R.

Larsen
Anestezjologia TOM 2
Reinhard Larsen

Anästhesie
9. Auflage

Mit 475 Abbildungen und 290 Tabellen

 Reinhard Larsen

Anestezjologia TOM 2
475 rycin, 290 tabel

Redakcja wydania III polskiego

Andrzej Kübler

Elsevier
Urban & Partner
URBAN&PARTNER Wrocław
Tytuł oryginału: Anästhesie
Autor: Reinhard Larsen
This edition of chapters 28–50 of Anästhesie, 9e by Reinhard Larsen is published by arrangement with Elsevier GmbH.
Rozdziały 28–50 książki Anestezjologia, wyd. 9, autor: Reinhard Larsen, zostały opublikowane przez Elsevier GmbH.

9. Auflage 2010
© Elsevier GmbH, München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

ISBN 978-3-437-22502-4

Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej książki
nie może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy to również
sporządzania fotokopii, mikrofilmów oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych.

Ze względu na stały postęp w naukach medycznych lub odmienne nieraz opinie na temat stosowania nowych metod
diagnozowania i leczenia, jak również możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby podczas podejmowania decyzji
terapeutycznej uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje, zwłaszcza dotyczące podawania leków nowych
lub rzadko stosowanych. Radzimy zapoznać się również z informacjami producenta leku. Pomoże to zmniejszyć
ryzyko wystąpienia błędu lekarskiego.

© Copyright for the Polish edition by Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013

Redakcja naukowa III wydania polskiego: prof. dr hab. med. Andrzej Kübler

Tłumaczenie z języka niemieckiego:

lek. med. Katarzyna Szyszko vel Chorąży, dr n. med. Grzegorz Szyszko vel Chorąży

W III wydaniu polskim częściowo wykorzystane zostały teksty redagowane i tłumaczone przez następujących autorów:

Redakcja naukowa II wydania polskiego: prof. dr hab. med. Andrzej Kübler

Tłumaczenie z języka niemieckiego II wydania polskiego: dr n. med. Hanna Billert, dr hab. med. Grażyna Durek,
dr n. med. Ewa Fidzińska-Długosz, dr n. med. Bożena Gołębiowska, dr hab. med. Krzysztof Kusza, prof. dr hab. med.
Andrzej Kübler, dr n. med. Lidia Łysenko, dr n. med. Joanna Moszczyńska-Stulin, lek. med. Dariusz Rosiński,
lek. med. Grzegorz Szyszko vel Chorąży, prof. dr hab. med. Marian Wilimowski, dr n. med. Anna Żołnowska

Dyrektor Wydawnictwa: dr n. med. Andrzej Broniek

Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Błażejewska
Redaktor prowadzący: Renata Wręczycka
Redaktor tekstu: Lidia Kwiecień
Korekta merytoryczna: dr n. med. Jacek Smereka
Redaktor-producent: Wiesława Jeleńska-Hombek
Opracowanie skorowidza: lek. med. Natasza Błaszczyna

ISBN 978-83-7609-876-0 (tom I)

ISBN 978-83-7609-880-7 (tom II)

Publikacja dostępna również w formacie elektronicznym:

ISBN 978-83-7609-888-3 (tom I)
ISBN 978-83-7609-892-0 (tom II)

Elsevier Urban & Partner

ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław
tel. 71 330 61 61, fax 71 330 61 60
biuro@elsevier.com

www.elsevier.pl

Przygotowanie do druku: Pracownia Składu Komputerowego TYPO-GRAF

Druk i oprawa: Dimograf, Bielsko-Biała
Spis treści TOM 2

Przedmowa do wydania dziewiątego . . . . . . . . . . . VII 36 Wstępna opieka nad noworodkiem . . . . . . . 1089

Przedmowa do wydania pierwszego . . . . . . . . . . . . IX 37 Znieczulenie u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103

Przedmowa do wydania trzeciego polskiego . . . . X 38 Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku. 1165

Objaśnienia do tekstu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI 39 Neurochirurgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1179

40 Okulistyka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1245
II Anestezjologia ogólna
41 Chirurgia szczękowo-twarzowa. . . . . . . . . . . 1255
28 Leczenie krwią i preparatami
krwiopochodnymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797 42 Laryngologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259

29 Sala budzeń . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843 43 Chirurgia klatki piersiowej . . . . . . . . . . . . . . . 1269

30 Leczenie bólu pooperacyjnego. . . . . . . . . . . . 859 44 Chirurgia serca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293

31 Powikłania i sytuacje krytyczne związane 45 Chirurgia naczyniowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1349

ze znieczuleniem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905
46 Chirurgia jamy brzusznej . . . . . . . . . . . . . . . . . 1371
32 Wstrząs a znieczulenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925
47 Urologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1393
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa. . . . . 939
48 Ginekologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1405

49 Ortopedia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1413
III Anestezjologia specjalistyczna
50 Traumatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427
34 Znieczulenie ambulatoryjne . . . . . . . . . . . . . 995

35 Położnictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007 Skorowidz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S-1

Tom 1 zawiera

I Podstawy farmakologiczne II Anestezjologia ogólna

i fizjologiczne
15 Ocena przedoperacyjna, ryzyko związane
1 Mechanizmy działania anestetyków ze znieczuleniem i wybór postępowania
i teorie znieczulenia ogólnego . . . . . . . . . . . 3 anestezjologicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

2 Podstawy farmakokinetyczne . . . . . . . . . . . . 9 16 Postępowanie w chorobach towarzyszących. 337

3 Znieczulenie wziewne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 17 Przewlekła farmakoterapia w okresie

przedoperacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
4 Anestetyki dożylne, benzodiazepiny
i neuroleptyki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 18 Premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

5 Opioidy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 19 Układy anestetyczne i wentylacja

mechaniczna podczas znieczulenia . . . . . . . 475
6 Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA) . . . 105
20 Przygotowanie i przeprowadzenie
7 Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe . 113 znieczulenia ogólnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499

8 Środki znieczulające miejscowo . . . . . . . . . . 153 21 Intubacja dotchawicza i maska krtaniowa . 513

9 Leki krążeniowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 22 Znieczulenie podpajęczynówkowe. . . . . . . . 573

10 Czynność serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 23 Znieczulenie zewnątrzoponowe . . . . . . . . . . 613

11 Fizjologia oddychania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 24 Blokady nerwów obwodowych . . . . . . . . . . . 647

12 Gazy krwi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 25 Ułożenie pacjenta do operacji . . . . . . . . . . . . 691

13 Gospodarka kwasowo-zasadowa . . . . . . . . . 271 26 Nadzór i monitorowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . 699

14 Układ krzepnięcia a znieczulenie . . . . . . . . . 287 27 Okołooperacyjna płynoterapia

i suplementacja elektrolitów . . . . . . . . . . . . . 771
Przedmowa do wydania dziewiątego
„Nadejdzie kiedyś taki moment, kiedy anestezjolodzy
będą musieli przyjąć, że proste zaopatrzenie pacjenta
nie będzie już jedynym zadaniem wysoko wykwalifi-
kowanych lekarzy anestezjologów”. Kiedy faktycznie
nastąpi taki czas, przepowiadany przez powyższy cytat
z piśmiennictwa fachowego, dokąd będzie prowadzi-
ła droga naszego zawodu z uwzględnieniem potrzeby
obniżania kosztów, ustalania priorytetów i coraz bar-
dziej widocznego braku kadr lekarskich w szpitalach?
„Przyszłością anestezjologii jest medycyna okołoope-
racyjna; my musimy w istocie zostać internistami sali
operacyjnej i przejąć ciężar opieki okołooperacyjnej”
napisał amerykański anestezjolog P. Rock. I dalej: „Je-
żeli my zawiedziemy jako specjaliści, to tylko dlatego,
że nie będziemy umieli odnaleźć się w obszarze działań
okołooperacyjnych i nie rozwiniemy odpowiednich
programów edukacyjnych w ramach naszej specjaliza-
cji”. To żądanie Rocka nasi chirurgiczni współpracow-
nicy mogą uważać za przesadne lub wręcz aroganckie;
w zasadzie jednak, biorąc pod uwagę starzenie się spo-
łeczeństwa i w związku z tym coraz bardziej narasta-
jące obciążenia pacjentów, jest to właściwa droga dla
naszej specjalizacji. Ta myśl przewodnia traktowania
anestezjologii jako medycyny okołooperacyjnej jest
zawarta w nowym wydaniu tego podręcznika. Jednak-
że okołooperacyjnej opieki nad pacjentem nie można
traktować jako odosobnionego specyficznego kie-
runku rozwoju naszej specjalizacji, ale należy uważać
za wspólne zadanie wielu dyscyplin biorących udział
w leczeniu chorego.
W nowym wydaniu tego podręcznika znacznie
skrócono tekst, a tam, gdzie było to konieczne, zre-
zygnowano z fragmentów, które stały się zbyteczne
i przestarzałe. Uwzględniono wszelkie istniejące
najnowsze zalecenia i algorytmy postępowania na-
rodowych i międzynarodowych towarzystw specja-
listycznych oraz wytyczne evidence based medicine,
czyli medycyny popartej danymi naukowymi. Naj-
ważniejsze zmiany i uzupełnienia tekstu to:
• Sugammadex jako antagonista rokuronium i we-
kuronium.
• Zalecenie stosowania roztworów lipidowych pod-
czas zatrzymania akcji serca w wyniku przedaw-
kowania leków miejscowo-znieczulających.
• Przygotowanie przedoperacyne: lista kontrolna
Austriackiego Towarzystwa Anestezjologicznego
dotycząca przeprowadzenia wywiadu o możli-
wym krwawieniu; podział pacjentów ze względu
na obciążenia wynikające z wywiadu; uszerego-
wanie różnych chorób towarzyszących w klasyfi-
kacji ASA, nowe dane związane z umieralnością
wskutek działań anestezjologicznych.
• Układ krzepnięcia: diagnostyka point-of-care
(szybka i prosta analiza stanu pacjenta – przyp.
tłum.), wytyczne evidence based medicine doty-
czące antykoagulacji przedoperacyjnej, około-
operacyjne stosowanie preparatów hamujących
agregację płytek krwi, farmakologiczna profilak-
tyka przeciwzakrzepowa.
• Klasyfikacja kardiologicznych czynników ryzyka
podczas różnych zabiegów operacyjnych.
• Aktualne wytyczne ACC/AHA (American Col-
lege of Cardiology/ American Heart Association
– Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicz-
nego/Amerykańskiego Stowarzyszenia Chorób
Serca) odnośnie do przedoperacyjnych badań
kardiologicznych.
• Aktualne zalecenia opieki nad pacjentami
z chorobą niedokrwienną serca: przedoperacyjna
podaż statyn według wytycznych ACC/AHA
(American College of Cardiology/ American Heart
Association), przedoperacyjne stosowanie środ-
ków hamujących agregację płytek krwi, aneste-
tyki wziewne jako protekcja mięśnia sercowego
według wytycznych ACC/AHA, okołooperacyjna
kontrola poziomu glukozy we krwi, utrzymywa-
nie prawidłowej temperatury ciała pacjentów,
wskazania do okołooperacyjnych transfuzji krwi.
• Farmakologiczna terapia stopniowana nadciśnie-
nia tętniczego według wytycznych Niemieckiego
Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (Deut-
schen Hochdruckliga) z 2009 roku.
• Interakcje między clopidogrelem a inhibitorami
pompy protonowej.
• Śródoperacyjna ochrona pacjenta przed utratą
ciepła.
• Ocena metod kontroli prawidłowego położenia
rurki intubacyjnej.
• Aktualne zalecenia Niemieckiego Towarzystwa
Anestezjologii i Intensywnej Terapii (DGAI)
dotyczące blokad centralnych i profilaktyki prze-
ciwzakrzepowej.
• Nowe założenia odnoszące się do przedopera-
cyjnych deficytów płynowych i utraty płynów
VIII Przedmowa do wydania dziewiątego
podczas zabiegów operacyjnych oraz zalecenia
płynoterapii śródoperacyjnej.
• Aktualne (z 2008 roku) zalecenia Niemieckiej
Izby Lekarskiej odnośnie do hemoterapii.
• Praktyczne wytyczne ASA (Amerykańskiego
Towarzystwa Anestezjologicznego – American
Society of Anesthesiologists) odnoszące się do
zewnątrzoponowego zastosowania opioidów
w pooperacyjnej terapii przeciwbólowej.
• Resuscytacja: zespół poresuscytacyjny i poresuscy-
tacyjne uszkodzenia mózgu; terapia po resuscytacji.
• Położnictwo: zalecenia Niemieckiego Towarzy-
stwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (DGAI)
z 2009 roku odnośnie do anestezjologii w położ-
nictwie, znieczulenie podpajęczynówkowe low-
dose do cięcia cesarskiego, zasady postępowania
w przypadku placenta previa, powikłania neurolo-
giczne podczas stosowania blokad centralnych.
• Znieczulenia w pediatrii: zalecenia zespołu robo-
czego Niemieckiego Towarzystwa Anestezjologii
i Intensywnej Terapii dotyczące wykonywania
znieczuleń u dzieci (dzieci z pełnym żołądkiem)
oraz płynoterapii okołooperacyjnej.
• Kardiochirurgia: profilaktyka krwawień, za-
pobieganie uszkodzeniom centralnego układu
nerwowego.
• Urologia: cechy szczególne prostatektomii robo-
tem Da Vinci.
• Uraz wielonarządowy: zaburzenia układu krzep-
nięcia i ich leczenie.
Dodatkowo zastosowano wyróżnienia zawierające
istotne metody postępowania podczas różnych za-
biegów operacyjnych, co pozwala na szybką orien-
tację.
Współpracownikom wydawnictwa Elsevier jak
zawsze należą się podziękowania: pani Martinie
Braun za jej zaangażowane i nigdy niesłabnące
wsparcie podczas planowania edycji oraz pani Wil-
li Haas za kompetentne, skrupulatne i niesłychanie
szybkie przeczytanie tekstu.
Dziękuję również Czytelnikom za krytyczne uwa-
gi, zgłaszanie pomyłek i propozycje poprawek.
Homburg
początek 2010 roku
Reinhard Larsen
Przedmowa do wydania pierwszego
Zadaniem tej książki jako podręcznika klinicznego
jest upowszechnianie wiedzy z zakresu anestezjolo-
gii ogólnej i specjalistycznej oraz wprowadzenie le-
karza w zagadnienia zorientowanej na pacjenta, bez-
piecznej praktyki znieczulenia. Jest przede wszyst-
kim skierowana do lekarzy klinicystów, szczególnie
specjalizujących się w anestezjologii, a także do in-
nych lekarzy z dziedzin medycyny zabiegowej, leka-
rzy stażystów, studentów oraz anestezjologicznego
personelu pielęgniarskiego. Podstawą omawianych
tematów jest przede wszystkim doświadczenie au-
tora, zdobyte w czasie teoretycznych i praktycznych
zajęć z asystentami i studentami Centrum Aneste-
zjologii Uniwersytetu w Getyndze. Podręcznik ten
nie jest dogmatycznym (bezkrytycznym) odzwier-
ciedleniem problemów dotyczących tej dziedzi-
ny medycyny, lecz promuje sprawdzone i ogólnie
uznane metody współczesnej praktyki anestezjo-
logicznej. Dlatego też szczególną uwagę zwróco-
no na przejrzystość i wartkość tekstu, aby ułatwić
czytelnikowi przyswojenie wiadomości, zgodnie
z zasadą Schopenhauera, według której należy naj-
pierw wykorzystać rozum i rozsądek, nie obciążać
pamięci „długimi zdaniami, wzbogaconymi zawi-
łymi i złożonymi wtrąceniami, jak u gęsi nadzie-
wanej jabłkami”.
Do przyswojenia sobie materiału nie jest koniecz-
ne posiadanie podstaw wiedzy z zakresu anestezjo-
logii. Wszystkie rozdziały mają przejrzystą, jednoli-
tą budowę i prowadzą czytelnika krok po kroku do
zrozumienia wywodu i wyboru praktycznego postę-
powania w różnych przypadkach.
Książka ta nie jest podręcznikiem stereotypowym,
lecz źródłem dalszego kształcenia, gdzie teoria jest
pomocna jedynie w wyborze postępowania klinicz-
nego. Książka jako łatwo dostępne źródło informa-
cji może służyć nie tylko lekarzom rozpoczynającym
praktykę, ale i doświadczonym specjalistom.
Aby nie absorbować czytelnika niezliczoną ilo-
ścią pozycji bibliograficznych, na końcu każdego
rozdziału wymieniono tylko aktualne prace prze-
glądowe i monografie, w których może on znaleźć
dokładniejsze informacje.
Dziękuję wszystkim bliskim za zachętę, zrozu-
mienie i cierpliwość okazaną mi podczas pisania
tej książki, tym którzy służyli mi radą w czasie jej
powstawania, zwłaszcza panu dr. n. przyr. K. Schre-
inowi (Woelm−Eschwege) za uwagi do rozdziału na
temat znieczulenia regionalnego; pani dr med. Evie
Marii Raffauf za współpracę przy powstaniu roz-
działu o układach anestetycznych; grafikowi panu
Alfonsowi Drewsowi (Wiesbaden); wydawnictwu
Urban & Schwarzenberg za jej wydanie.
Getynga, kwiecień 1985
Reinhard Larsen
X Przedmowa do wydania trzeciego polskiego
Przedmowa do wydania trzeciego polskiego
Anestezjologia Larsena cieszy się ciągle bardzo du-
żym powodzeniem wśród polskich anestezjologów,
potwierdzając niemiecki fenomen popularności te-
go podręcznika. Dlatego przygotowanie polskiemu
czytelnikowi tłumaczenia kolejnego, dziewiątego
już, niemieckiego wydania jest całkowicie uzasad-
nione i chwała za to wydawnictwu Elsevier Urban
& Partner.
Nowe wydanie aktualizuje wiedzę medyczną
z zakresu anestezjologii klinicznej, wnosząc szereg
nowych informacji przekazanych w jasnej i dostęp-
nej formie. Szczególnie cenne jest zamieszczenie
w tym wydaniu licznych wytycznych naukowych
towarzystw medycznych w takich bardzo istotnych
obszarach, jak np.: przygotowanie przedoperacyjne
w różnych stanach chorobowych czy postępowanie
śródoperacyjne przy odmiennych technikach znie-
czulania i w różnych populacjach znieczulanych pa-
cjentów. Wytyczne te mają bardzo istotną wartość
szkoleniową, a także praktyczną nie tylko dla leka-
rzy w trakcie specjalizacji, ale też dla spacjalistów,
którzy zaglądając do tego podręcznika będą mogli
znaleźć odpowiedzi na wiele zagadnień i proble-
mów towarzyszących im w codziennej pracy.
W ostatnim czasie na rynku wydawniczym po-
jawiło się wiele nowych pozycji książkowych z za-
kresu anestezjologii i intensywnej terapii, zarówno
zwięzłych i ukierunkowanych, jak i obszernych
i wszechstronnych. Są to bardzo pożądane wyda-
rzenia dla naszej specjalności. Należy się jeszcze
bardziej cieszyć, że niezależnie od nich od lat funk-
cjonuje w środowisku anestezjologicznym uznany
probierz jakości, odnawiające się ciągle przystępne
źródło wiedzy, innymi słowy – „nasz Larsen".
Andrzej Kübler
 Objaśnienia do tekstu XI

Objaśnienia do tekstu

Podczas hipowentylacji zwiększenie stężenia O2 w powietrzu wdycha-

nym o 10% powoduje wzrost pO2 w powietrzu pęcherzykowym o około Uwaga
64 mm Hg przy założeniu, że inne czynniki pozostają niezmienione.

Tachykardia komorowa może być stanem zagrożenia życia. Ostrzeżenie

II 1 g hemoglobiny wiąże 1,34 ml O2 (liczba Hüf- Wskazówka praktyczna

nera). II

‣ Należy prawidłowo ułożyć ramię i starannie palpacyjnie wyczuć

tętnicę, aby określić jej dokładne położenie. Należy wyprostować
nadgarstek i coś pod niego podłożyć.
‣ Zdezynfekować ręce, założyć sterylne rękawiczki. Postępowanie krok po kroku
‣ Miejsce wkłucia zdezynfekować i ewentualnie ostrzyknąć środkiem
miejscowo-znieczulającym.

EBM
(Przegląd Cochrane'a)
Za pomocą pulsoksymetrii można stwierdzić hipoksemię i związane EBM (evidence-based medicine
z tym powikłania w sali operacyjnej i pokoju wybudzeń. W salach – medycyna oparta na dowodach
wybudzeń u chorych z nadzorem pulsoksymetrycznym hipoksemia naukowych) uwzględnia metaanalizy
występuje od 1,5 do 3 razy rzadziej niż w grupie chorych bez takiego
nadzoru.
i przeglądy systemowe

A lgor y tm y post ę powania

i zal e c e nia
Algorytmy postępowania S3 DIVS (Deutsche Interdiszipli-
näre Vereinigung für Schmerztherapie – Niemiecki Wie-
lospecjalistyczny Konsensus w Zakresie Terapii Bólu)
Zalecenia
Natężenie bólu powinno być przedstawiane przede wszystkim za po-
mocą NRS (Numerische Rating-Skala). Jest ona prosta w użyciu, po-
woduje mniejszy odsetek błędów w porównaniu z VAS i jest dobrze
przyjmowana przez pacjentów.
“This page intentionally left blank"
II Anestezjologia ogólna
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi . . . . . . . . . . . . . . . 797

29 Sala budzeń . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843

30 Leczenie bólu pooperacyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859

31 Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem . . . . . 905

32 Wstrząs a znieczulenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925

33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939

II
“This page intentionally left blank"
 ROZDZIAŁ

28 Leczenie krwią
i preparatami krwiopochodnymi
28.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798

28.2 Grupy krwi i testy zgodności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798

28.2.1 Układ AB0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
28.2.2 Układ Rhesus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800
28.2.3 Układ Kell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800
28.2.4 Testy zgodności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800

28.3 Konserwacja krwi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802

28.3.1 Zmiany we krwi konserwowanej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802

28.4 Preparaty krwi i pochodne osocza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804

28.4.1 Krew pełna konserwowana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804
28.4.2 Koncentraty krwinek czerwonych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805
28.4.3 Preparaty płytek krwi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
28.4.4 Świeżo mrożone osocze (po 6-miesięcznej karencji) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
28.4.5 Roztwory albumin ludzkich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
28.4.6 Preparaty czynników krzepnięcia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816
28.4.7 Immunoglobuliny i hiperimmunoglobuliny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
28.4.8 Preparaty granulocytów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819

28.5 Transfuzja krwi homologicznej w praktyce klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819

28.5.1 Przestrzeganie zagadnień prawnych dotyczących transfuzjologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
28.5.2 Wskazania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820
28.5.3 Postępowanie w praktyce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822
28.5.4 Masywne przetoczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824

28.6 Powikłania wywołane preparatami krwiopochodnymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827

28.6.1 Poprzetoczeniowa reakcja hemolityczna (reakcja natychmiastowa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827
28.6.2 Opóźniona reakcja hemolityczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
28.6.3 Reakcje alergiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
28.6.4 Odczyny gorączkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
28.6.5 Reakcja na toksyny bakteryjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
28.6.6 Zespół przeciążenia i obrzęk płuc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830
28.6.7 Ostra niewydolność płuc związana z transfuzją (TRALI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830
28.6.8 Indukowana transfuzją reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830
28.6.9 Poprzetoczeniowe zapalenie wątroby (PTH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831
28.6.10 Zakażenie HIV wywołane przez transfuzję . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832
28.6.11 Cytomegalowirus (CMV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832
28.6.12 Immunosupresja indukowana transfuzją . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833
 798 II Anestezjologia ogólna

28.7 Autologiczna transfuzja krwi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833

28.7.1 Przedoperacyjne oddanie krwi własnej. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833
28.7.2 Izowolemiczna hemodylucja przedoperacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
28.7.3 Śród- i pooperacyjna autotransfuzja maszynowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838

28.1 Wstęp Tabela 28.1 Istotne klinicznie układy grup krwi i ich antygeny
Układ Główne antygeny Występowanie natural-
nych przeciwciał
Stosunek ludzi do krwi od wieków pełen jest mi- ABO ABH regularnie
stycznych wizji i myślenia magicznego; łaskę bogów Rhesus w u
C, C , c, D, D , E, e bardzo rzadko
zjednywano ofiarą z krwi, niezłomne przyjaźnie
MNSs M, N, S, s rzadko
pieczętowano krwią, pakt z diabłem podpisywano
krwią. Już wkrótce po odkryciu układu krążenia P P1, P2 regularnie
Lewis a
Le , Le b rzadko
28 przez Williama Harveya w XVII w. przeprowadzo-
no pierwsze transfuzje krwi, przede wszystkim po Kell K, k, Kpa, Kpb nigdy
to, aby poprawić stany melancholii lub leczyć okre- Duffy a
Fy , Fy b nigdy
ślone choroby. Zamiast powodzenia jednak, z nie-
Lutheran Lua, Lub bardzo rzadko
znanych wówczas powodów, następowała śmierć. a b
Dopiero po odkryciu grup AB0 przez Landsteinera Kidd Jk , Jk nigdy
(1901) i czynnika Rhesus przez Landsteinera i Wie-
nera (1940) mogła rozwinąć się nowoczesna transfu-
zjologia. Przyczyniła się ona do sukcesów medycyny 28.2.1 Układ AB0
operacyjnej. Obecnie, w samych tylko Niemczech,
aby zaspokoić zapotrzebowanie, rocznie potrzeba Głównymi antygenami układu AB0 są antygeny: A,
krwi od ponad 2,5 miliona dawców. Największa B i H, wśród nich występują jeszcze warianty anty-
część zapotrzebowania na krew przypada na zabie- genów (podgrupy). Antygeny grup krwi znajdują się
gowe dziedziny medycyny: więcej niż 60% wszyst- na powierzchniach błon erytrocytów, a oprócz tego
kich preparatów krwi konserwowanej przetaczają na innych licznych błonach organizmu. Obecność
anestezjolodzy. ich jest uwarunkowana genetycznie, podczas gdy
przeciwciała powstają na skutek reakcji immunolo-
gicznej organizmu na obcy antygen.
W tab. 28.2 przedstawiono procentową częstość
28.2 Grupy krwi i testy zgodności rozmieszczenia grup krwi w populacji europejskiej.
Częstość występowania grup krwi ma ważne zna-
czenie praktyczne przy pozyskiwaniu dawców krwi.
Reakcje niezgodności między krwią dawcy i bior- Przeciwciała występujące w surowicy swoiście
cy są najniebezpieczniejszym czynnikiem ryzyka przeciw antygenom grupowym krwi są immu-
w przetoczeniach krwi. Aby wyeliminować to nie- noglobulinami. Przeciwciała zostają wytworzone
bezpieczeństwo, można przetaczać krew tylko zgod- w pierwszych miesiącach życia wskutek parente-
ną grupowo, a przed transfuzją wykonać test zgod- ralnego lub enteralnego dostarczania antygenów.
ności. Surowica noworodków nie zawiera jeszcze żadnych
Obecność antygenów grup krwi na erytrocytach przeciwciał, poza przeciwciałami matki, które prze-
i określonych przeciwciał w surowicy uniemożli- dostały się przez łożysko.
wiają podanie krwi dawcy dowolnemu biorcy. W układzie AB0 można wyróżnić przeciwciała
Dotychczas odkryto ok. 150 antygenów grup regularne i nieregularne:
krwi, z których 9 ma znaczenie kliniczne (tab. t
Przeciwciała regularne (naturalne) występują
28.1). zawsze w obrębie danego układu grup krwi, np.
W praktyce transfuzjologicznej wiodącą rolę od- przeciwciała układu AB0. W innych układach
grywają antygeny układu AB0 i Rhesus. przeciwnie – nie występują żadne regularne
 28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 799

przeciwciała. Przeciwciała regularne ze względu czenia klinicznego. Wyjątek: głęboka hipotermia

na to, że zazwyczaj wiążą dopełniacz, działają
hemolitycznie. Pojawiają się w ciągu pierwszego
roku życia.
t
Przeciwciała nieregularne zazwyczaj powstają
w wyniku parenteralnego uczulenia krwinkami
czerwonymi o obcej strukturze antygenowej, np.
w czasie ciąży oraz w trakcie przetoczenia krwi.
Klinicznie ważne są nieregularne przeciwciała IgG.
Obecne są przez lata po uczuleniu, a podczas trans-
fuzji mogą wywołać reakcje zagrażające życiu.
Dlatego przed każdym przetoczeniem krwi należy wykonać próbę zgod-
ności.
Nieregularne przeciwciała klasy IgM są zimnymi
aglutyninami, których optymalna temperatura re-
akcji wynosi poniżej 20°C. Nie mają one więc zna-
w kardiochirurgii.
Oznaczanie grup krwi
Grupę krwi w układzie AB0 oznacza się poddając
erytrocyty biorcy działaniu surowic wzorcowych
wykrywających antygeny A i B oraz surowicę biorcy
działaniu wzorcowych erytrocytów wykrywających
przeciwciała anty-A i anty-B. Postępowanie to jest
przedstawione schematycznie w tabeli 28.3.
Podgrupy w układzie AB0 określa obecność ma-
jących niewielkie znaczenie kliniczne przeciwciał
nieregularnych. Nie mają one właściwości hemoli-
tycznych i dlatego nie mogą wywoływać hemolizy.
Zgodność podgrup A między dawcą a biorcą zwykle 28
nie jest konieczna.

Kliniczne znaczenie układu AB0

Tabela 28.2 Grupy krwi w układzie AB0 i częstość ich występowa-
nia w populacji europejskiej. Izoaglutyniny anty-A i anty-B są natu- Znaczenie kliniczne układu AB0 jest przede wszyst-
ralnymi przeciwciałami w surowicy, skierowanymi odpowiednio kim związane z tym, że ponad 90% wszystkich cięż-
przeciwko antygenom A i B, których dany organizm nie posiada kich potransfuzyjnych reakcji hemolitycznych wy-
Grupy krwi, czyli anty- Przeciwciała obecne w oso- Częstość nika z niezgodności grupowej między krwią dawcy
geny erytrocytów czu, czyli izoaglutyniny (%) i biorcy.
0 anty-A1 40
anty-B Najczęstszą przyczyną wystąpienia reakcji potransfuzyjnej jest nieza-
A1 anty-B 43 mierzone przetoczenie krwi niezgodnej grupowo, o wiele rzadziej zda-
rza się błędne oznaczenie grupy krwi.
A2
B anty-A1 11
Aby osiągnąć najwyższy poziom bezpieczeństwa, wg
A1B nieobecne 4
wytycznych w sprawie oznaczania grup krwi i trans-
A2B fuzji Niemieckiej Izby Lekarskiej, lekarz bezpośred-

Tabela 28.3 Oznaczanie grup krwi w układzie AB0 – możliwe wzory reakcji (wg =Dahra za Mueller-Eckhard; zmodyfikowano)
Reakcja erytrocytów z wzorcową surowicą Reakcja surowicy z wzorcowymi erytrocytami
Grupa krwi w układzie AB0 Anty-A1 Anty-A2 Anty-B Anty-AB A1-Ery A2-Ery B-Ery 0-Ery
0 – – – – + + + –
A1 + + – + – – + –a
A2 + – – + –/+ b – + –
B – – + + + + – –
A1B + + + + – – – –a
A2B + – + + –/+b – – –
a Surowica od osób A i A B zawiera niekiedy anty-H .
1 1
b Surowica niektórych osób A (ok. 2%) i osób A B (ok. 25%) zawiera anty-A.
2 2
Ery = erytrocyty.
 800 II Anestezjologia ogólna
nio przed transfuzją musi przeprowadzić test
zgodności w układzie AB0 między krwią dawcy
(preparat) a krwią biorcy (zob. rozdz. 28.5.3).
[W Polsce nie ma takiego obowiązku – przyp.
red. n.].
Nadal panują stare i nieprawdziwe wyobrażenia
na temat dawców i biorców określonych grup krwi.
Należą do nich pojęcia: uniwersalny dawca i uni-
wersalny biorca.
Uniwersalnym dawcą określano w przeszłości nosi-
cieli grupy krwi 0, gdyż nie występują żadne przeciw-
ciała skierowane przeciw cesze 0 erytrocytów. W oso-
czu dawców grupy krwi 0 mogą jednakże występować
wysoce aktywne przeciwciała przeciwko krwinkom
czerwonym A i B. Jeśli krew grupy 0 przetoczona
28 zostanie biorcy grupy A, względnie B, mogą zostać
uszkodzone erytrocyty biorcy. Prawdziwi uniwer-
salni dawcy to osoby z grupą 0, u których dokładnie
ustalono, że w osoczu nie występują żadne lub tylko
o niewielkim mianie hemolizyny anty-A lub anty-B.
Klinicznie ważne jest jednak to, że:
Przemywany koncentrat krwinek czerwonych (czyli pozbawiony oso-
cza) grupy 0 można przetoczyć biorcy nie uwzględniając jego przyna-
leżności do układu AB0, jednakże jeśli to możliwe Rh-ujemnego.
Uniwersalnym biorcą nazywano w przeszłości nosi-
cieli grupy krwi AB. Określenie to jest błędne. Jeśli po-
siadacz krwi AB otrzyma osocze dawcy grupy nie-AB,
to obecne w nim przeciwciała skierowane przeciw ery-
trocytom biorcy mogą wywołać reakcję hemolityczną.
28.2.2 Układ Rhesus
Czynnik Rhesus (Rh) odkryli Landsteiner i Wiener,
dzięki immunizacji świnek morskich krwinkami
małpy Rhesus. Około 85% wszystkich ludzi posiada
czynnik Rhesus. Antygeny Rhesus występują tylko
w błonie erytrocytów, nie ma ich natomiast na in-
nych błonach organizmu.
Obecnie wyróżnia się pięć uchwytnych serolo-
gicznie głównych antygenów układu Rh. W Europie
zostały oznaczone przez Fishera i Race’a jako D, C,
c, E, e. Wielka litera oznacza zawsze cechę dominu-
jącą. Największe znaczenie ma antygen D. Nosiciele
antygenu D są określani jako Rh-dodatni (Rhesus-
dodatni lub D-dodatni).
Kliniczne znaczenie układu Rh polega na tym, że
poszczególne czynniki są aktywne immunologicz-
nie, tzn. mogą spowodować wytwarzanie przeciw-
ciał w obcym organizmie. Czynnik D jest przy tym
najsilniejszym immunogenem. Biorąc pod uwagę to
działanie ważne jest to, że:
Tylko w nagłym przypadku Rh-ujemnemu biorcy wolno przetoczyć
krew Rh-dodatnią.
Pozostałe antygeny układu Rh nie są zazwyczaj
uwzględniane w praktyce transfuzjologicznej.
Jeśli Rh-ujemny biorca zostanie zimmunizowa-
ny przez podaż krwi Rh-dodatniej, to wytworzone
przeciwciała zwykle utrzymują się latami lub przez
całe życie. Jeśli taki pacjent otrzyma ponownie ten
specyficzny antygen (D), może dojść do ciężkiej po-
przetoczeniowej reakcji hemolitycznej.
Szczególną ostrożność zaleca się u kobiet w wie-
ku rozrodczym: gdyż już nawet pierwsze dziecko
może zachorować na chorobę hemolityczną no-
worodków, jeżeli między matką a dzieckiem wystą-
pi odpowiednia konstelacja antygen–przeciwciało.
Układ ten powstaje, gdy matka jest Rh-ujemna,
a jej surowica zawiera przeciwciała anty-D, nato-
miast płód jest Rh-dodatni. Czynniki Rhesus wy-
krywa się surowicami wzorcowymi, zawierającymi
przeciwciała skierowane przeciwko tym czynni-
kom.
28.2.3 Układ Kell
Antygen K jest bardzo silnie immunogenny. Prze-
ciwciała anty-K powstają często w trakcie masyw-
nych przetoczeń, gdy K-ujemny biorca otrzyma
krew K-dodatnią. Uczulenia biorców można wyeli-
minować, gdy K-ujemny biorca będzie otrzymywał
tylko krew K-ujemną.
Przeciwciała z innych układów mają czasami
również znaczenie kliniczne.
28.2.4 Testy zgodności
Przed każdym przetoczeniem krwi muszą zostać
przeprowadzone odpowiednie badania, aby zmniej-
szyć do minimum, względnie całkowicie wyelimi-
nować ryzyko wystąpienia reakcji potransfuzyjnych.
Do badań tych zalicza się:
t
oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh,
t
próbę krzyżową,
t
test wykrywania przeciwciał u dawcy i biorcy.

Oznaczanie serologiczne grup krwi oraz interpre-
tacja uzyskanych wyników pozostają w zakresie
odpowiedzialności lekarza specjalisty w zakresie
medycyny laboratoryjnej lub medycyny transfu-
zjologicznej albo innego lekarza specjalisty, który
przeszedł 6-miesięczne szkolenie na odpowiednim
oddziale (dyżurny punkt krwiodawstwa lub Instytut
Transfuzjologii).
Próba krzyżowa
Najbardziej wartościowym testem zgodności jest
próba krzyżowa, czyli próbna transfuzja w pro-
bówce. Za pomocą próby krzyżowej można usta-
lić, czy przeciwciała obecne u dawcy lub biorcy
mogą wywołać poprzetoczeniową reakcję hemo-
lityczną.
Próba krzyżowa składa się z dwóch testów: duże-
go i małego.
t
Test duży: Surowica biorcy badana jest pod
względem obecności przeciwciał skierowanych
przeciwko określonym antygenom grup krwi
znajdującym się na krwinkach czerwonych daw-
cy.
t
Test mały: W tym przypadku badana jest suro-
wica dawcy na obecność przeciwciał skierowa-
nych przeciwko erytrocytom biorcy. Wykonanie
testu małego ma mniejsze znaczenie, gdyż można
założyć, że dawca wcześniej był badany pod
kątem obecności nieregularnych przeciwciał.
Mały test ma znaczenie w przypadku noworod-
ków i małych dzieci, u których nie wytworzyły
się jeszcze regularne przeciwciała układu AB0.
Jeżeli dawca ma grupę krwi B, a noworodek A,
to aglutynację można wykazać tylko za pomocą
testu małego.
Próba krzyżowa składa się z trzech faz:
1. Faza początkowa. Przeprowadza się ją w tempe-
raturze pokojowej; służy do wykrycia pomyłek po-
pełnionych podczas oznaczania antygenów AB0 lub
wykazania obecności przeciwciał aglutynujących.
Czas trwania: 1–5 min.
2. Faza pośrednia. Polega na inkubacji w tempe-
raturze 37°C mieszaniny surowicy i erytrocytów
z albuminami bydlęcymi w inkubatorze lub łaźni
wodnej przez okres 30–45 min. Test ten służy do
wykrycia obecności przeciwciał niekompletnych lub
takich, które skierowane są przeciwko specyficznym
antygenom erytrocytów, ale które nie wywołują
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 801
aglutynacji erytrocytów zawieszonych w 0,9% roz-
tworze NaCl. Istotne jest tu przede wszystkim wy-
chwycenie obecności przeciwciał z układu Rh. Jeśli
ten test wypada ujemnie, przeprowadza się trzecią
fazę badania.
3. Faza antyglobulinowa. W teście tym do inku-
bowanej probówki dodaje się surowicę Coombsa
(antyglobulinę ludzką). Jeżeli obecne w surowicy
Coombsa przeciwciała skierowane przeciwko ludz-
kim immunoglobulinom przyłączą się do przeciw-
ciał zaadsorbowanych na erytrocytach, wystąpi wi-
doczna aglutynacja. Za pomocą tego badania moż-
na wychwycić obecność najczęstszych przeciwciał
niekompletnych we wszystkich układach grup krwi,
włącznie z Rh, Kell, Kidd i Duffy.
Przeprowadzanie wszystkich trzech faz badania 28
jest ważne, gdyż chodzi o przeciwdziałanie wystą-
pieniu ciężkich poprzetoczeniowych reakcji hemo-
litycznych. Wykonanie próby krzyżowej trwa co
najmniej 30–45 min, co denerwuje czasami niektó-
rych anestezjologów chcących mieć wynik badania
natychmiast.
Test wykrywania przeciwciał
Test ten, podobnie jak próbę krzyżową, wykonuje
się w trzech fazach, trwa on 30–45 min. W przeci-
wieństwie do próby krzyżowej miesza się wzorco-
we krwinki czerwone zawierające optymalną liczbę
antygenów z badaną surowicą. Jeżeli wynik badania
we wszystkich trzech fazach jest ujemny, oznacza to,
że w badanej surowicy nie występują żadne prze-
ciwciała nieregularne.
Przed wszystkimi zabiegami, w których przebiegu należy się liczyć
z krwawieniem wymagającym przetoczenia krwi, powinno się ozna-
czyć grupę krwi oraz przeprowadzić test na obecność przeciwciał. Przy
pozytywnym wyniku tego testu, należy natychmiast ustalić specyfikę
danych przeciwciał.
Przynależność grupowa w obrębie układu AB0
oraz czynnika Rh powinna zostać określona tak-
że w przypadkach nagłych. Serologiczne próby
zgodności muszą być również przeprowadzone
u pacjentów, u których rozpoczęto już transfuzję
krwi.
Test wykrywania przeciwciał powinien zostać
powtórzony przed każdym testem zgodności, jeśli
pobranie krwi, z której określano test wykrywania
 802 II Anestezjologia ogólna

przeciwciał, wykonano wcześniej niż przed 3 dnia- Z tego powodu podczas transfuzji z każdym prepa-
mi. W przypadku wskazań medycznych ten okres ratem krwi konserwowanej biorca otrzymuje nie-
można przesunąć o 7 dni (jeśli w międzyczasie nie wielką ilość cytrynianu (znaczenie kliniczne – zob.
przetaczano krwi, a u kobiety w ciągu 3 miesięcy nie rozdz. 28.5.4).
występowała ciąża). Krwinki czerwone wykorzystują dodatek gluko-
zy w stabilizatorze w procesie glikolizy, co powoduje
podtrzymanie obecności wysokoenergetycznych fos-
foranów, a przez to zdolności przeżycia erytrocytów.
28.3 Konserwacja krwi Tempo glikolizy zostaje dodatkowo, przez oziębienie
krwi, zmniejszone 40-krotnie, co także chroni ją przed
procesami starzenia. Co najmniej 70% wszystkich ery-
Konserwacja krwi dawców ma duże znaczenie kli- trocytów zawartych w preparacie krwi konserwowanej
niczne, ponieważ pobrana krew starzeje się i traci musi przeżyć we krwi biorcy 24 godz. po przetoczeniu.
swoją biologiczną wartość. W celu opóźnienia pro-
cesu starzenia się krwi, stosuje się metody jej kon-
serwowania. Należą do nich: Z powodu ściśle określonej zdolności przeżycia erytrocytów, dozwolony
28 t
oziębienie krwi do temperatury 4°C ± 2°C w od- czas przechowywania krwi konserwowanej w temperaturze 4–6°C jest
pornej na wstrząsy lodówce, ograniczony do 21 dni.
t
dodanie do krwi stabilizatorów (roztworów kon-
serwujących). Stabilizator CPD. Stabilizator ten zawiera dodatko-
Obecnie w praktyce klinicznej wykorzystuje się dwa ro- wo, w celu podtrzymywania glikolizy w erytrocytach,
dzaje stabilizatorów: stabilizator ACD i CPD (tab. 28.4). diwodorofosforan sodu. Oprócz tego, zawartość cy-
trynianu w porównaniu z ACD jest mniejsza o 14%;
Stabilizator ACD. Stabilizator ten składa się wartość pH wynosząca 5,6 jest początkowo znacznie
z trzech związków: kwasu cytrynowego, cytrynianu wyższa niż w przypadku ACD (pH 5,0). Z powodu
sodu i dekstrozy, które rozpuszcza się w wolnej od wyższego pH w preparacie zwiększa się ilość 2,3-
pirogenów wodzie destylowanej. Stosowane są dwa difosfoglicerynianu (2,3-DPG). Dlatego w przypadku
różne stężenia stabilizatora ACD (zob. tab. 28.4). tego stabilizatora stężenie DPG po tygodniu przecho-
Cytrynian usuwa zjonizowany wapń, hamując w ten wywania znajduje się jeszcze w zakresie normy, na-
sposób proces krzepnięcia, gdyż związany wapń tomiast w preparatach konserwowanych ACD spada
nie może uczestniczyć dalej w kaskadzie procesów o 60%. Wprawdzie stosując stabilizator CPD wydłu-
krzepnięcia. Reakcja ta przebiega w następujący ża się czas przeżycia 70% krwinek czerwonych do 28
sposób: dni, dozwolony czas przechowywania preparatów
wynosi jednak także tylko 21 dni.
3Ca++ + 2Na+3 cytrynian → Ca3(cytrynian)2 + 6Na+.
W stabilizatorze znajduje się więcej cytrynianu niż Stabilizator CPD-1-adeninowy (CPD-A-1). Poprzez
potrzeba go do hamowania procesów krzepnięcia. dodanie niewielkiej ilości adeniny, można wydłużyć
czas przechowywania preparatów krwi konserwowa-
nej do co najmniej 35 dni. 24-godzinny odsetek prze-
Tabela 28.4 Porównanie stabilizatorów ACD i CPD życia krwinek czerwonych przy zastosowaniu tego
stabilizatora jest lepszy niż w przypadku CPD.
ACD-A ACD-B CPD CPD-A-1
Wszystkie stabilizatory uwzględniają utrzymanie
Dekstroza 2,45 g 1,47 g 2,55 g 2,90 g przy życiu tylko erytrocytów, z powodu których
Cytrynian trisodowy 2,20 g 1,32 g 2,63 g 2,63 g zwykle przeprowadza się transfuzję krwi. Inne czę-
Kwas cytrynowy 0,80 g 0,44 g 0,327 g 0,30 g ści składowe krwi, takie jak płytki krwi, leukocyty
Woda podwójnie 100 ml 100 ml 100 ml 100 ml itd., nie są konserwowane przez te stabilizatory.
destylowana
Adenina 27,5 mg
28.3.1 Zmiany we krwi konserwowanej
Diwodorofosforan 222 mg 251 mg
sodu
Zjawisko to dotyczy wszystkich stabilizatorów ACD
Stabilizator/krew (ml) 67,5/450 100/400 63/450 63/450 i CPD: opóźniają one procesy starzenia się zacho-

dzące we krwi konserwowanej, ale nie zapobiegają
im. Oprócz tego, poprzez swoje specyficzne właści-
wości, zmieniają one funkcję krwi. Istotne znacze-
nie kliniczne mają przede wszystkim następujące
zmiany:
t
skrócenie czasu przeżycia erytrocytów, trombo-
cytów i leukocytów,
t
zmniejszenie aktywności czynników krzepnięcia,
t
zmiany stężenia elektrolitów,
t
przesunięcie wartości pH,
t
tworzenie się mikroagregatów.
Krwinki czerwone
Prawidłowy czas przeżycia krwinek czerwonych
wynosi 110–120 dni. We krwi konserwowanej, po-
mimo dodatku glukozy, zawartość ATP progresyw-
nie się zmniejsza, a poprzez to także maleje zdolność
przeżycia erytrocytów. Zmniejszenie poziomu ATP
wywołane jest zahamowaniem aktywności enzy-
mów na skutek postępującego spadku pH w prepa-
racie krwi konserwowanej (nagromadzenie się mle-
czanów i CO2). Obniżanie się wartości pH można
opóźnić poprzez schładzanie preparatu. Po przeto-
czeniu 21-dniowego preparatu krwi konserwowanej
stabilizatorem ACD, we krwi biorcy stwierdza się
po 24 godz. obecność tylko 70% podanych erytrocy-
tów. Ich okres półtrwania określono na 58 dni.
W czasie przechowywania zmniejsza się również
oporność osmotyczna krwinek czerwonych, niektó-
re komórki rozpadają się i uwalniają hemoglobinę.
Widoczna hemoliza występuje jednak zazwyczaj
dopiero po 35 dniach przechowywania. Wstrząsa-
nie preparatem krwi konserwowanej przyspiesza
wystąpienie hemolizy.
Podczas przechowywania spada również w spo-
sób ciągły zawartość 2,3-difosfoglicerynianu w ery-
trocytach. Następstwem tego może być gorsza
zdolność erytrocytów do oddawania tlenu, a więc
przesunięcie krzywej wiązania tlenu w lewo. Wyda-
je się, że kliniczny efekt zaopatrzenia tlenowego ma
niewielkie znaczenie.
Przetaczanie koncentratów krwinek czerwonych
starszych niż 14 dni u pacjentów kardiochirurgicznych
może zwiększyć odsetek powikłań i śmiertelność.
Granulocyty
Aktywność granulocytów we krwi konserwowanej
utrzymana jest tylko przez ok. 24 godz. Po 7 dniach
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 803
wszystkie komórki ulegają rozpadowi. Limfocyty
przeciwnie, przez długi czas pozostają nieuszkodzo-
ne morfologicznie i czynnościowo. Jest to jednak
efekt niepożądany, ze względu na ich działanie an-
tygenowe.
Płytki krwi
W przebiegu przechowywania krwi z użyciem
stabilizatorów ACD i CPD liczba płytek szybko
i w sposób ciągły się obniża. Temperatura prze-
chowywania i wartości pH mają niekorzystny
wpływ na płytki krwi. Już po 6 godzinach przecho-
wywania aktywność trombocytów wynosi jedynie
50–70% aktywności wyjściowej, po 24–48 godz.
tylko 5–10%. 28
Z tego względu, po przetoczeniu każdego preparatu krwi starszego niż
24 godz. następuje rozcieńczenie trombocytów obecnych we krwi bior-
cy. Powstaje trombocytopenia z rozcieńczenia.
Czynniki krzepnięcia
Większość czynników krzepnięcia w preparatach
konserwowanej krwi pełnej jest względnie stabilna
– z wyjątkiem czynników V i VIII, których aktyw-
ność obniża się po 21-dniowym przechowywaniu
do 15–50% aktywności prawidłowej.
Jeśli zaburzenia krzepnięcia występują już wcze-
śniej i są wywołane inną przyczyną, np. trombocy-
topenią z rozcieńczenia, to spadek stężenia czynni-
ków V i VIII może je jeszcze nasilić.
Sód i potas
Podczas przechowywania krwi potas wydosta-
je się z erytrocytów, natomiast sód przenika do
przestrzeni wewnątrzkomórkowej. To przesu-
nięcie elektrolitów wywołane jest zależnym od
temperatury hamowaniem ATPazy. Stężenie po-
tasu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej wzrasta,
a sodu maleje. Na skutek wnikania sodu oporność
osmotyczna krwinek czerwonych spada. Stężenie
potasu we krwi konserwowanej, w zależności od
czasu jej przechowywania, może wzrosnąć powy-
żej 20 mval/l. Znaczenie kliniczne – zob. rozdz.
28.5.4.
 804 II Anestezjologia ogólna

Tabela 28.5 Zmiany w preparatach krwi CPD w temperaturze 5°C 28.4 Preparaty krwi
Dni i pochodne osocza
Parametr 1 7 14 21
pH 7,1 7,0 7,0 6,9 Z krwi dawcy pozyskuje się konserwowaną krew
pCO2, mmHg 48 80 110 140 pełną, a po rozdzieleniu preparaty krwi i pochod-
Mleczan, mval/l 41 101 145 179 ne osocza. Umożliwia to prowadzenie „hemotera-
Wodorowęglan, mval/l 18 15 12 11 pii dostosowanej do potrzeb”. Dzięki temu można
zaoszczędzić krew pełną (niedobór dawców!) oraz
Potas, mval/l 3,9 12 17 21
zmniejszyć liczbę określonych czynników ryzyka
Glukoza, mg/dl 345 312 282 231 przetaczania krwi pełnej.
Wolna Hb, mg% 1,7 7,8 13 19
2,3-DPG, μmol/ml 4,8 1,2 <1 <1 Przygotowywanie preparatów za pomocą hema-
Płytki krwi, % 10 0 0 0 ferezy. W przeciwieństwie do rutynowego pobie-
Czynnik V i VIII, % 70 50 40 20 rania krwi pełnej, przy wykorzystaniu hemaferezy
krew dawcy odprowadzana jest z użyciem krążenia
28 pozaustrojowego do odpowiednich separatorów
komórkowych i bezpośrednio przy dawcy roz-
Wartości pH dzielona na odpowiednie części składowe. Z krwi
krążącej dawcy można pobrać wybiórczo, w zależ-
Wraz z wydłużaniem się czasu przechowywania ności od użycia odpowiednich separatorów, spe-
krwi, spada w niej wartość pH. Przyczyną jest cyficzne komponenty krwi, takie jak: trombocyty,
niskie pH stabilizatora oraz nagromadzenie się granulocyty, limfocyty, obwodowe komórki ma-
mleczanów i pirogronianu, powstałych w proce- cierzyste i osocze, a pozostałe elementy krwi podać
sach metabolicznych krwinek czerwonych. Duży z powrotem dawcy.
wzrost pCO2 przyczynia się również do pogłębie-
nia kwasicy. Znaczenie kliniczne – zob. rozdz.
28.5.4. 28.4.1 Krew pełna konserwowana

Mikroagregaty Krew pełna konserwowana (KPK) służy do wytwarzania preparatów

Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czer-
wonych w roztworze elektrolitowym nie zawie-
ra mikroagregatów w stężeniach wartych uwagi.
Dlatego podczas transfuzji nie jest konieczne sto-
sowanie mikrofiltra. Wystarcza standardowy filtr
170 μm.
W tab. 28.5 zestawiono najważniejsze zmiany za-
chodzące we krwi konserwowanej CPD w zależno-
ści od czasu jej przechowywania.
Opisane wcześniej zmiany we krwi konserwo-
wanej nie odgrywają zazwyczaj istotnej roli pod-
czas przetaczania niewielkiej jej ilości. Inaczej jest
jednak w masywnych przetoczeniach: w takiej
sytuacji mogą wystąpić niepożądane, częściowo
także groźne powikłania. Szczegóły zob. rozdz.
28.5.4.
krwi i pochodnych osocza; jej transfuzja uważana jest za leczenie prze-
starzałe i może być zastosowana tylko w bardzo wyjątkowych sytu-
acjach, np. w medycynie ratunkowej.
Od jednego dawcy w ciągu 10 min pobiera się 450
lub 500 ml krwi pełnej i odprowadza się ją do pla-
stykowego worka, który zawiera 63 lub 70 ml sta-
bilizatora CPD albo CPD-A1 oraz cytrynian jako
antykoagulant. Aby została utrzymana aktywność
układu krzepnięcia, krew pełna powinna zostać
schłodzona do temperatury 1–6°C, tak szybko jak
to tylko możliwe, osocze powinno zostać oddzielo-
ne w ciągu 6 godz. Jeżeli jednak planuje się pozy-
skać z tego preparatu płytki krwi, ich oddzielenie
musi się jednak odbywać w temperaturze 20–24°C,
gdyż w niższej temperaturze następuje upośledzenie
funkcji trombocytów.

Warunki dopuszczające krew do transfuzji. Zgod-

nie z „Wytycznymi oznaczania grup krwi i transfu-

Tabela 28.6 Rodzaje preparatów krwi i pochodnych osocza
1. Preparaty krwi
Koncentraty krwinek czerwonych
t

ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych z roztworem
wzbogacającym
t

przemywany koncentrat krwinek czerwonych
t

mrożony koncentrat krwinek czerwonych
t

napromieniowany ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych
Koncentraty krwinek płytkowych
t
zlewany koncentrat krwinek płytkowych (od wielu dawców)
t
koncentrat krwinek płytkowych otrzymany metodą aferezy
Osocze
t
świeżo mrożone osocze (po okresie karencji) (FFP)
t
osocze z detergentem (SD-Plasma)
t
osocze po zastosowaniu błękitu metylenowego i światła (MB-Plasma).
t
liofilizowane osocze ludzkie
Preparaty przygotowywane specjalnie dla konkretnego pacjenta
t
napromieniowane preparaty krwi
t
przemywany koncentrat krwinek czerwonych
t
osocze bogatopłytkowe
t
mrożony koncentrat krwinek płytkowych
t
koncentrat granulocytów
t
preparaty komórek macierzystych krwi
2. Pochodne osocza (po frakcjonowaniu)
Albuminy, immunoglobuliny, preparaty układu krzepnięcia (czynnik VIII,
czynnik IX, kompleks protrombiny/PPSB), preparaty hamujące procesy
krzepnięcia: klej fibrynowy, antytrombina, białko C i S, fibrynolityki
zji krwi” każdy preparat krwi przed zezwoleniem do
użycia musi zostać przebadany pod kątem HbsAg
oraz obecności wirusów zapalenia wątroby typu
C (HCV) i typu B (HBV), HIV i przeciwciał prze-
ciwko Treponema pallidum. We wszystkich wyda-
Tabela 28.7 Prawidłowe wartości różnych koncentratów krwinek czerwonych (KKCz; wytyczne Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej,
2001)
Części składowe krwi pełnej
Preparaty Objętość (ml) Hematokryt (%) Masa erytro- Leukocyty Osocze (%) Czas przecho-
cytów (%)
Ubogoleukocytarny KKCz z roztworem 250–350 50–70 > 80
wzbogacającym
Ubogoleukocytarny przemywany KKCz 250–300 50–75 > 80
Mrożony KKCz 200–300 50–70 ok. 50
* dotyczy tylko preparatów otwartych
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 805
wanych preparatach wyniki tych badań muszą być
jednoznacznie negatywne; stężenie AlAT oznaczo-
ne według optymalnej standardowej metody nie po-
winno przekraczać wartości 45 U/l (25°C).
Dzięki tym obowiązkowym badaniom i innym
środkom zaradczym, takim jak: uświadamianie
dawców i ich samorezygnacja z oddawania krwi,
odsetek pobrań HIV-dodatnich obniżony został
do 1 : 100 000 dawców. Obecnie częstość występo-
wania przeciwciał anty-HCV u dawców krwi wy-
nosi ok. 1%.
28.4.2 Koncentraty krwinek czerwonych
Koncentraty krwinek czerwonych (KKCz) uzyski-
wane są ze świeżej krwi pełnej pobranej od poje- 28
dynczego dawcy. Zastosowane stabilizatory to CPD
lub CPD-1. Trwałość preparatów (w zależności od
dodanych roztworów) wynosi maksymalnie 49 dni
w temperaturze + 4°C ± 2°C.
Wyróżnia się następujące koncentraty ludzkich
krwinek czerwonych (tab. 28.7):
t
ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwo-
nych,
t
przemywany ubogoleukocytarny koncentrat
krwinek czerwonych,
t
mrożony koncentrat krwinek czerwonych,
Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwo-
nych. W celu wytworzenia ubogoleukocytarnego
preparatu koncentrat krwinek czerwonych po-
zbawiony kożuszka leukocytarno-płytkowego jest
przepuszczany przez specjalny filtr leukocytarny,
a na koniec zawieszany w osoczu lub innym przy-
stosowanym do tego nośniku. Wskutek tego nastę-
puje zmniejszenie liczby leukocytów w stosunku do
wywania (dni)
< 1 × 106 <15 żaden*
< 1 × 106 <1 żaden*
<1 <1 10 lat
 806 II Anestezjologia ogólna
wartości wyjściowych o 98–99,8%, a trombocytów
o 95–98%. Udział erytrocytów wynosi 90% ilości za-
wartej w preparacie wyjściowym.
Temperatura przechowywania 2–6°C, czas prze-
chowywania: według danych producenta. Ryzyko za-
każeń: zapalenie wątroby, HIV, natomiast nie CMV.
Wskazania:
t
ostra utrata krwi,
t
przewlekła niedokrwistość.
Mrożony koncentrat krwinek czerwonych. W tym
przypadku wytwarza się najpierw koncentrat krwi-
nek czerwonych o hematokrycie 90%, a następnie,
po dodaniu glicerolu zamraża się go do temperatury
–150°C lub –80°C. Rozmrażanie odbywa się w cie-
płej łaźni wodnej, następnie usuwa się roztwór krio-
28 ochronny poprzez liczne procesy płukania. Po roz-
mrożeniu i zawieszeniu go w odpowiednim nośniku,
preparat zawiera tylko 50% pojedynczej dawki odda-
nej krwi. Udział leukocytów, trombocytów i białek
osocza wynosi ok. 1% wartości wyjściowych. Udział
zdolnych do życia erytrocytów jest również znacznie
zmniejszony. Poza tym postępowanie to jest skompli-
kowane i kosztowne, jest więc stosowane wyjątkowo,
np. przy ekstremalnych cechach grup krwi lub w spe-
cjalnych przypadkach autologicznych transfuzji.
Przechowywanie: w gazowej fazie ciekłego azotu
przez wiele lat. Po rozmrożeniu i odpowiedniej ob-
róbce musi zostać natychmiast przetoczony.
Przemywany ubogoleukocytarny koncentrat krwi-
nek czerwonych. Do przygotowania tego preparatu
przeznaczonego dla konkretnego pacjenta, krew od
pojedynczego dawcy wielokrotnie płucze się w fizjo-
logicznym roztworze soli kuchennej, a następnie po
odwirowaniu usuwa się niepotrzebną część. W za-
leżności od liczby płukań, stężenie białek zostaje
zmniejszone do 0,5–1g/dl, a trombocyty i leukocyty
zostają prawie całkowicie wyeliminowane.
Temperatura przechowywania: 2–6°C, czas prze-
chowywania: według danych producenta.
W przeszłości koncentrat taki był alternatywą dla pre-
paratów pozbawionych leukocytów, obecnie powinno
się jednak stosować filtrowane preparaty erytrocytów.
Wskazania do stosowania przemywanych kon-
centratów krwinek czerwonych to:
t
reakcje alergiczne na części składowe osocza,
przede wszystkim we wrodzonym niedoborze
IgA z obecnymi przeciwciałami anty-IgA lub
reakcje alergiczne o niejasnej przyczynie,
t
ciężkie niedokrwistości hemolityczne, w których
przypadku należy wyeliminować dostarczanie
dopełniacza znajdującego się w osoczu preparatu
konserwowanego,
t
zespoły chorobowe z aktywacją limfocytów T,
takie jak posocznica i zespół hemolityczno-
-mocznicowy (HUS),
t
nocna napadowa hemoglobinuria,
t
transfuzje wewnątrzmaciczne w przypadku cho-
roby hemolitycznej noworodków.
Napromieniowany ubogoleukocytarny koncentrat
krwinek czerwonych. Napromieniowanie odbywa
się średnio silną dawką promieniowania, tj. około
30 Gy, aż do 14 dnia po sporządzeniu preparatu.
Przy przechowywaniu nie należy przekraczać 28 dni
od daty pobrania krwi. Napromieniowanie wzmaga
uszkodzenia związane z przechowywaniem.
Preparaty podaje się chorym z upośledzonym
układem immunologicznym, u których przetocze-
nie zdolnych do replikacji immunologicznie aktyw-
nych leukocytów mogłoby doprowadzić do reakcji
przeszczep przeciwko gospodarzowi (Graft-versus-
Host-Reaktion – GvHR). Koncentraty napromie-
niowane muszą zostać specjalnie zamówione dla
danego pacjenta i natychmiast przetoczone.
Wskazania dla stosowania napromieniowanych kon-
centratów krwinek czerwonych podano w tabeli 28.8.
Wskazania
Koncentraty krwinek czerwonych podaje się
w ostrych utratach krwi i niedokrwistościach prze-
Tabela 28.8 Wskazania do podaży napromieniowanych kon-
centratów krwinek czerwonych (KKCz) (wytyczne Niemieckiej
Federalnej Izby Lekarskiej)
t
Transfuzja u chorych po wszczepieniu komórek macierzystych lub
szpiku kostnego
t
Transfuzja przed autologicznym pobraniem komórek macierzystych
krwi
t
Transfuzja u pacjentów z ciężkim defektem układu immunologicz-
nego
t
Transfuzja wewnątrzmaciczna
t
Transfuzja wymienna*
t
Transfuzja u chorych otrzymujących wysokie dawki chemiotera-
peutyków z radioterapią lub bez radioterapii całego ciała w prze-
biegu białaczki, chłoniaków złośliwych i guzów litych*
t
Transfuzja u osoby z chorobą Hodgkina
t
Transfuzja u wcześniaków (przed 37 tygodniem ciąży)
t
Transfuzja u noworodków z podejrzeniem niewydolności układu
immunologicznego
t
U wszystkich dawców krwi w krwiolecznictwie rodzinnym
* Wskazania niepotwierdzone.

wlekłych, w celu wyrównania strat erytrocytów,
a przez to zwiększenia pojemności tlenowej krwi
krążącej, lub w celu zapobiegania hipoksji z nie-
dokrwistości. W ten sposób nie można uzupełniać
strat osocza.
Nie można jednoznacznie stwierdzić, przy jak
niskim stężeniu hemoglobiny konieczne jest prze-
toczenie KKCz. Należy rozpatrzeć indywidualnie
czas trwania, ciężkość i przyczynę niedokrwisto-
ści, stan kliniczny pacjenta, jego wiek i płeć. Stan-
dardowym preparatem stosowanym w medycynie
operacyjnej jest ubogoleukocytarny koncentrat
krwinek czerwonych z roztworem wzbogacają-
cym.
Krytyczne wartości hemoglobiny lub hemato-
krytu. Jeżeli stężenie hemoglobiny spadnie poniżej
progu krytycznego, wystąpi hipoksja tkanek z zabu-
rzeniami czynności narządów. Ta wartość progowa,
dotycząca całego organizmu, określana jest jako kry-
tyczne stężenie hemoglobiny Hbkryt lub krytyczny
hematokryt Htkryt. U zdrowych, przytomnych ludzi,
w stanie spoczynku i prawidłowej wolemii, krytycz-
ne stężenie hemoglobiny wynosi mniej niż 5 g/dl,
krytyczna podaż tlenu DO2kryt – mniej niż 7,3ml O2/
/kg/min. Zaburzenia myślenia, upośledzenie pamię-
ci i zaburzenia czucia mogą jednakże wystąpić już
przy wyższych stężeniach hemoglobiny, ale można
je usunąć poprzez nieznaczne podniesienie stężenia
hemoglobiny.
Krytyczne stężenie hemoglobiny nie jest wielko-
ścią stałą, lecz zależy od różnych czynników i wa-
runków. Na przykład podczas znieczulenia ogól-
nego tolerowane są często niższe wartości Hb niż
w stanie przytomności, ale właściwie tylko wówczas,
gdy nie stosuje się anestetyków działających silnie
kardiodepresyjnie. Natomiast zaburzenia przepły-
wu krwi (np. wywołane istnieniem stenoz naczy-
niowych) prowadzą do podniesienia krytycznego
stężenia progowego. Zmniejszenie zapotrzebowania
tlenowego, np. w hipotermii, obniża krytyczne stę-
żenie Hb.
W medycynie operacyjnej nie należy ekspery-
mentować i określać u młodych zdrowych ludzi
krytycznej wartości progowej, która byłaby bez-
względnym wskazaniem do przetoczenia krwi.
Ważne jest, że nie występuje konkretna krytycz-
na, uniwersalna wartość progowa stężenia he-
moglobiny. Zawsze należy raczej przeanalizować
ciężkość danego przypadku i podjąć decyzję in-
dywidualnie.
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 807
ZALECENIA
Fizjologiczne wskaźniki skłaniające do wykonania trans-
fuzji, które w przypadku potwierdzonej niedokrwistości
i zachowanej normowolemii świadczą o wystąpieniu hi-
poksji anemicznej (wytyczne Niemieckiej Federalnej Izby
Lekarskiej 2008)
Objawy krążeniowo-oddechowe:
t
tachykardia,
t
hipotensja,
t
spadek ciśnienia tętniczego o niejasnej przyczynie.
Zmiany w EKG typowe dla niedokrwienia
t
nagłe obniżenie się odcinka ST lub jego uniesienie,
t
nagłe pojawienie się zaburzeń rytmu serca,
Świeżo powstałe regionalne zaburzenia kurczliwości mię-
śnia serca w echokardiografii
Ogólne parametry niewystarczającego zaopatrzenia
28
tlenowego:
t
wzrost globalnego odsetka ekstrakcji tlenowej > 50%,
t

spadek przyjmowania O2 o > 10% w porównaniu z wartością
wyjściową,
t
spadek saturacji O2 w mieszanej krwi żylnej < 50%,
t
spadek pO2 w mieszanej krwi żylnej < 32 mm Hg,
t
spadek saturacji O2 w centralnej krwi żylnej < 60%,
t
wzrost stężenia mleczanów (mleczan > 2 mmol/l + kwasica).
II Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych
(KKCz) jest zasadniczo tylko wtedy wskazane, jeżeli
u pacjenta bez jego podania doszłoby do pogorsze-
nia stanu zdrowia. Według dzisiejszego stanu wie-
dzy transfuzja krwi przy stężeniu hemoglobiny >10
g/dl jest bardzo rzadko wymagana, przy stężeniu zaś
< 6 g/dl jest niemal zawsze niezbędna. Przy stęże-
niach hemoglobiny 6–10 g/dl należy zawsze decy-
dować indywidualnie. II
W przypadku masywnej utraty krwi i niedającego
się zatamować krwawienia (np. w urazie wielona-
rządowym, w przypadku krwawienia z przewodu
pokarmowego) należy ze względu na korzystny
efekt dążyć do uzyskania pierwotnej hemostazy
z poziomem hemoglobiny około 10 g/dl (Ht 30%).
W tym celu oprócz KKCz podaje się zazwyczaj oso-
cze, czynniki krzepnięcia i płytki krwi według stałe-
go schematu.
U pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowa-
niem tlenowym stężenie hemoglobiny powinno
być większe niż 10 g/dl.
U pacjentów w zaawansowanym wieku (> 80 lat)
bez występowania krążeniowych czynników ryzyka
i innych, okołooperacyjne stężenie hemoglobiny
powinno wynosić > 8 g/dl.
 808 II Anestezjologia ogólna
Dzieci > 4 miesiąca życia tolerują nagłą utratę
krwi – przy prawidłowej czynności układu krążenia
– aż do spadku Hb do 6–7 g/dl, jeżeli utrzymywana
jest u nich normowolemia i wentylowane są 100%
tlenem. W przypadku niestabilności układu krąże-
nia wskaźnikiem skłaniającym do wykonania trans-
fuzji jest Ht = 30%. Przy niedokrwistości przewle-
kłej wartości hemoglobiny 7–8 g/dl są tolerowane
i nie wymagają stosowania przetoczeń krwi.
U Świadków Jehowy nieleczona, postępująca
niedokrwistość prowadzi do wzrostu śmiertelności,
zwłaszcza wtedy, gdy zawartość Hb jest mniejsza niż
6 g/dl. Przy wartościach Hb > 8 g/dl nie stwierdzono
zwiększonej śmiertelności.
U pacjentów z rozpoznaną chorobą niedo-
krwienną serca, zawałem serca, ostrym zespołem
28 wieńcowym lub niewydolnością serca wartości Hb
8–10 g/dl uważa się za bezpieczne. Niektórzy chorzy
z grupy ryzyka sercowo-naczyniowego, ale ze sta-
bilnym układem krążenia tolerują śródoperacyjnie
także wartości Hb 7–8 g/dl bez widocznych szkód
hipoksycznych.
U większości pacjentów na oddziałach inten-
sywnej terapii wydaje się, że stężenia Hb 7–9g/dl są
wystarczające; obecnie uważa się, że wartości < 7 g/dl
są początkiem krytycznego zakresu. Ale także w tym
przypadku zawsze należy decydować indywidualnie!
W przypadku przewlekłych niedokrwistości
wartości Hb 7–8 g/dl (Ht 21–24%) tolerowane są
bez transfuzji, o ile u pacjentów tych nie występują
choroby układu krążenia i nie ma klinicznych cech
niedoboru tlenowego.
W niedokrwistościach wywołanych pierwotną
lub wtórną niewydolnością szpiku należy wyko-
nywać możliwie jak najmniej transfuzji, szczegól-
nie jeżeli nie zostało wykluczone przeprowadzenie
przeszczepu szpiku w późniejszym terminie.
Zgodność grup krwi
w koncentratach krwinek czerwonych
Według wytycznych (1996) koncentraty krwinek
czerwonych zawierające niewielką domieszkę oso-
cza mogą być przetaczane także jako nieidentyczne
grupowo w układzie AB0 (duża zgodność), jednak-
że „po uzyskaniu odpowiedniej kompetentnej kon-
sultacji” (tab. 28.9).
Zgodność według czynnika Rh. Przetaczanie koncen-
tratów krwinek czerwonych Rh-dodatnich biorcom
Rh-ujemnym jest dozwolone tylko ze wskazań życio-
Tabela 28.9 Zgodność nieidentycznych w układzie AB0 koncen-
tratów krwinek czerwonych zawierających niewielkie ilości osocza
Pacjent Zgodne koncentraty krwinek czerwonych
A A lub 0
B B lub 0
AB AB; A, B lub 0
0 0
wych (np. w masywnych przetoczeniach) i tylko wte-
dy, gdy Rh-ujemne KKCz nie są natychmiast dostęp-
ne. Dotyczy to zwłaszcza młodych dziewcząt i kobiet
w wieku rozrodczym z Rh D (–). Jeżeli biorca z Rh (–)
otrzyma krew Rh (+), prowadzący lekarz musi zlecić
wykonanie badania serologicznego 2–4 miesiące po
transfuzji w kierunku ewentualnie powstałych prze-
ciwciał. Jeśli dotyczy to kobiety w wieku rozrodczym,
można (po konsultacji w Instytucie Transfuzjologii)
zapobiec immunizacji przeciw antygenom D poprzez
podanie immunoglobuliny anty-D.
Dawkowanie
Dawkowanie koncentratów krwinek czerwonych
zależy przede wszystkim od pożądanej wartości Hb,
rozpatrywanej indywidualnie. Zasadniczo powinno
się przetaczać tylko tyle krwi, ile jest niezbędnie ko-
nieczne. Podanie u osoby dorosłej jednej jednostki
KKCz właściwie nie ma uzasadnienia.
II U osoby dorosłej o prawidłowej masie ciała,
u której nie występuje zwiększona przemiana ery-
trocytów, podanie jednej jednostki koncentratu
krwinek czerwonych (KKCz) powoduje wzrost stę-
żenia hemoglobiny o ok. 1–1,5 g/dl, a wartości he-
matokrytu o ok. 3–4%. II
Filtry krwi. Podaż koncentratów krwinek czerwo-
nych odbywa się przez standardowy filtr o wielkości
porów 170–230 μm. Jego zadanie polega na zatrzy-
mywaniu agregatów komórkowych i skrzepów. Sto-
sowanie (drogich) mikrofiltrów (o wielkości porów
10–40 μm) nie ma uzasadnienia, zwłaszcza że KKCz
z roztworem wzbogacającym bez kożuszka leuko-
cytarno-płytkowego nie zawierają mikroagregatów
w ilościach klinicznie istotnych.
W transfuzjologii klinicznej należy pamiętać o tym, że:
Ryzyko zapalenia wątroby. Redukcja części skła-
dowych osocza przy wytwarzaniu koncentratów

krwinek czerwonych nie chroni przed zakażeniem
wirusami zapalenia wątroby. Dlatego stosowanie
tradycyjnych KKCz nie zmniejsza częstości i cięż-
kości potransfuzyjnego zapalenia wątroby.
Poprzetoczeniowa reakcja hemolityczna. Ryzyko
nie zostało zmniejszone przez stosowanie konwen-
cjonalnych koncentratów krwinek czerwonych, ale
jest istotnie mniejsze w przypadku podawania kon-
centratów prawie całkowicie pozbawionych kożusz-
ka leukocytarno-płytkowego lub przemywanych
koncentratów.
28.4.3 Preparaty płytek krwi
Prawidłowe wartości liczby płytek krwi u ludzi
wynoszą 100 000–300 000/μl krwi. Wystarczające
krzepnięcie krwi jest zagwarantowane, aż do obni-
żenia się ich liczby do 30 000/μl, a często nawet do
wartości 10 000/μl, o ile dodatkowo nie występują
zaburzenia czynności trombocytów lub choroby
zwiększające skłonność do krwawień. W przypadku
krwawień uwarunkowanych istnieniem trombo-
cytopenii lub trombocytopatii, należy różnicować
pomiędzy zaburzeniami wytwarzania płytek krwi
a nieprawidłowościami w ich obrocie. Obie postacie
mogą prowadzić do niedoboru trombocytów i/lub
zaburzeń ich czynności z ciężkimi krwawieniami
chirurgicznymi.
Koncentraty krwinek płytkowych (KKP) pozyski-
wane są ze świeżo pobranej krwi pełnej albo przez
maszynową trombocytoaferezę. Otrzymywanie
ich z krwi pełnej polega na jej odwirowaniu i izo-
lowaniu płytek krwi z bogatego w nie osocza, albo
z kożuszka leukocytarno-płytkowego. W przypadku
aferezy natomiast, trombocyty oddzielane są z krwi
krążącej jednego dawcy za pomocą separatora ko-
mórkowego. Płytki krwi zostają następnie zawieszo-
ne w osoczu dawcy lub w roztworze wzbogacającym.
Czas przeżycia świeżo pobranych trombocytów wy-
nosi około 7–10 dni. Maleje jednak w okresie prze-
chowywania. U chorych z trombocytopenią i/lub
zwiększonym zużywaniem płytek krwi okres ich
przeżycia dalej maleje, zwłaszcza wówczas, gdy
obecne są przeciwciała przeciwpłytkowe.
Wyróżnia się następujące preparaty płytkowe:
t
zlewany koncentrat krwinek płytkowych (od
wielu dawców),
t
koncentrat krwinek płytkowych otrzymywany
metodą aferezy,
t
ubogoleukocytarny koncentrat płytek krwi,
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 809
Zlewany koncentrat płytek krwi (od wielu dawców)
powstaje poprzez połączenie 4–8 jednostek krwinek
płytkowych zgodnych grupowo pozyskanych od
różnych dawców. W celu poprawienia warunków
przechowywania można zastosować odżywczy roz-
twór wzbogacający. Temperatura przechowywania
22°C ± 2°C (przy stałym poruszaniu nim). Czas
przechowywania: 5 dni. Przetaczać natychmiast po
otrzymaniu!
Koncentrat płytek krwi otrzymany metodą afe-
rezy zawiera w 300 ml osocza 2–4 × 1011 trombocy-
tów pozyskanych od jednego dawcy, a oprócz tego
ok. 0,1–5 × 108 leukocytów i do 30 × 108 erytrocy-
tów. Temperatura i czas przechowywania: jak wyżej.
Przetaczać natychmiast po otrzymaniu!
Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek płyt-
kowych wytwarzany jest przez zastosowanie filtra- 28
cji zlewanego KKP lub KKP otrzymanego metodą
aferezy. Powoduje to usunięcie więcej niż 99% leu-
kocytów, ale także do 20% trombocytów. Preparaty
te stosowane są w hematologii onkologicznej w celu
wyeliminowania immunizacji. Temperatura i czas
przechowywania: jak wyżej. Przetaczać możliwie
szybko po otrzymaniu!
Mrożony koncentrat krwinek płytkowych. Ten
koncentrat krwinek płytkowych zostaje zamrożony
do temperatury –80°C lub niższej, w ciągu 24 godz.
od pozyskania, w obecności środka krioochronnego
i w takich warunkach jest przechowywany. Preparat
nie zawiera właściwie erytrocytów i granulocytów.
Stosowany jest wyłącznie u pacjentów ze znaczną
immunizacją. Przetaczać natychmiast po rozmro-
żeniu!
Napromieniowany koncentrat krwinek płyt-
kowych. Aby u pacjentów z obniżoną odporno-
ścią nie dochodziło do reakcji przeszczep prze-
ciwko gospodarzowi (GvHR) preparaty płytkowe
muszą zostać napromieniowane przed transfuzją
dawką promieniowania około 30 Gy. Przy zama-
wianiu koncentratu płytek krwi oddział transfu-
zjologii powinien zostać o tym wskazaniu poin-
formowany.
Wskazania – przeciwwskazania
Wskazania
Koncentraty krwinek płytkowych są stosowane
przede wszystkim do leczenia, a w wybranych przy-
padkach także jako profilaktyka krwawień wywoła-
nych zaburzeniami w wytwarzaniu trombocytów,
 810 II Anestezjologia ogólna
natomiast tylko wyjątkowo – i to jako postępowanie
w przypadkach nagłych – w zaburzeniach przemian
płytek krwi. Dlatego przed transfuzją powinno się
wyjaśnić rodzaj zaburzeń czynności trombocytów.
Dolna granica liczby płytek, przy której należy
się liczyć ze zwiększonym krwawieniem u pacjen-
tów leczonych chirurgicznie lub pacjentek położni-
czych, nie jest jednak znana. Ani określenie zdolno-
ści płytek do tworzenia agregatów, ani oznaczenie
czasu krwawienia według ASA nie pozwala na oce-
nę, w sali operacyjnej, stopnia ryzyka wystąpienia
krwawienia u pacjentów leczonych chirurgicznie.
Czas krwawienia określa płytkopochodne i naczy-
niopochodne komponenty hemostazy, jest niespe-
cyficzny, rodzaj zastosowanej techniki i temperatura
mają wpływ na jego wynik, który jest subiektywnie
interpretowany.
28
ZALECENIA
Transfuzje płytek krwi przy procedurach i zabiegach (wy-
tyczne Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej 2008)
t

Inwazyjne zabiegi diagnostyczne: według ogólnie zebranych
doświadczeń klinicznych nie występuje zwiększone ryzyko krwa-
wienia przy liczbie płytek krwi ≥ 50 000/μl, o ile ich funkcja nie jest
upośledzona. Obowiązkowe jest przeprowadzenie wywiadu pod
kątem występowania krwawień. W przypadku trombocytopatii
wskaźnikiem skłaniającym do wykonania transfuzji jest stopień jej
ciężkości.
t

U pacjentów, u których nie występują dodatkowe czynniki ryzyka
krwawienia, przed zabiegiem inwazyjnym zaleca się wykonanie
profilaktycznego przetoczenia koncentratu płytkowego od liczby
trombocytów < 50 000/μl.
t

Do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego zalecany jest
poziom liczby płytek krwi powyżej 80 000/μl, a do wykonania znie-
czulenia podpajęczynówkowego powyżej 50 000/μl.
t

Zabiegi operacyjne: przy poziomie płytek krwi > 50 000/μl i pra-
widłowej ich funkcji nie należy oczekiwać zwiększonej skłonności
do krwawień i przedoperacyjna podaż koncentratu płytkowego nie
jest konieczna.
t

Zabiegi operacyjne z niewielkim ryzykiem krwawienia można rów-
nież przeprowadzić przy liczbie trombocytów 20 000–50 000/μl.
t

W przypadku większych operacji zaleca się podaż przed zabiegiem
chirurgicznym koncentratu płytek krwi, gdy ich liczba jest mniejsza
niż 50 000/μl. Przy wartościach 50 000–100 000/μl poziom trom-
bocytów powinien być skrupulatnie kontrolowany w okresie śród-
i pooperacyjnym.
t

Przy zabiegach ze szczególnie dużym ryzykiem krwawienia
(np. neurochirurgicznych) zalecany jest poziom trombocytów
70 000–100 000/μl.
t

U chorych z zaburzoną funkcją płytek krwi może być konieczne
przeprowadzenie transfuzji płytek, już gdy ich liczba jest
< 50 000/μl.
t

W przypadku wystąpienia krwawienia z mikronaczyń w okresie
pooperacyjnym należy podawać koncentraty płytkowe, aż do
momentu zatrzymania się krwawienia. Należy dążyć do uzyskania
liczby trombocytów 50 000–10 000/μl.
t

Cewnikowanie żyły centralnej u pacjentów bez skłonności do krwa-
wień można wykonać bez podawania koncentratu trombocytów,
jeśli ich liczba jest > 10 000/μl. W przypadku istnienia klinicznej
skłonności do krwawienia i poziomu płytek we krwi < 20 000/μl
należy przeprowadzić profilaktyczną ich transfuzję.
t

Przy wykonywaniu planowej punkcji lędźwiowej przez większość
ekspertów zalecana jest liczba trombocytów ≥ 50 000/μl. U cho-
rych otrzymujących inhibitor agregacji płytek krwi (Clopidogrel,
kwas acetylosalicylowy) już przy poziomie trombocytów
< 100 000/μl należy podać koncentrat płytkowy.
t

W przypadku wykonywania endoskopii przewodu pokarmo-
wego z planowanym pobraniem biopsji przy liczbie płytek krwi
< 20 000/μl zaleca się ich transfuzję.
t

Przy bronchoskopii zalecana jest podaż koncentratu trombocy-
tów, gdy ich liczba jest < 20 000/μl, a przy wykonywaniu trans-
bronchialnej biopsji, gdy ich liczba jest < 50 000/μl.
W odniesieniu do zabiegów chirurgicznych Nie-
miecka Federalna Izba Lekarska w następujących
przypadkach zaleca przeprowadzenie transfuzji pły-
tek krwi:
t
Profilaktycznie przed niewielkimi zabiegami
chirurgicznymi, w przypadku występowania
objawów krwawienia płytkopochodnego lub gdy
liczba trombocytów ≤ 50 000/μl (klasa 2C).
t
Profilaktycznie bezpośrednio przed większymi
zabiegami lub zabiegami z dużym ryzykiem
krwawienia, gdy liczba trombocytów < 50 000/μl
(klasa 2C).
t
Profilaktycznie bezpośrednio przed zabiegami
operacyjnymi z bardzo dużym ryzykiem krwa-
wienia, gdy liczba trombocytów < 70 000–
–100 000 /μl (klasa 2C).
t
W kardiochirurgii przy nasilonym krwawieniu
w okresie pooperacyjnym lub gdy liczba płytek
krwi jest mniejsza niż 20 000/μl (klasa 2C).
t
Profilaktycznie przed wykonaniem znieczulenia
zewnątrzoponowego, gdy liczba płytek krwi jest
< 80 000/μl (klasa 1C).
t
Profilaktycznie przed wykonaniem znieczulenia
podpajęczynówkowego, gdy liczba trombocytów
jest < 50 000/μl (klasa 1C).
Utraty krwi znacznego stopnia. Najważniejszymi
wskazaniami do przetaczania KKP w dziedzinie
medycyny operacyjnej są trombocytopenie wywo-
łane znacznymi stratami krwi i/lub masywnymi
przetoczeniami. Wskazane jest przetoczenie kon-

centratu płytkowego, gdy liczba trombocytów jest
< 100 000/μl.
Zabiegi kardiochirurgiczne. Po operacjach w ob-
rębie serca często występuje nieznaczna przejściowa
trombocytopenia niewymagająca właściwie przeta-
czania trombocytów. Jeżeli jednak występuje nasilone
krwawienie w okresie pooperacyjnym lub gdy liczba
płytek krwi jest mniejsza niż 20 000/μl, zalecane jest
wykonanie transfuzji preparatu płytkowego.
Wrodzone trombocytopatie i trombocytopenie.
Zastosowanie transfuzji koncentratów krwinek
płytkowych (KKP) wskazane jest podczas zabiegów
operacyjnych i krwawień zagrażających życiu.
Niewydolność szpiku. Jeżeli w przypadku pier-
wotnej lub wtórnej niewydolności szpiku kostnego
występuje trombocytopenia z rozwijającą się szyb-
ko skłonnością do krwawień, wskazane jest przeto-
czenie płytek krwi. Natomiast profilaktyczne sto-
sowanie transfuzji trombocytów u tych pacjentów
(z chemioterapią lub bez) obecnie jest dyskusyjne,
tym bardziej, że krwawienia występują zazwyczaj
dopiero przy liczbie płytek poniżej 10 000/μl. We-
dług wytycznych Niemieckiej Federalnej Izby Lekar-
skiej przy występowaniu czynników ryzyka, takich
jak: gorączka, zakażenia, oznaki krwawienia, oso-
czowe zaburzenia krzepnięcia i szybki spadek liczby
trombocytów, liczba płytek krwi powinna być więk-
sza niż 20 000/μl. Natomiast w przypadku krwawień
chirurgicznych, w zależności od zagrożeń, powinna
być jeszcze wyższa.
Nabyte zaburzenia czynności trombocytów.
W przypadku mocznicy i innych chorób wywołują-
cych zaburzenia czynności trombocytów, wskazania
do zastosowania przetaczania płytek krwi występują
rzadko. Przed zabiegiem należy odstawić leki zabu-
rzające czynność płytek krwi.
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
(DIC). Podaż trombocytów wskazana jest tylko
w przypadkach występowania jawnych, płytkopo-
chodnych krwawień. Przed transfuzją przyczyna
DIC powinna zostać usunięta.
Przeciwwskazania względne
Nie ma przeciwwskazań bezwzględnych odnośnie
do przetaczania płytek krwi. Według wytycznych
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 811
Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej, o ile to
możliwe, nie powinno się przetaczać trombocytów
w przypadku występowania następujących schorzeń
i sytuacji terapeutycznych:
t
anemii aplastycznej (panmielopatii) i potencjal-
nego przeszczepu szpiku,
t
chemioterapii białaczki przed przeszczepem szpiku,
t
znanych alergii na ludzkie białka osocza,
t
plamicy potransfuzyjnej,
t
zakrzepowej plamicy małopłytkowej,
t
trombocytopenii wywołanej przez heparynę.
Wybór i dawkowanie
Wybór. Trombocyty dawcy zawierają następujące
układy alloantygenów: AB0, HLA klasy I oraz an- 28
tygeny swoiste dla płytek. W zależności od sytuacji
klinicznej, należy się liczyć z możliwością reakcji
z prawdopodobnie obecnymi u biorcy przeciwciała-
mi. Poza tym należy pamiętać o tym, że:
U pacjentek niebędących w ciąży i/albo u biorców nieimmunizowanych
transfuzją krwi, wystarczy zgodność koncentratów krwinek płytkowych
w obrębie układu AB0. Ze względu na to, że w koncentratach tych obec-
ne są niewielkie ilości krwinek czerwonych, należy również uwzględnić
czynnik Rhesus-D, aby nie doprowadzać do immunizacji pacjenta.
W przypadku nieuniknionej transfuzji D-dodatnich
koncentratów krwinek płytkowych należy profilaktycz-
nie podać immunoglobulinę anty-D (250–300 mg i.v.).
Dawkowanie. W wyniku przetoczenia trombocy-
tów, ich liczba we krwi podnosi się, jednak stopień
tego wzrostu jest zmienny. Dawkowanie zależy od
klinicznego stanu pacjenta oraz czynników immu-
nologicznych i nieimmunologicznych, mogących
mieć wpływ na stopień zużycia.
Według danych ASA podanie jednej jednostki
koncentratu krwinek płytkowych zwiększa liczbę
trombocytów we krwi o 5000–10 000/μl. Rutynowa
dawka terapeutyczna wynosi: 1 koncentrat KKP na
70 kg masy ciała. Preparat uzyskany w wyniku afere-
zy od jednego dawcy odpowiada 6 jednostkom KKP.
W wytycznych Niemieckiej Federalnej Izby Lekar-
skiej (2001) podano następujący wzór do wyliczenia
minimalnego zapotrzebowania na płytki krwi:
Dawka (liczba płytek krwi) = pożądany wzrost
(× 109/l) × objętość krwi (l)* × 1,5.
* 70 ml/kg u dorosłych o prawidłowej masie ciała
 812 II Anestezjologia ogólna
W celu podniesienia liczby płytek krwi o 20 000–
30 000/μl u nieimmunizowanego dorosłego zwykle
wystarczające jest podanie 4–6 jednostek świeżych
koncentratów krwinek płytkowych (KKP) uzyska-
nych od pojedynczych dawców lub 1 jednostkę KKP
otrzymanego metodą aferezy.
II Przetoczenie płytek krwi powinno się odbywać
możliwie szybko przez 170 μm filtr lub przez spe-
cjalny zestaw przeznaczony do przetoczeń płytek
krwi (niewielkie straty w układzie) i powinno zostać
zakończone w ciągu 30 min. II
Ocena skuteczności. Liczbę płytek we krwi powinno
się oznaczać bezpośrednio po przetoczeniu. Oprócz
tego skuteczność transfuzji ocenia się na podstawie
28 objawów klinicznych. W przypadku niewystarcza-
jącego wzrostu należy zastosować, w zależności od
potrzeb, istotnie większe dawki.
Stan refrakcji
Jeżeli liczba płytek we krwi nie wzrasta, pomimo
wystarczającej z pozoru podaży koncentratów krwi-
nek płytkowych, a krwawienie nadal się utrzymuje,
oznacza to, że doszło do stanu refrakcji. W takiej sy-
tuacji należy się liczyć z długotrwałymi i powtarzal-
nymi transfuzjami płytek krwi. Dotyczy to często
kobiet wcześniej immunizowanych w okresie ciąży.
Przyczyny. Stan refrakcji może być uwarunkowany
czynnikami immunologicznymi i nieimmunolo-
gicznymi. Do najważniejszych przyczyn należą:
t
gorączka,
t
krwawienia,
t
rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
(DIC),
t
sepsa,
t
splenomegalia,
t
antybiotykoterapia,
t
tworzenie się reagujących z płytkami alloprze-
ciwciał skierowanych przeciwko antygenom
obecnym na przetaczanych trombocytach.
Spośród przyczyn immunologicznych stanu re-
frakcji najważniejszą rolę odgrywają przeciwciała
układu HLA. Głównym powodem alloimmunizacji
w obrębie HLA, u pacjentów po licznych transfu-
zjach, jest kontaminacja komórkowych produktów
krwi leukocytami. Częstość występowania alloim-
munizacji można znacznie obniżyć, stosując ubogo-
leukocytarne preparaty komórek krwi.
Powikłania i działania niepożądane
Do najważniejszych reakcji niepożądanych i po-
wikłań występujących po przetoczeniu płytek krwi
zalicza się:
t
gorączkę,
t
reakcje anafilaktyczne,
t
pokrzywkę,
t
ostrą niewydolność płuc związaną z transfuzją,
t
plamicę,
t
chorobę przeszczep przeciwko gospodarzowi
(GvHR – graft-versus-host-reaction).
Gorączka. Wzrost temperatury ciała o > 1°C jest czę-
stą reakcją występującą po transfuzji płytek krwi. Przy-
czyny są różnorodne i zazwyczaj trudne do wyjaśnie-
nia. Znaczenie mają przede wszystkim: rozwój bakterii
wywołany przechowywaniem preparatów w tempe-
raturze ciała oraz przeciwciała leukocytarne. W przy-
padku powtarzających się reakcji gorączkowych poja-
wiających się po przetoczeniach płytek krwi, poleca się
podaż preparatów ubogoleukocytarnych.
Reakcje anafilaktyczne. Mowa jest tutaj o bardzo rzad-
kich, ale groźnych powikłaniach. W takiej sytuacji na-
leży natychmiast przerwać transfuzję i postępować jak
to opisano w rozdz. 28.6.1. Jeżeli występuje niezgodność
IgA, dozwolone jest przetaczanie tylko bezosoczowych
przemywanych koncentratów krwinek płytkowych lub
preparatów od dawców nieposiadających IgA.
Pokrzywka. Najczęściej są to reakcje niewielkiego
stopnia, których przyczyny nie zdołano wyjaśnić.
W terapii poleca się podaż leków przeciwhistamino-
wych. Przetaczanie zazwyczaj można kontynuować
po wystąpieniu ich działania. W przypadku powta-
rzającej się pokrzywki leki przeciwhistaminowe
można podawać także profilaktycznie.
Ostra niewydolność płuc związana z transfuzją
(zespół TRALI – transfusion related acute lung in-
jury). To bardzo rzadkie powikłanie polega na wy-
stąpieniu podczas lub w krótkim okresie po transfu-
zji płytek krwi, niewydolności oddechowej z obrzę-
kiem i nacieczeniem płuc. Zazwyczaj niezbędne jest
zastosowanie wentylacji mechanicznej. Najczęstszą
przyczyną jest obecność w osoczu dawcy przeciw-
ciał swoistych granulocytowo (zob. rozdz. 28.6.7).
Plamica. W tym przypadku około 7–10 dnia po prze-
toczeniu trombocytów dochodzi do ostrej trombocyto-
penii ze skłonnością do krwawień. Przyczyną jest obec-

ność przeciwciał swoistych płytkowo. Terapią z wyboru
jest podaż i.v. immunoglobulin w wysokich dawkach.
Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi
(GvHR). To rzadkie powikłanie może się rozwinąć
po przetoczeniu trombocytów u pacjentów z upo-
śledzoną czynnością układu immunologicznego.
U takich pacjentów wszystkie komórkowe prepara-
ty krwi powinny zostać przed przetoczeniem napro-
mieniowane 30 Gy (zob. rozdz. 28.6.8).
Choroby zakaźne. Wraz z podażą koncentratów
krwinek płytkowych mogą zostać przeniesione wi-
rusy (np. HBV, HCV, CMV, HIV) oraz bakterie
(np. Treponema, Yersinia) wywołujące określone
choroby. Zlewane KKP pochodzące od wielu daw-
ców obarczone są większym ryzykiem niż KKP
otrzymane metodą aferezy.
28.4.4 Świeżo mrożone osocze
(po 6-miesięcznej karencji)
W celu pozyskania świeżo mrożonego osocza (FFP
– fresh frozen plasma) krew pochodzącą od jednego
dawcy mocno odwirowywuje się bezpośrednio po
pobraniu. Oczyszczone ze wszystkich morfotycznych
składników osocze przenosi się do specjalnego wor-
ka, a następnie zamraża w temp. –80°C i przechowuje
w temp. –30 do –40°C. Metodą alternatywną pozy-
skiwania osocza jest maszynowa plazmafereza. Czas
przechowywania wynosi 1–2 lata. Do transfuzji osocze
jest rozmrażane w ciepłej łaźni wodnej, maksymalnie
w temperaturze 37°C i natychmiast przetaczane.
Jedna jednostka preparatu zawiera ok. 200 ml
osocza oraz określoną ilość stabilizatora; średnia
zawartość białek wynosi 60 g/l. Aktywność labil-
nych czynników krzepnięcia w świeżo mrożonym
osoczu jest zachowana w 100% (średnio 100 j./dl)
(zob. tab. 28.10), płytki krwi nie są jednak obecne.
Świeżo mrożone osocze jest pełnowartościowym
preparatem, szczególnie do uzupełniania labilnych
czynników krzepnięcia V i VIII. Każda jednostka
zawiera 1 jednostkę czynnika VIII/1 ml osocza.
Podczas transfuzji świeżo mrożonego osocza na-
leży pamiętać o tym, że:
Świeże osocze od dawców grupy krwi A, B i 0 zawiera niezmienione
izoaglutyniny i izohemolizyny. Dlatego podczas jego przetaczania nale-
ży uwzględnić odpowiednią zgodność grupową (tab. 28.11). Osocze AB
wolno podać każdemu pacjentowi tylko w nagłych przypadkach.
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 813
Tylko głęboko zamrożone osocze grupy AB nie za-
wiera izoaglutynin, ale ze względu na małą liczbę
dawców (4% obywateli Niemiec) niemożliwe jest
sporządzenie większej liczby preparatów.
Prawidłowo przechowywane osocze zawiera rów-
nież inhibitory enzymów krzepnięcia i fibrynolizy:
antytrombinę III, białka C i S, α2-makroglobulinę,
α2-antyplazminę i inhibitor aktywatora plazmino-
genu.
Osocze z nieaktywnymi wirusami. Obecnie prepa-
rat ten wytwarza się dwoma sposobami: jako oso-
cze z detergentem (SD-Plasma) pozyskane od wielu
dawców i jako osocze od pojedynczego dawcy po
zastosowaniu błękitu metylenowego i światła (MB-
-Plasma). SD-Plasma nie zawiera komponentów
morfotycznych ani fragmentów komórkowych i jest 28
dobrze tolerowana przez chorych. Z dużym praw-
dopodobieństwem ryzyko infekcji wirusami zapale-
nia wątroby B i C oraz HIV jest tu wyeliminowane.
Inaktywacja wirusów upośledza jednakże aktyw-
ność czynników krzepnięcia zawartych w osoczu aż
do 80%.
Wskazania – przeciwwskazania
ZALECENIA
Wytyczne Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej (2008)
odnośnie do podaży osocza
Według wytycznych Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej (2008) po-
daż osocza jest zasadniczo wskazana, gdy:
t

przed zabiegiem inwazyjnym należy zwiększyć aktywność oso-
czowych czynników i inhibitorów krzepnięcia w kompleksowych
zaburzeniach krzepnięcia z objawowym lub zagrażającym krwa-
wieniem;
t

konieczne jest zwiększenie aktywności czynników krzepnięcia V i
XI lub vWF: CP (ADAMTS13), gdyż nie istnieją swoiste koncentraty
tych czynników).
Inne wrodzone koagulopatie (np. hemofilia A) zasadniczo leczone są
podaniem koncentratów odpowiednich czynników krzepnięcia.
Według Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej, przy podawaniu osocza
muszą zostać spełnione następujące warunki:
t
p
otwierdzenie istnienia koagulopatii poprzez określenie
wartości wskaźnika Quicka, ewentualnie również aPTT oraz
poszczególnych czynników krzepnięcia we wrodzonym niedo-
borze czynnika V lub XI (wyjątek: wymiana osocza, masywne
transfuzje);
t

wyliczenie dawki odpowiedniej do celu terapeutycznego;
t

kontrola efektu transfuzji poprzez wykonanie badań laboratoryj-
nych;
t

ustalenie niezbędnych okresów wykonywania przetoczeń.
 814 II Anestezjologia ogólna

Leczenie koagulopatii za pomocą świeżego osocza jest jednakże mało efektyw- Świeżo mrożone osocze (FFP) jest bezwzględnie przeciwwskazane u pa-
ne z następujących powodów (wytyczne Niemieckiej Federalnej Izby Lekar- cjentów, u których występuje nietolerancja osocza. Oprócz tego zgodnie
skiej): z wytycznymi Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej istnieją następujące
t

czas połowiczego rozpadu czynnika V wynosi tylko 12–15 godz., przeciwwskazania względne:
a czynnika VII tylko 3–6 godz.; dlatego efekt substytucji nie trwa t

dekompensacja krążeniowa, obrzęk płuc,
długo i niezbędne jest powtarzanie transfuzji w krótkich odstępach t

niedobór IgA,
czasu 4–12 godz. w celu utrzymania działającego homeostatycznie t

rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) bez leczenia
stężenia czynników we krwi; zaburzenia podstawowego.
t

u chorych z nabytymi koagulopatiami występuje często zwiększona
przemiana czynników i inhibitorów krzepnięcia w wyniku zużycia
czy utraty lub poprzez ich rozcieńczenie, więc odpowiednio czas Tabela 28.10 Komponenty hemostazy i ich czasy połowiczego rozpadu
działania podanego osocza jest skrócony i zmniejszony;
t

aby w sposób istotny podnieść stężenie czynników krzepnięcia, nie- Komponenta Biologiczny czas połowiczego rozpadu
zbędne jest podanie dużych objętości, co jest związane z ryzykiem Fibrynogen 96–120 godz.
wywołania hiperwolemii. Czynnik II 48–60 godz.
Według wytycznych Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej (2008) Czynnik V 12–15 godz.
obecnie występują następujące wskazania do przetoczenia świeżo
28 mrożonego osocza: Czynnik VII 1,5–6 godz.
t

koagulopatia z utraty lub rozcieńczenia czynników krzepnięcia Czynnik VIII 8–12 godz.
w wyniku dużego, ostrego krwawienia; Czynnik von Willebranda/ 6–12 godz.
t

leczenie w sytuacji nagłej mającej znaczenie kliniczne skłonności /kofaktor rystocetyny
do krwawienia lub krwawienia objawowego przy kompleksowych Czynnik IX 20–24 godz.
zaburzeniach układu krzepnięcia;
t

choroby wątroby z ciężkim zaburzeniem jej czynności: nieznane Czynnik X 24–48 godz.
krytyczne wartości progowe parametrów krzepnięcia; jeżeli tacy Czynnik XI 60–80 godz.
chorzy muszą zostać poddani cholecystektomii metodą otwartą Czynnik XII 48–60 godz.
albo laparoskopową, częściowej resekcji wątroby lub innej średnio Czynnik XIII 100–120 godz.
ciężkiej operacji, wartość wskaźnika Quicka powinna zostać podnie-
siona > 50%; dawkowanie: 20 ml/kg osocza; t-PA (tkankowy aktywa- 5 min
t

transplantacja wątroby nie jest jednoznacznym wskazaniem do tor plazminogenu)
podania osocza, gdy wartość wskaźnika Quicka > 50%; Plazminogen 36–48 godz.
t

rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) z ciężkim krwa- Antytrombina 36 godz.
wieniem i wskaźnikiem Quicka < 50% i/lub stężeniem fibrynogenu α2-antyplazmina 36 godz.
< 1 g/dl: niezbędne powtarzane przetoczenie osocza w wysokich
Białko C 1,5–6 godz.
dawkach, np. 20 ml/kg; nie należy podawać profilaktycznie, jeśli
nie jest planowany zabieg operacyjny i nie występuje uraz z ryzy- Białko S 24–48 godz.
kiem krwawienia; Tissue type plasminogen –
t

zakrzepowa plamica małopłytkowa i zespół hemolityczno-mocznicowy activator inhibitor (PAI-1)
u osób dorosłych: wymiana osocza przypuszczalnie skuteczna jedynie
w postaciach z niedoborem vWF: CP lub inhibitora przeciw vWF: CP.
t

wrodzony niedobór czynnika V (nie jest dostępny swoisty prepa- Tabela 28.11 Zgodność preparatów świeżego osocza u biorców
rat): przed operacjami, zabiegami inwazyjnymi lub w razie ciężkie- różnych grup krwi
go krwawienia: 15–20 ml/kg osocza; Grupa krwi biorcy Grupa krwi dawcy
t

wrodzony niedobór czynnika XI (nie jest dostępny swoisty prepa- 0 0, A, B, AB
rat): przed operacjami, zabiegami inwazyjnymi lub w razie ciężkie- A A, AB
go krwawienia: 20 ml/kg osocza.
Według wytycznych Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej podaż świe- B B, AB
żo mrożonego osocza nie jest wskazana: AB AB
t

jako uzupełnianie strat krwi,
t

jako rezerwuar albumin i białka stosowany w celu podniesienia
ciśnienia koloidoosmotycznego, Dawkowanie
t

do odżywiania parenteralnego,
t

do substytucji immunoglobulin. Dawkowanie FFP zależy od obrazu klinicznego uzu-
pełnianego badaniami koagulologicznymi. W prze-

prowadzeniu terapii przydatne jest przyjęcie istnie-
nia następującej, podstawowej reguły:
1 ml FFP/kg zwiększy zawartość czynników krzep-
nięcia (lub wartość wskaźnika Quicka) u biorcy o ok.
1 j./dl lub 1–2% (jeśli nie występuje wzmożona prze-
miana czynników), a o 0,5–1,0 j./dl lub o 0,5–1%,
jeśli wzmożona przemiana jest obecna, oraz poziom
fibrynogenu o 0,02–0,03 g/dl względnie 2–3 mg/dl.
II Zasadniczo świeżo mrożone osocze (FFP) po-
winno być dawkowane w taki sposób, aby osiągnąć
minimalny poziom aktywności osoczowych czyn-
ników krzepnięcia – 30%. Konieczne jest więc za-
zwyczaj przetoczenie co najmniej 20 ml/kg osocza.
Szybkość infuzji powinna wynosić 30–50 ml/min.
Podaż mniejszej ilości niż 600 ml osocza (2–3 jed-
nostki) jest niewystarczająca. II
Ostre utraty krwi. Według wytycznych Niemiec-
kiej Federalnej Izby Lekarskiej podawanie FFP po-
winno się rozpocząć przy utrzymującej się utracie
krwi większej niż 100 ml/min lub przy prowadzeniu
niezbędnej substytucji większej niż 2 koncentraty
krwinek czerwonych na 10 min, albo po podaniu co
najmniej 4–6 koncentratów erytrocytów.
t
Dawkowanie powinno wynosić 15–20 ml/kg,
szybkość transfuzji zaś 30–50 ml/min.
t
Należy dążyć do zatrzymania krążenia z mikro-
naczyń; wartość wskaźnika Quicka powinna
wynosić co najmniej 50%, a aPTT < 45 s.
Niedobór czynnika V. W przypadku krwawień
spontanicznych stężenie czynnika V w osoczu po-
winno zostać podniesione do 5–15% wartości pra-
widłowych; podczas zabiegów operacyjnych wyma-
gane jest stężenie co najmniej 20%. Sposób dawko-
wania wynosi 20 ml/kg co 12 godz.
Niedobór czynnika XI. Przy zabiegach chirurgicz-
nych lub urazach podaje się 10 ml FFP/kg, względ-
nie dąży się do utrzymania stężenia > 20%. Okres
półtrwania czynnika XI wynosi 60–80 godz., dlate-
go FFP można podawać co 24–48 godz.
Zakrzepowa plamica małopłytkowa. Natychmiasto-
wa infuzja 30 ml FFP/kg; transfuzja wymienna 3–4 l
osocza dziennie. W przewlekłej zakrzepowej plamicy
małopłytkowej 10 ml FFP/kg co 3 tygodnie.
Zniesienie działania kumaryn. ASA poleca w sytu-
acjach naglących podaż 5–8 ml/kg FFP.
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 815
Postępowanie praktyczne:
t
Rozmrażanie FFP powinno się odbywać szybko,
najlepiej w specjalnie do tego przystosowanym
urządzeniu, przy czym nie można przekraczać
temperatury 37°C. Poleca się od czasu do czasu
poruszać workiem. Cały osad białkowy musi
zostać rozpuszczony przed wykonaniem infuzji.
t
Infuzję należy rozpocząć natychmiast po roz-
mrożeniu; raz rozmrożone osocze nie może
zostać ponownie zamrożone do późniejszej
transfuzji. Nie wolno również podawać żadnych
leków do worka z osoczem.
t
Do przetoczenia osocza wykorzystuje się stan-
dardowy filtr transfuzyjny; mikrofiltry nie są
konieczne.
t
Szybkość wlewu powinna wynosić co najmniej
30–50 ml/min. 28
Działania niepożądane i czynniki ryzyka
Do najważniejszych powikłań po podaniu FFP na-
leżą:
t
nadmierne obciążenie płynami z niewydolnością
krążenia i obrzękiem płuc, szczególnie u pacjen-
tów z chorobami serca,
t
ryzyko zatrucia cytrynianem przy podaży dużych
ilości w krótkim czasie,
t
reakcje anafilaktoidalne (rzadko),
t
związana z transfuzją ostra niewydolność płuc
(poprzez występowanie przeciwciał),
t
reakcje wywołane alloprzeciwciałami w przy-
padku niebrania pod uwagę zgodności grupowej
AB0 (wyjątek osocze AB).
Przy przetaczaniu FFP należy uwzględnić istnienie
niewielkiego ryzyka przeniesienia czynników zakaź-
nych, takich jak: HBV, HCV, CMV, HIV, Yersinia,
, itd.
28.4.5 Roztwory albumin ludzkich
Roztwory te zawierają wyizolowane z ludzkiego
osocza frakcje albumin, nie zawierają globulin. Stę-
żenie albumin wynosi 96%, zawartość sodu 130–160
mval/l; preparaty te są określane jako ubogosodowe,
w przeciwieństwie do preparatów o zawartości sodu
300 mval/l.
Roztwory albumin ludzkich nie zawierają wirusów zapalenia wątroby
i mogą być podawane niezależnie od grupy krwi biorcy.
 816 II Anestezjologia ogólna
Roztwory albumin są zazwyczaj dostępne w stęże-
niach 5% i 20%. Roztwory 5% są izotoniczne wzglę-
dem osocza, 20% natomiast hiperonkotyczne. Oba
rodzaje preparatów stosuje się w niedoborze obję-
tości krwi przebiegającym z hipoalbuminemią.
Hiperonkotyczne 20% roztwory powodują przesu-
nięcia płynowe z przestrzeni zewnątrzkomórkowej
do naczyń. Efekt ten występuje jednak tylko wtedy,
gdy pacjent nie jest odwodniony; dlatego u pacjen-
tów odwodnionych przewagę mają roztwory 5%,
a roztwory 20% powinny być stosowane razem
z płynami elektrolitowymi.
Wskazania i przeciwwskazania
28 Cena preparatów albumin ludzkich jest bardzo wy-
soka. Wskazania w zakresie postępowania aneste-
zjologicznego nie zostały jednoznacznie ustalone.
Za odpowiednie wskazania uważa się:
t
ostrą hipoproteinemię,
t
marskość wątroby i wystąpienie po raz pierwszy
wodobrzusza, marskość wątroby z zespołem
wątrobowo-nerkowym po odbarczeniu wodo-
brzusza,
t
chorobę hemolityczną noworodków.
Zasadniczo obowiązuje:
Z powodu wysokich kosztów i ograniczonej dostępności wskazania do
podania albumin ludzkich muszą zostać ustalone jednoznacznie.
ZALECENIA
Roztworów albumin ludzkich nie należy podawać:
t

w celu wyrównywania hipowolemii względnie stabilizacji układu
krążenia w okresie okołooperacyjnym u osób dorosłych;
t

w celu wyrównywania hipowolemii względnie stabilizacji układu
krążenia u osób dorosłych na oddziałach intensywnej terapii;
t

w celu stabilizacji układu krążenia pacjentów poparzonych w okre-
sie pierwszych 24 godz.;
t

w celu stabilizacji układu krążenia chorych po urazach;
t

wyłącznie w celu wyrównywania niedoborów płynowych u pacjen-
tek do cięcia cesarskiego;
t

w celu stabilizacji układu krążenia i wyrównywania hipowolemii
u pacjentów kardiochirurgicznych;
t

u chorych zagrożonych wystąpieniem krwawienia;
t

jako rutynowe postępowanie wyrównywania niedoborów płyno-
wych u dzieci;
t

w celu wyrównywania niedoborów hipoalbuminemii u chorych na
oddziałach intensywnej terapii;
t

w zespole nerczycowym.
Przeciwwskazania. Najważniejsze przeciwwskaza-
nia to:
t
specyficzne alergie na albuminy ludzkie lub środ-
ki konserwujące,
t
zdekompensowana niewydolność serca, obrzęk płuc,
t
hipokoagulopatie z rozcieńczenia,
t
hiperwolemia.
28.4.6 Preparaty czynników krzepnięcia
Z osocza można wytworzyć preparaty zawierające
w bardzo wysokim stężeniu pojedyncze lub liczne
czynniki krzepnięcia. Dzięki nim można przepro-
wadzić celowane leczenie substytucyjne wrodzo-
nych lub nabytych niedoborów czynników krzep-
nięcia. Najważniejsze z nich to:
t
fibrynogen ludzki,
t
frakcja I wg Cohna,
t
koncentrat czynnika VIII,
t
koncentrat czynnika VIIa,
t
koncentrat czynnika VIII,
t
koncentrat czynnika IX,
t
koncentrat kompleksu protrombiny (PPSB),
t
koncentrat czynnika XIII.
W praktyce klinicznej obowiązuje następująca zasa-
da stosowania preparatów czynników krzepnięcia:
Preparaty czynników krzepnięcia są bardzo drogie, dlatego wskazania
do ich stosowania muszą zostać ustalone jednoznacznie.
Fibrynogen ludzki
Preparat ten w postaci suchej zawiera 1 g/50 ml lub
2 g/100 ml czynnego fibrynogenu. Odpowiada to ilości
fibrynogenu znajdującego się w 500–1000 ml krwi peł-
nej. Aktywność w procesie krzepnięcia wynosi > 80%.
Preparat rozpuszcza się przed podaniem w wodzie de-
stylowanej; powstaje w ten sposób 1–2% roztwór.
Wskazania: ciężki niedobór fibrynogenu, względnie
stężenie w osoczu poniżej 100 mg/dl.
Dawkowanie. Dawka inicjująca 1–2 g; przy ciężkim
niedoborze fibrynogenu (poniżej 50 mg/dl) do 6 g.
Z tego powodu, że koncentrat fibrynogenu zwięk-
sza ryzyko powstania zakrzepicy i DIC, przed jego
zastosowaniem należy rozpocząć podawanie he-
paryny w małych dawkach, a ewentualnie również
substytucję AT III.

Obecnie dostępny jest wysoko oczyszczony, nie-
zawierający aktywnych wirusów koncentrat fibry-
nogenu.
Frakcja I według Cohna
Frakcja ta jest wytwarzana ze świeżego osocza.
Oprócz fibrynogenu zawiera ona dodatkowo aktyw-
ne osoczowe czynniki krzepnięcia, zwłaszcza czyn-
niki VIII i XIII. Preparat ten został wyparty z prak-
tyki klinicznej przez krioprecypitat, gdyż zawartość
czynnika VIII jest w nim większa.
Rekombinowany czynnik VIIa
Eptacog alfa (activated) (preparat NovoSeven) jest
rekombinowanym czynnikiem krzepnięcia VIIa
(rVIIa).
Układ krzepnięcia jest aktywowany w miejscu
zranienia poprzez tworzenie kompleksów z czyn-
nika VIIa i czynnika tkankowego (tissue factor TF
– glikoproteina błonowa). Kompleks TF–FVIIa ak-
tywuje czynniki od X do FX, które z kolei uwalniają
niewielkie ilości trombiny z protrombiny. Trombina
aktywuje przylegające do miejsca zranienia trombo-
cyty. W dalszym przebiegu w miejscu urazu zostaje
wytworzony stabilny skrzep.
Podanie w bolusie rVIIa prowadzi do powstania
dużych ponadfizjologicznych stężeń, co w miejscu
urazu doprowadza do wyzwolenia optymalnej ak-
tywności układu krzepnięcia. Efekt ten jest ograni-
czony do miejsca urazu.
Przechowywanie i trwałość. Rekombinowany
czynnik VIIa (preparat Eptacog alfa (activated)) na-
leży przechowywać w temperaturze od +2 do +8oC.
Produkt jest dostępny w następujących dawkach: 60
KIU (1,2 mg), 120 KIU (2,4 mg), 240 KIU (4,8 mg).
Trwałość – 2 lata.
Wskazania. Środek ten jest dopuszczony do lecze-
nia i prewencji ciężkich krwawień podczas zabiegów
operacyjnych u chorych z obecnością przeciwciał
hamujących skierowanych przeciwko czynnikom
VIII i IX. Warunkiem podania leku jest:
t
fibrynogen > 1 g/dl,
t
liczba trombocytów > 50 000/μl, a jeszcze lepiej
> 100 000/μl,
t
wartość pH > 7,2.
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 817
Dawkowanie. Zaleca się podanie dawki inicjującej
4,5 KIU/kg masy ciała (90 mg/kg m.c.) jako bolusu
i.v. oraz dawki podtrzymującej 3–6 KIU/kg m.c. Przy
dobieraniu dawki należy uwzględnić rodzaj i sto-
pień ciężkości krwawienia lub zabiegu chirurgiczne-
go. Czas iniekcji dawki w bolusie powinien wynosić
2–5 min. Okresy między kolejnymi wstrzyknięciami
leku powinny wynosić początkowo 2–3 godz.; jeżeli
niezbędne jest dalsze podawanie leku, okresy te mo-
gą być przesunięte od 4 do 12 godz.
Przeciwwskazania. Łączne podawanie rFVIIa i kon-
centratu aktywowanego kompleksu protrombiny po-
winno być poprzedzone starannym rozważeniem sto-
sunku korzyści do ryzyka (potęgowanie zakrzepowego
działania koncentratu aktywowanego kompleksu pro-
trombiny poprzez równoczesną podaż rFVIIa). Znana 28
nadwrażliwość na białko myszy, chomika i krowy jest
przeciwwskazaniem do stosowania preparatu.
Koncentrat czynnika VIII
Preparat ten służy do leczenia wrodzonego niedo-
boru czynnika VIII (hemofilia A) oraz do substytu-
cji w przypadkach jego niedoboru nabytego.
Wszystkie dopuszczone w Niemczech preparaty
są bezpieczne pod względem przenoszenia wirusów,
ale występują różnice w stopniu czystości poszcze-
gólnych koncentratów. Rekombinowane lub wysoko
oczyszczone preparaty czynnika VIII nie zawierają
czynnika von Willebranda (vWF). W średnio oczysz-
czonym koncentracie Haemate P (firmy Behring)
czynnik ten występuje. Można go dlatego stosować
u pacjentów z typami I, IIa, IIb, III choroby von Wil-
lebranda oraz w przypadku zaburzeń typu płytkowe-
go przypominających chorobę von Willebranda.
Do przeprowadzenia zabiegów operacyjnych u chorych na hemofi-
lię A poleca się zwiększenie w okresie przedoperacyjnym aktywności
czynnika VIII do 80–100%, aby w okresie okołooperacyjnym nie doszło
do jego spadku poniżej 30%.
Koncentrat czynnika IX
Ten liofilizowany preparat zawiera czynniki IX, II
i X oraz niewielkie ilości czynnika VII, ale w prze-
ciwieństwie do krioprecypitatu nie zawiera fibryno-
genu. Głównym wskazaniem do jego podania jest
hemofilia B (niedobór czynnika IX).
 818 II Anestezjologia ogólna
Preparat kompleksu protrombiny (PPSB)
Preparat ten pozyskuje się poprzez frakcjonowanie
osocza od wielu dawców. Liofilizowana substancja
zawiera następujące czynniki:
t
czynnik II, czyli protrombinę;
t
czynnik VII, czyli prokonwertynę;
t
czynnik IX, czyli globulinę antyhemofilową B;
t
czynnik X, czyli czynnik Stuarta-Prowera.
Preparat przechowuje się w temperaturze 2–8°C,
przed podaniem rozpuszcza się go w wodzie desty-
lowanej, a infuzję wykonuje się przez filtr. Nowo-
czesne preparaty są bezpieczne pod względem obec-
ności wirusów zapalenia wątroby oraz HIV.
Wskazania. Najważniejsze wskazania do podawa-
28 nia PPSB to:
t
przedawkowanie antykoagulantów doustnych
typu kumaryny lub przerwanie takiego leczenia
przeciwkrzepliwego w stanach nagłych, np. gdy
wskazane jest przeprowadzenie operacji, której
terminu nie można przesunąć;
t
ciężkie choroby wątroby oraz podczas transplan-
tacji wątroby i w okresie pooperacyjnym;
t
stany niedoboru witaminy K;
t
groźne krwawienia u noworodków i niemowląt
z ciężkim niedoborem witaminy K.
Nie ma wskazań do podania PPSB w planowych za-
biegach chirurgicznych, w celu podniesienia do po-
ziomu prawidłowego obniżonej wartości wskaźnika
Quicka, wywołanej pochodnymi kumaryny. W ko-
agulopatii ze zużycia i trombopenii uwarunkowanej
alergicznie lub HIT (heparin induced thrombocy-
topenia) typu II (z powodu zawartości heparyny)
PPSB jest przeciwwskazany.
Dawkowanie: podanie 1 jednostki/kg podnosi
aktywność czynników VI i IX o 0,5–1%, czynni-
ków II i X o 1–2% (jednakże: znaczna zmienność
osobnicza). Odpowiednio po podaniu 1 jednostki/
/kg wartość wskaźnika Quicka podniesiona zostaje
o 0,5–1%. Przed podaniem preparatu należy okre-
ślić wielkość wskaźnika Quicka. PPSB trzeba poda-
wać powoli: początkowo nie szybciej niż 1 ml/min.
t
Przy zagrażających względnie rozległych krwa-
wieniach oraz w przypadku zabiegów operacyj-
nych z dużą powierzchnią rany chirurgicznej
i/lub zwiększonym ryzykiem krwawienia: dawka
początkowa 40 j./kg.
t
Przy zabiegach operacyjnych z niewielką raną
chirurgiczną (np. ekstrakcja zęba, operacja prze-
pukliny): 20 j./kg.
t
W przypadku ciężkiego urazu lub dużego zabie-
gu operacyjnego: dążenie do uzyskania aktywno-
ści czynników krzepnięcia 50–60% lub wartości
wskaźnika Quicka 60–80%.
t
Przy nieznacznym krwawieniu, niewielkim
urazie lub małym zabiegu: dążenie do uzyskania
aktywności czynników krzepnięcia 20–40% lub
wartości wskaźnika Quicka 50–60%.
Koncentrat czynnika XIII
Preparat ten uzyskuje się z tkanek ludzkiego łożyska,
a jego podstawowym wskazaniem jest ciężki wrodzony
niedobór czynnika XIII. Nabyty niedobór tego czyn-
nika może wystąpić w ostrej białaczce, przewlekłych
degeneracyjnych chorobach wątroby, stosowaniu krą-
żenia pozaustrojowego oraz po rozległych zabiegach
operacyjnych. W przypadku niedoboru czynnika XIII
w okresie pooperacyjnym mogą wystąpić rozlane krwa-
wienia kilka godzin po zabiegu, również wówczas, gdy
śródoperacyjnie wykonano skuteczną hemostazę.
Koncentrat antytrombiny III
Dostępne są preparaty różnych producentów. Butelki
do iniekcji zawierają 500 lub 1000 j.m. AT III, a oprócz
tego niewielkie ilości kofaktora II heparyny, albuminy,
a częściowo także heparynę. W trakcie produkcji tych
preparatów dokonuje się inaktywacji wirusów.
Wskazania. Zasadniczym wskazaniem do podania
AT III jest nabyty lub wrodzony niedobór AT III. Jest
to najczęściej używany koncentrat, ponieważ przed
rozpoczęciem każdej terapii aktywatorami układu
krzepnięcia, takimi jak: PPSB, czynnik IX, fibryno-
gen, należy wcześniej wyrównać istniejący niedobór
AT III, aby nie doszło do rozwoju DIC. Dalsze wska-
zania: zmniejszona synteza AT III, rozsiane wykrze-
pianie wewnątrznaczyniowe (DIC) lub koagulopatie
ze zużycia, hemodializa, plazmafereza.
W przypadku HIT typu II preparaty antytrombi-
ny są przeciwwskazane.
Dawkowanie. Podczas dawkowania tego preparatu
należy uwzględnić niską, około 50% możliwość jego
odzysku in vivo i zazwyczaj znacznie skrócony czas
półtrwania (w warunkach prawidłowych 60 godz.,
w DIC – 4 godz.). Dawka inicjująca wynosi 1500
j.m., a następnie 700–1000 j.m. w 8–24-godzinnych
odstępach czasowych. W koagulopatii ze zużycia

stosując terapię substytucyjną, powinno się osiągnąć
stężenie AT III w surowicy wynoszące co najmniej
80% wartości prawidłowych. Jeśli jednocześnie po-
daje się heparynę, jej dawka nie powinna przekra-
czać 500 j.m./godz.
28.4.7 Immunoglobuliny
i hiperimmunoglobuliny
Preparaty immunoglobulin zawierają wszystkie
globuliny zawarte w ludzkim osoczu. Są to prepa-
raty bezpieczne pod względem obecności wirusów
zapalenia wątroby, zapewniają ochronę przeciwko
określonym infekcjom wirusowym i bakteryjnym.
Hiperimmunoglobuliny pozyskiwane są od dawców,
w których osoczu występuje wysokie miano przeciw-
ciał skierowanych przeciwko niektórym czynnikom
zakaźnym powodującym np. tężec, wirusowe zapale-
nie wątroby typu B, odrę, świnkę, różyczkę.
Istotne znaczenie mają również hiperimmuno-
globuliny specyficzne pod względem grupy krwi,
skierowane przeciwko czynnikowi Rh. Stosowane są
u ciężarnych Rh-ujemnych, u których istnieje moż-
liwość przedostania się do ich organizmu w trakcie
porodu Rh-dodatnich krwinek czerwonych płodu.
Erytrocyty te są wychwytywane przez hiperimmu-
noglobuliny, co przeciwdziała immunizacji matki.
28.4.8 Preparaty granulocytów
Preparaty te otrzymuje się za pomocą leukoferezy.
Przy przechowywaniu ich w temperaturze 4°C przy-
datność do użycia wynosi 24 godz. Preparaty granu-
locytów są stosowane tylko u pacjentów z białaczką,
jeśli liczba leukocytów spadnie u nich poniżej 500/μl
i stwierdzone zostanie zakażenie. W tych przypad-
kach niezbędna jest współpraca z hematologiem.
28.5 Transfuzja krwi homologicznej
w praktyce klinicznej
28.5.1 Przestrzeganie zagadnień
prawnych dotyczących transfuzjologii
Podczas stosowania preparatów krwi należy prze-
strzegać zagadnień prawnych dotyczących transfu-
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 819
zjologii oraz oprócz tego stosować się do aktualnych
wytycznych odnośnie do krwiolecznictwa. Dlatego
lekarze stosujący na własną odpowiedzialność środ-
ki krwiopochodne muszą posiadać wystarczające
doświadczenie w tej dziedzinie. Powinni oni każdo-
razowe zastosowanie produktów krwiopochodnych
lub uzyskanych metodą inżynierii genetycznej bia-
łek osocza stosowanych w zaburzeniach krzepnięcia
udokumentować osobiście lub polecić ich udoku-
mentowanie. Dokumentacja musi obejmować na-
stępujące zagadnienia:
t
kwestionariusz wyjaśniający pacjentowi istotę
terapii i zawierający zgodę pacjenta,
t
wynik oznaczenia grupy krwi, jeśli podawane
preparaty są swoiste co do grup krwi,
t
wyniki przeprowadzonych badań,
t
opis działania i wystąpienia działań niepożądanych. 28
Zastosowanie środków krwiopochodnych i białek
osocza (zob. wyżej) powinno być „niezwłocznie”
udokumentowane przez stosującego je lekarza lub
na jego odpowiedzialność, z wykorzystaniem nastę-
pujących danych:
1. Numer identyfikacyjny pacjenta lub odpowied-
nie, jednoznaczne dane osoby leczonej, takie jak:
nazwisko, imię, data urodzenia i adres.
2. Numer fabryczny preparatu, kod kreskowy.
3. Centralny numer farmaceutyczny lub:
– określenie preparatu,
– nazwa producenta preparatu,
– ilość i siła działania.
4. Data i godzina zastosowania.
W przypadku podawania krwi własnej pacjenta, na-
leży odpowiednio zmodyfikować ten formularz.
Dokumentację tę, włącznie z danymi kompute-
rowymi należy przechowywać co najmniej 15 lat.
Powinno się ją natychmiast udostępnić w razie ko-
nieczności ponownego wglądu.
Obowiązek informowania. Jeżeli w związku z po-
daniem produktów krwiopochodnych lub białek
uzyskanych metodą inżynierii genetycznej i sto-
sowanych w zaburzeniach krzepnięcia wystąpią
działania niepożądane, stosujący je lekarz musi
natychmiast podjąć odpowiednie kroki zaradcze,
a oprócz tego poinformować o tym pełnomocnika
wydziału zajmującego się problemami transfuzjo-
logicznymi.
Niewykorzystane produkty krwiopochodne. Pro-
dukty krwiopochodne, które nie zostały zużyte,
należy przechowywać, transportować lub zniszczyć
zgodnie z zaleceniami. Transport i oddanie pro-
 820 II Anestezjologia ogólna
duktów krwiopochodnych składających się z kom-
ponentów komórkowych krwi lub świeżego osocza
wolno wykonać tylko po przeprowadzeniu pisemnie
udokumentowanej procedury. Krew własna pacjen-
ta, która nie została zużyta, nie może być zastoso-
wana u innej osoby. Pozostanie produktów krwio-
pochodnych, które nie zostały zużyte, musi zostać
udokumentowane.
28.5.2 Wskazania
Liczba transfuzji w uprzemysłowionych krajach
zachodnich jest niezwykle wysoka. Wskazania do
części stosowanych przetoczeń są ustalane bezza-
sadnie.
28
Wskazania do zastosowania transfuzji krwi, ze względu na związane
z tym poważne czynniki ryzyka, powinny być ustalane bardzo precy-
zyjnie.
Przede wszystkim transfuzja osobie dorosłej jedne-
go preparatu krwi konserwowanej jest często zby-
teczna. Krew i jej pochodne przetacza się zazwy-
czaj, aby:
t
uzupełnić objętość krwi krążącej,
t
utrzymać pojemność tlenową krwi,
t
znormalizować czynność układu krzepnięcia.
ZALECENIA
Wskazania do transfuzji krwi lub uzyskanych metodą inżynierii
genetycznej białek osocza stosowanych w zaburzeniach krzepnię-
cia muszą jednoznacznie wynikać z udokumentowanej diagnozy
(szczególnie badań laboratoryjnych, ewentualnie badań klinicz-
nych). W przypadku wskazań niepokrywających się z obowiązu-
jącymi wytycznymi odnośnie do hemoterapii transfuzja musi być
uzasadniona.
Podczas ustalania wskazań do podania krwi aneste-
zjolog musi pamiętać o tym, że organizm ludzki nie
może skompensować utraty więcej niż 30% objęto-
ści własnej krwi, natomiast utrata erytrocytów do
65% jest tolerowana, jeśli występuje wystarczająca
objętość śródnaczyniowa. Dlatego:
W nagłych przypadkach uzupełnienie objętości śródnaczyniowej jest
ważniejsze niż podaż krwinek czerwonych!
W przypadku nagłej utraty krwi należy postępować
w następujący sposób:
ಶOstra utrata krwi do ok. 20% jej objętości całkowitej (około 1–1,5 l
u osoby dorosłej) może być uzupełniana krystaloidami i roztworami
sztucznych koloidów.
ಶW przypadku dalszego obniżania się wartości hematokrytu poniżej
25–30%, w zależności od stanu ogólnego pacjenta, powinno się wdro-
żyć terapię koncentratami krwinek czerwonych (KKCz), w celu zagwa-
rantowania wystarczającego transportu tlenu przez krew. Jeżeli podczas
ciągłego lub masywnego krwawienia osiągnięta zostanie dopuszczalna
górna granica ilości przetoczonej hydroksyetylowanej skrobi (HES) lub
dekstranu, dalszą płynoterapię można kontynuować roztworami żelatyny
lub 4–5% roztworami albumin ludzkich (jeśli stężenie albumin w osoczu
jest < 3 g/dl). Należy pamiętać, że utrata 5 l krwi powoduje stratę tylko
30–35% całej zawartości albumin w organizmie.
ಶJeżeli stężenie osoczowych czynników krzepnięcia wywołane utratą
krwi i/lub rozcieńczeniem obniżyło się do tego stopnia, że występują
osoczowe zaburzenia krzepnięcia, należy rozpocząć podawanie
świeżo mrożonego osocza (FFP) (dawkowanie – zob. rozdz. 28.4.4),
tzn. początkowo co najmniej 3–4 jednostki.
ಶTransfuzja płytek krwi przy nagłej utracie krwi jest wskazana, jeżeli
liczba trombocytów spadnie poniżej 30 000–50 000/μl i wystąpi
płytkopochodna skłonność do krwawień. Przy znanym zaburzeniu
czynności płytek krwi, również istnieje wskazanie do ich przetoczenia.
ಶSposób postępowania podczas masywnych przetoczeń – zob. rozdz. 28.5.4.
Zamawianie krwi. Zamawiając krew do planowych
zabiegów chirurgicznych należy pamiętać, że skrzy-
żowana krew nie będzie dostępna dla innych pa-
cjentów przez 48 godz. Anestezjolog nie powinien
przyczyniać się do tego, żeby poprzez zamawianie
nadmiernych ilości i krzyżowanie krwi, niejako
„wycofywał ją z obiegu”. Dąży się do tego, aby sto-
sunek krwi skrzyżowanej do faktycznie przetaczanej
wynosił 2–3:1. Liczba koncentratów krwinek czer-
wonych zamawianych do planowych zabiegów za-
leży od wielu czynników, dlatego nie można podać
żadnych wiążących zaleceń. Należy uwzględnić nie
tylko przedoperacyjne stężenie hemoglobiny i stan
pacjenta, ale również technikę planowanej operacji
i doświadczenie zespołu chirurgicznego mającego ją
przeprowadzić. Na ogół, w zależności od rozległości
zabiegu, przed zabiegiem operacyjnym przygoto-
wuje się 2–8 jednostek KKCz.
Odpowiedzialność za śródoperacyjne przepro-
wadzenie transfuzji. Decyzja czy, kiedy i w jakim
zakresie w czasie operacji przeprowadzić transfu-
zję krwi lub preparatów krwiopochodnych należy
do anestezjologa. Z tego względu tylko on ponosi
pełną odpowiedzialność zawodową i prawną za
prawidłowe wykonanie przetoczenia. Dotyczy to
również wykonywania przetoczeń krwi w sali wy-
budzeń.

Kompetencje odnośnie do pooperacyjnego lecze-
nia krwią. W sali wybudzeń oraz na interdyscypli-
narnym oddziale intensywnej opieki, jeśli jego ordy-
natorem jest anestezjolog, to on jest osobą kompe-
tentną w podejmowaniu decyzji o przeprowadzeniu
transfuzji pooperacyjnych. Natomiast na oddziałach
chirurgii ogólnej oraz kierowanych przez chirurga
oddziałach medycyny intensywnej – osobą tą jest
chirurg.
Obowiązek poinformowania pacjenta
o czynnikach ryzyka
związanych z transfuzją
Lekarz jest zobowiązany przed operacją, podczas
której może wystąpić konieczność przetoczenia
obcej krwi (transfuzja homologiczna), do poinfor-
mowania pacjenta o związanych z tym czynnikach
ryzyka, jak również o istnieniu możliwości prze-
taczania krwi własnej pacjenta (transfuzja auto-
logiczna), a więc jest zobowiązany do wyjaśnienia
zalet i wad transfuzji homologicznej i autologicz-
nej. Należy szczególnie zwrócić pacjentowi uwagę
na ryzyko wystąpienia infekcji HIV i potrans-
fuzyjnego zapalenia wątroby i to „odpowiednio
wcześnie przed operacją, jeśli lekarz przewiduje, że
u tego pacjenta może zaistnieć konieczność śródo-
peracyjnego lub pooperacyjnego podawania krwi”.
Odpowiednio wcześnie oznacza na ok. 4 tygodnie
przed planowaną operacją, gdyż pozyskanie 3 jed-
nostek KKCz z krwi własnej pacjenta wymaga cza-
su ok. 3–4 tygodni. Zazwyczaj w celu uchronienia
pacjenta przed przetaczaniem mu obcej krwi wy-
starczające są 3 jednostki. Należy jednak wziąć pod
uwagę, że nie przy każdym zabiegu chirurgicznym
istnieje konieczność przetoczenia krwi, ale tylko
w sytuacji, „gdy podczas rutynowego przebiegu
operacji, opierając się na doświadczeniu można
założyć, że będzie konieczne przetaczanie krwi lub
gdy istnieje możliwość, że według wiarygodnych
przesłanek będzie prawdopodobnie występowała
konieczność wykonania transfuzji” (Zarządzenie
Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej, 1989).
Pacjent powinien zostać wcześniej zbadany przez
operatora/anestezjologa w celu określenia prawdo-
podobieństwa transfuzji krwi oraz możliwości od-
dania krwi własnej. Należy pamiętać, że obowiązek
wyjaśnienia pacjentowi problemów związanych
z transfuzją krwi nie ogranicza się tylko do ope-
racji i działań anestezjologicznych, ale powinien
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 821
obejmować również okres pooperacyjny i zabiegi
dodatkowe.
Jeżeli oddanie własnej krwi nie jest możliwe
lub nie jest to zabieg planowy, należy poinformo-
wać pacjenta, jakie konsekwencje mogą wynik-
nąć z braku zgody na przetoczenie krwi. Należy
nadmienić, że ewentualnie z powodu odmowy,
konieczny zabieg operacyjny nie będzie mógł być
przeprowadzony.
Niezależnie od ryzyka zakażenia HIV i wiru-
sami zapalenia wątroby należy poinformować
pacjenta o działaniach niepożądanych uwarun-
kowanych immunologicznie, mogących wystą-
pić po transfuzji oraz o innych działaniach nie-
pożądanych (zob. niżej). Pewnych specyficznych
czynników ryzyka związanych z transfuzją krwi
homologicznej można, przy odpowiedniej ostroż- 28
ności, uniknąć przetaczając preparaty autologicz-
ne. Obie metody mają jednak następujące wspól-
ne czynniki ryzyka:
t
zamiana próbek krwi lub preparatów krwi kon-
serwowanej,
t
niefachowe stosowanie preparatów krwi konser-
wowanej lub preparatów krwiopochodnych,
t
kontaminacja bakteriami na skutek błędów
w trakcie przygotowywania.
Transfuzja krwi
u Świadków Jehowy
Transfuzja krwi, podobnie jak inne inwazyjne spo-
soby postępowania w medycynie, według prawa
wymaga zgody pacjenta. W praktyce klinicznej
anestezjolog może mieć niekiedy do czynienia ze
Świadkami Jehowy, którzy świadomie i zgodnie ze
swoimi przekonaniami odmawiają transfuzji krwi
i jej pochodnych, włącznie z albuminami ludzki-
mi, pomimo że zostali z naciskiem poinformowani
o ewentualnych śmiertelnych następstwach ich sta-
nowiska i zdają sobie całkowicie sprawę ze znacze-
nia swojej decyzji.
Wobec tej odmowy anestezjolog nie ma prawa
przeprowadzić transfuzji krwi nawet wtedy, gdy jest
ona pilnie wskazana lub ma na celu ratowanie życia,
chyba że pacjent nie jest w pełni władz umysłowych
lub z innych powodów nie potrafi zrozumieć wagi
swojej decyzji. Zazwyczaj należy jednak przyjąć, że
u Świadków Jehowy decyzja o podłożu religijnym
jest dobrze rozważona, a przez to prawnie obowią-
zująca.
 822 II Anestezjologia ogólna
W ograniczonej odmowie na wykonywanie trans-
fuzji pacjenci zgadzają się na przetoczenie własnej
krwi lub wielokrotnie przemywanych krwinek
czerwonych. Istnieje więc możliwość podjęcia od-
powiednich środków zaradczych przed zabiegiem
operacyjnym.
Weißauer (1992) poleca u Świadków Jehowy po-
stępować według rodzaju problemu terapeutyczne-
go:
1. U Świadków Jehowy nie powinno się przepro-
wadzać żadnych zabiegów, podczas których
przewidywana jest konieczność wykonania pilnej
transfuzji krwi.
2. Jeżeli zabieg ma być wykonany ze wskazań
życiowych i jest pilny, lekarz pomimo odmowy
pacjenta dotyczącej wykonania transfuzji krwi
28 i po rozważeniu bilansu zysków i strat na korzyść
tej pierwszej zmiennej zobowiązany jest prze-
prowadzić zabieg, jeśli nie ma innej możliwości
udzielenia pacjentowi pomocy lekarskiej. Jeżeli
życie pacjenta może uratować tylko natychmia-
stowa operacja, powinno się ją przeprowadzić,
pomimo istnienia wysokiego prawdopodobień-
stwa potrzeby przetoczenia krwi.
3. Dozwolone jest wykonanie zabiegów planowych,
pomimo braku zgody na transfuzję krwi, przy
których bilans zysków i strat jest dodatni, jednak
lekarz nie ma obowiązku ich przeprowadzenia.
Lekarz ma wolną rękę, jeśli chodzi o podjęcie
decyzji! Powinien on jednak przeprowadzić
zabieg tylko wtedy, gdy po indywidualnej ocenie
danego przypadku i opierając się na osobistym
doświadczeniu operatora przyjmie, że transfuzja
krwi będzie potrzebna wyjątkowo.
Obowiązek współdziałania anestezjologa przy za-
biegach ze wskazań życiowych. Decyzję, czy opera-
cja jest wskazana, pomimo odmowy na przeprowa-
dzenie transfuzji, podejmuje operator. Jeśli zabieg
jest wskazany życiowo i jest nagły, a nie ma innej
możliwości udzielenia pomocy w danym momen-
cie, obecność anestezjologa przy tym zabiegu jest
obowiązkowa.
Współdecydowanie anestezjologa w przypadku
zabiegów planowych. Inaczej niż w przypadku
zabiegów wykonywanych ze wskazań życiowych
przedstawia się sprawa dotycząca zabiegów plano-
wych. W tym przypadku anestezjolog musi wyrazić
zgodę, gdyż ponosi on pełną odpowiedzialność za-
wodową i prawną odnośnie do wskazań oraz prze-
prowadzenia transfuzji śródoperacyjnej, a operator
nie może naruszać zakresu kompetencji anestezjo-
loga. Według zasady ścisłego podziału zakresu kom-
petencji, operator nie może obiecać pacjentowi, że
nawet w przypadku wykrwawiania się nie zostanie
mu śródoperacyjnie przetoczona krew. Tę decyzję
anestezjolog musi podjąć samodzielnie.
Ryzyko wykrwawienia się. Jeżeli pacjentowi zagra-
ża wykrwawienie się, a odmawia on zgody na trans-
fuzję, pomimo zdawania sobie sprawy z grożącego
mu niebezpieczeństwa, nie jest błędem lekarskim,
także według prawa, jeżeli – zgodnie z wolą pacjenta
– transfuzja nie zostanie przeprowadzona i pacjent
umrze.
Jeżeli jednak lekarz pomimo to dokona transfuzji, naraża się na postę-
powanie sądowe o umyślne spowodowanie uszkodzenia ciała, jeżeli
wystąpią powikłania poprzetoczeniowe. Pacjent może dodatkowo za-
żądać odszkodowania w sądzie cywilnym jako rekompensaty za ponie-
sione szkody.
Jeżeli lekarz uczynił wszystko, aby nie dopuścić do
transfuzji, a przez zbieg nieszczęśliwych okoliczno-
ści zaistniała sytuacja, że: albo pacjent wykrwawi
się, albo zostanie uratowany dzięki transfuzji, lekarz
musi zdecydować w zgodzie z własnym sumieniem:
czy uratować życie wbrew przekonaniom religijnym
pacjenta i jego prawu do samodecydowania. W ta-
kiej sytuacji według Biermanna (1993) nie można
mieć pretensji do lekarza „jeśli po dokładnym roz-
ważeniu wszystkich okoliczności zdecyduje się on
na transfuzję”. Nie ma przykładów spraw sądowych
tego typu, ale niewielkie ryzyko prawne istnieje.
Postępowanie w przypadku dzieci. W przypad-
ku dzieci Świadków Jehowy sytuacja ma charakter
szczególny: jeżeli rodzice nie wyrażają zgody na
przeprowadzenie transfuzji krwi w celu ratowania
życia, naruszają prawa rodzicielskie i lekarz mu-
si zwrócić się o decyzję do sądu rodzinnego. Jeśli
wskazany jest pośpiech, lekarz kierując się zasadami
etyki i ogólnym obowiązkiem udzielania pomocy,
nie musi się liczyć z decyzją rodziców.
28.5.3 Postępowanie w praktyce
Badania serologiczne. Od pacjenta pobiera się naj-
pierw 5 ml krwi (niezhemolizowanej) w celu wyko-
nania następujących badań serologicznych:
t
grupy krwi,

t
czynnika Rhesus,
t
testu wykrywania przeciwciał,
t
próby krzyżowej.
Najczęstszą przyczyną powikłań potransfuzyjnych
są zamiany próbek krwi, rzadziej zdarzają się błęd-
ne oznaczenia grupy krwi oraz błędna próba krzy-
żowa. Dlatego konieczne jest staranne podpisywa-
nie probówek z krwią i wypełnianie skierowania na
badanie: nazwisko i imię pacjenta, data urodzenia.
Szczególnie duże niebezpieczeństwo zamiany występuje u nieznanych
pacjentów w sytuacjach nagłych. Z tego względu tacy pacjenci muszą
być oznaczeni w niezawodny sposób.
Do identyfikacji pacjentów, którzy znaleźli się
w szpitalu z powodu nagłych sytuacji, służą np.
prowizoryczne numery identyfikacyjne zapisane na
ciele, wpisuje się także płeć, godzinę przyjęcia, przy-
puszczalny wiek i rozpoznanie.
Wyposażenie. Przed przeprowadzeniem transfuzji
przygotowuje się potrzebne wyposażenie. Należą do
niego:
t
zestaw do przetoczeń, 170 μm filtr,
t
kaniula dożylna o dużej średnicy,
t
staza lub mankiet do mierzenia ciśnienia,
t
środki dezynfekcyjne, gaziki, plaster,
t
roztwór elektrolitowy do wypełnienia zestawu.
Transport. Koncentraty krwi konserwowanej trans-
portowane są w torbach chłodniczych. Na tym eta-
pie łatwo może dojść do zamiany poszczególnych
preparatów. Dlatego dokumenty preparatów należy
bezpiecznie przymocować do odpowiednich pro-
duktów krwiopochodnych.
Przechowywanie. Krew, która nie została od razu
przetoczona, jest przechowywana na bloku operacyj-
nym w odpornej na wstrząsy lodówce. Krew musi być
odpowiednio poukładana i posegregowana w sposób
przyporządkowujący ją do odpowiednich pacjentów,
aby nie doszło do przerywania procesu chłodzenia
(zob. tab. 28.12). Należy udokumentować wysokość
temperatury, w której przechowywano krew. Niewy-
korzystana krew zwracana jest natychmiast do Punktu
Krwiodawstwa, również bez przerywania chłodzenia.
Uważa się, że proces chłodzenia został przerwany, jeśli temperatura
krwi wzrasta powyżej 8°C.
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 823
Tabela 28.12 Temperatura przechowywania i transportu pro-
duktów krwi
Produkt Przechowywanie Transport
Erytrocyty +4°C ± 2°C +1°C do +10°C
o o
Płytki krwi +22 C ± 2 C przy temperatura pokojo-
ciągłym poruszaniu wa
preparatem
Świeżo mrożone osocze –30°C do –40°C (to- głęboko zamrożone
lerancja +3°)
Świeżo mrożone oso- natychmiast przeto- temperatura pokojo-
cze, po rozmrożeniu czyć wa
Może to już nastąpić, gdy preparaty krwi konserwo-
wanej przetrzymywane są w temperaturze pokojo-
wej dłużej niż 15 min. 28
Identyfikacja. Bezpośrednio przed transfuzją lekarz
ją wykonujący musi osobiście sprawdzić dane na do-
kumentacji preparatu i jego etykietce oraz przepro-
wadzić identyfikację biorcy:
t
Czy preparat krwi konserwowanej przeznaczony
jest dla określonego biorcy?
t
Czy grupa krwi preparatu (jego etykietka) odpo-
wiada grupie krwi biorcy?
t
Czy numer na preparacie zgadza się z numerem
podanym w towarzyszącym dokumencie?
t
Czy data okresu przydatności nie została już
przekroczona?
t
Czy preparat nie jest uszkodzony?
Następnie należy ponownie przeprowadzić identyfi-
kację grup AB0, wykorzystując zestaw testowy, aby
wykluczyć zamianę grup krwi, względnie potwierdzić
cechy grupy krwi AB0 oznaczonej wcześniej u biorcy
(ryc. 28.1). Wynik należy udokumentować pisemnie.
Przeprowadzenie transfuzji:
ಶNajpierw należy wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi i często-
ści akcji serca, następnie można rozpocząć przetaczanie. Preparat
podaje się oddzielnie od innych wlewów dożylnych, nie dodaje się
żadnych leków do krwi konserwowanej.
ಶPodczas pierwszych 10–30 min transfuzji wskazane jest zachowanie
szczególnej ostrożności. Szybkość wlewu w tym czasie, z wy-
jątkiem przypadków nagłych, nie powinna przekraczać 5 ml/min.
ಶJeżeli nie wystąpią żadne objawy niezgodności, można zwiększyć szyb-
kość transfuzji. U pacjentów w zaawansowanym wieku i z chorobami
serca oraz u dzieci przetoczenie powinno się jednak odbywać wolniej.
ಶJeśli pojawią się reakcje poprzetoczeniowe, transfuzja krwi musi
zostać natychmiast przerwana. Następnie należy postępować wg
wytycznych opisanych w rozdz. 28.6.1.
 824 II Anestezjologia ogólna
28
ಶPodczas transfuzji należy kontrolować ośrodkowe ciśnienie żylne,
ciśnienie tętnicze krwi i częstość akcji serca.
ಶCzas rozpoczęcia i zakończenia transfuzji, jak również szczególne
reakcje na nią i stopień tolerancji muszą zostać odnotowane w pro-
tokole znieczulenia.
ಶPo przetoczeniu worek z resztką krwi powinno się przechowywać
w temperaturze 2–8°C przez 24 godz., aby zagwarantować możli-
wość wykonania ewentualnie koniecznych badań serologicznych.
Transfuzje w nagłych przypadkach. Przetaczanie
krwi w przypadkach nagłych można przeprowadzić
tylko ze wskazań życiowych. Odpowiednie zapotrze-
bowanie na krew musi zostać oznaczone pisemnie
przez kompetentnego anestezjologa jako „nagły
przypadek”. On też ponosi odpowiedzialność za
zwiększone ryzyko takiego przetaczania.
Przed transfuzją w przypadku nagłym należy
przeprowadzić test zgodności grupy krwi w układzie
AB0. W wyjątkowych wypadkach można przetaczać
ze wskazań życiowych koncentrat krwinek czerwo-
nych (KKCz) grupy 0, jeśli to możliwe Rh-ujemny.
28.5.4 Masywne przetoczenia
Obecnie przez pojęcie masywne przetoczenie ro-
zumie się wymianę co najmniej całej objętości krwi
krążącej przez krew i składniki krwi, w ciągu 3–4
godz. (u dorosłych co najmniej 10 jednostek KKCz)
lub wymianę podwójnej objętości krwi krążącej albo
większą w czasie 24 godz. Jeżeli te kryteria są speł-
nione, należy się liczyć ze swoistymi czynnikami ry-
Ryc. 28.1 Zestaw testowy do określania bezpo-
średnio przed transfuzją przynależności grupowej
biorcy w zakresie układu AB0 [w Polsce nie ma obo-
wiązku wykonywania testów bezpośrednio przed
przetoczeniem – przyp. red. n.].
zyka występującymi po masywnych przetoczeniach.
Należą do nich przede wszystkim:
t
spadek temperatury ciała,
t
zaburzenia krzepnięcia,
t
zatrucie cytrynianem lub hipokalcemia,
t
hiperkaliemia,
t
kwasica.
Spadek temperatury ciała
Po podaniu dużej ilości zimnej krwi (temp. 4–6°C)
następuje spadek temperatury ciała tym większy,
im większa jest ilość przetoczonej krwi. Po transfu-
zji 25–30 zimnych jednostek krwi konserwowanej
temperatura ciała może się obniżyć do 26–29°C,
a przy niskiej temperaturze otoczenia może to na-
stąpić po o wiele mniejszej liczbie jednostek. Przy
tej temperaturze należy się liczyć z wystąpieniem
migotania komór. Dlatego powinno się pamiętać,
że:
Wszystkie preparaty krwi konserwowanej należy ogrzać przed transfu-
zją! Powoduje to jednak wystąpienie niebezpieczeństwa wzrostu bak-
terii. Dlatego ogrzana krew musi być szybko przetoczona.
Stosuje się różne metody postępowania:
Ogrzewanie przepływowe. Metoda ta polega na
przepuszczeniu krwi konserwowanej w plastyko-
wych przewodach przez urządzenie wytwarzające
ciepło. Stosując tę metodę można przetaczać prepa-

raty krwi pod ciśnieniem. W przypadku masywnych
przetoczeń metoda ta ma jednak następujące wady:
t
przy dużym przepływie krew może nie zostać
ogrzana w wystarczającym stopniu,
t
jeżeli wystąpi konieczność jednoczesnego przeta-
czania więcej niż jednego preparatu, należy użyć
odpowiednio więcej podgrzewaczy przepływo-
wych,
t
urządzenie musi się zawsze znajdować w bezpo-
średnim sąsiedztwie pacjenta.
Ogrzewanie przy zastosowaniu wstecznego prze-
pływu. Urządzenia te umożliwiają ogrzanie 750 ml
krwi/min z temp. 10°C do 35°C. Powinny więc być
stosowane w pierwszej kolejności przede wszystkim
w nagłych przypadkach i podczas masywnych prze-
toczeń! Podczas ogrzewania z zastosowaniem prądu
wstecznego powstają pęcherzyki powietrza, które
muszą zostać wyeliminowane z układu.
Zaburzenia krzepnięcia
Po podaży dużej ilości preparatów krwi konser-
wowanej bez osocza nierzadko obserwuje się wy-
stąpienie zaburzeń krzepnięcia. Zaburzeniom tym
sprzyja jednoczesne występowanie hipotensji z hi-
poksją tkankową i spadkiem stężenia fibrynogenu
w osoczu. Klinicznie zaburzenia te objawiają się
jako rozsiane krwawienie w polu operacyjnym, pe-
tocje, wybroczyny krwawe, krwiomocz oraz krwa-
wienia z miejsc wkłuć i szwów chirurgicznych.
Jeśli stan układu krzepnięcia przed transfuzją był
prawidłowy, to najważniejszymi przyczynami
wzmożonej skłonności do krwawień mogą być na-
stępujące czynniki:
t
utrata i rozcieńczenie czynników krzepnięcia
i płytek krwi,
t
zwiększone zużycie w przypadku ran obejmują-
cych dużą powierzchnię,
t
niewystarczająca synteza i mobilizacja trombo-
cytów oraz czynników krzepnięcia w przebiegu
wstrząsu, uszkodzenia wątroby, przedostania się
do krwi toksycznych aktywatorów krzepnięcia,
t
rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
z koagulopatią ze zużycia,
t
poprzetoczeniowa reakcja hemolityczna.
Uważa się, że koagulopatia z rozcieńczenia jest naj-
częstszą przyczyną wystąpienia skazy krwotocznej
podczas masywnych przetoczeń. Koagulopatia ta
rozwija się przede wszystkim w przypadku szybkiej
utraty dużej ilości krwi.
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 825
Przy liczbie płytek krwi mniejszej niż 50 000–80 000/μl należy się liczyć
z wystąpieniem krwawienia uwarunkowanego małopłytkowością. Przy
tych wartościach podczas masywnej utraty krwi istnieją wskazania do
podania preparatów płytek krwi.
Niedobór czynników V i VIII rzadko jest pierwot-
ną przyczyną krwawień podczas masywnych prze-
toczeń; krwawienia powstałe na innym tle mogą
jednakże ulec nasileniu z tego powodu.
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe z na-
stępową koagulopatią ze zużycia powstaje rzadko
podczas masywnych przetoczeń. Wywołane jest ono
przeważnie ciężkim wstrząsem hipowolemicznym ze
znacznie zmniejszoną perfuzją narządów i następują- 28
cą po tym hipoksją tkanek oraz kwasicą. Uzupełnienie
objętości krwi krążącej eliminuje często krwawienie.
W celu monitorowania stanu krzepnięcia, pod-
czas masywnych przetoczeń powinny być wyko-
nywane regularne badania układu krzepnięcia
i oznaczenia liczby płytek krwi. W celu skrócenia
potrzebnego na to czasu, zaleca się używanie urzą-
dzeń point-of-care.
Mikroagregaty
Z tego powodu, że obecnie w Niemczech stosowane
są prawie wyłącznie koncentraty krwinek czerwo-
nych bez kożuszka leukocytarno-płytkowego, mi-
kroagregaty nie odgrywają istotnej roli w praktyce
klinicznej. Nie zaleca się więc używania drogich mi-
krofiltrów podczas wykonywania transfuzji.
Zatrucie cytrynianem
Zawarty we krwi konserwowanej cytrynian, w or-
ganizmie biorcy łączy się z wapniem. W rzadkich
przypadkach prowadzi to do zatrucia cytrynianem,
które w rzeczywistości polega na niedoborze jonów
wapnia. Hipokalcemia obserwowana jest jednak
rzadko, gdyż cytrynian w organizmie biorcy szybko
metabolizuje się, a oprócz tego wapń zostaje natych-
miast uwolniony z rezerw organizmu.
Objawy hipokalcemii to:
t
spadek ciśnienia tętniczego krwi,
t
wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego i ciśnienia
końcoworozkurczowego w lewej komorze,
t
EKG: wydłużenie odstępu QT.
 826 II Anestezjologia ogólna
Przy wystarczającej objętości śródnaczyniowej ob-
jawy te nie występują, jeżeli szybkość transfuzji jest
mniejsza niż 150 ml/min. W praktyce klinicznej
należy pamiętać o tym, że:
t
Hipotermia, choroby wątroby i hiperwentylacja
zwiększają niebezpieczeństwo wystąpienia hipo-
kalcemii.
t
Hipotermia, zmniejszone ukrwienie wątroby
i zaburzenia jej czynności upośledzają rozpad
cytrynianu.
t
Podczas masywnych przetoczeń należy monito-
rować EKG co do objawów hipokalcemii. Należy
również oznaczać stężenie jonów wapnia w regu-
larnych odstępach czasu.
t
Nie powinno się podawać wapnia rutynowo
podczas wlewów preparatów krwi konserwowa-
28 nej, lecz tylko wtedy, gdy stwierdzone zostanie
obniżone stężenie jonów wapnia w surowicy lub
w badaniu EKG pojawią się objawy hipokalcemii.
Podanie 10 ml chlorku wapnia dostarcza więcej
wapnia niż 10 ml 10% glukonianu wapnia.
Hiperkaliemia
Stężenie potasu w preparatach krwi konserwowa-
nej zależy przede wszystkim od czasu ich przecho-
wywania. Również transfuzja starszych preparatów
z dużą zawartością potasu wywołuje wzrost jego stę-
żenia w surowicy biorcy najczęściej dopiero wtedy,
gdy szybkość przetaczania jest większa niż 120 ml
krwi/min.
Klinicznie pomocne przy rozpoznaniu hiperka-
liemii jest EKG:
W EKG w przypadku hiperkaliemii występuje
spiczasty załamek T.
Istotne znaczenie praktyczne ma ponadto to, że
kwasica nasila hiperkaliemię.
Leczenie hiperkaliemii – zob. rozdz. 27.
Kwasica
Podczas masywnych przetoczeń może się przejścio-
wo pojawić kwasica metaboliczna; jej wystąpienie
nie koreluje jednak z liczbą podawanych jednostek
preparatów krwi konserwowanej. Korygowanie
kwasicy powinno się opierać na wyniku badań rów-
nowagi kwasowo-zasadowej.
Jedynie ciężka kwasica wymaga leczenia wodorowęglanem sodu.
Rutynowe podawanie roztworów buforujących nie
jest wskazane, zwłaszcza że cytrynian metabolizo-
wany jest w wątrobie do wodorowęglanu; oprócz
tego istnieje niebezpieczeństwo przedawkowania
i wywołania zasadowicy metabolicznej.
Badanie równowagi kwasowo-zasadowej powin-
no być wykonywane po każdych podanych 5 jed-
nostkach preparatu krwi konserwowanej.
Spadek stężenia 2,3-difosfoglicerynianu
Zawartość 2,3-difosfoglicerynianu w krwinkach
czerwonych zmniejsza się wraz z wydłużeniem cza-
su przechowywania. Po masywnych przetoczeniach
obniża się odpowiednio stężenie difosfoglicerynia-
nu w organizmie biorcy. Prowadzi to do dużego
wzrostu powinowactwa hemoglobiny do tlenu: już
przy niskich wartościach pO2 hemoglobina jest
silniej wysycona tlenem. Teoretycznie mogłoby to
spowodować zmniejszenie oddawania tlenu w tkan-
kach, z powstaniem hipoksji. Kliniczne znaczenie
niedoboru difosfoglicerynianu nie jest jeszcze obec-
nie wyjaśnione.
Postępowanie praktyczne podczas masywnych transfuzji:
ಶPodgrzewać wszystkie preparaty krwi konserwowanej.
ಶPrzetaczać możliwie świeże, tzn. przechowywane nie dłużej niż 21
dni, koncentraty krwinek czerwonych (KKCz) z roztworem wzbo-
gacającym. Dążenie do uzyskania Hb ≥ 9–10 g/dl, oprócz tego
utrzymywanie normotermii, wartości pH > 7,2.
ಶNajpóźniej po przetoczeniu 4–6 jednostek KKCz należy podać
preparat osocza. Dawkowanie: 15–30 ml/kg względnie co naj-
mniej > 800 ml jako bolus, w zależności od stanu osoczowego
układu krzepnięcia i sytuacji klinicznej. Podaż za małej ilości
osocza (np. 2–3 FFP) jest nieefektywna i należy tego unikać.
Podanie dużych ilości HES upośledza polimeryzację fibryny
i prowadzi do zawyżonych wartości poziomu fibryny w bada-
niach laboratoryjnych.
ಶStan osoczowego układu krzepnięcia: utrzymywać wskaźnik Quicka
> 50%, PTT < 45 s, stężenie fibrynogenu > 1–1,5 g/l. Powtarzać
oznaczenia!
ಶPodawać preparaty płytek krwi przy wartościach < 50 000/μl.
Powtarzać oznaczenia! Dążenie do: ≥ 50 000/μl (we wszystkich
przypadkach); ≥ 80 000/μl przy trombocytopatiach i urazach ośrod-
kowego układu nerwowego.
ಶRegularnie kontrolować: stężenie hemoglobiny, wartość hematokry-
tu, gazometrię krwi oraz parametry równowagi kwasowo-zasado-
wej, elektrolity i stężenie glukozy.

Algorytm terapeutyczny w przypadku koagulopatii
z utraty, ze zużycia i z rozcieńczenia (według Heindl/
/Spannagl i wytycznych Niemieckiej Federalnej Izby
Lekarskiej)
1. Optymalizacja tworzenia skrzepu:
– koncentrat fibrynogenu 2–4–6 g lub FFP w ilości
20–30 ml/kg w bolusie,
– koncentrat płytkowy, jeśli liczba trombocytów wynosi 100 000/μl.
2. Optymalizacja osoczowego układu krzepnięcia:
– FFP 20–30 ml/kg w bolusie, ewentualnie PPSB 20–40 j./kg.
3. Stabilizacja skrzepu:
– kwas traneksamowy 10–20 ml/kg.
4. Poszerzone postępowanie terapeutyczne:
– rekombinowany czynnik VIIa 40–90 μg/kg,
– czynnik XIII 15–20 j./kg.
5. Dążenie do uzyskania następujących wartości:
– fibrynogen > 1–1,5 g/dl,
– liczba trombocytów > 50 000–80 000/μl,
– PTT < 45 s,
– wskaźnik Quicka ≥ 50%.
6. Inne czynniki:
– Hb ≥ 9–10 g/dl,
– normotermia,
– wartość pH > 7,2,
– zaniechanie podawania koloidów.
Hiperfibrynoliza
Podczas zabiegów operacyjnych w obrębie tkanek
bogatych w plazminę oraz w przypadku krwawień
urazowych może wystąpić hiperfibrynoliza, tzn.
nadmierna endogenna fibrynoliza z masywnym
krwawieniem. Postępowanie terapeutyczne zostało
przedstawione niżej.
Algorytm terapeutyczny w przypadku potwierdzonej lub
podejrzewanej hiperfibrynolizy (według Heindl/Spannagl
i wytycznych Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej)
1. Przerwanie procesu hiperfibrynolizy:
– kwas traneksamowy 10–20 ml/kg.
2. Optymalizacja tworzenia skrzepu:
– koncentrat fibrynogenu 2–4–6 g lub
– FFP w ilości 20–30 ml/kg w bolusie,
– ewentualnie koncentrat płytek krwi.
3. Optymalizacja osoczowego układu krzepnięcia:
– FFP 20–30 ml/kg w bolusie,
– ewentualnie PPSB 20–40 j./kg.
4. Poszerzone postępowanie terapeutyczne:
– rekombinowany czynnik VIIa 40–90 μg/kg,
– czynnik XIII 15–20 j./kg.
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 827
5. Dążenie do uzyskania następujących wartości:
– fibrynogen > 150 mg/dl,
– liczba trombocytów > 50 000–80 000/μl,
– PTT < 45 s,
– wskaźnik Quicka ≥ 50%,
– Hb ≥ 9–10 g/dl, normotermia, wartość pH > 7,2.
28.6 Powikłania wywołane
preparatami krwiopochodnymi
Pomimo starannego określenia grupy krwi i sprawdze-
nia zgodności, po transfuzji krwi i jej składników mogą
wystąpić powikłania zagrażające życiu. Główną przy-
czyną śmiertelnych powikłań jest poprzetoczeniowa re- 28
akcja hemolityczna. Powikłania późne to przede wszyst-
kim zakażenia przeniesione przez transfuzję. Szczególne
znaczenie mają następujące czynniki zakaźne:
t
wirus zapalenia wątroby typu C (HCV),
t
wirus zapalenia wątroby typu B (HBV),
t
wirus zapalenia wątroby typu A (HAV),
t
ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV),
t
cytomegalowirus (CMV),
t
Treponema pallidum (krętek blady),
t
zarodźce malarii.
Do zadań anestezjologa należy przede wszystkim
rozpoznanie i leczenie ostrych reakcji, występują-
cych w bezpośrednim związku z transfuzją. Duże
znaczenie kliniczne mają również zaburzenia mogą-
ce wystąpić po masywnych przetoczeniach. Aneste-
zjolog powinien być zaznajomiony także z późnymi
powikłaniami, ponieważ musi je uwzględnić pod-
czas ustalania wskazań do transfuzji.
28.6.1 Poprzetoczeniowa reakcja
hemolityczna (reakcja natychmiastowa)
Potransfuzyjne reakcje hemolityczne wywołane są naj-
częściej niezgodnością w układzie AB0. Reakcja wy-
stępuje, gdy biorcy zostanie podana krew niezgodna
grupowo. W ten sposób dochodzi do reakcji antygen–
–przeciwciało z następowym zniszczeniem erytrocy-
tów u biorcy. Wyróżnia się następujące mechanizmy:
t
reakcję między przeciwciałami obecnymi w suro-
wicy biorcy a antygenami obecnymi na erytrocy-
tach dawcy,
t
reakcję między przeciwciałami występującymi
w osoczu dawcy a antygenami znajdującymi się
na erytrocytach biorcy,
 828 II Anestezjologia ogólna
t
podczas masywnych przetoczeń: reakcję między
przeciwciałami obecnymi w osoczu dawców
z erytrocytami innych dawców obecnymi w orga-
nizmie biorcy (niezgodność między dawcami).
W praktyce klinicznej podczas przetoczeń występuje
najczęściej reakcja między przeciwciałami znajdują-
cymi się we krwi biorcy a erytrocytami dawcy. Obec-
ne w tym przypadku regularne izoprzeciwciała anty-A
i anty-B mogą w ciągu kilku minut na skutek akty-
wacji układu dopełniacza zniszczyć wszystkie błędnie
przetoczone erytrocyty (reakcja natychmiastowa).
Niszczenie erytrocytów może odbywać się śródnaczy-
niowo i pozanaczyniowo: przeciwciała wywołujące he-
molizę in vitro powodują zwykle niszczenie erytrocy-
tów i uwalnianie hemoglobiny w osoczu (przeciwciała
IgM), natomiast przeciwciała niewywołujące hemolizy
28 in vitro, zazwyczaj doprowadzają do pozanaczynio-
wego niszczenia erytrocytów w układzie siateczkowo-
-śródbłonkowym (przeciwciała IgA).
Ciężkość reakcji poprzetoczeniowej zależy od rodzaju występujących
przeciwciał oraz od ilości przetoczonej krwi niezgodnej grupowo.
Hemoglobina uwolniona w wyniku hemolizy śródna-
czyniowej po połączeniu się w osoczu z haptoglobiną
zostaje usunięta przez układ siateczkowo-śródbłon-
kowy. Haptoglobina zawarta w 100 ml osocza może
przyłączyć ok. 100 mg hemoglobiny. Po przekroczeniu
pojemności haptoglobiny, w osoczu pojawia się wolna
hemoglobina, a gdy stężenie jej będzie większe niż 25
mg/dl, hemoglobina pojawia się także w moczu.
Diagnostyka
Reakcje z silnymi przeciwciałami, takimi jak anty-A
i anty-B, rozpoczynają się natychmiast po przeto-
czeniu kilku mililitrów krwi.
Jeżeli pacjent jest przytomny występują zwykle
następujące objawy:
t
uczucie pieczenia wzdłuż żyły, do której podawa-
na jest krew,
t
uczucie ucisku, niepokój, mdłości,
t
dreszcze, gorączka, zimne poty,
t
bóle w okolicy krzyżowej, w obrębie klatki pier-
siowej, bóle głowy,
t
tachypnoë, tachykardia i spadek ciśnienia tętni-
czego, wstrząs.
Wstrząs wywołany jest przez aktywację dopełniacza
prowadzącą do uwolnienia jego naczyniorozszerza-
jących czynników oraz przez działanie amin wazo-
aktywnych.
Jeśli pacjent jest znieczulony ogólnie, objawy re-
akcji poprzetoczeniowej są zamaskowane:
t
hemoliza (klinicznie niewidoczna),
t
hemoglobinuria (jeśli obecny jest cewnik w pę-
cherzu moczowym),
t
rozsiane krwawienie w polu operacyjnym,
t
spadek ciśnienia tętniczego.
Wystąpienie hemolizy i hemoglobinurii zawsze powinno budzić podej-
rzenie wystąpienia reakcji poprzetoczeniowej!
Najważniejszymi powikłaniami hemolitycznej re-
akcji poprzetoczeniowej są:
t
ostra niewydolność nerek wywołana zrębem
zniszczonych erytrocytów,
t
rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe wy-
wołane uwolnieniem substancji tromboplastycz-
nych ze zrębu zniszczonych erytrocytów z nastę-
powym krwawieniem (koagulopatia ze zużycia).
Mniej nasilone reakcje mogą powstać na skutek
zniszczenia erytrocytów biorcy przez przeciwciała
dawcy. Po transfuzjach koncentratów płytek krwi,
świeżo mrożonego osocza (FFP) czy krioprecypitatu
mogą również wystąpić nieznaczne reakcje, jeżeli nie
została uwzględniona zgodność w układzie AB0.
Leczenie
W przypadku najmniejszego podejrzenia wystąpienia
reakcji poprzetoczeniowej należy natychmiast prze-
rwać transfuzję, gdyż rozmiar powikłań zależy bezpo-
średnio od ilości podanej krwi. Natychmiastowa tera-
pia polega na stabilizacji czynności układu krążenia
i utrzymywaniu wystarczającej diurezy. Najważniejsze
sposoby postępowania zebrano poniżej.
Natychmiastowe leczenie hemolitycznej reakcji poprze-
toczeniowej:
t
Natychmiast przerwać transfuzję, zabezpieczyć preparat krwi kon-
serwowanej.
t
Hipotensję leczyć podażą płynów i lekami wazopresyjnymi, np.
noradrenaliną.
t
Podać kortykosteroidy w dużych dawkach i.v., np. deksametazon.
t
Wywołać wzrost diurezy do co najmniej 75–100 ml/godz.:
– podaż płynów,
– furosemid lub mannitol,
– alkalizacja moczu przez podanie 40–70 mval wodorowęglanu
sodu (dyskusyjne).
t
Jeżeli to konieczne: podać 100% tlen.
t
W szczególnie nasilonych reakcjach: transfuzja wymienna i/albo
dializoterapia.

W przypadku wystąpienia reakcji potransfuzyjnych
należy zabezpieczyć wszystkie próbki krwi i pozo-
stałości preparatu konserwowanego od biorcy oraz
dawcy, w celu ponownego przeprowadzenia nastę-
pujących badań laboratoryjnych:
t
grupa krwi dawcy i biorcy,
t
próba krzyżowa,
t
test wykrywania przeciwciał u dawcy i biorcy.
Wyżej wymienione badania laboratoryjne uzupeł-
nia się oznaczeniami:
t
hemoglobiny we krwi i moczu,
t
haptoglobiny w surowicy,
t
bilirubiny w surowicy,
t
mocznika w surowicy,
t
bezpośredniego testu Coombsa,
t
stanu układu krzepnięcia, płytek krwi, produk-
tów rozpadu fibrynogenu.
Po wystąpieniu ciężkiej reakcji poprzetoczeniowej, u wszystkich pa-
cjentów niezbędny jest nadzór lub kontynuacja leczenia na oddziałach
intensywnej terapii.
28.6.2 Opóźniona reakcja hemolityczna
Opóźnioną hemolityczną reakcję poprzetoczeniową
przypuszczalnie mogą wywołać przeciwciała skie-
rowane przeciwko antygenom wszystkich układów
grup krwi (np. Kell, Duffy, Kidd). Typową opóź-
nioną reakcję hemolityczną powodują przeciwciała
przeciwko antygenom Kidd. Test Coombsa wypada
zazwyczaj pozytywnie w 3–5 dniu po transfuzji. Go-
rączka, spadek stężenia Hb, hemoglobinuria i żół-
taczka pojawiają się 5–7 dni po przetoczeniu krwi
lub później. Niewydolność nerek zdarza się rzadko.
O opóźnionej hemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej należy myśleć,
gdy kilka dni po przetoczeniu występuje narastający spadek hemato-
krytu.
Leczenie nie jest najczęściej konieczne.
28.6.3 Reakcje alergiczne
W przeciwieństwie do alloimmunologicznych reak-
cji przeciwko komórkom (hemolityczne powikłanie
poprzetoczeniowe), reakcje alergiczne wywołane są
przez przeciwciała skierowane przeciwko rozpusz-
czonym częściom składowym osocza.
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 829
Reakcje alergiczne natychmiastowe występują
w 1–3% przypadków wszystkich transfuzji. Obja-
wiają się przede wszystkim pokrzywką. W cięż-
kich reakcjach występują: dreszcze, gorączka, kurcz
oskrzeli i obrzęk głośni. Przyczynami są m.in. re-
akcje między przetoczonymi przeciwciałami IgA
a przeciwciałami anty-IgA oraz przetoczenie immu-
noglobuliny IgG biorcy z hipogammaglobulinemią.
Jeśli stwierdza się w wywiadzie alergię, poleca się
stosowanie następującego sposobu postępowania:
ಶProfilaktycznie doustnie albo parenteralnie podanie blokerów recep-
torów H1 i H2 (leki przeciwhistaminowe).
ಶProfilaktyczne podanie kortykosteroidów w przypadku występowa-
nia w przeszłości ciężkiej reakcji alergicznej.
28
28.6.4 Odczyny gorączkowe
Odczyny gorączkowe, które nie zostały wywoła-
ne hemolizą, zazwyczaj występują ok. 30 min do
2 godz. po rozpoczęciu transfuzji, czasami jednak
mogą się pojawić już w ciągu 5 min. Najważniejsze
objawy to:
t
gorączka (różnicowanie z reakcją hemolityczną,
kontaminacją krwi bakteriami!),
t
dreszcze,
t
bóle głowy,
t
zaczerwienienia na skórze,
t
tachykardia,
t
czasami: spadek ciśnienia tętniczego lub wstrząs.
Najczęstszymi przyczynami są reakcje cytotok-
syczne antygen–przeciwciało, wywołane obecnością
swoistych antygenów leukocytarnych i płytkowych.
Rozpad leukocytów i trombocytów we krwi kon-
serwowanej prowadzi do uwolnienia toksycznych
substancji.
Leczenie jest objawowe. Natychmiast należy prze-
rwać transfuzję, zwłaszcza że początkowych obja-
wów nie można zróżnicować z objawami rozpoczy-
nającej się reakcji hemolitycznej. Powinno się podać
leki przeciwgorączkowe, np. kwas acetylosalicylowy
i.v.; leki przeciwhistaminowe nie są skuteczne i dla-
tego nie zaleca się ich stosowania.
28.6.5 Reakcja na toksyny bakteryjne
Jeżeli preparat krwi konserwowanej został zanie-
czyszczony bakteriami, to po transfuzji kilku mili-
 830 II Anestezjologia ogólna
litrów krwi może dojść do ciężkiej reakcji poprze-
toczeniowej o dramatycznym przebiegu. Wywołana
jest ona przez toksyny bakteryjne.
Objawy to: dreszcze, gorączka, bóle brzucha, he-
moglobinuria, spadek ciśnienia tętniczego, włącznie
ze wstrząsem i niewydolnością nerek; w przypadku
bakterii Gram-ujemnych dodatkowo występuje czę-
sto koagulopatia ze zużycia.
Leczenie często jest bezskuteczne. Oprócz sto-
sowania metod podtrzymujących czynność układu
krążenia, podaje się antybiotyki o szerokim zakre-
sie działania, czasami istnieją wskazania do podania
kortykosteroidów. W celu potwierdzenia rozpozna-
nia krew biorcy i krew z preparatu należy przebadać
bakteriologicznie.
28
28.6.6 Zespół przeciążenia i obrzęk płuc
Zbyt szybkie przetoczenie lub podanie nadmiernej
ilości krwi konserwowanej lub preparatów krwio-
pochodnych, takich jak świeże osocze, może wywo-
łać przeciążenie układu krążenia z ostrą niewydol-
nością lewokomorową serca i obrzękiem płuc. Za-
grożeni są przede wszystkim pacjenci z chorobami
serca, niedokrwistością, ciężką posocznicą, w stanie
przedrzucawkowym lub z rzucawką oraz wszystkie
osoby w podeszłym wieku i bardzo młode.
28.6.7 Ostra niewydolność płuc
związana z transfuzją (TRALI)
Jest to immunologicznie wywołana reakcja poprze-
toczeniowa, która wprawdzie zdarza się rzadko, jest
jednak drugą pod względem częstości, po hemoli-
tycznych powikłaniach poprzetoczeniowych, przy-
czyną śmierci związaną z transfuzją. Obraz kliniczny
jest jednoznaczny z ARDS, rokowanie jednak lep-
sze. W początkowym stadium TRALI (transfusion
related acute lung injury) dochodzi do reakcji allo-
przeciwciał z granulocytami, co wywołuje aktywację
granulocytów z wytwarzaniem cząstek adhezyjnych,
a następnie przemieszczaniem się granulocytów do
przestrzeni środmiąższowej znajdującej się między
pęcherzykami płucnymi a śródbłonkiem naczyń.
Tutaj granulocyty uwalniają różnego rodzaju me-
diatory, które uszkadzają ściany naczyń i prowadzą
do wzrostu ich przepuszczalności. Rozwija się nie-
kardiogenny obrzęk płuc.
Obraz kliniczny. Zespół objawów rozpoczyna się
kaszlem, dusznością, przyspieszonym oddechem
i gorączką w okresie 6 godz. po transfuzji. Przy du-
żym nasileniu reakcji rozwija się masywna niewy-
dolność oddechowa.
Rozpoznanie. Wykrycie przeciwciał skierowanych
przeciwko granulocytom u dawcy lub biorcy, łącz-
nie z obrazem klinicznym potwierdza rozpoznanie.
Leczenie. Natychmiastowe przerwanie transfuzji!
Zazwyczaj konieczne jest mechaniczne wspomaga-
nie oddychania, w razie potrzeby stosowanie leków
krążeniowych. Czynność oddechowa zwykle nor-
malizuje się w ciągu kilku dni. Śmiertelność w prze-
biegu TRALI wynosi 6%.
28.6.8 Indukowana transfuzją reakcja
przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHR)
Reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi (graft
versus host reaction) indukowana przetoczeniem
jest wywołana w organizmie biorcy przez kolonię
immunokompetentnych limfocytów (limfocytów T)
dawcy. Limfocyty dawcy reagują z komórkami bior-
cy, w razie braku reakcji lub niewystarczającej reakcji
limfocytów biorcy z komórkami dawcy. Szczególnie
zagrożeni są pacjenci z chorobą Hodgkina (ziarnicą
złośliwą), białaczką i chłoniakami oraz dzieci z wro-
dzonymi niedoborami odporności. Pełny obraz ob-
jawów to: gorączka, wysypka skórna, kurcze jelit,
biegunka, zapalenie wątroby itd. prowadzące często
do zgonu. Rozpoznanie potwierdza się wykryciem
limfocytów dawcy w organizmie biorcy.
Wystąpieniu GvHR indukowanej transfuzją moż-
na zapobiec przez napromieniowanie wszystkich
składników krwi 30 Gy. Czynność erytrocytów nie
jest przez to upośledzona. Rutynowe napromienio-
wanie preparatów krwi przed transfuzją u pacjentów
ze złośliwą chorobą nowotworową, otrzymujących
leki immunosupresyjne, nie jest jednak konieczne.
Obecnie istnieją następujące wskazania do na-
promieniowania:
t
pacjenci po przeszczepie szpiku kostnego,
t
obecny lub prawdopodobny wrodzony zespół
niedoboru odporności,
t
transfuzja wymienna u noworodków,
t
wysokie dawki chemioterapeutyków stosowanych
w złośliwych nowotworach hematologicznych:
choroba Hodgkina (ziarnica złośliwa), ostra bia-
łaczka, chłoniak komórek B oraz guzy lite,
t
krwiodawstwo rodzinne,

t
biorca składników krwi typowanych w układzie
HLA.
28.6.9 Poprzetoczeniowe zapalenie
wątroby (PTH)
Poprzetoczeniowe zapalenie wątroby (PTH – post-
transfusion hepatitis) jest późnym powikłaniem
transfuzji krwi i jej składników. Może ono wystąpić
do 6 miesięcy po przetoczeniu. Przyczyną jest prze-
niesienie wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV)
lub wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV, daw-
niej wirus Non–A–non–B). Zapalenia wątroby ty-
pu A i E mają niewielkie znaczenie w transfuzjologii.
W praktyce klinicznej należy pamiętać o tym, że:
Poprzetoczeniowe zapalenie wątroby jest groźnym powikłaniem trans-
fuzji krwi. Dlatego wskazania do toczenia krwi i jej składników muszą
być ściśle określone!
Częstość występowania potransfuzyjnego zapalenia
wątroby wynosi obecnie około 3,6%. Z tego powodu,
że pacjenci otrzymują zazwyczaj 3–4 jednostki pre-
paratu, ryzyko przeniesienia infekcji przez zastoso-
wanie 1 jednostki wynosi 0,5–1%. Ryzyko to wzrasta
wykładniczo wraz z każdą podawaną jednostką.
Wirusowe zapalenie wątroby typu B
Czynnikiem zakaźnym jest wirus HBV, u którego
dotychczas wykryto trzy antygeny:
t
HbsAg – antygen powierzchniowy (wcześniej
nazywany antygenem Australia),
t
HbeAg,
t
HbcAg – antygen rdzeniowy.
Przeciwko wszystkim antygenom mogą zostać wy-
tworzone swoiste przeciwciała.
Stężenie HbsAg we krwi świadczy o infekcji HBV;
HbsAg jest nadwyżkowym materiałem osłonki wi-
rusa i sam nie jest zakaźny. Jeśli we krwi dawcy wy-
kryto HbsAg, nie musi to jednocześnie oznaczać, że
we krwi obecny jest także wirus zapalenia wątroby
typu B. Wykrycie HbsAg nie jest więc jednoznaczne
z zakaźnością krwi. Należy jednak wiedzieć, że:
Nosiciele HbsAg nie mogą być dawcami krwi
Ponieważ stosowanymi metodami nie można wy-
kryć dawców z bardzo niskim stężeniem HbsAg we
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 831
krwi w testach przesiewowych, istnieje nieznaczne
ryzyko przeniesienia HBV. Dlatego osoby należące
do grupy ryzyka, które często muszą otrzymywać
transfuzje krwi, powinny zostać zaszczepione prze-
ciwko HBV.
Okres inkubacji wirusowego zapalenia wątroby
typu B wynosi 50–180 dni, średnio 63 dni. Po tym
okresie pojawia się żółtaczka; dalszy przebieg jest
zmienny. U 5–10% pacjentów choroba przebiega
przewlekle, u innych prowadzi do zgonu. Wirusowe
zapalenie wątroby typu B stanowi ok. 10% wszyst-
kich przypadków potransfuzyjnego zapalenia wą-
troby.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C
(wirus Non–A–non–B) 28
Około 90% wszystkich potransfuzyjnych zapaleń
wątroby należy do typu C (non-A-non-B, NA-NB).
Częstość wystąpienia potransfuzyjnego zapalenia
wątroby typu C ocenia się obecnie na 1:10 000 do
1:20 000. Wcześniej uważano, że choroba ta wy-
woływana jest przez jeden lub więcej wirusów. Ja-
ko czynnik zakaźny potransfuzyjnego zapalenia
wątroby NA-NB zidentyfikowano obecnie HCV.
HCV może zostać przeniesiony przez krew pełną,
produkty komórkowe i osocze. Podaż preparatów
krzepnięcia wytwarzanych z osocza wielu dawców
uważana jest za szczególnie ryzykowną!
Obraz kliniczny. Około 2–26 tygodni po zakaże-
niu HCV pojawia się zapalenie wątroby z żółtacz-
ką lub bez żółtaczki. Aktywność transaminaz jest
zazwyczaj tylko nieznacznie podwyższona, także
przebieg choroby jest często łagodny. U 50–60%
pacjentów przybiera formę przewlekłą, u ok. 20%
aktywne i agresywne zapalenie wątroby prowadzi
do marskości wątroby, w której przebiegu może po-
jawić się rak wątroby.
Nie AIDS, lecz wirusowe zapalenie wątroby typu C jest najbardziej istot-
nym powikłaniem zakaźnym transfuzji krwi.
Mimo że typową drogą zakażenia HCV jest trans-
fuzja krwi (lub jej składnika), istnieją również inne
drogi przeniesienia infekcji, takie jak: kontakty sek-
sualne lub zakażenia wewnątrzrodzinne, ale mają
one mniejsze znaczenie niż w przypadku HBV.
Rozpoznanie. Obecnie rozpoznanie wirusowego
zapalenia wątroby typu C ustala się przez wykrycie
 832 II Anestezjologia ogólna
przeciwciał anty-HCV. Test wykrywania przeciw-
ciał anty-HCV jest, jak to już przedstawiono, ujęty
w „Wytycznych określania grup krwi i przeprowa-
dzania transfuzji krwi”. W pierwszych badaniach
przesiewowych ok. 1% dawców było anty-HCV
dodatnich. Obecnie z powodu niewystarczającej
czułości badania należy się liczyć z występowaniem
wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych.
Trzeba także pamiętać, że test wykrywania prze-
ciwciał anty-HCV jest przydatny dopiero 6 miesię-
cy po zakażeniu i z tego względu część zakażonych
dawców może uzyskać w nim wynik ujemny. Aby
rozpoznać dawców w tym wczesnym okresie zaka-
żenia należy określić aktywność transaminaz (np.
AlAT).
Produkty krwi od dawców z obecnymi przeciw-
28 ciałami anty-HCV nie nadają się do transfuzji.
28.6.10 Zakażenie HIV
wywołane przez transfuzję
Obawa przed infekcją HIV jest wprawdzie po-
wszechna, ale ryzyko przeniesienia HIV przez krew
konserwowaną jest niezwykle niskie. Obecnie wszy-
scy dawcy muszą być przebadani na obecność prze-
ciwciał skierowanych przeciwko HIV-1 i HIV-2.
Istnieje jednak tzw. okienko immunologiczne, gdyż
przeciwciała przeciwko HIV u zainfekowanych
dawców z wiremią występują dopiero po kilku tygo-
dniach. Oprócz tego, obecnie stosowane metody ich
oznaczania u pewnej małej grupy zainfekowanych
dawców nie są wystarczająco czułe.
Jakie preparaty są niebezpieczne? Zasadniczo HIV
może zostać przeniesiony przez krew pełną, jej pro-
dukty komórkowe, czynniki krzepnięcia i osocze.
Ryzyko przeniesienia wirusa jest tak samo duże
w przypadku ubogoleukocytarnych, względnie ubo-
gokomórkowych pochodnych krwi, jak i w przy-
padku preparatów zawierających leukocyty. Należy
również pamiętać, że świeże osocze także może być
źródłem zakażenia.
Jak duże jest ryzyko? Z powodu istnienia okienka
immunologicznego przez cały czas istnieje chociaż-
by nieznaczne ryzyko przeniesienia HIV przez pre-
paraty kwiopochodne i późniejszego zachorowania
biorcy na AIDS. Ryzyko to zostało w jeszcze więk-
szym stopniu zmniejszone przez przepisany okres
karencji. Obecnie w Niemczech ryzyko to wynosi
od 1 : 500 000 do 1 : 3 000 000 preparatów krwi kon-
serwowanej (oparte na danych Glück i wsp., 1988).
Ryzyko infekcji, podobnie jak w przypadku PTH,
wzrasta wraz z liczbą przetaczanych jednostek.
Środki zapobiegawcze. W celu jeszcze większego
obniżenia ryzyka przeniesienia HIV, wskazania do
wykonywania homologicznych transfuzji krwi (i jej
składników) powinny być bardzo precyzyjnie usta-
lane. Osoby z grup ryzyka nie powinny być dawca-
mi krwi.
W przeciwieństwie do powszechnego poglądu,
w przypadku krwiodawstwa celowanego (krewni,
przyjaciele) bezpieczeństwo transfuzji się nie zwięk-
szyło. Dlatego ten sposób postępowania właściwie
należy odrzucić.
28.6.11 Cytomegalowirus (CMV)
Cytomegalowirus (CMV) należący do wirusów her-
pes jest najczęstszym czynnikiem zakaźnym u ludzi;
w Niemczech ok. 50% wszystkich dawców krwi ma
przeciwciała skierowane przeciwko CMV. Jest re-
gułą, że ten czynnik zakaźny przenoszony jest do
organizmu biorcy za pośrednictwem leukocytów
obecnych w preparatach krwi. U pacjentów z pra-
widłową czynnością układu immunologicznego za-
każenie zazwyczaj nie objawia się klinicznie. Należy
jednak obawiać się infekcji CMV u pacjentów leczo-
nych immunosupresyjnie i u wcześniaków. Wywo-
łuje ona u nich nierzadko śmiertelnie przebiegające
zapalenie płuc.
Rozpoznanie. Dostępnych jest wiele zestawów te-
stów do oznaczania przeciwciał anty-CMV. W trans-
fuzjologii, u pacjentów z grup zwiększonego ryzyka,
stosowane są następujące metody: EIA do wykrywa-
nia przeciwciał IgG oraz oznaczanie przeciwciał IgM
i łączne oznaczanie przeciwciał IgM i IgG.
Zapobieganie. Z powodu dużego rozpowszechnie-
nia u dawców, stosowanie produktów krwi CMV-
ujemnych możliwe jest w ograniczonym wymiarze.
Przy określonych wskazaniach, w celu biernej im-
munizacji można zastosować hiperimmunoglobuli-
nę-CMV.
Oprócz wirusów z krwią dawców mogą zostać
przeniesione także i inne czynniki chorobotwór-
cze. Ryzyko zakażenia kiłą występuje tylko przy
podawaniu krwi ciepłej lub świeżej, gdyż po 72
godz. przechowywania żywe krętki nie są już w niej
obecne.

