Introducere în medicina tactică

Alexander Berk, MD Profesor clinic asistent Departamentul de

Medicina de Urgenta Universitatea din Florida Colegiul de Medicina
- Jacksonville
 Exonerare de
responsabilitate
obligatorie

• Nu am nicio asociere personală sau

financiară cu niciun produs sau curs la
 care se face referire în această discuție

• Din pacate....
 Obiective

• Istoricul și utilizarea actuală a asistenței medicale

tactice de urgență (TEMS)
• Epidemiologia rănirii în situații de luptă/tactice
• Fazele luptei tactice Îngrijirea cauzalității
•
• Îngrijire tactică pe teren (zonă caldă)
• CauzalitateEvacuare (zonă rece)
 TEMS
• Suport medical tactic de urgență
• Sistemul de îngrijire în afara spitalului dedicat creșterii
probabilității de succes a misiunii de aplicare a legii
pentru operațiuni speciale și promovării siguranței
publice
• Servicii EMS non-militare care au fost modificate
pentru mediul tactic
• Obiective TEMS
• Realizarea misiunii
• Sănătatea generală a echipei
• Ai grijă sub foc
• Protecția membrilor echipei, a victimelor/ostaticilor, a
trecătorilor și a făptuitorilor
 EMS vs. TEMS
• Siguranța Salvatorului • Msiune indeplinită
• Siguranța scenei • Siguranța echipei
• Pe bază de ambulanță • Zone de îngrijire
• BLS • TCCC
• ALS • Medicina preventiva
• PHTLS • Menținerea sănătății
• Transport rapid • Transport intarziat
• Ora de aur • Golden 5 minute
Provocări unice pentru
TEMS

• Imaginea furnizorului medical

• Oferirea de îngrijire în medii ostile
• Resurse limitate
Fără standarde naționale de pregătire
Etică
 Este nevoie?

• La 1.000 de misiuni SWAT

• 3,8 ofițeri răniți
• 21,9 autori răniți
• 7,2 trecători răniți
• Peste 100 de unități tactice de asistență
medicală de urgență în SUA și în lume
 De ce suntem aici?
„90% dintre decesele în luptă au loc pe
câmpul de luptă înainte ca victima să
ajungă vreodată într-o unitate de
tratament medical”.

Acest lucru poate fi extrapolat la

mediul tactic urban
Datele privind decesele de luptă ale
armatei americane
din Armata SUA
Decese în luptă

Battlefield 1st & 2nd Surg & Gen Hosp

Echeons Evac & CONUS
Spitale
Timpul Ito Moarte
 Concluzie
Necesitatea imperativă de a vă concentra
câmpul de luptă/asistență medicală
tactică
în timpul^primele 30 de minute după
incident.

Specializați antrenamentul salvatorilor

de luptă și EMT/paramedici în
Tactical
Îngrijirea victimelor de luptă
 Epidemiologia leziunilor

• Cauze de deces prevenibile

• Exanguinare de la rănile extremităților - 66%
• Pneumotorax de tensiune - 30%
• Obstrucția căilor respiratorii - 4%
• Leziunile provocate de explozie devin din
ce în ce mai frecvente

