниження вмісту в крові холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїнів і проявляється появою
стеатореї, [78] зникненням підшкірно-жирового прошарку, схудненням.
• Порушення вуглеводного обміну – зниження вмісту глюкози в крові.
• Порушення обміну кальцію і фосфору – остеопороз (болі у кістках, особливо в
поперековому відділі хребта [22], грудній клітці, кістках тазу, можливі патологічні переломи
кісток, ураження зубної емалі). При вираженій гіпокальціємії можлива поява судом, чому
сприяє і дефіцит магнію [22].

485
 • Анемія – виникає через порушення всмоктування заліза в кишечнику [75].
Поряд з цим порушується всмоктування вітаміну В12.
• Порушення функції ендокринних залоз розвивається при тяжкому перебігу
глютенової ентеропатії на тлі різко вираженого синдрому мальабсорбції [22]. Це виявляється
недостатністю кори наднирників, гіпотиреозом, зниженням потенції.
• Прояви полігіповітамінозу - м'язова слабість, парестезії, непритомність,
випадання волосся, підвищена кровоточивість, порушення сутінкового зору [22].
Клінічні форми целіакії:
• Типова форма (у 30-40% випадків) - характеризується типовою
симптоматикою (діарея, метеоризм, погіршення апетиту, болі в животі) і появою симптомів
хвороби [22] в ранньому дитячому віці, коли в раціоні дитини з’являються продукти, що
містять злаки. Іноді маніфестація захворювання може спостерігатися у віці 25-45 років [78].
• Атипова форма (60-70% хворих) – характеризується переважанням в клінічній
картині [41] позакишкових проявів (герпетиформний дерматит Дюринга, залізо-,
фолієводефіцитні анемії, алергічні та аутоіммунні захворювання (цукровий діабет 1 типу,
ревматоїдний артрит), кишкові кровотечі, лімфоми, остеопороз).
• Латентна форма [42] – характеризується незначними клінічними проявами,
субклінічним перебігом і вперше діагностується у дорослих або навіть в похилому віці.
Діагностика
• Поява діареї, синдрому мальабсорбції в ранньому дитячому віці [78],
відставання в рості та фізичному розвитку у дітей.
• Копрологічний аналіз: поліфекалія. Кал водянистий, напівсформований,
жовтувато-коричневий або сіруватого кольору, блискучий. При мікроскопічному дослідженні
визначається велика кількість жиру (стеаторея). За добу виділяється більше 7г жиру (в нормі
добове виділення жиру з калом не перевищує 2-7 г). При обмеженому ураженні
проксимального відділу кишечнику стеаторея [72] виражена незначно або відсутня.
• Клінічний аналіз крові: анемія, тромбоцитопенія, прискорена ШОЕ
• Біохімічний аналіз крові: гіпопротеінемія, гіпоальбумінемія,
гіпохолестеринемія.
• Серологічні дослідження: високий рівень титру антитіл (IgA) до ендомізію,
тканинної трансглутамінази (більше 10 норм) [22], агліадінових антитіл (IgG); наявність
генотипу HLA DQ2, DQ8.
• Єюноскопія: ознаки атрофічного єюніту (відсутність складок і перистальтики
[84], блідо-сірий колір, лімфофолікулярна гіперплазія, відсутність постбіопсійної кровотечі,
зниження тургору, «поперечні риски» слизової оболонки)
• Типові результати дослідження біоптатів [22] слизової оболонки порожньої
кишки
• збільшення кількості бокаловидних клітин в слизовій оболонці кишки;
• збільшення числа міжепітеліальних лімфоцитів [22] (більше 25 на 100
епітеліоцитів кишкових ворсинок);
• подовження крипт;
• субтотальна чи повна атрофія ворсинок
• інфільтрація поверхневого і ямкового епітелію лімфоцитами, а власної
пластинки – лімфоцитами і плазмоцитами [75]. Морфологічне дослідження рекомендовано
проводити для верифікації діагнозу в осіб зі слабопозитивними титрами антитіл [22] і
сумнівною клінічною симптоматикою.

486
 • Чітке клінічне покращення після виключення з дієти глютену [84] (виробів з
пшениці, ячменю, вівса).
• Позитивні результати тесту навантаження з гліадином: швидке підвищення
рівня глютаміну [42] в крові після прийому всередину 350 мг гліадину на 1 кг маси тіла. Тест
рекомендується при атиповій формі хвороби та відсутності адекватної відповіді на
безглютенову дієту.
В 2010 р C. Catassi і A. Fasano запропонували використовувати при постановці
діагнозу целіакії «правило четвірки» [22]. За наявності чотирьох з п'яти пунктів діагноз
вважається верифікованим:
1. Типова симптоматика (класична целіакія).
2. Виявлення в сироватці крові високих титрів специфічних IgA-антитіл [22].
3. HLA-DQ2- або HLA-DQ8-позитивний генотип.
4. Типові ознаки ентеропатії у біоптаті слизової оболонки тонкої кишки.
5. Позитивна відповідь на безглютенову дієту [22].
Лікування целіакії
Безглютенова дієта, переважно білкова, з підвищеним вмістом вітамінів [78;75,22.],
мікроелементів та різким обмеженням вуглеводів і солі - на все життя: повністю
виключаються ржаний та пшеничний хліб, крупи та кондитерські вироби з муки, ковбаси,
сосиски, м’ясні консерви, майонез, вермішель, морозиво, пиво та інші продукти, які містять
злаки [22]. Дозволяється вживати рис, гречку, кукурудзу, пшоно, свіжі овочі та фрукти, свіже
м`ясо, рибу, яйця, молочні продукти, спеціальні безглютенові продукти для харчування
хворих на целіакію [75Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Включення до раціону
м’яса, масла, кави, какао, чаю в залежності від індивідуальної переносимості цих продуктів.
Необхідно проінформувати пацієнта про те, що глютен входить до складу [72] деяких
медикаментів. У більшості таких хворих при дотриманні безглютенової дієти спостерігається
повна клінічна ремісія [22].
Медикаментозна терапія (при целіакії має допоміжне значення) [75]:
• панкреатичні ферменти (панкреатин, панцитрат, креон) в індивідуально
підібраній дозі (залежно від тяжкості проявів синдрому мальабсорбції);
• призначення вітамінів (А, В, С, Д, Е, К) у середньотерапевтичних дозах при
ознаках гіповітамінозу [72];
• використання інфузійної терапії (колоїдів, кристалоїдів, поліфункціональних
розчинів) при лікуванні критичних станів – для регідратації при вираженій діареї;
• парентеральне введення альбуміну у хворих з тяжкою гіпопротеїнемією та
набряковим синдромом[75];
• корекція дисбіозу;
• анаболічні гормони, у важких випадках (розвиток надниркової недостатності) –
глюкокортикостероїди [72].
VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні
питання за темою практичного заняття:
1. Сформулюйте визначення целіакії та інших ентеропатій.
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори целіакії та інших ентеропатій.
3. Класифікація целіакії та інших ентеропатій.
4. Перерахуйте основні клінічні синдроми целіакії, лактазної недостатності, хвороби Уіппла
5. Опишіть діагностичні критерії целіакії, лактазної недостатності, хвороби Уіппла.
487
6. Складіть план лабораторного та інструментального обстеження хворого на целіакію,
лактазної недостатності, хворобу Уіппла.
7. Вкажіть ускладнення целіакії та інших ентеропатій.
8. Основні принципи терапії целіакії, лактазної недостатності, хвороби Уіппла.

Професійний алгоритм виконання курації хворого

(орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь

Послідовність Зауваження, попередження
№ Завдання
виконання щодо самоконтролю
1 2 3 4
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови виникнення
обстеження хворого больового синдрому, діареї.
на целіакію та інші 2. Ретельно зібрати анамнез Встановити наявність факторів ризику
ентеропатії життя пацієнта. целіакії та інших ентеропатій, супутніх
захворювань.
3. Провести огляд хворого. Оцінити загальний стан хворого,
положення у ліжку, колір та вологість
шкіри та слизових оболонок . Виявити
блідість шкіри, ціаноз губ.
Звернути увагу на ритмічність пульсу,
наявність дефіциту пульсу, його напругу
4. Дослідити серцево-судинну
і величину на обох руках, верхівковий
систему пацієнта (пальпація,
поштовх, його властивості, границі
перкусія). серцевої тупості, їх зміни, ЧСС, АТ.
Звернути увагу на ослаблення І тону,
акцент ІІ тону на легеневій артерії, появу
5. Провести аускультацію шумів.
серця та магістральних судин. Встановити наявність
6. Дослідити систему органів задишки, відтінку
дихання (перкусія). перкуторного звуку над
7. Провести дослідження легенями.
системи травлення Виявити болючість тонкого кишечнику,
чергування спазмованих чи розширених
ділянок, зони кожної гіперестезії
(відповідно IX-XII поперековому
сегментам).

2 Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації

попередній попередній діагноз. целіакії та інших ентеропатій
діагноз. 2. Обґрунтувати всі сформулювати попередній діагноз та
складові попереднього діагнозу обґрунтувати кожну його складову.
на підставі даних скарг,
анамнезу хвороби та життя,
об’єктивного обстеження
3 Оцінити 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на наявність анемії,
показники аналізу крові, протеїнограми, лейкоцитозу, підвищення ШОЕ,
додаткових електролітного балансу. гіпокаліемії, гіпоальбумінемії
лабораторних 2. Інтерпретувати дані Звернути увагу на наявність
та копрограми, бактеріологічного крохмалю, залишки неперетравленої
інструментальни дослідження калу. їжі, м’язових волокон, вміст в добові
х досліджень. кількості калу аміаку, органічних
кислот, білку‚ клітковини. Звернути
увагу на наявність патологічної

488
 флори в калі.
4 Інтерпретувати 1. Інтерпретувати дані Звернути увагу на порушення
дані додаткових рентгенологічного дослідження рівномірного заповнення тонкого
інструментальни 2. Аналізувати дані кишечнику, деформацію та
х досліджень. ендоскопічного дослідження потовщення складок слизової
оболонки.
Звернути увагу на запальну
інфільтрацію, ерозії, посилення чи
збіднення судинного малюнку,
дистрофію, атрофію слизової
оболонки.
5. Провести 1. Послідовно знайти Особливу увагу треба приділити
диференційну спільні риси у скаргах, даних проведенню диференційної
діагностику. анамнезу хвороби та життя, діагностики з клінічними
об’єктивному статусі, даних симптомами неспецифічного
лабораторних та виразкового коліту, туберкульозу
інструментальних методів кишечнику, пухлини кишечнику,
дослідження хворого та при хвороби Крона, хронічного
схожій нозології. панкреатиту.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя, об’єктивними
симптомами, даними
лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з нозологіями, які
мають схожу клінічну картину з
пацієнтом.
5. Враховуючи
неможливість виключити
ентеропатію зі списку імовірних
діагнозів зробити висновок про
найбільшу імовірність такого
діагнозу.
6. Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації
остаточний остаточний клінічний діагноз. целіакії та інших ентеропатій
клінічний 2. На підставі сформулювати попередній діагноз із
діагноз. попереднього діагнозу, аналізу зазначенням стадії та важкості
даних додаткових лабораторних загострення, ускладнень основного
та інструментальних методів захворювання та наявності супутніх
дослідження, проведеного захворювань.
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного діагнозу.
7. Призначити 1. Призначити Чітко вказати режим та
лікування немедикаментозне лікування. деталізувати дієту
пацієнту. 2. Призначити відповідно захворюванню.
медикаментозне лікування. Враховуючи вік, важкість стану
пацієнта, стадію захворювання,
наявність ускладнень та супутньої

489
 патології
призначити сучасне
медикаментозне лікування
целіакії та інших
ентеропатій.
VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття
1. Тестові питання для контролю рівня знань
1. Жінка 32 років скаржиться на пронос, зниження маси тіла до 10 кг, слабкість,
запаморочення. Впродовж 3 років має хронічний панкреатит. Погіршення стану пов’язує з
вживанням хліба, макаронів. Об’єктивно: шкіра бліда, відмічається ламкість нігтів, випадіння
волосся. В аналізі крові – анемія. В копрологічному дослідженні – поліфекалія, стеаторея. Яке
подальше дослідження найбільш доцільне з метою верифікації діагнозу?
A. Біопсія дистальних відділів 12-ти палої кишки
B. Водневий дихальний тест
C. Електроліти крові
D. Нижня ендоскопія
E. Комп’ютерна томографія органів черевної порожнини
2. Пацієнтка 23 років скаржиться на болі в животі, діарею. Лікар підозрює целіакію.
Відповідно до діагностичного «правила четвірки» у пацієнтки повинні спостерігатися всі
критерії з нижче перерахованих ОКРІМ:
A. Виявлення в сироватці крові високих титрів специфічних IgA-антитіл
B. HLA-DQ2- або HLA-DQ8-позитивний генотип
C. Типові ознаки ентеропатії у біоптаті слизової оболонки тонкої кишки
D. Позитивна відповідь на безглютенову дієту
E. Позитивна відповідь на безлактозну діету
3. У жінки 45 років є клінічні прояви синдрому мальабсорбції. Який метод дослідження
дозволить підтвердити порушення всмоктувальної здатності у тонкому кишечнику?
A. Тест з D-ксилозою
B. Тест на толерантність до глюкози
C. Тест Шилінга
D. Рентгенологічне дослідження товстої кишки
E. Тест на толерантність до лактози
4. Основним методом лікування целіакії є:
A. Глюкокортикоїди
B. Елімінаційна дієта
C. Цитостатики
D. Антибіотики
E. Пробіотики
5. Який клінічний симптом не характерний для глютенової ентеропатії?
A. Метеоризм
B. Діарея
C. Закрепи
D. Поліфекалія
E. Болі в животі
6. Який продукт посилює диспептичні прояви при лактазній недостатності?

490
A. Варене м'ясо
B. Ненаваристі бульйони
C. Пшеничний хліб
D. Молоко
E. Сирі овочі
7. Жінка 25 років скаржиться на діарею впродовж 7 місяців, втрату ваги (12 кг за 6 місяців).
Об’єктивно: шкіра бліда. АТ 110/70 мм рт ст., ЧСС 72/хв. Живіт м’який, неболючий.
Температура тіла 36,6 оС. При дослідженні крові виявлена анемія, високий титр антитіл до
трансглютамінази IgA. Який вірогідний діагноз у пацієнтки?
A. Целіакія
B. Неспецифічний виразковий коліт
C. Хвороба Уіппла
D. Хвороба Крона
E. Хронічна дизентерія
8. В якій ділянці живота переважно локалізується біль при хронічних ентеропатіях?
A. В епігастральній ділянці
B. В здухвинних ділянках
C. У пупковій ділянці
D. В лівому підребер’ї
E. В правому підребер’ї
9. З чим пов'язані болі у суглобах та кістках при синдромі мальабсорбції?
A. Порушенням всмоктування кальцію
B. Дефіцитом вітамінів
C. Порушенням всмоктування білків
D. Розвитком поліартриту
E. Втратою рідини
10. Жінка 30 років скаржиться на періодичну діарею, здуття живота, біль в животі
спастичного характеру після вживання йогурту або сиру. Калові маси рідкі, без патологічних
домішок. Ці симптоми відмічає протягом останніх 2 місяців. Ваш попередній діагноз? A.
Лактазна недостатність
B. Глютенова ентеропатія
C. Ексудативна ентеропатія
D. Хвороба Уіппла
E. Хвороба Крона
Еталони відповідей: 1 – A, 2 – E, 3 – А, 4 – B, 5 – C, 6 – D, 7 – A, 8 – C, 9 – A, 10 – A
2. Ситуаційна задача.
Хворий 20 років, скаржиться на тупий біль в мезогастрії, переважно біля пупка, метеоризм,
рідкі випорожнення 2-4 рази на день, зниження ваги за 6 місяців на 7 кг, загальну слабкість,
запаморочення, задишку, серцебиття при фізичних навантаженнях. Зріст 150см, вага 42 кг.
Дані скарги біля 8 років, лікувався з приводу атрофічного гастриту. В дитинстві – часті ГРВІ,
залізодефіцитна анемія. Погіршення стану протягом 6 місяців. Об’єктивно: шкіра бліда, суха.
АТ 90/60 мм рт ст, ЧСС 96/хв. При пальпації спостерігається здуття живота, помірна
болючість переважно в центральних його відділах. В аналізах крові – Hb 91 г/л, калій 3,48
ммоль/л, кальцій 2,16 ммоль/л, загальний білок 53 г/л. УЗД черевної порожнини без
особливостей. Копрологічний аналіз: мила +, м'язові волокна +, неперетравлена клітковина +.
491
Денситометрія поперекового відділу хребта і тазостегнового суглоба - знижена щільність
кісткової тканини, помірний ризик перелому. Єюноскопія тонкої кишки: атрофічний
дуоденіт, біопсія - лімфоцитарна інфільтрація, подовження крипт, атрофія ворсинок.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
3. Складіть план лікування. Еталон відповіді:
1) Целіакія, типова форма. Синдром мальабсорбції. Анемія, легка форма.
Остеопороз.
2) Визначення ендомізіальних антитіл (IgA), та антитіл до тканинної
трансглутамінази. Визначення феритину, вітаміну В12 в крові.
4. Пожиттєва безглютенова дієта. Симптоматична терапія – кальцій +вітамін D3,
препарати заліза, препарати калію. 3. Провести диференційну діагностику з
захворюваннями, які супроводжуються діареєю.
Хвороба
Симптоми Целіакія
Крона
1. Біль в ділянці живота + +
2. Диспепсичний синдром + +
3. Діарея + +
4. Закріпи - -
5. Тенезми + -
6. Поліфекалія + ++
7. Астеноневротичний синдром ++ ++
8. Схуднення + ++
9. Анемія + ++
10. Трофічні розлади +/- ++
11. Стеаторея - ++
12. Запальні, дистрофічні та атрофічні
процеси в слизовій оболонці тонкого - +
кишечнику
13. Асиметрична гаустрація, дискінезія,
нерівномірність заповнення барієм
+ -
слизової оболонки товстої кишки при
рентгенологічному дослідженні
14. Бродильна диспепсія при - +
копрологічному дослідженні
15. Гнилісна диспепсія при - +
копрологічному дослідженні
VIII. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.
Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною
літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію целіакії та Перерахувати основні етіологічні
інших ентеропатій. фактори целіакії та інших
ентеропатій.
Вивчити патогенез целіакії та Виділити ключові ланки патогенезу

492
інших ентеропатій. целіакії та інших ентеропатій.
Вивчити клінічні прояви Встановити симптоми та згрупувати їх у
целіакії та інших ентеропатій. клінічні синдроми, що дають змогу
пропонувати імовірний діагноз целіакії та
інших ентеропатій.
Вивчити діагностичні критерії Скласти структурну схему
целіакії та інших ентеропатій. захворювання
Вивчити додаткові методи Скласти план обстеження хворого
дослідження (лабораторні, на целіакію та інших ентеропатій.
інструментальні)
Вивчити патогномонічні для Перерахувати основні діагностичні критерії
целіакії та інших ентеропатій целіакії та інших ентеропатій за даними
зміни даних додаткових методів дослідження
додаткових методів
дослідження
Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти
діагностику, встановити діагнозу відповідно до сучасної
заключний кінцевий діагноз класифікації, та
провести диференціальний діагноз
Призначити індивідуальне комплексне Скласти лист призначень із зазначенням
лікування хворого на целіакію та інші режиму, дієти, медикаментозного лікування,
ентеропатії. враховуючи вік, важкість стану хворого,
стадію захворювання, наявність ускладнень
та супутніх захворювань

Тема 6. Запальні захворювання кишечника. Виразковий коліт та хвороба

Крона: визначення, етіологія та патогенез. Класифікація. Особливості
клінічного перебігу залежно від ступеня активності, тяжкості і фази перебігу.
Лабораторна та інструментальна діагностика. Критерії діагнозу,
диференціальна діагностика. Кишкові та позакишкові ускладнення та
захворювання, асоційовані з запальними захворюваннями кишки (токсична
дилатація, перфорація, склерозуючий холангіт, спондиліт, артрити, дерматози,
увеїти). Лікування. Первинна та вторинна профілактика.
Синдром подразненої кишки, визначення. Етіологія та патогенез.
Класифікація. Клінічні прояви різних варіантів. Римські діагностичні критерії.
Диференціальна діагностика. Лікування різних форм. Первинна та вторинна
профілактика.
Кількість навчальних годин: 3,5 години
І. Актуальність теми.
Запальні захворювання кишечника (ЗЗК) - група хронічних захворювань, що
спричиняють запалення шлунково-кишкового тракту [75; 41; 72; 66; 83]. Поширеність ЗЗК у
Європі є досить високою; зокрема, розповсюдженість виразкового коліту (ВК) становить 505
на 100 тис., а хвороби Крона (ХК) – 322 на 100 тис. [17; 19; 37], що перевищує показники Азії,
Австралії та Північної Америки (World Gastroenterology Organization, 2015). Щодо України,
493
то з 10 096 випадків ЗЗК, зареєстрованих у 2015 р., у 9023 має місце ВК (21,1 на 100 тис.
населення), у т. ч. у 1368 випадках – уперше виявлений ВК (3,2 на 100 тис.) (Центр медичної
статистики МОЗ України, 2015) . Згідно із статистичними даними, загальна
розповсюдженість ЗЗК в Україні становить 0,08%, а в Європі даний показник утримується на
рівні 0,3% [66]. Поліморфізм клінічної симптоматики, поступовий початок захворювання,
схожість клініки з другими запальними захворюваннями кишечнику та/або початок перебігу з
позакишкових проявів ускладнює первинну діагностику хвороби Крона [66]. Останніми
роками відмічена тенденція до росту числа тяжких, резистентних до лікування форм
хронічних запальних захворювань кишечника, ускладнень та оперативних втручань, що
призводять до інвалідизації пацієнтів молодого, працездатного віку [18; 19].
Розповсюдженість синдрому подразненої кишки (СПК) серед населення розвинутих
країн Європи складає в середньому 15-20% [10]. У жінок СПК зустрічається в 2 рази частіше,
ніж у чоловіків [10]. Найбільша розповсюдженість захворювання спостерігається серед осіб
віком 30-40 років [37].
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики
виразкового коліту, хвороби Крона та синдрому подразненої кишки.
III. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- поширеність ЗЗК в Україні та світі;
- основні фактори, що впливають на розвиток ВК, ХК та СРК;
- основні механізми розвитку ВК, ХК та СРК;
- основні клінічні прояви ВК, ХК та СРК;
- методи обстеження хворих з ВК, ХК та СРК (лабораторні, інструментальні).
Знати :
- визначення ВК, ХК та СРК;
- класифікація ВК, ХК та СРК;
- особливості клінічних симптомів ВК, ХК та СРК;
- основні ускладнення ВК, ХК;
- обсяг досліджень для верифікації діагнозу ВК, ХК та СРК;
- дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при ВК, ХК та СРК; -
основні принципи лікування ВК, ХК та СРК;
- первинна та вторинна профілактика ВК, ХК та СРК.
Уміти:
- виявити фактори ризику ВК, ХК та СРК при розпитуванні пацієнта;
- на підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні прояви ВК, ХК
та СРК;
- скласти план додаткового обстеження хворого на ВК, ХК та СРК;
- інтерпретувати отримані результати лабораторних та інструментальних тестів;
- обґрунтувати та сформулювати діагноз ВК, ХК та СРК;
- призначити терапію з урахуванням клінічного варіанту захворювання, виписати
рецепти основних лікарських препаратів для лікування ВК, ХК та СРК.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна Знати Вміти
1. Забезпечуючі
494
Нормальна Будову системи травлення
анатомія людини, її кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Будову стінки
шлунку та
кишечника
Нормальна Фізіологію системи травлення Оцінити дані
фізіологія в нормі, нормативні показники лабораторних та
лабораторних та інструментальних
інструментальних методів методів
дослідження ШКТ, їхнє обстеження ШКТ
значення пацієнта
Патологічна Ключові ланки
фізіологія патогенезу ВК, ХК та
СРК
Патологічна Морфологічні Аналізувати та
анатомія особливості розвитку інтерпретувати дані
ВК, ХК та СРК морфологічних методів
обстеження хворого
Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в
фармакодинаміку, залежності від віку,
побічні ефекти індивідуальних особливостей
хворого, періоду захворювання.
медикаментозних Означити оптимальний режим
препаратів, які прийому та дози препаратів.
застосовуються при Виписати рецепти.
лікуванні хворих на
ВК,
ХК та СРК
Пропедевтик Основні етапи та Зібрати скарги, анамнез хвороби,
а внутрішніх клінічного обстеження анамнез життя, виявити основні
хвороб хворого фактори ризику ВК, ХК та СРК
провести об’єктивне обстеження
хворого по органах і системах,
виявити клінічні ознаки ВК, ХК
та
СРК, інтерпретувати дані
додаткових
лабораторних та
інструментальних
досліджень
Променева Нормативні показники Інтерпретувати дані
діагностика оглядової рентгенографії, КТ оглядової
та УЗД органів черевної рентгенографії та
порожнини та патологічні інших
ознаки при ВК, ХК та СРК ендовізуальних
методів
дослідження органів

495
 черевної
порожнини
2. Забезпечувані
Невідкладні Фактори ризику та клінічні Надавати невідкладну
стани прояви невідкладних станів у допомогу при
хворих на ВК, ХК: шлункова- невідкладних станах у
хворих на
ВК, ХК: шлункова-кишкова
кишкова кровотеча кровотеча

Внутрішня Клінічні прояви Визначати клінічні прояви

медицина, ускладнень та ускладнень та атипових форм ВК,
Модуль 3 атипових форм ВК, ХК, вміти призначити лікування
ХК,
тактика лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Хронічний Клінічні ознаки Впізнавати клінічні ознаки
панкреатит панкреатитів панкреатитів та проводити
диференційну діагностику з
симптомами ВК, ХК та СРК.
Рак Клінічні ознаки Впізнавати клінічні ознаки раку
кишечника кишечника кишечника та проводити
диференційну діагностику з
симптомами ентеропатій.
Ентеропатії Клінічні ознаки Впізнавати клінічні ознаки
ентеропатій ентеропатій та проводити
диференційну діагностику з
симптомами ВК, ХК, СРК.
V. Зміст теми заняття
Виразковий коліт — це хронічне захворювання товстої кишки, що характеризується
імунним запаленням її слизової оболонки. При ВК вражається тільки товста кишка, до
патологічного процесу обов’язково залучається пряма кишка, запалення
частіше обмежується слизовою оболонкою і має дифузний характер [37].
Під загостренням (рецидивом, атакою) ВК розуміють появу типових симптомів
захворювання у хворих на ВК в стадії клінічної ремісії, спонтанної чи такої, що
підтримується медикаментозно.
В лікарській практиці ознакою загострення є:
- збільшення частоти дефекацій з виділенням крові
- та/або характерні зміни, що виявляються при ендоскопічному дослідженні
товстої кишки.
Ремісією ВК вважають зникнення основних клінічних симптомів захворювання і загоєння
слизової оболонки товстої кишки [37]. Розрізняють:
- клінічну (відсутність домішків крові в калі та тенезмів при частоті дефекацій не
більше 3 разів на добу),
- ендоскопічну (відсутність макроскопічних ознак запалення при ендоскопічному
дослідження товстої кишки), та гістологічну (відсутність мікроскопічних ознак
запалення) ремісію [69]. Класифікація [37]:
496
 За розповсюдженістю ураження (Монреальська класифікація):
- проктит – патологічний процес обмежений прямою кишкою;
- лівобічний ВК – патологічний процес розповсюджений на товстий кишківник
до селезінкового кута;
- розповсюджений (тотальний, субтотальний) ВК – враження
розповсюджене проксимальніше селезінкового кута, включає панколіт.
За характером перебігу:
1. гострий перебіг (меньш ніж 6 міс від дебюту захворювання):
- з фульмінантним початком;
- з повільним початком;
2. хронічний безперервний перебіг (відсутність більш ніж 6-місячних періодів ремісії
на тлі адекватної терапії);
3. хронічний перебіг, що рецидивує (наявність більш ніж 6-місячних періодів ремісії):
- з рідкими рецидивами (1 раз на рік або рідше);
- з частими рецидивами (2 та більше разів на рік).
Важкість захворювання визначається важкістю атаки, наявністю позакишкових проявів і
ускладнень, рефрактерністю до лікування. Для визначення важкості атаки використовують
прості критерії Truelove-Witts (використовується у клінічній практиці) та індекс активності
ВК (індекс Мейо – використовується здебільшого у клінічних дослідженнях).
Ступінь важкості атаки може бути легкий, середній та важкий [37].
Важкість атаки згідно з критеріями Truelove-Witts [37; 72]
Легкий Середній Важкий
Частота <4 ≥4, коли ≥6, коли
дефекацій з
кров’ю
Пульс Норма ≤90 уд/хв >90 уд/хв
або
Температура Норма ≤37,5ºС >37,5ºС або
Гемоглобін Норма ≥105 г/л <105 г/л або
ШОЕ Норма ≤30 мм/год >30 мм/год
Контактна Немає Є Є
ранимість
слизової
оболонки
Шкала Мейо [66]
Індекс 0 1 2 3
Мейо
Частота Нормал 1-2 рази 3-4 рази П'ять
випорожн ьна на день на день разів
ень більше більше на
норми норми день
більш
е
норми
Ректальна Відсутн Із прожилками Очевидна Інтенс
кровотеча я крові ивна
497
Стан Нормал Слабка Кровоточ Спонт
оболонки ьний кровоточ ивість анна
ивість середньої кровот
інтенсивн еча
ості
Загальна Нормал Легкий Середньо- Тяжки
лікаря ьний перебіг тяжкий й
перебіг перебі
г
Індекс Мейо: Ремісія ≤2*; Легкого ступеня 3–5; Середнього ступеня 6–10;
Тяжкого ступеня 11–12.
Варіанти відповіді гормональну терапію [37]:
1. гормональна резистентність – збереження активності захворювання, не
зважаючи на в/в введення ГКС в дозі, що еквівалентна 2 мг/кг преднізолону, впродовж
більш ніж 7 днів;
2. гормональна залежність
Серед лабораторних досліджень фекальний кальпротектин є точним маркером запалення
прямої кишки. Рівень СРБ та ШОЕ використовують для спостереження за відповіддю на
лікування у випадках тяжкого коліту. Рекомендовано проводити мікробіологічні дослідження
(включаючи дослідження Salmonella spp., Shigella, Clostridium difficile, Campylobacter spp.,
Escherichia coli, мікобактерії туберкульозу) для перевірки інфекційних причин діареї. У
випадку дистального ВК легкого чи помірного перебігу лабораторні маркери хронічного
запалення можуть бути у нормі. Загальний клінічний аналіз крові може виявити тромбоцитоз
як наслідок хронічного запального процесу, анемію, що свідчить про тяжкий або хронічний
перебіг, та лейкоцитоз, що може вказувати на ускладнення інфекційного характеру. У
випадку ВК, окрім проктиту, рівень СРБ корелює із клінічно вираженою активністю перебігу
захворювання [66].
Перинуклеарні антинейрофільні цитоплазматичні антитіла (pANCA) та
АнтиSaccharomyces cerevisiae антитіла (ASCA) є найбільш вивченими серологічними
маркерами. pANCA виявляються більше ніж у 65% відсотків хворих на ВК. Через обмежену
на сьогоднішній день чутливість цих маркерів їхнє застосування у повсякденній клінічній
практиці для підтвердження діагнозу ВК та вибору методів лікування є клінічно
необґрунтованим [66].
Встановити діагноз виразкового коліту допомагає проведення нижньої ендоскопії,
бажано разом з ілеоскопією, та отримання біопсійних зразків із різних ділянок, в тому числі з
ділянок прямої кишки. Під час дослідження виявляють безперервні ділянки кровоточивості та
глибоких виразок слизової оболонки товстої кишки зливного характеру. Характерним є також
чітке розмежування запальних та нормальних ділянок, ураження прямої кишки і спонтанна
кровотеча.
Нижня ендоскопія більш чутлива для вивчення ступеню поширеності ураження, ніж
рентгенографія з барієвим контрастом, але ризик виникнення злоякісних новоутворень
традиційно оцінюється із застосуванням контрастних методів, а нижня ендоскопія визначає
інші межі поширення гістопатологічних змін [69].
Поширеність ВК за даними нижньої ендоскопії [66] (Монреальська класифікація)
Термін Поширеність Опис
Е1 Проктит ураження обмежується прямою
498
 кишкою
(тобто проксимальна межа області запалення
розташована дистальніше ректосигмоїдного
переходу
E2 Лівобічний ураження обмежується частиною товстої
(дистальний) кишки, що розташована дистальніше
селезінкового кута ободової кишки
«дистальний» коліт)
E3 Поширений ураження поширюється
(панколіт) проксимальніше селезінкового
кута ободової кишки, включаючи
панколіт
Ускладнення: гостра токсична дилатація товстої кишки, кишкова непрохідність,
перфорація, кровотеча, аутоімунна гемолітична анемія, поліартрити, спондиліт, кон'юнктивіт,
розвиток злоякісної пухлини [37].
Лікування. При виборі відповідної стратегії лікування ВК активного перебігу слід
зважати на активність перебігу захворювання, поширеність (проктит, лівобічний чи
поширений коліт) та на характер перебігу захворювання [37]. Характер перебігу
захворювання визначається частотою виникнення рецидивів, динамікою захворювання,
ефективністю попереднього лікування, розвитком побічних ефектів медикаментів та
наявністю позакишкових проявів. Важливими факторами також є вік при дебюті
захворювання та його тривалість [17].
Лікування виразкового коліту зважаючи на локалізацію і активність захворювання [66].
Проктит. 1 г месалазину у супозиторіях на добу при початковому лікуванні проктиту
легкої або помірної активності. Замість супозиторіїв можна застосовувати клізми із пінною
суспензією месалазину або ректальне введення будесоніду у дозі 9 мг/добу [19]. Комбінація
препаратів месалазину для місцевого застосування із його пероральним прийомом або
місцевим застосуванням кортикостероїдних препаратів дає кращий ефект. Рефрактерний
проктит може потребувати лікування із застосуванням імуносупресантів та/або біологічних
препаратів [19].
Лівобічний коліт. Клізми із месалазином 1г/добу в комбінації з месалазином для
перорального прийому 3-4 г/день [66]. Якщо при лікуванні месалазином відсутня позитивна
динаміка, призначають прийом ГКС системної дії. Лівобічний коліт тяжкого перебігу - є
показанням для госпіталізації та проведення системної інтенсивної терапії [18; 19].
Поширений виразковий коліт. Для початкової терапії поширеного ВК легкого або
помірного ступеня тяжкості рекомендований пероральний прийом месалазину у дозі 4-5
г/день одночасно із його прийомом для місцевого застосування з метою прискорення
виникнення ремісії, за умови нормальної переносимості [18]. Ефективним є як одноразовий
прийом месалазину з уповільненим вивільненням, так і розділена на декілька прийомів
загальна денна доза. Якщо при лікуванні месалазином відсутня позитивна динаміка -
призначають прийом кортикостероїдних препаратів системної дії. Поширений коліт тяжкого
перебігу зазвичай є показанням для госпіталізації та проведення інтенсивної терапії [19].
Виразковий коліт тяжкого перебігу будь-якої поширеності. Кривава діарея при частоті
випорожнень більше 5 разів на день та наявність будь-яких ознак системної інтоксикації
(тахікардія > 90/за хв., температура тіла >37,8 C, гемоглобін <10,5 г/дл або ШОЕ >30 мм/год)

499
є ознаками коліту тяжкого перебігу. Пацієнти із подібними симптомами потребують
госпіталізації до відділення інтенсивної терапії [18].
Виразковий коліт будь-якої поширеності, стійкий до лікування в/в ГКС. Об'єктивну
відповідь на лікування в/в ГКС краще оцінювати на третій день лікування. Пацієнтів із
гострим ВК тяжкого перебігу, за умови відсутності відповіді на лікування в/в ГКС, слід
проконсультувати з приводу альтернативних методів лікування, в тому числі проведення
колонектомії [19]. Може застосовуватись медикаментозна терапія другої лінії - циклоспорин,
або біологічної терапії (адалімумаб, інфліксімаб). Якщо медикаментозна терапія порятунку не
дає результатів упродовж 7-14 днів, рекомендоване обговорення щодо можливості
хірургічного лікування. Слід розглядати варіант проведення медикаментозної терапії третьої
лінії (імунобіологічні препарати) у спеціалізованому медичному центрі [69]
Фармакотерапія виразкового коліту (Бабак О.Я., 2017) [45]
У даний час базисна терапія неспецифічного виразкового коліту проводиться за
ступінчастою схемою (рис. 19), рекомендованою European Chron’s and Colitis
Organisation(ECCO).
ВК, стійкий до терапії кортикостероїдними препаратами. У пацієнтів з активним
перебігом захворювання незважаючи на прийом преднізолону у дозах до 0,75 мг/кг ваги тіла
на день протягом 4 тижнів [69].
ВК, залежний від прийому кортикостероїдних препаратів. Визначається у пацієнтів, у
яких:1) виникає рецидив захворювання при спробах зменшити дозування кортикостероїдів до
рівнів, менших за 10 мг/день, протягом 3 місяців з початку терапії, або 2) спостерігається
рецидив захворювання протягом 3 місяців з моменту припинення терапії кортикостероїдами
[17].

