Diagnostic infirmier possible pour un patient souffrant de fièvre

1. Hyperthermie liée à une infection des voies respiratoires inférieures.

2. Nutrition déséquilibrée : moins que les besoins corporels liés à l’incapacité à digérer les aliments
3. Déficit de volume de liquide lié à un apport insuffisant de liquides.
4. Modèle de sommeil perturbé lié à la fièvre.
5. Intolérance à l'activité liée à une faiblesse générale
6. Déficit de soins personnels : Bain / Hygiène lié à la faiblesse
 Évaluation Diagnostic But Planification Justification/Principes Mise en œuvre Évaluation
infirmier scientifiques
DONNÉES Hyperthermie Le patient Fournir un lit et une Pour mettre le client à
SUBJECTIVES maintiendra position confortables l'aise
liée à une
une
Le patient dit : « J'ai de infection des température Vérifiez les signes Connaître l’état des
corporelle vitaux toutes les 4 organes vitaux
la fièvre depuis 4 jours, voies
normale. heures
je me sens faible, je respiratoires Aide à prendre un repos Le patient
Fournir un adéquat
suis essoufflé et je inférieures, maintient une
environnement calme
tousse depuis 3 jours ». mise en et frais Perte de chaleur corporelle température
par convection
évidence par corporelle normale,
Allumez le ventilateur
DONNÉES
une Une bonne circulation de comme en
OBJECTIVES
Ouvre la fenêtre l'air frais contribue à la
température témoigne
perte de chaleur corporelle
 Température
corporelle par convection Température
corporelle 100,4 0
élevée, une corporelle – 96,8
0 Encouragez-le à boire Déperdition de chaleur
f
tachycardie, beaucoup de liquides favorisée par conduction F
 Impulsion 88 buccaux
une tachypnée, Impulsion – 78
Déperdition de chaleur
bt/mt
des lèvres Conseiller au client de favorisée par conduction bt/mt
 Respiration porter des vêtements
sèches, une Respiration – 18
en coton Déperdition de chaleur
28br/mt
fatigue et une favorisée par conduction. br/mt
 Toux avec Appliquer une éponge
faiblesse.
crachats tiède Les antipyrétiques agissent
sur l'hypothalamus et
 Tachycardie, régulent la température
 Tachypnoée, corporelle.
Onglet Administrer.
 Lèvres sèches, Paracétamol 500 mg Les antibiotiques
 Fatigue et selon commande. contrôlent la croissance
des micro-organismes
dans le corps, ce qui
  Faiblesse
contribue à maintenir une
température corporelle
Administrer un normale.
antibiotique selon
l'ordre

Diagnostic infirmier possible pour un patient souffrant de fièvre

1. Hyperthermie liée à une infection des voies respiratoires inférieures.
2. Nutrition déséquilibrée : moins que les besoins corporels liés à l’incapacité à digérer les aliments
3. Déficit de volume de liquide lié à un apport insuffisant de liquides.
4. Modèle de sommeil perturbé lié à la fièvre.
5. Intolérance à l'activité liée à une faiblesse générale
6. Déficit de soins personnels : Bain / Hygiène lié à la faiblesse

1. Diagnostic infirmier : Hyperthermie liée à une infection des voies respiratoires inférieures, mise en évidence par une température corporelle élevée, une
tachycardie, une tachypnée, des lèvres sèches, de la fatigue et une faiblesse.
Objectif : Le patient maintiendra une température corporelle normale.

Interventions infirmières Justification/Principe scientifique

- Fournir un lit et une position confortables
- Vérifiez les signes vitaux toutes les 4 heures
- Fournir un environnement calme et frais
- Allumez le ventilateur
- Ouvre la fenêtre
- Encouragez à boire beaucoup de liquides buccaux
- Conseiller au client de porter des vêtements en coton
Pour mettre le client à l'aise
Connaître l’état des organes vitaux
Aide à prendre un repos adéquat
Perte de chaleur corporelle par convection
Une bonne circulation de l'air frais contribue à la perte de chaleur corporelle par
convection
Déperdition de chaleur favorisée par conduction
Déperdition de chaleur favorisée par conduction
- Appliquer une éponge tiède
- Onglet Administrer. Paracétamol 500 mg selon commande.
- Administrer un antibiotique selon l'ordre.
2. Diagnostic infirmier : Nutrition déséquilibrée : besoins inférieurs aux besoins corporels liés à des besoins métaboliques accrus et à une incapacité à digérer
les aliments, comme en témoigne le refus de prendre des liquides et des aliments, un manque d'intérêt signalé pour la nourriture et une sensation gustative
altérée.
Objectif : Le patient maintiendra un schéma nutritionnel normal.
Interventions infirmières
Évaluer l'état nutritionnel du client
Vérifiez le poids corporel du patient
Évaluer les goûts et les aversions des patients
Fournir une alimentation riche en calories, facilement digestible
et savoureuse
Fournir une alimentation légère, fade et fréquente
Encouragez-le à boire beaucoup de liquides buccaux
Servir la nourriture de manière attrayante
Encouragez le client à prendre des fruits
Fournir des soins bucco-dentaires fréquents
Évitez les procédures avant les repas/nourriture
Maintenir le diagramme d'E/S
Administrer des liquides IV selon l’ordre.
Déperdition de chaleur favorisée par conduction.
Les antipyrétiques agissent sur l'hypothalamus et régulent la température corporelle.
Les antibiotiques contrôlent la croissance des micro-organismes dans le corps, ce qui
contribue à maintenir une température corporelle normale.
Justification/Principe scientifique
Connaître l'état général du client
Connaître l'état nutritionnel d'un client
Pour améliorer l’apport alimentaire et hydrique
Le métabolisme cellulaire est considérablement augmenté en cas de fièvre et pour
répondre à la consommation accrue d'O2 par les tissus corporels.
Pour faciliter la digestion
Pour prévenir la déshydratation et éliminer les déchets
Afin de stimuler l'appétit
Pour apporter des vitamines, des minéraux et aussi pour aider à évacuer les intestins
régulièrement
Pour minimiser l'effet de la langue enduite et inciter le client à manger de la nourriture
Pour améliorer la prise alimentaire même si l’appétit tarde à revenir
Pour prévenir et diagnostiquer la déshydratation plus tôt
Pour prévenir la déshydratation
3. Diagnostic infirmier : Déficit de volume liquidien lié à un apport hydrique insuffisant et à une fièvre, comme en témoignent un mauvais apport, une
mauvaise turgescence cutanée, des lèvres sèches et une muqueuse buccale.