• Practic, cel mai mare profit pentru banii tăi

tactici
Îngrijirea victimelor de luptă
tactică
• În trecut, personalul medical
de luptă al Operațiunilor
Speciale, precum și EMT și
paramedicii din oraș/județ
au fost instruiți pentru a
gestiona trauma de luptă pe
baza principiilor de îngrijire
predate în ATLS (Advanced
Traumatic Life Support)
 Prezenta
re
PROBLEMA : ATLS nu este conceput pentru
generală
a fi utilizat în mediul de luptă.
• Nu este destinat medicilor de luptă
• Presupune că echipamentul de diagnostic și
terapeutic al spitalului este ușor disponibil
• Fără context tactic
 Prezenta
re
• Care sunt unelegenerală
considerente tactice?
• Incendiu care vine
• Întuneric
• Factori de mediu (frig, căldură, ploaie, nisip)
• Probleme cu transportul victimelor
• Întârzieri la îngrijirea definitivă
• Deciziile de comandă
Prezenta
re
generală
 Prezenta
re
• ATLS generală
• CPR
• C-imobilizarea coloanei
vertebrale
• Sondaj primar
• Căile respiratorii definitive
• Garouurile descurajate
• Două I Vs
• Resuscitare cu fluide
• Monitorizare (EKG, puls ox, TA, FC)
• Expuneți complet pacientul
• Sondaj secundar
• Vede cineva o problemă în a face toate aceste lucruri în
 Prezenta
re
mijlocul unui incendiu?
generală
Soluție: Tactical Combat Casualty Care
(TCCC) - Un set de principii în evoluție care
ghidează trauma în mediul de luptă/tactic
• Un medicament bun poate fi uneori tactici proaste
• Tacticile proaste pot ucide pe toată lumea și/sau pot duce la
eșecul misiunii
• Cel mai bun rezultat posibil atât pentru personal , cât și
pentru misiune
• Lucrurile potrivite de făcut și momentul potrivit pentru a le
face
 De unde a venit TCCC?
• 2001: USSOCOM a inițiat CoTCCC
• Medici (traumatologie, ER, FP, CC),
medici (Rangers, Recon, SEALS, PJs),
reprezentanți civili EMS
• 2004: BUMED
• Coordonat prin Institutul Medical
Operațional Naval
• Continuă să evalueze eficacitatea
orientărilor TCCC

• Grija civilă sub foc este încă grija sub foc

• Publicat în a 5 -a ediție a manualului PHTLS
 Cine folosește TCCC
US Navy Corpsmen SEAL • Avizat de:
Curs pentru ofițeri juniori
Rangers din Armata SUA
• Școala USAF PJ
• Colegiul American de
Chirurgi
• Curs C4 (DMRTI) Curs de
pregătire medicală JSOC
• Asociația Națională a
• Peste 100 de organizații civile
EMT
de aplicare a legii Forțele de
apărare israeliene, SAS
britanic, Unitatea de • Inclus în programa
combatere a terorismului
cursului PHTLS
canadian, Belgia, Suedia,
Norvegia, NATO
Fazele îngrijirii luptei tactice

Diferite faze ale îngrijirii luptei necesită

priorități diferite și seturi de abilități și
echipamente diferite
1.
2. Îngrijire tactică pe teren (zonă caldă)
3. Îngrijire pentru evacuarea victimelor
(CASEVAC) (zonă rece)
• „Îngrijirea oferită de corpul sau de un prieten la locul
 rănirii, în timp ce el și victima sunt încă sub foc ostil
efectiv. Riscul de a suferi răni suplimentare în orice
moment este extrem de mare atât pentru accident, cât
și pentru salvator. Echipamentul medical disponibil
este limitat la cel purtat de operatorul individual sau
de corpul/medicul în pachetul său medical”.
• Îngrijirea victimelor de luptă tactică în operațiuni speciale, medicină militară, volumul 101,
august 1996

• Gândiți-vă la scena de plajă din Salvarea soldatului

Ryan
Tine cont de mediu
• Operațiuni de noapte
• Fără lumini albe
• +/- Ochelari de vedere pe timp de noapte
 • Luptă activă
• Încearcă să nu fii împușcat
• Încercați să împiedicați accidentul să sufere mai multe răni
Puterea de foc suplimentară furnizată de operator poate fi imperativă
pentru superioritatea focului
• Prima regulă de îngrijire sub foc este de a întoarce focul
Personal limitat
• Poate avea un singur medic instruit
Faza 1
Prezenta
re
generală
• C - Circulație
Tradiţional
• A-Evaluează
• A-Căile aeriene
• B - Sângerare
• B - Respirație
• C - Carry / Cover
Faza 1 -

