Introducción a la medicina

táctica
 Alexander Berk, MD Profesor clínico asistente Departamento de
Medicina de Emergencia Facultad de Medicina de la Universidad de
Florida - Jacksonville
 Descargo de
responsabilidad
obligatorio

• No tengo ninguna asociación personal o

financiera con ningún producto o curso al
 que se hace referencia en esta charla.

• Desafortunadamente....
 Objetivos

• Historia y uso actual del apoyo médico táctico de

emergencia (TEMS)
• Epidemiología de las lesiones en situaciones
tácticas/de combate
• Fases de la atención de la causalidad del combate
táctico
•
 Objetivos

• Cuidado de campo táctico (zona cálida)

• CausalidadEvacuación (Zona Fría)
 TEMA
• Apoyo médico de emergencia táctico
• Sistema de atención extrahospitalaria dedicado a
mejorar la probabilidad de éxito de las misiones de
aplicación de la ley de operaciones especiales y
promover la seguridad pública.
• Servicios EMS no militares que han sido modificados
para el entorno táctico.
• Objetivos de TEMS
• Cumplimiento de la misión
• Salud general del equipo
• Cuidado bajo fuego
• Protección de los miembros del equipo,
víctimas/rehenes, transeúntes y perpetradores
 EMS frente a
TEMS
• Seguridad del rescatista • Misión cumplida
• Seguridad en la escena • Seguridad del equipo
• Basado en ambulancia • Zonas de atención
• BLS • TCCC
• ELA • Medicina preventiva
• PHTLS • Mantenimiento de la salud
• Transporte rápido • Transporte retrasado
• hora dorada • 5 minutos dorados
Desafíos únicos para TEMS

• Imagen del proveedor médico.

• Brindar atención en ambientes hostiles.
• Recursos limitados
No hay estándares nacionales de
formación.
Ética
 ¿Es necesario?

• Por cada 1.000 misiones SWAT

• 3,8 agentes heridos
• 21,9 perpetradores heridos
• 7,2 transeúntes heridos
• Más de 100 unidades de apoyo médico de
emergencia táctico en todo Estados Unidos
y el mundo
 ¿Por qué estamos aquí?
"El 90% de las muertes en combate
ocurren en el campo de batalla antes de
que la víctima llegue a un centro de
tratamiento médico".

Esto se puede extrapolar al

entorno táctico urbano.
Datos de muertes en combate del
ejército de EE. UU.
combate del
Muertes en

Echeones de hospital de cirugía y

generación de 1.º y 2.º campo de batalla
Evacuación &
CONO
Tiempo hasta la muerte
 Conclusión
Necesidad imperativa de centrarse en
campo de batalla/atención médica
táctica
durante los^primeros 30 minutos después
incidente.

Entrenamiento especializado de
salvavidas de combate y
EMT/paramédicos en táctica.
Atención a heridos en combate
 Epidemiología de las
lesiones

• Causas de muerte evitables

• Desangramiento por heridas en las
extremidades: 66%
• Neumotórax a tensión - 30%
• Obstrucción de las vías respiratorias: 4%
• Las lesiones por explosión son cada vez
más comunes
• Básicamente, el mayor beneficio para tu
inversión táctica.
Atención de heridos en
combate táctico
• En el pasado, el personal
médico de combate de
Operaciones Especiales, así
como los paramédicos y
paramédicos de la ciudad o
el condado, estaban
capacitados para manejar el
trauma de combate
basándose en los principios
de atención enseñados en el
 Descripc
ión
ATLS (Soporte Vital Avanzado para Traumáticos).
general
PROBLEMA : ATLS no está diseñado para
usarse en un entorno de combate.
• No destinado a médicos de combate.
• Asume que el equipo hospitalario de
diagnóstico y terapéutico está fácilmente
disponible.
 Descripc
ión
• Sin contexto táctico
general
 Descripc
ión
general
• ¿Cuáles son algunas consideraciones tácticas?
• fuego entrante
• Oscuridad
• Factores ambientales (frío, calor, lluvia, arena)
• Problemas de transporte de heridos
• Retrasos en la atención definitiva
• Decisiones de mando
Descripc
ión
general
 Descripc
ión
• ATLAS general
• RCP
• Inmovilización de la
columna C
• Encuesta primaria
• vía aérea definitiva
• Se desaconsejan los
torniquetes
• Dos I V de gran calibre
• Resucitacion fluida
• Monitorización (EKG, pulsiox, PA, FC)
• Exponer completamente al paciente.
• Encuesta secundaria
 Descripc
ión
• ¿Alguien ve algún problema en hacer todas esas cosas en
general
medio de un tiroteo?

