‫تاريخ التحرير‪ :‬ــــــــــــ ‪ /‬ـــــــــــــ ‪ /‬ــــــــــــــم‬

‫إخطار بارتكاب مخالفة‬

‫اسم الموظف‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫الرقم الوظيفي‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫المسمى الوظيفي‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫اسم المؤسسة‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫يوم المخالفة‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫تاريخ المخالفة‪ :‬ــــــــــــ ‪ /‬ــــــــــــ ‪ /‬ــــــــــــــ م‬
‫وقت ارتكاب المخالفة‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ مساًء ‪ /‬صباًح ا‬
‫ملخص المخالفة‪:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫أسماء الشهود‪:‬‬
‫توقيعه‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫الشاهد األول‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫توقيعه‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫الشاهد الثاني‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫توقيعه‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫الشاهد الثالث‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫خاص بالشؤون القانونية‪:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