Objectif : Le patient maintiendra un volume de liquide normal .

Interventions infirmières Justification/Principe scientifique

Évaluer les signes vitaux Une température élevée/une fièvre prolongée augmente le taux métabolique et la perte
de liquide par évaporation. La réduction du volume circulant réduit la TA, déclenchant
des mécanismes compensatoires de la tachycardie pour améliorer le débit cardiaque et
augmenter la TA systémique
Palper les pouls périphériques Des pouls faibles et facilement oblitérés suggèrent une hypovolémie
Évaluez la soif, la turgescence cutanée, l’humidité des muqueuses Indicateurs indirects de l'adéquation du volume de liquide
– lèvres, langue
Notez les rapports de nausées/vomissements La présence de ces symptômes réduit la consommation orale
Peser le client Fournit des informations sur l’adéquation du volume de liquide et les besoins de
remplacement
Encourager à prendre des liquides oraux au moins 2 500 ml/jour Répond aux besoins hydriques de base, réduisant la déshydratation
Observez la couleur et le caractère de l'urine Fournit des informations sur l’adéquation du volume de liquide et les besoins de
remplacement
Surveiller le diagramme d'E/S Fournit des informations sur l’adéquation du volume de liquide et les besoins de
remplacement
Administrer des antipyrétiques et des médicaments antiémétiques Cela aide à réduire les pertes de liquide
selon l'ordre
Fournir des liquides IV supplémentaires si nécessaire En présence d'un apport réduit/de pertes excessives, l'utilisation de la voie parentérale
peut corriger/prévenir une carence.

4. Diagnostic infirmier : sommeil perturbé lié à de la fièvre, comme en témoignent des verbalisations ou un sommeil interrompu, un manque de repos et une
léthargie.

Objectif : Le patient maintiendra un rythme de sommeil normal

Interventions infirmières Justification/Principe scientifique

Évaluez les habitudes de sommeil habituelles et les changements Détermine le besoin d’action et aide à identifier les interventions appropriées
se produisent
Fournir une literie confortable et certains de ses propres biens. Par Augmente le confort de sommeil ainsi que le soutien physiologique/psychologique
exemple. Oreiller
Prodiguer des soins du dos avec un massage avant le coucher Favorise un effet relaxant et lissant
Donnez un verre de lait chaud avant le coucher. Le lait a des qualités somnifères, améliorant la synthèse de sérotonine, un
neurotransmetteur qui aide le patient à s'endormir plus rapidement et à dormir plus
longtemps.
Instruire sur les mesures de relaxation Aide à induire le sommeil
Fournir un environnement calme et frais Fournir une atmosphère confortable pour dormir
Réduire les éclairages vifs Fournir une atmosphère confortable pour dormir
Encourager une position de confort Le repositionnement modifie les zones de pression et favorise le repos
Évitez les interruptions lorsque cela est possible (réveil pour Un sommeil ininterrompu est plus réparateur et le patient peut être incapable de se
médicaments ou thérapies) rendormir une fois réveillé.
Administrer des sédatifs selon l’ordre. Administré pour aider le patient à dormir/se reposer pendant la période de transition de
la maison vers un nouvel environnement.

5. Diagnostic infirmier : intolérance à l'activité liée à une faiblesse générale, mise en évidence par des rapports verbaux de faiblesse, de fatigue, d'ennui et de
fatigue.

Objectif : Le patient maintiendra ses activités normales

Interventions infirmières Justification/Principe scientifique

Évaluer la réponse du patient à l'activité Établit les capacités/besoins du patient et facilite le choix des interventions
Noter les rapports de faiblesse, de fatigue Établit les capacités/besoins du patient et facilite le choix des interventions
Offrir un environnement calme et tranquille Réduit l’excès de stimulation, favorisant le repos.
Offrir des périodes de repos ininterrompues Un sommeil ininterrompu est plus réparateur
Encouragez-les à participer à des activités de diversion – lecture de Réduit l’excès de stimulation, favorisant le repos
journaux.
Expliquer l'importance du repos dans le plan de traitement L'alitement en phase aiguë réduit les demandes métaboliques, conservant ainsi l'énergie
nécessaire à la guérison.
Aider la position à adopter une position confortable pour le repos Favorise le repos
et le sommeil
Aide aux activités de soins personnels Maximise l’énergie disponible pour les tâches de soins personnels
Prévoir une augmentation progressive des activités pendant la Minimise l’épuisement et aide à équilibrer la demande
phase de récupération
Fournir une alimentation riche en calories, petite et facile à digérer Maximiser le niveau d'énergie

