BỆNH ÁN YHCT

I/ HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : NGUYỄN VĂN BẢY
2. Giới : nam
3.Tuổi : 68
4.Nghề nghiệp : công nhân
5.Địa chỉ thường trú : Phù Lưu , Trung Nghĩa , Yên Phong , Bắc
Ninh
6.Khi cần báo tin : vợ , sdt: 0123456987
7. Ngày / giờ vào viện lúc : 8h40ph, 10/10/2023
8 . Ngày / giờ làm bệnh án : 11h , 20/10/2023
II/ Lý do vào viện : yếu liệt nửa người (T)
A . PHẦN YHHĐ
III/ Bệnh sử :
- Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não. Cách đây 2 tháng bệnh
nhân được đưa vào bệnh viện Việt Đức và được chẩn đoán :
nhồi máu não bán cầu phải do tắc động mạch cảnh phải . Bệnh
nhân điều trị 1 tháng tại viện bằng phương pháp tiêu sợi huyết ,
lấy huyết khối , tình trạng xuất huyết não ổn định nhưng vẫn
yếu 1/2 người bên trái , chân tay co quắp , hạn chế sinh hoạt .
Sau đó bệnh nhân chuyển về nhà để điều trị bằng thuốc ( không
rõ ) , xoa bóp , bấm huyệt nhưng không thấy cải thiện nhiều
nên chuyển vào viện YHCT Trung ương để thăm khám và điều
trị.
- Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện :
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Không nôn, không buồn nôn
+ Ăn ngủ được
+ Yếu 1/2 người trái, cơ lực tay chân trái 1/5
+ Cầm nắm khó
+ Thắt lưng đau mỏi
+ Hạn chế vận động
+Thỉnh thoảng đại tiện táo
Bệnh nhân được chẩn đoán là di chứng của tai biến mạch máu
não ,yếu liệt nửa người trái và được điều trị theo hướng chống
viêm , dự phòng nhồi máu cơ tim , PHCN , xoa bóp , bấm huyệt
Sau 10 ngày điều trị , bệnh nhân đã cải thiện : thắt lưng đỡ đau
mỏi , vận động vẫn hạn chế , tay chân có hiện tượng phù nhẹ ,
ăn ngủ tốt , đại tiểu tiện bình thường
IV/ Tiền sử :
- Bản thân : RLCH lipid máu phát hiện cách đây 2 năm
- Gia đình : chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V/ Khám bệnh : lúc 9h ngày 20/10/2023
1 . Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình BMI = 20.7( cân nặng = 60kg , chiều cao
170 cm )
- Da , niêm mạch nhợt , da khô
- Phù nhẹ tay , chân trái , không có xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sưng đau , tuyến giáp không sờ thấy
- Tóc bạc dễ rụng , móng tay móng chân dễ gãy
- Dấu hiệu sinh tồn : Mạch 82 l/p , HA : 130/75 mmHg , nhiệt
độ 37.2 oC , nhịp thở : 20 l/p
2 . Bộ phận
a . Thần kinh :
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Ngôn ngữ : hiểu được , nói ngắt quãng , từ đơn
- Hội chứng màng não (-) , hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) , tam
chứng xuất huyết (-)
- Khám vận động toàn thân :
+ Cơ lực : bên trái : tay 2/5 , chân 2/5
Bên phải : tay 5/5 , chân 5/5
+ Trương lực cơ : độ chắc : bên trái chắc so với (P)
Độ co dưỗi bên trái giảm
Độ ve vẩy bên trái giảm
- Khám cảm giác toàn thân :
+ Cảm giác nông , sâu bên (T) mất
- Khám phản xạ toàn thân :
 + phạn xạ gân xương bên (t) tăng
+ dấu hiệu babinski (T) (+)
+ phản xạ da bụng (T) mất
- Khám dây thần kinh số I : không mất mùi , lẫn mùi , ảo khướu
- Khám dây thần kinh số II : thị trường trong giới hạn bình
thường , thị lực không bất thường
- Khám dây thần kinh III , IV , VI: không sụp mí , không có lác
ngoài
- Khám dây thần kinh số V : cảm giác da mặt bình thường , cắn
nhai , vận động hàm bình thường
- Khám dây thần kinh VII :
+ Khám vận động :
* Nhân trung lệch phải
* Mép trái sệ xuống
* Rãnh mũi má bên trái mờ
* Không chúm miệng thổi hơi được
* Chales - bell (-)