Zarodźce malarii mogą przeżyć we krwi konser-
wowanej co najmniej 1 tydzień. Największe ryzyko
występuje, gdy przetacza się krew przechowywaną
krócej niż 5 dni. Wprawdzie obecnie potransfuzyjna
malaria nie odgrywa większej roli, ale dawcy, któ-
rzy przebywali na terenach występowania epidemii
malarii, są wyłączeni na określony czas z krwiodaw-
stwa lub dopuszczeni do oddawania krwi tylko po
wykluczeniu malarii.
28.6.12 Immunosupresja
indukowana transfuzją
Nie można z całą pewnością wykluczyć immunosupre-
sji wywołanej składnikami przetaczanej krwi lub oso-
cza (leukocyty i/lub części składowe osocza). Według
niektórych autorów może to prowadzić do zwiększo-
nej podatności na zakażenia, a w przypadku niektó-
rych rodzajów nowotworów niekorzystnie wpłynąć na
ich nawrót i wzrost. Autorzy ci polecają z tego względu
stosowanie u pacjentów z chorobami nowotworowy-
mi koncentratów krwinek czerwonych.
Kliniczne znaczenie tego zjawiska nie zostało jed-
nak dotychczas wyjaśnione w wyczerpujący sposób.
28.7 Autologiczna transfuzja krwi
Opisane czynniki ryzyka występujące przy przeto-
czeniach krwi oraz ograniczona dostępność krwi
i jej pochodnych doprowadziły do powstania metod
oszczędzających krew od obcych dawców. Wśród
nich istotną rolę odgrywa autologiczna transfuzja
krwi.
W przypadku autologicznych transfuzji krwi
dawca i biorca to ta sama osoba. Powoduje to nie
tylko wyeliminowanie swoistych czynników ryzyka
związanych z przetaczaniem obcej krwi, ale i znacz-
nie zmniejsza zapotrzebowanie na homologiczne
składniki krwi. Aby ograniczyć zapotrzebowanie
na krew obcą, transfuzja autologiczna musi zostać
uzupełniona dodatkowymi działaniami. Należą do
nich: operowanie w sposób oszczędzający krew, ści-
słe ustalenie wskazań do przetoczenia krwi, akcep-
tacja niższych wartości hematokrytu, ewentualnie
dodatkowe czynności, takie jak kontrolowana hipo-
tensja i podawanie aprotyniny.
W przypadku transfuzji autologicznych stosowa-
ne są cztery techniki:
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 833
t
przedoperacyjne oddanie krwi własnej,
t
przedoperacyjna hemodylucja izowolemiczna,
t
śródoperacyjna lub pooperacyjna maszynowa
autotransfuzja.
28.7.1 Przedoperacyjne oddanie
krwi własnej
Definicja. Postępowanie to polega na pobraniu do
planowego zabiegu operacyjnego krwi lub osocza
(plazmafereza) od pacjenta, konserwacja i w razie
zaistnienia potrzeby – retransfuzja. Krew własna
pacjenta może być przechowywana w postaci płyn-
nej lub zamrożonej jako krew pełna lub podzielona
na poszczególne składniki.
28
Plazmafereza. W tej technice w okresie przedope-
racyjnym pobiera się krew, oddziela osocze (zazwy-
czaj w sposób maszynowy), a komórkowe składniki
krwi zawieszone w 0,9% roztworze NaCl podaje się
pacjentowi z powrotem. Pacjent oddaje więc właści-
wie autologiczne osocze. Pozyskane osocze zamraża
się w niskiej temperaturze w 300 ml workach (FFP).
Okres przechowywania wg zaleceń wynosi 1 rok.
Z tego powodu termin operacji można planować
bardziej dowolnie niż w przypadku pobierania ko-
mórkowych składników krwi własnej.
Postępowanie:
t
W zależności od rodzaju zabiegu i spodziewanej
utraty krwi, pobrania przeprowadza się zazwy-
czaj 3-krotnie.
t
Według wytycznych w przypadku maszynowej
separacji nie wolno pobrać więcej niż 600 ml
osocza jednorazowo, a w ciągu 14 dni nie więcej
niż 3 × 1000 ml krwi pełnej.
t
Ilość pobranego osocza za pomocą aferezy po-
winna być ograniczona do 25 l/rok.
Osocze zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia o fi-
zjologicznej aktywności, można nim uzupełniać
śródoperacyjną maszynową autotransfuzję, za po-
mocą której przetaczane są tylko krwinki czerwone.
To, czy zawarte w FFP immunoglobuliny wpływają
korzystnie na przebieg procesu leczenia, jak sądzą
niektórzy autorzy, nie zostało jeszcze wyjaśnione.
Wskazania i dobór dawców
Zasadniczo wskazaniem do oddania krwi własnej
są zabiegi operacyjne, którym, jak wiadomo z do-
świadczenia, towarzyszą znaczne utraty krwi i przed
 834 II Anestezjologia ogólna
wykonaniem których przygotowuje się zazwyczaj
krew obcą. Termin transfuzji musi być przewidy-
walny, a oprócz tego musi być wystarczająco dużo
czasu na pobranie krwi własnej pacjenta. Jeżeli zaś
planowanym zabiegom zwykle nie towarzyszą utra-
ty krwi, to nie powinno się przeprowadzać skompli-
kowanego procesu oddawania krwi własnej.
Kryteria, według których pacjenta można zakwa-
lifikować jako nadającego się do oddania krwi, nie
zostały obecnie dokładnie zdefiniowane. Dlatego to,
czy dany pacjent może oddać krew, należy ustalać
indywidualnie, a nie w sposób schematyczny. Pod-
stawą oceny są: dokładnie zebrany wywiad i staran-
ne badanie lekarskie uzupełnione badaniami labora-
toryjnymi. Zaawansowany lub młody wiek pacjenta
nie są, jak się przyjmuje, żadnym powodem do rezy-
28 gnacji z oddania własnej krwi.
Istotnym warunkiem do oddania krwi w okresie przedoperacyjnym jest
stężenie Hb ≥ 11 g/dl lub wartość hematokrytu ≥ 34%.
W celu przeprowadzenia plazmaferezy, całkowite
stężenie białka powinno wynosić 6 g/dl.
Przeciwwskazania. Przy obecnym stanie wiedzy nie
wolno przeprowadzać przedoperacyjnego pobiera-
nia krwi od pacjentów z :
t
niedokrwistością: Hb <11g/dl lub hematokryt
< 34%,
t
niestabilną dusznicą bolesną,
t
dużego stopnia stenozą głównego pnia naczyń
wieńcowych,
t
lewokomorową niewydolnością serca,
t
stenozą aortalną III i IV stopnia,
t
zaburzeniami krzepnięcia,
t
ciężkimi chorobami płuc,
t
ostrą chorobą zakaźną z bakteriemią.
Informowanie pacjenta i jego zgoda. Na wspól-
nej konferencji transfuzjologów, anestezjologów
i chirurgów ustalono konsensus, że oddawanie
własnej krwi przez pacjentów jest najbezpieczniej-
szą i najmniej ryzykowną formą przetaczania krwi.
Według orzecznictwa sądowego istnieje wprawdzie
dowolność metod leczenia, ale jeżeli lekarz ma do
dyspozycji kilka tak samo działających metod postę-
powania, powinien zdecydować się na tę obarczoną
najmniejszym ryzykiem. Jeżeli więc istnieje duże
prawdopodobieństwo, że podczas danej planowej
operacji trzeba będzie przetaczać krew, to według
wytycznych Niemieckiej Federalnej Izby Lekarskiej
należy poinformować pacjenta o możliwości odda-
nia własnej krwi, jako alternatywnym sposobie po-
stępowania wobec transfuzji obcej krwi, jeżeli tylko
taka możliwość istnieje. Preparaty konserwowanej
krwi własnej powinny zostać przygotowane, jeżeli
zaistnieją takie wskazania, biorąc pod uwagę rodzaj
zabiegu operacyjnego i możliwość wystąpienia utra-
ty krwi i/lub inne indywidualne okoliczności rozpa-
trywanego przypadku. Należy przy tym zasadniczo
przestrzegać wytycznych odnośnie do oznaczania
grup krwi i transfuzjologii. Jeżeli lekarz zaniecha
wykorzystania tego środka zaradczego, a podczas
śródoperacyjnej transfuzji obcej krwi dojdzie do
powikłania, którego można byłoby uniknąć przez
zastosowanie transfuzji autologicznej, to lekarz po-
nosi za to odpowiedzialność prawną.
Należy poinformować pacjenta nie tylko o moż-
liwości oddania własnej krwi, ale też o mogących
wystąpić działaniach niepożądanych i zagrożeniach
takiego postępowania. Poza tym konieczna jest zgo-
da pacjenta na pobranie jego krwi.
Zgodnie z zaleceniami należy pisemnie udokumentować zgodę pacjen-
ta na pobranie jego krwi, a następnie jej przetoczenie oraz wyjaśnienie
pacjentowi całej procedury przez lekarza.
Kto jest odpowiedzialny za sprawy oddawania
krwi własnej pacjenta? Odpowiedzialność praw-
ną za inicjatywę i przygotowanie konserwowanej
krwi własnej pacjenta, spełniającego odpowiednie
warunki, ponosi operator, gdyż tylko on może we
właściwym czasie (kilka tygodni) przed planowa-
nym zabiegiem wdrożyć procedurę pobierania krwi
własnej pacjenta. Jeżeli w danym szpitalu nie ma
warunków organizacyjnych do wykonania tej pro-
cedury, operator zobowiązany jest poinformować
pacjenta o istnieniu innego szpitala, w którym wy-
konuje się pobieranie krwi własnej i przeprowadza
podobne zabiegi operacyjne.
Podczas organizowania procedury oddawania
krwi własnej przez pacjenta należy pamiętać, że:
Jeżeli pobranie krwi i jej transfuzja wykonywane
są przez tego samego lekarza, to musi on jedynie
złożyć meldunek w Urzędzie Kontroli Leków i Pro-
duktów Krwi przedstawicielstwa rządowego. Jeże-
li jednak transfuzja krwi własnej pacjenta nie jest
przeprowadzana przez tego samego lekarza, a więc
krew przekazywana jest osobom trzecim, to według
prawa farmaceutycznego konieczne jest uzyskanie
zezwolenia na przygotowanie takiego preparatu.
Zgodnie z tym lekarz rodzinny nie może pobrać

krwi od pacjenta i przekazać jej do szpitala bez da-
nego zezwolenia.
Pobranie krwi
Podczas pobierania krwi należy pamiętać o wytycz-
nych odnośnie do oznaczania grup krwi i transfu-
zji.
Postępowanie standardowe. Podczas postępowa-
nia standardowego co 4–7 dni (lub 1 raz/tydzień)
pobiera się 1 jednostkę krwi pełnej i przygotowuje
z niej 1 koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)
i 1 jednostkę świeżo mrożonego osocza (FFP).
Ostatnie pobranie może się odbyć najpóźniej 3 dni
przed operacją. Ponieważ przydatność KKCz wy-
nosi, w zależności od użytego stabilizatora, 35–49
dni, można do planowanego zabiegu zgromadzić do
4–5 jednostek KKCz i przechowywać je w lodówce
w temp. 2–8°C, zgodnie z zaleceniami. Czynnika-
mi ograniczającymi to postępowanie jest określony
okres przydatności wytworzonych KKCz oraz indy-
widualna zdolność ponownego wytwarzania krwi-
nek czerwonych (tempo erytropoezy) przez danego
pacjenta. Natomiast zgodnie z wytycznymi, prepa-
raty FFP przechowywać można do 1 roku.
Technika „skaczącego kozła”. W przeciwień-
stwie do postępowania standardowego, w technice
„skaczącego kozła” pobiera się 2 jednostki, a jedną
z wcześniej pobranych przetacza zwrotnie pacjento-
wi, a więc do terminu operacji można zgromadzić
większą liczbę świeżych preparatów. Postępowanie
to jest jednak dyskusyjne i rzadko stosowane.
Oznakowanie preparatów krwi własnej. Według
wytycznych preparaty te muszą być odpowiednio
oznakowane: grupa krwi w układzie AB0 i Rh, nu-
mer identyfikacyjny, rodzaj i ilość roztworu stabili-
zującego, ilość krwi, data pobrania i okres ważności,
producent. Oprócz tego należy umieścić w sposób
trwały następujące dane: nazwisko, imię i datę uro-
dzenia dawcy oraz oznaczenie „krew własna pacjen-
ta”.
Substytucja żelaza. Bez leczenia substytucyjnego
żelazem pomiędzy poszczególnymi pobraniami roz-
wija się niedokrwistość. Z tego względu należy po-
dawać codziennie 300 mg siarczanu żelazowego do-
ustnie. Skuteczność tego postępowania jest jednak
ograniczona, a tolerancja nie zawsze dobra. Obecnie
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 835
nie zaleca się powszechnie podawania erytropoety-
ny w celu stymulowania erytropoezy.
Powikłania. Odsetek powikłań przy oddawaniu
krwi własnej jest nieduży (około 3–4%). Obserwo-
wane są niewymagające leczenia reakcje wazowa-
galne, reakcje alergiczne na koloidy, niedokrwistość
i hipowolemia (bardzo rzadko), przy czym objętość
krwi krążącej normalizuje się zazwyczaj w ciągu
3 dni po pobraniu.
Transfuzja
Przetoczenie krwi własnej, tak jak i transfuzja krwi
obcej, wymaga zaistnienia wskazań, tzn. dyspono-
wanie krwią własną pacjenta nie jest wystarczają- 28
cym powodem do jej transfuzji! Niewykorzystane
preparaty w żadnym wypadku nie mogą być użyte
w transfuzjach homologicznych.
Bezpieczeństwo tożsamości. Bezpośrednio przed
wykonaniem transfuzji, zgodnie z wytycznymi, le-
karz ją wykonujący musi przeprowadzić test iden-
tyfikacyjny w układzie AB0. Oprócz tego powinna
zostać sprawdzona zgodność danych pacjenta z da-
nymi zapisanymi na preparacie, przez niego lub pod
jego bezpośrednim nadzorem. Próba krzyżowa nie
jest natomiast konieczna. Sposób przetaczania krwi
własnej pacjentowi jest taki sam jak (opisany wcze-
śniej) preparatów homologicznych.
Powikłania. Do najważniejszych powikłań transfu-
zji krwi własnej należą: reakcje związane z zamianą
preparatów lub próbek krwi, kontaminacja krwi
konserwowanej bakteriami, nieprawidłowe prze-
chowywanie lub transport.
28.7.2 Izowolemiczna hemodylucja
przedoperacyjna
Definicja. Izowolemiczna, względnie normowole-
miczna hemodylucja polega na pobraniu krwi od
pacjenta bezpośrednio przed zabiegiem i zastąpie-
niu jej roztworem koloidowym. Rozcieńczenie krwi
prowadzi do spadku hematokrytu, dlatego podczas
krwawienia odpowiednio mniej krwinek czerwo-
nych zostanie straconych. Pozyskana wcześniej
krew jest pełnowartościową ciepłą krwią autologicz-
ną, która obok erytrocytów zawiera wszystkie płytki
krwi i czynniki krzepnięcia. Tę krew ciepłą podaje
 836 II Anestezjologia ogólna
się pacjentowi po zatrzymaniu krwawienia. Taki
sposób postępowania pozwala na zaoszczędzenie
krwi obcej.
Następstwa ostrej hemodylucji
Hemodylucja poprawia właściwości reologiczne
krwi, obwodowy opór naczyniowy spada, powrót
żylny wzrasta; częstość akcji serca nie zmienia się
tak długo, jak długo zachowana jest normowole-
mia, tzn. dopóki nie wystąpi hipowolemia. Pojem-
ność minutowa serca wzrasta. Spowodowane jest to
wzrostem objętości wyrzutowej, a ta z kolei wynika
ze zwiększonego powrotu żylnego, zmniejszonego
oporu obwodowego i wzrostu kurczliwości mięśnia
28 sercowego.
Czy występuje zagrożenie zaopatrzenia tkanek
w tlen wywołane hemodylucją? Podaż tlenu do tka-
nek całego organizmu (pojemność minutowa serca
× zawartość tlenu we krwi tętniczej) zazwyczaj nie
zmienia się u wcześniej zdrowych pacjentów, o ile
hematokryt nie obniży się poniżej ok. 20%. Po za-
stosowaniu umiarkowanej hemodylucji z normo-
wolemią, wzrasta całkowity i miejscowy przepływ
krwi, tak więc w warunkach spoczynku zagwaran-
towane jest prawidłowe zaopatrzenie w tlen całego
organizmu i poszczególnych narządów. Jednak przy
wzrastającym zapotrzebowaniu na tlen i u pacjen-
tów z ciężkim zwężeniem naczyń wieńcowych lub
stenozą aorty należy się liczyć z ograniczoną możli-
wością kompensacji, dlatego w przypadku zastoso-
wania większej hemodylucji może wystąpić u nich
niedokrwienie mięśnia sercowego.
Ostry spadek zawartości hemoglobiny organizm,
jak wiadomo, kompensuje wzrostem pojemności
minutowej serca i/lub zwiększonym pobieraniem
tlenu zawartego we krwi. Dzięki temu mechanizmo-
wi podaż O2 dopasowuje się do zapotrzebowania na
O2 we wszystkich narządach. Warunkiem jednak
wystarczająco skutecznego wzrostu pojemności mi-
nutowej serca w tych okolicznościach jest utrzymy-
wanie normowolemii.
t
Wartości hematokrytu < 25% można zaakcepto-
wać tylko u wybranych pacjentów w warunkach
zwiększonego nadzoru, zwłaszcza w okresie
przed- i pooperacyjnym (konsensus konferencji).
t
Pacjenci, u których wartości hematokrytu znaj-
dują się na granicy normy, wymagają zasad-
niczo specjalnego nadzoru czynności funkcji
życiowych przez zastosowanie: EKG, pomiarów
ciśnienia tętniczego i pulsoksymetrii (konsensus
konferencji).
t
Podczas stosowania ostrej hemodylucji stężenie
całkowitego białka we krwi nie powinno być
mniejsze niż 3–5g/dl, jeżeli nie można utrzymać
ciśnienia koloidoosmotycznego > 20 mmHg.
Jeśli ciśnienie koloidoosmotyczne obniży się do
15 mmHg, należy się liczyć z zaburzeniami odde-
chowymi (konsensus konferencji).
Wskazania i dobór pacjentów
Według zaleceń (konsensus konferencji) ostra hemo-
dylucja jest wskazana, jeżeli podaż płynów koloidowych
nie będzie mogła skompensować utraty krwi, tzn. jeżeli
spodziewana utrata krwi będzie większa niż jeden litr.
Wskazania, tak jak w przypadku pobierania krwi wła-
snej pacjenta, muszą być ustalane indywidualnie. Wiek
pacjenta nie jest czynnikiem ograniczającym.
Ważne w praktyce klinicznej
II Wydaje się, że efekt przedoperacyjnej normo-
wolemicznej hemodylucji odnoszący się do oszczę-
dzania krwi osiągnąć można jedynie u pacjentów,
u których poziom hemoglobiny we krwi jest prawi-
dłowy lub wyższy. II
Przeciwwskazania odpowiadają właściwie prze-
ciwwskazaniom występującym podczas pobierania
krwi własnej pacjenta:
t
niedokrwistość: Hb < 11g/dl,
t
hipowolemia,
t
ciężka choroba niedokrwienna serca,
t
stenoza tętnic szyjnych dużego stopnia,
t
stenoza aortalna III i IV stopnia,
t
objawowa lewokomorowa niewydolność serca,
t
ciężkie choroby płuc,
t
ciężkie zaburzenia czynności wątroby,
t
zaburzenia krzepnięcia,
t
ostre choroby zakaźne.
Postępowanie praktyczne
Podstawą wykonania ostrej hemodylucji jest istnie-
nie niezawodnego dostępu naczyniowego i zapew-
nienie wystarczających możliwości nadzoru przez
personel i urządzenia monitorujące.
Dostęp naczyniowy. Krew można pobrać z dużej
żyły obwodowej lub przez cewnik założony do żyły

centralnej; możliwe jest również pobranie z wkłucia
tętniczego.
Czas pobrania. Krew pobiera się bezpośrednio
przed zabiegiem operacyjnym, zarówno przed, jak
i po wprowadzeniu do znieczulenia. Gromadzi się
ją w standardowych workach, z dodatkiem stabi-
lizatora zapobiegającego krzepnięciu (np. 70 ml
CPDA-1).
Ilość pobieranej krwi. Ilość ta zależy od wyjścio-
wej wartości hematokrytu, od szacunkowej objęto-
ści krwi krążącej u danego pacjenta oraz ocenionej
u danego chorego tolerowalnej przez niego najniż-
szej wartości hematokrytu. Ilość pobieranej krwi
wynosi zazwyczaj 7,5–20 ml/kg. Według ogólnej
reguły – po pobraniu 1 jednostki krwi, stężenie he-
moglobiny obniża się o 1 g/dl.
Podczas pobierania krwi nie powinno się doprowadzać do obniżenia się
stężenia hemoglobiny poniżej 10 g/dl.
Nadzór. Podczas pobierania wymagane jest ciągłe
monitorowanie parametrów układu krążenia, szcze-
gólnie ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca.
U pacjentów w starszym wieku pobieranie powinno
się odbywać powoli, gdyż zwykle reakcje kompen-
sacyjne układu krążenia są ograniczone lub spo-
wolnione. Jeśli pobranie krwi będzie występowało
po wprowadzeniu do znieczulenia, znieczulenie nie
może być zbyt głębokie (anestetyki wziewne!), gdyż
wywołuje to również ograniczenie wydolności me-
chanizmów kompensacyjnych. Podczas pobrania
u pacjentów odwodnionych może wystąpić groźny
spadek ciśnienia tętniczego krwi.
Oznaczenie preparatów. Wymagane jest standar-
dowe oznaczanie preparatów pobranej krwi, w celu
wykluczenia możliwości zamiany: nazwisko, imię,
data urodzenia, godzina pobrania i napis „krew wła-
sna”. Jeśli wykonuje się kilka preparatów, powinny
być one oznaczone odpowiednio kolejnymi nume-
rami.
Przechowywanie pobranej krwi. Aby utrzymać
zalety krwi ciepłej konserwowanej (płytki krwi!),
powinna być ona przechowywana w temperaturze
pokojowej, na bloku operacyjnym. Jeżeli jednak
przypuszcza się, że krew nie będzie podawana pa-
cjentowi w ciągu 6 godz. po pobraniu, niezbędne
jest jej schłodzenie.
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 837
Zastępowanie krwi pobranej. Bezpośrednio po po-
braniu pacjent musi otrzymać płyny, aby zachowa-
na była normowolemia. Najlepiej nadają się do tego
koloidy w objętości równej pobranej krwi. Krystalo-
idy nie powinny być stosowane, ze względu na ich
słaby efekt objętościowy i bardzo krótki czas pozo-
stawania w przestrzeni wewnątrznaczyniowej oraz
brak efektu reologicznego.
W przypadku koloidów środkami z wyboru są
płyny zawierające substancje sztuczne, takie jak:
hydroksyetylowana skrobia (HES), żelatyna lub
dekstran. Albuminy ludzkie nie mają w tym przy-
padku żadnych zalet i nie powinny być stosowane
ze względu na wysokie koszty i ograniczoną do-
stępność. Nie zostało jednoznacznie ustalone, który
z wymienionych sztucznych koloidów należy wy-
brać jako pierwszy. 28
t
Hydroksyetylowana skrobia (HES): szczegól-
nie korzystne właściwości hemodynamiczne
i reologiczne, zwłaszcza roztworu 10% o masie
cząsteczkowej 200 000 Da i stopniu podstawienia
0,5. Dawka maksymalna 20 ml/kg/dobę. Pre-
paraty o niższej masie cząsteczkowej i roztwory
o mniejszym stężeniu mają gorsze właściwości.
t
Roztwór żelatyny: niedrogi preparat bez ograni-
czonej dawki maksymalnej, ma jednakże krótki
czas pobytu w przestrzeni wewnątrznaczyniowej
(< 2 godz.), nie charakteryzuje się izoonkotycz-
nym efektem objętości, dlatego konieczne jest
podawanie go w większej ilości; ma niewielkie
właściwości reologiczne.
t
Dekstran: charakteryzuje się wprawdzie do-
brym efektem objętości i czasem przebywania
w naczyniach, ale ma niekorzystne właściwości
reologiczne; oprócz tego wywołuje specyficzne
zaburzenia krzepnięcia i alergie.
Postępowanie przed retransfuzją. Według wytycz-
nych (konsensus konferencji) ustalono, że przed
zwrotnym przetoczeniem krwi własnej pacjenta
należy wykonać test oznaczania grupy krwi ukła-
du AB0 przy łóżku chorego z krwi pacjenta i krwi
konserwowanej. Można od tego odstąpić, gdy re-
transfuzja przeprowadzona zostanie jeszcze w sali
operacyjnej przez tego samego lekarza, który wcze-
śniej pobierał krew w pokoju przygotowawczym lub
w sali operacyjnej.
Moment retransfuzji. Zaoszczędzenie krwi obcej
jest wtedy możliwe, jeżeli utrata krwi rozcieńczonej
lub z niskim hematokrytem podczas operacji będzie
mogła być początkowo wyrównywana podażą roz-
 838 II Anestezjologia ogólna
tworów koloidowych, jak np. hydroksyetylowanej
skrobi. Najniższą, jeszcze akceptowalną wartością
graniczną śródoperacyjnego stężenia hemoglobiny
jest 5–8 g/dl (przy normowolemii).
O ile to możliwe, krew należy przetaczać zwrotnie
dopiero po zatrzymaniu większego krwawienia i w
odwrotnej kolejności niż przy pobieraniu, tzn. naj-
pierw preparaty pobrane jako ostatnie, na zakoń-
czenie zaś te, które zostały pobrane jako pierwsze,
z powodu ich wysokiego hematokrytu i większej
zawartości płytek krwi oraz czynników krzepnięcia.
Ze względu na to, że krew jest w tym przypadku cie-
pła, należy ją toczyć przez standardowe filtry, a nie
przez mikrofiltry (trombocyty!).
28 Powikłania
Niedokrwienie mięśnia sercowego, niedokrwie-
nie mózgu. U pacjentów skądinąd zdrowych nie
należy spodziewać się powikłań, nawet przy bardzo
niskim stężeniu hemoglobiny, o ile utrzymana zo-
stanie normowolemia. Przeciwnie, przy zastosowa-
niu znacznej hemodylucji, z wystąpieniem niedo-
krwienia mięśnia sercowego i mózgu należy się li-
czyć u pacjentów ze znacznego stopnia zwężeniami
naczyń wieńcowych lub naczyń mózgowych. Poza
tym może wystąpić hipoksja tkanek, jeżeli mecha-
nizmy kompensacyjne układu krążenia (wzrost po-
jemności minutowej serca) okażą się niewystarcza-
jące. Wystąpienie tachykardii podczas hemodylucji
świadczy zazwyczaj o hipowolemii, która natych-
miast musi zostać skorygowana.
Zaburzenia krzepnięcia wywołane rozcieńczeniem
czynników krzepnięcia i zwiększone krwawienie
wywołane wzrostem przepływu kapilarnego są
wprawdzie możliwe, ale nie odgrywają istotnej roli.
28.7.3 Śród- i pooperacyjna
autotransfuzja maszynowa
Definicja. Maszynowa autotransfuzja polega na
odsysaniu krwi z pola operacyjnego, „płukaniu” jej
w specjalnej komórkowej wirówce płuczącej, a na-
stępnie ponownym przetoczeniu pacjentowi. Krew
płukana nie zawiera osocza, lecz tylko erytrocyty.
Postępowanie to jest skomplikowane i kosztowne.
W przeciwieństwie do maszynowej autotransfu-
zji, retransfuzja z wykorzystaniem prostszych roz-
wiązań bez procesu płukania komórkowego prze-
staje być stosowana, gdyż w jej przebiegu przetacza
się wszystkie części składowe, włącznie z potencjal-
nie szkodliwymi substancjami i materiałami, takimi
jak: aktywowane czynniki krzepnięcia, części rozpa-
dłych komórek, antykoagulanty itd.
Aparatura
Uważa się, że najpewniejszym urządzeniem jest ko-
mórkowa wirówka płucząca, oferowana przez róż-
nych producentów. Składa się ona z ssaka, jednostki
antykoagulującej, rezerwuaru z filtrem, wirówki,
pompy rolkowej, worka na odpady, worka retrans-
fuzyjnego i przewodów. Krew zostaje przez układ
ssący, na którego końcu dodawany jest w sposób
ciągły antykoagulant (zwykle roztwór heparyny),
odessana z pola operacyjnego i zebrana w rezerwu-
arze. Tutaj odbywa się jej filtracja i usunięcie pia-
ny. Po wystarczającym napełnieniu się rezerwuaru,
przefiltrowana krew za pomocą pompy rolkowej
zostaje przemieszczona do wirówki, gdzie następuje
jej odwirowanie. Erytrocyty osadzają się na ścianach
naczynia, a osocze i płyn płuczący są odprowadzane
do worka na odpady i wyrzucane. Krwinki czerwo-
ne, które uległy sedymentacji, po osiągnięciu okre-
ślonej ich liczby, płucze się, stosując ciągłe wirowa-
nie, w 1000–1500 ml roztworu 0,95% NaCl lub do
momentu przejaśnienia się płynu płuczącego. Na-
stępnie krwinki czerwone zawieszone w 0,9% roz-
tworze NaCl przepompowuje się do worka retrans-
fuzyjnego i stąd podaje pacjentowi (ryc. 28.2).
„Czyszczenie” krwi, w zależności od zastosowa-
nego urządzenia trwa ok. 3–8 min. W ten sposób
można odzyskać 50–70% utraconej krwi. Preparat
krwi, z powodu zagrożenia kontaminacją bakteria-
mi powinien zostać przetoczony w ciągu 6 godz.
Czas wykorzystywania pojemników i układu prze-
wodów urządzenia, również nie powinien przekra-
czać 6 godz.
Właściwości krwi retransfundowanej
Krew retransfundowana jest to preparat płukanych
(przemywanych) krwinek czerwonych zawieszo-
nych w 0,9% roztworze NaCl. Hematokryt wynosi
około 45–60%, czas przeżycia krwinek czerwonych
jest tylko nieznacznie zmniejszony. Zawartość 2,3-
DPG w erytrocytach jest prawidłowa. Odczyn pH
zawiesiny, w przeciwieństwie do krwi homolo-
gicznej, jest zasadowy; zawartość potasu mieści się
 28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 839

worek
NaCl NaCl retransfuzyjny

rezerwuar D

filtr
pompa
rolkowa
ssak
A

B 28
wirówka

zbiornik
a b na odpady

Ryc. 28.2 a i b Układ do autotransfuzji maszynowej.

a) aparat do autotransfuzji maszynowej „Cell saver 5”, firmy Haemovetics, b) schemat budowy.
Krew zbierana jest z pola operacyjnego do rezerwuaru, a następnie wirowana w wirówce; powoduje to sedymentację erytrocytów na ścianach naczynia, podczas
gdy osocze i płyn płuczący spływają do worka na odpady. Krwinki czerwone płucze się i po zawieszeniu w 0,9% NaCl przetacza pacjentowi.

w zakresie fizjologicznym. Najczęstsze niepożądane ciwwskazaniami są chirurgia onkologiczna, zabiegi

składniki, takie jak heparyna, wolna hemoglobina, w obrębie zainfekowanych ran oraz posocznica, gdyż
potas, fragmenty tkanek, leki itp., dzięki procesowi komórki nowotworowe nie zostają wypłukane, a liczba
płukania są w większości eliminowane. Nie dotyczy bakterii jest zredukowana, ale nie usunięta całkowicie.
to jednak bakterii i komórek nowotworowych.

Działania niepożądane i powikłania

Wskazania i przeciwwskazania
Przeprowadzenie autotransfuzji maszynowej jest
wskazane, jeśli przewiduje się utratę krwi w ilości
większej niż 1000 ml, np. w kardiochrurgii i chirur-
gii naczyniowej, ortopedii i traumatologii, chirurgii
wątroby i transplantologii. Retransfuzję wdraża się
natychmiast po przygotowaniu preparatu.
Przeciwwskazania. Obecnie przyjmuje się, że prze-
Powstaniu powikłań w dużej mierze można zapo-
biec, jeżeli autotransfuzję maszynową wykonuje
przeszkolony personel, który podczas procesu płu-
kania i transfuzji nie zajmuje się innymi sprawami.
Ciężkie powikłania wywołane wyłącznie auto-
transfuzją są rzadkie.
Zaburzenia krzepnięcia. Aktywowane czynniki
krzepnięcia oraz dodawana heparyna, zostają wy-
 840 II Anestezjologia ogólna
płukane podczas oczyszczania odessanej krwi, dla-
tego nie powinny wpływać na stan układu krzepnię-
cia.
Podczas podaży dużych ilości oczyszczonej krwi,
należy się jednak liczyć z wystąpieniem koagulopatii
z rozcieńczenia, gdyż brakuje w niej części składo-
wych osocza. W takich przypadkach powinno zo-
stać wdrożone leczenie substytucyjne FFP (o ile to
możliwe preparatami autologicznymi). Sensownym
uzupełnieniem autotransfuzji maszynowej jest wy-
konanie przedoperacyjnej hemodylucji i przygoto-
wanie preparatów autologicznych krwi ciepłej.
Podaż wolnej hemoglobiny. Podczas traumatyzacji
krwi w czasie odsysania i wirowania zostaje uwol-
niona hemoglobina. Wprawdzie wolna hemoglobi-
28 na jest w większości usunięta w procesie płukania,
nie da się jednak wykluczyć możliwości jej szkodli-
wego działania. Według zaleceń (konsensus konfe-
rencji) należy w przypadkach wątpliwych oznaczyć
stężenie wolnej hemoglobiny.
Podawanie krwi niepłukanej
(nieprzemywanej)
Podczas tego procesu do odsysanej z pola opera-
cyjnego krwi dodaje się antykoagulant, a następnie
zbiera się ją w rezerwuarze, zawierającym filtr. Po
napełnieniu rezerwuaru, bez procesu płukania, krew
przetacza się pacjentowi. Wprawdzie urządzenia te
są tańsze, prostsze i szybsze w obsłudze niż aparatu-
ra opisana wcześniej, ale wiążą się z niebezpieczeń-
stwem retransfuzji szkodliwych części składowych
krwi i cząstek obcych. Z tego powodu urządzenia te
powinny być stosowane tylko podczas dużej utra-
ty krwi niezanieczyszczonej fragmentami tkanek,
odłamkami kości itp.
Pooperacyjna autotransfuzja maszynowa
Zasadniczo autotransfuzję maszynową można za-
stosować także w okresie pooperacyjnym, do wyko-
rzystania sterylnie zebranej krwi z drenów, np. po
operacjach w obrębie stawu biodrowego lub serca.
Do krwi zebranej z drenów po operacjach kardiochi-
rurgicznych nie trzeba dodawać antykoagulantów,
gdyż jest ona pozbawiona włóknika dzięki ruchom
opłucnej i osierdzia. Krew z innych ran poopera-
cyjnych można zbierać stosując układy drenów po-
krytych antykoagulantem. Z powodu złej jakości,
krew odzyskana za pomocą drenów służy raczej do
wyrównywania objętości wewnątrznaczyniowej, niż
jako podaż w pełni wartościowych erytrocytów. Na-
leży się również liczyć z możliwością dużej zawarto-
ści w niej wolnej hemoglobiny.
PIŚMIENNICTWO
Aderinto J, Brenkel IJ. Preoperative predictors of the requirement for
blood transfusion following total hip replacement. Bone Joint Surg
Br. 2004 Sep;86(7): 970–3.
Carless P, Moxey A, O'Connell D, Henry D. Autologous transfusion
techniques: a systematic review of their efficacy. Transfus Med. 2004
Apr;14(2):123–44. Review.
Dzik WH. Technology for enhanced transfusion safety. Hematology
(Am Soc Hematol Educ Program). 2005;476–82.l
Heindl B, Spannagl M (Hrgb.) Gerinnungsmanagement beim
perioperativen Blutungsnotfall. UNI-MED, Bremen 2008.
Hergon E, Moutel G, Duchange N, Bellier L, Rouger P, Herve C. Risk ma-
nagement in transfusion after the HIV blood contamination crisis in
France: the impact of the precautionary principle. Transfus Med Rev.
2005 Oct;19(4):273–80. Review.
Kaplan HS. Getting the right blood to the right patient: the
contribution of nearmiss event reporting and barrier analysis. Trans-
fus Clin Biol. 2005 Nov;12(5): 380–4.
Larsen R, Bauer M (Hrsg): Perioperative Fremdbluttransfusion. Indika-
tionen, Probleme, Alternativen. Anaesthesist Supplement 1, 2001.
Mayr WR. Blood transfusion in Europe The White Book 2005: the pat-
chwork of transfusion medicine in Europe. Transfus Clin Biol. 2005
Nov;12(5):357–85:
Mueller-Eckhardt C, Kiefel V (Hrsg.): Transfusionsmedizin 3. Aufl. Sprin-
ger, Berlin–Heidelberg–New York 2004.
Munoz M, Bisbe E, Garcia-Erce JA, Cuenca J. Allogeneic blood trans-
fusion and wound healing disturbance after orthopaedic surgery.
Anesth Analg. 2005 Dec;101(6):1889–90; author reply 1890.
Ouellette DR. The impact of anemia in patients with respiratory failure.
Chest. 2005 Nov;128(5 Suppl 2): 576S–582S. Review.
Schultz MJ, Gajic O. Transfusion and mechanical ventilation: two inter-
related causes of acute lung injury? Crit Care Med. 2005
Dec;33(12):2857–8; author reply 2858.
Seed CR, Kiely P, Keller AJ. Residual risk of transfusion transmitted hu-
man immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus and
human T lymphotrophic virus. Intern Med J. 2005 Oct;35(10):592–8.
Shander A, Popovsky MA. Understanding the consequences of trans-
fusion-related acute lung injury. Chest. 2005 Nov;128 (5 Suppl 2):
598S–604S. Review.
Shulman IA, Saxena S. The transfusion services committee-
responsibilities and response to adverse transfusion events. Hemato-
logy (Am Soc Hematol Educ Program). 2005;483–90.
Siemionow M, Agaoglu G. Role of blood transfusion in transplantation:
a review. J Reconstr Microsurg. 2005 Nov;21(8):555–63.
Silverboard H, Aisiku I, Martin GS, Adams M, Rozycki G, Moss M. The
role of acute blood transfusion in the development of acute respi-
ratory distress syndrome in patients with severe trauma. J Trauma.
2005 Sep; 59(3):717–23.
Singbartl G, Walther-Wenke G: Transfusionspraxis. Perioperatives Ma-
nagement. Springer, Berlin 2003.

van Klei WA, Moons KG, Leyssius AT, Knape JT, Rutten CL, Grobbee DE.
A reduction in type and screen: preoperative prediction of RBC trans-
fusions in surgery procedures with intermediate transfusion risks. Br
J Anaesth. 2001 Aug;87(2):250–7.
Walsh TS, Lee RJ, Maciver CR, Garrioch M, Mackirdy F, Binning AR, Cole
S, McClelland DB. Anemia during and at discharge from intensive
care: the impact of restrictive blood transfusion practice. Intensive
Care Med. 2006 Jan;32(1):100–9.
Warwick RM, Eglin R. Should deceased donors be tested for vCJD? Cell
Tissue Bank. 2005;6(4):263–70.
Wolowczyk L, Lewis DR, Nevin M, Smith FC, Baird RN, Lamont PM. The
effect of acute normovolaemic haemodilution on blood transfusion
requirements in abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endo-
vasc Surg. 2001 Oct;22(4):361–4.
28 Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi 841
WYTYCZNE/ZALECENIA
American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for periopera-
tive blood transfusion and adjuvant therapies. 2005. www.asahq.org
Bundesärztekammer. Querschnitts-Leitlinie zur Therapie mit Blutkom-
ponenten und Plasmaderivaten. 4. Auflage. 2008
unter www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.6.3288.6716
Bundesärztekammer. Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbe-
standteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)
– aufgestellt von der Bundesärztekammer im Einvernehmen mit
dem Paul-Ehrlich-Institut – Gesamtnovelle 2007. www.bundesaerz-
tekammer.de
28
“This page intentionally left blank"
 ROZDZIAŁ

29 Sala budzeń
29.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843

29.2 Wyposażenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844

29.3 Personel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844

29.4 Transport pacjenta z bloku operacyjnego do sali budzeń. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844

29.5 Przyjęcie pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845

29.6 Ocena i dokumentacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845

29.7 Nadzór rutynowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845

29.8 Wczesne powikłania pooperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846

29.8.1 Zaburzenia oddechowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846
29.8.2 Zaburzenia układu krążenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848
29.8.3 Krwawienie pooperacyjne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850
29.8.4 Wyziębienie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850
29.8.5 Drżenia mięśniowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850
29.8.6 Hipertermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851
29.8.7 Zaburzenia wodno-elektrolitowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851
29.8.8 Skąpomocz i wielomocz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851
29.8.9 Nudności i wymioty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851
29.8.10 Pobudzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853
29.8.11 Przedłużone budzenie i utrzymujący się stan nieprzytomności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853
29.8.12 Ośrodkowy zespół antycholinergiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855

29.9 Ból . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855

29.9.1 Leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856

29.10 Przeniesienie pacjenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857

29.10.1 Przeniesienie pacjenta po znieczuleniu regionalnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857

29.1 Wstęp że większości przypadków śmiertelnych występują-

cych w ciągu 24 godz. po operacji można by uniknąć
Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym życie pa- dzięki właściwemu monitorowaniu pooperacyjne-
cjenta jest zagrożone różnymi powikłaniami uwa- mu. Z tych powodów, szczególnie w bezpośrednim
runkowanymi znieczuleniem. Badania wykazały, okresie po znieczuleniu, konieczne jest prowadze-
 844 II Anestezjologia ogólna
nie dokładnego nadzoru przez odpowiednio prze-
szkolony personel w odpowiednim do tego celu po-
mieszczeniu. Każdy szpital (o profilu zabiegowym)
musi obecnie dysponować salą budzeń, w której
można by rozpoznać i leczyć powikłania poopera-
cyjne.
29.2 Wyposażenie
Sala budzeń musi się mieścić w obrębie bloku opera-
cyjnego, aby chirurg i anestezjolog mieli bezpośred-
ni dostęp do pacjenta, a pacjent, jeżeli to niezbędne,
mógł być natychmiast z powrotem przetransporto-
wany do sali operacyjnej.
Celem lepszego nadzoru pacjentów sala budzeń
powinna być jednym dużym pomieszczeniem. Wiel-
kość sali zależy od liczby łóżek operacyjnych w da-
nym szpitalu. Na każdą salę operacyjną powinno
29
przypadać średnio 1–1,5 łóżka w sali budzeń. Pożą-
dana byłaby także „strefa septyczna”, w której chory
z zakażeniem powinien być osobno nadzorowany.
Idealną sytuacją jest także bezpośrednie sąsiedztwo
laboratorium i pracowni radiologicznej.
Miejsce przeznaczone na łóżko powinno być do-
statecznie duże. Musi być także zapewniona dosta-
teczna powierzchnia magazynowa (12 m2 na jedno
łóżko).
Miejsce nadzoru po znieczuleniu powinno być wyposażo-
ne w:
t
QS[Z’ŕD[B
EP
UMFOV
J
TQSŢƒPOFHP
QPXJFUS[B

t
QS[Z’ŕD[FOJF
EP
QS؃OJ
EP
PETZTBOJB
J
ESFOBƒZ

t
BQBSBU
J
DFXOJLJ
EP
PETZTBOJB
t
SFTQJSBUPS
J
XPSFL
PEEFDIPXZ
FXFOUVBMOJF
NBTLŢ
$1"1
kapnometr,
t
NPOJUPSZ
&,(
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
PEEFDIV
J
UFNQFSBUVSZ

t
QVMTPLTZNFUS
t
NBOLJFU
EP
NJFS[FOJB
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
t
TUPKBL
EP
LSPQMØXLJ

t
QPNQŢ
JOGV[ZKOŕ

t
NBTLŢ
UMFOPXŕ
J
OBXJMƒBD[
QPXJFUS[B

t
DFXOJLJ
EPƒZMOF
TUS[ZLBXLJ
SŢLBXJDF

t
GPSNVMBS[
EP
QSPXBE[FOJB
QSPUPLP’V
QPPQFSBDZKOFHP

t
QBSBXBOZ
Oprócz tego muszą być przygotowane:
t
wózek z aparaturą do znieczulenia i zestawem
stosowanym w sytuacjach nagłych,
t
defibrylator gotowy do natychmiastowego uży-
cia,
t
zestaw do drenażu jamy opłucnowej,
t
cewniki dożylne, kaniule dożylne i dotętnicze,
t
zestaw do utrzymania drożności dróg oddecho-
wych,
t
zestaw do konikotomii i tracheotomii,
t
szafka z najważniejszymi lekami,
t
urządzenia do ogrzania chorego,
t
monitor transportowy.
W sali budzeń powinno się znajdować centralne
stanowisko do obserwacji wszystkich łóżek i wy-
starczająca liczba pomieszczeń do przechowywania
sprzętu, a także łazienka z urządzeniem do mycia
basenów.
29.3 Personel
Sala budzeń jest prowadzona przez anestezjologa,
który odpowiada za leczenie pacjentów i decyduje
o przeniesieniu chorego na oddział ogólny lub in-
tensywnej terapii. Pożądane jest zapewnienie ciągłej
obecności anestezjologa w sali budzeń; w każdym
przypadku jednakże anestezjolog musi być natych-
miast osiągalny (zalecenia BDA i DGAI). Nadzór
nad chorym powinien sprawować dobrze wyszko-
lony anestezjologiczny personel pielęgniarski. Za-
zwyczaj jedna pielęgniarka sprawuje pieczę nad 2–3
pacjentami, zależnie od ich stanu zdrowia i/ lub ro-
dzaju operacji, którą przebyli.
Ciągła obecność lekarza w sali budzeń zazwyczaj
nie jest konieczna. Musi on jednak być natychmiast
osiągalny.
29.4 Transport pacjenta z bloku
operacyjnego do sali budzeń
Za bezpieczeństwo pacjenta podczas transportu do
sali budzeń jest odpowiedzialny anestezjolog. Pod-
czas transportu można na krótki czas zrezygnować
z aparaturowego monitorowania i podawania tlenu,
jeśli sala budzeń znajduje się tuż obok sali operacyj-
nej. W przeciwnym razie środki nadzoru i terapii
również podczas transportu muszą być dostosowa-
ne do stanu chorego (BDA i DGAI, 2009).

Ważne w praktyce klinicznej
II Między miejscem zabiegu operacyjnego a po-
mieszczeniem wybudzeń nie może być przerwy
w nadzorze i terapii pacjenta (zalecenia z 2009 roku
BDA i DGAI). II
29.5 Przyjęcie pacjenta
Anestezjolog powinien przekazać pacjenta persone-
lowi pielęgniarskiemu w sali budzeń. Najlepiej, aby
był to ten sam anestezjolog, który wykonywał znie-
czulenie. Protokół przekazania obejmuje:
t
nazwisko i wiek pacjenta,
t
rodzaj wykonanej operacji,
t
nazwisko anestezjologa i operatora,
t
liczbę i rodzaj drenów, cewników i sond,
t
powikłania podczas operacji,
t
rodzaj i przebieg znieczulenia,
t
ilość przetoczonych płynów i krwi,
t
powikłania podczas znieczulenia,
t
utratę krwi w polu operacyjnym i przez dreny,
t
ilość oddanego moczu,
t
aktualne parametry czynności życiowych, ak-
tualny stan ogólny pacjenta po uwzględnieniu
chorób towarzyszących,
t
ważne czynniki przedoperacyjne,
t
wskazówki co do koniecznych badań radiolo-
gicznych i laboratoryjnych,
t
zalecenia dotyczące kontynuacji rozpoczętego
leczenia (antybiotyki, krople do oczu, heparyna).
ZALECENIA
Anestezjolog może podjąć inną działalność na bloku operacyjnym do-
piero wówczas, gdy upewni się, że opieka nad pacjentem w sali budzeń
jest zapewniona i jego obecność tam nie jest więcej potrzebna.
29.6 Ocena i dokumentacja
Podczas pobytu w sali budzeń u każdego pacjenta
w regularnych odstępach czasu kontroluje się para-
metry czynności życiowych. Uzyskane wyniki, po-
dobnie jak podczas prowadzenia znieczulenia, wpi-
suje się do protokołu nadzoru pooperacyjnego.
29 Sala budzeń 845
Prowadzenie nadzoru i dokumentacji w sali budzeń:
t
podaż tlenu,
t
saO2,
t
częstość oddechów,
t
częstość pracy serca i rytm,
t
ciśnienie tętnicze,
t
stan świadomości chorego,
t
ocena nasilenia bólu pooperacyjnego,
t
podaż leków przeciwbólowych i/lub sedatywnych,
t
suplementacja objętości śródnaczyniowej,
t
wielkość diurezy,
t
temperatura ciała,
t
wielkość utraty krwi przez drenaże,
t
nazwisko pacjenta,
t

godzina przyjęcia chorego do sali budzeń i godzina przeniesienia
go na oddział,
t
oddział, na który przekazano chorego,
t

dodatkowe wyposażenie (pompy perfuzyjne, monitory itd.),
z którym pacjent został przeniesiony na oddział.
Oceniając wyniki badań, trzeba odpowiedzieć na
29
następujące pytania:
t
Czy stan chorego stabilizuje się stopniowo?
t
Czy rozwijają się powikłania, które trzeba leczyć?
t
Czy spodziewane są ciężkie powikłania wymaga-
jące leczenia na oddziale intensywnej terapii?
Skala oceny pooperacyjnej. Do oceny stanu operacyj-
nego stosuje się skalę Aldrete’a (tab. 29.1). Obejmuje
ona obserwację pięciu cech: oddech, układ krążenia,
aktywność chorego, stan jego przytomności i tętniczą
saturację O2. Każdy wynik, podobnie jak przy ocenie
według skali Apgar, jest oceniany na 0, 1 lub 2 punk-
ty; najwyższa liczba punktów wynosi 10, najniższa 0.
Pacjent może opuścić salę budzeń, gdy wyliczona war-
tość w skali Aldrete’a jest większa niż 9.
Ocena bólu. Pacjentów przytomnych należy pytać
o nasilenie bólu pooperacyjnego natychmiast po przy-
jęciu. Można do tego zastosować, zależnie od indy-
widualnych możliwości, zwykłą skalę opisową, skalę
wizualno-analogową lub numeryczną (zob. rozdz. 30).
Jeżeli stwierdza się obecność bólu o odpowiednim na-
sileniu, należy natychmiast rozpocząć jego leczenie.
29.7 Nadzór rutynowy
Optymalną sytuacją jest, gdy pacjent przy przyjęciu
do sali budzeń jest przytomny i rozintubowany, a je-
 846 II Anestezjologia ogólna
Tabela 29.1 Skala oceny pooperacyjnej wg Aldrete’a
Rodzaj Wynik obserwacji
Aktywność
2 porusza wszystkimi kończynami samodzielnie lub na polecenie
1 porusza dwiema kończynami samodzielnie lub na polecenie
0 nie porusza się ani samodzielnie, ani na polecenie
Oddech
2 oddycha głęboko, kaszle wystarczająco
1 duszność lub płytki oddech
0 bezdech
Krążenie
2 ciśnienie tętnicze ± 20% wartości przed znieczuleniem
1 ciśnienie tętnicze ± 20–50% wartości przed znieczuleniem
0 ciśnienie tętnicze ± 50% wartości przed znieczuleniem
Przytomność
2 w pełni przytomny
1 budzi się na polecenie
29 0 nie reaguje
Saturacja krwi tętniczej O2
2 saO2 > 92% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym
1 konieczna podaż tlenu, aby utrzymać saO2 > 90%
0 saO2 < 92%, pomimo podawania tlenu
Całkowita liczba punktów 10.
Przeniesienie chorego z sali budzeń, gdy liczba punktów jest większa niż 9.
go oddech i krążenie ustabilizowane. Pacjent powi-
nien otrzymać przez maskę nawilżony tlen oraz być
systematycznie zachęcany do odkrztuszania i głębo-
kiego oddychania. Parametry czynności życiowych,
jak oddech, ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
(monitor EKG), powinny być kontrolowane i no-
towane przez pierwsze 1–2 godz. przynajmniej co
15 min; temperatura ciała, utrata krwi, utrata płynu
przez dreny i sondy powinny być także regularnie
kontrolowane.
Wielu pacjentów po operacji nie odpowiada sta-
nowi idealnemu: są nieprzytomni, zaintubowani,
ich oddech jest niewydolny, krążenie niestabilne, co
stwarza zagrożenie życia wskutek możliwości wy-
stąpienia licznych powikłań. Tacy pacjenci wyma-
gają szczególnie intensywnego nadzoru i leczenia
pooperacyjnego.
29.8 Wczesne powikłania
pooperacyjne
Najważniejszymi powikłaniami we wczesnym okre-
sie pooperacyjnym są:
t
zaburzenia oddechowe,
t
zaburzenia układu krążenia,
t
zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej,
t
krwawienia pooperacyjne,
t
wychłodzenie,
t
drżenia mięśniowe,
t
nudności i wymioty,
t
hipertermia.
KLINICZNIE WAŻNE
We wczesnym okresie pooperacyjnym życie chorego zagrożone jest
przede wszystkim zaburzeniami oddechu i czynności układu krążenia!
29.8.1 Zaburzenia oddechowe
Najważniejszymi zaburzeniami oddechowymi we
wczesnym okresie pooperacyjnym są:
t
niedrożność dróg oddechowych,
t
hipoksemia,
t
przedłużony bezdech i hipowentylacja,
t
zachłyśnięcie.
Niedrożność dróg oddechowych
Zapadanie się języka. Najczęstszą przyczyną nie-
drożności dróg oddechowych u pacjenta nieprzy-
tomnego lub nadal zwiotczonego jest zapadanie się
języka, który zatyka dolną część gardła.
Postępowanie natychmiastowe polega na wyko-
naniu rękoczynu Esmarcha i wprowadzeniu rurki
ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej. Rurka ust-
no-gardłowa może wywołać krztuszenie się, wy-
mioty lub kurcz krtani; rurka nosowo-gardłowa jest
natomiast lepiej tolerowana przez pacjentów i dlate-
go chętniej stosowana. Przy zadrutowanych stawach
żuchwowych lub w chirurgii plastycznej okolicy ust
w przypadku niedrożności oddechowej stosuje się
najczęściej rurkę nosowo-gardłową. Jeżeli tymi spo-
sobami nie udaje się udrożnić dróg oddechowych,
wskazana jest ponowna intubacja dotchawicza. Po-
nadto wszystkim pacjentom z niedrożnością dróg
oddechowych podaje się rutynowo tlen.

Kurcz krtani jest rzadką przyczyną pooperacyjnej
niedrożności oddechowej. Czynnikiem wyzwala-
jącym są najczęściej bodźce drażniące krtań przy
wyprowadzaniu ze znieczulenia (np. śluz, krew, sok
żołądkowy, zawartość żołądka, nieostrożne odsysa-
nie, niedelikatne postępowanie podczas ekstubacji
itd.). Jeżeli kurczu krtani nie udaje się zlikwido-
wać przez zaprzestanie drażnienia, wykonanie rę-
koczynu Esmarcha oraz zastosowanie tlenu przez
maskę i worek oddechowy, niezbędne jest dożylne
wstrzyknięcie dorosłemu pacjentowi 10–20 mg i.v.
sukcynylocholiny, aby zwiotczyć mięśnie krtani.
Trzeba przy tym prowadzić oddech kontrolowany
100% tlenem przez maskę lub za pomocą worka.
Hipoksja
Niedotlenienie wyrażające się spadkiem paO2 po-
niżej 70–75 mm Hg jest typowym powikłaniem we
wczesnym okresie pooperacyjnym. Do najważniej-
szych przyczyn należą:
t
hipowentylacja,
t
zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji,
t
zwiększony przeciek płucny prawo-lewy, np.
w niedodmie,
t
zwiększone zapotrzebowanie na tlen przy drże-
niach mięśniowych lub gorączce,
t
za niskie stężenie tlenu w mieszaninie wdecho-
wej,
t
obrzęk płuc,
t
odma opłucnowa,
t
zatkanie oskrzeli,
t
aspiracja treści żołądkowej,
t
zespół małego rzutu, czyli mała pojemność mi-
nutowa serca,
t
zatorowość płucna.
Możliwość wystąpienia hipoksji zależy także od
techniki znieczulenia i rodzaju operacji. Hipoksją
zagrożeni są przede wszystkim pacjenci po opera-
cjach nadbrzusza i klatki piersiowej, a także pa-
cjenci z przewlekłymi chorobami płuc i znaczną
nadwagą.
Hipoksja pooperacyjna jest niekiedy trudna do
rozpoznania, zwłaszcza przy współistniejącej nie-
dokrwistości. Trzeba także pamiętać, że u chorego
z resztkowym znieczuleniem lub u pacjenta w po-
deszłym wieku reakcja na hipoksję może być bądź
osłabiona, bądź zniesiona. Najważniejszą czynno-
ścią diagnostyczną jest gazometria krwi tętniczej.
Trzeba także spróbować określić przyczyny niedo-
tlenienia.
29 Sala budzeń 847
Wszyscy chorzy we wczesnym okresie pooperacyj-
nym powinni zapobiegawczo otrzymywać nawilżo-
ny tlen przez maskę, a jeżeli nie pozostają na oddechu
kontrolowanym, muszą być systematycznie zachęca-
ni do głębokiego oddychania i odkrztuszania.
Do leczenia niedotlenienia u większości chorych
wystarcza podanie tlenu przez maskę twarzową. Je-
żeli mimo stosowania 100% tlenu niedotlenienie się
utrzymuje, wskazane jest wykonanie intubacji i za-
stosowanie oddechu mechanicznego. W razie obni-
żenia czynnościowej pojemności zalegającej, w celu
poprawy wymiany gazowej stosuje się PEEP. Trze-
ba przy tym stosować jak najniższe stężenie tlenu
w mieszaninie wdechowej.
Przedłużony bezdech i hipowentylacja
Przedłużony bezdech i hipowentylacja są typowymi
powikłaniami anestezjologicznymi.
Ich najczęstsze przyczyny to:
29
t
ośrodkowa depresja oddechowa wywołana ane-
stetykami,
t
obwodowa niewydolność oddechowa wywołana
środkami zwiotczającymi,
t
upośledzenie wentylacji na skutek bólu, otyłości,
odmy opłucnowej, krwiaka opłucnowego, zbyt
ciasnego opatrunku itp.,
t
zatrzymanie oddechu z powodu długotrwałej
hiperwentylacji podczas znieczulenia.
Hiperkapnia często prowadzi do wzrostu ciśnienia
tętniczego, tachykardii i pocenia się, ale nie jest to
reakcja typowa dla wczesnego okresu pooperacyj-
nego, zwłaszcza u chorych w starszym wieku. Roz-
poznanie powinno być potwierdzone badaniem ga-
zometrycznym krwi tętniczej.
Ośrodkowa depresja oddechu. Jeżeli napięcie mię-
śniowe chorego jest prawidłowe i nie występuje hi-
pokapnia, przyczyną bezdechu jest prawdopodobnie
ośrodkowe działanie anestetyków. Takie działanie wy-
kazują przede wszystkim opioidy i anestetyki wziew-
ne; jeszcze częstszą przyczyną jest działanie resztkowe
analgetyków opioidowych. Depresja oddechowa po-
chodzenia ośrodkowego może wystąpić nawet wtedy,
gdy w sali operacyjnej pacjent oddychał prawidłowo.
KLINICZNIE WAŻNE
Z ponowną depresją oddechową trzeba się liczyć przede wszystkim
po podaniu dużych dawek opioidów. U tych pacjentów konieczny jest
szczególnie dokładny nadzór czynności oddechowej. Pacjenci nie po-
winni być zbyt wcześnie przenoszeni z sali budzeń na oddział ogólny.
 848 II Anestezjologia ogólna
Depresja oddechowa występuje również często
u chorych, u których znieczulenie wziewne było
uzupełniane niskimi dawkami opioidów.
Jeżeli depresja oddechowa jest wywołana opio-
idami, można jej przeciwdziałać podając nalokson.
Należy pamiętać, że czas działania tego antagonisty
może być krótszy niż czas działania zastosowanych
opioidów i dlatego może dojść do ponownej depre-
sji oddechowej. W takim przypadku dawkę nalok-
sonu należy powtórzyć.
KLINICZNIE WAŻNE
Bezpośrednio po podaniu antagonisty w żadnym wypadku pacjenta nie
wolno przenosić na oddział ogólny.
Zwiotczenie mięśni. Przyczyną depresji odde-
chowej lub upośledzonej mechaniki oddychania
jest dość często przedłużające się działanie środka
zwiotczającego. Jeżeli występuje resztkowe zwiot-
czenie mięśni, trzeba je usunąć za pomocą leków
antagonizujących bądź zastosować respirator.
29
Upośledzenie mechaniki oddychania. U niektó-
rych chorych sama operacja wywołuje upośledzenie
wentylacji, dotyczy to zwłaszcza operacji w nad-
brzuszu i w obrębie klatki piersiowej, po których
niemal zawsze w dniu operacji zmniejsza się pojem-
ność życiowa płuc. Wentylację mogą również zabu-
rzać ból, wzdęty brzuch, otyłość, za ciasne opatrun-
ki, odma opłucnowa, krwiak opłucnej itp.
Hiperwentylacja. Jeżeli przyczyną przedłużonego
bezdechu nie jest przedłużone działanie anestety-
ków lub środków zwiotczających, często jest nią
hipokapnia spowodowana hiperwentylacją podczas
znieczulenia. Rozpoznanie potwierdza gazometria
krwi tętniczej. W przypadku hipokapnii należy tak
długo zmniejszać pojemność minutową respiratora,
aż paCO2 wróci do normy. Wtedy dopiero pacjent
może podjąć oddychanie samoistne. Należy wziąć
pod uwagę, że aby wzrosło paCO2, potrzebny jest
określony czas; przy bezdechu paCO2 podnosi się
o ok. 3 mm Hg/min.
Zachłyśnięcie
Zaburzenia natlenowania po operacji mogą rów-
nież być spowodowane aspiracją treści żołądkowej.
Aspiracja może wystąpić podczas wprowadzenia do
znieczulenia, w czasie operacji, jak również podczas
wyprowadzania ze znieczulenia. Może wystąpić tak-
że w sali budzeń, kiedy pacjent jest ekstubowany, ale
występuje u niego nadmierna sedacja lub jest nie-
przytomny. Jeżeli pacjent kaszle, występują u niego
rzężenia, kurcz oskrzeli i jest niedotleniony – trzeba
zawsze myśleć o możliwości zachłyśnięcia.
Najważniejszymi czynnikami ryzyka aspiracji
do płuc w sali budzeń są:
t
utrzymująca się sedacja i ograniczenie stanu przy-
tomności u pacjenta, który jest ekstubowany,
t
zniesione odruchy obronne układu oddecho-
wego przez znieczulenie powierzchniowe lub
blokadę nerwów krtaniowych,
t
resztkowe zwiotczenie mięśni upośledzające
mechanizmy zamknięcia głośni i kaszlu,
t
rozdęcie żołądka przez gaz lub powietrze,
t
nudności i wymioty.
Pacjenci ze znacznie podwyższonym ryzykiem aspi-
racji powinni być ekstubowani dopiero po pełnym
powrocie odruchów obronnych.
29.8.2 Zaburzenia układu krążenia
Najważniejszymi zaburzeniami układu krążenia
w okresie pooperacyjnym są:
t
spadek ciśnienia tętniczego,
t
wzrost ciśnienia tętniczego,
t
zaburzenia rytmu serca,
t
niewydolność krążenia.
Spadek ciśnienia tętniczego
Niedociśnienie należy do najczęstszych powikłań
krążeniowych we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Najważniejszą przyczyną jest niedobór objętości krwi
krążącej, rzadziej występujące przyczyny to:
t
niewydolność serca,
t
sepsa,
t
leki rozszerzające naczynia,
t
odma opłucnowa,
t
zator płuc,
t
tamponada serca,
t
niewydolność nadnerczy.
Hipowolemia. Niedobór objętości krwi krążącej
jest spowodowany niewystarczającą podążą pły-
nów w czasie znieczulenia albo utratą krwi i płynów
w okresie pooperacyjnym. Objawy kliniczne hipo-
wolemii to:
t
spadek ciśnienia tętniczego,
t
tachykardia,

t
niskie ośrodkowe ciśnienie żylne,
t
niskie ciśnienie w tętnicy płucnej,
t
zmniejszenie diurezy.
Leczenie polega na dostarczaniu odpowiedniej ilo-
ści płynów; leki obkurczające naczynia natomiast
w przypadku hipowolemii muszą być podawane
z dużą ostrożnością.
Wzrost ciśnienia tętniczego
Podwyższone ciśnienie tętnicze jest również dość
częstym powikłaniem u chorych przebywających
w sali budzeń. Najważniejszymi przyczynami są:
t
ból,
t
hipoksja,
t
hiperkapnia,
t
hiperwolemia spowodowana nadmiernym prze-
taczaniem płynów lub krwi,
t
nadmiernie wypełniony pęcherz moczowy.
Wzrost ciśnienia tętniczego krwi występuje często
u chorych z wcześniej rozpoznanym nadciśnieniem.
Ciężkie nadciśnienie prowadzi do niewydolności ser-
ca, niedotlenienia mięśnia sercowego lub krwawienia
mózgowego i dlatego musi być niezwłocznie leczone.
Leczenie. Przede wszystkim należy uśmierzyć ból,
wyrównać hipoksję, hiperkapnię i hiperwolemię
oraz opróżnić pęcherz moczowy. Jeżeli nadal utrzy-
muje się podwyższone ciśnienie tętnicze, należy
rozpocząć leczenie farmakologiczne. U pacjentów,
u których dotąd nie występowało nadciśnienie, są to
przeważnie zaburzenia trwające tylko kilka godzin,
które można leczyć środkami krótko działającymi,
np. nitrogliceryną, a w sytuacjach nagłych także ni-
troprusydkiem sodu. Oprócz tego stosuje się m.in.
hydralazynę, klonidynę, urapidil, β-adrenolityki
(np. esmolol) albo nifedypinę; ich działanie w prze-
ciwieństwie do nitrogliceryny i nitroprusydku za-
czyna się później i trwa dłużej.
U pacjentów z wcześniej rozpoznanym i leczo-
nym nadciśnieniem tętniczym trzeba możliwie
szybko rozpocząć podanie leków, które pacjent za-
żywał przed operacją; jeżeli to konieczne, zastoso-
wać także przejściowo leczenie dożylne.
Zaburzenia rytmu serca
Najważniejszymi przyczynami zaburzeń rytmu ser-
ca we wczesnym okresie pooperacyjnym są:
t
zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza hipokaliemia,
29 Sala budzeń 849
t
hipoksemia,
t
hiperkapnia,
t
zasadowica lub kwasica metaboliczna,
t
zatrucie naparstnicą,
t
istniejące wcześniej choroby serca.
t
podrażnienie serca podczas operacji klatki pier-
siowej i nadbrzusza.
Częstoskurcz zatokowy. Zatokowe przyspieszenie
akcji serca jest dość częstym zaburzeniem w okresie
pooperacyjnym. Najważniejsze przyczyny to:
t
ból,
t
hipowolemia,
t
hipoksja,
t
gorączka,
t
posocznica,
t
lęk i niepokój,
t
nadczynność tarczycy; guz chromochłonny nad-
nerczy (pheochromocytoma).
Leczenie polega przede wszystkim na usunięciu przy-
czyny. Częstoskurcz jest przez pacjentów bez wcze-
29
śniejszej choroby serca zazwyczaj dobrze znoszony,
chorzy z niewydolnością wieńcową natomiast, aby
uniknąć niedotlenienia mięśnia sercowego, wymaga-
ją leczenia. Jeżeli u pacjenta z ciężką niewydolnością
wieńcową nie da się określić przyczyny częstoskur-
czu, można podać ostrożnie lek β-adrenolityczny,
np. esmolol pod stałą kontrolą EKG.
Bradykardia zatokowa występuje po operacji nie-
zbyt często. Przyczynami mogą być m.in:
t
ciężka hipoksja,
t
działanie leków hamujących cholinoesterazę, np.
neostygminy,
t
wyziębienie,
t
wzrost ciśnienia śródczaszkowego po zabiegach
neurochirurgicznych,
t
podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe po
operacjach oczu.
Leczenie nie jest przeważnie konieczne. Jeżeli brady-
kardii towarzyszy spadek ciśnienia tętniczego krwi,
wówczas konieczne jest dożylne podanie atropiny.
W uporczywym, opornym na farmakoterapię rzad-
koskurczu konieczne bywa zastosowanie rozruszni-
ka z elektrodą wprowadzoną dożylnie.
Dodatkowe skurcze nadkomorowe przeważnie nie
wymagają leczenia.
Dodatkowe skurcze komorowe mogą prowadzić
do migotania komór, dlatego wymagają one szcze-
gólnej uwagi. Ich przyczynami są:
 850 II Anestezjologia ogólna
t
hipoksja,
t
hiperkapnia,
t
zaburzenia elektrolitowe (przede wszystkim
stężenia potasu),
t
kwasica,
t
choroba niedokrwienna serca.
Leczenie jest przeważnie dopiero wtedy konieczne,
gdy w ciągu 1 min występuje więcej niż pięć do-
datkowych skurczów komorowych. Także w tym
przypadku trzeba najpierw, o ile to możliwe, ziden-
tyfikować i wyeliminować przyczynę zaburzenia.
W leczeniu można zastosować np. lidokainę lub
propafenon.
Częstoskurcze nadkomorowe i komorowe. Naj-
częstsze przyczyny tych zaburzeń w okresie poope-
racyjnym:
t
hipoksja,
t
hiperkapnia,
t
zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza hipokaliemia,
29
t
kwasica,
t
choroba niedokrwienna serca.
Przede wszystkim trzeba rozpoznać i wyeliminować
przyczynę zaburzenia.
W częstoskurczu nadkomorowym można podać
leki blokujące kanał wapniowy, np. werapamil, al-
bo leki β-adrenolityczne, np. esmolol, niekiedy ko-
nieczna jest kardiowersja.
Częstoskurcz komorowy grozi migotaniem ko-
mór, dlatego konieczne jest natychmiastowe lecze-
nie. W tym celu stosuje się lidokainę; nierzadko ko-
nieczna jest kardiowersja.
Zatrzymanie krążenia. Zatrzymanie krążenia u pa-
cjenta w sali budzeń jest najczęściej spowodowane
hipoksją w następstwie zatrzymania oddechu lub
niedrożności oddechowej; innymi przyczynami
mogą być ciężka hipowolemia, zaburzenia elektroli-
towe i zator płuc. Leczenie – zob. rozdz. 33.
Zespół małego rzutu
Pooperacyjny spadek pojemności minutowej serca
(gdy nie występuje hipowolemia) jest często powo-
dowany niewydolnością serca (w następstwie choro-
by serca), zawałem mięśnia sercowego, zatorem tęt-
nicy płucnej, tamponadą serca lub odmą opłucnową
prężną. Przede wszystkim należy usunąć przyczynę.
Dalsze postępowanie polega na podawaniu leków
o działaniu inotropowo dodatnim, tlenu, optymali-
zacji obciążenia wstępnego i następczego serca.
29.8.3 Krwawienie pooperacyjne
Krwawienie pooperacyjne jest częstą przyczyną hi-
powolemii i spadku ciśnienia tętniczego. Krwawie-
nia po operacjach tarczycy lub po zabiegach stenoz
tętnic szyjnych mogą doprowadzić do ostrej nie-
drożności dróg oddechowych z zagrożeniem udu-
szenia się pacjenta. Muszą więc zostać natychmiast
odbarczone. Większość krwawień wywołana jest
przyczynami chirurgicznymi, rzadziej zaburzenia-
mi krzepnięcia krwi. Krwawienie chirurgiczne musi
być zaopatrzone przez operatora.
29.8.4 Wyziębienie
Wyziębienie pacjenta jest częstym powikłaniem
w klimatyzowanych salach operacyjnych. Szczegól-
nie zagrożeni są pacjenci po długotrwałych opera-
cjach jamy brzusznej lub klatki piersiowej. U nie-
których chorych, jeżeli nie przeciwdziała się temu,
dochodzi do spadku temperatury mierzonej w od-
bytnicy aż do 30°C. Przy silnym oziębieniu mogą
wystąpić następujące objawy:
t
senność i spowolnienie,
t
bradykardia,
t
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,
t
osłabienie oddechu.
Wszystkie te objawy są następstwem obniżonej prze-
miany materii i zazwyczaj nie wymagają leczenia.
Leczenie polega na ochronie przed dalszą utra-
tą ciepła i na ogrzaniu chorego przez wcześniejsze
ogrzanie łóżka, ogrzanie za pomocą koców, dmu-
chawy z ciepłym powietrzem, stosowanie lamp
cieplnych i ogrzanych płynów infuzyjnych. Drżenia
mięśniowe powodują zwiększenie zużycia tlenu.
Dlatego należy ich unikać. Pacjent może być prze-
niesiony na oddział ogólny, kiedy temperatura mie-
rzona w odbytnicy wzrośnie > 35°C.
29.8.5 Drżenia mięśniowe
Pooperacyjne drżenia mięśniowe obserwuje się przede
wszystkim po znieczuleniu wziewnym. Ich mechanizm
nie jest dokładnie znany. Przy drżeniach mięśniowych
wzrasta zapotrzebowanie na tlen, co jest niepożądane,
zwłaszcza u chorych z ograniczoną rezerwą krążenio-
wą, np. u pacjentów z chorobą wieńcową.
Leczenie polega na ochronie przed wyziębie-
niem, dodatkowym okryciu chorego, podaniu tle-
nu, ewentualnie petydyny lub klonidyny.

29.8.6 Hipertermia
Ważniejsze przyczyny wzrostu temperatury ciała we
wczesnym okresie pooperacyjnym to:
t
zakażenia istniejące wcześniej lub pojawiające się
po operacjach, np. jelit lub po zabiegach urolo-
gicznych,
t
przedawkowanie atropiny u małych dzieci,
t
zmniejszone oddawanie ciepła,
t
działanie substancji pirogennych pochodzących
np. z krwi lub płynów infuzyjnych,
t
nadmierne użycie sprzętu ogrzewającego i/lub
koców,
t
hipertermia złośliwa (wyjątkowo rzadko).
Leczenie jest przede wszystkim objawowe i obejmu-
je ochładzanie ciała metodami fizycznymi, a jeśli to
konieczne, gdy temperatura w odbytnicy przekracza
39°C, podawanie leków przeciwgorączkowych.
29.8.7 Zaburzenia wodno-elektrolitowe
Wynikają najczęściej z niedostatecznej podaży pły-
nów i elektrolitów w okresie okołooperacyjnym.
Klinicznie ważna jest przede wszystkim hipokalie-
mia, szczegółowo omówiona w rozdz. 27.
29.8.8 Skąpomocz i wielomocz
Skąpomocz
Zmniejszenie wydzielania moczu aż do skąpomoczu
(oligurii) we wczesnym okresie pooperacyjnym jest
najczęściej spowodowane przyczynami przednerko-
wymi. Najważniejsze z nich to:
t
hipowolemia,
t
niewydolność krążenia lub zespół małego rzutu.
Skąpomocz niekiedy jest objawem rozwijającej się
ostrej niewydolności nerek (ostrej martwicy kanali-
ków), zwłaszcza u ludzi ciężko chorych.
Niewydolność pozanerkowa, polegająca na zatka-
niu dróg odprowadzających mocz, najczęściej wy-
maga interwencji chirurgicznej.
Rozpoznanie. Skąpomocz można rozpoznać
u pacjenta w sali budzeń dostatecznie wcześnie tyl-
ko wtedy, gdy ma on założony cewnik moczowy.
Przed podjęciem leczenia należy sprawdzić droż-
ność cewnika.
Leczenie. W hipowolemii konieczne jest zwiększenie
ilości dostarczanych płynów, najlepiej pod kontrolą
29 Sala budzeń 851
ośrodkowego ciśnienia żylnego. Jeżeli po uzupełnie-
niu hipowolemii mocz nie wydziela się w większych
ilościach, można zastosować małe dawki leków mo-
czopędnych, np. furosemid.
W niewydolności krążenia albo w zespole małego
rzutu trzeba stosować leki inotropowe, np. dopami-
nę, niekiedy także diuretyki. U chorych w ciężkim
stanie w celu nadzoru układu krążenia i do uzupeł-
niania objętości krwi krążącej zaleca się wprowa-
dzenie cewnika do tętnicy płucnej.
Wielomocz
Wzmożone wydzielanie moczu po operacji jest spo-
wodowane przede wszystkim nadmierną podażą
płynów w czasie operacji. Innymi przyczynami są:
t
diureza osmotyczna spowodowana hiperglikemią
(także dowozem dużych ilości roztworów gluko-
zy),
t
śródoperacyjne stosowanie diuretyków, 29
t
moczówka prosta po zabiegach neurochirurgicz-
nych, urazach czaszkowo-mózgowych, w wyni-
ku podwyższonego ciśnienia śródmózgowego,
podania wazopresyny,
t
niewydolność nerek w fazie poliurii.
29.8.9 Nudności i wymioty
Nudności, odruch wymiotny i wymioty (PONV
– postoperative nausea and vomiting) należą do
najczęstszych powikłań po znieczuleniu zarówno
ogólnym, jak i regionalnym. Najsilniejsze są w cią-
gu pierwszych 2 godz. po operacji. Częstość wy-
stępowania tych dolegliwości u dorosłych wynosi
14–40%, u dzieci w wieku 6–16 r.ż. – 34–51%. Nud-
ności i wymioty powstają przez pośrednie lub bez-
pośrednie drażnienie ośrodka wymiotnego poprzez
chemorecepcyjną strefę wyzwalającą. Do ośrodka
wymiotnego dochodzą włókna afferentne z prze-
wodu pokarmowego i części przedsionkowej VIII
nerwu czaszkowego, a także bodźce wzrokowe i ko-
rowe. Strefa wyzwalająca jest pobudzana przez ane-
stetyki i analgetyki. Leki przeciwwymiotne hamują
natomiast przewodzenie pobudzania.
Czynniki usposabiające
Nudności i wymioty pooperacyjne zazwyczaj są
spowodowane wieloma czynnikami. Do najważ-
 852 II Anestezjologia ogólna

niejszych czynników predysponujących i wyzwala- Leczenie nudności i wymiotów

jących należą (zob. rozdz. 18):
t
płeć żeńska, Z powodu wielorakich przyczyn tych dolegliwości
t
wiek (dzieci), konieczne są różne sposoby ich usuwania (niestety
t
niepalenie papierosów, nie zawsze skuteczne), m.in.:
t
choroba lokomocyjna (stwierdzona w wywia- t
Podawanie leków przeciwwymiotnych, najlepiej
dzie), pozbawionych działania uspokajającego, by nie-
t
znaczna otyłość, niewydolność nerek, cukrzyca, potrzebnie nie przedłużać pobytu chorego w sali
t
schorzenia nerwowo-mięśniowe, budzeń; celem uniknięcia objawów pozapirami-
t
choroby podstawowe, takie jak: zapalenie pęche- dowych stosowanie minimalnych dawek.
rzyka żółciowego, zapalenie wyrostka, niedroż- t
Dostateczne nawodnienie podaniem roztworów
ność jelit, niedrożność odźwiernika, elektrolitowych oraz uzupełnianie krwi przy
t
wczesna ciąża, krwawieniach.
t
zwiększona ilość soku żołądkowego, np. spowo- t
Zniesienie bólu.
dowana lękiem, t
Niestosowanie zbyt ciasnej maski twarzowej;
t
opóźnione opróżnienie żołądka, jeżeli to możliwe ułożenie z uniesioną górną
t
premedykacja opioidami, połową ciała i spokojne zachęcanie do głębokiego
t
etomidat, ketamina, izofluran, desfluran, sewo- oddychania. Metoklopramid, deksametazon, sko-
fluran, podtlenek azotu, fentanyl, alfentanyl, polamina nie są skuteczne w leczeniu nudności
sufentanyl, i wymiotów i dlatego należy unikać ich stosowa-
29
t
znieczulenie złożone, nia.
t
rodzaj operacji, np. zeza, ucha środkowego, ope- W tabeli 29.2 są zestawione leki używane do zapo-
racje brzuszne i ginekologiczne, biegania i leczenia PONV.
t
pooperacyjny spadek ciśnienia tętniczego krwi
(np. po znieczuleniu podpajęczynówkowym Antagoniści receptora 5-HT3. Antagoniści recep-
i zewnątrzoponowym, po utracie krwi), tora 5-HT3 – ondansetron, dolasetron, granisetron
t
ból pooperacyjny, i tropisetron – są najnowszymi środkami używany-
t
zmiany pozycji ciała po operacji. mi w zapobieganiu nudnościom i wymiotom po-
operacyjnym i ich leczeniu. Działanie ich polega na
Metody profilaktyki zob. rozdz. 18. selektywnej obwodowej i ośrodkowej blokadzie re-

Tabela 29.2 Zapobieganie i leczenie PONV

Typ leku prze- Mechanizm działania Działania niepożądane Uwagi Dawkowanie
ciwwymiotnego
Antagoniści receptora antagonista receptora sero- bóle głowy, zatwardzenie, re- należą do najsilniejszych leków ondansetron
5-HT3 toninowego akcje alergiczne, przemijające przeciwwymiotnych, ondansetron dorośli: 1 mg i.v.
podwyższenie aktywności en- u dzieci od 4 r.ż. dzieci: 0,1 mg/kg i.v.
Ondansetron, dolase- zymów wątrobowych, wydłu- dolasetron
tron, granisetron żenie odstępów w EKG dorośli: 12,5 mg i.v.
dzieci: 350 μg/kg i.v.
Przeciwhistaminowe antagonista receptora: hi- sedacja, suchość w jamie ust- dobry przy wymiotach z powodu dorośli: 16–32 mg i.v.
staminowego (muskaryno- nej zaburzeń przedsionkowych, sto- dzieci: 2–5 mg/kg dood-
Dimenhydrinat wego) (dopaminowego) sowany przede wszystkim u dzieci bytniczo
0,5–1 mg/ kg i.v.
Neuroleptyki antagonista receptora: do- sedacja, motoryczne zaburze- działania niepożądane zależne od triflupromazyna:
paminowego (histamino- nia pozapiramidowe, niepo- dawki, droperidol należy do naj- dorośli: 5–10 mg i.v.
wego) (muskarynowego) kój, obniżenie nastroju, spa- silniejszych antymimetyków; za- droperidol:
Triflupromazyna, (serotoninowego) dek ciśnienia tętniczego stosowanie u dzieci ograniczone dorośli: 10–20 μg/ kg i.v.,
droperidol z powodu stanów lękowych dzieci: 50–75 μg/ kg i.v.
 29 Sala budzeń 853

ceptora hydroksytryptaminy (= serotoniny) typu 2. Tabela 29.3 Przyczyny opóźnionego budzenia się po znieczuleniu
Leki te nie działają na receptory histaminowe, mu- Przedłużone działanie leków
skarynowe ani dopaminowe i dlatego nie wydłużają
t
przedawkowanie; względne lub bezwzględne
czasu budzenia się po znieczuleniu ani nie wywołują
t
[XJŢLT[POB
XSBƒMJXPžŗ
OB
MFLJ
stanów lękowych czy też działań ubocznych w po- t
[NOJFKT[POF
XJŕ[BOJF
[
CJB’LBNJ
LSXJ
staci ruchów pozapiramidowych. t
JOUFSBLDKF
[
JOOZNJ
MFLBNJ
t
[’B
EZTUSZCVDKB
t
PQØƑOJPOF
XZE[JFMBOJF
Antagoniści receptora 5-HT3: ondansetron, dolasetron, granisetron Czynniki oddechowe i metaboliczne
i tropisetron, są obecnie najbardziej skutecznymi lekami służącymi do
zapobiegania i leczenia PONV. Ich działania niepożądane są niewielkie. t
IJQPLTKB
IJQFSLBQOJB
Oczywiście nie u wszystkich chorych da się uniknąć PONV; ponadto leki t
[BCVS[FOJB
XŕUSPCPXF
OFSLPXF
MVC
FOEPLSZOOF
te są obecnie bardzo drogie. t

IJQPHMJLFNJB
IJQFSPTNPMBSOB
IJQFSHMJLFNJB
DVLS[ZDPXB
LXBTJDB

ketonowa
t
DJŢƒLJF
[BCVS[FOJB
FMFLUSPMJUPXF
29.8.10 Pobudzenie Powikłania neurologiczne
t
[BUPS
NØ[HV
U niektórych chorych w okresie pooperacyjnym t
OJFEPLSXJFOJF
NØ[HV
występują niepokój i stany pobudzenia. Przyczyna- t
LSXBXJFOJF
žSØENØ[HPXF
mi mogą być m.in.: t
PCS[ŢL
NØ[HV
t
hipoksja, t
TVCLMJOJD[OF
OBQBEZ
ESHBXLPXF
29
t
hiperkapnia,
t
zatrzymanie moczu,
t
rozdęcie żołądka, przedłużone działanie leków przez podanie antago-
t
premedykacje neuroleptykami, barbituranami nistów, takich jak nalokson, flumazenil, fizostyg-
lub skopolaminą, mina czy antycholinoesterazy. Jeżeli mimo to stan
t
bóle, nieprzytomności utrzymuje się, należy wezwać na
t
lęk, konsultację neurologa.
t
odstawienie alkoholu i/lub leków (szczególnie
z grupy psychotropowych).
Przed farmakologicznym uspokojeniem pacjenta Działanie resztkowe opioidów
należy usunąć przyczynę pobudzenia.
Podaż wysokich dawek opioidów podczas znieczu-
lenia – niezależnie od ich rodzaju – prowadzi do
29.8.11 Przedłużone budzenie charakterystycznego stłumienia reakcji pacjenta
i utrzymujący się stan nieprzytomności w okresie bezpośrednio po operacji, które można
opisać następująco:
Przedłużony czas budzenia się, utrzymujący się stan t
brak reakcji na bodźce,
nieprzytomności lub brak reakcji we wczesnym t
wyraźna depresja oddechowa,
okresie pooperacyjnym wywołane są przede wszyst- t
szpilkowate źrenice,
kim wydłużonym działaniem leków użytych w pre- t
szybkie i pełne obudzenie się po wstrzyknięciu
medykacji, anestetyków wziewnych, anestetyków antagonisty.
dożylnych, leków uspokajająco-nasennych, anty- Uwarunkowany opioidami stan nieprzytomności
cholinergicznych lub zwiotczających mięśnie. Nale- i depresji oddechowej może wystąpić także po po-
ży również pamiętać o innych przyczynach, takich daniu krótko działającego leku, np. alfentanylu;
jak zaburzenia metaboliczne i neurologiczne (zob. również po remifentanylu obserwuje się niekiedy
tab. 29.3). Jednakże są one w porównaniu z działa- przedłużone budzenie się chorego.
niem leków stosunkowo rzadkie. Jeżeli charakterystyczny obraz kliniczny oraz
Prób oceny stanu przytomności chorego dokonu- rodzaj, dawka i czas ostatniego podania opioidu
je się odpowiednio silnym bodźcem, a nie tylko za przemawiają za jego przedłużonym działaniem,
pomocą głosu. Jeżeli chory nie reaguje, trzeba usta- podejrzenie można potwierdzić wstrzykując nalok-
lić przyczynę tego stanu. Należy najpierw wykluczyć son. Tego antagonistę należy podawać w dawkach
 854 II Anestezjologia ogólna
podzielonych, aby nie dopuścić do gwałtownego
obudzenia się chorego. Grozi to wystąpieniem za-
burzeń rytmu serca. Ponadto należy zwrócić uwagę
na następujące problemy:
t
Jeżeli podczas znieczulenia używano wysokich
dawek opioidów, istnieje niebezpieczeństwo,
że po ustąpieniu działania antagonisty nastąpi
powrót depresji oddechowej i stanu nieprzytom-
ności.
t
W sytuacji takiej lepiej zaniechać podawania
leków antagonistycznych, a zapewnić drożność
dróg oddechowych i wspomagać oddech do
czasu aż działanie opioidów całkowicie minie.
t
Ponadto należy zwrócić uwagę, że podanie długo
działających leków uspokajających, np. benzo-
diazepin w premedykacji, zbyt późne ich podanie
przed krótko trwającym zabiegiem lub podanie
podczas operacji niekiedy znacznie wydłuża bu-
dzenie się po znieczuleniu z użyciem opioidów.
29
Anestetyki wziewne
Po znieczuleniu wziewnym izofluranem, a szczegól-
nie po znieczuleniu desfluranem i sewofluranem,
większość pacjentów budzi się w ciągu 10–20 min.
Jednak budzenie się niektórych pacjentów – po-
dobnie jak w znieczuleniu opioidowym – może być
wydłużone. Dotyczy to przede wszystkim osób oty-
łych, chorych po długotrwałych zabiegach oraz tych,
u których utrzymywano wysokie stężenie anestety-
ków wziewnych do końca operacji. Sprzyja temu
również podawanie długo działających benzodiaze-
pin do premedykacji, zbyt późne podanie premedy-
kacji przed krótkimi zabiegami lub podanie podczas
znieczulenia leków uspokajających i/lub opioidów.
Należy zauważyć również, że anestetyki wziewne są
usuwane przez płuca, ale powodują również ośrod-
kową depresję oddechową. Wpływ na budzenie się
chorego ma dopływ świeżych gazów w okresie wy-
prowadzenia ze znieczulenia i wielkość wentylacji.
Należy unikać zatem hipowentylacji w tym okresie,
gdyż opóźnia to budzenie po znieczuleniu wziew-
nym.
Anestetyki dożylne
Służące do wprowadzenia i podtrzymania znieczule-
nia anestetyki dożylne łącznie z barbituranami, eto-
midatem, ketaminą, propofolem, benzodiazepianami
i neuroleptykami mogą powodować brak reakcji na
bodźce w okresie pooperacyjnym. Tiopental, meto-
heksital, etomidat i propofol doprowadzają do tego
przeważnie tylko wtedy, gdy użyte są pod koniec znie-
czulenia w formie bolusa, lub gdy są stosowane przez
dłuższy czas w wyższych dawkach, np. w TIVA. Keta-
mina może także opóźniać budzenie, szczególnie gdy
podaje się ją z opiodami, służącymi do złagodzenia
wywoływanych przez nią objawów psychomimetycz-
nych. Przedłużający się brak reakcji po benzodiazepi-
nach przypomina stan po zastosowaniu anestetyków
wziewnych i barbituranów. Poprzez zastosowanie
krótko działającej benzodiazepiny (midazolamu)
udaje się zazwyczaj uniknąć tego powikłania.
Nadmierne zwiotczenie mięśni
Nadmierna blokada nerwowo-mięśniowa po zakoń-
czeniu operacji doprowadza do całkowitego braku
reakcji. Stan ten, przez mniej doświadczonych leka-
rzy, może być trudny do odróżnienia od śpiączki.
Rozpoznanie można potwierdzić, używając stymu-
latora nerwów. Podanie antagonistów prowadzi do
„obudzenia się” pod warunkiem, że jednocześnie
nie ma przedłużonego działania środków znieczu-
lających ogólnie.
Antybiotyki
Niektóre antybiotyki, przede wszystkim aminogli-
kozydy, mogą wydłużać działanie środków zwiot-
czających (zob. rozdz. 7) i powodować po operacji
stan kliniczny przypominający brak reakcji. Jeśli
używa się tych antybiotyków podczas operacji,
trzeba obniżyć dawkę środków zwiotczających.
Aminoglikozydy nie powinny być także stosowane
w pierwszych godzinach po operacji, ponieważ mo-
że po nich wystąpić rekuraryzacja.
Schorzenia wątroby
Ciężkie schorzenia wątroby mogą z różnych powo-
dów wydłużyć okres budzenia się ze znieczulenia,
a mianowicie wskutek:
t
obniżonej zawartości białek w surowicy i zmniej-
szonej zdolności do wiązania się z nimi leków,
t
zmniejszenia objętości krwi krążącej połączone-
go z wysokim maksymalnym stężeniem leków,
t
obniżonego tempa przemiany anestetyków i środ-
ków pomocniczych (co rzadko ma znaczenie),

t
stuporu lub śpiączki w wyniku choroby wątroby
jako takiej.
Choroby nerek
Ciężka niewydolność nerek wydłuża wydzielanie
środków zwiotczających i prowadzi do utrzymującej
się blokady nerwowo-mięśniowej z brakiem reakcji
na bodźce w okresie pooperacyjnym. Zaburzenie to
przy prawidłowym dawkowaniu i dostępności bez-
piecznych środków występuje obecnie raczej rzad-
ko. W przypadku encefalopatii mocznicowej należy
się liczyć z przedłużonym działaniem anestetyków
i środków uzupełniających w okresie pooperacyj-
nym. Dochodzi do tego szczególnie wtedy, gdy nie
dostosuje się ich dawek do stanu chorego.
Niewydolność oddechowa
Chorzy z ciężką postacią COPD i zmniejszonym na-
pędem oddechowym pod wpływem wzrostu pCO2
silnie reagują na resztkowe stężenie anestetyków, le-
ków uspokajających i opioidów. W przypadkach tych
zawsze trzeba wziąć pod uwagę hiperkapnię jako przy-
czynę przedłużającego się stanu nieświadomości. Na-
leży także pamiętać, że zmniejszony napęd oddechowy
opóźnia usuwanie przez płuca anestetyków wziew-
nych. Dlatego w okresie wyprowadzania ze znieczule-
nia odpowiednia wentylacja ma duże znaczenie.
Wpływ wieku
Noworodki, małe dzieci i pacjenci w podeszłym
wieku niekiedy budzą się po znieczuleniu z opóź-
nieniem. Powodem tego jest prawdopodobnie zmie-
niona wrażliwość na działanie anestetyków i leków
uspokajająco-nasennych. Pewną rolę może jednak-
że odgrywać przedawkowanie tych leków.
Hipotermia
Hipotermia wydłuża budzenie się z różnych powo-
dów: przez zahamowanie metabolizmu wydłuża się
wydzielanie wielu leków; hipotermia nasila także
działania środków zwiotczających i upośledza dzia-
łanie leków odwracających blokadę nerwowo-mię-
śniową. W przypadku hipotermii rozpuszczalność
anestetyków wziewnych jest zwiększona, w wyniku
29 Sala budzeń 855
czego opóźnia się ich wydalanie. Hipotermia rów-
nież działa bezpośrednio ośrodkowo hamująco, po-
wodując stan głębokiej nieprzytomności.
29.8.12 Ośrodkowy
zespół antycholinergiczny
Zespół ten polega na blokowaniu receptorów cho-
linergicznych przez leki antycholinergiczne, np.
atropinę lub skopolaminę, ale również przez inne
związki stosowane podczas znieczulenia, np. po-
chodne fenotiazyny i butyrofenonu, antagonistów
receptorów H2, benzodiazepiny, opioidy i anestety-
ki wziewne. Częstość występowania zespołu ocenia
się na 1% wszystkich znieczuleń.
Objawy. Do objawów obwodowych należą: tachy-
kardia, zaburzenia rytmu serca, rozszerzenie źre-
nic, zaczerwienienie twarzy, zatrzymanie moczu,
zmniejszone wydzielanie potu i śluzu oraz osłabie-
29
nie czynności ruchowej przewodu pokarmowego.
Objawy ośrodkowe to: lęk, pobudzenie ruchowe,
niepokój i nadpobudliwość, dezorientacja, halucy-
nacje, wzrost temperatury ciała pochodzenia ośrod-
kowego, senność, śpiączka.
W przypadku przedłużającej się nieprzytomności w okresie pooperacyj-
nym lub gdy pacjent odczuwa lęk, niepokój i jest pobudzony z niewy-
jaśnionych przyczyn, trzeba brać pod uwagę możliwość występowania
ośrodkowego zespołu antycholinergicznego.
Leczenie. Zespół leczy się fizostygminą, podając
0,04 mg/kg i.v. powoli (ok. 1 mg/min) początkowo
do osiągnięcia dawki całkowitej 2 mg. Lek zaczyna
działać po 1/2–20 min. Fizostygminę można podać
powtórnie najwcześniej po 5–20 min. Postacie ze-
społu, którym towarzyszy pobudzenie, muszą być
leczone fizostygminą natychmiast, te natomiast,
którym towarzyszy śpiączka, można traktować bar-
dziej wyczekująco.
Działania niepożądane fizostygminy: bradykardia
(monitor EKG!), wzrost wydzielania śliny, poty.
29.9 Ból
Częstość i intensywność bólu pooperacyjnego zależy
od wielu czynników (zob. rozdz. 30). Bardzo młodzi
 856 II Anestezjologia ogólna
pacjenci i osoby w wieku podeszłym przeważnie nie
wymagają dużych dawek leków przeciwbólowych.
Opioidy stosowane w premedykacji oraz znieczule-
nie złożone (także z opioidami) opóźniają koniecz-
ność pooperacyjnego stosowania analgetyków. Po
znieczuleniu wziewnym bóle występują bezpośred-
nio po przebudzeniu. Ważną rolę odgrywa rodzaj
operacji: zabiegi w nadbrzuszu i w obrębie klatki
piersiowej są szczególnie bolesne, a zapotrzebowa-
nie na leki przeciwbólowe odpowiednio wysokie.
29.9.1 Leczenie
Uważa się, że leczenie bólu pooperacyjnego było
i jest niewystarczające; odpowiednio częste są tak-
że skargi chorych chirurgicznych na niedostateczne
uśmierzanie bólu pooperacyjnego, będącego efek-
tem wadliwego wyboru analgetyku i niedostoso-
wanego indywidualnie sposobu dawkowania (prze-
ważnie domięśniowo), który nie odpowiada potrze-
29
bom chorego. Do leczenia bólu po operacji stosuje
się opioidy i analgetyki obwodowe kojarzone, jeżeli
trzeba, z lekami uspokajającymi. Wybór leku (zob.
rozdz. 30) zależy przede wszystkim od stopnia nasi-
lenia bólu. Intensywność bólu i efekt leczenia prze-
ciwbólowego należy dokładnie udokumentować
w protokole do znieczulenia.
Leczenie bólu pooperacyjnego u dzieci – zob.
rozdz. 37.
Opioidy
Opioidy są najskuteczniejszymi i najważniejszymi
lekami znoszącymi ból pooperacyjny, zwłaszcza ból
„powolny”, przewodzony przez włókna C do istoty
galaretowatej, który jest niezbyt dokładnie umiej-
scowiony, ma charakter stały i towarzyszy wzrosto-
wi aktywności somatycznej i autonomicznej (np.
unieruchomienie uszkodzonej tkanki, ruchy lub
zabiegi ochronne, ucieczka itp.). Mało skuteczne
są natomiast opioidy w leczeniu „szybkiego” sen-
sorycznie dyskryminowanego komponentu bólu
(o charakterze zlokalizowanym, z krótkim okresem
trwania), przewodzonego przez włókna A–δ. Ogól-
nie biorąc, opioidy podwyższają próg bólowy, redu-
kują percepcję bólową i sprzyjają zdystansowaniu
się wobec bólu.
Wskazania. Opioidy są lekami z wyboru przy sil-
nych bólach pooperacyjnych. Właśnie one, a nie
Tabela 29.4 Opioidy w leczeniu bólu pooperacyjnego u dorosłych
Lek Dawkowanie/droga podania* Czas działania
Morfina 5–10 mg i.v. 4–6 godz.
10–20 mg i.m.
Pirytramid 7,5–22,5 mg i.v. ok. 6 godz.
lub 0,1–0,3 mg/kg i.v.
15–30 mg i.m.
Petydyna 25–100 mg i.v. 4 godz.
25–150 mg i.m..
Buprenorfina 0,3–0,6 mg i.v. 6–8 godz.
0,3–0,6 mg i.m.
0,4 mg podjęzykowo
* Podano dawkowanie zalecane; w rzeczywistości powinno być ono indywi-
dualizowane w zależności od osiąganego rezultatu. Przy podawaniu
dożylnym – stosować powoli; ta droga podawania w terapii ostrych silnych
bólów jest najbardziej odpowiednia ze względu na szybki początek
działania i lepszą sterowalność. W przypadku buprenorfiny należy
pamiętać, że jej działanie deprymujące oddech bardzo słabo lub wcale nie
daje się odwrócić naloksonem.
analgetyki obwodowe, powinny być stosowane ja-
ko pierwsze w leczeniu bólu; analgetyki obwodowe
przeważnie nie wystarczają. Obawa przed depresją
oddechową i przyzwyczajeniem nie są dostatecznym
powodem do zaniechania stosowania opioidów: obu
tych powikłań można uniknąć przy prawidłowym
dawkowaniu tych leków.
Wybór leku. Wybór silnie działającego opioidu nie
ma przeważnie większego znaczenia, ponieważ róż-
nice w działaniu przeciwbólowym między poszcze-
gólnymi lekami są małe. Krótko działające opioidy,
takie jak fentanyl, alfentanyl czy sufentanyl, nie na-
dają się do leczenia bólu pooperacyjnego. W celu
ułatwienia pracy personelowi sali budzeń i zwięk-
szenia bezpieczeństwa chorych liczba i rodzaj stoso-
wanych opioidów powinny zostać ograniczone.
Zastosowanie i dawkowanie (tab. 29.4). Opioidy
podaje się najczęściej dożylnie w małych dawkach,
kierując się skutecznością działania, nie sztywnym
schematem.
Domięśniowego podawania opioidów nie poleca
się z powodu opóźnionego początku działania i gor-
szej dostępności biologicznej. Koniecznie należy
zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo depresji odde-
chowej, spadku ciśnienia tętniczego oraz możliwość
wystąpienia nudności i wymiotów.
W przypadku lęku, niepokoju (wykluczyć nie-
dotlenienie!) i pobudzenia opioidy można poda-

wać z benzodiazepinami (midazolamem, flunitra-
zepamem, diazepamem). Trzeba jednak pamiętać
o sumującym się działaniu deprymującym oddech
i przedłużonym działaniu uspokajającym.
Analgetyki nieopioidowe
Analgetyki nieopioidowe (szczegóły zob. rozdz. 30)
stosowane są w przypadku bólów lekkich lub śred-
nio ciężkich. Ze względu na ich efekt pozwalający na
redukcję dawki opioidu podawane są w kombina-
cji z opioidem w bólach silnych lub bardzo silnych.
Uważa się, że paracetamol ze względu na korzyst-
ny stosunek ryzyka do korzyści jest podstawowym
analgetykiem po wszystkich zabiegach operacyjnych.
W przypadku silnych dolegliwości bólowych może
być stosowany z innym nieopioidowym analgetykiem
lub z opioidem. Po podaniu dożylnym jego działanie
przeciwbólowe jest porównywalne z działaniem meta-
mizolu. Również efekt pozwalający na redukcję dawki
opioidu jest większy niż po podaniu doustnym lub do-
odbytniczym. Metamizol ma bardzo dobre działanie
przeciwbólowe. Działa także rozkurczowo (drogi żół-
ciowe, drogi moczowe). Środek ten może być podany
w postaci krótkiego wlewu (1 g w 100 ml 0,9% roz-
tworu NaCl przez 15 (minimum) do 30 min) (Prze-
ciwwskazania zob. rozdz. 30). Kwas acetylosalicylowy
może być również podawany dożylnie. Jednakże ze
względu na silne i nieodwracalne hamowanie agrega-
cji płytek krwi ze zwiększonym ryzykiem krwawienia
w sali budzeń powinien być podawany tylko ze wska-
zań specjalnych.
Oprócz układowego podawania leków przeciw-
bólowych w celu leczenia bólu pooperacyjnego za-
stosowanie znajdują również techniki anestezji re-
gionalnej, takie jak blokady nerwów obwodowych
lub znieczulenie zewnątrzoponowe.
29.10 Przeniesienie pacjenta
Jeżeli nie oczekuje się już wystąpienia żadnych za-
grażających powikłań, bezpośrednia faza poopera-
cyjna jest zakończona. Może to wystąpić już po kil-
ku minutach lub dopiero po wielu godzinach.
O przeniesieniu pacjenta na oddział ogólny decy-
duje anestezjolog odpowiedzialny za salę budzeń.
Muszą być przy tym spełnione następujące kryteria:
t
wydolny oddech samoistny,
29 Sala budzeń 857
t
stabilna czynność układu krążenia,
t
brak istotnej skłonności do krwawienia,
t
obecne odruchy obronne,
t
pełna przytomność,
t
brak działania resztkowego leków zwiotczających
mięśnie,
t
wystarczająca analgezja,
t
przy cewniku w pęcherzu moczowym: zadowala-
jąca diureza,
t
niewystępowanie hipo- lub hipertermii,
t
ewentualnie zadowalające leczenie występują-
cych nudności/wymiotów.
W przypadku pojawienia się wątpliwości, czy w cią-
gu następnych godzin stan pacjenta pozostanie sta-
bilny, należy przenieść go na oddział nadzoru po-
operacyjnego lub na oddział intensywnej terapii.
29.10.1 Przeniesienie pacjenta
po znieczuleniu regionalnym
29
Blokada splotu ramiennego. Pacjenci zazwyczaj
nie wymagają pooperacyjnego nadzoru anestezjo-
logicznego i mogą być bezpośrednio po operacji
przeniesieni na oddział ogólny. Konieczne jest jed-
nak zwracanie uwagi na niebezpieczeństwo obrażeń
kończyny, która pozostaje nadal znieczulona.
Po znieczuleniu podpajęczynówkowym i ze-
wnątrzoponowym chorzy mogą być przeniesieni
na oddział ogólny dopiero po spełnieniu następują-
cych warunków:
t
wyrównana objętość krwi krążącej, stabilna czyn-
ność układu krążenia i oddychania,
t
powrót czucia poniżej okolicy unerwianej przez
Th 10 oraz ustępowanie blokady motorycznej,
t
możliwe wykonanie ruchu zgięciowego stopy,
t
powrót propriocepcji (czucia głębokiego) w ob-
rębie palucha,
t
u chorych leczonych ambulatoryjnie: powrót czucia.
PIŚMIENNICTWO
Arcangeli A, Antonelli M, Mignani V, Sandroni C. Sedation in PACU: the
role of benzodiazepines. Curr Drug Targets. 2005 Nov;6(7):745–8.
Review.
Conti G, Costa R, Pellegrini A, et al. Analgesia in PACU: intravenous
opioids. Curr Drug Targets. 2005 Nov;6(7):767–71. Review.
De Gaudio AR, Rinaldi S. Sedation in PACU: indications, monitoring,
complications. Curr Drug Targets. 2005 Nov;6(7): 729–40. Review.
Donatelli F, Tran D, Mistraletti G, Carli F. Epidural analgesia in the Post-
Anaesthesia Care Unit. Curr Drug Targets. 2005 Nov;6(7):795–806.
Review.
 858 II Anestezjologia ogólna
Friedman DM, Sokal SM, Chang Y, Berger DL. Increasing operating
room efficiency through parallel processing. Ann Surg. 2006 Jan;
243(1):10–4.
Mullender A, Melichar G, Schmucker P, Huppe M. [Psychological traits,
course of surgery and recovery following hernia repair in patients
preferring general or local anaesthesia.] Anaesthesist. 2005 Sep 21.
Pandharipande P, Ely EW, Maze M. Alpha-2 agonists: can they modify
the outcomes in the Postanesthesia Care Unit? Curr Drug Targets.
2005 Nov;6(7): 749–54. Review.
Rocca GD, Chiarandini P, Pietropaoli P. Analgesia in PACU: nonsteroidal
anti-inflammatory drugs. Curr Drug Targets. 2005 Nov;6(7):781–7.
Review.
Savoia G, Gravino E, Loreto M, Erman A. Analgesia in PACU: indications,
monitoring, complications. Curr Drug Targets. 2005 Nov;6(7):755–
65. Review.
29
Schuster M, Standl T, Reissmann H, Kuntz L, Am Esch JS. Reduction
of anesthesia process times after the introduction of an internal
transfer pricing system for anesthesia services. Anesth Analg. 2005
Jul;101(1): 187–94.
Sharma PT, Sieber FE, Zakriya KJ, Pauldine RW, Gerold KB, Hang J,
Smith TH. Recovery room delirium predicts postoperative delirium
after hip-fracture-repair. Anesth Analg. 2005 Oct;101(4):1215–20.
WYTYCZNE /ZALECENIA
BDA/DGAI. Überwachung nach Anästhesieverfahren. Empfehlung
der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivme-
dizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten. Anästh
2009;50:S486–489.
 ROZDZIAŁ

30 Leczenie bólu pooperacyjnego

30.1 Definicja bólu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860

30.2 Podstawy fizjologiczne ostrego bólu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860

30.2.1 Rodzaje bólu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
30.2.2 Nocycepcja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862
30.2.3 Ocena bólu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863

30.3 Ból pooperacyjny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864

30.3.1 Mechanizmy powstawania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864
30.3.2 Rodzaje bólu pooperacyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865
30.3.3 Oddziaływanie bólu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865
30.3.4 Czynniki wpływające na ból pooperacyjny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866
30.3.5 Wpływ leczenia bólu na rokowanie u operowanych pacjentów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868
30.3.6 Powstanie bólu przewlekłego po operacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869
30.3.7 Analgezja z wyprzedzeniem (pre-emptive analgesia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870

30.4 Konwencjonalne systemowe leczenie bólu opioidami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870

30.4.1 Działanie farmakologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870
30.4.2 Charakterystyka stosowanych leków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873
30.4.3 Wybór opioidu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879
30.4.4 Sposób podawania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880

30.5 Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881

30.5.1 Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881
30.5.2 Zasada działania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881
30.5.3 Zalety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881
30.5.4 Wybór leku i sposobu podawania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881
30.5.5 Działania niepożądane i powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882
30.5.6 Postępowanie praktyczne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

30.6 Nieopioidowe leki przeciwbólowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

30.6.1 Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
30.6.2 Mechanizm działania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884
30.6.3 Działania niepożądane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885
30.6.4 Zastosowanie kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886
30.6.5 Wybór leku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886

30.7 Leki uzupełniające . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890

30.8 Znieczulenie zewnątrzoponowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890

 860 II Anestezjologia ogólna

30.8.1 Wady i zalety. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891

30.8.2 Wskazania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891
30.8.3 Przeciwwskazania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891
30.8.4 Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891
30.8.5 Wybór środka znieczulającego miejscowo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892
30.8.6 Podawanie pojedynczych dawek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892
30.8.7 Wlew ciągły. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892
30.8.8 Postępowanie praktyczne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893
30.8.9 Zewnątrzoponowe podawanie opioidów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893
30.8.10 Zewnątrzoponowe podawanie środków znieczulających miejscowo z opioidami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898

30.9 Inne rodzaje znieczulenia regionalnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898

30.9.1 Ciągłe znieczulenie splotu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898
30.9.2 Znieczulenie śródopłucnowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899

30.10 Przezskórna stymulacja elektryczna nerwów (TENS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899

30.11 Wskazówki praktyczne dotyczące ostrego leczenia bólu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899

30.11.1 Analgezja podstawowa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899
30.11.2 Specyficzne metody leczenia bólu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899

30.12 Leczenie bólu w sytuacjach szczególnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900

30.12.1 Ciąża i poród . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900
30
30.12.2 Uzależnienia od leków i narkotyków. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901

30.1 Definicja bólu tylko wtedy, kiedy powstaje w strukturach nerwowych

bez udziału zewnętrznych czynników uszkadzających.
Ostry ból polega na pobudzeniu układu nocycep-
Zgodnie z definicją International Association for tywnego przez uszkodzenie i/albo choroby skóry
the Study of Pain ból jest nieprzyjemnym dozna- bądź głębiej leżących tkanek lub trzewi, a także przez
niem czuciowym i emocjonalnym, połączonym zaburzoną czynność mięśni albo narządów, które
z rzeczywistym lub możliwym uszkodzeniem tka- nie prowadzą do uszkodzenia tkanek.
nek albo zgłaszanym w trakcie ich uszkodzenia. Ból Ostry ból występuje z różnym nasileniem właści-
jest zawsze subiektywny i jest przeżywany jako zja- wie po wszystkich operacjach. We wczesnym okre-
wisko somatyczne. Nie może być zatem uznawany sie pooperacyjnym jest najsilniejszy, następnie słab-
wyłącznie za wrażenie czuciowe. nie. Na dotkliwy i dłużej trwający ból pooperacyjny
chorzy skarżą się rzadko.
Przy tradycyjnym leczeniu analgetycznym ok.
30–40% pacjentów cierpi na ból pooperacyjny
30.2 Podstawy fizjologiczne o średnim i znacznym nasileniu, mimo że dzięki do-
ostrego bólu stępnym obecnie metodom u wielu z nich można by
było osiągnąć zadowalające uśmierzenie bólu.
Najważniejsze powody, dla których leczenie bólu
Ostry ból jest zjawiskiem fizjologicznym informującym pooperacyjnego jest niewystarczające, to:
o wpływie czynników szkodliwych na organizm i działa t
brak zrozumienia istoty i natężenia bólu pooperacyj-
jako sygnał ostrzegawczy. Po ustąpieniu tych czynni- nego ze strony lekarzy i personelu pielęgniarskiego,
ków ból szybko znika. Ból ma charakter patologiczny t
niedostateczne wiadomości z zakresu farmako-
 30 Leczenie bólu pooperacyjnego 861

logii leków przeciwbólowych i współczesnych
metod leczenia bólu,
t
brak współpracy interdyscyplinarnej i trudno-
ści z określeniem kompetencji poszczególnych
specjalistów,
t
niedostateczna kontrola skuteczności leczenia
przez lekarzy i personel pielęgniarski.
30.2.1 Rodzaje bólu
W zależności od lokalizacji wyróżnia się ból soma-
tyczny oraz trzewny.
Ból somatyczny. Istnieją dwa rodzaje bólu soma-
tycznego:
t
ból powierzchowny, powstający w skórze, opisy-
wany jako „jasny”, dokładnie zlokalizowany i szyb-
ko ustępujący po ustaniu bodźca wywołującego;
t
ból głęboki, powstający w mięśniach, stawach,
kościach i tkance łącznej, opisywany jako „tępy”,
często trudny do zlokalizowania, promieniujący.
Ból trzewny. Występuje wskutek szybkiego i silne-
go rozciągania lub skurczów mięśniówki gładkiej
narządów jamistych. Ból narządów jamy brzusznej
i miednicy jest często opisywany jako głęboki, tępy,
ciągnący lub uciskający. Ostremu bólowi, zwłaszcza
o charakterze kolki, towarzyszą nudności, wymioty,
pocenie się, wzrost ciśnienia tętniczego krwi i tachy-
kardia. Ból trzewny jest odczuwany często nie tylko
w narządach objętych procesem chorobowym, ale
także w powierzchownych, oddalonych okolicach
ciała. Ból ten jest opisywany jako ból przeniesiony;
występuje przeważnie w miejscach, których uner-
wienie pochodzi z tego samego odcinka rdzenia
kręgowego co uszkodzonej tkanki. Na powierzchni
skóry odczuwany jest w obszarze należącym do od-
powiadającego mu dermatomu (ryc. 30.1).
Świąd. Świąd jest doznaniem pokrewnym bólo-
wi; może być uważany za szczególny rodzaj bólu,
ponieważ silny świąd może wywołać wzmożoną
wrażliwość na ból, a przerwanie nocyceptywnych

Droga rdzeniowo-wzgórzowa
30
Korzonek tylny
Skóra

Nerw
skórny
Gałąź łącząca
szara Korzonek przedni

Gałąź łącząca
biała

Nerw trzewny

Trzewia

Ryc. 30.1 Przewodzenie bólu: przełączenie na poziomie rdzenia.

Bezmielinowe włókna doprowadzające bodźce z trzewi i nocyceptywne włókna doprowadzające bodźce ze skóry lub okolic somatycznych docierają do tych
samych interneuronów w drodze rdzeniowo-wzgórzowej. Dlatego drażnienie nocyceptywnych włókien doprowadzających trzewi jest często odczuwalne jako
ból w innej okolicy, pozatrzewnej, np. napad dusznicy bolesnej odczuwany jest jako ból ramienia: ból z powodu schorzeń pęcherzyka żółciowego odczuwany jest
jako ból w okolicy prawej łopatki (Bruggencate, 1994).
 862 II Anestezjologia ogólna
przednio-bocznych dróg w rdzeniu kręgowym
przerywa także świąd. Świąd skóry jest odczuwany
tylko w określonych punktach; są to te same punkty,
które warunkują czucie bólu.
Pojęcia związane z bólem
t
Analgezja: brak bólu po działaniu fizjologicznych bodźców bólo-
wych,
t
Anestezja: brak czucia; zniesione czucie dotyku, ciepła, zimna lub
bodźców bólowych,
t
Hiperalgezja: nasilona reakcja bólowa na bodziec bólowy,
t
Hiperestezja: nasilone czucie bodźców bólowych i niebólowych,
t
Anaesthesia dolorosa (znieczulica bolesna): ból w obszarze
znieczulenia,
t
Dysestezja: nieprzyjemne lub odczuwane jako nieprawidłowe
wrażenie, powstające spontanicznie lub na skutek dotyku,
t
Parestezja: nieprawidłowe wrażenie, powstające spontanicznie
lub wywołane działaniem bodźca,
t
Bóle spoczynkowe: długotrwale utrzymujące się bóle, mogące
ulec nasileniu po zadziałaniu bodźca lub obciążenia,
t
Bóle wysiłkowe: bóle powstające lub nasilające się dopiero po
wysiłku fizycznym, np. na skutek kaszlu.
30 30.2.2 Nocycepcja
Ból jest swoistym doznaniem, do którego powsta-
nia potrzebne są specjalne receptory, drogi prze-
wodzenia i ośrodki. Do specjalnych receptorów
bólu należą nocyceptory; są to receptory, których
próg pobudliwości jest tak duży, że mogą one być
uczynnione tylko przez bodźce uszkadzające lub
grożące uszkodzeniem tkanki. Struktury nerwowe
uczynniane przez nocyceptory są określane jako
układ nocyceptywny. Pojęcie nocycepcji obejmuje
odbiór i przewodnictwo oraz przetwarzanie sygna-
łów szkodliwych w o.u.n. Są to obiektywne procesy
nerwowe, od których trzeba odróżnić subiektywne
odczuwanie bólu.
Receptory nocyceptywne (nocyceptory)
Nocyceptory to wolne struktury błonowe, których
włókna aferentne należą do cienkich mielinowych
włókien A-δ i bezmielinowych włókien C. Nocyre-
ceptory występują w skórze, powięziach, mięśniach,
błonie maziowej, okostnej, opłucnej, otrzewnej i trze-
wiach. Wyróżnia się trzy typy tych receptorów:
t
nocyceptory mechaniczne, które są pobudzane
tylko przez silne bodźce mechaniczne, przede
wszystkim przez oddziaływanie przedmiotów
ostrych, np. igły;
t
nocyceptory termiczne, reagujące tylko na
wzrost temperatury skóry powyżej 45°C;
t
nocyceptory wielofunkcyjne, reagujące na bodź-
ce różnorodne – mechaniczne, termiczne i che-
miczne – o intensywności zagrażającej tkankom.
Nocyceptory mechaniczne i termiczne są określane
jako jednomodalne, ponieważ odpowiadają na draż-
nienie bodźcem tylko jednego rodzaju. Wprawdzie
mogą być one pobudzane bezpośrednio przez bodź-
ce mechaniczne, ale częściej u podstawy pobudzenia
leżą mechanizmy komórkowe i tkankowe, polega-
jące na uwalnianiu substancji „bólowych”, np. jo-
nów H+ i K+, histaminy, serotoniny, acetylocholiny,
bradykininy, leukotrienów i innych. Na wrażliwość
nocyceptorów w stosunku do substancji wywołują-
cych ból mają wpływ prostaglandyny, które obniża-
ją próg wrażliwości nocyceptora. Przeciwnie – leki
hamujące syntezę prostaglandyn podwyższają ten
próg.
Oprócz tego neurony nocyceptywne uwalniają do
tkanek substancje, które powodują dalsze obniżanie
progu pobudliwości nocyceptora. Należy do nich
także substancja P będąca neuroprzekaźnikiem.
Ból projekcyjny. W przypadku bólu projekcyjne-
go miejsce działania czynnika uszkadzającego nie
odpowiada miejscu odczuwania bólu, tzn. czucie
bólu nie pochodzi z nocyceptorów okolicy, w któ-
rej ból jest odczuwany. Częściej impuls wyzwolony
przez ból we włóknach aferentnych ulega projekcji
do okolicy zaopatrywanej przez te włókna. Przykła-
dy: ból w okolicy unerwionej przez n. łokciowy po
uderzeniu w łokieć; ból uciskowy nerwu rdzeniowe-
go wywołany przez wypadającą tarczę międzykrę-
gową, który ulega projekcji do okolicy unerwionej
przez ten nerw.
Obwodowe drogi przewodzenia
bodźców nocyceptywnych
Bodźce bólowe są przewodzone w kierunku rdze-
nia kręgowego wyłącznie przez cienkie, zawierające
otoczkę mielinową włókna A-δ (III grupa włókien)
i nieposiadające otoczki włókna C (IV grupa włó-
kien) (zob. też rozdz. 8). Włókna te kończą się w ko-
mórkach rogów tylnych rdzenia.
Bodziec wyzwolony przez ukłucie skóry powodu-
je „jasny” ból z opóźnieniem o 0,5–1 s, a następnie
ból piekący, tępy, który jest trudny do zlokalizowa-

nia i powoli zanika. Pierwszy, jasny ból przewodzą
włókna A-δ, ból tępy, wolny zaś włókna C.
Ośrodkowe przewodzenie
i przetwarzanie bólu
W komórkach nerwowych rogów tylnych zaczy-
nają się sznury boczne, do których należą droga
rdzeniowo-wzgórzowa i droga rdzeniowo-siatkowa
(ryc. 30.2). Sznury boczne są główną strukturą ana-
tomiczną przewodzącą ból (i wrażliwość na tempe-
raturę). Osiągają pień mózgu, łączą się z włóknami
aferentnymi z okolicy głowy (przeważnie n. trój-
dzielny) i dochodzą do wzgórza i tworu siatkowa-
tego. Tu rozpoczynają się włókna projekcyjne do
kory mózgowej. Twór siatkowaty, wzgórze i kora
mózgowa biorą udział w przetwarzaniu sygnału no-
cyceptywnego, tzn. że bez odpowiedniej czynności
kory mózgowej odczuwanie bólu nie byłoby moż-
liwe. Pobudzenie wstępującego tworu siatkowatego
aktywującego ból wpływa na stopień przytomności.
Szczegóły dotyczące struktur anatomicznych
oraz podstawy neurofizjologiczne bólu opisano
w odpowiednich podręcznikach.
Endogenne systemy kontroli bólu
Organizm jest wyposażony w układ zstępujący kon-
troli bodźców nocyceptywnych, który zmniejsza ak-
tywność ośrodkowych systemów nocyceptywnych
i w ten sposób hamuje ból (ryc. 30.2). Układ kontro-
li bólu jest położony w śródmózgowiu i w jądrach
szwu. Doświadczalne drażnienie tej okolicy powo-
duje całkowitą analgezję, bez wpływu na odczuwa-
nie bodźców innego rodzaju.
W endogennej kontroli bólu uczestniczą recep-
tory opioidowe z odpowiednimi ligandami (endor-
fina, enkefalina, dynorfina). Przykład: w okołoko-
morowej istocie szarej i w szwie odkryto enkefaliny
będące przekaźnikami.
30.2.3 Ocena bólu
Jak już wcześniej wspomniano, ból jest zawsze od-
czuciem subiektywnym, którego obserwator nie
może obiektywnie ocenić. Dlatego chory spotyka
się często z przykrym niezrozumieniem jego dolegli-
wości bólowych ze strony lekarzy i personelu pielę-
gniarskiego.
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 863
Wprawdzie w odczuwaniu bólu, tak jak innych do-
znań zmysłowych, istnieje związek między siłą bodź-
ca a nasileniem bólu, jednak u chorych nie można ani
zmierzyć siły bodźca wywołującego ból, czyli aktyw-
ności nocyceptorów, ani obiektywnie ocenić nasilenia
bólu, ponieważ na doznanie bólowe mają wpływ tak-
że inne (zewnętrzne i wewnętrzne) czynniki.
Skala opisowa i analogowa. W warunkach klinicz-
nych do oceny bólu stosuje się skalę analogową lub
opisową (ryc. 30.3). Skala opisowa zawiera kryteria,
według których pacjent ocenia słownie nasilenie
i rodzaj bólu, np.:
0 brak bólu,
1 lekki ból,
2 dokuczliwy ból,
3 przeszkadzający ból,
4 silny ból,
5 zadręczający ból.
Wśród skal analogowych do oszacowania natężenia
bólu często używana jest skala wizualna; pacjento-
wi przedstawia się 10-centymetrową linię, na której
końcach znajdują się określenia: „brak bólu” z jednej
strony, a „ból nie do wytrzymania” z drugiej strony.
Pacjent nanosi na linię ołówkiem, pomiędzy tymi
skrajnymi wartościami, nasilenie swojego bólu. 30
Posługując się skalą numeryczną chory wybiera
liczbę od 0 do 10, która najlepiej odpowiada intensyw-
ności odczuwanego przez niego bólu. Wartości skrajne
odpowiadają skali analogowej (zob. tab. 30.1).
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Zalecenia S3 Niemieckiego Interdyscyplinarnego Porozu-
mienia w sprawie Leczenia Bólu (DIVS)
W ocenie natężenia bólu należy preferować skalę numeryczną. Jest ona
prosta w użyciu, cechuje się mniejszym odsetkiem fałszywych wyników
niż skala wizualna i jest dobrze przyjmowana przez pacjentów.
Natężenie bólu:
t

niewielkie: < 30% maksymalnego możliwego do wyobrażenia
nasilenia,
t

umiarkowane: ≥ 30 do < 50% maksymalnego możliwego do
wyobrażenia nasilenia,
t
silne: ≥ 50% maksymalnego możliwego do wyobrażenia nasilenia.
II Jeżeli to możliwe, na początku leczenia bólu na-
leży określić jego intensywność za pomocą którejś ze
skal, a następnie oceniać systematycznie skuteczność
leczenia i notować to w historii choroby. Obserwacje
te powinno się prowadzić nie tylko w spoczynku, ale
także podczas ruchu i innych czynności. II
 864 II Anestezjologia ogólna

Kompleks
brzuszno-
-podstawny
Drogi
Droga rdzeniowo- zstępujące
-podwzgórzowa
Substancja Interneuron
szara enkefalinowy
środkowa   
Dendryt Dendryt
Twór
siatkowaty Włókna
doprowa-
dzające
Jądro szwu nocyceptywne
Neurony
rdzeniowo-

   -podwzgó-
rzowe

pobudzające
niedokładnie określone
w ostatecznym efekcie hamujące
30
 

Ryc. 30.2 Drogi bólowe i zstępujący system kontrolny czucia bólu. W lewej części ryciny przedstawione są drogi wstępujące, w prawej części system kontrolny
zstępujący.
a) Bezpośrednio zstępujące drogi wchodzą do jąder szwu i do tworu siatkowatego rdzenia przedłużonego i obejmują pre- i postsynaptyczne wejście nocyceptywno-
-rdzeniowe; są one regulowane zstępująco przez istotę szarą środkową, układ wzgórzowy i przez korę.
b) Szczegółowy schemat (hipotetyczny) zstępującego hamowania neuronów rdzeniowo-wzgórzowych przez aktywację interneuronów zawierających enkefaliny
(Bruggencate, 1994).

30.3 Ból pooperacyjny samoistna aktywność regenerujących się aksonów

30.3.1 Mechanizmy powstawania
Operacja powoduje uszkodzenie lub zniszczenie
tkanek i nerwów. Nocyceptory są drażnione bezpo-
średnio, a w uszkodzonych aksonach wyzwala się
impuls, który przez włókna A-δ i C jest przewodzo-
ny do rdzenia kręgowego. Masywny dopływ bodź-
ców podczas operacji prowadzi do uwrażliwienia
komórek nocyceptorów, a także wzrostu ich wrażli-
wości na bodźce nocyceptywne odbierane w okresie
pooperacyjnym.
Po operacji drażnienie nocyceptorów powodują
substancje wywołujące ból (algetyczne) uwalnia-
ne z rany operacyjnej i obrzękniętych tkanek oraz
nocyceptorów.
Po wniknięciu bodźców do rogów tylnych rdzenia
kręgowego następuje ich modulacja, która wpływa na
ich dalsze przewodzenie. Niektóre bodźce wyzwalają
reakcję odruchową segmentarną, inne są przewodzo-
ne w kierunku dogłowowym i prowadzą do reakcji
ponadsegmentarnej i korowej.
Reakcja odruchowa segmentarna. Bodźce chi-
rurgiczne powodują poprzez reakcję segmentarną
wyraźny wzrost napięcia mięśni szkieletowych ze
spadkiem podatności klatki piersiowej; jednocze-
śnie powstają bodźce nocyceptywne w mięśniach.
Ponadto z powodu odruchowego pobudzenia neu-
ronów współczulnych wzrasta częstość akcji serca
i objętość wyrzutowa serca.
 30 Leczenie bólu pooperacyjnego 865

Reakcja odruchowa ponadsegmentarna. Bodźce no-

Skala wizualna (VAS)

!
 
!
"  ! 
*
#

-,

-!2
,01



 
# 
   
 
cyceptywne pobudzają odruchowo ośrodki krążenia
i oddychania w rdzeniu przedłużonym. W wyniku
"

 tego dochodzi do pobudzenia układu oddechowego
i krążenia. Wywołują one również zwiększony wyrzut
hormonów katabolicznych, jak aminy katecholowe,
!
!!
)%)#
"
kortyzon, ACTH, ADH, glukagon (itd.). Maleje na-
tomiast wydzielanie hormonów anabolicznych.
Reakcje korowe. W wyższych obszarach mózgu
bodźce nocyceptywne aktywują kompleksowe sys-
temy uczestniczące w integracji i odczuwaniu bólu.
      Mogą one wyzwalać także reakcje motoryczne oraz
lęk z towarzyszącym odpowiednim zachowaniem.

Skala opisowa (VRS)

(,
-.
/
)%)
,01
!
30.3.2 Rodzaje bólu pooperacyjnego



"&
--! $ Ból pooperacyjny powinien być leczony w sposób
0 ,
/
!
" 0 - specyficzny, zależny od rodzaju i miejsca przepro-
- -
 !1 wadzonej operacji.

Skala numeryczna (NRS) Zabiegi wewnątrz klatki piersiowej i jamy brzusz-

)-!2
,01
-.2
!+
!!
)%)#
" nej. Po tych operacjach występuje ból somatyczny
i trzewny. Ból somatyczny jest albo powierzchowny
(ból „jasny albo ostry”, zlokalizowany) spowodowany 30
      nacięciem skóry, albo głęboki (ból „tępy”, rozsiany)
! "

 spowodowany uszkodzeniem powięzi, mięśni, opłuc-
"  !  nej lub otrzewnej. Przyczyną bólu trzewnego jest albo
choroba podstawowa, albo uraz chirurgiczny; jest on
Zmodyfikowana skala bólowa (Prince Henry Hospital) opisywany jako „tępy” i rozsiany, obejmujący brzuch
lub klatkę piersiową (albo obydwie okolice).
'" ,
!
" 
!
-!
-2 
Operacje stawów. Operacje dużych stawów powo-
!
+.2,
   dują znaczne pobudzenie układu nocyceptywnego

-,  w okolicy operowanej i prowadzą do silnego, głę-
bokiego bólu somatycznego, często także do odru-
chowego skurczu mięśni. Podobne skurcze mięśni
Ryc. 30.3 Skale używane przez pacjenta do oceny intensywności bólu po-
operacyjnego (wg. Wulf i wsp. 1997).
występują po operacjach tarczy międzykręgowej.

30.3.3 Oddziaływanie bólu

Tabela 30.1 Korelacja między skalą werbalną a numeryczną Ból pooperacyjny nie tylko powoduje cierpienie
oceny bólu (NRS) chorego, ale może także prowadzić bezpośrednio
Ocena werbalna NRS lub pośrednio do zaburzeń czynnościowych. To
z kolei wpływa niekorzystnie na proces zdrowienia.
Słaby ból 1–2
Umiarkowany ból 3–4
Średnio silny ból 5–6 Oddychanie
Silny ból 7–8
Zaburzenia oddechowe są typowymi powikłaniami
Bardzo silny ból/ból nie do wytrzymania 9–10 po operacjach klatki piersiowej i jamy brzusznej. Ich
 866 II Anestezjologia ogólna
najważniejszą przyczyną jest ból okolicy operowa-
nej, który odruchowo prowadzi do skurczu mięśni
w bezpośrednim sąsiedztwie uszkodzonych tkanek
oraz skurczów wielu grup mięśni położonych niżej
lub wyżej w stosunku do operowanej okolicy. Male-
je objętość oddechowa, pojemność życiowa, natężo-
na objętość oddechowa, czynnościowa pojemność
zalegająca oraz maksymalny przepływ wydecho-
wy. Efekt ten potęguje nierzadko wywołane bólem
ograniczenie pracy mięśni klatki piersiowej i jamy
brzusznej, przebiegające z oddechem „stękającym”.
Upośledzenie czynności oddechowej spowodo-
wane bólem prowadzi do niedodmy, zaburzeń wy-
miany gazowej, zakażeń, a w końcu do zapalenia
płuc. Powikłaniem tym zagrożeni są zwłaszcza lu-
dzie starsi, osoby palące tytoń i pacjenci ze scho-
rzeniami układu oddechowego.
Ryzyko niewydolności oddechowej jest większe
po operacjach nadbrzusza niż podbrzusza, jest także
większe po operacjach wewnątrz klatki piersiowej
niż po operacjach nadbrzusza. Po operacjach nad-
brzusza spadek pojemności życiowej osiąga szczyt
po 24 godz. Później pojemność życiowa stopniowo
się normalizuje.
30
Układ krążenia
Bardzo silny ból pobudza układ współczulny wy-
wołując tachykardię, wzrost ciśnienia tętniczego,
skurcz naczyń obwodowych, zwiększenie pracy ser-
ca i wzrost zużycia tlenu, co u pacjentów z chorobą
wieńcową może prowadzić do niedokrwienia mię-
śnia sercowego.
Reakcje neuroendokrynne
Duże operacje prowadzą do tzw. reakcji stresowej
przebiegającej ze zmianami neuroendokrynnymi
i metabolicznymi, ulegającymi nasileniu na skutek
bólu pooperacyjnego. Reakcje te powinny zostać
opanowane przez odpowiednie leczenie bólu; efekt
leczenia jest jednak obecnie niepewny.
Przewód pokarmowy
Impulsy nocyceptywne z trzewi mogą w okresie
pooperacyjnym powodować nie tylko nudności
i wymioty, ale także niedrożność jelit. Czynność ru-
chową przewodu pokarmowego mogą upośledzać
odruchy skórno-trzewne i trzewno-trzewne, które
wywołują odcinkową nadczynność układu współ-
czulnego.
Ponadto impulsy nocyceptywne mogą prowadzić
do upośledzenia kurczliwości dróg moczowych i za-
trzymania moczu.
30.3.4 Czynniki wpływające
na ból pooperacyjny
Ból pooperacyjny wykazuje dużą różnorodność i za-
leży od wielu czynników, które nie zostały dokład-
nie przebadane i których znaczenie kliniczne nie jest
jasne. Z tego powodu w przypadkach bólu poopera-
cyjnego indywidualne rokowanie jest trudne.
Rodzaj operacji
Rodzaj, miejsce i czas trwania operacji oraz wielkość
urazu chirurgicznego mają wpływ na rodzaj, nasile-
nie i czas trwania bólu pooperacyjnego.
Szczególnie bolesne są operacje wewnątrz klatki
piersiowej i jamy brzusznej, a wśród nich zabiegi
w nadbrzuszu, następnie operacje nerek oraz rozle-
głe operacje kości, stawów i kręgosłupa. Aż 50–70%
chorych określa ból po tych operacjach jako ciężki,
20–40% jako umiarkowany, a 5–20% jako lekki i nie
wymagający leczenia.
Mniej bolesne są natomiast operacje powierz-
chowne brzucha, ściany klatki piersiowej, głowy, szyi
i kończyn: tylko 5–15% chorych uważa ból po tych
operacjach za silny, u 30–50% ból jest określany ja-
ko umiarkowany, a 50% nie odczuwa żadnego bólu
lub ból lekki, który nie wymaga leczenia. Często pier-
wotny ból pooperacyjny nasilają czynniki wtórne,
np. rozciąganie lub ucisk przy poruszaniu się, kaszlu
lub głębokim wdechu, szczególnie po operacjach we-
wnątrz klatki piersiowej i jamy brzusznej. Ból może
się nasilać także na skutek odruchowego skurczu
mięśni, np. po operacjach stawu biodrowego.
Przygotowanie przedoperacyjne
Wyjaśnienie istoty bólu pooperacyjnego łącznie
z informacją o czasie trwania bólu i możliwościach
jego leczenia zmniejsza u wielu pacjentów zapotrze-
bowanie na leki przeciwbólowe w okresie poopera-
cyjnym. Warunkiem jest jednak indywidualne trak-
towanie pacjenta, odpowiedni dobór słów i zakresu

informacji oraz wyczucie i takt lekarza. Wyjaśnienie
nierzeczowe lub błędna informacja mogą tylko nasi-
lać lęk i ból pooperacyjny. Należy pamiętać, że wielu
pacjentów ma nikłe pojęcie o bólu pooperacyjnym
i nie wie, że ból ten ma charakter przejściowy i może
być farmakologicznie leczony. Z tego powodu nie-
którzy pacjenci nie żądają uśmierzenia bólu, a nie-
mal 30% pielęgniarek podaje leki przeciwbólowe
tylko wtedy, kiedy pacjent wyraźnie się ich domaga.
Premedykacja. Wielu anestezjologów uważa, że
premedykacja opioidami ma wpływ na ból poope-
racyjny. Ma on występować później i być mniej na-
silony. Dotychczasowe wyniki badań nie są jednak
jednoznaczne. Nie jest także jasne, czy przedopera-
cyjne podawanie analgetyków obwodowo w miej-
scu powstania bólu zapobiega występowaniu bólu
po operacji.
Rodzaj znieczulenia
O ile premedykacja opioidami nie wpływa w sposób
pewny na zapotrzebowanie na analgetyki po ope-
racji, o tyle podawanie opioidów podczas operacji
opóźnia czas podania pierwszej dawki leku przeciw-
bólowego i zmniejsza ogólne zapotrzebowanie na
analgetyki w okresie pooperacyjnym. Zarówno neu-
roleptanalgezja, jak i analgezja opioidowa oraz znie-
czulenie ketaminą z podtlenkiem azotu wydłużają
czas analgezji pooperacyjnej. Wyniki badań nie są
jednak jednoznaczne, tzn, w niektórych badaniach
wykazano brak związku między rodzajem znieczu-
lenia a intensywnością bólu pooperacyjnego.
Cechy osobowości pacjenta
Odczuwanie bólu po operacji w znacznym stopniu
zależy od osobowości pacjenta. Osoby, które przed
operacją wykazują cechy neurotyczne, odczuwają
ból częściej i wykazują większe zapotrzebowanie na
leki przeciwbólowe niż pozostali pacjenci. Stwier-
dzenie cech neurotycznych koreluje także w niektó-
rych badaniach ze spadkiem pojemności życiowej
płuc po operacji. Ból wzmaga się ponadto pod wpły-
wem takich czynników, jak lęk, wstyd, poczucie wi-
ny, nieporadność lub samotność. Silniej reagują na
ból także pacjenci ze skłonnością do depresji.
Oceniając ból, lekarz powinien brać pod uwagę
zdolność pacjenta do wyrażania bólu i informowania
o nim: nasilenie bólu i sposób jego uzewnętrznienia
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 867
często sobie nie odpowiadają. Ekstrawertycy potrafią
lepiej wyrazić swój ból niż intrawertycy. Wydaje się,
że reagują oni silniej na ból, nie ma jednak na ten te-
mat jednoznacznych informacji naukowych.
Lęk. Nie tylko cechy neurotyczne, ale także stany
lękowe wzmagają pooperacyjne odczuwanie bólu;
wydaje się, że lęk sytuacyjny nie odgrywa tu istot-
nej roli. Lęk osłabia również działanie analgetyków;
zjawisko to jest łatwe do zaobserwowania podczas
stosowania substancji nie mających wpływu na na-
strój. W takich przypadkach słuszne jest podawa-
nie leków przeciwbólowych w skojarzeniu z lekami
przeciwlękowymi lub uspokajającymi.
Postawa wyczekująca. Wcześniejsze doświadczenia
pacjenta i relacje innych chorych o operacjach mają
wpływ na reakcję na ból w okresie pooperacyjnym.
Efekt placebo. U ok. 25–50% chorych występu-
je korzystna reakcja na placebo; działanie placebo
jest tym silniejsze, im silniejszy jest ból albo stres.
W przeciwieństwie do tego placebo nie wpływa na
ból wywołany doświadczalnie.
Efekt placebo ma związek z osobowością chore-
go. Stany lękowe potęgują go, a stany neurotyczne 30
osłabiają. W działaniu placebo uczestniczy prawdo-
podobnie układ endogennych opioidów, ponieważ
nalokson może odwracać efekt placebo.
Czynniki socjokulturowe i etniczne
Indywidualne odczuwanie bólu jest uzależnione od
czynników socjokulturowych i etnicznych. W bada-
niach przeprowadzonych wśród Włochów, Irland-
czyków, Żydów i Amerykanów wykazano wyraźne
różnice w odczuwaniu, ocenie i zachowaniu się pod
wpływem bólu. Amerykanie wykazywali najwięk-
szą wytrzymałość na ból, Włosi natomiast wymaga-
li leczenia bólu najczęściej, Żydzi wykazywali silną
potrzebę zrozumienia. Biali Amerykanie okazywali
większą tolerancję na ból doświadczalny niż osoby
o odmiennym kolorze skóry i Portorykańczycy.
Religia, tradycje rodzinne, procesy uczenia się, so-
cjalizacja kulturowa i charakterystyczny język wyra-
żania bólu mają określony wpływ na wytrzymałość
na ból i zachowanie się pacjenta. W islamie ból jest
uważany za próbę, na którą wystawia człowieka Bóg
i którą można zwyciężyć cierpliwością; z punktu wi-
dzenia buddyzmu ból jest w życiu przeznaczeniem
i może być opanowany dzięki medytacji.
 868 II Anestezjologia ogólna
Wiek i płeć
Wiek. Dotychczas nie jest dostatecznie jasne, czy
próg bólowy wzrasta z wiekiem czy też pozostaje
niezmieniony. Zapotrzebowanie na leki przeciwbó-
lowe w okresie pooperacyjnym maleje jednak wy-
raźnie z wiekiem; zaobserwowano również, że starsi
pacjenci są bardziej zadowoleni z leczenia bólu niż
młodsi. Możliwe, że wytrzymałość na ból wzrasta
z wiekiem; może tu odgrywać pewną rolę mniejszy
lęk sytuacyjny, ogólne spowolnienie i stoicka posta-
wa.
Na temat zachowania się dzieci wobec bólu jest
mało badań. Próg bólowy u dzieci wzrasta z wie-
kiem, jednocześnie zwiększa się rozumienie i wy-
trzymałość na ból, które zmieniają do niego nasta-
wienie.
Płeć. Kobiety mają niższy próg bólowy niż mężczyź-
ni i są bardziej wrażliwe na ból, ale potrzebują mniej
leków przeciwbólowych po operacji. Dotychczaso-
we wyniki badań nie wskazują jednak na wyraźne
różnice związane z płcią.
Wzrost i masa ciała nie mają wyraźnego wpływu
30 na ból pooperacyjny i zapotrzebowanie na leki prze-
ciwbólowe.
Postawa personelu
Lekarze i pielęgniarki mają często własne wyobra-
żenia na temat intensywności bólu pooperacyjnego,
które w żaden sposób nie zgadzają się z odczucia-
mi pacjenta („cudzy ból mniej boli”). Liczne ba-
dania wykazały, że dolegliwości pacjenta są często
nieprawidłowo oceniane jako „uwarunkowane
psychicznie”, a nie wywołane przez ból. Personel
pielęgniarski nie stosuje się często do zaleceń lekar-
skich i podaje leki przeciwbólowe według własnego
uznania. Pacjenci, którzy nie domagają się wyraźnie
leków przeciwbólowych, nie otrzymują ich często
w ogóle, ponieważ lekarze i pielęgniarki uważają, że
nie odczuwają oni wcale bólu lub odczuwają tylko
niewielki. Niektórzy lekarze i pielęgniarki wierzą, że
ból musi być mężnie znoszony („Indianin nie zna
bólu”), inni obawiają się przyzwyczajenia, uzależ-
nienia od leków przeciwbólowych bądź też depresji
oddechowej. Wszystkie te czynniki sprawiają, że le-
czenie bólu w okresie pooperacyjnym jest niedosta-
teczne.
30.3.5 Wpływ leczenia bólu na rokowanie
u operowanych pacjentów
Pewne jest, że prawidłowe leczenie bólu pooperacyj-
nego poprawia wyniki odnotowywane na skali bólu,
lecz nie jest udowodnione, czy ma ono korzystny
wpływ na zachorowalność i umieralność wśród pa-
cjentów z wysokim ryzykiem w okresie pooperacyj-
nym.
Niedokrwienie mięśnia sercowego i zawał. Tachy-
kardia i incydenty niedotlenienia mięśnia sercowego
w okresie okołooperacyjnym prowadziły – zdaniem
niektórych autorów – do znamiennego wzrostu
częstości występowania zawału i innych powikłań
pooperacyjnych. Dzięki skutecznemu leczeniu bólu
można u zagrożonych pacjentów opanować tachy-
kardię i niedokrwienie mięśnia sercowego, a co za
tym idzie zredukować częstość występowania zawa-
łu. Stwierdzenie to wymaga jednak potwierdzenia
w badaniach na większej liczbie pacjentów.
Powikłania płucne. W niektórych badaniach dowie-
dziono, że znieczulenie zewnątrzoponowe zmniej-
sza częstość występowania powikłań płucnych
u pacjentów z podwyższonym ryzykiem. Jednak nie
udowodniono, aby znieczulenie zewnątrzoponowe
miało wyraźny wpływ na częstość występowania za-
paleń płuc lub niedodmy u osób z normalnym ryzy-
kiem okołooperacyjnym.
Krzepnięcie krwi. Zabiegi chirurgiczne prowadzą
zazwyczaj do nadkrzepliwości i zwiększonego ry-
zyka wystąpienia zatorów. W niektórych badaniach
zaobserwowano, że znieczulenie zewnątrzoponowe
zmniejsza ryzyko wystąpienia zatorów po opera-
cjach biodra, kolana i prostaty.
Czynność jelit. Znieczulenie zewnątrzoponowe
w okresie pooperacyjnym poprawia motorykę prze-
wodu pokarmowego i doprowadza do szybszego
powrotu czynności jelit (o 1–2 dni po histerektomii
lub operacjach okrężnicy). Znieczulenie to zmniej-
sza także częstość występowania pooperacyjnej nie-
drożności jelit.
Czas pobytu w szpitalu. Pacjenci z dużym ryzykiem,
u których intensywnie uśmierzano ból pooperacyj-
ny (również za pomocą znieczulenia zewnątrzopo-
nowego), krócej przebywali na oddziale intensywnej
terapii i w szpitalu. Intensywne leczenie bólu w po-
łączeniu z wczesnym uruchamianiem i żywieniem

powodowało wcześniejsze wypisanie do domu także
pacjentów z niskim ryzykiem po resekcji okrężnicy.
Leczenie bólu było w tym przypadku jednak tylko
jednym z czynników mających na to wpływ.
Ocena kliniczna. Według obecnego stanu wiedzy
wydaje się, że intensywne leczenie bólu poopera-
cyjnego z zewnątrzoponowym podawaniem opio-
idów zmniejsza zachorowalność okołooperacyjną,
a prawdopodobnie także umieralność, szczególnie
pacjentów ze zwiększonym ryzykiem. Do torako-
tomii i operacji nadbrzusza poleca się znieczulenie
zewnątrzoponowe z cewnikiem w odcinku piersio-
wym w celu osiągnięcia skutecznego zniesienia do-
legliwości bólowych. Wykonywane przez doświad-
czonego lekarza nie jest ono obarczone większym
ryzykiem niż stosowanie cewnika w odcinku lędź-
wiowym.
30.3.6 Powstanie bólu przewlekłego
po operacji
Bóle pooperacyjne mogą przekształcić się w ból
przewlekły, trwale zmieniający dalsze życie pacjen-
ta. Według stosowanej definicji przewlekły ból po-
operacyjny występuje, gdy spełnione są następujące
kryteria:
t
powstanie bólu po operacji,
t
czas trwania minimum 2 miesiące,
t
wykluczenie innej przyczyny bólu,
t
brak bólu przed operacją.
Częstość występowania bólu przewlekłego po ruty-
nowych zabiegach wynosi 22%, w przypadku spe-
cyficznych operacji należy się jednak liczyć z więk-
szym odsetkiem, np.:
t
torakotomia (zespół po torakotomii): 29–67%,
t
operacja gruczołu sutkowego: do 50%,
t
amputacja kończyn: 30–83%,
t
uraz wielonarządowy: 17–50%.
t
cięcie cesarskie: 10%.
Mechanizm powstania przewlekłego bólu
Dotychczas nie wyjaśniono dostatecznie, dlacze-
go ból pooperacyjny przekształca się w przewlekły.
Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, długo utrzy-
mujący się ból prowadzi do uwalniania neurotran-
smiterów, które powodują powstanie aferentnego
impulsu do rdzenia kręgowego nie tylko w nocy-
ceptorach, lecz także w innych receptorach. Bodźce
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 869
fizjologiczne, takie jak wibracja lub rozciąganie, wy-
wołują więc reakcje patologiczne, tzn. ból. Istotną
rolę przypisuje się również nieprawidłowym krót-
kim połączeniom pomiędzy współczulnym układem
nerwowym a aferentymi włóknami czuciowymi.
Znaczącą rolę w przewlekaniu się bólu poope-
racyjnego odgrywają również zmiany na poziomie
rdzenia kręgowego i mózgu: występująca w wa-
runkach fizjologicznych równowaga między pobu-
dzającymi i hamującymi transmiterami w rogach
tylnych rdzenia zostaje w sposób trwały zachwiana,
a aktywność pobudzających transmiterów wzrasta
na skutek przewlekle napływających bodźców bólo-
wych. Za pomocą MRT stwierdzono w mózgu zmia-
ny neuroplastyczne spowodowane działaniem bólu,
np. zmniejszenie korowej reprezentacji powierzchni
ciała (Homunculus) po amputacji ramienia.
Czynniki sprzyjające
Powikłania chirurgiczne sprzyjają powstaniu prze-
wlekłego bólu pooperacyjnego. Należą do nich:
zakażenie rany, przykurcz i uszkodzenie nerwów
czuciowych w czasie operacji. Znaczenie mają także
wysoki poziom bólu przed operacją oraz lęk i depre- 30
sja.
Ból fantomowy. Ból fantomowy jest częstym zjawi-
skiem po amputacji. Ważnym czynnikiem sprzyja-
jącym jest wysoki poziom bólu przed operacją. Czę-
stość wystąpienia bólu fantomowego można istotnie
zmniejszyć już przed początkiem operacji poprzez
zróżnicowane stosowanie metod regionalnej ane-
stezji (analgezji zewnątrzoponowej lub lokalnej
analgezji za pomocą cewnika) oraz konsekwentną
kontynuację postępowania w fazie pooperacyjnej.
Zapobieganie
Jednolity plan profilaktyki przewlekłego bólu po-
operacyjnego nie jest obecnie dostępny. Analgezja
rozpoczęta przed operacją powinna zapobiegać
przewlekaniu się bólu pooperacyjnego (zob. pkt
30.3.7). Poprzez to rdzeń kręgowy i mózg chronio-
ne są przed zjawiskiem nadpobudliwości podczas
operacji. Ważną rolę przypisuje się stłumieniu en-
dokrynnej reakcji stresowej na skutek działania roz-
poczętej w okresie okołooperacyjnym analgezji ze-
wnątrzoponowej. Należy rozpocząć ją możliwie jak
najszybciej i kontynuować po zabiegu operacyjnym
 870 II Anestezjologia ogólna
tak długo, jak to konieczne. Skuteczność jest praw-
dopodobnie wyższa po operacjach kończyn niż po
zabiegach w obrębie jamy brzusznej i klatki piersio-
wej. Działanie prewencyjne ma również wykonywa-
nie operacji oszczędzających i unikanie uszkodzenia
nerwów w czasie zabiegu.
30.3.7 Analgezja z wyprzedzeniem
(pre-emptive analgesia)
Ból operacyjny może prowadzić do obwodowe-
go i centralnego uwrażliwienia i nadreaktywności
układu nocyceptywnego, a przez to do nasilenia bó-
lu po operacji. Badania doświadczalne wskazują, że
uwrażliwieniu temu można zapobiec lub je osłabić
poprzez analgezję z wyprzedzeniem, tzn. podając leki
przeciwbólowe przed nacięciem chirurgicznym (lub
przed bodźcem bólowym). Oprócz definicji ogra-
niczonej do śródoperacyjnych impulsów bólowych
rozszerza się pojęcie analgezji z wyprzedzeniem tak-
że na ból spowodowany raną operacyjną i reakcjami
zapalnymi, a więc na ból w okresie śród- i poopera-
cyjnym. Podczas gdy w badaniach na zwierzętach
jednoznacznie udało się zmniejszyć nasilenie bólu
30 z rany pooperacyjnej po zastosowaniu analgezji
z wyprzedzeniem, obserwacje kliniczne są sprzecz-
ne. Działanie podanego leku przeciwbólowego jest
bardziej korzystne, jeśli uwzględni się nie tylko ból
w trakcie operacji, ale także ból pooperacyjny. Po-
przez to można, stosując w okresie śródoperacyj-
nym całkowitą blokadę bólu i kontynuację jej po
operacji w połączeniu z multimodalnym leczeniem
analgetycznym, zmniejszyć nasilenie, a możliwe że
także przewlekanie się bólu pooperacyjnego u pre-
dysponowanych pacjentów.
Sposoby postępowania. Dotychczas nie został
opracowany wiążący i skuteczny sposób stosowania
analgezji z wyprzedzeniem. Obecnie analgezja z wy-
przedzeniem obejmuje użycie praktycznie wszyst-
kich powszechnie stosowanych leków przeciwbólo-
wych i metod regionalnej anestezji. Według zgod-
nych poglądów analgezję z wyprzedzeniem należy
– w zależności od właściwości farmakokinetycznych
stosowanych substancji – rozpocząć przed operacją
i kontynuować do fazy pooperacyjnej. Skuteczne
działanie leków przeciwbólowych powinno wystą-
pić już w momencie nacięcia skóry. Prawdopodob-
nie analgezję z wyprzedzeniem należy dopasować
do natężenia bólu zmieniającego się w przebiegu
operacji. Koniecznie należy również unikać silnych
dolegliwości bólowych w fazie wyprowadzania ze
znieczulenia, ponieważ mogą one u podatnych pa-
cjentów prowadzić do obwodowego i centralnego
uwrażliwienia. Wydaje się, że w okresie poopera-
cyjnym szczególnie skuteczne są metody regional-
nej anestezji, włącznie z ostrzyknięciem rany przez
operatora.
30.4 Konwencjonalne systemowe
leczenie bólu opioidami
Opioidy są standardowo używane do leczenia bó-
lu pooperacyjnego, zwłaszcza gdy ból jest silny lub
bardzo silny. Stosując je prawidłowo można u więk-
szości pacjentów osiągnąć zadowalające, jeśli nie
całkowite zniesienie bólu pooperacyjnego. Opioidy
są jednak często stosowane nieprawidłowo i z te-
go powodu nie osiąga się zamierzonego celu. Naj-
częstszym błędem jest podawanie opioidów według
ustalonego schematu, w którym nie uwzględnia się
dostatecznie różnic w działaniu przeciwbólowym
tych leków ani indywidualnego zapotrzebowania
pacjenta. Podstawą tego schematycznego stosowa-
nia opioidów są przede wszystkim: obawa przed de-
presją oddechową zagrażającą życiu, a także przed
przyzwyczajeniem i uzależnieniem. Niebagatelną
rolę odgrywa także zwykła ignorancja.
30.4.1 Działanie farmakologiczne
Właściwości farmakodynamiczne opioidów opisa-
no obszernie w rozdz. 5; dlatego poniżej przedsta-
wiono tylko zagadnienia odnoszące się do leczenia
bólu pooperacyjnego.
Analgezja
Klinicznie rozróżnia się opioidy słabe i silne. Sła-
bymi opioidami są np. kodeina i dihydrokodeina.
Odgrywają one drugorzędną rolę w leczeniu bólu
pooperacyjnego, ponieważ są skuteczne tylko w du-
żych dawkach, a te wywołują objawy niepożądane.
Silne opioidy wykazują natomiast silne działanie
przeciwbólowe i znoszą najbardziej intensywny
ból. Typowym takim opioidem jest morfina, która
w Niemczech została jednak zastąpiona w leczeniu
bólu pooperacyjnego innymi silnie działającymi

opioidami, np. pirytramidem, buprenorfiną i penta-
zocyną. Jest natomiast nadal często stosowana w le-
czeniu bólu nowotworowego.
Silne opioidy znoszą przede wszystkim ból „wol-
ny” przewodzony przez włókna C, mniejszy wpływ
mają natomiast na „szybkie”, sensoryczne składowe
bólu, przewodzone przez włókna A-δ.
Afektywna składowa bólu zostaje osłabiona dzię-
ki euforyzującemu działaniu opioidów.
Jak podano w rozdz. 5, działanie przeciwbólowe
opioidów opiera się na interakcji ze specyficznymi
receptorami. W związku z tym należy rozróżnić na-
stępujące pojęcia:
t
powinowactwo, inaczej aktywność zewnętrzna,
które jest zdolnością opioidów do łączenia się
z receptorami i tworzenia kompleksu opioid-
-receptor;
t
skuteczność, inaczej aktywność wewnętrzna,
która jest zdolnością kompleksu opioid-receptor
do wywołania działania farmakologicznego;
t
agoniści są substancjami o dużej skuteczności,
przy czym powinowactwo może być nasilone
w różnym stopniu;
t
antagoniści, przeciwnie, wykazują niewielką
skuteczność, lecz mają duże powinowactwo
do receptora; wypierają one agonistów z ich
połączeń z receptorami i znoszą ich działanie
farmakologiczne;
t
agonisto-antagoniści (częściowi antagoniści) są
to opioidy, których skuteczność jest słabsza od
„idealnego” agonisty, ale które łączą się z recep-
torem. Niektórzy autorzy określają częściowymi
agonistami tylko te opioidy, których skuteczność
i powinowactwo są takie same.
Depresja oddechowa
Wszystkie czyste leki agonistyczne (czyści agoniści)
wywołują depresję oddechową zależną od dawki, aż
do zatrzymania oddechu i śmierci, jeżeli nie zosta-
nie podjęte właściwe leczenie. Depresja oddechowa
zależy także od siły działania opioidów; silne anal-
getyki, np. fentanyl, alfentanyl czy sufentanyl, mogą
wywoływać depresję oddechową nawet w małych
dawkach, słabe analgetyki natomiast, np. kodeina,
nie mają w dawkach klinicznych wyraźnego wpły-
wu na oddech.
Leki agonistyczno-antagonistyczne wywołu-
ją również depresję oddechową, która nie zależy
jednak od dawki, przeciwnie, z powodu „efektu
sufitu” po osiągnięciu plateau przy dalszym zwięk-
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 871
szaniu dawki nasilenie depresji oddechowej nie
występuje. Trzeba jednak zwrócić uwagę, że przy
stosowaniu agonisto-antagonistów w leczeniu bó-
lu pooperacyjnego mogą wystąpić także śmiertel-
ne powikłania z powodu depresji oddechowej.
Depresja oddechowa objawia się następująco:
t
najpierw dochodzi do zwolnienia oddechu (bra-
dypnoë) i wzrostu objętości oddechowej,
t
następnie oddychanie może być wyzwolone tylko
przez bodźce, takie jak ból, dźwięki lub hiperkap-
nia i hipoksja,
t
z kolei pacjent „zapomina” oddychać, ale oddy-
cha na polecenie,
t
w końcu dochodzi do całkowitego zatrzymania
oddechu, pacjent nie jest w stanie oddychać
nawet na polecenie; konieczny staje się oddech
zastępczy.
Depresję oddechową można znieść szybko poda-
niem dożylnym swoistych antagonistów opioidów,
takich jak nalokson, ale tylko wtedy, gdy nie doszło
do zatrzymania krążenia, a więc zapewniony jest
wystarczający przepływ mózgowy.
Działanie bólu. Ból jest skutecznym antagonistą
depresji oddechowej spowodowanej opioidami.
Dzieje się tak prawdopodobnie dzięki pobudzeniu 30
tworu siatkowatego. Dlatego u chorych przytom-
nych dawki opioidów muszą być indywidualnie,
ostrożnie ustalane. Gwałtowne przerwanie pobu-
dzającego działania bodźca bólowego może dopro-
wadzić do depresji oddechowej. Niebezpieczeństwo
to jest szczególnie duże, gdy po operacji działają
jeszcze opioidy podane śródoperacyjnie, a chory po
przejściowym podrażnieniu bodźcem, takim jak np.
ekstubacja, jest ponownie senny albo gdy ból wystę-
pujący podczas stosowania opioidów jest opanowy-
wany innymi metodami, np. zewnątrzoponowym
podawaniem środków znieczulających miejscowo.
Potencjalizujące działanie innych leków. Stopień
przytomności pacjenta odgrywa, jak już wspo-
mniano, dużą rolę w deprymującym oddech dzia-
łaniu opioidów. Dlatego leki uspokajające i nasenne
wzmagają oraz wydłużają depresyjne działanie opio-
idów. Podobny efekt występuje po neuroleptykach
i inhibitorach MAO, mimo że dokładny mechanizm
tego działania nie jest znany.
Najczęściej z nasileniem depresji oddechowej trze-
ba się liczyć także po podaniu leków, które hamują
metabolizm opioidów w wątrobie, np. leków psycho-
tropowych, cytostatyków, leków przeciwarytmicz-
nych, środków antykoncepcyjnych albo tych sub-
 872 II Anestezjologia ogólna
stancji, które wypierają opioidy z połączeń z białkami
krwi, podwyższając stężenie wolnych opioidów we
krwi krążącej, jak np. pochodne kumaryny.
Nudności i wymioty
Podczas leczenia opioidami często występują nud-
ności i wymioty. Ich przyczyną jest drażnienie re-
ceptorów dopaminowych w obszarze wyzwalającym
– w polu najdalszym. Z kolei ruchowy ośrodek wy-
miotny sąsiadujący z tym polem jest przez morfinę
przeważnie hamowany. Ten antagonizm wyjaśnia
rzadsze występowanie wymiotów po podaniu do-
żylnym opioidu niż po podaniu domięśniowym lub
podskórnym: po dożylnym wstrzyknięciu opioid
szybko dociera do ośrodka wymiotnego w dużym
stężeniu i blokuje go, po podaniu domięśniowym lub
podskórnym natomiast stężenie opioidu w ośrodku
wymiotnym jest niewystarczające.
W mechanizmie wymiotów po podaniu opioidów
uczestniczy ponadto komponent przedsionkowy.
Świadczy o tym to, że wymioty występują częściej
u chorych poruszających się niż u chorych leżących.
Nudności i wymioty są spowodowane także opóź-
30 nieniem pasażu żołądkowo-jelitowego spowodowa-
nego przez opioidy.
W zapobieganiu i leczeniu nudności i wymiotów
po opioidach skuteczne są neuroleptyki o działaniu
antagonistycznym w stosunku do dopaminy, np.
pochodne butyrofenonu (DHB; haloperidolu) lub
fenotiazyny.
Układ pokarmowy
Opioidy hamują perystaltykę jelit i zwiększają na-
pięcie zwieraczy. Ze względu na to, że perystaltyka
żołądka jest także upośledzona, wchłanianie leków
podawanych doustnie jest przedłużone.
Po podaniu opioidów zmniejszają się dopływ żół-
ci i wydzielanie trzustki, co w powiązaniu z osłabio-
ną perystaltyką żołądka wydłuża proces trawienia.
Zwiększenie napięcia dróg żółciowych, a także skurcz
zwieracza Oddiego są wywołane przede wszystkim
lekami agonistycznymi, np. morfiną. Objawia się to
kolką żółciową albo bólami wieńcowymi. Działanie
to można znieść naloksonem lub glukagonem. Leki
antycholinergiczne są mało skuteczne.
Upośledzenie motoryki przewodu układu pokar-
mowego może usposabiać do pooperacyjnej nie-
drożności jelit.
W przypadku pooperacyjnego zatrzymania mo-
czu należy pamiętać o działaniu opioidów na zwie-
racz pęcherza moczowego.
Sedacja i euforia
Leki agonistyczne i agonistyczno-antagonistyczne
mogą prowadzić do sedacji i poprawienia nastroju
pacjenta z towarzyszącym uczuciem gorąca i przy-
jemną ociężałością kończyn. Niekiedy występuje
również dysforia, tzn. drażliwość połączona z lę-
kiem, ewentualnie suchość w jamie ustnej, potli-
wość, nudności, zawroty głowy i świąd skóry.
Świąd
Świąd może wystąpić po wszystkich opioidach, nie-
zależnie od sposobu podawania; najczęściej jednak
po podaniu w okolice rdzenia kręgowego. Świąd
może być tak silny, że chory zdecydowanie odma-
wia dalszego przyjmowania opioidów.
Bezpośrednio po podaniu dożylnym świąd wystę-
puje często w okolicy nosa; po podaniu zewnątrzo-
ponowym może być uogólniony lub ograniczony
do tułowia, kończyn i twarzy. Dokładna przyczy-
na świądu nie jest znana, prawdopodobnie chodzi
o swoiste działanie opioidów na poziomie rdzenia
kręgowego.
Pochodne fenotiazyny nie mają wyraźnego wpły-
wu na świąd. Nalokson działa antagonistycznie, ale
działanie to nawet po podaniu dożylnym zaczyna
się z opóźnieniem. Poza tym nalokson znosi także
działanie przeciwbólowe opoidów.
Zwężenie źrenic
Zwężenie źrenic po opioidach jest spowodowane
przede wszystkim pobudzeniem jądra Edingera-
Westphala nerwu okoruchowego. Objaw ten można
wykorzystać przy ocenie przeciwbólowego i depry-
mującego oddech działania opioidów. Szpilkowate
źrenice są objawem przedawkowania tych leków.
Tolerancja na zwężenie źrenic nie rozwija się nawet
po długim stosowaniu opioidów.
Rozszerzenie źrenic podczas skutecznego leczenia opioidami może być
objawem niedotlenienia mózgu (spowodowanego depresją oddecho-
wą).

Zwężenie źrenic można odwrócić podaniem nalok-
sonu lub atropiny.
Przyzwyczajenie i uzależnienie
Długotrwałe podawanie opioidów prowadzi do to-
lerancji. Przy stosowaniu średnich dawek dochodzi
do tego przeważnie w ciągu 2–3 tyg. W przypadku
podawania dawek dużych – często wcześniej. Po od-
stawieniu leku tolerancja ustępuje po ok. 2 tyg.
Przyzwyczajenie dotyczy większości skutków
działania opioidów, przede wszystkim analgezji,
depresji oddechowej, euforii, nadmiernego uspo-
kojenia i nudności. Nie dotyczy natomiast zwężenia
źrenic i zaparcia. Istnieje tolerancja krzyżowa wobec
opioidów działających na te same receptory. Przy-
czyna tolerancji nie jest jasna; bierze się pod uwagę
m.in. zmniejszenie wrażliwości receptorów opio-
idowych, zmniejszenie liczby receptorów gotowych
do reakcji albo zahamowanie wydzielania acetylo-
choliny w mózgu.
Przy długotrwałym podawaniu opioidów rozwija
się zależność fizyczna po ok. 20–25 dniach, ale cza-
sem wyraźnie szybciej (objawy odstawienia – zob.
pkt 30.12.2).
W krótkotrwałym podawaniu opioidów w lecze-
niu bólu pooperacyjnego uzależnienie nie ma zna-
czenia klinicznego (osoby uzależnione – zob. pkt
30.11.2).
Wpływ wieku i chorób współistniejących
Podeszły wiek. U osób w starszym wieku wraż-
liwość na opioidy rośnie, ich działanie się nasila,
a czas działania przedłuża. Aby uniknąć przedawko-
wania, trzeba zredukować dawkę opioidów.
Choroby nerek. W chorobach nerek działanie mor-
finy i dihydrokodeiny może trwać dłużej (szczegóły
przy opisie poszczególnych leków).
Choroby wątroby. Większość opioidów rozkłada się
w wątrobie. Dlatego ich działanie w chorobach wątro-
by może być silniejsze i może trwać dłużej. W choro-
bach wątroby opioidy powinny być stosowane ostroż-
nie. Należy je podawać powoli i w małych dawkach.
Trzeba także unikać długo działających substancji!
Choroby tarczycy. W niedoczynności tarczycy
wrażliwość na opioidy (i inne substancje działają-
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 873
ce depresyjnie na czynność mózgu) jest wyraźnie
większa; dlatego podczas ich stosowania wymagana
jest ostrożność! W nadczynności tarczycy jest od-
wrotnie.
Uzależnienie od alkoholu i leków. Osoby uzależ-
nione od alkoholu wykazują mniejszą wrażliwość na
opioidy, co pozwala im często znosić zdumiewająco
duże ich dawki. Podobnie jest u chorych przewlekle
przyjmujących leki psychotropowe.
30.4.2 Charakterystyka stosowanych leków
Morfina
Farmakodynamika. Najważniejsze właściwości
farmakodynamiczne agonisty opioidowego – mor-
finy – opisano obszernie w rozdz. 5. Należy zwrócić
uwagę, że między stężeniem morfiny we krwi a jej
działaniem farmakodynamicznym nie ma zależno-
ści lub jest co najwyżej niewielka. Graniczne stęże-
nie we krwi, powyżej którego morfina rozwija dzia-
łanie przeciwbólowe, wynosi 16 ng/ml.
Farmakokinetyka. Dostępność biologiczna morfiny 30
po jej podaniu domięśniowym lub podskórnym wy-
nosi prawie 100%, a po podaniu doustnym średnio
tylko 38% (15–64%). Ze względu na wysoki stopień
jonizacji, łączenie się z białkami krwi, małą rozpusz-
czalność w tłuszczach oraz przemianę do glukuro-
nianu tylko mała część podanej morfiny przekracza
barierę krew-mózg, przenikając do o.u.n. Zaburze-
nia wentylacji mogą wpływać na przenikanie mor-
finy do o.u.n., ponieważ stopień jonizacji zależy od
pH krwi. Kwasica oddechowa wydłuża czas pół-
trwania morfiny z 4 do ok. 7 godz.
Rozkład morfiny następuje przede wszystkim
w wątrobie, głównym metabolitem jest 3-glukuronian
morfiny. Oprócz tego tworzy się niewielka ilość
6-glukuronianu morfiny, a 5% jest metylowane do
normorfiny. O ile 3-glukuronian nie wykazuje dzia-
łania farmakologicznego, o tyle 6-glukuronian jest
aktywny farmakologicznie. Metabolity te są w znacz-
nej części wydalane przez nerki, 7–10% z nich z żółcią
przechodzi do jelit i wchłania się zwrotnie (krążenie
jelitowo-wątrobowe). W ciężkiej niewydolności ne-
rek działanie morfiny może się nasilać i przedłużać,
prawdopodobnie na skutek kumulacji aktywnego
6-glukuronianu morfiny. Choroby wątroby nie mają
wyraźnego wpływu na metabolizm morfiny.
Mała dostępność biologiczna po podaniu doust-
 874 II Anestezjologia ogólna
nym polega na wyraźnym efekcie pierwszego przej-
ścia; z tego powodu, mimo dobrego wchłaniania
w jelicie, do krążenia ogólnego dociera tylko 30%
dawki doustnej. Dlatego, by osiągnąć działanie anal-
getyczne, doustna dawka morfiny musi być trzykrot-
nie wyższa niż dawka pozajelitowa.
Właściwości farmakokinetyczne morfiny:
t
okres półtrwania, t1/2β: 1,7–4,5 godz.,
t
objętość dystrybucji, Vd: 1,2–6,2 l/ kg,
t
klirens, Cl: 6,4–23 ml/kg/min.
Zastosowanie kliniczne. Morfina jest stosowana w le-
czeniu ostrego bólu, a także w długotrwałym leczeniu
bólu przewlekłego. Do leczenia bólu pooperacyjnego
powinna być stosowana pozajelitowo, przede wszyst-
kim dożylnie, by początek i szczyt jej działania nastąpi-
ły szybko. Trzeba pamiętać, że morfina uwalnia hista-
minę, co może obniżać znacznie ciśnienie krwi.
Dawkowanie i czas działania morfiny:
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
EPƒZMOB
o
NH
BMCP
 o 
NHLH
t
 
NHLH
i.m.,
t
QPD[ŕUFL
E[JB’BOJB

NJO

t
T[D[ZU
E[JB’BOJB
QP
PL

NJO

30 t
D[BT
E[JB’BOJB
o
HPE[

U pacjentów z wyraźnie upośledzoną czynnością ne-
rek działanie morfiny może być silniejsze (nadmierne
uspokojenie i ciężka depresja oddechowa) i trwa dłu-
żej; prawdopodobnie wskutek kumulacji aktywnego
metabolitu 6-glukuronianu morfiny. Dlatego w tych
przypadkach morfina musi być stosowana ostrożnie!
W leczeniu bólu pooperacyjnego morfiny nie po-
daje się doustnie z powodu małej dostępności bio-
logicznej. Do leczenia bólu przewlekłego są nato-
miast stosowane roztwory wodne morfiny i tabletki
o przedłużonym działaniu (MST).
Pirytramid
Farmakodynamika. Pirytramid jest czystym ago-
nistą opioidowym, którego działanie analgetyczne
i wywołujące depresję oddechową odpowiada mor-
finie. Jego czas działania jest jednak dłuższy, a nud-
ności i wymioty występują rzadziej. Nie uwalnia hi-
staminy. Wpływ na układ krążenia jest nieznaczny.
Farmakokinetyka. Pirytramid jest stosowany wy-
łącznie pozajelitowo. Dokładniejsze dane o farma-
kokinetyce i metabolizmie nie są obecnie znane.
Zastosowanie kliniczne. Pirytramid należy w Niem-
czech do najczęściej stosowanych leków przeciwbó-
lowych w okresie pooperacyjnym. Ponadto używany
jest w przypadkach nagłych. Zastosowanie zewną-
trzoponowe – zob. pkt 30.8.9.
Dawkowanie i czas działania pirytramidu:
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
EPƒZMOB
 o
NH
MVC
 o 
NH
LH
t
 o 
NHLH i.m.,
t
QPD[ŕUFL
E[JB’BOJB
QP
o
NJO

t
T[D[ZU
E[JB’BOJB
QP
PL

NJO
t
žSFEOJ
D[BT
USXBOJB
E[JB’BOJB
o
HPE[
Petydyna
Farmakodynamika. Petydyna (w USA meperydy-
na) jest syntetycznym agonistą opioidowym z grupy
fenylpiperydyny. Ma budowę podobną do atropiny.
Jej główne właściwości nie różnią się od morfiny
(ani od innych pochodnych syntetycznych). Działa-
nie analgetyczne morfiny jest jednak prawie 10 ra-
zy silniejsze. Ponadto petydyna wykazuje działanie
antycholinergiczne i atropinopodobne: zwężenie
źrenic trwa krócej, czynność serca jest wolniejsza
(niekiedy dochodzi jednak do tachykardii); napięcie
mięśni gładkich jest mniejsze, rzadko pojawia się
suchość w jamie ustnej.
Farmakokinetyka. Petydyna jest podawana doust-
nie lub doodbytniczo i domięśniowo. Wchłania się
dobrze. Efekt pierwszego przejścia w wątrobie jest
wyraźny. Z tego względu dostępność biologiczna po
podaniu doustnym wynosi jedynie około 50–80%,
a po podaniu doodbytniczym tylko 40%. Główny-
mi metabolitami są kwasy petydynowe i farmako-
logicznie czynna (działająca także przeciwbólowo)
norpetydyna. Metabolity są wydzielane przez ner-
ki. Okres półtrwania petydyny wynosi 3–4 godz.,
a norpetydyny 15–40 godz., jest więc bardzo długi.
Powtarzanie dawek lub dłuższe stosowanie może
powodować kumulację norpetydyny i wywoływać
objawy uboczne, takie jak halucynacje, mioklo-
nie i napady drgawek uogólnionych. U pacjentów
z niewydolnością nerek objawy działania toksyczne-
go norpetydyny występują wcześniej niż u osób ze
zdrowymi nerkami.
Zastosowanie kliniczne. Petydyna znajduje po-
wszechne zastosowanie w leczeniu bólu pooperacyj-
nego, chociaż nie ma przewagi nad innymi opioida-

mi, a po jej podaniu w okresie pooperacyjnym czę-
ściej trzeba się liczyć z działaniem niepożądanym,
np. spadkiem ciśnienia tętniczego i (odruchową) ta-
chykardią. Podczas szybkiego wstrzykiwania dożyl-
nego mogą wystąpić skurcz oskrzeli, czkawka, nud-
ności i wymioty, a także wzmożone napięcie mięśni
gładkich przewodu pokarmowego. U pacjentów
w podeszłym wieku objawy te są bardziej nasilone.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Zalecenia S3 w odniesieniu do petydyny
Petydyna nie nadaje się do ostrego leczenia bólu, ze względu na nie-
bezpieczeństwo kumulacji neurotoksycznych metabolitów oraz krótki
czas działania.
Petydyna działa korzystnie w dreszczach poopera-
cyjnych (zob. pkt. 29.7.5). Zastosowanie w położ-
nictwie – zob. pkt 30.12.1.
Dawkowanie i czas działania petydyny:
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
EPƒZMOB
 o 
NH
LH

t
 o
NH
LH
i.m.,
t
X
QP’PƒOJDUXJF
o
NH
i.m. co 2–3 godz.,
t
žSFEOJ
D[BT
USXBOJB
E[JB’BOJB
o
HPE[
Fentanyl, remifentanyl i sufentanyl – agoniści recep-
torów μ z grupy anilinopiperydyny – są silnie dzia-
łającymi analgetykami stosowanymi przede wszyst-
kim podczas znieczulenia ogólnego (zob. rozdz.
5). W systemowym leczeniu bólu pooperacyjnego
odgrywają mniejszą rolę ze względu na krótszy czas
działania. Stosuje się je jedynie w analgezji kontro-
lowanej przez pacjenta (PCA) i analgezji opioidowej
w okolicy przykręgosłupowej.
Buprenorfina
Farmakodynamika. Buprenorfina jest półsynte-
tycznym opioidem (pochodną tebainy), częściowym
agonistą, z bardzo dużym powinowactwem do re-
ceptorów μ (50 razy silniejszym niż morfina) i nieco
mniejszą siłą działania, czyli aktywnością wewnętrz-
ną; z receptorami κ i δ buprenorfina reaguje słabo,
dlatego przyjmuje się, że lek jest częściowym ago-
nistą receptorów μ. Połączenie z receptorem trwa
długo, dlatego nie ma korelacji między działaniem
farmakologicznym leku a jego stężeniem w osoczu
albo czasem półtrwania.
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 875
Działanie farmakodynamiczne buprenorfiny
odpowiada działaniu morfiny, ale buprenorfina
jest 30–50 razy silniejsza; działanie jej występuje
później i trwa znacznie dłużej. Działanie depry-
mujące oddech odpowiada skutkom stosowania
innych agonistów – po podaniu rozwija się „efekt
sufitu”. Przy wyższym dawkowaniu przeważa
efekt antagonistyczny, mogą jednak wystąpić po-
wikłania oddechowe, dlatego musi być stosowana
ostrożnie.
Nalokson nie znosi w pełni depresji oddechowej
wywołanej buprenorfiną z powodu silnego powią-
zania buprenorfiny z receptorem μ. W depresji od-
dechowej objawiającej się klinicznie można podać
analeptyki, np. doksapram.
Istotne klinicznie działanie na układ krążenia
właściwie nie występuje.
Buprenorfina wypiera inne leki agonistyczne z po-
łączeń z receptorem μ i antagonizuje ich działanie.
Z tego względu u osób uzależnionych od opioidów
buprenorfina może wyzwalać objawy odstawienia.
Inne działania niepożądane to: sedacja, nudności
i wymioty, zaparcia.
Farmakokinetyka. Lek może być podawany podję-
zykowo, doodbytniczo, domięśniowo lub dożylnie. 30
Słabo rozkłada się w wątrobie, dostępność biolo-
giczna z podania podjęzykowego wynosi ok. 55%.
Ma on silne powinowactwo do lipidów, w osoczu
łączy się w ponad 90% z białkami krwi.
Buprenorfina jest w niewielkiej ilości metabolizo-
wana w wątrobie (wiązanie albo N-dealkilacja): po
podaniu domięśniowym 60–80% leku jest wydalane
w postaci niezmienionej przez nerki. Choroby nerek
i wątroby nie mają wpływu na efekt i czas działania
buprenorfiny.
Zastosowanie kliniczne. Buprenorfina jest stoso-
wana w leczeniu silnego i bardzo silnego bólu po-
operacyjnego, np. po operacjach brzucha lub klatki
piersiowej. Zastosowanie zewnątrzoponowe – zob.
pkt 30.8.9. Lek podlega przepisom o środkach odu-
rzających.
Dawkowanie i czas działania buprenorfiny:
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
QP[BKFMJUPXB
 
NH
i.v. lub i.m.,
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
QPEKŢ[ZLPXB
 o 
NH
DP
o
HPE[
t
QPD[ŕUFL
E[JB’BOJB
QP
QPEBOJV
i.v. – 15–25 min, po podaniu i.m. –
30 min,
t
T[D[ZU
E[JB’BOJB
QS[FDJXCØMPXFHP
QP

HPE[

t
D[BT
E[JB’BOJB
o
HPE[
E[JB’BOJF
SFT[ULPXF
EP

HPE[

 876 II Anestezjologia ogólna
Tramadol
Farmakodynamika. Tramadol jest czystym ago-
nistą opioidowym. Jego działanie analgetyczne nie
odbywa się jednak wyłącznie za pośrednictwem re-
ceptorów opioidowych. Farmakologicznie lek ten
przypomina petydynę. Efekt uspokajający i nasenny
jest słabiej wyrażony niż po innych opioidach; dzia-
łania euforyzującego nie ma. Niebezpieczeństwo
przyzwyczajenia jest małe. Tramadol nie podlega
z tego względu przepisom o środkach odurzających.
Czasem jednak zdarza się nadużywanie leku.
Niebezpieczeństwo depresji oddechowej jest ma-
łe, częściej jednak występują nudności i wymioty.
Działanie na układ krążenia jest niewielkie.
Farmakokinetyka. Tramadol jest stosowany do-
ustnie, doodbytniczo i pozajelitowo. Ok. 20% leku
rozkłada się w wątrobie. Dostępność biologiczna po
podaniu doustnym jest dobra i wynosi 70%. Meta-
bolizm tramadolu przebiega powoli. Duże ilości le-
ku są w niezmienionej postaci wydalane z moczem.
Zastosowanie kliniczne. Tramadol jest często stoso-
wany w leczeniu bólu pooperacyjnego, także w sko-
30 jarzeniu z lekami przeciwgorączkowymi i przeciwza-
palnymi. Zatrzymanie moczu i zaparcia są rzadkie.
Dawkowanie i czas działania tramadolu:
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
o
NH
p.o., s.c., i.m., i. v.,
t
QPD[ŕUFL
E[JB’BOJB
QP
QPEBOJV
i.m.: 10–30 min,
t
D[BT
E[JB’BOJB
o
HPE[

Leki agonistyczno-antagonistyczne. Oprócz czy-
stych agonistów opioidowych pewną rolę w lecze-
niu bólu odgrywają leki o działaniu agonistyczno-
-antagonistycznym (często także określane jako leki
częściowo agonistyczne). Należą do nich: pentazo-
cyna, nalbufina i buprenorfina.
Substancje te łączą się dobrze z receptorem opio-
idowym (aktywność zewnętrzna, czyli powinowac-
two), ich skuteczność jest jednak słabsza (aktywność
wewnętrzna, czyli skuteczność).
Pentazocyna
Farmakodynamika. Pentazocyna jest pochodną
benzomorfonu, która powstaje z pochodnej syn-
tetycznej morfiny – fenazocyny – przez dołączenie
grupy N-alilowej. Lek ten oprócz słabego działania
agonistycznego ma także słabe działanie antagoni-
styczne, dlatego u osób uzależnionych od opioidów
może wyzwolić objawy abstynencji. Działanie pen-
tazocyny można odwrócić tylko lekami antagoni-
stycznymi, takimi jak nalokson, nie zaś antagonista-
mi o działaniu częściowo agonistycznym, np. nalor-
finą albo lewalorfanem.
Pentazocyna działa na receptory μ, κ i δ, dlatego
może wywołać objawy psychomimetyczne, takie
jak: lęk, zmiany nastroju lub halucynacje. Poza tym
możliwe jest pobudzenie układu krążenia ze wzro-
stem ciśnienia tętniczego i tachykardią (uwaga na
pacjentów z chorobami serca!). Euforia i sedacja
występują niezmiernie rzadko, ryzyko uzależnienia
jest zmniejszone, ale obecne, z tego względu lek ten
podlega przepisom o środkach odurzających.
Działanie deprymujące oddech występuje po poda-
niu 20 mg pentazocyny, co odpowiada 10 mg morfiny.
Farmakokinetyka. Pentazocyna jest dobrze wchła-
niana po podaniu doustnym, doodbytniczym, pod-
skórnym i domięśniowym. W 80% rozkłada się
w wątrobie; odpowiednio niska jest więc dostępność
biologiczna (ok. 20%) po podaniu doustnym. Me-
tabolizm pentazocyny odbywa się w wątrobie przez
utlenianie i glukuronizację, wydzielanie zaś przez
nerki. Metabolity nie są czynne farmakologicznie.
Zastosowanie kliniczne. Pentazocyna jest stosowana
w niezbyt silnym bólu pooperacyjnym, a także w in-
nych bólach, np. o charakterze kolki, ponadto w bólu
przewlekłym i w położnictwie (zob. pkt 30.12.1).
U pacjentów z chorobą wieńcową musi być stoso-
wana ostrożnie ze względu na działanie pobudzające
układ krążenia. U uzależnionych od opioidów pen-
tazocyna jest przeciwwskazana (zob. pkt 30.2.2).
Dawkowanie i czas działania pentazocyny:
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
QP[BKFMJUPXB
o
NH
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
EPVTUOB
PL

NH
t
QPD[ŕUFL
E[JB’BOJB
QP
QPEBOJV
i.v. – 2–3 min, po podaniu i.m.
– ok. 20 min,
t
T[D[ZU
E[JB’BOJB
QS[FDJXCØMPXFHP
QP
QPEBOJV
i.v. – po 15 min,
po podaniu i.m. – po 60 min,
t
D[BT
E[JB’BOJB
PL
o
HPE[
t
BOUBHPOJTUB
OBMPLTPO

Nalbufina
Farmakodynamika. Nalbufina jest opioidem blisko
spokrewnionym z oksymorfonem i naloksonem.