Solución: Atención Táctica de Víctimas en

Combate (TCCC): un conjunto de principios
en evolución que guían el trauma en el
entorno táctico/de combate
• La buena medicina a veces puede ser una mala táctica
• Las malas tácticas pueden hacer que todos mueran y/o
hacer que la misión falle.
• El mejor resultado posible tanto para el personal como para
la misión.
• Las cosas correctas para hacer Y el MOMENTO adecuado
 Descripc
ión
para hacerlas
general
¿De dónde viene TCCC?
• 2001: USSOCOM inició CoTCCC
• Médicos (trauma, ER, FP, CC), médicos
(Rangers, Recon, SEALS, PJ),
representantes civiles de EMS
• 2004: QUEMADO
• Coordinado a través del Instituto Médico
Operacional Naval
• Continúa evaluando la eficacia de las
directrices del TCCC

• La atención civil bajo fuego sigue siendo atención bajo

fuego
• Publicado en la 5ª edición del manual PHTLS.
 ¿Quién está usando
TCCC?
Curso para oficiales junior • Avalado por:
SEAL para miembros del
cuerpo de la Armada de EE.
UU. Rangers del ejército de • Colegio Americano de
EE. UU. Cirujanos
• Escuela de PJ de la USAF
• Curso C4 (DMRTI) Curso de
• Asociación Nacional
preparación médica JSOC de EMT
• Más de 100 organizaciones
civiles encargadas de hacer • Incluido en el plan de
cumplir la ley Fuerzas de estudios del curso
Defensa de Israel, SAS PHTLS
Fases del cuidado de combate
táctico

Las diferentes fases de la atención de

combate requieren diferentes prioridades y
diferentes conjuntos de habilidades y
equipos.
1.
2. Cuidado de campo táctico (zona
cálida)
3. Atención de evacuación de heridos
(CASEVAC) (zona fría)
• “La atención brindada por el médico o un compañero
en el lugar de la lesión, mientras él y la víctima
todavía se encuentran bajo fuego hostil efectivo. El
riesgo de sufrir más lesiones en cualquier momento
es extremadamente alto tanto para el herido como
para el socorrista. El equipo médico disponible se
limita al que lleva el operador individual o el
médico/médico en su paquete médico".
• Atención táctica de heridos en combate en operaciones especiales, Medicina militar,
volumen 101, agosto de 1996

• Piensa en la escena de la playa de Salvar al soldado

Ryan
Tenga en cuenta el medio ambiente
• Operaciones nocturnas
• Sin luces blancas
• +/- Gafas de visión nocturna
• Tiroteo activo
• Intenta evitar que te disparen
• Trate de evitar que la víctima sufra más heridas.
La potencia de fuego adicional proporcionada por el operador puede ser
imprescindible para la superioridad del fuego.
• La primera regla de precaución bajo fuego es devolver el fuego.
Personal limitado
• Puede tener solo un médico capacitado
Fase 1
Descripc
ión
general• C - Circulación
Tradicionalm
• A-Evaluar
ente
• B-sangrado
• A-vía aérea
• C - Transporte /
• B - Respiración
Funda
Fase 1 -