Ефективність лікування хворих на ВК (Бабак О.Я., 2017)

500
Ремісія Відсутність симптомів + загоєння слизової
оболонки

Клінічна ремісія Випорожнення <3 р./добу, немає

кровотеч, немає імперативних позивів

Відповідь на терапію Зниження симптоматики

Зниження індексів активності на 30% і більше
Зниження суб-індексів кровотеч та ендоскопії

Рецидив У пацієнта, що перебуває в ремісії -відновлення

симптоматики (кровотечі, підвищення частоти випорожнень,
ендоскопічні ознаки) В дослідженнях - в залежності від
індексів підвищення активності, що використовуються

Ранній рецидив Рецидив у строки до 3-х місяців

Перебіг:
- з нечастими <1 р./рік
рецидивами
- з частими >2 р./рік
рецидивами
- безперервно без періодів ремісії
рецидивуючий
Стероїдорефрактерна Активний перебіг на фоні чотирьох тижнів прийому
форма преднізолону 0,75 мг/кг/день

Стероїдозалежна • Неможливо знизити дозу преднізолону нижче

форма 10 мг/день протягом 3 місяців або
• Рецидив до 3 місяців після відміни стероїдів

Коліт, рефрактерний Активна форма або рецидив на фоні 3 місяців

імуномодуляторів прийому тіопуринів (азатіоприн 2-2,5 мг/кг/добу
або меркаптопурин 0,75-1 мг/кг/добу)

Рефрактерний коліт Симптоми проктиту або проктосигмоїдиту на

фоні 6-8 місяців системного і топічного
лікування стероїдами

Хвороба Крона - це хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується

трансмуральним, гранулематозним запаленням з сегментарним ураженням різних відділів

501
шлунково-кишкового тракту, з можливими системними та позакишковими проявами і
ускладненнями [22].
На думку експертів орієнтовна кількість пацієнтів з ХК в Україні складає 13 800 (30 на
100 000 населення), з них пацієнтів з середнім та важким ступенем активності – 6,6 тис (48%)
[66].
Етіологія ХК не з'ясована. Паління, попередня апендектомія та сімейна історія запальних
хвороб кишечника є факторами ризику для розвитку ХК. Існують припущення, що хворобу
спричинюють Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis (MAP). У розвитку захворювання
певну роль відіграє генетична схильність. Для деяких генів було доведено взаємозв'язок з
розвитком хвороби Крона: NOD2 (NOD2-рецептор), IL23R (хромосома 1p31) і ATG16L1,
DLG5 і NELL1 (хромосома 11p15.1). За іншою теорією, хворобу Крона викликає надмірна
активність цитокінів Th1 (T-хелперів 1). Інше дослідження показало, що важливішу роль
відіграє Th17 (Т-хелпери 17). [17] Хвороба Крона виникає в будь-якому віці, але найчастіше
розвивається в осіб молодого віку [83].
Класифікація хвороби Крона [66]
Шифри згідно з МКХ-10:
K.50. Хвороба Крона (регіональний ентерит)
K.50.0 Хвороба Крона тонкої кишки
K.50.1 Хвороба Крона товстої кишки
K.50.8 Хвороба Крона тонкої і товстої кишки.
K.50.9 Хвороба Крона неуточнена
За локалізацією
1. Хвороба Крона тонкої кишки:
• дванадцятипалої кишки;
• тонкої кишки;
• здухвинної кишки.
2. Хвороба Крона товстої кишки: •
сліпої, ободової;
• прямої кишки.
3. Інші різновидності хвороби
Крона.
4. Хвороба Крона
неуточнена. За перебігом
• Гострий.
• Хронічний.
За ступенем важкості •
Легкий.
• Середній.
• Важкий.
Фази
• Загострення.
• Ремісії.

502
 За наявністю ускладнень •
Неускладнений.
• З ускладненнями:
➢ місцеві ускладнення (запальний інфільтрат, кишкові нориці, стриктури,
псевдополіпоз кишкова непрохідність, перфорація, кровотеча) ;
➢ системні ускладнення (ураження суглобів, гепатит, стоматит, увеїт,
вузлова еритема, гангренозна піодермія) [66].
Гостра форма хвороби Крона клінічно нагадує гострий апендицит, характеризується
болем у правій клубовій ділянці, метеоризмом, проносом з домішками крові, негативними
симптомами подразнення очеревини [17].
Хронічна форма хвороби Крона характеризується слабкістю, швидкою втомлюваністю,
зниженням працездатності, підвищенням температури тіла до 37,5-37,7°С, втратою апетиту,
схудненням, артралгіями, емоційною неврівноваженістю [17].
Хворих турбує пронос напіврідкими або рідкими, пінистими, з домішками слизу і крові
випорожненнями. При стенозі кишечника з'являються ознаки кишкової непрохідності
(переймоподібний біль, блювання, затримка випорожнення і газів). При хворобі Крона у
третини хворих пальпують «пухлину» в правій клубовій ділянці [37]. Виразки, які характерні
для хвороби Крона, можуть прориватися в брижу, очеревину, сальник з утворенням абсцесів.
Можливий і розвиток перитоніту, прямокишкової кровотечі [18; 19].
Основними клінічними ознаками є біль, анорексія, пронос, гарячка, схуднення [17].
Класифікація активності захворювання при хворобі Крона [83]
Легка форма Помірна форма Важка форма
Наприклад, втрата Наприклад, Наприклад, кахексія (індекс
ваги < 10%. Немає періодичне маси тіла <18 кг/м2), або дані
ознак лихоманки, блювання або щодо обструкції або абсцесу.
кишкової втрата ваги >10%. Постійні симптоми,
непрохідності, Амбулаторне незважаючи на інтенсивне
зневоднення. лікування лікування. С-реактивний
Відсутність при хвороби білок
пальпації утворень в неефективне, або
черевній порожнині. підвищений
існує чутливе
С-реактивний білок – утворення.
на верхній межі Очевидна
норми. обструкція
відсутня.
С-реактивний білок
підвищений
Примітка: симптоми обструкції не завжди пов’язані із запальною активністю
і їх потрібно досліджувати з додатковою візуалізацією
Діагноз підтверджують шляхом рентгенологічного та ендоскопічного дослідження
(іригоскопія, ректороманоскопія, нижня ендоскопія з біопсією та єюноскопія), під час якого
виявляють характерні макроскопічні зміни рельєфу слизової оболонки та мікроскопічні
ознаки [18]. Кишки втрачають притаманну їм спіралеподібну форму, випрямляються,
набуваючи вигляду струни. Діагноз хвороби Крона часто верифікують шляхом іригоскопії,
ендоскопії та лапароскопії [66; 83].
503
 Ендоскопічна диференціація ВК і хвороби Крона (рис. 21) [83].
Ознаки ВК ХК
Безперервність Характерна (завжди) Інколи
запальних змін
Сегментарні зміни Немає Часто
Зміни у прямій кишці Практично завжди (до Часто відсутні
100%) (менше 50%)
Судинний рисунок Стертий або відсутній Частіше
збережений
Кровотечі Дуже часто (зазвичай) Інколи
Ураженість слизової Дуже часто Інколи
Кровоточивість Характерна Менш
(контактна) характерна
Зернистість/гранулююча Зазвичай Рідше
поверхня
Набряк Наявний Наявний
Вид «бруківки» Немає Характерний
Афтозні ерозії Немає Характерні
Поверхневі виразки Інколи Часто
Великі виразки, більше В тяжких випадках Характерні
1 см
Довгі глибокі виразки Рідко Часто
Лінійні виразки Рідко Часто
Звивисті виразки Рідко Часто
Псевдополіпи Характерні Інколи
Містки слизової Інколи Інколи
оболонки
Слизова навколо Змінена Не змінена
виразок
Чітка межа між Наявна Немає
ураженими і
неураженими
сегментами
Звуження/стриктури Рідко Часто
Нориці Рідко Часто

Диференційна діагностика виразкового коліту та хвороби Крона [66;

83].
Типові ознаки Виразковий Хвороба Крона
коліт
Клінічні Часта діарея з Діарея
невеликими поєднується з
об’ємами болем в животі та
504
 випорожнень, мальнутрицією
імперативні
позиви
Уражає тільки Ураження ШКТ може
товстий локалізуватися від ротової
кишечник порожнини до прямої
кишки

Переважно Стоматит
кривава діарея
Абдомінальна
маса
Перианальні
ураження
Ендоскопічні т Дифузне поверхневе Переривчасті
радіологічні а запалення у товстій
кишці, при контакті – трансмуральні
кровоточивість асиметричні
ураження
Обов’язкове Переважно
залучення до залучається
процесу прямої клубова кишка та
кишки, може права
бути частина товстої
вогнищеве кишки
ураження
Поверхневі Вигляд
ерозії та «бруківки»
виразки
Спонтанні Поздовжні
кровотечі виразки
Глибокі тріщини

Гістопатологіч Дифузне Гранульоматозне

ні запалення запалення
слизової та
підслизової
Спотворення Тріщини або
архітектури афтозні виразки,
крипт зазвичай –
трансмуральне
запалення
Серологічні маркери Антинейтрофіль Антитіла до Saccharomyces
ні cerevisiae
цитоплазматичн
і антитіла
Ускладнення: тонкокишкова обструкція, токсична дилатація товстої кишки,
внутрішньокишкові і тазові абсцеси, нориці (періанальні, між термінальним відділом тонкої
505
кишки і сечовим міхуром або піхвою, зовнішні тонкокишкові, між петлями тонкої кишки,
тонкої і товстої кишок тощо), перфорація стінки кишки, масивна ректальна кровотеча,
карцинома тонкої або товстої кишок [37].
Варіанти лікування хвороби Крона включають медикаментозну терапію, дієтичне
харчування, відмову від куріння, а у випадку важкого або хронічного активного
захворювання - хірургічні втручання [17].
Лікування хвороби Крона відповідно до локалізації запального процесу [66;
83].
Лікування ХК ілеоцекальної зони з низькою активністю. Будесонід у дозі 9 мг/добу,
або месалазин 3,0 г на добу (доза обирається в залежності від тяжкості ХК). Антибіотики не
призначають, але необхідно деякий час, знаходячись під спостереженням гастроентеролога
[83].
Лікування ХК ілеоцекальної зони з помірною активністю. Препаратами вибору є
будесонід у дозуванні 9 мг/добу або системні кортикостероїди, або месалазин. Антибіотики
призначають у разі можливих септичних ускладнень. Можливе використання
імуносупресантів [17]. При неефективності терапії кортикостероїдами слід назначати
метотрексат у комбінації з кортикостероїдами. Для пацієнтів з об'єктивними ознаками
активної хвороби, у яких сформувалась резистентність, залежність, або непереносимість
кортикостероїдів в якості альтернативи слід розглядати інгібітори ФНП (інфліксимаб – 5
мг/кг маси тіла, наступна інфузія через чотири тижні або адалімумаб – 160 мг – індукційна
доза, через два тижні – 80 мг, ще через два тижні – 40 мг) [83]
Лікування ХК ілеоцекальної зони з високою активністю. Початково слід призначати
системні кортикостероїди (40-60 мг на добу преднізолону – рекомендовано половину дози
в/в, половину – перорально) [83]. Для пацієнтів з рецидивом захворювання, які мають
об’єктивні свідчення активної хвороби, показані інгібітори ФНП в комбінації з
імуносупресантами або без них. Для пацієнтів з рідкими рецидивами захворювання
припустимі повторні курси кортикостероїдної терапії у поєднанні з імуносупресантами.
Хірургічне лікування є доречною альтернативою для деяких пацієнтів [17].
Лікування ХК з локалізацією в товстій кишці. Може бути призначений месалазин або
сульфасалазин (лише у випадку низької активності месалазину) чи системні кортикостероїди.
Для пацієнтів з рецидивом захворювання, які мають об’єктивні ознаки помірної чи високої
активності хвороби, показані інгібітори ФНП у комбінації з імуносупресорами або без них
[18].
Для деяких пацієнтів з рідкими рецидивами захворювання припустимі повторні курси
кортикостероїдної терапії у поєднанні з імуносупресорами. Перед початком терапії
імуносупресорами та інгібіторами ФНП повинна бути прийнята до уваги і обговорена
можливість хірургічного лікування [18].
Лікування поширеної ХК з локалізацією в тонкому кишечнику. У разі помірної або
високої активності призначаються системні кортикостероїди або метотрексат. Для пацієнтів з
рецидивом захворювання, які мають об’єктивні свідчення помірної чи високої активності
хвороби, показані інгібітори ФНП [18]. Одночасно рекомендується відповідне лікувальне
харчування, лікувальні суміші. Обговорюються хірургічні методи лікування на ранніх
стадіях. Пацієнтам з клінічними ознаками поганого прогнозу захворювання рекомендується
раннє призначення, метотрексату та/або інгібіторів ФНП [18].

506
 Лікування ХК стравоходу та гастродуоденальної зони. Рекомендується призначення
інгібіторів протонної помпи, за необхідності у поєднанні з системними кортикостероїдами
або метотрексатом. Інгібітори ФНП розглядаються як альтернатива при тяжкій або
рефрактерній хворобі. При симптомах непрохідності показані дилатаційні та хірургічні
методи лікування [17].
Лікарські засоби для лікування хвороби Крона (Бабак О.Я., 2016)
[45]
Монотерапія аміносаліцилатами До настання ремісії, потім
тривало у підтримуючій
дозі
Будесонід перорально або в До 2-х місяців, потім 3 мг/сут –
комбінації з ректальним протягом 2 тижнів
застосуванням
Преднізолон Початкова доза – до 4 тижнів з
наступним зниженням дози і відміною
Метронідазол і ципрофлоксацин 2-3 місяці при перианальній локалізації
та їхні комбінації
Азатіоприн 3-4 роки з наступним зниженням дози
протягом 1-2 років
Меркаптопурин (при Теж
толерантності до азатіоприну)
Метотрексат (при До 12 місяців
непереносимості азатіоприну або
меркаптопурину)
Преднізолон або 6- Визначається похилим станом
метилпренизолон + азатіоприм
внутрішньо + інфліксимаб
Інфліксимаб 3х-разове введення з інтервалом у 2 -4
тижня при нориці
Схема 1
Препарат Доза, кратність Спосіб введення
введення
Месалазін 3.5-8г/доба в від Внутрішньо
залежності
важкості
Схема 2
Будесонід 9-18 мг/доба Внутрішньо
Будесонід 4мг/доба Ректально
Схема 3
Преднізоло 0.5-0.7 мг/кг/доба, після Внутрішньо за схемою
н досягнення клінічної ремісії
доза знижується на 5-10
мг/тиждень до 20мг, потім – на
2.5 – 5 мг/ тиждень до повної
відміни
507
 гр/кг/доба

Схема 4
Ципрофлоксаци 500мг Внутрішньо
н 2рази/доба
Метронідазол 10-20мг/кг/ Внутрішньо
доба
Схем
а5
Азатіоприн 2-2.5мг/кг/ Внутрішньо
доба
Схем
а6
Меркаптопурин 1.5мг/кг/доба Внутрішньо

Схем
а7
Метотрексат 25мг 1р на тиждень Підшкірно
або В/м
Схема8
Преднізолон, або 1мг/кг/доба В/в
6-
метилпреднізоло
н
Іфліксимаб 5мг/кг В/в одноразово
Азатіопрн 2-2.5 мг/кг/доба Внутрішньо
Схема 9
Іфліксима 5мг/кг В/в 3-разово в інтервалом
б 2 та 4 тижні при норицях
Синдром подразненої кишки – поліетіологічне функціональне
захворювання кишечника, переважно товстої кишки, яке характеризується болем внизу
живота, порушенням дефекації і метеоризмом, що тривають не менше 3 місяців на рік. Як
синоніми в літературі використовують терміни «синдром подразненого
товстого кишечнику», «дискінезія товстого кишечнику», «невроз кишечника» [82].
Згідно з рекомендаціями Римського консенсусу IV (2016), в клінічній практиці
використовуються такі критерії синдрому подразненої кишки [10].
Абдомінальний біль або відчуття дискомфорту, що триває не менше 3 днів на місяць і
має дві з трьох наведених нижче особливостей:
• зменшується після дефекації;
• асоціюється із зміною частоти актів дефекації;
• асоціюється із зміною консистенції калу [10].

Симптоми, які тривають більше чверті доби:

• зміна консистенції калу («овечий» або рідкий водянистий);

508
 • порушення акту дефекації (напруження при дефекації, імперативні позиви,
відчуття неповного спорожнення кишечнику);
• виділення слизу з калом;
• здуття або відчуття розпирання в животі [73].
Слід також враховувати ряд особливостей клінічного прояву даного захворювання:
• тривалий перебіг без помітного прогресування;
• різноманіття наявних скарг;
• непостійний характер скарг;
• зв'язок погіршення самопочуття з психоемоційним чинником;
• відсутність болю і кишкових розладів в нічний час [10].
Обов'язкова відсутність так званих елементів тривоги: домішки крові в калі, лихоманка,
нез'ясоване схуднення, анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, виявлення яких робить діагноз
СПК маловірогідним [10].
Діагноз "синдром подразненої кишки" може бути встановлений тільки після ретельного
обстеження хворого із застосуванням клінічних, лабораторних,
ендоскопічних і рентгенологічних методів (відсутність морфологічних змін) та після
виключення органічної патології [82].
Лікування синдрому подразненої кишки [45]
1. Дієта: показані нерафіновані продукти, овочі та фрукти, збагачені клітковиною,
пшеничні висівки.
2. Спазмолітичні засоби: при гіпермоторних порушеннях, спазмах товстої кишки:
- холінолітики: метацин, платифілін
- засоби міотропної дії: папаверин, но-шпа
3. Засоби, що посилюють перистальтику товстої кишки: проксан – по 0,015 1-3
р/день
4. Прокінетики (домперидон) мають регулюючу дію – стимулюють понижену і
гальмують посилену моторику товстої кишки. Призначають по 10-20 мг 3 р./день
5. Антидіарейні засоби
6. Препарати для лікування дисбактеріозу кишечнику
7. Ферменти: при діареї – засоби, що не містять жовч (панкреатин, трифермент,
мезим форте), а при запорі – панзинорм.
8. Засоби психотерапії, седативні засоби, транквілізатори, антидепресанти.
Фармакотерапія синдрому подразненої кишки (Бабак О.Я., 2016) [45]
№ Лікарські засоби Тривалість
схем
и
1 Седативний засіб або 8-12 тижнів
транквілізатор До 3-4
Антидепресант або тижнів
антипсихотичний засіб 2-3 тижня
Психолептичний засіб – 3-4 тижня
анксіолітик 2-3 тижня
Антацид 2-3 тижня
Іонообмінні смоли 2-3 тижня
Антиперистальтики
509
 Ентеросорбенти
2 Спазмолітик 3-4 тижня
Ентеросорбент або 4-8 тижнів
піногасник 8-12 тижнів
Антидепресант або
антагоніст 5-НТ3-
рецепторів
3 Похідне антрахінону або 3-4 тижня тривале
осмотичне проносне застосування
Стимулятор перистальтики 3-4 тижня
(пропульсант) 8-12 тижнів
Антидепресант або 5-НТ4-
рецепторів
Схема 1
Препарат Доза, кратність введення Спосіб
введення
Настій кореня 1 стол ложка на 2 ст кропу по Внутрішньо
валеріани, шишок 100 мл
хмелю, трави 2-3 рази на день
пустирника
Діазепам або 0,004-0,01г або 0,25-0,5 мг 2- Внутрішньо
феназепам 3 рази на добу
Амітриптилін Пігулки, Внутрішньо
середньотерапевтичні дози
Сульпірид 50-150 мг/доб 2 рази на день Внутрішньо,
в/м
Лоперамід Атапульгід 2 мг 1-2 рази на день Внутрішньо
До 6 пігулок на добу Внутрішньо
Діосмектид 3-4 пакетика Внутрішньо
Антациди (маалокс, 1 доза 3-4 рази на день Внутрішньо
алмагель, гастал та
ін.)
Холестирамін До 12г на добу Внутрішньо
Схема 2
Дротаверин, або отілонія бромід, 1 доза 2-3 рази на день Внутрішньо,
або гіосцину бутілбромід, або в/м
мебеверін
Активоване вугілля або У рекомендованих Внутрішньо
ентеросгель, або полісорб, або середніх дозах
сілард, або поліфепан, або біла
глина, або вісмуту субцитрат
Сіметікон або діметікон У рекомендованих Внутрішньо
середніх дозах
Амітриптилін або У Внутрішньо
ондасетрон середньотерапевтичних
510
 дозах 1 т (4-8 мг)1-2 рази
на день
Схема 3
Препарати сенни, кореня ревеню, У рекомендованих дозах Внутрішньо
крушини або сульфат магнію, окис У рекомендованих дозах
магнію, пікосульфат натрію, або 10-30 мл сиропу на день
лактулоза, або макрогол, або
метилцелюлоза, софтовак,
В рекомендованих дозах
мукофальк 1 раз на день
Метоклопрамід або 10 мг 3 рази на день Внутрішньо
домперідон
Есциталопрам 1 таб (10мг)1 раз на день Внутрішньо
Флувоксамін або 1 таб (5мг)1 раз на день Внутрішньо
ондасетрон 1 таб (4-8 мг) 1-2 рази на Внутрішньо
добу
Фізіотерапевтичне лікування синдрому подразненої кишки
Фізичні методи лікування спрямовані на купування порушеної моторної функції
кишечника (колономодулюючі методи), зниження тонусу його гладкої мускулатури
(міорелаксуючі методи), зняття астенодепресивних станів (психорелаксуючі та седативні
методи [75]).
Колономодулюючі методи:
Колоностимулюючі (гідрокарбонатно-сульфатно і натрієво-магнієві питні води) з
температурою 20-22°С п'ють натщесерце за 40 хв до їди, повільно, невеликими ковтками 3-4
рази на день, починаючи з 100 мл і поступово збільшуючи кількість води до 250 мл [41] на
прийом. Колоногідротерапія: прісну воду з лікарською речовиною або мінеральну вводять в
товсту кишку, збільшуючи її обсяг з 0,5 л до 1,5 л. Загальний обсяг введеної води 10-15 л,
температура введеної води 37-39 ° С, 1-2 рази на тиждень; курс 6 процедур [76]. Клізми:
промивна рідина викликає подразнення механорецепторів прямої кишки, підвищення її
тонусу і дефекацію [45]. Процедури проводять при одноразовому введенні в пряму кишку
прісної води 0,3-0,5 л (загальний обсяг води до 1,5 л), температура води 38-39 ° С, 1-2 рази на
тиждень, курс 6 процедур [76]. Колонорелаксуючі методи:
Застосовують гідрокарбонатно-хлоридно і натрієво-кальцієві питні води [72].
Хлориднонатрієво-калієво-кальцієві питні води відновлюють осмолярність та електролітний
гомеостаз інтерстіція і м'язових волокон гладкої мускулатури кишечника [72]. Мінеральну
воду п'ють натщесерце, температура води 40-45 ° С, за 30-60 хв до прийому їжі, невеликими
ковтками; курс 21-26 днів [76]. Міорелаксуючі методи:
Вібротерапія: використовують на живіт, площа - 100 см2, частота до 100 Гц, амплітуда
імпульсу - до відчуття безболісної вібрації, по 10 хв щодня; курс 10 процедур [45].
Теплі прісні ванни. Тепла вода ванни (температура води 38-39°С) приводить до зниження
тонусу парасимпатичного відділу нервової системи і до симпатикотонії, що зменшує тонус
гладких м'язів і моторику кишечника [72]. Прісні ванни роблять температурою 38°С, щодня
або через день по 10-15 хв; курс 10-18 процедур; повторний курс через 1-2 міс [76].
VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні
питання за темою практичного заняття:
1. Сформулюйте визначення ВК, ХК та СРК.
511
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори ВК, ХК та СРК.
3. Класифікація ВК, ХК та СРК.
4. Перерахуйте основні клінічні синдроми ВК, ХК та СРК
5. Опишіть діагностичні критерії ВК, ХК та СРК.
6. Складіть план лабораторного та інструментального обстеження хворого на ВК, ХК та
СРК.
7. Вкажіть ускладнення ВК, ХК.
8. Основні принципи терапії ВК, ХК та СРК. Професійний алгоритм виконання курації

хворого

(орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь

Послідовність Зауваження, попередження
№ Завдання
виконання щодо самоконтролю
1 2 3 4
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови виникнення
обстеження больового синдрому, діареї.
хворого на ВК, 2. Ретельно зібрати Встановити наявність факторів
ХК та СРК анамнез життя пацієнта. 3. ризику ВК, ХК та СРК супутніх
Провести огляд хворого. захворювань. Оцінити загальний стан
хворого, положення у ліжку, колір та
вологість шкіри та слизових
оболонок . Виявити блідість шкіри,
ціаноз губ.
4. Дослідити серцево-
Звернути увагу на ритмічність
судинну систему пацієнта пульсу, наявність дефіциту пульсу,
(пальпація, перкусія). його напругу і величину на обох
руках, верхівковий поштовх, його
властивості, границі серцевої тупості,
5. Провести аускультацію їх зміни, ЧСС, АТ. Звернути увагу на
серця та магістральних судин. ослаблення І тону, акцент ІІ тону на
легеневій артерії, появу шумів.
6. Дослідити систему Встановити наявність
органів дихання (перкусія). задишки, відтінку
7. Провести дослідження перкуторного звуку над
системи травлення легенями.
Виявити болючість всього
кишечнику чи окремих його відділів,
чергування спазмованих чи
розширених ділянок
2 Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації
попередній попередній діагноз. ВК, ХК та СРК сформулювати
діагноз. 2. Обґрунтувати всі попередній діагноз та обґрунтувати
складові попереднього діагнозу кожну його складову.
на підставі даних скарг,
анамнезу хвороби та життя,
об’єктивного обстеження
3 Оцінити 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на
показники аналізу крові, протеїнограми, наявність анемії,
додаткових електролітного балансу. лейкоцитозу,
лабораторних 2. Інтерпретувати дані підвищення
та копрограми, бактеріологічного ШОЕ, гіпокаліемії,
інструментальних дослідження калу. гіпоальбумінемії

512
 досліджень. Звернути увагу на
наявність лейкоцитів,
еритроцитів, слизу в калі.
Звернути увагу на
наявність патологічної
флори в калі.
4 Інтерпретувати 1. Інтерпретувати дані Звернути увагу на порушення
дані додаткових рентгенологічного дослідження рівномірного заповнення товстого
інструментальних 2. Аналізувати дані кишечнику, деформацію та
досліджень. ендоскопічного дослідження потовщення складок слизової
оболонки.
Звернути увагу на запальну
інфільтрацію, ерозії, виразки,
посилення чи збіднення судинного
малюнку, атрофію слизової
оболонки.
5. Провести 1. Послідовно знайти Особливу увагу треба приділити
диференційну спільні риси у скаргах, даних проведенню диференційної
діагностику. анамнезу хвороби та життя, діагностики з клінічними
об’єктивному статусі, даних симптомами туберкульозу
лабораторних та кишечнику, пухлини кишечнику,
інструментальних методів ентеропатій, хронічного панкреатиту.
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя, об’єктивними
симптомами, даними
лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з нозологіями, які
мають схожу клінічну картину з
пацієнтом.
5. Враховуючи
неможливість виключити ВК,
ХК або СРК зі списку імовірних
діагнозів зробити висновок про
найбільшу імовірність такого
діагнозу.
6. Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації
остаточний остаточний клінічний діагноз. ВК, ХК та СРК сформулювати
клінічний 2. На підставі попередній діагноз із зазначенням
діагноз. попереднього діагнозу, аналізу стадії та важкості загострення,
даних додаткових лабораторних ускладнень основного захворювання
та інструментальних методів та наявності супутніх захворювань.
дослідження, проведеного
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного
діагнозу.
513
 7. Призначити 1. Призначити Чітко вказати режим та
лікування немедикаментозне лікування. деталізувати дієту
пацієнту. 2. Призначити відповідно захворюванню.
медикаментозне лікування. Враховуючи вік, важкість стану
пацієнта, стадію захворювання,
наявність ускладнень та супутньої
патології призначити сучасне
медикаментозне лікування целіакії та
інших ентеропатій.
VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття
1. Тестові питання для контролю рівня знань
1. Студентка 21 рік скаржиться на здуття живота, інтенсивні стискаючі болі в лівій
здухвинній ділянці і біля пупка, що зменшуються після відходження газів і дефекації, рідкі
випорожнення 3-4 рази на день. Симптоми вперше з’явилися два роки тому після
екзаменаційної сесії. Стан погіршується після емоційного навантаження та вживання кави з
молоком. За результатами лабораторних досліджень та колоноскопії патологія не виявлена.
Ваш попередній діагноз?
A. Синдром подразненого кишечника
B. Глютенова ентеропатія
C. Первинна лактазна недостатність
D. Неспецифічний виразковий коліт
E. Синдром надмірного бактеріального росту
2. Який метод дослідження є найбільш інформативним в діагностиці хвороби Крона?
A. Копрограма
B. Бактеріальне дослідження калу
C. УЗД органів черевної порожнини
D. Нижня ендоскопія з ілеоскопією
E. Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини
3. Які зміни слизової оболонки товстої кишки характерні для хвороби Крона при проведенні
нижньої ендоскопії?
A. Відсутність патологічних змін
B. Гіперемія без формування ерозій та виразок
C. Переривчасті трансмуральні асиметричні ураження, вигляд «бруківки»
D. Дифузне ураження слизової оболонки
E. Множинні поліпи
4. Який вид діареї спостерігається при синдромі подразненого кишечника?
A. Моторна
B. Осмотична
C. Секреторна
D. Ексудативна E. Ідіопатична
5. Жінка 25 років поступила в клініку зі скаргами на часті рідкі кров'янисті випорожнення,
слабкість, запаморочення, біль у великих суглобах, підвищення температури тіла до 37,5. В
минулому неодноразові спортивні травми опорно-рухового апарату, в зв'язку з чим часто
приймала нестероїдні протизапальні препарати. Зазначені симптоми наростали поступово
впродовж року. При фізикальному огляді: афтозний стоматит, кон'юнктивіт. При пальпації -

514
болючість сигмоподібної кишки. Аналіз крові: лейкоцити - 6,0 x10^9/л, еритроцити - 3,6
x10^12/л, гемоглобін - 96 г/л, ШОЕ - 47 мм/год. Ваш діагноз?
A. Неспецифічний виразковий коліт
B. Хвороба Крона
C. Пухлина товстого кишечника
D. НСПЗ-ентеропатія E. Хвороба Уіпла
6. Основними діагностичними критеріями при постановці діагнозу "синдром подразненого
кишечнику" у хворих молодого віку є:
A. Виключення будь-якого органічного захворювання
B. Проведення бактеріологічного дослідження кала
C. Проведення колоноскопії
D. Проведення ультразвукового дослідження черевної порожнини
E. Проведення томографії черевної порожнини
7. При якому захворюванні з нижче перерахованих у пацієнтів часто спостерігається діарея?
A. Хвороба Крона
B. Пептична виразка дванадцятипалої кишки
C. Жовчнокам’яна хвороба
D. Хронічний гепатит E. Гіпотиреоз
8. Чоловік 47 років скаржиться на часті рідкі випорожнення з домішками слизу, крові, болі
розлитого характеру в нижньо-бокових ділянках, сигмоподібна кишка болюча, спазмована,
гурчить. Встановіть найбільш ймовірний попередній діагноз?
A. Целіакія
B. Шигельоз
C. Синдром подразненої кишки
D. Неспецифічний виразковий коліт
E. Рак прямої кишки
9. Що з перерахованого НЕ відноситься до позакишкових проявів хвороби Крона?
A. Вузлувата еритема
B. Склерозуючий холангіт
C. Міокардит
D. Ірит
E. Поліартрит
10. Болi в животi, якi зумовленi синдромом подразненої кишки, як правило, зникають:
A. Після дефекації
B. Після вживання рідини
C. Через 1-2 години пiсля їжi
D. Пiд час їжi
E. В нiчний час
Еталони відповідей: 1 – A, 2 – D, 3 – C, 4 – A, 5 – A, 6 – A, 7 – A, 8 – D, 9 – C, 10 – A
2. Ситуаційна задача.
Жінка 28 років скаржиться на переймоподібні болі в животі, переважно в лівій здухвинній
ділянці, рідкий стілець 3-4 рази на добу з прожилками крові, що спостерігаються впродовж 3
місяців, періодичне підвищення температури до 37,8 оС, загальну слабкість. Об’єктивно: стан
середньої важкості. Живіт болючий при пальпації в лівій здухвинній ділянці, урчить,

515
сигмоподібна кишка спазмована. Перитонеальних знаків немає. Загальний аналіз крові: Ер.
3,4*10^12/л, Нв 95 г/л, Л 9,2*10^9/л, п/я – 10%, ШОЕ 28 мм/год. Копрограма: лейкоцити та
еритроцити на все поле зору, стеаторея +.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
3. Складіть план лікування. Еталон відповіді:
1) Виразковий коліт, проктосигмоїдит, загострення, середнього ступеня важкості.
2) Проведення ректороманоскопії, колоноскопії з біопсією.
3) Месалазин 4 г/добу, будесонід 3 мг тричі на день. Розглянути доцільність призначення
азатіопріну.
3. Провести диференційну діагностику з захворюваннями, які
супроводжуються діареєю.
Хвороба
Симптоми Целіакія
Крона
1. Біль в ділянці живота + +
2. Диспепсичний синдром + +
3. Діарея + +
4. Закріпи - -
5. Тенезми + -
6. Поліфекалія + ++
7. Астеноневротичний синдром ++ ++
8. Схуднення + ++
9. Анемія + ++
10. Трофічні розлади +/- ++
11. Стеаторея - ++
12. Запальні, дистрофічні та атрофічні
процеси в слизовій оболонці тонкого - +
кишечнику
13. Асиметрична гаустрація, дискінезія,
нерівномірність заповнення барієм
+ -
слизової оболонки товстої кишки при
рентгенологічному дослідженні
14. Бродильна диспепсія при - +
копрологічному дослідженні
15. Гнилісна диспепсія при - +
копрологічному дослідженні
VIII. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.
Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною
літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію ВК, ХК та Перерахувати основні етіологічні
СРК фактори ВК, ХК та СРК.
Вивчити патогенез ВК, ХК та Виділити ключові ланки патогенезу
СРК ВК, ХК та СРК
Вивчити клінічні прояви ВК, Встановити симптоми та згрупувати їх у
516
ХК та СРК клінічні синдроми, що дають змогу
пропонувати імовірний діагноз ВК, ХК та
СРК
Вивчити діагностичні критерії Скласти структурну схему
ВК, ХК та СРК захворювання
Вивчити додаткові методи Скласти план обстеження хворого
дослідження (лабораторні, на ВК, ХК та СРК.
інструментальні)
Вивчити патогномонічні для ВК, ХК та Перерахувати основні діагностичні критерії
СРК зміни даних додаткових методів ВК, ХК та СРК за даними додаткових
дослідження методів дослідження
Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти
діагностику, встановити діагнозу відповідно до сучасної
заключний кінцевий діагноз класифікації, та
провести диференціальний діагноз
Призначити індивідуальне Скласти лист призначень із зазначенням
комплексне лікування хворого режиму, дієти, медикаментозного лікування,
на ВК, ХК та СРК враховуючи вік, важкість стану хворого,
стадію захворювання, наявність ускладнень
та супутніх захворювань

Тема 7. Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит та функціональні

розлади біліарного тракту. Визначення. Етіологія, патогенез. Значення
інфекції, порушень моторики та дисхолії у розвитку хронічного холециститу,
холангіту та жовчнокам'яної хвороби. Класифікація. Особливості клінічного
перебігу. Лабораторні та інструментальні методи діагностики. Диференційний
діагноз. Ускладнення жовчокам’яної хвороби. Лікування. Показання до
хірургічного лікування. Первинна та вторинна профілактика.
Кількість навчальних годин – 3,5 години
I. Актуальність теми.
Останнім часом відзначається чітка тенденція щодо збільшення захворюваності
жовчовивідної системи та зростання поширеності жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) серед
дорослого населення світу [44]. Чисельність пацієнтів з ЖКХ, за даними популяційних
досліджень, становить 10-15% та збільшується у 2 рази через кожні 10 років [72]. Збільшення
кількості пацієнтів з ЖКХ зумовлене впливом модифікованих факторів ризику, зокрема
особливостями харчування з дефіцитом клітковини у раціоні та споживанням «швидких»
вуглеводів, високим рівнем ожиріння, малорухливим способом життя, наявністю супутніх
метаболічних захворювань [45].
У жінок хронічний калькульозний холецистит зустрічається в 2-3 рази частіше, ніж у
чоловіків. Ризик утворення конкрементів у жовчному міхурі зростає з віком - від 5 % в
популяції до 18 років та від 30 до 40 % у пацієнтів віком 60 - 70 років [44, 45]. За біохімічним
складом жовчних кислот у жителів Європейського Союзу та США переважають
холестеринові конкременти (80-90 % пацієнтів), у жителів Азії та Африки переважну
більшість складають пігментні конкременти, що залежить від раціону харчування, способу
517
життя, генетичного фактору та расової приналежності [72]. Хронічні захворювання жовчного
міхура (ЗЖМ) є актуальною проблемою практичної охорони здоров’я України [72].
Незважаючи на певні успіхи в лікуванні ЗЖМ, у більшості індустріальних країн ця патологія
залишається серед найважливіших причин захворюваності у працездатному віці, охоплюючи
від 15 до 30% дорослого населення [54]. Тому профілактичні та терапевтичні заходи повинні
застосовуватися, в першу чергу, у пацієнтів з високим ризиком виникнення ЗЖМ [41].
Найбільш виражений позитивний вплив на результати лікування ЗЖМ в останні роки мало
вдосконалення алгоритмів лікування, спрямованих на відновлення складу жовчі та функції
ЖМ [62]. Вищенаведені дані обумовлюють важливість та актуальність вивчення етіології,
ключових ланок патогенезу, клінічних проявів, протоколів діагностики ЗЖМ з метою
оптимізації лікарської тактики, налаштованої на раннє виявлення та адекватне лікування
хворих на ЗЖМ [72].
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики
захворювань біліарного тракту.
III. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- частота зустрічаємості ЖКХ, хронічних ЗЖМ в Україні та світі;
- основні фактори, що впливають на розвиток ЖКХ, ХЦ та функціональних розладів
біліарного тракту (ФРБТ);
- основні патогенетичні механізми ЖКХ, ХЦ та ФРБТ;
- основні клінічні синдроми ЖКХ, ХЦ та ФРБТ;
- методи обстеження хворих на ЖКХ, ХЦ та ФРБТ (лабораторні та інструментальні)
Знати :
- визначення ЖКХ, ХЦ та ФРБТ;
- класифікацію ЖКХ, ХЦ та ФРБТ;
- основні клінічні прояви ЖКХ, ХЦ та ФРБТ;
- основні ускладнення ЖКХ, ХЦ та ФРБТ;
- обсяг досліджень для верифікації діагнозу ЖКХ, ХЦ та ФРБТ;
- дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при ЖКХ, ХЦ та
ФРБТ;
- основні принципи лікування ЖКХ, ХЦ та ФРБТ;
- показання до хірургічного лікування ЖКХ, ХЦ;
- первинна та вторинна профілактика вірусних гепатитів ЖКХ, ХЦ та ФРБТ.
Уміти:
- виявити фактори ризику ЖКХ, ХЦ та ФРБТ при розпитуванні пацієнта;
- на підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні прояви
жовтяниці з оцінкою її типу, ознаки портальної гіпертензії, асциту, печінкової
недостатності, печінкової енцефалопатії;
- скласти план додаткового обстеження хворого на ЖКХ, ХЦ та ФРБТ;
- інтерпретувати отримані результати лабораторних та інструментальних методів
дослідження;
- обґрунтувати та сформулювати діагноз ЖКХ, ХЦ та ФРБТ;
- призначити лікування з урахуванням стадії захворювання, виписати рецепти
основних лікарських препаратів для лікування ЖКХ, ХЦ та ФРБТ.