Evalua
Sângerare
Faza 1 -

Carry / Cover
Faza 1
Evaluare
• Evaluați situația tactică.
• Pot să tratez accidentatul sau trebuie să pun rondele în jos?
• Evaluează pacientul
• Ce s-a intamplat aici?
• Este rănit/sângerează?
• Este conștient, semiconștient sau inconștient?
• Își poate menține arma în siguranță?
• Pot poziționa victima astfel încât să poată reveni în luptă sau
să-l poziționez pentru siguranță?
• km 1e/10-e —oge-e- nf —e gi-IIAKI cm/ bp
Faza 1
Evaluare
• Alertă și orientată?
• Este sigur pentru ei să țină o armă? Dacă nu,
• Verificați pentru puls (carotidian, radial, femural)
• Da nu
• Rată normală (70-100 bpm)
• Verificare rapidă a TA
• Carotidian (>60), Brahial (>70), Radial (>80)
• Verificați respirația (Da / Nu - Muncită?)
• Rată normală (12-16 pe minut)
• Există sângerare activă?
• (o -eKI e -1- oc- in —e i0-'
Faza 1 -

Evalua
Sângerare
Faza 1 -

Carry / Cover
Faza 1
Sângerare

• Exanguinarea de la rănile extremităților este

cauza numărul 1 a morții care pot fi
prevenite pe câmpul de luptă
• Hemoragia a fost cauza morții a peste 2.500
de victime în Vietnam, care nu au avut alte
răni
• (mm IQ-ul A
Faza 1
Sângerare
• Agenți pentru controlul hemoragiei
• Presiune directă
• (Imediat, necesită o atenție constantă)
• Garou
• (<20 sec, atenție minimă, reevaluare periodică)
• Ambalare pentru plăgi / Pansament sub presiune
• (1-3 minute, necesită observare/reevaluare atentă)
• Pansament cu fibrină / QuikClot
• (1-3 minute, necesită o observare atentă)

• De multe ori, se folosește o combinație a acestor măsuri

• Presiune directă □ Garou + Pansament sub presiune
• În funcție de situația tactică, măsurile care consumă mai
mult timp vor trebui să aștepte până la Faza 2 - Îngrijirea
Faza 1
tactică a terenului.
 Garouul

• Descurajat de ATLS

• Îngrijire tactică a victimelor de luptă: este

cea mai rezonabilă alegere de a opri
sângerările care pot pune viața în pericol în
timp ce se acordă îngrijire sub foc
 Garouul
Este imediat și definitiv
 Fapt istoric
Aprilie 1862 - Bătălia de la Shiloh

Generalul Albert Sidney Johnson a fost

unul dintre comandanții superiori ai lui Robert
E. Lee N

• Dr. David Yandell, chirurg de comandă pentru

Corpul lui Johnson, a ordonat tuturor trupelor să
poarte un garou în luptă
• Generalul Johnson a suferit leziuni ale arterei
poplitee; o accidentare care poate fi controlată cu
un garou
• Uitând că avea unul, generalul Johnson a sângerat
până la moarte cu garoul în buzunar.
Faptele despre garou
• Daunele sunt rare dacă sunt pornite timp de < 1 oră
• Unele operații ortopedice le plasează ore întregi
• În cazul hemoragiei masive ale extremităților, este
mai bine să riscați afectarea ischemică a membrelor
decât sângerarea
• Sângerările care nu pun viața în pericol nu ar trebui
să primească un garou
• Aplicați cât mai aproape de locul sângerării
• Timpul trebuie notat
Faptele despre garou

• Îndepărtați atunci când este posibil

Garou cu o
singură mână
pentru forțele
speciale
Ranger Ratchet
„EAii rn i A ii AA
Garouchete pentru controlul hemoragiei pe câmpul de luptă:
O experiență acumulată de 4 ani.
Journal of Trauma-lezine Infection & Critical Care. 54(5) Supliment: S221-S225, mai 2003.
Lakstein, Dror MD; Blumenfeld, Amir MD; Sokolov, MD Tali; Lin, Guy MD; Bssorai, Roni MD; Lynn,
Mauricio MD; Abraham, Ron Ben- MD

• 550 de soldați ai IDF au fost tratați în cadru prespital.

