CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Ảnh Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

4x6
có đóng dấu
của nơi giới PHIẾU ĐĂNG KÍ
thiệu đi học DỰ TUYỂN ĐÀO TẠO TRÌNH ĐỘ TIẾN SĨ NĂM……………..
Từ bậc: Đại học  Thạc sĩ 

1. Họ và tên:…........................................................................................................
2. Giới tính: ……………….....…………………………………………………
3. Ngày sinh: ……….........................Nơi sinh: ……………….....……………….
4. Dân tộc:……………………………………………………………....................
5. Quốc tịch: ……………….....……………………………………………………
6. Địa chỉ liên lạc:.................................................……...................……………….
7. Nghề nghiệp:…........................….. Chức vụ:………………...………...............
8. Điện thoại CQ:……....……........... NR: .............................................................
Mobile:….............…….................... Email: ........…....……..….........................
9. Cơ quan công tác thuộc:  Nhà nước  Tư nhân  Tổ chức quốc tế
10. Lĩnh vực chuyên môn: ………………............................................................
11. Quá trình học tập:
a) Đào tạo đại học:
Bằng đại học thứ nhất:
Cơ sở đào tạo: ........................................................... Quốc gia đào tạo:..........................................
Chuyên ngành: ........................................................... Xếp loại tốt nghiệp:......................................
Hệ đào tạo: ..................................................................Năm tốt nghiệp (ghi trên bằng):..................
Bằng đại học thứ hai:
Cơ sở đào tạo: ........................................................... Quốc gia đào tạo:..........................................
Chuyên ngành: ........................................................... Xếp loại tốt nghiệp:......................................
Hệ đào tạo: ..................................................................Năm tốt nghiệp (ghi trên bằng):..................
b) Đào tạo thạc sỹ:
Bằng thạc sĩ thứ nhất:
Cơ sở đào tạo: ........................................................... Quốc gia đào tạo:..........................................
Chuyên ngành: ........................................................... Năm tốt nghiệp (ghi trên bằng):..................
Bằng thạc sĩ thứ hai:
Cơ sở đào tạo: ........................................................... Quốc gia đào tạo:..........................................
Chuyên ngành: ........................................................... Năm tốt nghiệp (ghi trên bằng):..................
12. Quá trình công tác
Từ năm Đến năm Cơ quan công tác Chức vụ

13. Công trình nghiên cứu

STT Tên bài báo/Báo cáo hội Tên tạp chí/Hội Số tạp chí/Nơi tổ Năm công bố
nghị, hội thảo thảo chức hội thảo

14. Đăng ký dự tuyển Tiến sĩ ngành:

 ……………………………………. Mã số: ……………………………………… ………....
Thời gian đào tạo: 03 năm  ; 04 năm 
15. Chứng chỉ ngoại ngữ: ..............................................................................................................
16. Lời cam đoan:
16.1. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu có sai sót tôi xin chịu hoàn toàn
trách nhiệm.
16.2. Tôi cam kết thực hiện đúng nghĩa vụ học tập, nghiên cứu và chế độ tài chính của nghiên
cứu sinh sau khi trúng tuyển như sau:
- Thực hiện đúng quy định của Trường về đào tạo trình độ Tiến sĩ;
- Bảo đảm dành thời gian cho nghiên cứu, tham dự đầy đủ các buổi sinh hoạt khoa học, tham gia
các hoạt động của Khoa chuyên ngành và thực hiện theo đúng kế hoạch học tập, nghiên cứu của
Trường;
- Đóng học phí và những kinh phí khác theo đúng quy định của Trường;
Nếu không thực hiện đúng các cam kết trên đây, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về việc xử lý
của Trường theo các quy định về quản lý đào tạo tiến sĩ.

Xác nhận của Thủ trưởng cơ quan hoặc ……, ngày…... tháng..... năm……….
 (Chính quyền địa phương nơi thí sinh cư trú) Người dự tuyển
(ký và ghi rõ họ tên)

Chú ý: Người dự tuyển hoàn thiện phiếu đăng ký dự tuyển và có xác nhận của cơ quan đang
công tác hoặc địa phương nơi cư trú (thí sinh tự do)..