518
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліна Знати Вміти

1. Забезпечуючі
Нормальна Будову біліарних
анатомія шляхів, печінки, її
кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Структуру біліарних
шляхів
Нормальна Обмін жовчі, нормативні Оцінити дані
фізіологія показники лабораторних та лабораторних та
інструментальних методів інструментальних
дослідження, їх методів
значення обстеження пацієнта
Патологічна Ключові ланки
фізіологія патогенезу ЖКХ, ХЦ
та ФРБТ
Патологічна Морфологічні Аналізувати та
анатомія особливості інтерпретувати дані
розвитку та перебігу клінічного
ЖКХ, ХЦ та ФРБТ обстеження та
додаткових методів
обстеження
хворого
Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в
фармакодинаміку, побічні залежності від віку,
ефекти медикаментозних індивідуальних особливостей
препаратів, які застосовуються хворого, періоду захворювання.
при лікуванні хворих на ЖКХ, Означити оптимальний режим
ХЦ та ФРБТ прийому та дози препаратів.
Виписати рецепти.
Пропедевтик Основні етапи та Зібрати скарги, анамнез
а внутрішніх клінічного хвороби, анамнез життя,
хвороб обстеження хворого провести об’єктивне
обстеження хворого по органам
і системам, виявити клінічні
ознаки ЖКХ, ХЦ та ФРБТ,
інтерпретувати дані додаткових
лабораторних та
інструментальних досліджень
Променева Нормативні показники Інтерпретувати дані оглядової
діагностика оглядової рентгенографії, УЗД рентгенографії, УЗД органів
органів черевної порожнини. черевної порожнини.
2. Забезпечувані

519
Невідкладні Фактори ризику та Надавати невідкладну
клінічні прояви допомогу при
стани жовчної кольки. жовчній кольці
Внутрішня Клінічні прояви Визначати клінічні прояви
медицина, ускладнень та ускладнень та атипових форм
Модуль 3 атипових форм ХЦ та ХЦ та ФРБТ, вміти призначити
ФРБТ, лікування
тактика лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Хронічний Симптоми ХГ Визначати клінічні
гепатит ознаки ХГ та
проводити
диференційну
діагностику з
проявами ЖКХ, ХЦ та
ФРБТ
Хронічний Клінічні прояви ХП Визначати клінічні
панкреатит ознаки ХП та
проводити
диференційну
діагностику з
проявами ЖКХ, ХЦ та
ФРБТ Г
V. Зміст теми заняття
Хронічний холецистит – хронічний запальний процес у жовчному міхурі, що
поєднується з дискінезією жовчного міхура і сфінктерного апарата жовчовивідних шляхів і
дисхолією – порушенням біохімічних і фізико-хімічних властивостей жовчі [45].
Етіологія і патогенез. Основними причинами захворювання є застій жовчі, запальний
процес у жовчних шляхах і зміна хімічного складу жовчі в зв'язку з порушенням обміну
речовин (спадкова схильність) [80; 41; 44 ]. Дієта з великим вмістом жиру, гіподинамія,
ожиріння сприяють літогенності. Застою жовчі сприяє також вагітність [72]. У розвитку
безкам'яного холециститу основну роль, очевидно, грає інфекція. Частіше це стрептокок,
кишкова паличка [54]. Паразитарні холецистити - опісторхоз, лямбліоз. Вірусні холецистити
виникають після гострого вірусного гепатиту всіх типів [59]. Аутоімунний холецистит
виникає внаслідок імунологічного дисбалансу [62].
Причиною холециститу може бути потрапляння в просвіт жовчного міхура ферментів
підшлункової залози внаслідок панкреатобіліарного рефлюкса [59]. Зазвичай збудник
інфекції надходить у жовчний міхур гематогенним чи лімфогенним шляхом, рідше –
висхідним, тобто з 12-палої кишки [80; 41; 44]. Рідше причинами некам'яного холециститу є
травми, сепсис, опіки. Певний вплив мають також розлади кровообігу в стінці міхура, які
спостерігаються в осіб з вираженим атеросклерозом [72].
У хворих холециститом зі стінок жовчного міхура і з міхурової жовчі висівають ешеріхії,
протей, стрептокок, стафілокок [45]. Нерідко у хворих хронічним холециститом жовч із
запаленого міхура взагалі перешкоджає росту мікробів, а отримана з просвіту 12-палої кишки
бактеріальна флора висівається майже завжди і має, як правило, поєднаний характер
[54]. Клінічна класифікація холециститів [72, 54]
520
 Класифікація хронічного некалькульозного холециститу [56] (член-кор. НАМН
України, проф. Н.В. Харченко та ін., 2015 р.) За ступенем тяжкості:
- легкий;
- середнього ступеня тяжкості; -
тяжкий перебіг.
За характером клінічних проявів:
• типовий;
• атиповий (кардіологічна, ревматоїдоподібна, виразковоподібна, поперекова та
інші форми).
За стадіями захворювання:
• загострення;
• затухаючого загострення; • ремісії.
За функціональним станом жовчних шляхів:
• з дисфункцією жовчного міхура за гіпотонічним типом;
• з дисфункцією жовчного міхура за гіпертонічним типом;
• з дисфункцією за змішаним типом (дисфункція жовчного міхура у поєднанні з
порушеннями тонусу сфінктера Одді – гіпертонією або гіпотонією).
За наявністю ускладнень:
• неускладнений;
• ускладнений (перихолецистит, холангіт, панкреатит, реактивний неспецифічний
гепатит та ін.).
З супутніми паразитарними захворюваннями:
• лямбліоз;
• опісторхоз та ін.
Клінічна картина[72]
• бескам'яний
• з перевагою запального процесу
• з перевагою дискінетичних явищ
1. калькульозний
Основні клінічні синдроми
• больовий
• диспепсичний
• правобічний реактивний
• холецистокардіальний
• солярний
• неврастенічний
• алергійний
Клінічна картина
У клінічній картині ХЦ можна виділити ряд синдромів [54]:
Больовий синдром. Біль – основний суб'єктивний симптом захворювання. Локалізація,
інтенсивність, тривалість болю залежать від виду супутньої дискінезії жовчовивідних шляхів,
супутніх захворювань органів травлення, ускладнень хронічного холециститу [80;41] Біль, як
правило, локалізується в зоні правого підребер'я, іноді в ямці під грудьми. Поява чи
посилення болю пов'язані зазвичай з переїданням, вживанням жирної, смаженої, гострої,
521
занадто холодної чи гарячої їжі, яєць, газованих, алкогольних напоїв, фізичним
навантаженням [62] Характер болю: від гострих інтенсивних приступоподібних до тупих
постійних, що залежить від форми супутньої дискінезії жовчного міхура [72].
Біль іррадіює у праву половину грудної клітки, праве плече, передпліччя, праву щелепу,
вухо, підключичну ділянку [45].
Походження болю обумовлене або спазмом мускулатури жовчного міхура (при
гіпермоторній дискінезії), або розширенням жовчного міхура, що також супроводжується
підвищенням внутрішньоміхурового тиску [80;41;44]. При ускладненні перихолециститом
біль носить постійний характер, але підсилюється при поворотах, нахилах тулуба, різкому
русі правою рукою, а при розвитку супутнього панкреатиту біль може стати оперізуючим
[54] Диспепсичний синдром. Відчуття гіркоти і присмаку металу в роті, часта відрижка
повітрям, нудота, метеоризм, блювота з домішкою жовчі, гурчання в животі, чергування
закрепів і проносів, зниження апетиту, непереносимість яєць, жирних, смажених страв. [72].
Холецисто-кардіальний (біліарно-кардіальний) синдром: кардіалгії, тимчасові
порушення ритму, порушення метаболізму в міокарді, рефлекторна стенокардія [44].
Соляричний синдром: соляралгії, біль в зоні пупка з іррадіацією в спину.
Алергічний синдром: кропивниця, харчова та медикаментозна алергія, бронхоспастичні
явища. Вазомоторний риніт, еозинофілія [41]
Слід пам'ятати про атипові форми перебігу хронічного холециститу: шлунково-кишкова,
кардіальна, невротична, ревматична, тиреотоксична [54].
При огляді в деяких хворих може мати місце субіктеричність склер і шкіри, асиметрія
верхньої половини живота при диханні, помірне напруження черевного преса,
гіперпігментація в правому підребер'ї (часте використання гарячих грілок), випирання
правого підребер'я (в астеніків), при огляді і перкусії живота можна відзначити помірний
метеоризм [41; 44].
Основні симптоми захворювання
Сегментарні рефлекторні симптоми (при загостренні) - біль при натисненні
на певні точки [72]:
• Симптом Маккензі – точка в місці перетинання зовнішнього краю правого
прямого м'яза живота з правою реберною дугою.
• Симптом Боаса – по правій паравертебральній лінії Th X-XI.
При підвищенні активності запального процесу збільшується площа больових точок.
Іритативні симптоми (позитивні під час загострення і під час ремісії) [72;
41;44].
• Симптом Грекова-Ортнера – удар ребром долоні по краю правої реберної дуги;
• Симптом Кера – глибока пальпація в зоні локалізації жовчного міхура;
• Симптом Мерфі – переривання глибокого вдиху при натисненні великим
пальцем на зону проекції жовчного міхура внаслідок болю;
• Симптом Образцова – уведення кисті руки в праве підребер'я на вдиху;
• Симптом Айзенберга – хворий стоячи піднімається на носочки і потім різко
опускається на п'яти, що викликає біль у правому підребер'ї [54].
Ознаки правобічного реактивного синдрому (біль при пальпації больових
судиннонервових точок і зон) [72]:
• Шийна точка Мюссе (френікус-симптом);
522
 • Симптом Пекарського (мечоподібний відросток);
• Симптом Караванова (нижче кута правої лопатки - біль у правому підребер'ї)
I. Лабораторні та інструментальні дослідження
Фракційне дуоденальне зондування (ФДЗ) має переваги в порівнянні із звичайним
дуоденальним зондуванням [44;54]:
• При дослідженні порції «В» може бути виявлена наявність у великій кількості
лейкоцитів чи їхніх скупчень, однак цьому показнику не надається вирішального
діагностичного значення.
• Зниження РН міхурової жовчі. У нормі РН міхурової жовчі 6,5-7,5. При загостренні
хронічного холециститу РН може бути 4,0-5,5.
• Виявлення в жовчі великої кількості клітин циліндричного епітелію, іноді у вигляді
скупчень 30-35 клітин.
• Найважливіший критерій – присутність у порції «В» кристалів холестерину, грудочок
жовчних кислот і білірубіната кальцію.
• Змінюється біохімічний склад жовчі: підвищується кількість муцинових речовин,
збільшується в 2,5-3 рази вміст у жовчі глікопротеїнів (сіалових кислот, фукоз, гексозамінів),
зменшується холато-холестериновий коефіцієнт (співвідношення рівня жовчних кислот до
холестерину), знижується вміст ліпопротеїнового комплексу, різко підвищується вміст
фібриногену і продуктів його метаболізму.
Бактеріологічне дослідження жовчі має діагностичне значення, якщо кількість бактерій
перевищує 100000 у 1 мл жовчі, тоді слід визначити штам мікроорганізму і його чутливість до
антибіотиків.
Підтверджують діагноз дані УЗД [72]:
• дифузне стовщення жовчного міхура більше 3 мм і його деформація;
• ущільнення і/чи шаруватість стінок міхура;
• зменшення обсягу порожнини жовчного міхура (зморщений міхур); • «негомогенну»
його порожнину;
• наявність конкрементів [41;59].
Для оцінки скоротливої функції жовчного міхура проводять УЗД дослідження в динаміці
з харчовим навантаженням (розчин магнезії або сорбіту) - нормальним вважається
скорочення об'єму жовчного міхура на 30-70%, відповідно скорочення менше 30% -
гіпомоторна дисфункція, більше 70-80% - гіпермоторна.
При холецистографії діагностичне значення має зміна форми, положення, контурів
жовчного міхура наявність конкрементів [59].Значно рідше використовуються комп'ютерна
томографія, термографія (теплобачення), радіонуклідна гепатохолангіографія, лапароскопія
[41]. Поширюється використання МРТ-холангіопанкреатографії.
Ускладнення хронічного холециститу – флегмона, абсцес жовчного міхура;
перихолецистит; холангіт; холестатичний гепатит; біліарний цироз печінки; рак шийки
жовчного міхура; хронічний панкреатит [54].
Потовщення стінки і пухлина в області дна (стрілки).
Жовчно-кам’яна хвороба. Жовчнокам’яна хвороба — це захворювання гепатобіліарної
системи обмінного характеру, що проявляється утворенням конкрементів у жовчному міхурі
(холецистолітіаз), у загальній жовчній протоці (холедохолітіаз) і рідше — в печінкових
жовчних ходах (внутрішньопечінковий холелітіаз).
Основні фактори ризику розвитку ЖКХ [41]:
523
 • вік. Захворюваність ЖКХ чітко коррелює з віком. У країнах із західним стилем
життя частота виявлення ЖКХ в літньому віці досягає 30%, однак максимальну частоту
клінічних проявів ЖКХ реєструють у віці 40-69 років;
• жіноча стать. Ризик розвитку ЖКХ у жінок вище приблизно в 2-3 рази, що
пов'язують із впливом естрогенів на літогенний потенціал. Проте з віком відмінності в
захворюваності чоловіків і жінок згладжуються: у віковій групі 30-39 років
співвідношення ризику розвитку ЖКХ у жінок і чоловіків становить 2,9: 1, у віці 40-49
років - 1,6: 1, у віці 50-59 років - 1,2: 1;
• вагітність. Ризик розвитку ЖКХ підвищується на тлі вагітності, особливо при
повторних вагітностях (імовірність камнеутворення збільшується в 10-11 разів).
Біліарний сладж утворюється у 20-30% вагітних, камені - у 5-12%. Проте зареєстровані
випадки спонтанного розчинення каменів після пологів;
• замісна гормональна терапія в період постменопаузи (ризик розвитку ЖКХ
збільшується в 3,7 рази);
• прийом естрогенів - у осіб обох статей; [45].
• обтяжена спадковість по ЖКХ (ризик підвищений в 4-5 разів);
• ожиріння, гіпертригліцеридемія. ЖКХ виявляють приблизно у 20% хворих з
метаболічним синдромом;
• цукровий діабет (ризик підвищений в 3 рази);
• цироз печінки (ризик підвищений в 10 разів);
• застосування лікарських засобів, що впливають на концентрацію холестерину
(ХС) в жовчі, моторику жовчних шляхів або призводять до кристалізації холестерину в
жовчі
(соматостатин, фібрати, цефтриаксон);
• швидке схуднення, баріатричні втручання (імовірність розвитку ЖКХ більш
30%);
• ураження термінальних відділів клубової кишки; • досить тривале повне
парентеральное харчування. [72]:
В останні десятиліття відзначається збільшення частоти розвитку ЖКХ у дітей̆ і підлітків,
найбільш імовірна причина якого - «епідемія надлишкової маси тіла». [41].
Клініка. Біль
[72]:
 періодичний різної тривалості або постійний тупий, ниючий, неінтенсивний, відчуття
тяжкості, дискомфорту в правому підребер'ї, які пов'язані з прийомом їжі;
 біль і відчуття дискомфорту в правому підребер'ї різної інтенсивності і тривалості, що
пов'язані з прийомом їжі;
 напад жовчної кольки: гострий, інтенсивний̆, нестерпний̆, пекучий, розпираючий,
стискаючий, переймоподібний біль в епігастрії та правому підребер'ї, що змушує хворого
метатися в ліжку, тривалістю від 15 хв до 5 год, досягаючи максимуму протягом 20-30 хв;
 іррадіює в праве плече, надпліччя, праву половину шиї, праву лопатку, спину, праву
половину грудної̈ клітки, іноді носить оперізуючий характер;
 з'являється раптово, пізно ввечері або вночі, після погрішності в дієті, фізичного та
емоційного напруження, у жінок часто пов'язана з менструальним циклом; [44].

524
 6. спочатку під час руху хворого інтенсивність болю не змінюється, але якщо напад не
купується протягом 10-12 год, розвивається гостре запалення стінки жовчного міхура, біль
набуває стійкого характеру, посилюється при зміні положення тіла та постійно рецидивує.
[41].
Лихоманка (підвищення температури тіла) носить нервово- рефлекторний характер, після
закінчення нападу нормалізується, супроводжується ознобом, холодним липким потом.
Збереження температури вище 38°C свідчить про розвиток ускладнень.
Блювота. Рясна, що не приносить полегшення, спочатку їжею, потім вмістом з
домішками жовчі.
Жовтяниця. Іктеричність склер, короткочасне знебарвлення калу, потемніння сечі.
Обумовлена порушенням прохідності загальної жовчної протоки: зрощення, папіліт, стеноз
великого дуоденального сосочка (ВДС), здавлення збільшеною набряклою голівкою
підшлункової̈ залози. [44].
Диспептичні явища часто передують розвитку нападу і зберігаються в період між
нападами: епізодичне відчуття сухості в роті;
Розрізняють камені двох основних видів - холестеринові і пігментні. [72]
Холестеринові. Зміст ХС в них більш 50% (і навіть більше 90% в так званих чисто
холестеринових каменях). До складу цих каменів входять також жовчні пігменти і солі
кальцію, матрикс складається з глікопротеїнів слизу. Чисто холестеринові камені зазвичай
більші, одиничні, жовтувато-білі. На їх поверхні може утворитися кальцієва раковина.
Пігментні. Зміст ХС в них менше 20%, камені складаються переважно з кальцію
білірубінату, полімероподібних комплексів кальцію і глікопротеїнів слизу. Розрізняють два
підтипи пігментних каменів: [44].
• чорні, що складаються переважно з кальцію білірубінату, зазвичай множинні, легко
кришаться, розміром менше 5 мм, рентгенпозитивні в 50-75% випадків. Наявність чорних
каменів найбільш характерна для гемоліза і цирозу печінки;
• коричневі, що складаються з кальцієвих солей некон'югованого білірубіну, муцінових
глікопротеїнів, ХС, пальмітату і стеарату кальцію, м'які, шаруваті, рентгеннегативні.
Наявність коричневих каменів властива хронічному запальному процесу у
внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних шляхах.
У ядрі каменю можуть бути виявлені включення бактеріальних компонентів, що вказує
на можливий̆ зв'язок появи цих каменів з інфекцією.
Камені розміром до 1 см умовно позначають як дрібні, 1-2 см - середні і більше 2 см -
великі, хоча при проведенні інструментальної діагностики можливі помилки в оцінці розміру
каменів.
Утворення холестеринових каменів [41].
За сучасними уявленнями, перша ступінь утворення холестеринових каменів -це
біліарний сладж. ХС - один з основних компонентів жовчі; в водній фазі він знаходиться у
підвішеному стані - у вигляді змішаних міцел або пузирьків, що включають ХС, фосфоліпіди
(ФЛ), жовчні кислоти (ЖК). ХС і ФЛ секретуються гепатоцитами в жовч у вигляді
одношарових бульбашок, які потім перетворюються в змішані міцели. В умовах відносного
надлишку ХС («літогенна жовч») утворюються нестабільні, збагачені ХС бульбашки, які
зливаються у великі багатопластинчаті структури - преципітати кристалів. Утворення
литогенної жовчі – найважливіший етап камнеутворення. [41].

525
 Безпосередні причини утворення литогенной жовчі: [72]:
• збільшений̆ синтез ХС: - внаслідок підвищеної активності
гідроксіметілглутарілкоензиму А (HMG-CoA) -редуктази - ферменту, що визначає швидкість
синтезу ХС в печінці, внаслідок підвищеного захоплення ХС клітинами печінки з кровотоку і
його перенесення в жовч. (зокрема, на тлі споживання висококалорійної їжі, багатої
вуглеводами і ХС);
• змінене співвідношення ХС, ФЛ, ЖК в жовчі: - Внаслідок спадкових особливостей̆
активності ферментів, які контролюють синтез і перенесення цих складових; - Внаслідок
зменшення синтезу ЖК в печінці і порушення їх ентерогепатичної циркуляції.
Головним фактором, що визначає швидкість захоплення ЖК з кровотоку і їх перенесення
в жовч, служить активність транспортерів ЖК на мембрані гепатоцита, зверненої в бік
жовчного канальця. [44].
Значення генетичних чинників підкреслює висока частота виявлення жовчних каменів у
родичів першого ступеня споріднення хворих з ЖКХ, а також висока поширеність ЖКХ у
певних народностей.
У пацієнтів з ЖКХ збільшення вмісту ХС в їжі спричиняє підвищення секреції ХС в
жовчі. При відсутності ЖКХ секреція ХС не підвищується навіть на тлі споживання їжі,
багатою ХС. Таким чином, генетичні фактори в поєднанні зі споживанням висококалорійної і
багатою ХС їжі створюють основу для розвитку ЖКХ. [41].
Роль генетичних факторів підтверджують результати обстеження близнюків. У
монозиготних близнюків внесок генетичних факторів в розвиток ЖКХ можна оцінити 25%,
умов довкілля - 13%, індивідуальних особливостей̆ способу життя - 62%.
Описано поліморфізм гена, що кодує будову білка АВСG5/G8 - внутрішньопечінкового
переносника ХС, при якому підвищена його секреція в жовчі.
Високий̆ ризик розвитку ЖКХ у окремих народностей пов'язують з особливостями
мітохондріальной ДНК, при яких знижена швидкість перетворення ХС в ЖК і підвищене
співвідношення ХС / ЖК в жовчі. [72]:
В більшості випадків ЖКХ має полігенне походження, проте можливі випадки
моногенного успадкування. Так, при мутації гена CYP7A1 з дефіцитом холестерин-
7гідроксилази, що каталізує перший етап перетворення ХС в ЖК, спостерігається відносний
дефіцит ЖК. У гомозиготних носіїв мутантного гена CYP7A1 завжди розвиваються
гіперхолестерінемія і ЖКХ, у гетерозиготних носіїв є лише схильність до них.
При мутації гена MDR3 (ABCB4), що кодуює експортну помпу ФЛ на каналікулярній
мембрані гепатоцитів, уповільнюється їх перенесення в жовч, в результаті чого
спостерігається перенасичення жовчі ХС і формування каменів в різних відділах біліарної
системи. Таким чином, надлишок ХС по відношенню до ЖК і ФЛ частіше пов'язаний з
гіперсекрецією ХС, однак може бути обумовлений і недостатньою секрецією ЖК і ФЛ. [41].
Стан, при якому є порушення обміну ЖК, виступає додатковим фактором, який сприяє
перенасиченню жовчі ХС. Підвищене гідроксілювання холевої кислоти призводить до
заміщення її пулу збільшеним пулом дезоксихолевої кислоти. Надмірне надходження
дезоксіхолатов в жовч супроводжується гіперсекрецією ХС.
Необхідні умови формування каменів: [44].
• Перенасичення жовчі ХС. У більшості випадків час знаходження жовчі в ЖП
недостатньо великий для її осадку і росту кристалів ХС.

526
 • нуклеація кристалів моногідрату ХС, яка може відбуватися при наявності
провокуючих факторів і / або нестачі перешкоджаючих факторів. За сучасними уявленнями
нуклеації сприяють муцини і глікопротеїни (зокрема, імуноглобуліни), а перешкоджають
аполіпопротеїни А-I, A-II і деякі інші глікопротеїни. Мабуть, нуклеація кристала моногідрата
ХС і його ріст відбуваються в шарі муцинового гелю. В результаті злиття бульбашок
утворюються рідкі кристали, які потім перетворюютьсяся в тверді. Подальше збільшення
відбувається внаслідок осідання перенасичених ХС пластинчатих структур і бульбашок.
• Зниження моторики ЖП внаслідок зниженя чутливості до холецистокініну і / або
автономної нейропатії. Якщо ЖП повністю «Викидає» перенасичену жовч, камінці не
зможуть рости. У багатьох пацієнтів з ЖКХ моторика ЖП знижена. [72]:
Біліарний сладж можна охарактеризувати як утворення товстого шару слизового
матеріалу, що складається з кристалів лецитин-ХС, моногідрату ХС, білірубіната кальцію,
муцінового гелю. Зазвичай в найнижче розташованій частині ЖП утворюється шар осаду
напівмісячної форми, який має характерний вигляд при УЗД. Для формування біліарного
сладжа необхідні порушення балансу між виробленням і деградацією муцина і нуклеація
компонентів жовчі на тлі перенасичення ХС і кальцію білірубінатом. [41].
Утворення біліарного сладжа можна розглядати як ступінь, що передує формуванню
холестеринових каменів. Згідно з дослідженнями, протягом найближчих 2 років сладж
приблизно в 18% випадків зникає, в 60% - зникає і з'являється знову, в 14% - утворюються
жовчні камені, в 6% випадків виникають приступи біліарної кольки.
Формування сладжа часто відбувається при порушенні скорочувальної функції ЖП і
асоційовано практично з тими ж факторами, що і розвиток ЖКХ.
Утворення пігментних каменів [45].
Пігментні камені частіше спостерігаються в осіб азіатського походження, сільських
жителів, при хронічному гемолізі, бактеріальній контамінаціі жовчних шляхів,
захворюваннях з ураженням клубової кишки (зокрема, при хворобі Крона), при накладанні
анастомозів, муковісцідозі, цирозі печінки, синдромі Жильбера.
При інфекції жовчовивідних шляхів (Е.coli) і паразитозі (Ascaris lumbricoides, Opistorchis
sinensis) під впливом b-глюкуронідази бактерий відбувається декон'югація білірубіну, він стає
нерозчинним і включається до складу каменів. При гемолізі зростає екскреція кон'югованого
білірубіну в жовч, потім він піддається декон'югації в жовчних шляхах під впливом
ендогенної глюкуронідази.
Утворенню пігментних каменів також сприяє порушення функції епітелію ЖП по
підтриманню рН жовчі і утворенню солей білірубіну, а також вироблення бактеріями
фосфоліпази А, яка каталізує гідроліз ФЛ жовчі до лізолецітіна і ЖК, що беруть участь в
утворенні матриксу пігментних каменів. [41].
«Класичний тип» пацієнта з ЖКХ - жінка старше 40 років, гіперстенічної статури, з
надлишковою масою тіла. Однак слід пам'ятати про зростаючу захворюваність серед молодих
людей і навіть дітей з надлишковою масою тіла.
ЖКХ може протікати безсимптомно. Клінічні прояви виникають при розвитку запалення
або обструкції жовчних шляхів внаслідок міграції каменів в область шийки ЖМ, пузирну або
загальну жовчну протоку.
Основні клінічні прояви ЖКХ - напади жовчної кольки і гострого холециститу.
Крім того, можуть спостерігатися холангіт і атаки гострого біліарного панкреатиту.
Лікування
527
 При загостренні хронічного холециститу хворих госпіталізують до стаціонару [62]. При
легкій формі захворювання можливе лікування в амбулаторних умовах [45]. Призначають
ліжковий режим і харчування 4-6 разів на день, що зменшує застій у жовчному міхурі за
рахунок його частого випорожнення. Рекомендована дієта з високим вмістом клітковини та
кальцію, що знижує вміст у жовчі гідрофобних жовчних кислот [54]. Доцільним вважається
обмеження м’яса та загальної калорійності харчових продуктів. Для профілактики хронічного
холециститу корисно включати до раціону фрукти і овочі. Але дані щодо користі
вегетаріанської дієти неоднозначні. Моно- і поліненасичені жири (особливо горіхи) сприяють
профілактиці хронічного холециститу [41;44].
Зняття больового синдрому
Для знеболення при жовчної кольці зазвичай використовуються анальгетики в комбінації
зі спазмолітиками. НПЗЗ, наприклад диклофенак (50 75 мг внутрішньом'язово), кетопрофен
(200 мг внутрішньовенно) або індометацин (50 мг внутрішньовенно або 75 мг у вигляді
супозиторіїв). В окремих випадках достатньо застосування ненаркотичних анальгетиків
(метамізолу) [54]. Також застосовують міотропні спазмолітики: папаверин, дротаверин,
мебеверин. При інтенсивних болях призначають наркотичні анальгетики бупреноморфін
[72].
При наявності у хворого в період загострення хронічного некалькульозного холециститу
гіпотонічної дискінезії жовчного міхура препарати холінолітичної і спазмолітичної дії
протипоказані [54]. У цих випадках показані холінокінетики: рослинна олія; ксиліт, сорбіт,
магнію сульфат. Але холекінетики протипоказані при калькульозному холециститі [44].
Протиблювотну дію та регулюючий вплив на тонус гладкої мускулатури жовчовивідних
шляхів має метоклопрамід, домперідон по 10 мг 3 р/день [62]. У період загострення процесу
показані антибіотики широкого спектра дії, що надходять у жовч в досить високій
концентрації. Це макроліди останнього покоління: кларитроміцин – по 500 мг 2 рази в день;
фторхінолони: левофлоксацин – 500 мг 1 р/день. Їх призначають курсами 7-10 днів [72].
При лямбліозі жовчних шляхів ефективні антипротозойні засоби: метронідазол – по 500
мг 3 р/день або ніфурантел 200 мг по 2 таб 3 р/день; тінідазол – 400 мг 2-3 р/день протягом 5
днів. При опісторхозі – празиквантел (600 мг 1-3 р/день) [54].
При супутньому панкреатиті рекомендують ферментні препарати: панкреатин, креон;
панзинорм-форте. Дозу лікар призначає індивідуально для кожного хворого [10]. При
рефлюксі жовчі в шлунок рекомендуються антацидні препарати через 1,5-2 години після
прийому їжі: фосфалюгель, УДКХ [41;44].
Порушення відтоку жовчі у хворих хронічним холециститом коригують жовчогінними
препаратами.
Розрізняють жовчогінні засоби холеретичної дії, які стимулюють утворення і виділення
жовчі печінкою, і холекінетичної, які посилюють м'язове скорочення жовчного міхура і
надходження жовчі в 12-палу кишку [72].
Препарати холеретичної дії [62]:
• синтетичні – нікодин;
• рослинні – хофітол, тиквеол, холагол, одестон, гепатофальк планта, гепабене,
гербіон, феніпентол.
II. Препарати холекінетичної дії [44]:

528
 • холецистокінін; сульфат магнію, сорбіт, ксиліт, карловарська сіль, обліпихова і
маслинова олія.
Засоби холеретичної дії застосовують у фазі згасаючого загострення протягом 3-х тижнів
(спочатку один із препаратів, потім його доцільно замінити іншим) [54].
Холекінетики показані хворим з некалькульозним холециститом і гіпомоторною
дискінезією [41;44]. Таким хворим показані лікувальні дуоденальні зондування 5-6 разів
через день. У фазі ремісії слід рекомендувати "сліпі" дуоденальні зондування з ксилітом чи
сорбітом 1 раз у 1-2 тижні [72].
Страждаючим некалькульозним холециститом з порушеннями фізико-хімічних
властивостей жовчі корисно протягом тривалого часу (3-6 місяців) приймати пшеничні
висівки або ентеросорбенти: гідрогель, поліметин, силоксан – по 15г 3р/день.
Функціональні розлади біліарної системи [40].
Згідно з класифікацією функціональних розладів шлунково-кишкового тракту останнього
перегляду – Римських критеріїв ІV (2016), під відповідним розділом виділяють дисфункцію
жовчного міхура та дисфункцію сфінктера Одді (СфО), яка, у свою чергу, розподіляється на
дисфункцію СфО біліарного та панкреатичного типу [54].
Класифікація функціональних розладів жовчовивідної системи згідно Римських
критеріїв ІV (2016) [72,40]
Е. Розлади жовчного міхура і сфінктера Одді
Е1. Біліарний біль
Е1а. Функціональний розлад жовчного міхура
Е1b. Функціональний біліарний розлад сфінктера Одді
Е2. Функціональний панкреатичний розлад сфінктера Одді
Діагностика біліарних дисфункцій [41]
Згідно з Римськими критеріями ІV (2016) виділяють клінічні критерії дисфункцій ЖМ та
СфО, які є загальними для обох форм.
Е1. Діагностичні критерії біліарного болю [40;45]:
1. біль локалізується в епігастрії і/або у правому підребер’ї, можлива іррадіація в у
спину, під праву лопатку;
2. біль має стійкий характер, триває 30 хв і довше;
3. біль рецидивує впродовж дня, може виникає вночі;
4. достатньо виражений, порушує повсякденну активність або змушує звернутись
до відділення невідкладної допомоги;
5. біль не полегшується після прийому антацидів, антисекреторних засобів, 6. біль
не має явного зв'язку з дефекацією і відходженням газів,
7. біль не змінюється при зміні положення тіла.
Біліарний біль часто супроводжується нудотою, блювотою, яка не приносить
полегшення.
Діагноз ґрунтується в основному на клінічних проявах [40; 45]. Подальша диференціація
можлива лише при застосуванні спеціальних лабораторно-інструментальних методів
дослідження:

529
 • функціональні проби печінки - підвищення печінкових ферментів і/або
білірубіну, яке збігається за часом принаймні з двома епізодами біліарного болю, що
дозволяє запідозрити дисфункцію СфО;
• визначення панкреатичних ферментів у крові та сечі, значуще підвищення
амілази або ліпази, що збігаються в часі з панкреатичними болями, вказують на
дисфункцію СфО панкреатичного типу.
• УЗД органів черевної порожнини;
• верхня ендоскопія.
Якщо обстеження не виявляють відхилень, то застосовуються спеціальні методи. Виявити
моторно-евакуаторні порушення ЖВС можна за допомогою методів дослідження біліарної
системи з навантажувальними пробами [40;72].
Е1а. Діагностичні критерії функціонального розладу жовчного міхура [36,
41]:
1) біліарний біль;
2) відсутність каменів жовчного міхура та іншої структурної патології.
Критерії підтвердження:
1) низька фракція викиду на сцинтіграфії ЖМ;
2) нормальний рівень печінкових ферментів, кон’югованого білірубіну і амілази/ліпази.
Оскільки діагноз ФРЖМ є діагнозом виключення, його розповсюдженість залежить від
якості обстеження хворого.
Діагностика дисфункції ЖМ
«Золотим стандартом» виявлення дисфункцій ЖМ є гепатобіліарна сцинтиграфія [54].
Перевагою методу є можливість безперервного одночасного спостереження за евакуацією
жовчі на всіх етапах її витоку від печінкових шляхів до ДПК [40]. Моторно-евакуаторна
функція ЖМ оцінюється за фракцією викиду після внутрішньовенного введення
холецистокініну. Нормальним скороченням ЖМ є фракція викиду понад 40%, менше 40%
оцінюється як дисфункція ЖМ [72;59]. Найбільш поширеним є встановлення скорочувальної
властивості ЖМ за допомогою динамічного ультразвукового дослідження (УЗД) з
визначенням розмірів ЖМ, обчислення його об’єму до та після дії різних подразників,
відсотка скорочення об’єму ЖМ. Існують різні методики з використанням багатоманітних
подразників, з неоднаковими проміжками часу та кратністю вимірів [80;40;45]. Частіше
застосовується методика з визначенням розмірів ЖМ через 30 хвилин після прийому
подразників. Статичне однократне УЗД не може бути основою для діагнозу дискінезії. Проте
воно може допомогти діагностувати наявність запального процесу ЖМ або каменів, а
дискінетичні розлади можуть супроводжувати органічну патологію ЖМ [77]. Мікроскопічне
та біохімічне дослідження жовчі, що зараз проводять все рідше, також недостатньо
інформативні у диференціальній діагностиці ДЖВШ [59]. У Римських критеріях ІV
згадується тільки дослідження жовчі, отриманої під час ЕРХПГ або ендоскопічно з
дванадцятипалої кишки. Застосування больових провокуючих тестів (використання
холецистокініну, морфіну), що провокує напад біліарного болю істотно обмежено їх низькою
чутливістю і специфічністю [45].
Функціональний біліарний розлад сфінктера Одді [74].
Біліарний розлад сфінктера Одді часто спостерігається у пацієнтів з біліарним типом
болю після холецистектомії, коли наявність у хворого холедохолітіазу та інша патологія були
виключені.