Ma działanie agonistyczno-antagonistyczne. Lek
ten zawiera rdzeń morfinowy i działa agonistycz-
nie na receptory κ, a antagonistycznie na receptory
μ i prawie w ogóle nie działa na receptory σ. Siła
działania przeciwbólowego jest pośrednia między
morfiną a pentazocyną. Działanie antagonistyczne
odpowiada 25% działania nalorfiny. Tak samo jak
pentazocyna, nalbufina wyzwala u osób uzależnio-
nych objawy odstawienia i jest u nich przeciwwska-
zana. Zdolność wywoływania uzależnienia jest po-
równywalna z pentazocyną.
Nalbufina działa uspokajająco, nie wpływając na
układ krążenia w przeciwieństwie do pentazocy-
ny, dzięki czemu może być stosowana u pacjentów
z chorobami układu krążenia. Działanie na mięśnie
gładkie przewodu pokarmowego i narządy jamiste
odpowiada innym lekom agonistyczno-antagoni-
stycznym.
Inne działania uboczne: potliwość, nudności i wy-
mioty, depresja oddechowa porównywalna z działa-
niem morfiny; „efekt sufitu” pojawia się po podaniu
dawki > 30 mg. Na wszystkie objawy wpływa anta-
gonistycznie nalokson, działania antagonistycznego
nie mają nalorfina i lewalorfan.
Farmakokinetyka. Dostępność biologiczna po po-
daniu doustnym jest niewielka. Dlatego lek ten sto-
suje się tylko w postaci roztworu do wstrzyknięć. Po
przejściu przez wątrobę następuje biotransformacja
50–70% leku, najpierw wskutek sprzężenia z kwa-
sem glukuronowym, a potem utlenienia. Okres
półtrwania wynosi 3–6 godz. Nalbufina przechodzi
szybko przez łożysko.
Zastosowanie kliniczne. Lek jest stosowany domię-
śniowo lub dożylnie w bólach średnio nasilonych
i bardzo silnych.
Nalbufina przeciwdziała także depresji oddecho-
wej wywołanej agonistami opioidowymi, nie wy-
wierając prawdopodobnie wpływu na ich działanie
analgetyczne. Stanowi to zaletę, gdy konieczne jest
zniesienie działania deprymującego oddech, wywo-
łanego resztkowym działaniem agonistów opioido-
wych podanych śródoperacyjnie, bez neutralizacji
ich działania przeciwbólowego. Jeżeli jednak dawka
agonistów opioidowych była bardzo duża, po 2–3
godz. od podania nalbufiny działanie deprymujące
oddech przez leki agonistyczne może pojawić się
ponownie. Ponadto nalbufina znosi niepożądane
działanie agonistów opioidowych wstrzykiwanych
do przestrzeni zewnątrzoponowej, nie znosząc ich
działania przeciwbólowego.
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 877
W położnictwie nalbufina ma więcej zalet niż pe-
tydyna. Nalbufina nie podlega przepisom o lekach
odurzających.
Dawkowanie i czas działania nalbufiny:
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
QP[BKFMJUPXB
o
NH
t
QPD[ŕUFL
E[JB’BOJB
QP
QPEBOJV
EPƒZMOZN
o
NJO
QP
QPEBOJV

domięśniowym: 15 min,
t
czas działania: 3–6 godz.
t
lek antagonizujący: nalokson.
Hydromorfon
Farmakodynamika. Półsyntetyczny hydromorfon
jest czystym agonistą opioidowym; cechuje się siłą
działania przeciwbólowego 8–10 razy większą niż
morfina i nieco krószym czasem działania. Jego
działanie uspokajające jest silniejsze, a euforyzujące
słabsze niż morfiny.
Farmakokinetyka. Lek może być podany doustnie,
podskórnie, domięśniowo lub dożylnie. Po podaniu
doustnym siła działania odpowiada jednak tylko ok.
20% dawki pozajelitowej. 30
Zastosowanie kliniczne hydromorfonu jest takie
samo jak morfiny; możliwe jest także podanie ze-
wnątrzoponowe.
Dawkowanie i czas działania hydromorfonu:
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
QP[BKFMJUPXB
 
NH
t
žSFEOJ
D[BT
E[JB’BOJB
o
HPE[
Dekstromoramid
Jest syntetycznym agonistą opioidowym, podob-
nym do metadonu, o wyraźnie większej sile dzia-
łania analgetycznego niż morfina, takim samym
czasie działania, ale szybszym jego początku. Do-
stępność biologiczna po podaniu doustnym wynosi
ponad 50%, działanie jest skuteczne i występuje po
ok. 15–20 min; początkowa dawka doustna wynosi
5 mg. Po dłuższym okresie podawania może się ku-
mulować, dlatego odstępy między poszczególnymi
dawkami muszą być wydłużone.
W Niemczech dekstromoramid występuje tylko
w postaci tabletek (preparat handlowy: Jetrium).
 878 II Anestezjologia ogólna
Tilidyna
Farmakodynamika. Tilidyna jest uważana za agoni-
stę opioidowego, ponieważ jej działanie farmakolo-
giczne w dużym stopniu odpowiada działaniu mor-
finy; także działanie deprymujące oddech w dawce
równoważnej jest porównywalne z morfiną. Działa-
nie na układ krążenia jest słabe. Ze względu na duże
niebezpieczeństwo uzależnienia tilidyna jest dostęp-
na w Niemczech tylko w postaci połączonej z nalok-
sonem (8%). Preparat ten (Valoron N w kapsułkach
lub kroplach, zawierających 50 mg tilidyny i 4 mg
naloksonu) nie podlega przepisom o środkach odu-
rzających. Podczas podawania pozajelitowego lub
stosowania dużych dawek doustnych u osób uza-
leżnionych nalokson wyzwala natychmiast silne
objawy odstawienia. Dodatek naloksonu nie znosi
działania analgetycznego tilidyny.
Farmakokinetyka. Tilidyna podlega wyraźnemu
efektowi pierwszego przejścia. Po przejściu przez
wątrobę następuje biotransformacja 90% leku. Sub-
stancją odpowiedzialną za działanie jest metabolit –
nortilidyna; jej okres półtrwania wynosi 3–6 godz.,
natomiast tilidyny 4–6 godz. Tilidyna i nortilidyna
30 są wydzielane w 90% przez nerki.
Nalokson, drugi składnik preparatu, przy poda-
niu doustnym nie działa z powodu efektu pierwsze-
go przejścia. Czas półtrwania naloksonu wynosi 3,7
godz.
Zastosowanie kliniczne. Tilidyna jest rzadko sto-
sowana do leczenia bólu pooperacyjnego, niekiedy
w przypadkach nagłych. W niewydolności nerek ze
względu na możliwość kumulacji dawki leku muszą
być zmniejszone.
Dawkowanie i czas działania tilidyny:
t
EBXLB
QPKFEZOD[B
o
NH
X
LBQTV’LBDI
MVC
LSPQMBDI
t
žSFEOJ
D[BT
USXBOJB
E[JB’BOJB
o
HPE[

Oksykodon
Jest półsyntetycznym agonistą opioidowym; je-
go właściwości farmakodynamiczne odpowiadają
morfinie. Oksykodon może być podawany doustnie
(tabletki) lub pozajelitowo. Dostępność biologicz-
na po podaniu doustnym jest większa niż morfiny,
ale w przypadku oksykodonu występuje także efekt
pierwszego przejścia.
Dawkowanie i czas działania oksykodonu:
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
QP[BKFMJUPXB
o
NH
t
žSFEOJ
D[BT
USXBOJB
E[JB’BOJB
o
HPE[

EBM
Przegląd systematyczny Cochrane'a
Oksykodon może być podawany także doustnie. Pojedyncza daw-
ka oksykodonu, 10 mg z paracetamolem albo bez paracetamolu
(650–1000 mg), jest porównywalna z podaną i.m. morfiną albo nie-
steroidowymi lekami przeciwbólowymi. W porównaniu z placebo po
podaniu oksykodonu występuje częściej senność, oszołomienie, a także
nudności i wymioty.
Kodeina
Kodeina, składowa opium, powstaje przez mety-
lację grupy 3-hydroksylowej morfiny. Działanie
analgetyczne jest ośmiokrotnie słabsze niż morfiny,
działanie przeciwkaszlowe natomiast trzykrotnie
silniejsze. Jej powinowactwo do receptorów opio-
idowych jest niższe, metabolizm w wątrobie mniej-
szy. Podczas rozpadu tworzy się powoli nieaktywna
norkodeina oraz morfina, która prawdopodobnie
jest odpowiedzialna za analgetyczne działanie kode-
iny. Dostępność biologiczna po podaniu doustnym
jest dobra. Po podaniu doustnym i domięśniowym
okres półtrwania wynosi ok. 3 godz.
Do leczenia bólu pooperacyjnego kodeina jest
rzadko stosowana, jedynie po drobnych zabiegach
ambulatoryjnych. Znajduje natomiast zastosowa-
nie jako lek przeciwkaszlowy. U ludzi uzależnio-
nych od heroiny kodeina służy jako środek zastęp-
czy.
Kodeina wzmaga działanie leków uspokajających,
może także w połączeniu z nimi wywołać depresję
oddechową (antagonista: nalokson).
Dawkowanie i czas działania kodeiny:
t
QPKFEZOD[B
EBXLB
doustna: 120 mg,
t
žSFEOJ
D[BT
E[JB’BOJB
o
HPE[
t
OJF
QPEBXBŗ
EPƒZMOJF
[
QPXPEV
TJMOFHP
ESBƒOJFOJB
ƒZ’

Dihydrokodeina: Działanie analgetyczne 30 mg di-
hydrokodeiny odpowiada 10 mg morfiny; działanie
farmakologiczne jest właściwie identyczne. Lek jest
rzadko stosowany w leczeniu bólu pooperacyjnego.
Dawkowanie: 30–60 mg p.o. lub s.c., 20–30 mg i.v.
Jako lek przeciwkaszlowy: 30 mg p.o.

EBM
Przegląd systematyczny Cochrane'a
Pojedyncza dawka 30 mg dihydrokodeiny nie powoduje wystarcza-
jącego złagodzenia bólu pooperacyjnego. 400 mg ibuprofenu działa
przeciwbólowo skuteczniej niż 30 lub 60 mg dihydrokodeiny.
Metadon
Metadon jest syntetycznym, czystym agonistą opio-
idowym, którego właściwości farmakodynamiczne nie
różnią się istotnie od morfiny. Jego działanie uspokaja-
jące i euforyzujące jest jednakże słabsze, a uzależnienie
następuje trudniej i wolniej. Dostępna jest pochodna le-
woskrętna L-metadonu mająca silniejsze działanie prze-
ciwbólowe niż pochodna prawoskrętna D-metadonu.
Farmakokinetyka. Metadon może być podawany do-
ustnie lub pozajelitowo. W przeciwieństwie do morfiny
metadon okazuje słaby efekt pierwszego przejścia w wą-
trobie; po podaniu doustnym dostępność biologiczna
jest więc wysoka (70%), a działanie bardzo dobre.
Czas działania po podaniu jednorazowym odpo-
wiada morfinie, jednak powtórne dawki kumulują
się i wydłużają czas działania leku. Przyczyną kumu-
lacji jest wolniejszy metabolizm metadonu w wątro-
bie w porównaniu z innymi opioidami. Podczas dłu-
gotrwałego stosowania metadonu potrzebne są coraz
mniejsze dawki. Niezależnie od tego efektu w czasie
leczenia może się jednak rozwinąć tolerancja na lek,
która zmusza do podawania coraz większych dawek.
Metabolizm w wątrobie określa koniec działania meta-
donu, a produkty jego przemiany są wydzielane przez
nerki i z żółcią. W moczu znajduje się ok. 30% niezmie-
nionego metadonu, co powoduje, że w niewydolności
nerek może dojść do jego przedłużonego działania.
Okres półtrwania leku wynosi 1–2 dni.
Zastosowanie kliniczne. Metadon jest stosowa-
ny w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego.
Oprócz tego znajduje zastosowanie jako lek zastę-
pujący heroinę u osób uzależnionych, a także do le-
czenia objawów odstawienia po długotrwałym sto-
sowaniu opioidów (zob. pkt 30.12.2).
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Zalecenia S3 Niemieckiego Międzyspecjalistycznego Porozu-
mienia w Sprawie Leczenia Bólu w odniesieniu do metadonu
Ze względu na nieprzewidywalny czas działania i niebezpieczeństwo
kumulacji metadon nie nadaje się do ostrego leczenia bólu.
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 879
Dawkowanie i czas działania metadonu:
t
EBXLB
QPKFEZOD[B
o
NH
QP[BKFMJUPXP
MVC
p.o.,
t
QPD[ŕUFL
E[JB’BOJB
QP
QPEBOJV
i.v.: 2–5 min, po podaniu i.m.:
10–20 min, po podaniu p.o.: 30–60 min,
t
D[BT
E[JB’BOJB
o
HPE[
Przy powtarzaniu dawek lub podczas długotrwałe-
go leczenia należy wydłużać odstęp czasu między
poszczególnymi dawkami, a wielkość dawki może
pozostać niezmieniona, np. na początku leczenia 10
mg co 6 godz., później 10 mg 1 × dobę.
Agoniści opioidów – zob. rozdz. 5.
30.4.3 Wybór opioidu
W leczeniu bólu pooperacyjnego idealne byłoby
zastosowanie opioidu o największym zakresie te-
rapeutycznym. Jak już wcześniej wspomniano, po-
szczególne leki w niewielkim jednak stopniu różnią
się właściwościami farmakodynamicznymi. Doty-
czy to zwłaszcza czystych agonistów opioidowych,
których działanie analgetyczne i deprymujące od-
dech są nierozerwalnie ze sobą związane. Dlatego
żaden z nich nie ma wyraźnej przewagi. Podanie 30
leków o działaniu częściowo agonistycznym pro-
wadzi do depresji oddechowej i mimo występo-
wania „efektu sufitu” może wywoływać śmiertelne
powikłania.
Także wpływ poszczególnych opioidów na układ
krążenia nie różni się istotnie z wyjątkiem petydyny
i jej inotropowo ujemnego działania oraz wywoły-
wania tachykardii w dużych dawkach.
Wyraźne różnice dotyczą właściwości fizyko-
chemicznych i farmakokinetycznych, ale zgodnie
z obecnym stanem wiedzy nie ma idealnego opioidu
do leczenia bólu pooperacyjnego.
Różnice farmakokinetyczne między opioida-
mi są możliwe do zaobserwowania po kolejnym
podaniu różnych opioidów w określonym czasie.
Bezpieczeństwo sekwencyjnej podaży opioidów
w leczeniu bólu pooperacyjnego, tzn. podanie
częściowych agonistów po wcześniejszym zasto-
sowaniu czystych agonistów (np. po znieczuleniu
fentanylem), nie jest dotychczas dokładnie prze-
badane.
Powikłania w postaci depresji oddechowej zagra-
żającej życiu mogą wystąpić po dodatkowym poda-
niu i.m. (lub i.v.) opioidu podczas jego stosowania
zewnątrzoponowego (zob. pkt 30.8.9).
 880 II Anestezjologia ogólna
30.4.4 Sposób podawania
W tradycyjnym leczeniu bólu opioidy są podawane
domięśniowo, dożylnie, podjęzykowo, a także do-
odbytniczo i doustnie. Nowością jest metoda stoso-
wania przezskórnego.
Podawanie domięśniowe
Podawanie domięśniowe mimo wyraźnych wad
jest ciągle typową metodą wprowadzania leku
w celu uśmierzenia silnego bólu pooperacyjnego.
Sposób ten jest często stosowany ze względów bez-
pieczeństwa (lub wygody). Wykorzystuje się przy
tym stały schemat dawkowania i ustalone odstępy
czasu bądź podaje się lek według uznania lekarza
lub personelu pielęgniarskiego bez uwzględniania
różnic farmakodynamicznych i farmakokinetycz-
nych. Prowadzi to nieuchronnie do sytuacji, w któ-
rej wielu pacjentów otrzymuje za mało opioidów
i niepotrzebnie cierpi, innym leki podaje się w zbyt
dużych dawkach.
Wadą podawania domięśniowego w porównaniu
z dożylnym jest wolniejszy początek działania, a tak-
30 że niepewne wchłanianie w zaburzeniach ukrwienia
miejscowego, np. w hipotermii, spadku pojemności
minutowej serca lub niedociśnieniu.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Zalecenia S3 Niemieckiego Międzyspecjalistycznego Poro-
zumienia w Sprawie Terapii Bólu
Domięśniowa podaż leków analgetycznych w fazie pooperacyjnej jest
przeciwwskazana. Dostępna jest wystarczająca liczba innych form po-
daży, więc należy unikać stosowania tej postaci leczenia bólu.
Wbrew powszechnemu poglądowi domięśniowe
podawanie opioidów może również wywołać de-
presję oddechową zagrażającą życiu.
Podawanie dożylne
Ważnymi zaletami dożylnego wstrzykiwania opio-
idów są: szybki początek działania, znikome różnice
wchłaniania i dostępności biologicznej oraz większa
możliwość dostosowania dawki leku do indywidual-
nych potrzeb pacjenta. Wady to: większe niebezpie-
czeństwo depresji oddechowej i nadmierna sedacja.
Zasadniczo w sposób konwencjonalny podaje się
opioidy dożylnie w pojedynczych dawkach (w bolu-
sach) lub metodą wlewu ciągłego.
Pojedyncze dawki (bolus). Pojedyncze dawki poda-
wane są bezpośrednio po operacji w celu szybkiego
osiągnięcia zadowalającej analgezji. Należy zwrócić
uwagę, że stężenie leku we krwi powodujące anal-
gezję, nawet po takich samych operacjach, może
się różnić u poszczególnych chorych 5–10-krotnie.
Dlatego, aby uniknąć przedawkowania, lek należy
podawać ostrożnie. Celowe jest wstrzykiwanie ma-
łych pojedynczych dawek aż do osiągnięcia pożąda-
nego efektu. Trzeba przy tym pamiętać, że poszcze-
gólne opioidy mają różny początek działania (zob.
rozdz. 5).
Wlew ciągły. Ten prosty, jak by się wydawało, spo-
sób podawania opioidów pozwala z trudem zaspo-
koić indywidualne zapotrzebowanie chorego. Po-
żądaną analgezję można osiągnąć, podając dożyl-
nie małe dawki leku, a na koniec we wlewie przez
następne 24 godz. dawkę 3–4 razy większą. Dawka
podana we wlewie może być różna w zależności
od zapotrzebowania chorego. Może być także daw-
ką podstawową, uzupełnianą następnie dożylnymi
wstrzyknięciami małych dawek. W każdym przy-
padku z powodu zwiększonego ryzyka depresji odde-
chowej obowiązuje ścisły nadzór chorego przez prze-
szkolony personel na oddziale intensywnej terapii.
Podawanie doustne,
podjęzykowe i doodbytnicze
Resorpcja opioidów po podaniu doustnym jest
u chorych po operacji różna, w pewnym stop-
niu uwarunkowana opóźnionym opróżnianiem
się żołądka. U wielu chorych po resorpcji w jeli-
cie cienkim występuje efekt pierwszego przejścia
w wątrobie, zmniejszający jeszcze bardziej do-
stępność biologiczną leku (por. opisy poszcze-
gólnych leków). Dlatego też doustne podawanie
opioidów we wczesnym okresie pooperacyjnym
jest niewłaściwe.
Po podjęzykowym podaniu leku jego dostępność
biologiczna jest także ograniczona; jego działanie
rozpoczyna się po 2–3 godz., co we wczesnym okre-
sie pooperacyjnym jest też mało korzystne.
Po podaniu doodbytniczym dostępność biolo-
giczna jest większa niż po podaniu doustnym, ale
wchłanianie leku może być opóźnione, co powoduje
podobne ograniczenia.

Podawanie przezskórne
Opioidy lipofilne, np. fentanyl, mogą być podawane
przez skórę w formie plastra (TTS Fentanyl, Du-
rogesic). Wchłanianie zależy od ukrwienia skóry,
dlatego jest bardzo zróżnicowane. Różne są także
początek działania i stężenie leku we krwi. Natych-
miastowe opanowanie bólu za pomocą plastra trans-
dermalnego zawierającego fentanyl jest niemożliwe.
W leczeniu bólu pooperacyjnego stosowanie plastra
fentanylowego jest przeciwwskazane z powodu złej
sterowalności i groźby wystąpienia późnej depresji
oddechowej.
30.5 Analgezja kontrolowana
przez pacjenta (PCA)
30.5.1 Wprowadzenie
Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA –
patient-controlled analgesia) polega na pozajelito-
wym podawaniu opioidów za pomocą pompy in-
fuzyjnej przez samego pacjenta i na jego żądanie.
Pomysł ten opiera się na założeniu, że tylko pacjent
może ocenić intensywność bólu i siłę działania
leku przeciwbólowego, którym jest leczony. Przy
tym sposobie leczenia bierze się także pod uwagę
większą różnorodność odczuwania bólu poopera-
cyjnego i działania opioidów niż przy tradycyjnym
sposobie podawania, dzięki czemu leczenie jest
bardziej skuteczne.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Zalecenia S3 Niemieckiego Międzyspecjalistycznego Poro-
zumienia w Sprawie Leczenia Bólu
t
W przypadku silnych dolegliwości bólowych we wczesnej fazie
pooperacyjnej należy preferować stosowanie PCA, a nie konwencjo-
nalne metody podaży leków.
t
Poprzez dodatkową podaż nieopioidowego leku przeciwbólowego
można zmniejszyć dobową dawkę opioidów o 30–50%.
t
PCA powoduje lepszą kontrolę bólu i większe zadowolenie pacjenta
niż konwencjonalna analgezja pozajelitowa stosowana w razie
potrzeby.
t
Pacjenci, u których zastosowano PCA, otrzymują więcej opioidów
i cierpią częściej z powodu świądu niż pacjenci z grupy kontrolnej;
inne działania niepożądane są tak samo częste; nie ma to wpływu na
czas hospitalizacji (Hudcova).
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 881
30.5.2 Zasada działania
Autoterapia opioidami odbywa się za pomocą pom-
py infuzyjnej sterowanej mikroprocesorem. Gdy
pacjent odczuwa ból wymagający leczenia, naciska
(np. dwukrotnie) przycisk uruchamiający pompę
i otrzymuje zaprogramowaną przez lekarza dawkę
opioidu. Lek może zostać podany dożylnie, domię-
śniowo, podskórnie lub zewnątrzoponowo. Nowe
wstrzyknięcie jest możliwe po upływie ustalonego
czasu refrakcji, co pozwala uniknąć przedawko-
wania leku. Niektóre pompy są zaopatrzone w do-
datkowe urządzenie kontrolujące czas reakcji albo
maksymalną dawkę na godzinę; przeważnie istnieje
również połączenie z drukarką dokumentującą spo-
sób leczenia.
Zaleca się zaznajomienie pacjentów z działaniem
pompy najpóźniej w dniu poprzedzającym opera-
cję.
30.5.3 Zalety
Pacjenci akceptują ten sposób leczenia prawdopo-
dobnie dlatego, że powierza się im kontrolę nad bó-
lem. W badaniach Lehmanna 70,8% chorych wolało 30
ten sposób analgezji niż wcześniej stosowaną u nich
konwencjonalną metodę leczenia bólu pooperacyj-
nego; tylko 10% wybrało nadzór pielęgniarski; trud-
ności w obsługiwaniu urządzenia zgłaszało 13,5%
chorych.
Personel pielęgniarski także akceptuje PCA (nie-
rzadko po początkowym sceptycyzmie i oporach),
ponieważ nie musi decydować o podawaniu anal-
getyku. Ponadto ten sposób leczenia bólu ułatwia
pracę na oddziale.
30.5.4 Wybór leku i sposobu podawania
W leczeniu bólu metodą PCA najczęściej stosowane
są morfina i petydyna, a w dalszej kolejności fenta-
nyl, alfentanyl, buprenorfina, nalbufina, tramadol
i inne. Wydaje się, że wybór leku nie odgrywa tu
istotnej roli. Ponieważ nie ma ustalonych przeciw-
bólowych stężeń progowych dla poszczególnych
analgetyków, leczenie musi być ustalone indywidu-
alnie, a nie na podstawie wzorca farmakokinetycz-
nego. W tab. 30.2 podano dawkowanie opioidów na
żądanie wg danych z piśmiennictwa.
Przy dawkowaniu ważne są przede wszystkim
różnice indywidualne oraz mała korelacja między
 882 II Anestezjologia ogólna

Tabela 30.2 Opioidy w leczeniu bólu pooperacyjnego (Lehmann, 1995; Wulf i wsp. 1997)
Środek Względna siła Pojedyncza dawka Pojedyncza dawka Średni czas Średnia dawka PCA
działania* i.v. (mg) i.v. PCA (mg) działania (godz.) (mg/70 kg/dobę)
Pirytramid 0,7 7,5–15 1,5–2,5 3–6 55
Morfina 1 5–10 1–2 4 50
Tramadol 0,1 50–100 10–25 1–3 300–450
Buprenorfina 40–50 0,15–0,3 0,03 6–8 1,1
Petydyna 0,1 50– 100 10 1–3 294
Fentanyl 70–100 0,05–0,1 0,03–0,04 0,3–0,5 0,8
Alfentanyl 10–50 0,5–1 0,2 0,1–0,2 8,3
Sufentanyl ok. 500 0,025 0,006 0,2–0,4 0,2
* w odniesieniu do morfiny

przyjętą przez pacjenta dawką a skutecznością prze-
ciwbólową. Dlatego w PCA dawkowanie nie powin-
no być ustalane według jednego schematu farmako-
kinetycznego.
Zaprogramowana dawka na żądanie. Skuteczność
analgezji nadzorowanej przez pacjenta jest określo-
na wyraźnie przez zaprogramowaną dawkę na żąda-
30 nie. Pojedyncze dawki leków aplikowanych samo-
dzielnie nie powinny być za niskie, ponieważ chorzy
nie widzą wówczas bezpośredniego związku między
dawką leku a uśmierzeniem bólu. Częste podawa-
nie leku w zbyt niskich dawkach nie prowadzi do
zadowalającej analgezji. Jeśli dawki leku są wyższe,
przeciwnie – chorzy po ustąpieniu bólu redukują
częstość jego wstrzykiwania.
Można również zastosować alternatywny sposób
dawkowania polegający na jednorazowym wstrzyknię-
ciu dawki wysycającej (w bolusie) na tyle skutecznej,
aby osiągnąć zadowalający efekt przeciwbólowy, np.
2–20 mg morfiny i.v. przez 10 min. Zaletą tego spo-
sobu jest to, że przy silnych bólach, np. bezpośrednio
po operacji, szybko osiąga się zadowalającą analgezję
i unika w początkowym okresie częstego podawania
leku. Jest on skuteczny zwłaszcza u pacjentów począt-
kowo niewspółpracujących, którzy nie potrafią samo-
dzielnie obsługiwać urządzenia do podawania leków.
Wlew ciągły. Możliwe jest podawanie leku przeciw-
bólowego w ciągłym (niezależnie od zapotrzebowa-
nia) wlewie, który chory samodzielnie uzupełnia
w miarę potrzeby pojedynczymi dawkami. Według
dotychczasowych badań łączne stosowanie infuzji
podstawowej ze standardową PCA nie ma przewagi
nad samą PCA.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Zalecenia S3 Niemieckiego Międzyspecjalistycznego Poro-
zumienia w Sprawie Leczenia Bólu
Podaż opioidów w postaci ciągłego wlewu dożylnego poza oddziałem
intensywnej terapii jest przeciwwskazana.
30.5.5 Działania niepożądane
i powikłania
Do najczęstszych działań niepożądanych PCA nale-
żą (tab. 30.3):
t
nudności,
t
wymioty,
t
nadmierna potliwość,
t
świąd,
t
silne uspokojenie, depresja oddychania,
t
euforia, dysforia.
Nudności występują najczęściej po sufentanylu, fen-
tanylu, buprenorfinie i tramadolu.
Wydaje się, że podczas stosowania PCA toleran-
cja i objawy odstawienia nie występują.
Nudności i wymioty. Opioidy doprowadzają czę-
ściej do wymiotów i nudności w okresie poopera-
cyjnym niż znieczulenie regionalne bez opioidów.
Sprzyjającym czynnikiem jest szybkość wstrzykiwa-
nia; dlatego leki te powinny być podawane powoli.
Nudności – z wymiotami lub bez – wywołane przez
opioidy mogą być leczone lekami przeciwwymiot-
nymi, takimi jak droperidol (sedacja!), lub antago-
nistami serotoniny (5HT3), takimi jak ondansetron
lub dolasetron.
 30 Leczenie bólu pooperacyjnego 883

Tabela 30.3 Częstość występowania nudności, wymiotów ಶNależy ustalić wielkość pojedynczej dawki na żądanie,
i sedacji podczas PCA z użyciem opioidów (Jage, 1997; Lehmann, czas refrakcji i maksymalną dawkę na godzinę oraz od-
1994 i Jellinek, 1990) powiednio zaprogramować pompę. Gdy wystąpi ból, pacjent może
Środek Nudności Wymioty Sedacja przyjąć wcześniej ustaloną dawkę pojedynczą (w bolusie). Alterna-
Pirytramid (%) 21 9 9 tywnie można powoli podać dawkę początkową opioidu, np. 2 mg
morfiny dożylnie w ciągu ok. 10 min, aż do osiągnięcia pożądanego
Petydyna (%) 8 5 13 poziomu analgezji (co najmniej 2 stopień).
Morfina (%) 26 11 5 ಶJeżeli po pojedynczej dawce nie uda się w ciągu 1 godz. uzyskać za-
Fentanyl (%) 47 37 1 dowalającej analgezji, trzeba tę dawkę podwyższyć. Jeżeli pożądany
Alfentanyl (%) 30 15 30 skutek nadal nie występuje, można skrócić czas refrakcji.
Tramadol (n=) 41/50 16/20 2/40
ಶPodczas PCA nie wolno podawać innych opioidów ani leków o dzia-
łaniu uspokajającym i/lub nasennym bez porozumienia z lekarzem
odpowiedzialnym za PCA (niebezpieczeństwo nadmiernej sedacji
i depresji oddechowej!).
Depresja oddechowa podczas stosowania PCA ಶNadzór PCA obejmuje: częstość oddechów, saO2, jakość analgezji,
stopień sedacji; wszystkie dane muszą być zapisane w protokole.
z użyciem opioidów może wystąpić wówczas, gdy
pacjent stosuje duże dawki leków, ale według da- ಶCzas prowadzenia PCA: według potrzeby; maksymalnie 48 godz.
nych z piśmiennictwa stwierdza się ją rzadko (ok.
ಶW razie nadmiernej sedacji lub depresji oddechowej: nalokson.
0,21%). Badanie gazometryczne nie wykazuje istot-
ಶPrzy nudnościach i wymiotach: np. ondansetron, dimenhydrynat.
ಶW przypadku świądu skóry: nalokson w małych dawkach; jeżeli
nych zmian. Ze względów bezpieczeństwa oddycha- okaże się nieskuteczny, przerwać PCA.
nie musi być odpowiednio nadzorowane, np. przez ಶW zatrzymaniu moczu: cewnikowanie pęcherza moczowego.
monitory oddechowe i pulsoksymetr z odpowiedni-
mi urządzeniami alarmowymi.

Jednoznacznymi objawami przedawkowania opioidów są: narastająca
sedacja, zmniejszenie częstości oddychania (< 10/min) oraz spadek
saO2. Postępowanie natychmiastowe: oddech na polecenie, po-
daż tlenu, nalokson i.v., w ciężkich przypadkach prowadzenie wenty-
lacji mechanicznej; następnie monitorowanie na oddziale intensywnej
terapii.
30.5.6 Postępowanie praktyczne
Stosowanie PCA wymaga wykwalifikowanego per-
sonelu, który potrafi także programować pompę.
Szczegóły dotyczące przebiegu postępowania po-
winny być uwzględniane w protokole.
ಶWybór pacjenta. Pacjent musi zrozumieć zasadę analgezji na
żądanie i umieć samodzielnie obsłużyć pompę. Informacje o tym
sposobie leczenia muszą być udzielone choremu w odpowiednim
czasie, musi on na nie wyrazić zgodę; obydwie sprawy powinny
zostać pisemnie udokumentowane. W ciężkich chorobach układu
krążenia i oddychania oraz chorobach neurologicznych lub psychicz-
nych PCA nie powinno być stosowane.
ಶWybór opioidu. Należy używać opioidu, który lekarze i pielęgniar-
ki najlepiej znają. W przypadkach wyraźnie ograniczonej wydolności
nerek powinno się unikać morfiny (niebezpieczeństwo kumulacji lub
działania glukuronianów!)
30.6 Nieopioidowe
30
leki przeciwbólowe
30.6.1 Wprowadzenie
W przeciwieństwie do opioidów działających ośrod-
kowo analgetyki o działaniu przeciwgorączkowym
wywierają wpływ przede wszystkim na nocyceptory
w uszkodzonej tkance. Są one ze względów prak-
tycznych określane jako „analgetyki obwodowe”,
choć niezupełnie trafnie, ponieważ ostatnio został
odkryty doświadczalnie także ich ośrodkowy me-
chanizm działania.
Wyróżnia się trzy grupy analgetyków o działaniu
przeciwgorączkowym:
t
pochodne słabych kwasów karboksylowych:
kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki
przeciwreumatyczne (NSAR – nonsteroidal anti-
rheumatic),
t
pochodne pirazolonu: metamizol, fenazon, fenyl-
butazon, oksyfenbutazon,
t
pochodne aniliny: paracetamol.
Pochodne kwasów karboksylowych i pirazolonu
oprócz działania przeciwbólowego mają także wła-
ściwości przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Pa-
racetamol natomiast nie ma działania hamującego
proces zapalny, lek ten działa tylko przeciwbólowo
 884 II Anestezjologia ogólna
i przeciwgorączkowo. Z grupy pochodnych pirazo-
lonu dwa z nich – fenylobutazon i oksyfenazon – ze
względu na niebezpieczne działania niepożądane
nie są używane jako analgetyki, lecz tylko w scho-
rzeniach reumatycznych.
30.6.2 Mechanizm działania
Nieopioidowe leki przeciwbólowe działają w róż-
nym stopniu analgetycznie, przeciwzapalnie, spa-
zmolitycznie i przeciwgorączkowo (zob. tab. 30.4).
Obwodowe działanie przeciwbólowe
Jak przedstawiono poniżej, podczas uszkodzenia
tkanek tworzy się prostaglandyna E, która wzmaga
wrażliwość nocyceptorów na substancje wywołu-
jące ból (bradykininę, histaminę, serotoninę). Przy
braku prostaglandyny E układ nocyceptywny nie jest
pobudzony i nie istnieje również wrażliwość na ból.
W biosyntezie prostaglandyny E, która zostaje uru-
chomiona wskutek uszkodzenia błony komórkowej,
bierze udział cyklooksygenaza (COX).
30 Wyróżnia się poszczególne izoformy cyklooksy-
genazy. COX-1 jest stałym składnikiem większości
komórek, łącznie ze śródbłonkiem naczyń, płytkami
krwi i komórkami cewek nerkowych, podczas gdy
w warunkach fizjologicznych nie stwierdza się obec-
ności COX-2 w większości tkanek – oprócz mózgu
i cewek nerkowych. Podczas zapalenia dochodzi
jednak do wytwarzania COX-2 w dużych ilościach
(indukowana cyklooksygenaza).
COX-1 jest podstawową formą enzymu występu-
jącą w trombocytach, nerkach, żołądku i warstwie
mięśniowej naczyń, natomiast COX-2 prawdopo-
dobnie jest głównie odpowiedzialna za syntezę pro-
staglandyn i związaną z tym obwodową i ośrodkową
hiperalgezję, jak również bierze udział w powstaniu
bólu, zapalenia i gorączki.
Przeciwbólowe działanie NLPZ polega głównie
Tabela 30.4 Profil działania nieopioidowych leków przeciwbólowych
Środek Efekt analgetyczny Efekt spazmolityczny
Paracetamol umiarkowany do silnego brak
NLPZ silny niewielki
Inhibitory COX-2 silny niewielki
Metamizol silny silny
na hamowaniu cyklooksygenazy (inhibitory cyklo-
oksygenazy), a przez to syntezy prostaglandyn. Nie-
zależnie od tego NLPZ hamują uwalnianie mediato-
rów zapalenia z neutrofili i makrofagów.
Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki
przeciwreumatyczne blokują aktywność cyklook-
sygenazy i w ten sposób hamują syntezę prostaglan-
dyny, a w następstwie także proces zapalny i ból.
Oprócz tego substancje te hamują syntezę prostacy-
kliny i tromboksanu A2.
Pochodne pirazolonu – fenylobutazon i oksyfen-
butazon – hamują także syntezę prostaglandyny, ale
ich działanie przeciwzapalne znacznie przewyższa
działanie przeciwbólowe.
Paracetamol nie hamuje syntezy prostaglandyny
na obwodzie, lecz w o.u.n., co powoduje jego dzia-
łanie przeciwgorączkowe. Mechanizm jego działania
analgetycznego nie jest dotąd wyjaśniony; prawdo-
podobnie jest to ośrodkowe hamowanie COX-3.
Paracetamol nie ma istotnego działania przeciwza-
palnego.
Selektywne inhibitory COX-2 (celekoksyb, walde-
koksyb, etorykoksyb, parekoksyb) w dawkach sub-
terapeutycznych działają selektywnie na cyklook-
sygenazę 2. Wszystkie inhibitory COX-2 wykazują
działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciw-
gorączkowe. Nie wpływają na przewód pokarmowy
i krzepnięcie krwi, nie należy się więc spodziewać
wystąpienia wrzodów żołądka i dwunastnicy oraz
zaburzeń krzepnięcia krwi. Powinno się natomiast
mieć na uwadze niebezpieczeństwo uszkodzenia ser-
ca i nerek po dawkach terapeutycznych. Dotyczy to
szczególnie rofekoksybu mającego znacznie większe
działanie kardio- i nefrotoksyczne w porównaniu
z innymi inhibitorami COX-2. Z tego względu lek
ten wycofano ze sprzedaży. Inhibitory COX-2 mają
następujące zalety:
t
rzadkie występowanie choroby wrzodowej żołąd-
ka i dwunastnicy,
t
brak hamowania agregacji płytek krwi.
Należy mieć jednak na uwadze:
Efekt przeciwzapalny Efekt przeciwgorączkowy
bardzo niewielki obecny
silny obecny
silny obecny
brak obecny
 30 Leczenie bólu pooperacyjnego 885

Przewód pokarmowy. Wszystkie pochodne sła-

U pacjentów z chorobami nerek i serca nie należy stosować inhibitorów
COX-2 ze względu na możliwość wystąpienia groźnych powikłań kar-
dio- i nefrologicznych, dotyczy to również krótkotrwałego leczenia bólu
pooperacyjnego.
Ośrodkowe działanie przeciwbólowe
W warunkach doświadczalnych, oprócz działania
obwodowego, stwierdzono także ośrodkowe dzia-
łanie analgetyczne. Dotyczy to kwasu acetylosali-
cylowego, indometacyny, ibuprofenu, diklofenaku,
metamizolu, paracetamolu i aminofenazonu. Me-
tamizol i aminofenazol aktywują np. mechanizmy
hamujące pochodzące z okołowodociągowej istoty
szarej, które działają hamująco na synaptyczne prze-
noszenie pobudzenia w drogach bólowych. Dlatego
metamizol działa także na ból, który nie powstaje
w nocyceptorach obwodowych, np. nerwoból.
30.6.3 Działania niepożądane
Wszystkie stosowane nieopioidowe leki przeciw-
bólowe mogą powodować występowanie istotnych
działań niepożądanych, które należy uwzględnić
przy stosowaniu ich w praktyce klinicznej (zob. tab.
30.5). Najważniejsze z nich to:
t
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy oraz
krwawienie z przewodu pokarmowego,
t
zaburzenia krzepnięcia krwi oraz agregacji trom-
bocytów z ryzykiem krwawienia,
t
napad astmy u predysponowanych pacjentów i u
osób chorych na astmę,
t
uszkodzenie nerek,
t
objawy ośrodkowe, takie jak bóle głowy, zaburze-
nia widzenia, upośledzenie słuchu, zawroty głowy,
t
reakcje alergiczne.
bych kwasów karboksylowych mogą wywoływać
żołądkowo-jelitowe objawy niepożądane, zwłaszcza
ból brzucha, nudności, biegunkę, zaparcia, a także
krwawienie z przewodu pokarmowego i powodo-
wać nawroty choroby wrzodowej. Powikłania te mo-
gą wystąpić nawet po jednorazowym zastosowaniu
tych leków. Ich przyczyną jest hamowanie syntezy
prostaglandyny E2 i prostacykliny, które działają
osłaniająco na śluzówkę przewodu pokarmowego.
Krzepnięcie krwi. Pochodne kwasów karboksylo-
wych hamują agregację płytek krwi, a tym samym
tworzenie się skrzepu. Przyczyną jest hamowanie
cyklooksygenazy, co skutkuje niedoborem trom-
boksanu A2. Zaburzenia hemostazy stwierdza się
nawet po podaniu małych dawek kwasu acetylosa-
licylowego (< 1 g).
Oskrzela. Pochodne kwasów karboksylowych,
zwłaszcza kwas acetylosalicylowy, mogą powodo-
wać kurcz oskrzeli, a nawet wywołać napad astmy
oskrzelowej. Przyczyną jest zahamowanie syntezy
prostaglandyny E2 i jednoczesna stymulacja syntezy
leukotrienów. Prostaglandyna E2 rozszerza oskrze-
la, leukotrieny natomiast je kurczą. 30
Nerki. Prostaglandyna zwiększa przepływ nerkowy;
jeżeli jej synteza jest zahamowana przez analgetyki,
to u chorych z niewydolnością krążenia, zespołem
nerczycowym, ciężką marskością wątroby lub hi-
powolemią zmniejsza się przepływ nerkowy i fil-
tracja kłębuszkowa. Może także dojść do retencji
wody i sodu. Przewlekłe przyjmowanie analgetyków
o działaniu hamującym syntezę prostaglandyny
prowadzi do uszkodzenia nerek.
Mózgowie. Pochodne słabych kwasów karboksylo-
wych mogą wywołać bóle i zawroty głowy oraz za-

Tabela 30.5 Działanie toksyczne nieopioidowych leków przeciwbólowych

Środek Hamowanie agregacji trombocytów Nerki Wątroba Przewód pokarmowy Serce
Paracetamol nie* nie tak ** nie nie
NLPZ tak tak nie tak tak
Inhibitory COX-2 nie tak nie możliwe tak
Metamizol nie* nie nie nie nie
* Hamowanie klinicznie nieistotne.
** Dopiero przy przedawkowaniu (> 5 g/dobę)
NLPZ i inhibitory COX-2: działanie szkodliwe możliwe już przy stosowaniu dawek terapeutycznych.
 886 II Anestezjologia ogólna

burzenia widzenia i słuchu. Duże dawki kwasu me- ALGORYTMY POSTĘPOWANIA

fenamowego mogą prowadzić do napadów drgaw-
kowych.
Nadwrażliwość. Częstość występowania nadwraż-
liwości na omawiane leki wynosi u osób zdrowych
0,9%, u astmatyków 4,3% (działanie obkurczające
oskrzela – zob. wyżej).
I ZALECENIA
Zalecenia S3 Niemieckiego Międzyspecjalistycznego Poro-
zumienia w Sprawie Leczenia Bólu
t
W przypadku lekkiego bólu wystarcza podaż wyłącznie nieopioido-
wych leków analgetycznych.
t
W przypadku bólu silnego i umiarkowanego należy stosować opio-
idy w połączeniu z nieopioidowymi lekami analgetycznymi.

Zalecenia ASA (Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjo-

Działania niepożądane selektywnych
inhibitorów COX-2 (koksybów)
W dawkach klinicznych nie zaburzają one agregacji
trombocytów ani zdolności krzepliwych krwi. Inhi-
bitory COX-2 hamują jednak syntezę prostacykliny
(PGI2), działającej antyagregacyjnie i wazoprotek-
cyjnie. Na skutek tego adhezja płytek krwi do śród-
błonka ulega zwiększeniu, a ryzyko zawału mięśnia
sercowego i udaru mózgu wzrasta. Stosowanie in-
hibitorów COX-2 wiąże się również z ryzykiem
choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, jest ono
jednak niższe niż w przypadku nieselektywnych in-
hibitorów COX.
logicznego) dotyczące leczenia ostrego bólu
t
Przy braku przeciwwskazań pacjenci powinni otrzymywać przez całą
dobę niesterydowe leki przeciwzapalne, koksyby lub paracetamol.
t
Niesterydowe leki przeciwzapalne powinny być częścią składową
multimodalnej terapii ostrego bólu.
Ponadto w leczeniu bólu pooperacyjnego analge-
tyki obwodowe mogą być łączone z małymi daw-
kami opioidów. Efekt analgetyczny jest wtedy
lepszy.
Ponadto leki te mogą być wprowadzone do lecze-
nia zamiast opioidów w 2–3 dniu po operacji, kie-
dy ból pochodzący z rany pooperacyjnej stopniowo
ustępuje.

30
30.6.4 Zastosowanie kliniczne 30.6.5 Wybór leku

Stosując analgetyki obwodowe (tab. 30.6) można co
najwyżej osiągnąć efekt przeciwbólowy odpowiada-
jący 10 mg morfiny, co oznacza, że leki te są słabymi
analgetykami i są mało przydatne w leczeniu silnych
i bardzo silnych bólów we wczesnym okresie po-
operacyjnym. Dotyczy to przede wszystkim operacji
w obrębie jamy brzusznej, klatki piersiowej, a także
operacji ortopedycznych, ginekologicznych i urolo-
gicznych, często również operacji przepuklin i twa-
rzoczaszki.
Analgetyki obwodowe nie różnią się zasadniczo siłą
działania, a objawy niepożądane przy krótkotrwa-
łym leczeniu (często tylko 2–3 dni po operacji) są
znikome. Z tego powodu, a także z powodu braku
badań porównawczych, analgetyk obwodowy jest
często wybierany na podstawie własnego przeko-
nania lekarza i dostępności, a rzadziej według kry-
teriów takich jak początek i czas trwania działania
oraz sposób podawania.
Spośród wielu preparatów przedstawione zostaną
tylko niektóre.

Tabela 30.6 Nieopioidowe leki przeciwbólowe w leczeniu bólu pooperacyjnego (propozycje komisji ekspertów; Wulf i in., 1997)
Środek Dawka równoważna w sto- Dawka doustna Dawka i.v. Przerwa między Droga podania
sunku do 650 ASS (mg) (doodbytnicza) dawkami (godz.)
Metamizol 500 0,5–1 g 1 g (6 g/24 godz.) 4–6 i.v., doustnie, doodbytniczo
Kwas acetylosalicylowy 0,5–1 g 1 g (7,2 g/24godz.) 4 i.v., doustnie
Diklofenak 25 25–50 mg 75 mg 8 i.v., doustnie, doodbytniczo
Paracetamol 650 0,5–1 g 4–6 doustnie, doodbytniczo
Ibuprofen 200 200–400 mg 4–6 doustnie, doodbytniczo
Naproksen 125 250 mg 6–8 doustnie, doodbytniczo

Nieopioidowe leki analgetyczne można również
kojarzyć ze sobą; możliwości terapii łączonej zebra-
no w tabeli 30.7.
Kwas acetylosalicylowy (aspiryna)
Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) jest najdłużej
stosowanym analgetykiem o działaniu przeciwza-
palnym i przeciwgorączkowym. Mechanizm działa-
nia polega na nieodwracalnym hamowaniu COX-1
i COX-2. Podawany jest doustnie, jego wchłanianie
następuje głównie w górnym odcinku jelita cien-
kiego; połowa dawki resorbuje się w ciągu 2 godz.
Okres półtrwania leku wynosi 15–20 min, a jego
metabolitów 3 godz. Rozpad kwasu acetylosalicylo-
wego następuje w wątrobie.
EBM
Przegląd systematyczny Cochrane'a
Kwas acetylosalicylowy jest skutecznym analgetykiem o działaniu
w wyraźny sposób zależnym od dawki, stosowanym w umiarkowa-
nych i ciężkich bólach pooperacyjnych. Nawet przy zastosowaniu po-
jedynczej dawki trzeba się liczyć z sennością chorego i podrażnieniem
żołądka. Skuteczność odpowiada skuteczności paracetamolu.
Optymalna dawka analgetyczna wynosi 600 mg,
przy czym jednoznacznie nie wyjaśniono, czy wyższe
dawki mają silniejsze i dłuższe działanie przeciwbó-
lowe; działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe
natomiast wzrasta przy wyższym dawkowaniu.
Kwas acetylosalicylowy nie nadaje się do leczenia
silnych bólów pooperacyjnych, ale może być po-
dawany zamiast opioidów w kolejnych dniach po
operacji, gdy intensywność bólu pooperacyjnego
maleje.
Przy podawaniu doustnym należy podawać ra-
czej preparaty rozpuszczalne, a nie tabletki, gdyż są
Tabela 30.7 Możliwości kojarzenia nieopioidowych leków prze-
ciwbólowych
Środek Możliwości kojarzenia
Paracetamol plus NLPZ lub inhibitory COX-2
NLPZ plus paracetamol
plus metamizol
Inhibitory COX-2 plus paracetamol
plus metamizol
Metamizol plus NLPZ lub inhibitory COX-2
plus paracetamol
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 887
łatwiejsze do połknięcia, początek ich działania jest
szybszy, a działania niepożądane w przewodzie po-
karmowym prawdopodobnie mniejsze.
Jeżeli u pacjenta występuje skłonność do krwa-
wień pooperacyjnych, kwas acetylosalicylowy nie
powinien być podawany.
Dawkowanie kwasu acetylosalicylowego:
t
EBXLB
KFEOPSB[PXB
 o 
H
DP

HPE[

Kwas lizynoacetylosalicylowy. Jest to rozpuszczal-
ny w wodzie preparat kwasu acetylosalicylowego do
wstrzyknięć dożylnych (np. Aspisol). 1,8 g tej sub-
stancji odpowiada 1 g kwas acetylosalicylowego;
działanie tej dawki jest porównywalne z działaniem
10 mg morfiny. Lek ten nie nadaje się do podawa-
nia jako jedyny przy silnych bólach; w skojarzeniu
z małymi dawkami opioidów natomiast może mieć
zsumowane działanie analgetyczne.
Najważniejszą zaletą preparatu, w odróżnieniu
od kwasu acetylosalicylowego podawanego doust-
nie, jest jego szybki początek działania. Trzeba na-
tomiast pamiętać o jego wpływie na krzepnięcie,
zwłaszcza gdy lek podaje się bezpośrednio po ope-
racji, a naczynia w obrębie rany operacyjnej nie są 30
jeszcze zamknięte.
Dawkowanie kwasu lizynoacetylosalicylowego:
t
EBXLB
QPKFEZOD[B
 o 
H i.v.,
t
EBXLB
EPCPXB
 o
H

Paracetamol
Siła i czas trwania działania przeciwbólowego para-
cetamolu w analgezji pooperacyjnej odpowiada kwa-
sowi acetylosalicylowemu. W odróżnieniu od kwasu
acetylosalicylowego nie wpływa jednak na czas krwa-
wienia; nie działa także na przewód pokarmowy ani
nie wywołuje reakcji alergicznych. Paracetamol może
być podawany doustnie, doodbytniczo lub dożylnie.
Z powodu większego marginesu bezpieczeństwa lek
jest chętniej stosowany niż kwas acetylosalicylowy.
W bardzo rzadko występującym niedoborze de-
hydrogenazy glukozo-6-fosforanowej paracetamol
może spowodować ostrą hemolizę.
Właściwości farmakokinetyczne:
t
dostępność biologiczna po podaniu doustnym:
67–89%,
 888 II Anestezjologia ogólna
t
dostępność biologiczna po podaniu doodbytni-
czym: 24–48%,
t
szczyt działania po około 60 min (podanie doust-
ne, doodbytnicze),
t
okres półtrwania: 2–2,5 godz.
Zalety. Najważniejszymi zaletami paracetamolu
w porównaniu z innymi lekami są:
t
brak istotnego klinicznie zaburzenia agregacji
płytek krwi,
t
brak uszkodzenia przewodu pokarmowego,
t
brak niekorzystnego wpływu dawek przeciwbó-
lowych na czynność wątroby i nerek,
t
brak sedacji, depresji oddychania oraz nudności,
t
możliwość podaży doustnej, doodbytniczej lub
dożylnej,
t
możliwość kojarzenia z innymi lekami przeciw-
bólowymi,
t
działanie pozwalające na redukcję dawki opio-
idów.
Przeciwwskazania lub zachowanie dużej ostrożno-
ści:
t
nietolerancja leku,
t
ciężka niewydolność wątroby,
30 t
ciężka niewydolność nerek,
t
niedożywienie, alkoholizm (niedobór kwasu
glutaminowego).
Dawkowanie paracetamolu;
t
EBXLB
KFEOPSB[PXB
 o 
H
DP
o
HPE[

t
maksymalna dawka dobowa: ok. 4 g lub 80 mg/kg
t
u dzieci początkowo i wyłącznie 1 × 45 mg/kg doodbytniczo jako
„loading dose” (należy ją uwzględnić przy obliczaniu dawki dobowej),
t
szczyt działania po około 60 min.
EBM
Przegląd systematyczny Cochrane'a
1 g paracetamolu podanego doustnie w dawce jednorazowej ma
skuteczne działanie analgetyczne i nie powoduje częstego występo-
wania objawów niepożądanych. Skojarzenie paracetamolu (0,6–0,65
g) z kodeiną 60 g poprawia to działanie, lecz może pogłębić uczucie
oszołomienia i senność.
Perfalgan
Jest to preparat paracetamolu do stosowania dożyl-
nego; 100 ml roztworu zawiera 1 g, a tym samym
1 ml – 10 mg. Preparat ten jest zarejestrowany do
stosowania u osób dorosłych, młodzieży i dzieci
o masie ciała > 10 kg (co odpowiada około 1 rokowi
życia).
Wskazania:
t
bóle o lekkim i umiarkowanym nasileniu, kiedy
konieczna jest szybka analgezja,
t
podaż w czasie operacji w celu profilaktyki bólu
pooperacyjnego,
t
brak możliwości lub zasadności podaży doustnej:
wymioty, nudności, atonia przewodu pokarmowego,
t
podaż doodbytnicza niemożliwa lub nieakcepto-
wana przez pacjenta,
t
alternatywna możliwość do dożylnego podania
metamizolu,
t
gorączka.
Dawkowanie perfalganu:
t
dorośli i młodzież o masie ciała > 50 kg: 1 g na dawkę; do 4 ×
w ciągu 24 godz.; minimalna przerwa pomiędzy 2 aplikacjami
4 godz.; maksymalna dawka dobowa 4 g;
t
dzieci i młodzież 33–50 kg: 15 mg/kg na dawkę (1,5 ml roztworu/
/kg); minimalna przerwa między 2 aplikacjami 4 godz.; maksymalna
dawka dobowa 60 mg/kg;
t
dzieci 16–32 kg: 15 mg/kg (1,5 ml/kg); minimalna przerwa pomię-
dzy 2 aplikacjami 4 godz.; maksymalna dawka dobowa 2 g.
Czas wlewu dożylnego powinien wynosić 15 min.
Działanie przeciwbólowe jest większe niż przy po-
daniu dożylnym lub doodbytniczym.
Metamizol
Działanie analgetyczne metamizolu w leczeniu
umiarkowanego bólu odpowiada 100 mg petydy-
ny, ale jego skuteczność w silnych bólach jest nawet
w dużych dawkach niewielka. Metamizol działa nie
tylko analgetycznie, ale także przeciwgorączkowo
i przeciwzapalnie, w bólach kolkowych działa także
spazmolitycznie. W przeciwieństwie do kwasu ace-
tylosalicylowego nie wpływa na krzepnięcie.
Lek może być podawany doustnie, domięśniowo
i dożylnie.
Właściwości farmakokinetyczne:
t
dostępność biologiczna: 100%,
t
okres półtrwania: 2–4 godz.,
t
szczyt działania po 20–30 min,
t
całkowity rozkład w wątrobie.
Wskazania:
t
bóle trzewne (zabiegi w obrębie jamy brzusznej,
operacje urologiczne),
t
konieczność szybkiej analgezji,

t
bolesne bóle kolkowe dróg żółciowych i moczowych,
t
konieczność ograniczenia dawki opioidów,
t
alternatywna możliwość do stosowania niesterydo-
wych leków przeciwzapalnych, inhibitorów COX.
Zalety:
t
brak uszkodzenia błony śluzowej przewodu
pokarmowego,
t
brak istotnego klinicznie hamowania agregacji
płytek krwi,
t
brak sedacji, splątania, nudności,
t
brak istotnych sercowych, wątrobowych i nerko-
wych działań niepożądanych,
t
sprawdzony lek przeciwbólowy stosowany od
dziesiątków lat,
t
możliwość podaży doustnej, doodbytniczej i do-
żylnej.
Wady, działania niepożądane:
t
reakcja anafilaktyczna zagrażająca życiu,
t
możliwość wystąpienia agranulocytozy, anemii
aplastycznej, ale bardzo rzadko,
t
brak działania przeciwzapalnego,
t
może wywołać napad astmy u predysponowa-
nych pacjentów,
t
niebezpieczeństwo spadku ciśnienia krwi w przy-
padku hipowolemii.
Przeciwwskazania
t
granulocytopenia,
t
leukopenia,
t
alergie,
t
porfiria
Abstrahując od znanych działań niepożądanych tej
grupy leków, należy zwrócić uwagę, że po podaniu
dożylnym metamizol może wywołać zapaść krąże-
niową niewynikającą z alergii. Bardzo rzadko (1 przy-
padek na 1 mln leczonych) metamizol może wywołać
ciężką agranulocytozę, w której śmiertelność wynosi
9%. W USA, Wielkiej Brytanii i krajach skandynaw-
skich metamizol został wycofany z użycia.
Wskazania do stosowania metamizolu muszą być
ustalane z dużą ostrożnością; lek nie powinien być
podawany długotrwale.
Dawkowanie metamizolu:
t
EBXLB
KFEOPSB[PXB
 o 
H
t
NBLTZNBMOB
EBXLB
EPCPXB
PL

H

Ibuprofen
Ibuprofen wywiera najmniej działań niepożądanych
spośród wszystkich analgetyków obwodowych.
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 889
Działanie przeciwbólowe, a także początek i czas
trwania działania odpowiadają kwasowi acetylo-
salicylowemu. Działanie na przewód pokarmowy
występuje dopiero po kilku dniach podawania leku.
W przypadku owrzodzeń przewodu pokarmowego
i zaburzeń krzepnięcia ibuprofen nie powinien być
stosowany.
Dawkowanie ibuprofenu:
t
EBXLB
KFEOPSB[PXB
 o 
H
DP
o
HPE[

t
NBLTZNBMOB
EBXLB
EPCPXB
 
H

EBM
Przegląd systematyczny Cochrane'a
Porównując ibuprofen w dawce 400 g z diklofenakiem w dawce 50 mg nie
stwierdzono znamiennych różnic w ich działaniu na ból pooperacyjny. Wy-
bór leku opiera się na kryterium dawkowania, bezpieczeństwa i kosztów.
Diklofenak
Działanie przeciwbólowe diklofenaku odpowiada
petydynie i pentazocynie. Lek można podawać do-
ustnie lub domięśniowo. Czas trwania działania wy-
nosi ok. 6 godz. Wyraźne działania uboczne nie są 30
dotychczas znane. Wielokrotne podawanie domię-
śniowe może doprowadzić do wzrostu aktywności
CPK.
Właściwości farmakokinetyczne:
t
dostępność biologiczna po podaniu doustnym:
około 50–60%,
t
dostępność biologiczna po podaniu doodbytni-
czym: około 50%,
t
szczyt działania po 60 min,
t
okres półtrwania: 1–2 godz.
Wskazania:
t
ból po operacji mięśni i szkieletu,
t
ból uwarunkowany zapaleniem,
t
bóle stawów,
t
wzmocnienie działania paracetamolu,
t
kolka żółciowa i nerkowa o umiarkowanym
nasileniu.
Zalety:
t
silne działanie przeciwzapalne,
t
brak sedacji, nudności,
t
działanie pozwalające na redukcję dawki opio-
idów,
t
szybki początek działania po podaniu doustnym
i doodbytniczym,
t
dostępność formy o przedłużonym działaniu
(czas działania 12 godz.),
 890 II Anestezjologia ogólna
t
skuteczny również w kolce żółciowej i nerkowej
o umiarkowanym nasileniu.
Wady:
t
niekorzystne działanie na przewód pokarmowy,
nerki, serce, oskrzela (u osób chorych na astmę),
t
niekorzystne i znaczące klinicznie hamowanie
agregacji płytek krwi z ryzykiem krwawienia
(pole operacyjne, znieczulenie zewnątrzoponowe
i podpajęczynówkowe); wzrost ryzyka przy jed-
noczesnej podaży heparyny w celu profilaktyki
zakrzepicy,
t
nie należy podawać go domięśniowo,
t
zachować dużą ostrożność w chorobach serca,
nerek i wątroby.
Przeciwwskazania:
t
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (obja-
wy ostre lub w wywiadzie),
t
ciężkie upośledzenie czynności nerek,
t
ciężkie upośledzenie czynności wątroby,
t
ciężka niewydolność serca,
t
hipowolemia,
t
jednoczesna podaż inhibitorów COX-2.
Dawkowanie diklofenaku:
30 t
EBXLB
KFEOPSB[PXB
 o 
H
DP

HPE[
t
szczyt działania najwcześniej po 30 min,
t
czas działania 6–8 godz.
30.7 Leki uzupełniające
Leczenie bólu za pomocą opioidów, leków nieopio-
idowych i za pomocą znieczulenia regionalnego
może być uzupełnione w razie potrzeby innymi le-
kami. Ważną rolę odgrywają tu spazmolityki, a leki
α2-agonistyczne nie znalazły dotychczas zastosowa-
nia w rutynowym postępowaniu.
Spazmolityki. Substancje te, obok leków przeciw-
bólowych, są wskazane w stanach skurczowych
mięśni gładkich, np. po cholecystektomii, zabie-
gach urologicznych czy ginekologicznych. Stosuje
się w tych przypadkach np. butyloskopolaminę albo
metamizol.
Agoniści receptora α2. Substancje te (np. klonidy-
na, deksmedetomidyna) mogą być stosowane w le-
czeniu bólu pooperacyjnego w połączeniu z opio-
idami. Pozwala to na zmniejszenie dawki opioidu
o ok. 30%. Monoterapia klonidyną nie zapewnia
wystarczającej analgezji. Najważniejsze działania
niepożądane klonidyny to spadek ciśnienia tętni-
czego i bradykardia. Efekt ten ulega nasileniu na
skutek hipowolemii i zbyt szybkiego podania dożyl-
nego. Doświadczenia z klonidyną w leczeniu bólu
pooperacyjnego są jeszcze niewystarczające. Z tego
względu komisje specjalistyczne nie polecają ruty-
nowego stosowania tych substancji.
Leki antydepresyjne. Leki te działają analgetycznie
w przypadku bólów przewlekłych. Chory wymaga
dłuższego leczenia poprzedzającego zanim zmniej-
szy się jego zapotrzebowanie na opioidy. W leczeniu
bólu pooperacyjnego leki antydepresyjne nie mają
zastosowania.
Benzodiazepiny. Benzodiazepiny nie mają wpływu
na zapotrzebowanie na analgetyki w okresie poope-
racyjnym, ale nasilają depresyjny wpływ opioidów
na układ oddechowy.
Ketamina. Dodanie ketaminy nie wpływa korzyst-
nie na leczenie bólu pooperacyjnego. Nie udowod-
niono również występowania wyprzedzającego lub
prewencyjnego efektu analgetycznego. Ketamina
dopuszczona jest do terapii bólu tylko w nagłych
wypadkach.
Dawkowanie ketaminy jako analgetycznego leku dodat-
kowego
t
2 mg/kg i.m.,
t
1 mg/kg i.v.,
t
20 μg/kg w ciągłym wlewie dożylnym.
Kortykosteroidy. Leki te mogą zmniejszyć zapo-
trzebowanie na analgetyki po różnych operacjach
o 30–60%, jeżeli zastosuje się je profilaktycznie
przed rozpoczęciem operacji. Koncepcja ta nie jest
jednak dotychczas dostatecznie sprawdzona w le-
czeniu bólu pooperacyjnego.
30.8 Znieczulenie zewnątrzoponowe
Zewnątrzoponowe podawanie środków znieczulają-
cych miejscowo i/lub opioidów jest skuteczną meto-
dą leczenia bólu pooperacyjnego. Nie tylko zwalczają
one ból, ale także przerywają lub przynajmniej osła-

biają reakcje odruchowe, endokrynne i biochemiczne.
Podanie nawet długo działającego środka znieczula-
jącego miejscowo powoduje analgezję trwającą tylko
kilka godzin. Aby uniknąć kolejnych pojedynczych
wstrzyknięć trzeba więc założyć cewnik do przestrze-
ni zewnątrzoponowej i powtarzać dawki lub podawać
środek w sposób ciągły. Cewnik ten musi być założo-
ny w pobliżu włókien nerwowych przewodzących ból
pooperacyjny. Umożliwia to blokadę odcinkową bez
blokowania innych włókien nerwowych, a to z kolei
zmniejsza ryzyko działań niepożądanych (szczegóły
– zob. rozdz. 23). Dlatego w leczeniu bólu poopera-
cyjnego stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe
w odcinku piersiowym lub lędźwiowym.
30.8.1 Wady i zalety
Zalety. Po operacjach nadbrzusza i podbrzusza oraz
po operacjach wewnątrz klatki piersiowej znieczulenie
zewnątrzoponowe zapewnia lepszą analgezję niż sys-
temowe podawanie opioidów. Wpływ na układ odde-
chowy wydaje się korzystniejszy. Wprawdzie w bez-
pośrednim okresie pooperacyjnym nie obserwuje się
widocznych różnic między znieczuleniem zewnątrzo-
ponowym a systemowym podawaniem opioidów, ale
czynność układu oddechowego normalizuje się szyb-
ciej po znieczuleniu zewnątrzoponowym; rzadziej
występują także pooperacyjne zakażenia płuc. Inną
zaletą znieczulenia zewnątrzoponowego jest osłabie-
nie licznych reakcji endokrynnych i metabolicznych
wywołanych przez operację i utrzymujących się w fa-
zie pooperacyjnej. Możliwe jest przez to zmniejszenie
śmiertelności okołooperacyjnej.
Wady. Znieczulenie to jest kosztowne, wymaga wy-
szkolonego personelu i może prowadzić do ciężkich
powikłań, szczególnie przy rozległej blokadzie (zob.
rozdz. 23).
30.8.2 Wskazania
Wskazaniem do stosowania znieczulenia zewnątrz-
oponowego jest konieczność leczenia bólu po róż-
nych rodzajach operacji oraz ciężkich bólów po-
urazowych na oddziale intensywnej terapii. Prze-
ważnie wprowadza się cewnik, przez który podaje
się środek znieczulający miejscowo i opioid metodą
wstrzykiwania pojedynczych dawek lub w sposób
ciągły. Miejsce wprowadzenia cewnika zależy od ro-
dzaju zabiegu (tab. 30.8).
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 891
Tabela 30.8 Umiejscowienie cewnika zewnątrzoponowego
i wysokość znieczulenia w zależności od miejsca operacji
(wg Jagego, zmodyfikowano, 1997)
Miejsce operacji Miejsce nakłucia Wyłączone segmenty
Torakotomia Th4-8 Th2–8
Nadbrzusze Th6-8 Th6–12
Piersiowo-brzuszne Th7–9 Th4–12
Cięcie cesarskie L3/4 Th4–S5
Śród- i podbrzusze Th7-11 Th6/8–L2
Staw biodrowy L2–L4 Th10–L4
Kończyny dolne L1-4 L1-5
Aby osiągnąć segmentarne zniesienie bólu, należy
w różnych rodzajach operacji wykonać blokadę na-
stępujących odcinków rdzenia kręgowego:
t
Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odcin-
ku lędźwiowym. Jest ono najczęściej stosowane
w chirurgii urazowej, ortopedii, ginekologii,
urologii i chirurgii jamy brzusznej.
t
Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odcin-
ku piersiowym. Jest ono stosowane w zabiegach
w obrębie nadbrzusza i klatki piersiowej.
W niektórych operacjach muszą być brane pod 30
uwagę pewne odrębności anatomiczne:
t
operacje przepukliny przeponowej z dostępu
przez klatkę piersiową lub usunięcie przełyku
i części wpustowej żołądka: Th2-Th12;
t
narządy wewnątrz klatki piersiowej; zwoju trzew-
nego: C8-Th1-Th4;
t
operacje przepony: C3, C4.
30.8.3 Przeciwwskazania
Ogólne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzo-
ponowego opisane są szczegółowo w rozdz. 23. Na-
leżą do nich przede wszystkim zaburzenia krzepnię-
cia krwi, leczenie środkami przeciwzakrzepowymi
(zob. pkt 22.5.3), hipowolemia, zakażenia w miejscu
wkłucia, urazy czaszkowo-mózgowe, ciężka niewy-
dolność krążenia; przy znieczuleniu w odcinku pier-
siowym – brak doświadczenia anestezjologa.
30.8.4 Powikłania
Powikłania opisane są szczegółowo w rozdz. 23.
Należy przypomnieć, że należą do nich: spadek ci-
śnienia krwi, toksyczne stężenie środków znieczu-
 892 II Anestezjologia ogólna
lających miejscowo, depresja oddechowa spowo-
dowana zastosowaniem opioidów, przebicie opony
twardej przez cewnik z następowym znieczuleniem
podpajęczynówkowym, perforacja cewnika z poda-
niem dożylnym leku miejscowo znieczulającego,
blokada ruchowa z upośledzeniem odruchu kaszlo-
wego, zatrzymanie moczu itd.
30.8.5 Wybór środka
znieczulającego miejscowo
Do leczenia bólu pooperacyjnego nadają się niemal
wszystkie będące w użyciu środki znieczulające miej-
scowo. Szczególnie preferowane są jednak bupiwa-
kaina, lewobupiwakaina i ropiwakaina. Działają
one dłużej, a stosowane w małym stężeniu powo-
dują zróżnicowaną blokadę – dotyczy ona włókien
czuciowych przy utrzymanej zdolności ruchowej
zależnej od woli. Ułatwia to współpracę z chorym
i jego mobilizację. Jeżeli to konieczne (fizjoterapia,
gimnastyka z nasileniem dolegliwości bólowych)
podawanie bupiwakainy może być uzupełnione in-
nymi środkami znieczulenia miejscowego, np. 1%
prilokainą czy 1% mepiwakainą. Należy jednak pa-
30 miętać o ich sumującym się działaniu toksycznym!
Etidokainy nie stosuje się w leczeniu bólu poope-
racyjnego z powodu jej działania silnie upośledzają-
cego motorykę.
Jak wspomniano, środek znieczulający miejsco-
wo może być podawany w formie pojedynczych
wstrzyknięć lub w sposób ciągły.
30.8.6 Podawanie pojedynczych dawek
Pojedyncze dawki środka znieczulającego miejsco-
wo (w bolusie) można podawać na żądanie (również
jako PCA) lub w sposób z góry zaplanowany.
Podawanie na żądanie. Dawki 0,25% bupiwakainy
podawanej na żądanie chorego, tj. przy pojawieniu
się bólu, stosuje się w formie bolusa 5–20 ml w od-
stępach 4–6-godzinnych. Dawka dobowa wynosi
wtedy 75–150 mg. Po torakotomii dobre działanie
analgetyczne trwające 48 godz. zostaje osiągnięte
podaniem 6 ml 0,25% lub 0,5% bupiwakainy; od-
stęp czasu między poszczególnymi dawkami wynosi
2 3/4–6 godz. Przy tych stężeniach bupiwakainy nie
należy się spodziewać jej kumulacji w surowicy. Na-
leży pamiętać, że krócej działające środki znieczula-
jące miejscowo są szybciej resorbowane niż bupiwa-
kaina i z powodu krótkiego czasu działania muszą
być podawane częściej. Poza tym w przypadku ich
stosowania trzeba się liczyć z szybciej występującą
tachyfilaksją.
Podawanie według schematu. W metodzie tej
środek miejscowo znieczulający podaje się w okre-
ślonych odstępach czasu, a nie dopiero wtedy, gdy
chory odczuwa ból. Przykład: co 1 godz. 5 ml lub
co 2 godz. 6–10 ml bupiwakainy 0,5%. Przy takim
postępowaniu tachyfilaksja rozwija się wolniej.
30.8.7 Wlew ciągły
Przy tym sposobie podawania udaje się osiągnąć
bardziej równomierną analgezję niż w przypadku
pojedynczych wstrzyknięć (wyjątek: zabiegi w obrę-
bie klatki piersiowej?); rzadziej występują też spadki
ciśnienia tętniczego oraz objawy przedawkowania.
Przy wlewie ciągłym podaje się środek znieczu-
lający miejscowo o niższym stężeniu, dzięki czemu
zdolność poruszania się chorego jest większa niż
przy stosowaniu wyższych stężeń; występuje też
mniej działań niepożądanych. Lekiem z wyboru
jest bupiwakaina w stężeniu 0,125–0,25%.
Interdyscyplinarna komisja ekspertów (Wulf
i wsp., 1997) poleca następujące dawkowanie:
Wlew ciągły 0,25% (0,1–0,5%) bupiwakainy
lub 0,2% ropiwakainy:
t
X
PEDJOLV
QJFSTJPXZN
o
NMHPE[
CVQJXBLBJOZ
 
MVC
o

ml/godz. ropiwakainy 0,2%,
t
X
PEDJOLV
MŢEƑXJPXZN
o
NM
HPE[
CVQJXBLBJOZ
 
MVC

5–10 ml ropiwakainy 0,2%,
t
CPMVTZ
o
NM
CVQJXBLBJOZ
 
MVC
o
NM
SPQJXBLBJOZ
 
U pacjenta z prawidłową masą ciała i bez zaburzeń czynności wątroby
lub nerek nie powinna być przekraczana dawka 30 mg/godz. = 12,5 ml/
/godz. 0,25% bupiwakainy.
W przytoczonym sposobie dawkowania dla bupi-
wakainy 0,125–0,5% jej stężenie w osoczu wynosi
0,9–3,76 μg/ml; często jednak nie ma wyraźnej ko-
relacji między szybkością podawania a stężeniem
w osoczu. Przy stężeniu większym niż 1,5 μg/ml
może wystąpić senność.
W przypadku wlewu ciągłego przez cewnik ze-
wnątrzoponowy należy w regularnych odstępach
czasu sprawdzać zakres znieczulenia i blokady mo-

torycznej. Jeżeli analgezja jest niewystarczająca, po-
winno się najpierw podać bolus 5–10 ml bupiwaka-
iny 0,5%, a nie zwiększać szybkość wlewu. Poprzez to
unika się niepotrzebnego rozszerzenia terapii prze-
ciwbólowej.
Zewnątrzooponowy system PCA: zob. pkt 30.8.10.
30.8.8 Postępowanie praktyczne
Leczenie bólu pooperacyjnego drogą zewnątrzopo-
nową wiąże się z pewnym ryzykiem (zob. rozdz. 23).
Wymaga to właściwego doboru pacjenta, jasnego
określenia wskazań i dokładnego nadzoru.
ಶPodawanie na żądanie może być stosowane na zwykłym
oddziale. Iniekcję musi wykonywać anestezjolog lub inny lekarz
wyszkolony w tej metodzie i umiejący leczyć powikłania.
ಶPrzed podaniem chory musi mieć zapewniony dostęp do żyły i podłączony
wlew kroplowy, a sprzęt resuscytacyjny musi się znajdować w zasięgu ręki.
ಶPo podaniu leku anestezjolog musi nadzorować chorego dopóty,
dopóki blokada się nie ustabilizuje. To samo obowiązuje przy każdym
kolejnym wstrzyknięciu. W sali budzeń lub na oddziale intensywnej te-
rapii wstrzyknięcia może dokonać przeszkolony personel pielęgniarski.
ಶPo każdorazowym wstrzyknięciu chory musi pozostawać przez ok.
20 min w pozycji na wznak.
ಶCiągły wlew zewnątrzoponowy środka znieczulającego
miejscowo może być prowadzony tylko na oddziale wzmożonego
nadzoru lub intensywnej terapii, aby w porę można było zauważyć
przebicie opony twardej.
Wlew środka znieczulającego miejscowo do prze-
strzeni zewnątrzoponowej nie powinien być uzu-
pełniany dożylnym podawaniem opioidu.
30.8.9 Zewnątrzoponowe podawanie
opioidów
Zewnątrzoponowe (lub podpajęczynówkowe) podanie
opioidów stosuje się również w leczeniu bólu poopera-
cyjnego. Zaletą tej metody jest długi czas działania, lep-
sza analgezja w porównaniu z innymi obecnie stosowa-
nymi drogami podania oraz brak blokady współczulnej,
motorycznej i sensorycznej. Należy mieć na uwadze, że:
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Zalecenia S3 Niemieckiego Międzyspecjalistycznego
Porozumienia w Sprawie Leczenia Bólu
Połączenie leków znieczulających miejscowo z opioidami jest bardziej
skuteczne niż prowadzenie monoterapii.
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 893
Mechanizm działania
Po podaniu zewnątrzoponowym część opioidów
przenika przez oponę twardą do płynu mózgowo-
-rdzeniowego, część jest wchłaniana do krążenia. Opio-
id podany zewnątrzoponowo dociera tymi obiema dro-
gami do receptorów opioidowych w mózgu i rdzeniu
przedłużonym i wywołuje działanie analgetyczne. Anal-
gezja (wg obecnego stanu wiedzy) polega na połącze-
niu z receptorami opioidowymi w istocie galaretowatej
w rogach tylnych rdzenia przedłużonego. Przewodzenie
afferentnych bodźców nocyceptywnych jest zahamo-
wane przed- i postsynaptycznie. Jednocześnie brak jest
wpływu na czynność włókien współczulnych, włókien
ruchowych i innych włókien czuciowych.
Czas trwania działania. Szczególną zaletą zewnątrzo-
ponowego stosowania opioidów jest możliwość wstrzy-
kiwania ich w pobliżu swoistych receptorów oraz długi
czas działania bolusa o stosunkowo małej dawce. Wyż-
sze dawki związane są z dłuższym czasem działania.
Farmakokinetyka
Los opioidów podanych do przestrzeni zewnątrzo- 30
ponowej zależy od ich rozpuszczalności w tłuszczach,
od wielkości i struktury cząsteczki, a także od dawki
i stopnia unaczynienia przestrzeni zewnątrzoponowej.
Przechodzenie przez oponę twardą i rozprzestrzenia-
nie się w przestrzeni podpajęczynówkowej. Przecho-
dzenie opioidów przez oponę twardą zależy od wielko-
ści i budowy cząsteczki oraz grubości opony. Lipofilność
nie odgrywa tu żadnej roli. Im większa jest cząsteczka,
tym wolniej przechodzi przez oponę. Wchłanianie leku
do krążenia zależy od jego rozpuszczalności w tłusz-
czach; opioidy lipofilne są resorbowane szybciej.
Opioidy lipofilne, które mają przeważnie dużą czą-
steczkę, są nie tylko szybko wchłaniane, ale również
szybko usuwane z przestrzeni zewnątrzoponowej,
a ich przenikanie przez oponę twardą jest wolniejsze
z powodu wielkości cząsteczki. Jednakże po przejściu
przez oponę z powodu lipofilności są szybko i w dużej
ilości wychwytywane przez rdzeń kręgowy, gdzie wią-
żą się z receptorami opioidowymi. Analgezja ograni-
cza się wyraźnie do segmentów w obszarze miejsca po-
dania. Dogłowowo i doogonowo opioidy lipofilne, np.
fentanyl czy buprenorfina, nie rozprzestrzeniają się.
Opioidy hydrofilne i słabo lipofilne są wchłaniane do
 894 II Anestezjologia ogólna
układu krążenia w niewielkich ilościach, ale szybko (z
powodu małej wielkości cząsteczki) przenikają przez
oponę twardą do płynu mózgowo-rdzeniowego. Stąd
powoli wnikają do rdzenia kręgowego, także ich wyso-
kie stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym utrzymu-
je się długo. Analgezja nie ogranicza się do segmentów
w okolicy miejsca podania, ponieważ leki te rozprze-
strzeniają się w kierunku dogłowowym; pewna ilość
leku przechodzi do mózgu i wiele godzin po podaniu
może wywoływać objawy ośrodkowe (por. niżej).
Wchłanianie do układu krążenia. Obecność ta-
kich opioidów jak fentanyl, alfentanyl czy petydyna
można wkrótce po podaniu zewnątrzoponowym
stwierdzić w osoczu. Niekiedy pojawiają się one na-
wet szybciej i mają większe stężenie maksymalne niż
po wstrzyknięciu domięśniowym.
Jak już wcześniej wspomniano, wchłanianie zale-
ży m.in. od dawki podanej do przestrzeni zewnątrz-
oponowej. Dlatego po podaniu większych dawek
trzeba się liczyć z większym wchłanianiem i z odpo-
wiednio silniejszym działaniem ogólnym.
Wybór leku
30
Poszczególne opioidy różnią się przy określonym daw-
kowaniu nie tylko działaniem analgetycznym, ale tak-
że początkiem i czasem działania (tab. 30.9). Działanie
pierwszej dawki morfiny podanej zewnątrzoponowo
występuje z opóźnieniem (po 30–90 min), ale trwa
dłużej niż działanie pozostałych opioidów. Opioidy
lipofilne cechują się szybkim początkiem działania, ale
ich czas działania jest umiarkowanie długi.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Zalecenia S3 Niemieckiego Międzyspecjalistycznego
Porozumienia w Sprawie Leczenia Bólu
Opioidy lipofilne wykazują przy podaniu zewnątrzoponowym silniejsze
działanie analgetyczne niż hydrofilne opiody. Należy unikać jednocza-
sowej podaży leków sedatywnych i opioidów dożylnie, ponieważ na
skutek tego wzrasta nieproporcjonalnie ryzyko depresji oddychania.
Tabela 30.9 Dawkowanie i czas działania opioidów podawanych zewnątrzoponowo
Środek Dawka pojedyncza (mg) Wlew dożylny Początek działania (min)
Morfina 1–5 0,1–1 mg/godz. 24
Fentanyl 0,05–0,1 25–100 μg/godz. 4–10
Sufentanyl 0,02–0,05 10–20 μg/godz. 5
Buprenorfina 0,3 2–6
Dawkowanie
Zasadniczo również w przypadku podaży zewnątrz-
oponowej opioidy powinny być dawkowane w za-
leżności od działania, aby uniknąć objawów nie-
pożądanych i szybkiego rozwoju tolerancji. Dawka
powinna być możliwie jak najniższa, aby zapobiec
depresji oddychania. Można je podawać w postaci
pojedynczej lub powtarzanej dawki w bolusie albo
w sposób ciągły przez cewnik zewnątrzoponowy.
Wlew ciągły powinien być indywidualnie dobierany
dla każdego pacjenta i dostosowany do intensywno-
ści bólu. Działanie analgetyczne leku podawanego
tym sposobem powinno być lepsze niż podawanego
w pojedynczych dawkach.
Objętość płynu, w którym lek jest podawany ze-
wnątrzoponowo, ma prawdopodobnie małe zna-
czenie. Morfina może być podawana np. w stężeniu
1 mg/ ml, a fentanyl 50 μg/ml NaCl. Nie poleca się
dodawania adrenaliny.
Morfina. Przeciwbólowo działają pojedyncze dawki
(bolusy) 2–4–5 mg (zob. tab. 30.9). Istnieje jednak
duże indywidualne zróżnicowanie.
W sposób ciągły podaje się 0,1–1 mg/godz. U pa-
cjentów w starszym wieku dawki muszą być mniejsze.
Fentanyl. Gdy pożądany jest szybki początek działa-
nia, można podać lipofilny fentanyl, najlepiej we wle-
wie ciągłym w dawce 25–100 μg/godz., po wstępnej
dawce 0,05–0,1 mg (15–20 ml w okolicy lędźwiowej).
Sufentanyl. Także w przypadku sufentanylu począ-
tek działania jest szybki, utrzymuje się ono jednak
tylko 2–4 godz. Wlew ciągły prowadzi się z prędko-
ścią 10–20 μg/godz. Dawka wstępna wynosi 10–50
μg (15–20 ml w okolicy lędźwiowej).
Miejsce nakłucia
Wybór miejsca nakłucia nie odgrywa decydującej
roli przy znieczuleniu zewnątrzoponowym morfi-
Pełne znieczulenie (min) Czas działania (godz.)
37–60 8–12
15–30 2–4
15–30 2–4
– 4–10

ną. Dlatego także po operacjach nadbrzusza i klatki
piersiowej morfinę można podać w odcinku lędź-
wiowym, ponieważ substancja ta po przejściu przez
oponę twardą rozprzestrzenia się na segmenty pier-
siowe.
Inaczej jest przy zewnątrzoponowym stosowaniu
fentanylu czy sufentanylu. W tym przypadku ko-
nieczne jest umieszczenie cewnika w określonym
segmencie, gdyż substancje te jako lipofilne działa-
ją w miejscu ich przeniknięcia przez oponę twardą
i połączenia z receptorami opioidowymi określone-
go segmentu rdzenia przedłużonego.
Działania niepożądane
Mimo że głównym miejscem działania analgetycz-
nego opioidów podawanych zewnątrzoponowo jest
rdzeń kręgowy, możliwe są takie same działania nie-
pożądane, jak przy innych sposobach podawania,
a mianowicie:
t
sedacja,
t
depresja oddechowa,
t
nudności i wymioty,
t
świąd,
t
zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego,
t
nasilenie zaparcia i częściowa niedrożność jelit,
t
katatonia,
t
upośledzenie czynności układu krążenia.
Spośród tych objawów niepożądanych największą
rolę w zewnątrzoponowej podaży opiodów w celu
leczenia bólu pooperacyjnego odgrywają: depresja
oddechowa, świąd i zatrzymanie moczu.
Depresja oddechowa
Depresja oddechowa jest rzadkim, ale poważnym
powikłaniem zewnątrzoponowego podawania opio-
idów. Mogą jej towarzyszyć spadek ciśnienia tętni-
czego, sedacja i śpiączka, prowadzące do śmierci pa-
cjenta! Depresja oddechowa występuje najczęściej
po morfinie, ale jest także możliwa po innych opio-
idach. Można wyróżnić dwie postacie niewydolno-
ści oddechowej: wczesną i późną.
t
Wczesna depresja oddechowa rozwija się w cią-
gu 2–4 godz. po podaniu opioidu ze szczytem
częstości występowania po 30 min; jest związana
z wchłanianiem opioidów do krwiobiegu i z
przejściem bariery krew-mózg.
t
Późna depresja oddechowa występuje nato-
miast najczęściej po 6–12 godz., a u pacjentów
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 895
w starszym wieku nawet po 15 godz. od chwili
podania, i jest spowodowana prawdopodobnie
rozprzestrzenianiem się opioidów w płynie mó-
zgowo-rdzeniowym w kierunku dogłowowym
oraz wniknięciem do ośrodka oddechowego na
dnie komory IV. Późna depresja oddechowa
rozwija się najczęściej po morfinie.
Częstość występowania depresji oddechowej po
zewnątrzoponowym podaniu opioidów nie jest do-
kładnie znana. Według nowszych doniesień wynosi
ona 0,12–2,3%.
Czynniki usposabiające. Na późną depresję od-
dechową wpływają następujące czynniki:
t
podeszły wiek,
t
obturacyjny bezdech senny,
t
otyłość olbrzymia,
t
jednoczesne podawanie opioidów, leków uspoka-
jająco-nasennych albo neuroleptyków,
t
rozległe zabiegi operacyjne z zastosowaniem
dużych dawek opioidów,
t
ułożenie ciała i jego ruchy.
Z wymienionych czynników największą rolę odgry-
wa jednoczesne podawanie dożylne lub domięśnio-
we innych opioidów, leków uspokajających i nasen-
nych czy neuroleptyków. Niebezpieczeństwo późnej
depresji oddechowej występuje także wówczas, gdy 30
analgezja zewnątrzoponowa słabnie i inny opioid
podaje się pozajelitowo.
W praktyce obowiązuje:
Podczas zewnątrzoponowej analgezji opioidami nie powinno się
w miarę możliwości podawać parenteralnie ani opioidów, ani leków
uspokajająco-nasennych, ani też neuroleptyków!
Jeżeli dodatkowe podanie opioidów jest konieczne
z powodu niedostatecznej analgezji, należy te leki
dawkować z wielką ostrożnością dożylnie (po po-
rozumieniu z anestezjologiem odpowiedzialnym za
znieczulenie zewnątrzoponowe), a następnie bardzo
starannie nadzorować oddech. Odradza się nato-
miast ich podawanie domięśniowe lub podskórne.
Trzeba unikać także zewnątrzoponowej analgezji
za pomocą opioidów po znieczuleniu dużymi daw-
kami tych leków.
Monitorowanie. Ze względu na niebezpieczeństwo
późnej depresji oddechowej podczas zewnątrzopo-
nowego stosowania opioidów musi być zapewnio-
ny stały nadzór czynności oddechowej prowadzony
przez wyszkolony personel. Powinno się to odbywać
na oddziale o wzmożonym nadzorze.
 896 II Anestezjologia ogólna
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Zalecenia S3 Niemieckiego Międzyspecjalistycznego
Porozumienia w Sprawie Leczenia Bólu
Ze względu na niebezpieczeństwo depresji oddychania zaleca się prze-
prowadzanie zewnątrzoponowej analgezji za pomocą opiodów na od-
działach ogólnych jedynie po specjalnym, regularnym i udokumento-
wanym przeszkoleniu personelu. Odpowiedni nadzór wymaga 2 wizyt
na dzień przeszkolonego personelu.
Zalecenia praktyczne ASA
(Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego) 2009
ASA zaleca monitorowanie układu oddechowego
pacjentów przez przynajmniej 2 godz. po podaniu
pojedynczej dawki opioidu do przestrzeni podpa-
jęczynówkowej lub zewnątrzoponowej, w ciągu
pierwszych 20 min w sposób ciągły, a następnie
przynajmniej 1 × na godz. przez pierwsze 2 godz.
Po tym czasie nadzór powinien opierać się na stanie
klinicznym pacjenta i dodatkowej farmakoterapii.
W przypadku podawania opioidów w sposób cią-
gły oddychanie należy kontrolować przez cały czas
wlewu, przez pierwsze 20 min bez przerwy, następ-
nie przynajmniej 1 × na godzinę przez minimum 12
30 godz., po upływie pierwszych 12–24 godz. przynaj-
mniej 1 × co 2 godz., a po upływie 24 godz. mini-
mum co 4 godz. Po odstawieniu opioidów nadzór
powinien opierać się na stanie klinicznym pacjenta
i dodatkowej farmakoterapii.
Monitorowanie obejmuje następujące parametry:
t
częstość oddechów,
t
głębokość oddechów,
t
oksygenację, np. za pomocą pulsoksymetrii,
t
stan świadomości.
Zaleca się utrzymanie dostępu do żyły przez 24
godz. od ostatniej iniekcji opioidu, aby w nagłym
przypadku można było podać nalokson. Nalokson
powinien się znajdować w pobliżu łóżka pacjenta,
przygotowany do użycia.
Leczenie. W ciężkiej depresji oddechowej trzeba
prowadzić oddech kontrolowany z użyciem tlenu
za pomocą maski lub po zaintubowaniu pacjenta;
oprócz tego konieczne jest najczęściej odwrócenie
działania za pomocą naloksonu w dawce 0,4 mg
i.v., w razie konieczności dawkę można powtórzyć.
Personel opiekujący się chorym znieczulonym ze-
wnątrzoponowo opioidem powinien umieć nie tyl-
ko rozpoznać depresję oddechową, ale także udzielić
pierwszej pomocy, a zwłaszcza zastosować natych-
miast oddech przez maskę. W żadnym wypadku
postępowanie personelu w tej sytuacji nie może się
ograniczyć do zaalarmowania lekarza dyżurnego
i oczekiwania na jego przyjście. Bez prowadzenia
oddechu kontrolowanego dochodzi do ciężkiej hi-
poksji, zatrzymania akcji serca z nieodwracalnym
uszkodzeniem mózgu albo śmiercią pacjenta!
Należy mieć na uwadze, że:
Zatrzymanie akcji serca jest późnym objawem depresji oddechowej
spowodowanej opioidami! Do zatrzymania akcji serca dochodzi prze-
ważnie po hipoksji trwającej wiele minut.
Świąd
Świąd po zewnątrzoponowym czy podpajęczynów-
kowym podaniu opioidów występuje częściej niż
po podaniu parenteralnym. Może się ograniczyć
do znieczulonych dermatomów albo okolicy nerwu
trójdzielnego, lub twarzy (okolica nosa), ale może
mieć również charakter uogólniony. Po morfinie
pojawia się z opóźnieniem, po ok. 2 godz. od iniek-
cji, a po buprenorfinie natomiast po ok. 30 min.
Jak już przedstawiono uprzednio, przyczyną jest
prawdopodobnie charakterystyczne dla opioidów
działanie na poziomie rdzenia kręgowego, a nie
uwalnianie histaminy, ponieważ świąd ustępuje po
naloksonie (z opóźnieniem), a nie po lekach prze-
ciwhistaminowych.
Zatrzymanie moczu
W czasie pooperacyjnej analgezji zewnątrzoponowej
opioidami zatrzymanie moczu występuje u 15–30%
pacjentów, a więc częściej niż po podaniu pozajeli-
towym. Dokładny mechanizm tego zjawiska nie jest
znany; uważa się, że znaczenie ma obniżenie napię-
cia mięśnia wypieracza pęcherza lub wpływ opio-
idu na odruch opróżniania pęcherza. Zatrzymanie
moczu można odwrócić naloksonem bez jednocze-
snego upośledzenia analgezji. U niektórych chorych
konieczne jest cewnikowanie pęcherza moczowego.
Wskazówki praktyczne
t
Warunkiem leczenia bólu pooperacyjnego
zewnątrzoponowym podawaniem opioidów
jest nadzorowanie pacjenta przez wyszkolony
personel sprawnie posługujący się techniką
prowadzenia oddychania za pomocą worka re-
suscytacyjnego i maski. Metoda ta nie może być

stosowana na oddziale ogólnym, który zazwyczaj
nie zapewnia skrupulatnego nadzoru czynności
oddechowej i którego personel nie potrafi prowa-
dzić leczenia ciężkiej niewydolności oddechowej.
t
Analgezja zewnątrzoponowa opioidami może być
prowadzona tylko u starannie wyselekcjonowa-
nych pacjentów, np. po planowych operacjach
z prawdopodobną dużą bolesnością (rozległe
operacje brzuszne, operacje wewnątrz klatki
piersiowej lub zabiegi ortopedyczne); w dalszej
kolejności u pacjentów z ciężkimi obrażeniami
klatki piersiowej (np. mnogie złamania żeber),
brzucha, miednicy lub kończyn. Metodę tę należy
ostrożnie stosować u chorych ze zwiększonym ry-
zykiem i u osób starszych (zmniejszenie dawki!).
t
Decyzję o zastosowaniu analgezji zewnątrzopo-
nowej opioidami powinien podjąć anestezjolog
w porozumieniu z operatorem. Godny polece-
nia jest nadzór specjalnego zespołu lekarskiego
zajmującego się leczeniem bólu.
t
Zewnątrzoponowe podawanie opioidów można
rozpocząć, gdy pacjent znajduje się na oddziale
zapewniającym intensywny nadzór i gdy jest
zapewniony dostęp do żyły.
t
Przed podaniem opioidu należy sprawdzić poło-
żenie cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej
przez wstrzyknięcie dawki próbnej środka znie-
czulającego miejscowo (najlepiej z dodatkiem
adrenaliny). Jeżeli konieczny jest szybki efekt
analgetyczny, anestetyk powinien być podany
krótko przed wstrzyknięciem opioidu.
t
Dawkowanie opioidu powinno być dostosowa-
ne do indywidualnych potrzeb pacjenta, a nie
odbywać się według ustalonego schematu. Dane
dotyczące dawkowania muszą być określone
w zleceniach lekarskich razem ze wskazówkami
dotyczącymi sposobu nadzoru chorego. Podanie
dawki wstępnej i ocena działania analgetycz-
nego należą do anestezjologa; podobnie zresztą
podanie następnych trzech dawek. Po ustaleniu
odpowiedniego schematu dawkowania kolejne
iniekcje mogą być wykonywane przez wyszkolo-
ny personel.
t
Podczas analgezji zewnątrzoponowej opioidami
nie powinny być dodatkowo podawane żadne
inne opioidy, zwłaszcza domięśniowo lub pod-
skórnie; dotyczy to również leków uspokajających
i neuroleptyków. Jeżeli jednak jest to konieczne,
należy sposób podania ustalić z odpowiedzialnym
anestezjologiem. Podczas dodatkowego, parente-
ralnego podania (dożylnego!) opioidu nie wolno
przekroczyć dawki np. 1 mg morfiny/godz.
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 897
t
W centrum uwagi podczas nadzoru chorego
musi pozostawać czynność oddechowa. Nadzór
ma na celu zmniejszenie liczby nieoczekiwanych
powikłań. Ciągle należy obserwować: częstość
oddychania, głębokość oddechu, stopień sedacji
i stan ogólny. Monitor oddechowy jest wprawdzie
przydatny, może jednak zwiększyć nieuwagę
w czasie nadzoru. Przebieg analgezji zewnątrzo-
ponowej musi być udokumentowany w specjal-
nym formularzu.
t
Anestezjolog odpowiedzialny za leczenie bólu
pooperacyjnego powinien codziennie przepro-
wadzać wizytę kontrolną.
Podpajęczynówkowe podawanie opioidów
W celu leczenia bólu opioidy mogą być wstrzykiwa-
ne albo podawane przez cewnik także bezpośrednio
podpajęczynówkowo, tzn. do przestrzeni płynowej
w odcinku lędźwiowym. Tym sposobem można
w korzystnym przypadku bardzo małymi dawkami
opioidów (np. 0,5–1,0 mg morfiny po rozległych
operacjach jamy brzusznej) osiągnąć długotrwałe
zniesienie bólu (tab. 30.10). W przypadku innych
opioidów dawka podpajęczynówkowa wynosi 1/10 30
dawki podawanej ogólnie.
Taki sposób podawania opioidów w walce z bó-
lem pooperacyjnym jest jednak stosowany rzadko,
ponieważ opona musi być, kiedy to konieczne, na-
wet wielokrotnie nakłuwana (popunkcyjne bóle gło-
wy). Ponadto większe jest niebezpieczeństwo wystą-
pienia objawów niepożądanych, zwłaszcza depresji
oddechowej.
Zastosowanie cewnika do przestrzeni podpajęczy-
nówkowej może także prowadzić do zakażenia. Nie
zostało także wyjaśnione, czy podpajęczynówkowa
ciągła podaż opioidu w stosunkowo wysokim stęże-
niu nie uszkadza rdzenia kręgowego. Poza tym do
tego sposobu leczenia odnoszą się wszystkie zasady
zewnątrzoponowego podawania środków znieczu-
lających.
Tabela 30.10 Podaż podpajęczynówkowa opioidów w poope-
racyjnym leczeniu bólu
Środek Dawka Czas działania
podpajęczynówkowa
Fentanyl 5–25 μg 2–4 godz.
Sufentanyl 2–10 μg 2–4 godz.
Morfina 0,1–0,3 μg 6–24 godz.
 898 II Anestezjologia ogólna

30.8.10 Zewnątrzoponowe podawanie Tabela 30.11 Przykłady zewnątrzoponowej PCA z użyciem le-
środków znieczulających miejscowo ków znieczulających miejscowo i opioidów
z opioidami Roztwór analge- Dawka pod- Dawka na Odstęp
tyczny stawowa żądanie czasu
Metodę tę stosuje się w celu połączenia zalet środ- (ml/godz.) (ml) (min)
ków znieczulających miejscowo (szybki początek Bupiwakaina 0,0625% 4–6 3–4 10–15
działania, skuteczna analgezja) z zaletami opioidów + fentanyl 4 μg/ml
(dłuższy czas działania, brak spadków ciśnienia,
Bupiwakaina 0,1% + 6 2 10–15
brak osłabienia mięśni). Ze względu na odrębny
fentanyl 5 μg/ml
mechanizm działania powstaje efekt synergistyczny,
przy czym jakość pooperacyjnej analgezji jest lep- Ropiwakaina 0,2% + 5 2 20
sza niż wówczas, gdy stosuje się leki z jednej grupy. fentanyl 5 μg/ml
Szczególnie korzystne jest skojarzenie leków znie-
czulających miejscowo i opioidów w leczeniu bólu
pooperacyjnego spowodowanego ruchem, kaszlem Jednolity sposób postępowania nie został jednak do-
czy nadmiernym napięciem mięśni. Spośród opio- tychczas opracowany. Wydaje się, że korzystniejsze
idów używa się tu morfiny, tramadolu, fentanylu jest łączenie dawek na żądanie z ciągłym wlewem
i sufentanylu. leku (zob. tab. 30.11).
Leki można mieszać w jednej strzykawce i poda- Przykłady dawkowania w specyficznych zabie-
wać metodą pojedynczych wstrzyknięć lub wlewu gach operacyjnych (klatka piersiowa, jama brzusz-
ciągłego. W literaturze proponuje się różne sposoby na, ortopedia) przedstawiono w odpowiednich roz-
dawkowania, np.: działach.

Ciągła zewnątrzoponowa podaż leku znieczulającego

miejscowo i opioidu:
30 30.9 Inne rodzaje znieczulenia
t
umieszczenie cewnika w odcinku lędźwiowym: bupiwakaina
0,125% + fentanyl 2 μg/ml; szybkość wlewu około 10 ml/godz.;
regionalnego
t
umieszczenie cewnika w odcinku piersiowym: bupiwakaina 0,175%
+ fentanyl 2 μg/ml; szybkość wlewu około 10 ml/godz. Leczenie przeciwbólowe po operacji można prowa-
dzić przez cewnik umieszczony w pobliżu nerwów
Stosując tę skojarzoną metodę należy zachować ta- lub splotów nerwowych, przez które przewodzony
kie same środki ostrożności, jakie przedstawiono jest ból z miejsca operowanego.
przy opisach poszczególnych metod postępowania.
Pacjent musi być nadzorowany na oddziale z odpo-
wiednio wyszkolonym personelem. 30.9.1 Ciągłe znieczulenie splotu

Analgezja zewnątrzoponowa Ciągłą blokadę splotu ramiennego (technika – zob.

kontrolowana przez pacjenta
(PCEA = patient-controlled epidural analgesia)
Zewnątrzoponowa PCA, podobnie jak dożylna
PCA, umożliwia prowadzenie terapii przeciwbólo-
wej bardziej dopasowanej do potrzeb pacjenta niż
ciągła podaż leków według ustalonego schematu.
Zalety w porównaniu z dożylną PCA to:
t
niższe zapotrzebowanie na lek,
t
lepsza jakość analgezji,
t
większe zadowolenie pacjenta,
Metoda ta uważana jest za bezpieczną i może być
stosowana – pod warunkiem odpowiedniego moni-
torowania – na zwykłych oddziałach operacyjnych.
rozdz. 24) wykorzystuje się do leczenia bólu po ope-
racjach ramienia oraz bólu towarzyszącego urucha-
mianiu stawów i gimnastyce leczniczej. Za pomocą
wlewu ciągłego można środki znieczulające miejsco-
wo podawać w małym stężeniu. Środkiem z wyboru
jest bupiwakaina w stężeniu 0,125–0,25%.
Dawkowanie bupiwakainy:
t
CPMVT
o
NM
CVQJXBLBJOZ
 
t
 o 
CVQJXBLBJOB
o
NM
HPE[
t
maksymalna dawka dobowa 300 mg.
Jeśli to konieczne (gimnastyka lecznicza itp.), moż-

na podać przez cewnik dodatkowo pojedyncze daw-
ki 15–20 ml 0,25% bupiwikainy.
Ciągłe znieczulenie pachwinowe splotu lędźwio-
wego (blok 3-w-1) może być stosowane do leczenia
bólu po operacjach biodra i kolana, złamaniach
miednicy i kości udowej w pobliżu stawu biodro-
wego, jak również w przypadku nowotworów.
Dawkowanie środka znieczulającego miejscowo –
jak przy blokadzie splotu ramiennego.
30.9.2 Znieczulenie śródopłucnowe
Znieczulenie to polega na podaniu przez cewnik do
przestrzeni śródopłucnowej długo działającego środ-
ka znieczulającego miejscowo. W konsekwencji do-
chodzi do jednostronnej analgezji bez jednoczesnej
blokady motorycznej, prawdopodobnie wskutek
blokady nerwów międzyżebrowych przez anestetyk
rozprzestrzeniający się w jamie opłucnowej. Znieczu-
lenie śródopłucnowe stosuje się po operacjach klatki
piersiowej i nadbrzusza; ciągle jednak nie jest dokład-
nie ustalona skuteczna dawka anestetyku lokalnego.
Możliwe powikłanie znieczulenia śródopłucnowe-
go: odma opłucnowa wentylowa.
Blokada międzyżebrowa – zob. rozdz. 24.
30.10 Przezskórna stymulacja
elektryczna nerwów (TENS)
Stosując przezskórną stymulację elektryczną ner-
wów (TENS – transcutaneous electrical nerve sti-
mulation) bezpośrednio po operacji po obydwu
stronach cięcia operacyjnego umieszcza się steryl-
ne elektrody połączone ze stymulatorem nerwów.
Stymulator wytwarza prąd, który jest odczuwany
przez pacjenta jako wibracja lub łaskotanie. Czę-
stotliwość stymulacji wynosi 80–90 Hz, a czas
trwania impulsu co najmniej 150 μs. Amplitudę
zmienia się aż do wystąpienia mrowień.
U niektórych pacjentów metoda TENS wywołuje
analgezję, chociaż jej mechanizm nie jest wyjaśnio-
ny. Uważa się, że dochodzi do modulowania bodź-
ców nocyceptywnych na poziomie rdzenia kręgo-
wego, uwalniania endorfin, uczynnienia odruchów
hamujących w pniu mózgu albo do efektu placebo.
Podsumowując, można stwierdzić, że wyniki le-
czenia bólu pooperacyjnego za pomocą przezskór-
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 899
nej stymulacji elektrycznej nerwów są mało zado-
walające, a metoda ta nie znajduje szerszego zasto-
sowania.
30.11 Wskazówki praktyczne
dotyczące ostrego leczenia bólu
30.11.1 Analgezja podstawowa
W przypadku dolegliwości bólowych o lekkim
i umiarkowanym nasileniu stosuje się nieopioidowe
leki analgetyczne w regularnych odstępach czasu;
jeśli okazjonalnie pojawi się silny ból, można dodat-
kowo podać opioid, np. pirytamid. Ponadto podsta-
wowa analgezja obejmuje następujące procedury:
t
regularne określanie nasilenia bólu (co najmniej
1–2 × na dzień) oraz udokumentowanie przez
personel pielęgniarski wyników w historii choro-
by,
t
dostosowanie leczenia bólu na podstawie tych
wyników przez lekarza zajmującego się terapią
analgetyczną,
t
podaż leków przeciwbólowych w określonych 30
odstępach czasu i w standardowych dawkach,
a nie na żądanie pacjenta i unikanie przez to
maksymalnego nasilenia bólu,
t
dodatkowa podaż innych leków przeciwbólo-
wych, np. opioidów, w zależności od potrzeby
z uwzględnieniem kontroli efektu działania
i objawów niepożądanych.
Stosując powyższe postępowanie, udaje się
u większości pacjentów osiągnąć zadowalają-
cy poziom analgezji. Jeśli podstawowa analgezja
nie wystarcza, należy zastosować inne metody
leczenia bólu. Za pomocą podstawowej analgezji
nie można w wystarczający sposób leczyć silnych
dolegliwości bólowych, dlatego wymagają one od
początku stosowania specyficznych metod tera-
peutycznych.
30.11.2 Specyficzne metody leczenia bólu
Specyficzne leczenie bólu konieczne jest przede
wszystkim po dużych zabiegach operacyjnych. Sto-
suje się następujące podstawowe metody postępo-
wania:
t
analgezja dożylna kontrolowana przez pacjenta
(PCIA),
 900 II Anestezjologia ogólna
t
analgezja zewnątrzoponowa z użyciem leków
znieczulających miejscowo i/lub opioidów, rów-
nież kontrolowana przez pacjenta,
t
metody regionalnej anestezji: założenie cewnika
w okolice splotu oraz nerwów obwodowych,
t
multimodalne leczenie bólu.
Analgezja dożylna kontrolowana
przez pacjenta
Za pomocą tej metody można skutecznie leczyć
silne i bardzo silne dolegliwości bólowe, koniecz-
ny jest jednak rozszerzony nadzór nad pacjentem.
Wadą są ponadto możliwe objawy niepożądane,
takie jak: sedacja, depresja oddechowa, nudności
i wymioty oraz istotne hamowanie perystaltyki
z zaparciami zależne od dawki. Poprzez dodatko-
wą podaż nieopioidowego leku przeciwbólowego
można zmniejszyć dobową dawkę opioidu o 30–
50%.
EBM
Przegląd systematyczny Remy i wsp. (2005)
30 Częstość działań niepożądanych morfiny nie zmniejsza się w istotnym
stopniu po jednoczasowym podaniu paracetamolu.
Metaanaliza Marreta i wsp. (2005)
Połączenie PCA za pomocą morfiny z NLPZ zmniejsza ryzyko PONV
o 30%, samych nudności o 12%, samych wymiotów o 32%, a sedacji
o 29%. NLPZ nie wpływają w istotny sposób na świąd, zatrzymanie
moczu i depresję oddychania.
Analgezja zewnątrzoponowa
i metody regionalne
Metody te wykazują w porównaniu z PCIA nastę-
pujące zalety:
t
bardzo dobra analgezja bez istotnej sedacji i upo-
śledzenia funkcji poznawczych,
t
lepsze samopoczucie psychiczne i fizyczne,
t
mniejsze nasilenie bólu przy wykonywaniu ru-
chów i mobilizacji,
t
silniejszy kaszel, a przez to lepsze odkrztuszanie,
t
mniejsza częstość występowania niedodmy,
zapalenia płuc i niewydolności oddechowej,
t
mniejsze zmęczenie po operacji,
t
prawdopodobnie mniej powikłań kardiologicz-
nych i enterologicznych,
t
działanie pobudzające perystaltykę po dużych
zabiegach brzusznych.
EBM
Metaanaliza (Block i wsp. 2003)
Analgezja zewnątrzoponowa ma lepsze działanie przeciwbólowe w okre-
sie pooperacyjnym niż podanie dożylne opioidów niezależnie od rodzaju
leku analgetycznego, miejsca umieszczenia cewnika, jak również metody
i momentu oszacowania bólu. Jedynie w przypadku zabiegów w obrębie
klatki piersiowej nie ma istotnych różnic między analgezją zewnątrzopo-
nową w odcinku piersiowym za pomocą opioidów a podaniem dożylnym
opioidu, jeśli chodzi o ból spoczynkowy. Przeciwnie – analgezja zewną-
trzoponowa w odcinku piersiowym z użyciem leków znieczulających
miejscowo (z opioidami lub bez opioidów) prowadzi do znacznie lepszego
złagodzenia bólu niż parenteralna podaż opioidów.
Multimodalne leczenie bólu
Metoda ta obejmuje szczegółowe poinformowanie pa-
cjenta przed operacją o podejmowanych czynnościach,
bólu związanym z operacją i jego leczeniu, mobiliza-
cji po operacji i początku odżywiania doustnego, jak
również wyjaśnienie zagadnień chirurgicznych (przez
operatora). Podstawowym celem jest szybszy powrót
do zdrowia pacjenta (tzw. fast-track, zob. rozdz. 20).
W multimodalnym leczeniu bólu łączy się ze so-
bą 2 lub więcej grup leków analgetycznych w celu
poprawy działania przeciwbólowego i zmniejszenia
częstości występowania objawów niepożądanych:
t
ta sama droga podania, np.:
– lek znieczulający miejscowo zewnątrzoponowo
+ opioid zewnątrzoponowo,
– opioid dożylnie + metamizol dożylnie;
t
różne drogi podania:
– NLPZ + blokady nerwów obwodowych z uży-
ciem leków znieczulających miejscowo,
– opioidy zewnątrzoponowo + dożylnie, domię-
śniowo, doustnie, jako system transdermalny
lub podskórnie,
– opioidy dożylnie + NLPZ, koksyby lub parace-
tamol doustnie.
W metodzie tej można stosować dodatkowo meto-
dy anestezji regionalnej.
30.12 Leczenie bólu
w sytuacjach szczególnych
30.12.1 Ciąża i poród
W okresie wczesnej ciąży wszystkie leki powinny
być stosowane ze ścisłych wskazań w jak najmniej-
szych dawkach i jak najkrócej.

ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Zalecenia S3 Niemieckiego Międzyspecjalistycznego
Porozumienia w Sprawie Leczenia Bólu
Leki nieopioidowe
t
Lekiem z wyboru w ciąży spośród nieopioidowych analgetyków jest
paracetamol.
t
Metamizol jest przeciwwskazany w I i III trymestrze, natomiast w II
trymestrze może być stosowany.
t
Spośród NLPZ lekiem z wyboru jest ibuprofen; może być stosowany
w I i II trymestrze, w III trymestrze ibubrofen jest względnie przeciw-
wskazany.
t
Kwas acetylosalicylowy jest w III trymestrze przeciwwskazany, poza
tym nie należy stosować wysokich dawek.
t
Inhibitory COX-2 są przeciwwskazane w ciąży i w okresie karmienia.
Opioidy
t
Lekiem z wyboru w przewlekłym leczeniu bólu w ciąży jest bupre-
norfina.
t
Fentanyl może być stosowany w ciąży w celu ostrej terapii bólu;
pirytramid tylko w razie wyraźnych wskazań.
t
Morfina i oksykodon są przeciwwskazane, hydromorfon nie jest
zalecany; podawanie tramadolu powinno być ograniczone do poje-
dynczych dawek.
Stan przedrzucawkowy. Kwas acetylosalicylowy
w małych dawkach być może działa w gestozie pro-
filaktycznie, jednak zdania na ten temat są podzie-
lone.
Położnictwo. W silnych bólach nadal stosowana
jest bardzo często petydyna. Nie wpływa ona na
kurczliwość macicy, jednak przechodzi przez łoży-
sko i powoduje nawet w dawkach terapeutycznych
zahamowanie oddechu i aktywności noworodka.
Depresję oddechową noworodka można odwrócić
podaniem naloksonu. Należy jednak przy tym pa-
miętać, że petydyna jest dłużej eliminowana u no-
worodka niż u matki.
W położnictwie może być także stosowana penta-
zocyna. Nie ma ona wyraźnego klinicznego wpływu
na kurczliwość macicy. Pentazocyna także przecho-
dzi przez łożysko.
30.12.2 Uzależnienie od leków i narkotyków
Opiaty
U osób uzależnionych od opiatów istnieje zjawisko
tolerancji na euforyzujące i analgetyczne działanie
opioidów. Odczuwanie bólu może być natomiast
normalne lub nasilone (np. z powodu lęku przed
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 901
brakiem opiatów). Odstawienie opiodów w bezpo-
średnim okresie pooperacyjnym prowadzi m.in. do
niepożądanych objawów ze strony układu krążenia
oraz do zmian metabolicznych. Stanów tych należy
unikać.
Leczenie bólu pooperacyjnego powinno z jednej
strony nie dopuszczać do głodu narkotycznego,
z drugiej zaś musi być skuteczne. Głód narkotyczny
zwalcza się podawaniem długo działającego opio-
idu – metadonu, a ból leczy się za pomocą środków
nieopioidowych lub krótko działających opioidów,
takich jak fentanyl, pirytramid i in.
Terapia podstawowa. Nadaje się do tego najlepiej
opioid L-metadon. Substancja ta jest lipofilna i ma
długi czas działania; efekt pierwszego przejścia jest
mały, a dostępność biologiczna wysoka (ok. 70%).
Początek działania występuje po podaniu dożylnym
po 2–5 min, po podaniu domięśniowym po 10–20
min, a po doustnym po 30–60 min.
Ekwiwalentem 1 mg metadonu są: 2 mg heroiny,
6 mg morfiny, 40 mg petydyny lub 60 mg kodeiny.
U osób uzależnionych od opioidów wyliczenia te się
nie sprawdzają.
Zapotrzebowanie na lek można ustalić na podsta-
wie poniższych wskazówek: 30
ಶnajpierw podać 5–10 mg α-metadonu i.m. albo 20 mg p.o.;
ಶdawkę powtórzyć albo ją zwiększyć, kierując się objawami odsta-
wienia, po 1–2 godz.;
ಶnastępnie podawać lek co 12–24 godz.
Leczenie bólu pooperacyjnego, w zależności od
jego nasilenia i rodzaju operacji, można prowa-
dzić za pomocą analgetyków o działaniu przeciw-
gorączkowym i przeciwzapalnym, krótko działa-
jących opioidów lub stosując znieczulenie regio-
nalne.
Podczas stosowania krótko działających opio-
idów trzeba się liczyć ze zwiększonym zapotrze-
bowaniem na nie, co jest spowodowane wzrostem
tolerancji na działanie analgetyczne opioidów. Le-
ki można podawać domięśniowo, podskórnie lub
dożylnie we wlewie. Podawanie frakcjonowane
dużych dawek dożylnie nie jest polecane, ponieważ
w ten sposób łatwo wywołać tolerancję. Zewnątrz-
oponowe podawanie opioidów jest także możli-
we. Jeżeli to konieczne, opioidy można uzupełnić
benzodiazepinami lub trójpierścieniowymi lekami
przeciwdepresyjnymi. Leczenie bólu pooperacyj-
nego opioidami należy prowadzić zazwyczaj w po-
 902 II Anestezjologia ogólna
czątkowym okresie na oddziale intensywnej tera-
pii.
Antagoniści opioidów, np. nalokson, albo leki o działaniu mieszanym
agonistyczno-antagonistycznym, np. pentazocyna, w ogóle nie mogą
być podawane, ponieważ mogą wyzwolić zespół odstawienia.
Buprenorfina, przeciwnie, może wyraźnie zmniej-
szyć głód narkotyczny; nie ma jednak na ten temat
jednoznacznych doniesień.
Podczas leczenia trzeba zwrócić uwagę na objawy
odstawienia. Należą do nich:
t
w pierwszych 10 godz.: głód narkotyczny, lęk,
niepokój, rozszerzenie źrenic, przyspieszenie
oddychania, potliwość, lekkie łzawienie i wydzie-
lanie z nosa;
t
okres od 10 godz. do 10 dni: tachykardia i wzrost
ciśnienia tętniczego krwi, wyraźne łzawienie
i wydzielanie z nosa, drżenie, piloerekcja („gęsia
skórka”), nudności, wymioty, biegunka, bóle
brzucha, bóle kończyn, gorączka, uczucie zimna,
dreszcze, skurcze mięśni kończyn;
t
okres od 10 dni do kilku miesięcy: zwiększona
pobudliwość wywołana lekami (np. anestetyka-
30 mi), bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego
krwi, obniżenie temperatury ciała.
W przypadku morfiny i heroiny objawy odstawienia
występują 5–10 godz. po ostatniej dawce, a szczyt
objawów po 2–3 dniach. Po przerwaniu podawania
metadonu objawy odstawienia pojawiają się później,
między 12 a 24 dniem, szczyt występuje po 2–3 tyg.
Ponieważ chory uzależniony od opioidów jest
zagrożony objawami odstawienia, można również
prócz innych leków stosować klonidynę.
EBM
Klonidyna
Lek ten może osłabić objawy odstawienia, które są wywołane reakcją
adrenergiczną; głód narkotyczny i dysforia nie są przez nią znoszone.
Objawy odstawienia są wyrażone silniej niż przy stosowaniu metadonu,
ale utrzymują się krócej.
Alkohol, benzodiazepiny, barbiturany
U alkoholików występuje nie tylko tolerancja na leki
uspokajające, ale również zmniejszona wrażliwość
na opioidy i środki znieczulające miejscowo, zmu-
szające często do stosowania zwiększonych dawek.
W razie wystąpienia objawów odstawienia, np. nie-
pokoju, drżenia rąk itd., można podać dodatkowo
klonidynę, kroplówkę z alkoholem i benzodiaze-
piny. Neuroleptyki, np. haloperidol i fenotiazyna,
zmniejszają próg drgawkowy i dlatego powinno się
ich unikać.
U ludzi uzależnionych od barbituranów i benzo-
diazepin nie występuje tolerancja krzyżowa wobec
opioidów, dlatego leki te mogą być stosowane do
leczenia bólu pooperacyjnego. Odpowiedź na ben-
zodiazepiny lub barbiturany i alkohol jest w przeci-
wieństwie do tego zmniejszona.
Wcześniejsze uzależnienie od leków
U ludzi uzależnionych od leków wyróżnia się absty-
nencję krótkotrwałą i długotrwałą.
Krótkotrwała abstynencja. Jeżeli osoba uzależ-
niona nie przyjmuje leków od niedawna, powstaje
szczególna wrażliwość na te leki ze skłonnością do
drgawek i depresji oddechowej. Nie występuje, jak
się często błędnie uważa, zwiększone zapotrzebowa-
nie na analgetyki i leki uspokajające.
Długotrwała abstynencja. Pooperacyjne zastoso-
wanie opioidów, alkoholu i innych leków, od któ-
rych chory był uzależniony, grozi powrotem do
uzależnienia, należy go więc unikać. Zamiast tych
leków można podawać środki nieopioidowe lub sto-
sować metody regionalnej anestezji.
PIŚMIENNICTWO
Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute
postoperative pain: a quantitative and qualitative systematic
review (Cochrane review). Acta Anaesthesiol Scand. 2005
Nov;49(10):1405–28.
Block BM, Lui SS, Rowlingson AJ, Cowan A, Cowan JA, Wu CL: Efficacy
of postoperative epidural analagesie. A meta-analysis. JAMA 2003;
18:2455–2463.
Bong CL, Samuel M, Ng JM, Ip-Yam C. Effects of preemptive epidural
analgesia on post-thoracotomy pain. J Cardiothorac Vasc Anesth.
2005 Dec;19(6): 786–93.
Brislin RP, Rose JB. Pediatric Acute Pain Management. Anesthesiol Clin
North America. 2005 Dec;23(4): 789–814.
Burkey DR, Carns PE. Acute pain management: scientific evidence. Pain
Med. 2005 Sep–Oct;6(5):397.
Capdevila X et al. French Study Group on Continuous Peripheral Nerve
Blocks. Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after
orthopedic surgery: a multicenter prospective analysis of the quality
of postoperative analgesia and complications in 1,416 patients. Ane-
sthesiology. 2005 Nov;103(5):1035–45.
Dolin SJ, Cashman JN. Tolerability of acute postoperative pain mana-
gement: nausea, vomiting, sedation, pruritis, and urinary retention.

Evidence from published data. Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584–
91. Epub 2005 Sep 16. Review.
Freye E: Opioide in der Medizin, 6. Aufl. Springer, Berlin 2004.
Gille J et al. [Acute pain management in proximal femoral fractures
Femoral nerve block (catheter technique) vs. systemic pain therapy
using a clinic internal organisation model.] Anaesthesist. 2005 Dec 1
Hansen EG et al. Intraoperative remifentanil might influence pain
levels in the immediate postoperative period after major abdominal
surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Nov;49(10):1464–70.
Indelli PF et al. Regional anesthesia in hip surgery. Clin Orthop Relat
Res. 2005 Dec;441:250–5.
Jage J: Essentials der postoperativen Schmerztherapie. Thieme, Stutt-
gart 2004.
Lehmann KA (Hrsg.): Der postoperative Schmerz. Bedeutung, Diagnose
und Behandlung, 2. Aufl. Springer, Berlin 1995.
Mann C, Ouro-Bang'na F, Eledjam JJ. Patient-controlled analgesia. Curr
Drug Targets. 2005 Nov;6(7): 815–9. Review.
Marret E et al.: Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on
patient-controlled analgesia morphine side effects. Metaanalysis of
randomised controlled trials. Anesthesiology 2005; 102(6):1249–60.
Mitra S, Sinatra RS: Perioperative Management of acute pain in the
opioid-dependent patient. Anesthesiology 2004; 101:212–27.
Oldfield V, Perry CM. Oxycodone/Ibuprofen combination tablet:
a review of its use in the management of acute pain. Drugs.
2005;65(16):2337–54.
Rathmell JP, Lair TR, Nauman B. The role of intrathecal drugs in the
treatment of acute pain. Anesth Analg. 2005 Nov;101
(5 Suppl):S30–43. Review.
Remy C, Marret E, Bonnet F: Effects of acetaminophen on morphine
side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of
randomised controlled trials. Br J Anaesth 2005; 94(4)505–13.
Shapiro A et al. The frequency and timing of respiratory depression
in 1524 postoperative patients treated with systemic or neuraxial
morphine. J Clin Anesth. 2005 Nov;17(7):537–42.
Simpson D et al. Ropivacaine: a review of its use in regional anaesthe-
sia and acute pain management. Drugs. 2005;65(18): 2675–717.
Strassels SA, McNicol E, Suleman R. Postoperative pain management:
a practical review, part 2. Am J Health Syst Pharm. 2005 Oct
1;62(19):2019–25. Review.
Viscusi ER et al. An iontophoretic fentanyl patient-activated analgesic
delivery system for postoperative pain: a double-blind, placebo-con-
trolled trial. Anesth Analg. 2006 Jan;102(1):188–94.
30 Leczenie bólu pooperacyjnego 903
Viscusi ER. Emerging techniques in the management of acute pain:
epidural analgesia. Anesth Analg. 2005 Nov;101 (5 Suppl):S23–9.
Review.
Wulf H, Neugebauer E, Maier C: Die Behandlung akuter perioperativer
und posttraumatischer Schmerzen. Empfehlungen einer interdiszipli-
nären Expertenkommission. Thieme, Stuttgart 1997.
METAANALIZA I PRZEGLĄD SYSTEMATYCZNY
Barden J et al.: Singe dose oral paracetamol (acetaminophen) for
postoperative pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2004, Issue 1.
Collins SL et al.: Single dose oral ibuprofen and diclofenac for post-
operative pain relief (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 4, 2005. Oxford: Update Software.
Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ: Single dose oxycodone and oxy-
codone plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative
pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2005.
Oxford: Update Software.
Edwards JE et al.: Single dose oral aspirin for acute pain (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2005. Oxford: Update
Software.
Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA: Single dose dihydrocodeine for
acute postoperative pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Libra-
ry, Issue 4, 2005. Oxford: Update Software.
Gowing L, Farrell M, Ali R, White J: Alpha2-adrenergic agonists for the
management of opioid withdrawal (Cochrane Review). In: The Coch-
rane Library, Issue 4, 2005. Oxford: Update Software.
Moore A et al.: Single dose paracetamol (acetaminophen), with and 30
without codeine, for postoperative pain (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 4, 2005. Oxford: Update Software.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA I ZALECENIA
ASA Practice Guidelines for acute pain management in the periopera-
tive setting. 2003. www.asahq.org.
ASA Practice Guidelines fort he prevention, detection, and
management of respiratory depression associated with neuraxial
opioid administration. Anesthesiology 2009;110(2):218–230.
AWMF Leitlinien. Behandlung akuter perioperativer und posttraumati-
scher Schmerzen. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF.
DIVS. S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttrau-
matischer Schmerzen“. Aktualisierte Fassung vom 20.4.09. online:
www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/awmf.org/.
“This page intentionally left blank"
 ROZDZIAŁ

31 Powikłania i sytuacje krytyczne

związane ze znieczuleniem
31.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906

31.2 Definicje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906

31.3 Powikłania związane ze znieczuleniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907

31.3.1 Definicje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907
31.3.2 Częstość występowania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907
31.3.3 Przyczyny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907

31.4 Inne powikłania związane ze znieczuleniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909

31.5 Zapobieganie powikłaniom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909

31.5.1 Warunki zapewnienia bezpieczeństwa w czasie znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910
31.5.2 Właściwe przygotowanie przedoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910
31.5.3 Wprowadzenie do znieczulenia i intubacja dotchawicza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
31.5.4 Monitorowanie znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
31.5.5 Nadzór i leczenie w okresie pooperacyjnym. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
31.5.6 Anonimowy system zgłaszania błędów (CIRS – critical incident reporting system) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911

31.6 Kurcz krtani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912

31.6.1 Czynniki wywołujące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912
31.6.2 Obraz kliniczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912
31.6.3 Leczenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912
31.6.4 Profilaktyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913

31.7 Aspiracja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913

31.7.1 Pacjent z pełnym żołądkiem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913
31.7.2 Mechanizmy i patofizjologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914
31.7.3 Częstość występowania aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914
31.7.4 Profilaktyka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915
31.7.5 Wybór rodzaju znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916
31.7.6 Postępowanie w przypadku aspiracji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916

31.8 Anafilaksja i czynniki wpływające na okołooperacyjne uwalnianie histaminy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917

31.8.1 Patogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917
31.8.2 Patofizjologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917
31.8.3 Czynniki wywołujące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917
31.8.4 Częstość występowania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918
31.8.5 Obraz kliniczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918
31.8.6 Leczenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919
 906 II Anestezjologia ogólna

31.8.7 Profilaktyka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919

31.9 Hipertermia złośliwa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920

31.9.1 Patofizjologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920
31.9.2 Obraz kliniczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920
31.9.3 Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921
31.9.4 Leczenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921
31.9.5 Znieczulanie pacjentów z hipertermią złośliwą stwierdzoną w wywiadzie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922

31.1 Wstęp 31.2 Definicje

„Wszystkich śmiertelnych powikłań znieczulenia Nie ma ogólnie przyjętej definicji zachorowalno-

można uniknąć! Wszystkie zgony podczas znieczu- ści i śmiertelności związanej ze znieczuleniem.
lenia spowodowane są błędami. Badania doświad- Zdefiniowaniu tych procesów może służyć co
czalne w ograniczonym stopniu mogą przyczynić najwyżej propozycja sformułowana w 1984 r. na
się do wyjaśnienia przyczyn powikłań. Aneste- sympozjum „Preventable anesthetic mortality
zjolodzy, którym zdarzają się powikłania podczas and morbidity”.
znieczulenia ogólnego, mówią nieprawdę!” Ten
wypowiedziany w 1948 r. przez Sir Roberta Ma- Umieralność to śmierć, która wystąpiła przed
cintosha sąd, uniemożliwia aż do dzisiaj przepro- ustaniem działania jednego lub wielu leków, za-
wadzenie obiektywnej analizy przyczyn powikłań stosowanych do znieczulenia lub złagodzenia bólu,
i umieralności związanych ze znieczuleniem. Przy lub też została wywołana podczas działania tych
założeniu, że popełniane błędy są istotną przyczy- leków.
ną powikłań, powszechnie wiadomo, że znieczule-
nie (tak jak i inne procedury medyczne) musi nieść Zachorowalność to nieplanowane i niekorzystne
31 ze sobą określone ryzyko. Ryzyko to jest w dużym działanie znieczulenia ogólnego. Rozróżnia się trzy
stopniu niezależne od możliwego do uniknięcia rodzaje zachorowalności:
błędu ludzkiego czy też niesprawnego urządzenia. t
ciężką: powikłanie prowadzące do trwałego upo-
Ryzyko to jest związane przede wszystkim ze sta- śledzenia czynności organizmu,
nem ogólnym pacjenta, ze stopniem zaawansowa- t
średnio ciężką: znacznego stopnia powikłanie
nia schorzenia, ale również z czynnikami, które nie powodujące przedłużony pobyt w szpitalu, bez
zostały dostrzeżone podczas badania przez lekarza utrwalonych następstw,
anestezjologa lub nie można ich było w określonej t
lekką: niewielkie powikłanie, nieprzedłużające
sytuacji całkowicie wyjaśnić. pobytu w szpitalu, bez trwałych następstw.
Czas, w którym następuje zgon, związany ze znie-
czuleniem nie jest jednak jednoznacznie określo-
Nie ma znieczulenia ogólnego bez ryzyka! ny. Najczęściej przyjmuje się okres od 1–6 dni po
operacji. Z piśmiennictwa wynika, że inni autorzy
Okołooperacyjna zachorowalność i umieralność są przyjmują dłuższy okres, zaliczając do tej grupy
klasyfikowane tradycyjnie w następujący sposób: tych pacjentów, którzy nie odzyskali przytomności
t
pierwotnie związane ze znieczuleniem, po znieczuleniu ogólnym i zmarli w późniejszym
t
znieczulenie jako czynnik dodatkowy, okresie. Najczęściej używane definicje nie uwzględ-
t
pierwotnie związane z zabiegiem operacyjnym, niają niektórych zgonów związanych ze znieczule-
t
zabieg operacyjny jako przyczyna dodatkowa, niem, np. późnej śmierci w następstwie aspiracji.
t
pierwotnie spowodowane chorobą pacjenta. Umieralność związana ze znieczuleniem to 2–16%
Nie zawsze jednak jednoznaczne przyporządkowa- wszystkich zgonów wśród chorych leczonych chi-
nie do którejś z tych kategorii jest możliwe. rurgicznie.

31.3 Powikłania związane
ze znieczuleniem
Powikłania w czasie znieczulenia są zasadniczą
przyczyną zgonów z przyczyn anestezjologicznych.
31.3.1 Definicje
Powikłania związane ze znieczuleniem to takie, któ-
re występują bezpośrednio w czasie jego trwania lub
są związane ściśle z okresem ustępowania jego dzia-
łania. Mają ścisły związek ze środkami zastosowa-
nymi podczas znieczulenia lub z wyposażeniem sta-
nowiska anestezjologicznego i prowadzą do zgonu
pacjenta lub trwałego uszkodzenia mózgu. Definicja
ta nie obejmuje:
t
innych lekkich powikłań anestezjologicznych,
t
zgonu pacjenta uwarunkowanego innymi scho-
rzeniami podczas znieczulenia lub po znieczule-
niu,
t
reakcji anafilaktycznych (o ile taka predyspozycja
nie była znana do momentu znieczulenia),
t
śmiertelnej zatorowości płucnej.
Powikłania związane ze znieczuleniem mogą się ob-
jawiać zatrzymaniem akcji serca w czasie znieczule-
nia lub krótko po wyprowadzeniu z niego z ciężkim
uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego,
najczęściej po zakończeniu działania znieczulenia,
przy czym uszkodzenie to jest najczęściej następ-
stwem nieskutecznej i/lub za późno podjętej reani-
macji. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowe-
go może także wystąpić bez nagłego zatrzymania
krążenia wtedy, gdy chory oddycha lub jest wenty-
lowany hipoksyczną mieszaniną gazów lub samym
podtlenkiem azotu.
Cooper wyróżnia sytuacje krytyczne spowodo-
wane błędami ludzkimi lub awarią urządzeń, które
nierozpoznane i nieusunięte w odpowiednim czasie
mogą doprowadzić bądź doprowadzają do przedłu-
żenia pobytu w szpitalu, a nawet śmierci chorego.
Dotyczy to również przypadków, w których wymie-
nione czynniki przedłużają pobyt w sali budzeń lub
na oddziale intensywnej terapii.
31.3.2 Częstość występowania
Powikłania związane ze znieczuleniem ogólnym
występują rzadko lub rzadko są opisywane. W aktu-
alnym piśmiennictwie autorzy donoszą, że częstość
31 Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem 907
występowania powikłań śmiertelnych, które mają
zasadniczy lub częściowy związek ze znieczuleniem,
wynosi: wśród dorosłych 1–2 przypadków na 10 000
znieczuleń (0,01–0,02%), natomiast wśród pacjen-
tów leczonych ambulatoryjnie 0,01–0,03 na 10 000
znieczuleń (zob. rozdz. 15). Uważa się, że 63–87%
związanych bezpośrednio ze znieczuleniem powi-
kłań śmiertelnych lub trwałych uszkodzeń ośrodko-
wego układu nerwowego to przede wszystkim moż-
liwe do uniknięcia błędy ludzkie.
Według Coopera i wsp. krytyczne wydarze-
nia związane ze znieczuleniem występują często:
1 przypadek na 83 znieczulenia. Większość z nich
nie pozostawia trwałych śladów, ponieważ zostaje
w odpowiednim czasie rozpoznana i podlega kon-
troli: 1 przypadek śmiertelny na 44 wydarzenia kry-
tyczne.
Wbrew powszechnej opinii, możliwe do uniknię-
cia krytyczne sytuacje związane ze znieczuleniem
nie występują w fazie wprowadzania do znieczu-
lenia lub wyprowadzania z niego, lecz w fazie pod-
trzymywania znieczulenia. Fakt ten stanowi ważny
czynnik w profilaktyce omawianych sytuacji.
31.3.3 Przyczyny
Powikłania związane ze znieczuleniem występują,
jak wynika z definicji, niezależnie od wieku i stanu
zdrowia pacjenta, nie zależą także od specyfiki ry- 31
zyka związanego z rodzajem operacji. Są rezultatem
błędu anestezjologa lub wcześniej nierozpoznanej
i nieusuniętej awarii wyposażenia na stanowisku
anestezjologicznym. Z 750 przypadków śmiertel-
nych lub uszkodzeń ośrodkowego układu nerwo-
wego, zgłoszonych w latach 1970–1982 w Medical
Defense Union, 62,5% (469) było rezultatem błędu
lub pomyłki, natomiast 37,5% (281) zostało sklasyfi-
kowanych jako nieszczęśliwe wypadki. W tabeli 31.1
zestawiono przypadki zgonów i uszkodzeń o.u.n.,
których można było uniknąć.
Do rzadszych, ale także istotnych wydarzeń kry-
tycznych należą również: przedawkowanie, zły do-
bór i zamiana leków, jak również niewłaściwa pro-
cedura przetaczania krwi.
Powikłania związane ze znieczuleniem zwykle nie
występują nagle, jak „grom z jasnego nieba”, lecz są
często związane z działaniem predysponujących
czynników:
t
brak kontroli stanu sprzętu przed znieczuleniem,
t
pierwsze doświadczenie z określonym krytycz-
nym wydarzeniem,
 908 II Anestezjologia ogólna
Tabela 31.1 Przyczyny i procentowy udział w 326 zgłoszonych
w latach 1970–1982 w Medical Defense Union, zależnych od
znieczulenia przypadków śmiertelnych i uszkodzeń o.u.n., sklasy-
fikowanych jako błędy (Utting, 1987)
Błędy w intubacji dotchawiczej 31%
Błędna obsługa sprzętu 23%
Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych 14%
Błędy podczas podciśnienia kontrolowanego 8%
Brak dopływu tlenu 4%
Niedrożność dróg oddechowych 4%
Odma opłucnowa/tamponada serca 4%
Błędy podczas znieczulenia zewnątrzoponowego 3%
Podaż podtlenku azotu zamiast tlenu 2%
Inne 7%
t
ogólny brak doświadczenia,
t
nieuwaga i nonszalancja,
t
pośpiech i panika,
t
brak obycia z otoczeniem sali operacyjnej,
t
ograniczone pole widzenia,
t
przemęczenie.
Błędy popełniane
podczas intubacji dotchawiczej
31 Za późne wykrycie, że rurka intubacyjna została wpro-
wadzona do przełyku, jest prawdopodobnie najczęstszą
przyczyną powikłania, którego można było uniknąć.
Prowadzi ono do hipoksji z zatrzymaniem czynności
akcji serca lub do hipoksyjnego uszkodzenia mózgu.
Istotną rolę w tym rodzaju powikłań odgrywają
następujące czynniki: przedłużające się, nieskutecz-
ne próby intubacji u wcześniej zwiotczanego i znie-
czulonego pacjenta, niedrożność rurki intubacyjnej
i niezauważona ekstubacja. Należy do nich także
niemożność przeprowadzenia intubacji dotchawiczej
przy niedrożności górnych dróg oddechowych lub
podczas przewidywanych wcześniej trudności w in-
tubacji dotchawiczej. Szczegóły – zob. rozdz. 21.
Powikłania zależne od wyposażenia
Braki w wyposażeniu, zakłócenia w działaniu sprzę-
tu oraz błędne posługiwanie się aparaturą medycz-
ną znajdującą się na stanowisku znieczulenia od-
grywają istotną rolę wśród sytuacji krytycznych wy-
stępujących podczas znieczulenia. Mają one przede
wszystkim związek z funkcjonowaniem aparatu do
znieczulenia i respiratora:
t
(rozłączenie) przerwa w dopływie świeżego gazu,
t
zespolone wadliwie połączenia,
t
przeciek gazów oddechowych,
t
zaburzenie i ustanie działania aparatu do znie-
czulenia,
t
błąd w obsłudze, wynikający z nieznajomości lub
niedbalstwa,
t
niewłaściwie ustawione stężenie tlenu.
Wystąpieniu wydarzeń krytycznych mogą również
sprzyjać takie okoliczności, jak:
t
niedostateczne doświadczenie,
t
zawodność techniki,
t
niedostateczne wyszkolenie w zakresie obsługi
aparatury medycznej wraz z brakiem wiedzy
praktycznej,
t
nieuwaga i niedbalstwo.
Aspiracja treści żołądkowej
do dróg oddechowych
Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych
występuje przede wszystkim w fazie wprowadzenia do
znieczulenia przed zaintubowaniem chorego. Do tego
powikłania dochodzi co prawda coraz rzadziej, należy
ono jednak ciągle do najczęstszych przyczyn zgonów
związanych ze znieczuleniem w położnictwie. Nie za-
wsze można uniknąć powikłania, jakim jest aspiracja
treści żołądkowej do dróg oddechowych, pomimo
przestrzegania ogólnych zasad postępowania. Jednak-
że równie często zasady te są nieprzestrzegane i należą
do nich brak sprawnego ssaka, brak ucisku chrząstki
pierścieniowatej itp. Szczegóły – zob. pkt 31.7.
Przedawkowanie i pomyłki
podczas stosowania leków
Bezwzględne przedawkowanie, tj. podanie dawki
leku, która wykracza poza dawkę stosowaną w prak-
tyce, może prowadzić do zatrzymania akcji serca
również u pacjentów nieobciążonych chorobą ukła-
du krążenia. Istotną rolę w tym wypadku odgrywa
przedłużona ekspozycja (najczęściej niezamierzo-
na) na anestetyki wziewne o wysokim ich stężeniu
w czasie wprowadzania do znieczulenia (szczególnie
u małych dzieci). Niewłaściwe dawkowanie środka
znieczulającego miejscowo lub błędne zastosowa-
nie (np. bupiwakaina podana donaczyniowo) są
opisywane jako wydarzenia krytyczne ze skutkiem

śmiertelnym. Dotyczy to także błędnej podaży bar-
bituranów, np. pacjentowi uczulonemu na lek z tej
grupy lub cierpiącemu na porfirię wątrobową, oraz
zastosowania anestetyków wziewnych u chorych
z rozpoznaną hipertermią złośliwą lub też podania
zbyt dużej dawki wodorowęglanu sodu czy innych
leków podczas czynności resuscytacyjnych.
Częstość powikłań zagrażających bezpośrednio
życiu, spowodowanych błędem w podaniu leków
lub nieprawidłową transfuzją krwi i preparatów
krwiopodobnych, nie jest dokładnie znana, jednak
powinna być brana pod uwagę.
Znieczulenie podpajęczynówkowe
i zewnątrzoponowe
Podczas stosowania tych dwóch metod znieczule-
nia opisywano również występowanie przypadków
śmiertelnych. Najważniejsze przyczyny zgonu to:
nierozpoznanie lub niewłaściwe leczenie ciężkiej
hipotensji, niewłaściwe leczenie bloku całkowitego,
przedawkowanie lub donaczyniowe podanie środka
znieczulającego miejscowo oraz zbyt głęboka seda-
cja z użyciem benzodiazepin i opioidów podczas
wysokiego znieczulenia podpajęczynówkowego.
Niewłaściwe przygotowanie przedoperacyjne
Niewłaściwe przygotowanie przedoperacyjne oraz
niepełne zebranie wywiadu lekarskiego są istotnymi,
często rozstrzygającymi przyczynami powikłań zwią-
zanych ze znieczuleniem. Dotyczy to szczególnie pa-
cjentów operowanych ze wskazań nagłych, dotkniętych
hipowolemią, odwodnionych i z zaburzeniami elek-
trolitowymi nierozpoznanymi w porę i nieleczonymi.
Niedostateczny nadzór i leczenie
w okresie pooperacyjnym
Nieodpowiednia opieka w okresie bezpośrednio
po znieczuleniu jest według Uttinga przyczyną 9%
wszystkich możliwych do uniknięcia powikłań. Naj-
ważniejsze z nich to:
t
niedrożność dróg oddechowych,
t
depresja oddechowa po znieczuleniu z użyciem
opioidów (cicha śmierć!),
t
niedostateczne zniesienie działania środków
zwiotczających mięśnie szkieletowe – niewydol-
ność oddechowa,
31 Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem 909
t
niedostateczne uzupełnianie objętości krwi krążą-
cej po operacji (czasami także podczas zabiegu).
31.4 Inne powikłania związane
ze znieczuleniem
Krytyczne sytuacje śmiertelne jako konsekwencja
powikłań związanych ze znieczuleniem ogólnym
występują bardzo rzadko, natomiast inne powi-
kłania występują często. Na szczęście są to zwykle
drobne, często typowe komplikacje, których nie
zawsze udaje się uniknąć. Istnieje wiele danych do-
tyczących zachorowalności związanych ze znieczu-
leniem, pochodzących z różnych opracowań. Zale-
ca się jednak ostrożność podczas ich interpretacji,
ponieważ większość z nich nie jest pozbawiona błę-
dów. Należą do nich: brak jednoznacznej i wiążącej
definicji zachorowalności i jej stopni ciężkości, re-
trospektywne a nie prospektywne ustalanie danych,
anonimowość lub dobrowolność informacji, analiza
statystyczna danych i jej jakość itd.
Na przykład: wyniki badań Cohena i wsp. wskazu-
ją, że zachorowalność zależna od znieczulenia wynosi
10,6%. Najwięcej powikłań zakwalifikowano jako mało
istotne: występują one w liczbie 941 na 10 000 znieczu-
leń; pozostałe 45 powikłań zdefiniowano jako ciężkie.
W tabeli 31.2 zestawiono rezultaty tych badań. 31
Medical Defense Union zostało poinformowa-
ne o następujących sytuacjach krytycznych (okres
1970–1977):
t
uszkodzenia uzębienia: 127,
t
powikłania neurologiczne: 108 (mózg: 71, rdzeń
kręgowy: 8, nerwy obwodowe: 29),
t
zakrzepowe zapalenie żył: 32,
t
ciała obce w przestrzeni zewnątrzoponowej
(cewnik itp.): 11,
t
pozanaczyniowe podanie leków: 8,
t
odma opłucnowa: 5,
t
oparzenia: 3.
Wartości te mogą być jednak znacznie wyższe.
31.5 Zapobieganie powikłaniom
Znacznej liczby powikłań i ciężkich sytuacji kry-
tycznych można uniknąć w przypadku, gdy będą
przestrzegane następujące zasady:
 910 II Anestezjologia ogólna

Tabela 31.2 Częstotliwość występowania ciężkich i lekkich powikłań 31.5.1 Warunki zapewnienia
na podstawie 34 362 znieczuleń ogólnych (Cohen i współpr., 1986) bezpieczeństwa w czasie znieczulenia
Rodzaj komplikacji Na 10 000 znieczuleń*
Podstawą uniknięcia powikłań związanych z apara-
Nudności i wymioty 555
turą i wyposażeniem technicznym są: pełna znajo-
Bóle gardła 139 mość obsługi sprzętu anestezjologicznego, rutyno-
Bóle mięśni 34 we sprawdzanie jego funkcji przed każdym użyciem
Bóle głowy 44 oraz fachowe posługiwanie się nim. Z tego względu
Bóle pleców 14 do programu szkolenia lekarza anestezjologa na-
Uszkodzenie zębów 10 leży nie tylko zaznajomienie go z technikami ane-
stezjologicznymi, lecz także przeprowadzenie tzw.
Komplikacje mechaniczne 43
treningu pewności, którego celem jest przygoto-
Zranienie oczu 5 wanie lekarza na wystąpienie powikłań i wyrobienie
Z górnych dróg oddechowych 1 w nim nawyków umożliwiających rozpoznanie i le-
Inne powikłania oddechowe 10 czenie powikłania. Należy przy tym uczyć się na błę-
Zawał mięśnia sercowego 14 dach popełnionych wcześniej przez innych kolegów
i unikać ich, a nie ryzykować życie pacjenta zbiera-
Inne powikłania krążeniowe 57
jąc własne doświadczenia. Służą temu: odpowiednie
Układ żylny 19 przygotowanie teoretyczne oraz wspólny trening
Układ tętniczy (krwawienie, zatory itd.) 51 z doświadczonym anestezjologiem.
Porażenie nerwów 2
Zapalenie wątroby 1
31.5.2 Właściwe przygotowanie
Nerki 0,3 przedoperacyjne
Zatrzymanie moczu 4
Psychiatryczne 14 Każdy pacjent przed znieczuleniem ogólnym musi
Stan czuwania podczas znieczulenia ogólnego 11 być poddany ocenie klinicznej przez anestezjologa
Inne 22 i jeśli to będzie konieczne, po przesunięciu plano-
* Liczby zostały zaokrąglone w górę lub w dół. U 49 z 10 000 pacjentów
wanego trybu operacji, powinien mieć wdrożone
31 wystąpiły 2 lub więcej komplikacje. właściwe leczenie. To pozornie oczywiste wymaga-
nie nie zawsze jednak jest realizowane!
Powikłania podczas znieczulenia występują czę-
ściej u tych pacjentów, którzy nie zostali uprzednio
t
Szkolenie i nadzór nad lekarzami w trakcie spe- poddani konsultacji oraz leczeniu, niż u tych, którzy
cjalizacji przez doświadczonych specjalistów. przez tę procedurę zostali przeprowadzeni. Dotyczy
t
Odpowiedni dobór sprzętu medycznego i funk- to szczególnie operacji wykonywanych w trybie na-
cjonalna organizacja miejsca pracy. głym. Zły stan ogólny pacjenta oraz jego niewłaści-
t
Każdorazowe przygotowanie sprzętu, aparatury we przygotowanie sprzyjają wystąpieniu powikłań,
i miejsca pracy przed znieczuleniem. które w takich sytuacjach mają cięższy przebieg.
t
Sprawdzenie aparatu do znieczulenia przed Rozważyć należy wszystkie czynniki, mające
każdym znieczuleniem zgodnie ze schematem wpływ na zwiększenie ryzyka znieczulenia. Celowi
postępowania. temu służą: przeprowadzenie wywiadu ukierunko-
t
Regularny przegląd techniczny urządzeń. wanego na zagadnienia związane ze znieczuleniem
t
Odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne i operacją (również w zakresie przyjmowanych le-
pacjenta. ków), wykonanie badania przedmiotowego, analiza
t
Dobór odpowiednich technik anestezjologicznych wyników badań laboratoryjnych i ich uzupełnienie
i systemu monitorowania do zakresu operacji. w razie potrzeby (zob. rozdz. 15 i 16). Na podsta-
t
Stały nadzór i leczenie (szczególnie we wczesnej wie oceny tych czynników, operację planową nale-
fazie pooperacyjnej). ży przełożyć, jeśli to konieczne, do czasu, w którym
t
Znieczulenia nie może dokonywać anestezjolog zostanie osiągnięty określony cel terapeutyczny.
przemęczony lub pozostawiony bez nadzoru W przypadku operacji ze wskazań nagłych również
lekarz specjalizujący się. nie należy, na ile jest to możliwe, zbyt pochopnie

wykonywać znieczulenia. Powinno się ograniczyć
najpierw czynniki usposabiające do wystąpienia
powikłań, np. hipowolemię i znaczne odwodnienie,
zaburzenia elektrolitowe, destabilizację układu krą-
żenia itd.
31.5.3 Wprowadzenie do znieczulenia
i intubacja dotchawicza
Specyficzne zagrożenia związane z tą fazą to:
t
aspiracja treści żołądkowej lub przedostanie się
wyłamanych zębów do dróg oddechowych,
t
intubacja przełyku,
t
utrudniona, przedłużająca się lub niemożliwa
intubacja.
W zapobieganiu aspiracji obowiązują opisane
w pkt 31.7.4 ogólnie przyjęte zasady. Podczas szcze-
gólnego zagrożenia tym powikłaniem obowiązuje
dodatkowo: specjalne ułożenie chorego, pomoc oso-
by doświadczonej, ucisk na chrząstkę pierścieniową
lub alternatywnie, o ile to możliwe, znieczulenie re-
gionalne, np. cięcia cesarskiego lub urazu.
Kontrola położenia rurki dotchawicznej ma zna-
czenie zasadnicze. Szmer oddechowy i ruchy klatki
piersiowej nie są jednoznacznym dowodem na poło-
żenie rurki w tchawicy! Pewność taką można uzyskać,
gdy uwidoczni się chrząstki nalewkowate położone
z tyłu za rurką intubacyjną (nie zawsze jest to moż-
liwe). Brak CO2 w powietrzu końcowowydechowym
(kapnometria!) jest pewną oznaką ułożenia rurki in-
tubacyjnej w przełyku. Po istotnej zmianie położenia
pacjenta, przede wszystkim przy ułożeniu na boku,
należy zawsze ponownie skontrolować umiejscowie-
nie rurki intubacyjnej, ponieważ może ona w łatwy
sposób przemieścić się z tchawicy do przełyku.
Przy utrudnionej intubacji niedoświadczony
anestezjolog powinien możliwie szybko zażądać
pomocy, zaniechać dalszych prób intubacji i kon-
tynuować wentylowanie pacjenta za pomocą maski
i worka oddechowego.
Jeśli przewiduje się utrudnioną intubację, należy
przekazać wykonanie jej doświadczonemu aneste-
zjologowi możliwie z użyciem bronchofiberoskopu
(zob. rozdz. 21).
31.5.4 Monitorowanie znieczulenia
Obserwacja pacjenta nie jest celem samym w sobie,
lecz służy wyłącznie jego bezpieczeństwu. Nawet
duża liczba urządzeń monitorujących nie zapewnia
31 Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem 911
w sposób automatyczny bezpieczeństwa pacjento-
wi podczas znieczulenia, przeciwnie, w niektórych
sytuacjach może stać się źródłem dodatkowego ry-
zyka i poczucia pozornego bezpieczeństwa. Nadzór
kliniczny nie może być oparty tylko na wskazaniach
aparatury. Często występują bowiem zakłócenia
w jej działaniu, uruchamiają się sygnały alarmowe,
które odbierają zdenerwowanemu anestezjologo-
wi zaufanie do jej niezawodności i skłaniają go do
błędnej interpretacji zapisów i nieprawidłowego
postępowania. Minimalny standard monitorowania
znieczulenia jest przedstawiony w rozdz. 26.
31.5.5 Nadzór i leczenie w okresie
pooperacyjnym
W bezpośrednim okresie pooperacyjnym wystę-
pują liczne zagrożenia związane ze znieczuleniem
i samą operacją. Dlatego konieczna jest wówczas
permanentna i troskliwa obserwacja, powierzona
wykształconemu personelowi w sali pooperacyjnej
(zob. rozdz. 29). Odpowiedzialność anestezjologa za
stan pacjenta obowiązuje dopóty, dopóki nie spełnia
on kryteriów umożliwiających przeniesienie go na
oddział ogólny. Są to:
t
wydolna czynność układu oddechowego,
t
stabilizacja układu krążenia,
t
brak zaburzeń świadomości.
W przypadku wątpliwości, czy stan chorego w bez- 31
pośrednim okresie pooperacyjnym będzie stabilny,
nie należy zwlekać z przekazaniem go na oddział
pooperacyjny lub w szczególnych przypadkach na
oddział intensywnej terapii.
31.5.6 Anonimowy system
zgłaszania błędów
(CIRS – critical incident reporting system)
W medycynie wyróżnia się dwa rodzaje błędów:
t
niepowodzenie zaplanowanego postępowania,
t
zastosowanie nieprawidłowego planu lub błędne-
go postępowania.
Poprzez systematyczną rejestrację błędów i sytuacji
krytycznych można opracować system bezpieczeń-
stwa, umożliwiający unikanie pomyłek w przyszło-
ści (motto: uczenie się na błędach). Ponieważ poję-
cie „błąd“ często mylnie utożsamiane jest z „winą”
lub „niepowodzeniem”, najczęściej można zgłaszać
pomyłki anonimowo. CIRS ma jednakże następują-
ce wady i ograniczenia:
 912 II Anestezjologia ogólna
t
zgłaszane są tylko wydarzenia świadomie zareje-
strowane,
t
zgłaszane są raczej rzadkie wydarzenia, a nie
codzienne,
t
jakość CIRS zależy od wiarygodności informacji.
Opublikowane dotychczas wyniki wskazują, że akcepta-
cja wewnętrznego systemu CIRS w klinikach w dużym
stopniu nie spełnia oczekiwań inicjatorów. W badaniu
Stanhope’a i wsp. 23% przypadków było zgłoszonych
przez pracowników, dodatkowo 22% przez menedże-
rów sytuacji ryzykownych, pozostałe 55% można było
stwierdzić tylko na podstawie analizy retrospektywnej.
Sytuacje krytyczne mogą być zgłaszane przez in-
ternet do międzynarodowego Systemu Zgłaszania
Sytuacji Krytycznych (CIRS) pod poniższym adre-
sem: www.cirsmedical.ch.
Poniżej zostaną przedstawione niektóre powikła-
nia, bezpośrednio zagrażające życiu, na które ane-
stezjolog musi być zawsze przygotowany podczas
prowadzenia znieczulenia.
31.6 Kurcz krtani
Kurcz krtani (laryngospazm) to nagłe zamknięcie jej
światła, wywołane utrzymującym się wzmożonym
napięciem rzekomych strun głosowych i fałdów na-
31 lewkowo-nagłośniowych. Kurcz krtani jest wywoła-
ny przez nerw krtaniowy górny, przy udziale mięśni
tarczowo-gnykowych nagłośni. Rzekome struny
głosowe układają się ściśle obok siebie, a przepływ
gazów oddechowych staje się niemożliwy.
W przeciwieństwie do kurczu krtani odruch za-
mknięcia głośni prowadzi zwykle do krótko trwające-
go zamknięcia strun głosowych, które mija wraz z ustą-
pieniem wywołującego go bodźca. Uczestniczą w nim
mięśnie przywodziciele. Odruch ten przewodzony jest
przez nerw krtaniowy górny wskutek stymulacji sen-
sorycznej pochodzącej z tylnej ściany gardła i z głośni.
W stridorze krtaniowym (świst krtaniowy) na-
tychmiast podczas wdechu struny głosowe prawdziwe
zbliżają się do siebie i utrudniają nabranie powietrza.
W praktyce klinicznej pojęcia stridor i laryngo-
spazm często nie dają się zdecydowanie rozgraniczyć.
31.6.1 Czynniki wywołujące
Kurcz krtani jest najczęściej wywołany drażnią-
cym bodźcem w drogach oddechowych podczas
zbyt płytkiego znieczulenia, zwykle znieczulenia
wziewnego. Czynniki najczęściej go wywołujące
to:
t
wydzielina, krew lub wymiociny w górnych dro-
gach oddechowych,
t
próba intubacji podczas zbyt płytkiego znieczule-
nia,
t
wprowadzenie rurki ustno-gardłowej lub noso-
wo-gardłowej przy zbyt płytkim znieczuleniu,
t
trzewne lub obwodowe bodźce bólowe podczas
zbyt płytkiego znieczulenia,
t
ekstubacja w fazie pobudzenia podczas znieczu-
lenia wziewnego.
31.6.2 Obraz kliniczny
Objawy kliniczne zależą w dużej mierze przede
wszystkim od tego, czy doszło do częściowego lub
całkowitego zamknięcia światła głośni.
Przy częściowym zamknięciu światła głośni wy-
stępuje świst krtaniowy lub utrudniony (piszczą-
cy) oddech, przy całkowitym zamknięciu światła,
przerywane, paradoksalne ruchy oddechowe, klatka
piersiowa przy wdechu zapada się, brzuch wyskle-
pia i odwrotnie („kołyszący się okręt”), brak szmeru
oddechowego. W praktyce należy przestrzegać na-
stępującej zasady:
Przy całkowitym kurczu krtani pacjent nie może być wentylowany za
pomocą maski.
Nieleczony kurcz krtani prowadzi do hipoksji i hi-
perkapni, a objawami tego stanu są:
t
sinica,
t
tachykardia,
t
wzrost ciśnienia tętniczego krwi.
Podczas utrzymującego się kurczu krtani po upły-
wie kilku minut dochodzi do:
t
bradykardii, zaburzeń rytmu serca, spadku
ciśnienia tętniczego krwi,
t
śmierci przez uduszenie (asfiksja).
31.6.3 Leczenie
Leczenie kurczu krtani musi być natychmiastowe
i w pełni przemyślane. U małych dzieci z powodu
małej objętości czynnościowej pojemności zalega-
jącej działanie należy podjąć w ciągu kilku sekund.
Najważniejsze czynności to:

ಶSzybkie usunięcie bodźca sprawczego, np. przez odessanie treści
znajdującej się w gardle, usunięcie rurki ustno-gardłowej, przerwa-
nie bodźca bólowego.
ಶPogłębienie znieczulenia dożylnym podaniem szybko i krótko działa-
jącego anestetyku.
ಶDostarczenie 100% tlenu przez szczelnie założoną maskę, ułożenie
głowy w pozycji wąchania, wykonanie manewru Esmarcha.
Jeśli te działania nie spowodują w krótkim czasie
ustąpienia kurczu głośni, należy spróbować prze-
rwać skurcz poprzez wywieranie stale dodatniego
ciśnienia przy szczelnie założonej masce. Trzeba
jednak zaznaczyć, że przy stosowaniu tej procedury
wypuklenie się zachyłka gruszkowatego może do-
prowadzić niekiedy do nasilenia kurczu krtani.
Jeżeli wynik takiego postępowania jest nadal ne-
gatywny, kurcz krtani można na ogół znieść poprzez
zwiotczenie mięśni szkieletowych krtani dzięki po-
daniu 10–20 mg sukcynylocholiny i.v. Następnie
należy przejściowo zastosować u pacjenta oddech
zastępczy z użyciem 100% tlenu za pomocą maski
i na ogół pogłębić znieczulenie.
Jeśli nie ma do dyspozycji żadnych środków
zwiotczających, to przy utrzymującym się kurczu
krtani wskazane jest wykonanie konikotomii.
31.6.4 Profilaktyka
Kurczowi krtani można w dużym stopniu zapobiec,
jeśli wstrzymana zostanie stymulacja górnych dróg
oddechowych podczas zbyt płytkiego znieczulenia
lub gdy wszystkie manipulacje w obrębie górnych
dróg oddechowych będą przeprowadzane w znie-
czuleniu głębokim z jednoczesnym użyciem środ-
ków zwiotczających mięśnie albo w znieczuleniu
miejscowym górnych dróg oddechowych.
Ekstubacja powinna następować albo w stanie
głębokiego znieczulenia, albo gdy pacjent jest wy-
prowadzony ze znieczulenia, nigdy jednak w fazie
pobudzenia bezpośrednio związanej z zastosowa-
niem anestetyków wziewnych.
31.7 Aspiracja
Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych
jest powikłaniem budzącym powszechne obawy.
Występuje ono stosunkowo rzadko. Zagrożenie
aspiracją występuje u wszystkich pacjentów z peł-
31 Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem 913
nym żołądkiem. Z tego powodu do zabiegów plano-
wych obowiązuje okres karencji żywieniowej przez
co najmniej 6–8 godz. Nie gwarantuje to całkowite-
go opróżnienia żołądka, ponieważ w niektórych jed-
nostkach chorobowych czas ten jest znacznie dłuż-
szy, a niebezpieczeństwo aspiracji istnieje nadal.
31.7.1 Pacjent z pełnym żołądkiem
Nie ma możliwości pewnego określenia czasu,
po którym żołądek może uchodzić za całkowicie
opróżniony. Proces opróżniania żołądka po przyję-
ciu pożywienia zależy od wielu czynników. Należą
do nich:
t
rodzaj i ilość pokarmu,
t
aktywność układu autonomicznego oraz stan
emocjonalny,
t
wpływ zastosowanych leków,
t
niedrożność przewodu pokarmowego, np. nie-
drożność jelit, kurcz odźwiernika.
Generalnie przyjmuje się, że czas opróżniania się
żołądka wynosi 4–6 godz. Czas ten może ulegać
zmianie, na którą wpływ mają rodzaj spożytego po-
siłku oraz jego objętość. Oznacza to między inny-
mi, że im bardziej ciężko strawne pożywienie, tym
dłuższa faza opróżniania. Do śmiertelnego powikła-
nia może dojść również wówczas, gdy zaaspirowane
zostaną bardzo małe ilości pokarmu. Zaaspirowanie
do dróg oddechowych kawałka pomarańczy lub wi- 31
nogrona może doprowadzić do całkowitej niedroż-
ności dróg oddechowych. Dla anestezjologa znacze-
nie mają przede wszystkim te czynniki, które mogą
spowodować zjawisko opóźnionego opróżniania
się żołądka. Należą do nich:
t
wypadki i inne urazy,
t
zastosowane leki,
t
mechaniczne przeszkody w opróżnianiu się
żołądka.
Urazy. Uraz istotnie opóźnia opróżnianie się żołądka.
U tych pacjentów istotne jest poznanie czasu, który
upłynął między przyjęciem ostatniego posiłku a mo-
mentem, w którym doszło do wypadku. Pozwala to
w przybliżeniu określić stan wypełnienia żołądka.
Opioidy i środki uspokajająco-nasenne również
opóźniają opróżnianie się żołądka, często o więcej
niż 24 godz. (np. zatrucie lekami nasennymi).
Mechaniczne upośledzenie opróżniania się żołąd-
ka odgrywa wśród pacjentów leczonych chirurgicz-
 914 II Anestezjologia ogólna
Tabela 31.3 Czynniki odpowiedzialne za stan wypełniania żo-
łądka
t
Przyjęcie pokarmu tuż przed zdarzeniem
t
Zaburzenia opróżniania się żołądka
t
Niedrożność jelita cienkiego
t
Krwawienia z przewodu pokarmowego
t
Duża ilość wydzieliny na czczo oraz zarzucanie treści żółciowej
nie również ważną rolę. Należą tu przede wszyst-
kim:
t
niedrożność jelit,
t
uchyłek przełyku,
t
kurcz wpustu żołądka,
t
kurcz odźwiernika.
U niektórych pacjentów będących na czczo, u któ-
rych nie ma dowodów na obecność pełnego żołąd-
ka, należy się również liczyć z niebezpieczeństwem
aspiracji do dróg oddechowych soku żołądkowego
oraz zarzucanej treści żółciowej.
W tabeli 31.3 przedstawiono najważniejsze czyn-
niki odpowiedzialne za stan wypełnienia żołądka.
Muszą one być przy każdym znieczuleniu ogólnym
brane pod uwagę.
31.7.2 Mechanizmy i patofizjologia
Aspirację treści żołądkowej do płuc pacjenta poddane-
31 go znieczuleniu mogą spowodować dwa mechanizmy:
t
wymioty (czynność aktywna),
t
regurgitacja (czynność bierna).
W obu przypadkach aspiracja do płuc jest możliwa,
ponieważ pacjent jest znieczulony i odruchy obron-
ne z górnego odcinka przewodu pokarmowego są
upośledzone lub zniesione. Płytkie znieczulenie uła-
twia również aspirację treści żołądkowej do płuc.
Aspiracja. U pacjenta, który jest przytomny i ma
zachowane odruchy obronne, aspiracja treści żołąd-
kowej nie jest możliwa, ponieważ podczas wymio-
tów nagłośnia zamyka wejście do krtani. Zazwyczaj
nie dochodzi również do regurgitacji na skutek
działania dolnego zwieracza przełyku.
Regurgitacja może być podczas znieczulenia wy-
wołana przez zwiększone ciśnienie w żołądku (np.
skurcze mięśniowe po podaniu sukcynylocholi-
ny, ciąża) lub przez zniesienie napięcia dolnego
zwieracza przełyku wywołane anestetykami, leka-
mi uspokajająco-nasennymi, opioidami, atropiną,
droperidolem. Do regurgitacji dochodzi wówczas,
gdy istnieje gradient w zakresie ciśnień pomiędzy
żołądkiem a przełykiem, tzn. ciśnienie wewnątrz-
żołądkowe jest wyższe od tego, które jest mierzone
w dolnym odcinku przełyku.
Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej
Aspiracja większej objętości (przypuszczalnie > 0,8
ml/kg) kwaśnej treści żołądkowej (wartości krytycz-
ne: pH 1,7–2,4) prowadzi do wystąpienia zespołu
Mendelsona z rozległym chemicznym zapaleniem
płuc. Nawet małe objętości aspirowanego soku żo-
łądkowego mogą spowodować zagrożenie dla życia.
Aspiracja kwaśnego soku żołądkowego prowadzi
u większości pacjentów do następujących reakcji
natychmiastowych i objawów:
t
kurczu oskrzeli,
t
rzężenia,
t
sinicy,
t
kurczu naczyń płucnych,
t
hipoksemii.
U niektórych pacjentów aspiracja może w początko-
wym okresie przebiegać bezobjawowo („cicha aspira-
cja”), natomiast w okresie późniejszym jest odpowie-
dzialna za wystąpienie zachłystowego zapalenia płuc.
Aspiracja stałych części pokarmowych
Aspiracja stałej treści pokarmowej prowadzi do
całkowitego lub częściowego zamknięcia światła
oskrzeli z częściową lub całkowitą niedodmą i od-
ruchowym kurczem oskrzeli. Objawy:
t
tachykardia,
t
duszność (u przytomnych pacjentów),
t
oddech paradoksalny (przy całkowitym zamknię-
ciu światła oskrzela głównego lub tchawicy),
t
tachypnoë (przy zachowaniu spontanicznego
oddechu),
t
pojawianie sie oddechów spontanicznych w trak-
cie wentylacji mechanicznej,
t
sinica,
t
osłabione lub zniesione szmery oddechowe.
31.7.3 Częstość występowania aspiracji
treści żołądkowej do dróg oddechowych
Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych
podczas znieczulenia lub w związku z nim jest zjawi-
skiem rzadkim. Warner i wsp. (1993) podają, że do

powikłania tego dochodzi w jednym przypadku na
3216 znieczuleń. Jeden przypadek na 71 829 znieczu-
leń kończy się zgonem z powodu niewydolności płuc
uwarunkowanej aspiracją. Podczas zabiegów ze wska-
zań nagłych oraz w grupie ryzyka wg ASA ≥ III ryzy-
ko aspiracji jest dużo wyższe niż w grupie pacjentów
zakwalifikowanych do zabiegu planowego oraz u pa-
cjentów z ryzykiem wg ASA I i II. Z badań Warnera
i wsp. wynika, że w ponad 60% przypadków zaaspiro-
wania treści żołądkowej do płuc nie dochodziło w cią-
gu 2 godz. do wystąpienia kaszlu, stridoru, spadku sa-
turacji lub zmian w zdjęciu RTG klatki piersiowej. Ba-
dania te dotyczyły 172 334 pacjentów z grupy 215 488
osób poddanych znieczuleniu ogólnemu. Według
Warnera można przyjąć, że powikłania po zaaspiro-
waniu treści żołądkowej do dróg oddechowych nie
występują, jeśli w ciągu 2 godz. po aspiracji nie doszło
do wystąpienia jej klinicznych objawów.
Do 70% wszystkich przypadków zaaspirowania
treści żołądkowej do płuc dochodzi podczas znie-
czulenia przy użyciu maski.
31.7.4 Profilaktyka
Obowiązuje podstawowa zasada:
U pacjentów niebędących na czczo znieczulenie ogólne należy wykony-
wać tylko ze wskazań nagłych i życiowych!
Profilaktyka aspiracji konieczna jest w następują-
cych przypadkach:
t
u wszystkich pacjentów w sytuacjach nagłych,
którzy niedawno spożywali pokarm lub kiedy
czas ostatniego przyjęcia pokarmu jest nieznany,
t
podczas operacji prowadzonych w śródbrzuszu
(niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, krwawie-
nie z górnego odcinka przewodu pokarmowego),
t
przy podwyższonym niebezpieczeństwie aspira-
cji, np. w zabiegach położniczych, przy uchyłku
przełyku, kurczu odźwiernika, kurczu wpustu
żołądka, w chorobie refluksowej.
W profilaktyce aspiracji treści żołądkowej do dróg
oddechowych stosuje się różne, często kontrower-
syjne metody:
t
przedoperacyjne, aktywne opróżnianie żołądka
poprzez wywołanie wymiotów,
t
przedoperacyjne wprowadzenie sondy żołądko-
wej do żołądka,
t
podanie środków przeciwwymiotnych i zobojęt-
niających kwaśną treść żołądkową,
31 Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem 915
t
zaniechanie stosowania maski podczas znieczule-
nia ogólnego i podczas samej wentylacji,
t
specjalny algorytm postępowania podczas wpro-
wadzania do znieczulenia.
Czynne opróżnienie żołądka
poprzez wywołanie wymiotów
Skuteczną metodą w profilaktyce aspiracji treści żo-
łądkowej do płuc u pacjenta niebędącego na czczo
jest wywołanie czynnych wymiotów. W tym celu al-
bo wprowadza się grubą sondę żołądkową (pacjent
przytomny, znajduje się w pozycji siedzącej z głową
pochyloną do przodu, albo leży na brzuchu, a głowa
zwisa) lub też podaje się apomorfinę w dawce po-
czątkowej 2 mg i.v., następnie po 1 mg aż do wystą-
pienia wymiotów. Metoda ta może mieć zastosowa-
nie u chorego, który nie jest na czczo i znajduje się
w dobrym stanie ogólnym. Dotychczas nie uzyskała
ona powszechnej aprobaty.
Sonda żołądkowa
Założenie sondy żołądkowej przed wprowadze-
niem do znieczulenia jest wskazane przede wszyst-
kim u pacjentów z niedrożnością jelit, zapaleniem
otrzewnej, krwawieniem z górnego odcinka prze-
wodu pokarmowego i skurczem odźwiernika. Płyn- 31
na zawartość treści żołądkowej zostaje odessana,
a ciśnienie wewnątrzżołądkowe spada.
Należy pamiętać, że stałe części pokarmu nie mo-
gą być odessane przez sondę, a często stają się przy-
czyną zablokowania jej światła, powodując utrud-
nienie odpływu treści płynnej. Już podczas same-
go zgłębnikowania mogą być wywołane wymioty,
a u pacjentów w złym stanie ogólnym może dojść
podczas tej procedury do aspiracji.
Sonda żołądkowa znajdująca się podczas wpro-
wadzania do znieczulenia w świetle przełyku oraz
żołądka może ułatwiać proces regurgitacji. Wielu
autorów zaleca wyjęcie sondy krótko przed wpro-
wadzeniem do znieczulenia.
Leki alkalizujące
Leki alkalizujące podwyższają u większości pa-
cjentów wartość pH soku żołądkowego > 2,5. Nie
wpływają jednak na zmniejszenie częstości wystą-
pienia zjawiska aspiracji treści żołądkowej. Leki
 916 II Anestezjologia ogólna
te nie chronią także przed aspiracją stałych części
pokarmowych. Nierozpuszczalne leki alkalizujące,
np. związki magnezu, mogą ponadto w przypadku
przedostania się do dróg oddechowych prowadzić
do ciężkich i nieodwracalnych uszkodzeń miąższu
płucnego. Z tego względu nie należy ich stosować
w celu profilaktyki aspiracji.
Alternatywnie, niektórzy z autorów zalecają przed-
operacyjne, doustne podanie rozpuszczalnego cytry-
nianu sodu (szczegóły – zob. rozdz. 18 i 35). Także
i ta substancja nie gwarantuje ochrony przed aspira-
cją stałego lub bakteryjnie zakażonego materiału.
Antagoniści receptora H2
Antagoniści receptora histaminowego (receptora H2)
– cimetydyna i ranitydyna – zmniejszają wytwarzanie
soku żołądkowego i podwyższają wartość pH (szcze-
góły – zob. rozdz. 18 i 35). Substancje te, ze względu
na opóźnione działanie mają zastosowanie tylko w za-
biegach planowych. One również nie stanowią żadnej
ochrony przed aspiracją części stałych pokarmów.
Leki przeciwwymiotne
Leki przeciwwymiotne, np. metoklopramid lub
domperidon, powodują opróżnienie żołądka w cza-
31 sie 40–60 min i podwyższają napięcie zwieracza żo-
łądkowo-przełykowego przez 40 min. Nie ma pew-
ności co do skuteczności działania, zapobiegającego
aspiracji po podaniu tych leków na 15–30 min przed
wprowadzeniem do znieczulenia.
Cytrynian sodu
Cytrynian sodu (30 ml) podwyższa wartość pH soku
żołądkowego, redukując w ten sposób potencjalnie
szkodliwe działanie kwasu na miąższ płucny i zmniej-
sza niebezpieczeństwo hipoksji. Jednocześnie cytry-
nian jest odpowiedzialny za zwiększenie objętości
treści żołądkowej. W przypadku stałych resztek pokar-
mowych jego zastosowanie nie przynosi korzyści.
31.7.5 Wybór rodzaju znieczulenia
Zabiegi drobne u pacjenta, który nie jest na czczo,
należy wykonywać w miarę możliwości w znieczu-
leniu miejscowym. Jeśli konieczne jest wykonanie
znieczulenia ogólnego, musi mu towarzyszyć intu-
bacja dotchawicza. Obowiązuje następująca zasada:
Nie wykonywać znieczulenia ogólnego z użyciem maski twarzowej i nie
prowadzić przy jej użyciu oddechu zastępczego u chorego, który nie jest
na czczo!
Zasada ta dotyczy także stosowania maski krtanio-
wej! Niebezpieczeństwo aspiracji istnieje zarówno
podczas wprowadzenia do znieczulenia, jak i pod-
czas ekstubacji po operacji. W ramach profilaktyki
należy przedsięwziąć szczególne środki. Postępowa-
nie – zob. rozdz. 20.
31.7.6 Postępowanie
w przypadku aspiracji
Postępowanie lecznicze w razie aspiracji jest uza-
leżnione od charakteru zaaspirowanego materiału.
Przy aspiracji materiału o konsystencji stałej, który
powoduje niedrożność dróg oddechowych, pożą-
dane jest niezwłoczne usunięcie resztek pokarmu
z użyciem bronchoskopu. W przypadku aspiracji
drobniejszych elementów materiału stałego można
odessać go przez światło rurki intubacyjnej, wspo-
magając się kilkakrotnym płukaniem za pomocą
5–10 ml soli fizjologicznej. Następnie należy skontro-
lować rezultaty leczenia za pomocą bronchoskopu.
Postępowanie w przypadku aspiracji
kwaśnej treści żołądkowej
(zespół Mendelsona)
Podczas aspiracji soku żołądkowego o bardzo niskim
pH należy wdrożyć następujące postępowanie:
ಶnatychmiastową intubację dotchawiczą,
ಶułożenie pacjenta z głową znajdującą się niżej, umożliwiające
wypłynięcie zaaspirowanego materiału, natychmiastowe odessanie
z drzewa oskrzelowego,
ಶoddech kontrolowany, w okresie początkowym 100% tlenem i za-
stosowanie PEEP,
ಶw przypadku aspiracji materiału płynnego lub kwaśnego soku żołąd-
kowego nie należy wykonywać płukania drzewa oskrzelowego solą
fizjologiczną, aby zaaspirowany sok żołądkowy nie przedostał się do
dystalnych części dróg oddechowych,
ಶprzy kurczu oskrzeli ewentualnie zastosować leki rozszerzające
oskrzela, kortykosteroidy tylko do czasu utrzymywania się świstów,

ಶnie należy podawać profilaktycznie antybiotyku,
ಶzaburzenia w wentylacji należy ocenić na podstawie gazometrii krwi
tętniczej i równowagi kwasowo-zasadowej,
ಶpo zabiegu operacyjnym powinno się natychmiast wykonać zdjęcie RTG
klatki piersiowej i przekazać pacjenta na oddział intensywnej terapii.
31.8 Anafilaksja i czynniki
wpływające na okołooperacyjne
uwalnianie histaminy
Anafilaksja jest niebezpieczną dla życia reakcją
alergiczną (nadwrażliwość typu natychmiastowego)
wywołaną przez uwolnienie farmakologicznie czyn-
nych substancji za pośrednictwem immunglobuliny
E (IgE). Reakcję anafilaktyczną musi poprzedzać
uwrażliwienie wskutek wcześniejszego kontaktu
z alergenem. Odpowiedź może wystąpić najwcze-
śniej w kilka tygodni po pierwszym kontakcie. Ob-
jawy kliniczne są wynikiem działania uwalnianych
substancji na poszczególne narządy i układy organi-
zmu, jak: skóra, układ oddechowy i krążenia. Hista-
mina należy do głównych mediatorów tej reakcji.
Reakcje anfilaktoidalne. W przeciwieństwie do
anafilaksji, reakcje anafilaktoidalne, choć mają po-
dobny lub identyczny obraz kliniczny, nie są wy-
wołane reakcją typu antygen-przeciwciało. Spośród
uwolnionych substancji najważniejszą rolę odgrywa
histamina jako główny lub dodatkowy mediator
reakcji. Obraz kliniczny powstaje przede wszystkim
w wyniku pobudzenia receptorów histaminowych
w różnych narządach.
31.8.1 Patogeneza
Anafilaksja. Przy klasycznej anafilaksji następuje
uwrażliwienie organizmu poprzez wiązanie anty-
genu z przeciwciałami klasy IgM znajdującymi się
na błonie limfocytów B. Następnie kompleksy te
są fagocytowane, rozkładane enzymatycznie i ich
odpowiednie fragmenty prezentowane limfocytom
T. Pobudzone limfocyty T powodują proliferację
limfocytów B oraz ich różnicowanie do komórek
plazmatycznych, produkujących specyficzną dla
antygenu immunoglobulinę E (IgE). Powstałe przy
pierwszym kontakcie swoiste przeciwciała klasy IgE
łączą się odwracalnie ze specyficznymi receptorami
komórek tucznych i zasadochłonnych, przy czym
31 Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem 917
miejsce wiązania IgE jest zwrócone do przestrze-
ni pozakomórkowej. Biwalentne swoiste antygeny
przyłączając się do 2 cząsteczek IgE znajdujących
się na powierzchni komórki tworzą mostki. To po-
woduje uwalnianie z ziarnistości wewnątrzkomór-
kowych mediatorów preformowanych i wyzwala
syntezę substancji przekaźnikowych powstających
z fosfolipidów błonowych. Podobne mediatory są
uwalniane z komórek tucznych i zasadochłonnych.
Mediatory pierwotne wzbudzają reakcje kaskado-
we odpowiedzialne za objawy kliniczne anafilaksji.
Następnie zostaje zainicjowane uwalnianie media-
torów wtórnych, które prawdopodobnie odgrywa-
ją ważną rolę w procesach zapalnych, szczególnie
w odpowiedzi typu późnego. Obok klasycznej ana-
filaksji istnieje jeszcze reakcja odpornościowa typu
III, w której kompleksy składające się ze specyficz-
nego antygenu i IgG aktywizują układ dopełniacza
i stymulują uwalnianie mediatorów z komórek za-
sadochłonnych i tucznych.
Reakcje anafilaktoidalne. W przeciwieństwie
do anafilaksji, podczas reakcji anafilaktoidalnych
uwolnienie mediatorów następuje w wyniku dzia-
łania bodźców fizykalnych lub biochemicznych, bez
udziału systemu odpornościowego. Obraz kliniczny
odpowiada obrazowi klinicznemu anafilaksji. Obo-
wiązuje zasada:
31
Reakcje anafilaktoidalne występują bez wcześniejszego uwrażliwienia!
31.8.2 Patofizjologia
Najważniejszymi zmianami patofizjologicznymi
wywołanymi przez uwolnione mediatory są:
t
wzrost przepuszczalności śródbłonka naczyń,
t
rozszerzenie łożyska naczyniowego,
t
kurcz oskrzeli.
Pomimo dominującej roli histaminy, nie można
wytłumaczyć wszystkich reakcji anafilaktycznych jej
mechanizmem działania.
31.8.3 Czynniki wywołujące
Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne mogą być
wywołane przez wiele substancji, a także przez róż-
ne procedury anestezjologiczne i chirurgiczne.
Dla anestezjologów szczególnie ważne są nastę-
pujące czynniki wywołujące (tab. 31.4):
 918 II Anestezjologia ogólna

Tabela 31.4 Czynniki wywołujące anafilaksję okołooperacyjną Tabela 31.5 Stadia reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych
u 813 pacjentów (Laxenaire i wsp., 1993) Stadium Objawy kliniczne
Grupa substancji Częstość w % 0 Brak
Środki zwiotczające mięśnie 70,2 I Słaba odpowiedź uogólniona:
Lateks 12,5 t
zaczerwienienie, uogólniona pokrzywka, świąd
Płyny koloidowe 4,6 t
reakcje błony śluzowej, np. nosa, spojówek
t
reakcje ogólne, np. niepokój, bóle głowy
Leki nasenne 3,6
II Nasilona odpowiedź uogólniona:
Antybiotyki 2,6
t
zaburzenia układu krążenia
Benzodiazepiny 2 t

duszność o lekkim nasileniu, rozpoczynający się kurcz
Opioidy 1,7 oskrzeli
Inne 2,8 t
parcie na stolec i mocz
III Zagrażająca odpowiedź uogólniona:
t
wstrząs
t
substancje stosowane w premedykacji: atropina, t
stan spastyczny oskrzeli, silna duszność
benzodiazepiny, opioidy, t
[aburzenia świadomości
t
ewentualne oddanie stolca lub moczu
t
anestetyki dożylne,
t
opioidy (morfina, petydyna), IV Niewydolność życiowo ważnych narządów:
t
środki zwiotczające mięśnie, szczególnie atraku- t
bezdech i zatrzymanie akcji serca
rium i miwakurium,
t
intubacja dotchawicza,
t
infuzje płynów osoczozastępczych, t
u 1–5% pacjentów występują uogólnione reakcje
t
użycie produktów zawierających lateks, wywołane histaminą,
t
iniekcje środków znieczulających miejscowo, t
u 0,1–0,5% pacjentów są to reakcje zagrażające życiu.
t
czynności manualne wykonywane przez chirurga
w trakcie operacji płuc, pęcherzyka żółciowego,
jelita grubego, 31.8.5 Obraz kliniczny
t
transfuzja krwi i preparatów krwiopochodnych,
31 t
stosowanie cementu kostnego, np. endoprotezo- Kliniczny obraz reakcji anafilaktycznej i anafilakto-
plastyka stawu biodrowego lub plastyka sklepie- idalnej jest podobny.
nia czaszki, Zespół anafilaksji występuje nagle, stanowi bez-
t
iniekcja chymopapainy w celu chemonukleolizy pośrednie zagrożenie życia i wymaga natychmiasto-
w przypadku przepukliny jądra miażdżystego, wego leczenia. Histamina odgrywa zasadniczą rolę
t
iniekcja środków kontrastowych, w przebiegu obrazu klinicznego. Najważniejsze ob-
t
leki przeciwbólowe stosowane w okresie poope- jawy to (tab. 31.5):
racyjnym, t
pokrzywka, zaczerwienienie twarzy (rumień),
t
bezpośrednia reakcja w związku z gojeniem rany wyciek z nosa i zapalenie spojówek,
pooperacyjnej. t
kurcz oskrzeli,
t
obrzęk górnych dróg oddechowych, nie wyłącza-
jąc krtani z chrypką i stridorem z niebezpieczeń-
31.8.4 Częstość występowania stwem uduszenia,
t
rozszerzenie naczyń włosowatych i postkapi-
Reakcje anafilaktyczne związane ze znieczuleniem larnych naczyń żylnych ze spadkiem ciśnienia
ogólnym zdarzają się relatywnie rzadko albo są tętniczego krwi,
przez to znieczulenie maskowane lub łagodzone t
tachykardia,
(sprzeczne dane). Natomiast uwolnienie histaminy t
zaburzenia rytmu serca,
w okresie okołooperacyjnym z innych przyczyn wy- t
nudności i wymioty, kurcze żołądka i jelit,
stępuje częściej: t
zatrzymanie akcji serca,
t
u 20–30% wszystkich pacjentów leczonych t
bezdech.
chirurgicznie stwierdza się podwyższone stężenie Uwolnienie histaminy przy reakcjach anafilakto-
histaminy w osoczu, idalnych jest odpowiedzialne za podobne objawy

kliniczne (zob. tab. 31.5). Często podczas uwalnia-
nia histaminy dochodzi tylko do reakcji skórnych:
pokrzywki, pęcherzy, rumienia, świądu lub piekące-
go bólu.
Przy stężeniu histaminy w osoczu powyżej 1 ng/ml
występują reakcje uogólnione, najczęściej: tachy-
kardia, tachyarytmia, jak również kurcz oskrzeli.
Wzrost ciśnienia tętniczego krwi, objawy duszni-
cowe spowodowane skurczem naczyń wieńcowych
oraz zawał mięśnia sercowego, podwyższone ryzyko
choroby zakrzepowo-zatorowej, niewydolność od-
dechowa w okresie pooperacyjnym i ostre owrzo-
dzenie błony śluzowej żołądka mogą być postrzega-
ne również jako następstwa wzrostu stężenia hista-
miny w osoczu w pierwszych dniach po operacji.
Jeśli stężenie histaminy w osoczu przekracza 10 ng/
/ml, należy się liczyć z silną reakcją zagrażającą życiu.
31.8.6 Leczenie
Najważniejsze postępowanie w leczeniu ciężkich reakcji anafilaktycz-
nych i anafilaktoidalnych polega na natychmiastowym dożylnym po-
daniu środków zwiększających objętość krwi krążącej (koloidy i krysta-
loidy ok. 1000 ml lub w zależności od stanu klinicznego) lub dożylnym
podaniu 0,05–0,2 mg adrenaliny.
Adrenalina hamuje silną reakcję naczyniową, dalsze
uwalnianie histaminy oraz znosi kurcz oskrzeli, na-
tomiast dostarczenie środków zwiększających obję-
tość krwi krążącej wyrównuje ich deficyt wewnątrz-
naczyniowy.
Dalsze postępowanie:
t
Leki blokujące receptor H1, np. dimetinden
(Fenistil) 1–2 amp., czyli 4–8 mg lub 0,1 mg/kg
i.v. lub ranitydyna 100 mg dożylnie.
t
Leki blokujące receptor H2, np. cimetydyna (Ci-
metidina) 1–2 amp., czyli 200–400 mg lub 5 mg/
/kg i.v. lub ranitydyna 100 mg dożylnie.
t
Kortykosteroidy w dużej dawce, np. 8–40 mg
deksametazonu lub metyloprednizolon 1 g i.v.
(działanie występuje dopiero po 5–10 min).
t
Salbutamol przy utrzymującym się kurczu oskrzeli.
Dodatkowo ewentualnie lek obkurczający naczynia;
w przypadku zagrażającej asfiksji natychmiastowa
intubacja dotchawicza; resuscytacja krążeniowo-
-oddechowa.
Antagoniści receptorów histaminowych. Podanie
kombinacji leków blokujących receptory H1 i H2 –
dimetindenu i cimetydyny – służy przede wszyst-
31 Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem 919
kim przeciwdziałaniu reakcjom anafilaktoidalnym.
Antagoniści receptorów H1 są przydatni w leczeniu
reakcji skórnych. Należy wziąć pod uwagę, następu-
jące stwierdzenie:
Antagoniści receptorów histaminowych nie są lekami pierwszego rzutu pod-
czas postępowania leczniczego w przypadku wystąpienia zaburzeń w dyna-
mice układu krążenia podczas anafilaksji i reakcji anafilaktoidalnych.
Tylko wówczas, gdy pierwotne zwiększenie objęto-
ści krwi krążącej oraz podanie amin katecholowych,
takich jak adrenalina, nie prowadzi w krótkim czasie
do stabilizacji parametrów układu krążenia, można
podać leki blokujące receptory H1 i H2, najlepiej
w skojarzeniu.
Kortykosteroidy. Zapobiegają one wystąpieniu po-
wtórnej reakcji anafilaktycznej oraz późnych reakcji
alergicznych, mających niekiedy charakter dwufa-
zowy (reakcja na środki cieniujące, ukąszenia owa-
dów itp.). Kortykosteroidy mogą zapobiec reakcji
anafilaktoidalnej w czasie 24 godz.
W ciągu 1–2 godz. od podania kortykosteroidów na-
stępuje ich właściwe działanie przeciwzapalne, a po 30
min – działanie o charakterze stabilizującym błony ko-
mórkowe, jeżeli podano je w bardzo dużych dawkach.
Reakcje ze strony układu krążenia nie są wskazaniem do podania kor- 31
tykosteroidów, tak jak również przejściowe reakcje skórne podczas
znieczulenia. Ich zastosowanie jest wskazane podczas typowych reakcji
alergicznych, w których bierze udział immunoglobulina E.
Wapń. Dotychczas nie udowodniono pozytywnego
wpływu wapnia podczas reakcji anafilaktoidalnych
związanych ze znieczuleniem. Z powodu możliwej
kardiotoksyczności substancja ta powinna być za-
stosowana tylko w leczeniu reakcji anafilaktoidal-
nych.
Teofilina. Lek ten należy podać tylko przy ciężkim
kurczu oskrzeli podczas reakcji anafilaktoidalnej,
kiedy nie zadziałały wcześniej podane kortykostero-
idy oraz leki β-sympatykomimetyczne. Dawka po-
czątkowa wynosi 5 mg/kg.
31.8.7 Profilaktyka
W przypadkach, w których podejrzewany jest udział
IgE w reakcjach alergicznych, celowe jest wykonanie
 920 II Anestezjologia ogólna
testów przed operacją. Jeśli test wykaże wynik pozy-
tywny, należy wyeliminować alergen.
W profilaktyce okołooperacyjnego uwalniania
histaminy Doenicke i Lorenz polecają przed znie-
czuleniem lub operacją podanie antagonistów re-
ceptorów histaminowych. Są to:
t
dimetinden 0,1 mg/kg i.v.,
t
cimetydyna 5 mg/kg i.v.
31.9 Hipertermia złośliwa
Hipertermia złośliwa jest zagrażającym bezpośred-
nio życiu zaburzeniem funkcji mięśni szkieletowych,
wywołanym przez różne anestetyki i sukcynylocho-
linę, przebiegającym ze znacznym wzrostem tempe-
ratury i przyspieszeniem metabolizmu.
Przyjmuje się, że hipertermia złośliwa występu-
je z częstością 1 : 251 063 wszystkich znieczuleń
ogólnych, a 1 : 62 000 po podaniu sukcynylocholi-
ny. Śmiertelność sięga ok. 10%. Postacie poronne
z niecharakterystycznymi objawami skurczu mięśni
żwaczy i niedającą się wytłumaczyć tachykardią wy-
stępują częściej: 1 : 4500–20 500.
W każdym przypadku znieczulenia ogólnego z użyciem lotnych aneste-
31 tyków wziewnych i/lub sukcynylocholiny anestezjolog musi liczyć się
z możliwością wystąpienia hipertermii złośliwej, zwłaszcza wtedy, gdy
dochodzi do nagłego wzrostu temperatury ciała.
31.9.1 Patofizjologia
W przebiegu hipertermii złośliwej dochodzi do za-
burzeń w transporcie jonów wapnia w mięśniu szkie-
letowym. W warunkach prawidłowych wapń uwol-
niony podczas skurczu mięśnia z siateczki sarkopla-
zmatycznej w fazie rozkurczu mięśnia przechodzi
z powrotem do wnętrza siateczki. Utrzymujące się
wzmożone napięcie mięśniowe w hipertermii złośli-
wej jest wywołane albo zwiększonym uwalnianiem
wapnia, albo jego zmniejszonym wchłanianiem
przez sarkoplazmę. Poziom metabolizmu tlenowe-
go i beztlenowego w komórkach znacznie wzrasta.
Zwiększa się wytwarzanie ciepła, CO2 i mlecza-
nów.
Czynnikami wywołującymi hipertermię złośli-
wą mogą być:
t
wszystkie lotne anestetyki wziewne,
t
sukcynylocholina.
Wszystkie inne substancje prawdopodobnie nie są
odpowiedzialne za wystąpienie hipertermii złośli-
wej.
Wywiad rodzinny. Z wywiadu rodzinnego wyni-
ka, że podczas znieczulenia dochodziło do powi-
kłań albo w rodzinie występowały choroby mięśni.
W okresie przedoperacyjnym szczególną uwagę na-
leży zwrócić na następujące czynniki:
t
spontaniczne skurcze mięśniowe,
t
wysoką temperaturą przy wysiłku, infekcjach lub
zdenerwowaniu,
t
mioglobinurię po wysiłku.
Skolioza, przepukliny, zez i złośliwy zespół neuro-
leptyczny nie są obecnie uznawane za czynniki pre-
dysponujące do wystąpienia hipertermii złośliwej.
Gorączka złośliwa występuje również w związku
z innymi schorzeniami mięśni lub zaburzeniami ich
czynności, np.:
t
chorobą central core (central core disease –
CCD),
t
zespołem Kinga-Denborougha (w 100%),
t
miotonią wrodzoną
t
dystrofią Duchenne’a,
t
osteogenesis imperfecta,
t
artrogrypozą.
U ponad 70% wszystkich pacjentów, u których wy-
stąpiła hipertermia złośliwa, stwierdza się podwyż-
szone stężenie fosfokinazy kreatynowej w surowi-
cy krwi. Celem potwierdzenia rozpoznania można
wykonać biopsję mięśnia i umieścić preparat mię-
śniowy w roztworze Krebsa. Dodatek kofeiny powo-
duje skurcz mięśnia. Dodatek halotanu nie powo-
duje dalszego wzrostu napięcia zdrowego mięśnia,
w przypadku zaś hipertermii złośliwej następuje
dalsze obkurczanie mięśnia.
31.9.2 Obraz kliniczny
Hipertermia złośliwa występuje najczęściej podczas
wprowadzenia do znieczulenia lub w okresie budze-
nia, niekiedy z opóźnieniem. Najważniejsze, choć
niecharakterystyczne, objawy to:
t
wzrost końcowowydechowego stężenia CO2
(objaw konieczny!),
t
tachykardia, zaburzenia rytmu serca,
t
sztywność mięśni,
t
kwasica,
t
hiperkaliemia,
t
tachypnoë (gdy pacjent nie jest zwiotczony).