* Phản xạ mũi - mi bình thường
+ Khám cảm giác :
* Không có rối loạn thính lực
* Cảm giác 2/3 trước lưỡi bình thường
* Cảm giác đau , nóng ở lỗ tai ng oài và vành tai sau
bình thường

- Khám dây thần kinh VIII : còn thính lực 2 bên, không khám
được phần tiền đình
- Khám dây thần kinh IX , X : phản xạ nuốt không cps dấu hiệu
bất thường , nói ngắt quãng và nói từ đơn
- Khám dây thần kinh XI :vận động cơ ức đòn chũm bình thường
- Khám dây thần kinh XII : lưỡi thẳng , không teo
- Dinh dưỡng cơ tròn : không teo cơ , không loét vùng tỳ đè
b . Cơ - xương - khớp
- Có cơ cứng cơ cạnh cột sống
- Cột sống mất đường cong sinh lý
- Da vùng thắt lưng không sưng , không đỏ
c. Tuần hoàn
- Mỏn tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Tiếng T1T2 rõ , tần số đều 80ck/ph
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.
d. Hô hấp
- Nhìn lồng ngực 2 bên cân đối di động đêu theo nhịp thở
- Sờ rung thanh đều 2 bên phế trường
- Gõ hai phổi trong đều
- Nghe rì rào phế nang êm dịu không có ralle
e . Tiêu hóa :
- Bụng không chướng , không có tuần hoàn bàng hệ , không có
sẹo mổ cũ
- Bụng mềm không có u cục , gan lách không sờ thấy
- Điểm Macburney và Murphy âm tính
f . Thận - tiết niệu :
- Hố thắt lưng hai bên không sưng, không đầy.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-).
- Ấn các điểm niệu quản không đau.
g . Các bộ phận khác : sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý bất thường
VI/ Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam , 68 tuổi , vào viện vì lí do yếu liệt 1/2 người
(T) . Qua hỏi bệnh , thăm khám phát hiện hội chứng và triệu
chứng sau :
- Liệt cứng nửa người trái , liệt đồng đều
+ Trương lực cơ (T) tăng
+ Phản xạ gân xương (T) tăng
- Hội chứng thần kinh :
* Nhân trung lệch phải
* Mép trái sệ xuống
* Rãnh mũi má bên trái mờ
* Không chúm miệng thổi hơi được
* Chales - bell (-)
* Phản xạ mũi - mi bình thường
- Hội chứng màng não (-) , hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) , tam
chứng xuất huyết (-)
- Hội chứng cột sống - thắt lưng (+) :
+ Co cứng cơ cạnh cột sống
+ Cột sống mất đường cong sinh lý
- Tiền sử : rối loạn lipid máu + nhồi máu não
VII/ Chẩn đoán sơ bộ
Liệt nửa người trái do di chứng nhồi máu não bán cầu não P
giai đoạn bán cấp/ rối loạn lipid máu
VIII/ Cận lâm sàng
1 . Yêu cầu xét nghiệm : công thức máu , sinh hóa máu , sinh
hóa nước tiểu , X quang ngực thẳng , MRI sọ não
2 . Xét nghiệm đã có
a . Huyết học :
Số lượng HC: 4,4T/l %neut: 45%
Hematocrit: 38.9% % lympho:39,2 %
MCHC: 31,4g/dl Tiểu cầu:124 G/L
Số lượng BC: 1.17 G/l
b . Sinh hóa máu :
Glucose = 8 mmol/l AST = 37.6 U /L ALT = 37.6 U/L
Cholesterol = 6.0 Triglycerid = 2.33 g/L
IX/ Chẩn đoán xác định
Liệt mềm ½ người trái độ 1 do di chứng nhồi máu não bán cầu
não P giai đoạn bán cấp/ rối loạn lipid máu
X/ Điều trị :
1 . Hướng điều trị :
- Tăng dẫn truyền thần kinh
- Vật lý trị liệu PHCN
- Kiểm soát lipid máu
2 . Điều trị cụ thể
- Cosyndo B : 04 viên/ ngày *10 ngày
Uống vào lúc 10h sáng và 15h chiều , mỗi lần 02 viên
- Leolenforte : 02 viên/ ngày * 10 ngày
Uống vào lúc 10h sáng và 14h chiều , mỗi lần 1 viên
- Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt: tăng cường vận động,
ăn giảm béo, hạn chế ăn các đồ ăn từ nội tạng, da động vật;
thay dầu động vật bằng dầu thực vật, ăn nhiều thực phẩm giàu
chất xơ.