• Garouurile au fost aplicate la 91 (16%) dintre pacienți în mai
puțin de 15 minute.
• 78% dintre aplicații au fost eficiente, cu rate de succes mai mari
pentru membrele superioare (94%), comparativ cu membrele
inferioare (71%).
• Complicații neurologice la șapte membre din cinci pacienți.
Timpul ischemic a variat între 109 și 187 de minute.
• Nu a fost înregistrat niciun caz de deces rezultat din hemoragia
necontrolată a membrelor în cei patru ani.
Asta a fost atunci, asta e acum...
Versiune de încercare Magic Edit Video
Pease Cumpărare
Black Hawk Down
• Mogadiscio, Somalia
• Caporalul Jamie Smith, membru Ranger
al grupului operativ, suferă de o arteră
femurală tăiată în timpul operațiunilor de
luptă
• Medicul armatei americane Kurt Schmidt și alți Rangers
prezenți încearcă în mod repetat să oprească sângerarea
folosind presiune directă și încercând să ajungă în
interiorul rănii lui Smith pentru a închide artera cu
degetele.
• În ciuda eforturilor eroice ale colegilor săi Rangers,
caporalul Smith cedează în urma rănii
• Unul dintre cei 18 membri ai serviciului a pierdut în timpul
luptelor aprige între 3 și 4 octombrie 1993.
 QuikClot

• Oferă un hemo efect de concentrare în sângele care iese

dintr-o rană
• Accelerează procesul natural
de coagulare al organismului
prin creșterea concentrației
de trombocite și a factorilor
de coagulare la locul rănii
• Aprobat de FDA numai
pentru uz extern
 Cum functioneaza

• Materialul component principal se numește zeolit

• Derivat din rocă vulcanică cu mulți pori
• Acționează ca un adsorbant sau sită moleculară
• Captează și reține moleculele de apă în sânge
• Capacitatea de a atrage și reține moleculele de apă se
datorează forțelor electrostatice
• Factorii de coagulare, proteinele și componentele
celulare ale sângelui nu sunt nici atrași, nici
reținuți
• Sunt pur și simplu prea mari pentru a se potrivi în
structura porilor
 Întrebări frecvente despre
produse
• Alergii? • Nu există pericol de
• Reacție fizică, nu chimică reacție alergică
sau biologică • Efecte secundare?
• Fără substanțe biologice • Reacție exotermă
sau botanice • Posibil 85-90 de grade
Celsius
• Studii in vivo la 37-42 de
grade Celsius
• Doar aprobat de FDA
pentru uz extern
Controlul hemoragiei de faza 1 : QuikClot
Directii

Încercați să controlați sângerarea cu pansament sub presiune.

Dacă sângerarea moderată până la severă continuă după 90 de
secunde, țineți apăsat
Pachetul QuikClot departe de față și deschide filele
• Pachet în jos
Scoateți pansamentele pentru a expune rana și ștergeți cât mai mult
exces de sânge și apă
Începeți imediat o turnare treptată de QuikClot într-o mișcare
înainte și înapoi pe sursa sângerării
• Încercați să păstrați QuikClot NUMAI în rană.
QuikClot trece de la culoarea sa uscată bej deschis la o culoare
închisă, deoarece absoarbe umezeala și induce coagularea.
Nu mai turnați imediat când vedeți un strat uscat de QuikClot pe

presiune directă sau pansament sub

Controlul hemoragiei de faza 1 : QuikClot
Directii

suprafața plăgii •
 Controlul hemoragiei de fază : QuikClot
Precauții

• Nu folosiți material pe față, ochi, piept sau abdomen

• Nu ingerați și nu inhalați QuikClot
• Dacă este ingerat, beți peste 2 pahare de apă și solicitați imediat
asistență medicală
• Dacă este inhalat, mutați-vă într-un spațiu bine ventilat
• Nu folosiți mâinile goale pentru a aplica presiune imediat
după aplicarea QuikClot
• Dacă QuikClot provoacă disconfort termic pe piele,
îndepărtați excesul de granule sau clătiți ușor cu apă
• Aruncați conținutul odată deschis - NU REUTILIZAȚI
-

v
■:
Analiza comparativă a agenților hemostatici într-un model porcin de
letal
Leziuni inghinale.
J Trauma. 2003;54:1077-1082
Alam, Hasan, Uy, Gemma, Miller, Dana, Koustova, Elena, Hancock, Timothy, Inocencio,
Ryan, Anderson, Daniel, Llorente, Orlando, Rhee, Peter, MD, MPH