Gorączka występuje później.
Wzrost napięcia mięśniowego jest patognomo-
nicznym objawem hipertermii złośliwej i występuje
bezpośrednio po podaniu sukcynylocholiny. Objaw
ten jest obserwowany u ok. 65% wszystkich pacjen-
tów. Powtórne wstrzyknięcie sukcynylocholiny lub
niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie
nie usuwa na ogół napięcia mięśniowego. W przy-
padkach wolnego narastania objawów hipertermii
złośliwej występują jej następujące wczesne obja-
wy:
t
wzmożone ucieplenie skóry,
t
tachykardia,
t
komorowe zaburzenia rytmu serca,
t
tachypnoë (przy oddechu samoistnym),
t
wahania ciśnienia tętniczego krwi,
t
sinica,
t
plamiaste zmiany skórne,
t
wzmożona potliwość,
t
zatrzymanie akcji serca.
O ile paO2 może utrzymać się w granicach normy,
o tyle paCO2 przeważnie wzrasta mimo wzmożo-
nego wysiłku oddechowego. Końcowowydechowe
stężenie CO2 wzrasta równie szybko także podczas
wentylacji mechanicznej (wczesne zużycie pochła-
niaczy CO2!). Ponadto stwierdza się zawsze ciężką
kwasicę metaboliczną.
Stężenie wapnia w surowicy przejściowo wzrasta,
a następnie się normalizuje. Tymczasem stężenie
potasu w surowicy w okresie początkowym wzrasta
znacznie. W dalszym przebiegu choroby może wy-
stąpić mioglobinuria i ostra niewydolność nerek.
31.9.3 Rozpoznanie
Hipertermię złośliwą można rozpoznać przede
wszystkim na podstawie wczesnego wzrostu koń-
cowowydechowego stężenia CO2 (kapnometria!).
W celu potwierdzenia rozpoznania należy wykonać
następujące badania:
t
gazometrię krwi tętniczej,
t
pomiar pCO2 i pO2 krwi żylnej pobranej z du-
żych naczyń,
t
oznaczenie stężenia potasu w surowicy krwi.
Wzrost paCO2 > 60 mm Hg i obniżenie BE > –5
do –7 mEq/l przy wykluczeniu innych przyczyn
są łącznie z objawami klinicznymi dostatecznymi
dowodami potwierdzającymi hipertermię złośliwą
i są one podstawą do podjęcia natychmiastowego
leczenia.
31 Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem 921
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Objawy hipertermii złośliwej
t
paCO2 > 60 mm Hg
t
zasób zasad > 5 mmol/l
t
wzrost temperatury ciała > 1°C/15 min.
Diagnostyka różnicowa:
t
przedawkowanie atropiny u dzieci,
t
przełom w przebiegu nadczynności tarczycy,
t
złośliwy zespół neuroleptyczny,
t
ostra złośliwa katatonia,
t
udar cieplny, zbyt ciepłe okrycie ciała u małych
dzieci,
t
guz chromochłonny rdzenia nadnerczy,
t
zatrucie kokainą,
t
posocznica.
31.9.4 Leczenie
Aby uratować życie pacjentowi z hipertermią zło-
śliwą, należy podjąć leczenie natychmiast, w sposób
przemyślany i zdecydowany.
Najważniejsze działanie polega na podaniu dan-
trolenu. Lek ten w swoisty sposób zmniejsza uwal-
nianie wapnia z sarkoplazmy, wpływając prawdo-
podobnie pośrednio na mechanizm uwalniania
mediatorów reakcji pobudzenie–skurcz. W ciągu 30 31
min od podania dantrolenu następują spadek tem-
peratury ciała, spadek częstości akcji serca, częstości
oddechu oraz ustępuje kwasica metaboliczna.
Podanie dantrolenu jest jedynym leczeniem przyczynowym hipertermii
złośliwej, powinno ono nastąpić tak szybko, jak to tylko możliwe!
Postępowanie lecznicze przy hipertermii złośliwej
ma z góry ustalony przebieg:
ಶNatychmiast przerwać podawanie środków wywołujących zespół
objawów (anestetyków lotnych, sukcynylocholiny).
ಶUsunąć parownik, zmienić układ oddechowy aparatu do znieczulenia lub,
jeśli to niemożliwe, wypłukać anestetyki lotne strumieniem świeżego ga-
zu z jednoczesnym dożylnym podaniem dantrolenu, poprosić o pomoc.
ಶPacjenta wentylować 100% tlenem, stosując wysoki przepływ (rozpo-
czynać od 10 ml/min); kontynuować znieczulenie jako TIVA (głębokie
znieczulenie całkowicie dożylne); zwiotczyć mięśnie za pomocą niede-
polaryzujących środków; możliwie jak najszybciej zakończyć operację.
 922 II Anestezjologia ogólna
ಶPodawać dantrolen, 1 mg/kg w szybkiej infuzji (20 mg rozpusz-
czone w 50 ml wody destylowanej), następnie kontynuować infuzję,
by minimalna dawka leku osiągnęła 2,5 mg/kg. Jeśli zaistnieje taka
potrzeba, dalej podawać dantrolen, nawet gdyby miała zostać prze-
kroczona zalecana dawka maksymalna 10 mg/kg.
ಶIlość podawanego dantrolenu determinują: częstość akcji serca,
temperatura ciała i paCO2.
ಶW przypadku kwasicy metabolicznej: podać wodorowęglan sodu
odpowiednio do wartości BE oznaczonej w mieszanej krwi żylnej.
ಶZaburzenia rytmu serca ustępują zazwyczaj przy terapii dantrolenem,
hiperwentylacji i ustępowaniu kwasicy metabolicznej. Przeciwwska-
zane jest podawanie leków blokujących kanał wapniowy, ponieważ
mogą one w obecności dantrolenu wywołać hiperkaliemię.
ಶPodwyższoną temperaturę ciała obniżać chłodzeniem – chłodzenie
powierzchni ciała, jeśli to konieczne za pomocą lodu, płukanie żo-
łądka zimnymi roztworami; jeśli to konieczne i możliwe chłodzenie
za pomocą krążenia pozaustrojowego. Ośrodkowo działające leki
przeciwgorączkowe nie są skuteczne. Czynności chłodzenia można
przerwać, gdy temperatura ciała spadnie do 38°C.
ಶW przypadku hiperkalemii: leczenie standardowe (rozdz. 27).
ಶWymuszanie diurezy, np. furosemidem, w celu profilaktyki
ostrej niewydolności nerek (cewnik w pęcherzu moczowym!).
ಶPo ustabilizowaniu stanu pacjenta: nadzór i dalsze leczenie na ane-
stezjologicznym oddziale intensywnej terapii.
Po wstępnym skutecznym leczeniu hipertermii zło-
śliwej mogą wystąpić powikłania:
t
osłabienie mięśni na skutek działania dantrolenu
(około 25%),
31 t
niewydolność nerek wywołana mioglobinurią
albo hipotonią,
t
koagulopatia ze zużycia,
t
uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.
31.9.5 Znieczulanie pacjentów
z hipertermią złośliwą
stwierdzoną w wywiadzie
Jeśli z wywiadu wynika, że pacjent przeszedł hiper-
termię złośliwą lub też istnieją dane nasuwające ta-
kie podejrzenie, to podczas znieczulenia ogólnego
należy wyeliminować wszystkie substancje, które
mogą wywoływać zespół hipertermii złośliwej (zob.
wyżej). Za jedyne leki wywołujące hipertermię zło-
śliwą uważa się obecnie wszystkie lotne anestetyki
wziewne i sukcynylocholinę.
Jeśli przeprowadza się znieczulenie regionalne,
wskazana jest głębsza sedacja, aby zapobiec wystąpie-
niu gorączki złośliwej, spowodowanej lękiem i pobu-
dzeniem (human stress syndrome). Amidowe leki znie-
czulające miejscowo mogą być stosowane bez obaw.
Przygotowanie do znieczulenia pacjentów ze skłonnością
do hipertermii złośliwej
t
wyłączyć parownik do lotnych anestetyków,
t
przepłukać aparat do znieczulenia 100% O2 przez 20 min,
t
wymienić pochłaniacz CO2,
t
stosować anestetyki i leki dodatkowe niewyzwalające objawów
hipertermii (opioidy, anestetyki dożylne, niedepolaryzujące leki
zwiotczające, benzodiazepiny, leki znieczulające miejscowo),
t
kontrolować temperaturę ciała,
t
przygotować dantrolen do użycia.
Znieczulenie ogólne należy przeprowadzić jako
znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA), z użyciem
opioidu. Profilaktyczne podanie dantrolenu przed
zabiegiem nie jest wskazane.
Nie należy stosować lotnych anestetyków wziewnych i sukcynylocho-
liny, natomiast podanie niedepolaryzujących środków zwiotczających
mięśnie szkieletowe i podtlenku azotu jest bezpieczne.
Przed operacją wskazana jest głęboka sedacja pa-
cjenta, ponieważ sam lęk i pobudzenie mogą być
czynnikami wywołującymi gorączkę złośliwą.
Po wprowadzeniu do znieczulenia (np. propofolem)
należy założyć cewnik do pęcherza moczowego, w ce-
lu kontrolowania ilości i koloru wydzielanego moczu.
Kontrola temperatury ciała jest obowiązkowa.
Zabiegi ambulatoryjne. Mogą być one przepro-
wadzane również bez obaw u dzieci i dorosłych
ze skłonnością do hipertermii złośliwej. Zaleca się
nadzór pooperacyjny przez około 4 godz.
PIŚMIENNICTWO
Arbous MS, Meursing AEE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans H,
Touw P, Wernder FM, Grobbee DE: Impact of anesthesia manage-
ment characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesio-
logy 2005; 102(2):257–68.
Beck-Schimmer B, Rosenberger DS, Neff SB, Jamnicki M, Suter D, Fuh-
rer T, Schwendener R, Booy C, Reyes L, Pasch T, Schimmer RC. Pul-
monary aspiration: new therapeutic approaches in the experimental
model. Anesthesiology. 2005 Sep;103(3):556–66.
Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ: An analysis of major errors and
equipment failures in anesthesia management: Considerations for
prevention and detection. Anesthesiology 60:34, 1984.
Dewachter P, Jouan-Hureaux V, Franck P, Menu P, de Talance N, Zan-
nad F, Laxenaire MC, Longrois D, Mertes PM. Anaphylactic shock:
a form of distributive shock without inhibition of oxygen consump-
tion. Anesthesiology. 2005 Jul;103(1):40–9.
Kroigaard M, Garvey LH, Menne T, Husum B. Allergic reactions in anae-
sthesia: are suspected causes confirmed on subsequent testing? Br
J Anaesth. 2005 Oct; 95(4):468–71. Epub 2005 Aug 12.

Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA, Gueant JL et al: Drugs and other
agents involved in anaphylactic shock occuring during anaesthesia.
A French multicentre epidemiological inquiry. Ann Fr Anesth Reanim
12:91–96, 1993.
List WF, Osswald PM (Hrsg.): Komplikationen in der Anästhesie, 3. Aufl.
Springer, Berlin–Heidelberg–New York 1997.
Litman RS, Rosenberg H. Malignant hyperthermia: update on suscepti-
bility testing. JAMA. 2005 Jun 15; 293(23):2918–24.
Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A, Aberer W, Ring J, Pichler WJ,
Demoly P; Working Group for the SFAR; ENDA; EAACI Interest Group
on Drug Hypersensitivity. Reducing the risk of anaphylaxis during
anaesthesia: guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin
Immunol. 2005;15(2):91–101.
Müller-Werdan UM, Werdan K: Der anaphylaktische Schock. Anaesthe-
sist 46:549–563, 1997.
Munnur U, de Boisblanc B, Suresh MS. Airway problems in pregnancy.
Crit Care Med. 2005 Oct;33(10 Suppl):S259–68. Review. Erratum in:
Crit Care Med. 2006 Jan;34(1):273.
Norman J: Education in anaesthetic safety. Br J Anaesth 59:922, 1987.
Orkin FK, Cooperman LH (eds.): Complications in Anesthesiology. Lip-
pincott, Philadelphia 1983.
Phua SY, McGarvey LP, Ngu MC, Ing AJ. Patients with gastrooesophageal
reflux disease and cough have impaired laryngopharyngeal mecha-
nosensitivity. Thorax. 2005 Jun;60(6):488–91.
31 Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem 923
Pisegna JR, Martindale RG. Acid suppression in the perioperative
period. J Clin Gastroenterol. 2005 Jan;39(1):10–6. Review.
Podranski T, Bouillon T, Schumacher PM, Taguchi A, Sessler DI, Kurz
A. Compartmental pharmacokinetics of dantrolene in adults: do
malignant hyperthermia association dosing guidelines work? Anesth
Analg. 2005 Dec;101(6):1695–9.
Schüttler J, Biermann E (Hrsg.): Der Narkosezwischenfall. Thieme,
Stuttgart 2003.
Spies CD, Breuer JP, Gust R, Wichmann M, Adolph M, Senkal M, Kampa
U, Weissauer W, Schleppers A, Soreide E, Martin E, Kaisers U, Falke
KJ, Haas N, Kox WJ; Klinik fur Anasthesiologie und operative
Intensivmedizin, Charite-Universitatsmedizin Berlin. [Preoperative
fasting. An update] Anaesthesist. 2003 Nov;52(11):1039–45.
Stanhope NS, Crowley-Murphy M, Vincent C, O'Connor AM, Taylor-
Adams SE. An evaluation of adverse incident reporting. Journal of
Evaluation in Clinical Practice 1999; 5(1) 5–12.
Taylor T, Major E (Hrsg.): Risiken und Komplikationen in der
Anästhesie. Fischer, Lübeck 1997.
Visvanathan T, Kluger MT, Webb RK, Westhorpe RN. Crisis
management during anaesthesia: laryngospasm. Qual Saf Health
Care. 2005 Jun;14(3):e3.
Westhorpe RN, Ludbrook GL, Helps SC. Crisis management during
anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care. 2005
Jun;14(3):e7.
31
“This page intentionally left blank"
 ROZDZIAŁ

32 Wstrząs a znieczulenie
32.1 Definicja i podział. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925

32.2 Patofizjologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926

32.2.1 Reakcje fizjologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926
32.2.2 Ogólne zaburzenia hemodynamiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
32.2.3 Makro- i mikrokrążenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
32.2.4 Oddychanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
32.2.5 Czynność nerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
32.2.6 Czynność jelit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
32.2.7 Czynność wątroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928
32.2.8 Krzepnięcie krwi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928
32.2.9 Równowaga kwasowo-zasadowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928

32.3 Rodzaje wstrząsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928

32.3.1 Wstrząs hipowolemiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928
32.3.2 Wstrząs kardiogenny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929
32.3.3 Wstrząs septyczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930
32.3.4 Wstrząs anafilaktyczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930
32.3.5 Wstrząs neurogenny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930

32.4 Obraz kliniczny i ocena przedoperacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 931

32.4.1 Ogólne objawy wstrząsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 931
32.4.2 Ocena wstrząsu hipowolemicznego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 931
32.4.3 Badania laboratoryjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933

32.5 Przedoperacyjne leczenie wstrząsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934

32.5.1 Wstrząs hipowolemiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934
32.5.2 Wstrząs kardiogenny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935
32.5.3 Wstrząs septyczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935
32.5.4 Wstrząs anafilaktyczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935
32.5.5 Wstrząs neurogenny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935

32.6 Znieczulenie ogólne pacjentów we wstrząsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935

32.6.1 Wprowadzenie do znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 936
32.6.2 Podtrzymywanie znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 936

32.1 Definicja i podział szeniem zużycia tlenu przez komórki z następowym

ich niedotlenieniem i nagromadzeniem toksycz-
nych metabolitów, a także zaburzeniami przemiany
Wstrząs jest ostrym lub podostrym upośledzeniem komórkowej. Nieleczony wstrząs prowadzi do zała-
przepływu narządowego lub pierwotnym zmniej- mania przemiany materii komórki i zaburzeń mi-
 926 II Anestezjologia ogólna
krokrążenia, a w końcu do nieodwracalnej zapaści
krążeniowej.
Wstrząs nie jest jednostką chorobową, lecz obej-
muje grupę objawów o różnej etiologii i zmiennym
wpływie na układ krążenia (tab. 32.1). Upraszczając
można wyróżnić trzy kategorie wstrząsu:
t
Wstrząs hipowolemiczny spowodowany utratą
krwi lub odwodnieniem.
t
Wstrząs kardiogenny wywołany pierwotnym
upośledzeniem czynności serca jako pompy przy
wystarczającym ciśnieniu napełniania.
t
Wstrząs septyczny wywołany przez infekcję z uwol-
nieniem białek i polisacharydów bakteryjnych.
Stosując inny podział można wyróżnić następujące
formy wstrząsu: hipowolemiczny, dystrybucyjny,
obstrukcyjny i kardiogenny. Użyteczny jest również
podział ze względu na etiologię:
t
wstrząs hipowolemiczny lub urazowo-krwotoczny,
t
wstrząs septyczny,
Tabela 32.1 Kliniczny podział wstrząsu z uwzględnieniem
czynników wywołujących
Wstrząs hipowolemiczny
t
utrata krwi
t
utrata osocza
t
utrata wody
Wstrząs kardiogenny
t
zawał mięśnia sercowego
t
zaburzenia rytmu serca
t
Uamponada serca
t
zator tętnicy płucnej
Wstrząs septyczno-toksyczny
32
t
zmiany obwodowego oporu naczyniowego
t
zmiany objętości łożyska żylnego
t
obwodowy przeciek tętniczo-żylny
Wstrząs anafilaktyczny
t
obce białka, polisacharydy
t
leki, środki cieniujące
Wstrząs neurogenny
t
znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe
t
odruchy neurogenne, np. wywołane bólem
t
zatrucie barbituranami
t
uraz pnia mózgu lub rdzenia kręgowego
Wstrząs endokrynny, metaboliczny i toksyczny
t
ostra niewydolność nadnerczy
t
przełom tarczycowy
t
śpiączka cukrzycowa
t
niewydolność wątroby lub nerek
t
zatrucie lekami
t
wstrząs kardiogenny,
t
wstrząs anafilaktyczny,
t
wstrząs neurogenny.
Przyczyną wstrząsu są niemal zawsze zaburzenia obję-
tości krwi, regulacji naczyniowej lub czynności serca.
Prowadzą one do ograniczenia transportu tlenu lub
zaburzeń wymiany tlenowej. Bardzo rzadko przyczyną
wstrząsu są pierwotne zaburzenia dostępności tlenu na
poziomie komórkowym (np. zatrucie cyjankiem).
32.2 Patofizjologia
Początkowo poszczególne objawy wstrząsu różnią
się, w późniejszym przebiegu prowadzą jednak do
podobnych reakcji i dysfunkcji narządów w wyniku
niedotlenienia tkankowego i nagromadzenia tok-
sycznych produktów przemiany materii. Wspólną
cechą wszystkich rodzajów wstrząsu jest zaburzenie
funkcji komórek narządów ważnych do życia.
32.2.1 Reakcje fizjologiczne
Najczęściej początkowo organizm reaguje na wstrząs
licznymi mechanizmami kompensacyjnymi, które
w większości opierają się na pobudzeniu współczul-
nego układu nerwowego oraz prowadzą do przy-
spieszenia oddechu i czynności serca. Częstość akcji
serca i kurczliwość zwiększają się, wskutek czego
zwiększa się również pojemność minutowa.
Centralizacja. Razem z pobudzeniem serca kurczą
się obwodowe tętniczki mniej ważnych życiowo
obszarów naczyniowych: wzrasta opór obwodowy
i ciśnienie krwi. Ta reakcja neurohumoralna jest
nazywana centralizacją. Prowadzi ona do prze-
sunięcia objętości krwi efektywnie krążącej do
tak zwanych narządów życiowo ważnych (serce
i mózg), dzięki czemu ich ukrwienie zostaje zacho-
wane. Kurczą się również kompensacyjnie naczy-
nia żylne: przejściowo zwiększa się powrót żylny.
Dodatkowo płyn śródmiąższowy przenika do ło-
żyska naczyniowego i zwiększa objętość wewnątrz-
naczyniową.
Mechanizmy kompensacyjne występują przede
wszystkim we wstrząsie hipowolemicznym i mogą
wyrównać do 30% utraty objętości krwi. W innych
rodzajach wstrząsu te reakcje są często niewystar-
czające lub zupełnie zawodzą.

32.2.2 Ogólne zaburzenia hemodynamiczne
W większości rodzajów wstrząsu wcześnie dochodzi
do zmniejszenia pojemności minutowej serca (wy-
jątek wstrząs septyczny). Przyczyną tego jest upo-
śledzenie wydolności serca jako pompy lub znaczne
zmniejszenie powrotu żylnego do serca. W wyniku
tego obniża się ciśnienie tętnicze krwi. Opór ob-
wodowy we wstrząsie hipowolemicznym i kardio-
gennym jest podwyższony, natomiast we wstrząsie
septycznym jest obniżony.
32.2.3 Makro- i mikrokrążenie
Centralizacja krążenia jest początkowo reakcją kom-
pensacyjną organizmu, mającą na celu utrzymanie
przepływu krwi przez ważne życiowo narządy. Jeśli
jednak centralizacja trwa dłużej, występują zabu-
rzenia nasilające wstrząs. Centralizacja się utrwala
wówczas, gdy pomimo leczenia przyczyn wstrząsu
nie udaje się go przełamać.
Zaburzenia mikrokrążenia. We wszystkich rodza-
jach wstrząsu podstawą są zaburzenia mikrokrąże-
nia ze zmniejszeniem i nierównomiernym podzia-
łem przepływu krwi. Jednocześnie przebieg tych za-
burzeń w poszczególnych rodzajach wstrząsu może
być różny. Czynnościowo do mikrokrążenia należą
tętniczki, naczynia włosowate i żyłki. Tętniczki re-
gulują przede wszystkim obwodowy przepływ krwi,
w obrębie naczyń włosowatych i żyłek natomiast
odbywa się wymiana substancji pomiędzy krwią
a tkankami.
We wczesnym okresie wstrząsu obkurczają się
naczynia oporowe po obu stronach łożyska naczyń
włosowatych. Ułatwia to przenikanie płynu pozako-
mórkowego do naczyń. W późniejszym przebiegu
wstrząsu zmienia się jednak reaktywność naczyń.
Tętniczki poszerzają się (nasila się to poprzez kwa-
śne metabolity), pomimo wydzielania endogennych
amin katecholowych, podczas gdy obkurczenie ło-
żyska postkapilarnego zostaje zachowane, co powo-
duje wzrost ciśnienia hydrostatycznego i przenika-
nie płynu z osocza do tkanek.
Krążące substancje wazoaktywne, takie jak hista-
mina i kininy osoczowe, zwiększają przepuszczalność
kapilarów i utratę płynów z łożyska naczyniowego.
Utrata płynów prowadzi do zagęszczenia krwi,
w końcu występuje uogólniona agregacja krwinek
czerwonych i płytek krwi w mikrokrążeniu, dopro-
wadzająca do mechanicznego utrudnienia i zwol-
32 Wstrząs a znieczulenie 927
nienia przepływu krwi na skutek zwiększenia jej
lepkości. Charakterystycznym zjawiskiem jest ten-
dencja do rulonizacji erytrocytów.
Zaburzenia mikrokrążenia nasilają się i ograni-
czają ukrwienie narządów, w wyniku czego docho-
dzi do niedotlenienia tkanek i w końcu do nieod-
wracalnego zaburzenia funkcji komórek i śmierci
organizmu.
32.2.4 Oddychanie
W początkowej fazie wstrząsu czynność oddechowa
jest na ogół przyspieszona. Pojemność minutowa
wzrasta, paCO2 się obniża (odruchowa hiperwenty-
lacja), natomiast paO2 początkowo się nie zmienia.
W przypadku, gdy obniża się pojemność minutowa
serca, zmniejsza się również przepływ płucny oraz
stosunek wentylacji do perfuzji, tym samym wymia-
na gazowa w płucach zostaje znacznie upośledzona.
Klinicznie objawia się to zaburzeniami wymiany ga-
zowej w badaniu gazometrycznym, takimi jak hipok-
sja najczęściej w połączeniu z początkową hipokapnią
(wyrównawcza hiperwentylacja). Najważniejszymi
przyczynami wywołującymi hipoksję są mikroniedod-
ma oraz przeciek tętniczo-żylny jako następstwa zabu-
rzeń w mikrokrążeniu. We wczesnym okresie wstrzą-
su występują czynnościowe i morfologiczne zmiany
w płucach, które w dalszym przebiegu mogą prowa-
dzić do ostrej niewydolności oddechowej.
32.2.5 Czynność nerek
32
W ciężkim wstrząsie przebiegającym z nagłym
spadkiem ciśnienia tętniczego krwi obkurczają się
naczynia nerkowe, unerwione przez współczulne
włókna nerwowe, przez co zmniejsza się ukrwienie
nerek i filtracja kłębuszkowa. Prowadzi to do oligu-
rii lub anurii, co w początkowym okresie wstrząsu
przyczynia się do utrzymania objętości śródnaczy-
niowej. Zdrowe nerki w normotermii tolerują 15–
90-minutowe niedokrwienie (nerka we wstrząsie);
po przekroczeniu czasu tolerancji niedokrwienia
do zaburzeń czynnościowych dołączają się zmiany
morfologiczne (nerka wstrząsowa).
32.2.6 Czynność jelit
Jelita są stosunkowo odporne na niedokrwienie. Po
przekroczeniu jednak krytycznego czasu występują
 928 II Anestezjologia ogólna
nieodwracalne zmiany, zwłaszcza w obrębie kosm-
ków. Obrzęk, krwawienie i wnikanie bakterii pro-
wadzą do wytworzenia się błon rzekomych, przez
które endotoksyny bez przeszkód przedostają się do
krwiobiegu. Uwalnia się również histamina, co po-
woduje gromadzenie się krwi w łożysku trzewnym
i w naczyniach wrotnych.
32.2.7 Czynność wątroby
Nieodwracalne uszkodzenie wątroby występuje po
długo utrzymującym się niedokrwieniu. Prawidło-
wa czynność wątroby jako filtra toksyn i narządu
metabolizującego jest szczególnie ważna we wstrzą-
sie, przede wszystkim septycznym.
32.2.8 Krzepnięcie krwi
W ciężkim wstrząsie mogą wystąpić zaburzenia
krzepnięcia krwi zagrażające życiu. Szczególną rolę
odgrywa tutaj rozsiane wykrzepianie wewnątrzna-
czyniowe (DIC – disseminated intravascular coagu-
lation – zob. rozdz. 14), przebiegające z nadmier-
nym zużyciem osoczowych czynników krzepnięcia
i płytek krwi oraz z upośledzeniem mikrokrążenia
spowodowanym agregatami płytek krwi i wytrąco-
ną fibryną (koagulopatia ze zużycia). We wstrząsie
koagulopatia ze zużycia może powodować, szcze-
gólnie w polu operacyjnym, ciężkie, rozległe krwa-
wienie.
32
32.2.9 Równowaga kwasowo-zasadowa
We wszystkich rodzajach wstrząsu występuje kwa-
sica metaboliczna. Jest ona spowodowana beztle-
nową przemianą w tkankach z nagromadzeniem
mleczanów, które powstają na skutek niedotlenie-
nia komórki.
32.3 Rodzaje wstrząsu
32.3.1 Wstrząs hipowolemiczny
Ze względu na częstość występowania wstrząs hi-
powolemiczny odgrywa w anestezjologii szczególną
rolę. Charakterystyczne jest zmniejszenie ilości krwi
krążącej wywołane utratą krwi, osocza lub wody.
Najważniejsze przyczyny to:
t
ostre krwotoki w przebiegu ciężkiego urazu lub
zabiegu operacyjnego,
t
utrata osocza po oparzeniach,
t
utrata wody w przebiegu „ostrego brzucha” z za-
trzymaniem dużych ilości płynu lub utrata przez
nerki w schorzeniach nerek.
Objętość utraconego płynu, która wywołuje wstrząs,
jest różna. Nagłe zmniejszenie objętości krwi krążą-
cej u młodszych pacjentów jest lepiej kompensowa-
ne niż u pacjentów w wieku podeszłym. Rozstrzyga-
jące znaczenie ma tutaj, oprócz ilości traconego pły-
nu, przede wszystkim szybkość utraty, a także wiek
i stan zdrowia pacjenta przed urazem. Ostra utrata
1000–1500 ml krwi w ciągu 30–60 min wywołuje
u większości pacjentów wyraźne objawy wstrząsu.
We wczesnym okresie wstrząsu hipowolemicz-
nego stwierdza się:
t
tachykardię,
t
spadek ciśnienia tętniczego,
t
obniżoną pojemność minutową serca,
t
obniżone ośrodkowe ciśnienie żylne.
Objętość krwi jest zmniejszona, wzrasta pobieranie
tlenu przez tkanki i wskutek tego rośnie tętniczo-
-żylna różnica zawartości tlenu. Przepływ krwi
w życiowo ważnych narządach jest zachowany dzię-
ki centralizacji. Jeśli wstrząs utrzymuje się dłużej, to
związana z nim hipoksja powoduje ciężkie zaburze-
nia czynności narządów, a w rezultacie tego niewy-
dolność mięśnia sercowego.
Niedokrwienie – reperfuzja
Wyraźne zmniejszenie ciśnienia perfuzyjnego i ilo-
ści nośnika tlenu spowodowane utratą krwi, jak
również zaburzenia mikrokrążenia prowadzą do
niedostatecznego przepływu krwi w licznych na-
rządach, nagromadzenia ksantyny i hipoksantyny,
a także do proteolitycznego przekształcenia enzymu
dehydrogenazy ksantynowej w oksydazę ksantyno-
wą. W wyniku tego, przy przywróceniu przepływu
utlenowanej krwi, dochodzi do syntezy dużej ilości
wolnych rodników tlenowych. Jako następstwo,
w reakcji katalizowanej żelazem (reakcja Habera-
Weissa i Fentona) mogą powstawać toksyczne rod-
niki wodorotlenkowe. Końcowym efektem tych pro-
cesów jest strukturalne uszkodzenie naczyń i tkanek
przez peroksydację lipidów błon komórkowych.
Uszkodzenia te powstają wkrótce po przywróceniu
przepływu krwi poprzez odpowiednie uzupełnienie

utraty krwi i nazywane są uszkodzeniem poreperfu-
zyjnym. Ważne:
Nasilenie uszkodzenia z reperfuzji zależy przede wszystkim od czasu
trwania fazy wstrząsu.
Wyzwolenie reakcji zapalnej. Uszkodzenie pore-
perfuzyjne indukowane przez wolne rodniki tleno-
we może wywoływać różnorodne reakcje zapalne.
W ten sposób interakcja pomiędzy wolnymi rod-
nikami tlenowymi a rodnikiem tlenkowoazotowym
(NO) prowadzi do zwężenia naczyń poprzez zaha-
mowanie działania NO rozszerzającego naczynia.
Wolne rodniki tlenowe wpływają jednocześnie na
ekspresję śródbłonkowych receptorów adhezyjnych,
przede wszystkim E-selektyny i P-selektyny. W dal-
szym przebiegu syntezowane i eksponowane są inne
receptory, co indukuje silną adhezję i przenikanie
aktywowanych granulocytów do tkanek. Nasilają się
przez to uszkodzenia błon komórkowych i tkanek:
następstwem jest obrzęk tkanki śródmiąższowej
i reakcja zapalna.
Kaskada reakcji zapalnej
Z powodu hipoksji i zaburzeń mikrokrążenia uwal-
niane są liczne mediatory humoralnej reakcji zapal-
nej. Przede wszystkim uczestniczy w tym układ do-
pełniacz-kalikreina-kinina oraz układ krzepnięcia
i fibrynolizy, następnie składniki przemiany kwasu
arachidonowego i cytokiny, takie jak: TNFα, interleu-
kina 1, 6 i 9. Uszkodzenia tkankowe powstają z jednej
strony przez bezpośredni wpływ na mikrokrążenie,
z drugiej przez indukowaną mediatorami systemową
reakcję zapalną, która prowadzi do zaburzeń czynno-
ści wielu narządów. Szczególne znaczenie mają tutaj
jelita jako „źródło” i wątroba jako „motor” ewentual-
nej niewydolności wielonarządowej.
Reakcja ostrej fazy i zaburzenia
układu immunologicznego
Wstrząs krwotoczny i powodowane nim uwolnienie
mediatorów wywołuje reakcję ostrej fazy ze zmianą
metabolizmu. Biorą w niej udział cytokiny uwalnia-
ne systemowo i miejscowo oraz glukokortykoidy.
Wydaje się, że interleukina 6 odgrywa szczególną
rolę. Zmiana metabolizmu polega na zwiększeniu
katabolizmu, co dotyczy przede wszystkim mięśni.
32 Wstrząs a znieczulenie 929
Następnie układ immunologiczny zostaje uszko-
dzony przez cytokiny, co osłabia pourazową obronę
i przez to zwiększa podatność na zakażenie.
Zespół uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS)
Nawet po pomyślnym odwróceniu reakcji wstrząso-
wej, dzięki skutecznemu leczeniu, początkowo wy-
zwolone lokalnie oraz uogólnione zaburzenia hu-
moralne i komórkowe mogą prowadzić do rozwoju
zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS –
systemic inflammatory response syndrom). SIRS roz-
poznaje się na podstawie następujących objawów:
t
temperatura ciała > 38°C lub < 36°C,
t
częstość akcji serca > 90/min,
t
częstość oddechów > 20/min lub paCO2
< 38 mm Hg,
t
leukocyty > 12 000/μl lub 10% form pałeczkowa-
tych, lub < 4000/μl.
Rozmiar SIRS zależy przede wszystkim od ciężkości
i czasu trwania wstrząsu, następnie od wieku, wstępne-
go zaopatrzenia urazu i postępowania operacyjnego,
stopnia uszkodzenia tkanek, a także od chorób podsta-
wowych i współistniejących. SIRS może prowadzić do
zespołu dysfunkcji wielonarządowej (MODS – mul-
tiorgan dysfunction syndrome) lub niewydolności wie-
lonarządowej (MOF – multiorgan failure).
Niewydolność wielonarządowa (MOF)
Jeśli nie uda się ograniczyć systemowej reakcji za-
palnej, może się rozwinąć wczesna lub późna niewy- 32
dolność wielonarządowa. Wczesna MOF występuje
przede wszystkim w przebiegu ciężkiego wstrząsu,
późna MOF jest raczej związana z zakażeniem. Le-
czenie jest objawowe, rokowanie złe.
32.3.2 Wstrząs kardiogenny
W tym rodzaju wstrząsu niedostateczne ukrwie-
nie ważnych dla życia narządów spowodowane
jest zaburzeniem czynności serca jako pompy (zob.
rozdz. 16). Przyczyny mogą być różne i nie zawsze
są to pierwotne zaburzenia ze strony serca. Wśród
ważniejszych klinicznie przyczyn należy wymie-
nić m.in.: zawał mięśnia sercowego, stany zapalne,
zaburzenia metaboliczne i uszkodzenia toksyczne
mięśnia sercowego oraz zaburzenia rytmu serca.
Dla wstrząsu kardiogennego charakterystyczny
 930 II Anestezjologia ogólna
jest wczesny spadek pojemności minutowej serca
i ciśnienia tętniczego krwi. Wzrasta częstość akcji
serca, ośrodkowe ciśnienie żylne i obwodowy opór
naczyniowy. Ukrwienie mózgu, nerek i płuc jest
zmniejszone. Wstrząs kardiogenny rozpoznaje się
wówczas, gdy spełnione są następujące kryteria:
t
ciśnienie skurczowe < 80 mm Hg (pomiar meto-
dą bezpośrednią),
t
wskaźnik sercowy < 2 l/min/m2,
t
ciśnienie zaklinowania (PCWP) > 15 mm Hg.
32.3.3 Wstrząs septyczny
Wstrząs w przebiegu sepsy rozpoczyna się w mikro-
krążeniu. Zmiany przepływu krwi przez kapilary
i ich przepuszczalności oraz rozsiane wykrzepianie
wewnątrznaczyniowe (DIC) powodują niedostatecz-
ne zaopatrzenie tkanek w tlen i składniki odżywcze.
Wcześnie obniża się zarówno zużycie tlenu, jak
i komórkowa produkcja energii. Przyczyną wstrzą-
su septycznego jest najczęściej przedostawanie się
podczas uogólnionej infekcji do krwiobiegu endo-
toksyn bakterii Gram-ujemnych lub Gram-dodat-
nich. Rozróżnia się dwie postacie wstrząsu septycz-
nego: hiperdynamiczną i hipodynamiczną.
t
W początkowej fazie wstrząsu septycznego
hiperdynamicznego pojawia się stan krążenia
hiperdynamicznego: pojemność minutowa serca
i częstość akcji serca wzrastają, opór obwodowy
i ciśnienie tętnicze obniżają się („ciepła hipoten-
sja”). Hiperdynamiczny stan krążenia uważa się
obecnie za reakcję wyrównawczą we wstrząsie
32 septycznym przy pierwotnie uszkodzonym meta-
bolizmie komórki lub niedoborze tlenu w ko-
mórce. W późniejszym okresie wzrasta opór ob-
wodowy, pojemność minutowa serca natomiast
obniża się, co jest następstwem bezpośredniego
upośledzenia czynności mięśnia sercowego.
t
Hipodynamiczny wstrząs septyczny od począt-
ku upodabnia się do wstrząsu hipowolemicznego
z obniżoną pojemnością minutową serca i niskim
ciśnieniem tętniczym krwi oraz podwyższonym
oporem obwodowym. Prawie zawsze można
stwierdzić oznaki rozsianego wykrzepiania we-
wnątrznaczyniowego (DIC).
32.3.4 Wstrząs anafilaktyczny
Reakcja anafilaktyczna jest wywoływana reakcją
antygenu z krążącymi przeciwciałami. Zostają przy
tym uwolnione lub utworzone mediatory, takie jak
histamina, serotonina lub SRS-A (slow reacting sub-
stance of anaphylaxis), które pierwotnie oddziałują
na komórki mięśni gładkich i błonę naczyniową
(szczegóły – zob. rozdz. 31).
Przepuszczalność naczyń włosowatych znacz-
nie wzrasta, powodując utratę dużych ilości płynu
śródnaczyniowego do przestrzeni pozakomórko-
wej. Występuje niebezpieczeństwo uduszenia
z powodu szybkiego tworzenia się obrzęku w ob-
rębie dolnej części gardła lub krtani. SRS-A po-
woduje prawdopodobnie kurcz oskrzeli i może
doprowadzić do zagrażającego życiu stanu ast-
matycznego. We wstrząsie anafilaktycznym z po-
wodu dużych ubytków osocza występuje spadek
pojemności minutowej serca i ciśnienia tętnicze-
go krwi. Wstrząs anafilaktyczny można uważać
za szczególną formę niewyrównanego wstrząsu
hipowolemicznego.
32.3.5 Wstrząs neurogenny
Wstrząs neurogenny występuje bardzo rzadko. Po-
wstaje w następstwie czynnościowych lub organicz-
nych zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego.
Objętość krwi nie zmniejsza się, dochodzi raczej do
znacznego upośledzenia regulacji nerwowej układu
krążenia, wskutek czego zmniejsza się powrót krwi
żylnej, a przez to pojemność minutowa serca oraz
kurczliwość mięśnia sercowego. Za szczególną po-
stać wstrząsu neurogennego można uznać znaczny
spadek ciśnienia tętniczego wywołany znieczule-
niem podpajęczynówkowym lub zewnątrzopono-
wym.
W tabeli 32.2 przedstawiono charakterystycz-
ne zmiany patofizjologiczne w trzech postaciach
wstrząsu.
Tabela 32.2 Charakterystyka zmian patofizjologicznych we
wstrząsie
Parametr Wstrząs Wstrząs Wstrząs
hipowo- kardio- septyczny
lemiczny genny
Ciśnienie tętnicze L L L
Pojemność minutowa L L K lub L
Obciążenie następcze (opór K K L lub K
naczyniowy)
Obciążenie wstępne (PCWP) L K L
 32 Wstrząs a znieczulenie 931

32.4 Obraz kliniczny i sinicę, to postępowanie zwykle dające dobre

i ocena przedoperacyjna wyniki może się okazać nieskuteczne. W dalszym
przebiegu należy się liczyć z trudnościami w le-
czeniu.
32.4.1 Ogólne objawy wstrząsu

Typowymi, ogólnymi objawami nasilonego wstrzą- 32.4.2 Ocena wstrząsu

su są:
t
spadek ciśnienia tętniczego (skurczowego) poni-
żej 90 mm Hg lub o 30–40% wartości wyjściowej,
t
tachykardia,
t
nitkowate tętno,
t
bladość i ochłodzenie skóry,
t
pocenie się,
t
sinica obwodowa,
t
przyspieszenie oddechu,
t
zaburzenia świadomości,
t
zmniejszenie diurezy.
Należy pamiętać, że rozpoznanie wstrząsu często
jest klinicznie ustalane dopiero w fazie spadku ci-
śnienia tętniczego. Do tego jednak czasu rozwinęły
się już liczne inne reakcje patofizjologiczne. Ponad-
to obraz kliniczny poszczególnych rodzajów wstrzą-
su nie zawsze jest taki sam (tab. 32.3). Znacznie
częściej występują charakterystyczne różnice, które
mogą być wykorzystane w celach diagnostycznych:
t
Hiperdynamiczny wstrząs septyczny: znaczne
obniżenie ciśnienia tętniczego objawiające się
ciepłymi, suchymi i zaróżowionymi kończynami
(„ciepłe niedociśnienie”).
t
Wstrząs z zastojem żylnym: np. zespół żyły
czczej dolnej lub rozległe znieczulenie podpa-
jęczynówkowe przebiegające często z niskim
ciśnieniem tętniczym i bradykardią.
t
Wstrząs urazowy: występująca tutaj nawet duża
utrata krwi nie musi prowadzić do znacznego
spadku ciśnienia tętniczego, ponieważ mechani-
zmy kompensujące zacierają rzeczywistą utratę
objętości. Jeśli w tej sytuacji leczenie będzie
wdrożone dopiero wtedy, gdy stwierdzi się spa-
dek ciśnienia tętniczego, zimną wilgotną skórę
hipowolemicznego
Przyczyną wstrząsu krwotocznego są ostre krwoto-
ki wewnętrzne i zewnętrzne. Zewnętrzne krwawie-
nia będące przyczyną wstrząsu są zwykle proste do
rozpoznania, podczas gdy przy urazach tępych lub
krwotokach wewnętrznych nieurazowych rozpo-
znanie może być początkowo utrudnione.
Przy urazach tępych powinno się zawsze wziąć pod uwagę możliwość
krwawienia do jam ciała. Obraz kliniczny ostrego wstrząsu bez uchwyt-
nych źródeł krwawienia powinien być postrzegany jako sygnał alarmo-
wy wskazujący na krwawienie wewnętrzne.
Nieleczone otwarte krwotoki prowadzą do wykrwa-
wienia, natomiast utrata krwi przy zamkniętych
złamaniach kończyn jest często ograniczana przez
miejscową tamponadę. W tabeli 32.4 zestawiono sza-
cunkowe objętości krwi traconej przy złamaniach.
Do najważniejszych nieurazowych przyczyn
krwotoków należą:
t
Krwawienia z przewodu pokarmowego:
– wrzód żołądka lub dwunastnicy,
32
Tabela 32.4 Orientacyjna utrata krwi przy złamaniach
Miednica 5000 ml
Udo 2000 ml
Podudzie 1000 ml
Ramię 800 ml
Przedramię 400 ml

Tabela 32.3 Obraz kliniczny różnych rodzajów wstrząsu

Wstrząs hipowolemiczny Wstrząs kardiogenny Wstrząs septyczny
Krążenie obwodowe zimne powłoki skórne, skurcz naczyń zimne powłoki skórne, skurcz naczyń ciepłe powłoki skórne, rozszerzenie naczyń
Sinica obwodowa często często przeważnie brak
Tętno słabo napięte, nitkowate słabo napięte, nitkowate wypełnione
Ośrodkowe ciśnienie żylne obniżone podwyższone niepodwyższone
Osłuchiwanie serca prawidłowe rytm cwałowy, szmery, tarcie prawidłowe
 932 II Anestezjologia ogólna

– nowotwory żołądka lub jelita grubego, Częstość akcji serca

– uchyłek Meckela,
– krwawienie z żylaków przełyku, We wstrząsie hipowolemicznym na ogół jest zachowa-
– krwawienia z hemoroidów. na następująca relacja wielkości utraty krwi do zmia-
t
Pęknięcia naczyń: ny szybkości akcji serca: im większa utrata krwi, tym
– tętniak aorty, szybsza akcja serca. W rzeczywistości we wstrząsie
– tętniak rzekomy, częstość akcji serca przeważnie nie przekracza 150/min.
– dysplazje naczyniowe. Jeżeli szybkość akcji serca jest większa, może to świad-
t
Krwawienia w ginekologii i położnictwie: czyć o istnieniu pierwotnej tachyarytmii.
– pęknięcie macicy, Częstość akcji serca wzrasta także we wstrząsie
– łożysko przodujące, kardiogennym i septycznym.
– ciąża pozamaciczna,
– poporodowa atonia macicy.
t
Inne przyczyny: Ciśnienie tętnicze krwi
– nadżerki naczyń spowodowane nowotworami
lub przewlekłymi stanami zapalnymi, Hipotensja. Skurczowe ciśnienie poniżej 80–90
– krwotoki z nosa, mm Hg lub obniżenie o 30–40% wartości wyjściowej
– krwotoki z żylaków itd. bądź też średnie ciśnienie tętnicze poniżej 50 mm Hg
W tabeli 32.5 przedstawiono zależność pomiędzy jest na ogół uważane za objaw wstrząsu. Znaczenie
utratą krwi krążącej a obrazem klinicznym wstrząsu diagnostyczne pomiaru ciśnienia tętniczego krwi
hipowolemicznego u młodego, silnego i skądinąd jako pojedynczego parametru ma z następujących
zdrowego pacjenta. W poszczególnych przypadkach powodów ograniczone znaczenie:
występujące objawy są różnie wyrażone. Przede t
Określone minimalne ciśnienie perfuzyjne jest
wszystkim dzieci i pacjenci w starszym wieku silniej potrzebne do wystarczającego ukrwienia narzą-
niż młodzi reagują na utratę krwi. dów, lecz wartość tego ciśnienia dla poszczegól-
Aby ustalić stopień ciężkości wstrząsu, należy nych narządów nie jest dokładnie określona. Po-
ocenić: nadto z wartości ciśnienia tętniczego nie można
t
częstość akcji serca, bez zastrzeżeń wyciągać wniosków o wielkości
t
ciśnienie tętnicze krwi, przepływu krwi.
t
ośrodkowe ciśnienie żylne, t
W większości przypadków wstrząs rozwija się,
t
ciśnienie zaklinowania, zanim nastąpi krytyczny spadek ciśnienia tętni-
t
pojemność minutową serca, czego krwi.
t
diurezę. t
We wstrząsie z powodu centralizacji ciśnienie
32 tętnicze w centralnej tętnicy, takiej jak aorta,

Tabela 32.5 Klasyfikacja wstrząsu hipowolemicznego

Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV
Utrata krwi (ml) < 750 (<10%) < 1500 (15–30%) < 2000 (30–40%) > 2000 (>40%)
Ciśnienie skurczowe prawidłowe prawidłowe obniżone obniżone
Ciśnienie rozkurczowe prawidłowe podwyższone obniżone obniżone
Tętno (n/min) < 100 100–120 120 (płaskie) >120 (bardzo słabe)
Ciśnienie tętna prawidłowe lub podwyż- obniżone obniżone obniżone
szone
Wypełnianie łożyska włośniczkowego prawidłowe opóźnione (> 2 s) opóźnione (> 2 s) nie dające się stwierdzić
Częstość oddechu (n/min) 14–20 20–30 30–40 < 35
Diureza (ml/godz.) > 30 20–30 10–20 0–10
Kończyny zabarwienie prawidłowe blade blade blade i zimne
Stan świadomości przytomny lękowy lękowy i splątany splątany i senny

często jest wyraźnie wyższe niż w obkurczonej
tętnicy obwodowej.
Pośrednią oznaką obniżonego przepływu krwi
może być tętniczo-żylna różnica zawartości tlenu
i stężenie mleczanów we krwi tętniczej. We wstrzą-
sie zwiększa się tętniczo-żylna różnica zawartości
tlenu, co jest spowodowane zwiększonym zużyciem
tlenu; stężenie mleczanów we krwi tętniczej wzra-
sta na skutek glikolizy beztlenowej.
W celu uzyskania korzystnego wyniku lecznicze-
go i monitorowania stanu u chorego we wstrząsie
ciśnienie tętnicze należy mierzyć w sposób ciągły za
pomocą kaniuli wprowadzonej do tętnicy.
Wskaźnik wstrząsu określa stosunek częstości akcji
serca do ciśnienia tętniczego krwi. Gdy jego war-
tość wynosi mniej lub ok. 0,5, to nie rozpoznaje się
wstrząsu, gdy wynosi ok. 1,0, rozpoznaje się wstrząs
umiarkowanego stopnia, natomiast wartość po-
wyżej 1,5 świadczy o ciężkim wstrząsie. Wskaźnik
wstrząsu tylko w przybliżeniu pozwala określić sto-
pień ciężkości wstrząsu.
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Ośrodkowe ciśnienie żylne zależy m.in. od stanu
wypełnienia układu żylnego (pojemnościowego).
Wartość < 5 cm H2O wskazuje na hipowolemię,
wartość > 12 cm H2O świadczy o niewydolności ser-
ca lub przewodnieniu.
We wstrząsie hipowolemicznym ośrodkowe ci-
śnienie żylne jest obniżone, w kardiogennym – pod-
wyższone.
Ciśnienie zaklinowania
Pomiar ciśnienia zaklinowania wykonuje się za po-
mocą cewnika wprowadzonego do tętnicy płucnej.
Obniżone wartości świadczą o hipowolemii, pod-
wyższone o niewydolności lewokomorowej. Pomiar
ciśnienia zaklinowania umożliwia lepszą kontrolę
przebiegu wstrząsu i skuteczności leczenia.
Saturacja O2 krwi żylnej centralnej
Wysycenie tlenem (saturacja O2) krwi w żyle cen-
tralnej zależy bezpośrednio od pojemności minu-
towej serca: im niższa saturacja O2, tym mniejsza
pojemność minutowa serca.
32 Wstrząs a znieczulenie 933
Pojemność minutowa serca
Pojemność minutowa serca mierzona jest najczęściej
metodą termodylucji za pomocą cewnika umieszczo-
nego w tętnicy płucnej. Jest ona decydującym wskaź-
nikiem we wstrząsie, ponieważ umożliwia określe-
nie wielkości przepływu krwi. We wczesnej fazie
wstrząsu, dzięki mechanizmom wyrównawczym,
pojemność minutowa serca pozostaje w normie albo
z powodu pobudzenia adrenergicznego rośnie; obni-
ża się jednak w dalszym jego przebiegu z wyjątkiem
hiperdynamicznego wstrząsu septycznego.
Diureza
Wraz ze spadkiem pojemności minutowej serca we
wstrząsie występuje zmniejszenie wydzielania mo-
czu i sodu, wzrasta natomiast osmolarność moczu.
W ciężkim wstrząsie występuje anuria. Wydzielanie
moczu w ilości > 0,5–1 ml/kg/godz. świadczy o wy-
starczającym ukrwieniu narządów, a tym samym
o wydolności krążenia.
U każdego pacjenta we wstrząsie wydzielanie mo-
czu musi być monitorowane w sposób ciągły.
32.4.3 Badania laboratoryjne
U pacjentów we wstrząsie należy w pierwszej kolej-
ności wykonać badania podane w tab. 32.6.
Zebrane wyniki badań umożliwiają ocenę rodzaju
wstrząsu, jego ciężkości i przyczyny:
t
Jeżeli u pacjenta we wstrząsie centralne ciśnienie 32
napełniania (ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnie-
nie w tętnicy płucnej i ciśnienie zaklinowania)
jest obniżone i jednocześnie stwierdza się objawy
skurczu naczyń, to z dużym prawdopodobień-
stwem można rozpoznać wstrząs hipowolemicz-
ny. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić
późną fazę wstrząsu septycznego.
t
Jeśli u pacjenta we wstrząsie ciśnienie napełnia-
nia jest niskie i jednocześnie stwierdza się objawy
rozszerzenia naczyń, to prawdopodobnie jest to
czynnościowe powiększenie łożyska naczyniowe-
go, wywołane obniżeniem oporu obwodowego
i obniżeniem napięcia żył, co jest charaktery-
styczne dla wstrząsu neurogennego.
Diagnostyka różnicowa: hiperdynamiczna faza
wstrząsu septycznego; wstrząs anafilaktyczny.
t
Jeśli u pacjenta we wstrząsie ciśnienie napeł-
niania jest wysokie i jednocześnie stwierdza
 934 II Anestezjologia ogólna
Tabela 32.6 Badania laboratoryjne wykonywane we wstrząsie
t
Grupa krwi i próba krzyżowa
t
Hemoglobina, hematokryt i leukocyty
t
Gazometria krwi tętniczej i równowaga kwasowo-zasadowa
t
Tętniczo-żylna różnica zawartości tlenu
t
Elektrolity w surowicy
t
Mocznik i kreatynina
t

Parametry układu krzepnięcia, produkty degradacji fibryny i liczba
płytek krwi
t
Stężenie mleczanów we krwi tętniczej
t
Amylaza, GOT, GPT, i γ-GOT
t
CK, CK-MB, troponina
t

Parametry układu krzepnięcia, produkty degradacji fibryny i liczba
płytek krwi
się skurcz naczyń, to prawdopodobnie jest to
wstrząs kardiogenny. Często dodatkowo stwier-
dza się objawy zastoju żylnego.
32.5 Przedoperacyjne
leczenie wstrząsu
Celem uzyskania korzystnego wyniku leczenia ko-
nieczne jest wczesne rozpoznanie wstrząsu. Pierw-
szorzędnym celem jest przywrócenie wydolności
układu krążenia i prawidłowego przepływu narzą-
dowego. Często terapia jest tylko wówczas skutecz-
na, gdy przyczyna wstrząsu zostanie szybko wyeli-
minowana. Odnosi się to szczególnie do ciężkich
32 urazów, w których krwawienie jest tak duże, że
podawanie płynów nie nadąża za utratą krwi. W tej
sytuacji należy niezwłocznie wykonać operację na-
wet w przypadku, gdy wstrząs pomimo leczenia nie
został opanowany.
32.5.1 Wstrząs hipowolemiczny
Najważniejszymi działaniami we wstrząsie urazowo-
-krwotocznym jest zatrzymanie (często operacyjne)
krwawienia i wystarczające uzupełnianie objętości
i nośników tlenu. Przy krwawieniach nieurazowych,
po wystarczającej reakcji krążenia na uzupełnianie
objętości, powinno się zlokalizować miejsce krwa-
wienia i zaopatrzyć je operacyjnie lub endoskopowo.
Dostęp dożylny. W zależności od ciężkości wstrzą-
su należy założyć cewnik o dużym przekroju do ży-
ły centralnej lub cewnik dializacyjny i kilka kaniul
o dużym przekroju do żył obwodowych. Służą one
do szybkiego uzupełniania objętości łożyska naczy-
niowego i podawania leków, a także do pobierania
krwi oraz ciągłego pomiaru ośrodkowego ciśnienia
żylnego.
Uzupełnienie objętości. Zasadniczym celem po-
stępowania leczniczego we wstrząsie hipowole-
micznym jest szybkie uzupełnienie objętości krwi
krążącej przez podanie krwi, preparatów krwiopo-
chodnych i/lub innych płynów, np. koloidów i kry-
staloidów (zob. rozdz. 27). Spadek stężenia hemo-
globiny do 7–10 g/dl jest wskazaniem do przetocze-
nia krwi (zob. rozdz. 28).
Uzupełnienie objętości musi być szybkie i odpo-
wiednio dużą ilością płynów, przy stałej kontroli
układu krążenia i wskaźników metabolicznych. Po-
winno być prowadzone u pacjenta normotensyjne-
go, aż do uzyskania wartości ciśnienia skurczowego
> 100 mm Hg lub średniego ciśnienia tętniczego
ok. 80 mm Hg, oraz prawidłowych wartości ośrod-
kowego ciśnienia żylnego. Uzupełnienie objętości
konieczne jest również w innych postaciach wstrzą-
su, przebiegających z hipowolemią i odwodnie-
niem.
Zapewnienie płucnej wymiany gazowej. W celu
zapobiegania hipoksemii każdemu pacjentowi we
wstrząsie należy podawać tlen przez maskę. Jeśli
własna czynność oddechowa jest niewystarczająca,
należy natychmiast zaintubować pacjenta i rozpo-
cząć wentylację mechaniczną za pomocą respira-
tora.
Leczenie kwasicy. Kwasicę metaboliczną rozwijają-
cą się we wstrząsie leczy się przede wszystkim przez
przywrócenie wystarczającej pojemności minutowej
serca. Utrzymująca się kwasica metaboliczna jest
prawie zawsze dowodem niewystarczającego uzu-
pełnienia objętości krwi. Przy utrzymującej się ob-
wodowej niewydolności krążenia kwasica narasta,
co jest wskazaniem do podania substancji buforują-
cej, np. wodorowęglanu sodu. Leczenie kwasicy po-
winno być prowadzone możliwie zawsze pod kon-
trolą parametrów równowagi kwasowo-zasadowej.
Leki obkurczające naczynia, takie jak noradrenali-
na, mogą być użyteczne, gdy znaczny spadek ciśnie-
nia tętniczego wywołany był lekami lub anestetyka-
mi. Podawanie leków wazopresyjnych w początko-
wym okresie leczenia wstrząsu hipowolemicznego

jest niewskazane, ponieważ i tak istnieje kompensa-
cyjne obkurczenie naczyń.
W przypadkach bardzo znacznej hipotensji lub
zagrażającego zatrzymania krążenia, leki obkur-
czające naczynia mogą być podawane w możliwie
małych dawkach, aby do momentu rozpoczęcia
wystarczającej terapii płynami utrzymać ukrwienie
serca i mózgu poprzez wytworzenie należytego ci-
śnienia perfuzyjnego.
Kortykosteroidy. Skuteczność działania kortyko-
steroidów we wstrząsie hipowolemicznym nie zo-
stała udowodniona.
32.5.2 Wstrząs kardiogenny
Leczenie wstrząsu kardiogennego uzależnione jest
przede wszystkim od przyczyny i czynników patoge-
netycznych (zob. rozdz. 16). W ostrej niewydolności
mięśnia sercowego w celu obniżenia obciążenia na-
stępczego stosuje się leki rozszerzające naczynia (ni-
troprusydek sodu, nitroglicerynę), celem zaś zwięk-
szenia siły skurczu serca leki o działaniu inotropowo
dodatnim (np. dobutaminę). Lewokomorowe ciśnie-
nie napełniania (odpowiadające ciśnieniu zaklinowa-
nia) należy utrzymać poprzez podaż płynów (koloidy,
krystaloidy) w górnych granicach normy, dopóki
będzie to tolerowane bez dekompensacji krążenia.
W przypadku hiperwolemii należy wdrożyć leczenie
lekami rozszerzającymi naczynia i diuretykami.
Dalsze postępowanie: podaż tlenu, normalizacja stę-
żenia elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej, le-
czenie zaburzeń rytmu serca, zmniejszenie pracy serca.
32.5.3 Wstrząs septyczny
We wstrząsie septycznym niezbędne jest postępowanie
kompleksowe: leczenie przeciwbakteryjne, usunięcie
ogniska zakażenia, ewentualne podanie kortykostero-
idów w wysokich dawkach (dyskusyjne), podanie le-
ków działających inotropowo dodatnio, uzupełnienie
objętości krwi krążącej, a przy utrzymującym się skur-
czu naczyń mimo uzupełnienia objętości, zastosowa-
nie leków rozszerzających naczynia krwionośne.
32.5.4 Wstrząs anafilaktyczny
Zasadnicze znaczenie w leczeniu wstrząsu anafi-
laktycznego ma wystarczające uzupełnienie ob-
32 Wstrząs a znieczulenie 935
jętości płynów (krystaloidy i koloidy, po ok. 1000
ml), a także podanie dożylne adrenaliny (swoistość
działania jest kwestionowana) oraz kortykostero-
idów. Leki przeciwhistaminowe prawdopodobnie są
nieskuteczne. Szczegóły – zob. rozdz. 31.
32.5.5 Wstrząs neurogenny
We wstrząsie na skutek spadku oporu obwodowe-
go lub zwiększenia pojemności układu żylnego ze
względną hipowolemią wymagane jest uzupełnienie
wypełnienia łożyska naczyniowego i/lub podanie le-
ków obkurczających naczynia.
32.6 Znieczulenie ogólne
pacjentów we wstrząsie
Podstawową zasadą jest nierozpoczynanie znie-
czulenia ogólnego u pacjenta we wstrząsie, dopóki
w wyniku rozpoczętego leczenia nie zostanie przy-
wrócona do normy i ustabilizowana czynność ukła-
du krążenia. Ważne:
Przedwczesne wprowadzenie do znieczulenia ogólnego pacjenta we
wstrząsie, bez dostatecznie skutecznego leczenia zasadniczego, znacz-
nie zmniejsza szansę przeżycia chorego.
Objawami wystarczającej stabilizacji po rozpoczęciu
leczenia wstrząsu hipowolemicznego są: 32
t
utrzymujący się wzrost ciśnienia skurczowego
> 100 mm Hg,
t
utrzymujący się spadek częstości akcji serca,
t
prawidłowe ośrodkowe ciśnienie żylne.
Operacje ze wskazań nagłych. W przypadku nie-
których urazów konieczny jest natychmiastowy
zabieg operacyjny, jeszcze przed dostatecznym usta-
bilizowaniem krążenia, w celu usunięcia przyczyny
wstrząsu i umożliwienia skutecznego uzupełnienia
objętości i leczenia (zob. rozdz. 50). Badanie przed-
operacyjne związane ze znieczuleniem jest ograni-
czone, ciężkie schorzenia towarzyszące nie zostały
prawdopodobnie jeszcze stwierdzone, czynność
życiowo ważnych narządów jest znacznie zaburzo-
na. Ponadto trzeba zakładać, że pacjent ma pełny
żołądek. W tej szczególnej sytuacji należy przede
wszystkim przeprowadzić następujące działania:
 936 II Anestezjologia ogólna
ಶZapewnić drożność dróg oddechowych przez intubację dotchawiczą.
ಶUnormować wymianę gazową w płucach przez zastosowanie wen-
tylacji kontrolowanej.
ಶMonitorować funkcję układu krążenia prostymi metodami: pomia-
rem tętna, ciśnienia krwi mankietem, osłuchiwaniem stetoskopem
okolicy przedsercowej, EKG.
ಶZałożyć kilka dostępów dożylnych umożliwiających wyrównywanie
objętości łożyska naczyniowego i pobieranie krwi.
Inwazyjne metody monitorowania funkcji życio-
wych powinny zostać dopiero wtedy zastosowane,
gdy uzyskana zostanie względna stabilizacja układu
krążenia.
Dawkowanie leków. Farmakodynamika i farma-
kokinetyka leków we wstrząsie jest znacznie zmie-
niona. Aby uzyskać taki sam efekt, jak u pacjentów
niebędących we wstrząsie, są przeważnie potrzebne
wyraźnie mniejsze dawki. Metabolizm i eliminacja
poszczególnych leków są często zmienione. Ważne
w praktyce klinicznej:
Aby uniknąć ciężkich powikłań, stosowanie leków i anestetyków we
wstrząsie nie może być schematyczne, lecz z uwzględnieniem efektu
ich działania.
Przede wszystkim należy pamiętać, że liczne anestety-
ki znoszą reakcje kompensacyjne organizmu urucha-
miane we wstrząsie i w ten sposób mogą pogorszyć
stan pacjenta. Poza tym ujemne działanie inotropowe
anestetyków zostaje wzmocnione, dlatego nawet przy
podaniu leków minimalnie wpływających na krąże-
32 nie należy się liczyć ze spadkiem ciśnienia tętnicze-
go i pojemności minutowej serca.
Anestetyki wziewne są wchłaniane szybciej niż zwy-
kle; stężenie wymagane do uzyskania wystarczającej
głębokości znieczulenia jest zmniejszone. We wstrzą-
sie stężenie we krwi anestetyków dożylnych jest także
wyższe, ze względu na mniejszą objętość dystrybucji,
wskutek czego silniejsze jest ich niepożądane działanie
na układ krążenia. Przedłuża się czas działania, gdyż
przemiana materii i eliminacja są zmniejszone.
32.6.1 Wprowadzenie do znieczulenia
Wprowadzenie do znieczulenia u pacjenta we
wstrząsie jest okresem szczególnie krytycznym,
w którym nawet małe dawki silnych anestetyków
mogą wywołać całkowite i ewentualnie nieodwra-
calne załamanie funkcji układu krążenia.
Intubację dotchawiczą, w miarę możliwości, nale-
ży wykonać u chorego przytomnego fiberoskopowo.
W ten sposób unika się ryzyka aspiracji treści żołąd-
kowej oraz dodatkowego upośledzenia funkcji układu
krążenia przez środki stosowane do wprowadzenia
do znieczulenia. Na ogół intubacja u przytomnego
pacjenta odbywa się bez większych trudności, ponie-
waż w ciężkim wstrząsie odczuwanie bólu i odruchy
z układu oddechowego są znacznie zmniejszone. Je-
śli intubacja przytomnego pacjenta jest niemożliwa,
wprowadzenia do znieczulenia dokonuje się za po-
mocą małych dawek krótko działającego anestetyku
dożylnego mającego niewielkie działanie na układ
krążenia (np. etomidat) i depolaryzującego środka
zwiotczającego mięśnie; dalsze postępowanie, jak
u pacjenta z pełnym żołądkiem (zob. rozdz. 31).
32.6.2 Podtrzymywanie znieczulenia
Przy podtrzymywaniu znieczulenia należy pamię-
tać, że u chorego we wstrząsie prawie wszystkie ane-
stetyki upośledzają funkcję układu krążenia.
Anestetyki wziewne izofluran, desfluran i sewo-
fluran nie powinny być stosowane u chorych w cięż-
kim wstrząsie ze względu na silne ujemne działanie
inotropowe. Prawdopodobnie najbardziej korzyst-
ne jest znieczulenie złożone z zastosowaniem opio-
idów (np. fentanyl z podtlenkiem azotu lub bez)
i leków zwiotczających mięśnie. Ważne:
Nieprzytomny pacjent we wstrząsie wymaga przeważnie niewielkiej
ilości środków stosowanych w znieczuleniu ogólnym.
Często wystarczające jest podanie małych dawek
samego fentanylu. Aby uzyskać niepamięć i sen
u pacjentów bez zaburzeń świadomości w okresie
przedoperacyjnym, działanie fentanylu należy uzu-
pełnić podtlenkiem azotu. Nieznaczne zazwyczaj
kardiodepresyjne działanie podtlenku azotu u cho-
rego we wstrząsie zostaje zwiększone, dlatego nawet
przy stosowaniu niskich stężeń należy zachować
ostrożność.
Także u pacjentów w wyrównanym wstrząsie
znieczulenie złożone może być korzystniejsze od
innych metod, jednakże również z zastosowaniem
niskich dawek leków.
Po zabiegu operacyjnym wszyscy pacjenci, którzy
znajdowali się we wstrząsie, muszą być dalej leczeni
na oddziale intensywnej terapii.

PIŚMIENNICTWO
Cryer HM, Gosche J, Harbrecht J, Anigian G, Garrison N. The effect of
hypertonic saline resuscitation on responses to severe hemorrhagic
shock by the skeletal muscle, intestinal, and renal microcirculation
systems: seeing is believing. Am J Surg. 2005 Aug;190(2): 305–13.
Dewachter P, Jouan-Hureaux V, Franck P, Menu P, de Talance N, Zan-
nad F, Laxenaire MC, Longrois D, Mertes PM.
Anaphylactic shock: a form of distributive shock without inhibition of
oxygen consumption. Anesthesiology. 2005 Jul;103(1):40–9.
Eroglu E, Eroglu F, Yavuz L, Agalar C, Agalar F. The effect of colloidal
fluid replacement on wound healing in an experimental sublethal
hemorrhagic shock model. Eur J Emerg Med. 2005 Dec;12(6):282–4.
Eroglu E, Yavuz L, Eroglu F, Ergin C, Agalar C, Agalar F. Resuscitation
with modified gelatin causes higher bacterial translocation in
experimental sublethal hemorrhagic shock. Clin Exp Obstet Gynecol.
2004; 31(3):232–4.
Fuentes JM, Hanly EJ, Aurora AR, De Maio A, Talamini MA.
Anesthesia-specific protection from endotoxic shock is not mediated
through the vagus nerve. Surgery. 2005 Oct;138(4):766–71.
Green R, Ball A. Alpha-agonists for the treatment of anaphylactic
shock. Anaesthesia. 2005 Jun;60(6): 621–2.
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Schock der DIVI. Die Definitionen der
Schockformen. Intensivmed 2001; 38:541–553.
32 Wstrząs a znieczulenie 937
Jackson WL Jr. Should we use etomidate as an induction
agent for endotracheal intubation in patients with septic shock?:
a critical appraisal. Chest. 2005 Mar;127(3):1031–8. Review.
Johnson KB, Egan TD, Kern SE, McJames SW, Cluff ML, Pace NL.
Influence of hemorrhagic shock followed by crystalloid
resuscitation on propofol: a pharmacokinetic and pharmacodynamic
analysis. Anesthesiology. 2004 Sep;101(3):647–59.
Liu CC, Ke D, Chen ZC, Lin MT. Hydroxyethyl starch produces
attenuation of circulatory shock and cerebral ischemia during heat-
stroke. Shock. 2004 Sep; 22(3):288–94.
Lomas-Niera JL, Perl M, Chung CS, Ayala A. Shock and hemorrhage: an
overview of animal models. Shock. 2005 Dec;24 Suppl 1:33–9.
Mullner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Vaso-
pressors for shock. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003709.
Review.
Peng TC, Liao KW, Lai HL, Chao YF, Chang FM, Harn HJ, Lee RP. The
physiological changes of cumulative hemorrhagic shock in conscious
rats. J Biomed Sci. 2006 Jan 18:1–10.
Watters JM, Brundage SI, Todd SR, Zautke NA, Stefater JA, Lam JC,
Muller PJ, Malinoski D, Schreiber MA. Resuscitation with lactated
ringer's does not increase inflammatory response in a Swine model
of uncontrolled hemorrhagic shock. Shock. 2004 Sep; 22(3):283–7.
Werdan K, Schuster HP, Müller-Werdan U (Hrsg.) Sepsis und MODS.
Springer 2005.
32
“This page intentionally left blank"
 ROZDZIAŁ

33 Resuscytacja
krążeniowo-oddechowa
33.1 Wstęp i definicje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 940

33.2 Wnioski praktyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941

33.3 Postępowanie resuscytacyjne – CPR (cardiopulmonary resuscitation). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941

33.3.1 Podstawowe czynności resuscytacyjne – BLS (basic life support) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941
33.3.2 Zaawansowane czynności resuscytacyjne – ACLS (advanced cardiovascular life support) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941
33.3.3 Podział czynności resuscytacyjnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942
33.3.4 Wskazania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943

33.4 Niewydolność oddechowa, bezdech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943

33.4.1 Przyczyny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943
33.4.2 Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944
33.4.3 Postępowanie natychmiastowe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944

33.5 Zatrzymanie krążenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951

33.5.1 Przyczyny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952
33.5.2 Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952
33.5.3 Postępowanie przy zatrzymaniu krążenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953

33.6 Podstawowe czynności resuscytacyjne – BLS (basic life support). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957

33.6.1 A (airways) – udrożnienie dróg oddechowych. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957
33.6.2 B (breathing) – sztuczne oddychanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957
33.6.3 C (circulation) – zewnętrzny masaż serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957
33.6.4 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa prowadzona przez jednego ratownika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959
33.6.5 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa prowadzona przez dwóch ratowników . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960
33.6.6 Kontrola skuteczności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961
33.6.7 Błędy podczas resuscytacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961

33.7 Zaawansowane czynności resuscytacyjne – ACLS (advanced cardiovascular life support) . . . . . . . . . . . . . 961
33.7.1 Elektrokardiograficzna diagnostyka zatrzymania krążenia i monitorowanie przebiegu resuscytacji . . . . . . . . . . . . 961
33.7.2 Defibrylacja elektryczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963
33.7.3 Intubacja dotchawicza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966
33.7.4 Dostęp dożylny i alternatywne drogi dostępu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966
33.7.5 Leki. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967
33.7.6 Algorytmy ACLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972
33.7.7 Bezpośredni masaż serca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973
33.7.8 Urządzenia do resuscytacji krążeniowo-oddechowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975
33.7.9 Prowadzenie resuscytacji u ciężarnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975
33.7.10 Prowadzenie resuscytacji w stanie hipotermii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 976
 940 II Anestezjologia ogólna

33.7.11 Masywny zator płucny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 976

33.7.12 Przerwanie postępowania resuscytacyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977

33.8 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978

33.8.1 Podstawowe zabiegi resuscytacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978
33.8.2 Zaawansowane czynności resuscytacyjne – ACLS (advanced cardiovascular life support) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980
33.8.3 Algorytmy resuscytacji u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982

33.9 Powikłania postępowania resuscytacyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983

33.10 Zespół po zatrzymaniu krążenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983

33.10.1 Uszkodzenie mózgu po zatrzymaniu krążenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984
33.10.2 Objawy kliniczne uszkodzenia mózgu po zatrzymaniu krążenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985

33.11 Leczenie po resuscytacji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986

33.11.1 Ogólne postępowanie ochraniające mózg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986
33.11.2 Specyficzna resuscytacja mózgu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987

33.12 Przebieg po resuscytacji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987

33.13 Śmierć mózgu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988

33.13.1 Rozpoznanie śmierci mózgu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988
33.13.2 Moment śmierci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992
33.13.3 Dokumentacja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992

gdyż w okresie ożywiania może zostać przywrócona

33.1 Wstęp i definicje czynność układów krążenia i oddechowego bez wy-
stąpienia nieodwracalnych zmian w narządach. Czas
ożywiania jest różny dla poszczególnych narządów.
Zatrzymanie krążenia to nagłe, niespodziewane Mózg i serce są szczególnie wrażliwe na niedotlenie-
ustanie czynności układu krążenia. Zatrzymanie nie, dlatego ich czas ożywiania jest krótki i wynosi dla
krążenia prowadzi do śmierci klinicznej. Jest to mózgu około 4–6 min, a dla serca około 15–30 min.
faza ustania czynności układu krążenia, oddechu Należy jednak zaznaczyć, że czas ożywiania może
i czynności mózgu, w której podjęcie postępowania ulec skróceniu bądź wydłużeniu pod wpływem róż-
33 resuscytacyjnego może przywrócić pierwotną czyn- nych czynników. Najważniejsze to:
ność mózgu do stanu sprzed zatrzymania krążenia. t
temperatura ciała,
t
wiek,
Okres bezobjawowy. Pomiędzy zatrzymaniem t
intensywność przemiany materii,
krążenia a ustaniem czynności narządów występu- t
wcześniejsze uszkodzenie narządów.
je okres bezobjawowy, w którym do podtrzymania
funkcji narządów wykorzystywany jest tlen pozosta- Okres poprawy. Jeśli w okresie ożywiania zostanie
ły jeszcze we krwi. Dla mózgu wynosi on ok. 10 s. przeprowadzona skuteczna resuscytacja, to poszcze-
gólne narządy wznawiają swoją czynność dopiero
Okres ożywiania jest to czas od zatrzymania krążenia po pewnym czasie, zwanym okresem poprawy lub
do wystąpienia nieodwracalnych zmian w narządach. okresem utajonym. Czas trwania okresu poprawy
W tym okresie zachodzi proces beztlenowej glikolizy, zależy przede wszystkim od długości trwania hipok-
który pozwala jeszcze na utrzymanie nienaruszonej sji. Im dłużej trwało niedotlenienie, tym dłuższy jest
struktury komórek. Ma to duże znaczenie praktyczne, okres poprawy!

Okres przeżycia. Jeśli zostanie przekroczony czas
trwania okresu ożywiania, następuje nieodwracalne
morfologiczne uszkodzenie komórek. Początkowo
nie wszystkie narządy są uszkodzone w jednakowym
stopniu, dlatego możliwy jest częściowy powrót ich
funkcji. Następstwem mogą być neurologiczne objawy
ubytkowe, nieodwracalna śpiączka lub śmierć mózgu.
33.2 Wnioski praktyczne
Przywrócenie funkcji narządów jest możliwe tylko
wtedy, gdy postępowanie resuscytacyjne podejmie
się natychmiast. Narządem docelowym jest mózg.
Wszystkie czynności resuscytacyjne mają na celu
przywrócenie czynności mózgu do stanu sprzed za-
trzymania krążenia. Aby osiągnąć ten cel wszystkie
czynności resuscytacyjne muszą być przeprowa-
dzone w okresie ożywiania. Resuscytacji nie należy
prowadzić, jeżeli czas ożywiania został już przekro-
czony lub sytuacja kliniczna jest beznadziejna albo
stwierdza się pewne objawy śmierci biologicznej.
Trzeba jednakże pamiętać, że niemowlęta i małe
dzieci oraz osoby z hipotermią mają większą tole-
rancję niedotlenienia lub wykazują dłuższy okres
ożywiania, dlatego postępowanie resuscytacyjne
podjęte u nich nawet z opóźnieniem może być jesz-
cze skuteczne.
33.3 Postępowanie resuscytacyjne
– CPR (cardiopulmonary resuscitation)
Resuscytację krążeniowo-oddechową można po-
dzielić na trzy okresy:
t
podstawowe czynności resuscytacyjne (BLS –
basic life support),
t
zaawansowane czynności resuscytacyjne (ACLS
– advanced cardiovascular life support),
t
intensywne leczenie po resuscytacji.
Europejskie Towarzystwo Resuscytacji (ERC – Eu-
ropean Resuscitation Council) i Amerykańskie To-
warzystwo Kardiologiczne (AHA – American Heart
Association) wydały zalecenia dotyczące postępowa-
nia resuscytacyjnego, które uwzględniono w dalszej
części prezentowanego tekstu. Te zalecenia nie są
wprawdzie obowiązujące, ale nie należy ich odrzu-
cać bez uzasadnionej przyczyny.
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 941
33.3.1 Podstawowe czynności
resuscytacyjne – BLS (basic life support)
BLS obejmują „ABC” postępowania resuscytacyj-
nego, czyli wszystkie czynności resuscytacyjne po-
dejmowane natychmiast, po wstępnej ocenie, bez
żadnych środków pomocniczych:
t
A (airways) – udrożnienie dróg oddechowych,
t
B (breathing) – sztuczne oddychanie,
t
C (circulation) – masaż serca.
Jeśli BLS są wykonywane za pomocą określonych
środków pomocniczych, jak proste rurki lub maski
twarzowe do oddychania metodą usta-usta, to zali-
czane są do podstawowych czynności resuscytacyj-
nych z użyciem pomocniczych środków do sztucz-
nego oddychania.
Celem BLS jest utrzymanie oddechu i krążenia aż
do usunięcia przyczyny zatrzymania krążenia przy
użyciu innych metod. Zasadą jest podejmowanie ta-
kich środków, które w określonej sytuacji najprost-
szą drogą prowadzą do celu, np. gdy zatrzymanie
krążenia jest wywołane zaburzeniami oddechowy-
mi.
33.3.2 Zaawansowane czynności
resuscytacyjne – ACLS
(advanced cardiovascular life support)
t
Do ACLS należy zestaw profesjonalnych środ-
ków pomocniczych i metod:
t
D (drugs) = leki,
t
E (EKG) = rozpoznanie elektrokardiograficzne,
t
F (fibrillation) = defibrylacja elektryczna w razie
migotania komór lub częstoskurczu komorowe-
go bez obecności tętna.
W czasie prowadzenia zabiegów ACLS podstawowe
czynności resuscytacyjne A i B są zastąpione intuba- 33
cją i sztuczną wentylacją z podawaniem tlenu przez
worek oddechowy lub respirator. Jeśli to tylko moż-
liwe, leki przywracające czynności życiowe powinno
się podawać drogą dostępu dożylnego.
Najważniejsze zabiegi ACLS:
t
&,(
o
EJBHOPTUZLB
t
EFGJCSZMBDKB
t
[B’PƒFOJF
EPTUŢQV
EPƒZMOFHP
t
XTUS[ZLOJŢDJF
BESFOBMJOZ
t
JOUVCBDKB
EPUDIBXJD[B
t
XFOUZMBDKB

UMFOFN
 942 II Anestezjologia ogólna

 3


 


 /

43
 $ 
 $

0 3 0 3
 
 
 
0   3
 
2 
2 0  3

1
 
3


 
 3
 3
 3
 
  


 $ 
 $

0  

  0 !
 
 5


 4
 
 
 0  3

 
5 

 
0     &+,
0 
i.v.
0 / 
'*)
0 .  
5 
0  
  /   
/1
-(
0  
/   

'*)%
0 ! 
 
'*)
 

0   /  
 
    0    
/1
5 
 
0   
"" #
 
0  4  
/
/  

 
  


    43
  
2 2
 

43
 43
      


  
    /   
     
"" #
2 2 
"" #

Ryc. 33.1 Algorytm postępowania w nagłych przypadkach.

33

Cel ACLS. Zaawansowane czynności resuscyta- 33.3.3 Podział czynności resuscytacyjnych

cyjne – ACLS – są znacznie skuteczniejsze od BLS
w przywracaniu spontanicznego krążenia i dlatego
powinny być wprowadzone możliwie jak najwcze-
śniej. W sprzyjających okolicznościach można
dzięki temu znacznie skrócić czas zatrzymania krą-
żenia i zmniejszyć ryzyko nieodwracalnych zmian
w mózgu.
Na ryc. 33.1 przedstawiono schematycznie czyn-
ności wchodzące w zakres BLS i ACLS.
W wytycznych z roku 2000 Międzynarodowej
Konferencji ds. Uzgodnień na temat Resuscytacji
Krążeniowo-Oddechowej i Leczenia Nagłych Przy-
padków Kardiologicznych (Guidelines 2000 for Car-
diopulmonary Resuscitation and Emergency Cardio-
vascular Care) zwanych dalej „Wytycznymi 2000”
– wszystkie zalecane metody postępowania i leki
stosowane w czasie resuscytacji krążeniowo-odde-
chowej podzielono na cztery klasy oraz na podsta-
wie współczesnej wiedzy medycznej zdefiniowano

Tabela 33.1 Ocena czynności resuscytacyjnych i ich podział we-
dług wartości na podstawie „Wytycznych 2010”
Klasa I doskonałe; zdecydowanie zalecane, poparte niepod-
ważalnymi dowodami, zawsze dopuszczalne, udowod-
nione bezpieczeństwo, zdecydowanie korzystne działa-
nie
Klasa II a dobre i bardzo dobre; dopuszczalne, bezpieczne
i korzystne, poparte dobrymi i bardzo dobrymi dowoda-
mi, traktowane jako standard, zdaniem większości eks-
pertów – metoda z wyboru
Klasa II b średnie i dobre; dopuszczalne i korzystne, uzasad-
nione wskazania do zastosowania, mogą być rozwa-
żane jako standard, przez większość ekspertów uwa-
żane za metodę z wyboru lub postępowanie alterna-
tywne
Klasa III nieakceptowane, niekorzystne, mogą być szkodliwe,
całkowity brak dowodów skuteczności lub potwierdzona
badaniami szkodliwość
Klasa na razie w fazie badań; brak udokumentowanych
„niepewne” wystarczających dowodów koniecznych do ostatecznej
klasyfikacji, w dalszym ciągu użycie może być zalecane,
klasyfikacja ogranicza się do wiele obiecujących pomy-
słów
korzyści i ryzyko lub skuteczność i bezpieczeństwo
ich stosowania (tab. 33.1).
33.3.4 Wskazania
Resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR) należy
podejmować we wszystkich rodzajach zatrzymania
czynności oddechu i krążenia, jeśli istnieje uzasad-
niona nadzieja na przywrócenie i stabilizację sku-
tecznego samoistnego krążenia bez ciężkiego lub
nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.
Poniżej wymieniono sytuacje, w których nie zale-
ca się podejmowania CPR:
t
obecność pewnych znamion śmierci,
t
obecność obrażeń nie dających szans na przeży-
cie,
t
znane choroby układu krążenia, układu od-
dechowego, choroba nowotworowa lub inne
schorzenia w okresie terminalnym.
Ponieważ w stanach nagłych często nie ma bliższych
informacji o pacjencie, w razie wątpliwości należy
rozpocząć postępowanie resuscytacyjne.
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 943
33.4 Niewydolność oddechowa,
bezdech
Ciężka niewydolność oddechowa lub bezdech pro-
wadzą do hipoksji i hiperkapni. Może to już w cią-
gu kilku minut doprowadzić do nieodwracalnego
uszkodzenia mózgu lub zatrzymania krążenia.
33.4.1 Przyczyny
Najważniejszymi przyczynami bezdechu lub ostrej,
ciężkiej niewydolności oddechowej są:
t
niedrożność dróg oddechowych (obturacja dróg
oddechowych),
t
ośrodkowa depresja oddechowa,
t
obwodowa depresja oddechowa.
Niedrożność dróg oddechowych. Częste przyczyny
ostrej niedrożności dróg oddechowych to:
t
zapadnięcie języka do dolnej części gardła u pa-
cjentów nieprzytomnych,
t
ciała obce, protezy zębowe,
t
wymiociny, skrzepy krwi, śluz,
t
kurcz krtani, kurcz oskrzeli,
t
przepuklina balonika uszczelniającego rurki
dotchawiczej,
t
obrzęk krtani, zapalenie nagłośni,
t
obrzęk języka w czasie reakcji anafilaktycznej.
Niedrożność dróg oddechowych może być częścio-
wa lub całkowita.
Całkowita niedrożność dróg oddechowych cha-
rakteryzuje się brakiem szmerów oddechowych
i prowadzi do uduszenia, bezdechu, a nieleczona
w ciągu 5–10 min do zatrzymania akcji serca. Jeżeli
wcześniej prowadzony był oddech ze 100% tlenem
i azot został wypłukany z płuc, zatrzymanie krąże-
nia może nastąpić jednakże po upływie 15–20 min. 33
Jest to wyjaśnienie dla późnego rozpoznania niepra-
widłowej intubacji do przełyku!
W częściowej niedrożności dróg oddechowych
obecne są natomiast szmery oddechowe. Niedroż-
ność znacznego stopnia prowadzi do uszkodzenia
mózgu wywołanego niedotlenieniem, wtórnego
bezdechu i zatrzymania krążenia.
Ośrodkowa depresja oddechowa albo bezdech są
często wywołane przez:
t
anestetyki,
t
opioidy,
t
leki uspokajające i nasenne,
 944 II Anestezjologia ogólna
t
ciężkie urazy czaszki i mózgu.
Następstwa mogą być takie same jak w przypadkach
niedrożności dróg oddechowych.
Obwodowa niewydolność oddechowa lub poraże-
nie oddychania mogą być m.in. wywołane lekami
zwiotczającymi mięśnie, ciężkimi urazami klatki
piersiowej lub schorzeniami neurologicznymi. Na-
stępstwa mogą być takie same jak w przypadkach
niedrożności dróg oddechowych.
33.4.2 Rozpoznanie
Bezdech. Bezdech można rozpoznać na podstawie
oglądania, osłuchiwania i wyczuwania. Najważniej-
sze objawy bezdechu to:
t
brak widocznych ruchów oddechowych,
t
brak słyszalnego lub wyczuwalnego przepływu
powietrza w okolicy ust i nosa.
Utrata przytomności następuje po upływie ok. 3–6
min od początku bezdechu, a zatrzymanie krążenia
po 3–10 min.
Całkowita niedrożność dróg oddechowych. Je-
żeli w całkowitej niedrożności dróg oddechowych
zachowane są jeszcze ruchy oddechowe, to można
stwierdzić obecność następujących objawów nie-
drożności:
t
widoczne zapadanie się dołków nadobojczyko-
wych i zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych,
t
brak słyszalnego i wyczuwalnego przepływu
powietrza w okolicy ust i nosa.
Przy jednoczesnej całkowitej niedrożności dróg oddechowych i bezde-
chu wentylacja pacjenta nie jest możliwa.
33 Częściowa niedrożność dróg oddechowych. Jeśli
niedrożność nie jest całkowita, to słyszalny jest wy-
raźny szmer wydobywającego się powietrza, które-
mu często towarzyszy zaciąganie dołków nadoboj-
czykowych i przestrzeni międzyżebrowych.
t
Chrapanie: niedrożność dolnej części gardła
spowodowana zapadnięciem się języka.
t
Skrzeczący głos lub stridor: kurcz krtani, obrzęk
głośni, zapalenie nagłośni.
t
Bulgotanie: ciało obce.
t
Świsty: niedrożność oskrzela.
Inne objawy kliniczne, które także mogą wskazywać
na niedrożność dróg oddechowych lub ciężką nie-
wydolność oddechową, to:
t
senność (wywołana hiperkapnią),
t
tachykardia, niepokój, sinica wywołane hipoksją.
33.4.3 Postępowanie natychmiastowe
W razie wystąpienia niedrożności dróg oddecho-
wych i bezdechu rozpoznanie i natychmiastowe le-
czenie muszą przebiegać jednocześnie. Najważniej-
sze czynności terapeutyczne to:
t
udrożnienie dróg oddechowych,
t
oczyszczenie i odessanie dróg oddechowych,
t
intubacja gardła przez usta lub nos,
t
intubacja dotchawicza,
t
sztuczna wentylacja.
Udrożnienie dróg oddechowych
Zapadnięcie się języka do dolnej części gardła jest
najczęstszą przyczyną niedrożności dróg oddecho-
wych u osób nieprzytomnych. Aby udrożnić dro-
gi oddechowe nieprzytomnego pacjenta najpierw
układa się go na plecach, a następnie po uniesieniu
brody i odgięciu głowy ku tyłowi następuje otwar-
cie ust. W celu odgięcia głowy jedną rękę ratownik
kładzie na czole pacjenta, a drugą pod karkiem (ryc.
33.2).
Jeśli przez odgięcie głowy i uniesienie brody nie
udaje się wyciągnąć języka z dolnej części gardła, to
należy wykonać manewr Esmarcha, polegający na
odgięciu głowy do tyłu i jednoczesnym przesunięciu
żuchwy ku przodowi (ryc. 33.3). W ten sposób pod-
stawa języka zostaje uniesiona z tylnej ściany gardła,
a drożność dróg oddechowych przywrócona. Jeśli
istnieje podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjne-
go, można jedynie przesunąć brodę do przodu bez
odginania głowy do tyłu ani skręcania jej na bok.
Przy żadnym z wymienionych zabiegów nie wol-
no podkładać poduszki pod głowę pacjenta, w ten
sposób bowiem nasila się niedrożność dolnej części
gardła. Podłożenie poduszki jest zalecane jedynie
przy intubacji dotchawiczej.
Stabilne ułożenie boczne stosuje się u pacjentów
nieprzytomnych z zachowaną spontaniczną czyn-
nością oddechową, aby ułatwić wypływanie płynu
z jamy ustnej. Postępowanie praktyczne przedsta-
wiono na ryc. 33.4. U pacjentów po urazach ten
sposób ułożenia należy jednak stosować tylko w wy-
jątkowych sytuacjach, aby uniknąć dodatkowych
uszkodzeń (np. porażenia poprzecznego w urazach
kręgosłupa).
 33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 945

Ryc. 33.3 Manewr Esmarcha w celu otwarcia ust. Ratownik znajduje się za
głową pacjenta, palcami obejmuje oba kąty żuchwy, kciuki oparte są na bro-
dzie. Teraz żuchwę przesuwa się do przodu tak, aby dolne uzębienie znalazło
się przed górnym. Usta zostają otwarte przez odciągnięcie dolnej wargi kciu-
kami.

c
Ryc. 33.2 Udrożnienie dróg oddechowych.
33
a) Niedrożność w dolnej części gardła wywołana zapadaniem się języka u pa-
cjenta nieprzytomnego. Przy przegięciu lub pośrednim ułożeniu głowy język
zapada się i zamyka wejście do krtani.
b) Udrożnienie dróg oddechowych przez odgięcie głowy i uniesienie szyi:
jedną rękę układa się na czole na granicy owłosienia, drugą pod kark. Przez Ryc. 33.4 Stabilne ułożenie boczne osoby nieprzytomnej: postępowanie
odgięcie głowy ku tyłowi zostają napięte przednie struktury szyi, podstawa praktyczne.
języka zostaje uniesiona i nie dotyka tylnej ściany gardła. Alternatywnym po-
stępowaniem jest uniesienie brody i palcami jednej ręki przesunięcie żuchwy
ku przodowi, drugą ręką ułożoną na czole odgina się głowę ku tyłowi.
Otwieranie ust przedstawiono na ryc. 33.5.
c) Manewr standardowy stosowany w celu udrożnienia dróg oddechowych;
maksymalne odgięcie głowy z uniesieniem żuchwy i zamknięciem ust. W cza- Po każdym zabiegu mającym na celu udrożnie-
sie tego manewru powietrze wydechowe wydobywa się przez nos. Jeśli nos nie dróg oddechowych powinno się sprawdzić, czy
jest niedrożny, należy usta otworzyć na szerokość palca! Jeśli w dalszym ciągu drożność została przywrócona. U pacjentów bez
nie wyczuwa się wydobywającego się powietrza, należy natychmiast rozpo- spontanicznego oddechu należy zastosować sztucz-
cząć sztuczne oddychanie. ne oddychanie ze zwiększonym ciśnieniem, np.
 946 II Anestezjologia ogólna
a
Ryc. 33.5 Otwarcie ust w celu oczyszczenia jamy ustnej lub wprowadzenia
laryngoskopu albo rurki intubacyjnej.
a) Manewr skrzyżowanych palców przy małym napięciu w stawie żuchwo-
wym: kciukiem uciska się dolne uzębienie w okolicy kąta ust, natomiast pal-
cem wskazującym, krzyżującym się z kciukiem naciska się uzębienie górne.
Manewr można dodatkowo wspomóc, uciskając podniebienie palcem wska-
zującym drugiej ręki.
33 b) Otwarcie ust przy zaciśniętych zębach: palec wskazujący jednej ręki wpro-
wadza się wzdłuż zaciśniętych zębów za ostatni ząb.
metodą usta-usta, usta-nos, usta-sztuczne drogi od-
dechowe, worek oddechowy-maska-usta.
Oczyszczanie i odsysanie dróg oddechowych
Jeśli mimo prawidłowo przeprowadzonego udrożnie-
nia dróg oddechowych nie można pacjenta wentylo-
wać i istnieje podejrzenie, że niedrożność jest spowo-
dowana ciałem obcym (a nie ma urządzenia do odsy-
a
b
Ryc. 33.6 Oczyszczanie jamy ustnej.
a) Otwarcie ust z zastosowaniem manewru skrzyżowanych palców jednej
ręki i oczyszczenie jamy ustnej palcami drugiej ręki.
b) Odessanie jamy ustnej za pomocą ssaka przez krótki cewnik o dużej śred-
nicy.
sania), to należy oczyścić jamę ustną, wygarniając jej
zawartość za pomocą jednego lub dwóch palców (ryc.
33.6). W celu usunięcia ciała obcego o konsystencji
płynnej lub krwi, wymiocin oraz śluzu trzeba głowę
pacjenta obrócić na bok. Jeżeli jednak istnieje podej-
rzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, a niezbęd-
ne jest boczne ułożenie głowy, wtedy dopuszczalne jest
tylko ułożenie całego pacjenta na boku. Konieczna jest
pomoc drugiej osoby, która musi utrzymać w jednej
płaszczyźnie głowę, szyję i klatkę piersiową.
 33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 947

a
Ryc. 33.7 Usuwanie dużych ciał obcych z jamy ustnej.
Przy zupełnym braku napięcia w stawie żuchwowym kciuk jednej ręki wprowa-
dza się głęboko do gardła i naciska się nasadę języka, pozostałe palce przesuwają
żuchwę i brodę do przodu. Palcami drugiej ręki można usunąć ciało obce.

Otwarcie ust pacjenta w celu oczyszczenia, ode-

ssania lub wprowadzenia rurki ustno-gardłowej mo-
że być wykonane w różny sposób (zob. ryc. 33.5):
t
Palcem wskazującym naciska się na górne zęby,
kciukiem na dolne zęby, wprowadzając palce
w okolicy kącika ust.
t
Palec wskazujący wprowadza się do jamy ustnej b
pomiędzy policzkiem a uzębieniem i za ostatnim
Ryc. 33.8 Wprowadzanie rurki nosowo-gardłowej (rurki Wendla) u nie-
zębem trzonowym przesuwa do przodu.
przytomnego w celu udrożnienia dróg oddechowych.
t
Przy wiotkiej żuchwie można głęboko wpro- a) Wprowadzenie rurki przez dolny przewód nosowy.
wadzonym kciukiem ucisnąć nasadę języka, b) Prawidłowe ułożenie rurki powyżej wejścia do krtani.
a pozostałymi palcami przesunąć żuchwę i brodę
do przodu (ryc. 33.7).
Przy tych zabiegach za pomocą zgiętego palca wska-
zującego lub palców wskazującego i środkowego Intubacja gardła 33
można usunąć ciała obce stałe.
Gardło można zaintubować przez usta lub nos. Rurka
Odsysanie dróg oddechowych. Do odsysania dróg gardłowa umożliwia udrożnienie dróg oddechowych.
oddechowych potrzebne jest odpowiednie sprawne Powoduje ona przemieszczenie podstawy języka do
urządzenie ssące, które umożliwia odessanie rów- przodu i likwiduje w ten sposób niedrożność dolnej
nież treści półpłynnej. Jamę ustną otwiera się jed- części gardła, dodatkowo znosi również zamknięcie
nym z opisanych wcześniej sposobów i odsysa za dróg oddechowych przez wargi, zęby lub niedrożne
pomocą krótkiego cewnika o dużym świetle (ryc. przewody nosowe. U pacjentów w stanie śpiączki nie-
33.6). Do odsysania tchawicy i jamy nosowo-gar- zależnie od rurki gardłowej należy odgiąć głowę do ty-
dłowej stosowane są cieńsze i dłuższe cewniki z za- łu, aby utrzymać drożność w dolnej części gardła.
krzywionym końcem. Przy wprowadzaniu cewnika
nie należy uruchamiać ssaka, aby nie uszkodzić bło- Rurki nosowo-gardłowe (ryc. 33.8) są wykonane
ny śluzowej. z miękkiej gumy lub tworzywa sztucznego. Rurkę po-
 948 II Anestezjologia ogólna
a są także zmodyfikowane rurki Guedela z nadmuchi-
b omówiono w rozdz. 21). Jednak przy umieszczeniu
c wówczas, gdy doustna intubacja jest utrudniona
33
Ryc. 33.9 Utrzymanie drożności dróg oddechowych za pomocą rurki ustno-
-gardłowej.
a) Po lewej – rurka Guedela, po prawej – rurka Safara.
b) Manewr skrzyżowanych palców i wprowadzenie rurki.
c) Prawidłowe położenie rurki powyżej wejścia do krtani.
krywa się środkiem zwiększającym poślizg i wprowa-
dza przez dolny przewód nosowy do gardła tak daleko,
aż nastąpi swobodny wypływ wydychanego powietrza.
Zbyt głęboko wprowadzona rurka może dostać się do
przełyku lub wywołać kurcz krtani. Po prawidłowym
umiejscowieniu rurki należy ją umocować.
Rurki nosowo-gardłowe są stosowane przede wszyst-
kim u chorych ze szczękościskiem, po urazach oraz po
zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy ustnej.
Rurki ustno-gardłowe (rurka Guedela) wykonane
z czerwonej gumy lub sztucznego tworzywa dostęp-
ne są w różnych rozmiarach. Sposób wprowadzania
przedstawiono na ryc. 33.9. Oprócz tego dostępne
wanym mankietem do mocowania rurki.
Nieprawidłowo wprowadzona rurka Guedela
może przycisnąć język do tylnej ściany gardła i spo-
wodować niedrożność dróg oddechowych.
Rurki w kształcie litery S (Safara) są modyfika-
cją rurki Guedela (zob. ryc. 33.9a) do sztucznego
oddychania metodą usta-usta. Wprowadza się je tak
jak rurki Guedela.
Rurka przełykowo-tchawicza (Combitube)
Jest to rurka o podwójnym świetle, wprowadzana
na ślepo przez usta i gardło, umożliwiająca wenty-
lację płuc niezależnie od tego, czy jej dalszy koniec
znajduje się w tchawicy czy w przełyku (szczegóły
w przełyku nie jest gwarantowane bezpieczeństwo
dróg oddechowych. Jak dotąd nie zbadano dosta-
tecznie przydatności rurki Combitube w czasie
czynności reanimacyjnych. Niezależnie od tego in-
tubacja dotchawicza jest postępowaniem skutecz-
niejszym i bezpieczniejszym.
Maska krtaniowa
Maska krtaniowa (zob. rozdz. 21) może być użyta
lub niemożliwa. Dosyć skutecznie może być stoso-
wana przez osoby mniej doświadczone i umożliwia
prowadzenie kontrolowanej wentylacji, pod wa-
runkiem, że ciśnienie w drogach oddechowych nie
przekracza 20–25 cmH2O. W przypadkach aspira-
cji, chorób obturacyjnych dróg oddechowych lub
trudno rozprężających się płuc nie jest możliwa
skuteczna wentylacja. Co więcej, zabezpieczenie
dróg oddechowych w czasie resuscytacji z użyciem
maski krtaniowej nie jest całkowicie gwarantowane,
tak że również to postępowanie jest mniej korzystne
niż intubacja dotchawicza. Jak dotąd brak dostatecz-
nego doświadczenia w stosowaniu maski krtaniowej
w czasie postępowania resuscytacyjnego.

Intubacja dotchawicza
Intubacja dotchawicza przywraca drożność dróg
oddechowych, chroni przed aspiracją i umożliwia
odessanie wydzieliny z tchawicy oraz prowadzenie
wentylacji mechanicznej. W czasie resuscytacji krą-
żeniowo-oddechowej należy możliwie szybko wyko-
nać intubację dotchawiczą, aby ułatwić prowadzenie
wentylacji. Szczegóły techniczne – zob. rozdz. 21.
Konikotomia (krikotomia). Jeśli wykonanie in-
tubacji dotchawiczej jest niemożliwe z powodu
mechanicznej niedrożności krtani, np. w wyniku
jej uszkodzenia, obecności ciała obcego lub stanu
zapalnego i pacjentowi grozi uduszenie, to osta-
tecznym środkiem zaradczym w celu przywrócenia
drożności dróg oddechowych jest wykonanie ko-
nikotomii. W tym celu skalpelem nacina się błonę
pierścienno-tarczową, leżącą między chrząstkami
tarczową i pierścienną i do tchawicy wprowadza się
rurkę, u dorosłych o średnicy zewnętrznej 6 mm,
a u dzieci 3 mm. Przez rurkę może być prowadzona
wentylacja i odsysanie. Kaniulizacja tchawicy przez
nacięcie błony pierścienno-tarczowej jest jedynie
postępowaniem przejściowym. Po uzyskaniu stabi-
lizacji stanu pacjenta należy wykonać tracheotomię.
Jeśli nie ma odpowiedniego wyposażenia do wy-
konania konikotomii, to błonę pierścienno-tarczo-
wą można nakłuć grubą kaniulą (dożylną) i przez
nią podawać tlen. Ale ten sposób, utrudniając wy-
dech, prowadzi do wzrostu stężenia CO2 i dlatego
może być stosowany tylko przez krótki czas. Aby
umożliwić wydech, często konieczne jest wprowa-
dzenie drugiej kaniuli o dużej średnicy.
Sztuczne oddychanie
W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej
sztuczne oddychanie może być prowadzone różnymi
sposobami zależnie od posiadanego wyposażenia:
t
usta-nos,
t
usta-usta,
t
usta-rurka,
t
usta-maska,
t
za pomocą worka oddechowego,
t
za pomocą respiratora.
Sztuczne oddychanie metodą usta-nos i usta-usta.
W przypadku zastosowania tej metody pacjent jest
wentylowany powietrzem wydechowym ratownika.
Mieszanka oddechowa zawiera 16–18% tlenu i 3–4%
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 949
objętości CO2. Bez dodatkowo podawanego tlenu
objętość wydechową około 10 ml/kg (700–1000 ml)
należy aplikować przez 2 s (ocena: klasa II a). U więk-
szości osób dorosłych taka objętość wdmuchiwanego
powietrza powoduje jeszcze widoczne ruchy klatki
piersiowej, a dzięki względnie długiemu okresowi
wdechu zmniejsza się ryzyko napełnienia powietrzem
żołądka. Jeżeli dodatkowo podaje się tlen (> 40%,
odpowiednio przepływ 10 l O2/min), to objętość
wdmuchiwanego powietrza można zmniejszyć do
6–7 ml/ kg (400–600 ml) (ocena: klasa II b). Czas
wdmuchiwania powinien wynosić 1–2 s, a ruchy
klatki piersiowej muszą być widoczne. Wdmuchiwa-
nie mniejszych objętości powietrza z jednoczesnym
podawaniem tlenu może zapewnić wystarczające
utlenowanie; może jednak dojść do hiperkapni.
II Postępowanie przy bezpośredniej wentylacji
powietrzem wydechowym:
t Jeśli pacjent jest nieprzytomny: odgiąć głowę!
t Jeśli pacjent nie oddycha: wentylacja usta-nos!
t Jeśli wentylacja usta-nos nie jest możliwa: zasto-
sować manewr Esmarcha i wentylację usta-usta!
t Niedrożność w obrębie jamy ustnej: zamknąć
usta pacjenta i wentylować metodą usta-nos! II
Sztuczne oddychanie metodą usta-nos (ryc. 33.10).
Jest to postępowanie z wyboru, ponieważ umożliwia
33
Ryc. 33.10 Sztuczne oddychanie metodą usta-nos.
Postępowanie standardowe bez urządzeń pomocniczych: jedną rękę układa się płasko
na czole na granicy owłosienia, drugą pod brodą. Głowę odgina się, żuchwę przesuwa
się do przodu, usta zamyka się kciukiem położonym pomiędzy dolną wargą i bródką.
 950 II Anestezjologia ogólna

lepsze uszczelnienie, a ponadto można stosować

niższe ciśnienie wdechowe. Mniejsze jest również
ryzyko rozdęcia żołądka i regurgitacji. Praktycznie
przeprowadza się je w następujący sposób:

ಶNajpierw odgiąć głowę pacjenta i zamknąć mu usta ręką ułożoną

pod brodą.
ಶNabrać głęboko powietrza, nos objąć szczelnie ustami i mocno
wdmuchnąć powietrze wydechowe do nosa pacjenta.
ಶPod koniec wdechu otworzyć usta pacjenta, aby ułatwić wydostanie
się powietrza na zewnątrz.

Sztuczne oddychanie metodą usta-usta przeprowa-

dza się w następujący sposób (ryc. 33.11):
a

ಶNajpierw odgiąć głowę pacjenta do tyłu, w tym celu ułożyć jedną

rękę na jego czole, drugą pod szyją.
ಶNabrać głęboko powietrza i usta pacjenta objąć szczelnie własnymi usta-
mi (u dzieci usta i nos), następnie powoli (przez około 1,5–2 s) i mocno
wdmuchiwać powietrze do ust pacjenta. W tym czasie nos pacjenta nale-
ży zacisnąć kciukiem i palcem wskazującym lub policzkiem ratownika.
ಶW czasie wdmuchiwania powietrza oddechowego obserwować
ruchy klatki piersiowej pacjenta.
ಶPod koniec wdmuchiwania uwolnić usta pacjenta, własną głowę
odwrócić na bok i tym samym umożliwić pacjentowi bierny wydech,
powinno być słychać i czuć wydobywające się powietrze. Następnie
rozpocząć nowy cykl oddechowy: częstość oddechów u dorosłych
wynosi 10–12/min, u dzieci ok. 20/min.

b
Podczas wentylacji metodą usta-usta konieczne jest
zastosowanie wysokiego ciśnienia wdechowego,
wtedy bardzo łatwo powietrze może dostać się do
żołądka. Rozdęcie żołądka utrudnia dalszą wentyla-
cję i dodatkowo zwiększa ryzyko wystąpienia regur-
gitacji i aspiracji. Jeśli w czasie wentylacji wystąpi sil-
ne wzdęcie brzucha i dalsze prowadzenie wentylacji
33 jest utrudnione, to przez krótkie uciśnięcie okolicy
pomiędzy mostkiem a pępkiem można powietrze
z żołądka wycisnąć na zewnątrz. Aby uniknąć re-

Ryc. 33.11 Sztuczne oddychanie metodą usta-usta.

a) Jedna ręka leży pod brodą z kciukiem znajdującym się nad bródką i otwiera
usta na szerokość palca.
b) Kciukiem i palcem wskazującym dłoni płasko ułożonej na czole, na granicy
c owłosienia zatyka się nos. Ratownik nabiera powietrza, szczelnie obejmuje
ustami usta nieprzytomnego, wydmuchuje powietrze obserwując przy tym
unoszenie się klatki piersiowej.
c) Podczas wydechu ratownik odwraca swoją głowę na bok i kontroluje skutecz-
ność wydechu (opadanie klatki piersiowej, przepływ powietrza wydechowego).
 33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 951

gurgitacji i aspiracji, do tego zabiegu należy głowę

pacjenta ułożyć możliwie nisko i odwrócić na bok.
Wentylację metodą usta-usta wykonuje się tylko
wtedy, gdy przewody nosowe są niedrożne.

Sztuczne oddychanie metodą usta-rurka. Rurka

Safara ma kształt litery S, jej modyfikacje są stoso-
wane nie tylko do utrzymania drożności dróg odde-
chowych, ale także do wentylacji powietrzem wyde-
chowym ratownika. Zaletą tej metody jest unikanie
bezpośredniego kontaktu z ustami pacjenta. U pa-
cjenta przytomnego lub będącego w stanie stuporu
rurka może jednak wyzwalać odruchy doprowadza-
jące do skurczu krtani i wymiotów. a

Sztuczne oddychanie metodą usta-maska. Pacjent

jest wentylowany za pośrednictwem maski twarzo-
wej, powietrzem wydychanym przez ratownika.
Metoda ta nie jest lepsza od metody usta-usta, ale
pozwala na doprowadzenie przewodem przyłączo-
nym do maski tlenu w dużym stężeniu.

Sztuczne oddychanie z użyciem worka oddechowe-

go. W tej metodzie stosuje się samorozprężalny wo-
rek oddechowy z zastawką bezzwrotną (worek Rube-
na, worek Ambu). Wentylacja prowadzona jest przez
maskę oddechową albo bezpośrednio przez rurkę
dotchawiczą. Worek może być podłączony do źródła
tlenu, co umożliwia wentylację pacjenta tlenem. Aby
zapewnić podaż 100% tlenu, szybkość jego przepływu
musi co najmniej dorównywać minutowej pojemno-
ści oddechowej (wentylacji minutowej).

Technika wentylacji metodą worek-maska:

ಶRatownik stoi za głową pacjenta i odgina ją do tyłu. W celu ułatwie- b

nia wentylacji, u pacjentów nieprzytomnych można wprowadzić
rurkę ustno-gardłową lub nosowo-gardłową.
ಶMaską przykryć usta i nos pacjenta i mocno przycisnąć, przy czym
należy unieść mu brodę i odchylić do tyłu głowę (ryc. 33.12).
ಶPrzytrzymując szczelnie przylegającą maskę jedną ręką ścisnąć wo-
rek, aby uniosła się klatka piersiowa.
ಶNastępnie szybko zwolnić ucisk na worku, aby umożliwić ujście powietrza.
ಶJeśli nie można utrzymać maski jedną ręką, należy ją trzymać obu-
rącz, tymczasem worek oddechowy uciska pomocnik.
Ryc. 33.12 Wentylacja metodą worek–maska.
33
są rzadko stosowane w czasie resuscytacji, gdyż ogra-
niczona jest możliwość indywidualnego dostosowania
respiratora do zmieniających się warunków u pacjenta.
Poza tym w czasie zewnętrznego masażu serca cykl pra-
cy respiratora może zostać zbyt wcześnie przerwany.

Przy każdej metodzie sztucznej wentylacji przez niezabezpieczone drogi

oddechowe istnieje groźba aspiracji! 33.5 Zatrzymanie krążenia

Sztuczne oddychanie z użyciem respiratora. Automa- Zatrzymanie krążenia może nastąpić w każdym mo-
tyczne lub ręcznie sterowane urządzenia do wentylacji mencie zabiegu operacyjnego i znieczulenia. Szcze-
 952 II Anestezjologia ogólna

gólnie narażeni są pacjenci w podeszłym wieku 33.5.2 Rozpoznanie

i niemowlęta oraz pacjenci ze schorzeniami serca, ze
znaczną hipowolemią lub zaburzeniami elektrolito- Zatrzymanie krążenia musi być rozpoznane natych-
wymi. miast, tzn. nie później niż po 5–10 s, na podstawie
prostej obserwacji.

33.5.1 Przyczyny
Podstawowe objawy zatrzymania krążenia:
Zatrzymanie krążenia może być pierwotne lub t
CSBL
UŢUOB
OB
EVƒZDI
UŢUOJDBDI
U
T[ZKOB
U
VEPXB
wtórne. Główną przyczyną pierwotnego zatrzyma- t
VUSBUB
QS[ZUPNOPžDJ
nia krążenia jest migotanie komór wywołane nie- t
DIBSD[ŕDZ
PEEFDI
MVC
CF[EFDI
X
DJŕHV

T
dokrwieniem mięśnia sercowego w przebiegu cho- t
XZHMŕE
KBL
QS[Z
[HPOJF
TJOJDB
MVC
CMBEPžŗ
QPX’PL 
roby niedokrwiennej serca.
Wtórne zatrzymanie krążenia jest najczęściej wy- Inne mniej pewne objawy: brak słyszalnych tonów
wołane przez hipoksję, uduszenie lub wykrwawie- serca, nieoznaczalne ciśnienie tętnicze.
nie. Najważniejsze przyczyny zatrzymania krąże-
nia w czasie znieczulenia to:
t
przypadkowa intubacja przełyku, Znaczenie kliniczne objawów
t
niedrożność dróg oddechowych wywołana np.
przepukliną balonika uszczelniającego, zagięciem Brak tętna na dużych tętnicach jest najważniejszym
rurki, niewłaściwym trzymaniem maski, wymio- objawem zatrzymania krążenia, dlatego diagnosty-
cinami, ka tętna musi być dobrze opanowana! Tętnicą z wy-
t
regurgitacja i aspiracja do płuc, boru przy rozpoznawaniu zatrzymania krążenia jest
t
hipowentylacja lub bezdech wywołany działa- tętnica szyjna, gdyż jest łatwo dostępna i w warun-
niem anestetyków, kach prawidłowych dobrze wyczuwalna. Tętnice
t
wentylacja mieszaniną gazów o zbyt małej zawar- szyjne przebiegają obustronnie pomiędzy chrząstką
tości tlenu albo czystym podtlenkiem azotu, tarczowatą krtani a przednim brzegiem m. mostko-
t
silne podrażnienie nerwu błędnego, wo-obojczykowo-sutkowego. W celu zbadania tęt-
t
przedawkowanie anestetyków wziewnych na (ryc. 33.13) głowę pacjenta należy odgiąć jedną
o ujemnym działaniu inotropowym lub środków ręką, a palcem wskazującym i środkowym drugiej
znieczulających miejscowo, ręki wyszukać tętnicę szyjną. W tym celu należy
t
niedostateczne uzupełnienie utraty krwi,
t
rozległa blokada układu współczulnego przebie-
gająca ze znacznym spadkiem ciśnienia tętnicze-
go w czasie znieczulenia podpajęczynówkowego
lub zewnątrzoponowego (zwłaszcza po podaniu
dużej dawki leku uspokajającego),
t
reakcja na cement przy protezowaniu stawu
33 biodrowego,
t
zator tętnicy płucnej,
t
odma prężna (punkcja żyły podobojczykowej!).
Zatrzymanie krążenia, niezależnie od przyczyny,
prowadzi w ciągu ok. 10–15 s do utraty przytom-
ności; maksymalne rozszerzenie źrenic u większości
pacjentów stwierdza się po ok. 30–60 s.

Przy zatrzymaniu krążenia należy natychmiast rozpocząć postępo-

wanie resuscytacyjne, aby zapobiec nieodwracalnemu uszkodzeniu
mózgu!
Ryc. 33.13 Rozpoznawanie zatrzymania krążenia na podstawie braku wy-
czuwalnego tętna na tętnicy szyjnej.
Miejsce palpacji znajduje się pomiędzy chrząstką tarczowatą a przednim brze-
giem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

palec położyć na chrząstce tarczowatej, a następnie
ostrożnie przesuwać w bok i do tyłu. Nie wolno uci-
skać tętnicy. Trzeba się wystrzegać ustalania błęd-
nego rozpoznania w pośpiechu: bradykardia, zabu-
rzenia rytmu lub słabo napięte szybkie tętno mogą
być mylnie rozpoznane jako zatrzymanie krążenia.
Aby uzyskać 95-procentową pewność rozpoznania,
konieczne jest palpacyjne badanie tętna przez 30 s!
U rozebranego pacjenta można także odszukać
tętnicę udową. Badanie tętna na obwodzie, np. na
tętnicy promieniowej, jest niemiarodajne. Można
bowiem nie stwierdzić na niej tętna, które jest do-
brze wyczuwalne na tętnicy szyjnej lub udowej, np.
przy centralizacji krążenia we wstrząsie.
Utrata przytomności nie ma znaczenia dla rozpo-
znania w czasie znieczulenia ogólnego oraz w przy-
padkach niektórych zatruć, ciężkich urazów czaszki
i mózgu, a także śpiączki z innych przyczyn.
Bezdech nie jest możliwy do rozpoznania u pacjen-
tów wcześniej wentylowanych, np. w czasie znieczu-
lenia ogólnego.
Rozszerzenie źrenic jest objawem pomocniczym
w rozpoznawaniu zatrzymania krążenia. Nie nale-
ży czekać na jego wystąpienie, gdyż traci się cenny
czas, który należy wykorzystać na postępowanie
reanimacyjne. U niektórych pacjentów źrenice nie
rozszerzają się w ogóle mimo zatrzymania krążenia,
u innych na reakcję źrenic wpływają leki lub truci-
zny (np. w zatruciu środkami blokującymi choli-
noesterazę, takimi jak E 605). W ciężkich urazach
czaszki i mózgu jedna lub obie źrenice mogą być
rozszerzone i bez reakcji na światło, mimo że nie
stwierdza się zatrzymania czynności serca.
Należy zawsze badać obie źrenice (jedno oko mo-
że być sztuczne lub uszkodzone). Znaczenie klinicz-
ne ma powtarzanie badania reakcji źrenic w czasie
czynności resuscytacyjnych: zwężanie się źrenic jest
dowodem na to, że dzięki sztucznie utrzymywane-
mu krążeniu krew i tlen docierają do mózgu.
Zmiany zabarwienia skóry są niepewnymi objawa-
mi śmierci klinicznej, przede wszystkim w przypad-
kach niedokrwistości, żółtaczki, ciemnej pigmen-
tacji skóry, w oparzeniach i niektórych zatruciach
(np. CO i arsenem).
Brak słyszalnych tonów serca. Jest to objaw nie-
pewny, zwłaszcza u osób otyłych lub z rozedmą
płuc.
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 953
Nieoznaczalne ciśnienie tętnicze. Pomiar ciśnienia
tętniczego krwi w przypadku rozpoznawania za-
trzymania krążenia jest metodą czasochłonną i nie-
pewną, dlatego nie należy go wykonywać w czasie
szybkiego rozpoznawania zatrzymania krążenia.
W razie centralizacji krążenia w przebiegu wstrząsu
ciśnienie mierzone na ramieniu może być nieozna-
czalne, mimo prawidłowej czynności serca.
EKG. Elektrokardiogram jest niezawodnym bada-
niem przy rozpoznawaniu zatrzymania krążenia,
jeśli uniknie się błędów technicznych. Nigdy jednak
nie należy tracić czasu i zwlekać z podjęciem pod-
stawowych czynności resuscytacyjnych do uzyska-
nia zapisu EKG.
33.5.3 Postępowanie
przy zatrzymaniu krążenia
Istnieją dwa sposoby masażu serca: zewnętrzny
i bezpośredni masaż serca.
Zewnętrzny masaż serca, bez otwierania klatki
piersiowej, jest metodą z wyboru ze względu na pro-
stotę wykonania. Bezpośredni masaż serca, mimo
większej jego skuteczności, wykonuje się ze szcze-
gólnych wskazań, gdyż wymaga on otwarcia klatki
piersiowej.
Zewnętrzny masaż serca
Zewnętrzny, pośredni masaż serca polega na ryt-
micznym uciskaniu dolnej części mostka pionowo
w kierunku kręgosłupa. W ten sposób wywołuje się
przepływ krwi, który zależnie od skuteczności uci-
sku, wynosi ok. 10–40% prawidłowej pojemności
minutowej serca. Jest to wystarczające, aby w sprzy-
jających warunkach zapobiec śmierci mózgu przez 33
około 1–2 godz., ale niewystarczające, aby przywró-
cić świadomość pacjentowi w śpiączce anoksemicz-
nej. Wyjaśnienie, dlaczego uciśnięcie klatki pier-
siowej powoduje przepływ krwi z serca do dużych
naczyń i uruchomienie krążenia krwi, nie jest tak
proste jakby się wydawało. Brane są pod uwagę dwa
mechanizmy: bezpośredni ucisk serca oraz mecha-
nizm pompujący klatki piersiowej.
Bezpośredni ucisk serca. Pierwotnie, według teorii
opracowanej przez Kouwenhowena i wsp. uciśnięcie
serca między mostkiem a kręgosłupem, w czasie gdy
zamknięte są zastawki mitralna i trójdzielna, powo-
 954 II Anestezjologia ogólna
  
 
 
a śnienia w klatce piersiowej do wartości niższych od
  
 
  
b
Ryc. 33.14 Możliwe mechanizmy przepływu krwi podczas zewnętrznego
masażu serca.
a) Bezpośrednie uciśnięcie serca: serce jest ściskane pomiędzy mostkiem a krę-
gosłupem, zastawka aortalna jest przy tym otwarta, a mitralna zamknięta.
b) Mechanizm pompujący klatki piersiowej: zastawki serca są otwarte, prze-
pływ krwi wywołany jest zwiększeniem ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej,
które zostaje przeniesione na komory serca.
33 duje wyciśnięcie krwi z serca. W wyniku zwolnienia
ucisku dochodzi do ponownego napełnienie serca
krwią (ryc. 33.14a). Taki mechanizm kompresyjny
może być skuteczny tylko przy nieuszkodzonych za-
stawkach. Aby zastawki przedsionkowo-komorowe
się zamknęły, w czasie ucisku ciśnienie w komorach
musi być wyższe od ciśnienia w przedsionkach. Po
zwolnieniu ucisku musi nastąpić odwrócenie sto-
sunku ciśnień, aby zastawki mogły się otworzyć,
a komory ponownie napełnić krwią. Według now-
szych badań, bezpośredni ucisk serca podczas stan-
dardowych metod resuscytacyjnych nie jest pod-
stawowym mechanizmem powodującym wypływ
krwi z serca. Znacznie większe znaczenie ma tzw.
mechanizm pompujący klatki piersiowej wywołany
wzrostem ciśnienia w klatce piersiowej.
Mechanizm pompujący klatki piersiowej. Według
tej hipotezy w czasie zewnętrznego masażu krew
tylko biernie przepływa przez serce. Siłą napędową
dla przepływu krwi jest cykliczny wzrost ciśnienia
w klatce piersiowej wywołany jej uciskaniem i prze-
noszony na komory serca i wszystkie naczynia poło-
żone wewnątrz klatki piersiowej (ryc. 33.14b). Pod-
wyższone ciśnienie w naczyniach klatki piersiowej
jest przenoszone na tętnice leżące poza jej obrębem.
Zwolnienie ucisku (rozkurcz) powoduje spadek ci-
ciśnienia w żyłach położonych poza klatką piersio-
wą i umożliwia napływ krwi do płuc. Takie wyja-
śnienie jest poparte wynikami badań doświadczal-
nych na zwierzętach, w czasie których przy ucisku
klatki piersiowej stwierdzano niemal identyczny
wzrost ciśnienia w obydwu komorach serca, a także
w aorcie, prawym przedsionku i w tętnicy płucnej,
w czasie gdy zastawki przedsionkowo-komorowe
i aortalna pozostawały otwarte. Podczas ucisku krew
płynie z żył płucnych do lewego przedsionka i stam-
tąd przez otwartą zastawkę mitralną do lewej komo-
ry i do aorty, a po zwolnieniu ucisku z żyły głównej
przez prawy przedsionek i prawą komorę napływa
do tętnicy płucnej. Niezależnie od tego w czasie uci-
sku obserwuje się zmniejszenie średnicy aorty.
Warunkiem działania mechanizmu pompującego
klatki piersiowej jest wydolność zastawek żylnych
w obrębie szyi. Jeśli zastawki żylne są niewydolne,
wtedy przez otwartą zastawkę trójdzielną krew cofa
się do układu żylnego poza klatką piersiową. Powo-
duje to dalszy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowe-
go już i tak podwyższonego wskutek postępowania
resuscytacyjnego, a tym samym obniżenie ciśnienia
perfuzji mózgu (zob. niżej). Zmniejsza się także
przepływ krwi przez układ tętniczy.
Nadal nie jest wyjaśnione, który z opisanych me-
chanizmów jest głównie odpowiedzialny za wypływ
krwi z serca w czasie zewnętrznego masażu. Wydaje
się, że zasadniczo obydwa mechanizmy odgrywają
rolę, prawdopodobnie zależnie od stosowanej w da-
nej sytuacji techniki ucisku.
Nie wyjaśniono także dostatecznie, jakie zna-
czenie dla wielkości przepływu ma częstość i czas
trwania uciśnięć. Przy bezpośrednim uciskaniu
serca przepływ krwi jest zależny od częstości, z jaką
się je uciska oraz od siły ucisku, a nie od czasu trwa-
nia ucisku (tzn. od udziału ucisku w całym cyklu).
Jeśli przepływ krwi wywołany byłby mechanizmem

pompującym klatki piersiowej, to jego wielkość za-
leżałaby od czasu trwania ucisku i jego siły, a nie od
częstości uciśnięć. Drogą kompromisu, w „Wytycz-
nych 2010” ustalono, że w praktyce częstość uciśnięć
u dorosłych wynosi 100–120/min.
Hemodynamika podczas resuscytacji
Zasadnicze znaczenie dla wyniku postępowania
resuscytacyjnego ma dostateczne ukrwienie serca
i mózgu podczas zewnętrznego masażu serca. Przy
niedostatecznym przepływie przez naczynia wień-
cowe serca nie można ożywić, zbyt małe krążenie
mózgowe prowadzi do ciężkiego uszkodzenia mó-
zgu lub do śmierci mózgu. Najważniejszym warun-
kiem dostatecznego ukrwienia obu narządów jest
określone minimalne ciśnienie perfuzji, które w wa-
runkach fizjologicznych podlega autoregulacji.
Ciśnienie perfuzji naczyń wieńcowych jest to róż-
nica pomiędzy średnim ciśnieniem rozkurczowym
w aorcie a ciśnieniem w prawym przedsionku lub ci-
śnieniem końcoworozkurczowym w lewej komorze.
Spadek ciśnienia perfuzji wieńcowej poniżej wartości
krytycznej progu autoregulacji (30–40 mm Hg?) po-
woduje, że przepływ wieńcowy jest biernie uzależ-
niony od ciśnienia perfuzji. Takie niebezpieczeństwo
występuje w czasie masażu zewnętrznego. Wprawdzie
często udaje się uzyskać stosunkowo wysokie wartości
ciśnienia tętniczego, natomiast ciśnienie rozkurczowe
w aorcie, więc i ciśnienie perfuzji wieńcowej, spada do
bardzo niskich wartości, jeśli nie zwiększy się oporu
naczyniowego podając leki. Trzeba się też liczyć z du-
żym wzrostem ciśnienia w prawym przedsionku, co
powoduje dalsze obniżenie skutecznego ciśnienia per-
fuzji. Dodatkowo, w czasie masażu skraca się czas wy-
pełnienia naczyń wieńcowych. Ponadto należy mieć na
uwadze to, że każde przerwanie ucisku serca powoduje
spadek ciśnienia perfuzji w naczyniach wieńcowych,
a przez to zmniejsza odsetek udanych resuscytacji.
Ciśnienie perfuzji mózgowej. Jest to różnica po-
między średnim ciśnieniem w aorcie a ciśnieniem
wewnątrzczaszkowym. Wartość progowa dla autore-
gulacji krążenia mózgowego wynosi 30–40 mm Hg.
W czasie zewnętrznego masażu serca ciśnienie
perfuzyjne w mózgu często obniża się do wartości
krytycznych z powodu niskiego średniego ciśnienia
w aorcie oraz podwyższonego ośrodkowego ciśnie-
nia żylnego i ciśnienia śródczaszkowego. Dlatego
przepływ krwi w tętnicy szyjnej wynosi na ogół tyl-
ko 1/4–1/3 wielkości przepływu w warunkach pra-
widłowych. Ukrwienie mózgu nawet przy optymal-
nym ucisku jest zmniejszone.
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 955
Niedokrwienie mózgu w czasie postępowania resuscytacyjnego, oprócz
zbyt późnego podjęcia czynności resuscytacyjnych, jest najczęstszą
przyczyną uszkodzenia i zaburzeń czynności mózgu.
Wymiana gazowa w płucach
w czasie postępowania resuscytacyjnego
Podczas zatrzymania krążenia, z powodu braku
krążenia krwi, w czasie prowadzenia sztucznej wen-
tylacji tlen nie jest pobierany z powietrza wdecho-
wego, a do powietrza wydechowego nie jest wyda-
lany CO2.
W czasie prowadzenia sztucznej wentylacji, przy zatrzymaniu krążenia,
końcowowydechowe stężenie CO2 spada gwałtownie do 0.
Wstrzymanie tlenowego metabolizmu tkankowe-
go prowadzi do opróżnienia i tak małych zasobów
O2 z następowym niedoborem O2 w tkankach oraz
do gromadzenia się CO2. Wzrost stężenia CO2 oraz
rozwijająca się kwasica mleczanowa powodują spa-
dek wielkości tkankowego pH. Brak przepływu krwi
przejawia się zatem zmianami stężenia O2 i CO2
w tkankach, nawet jeśli nie stwierdza się ich we krwi
żylnej i tętniczej. Oznacza to, że stężenie gazów we
krwi w czasie krótkotrwałego zatrzymania krążenia
nie zmienia się istotnie w stosunku do wartości wyj-
ściowych, dopóki nie rozpocznie się postępowania
resuscytacyjnego.
W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej
(CPR) we krwi tętniczej utrzymuje się zazwyczaj
alkaloza oddechowa, natomiast we krwi żylnej kwa-
sica oddechowa, tętniczo-żylna różnica CO2 rośnie.
Zmiany pCO2 są początkowo związane z krążeniem,
a nie z oddychaniem. Jak już wspomniano, w czasie
zewnętrznego masażu serca pojemność minutowa
serca zmniejsza się drastycznie i odpowiednio do 33
niej spada ilość wydychanego CO2. Wydychany
CO2 pochodzi jedynie z przemian metabolicznych
w tych obszarach organizmu, w których w czasie
resuscytacji obecny jest przepływ krwi. Natomiast
CO2 nie może zostać usunięty z tkanek, przez któ-
re krew nie przepływa. Zwiększona ilość CO2 mo-
że być eliminowana w czasie wydechu dopiero po
przywróceniu samoistnego krążenia.
W czasie skutecznej wentylacji zdrowych płuc
powietrzem wydechowym ratownika pO2 we krwi
tętniczej wynosi ponad 75 mm Hg, a wysycenie tle-
nem krwi tętniczej powyżej 90%. W czasie wentyla-
cji 100% tlenem pacjenta zaintubowanego, pO2 we
 956 II Anestezjologia ogólna
krwi tętniczej na ogół wzrasta > 100 mm Hg, a spo-
radycznie nawet do > 500 mm Hg.
W czasie zewnętrznego masażu serca i odpowiedniej wentylacji płuc
wartości pO2 w krwi tętniczej są zazwyczaj prawidłowe, przy wentylacji
100% tlenem często wyższe, natomiast wartość pCO2 w krwi tętniczej
wynosi najczęściej 30–40 mm Hg.
pCO2 w mieszanej krwi żylnej. Podczas resuscyta-
cji krążeniowo-oddechowej wzrasta stężenie pCO2
w mieszanej krwi żylnej (pvCO2). Z jednej strony
dlatego, że kompensacyjne buforowanie kwasów
prowadzi do spadku stężenia wodorowęglanów
w surowicy i przez to przy stałej zawartości CO2
wzrasta pvCO2, z drugiej strony dlatego, że w wyni-
ku zmniejszonego przepływu krwi rośnie zawartość
CO2 w mieszanej krwi żylnej, a tym samym rośnie
ciśnienie parcjalne CO2 w mieszanej krwi żylnej.
pCO2 w krwi tętniczej. Jeśli płuca są odpowiednio
wentylowane, to w czasie zewnętrznego masażu
serca, pomimo niskiej pojemności minutowej, CO2
nagromadzony w mieszanej krwi żylnej w płucach
jest dostatecznie eliminowany z powietrzem wy-
dechowym. W krwi tętniczej najczęściej występuje
obniżone pCO2, które przyczynia się do zwiększenia
różnicy tętniczo-żylnej CO2.
Ciśnienie końcowowydechowe CO2. W czasie re-
suscytacji krążeniowo-oddechowej większa część
pęcherzyków płucnych nie jest ukrwiona. W tych
warunkach niemożliwa jest eliminacja CO2 z po-
wietrzem wydechowym. Dlatego końcowowyde-
chowe pCO2 odpowiednio obniża się i nie koreluje
już z tętniczym pCO2.
33 Niskie stężenie końcowowydechowego pCO2 w czasie resuscytacji jest
objawem zmniejszonej pojemności minutowej serca.
Wraz ze wzrostem pojemności minutowej serca
zwiększa się końcowowydechowe pCO2 jako objaw
poprawy przepływu płucnego krwi.
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
z aktywnym uciskiem i dekompresją
klatki piersiowej: ACD-CPR
W czasie tego postępowania (ACD-CPR – active
compression and decompresion-CPR) po uciśnięciu
klatki piersiowej jej dekompresja nie następuje bier-
nie, tylko w sposób czynny. W tym celu na środku
mostka umieszcza się rodzaj dzwonu ssącego i ujmu-
je go obydwiema rękami. Pod wpływem silnego ci-
śnienia wywieranego na urządzenie klatka piersiowa
zostaje uciśnięta, a następnie przez pociąganie urzą-
dzenia rękami wraca do poprzedniego położenia, tzn.
ulega czynnemu rozprężeniu. Przy tym wewnątrz
klatki piersiowej powstaje siła ssąca, która przyczynia
się do zwiększenia powrotu żylnego oraz ciśnienia
perfuzji wieńcowej i mózgowej, a być może poprawia
przepływ krwi w krążeniu wieńcowym i mózgowym.
Poza tym sama czynna dekompresja powoduje wen-
tylację płuc. Stosowanie urządzenia jest dość niewy-
godne i męczące. Jak dotąd nie wykazano lepszych
wskaźników prognostycznych w porównaniu z kon-
wencjonalną metodą zewnętrznego masażu serca.
Przerywana kontrapulsacja
jamy brzusznej
Przy tej modyfikacji wcześniej opisanej metody
w czasie dekompresji klatki piersiowej pomocnik
ratownika uciska nadbrzusze pacjenta. W ten spo-
sób zwiększa się powrót krwi żylnej do serca oraz
rośnie ciśnienie rozkurczowe w aorcie, a wraz z tym
następuje wzrost przepływu wieńcowego. W czasie
uciskania brzucha istnieje niebezpieczeństwo cięż-
kiego uszkodzenia narządów jamy brzusznej (np.
pęknięcia wątroby). W porównaniu z tradycyjnym
zewnętrznym masażem serca rokowanie po CPR
z zastosowaniem tej metody nie jest lepsze.
Resuscytacja z użyciem kamizelki
W tej metodzie pacjentowi nakłada się na klatkę piersio-
wą nadmuchiwaną kamizelkę, którą się rytmicznie na-
pełnia powietrzem do ciśnienia 200–250 mm Hg. W ten
sposób ciśnienie w klatce piersiowej rośnie skuteczniej
i bardziej równomiernie niż w czasie tradycyjnego
uciskania klatki piersiowej. Przepływ wieńcowy może
wzrosnąć nawet do 40–60% wartości prawidłowych. Jak
dotąd nie oceniono klinicznej przydatności tej metody.
Bezpośredni masaż serca
Niezbędne jest otwarcie klatki piersiowej. Ratownik
uciska serce pomiędzy rękami lub jedną ręką przyci-
ska je do mostka (wskazania i postępowanie zob. pkt

33.7.7). Czynnikiem działającym jest bez wątpienia
bezpośredni ucisk serca, a nie mechanizm pompują-
cy klatki piersiowej. W czasie masażu pacjent musi
być wentylowany przez rurkę dotchawiczą (najlepiej
z zastosowaniem PEEP), aby zapobiec zapadnięciu
się płuc przy otwartej klatce piersiowej.
Bezpośredni masaż serca jest skuteczniejszy od ma-
sażu pośredniego. Przepływ krwi (pojemność minu-
towa serca), średnie ciśnienie w aorcie oraz ciśnienie
perfuzji wieńcowej i mózgowej są wyższe, natomiast
ciśnienie w prawym przedsionku i ciśnienie śródczasz-
kowe niższe niż przy masażu zewnętrznym. Wyniki
licznych badań prowadzonych u ludzi i na zwierzę-
tach wskazują, że bezpośredni masaż serca pozwala na
uzyskanie lepszego przepływu w krążeniu mózgowym
i wieńcowym oraz szybszy powrót spontanicznego
krążenia, co sprawia, że rokowanie dla mózgu jest lep-
sze niż przy stosowaniu zewnętrznego masażu serca.
33.6 Podstawowe
czynności resuscytacyjne – BLS
(basic life support)
Podstawowe czynności resucytacyjne mają na celu
uzyskanie odpowiedniego zaopatrzenia mózgu w krew
i tlen, aby zapobiec jego nieodwracalnemu uszko-
dzeniu. Dopiero po podjęciu w ciągu kilku sekund
natychmiastowego postępowania, bez żadnych środ-
ków pomocniczych, można rozpocząć wykonywanie
czynności rozszerzonych, np. intubacji dotchawiczej,
podawania leków, defibrylacji itd. Natomiast inne po-
stępowanie obowiązuje w kontrolowanych warunkach
sali operacyjnej lub oddziału intensywnej terapii.
Jeśli niezbędny sprzęt jest gotowy do natychmiastowego użycia, to ze
względu na małą skuteczność zewnętrznego masażu serca należy jak
najszybciej wdrożyć zaawansowane czynności resuscytacyjne.
Na ryc. 33.15 przedstawiono najważniejsze etapy re-
suscytacji krążeniowo-oddechowej.
33.6.1 A (airways)
– udrożnienie dróg oddechowych
Przed rozpoczęciem sztucznego oddychania należy
zapewnić drożność dróg oddechowych, poza sytu-
acją, kiedy pacjent jest już zaintubowany. Związane
z tym czynności przedstawiono w rozdz. 33.4.
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 957
33.6.2 B (breathing) – sztuczne oddychanie
Jeśli po udrożnieniu dróg oddechowych nie poja-
wi się samoistna akcja oddechowa, należy natych-
miast rozpocząć sztuczne oddychanie. Rozpoczyna
się je od dwukrotnego wdmuchnięcia powietrza
wydechowego ratownika metodą usta-nos lub
usta-usta. Czas wdechu powinien wynosić 1 s. Ob-
jętość powietrza wprowadzanego tym sposobem
powinna wynosić około 500–600 ml, czyli 6–7
ml/kg. Postępowanie praktyczne przedstawiono
w pkt 33.4.3 i na ryc. 33.15. Następnie należy zba-
dać tętno na tętnicy szyjnej, jeśli jest wyczuwalne,
to sztuczne oddychanie kontynuuje się z częstością
10 wdechów/min. Jeśli brak tętna, należy natych-
miast rozpocząć zewnętrzny masaż serca w sposób
opisany niżej.
33.6.3 C (circulation)
– zewnętrzny masaż serca
Celem zewnętrznego masażu serca jest zaopatrzenie
mózgu i serca w utlenowaną krew, aż do powrotu
skutecznego samoistnego krążenia. Obowiązują
przy tym następujące zasady:
ಶPacjenta do zewnętrznego masażu serca zawsze układa się na ple-
cach. Podłoże musi być płaskie i twarde, aby uniknąć odkształcania
się kręgosłupa pod wpływem masażu. Jeśli pacjent znajduje się
w łóżku, należy pod plecy podłożyć mu deskę, jeśli nie jest to możli-
we, pacjenta należy ułożyć na podłodze.
ಶW czasie masażu serca pacjent musi być wentylowany, ponieważ
sam masaż serca bez wentylacji nie jest wystarczający. Stosowanie
masażu serca powinno poprzedzać prowadzenie wentylacji!
ಶMiejscem ucisku przy prowadzeniu zewnętrznego masażu serca jest dolna
część mostka. W tym miejscu układa się kłąb jednej ręki, a drugą układa
się nad nią. Aby znaleźć punkt ucisku najpierw palce wskazujący i środkowy
kładzie się na dolnym łuku żebrowym, a następnie przesuwa się je ku
górze aż do dołka w miejscu przyczepu żeber do mostka. Palec środkowy 33
powinien znaleźć się w dołku, a wskazujący tuż obok na mostku, następnie
nadgarstek drugiej ręki układa się na mostku obok palca wskazującego. Tym
sposobem punkt ucisku zostaje wyznaczony (ryc. 33.16).
ಶAby ucisk był skuteczny, u osoby dorosłej mostek musi zbliżać się do
kręgosłupa o 5–6 cm. Odpowiednią siłę ucisku można uzyskać, jeśli
cały ciężar ciała ratownika zostanie przeniesiony na jego wyprostowane
ramiona i następnie na dłonie. Badania wykazały, że następstwa he-
modynamiczne są korzystniejsze, gdy ucisk serca zostanie przedłużony
przez krótkie przytrzymanie klatki piersiowej pod koniec ucisku.
ಶNastępnie należy całkowicie zwolnić nacisk na mostek, aby powrócił
do pozycji wyjściowej, a serce mogło się ponownie napełnić krwią.
Nie należy odrywać rąk od mostka ani zmieniać ich ułożenia!
ಶW celu zwiększenia przepływu krwi częstość uciśnięć – zgodnie z za-
leceniami ERC (European Resuscitation Council) – powinna wynosić
100–120/min. Motto: „push hard, push fast!“(naciskać mocno i szybko).
 958 II Anestezjologia ogólna

#*+21-)'(1
A = ( ) = udrożnić drogi oddechowe

)!#6
!9)/5

#
)1" B = (  ) = sztuczne oddychanie


/"
'%,

,
.,-8(),
.,-8.,-

/)+%8',%
+.+%

.-+21'6
!9)/5
)!#5-
8
%)(-+)&
-5-(
(
-5-(#1
,21$($
'%,

,
8
$4&#
-5-()
/12./&(
&,2
/(-1&$






(
'#(

5-()
C = (   ) = zewnętrzny masaż serca

(#/12./&( jeden ratownik

/"1
'%,

,

(
2'#(5
2

.#4(#5#'#

25,-)46
.#4(#56
8 '#(

dwóch ratowników
$4&#
*$(-
(#
$,-
2#(-.)/(1
,-),.(%
&#21
.#4(#56

)
&#21
)"7/
2/,2


(#
*+2+1/6
',3.
,+

.#4(#56

#
/(-1&$#
'),-%
25,-)46
$4&#
-)
')3&#/
8
#(-.$
)-"/#2
'%,

, '#(

$4&#
*$(-
$,-
2#(-.)/(1 0
/"
#!91
',3
,+ *)

,

25,-)46
.#4(#56
8 '#( *)
%31'


/"7/ '#(
2
,1("+)(#2$# 
.#4(#5#.

'),-%
D = ( ) = leki i infuzje
+(&#(

'!
i.v
(,-5*(#

'!
)
8
'#(
/))+)/5!&(
,).
*)3
(#
$,-
*),-5*)/(#'
,-(+)/1'

E = EKG
,1,-)&#
+)2%)$+2(#
&%-+)'"(#2(

'#!)-(#
%)'7+

F = (
  ) = migotanie)
+1&$
2/(5-+2(
*)2-%)/)

#'*.&,

)
(+!##
8

#!)-(#
%)'7+
33 2
.31#'
.+22(#
/. 2)/!)

%)&$(
#'*.&,1
 8

/
*+21*%.
+1&-)+
')() 2)/!)

2/,2


(,-5*(#

1%&#

)*#+)
*)

'#(
%)(-+)&
-5-(
$4&#
2,%.-2(
+)2/316
&%#
(-1+1-'#2(

'#)+)(
$4&#
(#
$,-
),-5*(1
8
&#)%#(

*+21
torsades de pointes
+)2/316
'!(2

,1,-)&# *)/-7+216
21(()4#
2/+-
/
*%-

%)(-1(.)/6
+,.,1-$5
3
)
*)/+)-.

)+2
/12./&(!)
-5-(

Ryc. 33.15 Postępowanie praktyczne w czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dorosłego (BLS i ACLS) prowadzonej przez jednego
lub dwóch ratowników.

a
b
c jest do klasy IIa. Postępowanie praktyczne:
Ryc. 33.16 Wyszukiwanie miejsca uciskania mostka podczas zewnętrznego
masażu serca u dorosłych.
a) Palcami wskazującym i środkowym jednej ręki dotyka się dolnego brzegu
klatki piersiowej i następnie przesuwa się je w górę do wyrostka mieczyko-
watego mostka.
b) Palec środkowy pozostaje we wcięciu mostka, a palec wskazujący kładzie
się obok na dolnym brzegu mostka.
c) Kłąb drugiej ręki układa się obok palca wskazującego na dolnej jednej
trzeciej mostka, następnie drugą rękę nakłada się równolegle na tę rękę, palce
odgina się od klatki piersiowej i rozpoczyna się uciskanie.
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 959
Masaż zewnętrzny przy sztywnej klatce piersio-
wej. W przypadku sztywnej klatki piersiowej, np.
u osób starszych lub pacjentów z rozedmą płuc,
skuteczny ucisk musi być wykonany z większą si-
łą. Jeśli w czasie stosowania standardowej techniki
masażu tętno jest niewyczuwalne, to ucisk wykonu-
je się obydwiema rękami ułożonymi obok siebie na
przedniej ścianie klatki piersiowej. Przy stosowaniu
tej techniki niebezpieczeństwo złamania żeber jest
szczególnie duże.
Uderzenie pięścią w okolicę przedsercową. Jeśli
zatrzymanie akcji serca nastąpiło w obecności ra-
townika, to podstawowe czynności resuscytacyj-
ne w pierwszej minucie po zatrzymaniu krążenia
można rozpocząć od uderzenia pięścią w okolicę
przedsercową. Czasami, stosując tylko tę metodę
udaje się przywrócić spontaniczną czynność serca.
Należy uderzyć tylko jeden raz dolną krawędzią ręki
w środkową część mostka z wysokości 20–30 cm. Je-
śli nie powraca czynność serca, należy natychmiast
rozpocząć jego zewnętrzny masaż.
33.6.4 Resuscytacja
krążeniowo-oddechowa
prowadzona przez jednego ratownika
Jeśli pacjent leży na podłodze, ratownik klęczy z bo-
ku. Jeśli pacjent znajduje się na stole operacyjnym
lub w łóżku, to ratownik także ustawia się z boku.
Stosując tę metodę wykonuje się 30 uciśnięć most-
ka z częstością 100–120/min, po których następują
dwa wdechy, tak że efektywna częstość uciśnięć wy-
nosi ok. 80/min. Jeśli ratownik nie chce lub z innych
względów nie może prowadzić sztucznej wentylacji
metodą usta-usta lub usta-nos, to powinien tylko
prowadzić zewnętrzny masaż serca. Ograniczenie
się wyłącznie do zewnętrznego masażu serca ma – 33
jak się wydaje – lepsze rokowanie niż brak podjęcia
jakichkolwiek czynności CPR i obecnie zaliczane
II Resuscytacja prowadzona przez jednego (zawo-
dowego) ratownika:
t U pacjenta nieprzytomnego: odgiąć głowę, we-
zwać ratownika.
t Przy braku oddechu: 2 x wdech (każdy przez 1 s).
t Następnie sprawdzić tętno na tętnicy szyjnej (nie
dłużej niż przez 10 s).
t Tętno wyczuwalne: 1 wdech co 5–6 s; kontrolo-
wać tętno co 2 min.
 960 II Anestezjologia ogólna
t Brak wyczuwalnego tętna: rozpocząć zewnętrz-
ny masaż serca – 30 uciśnięć z częstością ok.
100–120/min, a następnie 2 × wdech (maksymal-
nie przez 5 s), po czym kontynuować masaż.
t Po czterech cyklach masażu i wentylacji (4 × 30:2
we wszystkich grupach wiekowych poza nowo-
rodkami) sprawdzić tętno na tętnicy szyjnej.
t Jeśli w dalszym ciągu brak tętna: nadal prowadzić
resuscytację w cyklach: 2 oddechy (czas trwania
maksymalnie przez 5 s) i na zmianę 30 uciśnięć ser-
ca, częstość uciskania ok. 100–120/min; po każdym
uciśnięciu należy odczekać do pełnego wydechu.
t Co 2 min sprawdzać tętno na tętnicy szyjnej
(przez maksymalnie 5 s). Jeśli jest wyczuwalne,
sprawdzić, czy powróciła samoistna czynność
oddechowa.
t Jeśli jest wyczuwalne tętno, a nadal brak czynno-
ści oddechowej: prowadzić sztuczne oddychanie
z szybkością 10 wdechów/min. II
Prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej
przez jednego ratownika jest trudne i męczące!
33.6.5 Resuscytacja
krążeniowo-oddechowa
prowadzona przez dwóch ratowników
Metoda ta jest bardziej skuteczna od resuscytacji
wykonywanej przez jednego ratownika, zwłaszcza
gdy ratownicy są wyszkoleni i zgrani ze sobą. Ze-
wnętrzny masaż serca wykonuje się w sposób ciągły
z częstością 100–120/min, przy czym u osób doro-
słych i dzieci powyżej 8 roku życia po każdym 30 uci-
śnięciu należy wykonać 2 oddechy (maksymalnie przez
5 s), jeżeli pacjent nie został jeszcze zaintubowany.
W praktyce postępuje się w następujący sposób:
33 II Resuscytacja prowadzona przez dwóch (zawo-
dowych) ratowników:
t Jeden ratownik znajduje się z boku pacjenta
i uciska mostek, drugi ustawia się przy głowie,
wykonuje sztuczne oddychanie i kontroluje sku-
teczność postępowania resuscytacyjnego.
t Ratownik wykonujący sztuczne oddychanie
odgina głowę pacjenta do tyłu i na początku
wykonuje 2 oddechy (maksymalnie przez 5 s).
Następnie sprawdza tętno.
t Jeśli tętno jest niewyczuwalne, drugi ratownik
rozpoczyna zewnętrzny masaż serca. Częstość
uciśnięć ok. 100–120/min. W dalszej kolejności
wykonuje 2 wdechy.
Jeżeli pacjent jest zaintubowany:
t ciągły masaż serca bez przerwy, o częstości
100–120/min, sztuczne oddychanie 10 wdechów/
/min; u osób dorosłych i dzieci powyżej 8 roku
życia: stosunek masażu serca do oddychania
30:2, u małych dzieci 15:2, co 2 min kontrola
tętna.
Jeżeli pacjent nie jest zaintubowany:
t stosunek liczby uciśnięć do wentylacji zawsze
wynosi 30:2 u osób dorosłych i dzieci powyżej
8 roku życia. U noworodków i dzieci poniżej
8 roku życia zawsze 15:2.
t Co 2 min kontroluje się, czy nie powróciło samo-
istne tętno. II
Jednoczesna wentylacja i masaż zewnętrzny serca.
Jeśli pacjent jest zaintubowany, to wdech wykonuje
się jednocześnie z uciśnięciem mostka. Jednoczesne
wykonywanie sztucznego oddychania i masażu ma
zwiększać przepływ krwi w tętnicy szyjnej. Przy tej
metodzie niezbędne jest jednak stosowanie wyso-
kich ciśnień oddechowych. Poza tym wydaje się, że
pojedyncze wdechy pomiędzy uciśnięciami most-
ka są konieczne, aby rozprężyć płuca i podtrzymać
wentylację. Należy unikać hiperwentylacji ze wzglę-
du na ryzyko wywołania hipoperfuzji mózgu.
Uciskanie brzucha, np. za pomocą ubrania ci-
śnieniowego lub rąk, może także zwiększać prze-
pływ krwi w czasie zewnętrznego masażu serca. Jed-
nak istnieje przy tym niebezpieczeństwo uszkodze-
nia narządów jamy brzusznej, a także konieczne jest
stosowanie bardzo wysokich ciśnień oddechowych.
Wentylacja z wysoką częstotliwością typu dyszo-
wego (jet-ventilation) jest również z powodzeniem
stosowana w czasie resuscytacji krążeniowo-odde-
chowej. Wyniki gazometrii z krwi tętniczej uzyski-
wane przy tej metodzie odpowiadają wynikom, ja-
kie osiąga się za pomocą oddechu kontrolowanego
z przerywanym dodatnim ciśnieniem (IPPV), ale
nie zwiększa się przy tym przepływ krwi.
Najnowsze postępowanie resuscytacyjne. Według
najnowszych zasad prowadzenia resuscytacji krą-
żeniowo-oddechowej masaż serca należy wykony-
wać synchronicznie z wentylacją z nadciśnieniem.
Skuteczna częstość uciśnięć mostka wynosi 60/min,
a (synchroniczna) częstość oddechów 40/min; do-
datkowo uciska się brzuch. Przy stosowaniu tej me-
tody przepływ krwi przez tętnicę szyjną wspólną
jest wyższy niż przy postępowaniu konwencjonal-
nym. Znacznie bardziej natomiast rośnie ciśnienie
śródczaszkowe, co może prowadzić do pogorszenia

ukrwienia mózgu. Przy stosowaniu tej techniki pa-
cjent musi być zaintubowany i niezbędne są urzą-
dzenia do sztucznej wentylacji, dlatego metoda ta nie
może być stosowana w postępowaniu natychmiasto-
wym bez dodatkowych środków pomocniczych.
33.6.6 Kontrola skuteczności
Skuteczność postępowania resuscytacyjnego musi być
kontrolowana przez ratownika w regularnych odstę-
pach czasu. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa jest
skuteczna, jeśli obecne są następujące objawy:
t
unoszenie i opadanie klatki piersiowej w czasie
wentylacji,
t
wyczuwalne tętno na tętnicach szyjnej i udowej
przy każdym uciśnięciu mostka,
t
zaróżowienie skóry pacjenta,
t
zwężanie się źrenic,
t
wystąpienie poronnych oddechów przed przy-
wróceniem spontanicznej akcji serca,
t
powrót świadomości u niektórych pacjentów.
Zwężanie się źrenic i powrót reakcji na światło są ko-
rzystnymi objawami mózgowymi. Utrzymujące się
rozszerzenie źrenic wskazuje na niedostateczną sku-
teczność postępowania reanimacyjnego i uszkodzenie
mózgu, chociaż może być uwarunkowane również po-
dawaniem dużych dawek amin katecholowych.
Resuscytację krążeniowo-oddechową prowadzi się aż do przywrócenia
samoistnej czynności serca, a sztuczne oddychanie do powrotu własnej
wydolnej czynności oddechowej.
33.6.7 Błędy podczas resuscytacji
Podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej czę-
sto popełniane są błędy, które pogarszają jej wynik.
Należą do nich m.in.:
t
Zbyt długa przerwa w czynnościach resuscyta-
cyjnych! Przerwa nie powinna trwać dłużej niż
5 sekund. Wyjątki stanowią wykonanie intubacji
dotchawiczej (w ciągu 15 s), ratowanie z miejsca
wypadku.
t
Uciskanie górnej części mostka zamiast dolnej.
t
Umieszczenie dłoni w okolicy serca na lewo od
mostka. Następstwa: złamania żeber, nieskutecz-
ny masaż.
t
Odrywanie dłoni od klatki piersiowej po uciśnię-
ciu i ponowne gwałtowne umieszczanie ich na
klatce piersiowej: niebezpieczeństwo uszkodzeń!
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 961
t
Ratownik dotyka w czasie ucisku żeber pacjenta
przez co następuje utrata siły. Następstwa: nie-
wystarczający ucisk, złamania żeber.
t
Zaniechanie kontroli skuteczności czynności
resuscytacyjnych przez ratownika w krótkich
i regularnych odstępach czasu.
33.7 Zaawansowane czynności
resuscytacyjne – ACLS
(advanced cardiovascular life support)
Zaawansowane czynności resuscytacyjne (ACLS)
wykonuje się w celu jak najszybszego przywróce-
nia dostatecznego samoistnego krążenia, ponieważ
dzięki podstawowym czynnościom resuscytacyjnym
można uzyskać tylko niewielki ułamek prawidłowe-
go przepływu mózgowego i dlatego przy dłuższym
ich stosowaniu należy się liczyć z nieodwracalnym
uszkodzeniem mózgu. Do najważniejszych czyn-
ności rozszerzonego postępowania reanimacyjnego
należą:
t
diagnostyka i monitorowanie EKG,
t
defibrylacja,
t
intubacja dotchawicza,
t
założenie dostępu dożylnego,
t
podawanie leków i roztworów infuzyjnych.
Podczas zaawansowanych czynności resuscytacyjnych (ACLS) muszą
być kontynuowane czynności podstawowe (BSL), aż do uzyskania po-
zytywnego wyniku.
33.7.1 Elektrokardiograficzna
diagnostyka zatrzymania krążenia
i monitorowanie przebiegu resuscytacji 33
Natychmiast po rozpoczęciu podstawowych czyn-
ności resuscytacyjnych pacjent powinien zostać
podłączony do monitora EKG, aby ustalić przyczy-
nę zatrzymania krążenia. Na podstawie zapisu EKG
można wyróżnić trzy rodzaje zatrzymania krąże-
nia (ryc. 33.17):
t
migotanie komór lub częstoskurcz komorowy
bez tętna,
t
asystolię,
t
rozkojarzenie elektromechaniczne.
Obecność krzywej EKG na monitorze nie oznacza
wystarczająco wydolnego krążenia. Dlatego w czasie
 962 II Anestezjologia ogólna

wia natychmiastowe rozpoznanie migotania komór

i wykonanie defibrylacji elektrycznej.

Migotanie i trzepotanie komór

Migotanie komór charakteryzuje się nieuporząd-

kowaną (chaotyczną) czynnością elektryczną i bra-
kiem synchronicznych skurczów komór z utratą
funkcji mechanicznej serca jako pompy. Podczas
trzepotania komór częstość aktywacji komór jest
tak duża, że nie można rozróżnić początku ani koń-
ca zespołów QRS. Migotanie i trzepotanie komór
w krótkim czasie prowadzą do zatrzymania krąże-
nia i przerwania przepływu krwi w ważnych dla ży-
R cia narządach. W ciągu kilku minut po całkowitym
przerwaniu dostarczania tlenu do mózgu następują
PR w nim nieodwracalne uszkodzenia.

Powstawanie. Migotanie komór powstaje w obec-

P T U
Q
a S
Migotanie komór
Asystolia
Rozkojarzenie elektromechaniczne
b
33 Ryc. 33.17 Rodzaje zatrzymania krążenia w EKG.
a) Prawidłowy zapis EKG i jego odniesienie do czynności serca.
b) Od góry do dołu: migotanie komór, asystolia, rozkojarzenie elektromecha-
niczne (pobudzenie elektryczne bez skurczu mechanicznego).
resuscytacji monitorowanie EKG powinno być uzu-
pełnione oceną tętna na tętnicy szyjnej lub udowej.
W diagnostyce w nagłych przypadkach szcze-
gólnie przydatne są urządzenia będące połączeniem
aparatu do EKG i defibrylatora, zasilane także przez
baterie, w których elektrody defibrylatora spełniają
jednocześnie rolę elektrod EKG. Umieszczenie ta-
kich elektrod na klatce piersiowej pacjenta umożli-
ności substratu arytmii i czynnika wyzwalającego
arytmię. Substratem arytmii może być obszar niedo-
krwionego mięśnia sercowego lub strefa niedokrwie-
nia granicząca z obszarem mięśnia sercowego objęte-
go zawałem, w których pod wpływem działania róż-
nych czynników wzrasta pobudliwość lub obniża się
próg migotania. Do czynników wyzwalających należą
krążące aminy katecholowe, zaburzenia metabolicz-
ne, hipo- i hipertermia, leki o działaniu arytmogen-
nym lub zaburzenia równowagi układu autonomicz-
nego. Czynnikiem wywołującym migotanie komór
może być często pobudzenie przedwczesne typu R na
T, rzadziej częstoskurcz komorowy lub rytm idio-
wentrykularny. W tabeli 33.2 przedstawiono czynni-
ki ryzyka wystąpienia migotania komór.
Wyróżnia się migotanie komór pierwotne i wtórne.
Pierwotne migotanie komór. Bez objawów
wstrząsu lub niewydolności serca w ciągu 5–10 min
od ustania krążenia wieńcowego dochodzi do migo-
tania komór. Głównym czynnikiem wyzwalającym
jest przedwczesne dodatkowe pobudzenie komorowe
R na T. Początkowo migotanie przebiega z wysoką
amplitudą zespołów QRS (> 0,2 mV), a w końcu czę-
stość i amplituda zmniejszają się coraz bardziej i po
około 12–15 min pojawia się linia izoelektryczna.
Przyczyną 90% przypadków nagłej śmierci sercowej
jest pierwotne migotanie komór. Prognoza jest dobra,
jeśli natychmiast wykona się defibrylację elektryczną.
Jeśli defibrylację wykona się w pierwszej minucie od wystąpienia migo-
tania komór, częstość przeżycia wynosi 90–95%.

Tabela 33.2 Czynniki ryzyka wystąpienia migotania komór
t
ostry zawał mięśnia sercowego,
t
przejściowe niedokrwienie mięśnia serca,
t

zmiany strukturalne w mięśniu sercowym (najczęściej w następ-
stwie zawału serca),
t
hipokaliemia, hipomagnezemia,
t
wydłużenie odstępu QT.
Wtórne migotanie komór. Podłożem tego zabu-
rzenia rytmu serca jest wstrząs lub niewydolność
serca. Często jest to stan terminalny, w którym zła
prognoza co do skuteczności reanimacji i przeżycia
jest uwarunkowana ciężkim uszkodzeniem mięśnia
serca. Do innych przyczyn wtórnego migotania ko-
mór należą:
t
hipoksja,
t
hipotonia,
t
proarytmiczne działanie leków,
t
hipotermia,
t
zaburzenia elektrolitowe,
t
porażenie prądem,
t
przejściowe czynniki autonomiczne lub neuro-
hormonalne.
Algorytmy postępowania przy migotaniu komór –
zob. pkt 33.7.6.
Asystolia
W asystolii elektrycznej linii izoelektrycznej w zapisie
EKG towarzyszy brak tętna. Przyczyną jest najczęściej
długo utrzymujące się ciężkie niedokrwienie mięśnia
sercowego. Pierwotna asystolia może być wywołana
porażeniem prądem, blokiem przedsionkowo-ko-
morowym ze znamienną bradykardią lub niektórymi
lekami uszkadzającymi serce. U pacjenta ze schorze-
niami kardiologicznymi lub bez choroby serca silny
wzrost napięcia nerwu błędnego związany ze znie-
czuleniem może prowadzić do groźnej bradykardii,
a czasem także do asystolii. Czynnikami wyzwalają-
cymi są m.in. podrażnienie głośni, otrzewnej, krezki,
pęcherzyka żółciowego, pęcherza moczowego, cewki
moczowej, odbytnicy, pochwy i struktur oczodołu.
Podanie atropiny zwykle przerywa lub zapobiega
wystąpieniu bradykardii lub asystolii wywołanej na-
pięciem nerwu błędnego. Jeśli natomiast pierwotne
migotanie komór lub rozkojarzenie elektromecha-
niczne przekształci się w asystolię, to prognoza w tej
wtórnej postaci asystolii jest zła. Algorytm postępo-
wania w asystolii – zob. pkt 33.7.6.
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 963
Rozkojarzenie elektromechaniczne
Rozkojarzenie elektromechaniczne oznacza asysto-
lię mechaniczną rozpoznawaną na podstawie braku
wyczuwalnego tętna przy zachowanej czynności
elektrycznej serca. Czynności mechaniczna i elek-
tryczna serca są więc rozprzężone. W EKG może
być obecny rytm zatokowy i wszelkiego rodzaju blo-
kowanie pobudzeń, najczęściej jednak stwierdza się
obecność rytmu idiowentrykularnego (samorodne-
go rytmu komorowego). Rytm idiowentrykularny
bez tętna (hiposystolia) rozpoznaje się na podstawie
szerokich zespołów komorowych o niskiej często-
tliwości, bez czynności mechanicznej. Najczęstszą
przyczyną rozkojarzenia elektromechanicznego jest
długotrwałe niedokrwienie mięśnia sercowego, ale
mogą być także odpowiedzialne czynniki pozaser-
cowe np.:
t
hipoksja,
t
hipowolemia,
t
odma prężna,
t
tamponada osierdzia,
t
zator tętnicy płucnej,
t
hipotermia,
t
zaburzenia elektrolitowe,
t
ciężka kwasica,
t
zatrucia.
33.7.2 Defibrylacja elektryczna
W czasie zatrzymania akcji serca u dorosłych w za-
pisie EKG najczęściej stwierdza się obecność mi-
gotania komór, a defibrylacja elektryczna serca jest
jedyną logiczną i skuteczną metodą leczenia. Ener-
gia elektryczna aplikowana w czasie defibrylacji po-
woduje jednoczesną depolaryzację wszystkich włó-
kien mięśniowych, po której może znowu powrócić
samoistna akcja serca, pod warunkiem, że mięsień 33
sercowy jest dostatecznie zaopatrzony w tlen i nie
występuje znaczna kwasica wewnątrzkomórkowa.
Skuteczność defibrylacji elektrycznej serca zależy
przede wszystkim od:
t
czasu trwania migotania komór,
t
rodzaju współistniejących schorzeń lub zaburzeń,
t
stanu metabolicznego pacjenta.
Defibrylator
Energia elektryczna defibrylatora może być czer-
pana z sieci elektrycznej lub wbudowanej baterii.
 964 II Anestezjologia ogólna
Defibrylator składa się z transformatora, w którym
napływająca energia jest odpowiednio nastawiana,
prostownika, który prąd zmienny z sieci przekształ-
ca w prąd stały, oraz kondensatora, w którym ener-
gia jest gromadzona i w razie potrzeby oddawana.
Poprzez specjalną dwufazową postać impulsu
można osiągnąć porównywalny odsetek konwersji za
pomocą niższej energii (120–200 J) niż przy użyciu
prądu stałego. Jak dotychczas jednakże nie udowod-
niono pozytywnego wpływu takiego impulsu na czas
długoterminowego przeżycia po przeprowadzeniu
skutecznej resuscytacji w nagłym zatrzymaniu akcji
serca. Zaletami są jednak mały ciężar i kompaktowa
budowa defibrylatorów z impulsem dwufazowym.
Ilość energii wysyłanej z defibrylatora mierzy się
w dżulach (J) lub watach na sekundę (Wat/s), nie
w amperach. Siła prądu płynącego z defibrylato-
ra przez serce zależy od aplikowanej ilości energii
i od impedancji klatki piersiowej, tzn. od oporu, jaki
musi pokonać prąd przepływając przez klatkę pier-
siową: im większa impedancja, tym mniejsza ener-
gia dociera do serca. Dlatego należy zapamiętać:
Aby uzyskać optymalny skutek defibrylacji, impedancja klatki piersiowej
musi być jak najmniejsza.
Opór klatki piersiowej
Wielkość oporu, jaki stawia klatka piersiowa prze-
pływającemu przez nią strumieniowi prądu, zależy
przede wszystkim od:
t
wielkości elektrod: im większe elektrody, tym
mniejszy jest opór; optymalna średnica elektrod
wynosi 13 cm, ale zwykle mają one 8–10 cm,
t
wielkości energii: im wyższa energia, tym niższy
jest opór,
33 t
oporu pomiędzy elektrodami a skórą: można go
zmniejszyć stosując żel na elektrody,
t
siły nacisku: silny nacisk (co najmniej 11 kg) na
elektrodę zmniejsza opór,
t
odstępu pomiędzy elektrodami: im mniejszy,
tym niższy opór.
II Smarowanie elektrod żelem i silny nacisk są naj-
ważniejszymi czynnościami zmniejszającymi opór
klatki piersiowej, dodatkowo może je uzupełniać
wykonanie defibrylacji podczas wydechu. II
Średni opór klatki piersiowej u człowieka wynosi
70–80 omów (Ω), ale wydaje się, że przy prawidło-
wej technice defibrylacji i zastosowaniu wystarcza-
jąco wysokiej energii nie odgrywa on istotnej roli.
Sposób umieszczenia elektrod
Elektrody należy umieścić w taki sposób, żeby prąd
przepływał przez serce wzdłuż jego długiej osi (ryc.
33.18). W tym celu jedną elektrodę umieszcza się
zazwyczaj po stronie prawej, przymostkowo poniżej
obojczyka, a drugą z boku nad koniuszkiem serca,
a więc w linii pachowej środkowej poniżej brodaw-
ki piersiowej. Inaczej można także jedną z elektrod
umieścić na plecach poniżej prawej łopatki, a drugą
z przodu nad lewą połową serca. U kobiet z dużymi
gruczołami sutkowymi lewą elektrodę należy umie-
ścić bocznie i poniżej lewego sutka.
Pacjenci ze stymulatorem serca lub z wszczepionym
defibrylatorem. U tych pacjentów elektrody należy
umieścić możliwie jak najdalej od stymulatora, co naj-
mniej w odległości 10 cm po prawej stronie od umiej-
scowienia sondy. Zapobiega to uszkodzeniu urządzenia.
Po wykonaniu skutecznej defibrylacji konieczne jest na-
tychmiastowe sprawdzenie działania stymulatora.
Energia potrzebna do defibrylacji
Wielkość użytej energii musi być odpowiednia, aby
prąd mógł przepłynąć przez serce i nastąpiła defibryla-
cja, tzn. przywrócenie prawidłowego rytmu serca. Zbyt
mała energia bodźca nie spowoduje defibrylacji, a zbyt
duża może uszkodzić serce. U człowieka nie ustalono
jednoznacznych związków pomiędzy masą ciała, wiel-
kością ciała a wielkością użytej energii, dlatego należy
postępować, kierując się doświadczeniem. W urządze-
niach jednofazowych stosuje się u osób dorosłych ener-
gię 360 J; w urządzeniach dwufazowych 120–200 J; jeśli
typ defibrylatora nie jest znany: 200 J. Dzieci otrzymują
początkowo szok elektryczny 2 J/kg, a następnie 2–4 J/
/kg, niezależnie od rodzaju defibrylatora.
Wielkość energii używana w migotaniu komór i często-
skurczu komorowym:
W przeciwieństwie do wcześniejszych zaleceń nie należy stosować
sekwencji trzech impulsów elektrycznych bez prowadzenia w mię-
dzyczasie masażu serca. Stosuje się natomiast 1 impuls elektryczny, po
którym następuje natychmiast sekwencja masażu serca. Jeśli impuls
elektryczny był skuteczny, u wielu pacjentów występuje często asystolia
utrzymująca sie przez 1 minutę lub czynność elektryczna bez obecności
tętna, która wymaga natychmiastowego ucisku serca.