530
 E1b. Діагностичні критерії біліарного розладу сфінктера Одді:
1) критерії біліарного болю;
2) підвищення рівня печінкових ферментів або розширення жовчної протоки, але
не обидві ознаки одночасно;
3) відсутність каменів у жовчній протоці або іншої структурної патології.
Критерії підтвердження:
1) нормальний рівень амілази/ліпази; 2)
Зміни на манометрії сфінктера Одді; 3)
гепатобіліарна сцинтіграфія.
Діагностика дисфункції сфінктера Одді
Згідно з Римськими критеріями ІV [36] точним методом діагностики дисфункції СфО є
ендоскопічна манометрія сфінктера Одді: безпосереднє вимірювання тиску у сфінктерному
отворі (введення манометра у великий дуоденальний сосочок за допомогою
фіброгастродуоденоскопа) [72]. Якщо базальний тиск понад 40 мм рт.ст., діагностується
дисфункція СфО. Дозволяє оцінити тонус СфО, також амплітуду хвиль, частоту скорочень
сфінктера (тахіоддія, брадіоддія) та аномальну відповідь на холецистокінін при пробах
[40;45].Тому дисфункція більш широке поняття, ніж спазм. Проте сама процедура
ендоскопічної манометрії, як етапу ЕРХПГ, може бути причиною серйозних ускладнень, і її
ризик може не виправдовуватись. У зв’язку з цим встановлені чіткі показання для проведення
цієї процедури, і хворим без підвищення трансаміназ та розширення холедоху манометрія не
проводиться [41;44]. Пацієнтам без доказів обструкції жовчної протоки не слід проводити
ЕРХПГ з манометрією і сфінктеротомію, рекомендовано призначати симптоматичне
лікування. При лікування дисфункції СфО біліарного типу з помірними доказами біліарної
обструкції до проведення сфінктеротомії необхідно розглядати інші діагностичні можливості
[54].
Важливою є оцінка стану холедоха та його розширення при проведенні УЗД. Збільшення
холедоха понад 8 мм може вказувати на перешкоду відтоку жовчі [59]. Діаметр жовчних
протоків вимірюють з інтервалом в 15 хв протягом 1 години. У нормі діаметр жовчних
протоків не змінюється. При збільшенні діаметра на 2 мм і більше порівняно з вихідним
рівнем можна припустити наявність дисфункції СфО [72].
При гепатобіліарній сцинтиграфії підтверджується дисфункція СфО, якщо затримується
вихід жовчі до дванадцятипалої кишки, тобто збільшується латентний період (після введення
жовчогінного подразника) [45].
Застосовують також гастродуоденоскопію з оглядом великого дуоденального сосочка
(ВДС) для оцінки його функції. Після введення подразників через ендоскоп реєструють час
появи жовчі з ВДС [54].
Інші методи дослідження використовують переважно для диференціальної діагностики
[59]. Комп’ютерна томографiя більш чітко діагностує структурні зміни, ніж УЗД. З інших
інструментальних методів для диференціальної діагностики застосовують
магнітнорезонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ, переважно з введенням секретину) –
безпечний спосіб огляду біліарних і панкреатичних проток, який дає можливість виключити
інші захворювання підшлункової залози і жовчних шляхів, що викликають подібний
больовий синдром (хронічний панкреатит,закупорку протоки конкрементом, стриктури
проток, пухлини фатерова сосочка тощо) [72].
Е2. Діагностичні критерії функціонального панкреатичного розладу сфінктера Одді [77].
531
 Відповідно до Римських критеріїв IV цей функціональний розлад не відносять до
патології жовчних шляхів, а розглядають як одну з причин розвитку гострого панкреатиту
[45].
Діагностичні критерії панкреатичного розладу сфінктера Одді:
1) клінічні симптоми панкреатиту, що
рецидивують (типова локалізацію болю та
збільшення втричі рівня амілази або ліпази,
візуалізаційне підтвердження гострого
панкреатиту);
2) інші причини панкреатиту виключені; 3)
негативні результати ЕУСГ;
4) відхилення на сфінктероманометрії.
Альтернативні діагностичні тести: вимірювання розміру панкреатичної протоки за
допомогою МРХПГ або ендосонографії перед і після внутрішньовенного введення секретину
[45].
Лікування функціональних біліарних розладів
Лікування сфінктера дисфункції Одді спрямоване на зменшення базального тиску
сфінктера. Медикаментозна терапія включає призначення блокаторів кальцієвих каналів,
трициклічних антидепресантів, гліцерилтринітрату та соматостатину [74].
Блокатор кальцієвих каналів ніфедипін і нітрати (нітрогліцерин, нітросорбід під мова)
знижують базальний тиск у сфінктері і у 75% зменшуються клінічні прояви дисфункції
сфінктера Одді біліарного типу. Основним недоліками при використанні цих препаратів є їх
системна дія на систему кровообігу [45].
Гіосціна бутілбромід – високоселективний блокатор М3 і N-холінорецепторів, є
потужним спазмолітиком. Препарат призначають при гострому болю (10-20 мг per os або
ректально) і при тривалих симптомах (10-20 мг 3 рази на день).
Мебеверин - селективний міотропний спазмолітик, який має пряму дію на гладку
мускулатуру ШКТ. Призначають по 200 мг 2 рази/добу протягом місяця [74].
Тримебутин є препаратом комбінованої дії (спазмолітик, прокинетик, анальгетик) за
рахунок впливу на опіоїдні рецептори ШКТ. Призначають по 200 мг 3 рази/добу протягом
місяця [72].
Урсодезоксихолева кислота (УДХК) сприяє нормалізації порушеної моторики жовчних
шляхів за рахунок антилитогенних властивостей, а також протизапальної дію на епітелій і
м'язовий шар жовчних шляхів. Препарат призначають впродовж 2-3 місяців у дозі 10 мг на 1
кг маси [44].
За наявності у пацієнта нудоти, здуття живота можливе застосування прокінетиків
(домперідон, ітоприд)
Інвазивне лікування дисфункції сфінктера Одді, насамперед біліарного типу, включає
ендоскопічну папіллосфінктеротомію [54]. За можливості перед втручанням проводять
манометрію [72].
Профілактика функціональних розладів полягає в дотриманні раціонального режиму і
характеру харчування, нормалізації режиму праці і відпочинку, систематичних заняттях

532
оздоровчою фізкультурою, максимальному усуненні стресових ситуацій, своєчасному
лікуванні невротичних розладів [54].
VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні
питання за темою практичного заняття:
1. Сформулюйте визначення поняття ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ.
2. Визначте етіологію ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ.
3. Вкажіть ключові ланки патогенезу ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ.
4. Наведіть основні положення сучасної клінічної класифікації ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ.
5. Назвіть типові клінічні прояви ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ.
6. Складіть план лабораторного та інструментального обстеження хворого на ЖКХ, ХЦ,
ФЗБТ.
7. Вкажіть ускладнення ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ.
8. Назвіть принципи лікування ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ.
9. Вкажіть основні групи препаратів, які використовуються при лікуванні хворих на
ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ.
Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для
формування практичних навичок та вмінь

Послідовність Зауваження, попередження

№ Завдання
виконання щодо самоконтролю
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови виникнення
обстеження больового синдрому.
хворого на ХГ 2. Ретельно зібрати Встановити наявність факторів
анамнез життя пацієнта. ризику ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ та супутніх
3. Провести огляд хворого захворювань. Оцінити загальний стан
хворого, положення у ліжку, колір та
з ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ
вологість шкіри та слизових
оболонок, наявність набухання вен
шиї, набряків на кінцівках. Виявити
жовтяницю, лихоманку.
4. Дослідити систему
Звернути увагу на ослаблення І тону,
органів травлення. пацієнта
акцент ІІ тону на легеневій артерії,
(пальпація, перкусія).
появу шумів та додаткових ІІІ, ІV
5. Провести аскультацію тонів.
серця та магістральних судин.
6. Дослідити систему
органів дихання (перкусія). Звернути увагу на зміни
7. Провести аускультацію перкуторного звуку, шуми.
легень. 8. Дослідити систему Звернути увагу на
органів травлення. болючість в біліарній зоні,
симптоми Мерфі, Кера,
Ортнера
2 Сформулювати попередній 1. Сформулювати та Базуючись на сучасній класифікації
діагноз. попередній діагноз. ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ сформулювати
2. Обґрунтувати всі попередній діагноз без зазначення
складові попереднього діагнозу глибини та локалізації пошкодження
на підставі даних скарг, міокарда та обґрунтувати кожну його
анамнезу хвороби та життя, складову.
об’єктивного обстеження

533
3 Оцінити показники 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на наявність
додаткових лабораторних аналізу крові. лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарної
досліджень. 2. Інтерпретувати дані формули вліво, підвищення ШОЕ.
досліджень крові на печінкові Звернути увагу на
ферменти, підвищення рівнів СРП,
білкові фракції АсАТ, АлАТ.
3. Оцінити дані Звернути увагу на співвідношення
коагулограми. 4. Оцінити дані ліпопротеїдів низької та високої
ліпідограми. щільності та рівень тригліцеридів.

4 Інтерпретувати 1. Інтерпретувати Звернути увагу на

дані дані УЗД біліарного наявність ознак запалення
тракту. жовчних проток,
додаткових 2.Аналізувати дані конкременти.
інструментальних біліарного тракту Звернути увагу на
досліджень. 3. Інтерпретувати наявність біліарної
дані Rо-графії гіпертензії
органів черевної
порожнини.
5. Провести 1. Послідовно знайти Особливу увагу треба приділити
диференційну спільні риси у скаргах, даних проведенню диференційної
діагностику. анамнезу хвороби та життя, діагностики з клінічними проявами
об’єктивному статусі, даних ХП, ХГ
лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя,
об’єктивними симптомами,
даними лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
ХГ, ХП
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести
диференційну діагностику за
вище означеним алгоритмом з
усіма нозологіями, які мають
схожу клінічну картину з
пацієнтом, в тому числі з
проявами ХГ, ХП.
5. Враховуючи
неможливість виключити
ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ зі списку
імовірних діагнозів зробити
висновок про найбільшу
імовірність такого діагнозу.
6. Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації
остаточний остаточний клінічний діагноз. ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ сформулювати
клінічний 2. На підставі попередній діагноз із зазначенням
діагноз. попереднього діагнозу, аналізу морфологічного ушкодження,
даних додаткових ускладнень основного захворювання
лабораторних та та наявності супутніх захворювань.
534
 інструментальних методів
дослідження, проведеного
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного
діагнозу.
7. Призначити лікування 1. Призначити Чітко вказати режим та
пацієнту. немедикаментозне лікування. деталізувати дієту
2. Призначити відповідно стадії
медикаментозне захворювання.
лікування. Враховуючи вік, важкість стану
3. Хірургічне лікування. пацієнта, стадію захворювання,
наявність ускладнень та супутньої
патології призначити сучасне
медикаментозне лікування
відповідно до стандартів терапії
ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ
Оцінити показання,
протипоказання до
проведення хірургічних
втручань
VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття
1. Чоловік 48 років скаржиться на інтенсивний біль у правому підребер’ї з іррадіацією в праве
плече, загальну слабкість, озноб. Вищевказані симптоми з’явилися після відвідування
спортзалу. Раніше проблем зі здоров’ям не мав. 2 роки тому при ультразвуковому
дослідженні буди виявлені конкременти в жовчному міхурі. Живіт при пальпації м’який,
болісний в правому підребер’ї. В аналізі крові: лейкоцити – 20^109/л, ШОЕ – 35 мм/год. Ваш
попередній діагноз? A. Жовчна колька
B. Гострий апендицит
C. Кишкова непрохідність
D. Хронічний гепатит
E. Хронічний холангіт
2. Вагітна жінка (14 тижнів) скаржиться на болі в правому підребер’ї з іррадіацією в праве
плече. При огляді - температура 37,8оС, болючість в точці Кера, позитивний симптом Мерфі.
При ультразвуковому дослідженні виявлені конкременти жовчного міхура, товщина стінки 5
мм, «подвійний контур» міхура. Яка тактика ведення пацієнтки буде найбільш оптимальною?
A. Лапароскопічна холецистектомія
B. Диспансерне спостереження
C. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
D. Призначити урсодезоксіхолеву кислоту
E. Призначити сілімарин
3. Жінка 48 років скаржиться на болі в правому підребер`ї, підвищення температури до 38,5
0С, озноб. Об’єктивно: печінка + 3-4 см, чутлива при пальпації, селезінка не збільшена. В
загальному аналізі крові лейкоцити 12,5х10^9/л. При мікроскопічному дослідженні жовчі
виявлені лейкоцити. Було проведено бактеріологічне дослідження жовчі. Найбільш імовірно,
що буде знайдено:
A. Кишкова паличка
B. Стафілокок
C. Стрептокок

535
D. Ентерокок E. Хламідії
4. Жінка 24 років скаржиться на болі в правому підребер`ї при нервово-психічному
навантаженні. Жовтяниці ніколи не було. Об’єктивно: при пальпації помірна болючість в
правому підребер`ї. Лікар припускає функціональний розлад жовчного міхура. Яке
дослідження слід провести в першу чергу?
A. УЗД черевної порожнини
B. Комп’ютерну томографію черевної порожнини
C. Пероральну холецистографію
D. Внутрішньовенну холецистографію
E. Верхню ендоскопію
5. У клініку доставлено жінку 37 років з попереднім діагнозом: загострення хронічного
холециститу. Наявність яких симптомів дозволила лікарю поставити цей діагноз?
A. Біль у правій клубовій ділянці
B. Позитивний симптом Мерфі
C. Епігастральний біль, що іррадіює в ліве плече
D. Позитивний симптом Мейо-Робсона
E. Позитивний симптом Менделя
6. Пацієнта 50 років госпіталізовано в лікарню невідкладної допомоги у зв’язку з нападом
болю в животі. При фізикальному огляді виявлені симптоми холециститу. Яке обстеження
дозволить підтвердити цей діагноз?
A. Верхня ендоскопія шлунково-кишкового тракту
B. Абдомінальне ультразвукове дослідження
C. Гепатобіліарна сцитніграфія
D. Колоноскопія
E. Оглядова рентгенографія живота
7. Чоловіку 52 років була проведена лапароскопічна холецистектомія з приводу
калькульозного холециститу. Він готується до виписки і цікавиться щодо дозволених
продуктів харчування. Який варіант обіду з нижчеперерахованих ви порекомендуєте цьому
пацієнту?
A. Індичка на пару з відвареним рисом
B. Борщ та салат з капусти
C. Біфштекс зі свинини з картоплею фрі
D. Смажена курка із запеченою картоплею
E. Смажена риба з картопляним пюре
8. Яка з наведених ознак найчастіше свідчить про приєднання холангіту при хронічному
холециститi? A. Блювання
B. Слинотеча
C. Гектична температура з пропасницею
D. Жовтяниця
E. Відчуття розпирання в ділянці надчерев'я
9. Ферментом-маркером холестазу є:
A. Лужна фосфатаза
B. Аланінамінотрансфераза
C. Холінестераза

536
D. Лактатдегідрогеназа
E. Альдолаза
10. Факторами ризику розвитку жовчнокам’яної хвороби є:
A. Вік старше 40 років, ожиріння, жіноча стать
B. Вік 20- 30 років, дієта багата на вуглеводи, куріння
C. Чоловіча стать, тривале вживання НПЗС, артеріальна гіпертензія
D. Зловживання алкоголем, чоловіча стать, вік 30- 40 років
E. Вік 30- 40 років, прийом кортикостероїдів, чоловіча стать
Еталони відповідей: 1 – A, 2 – A, 3 – A, 4 – A, 5 – B, 6 – B, 7 – A, 8 – C, 9 – A, 10 – A 2.
Ситуаційна задача.
Жінка 45 років звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на напади болю в правому
підребер'ї, що іррадіює в праву половину шиї, плече, тривалістю до години та
супроводжуються підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, нудотою,
блювотою з домішкою жовчі. Виникають після прийому гострої і жирної їжі. Вважає себе
хворою близько 2 років. Вчора після прийому жирної їжі з’явився больовий синдром,
приєдналися нудота і блювота з домішкою жовчі, сьогодні підвищилася температура тіла до
37,7 0 С. Домогосподарка, часто - нерегулярний прийом їжі, вживання жирної і смаженої їжі.
Шкідливі звички заперечує. Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня важкості,
свідомість ясна, положення активне. Гіперстенік. ІМТ 28,5 кг/м 2. Шкірні покриви і видимі
слизові субіктеричні, чисті. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДР 16/хв. АТ 130/80 мм
рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. ЧСС 82 в хв. Язик вологий, у кореня
обкладений біло - жовтим нальотом. Живіт м'який, болючий в правому підребер'ї. Симптоми
Кера, Мерфі, Ортнера - позитивні. Печінка не збільшена
Загальний аналіз крові: еритроцити - 3,8 10*12 / л, Hb - 135 г/л., ШОЕ - 18 мм / год,
тромбоцити - 320 10*9 / л, лейкоцити - 11,3 10*9 / л: е - 1%, п - 20%, с/я - 58%, ЛФ - 12%, м -
9%.
Біохімічне дослідження крові: глюкоза - 4,3 ммоль/л, фібриноген - 3,4 г/л, протромбіновий
індекс - 90%, АСТ - 0,38 ммоль/л, АЛТ - 0,36 ммоль/л, холестерин - 5,5 ммоль/л, білірубін
загальний - 59,0 мкмоль/л, прямий - 44,0 мкмоль/л, амілаза - 5,7 г/л ч, креатинін - 70
мкмоль/л, загальний білок - 75 г/л.
УЗД: печінка нормальних розмірів, структура однорідна, протоки не розширені, стінка їх
ущільнена, загальна жовчна протока 5мм. Жовчний міхур нормальних розмірів, стінка 4мм,
ущільнена, в просвіті визначаються множинні конкременти. Підшлункова залоза нормальних
розмірів, підвищеної ехогенності, однорідна, протока 2 мм.

1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?

2. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
3. Призначити пацієнту лікування (виписати рецепти).
Еталон відповіді:
1. ЖКХ, множинні конкременти жовчного міхура. Хронічний калькульозний
холецистит в фазі загострення. Механічна жовтяниця.
Характерний біліарний тип болю з типовою іррадіацією, що виникає після погрішностей у
харчуванні; наявності факторів ризику - жіноча стать, вік; позитивні міхурові симптоми при
об'єктивному обстеженні, ознаки механічної жовтяниці – субіктерічність склер и шкіряних
покривів, підвищення білірубіну за рахунок прямого; запальна реакція крові, гіпертермія,
537
ознаки холециститу, конкрементів жовчного міхура за даними УЗД – потовщення та
ущільнення стінки жовчного міхура та внутрішньопечінкових жовчних протоків.
2. МРТ холангіопанкреатографія, ліпідограмма, ЕГДС.
4. Кларитроміцин 500 мг х 2 р/д 7 днів, но-шпа 2%-2,0 в/м х 3 рази на день 2-3 дні, потім -
дуспаталін 200 мг по 1 капс х 2 р/день. Лапароскопічна холецистектомія.

VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною
літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію ЖКХ, Перерахувати основні етіологічні
ХЦ, ФЗБТ фактори ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ
Вивчити патогенез ЖКХ, Виділити ключові ланки патогенезу
ХЦ, ФЗБТ ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ
Вивчити клінічні прояви Встановити симптоми та згрупувати їх у
ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ клінічні синдроми, що дають змогу
пропонувати імовірний діагноз ЖКХ, ХЦ,
ФЗБТ
Вивчити діагностичні Скласти структурну схему
критерії ХГ захворювання
Вивчити додаткові Скласти план обстеження хворого
методи дослідження на ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ
(лабораторні,
інструментальні)
Вивчити патогномонічні Перерахувати основні діагностичні
для ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ критерії ЖКХ, ХЦ, ФЗБТ за даними
зміни даних додаткових
додаткових методів методів дослідження
дослідження
Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти
діагностику, встановити діагнозу відповідно до сучасної
заключний кінцевий класифікації, та
діагноз провести диференціальний діагноз
Призначити Скласти лист призначень із зазначенням
індивідуальне режиму, дієти, медикаментозного лікування,
комплексне лікування враховуючи вік, важкість стану хворого,
хворого на ЖКХ, ХЦ, стадію захворювання, наявність ускладнень
ФЗБТ та супутніх захворювань

538
Тема 8. Хронічні гепатити. Визначення. Класифікація. Роль персистенції
вірусу, токсичних та медикаментозних агентів, імунних порушень та алкоголю.
Методи діагностики вірусної інфекції. Аутоімунний, токсичний
(медикаментозно-індукований) та хронічні вірусні гепатити. Алкогольна
хвороба печінки. Основні клініко-біохімічні синдроми. Особливості клінічного
перебігу та діагностики окремих форм. Диференційний діагноз. Ускладнення.
Особливості лікування різних форм. Первинна та вторинна профілактика.
Кількість навчальних годин – 3,5 години
I. Актуальність теми.
Актуальність проблеми хронічних гепатитів (ХГ) обумовлена їх широкою поширеністю у
світі та прогресуючим перебігом з формуванням у частини пацієнтів циротичної
трансформації печінки.
Вірус гепатиту С (ВГС) та вірус гепатиту В (ВГВ) є основними причинами хронічного
захворювання печінки. За інформацією ВООЗ біля 130-150 млн людей у світі мають
хронічний вірусний гепатит С (ХВГС) та приблизно у 240 млн осіб виявлене хронічне
інфікування ВГВ [47]. Основними життєзагрожуючими ускладненнями ХВГС та хронічний
вірусний гепатиту В (ХВГВ) є розвиток цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми. У
2015 р., за оцінками ВООЗ, хронічні вірусні гепатити В і С стали причиною 1,34 млн смертей
у світі. У 2017 р. ВГВ посів перше місто серед причин смерті у пацієнтів з патологією печінки
– від ускладнень ХВГВ померло близько 1 млн людей у світі [48]. Згідно з наявними
прогнозами ВООЗ число людей, що мають ХВГВ, у найближчі 40-50 років буде зберігатися
на існуючому високому рівні; при цьому в період з 2015 по 2030 рік від цієї хвороби помруть
20 мільйонів людей. Загальна кількість пацієнтів з ХВГС в даний час збільшується,
незважаючи на наявність ефективних методів лікування [50].
Алкоголь посідає третє місце серед причин смертності у молодих осіб після
тютюнопаління та артеріальної гіпертензії та друге місце серед причин трансплантації
печінки в Європі. За інформацією ВООЗ алкогольна хвороба печінки (АХП) щорічно стає
причиною біля 3,3 млн смертей та інвалідизації 22,2 млн осіб у світі [13]. В Україні
смертність внаслідок АХП посідає друге місце в структурі причин смерті від хвороб органів
травлення [64].
Вищенаведені дані обумовлюють важливість та актуальність вивчення етіології,
ключових ланок патогенезу, типових та атипових клінічних проявів, стандартів діагностики
ХГ з метою оптимізації лікарської тактики налаштованої на раннє виявлення та адекватне
лікування хворих на ХГ.
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики
хронічних гепатитів.
III. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
- частота зустрічаємості ХГ в Україні та світі;
- основні фактори, що впливають на розвиток ХГ;
- основні механізми розвитку хронічного запалення та фіброзу печінки при ХГ;
- основні клінічні синдроми захворювання;
- методи обстеження хворих на ХГ (біохімічні дослідження крові, УЗД печінки,
еластографія, біопсія печінки).
539
Знати :
- визначення хронічного вірусного гепатиту В та С, алкогольної та неалкогольної
хвороби печінки (НАХП), токсичного гепатиту та аутоімунного гепатиту (АІГ);
- морфологічну класифікацію ХГ (за індексом гістологічної активності та
поширеністю фіброзу (шкала METAVIR));
- основні клінічні прояви ХГ залежно від етіології;
- основні укладнення ХГ;
- обсяг досліджень для верифікації діагнозу ХГ;
- дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при ХГ;
- методи скринінгу гепатоцелюлярної карциноми у пацієнтів з ХГ;
- основні принципи лікування хронічних вірусних гепатитів В та С. Оцінка відповіді
на противірусну терапію;
- основні принципи лікування АХП, НАХП, АГ;
- первинна та вторинна профілактика вірусних гепатитів, АХП, НАХП.
Уміти:
- виявити фактори ризику ХГ при розпитуванні пацієнта;
- на підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні прояви
жовтяниці з оцінкою її типу, ознаки портальної гіпертензії, асциту, печінкової
недостатності, печінкової енцефалопатії;
- скласти план додаткового обстеження хворого на ХГ;
- інтерпретувати отримані результати лабораторних тестів (загальний та біохімічний
аналіз крові, маркери фіброзу (фібротест), маркери вірусних гепатитів);
- інтерпретувати отримані результати інструментальних методів дослідження (УЗД
печінки, фіброеластометрія, біопсія печінки);
- обґрунтувати та сформулювати діагноз ХГ;
- призначити лікування з урахуванням стадії захворювання, виписати рецепти
основних лікарських препаратів для лікування ХГ.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)

Дисциплін Знати Вміти

а
1. Забезпечуючі
Нормальна Будову печінки, її
анатомія кровопостачання
та
іннервацію
Гістологія Структуру
печінкової частки
Нормальна Фізіологію печінки, Оцінити дані
фізіологія нормативні показники лабораторних та
лабораторних та інструментальни
інструментальних методів х методів
дослідження, їх значення обстеження
пацієнта

540
Патологічна Ключові ланки
фізіологія патогенезу ХГ
Патологічна Морфологічні Аналізувати та
анатомія особливості інтерпретувати дані
розвитку та клінічного обстеження та
перебігу ХГ додаткових методів
обстеження хворого
Фармакологі Фармакокінетику, Призначити лікування, в
я фармакодинаміку, побічні залежності від віку,
ефекти медикаментозних індивідуальних
препаратів, які особливостей хворого,
застосовуються при періоду захворювання.
лікуванні хворих Означити оптимальний
на ХГ режим прийому та дози
препаратів.
Виписати
рецепти.
Пропедевти Основні етапи та Зібрати скарги, анамнез
ка методи клінічного хвороби, анамнез життя,
внутрішніх обстеження провести об’єктивне
хвороб хворого обстеження хворого по
органам і системам,
виявити клінічні ознаки
ХГ, інтерпретувати дані
додаткових лабораторних
та
інструментальни
х досліджень
Променева Нормативні Інтерпретувати дані
діагностика показники оглядової рентгенографії
оглядової органів грудної
порожнини та
рентгенографії гепатосцинтігра
органів грудної фії
порожнини,
гепатосцинтіграфії
та
патологічні
ознаки
при
гепатитах, кистах,
пухлинах, та ін.
2. Забезпечувані
Невідкладні Фактори ризику та клінічні Надавати
стани прояви невідкладних станів невідкладну
у хворих на ХГ. допомогу при
невідкладних
станах у

541
 хворих на ХГ
Внутрішня Клінічні прояви Визначати клінічні
медицина, ускладнень та прояви ускладнень та
Модуль 3 атипових форм ХГ, атипових форм ХГ, вміти
тактика лікування призначити лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Гепатоз Симптоми Визначати клінічні
гепатозів ознаки гепатозів та
проводити диференційну
діагностику з проявами
ХГ
Цироз печінки (ЦП) Клінічні прояви Визначати клінічні
ЦП ознаки ЦП та проводити
диференційну
діагностику з проявами
ХГ
V. Зміст теми заняття
Хронічний гепатит - це хронічне дифузне поліетіологічне запальне захворювання
печінки з наявністю фіброзу різного ступеню виразності та переважно збереженою
дольковою структурою печінки, що триває протягом 6 місяців без поліпшення стану хворого
[72].
Класифікація хронічних гепатитів За
етіологією і патогенезом [56]:
• Хронічний вірусний гепатит В
• Хронічний вірусний гепатит D
• Хронічний вірусний гепатит С
• Невизначений хронічний вірусний гепатит
• Аутоімунний гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)
• Медикаментозно-індукований хронічний гепатит
• Хронічний токсичний гепатит
• Хронічний алкогольний гепатит
• Хронічний криптогенний гепатит
Основні клінічні і лабораторні синдроми у хворих на ХГ
Клінічна картина при ХГ залежить від етіології захворювання та активності запалення.
Вона обумовлена функціональними та структурними змінами в печінці, що відображується
порушеннями обмінних та метаболічних процесів в організмі і проявляється рядом синдромів
[49].
Астенічний синдром Клінічні прояви астенії часто є першими ознаками ХГ [72] - стійка
немотивована загальна слабкість, різко виражена втомлюваність, знижена працездатність,
зниження ініціативи, втрата ваги, зміни настрою (пригнічений настрій, депресія або
роздратованість).
Диспептичний синдром. Найчастіше у пацієнтів відмічаються сухість і гіркота в роті.
Також спостерігаються періодична нудота, інколи блювота, відрижка, здуття живота, відчуття
важкості в епігастральній ділянці. які посилюється після прийому жирної їжі, періодична,
печінковий запах з роту, зниження апетиту, закрепи, метеоризм [49].

542
 Больовий синдром. Біль тупого характеру або відчуття важкості в правому підребір’ї та
епігастрії з можливою іррадіацією у поперек. Частіше спостерігається після прийому їжі,
може посилюватися після фізичного навантаження [72]. Постійні тривалі болі пов’язані з
реакцією глісонової капсули внаслідок гепатомегалії. При пальпації відмічається помірна
болючість в правому підребер’ї та епігастральній ділянці [72].
Жовтяниця. Жовтий/жовтушний колір склер, слизових оболонок та шкіри, викликаний
білірубіну в шкірі та слизових оболонках внаслідок гіпербілірубінемії [75]. Візуально
жовтяниця з’являється при гіпербілірубінемії понад 30-35 мкмоль/л [57]. В залежності від
патогенетичного варіанту жовтяниця може супроводжуватися свербінням шкіри,
потемнінням сечі, знебарвленням калу. У хворих на ХГ частіше зустрічається печінкова
(паренхіматозна) та позапечінкова (механічна) жовтяниця [49].
Синдром «малої печінкової недостатності». Розширення (1-10 мм) дрібних артеріальних
судин - судинні зірочки (телеангіоетазії, ”павучки”), які зникають при натисненні [49].
Типовою локалізацією є обличчя, шия, верхня частина грудної клітки (зона «декольте»), плечі
і передпліччя.
Печінкові долоні (пальмарна еритема) – симетричне яскраво-червоне забарвлення
долоней у ділянці тенара, гіпотенара [46], подушечок пальців рук. Іноді може виникати на
ступнях.
Причиною розвитку цього симптому є порушення мікроциркуляції внаслідок
гормональних розладів (надлишок естрогенів [72] в крові внаслідок порушення їх інактивації
у печінці).
«Печінковий язик» - яскравого червоного кольору (малиновий), згладжені сосочків язика
до рівня «лакованої» поверхні. Червоне забарвлення зумовлене стоншенням слизової
оболонки, варикозним розширенням судин внаслідок гіперестроґенемії [49].
Геморагічний синдром при ХГ має петехіально-екхімозний характер. Основними
патофізіологічними механізмами є порушення синтезу факторів згортання крові і
тромбоцитопенія. Спостерігаються кровотечі з носа і ясен, еритематозні та петехіальні
висипи на шкірі, менорагії, підшкірні гематоми після ін’єкцій, кривава блювота, мелена [49].
Також у хворих з ГВГС може розвиватися геморагічний васкуліт з симетричними
папульозними геморагічними висипаннями на передній поверхні гомілок (рис. 36). Його
виникнення обумовлено змішаною кріоглобулінемією - відкладанням кріоглобулінвмісних
імунних комплексів в дрібних судинах [46].
Синдром холестазу. При ХГ розвивається внутрішньопечінковий холестаз, який
пов'язаний з порушенням утворення та транспорту жовчі в гепатоцитах та/або пошкодженням
жовчних протоків. Традиційними ознаками є свербіж шкіри та розчухи або екскоріації у
пацієнтів [46]. Причиною свербежу є зростання концентрації жовчних кислот та відкладання
їх у шкірі [46]. Також свербіж шкіри може бути обумовлений речовинами (пруритогенами),
що синтезуються в патологічно зміненій печінці при порушенні екскреції жовчі [57]. При ХГ
у більшості випадків наявність свербежу збігається з появою жовтяниці
[49].
Появу ксантоми пов’язують з гіперхолестеринемією, яка також частіше є результатом
холестатазу. Ксантоми представляють собою жовто-коричневі, помаранчеві або рожеві плями
(пласкі ксантоми), папули (еруптивні ксантоми), вузли (горбкуваті ксантоми) або інфільтрати
(сухожильні ксантоми), що розташовані на кистях рук [46], ліктях, колінах, повіках (в цьому
випадку утворення називають ксантелазмами).
543
 Синдром гепатомегалії – край печінки виступає більше, ніж на 2 см з-під правого
підребер’я, збільшується зона печінкової тупості (в нормі до 12 см у жінок і до 15 см у
чоловіків) [75]. Поверхня печінки як правило гладка, має щільну консистенцію, неболюча або
помірно болюча при пальпації [72].
Синдром портальної гіпертензії. Розвивається при високій активності ХГ, АХП.
Характеризується збільшенням живота, метеоризмом, спленомегалією, асцитом. Проявами
портосистемного колатерального кровообігу є розширення вен на передній черевній стінці і
бокових поверхнях живота [49], «голова медузи» (звивисті розширені навколопупкові вени).
Синдром лімфоаденопатії. Неболючі збільшені регіонарні лімфатичні вузли, що є
ознакою активності патологічного процесу і обумовлено системною
ретикулоплазмоцитарною реакцією [72].
Синдром інтоксикації. В більшості випадків у хворих спостерігається субфебрильна
температура, а при важких формах ХГ можлива лихоманка до 38-40 [60]. Обумовлена
вірусемією, вторинною бактеріємією, поступленням токсичних продуктів вірусів та бактерій
в кров внаслідок некрозу гепатоцитів, кишкової ендотоксемії, пов’язаної з дисбактеріозом
кишечнику [72] та зниженою фагоцитарною функцією печінки.
Синдром артралгій. Болі в суглобах тривалий чи переміжний без їх припухлості та
деформації. Здебільшого вражаються великі суглоби (променево-зап'ясткові, колінні, ліктьові
та гомілковостопні) [72]. Частіше зустрічається при ХГ вірусної етіології. Механізм
виникнення обумовлений змішаною кріоглобулінемією, що пов’язана з лімфотропністю ВГВ
та ВГС та є наслідком клональної В-лімфоцитарної інфільтрації [49].
Також при у частини пацієнтів з ХВГС кріоглобулінемія можуть спостерігатися міалгії та
міозити в поєднанні з артралгіями [49].
Синдром ендокринних розладів. Надзвичайно різноманітний і, як правило, супроводжує
важкі форми ХГ [72]. Відмічається атрофія яєчок, гінекомастія, зменшення оволосіння на
тулубі, в пахвових ділянках, на лобку в чоловіків. У жінок – аменорея, порушення
менструального циклу, безпліддя. Обумовлений порушенням метаболізму гормонів:
зменшення рівня тестостерону з підвищеним співвідношенням естрогенів до вільного
тестостерону.
Синдром печінкової недостатності (печінково-клітинна недостатність та
портальнопечінкова недостатність) або гепатаргія - характеризується розвитком жовтяниці,
печінкової енцефалопатії і порушеннямм гемостазу [75 Розвивається при тяжкому перебігу
ХГ [28].
Лабораторні синдроми
Цитолітичний синдром (синдром цитолізу, порушення цілісності гепатоцитів) -
неспецифічна реакція клітин печінки на дію пошкоджуючих факторів 57] Характеризується
підвищенням в плазмі крові активності індикаторних ферментів - аланін амінотрансферази
(АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лактатдегідрогенази (ЛДГ) та її фракції - ЛДГ5;
γглутамілтранспептідази(ГГПТ), глутаматдегідрогенази, альдолази та ін. В основі синдрому
лежить порушення проникності мембран гепатоцитів та їх органел, що призводить до виходу
внутрішньоклітинних ферментів в плазму крові. Іноді пошкоджуються тільки клітинні
мембрани, частіше з цитоплазмою або повною деструкцією гепатоцитів [72]. Для діагностики
пошкоджень печінки АЛТ вважається більш специфічною, ніж АСТ, оскільки вона переважно
знаходиться в печінці і лише в малих кількостях представлена в інших тканинах [57]. Для
оцінки ступеню активності ХГ (якщо морфологічне дослідження не проводилося)
544
використовують рівень АЛТ в сироватці крові [56]. Зростання її концентрації в крові у 3 рази
порівняно з верхньою межею норми розглядається як мінімальна активність, від 3 до 10 разів
— як середній ступінь активності і більше 10 разів — як високий ступінь активності [56]
Також у клінічній практиці використовують коефіцієнт де Рітіса - співвідношення
активності трансаміназ у плазмі крові (в нормі співідношення АСТ/АЛТ - 1,34). Здебільшого
при захворюваннях печінки співвідношення АСТ/АЛТ<1. У разі значного руйнування
гепатоцитів (АХП, метастази в печінку, цироз), концентрація АСТ зростає за рахунок
мітохондріальної фракції і коефіцієнт де Рітіса збільшується (АСТ/АЛТ > 2) [57].
Біохімічними маркерами холестазу є збільшення рівня в сироватці крові ферментів -
лужної фосфатази, 5-нуклеотідази, лейцинамінопептидази, γ- глутамілтранспептидази; та
компонентів жовчі - холестерину, β-ліпопротєїдів, прямого (кон'югованого) білірубіну [57],
жовчних кислот, фосфоліпідів. У пацієнтів з печінковою недостатністю рівень холестерину
знижується як наслідок порушення синтетичної функції печінки. При дослідженні сечі
наявність холестазу підтверджується появою жовчних пігментів і відсутністю уробіліну. У
калі рівень стеркобіліну значно знижений або відсутній [72].
Синдром печінково-клітинної недостатності. Проявляється зменшенням вмісту в
сироватці крові загального білка, особливо альбуміну, протромбіну, трансферину,
холестерину [49], II, V, VII факторів згортання крові, холінестерази, ά-ліпопротеїдів, а також
підвищенням білірубіну. Морфологічним субстратом синдрому є виражені дистрофічні зміни
гепатоцитів і/або значне зменшення функціонуючої паренхіми печінки внаслідок її
некротичних змін [72].
Мезенхімально-запальний синдром. Характеризується підвищенням в крові вмісту
імуноглобулінів різних класів, циркулюючих імунних комплексів, показників
білковоосадових проб (тимолова, бромсульфалеїнова), збільшенням рівня ШОЕ, С-
реактивного білка, серомукоїду; появою неспецифічних антитіл до ДНК, гладком’язових
волокон, мітохондрій, микросом, печінкових ліпопротеїдів; зміною кількості і функціональної
активності Т- і В-лімфоцитів [57]. Високий рівень IgA визначається при АХП. Для
аутоімунного гепатиту характерні високі рівні IgG, гладком'язові антинуклеарні та
мікросомальні антитіла [75].
Методи діагностики фіброзу печінки
Процес фіброгенезу представляє собою надмірне накопичення компонентів
позаклітинного матриксу. Основна роль в розвитку фіброзу печінки при ХГ належить
активованим зірчастим клітинам печінки [72].
Розвиток фіброзу печінки характеризується:
• збільшенням продукції колагену;
• зменшенням секреції та активності тканинних металопротеаз;
• збільшення активності тканинних інгібіторів металопротеаз.
«Золотим стандартом» визначення ступеня фіброзу є пункційна біопсія печінки.
Традиційною є транскутанна біопсія печінки з подальшим гістологічним дослідженням із
використанням барвників (за Ван-Гізоном, з імпрегнацією ретикулінових волокон сріблом,
пікрофуксином червоним і трихромом Массона) [50].
Гістологічна класифікація ХГ
Для оцінки ступеня вираженості запалення, некрозу і фіброзу печінки при гістологічному
дослідженні використовують напівкількісні шкали - Knodell, Metavir, Ishak. Індекс

545
гістологічної активності (ІГА) (R. G. Knodell et al., 1981)
Критерії Бали
Перипортальний некроз з мостоподібними некрозами або 0-10
без них
Інтралобулярна дегенерація і фокальний некроз 0-4
Портальне запалення 0-4
Фіброз 0-4

Ступінь активності хронічного гепатиту за індексом Knodell

ІГА, бали Ступінь активності ХГ
1-3 Мінімальний
4-8 Слабкий
9-12 Помірний
13-18 виражений
Оцінка ступеню фіброзу печінки (Metavir, 1994)
Стадія Ступінь Гістологічні зміни
фіброзу
F0 Фіброз Відсутність портального фіброзу
відсутній
Незначний портальний фіброз без септ
Початковий
F1 (відсутні порушення цитоархітектоніки
фіброз
печінкових часточок)
Помірний портальний фіброз з окремими септами
Помірний
F2 (поодинокі порушення цитоархітектоніки
фіброз
печінкових часточок)
Виражений Значний фіброз с порто-центральними
F3
фіброз септами без ознак цирозу
F4 - Цироз Цироз
печінки
Оцінка ступеню фіброзу печінки (K.G. Ishak, 1994)
Стадія Ступінь Гістологічні зміни
фіброзу
0 Фіброз Немає фіброзу
відсутній
1 Фіброз кількох портальних трактів з
Початковий
короткими фіброзними септами або без
фіброз
них
2 Фіброз більшості портальних трактів з
Помірний
короткими фіброзними септами або без
фіброз
них
3 Фіброз більшості портальних трактів з
Виражений
окремими перипортальними септами
фіброз
(містоподібний фіброз)
4 Цироз Фіброз портальних трактів зі значиним
печінки містоподібним фіброзом (порто-портальні