Evaluar
Sangrado
Fase 1 -

Llevar / Cubrir
Fase 1
Evaluación
• Evaluar la situación táctica.
• ¿Puedo tratar a la víctima o tengo que colocar balas en el lugar
de alcance?
• Evaluar al paciente
• ¿Que pasó aquí?
• ¿Está herido/sangrando?
• ¿Está consciente, semiconsciente o inconsciente?
• ¿Podrá mantener su arma con seguridad?
• ¿Puedo colocar a la víctima para que pueda volver a la pelea o
colocarla para que esté segura?
• km 1e/10-e —oge-e- nf —e gi-IIAKI cm/ pb
Fase 1
Evaluación
• ¿Alerta y Orientada?
• ¿Es seguro para ellos empuñar un arma? Si no,
• Compruebe el pulso (carótida, radial, femoral)
• Sí No
• Frecuencia normal (70-100 bpm)
• Comprobación rápida de presión arterial
• Carótida (>60), braquial (>70), radial (>80)
• Verifique las respiraciones (Sí / No - ¿Le costó?)
• Velocidad normal (12-16 por minuto)
• ¿Se nota sangrado activo?
• (o -eKI e -1- oc- en —e i0-'
Fase 1 -

Evaluar
Sangrado
Fase 1 -

Llevar / Cubrir
Fase 1
Sangrado

• El desangramiento por heridas en las

extremidades es la causa número uno de
muerte evitable en el campo de batalla.
• La hemorragia fue la causa de la muerte de
más de 2.500 víctimas en Vietnam que no
presentaban otras lesiones
•(milímetros coeficiente
intelectual
Fase 1
Sangrado
• Agentes de control de hemorragias
• Presión directa
• (Inmediato, requiere atención constante)
• Torniquete
• (<20 seg, atención mínima, reevaluación periódica)
• Empaque de heridas/vendaje a presión
• (1-3 minutos, requiere observación/reevaluación minuciosa)
• Apósito de fibrina / QuikClot
• (1-3 minutos, requiere observación minuciosa)

• Muchas veces se utiliza una combinación de estas

medidas.
• Presión directa □ Torniquete + vendaje compresivo
Fase 1
• Dependiendo de la situación táctica, las medidas que
requieran más tiempo tendrán que esperar hasta la Fase 2:
Cuidado del campo táctico.
 El torniquete

• Desalentado por ATLS

• Atención táctica de heridos en combate: es

la opción más razonable para detener
hemorragias potencialmente mortales
mientras se brinda atención bajo fuego.
 El torniquete
Es inmediato y definitivo.
 Hecho histórico
Abril de 1862: la batalla de Shiloh

El general Albert Sidney Johnson fue uno

de los altos comandantes de Robert E. Lee N

• El Dr. David Yandell, cirujano de mando del

Cuerpo de Johnson, ordenó a todas las tropas que
llevaran un torniquete a la batalla.
• El general Johnson sufrió daños en su arteria
poplítea; Una lesión que puede controlarse con un
torniquete.
• Olvidando que tenía uno, el general Johnson
murió desangrado con el torniquete en el bolsillo.
Los hechos sobre los
torniquetes
• El daño es raro si está encendido durante <1 hora
• Algunas operaciones ortopédicas los colocan durante
horas.
• Si hay una hemorragia masiva en una extremidad, es
mejor arriesgarse a sufrir daño isquémico en la
extremidad que sangrar.
• Las hemorragias que no ponen en peligro la vida no
deben recibir un torniquete.
• Aplicar lo más cerca posible del sitio de sangrado.
Los hechos sobre los
torniquetes
• Hay que tener en cuenta el tiempo
• Eliminar cuando sea posible
Torniquete de
una mano de
las fuerzas
especiales
Trinquete
guardabosques
 Torniquetes para el control de hemorragias en el campo de
batalla:
Una experiencia acumulada de 4 años.
Revista de cuidados intensivos e infecciones por lesiones traumáticas. Suplemento 54(5): S221-S225, mayo de
2003.
Lakstein, Dror, MD; Blumenfeld, Amir MD; Sokolov, Tali MD; Lin, Guy MD; Bssorai, Roni MD; lynn,
Mauricio MD; Abraham, Ron Ben- MD