6. Diagnostic infirmier : Déficit des soins personnels : bain/hygiène lié à une faiblesse mise en évidence par une incapacité à gérer les AVQ, une apparence
négligée

Objectif : Le patient conservera des capacités adéquates de soins personnels

Interventions infirmières Justification/Principe scientifique

Déterminer les capacités actuelles Identifie le besoin/le niveau d’intervention requis
Impliquer le patient dans la formulation du plan de soins au Améliore le sentiment de contrôle et facilite la coopération et le développement de
niveau de ses capacités l’indépendance
Encourager à prendre soin de soi Faire pour soi améliore le sentiment d'estime de soi, favorise l'indépendance et le
sentiment de contrôle diminue le sentiment d'impuissance.
Assurer et promouvoir la confidentialité Réticence à participer aux soins ou à effectuer des activités en présence d'autres
personnes
Aide aux soins de la bouche Pour maintenir la propreté générale
Aide au bain partiel Pour maintenir la propreté générale
Aide pour peigner les cheveux Pour maintenir la propreté générale

Diagnostic infirmier possible pour un patient atteint de fièvre typhoïde

1. Modèle respiratoire inefficace lié à : le déséquilibre de l’apport d’oxygène par rapport aux besoins, la dyspnée.

2. Hyperthermie liée au processus inflammatoire des germes de typhi salmonelle.

3. Douleur aiguë (abdomen) liée au processus inflammatoire.

4. Modèle de sommeil perturbé lié à la douleur, à la fièvre.

5. Nutrition déséquilibrée, inférieure aux besoins du corps liés à un apport insuffisant.

6. Risque de déficit de volume de liquide lié à un apport insuffisant et à une augmentation de la température corporelle.

7. Modification de l'élimination intestinale liée à la constipation.

8. Mobilité physique altérée liée à une prise de faiblesse.

9. Déficit de soins personnels : Bain/Hygiène lié à la faiblesse.

dix. Anxiété : parents liés au manque de connaissances sur la maladie et l'état (de l'enfant).

DIAGNOSTIC INFIRMIER POSSIBLES POUR UN PATIENT INCONSCIENT

1. Dégagement inefficace des voies respiratoires lié à un niveau de conscience altéré

2. Risque de blessure lié à une diminution du niveau de conscience.
3. R isque d'altération de l'intégrité cutanée lié à l'immobilité
4. Altération de l'élimination urinaire liée à une altération de la détection et du contrôle.
5. Perception sensorielle perturbée liée à une déficience neurologique.
6. Processus familial interrompu lié à la crise sanitaire.
7. Risque d'altération de l'état nutritionnel lié à une altération du niveau de conscience.

DIAGNOSTIC INFIRMIER POSSIBLE POUR UN PATIENT FRACTURÉ

1. Risque de traumatisme
2. La douleur aiguë
3. Risque de dysfonctionnement neurovasculaire périphérique
 4. Risque de perturbation des échanges gazeux
5. Mobilité physique réduite
6. Intégrité cutanée altérée
7. Risque d'infection
8. Connaissances déficientes

DIAGNOSTIC INFIRMIER POSSIBLES POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE DYSPNÉE

.
1. Dégagement inefficace des voies respiratoires lié à une inflammation bronchique de la trachée, comme en témoignent des bruits respiratoires anormaux,
une dyspnée et une toux inefficace sans crachats.
2. Altération des échanges gazeux liée à des modifications de la membrane capillaire alvéolaire, mise en évidence par une dyspnée, une tachycardie et une
agitation.
3. Intolérance à l'activité liée à un déséquilibre entre l'apport et la demande en oxygène, mise en évidence par une dyspnée d'effort, une tachycardie en
réponse à l'activité, des rapports verbaux de faiblesse, de fatigue et d'épuisement.
4. Modification de la nutrition inférieure aux besoins corporels liée à un épisode dyspnéique
5. Risque de déficit de volume de liquide lié à une diminution de l'apport hydrique
6. Déficit de connaissances concernant l’état de la maladie et les besoins en matière de traitement

DIAGNOSTIC INFIRMIER POSSIBLE POUR UN PATIENT PARALYSÉ

La paraplégie est la perte de mouvement et de sensations dans les membres inférieurs et dans tout ou partie du corps à la suite d'une blessure à la poitrine ou à
la moelle épinière. Racines nerveuses spinales lombaires ou sacrées. (Smeilzer, Suzanne C., et al. 2001 : 2230).
Diagnostic infirmier et interventions pour la paraplégie
Diagnostic infirmier 1. : Altération de la mobilité physique liée à des lésions neuronales, sensorielles et motrices.
Objectif : Améliorer la mobilité.
Résultats attendus : Maintien de la position de la fonction matérialisée par l'absence de contractures, pied tombant, augmentation de la force du corps
malade/compensation, démontrer des techniques/comportements permettant de reconstituer des activités.
Interventions:

 Évaluez les fonctions des patients sensoriels et moteurs toutes les 4 heures.
 Changez la position du patient toutes les deux heures en tenant compte de la stabilité et du confort du corps du patient.
  Posez une planche de retenue sur le pied du patient.
 Utilisez des attelles musculaires orthopédiques, circulatoires et de main.
 Effectuez une ROM passive après 48-72 après une blessure 4 à 5 fois/jour.
 Surveiller la douleur et la fatigue chez les patients.
 Consultez un physiothérapeute pour faire de l'exercice et utiliser les muscles comme attelles.
Raisonnement:
 Attribution des capacités et des limites du patient toutes les 4 heures.
 Prévenir les escarres.
 Pour éviter les chutes.
 Prévenir les contractures.
 Augmente la stimulation et prévient les contractures.
 A montré la présence d'une activité excessive.
 Fournir des incitations appropriées.
Diagnostic infirmier 2. Risque d'altération de l'intégrité cutanée liée à une diminution de l'immobilité, une diminution de la fonction sensorielle.
Objectif : Maintenir l’intégrité de la peau.
Résultats attendus : L'état de la peau du patient intacte, exempte de rougeurs, exempte d'infection à l'endroit de la détresse.
Interventions:
 Évaluer le facteur de risque d’altération de l’intégrité de la peau.
 Évaluez l'état du patient toutes les 8 heures.
 Utilisez un lit spécial.
 Changez de position toutes les deux heures avec la position anatomique.
 Maintenir la propreté et la sécheresse du lit et du corps du patient.
 Effectuer un massage spécial/doux sur une zone osseuse toutes les deux heures avec un mouvement circulaire.
 Évaluez l'état nutritionnel du patient et donnez-lui des aliments riches en protéines.
 Effectuer un entretien quotidien sur la zone des écorchures / cassures cutanées.
Raisonnement:
 L'un d'eux est l'immobilisation, la perte de sensation, l'incontinence vésicale/intestinale.
 Prévenir plus tôt l’apparition d’escarres.
 Réduire la pression, réduisant ainsi le risque d’ escarres .
 Une zone déprimée entraînera une hypoxie, un changement de position améliore la circulation sanguine.
 L'humidité et la saleté facilitent l'apparition de lésions cutanées.
 Améliorer la circulation sanguine.
 Maintenir l'intégrité de la peau et le processus de guérison.
 Accélérez le processus de guérison.
Diagnostic infirmier 3 : Rétention urinaire liée à une impossibilité d'uriner spontanément, interruption des voies spino-thalamiques.
Objectif : Augmentation de l’élimination urinaire.
Résultats attendus : Le patient peut maintenir la vidange de la vessie sans résidus ni distension, une urine claire, une culture d'urine négative, un équilibre
entre l'apport et le débit hydriques.
Interventions:
 Évaluez les signes d’infection des voies urinaires.
 Évaluez l’apport et le débit de liquide.
 Faites le cathéter selon le programme.
 Demandez au patient de boire 2 à 3 litres chaque jour.
 Vérifiez la vessie du patient toutes les 2 heures.
 Vérifiez l'analyse d'urine, la culture et la sensibilité.
 Surveillez la température corporelle toutes les 8 heures.
Raisonnement:
 Les conséquences de l'inefficacité de la vessie sont une infection des voies urinaires.
 Connaître une fonction rénale insuffisante et une vessie efficace.
 Les effets d’une lésion de la moelle épinière sont des troubles de la miction réflexe qui nécessitent une assistance au niveau du débit urinaire.
  Eviter une urine plus concentrée qui aurait entraîné l'apparition d'une infection.
 Connaître le résidu résultant de l'hyperréflexie autonome.
 Connaître l'infection.
 Augmentation de la température, indication de la présence d'une infection.
Diagnostic infirmier 4 : Constipation liée à l'atonie de l'intestin à la suite de troubles autonomes, d'une interruption des voies spinothalamiques.
Objectif : Améliorer la fonction intestinale.
Résultats attendus : Le patient est exempt de constipation, de circonstances de ramollissement des selles et de forme.
Interventions:
 Évaluez le schéma d’élimination intestinale.
 Donner à boire 1800 - 2000 ml/jour s'il n'y a pas de contre-indications.
 Auscultation des bruits intestinaux, évaluation de la distension abdominale.
 Évitez d'utiliser des laxatifs oraux.
 Mobilisez-vous si possible.
 Évaluation et enregistrement du saignement au moment de l'élimination.
 Donner un suppositoire selon le programme.
 Proposez une alimentation riche en fibres.
Raisonnement:
 Détermination d'un changement d'élimination.
 Prévenez la constipation.
 Déterminez le mouvement péristaltique de l'intestin.
 L'utilisation habituelle de laxatifs entraînera une dépendance.
 Augmentez le mouvement péristaltique.
 La possibilité de saignement dû à une irritation.
 Adoucisseurs de selles facilitant l'élimination.
  Les fibres augmentent la consistance des selles.
Diagnostic infirmier 5. Douleurs chroniques liées au traitement, longue immobilité, blessure psychique.
Objectif : Procurer une sensation de confort : la douleur.

Résultats attendus : diminution signalée de la douleur/de l'inconfort, identifier des moyens de faire face à la douleur, démontrer l'utilisation des compétences
d'activités de relaxation et de divertissement, en fonction des besoins individuels.
Interventions:
 Évaluez la présence de douleur, aidez le patient à identifier et à quantifier la douleur, comme l'emplacement, le type d'intensité de la douleur sur une
échelle de 0 à 1.
 Donner des mesures de confort, par exemple un changement de position, un massage, des compresses chaudes/froides selon les indications.
 Encouragez l'utilisation de techniques de relaxation, par exemple la visualisation de l'imagination, les exercices de respiration profonde.
 Administration en collaboration de médicaments selon les indications, myorelaxants, analgésiques ; anti-stress.
Raisonnement:
 Les patients signalent généralement une douleur supérieure au niveau de la blessure, par exemple ; poitrine/dos ou possibilité de maux de tête qu'un outil
stabilisateur.
 Actions alternatives pour contrôler la douleur.
 Attention recentrée, augmente le sentiment de contrôle et peut améliorer les capacités d’adaptation.
 Nécessaire pour soulager les spasmes/douleurs musculaires ou pour éliminer l'anxiété et augmenter le repos.