546
 або порто-центральні септи)
5 Значний містоподібний фіброз порто-портальні
- або порто-центральні септи) з поодинокими
вузлами (ранній цироз)
6 - Цироз

Неінвазивні методи оцінки фіброзу печінки

• APRI - індекс співвідношення рівня АСТ в крові до концентрації тромбоцитів
• Формула для розрахунку: APRI = (АСТ/верхня межа норми для АСТ
(МО/л)100/ Тромбоцити (10^9/л).
Оцінка ступеню фіброзу печінки за індексом APRI [50].
Значення індексу Ступінь фіброзу Metavir
<0,3 F0 – F1
0,3–1,5 Невизначений («сіра зона»)
>1,5 F3 – F4
• FIB-4. Індекс для оцінки фіброзу печінки на основі концентрації АСТ, АЛТ,
тромбоцитів та віку.
Формула для розрахунку: FIB-4=вік (роки)АСТ (МО/л)/тромбоцити (10^9/л)√ АЛТ
(МО/л).
Оцінка ступеню фіброзу печінки за індексом FIB-4 [50].
Значення індексу Ступінь фіброзу Metavir
<1,3 F0 – F1
1,3–2,67 Невизначений («сіра зона»)
>2,67 F3 – F4
FibroTest (FibroSure) Комерційний тест біомаркерів, який використовує результати
шести маркерів крові для оцінки фіброзу печінки [50].
• Індекс NFS (Non-alcoholic Fatty Liver Disease Fibrosis Score). Високочутливий
індекс для оцінки вираженості фіброзу при НАЖХП. Формула для розрахунку: -1,675 +
(0,037×вік [роки]) + (0,094×індекс маси тіла [кг/м2]) + (1,13×порушення толерантності до
глюкози/цукровий діабет [так = 1, ні = 0]) + (0,99×AсАТ/AлАТ) – (0,013×рівень
тромбоцитів [×109/л]) – (0,66×альбумін [г/дл]) [1].
• Ультразвукова еластографія печінки (транзієнтна еластографія FibroScan,
Компресійна (RTE), зсувної хвилі (ARFI) - інструментальне визначення ступеня фіброзу
печінки за допомогою індукованих механічних коливань середньої амплітуди та низької
частоти, що викликають у печінці еластичну хвилю зрушення, швидкість якої прямо
пропорційна ступеню фіброзної трансформації печінки. [50; 67]. Магнітно-резонансна
(МР) еластографія - метод візуалізації, заснований на кількісній оцінці жорсткості
тканини печінки шляхом використання звукових хвиль низької частоти в поєднанні з
магнітним резонансом.
Результати еластографії тісно корелюють з результатами гістологічного дослідження за
шкалою METAVIR та дозволяють оцінити ступінь фіброзу печінки з 90% специфічністю [1].
Хронічні вірусні гепатити
Основні шляхи інфікування [67] ВГВ і ВГС:

547
 • парентеральний (при контакті з інфікованою кров’ю,
забрудненими нею
інструментами);
• статевий;
• перинатальний, вертикальний.
Групи ризику щодо інфікування
• Реципієнти крові та її компонентів
• Люди, які вживають наркотики (особливо при вживанні наркотиків ін’єкційним
шляхом)
• Діти, народжені матерями з ВГС та/або з ВГВ.
• Особи, які перебувають в місцях позбавлення волі
• Люди, які роблять татуювання та пірсинг, отримують косметологічні послуги
• Медичні працівники, які контактують з кров'ю та іншими біологічними
рідинами пацієнтів
• Люди, які подорожують у країни з високою поширеністю ВГВ
• Люди, які живуть з ВІЛ
Класифікація
Нозологічна форма [56]:
• Хронічний гепатит С
• Хронічний гепатит В: - HBeAg+
- HBeAg-
• Хронічний гепатит D
• Мікст-гепатити
• Хронічні вірусні гепатити неверифіковані
Ступінь активності [56]
• Неактивний
• Мінімальна активність
• Помірна активність
• Виражена (висока) активність
Позапечінкові прояви
• З позапечінковими проявами • Без позапечінкових проявів Генотип вірусу:
• С – 1, 2, 3, 4, 5, 6
• В – А, В, С, D
Вірусне навантаження (числове значення для вірусу гепатиту В, високе, низьке - для
вірусу гепатиту С).
Хронічний вірусний гепатит В
Хронічний вірусний гепатит В - хронічне інфекційне захворювання, пов'язане з
персистенцією поверхневого антигену вірусу гепатиту В (HBsAg) більше 6 місяців після
гострої інфекції, викликаної ВГВ.
ВГВ поширюється переважно через контакт шкіри (або слизових оболонок) з
інфікованою кров’ю та рідинами організму (слиною, менструальними, вагінальними
виділеннями, спермою). Статевий шлях переважає у гомосексуалістів та осіб працівників
секс-індустрії [39]. Первинне інфікування в дорослому віці призводить до розвитку ХВГВ

548
менше, ніж в 5% випадків. При перинатальному шляху інфікування ризик розвитку ХВГВ у
дітей віком до 6 місяців складає 90%, у віці від 6 місяців до 5 років - 20–60% [50].
Термін «хронічна інфекція ВГВ» відображає динамічний процес взаємодії між
реплікацією ВГВ та імунною реакцією організму людини. Не всі пацієнти з хронічною
інфекцією ВГВ мають хронічний гепатит [12].
Процес природного прогресування хронічної інфекції ВГВ умовно поділяють на 5 фаз,
які не завжди є послідовними. В основі поділу лежить наявність HBeAg, рівень ДНК ВГВ,
концентрація АЛТ в крові та ознаки запалення печінки [50].
Фази хронічної інфекції ВГВ [12]
№ Фаза Лабора Гістологічн Клінічна
торні і зміни характеристика
критері печінки фази
ї
1 HBeAg- HBeAg Некроз і фіброз Пацієнти дуже
позитивна (+), мінімальні (відсутні) контагіозні, фаза
хронічна рівень високий рівень характерна для
інфекція ДНК інтеграції ДНК ВГВ, інфікованих
ВГВ прискорений поділ перинатально,
ВГВ
гепатоцитів триває до 10-15
високий
року життя,
(>107
асоціюється зі
МО/мл), збереженою
АЛТ в функцією
нормі Т-
(≤40 лімфоци
МО/л) тів
2 HBeAgпози HBeAg помірне або Може
тивний (+), важке розвиватися
хронічний рівень запалення, через кілька
гепатит B ДНК прискорене років після 1-ї
ВГВ прогресування фази, частіше у
високий фіброзу вперше
(104-107 інфікованих
МО/мл), дорослих
↑ АЛТ пацієнтів.
(>40
МО/л)
3 HBeAg- анти- Мінімальні Низький
негативна HBe (+), некроз та
хронічна рівень ДНК ВГВ фіброз ризик
інфекція низький (<2000 розвитку
ВГВ МО/мл, інколи цирозу
помірний – або ГЦК.
200020000 Рівень
МО/мл) або не
визначається, HBsAg
АЛТ в нормі низький
549
 (≤40
МО/л) (<1000
МО/мл),
може
бути
спонтан
на
сероконв
ерсія
HBsAg
4 HBeAgнегат HBeAg (-), анти- Ознаки Низький
ивний HBe (+), помірного/
хронічний рівень ДНК ВГВ тяжкого спонтан
гепатит B помірний або некрозу та ної
високий (>2000 фіброзу ремісії
МО/мл),
↑ АЛТ
(>40
МО/л)
5 Негативна HBsAg (-), анти- Виявляється Зменшення
HBsAg фаза HBc (+), HBsAg до
(«прихована анти- ВГВ в початку цирозу –
інфекція HBs (±), гепатоцитах позитивний
ВГВ») ДНК критерій. Однак
ВГВ якщо цироз
розвинувся до
Зникнення
не
HBsAg на стадії
визнача цирозу
ється, асоціюється з
АЛТ в ризиком
нормі розвитку ГЦК, за
(≤40 умови
МО/л) імуносупресії -
реактива
ція ВГВ
Клінічний перебіг ХВГВ здебільшого малосимптомний. У хворих можуть буть прояви
астенічного та больового синдрому,. У пацієнтів з тяжким перебігом гепатиту спостерігається
жовтяниця, гепато-спленомегалія, синдроми малої печінкової недостатності та ендокринних
розладів [63]. Також у хворих відмічаються позапечінкові прояви захворювання: вузликовий
періартеріїт, мембранозний гломерулонефрит, кріоглобулінемія
[50].
Первинне обстеження пацієнта з хронічною інфекцією ВГВ включає збір анамнезу,
фізикальний огляд, оцінку тяжкості захворювання печінки та визначення маркерів ВГВ.

Алгоритм обстеження пацієнта з хронічною інфекцією ВГВ

550
 ВГВ має 10 генотипів (А-J), кожен з яких поділяється на кілька субгенотіпов та
обумовлює різні клінічні прояви, швидкість прогресування фіброзу та відповідь на лікування
інтерфероном. Генотипи В і С найбільш поширені в азіатських країнах з високою
ендемічністю ВГВ, переважно перинатальним та вертикальним шляхами інфікування [50].
Лікування
Мета лікування:
• підвищення тривалості і якості життя;
• регресія фіброзу печінки;
• профілактика розвитку ГЦК;
• запобігання передачі інфекції від матері до дитини;
• попередження реактивації гепатиту В і позапечінкових ускладнень.
Показання до початку лікування ХВГВ [12]
Маркери Категорія хворих з ХВГВ
оцінки
HBeAg-позитивний або -негативний ХВГВ, ДНК ВГВ
Рівень АЛТ (2000 МО/мл, помірне ↑ АЛТ, ознаки фіброзу печінки
Концентрація ДНК ВГВ 20 000 МО/мл та ↑ АЛТ більше ніж у 2 рази
в незалежно від ступеня фіброзу
сироватці HBeAg-позитивний ХВГВ, нормальний рівень АЛАТ і високий
ДНК ВГВ вміст ДНК ВГВ у пацієнтів старше 30 років незалежно від
Ступінь ступеня фіброзу
фіброзу та HBeAg-позитивний або -негативний ХВГВ у пацієнтів з
активності ХГ сімейним анамнезом ГЦК, цирозу печінки аюо позапечінкових
проявів ХГ
Варіанти противірусного лікування ХВГВ [12]:
1) Застосування пегільованого альфа інтерферону (PegIFNa)
2) Призначення нуклеозидних (нуклеотидних) аналогів:
- з низьким бар'єром розвитку резистентності до ВГВ (ламівудин, аденофір, телбівудин);
- з високим бар'єром розвитку резистентності до ВГВ (ентекавір, тенофовіру
дизопроксилу фумарат, тенофовір алафенамід).
551
 Терапія з PegIFNα проводиться у вигляді курсу лікування для досягнення
довгострокового імунологічного контролю захворювання. Основними недоліками лікування
PegIFNa є висока варіабельність реакції відповіді на лікування (залежить від генотипу ВГВ,
активності та стадії захворювання, концентрації ДНК ВГВ, HBsAg та наявності HBeAg) від
та високий відсоток побічних ефектів (грипоподібний синдром, міалгія, головні болі, втрата
ваги, депресія, випадіння волосся, прогресування фіброзу печінки, нейтропенія та
тромбоцитопенія) [63].
PegIFNa можна розглядати як початковий варіант терапії для пацієнтів з ХВГВ з легкою
та помірною стадією захворювання. Стандартна тривалість терапії становить 48 тижнів. У
більшості пацієнтів спостерігається елімінація HBeAg або сероконверсія через 6 місяців
лікування. При досягненні стійкої відповіді на лікування у пацієнтів відмічається стійка
ремісія тривалістю не менше 5 років [12]
Критерії неефективності лікування та показання до відміни PegIFNa
- Рівень HBsAg> 20000 МО/мл у HBeAg (+) пацієнтів з генотипом вірусу B і C,
Відсутність зниження рівня HBsAg для генотипу A і D через 12 тижнів після початку PegIFNa
терапії
- Рівень HBsAg> 20000 МО/мл через 24 тижні після початку PegIFNa терапії у HBeAg
(+) пацієнтів з генотипом вірусу з генотипом A-D
- Відсутність зниження рівнів HBsAg і ДНК ВГВ в крові у пацієнтів з
HBeAgнегативним ХВГВ та генотипом D через 12 тижнів PegIFNa терапії [12]
Препаратами вибору для лікування пацієнтів з ХВГВ незалежно від тяжкості
захворювання є довготривала терапія на основі перорального прийому ентекавіру (0,5
мг/добу), тенофовіру дизопроксилу фумарату (245 мг/добу) або тенофовіру алафенаміду (25
мг/добу) як монотерапії [12]. Контроль терапії включає періодичне визначення рівня АЛТ,
лужної фосфатази в крові, оцінку функції нирок (швидкість клубочкової фільтрації) та
визначенням рівня ДНК ВГВ за допомогою ПЛР.
Фактори ризику розвитку гепатоцелюлярної карциноми [12]
• чоловіча стать
• спадкова схильність до ГЦК
• похилий вік
• наявність HBeAg, його повторна поява після сероконверсії
• високі рівні ДНК ВГВ
• генотип С ВГВ
• ко-інфекція з вірусним гепатитом С
Пацієнти, яким лікування не показано, повинні проходити регулярне обстеження з
оцінкою активності АЛТ раз на 3 місяці, визначенням рівня ДНК ВГВ кожні 6-12 місяців та
оцінкою ступеню фіброзу печінки за допомогою неінвазивних методів щорічно [12]. Оцінка
ефективності терапії [50].
• Тривале зниження рівня ДНК ВГВ
• Зникнення HBeAg у пацієнтів з анти-HBe або без сероконверсії
• Нормалізація рівня АЛТ в крові
• Елімінація HBsAg з появою в крові антитіл (анти-HBs) або без сероконверсії
Вірусологічна відповідь на лікування - відсутність ДНК ВГВ за даними високочутливої
(ПЛР) з межею виявлення 10 МО/мл.

552
 Серологічна відповідь HBeAg - зниження рівня HBeAg і поява анти-HBe (тільки у
HBeAg-позитивних пацієнтів).
Серологічна відповідь HBsAg – зниження рівня HBsAg з появою в крові антитіл
(антиHBs) (для всіх пацієнтів).
Біохімічна відповідь - нормалізація рівня АЛТ (менще 40 МО/мл).
Гістологічна відповідь - зниження активності запально-некротичного процесу (≥ 2 балів
за шкалою Ishak або ІГА) без посилення тяжкості фіброзу порівняно з вихідними даними
[12].
Показання до припинення терапії нуклеозидними аналогами:
- підтвердження елімінації HBsAg, анти-HBs (±);
- поява анти-HBe та зникнення в крові ДНК ВГВ через 12 місяців терапії у
HBeAgпозитивних пацієнтів з ХВГВ; довгострокова (≥ 3 роки) вірусологічна відповідь у
HBeAg-негативних пацієнтів з ХВГВ
[12].
Профілактика
Розвиток гепатиту В можна попередити шляхом вакцинації рекомбінантною
ДНКвакциною [63]. Вакцинація проводиться усім дітям грудного якомога раніше після
народження, впродовж перших 24 годин життя [50
Процес імунізації складається із введення трьох доз вакцини згідно зі схемою. Щеплення
на 90–95% ефективне в запобіганні інфекції вірусу гепатиту В, а також у зменшенні передачі
вірусу гепатиту В, якщо слідують принаймні ще дві дози [12].
Також вакцинація від ВГВ показана:
• медичним працівникам та особам, які можуть мати контакт з кров’ю людей
[50];
• людям, які вживають наркотики ін’єкційно;
• людям, які мають ВІЛ та/або ХВГС;
• реципієнтам донорської крові;
• особам, які проживають чи мають сексуальні стосунки з хворими на ХВГВ;
• пацієнтам, які перебувають на гемодіалізі;
• людям, які подорожують до країн з високою поширеністю ВГВ;
• особам, які мають багато сексуальних партнерів; • чоловікам, які мають
гомосексуальні стосунки [63].
Хронічний вірусний гепатит D
Вірус гепатиту D - невеликий дефектний РНК-вірус, який для передачі потребує вірус
гепатиту В [50]. Шляхи передачі вірусу гепатиту D такі ж, як і вірусу гепатиту В, вертикальна
передача спостергіється рідко. У світі є 5% HBsAg-позитивних носіїв або приблизно 15
мільйонів осіб, які коінфіковані ВГD [50].
Типи інфекції ВГD
• гостра ко-інфекція – одночасне первинне інфікування ВГВ і ВГD, що
призводить до розвитку гострого гепатиту. Перебіг може бути тяжким або
фульмінантним, перехід в хронічну форму малоймовірний .
• суперінфекція - інфікування ВГD людини, яка вже має ХВГВ, що призводить до
більш тяжкого перебігу хвороби і прискорює трансформацію гепатиту в цироз.

553
 Інфікування ВГD підтверджується за наявності антитіл (анти-ВГD) і визначення РНК
ВГD в сироватці крові.
Рекомендованою терапією у пацієнтів з ко-інфекцією ВГВ-ВГD є призначення PegIFNa
протягом 48 тижнів [50].
Хронічний вірусний гепатит С
Інфікування ВГС призводить до розвитку гострого і хронічного гепатиту. Спонтанна
елемінація вірусу після первинного інфікування відмічається у 15–45% осіб впродовж 6
місяців. У решти 55–85% розвивається ХВГС, що може призвести до цирозу печінки та ГЦК
[51].
Фактори ризику ХВГС
• Вживання наркотиків ін'єкційним шляхом
• Інтроназальне вживання заборонених препаратів
• Чоловіки, які мають сексуальні контакти з чоловіками
• Пацієнти, які перебувають (перебували) на тривалому гемодіалізі
• Пацієнти, яким були виконані черезшкірні/парентеральні ін’єкції в
невідповідних умовах
• Медичні працівники, які зазнали травмування голкою, гострими предметами
або контактували з кров’ю, інфікованою ВГС, через слизову оболонку
• Діти, народжені інфікованими ВГС жінками
• Особи, які перебували в ув’язненні
• Особи, яким робили переливання крові або трансплантацію органів до липня
• 1992 року, концентрати фактора згортання крові, виготовлені до 1987 року або
отримали інформацію, що донор - ВГС-позитивний
• Особи, які перебували в ув'язненні
• Пацієнти з ВІЛ-інфекцією
• Сексуально активні особи
• Нез’ясована етіологія хронічного гепатиту
• Донори паренхіматозних органів (органи від померлих та живих донорів) та
реципієнти паренхіматозних органів [51].
Діагностика
• Визначення антитіл в сироватці крові – анти- ВГС
• Виявлення у сироватці або плазмі крові РНК ВГС (або ядерного антигену (Core
Ag)
ВГС)
- чутливий молекулярний метод (нижня межа виявлення ≤15 МО/мл)
- якісний аналіз (нижня межа виявлення ≤1000 МО/мл (3,0 Log10 МО/мл)
Для оцінки тяжкості гепатиту перевагу надають неінвазивним методам діагностики
(визначення індексів APRI та FIB-4, еластографія чи FibroTest). Біопсія печінки проводиться
при підозрі на змішану етіологію захворювання (АХП, неалкогольний стеатогепатит,
аутоімунний процес)
За можливості проводять визначення генотипу ВГС [51]. Лікування
Лікування ХВГС проводиться шляхом щоденного перорального прийому (1 раз на добу)
комбінації препаратів прямої противірусної дії і приводить до одужання понад 95% пацієнтів.
Тривалість лікування становить від 12 до 24 тижнів [14]

554
 Вибір комбінації препаратів залежить від генотипу ВГС і тяжкості гепатиту. Також
важливим є наявність досвіду попередньої терапії у пацієнтів (пегільований інтерферон,
рибавірин, софосбувір) або відсутність будь-якого лікування ВГС («наївні пацієнти»).
Схеми лікування ХВГС [14].
Лікарські засоби Дозування Триваліст
ь
Будь-який генотип ВГС

Софосбувір/велпатасвір 400/100 мг 12 тижнів

1 р/д
Глекапревір/пібрентасвір 100/40 мг 1 8 тижнів
р/д
Генотип 1а, 2, 4, 5, 6

Софосбувір/велпатасвір 400/100 мг 12 тижнів

1 р/д
Глекапревір/пібрентасвір 100/40 мг 1 8 тижнів
р/д
Генотип 1b

Софосбувір/велпатасвір 400/100 мг 12 тижнів

1 р/д
Глекапревір/пібрентасвір 100/40 мг 1 8 тижнів
р/д
Гразопревір/елбасвір 100/50 мг 1 12 тижнів
р/д
Генотип 3

Софосбувір/велпатасвір 400/100 мг 12 тижнів

1 р/д
Глекапревір/пібрентасвір «Наївні» 100/40 мг 1
пацієнти р/д 8 тижнів
З досвідом лікування 12 тижнів

Генотип 3, субтип 1l, 4r, 3b, 3g, 6u, 6

Софосбувір/велпатасвір/ 400/100/10 12 тижнів

воксілапревір («наївні» пацієнти) 0 мг 1 р/д
Моніторинг ефективності лікування ґрунтується на визначенні РНК ВГС (або core Ag) в
сироватці або плазмі крові.
Стійка вірусологічна відповідь - відсутність ВГС РНК у сироватці або плазмі крові
через 12 або 24 тижні після закінчення лікування. ЇЇ досягнення розглядається як повне
виліковування у пацієнтів з інфекцією ВГС, які не мають цирозу [51].
Алкогольна хвороба печінки
Алкогольна хвороба печінки - гетерогенні порушення структури та функції печінки, що
розвилися внаслідок тривалого систематичного вживання алкоголю [72].
Основними ланками патогенезу АХП є імунологічні дефекти, прозапальні цитокіни,
антигенна стимуляція, ендотоксинемія, оксидативний стрес та зміни кишкового мікробіому
555
(Friedman S.L., 2020). Порушуючи окисно-відновні процеси в печінці, алкоголь погіршує
βокиснення в циклі трикарбонових кислот. Головним токсичним метаболітом етанолу є
ацетальдегід сечі [33], який під впливом ацетальдегіддегідрогенази перетворюється на оцтову
кислоту. Обмежені можливості ферментних систем призводить до надмірного накопичення
ацетальдегіду, який окрім безпосереднього токсичного впливу посилює перекисне окиснення
ліпідів й утворення вільних радикалів [75]. Надалі розвивається стеатогепатоз – накопичення
жирів у поєднанні із запаленням. Наступним етапом є активація зірчастих гепатоцитів з
розвитком фіброзу печінки сечі [33].
Стадії розвитку АХП
• жирова дистрофія печінки (стеатоз)
• алкогольний гепатит
• алкогольний фіброз
• алкогольний цироз печінки.
Клінічний діагноз АХП ґрунтується на типовій клінічній картині, поєднанні порушень
функціонального стану печінки зі зловживанням алкоголем за умови виключення інших
причин хронічного ураження печінки.

Фактори ризику розвитку АГ

• вживання алкоголю в небезпечних дозах (більше 30 г етанолу щодня для
чоловіків та більше 20 г - для жінок);
• регулярні порушення режиму харчування, сну та відпочинку, сидячий спосіб
життя, недостатнє фізичне навантаження, що поєднується зі зловживанням алкоголем
регулярно та у великих кількостях сечі [33].
При зборі анамнезу доцільно використовувати психометричний тест AUDIT розроблений
ВООЗ, що характеризується високою чутливістю та специфічністю при виявленні порушень,
пов'язаних з вживанням алкоголю. Тест з високою імовірністю свідчить про наявність
алкоголізму при сумі балів ≥8, а оцінка >20 балів відповідає можливій алкогольній залежності
[64].

556
 Тест AUDIT (ідентифікація порушень, зумовлених вживанням алкоголю)

Основними клінічними проявами на початку АХП є помірна гепатомегалія, астенічний,

больовий та диспептичний синдроми. При подальшому прогресуванні фіброзу у хворих
з’являється жовтяниця, синдром ендокринних порушень та малої печінкової недостатності
[72]. Також для алкогольного гепатиту характерний ранній розвиток портальної гіпертензії та
енцефалопатії.
Ознаки зловживання алкоголем при об’єктивному дослідженні
Контрактура Дюпюїтрена, тремор, психо-моторне збудження, минущі галюцинації чи
ілюзії та зміни свідомості (делірій), втрата м’язової маси, тахікардія [75].
Біомаркери зловживання алкоголем
• Неспецифічні - підвищення рівня гематокриту, трансаміназ та
γ-глутамілтрансферази в крові
• Специфічні - рівень карбогідратдефіцитного трансферину в крові, вміст
етилглюкуроніду та фосфатидилетанолу в сечі [33].
Діагностичні критерії алкогольного гепатиту
• Анамнез зловживання
алкоголем (уживання міцного алкоголю понад 5 років, задокументоване підтвердження
надмірного вживання (понад 40 г/добу для жінок і 60 г/добу для чоловіків) алкоголю до 8
тижнів [64]
• Клінічні прояви ураження печінки (жовтяниця, портальна гіпертензія тощо)
• Наявність стеатозу печінки за даними УЗД та/або магнітно-резонансної
томографії

557
 • Підвищення рівня трансаміназ 1,5 раза вище верхньої межі норм, АСТ >50 до
<400 МО/л, АсАТ/АлАТ >1,5, білірубіну >50 мкмоль/л в сироватці крові.
• Відсутність іншої причини захворювання печінки [33].
Характерною гістологічною картиною для АХП є макровезикулярний стеатоз, лобулярна
інфільтрація нейтрофілів з ураженням гепатоцитів (тільця Маллорі-Денка), периклітинний та
синусоїдальний фіброз.
Оцінка тяжкості АГ
Найбільш перевіреними шкалами є Модель кінцевої стадії захворювання печінки (MELD)
та індекс Меддрея (The Maddrey Discriminant Function), що базується на визначенні
концентрації в крові загального білірубіну, креатиніну, протромбінового часу, альбуміну,
електролітів [33]. Тяжкий перебіг АГ діагностують при значеннях індексу Меддрея >32,
MELD >20. Лікування
Найбільш вагомою складовою при веденні пацієнта з АХП є повна відмова від прийому
алкоголю, що сприяє уповільненню прогресування фіброзу та зменшенню ризику
ускладнень. [64]
Рекомендується висококалорійна дієта із загальною калорійністю раціону - 35–40 ккал/кг
маси тіла та вмістом білка у денному раціоні 1,2–1,5 г/кг маси тіла [33].
Лікування алкогольної залежності – баклофен 5 мг 3 рази на добу (максимальна доза - 15
мг).
При тяжкому АГ призначають кортикостероїди. Преднізолон - 40 мг/добу, середня
тривалість лікування - 4 тиж. У разі неможливості застосування пероральних форм можливе
внутрішньовенне використання метилпреднізолонону в дозі 32 мг/добу. Додатково до
кортикостероїдної терапії можна призначати N-ацетилцистеїн у вигляді інфузії 50-150
мг/кг/маси [33].
Пентоксифілін є інгібітором фосфодіестерази, пригнічує активність фактору некрозу
пухлини-α. Призначають 400 мг 3 рази на добу впродовж 4 тижнів [33]. Протипоказаний
хворим з тяжким перебігом АГ.
Терапія ускладнень – асцит, печінкова енцефалопатія, кровотеча з варикознорозширених
вен проводиться за загальними принципами. У частини пацієнтів з тяжким АГ може
розглядатись проведення трансплантації печінки [33].
Неалкогольна жирова хвороба печінки
Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) характеризується надмірним
накопиченням жиру в печінці, асоціюється з інсулінорезистеністю та визначається за
наявності стеатозу у >5% гепатоцитів за результатами гістологічного дослідження або при
протонній щільності жирової фракції >5,6% за даними протонної магнітно-резонансної
спектроскопії або кількісної оцінки співвідношення жиру та води при МРТ [16]. Популяційна
поширеність НАЖХП становить 20–30% у країнах Європи з підвищенням до 90% за
наявності ожиріння. Одночасне зростання епідемії ожиріння та цукрового діабету пов’язують
із вищою частотою НАЖХП [6].
НАЖХП включає стеатоз печінки з подальшим розвитком неалкогольного
стеатогепатиту, що може прогресувати у цироз та гепатоцелюлярну карциному [1].
Фактори прогресування НАЖХП
• вік більше 50 років;
• ожиріння;

558
 • інсулінорезистеність, цукровий діабет 2 типу; підвищення рівня феритину в
крові [6].
Гіперінсулінемія пригнічує ліполіз та сприяє надмірному потраплянню до гепатоцитів
вільних жирних кислот, що призводить з часом до розвитку стеатозу. Масивне ушкодження
гепатоцитів, зумовлене активацією запальних цитокінів, оксидативним стресом та
мітохондріальною дисфункцією, викликає заміщення функціональних печінкових клітин
стромальними, що супроводжується розвитком фіброзу печінки [32]. Ожиріння є доведеним і
найчастішим чинником ризику формування та прогресування НАЖХП та спостерігається у
60-90 % хворих [16].
Діагностичні критерії НАЖХП
• Виключення алкогольної етіології захворювання печінки (вживання алкоголю в
дозах менше 40 г/добу - для чоловіків та менше 20 г/добу – для жінок)
• Виключення вірусної інфекції, аутоімунного та токсичного ураження печінки,
спадкових порушень метаболізму
• Наявність у пацієнтів:
- ожиріння;
- цукрового дабету 2 типу;
- дисліпідемії;
- артеріальної гіпертензії;
- синдрому обструктивного апное сну;
- гіпотиреозу;
- полікістозу яєчників
Діагностика неалкогольного стеатогепатиту
- Визначення індексу маси тіла пацієнта, обвіду талії
- Визначення концентрації печінкових ферментів в крові (АЛТ,АСТ, ГГТП)
- Оцінка порушень вуглеводного обміну (глікемія натщесерце, HbA1c,
глюкозотолерантний тест, індекс HOMA-IR)
- Розгорнутий аналіз крові
- Ліпідограма
- Ультразвукове дослідження печінки (якщо рівень трансміназ підвищений,
оцінка наявності стеатозу, чутливість методу 60-94 %)

559
 - Визначення концентрації феритину, трансферину в крові (виключення
гемохроматозу) - Тести для виключення АІГ, недостаності α1-антитрипсіну, хвороби
ВільсонаКоновалова).
Біопсія печінки продовжує залишатися «золотим стандартом» для встановлення діагнозу
неалкогольного стеатогепатиту та дозволяє підтвердити наявність у пацієнта стеатозу,
балонної дистрофії гепатоцитів і лобулярного запалення.
Згідно останніх рекомендацій при обстеженні пацієнтів слід надаваи перевагу
неінвазивним методам
Високоінформативними неінвазивними методами оцінки фіброза у пацієнтів НАЖХП є
транзієнтна еластографія (ARFI-еластографія, МР-еластографія) та біохімічні індекси APRI,
FIB-4, NFS.
Оцінка ступеню фіброзу при НАЖХП за індексом NFS
Значення індексу Ступінь фіброзу Metavir
<–1,455 F0 – F1
1455 до 0,675 Невизначений («сіра зона»)
> 0,675 F3 – F4
Лікуванн
я
Основою лікування НАЖХП є модифікація способу життя, а саме раціональне
харчування (середземноморською дієта) та підвищення рівня фізичної активності. Доведений
позитивний ефект відмови від куріння та вживання алкоголю [1]. Якщо пацієнти з ожирінням
та НАЖХП не реагують на зміну способу життя і медикаментозне лікування, рекомендується
баріатрична хірургія [16].
Пацієнтам з неалкогольним стеатогепатитом призначають препарати, що зменшують
інсулінорезистеність (піоглітазон, ліраглутид) та вітамін E (токоферол) короткими курсами
[16]. Якщо через півроку не відмічається зменшення рівня печінкових трансміназ, лікування
слід припинити. У пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу та неалкогольним стеатогепатитом
треба продовжувати лікування метформіном, але більше ефективними вважаються агоністи
рецептору глюкагоноподібного пептиду 1 (ліраглутид) [1]. Статини є безпечними для
застосування при неалкогольному стеатогепатиті та обов’язково призначаються пацієнтам з
дисліпідемією.
Токсичний гепатит
Токсичний гепатит - ураження печінки, спричинене токсичним агентом: лікарськими
засобами, продуктами побутової хімії, пестицидами тощо [20]. Токсичні ураження печінки
можуть розвиватися при застосуванні пестицидів (дихлордифеніл трихлоретан),
трихлоретану, отруєння грибами (бліда поганка), внаслідок дії іонізуючої радіації.
Актуальною проблемою сьогодення є медикаментозне ураження печінки (МУП).
За механізмом фармакологічного впливу виділяють дві групи МУП:
1) прямий токсичний вплив лікарського засобу на гепатоцити [Ошибка! Источник
ссылки не найден.] 2) ідіосинкразія
Пряма токсичність медикаментів є передбачуваною, дозозалежною та швидко
розвивається (від декількох годин до днів) [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
Найбільш поширеними є ідіосинкратичні лікарські гепатити зумовлені індивідуальними
особливостями організму пацієнта і , як правило, не пов’язаний з дозою препарату [82].

560
Ураження печінки може мати латентний характер або проявлятися через тривалий час після
прийому першої дози і прогресувати незалежно від відміни препарату.
Факторами ризику розвитку МУП є вік і стать пацієнта, етнічна належність, вживання
алкоголю, вагітність, наявність супутніх захворювань (особливо хронічне ураження печінки),
а також властивості лікарських препаратів і генетичні особливості організму пацієнта [82].
Препарати, які викликають МУП:
• Антибактеріальні та антигрибкові препарати (флуклоксацилін, еритроміцин,
амоксицилін/клавуланова кислота, сульфаніламіди, левофлоксацин, тетрацикліни,
монобактами, карбапенеми кетоконазол, нітрофурантоин)
• Протитуберкульозні засоби (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід)
• НПЗЗ (парацетамол, диклофенак, ібупрофен, індометацин)
• Протисудомні засоби (вальпроєва кислота, фенітоїн)
• Антиаритмічні засоби (аміодарон)
• Антиретровірусні засоби
• Протипухлинні засоби (азатіоприн, циклоспорин, метотрексат, тамоксіфен)
• Гіполіпідемічні засоби (фенофібрат, статини, нікотинова кислота)
• Гормональні препарати (оральні контрацептиви, анаболічні стероїди)
• Транквілізатори (аміназин, фенобарбітал, карбамазепин)
Критерії лікарського ураження печінки (DILI (Drug-induced liver injury)
• Рівень АлАТ вище від норми більш ніж у 5 разів
• Рівень лужної фосфатази (ЛФ) вище від норми більш ніж у 2 рази (особливо
при підвищенні ГГТ)
• Рівень АлАТ вище від норми більш ніж у 3 рази та вміст загального білірубіну
вище від норми більш ніж у 2 рази [20].
Типи медикаментозних уражень печінки
(Council for International Organizations of Medical Sciences):
• Гепатоцелюлярний (підвищення АЛТ більше ніж у 2 рази, нормальний рівень
лужної фосфатази (ЛФ), співвідношення АЛТ/ЛФ) ≥5)
• Холестатичний (рівень АлТ у нормі, збільшення ЛФ підвищена вдвічі,
АЛТ/ЛФ) ≤2);
• Змішаний (підвищення рівнів АЛТ та ЛФ більш ніж у 2 рази, співвідношення
АЛТ/ЛФ від 2 до 5) [82].
Класифікація МУП за ступенем тяжкості:
• Легкий перебіг – без клінічних проявів, помірне (не більше 2 норм) підвищення
АЛТ або ЛФ, загального білірубіну.
• Середньої тяжкості – астенічний, диспептичний, больовий, холестатичний
синдроми, підвищенням активності АЛТ або ЛФ, загального білірубіну більше ніж у 2
рази
• Тяжкий перебіг – розвиток портальної гіпертензії, печінкової енцефалопатії,
печінкової та ниркової недостатності, виражені прояви цитолізу та холестазу,
коагулопатія (МНВ ≥1,5) [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
МУП є діагнозом виключення і потребує проведення повного спектра лабораторних та
інструментальних досліджень. Діагностика

561
 • Ретельний збір анамнезу (всі прийняті пацієнтом препарати, тривалість їх
застосування та дози, оцінка інтервалу між початком прийому та розвитком ураження
печінки)
• Динаміка стану пацієнта після відміни лікарського препарату
• Оцінка конкретних факторів ризику
• Виключення інших причин ураження печінки
• Урахування попередніх даних про гепатотоксичність лікарського засобу
• Ретельне оцінювання стану хворого після повторного (випадкового) прийому
препарату [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
Лікування
Найважливішим принципом лікування МУП є негайна відміна лікарського препарату.
Холестирамін використовують у разі розвитку гострого медикаментозного гепатиту,
зумовленого прийомом лефлуноміду та тербінафіну [34] в дозі 4 г через кожні 6 год протягом
2 тижнів. Специфічним антидотом вальпроату натрію є L-карнітин (100 мг/кг маси тіла в/в
протягом 30 хв, потім з 15 мг/кг через кожні 4 год до клінічного поліпшення [34]. При
інтоксикації парацетамолом призначають N-ацетилцистеїн. Ефективний за умови початку
лікування не пізніше 10-12 год після прийому препарату, після 16-20 год ефект є
малоймовірним. N-ацетилцистеїн призначають перорально (140 мг/кг і далі по 70 мг/кг кожні
4 год протягом 3 днів) або внутрішньовенно (300 мг/кг протягом 20 год, половина дози –
протягом перших 15 хв) [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
Кортикостероїди використовують при аутоімуноподібному фенотипі МУП (частіше
розвивається на фоні застосування інгібіторів фактора некрозу пухлини-α) [34].
При холестатичному та змішаному варіантах МУП призначають урсодезоксихолеву
кислоту в добовій дозі 13-15 мг/кг у 2-3 прийоми. Можливе тривале багатомісячне
використання препарату до регресування явищ холестазу [82] .
При лікуванні холестатичних форм МУП, обумовлених застосуванням цитостатиків,
може бути призначений адеметіонін у дозі 1000 мг на добу внутрішньовенно протягом 2
тижнів, далі – 1000-1500 мг на добу перорально протягом 1 місяця [82].
Аутоімунний гепатит
Аутоімунний гепатит (АІГ) - хронічне запальне захворювання печінки невідомої
етіології, яке характеризується перипортальним фіброзом, високим рівнем γ-глобулінів та
появою специфічних аутоантитіл в крові [9З] захворювання розвивається переважно у жінок
(80% випадків) частіше в пубертатному віці та у віці від 30 до 60 років. Зустрічається доволі
рідко, середня поширеність у європейській популяції складає 16-18 випадків на 100 тис.
населення [64].
Клінічні прояви АІГ є досить варіабельними - від асимтомного перебігу до фульмінантної
форми гепатиту з розвитком тяжкої печінкової недостатності Діагностика
• Підвищення концентрації трансміназ крові
• Підвищення рівнів γ-глобулінів - IgG
• Наявність одного типу або більше специфічних аутоантитіл (ANA, SMA, анти-
SLA/LP, анти-LKM1, анти-LKM3, анти-LC1)
• Гістологічні зміни печінки: перипортальний гепатит, лімфоплазмоцитарні інфільтрати
в портальних трактах, що поширюються на дольки, формування гепатоцитарних розеток,
відсутність ураження біліарних шляхів, гранульом, жирової інфільтрації [9].