Ryc. 33.18 Defibrylacja elektryczna serca w migotaniu komór.
Jedna elektroda przyłożona jest po prawej stronie przy mostku poniżej oboj-
czyka, druga z boku w lewej linii pachowej środkowej poniżej brodawki sut-
kowej nad koniuszkiem serca, tym samym prąd może przepływać przez serce
wzdłuż jego długiej osi. Aby defibrylacja była skuteczna, konieczne jest silne
dociśnięcie elektrod dokładnie posmarowanych żelem.
1. Tylko jedna defibrylacja energią 360 J u osób dorosłych (defibry-
lator jednofazowy); 120–200 J u osób dorosłych przy stosowaniu
defibrylatora dwufazowego.
2. Natychmiast po defibrylacji podjęcie CPR: 5 cykli (około 2 min). Nie
wykonywać natychmiast kontroli EKG i tętna; dopiero po 5 cyklach
CPR skontrolować EKG i tętno.
3. Jeśli założone jest dojście dożylne lub śródkostne: podać leki wazo-
presyjne przed defibrylacją lub po defibrylacji:
– adrenalinę 1 mg co 3–5 min lub
– wazopresynę 40 j.m. zamiast pierwszej lub drugiej dawki adrenaliny.
4. Kontrolować rytm serca; jeśli defibrylacja jest konieczna: postępo-
wać jak poprzednio.
Uszkodzenia spowodowane defibrylacją. W badaniach
eksperymentalnych na zwierzętach stwierdzono, że po-
wtarzana defibrylacja była przyczyną zaburzeń rytmu
serca oraz uszkodzeń mięśnia sercowego lub jego mar-
twicy. Dotychczas nie ustalono, czy uszkodzenie serca
może także dotyczyć człowieka. W czasie defibrylacji
z zastosowaniem dużej energii częściej jednak może wy-
stąpić blok przedsionkowo-komorowy niż przy użyciu
niższych wartości. Nie można również wykluczyć po-
wstania uszkodzeń serca przy powtarzaniu defibrylacji
z dużą energią impulsu w krótkich odstępach czasu.
Kardiowersja elektryczna
Kardiowersja jest to metoda elektroterapii polegają-
ca na wysyłaniu impulsu elektrycznego zsynchroni-
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 965
zowanego z załamkiem R przy bijącym sercu. Stoso-
wana jest w określonych zaburzeniach rytmu serca,
gdy leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne.
Należą do nich:
t
migotanie przedsionków,
t
trzepotanie przedsionków,
t
częstoskurcz nadkomorowy,
t
częstoskurcz komorowy.
Dzięki synchronizacji impulsu elektrycznego z za-
łamkiem R omija się fazę nadwrażliwą i mniejsza
jest możliwość wywołania częstoskurczu komoro-
wego. Kardiowersję wykonuje się także z użyciem
defibrylatora.
Automatyczny defibrylator zewnętrzny (AED)
To urządzenie umożliwia personelowi parame-
dycznemu, bez znajomości zaburzeń rytmu ser-
ca, wykonanie szybkiej defibrylacji elektrycznej
w przypadku wystąpienia migotania komór. AED
(automatic external defibrillator) jest używa-
ny przede wszystkim w pomocy przedszpitalnej
w medycynie ratunkowej. Zawiera automatycz-
ny system analizy zaburzeń rytmu: analiza rytmu
i defibrylacja następują po przyłożeniu obydwu
elektrod do klatki piersiowej. Wynik analizy poda-
wany jest w formie napisu lub głosu, albo obydwo-
ma sposobami, a impuls jest wyzwalany ręcznie.
Specyficzność w rozpoznawaniu migotania komór
wynosi 100%, ale w grubofalistym migotaniu już
tylko 90–92%, w drobnofalistym jeszcze mniej,
a w trzepotaniu komór tylko 50%.
EBM
Wskazówki praktyczne dotyczące zastosowania AED:
t
/
BKXZƒT[Z
QSJPSZUFU
NB
KBL
OBKXD[FžOJFKT[F
XZLPOBOJF
EFGJCSZMBDKJ
t

1SPGFTKPOBMOJ
SBUPXOJDZ
LUØS[Z
OJF
Tŕ
MFLBS[BNJ
QPXJOOJ
CZŗ
QS[F-
33
szkoleni w wykonywaniu defibrylacji, ponadto wyposażeni w AED
i przygotowani do ich użycia (ocena: klasa II a).
t

8
T[QJUBMV
"&%
BVUPNBUZD[OF
EFGJCSZMBUPSZ
[FXOŢUS[OF
J
PE-
powiednio przeszkolony personel powinny być do dyspozycji na
wszystkich oddziałach (klasa II a). We wszystkich oddziałach szpi-
talnych należy dążyć, aby odstęp czasu od zatrzymania krążenia do
defibrylacji nie przekraczał 3 min (przydatność: klasa I).
t

;BTUPTPXBOJF
"&%
V
E[JFDJ
QPXZƒFK

SPLV
ƒZDJB


LH
[BMJD[POP

do klasy IIb.
t

6
E[JFDJ
QPOJƒFK
1 roku życia nie należy stosować AED.
t

%FGJCSZMBDKB
QSŕEFN
EXVGB[PXZN
J
[
FOFSHJŕ
JNQVMTV
120–200
J jest tak samo skuteczna w leczeniu migotania komór, jak de-
fibrylacja jednofazowa z wysoką energią impulsu (ocena: klasa
II a).
 966 II Anestezjologia ogólna
33.7.3 Intubacja dotchawicza
W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej trze-
ba chorego jak najszybciej i bez znacznej straty
czasu zaintubować. Intubacja dotchawicza znacznie
ułatwia prowadzenie wentylacji, umożliwia poda-
wanie tlenu, chroni przed aspiracją treści pokarmo-
wej do płuc oraz rozdęciem żołądka, a także umożli-
wia zastosowanie nowych technik resuscytacyjnych.
W celu wykonania intubacji zewnętrzny masaż ser-
ca może być przerwany maksymalnie na 10 s. Jeżeli
intubacja nie jest możliwa, należy zastosować maskę
krtaniową lub rurkę krtaniową.
Stosowanie tlenu. W czasie zewnętrznego masażu
serca pojemność minutowa (rzut) serca jest mała,
wymiana gazowa w płucach jest upośledzona z po-
wodu przecieku płucnego z prawa na lewo i zabu-
rzonego stosunku wentylacji do perfuzji. Dlatego
wentylacja powietrzem wydechowym ratownika
prowadzi nieuchronnie do hipoksji. Hipoksja nato-
miast jest przyczyną beztlenowych przemian i kwa-
sicy metabolicznej, która może utrudniać dalsze le-
czenie. Z tego wynika, że:
II W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej
należy jak najszybciej rozpocząć wentylację 100%
tlenem. II
33.7.4 Dostęp dożylny
i alternatywne drogi dostępu
Pewny dostęp dożylny powinien być założony jak
najszybciej w czasie postępowania resuscytacyjnego,
aby bez znacznego opóźnienia można było podawać
leki działające na układ krążenia, a w razie potrzeby
także substancje buforujące i płyny infuzyjne.
33
W czasie postępowania resuscytacyjnego w żadnym wypadku nie wol-
no podawać domięśniowo lub podskórnie leków działających na układ
krążenia, gdyż z powodu skrajnej centralizacji krążenia nie docierają one
do centralnego krążenia.
Dostęp do żył obwodowych
Ratownik, który nie jest zajęty wykonywaniem
czynności resuscytacyjnych, powinien spróbować
założyć kaniulę dożylną. Zwykle wybiera się najła-
twiej dostępną żyłę na ramieniu lub także żyłę szyj-
ną zewnętrzną. Jeśli ich punkcja jest nieskuteczna,
to można próbować założyć kaniulę także do żyły
udowej. Leży ona przyśrodkowo od wyczuwanej
w czasie masażu serca tętnicy udowej.
II ERC (European Resuscitation Council) zaleca
kaniulizację żyły leżącej blisko serca, np. żyły szyjnej
zewnętrznej i wstrzykiwanie leku w postaci bolusa,
po którym przepłukuje się naczynie 20 ml 0,9% roz-
tworu NaCl. II
W czasie postępowania resuscytacyjnego lek
wstrzyknięty do żyły w dole łokciowym osiąga swo-
je maksymalne stężenie w dużych tętnicach po ok.
1,5–3 min. Przepłukując naczynie po wstrzyknię-
ciu leku 20 ml soli fizjologicznej, można skrócić ten
czas o 40%. Wyjątkowo rzadko nie udaje się uzyskać
dostępu do żadnej żyły, wtedy należy założyć dostęp
śródkostny, po wewnętrznej stronie kości piszczelo-
wej w jej górnej 1/3 części lub w obrębie głowy kości
ramiennej. Dawkowanie leków: tak jak przy poda-
waniu i.v.
Centralny cewnik żylny
W porównaniu z podaniem leku do żyły obwodowej
iniekcja do jednej z żył centralnych charakteryzuje
się szybszym uzyskaniem maksymalnego stężenia
leku w dużych tętnicach, a tym samym prowadzi do
szybszego i silniejszego działania farmakologiczne-
go. W badaniach eksperymentalnych na zwierzę-
tach czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia le-
ku w tętnicy udowej wynosił ok. 30 s. Pomimo tych
niewątpliwych korzyści wynikających z dostępu do
żyły centralnej, ma on poważne wady:
t
resuscytację krążeniowo-oddechową należy prze-
rwać,
t
technika zakładania cewnika do żyły centralnej
jest trudna, a powodzenie jest mniejsze od 100%,
t
mogą wystąpić poważne powikłania, np. odma
opłucnowa lub krwawienia, u pacjentów w czasie
leczenia przeciwzakrzepowego.
Zakładanie wkłucia centralnego nie jest więc wska-
zane. Jeśli jednak jest ono już obecne, należy poda-
wać leki tą drogą, gdyż działają one szybciej.
Dooskrzelowe podawanie leków
Przy zatrzymaniu krążenia intubacja dotchawicza
jest najczęściej wykonywana bardzo szybko, tzn.

jeszcze przed założeniem dostępu do żyły. Jeśli nie
udaje się założyć cewnika dożylnego, to by nie tracić
czasu niektóre leki można podać także przez rurkę
dotchawiczą. Należą do nich:
t
adrenalina,
t
atropina,
t
lidokaina,
t
bretylium,
t
nalokson.
Nie wiadomo, czy są one wchłaniane przez du-
żą sieć naczyń włosowatych w płucach, czy przez
błonę śluzową w oskrzelach. Adrenalina powoduje
skurcz naczyń, dlatego osiąga niskie stężenie w oso-
czu, a maksymalne działanie wywiera ze znacznym
opóźnieniem, ale jej działanie jest długie. Podobnie
opóźnione jest działanie atropiny.
Dawkowanie i sposób rozcieńczania leków po-
dawanych dooskrzelowo nie są jednoznacznie usta-
lone. ERC nie zaleca u osób dorosłych podawania
leków drogą dooskrzelową.
Zasadniczo leki można podawać przez rurkę do-
tchawiczą tylko wtedy, gdy brak jest dostępu do ży-
ły. Powinno się również pamiętać, że do oskrzela nie
wolno podawać leków, które mogą uszkadzać tkan-
ki. Dlatego:
Nigdy nie wolno podawać dooskrzelowo wodorowęglanu sodu!
Wstrzyknięcie dosercowe
Dosercowe wstrzyknięcie adrenaliny, wcześniej
powszechnie stosowane, ze względu na związane
z nim znaczne ryzyko i trudności techniczne wy-
konania obecnie jest stosowane wyjątkowo rzadko,
np. gdy nie można uzyskać żadnego dostępu do-
żylnego oraz gdy niemożliwe jest także wykona-
nie intubacji dotchawiczej i dotchawicze podanie
leków.
Technika. Wstrzyknięcie dosercowe wykonuje się
długą, cienką igłą 25-G w V przestrzeni międzyże-
browej po lewej stronie mostka. Prawidłowo prowa-
dzona igła dociera do lewej komory. Innym sposo-
bem jest wkłucie poniżej i na lewo od wyrostka mie-
czykowatego, przesuwając igłę ku tyłowi bocznie
i dogłowowo. Przy tej technice ryzyko uszkodzenia
tętnicy wieńcowej przedniej zstępującej jest mniej-
sze. Szybki napływ krwi w czasie aspiracji świadczy
o prawidłowym położeniu igły.
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 967
Ryzyko i powikłania. Najważniejszymi powikłania-
mi są:
t
odma opłucnowa,
t
uszkodzenie tętnicy wieńcowej,
t
zbyt długa przerwa w zewnętrznym masażu
serca,
t
zaburzenia rytmu serca oporne na leczenie
w przypadku wstrzyknięcia leku do mięśnia
sercowego.
Wstrzyknięcie dosercowe w czasie bezpośredniego
masażu serca, przy otwartej klatce piersiowej, wy-
konywane pod kontrolą wzroku nie stwarza takiego
zagrożenia.
Punkcja lub kaniulizacja tętnicy
Wprowadzenie kaniuli do tętnicy nie jest obowiąz-
kowym zabiegiem w czasie wykonywania zaawanso-
wanych czynności resuscytacyjnych. Aby nie tracić
czasu, przy trudnym punktowaniu tętnicy, należy je
wykonać dopiero po przywróceniu samoistnej czyn-
ności serca, chyba że do dyspozycji są odpowiednio
wyszkoleni ratownicy, którzy nie są bezpośrednio
zajęci prowadzeniem resuscytacji (wentylacją, ma-
sażem serca, przygotowywaniem sprzętu do resu-
scytacji i leków).
Nigdy nie należy przerywać postępowania resuscytacyjnego, aby zało-
żyć kaniulę do tętnicy lub wykonać jej punkcję.
33.7.5 Leki
Jeśli podstawowe czynności resuscytacyjne w krót-
kim czasie nie przywracają własnego spontanicz-
nego krążenia albo nie może być ono utrzymane,
należy podać odpowiednie leki. Najważniejsze cele 33
podania leków w czasie resuscytacji to:
t
zwiększenie przepływu wieńcowego i mózgowe-
go,
t
leczenie i zapobieganie zaburzeniom rytmu ser-
ca,
t
wzmocnienie czynności serca po skutecznej resu-
scytacji.
Jak dotąd adrenalina odgrywa w resuscytacji głów-
ną rolę, a dopiero w dalszej kolejności zależnie od
potrzeb, podawane są inne leki. Należą do nich
pozostałe aminy katecholowe, atropina, lidokaina,
wodorowęglan sodu i wapń. Przy podawaniu tych
 968 II Anestezjologia ogólna
leków należy przestrzegać zasad kwalifikacji według
kryteriów zebranych w tab. 33.1.
Antagoniści kanału wapniowego i leki β-adre-
nolityczne nie są zalecane podczas zewnętrznego
masażu serca.
Adrenalina
Adrenalina jest lekiem sympatykomimetycznym
stosowanym z wyboru w farmakologicznym lecze-
niu zatrzymania krążenia (klasa I). Jej działanie
polega przypuszczalnie wyłącznie na pobudzaniu
receptorów α-adrenergicznych i prawdopodobnie
jest niezależne od aktywności β-adrenergicznej.
Adrenalina powoduje skurcz naczyń obwodowych
i wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie. W ten
sposób, zgodnie z oczekiwaniem, zwiększa się prze-
pływ w krążeniu wieńcowym i mózgowym. W bada-
niach eksperymentalnych na zwierzętach wykazano,
że końcowy wynik postępowania resuscytacyjnego
był znacznie lepszy, gdy stosowano adrenalinę. Przy
czym skuteczniejsze były większe dawki adrenaliny
od standardowo przyjętej dawki 1 mg. Jak dotąd
brak informacji, czy u ludzi zastosowanie adrenali-
ny zwiększa wskaźnik przeżycia i poprawia progno-
zę stanu neurologicznego po skutecznej resuscyta-
cji. W badaniach klinicznych stwierdzano częstszy
powrót spontanicznej czynności serca po podaniu
wysokich dawek adrenaliny (5 mg), nie wykazano
jednak zwiększenia ogólnej przeżywalności. Wiel-
kość optymalnej dawki adrenaliny jest sporna i dla-
tego zalecenia są różne.
ZALECENIA
Standardowe dawkowanie adrenaliny przy zatrzymaniu
akcji serca (zalecenia ERC – Europejskiej Rady Resuscyta-
cji 2010):
33
t

dawka początkowa 1 mg w 9 ml 0,9% NaCl dożylnie, z następo-
wym przepłukaniem 20 ml płynu,
t

kolejne dawki: 1 mg co 3–5 min.
Według zaleceń ERC należy podawać 1 mg adrena-
liny co 3–5 min w każdym zatrzymaniu krążenia;
w asystolii oraz rozkojarzeniu elektromechanicz-
nym niezwłocznie po potwierdzeniu zaistniałego
zaburzenia rytmu; w przypadku migotania komór
i częstoskurczu komorowego po 3 nieskutecznych
defibrylacjach, natychmiast po podjęciu zewnętrz-
nego masażu serca.
Przy zatrzymaniu krążenia można podawać
adrenalinę także w ciągłym wlewie dożylnym
w dawce odpowiadającej wielkością dawce stan-
dardowej. Początkowo podaje się 1 μg/min, a na-
stępnie 3–4 μg/min. Wlew należy w miarę moż-
liwości podawać przez cewnik wprowadzony do
żyły centralnej, aby zmniejszyć niebezpieczeń-
stwo podania poza naczynie i zwiększyć dostęp-
ność biologiczną leku.
Podawanie wysokich (0,1 mg/kg) albo zwiększa-
jących się dawek adrenaliny w przypadku braku
odpowiedzi na dawki standardowe nie jest zalecane
(ocena: klasa IIb), ponieważ nie wpływają na zwięk-
szenie przeżywalności, a możliwe, że przyczyniają
się do wzrostu liczby późnych powikłań u osób, któ-
re przeżyły zatrzymanie krążenia.
Nie określono najwyższej maksymalnej dawki
adrenaliny podawanej w czasie postępowania re-
suscytacyjnego, tzn. że należy ją podawać w po-
wtarzających się dawkach tak długo, aż nie uzyska
się powrotu spontanicznej czynności serca lub nie
przerwie się postępowania resuscytacyjnego.
Adrenalinę należy podać możliwie jak najszyb-
ciej i.v. po rozpoczęciu zewnętrznego masażu serca:
jeśli nie ma dostępu do żyły, może być podana do-
oskrzelowo. Z podaniem leku nie można czekać na
wynik badania EKG, gdyż narastająca w tym czasie
kwasica metaboliczna może zmniejszać działanie
adrenaliny.
Nie należy podawać adrenaliny, jeśli na już włączonym monitorze EKG
stwierdza się migotanie komór, które trzeba niezwłocznie przerwać.
Wazopresyna
Ten występujący w organizmie hormon antydiu-
retyczny w wysokich, niefizjologicznych dawkach
wywołuje skurcz naczyń obwodowych niezwiązany
ze stymulacją adrenergiczną. Działanie polega na
bezpośrednim pobudzeniu receptorów V1 komórek
mięśni gładkich naczyń, przede wszystkim w skó-
rze, mięśniach szkieletowych, jelicie i tkance tłusz-
czowej, oraz znacznie słabiej wyrażone działanie
w tętnicach wieńcowych i naczyniach nerkowych.
Wazopresyna rozszerza naczynia mózgowe; zapo-
trzebowanie serca na tlen nie wzrasta, ponieważ nie
wywiera ona żadnego działania stymulującego na
receptory β-adrenergiczne.

Wazopresyna podana po krótkotrwałym migo-
taniu komór zwiększa ciśnienie perfuzji wieńcowej
i ukrwienie ważnych dla życia narządów, a także
podaż tlenu do tkanki mózgowej i częstość średnio-
napięciowego migotania komór. Podobne działania
obserwowano także po dłużej trwającym zatrzyma-
niu akcji serca i rozkojarzeniu elektromechanicz-
nym. Po skutecznej resuscytacji nie występuje bra-
dykardia.
Według międzynarodowych wytycznych wazo-
presyna została zaszeregowana jako skuteczny śro-
dek kurczący naczynia, który może być u dorosłych
stosowany zamiast adrenaliny w migotaniu komór
niepoddającym się defibrylacji (klasa IIb).
W częstoskurczu komorowym bez tętna i migotaniu komór
można zamiast adrenaliny (1 mg/ 3–5 min) jednorazowo podać 40 j.m.
wazopresyny i.v. (klasa IIb).
Z nowych badań wynika, że klasyfikację tę należy
poddać ponownej ocenie, ponieważ rezultaty mię-
dzynarodowego badania z roku 2004 i metaanalizy
z roku 2005 wykazały, że wazopresyna – wbrew po-
przednim poglądom – nie podwyższa odsetka wy-
pisania pacjentów ze szpitala, którzy byli poddani
resuscytacji z powodu migotania komór lub często-
skurczu komorowego bez tętna. Co więcej, poprawa
stanu neurologicznego była większa po zastosowa-
niu adrenaliny.
Wyższy wskaźnik wypisania ze szpitala wiązał się
natomiast z leczeniem asystolii za pomocą wazo-
presyny 2 × 40 j.m., z następczym podaniem 1 mg
adrenaliny co 3 min. Prawdopodobnie połączenie
wazopresyny i adrenaliny jest skuteczniejsze niż
stosowanie tych substancji osobno.
Z zaleceń AHA (American Heart Association)
z 2010 r. odnośnie do stosowania wazopresyny pod-
czas postępowania resuscytacyjnego wynika:
EBM
Z tego względu, że skuteczność wazopresyny stosowanej podczas za-
trzymania krążenia nie różni się od skuteczności adrenaliny, 1 dawka
wazopresyny (40 j.m.) podana i.v. lub. i.o. (śródkostnie) może zastąpić
jedną lub drugą dawkę adrenaliny w leczeniu zatrzymania krążenia
(klasa IIa, evidence A).
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 969
Inne leki sympatykomimetyczne
i wazopresyjne
W leczeniu zatrzymania krążenia są także podawane
z różnym skutkiem inne leki wywierające działanie
α-adrenergiczne:
Noradrenalina, substancja działająca na recepto-
ry α1 i α2-adrenergiczne oraz w mniejszym stopniu
na receptory β, podobnie jak adrenalina zwiększa
ciśnienie perfuzji wieńcowej i może także być przy-
datna w przywracaniu spontanicznego krążenia.
Wskaźnik przeżywalności lub liczba pacjentów wy-
pisanych ze szpitala nie są jednak wyższe niż po le-
czeniu adrenaliną.
Dopamina. Nie jest tak skuteczna jak adrenalina
w leczeniu zatrzymania krążenia, a nawet przypusz-
cza się, że wywiera działanie szkodliwe. Jest dlatego,
w razie potrzeby, włączana dopiero po przywróce-
niu spontanicznego krążenia, np. w przypadkach
hipotonii wywołanej niedostateczną czynnością me-
chaniczną serca. Najlepiej podawać ją przez pompę
infuzyjną, a nigdy w postaci bolusa.
Metoksamina, fenylefryna. Leki działające agoni-
stycznie względem receptorów α1-adrenergicznych
słabiej niż adrenalina zwiększają przepływ w krąże-
niu wieńcowym i mózgowym, nawet jeśli podobnie
wpływają na wzrost ciśnienia rozkurczowego w aor-
cie. Prawdopodobnie uwarunkowane jest to bra-
kiem pobudzania receptorów α2-adrenergicznych.
Orcyprenalina, izoprenalina. Działają agoni-
stycznie wybiórczo na receptory β-adrenergiczne
i wywierają udowodniony niekorzystny wpływ na
krążenie podczas resuscytacji. W wyniku rozszerze-
nia naczyń (stymulacja receptorów β2) obniża się
średnie ciśnienie tętnicze i w ślad za nim pogarsza
się przepływ krwi przez naczynia wieńcowe i mó-
zgowe. Stymulacja receptorów β2-adrenergicznych
w sercu dodatkowo zwiększa zapotrzebowanie mię-
śnia sercowego na tlen. Z tego powodu: 33
Orcyprenalina i izoprenalina są przeciwwskazane przy zatrzymaniu akcji
serca.
Orcyprenalina (np. Alupent) lub izoprenalina mogą
być przez krótki czas podawane jako leki zwiększające
częstość akcji serca, przed wszczepieniem stymulatora
serca, u pacjentów ze znaczną bradykardią i następ-
stwami hemodynamicznymi. W czasie dawkowania
należy zachować ostrożność, gdyż łatwo dochodzi do
hipokaliemii i komorowych zaburzeń rytmu serca.
 970 II Anestezjologia ogólna
Atropina
Atropina blokuje muskarynowe receptory choli-
nergiczne i zmniejsza w ten sposób wpływ nerwu
błędnego na serce, zwłaszcza na komórki węzłów.
Zwiększa automatyzm węzłów zatokowego i przed-
sionkowo-komorowego oraz szybkość przewodze-
nia przedsionkowo-komorowego. Przyspiesza akcję
serca w bradykardii zatokowej i blokach przedsion-
kowo-komorowych wyższego stopnia.
Atropina jest skuteczna przede wszystkim w istotnej
hemodynamicznie bradykardii wywołanej zwiększo-
nym napięciem nerwu błędnego (np. w czasie bólu)
lub hipoksją albo nadwrażliwością mięśnia sercowego.
Wskazania do podawania atropiny:
t
asystolia wywołana stymulacją nerwu błędnego
lub hipoksją,
t
istotna hemodynamicznie bradykardia zatokowa
(klasa I),
t
blok przedsionkowo-komorowy na poziomie
węzła (klasa II a).
Atropina nie jest skuteczna w asystolii lub rozkojarze-
niu elektromechanicznym wywołanymi postępującym,
niedokrwiennym uszkodzeniem mięśnia sercowego.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Dawkowanie atropiny:
t
QPD[ŕULPXP

NH
i.v.,
t

X
SB[JF
QPUS[FCZ
EBXLŢ
QPXUBS[B
TJŢ
NBLTZNBMOJF
EP

NH
MVC

0,04 mg/kg.
ERC nie zaleca podawania atropiny podczas postępowania resuscyta-
cyjnego..
33
Leki przeciwarytmiczne
Leki przeciwarytmiczne podczas postępowania re-
animacyjnego podaje się w celu:
t
leczenia złośliwych tachyarytmii komorowych,
t
ułatwienia defibrylacji,
t
zapobiegawczo przed nawrotem migotania ko-
mór lub częstoskurczów komorowych.
Lidokaina
Lek zmniejsza pobudliwość mięśnia sercowego,
hamując kanały sodowe, podwyższa próg migota-
nia komór, wywierając jedynie niewielki wpływ na
szybkość przewodzenia i repolaryzację.
Wskazania. Lidokaina była wcześniej lekiem z wy-
boru w leczeniu dodatkowych pobudzeń komo-
rowych i częstoskurczów komorowych, przede
wszystkim w ostrym zawale mięśnia sercowego. Jej
podawanie w ostrym zawale serca w celu profilak-
tyki migotania komór jest postępowaniem przesta-
rzałym. W badaniach doświadczalnych na zwierzę-
tach lidokaina podwyższała w sercu próg defibryla-
cji, tzn. że konieczna była większa energia bodźca,
aby przerwać migotanie komór.
W retrospektywnym badaniu 1212 pacjentów
obejmującym okres 12 lat, w czasie postępowa-
nia resuscytacyjnego przed przyjęciem do szpitala,
u 45% osób, którym podano lidokainę, przywró-
cono spontaniczne krążenie, w porównaniu z 25%,
u których nie stosowano lidokainy. W grupie pa-
cjentów, u których stosowano lidokainę – 38% do-
tarło żywych do szpitala w porównaniu z 18% z gru-
py pacjentów, którym nie podano lidokainy. Liczba
pacjentów wypisanych ze szpitala nie różniła się
znamiennie pomiędzy grupami (18% wobec 8%).
Ocena. W wytycznych AHA z 2010 r. podawanie
lidokainy w migotaniu komór i częstoskurczu ko-
morowym bez tętna jest dopuszczalne, jeśli nie jest
dostępny amiodaron.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Dawkowanie lidokainy
W migotaniu komór lub w częstoskurczu komorowym bez tętna po co
najmniej 4 nieskutecznych próbach defibrylacji:
t
 
NHLH
KBLP
CPMVT
i.v.,
t
X
SB[JF
QPUS[FCZ
EPEBULPXF
XTUS[ZLOJŢDJF
 
NHLH
po 3–5 min.
Amiodaron
Amiodaron (Cordarone) jest to lek blokujący kanały
potasowe, obniżający próg defibrylacji i dodatkowo
wywierający silne działanie przeciwarytmiczne. Je-
go hamujące działanie na węzeł zatokowy i przewo-
dzenie przedsionkowo-komorowe jest niewielkie,
w czasie szybkiego podania i.v. wywiera (najczęściej
przemijające) słabe ujemne działanie inotropowe.
Ponadto zmniejsza opór obwodowy naczyń i w ten
sposób może przeciwdziałać presyjnemu wpływowi
adrenaliny. Udowodniono skuteczność amiodaro-
nu w następujących stanach:

t
złośliwej arytmii komorowej,
t
wtórnym prewencyjnym działaniu w ostrym
zawale mięśnia sercowego, w niewydolności
serca i pierwotnych komorowych zaburzeniach
rytmu,
t
migotaniu komór w okresie przedszpitalnym.
EBM
Według wytycznych ERC podaż amiodaronu i.v. jest wskazana, jeśli po
wykonaniu 3 defibrylacji nadal obecne są migotanie komór lub często-
skurcz komorowy. Dawkowanie: 300 mg jako bolus i.v., bezpośrednio
po pierwszej dawce adrenaliny, następnie ewentualnie dalsza podaż
150 mg i.v. oraz wlew infuzyjny 900 mg/24 godz.
Wodorowęglan sodu
Do niedawna wodorowęglan sodu był uważany za
podstawowy lek stosowany podczas resuscytacji.
Obecnie nie jest zalecany ze względu na wątpli-
we korzyści i duże niebezpieczeństwo stosowania.
Zgodnie z przyjętą zasadą wodorowęglan sodu był
stosowany w celu wyrównania kwasicy metabolicz-
nej rozwijającej się po zatrzymaniu krążenia. Na
tej drodze miał zwiększać skuteczność defibrylacji
i poprawiać wrażliwość serca na działanie amin ka-
techolowych. Jak dotąd nie udowodniono takiego
działania u człowieka, być może dlatego, że ciężka
kwasica metaboliczna określana jako wzrost stężenia
mleczanów w surowicy lub zwiększenie niedoboru
zasad rozwija się dopiero po upływie 15–20 min,
a poza tym skuteczny masaż serca z odpowiednio
dużym przepływem krwi i dostateczna wentylacja
z wydychaniem CO2 (oddechowy komponent kwa-
sicy) pozwala na uzyskanie akceptowalnych warto-
ści gazometrii i równowagi kwasowo-zasadowej.
Niebezpieczeństwa. Poza wątpliwą przydatnością,
wodorowęglan sodu może również wywierać działania
niepożądane. Podczas podawania łączy się z jonami
H+ do kwasu węglowego, który ponownie dysocjuje
do CO2 i H2O. Podczas resuscytacji, ze względu na
niski przepływ krwi, CO2 nagromadzony w tkankach
nie jest stale eliminowany. Istnieje więc, przynajmniej
teoretycznie, taka możliwość, że CO2 uwalniany z po-
łączeń z wodorowęglanem sodu może dodatkowo
nasilać kwasicę wewnątrzkomórkową. Oprócz tego
podanie nadmiernej dawki wodorowęglanu sodu
może powodować hipernatremię, hiperosmolarność
i prowadzić do zasadowicy metabolicznej. W kwasicy
mleczanowej uwarunkowanej hipoksemią po podaniu
buforującej dawki wodorowęglanu sodu zmniejsza się
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 971
kurczliwość serca oraz pojemność minutowa serca
i przez to nasila się kwasica mleczanowa.
Ocena. Przydatność wodorowęglanu sodu stosowa-
nego łącznie z czynnościami resuscytacyjnymi jest
obecnie oceniana następująco:
t
Nie jest zalecany jako lek podawany rutynowo
w czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej –
pomimo kwasicy mleczanowej (klasa III).
t
Podczas przedłużającego się zatrzymania akcji
serca i/lub czynności resuscytacyjnych podanie
wodorowęglanu sodu jest jedynie prawdopodob-
nie skuteczne (klasa II b).
t
W razie wcześniej występującej kwasicy metabo-
licznej lub po przedawkowaniu trójpierścienio-
wych leków przeciwdepresyjnych albo fenobarbi-
talu wodorowęglan sodu jest lekiem działającym
korzystnie (klasa II a).
t
W zatrzymaniu akcji serca wywołanym hiper-
kaliemią, wodorowęglan sodu jest oceniany jako
zalecany i skuteczny (klasa I).
Poza wszelkimi wątpliwościami w standardach
reanimacji obowiązuje następująca zasada:
Skuteczny masaż serca, dostateczna wentylacja płuc i przede wszystkim
szybkie przywrócenie samoistnego krążenia są najlepszymi metodami
leczenia kwasicy.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Dawkowanie wodorowęglanu sodu po upływie
pierwszych 10 min:
t
;BMFDFOJB
")"

NNPMLH
QS[F[

NJO
XF
XMFXJF
t
;BMFDFOJB
&3$

NNPM
XF
XMFXJF
W razie braku skuteczności można po upływie
kolejnych 10 min podać kolejny wlew w dawce 33
0,5 mmol/kg, ale najlepiej pod kontrolą stanu rów-
nowagi kwasowo-zasadowej i gazometrii krwi.
Inne związki buforujące, jak trometamol (THAM,
TRIS), są stosowane, jeśli wodorowęglan sodu jest
przeciwwskazany ze względu na możliwość wystą-
pienia hipernatremii lub hiperosmolarności. Nie
wykazano jednak, że mają one jakiekolwiek zalety w
porównaniu z wodorowęglanem sodu.
Wapń
Wapń przez długi czas był rutynowo podawany
podczas resuscytacji serca. Zwiększa kurczliwość
 972 II Anestezjologia ogólna
mięśnia sercowego i jego automatyzm, ale także po-
budliwość. Może też wywołać skurcz naczyń wień-
cowych. Przedawkowanie może być przyczyną za-
trzymania akcji serca w skurczu (stone heart, serce
kamienne). Wysokie stężenie wewnątrzkomórkowe
wapnia przy współistniejącym niedokrwieniu po-
głębia uszkodzenia mięśnia sercowego i pogarsza
rokowanie neurologiczne.
Wapń zaliczono do klasy III użyteczności leków
stosowanych w postępowaniu resuscytacyjnym i dla-
tego nie należy podawać go rutynowo. Znacznie
ważniejsze jest, aby pamiętać:
W hiperkaliemii, hipokalcemii i po przedawkowaniu antagonistów
kanału wapniowego, wapń jest zaliczany do leków klasy II a, dlatego
powinien być w tych zaburzeniach stosowany.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Dawkowanie wapnia:
t
o
NM

HMVLPOJBOV
XBQOJB
MVC
t
o
NMLH
DIMPSLV
XBQOJB
t
X
SB[JF
QPUS[FCZ
EBXLŢ
NPƒOB
QPXUØS[Zŗ
W rozkojarzeniu elektromechanicznym należy
przede wszystkim stosować adrenalinę.
Magnez
Niedobór magnezu we wnętrzu komórek powo-
duje zwiększenie pobudliwości mięśnia sercowe-
go i sprzyja występowaniu komorowych zaburzeń
rytmu. Dlatego u wszystkich pacjentów z ostrym za-
wałem mięśnia sercowego zaleca się oznaczanie stę-
żenia magnezu i uzupełnianie go w razie potrzeby.
Podanie magnezu powoduje ustąpienie dodat-
33 kowych pobudzeń komorowych nie tylko w hipo-
magnezemii, ale i przy prawidłowych stężeniach
magnezu w surowicy. Przydatność magnezu w po-
stępowaniu resuscytacyjnym nie była dotąd badana,
ale można go podawać w nawracającym lub opor-
nym na leczenie migotaniu komór, polimorficznym
częstoskurczu komorowym z podejrzeniem torsades
de pointes oraz w tachykardii komorowej.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Dawkowanie magnezu w migotaniu komór nawracają-
cym lub opornym na leczenie:
1–2 g siarczanu magnezu i.v.
33.7.6 Algorytmy ACLS
Opracowano algorytmy dla zaawansowanych czyn-
ności resuscytacyjnych (ACLS), które należy pro-
wadzić krok po kroku. Jeśli aktualnie wykonywane
czynności nie są skuteczne, przechodzi się do ko-
lejnego etapu. Który etap należy wdrożyć, zależy
przede wszystkim od okoliczności, w jakich wystą-
piło zatrzymanie akcji serca. Jeśli poza szpitalem,
to natychmiast powinno się rozpocząć podstawowe
czynności resuscytacyjne, jeśli w czasie znieczule-
nia ogólnego, to rozpoznanie zatrzymania krążenia
powinno być ustalone niemal jednocześnie z jego
wystąpieniem na podstawie objawów klinicznych
i elektrokardiograficznych.
Migotanie komór
i częstoskurcz komorowy bez tętna
Jak już wspomniano defibrylacja elektryczna jest
jedynym skutecznym zabiegiem przerywającym
migotanie komór i umożliwiającym przywrócenie
spontanicznego krążenia. Skuteczność defibrylacji
zależy przede wszystkim od czasu trwania migota-
nia i od stanu metabolicznego organizmu. Wrażli-
wość serca na defibrylację gwałtownie spada, a mi-
gotanie przechodzi najczęściej w ciągu kilku minut
w asystolię. Dlatego w razie wystąpienia migotania
lub trzepotania komór defibrylacja musi być wy-
konana natychmiast. Nie jest jasne, czy u wszyst-
kich pacjentów należy przed defibrylacją wykonać
5 cykli masażu serca (2 min). Osobom niezwiąza-
nym z medycyną zaleca się natychmiastowe użycie
automatycznego defibrylatora, jeśli jest on dostęp-
ny. Profesjonalni ratownicy mogą przed defibryla-
cją wykonać 5 cykli masażu serca (2 min), jeśli od
powiadomienia do przybycia na miejsce zdarzenia
upłynęło więcej niż 4–5 min lub kiedy zatrzymanie
krążenia nie zostało zaobserwowane.
W większości przypadków, także w czasie znie-
czulenia ogólnego, trzeba najpierw przygotować de-
fibrylator. W tym czasie należy pamiętać:
Aż do sprowadzenia i włączenia defibrylatora należy kontynuować
bez przerwy wykonywanie podstawowych czynności resuscytacyjnych
(BLS).
Jeśli w EKG stwierdza się migotanie lub trzepota-
nie komór, to należy natychmiast wykonać defi-
brylację.

Postępowanie praktyczne (ryc. 33.19):
ಶUderzenie pięścią w okolicę przedsercową (zalecenie ERC).
ಶWyłączyć w defibrylatorze przełącznik „synchron”.
ಶWłączyć główny przełącznik, nastawić żądaną wartość energii, u do-
rosłych ok. 3 J/ kg.
ಶPodłączone elektrody pokryć dokładnie żelem, następnie przyłożyć
do klatki piersiowej: jedną po prawej stronie klatki piersiowej poniżej
obojczyka, drugą poniżej i na lewo od brodawki piersiowej, w linii
środkowej pachowej lewej.
ಶPrzycisnąć mocno elektrody, nie dotykać bezpośrednio pacjenta ani
łóżka, elektrody naładować, następnie wyzwolić elektrowstrząs.
ಶW defibrylatorze jednofazowym energia wstrząsu wynosi 360 J,
w dwufazowym 120–200 J. Zgodnie z zaleceniami CPR z roku 2005
nie należy wykonywać serii 3 impulsów, natomiast każdorazowo
tylko jeden wstrząs. Następnie natychmiast należy przeprowadzić
5 cykli BLS (około 2 min), dopiero potem skontrolować EKG i tętno.
ಶJeśli wstrząs elektryczny jest nieskuteczny, należy natychmiast wy-
konać intubację dotchawiczą, uzyskać dostęp do żyły i podać 1 mg
adrenaliny (alternatywnie 40 j.m. wazopresyny). Maksymalny
czas na wykonanie tych czynności wynosi 2 min.
ಶPo wstrzyknięciu adrenaliny (wazopresyny) przeprowadzić natych-
miast 5 cykli zewnętrznego masażu serca (2 min), aby lek mógł
rozwinąć swoje działanie.
ಶNastępnie ponownie defibrylacja, jak opisano powyżej itd.
ಶBrak skuteczności: cykliczne powtarzanie 5 sekwencji CPR, podanie
adrenaliny i 1 próba defibrylacji. Jeśli dotąd nie wykonano intubacji:
podjąć ponowną próbę intubacji.
ಶJeżeli po 3 takich cyklach nadal utrzymuje się migotanie komór,
można rozważyć zastosowanie leków antyarytmicznych: amioda-
ron 300 mg i.v. lub śródkostnie, jeśli to konieczne dodatkowo 150
mg, lub lidokaina – pierwsza dawka 1–1,5 mg/kg i.v./i.o. w bo-
lusie, maksymalnie 3 dawki lub 3 mg/kg, następnie 0,5–0,75 mg/
/kg i.v./i.o. W przypadku torsade de pointes siarczan magnezu
1–2 g i.v./i.o. jako dawka początkowa.
ಶPo 5 cyklach CPR (2 min): ponowna defibrylacja w sposób opisany
powyżej, ewentualnie umieścić elektrody w położeniu tył-przód
i ponowić próbę defibrylacji.
Asystolia i rozkojarzenie elektromechaniczne
Tylko 10–25% wszystkich przypadków zatrzymania
krążenia stanowi pierwotna asystolia dobrze reagu-
jąca na leczenie. Większość przypadków asystolii
i rozkojarzenia elektromechanicznego ma charakter
wtórny i często jest oznaką zbliżającej się śmierci.
Asystolia rozpoznawana poza szpitalem ma na ogół
charakter wtórny (zob. tab. 33.3).
W razie pewnej asystolii i rozkojarzenia elek-
tromechanicznego nie należy wykonywać elek-
trowstrząsów, ponieważ mogą nasilać i tak już
prawdopodobnie zwiększone napięcie układu
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 973
przywspółczulnego. W miarę wydłużania się czasu
postępowania resuscytacyjnego zmniejsza się odse-
tek jego powodzenia. Jest regułą, że po 15 min asy-
stolii nie udaje się przywrócić skutecznej czynności
serca, z wyjątkiem szczególnych okoliczności, takich
jak hipotermia lub zatrucie trójpierścieniowymi le-
kami przeciwdepresyjnymi.
Postępowanie praktyczne (ryc. 33.19):
ಶUderzenie pięścią w okolicę przedsercową (zalecenie ERC), skutecz-
ność bardzo mała.
ಶPodłączyć monitorowanie EKG i ustalić pewne rozpoznanie.
ಶJeśli rozpoznano pewną asystolię, nie wykonywać defibrylacji.
ಶNatychmiast wykonać 5 cykli CPR (stosunek masaż serca : sztuczne
oddychanie 30 : 2).
ಶJeśli dotychczas nie wykonano: wykonać intubację dotchawiczą
i wkłucie dożylne.
– Podać 1 mg adrenaliny i.v., powtarzać co 3–5 min lub
– podać wazopresynę jednorazowo 40 j.m. zamiast pierwszej lub
drugiej dawki adrenaliny.
ಶJeśli brak efektu: podać atropinę w dawce 1 mg i.v./i.o., w asystolii
lub rozkojarzeniu elektromechanicznym co 3–5 min, maksymalnie
3 mg.
ಶW przypadku widocznego powrotu czynności elektrycznej serca na
EKG: jeśli czynność poddająca się defibrylacji: wstrząs elektryczny
(jak opisano powyżej); jeśli czynność niepoddająca się defibrylacji:
kontrola tętna; jeśli brak tętna: rozpocząć nowy cykl CPR; jeśli tętno
obecne: leczenie po resuscytacji.
ಶCyklicznie powtarzać podawanie adrenaliny i 5 sekwencji CPR.
ಶJeśli po 3 pełnych cyklach nie ma efektu – rozważyć podanie wyż-
szych dawek adrenaliny.
33.7.7 Bezpośredni masaż serca
Masaż serca przy otwartej klatce piersiowej został
w dużej mierze wyparty przez zewnętrzny masaż
serca, gdyż można go rozpocząć natychmiast i na 33
ogół nie powoduje groźnych dla życia uszkodzeń.
Podczas bezpośredniego masażu serca uzysku-
je się jednak wyższe ciśnienie perfuzji i większy
przepływ w krążeniu wieńcowym i mózgowym niż
przy metodzie pośredniej, co zwiększa szanse przy-
wrócenia czynności mózgu i samoistnego krążenia,
zwłaszcza jeśli postępowanie resuscytacyjne trwa
dłużej. Ponadto po otwarciu klatki piersiowej moż-
na bezpośrednio obserwować czynność serca i lepiej
dostosowywać dalsze postępowanie terapeutyczne.
Również w razie krwawienia do klatki piersiowej
lub jamy brzusznej możliwe jest czasowe uciśnięcie
aorty piersiowej w celu zatamowania krwawienia.
 974 II Anestezjologia ogólna

1 Zatrzymanie akcji serca

"

 
 # 
 
 

"

 




"

# 
!  




tak 2 : 
 nie

rytm podatny na defibrylację?

3 migotanie komór/ 9 asystolia/rozkojarzenie

/częstoskurcz komorowy elektromechaniczne

4 zastosować 1 wstrząs elektryczny 10   : 
 
.
;&

"

!  
 < 
<8 
*.)"+))
5



 
?
 
;





 ? 

<  


 
+))
5 "

adrenalina
*
9

,".

"

8 
,/)
5



<
243

 ? 

< 
"

*
>
-)
((
wazopresyny
  
*
<
+
 ;
 
po wstrząsie natychmiast 5 cykli CPR*
 ?
atropinę
*
9
i.v./i.o.

 ;<


<
; 
; :  9

;
 


,".

 ; 
,
9
5 
.
: 9
 &
: 

nie
rytm podatny na defibrylację?

tak

6 ;< 


 
#  

!  

zastosować 1 wstrząs elektryczny 11 
.
: 9
 &
: 

"

!  
 < 
<8 
5
 ;

*
 
<
  rytm podatny na defibrylację?
"

8 
,/)
5
"

243

 ? 

< 
po wstrząsie natychmiast 5 cykli CPR*



 
?
<

 
;
 
;
 
"

 
*
9
i.v./i.o.

,".




< nie
13  
 ;
-
1 × 40 j.m. wazopresyny zamiast 1 lub 2 dawki adrenaliny
tak

7 
.
; :
 &
; 
 nie 12 "


 
 
 ;
*)
rytm podatny na defibrylację? "



;  
;
 1

 ;
 





 
 ;
*)
"



  
 

<  
tak

8 ;< 


 
#  

!   7 
 
 
33 zastosować 1 wstrząs elektryczny
=
:
=
:;
"

!  
 < 
<8 
5
 ;

*
 
<
 
=
; 
"

8 
,/)
5 =
:':; 
"

243

 ? 

<  =
:
po wstrząsie natychmiast 5 cykli CPR* =

?
 ?
leki antyarytmiczne

 

 

$
<

 % =
  

"

amiodaron
,))
9
i.v.
 
*.)
9


; 
=
;




<
$


% =
 
 
#< 
"

lidokaina
  ;
*"*.
9
 
).")0.
9
=
  #





 ; 
,
 ;
<
,
9;9
 
 #
&
5
 

 <  

; 
;
 

 ?
magnez
  ;
*"+
9
i.v./i.o.

 ;<

  

 
 9#
  ?

*))1
torsade de pointes  
*)
 

 
< ;<(

po 5 cyklach CPR*: zobacz ramka 5 6 


+
(

Ryc. 33.19 Algorytm postępowania ACLS w zatrzymaniu krążenia bez tętna u osób dorosłych według zaleceń ILCOR 2010 i ERC 2010.
1 cykl CPR = 30 uciśnięć, 2 wdechy; i.o. = do jamy kostnej; AED = automatyczny defibrylator zewnętrzny.

Tabela 33.3 Istotne przyczyny asystolii i rozkojarzenia elektro-
mechanicznego
t
Hipoksja
t
Hipowolemia
t
Hiper-/hipokaliemia,
t
Niedobór magnezu i wapnia
t
Hipoglikemia
t
Kwasica metaboliczna
t
Hipotermia
t
Zatrucia
t
Przedawkowanie leków
t
Tamponada serca
t
Odma prężna
t
Postępujące zapalenie płuc
t
Uraz
Wskazania. Bezpośredni masaż serca może być wy-
konywany przez doświadczonego ratownika wtedy,
gdy jest to jedyna metoda umożliwiająca przywró-
cenie krążenia:
t
przy podejrzeniu, że zatrzymanie krążenia jest
następstwem masywnego krwawienia do klatki
piersiowej, np. w następstwie obrażeń klatki pier-
siowej lub po zabiegach torakochirurgicznych;
t
w przypadkach śródoperacyjnego zatrzymania
krążenia podczas operacji nadbrzusza lub klatki
piersiowej, gdy istnieje bezpośredni dostęp do serca;
t
u pacjentów ze zmianami w obrębie klatki piersio-
wej lub kręgosłupa, u których mimo zewnętrzne-
go masażu serca nie można uzyskać tętna wyczu-
walnego na tętnicy szyjnej lub udowej;
t
przy zatrzymaniu krążenia w przebiegu masyw-
nego zatoru tętnicy płucnej lub hipotermii;
t
u niektórych pacjentów leczonych kardiochirur-
gicznie,
t
w przypadku tamponady serca,
t
po przypuszczalnie dłużej trwającym zatrzyma-
niu krążenia, gdy zewnętrznym masażem serca
i zaawansowanymi czynnościami resuscyta-
cyjnymi (adrenalina, defibrylacja) nie udaje się
przywrócić czynności serca w ciągu 5–10 min.
Postępowanie praktyczne w czasie bezpośredniego
masażu serca:
ಶWarunek: intubacja dotchawicza i kontrolowane oddychanie. Klatkę
piersiową może otworzyć tylko lekarz z dużym doświadczeniem
w wykonywaniu torakotomii i dobrą znajomością patofizjologii
otwartej klatki piersiowej.
ಶKlatkę piersiową otwiera się w IV lub V lewej przestrzeni międzyżebrowej,
bezpośrednio po przecięciu skóry i mięśni za pomocą noża lub nożyczek,
rękami lub rozwieraczem do klatki piersiowej, jeśli jest dostępny.
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 975
ಶNatychmiast należy rozpocząć uciskanie serca bez otwierania worka
osierdziowego. W tym celu prawą rękę trzeba umieścić pod sercem,
a następnie kciukiem i kłębem dłoni uciskać serce. Jeśli serce jest
duże, jedną rękę umieszcza się z tyłu za sercem, a drugą z przodu na
sercu.
ಶW asystolii można podać leki – adrenalinę lub lidokainę – bezpo-
średnio do komory serca. Nie wolno tą drogą podawać wodorowę-
glanu sodu. Przed podaniem leku należy wykonać próbną aspirację
krwi! Nie wolno wstrzykiwać leków do mięśnia sercowego!
ಶW migotaniu komór możliwa jest wewnętrzna defibrylacja:
jedną elektrodę przykłada się do tylnej powierzchni serca, a drugą do
powierzchni przedniej. Stosuje się bodźce o energii 20–50 J u osoby
dorosłej. W razie niepowodzenia wielkość energii zwiększa się stopniowo.
33.7.8 Urządzenia do resuscytacji
krążeniowo-oddechowej
Są to automatyczne urządzenia do wentylacji me-
chanicznej i rytmicznego uciskania klatki piersio-
wej. Indywidualne zróżnicowanie wentylacji płuc
odbywa się także automatycznie: im większa jest
objętość klatki piersiowej, tym większa jest ob-
jętość oddechowa aparatu i tym silniejszy jest je-
go ucisk na klatkę piersiową. Stempel uciskający
klatkę piersiową jest uruchamiany pneumatycznie
tlenem z butli, skąd jest również dostarczany do
wentylacji. Możliwe jest także podłączenie do cen-
tralnej tlenowni.
Zastosowanie urządzeń do resuscytacji krążenio-
wo-oddechowej jest sporne, np. Safar nie zaleca ich
używania, natomiast inni autorzy podają następują-
ce wskazania do ich użycia:
t
długotrwała resuscytacja, w czasie której serce
nie reaguje na podawane leki,
t
w razie konieczności transportowania pacjenta,
u którego nie udaje się przywrócić samoistnego
krążenia.
33
33.7.9 Prowadzenie resuscytacji
u ciężarnych
Podczas prowadzenia postępowania resuscytacyjne-
go u kobiet w zaawansowanej ciąży należy uwzględ-
nić następujące odrębności:
t
Możliwie natychmiast wykonać intubację do-
tchawiczą ze względu na podwyższone ryzyko
aspiracji oraz utrudnione prowadzenie wentylacji
za pomocą maski.
t
Przesunąć macicę na lewo w czasie resuscyta-
cji z powodu niebezpieczeństwa wystąpienia
 976 II Anestezjologia ogólna
zespołu ucisku aorty i żyły głównej dolnej (od 20
tygodnia ciąży).
t
Dążyć do natychmiastowego cięcia cesarskiego,
ponieważ można w ten sposób poprawić szansę
przeżycia matki i dziecka; masaż serca prowadzić
nieco powyżej środka mostka.
t
Podczas defibrylacji: elektrody umieścić w pozy-
cji przód–tył, wykonać standardową defibrylację.
t
Podać adrenalinę zgodnie z zaleceniami. Uwa-
ga: Niebezpieczeństwo zmniejszenia ukrwienia
macicy po podaniu leków wazopresyjnych; brak
jednak alternatywnej farmakoterapii.
33.7.10 Prowadzenie resuscytacji
w stanie hipotermii
U wychłodzonych pacjentów bez tętna, oddychania
oraz pewnych oznak zgonu zazwyczaj obowiązuje
powiedzenie: „Nobody is dead until warm and dead”.
Z tego względu należy niezwłocznie rozpocząć CPR:
t
Ocenić oddychanie; następnie skontrolować tęt-
no przez 30–45 s z powodu możliwego wystąpie-
nia bradykardii lub słabo wyczuwalnej fali tętna.
t
Jeśli brak oddechu: natychmiast rozpocząć
sztuczną wentylację.
t
W przypadku zatrzymania krążenia lub nasilonej
bradykardii: natychmiast rozpocząć masaż serca,
5 cykli przez 2 min.
t
ACLS: możliwie szybko wykonać intubację, pro-
wadzić wentylację mechaniczną, założyć dostęp
do żyły, unikać dalszego wychładzania i zmian
położenia.
t
W przypadku migotania komór: 1 × standardo-
wa defibrylacja, następnie natychmiast 5 cykli
CPR przez 2 min itd.
t
Wlew dożylny ocieplonych roztworów.
t
Jeśli temperatura ciała < 30°C: w sposób ciągły
33 kontynuować masaż serca, w przypadku migota-
nia komór 1 × defibrylacja, nie podawać adre-
naliny; jeśli brak samoistnego krążenia: czynne
ogrzanie ciała.
t
Jeśli temperatura ciała > 30°C: kontynuować ma-
saż serca, w razie potrzeby podać 1 mg adrenali-
ny co 5 min, w przypadku migotania komór 1 ×
defibrylacja. Jeśli samoistne krążenie jest obecne:
ogrzanie pacjenta od zewnątrz i podaż ciepłych
roztworów infuzyjnych; kiedy nie udaje się przy-
wrócić samoistnego krążenia: rozważyć ogrzanie
pacjenta od wewnątrz.
t
Po osiągnięciu temperatury 33°C przerwać
aktywne ocieplanie i wykorzystać działanie
ochronne na ośrodkowy układ nerwowy lekkiej
hipotermii.
33.7.11 Masywny zator płucny
Zator płucny, tzn. nagłe zamknięcie jednej lub wie-
lu tętnic płucnych przez przemieszczony materiał
zatorowy (najczęściej z kończyn dolnych), należy
do najczęstszych przyczyn zgonu: zator płucny jest
przyczyną 10% wszystkich przypadków śmiertel-
nych w szpitalu, w dalszych 10% jest on domnie-
manym dodatkowym czynnikiem. Umieralność
z powodu ostrego masywnego zatoru płucnego
jest wysoka: około 60 % pacjentów umiera w ciągu
pierwszych 30 min od zajścia. Zgon w przebiegu za-
toru płucnego uwarunkowany jest nieodwracalną
niewydolnością prawej komory.
Czynniki ryzyka
Dziewięćdziesiąt pięć procent przypadków zatoro-
wości płucnej jest następstwem lub objawem towa-
rzyszącym zakrzepicy żył głębokich kończyn dol-
nych lub miednicy; inne źródła zatoru są natomiast
rzadkie. Do najważniejszych czynników ryzyka
ostrego zatoru płucnego należą:
t
operacje, przede wszystkim stawu kolanowego
i biodrowego,
t
spowolnienie przepływu żylnego, np. z powodu
konieczności przebywania w łóżku, unierucho-
mienia kończyny lub niewydolności serca,
t
zaburzenia krzepnięcia,
t
otyłość,
t
żylaki,
t
nowotwory złośliwe,
t
ciąża i poród,
t
przyjmowanie doustnych środków antykoncep-
cyjnych,
t
palenie tytoniu.
Główne objawy i rozpoznanie
W przypadku następujących objawów należy posta-
wić rozpoznanie wstępne zatoru płucnego:
t
nagłe pojawienie się duszności,
t
bóle w klatce piersiowej związane z oddychaniem,
t
omdlenie,
t
jednostronny obrzęk kończyny dolnej.

Rozpoznanie wstępne należy potwierdzić lub wy-
kluczyć w ciągu jednej godziny. Diagnostykę prze-
prowadza się na podstawie stopniowanego planu.
Stopniowany plan diagnostyki zatoru płucnego
t
S
topień I: badanie przedmiotowe, EKG, gazometria krwi, zdjęcie RTG
klatki piersiowej, pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego.
t
Stopień II: scyntygrafia płuc, echokardiografia transtorakalna.
t

Stopień III: echokardiografia przezprzełykowa, TK, MR, pomiar
ciśnienia w tętnicy płucnej.
t
Stopień IV: angiografia tętnicy płucnej.
Stopień obciążenia prawego serca można ilościowo
ocenić za pomocą echokardiografii. U pacjentów
niestabilnych hemodynamicznie zastosowanie dal-
szych, skomplikowanych metod diagnostycznych
zwykle nie jest możliwe; rozpoznanie w czasie ostrej
fazy musi opierać się na echokardiografii wykona-
nej przy łóżku chorego.
Postępowanie resuscytacyjne
W przypadku podejrzenia lub potwierdzonego zatoru
płucnego należy natychmiast wdrożyć skuteczne le-
czenie przeciwzakrzepowe za pomocą heparyny: 5000
j.m. w bolusie i.v., następnie ciągły wlew 800–1000 j.m.
na godzinę; docelowa wartość aPTT 55–70 s.
U pacjentów w znacznym stopniu niestabilnych krą-
żeniowo lub będących w stanie wstrząsu kardiogennego
przeprowadza się zazwyczaj dożylne leczenie tromboli-
tyczne. W przypadku zatrzymania krążenia należy pro-
wadzić postępowanie resuscytacyjne i leczenie trombo-
lityczne. Operacyjne usunięcie zatoru z zastosowaniem
krążenia pozaustrojowego jest wskazane tylko wtedy,
gdy można dzięki temu osiągnąć szybsze odciążenie
prawej komory serca niż stosując trombolizę.
Leczenie trombolityczne masywnego zatoru płucnego
w przypadku zaburzeń hemodynamicznych lub zatrzyma-
nia krążenia:
t
a
lteplaza: 10 mg i.v. w bolusie, następnie 90 mg przez 2 godz. we
wlewie
lub
t

reteplaza: 2 dawki po 10 j. w bolusie i.v. w odstępie 30 min,
t

następnie kontynuowanie podaży heparyny w sposób opisany powyżej,
t

w niewydolności prawokomorowej: noradrenalina we wlewie,
dawkowanie w zależności od efektu działania. Zachować dużą
ostrożność przy podawaniu płynów!
t

w resuscytacji krążeniowo-oddechowej: masaż serca, dodatkowo
0,5–1 mg adrenaliny i.v. lub dooskrzelowo w postaci rozcieńczonej.
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 977
33.7.12 Przerwanie postępowania
resuscytacyjnego
W przypadkach nagłego zatrzymania krążenia
czynności resuscytacyjne są podejmowane prze-
ważnie bez znajomości przyczyny, która spowo-
dowała zatrzymanie akcji serca, oraz bez znajo-
mości danych z wywiadu lekarskiego. Jeśli już po
rozpoczęciu postępowania resuscytacyjnego oka-
zuje się, że pacjent znajduje się w krańcowym sta-
dium nieuleczalnej choroby, to po indywidualnej
ocenie stanu pacjenta można przerwać resuscy-
tację. We wszystkich innych przypadkach, kiedy
resuscytacja ma szanse powodzenia, obowiązuje
zasada:
Resuscytację krążeniowo-oddechową należy prowadzić aż do powrotu
samoistnego krążenia lub wystąpienia objawów nieodwracalnego za-
trzymania akcji serca lub jego śmierci.
Podczas każdego postępowania resuscytacyjnego
należy zwracać szczególną uwagę na dwie okolicz-
ności: nieodwracalną śmierć serca i wystąpienie
śmierci mózgu.
Śmierć serca. Postępowanie resuscytacyjne nale-
ży przerwać, jeśli występują objawy śmierci ser-
ca lub nieodwracalnego zatrzymania akcji serca.
Śmierć serca rozpoznaje się wtedy, gdy mimo pra-
widłowo prowadzonych czynności resuscytacyj-
nych i leczenia farmakologicznego w zapisie EKG
dłużej niż przez 30 min utrzymuje się obraz elek-
trycznej asystolii, tzn. widoczna jest płaska linia
elektryczna. Jeśli natomiast zapis EKG wykazuje
jakiekolwiek cechy czynności elektrycznej serca,
należy przyjąć, że przywrócenie czynności serca
prawdopodobnie jest nadal możliwe. Migotanie
komór po odpowiednim leczeniu jest potencjalnie 33
odwracalne.
Śmierć mózgu. Podczas resuscytacji i bezpośrednio
po skutecznej resuscytacji nie można z dostateczną
pewnością stwierdzić, czy obecne są objawy śmierci
mózgu (zob. pkt 33.12). Dlatego postępowania re-
animacyjnego nie wolno przerwać tylko na podsta-
wie objawów neurologicznych. Dotyczy to zwłasz-
cza pacjentów w znieczuleniu ogólnym i po podaniu
leków zwiotczających mięśnie.
 978 II Anestezjologia ogólna

33.8 Resuscytacja Podczas zatrzymania czynności serca wywołanego

krążeniowo-oddechowa u dzieci
Główne zasady dotyczące resuscytacji u dzieci (od
1 roku życia do rozpoczęcia okresu dorastania) nie
różnią się od tych, które obowiązują u osób doro-
słych, ale istnieją pewne odmienności fizjologiczne,
inne proporcje ciała oraz także inne przyczyny za-
trzymania krążenia, na które należy zwrócić uwagę.
Do zatrzymania akcji serca u dorosłego najczęściej
dochodzi z przyczyn kardiologicznych, które wystę-
pują błyskawicznie, natomiast zatrzymanie akcji ser-
ca u dzieci prawie zawsze jest wywołane pierwotnymi
zaburzeniami oddechowymi, prowadzącymi do hi-
poksji i w jej następstwie do zatrzymania akcji serca.
pierwotnymi zaburzeniami oddychania występują za-
zwyczaj objawy ostrzegawcze, które zmuszają do na-
tychmiastowego postępowania. Często można w porę
rozpoznać dłuższą niż u dorosłych fazę poprzedzającą
zatrzymanie krążenia, tak że można uniknąć stadium
końcowego, czyli zatrzymania akcji serca.
Rokowanie. Korzystne wyniki resuscytacji u dzieci
wynoszą 3–17%, są więc bardzo niewielkie. U dużej
liczby resuscytowanych dzieci pozostają również nie-
stety uszkodzenia neurologiczne. Rokowanie jest nieco
korzystniejsze przy zatrzymaniu krążenia z przyczyn
oddechowych niż z pierwotnych przyczyn kardiologicz-
nych. W przypadkach zatrzymania krążenia poza szpi-
talem perspektywy są znacznie gorsze niż w szpitalu.

Zatrzymanie krążenia u dzieci jest najczęściej wywołane zaburzeniami
oddychania (najczęściej asfiksją) i ma charakter wtórny. Pierwotne za-
trzymanie krążenia z przyczyn kardiologicznych zdarza się rzadko, tak
samo jak migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna, które
stwierdza się rzadziej niż u 15% dzieci.
33.8.1 Podstawowe zabiegi resuscytacyjne
Podstawowe czynności w resuscytacji dzieci przed-
stawiono na ryc. 33.20. Pierwszym etapem jest
sprawdzenie stanu świadomości. W tym celu należy

Reanimacja niemowlaka Reanimacja dziecka

(< 1 roku życia) (1–8 lat)

– potrząsnąć, uszczypnąć, sprawdzić stan przytomności – potrząsnąć, uszczypnąć,

wezwać pomoc wezwać pomoc

– odchylić głowę do tyłu otworzyć usta – odchylić głowę do tyłu

– unieść brodę (podciągnąć – unieść brodę (podciągnąć
do przodu żuchwę) do przodu żuchwę)

– obserwować, osłuchać, – obserwować, osłuchać,

zbadać palpacyjnie sprawdzić stan oddechu zbadać palpacyjnie
– udrożnić drogi oddechowe – udrożnić drogi oddechowe
33
– 2 wdechy wentylować – 2 wdechy ( usta–usta)
(metodą usta–usta + nos)

– sprawdzić obecność tętna – sprawdzić obecność tętna

na ramieniu sprawdzić tętno (< 10 s) na tętnicy szyjnej
– masaż serca – masaż serca, jeśli brak
(jeżeli tętno < 60/min) tętna
– 2 palce na dolną części mostka – obie dłonie na dolną część mostka
częstość 100/min, masaż serca częstość 100/min,
głębokość 2 cm, 15 uciśnięć: głębokość 3 cm, 15 uciśnięć:
2 × wdech; jeden ratownik 30:2 2 × wdech; jeden ratownik 30:2

po upływie 1 min wezwać pogotowie ratunkowe

Ryc. 33.20 Algorytm resuscytacji niemowląt i małych dzieci (do 8 r.ż.).


dzieckiem wstrząsnąć (niezbyt gwałtownie!). Jeśli
brak reakcji: natychmiast wezwać pomoc.
Drogi oddechowe
Najczęstszą przyczyną niedrożności dróg odde-
chowych u dziecka jest zapadnięcie języka. Taką
niedrożność można usunąć przez delikatne odcią-
gnięcie głowy do tyłu lub podniesienie żuchwy. Jeśli
w jamie ustnej lub w górnych drogach oddechowych
znajduje się ciało obce, to należy je usunąć. Usunię-
cie ciała obcego znajdującego się poniżej głośni wy-
maga odpowiednich środków pomocniczych.
Aspiracja ciała obcego. Ciało obce, pożywienie lub wy-
miociny znajdujące się w drogach oddechowych u przy-
tomnego dziecka mogą być usunięte za pomocą kaszlu.
Jeśli kaszel nie jest skuteczny, można zastosować ude-
rzenie w plecy. W tym celu należy dziecko z lekko obni-
żoną głową położyć na brzuchu, a następnie płaską dło-
nią silnie uderzyć w okolicę międzyłopatkową. Można
także spróbować uciskania klatki piersiowej, a ponadto
uderzania w plecy na zmianę z uciskiem klatki pier-
siowej lub uciskania nadbrzusza na zmianę z uciskiem
klatki piersiowej (ze względu na ryzyko uszkodzeń nie
stosować u dzieci < 1 roku życia).
Postępowanie praktyczne:
ಶ5 uderzeń w plecy, następnie
ಶ5 uciśnięć klatki piersiowej.
ಶSprawdzić, czy w jamie ustnej znajduje się ciało obce, jeśli jest: usunąć.
ಶNastępnie otworzyć drogi oddechowe i rozpocząć sztuczne oddychanie.
ಶJeśli ciało obce nie zostało jeszcze usunięte: wszystkie czynności
powtarzać cyklicznie aż do osiągnięcia oczekiwanego skutku.
Oddychanie
Zwłaszcza u małych dzieci trudno ocenić, czy obec-
ny jest własny wystarczający oddech. Stosowane są
trzy metody:
t
obserwacja ruchów oddechowych klatki piersio-
wej i brzucha,
t
wyczuwanie przepływu powietrza z ust i nosa,
t
osłuchiwanie szmerów oddechowych.
Jeśli dziecko nie oddycha, trzeba je natychmiast
wentylować:
t
dzieci < 1 roku życia.: 2 wdmuchnięcia powie-
trza metodą usta-usta i nos lub usta-nos (klatka
piersiowa musi się unosić!),
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 979
t
dzieci > 1 roku życia: 2 wdmuchnięcia powie-
trza metodą usta-usta (klatka piersiowa musi się
unosić!).
Czas wdechu powinien wynosić 1 s. Należy unikać
szybkich głębokich wydechów, gdyż mogą one spowo-
dować rozdęcie żołądka i zwracanie treści pokarmo-
wej. Podczas prowadzenia wentylacji klatka piersiowa
dziecka powinna się unosić jak przy głębokim oddy-
chaniu. Jeśli klatka piersiowa się nie unosi, należy po-
nownie skontrolować drożność dróg oddechowych.
Rozpoznanie zatrzymania akcji serca
Brak tętna u małych dzieci można stwierdzić badając
palcami tętnicę ramienną, a u starszych dzieci tętni-
cę szyjną lub tętnicę udową. Te czynności wymagają
jednak doświadczenia, a pomyłki i tak są możliwe.
Jeśli dziecko nie odzyskuje przytomności podczas
sztucznego oddychania i nie udaje się wyczuć tętna
przez 10 s, to należy rozpocząć zewnętrzny masaż
serca, a u małych dzieci nawet wtedy, gdy wyczu-
walne jest tętno, ale częstość serca jest wolniejsza
niż 60 min.
Sposób uciskania klatki piersiowej
Klatkę piersiową uciska się w dolnej części mostka.
Małe dzieci. Punkt ucisku znajduje się na most-
ku, o szerokość palca poniżej linii łączącej brodawki
piersiowe. W tym miejscu kciukiem uciska się mo-
stek u noworodka (zob. rozdz. 36), u małych dzieci
2–3 palcami, powodując uciśnięcie klatki piersiowej
o ok. 2 cm (ryc. 33.21a i b). Częstość uciśnięć wyno-
si 100/min. Po każdym uciśnięciu klatka musi sama
powrócić do pozycji wyjściowej. Liczba uciśnięć/do
wdechu wynosi 15:2.
Dzieci. Punkt ucisku ustala się w taki sam sposób 33
jak opisano u dorosłych, a mostek obniża się pod
wpływem ucisku o ok. 2,5–4 cm. U mniejszych dzie-
ci do zewnętrznego masażu serca używa się 2 lub
3 palców, a u większych uciska się dolną część most-
ka kłębem jednej ręki, a drugą rękę podkłada się pod
plecy (ryc. 33.21c). Częstość uciśnięć wynosi 100/
/min, a stosunek liczby uciśnięć/do wdechu wyno-
si 15:2. Jeśli u starszych dzieci konieczne jest użycie
obu rąk do masażu, to stosuje się taką metodę, jak
w przypadku resuscytacji prowadzonej przez jedne-
go ratownika u dorosłych, stosunek liczby uciśnięć
do wdechu wynosi 30:2. Częstość uciśnięć powinna
wynosić 100/min.
 980 II Anestezjologia ogólna

a b

Ryc. 33.21 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci.

a) Zewnętrzny masaż serca u noworodka wykonuje się, uciskając kciukami ułożonymi obok siebie mostek w 1/3 jego długości, bezpośrednio poniżej linii łączącej
33 brodawki sutkowe.
b) Zewnętrzny masaż serca u małego dziecka wykonuje się dwoma palcami jednej ręki, druga ręka podłożona pod plecy służy jako podpora; sztuczne oddychanie
wykonuje się metodą usta-nos/usta.
c) Zewnętrzny masaż serca u starszych dzieci wykonuje się za pomocą kłębu jednej ręki, druga ręka podłożona pod plecy służy jako podpora.

33.8.2 Zaawansowane nitor EKG, aby ustalić dokładnie mechanizm zatrzyma-

czynności resuscytacyjne – ACLS nia akcji serca i nadzorować czynności resuscytacyjne.
(advanced cardiovascular life support)

Inaczej niż u dorosłych, u dzieci najczęściej występuje Intubacja dotchawicza

asystolia lub nasilona bradykardia, migotanie komór
stwierdza się najwyżej u 10%. W każdym przypadku, Szybka intubacja dotchawicza jest najbardziej sku-
również u dzieci, jak najszybciej należy podłączyć mo- tecznym sposobem zapewnienia drożności dróg
 33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 981

1 Zatrzymanie akcji serca

"

 
 # 
 
 

"

 




"

# 
!  




tak 2 8 
 nie

rytm podatny na defibrylację?

3 migotanie komór/ 9 asystolia/rozkojarzenie

/częstoskurcz komorowy elektromechaniczne

4 zastosować 1 wstrząs elektryczny 10 natychmiast rozpocząć CPR

"

!  
 9 
*
586
podać adrenalinę:
"

243
$1
)
':'%

   "

i. v./i. o.
0
(()
686
$()
86
)  )( (((%



$)".
89
:  %



9
po wstrząsie natychmiast 5 cykli CPR* "


98
 7   
()
686
$()
86
)
)(((%
"

  

+"-


5 
-
8 7
 &
9
*

 

8 
 nie
rytm podatny na defibrylację?

tak

6 89 


 
#  

!   11 
-
8 7
 &
9
*

 
zastosować 1 wstrząs elektryczny
8 

"

!  
 9 
,
586 rytm podatny na defibrylację?
"

243
1)
89
: 
po wstrząsie natychmiast CPR
podać adrenalinę:
"

i.v/i.o'
0
(()
686
$()
86
))(
(((%




9
"


98
 7   
()
686
$()
86
)
)(((% nie
13  
 8
,
"

  

+"-

tak

7 
-
8 7
 &
9
*

 
12 "


 
 
 8
)(
8 
 nie "



8  
8
 /

 8
 

rytm podatny na defibrylację?




 
 8
)(
"



  
 

9  
tak

8 89 


 
#  

!   33

zastosować 1 wstrząs elektryczny
"

!  
 9 
,
586
"

243
1)
89
: 
po wstrząsie natychmiast CPR*
 :
leki antyarytmiczne

 

 


$
9

 % Ryc. 33.22 Algorytm postępowania ACLS w zatrzymaniu krąże-
"

amiodaron
-
686
i. v./i. o'
nia bez tętna u dzieci według zaleceń ILCOR 2005.




9 i.o. = do jamy kostnej; AED = automatyczny defibrylator ze-
"

lidokaina
)
686
i. v./i. o' wnętrzny.
 :
magnez
*-"-(
686
i.v./i.o.
 8 
*
6
*Jeśli dziecko jest zaintubowane: nie wykonywać cykli CPR, nato-

 89
torsade de pointes
miast stosować ciągły masaż serca 100/min; wentylacja 8–103/
po 5 cyklach CPR*: zobacz ramka 5 itd.
/min bez przerywania ucisku; kontrolować rytm co 2 min.
 982 II Anestezjologia ogólna
oddechowych i wentylacji u dzieci (technika zob.
rozdz. 37). Czas trwania intubacji nie może jednak
przekraczać 30 s, a pomiędzy każdą kolejną próbą
należy prowadzić odpowiednią wentylację. Położe-
nie rurki intubacyjnej w tchawicy musi być szczegó-
łowo sprawdzone, gdyż często zdarza się nieprawi-
dłowa intubacja do przełyku lub zbyt głębokie wpro-
wadzenie rurki do jednego oskrzela. Po prawidłowej
intubacji rurkę należy odpowiednio umocować, aby
nie wyślizgnęła się podczas dalszego postępowania
resuscytacyjnego.
Przydatność maski krtaniowej w resuscytacji
dzieci nie została dotąd dostatecznie zbadana. Może
być ona stosowana w razie trudności przy intubacji.
Dostęp dożylny, iniekcje
do jamy szpikowej kości
oraz dooskrzelowe podanie leków
Zasadniczo także w czasie reanimacji u dzieci le-
ki należy podawać dożylnie, ale przy trudnościach
z założeniem cewnika dożylnego można również
podać je do jamy szpikowej kości lub przez rurkę
intubacyjną do oskrzela.
Wprawdzie wprowadzenie cewnika do żyły
u dziecka jest często trudne, zwłaszcza w czasie re-
suscytacji, powinno się je jednak wykonać możliwie
szybko. Wybór żyły zależy od zręczności i doświad-
czenia anestezjologa, ale przede wszystkim należy
wybierać żyły obwodowe dolnej części ciała, gdyż
można je nakłuć znacznie łatwiej i szybciej. Aby lek
szybciej dotarł do krążenia centralnego, należy cew-
nik przepłukać solą fizjologiczną.
Wstrzyknięcie do jamy szpikowej kości. U dzie-
ci leki stosowane podczas resuscytacji mogą być
wstrzykiwane także do jamy szpikowej kości, jeśli
33 nie jest możliwe niezwłoczne założenie cewnika żyl-
nego. Działanie występuje prawie tak szybko jak po
podaniu dożylnym. Dawkowanie odpowiada usta-
lonym dawkom podawanym dożylnie. Zaletą jest,
że tą drogą mogą być podawane także infuzje krwi
i glukozy. Przy punkcji jamy szpikowej należy wy-
czuć zmniejszenie oporu i zaaspirować szpik. Leki
i płyny infuzyjne muszą być wprowadzane swobod-
nie, bez tworzenia się obrzęku pod skórą w miejscu
nakłucia.
Podanie dooskrzelowe. Podobnie jak u dorosłych
również i u dzieci leki opisane w pkt 33.7.4 mogą
być podawane do oskrzela, jeśli nie uda się wprowa-
dzić cewnika do żyły lub wstrzyknąć leku do jamy
szpikowej kości. Optymalne dawki i sposób roz-
cieńczenia leku nie są u dzieci dostatecznie zbadane.
W okresie poresuscytacyjnym należy się liczyć z wy-
stąpieniem objawów niepożądanych po dooskrzelo-
wym podaniu adrenaliny, m.in. nadciśnienia tętni-
czego i tachykardii.
Wstrzyknięcie dosercowe. Może być wykonane tyl-
ko wtedy, gdy wszystkie inne metody zawiodą.
Leki
Adrenalina jest lekiem z wyboru również w po-
stępowaniu resuscytacyjnym u dzieci. Lek należy
podać przy zatrzymaniu akcji serca, niezależnie od
wywołującej je przyczyny, ponadto u niemowląt
i małych dzieci przy skrajnej bradykardii (< 60/min)
nieustępującej po podaniu tlenu.
Dawkowanie adrenaliny podczas resuscytacji u dzieci:
t
E
BXLB
QPD[ŕULPXB
o
CPMVT
 
NHLH
i.v. lub 0,1 mg/kg przez
rurkę dotchawiczą (0,1 ml/kg roztworu 1 : 1000),
t
LPMFKOF
EBXLJ
0,01 mg/kg po 3–5 min.
Takie same dawki obowiązują przy podawaniu do
jamy szpikowej, przy podaniu drogą dooskrzelową
prawdopodobnie wskazane jest podanie 10-krotnie
większej dawki.
Wazopresyna. Nie zaleca się jej stosowania ze
względu na brak wystarczającego doświadczenia
w podawaniu tego leku.
Atropina. Nie zaleca się podawania atropi-
ny w asystolii, ale może być stosowana w skrajnej
bradykardii (< 60/min). Najniższa dawka wynosi
0,1 mg/kg, natomiast najwyższa dawka u dzieci –
1 mg, a u nastolatków – 2 mg.
Wapń i wodorowęglan sodu podaje się na takich
samych zasadach jak u dorosłych.
Leczenie płynami. Jeśli standardowa resuscytacja
u dziecka nie jest skuteczna, to w celu wyrównania
hipowolemii należy podać pojedynczą dawkę 0,9%
roztworu NaCl lub 5% roztworu albumin.
33.8.3 Algorytmy resuscytacji u dzieci
Resuscytacja u dzieci powinna także przebiegać zgod-
nie z ustalonym algorytmem, aby osiągnąć jak najwyż-
szą skuteczność i jak najlepszy wynik (zob. ryc. 33.20).

Asystolia i bradykardia
Asystolia i nasilona bradykardia są najczęściej roz-
poznawane w EKG u dzieci z zatrzymaniem krąże-
nia. Bradykardia poprzedza często wystąpienie asy-
stolii, ale u małych dzieci jest porównywalna z czyn-
nościowym zatrzymaniem akcji serca, gdy częstość
akcji serca wynosi poniżej 60/min. Wielkość rzutu
serca u małych dzieci prawie wyłącznie zależy od
częstości akcji serca, dlatego skrajna bradykardia
w tej grupie wiekowej oznacza niedostateczną wiel-
kość pojemności minutowej serca, która nieleczona
prowadzi do ciężkiego niedotlenienia i na końcu do
całkowitego ustania czynności serca.
Postępowanie:
t
natychmiast rozpocząć CPR,
t
podać adrenalinę 0,01 mg/kg i.v. lub 0,1 mg/
/kg dooskrzelowo (0,1 ml/kg roztworu 1 : 1000),
dawkę powtarzać co 3–5 min,
t
następnie przeprowadzić natychmiast 5 cykli
CPR.
Migotanie komór
i częstoskurcz komorowy bez tętna
Jak już wspominano, te rodzaje zatrzymania krąże-
nia u dzieci występują rzadko, jednak anestezjolog
musi być przygotowany na taką możliwość i umieć
odpowiednio postąpić. Poza tym w przebiegu dzia-
łań resuscytacyjnych podejmowanych w warunkach
szpitalnych należy liczyć się z nawrotem migotania
komór u 20% dzieci. Defibrylacja jest postępowa-
niem z wyboru, podobnie jak u osób dorosłych.
Defibrylację należy wykonać początkowo wyła-
dowaniem o energii 2 J/kg, wszystkie następne pró-
by defibrylacji – energią 4 J/kg. Po każdym wstrzą-
sie elektrycznym należy natychmiast podjąć masaż
serca (5 cykli przez 2 min), następnie skontrolować
tętno i rytm serca.
Po pierwszym wstrząsie elektrycznym należy po-
dać adrenalinę (0,01 mg /kg).
W przypadku migotania komór lub częstoskur-
czu komorowego bez tętna niepoddającego się de-
fibrylacji można podać amiodaron (szczegóły – zob.
algorytm postępowania na ryc. 33.19).
Rozkojarzenie elektromechaniczne
U dzieci, tak jak i u dorosłych należy poszukiwać
potencjalnie odwracalnych przyczyn rozkojarzenia
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 983
elektromechanicznego i usunąć je. Najczęściej wy-
stępują:
t
hipoksja,
t
hipowolemia,
t
odma prężna,
t
tamponada osierdzia,
t
hipotermia,
t
zatrucia,
t
zaburzenia elektrolitowe.
Dopiero po usunięciu przyczyny można odstąpić od
wykonywania dalszych nieskutecznych czynności
resuscytacyjnych (zob. ryc. 33.19).
33.9 Powikłania postępowania
resuscytacyjnego
Nawet mimo stosowania prawidłowej techniki pod-
czas resuscytacji krążeniowo-oddechowej mogą wy-
stąpić powikłania. Najważniejsze z nich to:
t
złamania żeber i mostka,
t
odma opłucnowa, krwiak opłucnej,
t
pęknięcie wątroby, śledziony i żołądka,
t
pęknięcie przepony,
t
regurgitacja i aspiracja do płuc (u pacjentów
niezaintubowanych).
33.10 Zespół po zatrzymaniu
krążenia
ILCOR (International Liaison Committee on Re-
suscitation, 2008) określa wszystkie następstwa
zatrzymania krążenia mianem zespołu po zatrzy-
maniu krążenia. Podczas opracowywania konsen-
susu oparto się na największej opublikowanej ba- 33
zie danych dotyczących ponad 36 000 pacjentów,
u których wystąpiło zatrzymanie krążenia w czasie
hospitalizacji. Według tych danych umieralność
pacjentów, u których udokumentowano powrót
samoistnego krążenia, wynosiła 62%. Ta wysoka
śmiertelność pacjentów, u których początkowo uda-
ło się przywrócić krążenie samoistne, jest tłumaczo-
na przez ILCOR występowaniem „specyficznego
procesu patofizjologicznego obejmującego liczne
narządy” i częściowo jest związana z dodatkowym
uszkodzeniem w czasie i po reperfuzji.
ILCOR wyróżnia 4 główne składowe zespołu po
zatrzymaniu krążenia:
 984 II Anestezjologia ogólna
t
uszkodzenie mózgu po zatrzymaniu krążenia,
t
zaburzenia czynności mięśnia sercowego (mio-
kardium) po zatrzymaniu krążenia,
t
niedokrwienie obwodowe i reakcje związane
z reperfuzją,
t
utrzymywanie się zmian patologicznych będą-
cych przyczyną zatrzymania krążenia.
Stopień ciężkości zespołu nie zawsze jest taki sam,
jest natomiast zmienny osobniczo. Zależy on od
stopnia uszkodzenia spowodowanego niedokrwie-
niem, przyczyny zatrzymania krążenia i stanu zdro-
wia pacjenta przed tym zajściem. W praktyce kli-
nicznej największe znaczenie ma stwierdzenie:
II Jeśli powrót samoistnego krążenia następuje
szybko po wystąpieniu zatrzymania akcji serca, nie
dochodzi do rozwinięcia się zespołu po zatrzyma-
niu krążenia. II
Zakres uszkodzenia mózgu zależy jednak nie tylko
od czasu zatrzymania krążenia, lecz także od czasu
trwania i skuteczności prowadzonego postępowania
resuscytacyjnego.
33.10.1 Uszkodzenie mózgu
po zatrzymaniu krążenia
Uszkodzenie ośrodkowego układu mózgowego wy-
wołane zatrzymaniem akcji serca jest częstą przyczy-
ną zachorowalności i umieralności. Wiąże sie to ze
specyficzną wrażliwością mózgu na niedokrwienie
oraz szczególną reakcją na reperfuzję. Mechanizmy
uszkodzenia mózgu wyzwolone przez zatrzymanie
krążenia oraz czynności je przywracające są złożone
i obejmują toksyczność czynników pobudzających,
załamanie hemostazy wapnia, tworzenie wolnych
rodników, patologiczną kaskadę proteaz oraz ak-
33 tywację dróg prowadzących do śmierci komórki.
Wiele z tych dróg jest aktywnych w okresie od kilku
godzin do dni po powrocie samoistnego krążenia.
W ciągu godzin do dni w obrazie histologicznym
dochodzi do wybiórczej degeneracji wrażliwych
subpopulacji neuronów w hipokampie, korze mó-
zgowej, móżdżku, prążkowiu i wzgórzu.
Patofizjologia uogólnionego
niedokrwienia mózgu
Zatrzymanie akcji serca prowadzi do uogólnione-
go niedokrwienia mózgu, tzn. całkowite ukrwienie
ośrodkowego układu nerwowego oraz podaż tlenu
zostają gwałtownie przerwane. Na skutek tego w cią-
gu kilku sekund do minut dochodzi do wystąpienia
zaburzeń czynnościowych mózgu, a w późniejszym
okresie pojawiają się zmiany strukturalne.
Całkowite niedokrwienie mózgu może przebie-
gać w sposób nieodwracalny lub odwracalny. Naj-
ważniejszymi czynnikami wpływającymi na prze-
bieg są:
t
czas trwania zatrzymania akcji serca lub niedo-
krwienia mózgu,
t
czas trwania i jakość postępowania resuscytacyj-
nego,
t
temperatura ciała w momencie wystąpienia
zatrzymania akcji serca,
t
wiek pacjenta,
t
ciśnienie wewnątrzczaszkowe,
t
ciśnienie tętnicze krwi bezpośrednio po resuscy-
tacji.
Nieodwracalne uogólnione
niedokrwienie mózgu
W tym przypadku po zakończonym sukcesem
przywróceniu samoistnego krążenia w mózgu nie
dochodzi do reperfuzji, ponieważ ciśnienie śród-
czaszkowe jest większe od ciśnienia krwi w tętnicy
szyjnej. Następstwem jest śmierć mózgu i martwica
całego ośrodkowego układu nerwowego.
Odwracalne uogólnione
niedokrwienie mózgu
W tym przypadku po powrocie samoistnego krąże-
nia w mózgu dochodzi do różnie nasilonej reper-
fuzji. Czynność mózgu może powrócić w stopniu
całkowitym lub częściowym w zależności od roz-
miaru uszkodzenia strukturalnego albo dochodzi
do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, przede
wszystkim kory nowej (neocortex) ze śmiercią kory
(zespół apalliczny).
W uogólnionym niedokrwieniu mózgu z następ-
czą reperfuzją uszkodzenie struktury nie dotyczy
w takim samym stopniu wszystkich części mózgo-
wia. Co więcej występuje selektywna wrażliwość:
neurony reagują bardziej wrażliwie na niedokrwie-
nie niż komórki gleju i endotelium. Neurony wyka-
zują również zróżnicowaną tolerancję niedokrwie-
nia między sobą.
W obrazie klinicznym często już po 4–6-
minutowym okresie niedokrwienia (zatrzyma-
nia akcji serca) pojawia się ciężkie nieodwracalne

uszkodzenie mózgu. W optymalnych warunkach
eksperymentalnych można jednak wydłużyć czas
resuscytacji przynajmniej do 15 min. Tolerancja
niedokrwienia jest prawdopodobnie większa niż do-
tychczas przyjmowano, przynajmniej w warunkach
eksperymentalnych. Zakres uszkodzenia neuronów
po niedokrwieniu mózgu z reperfuzją jest – jak się
wydaje – zależny nie tylko od pierwotnego udaru,
lecz także od wtórnych zmian występujących w fa-
zie poresuscytacyjnej.
Wtórne wieloogniskowe uszkodzenie neuronów
powstaje przede wszystkim na skutek wieloośrod-
kowej hipoperfuzji. Według Hossmanna można wy-
różnić trzy typy ośrodkowych zaburzeń reperfuzji:
t
zjawisko braku reperfuzji „no-reflow”,
t
wczesna hipoperfuzja poniedokrwienna,
t
opóźniona hipoperfuzja poniedokrwienna.
Zjawisko braku reperfuzji „no-reflow”
W tym przypadku nie dochodzi do reperfuzji po
ośrodkowym zatrzymaniu krążenia przy ponownie
podjętym krążeniu krwi do mózgu. Główną przyczy-
ną jest agregacja elementów morfotycznych krwi ze
wzrostem lepkości i spowolnieniem przepływu krwi.
Nasilenie braku reperfuzji zależy od wypełnienia na-
czyń krwią i czasu trwania niedokrwienia, jak rów-
nież od wysokości miejscowego ciśnienia perfuzji.
Wczesna hipoperfuzja poniedokrwienna
Po długim okresie niedokrwienia z towarzyszącym
załamaniem się przemiany materii i depolaryzacją
błon komórkowych reperfuzja może prowadzić do
powstania poniedokrwiennego cytotoksycznego
obrzęku mózgu. Jeżeli obrzęk ten jest nasilony,
ukrwienie mózgu może się zmniejszyć z powodu
wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Hipoperfuzja
ta rozwija się szybko po rozpoczęciu reperfuzji.
Opóźniona hipoperfuzja poniedokrwienna
Po powrocie perfuzji mózgu ogólne ukrwienie
ośrodkowego układu nerwowego jest najczęściej
przez 15–30 min zwiększone z powodu porażenia
naczyń wywołanego kwasicą: pojawia się ośrodkowa
hiperemia. Po zakończeniu tej fazy ukrwienie mó-
zgu spada do wartości sprzed niedokrwienia i nie
można go zwiększyć, stosując leczenie farmakolo-
giczne, łącznie z lekami zwiększającymi ciśnienie.
Mechanizm powstania opóźnionej hipoperfuzji nie
jest znany. Prawdopodobnie odgrywają w nim rolę
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 985
obrzęk tkanek i skurcz naczyń, jak również zaburze-
nia przemiany prostaglandyn.
Poniedokrwienny wzrost
przemiany metabolicznej
W tym przypadku przemiana materii w mózgu we
wczesnej fazie poniedokrwiennej zwiększa się ponad
zakres normy. Czynniki wywołujące to: poniedokr-
wienna czynność drgawkowa i częściowo wyzwole-
nie oksydacyjnej fosforylacji. Głównym niebezpie-
czeństwem poniedokrwiennego wzrostu przemiany
metabolicznej jest hipoksja poniedokrwienna,
ponieważ w mózgu dochodzi do rozprzężenia prze-
miany materii i ukrwienia, tzn. wzrostowi ośrodko-
wej przemiany materii nie towarzyszy odpowiedni
wzrost ukrwienia mózgu.
Oprócz początkowej fazy reperfuzji również in-
ne czynniki mogą upośledzać zaopatrzenie mózgu
w tlen po upływie kilku godzin do dni po zatrzyma-
niu akcji serca, a przez to wywoływać wtórne uszko-
dzenie mózgu. Należą do nich obrzęk mózgu, zabu-
rzenia regulacji mózgowych naczyń krwionośnych,
niskie ciśnienie krwi, niedobór tlenu we krwi, np.
z powodu zaburzeń oddychania, podwyższony po-
ziom glukozy w surowicy.
33.10.2 Objawy kliniczne uszkodzenia
mózgu po zatrzymaniu krążenia
Do objawów klinicznych uszkodzenia mózgu po za-
trzymaniu krążenia należą:
t
śpiączka,
t
drgawki,
t
mioklonie, zespół Lance’a-Adamsa,
t
zaburzenia funkcji poznawczych różnego stopnia
(od upośledzenia pamięci do stanu wegetatywne-
go = zespół apalliczny lub śpiączka jasna). 33
Według ILCOR śpiączka wywołana uogólnionym
niedokrwieniem mózgu świadczy o rozległym upo-
śledzeniu funkcji regionów mózgu odpowiedzial-
nych za wybudzanie (wstępujący twór siatkowaty,
most, śródmózgowie, międzymózgowie i kora)
i czuwanie (obustronne struktury korowe i podko-
rowe). Uszkodzenie ośrodków ruchowych zlokali-
zowanych w korze mózgowej, zwojach podstawy
i móżdżku upośledza motorykę i koordynację.
Na uszkodzenie związane z hipoksją podatna jest
substancja szara, zwłaszcza hipokamp, jądro ogo-
niaste, skorupa, wzgórze, warstwa dużych komórek
w korze nowej i komórki Purkiniego.
 986 II Anestezjologia ogólna
33.11 Leczenie po resuscytacji
W III okresie postępowania resuscytacyjnego należy
rozpocząć intensywne leczenie poresuscytacyjne,
przede wszystkim dotyczące mózgu ożywionego
pacjenta (Safar), uzupełnione leczeniem stabilizu-
jącym czynność pozostałych narządów, zwłaszcza
układów krążenia i oddechowego.
Uszkodzenie mózgu po resuscytacji jest częste:
trwałe zaburzenia neurologiczne występują u 50%
resuscytowanych poza szpitalem, wyniki resuscytacji
w szpitalu są lepsze. Rozległość zaburzeń czynności
mózgu zależy przede wszystkim od czasu trwania
zatrzymania krążenia, czasu rozpoczęcia i jakości
postępowania resuscytacyjnego, a prawdopodobnie
także od dalszego leczenia po resuscytacji.
Jakość życia po resuscytacji krążeniowo-oddechowej zależy przede
wszystkim od stanu czynnościowego o.u.n, dlatego postępowanie
resuscytacyjne i intensywne leczenie muszą być tak prowadzone, aby
przywrócić i utrzymać prawidłowe funkcjonowanie mózgu.
Działanie ochraniające mózg w ścisłym tego słowa
znaczeniu jest niemożliwe podczas zatrzymania
krążenia, ponieważ ochronę tę należałoby rozpocząć
jeszcze zanim wystąpi niedokrwienie. Postępowanie
ogranicza się na ogół do wczesnego po resuscytacji
rozpoczęcia odpowiedniego leczenia, szczególnie
uwzględniającego funkcjonowanie mózgu. Nie ma
ono wprawdzie wpływu na początkowy przebieg
niedokrwienia mózgu, ale może wywierać korzyst-
ne działanie na wtórne następstwa niedokrwienia
i wskutek tego poprawiać czynność mózgu.
Leczenie poresuscytacyjne polega na ogólnym
postępowaniu ze szczególnym uwzględnieniem
czynności mózgu i zastosowaniu specjalnych (spe-
33 cyficznych) sposobów resuscytacji.
33.11.1 Ogólne postępowanie
ochraniające mózg
Zasadniczo wszyscy pacjenci po resuscytacji są
umieszczani na oddziale intensywnej terapii, na-
wet jeśli odzyskają przytomność, ponieważ w pierw-
szych godzinach po resuscytacji istnieje większe za-
grożenie wystąpienia powikłań krążeniowych lub
ponownego zatrzymania krążenia. U pacjentów nie-
przytomnych rozpoczyna się intensywne leczenie ze
szczególnym uwzględnieniem mózgu. Wprowadza
się różne metody mające na celu poprawienie stanu
neuronów. Przede wszystkim dąży się do przywró-
cenia i utrzymania homeostazy pozaczaszkowej,
ponieważ wykazano, że wiele czynników pozaczasz-
kowych nakładających się na pierwotne niedokrwie-
nie mózgu może się przyczyniać do zwiększenia
obrzęku mózgu, niedokrwienia mózgu i uszkodzeń
neurologicznych. Należą do nich:
t
zbyt niskie ciśnienie tętnicze (hipotonia),
t
hipoksemia,
t
hiperkapnia,
t
znaczne nadciśnienie tętnicze,
t
hipertermia.
Postępowanie praktyczne:
ಶWczesne wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej w celu wyklucze-
nia uszkodzeń powstałych podczas postępowania resuscytacyjnego
(odma opłucnowa, złamania żeber).
ಶKontrola średniego ciśnienia tętniczego i wyrównanie objętości krwi
krążącej:
– średnie ciśnienie tętnicze ok. 90 mm Hg lub nieco wyższe,
– leki uspokajające tylko w razie konieczności; należy preferować
krótko działające preparaty, np. propofol, remifentanyl,
– leki o działaniu wazopresyjnym i inotropowym, rozszerzające
naczynia, zależnie od wskazań.
ಶI ntubacja pacjentów w stanie śpiączki i prowadzenie wentylacji
mechanicznej; wentylacja w zakresie normy, nie stosować kontrolo-
wanej hiperwentylacji; unikać wystąpienia hiperoksji, Sat. O2 >
= 94%, ale < 100%;; podanie środków zwiotczających mięśnie
tylko wówczas, gdy to konieczne w celu prowadzenia wentylacji
mechanicznej; przy podwyższonym ciśnieniu mózgowym: uniesienie
klatki piersiowej (30°). Terapeutyczna hipotermia (32–34°C) przez
12–24 godz. (zob. rozdz. 33.11.2).
ಶProfilaktyka lub leczenie drgawek: barbiturany, benzodiazepiny,
difenylhydantoina lub propofol.
ಶKortykosteroidy (według uznania, działanie nieudowonione), np.
deksametazon – dawka początkowa 1 mg /kg, następnie 0,2 mg/
/kg co 6 godz. przez 2–5 dni.
ಶParametry krwi:
– hematokryt 30–35%,
– prawidłowe stężenie elektrolitów w surowicy, stężenie potasu
4–4,5 mmol/l,
– stężenie glukozy we krwi 80–110 mg/dl, unikać hiperglikemii
i hipoglikemii; częste pomiary poziomu glukozy.
ಶZapobieganie hipertermii lub jej intensywne leczenie.
Uzupełnieniem tego ogólnego postępowania jest
nadzorowanie homeostazy śródczaszkowej.
Przede wszystkim należy wykluczyć ciasnotę śród-
czaszkową, która wymaga zabiegu operacyjnego
(TK lub badaniem angiograficznym). Dalszy nadzór
neurologiczny pacjentów nieprzytomnych po reani-

macji polega na obserwacji objawów klinicznych,
a gdy jest to konieczne, przeprowadza się specjali-
styczne badanie neurologiczne.
Nie wykonuje się rutynowo pomiaru ciśnienia
śródczaszkowego po resuscytacji, ponieważ rzad-
ko obrzęk mózgu jest tak duży, że doprowadza do
znacznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
Aby uniknąć stosowania niepotrzebnych metod
leczniczych, należy przestrzegać poniższych zasad:
Pacjenci, którzy kilka godzin po resuscytacji są przytomni, na ogół nie
wymagają intensywnego leczenia uwzględniającego szczególnie czyn-
ność mózgu; wentylacja mechaniczna jest konieczna tylko u pacjentów
z niewydolnością oddechową.
Pacjenci powinni jednak pozostać na oddziale inten-
sywnej terapii aż do ustalenia przyczyny zatrzymania
krążenia i całkowitej stabilizacji funkcji życiowych.
33.11.2 Specyficzna resuscytacja mózgu
Opisane wcześniej ogólne postępowanie, ze szczególnym
uwzględnieniem funkcji mózgu, ma jedynie charakter
wspomagający. Nie wywiera specyficznego działania
ochraniającego mózg, ani nie ma istotnego wpływu na
zmniejszenie wysokiej liczby pacjentów z nieodwracal-
ną śpiączką. W ostatnich latach, na podstawie zachęca-
jących wyników badań doświadczalnych na zwierzętach
opracowano propozycje leczenia, któremu przypisuje
się specyficzne działanie ochraniające neurony i popra-
wiające czynność niedokrwionego mózgu.
Stosowanie hipotermii w celach leczniczych
Hipotermia skutecznie chroni mózg w okresie
zmniejszonej podaży tlenu lub zupełnego jej braku.
Po początkowych opisach przypadków dotyczą-
cych ochraniającego działania na mózg hipotermii
po zatrzymaniu krążenia badania przeprowadzone
z udziałem większej liczby pacjentów wykazały, że
stosowanie hipotermii w celach leczniczych może
zmniejszyć liczbę pacjentów bez istotnych deficytów
neurologicznych po przeprowadzonej resuscytacji.
Według zaleceń ILCOR (2003) u nieprzytomnych osób dorosłych z przywró-
conym samoistnym krążeniem poddanych resuscytacji w warunkach przed-
szpitalnych powinno się stosować wychłodzenie ciała do 32–34°C przez
12–24 godz., jeśli występowało początkowo migotanie komór (klasa I).
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 987
Zgodnie z obecnym stanem wiedzy wskazanie
do zastosowania hipotermii w celach leczniczych
można rozważyć nie tylko po skutecznej resuscyta-
cji w przypadku migotania komór, ale zasadniczo
w stanie śpiączki i stabilnego układu krążenia. Pa-
cjenci nie powinni jednak znajdować się w stadium
terminalnym choroby lub nie powinni pisemnie
zastrzec zaniechanie intensywnego postępowania
leczniczego.
Ochładzanie można rozpocząć w karetce pogo-
towia, po podaniu leków zwiotczających mięśnie
i analgosedacji, za pomocą zimnego roztworu in-
fuzyjnego o temperaturze 4°C. W warunkach szpi-
talnych można stosować ochładzanie powierzchni
ciała lub specjalne urządzenie chłodzące z podłą-
czonymi cewnikami dożylnymi. Dąży się do tempe-
ratury ciała 33°C. Ochładzanie należy zakończyć po
24 godz., a następnie stosować bierne ogrzewanie
z maksymalną szybkością 0,5°C na godzinę. Jeśli
zostanie osiągnięta temperatura ciała > 35°C, prze-
rywa się podawanie leków zwiotczających mięśnie
i stosowanie analgosedacji. Temperatura nie powin-
na przekraczać 37°C.
33.12 Przebieg po resuscytacji
U pacjentów nieprzytomnych szybki powrót odru-
chów ocznych i odruchów z górnych dróg odde-
chowych uważa się za dobry objaw rokowniczy. Ro-
kowanie dotyczące powrotu czynności mózgu jest
niekorzystne, jeśli utrata przytomności trwa dłużej
niż 6–12 godz., nadal brak odruchów oczno-mó-
zgowych i oczno-przedsionkowych i brak jest reak-
cji źrenic, albo po przejściowej poprawie odruchów
ponownie dochodzi do pogorszenia. Podczas oceny
należy uwzględnić wpływ leków uspokajających 33
i środków zwiotczających mięśnie.
Na niekorzystne zmiany stanu neurologicznego wskazują
w ciągu pierwszych 3 dni po resuscytacji następujące objawy:
t
obustronny brak reakcji źrenic,
t
obustronny brak odruchu rogówkowego,
t
brak ruchowej reakcji na bodźce bólowe,
t
obraz burst suppression w EEG lub linia izoelektryczna,
t

obustronny brak korowych potencjałów somatosensorycznych po
stymulacji nerwu pośrodkowego,
t
wzrost poziomu swoistej dla neuronów enolazy,
t
wystąpienie mioklonii w ciągu pierwszych 24 godz.
 988 II Anestezjologia ogólna
Przewidywania dotyczące dalszego przebiegu po
resuscytacji krążeniowo-oddechowej można ustalić
na podstawie skali Glasgow-Pittsburgh w następu-
jący sposób:
t
Stopień 1: dobra czynność mózgu: pacjent
przytomny, ruchliwy, może pracować, względnie
lekkie zaburzenia neurologiczne lub psychiczne.
t
Stopień 2: mierne uszkodzenie mózgu: pacjent
przytomny, dostateczna sprawność mózgu, zdol-
ny do samodzielnego wykonywania codziennych
czynności, możliwa praca w warunkach chronio-
nych.
t
Stopień 3: ciężkie uszkodzenie mózgu: pacjent
przytomny, wymaga pomocy innych osób przy
wykonywaniu codziennych czynności; stan
pacjenta bywa różny: od swobodnego poruszania
się do ciężkiej demencji lub porażenia.
t
Stopień 4: śpiączka lub stan wegetatywny: róż-
ne stopnie śpiączki bez pełnych objawów śmierci
mózgu. Pacjent nieprzytomny, choć sprawia
wrażenie przytomnego (zespół apalliczny), brak
kontaktu z otoczeniem, spontaniczne otwieranie
oczu, możliwe cykliczne zmiany sen-przebudze-
nie, nie rozmawia.
t
Stopień 5: śmierć mózgu: bezdech, brak odru-
chów, płaska linia w EEG.
Przy posługiwaniu się skalą należy uwzględnić oddziaływanie anestety-
ków, leków uspokajających i środków zwiotczających mięśnie.
Po pierwotnie skutecznej resuscytacji w przebiegu
dalszego leczenia szpitalnego umiera ok. 80% pa-
cjentów. Przyczyny śmierci: ok. 38% śpiączka mó-
zgowa, ok. 41% powikłania kardiologiczne, pozo-
stałe przyczyny to zakażenia i posocznica.
Zakończenie przedłużonego postępowania resuscyta-
33 cyjnego. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy śmierci mó-
zgu, przerywa się wszystkie czynności terapeutyczne.
33.13 Śmierć mózgu
Śmierć mózgu jest według naukowych i medycz-
nych kryteriów jednoznaczna ze śmiercią człowieka.
Jest definiowana jako stan nieodwracalnego zaniku
wszystkich zintegrowanych funkcji kresomózgowia,
móżdżku i pnia mózgu przy sztucznie podtrzymy-
wanej czynności oddechu i krążenia. Przyczyną
śmierci mózgu jest ostre, ciężkie, pierwotne lub
wtórne uszkodzenie mózgu, które zwykle powoduje
znaczny wzrost ciśnienia śródczaszkowego z zatrzy-
maniem krążenia mózgowego. Z tego powodu po
upływie 10 min dochodzi do nieodwracalnego zani-
ku zintegrowanych funkcji mózgu.
Pierwotne uszkodzenia mózgu bezpośrednio
dotyczą struktur mózgu. Przyczynami mogą być:
urazy mózgu, krwawienia śródczaszkowe, zawał
mózgu, guzy mózgu lub ostre wodogłowie zamknię-
te. Przy pierwotnych procesach podnamiotowych
konieczne jest potwierdzenie płaskiej linii EEG lub
zatrzymania krążenia mózgowego.
Wtórne uszkodzenia mózgu bezpośrednio doty-
czą przemian metabolicznych w mózgu i są następ-
stwem np. hipoksji, zatrzymania krążenia z przy-
czyn kardiologicznych lub długotrwałego wstrząsu.
Stwierdzenie śmierci mózgu jest równoznaczne ze śmiercią człowieka.
Potem dalsze leczenie jest bezcelowe. Zgodnie z § 11 Prawa Trans-
plantacyjnego w Niemczech szpitale są zobowiązane do informowania
Centrów Transplantacyjnych o przypadkach nieodwracalnego ustania
czynności mózgu, móżdżku i pnia mózgu u pacjentów, którzy według
oceny lekarskiej mogą być brani pod uwagę jako dawcy organów.
33.13.1 Rozpoznanie śmierci mózgu
Rada Naukowa Niemieckiej Izby Lekarskiej w swo-
im stanowisku w roku 1997 opublikowała wytyczne
przy rozpoznawaniu śmierci mózgu, które stanowią
podstawę niniejszego wywodu. Zanim zostanie roz-
poznana śmierć mózgu muszą być spełnione pewne
warunki, a ponadto muszą występować kliniczne
objawy zaniku funkcji mózgu.
Rozpoznanie śmierci mózgu powinno być możliwe na każdym oddziale
intensywnej terapii także bez przeprowadzania dodatkowych badań
wymagających zastosowania aparatury.
Na ryc. 33.23 przedstawiono wzór protokołu postę-
powania przy rozpoznawaniu śmierci mózgu opra-
cowanego na podstawie zaleceń Rady Naukowej
Niemieckiej Izby Lekarskiej.
Warunki rozpoznania śmierci mózgu
Przy rozpoznawaniu śmierci mózgu muszą być
spełnione określone warunki:
 $"
 
#
$!
!$

33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 989

Nazwisko: imię: data urodzenia: wiek:

Szpital/Oddział:
Data badania: godzina: nr protokołu:



1.1 Rozpoznanie
Pierwotne uszkodzenie mózgu nadnamiotowe podnamiotowe
Wtórne uszkodzenie mózgu
Moment wypadku/ początku choroby

1.2 Dalsze ustalenia i wyniki badań, należy odpowiedzieć tak lub nie
Zatrucie wykluczono:
Zwiotczenie wykluczono:
Pierwotna hipotermia wykluczono:
Śpiączka metaboliczna lub endokrynna wykluczono:
Wstrząs wykluczono:
Ciśnienie skurczowe krwi mm Hg


 
!
 
! #
$!

2.1 Śpiączka

2.2 Źrenice szerokie/średnio szerokie

obustronna reakcja na światło brak

2.3 Odruch oczno-mózgowy (objaw lalki)

obustronnie brak

2.4 Obustronny odruch rogówkowy brak

2.5 Obustronna reakcja na ból z obszaru unerwienia

n. trójdzielnego brak

2.6 Odruch gardłowy/krtaniowy brak

2.7 Test bezdechu przy pCO2 w krwi tętniczej mm Hg przeprowadzony




  #
! 

 




3.1 Czas obserwacji:
Do chwili zaprotokołowania badań wymienione powyżej objawy występują od godz.

Wymagana dalsza obserwacja tak nie

Przez co najmniej 12/24/72 godz.

3.2 Badania uzupełniające:

3.2.1 Linia izoelektryczna (płaska) w zapisie EEG

stwierdzana przez 30 min
tak nie data godzina lekarz
3.2.2 Obustronne wczesne wygasanie
w pniu mózgu fal III-V potencjałów 33
wywołanych bodźcami akustycznymi
tak nie data godzina lekarz
Obustronne wygasanie pośrednich- SEP
tak nie data godzina lekarz
3.2.3 Obustronne zatrzymanie krążenia mózgowego stwierdzono na podstawie:
Badania przepływów metodą Dopplera: Scyntygrafii perfuzyjnej
Angiografii tętnic mózgowych

data godzina lekarz badający

&!! 
'%
Na podstawie powyższych badań, łącznie z wynikami badań zamieszczonymi w protokole nr
stwierdzono śmierć mózgu i tym samym #
 
w dniu o godz.

Lekarz przeprowadzający badanie:

nazwisko podpis

Ryc. 33.23 Wzór protokołu ustalenia śmierci mózgu.

 990 II Anestezjologia ogólna
t
Istnienie nagłego, ciężkiego, pierwotnego (nad-
lub podnamiotowego) lub wtórnego uszkodzenia
mózgu.
t
Wykluczenie jako przyczyn lub dodatkowych przy-
czyn zaniku czynności mózgu w czasie wykonywania
badania: zatrucia, działania leków tłumiących o.u.n.
lub środków zwiotczających mięśnie, pierwotnej
hipotermii, wstrząsu, śpiączki wywołanej chorobami
endokrynnymi, metabolicznymi lub zapalnymi.
Ośrodkowe działanie leków. Na pytanie, czy na
stan śpiączki wpływa działanie leków, można od-
powiedzieć na podstawie analizy wielkości dawek
leków i przyporządkowania do wcześniejszych wy-
ników badań, podania odtrutek, wykonania badań
neurofizjologicznych, na wyniki których nie wpły-
wają leki lub oceny przepływu mózgowego.
Kliniczne objawy śmierci mózgu
Kliniczne objawy zaniku funkcji mózgu to:
t
śpiączka,
t
obustronnie brak reakcji źrenic na światło, średnio
szerokie lub maksymalnie szerokie źrenice (niewy-
wołane działaniem leków rozszerzających źrenice),
t
brak odruchu oczno-mózgowego,
t
brak odruchu rogówkowego,
t
brak reakcji na bodźce bólowe w obszarze uner-
wionym przez nerw trójdzielny,
t
brak odruchów z gardła i tchawicy (wymiotnego
i kaszlowego),
t
zanik samoistnego oddechu.
Należy uwzględnić pozostałe objawy neurologiczne
i wegetatywne.
Spełnienie warunków i potwierdzenie obecności
wszystkich wymaganych objawów klinicznych musi
być zgodnie i niezależnie stwierdzone oraz udoku-
33 mentowane przez dwóch lekarzy z odpowiednimi
kwalifikacjami.
Rozpoznanie zatrzymania czynności oddechowej.
W celu ustalenia rozpoznania śmierci mózgu wyko-
nuje się próbę bezdechu, która jednak ze względu
na fizjologiczne działanie hiperkapnii powinna być
przeprowadzana dopiero jako ostatnie kliniczne ba-
danie zaniku funkcji mózgu.
Ośrodkowe zatrzymanie oddechu występuje wtedy, gdy u dotychczas
zdrowego człowieka przy paCO2> 60 mm Hg nie występuje własna
czynność oddechowa.
Konieczne jest zwrócenie uwagi na kryteria wy-
kluczające opisane w pkt 33.13.1. Aby wywołać
hiperkapnię konieczną do przeprowadzenia testu,
pacjenta odłącza się od respiratora lub stosuje się
hipowentylację, podczas próby konieczne jest po-
dawanie przez rurkę intubacyjną tlenu, aby uzyskać
gwarancję dostatecznego natlenienia krwi. Rozpo-
znanie zaniku czynności pnia mózgu u pacjentów
z wcześniejszymi schorzeniami układu krążenia
i układu oddechowego wymaga wykonania dodat-
kowych badań z użyciem aparatury medycznej. Ta
zasada obowiązuje także wtedy, gdy z powodu ob-
rażeń klatki piersiowej lub podobnych urazów nie
można przeprowadzić próby bezdechu.
Dodatkowe objawy neurologiczne i wegetatywne.
Dopóki podtrzymywane są wentylacja mechaniczna
i krążenie, w przypadkach śmierci mózgu mogą wy-
stępować odruchy rdzeniowe i ruchy kończyn oraz
zdolność przewodzenia przez obwodowe odcinki
nerwów czaszkowych, podobnie jak pobudliwość
obwodowa i samoistne wyładowania w elektromio-
gramie mięśni twarzy jeszcze są przejściowo utrzy-
mane lub mogą powracać.
Zgodnie z obecnym stanem wiedzy wzrost ciśnie-
nia tętniczego krwi i gorączka nie ograniczają dia-
gnostyki. Zależnie od temperatury otoczenia ciepło-
ta ciała może się obniżać. Może wystąpić moczówka
prosta; jeśli nie wystąpi, nie wyklucza to jednak roz-
poznania śmierci mózgu.
W razie nastąpienia śmierci mózgu u matki, ciążę
można w dalszym ciągu utrzymać, pod warunkiem
podtrzymywania wentylacji i krążenia. Ciąża jest
utrzymywana dzięki czynności hormonalnej łoży-
ska, a nie mózgu matki.
Uprawnieni lekarze. Są to lekarze z wieloletnim do-
świadczeniem w intensywnym leczeniu pacjentów
z ciężkimi uszkodzeniami mózgu, zgodnie z treścią
wytycznych dotyczących kształcenia podyplomo-
wego.
Potwierdzenie nieodwracalności
klinicznych objawów
ustania czynności mózgu
Przy pierwotnym nadnamiotowym lub wtórnym
uszkodzeniu mózgu konieczne jest potwierdzenie,
że kliniczne objawy ustania czynności mózgu mają
charakter nieodwracalny.
To potwierdzenie uzyskuje się przez:

t
prowadzenie dalszej obserwacji klinicznej
w określonym przedziale czasu
lub
t
wykonanie dodatkowych badań (zob. rozdz.
33.13.1).
Przy pierwotnym podnamiotowym uszkodzeniu
mózgu śmierć mózgu można rozpoznać dopiero na
postawie płaskiej linii izoelektrycznej w zapisie EEG
lub po stwierdzeniu braku krążenia mózgowego po-
twierdzonego badaniami.
Czas obserwacji
Nieodwracalność ustania funkcji mózgu, a zatem
śmierć mózgu są pewne dopiero wtedy, gdy u do-
rosłego lub u dziecka powyżej 3 roku życia objawy
ponownie zostaną potwierdzone po upływie:
t
12 godz. w pierwotnym uszkodzeniu mózgu,
t
co najmniej 3 dni przy wtórnym uszkodzeniu
mózgu.
Badania uzupełniające
Nieodwracalność klinicznych objawów ustania
czynności mózgu mogą dodatkowo potwierdzać:
t
linia izoelektryczna w zapisie EEG,
t
wygaśnięcie potencjałów wywołanych,
t
zatrzymanie krążenia mózgowego.
Linia izoelektryczna w zapisie EEG. Jeśli w stan-
dardowych odprowadzeniach EEG stwierdza się
brak czynności elektrycznej mózgu (= linia izoelek-
tryczna w zapisie EEG), można rozpoznać nieod-
wracalne zmiany bez prowadzenia dalszej obser-
wacji w określonym przedziale czasu. Badanie EEG
musi być wykonane zgodnie z wytycznymi i spraw-
dzone oraz ocenione przez doświadczonego w tej
dziedzinie lekarza.
Rejestracja zapisu EEG, wolnego od artefaktów, musi trwać nieprzerwa-
nie co najmniej 30 min i być oceniona bez zastrzeżeń.
Potencjały wywołane. Przy pierwotnym nadnamio-
towym lub wtórnym uszkodzeniu mózgu, w celu
potwierdzenia nieodwracalnego ustania czynności
mózgu zamiast prowadzenia obserwacji w wyma-
ganym przedziale czasu, w określonych warunkach
można wykazać wygaśnięcie składowych śródmó-
zgowych wczesnych akustycznych potencjałów
33 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 991
wywołanych lub składowych mózgowych i pocho-
dzących z rdzenia przedłużonego wywołanych po-
tencjałów somatosensorycznych (FAEP, SEP). Tak
jak w przypadku EEG, zgodnie z wytycznymi Nie-
mieckiego Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej,
badanie musi być przeprowadzone i nienagannie
udokumentowane przez lekarza mającego doświad-
czenie w posługiwaniu się tą metodą.
Zatrzymanie krążenia mózgowego. Jeśli utrzyma-
ne jest dostatecznie wysokie ciśnienie tętnicze krwi,
to zatrzymanie krążenia mózgowego można po-
twierdzić za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej
lub scyntygrafii perfuzyjnej. Nieodwracalny charak-
ter ustania czynności mózgu można wtedy ustalić
bez dodatkowej obserwacji w wymaganym przedzia-
le czasu. Jeśli brak krążenia mózgowego stwierdzo-
no na podstawie wybiórczej angiografii (konieczne
jest obrazowanie obydwu tętnic szyjnych i krążenia
podstawno-kręgowego!), to także nie jest konieczne
dalsze prowadzenie obserwacji.
Jeśli ciśnienie śródczaszkowe nie jest za bardzo
podwyższone, to również przy nieodwracalnym
wygaśnięciu całkowitej czynności mózgu może być
częściowo zachowany przepływ. Wtedy nieodwra-
calność zmian musi potwierdzić dalsza obserwacja
lub badania neurofizjologiczne.
Różnice w postępowaniu
u dzieci poniżej 3 roku życia
U wcześniaków (< 37 tygodnia ciąży liczonego od
daty ostatniej miesiączki) opisany sposób ustalania
śmierci mózgu dotychczas nie jest przydatny.
U noworodków donoszonych (0–28 dni), nie-
mowląt (29–365 dni) i małych dzieci przed ukoń-
czeniem 2 roku życia (366–730 dni) obowiązują
zasady wymienione w pkt 33.13.1 oraz opisane 33
objawy kliniczne ustania czynności mózgu. Ze
względu na zależność warunków patofizjolo-
gicznych od różnego stopnia dojrzałości badanie
wymaga szczególnej wiedzy i doświadczenia. Ko-
nieczny okres obserwacji niezależnie od przyczyn
wynosi:
t
u noworodków donoszonych co najmniej 72
godz.,
t
u niemowląt i małych dzieci co najmniej 24 godz.
Nieodwracalność klinicznych objawów wypadania
czynności mózgu jest tylko wtedy potwierdzona,
gdy w co najmniej dwóch wymaganych badaniach
za każdym razem stwierdza się dodatkowo:
 992 II Anestezjologia ogólna
t
linię izoelektryczną w zapisie EEG albo
t
brak FEAP albo
t
brak krążenia mózgowego w ultrasonografii
dopplerowskiej.
Scyntygrafia perfuzyjna jako badanie uzupełniające
musi być wykonana tylko raz, ale dopiero po dru-
giej ocenie klinicznej objawów ustania czynności
mózgu.
33.13.2 Moment śmierci
Jako moment śmierci do protokołu wpisuje się
godzinę, w której zakończono wykonywanie ba-
dań diagnostycznych i wypełnianie dokumentacji
stwierdzających śmierć mózgu. Ustala się zatem nie
czas wystąpienia objawów, tylko czas już potwier-
dzonej śmierci mózgu.
Opisany sposób stwierdzania śmierci na podsta-
wie rozpoznania śmierci mózgu jest niezależny od
dalszych medycznych możliwości pobrania narzą-
dów.
13.13.3 Dokumentacja
Wszystkie dane uzyskane z obserwacji klinicznej i do-
datkowych badań wykonanych z użyciem aparatury
medycznej oraz wszystkie okoliczności, które mogą
wpływać na ich wynik, muszą być zaprotokołowane
z wpisaniem daty, godziny oraz nazwiska wykonują-
cego je lekarza. Dane można wpisać, używając wzoru
protokołu opracowanego przez Radę Naukową Nie-
mieckiej Izby Lekarskiej (por. ryc. 33.23), który na-
stępnie jest archiwizowany wraz z historią choroby.
Wymagane jest ponadto zaprotokołowanie danych
dotyczących miejsca, czasu i osoby uczestniczącej
w prowadzeniu rozmów z krewnymi.
33
PIŚMIENNICTWO
Arbeitsgruppe „Reanimation in der Pädiatrie“ des European Resu-
scitation Council: Richtlinien für Reanimationsmaßnahmen in der
Pädiatrie. Monatsschr Kinderheilkd 144:727–736, 1996.
Bein T, Schlitt HJ, Bösebeck D, Bele S, Krämer B, Taeger K: Hirntod-
bestimmung und Betreuung des Organspenders: Eine Herausfor-
derung für die Intensivmedizin. Dtsch Ärztebl 102, Ausgabe 5 vom
04.02.2005, Seite A-278/B-226/C-213.
Boddicker A, Zhang Y, Zimmerman MB, Davies LR, Kerber RE: Hypo-
thermia improves defibrillation success and resuscitation outcomes
from ventricular fibrillation. Circulation 2005;111(24):3195–3201.
Bundesärztekammer. Stellungnahme des wissenschaftlichen Beirates:
Kriterien des Hirntodes. Entscheidungshilfen zur Feststellung des
Hirntodes. Dtsch Ärztebl 19:1296–1303, 1997.
Bundesärztekammer. Reanimation – Empfehlungen für die Wiederbe-
lebung. 4. Auflage Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2007.
Ewy GA: Cardiocerebral resuscitation: The new cardiopulmonary resu-
scitation. Circulation 2005;111(16): 2134–2142K.
Hypothermia after cardiac arrest study group: mild theapeutic hypo-
thermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.
N Engl J Med 2002;346 (8):549–556.
Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass M, et al.: Amiodarone for resuscitation
after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation.
N Engl Med 1999; 341:871–878.
Madler C, Jauch KW, Werdan K, Siegrist J, Pajonk FG (Hrsg.): Das NAW-
Buch. Akutmedizin der ersten 24 Stunden, 3. Aufl. Elsevier, München
2005.
McGill J, Ruiz E: Central venous pH as a predictor of arterial pH in pro-
longed cardiac arrest. Ann Emerg Med 1984;13:684–687.
Sanders AB, Ewy GA, Taft T: Resuscitation and arterial blood gas ab-
normalities during prolonged cardio-pulmonary resuscitation. Ann
Emerg Med 1984;13: 676–679.
Sanders AB, Ewy GA, Taft T: Reliability of femoral artery sampling du-
ring cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med 1984;13:680–
683.
Wadhwa A, Sengupta P, Durrani J, Akca O, Lenhardt R, Sessler DI,
Doufas AG: Magnesium sulphate only slightly reduces the shivering
threshold in humans. Br J Anaesth 2005;94(6):756–762.
Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH:
European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary
Resuscitation Study Group: A comparison of vasopressin and epi-
nephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl
J Med 2004;350(2):105–113.
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA I ZALECENIA
AHA 2005. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergen-
cy cardiovascular care. Circulation 2005;112 suppl.
Bundesärztekammer. Reanimation 2006. Empfehlungen derBundes-
ärztekammer nach den Leitlinien des European Resusciation Council.
Deutsches Ärzteblatt 2006;103(34–35): A 2263–67.
COSTR 2005. International Consensus on Cardiopulmonary Resuscita-
tion (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science With
Treatment Recommendations. Circulation 2005; 112(22): Supple-
ment; im Internet kostenlos abrufbar unter www.circulationaha.org.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
www.erc.edu/index.php/guidelines_download/
o. Resuscitation 2005;67(suppl. 1) S1–S190.
ILCOR. Advisory Statement. Therapeutic hypothermia after cardiac ar-
rest. An Advisory Statement by the Advanced Life Support Task Force
of the International Liaison Committee on Resuscitation. Writing
Group: J.P. Nolan, FRCA; P.T. Morley, MD; T.L. Vanden Hoek, MD;
R.W. Hickey, MD. Circulation 2003; 108:118.
ILCOR. Consensus Statement. Post-Cardiac Arrest Syndrom. Circulation
2008;119:2452–2483.
METAANALIZY I PRZEGLĄDY SYSTEMATYCZNE
Aung K: Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta-
analysis. Arch Intern Med 2005;10165(I):17–24.
III Anestezjologia specjalistyczna
34 Znieczulenie ambulatoryjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995

35 Położnictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007

36 Wstępna opieka nad noworodkiem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089

37 Znieczulenie u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103

38 Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1165

39 Neurochirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1179

40 Okulistyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1245

41 Chirurgia szczękowo-twarzowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255

III
42 Laryngologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259

43 Chirurgia klatki piersiowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1269

44 Chirurgia serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293

45 Chirurgia naczyniowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1349

46 Chirurgia jamy brzusznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1371

47 Urologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1393

48 Ginekologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1405

49 Ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1413

50 Traumatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427
“This page intentionally left blank"
 ROZDZIAŁ

34 Znieczulenie ambulatoryjne
34.1 Wymogi ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996
34.1.1 Wymogi dotyczące personelu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996
34.1.2 Wymogi budowlane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996
34.1.3 Wyposażenie aparaturowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996
34.1.4 Dokumentacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996

34.2 Zalety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997

34.3 Rodzaje zabiegów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997

34.4 Dobór pacjentów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997

34.5 Diagnostyka przedoperacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998

34.5.1 Badania laboratoryjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998
34.5.2 Badanie fizykalne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
34.5.3 Zdjęcie RTG klatki piersiowej i testy czynnościowe płuc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
34.5.4 EKG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999

34.6 Postępowanie anestezjologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999

34.6.1 Przedoperacyjna karencja żywieniowa i profilaktyka zachłyśnięcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
34.6.2 Leczenie przewlekłe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
34.6.3 Przybycie pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000
34.6.4 Wybór metody znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000
34.6.5 Premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000
34.6.6 Wprowadzenie do znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001
34.6.7 Podtrzymywanie znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001
34.6.8 Uzupełnianie płynów. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
34.6.9 Znieczulenia regionalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
34.6.10 Nadzór pooperacyjny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
34.6.11 Kryteria wypisania do domu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004
34.6.12 Nieplanowane przyjęcie pacjenta do leczenia stacjonarnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006

34.7 Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006

Zabiegi ambulatoryjne, po których pacjent w ciągu t
uniknięcie niepotrzebnej separacji od rodziny,

kilku godzin może być wypisany do domu, mają na- przede wszystkim w przypadku dzieci,
stępujące zalety: t
ochrona przed zakażeniami szpitalnymi,
t
oszczędność kosztów, t
pozostawienie wolnych łóżek dla innych pacjentów.
 996 III Anestezjologia specjalistyczna
ALGORYTMY POSTĘPOWANIA
I ZALECENIA
Warunki przeprowadzenia zabiegu ambulatoryjnego
(zalecenia BDA – Niemieckiego Związku Zawodowego
Anestezjologów i DGAI – Niemieckiego Towarzystwa
Anestezji i Intensywnej Terapii)
t
NJOJNBMOF
SZ[ZLP
LSXBXJFOJB
QPPQFSBDZKOFHP
t

NJOJNBMOF
SZ[ZLP
QPXJL’BŴ
PEEFDIPXZDI
X
PLSFTJF
QPPQFSBDZKOZN
t
CSBL
LPOJFD[OPžDJ
TQFDKBMOFK
PQJFLJ
QPPQFSBDZKOFK
t
NPƒMJXPžŗ
T[ZCLJFHP
QS[ZKNPXBOJB
Q’ZOØX
J
QPLBSNØX
34.1 Wymogi ogólne
Wymogi personalne oraz dotyczące wyposażenia i wa-
runków lokalowych w przypadku znieczulenia ambu-
latoryjnego zawarte są szczegółowo w odpowiednich
postanowieniach i standardach ustalonych przez Nie-
mieckie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Te-
rapii (DGAI – Deutsche Gesellschaft für Anästhesio-
logie und Intensivmedizin), przez Związek Zawodowy
Niemieckich Anestezjologów w umowach z towarzy-
stwami ubezpieczeniowymi oraz w „Standardach Izby
Lekarskiej dotyczących zapewnienia jakości zabiegów
ambulatoryjnych”. Zainteresowanych czytelników
odsyła się do tych źródeł. Zabiegi ambulatoryjne
w znieczuleniu mogą być wykonywane w praktykach
lekarskich, na oddziałach dziennego pobytu (ośrodki,
w których operuje się ambulatoryjnie, a opieka poope-
racyjna trwa co najmniej 1–2 godz.) oraz w szpitalu
(szpitalne zabiegi ambulatoryjne).
34.1.1 Wymogi dotyczące personelu
W znieczuleniu ambulatoryjnym obowiązuje standard
lekarza specjalisty, co znaczy, że może je przeprowa-
dzić tylko specjalista w dziedzinie anestezjologii. Zgod-
nie z tym standardem znieczulenie takie może być także
przeprowadzane w asyście specjalisty anestezjologa lub
musi mieć on bezpośredni nadzór nad znieczuleniem
34 oraz możliwość natychmiastowej interwencji. Jeże-
li jest to wskazane ze względów medycznych, podczas
znieczulenia konieczna jest obecność osoby asystującej
o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych.
34.1.2 Wymogi budowlane
Operowanie w ambulatorium, niezależnie od rodza-
ju i ciężkości zabiegu oraz od rodzaju znieczulenia,
związane jest z określonymi wymogami budowlany-
mi. Należą do nich m.in. sale operacyjne, szatnia dla
personelu z umywalką i urządzeniem do dezynfek-
cji rąk, pomieszczenie na odpady i myjnia, ewentu-
alnie pokój wypoczynkowy lub sala budzeń i szatnia
dla chorych. W sali operacyjnej, zależnie od postę-
powania anestezjologicznego, musi być możliwość
odprowadzania gazów.
34.1.3 Wyposażenie aparaturowe
Do wyposażenia aparaturowego w znieczuleniu am-
bulatoryjnym należą m.in.:
t
sprzęt do resuscytacji i do sztucznej wentylacji
prowadzonej ręcznie,
t
urządzenie do podawania tlenu oraz do odsysa-
nia,
t
sprzęt do podawania wlewów dożylnych i lecze-
nia wstrząsu,
t
ewentualnie aparat do znieczulenia ogólnego
(może być też dostarczony przez anestezjologa),
t
leki stosowane w przypadkach nagłych, do na-
tychmiastowej dyspozycji i zastosowania,
t
roztwory do infuzji.
34.1.4 Dokumentacja
Operacje i znieczulenia ambulatoryjne należy tak
dokumentować, aby była możliwa statystyczna oce-
na porównawcza w celu zapewnienia jakości. Prze-
prowadzający zabiegi i znieczulenia ambulatoryjne,
niezależnie od zawodowego obowiązku dokumen-
towania, muszą także ująć pewne dane anonimowo.
Do oceny statystycznej należy szczegółowo ująć anonimo-
wo następujące dane:
t
S
P[QP[OBOJF
QS[FEPQFSBDZKOF
UFLTU
J
LPE
*$%
*$%

.JŢE[ZOBSP-
EPXB
,MBTZGJLBDKB
$IPSØC
J
1SPCMFNØX
;ESPXPUOZDI
t
QS[ZHPUPXBOJF
QS[FEPQFSBDZKOFQSFNFEZLBDKB
t
OVNFS
PQFSBDKJ
t
SPE[BK
PQFSBDKJ
[
QPEBOJFN
OVNFSV
&#.
t
SPE[BK
[OJFD[VMFOJB
[
QPEBOJFN
OVNFSV
&#.
t
D[BT
USXBOJB
PQFSBDKJ
J
[OJFD[VMFOJB
t
SP[QP[OBOJF
QPPQFSBDZKOF
UFLTU
J
LPE
*$%
t
KFƒFMJ
KFTU
EPTUŢQOZ
XZOJL
CBEBOJB
IJTUPMPHJD[OFHP

t
QPXJL’BOJB
t
QPXJL’BOJB
žSØEPQFSBDZKOF
t
QPXJL’BOJB
QPPQFSBDZKOF
OQ
LSXBXJFOJF
t
QPXJL’BOJB
QPED[BT
[OJFD[VMFOJB
t
CF[QPžSFEOJB
LPOUZOVBDKB
MFD[FOJB
X
USZCJF
TUBDKPOBSOZN

t
DIJSVSHJD[OB
SFXJ[KB
NJFKTDB
PQFSPXBOFHP
t
[BLBƒFOJB
t

QPXJL’BOJB
QØƑOF
TUXJFSE[POF
QPED[BT
FXFOUVBMOFHP
LPOJFD[OFHP
CB-
EBOJB
LPOUSPMOFHP
MVC
[H’PT[POF
QS[F[
MFLBS[B
LPOUZOVVKŕDFHP
MFD[FOJF
Ponadto dokumentacja chorego musi zawierać:
t
XZKBžOJFOJB
VE[JFMPOF
QBDKFOUPXJ
EPUZD[ŕDF
[OJFD[VMFOJB
J
PQFSBDKJ
t
PQJT
PQFSBDKJ
t

PQJT
TUBOV
QBDKFOUB
QS[Z
[XPMOJFOJV
EP
EPNV
TQPE
CF[QPžSFEOJFK

PQJFLJ
NFEZD[OFK
X
QSBLUZDF
QSZXBUOFK
MVC
X
T[QJUBMV
t

FXFOUVBMOF
V[HPEOJFOJF
QS[ZKŢDJB
QBDKFOUB
EP
PQJFLJ
BNCVMBUPSZK-
OFK
QS[F[
JOOFHP
MFLBS[B
’ŕD[OJF
[
EBMT[ŕ
PQJFLŕ
QJFMŢHOJBSTLŕ
KFžMJ

KFTU
UP
LPOJFD[OF
%PEBULPXP
OBMFƒZ
QSPXBE[Jŗ
TUBUZTUZLŢ
[BLBƒFŴ
PLP’PPQFSBDZKOZDI
34.2 Zalety
Operacje ambulatoryjne, po których pacjent jest
wypisywany do domu po kilku godzinach, mają na-
stępujące zalety: oszczędność kosztów, uniknięcie
niepotrzebnych rozstań z rodziną (dotyczy głównie
dzieci), uniknięcie zakażeń szpitalnych, utrzymanie
wolnych łóżek w szpitalach dla innych pacjentów.
34.3 Rodzaje zabiegów
Wiele zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych
można przeprowadzić na bazie ambulatoryjnej.
W tabeli 34.1 podano kilka przykładów.
Nie zaleca się przeprowadzania ambulatoryjnie
operacji śródbrzusznych i wewnątrz klatki piersio-
wej, z wyjątkiem laparoskopii i bronchoskopii. Nie
należy wykonywać także zabiegów trwających po-
nad 4 godz. lub związanych z większą utratą krwi.
Tabela 34.1 Zabiegi przeprowadzane ambulatoryjnie (wybrane)
t
8ZDJŢDJB
t
;BCJFHJ
OB
LPŴD[ZOJF
HØSOFK
t
#JPQTKF
t
5PNPHSBGJB
LPNQVUFSPXB
t
/BQSPNJFOJBOJF
t
#SPODIPTLPQJB
MBQBSPTLPQJB
DZTUPTLPQJB
t
8Z’ZƒFD[LPXBOJF
KBNZ
NBDJDZ
QMBOPXBOB
BCPSDKB
t
0CS[F[BOJF
PSDIJEPQFLTKB
XB[FLUPNJB
t
1MBOPXF
[BCJFHJ
X
PCSŢCJF
KBNZ
VTUOFK
OQ
TBOBDKB
V[ŢCJFOJB
34 Znieczulenie ambulatoryjne 997
Po wszystkich operacjach konieczna jest wystarcza-
jąca ilość czasu dla nadzoru pooperacyjnego. Po-
nadto po zabiegach ambulatoryjnych nie powinna
zaistnieć konieczność specjalnej opieki pooperacyj-
nej, możliwe musi być także szybkie przyjęcie przez
chorego płynów i pokarmów.
34.4 Dobór pacjentów
Ambulatoryjne znieczulenia i operacje przeprowa-
dza się obecnie po dokładnym badaniu wstępnym
u pacjentów zakwalifikowanych wg skali ASA do
grup ryzyka I, II, a także III, jeżeli choroby przewle-
kłe, takie jak astma, nadciśnienie tętnicze, cukrzy-
ca lub dusznica bolesna, są odpowiednio leczone.
W takich przypadkach konieczna jest jednak wcze-
śniejsza konsultacja anestezjologa. Niezbędnym wa-
runkiem jest współpraca pacjenta, od którego moż-
na oczekiwać, że zastosuje się do wskazówek doty-
czących okresu przed- i pooperacyjnego, względnie
jeżeli może on wystarczająco długo pozostawać pod
opieką członka rodziny (dzieci). Szczegóły doty-
czące znieczulenia ambulatoryjnego u dzieci – zob.
rozdz. 37.
W chwili uzgodnienia terminu zabiegu ambu-
latoryjnego pacjent otrzymuje ustne wyjaśnienie
oraz pisemne instrukcje dotyczące zachowania się
w okresie przed- i pooperacyjnym.
Najważniejsze wskazówki to:
t
u dorosłych nieprzyjmowanie pokarmów i pły-
nów, niepalenie tytoniu od północy przed dniem
operacji,
t
u małych dzieci ostatnie karmienie piersią lub po-
karmem z butelki na 6 godz. przed zabiegiem, płyny
klarowne (herbata) do 2 godz. przed operacją,
t
należy zgłaszać się do operacji bez makijażu
twarzy i oczu, bez lakieru do paznokci,
t
dzieci powinny być pod opieką rodziców lub
innej dorosłej osoby,
t
dorośli także powinni przybyć w towarzystwie 34
osoby dorosłej; w ciągu 24 godz. po operacji
pacjenci nie mogą prowadzić pojazdów mecha-
nicznych,
t
wszelkie zmiany w stanie zdrowia zaistniałe
w międzyczasie muszą być zgłoszone odpowied-
nio wcześnie przed zabiegiem.
Pacjenci wykluczeni. Decyzję dotyczącą znieczu-
lenia ambulatoryjnego powinno się podejmować
 998 III Anestezjologia specjalistyczna
indywidualnie po uwzględnieniu czynników ryzy-
ka występujących u pacjenta. W celu zmniejszenia
ryzyka należy wykonywać zabiegi operacyjne w wa-
runkach stacjonarnych u następujących pacjentów:
t
niestabilni pacjenci z grupy ASA III i IV nieod-
powiednio leczeni farmakologicznie lub będący
w początkowej fazie terapii,
t
przyjmyjących inhibitory MAO: niebezpieczeń-
stwo powikłań krążeniowych w czasie znieczule-
nia,
t
z ostrym uzależnieniem od leków i narkotyków:
niebezpieczeństwo powikłań krążeniowych
w czasie znieczulenia,
t
z otyłością olbrzymią z towarzyszącymi choroba-
mi serca, płuc i nerek,
t
z zespołem obturacyjnego bezdechu sennego,
t
z hipertermią złośliwą w wywiadzie: znieczule-
nie niewyzwalające objawów oraz ewentualnie
nadzór w czasie nocy po operacji,
t
z problemami psychosocjalnymi.
34.5 Diagnostyka przedoperacyjna
Badanie wstępne pacjenta należy przeprowadzić do-
statecznie wcześnie przed zabiegiem. W idealnych
warunkach powinien je przeprowadzić anestezjolog,
jednak tego wymogu nie udaje się spełnić u wszyst-
kich pacjentów. Alternatywnie zlecenie niezbędnych
badań laboratoryjnych oraz badanie fizykalne cho-
rego może wykonać lekarz rodzinny lub operator.
Najważniejsze wyniki badań laboratoryjnych i ba-
dania fizykalnego anestezjolog powinien otrzymać
możliwie na 24 godz. przed operacją, aby mógł on
ewentualnie zlecić przeprowadzenie niezbędnych
badań dodatkowych.
W tabeli 34.2 zestawiono choroby i zaburzenia,
w wypadku których konieczne jest dokładniejsze
przebadanie w okresie przedoperacyjnym.
34
34.5.1 Badania laboratoryjne
O badaniach laboratoryjnych, które powinny być
wykonane u pacjenta w okresie przedoperacyjnym,
decydują: wiek, stan zdrowia i wcześniej przyjmo-
wane leki. Wyniki badań laboratoryjnych należy
oznaczyć na ok. 1–10 dni przed zabiegiem. Istot-
nych zmian tych parametrów można się spodziewać
jedynie w 0,2% przypadków (zob. rozdz. 15).
Tabela 34.2 Choroby i zaburzenia, w przypadku których należy
przeprowadzić dokładniejszą ocenę w okresie przedoperacyjnym
6L’BE
PEEFDIPXZ
t

BTUNB
[
QS[FXMFL’ZN
TUPTPXBOJFN
MFLØX
SP[T[FS[BKŕDZDI
PTLS[FMB

MVC
TUFSPJEØX
OJFEBXOP
QS[FCZUZ
BUBL
BTUNBUZD[OZ
t
LMJOJD[OJF
JTUPUOB
$01%
t
JOOF
LMJOJD[OJF
KBXOF
DIPSPCZ
Q’VD
t
XJŢLT[F
PQFSBDKF
OB
ESPHBDI
PEEFDIPXZDI
X
XZXJBE[JF
6L’BE
LSŕƒFOJB
t

EVT[OJDB
CPMFTOB
X
XZXJBE[JF
t

SP[QP[OBOB
DIPSPCB
OJFEPLSXJFOOB
TFSDB
t

[BXB’
NJŢžOJB
TFSDPXFHP
X
XZXJBE[JF
t

TUBO
QP
PQFSBDKJ
TFSDB
t

OBEDJžOJFOJF
UŢUOJD[F
TLVSD[PXF


NN
)H
SP[LVSD[PXF




NN
)H
t

PCKBXPXF
[BCVS[FOJB
SZUNV
TFSDB
t

OJFXZEPMOPžŗ
LSŕƒFOJB
X
XZXJBE[JF
8ŕUSPCB
t
D[ZOOB
DIPSPCB
MVC
[BCVS[FOJF
D[ZOOPžDJ
XŕUSPCZ
t
XPEPCS[VT[F
/FSLJ
t
LMJOJD[OJF
KBXOB
OJFXZEPMOPžŗ
OFSFL
1S[FXØE
QPLBSNPXZ
t
QS[FQVLMJOB
SP[XPSV
QS[F’ZLPXFHP
t
SFGMVLT
ƒP’ŕELPXPQS[F’ZLPXZ
6L’BE
OFSXPXZ
t
JTUPUOF
DIPSPCZ
PžSPELPXFHP
VL’BEV
OFSXPXFHP
t
ESHBXLJ
t
NJPQBUJB
J
JOOF
DIPSPCZ
NJŢžOJ
.JŢžOJF
J
VL’BE
LPTUOZ
t

UZMOF
MVC
CPD[OF
TLS[ZXJFOJF
LSŢHPT’VQB
[F
[OBD[OZN
PHSBOJD[F-
OJFN
GVOLDKJ
t
[BCVS[FOJB
X
TUBXBDI
TLSPOJPXPƒVDIXPXZDI
t

VSB[Z
MVC
PQFSBDKF
LSŢHPT’VQB
X
PEDJOLV
T[ZKOZN
MVC
QJFSTJPXZN

X
XZXJBE[JF
(SVD[P’Z
XZE[JFMBOJB
XFXOŢUS[OFHP
t
OJFXZTUBSD[BKŕDP
VTUBCJMJ[PXBOB
DVLS[ZDB
t
D[ZOOB
DIPSPCB
UBSD[ZDZ
t
DIPSPCZ
OBEOFSD[Z
,SFX
t
JTUPUOB
LMJOJD[OJF
OJFEPLSXJTUPžŗ
t
[BCVS[FOJB
LS[FQOJŢDJB
0OLPMPHJB
t
DIFNJPUFSBQJB
t
DIPSPCZ
OPXPUXPSPXF
[F
TLVULBNJ
D[ZOOPžDJPXZNJ
0EƒZXJFOJF
t
XZOJT[D[FOJF

t
PUZ’Pžŗ
PMCS[ZNJB

Do najważniejszych badań laboratoryjnych, któ-
rych nieprawidłowe wyniki prowadzą do zaniecha-
nia zabiegu ambulatoryjnego, należą:
t
stężenie potasu w surowicy,
t
stężenie glukozy we krwi,
t
morfologia krwi,
t
parametry układu krzepnięcia,
t
parametry czynności wątroby,
t
stężenie wapnia w surowicy,
t
stężenie alkoholu we krwi,
t
enzymy sercowe.
34.5.2 Badanie fizykalne
Badanie fizykalne może być przeprowadzone przez
anestezjologa w ambulatorium anestezjologicznym
lub przez lekarza rodzinnego czy też operatora.
Wyniki badania muszą być ujęte na piśmie i od-
powiednio wcześnie przed operacją przekazane
anestezjologowi. W przypadku wątpliwym aneste-
zjolog bezpośrednio przed operacją powinien sam
przeprowadzić krótkie badanie fizykalne pod kątem
planowanego znieczulenia.
34.5.3 Zdjęcie RTG klatki piersiowej
i testy czynnościowe płuc
Zdjęcie RTG klatki piersiowej nie jest konieczne
u pacjentów, którzy nie wykazują objawów chorób
układu oddechowego. Zasada ta obowiązuje nieza-
leżnie od wieku chorego. Jeżeli stwierdzono którąś
z tych chorób i dostępne jest zdjęcie RTG z ostat-
nich 3 miesięcy przed terminem operacji, wówczas
można właściwie zrezygnować z wykonywania po-
nownego zdjęcia. Celowe jest natomiast wykonanie
zdjęcia RTG w okresie przedoperacyjnym, jeżeli
chory niedawno przebył infekcję dróg oddecho-
wych lub gdy w ostatnim czasie uległa zaostrzeniu
przewlekła choroba płuc.
Przedoperacyjne testy czynnościowe płuc mają
małe znaczenie i nie są konieczne, nawet w przy-
padku obecności ustabilizowanej przewlekłej
choroby płuc (także o wyższym stopniu ciężko-
ści). Jedynie w przypadku postępującej ciężkiej
choroby układu oddechowego lub nasilonego
orthopnöe diagnostyka czynnościowa płuc może
mieć znaczenie. W takim wypadku jednak trzeba
najpierw ustalić, czy chory nadaje się do zabiegu
w trybie ambulatoryjnym.
34 Znieczulenie ambulatoryjne 999
34.5.4 EKG
Jest sprawą kontrowersyjną, od jakiego wieku na-
leżałoby rutynowo wykonywać przedoperacyjne
EKG, jednak obecnie istnieje tendencja do wyższej
granicy wieku (50 rok życia). Jeżeli jednak istnieją
objawy wskazujące na chorobę serca lub zaburzenia
rytmu serca, wówczas EKG należy do podstawowe-
go programu badań. Szczegóły – zob. rozdz. 15.
34.6 Postępowanie
anestezjologiczne
34.6.1 Przedoperacyjna karencja
żywieniowa i profilaktyka zachłyśnięcia
Obowiązują takie same zasady, jak u pacjentów
leczonych stacjonarnie, jednak u pacjentów leczo-
nych ambulatoryjnie są one trudniejsze do nadzoru.
Mimo że niektórzy autorzy zalecają, aby także u do-
rosłych skrócić karencję żywieniową, należy prze-
strzegać dotychczasowych zasad, dopóki nie zostaną
wydane jednoznaczne zalecenia w tym względzie.
W żadnym wypadku pacjent nie powinien spoży-
wać ciężko strawnych posiłków późnym wieczorem
w przeddzień operacji. Dopuszczalne jest spożycie
lekkostrawnego posiłku na 6 godz. przed znieczule-
niem, a picie płynów z dużą ilością węglowodanów
do 2 godz. przed zabiegiem.
Małe dzieci należy operować możliwie wcześnie
rano, aby jeszcze bardziej skrócić karencję żywie-
niową i zapobiec zaburzeniom samopoczucia i za-
chowania spowodowanym głodem.
Uważa się, że pacjenci leczeni ambulatoryjnie
mają większą objętość soku żołądkowego z niższą
wartością pH od pacjentów stacjonarnych. Ponie-
waż pacjenci leczeni ambulatoryjnie najczęściej
przybywają na 1–2 godz. przed operacją, można
przy wyższym ryzyku zachłyśnięcia podać im doust-
nie antagonistę receptora H2, np. ranitydynę.
34
34.6.2 Leczenie przewlekłe
U pacjentów leczonych ambulatoryjnie należy kon-
tynuować dotychczasowe leczenie podając im isto-
ne leki także w dniu operacji. Dotyczy to zwłaszcza
leków β-adrenolitycznych, obniżających ciśnienie
tętnicze, antyarytmicznych, rozszerzających oskrze-
la, przeciwpadaczkowych oraz kortykosteroidów.
 1000 III Anestezjologia specjalistyczna
Cukrzyca. W dniu operacji chory nie powinien za-
żywać doustnych leków przeciwcukrzycowych z po-
wodu ich długiego okresu połowicznego rozpadu.
U pacjentów stosujących insulinę, operację należy
przeprowadzić w możliwie wczesnych godzinach
rannych. Z powodu przedoperacyjnej karencji ży-
wieniowej, celem uniknięcia niebezpiecznego spad-
ku stężenia glukozy we krwi, pacjent nie powinien
przyjmować insuliny przed przybyciem do ambula-
torium. Natomiast bezpośrednio po jego przybyciu
należy oznaczyć stężenie glukozy we krwi, wstrzyk-
nąć insulinę w odpowiedniej dawce i jednocześnie
podłączyć wlew glukozy (zob. rozdz. 16):
t
Jeżeli stężenie glukozy we krwi wynosi > 150
mg/dl, wówczas podaje się 1/2 normalnej dawki
insuliny.
t
Gdy stężenie glukozy we krwi wznosi 90–150
mg/dl, wystarczy podać 1/3 normalnej dawki
insuliny.
34.6.3 Przybycie pacjenta
Pacjenci powinni przybyć punktualnie, ale nie za
wcześnie przed zabiegiem, aby z jednej strony mogli
mieć pierwszeństwo przy przesunięciach organiza-
cyjnych, a z drugiej strony nie musieli zbyt długo
czekać. Wystarczające jest przybycie na 1–2 godz.
przed zabiegiem, w zależności od struktury organi-
zacyjnej ambulatorium.
34.6.4 Wybór metody znieczulenia
W zabiegach ambulatoryjnych często stosuje się
znieczulenie miejscowe lub regionalne, ponadto
znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą lub bez
jako TIVA, znieczulenia złożone lub samo znieczu-
lenie wziewne.
Znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą. Jeże-
li operacja trwa ponad 45–60 min, pole operacyjne
34 znajduje się w jamie ustnej lub w okolicy twarzy, albo
gdy w celu przeprowadzenia zabiegu potrzebne jest
ułożenie na brzuchu, chorego należy zaintubować.
;OJFD[VMFOJF
BNCVMBUPSZKOF
OJF
KFTU
QS[FDJXXTLB[BOJFN
EP
JOUVCBDKJ

EPUDIBXJD[FK
Należy jednak uwzględnić następujące możliwości
powikłań intubacji dotchawiczej:
t
obrzęk krtani i/lub tchawicy,
t
wystąpienie zespołu krupu.
Niebezpieczeństwo obrzęku błony śluzowej istnieje
przede wszystkim u małych dzieci. W ciągu pierw-
szych 30 min po ekstubacji pojawia się wówczas
świst krtaniowy, który przy odpowiednim leczeniu
u większości dzieci ustępuje w ciągu 4 godz.
Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta zaleca
się, aby po ekstubacji był on przez jakiś czas nadzo-
rowany w sali budzeń z powodu możliwości wystą-
pienia tych powikłań.
Maska krtaniowa. W wielu zabiegach ambulatoryj-
nych można zrezygnować z intubacji dotchawiczej
z zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie,
a zamiast tego zastosować maskę krtaniową. Wypro-
wadzenie ze znieczulenia często przebiega wówczas
łatwiej, a kaszel, występujący często przy ekstubacji,
rzadko pojawia się podczas usuwania maski krta-
niowej. To, czy maskę krtaniową można zastosować
do zabiegów laparoskopowych, czego zwolennikami
są niektórzy autorzy, jest dyskusyjne, ponieważ nie
zabezpiecza ona przed zachłyśnięciem.
34.6.5 Premedykacja
Pacjenci leczeni ambulatoryjnie po znieczuleniu po-
winni się szybko obudzić, w miarę możliwości nale-
ży unikać wielogodzinnej sedacji w okresie poope-
racyjnym. Dlatego zaleca się rezygnację z preme-
dykacji albo, jeżeli jest to konieczne, gdy występują
lęk i zdenerwowanie, można podać choremu krótko
działającą benzodiazepinę, np. midazolam p.o. na
30–60 min przed zabiegiem lub i.v. bezpośrednio
przed indukcją znieczulenia. U pacjentów, u któ-
rych nie wystepują dolegliwości bólowe, nie należy
stosować opioidów.
U chorych opóźnionych w rozwoju psychicz-
nym lub nadpobudliwych najczęściej nie moż-
na przeprowadzić znieczulenia bez odpowiedniej
premedykacji. Zaleca się doustne podanie środka
uspokajającego, np. midazolamu, ok. 1 godz. przed
operacją.
Gdy już podczas badania wstępnego stwierdza
się, że chory wymaga premedykacji, powinien on
przybyć na 2 godz. przed zabiegiem, aby anestezjo-
log mógł zastosować odpowiednio dobrane leki.
Dzieci przed operacją są zazwyczaj bardziej wy-
straszone niż dorośli i dlatego częściej wymagają
premedykacji, aby można je było łagodnie wprowa-
dzić do znieczulenia. Zaleca się stosowanie preme-

dykacji doustnej, donosowej lub doodbytniczej, np.
midazolamem.
EBM
Przegląd Cochrane
1SFNFEZLBDKB
NJEB[PMBNFN
 o
NH
MVC
EJB[FQBNFN

NH

OJF
PQØƑOJB
XZQJTV
EP
EPNV
DIPDJBƒ
GVOLDKF
QTZDIPNPUPSZD[OF
DIP-
SFHP
NPHŕ
CZŗ
[BCVS[POF
8PCFD
[S؃OJDPXBOFHP
XJFLV
J
S؃OZDI

UFDIOJL
[OJFD[VMFOJB
TUPTPXBOZDI
EP
[BCJFHØX
BNCVMBUPSZKOZDI

XFE’VH
TUBOPXJTLB
BVUPSØX
XX
CBEBOJB
OB
QPETUBXJF
EPUZDID[BT

QS[FQSPXBE[POZDI
PCTFSXBDKJ
QPXJOOP
TJŢ
XZDJŕHBŗ
PTUSPƒOF
XOJPTLJ

EPUZD[ŕDF
QSBLUZLJ
DPE[JFOOFK
34.6.6 Wprowadzenie do znieczulenia
Przed znieczuleniem zakłada się dostęp dożylny
(możliwy wyjątek: małe dzieci). Zaleca się induk-
cję znieczulenia anestetykiem dożylnym o szybkim
początku i krótkim czasie działania, np. propofolem
lub tiopentalem, a u pacjentów z podwyższonym ry-
zykiem – etomidatem. Propofol charakteryzuje się
najkrótszym czasem budzenia przy minimalnych
objawach resztkowych, jego podawanie może jed-
nak być bardzo bolesne, może także prowadzić do
spadku ciśnienia tętniczego i bradykardii. U dzieci,
które boją się ukłucia lub mają słabo widoczne żyły,
indukcję znieczulenia można przeprowadzić drogą
wziewną – najlepiej sewofluranem, który ma bardzo
szybki początek działania.
Środki zwiotczające mięśnie. Do intubacji dotcha-
wiczej można zastosować sukcynylocholinę, jed-
nak możliwie dopiero po prekuraryzacji, ponieważ
w ten sposób zmniejsza się częstotliwość występo-
wania bólów mięśniowych. Przy krótkich zabiegach
można także przeprowadzić intubację dotchawiczą
po zastosowaniu miwakurium (dawka: co najmniej
2 × ED95).
34.6.7 Podtrzymywanie znieczulenia
Ze względu na właściwości farmakologiczne do
znieczuleń ambulatoryjnych szczególnie nadają się
takie środki jak remifentanyl, propofol, desfluran
i sewofluran: zapewniają one najczęściej szybsze
budzenie oraz szybszy powrót funkcji poznawczych
niż starsze środki, takie jak izofluran i alfentanyl
lub fentanyl. Podtlenek azotu również nadaje się
do znieczuleń ambulatoryjnych, chociaż ostatnio,
34 Znieczulenie ambulatoryjne 1001
na podstawie metaanaliz, coraz częściej czyni się go
odpowiedzialnym za wymioty w okresie poopera-
cyjnym. Stwierdzono jednak, że podczas laparosko-
pii w połączeniu z propofolem można zmniejszyć
jego dawkę, bez częstszego wystąpienia nudności
w okresie pooperacyjnym.
Propofol jest obecnie uważany za najlepszy ane-
stetyk dożylny do znieczuleń ambulatoryjnych:
w porównaniu z izofluranem, desfluranem lub se-
wofluranem rzadziej wywołuje on pooperacyjne
wymioty. Skojarzenie propofolu z remifentanylem
jest z punktu widzenia farmakokinetycznego szcze-
gólnie korzystne, jednak w licznych badaniach za-
obserwowano, że skojarzenie remifentanylu z ane-
stetykiem wziewnym w niskim stężeniu (MACawake)
zapewnia szybsze wybudzenie ze znieczulenia oraz
umożliwia wcześniejszą ekstubację. Przy wypisie do
domu nie stwierdzono jednak istotnych różnic.
Remifentanyl. Ze wszystkich stosowanych obecnie
opioidów ze względu na właściwości farmakoki-
netyczne najbardziej odpowiednim do znieczule-
nia ambulatoryjnego jest remifentanyl. Środek ten
ma szybki początek działania, a nawet przy dużych
dawkach przestaje działać w ciągu kilku minut od
zakończenia podawania. Wyniki dotychczas prze-
prowadzonych badań wykazują, że po wybudzeniu
środek ten nie wywołuje nawrotu depresji oddecho-
wej. Ponieważ remifentanyl nie wyłącza całkowicie
świadomości, nawet przy stosowaniu dużych dawek,
wymagane jest z reguły skojarzenie go ze środkiem
o działaniu nasennym, np. propofolem, 2–3 mg/kg
godz., lub izofluranem, 0,4–0,6 %obj. Dotychczas
nie zostało wyjaśnione, czy po podaniu remifenta-
nylu, ze względu na jego krótki czas działania, rza-
dziej występują wymioty niż po innych opioidach.
Wadą remifentanylu jest ryzyko wystąpienia sztyw-
ności mięśni, bradykardii i spadku ciśnienia tętni-
czego. Objawy te mogą wystąpić zwłaszcza przy
wprowadzaniu do znieczulenia, podczas gdy samo
sterowanie znieczuleniem, głównie blokowanie od-
ruchów ze strony układu krążenia, jest łatwiejsze 34
i pewniejsze niż podczas stosowania innych opio-
idów. Inną wadą remifentanylu jest występowanie
u wielu chorych bólów we wczesnym okresie po-
operacyjnym. Wymaga to odpowiednio wczesnego
stosowania analgetyków.
Desfluran i sewofluran. Środki te mają krótki po-
czątek działania, są też szybciej eliminowane od
innych anestetyków wziewnych. Faza wybudzenia
 1002 III Anestezjologia specjalistyczna
trwa krócej niż przy porównywalnych stężeniach
izofluranu. Sterowność znieczulenia desfluranem
i sewofluranem jest też lepsza ze względu na ich
właściwości farmakokinetyczne.
Desfluran w porównaniu z sewofluranem wy-
kazuje krótszy czas wybudzania we wczesnej fazie
(otwarcie oczu, wykonywanie poleceń), natomiast
w późniejszym przebiegu nie ma istotnych różnic
(zdolność do wypisu do domu).
Poszczególne anestetyki wziewne nie różnią się
pod względem występowania PONV.
S-ketamina. Mimo że sny o przykrej treści po S-
ketaminie prawdopodobnie występują nieco rza-
dziej niż po ketaminie, ze względu na te objawy oraz
przedłużone objawy resztkowe w okresie poopera-
cyjnym, nie powinno się jej stosować bez istotnego
powodu u pacjentów leczonych ambulatoryjnie.
Także u dzieci należy dobrze rozważyć jej stoso-
wanie, ponieważ nawet już w domu mogą wystą-
pić u nich zaburzenia samopoczucia – co może być
szczególnie niepokojące dla rodziców.
Środki zwiotczające mięśnie. Podczas licznych
zabiegów z powodu intubacji dotchawiczej ko-
nieczne jest zwiotczenie mięśni. Wśród dostęp-
nych niedepolaryzujących środków zwiotczających
najbardziej odpowiednie do znieczuleń ambulato-
ryjnych wydaje się miwakurium, z powodu jego
krótkiego czasu działania wynoszącego 12–18 min.
Inaktywacja miwakurium jest zależna od cholino-
esterazy osoczowej, dlatego należy się liczyć z jego
przedłużonym działaniem w wypadku nietypowej
cholinoesterazy osoczowej (zob. rozdz. 7). Śred-
nio długo działające środki zwiotczające mięśnie,
takie jak atrakurium lub rokuronium, również są
stosowane, jednak po krótkich zabiegach może się
utrzymywać resztkowe zwiotczenie mięśni, które
wymaga antagonizacji.
II Ogólne zasady znieczulenia w warunkach am-
bulatoryjnych
34 t
Do wprowadzenia do znieczulenia należy stoso-
wać propofol, ponieważ lek ten wykazuje krótszy
czas wybudzania niż tiopental.
t
Podtrzymanie znieczulenia można prowadzić za
pomocą TIVA z propofolem i remifentanylem.
Zalety: bardzo dobra sterowność, szybkie wybu-
dzenie, mniejsza częstość PONV niż po anestety-
kach wziewnych.
t
W przypadku znieczulania wziewnego należy
stosować desfluran lub sewofluran. Zalety: lepsza
sterowność i szybsze (w ciągu minut) wybudze-
nie niż po izofluranie. II
34.6.8 Uzupełnianie płynów
U większości chorych występuje niedobór płynów
ze względu na przedoperacyjną karencję żywienio-
wą. Niedobór ten należy wyrównać przez podanie
odpowiedniej ilości płynów we wlewie dożylnym.
Należy unikać podania nadmiernej ilości płynów
ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia za-
trzymania moczu w okresie pooperacyjnym.
34.6.9 Znieczulenia regionalne
Znieczulenia przewodowe są bardzo korzystne dla
chorych leczonych ambulatoryjnie, przede wszyst-
kim do zabiegów na kończynach. Po znieczuleniach
przewodowych w okolicy rdzenia kręgowego przed
wypisem chorego musi powrócić czucie i motoryka,
co daje pewność, że pacjent w drodze do domu nie
dozna uszkodzeń.
Znieczulenie podpajęczynówkowe
Nadaje się ono do zabiegów ambulatoryjnych na
kończynach dolnych, ponadto do zabiegów urolo-
gicznych i w okolicy krocza, a także do herniotomii.
Należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia po-
punkcyjnego bólu głowy, dla uniknięcia którego nie
ma skutecznego leczenia profilaktycznego. Ból gło-
wy występuje jednak dużo rzadziej przy użyciu cien-
kich, nietnących igieł (np. igły Sprotte lub Whitacre
25 G lub 27 G), aniżeli przy użyciu igieł Quincke.
Ważny jest staranny dobór pacjentów: u młodszych
kobiet bóle głowy występują z większą częstością,
stąd też w tej grupie wskazania powinno się usta-
lać ostrożnie. U chorych z bólami pleców w wywia-
dzie, bóle te występują także częściej w okresie po-
operacyjnym, stąd w takich przypadkach zaleca się
ostrożność.
Wypis pacjenta po znieczuleniu podpajęczynów-
kowym powinien nastąpić dopiero po całkowitym
powrocie funkcji czuciowej i ruchowej; wówczas nie
istnieje już też ryzyko znacznego spadku ciśnienia
tętniczego wynikającego z blokady układu współ-
czulnego. W wypadkach wątpliwych rozmiar ist-
niejącej jeszcze blokady współczulnej można zbadać
ortostatycznym testem ciśnienia tętniczego. W te-

ście tym ciśnienie tętnicze nie powinno się obniżyć
o więcej niż 10%.
Kryteria wypisu po znieczuleniu podpajęczynówkowym:
t
QSBXJE’PXF
D[VDJF
X
PLPMJDZ
PLP’PPECZUOJD[FK
4o
t
[HJŢDJF
QPEFT[XPXF
TUPQZ
t
QSBXJE’PXF
D[VDJF
V’PƒFOJB
QSPQSJPDFQDKB
EVƒFHP
QBMDB
Przed wypisem należy pacjenta poinformować
o możliwości wystąpienia w późniejszym okresie
następujących powikłań:
t
zatrzymania moczu,
t
popunkcyjnych bólów głowy,
t
przemijających objawów neurologicznych (TNS).
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Metoda ta jest także stosowana w zabiegach ambula-
toryjnych, np. do zabiegów na kończynach dolnych,
do herniotomii lub litotrypsji. W takich przypad-
kach zaleca się stosowanie raczej krótko lub średnio
długo działających środków znieczulających miej-
scowo. Wypis pacjenta – zob. pkt 34.6.11.
Odcinkowe znieczulenie dożylne
Ta prosta metoda nadaje się do krótkich zabiegów na
jednej kończynie, można ją stosować także u dzieci.
Używając podwójnej opaski hemostatycznej można
zmniejszyć ból opaskowy. Przy dłużej trwających
operacjach należy raczej stosować blokadę splotu
ramiennego z dojścia pachowego, a nie odcinkowe
znieczulenie dożylne.
Blokada splotu ramiennego
W metodzie tej rzadziej występują nudności i wymio-
ty, niż po znieczuleniu ogólnym, ponadto w pierw-
szych godzinach po operacji dochodzi do całkowite-
go zniesienia bólu, nie jest więc konieczne dodatko-
we systemowe stosowanie leków przeciwbólowych.
Dla pacjentów leczonych ambulatoryjnie zalecane są
dwie metody: blokada z dostępu pachowego oraz blo-
kada z dostępu między mięśniami pochyłymi (przy
czym pacjent musi być poinformowany o możliwości
wystąpienia zespołu Hornera). Nie można natomiast
stosować techniki nadobojczykowej ze względu na
ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej.
34 Znieczulenie ambulatoryjne 1003
Nawet przy trwającej jeszcze blokadzie ruchowej
i czuciowej nie ma przeciwwskazań, aby pacjenta
wypisać do domu, pod warunkiem, że kończyna jest
wystarczająco zabezpieczona, a pacjent poinformo-
wany o możliwości doznania urazów i o sposobach
ich uniknięcia. Po blokadzie splotu ramiennego nie
występują w okresie pooperacyjnym powikłania ze
strony układu krążenia.
Sedacja
O tym, czy konieczna jest sedacja podczas zabiegów
w znieczuleniu regionalnym powinien zdecydować ane-
stezjolog. Należy unikać nadmiernej sedacji, szczególnie
środkami długo działającymi, aby w istotny sposób nie
opóźniać wypisania pacjenta do domu. Przy silnym lę-
ku można podać pacjentowi midazolam, jeżeli wskaza-
ny jest sen, stosuje się propofol w małej dawce, a przy
bólach – opioidy. Każda z tych metod wymaga ciągłego
nadzoru czynności układu oddechowego.
34.6.10 Nadzór pooperacyjny
Okres niezbędny do nadzoru pooperacyjnego zależy
głównie od czasu trwania znieczulenia ogólnego
oraz od zastosowanego anestetyku bądź od podanych
dodatkowo leków uspokajających i/lub opioidów.
Przy zabiegach trwających krócej niż 30 min pacjent
najczęściej budzi się szybko, natomiast po dłuższym
znieczuleniu należy się liczyć także z dłuższym okre-
sem budzenia. Metoheksital lub tiopental podane do-
odbytniczo najczęściej przedłużają fazę wybudzania.
Pooperacyjne leczenie bólu
Ból pooperacyjny w sali budzeń należy leczyć na-
tychmiast, aby nie opóźniać wypisania pacjenta do
domu. Śródoperacyjne zastosowanie krótko dzia-
łających leków przeciwbólowych, takich jak alfen-
tanyl lub fentanyl, zmniejsza zapotrzebowanie na 34
leki przeciwbólowe we wczesnej fazie pooperacyjnej
(zob. rozdz. 30), podobnie jak metody znieczulenia
miejscowego łącznie ze znieczuleniem nasiękowym
okolicy rany, np. 0,25–0,5% bupiwakainą. Ostre bó-
le w sali budzeń można skutecznie zwalczać dożyl-
nym podaniem szybko i krótko działających opio-
idów (np. 0,05 mg fentanylu).
Jage (1997) zaleca, aby pomiędzy ostatnią dawką
fentanylu a wyjściem pacjenta do domu upłynęło co
 1004 III Anestezjologia specjalistyczna
najmniej 2 godz. Natomiast pirytramidu nie powin-
no się stosować u pacjentów leczonych ambulato-
ryjnie z uwagi na jego długi czas działania. Spośród
słabiej działających opioidów można stosować tra-
madol w kroplach, DHC (tabletki retard) lub tilidy-
nę w kroplach.
/JF
QPXJOOP
TJŢ
TUPTPXBŗ
MVC
TUPTPXBŗ
[
[BDIPXBOJFN
T[D[FHØMOFK

PTUSPƒOPžDJ
PQJPJEØX
QP
[BCJFHBDI
BNCVMBUPSZKOZDI
[F
X[HMŢEV
OB

JDI
E[JB’BOJB
OJFQPƒŕEBOF
OVEOPžDJ
J
XZNJPUZ
[BXSPUZ
H’PXZ
VD[VDJF

PT[P’PNJFOJB
TFEBDKB
[BUS[ZNBOJF
NPD[V 
Opioidy powodują opóźnienie wypisu do domu oraz
zwiększają obciążenie pracą lekarzy i personelu pielę-
gniarskiego w sali wybudzeń. Poza tym upośledzają
zdolność pacjenta do prowadzenia samochodu.
Nieopioidowe leki przeciwbólowe działają wpraw-
dzie słabiej od opioidów, nie wywołują jednak nud-
ności, wymiotów oraz sedacji i dlatego mogą być
szeroko stosowane u pacjentów leczonych ambula-
toryjnie. Nadają się do tego np. metamizol lub para-
cetamol, oba można także podawać dożylnie. Z po-
wodu opóźnionego początku działania po podaniu
doustnym lub doodbytniczym, z maksimum działa-
nia przeciwbólowego po 1–2 godz., należy podać te
leki albo przed rozpoczęciem operacji, albo na krót-
ko przed jej końcem dożylnie (zob. rozdz. 31).
Schemat leczenia bólu po zabiegach ambulatoryjnych
Analgezja z wyprzedzeniem
t
o
HPE[
QS[FE
[BCJFHJFN
o
JCVQSPGFO
o
NH
p.o.
D[BT
E[JB’BOJB
EP

HPE[
MVC
o
EJLMPGFOBL
o
NH
p.o.
D[BT
E[JB’BOJB
EP
o
HPE[
MVC
o

JOIJCJUPSZ
$09
OQ
SPGFLPLTZC
o
NH
p.o.
D[BT
E[JB’BOJB


HPE[ 
t
CF[QPžSFEOJP
QS[FE
[BCJFHJFN
MVC
LSØULP
QS[FE
LPŴDFN
PQFSBDKJ
o

QBSBDFUBNPM

H
X
LSØULJN
XMFXJF
EPƒZMOZN
D[BT
E[JB’BOJB
EP


HPE[

MVC
o

NFUBNJ[PM

H
X
LSØULJN
XMFXJF
EPƒZMOZN
D[BT
E[JB’BOJB
EP

HPE[
34
MVC
o
QBSFLPLTZC
o
NH
i.v.
D[BT
E[JB’BOJB
EP

HPE[ 
Analgezja pooperacyjna w sali wybudzeń (doustna, do-
odbytnicza, dożylna):
t
QBSBDFUBNPM

H
DP

HPE[
[BDIPXBŗ
PETUŢQ
D[BTV
JMVC
t
SPGFLPLTZC
o
NH
DP

HPE[
MVC
t
JCVQSPGFO
o
NH
DP

HPE[
MVC
t
EJLMPGFOBL

NH
DP

HPE[
BMCP

NH
DP

HPE[
MVC
t
NFUBNJ[PM

H
DP
o
HPE[
Leki znieczulające miejscowo. Poprzez stosowanie
znieczulenia nasiękowego skóry, głębiej położonych
tkanek i okostnej albo powierzchniowego znieczu-
lenia skóry i błony śluzowej można osiągnąć znie-
sienie bólu utrzymujące się kilka godzin, np. w na-
stępujących zabiegach:
t
herniotomia: znieczulenie przewodowe; blokada
nerwu biodrowo-pachwinowego (n. ilioinguina-
lis) i podbrzusznego (n. hypogastricus);
t
circumcisio: blokada penisa; infiltracja podskór-
na; żel, maść;
t
zabiegi w obrębie ramienia i dłoni: blokada splo-
tu lub nerwów obwodowych;
t
zabiegi w obrębie barku: blokada splotu z dojścia
między mięśniami pochyłymi; blokada nerwu
nadłopatkowego;
t
zabiegi w obrębie kończyny dolnej: blokada ner-
wu udowego, kulszowego, udowo-goleniowego,
zasłonowego; blokada stopy;
t
artroskopia stawu kolanowego: blokada nerwu
udowego; dostawowe wstrzyknięcie leku znie-
czulającego miejscowo.
Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV)
Pooperacyjne nudności z wymiotami lub bez wy-
miotów są częstą przyczyną opóźnionego wypisu
do domu pacjenta operowanego ambulatoryjnie:
dodatkowo wzrastają w ten sposób koszty leczenia.
Jak przedstawiono w rozdz. 29, powikłanie to jest
uwarunkowane wieloma czynnikami. Ondansetron
(4–8 mg i.v.) lub dolasetron (12,5 mg i.v.) podane
krótko przed zakończeniem zabiegu są środkami
działającymi profilaktycznie o porównywalnej sku-
teczności bez wywołania sedacji. Jeżeli w okresie po-
operacyjnym wystąpią silne nudności z wymiotami
lub bez wymiotów, wówczas można zastosować on-
dansetron (1 mg i.v.).
34.6.11 Kryteria wypisania do domu
Przed zwolnieniem pacjenta do domu muszą być
spełnione określone kryteria, zwłaszcza pełny po-
wrót świadomości lub funkcji psychomotorycznych
i poznawczych; po znieczuleniu podpajęczynówko-
wym i zewnątrzoponowym konieczny jest także po-
wrót funkcji czuciowych i motorycznych w znieczu-
lanym obszarze. Skalę oceny zdolności do wypisu
do domu po znieczuleniu ambulatoryjnym przed-
stawiono w tabeli 34.3.
 34 Znieczulenie ambulatoryjne 1005

Tabela 34.3 Skala oceny wypisu do domu po znieczuleniu am- Przyjmowanie płynów przed zwolnieniem pacjen-
bulatoryjnym (PADS = postanesthesia discharge scoring system) ta do domu. Pacjentów wymiotujących i nietole-
Parametr Liczba Ocena rujących picia klarownych płynów nie powinno się
punktów w takim stanie zwalniać do domu. Natomiast pa-
0CKBXZ
GVOLDKJ
ƒZ-  X
HSBOJDZ

XBSUPžDJ
XZKžDJPXFK cjentów bez wymiotów można, nawet bez uprzedniej
DJPXZDI
DJžOJFOJF
 o
XBSUPžDJ
XZKžDJPXFK próby podania płynów, zwolnić do domu. Dotyczy
LSXJ
J
UŢUOP  

XBSUPžDJ
XZKžDJPXFK to zwłaszcza dzieci, ponieważ zezwolenie im na pi-
cie lub zmuszanie ich do doustnego przyjęcia pły-
"LUZXOPžŗ  QFXOZ
DIØE
CSBL
PT[P’PNJFOJB
MVC

nów w pierwszych godzinach po znieczuleniu czę-
TUBOV
KBL
QS[FE
PQFSBDKŕ

 XZNBHB
QPNPDZ sto wywołuje wymioty i w ten sposób niepotrzebnie
 OJF[EPMOZ
EP
QPSVT[BOJB
TJŢ opóźnia wypis. Przy tym konieczność ponownego
przyjęcia dzieci z powodu ostrego odwodnienia po
/VEOPžDJ
J


NJNJNBMOF
MFD[FOJF
QSFQBSBUBNJ

zabiegu ambulatoryjnym występuje sporadycznie.
XZNJPUZ
EPVTUOZNJ
Nie jest wymagane podanie do picia płynu i uzależ-
 VNJBSLPXBOF
MFD[FOJF
QSFQBSBUBNJ

nianie od tego decyzji zwolnienia do domu.
EPNJŢžOJPXZNJ
 VUS[ZNVKŕDF
TJŢ
QPNJNP
XJFMP-
LSPUOFHP
MFD[FOJB Oddawanie moczu. Wielu pacjentów nie może
oddać moczu w pierwszych godzinach po znie-
#ØM
MFD[FOJF
QSF-  
UBL
czuleniu. Do najważniejszych przyczyn należą bó-
QBSBUBNJ
EPVTUOZ-  
OJF
le, blokada autonomicznego unerwienia pęcherza
NJ
BLDFQUPXBMOZ

QS[F[
QBDKFOUB moczowego, podanie substancji działających anty-
cholinergicznie, także nie bez znaczenia są zahamo-
,SXBXJFOJF
DIJSVS-  NJOJNBMOF
[NJBOB
PQBUSVOLV
OJF
wania psychiczne. Jeżeli oddanie moczu nie jest dla
HJD[OF KFTU
LPOJFD[OB
chirurga koniecznym kryterium zwolnienia, można
 VNJBSLPXBOF
LPOJFD[OB
[NJBOB

większość pacjentów wypisać bez uprzedniego od-
PQBUSVOLV
DP
OBKXZƒFK

SB[Z
dania przez nich moczu. Należy im także wyjaśnić,
 TJMOF
LPOJFD[OB
[NJBOB
PQBUSVOLV

QPOBE

SB[Z co należy w domu zrobić w wypadku dalszego za-
trzymania moczu.
.BLTZNBMOB
MJD[CB
QVOLUØX


EP
XZQJTBOJB
EP
EPNV
LPOJFD[OF
KFTU

PTJŕHOJŢDJF
QS[ZOBKNOJFK

QVOLUØX

Bóle pooperacyjne należą do najczęstszych przy-
czyn, które powodują, że zwolniony pacjent po-
nownie zgłasza się do lekarza. Fakt ten podkreśla
znaczenie odpowiedniego leczenia bólu poopera-
cyjnego. Do zwalczania bólu w domu nadają się
przede wszystkim leki przeciwbólowe o działaniu
przeciwzapalno-przeciwgorączkowym (zob. rozdz.
30). Substancje te są szczególnie skuteczne w bólach
spowodowanych obrzękiem tkanek i stanem zapal-
nym, które najczęściej występują w 24–48 godz. po
operacji.
Znieczulenia regionalne. Po znieczuleniu podpa-
jęczynówkowym lub zewnątrzoponowym pacjenci
powinni spełniać następujące kryteria wypisu:
t
powrót motoryki (zgięcie podeszwowe stopy),
t
prawidłowe czucie w okolicy okołoodbytniczej,
t
powrót czucia położenia w dużym palcu stopy,
t
powrót funkcji układu współczulnego (zdolność
samoistnego oddawania moczu).
"OFTUF[KPMPH
QPXJOJFO
[XSØDJŗ
VXBHŢ
QBDKFOUB
OB
UP
ƒF
D[ZOOPžDJ
QSFDZ[ZKOF

[EPMOPžŗ
PDFOZ
TZUVBDKJ
PSB[
[EPMOPžŗ
EP
QSPXBE[FOJB
QPKB[EØX
NFDIBOJD[-
OZDI
NPHŕ
CZŗ
[BCVS[POF
X
DJŕHV
DP
OBKNOJFK

HPE[
QP
[OJFD[VMFOJV
PHØM-
OZN
EMBUFHP
UFƒ
LPOJFD[OF
Tŕ
PEQPXJFEOJF
žSPELJ
PTUSPƒOPžDJ
1POBEUP
QBDKFOU

OJF
NPƒF
X
DJŕHV

HPE[
QJŗ
BMLPIPMV
BOJ
QPEFKNPXBŗ
XBƒOZDI
EFDZ[KJ
Przed wypisem wyjaśnia się pacjentowi, jakie mogą
u niego wystąpić powikłania (zgaga, bóle mięśnio-
we, inne dolegliwości bólowe) oraz otrzymuje on
numer telefonu lekarza w szpitalu, do którego w ra-
zie konieczności może zadzwonić.
34
Przyczyny opóźnienia wypisu
Do najważniejszych przyczyn opóźnienia wypisu po
znieczuleniu ambulatoryjnym należą:
t
utrzymujące się silne dolegliwości bólowe,
t
nudności i/lub wymioty,
t
niskie ciśnienie tętnicze,
t
oszołomienie,
t
niepewny chód.
 1006 III Anestezjologia specjalistyczna
Silnych dolegliwości bólowych najczęściej moż-
na się spodziewać po zabiegach ortopedycznych,
a w następnej kolejności po zabiegach urologicz-
nych i ogólnochirurgicznych.
34.6.12 Nieplanowane przyjęcie pacjenta
do leczenia stacjonarnego
Nieoczekiwane stacjonarne przyjęcie pacjenta po
operacji ambulatoryjnej wynosi na ogół mniej niż
1%. Do najczęstszych przyczyn nieplanowanego
przyjęcia należą:
t
silne bóle pooperacyjne,
t
wymioty nie do opanowania,
t
krwawienia,
t
powikłania chirurgiczne, jak perforacja jelita lub
pęcherza moczowego.
Większość pacjentów, którzy po wypisie ponownie
pojawiają się w szpitalu lub ambulatorium, po usu-
nięciu tych dolegliwości można ponownie wypisać
do domu; rzadko konieczne jest przyjęcie w celu
leczenia stacjonarnego. Zdaniem wielu klinicystów
większości ponownych przyjęć po znieczuleniu
ambulatoryjnym można uniknąć, dokładniej prze-
kazując pacjentom wskazówki dotyczące okresu
przed- i pooperacyjnego.
34.7 Powikłania
Ciężkie powikłania podczas znieczulenia i operacji
ambulatoryjnych należą do rzadkości, o ile staran-
nie przestrzega się zasad postępowania. Zgon lub
uszkodzenia neurologiczne są krańcowymi wyjąt-
kami. Należy liczyć się z możliwością następujących
powikłań przy zabiegach ambulatoryjnych:
t
nudności i wymioty (u dorosłych: 12–54%,
u dzieci: do 85%),
t
bóle głowy (10–20%),
34 t
bóle mięśni (do 46% po sukcynylocholinie),
t
zaburzenia zachowania lub sny o przykrej treści
(u dzieci: 15– 20%).
1*Ľ.*&//*$580
Bennett AM, Clark AB, Bath AP, Montgomery PQ. Meta-analysis of the
timing of haemorrhage after tonsillectomy: an important factor in
determining the safety of performing tonsillectomy as a day case
procedure. Clin Otolaryngol. 2005 Oct;30(5):418–23.
Chung F, Kayumov L, Sinclair DR, Edward R, Moller HJ, Shapiro CM.
What is the driving performance of ambulatory surgical patients
after general anesthesia? Anesthesiology. 2005 Nov;103(5):951–6.
Ersin NK, Oncag O, Cogulu D, Cicek S, Balcioglu ST, Cokmez B. Post-
operative morbidities following dental care under day-stay general
anesthesia in intellectually disabled children. J Oral Maxillofac Surg.
2005 Dec;63(12):1731–6.
Klein SM, Evans H, Nielsen KC, Tucker MS, Warner DS, Steele SM. Peri-
pheral nerve block techniques for ambulatory surgery. Anesth Analg.
2005 Dec;101(6): 1663–76. Review.
Koscielniak-Nielsen ZJ, Rasmussen H, Hesselbjerg L, Nielsen TP, Gurkan
Y. Infraclavicular block causes less discomfort than axillary block
in ambulatory patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Aug;49(7):
1030–4.
Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A comparison of regional
versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta-analy-
sis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2005 Dec;101(6):
1634–42.
Mattila K, Toivonen J, Janhunen L, Rosenberg PH, Hynynen M. Postdi-
scharge symptoms after ambulatory surgery: first-week incidence,
intensity, and risk factors. Anesth Analg. 2005 Dec;101(6):1643–50.
Olson RP, Stone A, Lubarsky D. The prevalence and significance of low
preoperative hemoglobin in ASA 1 or 2 outpatient surgery candi-
dates. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1337–40.
Ward B, Imarengiaye C, Peirovy J, Chung F. Cognitive function is
minimally impaired after ambulatory surgery. Can J Anaesth. 2005
Dec;52(10):1017–21.
White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the
management of postoperative pain. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5
Suppl):S5–22. Review.
Yuan H, Chung F, Wong D, Edward R. Current preoperative testing
practices in ambulatory surgery are widely disparate: a survey of CAS
members. Can J Anaesth. 2005 Aug–Sep;52(7):675–9.
4:45&."5:$;/:
13;&(-Ĕ%
*
.&5""/"-*;:
ʤ1*Ľ.*&//*$580
;
*/5&3/&56ʥ
Smith AF, Pittaway AJ: Premedication for anxiety in adult day surgery
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 2, 2001. Oxford:
Update Software.
 ROZDZIAŁ

35 Położnictwo
35.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008

35.2 Zmiany fizjologiczne podczas ciąży . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008

35.2.1 Drogi oddechowe i czynność układu oddechowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009
35.2.2 Czynność układu krążenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010
35.2.3 Objętość i skład krwi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011
35.2.4 Przewód pokarmowy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012
35.2.5 Zmiany psychiki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013

35.3 Macica i łożysko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013

35.3.1 Krążenie maciczno-łożyskowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013
35.3.2 Czynność skurczowa macicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1014

35.4 Działanie anestetyków i środków pomocniczych na czynność skurczową macicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015

35.4.1 Anestetyki wziewne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015
35.4.2 Anestetyki dożylne, opioidy i leki uspokajające . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1016
35.4.3 Środki znieczulające miejscowo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1016
35.4.4 Leki stymulujące czynność skurczową macicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1017
35.4.5 Leki pobudzające receptory β. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1017
35.4.6 Leki obkurczające naczynia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1018
35.4.7 Wpływ innych czynników . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1019

35.5 Przechodzenie anestetyków i innych środków pomocniczych przez łożysko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1019

35.5.1 Fizykochemiczne właściwości leków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1019
35.5.2 Właściwości jednostki maciczno-łożyskowo-płodowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020
35.5.3 Farmakologia płodowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020
35.5.4 Nadzór płodu podczas porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026

35.6 Znieczulenie regionalne do porodu siłami natury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1029

35.6.1 Bóle porodowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1029
35.6.2 Lędźwiowe znieczulenie zewnątrzoponowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030
35.6.3 Znieczulenie podpajęczynówkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1044
35.6.4 Blokada nerwu sromowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1044
35.6.5 Blokada przyszyjkowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045

35.7 Znieczulenie do cięcia cesarskiego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045

35.7.1 Wskazania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045
35.7.2 Wybór metody znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1046
35.7.3 Znieczulenie podpajęczynówkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1047
35.7.4 Znieczulenie zewnątrzoponowe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1050
35.7.5 Znieczulenie ogólne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057
 1008 III Anestezjologia specjalistyczna

35.8 Znieczulenie w wybranych sytuacjach położniczych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064

35.8.1 Położenie miednicowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064
35.8.2 Ciąża mnoga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065
35.8.3 Poród przedwczesny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065
35.8.4 Krwotoki przed porodem i po porodzie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066
35.8.5 Ręczne wydobycie łożyska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1069
35.8.6 Stan przedrzucawkowy, rzucawka porodowa i zespół HELLP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1069
35.8.7 Cukrzyca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076
35.8.8 Choroby serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077

35.9 Znieczulenie w okresie ciąży. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077

35.9.1 Wpływ leków na płód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077
35.9.2 Wpływ znieczulenia i operacji na pacjentkę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079
35.9.3 Zagrożenia występujące u ciężarnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1080
35.9.4 Postępowanie praktyczne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1080

35.10 Powikłania neurologiczne blokad centralnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083

35.10.1 Krwiaki rdzeniowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083
35.10.2 Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083
35.10.3 Ropień przestrzeni zewnątrzoponowej. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083
35.10.4 Uraz rdzenia kręgowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084
35.10.5 Zaburzenia czynnościowe nerwów mózgowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084

35.11 Zgony w okresie ciąży związane ze znieczuleniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084

35.11.1 Definicje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084
35.11.2 Częstość zgonów matek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084
35.11.3 Przyczyny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084
35.11.4 Wnioski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1085

t
znieczulenie porodu,
35.1 Wstęp t
znieczulenie do cięcia cesarskiego,
t
znieczulenie do usunięcia resztek łożyska z macicy,
t
znieczulenie do sterylizacji.
W ciąży, podczas nasilenia bólów porodowych i w trak-
cie porodu dochodzi do wystąpienia fizjologicznych
zmian, które dla znieczulenia w położnictwie mają istot-
ne znaczenie. Te zmiany decydują nie tylko o wyborze 35.2 Zmiany fizjologiczne
anestetyku i rodzaju znieczulenia, ale także wymagają podczas ciąży
zwrócenia uwagi na działanie tych środków na czyn-
35 ność skurczową macicy, nasilenie bólów porodowych
i na płód. Istotną rolę odgrywają również specyficzne, Zmiany fizjologiczne podczas ciąży dotyczą wszyst-
związane z ciążą, powikłania znieczulenia mogące spo- kich, nie tylko bezpośrednio związanych z ciążą na-
wodować zagrożenie życia ciężarnej i płodu. rządów. Bezpośrednie znaczenie dla znieczulenia
Spektrum działań anestezjologicznych w położ- ciężarnych mają przede wszystkim następujące na-
nictwie obejmuje: rządy oraz zmiany ich czynności:
 35 Położnictwo 1009

t
drogi oddechowe i czynność układu oddechowe- t
oddychanie przez nos, przede wszystkim podczas
go, porodu, jest utrudnione,
t
serce i układ naczyniowy, t
należy unikać instrumentacji w obrębie przewo-
t
objętość krwi i skład krwi, dów nosowych (intubacja dotchawicza, sonda
t
przewód pokarmowy. dożołądkowa) ze względu na zwiększone ryzyko
krwawienia,
t
z powodu obrzęku błon śluzowych intubacja
35.2.1 Drogi oddechowe dotchawicza może być utrudniona.
i czynność układu oddechowego Przepona jest przesunięta ok. 4 cm ku górze przez
powiększoną macicę. Ustawienie żeber jest poziome,
Ciąża prowadzi do anatomicznych i funkcjonal- przednio-tylny i poprzeczny przekrój klatki piersio-
nych zmian w układzie oddechowym, które pod- wej zwiększa się o 2 cm, a obwód klatki piersiowej
czas znieczulenia muszą być brane pod uwagę (tab. o 5–7 cm. Wdechowa objętość zapasowa zwiększa
35.1). Dodatkowo na czynność układu oddechowe- się, a całkowita pojemność płuc pozostaje niezmie-
go wpływają również: ból, strach, stosowane leki niona.
przeciwbólowe i anestetyki.
Czynnościowa pojemność zalegająca. Od ok. 20
tygodnia ciąży zmniejszają się wydechowa objętość
Zmiany anatomiczne zapasowa i objętość zalegająca. Powoduje to spadek
czynnościowej pojemności zalegającej o ok. 20% lub
Błona śluzowa nosogardzieli, krtani, tchawicy też o 300 ml.
i oskrzeli jest przekrwiona i z tego powodu obrzęk-
nięta i zaczerwieniona. Te zmiany mogą ulec nasile-
niu w przebiegu niezbyt zaawansowanych zakażeń Wentylacja i zużycie tlenu
górnych dróg oddechowych lub w stanach przed-
rzucawkowych i rzucawce. Ważne z klinicznego Zużycie tlenu w ciąży postępująco wzrasta i w okre-
punktu widzenia: sie terminu porodu jest o około 20% większe w sto-
t
lekkie zakażenia mogą być złudne, sunku do wartości wyjściowej. Przyczyną jest wzrost
zapotrzebowania tlenowego przez jednostkę płodo-
wo-łożyskową oraz wzrost pracy oddechowej i pra-
cy serca u ciężarnej.
Tabela 35.1 Zmiany parametrów oddechowych w terminie Aby pokryć zapotrzebowanie tlenowe musi wzro-
porodu snąć oddychanie. Już od 10–12 tygodnia ciąży docho-
Parametry Przeciętne zmiany dzi w spoczynku do wzrostu wentylacji minutowej,
$B’LPXJUB
QPKFNOPžŗ
Q’VD 
EP
o która w terminie porodu jest zwiększona o ok. 50%
8EFDIPXB
PCKŢUPžŗ
[BQBTPXB  w stosunku do wartości wyjściowych. Ten wzrost wen-
8ZEFDIPXB
PCKŢUPžŗ
[BQBTPXB o tylacji minutowej jest przede wszystkim spowodo-
wany zwiększeniem objętości oddechowej, natomiast
0CKŢUPžŗ
[BMFHBKŕDB o ilość oddechów wzrasta nieznacznie lub pozostaje
$[ZOOPžDJPXB
QPKFNOPžŗ
[BMFHBKŕDB o niezmieniona. Ponieważ anatomiczna i fizjologiczna
1PKFNOPžŗ
ƒZDJPXB CF[
[NJBO przestrzeń martwa pozostaje niezmieniona, znacznie
0CKŢUPžŗ
[BNZLBOJB CF[
[NJBO zwiększona zostaje wentylacja pęcherzykowa.
0CKŢUPžŗ
PEEFDIPXB  Ta fizjologiczna hiperwentylacja u ciężarnych jest
prawdopodobnie spowodowana zmianami hormonal-
$[ŢTUPžŗ
PEEFDIØX 
nymi i prowadzi do następujących zmian w gazometrii:
8FOUZMBDKB
NJOVUPXB 
.JOVUPXB
XFOUZMBDKB
QŢDIFS[ZLPXB 
Wartości gazometryczne u ciężarnych: 35
1S[FTUS[FŴ
NBSUXB CF[
[NJBO
t
QB$0
o
NN
)H
0QØS
PEEFDIPXZ o t
QB0
o
NN
)H
1PEBUOPžŗ
Q’VD CF[
[NJBO t
Q)
CF[
[NJBO
$B’LPXJUB
QPEBUOPžŗ o t
#&
o
NNPMM
 1010 III Anestezjologia specjalistyczna
Pomimo hiperwentylacji nie stwierdza się jednak od-
dechowej alkalozy, ponieważ wodorowęglany w su-
rowicy kompensacyjnie obniżają się o ok. 4 mmol/l.
Oddychanie podczas porodu
Wentylacja i zużycie tlenu wzrastają dalej podczas
porodu. Bóle porodowe, strach i pobudzenie mogą
znacznie przyspieszyć oddychanie, co prowadzi do
istotnej hiperwentylacji. Może się to wiązać z nastę-
pującymi zagrożeniami:
t
kurczem naczyń mózgowych ze zmniejszeniem
przepływu mózgowego,
t
kurczem naczyń maciczno-łożyskowych ze spad-
kiem przepływu krwi przez macicę i płodowego
zaopatrzenia w krew,
t
zależnym od alkalozy przesunięciem w lewo krzy-
wej dysocjacji oksyhemoglobiny ze zmniejszeniem
oddawania tlenu tkankom matki i płodu.
II Nadmiernie przyspieszone oddychanie w czasie
porodu może być za pomocą skutecznego leczenia
bólu porodowego istotnie zmniejszone lub prawie
zlikwidowane. Szczególnie przydatne jest ciągłe
znieczulenie zewnątrzoponowe. II
Znaczenie zmian w układzie oddechowym dla
anestezjologa:
t
Wprowadzenie do znieczulenia z użyciem
anestetyków wziewnych u ciężarnych następuje
szybciej niż u nieciężarnych pacjentek. Pęcherzy-
kowy pobór anestetyków jest większy z powodu
zwiększonej wentylacji i zmniejszonej pojemno-
ści zalegającej (zob. rozdz. 3).
t
Wyprowadzenie ze znieczulenia wziewnego jest
szybsze, ponieważ czas wydychania anestetyków
z powodu wyżej podanych przyczyn jest krótszy.
t
Podczas znieczulania ciężarnych w 3 trymestrze
ciąży istotnymi zagrożeniami są: hipoksja, hi-
perkapnia i kwasica oddechowa. Może mieć to
miejsce podczas fazy bezdechu w trakcie wyko-
nywania intubacji, kiedy dochodzi do szybkiego
spadku paO2 (prawdopodobnie z powodu zwięk-
szonego zapotrzebowania na tlen i zmniejszonej
czynnościowej pojemności zalegającej) już po
30 s do 50–60 mm Hg. Ważne:
35
1S[FE
XQSPXBE[FOJFN
EP
[OJFD[VMFOJB
LPOJFD[OB
KFTU
XZTUBSD[BKŕDB

QSFPLTZHFOBDKB
LUØSB
[BCF[QJFD[Z
NBULŢ
J
Q’ØE
QS[FE
OJFEPCPSFN
UMFOV

5BLƒF
QPED[BT
JOUVCBDKJ
UDIBXJDZ
OJF
XPMOP
OJFQPUS[FCOJF
USBDJŗ
D[BTV
Nadmierna hiperwentylacja podczas znieczulenia
musi być zmniejszona, gdyż wyraźna hipokapnia
u ciężarnych powoduje zmniejszenie przepływu
maciczno-łożyskowego z hipoksją u płodu.
35.2.2 Czynność układu krążenia
Pojemność minutowa serca. Podczas ciąży pojem-
ność minutowa serca postępująco wzrasta. Wzrost
ten rozpoczyna się w 8 tygodniu ciąży, a jego mak-
symalne zwiększenie o 30–50% w stosunku do war-
tości wyjściowej obserwowane jest w 30–34 tygo-
dniu ciąży (tab. 35.2). Ten wzrost utrzymuje się aż
do porodu.
Wzrost pojemności minutowej serca jest spowo-
dowany wzrostem częstości akcji serca i objętości
wyrzutowej. Obciążenie wstępne (preload) wzrasta
w wyniku zwiększonej objętości krwi, spadek nato-
miast obwodowego oporu naczyniowego i lepkości
krwi powoduje spadek obciążenia następczego
(afterload).
Położenie serca jest zmienione przez wysokie
ustawienie przepony, co powoduje lewogram w za-
pisie EKG, a na zdjęciu RTG klatki piersiowej wi-
doczne jest niewielkie, rzekome powiększenie serca.
Podczas osłuchiwania serca stwierdza się nieraz gło-
śny, rozdwojony pierwszy ton, a czasami także deli-
katny, kłapiący skurczowy szmer.
Częstość akcji serca. Podczas ciąży dochodzi do jej
wzrostu o 10–15 uderzeń na minutę.
Ciśnienie tętnicze krwi. Ponieważ obwodowy opór
naczyniowy obniża się o około 20%, ciśnienie tęt-
nicze nieznacznie spada. Bardziej odnosi się to do
ciśnienia rozkurczowego, tak że amplituda ciśnienia
tętniczego krwi jest zwiększona o ok. 10 mm Hg.
Ten spadek ciśnienia tętniczego krwi zaczyna się już
w I trymestrze ciąży, a najniższą wartość uzyskuje
Tabela 35.2 Zmiany hemodynamiczne obserwowane w czasie
ciąży
Parametry Zmiany
$[ŢTUPžŗ
BLDKJ
TFSDB 
1PKFNOPžŗ
NJOVUPXB
TFSDB o
0CKŢUPžŗ
XZS[VUPXB 
0CXPEPXZ
PQØS
OBD[ZOJPXZ o
1’VDOZ
PQØS
OBD[ZOJPXZ o

w II trymestrze. Przyjmuje się, że ta wazodylatacja
spowodowana jest przede wszystkim zwiększoną
produkcją prostacyklin przez śródbłonek.
1PEXZƒT[POF
XBSUPžDJ
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
LSXJ
X
DJŕƒZ
Tŕ
[BXT[F
QB-
UPMPHJD[OF
Za górne wartości ciśnienia tętniczego krwi przyj-
muje się najczęściej 139/89 mm Hg. Skurczowe
ciśnienie ≥ 160 mm Hg lub rozkurczowe ciśnienie
≥ 110 mm Hg są objawami ciężkiego nadciśnienia.
Ciśnienie żylne. Ciśnienie żylne, poza dolną częścią
ciała, pozostaje w zakresie normy. Rozszerzalność
żył wzrasta podczas ciąży nawet o 150%, żylna część
kapilar jest rozszerzona, zwiększa się ich wypełnie-
nie, a przepływ krwi się zmniejsza.
Hemodynamika a ułożenie ciała
Powszechnie jest znane, że podczas zmiany pozycji
rodzącej z położenia na plecach do pozycji bocz-
nej pojemność minutowa serca wzrasta. Natomiast
podczas skurczu macicy wzrost pojemności minu-
towej serca jest w pozycji na plecach większy niż
w ułożeniu na boku.
U niektórych ciężarnych w ułożeniu na plecach
dochodzi do zespołu ucisku żyły głównej dolnej
ze spadkiem pojemności minutowej serca, co może
prowadzić do wstrząsu, niebezpiecznego powikła-
nia u matki i płodu. Ten zespół powinien być na-
tychmiast rozpoznany i leczony.
Hemodynamika podczas porodu
Hemodynamiczne zmiany podczas czynności skur-
czowej macicy i porodu zależą przede wszystkim od
następujących czynników:
t
rodzaju porodu,
t
ułożenia ciała rodzącej,
t
siły użytej do wydobycia płodu,
t
stosowanych anestetyków,
t
działania leków i płynów infuzyjnych.
Podczas czynności skurczowej z każdym skurczem
macicy dochodzi do znacznego wzrostu pojemności
minutowej i pracy serca, przy czym ich gwałtowny
wzrost jest obserwowany bezpośrednio po wydo-
byciu łożyska. Częstość akcji serca podczas skurczu
35 Położnictwo 1011
macicy zazwyczaj się zmniejsza, podczas gdy ciśnie-
nie tętnicze wzrasta: skurczowe o 15–20 mmHg,
a rozkurczowe o 10–15 mmHg; ciśnienie w żyle
udowej również wzrasta.
Podczas bólów partych wzrasta ciśnienie wewnątrz
klatki piersiowej oraz ośrodkowe (centralne) ci-
śnienie żylne. Bezpośrednio po rozpoczęciu bólów
partych krew z płuc zostaje przesunięta do lewego
serca, wzrasta ciśnienie skurczowe i rozkurczowe.
W dalszym przebiegu zatrzymanie oddechu powo-
duje spadek ciśnienia tętniczego przez hamowanie
wzrostu żylnego napływu.
We wczesnym okresie po porodzie pojemność mi-
nutowa serca początkowo jest jeszcze zwiększona,
następnie razem z częstością akcji serca i objęto-
ścią wyrzutową w okresie 24–72 godz. zbliża się do
wartości stwierdzanych we wczesnym okresie ciąży.
Wartości wyjściowe są ponownie uzyskane 6–8 tyg.
po porodzie.
Hemodynamika a znieczulenie regionalne
W przypadku zastosowania znieczulenia zewnątrz-
oponowego wzrost pojemności minutowej serca
podczas porodu, z niedokładnie znanych przyczyn,
jest mniej zaznaczony. Ten efekt jest pożądany u pa-
cjentek z chorobami serca.
35.2.3 Objętość krwi i skład krwi
Objętość krwi
Podczas ciąży całkowita objętość krwi progre-
sywnie wzrasta, uzyskując maksymalną objętość
w 30–34 tygodniu ciąży; objętość ta utrzymuje się
do porodu.
Objętość osocza i komórkowa część składowa
krwi nie ulegają zmianom w tym samym wymiarze.
Wzrost objętości osocza następuje istotnie szyb-
ciej i objętość osiąga maksymalną wartość, tj. ok.
30–40% w 30–34 tygodniu ciąży, podczas gdy liczba
krwinek czerwonych wzrasta wolniej i tylko o ok.
20–30%. Zmiany te prowadzą do hemodylucji ze 35
spadkiem liczby erytrocytów, hematokrytu (o ok.
10–15%) i stężenia białek krwi. Te spadki są jednak
tylko relatywne i spowodowane rozcieńczeniem,
gdyż ich bezwzględne wartości wzrastają. Klinicznie
jest ważne:
 1012 III Anestezjologia specjalistyczna
Dolna granica stężenia hemoglobiny u ciężarnych:
t

HEM
X
*
J
***
USZNFTUS[F
DJŕƒZ
t
 
HEM
X
**
USZNFTUS[F
DJŕƒZ
W wyniku hemodylucji dochodzi do obniżenia lep-
kości krwi o ok. 12%.
Dodatkowa część całkowitej objętości krwi znaj-
duje się przede wszystkim w naczyniach macicy,
piersi, mięśni i skóry. Ta zwiększona objętość krwi
zabezpiecza przemianę materii pomiędzy matką
a płodem, a oprócz tego stanowi ochronę przed
utratą krwi podczas porodu.
6USBUB
LSXJ
QPED[BT
QSBXJE’PXFHP
QS[FCJFHBKŕDFHP
CF[
LPNQMJLBDKJ

QPSPEV
QS[F[
QPDIXŢ
XZOPTJ
PL
o
NM
Wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek
czerwonych jest stężenie Hb < 6–7 g/dl. Jak przed-
stawiono w rozdz. 28, przy ustalaniu wskazań do
przetoczenia należy brać pod uwagę dodatkowe ry-
zyko i stan pacjentki. Zbyt niskie wartości Hb upo-
śledzają motorykę i wytrzymałość pacjentki.
Skład krwi
Leukocyty. Podczas ciąży liczba leukocytów 10 000–
15 000/μl uważana jest za normę. Podczas porodu
i po porodzie ich liczba może jeszcze wzrosnąć.
Czynniki krzepnięcia. Aktywność czynników VII,
VIII i X istotnie wzrasta, a także nieznacznie wzra-
sta aktywność czynników II i IX. Natomiast aktyw-
ność czynnika XI się obniża. Stężenie fibrynogenu
osiąga wartość 400–600 mg/dl. Liczba płytek krwi
zazwyczaj pozostaje w normie. W ostatnim tryme-
strze występuje nieznaczna trombocytopenia, która
jednak nie ma znaczenia klinicznego. Podsumowu-
jąc, można powiedzieć, że krzepliwość krwi w cią-
ży wzrasta. Ta nadkrzepliwość krwi z jednej strony
chroni przed nadmierną jej utratą, natomiast z dru-
giej nasila obserwowane podczas ciąży powikłania
zatorowo-zakrzepowe.
Zmniejszona podczas ciąży aktywność fibrynoli-
35 tyczna nasila się podczas porodu.
W macicy stwierdza się podwyższone stężenie ak-
tywatora plazminogenu; wskutek pęknięcia naczyń
macicy lub wnikania części tkanek z mięśnia macicy
do krążenia matczynego może dojść do aktywacji
fibrynolizy i ciężkiego krwawienia. W przeciwień-
stwie do tego, łożysko jest fibrynolitycznie nieak-
tywne i zawiera czynniki hamujące fibrynolizę.
Podczas porodu dochodzi do zużywania trombo-
cytów i czynników krzepnięcia, łącznie z fibryno-
genem; po porodzie narastają procesy fibrynolizy
(wzrost poziomu D-dimerów). W ciągu 4–6 tygodni
uwarunkowane ciążą zmiany parametrów układu
krzepnięcia ulegają normalizacji.
Białka osocza. Bezwzględna zawartość białek w su-
rowicy krwi wzrasta, z powodu jednak hemodylucji
ich stężenie w surowicy spada. U ciężarnych stęże-
nie białek w surowicy utrzymuje się na dolnej grani-
cy normy i wynosi ok. 4,4 g/dl.
Obniżenie ciśnienia koloidoosmotycznego spo-
wodowane spadkiem stężenia białek w surowicy
krwi sprzyja powstawaniu obrzęków pod koniec
ciąży.
Cholinoesteraza w surowicy. Aktywność tego en-
zymy w terminie porodu jest zmniejszona o ok.
30%; wystarcza to jednak, aby hydroliza estrowych
anestetyków lokalnych i sukcynylocholiny przebie-
gała bez zaburzeń i ich działanie nie ulegało wydłu-
żeniu.
Elektrolity w surowicy. Stężenia elektrolitów utrzy-
mują się w zakresie dolnych wartości normy, a ich
zmiany nie mają znaczenia klinicznego.
35.2.4 Przewód pokarmowy
Podczas ciąży żołądek zostaje przesunięty dogłowo-
wo przez powiększony trzon macicy; co powoduje
zmianę osi żołądka z pionowej na poziomą. Wzrost
natomiast ciśnienia wewnątrz żołądka z jednocze-
snym obniżeniem napięcia „zwieracza” przełyko-
wo-żołądkowego sprzyja regurgitacjom.
Odpowiednio narasta uczucie zgagi, świadczące
o uwarunkowanej ciążą chorobie refluksowej prze-
łyku: w ostatnim trymestrze ciąży u 70% kobiet wy-
stępuje zgaga.
Czas opróżniania się żołądka ze stałych skład-
ników pokarmowych i płynów nie zmienia się
w przebiegu całego okresu ciąży. Natomiast pod-
czas porodu opróżnianie się żołądka jest opóźnio-
ne. Objętość soku żołądkowego u wielu pacjentek
wzrasta (> 25 ml); również zwiększa się liczba ko-
biet, u których pH soku żołądkowego jest mniejsze
niż 2,5. W ciąży pH soku żołądkowego jest obni-
żone.