DIAGNOSTIC INFIRMIER POSSIBLE POUR UN PATIENT DÉSHYDRATÉ

Diagnostic infirmier de la déshydratation

 1. Déficit de volume liquidien lié à un débit excessif, moindre apport.
2. Risque de perfusion tissulaire inefficace lié à une diminution du flux sanguin.
3. Risque d'altération de l'intégrité cutanée lié à une diminution de la turgescence cutanée.
4. Intolérance à l'activité liée à une faiblesse physique.
5. Risque de diminution du débit cardiaque liée à une diminution de la résistance vasculaire systémique
Interventions infirmières pour la déshydratation

1. Déficit de volume liquidien lié à un débit excessif, moins d’apport.

Objectif : un volume de liquide adéquat pour que le déficit de volume de liquide puisse être surmonté.

Résultats attendus:

 Maintenir l’équilibre des fluides.

 Signes vitaux (pouls = 80-100 battements/min, température = 36-37°C)
 Remplissage capillaire en moins de 3 secondes.
 Akral chaud.
 Débit urinaire : 1-2 cc/kg de poids corporel/heure.

Intervention:

 Surveiller les signes vitaux, le remplissage capillaire, l'état des muqueuses.

 Discutez des stratégies pour arrêter les vomissements et de l’utilisation de laxatifs/diurétiques.
 Identification d'un plan pour augmenter l'équilibre hydrique optimal.
 Évaluer les résultats du test de fonction électrolyte/rein.
 Donner/superviser l’administration de liquides IV.
 Potassium supplémentaire, oral ou N selon les indications.

2. Risque de perfusion tissulaire inefficace lié à une diminution du flux sanguin.

Objectif : Maintenir/améliorer la perfusion tissulaire.

Résultats attendus:
  Les signes vitaux sont stables TA = 120/80 mmHg, pouls = 80-100 battements/min, pas de peau pâle.
 Peau chaude.
 Pouls périphériques palpables.
 Débit urinaire adéquat de 0,5 à 1,5 cc/kg/poids corporel.
 CRT dure moins de 2 secondes.
 Conscience composée.
 Aucune douleur à la poitrine.

Intervention:

 Évaluez les changements dans le niveau de conscience, les plaintes de vertiges.

 Auscultation du pouls apical, surveillance de la fréquence cardiaque/rythme.
 Évaluez la peau contre le froid, la pâleur et la transpiration.
 Enregistrez le débit et la densité urinaire.
 Observation peau pâle, rougeur, changement fréquent de position.
 Gardez un œil sur l’oxymétrie de pouls.
 Donnez des liquides IV comme indiqué.

3. Risque d' altération de l'intégrité cutanée lié à une diminution de la turgescence cutanée.

Objectif : Identifier et maintenir la peau lisse, souple, intacte.

Résultats attendus:

 Bonne turgescence cutanée, peau intacte, pas d'ampoules, pas de rougeur.

Intervention:

 Observation rougeâtre, pâle.

 Utilisez une crème pour la peau.
 Discutez de l’importance des changements de poste, il est nécessaire de maintenir l’activité.
  Insistez sur l’importance de l’apport de nutriments et d’un apport hydrique adéquat.

DIAGNOSTIC INFIRMIER : Risque de déficit de volume liquidien

relatif à:

1. diminution de la consommation orale associée à l'anorexie, à la fatigue et aux nausées le cas échéant ;
2. augmentation de la perte de liquide insensible associée à la transpiration et à l'hyperventilation si présente ;
3. perte excessive de liquide associée à des vomissements et/ou à de la diarrhée si elle est présente lors de l'infection initiale ou comme effet secondaire d'un
traitement antimicrobien.

Résultat souhaité

Le client ne connaîtra pas de déficit de volume de liquide, comme en témoigne :

1. turgescence cutanée normale

2. muqueuses humides
3. poids stable
4. B/P et pouls dans la plage normale pour le client et stables avec changement
de position
5. état mental habituel
6. BUN et Hct dans la plage normale
7. entrée et sortie équilibrées
8. densité urinaire dans la plage normale.

Actions infirmières et objectifs/justifications

sélectionnés

1. Évaluez et signalez les signes et symptômes d’un déficit de volume liquidien :

A. diminution de la turgescence cutanée
B. muqueuses sèches, soif
C. perte de poids soudaine de 2 % ou plus
D. hypotension orthostatique et/ou faible B/P
E. pouls faible et rapide
F. veines du cou plates lorsque le client est en décubitus dorsal
G. changement d'état mental
H. BUN et Hct élevés
I. diminution du débit urinaire avec augmentation de la densité spécifique (reflète un déficit de volume de liquide réel plutôt que potentiel).
2. Mettre en œuvre des mesures pour prévenir ou traiter le déficit de volume liquidien :
 A. prendre des mesures pour réduire les nausées et les vomissements, le cas échéant (par exemple, administrer des agents antimicrobiens
avec de la nourriture, sauf contre-indication, administrer des antiémétiques prescrits)
B. prendre des mesures pour contrôler la diarrhée, le cas échéant (par exemple, consulter un médecin au sujet d'un autre agent
antimicrobien si l'apparition de la diarrhée semble liée au début d'un traitement antimicrobien, administrer des agents antidiarrhéiques
prescrits)
C. effectuer des actions pour réduire la fièvre (voir Diagnostic 3, action b) afin de réduire la perte de liquide insensible associée à la
transpiration et à l'hyperventilation
D. maintenir un apport hydrique d'au moins 2 500 ml/jour, sauf contre-indication ; si l'apport oral est insuffisant ou contre-indiqué,
maintenir la fluidothérapie intraveineuse comme prescrit.