562
 • Виключення інших причин хронічного захворювання печінки (вірусна інфекція, ліки,
алкоголь, порушення метаболізму тощо)
Типи АІГ
• 1 тип. Характеризується циркуляцією антинуклеарних (ANA) антитіл та/або антитіл до
гладких м’язів (SMA) та/або антитіл (анти-SLA/LP) до розчинного антигену печінки
(цитокератину). Переважає серед дорослих (90-96% пацієнтів).
• 2 тип. Типовим є поява аутоантитіл до мікросомального антигену печінки та нирок
(анти-LKM1, анти-LKM3) та/або антитіл до цитозольного антигену печінки 1-го типу
(антиLC1). Частіше зустрічається у дітей [64].
Лікування
Основними принципами лікування АІГ є імуносупресивна терапія. Найчастіше
використовують комбіноване призначення преднізолону в дозі 20-40 мг/добу та азатіоприну в
дозі 50-150 мг/добу [64]. Пацієнтам з тяжкою цитопенією, злоякісними новоутвореннями,
дефіцитом тіопуринметилтрансферази призначають монотерапію преднізолоном (стартова
доза 60 мг/добу). У пацієнтів з АІГ та супутніми захворюваннями доцільно призначення
комбінації будесоніду (3 мг тричі на день) з азатіоприном [9].
При непереносимості азатіоприну препаратом вибору є мікофенолат мофетил (2 г/добу) в
комбінації з преднізолоном. Мікофенолат мофетилу є потужним незворотним інгібітором
інозінмонофосфата дегідрогенази та має цитостатичний вплив на активовані Т- лімфоцити і
В-лімфоцити. У разі відсутності (недостатньої) відповіді на лікування, резистентності до
азатіоприну в якості препаратів другої лінії використовують мікофенолат мофетил та
інгібітор кальциневрину такролімус [9].
Імуносупресивну терапію продовжують впродовж не менше 24 місяців після повної
нормалізації рівнів IgG та трансаміназ. При досягненні біохімічної ремісії дозу преднізолону
поступово зменшують до підтримуючої – 5-10 мг/добу. Загальна тривалість лікування
становить мінімум 3 роки [64]. Рецидив найчастіше виникає протягом року після припинення
лікування, однак може виникати і через кілька років.
При розвитку гострої печінкової недостатності у пацієнтів з АІГ рекомендована
трансплантація печінки [9].
VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні
питання за темою практичного заняття:
1. Сформулюйте визначення ХГ
2. Перерахуйте основні етіологічні фактори ХГ.
3. Охарактеризуйте типові морфологічні зміни печінки при ХГ.
4. Методи оцінки ступеню фіброзу печінки.
5. Гістологічна класифікація ХГ
6. Перерахуйте основні клінічні синдроми при ХГ. 7. Опишіть основні лабораторні
синдроми при ХГ.
8. ХВГВ та ХВГС. Визначення, фактори ризику, особливості клінічного перебігу.
9. Основні діагностичні критерії ХВГВ та ХВГС
10. Основні принципи терапії ХВГВ та ХВГС. Охарактеризуйте основні противірусні
засоби, які використовуються при лікуванні.
11. АХП. Визначення, особливості перебігу, сучасні підходи до діагностики та лікування.
12. НАЖХП. Визначення, особливості перебігу, сучасні підходи до діагностики та
лікування.
563
13. Токсичний гепатит. Визначення, особливості перебігу, сучасні підходи до діагностики
та лікування.
14. АІГ. Визначення, особливості перебігу, сучасні підходи до діагностики та лікування.

Професійний алгоритм виконання курації хворого

(орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь

Послідовність Зауваження,
виконання попередження
№ Завдання
щодо
самоконтролю
1 Провести 1. Провести Звернути увагу на
об’єктивне збір скарг, особливості,
обстеженн анамнезу характеристики та умови
я хворого захворювання. виникнення больового
на ХГ синдрому.
2. Ретельно Встановити
зібрати анамнез
життя пацієнта.

564
 факторів ризику та
3. Провести огляд супутніх захворювань,
хворого ХГ які сприятимуть
ускладненню перебігу
ХГ.
Оцінити загальний
стан хворого,
положення у ліжку,
4. Дослідити систему
колір та вологість
органів травлення.
шкіри та слизових
пацієнта (пальпація, оболонок, наявність
перкусія). набухання вен шиї,
5. Провести набряків на кінцівках.
аскультацію серця та Виявити блідість та
магістральних судин. підвищену вологість
6. Дослідити систему шкіри, ціаноз губ,
органів дихання лихоманку.
(перкусія). Звернути увагу на
7. Провести колір шкіри, наявність
аускультацію легень. дефіциту маси тіла та
8. Дослідити варікоз вен тулуба
систему органів Звернути увагу на
травлення. ослаблення І тону,
акцент ІІ тону на
легеневій артерії,
появу шумів та
додаткових
ІІІ, ІV тонів.
Звернути увагу на
притуплення
перкуторного звуку у
нижніх відділах легень.
Виявити зміни, що
характерні для
застійних явищ у
печінці
Звернути увагу на
прояви гострих
стресових виразок
шлунку та ДПК, парезу
кишечнику, застійних
явищ у великому колі
кровообігу.

565
 2 Сформулювати 1. Сформулювати та Базуючись на сучасній
попередній попередній діагноз. класифікації ХГ
діагноз. 2. Обґрунтувати всі сформулювати
складові попереднього попередній діагноз без
діагнозу на підставі зазначення глибини та
даних скарг, анамнезу локалізації
хвороби та життя, пошкодження міокарда
об’єктивного обстеження та обґрунтувати кожну
його складову.
3 Оцінити 1. Оцінити Звернути увагу на
показники дані наявність лейкоцитозу,
додаткових загального зсуву лейкоцитарної
лабораторних аналізу крові. 2. формули вліво,
досліджень. підвищення ШОЕ.
Звернути увагу на
Інтерпретувати
підвищення рівнів
дані
ЛДГ4,5, СРП, АсАТ,
досліджень
АлАТ.
крові на
Проконтролювати стан
маркери
згортувальної та
некрозу
протизгортувальної
міокарда.
системи.
3. Оцінити дані Звернути
коагулограми.
4. Оцінити дані
ліпідограми.
5. Оцінити
показник

глюкози співвідношення ліпопротеїдів

крові. низької та високої щільності та
6. рівень тригліцеридів.
Наявність
Оцінити гіперглікемії
рівень суттєво ускладнює
електролітів перебіг ХГ
крові. Електролітний дисбаланс
сприяє виникненню порушень
серцевого ритму.
4 Інтерпретувати 1. Інтерпретувати Звернути увагу на наявність
дані додаткових дані гепатограм ознак пошкодження печінки та
інструментальн ізотопного та їх динаміку під впливом
их досліджень. рентгенівського лікувальних заходів та
методів дослідження відповідно стадії перебігу ХГ.
печінки. Звернути увагу на
2.Аналізувати наявність портальної
еходоплерка гіпертензії
рдіографії Звернути особливу увагу на
566
 портальної ознаки застою у портальній
вени системі
та
печінкових
судин.
3. Інтерпретувати
дані Rографії органів
грудної клітки.
5 Провес 1. Послідовно Особли увагу
. ти знайти спільні риси у ву прове
дифере скаргах, даних приділ денн
нційну анамнезу хвороби та ити ю
діагнос життя, об’єктивному дифере діагно
тику. статусі, даних нційної стики
лабораторних та клінічн з
інструментальних
ими прояв
методів дослідження
хворого та при гепатоз ами
схожій нозології. ів
2. Знайти
відмінності між
скаргами, даними
анамнезу хвороби та
життя, об’єктивними
симптомами, даними
лабораторних та
інструментальних
методів дослідження
хворого та при
гепатитах та
гепатозах
3. На підставі
виявлених
відмінностей
виключити схожу
хворобу зі списку
ймовірних діагнозів.
4. Провести
диференційну
діагностику за вище
означеним алго-
ритмом з усіма
нозологіями, які
мають схожу клінічну
картину з пацієнтом,
в тому числі з
проявами ХГ.
5. Враховуючи
неможливість

567
 виключити
ХГ зі списку
імовірних
діагнозів

зробити
висновок про
найбільшу
імовірність
такого
діагнозу.
6. Сформу 1. Сформулювати Базуючись на сучасній
лювати остаточний клінічний класифікації ХГ сформулювати
остаточ діагноз. попередній діагноз із
ний 2. На підставі зазначенням морфологічного
клінічни попереднього діагнозу, ушкодження, ускладнень
й аналізу даних основного захворювання та
діагноз. додаткових наявності супутніх захворювань.
лабораторних та
інструментальних
методів дослідження,
проведеного
диференційного
діагнозу обґрунтувати
всі елементи
остаточного
клінічного діагнозу.
7. Признач 1. Призначити Чітко вказати режим та
ити немедикаментозне деталізувати дієту відповідно
лікуван лікування. стадії захворювання.
ня 2. Призначити Враховуючи вік, важкість стану
пацієнт медикаментозне пацієнта, стадію захворювання,
у. лікування. наявність ускладнень та
3. Хірургічне супутньої патології призначити
сучасне медикаментозне
лікування.
лікування відповідно до
стандартів терапії ХГ
Оцінити показання,
протипоказання та необхідність
проведення
хірургічних втручань

VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття

1. Тестові питання для контролю рівня знань
1. Чоловік 42 років скаржиться свербіж шкіри, жовтяницю, тяжкість в правому підребер’ї,
слабкість. Об’єктивно: шкіра жовта, печінка +5 см. В крові: загальний білірубін - 70
мкмоль/л, прямий білірубін- 48 мкмоль/л, лужна фосфатаза – 740 ОД/л, загальний холестерин
– 7,8 ммоль/л. Який механізм розвитку вищеозначених змін?
568
A. Накопичення компонентів жовчі в гепатоциті
B. Розвиток цитолізу
C. Розвиток імунного запалення
D. Токсичний вплив на гепатоцити
E. Розвиток печінково- клітинної недостатності.
2. Який з перерахованих симптомів з’являється найпершим при синдромі холестазу?
А. Жовтяниця
В. Збільшення печінки
С. Шкірний свербіж
D. Збільшення АЛТ, АСТ
Е. Зниження рівня холестерину.
3. Який симптомокомплекс найбільш характерний для синдрому печінково-клітинної
недостатності?
A. Шкірний свербіж, жовтяниця, ксантоми
B. Асцит, спленомегалія, «голова медузи»
C. Лихоманка, схуднення, артралгії
D. Жовтяниця, енцефалопатія, кровотечі з ясен, печінковий запах з рота
Е. Гепатомегалія, жовтяниця, асцит
4. Чоловік 30 років, ін’єкційний наркоман. Скаржиться на слабкість, помірну жовтяницю,
важкість у правому підребер’ї. Стан погіршувався поступово. Біохімічні показники:
загальний білірубін-48,2 мкмоль/л; АЛТ-3,0, АСТ-2,8 ммоль/л*год. Який метод є найбільш
інформативним для встановлення діагнозу? A. Визначення рівня трансміназ.
B. Визначення HBS-Ag, анти-HBc, анти-HCV
C. Визначення рівня лужної фосфатази
D. Визначення антитіл до ВІЛ
E. Визначення рівня гаммаглутамілтранспептидази 5. Ступінь фіброзу печінки у пацієнта з
хронічним гепатитом можна оцінити за допомогою: A. FIB-4.
B. МНВ (INR)
C. Коефіцієнту де Рітіса
D. індексу Меддрея
E. співвідношення непрямий/прямий білірубін
6. Для якого стану характерно значне підвищення вмісту кон'югованого білірубіну в крові?
A. Гемолітична жовтяниця
B. Алкогольна хвороба печінки
С. Первинний біліарний цироз
D. Гострий вірусний гепатит В
E. Неалкогольний стеатогепатит
7. Який препарат з перерахованих доцільно призначити хворому з внутрішньопечінковим
холестазом? A. Сілімарин
B. Урсодезоксихолева кислота
C. Дротаверин
D. Преднізолон
E. Вітамін Е

569
8. У пацієнта з синдромом холестазу першочерговим дослідженням буде:
A. Визначення рівня трансміназ
B. Визначення HBS-Ag
C. Визначення кислої фосфатази
D. УЗД печінки та біліарних шляхів
E. Біопсія печінки
9. У пацієнта з хронічним захворюванням печінки ознаками печінкової недостатності є все
перераховане, окрім:
A. Гіпоальбумінемія
B. Подовжений протромбіновий час
C. Гіпербілірубінемія
D. Високий рівень АСТ, АЛТ
E. Тромбоцитопенія
10. Який стан не супроводжується розвитком хронічного ураження печінки?
A. Вірусний гепатит
B. Аутоімунний гепатит
C. Ішемічний гепатит
D. Медикаментозний гепатит
E. Неалкогольний стеатогепатит
Еталони відповідей: 1 – А, 2 – С, 3 -D, 4 -B , 5 – A, 6 – C, 7 – B, 8 – D, 9 – D, 10 – C.
2. Ситуаційна задача.
Пацієнт 50 років звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на спрагу, сухість у роті,
загальну слабкість, стомлюваність. Ці скарги турбують протягом року. В анамнезі –
артеріальна гіпертензія впродовж 5 років. Веде малорухливий спосіб життя, ожиріння більше
10 років.
Під час огляду підвищеного харчування. ІМТ 31 кг/м2. Шкірні покриви звичайного
забарвлення. Над легенями - дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДР – 17/хв. Тони серця
ослаблені, ритм правильний, акцент II тону над аортою, ЧСС – 64/хв., АТ – 170/90 мм рт.ст.
Язик вологий, чистий. Живіт збільшений в обсязі за рахунок підшкірно-жирової клітковини,
неболючий. Розміри печінки за Курловим 11*10*6 см, виступає на 2 см з-під реберної дуги.
Селезінка не збільшена.
У загальному аналізі крові: еритроцити – 4.4*10^12/л, гемоглобін – 142 г/л, лейкоцити
5.6*10^9/л, лейкоцитарна формула без особливостей, ШОЕ – 9 мм/год.
У загальному аналізі сечі: питома вага – 1018, білка немає, глюкоза, лейкоцити 2-3 поле
зору, еритроцити відсутні.
У біохімічному аналізі крові: загальний холестерин 6.9 ммоль/л, трігліцериди 3,6 ммоль/л,
ЛПНЩ 4,9 ммоль/л, ЛПВЩ 0,9 ммоль/л, глюкоза крові 9,2 ммоль/л, Нв A1c 7.6%. АЛТ 65
МО/л, АСТ 35 МО/л, білірубін загальний 17 мкмоль/л, прямий 5 мкмоль/л, непрямий – 12
мкмоль/л. Амілаза 60 ОД/л.
ЕКГ – синусовий ритм, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ЧСС 64 уд/хв.
УЗД черевної порожнини – гепатомегалія, паренхима нерівномірно ущільнена, стеатоз,
жовчний міхур не збільшений стінка 4 мм, конкрементів немає, 1. Ваш попередній
діагноз та його обґрунтування?
2. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
570
3. Призначити пацієнту лікування.
Еталон відповіді:
1. Цукровий діабет, 2 тип, вперше виявлений. Гіпертонічна хвороба, ІІ стадія, 2 ступеню,
група дуже високого ризику. Неалкогольний стеатогепатит. Ожиріння I ст.
2. Глікемічний профіль, ехокардіографія, рівень креатиніну крові та розрахунок
швидкості клубочкової фільтрації, визначення мікроальбумінурії. Маркери вірусних
гепатитів.
Еластометрія печінки.
3. Метформін 1000 мг по 1 т. на ніч під контролем глікемії, інгібітори АПФ (раміприл
10мг/добу+амлодипін 10 мг/добу) під контролем АТ. Для лікування дисліпідемії –
розувастатин, 10 мг/добу. Рекомендувати раціон з обмеженням жирів та швидкозасвоюваних
вуглеводів та солі, дозовані фізичні навантаження з метою зниження ваги.
VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.
Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною
літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію ХГ Перерахувати основні етіологічні
фактори ХГ
Вивчити патогенез ХГ Виділити ключові ланки патогенезу
ХГ
Вивчити клінічні прояви Встановити симптоми та
ХГ згрупувати їх у клінічні синдроми,
що дають змогу
пропонувати імовірний діагноз ХГ
Вивчити діагностичні Скласти структурну схему
критерії ХГ захворювання
Вивчити додаткові Скласти план обстеження хворого
методи дослідження на ХГ
(лабораторні,
інструментальні)
Вивчити патогномонічні Перерахувати основні діагностичні
для ХГ зміни даних критерії
додаткових методів ХГ за даними додаткових
дослідження дослідження
Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти
діагностику, встановити діагнозу відповідно до сучасної
заключний кінцевий класифікації, та
діагноз провести диференціальний діагноз
Призначити Скласти лист призначень із зазначенням
індивідуальне режиму, дієти, медикаментозного лікування,
комплексне лікування враховуючи вік, важкість стану хворого,
хворого на ХГ стадію захворювання, наявність ускладнень
та супутніх захворювань

571
Тема 9. Цирози печінки. Визначення. Значення вірусної інфекції, нутритивних
факторів, алкоголю, токсичних речовин, генетично детермінованих дефектів
метаболізму та імунних порушень. Класифікація. Особливості клінічних
проявів та діагностики різних варіантів. Диференційний діагноз. Печінкова
недостатність та інші ускладнення. Диференційована терапія. Невідкладна
терапія при ускладненнях. Первинна та вторинна профілактика. Кількість
навчальних годин – 3,5 години
I. Актуальність теми.
За даними ВООЗ, цироз печінки (ЦП) посідає 11 місце серед найбільш поширених
причин смерті. Щорічно у світі від ускладнень ЦП помирає понад 1 млн людей [3].
Епідеміологічні дослідження показують, що в Європі близько 29 млн людей мають ЦП і
щорічно реєструється біля 170 тис. летальних випадків. В Україні у 2015 р. захворюваність на
ЦП склала 131,8 на 100 тис. населення. Вдвічі частіше захворювання діагностується у
чоловіків після 40 років - 183,7 на 100 тис. населення [85]. Декомпенсований ЦП розглядають
як системне захворювання з поліорганною недостатністю, імунодефіцитом та несприятливим
прогнозом - медіана виживання знижується у 6 разів порівняно зі стадією компенсації [13].
Високі показники смертності від ЦП в Україні насамперед пов’язані з несвоєчасним
зверненням пацієнтів до лікарів. В середньому 25% пацієнтів з вперше діагностованим ЦП
вмирають через 2 місяці і тільки 25% можуть прожити більше року [85]. Основними
причинами розвитку ЦП залишаються зловживання алкоголем, вірусні гепатити В (ВГВ) і С
(ВГС), також впродовж останніх років збільшилось число випадків ЦП, що розвивається на
тлі неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) [52].
Вищезазначені дані обумовлюють важливість та актуальність вивчення етіології,
патогенезу, основних клінічних проявів та підходів до діагностики ЦП, що буде сприяти
своєчасному виявленню цієї категорії пацієнтів для призначення відповідного лікування та
профілактики життєзагрожуючих ускладнень у хворих на ЦП.
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики цирозу
печінки
III. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
– поширеність ЦП в Україні та світі;
– основні фактори, що впливають на розвиток ЦП;
– основні морфологічні зміни печінки при ЦП;
– основні клінічні синдроми захворювання (жовтяниця, портальна гіпертензія, асцит,
гепатоспленомегалія);
– методи обстеження хворих на ЦП (біохімічні дослідження крові, УЗД печінки,
еластографія, біопсія печінки).
Знати :
- визначення та основні причини ЦП;
- класифікацію ЦП (морфологічна, Чайлд-Пью); - основні клінічні прояви ЦП
залежно від стадії;
- ускладнення ЦП;
- обсяг досліджень для верифікації діагнозу ЦП;
- дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при ЦП;

572
 - методи скринінгу гепатоцелюлярної карциноми у пацієнтів з ЦП;
- основні принципи лікування ЦП;
- показання до трансплантації печінки при ЦП - профілактика розвитку
ускладнень при ЦП.
Уміти:
- виявити фактори ризику ЦП при розпитуванні пацієнта;
- на підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні прояви
жовтяниці з оцінкою її типу, ознаки портальної гіпертензії, асциту, печінкової
недостатності, печінкової енцефалопатії;
- скласти план додаткового обстеження хворого на ЦП;
- інтерпретувати отримані результати лабораторних тестів (загальний та біохімічний
аналіз крові, маркери фіброзу (фібротест), маркери вірусних гепатитів, аутоіммуного
процесу);
- інтерпретувати отримані результати інструментальних методів дослідження (УЗД
печінки, КТ, МРТ печінки, еластографія, біопсія печінки);
- обґрунтувати та сформулювати діагноз ЦП;
- призначити лікування з урахуванням стадії захворювання, виписати рецепти
основних лікарських препаратів для лікування ЦП.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліна Знати Вміти

1. Забезпечуючі
Нормальна Будову печінки,
анатомія її
кровопостачанн
я та
іннервацію
Гістологія Структуру
частки
Нормальна Фізіологію печінки, Оцінити дані
фізіологія нормативні показники лабораторних та
лабораторних та інструментальних
інструментальних методів обстеження
методів дослідження, їх пацієнта
значення
Патологічна Ключові ланки
фізіологія патогенезу ЦП
Патологічна Морфологічні Аналізувати та
анатомія особливості інтерпретувати дані
розвитку та клінічного обстеження та
перебігу ЦП додаткових методів
обстеження
хворого
Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в
фармакодинаміку, залежності від віку,
побічні ефекти
573
 медикаментозних індивідуальних
препаратів, які особливостей хворого,
застосовуються при періоду захворювання.
лікуванні Означити оптимальний
хворих на ЦП режим прийому та дози
препаратів. Виписати
рецепти.
Пропедевтика Основні етапи та Зібрати скарги, анамнез
внутрішніх методи хвороби, анамнез життя,
хвороб клінічного провести об’єктивне
обстеження обстеження хворого по
хворого органам і системам,
виявити клінічні ознаки
ЦП, інтерпретувати дані
додаткових
лабораторних та
інструментальних
досліджень
Променева Нормативні Інтерпретувати
дані оглядової
діагностика оглядової рентгенографії
рентгенографії органів грудної
органів грудної порожнини та
порожнини, гепатосцинтігра
гепатосцинтігра фії
фії та
патологічні
ознаки
при
гепатитах,
кистах,
пухлинах, та ін.
2. Забезпечувані
Невідкладні Фактори ризику та Надавати невідкладну
стани клінічні прояви допомогу при
невідкладних станів у невідкладних станах у
хворих на ЦП. хворих на ЦП
Внутрішня Клінічні прояви Визначати
медицина, ускладнень та атипових клінічні прояви
Модуль 3 форм ЦП, тактика ускладнень та
лікування атипових форм
ЦП, вміти
лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Гепатоз Симптоми Визначати клінічні
гепатозів ознаки гепатозів та
проводити диференційну
діагностику з проявами
574
 ЦП
Хронічні Клінічні прояви Визначати клінічні
гепатити ХГ ознаки ХГ та проводити
диференційну
діагностику з проявами
ЦП
Гепатоцелюляр Клінічні прояви Визначати клінічні
на карцинома ГЦК ознаки
ГЦК та

проводити
диференційну
діагностику з
проявами ЦП
V. Зміст теми заняття
Цироз печінки - хронічне дифузне поліетіологічне захворювання печінки, що
характеризується фіброзом і трансформацією нормальної структури печінки з формуванням
структурних порушень - вузлів регенерації [49].
Етіологічна класифікація ЦП [56]
• Вірусний (В, С, D, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барра, мікст-
інфекції)
• Алкогольний (алкогольна хвороба печінки (АХП))
• Токсичний (медикаментозний)
• Генетично детермінований
- Гемохроматоз
- Хвороба Вільсона
- Муковісцидоз (кістозний фіброз)
- Тирозинемія, тирозиноз
- Спадкова непереносимість фруктози
- Дефіцит α1-антитрипсину
- Галактоземія
- Глікогенози
• В результаті неалкогольної жирової хвороби печінки
• Біліарний
- Первинний -
Вторинний
• Судинний
• Застійний (внаслідок венозного застою в печінці при серцевій
недостатності, констриктивного перикардиту)
• Венооклюзивний (флебопортальний – хронічний тромбоз портальної
вени, синдром Бадда-Кіарі)
- Криптогенний цироз Патогенетичні
механізми ЦП
Універсальним патофізіологічним механізмом ЦП є фіброгенез. Фіброз печінки
розвивається внаслідок її хронічного ушкодження (гепатотропні віруси, гепатотоксини,
імунні механізми, дефекти метаболізму, холестаз) і характеризується надмірним
575
відкладенням екстрацелюлярного матриксу [49].Ступінь прогресування фіброзу визначається
порушенням балансу між синтезом компонентів позаклітинного матриксу і деградацією
фіброзної тканини, що регулюється профіброгенними (трансформуючий ростовий фактор-β,
інтерлейкін-6, моноцитарний хемотаксичний протеїн-1) та антифіброгенними (інтерферон-α,
інтерферон-γ, фактор росту гепатоцитів) факторами [4]. Розвиток фіброзу характеризується
відкладанням колагену I, III, IV типів, ламініну, фібронектину, глікозаміногліканів,
протеогліканів, еластину в просторі Діссе, що супроводжується утворенням
сполучнотканинної мембрани в стінці внутрішньочасточкових венозних капілярів печінки та
призводить до розвитку портальної гіпертензії і печінкової недостатності [49]. Основним
джерелом протеїнів екстрацелюлярного матриксу і тканинних коллагеназ є активовані в
результаті дії пошкоджуючих факторів зірчасті клітини печінки.
Процес формування фіброзу починається в ділянці центральної печінкової вени, потім
поширюється в напрямку портальних трактів з утворенням портоцентральних септ [4].
Завершальною стадією фіброзу є цироз з порушенням архітектоніки печінки .
Морфологічна класифікація ЦП (ВООЗ, 1978)
•Мікронодулярний (дрібновузловий – вузли 1-3 мм)
•Макронодулярний (великовузловий – вузли більше 3 мм)
•Змішаний (дрібно-, великовузловий)
Клінічні стадії ЦП
• Компенсований
• Декомпенсований
Клінічні прояви цирозу печінки залежать від його стадії, активності і ступеня
порушення функції печінки [75].
Для компенсованого ЦП типовими клінічними проявами є диспептичний та больовий
синдроми (здуття живота, відчуття тяжкості та біль у верхній половині живота), помірна
жовтяниця і астенічний синдром (схуднення, загальна слабкість, втомлюваність). Розвиток
біліарного ЦП завжди супроводжується ознаками синдрому холестазу. При об’єктивному
огляді звертає на себе увагу збільшена щільна печінка, іноді - збільшена селезінка.
Діагностичне значення також мають дерматологічні ознаки хронічного захворювання
печінки: телеангіектазії, «печінкові долоні», контрактура Дюпюітрена, гінекомастія та
відсутність росту волосся в пахових ділянках у чоловіків [72].
Декомпенсований ЦП характеризується появою основних ускладнень ЦП (портальна
гіпертензія, асцит, кровотечі тощо).
Ускладнення ЦП
• Асцит
• Спонтанний бактеріальний перитоніт
• Печінкова енцефалопатія
• Портальна гіпертензія (варикозне розширення вен стравоходу, кровотечі)
• Гепаторенальний синдром
• Гепатопульмональний синдром
• Синдром гіперспленізму
• Гепатопульмональний синдром
• Портопульмональна гіпертензія
• Тромбоз портальної вени
576
 • Циротична кардіоміопатія
Найчастіші причини смерті хворих на ЦП
• Шлунково-кишкові кровотечі
• Гепатоцелюлярна карцінома (ГЦК)
• Інфекційні ускладнення
• Гепаторенальний синдром
• Гостра печінкова недостатність на тлі хронічної печінкової недостатності
(acute-on-chronic liver failure). Це синдром, що характеризується гострою
декомпенсацією та поліорганною недостатністю у хворих на ЦП, асоційований з
високим рівнем смертності (понад 15%) протягом 28 днів [15].
Шкала Чайльд-Туркотт-П'ю для оцінки тяжкості цирозу печінки (Child-Turcotte-
Pugh, 1973 р.)
Клінічні та Оцінка у балах
біохімічні
параметри 1 2 3
Білірубін (мкмоль/л) <34 34-51 >50
Альбумін (г/л) >35 28-35 <28
Асцит Відсутній М`який, Напружений
легко /
піддаєть рефрактерн
ся ий
лікуванн
ю
Печінкова Немає Помірна Тяжка
енцефалопатія або (ступінь І – ІІ) (ступінь ІІІ – ІV)
латент
на
Протромбінов >60 40 – 60 <40
ий індекс (%) 1-4 4-6 >6
або <1,70 1,72 – 2,20 >2,20
протромбінови
й час (с), МНВ
МНВ – міжнародне нормалізоване відношення Інтерпретація:
• клас А: 5 – 6 балів;
• клас В: 7 – 9 балів; •
клас С: 10 –
15 балів.
Шкала MELD (Model for end-stage liver disease) використовується для оцінки
життєвого прогнозу пацієнта з декомпенсованим ЦП та розраховується за формулою:
R=0,957*Log креатинін (мг/дл)+0,378*Log білірубін (мг/дл)+1,120*Log МНВ +0,643.
Оцінка тяжкості стану за шкалою MELD (2002)
Сума балів Летальний кінець протягом 3 місяців
>35 80% випадків
20-34 10-60%
<8 Спостереження

577
 Додаткові дослідження для верифікації діагнозу ЦП
Лабораторні дослідження
• Загальний аналіз крові (анемія, тромбоцитопенія <150*10^9/л при ПГ,
панцитопенія при гіперспленізмі)
• Печінкові проби (підвищення рівня трансаміназ,
гаммаглутамілтранферази, лужної фосфатази, білірубіну)
• Протеїнограма (зниження загального білка при печінково-
клітинній
недостатності; ↑ γ-глобулінів при аутоімунному процесі)
• Загальні біохімічні тести (рівень глюкози, креатиніну, натрію, калію в
плазмі)
• Коагулограма (збільшення протромбінового часу та МНВ при
печінковоклітинній недостатності) [52]. Лабораторна діагностика в залежності від
етіології ЦП:
• маркери ВГС та ВГВ: HBsAg; анти-НВс IgG; анти-HCV
• ↑ в крові імуноглобуліну А (АХП)
• ↑ титр антиядерних АТ (ANA), антитіл до гладкої мускулатури, антитіл
до печінково-ниркових мікросом (анти-LKM1 (аутоімунний ЦП)
• ↑ титр антимітохондріальних антитіл (АМА-М2) при первинному
біліарному
ЦП
• Зниження α1- антитрипсину (вроджений дефіцит α1-антитрипсину) •
↓ концентрація церулоплазміну (хвороба Вільсона-Коновалова) [52].
Інструментальні дослідження
- УЗ доплерографія органів черевної порожнини печінки - збільшення печінки та
селезінки, виявлення асциту, підвищення ехогенності печінки внаслідок фіброзу та/або
стеатозу (специфічність невисока).
- УЗ доплерографія судин печінки і селезінки - параметри кровотоку у ворітній
вені, печінкових венах, загальній печінковій артерії та судинах селезінки.
- Верхня ендоскопія – виявлення та оцінка ступеню тяжкості варикозного
розширення вен (ВРВ) стравоходу [52].
- Оцінка ступеню фіброзу печінки за допомогою сироваткових маркерів та
тестів - FIB-4, APRI, FibroTest, NFS. Візуальні методи для оцінки фіброзу печінки:
• Ультразвукова еластографія печінки (транзієнтна еластографія FibroScan,
Компресійна (RTE), зсувної хвилі (ARFI) – оцінка еластичності печінки
Жорсткість печінки більше 20 кПа асоціюється зі ступенем фіброзу F4 (Metavir) [15].
• Магнітно-резонансна еластографія
Лікування
Залежить від стадії ЦП та етіології захворювання. Вчасне лікування декомпенсованого
ЦП сприяє регресії до компенсованої стадії. Регресія до нециротичної стадії фіброзу печінки
(F3 Metavir) можлива лише у пацієнтів з компенсованим цирозом [15]. Етіологічна терапія
• Противірусне лікування (ВГВ, ВГС)
• Виключення алкоголю (АХП)
• Нормалізація ваги (НАХП)
• Корекція перевантаження залізом (гемохроматоз)
578
 • Урсодезоксихолева кислота при холестазі (біліарний ЦП)
Противірусне лікування компенсованого ЦП вірусної етіології (ВГС) (клас А за Чайлд-
Пью) проводиться за такими ж принципами, як і лікування хворих на хронічний вірусний
гепатит С [14].
Для пацієнтів з декомпенсованим ЦП (клас В, С за Чайлд-Пью) найбільш прийнятною
терапією є комбіноване призначення софосбувіру/велпатасвіру (400/100 мг 1 р/д) з
додаванням рибавірину в добовій дозі 1000 мг (вага пацієнта <75 кг) або 1200 мг (вага
пацієнта >75 кг) впродовж 12 тижнів. При непереносимості рибавірину
софосбувір/велпатасвір призначають протягом 24 тижнів [14].
Пацієнтам з декомпенсованим ЦП, викликаним ВГВ, противірусне довготривале
лікування проводять нуклеозидними аналогами з високим бар'єром розвитку резистентності
до ВГВ – ентекавір (1 мг 1 р/д) або тенофовір [12]. Основною метою лікування є досягнення
клінічної компенсації і планова трансплантація печінки.
Портальна гіпертензія
Портальна гіпертензія (ПГ)- підвищення тиску в системі портальної вени.
Початок розвитку ПГ у пацієнтів є прогностично несприятливим показником та
пов’язаний з тяжкістю перебігу захворювання, розвитком декомпенсації та смертністю [52].
Патогенез портальної гіпертензії при ЦП
• Підвищення внутрішньопечінкового опору в результаті:
- структурних змін печінкових синусоїдів (фіброз, регенеративні вузлики),
- звуження внутрішньопечінкових судин через зменшення синтезу
вазодилататорів синусоїдальними клітинами.
• Стан гіперкоагуляції у хворих на ЦП
• Транслокація бактерій та продуктів їх метаболізму з просвіту кишечника
в системний кровообіг, що призводить до активації клітин Купфера і зірчастих клітин
печінки та прогресування фіброзу [11].
Бактеріальна транслокація (БТ) - проникнення бактерій з вмісту кишечника у його
стінку, мезентеріальні лімфатичні вузли, портальний і системний кровотік. БТ призводить до
розвитку системного запалення, важливим проявом якого є системна вазодилатація, і, як
наслідок, комплексні гемодинамічні порушення при ЦП [11]. Основними причинами
надлишкового бактеріального росту є безпосередньо ПГ, зміна якісного складу жовчі та
уповільнення моторики кишечника. У зв’язку з редукцією кровотоку починає підвищуватися
портальний тиск і розвиваються анастомози між портальною веною і порожнистими венами:
• в кардіальній частині шлунка і черевній частині стравоходу, які
з’єднують судини ворітної і верхньої порожнистої вени через систему непарної вени;
• верхніх гемороїдальних вен з середніми і нижніми гемороїдальними
венами, які з’єднують басейни ворітної і нижньої порожнистої вен;
• між гілками ворітної вени і венами передньої черевної стінки і
діафрагми; між венами органів шлунково-кишкового тракту, заочеревинними і
медіастинальними венами. Ці анастомози з’єднують ворітну і нижню порожнисту вени
[72].
Судинний застій в слизовій оболонці шлунку (портальна гіпертензивна гастропатія)
може стати причиною кровотечі незалежно від наявності варикозного розширення вен.
Симптоми портальної гіпертензії

579
 • Асцит
• Розширення вен передньої черевної стінки у вигляді «голови медузи»
• Спленомегалія
• Варикозне розширення вен стравоходу і шлунка • Розширення
діаметра печінкових вен при УЗД.
«Золотим стандартом» діагностики ПГ є вимірювання печінкового венозного градієнту
тиску (Hepatic venous pressure gradient - HVPG) за допомогою УЗД. Значення HVPG більше 5
мм рт. ст. вказує на синусоїдальну ПГ, а збільшення цього показника понад 10 мм рт. ст.
відповідає клінічно вираженій портальній гіпертензії [11].
Також за допомогою УЗ дуплексного сканування можна встановити наявність
розширення портальної вени та зменшення швидкості кровотоку по ній у пацієнтів з ПГ.
Верхня ендоскопія є основним методом діагностики для виявлення варикозно
розширених вен (ВРВ) стравоходу [52].
Класифікація ВРВ стравоходу при ЦП (L. Aabakken, 2009)
1 ступеня – незвивисті вени невеликого діаметра, що сплощуються при
інсуфляції повітря;
2 ступеня – звивисті вени, що перекривають менше 50 % радіуса дистальних
відділів стравоходу;
3 ступеня – великі звивисті вени, що перекривають понад 50 % радіуса
дистальних відділів стравоходу [52].
Портальна гіпертензивна гастропатія (McCormack T.T, 1985):
• Легкий ступінь – рожево-червоні плями на
слизовій шлунка
(«скарлатиноподібні») і/або поверхнева еритема і/ або мозаїкоподібний набряк слизової
(«зміїна шкіра»);
• Тяжкий ступінь –дифузні вишневі або темно-червоні плями;
• Портальна гастропатія, ускладнена кровотечею – геморагії, як при
геморагічному гастриті [52].
Кровотеча з гастроезофагеальних ВРВ є найчастішим та життєзагрожуючим
ускладненням декомпенсованого ЦП.
Лікування ПГ
• Профілактика першого епізоду кровотечі з гастроезофагеальних ВРВ та
її рецидиву.
• Лікування гострої варикозної кровотечі.
Неселективні бета-блокатори (НСББ) є ефективними засобами у пацієнтів з ЦП як для
первинної, так і для вторинної профілактики варикозних кровотеч.
Призначають пропранолол, надолол та карведілол перорально [11]. Спочатку
препарати призначають в малій добовій дозі, поетапно збільшуючи дозування під контролем
частоти серцевих скорочень (не менше, ніж 55 уд/хв) [52]. Лікування гострої кровотечі з
ВРВ стравоходу
1. Відновлення нормального об’єму циркулюючої крові (ОЦК) - інфузія
кристалоїдних (0,9 % NaCl, 5% глюкоза, розчин Рингера) та колоїдних розчинів (альбумін).