30 porcine Yorkshire (42-55 kg) folosite pentru a produce hemoragie

necontrolată.
• Leziunea a inclus semitransecția coapsei proximale și diviziunea completă
a arterei și venei femurale
Randomizat la (n = 6 animale per grup) fără pansament (ND),
pansament standard (SD), bandaj SD și Hemostat cu implementare
rapidă (RDH), agent hemostatic SD și QuikClot (QC) sau SD și
TraumaDEX (TDEX).
După 5 minute, a fost furnizat tratament și a fost începută resuscitarea
cu volum limitat de soluție salină 0,9% (1.000 ml în 30 de minute).
S-au înregistrat pierderi de sânge, mortalitate precoce (180 minute) și
markeri fiziologici ai șocului hemoragic (de exemplu, debit cardiac,
Analiza comparativă a agenților hemostatici într-un model porcin de
letal
Leziuni inghinale.
J Trauma. 2003;54:1077-1082
Alam, Hasan, Uy, Gemma, Miller, Dana, Koustova, Elena, Hancock, Timothy, Inocencio,
Ryan, Anderson, Daniel, Llorente, Orlando, Rhee, Peter, MD, MPH

tensiune arterială, hemoglobină, acidoză metabolică).

• Înainte de aplicarea pansamentului (primele 5
minute), nu au existat diferențe de pierdere de
sânge între grupuri
• După aplicarea pansamentului, scăderea mortalității
a fost doar semnificativă statistic (p<0,05) pentru
grupul de agent hemostatic QuikClot (mortalitate
0%)
• După aplicarea pansamentelor, grupul QC a avut
Analiza comparativă a agenților hemostatici într-un model porcin de
letal
Leziuni inghinale.
J Trauma. 2003;54:1077-1082
Alam, Hasan, Uy, Gemma, Miller, Dana, Koustova, Elena, Hancock, Timothy, Inocencio,
Ryan, Anderson, Daniel, Llorente, Orlando, Rhee, Peter, MD, MPH

cea mai mică pierdere de sânge (4,4 ±1,4 ml/kg).

M

A.
 Faza 1 Controlul
hemoragiei IFAK

Pansament
din tifon
voluminos
Presiune Plasturi
Pansame
nte Răni
Garou Dezinfectan
t
Pansam Iod
ent Tablet
pentru e
QuikClot
Faza 1 Revizuirea
controlului
hemoragiei
• Atât accidentatul, cât și corpul/medicul sunt în pericol
grav, în timp ce un garou/pansament este aplicat în timpul
fazei de îngrijire sub foc.
• Sângerările care nu pun viața în pericol ar trebui ignorate
până la faza de îngrijire tactică în câmp.
• Garouul este cea mai bună, cea mai rapidă linie de apărare
• Se poate aplica un tratament mai definitiv, cum ar fi
pansamentele de presiune și/sau QuikClot, având în
vedere situația tactică
• Decizia privind riscul relativ de rănire ulterioară față de
cel de exsanguinare trebuie luată de operatorul care acordă
 îngrijire.
Faza 1
Faza 1 -