5 Diagnostics infirmiers de transpiration liés à la diarrhée aiguë

1. Diagnostic infirmier : Volume de liquide insuffisant lié à une perte excessive de liquide par les selles ou les vomissements
caractérisé par :
Données subjectives :
 soif , nausée , anorexie .
Données objectives :
 Insuffisance de l'apport hydrique par voie orale
 Bilan négatif entre apport et rendement
 Perte de poids
 Muqueuses sèches
 Diminution du débit urinaire
 Diminution de la turgescence cutanée
 Augmentation du sodium sérique
2. Diagnostic infirmier : Nutrition déséquilibrée : inférieur aux besoins de l'organisme liés à la perte de liquides par diarrhée, un apport insuffisant se caractérise par :
Données subjectives :
 Les clients familiaux ont déclaré qu'une partie de la nourriture était dépensée.
 Crampes abdominales.
Données objectives :
 Perte de poids en dessous du poids idéal.
  Circonférence du haut du bras inférieure à l’idéal.
 Conjonctive anémique.
 Anorexie.
 Faiblesse musculaire.
 Diminution de l'albumine sérique.
3. Diagnostic infirmier : Risque d'infection lié aux micro-organismes qui pénètrent dans le tractus gastro-intestinal.

4. Diagnostic infirmier : Altération de l'intégrité cutanée : périanale liée à une irritation due à une diarrhée caractérisée par :
Données subjectives :
 Modifications du confort : douleur, démangeaisons
Données obtenues :
 Dommages à la couche cutanée (derme) : lésions et irritations cutanées dues au change.
 Zone périanale humide et rougeur.
5. Diagnostic infirmier : Anxiété/peur liée à la séparation d'avec les parents, environnement inconnu, procédure stressante caractérisée par :
Données subjectives :
 Sentiments signalés d'anxiété, de peur
Données objectives :
 Agité
 Concentrez-vous sur vous-même
 Moins de contact visuel
 Colérique
 Tremblement
 Tensions faciales
 Augmentation de la respiration et du pouls

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1. une. Définir et mentionner l'importance d'une alimentation équilibrée (2)
b. Facteurs à prendre en compte lors de la budgétisation de la nourriture (3)
c. Discuter – Régime naturopathie (3)
d. Énumérez les facteurs affectant la valeur nutritionnelle des aliments (2)
2. Décrire les éléments d'une alimentation équilibrée (5)
3. Expliquer les groupes alimentaires (5)
4. Énumérez les facteurs affectant la valeur nutritionnelle des aliments (2)
5. Calculer/Planifier une alimentation équilibrée pour un enfant d'âge préscolaire (5)
6. Planification des menus – Définition, objectifs, principes, horaire des repas (5)
1. Diagnostic infirmier : dégagement inefficace des voies respiratoires lié à une rétention de sécrétions/réduction de l'apport
hydrique/obstruction/infection trachéobronchique
Résultat attendu : le patient maintiendra des voies respiratoires perméables, comme en témoignent les bruits pulmonaires normaux/expectorations
fines, blanches et aqueuses/fréquence respiratoire dans la limite de 20 à 24 respirations/tonne en 48 heures.
Interventions infirmières
 Évaluez les bruits pulmonaires.
 Évaluer la fréquence respiratoire
 Administrer de l'O2
 Évaluer le niveau d'hydratation du client
 Observez les crachats
 Conseils pour prendre beaucoup de liquides buccaux
 Encouragez à faire des exercices de respiration profonde et de toux toutes les 2 heures
 Fournir une position confortable (oiseaux)
 Proposer une physiothérapie thoracique
 Effectuer une aspiration
 Administrer des antibiotiques
2. Diagnostic infirmier : respiration altérée/inefficace liée à des sécrétions retenues/infection/hypoxie/toux inefficace/essoufflement/constriction des
bronches et irritants des voies respiratoires
Résultat attendu : le patient maintiendra un rythme respiratoire normal, comme en témoignent les bruits pulmonaires et la fréquence respiratoire
normaux dans la limite de 20 à 24 respirations/tonne en 48 heures.
Interventions infirmières
 Évaluez les bruits respiratoires.
 Évaluer la fréquence respiratoire
 Fournir une position confortable (oiseaux)
 Inhaler de la vapeur
 Encouragez à faire des exercices de respiration profonde et de toux toutes les 2 heures
 Administrer de l’O2
 Effectuer une aspiration
 Administrer des bronchodilatateurs selon la commande

3. Diagnostic infirmier : Douleur liée aux tubes de drainage/procédures invasives/incision chirurgicale/irritation des voies respiratoires
supérieures/infection/inflammation/obstruction
Résultat attendu : le patient percevra moins de douleur/se sentira moins à l'aise, comme en témoigne la verbalisation/l'expression faciale.
Interventions infirmières
 Évaluez les caractéristiques de la douleur – localisation, caractère, qualité, intensité ou gravité de la douleur.
  Fournir une position confortable
 Donner une thérapie de diversion
 Vérifiez la position du tube de drainage
 Apporter un soutien psychologique

Si client postopératoire

 Évaluez la zone d'incision toutes les 8 heures pour détecter toute rougeur, chaleur au niveau de l'incision, induration, gonflement, séparation et
drainage.
 Aider ou retourner le patient toutes les 2 heures
 Conseiller au patient de soutenir la zone d'incision pendant qu'il tousse
 Administrer des analgésiques selon l'ordre

4. Diagnostic infirmier : Déficit de volume liquidien lié à des vomissements/au passage fréquent de selles liquides/à une modification du débit de
perfusion/à une augmentation de la perte de liquide et d'électrolytes.