- Tập PHCN : bài tập sức cơ, tăng cường tập vận động có đối
kháng lực; tập động tác tinh tế bàn tay
XI/ Tiên lượng
- gần : trung bình
- Xa :
XII/ Phòng bệnh :
1. Sinh hoạt, tập luyện vừa sức, theo sức mình. Tránh vận
động quá mức, thay đổi tư thế đột ngột
2. Ăn uống, bổ sung các chất đầy đủ, giàu canxi
B . PHẦN YHCT
I/ Tứ chẩn
1 . Vọng chẩn
- Thần: còn thần, tinh thần tỉnh táo
- Sắc mặt nhợt
- Hình thái: Bình thường
- Lưỡi:
+ Hình dáng: cân đối
+ Sắc lưỡi nhợt
+ Rêu lưỡi vàng dày
+ Cử động bình thường
- Mũi cân đối, sắc mũi hồng, không chảy nước mũi
- Mắt niêm mạc hồng nhạt, không sưng, đỏ, không đau
- Môi hồng, không lở loét
- Cơ quan bị bệnh : bàn tay , chân trái có xu hướng quắp vào
trong , vận động của chi trái hạn chế
2 . Văn chẩn :
- Nghe : + tiếng nói : ngắt quãng , nói được từ đơn
 + tiếng thở : bình thường
+ không ho , không nấc
- Ngửi : + hơi thở không hôi
+ cơ thể không có mùi hôi
3 . Vấn chẩn :
Bệnh nhân vào viện vì lí do di chứng của tai biến mạch máu
não ,yếu liệt nửa người trái , vận động hạn chế ,thắt lưng đau
mỏi
 Hàn, nhiệt : thích mát , chân tay trái lạnh
 Hãn : không đạo hãn , không tự hãn
 Ẩm thực : ăn uống bình thường , thích uống nước mát
(họng khô)
 Tiện : đại tiện hơi táo,tiểu ít , tiểu đêm nhiều lần
 Đầu thân : thỉnh thoảng sẽ có cơn tê vùng mặt , không
đau đầu , chóng mặt
 Hung phúc : đau , mỏi vùng thắt lưng
 Nhĩ mục : tai mắt nghe nhìn rõ,
 Miên mộng : khó vào giấc ngủ, trằn trọc suốt đêm.
 Cựu bệnh: nhồi máu não , rối lọan lipid máu
4 . Thiết chẩn :
 Xúc chẩn: lòng bàn tay , chân (T) mát , cơ cạnh cột
sống ,thắt lừn co cứng
 Phúc chẩn:bụng mềm, không có chưng hà tích tụ.