Evalua
Sângerare
Carry / Cover
Faza 1 Transporta
Imobilizarea cervicală
• Imobilizarea coloanei vertebrale C (CSI) este
necesară doar pentru impacturi cu viteză mare
(aer, cu corzi rapid, MVC, leziuni semnificative
prin explozie)
• Doar 1,4% dintre pacienții cu leziuni penetrante
ale gâtului ar beneficia de CSI.
• Timpul pentru realizarea CSI a fost de 5,5
minute, chiar și cu EMT experimentați
• Concluzie: Riscurile potențiale atât pentru
pacient, cât și pentru furnizor au depășit
Faza 1 Transporta
Imobilizarea cervicală
beneficiile potențiale ale CSI în traumatismele
penetrante ale gâtului.
Faza 1 Transporta
Imobilizarea cervicală
• Tratează rănile cu parașutism, rănile cu coarda
rapidă, căderile și alte tipuri de traumă care au
ca rezultat dureri de gât pe linia mediană SAU
inconștiență cu CSI, pericolul de incendiu ostil
constituie un risc mai mare
• Transportul pompierilor NU TREBUIE folosit
dacă se suspectează o leziune a coloanei
vertebrale.
Faza 1
Mișcarea victimelor
Opțiuni

• Transportul pompierilor
• Drag de o singură persoană
• Drag de două persoane
• Transport pentru două persoane înainte
și înapoi
• Transport pentru două persoane
• Poncho drag
• Stokes coș drag
Faza 1 Mișcarea victimelor
• Transportul de gunoi (2 persoane / 4
persoane)
Faza 1 Mișcarea victimelor
Faza 1 Mișcarea victimelor
Transportul pompierilor
Faza 1 Mișcarea victimelor

0
Mișcarea victimelor
 Mișcarea victimelor

Drag pentru două persoane

 Mișcarea victimelor

Transport înainte și înapoi

Faza 1 Mișcarea victimelor

Pușcă pentru două persoane

sau pachet de transport

Mișcarea victimelor

Poncho Drag
Mișcarea victimelor
Faza 1 Mișcarea victimelor

• Situația dictează metoda

• Nu este nevoie să ridicați victima
• Nu este nevoie de echipament suplimentar
• Poziția laterală față de accident permite o
mai bună alergare/mers
• Salvatorii se îndreaptă spre a identifica
amenințările
• Nu este nevoie să lăsați pachete sau arme
Faza 1 Revizuire
TEMS: Asistență medicală avansată în zone necorespunzătoare pentru
EMS convențional
• A se implica
• Societatea Internațională Tactica EMS (ITEMS): http://www.tems.org
• Școala Internațională de
Medicină Tactică:
http://www.tacticalmedicine.c om
• CONTURĂ:
http://www.casualtycareresear
chcenter.org
• EMT
T actical : http://www.tacticalm
edic.us/Course info.htm

Situație - angajat activ

Faza 1 Revizuire
• Evaluare, sângerare, transport/acoperire
• Așteptați-vă ca victima să rămână angajată, dacă este
posibil
• Întoarceți focul conform instrucțiunilor/ceriilor
• Gestionarea căilor aeriene este, în general, cel mai bine
amânată până la faza de îngrijire tactică pe teren
• Opriți orice hemoragie externă care pune viața în pericol
• Garou, pansament de presiune, QuikClot
• Încercați să vă împiedicați pe dumneavoastră și pe victimă
să suferiți răni suplimentare
Faza 1 Revizuire
Algoritmul de tratament
• Evaluare Rapidă • Evaluarea traumei
• •Căile aeriene
Evalua
• •Respiraţie
Sângerare
• (control)
Circulaţie
• •Invaliditate
Carry/Acoperă
• Expunere

• Faza 2: Îngrijire tactică pe teren (rămâi la curent)

Întrebări?
 Mulțumiri
• Îngrijirea victimelor de luptă tactică în operațiuni speciale.
CAPITUL Frank Butler, MC(UMO/SEAL), USN.
• Îngrijirea victimelor de luptă tactică - Actualizare 2003.
Stephen D. Gieber, MD, MPH. Journal of Special
Operations Medicine. Toamna anului 2003
• Curs de traumă pe câmpul de luptă. HM2(FMF/DV/PJ)
Walker, HM1(DV/FPJ) Tague.
• Tipare de vătămare și efecte asupra întârzierii
tratamentului. Howard Champion, MD, FACS. SOMA
2003.
• Explozii, dispozitive explozive și răni prin explozie.
Albert J. Romanosky, MD, PhD. SOMA 2003.