KARAMANOĞLU MEHMETBEY ÜNİVERSİTESİ

EĞİTİM FAKÜLTESİ PEDAGOJİK FORMASYON BİRİMİNE

.….. - …... Güz/Bahar dönemi kayıtlı .... . Dönem Pedagojik Formasyon Eğitimi Sertifika Programından başarıyla mezun oldum.

Adıma düzenlenen sertifika belgesinin; Covid-19 salgını sebebiyle öğrenciler olarak sağlık konusunda bir riske sebebiyet

vermemek için tüm sorumluluğu kabul edip, sertifikamın formun altındaki belirtmiş olduğum yazışma adresime kargo ile

gönderilmesini, kargo ücretini ödeyeceğimi, adresime ulaşmaması veya hasar görmesi halinde herhangi bir hak iddia

etmeyeceğimi ve formdaki imza ile diğer bütün bilgilerin bana ait ve doğru olduğunu beyan ve taahhüt ederim.

Tarih : …… /….. /…….

Adı ve Soyadı :

İmza :

Not:
1) Form el yazısı ile tükenmez veya dolmakalemle doldurulacaktır.
2) Adrese teslim edilmeyen sertifika belgesi ikinci kez kargoya verilmeyecektir.

Program
Şube
Bölüm
Öğrenci Numarası
T.C.Kimlik No
Adı ve Soyadı
Baba adı
Ana Adı
Doğum Yeri ve Tarihi
E-mail
Cep Telefonu
Mezuniyet Dönemi
Mezuniyet Tarihi

Yazışma Adresi
dum.

yet

ile

dia