Résultat attendu : le patient maintiendra un volume de liquide normal, comme en témoigne le maintien de valeurs sériques et urinaires normales pour
le sodium et le potassium/turgescence cutanée normale/absence de S/S de déshydratation.

Interventions infirmières

 Évaluer l'état du patient

 Évaluer l'état d'hydratation
 Vérifier le poids quotidien
 Surveiller les niveaux d’électrolytes sériques
 Encourager à prendre des liquides oraux
 Administrer des liquides IV selon l’ordre
  Conseils pour prendre des SRO
 Surveiller le diagramme d'E/S
 Administrer un antiémétique selon l'ordre

5. Diagnostic infirmier : excès de volume de liquide lié à un œdème/à une modification du débit de perfusion/à une rétention de sodium et de
potassium/à une diminution du débit urinaire/à un apport excessif en sodium.
Résultats attendus : le patient maintiendra un volume de liquide normal, comme en témoigne l'absence d'œdème
Interventions infirmières
 Évaluer l'état du patient
 Évaluer l'état d'hydratation
 Vérifiez le poids.
 Surveiller les niveaux d’électrolytes sériques
 Surélever la partie du corps œdémateuse
 Garder la peau œdémateuse propre et humide
 Limiter la consommation de liquide par le volume prescrit
 Surveiller le graphique d'E/S strict
 Changez fréquemment de position
 Administrer des diurétiques selon l'ordre

6. Diagnostic infirmier : altération des échanges gazeux liée à une inégalité ventilation-perfusion/inhalation chronique de toxines.
Résultats attendus : le patient maintiendra des échanges gazeux normaux, comme en témoigne une diminution de la dyspnée/montre une amélioration
du débit expiratoire.
Interventions infirmières
  Évaluez la respiration – dyspnée, respiration sifflante, crépitements, sécrétions relâchées et anxiété
 Observez les signes et symptômes de l’hypoxie
 Administrer de l'O2
 Administrer la nébulisation
 Analyser les gaz du sang artériel et comparer avec les valeurs de base
 Encouragez le patient à pratiquer une respiration diaphragmatique et une toux efficace
 Administrer des bronchodilatateurs selon la commande

7. Diagnostic infirmier : Déficit des soins personnels lié à la fatigue secondaire à une dyspnée accrue, une ventilation et une oxygénation insuffisantes.
Résultats attendus : le patient maintiendra/effectuera des activités normales, comme en témoignent les activités de la vie quotidienne sans assistance.
Interventions infirmières
 Déterminer le bien-être et les capacités actuelles
 Impliquer le patient dans la formulation du plan de soins au niveau de ses capacités
 Encourager à prendre soin de soi
 Assurer et promouvoir la confidentialité
 Aide aux soins de la bouche
  Aide au bain partiel
 Aide pour peigner les cheveux
 Fournir des appareils fonctionnels
 Prévoir des périodes de repos adéquates
 Aider le patient à faire des exercices actifs et passifs
8. Diagnostic infirmier : altération de l'intégrité de la peau liée à un œdème/un mauvais état nutritionnel/un alitement prolongé/des drains multiples/une
plaie chirurgicale.
Résultats attendus : le patient maintiendra une intégrité cutanée normale, comme en témoigne l'absence d'œdème, l'apparence d'une peau
saine/démontre une peau intacte autour de la stomie de colostomie.
Interventions infirmières
 Évaluez l’intégrité de la peau – rougeur, décoloration, excoriation, etc.
 Fournir un lit sans rides
 Fournir une position confortable en utilisant des mesures de confort
 Changez de position toutes les 2 heures
 Redonner un massage
 Gardez la peau propre et humide
 Appliquer des crèmes hydratantes pour la peau
 Surélever les extrémités en cas d'œdème
 Conseils pour utiliser un savon non irritant
9. Diagnostic infirmier : Nutrition déséquilibrée : exigences inférieures à celles du corps liées à des besoins métaboliques accrus et à une incapacité à
digérer les aliments, comme en témoigne le refus de boire des liquides et de la nourriture/un manque d'intérêt signalé pour la nourriture/une sensation
gustative altérée/anorexie/gastrite/diminution de la motilité gastro-intestinale .
Résultat attendu : le patient maintiendra un schéma/statut nutritionnel normal, comme en témoigne un apport/prise de poids adéquat.

Interventions infirmières
 Évaluer l'état nutritionnel du client
 Vérifier le poids du patient
 Offrir un environnement propre et agréable
 Évaluer les goûts et les aversions des patients
 Fournir une alimentation riche en calories, facilement digestible et savoureuse
 Fournir une alimentation légère, fade et fréquente
 Encouragez-le à boire beaucoup de liquides buccaux
 Encouragez le client à prendre des fruits
 Fournir des soins bucco-dentaires fréquents
 Évitez les procédures avant les repas/nourriture
 Maintenir le diagramme d'E/S
 Administrer des liquides IV selon l’ordre.

10. Diagnostic infirmier : Perturbation des habitudes de sommeil liée à la douleur/peur/nouvel environnement.
Résultat attendu : le patient maintiendra un rythme de sommeil normal, comme en témoigne la verbalisation/avoir un rythme de sommeil
satisfaisant/avoir l'air confortable et actif.

