SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Jesicah Elta Tyas
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pajar Bulan, 25 Januari 2002/22Tahun
Pekerjaan/Jabatan __: Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Desa Pajar Bulan Kecamatan Mulak Ulu
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten
Lahat:
hy
a
ahs
8.
2
setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
sehat secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyahgunaan narkotika;
tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa
Pajar Bulan, Kecamatan Mulak Ulu, KPU Kabupaten Lahat.
Pajar Bulan, 19 Juni 2024
Yang membuat pernyataan,
y a
(Jesicah Elta Tyas)