• 550 soldados de las FDI fueron atendidos en el ámbito

prehospitalario.
• Se aplicaron torniquetes a 91 (16%) de los pacientes en menos de
15 minutos.
• El 78% de las aplicaciones fueron efectivas con tasas de éxito
más altas para las extremidades superiores (94%) en comparación
con las inferiores (71%).
• Complicaciones neurológicas en siete extremidades de cinco
pacientes. El tiempo de isquemia osciló entre 109 y 187 minutos.
• Durante los cuatro años no se registró ni un solo caso de muerte
por hemorragia incontrolada de una extremidad.
 Eso era entonces, esto es
ahora...
Versión de prueba de edición de vídeo Magic
Compra de guisantes
Halcón Negro abajo
• Mogadiscio, Somalia
• El cabo Jamie Smith, miembro del Task
Force Ranger, sufre una arteria femoral
cortada durante las operaciones de
combate.
• El médico del ejército estadounidense Kurt Schmidt y otros
Rangers presentes intentan repetidamente detener el
sangrado usando presión directa e intentan alcanzar el
interior de la herida de Smith para cerrar la arteria con los
dedos.
• A pesar de los heroicos esfuerzos de sus compañeros
Rangers, el cabo Smith sucumbe a la herida.
• Uno de los 18 miembros del servicio perdidos durante los
feroces combates entre el 3 y el 4 de octubre de 1993.
 QuikClot

• Proporciona hemo efecto de concentración en la sangre que

sale de una herida
• Acelera el proceso de
coagulación natural del
cuerpo al aumentar la
concentración de plaquetas y
factores de coagulación en el
sitio de la herida.
• Aprobado por la FDA solo
para uso externo.
 Cómo funciona

• El material componente principal se llama zeolita.

• Derivado de roca volcánica con muchos poros.
• Actúa como adsorbente o tamiz molecular.
• Capta y retiene las moléculas de agua en la sangre.
• La capacidad de atraer y retener las moléculas de agua
se debe a fuerzas electrostáticas.
• Los factores de coagulación, las proteínas y los
componentes celulares de la sangre no son atraídos
ni retenidos.
• Simplemente son demasiado grandes para caber en la
estructura de los poros.
 Preguntas frecuentes sobre
productos
• ¿Alergias? • No hay peligro de
• Reacción física, no reacción alérgica.
química ni biológica. • ¿Efectos secundarios?
• Sin sustancias biológicas • Reacción exotérmica
o botánicas. • 85-90 grados Celsius
posibles
• Estudios in vivo 37-42
grados Celsius
• Sólo aprobado por la
FDA para uso externo
Control de hemorragias de fase 1 : QuikClot
Direcciones

Intente controlar el sangrado con vendajes compresivos.

Si el sangrado de moderado a intenso continúa después de 90
segundos, suspenda
Retire el paquete QuikClot de la cara y abra las pestañas
• Paquete a favor del viento
Retire los vendajes para exponer la herida y limpie la mayor
cantidad posible de exceso de sangre y agua.
Inmediatamente comience a verter gradualmente QuikClot con un
movimiento de ida y vuelta sobre la fuente del sangrado.
• Trate de mantener QuikClot ÚNICAMENTE en la herida.
QuikClot cambia de su color beige claro seco a un color oscuro a
medida que absorbe la humedad e induce la coagulación.
Deje de verter inmediatamente cuando vea una capa seca de

Presión directa o vendaje de presión

Control de hemorragias de fase 1 : QuikClot
Direcciones

QuikClot en la superficie de la herida .

 Control de hemorragia de fase : QuikClot
Precauciones

• No utilice el material en la cara, ojos, pecho o abdomen.