Interventions infirmières
 Évaluer le rythme de sommeil
  Fournir une position confortable
 Fournir un lit confortable et sans plis.
 Offrir un environnement calme et tranquille
 Donner une thérapie de diversion
 Assurer une bonne ventilation
 Conseils pour éviter de dormir pendant la journée
 Donnez du lait chaud avant le coucher.
 Prodiguer des soins du dos/un massage du dos avant le coucher.
 Fournir un bain chaud
 Fournir des livres à lire
 Administrer des sédatifs selon la commande

11. Diagnostic infirmier : Constipation liée au fait d'ignorer l'envie de déféquer secondaire à une douleur lors de l'élimination/à une fonction gastro-
intestinale déprimée.
Résultat attendu : le patient maintiendra un schéma d'élimination normal, comme en témoigne la verbalisation de moins de crampes et de douleurs
abdominales/signifie le passage de selles molles et formées/diminution de l'inconfort abdominal.
Interventions infirmières
 Évaluer le modèle d’élimination
 Conseils pour boire plus de liquides oraux
 Conseils pour suivre un régime riche en fibres
 Encourager le patient à faire des exercices
 Demandez au patient d'établir un horaire pour les repas et l'heure de la défécation.
 Administrer un émollient fécal selon la commande
 Administrer un lavement selon l’ordre.

12. Diagnostic infirmier : Diarrhée liée au processus inflammatoire.

Résultat attendu : le patient maintiendra un schéma d'élimination normal, comme en témoigne la verbalisation qui diminue la fréquence de
passage/passage des selles normales.
Interventions infirmières
 Évaluer les caractéristiques des selles
 Évaluer l'état d'hydratation
 Conseils pour prendre beaucoup de liquides buccaux
 Conseils pour éviter les régimes riches en fibres
 Niveau d'électrolytes sériques Minto
 Gardez l'environnement propre et sans odeur
 Encourager à se reposer au lit
 Administrer un médicament antidiarrhéique

13. Diagnostic infirmier : Intolérance à l'activité liée à la fatigue/déséquilibre entre l'apport et la demande en oxygène.
Résultat attendu : le patient maintiendra ses activités normales, comme en témoigne sa participation à des activités de soins personnels/rapporte une
diminution du niveau de fatigue, un essoufflement et une augmentation du niveau d'activité.

Interventions infirmières
 Évaluer le niveau d'activité du patient
 Aider aux activités de soins personnels lorsque le patient est fatigué
 Promouvoir l’indépendance dans les activités de soins personnels
 Activités spatiales pour favoriser le repos et l’exercice selon la tolérance
 Conseiller au patient d’effectuer des activités légères
 Noter les rapports de faiblesse, de fatigue
 Encouragez-les à participer à des activités de diversion – lecture de journaux.
 Expliquer l'importance du repos dans le plan de traitement
 Fournir une alimentation riche en calories, petite et facile à digérer
 14. Diagnostic infirmier : Déficit de connaissances concernant le traitement/les signes et symptômes/les soins de suivi/les soins pré et
postopératoires/le régime alimentaire/l'exercice/les mesures d'hygiène.
Résultat attendu : Le patient acquerra des connaissances adéquates, comme en témoignent la verbalisation et la réponse aux questions.
Interventions infirmières
 Évaluer le niveau de connaissances
 Dissiper tous les doutes du client concernant le traitement/les signes et symptômes/les soins de suivi/les soins pré et postopératoires/le régime
alimentaire/l’exercice/les mesures d’hygiène.
 Expliquez en termes simples
 Fournir des informations adéquates

15. Diagnostic infirmier : Mobilité physique altérée liée à la douleur/à l'utilisation de dispositifs d'immobilisation/à des limitations de portance/à un
œdème.
Résultat attendu : le patient maintiendra une activité physique normale, comme en témoigne le maintien de la pleine fonction des extrémités
intactes/participation à des activités d'autosoins.
Interventions infirmières
 Évaluer le niveau de mobilité
 Assister le patient dans les activités de la vie quotidienne
 Encourager la patiente à faire ses activités avec un minimum de soutien
 Prévoir une période de repos adéquate entre les activités
 Encouragez le patient à faire des activités légères
 Si des broches/vis/tiges métalliques sont utilisées, maintenez la position

16. Diagnostic infirmier : Peur et anxiété liées à la douleur/maladie/hospitalisation/chirurgie

Résultat attendu : le patient sera libéré de la peur et de l'anxiété, comme en témoigne la verbalisation/les doutes/l'air réconforté

Interventions infirmières
 PLAN DE SOINS INFIRMIERS POUR LA FIÈVRE

Hyperthémie

Étiologies possibles : (liées à)

 Exposition à un environnement à température élevée ; vêtements inappropriés

 Déshydratation ; activité extrême
 Incapacité ou diminution de la capacité à transpirer
 Maladie ou traumatisme
 Prise de médicaments ; effet post-anesthésie
 Augmentation du taux métabolique
 Effet direct des endotoxines circulantes sur l'hypothalamus entraînant une altération de la régulation de la température

Données subjectives :

«Je ne me sens pas bien en ce moment. J’ai mal à la tête et je brûle, comme si de la vapeur sortait périodiquement de mes oreilles.

Données objectives:

 Peau rougie avec une température corporelle de 38,1ᴼC par aisselle

 Fréquence respiratoire de : 21 respirations par minute
 Fréquence du pouls : 89 battements par minute
 Tension artérielle instable
 Rigidité musculaire ; des frissons
 Diaphorèse abondante

Objectifs:
 Le client pourra reprendre et maintenir une température corporelle normale après 4 heures.