580
 2. Боротьба з бактеріальною інфекцією – призначення антибіотиків впродовж
тижня - фторхінолони (норфлоксацин в дозі 400 мг двічі день). Препаратом вибору у
пацієнтів, яким вже проводилося лікування фторхінолонами є цефтріаксон у дозі 1 г/добу
[15].
3. Специфічна гемостатична терапія. Вазоактивні засоби - терліпресин, октреотид,
соматостатин протягом 3-5 днів. Також в перші 12 годин від початку кровотечі проводять
ендоскопічне лігування варикозних судин [15].
4. При тяжкій та/або рецидивуючій кровотечі використовують зонд Блекмора –
Сенгстакена. Крім того, таким пацієнтам показане встановлення транс’югулярного
внутрішньопечінкового портокавального шунта (TIPS) [11].
Асцит
Асцит є одним з найчастіших ускладнень цирозу печінки. У 60% пацієнтів з
компенсованим цирозом формування асциту спостерігається впродовж 10 років після початку
захворювання [52].
Основні патогенетичні механізми асциту при ЦП
1. Портальна гіпертензія
2. Затримка натрію та води в організмі
Наявність ПГ супроводжується високим гідростатичним тиском в синусоїдах печінки і сприяє
транссудації рідини в черевну порожнину. Високий портальний тиск супроводжується
гіперпродукцією вазодилататорів (оксид азоту, простациклін) судинними клітинами
ендотелію [2]. Це, в свою чергу, призводить до збільшення портального кровотоку і
посилення портальної гіпертензії. Як наслідок розвивається системна артеріальна
вазодилатація, що викликає зниження ефективного артеріального об’єму і формування
гіпердинамічного типу кровообігу. В результаті активуються вазоконстрикторні системи –
симпатична нервова система (СНС), ренін-ангіотензин-альдостеронова система (РААС) та
зменшується екскреція натрію з сечею [2]. Затримка натрію нирками та гіпонатріємія
супроводжується гіперсекрецією вазопресину, що призводить до збільшення позаклітинного
об'єму рідини, формування асциту й набряків [52].
Симптоми асциту при об’єктивному обстеженні:
• збільшення живота в об'ємі за рахунок рідини
• випинання пупка (при великій кількості рідини);
• тупий звук при перкусії, що змінюється при зміні положення тіла пацієнта;
• наявність позитивного симптому флуктуації [72].
Тактика ведення та прогноз пацієнта з ЦП та асцитом визначається ступенем його
вираженості. Розвиток асциту 2-3 ступеня асоціюється з різким зниженням виживаності, тому
серед інших методів лікування розглядають трансплантацію печінки у найближчі терміни
[15].
Оцінка тяжкості асциту
Ступінь Ознаки
Легкий асцит Виявляється тільки при УЗД
Помірний асцит Помірне симетричне збільшення
живота при огляді
Виражений асцит Значне збільшення об’єму живота

581
 Обов’язковим діагностичним дослідженням є аналіз асцитичної рідини, який
включає визначення загального білку, альбуміну та цитологічний аналіз. Важливим методом
диференційної діагностики асциту є розрахунок сироватково-асцитичного альбумінового
градієнту (Serum Ascites Albumin Gradient - SAAG).
У пацієнтів з ЦП, ПГ та асцитом показник SAAG ≥1,1 г/дл у 97% випадків [52]. Нижчі
значення SAAG спостерігаються у пацієнтів з іншою етіологією асциту (туберкульозний
перитоніт, перитонеальний канцероматоз, панкреатит).
Лікування асциту
Дієта з низьким вмістом солі в раціоні (80-120 ммоль натрію - 4,6-6,9 г солі/добу [15].
Основними лікарськими засобами для лікування асциту є діуретики. Первинне лікування
помірного асциту починають з призначення антагоністу альдостерону спіронолактону.
Спочатку призначають по 100 мг вранці, за необхідності через кожні 3 доби дозу
збільшується на 100 мг до максимальної 400 мг на добу. При відсутності ефекту додають
петльовий діуретик - фуросемід в дозі від 40 до 160 мг/добу (при неефективності можливе
призначення торасеміду). Ефект діуретичної терапії контролюють за допомогою зменшення
ваги пацієнта, також проводять постійний контроль рівня натрію і калію у крові.
У пацієнтів з вираженим асцитом (3 ступеня) лікування починають з проведення
об'ємного парацентезу. Для запобігання циркуляторної дисфункції вводять альбумін (8 г/л
видаленої асцитичної рідини) [15].
У хворих з рефрактерним асцитом за неефективності парацентезу рекомендовано
встановлення транс’югулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунта (TIPS), що
сприяє зниженню тиску в портальній системі [15].
Печінкова енцефалопатія
Печінкова енцефалопатія (ПЕ) - це порушення функціонування мозку, що обумовлено
печінковою недостатністю та/або портосистемним шунтуванням [52]. Розвиток ПЕ є
несприятливою ознакою – виживаність протягом року після клінічної маніфестації цього
ускладнення становить близько 42%, а трирічна виживаність - лише 23% [15]. Клінічні
прояви ПЕ залежать від ступеню важкості та представлені комплексом неврологічних і
психіатричних порушень, які мають потенційно зворотний характер.
Основні патогенетичні механізми ПЕ
✓ Портосистемне шунтування крові
✓ Печінково-клітинна недостатність
✓ Прогресуюче накопичення вмісту аміаку в кишечнику, плазмі крові та мозковій
тканині
✓ Бактеріальна транслокація кишечника, системне запалення та нейрозапалення
✓ Дисфункція гематоенцефалічного бар'єру (ГЕБ), церебральний окислювальний
стрес
✓ Накопичення жовчних кислот, порушення екскреції марганцю через жовчні
шляхи
✓ Збільшення плазмової концентрації і порушення балансу між синтезом і
катаболізмом нейротрансмітерів та їх попередників в ЦНС [5].
Збільшення концентрації аміаку в організмі відіграє ключову роль у розвитку ПЕ [15].
Більша частина аміаку утворюється в кишечнику, як кінцевий продукт перетравлення білків,
дезамінування амінокислот та активності бактеріальної уреази. В умовах порушення функції
гепатоцитів та портосистемного шунтування крові основна детоксикація аміаку починає
582
відбуватися не в печінці (орнітіновий цикл з утворенням сечовини), а в м'язах та астроцитах
мозку, перетворюючись на глутамін за допомогою глутамінсинтетази [5]. Глутамінове
перевантаження призводить до гіпертонічного набряку астроцитів, розвитку оксидативного
стресу. Неіонізований аміак легко проникає через ГЕБ, що призводить до гіпоксії нейронів,
астроцитів, ендотеліоциів. Підвищене надходження в мозок ароматичних амінокислот
(фенілаланін, тирозин, триптофан) супроводжується синтезом псевдонейротрансмітерів. При
цьому біосинтез нормальних трансмітерів (допаміну, норадреналіну) різко знижується [5]. В
комплексі це погіршує серотонінергічну, ГАМКергічну, дофамінергічну і глутаматергічну
нейротрансмісію та супроводжується появою клінічних ознак ПЕ [15].
Діагностика ПЕ
Стан свідомості пацієнта традиційно оцінюють за шкалою коми Глазго. Ознаки
когнітивної дисфункції діагностують при фізикальному огляді, а також за допомогою
нейропсихологічних і нейрофізіологічних тестів. Розглядають можливий
зв'язок енцефалопатії з вживанням лікарських препаратів, алкоголю, наркотичних засобів,
гіпонатріємією і психічними захворюваннями [52]. Золотим стандартом є оцінка стану
пацієнта відповідно до критеріїв West-Haven.
Оцінка тяжкості печінкової енцефалопатії (West
Haven Criteria, WHC)
Ступінь Описання симптомів
ПЕ
Мінімальн Психометричні чи нейропсихологічні порушення без
а клінічних змін ментального статусу
Ступінь І Деякі поведінкові/когнітивні розлади:
- Втрата обізнаності
- Ейфорія або тривога
- Знижена концентрація уваги
- Порушення сну (безсоння вночі, денна сонливість)
- Помилки в простих арифметичних операціях
Ступінь ІІ - Дезорієнтація в часі (принаймні три з наведених критеріїв
пацієнт вказує неправильно: день місяця, день тижня,
місяць, рік)
- Летаргія або апатія
- Очевидні поведінкові зміни (дратівливість, нестриманість)
- Неадекватна поведінка
- Порушення координації, екстрапірамідні прояви, астеріксіс
Ступінь ІІІ - Дезорієнтація також у часі, а також у просторі (пацієнт
неправильно називає країну, область, населений пункт)
- Сплутана свідомість - від сомноленції до ступору
- Порушення відповіді на подразнення (гіпертонус,
гіперрефлексія, позитивний рефлекс Бабинського) - Дивна
поведінка
Ступінь ІV Кома
Пацієнт не відповідає на больові стимули
Тестування мінімальної (прихованої) печінкової енцефалопатії

583
 1. «Психометричний» тест ПЕ - 5 письмових субтестів для оцінки
швидкості когнітивної та психомоторної діяльності і візуально-моторної координації
[52].
2. Тест на критичну частоту мерехтіння
3. Тест на час безперервної реакції
4. Тест інгібіторного контролю - комп'ютерний тест на сповільненість
реакції і робочу пам'ять
5. Stroop тест перевірки часу реакції на кольорове поле і кольорову назву.
6. Тест SCAN точність виконання складного завдання на розпізнавання
цифр.
7. Електроенцефалографія
Класифікація ПЕ залежно від тривалості та причини:
• Епізодична
• Повторна (клінічні прояви ПЕ знову з’являються через півроку або раніше)
• Постійна (постійні поведінкові зміни, періодичні прояви явної ПЕ)
✓ Неспровокована ✓
Спровокована
Провокуючі фактори ПЕ:
▪ Інфекція
▪ Шлунково-кишкова кровотеча.
▪ Передозування діуретиків
▪ Електролітні розлади
▪ Закрепи
▪ Прийом психоактивних препаратів
▪ Дегідратація
▪ Неповноцінне харчування.
Кожний наступний епізод ПЕ пов’язаний зі збільшенням відсотку 1-річної смертності
[52].
Лікування
Добова кількість білка в раціоні має становити 1,2 - 1,5 г/кг маси тіла. Препаратом
першої лінії для лікування ПЕ є лактулоза, яку призначають по 25 мл перорально кожні 12
год до досягнення двох м'яких випорожнень на добу. В подальшому доза препарату
змінюється, щоб підтримувати у пацієнта частоту випорожнень 2-3 рази на добу [52].
Призначення рифаксиміну (пероральний антибіотик з мінімальною абсорбцією в кишечнику)
сприяє зменшенню вироблення та всмоктування аміаку. Препарат призначається в комбінації
з лактулозою по 550 мг двічі на день протягом 3 - 6 місяців та є ефективним при профілактиці
рецидивів ПЕ. В якості додаткових засобів терапії пацієнтів, у яких неефективна стандартна
терапія, застосовують інфузію L-орнітин-L-аспартату або пероральні амінокислоти з
розгалуженим ланцюгом (лейцин, ізолейцин і валін) [5].
Спонтанний бактеріальний перитоніт
Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) - інфекція асцитичної рідини, яка не
пов’язана з будь-якими внутрішньочеревними, запальними або хірургічними
захворюваннями. СБП - одна з найчастіших бактеріальних інфекцій, які спостерігаються у
пацієнтів з ЦП та асцитом. Спонтанний бактеріальний перитоніт відмічається у 20–30%
пацієнтів з вираженим асцитом [52]. Найчастішими етіологічними факторами СБП у
584
пацієнтів з ЦП є Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae і Streptococcus. При постановці
діагнозу СБП треба виключити інші причин запалення (вторинний бактеріальний перитоніт)
[15]. Клінічні ознаки
Клінічний перебіг у частини пацієнтів може бути безсимптомним. У більшості хворих
наявні локальні симптоми перитоніту і запалення (абдомінальний біль, блювання, діарея,
кишкова непрохідність, підвищення температури, озноб). Можливі ускладнення - септичний
шок (тахікардія, задишка, зниження АТ менше 90 мм рт.ст., олігурія), гостра печінкова і/або
ниркова недостатність, шлунково-кишкова кровотеча, печінкова енцефалопатія [15].
Діагностичні критерії СБП
• Відсутність інтраабдомінального джерела інфекції
• Кількість поліморфноядерних лейкоцитів в асцитичній рідини >250
3
клітин/мм
• При проведенні культурального дослідження асцитичної рідини
виявляється один патоген (мономікробна культура) [52].
Також в асцитичній рідини оцінюють рівень загального білка, лактатдегідрогенази,
глюкози, раково-ембріонального антигену, лужної фосфатази [15].
Лікування СБП
Емпіричну антибактеріальну терапію починають до отримання результатів
культурального дослідження і тесту на чутливість до антибіотиків.
Препаратами вибору є цефалоспорини: цефотаксим в/в 2 г через кожні 6–8 год або
цефтріаксон в/в 1 г кожні 12-24 год [52].
Якщо СБП розвивається на 2-3 добу перебування у стаціонарі
(внутрішньогоспітальний СБП) антибіотикотерапія починається з призначення карбапенемів
(меропенем, карбопенем). За необхідності проводять комбіноване лікування з додаванням
глікопептидів (ванкоміцин, тейкопланін). Для профілактики гепаторенального синдрому
(ГРС) використовують альбумін (1,0 г/кг/добу — в перший день і 0,5 г/кг/добу — наступі 3
дні [15].
Гепаторенальний синдром
Ниркова недостатність, яка виникає у пацієнтів з декомпенсованим ЦП (здебільшого у
хворих з асцитом) і характеризується підвищенням креатиніну сироватки крові>133 мкмоль/л
(1,5 мг/дл) [15].
Патогенез ГРС
• Системне запалення
• Циротична кардіоміопатія
• Дисфункція наднирників
Гемодинамічні зміни у пацієнтів з ЦП та ГРС пов’язані з затримкою натрію, розвитком
асциту та подальшою дисфункцією нирок.
Фіброзні зміни в печінці призводять до підвищеного внутрішньопечінкового
судинного опору [15] та системної вазодилатації внаслідок збільшеної продукції
вазодилататорів (оксид азоту, окис вуглецю, простацикліни, ендоканабіноїди). Системне
запалення внаслідок бактеріальної транслокації (вісь «кишечник-печінка») та циркуляції
ендотоксинів (результат пошкодження гепатоцитів) в свою чергу, викликає надмірне
утворення оксиду азоту [7]. Це спричинює розвиток циротичної кардіоміопатії, що
характеризується зменшенням ефективного об’єму артеріальної крові, зниженням системного
585
АТ та серцевого викиду. В результаті активуються системи вазоконстрикторів (РААС, СНС
та вазопресин), що призводить до затримки натрію, порушення виведення води та звуження
ниркових судин у нирках, а отже, зменшення ниркового кровотоку) [31]. Механізми, що
ведуть до розвитку гепато-надниркового синдрому, можуть стосуватися виснаження
субстратів для синтезу кортизолу та порушення осі гіпоталамус-гіпофіз шляхом циркуляції
ендотоксинів та прозапальних цитокінів. На ранніх стадіях нормальну швидкість клубочкової
фільтрації (ШКФ) підтримується завдяки судинорозширювальному ефекту ниркових
простагландинів (I2, E2). Цей баланс порушується з прогресуванням хвороби печінки і під
впливом лікарських засобів (нестероїдні протизапальні засоби) [7].
Виділяють 2 типи гепаторенального синдрому.
ГРС 1 типу (новий термін - гостре ушкодження нирок). Характеризується швидким
погіршенням функції нирок (гостра ниркова недостатність) на тлі провокуючого фактору у
пацієнтів з ЦП, печінковою недостатністю [31].
Основні причини ГРС 1 типу
• Бактеріальна інфекція, СБП
• Шлунково-кишкова кровотеча
• Великий об'єм парацентезу без введення альбуміну
• Агресивна діуретична терапія асциту, гіпонатріємія
• Гостра печінкова недостатність внаслідок вживання алкоголю,
наркотичних речовин, гострого вірусного гепатиту [31].
Діагностичні критерії ГРС 1 типу (гостре ушкодження нирок)
• Збільшення рівня креатиніну сироватки на 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл)
протягом 48 годин або ≥ 1,5 рази від вихідного рівня креатиніну за попередні 3 місяці
[7].
• Зменшення діурезу < 0,5 мл/кг впродовж 6 годин
• ЦП з асцитом
• Відсутність нормалізації вмісту сироваткового креатиніну через мінімум
2 дні після відміни діуретиків і поповнення ОЦК альбуміном з розрахунку 1 г/кг маси
тіла
• Відсутність шоку
• Відсутність використання нефротоксичних лікарських засобів [7]
• Відсутність паренхіматозних захворювань нирок (протеїнурія >500
мг/добу, мікрогематурія (>до 50 еритроцитів у полі зору), ознаки патолоії нирок при
УЗД)
• Ризик розвитку ниркової вазоконстрикції при показниках фракційної
екскреції натрію (ФЕН) <0,2% [31].
ФЕН = вміст Na в сечі*концентрацію сироваткового креатиніну /(концентрація Na в
сироватці*концентрацію креатиніну в сечі*100 %
Лікування ГРС-1
• 20-25% розчин альбуміну (20-40 г/добу)
• Відміна діуретиків
Комбіноване призначення альбуміну та судинозвужуючих засобів:
• терліпресин в/в від 0,5-1 мг кожні 4-6 годин до 2 мг кожні 4 години
• норадреналін (0,5-3 мг/год)
• мідодрин (α1-агоніст)+ октреотид [15].
586
 Трансплантація печінки залишається найбільш оптимальним методом лікування ГРС.
Гепаторенальний синдром 2 типу характеризується повільним розвитком ниркової
недостатності, переважно у хворих з рефрактерним асцитом. Основним діагностичним
крітерієм є зниження ШКФ <60 мл/хв/1,72м2 протягом ≥3 місяців за відсутності інших причин
ураження нирок [15].
Скринінг гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) при ЦП
Поширеність ГЦК складає до 90% всіх первинних злоякісних пухлин печінки. 85-95%
випадків ГЦК розвивається у хворих на цироз печінки [23]. Ризик розвитку ГЦК залежить від
етіології ЦП і найчастіше спостерігається у пацієнтів з хронічною інфекцією ВГС та ВГВ,
алкогольним та біліарним цирозом. Крім того, наявність коінфекції (ВГС/ВГВ) або хронічна
інфекція ВГС, ВГВ на тлі зловживання алкоголем вдвічі збільшує ризик ГЦК [30]. Також
ризик розвитку ГЦК підвищений у пацієнтів з ЦП похилого віку, чоловічої статі, за наявності
тромбоцитотпенія (<100*109/л) та ВРВ стравоходу.
Скринінг ГЦК кожні півроку проводять пацієнтам з ЦП класу А та В за Чайлд-Пью.
Пацієнтам класу С відповідне обстеження проводиться тільки при підготовці до
трансплантації печінки [30].
Методи скринінгу ГЦК
• УЗД печінки (виявлення вузлів та спостереження в динаміці)+
• Визначення рівню α-фетопротеїну в сироватці крові (високоспеціфічний
результат - >200 нг/мл).
VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні
питання за темою практичного заняття:
1. Сформулюйте визначення ЦП.
2. Перерахуйте етіологічні фактори ЦП.
3. Особливості морфологічних зміни у печінці залежно від етіології ЦП. Морфологічна
класифікація ЦП (ВООЗ).
4. Охарактеризуйте основні клінічні синдроми у пацієнтів з ЦП.
5. Перерахуйте ускладнення ЦП.
6. Портальна гіпертензія, основні патогенетичні механізми та критерії діагностики.
7. Гіперспленізм, основні патогенетичні механізми та критерії діагностики.
8. Асцит, основні патогенетичні механізми та критерії діагностики.
9. Печінкова енцефалопатія, основні патогенетичні механізми та критерії діагностики.
10. Спонтанний бактеріальний перитоніт, основні патогенетичні механізми та критерії
діагностики.
11. Гепаторенальний синдром, основні патогенетичні механізми та критерії діагностики.
12. Опишіть основні зміни лабораторних показників при ЦП.
13. Класифікація ЦП за Чайльд-П'ю, оцінки тяжкості ЦП.
14. Особливості лікування ЦП залежно від етіології.
15. Кровотеча з ВРВ стравоходу, клінічні прояви, діагностика. Професійний алгоритм

виконання курації хворого

(орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь

Послідовність Зауваження, попередження щодо
№ Завдання
виконання самоконтролю
587
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості,
об’єктивне анамнезу захворювання. характеристики та умови виникнення
обстеження жовтяниці.
хворого на ЦП 2. Ретельно зібрати Встановити наявність
анамнез життя пацієнта. факторів ризику ЦП.
3. Провести огляд хворого Оцінити загальний стан хворого, колір
ЦП та вологість шкіри та слизових
оболонок, наявність набухання вен шиї,
набряків на кінцівках. Виявити
жовтяницю, варикозні вени, судинні
зірочки
4. Дослідити систему Звернути увагу на
органів травлення. пацієнта гепатоспленомегалію
(пальпація, перкусія). Звернути увагу на
5. Провести аскультацію аускультативні феномени
серця та магістральних судин. серця.
6. Дослідити систему Звернути увагу на притуплення
органів дихання (перкусія). перкуторного звуку у нижніх відділах
7. Провести аускультацію легень.
легень.
2 Сформулювати 1. Сформулювати та Базуючись на сучасній класифікації ЦП
попередній діагноз. попередній діагноз. сформулювати попередній діагноз та
2. Обґрунтувати всі обґрунтувати кожну його складову.
складові попереднього діагнозу
на підставі даних скарг,
анамнезу хвороби та життя,
об’єктивного обстеження
3 Оцінити показники 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на наявність анемії,
додаткових аналізу крові. лейкопенії, тромбоцитопенії,
лабораторних 2. Інтерпретувати дані підвищення ШОЕ.
досліджень. досліджень крові на білірубін, Звернути увагу на
трансамінази, білкові фракції. підвищення рівнів білірубіну,
3. Оцінити дані СРП, АсАТ, АлАТ.
коагулограми. Проконтролювати стан
4. Оцінити дані згортувальної та
ліпідограми. протизгортувальної системи.
5. Оцінити Звернути увагу на співвідношення
показник глюкози ліпопротеїдів низької та високої
крові. щільності та рівень тригліцеридів.
6. Оцінити рівень
електролітів крові
4 Інтерпретувати дані 1. Інтерпретувати дані Звернути увагу на
додаткових гепатограм ізотопного та наявність ознак
інструментальних рентгенівського методів пошкодження печінки.
досліджень. дослідження печінки. Звернути увагу на наявність
2.Аналізувати дані портальної гіпертензії
еходоплеркардіографії
Звернути особливу увагу на
портальної вени та печінкових
ознаки застою у портальній
судин.
системі

588
 5. Провести 1. Послідовно знайти Особливу увагу треба приділити
диференційну спільні риси у скаргах, даних проведенню диференційної діагностики
діагностику. анамнезу хвороби та життя, з клінічними проявами гепатозів, ХГ,
об’єктивному статусі, даних раку печінки
лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя,
об’єктивними симптомами,
даними лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
гепатитах та ЦП
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.
4. Провести диференційну
діагностику за вище означеним
алгоритмом з усіма нозологіями,
які мають схожу клінічну
картину з пацієнтом, в тому
числі з проявами ХГ, ГЦК.
5. Враховуючи
неможливість виключити ЦП зі
списку імовірних діагнозів
зробити висновок про
найбільшу імовірність такого
діагнозу.
6. Сформулювати 1. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації ЦП
остаточний остаточний клінічний діагноз. сформулювати попередній діагноз із
клінічний 2. На підставі зазначенням морфологічного
діагноз. попереднього діагнозу, аналізу ушкодження, ускладнень основного
даних додаткових лабораторних захворювання та наявності супутніх
та інструментальних методів захворювань.
дослідження, проведеного
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного діагнозу.
7. Призначити лікування 1. Призначити Чітко вказати режим та
пацієнту. немедикаментозне лікування. деталізувати дієту відповідно
2. Призначити стадії захворювання.
медикаментозне Враховуючи вік, важкість стану
лікування. пацієнта, стадію захворювання,
3. Хірургічне лікування. наявність ускладнень та супутньої
патології призначити сучасне
медикаментозне лікування відповідно до
стандартів терапії ЦП
Оцінити показання, протипоказання та
необхідність проведення хірургічних
втручань
VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття
1. Тестові питання для контролю рівня знань

589
1. Хворий 47 років був доставлений у прийомне відділення лікарні. Об-но: свідомість
відсутня, "печінковий" запах з рота. АТ-80/50 мм рт.ст., ЧСС 92/хв. Температура – 37,6оC.
Шкіра і слизові оболонки жовті, телеангіоетазії на обличчі та шиї. Живіт збільшений, за
рахунок асциту. Гепатоспленомегалія. Оцініть стан тяжкості цирозу печінки за шкалою
Чайльд-П'ю.
A. Клас А
B. Клас B
C. Клас C
D. Клас D E. Клас E
2. Чоловік 62 років госпіталізований зі скаргами на блювоту кров’ю, випорожнення темного
кольору, слабкість, болі в животі. Протягом 20 років зловживає алкоголем. При огляді –
шкіра та склери жовтого кольору, на шкірі обличчя та шиї- судинні “зірочки”. Живіт
збільшений за рахунок асциту, помірно болючий в епігастрії, лівому підребер’ї. Печінка + 10
см, селезінка + 3 см. При ректальному огляді – мелена. Що є імовірною причиною кровотечі?
А. Цироз печінки
В. Пептична виразка шлунку
С. Хронічний гепатит
D. Синдром Мелорі-Вейса
Е. Рак шлунку
3. Провідним механізмом формування асциту у хворих на цироз печінки є:
A. Зниження швидкості клубочкової фільтрації
B. Збільшення рівня калію в крові
C. Збільшення гідростатичного тиску в системі портальної вени
D. Збільшення онкотичного тиску в плазмі крові
Е. Збільшення осмотичного тиску в плазмі крові
4. Ефективність спіронолактону при лікуванні асциту у хворих на цироз печінки обумовлена:
A. підвищенням скоротливої функції міокарду;
B. зниженням гідростатичного тиску в системі портальної вени;
C. зниженням продукції лімфи;
D. блокадою рецепторів альдостерону та збільшенням натрійурезу;
E. збільшенням синтезу альбумінів в печінці.
5. Ступінь фіброзу печінки у пацієнта з хронічним захворюванням печінки можна оцінити за
допомогою: A. FIB-4.
B. МНВ (INR)
C. Коефіцієнту де Рітіса
D. індексу Меддрея
E. співвідношення непрямий/прямий білірубін 6. До ускладнень цирозу печінки НЕ
відноситься?
A. Гіперспленізм
B. Спонтанний бактеріальний перитоніт
С. Портальна гіпертензія
D. Гепаторенальний синдром
E. Цитолітичний синдром

590
7. Який препарат з перерахованих доцільно призначити хворому з первинним біліарним
цирозом печінки?
A. Сілімарин
B. Урсодезоксихолева кислота
C. Есенціале
D. Преднізолон E. Вітамін Е
8. Ступінь тяжкості цирозу печінки за шкалою Чайльд-П'ю оцінюють з урахуванням всіх
нижчеперерахованих показників ОКРІМ:
A. Асцит
B. Печінкова енцефалопатія
C. Рівень білірубіну в крові
D. Рівень альбуміну в крові
E. Рівень холестерину в крові
9. Провідним клінічним синдромом при великовузловому цирозі печінки є::
A. Синдром печінково-клітинної недостатності
B. Синдром портальної гіпертензії
C. Синдром холестазу
D. Астенічний синдром
E. Мезенхімально-запальний синдром
10. Який механізм появи шкірного свербожу при первинному біліарному цирозі?
A. Подразнення рецепторів шкіри жовчними кислотами
B. Розвиток атопічного дерматиту
C. Дефіцит вітаміну А
D. Накопичення аміаку в кишечнику
E. Розвиток герпетиформного дерматиту
Еталони відповідей: 1 – C, 2 – A, 3 -C, 4 -D , 5 – A, 6 – E, 7 – B, 8 – E, 9 – A, 10 – A..
2. Ситуаційна задача.
Чоловік 49 років звернувся до лікаря зі скаргами на загальну слабкість, підвищену
стомлюваність, часті тупі болі в правому підребер'ї, нудоту. Вважає себе хворим протягом
двох років, коли вперше з'явилися слабкість, підвищена стомлюваність, почуття тяжкості у
правому підребер'ї. Періодично приймав есенціале, покращення самопочуття не відзначив.
Загострення протягом місяця, коли після значного фізичного навантаження посилилися болі в
області правого підребер'я, збільшилася загальна слабкість. Приймав спазмалгон, без ефекту.
Операцій, гемотрансфузій не було. Алкоголем не зловживає, був донором. Під час огляду:
стан задовільний; зріст-177 см, вага -79 кг, ІМТ 25,2 кг/м2. Шкірні покрови жовтяничного
забарвлення, склери іктеричні, телеангіектазії на грудях, плечах та спині. Над легенями
дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДР 16 за хв. Тони серця ритмічні, приглушені. ЧСС
72/хв; АТ-130/80 мм рт.ст. Язик вологий, обкладений білим нашаруванням.
Живіт м'який, помірно болючий в області правого підребер'я. Розміри печінки за Курловом:
14×8×7 см; печінка щільної консистенції, помірна болючість при пальпації. Селезінка не
збільшена.
Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,5×10^12/л; Нb - 145г/л; лейкоцити –6,5×10^9/л; п/я –
3%, нейтрофіли – 57%; лімфоцити – 35%; моноцити – 3%; еозинофіли – 2%; тромбоцити –
232×10^9/л; ШОЕ – 23 мм/год.

591
Біохімія крові: загальний білірубін – 35 мкмоль/л; непрямий білірубін – 29,5 мкмоль/л;
прямий білірубін – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 230 ОД/л; АСТ – 155 ОД/л; ГГТП – 83 ОД/л; ЛФ –
143 ОД/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; креатинін – 72 мкмоль/л; сечовина – 3,2 ммоль/л; альбумін
– 39 г/л; загальний білок – 71 г/л; ; калій – 3,9 ммоль/л; Na-138 ммоль/л; амілаза – 43 ОД/л;
холестерин – 5,0 ммоль/л; ПТІ – 55%.
Імуноферментний аналіз (визначення маркерів гепатитів В, С, D у сироватці крові): НВsAg
(+); анти-НВs(-); анти-НВсIgG (+); HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ (-); анти-НDV
(-); анти-HCV (-); анти-ВІЛ – негативний.
ПЛР: ДНК ВГВ – позитивний; кількісний аналіз ДНК ВГВ – 61000 МО/мл.
УЗД органів черевної порожнини: гепатомегалія, дифузні дистрофічні зміни паренхіми
печінки. Еластометрія печінки: F4 (за шкалою МETAVIR), цироз печінки.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
3. Призначити пацієнту лікування.
Еталон відповіді:
1. Цироз печінки, асоційований з HBV-інфекцією, клас А за Child-Pugh, компенсований.
Діагноз встановлено на підставі скарг хворого на загальну слабкість, підвищену
стомлюваність, зниження працездатності, біль у правому підребер'ї; даних анамнезу,
об'єктивного огляду (жовтяниця, телеангіектазії, гепатомегалія). Підтверджують вірусну
етіологію цирозу печінки дані досліджень: (виявлення НВsAg; анти-НВсIgG; анти-НВе; ПЛР
ДНКВГВ - позитивний рівень ДНК ВГВ (61000 МО/мл); виключено інша етіологія цирозу
печінки: (дослідження крові на маркери гепатиту С, D: анти-HCV – негативний; анти-HDV –
негативний). Клас А ЦП встановлений на підставі класифікації Child-Pugh. Відповідно до
класифікаційних критеріям (печінкова енцефалопатія, асцит не визначено, загальний
білірубін – 35 мкмоль/л, альбумін – 39 г/л, ПТІ – 55%) визначено 5 балів, що відповідає класу
А за Child-Pugh. Діагноз цирозу печінки підтверджується даними еластометрії печінки: F4 (по
шкалою МETAVIR), що відповідає цирозу печінки. Зареєстровано підвищення трансаміназ,
загального білірубіну, ГГТП, зниження ПТІ. На УЗД органів черевної порожнини виявлено
гепатомегалію; дифузні дистрофічні зміни паренхіми печінки.
3. ЕГДС (для визначення стану вен стравоходу та шлунка), КТ або МРТ печінки,
дуплексне сканування судин печінково-селезінкового басейну для виявлення портальної
гіпертензії, моніторинг ГЦК – α-фетопротеїн.
4. Дієта: виключити алкоголь, жирні, смажені, копчені страви. Противірусна терапія -
Ентекавір внутрішньо в дозі 0,5 мг на добу протягом 48 тижнів. Активність АЛТ необхідна
оцінювати кожні 3 місяці у процесі лікування та після його закінчення. Моніторування рівня
ДНК HBV 1 раз на 3 місяці як мінімум протягом першого року лікування.

VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною
літературою
Завдання Вказівки
Вивчити етіологію ЦП Перерахувати основні етіологічні
фактори ЦП
Вивчити патогенез ЦП Виділити ключові ланки патогенезу
ЦП
592
Вивчити клінічні прояви Встановити симптоми та згрупувати
ЦП їх у клінічні синдроми, що дають
змогу
пропонувати імовірний діагноз ЦП
Вивчити діагностичні Скласти структурну схему
критерії ЦП захворювання
Вивчити додаткові Скласти план обстеження хворого на
методи дослідження ЦП
(лабораторні,
інструментальні)
Вивчити патогномонічні для ЦП Перерахувати основні діагностичні
зміни даних додаткових методів критерії
дослідження ЦП за даними
додаткових методів
дослідження
Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти діагнозу
діагностику, встановити відповідно до сучасної класифікації, та
заключний кінцевий провести диференціальний діагноз
діагноз
Призначити Скласти лист призначень із зазначенням
індивідуальне режиму, дієти, медикаментозного лікування,
комплексне лікування враховуючи вік, важкість стану хворого,
хворого на ЦП стадію захворювання, наявність ускладнень та
супутніх захворювань

593
Тема 10. Хронічні панкреатити. Визначення. Значення різних етіологічних
факторів. Класифікація. Особливості клінічного перебігу, діагностики та
диференціальної діагностики залежно від форми та локалізації патологічного
процесу. Ускладнення. Методи дослідження при діагностиці панкреатиту.
Диференційоване лікування. Первинна та вторинна профілактика.
Кількість навчальних годин – 2 години
I. Актуальність теми.
Хронічний панкреатит (ХП)– складний запально-дістрофічний патологічний процес, який
викликає при прогресуванні патологічного процесу порушення прохідності її протоків,
склероз паренхіми, значне порушення зовнішньо- та внутрішньосекреторної функції [41].
Важливе місце у етіології ХП займає зловживання алкоголем, перенесені гепато-біліарні
інфекції, наявність ЖКХ, що зумовлює хронізацію процесу та розвиток ускладнень [72]. В
Україні рівень захворюваності ХП в 2012-2018 рр. складав в середньому 226 випадків на 100
тис. населення, поширеність – 2472 на 100 тис. населення [65]. Хворі на ХП складають 25 %
всіх амбулаторних пацієнтів, які звертаються за гастроентерологічною допомогою в Україні,
а в спеціалізованих гастроентерологічних стаціонарах частка хворих з цією патологією сягає
9–12 % [65]. Найбільш виражений позитивний вплив на результати лікування ХП в останні
роки мало вдосконалення алгоритмів лікування, спрямованих на відновлення функції
підшлункової залози. Вищенаведені дані обумовлюють важливість та актуальність вивчення
етіології, ключових ланок патогенезу, клінічних проявів, протоколів діагностики ХП з метою
оптимізації лікарської тактики налаштованої на раннє виявлення та адекватне лікування
хворих на ХП [44].
II. Мета заняття: засвоїти сучасні методи діагностики, лікування та профілактики
хронічного панкреатиту.
III. Основні учбові цілі заняття.
Студент має ознайомитися і мати уявлення про:
– поширеність ХП в Україні та світі;
– основні фактори, що впливають на розвиток ХП;
– основні морфологічні зміни підшлункової залози при ХП;
– основні клінічні синдроми захворювання
– методи обстеження хворих на ХП (лабораторні та інструментальні).
Знати :
- визначення та основні причини ХП;
- класифікацію ХП (клінічна, M-ANNHEIM, Марсельсько-Римська);
- основні клінічні прояви ХП;
- ускладнення ХП;
- обсяг досліджень для верифікації діагнозу ХП;
- дані лабораторних та інструментальних методів дослідження при ХП;
- основні принципи лікування ХП;
- профілактика розвитку ускладнень при ХП.
Уміти:
- виявити фактори ризику ХП при розпитуванні пацієнта;
- на підставі даних фізикального огляду та анамнезу виявити клінічні прояви ХП;
- скласти план додаткового обстеження хворого на ХП;

594
 - інтерпретувати отримані результати лабораторних та інструментальних методів
дослідження;
- обґрунтувати та сформулювати діагноз ХП;
- призначити лікування з урахуванням стадії захворювання, виписати рецепти
основних лікарських препаратів для лікування ХП.
ІV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліна Знати Вміти

1. Забезпечуючі
Нормальна Будову підшлункової
анатомія залози (ПЗ), її
кровопостачання та
іннервацію
Гістологія Структуру
печінкової
частки
Нормальна Фізіологію ПЗ, Оцінити дані
фізіологія нормативні показники лабораторних та
лабораторних та інструментальних
інструментальних методів
методів дослідження, їх обстеження
значення пацієнта
Патологічна Ключові ланки
фізіологія патогенезу ХП
Патологічна Морфологічні Аналізувати та
анатомія особливості інтерпретувати дані
розвитку та клінічного обстеження та
перебігу ХП додаткових методів
обстеження хворого
Фармакологія Фармакокінетику, Призначити лікування, в
фармакодинаміку, залежності від віку,
побічні ефекти індивідуальних
медикаментозних особливостей хворого,
препаратів, які періоду захворювання.
застосовуються при Означити оптимальний
лікуванні режим прийому та дози
хворих на ХП препаратів.
Виписати рецепти.