1S[FCJFH
QPSPEV
CØM
TUSBDI
MFLJ
VTQPLBKBKŕDF
PSB[
BOBMHFUZLJ
[
HSVQZ
NPS-
GJOZ
B
UBLƒF
MFƒŕDB
Q’BTLB
QP[ZDKB
QPXPEVKŕ
OJFQS[FXJEZXBMOF
PQØƑOJF-
OJF
PQS؃OJBOJB
ƒP’ŕELB
%MBUFHP
UFƒ
LBƒEB
DJŢƒBSOB
X
***
USZNFTUS[F
DJŕƒZ

NVTJ
CZŗ
USBLUPXBOB
KBLP
QBDKFOULB
[
QF’OZN
ƒP’ŕELJFN
J
T[D[FHØMOJF

[BHSPƒPOB
BTQJSBDKŕ
QPED[BT
XQSPXBE[FOJB
EP
[OJFD[VMFOJB

35.2.5 Zmiany psychiki
Prawie wszystkie kobiety podczas ciąży są obciążo-
ne dodatkowymi, emocjonalnymi problemami. Te
specyficzne, związane z ciążą problemy są częściowo
przeżywane świadomie, a częściowo wynikają one
z podświadomości. Istotną rolę odgrywa fakt, czy
dziecko jest oczekiwane i w jakim związku pozostaje
rodząca z ojcem dziecka. Nieakceptowanie dziecka
i/lub ojca powoduje bolesne przeżycie porodu.
Także wówczas, gdy dziecko jest oczekiwane, po-
żądane, może występować strach i określone obawy
mogą uszkadzać psychiczną równowagę lub prowa-
dzą do somatycznych reakcji. Typowe są następują-
ce objawy (rodzaje strachu, niepokoju):
t
strach przed niewiadomą,
t
strach przed śmiercią własną lub dziecka,
t
obawy o wady rozwojowe u dziecka,
t
obawa przed powikłaniami podczas porodu,
t
strach przed znieczuleniem.
Część tych obaw może być zmniejszona przez ane-
stezjologa podczas rozmowy wyjaśniającej przed
znieczuleniem ogólnym lub zewnątrzoponowym.
35.3 Macica i łożysko
Macica i łożysko są wprawdzie biologicznie i anato-
micznie różnymi narządami, jednakże funkcjonal-
nie pozostają jednością odpowiedzialną za utrzy-
manie ciąży. Oba te narządy podczas znieczulenia
odgrywają istotną rolę, ponieważ ich funkcja w wie-
loraki sposób może być zmieniona przez anestetyki,
środki wspomagające i metody znieczulenia.
35.3.1 Krążenie maciczno-łożyskowe
Zadaniem krążenia maciczno-łożyskowego jest do-
starczenie tlenu i substratów do płodu i odtranspor-
towanie płodowego CO2 i produktów przemiany
materii. Krążenie maciczno-łożyskowe składa się
35 Położnictwo 1013
z części matczynej i płodowej, które są rozdzielone
i niezależne od siebie.
Matczyny przepływ łożyskowy
Przepływ przez matczyną część krążenia łożysko-
wego odbywa się przez tętnice maciczne. Krążenie
łożyskowe nie posiada żadnej autoregulacji, utrzy-
mywane jest przez ciśnienie w tętnicy macicznej, ci-
śnienie w żyłach macicy i jest zależne od maciczne-
go oporu naczyniowego. Naczynia macicy posiadają
unerwienie współczulne, a ze względu na przewagę
α-adrenergicznych receptorów przepływ krwi jest
określany przez napięcie układu współczulnego.
Opór naczyń macicznych jest niewielki.
Przepływ krwi przez tętnice maciczne zależy od ci-
śnienia tętniczego krwi i pojemności minutowej serca.
Pod koniec ciąży całkowity przepływ przez ma-
cicę wynosi ok. 500–700 ml/min, jego największa
część, to jest ok. 400–600 ml/min, przepływa przez
łożysko. Krew do łożyska dopływa przez łożyskowe
tętnice, tzw. tętnice spiralne, które uchodzą bezpo-
średnio do przestrzeni międzykosmkowej łożyska
(ryc. 35.1). Krew matki pod ciśnieniem 60–70 mm Hg
Maciczny przepływ tętniczy
Tętnica maciczna Żyła maciczna
Krew przepływająca przez mięsień macicy
Przestrzeń międzykosmkowa
Bariera łożyskowa
Krew przepływająca
przez płodową część łożyska
Przeciek płodowy
35
Tętnica pępkowa Żyła pępkowa
Ryc. 35.1 ,SŕƒFOJF
NBDJD[OP’PƒZTLPXF
ŒPƒZTLP
[BPQBUSZXBOF
KFTU
X
LSFX

UŢUOJDBNJ
TQJSBMOZNJ
LUØSF
VDIPE[ŕ
CF[QPžSFEOJP
EP
QS[FTUS[FOJ
NJŢE[ZLP-
TNLPXFK
’PƒZTLB
 1014 III Anestezjologia specjalistyczna
osiąga przestrzeń międzykosmkową, w której ciśnie-
nie wynosi 10 mm Hg. Krew opłukując płodowe
kosmki i ich kapilary zostaje ostatecznie drenowana
przez przewody żylne. W przestrzeni międzykosm-
kowej odbywa się wymiana produktów przemiany
materii między matką a płodem. Łożyskowy mię-
dzykosmkowy przepływ krwi nie podlega prawdo-
podobnie regulacyjnemu wpływowi współczulnego
układu nerwowego, lecz zależy proporcjonalnie od
przepływu w tętnicy macicznej.
W terminie porodu w przestrzeni międzykosm-
kowej znajduje się ok. 150 ml krwi z zapasem tlenu,
który wystarcza na ok. 1,5–2 min. Z tego powodu
międzykosmkowy przepływ krwi ma życiowe zna-
czenie dla płodu. Spadek międzykosmkowego
przepływu krwi z następowym zagrożeniem płodu
może być spowodowany przez dwa mechanizmy:
t
wzrost międzykosmkowego ciśnienia, np. w wy-
niku skurczu macicy;
t
spadek ciśnienia w zakresie spiralnych tętnic
w przebiegu hipotensji u matki i/lub zespołu
ucisku żyły głównej dolnej.
Szczególnie zespół żyły głównej dolnej prowadzi
do znacznego spadku przepływu międzykosmkowe-
go. Ważne:
4QBEFL
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
V
NBULJ
TQPXPEPXBOZ
QS[F[
BOFTUFUZLJ

LSXBXJFOJF
[FTQؒ
ƒZ’Z
H’ØXOFK
EPMOFK
JUQ
KFTU
OBKD[ŢTUT[ŕ
QS[ZD[ZOŕ

[NOJFKT[POFHP
QS[FQ’ZXV
LSXJ
X
QS[FTUS[FOJ
NJŢE[ZLPTNLPXFK
[
OBTUŢ-
QPXZN
[BHSPƒFOJFN
Q’PEV
Klinicznie skurcze macicy w niewielkim stopniu
wpływają na przepływ międzykosmkowy:
t
skurcze do 20 mm Hg lub mniej wpływają na
przepływ międzykosmkowy tylko w niewielkim
stopniu lub prawie wcale;
t
przy skurczach 20–30 mm Hg przepływ między-
kosmkowy obniża się o 50%;
t
skurcze powyżej 40 mm Hg prowadzą do całko-
witego zatrzymania przepływu.
Powtarzające się skurcze podczas porodu, połączo-
ne z krótkimi okresami zmniejszonego przepływu
międzykosmkowego, uszkadzają płodową wymianę
gazów i prowadzą do lekkiej oddechowej kwasicy
i hipoksemii płodu, co stanowi po porodzie fizjolo-
35 giczną stymulację oddychania u noworodka.
8BƒOF
X
QSBLUZDF
LMJOJD[OFK
t
Nieprawidłowa czynność skurczowa maci-
cy, a także ucisk na sznur pępowinowy mogą
poważnie uszkodzić przepływ międzykosmkowy
i spowodować następową zamartwicę (asfiksję)
płodu.
t
Znieczulenie ogólne może doprowadzić do spad-
ku przepływu międzykosmkowego, natomiast
podczas znieczulenia zewnątrzoponowego docho-
dzi do jego niewielkiego wzrostu lub nie stwierdza
się zmian przepływu międzykosmkowego.
t
W wyniku ekstremalnej hiperwentylacji pro-
wadzącej do hipokapni, dochodzi do spadku
przepływu międzykosmkowego wskutek kurczu
spiralnych tętnic, co powoduje zagrożenie płodu.
Płodowe krążenie łożyskowe
Krew płodu przepływa do łożyska przez dwie tęt-
nice pępowinowe; te tętnice w płodowych kosm-
kach dzielą się na coraz mniejsze naczynia osiąga-
jąc ostatecznie wymiary kapilar na końcu kosmka
przestrzeni międzykosmkowej, przez które nastę-
puje wymiana produktów przemiany materii. Krew
matki i płodu jest rozdzielona przez trzy warstwy
tkanek łożyska, które tworzą barierę dla krwi łoży-
skowej: płodowy trofoblast, płodową tkankę łączną
i śródbłonek płodowych kapilar.
Po wymianie produktów przemiany materii krew
płodowa zbiera się w pojedynczej żyle pępowino-
wej, która biegnąc w sznurze pępowinowym ucho-
dzi do żyły głównej dolnej płodu.
Wymiana łożyskowa
W wymianie produktów przemiany materii przez
błony łożyskowe o grubości 2–6 μm biorą udział
różne mechanizmy:
t
dyfuzja,
t
aktywny transport,
t
specjalne procesy, takie jak przenikanie przez
pory czy pinocytoza,
Wymiana tlenu i dwutlenku węgla, podobnie jak w płu-
cach, odbywa się przez dyfuzję, jednakże w tym przy-
padku pomiędzy dwiema przestrzeniami płynowymi.
W terminie porodu powierzchnia wymiany ludz-
kiego łożyska wynosi przeciętnie 15 m2.
35.3.2 Czynność skurczowa macicy
Anestetyki oraz inne leki stosowane podczas poro-
du mogą mieć istotny wpływ na prawidłową czyn-
ność porodową oraz przebieg porodu. To działanie

musi być brane pod uwagę przez anestezjologa przy
wyborze rodzaju środka i metody znieczulenia.
Czynność skurczowa macicy jest określana przez
siłę skurczu mięśnia macicy w mm Hg i częstości
skurczów. Siła skurczów macicy może być zmie-
rzona bezpośrednio przez cewnik założony do jamy
owodni. Częstość skurczów to liczba skurczów ma-
cicy w ciągu 10 min. Czynność skurczowa macicy
określana jest jednostką Montevideo:
Jednostka Montevideo = liczba skurczów/ 10 min
× wewnątrzowodniowa amplituda skurczu w mm Hg.
Górna granica w pierwszych 35 tygodniach ciąży
ma wartość 20 jednostek. W praktyce klinicznej ten
pomiar nie jest stosowany.
Następnie pojawiają się rytmiczne, skoordyno-
wane skurcze, występujące z częstością 1–2/10 min
i o sile 20–40 mm Hg. Te skurcze są znane jako skur-
cze Braxtona-Hicksa i są skurczami przepowiadają-
cymi, które przygotowują macicę do porodu.
Podczas porodu w okresie rozwierania, siły parte są
wywołane wyłącznie przez skurcze macicy. Dominują
one w zakresie dna macicy, dlatego powstaje gradient
sił skierowany do dołu. Siła skurczu wynosi 30–60 mm
Hg, częstość 3–5/10 min, fizjologiczny czas trwania
skurczu 20–60 s, a niekiedy 90–100 s. Pomiędzy skur-
czami macica jest zwiotczała, a w fazie spoczynku jej
napięcie wynosi 8–12 mm Hg. Opisywana czynność
skurczowa macicy prowadzi do rozwarcia ujścia maci-
cy i powoduje obniżenie się przodującej części płodu.
)JQFSBLUZXOPžŗ
NBDJDZ
MVC
TQPOUBOJD[OF
[XJŢLT[FOJF
MJD[CZ
TLVSD[ØX

XZTUŢQVKF
XØXD[BT
HEZ
D[ŢTUPžŗ
TLVSD[ØX
XZOPTJ


NJO
6XB-
HB
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
IJQPLTFNJJ
V
Q’PEV
[
OBTUŢQPXŕ
LXBTJDŕ
Podczas porodu w okresie wydalania dochodzi do
wzmocnienia skurczów macicy, które są wspierane
przez odruch parcia. Odruch Fergusona składa się z głę-
bokiego wdechu, połączonego z zamknięciem szpary
głośni, skurczem przepony i mięśni brzucha; ten odruch
jest konieczny do odbycia aktywnego spontanicznego
porodu. Odruch ten jest aktywowany dopiero wtedy,
kiedy szyjka macicy jest w pełni rozwarta, a przodująca
część płodu napina krocze. Dośrodkowe bodźce odru-
chu Fergusona są przewodzone w nerwie sromowym.
8BƒOF
X
QSBLUZDF
LMJOJD[OFK
t
Analgetyki, anestetyki i środki znieczulające
miejscowo mogą wydłużyć podczas porodu okres
rozwierania.
35 Położnictwo 1015
t
W ułożeniu na plecach skurcze porodowe są
mniej silne i częstsze niż w ułożeniu na boku;
napięcie spoczynkowe jest podwyższone.
t
Spadek ciśnienia tętniczego u rodzących obniża
siłę, czas trwania i regularność bólów porodo-
wych, podczas gdy podwyższone ciśnienie wywo-
łuje przeciwny efekt.
t
Ból, strach i pobudzenie mogą zmniejszyć
czynność macicy, chociaż niekiedy mogą ją też
wzmocnić.
t
Znieczulenie zewnątrzoponowe blokując
dośrodkową drogę odruchu Fergusona może
wskutek tego osłabiać samoistne skurcze parte.
Zbyt wysoka blokada może dodatkowo zmniej-
szać kurczliwość przepony i mięśni brzucha.
35.4 Działanie anestetyków
i środków pomocniczych
na czynność skurczową macicy
Anestetyki i wiele innych środków mogą wpływać
na czynność skurczową, aktywność i przepływ krwi
przez macicę, zmieniając przebieg porodu. Na pod-
stawie badań klinicznych stwierdzono, że działanie
tych środków dotyczy przede wszystkim aktywności
macicy (liczby i amplitudy skurczów oraz napię-
cia spoczynkowego macicy) i oceny czasu trwania
procesu porodowego. Dlatego też anestezjolog mu-
si zwrócić uwagę na interakcję pomiędzy lekami
wspomagającymi poród a stosowanymi przez niego
środkami.
35.4.1 Anestetyki wziewne
Wszystkie halogenowe anestetyki wziewne powodu-
ją zależne od dawki osłabienie aktywności macicy:
czynność skurczowa macicy i jej napięcie spoczyn-
kowe obniżają się, przy bardzo natomiast wysokim
stężeniu tych środków dochodzi do atonii macicy.
Równoważne stężenia izofluranu, desfluranu
i sewofluranu powodują relaksację macicy w po-
równywalnym stopniu. Efekt tłumiący spontanicz-
ną aktywność macicy rozpoczyna się od około 0,5 35
MAC; przy MAC 0,8–0,9 może dojść do osłabienia
reakcji na oksytocynę (Syntocinon). Te działania są
odwracalne i ustępują szybko, kiedy znieczulenie
zostanie spłycone lub podaż anestetyków wziew-
nych zostaje całkowicie przerwana.
 1016 III Anestezjologia specjalistyczna
;BTBEOJD[P
BOFTUFUZLJ
X[JFXOF
QPXPEVKŕDF
SFMBLTBDKŢ
NBDJDZ
NPHŕ

[XJŢLT[Zŗ
VUSBUŢ
LSXJ
QP
QPSPE[JF
„Stężenie nasenne” izofluranu, desfluranu i sewo-
fluranu nie wpływa na czynność skurczową macicy,
czas trwania porodu i poporodową utratę krwi.
Podtlenek azotu w stężeniach stosowanych
w praktyce klinicznej nie ma żadnego wpływu na
czynność skurczową macicy i reakcję na oksytocy-
nę.
Działanie anestetyków wziewnych powodujące
relaksację macicy jest wykorzystywane w praktyce
klinicznej, kiedy w określonych położniczych ce-
lach konieczne jest zwiotczenie macicy, np. przy
manipulacjach wewnątrzmacicznych, zakładaniu
kleszczy czy ręcznym wydobyciu łożyska. W tych
przypadkach wystarczające są niskie stężenia; nale-
ży unikać wysokich stężeń z powodu zagrażającego
życiu krwawienia z atonicznej macicy bezpośred-
nio po porodzie.
35.4.2 Anestetyki dożylne, opioidy
i leki uspokajające
Barbiturany we wczesnym okresie porodu mogą
zmniejszać częstość i amplitudę skurczów macicy;
natomiast w II okresie porodu nie wywierają żad-
nego efektu.
Opioidy, morfina lub dolantyna (petydyna), w kli-
nicznych, analgetycznych dawkach nie wywierają
wpływu na częstość i siłę skurczów macicy, kiedy
zostanie osiągnięty II okres porodu. Przeciwnie,
wysokie dawki podane w fazie rozwierania mogą
zmniejszyć aktywność macicy. Pentazocyna (For-
tral) w wyniku analgetycznego działania może
zwiększyć aktywność macicy.
Ketamina (Ketanest). W niskich dawkach (poniżej 1,1
mg/kg) ketamina wywiera niewielki wpływ na napięcie
spoczynkowe macicy, natomiast dawki 1,27–2,2 mg/
/kg wywołują wyraźny wzrost napięcia. Dawki powy-
żej 2,2 mg/kg mogą zwiększać napięcie o 40%. Z poda-
niem ketaminy w całkowitej dawce od 75 mg do 100
35 mg związany jest krótkotrwały wzrost kurczliwości
macicy, porównywalny z iniekcją 10 j. oksytocyny.
Benzodiazepiny i neuroleptyki stosowane w daw-
kach klinicznych nie powodują upośledzenia kurcz-
liwości macicy; środki te często przez likwidację
strachu i niepokoju koordynują, a nawet poprawiają
czynność skurczową macicy.
35.4.3 Środki znieczulające miejscowo
Regionalne techniki znieczulenia powodują zmniej-
szenie aktywności macicy podczas porodu i wydłu-
żają czas jego trwania. Dokładny mechanizm tego
działania nie jest jednak znany. Dyskutowane jest
bezpośrednie działanie anestetyków lokalnych na
macicę i pośrednie działanie blokady nerwowej lub
kombinacja obydwu tych efektów.
Przedstawiane wyniki są sprzeczne. W badaniach
eksperymentalnych na ciężarnych i nieciężarnych
preparatach mięśnia macicy stwierdzono zarówno
zmniejszenie, jak i zwiększenie aktywności. Wy-
sokie znieczulenie podpajęczynówkowe (do Th6)
może nie wywierać wpływu na czynność macicy,
natomiast znieczulenie zewnątrzoponowe może
przejściowo zmniejszać aktywność macicy, co moż-
na wiązać z wyższym stężeniem we krwi środka
znieczulającego miejscowo. Podczas znieczulenia
zewnątrzoponowego działanie to będzie zależało od
typu anestetyku lokalnego oraz dodania adrenaliny.
Pochodne aminoamidowe, takie jak lidokaina
czy mepiwakaina, przez 10–15 min od zewnątrzo-
ponowego ich podania powodują zmniejszenie siły
skurczu macicy. To działanie podczas stosowania
bupiwakainy jest mniej widoczne.
Pochodne aminoestrowe, takie jak tetrakaina
i chlorprokaina, nie wykazują żadnego działania
na macicę, co może być spowodowane ich szybkim
hydrolitycznym rozkładem we krwi przez cholino-
esterazę.
Dodanie adrenaliny do środka znieczulającego
miejscowo powoduje zależne od dawki zmniejszenie
aktywności macicy; im większe objętości anestetyku lo-
kalnego z dodatkiem adrenaliny są stosowane w znie-
czuleniu zewnątrzoponowym, tym dłuższy okres roz-
wierania i tym wyższe zapotrzebowanie na oksytocynę
do stymulacji czynności skurczowej macicy.
Środki znieczulające miejscowo działają nie
tylko na czynność macicy, ale wpływają także na
ukrwienie macicy. U ciężarnych owiec, podanie do
tętnicy różnych anestetyków lokalnych, powoduje
zależne od dawki obniżenie przepływu krwi przez
macicę. Spotykana często podczas przyszyjkowej
blokady płodowa bradykardia i kwasica, być mo-
że spowodowana jest (wywołanym przez podanie
anestetyku lokalnego) skurczem naczyń macicy
i łożyska z następową hipoksją płodu.

35.4.4 Leki stymulujące czynność
skurczową macicy
Oksytocyna nasila siłę i intensywność skurczu
ciężarnej macicy. Działanie to jest widoczne do-
piero w późnym okresie ostatniego trymestru cią-
ży, podczas gdy we wczesnym okresie ciąży nawet
wysokie dawki oksytocyny nie wywierają wpływu
na aktywność macicy.
Podczas wlewu oksytocyny nie należy przekra-
czać fizjologicznej dawki 16 j./min, co pozwoli
uniknąć nieprawidłowej czynności skurczowej ma-
cicy, z wysoką częstością skurczów i wysokim na-
pięciem spoczynkowym, a także skurczu tężcowego
macicy.
Dożylne stosowanie leków obkurczających naczy-
nia, np. teodrenaliny z jednoczesnym podawaniem
oksytocyny, może prowadzić do istotnego wzrostu
ciśnienia tętniczego.
Pochodne ergotaminy, np. metergina, są sto-
sowane w okresie łożyskowym, po porodzie, kiedy
podczas krwawienia poporodowego konieczne jest
szybkie obkurczenie macicy. Środki te powodu-
ją podwyższenie napięcia spoczynkowego macicy,
a także zwiększają siłę i częstość jej skurczów. Ze
względu na znaczne ich działanie na napięcie spo-
czynkowe macicy, nie powinny być stosowane pod-
czas porodu.
Ważne dla anestezjologa:
1PDIPEOF
FSHPUBNJOZ
XZLB[VKŕ
E[JB’BOJF
LVSD[ŕDF
OBD[ZOJB
6
QB-
DKFOUFL
[
OBEDJžOJFOJFN
MVC
PUS[ZNVKŕDZDI
QPED[BT
QPSPEV
MFLJ
PCLVS-
D[BKŕDF
OBD[ZOJB
NPHŕ
POF
TQPXPEPXBŗ
HXB’UPXOZ
X[SPTU
DJžOJFOJB

UŢUOJD[FHP
J
X
LPOTFLXFODKJ
LSXBXJFOJF
žSØED[BT[LPXF
0QJTZXBOF

CZ’Z
SØXOJFƒ
QS[ZQBELJ
[BXB’V
NJŢžOJB
TFSDPXFHP
[
[BUS[ZNBOJFN

LSŕƒFOJB
ĽSPELJ
UF
OJF
QPXJOOZ
XJŢD
CZŗ
TUPTPXBOF
QPED[BT
[OJFD[V-
MFOJB
PHØMOFHP
Jeżeli konieczna jest podaż pochodnych ergotami-
ny w okresie pooperacyjnym, a wcześniej pacjentka
otrzymała lek obkurczający naczynia, preferowane
jest ich domięśniowe stosowanie. Dożylna podaż
tych środków powinna być ograniczona jedynie do
przypadków nagłych. Iniekcja i.v. powinna być bar-
dzo powolna, pod stałą kontrolą ciśnienia tętnicze-
go krwi.
Prostaglandyny stymulują aktywność macicy.
Środki te są stosowane głównie do wywołania poro-
nienia po 20 tyg. ciąży.
35 Położnictwo 1017
35.4.5 Leki pobudzające receptory β
Stymulacja receptorów β powoduje zmniejszenie
aktywności macicy. Środki β-adrenergiczne, takie
jak: fenoterol lub ritodryna, są stosowane do zaha-
mowania zbyt wcześnie występującej czynności po-
rodowej lub też leczenia zagrażającego poronienia,
a także zahamowania czynności porodowej do czasu
rozpoczęcia cięcia cesarskiego. Te środki stosowane
w dawkach klinicznych pobudzają także receptory
β1, wskutek czego można oczekiwać wystąpienia
odpowiednich krążeniowych i oddechowych dzia-
łań (niepożądanych) – zob. niżej.
W ostrej terapii infuzyjnej średnie dawki fenote-
rolu wynoszą 0,8–4 μg/min dla ritodryny 60–400 μg/
/min, a dla heksoprenaliny 0,075–0,3 μg/min.
Stosowanie fenoterolu lub β-sympatykomime-
tycznej terapii związane jest z określonymi działa-
niami, które dla anestezjologa mają znaczenie:
t
Częstość akcji serca, zależnie od stosowanej
dawki i czasu trwania infuzji, wzrasta o ok. 30%,
podczas długotrwałej terapii o ok. 20%. Połą-
czenie fenoterolu z antagonistą kanału wapnio-
wego – werapamilem – pozostaje bez wpływu
na częstość akcji serca, natomiast jednoczesne
stosowanie β-adrenolityku – metoprololu – po-
woduje znacznie mniejszy wzrost częstości akcji
serca u ciężarnych. (Zwróć uwagę na interak-
cję metoprololu z anestetykami wziewnymi!).
Działanie β-sympatykomimetyków na częstość
akcji serca płodu nie jest jeszcze definitywnie
wyjaśnione.
t
Ciśnienie tętnicze po podaniu tych leków obniża
się o ok. 10–20% w wyniku spadku obwodowego
oporu naczyniowego.
t
Stosowanie klinicznych dawek tych leków
powoduje wzrost pojemności minutowej serca
o 40–70%; przez skojarzenie ich z metoprololem
można zapobiec temu efektowi.
t
Ciśnienie w tętnicy płucnej przeważnie nie-
znacznie wzrasta w wyniku wzrostu rzutu serca,
podczas gdy ciśnienie w kapilarach płucnych
i opór naczyń płucnych nie wykazują istotnych
zmian.
t
Działanie na nerki obejmuje następujące
zmiany: spadek przepływu nerkowego i filtracji
kłębkowej, ograniczenie wydalania moczu i elek- 35
trolitów, wzrost wydzielania ADH i reniny oraz
wyraźną retencję wody. Normalizacja tych zmian
następuje dopiero po 3 dniach od odstawienia
terapii β-sympatykomimetykami.
 1018 III Anestezjologia specjalistyczna
Podczas leczenia β-sympatykomimetykami może
dojść do poważnego powikłania, jakim jest zagraża-
jący życiu obrzęk płuc, nawet w ostatnim trymestrze
ciąży i zazwyczaj związany z dużą dożylną podażą
płynów, stosowaniem glukokortykoidów i/lub anta-
gonistów prostaglandyn, jak również wcześniejszymi
lub specyficznymi dla ciąży schorzeniami (np. sta-
nem przedrzucawkowym, rzucawką). Następujące
patofizjologiczne mechanizmy dyskutowane są jako
przyczyna tych zmian:
t
działanie antydiuretyczne z jednoczesnym wzro-
stem uczucia pragnienia,
t
wzrost ciśnienia hydrostatycznego w płucach
przez wzrost pojemności minutowej serca,
t
wzrost przepuszczalności błon dla wody i sodu.
Podczas znieczulenia ogólnego i zewnątrzopono-
wego pacjentek leczonych β-sympatykomimetykami
należy zwrócić uwagę że:
t
Szczególnie zagrożone są pacjentki, u których
leczenie tokolitykami lub β-sympatykomime-
tykami było rozpoczęte dopiero w ciągu ostat-
nich 3 dni lub które do rozpoczęcia cięcia cesar-
skiego otrzymały jedną lub więcej dawek leków
β-sympatykomimetycznych.
t
Nadmierną podaż płynów u pacjentek leczonych
β-sympatykomimetykami należy koniecznie
ograniczyć, ze względu na zwiększoną skłonność
do zatrzymywania wody w organizmie. Pod-
czas znieczulenia zewnątrzoponowego do cięcia
cesarskiego, stosowane zazwyczaj przetoczenie
750–1000 ml roztworu elektrolitowego w krót-
kim czasie przed blokadą jest niebezpieczne
i dlatego nie powinno się go podawać.
t
Podstawowe znaczenie ma staranne bilanso-
wanie podaży płynów pod kontrolą diurezy,
konieczny być może także pomiar ośrodkowego
ciśnienia żylnego.
t
Z powodu niebezpieczeństwa nadmiernego
wzrostu częstości akcji serca należy zrezygnować
z podania atropiny.
t
Skojarzone stosowanie β-sympatykomimetyków
i dehydrobenzperidolu może prowadzić do
nasilenia spadku ciśnienia tętniczego i dlatego
należy unikać stosowania DHBP.
t
Ze względu na niezależną od nerek eliminację,
zalety remifentanylu w stosunku do innych
35 opioidów stanowią o jego zastosowaniu podczas
znieczulenia.
t
W pierwszych 24 godz. po zabiegu operacyjnym
konieczne jest utrzymanie ujemnego bilansu
płynowego, ponieważ szczególnie w pierwszym
dniu po cięciu cesarskim utrzymuje się zwięk-
szona retencja płynów, zwłaszcza w połączeniu
z leczeniem β-sympatykomimetykami.
35.4.6 Leki obkurczające naczynia
Leki obkurczające naczynia (środki α-adrenergiczne)
są stosowane podczas znieczulenia w położnictwie,
przede wszystkim do leczenia spadku ciśnienia
tętniczego spowodowanego znieczuleniem regio-
nalnym. Dlatego należy uwzględnić działanie tych
środków na przepływ krwi przez macicę z powodu
możliwego niekorzystnego działania na płód.
8T[ZTULJF
žSPELJ
ƸBESFOFSHJD[OF
QPXPEVKŕ
PCLVSD[FOJF
OBD[ZŴ
NBDJ-
DZ
DP
QSPXBE[J
EP
[NOJFKT[FOJB
QS[FQ’ZXV
LSXJ
QS[F[
NBDJDŢ
%MBUFHP

QPXJOOZ
POF
CZŗ
TUPTPXBOF
X
[OJFD[VMFOJV
X
QP’PƒOJDUXJF
[
EVƒŕ

PTUSPƒOPžDJŕ
Mogą one również zwiększyć czynność skurczową
macicy.
Efedryna
Lek ten pobudza zarówno receptory α-, jak i β-adre-
nergiczne; ciśnienie skurczowe i rozkurczowe wzra-
sta, częstość akcji serca nie zmienia się lub wzrasta.
Kurczliwość mięśnia sercowego i (przy dostatecz-
nym powrocie żylnym) pojemność minutowa serca
mogą wzrosnąć (zob. rozdz. 9.3.8).
Czynność skurczowa macicy ulega zmniejszeniu,
natomiast przepływ krwi przez macicę (w ekspe-
rymentach na zwierzętach) nie zmienia się lub jest
upośledzony w mniejszym stopniu niż po innych le-
kach obkurczających naczynia. Dlatego też efedry-
na jest z wyboru środkiem obkurczającym naczynia
w znieczuleniu w położnictwie. Według Marxa,
warunkiem wstępnym dla skutecznego działania
efedryny w leczeniu spadku ciśnienia tętniczego
podczas cięcia cesarskiego w znieczuleniu zewnątrz-
oponowym lub podpajęczynówkowym jest właści-
we wypełnienie łożyska naczyniowego. Kliniczne
dawki efedryny wynoszą 25–50 mg i.v.
Teodrenalina (Akrinor)
W Niemczech środkiem obkurczającym naczynia,
stosowanym zamiast efedryny, jest teodrenalina.
Preparat złożony jest dostępny w 2 ml ampułkach.

Jedna ampułka zawiera 200 mg pochodnej teofiliny
i 10 mg chlorowodorku teodrenaliny, 0,4 mg dwu-
siarczynu sodu oraz 96% etanol jako środki pomoc-
nicze. Dawkowanie podczas znacznego spadku ci-
śnienia tętniczego: 0,5–1 amp. powoli i.v. (ok. 1 ml/
/min).
Najważniejsze działania niepożądane:
t
dławica piersiowa,
t
kołatania serca,
t
komorowe zaburzenia rytmu serca,
t
nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego (w przy-
padku przedawkowania),
t
bóle głowy.
Przeciwwskazaniami do zastosowania Akrinoru są:
t
nadciśnienie tętnicze,
t
zwężenie zastawki mitralnej,
t
nadczynność tarczycy,
t
guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocy-
toma),
t
jaskra z wąskim kątem przesączania.
Fenylefryna (zob. rozdz. 9.3.7), amezyna (zob.
rozdz. 9.3.10).
35.4.7 Wpływ innych czynników
Ból, strach i zdenerwowanie powodując zwiększo-
ne wydzielanie amin katecholowych, mogą pośred-
nio wpływać na czynność skurczową macicy.
Adrenalina zmniejsza napięcie spoczynkowe ma-
cicy, jak również częstość i siłę skurczów macicy,
podczas gdy noradrenalina powoduje zwiększenie
napięcia spoczynkowego, częstości i nasilenia skur-
czów macicy. Zwiększone wydzielanie amin kate-
cholowych objawia się klinicznie częstymi i niesko-
ordynowanymi skurczami o niewielkim nasileniu.
Te niekorzystne reakcje mogą być przerwane przez
dostateczną analgezję (np. znieczulenie zewnątrzo-
ponowe, ogólne stosowanie analgetyków), ta terapia
powinna być rozpoczęta dopiero na początku ak-
tywnej czynności porodowej.
Spadek ciśnienia tętniczego zmniejszając przepływ
krwi przez macicę prowadzi do hipoksji płodu.
Hiperkapnia w badaniach eksperymentalnych po-
woduje tężcowy skurcz mięśnia macicy, eliminacja
nadmiaru dwutlenku węgla prowadzi do ustąpienia
skurczu tężcowego. Hipokapnia u ciężarnych owiec
powoduje kurcz naczyń macicy; przepływ krwi
przez macicę się zmniejsza.
35 Położnictwo 1019
Hipoksja w eksperymencie na zwierzętach powo-
duje wzrost kurczliwości macicy, natomiast napię-
cie spoczynkowe nie ulega zmianie. Hiperoksja, np.
w wyniku oddychania czystym tlenem, u ludzi nie
wykazuje żadnego, uchwytnego klinicznie wpływu
na przepływ krwi przez macicę.
35.5 Przechodzenie anestetyków
i innych środków pomocniczych
przez łożysko
Łożysko nie stanowi istotnej bariery dla leków,
dlatego niemal wszystkie środki stosowane w znie-
czuleniu w położnictwie przechodzą z matczynego
krążenia przez łożysko do krążenia i tkanek płodu.
Mogą one wywoływać niepożądane działania, które
muszą być uwzględnione przy wyborze tych środ-
ków.
Przechodzenie leków przez łożysko regulowa-
ne jest przez wiele czynników, które ze względów
etycznych i eksperymentalno-technicznych trudno-
ści u ludzi nie mogą być przeprowadzone. Dlatego
też znaczenie dla ludzi większości wyników uzyska-
nych w badaniach eksperymentalnych prowadzo-
nych na zwierzętach, nie zawsze jest wystarczająco
udowodnione.
Istotne znaczenie dla pasażu leków przez łożysko
mają dwa czynniki: fizykochemiczne właściwości
stosowanych środków oraz fizjologiczne właściwości
jednostki maciczno-łożyskowo-płodowej.
35.5.1 Fizykochemiczne właściwości leków
Następujące właściwości fizykochemiczne mają
istotne znaczenie dla pasażu łożyskowego środków
farmakologicznych:
t
rozpuszczalność w tłuszczach i stopień jonizacji,
t
wiązanie się z białkami,
t
ciężar cząsteczkowy,
t
stężenie we krwi matki.
Rozpuszczalność w tłuszczach i stopień jonizacji.
Substancje lipofilne, które przy fizjologicznym pH 35
nie są lub są w niewielkim stopniu zjonizowane, ła-
two dyfundują przez łożysko i szybko dostają się do
krążenia płodowego (przykład: barbiturany).
Przeciwnie, wysoki stopień jonizacji powoduje
utrudnione przechodzenie środków przez łożysko;
 1020 III Anestezjologia specjalistyczna
substancje te przechodzą powoli, a ich stężenie we
krwi płodu jest niskie (przykład: sukcynylocholina).
Wiązanie z białkami. Liczne środki farmakologicz-
ne we krwi matki ulegają w różnym stopniu połą-
czeniu z białkami, co może wpływać na ich pasaż
przez łożysko. Stopień pasażu przez łożysko zależy
od tego, czy środek jest lipofilny i niezjonizowany
czy też lipofobowy i silnie zjonizowany.
Lipofilne, niezjonizowane substancje: ich prze-
chodzenie przez łożysko zależy proporcjonalnie
od przepływu krwi przez łożysko; stopień wiązania
z białkami nie ma na to większego wpływu.
Przenikanie natomiast środków silnie zjonizowa-
nych (lipofobowych) i powoli dyfundujących wsku-
tek połączenia z białkami jest zmniejszone.
Ciężar cząsteczkowy. Wszystkie środki o ciężarze
cząsteczkowym poniżej 600 Da przez łożysko dy-
fundują łatwo, żaden natomiast pasaż przez łożysko
nie odbywa się po przekroczeniu ciężaru cząsteczko-
wego powyżej 1000 Da. Ciężar cząsteczkowy więk-
szości środków farmakologicznych wynosi 250–500
Da, mogą one więc zależnie od rozpuszczalności
w tłuszczach i stopnia jonizacji, prawie całkowicie
przechodzić przez łożysko.
Gradient stężeń po obydwóch stronach bariery ło-
żyskowej. Ogólne założenie: im wyższe stężenie jed-
nego środka we krwi matki lub im wyższa różnica
stężeń między matczyną i płodową krwią w łożysku,
tym łatwiejsza dyfuzja przez barierę łożyskową.
8BƒOF
X
QSBLUZDF
LMJOJD[OFK
Im niższy ciężar cząsteczkowy i większa rozpusz-
czalność w tłuszczach, a także im niższy stopień
jonizacji i wyższe stężenie środka, tym większe prze-
nikanie leku przez łożysko.
35.5.2 Właściwości jednostki
maciczno-łożyskowo-płodowej
Następujące czynniki jednostki maciczno-łożysko-
wo-płodowej wywierają wpływ na przechodzenie
środków przez łożysko:
35 t
przepływ krwi przez łożysko,
t
dojrzałość łożyska,
t
łożyskowy metabolizm leków.
Przepływ krwi przez łożysko. Ilość środka, która
dostanie się do łożyskowej powierzchni wymiany,
zależy od przepływu przez macicę względnie przez
łożysko. Jak dalece zmiany matczynej hemodynami-
ki wywierają wpływ na transport leków do łożyska,
jest jeszcze mało znane. Teoretycznie, np. spadek
lub wzrost ciśnienia tętniczego matki oraz czynność
skurczowa macicy, a także ucisk na żyłę czczą i aortę
zwiększają lub zmniejszają transport przez łożysko
w danym przypadku.
Dojrzałość łożyska. Dyfuzja środków jest najwol-
niejsza w II trymestrze ciąży; a najszybsza w I i III
trymestrze, ponieważ w tym czasie nabłonek trofo-
blastu jest skąpy.
Łożyskowy metabolizm leków. Łożysko poprzez
swoje układy enzymatyczne może inaktywować le-
ki. Ta aktywność jest jednak istotnie mniejsza od
aktywności wątroby matki i płodu. Kliniczne zna-
czenie tych enzymatycznych systemów jest obecnie
nadal niewiadome. Bezsprzeczna jest jednakże ich
rola w biotransformacji hormonów steroidowych.
Prędkość dyfuzji. przez łożysko. Wielkość dyfuzji
przez łożysko (Q /t) środków farmakologicznych
na podstawie prawa dyfuzji Ficka jest funkcją:
t
różnicy stężeń substancji pomiędzy krwią matki
i płodu,
t
powierzchni wymiany (F),
t
grubości błony (D).
To znaczy:
.
Q Cm – Cf
=K×F× .
t D
Cm – stężenie we krwi matki, Cf – stężenie we krwi
płodu, K – stała dyfuzji.
Gradient stężeń ma znaczenie nie tylko dla wiel-
kości dyfuzji, ale także dla jej kierunku. Kiedy Cf jest
większe niż Cm, leki dyfundują od płodu z powro-
tem do krwi matki.
Prawo Ficka zakłada stałość właściwości błon i nie
uwzględnia, że niektóre środki mogą zmieniać te
właściwości i związaną z tym dyfuzję. Dla anestezjo-
loga zasada Ficka ma istotne znaczenie kliniczne,
ponieważ może on wywierać wpływ na Cm (stężenia
środka we krwi matki).
35.5.3 Farmakologia płodowa
Jeżeli środek farmakologiczny znajdzie się w łoży-
sku, czynniki płodowe określają jego biodostępność
i działanie.
 35 Położnictwo 1021


 
  
! 

 


  

 

  


 


 
  
 


#  "


! 


! 

!




 
 


 
 

 
 

# 

Ryc. 35.2 4DIFNBU
LSŕƒFOJB
Q’PEPXFHP

Przenikanie środków farmakologicznych Dystrybucja leków w organizmie płodu

do płodu
Przenikanie środków farmakologicznych do płodu
uzależnione jest przede wszystkim od następujących
czynników:
t
rozpuszczalności leków we krwi płodu,
t
wielkości i rozdziału krwi płodowej w przestrzeni
międzykosmkowej,
t
stężenia środka w powracającej do łożyska krwi
płodowej,
t
różnicy pH mędzy krwią matki i płodu.
Krążenie płodowe wywiera istotny wpływ na dys-
trybucję leków (ryc. 35.2). Krew płodowa płynie
z łożyska przez żyłę pępowinową, a następnie albo
przez wątrobę, albo przez przewód żylny do żyły
głównej dolnej.
Krew żyły głównej dolnej zawiera krew z żyły
wątrobowej zmieszaną z arterializowaną krwią z ło- 35
żyska oraz żylną krew z przewodu pokarmowego
i kończyn dolnych płodu. Ta mieszana krew dzieli
się na dwa strumienie:
t
Około 40% dociera do prawego serca, gdzie
miesza się z krwią z żyły głównej górnej, która
 1022 III Anestezjologia specjalistyczna
zawiera krew z mózgu, głowy i kończyn górnych
płodu. Ta mieszana krew płynie do głównego
pnia tętnicy płucnej i stąd przez przewód tętniczy
(Botalla) do aorty. Część tej krwi dociera do
nieupowietrznionych jeszcze płuc.
t
Około 60% krwi płynie przez otwór owalny do
lewego przedsionka, gdzie miesza się z powraca-
jącą z płuc krwią. Ta krew płynie do aorty i do-
ciera do głowy, kończyn górnych, pnia, a także
do kończyn dolnych i na zakończenie przez obie
tętnice pępowinowe do łożyska.
Wynika z tego, że:
t
rozcieńczenie każdego leku będzie się zwiększało,
zanim znajdzie się on w tętniczej części krążenia
płodowego.
Stężenie leku, w powracającej do łożyska krwi w tęt-
nicach pępowinowych, istotnie zależy od następu-
jących czynników:
t
ilości środka, która dotarła do krążenia płodowe-
go,
t
wychwytu leku przez tkanki płodu,
t
wartości pH krwi płodu,
t
wiązania z białkiem we krwi płodu.
Klinicznie ważne:
Tkanki płodu wykazują wysokie powinowactwo do
środków znieczulających miejscowo.
Płodowy metabolizm i wydalanie leków
Aktywność enzymatyczna u płodu jest najczęściej
mniejsza niż dorosłych; drogi przemiany materii
prowadzące do utleniania i sprzęgania leków nie są
dostatecznie wykształcone. Dlatego też leki w orga-
nizmie płodu nie są rozkładane w porównywalnym
stopniu jak u dorosłych. Z powodu relatywnie nie-
dojrzałej czynności nerek, działanie leków, które są
pierwotnie eliminowane przez nerki, może także
ulec wydłużeniu.
Działanie leków na płód
Dla anestezjologa istotne znaczenie ma działanie na
płód środków, które są stosowane podczas znieczu-
35 lenia w położnictwie, ponieważ mogą one bezpo-
średnio niekorzystnie wpływać na proces przystoso-
wawczy do życia pozamacicznego.
Te działania są klinicznie tylko szacowane, po-
nieważ stan noworodków bezpośrednio po poro-
dzie zależy często od wielu innych (położniczych)
czynników. Aby ocenić działanie środków farma-
kologicznych na płód lub noworodka najczęściej
uwzględniane są: punktacja w skali Apgar, rów-
nowaga kwasowo-zasadowa oraz gazometria krwi
sznura pępowinowego.
Barbiturany
Wszystkie barbiturany szybko przechodzą przez ło-
żysko, ale przed osiągnięciem mózgu płodu ich roz-
cieńczenie we krwi płodu wzrasta i częściowo są rów-
nież wychwytywane w wątrobie płodu. W krążeniu
płodu obecność ultrakrótko działających środków,
takich jak tiopentalu, tiamylalu czy metoheksitalu,
można stwierdzić 45 s po dożylnym podaniu ciężar-
nej; maksymalne stężenie (które jednak jest niższe
od stwierdzanego we krwi matki) jest uzyskiwane
po 2–3 min po dożylnym podaniu środka. Po 10
min od wykonania iniekcji stężenie u płodu spada
do 50% maksymalnej wartości. Powtórzenie iniek-
cji w dawce równej 1/2 dawki wyjściowej prowadzi
do chwilowego, ponownego wzrostu do maksymal-
nego stężenia w surowicy, które odpowiada dawce
początkowej. Jednorazowy bolus barbituranu przy
wprowadzeniu do znieczulenia nie powoduje żad-
nego znieczulenia płodu lub noworodka, natomiast
podczas powtarzania dawek barbituranów należy
się liczyć z depresją płodu.
*N
XZƒT[B
EBXLB
CBSCJUVSBOV
UZN
CBSE[JFK
XJEPD[OB
EFQSFTKB
Q’PEV
Nie istnieje jednak żadna ścisła korelacja pomiędzy
stężeniem w surowicy u płodu a stanem noworodka
bezpośrednio po porodzie.
Postępowania zalecane podczas stosowania bar-
bituranów w zabiegach położniczych:
t
Całkowita dawka tiopentalu stosowanego do
wprowadzenia do znieczulenia nie powinna
przekraczać 4–7 mg/kg.
t
Nie istnieje żaden „optymalny czas” do wydoby-
cia dziecka.
t
Podanie barbituranu na początku bólu porodo-
wego może zmniejszyć ilość środka przechodzą-
cego przez łożysko (nie na pewno).
t
Czas trwania znieczulenia z zastosowaniem
tiopentalu/podtlenku azotu/tlenu powinien być
tylko taki, jaki jest konieczny do wykonania
bezpiecznej operacji położniczej, aby zmniej-
szyć ekspozycję płodu na podtlenek azotu. Dla-
tego pole operacyjne powinno być przygotowa-
ne przed wprowadzeniem do znieczulenia.

t
W przypadkach krwawienia, nadciśnienia, stanu
przedrzucawkowego, rzucawki należy zreduko-
wać dawkę barbituranu.
Propofol
Łożyskowy pasaż propofolu jest podobny do tio-
pentalu. W badaniach na macicach owiec okazało
się, że po podaniu początkowej dawki propofolu nie
obserwowano żadnego niekorzystnego wpływu na
przepływ krwi przez macicę ani stan płodu. Także
w badaniach klinicznych, podczas wprowadzenia
do cięcia cesarskiego, w czasie którego stosowano
propofol w dawce 2,0–2,8 mg/kg, i porównując go
z tiopentalem w dawce 4–5 mg/kg, nie wykazano
żadnych różnic w punktacji w skali Apgar, para-
metrach równowagi kwasowo-zasadowej i neurolo-
gicznym stanie noworodków. Do spadku ciśnienia
tętniczego dochodziło również nie częściej jak po
tiopentalu. Znane są jednak inne badania, które wy-
kazały niższą punktację w skali Apgar, przejściową
senność i niższe napięcie mięśni po propofolu.
Ketamina
Ketamina przechodzi szybko przez łożysko. Dawki
ketaminy wyższe od 1 mg/kg powodują depresję
płodu z niską punktacją w skali Apgar i sztywnością
klatki piersiowej u noworodków; dlatego też takie
dawki nie powinny być stosowane. Podawanie da-
wek ketaminy niższych od 1 mg/kg lub maksymal-
nie 100 mg nie powoduje żadnej depresji płodu.
Opioidy
Wszystkie opioidy, po ich dożylnym podaniu, szyb-
ko i w dużej ilości przechodzą przez łożysko, powo-
dując depresję oddechową u płodu. Natomiast po
domięśniowym stosowaniu opioidów maksymalne
stężenie w osoczu u płodu zostaje uzyskane dopiero
po 2–3 godz. i dlatego w tym czasie można się liczyć
z wystąpieniem depresji oddechowej. Jeżeli jednak
poród odbędzie się w ciągu pierwszej godziny lub
później niż 4 godz. od ich domięśniowego podania,
nie obserwuje się żadnej depresji u płodu.
Działanie opioidów na płód może zostać odwró-
cone przez dożylne podanie rodzącej antagonisty
receptora opioidowego naloksonu. To postępowa-
nie nie jest jednak godne polecenia. Antagonista
powinien być raczej podany dopiero po porodzie
do naczynia sznura pępowinowego, kiedy u nowo-
35 Położnictwo 1023
rodka zostaną stwierdzone pewne objawy depresji
po opioidach.
Obserwacji wymagają noworodki matek uza-
leżnionych od opioidów ze względu na możliwość
wystąpienia depresji oddechowej lub zespołu odsta-
wienia.
Klinicznie ważne:
II Podczas zabiegów położniczych aż do wydoby-
cia dziecka, nie powinno się stosować znieczulenia
złożonego z użyciem opioidów. II
Remifentanyl. Stosowanie tego opioidu podczas
położniczych zabiegów i porodu obecnie nie jest
wystarczająco przebadane. Kan i wsp. stosowali
remifentanyl w dawce 0,1 μg/kg/min jako uzupeł-
nienie znieczulenia zewnątrzoponowego w czasie
planowego cięcia cesarskiego. Przy tym wykazano
istotne przechodzenie przez łożysko tego środka
i jego płodowy metabolizm; środek ten nie powodo-
wał niepożądanych objawów u żadnego noworodka
podczas 24-godzinnego okresu obserwacji. Wobec
przejściowego spadku ciśnienia tętniczego u 1 z 17
pacjentek oraz u 2 z powodu nadmiernej sedacji
przed wydobyciem dziecka, dawkowanie remifen-
tanylu musiało być zredukowane. Po wydobyciu
dziecka u kolejnych 5 pacjentek konieczna była re-
dukcja dawki remifentanylu; u 1 pacjentki z powo-
du senności i u pozostałych 4 z powodu nadmiernej
sedacji.
Benzodiazepiny
Benzodiazepiny łatwo przechodzą przez łożysko
i w dużej ilości stwierdzane są w krążeniu płodu. Obec-
nie najlepiej przebadanym środkiem jest diazepam.
Diazepam w położnictwie jest stosowany jako śro-
dek sedacyjny w premedykacji przed cięciem cesar-
skim, a także jako lek przeciwdrgawkowy w leczeniu
rzucawki. Przez łożysko dostaje się on w znacznej ilo-
ści do krążenia płodu: w ciągu kilku minut po poda-
niu dożylnym uzyskuje równowagę w stężeniu oso-
czowym pomiędzy matką a płodem. Płód może me-
tabolizować ten środek tylko w niewielkim stopniu,
z tego powodu po podaniu u rodzącej dużej dawki
diazepamu, u noworodka co najmniej przez 1 tydz.
utrzymuje się aktywne farmakologicznie stężenie 35
diazepamu i jego metabolitów.
Najważniejsze objawy niepożądane u noworod-
ków, których matki otrzymywały wysokie dawki
diazepamu (ok. 30 mg), to:
t
obniżone napięcie mięśni,
 1024 III Anestezjologia specjalistyczna
t
senność,
t
zaburzenia termoregulacji z hipotermią,
t
trudności w ssaniu.
Oprócz tego diazepam uszkadza fizjologiczną niere-
gularność rytmu serca i okresowe wahania częstości
akcji serca u płodu. Kliniczne znaczenie tego działa-
nia nie jest znane.
Podczas stosowania diazepamu (a prawdopodob-
nie także i innych benzodiazepin) w praktyce kli-
nicznej jest ważne:
/JTLJF
EBXLJ
EJB[FQBNV
 o
NH
OJF
XZXJFSBKŕ
ƒBEOFHP
OJFLP-
S[ZTUOFHP
XQ’ZXV
OB
Q’ØE
QPED[BT
D[ZOOPžDJ
QPSPEPXFK
Zespół wiotkiego dziecka (floppy-infant syndrom).
Długotrwałe leczenie benzodiazepinami (także
w małych dawkach) podczas ciąży lub podanie du-
żej dawki krótko przed porodem może spowodować
u noworodków zagrażające życiu zatrucie, znane ja-
ko zespół wiotkiego dziecka, który objawia się:
t
zmniejszonym napięciem mięśni,
t
zmniejszoną pobudliwością odruchową,
t
hipotermią,
t
czasami występowaniem bezdechu,
t
niską punktacją w skali Apgar ze złym stanem
neurologicznym.
Ten zespół prawdopodobnie występuje tylko wtedy,
kiedy istnieją indywidualne predyspozycje u ciężar-
nej i płodu, a nie po każdym stosowaniu benzodia-
zepin podczas ciąży.
Po długotrwałym leczeniu ciężarnych benzodia-
zepinami oznaki tego zespołu lub objawy odstawie-
nia u dzieci mogą utrzymywać się kilka miesięcy, co
wymaga odpowiedniego nadzoru lekarskiego.
Neuroleptyki
Pochodne fenotiazyny, np. prometazyna, i butyro-
fenonu, np. droperidol, również szybko przechodzą
przez łożysko, stosowane jednak w niskich dawkach
nie wywierają istotnego wpływu na płód.
Anestetyki wziewne
Wszystkie anestetyki wziewne szybko przechodzą
35 przez łożysko i powodują w anestetycznych stęże-
niach depresję u płodu. Ważne:
8JFMLPžŗ
EFQSFTKJ
V
OPXPSPELØX
QP
[BTUPTPXBOJV
BOFTUFUZLØX
X[JFX-
OZDI
[BMFƒZ
PE
H’ŢCPLPžDJ
J
D[BTV
USXBOJB
[OJFD[VMFOJB
V
DJŢƒBSOFK
Podtlenek azotu, niezależnie od czynności skur-
czowej macicy, szybko przechodzi przez łożysko
i po 4 min gradient stężenia matka-płód wynosi 0,8.
Równie szybko podtlenek azotu przedostaje się do
tkanek płodu. Wraz z wydłużaniem się czasu trwa-
nia znieczulenia, wzrasta gradient stężenia między
tętnicą pępowinową a żyłą pępowinową; po 15–36
min ustala się równowaga stężeń wynosząca około
90%.
Klinicznie należy zwrócić uwagę, że:
1S[FE’VƒPOF
TUPTPXBOJF
QPEUMFOLV
B[PUV
o
NJO
KFTU
[XJŕ[BOF

[F
X[SPTUFN
EFQSFTZKOFHP
PEE[JB’ZXBOJB
OB
OPXPSPELB
Najważniejszą przyczyną jest przypuszczalnie bez-
pośrednie działanie podtlenku azotu na mózg pło-
du, podczas gdy hipoksja dyfuzyjna u noworod-
ków po odpępnieniu od matki ma znaczenie raczej
teoretyczne, klinicznie natomiast prawdopodobnie
nie odgrywa żadnej roli. Zgodnie z wcześniejszą
koncepcją Marxa, wdechowe stężenie tlenu pod-
czas znieczulenia w położnictwie nie powinno być
niższe niż 50% i oprócz tego 2 min przed odpęp-
nieniem dziecka matka powinna oddychać 100%
tlenem; obecnie wielu anestezjologów nie stosuje
takiego postępowania ze względu na zbyt płytkie
znieczulenie. Nawet 70% wdechowe stężenie pod-
tlenku azotu (uzupełniane przez anestetyki wziew-
ne) podczas planowego cięcia cesarskiego bez ry-
zyka ze strony płodu nie jest już traktowane jako
niebezpieczne.
Bardzo ostrożni anestezjolodzy mogą przez kilka
minut podać noworodkowi przez maskę twarzową
tlen, jeżeli podtlenek azotu został wyłączony dopie-
ro po odpępnieniu.
Izofluran, desfluran i sewofluran szybko przecho-
dzą przez łożysko i kilka minut po rozpoczęciu znie-
czulenia można wykazać we krwi żyły pępowinowej
ich obecność. Wywoływanie depresji noworodka,
zwiotczenia macicy i właściwości obniżania ciśnie-
nia tętniczego ogranicza stosowanie tych środków
w anestezji położniczej.
Ważne w praktyce klinicznej:
5FDIOJLB
[OJFD[VMFOJB
[
[BTUPTPXBOJFN
OJTLJFHP
TUŢƒFOJB
J[PGMVSBOV

EFTGMVSBOV
J
TFXPGMVSBOV
NBLTZNBMOJF
 
."$
J
QPEUMFOLV
B[PUV

o
X’ŕD[OJF
[F
žSPELBNJ
[XJPUD[BKŕDZNJ
NJŢžOJF
QSBXEPQP-
EPCOJF
OJF
XZXJFSB
EFQSFTZKOFHP
XQ’ZXV
OB
OPXPSPELB

Środki zwiotczające mięśnie
Środki zwiotczające mięśnie są słabo rozpuszczalne
w tłuszczach i silnie zjonizowane, dlatego ich przej-
ście przez łożysko jest utrudnione. Mimo to także
i te środki znajduje się we krwi płodu.
%FQPMBSZ[VKŕDF
žSPELJ
[XJPUD[BKŕDF
NJŢžOJF
Sukcynylocholina tylko w niewielkiej ilości docho-
dzi przez łożysko. Klinicznych efektów na płód moż-
na oczekiwać dopiero po podaniu dużych dawek
(> 10 mg/kg). Ważne w praktyce klinicznej:
4VLDZOZMPDIPMJOB
X
EBXLBDI
o
NHLH
OJF
QPXPEVKF
[XJPUD[FOJB

NJŢžOJ
V
Q’PEV
MVC
OPXPSPELB
/JFEFQPMBSZ[VKŕDF
žSPELJ
[XJPUD[BKŕDF
NJŢžOJF
Pankuronium w klinicznych dawkach (0,06–0,1
mg/kg) szybko dochodzi przez łożysko, nie powo-
duje jednak żadnego istotnego zwiotczenia mięśni
u płodu; podobnie odnosi się to do wekuronium,
rokuronium, atrakurium i cis-atrakurium. Wyso-
kie dawki środków niedepolaryzujących powodują
jednak zwiotczenie mięśni płodu.
Atropina
Alkaloidy pokrzyku, atropina i skopolamina, szyb-
ko przechodzą przez łożysko. Podanie atropiny
w dawce 0,5 mg dożylnie, po ok. 1 min powoduje
wzrost częstości akcji serca u matki i u płodu. Prze-
pływ krwi przez sznur pępowinowy może się zwięk-
szyć. Atropina podawana w dawkach niezbędnych
do znieczulenia może być stosowana bez niebezpie-
czeństwa dla płodu.
Środki znieczulające miejscowo
Z powodu swoich fizykochemicznych właściwości
środki znieczulające miejscowo szybko przecho-
dzą przez łożysko. Wysokie stężenie u płodu może
prowadzić do toksycznego działania z następową
depresją płodu lub noworodka. Najważniejszymi
działaniami są:
t
upośledzenie czynności serca z płodową brady-
kardią,
t
depresja ośrodkowego układu nerwowego,
t
zaburzenia stanu neurologicznego.
Środki znieczulające miejscowo o budowie es-
trowej różnią się ilościowo w przechodzeniu przez
35 Położnictwo 1025
łożysko od anestetyków o budowie amidowej. Po-
chodne estrowe, z powodu szybkiego hydrolitycz-
nego rozkładu we krwi ciężarnej, tylko w nieistotnej
ilości docierają do łożyska i płodu. Dlatego środki te
nie wykazują szkodliwego działania na płód.
Środki znieczulające miejscowo o budowie amido-
wej zachowują się inaczej. Po podaniu tych środków
docierają one szybko do krążenia płodu. Płodowe
stężenie zależne jest od miejsca podania, stężenie
we krwi matki na ogół jest proporcjonalne. Wysokie
stężenie jest stwierdzane szczególnie w znieczuleniu
krzyżowym, natomiast podczas lędźwiowego znie-
czulenia zewnątrzoponowego, blokady nerwu sro-
mowego i blokady przyszyjkowej stężenia u płodu
są porównywalne ze stężeniem u matki. W praktyce
klinicznej należy zwrócić uwagę, że:
;XJŢLT[FOJF
EBXLJ
žSPELB
[OJFD[VMBKŕDFHP
NJFKTDPXP
QSPXBE[J
OJF[B-
MFƒOJF
PE
NJFKTDB
QPEBOJB
EP
[XJŢLT[POFHP
TUŢƒFOJB
XF
LSXJ
V
DJŢƒBS-
OFK
J
V
Q’PEV
Stopień dyfuzji przez łożysko jest różny dla po-
szczególnych amidowych anestetyków lokalnych:
stężenie etidokainy i bupiwakainy we krwi pępowi-
nowej jest mniejsze niż lidokainy i mepiwakainy,
podczas gdy prilokaina może przekroczyć nawet
stężenie we krwi matki (tab. 35.3).
Ten różny stosunek stężeń dla poszczególnych
środków znieczulających wynika z różnego stopnia
wiązania z białkami. Ropiwakaina, bupiwaka-
ina i lewobupiwakaina są we krwi matki w ponad
90% związane z białkami; stosunek stężenia we krwi
pępowinowej do krwi matki jest niski. Lidokaina
i mepiwakaina są tylko w 50–70% związane z biał-
kami; stosunek ich stężeń jest wyższy. Tylko wol-
ne anestetyki, czyli niezwiązane z białkami matki,
mogą przechodzić przez łożysko. Dlatego środki
o wysokim powinowactwie do białek (ropiwakaina,
Tabela 35.3 Iloraz stężeń amidowych środków znieczulających
miejscowo we krwi pępowinowej i osoczu matki
Środek Iloraz stężeń
1SJMPLBJOB  o 
35
-JEPLBJOB  o 
.FQJXBLBJOB  o 
#VQJXBLBJOB  o 
3PQJXBLBJOB  o 
 1026 III Anestezjologia specjalistyczna
bupiwakaina, lewobupiwakaina) w mniejszej ilości
przechodzą przez łożysko niż środki o niższym po-
winowactwie (lidokaina, mepiwakaina). Ta hipote-
za jest sporna, ponieważ pod uwagę powinna być
brana także dysocjacja anestetyków znieczulających
miejscowo z połączenia z białkami. Wynika z tego,
że duże powinowactwo leków znieczulających miej-
scowo do białek nie zapobiega ich przechodzeniu
przez łożysko, kiedy następuje szybka dysocjacja
tego środka z połączenia z białkami. Wolne środ-
ki mogą bez przeszkód przechodzić przez łoży-
sko. W stanie równowagi stężenie wolnego środka
we krwi matki i płodu jest w przybliżeniu równe,
podczas gdy całkowita ilość jest różna.
Klinicznie jest ważne niskie powinowactwo
środków znieczulających miejscowo do białek
krwi płodu. Związane jest to przypuszczalnie z nie-
doborem α1-globuliny u płodu. Prowadzi to do re-
latywnego zwiększenia części aktywnej (wolnej) po-
staci lokalnego anestetyku.
Kwasica u płodu poprzez silniejszą jonizację
środków znieczulających miejscowo może utrud-
niać łożyskowy pasaż powrotny tych leków do krwi
matki, co powoduje zwiększenie stężenia wolnego
środka u płodu.
Bupiwakaina. Ten długo działający amidowy śro-
dek znieczulający odgrywa wiodącą rolę w znieczu-
leniu w położnictwie. Stopień przenikania przez
łożysko dla bupiwakainy nie jest dokładnie znany.
Czas półtrwania leku w osoczu noworodków wyno-
si 18–25 godz. Bupiwakaina nie powoduje zaburzeń
funkcji neurologicznych noworodków.
Lewobupiwakaina. Przechodzenie tego leku przez
łożysko oraz stopień przyjmowania go przez tkanki
płodu u ciężarnych owiec są podobne do bupiwaka-
iny i ropiwakainy.
Ropiwakaina. Środek ten jest około 10 razy mniej
rozpuszczalny w lipidach niż bupiwakaina; stopień
przechodzenia przez łożysko oraz stężenie leku
w tkankach płodu są jednak podobne. Odsetek wol-
nego związku u noworodków podczas porodu jest
jednakże 2 razy większy niż bupiwakainy. W od-
niesieniu do objawów neurologicznych u noworod-
35 ków nie stwierdzono żadnych różnic między oboma
środkami.
Mepiwakaina. Podczas jej stosowania maksymalne
stężenie we krwi płodu występuje po 30–40 min,
a stężenie wynosi ok. 2/3 stężenia we krwi matki.
Czas półtrwania w osoczu u noworodków wynosi
9–11 godz.
.FQJXBLBJOB
[
QPXPEV
E’VHJFHP
PLSFTV
QؒUSXBOJB
V
OPXPSPELØX

B
UBLƒF
E[JB’BOJB
QPXPEVKŕDFHP
PT’BCJFOJF
D[ZOOPžDJ
NJŢžOJ
OPXPSPE-
LØX
OJF
QPXJOOB
CZŗ
TUPTPXBOB
X
[OJFD[VMFOJBDI
X
QP’PƒOJDUXJF
Lidokaina. Ten środek 3–5 min po wykonaniu
znieczulenia zewnątrzoponowego, blokady przy-
szyjkowej lub blokady nerwu sromowego dociera
do krążenia matki, a 2–5 min później jest obecny
w krążeniu płodu. Maksymalne stężenie we krwi
płodu zostaje osiągnięte po ok. 10–15 min. Stęże-
nie we krwi pępowinowej wynosi ok. 2/3 stężenia
we krwi matki. W eksperymencie na zwierzętach,
podczas kwasicy u płodu dochodzi do wzrostu stę-
żenia lidokainy we krwi płodu. Przypuszczalnie
z powodu spadku wartości pH większa ilość środka
zostaje zjonizowana i dlatego nie może on powró-
cić do krążenia matki. Czas połowiczego rozpadu dla
lidokainy u noworodków wynosi 3–7 godz. Czy ten
środek powoduje zaburzenia stanu neurologicznego
u noworodków, obecnie nie jest wystarczająco po-
twierdzone.
Prilokaina. Środek ten powoduje zależną od daw-
ki methemoglobinemię. I dlatego do znieczulenia
w położnictwie nie powinien być stosowany.
Chlorprokaina. Ten krótko działający, estrowy śro-
dek znieczulający miejscowo we krwi płodu stwier-
dzany jest tylko w niewielkiej ilości i jest szybko hy-
drolizowany przez płodową cholinoesterazę. W prze-
ciwieństwie do zalety, jaką jest brak toksyczności
u płodu, niekorzystny jest jego krótki czas działania.
35.5.4 Nadzór płodu podczas porodu
Na podstawie prowadzonego nadzoru należy uzy-
skać informacje:
t
czy istnieje ostre zagrożenie płodu spowodowane
kwasicą („zamartwica”)?
t
czy płód może jeszcze pozostać w macicy, czy
poród musi być zakończony?
Konieczność rutynowego elektronicznego nadzoro-
wania płodu podczas porodu jest obecnie niejedno-
znacznie oceniana, ponieważ aktualne normy mogą
nie obejmować różnych stanów patologicznych. Kar-
diotokografia (KTG) charakteryzuje się więc małą
specyficznością i dlatego według wielu położników

oraz wytycznych NICE (National Institute of Clinical
Excellence) z 2007 roku stosowanie ciągłej kardioto-
kografii u donoszonych płodów, z prawidłowej ciąży
i podczas porodu o czasie, nie jest konieczne. Kardio-
tokografia umożliwia jakościowe szacowanie zmian,
natomiast kwasicę u płodu można ocenić ilościowo
i różnicować przez oznaczenie wartości pH, deficytu
zasad i gazometrii z krwi pobranej ze skalpu głowy.
Gazometria krwi płodu
Niedostateczne zaopatrzenie płodu w tlen prowadzi
do kwasicy („zamartwicy”), rozpoznawanej na pod-
stawie spadku wartości pH u płodu. Rozróżnia się
następujące rodzaje płodowej kwasicy:
t
kwasicę oddechową: pCO2 > 65 mm Hg, niedo-
bór zasad (BE) – w normie (–6,4±1,9);
t
kwasicę metaboliczną: pCO2 w normie, czyli < 65
mm Hg, niedobór zasad duży (–15,9±2,8);
t
mieszaną kwasicę: pCO2 > 65 mm Hg, niedobór
zasad wysoki (–9,8±2,5).
Kwasica oddechowa jest spowodowana krótkotrwa-
łym uciskiem pępowiny, a metaboliczna kwasica
powstaje w wyniku długo utrzymującego się kurczu
naczyń lub spadku przepływu krwi przez łożysko.
Stadia kwasicy:
t
Q)
 
EP
 
[BHSBƒBKŕDB
LXBTJDB
t
Q)
 
EP
 
MFLLB
LXBTJDB
t
Q)
 
EP
 
žSFEOJFHP
TUPQOJB
LXBTJDB
t
Q)
 
EP
 
[BBXBOTPXBOB
LXBTJDB
t
Q)

 
DJŢƒLB
LXBTJDB
Lepszą ocenę stanu noworodków uzyskuje się za
pomocą pomiaru niedoboru zasad (BE) niż przez
oznaczanie wartości pH. Deficyt zasad jest para-
metrem bezpośrednio wskazującym na możliwość
beztlenowej glikolizy spowodowanej deficytem tle-
nu. Należy brać pod uwagę, że dopiero różnica pH
o > 0,05 pomiędzy krwią matki a płodu wskazuje na
zmniejszone zaopatrzenie w tlen u płodu.
1FXOF
SP[QP[OBOJF
TUPQOJB
DJŢƒLPžDJ
LXBTJDZ
V
Q’PEV
NPƒMJXF
KFTU

UZMLP
OB
QPETUBXJF
P[OBD[FOJB
QBSBNFUSØX
SØXOPXBHJ
LXBTPXP[B-
TBEPXFK
XF
LSXJ
Q’PEV
Kardiotokografia natomiast może dostarczyć tylko
pośrednich wskazówek do rozpoznania kwasicy
u płodu. Ciężka, wewnątrzmaciczna kwasica u pło-
35 Położnictwo 1027
du, trwająca dłużej niż 15–20 min, przebiega z wy-
soką częstością (liczbą) późnych uszkodzeń. Zgod-
nie ze stanowiskiem przyjętym przez Niemieckie
Towarzystwo Ginekologii i Położnictwa po rozpo-
znaniu ciężkiej kwasicy u płodu, noworodek musi
być wydobyty 15–20 min po ustaleniu wskazań do
cięcia cesarskiego.
1S[Z
TUXJFSE[FOJV
DJŢƒLJFK
LXBTJDZ
V
Q’PEV
BLDFQUPXBOZ
D[BT
QPNJŢE[Z
EF-
DZ[Kŕ
B
XZEPCZDJFN
Q’PEV
D[BT
%%
o
decision-delivery
XZOPTJ

NJO
Po upływie tego czasu okołoporodowe ryzyko
uszkodzenia mózgu wzrasta o 50%.
Diagnostyka kardiotokograficzna (KTG)
Kardiotokograf pozwala na ocenę częstości akcji
serca u płodu oraz czynności skurczowej macicy
(czynności porodowej). Bezpośrednie monitorowa-
nie prowadzone jest przez założenie odpowiedniej
elektrody na część przodującą (głowa, pośladek).
Warunkiem jest pęknięcie pęcherza płodowego,
natomiast szyjka macicy musi być rozwarta na ok.
1,5 cm, poza tym część przodująca musi się znaj-
dować w miednicy. Zaletą tego postępowania jest
rejestrowanie każdego uderzenia serca, niekorzyst-
nym efektem jest konieczność otworzenia pęcherza
płodowego. Częstość akcji serca może być również
oceniana pośrednio za pomocą ultradźwiękowej
kardiografii, konieczne jest do tego umieszczenie na
brzuchu rodzącej odpowiedniego przetwornika.
Ciśnienie wewnątrzmaciczne może być również
bezpośrednio mierzone za pomocą cewnika z wbu-
dowanym transducerem, wprowadzonym przez
szyjkę macicy. Pośredni pomiar uzyskuje się za
pomocą odpowiedniego tokodynamometru umiej-
scowionego na brzuchu ciężarnej. Pośrednie meto-
dy nadzoru pozwalają na jakościową ocenę. Zaletą
takiego postępowania jest brak otwarcia pęcherza
płodowego, a jego stosowanie możliwe jest od mo-
mentu rozpoczęcia porodu.
Specyficzność. Specyficzność kardiotokografii
stosowanej podczas porodu jest nieduża. W 50%
kardiotokogramów, zwracających uwagę lub oce- 35
nionych jako patologiczne, stan noworodków był
dobry. Podczas gdy nieodbiegający od normy (pra-
widłowy) KTG wskazuje na dobry stan płodu, to
przy nieprawidłowym zapisie KTG właściwe za-
opatrzenie w tlen płodu musi być wyjaśnione przez
 1028 III Anestezjologia specjalistyczna
dodatkowe badania w celu wykluczania wskazań do
cięcia cesarskiego. Ważne w praktyce klinicznej:
4UXJFSE[FOJF
KFEOP[OBD[OJF
QBUPMPHJD[OFHP
[BQJTV
,5(
TUBOPXJ
XTLB-
[BOJF
EP
OBUZDINJBTUPXFHP
VLPŴD[FOJB
QPSPEV
Częstość akcji serca płodu
Akcja serca płodu jest szybka, a podstawowy rytm jest
zmienny i wykazuje zakres od 10–25 uderzeń/min.
t
Prawidłowa wartość częstości akcji serca płodu
pomiędzy bólami porodowymi wynosi 120–160/
min.
Wzrost częstości akcji serca podczas bólu – akce-
leracja – zwykle nie ma klinicznego znaczenia, na-
tomiast spadek o więcej niż 20/min określany jako
deceleracja jest często patologiczny. Rozróżnia się
następujące rodzaje deceleracji:
t
wczesną decelerację (DIP I),
t
późną decelerację (DIP II),
t
zmienną decelerację.
Wczesna deceleracja. Jest to nagły spadek częstości
akcji serca w wyniku wzrostu wewnątrzmacicznego
ciśnienia na początku skurczu porodowego. Wraz
ze spadkiem wewnątrzmacicznego ciśnienia, czę-
stość akcji serca płodu ulega ponownie normalizacji.
Czynnikiem powodującym bradykardię jest odruch
wagalny, spowodowany uciskiem głowy na dno
35
Ryc. 35.3 $JŢƒLJF
[NJBOZ
EFDFMFSBDKJ
BLDKJ
TFSDB
Q’PEV
HØSOB
LS[ZXB 
%PMOB
LS[ZXB
o
UPLPHSBN
miednicy. Wczesna deceleracja występuje w okresie
rozwierania i jest uważana za reakcję fizjologiczną.
Późna deceleracja. Bradykardia pojawia się na po-
czątku skurczu i utrzymuje się jeszcze po jego zakoń-
czeniu. Późne deceleracje traktowane są jako objawy
niewydolności maciczno-łożyskowej, co oznacza
także niedostateczne zaopatrzenie płodu w tlen. Hi-
poksja jest przypuszczalnie spowodowana niewy-
starczającym przepływem krwi przez spiralne tętnice
łożyska podczas wzrostu ciśnienia w mięśniu macicy.
Prowadzi to do przejściowej kwasicy u płodu. Późne
deceleracje są patologią i wymagają dalszego wyja-
śnienia przez wykonanie badania parametrów rów-
nowagi kwasowo-zasadowej i gazometrii krwi.
Zmienne deceleracje. Należą do nich powtarzają-
ce się bradykardie, niezwiązane bezpośrednio z wy-
stępującym skurczem macicy, a więc w dowolnych
punktach czasowych (ryc. 35.3). Zmienne deceleracje
świadczą również o występowaniu płodowej hipok-
sji i kwasicy. Przypuszczalnie są one spowodowane
przez powtarzający się ucisk pępowiny, np. pomiędzy
główką płodu a miednicą matki lub owinięcie się wo-
kół kończyny. Zmienne deceleracje są również wska-
zaniem do wykonania oznaczenia parametrów rów-
nowagi kwasowo-zasadowej i gazometrii krwi płodu.
Odchylenia zmienności częstości akcji serca. Jak
już wcześniej przedstawiono, akcja serca płodu nie
jest stale szybka, ale wykazuje stałe zmiany podsta-

wowego rytmu, spowodowane prawdopodobnie
przez zmiany napięcia nerwu błędnego i układu
sympatykoadrenergicznego. W określonych warun-
kach może dojść do braku zmienności w akcji serca,
np. w wyniku:
t
hipoksji lub uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego,
t
działania środków farmakologicznych na zdrowy
płód, np. anestetyków działających na autono-
miczny układ nerwowy.
Obecnie nie istnieją żadne standardy dla interpreta-
cji odchyleń w zmianach częstości akcji serca.
35.6 Znieczulenie regionalne
do porodu siłami natury
Ból jest naturalnym zjawiskiem towarzyszącym ak-
towi porodowemu i wydaje się, że kobiety w każdym
okresie historycznym i prawdopodobnie w większo-
ści kręgów kulturowych kojarzyły poród z doznawa-
niem bólu. Na zjawisko odczuwania bólu wpływają
czynniki socjokulturowe, psychologiczne i fizyczne.
Dlatego istnieją duże różnice indywidualne i kultu-
rowe w sposobie i intensywności przeżywania bólu
oraz wiele odpowiadających im metod służących ła-
godzeniu bólu występującego w czasie porodu.
W ostatnich latach postęp wiedzy o fizjologii
płodu doprowadził do tego, że ogólne podawanie
analgetyków i anestetyków celem zniesienia bólu
porodowego podczas porodu siłami natury jest już
rzadkie. Na to miejsce, obok postępowania psy-
chologicznego zmniejszającego ból, stosowane są
przede wszystkim metody wykorzystujące blokady
nerwowe. Należą do nich:
t
lędźwiowe znieczulenie zewnątrzoponowe,
t
znieczulenie krzyżowe,
t
znieczulenie podpajęczynówkowe,
t
blokada nerwu sromowego,
t
blokada okołoszyjkowa (przyszyjkowa).
Istotną rolę dla anestezjologów mają wyłącznie cen-
tralne blokady; blokadę nerwu sromowego i około-
szyjkową wykonują zazwyczaj sami położnicy.
Duże znaczenie, spośród regionalnych technik, ma
ciągłe lędźwiowe znieczulenie zewnątrzoponowe ja-
ko najbardziej skuteczne i bezpieczne postępowanie
w zwalczaniu bólu porodowego podczas prawidłowego
porodu przez pochwę. Aby dobrze wykonać znieczule-
nie zewnątrzoponowe, anestezjolog musi posiadać wie-
dzę o mechanizmach bólu i drogach jego przewodzenia,
35 Położnictwo 1029
o prawidłowym przebiegu porodu i jego zmianach wy-
wołanych stosowanymi metodami znieczulenia.
35.6.1 Bóle porodowe
Kobiety, które urodziły dziecko, są zgodne, że po-
ród – chociaż jest procesem naturalnym – to jednak
bolesnym. Natężenie bólu jest zmienne osobniczo
i wydaje się, że u pierworódek jest większe niż u wie-
loródek. Dwadzieścia pięć procent kobiet po poro-
dzie bóle porodowe klasyfikuje jako minimalne lub
lekkie; kolejne 25% zaś jako bardzo silne lub nie do
wytrzymania. Zasadniczo istnieje korelacja między
otwieraniem się szyjki macicy a natężeniem bólu:
wraz ze wzrostem otwarcia szyjki wzrasta natężenie
bólu. Doznania bólowe opisywane są jako: pulsują-
ce, przeszywające, ostre, kurczowe i ciągnące.
W praktyce centralnych blokad ważne jest roz-
różnienie dolegliwości bólowych występujących
w I i II okresie porodu. W okresie rozwierania wy-
stępuje ból trzewny, natomiast w okresie wydalania
dominuje ból somatyczny.
Pierwszy okres porodu (okres rozwierania)
Okres rozwierania (I okres porodu) obejmuje czas od
pierwszych regularnych skurczów porodowych aż do
pełnego rozwarcia ujścia macicy. Okres ten trwa u pier-
woródek 10–12 godz., a u wieloródek 6–8 godz.
W tym okresie występują bóle trzewne spowodo-
wane przez następujące mechanizmy:
t
rozwieranie szyjki i dolnych segmentów macicy,
t
rozciąganie trzonu macicy podczas skurczu.
Intensywność bólu zależy przede wszystkim od si-
ły skurczu i powstającego ciśnienia.
Drogi przewodzenia. Impulsy bólowe z szyjki i ma-
cicy przewodzone są przez trzewne dośrodkowe
drogi nerwowe (bezrdzenne włókna C) i włókna
współczulne przez tylne korzenie nerwów rdzenio-
wych Th10–L1 do rdzenia kręgowego (ryc. 35.4).
We wczesnej fazie I okresu porodu biorą udział
tylko korzenie nerwowe Th11 i Th12, a przy zwięk-
szającej się intensywności skurczów także jeszcze
sąsiadujące segmenty Th10 i L1. 35
Ból podczas I okresu porodu jest odczuwany przez
rodzące w obrębie podbrzusza. Rozciąga się on od
pępka aż do pachwiny i bocznie od grzebienia kości
biodrowej aż do krętarza większego i odczuwany jest
w okolicy grzbietowej jako ból krzyżowy (ryc. 35.5).
 1030 III Anestezjologia specjalistyczna

W przypadku znieczulenia regionalnego czas ten

może się wydłużyć o 1 godz.
Okres parcia rozpoczyna się wraz z odruchem
Th 10
parcia spowodowanym przez ucisk czaszki na splot
Th 11 lędźwiowo-krzyżowy podczas przechodzenia przez
Th 12 część środkową miednicy. Okres parcia u pierworó-
L1 dek nie powinien trwać dłużej niż 30 min, a u wielo-
ródek nie dłużej niż 20 min.
W tym okresie porodu ból wywołany jest przez
następujące mechanizmy:
t
ciągły skurcz macicy,
t
rozciągnięcie tkanek miednicy i ucisk na korze-
nie splotu lędźwiowo-krzyżowego przez płód
S2
S3 przechodzący przez miednicę.
S4
Drogi przewodzenia. Impulsy bólowe do rdzenia
kręgowego nadal przewodzone są przez Th10–L1.
Do tego dochodzą segmenty od L2–S4 (n. sromowy,
somatyczne bóle krocza spowodowane jego rozdę-
ciem):
W tym okresie porodu, obok bólu rodzące odczu-
wają dodatkowo skurcze parte, które są wywołane
Ryc. 35.4 %SPHJ
QS[FXPE[FOJB
CØMV
QPSPEPXFHP
8
PLSFTJF
SP[XJFSBOJB
[BBOHB- przez odruch Fergusona.
ƒPXBOF
Tŕ
TFHNFOUZ
5Io-
X
PLSFTJF
XZEBMBOJB
EPEBULPXP
TFHNFOUZ
-o4 We wszystkich metodach blokad nerwowych
stosowanych do porodu przez pochwę muszą być
uwzględnione mechanizmy powodujące ból oraz
Drugi okres porodu (okres wydalania) anatomiczne drogi przewodzenia tego bólu.

Okres wydalania (II okres porodu) obejmuje czas od

pełnego rozwarcia ujścia macicy (10 cm) do porodu 35.6.2 Lędźwiowe znieczulenie
dziecka. U pierworódek okres ten trwa ok. 30–40 zewnątrzoponowe
min, a u wieloródek 20–30 min. U pierworódek nie
powinien trwać dłużej niż 2 godz. a u wieloródek Ciągłe odcinkowe znieczulenie zewnątrzoponowe
1 godz., aby nie doszło do zagrożenia płodu. uważane jest za metodę z wyboru podczas porodu

Th 10
Th 11

Th 12

L1

35

Ryc. 35.5 -PLBMJ[BDKB
CØMV
X
PLSFTJF
SP[XJFSBOJB


a
b t
poród o wysokim stopniu ryzyka,
Ryc. 35.6 ;OJFD[VMFOJF
[FXOŕUS[PQPOPXF
MŢEƑXJPXF
EP
QPSPEV
QS[F[
QPDIXŢ
B
;BLSFT
[OJFD[VMFOJB
X
PLSFTJF
SP[XJFSBOJB
C
;BLSFT
[OJFD[VMFOJB
X
PLSFTJF
XZEBMBOJB
siłami natury. Uwzględnia ono więcej fizjologicz-
nych właściwości mechanizmów bólu obserwowa-
nych podczas porodu niż w innych metodach blo-
kad nerwowych.
Podczas I okresu porodu zostają zablokowane tyl-
ko segmenty rdzeniowe Th10–L1, co powoduje wy-
łączenie bólu porodowego i bólu spowodowanego
rozwieraniem szyjki macicy. Pozostałe lędźwiowe
i krzyżowe segmenty nie są jeszcze wyłączone, nadal
jest utrzymane napięcie mięśni dna miednicy, dzię-
ki czemu rotacja główki dziecka nie ulega zaburze-
niu podczas tego znieczulenia. Zakres znieczulenia
przedstawiono na ryc. 35.6a.
Podczas II okresu porodu, obok segmentów Th10–
L1 zablokowane czuciowo zostają również segmen-
ty S2–S5. Pozwala to na całkowite zniesienie bólu
porodowego. Obszar znieczulenia czuciowego
obejmuje więc segmenty od Th10 do S5. Powoduje
to całkowite wyłączenie bólu porodowego. Rodząca
przy dobrej jakości znieczulenia odczuwa tylko nie-
określone uczucie napinania. W tym okresie znie-
czulenie zewnątrzoponowe pozwala na bezbolesne
wykonanie pochwowych zabiegów położniczych,
jak również zeszycie naciętego krocza. Zakres znie-
czulenia przedstawiono na ryc. 35.6b.
Ważne w praktyce klinicznej:
II Znieczulenie powinno dotyczyć wyłącznie blo-
kady czuciowej, dlatego należy stosować niskie stę-
żenia środków znieczulających miejscowo. Wyższe
stężenia (np. bupiwakaina ≥ 0,25%) lub duże ilo-
ści anestetyków powodują dodatkowo wyłączenie
motoryki, wskutek czego zaburzają aktywne parcie
35 Położnictwo 1031
ciężarnej w II okresie porodu i zwiększają odsetek
porodów wspomaganych instrumentalnie. II
Wskazania
Oprócz życzenia rodzącej, istnieją również szcze-
gólne wskazania, w których znieczulenie z powodu
swojego korzystnego działania powinno być wyko-
nane. Najważniejszymi wskazaniami są:
t
wywołanie porodu za pomocą wlewu oksytocyny,
t
przedłużający się poród,
t
nieskoordynowana czynność porodowa (dysto-
kia),
t
położenie miednicowe płodu,
t
ciąża mnoga,
t
stan przedrzucawkowy, rzucawka,
t
choroby matki: choroby serca, choroby układu
oddechowego, cukrzyca,
t
przezpochwowe zabiegi położnicze w celu ukoń-
czenia porodu.
Poród o wysokim stopniu ryzyka. Obejmuje to:
poród przedwczesny, cukrzycę u matki, stan przed-
rzucawkowy – rzucawkę, opóźnione śródmaciczne
dojrzewanie płodu. Podczas znieczulenia zewnątrz-
oponowego nie stosuje się niebezpiecznych dla pło-
du środków sedacyjnych czy opioidów. Z powodu
dobrego zwiotczenia kanału rodnego oraz krocza
zmniejsza się ryzyko urazu główki dziecka. Zmniej-
szenie, powodowanego bólem i niepokojem stresu
u matki, ogranicza ryzyko niebezpieczeństwa zwią-
zanego z hipoksją płodu.
Wywoływanie porodu, przedłużający się poród
i nieskoordynowana czynność porodowa. Podczas
porodu prowokowanego za pomocą oksytocyny,
wywołana czynność skurczowa macicy jest czę-
ściowo bardzo bolesna, a także nieskoordynowana.
Znieczulenie zewnątrzoponowe blokuje współczul-
ne włókna biegnące do macicy i poprawia lub li-
kwiduje dyskinezę macicy u ponad 70% wszystkich
rodzących; poprawia także odpowiedź macicy na
oksytocynę.
Podczas przedłużającego się porodu, rodzące są
najczęściej wyczerpane i przygnębione, poza tym 35
istnieje niebezpieczeństwo hipoksji u płodu. Przez
wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego
w tych przypadkach u wielu pacjentek można po-
prawić czynność skurczową macicy i zmniejszyć ko-
nieczność wykonania cięcia cesarskiego.
 1032 III Anestezjologia specjalistyczna
Położenie miednicowe. W przeciwieństwie do
wcześniejszych poglądów, wykonanie znieczulenia
zewnątrzoponowego korzystnie wpływa na prze-
bieg porodu w położeniu miednicowym, popra-
wiając stan noworodków w porównaniu z innymi
metodami zwalczania bólu. Może to być efektem:
lepszej współpracy z rodzącą, możliwości wykony-
wania starannego badania rodzącej przez pochwę,
co pozwala na lepszą kontrolę przebiegu porodu,
dobrego zwiotczenia dna macicy, umożliwiającego
wydobywanie oszczędzające dziecko. Znieczulenie
zewnątrzoponowe nie powoduje zwiększenia czę-
stości stosowania kleszczy, jeśli nie stosuje się wyso-
kich stężeń leków znieczulających miejscowo.
Ciąże mnogie przebiegają częściej z wcześniactwem
i stanem przedrzucawkowym, także śmiertelność
i umieralność drugiego dziecka jest zwiększona.
Dlatego często przeprowadzane muszą być zabiegi
położnicze, do których wykonania konieczne jest
odpowiednie znieczulenie.
Znieczulenie zewnątrzoponowe przedłuża wpraw-
dzie II okres porodu w porodzie bliźniaczym, po-
prawia jednak stan, zwłaszcza drugiego noworodka,
umożliwiając jednocześnie wykonanie zabiegów po-
łożniczych bez konieczności wykonanego w pośpie-
chu i niebezpiecznego znieczulenia ogólnego.
Stan przedrzucawkowy – rzucawka przebiega
z podwyższonym ryzykiem u matki i płodu. Wyko-
nanie znieczulenia zewnątrzoponowego zmniejsza
to podwyższone ryzyko o 20%. Poprzez ogranicze-
nie systemowego stosowania analgetyków i środków
uspokajających, pozwala na zmniejszenie niebezpie-
czeństwa indukowanej farmakologicznie depresji
u płodu. Należy jednak zwrócić uwagę na istniejącą
w stanie przedrzucawkowym hipowolemię, co wy-
maga zapewnienia koniecznej podaży płynów (zob.
rozdz. 35.8.6).
Schorzenia internistyczne u matki podwyższają
ryzyko zarówno u matki, jak i u dziecka. Szczegól-
nie ważne są choroby serca, w których niekorzyst-
ne działanie ma parcie podczas okresu wydalania.
Często u tych pacjentek przeprowadza się planowo
poród kleszczowy w znieczuleniu zewnątrzopono-
35 wym.
U chorych na cukrzycę płód jest często duży
i w związku z tym poród przebiega ciężko. Wyko-
nanie znieczulenia zewnątrzoponowego poprzez
stworzenie korzystnych warunków dla przeprowa-
dzenia porodu może zmniejszyć kwasicę u płodu
spowodowaną wydłużającym się porodem. Także
z tych powodów znieczulenie zewnątrzoponowe jest
zalecane do wykonania cięcia cesarskiego u pacjen-
tek z cukrzycą.
Przeciwwskazania
Obok ważnych ogólnych przeciwwskazań do znie-
czulenia zewnątrzoponowego, takich jak: brak zgo-
dy pacjentki, zaburzenia krzepnięcia krwi, a także
miejscowe infekcje i posocznica, istnieją również
specyficzne przeciwwskazania – nagłe stany położ-
nicze, np.:
t
łożysko przodujące,
t
wypadnięcie pępowiny,
t
ostra zamartwica płodu.
Względne przeciwwskazania to:
t
przebyte cięcie cesarskie (przeoczenie pęknięcia
macicy),
t
przedwczesne odklejenie łożyska (brak bólu).
Te względne przeciwwskazania nie są jednoznacz-
nie oceniane.
Działania niepożądane i powikłania
Niepołożnicze, ogólne powikłania znieczulenia ze-
wnątrzoponowego (zob. rozdz. 23) występują rzad-
ko przy stosowaniu odpowiedniej techniki, a powi-
kłania neurologiczne nawet bardzo (ekstremalnie)
rzadko. Długo utrzymująca się blokada, trwająca
36–72 godz. po okołoporodowym znieczuleniu ze-
wnątrzoponowym z zastosowaniem bupiwakainy,
była sporadycznie opisywana. W takich przypad-
kach konieczne jest zawsze wczesne przeprowadze-
nie konsultacji neurologicznej. Mały procent uszko-
dzeń neurologicznych, niezależnych od stosowanej
metody znieczulenia, jest spowodowany odbywają-
cym się porodem. Szczególne znaczenie mają bóle
głowy po niezamierzonym nakłuciu opony twardej;
mogą one wystąpić aż u 50% wszystkich rodzących,
u których opona twarda została przebita igłą Tuohy
16 G. Dlatego jest ważne:
/JF[BNJFS[POF
OBL’VDJF
PQPOZ
UXBSEFK
[
OBTUŢQPXZNJ
CØMBNJ
H’PXZ

V
LBSNJŕDZDI
NBUFL
KFTU
T[D[FHØMOJF
OJFQPƒŕEBOF
J
OBMFƒZ
HP
CF[XBSVO-
LPXP
VOJLBŗ
%MBUFHP
[OJFD[VMFOJF
[FXOŕUS[PQPOPXF
X
QP’PƒOJDUXJF

OJF
NPƒF
CZŗ
XZLPOZXBOF
QS[F[
OJFEPžXJBED[POFHP
BOFTUF[KPMPHB

Niezamierzone nakłucie opony twardej. Przebicie
opony twardej może być spowodowane igłą punk-
cyjną lub cewnikiem. Jeśli opona zostanie nakłuta
igłą, igłę należy usunąć. Można następnie wykonać
punkcję w innej przestrzeni międzykręgowej, wpro-
wadzić do przestrzeni zewnątrzoponowej cewnik
i podać lek znieczulający miejscowo. Nie można
jednak całkowicie wykluczyć, że część anestetyku
lokalnego przedostanie się przez otwór w oponie
do przestrzeni podpajęczynówkowej i wywoła roz-
leglejszą blokadę.
Jeśli opona zostanie przebita cewnikiem, należy
go również usunąć i wprowadzić w innym odcinku
kręgosłupa. Możliwe jest także prowadzenie ciągłe-
go znieczulenia podpajęczynówkowego. Nie jest to
jednak postępowanie standardowe. Przemieszcze-
nie się cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej
(lub do żyły przestrzeni zewnątrzoponowej) możli-
we jest również i w dalszym przebiegu znieczulenia
zewnątrzoponowego. Dlatego ważne jest:
1S[Z
LBƒEZN
OBTUŢQOZN
QPEBOJV
MFLV
EP
DFXOJLB
[FXOŕUS[PQPOPXF-
HP
LPOJFD[OB
KFTU
TUBSBOOB
LPOUSPMB
KFHP
QP’PƒFOJB
QPQS[F[
XZLPOBOJF

BTQJSBDKJ
Najważniejszym powikłaniem niezamierzonego na-
kłucia opony twardej igłą punkcyjną są popunkcyj-
ne bóle głowy. Częstość ich występowania w zależ-
ności od średnicy igły wynosi 44–79%.
EBM
Metaanaliza dotycząca popunkcyjnych bólów głowy po znie-
czuleniu zewnątrzoponowym stosowanym w położnictwie:
t
OJF[BNJFS[POF
OBL’VDJF
PQPOZ
UXBSEFK
D[ŢTUPžŗ
PLP’P
 
t
X
UZN
QPQVOLDZKOF
CØMF
H’PXZ
 
t
QPD[ŕUFL
o
EOJ
QP
QFSGPSBDKJ
PQPOZ
t
D[BT
USXBOJB

HPE[
EP

EOJ
D[BTBNJ
E’VƒFK
Niedostateczna analgezja. Zadowalającą analgezję
podczas znieczulenia zewnątrzoponowego można
uzyskać u ok. 90% wszystkich ciężarnych. Niedo-
stateczne jednostronne znieczulenie lub jego brak
występuje częściej podczas wykonywania go przez
niedoświadczonych anestezjologów. Najczęstszy-
mi przyczynami są:
t
błędne położenie cewnika,
t
opóźnienie kolejnych wstrzyknięć.
Niezblokowane segmenty sprawiają przykrość pa-
cjentce i anestezjologowi. Stwierdzane są u ok. 7%
35 Położnictwo 1033
wszystkich ciężarnych i lokalizują się one w okolicy
krzyżowej lub w kroczu. Istotnie sprzyjającym czyn-
nikiem jest zbyt głębokie wprowadzenie cewnika.
U wielu pacjentek można przez ponowne wprowa-
dzenie lub podciągnięcie cewnika albo przez powtó-
rzenie wstrzyknięcia uzyskać zadowalającą analge-
zję w niezblokowanym obszarze.
W przypadku stosowania cewników zewnątrzo-
ponowych z dużą liczbą bocznych otworów niezblo-
kowane segmenty występują istotnie rzadziej niż
przy stosowaniu cewników z pojedynczym otwo-
rem na końcu.
Blokada motoryczna. Powtarzane podawanie lub
stosowanie wielogodzinnego wlewu za pomocą
pompy infuzyjnej roztworu bupiwakainy może do-
prowadzić do rozległej blokady motorycznej, odczu-
wanej przez ciężarną zazwyczaj jako nieprzyjemne
doznanie. Powoduje to zniesienie parcia i zwiększa
odsetek porodów zakończonych instrumentalnie.
Prawdopodobnie zwiotczenie mięśni miednicy pro-
wadzi do upośledzenia rotacji główki dziecka i uła-
twia poprzez to błędne ustawienie płodu w pozycji
pośladkowej.
Jeżeli rozwinie się silna blokada motoryczna, na-
leży przerwać czasowo znieczulenie zewnątrzopo-
nowe, a następnie kontynuować je ze zredukowaną
dawką lub silnie rozcieńczonym lekiem znieczulają-
cym miejscowo w połączeniu z opioidem.
Zmiany temperatury ciała. Pod wpływem znieczu-
lenia zewnątrzoponowego może dojść do spadku
temperatury ciała ciężarnej. Jest to spowodowane
rozszerzeniem naczyń i przemieszczeniem się ciepła
z wnętrza ciała na obwód. Może to doprowadzić do
pojawienia sie dreszczy.
W przeciwieństwie do powyższego stwierdzenia,
na podstawie licznych randomizowanych badań
wykazano, że u ciężarnych, u których wykonano
znieczulenie zewnątrzoponowe, częściej dochodzi
do wzrostu temperatury ciała > 38oC w porównaniu
z rodzącymi bez znieczulenia zewnątrzoponowego.
Według obecnego stanu wiedzy powodem gorączki
podczas znieczulenia zewnątrzoponowego w położ-
nictwie nie jest infekcja. Jednakże z obawy przed
zakażeniem noworodki matek, u których stwierdza-
no podwyższoną temperaturę ciała, istotnie częściej 35
otrzymywały antybiotyk w porównaniu z noworod-
kami matek bez podwyższonej temperatury ciała.
Bóle pleców. Bóle pleców należą do częstych dole-
gliwości w ciąży i w połogu. Nie jest do końca wyja-
 1034 III Anestezjologia specjalistyczna
śnione, czy znieczulenie zewnątrzoponowe zwiększa
częstość występowania długo utrzymujących się bó-
lów pleców. W przeciwieństwie do wyników badań
retrospektywnych w badaniach prospektywnych
nie wykazano dotąd istotnego wpływu znieczulenia
zewnątrzoponowego na częstość utrzymujących się
dłużej bólów pleców. Czynnikami ryzyka dłuższego
utrzymywania się bólów pleców są: bóle w okresie
przed ciążą i otyłość.
Wpływ znieczulenia na przebieg porodu
Działanie blokady podpajęczynówkowej na czyn-
ność macicy jest zawiłe i zależy od czynników neu-
ralnych, humoralnych i hemodynamicznych. Do-
datkowo, część środków znieczulających miejscowo
podanych zewnątrzoponowo, ulegając resorpcji do
krwi matki, może bezpośrednio wywierać wpływ na
czynność macicy. Następnie czynność skurczowa
macicy musi zostać oddzielona od właściwego pro-
cesu wydalenia płodu z narządu rodnego. W tym
procesie zaangażowane są przede wszystkim czyn-
niki pozamaciczne, takie jak: aktywność mięśni
brzucha i przepony, napięcie dna miednicy itd.
Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na
czynność skurczową macicy w I okresie porodu
jest zazwyczaj nieznaczny, jeżeli ciśnienie tętnicze
u matki oraz przepływ krwi przez macicę pozostają
w zakresie normy.
,MJOJD[OJF
XBƒOF
QP
QJFSXT[ZN
XTUS[ZLOJŢDJV
žSPELB
[OJFD[VMBKŕDFHP

NJFKTDPXP
 
CVQJXBLBJOZ
D[ZOOPžŗ
TLVSD[PXB
NBDJDZ
VMFHB

PT’BCJFOJV
OBKXZƒFK
OB
o
NJO
SP[LVSD[
T[ZKLJ
NBDJDZ
SØXOJFƒ

NPƒF
CZŗ
PQØƑOJPOZ
W II okresie niestymulowanego porodu dalszy jego
przebieg zależy od siły skurczów partych. Obecne
jest także dobre wyregulowanie napięcia dna mied-
nicy. Znieczulenie zewnątrzoponowe powoduje
zmniejszenie wytwarzania oksytocyny i czynności
skurczowej macicy. Jeżeli napięcie mięśni zostanie
zbyt wcześnie zmniejszone przez rozprzestrzenia-
jącą się blokadę, dalszy przebieg porodu może być
opóźniony w wyniku osłabienia siły skurczów par-
tych lub zaburzeń rotacji płodu.
35
,MJOJD[OJF
XBƒOF
*
PLSFT
QPSPEV
KFTU
QS[F[
TUPTPXBOJF
vLPOXFODKPOBM-
OFHPw
[OJFD[VMFOJB
[FXOŕUS[PQPOPXFHP
[
VƒZDJFN
 
CVQJXBLBJOZ

XZE’VƒPOZ
P

HPE[
B
**
PLSFT
P
o
NJO
OJF
QPXPEVKŕD
KFEOBL
OFHB-
UZXOFHP
XQ’ZXV
OB
Q’ØE
Instrumentalne zakończenie porodu. Konwencjonal-
ne znieczulenie zewnątrzoponowe w wysokim procen-
cie zaburza aktywną współpracę rodzących podczas
porodu dziecka: u 40% rodzących występują zaburze-
nia motoryki w zakresie nóg, u 30% rodzących odczu-
cie parcia w okolicy krocza jest zniesione; mimowolne
parcie, wywołane przez odruch Fergusona, jest nie-
obecne prawie u wszystkich kobiet. Wiele badań wyka-
zuje zwiększone zastosowanie kleszczy do ukończenia
porodu w znieczuleniu zewnątrzoponowym; dokładna
ich liczba jest różna w zależności od kliniki. Jedno pro-
spektywne badanie wykazało 5-krotne zwiększenie po-
rodów kleszczowych oraz 3-krotny wzrost nieprawi-
dłowego ułożenia płodu. Nie miało to jednak wpływu
na śmiertelność i umieralność noworodków.
Jeżeli jednak stosuje się bardzo niskie stężenia le-
ków znieczulających miejscowo, to obowiązuje na-
stępujące twierdzenie:
EBM
Przegląd systemowy (Liu i Sia, 2004)
8ZEBKF
TJŢ
ƒF
[FXOŕUS[PQPOPXB
JOGV[KB
CVQJXBLBJOZ
X
OJTLJN
TUŢƒFOJV

 o 
[
EPEBULJFN
GFOUBOZMV
MVC
CF[
EPEBULV
OJF
[XJŢLT[B

PETFULB
DJŢŗ
DFTBSTLJDI
X
QPSØXOBOJV
[
VL’BEPXZN
QPEBXBOJFN

PQJPJEØX
CZŗ
NPƒF
KFEOBL
[XJŢLT[B
PETFUFL
QPSPEØX
[BLPŴD[POZDI

JOTUSVNFOUBMOJF
0LSFT
**
QPSPEV
VMFHB
XZE’VƒFOJV
B
[BQPUS[FCPXB-
OJF
OB
PLTZUPDZOŢ
[XJŢLT[FOJV
+BLPžŗ
[OJFD[VMFOJB
KFTU
KFEOBL
MFQT[B

B
XQ’ZX
OB
E[JFDLP
QS[ZQVT[D[BMOJF
LPS[ZTUOJFKT[Z
Cięcie cesarskie. Pozostaje kwestią sporną, czy znie-
czulenie zewnątrzoponowe jest jedynym czynnikiem
zwiększającym liczbę cięć cesarskich. Duńskie do-
niesienie na podstawie prospektywnych – randomi-
zowanych badań nie wykazało różnicy w liczbie cięć
podczas znieczulenia zewnątrzoponowego w poro-
dzie fizjologicznym przez pochwę w porównaniu
ze znieczuleniem opioidami podanymi systemowo.
W badaniach amerykańskich stwierdzono 11-krotne
zwiększenie cięć cesarskich w grupie znieczulenia ze-
wnątrzoponowego (25% w porównaniu z opioidami
2,2%), spowodowane przeważnie przez dystokię.
EBM
Przegląd Cochrane odnośnie do znieczulenia zewnątrzo-
ponowego w położnictwie (różne techniki, z opioidem
lub bez opioidu, również jako PCA – patient-controlled
analgesia) w porównaniu z innymi formami analgezji
;OJFD[VMFOJF
[FXOŕUS[PQPOPXF
XZXP’VKF
MFQT[F
[OJFTJFOJF
CØMV
OJƒ
JOOF
UFDI-
OJLJ
BOBMHF[KJ
XZE’VƒB
*
J
**
PLSFT
QPSPEV
QSPXBE[J
D[ŢžDJFK
EP
OJFQSBXJE’PXFHP

QP’PƒFOJB
Q’PEV
[XJŢLT[B
[BQPUS[FCPXBOJF
OB
PLTZUPDZOŢ
J
PETFUFL
QPSPEØX

[BLPŴD[POZDI
[B
QPNPDŕ
LMFT[D[Z
/JF
VEPXPEOJPOP
KFEOBLƒF
JTUPUOFHP
XQ’Z-
XV
UFHP
SPE[BKV
[OJFD[VMFOJB
OB
PETFUFL
DJŢŗ
DFTBSTLJDI
8FE’VH
XJFMV
BVUPSØX

OJF[CŢEOF
Tŕ
EBMT[F
CBEBOJB
EPUZD[ŕDF
E[JB’BŴ
OJFLPS[ZTUOZDI
1PUS[FCOB
KFTU

SØXOJFƒ
EBMT[B
PDFOB
S؃OZDI
UFDIOJL
[OJFD[VMFOJB
[FXOŕUS[PQPOPXFHP

W prospektywnym, randomizowanym badaniu
z 2005 roku dotyczącym ponad 750 pacjentek Wong
i wsp. również nie znaleźli wpływu wczesnego zakła-
dania znieczulenia zewnątrzoponowego na częstość
cięcia cesarskiego.
Postępowanie sprzyjające zmniejszeniu częstości
porodów kleszczowych i cięcia cesarskiego. Nieko-
rzystne działanie znieczulenia zewnątrzoponowego
na czas przebiegu porodu i instrumentalne lub ope-
racyjne jego zakończenie może być zmniejszone lub
normalizowane przez różne metody postępowania:
t
Początek znieczulenia powinien być ustalany
indywidualnie a nie na podstawie sztywno usta-
lonego i określonego rozwarcia ujścia macicy.
t
Stymulację czynności skurczowej za pomocą
wlewu oksytocyny.
t
Stosowanie środków znieczulających miejscowo
w niskich stężeniach (np. bupiwakaina w stęże-
niu 0,125% lub niższym), możliwe jest również
skojarzenie z opioidami stosowanymi zewnątrzo-
ponowo.
t
Ograniczenie znieczulenia zewnątrzoponowego
w I okresie porodu (Th10–L1), aby utrzymać
czucie parcia i przez to zmniejszyć częstość sto-
sowania kleszczy. Objawem niepożądanym jest
odczuwanie bólu w II okresie porodu.
t
Rezygnację z wcześniejszej infuzji 1000 ml
krystaloidów stosowanych jako profilaktyka
hipotensji, ponieważ wskutek tego czynność
skurczowa macicy przez 20–30 min może być
osłabiona.
Działanie na płód zasadniczo przebiega dwiema
drogami: środki znieczulające miejscowo mogą
przechodzić przez łożysko i dostając się do płodu
zostają wchłonięte przez jego tkanki, a zaburzenia
homeostazy u matki spowodowane znieczuleniem
zewnątrzoponowym mogą zmieniać środowisko,
w którym znajduje się płód.
W przypadku stosowania do znieczulenia ze-
wnątrzoponowego niskich stężeń i małych, całko-
witych ilości środków znieczulających miejscowo,
nie występuje żadna, zależna od anestetyków lokal-
nych, depresja noworodka.
Częstość zależnych od znieczulenia powikłań, ta-
kich jak: spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnych,
jest bardzo rzadka podczas prawidłowo przeprowa-
dzonego znieczulenia. Ocena równowagi kwasowo-
-zasadowej oraz gazometria krwi wykazały brak nie-
korzystnego działania na płód. Reasumując, ważne
dla znieczulenia zewnątrzoponowego jest:
35 Położnictwo 1035
1S[Z
SP[XBƒOZN
EBXLPXBOJV
žSPELB
[OJFD[VMBKŕDFHP
NJFKTDPXP

J
[NOJFKT[FOJV
PETFULB
LPNQMJLBDKJ
V
NBULJ
CF[QJFD[FŴTUXP
Q’PEV
QPE-
D[BT
[OJFD[VMFOJB
[FXOŕUS[PQPOPXFHP
KFTU
[BHXBSBOUPXBOF
J
X
PLSF-
žMPOZDI
TZUVBDKBDI
QP’PƒOJD[ZDI
NPƒF
OBXFU
X[SPTOŕŗ
Odrębności anatomiczne
W porównaniu ze stosowanym w innych przypad-
kach znieczuleniem zewnątrzoponowym, dla jego
wykonania w położnictwie ważne są pewne odręb-
ności anatomiczne, na które w czasie praktycznego
wykonywania znieczulenia należy zwrócić szczegól-
ną uwagę.
Przestrzeń zewnątrzoponowa. Podczas ciąży
znaczna część krwi z kończyn dolnych przepły-
wa do górnych żył głównych przez żyły w prze-
strzeni zewnątrzoponowej. Znaczne wypełnienie
żył w przestrzeni zewnątrzoponowej powoduje jej
zmniejszenie. Anestetyk lokalny może się bardziej
rozprzestrzeniać w kierunku podłużnym, co odpo-
wiada większemu zakresowi znieczulenia, dlatego
dawka środka znieczulającego miejscowo powin-
na być zmniejszona. Nie odnosi się to jednak do
wszystkich pacjentek.
Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej.
Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej w cią-
ży jest utrudniona, ponieważ więzadła kręgosłupa są
rozluźnione (rozpulchnione) i przy technice znik-
nięcia oporu często podczas podawania soli fizjolo-
gicznej prawie nie czuje się oporu. Niedoświadczeni
lekarze nie rozpoznają położenia igły w przestrzeni
zewnątrzoponowej i dalsze, głębsze wprowadzanie
igły podczas identyfikacji przestrzeni zewnątrzopo-
nowej powoduje nakłucie opony twardej.
,MJOJD[OJF
XBƒOF
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
OJF[BNJFS[POFHP
OBL’VDJB
PQPOZ

UXBSEFK
KFTU
[XJŢLT[POF
X
D[BTJF
DJŕƒZ
Wcześniejsze ujemne ciśnienie w przestrzeni ze-
wnątrzoponowej podczas ciąży jest przeważnie
zniesione z powodu silnego wypełnienia żył w tej
przestrzeni, a przede wszystkim podczas skurczu 35
macicy. Dlatego podczas wykonywania znieczulenia
zewnątrzoponowego w położnictwie do diagnosty-
ki przestrzeni zewnątrzoponowej nie powinna być
stosowana technika oparta na ujemnym ciśnieniu,
tzw. wiszącej kropli.
 1036 III Anestezjologia specjalistyczna
Ułożenie
W razie wprowadzania cewnika do przestrzeni ze-
wnątrzoponowej, pozycja siedząca jest najczęściej
niewygodna dla ciężarnej, szczególnie przy znacz-
nie nasilonej czynności porodowej. Z tego względu
wprawny anestezjolog preferuje ułożenie na boku
(wyjątek: znaczna otyłość, skolioza). Zgięcie krę-
gosłupa z powodu ciężarnej macicy nie jest możli-
we w takim zakresie jak u nieciężarnych pacjentek.
Z powodu ciągłej czynności porodowej ciężarne są
niespokojne, co utrudnia wykonanie punkcji i wpro-
wadzenie cewnika. Z tego powodu i opisanych trud-
ności z identyfikacją przestrzeni zewnątrzoponowej
znieczulenie w położnictwie nie powinno być wy-
konywane przez anestezjologów początkujących
w wykonywaniu blokad regionalnych.
Wybór środka znieczulającego miejscowo
Przy stosowaniu środków znieczulających miejsco-
wo do porodu siłami natury muszą być spełnione
następujące warunki:
t
wystarczająca i dająca się kontrolować analgezja
bez motorycznej (ruchowej) blokady,
t
brak ryzyka u rodzących,
t
brak niepożądanego wpływu na siły konieczne
do porodu,
t
brak zmian w zakresie kanału rodnego,
t
brak depresji u płodu lub noworodka.
Zróżnicowanie blokady, a więc wyłączenie bólu przy
pozostawionej motoryce są szczególnie godne pole-
cenia w nowoczesnym położnictwie, ponieważ po-
zwalają rodzącej na samodzielne poruszanie się w sali
porodowej. Ponieważ ból podczas leżenia jest więk-
szy niż w pozycji pionowej, można poprzez utrzyma-
nie mobilności pacjentki poprawić jakość analgezji.
Bupiwakaina. Obecnie bupiwakaina z dodatkiem
opioidów lub bez jest najczęściej stosowanym w po-
łożnictwie środkiem znieczulającym miejscowo.
Bupiwakaina wykazuje następujące, korzystne dla
znieczulenia w położnictwie, działania:
t
dobrą analgezję z relatywnie niewielką blokadą
motoryczną,
35 t
długi czas działania,
t
wysoki stopień związania z białkami, co powodu-
je jej niewielkie przechodzenie przez łożysko,
t
brak toksycznego działania na płód.
Najważniejszym niepożądanym działaniem bupi-
wakainy jest jej kardiotoksyczność, co wymaga do-
kładnego ograniczenia stosowanej dawki. Dodatek
adrenaliny ma tylko niewielki wpływ na resorpcję
bupiwakainy do krążenia systemowego i jest zbędny
przy podawaniu bolusu.
Podczas porodu naturalnego bupiwakaina może
być stosowana zewnątrzoponowo w dawkach frak-
cjonowanych, we wlewie ciągłym, a także w skoja-
rzeniu z opioidami. Należy zwrócić uwagę, że:
II Aby utrzymać mobilność rodzącej podczas po-
rodu w okresie rozwierania, roztwór bupiwakainy
musi być rozcieńczony. II
We wczesnym okresie porodu stężenia bupiwakainy
od 0,0625% do 0,125% najczęściej pozwalają na uzy-
skanie wystarczającej analgezji, w okresie wydalania
konieczne są jednak stężenia 0,15% do 0,25%, jeże-
li nie są one połączone z opioidami. Należy unikać
wyższych stężeń, ponieważ w wyniku narastającej
blokady motorycznej pogarsza się aktywna koope-
racja ciężarnej.
Jakość analgezji przy stosowaniu rozcieńczonych
roztworów (np. bupiwakaina < 0,125%) można
poprawić przez dodanie fentanylu lub sufentanylu
(zob. rozdz. 35.6.2).
Ropiwakaina. Wykazuje ona ścisłe strukturalne po-
dobieństwo do bupiwakainy i podobny profil działa-
nia, jest jednakże w eksperymencie zwierzęcym mniej
kardiotoksyczna. Podaje się, że przechodzi przez ło-
żysko w 20%. Ropiwakaina powoduje wyraźną sen-
soryczną blokadę różnicową i dlatego jest wskazana
w położnictwie. Lek ten wykazuje o 40% mniejsze
działanie analgetyczne i o 40% słabsze wywoływanie
blokady motorycznej niż bupiwakaina; czas działania
analgetycznego jest jednakże dłuższy. Przy zastoso-
waniu dawek równoważnych ropiwakainy i bupiwa-
kainy w leczeniu bólu w położnictwie nie stwierdza
się żadnych istotnych różnic w początku wystąpienia
działania, siły i zakresu blokady czuciowej i rucho-
wej, rodzaju zakończenia porodu (spontanicznie,
instrumentalnie, operacyjnie), stopnia znoszenia bó-
lu, stopnia zadowolenia pacjentek i stanu ogólnego
noworodków. Zakres niewielkiej kardiotoksyczności
ropiwakainy powinien być relatywizowany ze wzglę-
du na jej słabsze działanie; konieczne jest podanie
większych stężeń leku, aby uzyskać stopień blokady
porównywalny z bupiwakainą. Jednakże kardio-
toksyczność środków znieczulających miejscowo
w znieczuleniu zewnątrzoponowym do porodu siła-
mi natury nie odgrywa istotnej roli, gdyż stosowane
są tutaj niewielkie stężenia.

EBM
Metaanaliza stosowania ropiwakiny w porodzie siłami
natury (Halpern i wsp. 2003)
8
[OJFD[VMFOJV
[FXOŕUS[PQPOPXZN
X
QP’PƒOJDUXJF
OJF
XZLB[BOP
S؃OJD

NJŢE[Z
SPQJXBLBJOŕ
J
CVQJXBLBJOŕ
PEOPžOJF
EP
D[ŢTUPžDJ
PETFULB
QPSP-
EØX
OBUVSBMOZDI
PSB[
X
PEOJFTJFOJV
EP
JOOZDI
QBSBNFUSØX
QP’PƒOJD[ZDI

+BLPžŗ
BOBMHF[KJ
TUPQJFŴ
[BEPXPMFOJB
QBDKFOUFL
PSB[
TUBO
PHØMOZ
OPXP-
SPELØX
Tŕ
SØXOJFƒ
QPSØXOZXBMOF
;BLSFT
CMPLBEZ
NPUPSZD[OFK
XZTUŢQV-
KF
KFEOBL
D[ŢžDJFK
V
QBDKFOUFL
[OJFD[VMBOZDI
CVQJXBLBJOŕ
X
QPSØXOBOJV

[
HSVQŕ
QBDKFOUFL
[OJFD[VMBOZDI
SPQJXBLBJOŕ
+FEOBLƒF
XZOJLJ
CBEBŴ
Tŕ

IFUFSPHFOOF
J
EMBUFHP
QPXJOOZ
CZŗ
JOUFSQSFUPXBOF
PTUSPƒOJF
/JF[CŢEOF

KFTU
XZLPOBOJF
EBMT[ZDI
CBEBŴ
X
UFK
LXFTUJJ
Lewobupiwakaina. Ten lewoskrętny enancjomer
racemicznej bupiwakainy – przy stosowaniu rów-
nych stężeń – jest mniej kardiotoksyczny. Podczas
stosowania tego leku w analgezji w położnictwie
wykazano mniejszą siłę działania, porównywalną
z bupiwakainą, i silniejsze działanie przeciwbólo-
we, porównywalne z ropiwakainą. Do wyciągnięcia
ostatecznych wniosków jeszcze jest za mało wyni-
ków badań innych autorów.
Dawkowanie lewobupiwakainy w położnictwie
o
NM
SP[UXPSV
 
QPEBXBOFHP
X
CPMVTJF
EP
QS[FTUS[FOJ
[F-
XOŕUS[PQPOPXFK
Zewnątrzoponowe stosowanie opioidów
Systemowe stosowanie opioidów podczas porodu
powinno być ograniczone do wczesnej fazy okresu
rozwierania, z powodu sedacji rodzących i niekorzyst-
nego działania na noworodka. Z postępem porodu
i nasileniem się intensywności bólu opioidy mogą być
podawane zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo.
Celem ich podania jest uzyskanie zadowalającej anal-
gezji bez motorycznej blokady i hipotensji. Okazało się
jednak, że uzyskanie zadowalającego ustąpienia bólu
przez cały okres trwania porodu, podczas stosowania
wyłącznie opioidów, nie jest możliwe. Wprawdzie
u wielu rodzących podczas okresu rozwierania, opioid
podany zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo
jest wystarczającym analgetykiem, uzyskanie jednak
w II okresie porodu wystarczającego, krzyżowego znie-
czulenia nie jest możliwe.
8Z’ŕD[OF
[FXOŕUS[PQPOPXF
MVC
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF
QPEBOJF
PQJPJEV

OJF
[BQFXOJB
XZTUBSD[BKŕDFK
BOBMHF[KJ
QPED[BT
QPSPEV
TJ’BNJ
OBUVSZ
35 Położnictwo 1037
Lepszy i dłuższy efekt analgetyczny można uzyskać
przez połączenie opioidu ze środkiem znieczula-
jącym miejscowo; a także ze względu na synergi-
styczny efekt możliwe jest zmniejszenie koniecznej
dawki lokalnego anestetyku, co powoduje mniejsze
upośledzenie motoryki.
ZALECENIA
Wytyczne ASA odnoszące się do praktyki klinicznej znie-
czulenia w położnictwie, 2006
"OBMHF[KB
[FXOŕUS[PQPOPXB
[B
QPNPDŕ
’ŕD[OFHP
TUPTPXBOJB
OJTLJDI

TUŢƒFŴ
MFLV
[OJFD[VMBKŕDFHP
NJFKTDPXP
J
PQJPJEV
XZXP’VKF
MFQT[F
E[JB-
’BOJF
QS[FDJXCØMPXF
OJƒ
TUPTPXBOJF
TBNFHP
žSPELB
[OJFD[VMBKŕDFHP

NJFKTDPXP
X
XZƒT[ZDI
TUŢƒFOJBDI
CF[
EPEBULV
PQJPJEV
;EBOJB
S؃OZDI

BVUPSØX
DP
EP
UFHP
D[Z
QPXPEVKF
UP
[XJŢLT[FOJF
PETFULB
QPSPEØX
TJ-
’BNJ
OBUVSZ
Tŕ
SP[CJFƒOF
8T[ZTDZ
Tŕ
KFEOBL
[HPEOJ
ƒF
V[ZTLVKF
TJŢ

QPQS[F[
UP
PHSBOJD[FOJF
CMPLBEZ
NPUPSZD[OFK
[NOJFKT[B
TJŢ
D[ŢTUPžŗ

E[JB’BŴ
OJFQPƒŕEBOZDI
V
NBULJ
J
V
Q’PEV
MVC
OPXPSPELB

Który opioid?
Przy wyborze opioidów anestezjolog powinien się
ograniczyć do niewielu środków, zebrać wystarcza-
jące doświadczenie i uzyskać odtwarzalne wyniki.
W Europie stosowanie w położnictwie długo działa-
jącej morfiny jest uważane za przestarzałe. Obecnie
standardem są antagoniści receptora μ – o krótkim
działaniu, tj. 2–3 godz. – fentanyl i sufentanyl. Inne
opioidy, takie jak buprenorfina lub nalbufina, za-
sadniczo także mogą być stosowane, jednak nie wy-
kazują one żadnych większych zalet w porównaniu
z fentanylem lub sufentanylem. Przy rozważnym
stosowaniu fentanylu i sufentanylu, w przeciwień-
stwie do hydrofilnej morfiny, nie istnieje ryzyko
ośrodkowej depresji oddechowej. Oba środki mogą
być łączone z anestetykami lokalnymi, a przez ich
synergistyczny efekt możliwe jest uzyskanie zmniej-
szenia objawów niepożądanych.
Obowiązujące zasady dawkowania opioidów oraz
skojarzenia opioidów ze środkami znieczulającymi
miejscowo u ciężarnych nie zostały jeszcze ustalone.
Także wybór najbardziej odpowiedniego opioidu
jest nadal sprawą sporną.
Fentanyl. Może być stosowany do przestrzeni ze-
wnątrzoponowej jako bolus lub podawany we wle- 35
wie ciągłym razem ze środkiem znieczulającym
miejscowo aż do porodu dziecka. Podanie bolusu
fentanylu do przestrzeni zewnątrzoponowej nie
powoduje żadnych, istotnych klinicznie objawów
niepożądanych u matki i noworodka. Powtarzanie
 1038 III Anestezjologia specjalistyczna
podawania fentanylu powinno być jednak ograni-
czone do okresu rozwierania, aby zmniejszyć jego
kumulację. Ciągła podaż fentanylu lub sufentany-
lu ze środkiem znieczulającym miejscowo stoso-
wanym w niskiej dawce najlepiej pozwala uzyskać
stabilną analgezję, z rzadką koniecznością dodania
bolusu, i nieznaczną motoryczną blokadę.
Zewnątrzoponowe stosowanie fentanylu w porodzie
przez pochwę:
t
C
PMVT
 o 
NH
MVC

˜HLH
X

NM
/B$M
DP
o
HPE[
t

DJŕH’Z
XMFX
o
NMHPE[
SP[UXPSV
TL’BEBKŕDFHP
TJŢ
[


o
˜H
NM
GFOUBOZMV
J
 
EP
 
NBLTZNBMOJF
EP

 
CVQJXBLBJOZ
J
QPEBXBOFHP
EP
D[BTV
QPSPEV
E[JFDLB
Sufentanyl. Przez pojedyncze podanie bolusu su-
fentanylu: w dawce 30 μg w 10 ml NaCl, można
uzyskać zniesienie bólu porodowego na okres od
1 1/2 do 2 1/2 godz., bez istotnych objawów niepo-
żądanych u matki i noworodka. Nie istnieje jednak
żadna sprawdzona różnica między działaniem su-
fentanylu podanego zewnątrzoponowo i dożylnie.
W przeciwieństwie do tego sufentanyl podany pod-
pajęczynówkowo działa istotnie silniej niż po poda-
niu do przestrzeni zewnątrzoponowej.
Podobnie jak fentanyl, również sufentanyl może
być łączony z lokalnymi anestetykami celem uzy-
skania poprawy jakości analgezji. Obecnie nie po-
dano jeszcze wystarczająco jasno wielkości dawek,
które powinny być stosowane: wahają się one od
0,1 do 0,2 μg/ml jako dodatek do rozcieńczonego
roztworu bupiwakainy (np. 0,125%). Podczas stoso-
wania wyższych dawek (0,2 μg/ml) może dojść do
kumulacji i nie można wykluczyć niekorzystnego
wpływu na ciężarną i noworodka (sedacja, depresja
oddechowa). Ze względu na bezpieczeństwo powin-
ny być stosowane raczej niskie dawki. Niektórzy au-
torzy sugerują ograniczenie całkowitej dawki sufen-
tanylu do 30 μg/24 godz.
Podpajęczynówkowe
stosowanie opioidów
W Niemczech podpajęczynówkowe stosowanie
35 opioidów do porodów siłami natury przez pochwę
jest rzadko wykorzystywane. Podobnie jak ich po-
dawanie w czasie znieczulenia zewnątrzoponowe-
go ma na celu zapewnienie zadowalającej analgezji
w okresie rozwierania. Podczas stosowania morfiny
początek działania jest opóźniony, należy się rów-
Tabela 35.4 Opioidy podawane podpajęczynówkowo podczas
porodu siłami natury
Środek Dawka Początek Czas
działania działania
(min) (godz.)
.PSGJOB
 
NH o o
1FUZEZOB
EPMBOUZOB o
NH
  o
'FOUBOZM o
˜H
 
4VGFOUBOZM 
˜H

 
nież liczyć z wystąpieniem objawów niepożąda-
nych, takich jak: nudności, wymioty, świąd, zatrzy-
manie moczu, a przede wszystkim z niewydolnością
oddechową. W przeciwieństwie do tego, początek
działania po podaniu fentanylu, sufentanylu czy pe-
tydyny (dolantyny) występuje istotnie szybciej (tab.
35.4), jednakże podczas ich stosowania mogą wystą-
pić podobne objawy niepożądane. Szczególnie duże
niebezpieczeństwo wystąpienia wczesnej niewydol-
ności oddechowej istnieje podczas podpajęczynów-
kowego stosowania opioidów. Istnieje opis przy-
padku, w którym w 19 min po podaniu podpajęczy-
nówkowym 10 μg sufentanylu i 2,5 mg bupiwakainy
u zdrowej rodzącej doszło do nagłego bezdechu.
Podobnie Ferouz i wsp. (1997) donoszą o wystą-
pieniu bezdechu z utratą przytomności, do której
doszło 4 min po podpajęczynówkowym podaniu 10
μg sufentanylu podczas porodu siłami natury przez
pochwę, co wymagało intubacji oraz mechanicznej
wentylacji. Według tych autorów, opisywane po-
wikłania wystąpiły u 0,021% wszystkich pacjentek.
Reasumując, ryzyko depresji oddechowej w położ-
nictwie po podpajęczynówkowym stosowaniu opio-
idów nie jest wystarczająco ilościowo ocenione.
Podstawowe znaczenie ma jednakże:
1PED[BT
QPEQBKŢD[ZOØXLPXFHP
TUPTPXBOJB
PQJPJEØX
JTUOJFKF
OJFXJFMLJF

XQSBXE[JF
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
EFQSFTKJ
PEEFDIPXFK
%MBUFHP
LPOJFD[OB

KFTU
TUBSBOOB
J
OJFQS[FSXBOB
PCTFSXBDKB
D[ZOOPžDJ
PEEFDIPXFK
Przedstawione zostaną również inne objawy niepo-
żądane:
Spadek ciśnienia tętniczego. Po podpajęczynów-
kowym podaniu fentanylu lub sufentanylu w czasie
porodu siłami natury, obserwuje się istotny spadek
ciśnienia tętniczego, który nigdy nie był wywołany
podaniem lokalnych anestetyków. Według autorów
jest on spowodowany bezpośrednim działaniem

opioidów na receptory μ w rdzeniu kręgowym lub
zmniejszeniem wydzielania endogennych amin ka-
techolowych.
Wysoka blokada sensoryczna (czuciowa). Hamil-
ton i Cohen w 1995 r. opisali wysoką blokadę sen-
soryczną po podpajęczynówkowym podaniu sufen-
tanylu (10 μg) podczas porodu. Trzy z rodzących
otrzymały wyłącznie sufentanyl i blokada senso-
ryczna wystąpiła w 10–15 min po jego podaniu.
Przykład podpajęczynówkowego dawkowania sufentanylu:
t


˜H
TVGFOUBOZMV
J
 
NH
CVQJXBLBJOZ
t

D[BT
E[JB’BOJB
PL

NJO
Dalsze sposoby dawkowania – zob. niżej.
ŒŕD[POF
QPEQBKŢD[ZOØXLPXP[FXOŕUS[PQPOPXF


TUPTPXBOJF
PQJPJEØX
$4&
o
combined spinal-epidural
W tej metodzie, początkowo opioid i lek znieczu-
lający miejscowo podawany jest podpajęczynów-
kowo, a następnie kontynuowana jest podaż przez
cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej. Zaletą
tego postępowania jest szybszy początek i dłuższy
czas działania, podczas gdy jakość analgezji, stopień
blokady motorycznej i odsetek porodów zakończo-
nych instrumentalnie nie wykazuje istotnych róż-
nic. W porównaniu ze stosowaniem opioidów wy-
łącznie zewnątrzoponowo, w tej metodzie stwierdza
się częstsze występowanie świądu i popunkcyjnego
bólu głowy. Dlatego też zaleca się stosowanie igły
typu pencil-point, aby zmniejszyć częstość bólów
głowy.
EBM
Ocena przydatności CSE do analgezji w położnictwie (Sim-
mons, Cochrane Review 2007)
/JF
NB
QPXPEØX
TUPTPXBOJB
$4&
[BNJBTU
BOBMHF[KJ
[FXOŕUS[PQPOPXFK

EP
QPSPEV
ESPHBNJ
OBUVSZ
DIPDJBƒ
QPD[ŕUFL
E[JB’BOJB
$4&
OBTUŢQVKF

OJFDP
T[ZCDJFK
J
S[BE[JFK
XZXP’VKF
žXJŕE
OJƒ
BOBMHF[KB
[FXOŕUS[PQPOP-
XB
/JF
NB
OBUPNJBTU
S؃OJD
X
TUPQOJV
[BEPXPMFOJB
QBDKFOUFL
X
QS[F-
CJFHV
QPSPEV
J
TUBOJF
PHØMOZN
OPXPSPELØX
Zewnątrzoponowe
stosowanie klonidyny
Klonidyna może być również stosowana jako doda-
tek do środka znieczulającego miejscowo podczas
ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego. Po-
woduje ona poprawę jakości znieczulenia i wydłu-
35 Położnictwo 1039
żenie jego czasu trwania. Należy się jednak liczyć
z wystąpieniem efektu sedacyjnego, a także reakcji
krążeniowej z hipotensją i bradykardią. Przydatność
klonidyny do regionalnego znieczulenia w położ-
nictwie nie jest dotychczas wystarczająco wyjaśnio-
na i dlatego obecnie nie jest polecana.
Zastosowanie
znieczulenia zewnątrzoponowego
w położnictwie
Warunki organizacyjne
Według zaleceń BDA i DGAI z 2009 roku do wy-
konania znieczulenia zewnątrzoponowego w po-
łożnictwie muszą być spełnione następujące wa-
runki:
t
Wykonywanie znieczulenia i analgezji w po-
mieszczeniach z odpowiednim wyposażeniem do
monitorowania matki i płodu włącznie z tech-
nicznymi możliwościami prowadzenia wentylacji
mechanicznej i resuscytacji.
t
Przeprowadzenie analgezji i jej kontrolowanie
przez doświadczonego lekarza lub pod jego kon-
trolą. Lekarz ten powinien umieć leczyć możliwe
powikłania i prowadzić resuscytację krążeniowo-
-oddechową.
t
Lekarzowi temu powinna pomagać doświadczo-
na osoba zaznajomiona w technikach znieczule-
nia regionalnego.
t
Przed wykonaniem analgezji regionalnej należy
założyć wkłucie dożylne.
Przygotowanie pacjentki
Po rozpoczęciu procesu porodu nie ma zazwy-
czaj dużo czasu na przeprowadzenie dokładnej
wizyty anestezjologicznej. Jeżeli jest to jednak
możliwe, należy wykonać następujące czynności
podstawowe:
t
Rozmowa z położnikiem; uzyskanie następują-
cych informacji na temat wszystkich ważnych
danych położniczych, takich jak: wiek ciąży,
powikłania ciąży, położenie dziecka, stan ogólny
płodu, ryzyko krwawienia położniczego, przeby-
te cięcia cesarskie, stosowanie środków zwiększa- 35
jących kurcze macicy.
t
Krótkie przeprowadzenie wywiadu z pacjentką
dotyczącego chorób towarzyszących.
t
Badanie przedmiotowe: serce, płuca, plecy.
t
Pomiar ciśnienia krwi i częstości akcji serca.
 1040 III Anestezjologia specjalistyczna
t
Krótkie poinformowanie pacjentki o możliwym
ryzyku; uzyskanie jej zgody na przeprowadzenie
procedury.
t
Wyjaśnienie pacjentce, na czym polega analgezja
zewnątrzoponowa.
t
W przypadku podwyższonego ryzyka krwawie-
nia okołoporodowego: oznaczenie grupy krwi,
ewentualnie wykonanie próby krzyżowej; przy
występowaniu łożyska przyrośniętego (placenta
accreta) lub łożyska przerośniętego (placenta
percreta) musi być gotowa do podania zakonser-
wowana krew.
Rutynowe badania układu krzepnięcia przed wyko-
naniem znieczulenia regionalnego nie są wymaga-
ne. Należy jednak pamiętać o tym, że:
8
TUBOJF
QS[FES[VDBXLPXZN
[FTQPMF
)&--1
XZTUŢQPXBOJV
TL’PO-
OPžDJ
EP
LSXBXJFŴ
X
EBOZDI
[
BOBNOF[Z
XFE’VH
[BMFDFŴ
#%"
J
%("*

OBMFƒZ
XZLPOBŗ
EPL’BEOF
CBEBOJB
VL’BEV
LS[FQOJŢDJB
Poród drogami natury po uprzednio przebytym cię-
ciu cesarskim nie jest żadnym przeciwwskazaniem
do wykonania blokady centralnej niskimi stężenia-
mi leków znieczulających miejscowo (BDA/DGAI
2009).
Kiedy należy założyć cewnik
i rozpocząć leczenie przeciwbólowe?
Jeżeli występują powikłania ciąży, cewnik można
założyć w początkowym okresie porodu, a leczenie
analgetyczne rozpocząć później. Należy pamiętać
o tym, że:
ZALECENIA
Zalecenia BDA/DGAI z 2009 roku odnośnie do wykonywa-
nia analgezji i znieczulenia w położnictwie
"OBMHF[KŢ
[FXOŕUS[PQPOPXŕ
NPƒOB
SP[QPD[ŕŗ
EPQJFSP
XØXD[BT
HEZ

DJŢƒBSOB
[PTUBOJF
[CBEBOB
QS[F[
QP’PƒOJLB
J
PLSFžMPOZ
[PTUBOJF
TUBO
PHØM-
OZ
NBULJ
J
Q’PEV
PSB[
QPTUŢQ
QPSPEV
$[FLBOJF
[
SP[QPD[ŢDJFN
BOBMHF[KJ

[FXOŕUS[PQPOPXFK
OB
PUXBSDJF
T[ZKLJ
NBDJDZ
PSB[
UBLJF
QSPXBE[FOJF

MFD[FOJB
QS[FDJXCØMPXFHP
BCZ
KFHP
E[JB’BOJF
OJF
XZTUŢQPXB’P
KVƒ
X
**

PLSFTJF
QPSPEV
OJF
KFTU
LPOJFD[OF
/JF
KFTU
UP
SØXOJFƒ
[BMFDBOF
QS[F[

"4"
J
"$0(
"NFSJDBO
$PMMFHF
PG
0CTUFUSJDJBOT
BOE
(ZOFDPMPHJTUT 
35
Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe jako meto-
da z wyboru. W znieczuleniu zewnątrzoponowym
w położnictwie należy stosować cewnik zewnątrz-
oponowy z bocznymi otworkami, co umożliwia
zmienne dostosowanie zapotrzebowania w danym
okresie porodu i dlatego przewyższa metodę „poje-
dynczego podania”. Technika „pojedynczego poda-
nia” może być stosowana tylko w ściśle określonych
przypadkach, kiedy jest pewne, że nie będą koniecz-
ne kolejne wstrzyknięcia.
Stosowanie bupiwakainy lub ropiwakainy w ni-
skich stężeniach. Bupiwakaina i ropiwakaina są
uważane za środki z wyboru w znieczuleniu w po-
łożnictwie z powodu ich długiego czasu działania,
niewielkiego przechodzenia przez łożysko, relatyw-
nie dobrze zróżnicowanej blokady sensoryczno-
-motorycznej. Nie należy przekraczać stężeń 0,125%
dla bupiwakainy i 0,175% dla ropiwakainy, aby
utrzymać niewielki wpływ na przebieg porodu i na
częstość instrumentalnego zakończenia porodu.
W razie stosowania bardzo niskich stężeń (0,0625–
0,125%) często nie udaje się uzyskać wystarczają-
cej analgezji, co stanowi wskazanie do skojarzenia
z opioidami podawanymi zewnątrzoponowo, takimi
jak fentanyl lub sufentanyl. Podczas instrumental-
nego zakończenia porodu lub nacięcia krocza mo-
że być zastosowana lidokaina ze względu na szybki
początek wystąpienia znieczulenia po jej podaniu
(10–15 ml 1,5% roztworu), co poprawi stopień znie-
czulenia wywołanego bupiwakainą.
Unikanie nadmiernej podaży płynów. Rozpo-
wszechnione w praktyce stosowanie u rodzących
ok. 1000 ml krystaloidów celem profilaktyki spad-
ku ciśnienia tętniczego powinno być krytycznie
ocenione. Obserwacje wykazały, że powoduje to
zahamowanie czynności skurczowej, wydłużenie
porodu, a oprócz tego może nie zapobiec spadkowi
ciśnienia tętniczego.
ZALECENIA
Zalecenia ASA 2006 w znieczuleniu w położnictwie
1S[FE
SP[QPD[ŢDJFN
XZLPOZXBOJB
CMPLBEZ
DFOUSBMOFK
OBMFƒZ
QPE’ŕD[Zŗ

DIPSFK
XMFX
Q’ZOV
JOGV[ZKOFHP
J
LPOUZOVPXBŗ
KFHP
QPEBXBOJF
X
D[BTJF

USXBOJB
BOBMHF[KJ
[FXOŕUS[PQPOPXFK
1PEBXBOJF
VTUBMPOZDI
JMPžDJ
Q’Z-
OØX
JOGV[ZKOZDI
QS[FE
SP[QPD[ŢDJFN
CMPLBEZ
OJF
KFTU
LPOJFD[OF
Leki obkurczające naczynia. Leki obkurczające
naczynia należy stosować oszczędnie, ale we wła-
ściwym czasie. Wywołany znieczuleniem zewnątrz-
oponowym spadek ciśnienia tętniczego powinien
być wcześnie leczony podaniem wazopresorów,
takich jak teodrenalina (akrinor), efedryna lub fe-
nylefryna. Najlepiej postępowanie takie rozpocząć
już wtedy, gdy ciśnienie tętnicze obniża się nawet

o kilka mm Hg w stosunku do wartości mierzonej
na początku ciąży, ponieważ – jak wynika z do-
świadczenia – wówczas pojawiają się nudności lub
wymioty. Który z tych trzech preparatów jest naj-
lepszy, jest kwestią sporną. Wydaje się, że wazo-
konstryktory, takie jak teodrenalina i fenylefryna,
są bardziej skuteczne niż efedryna oraz nie upo-
śledzają istotnie ukrwienia macicy. Dawkowanie
obu tych leków można również lepiej stopniować.
Dawkowanie zależy od osiągniętego efektu.
Dawka testowa. Często zaleca się, aby po założeniu
cewnika i wykonaniu próby aspiracji, w razie niepo-
jawienia się płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwi
w cewniku, podać dawkę testową leku znieczulają-
cego miejscowo. Dzięki temu możliwe jest wyklu-
czenie wewnątrznaczyniowego lub podpajęczynów-
kowego położenia cewnika. Nie jest zalecane przez
BDA i DGAI podawanie w dawce testowej wysokich
stężeń anestetyków lokalnych, gdyż zwiększa to od-
setek występowania blokady motorycznej, a nie po-
prawia stopnia bezpieczeństwa.
W razie przypadkowego podania leku znieczula-
jącego miejscowo do przestrzeni podpajęczynówko-
wej rozwija się znieczulenie podpajęczynówkowe.
Dodatkowa podaż adrenaliny w celu wykluczenia
śródnaczyniowego położenia cewnika nie jest zale-
cana przez BDA i DGAI.
Przyjmowanie pokarmów. Kobiety w sali poro-
dowej nie powinny przyjmować żadnych stałych
lub półstałych pokarmów, aby nie zwiększać nie-
potrzebnie ryzyka aspiracji podczas ewentualnego
cięcia cesarskiego. Dozwolone są natomiast wo-
da i napoje kaloryczne (napoje dla sportowców),
o ile nie jest planowane cięcie cesarskie (wytyczne
DGAI). W ciążach o wysokim ryzyku niezbędne
jest podejmowanie decyzji indywidualnie; w razie
wątpliwości należy prowadzić nawadnianie drogą
dożylną.
Powtarzalne lub ciągłe
znieczulenie zewnątrzoponowe?
Zasadniczo w położnictwie znieczulenie zewnątrzo-
ponowe stosowane jest w postaci powtarzanych na
życzenie pojedynczych dawek lub w postaci ciągłe-
go wlewu środka znieczulającego miejscowo (także
z dodatkiem opioidu) oraz jako analgezja kontrolo-
wana przez pacjenta (PCA). Te wszystkie trzy meto-
dy mają zarówno zalety, jak i wady.
35 Położnictwo 1041
ZALECENIA
Zalecenia BDA i DGAI z 2009 roku
8
BOBMHF[KJ
[FXOŕUS[PQPOPXFK
X
QP’PƒOJDUXJF
QSFGFSPXBOF
QPXJOOP

CZŗ
QPEBXBOJF
MFLØX
X
QPTUBDJ
QPXUBS[BOZDI
OB
ƒZD[FOJF
QPKFEZO-
D[ZDI
EBXFL
MVC
X
QPTUBDJ
BOBMHF[KJ
LPOUSPMPXBOFK
QS[F[
QBDKFOULŢ

4UPTPXBOJF
XZ’ŕD[OJF
XMFXV
DJŕH’FHP
EP
QS[FTUS[FOJ
[FXOŕUS[PQPOP-
XFK
[XJŢLT[B
[VƒZDJF
MFLØX
NJFKTDPXP
[OJFD[VMBKŕDZDI
PSB[
QPEXZƒT[B

SZ[ZLP
XZTUŕQJFOJB
CMPLBEZ
NPUPSZD[OFK
QS[Z
KFEOPD[FžOJF
HPST[FK
KB-
LPžDJ
MFD[FOJB
QS[FDJXCØMPXFHP
Powtarzalne znieczulenie zewnątrzoponowe.W tej
metodzie stosuje się podawanie bolusów środka
znieczulającego miejscowo. Po podaniu pierwszego
bolusu, kolejny zostaje podany po powrocie odczu-
wania bólu itd. Podczas takiego postępowania możli-
we jest zarówno przedawkowanie, jak i podanie zbyt
małej dawki, co często przez rodzące jest odczuwane
jako krzywdzące lub nieprzyjemne uczucie. Podanie
nowego bolusu związane jest z niebezpieczeństwem
podania podpajęczynówkowego lub donaczyniowe-
go. Z tego względu konieczne jest podanie dawki
testowej przed każdym bolusem, a frakcjonowane
wstrzykiwanie środka znieczulającego miejscowo
umożliwi wykluczenie nieprawidłowego położenia
cewnika. Zaletą tej metody jest możliwość utrzyma-
nia mobilności pacjentki.
Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe. Na począt-
ku środek miejscowo znieczulający jest podawany
w bolusie, a następnie we wlewie ciągłym. Ciągłe
znieczulenie zewnątrzoponowe może jednakże
spowodować ograniczenie mobilności rodzących.
W licznych badaniach wykazano, że ciągły wlew bu-
piwakainy w niskim stężeniu z dodatkiem lub bez
dodatku fentanylu do przestrzeni zewnątrzopono-
wej nie zwiększa odsetka wykonywanych cięć ce-
sarskich w porównaniu z układowym podawaniem
opioidów. Zwiększony był jednak odsetek porodów
zakończonych instrumentalnie. Okres II porodu
ulegał wydłużeniu oraz częściej konieczne było sto-
sowanie oksytocyny.
Analgezja kontrolowana przez pacjentkę (PCA).
Ta metoda pozwala rodzącej na lepszą kontrolę
analgezji, wymaga jednak większego zrozumienia
i współpracy (zob. rozdz. 30). W razie zastosowania
tej metody konieczny jest większy udział pacjen- 35
tek; podczas używania tradycyjnych pomp do PCA
utrudniona jest mobilność ciężarnych. Podczas
analgezji kontrolowanej przez pacjentkę mogą być
stosowane zewnątrzoponowo bupiwakaina lub ro-
piwakaina, także w połączeniu z opioidami.
 1042 III Anestezjologia specjalistyczna
EBM
Metaanaliza dotycząca analgezji zewnątrzoponowej kon-
trolowanej przez pacjentkę (van der Vyver, 2002)
8
QPSØXOBOJV
[F
TUPTPXBOJFN
BOBMHF[KJ
[FXOŕUS[PQPOPXFK
[B
QPNP-
Dŕ
DJŕH’FHP
XMFXV
[FXOŕUS[PQPOPXB
BOBMHF[KB
LPOUSPMPXBOB
QS[F[

QBDKFOULŢ
[NOJFKT[B
MJD[CŢ
EPEBULPXZDI
QPEBŴ
MFLV
[OJFD[VMBKŕDFHP

NJFKTDPXP
$B’LPXJUB
EBXLB
BOFTUFUZLV
MPLBMOFHP
KFTU
NOJFKT[B
S[B-
E[JFK
XZTUŢQVKF
SØXOJFƒ
CMPLBEB
NPUPSZD[OB
X
PCSŢCJF
LPŴD[ZO
EPM-
OZDI
0CJF
NFUPEZ
Tŕ
CF[QJFD[OF
EMB
NBULJ
J
E[JFDLB
/JF
KFTU
KFT[D[F

VEPXPEOJPOF
LUØSB
[
NFUPE
QP[XBMB
OB
[NOJFKT[FOJF
PETFULB
QPSP-
EØX
[BLPŴD[POZDI
JOTUSVNFOUBMOJF
PSB[
LUØSB
[
NFUPE
EBKF
XJŢLT[F

[BEPXPMFOJF
QBDKFOUFL
;BMFDFOJB
DP
EP
QPTUŢQPXBOJa
QSBLUZD[OFHP
ಶ/BKQJFSX
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
XZQPTBƒFOJF
MFLJ
J
TQS[ŢU
SFTVTDZ-
UBDZKOZ
[
SVSLBNJ
JOUVCBDZKOZNJ
PSB[
žSPELBNJ
XTQPNBHBKŕDZNJ

PEEZDIBOJF
KBL
QPED[BT
[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP
;B[XZD[BK
VƒZXB

TJŢ
[FTUBXØX
KFEOPSB[PXZDI
TUPTPXBOF
Tŕ
JH’Z
5VPIZ
o
(
ಶ/BTUŢQOJF
QPXJOOP
TJŢ
[B’PƒZŗ
LBOJVMŢ
EPƒZMOŕ
J
SP[QPD[ŕŗ
JOGV[KŢ

EPƒZMOŕ
ಶ8
QP’PƒFOJV
OB
lewym boku
XZLPOVKF
TJŢ
QVOLDKŢ
QS[FTUS[FOJ

[FXOŕUS[PQPOPXFK
na wysokości L2/L3 lub L3/L4
6
CBSE[P

PUZ’ZDI
QBDKFOUFL
MVC
X
QS[ZQBELV
TLS[ZXJFOJB
LSŢHPT’VQB
QVOLDKŢ

QS[FQSPXBE[B
TJŢ
X
QP[ZDKJ
TJFE[ŕDFK
1PED[BT
KFK
XZLPOZXBOJB

SPE[ŕDB
KFTU
QPEUS[ZNZXBOB
QS[F[
PTPCŢ
UPXBS[ZT[ŕDŕ
ಶ1S[FTUS[FŴ
[FXOŕUS[PQPOPXB
QPXJOOB
CZŗ
JEFOUZGJLPXBOB
NFUPEŕ

[OJLOJŢDJB
PQPSV
;OJLOJŢDJF
PQPSV
QPED[BT
XTUS[ZLJXBOJB
TPMJ
GJ[KP-
MPHJD[OFK
OJF
[BXT[F
KFTU
’BUXP
XZD[VXBOF
QPOJFXBƒ
ULBOLJ
NPHŕ

CZŗ
CBSE[P
SP[QVMDIOJPOF
J
SP[UXØS
’BUXP
TJŢ
XTUS[ZLVKF
X
[BLSFTJF

XJŢ[BEF’
QS[FE
PTJŕHOJŢDJFN
QS[FTUS[FOJ
[FXOŕUS[PQPOPXFK
ಶ1P
QSBXJE’PXFK
QVOLDKJ
QS[FTUS[FOJ
[FXOŕUS[PQPOPXFK
DFXOJL

OBMFƒZ
XQSPXBE[Jŗ
OBKXZƒFK
OB
H’ŢCPLPžŗ
o
DN
BCZ
[NOJFKT[Zŗ

NPƒMJXPžŗ
[B’BNBOJB
[BQŢUMFOJB
MVC
C’ŢEOFHP
QP’PƒFOJB
DFXOJLB

[
KFEOPTUSPOOŕ
MVC
OJFXZTUBSD[BKŕDŕ
BOBMHF[Kŕ
;CZU
H’ŢCPLJF

XQSPXBE[FOJF
DFXOJLB
TQS[ZKB
C’ŢEOFNV
wewnątrznaczyniowemu

QP’PƒFOJV
B
[CZU
Q’ZULJF
XQSPXBE[FOJF
XZTVOJŢDJV
TJŢ
DFXOJLB

[
QS[FTUS[FOJ
[FXOŕUS[PQPOPXFK
/BKS[BE[JFK
EP
KFEOPTUSPOOFHP

[OJFD[VMFOJB
EPDIPE[J
QS[Z
QP’PƒFOJV
DFXOJLB
OB
H’ŢCPLPžDJ

DN

KFEOBLƒF
UPXBS[ZT[Z
UFNV
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
KFHP
XZTVOJŢDJB
TJŢ
ಶ6
QJFSXPSØEFL
XTLB[BOF
KFTU
QPEBOJF
žSPELB
[OJFD[VMBKŕDFHP
NJFK-
TDPXP
X
[BMFƒOPžDJ
PE
QPUS[FCZ
OJF[BMFƒOJF
PE
TUPQOJB
PUXBSDJB

VKžDJB
NBDJDZ
1F’OF
E[JB’BOJF
XZTUŢQVKF
QP
o
NJO
J
VUS[ZNVKF
TJŢ

žSFEOJP
QS[F[

NJO
1POPXOF
EBXLJ
X
PLSFTJF
SP[XJFSBOJB
NVT[ŕ

CZŗ
QPEBOF
QS[FE
QPXSPUFN
CØMV
NPƒMJXJF
X
TUB’ZDI
PETUŢQBDI

D[BTPXZDI
DP
PLP’P

NJO
PSB[
X
SB[JF
QPUS[FCZ
XD[FžOJFK
%[JB’BOJF

XZTUŢQVKF
XZSBƑOJF
T[ZCDJFK
OJƒ
QP
QJFSXT[FK
EBXDF
1PEBOJF
LPMFKOFK

35 EBXLJ
QP
QPXSPDJF
CØMV
[XJŕ[BOF
KFTU
[
QPHPST[FOJFN
KBLPžDJ
BOBMHF[KJ

1S[Z
XJFMPLSPUOZN
QPXUBS[BOJV
XTUS[ZLOJŢŗ
OBMFƒZ
CSBŗ
QPE
VXBHŢ

QS[FEBXLPXBOJF
ಶ1S[FE
QPEBOJFN
žSPELB
[OJFD[VMBKŕDFHP
NJFKTDPXP
LPOJFD[OF
KFTU

[BTUPTPXBOJF
EBXLJ
UFTUPXFK
DFMFN
XZLMVD[FOJB
XFXOŕUS[OBD[Z-
OJPXFHP
MVC
QPEQBKŢD[ZOØXLPXFHP
C’ŢEOFHP
QP’PƒFOJB
DFXOJLB
Metody znieczulenia zewnątrzoponowego w położnictwie
1PXUBS[BMOF
[OJFD[VMFOJF
[FXOŕUS[PQPOPXF
t

EBXLB
UFTUPXB
o
NM

MJEPLBJOZ
[
BESFOBMJOŕ
MVC
CF[
BESFOBMJ-
OZ
o
˜H
MVC

NM
 
CVQJXBLBJOZ
t

CPMVT
QPD[ŕULPXZ
X
PLSFTJF
SP[XJFSBOJB
o
NM
CVQJXBLBJOZ

 
MVC
o
NM
CVQJXBLBJOZ
 
MVC
 
SPQJXB-
LBJOZ
[
 o 
˜HNM
TVGFOUBOZMV
X
EBXDF
GSBLDKPOPXBOFK
Bƒ
EP

V[ZTLBOJB
[OJFD[VMFOJB
OB
QP[JPNJF
5I
t

QPXUBS[BOJF
EBXFL
UBLJDI
KBL
EBXLB
QPD[ŕULPXB
DP
PL
o

NJO
X
TQPTØC
GSBLDKPOPXBOZ
X[HMŢEOJF
X
SB[JF
QPUS[FCZ
$JŕH’F
[OJFD[VMFOJF
[FXOŕUS[PQPOPXF
t

EBXLB
UFTUPXB
o
KBL
XZƒFK
t

QPD[ŕULPXZ
CPMVT
o
KBL
XZƒFK
o
EP
V[ZTLBOJB
XZTPLPžDJ
[OJFD[VMF-
OJB
OB
QP[JPNJF
5I
OBTUŢQOJF
t

XMFX
TUB’Z
 o 
CVQJXBLBJOB
MVC
SPQJXBLBJOB
X
TUŢƒFOJV

EP
 
[
TVGFOUBOZMFN
 o
˜HNM
o
NMo
NMHPE[
t

X
SB[JF
QPUS[FCZ
o
EPEBULPXP
CPMVT
KBL
XZƒFK
"OBMHF[KB
LPOUSPMPXBOB
QS[F[
QBDKFOULŢ
1$" 
t

TL’BE
TUS[ZLBXLJ
X
QPNQJF
 o 
CVQJXBLBJOB
MVC
SPQJ-
XBLBJOB
 o 
[
TVGFOUBOZMFN
 o 
˜HNM
t

EBXLB
UFTUPXB
o
KBL
XZƒFK
t

CPMVT
QPD[ŕULPXZ
o
KBL
XZƒFK
GSBLDKPOPXBOJF
EBXLJ
Bƒ
EP
V[ZTLB-
OJB
[OJFD[VMFOJB
OB
QP[JPNJF
5I
B
OBTUŢQOJF
t

QPETUBXPXB
JOGV[KB
[
T[ZCLPžDJŕ

NMHPE[
GBLVMUBUZXOJF
t

CPMVT
OB
ƒŕEBOJF
o

NM
t

D[BT
SFGSBLDKJ
lock-out intervall
o
o
NJO
Mobilna analgezja zewnątrzoponowa
(walking epidural)
Znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem
0,25% bupiwakainy lub 0,2% ropiwakainy powoduje
często ograniczenie motoryki i propriocepcji (czu-
cie ułożenia), tak że rodzące nie mogą opuścić łóżka
i spacerować, co jest dla niektórych z nich nieprzy-
jemnym odczuciem. Zastosowanie bardzo niskich
stężeń bupiwakainy lub ropiwakainy w skojarzeniu
z opioidem, takim jak fentanyl lub sufentanyl, umoż-
liwia zmniejszenie upośledzenia motoryki do mini-
mum i rodząca pozostaje mobilna. Ta metoda znie-
czulenia zewnątrzoponowego, zwana walking epidu-
ral (mobilna analgezja zewnątrzoponowa) może być
zastosowana zgodnie z życzeniem rodzącej, o ile nie
istnieją żadne położnicze przeciwwskazania do takie-
go postępowania, i jeśli zapewniony jest telemetrycz-
ny nadzór płodu. Czy ta metoda wpływa korzystnie
na przebieg porodu, obecnie nie wiadomo; dotych-
czas nie został także opracowany schemat dawkowa-
nia używanych w tej metodzie środków. Na podsta-
wie wyników dotychczasowych badań (Cohen i wsp.)
u dużej liczby rodzących można podczas stosowania
0,125% bupiwakainy z fentanylem, w jakimkolwiek

punkcie czasowym podczas czynności porodowej,
utrzymać mobilność (spacerowanie po sali porodo-
wej, pójście do toalety) przy zadowalającej analgezji
z utrzymaniem propriocepcji i samoistną mikcją.
Obniżenie stężenia bupiwakainy do 0,0625% powo-
duje niewystarczającą analgezję, dlatego konieczna
jest większa liczba wstrzyknięć. W wyniku tego mo-
toryka ulega uszkodzeniu i wzrasta liczba niemobil-
nych pacjentek.
Korzystne wyniki, jakie uzyskano podczas sto-
sowania 0,125% bupiwakainy, były porównywalne
z uzyskanymi podczas stosowania 0,085% ropiwa-
kainy z fentanylem w metodzie PCA (Campbell).
Następnie zebrano dane dotyczące dawkowania
do tej pory stosowane przez niektórych autorów
w celu uzyskania mobilnej analgezji zewnątrzopono-
wej. Przy tym wcale nie chodzi o wystarczający, na
podstawie obszernych badań klinicznych sposób po-
stępowania w rozumieniu zasad EBM, ale wyłącznie
o tymczasowe wskazówki. Dlatego zaleca się postę-
powanie zmienne, dostosowane do potrzeb pacjentki
i położnika. W przypadku ciągłych metod znieczule-
nia w celu mobilnej analgezji zewnątrzoponowej po-
winny być stosowane małe, nadające się do noszenia
pompy, zamiast dawnych perfuzorów.
Polecane dawkowanie
Mobilna analgezja zewnątrzoponowa:
t
EBXLB
UFTUPXB
o

NM
 
CVQJXBLBJOZ
t

QP
o
NJO

NM
 
CVQJXBLBJOZ
[
o
˜H
TVGFOUBOZMV



˜H
GFOUBOZMV
KBLP
CPMVT
t

OBTUŢQOJF
 
CVQJXBLBJOB
[
 o 
˜HNM
TVGFOUBOZMV

o
˜HNM
GFOUBOZMV
o
NMHPE[
t

NBLTZNBMOB
LVNVMBDZKOB
EBXLB
TVGFOUBOZMV
o

˜H
HPE[

GFOUBOZMV
o

˜H
HPE[
t
[
BNJBTU
 
CVQJXBLBJOZ
NPƒF
CZŗ
TUPTPXBOB
 
MVC
 

SPQJXBLBJOB
[
TVGFOUBOZMFN
MVC
GFOUBOZMFN

Mobilna zewnątrzoponowa PCA:
t
EBXLB
UFTUPXB
o

NM
 
CVQJXBLBJOZ
t

QP
o
NJO

NM
 
CVQJXBLBJOZ
MVC
 
SPQJXBLBJOZ


o
˜H
TVGFOUBOZMV

˜H
GFOUBOZMV
KBLP
CPMVT
t

D[BT
SFGSBLDKJ
lock-out intervall

NJO
CPMVT
1$"

NM
 

CVQJXBLBJOZ
MVC
 
SPQJXBLBJOZ

 
˜HNM
TVGFOUBOZMV
t

X
SB[JF
CØMV
CPMVT

NM
 
CVQJXBLBJOZ
QPEBOFK
QS[F[
MFLBS[B

MVC
QP’PƒOŕ
t
NBLTZNBMOB
LVNVMBDZKOB
EBXLB
TVGFOUBOZMV

˜H
HPE[
Wskazania do mobilizacji. Aby ograniczyć możli-
wość wystąpienia omdlenia lub zranienia u rodzącej,
należy przed jej uruchomieniem bardzo starannie
35 Położnictwo 1043
określić zakres sensorycznej blokady, motoryczną
siłę i propriocepcję dolnych kończyn. Kontrola pro-
priocepcji przez lekarza może polegać na poruszaniu
przez lekarza palucha pacjentki, która bez kontroli
wzroku musi określić jego właściwe położenie. Jeże-
li propiocepcja jest zachowana, to każdorazowo pa-
cjentka prawidłowo rozpoznaje ustawienie palucha.
ಶ1JFSXT[F
VSVDIPNJFOJF
QP
PL

NJO
J
UZMLP
XUFEZ
LJFEZ
QB-
DKFOULB
D[VKF
TJŢ
EP
UFHP
[EPMOB
ಶ/BKQJFSX
QBDKFOULB
QPXJOOB
QPEOJFžŗ
OPHJ
[
’؃LB
PDFOJŗ
TJ’Ţ 
ಶ/BTUŢQOJF
QBDKFOULB
TJBEB
OB
CS[FHV
’؃LB
OBMFƒZ
XØXD[BT
XZLP-
OBŗ
QPNJBS
UŢUOB
J
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
ಶ+FƒFMJ
Tŕ
POF
QSBXJE’PXF
QBDKFOULB
NPƒF
PQVžDJŗ
’؃LP
TLPOUSPMP-
XBŗ
QP[ZDKŢ
TUPKŕDŕ
NPƒMJXPžŗ
VHJOBOJB
OØH
X
LPMBOBDI
ಶ+FƒFMJ
QPXZƒT[F
QPTUŢQPXBOJF
KFTU
[BEPXBMBKŕDF
QBDKFOULB
NPƒF

TQBDFSPXBŗ
[
PTPCŕ
UPXBS[ZT[ŕDŕ
BMF
OJF
XPMOP
KFK
XZDIPE[Jŗ
QP[B

TBMŢ
QPSPEPXŕ
Mobilna analgezja podpajęczynówkowa
Zamiast zewnątrzoponowej mobilnej analgezji moż-
na także wstrzykiwać podpajęczynówkowo środki
znieczulające miejscowo i opioidy oraz łączyć je ze
znieczuleniem zewnątrzoponowym, aby utrzymać
mobilność pacjentki. Za najważniejsze zalety anal-
gezji podpajęczynówkowej w stosunku do zewnątrz-
oponowego wstrzyknięcia uważa się:
t
szybszy początek działania,
t
lepszą jakość analgezji,
t
brak jednostronnego lub plackowatego rozprze-
strzeniania się znieczulenia,
t
brak toksycznych reakcji po anestetykach lokal-
nych; całkowite znieczulenie podpajęczynówko-
we jest niemożliwe.
Zalecane dawkowanie
Wczesny okres porodu (rozwarcie ujścia szyjki macicy
< 5 cm):
t

˜H
GFOUBOZMV
MVC
 o
˜H
TVGFOUBOZMV
QPEQBKŢD[ZOØXLPXP
t
J
o
NMHPE[
 
CVQJXBLBJOZ
[FXOŕUS[PQPOPXP
Stwierdzony postęp w okresie porodu (rozwarcie ujścia
szyjki macicy > 5 cm):
t

 o
NM
 
CVQJXBLBJOZ


˜H
GFOUBOZMV
MVC
 o
˜H

TVGFOUBOZMV
35
t
J
o
NMHPE[
 
CVQJXBLBJOZ
[FXOŕUS[PQPOPXP
Okres rozwierania:
t
#VQJXBLBJOB

GFOUBOZM
MVC
TVGFOUBOZM
o
KBL
XZƒFK
 1044 III Anestezjologia specjalistyczna
Podział zadań podczas prowadzenia
ciągłej analgezji zewnątrzoponowej
– współpraca anestezjologa z położnikiem
Po porozumieniu Związków Zawodowych Aneste-
zjologów i Ginekologów (1988) możliwy jest podział
pracy w prowadzeniu ciągłego znieczulenia zewną-
trzoponowego, jeżeli nie jest możliwa stała obecność
anestezjologa w czasie porodu. W tych wypadkach
anestezjolog wprowadza cewnik zewnątrzoponowy,
wstrzykuje dawkę testową i pierwszą pełną dawkę
środka znieczulającego miejscowo, natomiast po-
łożnik przeprowadza dalsze znieczulenie.
Warunki konieczne do takiego postępowania:
t
Obecność anestezjologa do czasu wystąpienia
pełnego znieczulenia i stabilizacji krążenia, co
najmniej jednak 30 min po pierwszym wstrzyk-
nięciu pełnej dawki znieczulającej.
t
Przekazanie kompetencji i odpowiedzialności do
kontynuowania znieczulenia po wspólnej ocenie
stanu pacjentki i wzajemnym porozumieniu.
t
Natychmiastowy powrót anestezjologa w razie
wystąpienia powikłań spowodowanych znieczu-
leniem.
t
Wystarczająca wiedza i doświadczenie położnika,
który przejmuje odpowiedzialność za znieczule-
nie.
t
Indywidualna decyzja lekarza co do czasu poda-
nia i dawki środka znieczulającego miejscowo.
Jeżeli lek podaje odpowiednio przeszkolona
osoba z personelu średniego lub położna, lekarz
powinien znajdować się w pobliżu.
t
Dokumentacja przebiegu znieczulenia jest pro-
wadzona w typowy sposób, ewentualnie przez
położną; powinien znaleźć się w niej czas przeka-
zania znieczulenia położnikowi.
Znieczulenie zewnątrzoponowe prowadzone przez
położnika. Jeżeli między oddziałami anestezjologii
i ginekologii istnieje umowa, że położnik prowadzi
znieczulenie zewnątrzoponowe, oznacza to, że po-
nosi on także pełną lekarską i prawną odpowiedzial-
ność.
Muszą być spełnione następujące warunki:
t
wystarczająca wprawa w odpowiedniej liczbie
znieczuleń,
35 t
gruntowna wiedza i doświadczenie w rozpozna-
waniu i leczeniu powikłań.
Zadania zastrzeżone dla anestezjologa. Znieczu-
lenie ogólne może być wykonane tylko przez ane-
stezjologa. Niezależnie od metody znieczulenia,
anestezjolog musi być zawsze wezwany i obecny
w następujących przypadkach:
t
cięcia cesarskiego,
t
wysokiego ryzyka znieczulenia,
t
powikłań spowodowanych znieczuleniem.
35.6.3 Znieczulenie
podpajęczynówkowe
W nagłych sytuacjach położniczych, w czasie któ-
rych nie jest możliwe wykonanie znieczulenia ze-
wnątrzoponowego, wykonywane jest znieczulenie
podpajęczynówkowe ze względu na wymienione
niżej zalety:
t
szybki początek działania,
t
bardzo dobre znieczulenie,
t
brak toksyczności wobec płodu.
Do wskazań należą:
t
pęknięcie szyjki macicy,
t
operacyjne zakończenie porodu pochwowego,
t
ręczne wydobycie łożyska.
Do zabiegów w obrębie krocza lub pochwy wystar-
czający jest blok siodłowy, natomiast podczas za-
biegu kleszczowego lub ręcznego wydobycia łożyska
konieczny jest zakres znieczulenia aż do Th10.
Stosuje się 0,5–1,5 ml hiperbarycznych roztworów
0,5% bupiwakainy, 5% lidokainy lub 4% mepiwaka-
iny. Z porównywalnym efektem stosowana jest tech-
nika izobaryczna 0,5% roztworem bupiwakainy.
Znieczulenie podpajęczynówkowe w położnic-
twie może powodować popunkcyjne bóle głowy,
także podczas stosowania igieł punkcyjnych 25 G.
35.6.4 Blokada nerwu sromowego
W wyniku blokady nerwu sromowego (S2, S3, S4)
dochodzi do znieczulenia tylnych 2/3 warg sromo-
wych i pozostałej części okolicy krocza, włącznie
z odbytem. Przednia część warg sromowych więk-
szych, która jest unerwiona przez nerw udowo-
-płciowy, pozostaje nieznieczulona. Nerw ten może
być wyłączony poprzez miejscową infiltrację.
Blokada nerwu sromowego może być przeprowa-
dzona od strony krocza lub przez pochwę. Dostęp
przez pochwę jest mniej bolesny, charakteryzuje się
wysokim stopniem skuteczności, a ilość powikłań
jest niewielka.
Blokada nerwu sromowego jest wykonywana
przez położników przede wszystkim do pochwo-
wych zabiegów położniczych.