 Mạch chẩn: mạch huyền sác , tần số 80 l/ph,
II/ Tóm tắt chứng hậu :
Bệnh nhân nam , 68 tuổi , vào viện vì lí do yếu liệt 1/2 người
(T) . Qua hỏi bệnh , thăm khám phát hiện chứng trạng và chứng
hậu sau :
-Can thận âm hư : đau lưng,miệng khô, họng khô, da khô, móng
tay móng chân dễ gãy, tóc bạc khô dễ rụng, đại tiện táo, tiểu
đêm, tiểu ít, mạch xích 2 bên trầm, mạch quan trái trầm huyền
-Thấp nhiệt trúng phong kinh lạc: tay chân không có lực, yếu
liệt 2 chi dưới, tay chân T lạnh, phù nhẹ,
- Hội chứng kinh lạc :
 * Nhân trung lệch phải
* Mép trái sệ xuống
* Rãnh mũi má bên trái mờ
- Nhiệt chứng : thích mát , rêu lưỡi vàng dày
III/ Chẩn đoán :
1 . Bát cương : biểu lý tương kiêm - hư trung hiệp thực - thiên
nhiệt
2 . Nguyên nhân : bất nội ngoại nhân
3 . Tạng phủ : can ,thận
4 . kinh lạc : các đường kinh bên trái + mạch đốc
5 . Chẩn đoán bệnh danh : Bán thân bất toại thể trúng phong
kinh lạc/ Chứng lâm
Nuy chứng T thể thấp nhiệt kết hợp can thận âm hư
IV/ Biện chứng luận trị
-Bênh nhân tuổi cao( 68t) thiên quý suy, chức năng tạng phủ
suy giảm : Can thận âm hư. Can huyết hư lâu ngày làm can âm
hư suy, can thận đồng nguyên, lại thêm tuổi cao, thiên quý suy
sinh chứng can thận âm hư, làm đau lưng mỏi gối lại nhiều lần,
tiểu đêm, lại thêm uống nước ít làm cho tân dịch hao tổn mà
móng tay móng chân khô, dễ gãy, da khô, tiểu ít, táo bón.
Bệnh lâu ngày, dùng nhiều thuốc tây - đông y hao tổn công
năng tạng tỳ, suy giảm chức năng vận hóa thủy thấp, gây thấp
đình trệ, biểu hiện chân tay phù nề, lưỡi có nếp hằn răng,..
Bệnh nhân chính khí suy yếu thừa cơ phong nhiệt xâm nhập
cơ động thể, tà khí lưu lại cơ nhục, cân mạch, kinh làm đau, hạn
chế vận động
V/ Điều trị :
1 . Pháp điều trị :Bổ can thận, thanh nhiệt lợi thấp.
2 . Điều trị dùng thuốc :
Câu đằng 16g , thạch quyết minh 20g , ngưu tất 12g , cúc hoa
12g , địa long 12g , hà thủ ô 12 g ,kê huyết đằng 16g , tang ký
sinh 16g
3 . Điều trị không dùng thuốc :
a . Châm cứu : tam âm giao , âm lăng tuyền , huyết hải , kiên
tỉnh , kiên ngung , bát tà , kim tân , ngọc dịch , địa thương ,
thừa tương , giáp xa , quyền liêu , thủ tam lý , giải khê
Ôn điện châm ngày 01 lần *20 phút *15 ngày
b . Xoa bóp bấm huyệt
Xoa bóp bấm huyệt vùng chi trên bên T
….xoa, xát, miết, day, bóp, vờn, day huyệt…( tả các huyệt trên
kinh dương, bổ các huyệt trên kinh âm), vận động các khớp
XBBH vùng chi dưới bên T…
XBBH vùng lưng…
+ Xoa, Xát, Miết, vờn vùng tay, chân 5-7 lần
+ Bóp, day, lăn vùng tay chân 5-7 lần
+ ấn huyệt ở tay, chân
+ Vận động các khớp vai, khuỷu cổ tay, khớp háng, khớp đầu
gối, cổ chân
c . Khí công dưỡng sinh
Thư giãn 5- 10 phút
Thở 4 thì có kê mông và giơ chân 5- 10 phút
Tự xoa bóp…
Tróc lưỡi 5-10ph
Xem xa xem gần 5-10ph
Ba góc 5-10ph
Tự xoa bóp vùng lưng 5- 10 phút
Thư giãn 5- 10 phút
Ngày tập 1- 2 lần

VI/ Dự hậu
- Cận : trung bình
- Viễn : có thể tái phát
VII/ Phòng bệnh :
- Sinh hoạt, tập luyện vừa sức, theo sức mình. Tránh vận động
quá sức
- Ăn uống, bổ sung các chất đầy đủ, giàu canxi, hạn chế chất
béo, dầu mỡ, nội tạng động vật,…