595
Пропедевтик Основні етапи Зібрати скарги, анамнез
а внутрішніх та методи хвороби, анамнез життя,
хвороб клінічного провести об’єктивне
обстеження обстеження хворого по
хворого органам і системам, виявити
клінічні ознаки ХП,
інтерпретувати дані
додаткових лабораторних та
інструментальних
досліджень
Променева Нормативні показники Інтерпретувати дані
діагностика оглядової оглядової оглядової
рентгенографії, МРТ та рентгенографії, МРТ та КТ
КТ органів черевної органів черевної
порожнини, та порожнини
патологічні ознаки при
ХП
2. Забезпечувані
Внутрішня Клінічні прояви Визначати клінічні прояви
медицина, ускладнень та ускладнень та атипових
Модуль 3 атипових форм форм ХП, вміти призначити
ХП, лікування
тактика
лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Хронічний Симптоми ХЦ Визначати клінічні ознаки
холецистит ХЦ та проводити
диференційну діагностику з
проявами ХП
Пептична Клінічні прояви Визначати клінічні ознаки
виразка ПВ ПВ та проводити
диференційну діагностику з
проявами ХП
Рак ПЗ Клінічні прояви Визначати клінічні ознаки
раку ПЗ раку ПЗ та проводити
диференційну діагностику з
проявами ХП
V. Зміст теми заняття
Хронічний панкреатит (ХП) – хронічне запалення підшлункової залози з хронічними,
незворотними, запальними та/або фіброзними змінами підшлункової залози, що часто
характеризується сильним болем, який знижує якість життя, та розвитком екзокринної та
ендокринної недостатності підшлункової залози [72]. Функціонування підшлункової залози
залежить в великій мірі від морфо-функціонального стану всієї дуодено-панкреатобіліарної
зони, що обумовлене, в першу чергу, анатомічною будовою.
Доведено, що алкоголь є причиною 70–90% випадків ХП. Крім того, існують дані
стосовно виникнення хвороби у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом

596
жиру та недостатнім вживанням харчових волокон, переїданні. Жовчнокам’яна хвороба є
причиною більш, ніж половини випадків ХП в Україні [72].
Патологічні зміни в жовчному міхурі (каміння, пухлина та жовчовивідних протоків
(стриктури, дисфункція або стеноз сфінктера Одді кіста стінки 12-палої кишки) призводять до
обструкції протоків та хронічного запалення ПЗ [44].
Також етіологічними факторами ХП є аутоімунні захворювання, вірусна інфекція,
куріння, генетичні порушення білкового обміну, вплив медикаментозних препаратів
(інгібітори АПФ, статини, азатіоприн, діуретики, кортикостероїди, ламівудин,оральні
контрацептиви, інтерферон), радіотерапія, травми, порушення кровообігу в підшлунковій
залозі, порушення метаболізму (гіперліпопротеїнемія, гіперпаратіреоз, ниркова
недостатність) [44].
Патогенез: різні етіологічні фактори впливають, перш за все, на слизову оболонку
12палої кишки [41]. Внаслідок цього виникають дистрофічні, а потім атрофічні зміни
слизової оболонки, знижується секреція секретину, холецистокініну-панкреозиміну, при
дефіциті яких спазмується сфінктер Одді, збільшується тиск в панкреатичній протоці,
зменшується об’єм панкреатичного соку, секреція бікарбонатів, згущається панкреатичний
сік, збільшується його в’язкість, що ще збільшує тиск в панкреатичній протоці [41].
Утворюються білкові преципітати (корки) в протоках, виникає розширення проток залози,
набряк тканини залози, атрофія залоз з заміною їх сполучною тканиною [72]. Некротичний
варіант перебігу виникає внаслідок виходу ферментів в тканину підшлункової залози,
активації ферментів та обмежене самоперетравлення залози [44]. Має значення активація
калікреїн-кінінової системи, згортаючої та фібринолітичної систем [41]. Це зумовлює
розвиток тромбозів, крововиливів, некрозів, порушення мікроциркуляції [72]. Серед хворих
на ХП у 30% випадків розвиваються ранні ускладнення (гнійно-септичні, кровотечі з виразок
гастродуоденальної зони, тромбоз у системі портальної вени, стеноз холедоха або
дванадцятипалої кишки та ін.), летальність складає 5,1% [18]. З подальшим розвитком ХП,
особливо при неефективному лікуванні, прогресує функціональна недостатність ПЗ,
розвивається абдомінальний ішемічний синдром [41].
Класифікація ХП
За етіологічними ознаками [65]: а) первинний;
б) вторинний.
За морфологічною ознакою [72]:
• набрякова форма;
• склеротично-атрофічна форма;
• фіброзна (дифузна, дифузно-вузлова) форма;
• псевдокістозна форма;
• кальцифікуюча форма.
За особливостями клініки [80]:
• полісимптомна форма (в т. ч. хронічний рецидивуючий панкреатит);
• больова форма;
• псевдопухлинна форма;
• диспепсична форма;
• латентна (тривалий безсимптомний перебіг) форма.
За перебігом [72]:
• панкреатит легкого ступеня важкості (1 стадія – початкова);
597
 • панкреатит з перебігом середньої важкості (2 стадія);
• панкреатит важкого ступеня (3 стадія – термінальна, кахектична).
Фаза захворювання: загострення, ремісія [65].
При 1 стадії – ознак порушення внутрішньо- та зовнішньосекреторної функцій
підшлункової залози немає.
При 2 стадії – є ознаки порушення зовнішньо- і/або внутрішньосекреторної функції
підшлункової залози (вторинний цукровий діабет).
В 3 стадії – постійні «панкреатичні» проноси, прогресуюче виснаження,
полігіповітамінози.
Марсельсько-римська класифікація [80]:
2. Хронічний кальцифікуючий.
3. Хронічний обструктивний.
4. Хронічний фіброзно-індуративний.
5. Хронічні кисти та псевдокисти підшлункової залози.
Класифікація хронічного панкреатиту (ХП) M-ANNHEIM: [56; 21].
Основні фактори ризику:
• Зловживання алкоголем
• Паління
• Нутритивні фактори (надмірний вміст жирів в їжі та ін.)
• Спадкові чинники
• Обструкція панкреатичних проток
• Аутоімунний панкреатит
• Рідкісні та метаболічні фактори (гіперкальціємія, хронічна ниркова недостатність
тощо)
Клінічна стадія ХП за класифікацією M-ANNHEIM [56]:
• Безсимптомна (0 – субклінічний ХП) 0 – субклінічний ХП:
A. Період без симптомів (виявляється випадково, наприклад, під
час аутопсії)
B. Гострий панкреатит – перший епізод (можливо є початком ХП)
C. Гострий панкреатит з тяжкими наслідками • З наявністю
симптомів (І, ІІ,ІІІ, ІV стадії): І стадія – без недостатності ПЗ:
A. Рецидив ГП (між епізодами ГП біль відсутній)
B. Рецидивуючий або постійний абдомінальний біль (в тому числі біль між епізодами
ГП)
C. І А/В з тяжкими ускладненнями
ІІ стадія – екзо- та ендокринна недостатність ПЗ у поєднанні з болем:
A. Ізольована екзокринна (або ендокринна) недостатність (без болю)
B. Ізольована екзокринна (або ендокринна) недостатність (з болем)
C. ІІ А/В з тяжкими ускладненнями
ІІІ стадія – екзо- та ендокринна недостатність ПЗ у поєднанні з болем:
A. Екзокринна та ендокринна недостатність ПЗ (з болем, в тому числі, яка
потребує лікування анальгетиками)
B. ІІІ А з тяжкими ускладненнями
ІV стадія – зменшення інтенсивності болю (стадія “перегорання” ПЗ):
598
 A. Екзокринна та ендокринна недостатність ПЗ при відсутності болю, без тяжких
ускладнень В. Екзокринна та ендокринна недостатність ПЗ при відсутності болю, з тяжкими
ускладненнями
Форми ХП [21]:
• Певний («визначений»)
• Імовірний
• Пограничний
• Алкогольний
Ступінь тяжкості ХП за проявами структурних змін підшлункової залози
(ПЗ) за Кембріджською класифікацією [44]:
• Сумнівний ХП
• Легкий ступінь тяжкості
• Помірний ступінь тяжкості
• Тяжкий ХП
Кембриджська класифікація ХП: критерії візуалізації [44]
Ступін ЕРХПГ УЗД/КТ
ь
тяжкос
ті
Норма Нормальні головна Нормальні розміри і
та бокові протоки форма залози,
гомогенна
паренхіма, ширина
головної протоки
менше 2 мм
Сумнівни Головна протока Наявність Головна протока розширена до
й ХП нормальна; менше лише однієї̈ 2-4 мм Помірне збільшення
3-х змінених патологічно залози (не більше, ніж у 2
бокових проток ї ознаки рази) Неоднорідна паренхіма

Легка Головна протока Наявність Ширина головної

нормальна, 3 та лише однієї̈ протоки від 2 до 4
більше бокових патологічно мм Нерівномірна
проток змінені ї ознаки ширина проток
Помірна Змінена головна 2 і більше Помірне збільшення
протока та її патологічні залози в розмірі (не
відгалуження ознаки більше, ніж у 2
(більше 3-х) рази)
Неоднорідність
паренхіми з
ділянками
підвищеної та
зниженої
ехогенності
Порожнини (менше
10 мм) Підвищення
ехогенності стінки і
нерівномірний

599
 збільшень
Тяжка Великі порожнини Одна і Великі порожнини
(більше 10 мм) більше (більше 10 мм)
Внутрішньопротоко патологічни Вогнища
ві кальцинати х ознак панкреонекроза
Обструкція та Внутрішньопротоко
стриктури проток ві кальцинати
Суттєве Дефекти наповнення проток
розширення або (КТ із внутрішньовенним
нерівномірність контрастуванням. Обструкція
головної протоки проток (ширина більше 4 мм)
Нерівномірність головної
протоки Значне збільшення
залози в розмірах (більше, ніж
в 2 рази) Зміни суміжних
органів
Спадковий панкреатит - панкреатит, що не має інших етіологічних чинників, крім
вказаних вище мутацій в гені катіонного трипсиногену (PRSS1), у гені інгібітору серинових
протеаз Казаля (SPINK1), у гені трансмембранного регулятора кістозного фіброзу (CFTR).
Панкреатит розвивається у тих членів сім’ї̈, які успадковують генну мутацію за
аутосомнодомінантним типом.
Сімейний панкреатит - панкреатит будь-якої етіології, який в даній родині виникає з
більш високою частотою, ніж в популяції. Сімейний панкреатит з високою імовірністю, але
не обов’язково, викликаний̆ генетичним дефектом.
Ідіопатичний панкреатит - ізольовані випадки панкреатиту, коли виклю- чені всі можливі
причини захворювання. Ідіопатичний ХП поділяють на панкреатит з ранніми і пізніми
проявами. В розділ спад- кових факторів внесений також тропічний панкреатит, оскільки
ідентифіковані генетичні фактори ризику його розвитку.
Діагностичні критерії ХП (M-ANNHEIM) [56]: “Визначений” ХП
передбачає один або декілька з наступних критеріїв:
- Кальцифікація ПЗ
- Помірні або тяжкі зміни проток ПЗ (за Кембриджською класифікацією)
- Виражена постійна екзокринна недостатність ПЗ (наприклад, стеаторея, яка
значно зменшується при вживанні ферментних препаратів)
- Типова для ХП гістологічна картина
“Імовірний” ХП – один або декілька з наступних критеріїв:
- Легкі зміни проток (за Кембриджською класифікацією)
- Псевдокіста(и) – постійно існуюча або рецидивуюча
- Патологічні результати функціональних тестів (показники фекальної еластази-
1, секретинового тесту, секретин-панкреозимінового тесту)
- Ендокринна недостатність (наприклад, патологічні результати тесту
толерантності до глюкози)
“Пограничний” ХП – це ХП з типовою клінічною картиною панкреатиту, але при
відсутності критеріїв “імовірного” та “визначеного” ХП. Ця форма підозрюється при
розвитку першого епізоду ГП у випадку наявності або відсутності наступних факторів:
- Спадковий анамнез захворювань ПЗ (наприклад, інші члени родини також
хворіли на рак ПЗ, ГП)
- Мають місце фактори ризику M-ANNHЕIM
600
 Алкогольний панкреатит – додатково до критеріїв “визначеного”, “імовірного” або
“пограничного” ХП потребує наявності одного з наступних факторів:
- Надмірне велике вживання алкоголю в анамнезі (для чоловіків більше 80 г/день
протягом декількох років; для жінок дещо менші дози)
- Надмірне вживання алкоголю в анамнезі (20-80 г/день протягом декількох
років)
- Помірне вживання алкоголю в анамнезі (менше 20 г/день протягом декількох
років)
[56]. Клінічні
синдроми:
Больовий синдром – біль в епігастральній ділянці та/або в лівому підребер’ї, іноді в
правому підребер’ї. Біль посилюється через 15-25 хвилин після прийому їжі, особливо
жирної, гострої, прийому алкоголю [53]. Оперізуючий» біль при ХП має характерну ірадіацію
вліво та доверху, за типом «повного поясу», «лівого або правого «напівпоясу» [41]. Біль може
бути періодичним та зменшується при прикладанні холоду на ліве підребер’я, голодуванні. У
20 % хворих на ХП біль може бути відсутній [21]. Біль може з’явитися на ранніх стадіях ХП,
коли функціональні і структурні порушення ПЗ, які можна виявити, ще не розвилися [41].
При пальпації визначаються болючі зони: Шофара, Губергріца-Скульського, точки
Дежардена, Губергріца, Мейо-Робсона [59]. При огляді може виявлятися жовтяниця,
спричинена супутнім захворюванням печінки або механічною обструкцією жовчних протоків
ззовні печінки масою голівки ПЗ, псевдокістою; підшкірні геморагії, малі ангіоми, особливо
на передній черевній стінці [72].
Диспепсичний синдром (панкреатична диспепсія). Нудота, блювання, що не приносить
полегшення, метеоризм, відрижка тощо.
Екзокринна панкреатична недостатність є результатом пошкодження ациноцитів з
недостатнім виробленням ферментів травлення та виникає при знищенні 90 %
функціональної екзокринної тканини підшлункової залози [59]. Клінічними проявами є
синдром мальдигестії та мальабсорбції. Кашкоподібне випорожнення 2-3 рази на добу,
«велике панкреатичне випорожнення» (об’ємне, смердюче, сіруватого кольору з блискучою
поверхнею – жирне), лієнтерея (макроскопічно видимі залишки неперетравленої їжі в калі)
[21]. Втрата маси тіла, прояви гіповітамінозу (особливо A, D, E, K) [72].
Ендокринна панкреатична недостатність є результатом пошкодження ендокринної
тканини ПЗ (острівці Лангерганса) з недостатнім виробленням інсуліну, що спричиняє
непереносимість глюкози та цукровий діабет [53].
Екзокринна та ендокринна недостатність формується у 40-50 % пацієнтів з алкогольним
ХП через 8-20 років після виявлення хвороби. Зазвичай тривалість життя скорочується до
1020 років [41].
Виявлення підшлункової залози методом пальпації (пальпується у вигляді
горизонтального тяжа на 4-5 см вище пупка на 2-3 см вище великої кривизни шлунка) [41].
До плану обстеження необхідно включати наступні лабораторні методи дослідження:
загальний аналіз крові (збільшена ШОЕ, лейкоцитоз, зсув нейтрофільної формули вліво),
загальний аналіз сечі (при псевдотуморозному варіанті – білірубінурія, підвищення рівня
панкреаичної амілази, еластази, трипсиногену [59]; біохімічне дослідження крові
(підвищення рівня панкреатичної амілази, еластази; визначення вмісту глюкози,
глікозильованого гемоглобіну, АСТ, АЛТ, лужної фосфатази, ліпази; копроскопія (стеаторея,
601
креаторея, амілорея, неперетравлена клітковина); оцінка рівня фекальної еластази-1 для
діагностики екзокринної недостатності. Мальнутріцію діагностують при наявності ІМТ
менше 18,5 кг/м2 або нез'ясоване зниження маси тіла (>10% незалежно від часу або >5% за
три місяці) [21]. Також для оцінки зовнішньо секреторної функції використовують дихальний
тест із тригліцеридом 13C, визначення рівня жиророзчинних вітамінів, а саме вітаміну D, який
є раннім маркером мальнутриції, преальбуміну [21 ;72].
Інструментальні методи дослідження [21]: ЕКГ для виключення серцевої патології; УЗД
підшлункової залози (неоднорідність структури підшлункової залози з ділянками підвищеної
ехогенності, кальциноз залози, розширення вірсунгової протоки, збільшення, ущільнення
головки підшлункової залози (псевдотуморозний), нерівний контур, збільшення розмірів
підшлункової залози, набряк, тощо); ВЕ з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки.
КТ, МРТ є кращими неендоскопічним методом візуалізації для діагностики ХП та
виявлення локалізації кальцифікації підшлункової залози [59]. Як і УЗД, КТ більш
інформативна для діагностики ХП у пізніх стадіях [72].
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є більш чутливим методом у виявленні ранніх
стадій ХП, коли можна спостерігати зміни сигналу перед появою морфологічних змін [59].
Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (MРХПГ) дає відмінну візуалізацію
жовчних протоків та ідшлункової залози, і є більш надійним методом візуалізації, як і
ЕндоУЗД [21].
Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (дозволяє візуалізувати нерівномірне
розширення вірсунгової протоки, деформація контура, конкременти в протоці, неоднорідність
контрастування сегментів залози, порушення випорожнення головної протоки) призначається
при недостатній інформативності всіх вищеперерахованих інструментальних методів
обстеження, коли діагноз ХП не може бути встановлено за допомогою неінвазивних та менш
інвазивних методів дослідження [53].
Лікування
Немедикаментозне лікування
• Пожиттєва відмова від алкоголю та тютюну [41]
• Дієта з виключенням продуктів, що стимулюють панкреатичну секрецію;
значного зменшення жирів не потрібно (до ≈ 100 г/добу, з них рослинних – 25-30 г/добу),
часте дробове харчування (4–5 раз на добу), невеликими висококалорійними порціями
[21; 65]. При екзокринній недостатності додатково зменшують свіжі овочі та фрукти,
холодні блюда, збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення їжі антиоксидантами
(вітаміни А, С, Е, селен, метіонін) сприяє зменшенню больового синдрому
Медикаментозне лікування
Етіотропне лікування можливо при вторинних ХП, що розвилися внаслідок інших
захворювань, наприклад, лікування пептичних виразок [60].
Симптоматичне лікування больового синдрому [21].
Ненаркотичні анальгетики (метамізол натрію), при відсутності протипоказань – НПЗП
(парацетамол, ібупрофен). При сильному, стійкому болю – наркотичні аналгетики
короткими курсами (трамадол) [8].
При дисфункції сфінктера Одді обов’язковим є використання спазмолітиків (мебеверин,
дротаверин, папаверин) [41].

602
 Для зниження стимуляції зовнішньої секреції («функціонального спокою») підшлункової
залози призначаються інгібітори протонної помпи (ІПП) в стандартній дозі 2 рази на добу,
[41].
За наявності симптомів зовнішньосекреторної недостатності призначаються пероральна
ензимотерапія: панкреатин у вигляді мінімікросфер або мікросфер з ентеророзчинним
покриттям перед їжею по 40000–50000 ОД ліпази на основний прийом їжі та 20000–25000 ОД
ліпази на додатковий прийом їжі [21; 61]. Корекція вітамінної недостатності (при синдромі
мальабсорбції): вітаміни (монопрепарати та комбіновані): менадіон/фітоменадіон, ретинол,
ергокальциферол, токоферол, полівітамінні комплекси [44].
При ускладненому перебігу ХП призначають кровозамінники. З метою детоксикації
проводиться інфузійна терапія: електроліти у комбінації з іншими препаратами
(сорбітом,натрію лактат, натрію хлорид, кальцію хлорид, калію хлорид, магнію хлорид);
білкові фракції крові: 10%розчин альбуміну, 5–10% розчин глюкози [72].
При необхідності зниження ризику або лікування бактеріальних ускладнень ХП
призначаються антибактеріальні лікарські засоби, які застосовуються для лікування інфекцій
ШКТ, з урахуванням виду можливого збудника, що призводить до запалення підшлункової
залози: карбапенеми, фторхінолони, цефалоспорини III-IV поколінь, похідні нітроімідазолу
[72].
Хірургічне/ендоскопічне лікування розглядається при неефективності медикаментозного
лікування та за наявності ускладнень [44 ; 21].
Показання до ендоскопічного лікування [72]:
• здавлення холедоху збільшеною головкою ПЗ з розвитком холестазу
(дистальний холедохостеноз)
• біль, який асоціюється з розширенням головної панкреатичної протоки
• папілостеноз, стриктури препапілярного відділу, множинні та одиночні камені
вірсунгової протоки
• нориці ПЗ, що виходять з дистальних відділів головної панкреатичної протоки
• кісти та псевдокісти ПЗ.
Показання до оперативного лікування [72]:
• кальциноз ПЗ і камені проток з вираженим больовим синдромом;
• обструктивний ХП – при неможливості ендоскопічної декомпресії;
• обтураційна жовтяниця за рахунок стиснення холедоха;
• дуоденостеноз;
• підпечінкова портальна гіпертензія;
• кісти більше 6 см в діаметрі або нориці ПЗ, що не виліковуються консервативно
протягом 3 місяців;
• вторинний ХП, пов'язаний з ЖКХ, виразкою, що пенетрує, дуоденостазом,
абдомінальним ішемічним синдромом;
• неефективність консервативної терапії, стійкого больового синдрому;
• наявність злоякісного новоутворення;
• бактеріально-гнійні ускладнення при неефективності малоінвазивних втручань
та медикаментозного лікування;
• парафатеральні дивертикули
• Середня тривалість стаціонарного лікування – 2-4 тижні [72].

603
 Критеріями ефективності лікування є купування (пригнічення) активного запалення в
тканині ПЗ, купування (зменшення) больового синдрому та інших клінічних проявів ХП,
відновлення зовнішньо- та внутришньосекреторної функції підшлункової залози [44].
Реабілітація: Дієта №5п з виключенням продуктів, що стимулюють панкреатичну
секрецію, зменшення животних жирів (40–60 г на добу), часте дробове харчування (4–5 раз на
добу) [44]. При ЗСН ПЗ — додатково зменшують свіжі овочі та фрукти, холодні блюда,
збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е, селен,
метіонін) сприяє зменшенню больового синдрому [41]. При біліарному ХП —
холецистектомія у випадку ЖКХ, лікування холециститу. При помірній та важкій ЗСН ПЗ —
постійний прийом ферментів, доза залежить від важкості ЗСН [41]. При легкій ЗСН ПЗ -
прийом ферментів «за вимогою». При панкреатогенному цукровому діабеті — дієта з
виключенням вуглеводів, що легко засвоюються та інсулінотерапія [41].

VI. Матеріали для контролю підготовчого та основного етапів заняття. Теоретичні

питання за темою практичного заняття:
1. Сформулюйте визначення ХП.
2. Перерахуйте етіологічні фактори ХП.
3. Особливості морфологічних зміни у підшлунковій залозі залежно від етіології ЦП.
Класифікації ХП.
4. Охарактеризуйте основні клінічні синдроми у пацієнтів з ХП.
5. Поняття про гіперферментний та гіпоферментний варіанти ХП.
6. Перерахуйте ускладнення ХП.
7. Опишіть основні зміни лабораторних показників при ХП.
8. Опишіть основні зміни інструментальних показників при ХП.
9. Критерії діагностики екзокринної та ендокринної недостатності при ХП.
10. Особливості лікування ХП залежно від форми та ускладнень. Професійний алгоритм

виконання курації хворого

(орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь

Послідовність Зауваження, попередження
№ Завдання
виконання щодо самоконтролю
1 Провести 1. Провести збір скарг, Звернути увагу на особливості
об’єктивне анамнезу захворювання. больового синдрому.
обстеження 2. Ретельно зібрати Встановити наявність факторів ризику ХП.
хворого на анамнез життя пацієнта. Оцінити загальний стан хворого, колір та
ЦП 3. Провести огляд хворого вологість шкіри та слизових оболонок.
з ХП 4. Дослідити систему Звернути увагу на колір шкіри,
органів травлення. пацієнта наявність дефіциту маси тіла.
(пальпація, перкусія).
5. Провести аскультацію Звернути увагу на аускультативні
серця та магістральних судин. феномени серця.
6. Дослідити систему Звернути увагу на притуплення
органів дихання (перкусія). перкуторного звуку у нижніх
7. Провести відділах легень.
аускультацію легень.

604
2 Сформулювати 1. Сформулювати та Базуючись на сучасній класифікації ХП
попередній діагноз. попередній діагноз. сформулювати попередній діагноз та
2. Обґрунтувати всі обґрунтувати кожну його складову.
складові попереднього діагнозу
на підставі даних скарг,
анамнезу хвороби та життя,
об’єктивного обстеження

3 Оцінити показники 1. Оцінити дані загального Звернути увагу на наявність

додаткових аналізу крові. анемії, лейкоцитозу,
лабораторних 2. Інтерпретувати дані підвищення ШОЕ.
досліджень. досліджень крові на білірубін, Звернути увагу на підвищення
білкові фракції, амілазу. рівнів білірубіну, СРП, амілази.
3. Оцінити дані Проконтролювати стан
коагулограми. згортувальної та
4. Оцінити дані протизгортувальної системи.
ліпідограми. Звернути увагу на
5. Оцінити показник співвідношення ЛПНЩ та
глюкози крові. ЛПВЩ, рівень ТГ.
6. Оцінити рівень Звернути увагу на гіпокаліемію.
електролітів крові
4 Інтерпретувати дані 1. Інтерпретувати Звернути увагу на наявність розширення
додаткових дані ЕРДПХ. проток ПЗ, зміни розмірів ПЗ, вогнища
інструментальних 2.Аналізувати дані фіброзу, наявність конкрементів.
досліджень. абдомінальної УЗД .
3. Інтерпретувати
дані КТ та МРТ
черевної порожнини.
5. Провести 1. Послідовно знайти Особливу увагу треба приділити
и
диференційну спільні риси у скаргах, даних проведенню диференційної діагностики з
діагностику. анамнезу хвороби та життя, клінічним проявами холециститу,
об’єктивному статусі, даних пептичної виразки, раку ПЗ
лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворого та при
схожій нозології.
2. Знайти відмінності між
скаргами, даними анамнезу
хвороби та життя,
об’єктивними симптомами,
даними лабораторних та
інструментальних методів
дослідження хворих з ХП та
подібними нозологіями.
3. На підставі виявлених
відмінностей виключити схожу
хворобу зі списку ймовірних
діагнозів.

605
 4. Провести
диференційну діагностику за
вище означеним алгоритмом з
усіма нозологіями, які мають
схожу клінічну картину з
пацієнтом, в тому числі з
проявами холециститу, раку
ПЗ.
5. Враховуючи
неможливість виключити ХП
зі списку імовірних діагнозів
зробити висновок про
найбільшу імовірність такого
діагнозу.
6. Сформулюват 1. Сформулювати Базуючись на сучасній класифікації ХП
и остаточний остаточний клінічний діагноз. сформулювати попередній діагноз із
клінічний 2. На підставі зазначенням морфологічного
діагноз. попереднього діагнозу, аналізу ушкодження, ускладнень основного
даних додаткових захворювання та наявності супутніх
лабораторних та захворювань.
інструментальних методів
дослідження, проведеного
диференційного діагнозу
обґрунтувати всі елементи
остаточного клінічного
діагнозу.
7. Призначити лікування 1. Призначити Чітко вказати режим та
пацієнту. немедикаментозне лікування. деталізувати дієту відповідно
2. Призначити стадії захворювання.
медикаментозне лікування. Враховуючи вік, важкість стану пацієнта,
3. Хірургічне лікування. стадію захворювання, наявність
ускладнень та супутньої патології
призначити сучасне медикаментозне
лікування відповідно до
стандартів терапії ХП

VIІ. Матеріали для контролю заключного етапу заняття

1. Тестові питання для контролю рівня знань

1. Чоловік 49 років скаржиться на рідкі випорожнення жовтого кольору, з жирним блиском до
6-7 разів на день, періодичні болі в епігастрії. Діарея вперше з’явилась близько місяця тому,
схуд на 10 кг. Протягом останніх 15 років споживає 1л пива щоденно. При огляді - помірна
болючість в епігастрії та лівому підребер’ї. Який метод обстеження ви призначите для
верифікації діагнозу?
A. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини
B. Комп’ютерна томографія органів черевної порожнини
C. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
D. Верхня ендоскопія
E. Дихальний водневий тест
2. Хворий 62 років. Протягом 10 років турбують періодичні болі в лівому підребер’ї з
іррадіацією в спину, у зв’язку з чим був змушений дотримувати суворої дієти з обмеженням
жирних, смажених, гострих, копчених страв. В останні 1,5 року відзначає приєднання здуття
606
живота, почастішання випорожнень до 2- 3 разів у добу. Випорожнення рясні, смердючі, з
блискучою поверхнею та залишками неперетравленої їжі. Зміна симптоматики у хворого
обумовлена:
A. Екзокринною недостатністю підшлункової залози
B. Ендокринною недостатністю підшлункової залози
C. Холестатичним синдромом
D. Синдромом подразненого кишечнику
E. Вторинною ентеропатією
3. Чоловік 56 років страждає на хронічний панкреатит з вираженим порушенням
зовнішньосекреторної функції. Після вживання жирної, гострої їжі, алкоголю з’являється
“масний” кал. Зниження продукції якого фактору є найбільш вірогідною причиною стеатореї?
A. Амілази
B. Трипсину
C. Кислотності шлункового соку
D. Ліпази
E. Лужної фосфатази
4. Хворий 45 років, скаржиться на біль в надчеревній ділянці, лівому підребер'ї, що
супроводжується багаторазовим блюванням без полегшення, здуття живота, проноси,
схуднення. Хворіє протягом 5 років. Об'єктивно: язик вологий, обкладений білим
нашаруванням біля кореня. При пальпації живота відзначається помірний біль в надчеревній
ділянці і точці Мейо -Робсона. Печінка на 1 см виступає з-під краю реберної дуги, неболюча.
Селезінка не пальпується. Про яке захворювання слід думати в першу чергу?
A. Хронічний холецистит
B. Хронічний атрофічний гастрит
C. Пептична виразка
D. Хронічний панкреатит
E. Глютенова ентеропатія
5. Хронічний панкреатит – це захворювання підшлункової залози, при якому рецидивуюче
запалення призводить до заміщення паренхіми залози:
A. Ретикулярною сполучною тканиною
B. Фіброзною сполучною тканиною
C. Жировою сполучною тканиною
D. Пігментною сполучною тканиною
E. Слизовою сполучною тканиною
6. Який фактор є найпоширенішим фактором ризику розвитку хронічного панкреатиту?
A. Куріння
B. Аутоімунні процеси
C. Зловживання алкоголем
D. Гіперпаратиреоз E. Холецистолітіаз
7. З наведених порушень оберіть вірогідний критерій визначення
важкої зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози при хронічному
панкреатиті. A. Амілорея
B. Креаторея
C. Ліентерія
D. Стеаторея
607
E. Зниження секреції бікарбонатів
8. Який клінічний прояв притаманний алкогольній етіології хронічного панкретиту?
A. Ксантоми
B. Почервоніння обличчя з ціанотичним відтінком
C. Стеаторея
D. Жовто-ціанотичні плями в ділянці пупка
E. Ціанотичні плями в ділянці фланків живота
9. Яку назву має точка, яка розташована на 6 см вище пупка на лінії, що з’єднує його з
правою пахвовою ділянкою, і має підвищену чутливість у разі ураження голівки
підшлункової залози? A. Дежардена
B. Мейо-Робсона
C. Шоффара
D. Воскресенського
E. Мюссі-Георгієвського
10. Який візуалізаційний метод дослідження є найбільш інформативним для виявлення
кальцифікатів підшлункової залози?
A. Магнітно-резонансна томографія
B. Ультразвукове дослідження
C. Комп’ютерна томографія
D. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
E. Еластографія
Еталони відповідей: 1 – B, 2 – A, 3 – D, 4 – D, 5 – B, 6 – C, 7 – D, 8 – B, 9 – A, 10 –
C.

2.
Ситуаційна задача.
Жінка 43 років скаржиться на біль в епігастральній ділянці, що іррадіює в спину, виникає
через 30 хвилин після прийому жирної їжі та алкоголю, триває до 3-х годин, нудоту, відрижку
повітрям, здуття живота. Стілець 2-3 рази на день, кашоподібний, з жирним блиском,
смердючий, погано змивається з унітазу. Вважає себе хворою близько 1 року, коли поступово
з'явилася вищеперелічена симптоматика. Протягом останнього місяця почала дотримуватися
дієти (виключила прийом алкоголю і жирної смаженої їжі), приймала но-шпу, зазначила
незначне поліпшення самопочуття - зменшився біль в животі, але зберігається важкість у
животі після їжі, відрижка повітрям, здуття живота, нестійкі випорожнення. Шкідливі звички:
палить протягом 7 років (1 пачка сигарет на день), вживає міцні алкогольні напої.
Об'єктивно: свідомість ясна, положення активне. Астенік. ІМТ 17 кг/м 2. Шкірні покриви і
видимі слизові блідо-рожеві, вологі, чисті. Підшкірний жировий шар практично відсутній,
розподілений рівномірно. Набряків немає. ЧДР 18/хв. Дихання везикулярне, хрипів немає. АТ
100/70 мм рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає, ЧСС 88/хв. Язик вологий, у кореня
обкладений біло-жовтим нашаруванням. Живіт правильної форми, здутий, обидві половини
однаково беруть участь в акті дихання. При пальпації м'який, незначно болючий в правому
підребер'ї, перитонеальні симптоми негативні. Печінка не пальпується. Підшлункова залоза:
область пальпації болюча (в зоні Шоффара та Губергріца-Скульского, точках Дежардена,
Мейо-Робсона).

608
 Загальний аналіз крові: еритроцити - 3,8 10^12/л, Hb - 135 г/л., ШОЕ - 9 мм / год, тромбоцити
- 340 х 10^9/л, лейкоцити - 7,0 х 10^9 / л: е-3%, п-2%, с- 58%, лімфоцити- 28%, м- 9%.
Біохімічне дослідження крові: глюкоза - 5,3 ммоль/л, АСТ - 0,58 ммоль / л, АЛТ - 0,66 ммоль /
л, холестерин - 3,5 ммоль / л, білірубін загальний - 21,0 мкмоль/л, амілаза - 90 Од/л, креатинін
70 мкмоль / л, загальний білок - 75 г/л.
Копрограма: світло-жовтий, м'якої консистенції, запах - смердючий, нейтральний жир - +++,
жирні кислоти - +++, мила - +, крохмаль - ++, переварена клітковина - + , сполучна тканина -
+, слиз - немає, стеркобилін - +.
УЗД: печінка нормальних розмірів, структура однорідна, протоки не розширені. Жовчний
міхур без особливостей. Підшлункова залоза 39х20х32 мм, підвищеної ехогенності,
неоднорідна, проток 4 мм, в паренхімі визначається кілька дрібних конкрементів.
1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?
2. Які інструментальні та лабораторні методи потрібні для підтвердження діагнозу?
3. Призначити пацієнту лікування.

Еталон відповіді:
1. Хронічний кальцифікуючий панкреатит, загострення, гіперферментна форма,
середнього ступеня тяжкості, з порушенням зовнішньосекреторної функції підшлункової
залози. Обґрунтування: на підставі клінічної картини, анамнезу - вживання алкоголю, жирної
смаженої їжі, паління; об'єктивних даних (дефіцит маси тіла, болючість в зоні проекції
підшлункової залози - в зоні Шоффара та Губергріца-Скульского, точках Дежардена,
МейоРобсона), даних біохімічного аналізу крові (гіперамілаземія), даних копрограми –
ознаки зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози - стеаторея, креаторея,
амілорея; даних УЗД – ознаки алкогольного (кальцифіцируючого) панкреатиту - збільшення
підшлункової залози, конкременти в паренхімі, розширення Вірсунгової протоки.
2. МРТ (КТ) підшлункової залози, фекальна еластаза-1, ЕГДС з біопсією, онкомаркери
рака ПЗ.
3. Дієтичне харчування, купування больового синдрому: метамізол 50% 2 мл 3-4 р/добу
в/м; НПЗП диклофенак по 50-100 мг 2 рази на добу або ібупрофен по 400-800 мг 2-3 рази на
добу; ІПП: пантопразол 40 мг х 2 р/день орально (або в/в крапельно 2-3 дні); дротаверин 2%-
2,0 в/м х 2-3 р/день 3-5 днів, мебеверин 200 мг по 1 капс х 2 р/день; замісна терапія –
панкреатин (Креон) 25000-40000 Од (ліпаза) х 3 рази на день.

VІIІ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною

літературою

Завдання Вказівки
Вивчити етіологію ХП Перерахувати основні етіологічні
фактори ХП
Вивчити патогенез ХП Виділити ключові ланки патогенезу
ХП

609
Вивчити клінічні прояви Встановити симптоми та згрупувати
ХП їх у клінічні синдроми, що дають
змогу
пропонувати імовірний діагноз ХП
Вивчити діагностичні Скласти структурну схему
критерії ХП захворювання
Вивчити додаткові Скласти план обстеження хворого на
методи дослідження ХП
(лабораторні,
інструментальні)
Вивчити патогномонічні для ХП Перерахувати основні діагностичні
зміни даних додаткових методів критерії
дослідження ХП за даними
додаткових методів
дослідження
Провести диференційну Обґрунтувати основні компоненти діагнозу
діагностику, встановити відповідно до сучасної класифікації, та
заключний кінцевий провести диференціальний діагноз
діагноз
Призначити Скласти лист призначень із зазначенням
індивідуальне режиму, дієти, медикаментозного лікування,
комплексне лікування враховуючи вік, важкість стану хворого,
хворого на ХП стадію захворювання, наявність ускладнень та
супутніх захворювань

610