Do uzyskania skutecznej blokady konieczne jest
podanie 20–25 ml środka znieczulającego miejsco-
wo. Czas utrzymywania się blokady – 90–120 min.
Głównym objawem niepożądanym jest niebezpie-
czeństwo toksycznego działania środka znieczula-
jącego miejscowo i często niezadowalająca jakość
analgezji.
35.6.5 Blokada przyszyjkowa
W tej metodzie, podczas okresu rozwierania po-
łożnik wstrzykuje roztwór środka znieczulającego
miejscowo obustronnie, przyszyjkowo w boczne
sklepienia pochwy. Usunięty zostaje tylko ból w za-
kresie macicy. Metoda ta jest niebezpieczna:
1PED[BT
CMPLBEZ
QS[ZT[ZKLPXFK
D[ŢTUP
XZTUŢQVKŕ
Q’PEPXF
[BCVS[FOJB

SZUNV
TFSDB
Bƒ
EP
CSBEZLBSEJJ
0QJTZXBOB
CZ’B
UBLƒF
žNJFSŗ
OPXPSPE-
LØX
%MBUFHP
NFUPEB
UB
OJF
QPXJOOB
CZŗ
TUPTPXBOB
35.7 Znieczulenie
do cięcia cesarskiego
Poród może być w każdym momencie zakończony
cięciem cesarskim. Obecnie, w zależności od ośrod-
ka, cięcie cesarskie wykonywane jest u ok. 30% ro-
dzących. Ryzyko cięcia cesarskiego jest niewielkie,
a umieralność matek wynosi 0,1–0,2%. Zagroże-
nie płodu jest znacznie mniejsze niż przy porodzie
przez pochwę, jeżeli pojawiają się powikłania położ-
nicze. Dla anestezjologa cięcie cesarskie, z powodu
możliwości specyficznych powikłań i konieczności
jednoczesnej opieki nad dwojgiem pacjentów, jest
szczególnym wyzwaniem. W przypadku cięcia ce-
sarskiego wymagane są od anestezjologa niezbędne
umiejętności i doświadczenie.
Podział cięć cesarskich
t
N
atychmiastowe
DJŢDJF
DFTBSTLJF
[F
XTLB[BŴ
OBH’ZDI 
ƒZDJF

NBULJ
JMVC
Q’PEV
KFTU
CF[QPžSFEOJP
[BHSPƒPOF
t

Pilne: OJF
XZTUŢQVKF
CF[QPžSFEOJF
[BHSPƒFOJF
ƒZDJB
NBULJ
MVC
Q’PEV
t

Krótkoterminowe: OJF
NB
ƒBEOFHP
[BHSPƒFOJB
NBULJ
J
Q’PEV

LPOJFD[OF
KFTU
KFEOBL
XZLPOBOJF
SZDI’FHP
[BCJFHV
PQFSBDZKOFHP
t

Planowe: [BCJFH
PQFSBDZKOZ
X
[BQMBOPXBOZN
UFSNJOJF
CF[

QSFTKJ
D[BTPXFK
35 Położnictwo 1045
35.7.1 Wskazania
Cięcie cesarskie jest wykonywane wtedy, kiedy poród
musi być ukończony, a jego operacyjne rozwiązanie
drogą przez pochwę jest niemożliwe albo przeciw-
wskazane. Cięcie cesarskie jest również wykonywane
jako postępowanie prewencyjne z powodu nagłego
zagrożenia życia ciężarnej i/lub noworodka. W tabeli
35.5 przedstawiono wskazania do cięcia cesarskiego.
Planowe cięcie cesarskie. Dotyczy to zabiegu, do
którego pacjentka jest zazwyczaj dobrze przygoto-
wana, a jej ogólny stan zdrowia jest również prze-
ważnie dobry. Dlatego cięcie cesarskie może być
wykonane w każdej konwencjonalnej metodzie
znieczulenia: w znieczuleniu ogólnym, zewnątrz-
oponowym i podpajęczynówkowym.
Przykład: Niestosunek porodowy pomiędzy wy-
miarami główki i miednicy, położenie miednicowe
płodu, cukrzyca u matki (operacja między 37 a 38
tygodniem ciąży), erytroblastoza u płodu.
Cięcie cesarskie ze wskazań nagłych jest przepro-
wadzane wtedy, kiedy nieoczekiwane komplikacje
w późnym okresie ciąży lub podczas porodu zagra-
żają ciężarnej i/lub płodowi i to zagrożenie nie może
być zlikwidowane innymi metodami położniczymi.
Przykład: ostre krwawienie z łożyska przodujące-
go lub odklejenie łożyska; skurcz tężcowy macicy;
ciężka rzucawka.
Cięcie cesarskie ze wskazań nagłych jest przepro-
wadzane prawie wyłącznie w znieczuleniu ogól-
nym. Znieczulenie regionalne jest przeciwwskazane
przy zagrażającym lub stwierdzanym wstrząsie, gdyż
poprzez powodowanie blokady współczulnej może
Tabela 35.5 Wskazania do cięcia cesarskiego
t
/JFTUPTVOFL
QPSPEPXZ
NJŢE[Z
H’ØXLŕ
B
NJFEOJDŕ
t
%ZTGVOLDKB
QPSPEPXB
TLVSD[PXB
NBDJDZ
t
/JFQSBXJE’PXF
V’PƒFOJF
Q’PEV
t
ŒPƒZTLP
QS[PEVKŕDF
t
1S[FEXD[FTOF
PELMFKFOJF
’PƒZTLB
t
,SXPUPLJ
t
3[VDBXLB
QPSPEPXB
35
t
;BNBSUXJDB
Q’PEV
t
1S[FXMFL’B
OJFXZEPMOPžŗ
’PƒZTLB
t
,POGMJLU
3I
t
$VLS[ZDB
t
8ZQBEOJŢDJF
QŢQPXJOZ
 1046 III Anestezjologia specjalistyczna
pogarszać stan wstrząsu. Także w stanach nagłych,
czas potrzebny na wykonanie blokady jest zbyt długi.
Obecność ojców lub zaufanych osób
Zasadniczo krewni nie mają prawa być obecni przy
wykonywaniu cięcia cesarskiego. W przypadku pla-
nowego cięcia cesarskiego bez istotnych czynników
ryzyka dla matki i dziecka, przebiegającego w znie-
czuleniu regionalnym, położnik może wyrazić zgodę
na obecność ojca dziecka lub innej zaufanej osoby, je-
śli jest to uzasadnione ze względów medycznych i gdy
pacjentka wyraża na to zgodę. Towarzystwa zawodo-
we opracowały w tej kwestii następujące zalecenia:
ZALECENIA
Obecność ojców podczas cięcia cesarskiego
;BTBEOJD[P
OJF
NB
QS[FDJXXTLB[BŴ
EP
PCFDOPžDJ
[BVGBOFK
PTPCZ
QPED[BT

DJŢDJB
DFTBSTLJFHP
QS[FCJFHBKŕDFHP
X
[OJFD[VMFOJV
SFHJPOBMOZN
KFƒF-
MJ
NBULB
E[JFDLB
TPCJF
UFHP
ƒZD[Z
/BUPNJBTU
QPED[BT
DJŢDJB
DFTBSTLJFHP

QS[FQSPXBE[BOFHP
X
[OJFD[VMFOJV
PHØMOZN
OB
PCFDOPžŗ
PKDB
MVC
PTPCZ

[BVGBOFK
NPƒOB
XZSB[Jŗ
[HPEŢ
KFEZOJF
XZKŕULPXP
1PED[BT
DJŢŗ
DFTBSTLJDI

XZLPOZXBOZDI
[F
XTLB[BŴ
OBH’ZDI
PCFDOPžŗ
UB
KFTU
OJFXTLB[BOB
+FƒFMJ

MFLBS[F
TQFDKBMJžDJ
PCFDOJ
QPED[BT
[BCJFHV
QS[FEF
XT[ZTULJN
BOFTUF[KPMPH

JMVC
OFPOBUPMPH
OJF
[HBE[BKŕ
TJŢ
OB
PCFDOPžŗ
PTØC
QPTUSPOOZDI
X
TBMJ

PQFSBDZKOFK
UP
KFTU
UP
XJŕƒŕDF
+FžMJ
[Bž
MFLBS[F
XZSBƒŕ
[HPEŢ
OB
UŢ
PCFD-
OPžŗ
PTPCB
UBLB
QPXJOOB
CZŗ
QS[FT[LPMPOB
PEOPžOJF
EP
[BDIPXBOJB
X
TBMJ

PQFSBDZKOFK
J
[XJŕ[BOZDI
[
UZN
D[ZOOJLØX
SZ[ZLB
[BMFDB
TJŢ
V[ZTLBOJF
PE

UFK
PTPCZ
QJTFNOFHP
PžXJBED[FOJB
P
[BOJFDIBOJV
SPT[D[FŴ
QSBXOZDI
X
SB[JF

[BT’BCOJŢDJB
JUE 
1S[Z
CBSE[P
EVƒZN
QTZDIJD[OZN
PCDJŕƒFOJV
PKDJFD
E[JFDLB

NVTJ
HEZ
MFLBS[
UFHP
[BƒŕEB
OBUZDINJBTU
PQVžDJŗ
TBMŢ
PQFSBDZKOŕ
35.7.2 Wybór metody znieczulenia
Wybór metody znieczulenia do planowego cięcia
cesarskiego jest niejednolicie oceniany i zależy od
wielu czynników:
t
rodzaju wskazań do operacji,
t
pilności wykonania operacji,
t
życzenia pacjentki,
t
doświadczenia anestezjologa.
W przypadku obydwu podstawowych metod znie-
czulenia, regionalnego i ogólnego, istnieją specy-
ficzne zalety i wady, na które należy zwrócić uwagę.
35
EBM
(Afolabi i wsp., Cochrane Collaboration 2006)
/JF
[FCSBOP
EPUŕE
XZTUBSD[BKŕDZDI
EPXPEØX
ƒF
LUØSBž
[
EXØDI
NFUPE

[OJFD[VMFOJB
EP
DJŢDJB
DFTBSTLJFHP
o
[OJFD[VMFOJF
SFHJPOBMOF
MVC
PHØMOF

o
PCBSD[POB
KFTU
XJŢLT[ŕ
MJD[Cŕ
DJŢƒLJDI
QPXJL’BŴ
V
NBULJ
J
E[JFDLB
Zalety znieczulenia regionalnego:
t
ryzyko aspiracji niemal nie istnieje,
t
brak trudności związanych z intubacją,
t
niewielka depresja noworodka,
t
przytomna pacjentka.
Istotne objawy niepożądane podczas znieczulenia
regionalnego to: spadek ciśnienia tętniczego z na-
stępową hipoksją u płodu i powolne występowanie
działania znieczulenia.
Zalety znieczulenia ogólnego:
t
szybkie i pewne działanie,
t
niewielkie niebezpieczeństwo spadku ciśnienia
tętniczego,
t
lepsza śródoperacyjna kontrola dróg oddecho-
wych i oddychania.
Najistotniejszym objawem niepożądanym znie-
czulenia ogólnego jest ryzyko aspiracji ewentualnie
trudności związane z intubacją i możliwość ciężkiej
depresji noworodka.
Stan noworodka. W ogólnym pojęciu, zagrożenie
płodu podczas znieczulenia regionalnego jest mniej-
sze niż podczas znieczulenia ogólnego. Ten pogląd
jest tylko względnie prawdziwy. Punktacja w skali
Apgar u dzieci, które były urodzone w ciągu kilku
minut po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego,
odpowiadała punktacji u dzieci urodzonych w znie-
czuleniu regionalnym.
8SB[
[
XZE’VƒBOJFN
D[BTV
USXBOJB
[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP
X[SBTUB
D[Ţ-
TUPžŗ
EFQSFTKJ
OPXPSPELB
W przeciwieństwie do tego, czas trwania znie-
czulenia zewnątrzoponowego nie ma istotnego
wpływu na stan noworodka. Obserwowana po
znieczuleniu ogólnym depresja noworodka nie
polega na występowaniu zamartwicy tylko na se-
dacji lub znieczuleniu dziecka. Ważne w praktyce
klinicznej:
t
W czasie znieczulenia ogólnego wydobycie
dziecka powinno być tak szybkie, jak jest to tylko
możliwe, tzn. musi nastąpić w ciągu kilku minut,
aby zmniejszyć depresję noworodkową.
t
Jeżeli oczekiwany jest dłuższy czas trwania ope-
racji, preferowane jest znieczulenie regionalne.
W parametrach równowagi kwasowo-zasadowej
w przypadku obu metod znieczulenia stwierdzono
tylko niewielkie różnice, bez istotnego znaczenia
klinicznego. W podobny sposób do obydwu metod
odnosi się stwierdzenie, że:
 35 Położnictwo 1047

Tabela 35.6 Porównanie znieczulenia podpajęczynówkowego

*N
E’VƒT[Z
D[BT
USXBOJB
QPNJŢE[Z
OBDJŢDJFN
NBDJDZ
B
QPSPEFN
E[JFD- i ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego stosowanych do cię-
LB
UZN
XJŢLT[B
IJQPLTKB
J
LXBTJDB
V
Q’PEV cia cesarskiego
Znieczulenie pod- Znieczulenie
Prawdopodobną przyczyną są zaburzenia łożysko- pajęczynówkowe zewnątrzoponowe
wego przepływu krwi spowodowane manipulowa- 5FDIOJD[OF
USVEOPžDJ ’BUXF
USVEOF
niem macicą.
1PD[ŕUFL
[OJFD[VMFOJB T[ZCLJ PQØƑOJPOZ
EP

NJO
Wpływ metod znieczulenia na stan neurologicz-
ny w okresie noworodkowym nie jest dokładnie (ØSOZ
[BLSFT
CMPLBEZ S؃OZ
XZƒT[Z
OJƒ
[B- OBKXZƒFK
EP
5I
wyjaśniony, nie można więc na tym opierać wyboru L’BEBOZ
postępowania. %PMOZ
[BLSFT
CMPLBEZ OBKD[ŢžDJFK
[BEPXB- S؃OZ
[
XZ’ŕD[FOJFN

MBKŕDZ
EP
4 PLPMJDZ
LS[ZƒPXFK
Adipositas permagna (otyłość patologiczna) *OUFOTZXOPžŗ
CMPLBEZ XJEPD[OB
S؃OB

$[BT
USXBOJB
CMPLBEZ
XZE’VƒPOB
QS[F[
[B[XZD[BK
OJFXZE’V-
Pacjentki z otyłością patologiczną są obarczone wy- NPUPSZD[OFK
žSPELJ
ƒPOB
sokim ryzykiem, ze względu na choroby towarzy- 4ZTUFNPXB
BCTPSQDKB
QPNJKBMOB
QPUFODKBMOJF
UPLTZD[OF

szące i ograniczone rezerwy oddechowe. Częściej BOFTUFUZLV
MPLBMOFHP TUŢƒFOJF
wykonywane są u nich cięcia cesarskie niż u kobiet
4QBEFL
DJžOJFOJB
UŢU- D[ŢTUZ
OBH’Z TUPQOJPXZ
z prawidłową masą ciała. Dlatego wskazane jest
OJD[FHP
odpowiednio wczesne założenie cewnika do prze-
strzeni zewnątrzoponowej. Doniesienia o przypad- %SƒFOJB
NJŢžOJPXF S[BELJF D[ŢTUF
kach śmiertelnych po znieczuleniu podpajęczy- 1PQVOLDZKOF
CØMF
[NJFOOJF CSBL
nówkowym pokazują, że również po znieczuleniu H’PXZ
regionalnym niezbędne jest staranne i odpowiednio .PƒMJXPžŗ
QPPQFSB- nie DJŕH’B
długie prowadzenie nadzoru pooperacyjnego w sali DZKOFK
UFSBQJJ
QS[FDJX-
budzeń. CØMPXFK

ZALECENIA
Zalecenia BDA i DGAI
6
DJŢƒBSOZDI
[
PUZ’PžDJŕ
QBUPMPHJD[Oŕ
XT[ZTULJF
E[JB’BOJB
BOFTUF[KPMP-
HJD[OF
QPXJOOZ
CZŗ
XZLPOZXBOF
UZMLP
X
PCFDOPžDJ
MFLBS[B
TQFDKBMJTUZ

1P
DJŢDJV
DFTBSTLJN
LPOJFD[OF
KFTU
QSPXBE[FOJF
TUBSBOOFHP
NPOJUPSP-
XBOJB
35.7.3 Znieczulenie podpajęczynówkowe
Zasadniczo cięcie cesarskie obecnie przeprowadza-
ne jest standardowo w znieczuleniu podpajęczy-
nówkowym. Ma ono następujące zalety (tab. 35.6)
w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzopono-
wym:
t
prostsza technika,
t
szybszy początek działania,
t
dobra analgezja obejmująca również segmenty
krzyżowe,
t
brak toksycznego działania anestetyków lokal-
nych.
Kwestią sporną jest, czy przy porównywalnym za-
kresie znieczulenia, pozwala na uzyskanie lepsze-
go znieczulenia chirurgicznego niż znieczulenie
zewnątrzoponowe. Do nieudanego znieczulenia,
podobnie jak w znieczuleniu zewnątrzoponowym,
dochodzi u ok. 4% pacjentek.
Istotne wady znieczulenia podpajęczynówkowe-
go, w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzopo-
nowym, to:
t
większe ryzyko nagłego spadku ciśnienia tęt-
niczego spowodowanego szybko występującą
blokadą sympatyczną,
t
niższe wartości płodowego pH i BE (base excess)
niż w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowe-
go lub ogólnego (przegląd – Keen, 2006),
t
nieprzewidywalne rozprzestrzenianie się znie-
czulenia na segmenty piersiowe lub szyjne,
t
częstsza, zależna od odruchu wagalnego, brady-
kardia,
t
popunkcyjne bóle głowy.
Nie ma jednak żadnych pewnych dowodów świad-
czących o przewadze jednej metody nad drugą co 35
do rokowania u noworodka.
Technika znieczulenia podpajęczynówkowego nie
różni się od stosowanej u nieciężarnych (zob. rozdz. 22)
i poza pewnymi szczegółami odpowiada postępowaniu
opisanemu w znieczuleniu zewnątrzoponowym.
 1048 III Anestezjologia specjalistyczna
Wybór i dawkowanie środka
znieczulającego miejscowo
Do znieczulenia podpajęczynówkowego, w zależno-
ści od preferencji anestezjologa, mogą być stosowa-
ne izobaryczne i hiperbaryczne roztwory środków
znieczulających miejscowo, np. bupiwakainy, me-
piwakainy lub lidokainy. Stabilną i wystarczającą
analgezję po podaniu bupiwakainy uzyskuje się po
ok. 20 min, a po 4% mepiwakainie po ok. 12 min.
Wielkość dawki u ciężarnych jest znacznie mniej-
sza niż u kobiet niebędących w ciąży. Uwarunkowa-
ne jest to czynnikami hormonalnymi i mechanicz-
nymi. Jednak czas działania leków znieczulających
miejscowo jest wyraźnie krótszy.
Bupiwakaina. Obecnie bupiwakaina z powodu
długiego czasu działania i niewielkiej blokady mo-
torycznej jest środkiem standardowym. Stosowane
są 0,5% roztwory hiperbaryczne i 0,5% roztwory
izobaryczne. Do uzyskania pełnego operacyjnego
znieczulenia konieczne jest podanie średnio 10 mg
bupiwakainy. Dobranie dawki do wieku, wzrostu,
masy ciała i długości kręgosłupa, zgodnie z donie-
sieniami z piśmiennictwa, nie jest konieczne, ponie-
waż te czynniki nie mają wpływu na zakres blokady.
Po podaniu 15 mg należy się liczyć z bardzo wysoką
blokadą (do Th4), czasami także do C1 lub C2.
Dawkowanie bupiwakainy:

NH
U[O

NM
 
SP[UXPSV
QMVT

˜H
TVGFOUBOZMV
MVC
o
˜H

GFOUBOZMV
Czas działania samej bupiwakainy wynosi około
60–120 min. Po dodaniu opioidu osiągany jest czas
analgezji 3–4 godz. Blokada motoryczna ustępuje
razem z blokiem czuciowym.
Ropiwakaina. Środek ten charakteryzuje się słabszą
siłą działania w porównaniu z bupiwakainą podaną
do przestrzeni podpajęczynówkowej. Roztwór hi-
perbaryczny (25 mg) ma szybszy początek działania
oraz krótszy czas działania niż roztwór izobarycz-
ny.
35 Hiperbaryczna mepiwakaina (4%) i lidokaina
(5%). Obydwa te środki z powodu szybkiego wy-
stąpienia działania, średnio po 12 min, zalecane są
do pilnego cięcia cesarskiego; czas działania wynosi
120 min i jest wyraźnie krótszy od czasu działania
bupiwakainy, pacjentka może więc być szybciej mo-
bilizowana w porównaniu ze znieczuleniem bupi-
wakainą.
Dawkowanie:
t

NFQJXBLBJOB
IJQFSCBSZD[OB
 o
NM
t

MJEPLBJOB
IJQFSCBSZD[OB
 o
NM
t

GBLVMUBUZXOJF
NPƒOB
’ŕD[Zŗ
[
 o
˜H
TVGFOUBOZMV
MVC
o
˜H

GFOUBOZMV
Skojarzenie z opioidami. Często środki znieczu-
lające miejscowo są kojarzone z opioidami, w celu
uzyskania dłuższego utrzymywania się i zwiększe-
nia intensywności blokady, np.:
t
5–10 μg fentanylu lub
t
2,5–5 μg sufentanylu.
W Niemczech nie jest dozwolone łączne stosowanie
środków znieczulających miejscowo z opioidami.
Znieczulenie podpajęczynówkowe
techniką małych dawek (low dose)
Poprzez redukcję dawki leku znieczulającego miej-
scowo, np. podanie 5–7 mg bupiwakainy w po-
łączeniu z 2,5 μg sufentanylu, można wyraźnie
zmniejszyć częstość spadków ciśnienia tętnicze-
go krwi po znieczuleniu podpajęczynówkowym
i również związaną z tym powikłaniem częstość
nudności i wymiotów. Jednakże przy takim daw-
kowaniu częściej pojawiają się bóle, zwłaszcza przy
stosowaniu tylko 5 mg bupiwakainy lub mniejszej
dawki. Działanie analgetyczne utrzymuje się je-
dynie 60–70 min. Dlatego zaleca się równoczesne
wprowadzenie cewnika do przestrzeni zewnątrzo-
ponowej w celu ewentualnego podawania aneste-
tyku lokalnego.
Wybór igły rdzeniowej
U ciężarnych ryzyko bólów głowy po znieczuleniu
podpajęczynówkowym jest bardzo duże. Częstość
tych bólów zależy przede wszystkim od średnicy igły
i szlifu jej zakończenia (końca igły): im cieńsza igła,
tym zazwyczaj mniejsza częstość bólów głowy. Za
cienka igła, np. 27 lub 29 G, utrudnia i przeszkadza
w punkcji przestrzeni podpajęczynówkowej. Ostra
igła typu Quincke, przy tym samym przekroju, pro-
wadzi do istotnie częstszych bólów głowy w porów-
naniu ze stosowaniem igieł typu pencil-point Whi-
tacre lub Sprotte.

EBM
Metaanaliza odnośnie do popunkcyjnych bólów głowy po
znieczuleniu podpajęczynówkowym w położnictwie
t
*H’B

(
UZQV
8IJUBDSF
 
t
*H’B

(
UZQV
4QSPUUF
 
t
*H’B

(
UZQV
2VJODLF
 
Ważne w praktyce klinicznej:
II U ciężarnych należy zalecać stosowanie „nietną-
cych” igieł Whitacre i Sprotte (24–27 G), w przeci-
wieństwie do ostrych igieł Quinke, ponieważ pozwa-
lają one zredukować do minimum częstość bólów
głowy po znieczuleniu podpajęczynówkowym. II
Nie każdy ból głowy po cięciu cesarskim jest jed-
nakże spowodowany nakłuciem opony twardej.
U ok. 12–15% ciężarnych można się liczyć z popo-
rodowymi bólami głowy, które nie są spowodowane
punkcją opony twardej.
Bóle pleców. W przeciwieństwie do bólów głowy
ani przekrój igły, ani jej rodzaj nie wpływają na czę-
stość występowania bólów pleców po znieczuleniu
podpajęczynówkowym. Wydaje się, że powtarzalne
punkcje bardzo cienkimi igłami (27 lub 29 G) z po-
wodu trudności technicznych zwiększają częstość
tych dolegliwości.
Profilaktyka i leczenie spadku ciśnienia krwi
Znieczulenie podpajęczynówkowe ze względu na
wywoływanie blokady układu współczulnego prak-
tycznie u każdej ciężarnej prowadzi do spadku ci-
śnienia tętniczego. Spadek ten występuje często bez-
pośrednio po podaniu leku znieczulającego miejsco-
wo, zazwyczaj nagle, rzadko stopniowo. Klinicznie
pacjentka mówi: „czuję się dziwnie“. Hipotonia nie-
leczona prowadzi szybko do nudności, a często i do
wymiotów. Poprzez określenie zmienności częstości
akcji serca przed znieczuleniem podpajęczynówko-
wym można przewidzieć ciężkość spadku ciśnienia
krwi. Wysoki stosunek pomiędzy niską częstością
pracy serca (LF = low frequency) a wysoką częstością
(HF = high frequency), tzn. LF/HF > 2,7, wskazuje
na znacznie wyższe prawdopodobieństwo ciężkiego
spadku ciśnienia tętniczego krwi niż w przypadku
niższej wartości stosunku LF/HF.
Zagrożenia. Nieleczony spadek ciśnienia tętniczego
jest niebezpieczny. Może prowadzić do:
t
nudności i wymiotów,
35 Położnictwo 1049
t
utraty przytomności,
t
aspiracji do płuc,
t
bezdechu,
t
zatrzymania krążenia,
t
niewystarczającego ukrwienia łożyska z wystą-
pieniem płodowej hipoksji, kwasicy i uszkodzeń
neurologicznych.
Jednakże ciężkie powikłania zdarzają się rzadko,
gdy spadek ciśnienia tętniczego zostanie natych-
miast wyleczony.
Profilaktyka. Profilaktyczne podawanie płynów
(krystaloidów lub koloidów) przed wykonaniem
znieczulenia podpajęczynówkowego zazwyczaj nie
zapobiega spadkowi ciśnienia tętniczego, być może
jednak pozwala na redukcję potrzebnej do terapii
dawki leków wazopresyjnych. Według metaanalizy
przeprowadzonej przez Lee i wsp. również profilak-
tyczna podaż i.v. efedryny w bolusie 14 mg jest tylko
nieznacznie skuteczna; wyższe dawki natomiast pro-
wadzą do wzrostu ciśnienia krwi i wywołują spadek
pH we krwi tętnicy pępowinowej. Dlatego profilak-
tyczna podaż efedryny przed wykonaniem znieczu-
lenia podpajęczynówkowego do cięcia cesarskiego
nie jest przez autorów zalecana. Jeżeli natomiast
rozpoczynający się spadek ciśnienia tętniczego wraz
z początkiem działania znieczulenia podpajęczynów-
kowego będzie leczony stopniowanym podawaniem
(w formie bolusów lub wlewu) leku obkurczającego
naczynia (agonisty receptora α), np. kafedryny czy
teodrenaliny (Akrinor) lub fenylefryny, i utrzymywa-
niem ciśnienia krwi w zakresie wartości wyjściowych,
płodowe wartości pH będą lepsze i rzadziej będą wy-
stępowały nudności i wymioty u matki.
EBM
Przegląd Cochrane odnośnie do profilaktyki spadku
ciśnienia tętniczego krwi podczas znieczulenia podpaję-
czynówkowego (Emmett 2002)
őBEOB
[F
TUPTPXBOZDI
PCFDOJF
NFUPE
[BQPCJFHBOJB
TQBELPXJ
DJžOJFOJB

UŢUOJD[FHP
LSXJ
V
NBULJ
XTLVUFL
XZLPOBOJB
[OJFD[VMFOJB
QPEQBKŢD[Z-
OØXLPXFHP
EP
DJŢDJB
DFTBSTLJFHP
OJF
KFTU
TUVQSPDFOUPXP
TLVUFD[OB

+FƒFMJ
EPKE[JF
EP
TQBELV
DJžOJFOJB
LSXJ
QSBLUZD[OJF
[BXT[F
LPOJFD[OF

KFTU
QPEBOJF
MFLV
PCLVSD[BKŕDFHP
OBD[ZOJB
"LSJOPS
GFOZMFGSZOB
MVC

MFLV
TZNQBUZLPNJNFUZD[OFHP
FGFESZOB 
35
Postępowanie praktyczne
Technika znieczulenia podpajęczynówkowego zo-
stała opisana w rozdz. 22, w tej części przedstawio-
no tylko specyfikę dotyczącą ciężarnych:
 1050 III Anestezjologia specjalistyczna
ಶ;B’PƒZŗ
LBOJVMŢ
EP
ƒZ’Z
SP[QPD[ŕŗ
XMFX
EPƒZMOZ
OQ

NM

)&4
ಶ1BDKFOULB
QP[PTUBKF
X
QP[ZDKJ
TJFE[ŕDFK
BMUFSOBUZXOJF
TUPTVKF
TJŢ

UBLƒF
QP[ZDKŢ
MFƒŕDŕ
OB
MFXZN
MVC
QSBXZN
CPLV
ಶ1S[FTUS[FŴ
QPEQBKŢD[ZOØXLPXŕ
OBMFƒZ
QVOLUPXBŗ
NJŢE[Z
--

MVC
OJƒFK
JH’ŕ
o
(
UZQV
QFODJMQPJOU
[
VƒZDJFN
QSPXBEOJLB
ಶ8TUS[ZLOŕŗ
 
NH
IJQFSCBSZD[OFK
MVC
J[PCBSZD[OFK
CVQJXBLBJOZ

BMCP
 
NM

NH

IJQFSCBSZD[OFK
NFQJXBLBJOZ
GBLVMUBUZXOJF

[
 o
˜H
TVGFOUBOZMV
MVC
o
˜H
GFOUBOZMV
ಶ/BUZDINJBTU
QP
XTUS[ZLOJŢDJV
žSPELB
[OJFD[VMBKŕDFHP
NJFKTDPXP

V’PƒZŗ
QBDKFOULŢ
OB
MFXZN
CPLV
QPE
LŕUFN
¡
FXFOUVBMOJF
NPƒ-
OB
QPEBŗ
QSPGJMBLUZD[OJF
"LSJOPS
JW
OFPTZOFGSZOŢ
MVC
FGFESZOŢ
ಶ$JžOJFOJF
UŢUOJD[F
J
UŢUOP
QPXJOOZ
CZŗ
NJFS[POF
DP
NJOVUŢ
UMFO

QPEBKF
TJŢ
QS[F[
XŕTZ
UMFOPXF
EP
XZEPCZDJB
E[JFDLB
MVC
E’VƒFK
ಶ3P[QS[FTUS[FOJBOJF
TJŢ
CMPLBEZ
TFOTPSZD[OFK
QPXJOOP
TJŢ
PDFOJBŗ

DP

T
QS[F[
ESBƒOJFOJF
[JNOFN
MVC
VL’VDJFN
JH’Z
1P
V[ZTLBOJV

QP[JPNV
5I
UV’ØX
J
OPHJ
OBMFƒZ
VOJFžŗ
MFLLP
EP
HØSZ
BCZ
VOJLOŕŗ

SP[QS[FTUS[FOJBOJB
TJŢ
CMPLBEZ
QPXZƒFK
5Io
ಶ1S[Z
TQBELV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
EP
PL

NN
)H
OBUZDINJBTU

QPEBŗ
žSPEFL
PCLVSD[BKŕDZ
OBD[ZOJB
UFPESFOBMJOŢ
"LSJOPS
OFP-
TZOFGSZOŢ
MVC
FGFESZOŢ

ಶ1S[Z
XZTUŕQJFOJV
CSBEZLBSEJJ

NJO
o
QPEBŗ
BUSPQJOŢ
i.v.
ಶ1P
PEQŢQOJFOJV
E[JFDLB
o
OB
[MFDFOJF
PQFSBUPSB
QPEBŗ
PLTZUPDZOŢ

.FUFSHJOŢ
QPEBKF
TJŢ
UZMLP
XØXD[BT
HEZ
KFTU
CF[X[HMŢEOJF
LPOJFD[-
OB
ಶ0TUSPƒOJF
QS[FL’BEB
TJŢ
QBDKFOULJ
QP
[BLPŴD[FOJV
PQFSBDKJ
[F
X[HMŢ-
EV
OB
[BHSPƒFOJF
TQBELJFN
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
[
OVEOPžDJBNJ
J
XZ-
NJPUBNJ
X
XZOJLV
VUS[ZNVKŕDFK
TJŢ
KFT[D[F
CMPLBEZ
XTQؒD[VMOFK
Łączone znieczulenie podpajęczynówkowo-
-zewnątrzoponowe (CSE)
Łączone znieczulenie podpajęczynówkowo-ze-
wnątrzoponowe (technika – rozdz. 22) jest stosowane
również do cięcia cesarskiego, w celu połączenia zalet
i wykluczenia niepożądanych objawów obydwu znie-
czuleń. Jednolita koncepcja nie została przedstawio-
na, jednakże za najważniejszy cel znieczulenia pod-
pajęczynówkowego uważa się szybkie wystąpienie
i wyraźne znieczulenie przede wszystkim segmentów
lędźwiowych i krzyżowych (np. przez podaż 5 mg
hiperbarycznej bupiwakainy), natomiast za pomo-
cą znieczulenia zewnątrzoponowego można przede
wszystkim uzyskać stopniowe rozprzestrzenianie się
znieczulenia w kierunku dogłowowym.
35
Przemijające objawy neurologiczne
(TNS – transient neurologic symptoms)
Częstość występowania przemijających objawów
neurologicznych po znieczuleniu podpajęczynów-
kowym u kobiet ciężarnych jest większa niż u ko-
biet niebędących w ciąży. Typowe są bóle pleców,
pośladków i ud, regionów zaopatrywanych przez
nerwy ogona końskiego. Być może nerwy te zosta-
ją podrażnione przez podawany do przestrzeni ze-
wnątrzoponowej lek znieczulający miejscowo,
przede wszystkim mepiwakainę i lidokainę. Dole-
gliwości bólowe utrzymują się od 1 do 3 dni; stałe
ubytki nie należą do tego zespołu chorobowego.
35.7.4 Znieczulenie zewnątrzoponowe
Przedoperacyjna wizyta anestezjologiczna
Przedoperacyjna rozmowa anestezjologa z pacjent-
ką ma szczególne znaczenie dla cięcia cesarskiego
wykonywanego w znieczuleniu regionalnym. Ane-
stezjolog powinien szczegółowo poinformować
pacjentkę o przebiegu znieczulenia i operacji i jed-
nocześnie zorientować się, czy u tej pacjentki moż-
liwe jest przepowadzenie operacji z zachowaniem
świadomości. Przebiegające zgodnie z planem cięcie
cesarskie w znieczuleniu zewnątrzoponowym mo-
że uszczęśliwić matkę, ponieważ pomimo operacji
może ona świadomie przeżyć poród swojego dziec-
ka. Strach i ból u rodzącej podczas operacji bardzo
szybko zmienia w koszmar dobre zamiary aneste-
zjologa.
Dlatego:
t
Nie należy namawiać pacjentek do znieczulenia
zewnątrzoponowego.
t
Zwrócić pacjentce uwagę na to, że podczas
operacji, pomimo znieczulenia zewnątrzopo-
nowego, ucisk, pociąganie i szarpanie mogą być
odczuwalne, a czasami mogą wystąpić nudności
i wymioty.
t
Upewnić pacjentkę, że w razie niepełnej blokady
natychmiast wykonane zostanie znieczulenie
ogólne.
t
Należy pacjentce wytłumaczyć, dlaczego zanie-
chana została premedykacja: powołanie się na
możliwość niepożądanego działania u płodu
przekonuje większość pacjentek.
Wybór środka znieczulającego miejscowo
W wyborze właściwego środka znieczulającego
miejscowo stosowanego w znieczuleniu zewnątrz-
oponowym do cięcia cesarskiego nie ma żadnych
preferencji. Przy zachowaniu właściwego dawkowa-

nia, większość stosowanych anestetyków lokalnych,
takich jak bupiwakaina, ropiwakaina, mepiwakaina
czy lidokana, może być stosowana bez niebezpie-
czeństwa dla matki i płodu.
W Niemczech najczęściej stosowanymi lekami
do cięcia cesarskiego są 0,5% bupiwakaina i 0,75%
ropiwakaina. Leki te nie różnią się istotnie szyb-
kością działania, siłą działania i czasem działania.
Nie jest natomiast jeszcze wyjaśnione, czy bloka-
da motoryczna po zastosowaniu ropiwakainy jest
słabsza i czy utrzymuje sie krócej. U ciężarnych
owiec wykazano nieznaczne działanie kardiotok-
syczne: aby spowodować porównywalne działanie
sercowe, stężenie ropiwakainy w surowicy musi
być o ok. 30% wyższe od stężenia bupiwakainy.
Jednakże badanie wykonane przez Datta i wsp.
(1995) wykazało, że w przypadku wstrzyknięcia
równoważnych ilości bupiwakainy i ropiwakainy,
przy jednakowym efekcie klinicznym, stężenie
wolnej ropiwakainy we krwi matki i płodu było
dwukrotnie wyższe od stężenia wolnej bupiwa-
kainy. Dlatego interesujące jest, czy stwierdzone
u zwierząt różnice w kardiotoksyczności między
tymi dwoma środkami mają istotne znaczenie kli-
niczne.
1PED[BT
DJŢDJB
DFTBSTLJFHP
EP
V[ZTLBOJB
CMPLBEZ
TFOTPSZD[OFK
PE
5I

EP
4
LPOJFD[OF
KFTU
QPEBOJF
žSFEOJP

NH
 
CVQJXBLBJOZ
MVC


NH
 
SPQJXBLBJOZ
Analgezja chirurgiczna po zastosowaniu obu środ-
ków pojawia się w ciągu 10–20 min i utrzymuje się
około 120–180 min.
Czy adrenalina powinna być stosowana? Doda-
tek adrenaliny do środka znieczulającego miej-
scowo podczas znieczulenia do porodu lub cię-
cia cesarskiego jest sprawą dyskusyjną, ponieważ
α-adrenergiczne działanie adrenaliny wskutek
zwiększenia oporu naczyniowego w tętnicy pępo-
winowej może powodować zmniejszenie przepływu
krwi przez łożysko. Nowsze badania wykazały brak
istotnych różnic stężenia w surowicy bupiwaka-
iny stosowanej z adrenaliną lub bez adrenaliny, co
wskazuje, że w przypadku bupiwakainy przydatność
adrenaliny jest dyskusyjna.
Dawkowanie środków znieczulających miejscowo.
Zapotrzebowanie na anestetyki lokalne ulega w cią-
ży zmniejszeniu. Jednakże ich czas działania ulega
również skróceniu.
35 Położnictwo 1051
Skojarzenie środka
znieczulającego miejscowo z opioidem
podawanym zewnątrzoponowo
%PEBOJF
PQJPJEV
EP
žSPELB
[OJFD[VMBKŕDFHP
NJFKTDPXP
TUPTPXBOFHP
EP

DJŢDJB
DFTBSTLJFHP
KFTU
VXBƒBOF
X
MJUFSBUVS[F
[B
TUBOEBSE
QPTUŢQPXBOJB
Za pomocą skojarzenia środka znieczulającego
miejscowo z opioidem wstrzykniętym do przestrze-
ni zewnątrzoponowej można poprawić jakość ope-
racyjnego znieczulenia bez ryzyka wystąpienia nie-
pożądanego działania u matki i noworodka. Przede
wszystkim podczas konwencjonalnego znieczulenia
zewnątrzoponowego, przez dodanie opioidu można
zmniejszyć często występujący ból w okolicy pęche-
rza moczowego i ból podczas wydobywania główki
płodu. Nudności i wymioty podczas manipulacji
na macicy występują wówczas również rzadziej.
Aby zmniejszyć niebezpieczeństwo późnej depre-
sji oddechowej, w przeciwieństwie do morfiny po-
dawanej zewnątrzoponowo, powinno się podawać
fentanyl lub sufentanyl; jakkolwiek ich działanie
w pooperacyjnej analgezji jest istotnie krótsze. Fen-
tanyl stosowany zewnątrzoponowo w dawce 100 μg
wykazuje działanie odpowiadające 20–30 μg sufen-
tanylu podanego zewnątrzoponowo. W celu uzy-
skania zadowalającej analgezji opioidy powinny być
rozpuszczone w dużej objętości, np. 50 μg fentanylu
co najmniej w 10 ml 0,5% bupiwakainy lub 100 μg
fentanylu w całkowitej objętości roztworu bupiwa-
kainy.
Fentanyl. Zewnątrzoponowo stosuje się fentanyl
w dawce 0,05–0,1 mg rozpuszczony w 10 ml lub
20 ml 0,5% bupiwakainy albo 0,75% ropiwakainy.
Wiele badań wykazało, że fentanyl w dawce 100 μg,
wstrzyknięty przed wydobyciem dziecka, nie wpły-
wa na sposób oddychania i liczbę oddechów oraz
neuromotoryczne objawy u płodu. Podczas stoso-
wania 0,1 mg fentanylu obserwowano częstsze niż
w grupie kontrolnej występowanie świądu. Jakość
analgezji nie była lepsza w porównaniu ze znieczu-
leniem z zastosowaniem 0,05 mg fentanylu.
Sufentanyl. Jest stosowany w dawce 10–20 μg dodanej 35
do 0,5% bupiwakainy lub 0,75% ropiwakainy. Także
i w tym wypadku uzyskano w czasie operacji lepszą ja-
kość znieczulenia od stwierdzanego podczas stosowa-
nia samej bupiwakainy. Działanie występowało szyb-
ko, utrzymywało się jednak przez krótki czas.
 1052 III Anestezjologia specjalistyczna
Dawkowanie opioidów stosowanych zewnątrzoponowo
podczas cięcia cesarskiego:
t
G
FOUBOZM
 
NH
KBLP
EPEBUFL
EP
DP
OBKNOJFK

NM
 
CVQJXB-
LBJOZ
MVC
 
SPQJXBLBJOZ
BMCP
 
NH
X

NM
MVC
t

TVGFOUBOZM
o
˜H
KBLP
EPEBUFL
EP
DP
OBKNOJFK

NM
 

CVQJXBLBJOZ
MVC
 
SPQJXBLBJOZ
Podczas zewnątrzoponowego stosowania fentanylu
lub sufentanylu należy się liczyć z typowymi obja-
wami niepożądanymi, takimi jak:
t
świąd,
t
nudności i wymioty,
t
wczesna niewydolność oddechowa (rzadko),
t
zatrzymanie moczu.
Wstrzyknięcie środka
znieczulającego miejscowo
przez igłę lub przez cewnik?
To kontrowersyjne pytanie jest często dyskutowa-
ne, gdyż z powodu braku badań porównawczych
nie jest możliwa jednoznaczna odpowiedź. Bez-
pieczeństwo wstrzyknięcia środka znieczulającego
miejscowo przez igłę w licznych znieczuleniach me-
todą pojedynczego wkłucia (single-shot), podczas
cięcia cesarskiego i innych zabiegów operacyjnych,
zostało udowodnione. Wydaje się również, że po-
czątek działania występuje szybciej niż po podaniu
leków przez cewnik. Przez podanie pojedynczego
wstrzyknięcia przestrzeń zewnątrzoponowa ulega
poszerzeniu, co umożliwia łatwiejsze wprowadzenie
cewnika.
Natomiast wolne i ostrożne wprowadzanie cew-
nika do przestrzeni zewnątrzoponowej bardzo
rzadko powoduje perforację naczynia lub opony
twardej. Także bezpieczniejszym postępowaniem
przy utrzymanym cewniku zewnątrzoponowym jest
zrewidowanie możliwości powikłań znieczulenia
zewnątrzoponowego i podawanie kolejnych dawek
do przestrzeni zewnątrzoponowej w sposób frakcjo-
nowany.
Dawka testowa
35
Korzyści wynikające z podawania dawki testowej
leku znieczulającego miejscowo w celu wykluczenia
błędnego położenia cewnika w przestrzeni podpaję-
czynówkowej lub w żyle przestrzeni zewnątrzopono-
wej są coraz bardziej dyskusyjne. Dlatego podawanie
dawki testowej nie jest zasadniczo dalej zalecane.
Podczas stosowania bupiwakainy można również
podać dawkę testową, należy się jednak liczyć z tym,
że podanie 3 ml do przestrzeni podpajęczynówko-
wej spowoduje rozległe znieczulenie podpajęczy-
nówkowe; działanie wystąpi jednak później niż po
lidokainie.
Postępowanie po niezamierzonym
nakłuciu opony twardej
Niezamierzone nakłucie opony twardej jest czę-
stym powikłaniem znieczulenia zewnątrzopono-
wego w położnictwie; w ośrodkach dydaktycznych
w zależności od umiejętności i doświadczenia ane-
stezjologa częstość tego powikłania wynosi 1–3%.
Popunkcyjne bóle głowy po przypadkowym nakłu-
ciu opony twardej stwierdzane są u 44–79% pacjen-
tek. Standardowe postępowanie po niezamierzo-
nym nakłuciu opony twardej igłą Tuohy do obec-
nej chwili nie zostało sformułowane (zob. rozdz.
22). Z danych z piśmiennictwa wynika, że można
zmniejszyć występowanie popunkcyjnych bólów
głowy do 30% poprzez wybranie innej przestrzeni
i wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo.
Powinno to przeciwdziałać drenażowi płynu mó-
zgowo-rdzeniowego. W rzadkich przypadkach po
wstrzyknięciu anestetyku lokalnego może się roz-
winąć całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe.
W celu zachowania bezpieczeństwa powinny być
stosowane frakcjonowane wstrzyknięcia małych
dawek środka znieczulającego miejscowo. Inni au-
torzy zalecają przy niezamierzonym nakłuciu opo-
ny twardej wykonanie innej metody znieczulenia.
Skuteczność zewnątrzoponowo zastosowanej pro-
filaktycznej plomby z krwi nie jest pewna i dlate-
go nie jest zalecana. (Leczenie bólów głowy – zob.
rozdz. 22.)
Hipotensja
Spadek ciśnienia tętniczego jest typowym po-
wikłaniem znieczulenia zewnątrzoponowego
i podpajęczynówkowego, należy jednak także wy-
kluczyć zespół żyły głównej dolnej jako przyczy-
nę tego spadku. Nieznaczne obniżenie ciśnienia
tętniczego jest przez wiele rodzących tolerowane,
natomiast płód jest bardziej wrażliwy, ponieważ
podczas znieczulenia zewnątrzoponowego i pod-
pajęczynówkowego wraz ze spadkiem ciśnienia

tętniczego dochodzi do zmniejszenia przepływu
krwi przez macicę ze względu na brak mechani-
zmów autoregulacyjnych. W zależności od roz-
miaru i czasu trwania spadku ciśnienia tętnicze-
go dochodzi do rozwinięcia się kwasicy u płodu
(asfiksja – zamartwica, zob. rozdz. 35.3.1). Ważne
w praktyce klinicznej:
t
Skurczowa wartość ciśnienia tętniczego u ciężar-
nej < 70 mm Hg najczęściej powoduje bradykar-
dię u płodu.
t
Utrzymywanie się ciśnienia skurczowego
< 100 mm Hg u rodzącej, u której ciśnienie
pozostawało wcześniej w zakresie wartości pra-
widłowych, podczas znieczulenia zewnątrzopo-
nowego powoduje kwasicę u płodu z jego niską
punktacją w skali Apgar.
Szczególna wrażliwość układu krążenia u rodzą-
cych, wobec wykonanego znieczulenia zewnątrzo-
ponowego lub podpajęczynówkowego, jest spowo-
dowana przez różne czynniki:
t
przedzwojową współczulną blokadę w zakresie
znieczulonego obszaru,
t
zastój żylny w obszarze, w którym naczynia ule-
gły dilatacji w wyniku znieczulenia,
t
zwiększenie objawów zespołu żyły głównej dolnej
i hipowolemii w stanie przedrzucawkowym lub
w krwawieniach przedporodowych.
Zapobieganie i leczenie
Standardowa, nadmierna podaż płynów stosowana
jako profilaktyka lub leczenie spadku ciśnienia po-
winna być ograniczana, gdyż może powodować za-
burzenia oddychania, a niekiedy także obrzęk płuc.
Dlatego należy zwrócić uwagę:
1PNJNP
QSPGJMBLUZD[OFHP
QS[FUPD[FOJB
QS[FE
[OJFD[VMFOJFN
[F-
XOŕUS[PQPOPXZN

M
LSZTUBMPJEØX
V
PL

XT[ZTULJDI
QBDKFO-
UFL
OBMFƒZ
TJŢ
MJD[Zŗ
[
XZNBHBKŕDZN
MFD[FOJB
TQBELJFN
DJžOJFOJB

UŢUOJD[FHP
;BTBEOJD[P
TLVSD[PXF
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
OBMFƒZ
VUS[ZNZXBŗ
X
[BLSFTJF

XBSUPžDJ
XZKžDJPXZDI
MVC
KFEZOJF
LJMLB
NN
)H
QPOJƒFK
TQBEFL
P


T[D[FHؒZ
[PC
SP[E[
 
Jeżeli dojdzie do spadku ciśnienia tętniczego, należy
wstrzyknąć środek obkurczający naczynia (teodre-
nalię lub kafedrynę = akrinor, efedrynę lub neosy-
nefrynę) (zob. rozdz. 35.4.6).
35 Położnictwo 1053
Ważne w praktyce klinicznej:
II Natychmiastowe leczenie spadku ciśnienia tętni-
czego krwi:
t teodrenalia lub kafedryna = Akrinor 1/2–1 am-
pułki i.v.,
t neosynefryna 100–200 μg lub
t efedryna 5–10 mg. II
Śródoperacyjna podaż tlenu
Nawet podczas wydłużonego okresu wydobywania
dziecka podawanie tlenu matce nie poprawia oksy-
genacji u płodu i dlatego jest bez znaczenia. Przy
planowym cięciu cesarskim nie należy rutynowo
podawać tlenu, lecz jedynie wówczas, gdy saturacja
krwi tętniczej jest mniejsza niż 96%.
/BUPNJBTU
X
QS[ZQBELV
[OBD[OFK
PUZ’PžDJ
[BMFDB
TJŢ
QPEBƒ
0
HEZƒ
V’P-
ƒFOJF
QBDKFOULJ
OB
TUPMF
PQFSBDZKOZN
NPƒF
EPQSPXBE[Jŗ
EP
[OBD[OFHP

QPHPST[FOJB
XZNJBOZ
HB[PXFK
X
Q’VDBDI
Śródoperacyjne nudności i wymioty
Te częste powikłania pogarszają komfort pacjentki,
a poza tym mogą wywoływać zaburzenia procedury
chirurgicznej.
Najczęstszymi przyczynami są:
t
spadek ciśnienia krwi,
t
działanie opioidów,
t
nadwrażliwość nerwu błędnego,
t
ból trzewny przy niewystarczającej blokadzie,
t
niezbyt delikatne postępowanie chirurgiczne,
t
podaż leków obkurczających macicę.
Spadek ciśnienia krwi jest – jak się wydaje – naj-
częstszą przyczyną. Spadek ciśnienia tętniczego
już o kilka mm Hg w porównaniu z wartościa-
mi wyjściowymi w ciąży może zmniejszać kom-
fort pacjentki i wyzwalać nudności lub wymioty.
Dlatego należy odpowiednio wcześnie podać lek
obkurczający naczynia! Jeśli nie zlikwiduje to
nudności, można jeszcze przed odpępnieniem
dziecka podać 1 mg ondansetronu i.v., ewentu-
alnie w połączeniu z 4–10 mg deksometazonu. 35
Innymi przyczynami nudności są bradykardia lub
chirurgiczne manipulacje w obrębie narządów
trzewnych i otrzewnej.
 1054 III Anestezjologia specjalistyczna
Drżenia mięśniowe
Drżenia mięśniowe u ciężarnych występują często
w związku ze znieczuleniem zewnątrzoponowym
do cięcia cesarskiego. Przyczyny mogą być różne,
jednakże należy zawsze pamiętać o ośrodkowym
działaniu resorbowanego leku znieczulającego
miejscowo. Przy podejrzeniu toksycznej reakcji
mózgowej, należy podać do oddychania 100% tlen
i benzodiazepiny o silnym działaniu przeciwdrgaw-
kowym. Takie postępowanie pozwala również na
opanowanie drżeń powodowanych strachem. Pod-
czas drżeń spowodowanych zimnem należy wdro-
żyć postępowanie ograniczające utratę ciepła, przy
bardzo nasilonych drżeniach można także podać
petydynę w dawkach frakcjonowanych zależnych
od potrzeby.
Reakcje toksyczne po podaniu
środka znieczulającego miejscowo
Przedawkowanie środka znieczulającego miejsco-
wo lub niezauważone podanie donaczyniowe może
spowodować reakcję toksyczną (szczegóły – zob.
rozdz. 21): uogólnione drgawki, a podczas stoso-
wania bupiwakainy lub etidokainy także zapaść na-
czyniową. Objawami ostrzegawczymi tych reakcji są
zdrętwienie wokół ust i dzwonienie w uszach. Przy
takich objawach prodromalnych należy natychmiast
podać tlen, a przy zagrożeniu drgawkami zastoso-
wać dożylnie benzodiazepinę lub tiopental w dawce
50–100 mg i.v. Częstość występowania mózgowych
reakcji toksycznych podczas znieczulenia w położ-
nictwie wynosi 0,03–0,5%. Przy wdrożeniu prawi-
dłowego postępowania nie stanowią one śmiertel-
nego zagrożenia.
1S[Z
XZTUŕQJFOJV
ESHBXFL
VPHØMOJPOZDI
MVC
[BQBžDJ
LSŕƒFOJPXFK
LP-
OJFD[OF
KFTU
OBUZDINJBTUPXF
XZEPCZDJF
Q’PEV
J
XESPƒFOJF
QPTUŢQPXB-
OJB
SFTVTDZUBDZKOFHP
V
DJŢƒBSOFK
Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe
lub zewnątrzoponowe
35
To powikłanie jest wprawdzie rzadkie, jednak za-
wsze anestezjolog musi być do niego przygotowany
i posiadać odpowiednie wyposażenie, aby natych-
miast rozpocząć odpowiednie postępowanie tera-
peutyczne. Całkowite znieczulenie podpajęczynów-
kowe po niezamierzonym, podpajęczynówkowym
wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo
występuje relatywnie szybko, natomiast całkowite
znieczulenie zewnątrzoponowe rozwija się z opóź-
nieniem, wolniej.
1P
TUXJFSE[FOJV
DB’LPXJUFHP
[OJFD[VMFOJB
QPEQBKFD[ZOØXLPXFHP
MVC

[FXOŕUS[PQPOPXFHP
LPOJFD[OF
KFTU
OBUZDINJBTUPXF
XZLPOBOJF
JO-
UVCBDKJ
UDIBXJDZ
J
QSPXBE[FOJF
XFOUZMBDKJ
LPOUSPMPXBOFK
B
OBTUŢQOJF

[BQFXOJFOJF
QSBXJE’PXFK
QPEBƒZ
Q’ZOØX
o
X
SB[JF
QPUS[FCZ
TUPTP-
XBOJF
MFLØX
PCLVSD[BKŕDZDI
OBD[ZOJB
PSB[
E[JB’BKŕDZDI
JOPUSPQPXP

EPEBUOJP


Do wykonania intubacji często konieczne jest
wstrzyknięcie sukcynylocholiny, ponieważ w znie-
czuleniu podpajęczynówkowyn mięśnie szczęki nie
są zwiotczone. Podczas intubacji pacjentka powinna
leżeć w pozycji Trendelenburga z lewostronnie po-
chylonym stołem operacyjnym.
Niewystarczające działanie przeciwbólowe
Pomimo prawidłowego położenia cewnika u ok. 20%
pacjentek obserwuje się występowanie bólu podczas
operacji. Dotyczy on najczęściej górnych segmentów
krzyżowych. Dodaniem otuchy i zachętą często udaje
się opanować te bolesne epizody. Poleca się również:
wentylację 30–40% podtlenku azotu z tlenem lub, ja-
ko ostatni środek, ketaminę w małej dawce (0,25 mg/
/kg). Po odpępnieniu można dodatkowo podać dożyl-
nie analgetyk, np. fentanyl. Wskazana jest szczególna
ostrożność podczas stosowania połączenia opioidów
z lekami uspokajająco-nasennymi, co może spowo-
dować zagrażającą, być może za późno rozpoznaną
depresję oddechową. W razie braku wystarczającej
analgezji konieczne jest wykonanie intubacji i prze-
prowadzenie znieczulenia ogólnego.
Bóle w klatce piersiowej. U niektórych pacjentek
po odpępnieniu dziecka w dalszym przebiegu cię-
cia cesarskiego mogą wystąpić bóle w klatce pier-
siowej podobne do bólów dławicowych. Dokładna
przyczyna tych dolegliwości nie jest znana. Wśród
wielu dyskutowane są: chirurgiczna stymulacja trze-
wi, wynaczynienie krwi do jamy brzusznej, zatory
powietrzne lub niedokrwienie mięśnia sercowego.
Izolowane bóle w klatce piersiowej nie mają istotne-
go znaczenia klinicznego. W rzadkich przypadkach
mogą one razem z innymi objawami, takimi jak za-
burzenia oddychania i spadek saturacji krwi tętni-

czej, wskazywać na zator lub niedokrwienie mięśnia
sercowego.
Czy pacjentki należy poddać sedacji?
Prawie wszystkie pacjentki obawiają się odczuwa-
nia bólu podczas operacji; do tego dochodzi strach
o nienarodzone dziecko. U większości pacjentek
strach i zdenerwowanie udaje się znacznie zreduko-
wać przez umiejętne prowadzenie i dodawanie otu-
chy, tak że stosowanie środków uspokajających nie
jest konieczne, pod warunkiem istnienia wystarcza-
jącej operacyjnej analgezji. U niektórych pacjentek
uzyskanie wystarczającego uspokojenia nawet przy
dodawaniu otuchy i zachęcaniu jest niemożliwe.
Szczególnie u pacjentek, które były zdecydowane
na znieczulenie ogólne, ale wbrew wewnętrznemu
przekonaniu zgodziły się na znieczulenie zewnątrz-
oponowe ze względu na „dobro dziecka” lub po
perswazji anestezjologa. W tych przypadkach ank-
sjolityczne działanie benzodiazepin stosowanych
w małych dawkach, np. midazolamu, pozwoli na
uzyskanie uspokojenia. Dopóki sedacja ciężarnych
nie jest głęboka, nie należy się liczyć z niepożąda-
nym, klinicznie istotnym wpływem na noworodka.
Ważne:
-FLJ
VTQPLBKBKŕDF
TFEBDZKOF
OJF
NPHŕ
QPQSBXJŗ
OJFXZTUBSD[BKŕDFK

CMPLBEZ
[FXOŕUS[PQPOPXFK
8
UZN
DFMV
NVT[ŕ
[PTUBŗ
[BTUPTPXBOF

BOBMHFUZLJ
Duszność (dyspnoë)
Czasami pacjentki skarżą się na trudności w oddycha-
niu w okresie okołooperacyjnym. Do najważniejszych
przyczyn tych dolegliwości należą: strach i podniece-
nie, spadek ciśnienia tętniczego, zbyt wysoka moto-
ryczna blokada oraz rzadko obrzęk płuc lub zatoro-
wość płucna. Stosowane leczenie w każdym przypadku
powinno uwzględnić przyczyny tych dolegliwości.
Postępowanie praktyczne
Następujące zasady są ważne dla praktycznego po-
stępowania:
Profilaktyka spadku ciśnienia krwi. Spadek ciśnie-
nia tętniczego z następową hipoksją u płodu jest
35 Położnictwo 1055
największym zagrożeniem znieczulenia zewnątrzo-
ponowego podczas cięcia cesarskiego. Występuje
ono u 80% pacjentek, u których nie stosowano żad-
nego postępowania profilaktycznego, i tylko u 17%,
u których taka profilaktyka była prowadzona. Naj-
ważniejszym profilaktycznym postępowaniem jest
przetoczenie 1000 ml zbilansowanego roztworu
elektrolitowego, średnio 20 min przed wykonaniem
blokady, oraz ułożenie pacjentki na lewym boku.
Niektórzy autorzy polecają dodatkowe podanie 25
mg efedryny domięśniowo.
Wydaje się, że teodrenalina (Akrinor) i neosy-
nefryna są bardziej efektywne niż efedryna. Moż-
na również zastosować amezynium (Supratonin),
jednakże doświadczenia w stosowaniu tego leku
podczas znieczulenia w położnictwie są niewiel-
kie.
Odpowiedni obszar znieczulenia. Znieczulenie
musi osiągnąć co najmniej poziom Th6 i w wyniku
tego objąć 17 segmentów. U niektórych pacjentek
konieczna jest blokada nawet do poziomu Th4. Im
wyższe rozprzestrzenianie się blokady, tym więk-
sze niebezpieczeństwo znacznego spadku ciśnienia
tętniczego. Nie zawsze wystarczająco zablokowane
zostają grube korzenie nerwowe L5, S1 i S2, co
powoduje, że pacjentka odczuwa głęboki ból, pie-
czenie lub nieokreślony dyskomfort. Należy zwró-
cić uwagę, że blokada od S1 najczęściej się opóźnia
(dłużej niż 40 min), a u ok. 8% pacjentek nie wy-
stępuje.
Wybór leku znieczulającego miejscowo. 0,5%
bupiwakaina lub 0,75% ropiwakaina uważane są
za środki z wyboru do cięcia cesarskiego, najlepiej
w połączeniu z 10–20 μg sufentanylu lub 50–100
μg fentanylu. Do uzyskania zakresu znieczulenia
do Th4–6 konieczne jest 20 ml roztworu aneste-
tyku lokalnego, a chirurgiczne znieczulenie wy-
stępuje po ok. 30 min. i utrzymuje się 2–3 godz.
Dodawanie adrenaliny do bupiwakainy uważa się
za zbyteczne. Podczas stosowania wysokich dawek
anestezjolog musi być przygotowany na możli-
wość wystąpienia reakcji toksycznych (zob. rozdz.
8 i 23). Doniesienia o zatrzymaniu akcji serca po
niezamierzonym donaczyniowym wstrzyknięciu
bupiwakainy mogą być spowodowane zwiększoną 35
przez ciążę skłonnością do działania bupiwakainy
na serce. Amerykańskie FDA, na podstawie opisy-
wanych powikłań, zabroniło stosowania 0,75% bu-
piwakainy u ciężarnych. Reakcje kardiotoksyczne
mogą także wystąpić w razie zastosowania niższe-
 1056 III Anestezjologia specjalistyczna
go stężenia (0,25% lub 0,5%), jeżeli dawka > 1 mg/
/kg zostanie szybko wstrzyknięta (przez pomyłkę)
do naczynia. Dlatego należy: stosować możliwie
niskie dawki; uważnie aspirować przed wstrzyk-
nięciem; odczekać do momentu zadziałania dawki
testowej; wolno wstrzykiwać środek znieczulający
miejscowo.
Przez niektórych anestezjologów jest akceptowa-
ne stosowanie, oprócz 0,5% bupiwakainy lub 0,75%
ropiwakainy, także 1,5–2% lidokainy (Xylocain)
z dodatkiem adrenaliny 1:100 000, ponieważ znie-
czulenie chirurgiczne uzyskuje się po ok. 20 min,
a zatem istotnie szybciej niż po bupiwakainie. Śred-
nie dawkowanie wynosi także 20 ml.
Wprowadzenie cewnika do przestrzeni zewnątrz-
oponowej. Punkcja przestrzeni zewnątrzopono-
wej między L2/L3 preferowana jest w ułożeniu na
lewym boku. Osobom niedoświadczonym poleca
się jednak wykonywanie punkcji w pozycji siedzą-
cej ze względu na uwarunkowaną ciążą lordozę.
Przestrzeń zewnątrzoponową osiąga się średnio na
głębokości około 4,8 cm (odchylenie 3,1–7,4 cm).
Cewnik powinien być wprowadzony do przestrzeni
zewnątrzoponowej na głębokość tylko 2–3 cm, aby
zapobiec jego błędnemu położeniu z następową nie-
wystarczającą blokadą niektórych segmentów lub
całkowitym jej brakiem.
Przy niezamierzonym nakłuciu opony twardej
można przeprowadzić albo znieczulenie podpaję-
czynówkowe (zob. niżej) albo znieczulenie ogólne.
Poprzez punkcję innej przestrzeni międzykręgowej
możliwe jest też ponowne wykonanie znieczulenia
zewnątrzoponowego.
Podaż leku znieczulającego miejscowo. Po aspira-
cji i podaniu dawki testowej 2–3 ml należy powoli
lub w sposób frakcjonowany wstrzyknąć środek
znieczulający miejscowo przez igłę, ok. 5 ml/30 s.
Niektórzy autorzy postulują wstrzyknięcie części
lokalnego anestetyku w pozycji półsiedzącej, co
pozwoli na uzyskanie lepszej blokady grubych,
dolnych korzeni (skuteczność niepewna). Podczas
wstrzykiwania lokalnego anestetyku bezpośred-
nio przez igłę znieczulenie chirurgiczne występu-
je szybciej w porównaniu z podawaniem środka
35 przez cewnik.
Gdy założono cewnik, a poród będzie przeprowa-
dzany przez pochwę, to należy zachować szczególną
ostrożność przy dawkowaniu leku: jeżeli w ostatnich
30 min nie podawano środka znieczulającego miej-
scowo, można wstrzyknąć dodatkowo ok. 13–15 ml.
Jeżeli jednak czas od wykonanego wstrzyknięcia jest
krótszy, można jedynie podać 5–10 ml 0,5% bupi-
wakainy i następnie w zależności od zakresu i jako-
ści znieczulenia kolejne 5 ml.
Z powodu niebezpieczeństwa spadku ciśnienia
po wstrzyknięciu nie należy przekładać pacjentki na
inny stół.
Ułożenie. Ułożenie pacjentki następuje bezpośred-
nio po wstrzyknięciu pełnej dawki środka znieczula-
jącego miejscowo. Pacjentka jest obrócona na plecy,
w pozycji Trendelenburga pod kątem 10° z przesu-
nięciem macicy na stronę lewą (zob. rozdz. 35.7.5).
Właściwe ułożenie operacyjne może być przepro-
wadzone dopiero po wystąpieniu pełnego działa-
nia znieczulenia zewnątrzoponowego. Przesunięcie
macicy na stronę lewą musi być jednak utrzymane
do wydobycia dziecka.
Podaż tlenu. Tlen podaje się tradycyjnie przez ma-
skę twarzową lub sondę nosową natychmiast po
wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo,
aby zwiększyć bezpieczeństwo płodu podczas hi-
poksji u matki. Nowe badania wykazały jednak,
że postępowanie to powoduje jedynie nieznaczny
wzrost pO2 we krwi żył pępowinowych. Docho-
dzi jednakże do zwiększonej peroksydacji lipidów
u matki i płodu, a hiperoksygenacja przypuszczal-
nie jest szkodliwa. Dlatego liczni autorzy nie stosują
już podaży tlenu podczas znieczulenia podpajęczy-
nówkowego lub zewnątrzoponowego do planowego
cięcia cesarskiego. Wydaje się, że nawet podczas
wydłużenia okresu wydobywania dziecka podawa-
nie O2 nie poprawia płodowej oksygenacji i dlatego
podaż ta jest niepotrzebna.
Prowadzenie nadzoru. Ciśnienie tętnicze oraz
tętno po wstrzyknięciu środka znieczulającego
miejscowo muszą być mierzone w krótkich od-
stępach czasu. Bladość, nudności i wymioty są
najczęściej pewnymi objawami spadku ciśnienia!
Tony serca płodu także powinny być regularnie
nadzorowane. W okresie śródoperacyjnym należy
prowadzić monitorowanie za pomocą pulsoksy-
metru.
II Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego poni-
żej 100 mm Hg przy wcześniejszej normotonii lub
o 30% w stosunku do wartości wyjściowej musi być
natychmiast leczony, zwykle podaniem leku obkur-
czającego naczynia. Podaż płynów jako monotera-
pia jest zazwyczaj niewystarczająca. II

%BMT[F
LSPLJ
ಶUstalenie zakresu znieczulenia, zanim operacja będzie
rozpoczęta. #MPLBEB
EP
4
NPƒF
CZŗ
[CBEBOB
QS[F[
XPE[FOJF
JH’ŕ

QP
[FXOŢUS[OFK
D[ŢžDJ
QPEFT[XZ
1S[Z
PTJŕHOJŢDJV
CMPLBEZ
UZMLP
EP
5I

NPƒOB
EPTUS[ZLOŕŗ
PL
o
NM
žSPELB
[OJFD[VMBKŕDFHP
NJFKTDPXP
QS[Z

CMPLBE[JF
5I
o
EPTUS[ZLOŕŗ
o
NM
1PNJNP
EPTUS[ZLJXBOJB
žSPELB

OJF
[BXT[F
NPƒMJXF
KFTU
V[ZTLBOJF
XZƒT[FHP
[BLSFTV
[OJFD[VMFOJB
ಶFarmakologiczna sedacja KFTU
D[BTBNJ
LPOJFD[OB
V
CBSE[P

[EFOFSXPXBOZDI
J
QS[FTUSBT[POZDI
QBDKFOUFL
B
UBLƒF
QS[Z
XZ-
TUŕQJFOJV
[OJFD[VMFOJB
QMBDLPXBUFHP
LJFEZ
[BXJPE’Z
XT[ZTULJF

QSØCZ
PEXSØDFOJB
VXBHJ
TUPTPXBOF
QS[F[
BOFTUF[KPMPHB
%P
LPŴ-
DB
QPSPEV
E[JFDLB
NPƒOB
QPEBXBŗ
midazolam
X
EBXDF
o

NH
MVC
diazepam
X
OJFXJFMLJFK
EBXDF
 
NH
EP
DB’LPXJUFK

EBXLJ

NH
1S[Z
XZTUŕQJFOJV
OJF[BCMPLPXBOZDI
TFHNFOUØX

NPƒOB
TUPTPXBŗ
UBLƒF

QPEUMFOFL
B[PUV
QS[F[
NBTLŢ
MVC

LFUBNJOŢ
X
EBXDF
 o 
NHLH
i.v.
ಶPrzy niewystarczającym znieczuleniu QBDKFOULB
OJF
QPXJOOB
DJFS-
QJFŗ
EMBUFHP
OBMFƒZ
XZLPOBŗ
OBUZDINJBTU
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
ಶ%PCSF
[OJFD[VMFOJF
V[ZTLVKF
TJŢ
V
PL

XT[ZTULJDI
QBDKFOUFL

V
PL

QS[FE
XZEPCZDJFN
E[JFDLB
LPOJFD[OF
KFTU
XZLPOBOJF

[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP
ಶPo odklejeniu łożyska
QPEBKF
TJŢ
3 j. oksytocyny
i.v.
J
OBTUŢQOJF


K
XF
XMFXJF
EPƒZMOZN
1PED[BT
UFHP
NPƒF
CZŗ
PCTFSXPXBOB

QPUFODKBMOB
JOUFSBLDKB
[
MFLBNJ
PCLVSD[BKŕDZNJ
OBD[ZOJB
1PED[BT

PQFSBDKJ
MVC
[OJFD[VMFOJB
[FXOŕUS[PQPOPXFHP
OJF
OBMFƒZ
X
ƒBEOZN

XZQBELV
QPEBXBŗ
preparatów ergotaminy
OBTUŢQTUXFN
NPHŕ

CZŗ
E’BXJFOJF
XZNJPUZ
J
X[SPTU
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
ಶUtrata krwi QPED[BT
OJFQPXJL’BOFHP
DJŢDJB
DFTBSTLJFHP
XZOPTJ
PL

o
NM
5FO
VCZUFL
NPƒF
CZŗ
XZSØXOBOZ
[CJMBOTPXBOŕ
QP-
EBƒŕ
SP[UXPSØX
FMFLUSPMJUPXZDI
JMVC
QSFQBSBUØX
PTPD[P[BTUŢQD[ZDI

5SBOTGV[KB
LSXJ
KFTU
CBSE[P
S[BELP
LPOJFD[OB
ಶ o operacji: QBDKFOULB
QPXJOOB
[PTUBŗ
PTUSPƒOJF
QS[F’PƒPOB

P
EP
’؃LB
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
TQBELV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
OB-
TUŢQOJF
OBMFƒZ
VTVOŕŗ
DFXOJL
J
TUXJFSE[Jŗ
D[Z
KFTU
PO
LPNQMFUOZ

/B
ƒZD[FOJF
DFXOJL
NPƒF
CZŗ
QP[PTUBXJPOZ
DFMFN
MFD[FOJB
CØMV

QPPQFSBDZKOFHP
35.7.5 Znieczulenie ogólne
Znieczulenie ogólne jest postępowaniem z wyboru
w pilnych cięciach cesarskich, ale także w plano-
wych, kiedy rodząca nie wyraża zgody na wykonanie
regionalnego znieczulenia lub istnieją inne przeciw-
wskazania do jego przeprowadzenia. Ze względu na
duże ryzyko zachłyśnięcia podczas zaawansowanej
ciąży, znieczulenie do cięcia cesarskiego wymaga
zawsze intubacji tchawicy.
;OJFD[VMFOJF
[B
QPNPDŕ
NBTLJ
EP
DJŢDJB
DFTBSTLJFHP
KFTU
QS[FDJXXTLB[BOF
35 Położnictwo 1057
Znieczulenie przez maskę twarzową lub maskę krta-
niową może być przeprowadzone tylko wtedy, kiedy
podczas wprowadzenia do znieczulenia nie można
było pacjentki zaintubować.
Zalety. W porównaniu ze znieczuleniem przewo-
dowym, znieczulenie ogólne pozwala na szybkie
wprowadzenie i odpowiednio szybsze rozpoczęcie
zabiegu operacyjnego. Znieczulenie ogólne gwa-
rantuje również lepszą stabilność układu krążenia,
ponieważ nie dochodzi do hipotensji powodowanej
blokadą współczulną.
Oprócz tych zalet istnieją również działania nie-
pożądane, na które należy zwrócić uwagę przy wy-
borze znieczulenia ogólnego.
Ryzyko. Największymi niebezpieczeństwami znie-
czulenia ogólnego do cięcia cesarskiego są:
t
trudności związane z intubacją, przede wszyst-
kim w razie znacznej otyłości,
t
niezamierzona i nierozpoznana intubacja do
przełyku,
t
aspiracja do płuc soku żołądkowego,
t
zespół żyły głównej dolnej i kompresyjny zespół
aortalny (także podczas znieczulenia regionalne-
go!).
Ryzyko to może być znacznie zmniejszone przez
częstsze wykonywanie znieczulenia regionalne-
go i praktyczne szkolenie lekarzy w postępowaniu
w czasie trudnej intubacji i problemów z drogami
oddechowymi.
Zespół żyły głównej dolnej
i kompresyjny zespół aortalny
Zespół ten jest spowodowany uciskiem ciężarnej
macicy na żyłę główną dolną i dolną część aorty
brzusznej, kiedy ciężarna leży w płaskim ułożeniu
na plecach (ryc. 35.7). Zespół ten występuje tylko
u kobiet w zaawansowanej ciąży i objawia się kli-
nicznie u 10% ciężarnych i u 30% płodów.
;BQPCJFHBOJF
[FTQP’PXJ
ƒZ’Z
H’ØXOFK
EPMOFK
J
LPNQSFTZKOFNV
[FTQP-
’PXJ
BPSUBMOFNV
NB
CBSE[P
EVƒF
[OBD[FOJF
EMB
CF[QJFD[FŴTUXB
NBULJ

J
Q’PEV
T[D[FHØMOJF
QPED[BT
[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP 35
Patofizjologia
W wyniku ucisku dolnej żyły głównej zmniejszony
zostaje powrót żylny do serca. Pojemność minu-
 1058 III Anestezjologia specjalistyczna

 
 
Ryc. 35.7 ;FTQؒ
VDJTLPXZ
ƒZ’Z
H’ØXOFK
EPMOFK
QPED[BT
Q’BTLJFHP
V’PƒFOJB

OB
QMFDBDI
X
QØƑOZN
PLSFTJF
DJŕƒZ

towa serca i ciśnienie tętnicze krwi spadają. Do-
chodzi także do wzrostu ciśnienia w żyłach macicy
z następowym zmniejszeniem przepływu krwi przez
macicę. Ucisk na dolny odcinek aorty brzusznej
powoduje dalsze zmniejszenie przepływu przez jed-
nostkę maciczno-łożyskową, co może doprowadzić
do niewydolności maciczno-łożyskowej i bradykar-
dii u płodu. Dłużej trwający ucisk powoduje kwasi-
cę u płodu. Ograniczony również zostaje nerkowy
przepływ krwi u ciężarnych. W ułożeniu na plecach
czynność skurczowa macicy ulega również osłabie-
niu.
Rozmiar ucisku żyły głównej dolnej i aorty
brzusznej jest indywidualny. Najczęściej dochodzi
do uruchomienia mechanizmu kompensacyjnego
(wzrostu napięcia układu współczulnego). Zespół
ten przebiega bez objawów klinicznych, kiedy krą-
żenie oboczne przez zlewisko żyły nieparzystej za-
pewnia prawidłowy powrót krwi żylnej do serca. Je-
żeli krążenie oboczne jest niewydolne i/lub napięcie
układu współczulnego obniżone albo wyłączone,
np. przez znieczulenie zewnątrzoponowe, to wsku-
tek obniżenia pojemności minutowej serca i spadku
ciśnienia tętniczego może dojść do pełnoobjawowe-
go wstrząsu.
Obraz kliniczny
35 Objawy zespołu obserwowane w początkowym
okresie są niecharakterystyczne:
t
nudności,
t
uczucie osłabienia,
t
potliwość,
t
duszność.
Przytomna rodząca w czasie tych objawów samoist-
nie układa się na boku, co powoduje ich ustąpienie.
Podczas znieczulenia ogólnego stwierdzenie tych
objawów jest niemożliwe. W czasie znieczulenia
rozpoznanie tego zespołu jest możliwe na podstawie
następujących objawów:
t
bladości,
t
spadku ciśnienia tętniczego,
t
początkowej tachykardii przechodzącej szybko
w bradykardię.
Ważne w praktyce klinicznej:
;OJFD[VMFOJF
[FXOŕUS[PQPOPXF
J
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF
OBTJMBKŕ
TLVULJ

[FTQP’V
VDJTLPXFHP
Zapobieganie i leczenie
Zespół ten występuje tylko w płaskim ułożeniu na
plecach, dlatego łatwo można zapobiec jego wystą-
pieniu. Ważne w praktyce klinicznej:
Przed wprowadzeniem do znieczulenia należy
pacjentkę pochylić w lewą stronę przez obrócenie
stołu operacyjnego. Jeżeli nie jest możliwa regulacja
stołu, wówczas przez powłoki jamy brzusznej maci-
ca powinna być przemieszczona płasko ułożoną rę-
ką na lewą stronę lub przez podłożenie pod biodro
poduszki. To boczne ułożenie powinno być utrzy-
mane aż do urodzenia dziecka.
Wystąpienie tego zespołu podczas znieczulenia
ogólnego i przewodowego, ze względu na ułożenie
pacjentek płasko na plecach i bez lewostronnego
przemieszczenia macicy, wymaga natychmiastowe-
go ułożenia rodzącej na lewym boku. Inne metody
postępowania, takie jak podaż płynu czy podniesie-
nie nóg, są konieczne jedynie wtedy, kiedy zmiana
ułożenia pacjentki jest niewystarczająca do opano-
wania objawów.
Aspiracja treści żołądkowej do płuc
Ciężarne w III trymestrze ciąży w szczególnym
stopniu są zagrożone wymiotami lub regurgitacjami
z następową aspiracją zawartości żołądka do płuc.
"TQJSBDKB
[BXBSUPžDJ
ƒP’ŕELB
EP
Q’VD
KFTU
OBKD[ŢTUT[ŕ
[XJŕ[BOŕ
[F
[OJF-
D[VMFOJFN
QS[ZD[ZOŕ
žNJFSDJ
DJŢƒBSOZDI
Śmiertelność z powodu aspiracji jest niska (zob.
rozdz. 31), a w zespole Mendelsona (zob. niżej) oce-
nia się ją na 33%.

Szczególne niebezpieczeństwo aspiracji istnieje
w następujących sytuacjach:
t
w okresie pobudzenia podczas wprowadzenia do
znieczulenia ogólnego,
t
w czasie drżeń mięśniowych po podaniu sukcy-
nylocholiny,
t
podczas trudnej intubacji tchawicy,
t
podczas prowadzenia oddechu przez maskę,
t
w czasie znieczulenia z użyciem maski, kiedy
położnik silnie uciska brzuch matki, aby ułatwić
poród dziecka.
Patofizjologia
Zasadniczo aspirowany może być zarówno stały,
jak i płynny materiał (zob. rozdz. 31). U ciężar-
nych najczęściej dochodzi do aspiracji kwaśnego
soku żołądkowego (pH poniżej 2,5), co prowadzi
do wystąpienie zespołu Mendelsona (opisanego po
raz pierwszy w 1946 r. przez angielskiego położnika
Mendelsona), natomiast aspiracja stałego materiału
powoduje niedrożność drzewa oskrzelowego z czę-
ściową lub całkowitą niedodmą.
Obraz kliniczny
W przypadku aspiracji kwaśnego soku żołądkowe-
go występują następujące natychmiastowe objawy:
t
skurcz oskrzeli ze wzrostem ciśnień oddecho-
wych,
t
rzężenia słyszalne nad polami płucnymi,
t
sinica,
t
skurcz naczyń płucnych,
t
hipoksemia.
Aspiracja stałego materiału objawia się:
t
tachykardią,
t
brakiem powietrza lub uczuciem duszności
u przytomnych pacjentek,
t
przyspieszonym oddechem (tachypnoë) u nie-
zwiotczonych pacjentek,
t
sinicą,
t
osłabieniem lub zniesieniem szmerów oddecho-
wych.
Zapobieganie
Aspiracja jest powikłaniem zagrażającym życiu,
ponieważ w wyniku ostrej hipoksji zagrożona
jest nie tylko matka, ale również płód. Niebezpie-
czeństwo tego powikłania można zmniejszyć przez
prawidłowe postępowanie anestezjologiczne (zob.
rozdz. 31).
35 Położnictwo 1059
Najważniejszymi metodami postępowania za-
pobiegającymi zachłyśnięciu w znieczuleniach
u ciężarnych są:
t
Całkowity zakaz spożywania płynów i pokarmów
z chwilą rozpoczęcia czynności porodowej.
t
Dostarczenie wystarczającej ilości glukozy/
/płynów elektrolitowych, aby zapobiec odwod-
nieniu i kwasicy ketonowej (wywołuje nudności
i wymioty).
t
Znieczulenie regionalne, o ile jest możliwe.
t
Znieczulenie ogólne tylko z intubacją tchawicy,
z zapewnieniem wystarczającej głębokości znie-
czulenia.
t
U ciężarnych w III trymestrze ciąży stosowanie
wentylacji przez maskę tylko w stanach nagłych
(zob. rozdz. 35.7.5).
t
Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego w po-
zycji z uniesioną górną połową ciała.
t
Podczas wprowadzenia do znieczulenia stosowa-
nie ucisku chrząstki pierścieniowatej tchawicy.
t
Intubacja zwykle po wystąpieniu działania leku
zwiotczającego mięśnie i szybkie wypełnienie
mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej.
t
Usunięcie rurki intubacyjnej dopiero po powro-
cie odruchów obronnych.
Inne metody postępowania
profilaktycznego:
t
Stosowanie leków zobojętniających w formie
płynnej, np. 20–30 ml 0,3 molarnego roztwo-
ru cytrynianu sodu doustnie, ok.10 min przed
wprowadzeniem do znieczulenia. W wyniku tego
postępowania u większości pacjentek pH soku
żołądkowego wzrasta > 2,5 pod warunkiem, że
jego objętość nie jest zbyt duża (< 250 ml). W ok.
20% przypadków cięć cesarskich wykonanych
planowo lub ze wskazań nagłych cytrynian sodu
jest nieskuteczny (pH soku żołądkowego pozo-
staje < 3,0).
t
Profilaktyczne stosowanie leków zobojętniają-
cych prowadzi do fałszywego poczucia bezpie-
czeństwa, ponieważ nie jest możliwa neutraliza-
cja dużych objętości soku żołądkowego, metoda
ta nie zabezpiecza również przed aspiracją stałej
lub zakażonej treści pokarmowej.
t
Antagoniści receptorów H2, jak cymetydyna i ra- 35
nitydyna, zmniejszają wytwarzanie soku żołądko-
wego i podwyższają jego pH (zob. rozdz. 18).
Cymetydyna, podana w dawce 300 mg p.o. wie-
czorem w dniu poprzedzającym operację i 300 mg
i.m. 1–3 godz. przed operacją, zapewnia pacjent-
 1060 III Anestezjologia specjalistyczna
kom przed planowym cięciem wzrost pH soku
żołądkowego do 6–8 i zmniejszenie jego objętości.
Cymetydyna jest nieskuteczna (pH <2,5) w 20%
przypadków planowych cięć cesarskich.
t
W przypadku operacji ze wskazań nagłych
cymetydyna jest nieprzydatna z powodu opóź-
nionego występowania jej działania (> 60 min).
W znieczuleniu ogólnym do planowych cięć
cesarskich cymetydynę można stosować ruty-
nowo (anestezjolog musi jednak pamiętać, że ta
forma profilaktyki nie zawsze jest skuteczna).
Można polecać stosowanie tego środka u pacjen-
tek z rozpoznaną chorobą wrzodową i refluksem
przełykowym. Cymetydyny (dopóki nie zostaną
przedstawione jednoznaczne wyniki badań) nie
należy stosować rutynowo u chorych znieczula-
nych zewnątrzoponowo amidowymi środkami
znieczulającymi miejscowo, ponieważ zmniejsza
ona przepływ wątrobowy i ogranicza metabo-
lizm amidowych anestetyków lokalnych (także
innych substancji).
Dodatkowe informacje na temat profilaktyki za-
chłyśnięcia – zob. rozdz. 31.
Natychmiastowe postępowanie przy aspiracji
Jeżeli pomimo zastosowania wszystkich metod pro-
filaktycznych dojdzie do aspiracji treści pokarmo-
wej do płuc, natychmiast należy wdrożyć następu-
jące postępowanie:
II Postępowanie w przypadku aspiracji treści żo-
łądkowej do płuc:
t
Odessać treść z gardła i następnie pacjentkę zain-
tubować.
t
Pacjentkę ułożyć w pozycji z obniżeniem tułowia
i odessać zaaspirowaną treść.
t
Zastosować oddech 100% tlenem i PEEP + 5 cm
H2O.
t
Gdy doszło do zachłyśnięcia treścią półpłynną,
przepłukać drzewo oskrzelowe kilka razy 3–5 ml
0,9% NaCl.
t
Nie stosować płukania drzewa oskrzelowego,
jeżeli zaaspirowany sok żołądkowy miał bardzo
niskie pH, aby uniknąć jego obwodowego roz-
przestrzeniania w drzewie oskrzelowym.
35 t
Po stabilizacji pacjentki, o ile jest to możliwe, na-
leży treść stałą usunąć za pomocą bronchoskopu.
t
Jeżeli wystąpił kurcz oskrzeli, zastosować leki
rozszerzające oskrzela.
t
Kortykosteroidy stosować dopóki utrzymują się
szmery spastyczne nad polami płucnymi.
t
Nie stosować antybiotyków (na stole operacyj-
nym). II
Po operacji pacjentkę umieszcza się na oddziale in-
tensywnej terapii.
Trudności i niepowodzenia
podczas intubacji dotchawiczej
Trudności i niepowodzenia w wykonaniu intubacji
dotchawiczej lub nieprawidłowa intubacja z wpro-
wadzeniem rurki do przełyku z następową hipoksją
i/lub aspiracją treści żołądkowej do płuc są drugą
z najczęściej stwierdzanych anestezjologicznych
przyczyn śmiertelnych powikłań w położnictwie.
U kobiet w III trymestrze ciąży trudności w intu-
bacji występują częściej niż u pacjentek niebędących
w ciąży. Jak wynika z badań statystycznych w ośrod-
ku dydaktycznym (Hawthorne i wsp.), niepowodze-
nia w intubacji u ciężarnych zdarzają się 1/280–300
przypadków w przeciwieństwie do 1/2230 przypad-
ków chirurgicznych. Dlatego u ciężarnych w III try-
mestrze ciąży anestezjolog musi się liczyć z trudno-
ściami podczas intubacji i być do nich odpowiednio
przygotowany.
Wydaje się, że odrębności anatomiczne (duże
piersi, mały wymiar bródkowo-piersiowy, obrzęk
krtani) odgrywają mniejszą rolę, a podstawowe zna-
czenie ma brak doświadczenia, nadmierne napię-
cie emocjonalne i brak doświadczenia anestezjo-
logów. Przede wszystkim początkujący anestezjo-
lodzy starają się jak najszybciej wykonać intubację,
nie czekając na wystąpienie pełnego zwiotczenia po
sukcynylocholinie. W tej sytuacji niebezpieczeństwo
wymiotów i zachłyśnięcia wyraźnie wzrasta.
8TLB[ØXLJ
QSBLUZD[OF
[PC
SP[E[
 
ಶ8BSVOFL
QPETUBXPXZ
QF’OZ
TQSBXOZ
J
HPUPXZ
EP
VƒZDJB
[FTUBX

JOTUSVNFOUØX
EPžXJBED[POB
PTPCB
EP
QPNPDZ
QJFMŢHOJBSLB 
ಶ1PED[BT
JOUVCBDKJ
EPUDIBXJD[FK
TXPCPEOZ
EPTUŢQ
EP
H’PXZ
QBDKFOU-
LJ
TQS[ŢU
EP
JOUVCBDKJ
OJF
NPƒF
[OBKEPXBŗ
TJŢ
OBE
H’PXŕ
MVC
OB

LMBUDF
QJFSTJPXFK
QBDKFOULJ
ಶ8ZTUBSD[BKŕDB
XTUŢQOB
QSFPLTZHFOBDKB
X
DFMV
[BCF[QJFD[FOJB

QS[FE
IJQPLTKŕ
VXBHB
[NOJFKT[FOJF
'3$
J
QPEXZƒT[POF
[BQPUS[F-
CPXBOJF
OB
UMFO
QPXPEVKF
T[ZCT[Z
TQBEFL
QB0
J
QT0
KBL
V
OJFCŢ-
EŕDZDI
X
DJŕƒZ 
ಶ1PEBOJF
BUSPQJOZ
X
EBXDF
 
NH
JW
B
OBTUŢQOJF
DP
OBKNOJFK


NH
TVLDZOZMPDIPMJOZ
QSFLVSBSZ[BDKB
OQ
 
NH
BUSBLVSJVN

QPXPEVKF
LPOJFD[OPžŗ
[XJŢLT[FOJF
EBXLJ
TVLDZOZMPDIPMJOZ
TUPTVKŕD

QBOLVSPOJVN
 o
NH
NPƒOB
[B[XZD[BK
[SF[ZHOPXBŗ
[
BUSPQJOZ

ಶ*OUVCBDKŢ
OBMFƒZ
XZLPOBŗ
QP
TUXJFSE[FOJV
QF’OFHP
E[JB’BOJB
TVL-
DZOZMPDIPMJOZ
QP
PL

T
PE
KFK
QPEBOJB 
LPS[ZžDJ
[
XZLPOZXBOJB

VDJTLV
OB
DIS[ŕTULŢ
QJFSžDJFOJPXBUŕ
Tŕ
XŕUQMJXF
ಶ0QFSBDKŢ
OBMFƒZ
SP[QPD[ŕŗ
QP
JOUVCBDKJ
OBQF’OJFOJV
NBOLJFUV

VT[D[FMOJBKŕDFHP
J
QPUXJFSE[FOJV
QSBXJE’PXFHP
QP’PƒFOJB
SVSLJ

JOUVCBDZKOFK
%P
UFHP
NPNFOUV
BCZ
[BQFXOJŗ
QBDKFOUDF
CF[QJF-
D[FŴTUXP
LBƒEB
JOUVCBDKB
NVTJ
CZŗ
USBLUPXBOB
KBL
OJF[BNJFS[POB

intubacja przełyku
%MBUFHP
OBUZDINJBTU
QP
XQSPXBE[FOJV
SVSLJ

EP
UDIBXJDZ
OBMFƒZ
PT’VDIBŗ
QPMB
Q’VDOF
J
[B
QPNPDŕ
LBQOPHSBGV

XZLPOBŗ
QPNJBS
TUŢƒFOJB
$0
X
QPXJFUS[V
XZEFDIPXZN
4JOJDB
KFTU

QØƑOZN
PCKBXFN
IJQPLTKJ
8
SB[JF
XŕUQMJXPžDJ
QBDKFOULŢ
OBMFƒZ

QPOPXOJF
[BJOUVCPXBŗ
ಶ8
QS[ZQBELBDI
niepowodzenia intubacji OJF
OBMFƒZ
QPEFKNP-
XBŗ
QPDIPQOZDI
J
QBOJD[OZDI
E[JB’BŴ
BOJ
DJŕH’ZDI
QSØC
QPXUBS[BOJB

JOUVCBDKJ
/BMFƒZ
TQPLPKOJF
CF[
OJFQPUS[FCOFK
TUSBUZ
D[BTV
TUPTVKŕD

XPSFL
PEEFDIPXZ
QPEBXBŗ
QBDKFOUDF
UMFO
QS[F[
NBTLŢ
UXBS[PXŕ

;BQBTZ
UMFOV
V
QBDKFOUFL
DJŢƒBSOZDI
XZD[FSQVKŕ
TJŢ
T[ZCDJFK
OJƒ

V
OJFDJŢƒBSOZDI
,BƒEZ
QPD[ŕULVKŕDZ
BMF
UBLƒF
EPžXJBED[POZ
BOF-
TUF[KPMPH
QPXJOJFO
[BQBNJŢUBŗ
[EBOJF
XZQPXJFE[JBOF
QS[F[
4DPUUTB
1BDKFODJ
OJF
VNJFSBKŕ
[
QPXPEV
OJFQPXPE[FŴ
JOUVCBDKJ
BMF
X
XZOJLV

UFHP
ƒF
BOFTUF[KPMPH
OJF
QPUSBGJ
[BQS[FTUBŗ
QPOPXOZDI
QSØC
JOUVCBDKJ
ಶ8FOUZMBDKŢ
QS[F[
NBTLŢ
OBMFƒZ
QSPXBE[Jŗ
Bƒ
EP
QPXSPUV
X’BTOFHP

PEEFDIV
8
QS[ZQBELBDI
PQFSBDKJ
OBH’ZDI
QPXJOOP
TJŢ
QSPXBE[Jŗ

[OJFD[VMFOJF
X[JFXOF
[
[BDIPXBOJFN
X’BTOFHP
PEEFDIV
CF[
TUP-
TPXBOJB
žSPELØX
[XJPUD[BKŕDZDI
NJŢžOJF
ಶ"MUFSOBUZXOŕ
NFUPEŕ
QPTUŢQPXBOJB
QS[Z
vOJFNPƒMJXFK
JOUVCBDKJw
KFTU

[BQS[FTUBOJF
EBMT[ZDI
QSØC
JOUVCBDKJ
J
T[ZCLJF
XQSPXBE[FOJF
maski
krtaniowej, [BOJN
SP[XJOJF
TJŢ
HSPƑOB
EMB
ƒZDJB
QBDKFOULJ
IJQPLTKB

UFDIOJLB
XQSPXBE[FOJB
NBTLJ
LSUBOJPXFK
o
[PC
SP[E[
 
Działanie na płód
Wiele badań wykazało, że dzieci urodzone podczas
znieczulenia ogólnego, częściej niż dzieci urodzone
w czasie stosowania znieczulenia zewnątrzoponowe-
go w 1. i 5. minucie uzyskują ocenę < 7 w skali Apgar.
Tych efektów nie obserwowano podczas planowego
cięcia cesarskiego, kiedy poród dziecka następował
kilka minut od wprowadzenia do znieczulenia. Prze-
dłużający się czas operacji z odpowiednim wydłuże-
niem ekspozycji na środki znieczulające ogólnie może
spowodować depresję noworodkową. Znieczulenie
zewnątrzoponowe natomiast, także przy długim cza-
sie operacji, nie wywiera niekorzystnego działania na
noworodka. Możliwość negatywnego wpływu znie-
czulenia ogólnego na noworodka wymaga obecności
pediatry podczas cięcia cesarskiego, aby natychmiast
po wydobyciu noworodek objęty był właściwą opieką.
35 Położnictwo 1061
Wybór środka do wprowadzenia
do znieczulenia
Wszystkie stosowane anestetyki dożylne przechodzą
przez łożysko i przy długim czasie działania mogą
spowodować depresję noworodków.
Tiopental. Ten środek jest anestetykiem przypusz-
czalnie najczęściej stosowanym do indukcji znie-
czulenia. Dawki 4–7 mg/kg nie prowadzą do istot-
nego obniżenia punktacji w skali Apgar, powodują
natomiast lepszą głębokość znieczulenia niż niższe
dawki. Wyższe dawki mogą doprowadzić do depre-
sji noworodków i dlatego powinno się ich unikać.
Należy poza tym zwrócić uwagę, że eliminacja tio-
pentalu u noworodków jest wolniejsza niż u doro-
słych.
Tiopental przechodzi do mleka matki, jednak jego
stężenie jest tak niskie, że nie jest to przeciwwskaza-
niem do karmienia noworodka piersią.
Ketamina. Ten środek jest polecany do znieczulenia
u pacjentek z położniczymi krwawieniami, zabez-
pieczając w tych przypadkach dobrą stabilizację krą-
żeniową i rzadkie niepełne wyłączenie świadomości
podczas zabiegu operacyjnego. Dawki ketaminy
stosowane do wprowadzenia do znieczulenia do
cięcia cesarskiego wynoszą 1 mg/kg. Wyższe daw-
ki mogą spowodować depresję noworodka i dlatego
należy ich unikać. Ketamina jest przeciwwskazana
u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym wywołanym
ciążą lub w stanie przedrzucawkowym i rzucawce.
Etomidat. Środek ten często powoduje mioklonie,
którym można zapobiec lub ograniczyć je wcześniej-
szym podaniem fentanylu. Ponieważ fentanyl, aby
uniknąć depresji u noworodków, bezpośrednio przed
cięciem cesarskim nie powinien być podawany, dla-
tego etomidat pomimo korzystnego działania krąże-
niowego i niepowodowania depresji u noworodków
(przy dawkowaniu 0,3 mg/kg) w położnictwie nie
zyskał uznania. W nagłych sytuacjach położniczych
przebiegających z hipowolemią lub wstrząsem np.
łożysko przodujące, odklejenie łożyska czy pęknięcie
macicy, etomidat może być przydatny.
Propofol. Obecnie nie ma potwierdzonych danych 35
dotyczących zastosowania propofolu do indukcji
znieczulenia do cięcia cesarskiego, jego zalet w po-
równaniu z tiopentalem oraz częstości depresji no-
worodków podczas jego stosowania. W badaniach
porównawczych propofolu podawanego w dawce
 1062 III Anestezjologia specjalistyczna
2–2,8 mg/kg i tiopentalu w dawce 4–5 mg/kg sto-
sowanych do indukcji znieczulenia nie wykazano
istotnych hemodynamicznych różnic pomiędzy
obydwoma środkami. Propofol w połączeniu z suk-
cynylocholiną powoduje u niektórych pacjentek
znaczną bradykardię. Wprawdzie propofol prze-
chodzi do mleka matki, nie powoduje jednak szko-
dliwego wpływu na noworodka.
Anestetyki stosowane
do podtrzymania znieczulenia
W okresie podtrzymywania znieczulenia podczas
cięcia cesarskiego należy uwzględnić następujące
odrębności:
t
okres do porodu dziecka,
t
okres po odpępnieniu noworodka,
t
wpływ anestetyków na czynność skurczową
macicy.
Okres od rozpoczęcia operacji do porodu dziec-
ka. Wielu anestezjologów obawiając się depresji
noworodka ogranicza się do podania pojedynczego
bolusu tiopentalu i sukcynylocholiny oraz prowa-
dzenia oddechu zastępczego u rodzącej mieszaniną
podtlenku azotu z tlenem lub czystym tlenem. To
postępowanie może być tylko wtedy uzasadnione,
kiedy operator wydobędzie dziecko w ciągu kilku
minut. Przedłużanie się podczas cięcia cesarskiego
procesu wydobycia dziecka jest związane z moż-
liwością obudzenia się zwiotczonej pacjentki i z
odczuwaniem przez nią silnego bólu. Aby uniknąć
takiej sytuacji, konieczne jest ponowne zastosowa-
nie anestetyków. Stosowanie w tym celu kolejnych
wstrzyknięć tiopentalu nie jest polecane, ponieważ
powoduje opóźnione budzenie pacjentki i często
dłuższe podsypianie. Są to niepożądane efekty, po-
nieważ większość matek pragnie zobaczyć swoje
dzieci zaraz po porodzie. Najbardziej polecane jest
stosowanie wziewnych anestetyków lub ketaminy
w niskich dawkach.
Okres od odpępnienia dziecka do końca cięcia ce-
sarskiego. W tym okresie, podczas niepowikłanego
przebiegu cięcia cesarskiego, przede wszystkim na-
35 leży uwzględnić wpływ anestetyków na czynność
macicy. Jak wiadomo, wszystkie anestetyki lotne
powodują zależne od ich stężenia zwiotczenie mię-
śnia macicy, aż do atonii z ryzykiem znacznego
krwawienia. Te efekty nie mają istotnego znaczenia
podczas stosowania podtlenku azotu i opioidów.
Lotne anestetyki wziewne. Środki te w niskich stę-
żeniach w połączeniu z podtlenkiem azotu w stęże-
niu 50% mogą być stosowane, zapewniając wystar-
czającą głębokość znieczulenia. Zapotrzebowanie na
te środki w ciąży jest zmniejszone, także z powodu
zmniejszonej FRC stan równowagi zostaje szybciej
osiągnięty. Który z anestetyków wziewnych zostanie
zastosowany: izofluran, desfluran czy sewofluran,
nie ma większego znaczenia. Decydujące znaczenie
ma zastosowane stężenie użytego środka. Wysokie
stężenie i długi czas stosowania powoduje depresję
noworodków i zwiotczenie mięśnia macicy i dlatego
należy ich unikać. Dotychczas nie ma wystarczają-
cych dowodów do ustalenia wskazań stosowania
desfluranu i sewofluranu w położnictwie.
Podtlenek azotu. Jak przedstawiono w rozdz. 35.5,
podtlenek azotu szybko przechodzi przez łożysko
i po średnio 3 min stosunek stężenia płód/matka
osiąga 0,8. Jako bezpieczne przyjmuje się 50% stę-
żenie podtlenku azotu, jakkolwiek stosowanie 70%
stężenia podtlenku azotu nie powodowało nieko-
rzystnego wpływu na noworodka. Dłuższe, trwają-
ce > 15 min stosowanie podtlenku azotu, powodu-
je depresję noworodków i powinno się go unikać.
U znacznie uszkodzonych płodów należy zrezygno-
wać ze stosowania podtlenku azotu, zwiększając stę-
żenia anestetyków wziewnych.
Opioidy. Aby zmniejszyć depresję noworodków,
aż do wydobycia dziecka nie należy stosować opio-
idów. Po porodzie dziecka opioidy w typowy sposób
mogą być stosowane. Jeżeli opioidy przed porodem
dziecka są konieczne, depresja oddechowa u nowo-
rodków może być antagonizowana podaniem na-
loksonu.
Środki zwiotczające mięśnie
Zarówno podczas wprowadzenia do znieczulenia,
jak i w okresie podtrzymywania znieczulenia środki
zwiotczające mięśnie są konieczne. Należy jednak
zwrócić uwagę, że środki zwiotczające przechodzą
przez łożysko, a w dużych dawkach powodują rów-
nież zwiotczenie u płodu lub u noworodka. Jednak
przy ograniczeniu dawkowania mogą one być sto-
sowane także przed odpępnieniem, bez zagrożenia
dla płodu. Podczas stosowania preparatów magne-
zu w leczeniu stanu przedrzucawkowego, należy się
liczyć z silniejszym i dłuższym działaniem zwiot-
czającym, dlatego w tych sytuacjach klinicznych

konieczna jest redukcja dawki środków zwiotczają-
cych!
Sukcynylocholina. Podczas znieczulenia do cięcia
cesarskiego konieczne jest uzyskanie sprawnego
wprowadzenia do znieczulenia oraz szybkiej i wy-
starczającej kontroli dróg oddechowych ciężarnych.
Dlatego też sukcynylocholina, pomimo swoich
działań niepożądanych (zob. rozdz. 7), nadal jest
uważana za środek z wyboru do cięcia cesarskiego.
Aktywność cholinoesterazy osoczowej jest w ciąży
obniżona, w wyniku tego działanie sukcynylocho-
liny nie jest wydłużone, jednak przy przedłużonym
utrzymywaniu się blokady należy wziąć pod uwagę
taką możliwość.
U ciężarnych wstrzyknięcie sukcynylocholiny
może prowadzić do wyraźnych, zależnych od ner-
wu błędnego bradykardii i zaburzeń rytmu; dlatego
konieczne jest wcześniejsze, profilaktyczne podanie
atropiny. Prekuraryzacja z podaniem małej dawki
niedepolaryzującego środka zwiotczającego nie jest
jednoznacznie oceniana. Na podanie dawki preku-
raryzacyjnej, ciężarna może nadmiernie zareagować
i nierzadko po wstrzyknięciu małej dawki może dojść
do bezdechu i strachu z obawy przed uduszeniem.
Niedepolaryzujące środki zwiotczające. Podczas
wprowadzenia do znieczulenia środki te są stosowa-
ne tylko do prekuraryzacji przed podaniem sukcyny-
locholiny oraz po odpępnieniu do podtrzymywania
zwiotczenia mięśni. Przy przeciwwskazaniach do sto-
sowania sukcynylocholiny, niedepolaryzujące środki
zwiotczające stosowane są także do wykonania intuba-
cji tchawicy. Z powodu krótkiego czasu do uzyskania
zwiotczenia najbardziej polecane jest rokuronium.
Preoksygenacja
W ciąży zużycie tlenu wzrasta o ok. 20%, a FRC
zmniejsza się o ok. 20%. Dlatego też podczas krótko-
trwałego bezdechu przed wykonaniem intubacji tęt-
nicze pO2 obniża się znacznie szybciej niż u pacjen-
tek niebędących w ciąży (w ciągu 1 min o 150 mm
Hg w porównaniu z 50 mm Hg). Jeżeli pacjentka nie
jest dobrze wcześniej natleniona, to w przypadku
trudności w intubacji bardzo szybko dochodzi do
zagrażającej życiu hipoksji (rozdz. 20).
/JF
NB
XQSPXBE[FOJB
EP
[OJFD[VMFOJB
QPED[BT
DJŢDJB
DFTBSTLJFHP
CF[

XZTUBSD[BKŕDFK
QSFPLTZHFOBDKJ
35 Położnictwo 1063
Preoksygenacja ciężarnych prowadzona jest szczel-
nie przyłożoną maskę twarzową przez ok. 3–5 min.
Osiągany poprzez to bezpieczny okres bezdechu
wynosi zazwyczaj tylko 6 min.
Obudzenie się pacjentki podczas znieczulenia
Podczas konwencjonalnego znieczulenia z użyciem
tiopentalu do wprowadzenia oraz wentylacji zastępczej
tlenem do odcięcia pępowiny u dziecka, należy się liczyć
z wysokim procentem częściowego zachowania świa-
domości u zwiotczonych ciężarnych. Dołączenie 50%
podtlenku azotu w mieszaninie oddechowej powoduje
zmniejszenie występowania częściowej świadomości do
26%, a podczas wentylacji z zastosowaniem 67% pod-
tlenku azotu tylko u 9% ciężarnych stwierdza się czę-
ściowe zachowanie świadomości. Jak wykazały aktualne
doniesienia, przez dołączenie niskich stężeń lotnych
anestetyków można całkowicie zapobiec niepełnemu
wyłączeniu świadomości. Podczas stosowania 50% pod-
tlenku azotu w mieszaninie oddechowej dopuszczalne
są następujące stężenia lotnych anestetyków:
t
izofluran 0,75 %obj.,
t
desfluran 2,4 %obj.,
t
sewofluran 0,67 %obj.
Stosowanie tych stężeń nie powoduje zwiększonej utraty
krwi. Jeżeli przeciwwskazane jest podawanie podtlenku
azotu ze względu na zagrożenie życia płodu, wskazane
jest stosowanie lotnych anestetyków w wyższych stę-
żeniach. Zachowanie częściowej świadomości rodzącej
i odczuwanie bólu nie może być akceptowane!
Postępowanie praktyczne
ಶ1S[FEF
XT[ZTULJN
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
J
TQSBXE[Jŗ
TQS[ŢU
OJF[CŢEOZ
EP

[OJFD[VMFOJB
#BSE[P
XBƒOF
KFTU
QS[ZHPUPXBOJF
TTBLB
J
PEQPXJFEOJP

HSVCZDI
DFXOJLØX
EP
PETZTBOJB
;OJFD[VMFOJF
NPƒOB
SP[QPD[ŕŗ
LJFEZ

[PTUBOJF
[BQFXOJPOB
QPNPD
EPžXJBED[POFHP
BTZTUFOUB
XZT[LPMPOFK

QJFMŢHOJBSLJ
BOFTUF[KPMPHJD[OFK
MVC
ESVHJFHP
BOFTUF[KPMPHB 
ಶ BDKFOUDF
OBMFƒZ
XZKBžOJŗ
XBƒOJFKT[F
[BTBEZ
QPTUŢQPXBOJB
1SFNF-
1
EZLBDKB
QS[FXBƒOJF
OJF
KFTU
TUPTPXBOB
ಶ1BDKFOULŢ
VL’BEB
TJŢ
OB
TUPMF
PQFSBDZKOZN
PCSØDPOŕ
P
o¡
na
lewą stronę [
OJFDP
VOJFTJPOZN
UV’PXJFN
ಶ/BMFƒZ
QPE’ŕD[Zŗ
XJFMPGVOLDZKOZ
NPOJUPS
&,(
/*#1
TB0
$0

J
[B’PƒZŗ
NBOLJFU
EP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
ಶ/BTUŢQOJF
QPXJOOP
TJŢ
[B’PƒZŗ
o
LBOJVMF
EPƒZMOF
J
QPE’ŕD[Zŗ
LSPQMØXLŢ 35
ಶ1S[F[
3–5 min stosuje się bierną tlenoterapię [
EVƒZN

QS[FQ’ZXFN
HB[V
XZLPOBOJF
PL

T
QS[FE
XQSPXBE[FOJFN
EP
[OJF-
D[VMFOJB

H’ŢCPLJDI
PEEFDIØX

UMFOFN
KFTU
SØXOJFƒ
TLVUFD[OF

X[SPTU
QB0
EP
PL

NN
)H 
8
UZN
D[BTJF
QP’PƒOJDZ
QS[ZHPUP-
XVKŕ
QPMF
PQFSBDZKOF
J
[BL’BEBKŕ
OB
OJF
TUFSZMOF
TFSXFUZ
 1064 III Anestezjologia specjalistyczna
ಶ1PTUŢQPXBOJFN
GBLVMUBUZXOZN
KFTU
QSFLVSBSZ[BDKB 2,5 mg atra-
kurium, FXFOUVBMOJF
QPEBƒ 0,25–0,5 mg atropiny EPƒZMOJF
ಶ8
NPNFODJF
HEZ
QPXJFLJ
QBDKFOULJ
TUBKŕ
TJŢ
vDJŢƒLJFw
XTUS[ZLVKF

TJŢ
UJPQFOUBM
X
EBXDF
o
NHLH
JOJFLDKB
OJF
QPXJOOB
CZŗ
[CZU

XPMOB
%P
XQSPXBE[FOJB
NPHŕ
CZŗ
TUPTPXBOF
UBLƒF
JOOF
žSPELJ

OQ
ketamina
X
EBXDF
PL

NHLH
i.v
ಶ/BUZDINJBTU
QP
[BžOJŢDJV
QBDKFOULJ
XTUS[ZLVKF
TJŢ
100 mg sukcy-
nylocholiny. 1PED[BT
CF[EFDIV
nie należy QSPXBE[Jŗ
XFOUZMBDKJ

QS[F[
NBTLŢ

ಶ1P
V[ZTLBOJV
DB’LPXJUFHP
[XJPUD[FOJB
NJŢžOJ
QPXJOOP
TJŢ
XZLPOBŗ

szybką intubację EPUDIBXJD[ŕ
J
TUBSBOOŕ
LPOUSPMŢ
QP’PƒFOJB
SVSLJ

JOUVCBDZKOFK B
OBTUŢQOJF
QP’PƒOJDZ
NPHŕ
SP[QPD[ŕŗ
[BCJFH
PQFSBDZKOZ
ಶ8
QS[ZQBELV
USVEOPžDJ
X
JOUVCBDKJ
LUØSFK
OJF
NPƒOB
XZLPOBŗ

QPTUŢQPXBOJFN
BMUFSOBUZXOZN
KFTU
LPOXFODKPOBMOF
[OJFD[VMFOJF

[
VƒZDJFN
NBTLJ
UXBS[PXFK
MVC
NBTLJ
LSUBOJPXFK
ಶ1S[FQ’ZX
UMFOV
J
QPEUMFOLV
X
BQBSBDJF
EP
[OJFD[VMFOJB
OBMFƒZ
VTUBXJŗ

OB

J
EP’ŕD[Zŗ
X[JFXOZ
BOFTUFUZL
OQ
 PCK
J[PGMVSBOV

[
VNJBSLPXBOŕ
IJQFSXFOUZMBDKŕ
Q$0
o
NN
)H
/BMFƒZ
VOJLBŗ

OBTJMPOFK
IJQFSXFOUZMBDKJ
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
OJFEPLSXJFOJB
’PƒZTLB 
ಶ+FƒFMJ
[OJFD[VMFOJF
KFTU
[B
Q’ZULJF
T[FSPLJF
ƑSFOJDF
’[BXJFOJF

X[SPTU
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
UBDIZLBSEJB
PESVDIZ
QP’ZLBOJB
OBMFƒZ

[XJŢLT[Zŗ
TUŢƒFOJF
MPUOFHP
BOFTUFUZLV
X[JFXOFHP
8
[BMFƒOPžDJ
PE

[BQPUS[FCPXBOJB
QPXUBS[B
TJŢ
EBXLŢ
TVLDZOZMPDIPMJOZ
ಶ1P
QS[FDJŢDJV
QŢQPXJOZ
V
E[JFDLB
[OJFD[VMFOJF
OBMFƒZ
QPH’ŢCJŗ

QPEBOJFN
PQJPJEØX
OQ
fentanylem
MVC
remifentanylem

J
[BTUPTPXBŗ
OJTLJF
EBXLJ
OJFEFQPMBSZ[VKŕDZDI
žSPELØX
[XJPUD[BKŕ-
DZDI
OQ
atrakurium 
;F
X[HMŢEV
OB
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
BUPOJJ

NBDJDZ
OBMFƒZ
[SFEVLPXBŗ
XZƒT[F
TUŢƒFOJB
X[JFXOZDI
BOFTUFUZ-
LØX
;BQPUS[FCPXBOJF
OB
OJFEFQPMBSZ[VKŕDF
žSPELJ
[XJPUD[BKŕDF
KFTU

X
PLSFTJF
DJŕƒZ
[NOJFKT[POF
ಶ8
NJŢE[ZD[BTJF
BOFTUF[KPMPH
MVC
QFEJBUSB
XTQØMOJF
[
QP’PƒOŕ
[BPQBUSVKŕ

OPXPSPELB
J
QS[FQSPXBE[BKŕ
XTUŢQOŕ
PDFOŢ
KFHP
TUBOV
[PC
SP[E[
 
ಶ1P
XZEBMFOJV
’PƒZTLB
QPEBKF
TJŢ
EPƒZMOJF
3 j. oksytocyny
B
OB-
TUŢQOJF
o
K
X
QPXPMOZN
XMFXJF
LSPQMPXZN
8
NJBSŢ
NPƒ-
MJXPžDJ
QPED[BT
[OJFD[VMFOJB
OBMFƒZ
VOJLBŗ
EPƒZMOFHP
TUPTPXBOJB

QPDIPEOZDI
FSHPUBNJOZ

ಶ1P
[BLPŴD[FOJV
PQFSBDKJ
XZ’ŕD[B
TJŢ
[OJFD[VMFOJF
J
QP
QPXSPDJF

PESVDIØX
PCSPOOZDI
X[HMŢEOJF
QP
odzyskaniu świadomości
pacjentkę się ekstubuje.
35.8 Znieczulenie w wybranych
sytuacjach położniczych
35.8.1 Położenie miednicowe
35
Położenie miednicowe związane jest ze zwiększo-
nym ryzykiem dla matki i płodu. Jeżeli poród prze-
biega przez pochwę, najważniejszymi zagrożeniami
dla matki wynikającymi z położenia miednicowego
płodu są:
t
pęknięcia, rozerwanie szyjki macicy,
t
uszkodzenie tkanek krocza,
t
wstrząs hipowolemiczny spowodowany krwawie-
niem podczas porodu i w okresie po porodzie.
Zagrożenia dla płodu podczas porodu przez po-
chwę to:
t
uraz,
t
uciśnięcie pępowiny,
t
krwawienia śródczaszkowe spowodowane ura-
zem główki,
t
uszkodzenia tkanki mózgowej.
W wielu ośrodkach klinicznych położenie mied-
nicowe płodu jest wskazaniem do planowego cię-
cia cesarskiego. Niektórzy położnicy w niektórych
przypadkach położenia miednicowego przeprowa-
dzają poród drogą pochwową. Inni, na krótko przed
terminem porodu próbują wykonać obrót zewnętrz-
ny, który jednak nie powinien być przeprowadzany
w znieczuleniu ogólnym, aby nie spowodować nie-
zauważonych uszkodzeń lub pęknięcia macicy.
Uwagi praktyczne
Pierwsze cięcie cesarskie. Jeżeli w przypadku mied-
nicowego położenia płodu zakłada się wykonanie
planowego cięcia cesarskiego, może być ono prze-
prowadzone w znieczuleniu ogólnym lub regio-
nalnym. W znieczuleniu regionalnym wydobycie
dziecka jest często utrudnione. Przy stwierdzeniu
zwiększonego napięcia mięśnia macicy, postępo-
waniem z wyboru jest znieczulenie ogólne z zasto-
sowaniem wziewnych anestetyków, działających
relaksująco na mięśniówkę macicy.
Poród przez pochwę. Podczas rozwiązania porodu
drogą pochwową w przypadkach pośladkowego po-
łożenia płodu, konieczna jest pomoc anestezjolo-
ga:
t
Jeżeli przewidywane jest znieczulenie ogólne,
pacjentkę należy zaintubować.
Jeżeli do zabiegu kleszczowego konieczne jest
dobre zwiotczenie macicy, należy zastosować
głębokie znieczulenie wziewne (np. izoflura-
nem, desfluranem lub sewofluranem).
t
Wprowadzenie do znieczulenia powinno być
wykonane tak szybko, jak jest to możliwe. Po-
dawanie izofluranu, desfluranu lub sewofluranu
stosowane jest do czasu wydobycia pośladków
i nóżek. Następnie dopływ lotnego anestetyku
wziewnego zostaje przerwany, a jego elimina-

cję przyspiesza się przez hiperwentylację, aby
zmniejszyć zagrożenie wystąpienia atonii macicy
lub krwotoku.
Znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynów-
kowe nie jest w przypadku położenia miednicowego
płodu przez wielu położników akceptowane, ponie-
waż przedłuża czas porodu i ogranicza zdolność ro-
dzącej do aktywnego parcia.
35.8.2 Ciąża mnoga
W ciąży mnogiej ryzyko dla matki i płodu jest
zwiększone.
Zagrożeniem dla matki są:
t
niedokrwistość, stan przedrzucawkowy–rzucaw-
ka, poród przedwczesny, przedłużony poród,
zwiększona częstość krwotoków przed- i poporo-
dowych,
t
zwiększone ryzyko zespołu ucisku żyły głównej
dolnej,
t
częściej występujące nieprawidłowe położenia
płodu,
t
dwukrotnie większa śmiertelność w porównaniu
z ciążą pojedynczą.
Zagrożenia dla płodu:
t
dziesięciokrotnie częściej występują porody
przedwczesne, częściej występują pośladkowe
położenia płodu,
t
częściej występuje zamartwica płodu; wyższa
jest również śmiertelność, dotyczy to zwłaszcza
drugiego płodu.
Uwagi praktyczne
Zależnie od sytuacji klinicznej i uzyskanych wyni-
ków, postępowanie położnicze (zastosowanie dzwo-
nu próżniowego, obrotu płodu, zabiegu kleszczowe-
go, cięcia cesarskiego) i anestezjologiczne powinno
być dostosowane do indywidualnego przypadku.
Dlatego anestezjolog powinien mieć możliwość
wcześniejszej oceny stanu pacjentki i zaplanowania
odpowiedniego sposobu postępowania
t
Rozwiązanie porodu drogą pochwową powinno
być przeprowadzone w znieczuleniu zewnątrzopo-
nowym. Ułatwia ono postępowanie położnicze
i korzystnie wpływa na noworodka. W ciąży
mnogiej należy jednakże zwrócić szczególną
35 Położnictwo 1065
uwagę na zwiększone ryzyko spadku ciśnienia
tętniczego spowodowanego przez znieczulenie
zewnątrzoponowe.
t
Jeżeli z powodu miednicowego położenia
wydobycie drugiego dziecka wymaga zabiegu
położniczego, zaleca się wykonanie głębokiego
znieczulenia wziewnego, opisanego w akapicie
dotyczącym pośladkowego położenia płodu.
t
W zależności od nagłości przypadku, cięcie
cesarskie można wykonać w znieczuleniu ogól-
nym lub regionalnym. Znieczulenie zewnątrzo-
ponowe w porównaniu ze znieczuleniem ogól-
nym jest korzystniejsze dla płodów, zwłaszcza
przy przedłużającym się zabiegu operacyjnym.
35.8.3 Poród przedwczesny
Podczas znieczulenia wcześniaki są szczególnie za-
grożone. Związane to jest z ich zwiększoną wraż-
liwością na leki przeciwbólowe, uspokajające oraz
anestetyki, ponieważ bariera krew-mózg jest jeszcze
niedojrzała, zdolność wiązania przez białka osocza
jest mniejsza, a także zamartwica u wcześniaków
występuje częściej.
Uwagi praktyczne
Poród przez pochwę. Musi on przebiegać powoli
i ostrożnie, z niewielkim parciem przez rodzącą, aby
zmniejszyć niebezpieczeństwo krwawienia śród-
czaszkowego u płodu. W celu ułatwienia wydobycia
dziecka położnicy wykonują rozległe nacięcie kro-
cza i zabieg kleszczowy. Do tych zabiegów położni-
czych bardzo przydatne jest znieczulenie zewnątrzo-
ponowe zapewniające dobre zwiotczenie mięśni dna
miednicy.
Cięcie cesarskie. Postępowaniem z wyboru jest
znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzo-
ponowe, ponieważ pozwala uniknąć depresyjnego
wpływu leków stosowanych w znieczuleniu ogól-
nym na o.u.n. płodu.
Po zakończeniu porodu, niezależnie od metody
znieczulenia, często jest konieczne zastosowanie
postępowania resuscytacyjnego u noworodka (zob. 35
rozdz. 36). Najczęściej występują następujące powi-
kłania wymagające odpowiedniego postępowania:
t
zamartwica noworodków,
t
zespół zaburzeń oddychania,
t
hipowolemia,
 1066 III Anestezjologia specjalistyczna
t
hipoglikemia,
t
niedokrwistość,
t
hipotermia.
35.8.4 Krwotoki przed porodem
i po porodzie
Ciężkie krwotoki (> 800 ml) są najczęstszą przyczy-
ną śmiertelnych powikłań u matki w położnictwie.
Najważniejsze przyczyny krwotoków przed poro-
dem to:
t
łożysko przodujące,
t
przedwczesne odklejenie łożyska,
t
pęknięcia macicy (rzadko).
Przyczyną 50–60% krwotoków przedporodowych
jest łożysko przodujące lub przedwczesne odkleje-
nie łożyska.
Głównymi przyczynami krwotoków poporodo-
wych są:
t
resztki łożyska w jamie macicy,
t
atonia macicy,
t
pęknięcia szyjki macicy i pochwy.
Ważne w praktyce klinicznej:
,SXPUPLJ
PLP’PQPSPEPXF
XZTUŢQVKŕ
OJFPD[FLJXBOJF
J
X
DJŕHV
LJMLV

NJOVU
NPHŕ
EPQSPXBE[Jŗ
EP
žNJFSDJ
Zasadnicze postępowanie anestezjologiczne
Wstrząs krwotoczny i zaburzenia krzepnięcia są dla
anestezjologów ważnym ryzykiem krwotoków w III
trymestrze ciąży i w okresie łożyskowym. Po zawia-
domieniu przez położnika, anestezjolog powinien
się do tych powikłań przygotować, a także jeszcze
przy stabilnej sytuacji rozpocząć odpowiednie przy-
gotowawcze postępowanie. Należy do tego:
t
założenie 2 kaniul dożylnych o dużym świetle,
t
fakultatywnie: cewnik tętniczy, cewnik do żyły
centralnej,
t
grupa krwi i próba krzyżowa, do dyspozycji co
najmniej 2 jednostki koncentratu krwinek czer-
wonych i świeżo mrożonego osocza,
t
układ krzepnięcia, zwykłe parametry laboratoryjne,
t
przygotowanie mankietów do mierzenia ciśnie-
35 nia w celu szybkiego przetaczania płynów i krwi,
t
podanie doustnych środków zobojętniających,
t
założenie cewnika moczowego,
t
wentylacja 100% tlenem przez maskę.
To postępowanie musi być prowadzone także wte-
dy, kiedy położnik bada rodzącą, aby ocenić jej ak-
tualny stan. Szczegóły dotyczące przetaczania krwi
i terapii objętościowej oraz postępowanie w zabu-
rzeniach krzepnięcia opisane są w odpowiednich
rozdziałach.
Łożysko przodujące
W warunkach prawidłowych łożysko jest umiejsco-
wione w jednej trzeciej górnej lub środkowej trzonu
macicy. Łożysko przodujące całkowicie lub częścio-
wo umiejscowione jest w dolnym odcinku macicy.
W zależności od położenia w stosunku do ujścia
macicy rozróżnia się następujące postacie łożyska
przodującego:
t
łożysko przodujące zupełne (ujście wewnętrzne
macicy całkowicie zakryte tkanką łożyskową),
t
łożysko przodujące częściowe (ujście wewnętrzne
macicy częściowo zakryte tkanką łożyskową),
t
łożysko przodujące brzeżne (tkanka łożyskowa
na skraju wewnętrznego ujścia macicy),
t
niskie usadowienie łożyska (usadowienie w dol-
nym odcinku macicy, brzeg łożyska nie więcej
niż 5 cm od wewnętrznego ujścia macicy).
Podstawowym objawem łożyska przodującego jest
krwawienie, nieodczuwanie bólu, często także brak
czynności porodowej. Pierwsze („przepowiadają-
ce”) krwawienie zazwyczaj nie zagraża życiu, do-
chodzi jednak zawsze do ponownego krwawienia.
U niektórych pacjentek łożysko przodujące przebie-
ga z przedwczesnym odklejeniem łożyska.
Przy zagrażającym życiu krwotoku konieczne
jest natychmiastowe wykonanie cięcia cesarskiego,
niezależnie od aktualnego czasu trwania ciąży. Przy
dojrzałym dziecku i całkowitym lub częściowym ło-
żysku przodującym powinno być również wykona-
ne cięcie cesarskie.
Postępowanie anestezjologiczne. Standardowe po-
stępowanie anestezjologiczne w przypadku łożyska
przodującego jest aktualnie niesprecyzowane. Po-
stępowanie to jest przede wszystkim uzależnione od
miejsca usadowienia łożyska, nagłości sytuacji oraz
od rozmiaru stwierdzonej lub oczekiwanej utra-
ty krwi. W badaniach wykonanych przez Parekha
(2000) nawet przy dużej utracie krwi stosowano
znieczulenie regionalne, uzyskując szacunkowo
mniejszą utratę krwi niż podczas znieczulenia ogól-
nego. Stwierdzenia te opierają się jednak jedynie na
retrospektywnie zbieranych wynikach. Krytycznie
są oceniane regionalne metody znieczulenia przy

utrzymującym się silnym krwawieniu, które w tej
sytuacji wymaga szybkiej podaży płynów i koncen-
tratów krwinek czerwonych. Powoduje to często go-
rączkowy pośpiech, co może wywoływać u pacjentki
znaczny strach. Należy brać pod uwagę następujące
zalecenia:
t
We wstrząsie krwotocznym wg ogólnie przyjętej
opinii znieczulenie regionalne jest przeciwwska-
zane.
t
W operacjach ze wskazań nagłych znieczulenie
ogólne jest postępowaniem z wyboru.
t
Do wprowadzenie u pacjentek z pełnym żołąd-
kiem stosowane mogą być ketamina lub etomi-
dat, alternatywą są inne środki stosowane do
wprowadzenia do znieczulenia w odpowiednio
zredukowanej dawce.
t
Do intubacji tchawicy wskazana jest sukcynylo-
cholina.
t
Podtrzymywanie znieczulenie do chwili wydoby-
cia dziecka jest uzależnione od stanu klinicznego
matki. W celu uzyskania niepamięci, mogą być
stosowane niskie stężenia wziewnych anestety-
ków, jeżeli pozwala na to stan krążenia. Po intu-
bacji można podawać niedepolaryzujące środki
zwiotczające mięśnie, takie jak: atrakurium lub
rokuronium.
t
Po usunięciu łożyska i wyrównaniu ubytku krwi
najczęściej uzyskuje się stabilizację, co pozwala
na stosowanie opioidów i wziewnych anestety-
ków w niskich stężeniach.
1PED[BT
[BCF[QJFD[BOJB
QBDKFOUFL
[
’PƒZTLJFN
QS[PEVKŕDZN
BOFTUF[KP-
MPH
NVTJ
CZŗ
[BXT[F
QS[ZHPUPXBOZ
OB
OBH’Z
J
NBTZXOZ
LSXPUPL
Łożysko przerośnięte (placenta accreta)
u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim
U kobiet po przebytym cięciu cesarskim w ponownej
ciąży częściej występuje łożysko przodujące przero-
śnięte, które często rozpoznawane jest dopiero śród-
operacyjnie. Powoduje to znaczny wzrost ryzyka
wystąpienia krwawienia zagrażającego życiu. Dlatego
niezbędne jest odpowiednie przygotowanie.
Ważne w praktyce klinicznej:
II Sposoby przygotowania się w przypadku łożyska
przodującego przerośniętego
t
Przyjęcie pacjentki do odpowiedniego ośrod-
ka położniczego dysponującego odpowiednim
doświadczeniem oraz posiadającego 24-godziny
dostęp do preparatów krwi na dobę.
35 Położnictwo 1067
t
W razie sytuacji nagłej natychmiastowe profilak-
tyczne przygotowanie 4 skrzyżowanych prepara-
tów koncentratów krwinek czerwonych.
t
Przedoperacyjne wyjaśnienie pacjentce, że w trak-
cie zabiegu dojść może do usunięcia macicy, jeśli
nie da się w inny sposób opanować krwawienia.
t
Dostępność doświadczonego operatora, do-
świadczonego anestezjologa i odpowiednia liczba
osób pomocniczych.
t
W przypadku masywnego krwawienia: szybkie
podjęcie decyzji o wykonaniu ratującej życie
histerektomii. II
Przedwczesne odklejenie łożyska
Odróżnia się pełne oraz częściowe odklejenie łoży-
ska od powierzchni macicy. Przy całkowitym odkle-
jeniu łożyska brak jest całkowitego przepływu krwi
matki przez łożysko. Podczas częściowego odkleje-
nia dochodzi do powstania krwiaka umieszczone-
go centralnie bądź brzeżnie. Wiele jest czynników
wyzwalających przedwczesne odklejenie łożyska,
np. urazy, nadciśnienie tętnicze, przedwczesne pęk-
nięcie pęcherza płodowego, nieprawidłowości ana-
tomiczne macicy, nadużywanie nikotyny, kokainy,
niedożywienie, kolejne ciąże.
Typowymi objawami przedwczesnego odklejenia
łożyska jest nagle występujący silny ból brzucha,
w połowie przypadków towarzyszący czynności po-
rodowej. Przy dużej utracie krwi rozwija się wstrząs
krwotoczny z objawami ostrego brzucha. Krew wy-
pływająca z pochwy jest ciemna.
Postępowanie zależy od stopnia odklejenia łoży-
ska, stanu klinicznego rodzącej, płodu i czasu trwa-
nia ciąży. Przy stwierdzeniu martwego płodu należy
zmierzać do porodu przez pochwę, wykonując na-
cięcie pęcherza płodowego i podając wlew oksyto-
cyny. W tych przypadkach konieczne jest ciągłe
monitorowanie parametrów układu krzepnięcia.
Jeśli płód jest żywy, to bez zwlekania wykonuje
się cięcie cesarskie po uprzedniej stabilizacji układu
krążenia u matki.
Rozpoznanie wstrząsu oraz brak możliwości
ukończenia porodu drogą pochwową, także w przy-
padku stwierdzenia martwego płodu, stanowią
wskazanie do wykonania cięcia cesarskiego. 35
Postępowanie anestezjologiczne. Wstrząs krwo-
toczny, zaburzenia krzepnięcia krwi i zamartwica
płodu są najważniejszymi niebezpieczeństwami
przedwczesnego odklejenia łożyska.
 1068 III Anestezjologia specjalistyczna
t
Cięcie ze wskazań nagłych powinno być prze-
prowadzone w znieczuleniu ogólnym z intubacją
dotchawiczą.
t
Dużą utratę krwi należy wyrównać podażą
krystaloidów, koloidów i koncentratów krwinek
czerwonych.
Po cięciu cesarskim, ale także po porodzie drogą
pochwową, może dojść do atonii macicy i poporo-
dowego krwotoku. Z tego powodu po porodzie ko-
nieczny jest odpowiedni nadzór.
Krwawienie z przodującego naczynia
Jest to krwawienie z naczyń sznura pępowinowe-
go, np. w przebiegu uszkodzenia naczyń podczas
spontanicznego pęknięcia pęcherza płodowego lub
podczas amniotomii. Objawia się masywnym krwa-
wieniem, które szybko prowadzi do hipoksji płodu.
Płód wykrwawia się przez naczynia pępowinowe.
Wykonując szybkie cięcie cesarskie, można próbo-
wać ratować życie płodu.
Pęknięcie macicy
Wcześniej przebyte operacje na macicy są najczęst-
szą przyczyną jej pęknięcia, np. cięcie cesarskie
(zwłaszcza po podłużnym nacięciu trzonu macicy),
wyłuszczenie mięśniaków macicy (przede wszystkim
po laparoskopowym zabiegu). Innymi przyczynami
mogą być: nieprawidłowe położenie płodu, niesto-
sunek porodowy pomiędzy główką płodu a miedni-
cą matki, ograniczenie kanału rodnego przez guz,
blizny po przebytym porodzie, urazowe rozerwanie
macicy podczas wypadku.
Typowym objawem zagrażającego pęknięcia maci-
cy jest nasilenie się częstości bólów porodowych aż
do skurczu tężcowego macicy połączonego ze znacz-
nym nasileniem się bólu, strachem i niepokojem.
Prowadzi to do zatrzymania postępu porodu.
Przy dokonanym pęknięciu macicy dochodzi do
nagłego zatrzymania czynności porodowej, akcja
serca płodu zmniejsza się, najczęściej rozwija się
kliniczny obraz wstrząsu krwotocznego. Rozmiar
krwawienia przez pochwę może być niewielki.
35
Postępowanie anestezjologiczne. Przy rozpozna-
niu zagrażającego pęknięcia macicy konieczne jest
natychmiastowe włączenie dożylnej tokolizy (np.
fenoterol lub ritodryna), a następnie wykonanie cię-
cia cesarskiego. Po stwierdzeniu martwego płodu
w niektórych przypadkach może być przeprowa-
dzony poród pochwowy po wcześniejszej perforacji
główki płodu.
Po stwierdzeniu dokonanego pęknięcia macicy
konieczne jest natychmiastowe wykonanie cięcia
cesarskiego przez środkową laparotomię w zakre-
sie podbrzusza. Usunięcie macicy jest konieczne
w przypadkach masywnego lub niemożliwego do
opanowania krwotoku, rozerwania ściany macicy
lub wielokrotnych jej pęknięć. Rozsiane krwawie-
nia, szczególnie w zakresie szyjki macicy, mogą być
opanowane przez podwiązanie po tej samej stro-
nie tętnicy biodrowej wewnętrznej. Postępowanie
anestezjologiczne odpowiada postępowaniu pod-
czas ostrego krwotoku lub wstrząsu krwotocznego.
W razie dużej utraty krwi należy się liczyć z zabu-
rzeniami krzepnięcia krwi.
Atonia macicy
Po odklejeniu się łożyska biegnące do powierzchni
łożyska naczynia krwionośne poprzez obkurczenie
macicy ulegają zamknięciu; dodatkowo naczynia
same się obkurczają. Podczas atonii, obkurczenie
macicy nie jest wystarczające, spiralne tętnice nie
zostają dostatecznie zamknięte, co powoduje utratę
krwi, a w ciężkich przypadkach dochodzi do wstrzą-
su krwotocznego. Do najważniejszych przyczyn ato-
nii macicy należą:
t
nadmierne rozciągnięcie macicy, np. przez wielo-
wodzie, ciążę mnogą,
t
operacyjne zakończenie porodu (cięcie cesarskie,
dzwon próżniowy, kleszcze),
t
kolejne ciąże – wieloródka,
t
przyspieszanie/forsowanie porodu,
t
patologia łożyska,
t
lotne anestetyki wziewne stosowane podczas
porodu.
Dobrze kurcząca się macica jest po porodzie twarda
i wyczuwalna jest nieznacznie powyżej i bocznie od
pępka. Atoniczna macica jest miękka, a jej dno wy-
staje znacznie powyżej pępka, nieznacznie poniżej
brzegu żeber. Kilka minut po porodzie dochodzi do
znacznego wypływu z pochwy raczej ciemnej krwi.
Postępowanie. Początkowo należy przeprowadzić sil-
ny masaż macicy i wstrzyknąć i.v. 3–5 j.m. oksytocyny,
a następnie podać krótki wlew do 20 j.m. oksytocy-
ny. Można zastosować również metyloergometrynę
(0,2 mg i.m.). Stosowanie tego środka u pacjentek
z nadciśnieniem tętniczym musi być ostrożne. Jeżeli to

postępowanie nie spowoduje zahamowania krwawie-
nia, stosuje się prostaglandyny, np. sulproston (Nala-
dor) we wlewie (nie należy podawać ich w bolusie i.v.).
Środki te nie powinny być łączone z oksytocyną.
Jeżeli krwawienia nie udaje się zatrzymać, pomi-
mo takiego postępowania, całkowite usunięcie ma-
cicy w znieczuleniu ogólnym jest postępowaniem
koniecznym. Podczas tego zabiegu nie należy sto-
sować lotnych anestetyków. W tym postępowaniu
obowiązują zasady znieczulenia takie, jak podczas
hipowolemii lub wstrząsu krwotocznego. Należy się
również liczyć z zaburzeniami krzepnięcia.
35.8.5 Ręczne wydobycie łożyska
Jeżeli zatrzymanego łożyska nie udaje się wydo-
być przez konwencjonalne postępowanie, takie jak
chwyt Credego lub pociąganie za pępowinę, ko-
nieczne jest jego ręczne wydobycie. Ręczne wydo-
bycie łożyska jest konieczne szczególnie przy silnym
krwawieniu poporodowym, ale jest także wskazane
podczas niewielkiego krwawienie, kiedy pomimo
stosowania innych metod po 30 min od zakończe-
nia porodu nie doszło do jego wydobycia. Ręczne
wydobycie łożyska może być wykonane zarówno na
łóżku porodowym, jak i na stole operacyjnym. Ry-
zyko infekcji podczas ręcznego wydobycia łożyska
jest istotnie większe niż podczas innych zabiegów
pochwowych. Inne zagrożenia to:
t
pęknięcie szyjki macicy,
t
powiększenie wcześniej powstałych pęknięć
krocza i pochwy,
t
dalsze pęknięcie wcześniej wykonanego nacięcia
krocza.
Postępowanie anestezjologiczne. Jeżeli nie jest zało-
żony cewnik zewnątrzoponowy, wykonuje się dotcha-
wicze znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą.
ಶ4[ZCLJF
XQSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB
J
XZLPOBOJF
JOUVCBDKJ
EP-
UDIBXJD[FK
XQSPXBE[FOJF
KBL
QS[Z
QF’OZN
ƒP’ŕELV 
ಶ1PEBOJF
žSPELØX
[XJPUD[BKŕDZDI
NJŢžOJF
V’BUXJB
PQFSBUPSPXJ
QBM-
QBDKŢ
EOB
NBDJDZ
QPQS[F[
[XJPUD[POF
QPX’PLJ
CS[VT[OF
ಶ;XJPUD[FOJF
NBDJDZ
NPƒOB
SØXOJFƒ
V[ZTLBŗ
QS[F[
[BTUPTPXBOJF

MPUOZDI
BOFTUFUZLØX
X[JFXOZDI
KBL
J[PGMVSBO
X
XZTPLJN
TUŢƒFOJV

MVC
JOGV[Kŕ
OJUSPHMJDFSZOZ
ಶ+FƒFMJ
PCOJƒPOF
OBQJŢDJF
NBDJDZ
QP[XBMB
OB
SŢD[OF
XZEPCZDJF

’PƒZTLB
QS[FSZXB
TJŢ
EPQ’ZX
BOFTUFUZLØX
X[JFXOZDI
J
QPQS[F[

[BTUPTPXBOJF
IJQFSXFOUZMBDKJ
QS[ZTQJFT[B
TJŢ
JDI
FMJNJOBDKŢ
ಶ/BUZDINJBTU
QP
[BLPŴD[FOJV
SŢD[OFHP
XZEPCZDJB
’PƒZTLB
QPEBKF
TJŢ

PLTZUPDZOŢ
BCZ
PCLVSD[Zŗ
NBDJDŢ
35 Położnictwo 1069
Ważne w praktyce klinicznej: Ketamina z powodu
swojego działania zwiększającego napięcie nie jest
wskazana do znieczulenia w przypadku ręcznego
wydobycia łożyska.
35.8.6 Stan przedrzucawkowy, rzucawka
porodowa i zespół HELLP
Stan przedrzucawkowy należy do najczęstszych,
spowodowanych ciążą przyczyn śmierci w Europie
i w USA. Po opublikowaniu „Report on confidential
enquiries into maternal deaths in the United King-
dom” okazało się, że bezpośrednią przyczyną 18,6%
wszystkich zgonów matek w latach 1988–1990 był
stan przedrzucawkowy; 88% wszystkich pacjentek
było błędnie leczonych, a nie według obowiązujących
standardów. W Niemczech częstość występowania
stanu przedrzucawkowego wynosi 2,6%, a nadciśnie-
nie w okresie ciąży stwierdza się u 2,4% wszystkich
ciężarnych. W tabeli 35.7 zestawiono podział nadci-
śnienia u ciężarnych wg Niemieckiego Towarzystwa
Nadciśnienia Ciężarnych/Gestozy, 1993.
Terminologia
Stan przedrzucawkowy. Zespół objawów: nadci-
śnienie tętnicze i białkomocz z obrzękami lub bez
Tabela 35.7 Podział choroby nadciśnieniowej w ciąży
Nadciśnienie indukowane ciążą
/BEDJžOJFOJF
LUØSF
QS[FE

UZH
DJŕƒZ
OJF
JTUOJB’P
J
OJF
VUS[ZNZXB’P
TJŢ


UZH
QP
QPSPE[JF
OBEDJžOJFOJF
CF[
CJB’LPNPD[V
Stan przedrzucawkowy
PCKBXZ
HFTUP[B
OBEDJžOJFOJF
[
CJB’LP-
NPD[FN
/BEDJžOJFOJF
J
CJB’LPNPD[
QP

UZH
DJŕƒZ
[
PCS[ŢLBNJ
MVC
CF[
PCS[ŢLØX
t S[VDBXLB
HFTUP[B
[
UPOJD[OPLMPOJD[OZNJ
ESHBXLBNJ
t

[FTQؒ
)&--1
o
DJŢƒLB
QPTUBŗ
TUBOV
QS[FES[VDBXLPXFHP
[
IFNPMJ[ŕ

)
QPEXZƒT[POŕ
BLUZXOPžDJŕ
FO[ZNØX
XŕUSPCPXZDI
&-
o
elevated
liver enzymes
J
PCOJƒPOŕ
MJD[Cŕ
USPNCPDZUPX
-1
o
low platelets
Nadciśnienie nałożone na ciążę
$IBSBLUFSZTUZD[OF
PCKBXZ
HFTUP[Z
OBKD[ŢžDJFK
QSPUFJOVSJB
V
DJŢƒBSOZDI

[
QS[FXMFL’ZN
OBEDJžOJFOJFN
Przewlekłe nadciśnienie
35
8D[FžOJFKT[F
QJFSXPUOF
OBEDJžOJFOJF

J
XUØSOF
OBEDJžOJFOJF

QS[FE

UZH
DJŕƒZ
%BXOJFKT[F
QPXJL’BOJB
OBEDJžOJFOJB
1S[FKžDJPXF
OBEDJžOJFOJF
QPEXZƒT[POB
XBSUPžŗ
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
QP


UZH
DJŕƒZ
CF[
QSPUFJOVSJJ
 1070 III Anestezjologia specjalistyczna
obrzęków występujący po 20 tygodniu ciąży, rzad-
ko pojawiający się we wczesnym I i II trymestrze
ciąży.
Rzucawka. Objaw stanu przedrzucawkowego, do
przebiegu którego dołączyły się toniczno-kloniczne
drgawki, bez występowania towarzyszącej choroby
neurologicznej.
Ciężki stan przedrzucawkowy jest to stan przed-
rzucawkowy, w którym stwierdzono następujące
zaburzenia czynności narządów:
t
stałe nadciśnienie tętnicze: 160/110 m Hg lub
wyższe,
t
białkomocz z utratą białka > 5 g/dl,
t
skąpomocz < 400 ml/24 godz.,
t
trombocytopenię,
t
podwyższone stężenie transaminaz,
t
podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy,
t
zaburzenia ze strony o.u.n.: bóle głowy, zaburze-
nia widzenia, pobudzenie ruchowe, wygórowane
odruchy,
t
dolegliwości epigastryczne,
t
sinicę.
Zespół HELLP. Objawami tego zespołu są: hemo-
liza, podwyższone stężenie enzymów wątrobowych
i obniżenie liczby trombocytów (HELLP – hemoly-
sis, elevated liver enzymes, low platelets) najczęściej
w połączeniu z ciężkim stanem przedrzucawkowym.
U ok. 10–20% pacjentek jednakże może nie wystę-
pować nadciśnienie. Często stwierdzane są dolegli-
wości epigastryczne, bóle w prawym nadbrzuszu,
karku lub łopatek oraz nudności i wymioty.
Proteinuria – wydzielanie z moczem więcej niż
300 mg białka w ciągu 24 godz., więcej niż 1 g/l
w dwóch próbkach moczu lub więcej niż 1 g/l bada-
nych w środkowym strumieniu moczu, oznaczane
w dwóch próbkach moczu pobranych w odstępach
6-godzinnych. Ciężka proteinuria występuje wtedy,
kiedy wydzielanych jest z moczem więcej niż 5 g
białka/24 godz. lub więcej niż 3 g/24 godz. określa-
nych w środkowym strumieniu moczu w odstępach
6-godzinnych.
35 Obrzęki. To spowodowane retencją wody nagro-
madzenie się płynu w zależnych i niezależnych czę-
ściach ciała, powodujące szybki wzrost masy ciała
w III trymestrze ciąży spowodowany retencją pły-
nów.
Etiologia i patofizjologia
Przyczyny stanu przedrzucawkowego i zespołu
HELLP nie są znane; dyskutowane są genetyczne,
immunologiczne i metaboliczne czynniki spraw-
cze. Istnieje wiele hipotez na temat etiologii stanu
przedrzucawkowego. Z tego względu stan przedrzu-
cawkowy określany jest także jako „choroba wielu
teorii”.
W centralnym punkcie tej choroby znajduje się
uogólniony skurcz naczyń z zaburzeniami mikro-
krążenia. Jej powodem może być brak równowagi
pomiędzy prostacykliną (PGI2) jako wazodylata-
torem a tromboksanem (TXA2) jako silnym wazo-
konstryktorem. TXA2 jest nie tylko środkiem silnie
obkurczającym naczynia, ale także związkiem sty-
mulującym agregację trombocytów; natomiast PGI2
wykazuje działanie wazodylatacyjne oraz hamuje
agregację płytek krwi. W wyniku uogólnionych za-
burzeń mikrokrążenia w ciężkiej postaci stanu przed-
rzucawkowego dochodzi do zaburzenia czynności
narządów z ich objawami klinicznymi.
Czynność układu krążenia
Nadciśnienie tętnicze jest wczesnym objawem
stanu przedrzucawkowego; jest ono spowodowane
wzrostem oporu obwodowego w wyniku uogól-
nionego skurczu tętniczek. Prowadzi to do wzrostu
obwodowego oporu naczyniowego. Zachowanie się
ciśnienia jest wynikiem krańcowej labilności.
$JžOJFOJF
UŢUOJD[F
XZƒT[F
OJƒ

NN
)H
KFTU
XTLB[BOJFN
EP
MFD[F-
OJB
T[QJUBMOFHP
DJŢƒBSOFK
Hipowolemia. W stanie przedrzucawkowym do-
chodzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń
i obniżenia ciśnienia onkotycznego osocza. Te dwa
czynniki razem prowadzą do zmniejszenia objętości
krążącej krwi (do 40% w ciężkiej postaci) i zagęsz-
czenia krwi oraz do obrzęku mózgu, obrzęku płuc
oraz obrzęków obwodowych.
Obrzęk płuc. W stanie przedrzucawkowym stwier-
dza się dwa rodzaje obrzęku płuc: pochodzenia
sercowego i niesercowego. Kardiogenny obrzęk
płuc występuje w dwóch grupach pacjentek: u tych
z przerostem lewej komory mięśnia sercowego i za-
burzeniami funkcji rozkurczowej (niewydolnością
rozkurczową) oraz u tych z rozstrzenią lewej ko-
mory serca i zaburzeniami funkcji skurczowej (nie-

wydolnością skurczową), a zatem kardiomiopatią
rozstrzeniową. Niekordiogenny obrzęk płuc rozwija
się w wyniku zwiększonej przepuszczalności naczyń
lub nieszczelności naczyń oraz spadku ciśnienia on-
kotycznego, a także wskutek jatrogennego przewod-
nienia ze wzrostem ciśnienia hydrostatycznego.
Mózg
Skurcz naczyń mózgowych może spowodować
ogniskowe niedokrwienie. Zaburzenia przepływu
mózgowego oraz obrzęk mózgu są przyczynami
bólów głowy, zaburzeń widzenia, zwiększonej po-
budliwości i wzmożonych odruchów. Ogniskowe
niedokrwienie może być także przyczyną uogól-
nionych drgawek. Drgawki mogą wystąpić również
w okresie połogu, ale w takim przypadku należy wy-
kluczyć inne przyczyny. Częstość drgawek w prze-
biegu rzucawki szacowana jest średnio na 0,03%
wszystkich porodów. Najcięższe postacie stanu
przedrzucawkowego – rzucawki porodowej mogą
prowadzić do śpiączki, obrzęku mózgu i krwawień
śródmózgowych; rokowanie jest bardzo poważne.
Zmiany hematologiczne
Pomimo wzrostu zawartości całkowitej wody ustro-
jowej w stanie przedrzucawkowym dochodzi do hi-
powolemii z zagęszczeniem krwi (Hb > 13 g/dl lub
Ht > 38%); rozmiar hipowolemii zależy bezpośrednio
od stopnia ciężkości i czasu trwania stanu przedrzu-
cawkowego. Dołączają się do tego zaburzenia liczby
trombocytów i parametrów układu krzepnięcia.
Trombocytopenia. Często w stanie przedrzucawko-
wym występuje trombocytopenia, u ok. 20% pacjen-
tek stwierdza się liczbę trombocytów < 100 000/μl.
Trombocytopenia jest spowodowana przez zwięk-
szone ich zużycie (agregacja trombocytów w zakre-
sie uszkodzonego śródbłonka), zniszczenie w wyni-
ku reakcji immunologicznych lub skrócenie czasu
przeżycia płytek krwi.
Krzepnięcie krwi. W stanie przedrzucawkowym,
zarówno zewnątrzpochodny, jak i wewnątrzpo-
chodny układ krzepnięcia może nie być zmieniony,
czego dowodem jest utrzymywanie się wartości pra-
widłowych czasu protrombinowego i czasu kefali-
nowego (PTT), tak że trombocytopenia w tych wy-
padkach nie jest wyrazem rozsianego wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego. DIC w stanie przedrzu-
cawkowym występuje rzadko, gdy nie dochodzi do
35 Położnictwo 1071
jednoczesnego odklejenia łożyska. Brak widocznej
trombocytopenii jest dowodem na brak DIC.
Nerki
Uszkodzenie funkcji nerek w stanie przedrzucaw-
kowym jest spowodowane immunoreaktywnym
uszkodzeniem śródbłonka, z agregacją trombocy-
tów i osadzaniem się fibryny w naczyniach nerko-
wych. Powoduje to spadek przepływu nerkowego
i obniżenie filtracji kłębkowej z współistniejącym
wzrostem stężeń reniny, czynnika natriuretycznego,
angiotensyny i amin katecholowych. W niepomyśl-
nym przebiegu może dojść do oligurii, a nawet do
niewydolności nerek.
Wątroba
U większości pacjentek wątroba jest w niewielkim
stopniu włączona w proces chorobowy, jednak
w wyniku ciężkiego nadciśnienia może dojść do jej
uszkodzenia ze wzrostem transaminaz, okołoportal-
nym krwawieniem, uogólnionym podtorebkowym
obrzękiem lub krwiakiem, który może spowodować
pęknięcie wątroby. Ból w zakresie górnego prawego
kwadrantu brzucha może być dowodem współist-
nienia ciężkiego uszkodzenia wątroby.
Zespół HELLP
Zespół HELLP występuje często w przebiegu cięż-
kiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawki.
U 10–20% pacjentek bez nadciśnienia dochodzi
również do rozwoju tego zespołu.
Bóle w obrębie prawej strony nadbrzusza, spowodo-
wane napięciem torebki przez powiększoną wątrobę,
są uważane za pewne objawy rozpoczynającego się
zespołu HELLP. Podczas ciężkiego zespołu HELLP
może się rozwinąć DIC z koagulopatią ze zużycia,
które może być rozpoznane na podstawie następują-
cych zmian parametrów układu krzepnięcia:
t
spadku stężenia fibrynogenu,
t
wydłużenia czasu trombinowego,
t
trombocytopenii,
t
spadku stężenia czynnika VIII.
Wystąpienie zespołu DIC wymaga natychmiasto-
wego rozwiązania ciąży. 35
Jednostka maciczno-łożyskowa
Skurcz naczyniowy i zagęszczenie krwi ze wzrostem
lepkości krwi jest powodem 50–70% zmniejszenia
 1072 III Anestezjologia specjalistyczna
przepływu krwi przez łożysko. Z powodu granicz-
nej funkcji łożyska należy się liczyć z zaburzeniami
wzrostu płodu. Rozwija się nadmierna aktywność
macicy z nadwrażliwością na oksytocynę, dlatego
nierzadkie jest wcześniejsze wystąpienie czynności
porodowej.
Leczenie
Obecnie nie ma żadnej przyczynowej terapii stanu
rzucawkowego i rzucawki, a stosowane jest wyłącz-
nie leczenie objawowe. Najistotniejsze znaczenie
u matki ma normalizacja hemodynamiczna lub ci-
śnienia tętniczego, przepływu krwi przez łożysko
i profilaktyka drgawek.
Leczenie nadciśnienia
Należy dążyć do uzyskania wartości ciśnienia tętni-
czego w zakresie < 160/100 mm Hg lub prawidło-
wych wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczo-
wego.
Dihydralazyna. Obniża ona ciśnienie tętnicze przez
bezpośrednie rozszerzenie tętniczek. Obecnie di-
hydralazyna jest przypuszczalnie najczęściej sto-
sowanym lekiem obniżającym ciśnienie w stanie
przedrzucawkowym. U większości pacjentek można
uzyskać zadowalającą wartość ciśnienia tętniczego
bez szkodliwego wpływu na przepływ krwi przez
łożysko. W ciężkim stanie przedrzucawkowym di-
hydralazyna jest stosowana w ciągłym wlewie dożyl-
nym.
Dawkowanie dihydralazyny:
o
NHHPE[
NBLTZNBMOJF
EP

NH
HPE[
Do najważniejszych niepożądanych efektów stoso-
wania dihydralazyny należą tachykardia i bóle gło-
wy. Podczas jej dożylnego stosowania opisywana
była także trombocytopenia u płodu.
Leki β-adrenolityczne. Leki te są stosowane w celu
zmniejszenia wywołanej dihydralazyną odrucho-
35 wej tachykardii, a także celem zwiększenia jej hi-
potensyjnego działania. Takie połączenie jest bar-
dzo skuteczne, rzadko więc muszą być dołączone
inne leki antyhipertoniczne. Korzystne działanie
ma również zastosowanie labetalolu, blokującego
receptory β i α1, jednak obecnie nie ma na to po-
twierdzonych dowodów.
Diazoksyd. Stosowany jest on czasami celem uzy-
skania zadowalającego spadku ciśnienia tętniczego
w przypadkach, w których skojarzenie dihydrala-
zyny z β-adrenolitykiem (np. z atenololem) nie jest
skuteczne. Diazoksyd musi być podawany dożylnie.
Do objawów niepożądanych podczas jego stosowa-
nia należą: tachykardia, uczucie ciepła i oszołomie-
nie, a czasami obserwowane jest zmniejszenie ilości
oddanego moczu.
Urapidil. Środek ten jest alternatywą diazoksydu.
Urapidil jest szczególnie wskazany w rzucawce po-
rodowej, ponieważ nie powoduje on zwiększenia
przepływu mózgowego ze wzrostem ciśnienia śród-
czaszkowego.
Antagoniści kanału wapniowego. Ponieważ nife-
dypina w eksperymencie na zwierzętach wykaza-
ła toksyczne działanie na zarodka i płód, dlatego
przed wydobyciem płodu nie powinna być stoso-
wana. Działanie hipotensyjne jest mniej wyraźne
od stwierdzanego po dihydralazynie. Werapamil
jest jedynym antagonistą kanału wapniowego do-
puszczonym do stosowania przed porodem. Po-
tencjalizując działanie siarczanu magnezu może
spowodować niekontrolowany spadek ciśnienia
tętniczego.
Nitroprusydek sodu. Z powodu niebezpieczeń-
stwa zatrucia płodu cyjankami ten środek obniża-
jący ciśnienie tętnicze nie jest stosowany u ciężar-
nych.
Klonidyna. Środek ten nie wykazuje szkodliwe-
go działania dla ciężarnych, mogą jednak wystąpić
zmiany w kardiotokogramie, które mogą utrudniać
ocenę stanu płodu.
Diuretyki. Ze względu na możliwość spadku ciśnie-
nia, przed wydobyciem płodu diuretyki nie powin-
ny być stosowane, ponieważ zwiększenie diurezy
może spowodować dalsze zmniejszenie objętości
krążącej, co doprowadzi do zmniejszenia przepływu
maciczno-łożyskowego. Po wydobyciu dziecka, diu-
retyki pod kontrolą ciśnienia żylnego oraz funkcji
nerek są stosowane w celu zmniejszenia masywnych
obrzęków.

EBM
Systematyczne przeglądy piśmiennictwa wykonane
przez Cochrane Collaboration, dotyczące wyboru leków
stosowanych do szybkiego obniżenia bardzo wysokiego
ciśnienia tętniczego u ciężarnych
%JIZESBMB[ZOB
OBMFƒZ
EP
OBKD[ŢžDJFK
TUPTPXBOZDI
žSPELØX
EJB[PLTZE

QSPXBE[J
EP
OBENJFSOFHP
XZNBHBKŕDFHP
MFD[FOJB
TQBELV
DJžOJFOJB

UŢUOJD[FHP
B
FGFLU
IJQPUFOTZKOZ
LFUBOTFSZOZ
KFTU
NOJFKT[Z
PE
V[ZTLB-
OFHP
QP
EJIZESBMB[ZOJF
/JF
[OBMF[JPOP
EPXPEØX
OB
MFQT[ŕ
TLVUFD[OPžŗ

JOOZDI
TUPTPXBOZDI
MFLØX
IJQPUFOTZKOZDI
%PQØLJ
OJF
CŢEŕ
QS[FETUB-
XJPOF
MFQT[F
EPXPEZ
EPQØUZ
SPE[BK
TUPTPXBOFHP
MFLV
IJQPUFOTZKOFHP

CŢE[JF
[BMFƒB’
PE
JOEZXJEVBMOFHP
EPžXJBED[FOJB
J
[BVGBOJB
EP
PLSFžMP-
OFHP
MFLV
PSB[
VX[HMŢEOJFOJB
OJFLPS[ZTUOFHP
XQ’ZXV
OB
NBULŢ
J
Q’ØE

8Z’ŕD[POF
[
UFHP
[BMFDFOJB
Tŕ
EJB[PLTZE
J
LFUBOTFSZOB
KBLP
prawdopo-
dobnie nie wykazujące dobrego efektu.
Zapobieganie i leczenie
uogólnionych drgawek
Siarczan magnezu. Lek ten nadal jest stosowany
do zapobiegania i leczenia drgawek uogólnionych
w rzucawce. Środek ten blokuje kanały wapniowe
i presynaptyczne wydzielanie acetylocholiny na
końcowej płytce motorycznej oraz wykazuje zależne
od dawki deprymowanie ośrodkowego układu ner-
wowego. Powoduje on również rozszerzenie naczyń
macicy, zwiększając przepływ krwi. W ciężkim sta-
nie przedrzucawkowym należy natychmiast podać
siarczan magnezu jako profilaktykę drgawek.
EBM
Systematyczne przeglądy piśmiennictwa wykonane przez
Cochrane Collaboration na temat zastosowania w rzu-
cawce siarczanu magnezu w porównaniu z diazepamem
4JBSD[BO
NBHOF[V
KFTU
[OBD[OJF
CBSE[JFK
TLVUFD[OZ
X
[NOJFKT[BOJV

ESHBXFL
OJƒ
EJB[FQBN
ĽNJFSUFMOPžŗ
NBUFL
KFTU
SØXOJFƒ
JTUPUOJF
OJƒT[B

HSBOJD[OB
[OBNJFOOPžŗ
TUBUZTUZD[OB 
PDFOB
X
TLBMJ
"QHBS


J
D[BT

QPCZUV
T[QJUBMOFHP


EOJ
TUXJFSE[BOB
CZ’B
S[BE[JFK
OJƒ
X
QS[ZQBELV

EJB[FQBNV
Dawkowanie siarczanu magnezu;
t
CPMVT
QPD[ŕULPXZ
o
H
i.v
QPEBXBOZ
X
DJŕHV
o
NJO
t
OBTUŢQOJF
XMFX
DJŕH’Z
o
HHPE[
t
[BNJFS[POF
TUŢƒFOJF
X
TVSPXJDZ
o
NNPMM
Ze względu na mały zakres terapeutyczny, obowią-
zuje regularne monitorowanie stężenia siarczanu
magnezu we krwi, aby nie dopuścić do groźnego
przedawkowania. Przedawkowanie powoduje na-
stępujące objawy niepożądane:
35 Położnictwo 1073
t
senność,
t
depresję oddychania,
t
zaburzenia przewodnictwa w sercu i zatrzymanie
akcji serca.
W ocenie działania klinicznego siarczanu magnezu
pomocne są następujące obserwacje:
t
odruch kolanowy zanika, kiedy stężenie leku
przekroczy ok. 10 mmol/l,
t
zaburzenia przewodzenia bodźców w sercu wy-
stępują przy stężeniu siarczanu magnezu 10–15
mmol/l, wartości przekraczające 15 mmol/l mogą
prowadzić do zatrzymania akcji serca,
t
stężenia siarczanu magnezu 12–15 mmol/l mogą
wywołać ośrodkową depresję oddechową.
Siarczan magnezu jest wydalany głównie przez ner-
ki, dlatego może być stosowany przy niezaburzonej
ich funkcji.
Nadzór podczas leczenia siarczanem magnezu.
Leczenie magnezem może być w następujący spo-
sób nadzorowane i sterowane:
t
odruch kolanowy; powinien być osłabiony, ale
nie nieobecny,
t
częstość oddechu: powinna wynosić > 10/min,
t
stężenie siarczanu magnezu przy długiej podaży:
2–4 mmol/l.
Postępowanie przy przedawkowaniu siarczanu
magnezu. Po przypadkowym przedawkowaniu
i wystąpieniu ciężkiej depresji oddechowej należy
pacjentkę natychmiast zaintubować i rozpocząć
wentylację mechaniczną. Przy mniej nasilonych ob-
jawach wskazane jest podanie i.v. antagonistycznie
działających preparatów wapnia: chlorku wapnia
lub glukonianu wapnia.
Benzodiazepiny, fenytoina. Inne leki przeciwdrgaw-
kowe, takie jak benzodiazepiny i fenytoina, są także
stosowane w stanie przedrzucawkowym i rzucawce.
Wieloośrodkowe badania dotyczące zrandomizowa-
nych 1680 pacjentek wykazały, że nasilenie drgawek
i śmiertelność jest w grupie leczonej siarczanem ma-
gnezu istotnie niższa niż w grupie leczonej fenytoiną
czy diazepamem. Niektórzy autorzy łączą siarczan
magnezu z benzodiazepinami, aby przez redukcję
dawki siarczanu zmniejszyć groźne objawy niepożą-
dane. Konieczne jest przy tym szczególnie staranne 35
obserwowanie czynności oddechowej.
Podczas nieopanowanego stanu rzucawkowego
konieczne jest stosowanie także barbituranów oraz
– o ile to konieczne – środków zwiotczających mię-
śnie.
 1074 III Anestezjologia specjalistyczna
Postępowanie praktyczne
Stosowanie znieczulenia regionalnego do porodu
pochwowego jest ogólnie zaakceptowane, natomiast
ta metoda znieczulenia do cięcia cesarskiego ciągle
jeszcze jest dyskusyjna, przede wszystkim z powo-
du zagrażającego ryzyka spadku ciśnienia tętniczego
spowodowanego przedzwojową blokadą współczulną
podczas znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpa-
jęczynówkowego, a także ryzyka zagrażającego obrzę-
ku płuc spowodowanego nadmierną profilaktyczną
terapią płynową.
1PED[BT
KFEOPD[FTOFHP
TUPTPXBOJB
UPLPMJUZLØX
J
LPSUZ[PMV
OJFCF[QJF-
D[FŴTUXP
PCS[ŢLV
Q’VD
JTUPUOJF
X[SBTUB
EMBUFHP
QPEBƒ
Q’ZOØX
NVTJ

CZŗ
QSPXBE[POB
CBSE[P
PTUSPƒOJF
Przed znieczuleniem anestezjolog musi być do-
kładnie poinformowany o stopniu ciężkości scho-
rzenia, rozmiarze możliwych zaburzeń funkcji na-
rządów, stanie nawodnienia, układzie krzepnięcia
oraz skuteczności postępowania leczniczego (zob.
poniżej).
Przy rzucawce i zespole HELLP anestezjolog sprawdza:
t
TUPQJFŴ
OBEDJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
t
IJQPXPMFNJB
[BHŢT[D[FOJF
LSXJ
OJFEPLSXJTUPžŗ
t
IJQPQSPUFJOFNJB
t
[BCVS[FOJB
FMFLUSPMJUPXF
t
[BCVS[FOJB
LS[FQOJŢDJB
LSXJ
USPNCPDZUPQFOJB
t
VT[LPE[POB
D[ZOOPžŗ
OFSFL
t
XTQؒVE[JB’
XŕUSPCZ
[FTQؒ
)&--1
t
PCKBXZ
[
PVO
X[NPƒPOB
OBEXSBƒMJXPžŗ
QPDIPE[FOJB
DFOUSBMOF-
HP
ESHBXLJ
t
[BCVS[FOJB
D[ZOOPžDJ
TFSDB
t
[BCVS[FOJB
PEEFDIPXF
PCS[ŢL
Q’VD
Leki:
t
IJQPUFOTZKOF
t
TJBSD[BO
NBHOF[V
t
GFOZUPJOB
CFO[PEJB[FQJOZ
t
LXBT
BDFUZMPTBMJDZMPXZ
X
OJTLJDI
EBXLBDI
Przedoperacyjne badania laboratoryjne. Nieza-
35 leżnie od wybranej metody znieczulenia jeszcze
przed rozpoczęciem procedury anestezjologicznej
powinno się wykonać następujące badania labora-
toryjne:
Ważne dla anestezjologa przedoperacyjne badania
w stanie przedrzucawkowym/rzucawce i zespole HELLP:
t
TUŢƒFOJF
IFNPHMPCJOZ
MVC
IFNBUPLSZU
t
TUŢƒFOJF
FMFLUSPMJUØX
J
LSFBUZOJOZ
X
TVSPXJDZ
LSXJ
t
TUŢƒFOJF
CJB’LB
DB’LPXJUFHP
t
TUŢƒFOJF
CJB’LB
X
NPD[V
t
TUŢƒFOJF
CJMJSVCJOZ

t
BLUZXOPžŗ
"TQ"5
J
"M"5
t
MJD[CB
USPNCPDZUØX
t
QBSBNFUSZ
VL’BEV
LS[FQOJŢDJB
TUŢƒFOJe
GJCSZOPHFOV
t
TUŢƒFOJF
BOUZUSPNCJOZ
***
Znieczulenie zewnątrzoponowe
w położnictwie
Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe uważane jest za
najlepszą metodę znieczulenia porodu pochwowego;
muszą być jednak spełnione następujące warunki:
t
wystarczająca objętość krwi krążącej,
t
skuteczność leków w terapii nadciśnienia,
t
unikanie spadków ciśnienia tętniczego i ucisko-
wego zespołu aortokawalnego.
Przez zastosowanie znieczulenia zewnątrzopo-
nowego można zredukować indukowane stresem
wydzielanie amin katecholowych i maciczny opór
naczyniowy. Można także poprawić przepływ we-
wnątrzkosmkowy, założeniem jest brak hipowole-
mii. Ważne:
;OJFD[VMFOJF
[FXOŕUS[PQPOPXF
OJF
KFTU
XZLPOZXBOF
BCZ
PCOJƒZŗ
QPE-
XZƒT[POF
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
Podczas leczenia spadku ciśnienia tętniczego należy
pamiętać, że leki obkurczające naczynia krwionośne
mogą spowodować gwałtowny wzrost ciśnienia tęt-
niczego.
Dodatek adrenaliny do środka znieczulającego
miejscowo nie jest jednoznacznie oceniany, ponie-
waż nie jest wyjaśnione jednoznacznie, czy spowo-
duje to uszkodzenie przepływu krwi przez macicę.
Zaburzenia krzepnięcia krwi. Zaburzenia krzep-
nięcia krwi są bezwzględnym przeciwwskazaniem
do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego,
obecnie nie ma żadnej zgodności, które parametry
mają do tego być włączone i w jakim zakresie mu-
szą być zmienione, aby znieczulenie nie mogło być
zaakceptowane. Z powodu korzystnego działania,
prawidłowo wykonane znieczulenie zewnątrzopo-
nowe u pacjentek w stanie przedrzucawkowym jest

metodą polecaną przez niektórych autorów, także
przy liczbie trombocytów < 80 000/μl.
Kwas acetylosalicylowy a znieczulenie zewnątrzo-
ponowe. Nie ma żadnych dowodów, że niskie daw-
ki kwasu acetylosalicylowego powodują zwiększenie
częstości krwiaków zewnątrzoponowych podczas
znieczulenia zewnątrzoponowego, z tego względu
wielu autorów nie ma żadnych wątpliwości co do
jego zastosowania u tych pacjentek.
Znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczy-
nówkowe do cięcia cesarskiego
8BSVOFL
[OJFD[VMFOJB
SFHJPOBMOFHP
LPOUSPMB
ESHBXFL
QBDKFOULB
KFTU

QS[ZUPNOB
Podczas planowego cięcia cesarskiego regionalne
metody znieczulenia również mogą być zalecane,
wskazana jest jednak większa staranność niż pod-
czas porodu pochwowego. Ryzyko spadku ciśnienia
tętniczego ze zmniejszeniem przepływu krwi przez
macicę, spowodowane rozległą blokadą współczul-
ną, jest większe, a oprócz tego profilaktyczne poda-
nie nadmiernej objętości krystaloidów lub koloidów
w ciężkim stanie przedrzucawkowym może spowo-
dować kardiogenny obrzęk płuc.
Wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo
(np. 0,5% bupiwakainy) powinny być wykonane
metodą dawek frakcjonowanych, aby uzyskać czu-
ciową blokadę do Th8. Przy stabilnej hemodynami-
ce można rozszerzyć zakres blokady do Th4–6.
1PED[BT
TUPQOJPXFHP
XTUS[ZLJXBOJB
žSPELB
[OJFD[VMBKŕDFHP
NJFKTDP-
XP
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
NBULJ
J
UPOZ
TFSDB
Q’PEV
NVT[ŕ
CZŗ
OBE[PSPXBOF

CF[
QS[FSXZ
X
TQPTØC
DJŕH’Z 
Istotny spadek ciśnienia tętniczego musi być leczo-
ny za pomocą małych dawek leków obkurczających
naczynia (teodrenalina lub efedryna), zwłaszcza
wtedy, kiedy występują zaburzenia rytmu serca
u płodu. Dodatkowo może być stosowany krótki
wlew roztworów elektrolitowych.
Znieczulenie podpajęczynówkowe. Wielu aneste-
zjologów odrzuca stosowanie znieczulenia podpa-
jęczynówkowego z powodu możliwości wystąpienia
nagłego spadku ciśnienia tętniczego u pacjentek
w stanie przedrzucawkowym, jakkolwiek nie istnie-
ją żadne jednoznacznie potwierdzające to badania
kliniczne.
35 Położnictwo 1075
Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego
Znieczulenie ogólne jest postępowaniem z wyboru
do nagłego cięcia cesarskiego, a także w następują-
cych sytuacjach klinicznych:
t
znacznego stopnia nadciśnienie tętnicze, którego
farmakologiczna kontrola z powodu braku wy-
starczającego czasu jest niemożliwa,
t
ciężki stan przedrzucawkowy z klinicznymi obja-
wami zaburzeń czynności narządów,
t
zaburzenia krzepnięcia krwi.
Ze względu na nagłość przypadku, znieczulenie
powinno być rozpoczęte bez istotnego odwleka-
nia; nadmierne nawodnienie pacjentki nie jest ko-
nieczne. Należy zastosować postępowanie opisane
w rozdz. 35.7.5. Należy zwrócić uwagę na następu-
jące odrębności:
t
W ciężkim stanie przedrzucawkowym celem wła-
ściwego nadzoru należy założyć cewnik do żyły
centralnej i, jeśli jest to możliwe, także cewnik
tętniczy.
t
U pacjentek z zaburzeniami czynności serca
ostrożne przetaczanie płynów, aby uniknąć
obrzęku płuc.
t
Przed wprowadzeniem do znieczulenia górne
drogi oddechowe muszą być zbadane, gdyż
z powodu obrzęku, intubacja tchawicy może być
trudna lub niemożliwa.
t
Intubacja tchawicy może spowodować znaczny
wzrost ciśnienia tętniczego (niebezpieczeństwo
krwawienia śródmózgowego). W zapobieganiu
tej reakcji stosowane może być wstrzyknięcie od-
powiedniej dawki Esmololu, konieczna jest także
odpowiednia głębokość znieczulenia.
t
Należy unikać spadków ciśnienia tętniczego,
gdyż krytyczne ograniczenie zmniejszonego już
przepływu krwi przez macicę może zagrażać
płodowi.
t
Leczenie nadciśnienia jest wskazane, kiedy roz-
kurczowe ciśnienie tętnicze w okresie okołoope-
racyjnym osiąga wartość powyżej 110 mm Hg.
Lekiem z wyboru jest obecnie dihydralazyna sto-
sowana i.v. Należy dążyć do utrzymania ciśnienia
rozkurczowego w granicach 90–100 mm Hg.
Ciśnienie tętnicze często samoistnie normalizuje
się podczas operacji.
t
U pacjentek otrzymujących siarczan magnezu 35
zapotrzebowanie na środki zwiotczające mięśnie
jest zredukowane względnie ich czas działania
ulega wydłużeniu. Prekuraryzacja u tych pa-
cjentek nie jest konieczna, ponieważ siarczan
magnezu zapobiega również drżeniom mięśnio-
 1076 III Anestezjologia specjalistyczna
wym po sukcynylocholinie. Ponieważ wrażliwość
na niedepolaryzujące środki zwiotczające jest
znacznie zwiększona, często wystarczające jest
podanie sukcynylocholiny lub tylko małej dawki
tych środków.
t
U większości pacjentek stosowanie podtlen-
ku azotu z tlenem nie jest wystarczające, aby
zapobiec wzrostowi ciśnienia tętniczego podczas
operacji, dlatego dodatkowo należy stosować
niskie stężenia wziewnych anestetyków (zob.
rozdz. 35.7.5). Ketaminy należy unikać z powodu
wzrostu ciśnienia tętniczego w wyniku jej działa-
nia.
Okres pooperacyjny
Po wydobyciu dziecka, zmiany spowodowane cho-
robą szybko się wycofują, jednak ryzyko obrzęku
płuc także po porodzie jest wysokie. Dlatego należy
unikać nadmiernej podaży płynów.
Leczenie bólu prowadzi się w typowy sposób,
włącznie z ciągłym znieczuleniem zewnątrzopono-
wym. Jeżeli nie stwierdza się widocznej trombocy-
topenii (< 100 000/μl) lub innych przeciwwskazań,
można zastosować typową heparynizację małymi
dawkami.
1BDKFOULJ
[
DJŢƒLJNJ
QPTUBDJBNJ
TUBOV
QS[FES[VDBXLPXFHP
QP
PQFSBDKJ

QPXJOOZ
CZŗ
QS[FLB[BOF
OB
PEE[JB’
JOUFOTZXOFK
UFSBQJJ
DFMFN
EBMT[FK

PCTFSXBDKJ
J
MFD[FOJB
35.8.7 Cukrzyca
Różnicować należy cukrzycę istniejącą wcześniej i cu-
krzycę spowodowaną ciążą, tzn. występujące po raz
pierwszy w ciąży zaburzenia przemiany glukozy. Cu-
krzyca w ciąży podwyższa ryzyko zarówno dla matki,
jak i płodu: zwiększa częstość porodów przedwcze-
snych, rzucawki porodowej i infekcji (przede wszyst-
kim dróg moczowych), jak również długi czas dzia-
łania na przemianę materii matki, a także częstość
występowania wad rozwojowych lub makrosomii
płodu w późnym okresie ciąży. Dlatego u wszystkich
pacjentek między 24 a 28 tygodniem ciąży powinna
35 być wykonana próba obciążenia glukozą z oznacze-
niem stężenia glukozy we krwi po 1 godzinie.
6
DJŢƒBSOZDI
TUŢƒFOJF
HMVLP[Z
OB
D[D[P
QPXJOOP
XZOPTJŗ

NHEM


B
X

HPE[
QP
KFE[FOJV
OJF
QPXJOOP
QS[FLSBD[Bŗ

NHEM
W leczeniu cukrzycy ciężarnych w początkowym
okresie stosuje się dietę, a w razie wysokich stężeń
glukozy także insulinę. We wcześniej istniejącej, in-
sulinozależnej cukrzycy konieczne jest szczególnie
ścisłe utrzymywanie stężenia cukru.
Przy dobrze kontrolowanej przemianie materii
i prawidłowo rozwijającym się płodzie, poród ini-
cjuje się w pobliżu wyliczonego terminu, natomiast
w przypadku powikłań ze strony płodu i matki wy-
konuje się to wcześniej.
Odrębności anestezjologiczne. Poród siłami natu-
ry przez pochwę może być przeprowadzony w znie-
czuleniu zewnątrzoponowym, a cięcie cesarskie
może być wykonane w znieczuleniu zewnątrzopo-
nowym lub znieczuleniu ogólnym. Zasady znie-
czulenia w cukrzycy wymagają zwrócenia uwagi na
wytyczne (zob. rozdz. 16); szczególnie należy prze-
ciwdziałać wystąpieniu kwasicy ketonowej, śpiączce
bez kwasicy ketonowej oraz hipoglikemii w okre-
sie okołooperacyjnym. Zwraca uwagę zwiększone
w cukrzycy zapotrzebowanie na insulinę.
t
Podczas karencji żywieniowej: 2/3 dotychczaso-
wej dawki insuliny w postaci insuliny krystalicz-
nej, dawkowanie przerywane lub w sposób ciągły
za pomocą pompy infuzyjnej podawać np.:
– stężenie glukozy 120 mg/dl; 2 j.m. insuliny/godz.,
– stężenie glukozy 120–160 mg/dl; 3 j.m. insuli-
ny/godz.,
– stężenie glukozy > 160 mg/dl; 4 j.m. insuliny/
/godz.,
– poza tym podawać roztwór 10% glukozy
z elektrolitami.
t
Podczas przedłużającego się porodu należy kon-
trolować gospodarkę kwasowo-zasadową, a także
tuż przed cięciem cesarskim.
t
Podczas cięcia cesarskiego wykonywanego
w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podpaję-
czynówkowym ryzyko spadku ciśnienia tętnicze-
go jest większe niż u pacjentek niechorujących na
cukrzycę.
t
Podczas cięcia cesarskiego do szybkiego uzupeł-
nienia objętości wewnątrznaczyniowej powinny
być stosowane pozbawione glukozy roztwory
elektrolitowe, w miarę możliwości przez inny,
niż wykorzystywany do podawania insuliny,
dostęp dożylny.
t
Po wydobyciu łożyska zapotrzebowanie na in-
sulinę gwałtownie spada, dlatego po wydobyciu
dziecka konieczna jest kontrola stężenia glukozy
we krwi oraz dobranie odpowiedniej dawki
insuliny.