• No ingiera ni inhale QuikClot
• Si se ingiere, beba más de 2 vasos de agua y busque atención médica
de inmediato.
• Si es inhalado, trasládese a un lugar bien ventilado.
• No use las manos desnudas para aplicar presión
inmediatamente después de la aplicación de QuikClot.
• Si QuikClot causa molestias por el calor en la piel, retire el
exceso de gránulos o enjuague suavemente con agua.
• Deseche el contenido una vez abierto - NO REUTILIZAR
-

gr
a

v
■:
Análisis comparativo de agentes hemostáticos en un modelo porcino
de letal
Lesión en la ingle.
J Trauma. 2003;54:1077-1082
Alam, Hasan, Uy, Gemma, Miller, Dana, Koustova, Elena, Hancock, Timothy, Inocencio,
Ryan, Anderson, Daniel, Llorente, Orlando, Rhee, Peter, MD, MPH

30 cerdos Yorkshire (42-55 kg) solían producir hemorragias

incontroladas.
• La lesión incluyó semitransección del muslo proximal y división completa
de la arteria y vena femorales.
Aleatorizado a (n = 6 animales por grupo) sin apósito (ND), apósito
estándar (SD), SD y vendaje hemostático de despliegue rápido (RDH),
SD y agente hemostático QuikClot (QC), o SD y TraumaDEX
(TDEX).
Después de 5 minutos, se proporcionó tratamiento y se inició la
reanimación con un volumen limitado de solución salina al 0,9 %
(1000 ml durante 30 minutos).
Se registraron la pérdida de sangre, la mortalidad temprana (180
Análisis comparativo de agentes hemostáticos en un modelo porcino
de letal
Lesión en la ingle.
J Trauma. 2003;54:1077-1082
Alam, Hasan, Uy, Gemma, Miller, Dana, Koustova, Elena, Hancock, Timothy, Inocencio,
Ryan, Anderson, Daniel, Llorente, Orlando, Rhee, Peter, MD, MPH

minutos) y los marcadores fisiológicos del shock hemorrágico (p. ej.,

gasto cardíaco, presión arterial, hemoglobina, acidosis metabólica).
• Antes de la aplicación del apósito (primeros 5
minutos), no hubo diferencias en la pérdida de
sangre entre los grupos.
• Después de la aplicación del apósito para heridas, la
disminución de la mortalidad solo fue
estadísticamente significativa (p<0,05) para el
grupo del agente hemostático QuikClot (mortalidad
Análisis comparativo de agentes hemostáticos en un modelo porcino
de letal
Lesión en la ingle.
J Trauma. 2003;54:1077-1082
Alam, Hasan, Uy, Gemma, Miller, Dana, Koustova, Elena, Hancock, Timothy, Inocencio,
Ryan, Anderson, Daniel, Llorente, Orlando, Rhee, Peter, MD, MPH

del 0%).
• Después de la aplicación de los apósitos, el grupo
QC tuvo la menor pérdida de sangre (4,4 ±1,4
ml/kg).
M
E
T
R
O
A.
 Fase 1 Control de
hemorragias IFAK

Apósito de
gasa
voluminoso
Presión Curitas
Apósitos
Herida
Torniquet Desinfectan
e te
Aderezo Yodo
para tableta
quemad s
QuikClot
Fase 1 Revisión del control
de hemorragias
• Tanto la víctima como el médico/médico corren grave
peligro mientras se aplica un torniquete/vendaje durante la
fase de Atención bajo fuego.
• Las hemorragias que no pongan en peligro la vida deben
ignorarse hasta la fase de atención táctica en el campo.
• Tourniquet es la mejor y más rápida primera línea de
defensa.
• Se puede aplicar un tratamiento más definitivo, como
vendajes de presión y/o QuikClot, dada la situación
táctica.
• La decisión sobre el riesgo relativo de sufrir más lesiones
versus el de desangramiento debe ser tomada por el
operador que brinda atención.
Fase 1 -

Evaluar
Sangrado
Llevar / Cubrir
Fase 1 Llevar
Inmovilización cervical
• La inmovilización de la columna C (CSI) solo es
necesaria para impactos de alta velocidad (en el
aire, con cuerdas rápidas, MVC, lesiones
importantes por explosión)
• Sólo el 1,4% de los pacientes con lesiones
penetrantes del cuello se beneficiarían de la CSI.
• Se encontró que el tiempo para realizar CSI era
de 5,5 minutos, incluso con técnicos de
emergencias médicas experimentados.
• Conclusión: Los riesgos potenciales tanto para el
Fase 1 Llevar
Inmovilización cervical
paciente como para el proveedor superaron el
beneficio potencial de la CSI en el traumatismo
penetrante del cuello.
Fase 1 Llevar
Inmovilización cervical
• Trate las lesiones por lanzamiento de
paracaidismo, lesiones por cuerdas rápidas,
caídas y otros tipos de traumatismos que
resulten en dolor de cuello en la línea media O
pérdida del conocimiento con CSI, el peligro de
fuego hostil constituye un riesgo mayor.
Fase 1 Llevar
Inmovilización cervical
• El transporte de bombero NO DEBE utilizarse
si se sospecha una lesión en la columna
vertebral.
Fase 1
Movimiento de víctimas
Opciones

• transporte de bombero
• Arrastre de una sola persona
• Arrastre de dos personas
• Transporte longitudinal para dos
personas
• Transporte de rifle para dos personas
• Arrastre de poncho
• Arrastra la cesta de Stokes
Fase 1 Movimiento de víctimas
• Transporte de basura (2 personas / 4
personas)
Fase 1 Movimiento de víctimas
Fase 1 Movimiento de víctimas
Transporte de bombero
Fase 1 Movimiento de víctimas

0
Movimiento de
víctimas
 Movimiento de
víctimas
Arrastre de dos personas
 Movimiento de
víctimas

Transporte longitudinal para

Fase 1 Movimiento de víctimas

Transporte de rifle o mochila

para dos personas

Movimiento de
víctimas

Poncho
Movimiento de
víctimas
Fase 1 Movimiento de víctimas

• La situación dicta el método

• No es necesario levantar al herido
• No se requiere equipo adicional
• La posición lateral desde la víctima permite
correr/caminar mejor
• Rescatistas mirando hacia adelante para
identificar amenazas
• No es necesario dejar mochilas ni armas.
Fase 1 Revisar
TEMS: Atención médica avanzada en áreas no aptas para EMS
convencional
• Involucrarse
• Sociedad Internacional Táctica de EMS (ITEMS): http://www.tems.org
• Escuela Internacional de
Medicina Táctica:
http://www.tacticalmedicine.c om
• CONTOMOS:
http://www.casualtycareresear
chcenter.org
• paramédico
Táctica: http://www.tacticalm
edic.us/Course info.htm

Situación:
Fase 1 Revisar
participación activa
• Evaluar, sangrar, transportar/cubrir
• Espere que la víctima permanezca comprometida si es
posible
• Devolver el fuego según se indique/se requiera
• Por lo general, es mejor posponer el manejo de las vías
respiratorias hasta la fase de atención táctica en el campo.
• Detener cualquier hemorragia externa que ponga en peligro
la vida
• Torniquete, vendaje compresivo, QuikClot
• Trate de evitar que usted y la víctima sufran lesiones
Fase 1 Revisar
adicionales.
Fase 1 Revisar
Algoritmo de
tratamiento
• Evaluación rápida • Evaluación de
traumatismos
• •Vías respiratorias
Evaluar
• •Respiración
Sangrado
• (Control)
Circulación
• •Discapacidad
Llevar/cubrir
• Exposición
• Fase 2: Cuidado de campo táctico (estén atentos)
Fase 1
¿Preguntas?
 Agradecimientos
• Atención táctica de heridos en combate en operaciones
especiales. CAPT Frank Butler, MC (UMO/SEAL), USN.
• Atención táctica de heridos en combate: actualización de
2003. Stephen D. Gieber, MD, maestría en salud pública.
Revista de Medicina de Operaciones Especiales. Otoño de
2003
• Curso de Trauma en el campo de batalla. Caminante
HM2(FMF/DV/PJ), Tague HM1(DV/FPJ).
• Patrones de lesiones y efectos sobre el retraso del
tratamiento. Howard Champion, MD, FACS. SOMA
2003.
• Explosiones, artefactos explosivos y lesiones por
explosión. Albert J. Romanosky, MD, PhD. SOMA 2003.