35.8.8 Choroby serca
U ciężarnych ze schorzeniami serca stwierdzany-
mi przed zajściem w ciążę należy ocenić zmiany
patofizjologiczne w układzie krążenia wynikające
z organicznej choroby serca, łącznie ze zmianami
spowodowanymi ciążą. Odpowiednio do tej oceny
należy dobrać odpowiednie postępowanie położni-
cze i anestezjologiczne. Postępowanie anestezjolo-
giczne u pacjentów z chorobami serca przedstawio-
no w rozdz. 46. Dotyczy ono również ciężarnych ze
stwierdzonym schorzeniem serca.
Postępowanie praktyczne
t
W stenozie mitralnej, niedomykalności mitralnej
i niedomykalności aortalnej i we wrodzonych
wadach serca z przeciekiem z lewa na prawo
należy ograniczyć wzrost pojemności minutowej
serca i pracy serca, związanych z przebiegiem po-
rodu. Dlatego u pacjentek rodzących przez po-
chwę postępowaniem z wyboru jest znieczulenie
zewnątrzoponowe. Podczas znieczulenia należy
zapobiegać spadkom ciśnienia tętniczego, a jeżeli
wystąpią, natychmiast skutecznie je leczyć.
t
Do cięcia cesarskiego zalecane jest znieczulenie
ogólne.
t
W stenozie aortalnej, wadach wrodzonych
z przeciekiem z prawa na lewo i w nadciśnieniu
płucnym nie należy zmniejszać powrotu żylnego
do serca i obwodowego oporu naczyniowego.
Postępowaniem z wyboru u tych pacjentek jest
znieczulenie ogólne zarówno do porodu przez
pochwę, jak i cięcia cesarskiego. U tych pacjentek
nie należy wykonywać znieczulenia zewnątrz-
oponowego.
35.9 Znieczulenie w okresie ciąży
Ciężarna, łożysko i płód tworzą wspólną jednostkę
biologiczną, która podczas znieczulenia w okresie
ciąży wymaga zawsze specjalnego traktowania, od-
powiadającego opisanemu wcześniej postępowaniu
w znieczuleniu w położnictwie. Jest to ważne przede
wszystkim z farmakologicznego punktu widzenia;
przyjmuje się zasadę, że ciężarna i płód inaczej re-
agują na podawane leki i że działanie leków podczas
ciąży często zmienia się w charakterystyczny spo-
35 Położnictwo 1077
sób. Należy także ograniczyć wszystkie zabiegi i ma-
nipulacje, które mogą w okresie okołooperacyjnym
spowodować hipoksję płodu lub zamartwicę płodu
oraz specyficzne zagrożenia dla ciężarnej.
35.9.1 Wpływ leków na płód
Jak przedstawiono w rozdz. 35.5, niemal wszyst-
kie leki stosowane podczas znieczulenia przecho-
dzą przez łożysko i docierają do płodu. Zdolność
do pokonywania bariery łożyskowej zależy przede
wszystkim od właściwości fizykochemicznych leku
i fizjologicznych właściwości jednostki maciczno-
-łożyskowej. Znaczenie kliniczne przenikania leków
przez łożysko polega na tym, że określone substan-
cje mogą wywołać uszkodzenie zarodka lub płodu.
Okres ciąży, w którym stosowano lek, i czas poda-
wania leku matce odgrywają istotną rolę. Z punktu
widzenia farmakologii wyróżnia się cztery przedzia-
ły czasowe, w których podanie pewnych leków mat-
ce powoduje powstanie charakterystycznych uszko-
dzeń lub zaburzeń czynnościowych.
1. Embriogeneza obejmuje pierwsze 3–4 miesiące
ciąży (wczesna ciąża). Ponieważ w tym okresie do-
chodzi do kształtowania się narządów, stosowane le-
ki mogą powodować powstanie wad rozwojowych.
2. Rozwój płodu. Jest to okres dojrzewania narzą-
dów. Rozpoczyna się on w 12–16 tyg. ciąży i trwa do
jej zakończenia. Stosowane w tym okresie leki mo-
gą powodować uszkodzenie tkanek narządów, nie
powodują jednak powstania wad rozwojowych.
3. Okres okołoporodowy. Obejmuje on ostatnie
dni i godziny przed porodem oraz pierwsze dni po
porodzie. Leki stosowane w tym okresie mogą ha-
mować pewne neurobiologiczne funkcje noworod-
ka.
4. Okres laktacji. Podczas okresu życia pozama-
cicznego leki podawane matce mogą przenikać wraz
z jej mlekiem do organizmu noworodka lub nie-
mowlęcia i wykazywać niekorzystne działanie.
Ogólne zasady stosowania leków w okresie ciąży:
t
W I trymestrze ciąży niemal wszystkie leki 35
przenikają przez łożysko z krążenia matki do
zarodka. W fazie embriogenezy szybko rosnące
struktury komórkowe zarodka są szczególnie
wrażliwe na leki i dlatego w następstwie stosowa-
nej farmakoterapii łatwo dochodzi do powstania
 1078 III Anestezjologia specjalistyczna
wad rozwojowych, a także innych ogólnych fi-
zycznych i psychicznych zaburzeń rozwojowych,
które mogą się ujawnić w dzieciństwie.
8
D[BTJF
DJŕƒZ
NPƒOB
TUPTPXBŗ
UZMLP
UBLJF
MFLJ
LUØSF
OJF
VT[LBE[BKŕ

[BSPELB
t
W II i III trymestrze ciąży łożysko działa
jako „bariera”, opóźniając przenikanie leków
i zmniejszając ich stężenie w organizmie płodu,
dlatego ciężarne mogą przyjmować leki w typo-
wych dawkach. Po upływie 16 tyg. ciąży zagro-
żenie wadami rozwojowymi spowodowanymi
stosowaną farmakoterapią już nie występuje.
Uszkodzenie tkanek i narządów dziecka w tym
okresie jest jednak nadal możliwe, dlatego sto-
sowanie każdego leku wymaga przestrzegania
ściśle określonych wskazań.
t
Nie wszystkie leki we krwi lub w tkankach płodu
osiągają takie same stężenia, jak we krwi lub
tkankach ciężarnej, np. anestetyki lokalne wiążą
się słabiej z białkami krwi płodu; niższe pH krwi
płodu powoduje wzrost stężenia petydyny (do-
lantyny) w osoczu; biogenne aminy są rozkładane
przez monoaminooksydazę łożyska i dlatego
przenikają do krążenia płodu tylko w niewielkiej
ilości; osocze płodu wykazuje niższą zdolność do
wiązania salicylanów niż osocze matki.
t
Lipofilne substancje, takie jak tiopental i meto-
heksital, w większej ilości gromadzą się w wą-
trobie i tkance podskórnej płodu, co w pewnym
stopniu chroni komórki mózgu przed działaniem
hipnotycznym.
t
Z tkanek płodu leki są usuwane do krążenia
matki przez łożysko w wyniku dyfuzji zwrotnej,
filtracji zwrotnej i wchłaniania zwrotnego, jak
również nerkowej eliminacji do płynu owodnio-
wego; ich okres półtrwania we krwi płodu jest
podobny, jak we krwi matki.
t
Podczas czynności porodowej i po porodzie
zdolność łożyska do wydalania leków zostaje
przerwana; noworodek zdany jest na własną
przemianę materii i mechanizmy eliminacji, któ-
re jeszcze nie są w pełni sprawne. Powodem tej
niesprawności są niedostatecznie wykształcone
enzymatyczne układy odtruwające, niewystar-
35
czająca ilość kwasu glukuronowego w wątrobie,
a także ograniczona funkcja kłębuszków i cewek
nerkowych. Dopiero po upływie 5–50 dni życia
(okres adaptacji) enzymatyczne układy wątroby
są w pełni sprawne.
-FLJ
QPEBOF
NBUDF
QPED[BT
QPSPEV
NPHŕ
E’VHP
[BDIPXZXBŗ
TXPKŕ

BLUZXOPžŗ
X
PSHBOJ[NJF
OPXPSPELB
t
Opóźnionego rozkładu lub przedłużonej
eliminacji można oczekiwać np. po podaniu
petydyny, morfiny, fenacetyny, barbituranów,
tolbutamidu, imioraminy, chloramfenikolu,
sulfonamidów, izoniazydu, sukcynylocholiny
(niedobór pseudocholinesterazy), benzodiazepin.
t
Badania nad wydzielaniem z mlekiem podczas
karmienia leków, które przyjmuje matka, są
niekompletne. Brak jednak zależności pomiędzy
stężeniem leku we krwi matki a jego stężeniem
w pokarmie. Wiele barbituranów wydziela się
z mlekiem matki w ilościach śladowych, podczas
gdy stężenie erytromycyny jest dwudziestokrot-
nie wyższe.
W okresie ciąży przeciwwskazane są następujące środki:
t
JOIJCJUPSZ
"$&
BOVSJB
t
BOUBHPOJžDJ
BMEPTUFSPOV
OJF
TUPTPXBŗ
XF
XD[FTOFK
DJŕƒZ
IJQPLBMJF-
NJB
t
BMLPIPM
FNCSJPOBMOPQ’PEPXZ
[FTQؒ
BMLPIPMPXZ
t
BNGFUBNJOB
t
BOESPHFOZ
NBTLVMJOJ[BDKB
t
BOUZNFUBCPMJUZ
XJFMPSBLJF
XBEZ
XSPE[POF
t
CBSCJUVSBOZ
OJF
TUPTPXBŗ
XF
XD[FTOFK
DJŕƒZ
NOPHJF
XBEZ
SP[XPKP-
XF
XZKŕUFL
QBEBD[LB
t
CFO[PEJB[FQJOZ
OJF
TUPTPXBŗ
XF
XD[FTOFK
DJŕƒZ
XZKŕUFL
o
QB-
EBD[LB 
[FTQؒ
XJPULJFHP
OPXPSPELB
t
LBSCBNB[FQJOB
SP[T[D[FQ
LSŢHPT’VQB
EZTNPSGJB
t
QPDIPEOF
FSHPUBNJOZ
QPSPOJFOJF
QS[FEXD[FTOF
PELMFKFOJF
’PƒZTLB

[BUSVDJF
BMLBMPJEBNJ
TQPSZT[V
t
QS[FEBXLPXBOJF
KPEV
QS[FKžDJPXB
OJFEPD[ZOOPžŗ
UBSD[ZDZ
t
LPLBJOB
VT[LPE[FOJF
PVO
OBS[ŕEØX
US[FXOZDI
J
OFSFL
t
LPSUZLPTUFSPJEZ
XBEZ
SP[XPKPXF
X
PLSFTJF
XD[FTOFK
DJŕƒZ
t
QPDIPEOF
LVNBSZOZ
JOEBOEJPO
LSXPUPLJ
V
Q’PEV
t
TPMF
MJUV
XBEZ
TFSDBOBD[ZŴ
LSXJPOPžOZDI
t
OJLPUZOB
OJFXZEPMOPžŗ
’PƒZTLB
PQØƑOJFOJF
SP[XPKV
OJFEPSP[XØK
t
PQJPJEZ
QPED[BT
QS[FXMFL’FHP
TUPTPXBOJB
PQØƑOJFOJF
SP[XPKV
QTZ-
DIPTPNBUZD[OFHP
[FTQؒ
BCTUZOFODKJ
V
Q’PEV
KFEOPSB[PXF
QPEBOJF

OJF
KFTU
T[LPEMJXF
t
QFOJDZMBNJOB
FMBTUPMJ[B
cutis laxa
t
GFOBDFUZOB
[BQBMFOJF
OFSFL
J
[NJBOZ
NBSUXJD[F
XŕUSPCZ
V
Q’PEV
t
GFOPUJB[ZOB
TUPTPXBOB
X
XZTPLJDI
EBXLBDI
NPƒF
TQPXPEPXBŗ

PQØƑOJFOJF
SP[XPKV
t
GFOZUPJOB
OJF
OBMFƒZ
TUPTPXBŗ
XF
XD[FTOFK
DJŕƒZ
XZKŕUFL
QBEBD[LB
t
QPDIPEOF
QJSB[PMPOV
QMBNJDB
NFUIFNPHMPCJOFNJB
BHSBOVMPDZUP[B
t
SFUZOPJEZ
XBEZ
T’VDIV
PVO
VL’BEV
LSŕƒFOJB
J
VL’BEV
LPTUOFHP
t
TBMVSFUZLJ
OJF
TUPTPXBŗ
XF
XD[FTOFK
DJŕƒZ
IJQPOBUSFNJB
IJQPLBMJFNJB

t
QPDIPEOF
TVMGPOZMPNPD[OJLB
XBEZ
SP[XPKPXF
J
[BCVS[FOJB
SP[XPKV

[
QPXPEV
OJFQSBXJE’PXP
VTUBXJPOFHP
MFD[FOJB
DVLS[ZDZ
t
UFUSBDZLMJOZ
QP

UZH
DJŕƒZ 
QS[FCBSXJFOJB
[ŢCØX
NMFD[OZDI
t
UBMJEPNJE
XBEZ
SP[XPKPXF
X
[BLSFTJF
LPŴD[ZO
t
USJNFUBEJPO
NOPHJF
XBEZ
SP[XPKPXF
t
LXBT
XBMQSPJOPXZ
SP[T[D[FQ
LSŢHPT’VQB
MJD[OF
XBEZ
SP[XPKPXF
t
XJUBNJOB
"



KNE[JFŴ 
UBL
KBL
SFUJOPJEZ
Następujące leki powinny być w czasie ciąży stoso-
wane ściśle według wskazań:
t
kortykosteroidy (nie stosować we wczesnej
ciąży),
t
atropina (przy dłuższym stosowaniu: opóźnie-
nie rozwoju, często zespół odstawienia u płodu;
jednorazowe podanie nieszkodliwe),
t
salicylany,
t
leki antyhistaminowe,
t
benzodiazepiny,
t
saluretyki,
t
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,
t
sole litu,
t
insulina,
t
barbiturany,
t
hydantoina,
t
neuroleptyki,
t
tymoleptyki (inhibitory MAO),
t
maprobamat,
t
metakwalon (nie stosować we wczesnej ciąży).
Na podstawie dotychczasowej wiedzy i ustalonych
wskazań następujące leki można uznać za bezpieczne
w okresie ciąży:
t
Ƹ
J
ƹTZNQBUZLPNJNFUZLJ
OB
QPUS[FCZ
[OJFD[VMFOJB
t
BOBMHFUZLJ
QBSBDFUBNPM
LXBT
BDFUZMPTBMJDZMPXZ
QPKFEZOD[F
EBXLJ
t
MFLJ
[PCPKŢUOJBKŕDF
LXBT
ƒP’ŕELPXZ
t
MFLJ
BOUZBMFSHJD[OF
t
MFLJ
BOUZBSZUNJD[OF
t
MFLJ
QS[FDJXBTUNBUZD[OF
ƹTZNQBUZLPNJNFUZLJ
X
JOIBMBDKBDI

HMJLPLPSUZLPJEZ
X
JOIBMBDKBDI
LSPNPHMJLBO
EJTPEPXZ

t
BOUZCJPUZLJ
QFOJDZMJOB
DFGBMPTQPSZOZ
FSZUSPNZDZOB
t
MFLJ
QS[FDJXIJTUBNJOPXF
OB
QPUS[FCZ
[OJFD[VMFOJB
t
MFLJ
QS[FDJXOBEDJžOJFOJPXF
t
MFLJ
QS[FDJXOBEDJžOJFOJPXF
OB
QPUS[FCZ
[OJFD[VMFOJB
t
MFLJ
QS[FDJXQBSLJOTPOPXF
QP[B
MFLBNJ
P
E[JB’BOJV
BOUZDIPMJOFSHJD[OZN
t
CFO[PEJB[FQJOZ
OB
QPUS[FCZ
[OJFD[VMFOJB
t
MFLJ
ƹBESFOPMJUZD[OF
t
QSFQBSBUZ
OBQBSTUOJDZ
t
MFLJ
EJVSFUZD[OF
OB
QPUS[FCZ
[OJFD[VMFOJB
t
IFQBSZOB
t
Q’ZOZ
JOGV[ZKOF
t
BOFTUFUZLJ
X[JFXOF
t
BOFTUFUZLJ
EPƒZMOF
35 Położnictwo 1079
t
BOUBHPOJžDJ
LBOB’V
XBQOJPXFHP
t
žSPELJ
[OJFD[VMBKŕDF
NJFKTDPXP
t
MFLJ
QS[FDJX
NJHSFOJF
t
NVLPMJUZLJ
t
žSPELJ
[XJPUD[BKŕDF
NJŢžOJF
t
OFVSPMFQUZLJ
OB
QPUS[FCZ
[OJFD[VMFOJB
t
PQJPJEZ
OB
QPUS[FCZ
[OJFD[VMFOJB
t
QBSBTZNQBUZLPMJUZLJ
OB
QPUS[FCZ
[OJFD[VMFOJB
BUSPQJOB
TLPQPMBNJOB
t
QBSBTZNQBUZLPNJNFUZLJ
BOUZDIPMJOPFTUFSB[B
QPDIPEOF
BDFUZMP-
DIPMJOZ
t
QSBWJEFM
OJF
TUPTPXBŗ
XF
XD[FTOFK
DJŕƒZ
t
QPDIPEOF
UFPGJMJOZ
t
MFLJ
SP[T[FS[BKŕDF
OBD[ZOJB
35.9.2 Wpływ znieczulenia
i operacji na pacjentkę
Dotychczasowe badania dowodzą, że operacja
i znieczulenie są szkodliwe dla ciężarnej: z niezna-
nych przyczyn ryzyko poronienia i przedwczesnego
wystąpienia czynności porodowej są większe.
Teratogenne działanie anestetyków. Nie ma
pewności co do teratogennego działania anestety-
ków. W doświadczeniach na zwierzętach wykaza-
no teratogenne działanie stosowanych w praktyce
klinicznej anestetyków i leków premedykacyjnych;
na podstawie licznych doniesień, w których anali-
zowano wpływ znieczulenia na ciężarne pacjentki,
nie wykazano, by którykolwiek lek stosowany pod-
czas znieczulenia zwiększał częstość występowa-
nia wad wrodzonych. Jednak liczba przebadanych
pacjentek jest zbyt mała, aby z całą pewnością wy-
łączyć wpływ znieczulenia na powstawanie wad.
Są wszakże doniesienia, w których stwierdzono
zwiększoną częstość występowania poronień i wad
wrodzonych u dzieci kobiet pracujących w salach
operacyjnych. Były one długotrwale narażone na
działanie niskich stężeń wziewnych anestetyków.
Należy jednak wziąć pod uwagę także i inne przy-
czyny, które mogły mieć teratogenne działanie,
np.: wpływ promieniowania rentgenowskiego,
a także wirusy i substancje chemiczne. Dlatego
też zagadnienie swoistego wpływu teratogennego
anestetyków wziewnych w warunkach długotrwa- 35
łej ekspozycji jest nadal nierozwiązane.
Zaburzenia procesów neurobiologicznych w or-
ganizmie noworodka lub dziecka, aż do wieku
szkolnego w następstwie stosowania w okresie cią-
 1080 III Anestezjologia specjalistyczna
ży leków anestetycznych, środków znieczulających
miejscowo i leków stosowanych do premedykacji,
zdaniem niektórych badaczy są możliwe. Starannie
przeprowadzone badania nie dostarczają jednak
niepodważalnego dowodu, który wspierałby tezę,
że u noworodka należy się liczyć z występowaniem
opisanych zaburzeń będących następstwem znie-
czulenia wykonanego u matki w okresie ciąży.
Karcynogeneza przezłożyskowa. Przeprowadzone
dotąd badania eksperymentalne na zwierzętach nie
dostarczyły dowodów na karcynogenne działanie
na płód podtlenku azotu, halotanu, enfluranu, izo-
fluranu, sewofluranu i desfluranu.
Wewnątrzmaciczna zamartwica płodu. Niebez-
pieczeństwo zamartwicy płodu występuje przy każ-
dym znieczuleniu wykonywanym podczas ciąży.
Przeważnie jednak można go uniknąć. Do najważ-
niejszych czynników wywołujących zamartwicę
należą:
t
spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej z ograni-
czeniem przepływu w jednostce matczyno-łoży-
skowo-płodowej,
t
hipoksja ciężarnej, np. wskutek niedrożności
dróg oddechowych, omyłkowej intubacji przeły-
ku, wadliwego ustawienia wentylacji w aparacie
do znieczulenia, depresji oddychania w wyniku
stosowania anestetyków i leków uspokajają-
co-nasennych, niedokrwistości w następstwie
ostrego krwotoku, reakcji toksycznych na środki
znieczulające miejscowo stosowane do znieczule-
nia zewnątrzoponowego,
t
skurcz naczyń macicznych wskutek podania
ciężarnej leków obkurczających naczynia lub
z powodu nasilonej hiperwentylacji,
t
hiperkapnia u ciężarnej wywołująca kwasicę
i wpływająca depresyjnie na funkcję mięśnia
sercowego płodu,
t
wzrost napięcia mięśnia macicy w następstwie
stosowania wysokich dawek ketaminy i następo-
wego zmniejszenia przepływu macicznego.
35.9.3 Zagrożenia występujące u ciężarnej
35 Typowymi zagrożeniami występującymi u ciężarnej
w późnym okresie ciąży są: aspiracja treści pokar-
mowej do dróg oddechowych i zespół żyły głównej
dolnej. Zapobieganie i leczenie tych stanów zosta-
ło opisane w tym rozdziale już wcześniej. Trzeba
przede wszystkim pamiętać o zmianach fizjologicz-
nych zachodzących w organizmie ciężarnej i o ich
wpływie na postępowanie anestezjologiczne.
35.9.4 Postępowanie praktyczne
Zalecane postępowanie anestezjologiczne podczas wcze-
snej ciąży (< 16 tyg. ciąży):
ಶKFƒFMJ
NPƒMJXF
QS[FTVOJŢDJF
PQFSBDKJ
OB
**
USZNFTUS
DJŕƒZ
ಶQS[FE
[OJFD[VMFOJFN
[CBEBOJF
QBDKFOULJ
QS[F[
HJOFLPMPHB
ಶQSPGJMBLUZLB
VT[LPE[FOJB
Q’VD
QPQS[F[
[BTUPTPXBOJF
Q’ZOOZDI
žSPE-
LØX
[PCPKŢUOJBKŕDZDI
ಶKFƒFMJ
UP
NPƒMJXF
OBMFƒZ
XZLPOBŗ
[OJFD[VMFOJF
SFHJPOBMOF
ಶQPED[BT
[OJFD[VMFOJB
VOJLBŗ
IJQPUFOTKJ
IJQPLTKJ
J
IJQPHMJLFNJJ
ಶOJF
TUPTPXBŗ
XZTPLJFHP
TUŢƒFOJB
QPEUMFOLV
B[PUV
ಶ[CBEBOJF
UPOØX
TFSDB
V
Q’PEV
QS[FE
[BCJFHJFN
J
QP
OJN
Ocena przedoperacyjna
Każda kobieta w okresie rozrodczym powinna być
zapytana o datę ostatniej miesiączki i ewentualną
ciążę. Wobec podejrzenia ciąży należy wykonać
próbę ciążową. Ciężarnej pacjentce należy wyjaśnić
ryzyko dotyczące płodu oraz niebezpieczeństwo
wystąpienia poronienia. Operacje planowe nie po-
winny być wykonywane, a jeżeli są konieczne, to
powinny być wykonane w II trymestrze ciąży, po-
nieważ wtedy ryzyko poronienia jest mniejsze niż
we wczesnej ciąży.
Premedykacja. Niespokojne pacjentki mogą być
w typowy sposób premedykowane. Liczni autorzy
polecają profilaktykę aspiracji treści pokarmowej
do płuc przez zastosowanie cytrynianu sodu, H2-
blokerów i metoklopramidu, ponieważ już w I try-
mestrze ciąży dochodzi do opóźnienia opróżniania
się żołądka. Tego poglądu nie zawierają najnowsze
zasady postępowania.
Profilaktyczna tokoliza
Wskazania do profilaktycznej tokolizy ustala położ-
nik. W tym celu stosowani są agoniści β-receptorów,
indometacyna i siarczan magnezu. Podczas stoso-
wania indometacyny nie dochodzi do żadnej inter-
akcji z anestetykami, w przeciwieństwie do tego,
podczas stosowania środków β-adrenergicznych
i siarczanu magnezu mogą wystąpić krążeniowe ob-

jawy niepożądane oraz interakcja ze stosowanymi
anestetykami.
W okresie pooperacyjnym anestezjolog mu-
si zwrócić uwagę na wczesne skurcze porodowe.
Wskazywać mogą na to bóle pleców.
Czy istnieje zwiększone ryzyko aspiracji
do płuc?
Według opinii wielu anestezjologów, we wczesnej
ciąży (od 12 tygodnia) ryzyko aspiracji wzrasta, po-
nieważ opróżnianie żołądka ulega spowolnieniu.
Jednak w wielu badaniach ani we wczesnej ciąży, ani
też w jej dalszym przebiegu nie udowodniono opóź-
nionego opróżniania żołądka. Wyłącznie u rodzą-
cych, z powodu zwiększonej objętości treści żołąd-
kowej i opóźnionego opróżniania żołądka, ryzyko
aspiracji jest zwiększone.
Ważne w praktyce klinicznej:
3Z[ZLP
BTQJSBDKJ
QPED[BT
DB’FHP
PLSFTV
DJŕƒZ
PEQPXJBEB
SZ[ZLV
V
QB-
DKFOUFL
OJFCŢEŕDZDI
X
DJŕƒZ
EPQØLJ
OJF
EPT[’P
EP
SP[QPD[ŢDJB
QPSPEV
Wybór metody znieczulenia
Zasadniczo znieczulenie zarówno regionalne, jak
i ogólne może być stosowane podczas ciąży. Musi
ono uwzględniać indywidualny stan pacjentki oraz
rodzaj zabiegu operacyjnego. Należy unikać leków
i czynników, które powodują ograniczenie prze-
pływu krwi przez macicę i pogarszają zaopatrzenie
w tlen zarodka lub płodu.
Znieczulenie regionalne
We wczesnym okresie ciąży znieczulenie regional-
ne jest polecane ze względu na korzystne działanie
na płód, pod warunkiem, że będą unikane: spadki
ciśnienia tętniczego, spowodowana zaburzeniami
oddychania hipoksja i przedawkowanie środków
znieczulających miejscowo. Jeżeli śródoperacyjnie
prowadzony jest nadzór za pomocą zewnętrzne-
go KTG, należy pamiętać, że środki uspokajające
i opioidy powodują zmienność akcji serca i wskutek
tego mogą utrudniać interpretację wyników tego
badania.
Środki znieczulające miejscowo. Zapotrzebowanie
na dawki anestetyków lokalnych już we wczesnym
okresie ciąży jest zredukowane.
35 Położnictwo 1081
Spadek ciśnienia tętniczego krwi. Każdy spadek
ciśnienia tętniczego musi być natychmiast leczony,
ponieważ wskutek ograniczenia przepływu krwi
przez macicę dochodzi do kwasicy u płodu. Zaleca-
nymi środkami kurczącymi naczynia są: teodrenali-
na (Akrinor) i efedryna.
Znieczulenie ogólne
Wybór anestetyków stosowanych do znieczulenia
ogólnego ma podrzędne znaczenie, gdy zagwaran-
towany jest odpowiedni przepływ krwi przez maci-
cę i właściwe zaopatrzenie łożyska w tlen. Dlatego
należy unikać następujących zaburzeń:
t
spadku ciśnienia tętniczego,
t
skurczu naczyń macicy przez środki kurczące
naczynia lub reakcje sympatykoadrenergiczne,
t
wzrostu napięcia macicy lub osłabienia czynno-
ści skurczowej,
t
za wysokiego ciśnienia oddechowego.
Podczas prowadzenia wentylacji mechanicznej na-
leży wartość paCO2 utrzymywać na poziomie nor-
malnym dla ciąży, tj. ok. 32 mm Hg.
Śródoperacyjne monitorowanie płodu. Jeżeli to
konieczne i możliwe, u ciężarnych od 20 do 24 tygo-
dnia ciąży należy śródoperacyjnie monitorować tęt-
no płodu w sposób przerywany lub ciągły, np. pod-
czas zabiegów kardiochirurgicznych lub podczas
operacji związanych z dużymi utratami objętości
śródnaczyniowej. Podczas prowadzenia rutynowego
nadzoru natomiast nie jest zalecane monitorowanie
tonów serca u płodu, zwłaszcza że dotąd nie wyka-
zano korzystnego wpływu takiego monitorowania
na rokowanie u płodu.
Wprowadzenie do znieczulenia. Niektórzy autorzy
podczas wprowadzenia do znieczulenia wykonują
tzw. wprowadzenie do znieczulenia jak u pacjenta
z pełnym żołądkiem łącznie ze stosowaniem ucisku
na chrząstkę pierścieniowatą niezależnie od cza-
su trwania ciąży. Jak już wcześniej przedstawiono,
zwiększone ryzyko aspiracji w okresie przed poro-
dem jest co najmniej niepewne. Wydaje się, że ryzy-
ko takie pojawia się dopiero podczas wykonywania
szybkiej intubacji, a nie występuje w trakcie normal-
nego wprowadzenie do znieczulenia. 35
Podtlenek azotu. Stosowanie podtlenku azotu we
wczesnej ciąży przez niektórych autorów nie jest ak-
ceptowane, ponieważ ten środek w badaniach eks-
perymentalnych na zwierzętach po 24-godzinnym
 1082 III Anestezjologia specjalistyczna
stosowaniu powodował hamowanie syntezy me-
tioniny. Wyciągnięto wniosek, że podtlenek azotu
może zaburzać syntezę DNA w szybko rosnącym
płodzie. Dłuższe stosowanie podtlenku azotu u lu-
dzi może powodować uszkodzenie funkcji szpiku,
prowadząc do rozwoju niedokrwistości megalobla-
stycznej (podobnej jak z niedoboru witaminy B12).
Badania na ludzkich łożyskach nie wykazały jednak
żadnego szkodliwego wpływu podtlenku azotu na
syntezę metioniny i dlatego jest nieprawdopodobne,
że w tkanach płodów występuje hamowanie enzy-
mów. Obecne wyniki badań eksperymentalnych na
zwierzętach wykazały teratogenne działanie pod-
tlenku azotu, jednak ten efekt u ludzi nie został po-
twierdzony.
Opioidy. Na podstawie aktualnych wyników badań
opioidy bez zagrożenia dla płodu mogą być stoso-
wane podczas ciąży.
Wziewne anestetyki. Wziewne anestetyki obniżają
napięcie mięśnia macicy i osłabiają czynność poro-
dową, a efekt ten podczas znieczulenia jest pożąda-
ny. Wysokie stężenia anestetyków wziewnych mogą
wywierać niekorzystny inotropowy efekt i wywoły-
wać spadek ciśnienia tętniczego, co może prowadzić
do kwasicy u płodu.
Ketamina. Dawki ketaminy rzędu 2 mg/kg lub
większe, szczególnie we wczesnej ciąży, mogą powo-
dować zwiększenie napięcia macicy i dlatego w tym
okresie stosowanie jej jest ograniczone.
Inhibitory cholinoesterazy. Środki te z powodu
swojej czwartorzędowej struktury w nieznacznym
stopniu przechodzą przez łożysko i dlatego nie po-
wodują bradykardii u płodu. Teoretycznie, pośred-
nio przez podwyższenie stężenia acetylocholiny
mogą one powodować wzrost tonusu macicy. Po-
wolne wstrzyknięcie tych środków razem z lekiem
wagolitycznym pozwala uzyskać, w razie potrzeby,
antagonizowanie działania środków zwiotczających
mięśnie.
Leczenie pooperacyjne
35
Już w sali budzeń należy określać akcję serca płodu
oraz czynność macicy, szczególnie kiedy będą sto-
sowane silne analgetyki, które ograniczają rodzącej
obserwację aktualnej czynności skurczowej macicy.
W przypadku wskazań, również znieczulenie regio-
nalne może być zastosowane do analgezji poopera-
cyjnej.
Operacje laparoskopowe u ciężarnych
Niewiele publikacji dotyczy tego zagadnienia. Za-
sadniczo brzuszna laparoskopia może powodować
kwasicę u płodu z powodu resorpcji CO2 i spadku
pojemności minutowej serca oraz ciśnienia tętni-
czego krwi u matki. Pacjentki operowane metodą
laparoskopową wykazują mniejsze zapotrzebo-
wanie na środki przeciwbólowe w okresie poope-
racyjnym, możliwość wcześniejszego doustnego
żywienia i krótszy pobyt szpitalny w porównaniu
z ciężarnymi operowanymi metodami konwencjo-
nalnymi. W większości badań jednak nie wykazano
żadnej różnicy w odsetku powikłań u ciężarnych
i u płodów w przypadku przeprowadzanych opera-
cji brzusznych metodą laparoskopową oraz laparo-
tomii.
Zwykle zabieg laparoskopowy jest wykonywany
w znieczuleniu ogólnym z intubacją i zastosowa-
niem zwiotczenia mięśni. Do wykonania znieczule-
nia nadają sie np. propofol i remifentanyl. Tętnicze
pCO2 powinno być utrzymywane w zakresie 32–36
mm Hg, a ciśnienie tętnicze w zakresie normy.
ZALECENIA
Zalecenia SAGES (Society of American Gastrointestinal
and Endoscopic Surgeons) odnośnie do zabiegów laparo-
skopowych u kobiet w ciąży (2003)
t
QS[FTVOJŢDJF
[BCJFHV
OB
PLSFT
**
USZNFTUSV
DJŕƒZ
t
QS[FEPQFSBDZKOB
LPOTVMUBDKB
QS[F[
HJOFLPMPHB
J
QP’PƒOJLB
t
[BTUPTPXBOJF
VS[ŕE[FOJB
EP
QS[FSZXBOFHP
VDJTLV
QOFVNBUZD[OFHP

EP
QSPGJMBLUZLJ
QPXJL’BŴ
[BLS[FQPXZDI
t
OBE[ØS
Q’PEV
J
TUBOV
NBDJDZ
LPŴDPXPXZEFDIPXFHP
Q$0
V
NBULJ

J
HB[PNFUSJJ
LSXJ
UŢUOJD[FK
t
TUPTPXBOJF
UFDIOJLJ
PUXBSUFK
KBLP
EPTUŢQV
EP
KBNZ
CS[VT[OFK
t
VOJLBOJF
XZXP’BOJB
[FTQP’V
ƒZ’Z
H’ØXOFK
t
DJžOJFOJF
X
KBNJF
PUS[FXOFK
o
NN
)H
QPED[BT
MBQBSPTLPQJJ

NBLTZNBMOJF

NN
)H
t
PDISPOB
Q’PEV
QS[FE
QSPNJFOJPXBOJFN
SFOUHFOPXTLJN
KFžMJ
QPE-
D[BT
[BCJFHV
QMBOPXBOF
KFTU
XZLPOBOJF
DIPMBOHJPHSBGJJ
Znieczulenie w okresie karmienia piersią
Okres ten w odniesieniu do znieczulenia nie jest
dokładnie znany. Nie wiadomo, czy na pewno oraz
w jakim stężeniu anestetyki i środki pomocnicze
stosowane podczas znieczulenia w okresie laktacji

wydzielane są z mlekiem matki, jak wpływają na
płód i jak długo powinna trwać przerwa w karmie-
niu piersią. Zakładając, że większość leków prze-
chodzi do mleka matki, nie ma to jednak istotnego
znaczenia, gdyż leki stosowane podczas znieczule-
nia osiągają w pokarmie matki tak niskie stężenia,
że nie powodują następstw klinicznych u dziecka.
Dlatego też operacja przeprowadzona w okresie
laktacji nie jest przeciwwskazaniem do ponownego
karmienia piersią po kilku godzinach od zakończe-
nia operacji. Można założyć, że dla kobiety karmią-
cej korzystniejsze jest znieczulenie regionalne niż
ogólne, ponieważ umożliwia wcześniejsze podjęcie
karmienia, jeżeli sedacja podczas blokady nie była
zbyt głęboka.
Poniżej przedstawiono leki i środki, które mogą być
bezpiecznie stosowane w okresie karmienia piersią.
Należy zwrócić uwagę, że w spisie leków i w ulotkach
o lekach informacje dotyczące oceny ryzyka ich stoso-
wania są niekiedy pomijane, a czasami są błędne.
Według obecnego stanu wiedzy następujące leki mogą
być bez obaw stosowane w okresie karmienia:
t
BOUZCJPUZLJ
QFOJDZMJOZ
DFGBMPTQPSZOZ
FSZUSPNZDZOB
t
BOBMHFUZLJMFLJ
QS[FDJXSFVNBUZD[OF
QBSBDFUBNPM
LXBT
BDFUZMPTBMJ-
DZMPXZ
QPKFEZOD[F
EBXLJ
JCVQSPGFO
t
žSPELJ
[PCPKŢUOJBKŕDF
LXBT
ƒP’ŕELPXZ
t
MFLJ
QS[FDJXBMFSHJD[OF
t
MFLJ
QS[FDJXXZNJPUOF
t
MFLJ
PCOJƒBKŕDF
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
t
MFLJ
QS[FDJXBTUNBUZD[OF
t
MFLJ
QS[FDJXLBT[MPXF
LPEFJOB
QPKFEZOD[F
EBXLJ
EFLTUSPNPSGBO
t
MFLJ
ƹBESFOPMJUZD[OF
t
HMVLPLPSUZLPJEZ
t
BOUBHPOJžDJ
LBOB’V
XBQOJPXFHP
t
MFLJ
QS[FDJXNJHSFOPXF
t
NVLPMJUZLJ
t
žSPELJ
TFEBDZKOF
MPSNFUB[FQBN
QS[F[
LSØULJ
D[BT 
35.10 Powikłania neurologiczne
blokad centralnych
Długo utrzymujące się lub trwałe powikłania neu-
rologiczne po blokadach nerwowych w położnic-
twie występują bardzo rzadko. Według metaanalizy
przeprowadzonej przez Ruppena (2006) częstość
ich występowania w krajach uprzemysłowionych
wynosi 1 : 240 000. Neuropatie wywołane przez
35 Położnictwo 1083
ciążę i poród natomiast zdarzają się częściej (1%).
Dlatego należy o tym pamiętać, jeśli po wykonaniu
blokady centralnej pojawią się powikłania neurolo-
giczne i uwzględnić to w diagnostyce różnicowej.
35.10.1 Krwiaki rdzeniowe
Uważa się, że występują one z częstością 1 : 168 000. Wy-
stępują częściej po znieczuleniu zewnątrzoponowym
niż po znieczuleniu podpajęczynówkowym i związane
są z zaburzeniami krzepnięcia powstałymi w wyniku
stanu przedrzucawkowego, zespołu HELLP lub masyw-
nych krwawień położniczych. Po usunięciu cewnika ze-
wnątrzoponowego występuje 30–50% krwiaków.
Ważne w praktyce klinicznej:
II Objawem pierwotnym krwiaków rdzeniowych
zwykle są czuciowe lub ruchowe objawy ubytkowe,
rzadziej dolegliwości bólowe. II
35.10.2 Zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych po znieczu-
leniu podpajęczynówkowym występuje praktycznie
jedynie wówczas, gdy doszło do perforacji opony.
Częstość występowania szacowana jest na 1 : 3000
do 1 : 50 000. Najczęściej w badaniu mikrobiologicz-
nym znajdowane są α-hemolizujące streptokoki.
Objawy kliniczne pojawiają się najczęściej w ciągu
24 godz. po wykonaniu blokady (zakres od 8 godz.
do 8 dni), w rzadkich przypadkach mogą wystąpić
z opóźnieniem po kilku tygodniach.
#ØMF
H’PXZ
J
HPSŕD[LB
Tŕ
UZQPXZNJ
PCKBXBNJ
[BQBMFOJB
PQPO
NØ[HP-
XPSE[FOJPXZDI
4[UZXOPžŗ
LBSLV
GPUPGPCJB
J
XZNJPUZ
[XJŕ[BOF
Tŕ

OBUPNJBTU
D[ŢžDJFK
[
QPQVOLDZKOZN
CØMFN
H’PXZ
35.10.3 Ropień przestrzeni
zewnątrzoponowej
Częstość występowania tego ropnia po znieczuleniu
regionalnym w położnictwie wynosi 1 : 145 000. Ry- 35
zyko wystąpienia tego powikłania zwiększa się wraz
z upływem czasu utrzymywania cewnika.
Objawami początkowymi są gorączka i bóle ple-
ców, później pojawiają się neurologiczne objawy
ubytkowe.
 1084 III Anestezjologia specjalistyczna
35.10.4 Uraz rdzenia kręgowego
Uraz ten jest możliwy, jeśli punkcję wykonuje się
powyżej L2.
W opisywanych przypadkach donoszono o czę-
ściowym braku wyczuwania spadku oporu podczas
wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego
cienką igłą Whitacre.
35.10.5 Zaburzenia czynnościowe
nerwów mózgowych
Zaburzenia ubytkowe z obszaru nerwów mózgo-
wych po wykonaniu blokady centralnej w położ-
nictwie zdarzają się bardzo rzadko. Ich wystąpienie
może być częściowo związane z ciążą lub porodem,
np. porażenie Bella. Podwójne widzenie i niedo-
słuch mogą wystąpić wskutek przypadkowego na-
kłucia opony podczas wykonywania znieczulenia
zewnątrzoponowego.
35.11 Zgony w okresie ciąży
związane ze znieczuleniem
W Niemczech nie ma dokładnych danych dotyczą-
cych umieralności matek w wyniku postępowania
anestezjologicznego. Poniższe dane opierają się
na obejmującym trzy lata poufnym sprawozda-
niu z Wielkiej Brytani (CEMACH – Confidential
Enquiry into Maternal and Child Health). Obser-
wacje te nie są zbieżne z niemieckimi warunkami,
ponieważ między oboma krajami istnieją różnice
w stosowanych metodach znieczulenia i techni-
kach procedur.
35.11.1 Definicje
Śmierć matki jest w międzynarodowym piśmiennic-
twie definiowana jako śmierć kobiety w okresie ciąży
lub przed upływem 42 dni po jej rozwiązaniu, nieza-
leżnie od czasu trwania i umiejscowienia ciąży, z każ-
35 dej przyczyny związanej z ciążą lub nasilającej się pod
wpływem ciąży oraz powstałej w wyniku leczenia cią-
ży. Wypadki są wyłączone z tej definicji (Międzyna-
rodowa Klasyfikacja Chorób, ICD 10, 1999).
Rozróżnia się bezpośrednie i pośrednie przyczyny
śmierci. Przyczyny bezpośrednie obejmują powikła-
nia położnicze w okresie ciąży, porodu i połogu lub
powstałe wskutek zabiegów, zaniedbań, nieprawi-
dłowego postępowania lub łańcucha wymienionych
zdarzeń w podanym wyżej okresie. Na podstawie tej
definicji zgony w przebiegu znieczulenia zalicza się
do przyczyn bezpośrednich. Przyczyny pośrednie
są następstwem uprzednio istniejących chorób lub
tych, które rozwinęły się w ciąży i uległy zaostrzeniu
wskutek fizjologicznych następstw podczas jej trwa-
nia. Klasyfikacja nie obejmuje zgonów wynikających
ze zdarzeń przypadkowych niezwiązanych z ciążą.
Zgony związane ze znieczuleniem są bezpośred-
nim jego następstwem albo też znieczulenie jest
czynnikiem współdziałającym. Zalicza się je do gru-
py bezpośrednich przyczyn zgonów wynikających
z interwencji położniczych. Według międzynaro-
dowej klasyfikacji ICD 074 odróżnia się ponadto
powikłania powstałe w przebiegu znieczulenia lub
sedacji podczas czynności porodowej i porodu od
powikłań powstałych w trakcie poronienia, ciąży
ektopowej i połogu (ICD 089).
35.11.2 Częstość zgonów matek
Związana ze znieczuleniem częstość zgonów matek
w krajach rozwiniętych jest tak niewielka, że trudno
dokładnie opisać wpływ odpowiedniego postępo-
wania anestezjologicznego (znieczulenie ogólne czy
regionalne) na to powikłanie. W latach 2003–2005
według CEMACH w Wielkiej Brytanii zmarło 6 ko-
biet wskutek powikłań anestezjologicznych; przy
czym u 4 pacjentek czynnikiem towarzyszącym lub
czynnikiem ryzyka była otyłość.
W pozostałych 31 przypadkach śmiertelnych znie-
czulenie było rozpatrywane jako czynnik pośredni.
Czynnikami ryzyka, tak jak przed 3 laty, były:
t
niewystarczająca współpraca interdyscyplinarna
lub zupełny jej brak,
t
błędna ocena stopnia ciężkości choroby,
t
nieodpowiednia opieka okołooperacyjna,
t
niewystarczające leczenie ostrego krwawienia.
35.11.3 Przyczyny
Przyczyny są zależne od specyficznych różnic mię-
dzy rodzajami znieczulenia.
Znieczulenie ogólne. Większość powikłań śmier-
telnych następuje podczas wprowadzenia do znie-

czulenia ogólnego. Problemy oddechowe stano-
wią główną ich przyczynę. Trudności w intubacji,
intubacja przełyku, nieudana intubacja i aspiracja
treści pokarmowej do płuc są najczęstszymi przy-
czynami śmiertelnych przypadków związanych ze
znieczuleniem ogólnym w czasie ciąży. Innymi
rzadkimi przyczynami są: niewłaściwe stosowa-
nie leków, zaburzenia funkcjonowania aparatu
do znieczulenia, nierozpoznana masywna utrata
krwi.
Znieczulenie regionalne. Powikłania śmiertel-
ne podczas znieczulenia zewnątrzoponowego są
częstsze niż podczas znieczulenia podpajęczynów-
kowego. Za przypadki śmiertelne podczas znieczu-
lenia regionalnego odpowiedzialne są dwa mecha-
nizmy:
t
całkowite znieczulenie zewnątrzoponowe lub
podpajęczynówkowe,
t
reakcje toksyczne po podaniu środków znieczu-
lających miejscowo.
Problemy z drogami oddechowymi jako przyczyną
umieralności matek niemal nie występują.
Do całkowitego znieczulenia zewnątrzopono-
wego dochodzi w wyniku przedawkowania środka
znieczulającego miejscowo, a całkowite znieczu-
lenie podpajęczynówkowe podczas wykonywania
znieczulenia zewnątrzoponowego spowodowane
jest niezamierzonym nakłuciem opony twardej
i nieuważnym wstrzyknięciem anestetyku lokalne-
go do kanału kręgowego. Całkowite znieczulenie
podpajęczynówkowe występuje również podczas
podania zbyt dużej objętości środka znieczulającego
miejscowo lub nieprawidłowego ułożenia podczas
stosowania hiperbarycznych roztworów.
35.11.4 Wnioski
Badania angielskie i amerykańskie wykazały, że
niemalże wszystkie spowodowane znieczuleniem
przypadki śmiertelne były skutkiem możliwego
do uniknięcia błędu anestezjologicznego. Brak
doświadczenia i umiejętności technicznych należy
do istotnie niekorzystnych czynników. Dlatego też
obniżenie umieralności można uzyskać przez szko-
lenie i praktyczne nauczanie anestezjologów. Pro-
blemy z drogami oddechowymi stanowią główną
przyczynę śmierci podczas znieczulenia ogólnego
i można je zmniejszyć przez preferowanie znieczu-
leń regionalnych, co pozwoli na spadek umieral-
ności matek.
35 Położnictwo 1085
/BKXBƒOJFKT[ZN
D[ZOOJLJFN
TQS[ZKBKŕDZN
[HPOPN
[XJŕ[BOZN
[F
[OJF-
D[VMFOJFN
KFTU
CSBL
EPžXJBED[FOJB
J
VNJFKŢUOPžDJ
UFDIOJD[OZDI
V
BOF-
TUF[KPMPHB
%MBUFHP
QPD[ŕULVKŕDZ
MVC
OJFEPžXJBED[POZ
BOFTUF[KPMPH

XZLPOVKŕDZ
[OJFD[VMFOJB
QP’PƒOJD[F
OJF
QPXJOJFO
XZLPOZXBŗ
[OJFD[V-
MFŴ
CF[
JOTUSVLDKJ
J
OBE[PSV
TQFDKBMJTUZ
1POJFXBƒ
USVEOPžDJ
X
JOUVCBDKJ

OBMFƒŕ
EP
OBKD[ŢTUT[ZDI
QS[ZD[ZO
žNJFSUFMOZDI
QS[ZQBELØX
QPED[BT

[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP
X
DJŕƒZ
OBMFƒZ
[BXT[F
QS[ZQPNOJFŗ
TPCJF
[BTB-
EZ
QPTUŢQPXBOJB
QPED[BT
USVEOFK
JOUVCBDKJ
[PC
SP[E[
 
Zgony z przyczyn nieanestezjologicznych. Do
najczęstszych nieanestezjologicznych przyczyn zgo-
nów w okresie ciąży należą: stan przedrzucawkowy/
/rzucawka, zatorowość płucna, ciąża pozamaciczna,
zator wodami płodowymi, posocznica, krwotoki,
poronienie i pęknięcie macicy.
1*Ľ.*&//*$580
Afolabi BB, Lesi FEA, Merah NA. Regional versus general anaesthesia
for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3,
2009
Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen JC Jr: Nimodipine Study Group.
A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the preven-
tion of eclampsia. N Engl J Med. 2003 Jan 23;348(4):304–11.
Bernard JM, Le Roux D, Barthe A, et al.: The dose-range effects of
sufentanil added to 0.125 % bupivacaine on the quality of pa-
tient-controlled epidural analgesia during labor. Anesth Analg
2001;92:184–8.
Camorcia M, Capogna G, Columb MO: Minimum local analgesic doses of
ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine for intrathecal labor
analgesia. Anesthesiology 2005 Mar;102(3):646–50.
Campbell DC, Zwack RM, Crone LA, Yip RW: Ambulatory labor epi-
dural analgesia: bupivacaine versus ropivacaine. Anesth Analg
2000;90:1384–9.
Cheek TG, Samuels P, Miller F, Tobin M, Gutsche BB: Normal saline
i. v. load decreases uterine activity in active labour. Br J Anaesth
1996;77:632–5.
Chestnut D. Obstetric anesthesia. 3rd. ed. Elsevier Mosby 2004.
Choi DH, Kim JA, Chung IS: Comparison of combined spinal epidural
anesthesia and epidural anesthesia for caesarean section. Acta Anae-
sthesiol Scand 2000; 44:214–9.
Cohen SE, Yeh JY, Riley ET, Vogel TM: Walking with epidural analgesia.
Anesth Analg 2000;92:387–92.
Cooper GM, McClure JH: Anaesthesia chapter from saving mother's
lives; reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. Br J
Anaesth 2008;100(1):17–22.
Curet MJ, Josloff AD, et al.: Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg
1996;131:546–551.
Datta S, Camann W, Bader A, van der Burgh L: Clinical effects and mater-
nal and fetal plasma concentrations of epidural ropivacaine versus bu- 35
pivacaine for caeserean section. Anesthesiology 1995;82:1346–1352.
Davies SJ, Paech MJ, Welch h, Evans SF, Pavy THG: Maternal expe-
rience during epidural or combined spinal-epidural anesthesia for
cesarean section: a prospective, randomized trial. Anesth Analg
1997;85:607–613.
 1086 III Anestezjologia specjalistyczna
Debon R, Allaouchiche B, Duflo F, et al.: The analgesic effect of sufenta-
nil combined with ropivacaine 0.2 % for labor analgesia: a compari-
son of three sufentanil doses. Anesth Analg 2001;92:180–183.
Dresner M, Freeman J, Calow C, et al.: Ropivacaine 0.2 % versus bupi-
vacaine 0.1 % with fentanyl: a double blind comparison for analge-
sia during labor. Br J Anaesth 2000;85:826–9.
Eddleston JM, Holland JJ, Griffin RP, et al.: A double-blind comparison
of 0.25 % ropivacaine and 0.25 % bupivacaine for extradural analge-
sia in labour. Br J Anaesth 1996;76:66–71.
Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional anesthesia and
analgesia for labor and delivery. Review article. N Engl J Med 2003,
348(4):319–332.
Ferouz F, Norris MC, Leighthon BL: Risk of respiratory arrest after intra-
thecal sufentanil. Anesth Analg 1997;85:188–190.
Fischer C, Blanie P, Jaouen E, et al.: Ropivacaine 0.1 %, plus sufentanil,
0.5 μg/ml, versus bupivacaine, 0.1 %, plus sufentanil, 0.5 μg/ml,
using patient-controlled epidural analgesia for labour. Anesthesiolo-
gy 2000; 92:1588–93.
Halpern SH, Breen TW, Campbell DC, Muir HA, Kronberg J, Nunn R, Fick
GH: A multicenter, randomized, controlled trial comparing bupiva-
caine with ropivacaine for labor analgesia. Anesthesiology 2003 Jun;
98(6):1431–5.
Halpern SH, Muir h, Breen TW, Campbell DC, Barrett J, Liston R, Blan-
chard JW: A multicenter randomized controlled trial comparing
patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief
in labor. Anesth Analg 2004 Nov;99(5):1532–8.
Hanss R, Bei B, Ledowski T, Lehmkuhl MS, Ohnesorge H, Scherki W,
Steinfath M, Scholz J, Tonner PH: Heart rate variability predicts
severe hypotension after spinal anesthesia for elecetive caesarean
sections. Anesthesiology 2005;102(6):1086–93.
Hawthorne L, Wilson G, Lyons G, Dresner M: Failed intubation re-
visited: 17-yr experience in a teaching maternity. Br J Anaesth
1996;76:680–684.
Hellgren M: Hemostasis during normal pregnancy and puerperium.
Semin Thromb Hemost 2003 Apr;29(2):125–30. Review.
Jackson R, Reid JA, Thorburn J: Volume preloading is not essential to
prevent spinal induced hypotension at caesarean section. Br J
Anaesth 1995;75:262–265.
Kan RE, Hughes SC, Rosen MA, et al.: Intravenous remifentanil. Placental trans-
fer, meternal and neonatal effects. Anesthesiology 1998;88:1467–1474.
Kee WDN, Khaw KS, Ma KC, Wong asy, Lee BB, Ng FF. Maternal and
neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia
for caesarean delivery. Anesthesiology 2006;104:14–20.
Kee WDN, Khaw KS, Ng FF. Comparison of phenylephrine infusion
regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal
anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 2004;92:469–74.
Khaw KS, Ngan Kee WD, Lee A, Wang CC, Wong AS, Ng F, Rogers MS:
Supplementary oxygen for elective caesarean section under spinal
anaesthesia: useful in prolonged uterine incision-to-delivery inter-
val? Br J Anaesth 2004 Apr;92(4):518–22.
Khaw KS, Ngan Kee WD, Wong EL, Liu JY, Chung R: Spinal ropivacaine
35 for cesarean section: a dose-finding study. Anesthesiology 2001
Dec;95(6):1346–50.
Khaw KS, Ngan Kee WD, Wong M, Ng F, Lee A: Spinal ropivacaine for
cesarean delivery: a comparison of hyperbaric and plain solutions.
Anesth Analg 2002 Mar;94(3):680–5.
Khaw KS, Wang CC, Ngan Kee WD, Pang CP, Rogers MS: Effects of high
inspired oxygen fraction during elective caesarean section under
spinal anaesthesia on maternal and fetal oxygenation and lipid
peroxidation. Br J Anaesth 2002 Jan;88(1):18–23.
Kodali BS,Chandrasekhar S, Bulich LN, et al.: Airway changes during
labor and delivery. Anesthesiology 2008;108(3):357-362
Lee A, Ngan Kee WD, Gin T: A quantitative, systematic review of ran-
domized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the
management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean
delivery. Anesth Analg 2002 Apr;94(4):920–6.
Lee A, Ngan Kee WD, Gin T: A dose-response meta-analysis of pro-
phylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension
during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg
2004 Feb;98(2):483–90.
Lewis NL, Ritchie EL, Downer JP, Nel MR: Left lateral vs. supine, wedged
position for development of block after combined spinal-epidural
anaesthesia for Caesarean section. Anaesthesia 2004 Sep;59(9):894–8.
Loughnan BA, Carli F, Romney M, Dore CJ, Gordon H: Randomized
controlled comparison of epidural bupivacaine versus pethidine for
analgesia in labour. Br J Anaesth 2000; 84:715–9.
Malinovsky JM, Charles F, Kick O, Lepage JY, Malinge M, Cozian A,
Bouchot O, Pinaud M: Intrathecal anesthesia: ropivacaine versus
bupivacaine. Anesth Analg. 2000 Dec;91(6):1457–60.
Malinovsky JM, Renaud G, Le Corre P, Charles F, Lepage JY, Malinge M,
Cozian A, Bouchot O, Pinaud M: Intrathecal bupivacaine in humans:
influence of volume and baricity of solutions. Anaesthesiology 1999
Nov;91(5):1260–6.
McCrae A, Westerling P, McClure JH: Pharmacokinetic and clinical study
of ropivacaine and bupivacaine in women receiving extradural anal-
gesia in labour. Br J Anaesth 1997;79:558–62.
Meister GC, D'Angelo R, Owen M, et al.: A comparison of epidural anal-
gesia with 0.125 % ropivacaine with fentanyl versus 0.125 % bupi-
vacaine with fentanyl during labor. Anesth Analg 2000;90:632–7.
Miller AC: The effects of epidural analgesia on uterine activity and
labor. Int J Obstet Anesth 1997;6:2–18.
Owen MD, D'Angelo R, Gerancher JC, et al.: 0.125 % ropicavaine is
similar to 0.125 % bupivacaine for labor analgesia using patient con-
trolled epidural infusion. Anesth Analg 1998;86:527–553.
Parekh N, Husaini WU, Russell: Caesarean section for placenta praevia:
a retrospective study of anaesthetic management. Br J Anaesth
2000;84:725–30.
Peters CW, Layon AJ, Edwards RK: Cardiac arrest during pregnancy.
J Clin Anesth 2005 May;17(3): 229–34.
Rorarius M, Suominen P, Haanpaa M, Puura A, Baer G, Pajunen P,
Tuimala R: Neurologic sequelae after caesarean section. Acta Anae-
sthesiol Scand 2001 Jan;45(1):34–41.
Schaefer CN, Spielmann H: Arzneiverordnung in Schwangerschaft und
Stillzeit, 6. Aufl. Urban & Fischer, München – Jena 2001.
Schneider H, Husslein P, Schneider K (Hrsg.): Die Geburtshilfe. Springer,
Berlin 2004.
Van de Velde M, Berends N, Spitz B, Teunkens A, Vandermeersch E:
Low-dose combined spinal-epidural anaesthesia vs. conventional
epidural anaesthesia for Caesarean section in pre-eclampsia: a retro-
specttive analysis. Eur J Anaesthesiol 2004 Jun;21(6):454–9.
Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, McCarthy RJ, Sullivan JT, Diaz
NT, Yaghmour E, Marcus RJ, Sherwani SS, Sproviero MT, Yilmaz M,

Patel R, Robles C, Grouper S: The risk of cesarean delivery with neu-
raxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med. 2005
Feb 17;352(7):655–65.
13;&(-Ĕ%:
4:45&."5:$;/&.&5""/"-*;:
Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad A: PDPH is
a common complication of neuraxial blockade in parturients: a me-
ta-analysis of obstetrical studies. Can J Anesth 2003;50:(5)460–469.
Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ: Magnesium sulphate
and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane
Database Syst Rev 2003;(2):CD000025. Review.
Duley L, Henderson-Smart DJ: Magnesium sulphate versus diazepam
for eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2001. Oxford: Update Software.
Duley L, Henderson-Smart DJ: Drugs for rapid treatment of very high
blood pressure during pregnancy (Cochrane Review). In: The Co-
chrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
Emmett RS, Cyna AM, Andrew M, Simmons SW: Techniques for preven-
ting hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section.
Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD002251. Review.
Halpern SH, Walsh V: Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor:
a meta-analysis. Anesth Analg 2003 May;96(5):1473–9.
Hofmeyr G, Cyna A, Middleton P: Prophylactic intravenous preloading
for regional analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2004
Oct 18;(4):CD000175. Review.
Horey D, Weaver J, Russell H: Information for pregnant women about
caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003858.
Review.
Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in
labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001.
Oxford: Update Software.
Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM: Combined spinal-epidural
versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev
2003;(4):CD003401. Review.
Kaya S, Karaman h, Erdogan h, et al. Combined use of low-dose bu-
pivacaine, colloid preload and wrapping of the legs for preventing
hypotension in spinal anaesthesia for caearian section J Int Med Res
2007;35:615–625.
Liu EHC, Sia ATH: Rates of caesarean section and instrumental vaginal
delivery in nulliparous women after low concentration epidural infu-
sions or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004;328:1410.
35 Położnictwo 1087
Mangesi L, Hofmeyr GJ: Early compared with delayed oral fluids
and food after caesarean section. Cochrane Database Syst Rev
2002;(3):CD003516. Review.
Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P: Spinal versus epidural
anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev
2004;(2):CD003765. Review.
Reynolds F, Seed PT: Anaesthesia for caesarean section and neonatal
acid-base status: a meta-analysis. Anaesthesia 2005;60:636–653.
Smaill F, Hofmeyr GJ: Antibiotic prophylaxis for cesarean section.
Cochrane Database Syst Rev 2002;(3): CD000933. Review.
Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-
epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Torvaldsen S, Roberts CL, Bell
JC, Raynes-Greenow CH: Discontinuation of epidural analgesia late
in labour for reducing the adverse delivery outcomes associated
with epidural analgesia. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct
18;(4):CD004457. Review.
;"-&$&/*"
ASA-Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A Report by
the American Society of Anesthesio-logists Task Force on Ob-
stetrical Anesthesia 2006. www.asahq.org oder Anesthesiology
2007;106(4)843–63.
Berufsverbände deutscher Anästhesisten und Gynäkologen: Vereinba-
rung über die Zusammenarbeit in der operativen Gynäkologie und in
der Geburtshilfe. Anästh Intensivmed 1988;29:143–6.
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI):
Empfehlungen : Durchführung von Regionalanästhesieverfahren in
der Geburtshilfe. Anästh Intensivmed 2009;50:490–495.
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin,
Berufsverband Deutsche Anästhesisten, Deutsche Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe und Berufsverband der Frauenärzte.
Leitlinie Anwesenheit der Väter bei Sectio caesarea. AWMF online,
Stand 2004.
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): Leit-
linien Bluthochdruck in der Schwangerschaft. AWMF online, Stand
2002.
Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES):
SAGES Guidelines for Laparoscopic Surgery During Pregnancy. http://
www.sages.org/sgpub23.html, 2003.
35
“This page intentionally left blank"
 ROZDZIAŁ

36 Wstępna opieka nad noworodkiem

36.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089

36.2 Pierwszy oddech. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090

36.3 Adaptacja układu krążenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090

36.4 Zamartwica noworodka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090

36.5 Czynności wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090

36.5.1 Zabezpieczenie dróg oddechowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1091
36.5.2 Ochrona przed utratą ciepła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1091
36.5.3 Stymulacja dotykowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1092

36.6 Wstępna ocena noworodka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1092

36.6.1 Skala Apgar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1092

36.7 Opieka nad noworodkiem w sali porodowej i operacyjnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1095

36.7.1 Wyposażenie interwencyjne stanowiska noworodkowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1095
36.7.2 Noworodek żywotny, w pełni wydolny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096
36.7.3 Noworodek z lekkim upośledzeniem wydolności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096
36.7.4 Noworodek ze średnim upośledzeniem wydolności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097
36.7.5 Noworodek z ciężkim upośledzeniem wydolności. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097

36.8 Specyficzne problemy opieki nad noworodkiem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1100

36.8.1 Zachłyśnięcie smółką . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1100
36.8.2 Wychłodzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101
36.8.3 Depresja wywołana opioidami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101
36.8.4 Zatrucie magnezem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101
36.8.5 Zatrucie środkami znieczulającymi miejscowo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101
36.8.6 Odma opłucnowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101

36.1 Wstęp dochodzi do zmiany czynności krążenia płodowego

Przyjście noworodka na świat wiąże się z istotnymi
zmianami w funkcjonowaniu jego układów krążenia
i oddechowego. Płuca, dotychczas wypełnione płynem,
ulegają rozprężeniu i przejmują funkcję wymiany ga-
zowej, którą wcześniej spełniało łożysko. Jednocześnie
i od tej pory prawa komora wtłacza całą objętość krwi
do krążenia płucnego. U większości noworodków
zmiany te przebiegają bez poważniejszych zaburzeń.
Pewnej części jednak niezbędna jest pomoc w procesie
dostosowania do nowych warunków życia. Wymagają
one szybkiego leczenia, które pozwala zapobiec uszko-
dzeniu mózgowia czy nawet śmierci.
 1090 III Anestezjologia specjalistyczna
36.2 Pierwszy oddech
Do chwili przyjścia na świat płuca płodu wypełnione
są ok. 90 ml płynu – ultrafiltratu osocza – który zosta-
je niemal w całości wyciśnięty podczas przechodzenia
klatki piersiowej przez kanał rodny. Pozostała część
ulega eliminacji drogą naczyń włosowatych, chłonki
lub dróg oddechowych. U noworodków z cięcia ce-
sarskiego oraz wcześniaków kompresja klatki pier-
siowej nie występuje; zwiększona ilość płynu znajdu-
jącego się w ich płucach bezpośrednio po porodzie
jest przyczyną upośledzenia wymiany gazowej.
W normalnych warunkach noworodek wykonuje
pierwszy oddech w ciągu 30 s po urodzeniu. Najważ-
niejszym bodźcem jest chemiczne pobudzenie ośrod-
ka oddechowego. Ta stymulacja jest związana z obni-
żeniem paO2 i podwyższeniem paCO2 po zaciśnięciu
pępowiny. Dodatkowo oddychanie stymulują bodźce
dotykowe, termiczne, akustyczne i bólowe.
Pierwszy oddech możliwy jest dzięki wytworze-
niu przez noworodka ciśnienia wewnątrz klatki
piersiowej sięgającego –70 cm H2O. Wówczas do
płuc napływa ok. 40–70 ml powietrza, z których
20–30 ml pozostaje jako objętość zalegająca. Płu-
ca zostają w pełni rozprężone już po kilku cyklach
oddechowych. Od tej pory do wentylacji wystarcza
wytworzenie niewielkich ciśnień w klatce piersio-
wej. W ciągu 90 s po porodzie oddychanie w pełni
się stabilizuje.
Depresja oddechowa u noworodka występuje przede
wszystkim w:
t
DJŢƒLJFK
LXBTJDZ

t
DJŢƒLJFK
IJQPLTKJ

t
VT[LPE[FOJV
NØ[HPXJB

t
KFžMJ
NBUDF
QPEBOP
OBTUŢQVKŕDF
MFLJ
BOFTUFUZLJ
PQJPJEZ
CBSCJUVSBOZ

žSPELJ
[OJFD[VMBKŕDF
NJFKTDPXP
BMLPIPM
TJBSD[BO
NBHOF[V
JUQ
36.3 Adaptacja układu krążenia
Rozprężenie płuc, wzrost wartości pH oraz pod-
wyższenie ciśnienia parcjalnego tlenu krwi tętniczej
prowadzą do radykalnego obniżenia oporu naczyń
płucnych. Dochodzi do wyraźnego zwiększenia
płucnego przepływu krwi. Jednocześnie wzrasta
opór naczyń obwodowych i ciśnienie w lewym
36 przedsionku serca, co stopniowo ogranicza pra-
wo-lewy przeciek przez przewód tętniczy. Wzrost
perfuzji płucnej oraz wysycenia tlenem krwi tętni-
czej powoduje czynnościowe zamknięcie przewodu
tętniczego. Rosnący przepływ krwi przez łożysko
płucne podnosi ciśnienie w lewym przedsionku po-
wyżej ciśnienia panującego w prawym, co staje się
przyczyną zamknięcia otworu owalnego i likwidacji
wewnątrzsercowego przecieku prawo-lewego.
,MJOJD[OJF
JTUPUOF
IJQPLTKB
LXBTJDB
J
XZDI’PE[FOJF
EPKS[B’FHP
OPXP-
SPELB
NPHŕ
TQPXPEPXBŗ
QPXSØU
EP
XBSVOLØX
LSŕƒFOJB
Q’PEPXFHP
Zamartwica jest najczęstszym czynnikiem zaburzają-
cym dostosowanie układu krążenia dojrzałego nowo-
rodka do warunków środowiska pozamacicznego.
36.4 Zamartwica noworodka
Mianem zamartwicy (asfiksji) określa się niezdol-
ność noworodka do utrzymania dostatecznej czyn-
ności oddechowej. Stan ten charakteryzuje się:
t
hipoksją,
t
hiperkapnią,
t
kwasicą oddechową i metaboliczną.
Przyczyną zamartwicy noworodka bywa zamartwica
płodowa, wynikająca z niewydolności łożyska, albo
też upośledzona aktywność oddechowa noworodka.
W tabeli 36.1 zestawiono czynniki, które często wią-
żą się z wystąpieniem zamartwicy noworodka.
Zamartwica upośledza prawidłowy przebieg ada-
ptacji krążenia płodowego. Utrzymująca się zamar-
twica doprowadza już po 5 min do gwałtownego
obniżenia paO2 do wartości nieoznaczalnych; pa-
CO2 narasta do 100 mm Hg, pH spada poniżej 7,0.
Następstwem jest niewydolność mięśnia sercowego
z bradykardią, zmniejszenie objętości minutowej
serca i w konsekwencji uszkodzenie mózgu.
36.5 Czynności wstępne
Niezależnie od stanu klinicznego, zaopatrzenie no-
worodka zawsze obejmuje następujące etapy postę-
powania:
t
zabezpieczenie dróg oddechowych,
t
ochronę przed utratą ciepła.
 36 Wstępna opieka nad noworodkiem 1091

Tabela 36.1 Czynniki zagrażające zamartwicą noworodka Odessanie przeprowadza się z użyciem mecha-
$[ZOOJLJ
NBUD[ZOF nicznych aparatów do odsysania, w sterylnych wa-
runkach i z odpowiednią siłą ssania.
t
TUBO
QS[FES[VDBXLPXZ
S[VDBXLB
Podczas odsysania należy zachować następującą
t
OBEDJžOJFOJF
UŢUOJD[F
t
DVLS[ZDB kolejność:
t
QJFSXT[Z
QPSØE
QP

SPLV
ƒZDJB t
jama ustna,
t
DIPSPCZ
TFSDB t
gardło,
t
LSXBXJFOJF
QPED[BT
DJŕƒZ
t
nos,
t
’PƒZTLP
QS[PEVKŕDF t
przełyk i żołądek.
t
PELMFKFOJF
’PƒZTLB W żadnym razie nie wolno zaczynać od odsysania
t
J[PJNNVOJ[BDKB
X
[BLSFTJF
D[ZOOJLB
3I nosa, gdyż wywołana tym stymulacja oddechu mo-
t
MFLJ
žSPELJ
VTQPLBKBKŕDF
PQJPJEZ
NBHOF[
SF[FSQJOB
BMLPIPM że doprowadzić do zaaspirowania znajdującego się
$[ZOOJLJ
Q’PEPXF w gardle śluzu lub smółki.
Po delikatnym oczyszczeniu jamy ustnej i gardła
t
QPSØE
QS[FEXD[FTOZ
należy przystąpić do krótkiego odessania przewodów
t
DJŕƒB
NOPHB
t
DJŕƒB
QS[FOPT[POB
QPXZƒFK

UZHPEOJB nosowych z ich zasondowaniem w celu wyklucze-
t
XJFMPXPE[JF nia zarośnięcia nozdrzy tylnych. Po ustabilizowaniu
t
PQØƑOJFOJF
SP[XPKV
XFXOŕUS[NBDJD[OFHP się oddychania można przejść do odessania żołądka,
t
XPEZ
Q’PEPXF
[BOJFD[ZT[D[POF
TNؒLŕ sprawdzając jednocześnie drożność przełyku. Pozwala
to zmniejszyć ryzyko regurgitacji i aspiracji treści żo-
$[ZOOJLJ
PLP’PQPSPEPXF
łądkowej do dróg oddechowych. Odessanie więcej niż
t
OJFQSBXJE’PXF
V’PƒFOJF
Q’PEV 25 ml treści żołądkowej nasuwa podejrzenie niedroż-
t
OJFQMBOPXBOZ
QPSØE
LMFT[D[PXZ ności górnego odcinka przewodu pokarmowego.
t
XZQBEOJŢDJF
QŢQPXJOZ
t
DJŢDJF
DFTBSTLJF
t
QS[FEBXLPXBOJF
MFLØX
QS[FDJXCØMPXZDI
MVC
VTQPLBKBKŕDZDI
t
QS[FE’VƒPOZ
QPSØE
36.5.2 Ochrona przed utratą ciepła
t QPSØE
HXB’UPXOZ
t
TJMOF
CØMF
QPSPEPXF Ze względu na niedojrzałość mechanizmów termo-
t
QS[FE’VƒPOF
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF regulacji i brak możliwości utrzymania ciepłoty cia-
t
QPXJL’BOJB
[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP
IJQPUPOJB
IJQPLTFNJB ła na stałym poziomie, ochrona przed utratą ciepła
ma dla noworodka decydujące znaczenie. Reakcja
na zimne otoczenie ogranicza się do obkurczenia
obwodowych naczyń krwionośnych. U noworod-
36.5.1 Zabezpieczenie ków nie występują dreszcze. Wytwarzanie ciepła
dróg oddechowych przebiega głównie drogą indukowanego przez nor-
adrenalinę rozpadu brunatnej tkanki tłuszczowej,
Zalegające w drogach oddechowych śluz, krew której skupiska znajdują się w wielu okolicach ciała.
i płyn przesiękowy mogą upośledzać czynność
oddechową noworodka. Z tego powodu u wszyst- Utrata ciepła odbywa się u noworodków drogą
kich noworodków postępowanie rozpoczyna się przewodzenia, konwekcji, promieniowania i paro-
od odessania jamy ustnej – w razie konieczności wania. U mokrego noworodka w sali operacyjnej
zaraz po urodzeniu główki. Należy bezwzględnie lub porodowej zasadniczą rolę odgrywa parowanie.
unikać podrażnienia dolnej części gardła zbyt głę- Przy temperaturze otoczenia wynoszącej 25°C, tem-
boko wprowadzonym cewnikiem do odsysania; peratura skóry nieosłoniętego noworodka obniża
skutkiem może być odruchowa bradykardia i/lub się w ciągu 15 min o ok. 4°C.
kurcz głośni.
Prócz odsysania, podczas udrażniania dróg odde- Wychłodzenie wyraźnie podwyższa zużycie tlenu
chowych wykorzystuje się działanie siły ciężkości. i powoduje obkurczenie łożyska naczyń płucnych ze
W tym celu noworodek jeszcze przed przecięciem zwiększeniem prawo-lewego przecieku, hipoksemią
pępowiny jest przytrzymywany z niżej ułożoną i kwasicą metaboliczną.
główką i przenoszony w tej pozycji do stanowiska Klinicznie stan ten objawia się przyspieszeniem
zaopatrzenia. oddychania i nasilonym stękaniem. 36
 1092 III Anestezjologia specjalistyczna
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ/BUZDINJBTU
QP
QPSPE[JF
OBMFƒZ
PXJOŕŗ
OPXPSPELB
DJFQ’ZN
SŢD[OJ-
LJFN
J
PTUSPƒOJF
PTVT[Zŗ
ಶ8
DJŕHV

NJO
QP
VSPE[FOJV
OPXPSPELB
QS[FOJFžŗ
EP
PUPD[FOJB

[
LPOUSPMPXBOŕ
UFNQFSBUVSŕ
OQ
QPE
QSPNJFOOJL
TUPMJLB
OPXPSPE-
LPXFHP
5FNQFSBUVSB
TLØSZ
QPXJOOB
CZŗ
VUS[ZNZXBOB
X
[BLSFTJF

o¡$
B
UFNQFSBUVSB
X
PECZDJF
o
o ¡$
ಶ/BMFƒZ
VOJLBŗ
QS[FHS[BOJB
LUØSF
SØXOJFƒ
QSPXBE[J
EP
[XJŢLT[POFHP

[VƒZDJB
UMFOV
36.5.3 Stymulacja dotykowa
W wielu przypadkach noworodki wymagają stymulacji
dotykowej w celu ustabilizowania wydolnego oddycha-
nia. Działanie pobudzające czynność oddechową ma
zarówno wycieranie ciepłym ręcznikiem tułowia, jak
i delikatne klepanie powierzchni podeszwowej stóp.
36.6 Wstępna ocena noworodka
Stan noworodka ocenia się klinicznie natychmiast po
porodzie. Do najprostszych i najczęściej zalecanych
obserwacji należy rejestracja pierwszego oddechu lub
krzyku, jak również ocena punktowa w skali Apgar.
Uzupełniająco stosuje się osłuchiwanie klatki piersiowej
oraz, w koniecznych wypadkach, pomiar ciśnienia tęt-
niczego i temperatury ciała. Rozszerzenie postępowania
w stanach zamartwicy obejmuje oznaczenie parame-
trów równowagi kwasowo-zasadowej, gazometrii krwi,
stężenia glukozy we krwi i wartości hematokrytu.
36.6.1 Skala Apgar
Skala opracowana przez amerykańską specjalistkę
z zakresu anestezjologii, Virginię Apgar, służy do
szybkiej oceny klinicznej stanu noworodka, bez ko-
nieczności użycia specjalnego wyposażenia.
4LBMB
"QHBS
PQJFSB
TJŢ
OB
BOBMJ[JF
QJŢDJV
OBTUŢQVKŕDZDI
QBSBNFUSØX

LMJOJD[OZDI
t
D[ŢTUPžDJ
BLDKJ
TFSDB
t
PEEZDIBOJB
t
OBQJŢDJB
NJŢžOJPXFHP
36 t
PESVDIØX
t
[BCBSXJFOJB
TLØSZ
Tabela 36.2 Skala Apgar do wstępnej oceny noworodka
Parametr 0 pkt 1 pkt 2 pkt
$[ŢTUPžŗ
BLDKJ
TFSDB CSBL QPOJƒFK
NJO QPXZƒFK
NJO
0EEZDIBOJF CSBL SZCJ
PEEFDI
SFHVMBSOF
H’PžOZ

OJFSFHVMBSOF LS[ZL
/BQJŢDJF
NJŢžOJPXF XJPULJF žSFEOJF
OJFXJFM- EPCSF
D[ZOOF
SVDIZ
LJF
[HJOBOJF
0ESVDIZ CSBL HSZNBTZ LJDIBOJF
LBT[FM
LS[ZL
;BCBSXJFOJF
TLØSZ TJOB
MVC
UV’ØX
S؃PXZ
S؃PXF
CMBEB LPŴD[ZOZ
TJOF
Wartość punktacji określa się dokładnie w 1, 5 i 10
min po porodzie. Każdy z parametrów podlega
osobnej ocenie z ustaleniem wartości punktowej 0,
1 lub 2 w zależności od braku, obecności i nasile-
nia danej cechy (tab. 36.2). Znaczenie prognostycz-
ne przypisuje się punktacji z 5 min po porodzie,
względnie skumulowanemu wskaźnikowi zamar-
twicy, tzn. sumie wartości oznaczonych w 1, 5 i 10
min.
Noworodek z liczbą punktów równą 0 ma nie-
wyczuwalne tętno, nie oddycha, wykazuje brak na-
pięcia mięśniowego i aktywności odruchowej, jego
skóra jest blada lub sino zabarwiona. Dzieci ocenia-
ne na 10 punktów charakteryzuje prawidłowy stan
każdego z badanych parametrów.
Ocena w skali Apgar podlega wpływom czynni-
ków subiektywnych. Zauważono, że u konkretnego
dziecka najniższą punktację przyznają pediatrzy,
najwyższą – położnicy; a ocena anestezjologa przyj-
muje wartości pośrednie.
Częstość akcji serca
Częstość akcji serca ustala się za pomocą osłuchiwa-
nia klatki piersiowej lub badania palpacyjnego tęt-
nicy pępkowej pulsującej jeszcze u podstawy kikuta
pępowiny.
Ważne w praktyce klinicznej:
t
Prawidłowa częstość akcji serca noworodka
wynosi ok. 120–160/min.
t
Częstość akcji serca poniżej 100/min wskazuje na
zamartwicę.
Tachykardia może być następstwem wstrząsu.
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi nie należy do
rutynowej oceny stanu noworodka. Prawidłowe
wartości średniego ciśnienia tętniczego przekracza-
ją 40 mm Hg.

Oddychanie
W ciągu 90 s po porodzie noworodek powinien
opanować zdolność podtrzymania „regularnego”
oddychania. Częstość oddechów waha się zwykle
w zakresie 30–60/min.
Krzyczące, głęboko oddychające noworodki oce-
nia się na 2 pkt, przy stwierdzeniu bezdechu na 0,
dzieci z nieregularnym, płytkim oddechem i słabym
płaczem na 1 pkt. Skala Apgar nie uwzględnia czę-
stości oddychania.
Bezdech lub zwolnione oddychanie mogą być
następstwem wewnątrzmacicznej zamartwicy,
podawania matce niektórych leków (znieczulają-
cych, przeciwbólowych, uspokajających), alkoholu,
uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
Bezdech może występować samodzielnie lub
w połączeniu ze zwolnieniem akcji serca i obniżo-
nym ciśnieniem tętniczym.
Przyspieszone oddychanie (powyżej 60/min) może
być wynikiem m.in. niskiej objętości łożyska naczy-
niowego („biała zamartwica”), hipoksji, krwawienia
mózgowego, zespołu niewydolności oddechowej,
zachłyśnięcia.
Napięcie mięśniowe
Większość noworodków, włącznie z wcześniakami,
jest aktywna ruchowo zaraz po urodzeniu i samo-
dzielnie porusza wszystkimi kończynami. Czynne
ruchy oraz spontanicznie zgięte kończyny stawia-
jące opór przy próbie prostowania ocenia się na
2 pkt, całkowicie wiotkie dzieci na 0 pkt, niewielki
ruch lub zginanie na 1 pkt. Wiotkie lub obniżone
napięcie mięśniowe występuje przede wszystkim
w przypadku:
t
zamartwicy,
t
stosowania u matki leków uspokajających (np.
diazepamu), przeciwbólowych i anestetyków,
t
uszkodzenia mózgu.
Odruchy
Aktywność odruchową sprawdza się oklepując po-
wierzchnie podeszwowe stóp, obserwując reakcję na
wprowadzanie cewnika do nosa lub na energiczne wy-
cieranie skóry ręcznikiem. Kichanie, kaszel lub głośny
krzyk ocenia się na 2 pkt, grymasy lub słaby płacz na
36 Wstępna opieka nad noworodkiem 1093
1 pkt, brak reakcji na 0 pkt. Brak aktywności odrucho-
wej wynika z przyczyn wymienionych wyżej.
Zabarwienie skóry
Pomiędzy zabarwieniem powłok skórnych nowo-
rodka a stanem równowagi kwasowo-zasadowej
krwi pępowinowej stwierdza się na tyle słabą za-
leżność, że zaproponowano rezygnację z oceny tej
części skali Apgar i stosowanie „skali Apgar bez za-
barwienia skóry”, uwzględniającej jedynie pozostałe
cztery parametry pierwotnego systemu oceny. Taki
wskaźnik cechuje bowiem dobra korelacja z warun-
kami równowagi kwasowo-zasadowej noworodka.
Noworodki bezpośrednio po porodzie mają zasi-
nione powłoki skórne, skóra tułowia szybko jednak
ulega zaróżowieniu, podczas gdy stopy, ręce i usta
mogą pozostawać sine nieco dłużej, szczególnie
w warunkach obniżonej temperatury otoczenia.
Wcześniaki natomiast są często różowe już od mo-
mentu porodu, także te spośród nich, które otrzy-
mały niską punktację w skali Apgar.
Jeśli tułów noworodka pozostaje siny po upły-
wie 90 s, należy rozważyć następujące przyczyny:
t
zespół niewydolności oddechowej,
t
małą pojemność minutową serca,
t
siniczą wadę serca,
t
zatkanie dróg oddechowych,
t
methemoglobinemię,
t
niedorozwój płuc,
t
policytemię.
Powyższe schorzenia należy podejrzewać szczegól-
nie w sytuacjach, gdy podanie tlenu do oddychania
nie spowoduje zaróżowienia powłok.
Jeśli noworodek pozostaje blady, powodem są
obkurczone naczynia krwionośne. Ważniejsze
przyczyny to:
t
niska objętość łożyska naczyniowego („biała
zamartwica”),
t
ciężka kwasica,
t
zachłyśnięcie smółką,
t
niedokrwistość.
Jeśli skóra noworodka jest żywo różowa nawet
przy oddychaniu powietrzem, przyczyny mogą
być następujące:
t
zatrucie magnezem (podawanie magnezu w le-
czeniu rzucawki u matki),
t
zatrucie alkoholem,
t
zasadowica.
Uwzględniając wartość punktową skali Apgar po
1 min od porodu, w zależności od stopnia upośle- 36
 1094 III Anestezjologia specjalistyczna
dzenia czynności życiowych, noworodki można
podzielić na cztery grupy, z odrębnymi wytycznymi
dotyczącymi postępowania terapeutycznego.
4UPQOJF
VQPžMFE[FOJB
D[ZOOPžDJ
ƒZDJPXZDI
OPXPSPELB
XH
QVOLUBDKJ

X
TLBMJ
"QHBS
t
o
QLU
ƒZXPUOF
OPXPSPELJ
LUØSF
EPCS[F
PEEZDIBKŕ
MVC
SFBHVKŕ

H’PžOZN
LS[ZLJFN
t
o
QLU
MFLLJ
TUPQJFŴ
VQPžMFE[FOJB
XZEPMOPžDJ
t
o
QLU
žSFEOJ
TUPQJFŴ
VQPžMFE[FOJB
XZEPMOPžDJ
t
o
QLU
DJŢƒLJ
TUPQJFŴ
VQPžMFE[FOJB
XZEPMOPžDJ
OPXPSPELB

W tabeli 36.3 zestawiono rozkład częstości występo-
wania poszczególnych wartości punktacji skali Ap-
gar ustalanych w 1 i 5 min po porodzie.
Wykorzystując skalę Apgar w praktyce klinicznej
należy uwzględniać następujące czynniki:
t
znaczenie ocenianych parametrów,
t
czynnik czasu,
t
wysokość punktacji a postępowanie terapeutyczne,
t
znaczenie prognostyczne.
Znaczenie ocenianych parametrów
Zwrócono już wcześniej uwagę na ograniczoną war-
tość oceny zabarwienia skóry. Każdy z pozostałych
elementów skali Apgar dobrze koreluje ze stanem
noworodka, nie powinien być jednak rozpatrywa-
ny osobno, lecz zawsze kompleksowo. Klinicznie
istotne jest spostrzeżenie, że poszczególne parame-
try oceny mogą podlegać wpływom czynników ze-
wnętrznych, np. napięcie mięśniowe po zastosowa-
niu leków typu diazepam czy ketamina. Skala Apgar
ma również ograniczoną wartość w odniesieniu do
oceny stanu wcześniaków.
Czynnik czasu
Wyznaczenie wstępnej oceny wg skali Apgar na
1 min po porodzie jest w pewnym sensie dowolne
Tabela 36.3 Rozkład częstości punktacji w skali Apgar w 1 i 5
min od chwili porodu (Drage i wsp.)
Wartość punktowa w skali Apgar 1 min 5 min
o
 
 
o  
 
36 o    
i nie odnosi się do wszystkich sytuacji. Badanie sta-
nu niektórych noworodków można rozpocząć zaraz
po urodzeniu główki, jeśli poród pozostałych części
ciała się przedłuża. Stan noworodków urodzonych
drogą cięcia cesarskiego pogarsza się jednak wtórnie
z powodu zatkania dróg oddechowych mimo wyso-
kiej punktacji w skali Apgar w 1 min po wydobyciu.
W innych przypadkach niestosowne byłoby wycze-
kiwanie z badaniem i wdrożeniem leczenia aż upły-
nie 1 min od porodu noworodka w stanie ciężkiej
zamartwicy.
Wysokość punktacji
a postępowanie terapeutyczne
U większości dzieci wartość punktacji w skali Apgar
po 1 min może określać kierunek dalszego postępo-
wania, wykraczającego poza czynności rutynowe.
Leczenie noworodków w stanie ciężkiej zamartwi-
cy należy wdrożyć natychmiast po porodzie. Ze
względu na dużą dynamikę zmian w pierwszych
minutach życia, zaleca się wielokrotną ocenę w skali
Apgar podczas prowadzenia czynności leczniczych
z możliwością elastycznego dostosowania dalszego
postępowania terapeutycznego do aktualnego stanu
dziecka.
Znaczenie prognostyczne
Skala Apgar ma ograniczoną wartość rokowniczą
w odniesieniu do umieralności i zachorowalności
noworodków. Istnieje jednak znamienna zależność
między wysokością punktacji po 1 i 5 min a wystą-
pieniem zespołu niewydolności oddechowej (RDS
– respiratory distress syndrome) u wcześniaków, jak
również wczesną umieralnością w ciągu pierwszych
24–48 godz. Niska natomiast pozostaje korelacja
skali w odniesieniu do rokowania neurologiczne-
go, nawet w przypadkach ciężkiej depresji nowo-
rodka. Nie ma racjonalnego uzasadnienia pesy-
mistyczne nastawienie wynikające z niskiej oceny
w skali Apgar.
Skala resuscytacyjna
Trzy parametry kliniczne: aktywność oddechowa
noworodka, częstość akcji serca i zabarwienie skó-
ry wyraźnie lepiej sprawdzają się jako wyznaczniki
postępowania podczas prowadzenia akcji resuscyta-
 36 Wstępna opieka nad noworodkiem 1095

Tabela 36.4 Noworodkowa skala resuscytacyjna do użytku sali gorytm czynności resuscytacyjnych, który w odróż-
porodowej i operacyjnej nieniu od skali Apgar, opiera się na ocenie następu-
Wartość Postępowanie resuscytacyjne jących parametrów:
punktowa t
czynności oddechowej,
 CF[
QPUS[FCZ
JOUFSXFODKJ t
częstości akcji serca,
t
zabarwienia skóry.
 QPEBƒ
UMFOV
TUZNVMBDKB
EPUZLPXB
Szczegóły kolejnych etapów postępowania zesta-
 UZMLP
PEFTTBOJF
UDIBXJDZ wiono na ryc. 36.1.
 XFOUZMBDKB
[
EPEBUOJN
DJžOJFOJFN
PEEFDIPXZN
[
VƒZ-
DJFN
NBTLJ
J
XPSLB
PEEFDIPXFHP Obowiązek wstępnego zaopatrzenia noworodka.
 JOUVCBDKB
EPUDIBXJD[B
J
XFOUZMBDKB
[BTUŢQD[B Zgodnie z porozumieniem Związków Zawodowych
 JOUVCBDKB
T[UVD[OB
XFOUZMBDKB
NBTBƒ
TFSDB
[
[BTUPTP- Niemieckich Anestezjologów i Ginekologów, wstęp-
XBOJFN
MFLØX
MVC
CF[
JDI
[BTUPTPXBOJB ne zaopatrzenie noworodka należy do obowiązków
położnika. W zależności od warunków organizacyj-
nych i ustaleń personalnych akcję resuscytacyjną
noworodka podejmuje położnik, anestezjolog albo
cyjnej w porównaniu z pełną oceną w skali Apgar neonatolog.
po 1 min od porodu. Bradykardia często jest następ-
stwem niedostatecznego oddychania. Niezbędna
jest natychmiastowa kontrola drożności dróg odde- 36.7.1 Wyposażenie interwencyjne
chowych i rozważenie konieczności ewentualnego stanowiska noworodkowego
wspomagania oddechu. Pojemność minutowa serca
noworodka zależy bezpośrednio od częstości akcji Stolik noworodkowy musi być wyposażony w spraw-
serca, przyspieszenie akcji poprawia warunki krą- ną aparaturę i leki interwencyjne, konieczne do pod-
żenia krwi, czego potwierdzeniem jest zaróżowienie jęcia wstępnego leczenia stanów niewydolności na-
powłok. Należy pamiętać, że zabarwienie skóry, na- rządowej.
pięcie mięśniowe i aktywność odruchowa w pew-
nym stopniu zależą od wieku płodowego i dojrza-
Sprzęt i leki interwencyjne niezbędne podczas akcji
łości czynnościowej noworodka. U wcześniaków
resuscytacyjnej noworodka:
wymienione parametry są bardziej wykładnikami
niedojrzałości niż zamartwicy. Wyposażenie i akcesoria:
Ocena w skali Apgar po 5 min od porodu ma t
SVDIPNZ
TUPMJL
SFTVTDZUBDZKOZ
[
QSPNJFOOJLJFN
DJFQ’B
również ograniczone znaczenie. Choć podwyższona t
ƑSØE’P
UMFOV
[
QS[FQ’ZXPNJFS[FN
punktacja może wskazywać na skuteczność czynno- t
NFDIBOJD[OZ
BQBSBU
EP
PETZTBOJB
t
DFXOJLJ
EP
PETZTBOJB

J

'
ści resuscytacyjnych, nie różnicuje jednak, czy np.
t
NBTLJ
PEEFDIPXF
EMB
XD[FžOJBLØX
J
EPKS[B’ZDI
OPXPSPELØX
przyspieszenie akcji serca powyżej 100/min spowo-
t
SVSLJ
(VFEFMB



J

dowane jest silnym pobudzeniem, prowadzeniem
t
SVSLJ
JOUVCBDZKOF
 

J
 
NN
žSFEOJDZ
XFXOŢUS[OFK
QSPXBEOJDF
wentylacji za dużymi ciśnieniami oddechowymi, t
NBTLB
LSUBOJPXB
P
OVNFS[F

czy też zewnętrznym masażem serca i wstrzyknię- t
MBSZOHPTLPQ
[
’PQBULŕ
QSPTUŕ

J

[
’PQBULŕ
[BLS[ZXJPOŕ

ciem adrenaliny. Powyższe obserwacje skłaniają do t
LMFT[D[ZLJ
.BHJMMB
wniosku, że skala Apgar powinna zostać uzupełnio- t
XPSFL
PEEFDIPXZ
X
NJBSŢ
NPƒMJXPžDJ
[
DJžOJFOJPNJFS[FN
SFTQJSB-
na przedstawioną w tab. 36.4 skalą resuscytacyjną. UPS
Taka ocena jest bardziej precyzyjna. t
TUFUPTLPQ
OJFNPXMŢDZ
t
DFXOJLJ
EPƒZMOF
[FTUBX
EP
LBOJVMJ[BDKJ
TQPTPCFN
4FMEJOHFSB

o
(
t
OPƒZD[LJ
TUS[ZLBXLJ



J

NM
LBOJVMF
o
(
36.7 Opieka nad noworodkiem t
[FTUBX
EP
DFXOJLPXBOJB
ƒZ’Z
QŢQLPXFK
DFXOJLJ
EPƒZMOF
 
J

'
w sali porodowej i operacyjnej t
QMBTUFS
t
LSBOJLJ
USØKESPƒOF
t
TPOEB
ƒP’ŕELPXB

'
American Academy of Pediatrics oraz American t
TUPQFS
Heart Association opracowały dla noworodków al- t
NPOJUPS
&,( 36
 1096 III Anestezjologia specjalistyczna

– położyć pod promiennikiem cieplnym

– starannie wysuszyć
– usunąć mokre serwety
– nieznacznie niżej ułożyć górną połowę ocena
ciała (20–30 stopni) oddychania
– odessać jamę ustną, następnie nos
(jeśli obecna smółka: odessanie tchawicy)
– utrzymywać stymulację dotykową

brak spontaniczny
podać nalokson

tak
IPPV < 100/min
obecne działanie 15–30 s
nie opioidu?
HF HF

> 100/min

< 60/min 60–100/min > 60/min Zabarwienie

powłok skórnych
– kontynuacja brak wzrostu HR wzrost HR obecny oddech
wentylacji – kontynuacja wenty- – kontynuacja spontaniczny?
mechanicznej lacji mechanicznej wentylacji jeśli tak: różowe lub sine
– zewnętrzny – zewnętrzny masaż mecha- – przerwać wentyla- zabarwienie dys- sine
masaż serca serca, jeśli HF < 80/min nicznej lację mechaniczną talnych części ciała

obserwować podać
Podać leki, jeśli HF < 80/min po 30 s prowadzenia IPPV oraz
ze 100% tlenem oraz wykonywaniem zewnętrznego masażu serca tlen
podłączyć
monitor

Ryc. 36.1 "MHPSZUN
SFTVTDZUBDZKOZ
OPXPSPELB
XFE’VH
"NFSJDBO
"DBEFNZ
PG
1FEJBUSJDT
PSB[
"NFSJDBO
)FBSU
"TTPDJBUJPO

)3

D[ŢTUPžŗ
BLDKJ
TFSDB
*117

XFOUZMBDKB
QS[FSZXBOZN
DJžOJFOJFN
EPEBUOJN 

t
VMUSBEƑXJŢLPXZ
BQBSBU
EP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP 36.7.2 Noworodek żywotny,

t
QVMTPLTZNFUS w pełni wydolny
t
BQBSBU
EP
HB[PNFUSJJ
t
UFSNPNFUS Noworodki tej grupy wymagają jedynie rutynowe-
go postępowania terapeutycznego: odessania jamy
Leki i płyny infuzyjne:
ustnej i nosa, osuszenia skóry, ochrony przed utra-
t
J[PUPOJD[OF
SP[UXPSZ
FMFLUSPMJUPXF
t

J

SP[UXPSZ
HMVLP[Z tą ciepła. Ponowną ocenę punktacji w skali Apgar
t
BUSPQJOB
 
NHNM przeprowadza się po 5 min.
t
BESFOBMJOB




 
NHNM Przy stabilnym stanie ogólnym noworodka zawija
t

HMVLPOJBO
XBQOJB się w ciepłe okrycie i umieszcza przy matce, ewen-
t
OBMPLTPO

NHNM tualnie przenosi do sali porodowej po rozwiązaniu
t
 
SP[UXØS
XPEPSPXŢHMBOV
TPEV

drogą cięcia cesarskiego.
 
NNPMNM
t
XPEB
EFTUZMPXBOB
EP
JOJFLDKJ
BNQV’LJ

NM
t
BNQV’LJ
[
XJUBNJOŕ
, 36.7.3 Noworodek z lekkim
t
FXFOUVBMOJF
JOUFSXFODZKOB
KFEOPTULB
LSXJ
HSVQZ
vw
3I
o
NJOVT
upośledzeniem wydolności
$.7 o 
Prawdopodobnie krótko przed porodem u dzieci
36 tych doszło do incydentu słabo nasilonej zamartwicy

płodowej, np. z powodu leków stosowanych u matki.
Mimo zaburzeń oddychania, hipowentylacji lub wręcz
bezdechu, noworodki zwykle dobrze reagują na silną
stymulację i tlen doprowadzony w okolicę twarzy.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ1S[FEF
XT[ZTULJN
VESPƒOJŗ
ESPHJ
PEEFDIPXF
1P
VSPE[FOJV
H’ØXLJ

PTUSPƒOJF
PEFTTBŗ
KBNŢ
VTUOŕ
J
OPT
/BTUŢQOJF
VNJFžDJŗ
E[JFDLP
OB

TUPMJLV
SFTVTDZUBDZKOZN
QPE
QSPNJFOOJLJFN
DJFQ’B
X
QP[ZDKJ
OB

CPLV
[
MFLLP
PCOJƒPOŕ
H’PXŕ
ಶ4UZNVMBDKB
QS[F[
QPDJFSBOJF
DJB’B
TFSXFUŕ
J
EFMJLBUOF
PLMFQZXBOJF
QPEF-
T[FX
TUØQ
/BTUŢQOJF
VUS[ZNZXBOJF
OBE
UXBS[ŕ
NBTLJ
[
EPQ’ZXFN
UMFOV
ಶ8
QS[ZQBELV
T’BCFK
SFBLDKJ
T[UVD[OB
XFOUZMBDKB
o

UMFOFN

[
VƒZDJFN
E[JFDJŢDFHP
XPSLB
J
NBTLJ
1S[Z
QPEFKS[FOJV
aspiracji
wód płodowych zanieczyszczonych smółką
E[JFDLP
OBMFƒZ

natychmiast zaintubować i odessać.
ಶ6
OPXPSPELØX
[
TJOJDŕ
BMF
[
XZTPLŕ
QVOLUBDKŕ
X
TLBMJ
"QHBS
OBMF-
ƒZ
SØXOJFƒ
EPQSPXBE[Jŗ
UMFO
EP
PEEZDIBOJB
Większość noworodków po 5 min jest w pełni wy-
dolna. Dalsze postępowanie – wg zaleceń opisanych
w rozdz. 36.7.2.
36.7.4 Noworodek ze średnim
upośledzeniem wydolności
Dotyczy dzieci w większości siniczych i słabo oddy-
chających, z przeważnie zadowalającą czynnością
układu krążenia. W rozpoznaniu pomocne jest okre-
ślenie stanu równowagi kwasowo-zasadowej i gazo-
metrii krwi pobranej z tętnicy lub żyły pępkowej.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ6ESPƒOJŗ
ESPHJ
PEEFDIPXF
DISPOJŗ
E[JFDLP
QS[FE
VUSBUŕ
DJFQ’B

EPQSPXBE[Jŗ
UMFO
EP
PLPMJDZ
UXBS[Z
J
PLMFQZXBŗ
QPEFT[XZ
TUØQ
ಶ+FžMJ
OJF
EPDIPE[J
EP
QS[ZTQJFT[FOJB
BLDKJ
TFSDB
OJF
[OJLB
TJOJDB
TLØSZ

J
OPXPSPEFL
X
DJŕHV

T
OJF
QPEFKNVKF
XZEPMOFHP
PEEZDIBOJB

OBMFƒZ
SP[QPD[ŕŗ
T[UVD[Oŕ
XFOUZMBDKŢ
XPSLJFN
QS[F[
NBTLŢ
UXBS[P-
Xŕ
[
XZLPS[ZTUBOJFN
UMFOV
1PED[BT
XFOUZMBDKJ
QS[F[
NBTLŢ
H’ØXLŢ

E[JFDLB
VUS[ZNVKF
TJŢ
X
QP[ZDKJ
OFVUSBMOFK
ಶ6
E[JFDJ
LUØSF
OJF
QPEKޒZ
TBNPE[JFMOFHP
PEEZDIBOJB
XFOUZMBDKB

QS[F[
NBTLŢ
OBKD[ŢžDJFK
TQSBXJB
USVEOPžDJ
XJŢLT[B
D[Ţžŗ
QPXJFUS[B

QS[FDIPE[J
EP
ƒP’ŕELB
J
KFMJU
/BENJFSOF
SP[EŢDJF
ƒP’ŕELB
[BHSBƒB

QŢLOJŢDJFN
MVC
[BDI’ZžOJŢDJFN
USFžDJŕ
QPLBSNPXŕ
X
OBTUŢQTUXJF

XZNJPUØX
/PXPSPELJ
UF
NVT[ŕ
[PTUBŗ
zaintubowane i wen-
tylowane sztucznie
1JFSXT[F
T[UVD[OF
PEEFDIZ
QPXJOOZ

OBžMBEPXBŗ
QPD[ŕULPXZ
UPS
PEEZDIBOJB
OPXPSPELB
[BUS[ZNBOJF
OB

T[D[ZDJF
XEFDIV
QS[F[
PLSFT
o
T
4LVUFD[OF
DJžOJFOJF
OJF[CŢEOF

EP
SP[QSŢƒFOJB
Q’VD
[XZLMF
OJF
QS[FLSBD[B

DN)0
36 Wstępna opieka nad noworodkiem 1097
ಶ+FžMJ
X
XZOJLV
UBLJFHP
QPTUŢQPXBOJB
QPQSBXJB
TJŢ
QVOLUBDKB
X
TLBMJ

"QHBS
SPLPXBOJF
KFTU
EPCSF
8
QS[ZQBELBDI
QPHPST[FOJB
XZOJLØX

PDFOZ
OBMFƒZ
QS[FKžŗ
EP
EBMT[ZDI
FUBQØX
QPTUŢQPXBOJB
UFSBQFVUZD[-
OFHP
[PC
SP[E[
 
36.7.5 Noworodek z ciężkim
upośledzeniem wydolności
Dzieci z tej grupy są w stanie ciężkiej zamartwicy:
nie oddychają, są wiotkie i blade, nie reagują wca-
le lub tylko nieznacznie na stymulację. Obowiązuje
zasada:
6
OPXPSPELØX
X
DJŢƒLJFK
[BNBSUXJDZ
OBMFƒZ
OBUZDINJBTU
J
CF[[X’PD[-
OJF
QPEKŕŗ
D[ZOOPžDJ
SFTVTDZUBDZKOF
Resuscytacja oddechowa
t
W pierwszej kolejności odessanie wydzieliny,
ochrona przed utratą ciepła, wentylacja workiem
przez maskę z użyciem tlenu, następnie intubacja
dotchawicza.
t
Dzieci z bezdechem należy od razu zaintubować:
noworodki donoszone – rurką o wewnętrznej
średnicy 3,0 mm, wcześniaki – rurką 2,5. Głę-
bokość wsunięcia rurki (w zależności od masy
ciała): przy intubacji przez usta 8–10 cm; przy
intubacji przez nos 9,5–11,5 cm.
Technika intubacji. Główkę dziecka ustala się
w położeniu neutralnym lub w nieznacznym od-
gięciu. Mały lub średni laryngoskop trzyma się
między kciukiem a palcem wskazującym lewej
ręki; palce środkowy i serdeczny podtrzymują żu-
chwę, natomiast mały palec uciska nasadę języka.
Ucisk ten powoduje przemieszczenie nagłośni do
tyłu w kierunku przełyku i ustalenie szpary głośni
w najdogodniejszej pozycji do intubacji. Rurkę
można wsunąć maksymalnie 2–3 cm poza głośnię.
ಶ1P
[BJOUVCPXBOJV
OBMFƒZ
XFOUZMPXBŗ
Q’VDB
TUPQOJPXP
EPQB-
TPXVKŕD
XJFMLPžŗ
EPEBUOJFHP
DJžOJFOJB
EP
BLUVBMOJF
QBOVKŕDZDI

XBSVOLØX
;XZLMF
XZTUBSD[BKŕ
DJžOJFOJB
X
[BLSFTJF
o
DN

)0
8
QS[ZQBELV
EVƒZDI
USVEOPžDJ
QPED[BT
SP[QSŢƒBOJB
Q’VD
OQ

QS[Z
BOPNBMJBDI
SP[XPKPXZDI
OJFS[BELP
OJF[CŢEOF
Tŕ
DJžOJFOJB

EPDIPE[ŕDF
EP

DN)0
1PEFKS[FOJF
[BDI’ZžOJŢDJB
TNؒLŕ
XJŕƒF

TJŢ
[
LPOJFD[OPžDJŕ
PEFTTBOJB
UDIBXJDZ
QS[FE
QPEKŢDJFN
T[UVD[OFK
36
XFOUZMBDKJ
 1098 III Anestezjologia specjalistyczna
ಶpaO2 QPXJOOP
TJŢ
NJFžDJŗ
w granicach normy XZOPT[ŕDFK

50–80 mm Hg
/BMFƒZ
VOJLBŗ
XZTPLJDI
DJžOJFŴ
QBSDKBMOZDI
UMFOV

XF
LSXJ
UŢUOJD[FK
T[D[FHØMOJF
V
XD[FžOJBLØX
[F
X[HMŢEV
OB
OJFCF[-
QJFD[FŴTUXP
SFUJOPQBUJJ
XD[FžOJBLØX
'J0
OBMFƒZ
QPD[ŕULPXP
VTUB-
XJŗ
X
[BLSFTJF
 
J
UZMLP
X
SB[JF
LPOJFD[OPžDJ
NPƒOB
KF
[XJŢLT[Zŗ

/BMFƒZ
VOJLBŗ
XFOUZMBDKJ

UMFOFN
ಶ4LVUFD[OPžŗ
T[UVD[OFK
XFOUZMBDKJ
QPUXJFSE[BKŕ
OBTUŢQVKŕDF
PCKBXZ
o
PCVTUSPOOF
VOPT[FOJF
LMBULJ
QJFSTJPXFK
o
PCVTUSPOOJF
TZNFUSZD[OJF
H’PžOP
T’ZT[BMOF
T[NFSZ
PEEFDIPXF
o
X[SPTU
D[ŢTUPžDJ
BLDKJ
TFSDB
o
[BS؃PXJFOJF
TLØSZ
Przyczyną braku natychmiastowej poprawy stanu
noworodka w odpowiedzi na prawidłowo prowadzo-
ną wentylację zastępczą może być ciężka kwasica.
Wyrównywanie kwasicy
Ciężka zamartwica noworodka zawsze współistnieje
z nasiloną kwasicą, która m.in. prowadzi do niewy-
dolności krążenia. Komponenta oddechowa kwasicy
może być z powodzeniem korygowana zwiększoną
wentylacją, natomiast składowa metaboliczna wy-
maga zastosowania substancji zobojętniających. Za-
burzenia najkorzystniej wyrównuje się na podstawie
laboratoryjnie określonych parametrów równowagi
kwasowo-zasadowej. Tylko w wyjątkowych wypad-
kach przeprowadza się buforowanie „na ślepo”.
Zobojętnianie „na ślepo” dawką 2 mmol/kg wodoro-
węglanu sodu (4,2%) stosuje się w sytuacjach, kiedy mi-
mo dostatecznej wentylacji zastępczej z użyciem tlenu:
t
ocena w skali Apgar po 2 min wynosi 2 pkt lub
mniej,
t
ocena w skali Apgar po 5 min wynosi 5 pkt lub
mniej.
Zobojętnianie według parametrów równowagi
kwasowo-zasadowej. U noworodków w stanie cięż-
kiej zamartwicy, we wszystkich możliwych przypad-
kach, wyrównywanie kwasicy powinno się odbywać
pod kontrolą badań równowagi kwasowo-zasado-
wej, w celu uniknięcia nadmiernej alkalizacji. Leki
zobojętniające podaje się, gdy:
t
wartość pH jest wyjściowo niższa od 7,0 przy
prawidłowym paCO2,
t
pomimo prawidłowej wentylacji z użyciem tlenu
wartość pH po 5 min jest niższa od 7,05.
,XBTJDB
MFLLJFHP
J
žSFEOJFHP
TUPQOJB
[
XBSUPžDJBNJ
Q)
NJŢE[Z
 
B
 

36 J
OJFEPCPSFN
[BTBE
o
N&RM
[XZLMF
OJF
XZNBHB
XZSØXOZXBOJB
Korekcję z zastosowaniem wodorowęglanu sodu
lub buforów aminowych (Tris) przeprowadza się na
podstawie wyliczeń niedoboru zasad.
Dawkę wodorowęglanu sodu ustala się korzysta-
jąc z następującego wzoru:
mmol wodorowęglanu sodu =
masa urodzeniowa (kg) zasób zasad (mmol/l)
= × .
3 2
8,4% roztwór wodorowęglanu sodu (1 ml = 1 mmol)
rozcieńcza się wodą destylowaną w stosunku 1 : 1
i wstrzykuje powoli nie przekraczając dawki 1 mEq/
/kg/min.
Działania niepożądane: hipernatremia, hipero-
smolarność, krwawienie mózgowe.
Środki zobojętniające należy podawać przez cew-
nik dożylny.
W sytuacjach braku poprawy stanu noworodka
w ciągu kilku minut prowadzenia czynności resu-
scytacyjnych, wskazane jest sterylne założenie cew-
nika 3 F albo 5 F do jednego z naczyń pępkowych.
Dostęp do dużego naczynia umożliwia wykonanie
badań gazometrycznych krwi i innych badań labo-
ratoryjnych, oznaczenie parametrów równowagi
kwasowo-zasadowej, a także podawanie leków i pły-
nów infuzyjnych.
Cewnikowanie tętnicy pępkowej. Zabieg rozpo-
czyna się od uniesienia na zacisku kikuta pępowiny
i dokładnego odkażenia okolicznych powłok brzu-
cha. Następnie kikut nacina się skalpelem 1–2 cm
powyżej podstawy i przytrzymuje się palcami jednej
ręki. Po rozszerzeniu światła tętnicy zakrzywionym
narzędziem, z zachowaniem zasad aseptyki, wpro-
wadza się cewnik 3 lub 5 F, wsuwając w głąb naczy-
nia na odległość, która umożliwia zaaspirowanie
krwi. Po podsunięciu jeszcze ok. 2 cm koniec cewni-
ka powinien się znajdować na wysokości rozwidle-
nia aorty poniżej odejścia tętnic trzewnych. W przy-
padku trudności z wprowadzeniem cewnika można
ponowić próbę z drugą tętnicą pępkową.
Ponieważ zabieg nie należy do łatwych, powinien
być wykonywany przez doświadczonego lekarza.
Zaletą dostępu do dużego naczynia tętniczego jest
możliwość wielokrotnego pobierania krwi do badań
gazometrycznych, podawania leków i przetaczania
płynów hiperosmolarnych z większym marginesem
bezpieczeństwa niż przy dostępie do żyły pępkowej.
Powikłania: obwodowe niedokrwienie, martwica
obwodowa, zwłaszcza po przetoczeniu roztworów
hiperosmolarnych i leków o właściwościach draż-

niących tkanki, zakrzepica tętnicza, zatorowość, za-
każenie pępowiny.
Cewnikowanie żyły pępkowej. Po wstępnym przy-
gotowaniu kikuta pępowiny, jak opisano wyżej,
i rozszerzeniu światła naczynia, cewnik wprowadza
się ruchem śrubowym na odległość 3–5 cm. Dalsze
wprowadzanie powinno przebiegać pod kontrolą
ciśnienia, po uprzednim zainstalowaniu przetwor-
nika. Cewnik przemieszcza się drogą przewodu
żylnego do żyły głównej dolnej i następnie do żyły
głównej górnej. Obniżenie ciśnienia podczas spon-
tanicznego wdechu potwierdza prawidłowe poło-
żenie. Wzrost ciśnienia w czasie wdechu świadczy
o umiejscowieniu końca cewnika w żyle brzusznej.
Położenie takie należy skorygować. W żadnym wy-
padku nie wolno pozostawić cewnika w żyle wą-
trobowej (kontrola radiologiczna!). Ze względu na
możliwe połączenia z układem tętniczym należy
bezwzględnie unikać wstrzykiwania przez cewnik
pęcherzyków powietrza.
Powikłania: niezamierzone zacewnikowanie żyły
wrotnej, tworzenie zakrzepów, zapalenie żył, zaka-
żenie, przebicie do tkanek wątroby, nadciśnienie
wrotne (późne powikłanie).
Leczenie hipowolemii, hipoglikemii
i hipokalcemii
Wstrząs hipowolemiczny. Ciężka zamartwica we-
wnątrzmaciczna u większości dzieci jest przyczyną
hipowolemii i wstrząsu, szczególnie w przypadkach
pęknięcia łożyska i uszkodzenia naczyń pępowino-
wych, trudnego porodu miednicowego czy uciśnię-
cia pępowiny.
Do objawów wstrząsu zalicza się:
t
bladość, ochłodzenie kończyn,
t
słabe lub niewyczuwalne tętno,
t
tachykardię,
t
przyspieszone oddychanie.
Należy się liczyć z częstym maskowaniem obja-
wów wstrząsu – wskutek obkurczenia naczyń
krwionośnych ciśnienie tętnicze we wstępnym
okresie utrzymuje się w prawidłowych granicach.
Obniża się natomiast po wyrównaniu kwasicy.
Najczęściej spadek ciśnienia pozostaje niezauwa-
żony, ponieważ u noworodków nie mierzy się ru-
tynowo ciśnienia tętniczego. Hipotonia może być
także spowodowana hipoglikemią (stężenie glu-
kozy poniżej 20 mg/dl), hipokalcemią lub odmą
opłucnową.
36 Wstępna opieka nad noworodkiem 1099
#BEBOJB
EJBHOPTUZD[OF
t
gazometria,
t
parametry równowagi kwasowo-zasadowej,
t
hematokryt,
t
stężenie glukozy we krwi,
t
stężenie wapnia,
t
ciśnienie tętnicze krwi,
t
ewentualnie zdjęcie RTG.
Leczenie. Terapia wstrząsu hipowolemicznego po-
lega na przetaczaniu płynów:
t
podanie 5–10 ml/kg izotonicznego roztworu
elektrolitowego w przypadku nagłej utraty krwi,
t
transfuzja krwi, także krwi łożyskowej w ilości
około 10 ml/kg.
(Nierzadko stopień niedoboru objętości łożyska na-
czyniowego jest niedoszacowany!)
Hipoglikemia. Obniżone stężenie glukozy powo-
duje spadek ciśnienia tętniczego i pojemności mi-
nutowej serca, w ciężkich przypadkach prowadzi do
drgawek i zatrzymania oddechu. Leczenie nawraca-
jących epizodów hipoglikemii:
t
w przypadku bezdechu, gdy rezerwy glukozy
uległy wyczerpaniu: około 3 ml/kg/godz. 10%
roztworu glukozy,
t
przy objawowej hipoglikemii lub gdy poziom
glukozy we krwi < 1–1,5 mmol/l: 2 ml/kg 10%
roztworu glukozy wstrzykiwanego powoli.
Resuscytacja krążeniowa
Zewnętrzny masaż serca jest niezbędny, gdy:
t
niesłyszalne są tony serca,
t
po 15–30 s częstość akcji serca nie przekracza
100/min, pomimo dostatecznej sztucznej wenty-
lacji z zastosowaniem tlenu.
Technika. Przed rozpoczęciem masażu serca
dziecko należy zaintubować. Dalsze postępowa-
nie:
t
Oba kciuki umieścić tak jak na ryc. 36.2, pomię-
dzy środkową i dolną trzecią częścią mostka,
lub w miejscu szerokości palca poniżej linii
międzysutkowej (zob. rozdz. 33). Pozostałe palce
obejmują od tyłu klatkę piersiową i służą jako
podparcie.
t
Do efektywnego masażu serca niezbędne jest
uciśnięcie mostka na głębokość 1–2,5 cm. Jedno-
cześnie należy nieprzerwanie prowadzić sztuczną
wentylację. 36
 1100 III Anestezjologia specjalistyczna
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa noworodka:
t
VDJžOJŢDJF
NPTULB
oNJO
t
T[UVD[OB
XFOUZMBDKB
NJO
'J0
 
Ryc. 36.2 ;FXOŢUS[OZ
NBTBƒ
TFSDB
1VOLU
VDJTLV
[OBKEVKF
TJŢ
OB
HSBOJDZ

EPMOFK
J
žSPELPXFK
US[FDJFK
D[ŢžDJ
NPTULB
Efektywność resuscytacji krążeniowo-oddechowej
potwierdzają następujące objawy:
t
zaróżowienie skóry tułowia,
t
wyczuwalne tętno na dużych tętnicach,
t
miernie szerokie lub wąskie źrenice (objaw nie-
pewny).
Leczenie farmakologiczne. Brak spontanicznej ak-
cji serca (> 80/min) po 30–60 s zewnętrznego masa-
żu serca stanowi wskazanie do zastosowania leków
krążeniowych. Używa się analogiczne leki jak pod-
czas akcji resuscytacyjnej dorosłych (zob. rozdz. 33).
Błędne dobranie i dawkowanie jest jednak u nowo-
rodków szczególnie niebezpieczne.
t
Adrenalinę (0,1 do 0,3 ml/kg roztworu 1 : 10
000) należy podać dożylnie lub 100 μg/kg przez
rurkę dotchawiczą. W razie potrzeby wstrzyknię-
cia powtarza się co 5 min.
36 t
Nalokson. U dzieci matek uzależnionych od nar-
kotyków nie należy rutynowo stosować nalokso-
nu. W przypadku ciężkiej depresji oddechowej
można podać nalokson w dawce 0,1 mg/kg i.v.
lub i.m.
t
Ciężka kwasica powinna być wyrównywana
wlewem 4,2% roztworu wodorowęglanu sodu,
pod kontrolą wartości pH lub zasobu zasad (BE)
(2 mEq/kg w ciągu przynajmniej 2 min).
t
W przypadkach utraty krwi lub objawów hipo-
wolemii niezbędne jest uzupełnienie objętości
łożyska naczyniowego, np. podaniem izotonicz-
nego roztworu elektrolitowego, w razie koniecz-
ności krwi (zwykle 10–20 ml/kg). Jeśli serce
podejmie spontaniczną czynność, przy częstości
akcji serca nieprzekraczającej 100/min można za-
stosować atropinę w dawce 0,01 do 0,02 mg/kg,
w przypadkach z obniżoną pojemnością minuto-
wą serca – dobutaminę.
)JQPUFSNJB
UFSBQFVUZD[OB
Prawdopodobnie u noworodków, tak jak u doro-
słych, hipotermia ma działanie neuroprotekcyjne.
Jednakże z powodu niewystarczającej liczby danych
(jeszcze) postępowanie to nie jest zalecane. Należy
jednak w każdym przypadku unikać hipertermii.
Możliwymi wskazaniami do zastosowania hipoter-
mii terapeutycznej są:
t
pH w obrębie pępowiny < 7,0, niedobór zasad
> 16 mmol/l;
t
czas prowadzenia resuscytacji > 10 min.
;BLPŴD[FOJF
BLDKJ
SFTVTDZUBDZKOFK
Według obecnych zaleceń procedury resuscytacyj-
ne można zakończyć, jeśli po 10 minutach ich nie-
przerwanego i poprawnego stosowania nie można
rozpoznać żadnych oznak życia. W określonych sy-
tuacjach, np. ekstremalne wcześniactwo, bezmózgo-
wie, holoprozencefalia, trisomia chromosomu 13
i 18, nie należy rozpoczynać akcji resuscytacyjnej.
36.8 Specyficzne problemy
opieki nad noworodkiem
36.8.1 Zachłyśnięcie smółką
Zapalenie płuc po zachłyśnięciu smółką jest jedną
z najczęstszych, oddechowych przyczyn zgonów
dojrzałych noworodków. Szczególne zagrożenie
związane jest z niewydolnością łożyska i hipoksją

płodu podczas porodu, a także z przenoszeniem cią-
ży. Ryzyko zachłyśnięcia zwiększa zanieczyszczenie
smółką wód płodowych.
8PEZ
Q’PEPXF
P
LPOTZTUFODKJ
[BXJFTJTUFHP
[JFMPOLBXP
[BCBSXJPOFHP

Q’ZOV
TUBOPXJŕ
XTLB[BOJF
EP
OBUZDINJBTUPXFHP
PEFTTBOJB
UDIBXJDZ

OPXPSPELB
KFT[D[F
QS[FE
QPEKŢDJFN
QS[F[
OJFHP
D[ZOOPžDJ
PEEFDIP-
XFK
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
t
W przypadku zanieczyszczenia zawiesistą smółką
wód płodowych odessanie jamy ustnej i nosa
noworodka nie jest obecnie zalecane.
t
Οdessanie z tchawicy powinno mieć miejsce je-
dynie w przypadku ciężkiej depresji noworodka,
jeśli stwierdzono zanieczyszczenie wód płodo-
wych smółką. Rurkę intubacyjną, pełniącą rolę
cewnika do odsysania gęstej smółki usuwa się na
ssaniu po oczyszczeniu dróg oddechowych.
t
Podczas toalety tchawicy należy nieustannie
monitorować częstość akcji serca. W sytuacjach
zwolnienia akcji serca poniżej 100/min przerywa
się odsysanie. Dziecku pozwala się samodzielnie
oddychać, a w przypadkach bezdechu prowadzi
się sztuczną wentylację.
Należy pamiętać, że aspiracja smółki często współ-
istnieje z odmą opłucnową i odmą śródpiersia.
36.8.2 Wychłodzenie
W wyniku wychłodzenia u większości noworodków
dochodzi do rozwoju kwasicy, która wymaga poda-
wania środków zobojętniających. Ponieważ u wielu
dzieci stwierdza się jednocześnie hipoglikemię, nie-
zbędne jest przetaczanie roztworów glukozy.
Sam proces ogrzewania wychłodzonego no-
worodka powinien przebiegać powoli. Dziecko
umieszcza się w inkubatorze, którego temperaturę
ustala się 2–3°C powyżej temperatury zmierzonej
w odbycie. Dalsze ogrzewanie powinno przebiegać
w tempie 1,5°C na godzinę.
36.8.3 Depresja wywołana opioidami
Zastosowanie u ciężarnej opioidów w celu zwalcza-
nia bólu porodowego, a także przypadki uzależnie-
nia matek od tej grupy leków, zwiększają ryzyko de-
presji oddechowej noworodka.
36 Wstępna opieka nad noworodkiem 1101
t
Depresję oddechową spowodowaną przedawko-
waniem opioidów odwraca nalokson podany we
wstrzyknięciu dożylnym w dawce 0,1 mg/kg.
t
U ciężarnych z uzależnieniem opioidowym
nalokson jest przeciwwskazany, ponieważ może
wyzwolić u noworodka ostry zespół abstynen-
cyjny.
36.8.4 Zatrucie magnezem
Leczenie solami magnezu rzucawki ciężarnych mo-
że stać się u noworodków przyczyną hipermagne-
zemii z towarzyszącym zespołem objawów klinicz-
nych:
t
zaróżowieniem skóry wskutek rozkurczenia
naczyń obwodowych,
t
wiotkim napięciem mięśniowym,
t
niskim ciśnieniem krwi.
Jako antidotum podaje się chlorek wapnia.
36.8.5 Zatrucie środkami
znieczulającymi miejscowo
U noworodka dochodzi do zatrucia środkami znie-
czulającymi miejscowo w następstwie wysokiego
stężenia tych anestetyków we krwi ciężarnych, co
może być skutkiem przedawkowania albo podania
donaczyniowego. Obserwuje się następujące obja-
wy:
t
bradykardię,
t
niskie ciśnienie tętnicze krwi,
t
bezdech,
t
wiotkie napięcie mięśniowe,
t
drgawki.
Leczenie: akcja resuscytacyjna, płukanie żołądka,
transfuzja wymienna.
36.8.6 Odma opłucnowa
Przy braku patologii w zakresie tkanki płucnej,
odma opłucnowa jest najczęściej spowodowana
sztuczną wentylacją z użyciem zbyt wysokich ci-
śnień dodatnich. Inne postacie to: odma samoistna,
odma opłucnowa po zachłyśnięciu smółką, przepu-
klina przeponowa, niedorozwój płuc.
0CKBXZ
LMJOJD[OF
t
płytki oddech,
t
wdechowe ustawienie klatki piersiowej, 36
 1102 III Anestezjologia specjalistyczna
t
sinica,
t
osłabiony szmer pęcherzykowy,
t
nadmiernie jawny odgłos opukowy,
t
przy odmie prężnej: spadek ciśnienia tętniczego,
bradykardia, uwypuklenie brzucha.
Rozpoznanie: podświetlenie klatki piersiowej źró-
dłem zimnego światła: w przypadku odmy światło
wypełnia całą dotkniętą połowę klatki piersiowej.
Poza tym: zdjęcie RTG klatki piersiowej.
Przy odmie prężnej: natychmiastowe nakłucie
2 przestrzeni międzyżebrowej (w linii środkowo-
-obojczykowej) i zaaspirowanie. Następnie drenaż
jamy opłucnej i podłączenie do źródła ssania.
1*Ľ.*&//*$580
AHA Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emer-
gency cardiovascular care (EDD) of pediatric and neonatal patients:
neonatal resuscitation guidelines. Pediatrics 2006;117:e1029–1038.
Berufsverbände Deutscher Anästhesisten und Gynäkologen: Vereinba-
rung über die Zusammenarbeit in der operativen Gynäkologie und in
der Geburtshilfe. Anästh Intensivmed 29:143–146, 1988.
36
Janvier A, Barrington KJ: The ethics of neonatal resuscitation at the
margins of viability: informed consent and outcomes. J Pediatr 2005
Nov;147(5):579–85.
Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarnie V, et al.: Resuscitation of the
newly born infant. ILCOR Advisory Statement. Circulation 99:927–
1938, 1999.
Martin RJ, Walsh MC, Carlo WA: Reevaluating neonatal resusci-
tation with 100 % oxygen. Am J Respir Crit Care Med 2005 Dec
1;172(11):1360–1
Mercurio MR: Physicians' refusal to resuscitate at borderline gestational
age. J Perinatol 2005 Nov;25(11): 685–9.
Oddie S, Wyllie J, Scally A: Use of self-inflating bags for neonatal resu-
scitation. Resuscitation 2005 Oct; 67(1): 109–12.
O'Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ: Feasibility of and delay
in obtaining pulse oximetry during neonatal resuscitation.J Pediatr
2005 Nov; 147(5):698–9.
Paris JJ: What standards apply to resuscitation at the borderline of
gestational age? J Perinatol 2005 Nov; 25(11):683–4.
Vento M, Sastre J, Asensi MA, Vina J: Room-air resuscitation causes less
damage to heart and kidney than 100 % oxygen. Am J Respir Crit
Care Med 2005 Dec 1;172(11):1393–8.
 ROZDZIAŁ

37 Znieczulenie u dzieci
37.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1104

37.2 Podstawy anatomii i fizjologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105

37.2.1 Układ oddechowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105
37.2.2 Układ krążenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108
37.2.3 Krew . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1110
37.2.4 Regulacja temperatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1110
37.2.5 Przemiana materii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111
37.2.6 Gospodarka płynami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111
37.2.7 Równowaga kwasowo-zasadowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1112

37.3 Specyficzne właściwości farmakologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1112

37.3.1 Drogi podania i wchłanianie leków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1112
37.3.2 Dystrybucja leków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1113
37.3.3 Metabolizm leków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1113
37.3.4 Poszczególne leki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1113

37.4 Praktyczne aspekty znieczulenia u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1115

37.4.1 Przygotowanie do znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1115
37.4.2 Wizyta anestezjologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1117
37.4.3 Przed- i pooperacyjna karencja pokarmowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119
37.4.4 Premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119
37.4.5 Wybór metody znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1121
37.4.6 Znieczulenie wziewne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1121
37.4.7 Znieczulenie dożylne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1124
37.4.8 Środki zwiotczające mięśnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1125
37.4.9 Sprzęt anestezjologiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1128
37.4.10 Nadzór podczas znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131
37.4.11 Wprowadzenie do znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131
37.4.12 Dostęp dożylny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133
37.4.13 Kaniulizacja tętnicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134
37.4.14 Intubacja dotchawicza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1135
37.4.15 Maska krtaniowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139
37.4.16 Podtrzymanie znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1140
37.4.17 Wentylacja mechaniczna podczas znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1141
37.4.18 Ochrona przed utratą ciepła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1142
37.4.19 Śródoperacyjna podaż płynów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1142
37.4.20 Powikłania śródoperacyjne u noworodków i małych dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144
37.4.21 Wybudzenie ze znieczulenia i ekstubacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144
 1104 III Anestezjologia specjalistyczna

37.5 Znieczulenie regionalne u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144

37.5.1 Wskazania i przeciwwskazania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1145
37.5.2 Środki znieczulające miejscowo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1145
37 37.5.3 Ogólne zasady postępowania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1146
37.5.4 Znieczulenie splotu ramiennego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1146
37.5.5 Znieczulenie krzyżowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1147
37.5.6 Znieczulenie nasady prącia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1148
37.5.7 Poprzeczna blokada ściany brzucha (n. biodrowo-pachwinowy i n. biodrowo-podbrzuszny) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1148
37.5.8 Blokady nerwów w obrębie kończyny dolnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1149
37.5.9 Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku lędźwiowym i piersiowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1149
37.5.10 Znieczulenie podpajęczynówkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1150

37.6 Pooperacyjny nadzór i leczenie bólu pooperacyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1150

37.6.1 Nadzór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1150
37.6.2 Reakcje bólowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1150
37.6.3 Farmakologiczne leczenie bólu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1151

37.7 Sedacja i analgezja poza salą operacyjną . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1152

37.7.1 Definicje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1153
37.7.2 Zagrożenia związane z sedacją . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1153
37.7.3 Leki stosowane podczas sedacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1153
37.7.4 Nadzór w czasie sedacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1154
37.7.5 Sedacja podczas badania za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1154

37.8 Znieczulenie noworodka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1155

37.8.1 Definicje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1155
37.8.2 Postępowanie podczas znieczulenia ogólnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1155
37.8.3 Specyfika znieczulenia u wcześniaków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1156
37.8.4 Specyficzne rodzaje zabiegów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1157

37.9 Znieczulenie ambulatoryjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1159

37.9.1 Kryteria kwalifikacji do zabiegów ambulatoryjnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1159
37.9.2 Badania przedoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1160
37.9.3 Przygotowanie psychologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161
37.9.4 Postępowanie anestezjologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161

37.1 Wstęp brane pod uwagę w postępowaniu anestezjologicz-

nym u dzieci. Okazało się, że w przypadku dzieci,
zwłaszcza małych, istnieje wyraźnie wyższe ryzy-
Wielkość jest najbardziej widoczną różnicą między ko znieczulenia w porównaniu z dorosłymi. Tiret
dziećmi a dorosłymi (ryc. 37.1), dzieci jednak nie i wsp. w prospektywnym badaniu z 1988 r. określili
są prostym pomniejszeniem obrazu człowieka do- częstość zatrzymania krążenia z przyczyn aneste-
rosłego. Znaczące różnice anatomiczne, fizjologicz- zjologicznych u małych dzieci na 19 z 10 000 znie-
ne, biochemiczne i psychologiczne są tym mocniej czuleń ogólnych, a ogólnie u dzieci na 2,1 z 10 000
wyrażone, im mniejszych dzieci dotyczą. Wynika znieczuleń. Najczęstszą przyczyną były problemy
z tego wiele istotnych odrębności, które muszą być oddechowe, zwłaszcza zamknięcie dróg oddecho-

Ryc. 37.1 /B
QPD[ŕULV
XT[ZTULP
KFTU
NB’F

wych i zachłyśnięcie. W jednym z nowszych badań,
przeprowadzonych przez Murraya i wsp., częstość
zatrzymania krążenia z przyczyn anestezjologicz-
nych wynosiła 1,4 na 10 000 znieczuleń ogólnych
ze śmiertelnością 26%. W największym stopniu
narażone były niemowlęta, następnie dzieci z cięż-
ką chorobą podstawową. Powikłania śmiertelne
dotyczyły najczęściej zabiegów nagłych oraz przy-
padków, w których stwierdzono u dziecka ciężkie
schorzenie podstawowe. Zły stan ogólny przed
operacją, w niewystarczającym stopniu opanowa-
ny przed znieczuleniem, wpływa w istotny sposób
na śmiertelność z przyczyn anestezjologicznych.
Kolejną przyczyną jest brak doświadczenia u ane-
stezjologa.
Inne ważne przyczyny to:
t
niepełne wyposażenie (szczególnie dla dzieci < 2
roku życia),
t
zachłyśnięcie,
t
depresja krążenia spowodowana przedawkowa-
niem anestetyków, zwłaszcza halotanu,
t
upośledzenie oddychania lub bezdech,
t
zamknięcie dróg oddechowych,
t
niedoświadczony anestezjolog,
t
niewystarczający nadzór.
Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2007
For Evaluation Only.
37 Znieczulenie u dzieci 1105
37.2 Podstawy anatomii i fizjologii
37.2.1 Układ oddechowy
37
Różnice między dziećmi a dorosłymi w zakresie
układu oddechowego mają szczególne znaczenie
dla znieczulenia ogólnego. Dotyczą nie tylko bu-
dowy dróg oddechowych, ale także fizjologii oddy-
chania.
Drogi oddechowe
Niektóre szczegóły anatomiczne, dotyczące zwłasz-
cza noworodków, mają zasadnicze znaczenie
w praktyce znieczulenia pediatrycznego (ryc. 37.2):
t
Względnie duża głowa, krótka szyja.
t
Przewody nosowe, szpara głośni, chrząstka
pierścieniowata oraz tchawica są wąskie. Już
niewielki obrzęk może doprowadzić do ich
zatkania i zatrzymania oddechu. U noworodków,
obligatoryjnie oddychających przez nos, obrzęk
śluzówki przewodów nosowych może być przy-
czyną zaburzeń oddechowych.
t
Duży język utrudnia intubację dotchawiczą.
t
Krtań u dzieci znajduje się wyżej niż u doro-
słych. Stosunkowo długa nagłośnia ma kształt
litery „U”. Najwęższe miejsce znajduje się na
wysokości chrząstki pierścieniowatej, której
luźną błonę śluzową charakteryzuje szczególna
tendencja do obrzęków. Z tego powodu szybko
może dochodzić do upośledzenia drożności
dróg oddechowych ze stridorem.
t
Tchawica jest krótka: ok. 4 cm u noworodka
i ok. 5,7 cm u 8-letniego dziecka (od więzadeł
głosowych do ostrogi); względnie mała jest
również średnica: ok. 6 mm u noworodka i 11
mm u 4-letniego dziecka. Niewielkie rozmiary
zmuszają do szczególnej ostrożności podczas
intubacji dotchawiczej.
t
Prawe i lewe oskrzela główne odchodzą od
tchawicy pod kątem 55°. Równie łatwa jest więc
zarówno lewo-, jak i prawostronna intubacja
oskrzela.
t
Odruch kaszlowy nie jest w pełni wykształco-
ny. W związku z tym ryzyko zachłyśnięcia jest
podwyższone, łatwiejsza natomiast jest intubacja
dotchawicza przytomnego noworodka.
 1106 III Anestezjologia specjalistyczna
37
Ryc. 37.2 4[D[FHؒZ
BOBUPNJD[OF
E[JFDJŢDZDI
ESØH
PEEFDIPXZDI

B
6
OPXPSPELB
XŕTLJF
QS[FXPEZ
OPTPXF
EVƒZ
KŢ[ZL
XZTPLJF
QP’PƒFOJF
LSUBOJ
OBH’PžOJB
X
LT[UB’DJF
MJUFSZ
v6w
XŕTLB
T[QBSB
H’PžOJ
LSØULB
UDIBXJDB

C
J
D
(’PžOJB
V
NB’FHP
E[JFDLB
Fizjologia oddychania
Kontrola oddychania. Biochemiczna kontrola oddy-
chania u noworodka nie różni się istotnie w porów-
naniu z dorosłymi: wzrost paCO2 i/lub spadek paO2
zwiększają napęd oddechowy; wartości paCO2 i paO2 są
jednak niższe niż u dorosłych. Odpowiedź na hipoksję
zależy od wieku dziecka: w pierwszym tygodniu życia
niedotlenienie nasila oddychanie jedynie przy utrzyma-
nej w normie temperaturze organizmu. W przypadkach
wychłodzenia brak jest odpowiedzi układu oddechowe-
go na niedotlenienie. Reakcja na hipoksję normalizuje
się po upływie pierwszego tygodnia życia.
Oddech noworodka jest zazwyczaj nieregularny.
U wcześniaków częściej występuje nieregularność
oddechu i bywa ona silniej wyrażona. W ciągu
pierwszych 6 tygodni życia nierzadko obserwuje się
oddychanie periodyczne, polegające na szybkich od-
dechach przedzielonych fazami bezdechu długości
5–10 s.
U niektórych wcześniaków zdarzają się trwające
dłużej niż 10 s okresy bezdechu, którym towarzyszą
obniżenie paO2 oraz bradykardia i sinica. Mogą one
być przyczyną zwiększonej chorobowości i śmier-
telności.

Objętości i pojemności płuc. Objętości płuc ma-
łych dzieci oraz ich składowe czynnościowe w prze-
liczeniu na powierzchnię ciała są analogiczne jak
u dorosłych. U noworodków obowiązują następu-
jące normy:
t
całkowita pojemność płuc ok. 160 ml,
t
czynnościowa pojemność zalegająca ok. 80 ml,
t
pojemność życiowa (podczas krzyku) ok. 120 ml.
Wielkość przestrzeni martwej w przeliczeniu na kilo-
gram masy ciała oraz jej stosunek do objętości oddecho-
wej odpowiadają wartościom stwierdzanym u dorosłych
(tab. 37.1). Przestrzeń martwa aparatów do znieczulenia
oraz sprzętu anestezjologicznego ma u dzieci decydują-
ce znaczenie. W praktyce obowiązuje zasada:
%P
[OJFD[VMFOJB
E[JFDJ
OBMFƒZ
VƒZXBŗ
TQFDKBMOFHP
TQS[ŢUV
[
NPƒMJXJF

OBKNOJFKT[ŕ
QS[FTUS[FOJŕ
NBSUXŕ
Wentylacja pęcherzykowa u noworodków jest dwu-
krotnie większa niż u dorosłych z powodu większej
przemiany materii. Oddychanie zwiększa się raczej
drogą przyspieszenia częstości oddechów niż ich
pogłębienia. Stosunek wentylacji pęcherzykowej do
czynnościowej pojemności zalegającej wynosi u no-
worodków 5 : 1, u dorosłych natomiast 1,5 : 1.
W związku z tym czynnościowa pojemność za-
legająca, jako czynnik buforujący wahania stężenia
gazów oddechowych i anestetyków wziewnych, jest
u noworodków mniej efektywna niż u dorosłych.
Zmiany stężenia przenoszą się odpowiednio szyb-
ciej na wielkość prężności gazów we krwi tętniczej
i stężenie we krwi wziewnych anestetyków.
Podobnie jak u dorosłych, czynnościowa po-
jemność zalegająca może się zmniejszać również
w związku z operacją, znieczuleniem, pozycją ciała,
wzdęciem brzucha czy współistniejącymi schorze-
niami. Zmniejszenie czynnościowej pojemności
zalegającej prowadzi do dalszych zaburzeń:
t
zamknięcia drobnych dróg oddechowych,
t
nierównomiernego rozdziału powietrza,
t
zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji,
t
hipoksji.
W tabeli 37.1 zestawiono ważniejsze wartości para-
metrów oddechowych noworodków i dorosłych.
Mechanika oddychania. Zgodnie z nowszymi ba-
daniami podatność płuc małych dzieci jest stosun-
kowo duża, tzn. siły sprężystości płuc są niewielkie.
W trakcie dalszego rozwoju do osiągnięcia pełnej
dojrzałości płuc (między 16–20 r.ż.) ich podatność
stopniowo się zmniejsza, a siły sprężystości rosną.
37 Znieczulenie u dzieci 1107
Tabela 37.1 Wartości parametrów oddechowych u noworod-
ków i dorosłych
Parametr Noworodki Dorośli
37
$[ŢTUPžŗ
PEEFDIV
G
ONJO o o
0CKŢUPžŗ
PEEFDIPXB
7T
NMLH



1S[FTUS[FŴ
NBSUXB
7%
NMLH
 
 
7%7T
 
 
QB$0
NN)H o o
QB0
NN)H o o

8D[FžOJBLJ
G

oNJO
Podatność klatki piersiowej noworodka jest bar-
dzo duża, w związku z czym niewielkie siły są po-
trzebne do jej rozciągnięcia. Całkowita podatność
jest więc u noworodka prawie identyczna jak podat-
ność płuc. Z wiekiem podatność klatki piersiowej
się obniża.
Podatność płuc zwykle spada, gdy zmniejszają się
objętości oddechowe, np. przy niedodmie, guzach
płuc, resekcji płuca, w przypadkach zwiększonego
napięcia powierzchniowego pęcherzyków, np. w ze-
spole niewydolności oddechowej albo na skutek
patologicznie wysokich sił retrakcji, np. przy zwłók-
nieniu śródmiąższowym płuc.
Dodatkowym warunkiem wentylacji jest poko-
nanie oporów dróg oddechowych oraz oporów
strukturalnych tkanek układu oddechowego; opory
te są obecne jedynie podczas ruchu płuc. Wielkość
oporu dla przepływającego powietrza (R) określa
stosunek ciśnienia (p) do przepływu (V); jednostką
jest cmH2O/l/s. Zgodnie z prawem Hagena-Poiseu-
ille’a opór podczas przepływu warstwowego zależy
w decydującym stopniu od średnicy dróg oddecho-
wych. Całkowity opór oddechowy u małych dzie-
ci jest wyższy w porównaniu z dziećmi starszymi
i osobami dorosłymi, z powodu niewielkiej średnicy
dróg oddechowych. Ważne w praktyce klinicznej:
6
NB’ZDI
E[JFDJ
OJFXJFMLJ
PCS[ŢL
MVC
OBHSPNBE[FOJF
XZE[JFMJOZ

X
ESPHBDI
PEEFDIPXZDI
NPHŕ
EPQSPXBE[Jŗ
EP
OBTJMPOFK
PCTUSVLDKJ

J
[XJŢLT[FOJB
PQPSV
PEEFDIPXFHP
OQ
X
QS[ZQBELV
PTUSFHP
[BQBMFOJB

OBH’PžOJ
D[Z
[BQBMFOJB
LSUBOJ
UDIBXJDZ
J
PTLS[FMJ
Całkowity opór oddechowy składa się w ok. dwóch
trzecich z oporu przypadającego na obwodowy od-
cinek dróg oddechowych łącznie z tchawicą, pozo-
stała część to opory dużych, centralnych dróg od-
dechowych. Macklem i Mead w swoich badaniach
 1108 III Anestezjologia specjalistyczna
stwierdzili, że udział drobnych dróg oddechowych
wynosi jedynie ok. 10%. Zwiększenie oporu wsku-
tek np. nagromadzenia wydzieliny, zapalenia, kur-
37 czu oskrzeli, ciał obcych lub sprzętu anestezjolo-
gicznego, zwiększa pracę oddechową dziecka i może
prowadzić do rozwoju niewydolności oddechowej.
Praca oddechowa wykonywana jest siłą mięśni
oddechowych. Podczas normalnego, spokojnego od-
dychania zaangażowane są wyłącznie mięśnie wde-
chowe. Wydech jest procesem biernym, wykorzy-
stującym siły sprężystości płuc. Głównym mięśniem
oddechowym jest przepona, dodatkowe mięśnie do-
łączają się w czasie natężonego wdechu, a mięśnie
brzuszne dopiero podczas bardzo silnego wydechu.
Potrzebna siła mięśniowa zależy od podatności płuc
i oporu oddechowego. U dziecka wentylacja płuc
odbywa się kosztem niskiego zużycia energii przy
wysokich częstościach oddechów. U wcześniaków
mięśnie oddechowe są słabe, a klatka piersiowa bar-
dzo podatna. Ze względu na to wentylacja może zo-
stać wydatnie upośledzona, szczególnie w przypad-
kach patologicznie upośledzonej podatności płuc,
jak np. w zespole niewydolności oddechowej.
Surfaktant. Wewnętrzna powierzchnia pęcherzy-
ków płucnych wyścielona jest substancją powierzch-
niowo czynną (surfaktantem), służącą do obniżenia
napięcia powierzchniowego. Umożliwia ona stabili-
zację pęcherzyków płucnych i zmniejsza siły niezbęd-
ne do ich rozprężenia. Surfaktant wytwarzany jest
od 24 tygodnia ciąży, pełną dojrzałość osiąga jednak
w prawidłowym terminie porodu. Niedostateczna
produkcja surfaktantu u wcześniaków jest przyczyną
zespołu niewydolności oddechowej (RDS – respira-
tory distress syndrome). Zaburzenia wytwarzania sur-
faktantu mogą być również spowodowane hipoksją,
zatruciem tlenowym, kwasicą i hipotermią. Anestety-
ki wziewne wydają się nie wpływać znacząco na pro-
dukcję czynnika powierzchniowego.
Zaburzenia oddechowe noworodków
Typowymi zaburzeniami oddechowymi u nowo-
rodków są:
t
napady bezdechu,
t
zespół niewydolności oddechowej (RDS) lub
zespół błon szklistych,
t
zachłyśnięcie smółką,
t
odma opłucnowa.
Schorzenia te prowadzą do niewydolności odde-
chowej z charakterystycznymi objawami, na które
należy zwracać szczególną uwagę podczas obserwa-
cji klinicznej. Do objawów tych należą:
t
sinica: słabo widoczna w przypadkach niedo-
krwistości,
t
bladość: w przypadkach niewydolności krążenia
i/lub niedokrwistości,
t
wciąganie klatki piersiowej: dośrodkowe ruchy
mostka i żeber podczas wdechu; objaw zmniej-
szonej podatności (rozprężalności) płuc,
t
pojękiwania: stękanie podczas wydechu (oddech
stękający) na skutek zwężenia szpary głośni;
w ten sposób dziecko wytwarza zwężenie na dro-
dze wypływającego powietrza podczas wydechu,
powodując jego przedłużenie w odpowiedzi na
zapadanie się oskrzelików (airway closure),
t
tachypnoë: utrzymujące się przyspieszenie od-
dychania > 60/min, zwykle połączone z ruchami
skrzydełek nosa,
t
oddech Cheyne’a-Stokesa: oddychanie perio-
dyczne z zatrzymaniem oddechu trwającym do
5 s, bez towarzyszącej bradykardii lub zaburzeń
równowagi kwasowo-zasadowej,
t
apnoë: zatrzymanie oddechu na dłużej niż 15 s
ze spadkiem paO2, bradykardią i sinicą,
t
rybi oddech: przebiegający z towarzyszącą bra-
dykardią i upośledzeniem reakcji odruchowej.
37.2.2 Układ krążenia
Noworodek
Krótko po porodzie, w wyniku zamknięcia przewo-
du tętniczego (Botalla) oraz otworu owalnego układ
krążenia noworodka przestaje się różnić anatomicz-
nie od krążenia dorosłych. Nadal jednak istnieją
pewne różnice czynnościowe:
t
Układ krążenia noworodka jest scentralizowa-
ny: większa część krwi znajduje się w narządach
trzewnych, odpowiednio nasilony jest opór ob-
wodowy. Ze względu na wyjściową centralizację
krążenia ograniczone są mechanizmy kompen-
sacyjne uruchamiane w przypadkach utraty
krwi.
t
Częstość akcji serca jest wysoka: ok.120/min,
objętość wyrzutowa niewielka: 4–5 ml; pojem-
ność minutowa serca wynosi 500–600 ml/min.
Wzmożone jest napięcie układu współczulnego.
t
Ciśnienie tętnicze mieści się w zakresie 60–
80/40–50 mmHg; jednakże prawidłowy pomiar
ciśnienia jest utrudniony przy braku mankietu
dopasowanego do wielkości ramienia.
 37 Znieczulenie u dzieci 1109

Tabela 37.2 Częstość akcji serca u dzieci Tabela 37.3 Ciśnienie tętnicze krwi u dzieci
Wiek Częstość akcji serca Wiek Ciśnienie skurczowe Ciśnienie rozkurczowe
8D[FžOJBLJ o 8D[FžOJBLJ


œ

 
œ


/PXPSPELJ o /PXPSPELJ



œ

 
œ

 37



NJFTJŢDZ o 
NJFTJŢDZ



œ
 
œ




SPL o

SPL


œ
 
œ




MBUB

o

MBUB


œ
 
œ




MBUB

o

MBUB 
œ
 
œ





MBU

o

MBUB


œ
 
œ


MBU

o
o
MBU


œ
 
œ



o
MBU 
œ
 
œ



o
MBU 
œ
 
œ


o
MBU 
œ
 
œ

t
Objętość krwi wynosi ok. 80–85 ml/kg i jest rela-
o
MBU 
œ
 
œ

tywnie większa niż u dorosłych (zob. tab. 37.5).
o
MBU 
œ
 
œ

o
MBU 
œ
 
œ

Częstość akcji serca

Obowiązuje zasada: im młodsze dziecko, tym wyż-
sza częstość akcji serca (tab. 37.2). Serce noworodka
jest słabo rozciągliwe i swoją objętość wyrzutową
może podwyższać w wąskich granicach. Z tego po-
wodu częstość akcji serca jest najważniejszym czyn-
nikiem decydującym o wielkości pojemności minu-
towej serca: im wyższa częstość, tym większy rzut
serca (przy dostatecznym powrocie żylnym krwi).
Z wiekiem częstość akcji serca się obniża: u 4-latka
nie przekracza zazwyczaj 100/min, u 10-latka ok.
90/min, a u 12-latka odpowiada wartościom spoty-
kanym u dorosłych.
Zwolnienie akcji serca ma u małych dzieci więk-
sze znaczenie od częstoskurczu. Do bradykardii do-
chodzi przede wszystkim wskutek pobudzenia nerwu
błędnego, np. intubacją dotchawiczą, czy określonymi
bodźcami z pola operacyjnego, np. pociąganiem za
mięśnie gałki ocznej. Zwolnienie akcji serca o takim
mechanizmie można opanować atropiną. Nierzadko
po podaniu atropiny częstość akcji serca przejściowo
wzrasta do wartości 170–190/min.
#SBEZLBSEJB
V
E[JFDJ
QSBXJF
[BXT[F
TQPXPEPXBOB
KFTU
IJQPLTKŕ
J
KBLP

HSPƑOF
EMB
ƒZDJB
[BCVS[FOJF
NVTJ
CZŗ
FOFSHJD[OJF
MFD[POB
/BKXBƒOJFKT[ZN

D[ZOOJLJFN
FUJPMPHJD[OZN
OJFEPUMFOJFOJB
[
CSBEZLBSEJŕ
Tŕ
[BCVS[FOJB
PE-
EFDIPXF
OQ
X
OBTUŢQTUXJF
[’FHP
VNJFKTDPXJFOJB
SVSLJ
JOUVCBDZKOFK
Częstoskurcze są dobrze tolerowane przez noworod-
ki oraz małe dzieci i do wartości ok. 210/min nie po-
wodują zmniejszenia pojemności minutowej serca.
Leczenie farmakologiczne zwykle nie jest konieczne,
należy jednak eliminować czynniki wyzwalające, jak
ból, rozdęty pęcherz moczowy czy hiperkapnia.
Ciśnienie tętnicze krwi
Wartości ciśnienia tętniczego krwi również zmie-
niają się z wiekiem: im młodsze dziecko, tym niższe
ciśnienie tętnicze (tab. 37.3). Hipoksja prowadzi do
obkurczenia naczyń ze spadkiem przepływu krwi
w skórze, żołądku, jelitach, wątrobie i trzustce.
Ośrodkowe ciśnienie żylne odpowiada warto-
ściom u dorosłych.
Pojemność minutowa serca
U małych dzieci pojemność minutowa serca od-
niesiona do masy ciała jest 30–50% większa niż
u dorosłych z powodu większej przemiany materii
(tab. 37.4); po przeliczeniu na powierzchnię ciała
nie stwierdza się istotnych różnic. Lekka lub mierna
hipoksja działa stymulująco na kurczliwość mięśnia
sercowego i zwiększa pojemność minutową, nato-
miast ciężka hipoksja powoduje zmniejszenie obu
parametrów. Dzieci z wadami siniczymi tolerują
ciężką, przewlekłą hipoksję bez wyraźnych zabu-
rzeń czynności mięśnia sercowego (w spoczynku),
jeśli jednak dołączy się kwasica, pojemność minuto-
wa serca ulega zmniejszeniu.
 1110 III Anestezjologia specjalistyczna

Tabela 37.4 Pojemność minutowa serca u dzieci Tabela 37.6 Poziom hemoglobiny i wartości hematokrytu
Wiek Pojemność minutowa Wskaźnik sercowy u dzieci
serca (l/min) (l/min/m2) Wiek Stężenie hemoglobiny Hematokryt
37 /PXPSPEFL  
œ
   
œ
  (g/dl) (%)

NJFTJŢDZ  
œ
   
œ
  ,SFX
QŢQPXJOPXB  o  o


SPL  
œ
   
œ
  
UZHPEOJF  o  o


MBUB  
œ
   
œ
  
NJFTJŕDF

 o  o


MBU  
œ
   
œ
  
NJFTJŢDZ
EP

MBU  o  o

MBU  
œ
   
œ
  o
MBU  o  o
.’PE[JFƒ  
œ
   
œ
  %PSPžMJ



,PCJFUZ
 o  o


.ŢƒD[ZƑOJ  o  o
Objętość krwi

Objętość krwi u dzieci w przeliczeniu na kilogram
masy ciała jest wyższa niż u dorosłych, a z wiekiem
stopniowo się zmniejsza (tab. 37.5).
Znajomość objętości krwi jest szczególnie istotna
w razie konieczności uzupełnienia ostrej utraty krwi.
Ważne w praktyce klinicznej:
t
U noworodków i małych dzieci już niewielkie
straty krwi prowadzą do zagrażającego życiu
niedoboru objętości.
t
Ciśnienie tętnicze obniża się proporcjonalnie do
utraty krwi.
t
Podczas znieczulenia ogólnego wartość ciśnienia
skurczowego jest ściśle związana z objętością krwi
krążącej.
t
U noworodków wielkość ciśnienia skurczowego
może posłużyć jako wskaźnik do uzupełnienia
utraty krwi.
37.2.3 Krew
Zawartość hemoglobiny. Stężenie hemoglobiny
w okresie okołoporodowym waha się w granicach
18–22 g/dl. U wszystkich dzieci stężenie hemoglo-
biny obniża się w ciągu pierwszych 3–4 miesięcy
życia do ok. 10–12 g/dl. U wcześniaków zmiany te
są jeszcze bardziej nasilone. Opisywane były spadki
stężenia hemoglobiny do wartości 5 g/dl. Z niewyja-
Tabela 37.5 Objętości krwi u dzieci (wartości orientacyjne)
Wiek Objętość krwi (ml/kg)
/PXPSPEFL o

UZHPEOJ
EP

MBU 
o
MBU

śnionych powodów między 3 miesiącem a 3 rokiem
życia zawartość hemoglobiny ponownie się obniża
(tab. 37.6).
U dzieci spadek zawartości hemoglobiny jest
zwykle dobrze kompensowany. Dopiero przy war-
tościach poniżej 6 g/dl należy liczyć się z niedotle-
nieniem tkanek.
37.2.4 Regulacja temperatury
Temperatura noworodka podczas porodu mieści się
w zakresie normy. Mechanizm regulacji temperatu-
ry nie jest jednak w pełni wykształcony, w związku
z czym noworodki i małe dzieci w zimnym otocze-
niu ulegają szybkiemu wychłodzeniu. Do utraty
ciepła dochodzi drogą promieniowania i konwekcji.
Przewodzenie nie odgrywa istotnej roli.
Szybkie straty ciepła u noworodków są spowodo-
wane względnie dużą powierzchnią ciała i brakiem
ochronnej, podskórnej tkanki tłuszczowej. Odru-
chowe obkurczenie naczyń w odpowiedzi na zimne
bodźce jest wprawdzie u noworodka zachowane,
brak jednak efektywnych dreszczy. Wytwarzanie
ciepła jako reakcja na zimne otoczenie odbywa się
u noworodka drogą rozpadu brunatnej tkanki tłusz-
czowej, mieszczącej się w obrębie karku, łopatek,
kręgosłupa, dołów pachowych oraz wokół nerek.
Wzrasta przy tym znacząco zużycie tlenu, co przy
dłuższej ekspozycji na zimno może szybko dopro-
wadzić do kwasicy metabolicznej. Na zewnątrz
nie widać reakcji noworodka na zimno, mimo że
dochodzi do obkurczenia naczyń krwionośnych;
lekkie drżenia mogą być zauważalne dopiero przy
skrajnie niskiej temperaturze otoczenia.
Temperatura środowiska, przy której ciepłota or-

ganizmu może być utrzymywana na stałym pozio-
mie jedynie za pomocą zmian skórnego przepływu
krwi, a więc bez zwiększenia metabolizmu oraz zu-
życia tlenu, określana jest jako otoczenie termicznie
neutralne. Dolna wartość graniczna zależy od wieku
i dojrzałości dziecka. Ważne w praktyce klinicznej:
*EFBMOB
UFNQFSBUVSB
PUPD[FOJB
EMB
OJFVCSBOFHP
OPXPSPELB
XZOPTJ

o¡$
EMB
XD[FžOJBLB
o
PL
 ¡$
QS[Z
XJMHPUOPžDJ
X[HMŢEOFK


J
QS[FQ’ZXJF
QPXJFUS[B
[
QSŢELPžDJŕ
NOJFKT[ŕ
OJƒ

DNT
Dzieci ubrane tolerują zwykle różnice temperatury wy-
noszące 6–8°C bez wyraźnego wzrostu zużycia tlenu.
Dzieci starsze, w przeciwieństwie do noworodków
i małych dzieci, reagują czasami wzrostem ciepłoty
ciała na znieczulenie ogólne i operację. Reakcja ta
nie ma charakteru fizjologicznego i powinna być
odpowiednio wyjaśniona. Zasadniczo we wszyst-
kich grupach wiekowych obowiązuje reguła:
1PED[BT
[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP
UFNQFSBUVSŢ
PSHBOJ[NV
OBMFƒZ
VUS[Z-
NZXBŗ
X
[BLSFTJF
OPSNZ
Z tego powodu konieczne jest okołooperacyjne
monitorowanie temperatury ciała oraz stosowanie
środków pozwalających zachować normotermię.
37.2.5 Przemiana materii
Podstawowa przemiana materii u dzieci jest wyższa
niż u dorosłych. Zapotrzebowanie na tlen u nowo-
rodka wynosi 6 ml/kg/min, natomiast u dorosłego
tylko 4 ml/kg/min. Reakcja na zimno, wzmożo-
ny wysiłek oddechowy i zwiększona aktywność
mięśniowa mogą zwiększyć dwu- lub trzykrotnie
zużycie tlenu. Głównym źródłem energii w pierw-
szych dniach życia są węglowodany i tłuszcze. Za-
soby energetyczne noworodka są niewielkie, dlatego
odpowiednio gorzej niż u dorosłych jest tolero-
wana niedostateczna podaż pokarmów i płynów.
W związku z tym należy unikać dłuższej karencji
pokarmowej i płynowej, a także czynników zwięk-
szających zapotrzebowanie energetyczne.
Reakcja na hipoksję
Noworodki reagują bradykardią na hipoksję, nie-
zależnie od jej przyczyny; poza tym podwyższa się
37 Znieczulenie u dzieci 1111
opór naczyniowy w krążeniu płucnym i systemo-
wym, natomiast pojemność minutowa serca ulega
obniżeniu. Wzrost płucnego oporu naczyniowego
może niekiedy doprowadzić do ponownego otwar- 37
cia przewodu tętniczego ze znacznym prawo-lewym
przeciekiem krwi i spadkiem wysycenia tlenem krwi
tętniczej.
37.2.6 Gospodarka płynami
Zawartość wody w organizmie noworodków i ma-
łych dzieci jest względnie większa niż u dorosłych;
w związku z tym potrzebują one odpowiednio więk-
szych ilości płynów. Po porodzie zapotrzebowanie
płynowe jest niewielkie, wzrasta jednak do maksy-
malnego między 9 a 18 miesiącem życia, by następ-
nie stopniowo się zmniejszać do czasu osiągnięcia
wieku dorosłego. Utrata płynów u noworodków
i małych dzieci jest źle tolerowana i szybko prowa-
dzi do odwodnienia.
Nerki małego dziecka wytwarzają rozrzedzony
mocz, mają jednak ograniczoną zdolność jego zagęsz-
czania czy zatrzymania wody. Odnosi się to szcze-
gólnie do pierwszych 2–4 tygodni życia. W nerkach
wcześniaków zdolność zwrotnej reabsorpcji sodu nie
funkcjonuje w pełni, w wyniku czego w pierwszych
tygodniach życia łatwo może dochodzić do ujemne-
go bilansu sodowego i hiponatremii.
Zapotrzebowanie płynowe u noworodków
i małych dzieci zależy bezpośrednio od nasilenia
przemiany materii, a także od wielkości perspiracji
i ilości wydalanego moczu.
W tabeli 37.7 zestawiono dzienne zapotrzebowa-
nie na płyny, elektrolity i węglowodany, w przeli-
czeniu na kilogram masy ciała.
W tabeli 37.8 przedstawiono normy dziennego
wydalania moczu u dzieci.
Podczas znieczulenia ogólnego noworodków
i małych dzieci należy pamiętać, że:
8
QS[ZQBELV
OJFEPTUBUFD[OFK
QPEBƒZ
Q’ZOØX
JMVC
[XJŢLT[POFK
VUSBUZ

V
OPXPSPELØX
J
NB’ZDI
E[JFDJ
EPDIPE[J
T[ZCLP
EP
OJFCF[QJFD[OFHP

PEXPEOJFOJB
OB
TLVUFL
[OBD[OFHP
[BQPUS[FCPXBOJB
OB
Q’ZOZ
J
CSBLV

[EPMOPžDJ
OFSFL
EP
[BHŢT[D[BOJB
NPD[V
J
[BUS[ZNBOJB
XPEZ
Nadmierna podaż płynów szybko jednak prowa-
dzi do przewodnienia, nadmiaru sodu i obrzę-
ków. Należy unikać zbyt dużego dostarczania sodu
(> 12 mmol/kg na dobę), ponieważ skutkiem jest
dodatni bilans tego jonu.
 1112 III Anestezjologia specjalistyczna

Tabela 37.7 Dzienne zapotrzebowanie na płyny, elektrolity i glukozę u dzieci (w przeliczeniu na kg masy ciała)
Masa ciała Woda (ml/kg) Na+ (mEq/kg) K+ (mEq/kg) Glukoza (g/kg)


H EP
  o  EP

37 o
H EP
  o  EP

o
H EP
   o EP



H EP
  o  EP


o
LH o o  o  o
o
LH
o  o  o o
o
LH
o  o   o  o

Tabela 37.8 Wydalanie moczu u dzieci Rzadziej u noworodków obserwuje się zasadowicę.
Wiek Wydalanie moczu (ml/kg/godz.) Najważniejszą przyczyną jest utrata soków żołądko-
o
EOJ  o  wych, np. przy zwężeniu odźwiernika (hipochlore-
miczna zasadowica metaboliczna); inne przyczyny:
o
EOJ o 
wadliwe ustawienie respiratora aparatu do znieczu-


EOJ  lenia (zasadowica oddechowa).
EP

MBU 

MBU
EP
XJFLV
EPSPT’FHP 

37.3 Specyficzne właściwości

Do zaburzeń gospodarki wodnej i elektrolitowej
dochodzi przede wszystkim w następstwie scho-
rzeń przewodu pokarmowego, np. ostrej niedroż-
ności przewodu pokarmowego lub ostrego stanu
zapalnego żołądka i jelit. Gastroenteritis u nowo-
rodków może szybko doprowadzić do groźnego dla
życia odwodnienia.
37.2.7 Równowaga kwasowo-zasadowa
U noworodków wartość pH oraz osoczowe stęże-
nie wodorowęglanu sodu są niższe niż u dorosłych.
Przyczyną są ograniczone możliwości nerek w wy-
dalaniu jonów wodorowych i zatrzymywaniu wodo-
rowęglanów.
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej mo-
gą towarzyszyć wielu schorzeniom noworodków,
szczególnie wcześniaków, zaleca się więc nieustanne
monitorowanie tych parametrów. Najważniejszymi
przyczynami kwasicy u noworodków są:
t
zatrzymanie krążenia,
t
zespół niewydolności oddechowej,
t
ostre odwodnienie,
t
niewydolność krążenia,
t
wychłodzenie,
t
zakażenia okresu noworodkowego,
t
martwicze zapalenie jelit.
farmakologiczne
Noworodki i małe dzieci reagują inaczej na leki niż
dorośli. Przeniesienie do tej grupy wiekowej daw-
kowania leków ze schematów dla dorosłych nie jest
więc możliwe. U starszych dzieci dawkowanie opie-
ra się często na wieku, masie lub powierzchni ciała.
Również w tym przypadku należy pamiętać, że wyli-
czenia te są źródłem orientacyjnych, przybliżonych
wyników.
37.3.1 Drogi podania i wchłanianie leków
Zasadniczo drogi podawania leków u dzieci są
takie jak u dorosłych: enteralna, parenteralna
i wziewna.
Absorpcja substancji podawanych doustnie u no-
worodków i małych dzieci jest opóźniona ze wzglę-
du na niedojrzałe mechanizmy transportu.
Wchłanianie anestetyków wziewnych u noworod-
ków i małych dzieci przebiega znacznie szybciej niż
u dorosłych (zob. rozdz. 37.3.4).
Po podaniu domięśniowym wchłanianie leku mo-
że być opóźnione z powodu zmniejszonego prze-
pływu krwi przez mięśnie i/albo niewielkiej masy
mięśniowej.

37.3.2 Dystrybucja leków
Dystrybucja leków u noworodków często przebiega
inaczej niż u dorosłych czy starszych dzieci. Naj-
ważniejsze przyczyny to:
t
zmniejszone wiązanie z białkami,
t
inna struktura kompartmentów organizmu,
t
odmienna przepuszczalność błon.
Zmniejszone wiązanie z białkami. Stężenie albu-
min wynoszące 3,5 g/dl w surowicy noworodków
jest wyraźnie niższe niż u dorosłych (4,5 g/dl).
W związku z tym zwiększa się poziom niezwiązanej,
tzn. aktywnej, formy leku w surowicy, a zmniejsza
się jego zakres terapeutyczny. Prócz tego, u nowo-
rodków z żółtaczką środki farmakologiczne mogą
być wypierane przez nadmiar bilirubiny z połączeń
z albuminami, co prowadzi do wyraźnego zwięk-
szenia frakcji niezwiązanej. Inne przyczyny zmniej-
szonego wiązania z białkami: obecność albuminy
płodowej o zmniejszonym powinowactwie w okre-
sie poporodowym, konkurencja o miejsca wiązania
z wolnymi kwasami tłuszczowymi, obniżona war-
tość pH. Dopiero w wieku 1 roku wiązanie leków
z białkami jest analogiczne jak u dorosłych.
Struktura kompartmentów organizmu. Zmiany
stosunku objętości płynu zewnątrzkomórkowego
do całkowitej wody organizmu wykazują wpływ
na dystrybucję leków. W chwili porodu stosunek
ten jest największy i obniża się w miarę dorastania
dziecka. Wiadomo, że im większa objętość dystry-
bucji, tym wyższa wymagana dawka leku. Schemat
dawkowania powinien się więc opierać na odniesie-
niu do powierzchni ciała (ściśle koreluje z objętością
płynu pozakomórkowego), a nie masy ciała.
Przepuszczalność błon. Zmiany przepuszczalności
błon wykazują także modyfikujący wpływ na roz-
dział leków. U noworodków, na skutek niedojrzałej
bariery krew–mózg, większa część leku może prze-
nikać do mózgu, gdzie następnie dochodzi do jego
kumulacji. Dotyczy to szczególnie niezjonizowa-
nych związków lipofilnych, jak np. barbituranów,
salicylanów i naparstnicy.
37.3.3 Metabolizm leków
Niektóre szlaki metaboliczne u noworodków nie są
w pełni wykształcone, co przedłuża okres półtrwa-
nia określonych leków. Dotyczy to zwłaszcza reakcji
37 Znieczulenie u dzieci 1113
utleniania i redukcji. Działanie leków może także
ulegać wydłużeniu na skutek opóźnionego wydala-
nia nerkowego. Procesy dojrzewania mechanizmów
nerkowych odpowiedzialnych za eliminację leków, 37
filtrację kłębkową i wydzielanie cewkowe zostają
w pełni ukończone po okresie 30 dni do 6 miesięcy,
analogiczne funkcje wątroby – po kilku tygodniach
do kilku miesięcy.
37.3.4 Poszczególne leki
Barbiturany
Noworodki są bardziej wrażliwe na barbiturany
w porównaniu ze starszymi dziećmi i dorosłymi.
Opóźnione zostają też procesy rozkładu i wydala-
nia. Krótko działające barbiturany są szybko redy-
strybuowane z mózgu, co sprawia, że długość snu
jest porównywalna z długością snu u dorosłych.
Młodsze dzieci wymagają większych niż dorośli
dawek barbituranów (np. 2–4 mg/kg metoheksitalu
lub 4–6 mg/kg tiopentalu) w celu wprowadzenia do
znieczulenia, prawdopodobnie z powodu większej
objętości dystrybucji.
Propofol
Zasadniczo działanie nasenne i znieczulające pro-
pofolu u dzieci jest podobne jak u dorosłych. Pew-
ne różnice dotyczą jednak zależności działania od
dawki. Propofol powoduje analogicznie jak u do-
rosłych obniżenie ciśnienia tętniczego, przy czym
nie występuje wyrównawcze przyspieszenie akcji
serca. Podczas śródoperacyjnej stymulacji nerwu
błędnego często dochodzi do bradykardii. Propofol
powoduje zależną od dawki depresję układu odde-
chowego z obniżeniem reakcji na pCO2, spłyceniem
i zwolnieniem oddychania, a także – szczególnie
po szybkim wstrzyknięciu – zatrzymaniem odde-
chu. Dochodzi do osłabienia odruchów gardłowych
i krtaniowych, co ułatwia wprowadzenie maski
krtaniowej lub intubację dotchawiczą.
Farmakokinetycznie propofol charakteryzuje się
u dzieci względnie dużą objętością dystrybucji albo
kompartmentu centralnego, oraz wysokim kliren-
sem, co może wyjaśniać konieczność stosowania
większych dawek niż u dorosłych (ok. 50%).
Zastosowanie dawki wprowadzającej niższej
od 3 mg/kg często jest przyczyną niewystarczają-
cego znieczulenia; dla większości dzieci niezbędna
 1114 III Anestezjologia specjalistyczna
do wprowadzenia jest dawka 3–4 mg/kg; niekiedy,
zależnie od zastosowanej premedykacji i stanu kli-
nicznego dziecka wystarczające do wprowadzenia
37 znieczulenia okazują się dawki mniejsze niż 2,5 mg/
/kg. Dzieci do 3 roku życia wymagają większych ilo-
ści propofolu niż dzieci starsze. Informacje na temat
stosowania leku u noworodków są jeszcze bardzo
skąpe.
U dzieci również podtrzymanie znieczulenia
propofolem wymaga użycia wyższych dawek niż
u dorosłych (25–50%); także w tym przypadku
u dzieci poniżej 3 roku życia konieczne jest poda-
nie większych ilości leku w porównaniu z dziećmi
starszymi. Na ogół do podtrzymania znieczulenia
niezbędna jest dawka 9–15 mg/kg/godz. propo-
folu. Podsumowując, wg obecnego stanu wiedzy,
propofol jest skutecznym lekiem do wprowadzenia
i podtrzymania znieczulenia także u dzieci (wiek > 1
miesiąca), jeśli jest stosowany przez wykwalifikowa-
ny personel, dysponujący odpowiednim wyposaże-
niem. Obserwacje dotyczące noworodków są jesz-
cze zbyt skąpe, żeby można było formułować ogólne
zalecenia.
Opioidy
Opioidy – tak jak u dorosłych – stosowane są jako
analgetyczne części składowe znieczulenia oraz do
leczenia silnych bólów pooperacyjnych. Jednakże
u noworodków i niemowląt do około 3 miesiąca ży-
cia oddechowe działanie depresyjne jest silniej wyra-
żone i utrzymuje się dłużej niż u dorosłych. Dlatego
zalecana jest szczególna ostrożność. U noworodków
bariera krew–mózg jest bardziej przepuszczalna
dla opioidów, co może prowadzić do ich mózgowej
kumulacji. Opioidy charakteryzują się większą tok-
sycznością, ich klierens jest mniejszy, a okres pół-
trwania dłuższy. Inne objawy niepożądane to:
t
sztywność mięśni szkieletowych,
t
bradykardia,
t
nudności i wymioty.
6
OPXPSPELØX
EBXLPXBOJF
PQJPJEØX
KFTU
USVEOF
EFQSFTKB
PEEFDIP-
XB
CBSE[JFK
OBTJMPOB
J
D[BT
E[JB’BOJB
CBSE[P
[NJFOOZ
%MBUFHP
OBMFƒZ

QSPXBE[Jŗ
CBSE[P
TUBSBOOZ
OBE[ØS
X
PLSFTJF
QPPQFSBDZKOZN
Podsumowując można stwierdzić, że opioidy
w znieczuleniu pediatrycznym powinny być stoso-
wane bardzo ostrożnie; przy małych zabiegach ich
podaż jest zazwyczaj zbędna.
Fentanyl. Lek ten jest standardowym opioidem
w znieczulaniu dzieci. Początek działania u małych
dzieci występuje szybciej niż u dorosłych. Okres
półtrwania leku wynosi u niemowląt w wieku 3–10
miesięcy około 5,4 godz., u wcześniaków 17,7 ± 9,3
godz., u dojrzałych noworodków 3,1–7,9 godz.
Dawkowanie fentanylu:
t
EBXLB
EPEBULPXB
QPED[BT
[OJFD[VMFOJB
X[JFXOFHP
o
˜HLH
t
EBXLB
EPEBULPXB
QPED[BT
5*7"
[
QSPQPGPMFN
 o
˜HLH
t
[OJFD[VMFOJF
QPEUMFOLJFN
B[PUV
J
GFOUBOZMFN
HEZ
QMBOPXBOB
KFTU

FLTUVCBDKB
EBXLB
JOJDKVKŕDB
o
˜HLH
EBXLJ
QPEUS[ZNVKŕDF
o

˜HLH
DP
PLP’P

NJO
t
KBLP
QJFSXT[Z
MFL
QPED[BT
EVƒZDI
[BCJFHØX
DIJSVSHJD[OZDI
V
OPXPSPE-
LØX
KFžMJ
OJF
KFTU
QMBOPXBOB
FLTUVCBDKB
o
˜HLH

NJEB[PMBN
t
MFD[FOJF
QS[FDJXCØMPXF
V
QS[ZUPNOFHP
E[JFDLB
o
˜HLH
Sufentanyl. Środek ten jest stosowany przede wszyst-
kim w kardiochirurgii. Początek działania występuje
szybciej niż w przypadku fentanylu, a czas działania
jest krótszy. Lek jest metabolizowany w wątrobie.
Farmakokinetyka jest zależna od wieku dziecka: u no-
worodków objętość dystrybucji jest większa, klirens
mniejszy, a półokres eliminacji leku dłuższy (około 3,6
godz. w porównaniu z 1,6 ± 0,7 godz. u dzieci w wieku
2–8 lat). Podanie leku w bolusie może wywołać bra-
dykardię lub zatrzymanie akcji serca, dlatego zaleca się
profilaktyczne podawanie leku wagolitycznego.
Dawkowanie sufentanylu:
 o 
˜HLH
X
TQPTØC
GSBLDKPOPXBOZ
Bƒ
EP
PTJŕHOJŢDJB
[BNJFS[P-
OFHP
E[JB’BOJB
Remifentanyl. Środek ten jest stosowany jako analge-
tyczny komponent TIVA z propofolem oraz podczas
znieczulenia wziewnego. U dzieci początek działania
występuje szybko, a maksymalne działanie osiągane
jest po 1–3 min. Klirens jest względnie niezależny od
wielkości podawanej dawki; wydaje się, że u niemow-
ląt poniżej 2 miesiąca jest większy niż u dzieci star-
szych. W przeciwieństwie do alfentanylu remifentanyl
nie ulega kumulacji; zależny od kontekstu okres pół-
trwania nawet po wielogodzinnej infuzji pozostaje nie-
zmieniony (3–6 min); wybudzanie następuje szybciej
niż po alfentanylu. Typowymi działaniami niepożąda-
nymi są bradykardia i spadek ciśnienia tętniczego.
Przy łącznym stosowaniu z sewofluranem, desflu-
ranem lub izofluranem można zredukować dawkę
anestetyku wziewnego. Ze względu na szybkie po-
jawienie się bólu pooperacyjnego przed wyprowa-

dzeniem ze znieczulenia należy podać analgetyk,
np. pirytramid, lub – jeśli to możliwe – zastosować
znieczulenie regionalne.
Dawkowanie remifentanylu:
/JF
OBMFƒZ
QPEBXBŗ
UFHP
žSPELB
X
CPMVTBDI
$JŕH’Z
XMFX
EPƒZMOZ
UP

 o 
˜HLHNJO
Nalokson. Lek ten podaje się w przypadku wystą-
pienia zależnej od działania opioidu depresji odde-
chowej. Dawka początkowa: 0,1 mg/kg i.v. lub i.m.
Benzodiazepiny
Benzodiazepiny, jak np. diazepam, przenikają rów-
nież łatwiej do mózgu noworodków niż dorosłych
i osiągają tu wyższe stężenia. Okres półtrwania dia-
zepamu wynoszący 31 godz. u noworodków oraz 75
godz. u wcześniaków jest także znacząco dłuższy niż
u starszych dzieci (18 godz.).
Ketamina
Młodsze dzieci wymagają prawdopodobnie większych
dawek ketaminy na kilogram masy ciała niż dorośli
w celu wyłączenia reakcji ruchowej na nacięcie skóry.
Konieczne są także częstsze powtórne wstrzyknięcia.
Gregory podaje dawkę 15 mg/kg jako znoszącą reakcję
noworodka na nacięcie skóry. Zależnie od stanu klinicz-
nego noworodka stwierdza się jednak znaczne różnice
w osobniczym zapotrzebowaniu na dawkę ketaminy.
Anestetyki wziewne
U noworodków i małych dzieci stężenie pęcherzy-
kowe anenstetyków wziewnych narasta szybciej
niż u dorosłych, przypuszczalnie z powodu mniej-
szej czynnościowej pojemności zalegającej, lepsze-
go ukrwienia dobrze unaczynionych tkanek oraz
niewielkiej masy tkanki tłuszczowej i mięśniowej.
Wprowadzenie do znieczulenia przebiega szybciej niż
u dorosłych. Korzyści tej przeciwstawia się jednak
zwiększone zapotrzebowanie na środki znieczula-
jące. Noworodki na przykład wymagają 40% więcej
halotanu niż dorośli do osiągnięcia porównywalnej
anestezji. Wartości MAC anestetyków wziewnych
są jednak niższe u noworodków i niemowląt do 12
miesiąca życia niż u starszych dzieci.
37 Znieczulenie u dzieci 1115
Atropina
Noworodki są bardziej wrażliwe na stymulację ner-
wu błędnego w porównaniu z dorosłymi. W celu 37
opanowania spowodowanej tym mechanizmem
bradykardii, niezbędne są dawki 5–10 razy wyższe
niż u dorosłych, przeważnie 0,03–0,04 mg/kg.
Środki zwiotczające mięśnie
Noworodki i małe dzieci są mniej wrażliwe od doro-
słych na depolaryzujące środki zwiotczające i wy-
magają ok. 2-krotnej dawki dorosłych do osiągnię-
cia porównywalnego stopnia zwiotczenia (< 1 roku
życia: 2 mg/kg sukcynylocholiny i.v.; > 1 roku życia
1 mg/kg i.v. lub 3–4 mg/kg i.m.). U noworodków
niemal nie występują drżenia pęczkowe. Często po
dożylnym podaniu sukcynylocholiny obserwuje się
bradykardię, zwłaszcza po powtarzanych wstrzyk-
nięciach. Zazwyczaj wcześniejsze podanie atropiny
osłabia lub znosi ten efekt działania. Zaburzenia ryt-
mu serca nie występują zwykle po podaniu domię-
śniowym.
Kontrowersje budzi nadal kwestia niskiej wrażli-
wości noworodków i małych dzieci na niedepolary-
zujące środki zwiotczające. Doniesienia kliniczne
wskazują na częstszą konieczność pooperacyjnej
wentylacji mechanicznej u noworodków, którym
podawano niedepolaryzujące środki zwiotczające
w porównaniu z dziećmi, które nie były zwiotczane,
zwłaszcza w przypadkach współistnienia hipoter-
mii. Ze względu na to wielu autorów zaleca antago-
nizowanie neostygminą działania niedepolaryzują-
cych środków zwiotczających u małych dzieci. Po
podaniu pankuronium u dzieci częściej niż u doro-
słych obserwuje się tachykardię, inaczej niż w przy-
padku zastosowania wekuronium.
37.4 Praktyczne aspekty
znieczulenia u dzieci
37.4.1 Przygotowanie do znieczulenia
Cele czynności przygotowawczych do znieczule-
nia są analogiczne jak u dorosłych, w praktycznym
postępowaniu napotyka się jednak liczne różnice
wynikające przede wszystkim z psychologicznych
odrębności u dzieci.
 1116 III Anestezjologia specjalistyczna
Przygotowanie psychologiczne
Choroba, pobyt w szpitalu, a zwłaszcza zabiegi chi-
37 rurgiczne są zwykle źródłem poważnych zaburzeń
emocjonalnych czy psychologicznych u dorastają-
cego dziecka. Przyjęcie na oddział i związane z tym
procedury medyczne u bardzo wielu dzieci wyzwa-
lają następujące typowe reakcje:
t
cofnięcie w rozwoju,
t
depresję,
t
zamknięcie się w sobie, ucieczkę,
t
strach,
t
nadmierne uzależnienie i inne zaburzenia zacho-
wania.
Rodzaj reakcji dziecka jest istotnie uzależniony od
więzów rodzinnych, kanonów zachowań kulturo-
wych oraz ekonomicznej sytuacji rodziny. Postawa
personelu pielęgniarskiego i lekarskiego wykazuje
silny modyfikujący wpływ na zachowanie większo-
ści dzieci.
II Troskliwe przygotowanie psychologiczne dziec-
ka do operacji ma szczególne znaczenie, często jed-
nak pozostaje niedoceniane. II
W miarę możliwości, na długo przed wizytą przed-
operacyjną anestezjologa, dziecko powinno być ob-
jęte opieką psychologiczną, uwzględniającą nastę-
pujące czynniki:
t
wiek dziecka,
t
stopień rozwoju,
t
typ osobowościowy,
t
specyfikę dotychczasowych przeżyć.
Okres niemowlęcy. Dla dzieci poniżej 6 miesiąca
życia rozstanie z matką lub opiekunem oraz ro-
dzinnym otoczeniem jest najważniejszą przyczyną
zaburzeń zachowania. Nieprawidłowości te zazwy-
czaj objawiają się w następujący sposób:
t
depresją,
t
trudnościami w karmieniu lub nieprzyjmowa-
niem pokarmów,
t
zaburzeniami rozwoju.
Już krótki pobyt w szpitalu może być przyczyną
ostrych zaburzeń zachowania, nadmiernej pobu-
dliwości i zaburzeń snu. Jeśli podczas dłuższego roz-
stania dochodzi do pogłębienia uczuciowej izolacji
i braku osobistego kontaktu z personelem szpitala,
dalszy rozwój psychologiczny i uczuciowy dziecka
może zostać poważnie upośledzony.
Zapobieganie zaburzeniom zachowania polega
na zapewnieniu matce możliwie największego kon-
taktu z dzieckiem. Dotyczy to szczególnie karmie-
nia, czynności pielęgnacyjnych oraz zabawy. W ra-
zie braku takich możliwości, często skutki rozstania
udaje się złagodzić pielęgniarce odgrywającej rolę
matki zastępczej.
Małe dziecko (raczkujące). Okres ten obejmuje ko-
niec 1 roku życia i 2 rok życia; bywa również okre-
ślany mianem fazy autonomicznej, ponieważ w tym
czasie zaczyna się rozwijać wiara w siebie, panowa-
nie nad sobą i nad otoczeniem. Wszelkie doświad-
czenia z hospitalizacji i operacji są przeciwstawne
potrzebom rozwojowym dziecka, które zostaje:
t
zmuszone do pasywnej postawy,
t
narażone na bolesne doświadczenia,
t
poddane znacznym ograniczeniom aktywności
ruchowej.
Te nieprzyjemne doznania, łącznie z zahamowa-
niem rozwoju zaufania do własnej osoby, mogą do-
prowadzić do regresji do wcześniejszych sposobów
zachowania.
Ponieważ wydaje się, że w omawianym okresie
rozwija się u dziecka uczucie wstydu i zakłopotania,
w konsekwencji doznanego upokorzenia, obnażenia
i traumatyzujących doznań związanych z pobytem
w szpitalu, zaburzone zostaje dojrzewanie poczucia
własnej wartości, prowadząc do odczuwania winy
i wstydu. W dalszym ciągu ważną rolę w patogene-
zie odgrywa także rozstanie z rodzicami i rodzeń-
stwem, należy więc bezwzględnie umożliwić matce
obecność podczas wszystkich krytycznych momen-
tów pobytu dziecka w szpitalu.
Wiek przedszkolny (2–5 roku życia). Wiek przed-
szkolny jest pod wieloma względami najbardziej kry-
tycznym okresem dzieciństwa. Dzieci przedszkolne
są bardzo wrażliwe, ulegają licznym lękom i walczą
z kryzysami rozwojowymi. Są znacznie bardziej niż
małe dzieci świadome rozstania, obcego środowiska
szpitala i bolesnych zabiegów, nie dysponują jednak
żadnymi mechanizmami obrony czy gotowości sa-
modzielnego uporania się z oddziaływaniem obce-
go otoczenia.
U dzieci przedszkolnych poczucie rzeczywisto-
ści jest słabo rozwinięte. Ich świat jest pełen magii,
potworów, przemocy i odwetu. Po raz pierwszy za-
czynają uświadamiać sobie problem śmierci, która
budzi wiele obaw; pozostają uwikłane w sieci agre-
sywnych uczuć, skierowanych także przeciw ro-
dzeństwu, a szczególnie przeciw rodzicowi tej samej
płci, ponieważ są przekonane, że pobyt w szpitalu
jest jakimś rodzajem kary zadanej przez rodziców.

Szczególnie duża w tym wieku jest obawa przed
okaleczeniem czy zranieniem ciała.
W razie konieczności przeprowadzenia interwen-
cji operacyjnej należy pamiętać o następujących za-
sadach:
t
Niezbędne jest troskliwe podejście do obaw
związanych z rozstaniem dziecka z rodziną,
zapewnienie możliwie najpełniejszego kontaktu
z matką lub innymi bliskimi osobami.
t
Dzieci poniżej 4 roku życia instynktownie
wyczuwają sytuacje niebezpieczne, nie rozumie-
ją jednak ich znaczenia i nie akceptują zwykle
również odpowiednich wyjaśnień. Niezbędne jest
przyjazne, ukierunkowane na dziecko, podejście
personelu, wielokrotne zapewnianie o prawi-
dłowym przebiegu leczenia, wyrażenie zgody na
zatrzymanie osobistych przedmiotów itp.
t
Dzieci w wieku 4–6 lat są bardziej podatne na
wyjaśnienia dotyczące sensu określonego po-
stępowania i w związku z tym należy je odpo-
wiednio przygotować, przeprowadzając roz-
mowę wyjaśniającą. Obawy przed okaleczeniem
powinny zostać rozwiane poprzez troskliwe ich
omówienie.
Wiek szkolny. Mimo że dzieci powyżej 6 roku życia
również odczuwają lęki wynikające z rozstania z ro-
dzicami, to są one zwykle przez nie lepiej tolerowa-
ne. Nierzadko jednak zaczynają pojawiać się zróżni-
cowane obawy związane z operacją i znieczuleniem
(np. czy możliwe jest obudzenie w trakcie zabiegu).
Wątpliwości te powinny być również wyczerpująco
objaśnione.
Z wiekiem reakcje i obawy dzieci coraz bardziej
przypominają sposób zachowania dorosłych.
37.4.2 Wizyta anestezjologiczna
Wizyta anestezjologiczna ma na celu przede wszyst-
kim ocenę stanu klinicznego oraz złagodzenie lęku.
W przypadku mniejszych dzieci, powinna być prze-
prowadzana w obecności rodziców. Anestezjolog
powinien starać się zdobyć zaufanie dziecka i jego
opiekunów oraz zorientować się w stanie dotychcza-
sowego przygotowania psychologicznego dziecka:
t
Co opowiadano Ci na temat operacji?
t
Czego najbardziej się obawiasz?
t
W jaki sposób moglibyśmy Cię uspokoić?
Zdanie wypowiedziane przez anestezjologa: „Bę-
dziesz spać podczas operacji” u wielu dzieci budzi
niepokojące wyobrażenia, które wiążą się z utratą
37 Znieczulenie u dzieci 1117
samokontroli i własnej inicjatywy czy wręcz z wy-
obrażeniami o własnej śmierci. Anestezjolog musi
przekonująco zapewnić dziecko, że na pewno wy-
budzi się ze znieczulenia po zakończonym zabiegu. 37
Często ważną rolę odgrywa również obawa przed
bólem oraz okaleczeniem, i w tym przypadku ane-
stezjolog zobowiązany jest do udzielenia troskli-
wych, uwzględniających wiek dziecka, wyjaśnień.
Dzieci rozumiejące (przeważnie od ok. 3 roku
życia) informuje się krótko na temat istotniejszych
etapów postępowania podczas wprowadzenia do
znieczulenia oraz intensywnego leczenia poopera-
cyjnego (rurka intubacyjna, przejściowy brak możli-
wości mówienia, wentylacja mechaniczna, drenaże).
Należy szczerze odpowiadać na wszelkie pytania
dziecka. Umyślne kłamstwa niszczą przeważnie na
długo zaufanie dziecka do anestezjologa. W żadnym
wypadku nie powinno się w obecności dziecka oma-
wiać szczegółowych pytań rodziców.
Ocena kliniczna
Oceniając stan kliniczny, anestezjolog zasięga infor-
macji dotyczących przeszłości chorobowej dziecka,
dotychczasowej diagnostyki i wyników badań do-
datkowych oraz leczenia farmakologicznego. Na-
stępnie przeprowadza krótkie badanie fizykalne.
Zbierając wywiad należy zwrócić szczególną uwa-
gę na następujące okoliczności:
t
Czy kiedykolwiek wcześniej były przeprowadza-
ne zabiegi w znieczuleniu ogólnym? Jaki miały
przebieg? Czy podczas operacji dochodziło do
wysokiej gorączki?
t
Jakie poważniejsze schorzenia przechodziło
dziecko w przeszłości?
t
Układ krążenia: tolerancja wysiłku fizycznego,
oznaki niewydolności krążenia, incydenty sini-
cze.
t
Układ oddechowy: astma, zapalenia płuc? Czy
dziecko wykazuje skłonność do częstych infekcji
dróg oddechowych?
t
Czy dziecko jest na coś uczulone?
t
Jakie leki były podawane w okresie przedopera-
cyjnym?
Szczepienia
Szczepienia w ostatnich tygodniach przed planową
operacją. Pomimo bardzo dużej, dostępnej analizie
grupy pacjentów, nie ma jasnej odpowiedzi na py-
tanie dotyczące skuteczności szczepień ochronnych,
 1118 III Anestezjologia specjalistyczna
wykonywanych kilka tygodni przed zaplanowanym
zabiegiem w znieczuleniu ogólnym, ani też możli-
wości ewentualnych powikłań na skutek ingerencji
37 operacyjnej w krótkim czasie po szczepieniu. Żadne
z zaleceń nie opiera się na wystarczających przesłan-
kach naukowych. Eksperci z dziedziny szczepień
ochronnych proponują następujące odstępy czasowe
przed planowanym zabiegiem w znieczuleniu ogól-
nym:
t
szczepienie żywym materiałem zakaźnym, jak
w przypadku odry, świnki, różyczki, polio (Sabi-
na), ospy wietrznej, gruźlicy, duru brzusznego:
14 dni;
t
szczepienie nieżywym materiałem zakaźnym, jak
przy błonicy, tężcu, krztuścu, polio (Salka), gry-
pie, zapaleniu wątroby, wściekliźnie, boreliozie,
cholerze: 2 dni.
Badanie fizykalne
Podczas badania fizykalnego należy zwrócić uwagę
zwłaszcza na wielkość i stopień rozwoju dziecka,
wygląd górnych dróg oddechowych, stan uzębie-
nia, czynność układu krążenia i oddechowego oraz
uwidocznienie nadających się do punkcji naczyń
żylnych:
t
Wiek, wzrost i masa ciała.
t
Układ krążenia: ciśnienie tętnicze, częstość akcji
serca, tony serca.
t
Stan uzębienia.
t
Wygląd górnych dróg oddechowych. Czy nie ma
objawów ostrej infekcji? Czy należy przewidywać
trudną intubację?
t
Czy w okresie okołooperacyjnym mogą wystąpić
problemy z drożnością dróg oddechowych?
t
Osłuchiwanie płuc. Czy stwierdza się objawy
ostrej infekcji?
t
Stan nawodnienia. Czy dziecko nie jest odwod-
nione?
t
Ocena możliwości dostępu dożylnego oraz stanu
skóry w obrębie miejsc wkłucia.
Postępowanie w przypadku ostrej infekcji
dróg oddechowych
U małych dzieci (< 5 roku życia) często występują
ostre infekcje górnych i dolnych dróg oddecho-
wych, które objawiają się katarem (wyciekiem z no-
sa), kaszlem, wykrztuszaniem, świstami i rzężenia-
mi w badaniu osłuchowym. Anestezjolog w trakcie
badania w okresie przedoperacyjnym powinien od-
powiednio często zadawać sobie pytanie, czy zabieg
planowy u dziecka z ostrą infekcją dróg oddecho-
wych powinien być przesunięty.
Duże, ale retrospektywne badania wykazały, że
ostra infekcja dróg oddechowych podwyższa ryzyko
wystąpienia powikłań śród- i pooperacyjnych. Nale-
żą do nich przede wszystkim:
t
kurcz krtani,
t
kurcz oskrzeli,
t
niedrożność dróg oddechowych wskutek obrzę-
ku,
t
błonica,
t
niedodma i zapalenie płuc w okresie pooperacyj-
nym.
Zwiększona nadwrażliwość w obrębie dróg odde-
chowych utrzymuje się do 6 tygodni po przebytym
zakażeniu wirusowym; dokładny mechanizm tego
zjawiska nie jest znany. Kurcz krtani i kurcz oskrze-
li zdarzają się jednakże częściej u dzieci, zwłaszcza
poniżej 1 roku życia, niż u dorosłych, nawet jeśli nie
występuje ostra infekcja. Dzieci z chorobami prze-
wlekłymi płuc, takimi jak astma, reactive airway di-
sease, mukowiscydoza i niedojrzałość płuc, wykazu-
ją również podwyższone ryzyko wystąpienia powi-
kłań okołooperacyjnych. Należą do nich np. kurcz
krtani, kurcz oskrzeli, konieczność przedłużonego
utrzymywania rurki intubacyjnej w okresie poope-
racyjnym, większa liczba niezbędnych reintubacji
i zwiększone okresy hipoksji.
Rozpoznanie. Nie są dostępne wytyczne dotyczą-
ce diagnostyki ostrych infekcji dróg oddechowych;
dlatego rozpoznanie stawiane jest na podstawie ob-
jawów klinicznych i wyników badań dodatkowych.
Uwzględniane są następujące objawy:
t
gorączka (> 38,3oC),
t
zielone lub żółte zabarwienie wydzieliny z nosa,
t
produktywny kaszel,
t
obecność świstów i
t
rzężeń w badaniu osłuchowym.
Przesunięcie terminu operacji? Nie ma wytycz-
nych odnośnie do anestezjologicznego postępo-
wania u dzieci z ostrą infekcją dróg oddechowych.
Obecny sposób postępowania opiera się w dużym
stopniu na retrospektywnych wynikach badań.
(PSŕD[LB
J
QSPEVLUZXOZ
LBT[FM
BMCP
[JFMPOF
MVC
ƒØ’UF
[BCBSXJFOJF
XZ-
E[JFMJOZ
[
OPTB
’ŕD[OJF
[
HPSŕD[Lŕ
 O$
UP
OBKD[ŢTUT[F
QS[ZD[ZOZ

QS[FTVXBOJB
UFSNJOV
QMBOPXFK
PQFSBDKJ
*OOF
QPXPEZ
UP
žXJTUZ
J
S[ŢƒF-
OJB
X
CBEBOJV
PT’VDIPXZN
;BCJFH
PQFSBDZKOZ
QPXJOJFO
CZŗ
QS[FQSP-
XBE[POZ
OBKXD[FžOJFK
o
UZHPEOJ
QP
VTUŕQJFOJV
PTUSFK
JOGFLDKJ

U dzieci z przerośniętym trzecim migdałkiem lub
rozszczepem podniebienia często występują prze-
wlekłe infekcje objawiające sie katarem lub zapale-
niem oskrzeli. U nich przed zabiegiem rekonstruk-
cyjnym nie można oczekiwać znaczącej poprawy,
dlatego zabieg operacyjny zazwyczaj może zostać
przeprowadzony, pomimo istniejącego zakażenia.
Przedoperacyjne badania laboratoryjne.
Przed rutynowymi zabiegami wykonuje się często
następujące badania laboratoryjne:
t
stężenie hemoglobiny,
t
oznaczenie liczby erytrocytów,
t
badanie ogólne moczu,
t
oznaczenie grupy krwi.
Nie wykazano korzyści z rutynowego oznaczania
powyższych parametrów (zob. rozdz. 15).
II Zasadniczo przed rutynowymi zabiegami nale-
ży unikać schematycznych i rozbudowanych pro-
gramów badań przedoperacyjnych, zwłaszcza tych,
które są nieprzyjemne lub bolesne. Zdjęcie RTG
klatki piersiowej i EKG nie zaliczają się do standar-
dowych badań przedoperacyjnych. II
W dalszej kolejności wykonuje się badania dodat-
kowe, wynikające z określonego wywiadu choro-
bowego i obrazu klinicznego, jak również z rodzaju
planowanego zabiegu (zob. odpowiednie rozdziały
„Specyficznych rodzajów znieczuleń”), np.:
t
stężenie elektrolitów i parametry gazometryczne
zwłaszcza przy schorzeniach żołądkowo-jelitowych
i zaburzeniach równowagi kwasowo-zasadowej,
t
parametry układu krzepnięcia w przypadku
schorzeń ze skłonością do krwawień oraz przed
rozległymi operacjami.
Stwierdzenie niedokrwistości ze stężeniem hemo-
globiny poniżej 10 g/dl zmusza do poszukiwania
przyczyny. Nie zawsze należy z tego powodu odkła-
dać zaplanowany zabieg, bardziej istotne wydaje się
uzależnienie postępowania od ewenualnej przyczyny
anemii oraz przewidywanej wielkości śródoperacyj-
nej utraty krwi. Wiele zabiegów można wykonać bez
przekładania terminu, jeśli niedokrwistość ma cha-
rakter przewlekły, znana jest jej przyczyna i zabezpie-
czono preparaty krwi do ewentualnej transfuzji.
Zabezpieczenie krwi do operacji
Do wszystkich dużych zabiegów, w dniu ich wyko-
nania krew do przetoczenia musi być dostępna na
37 Znieczulenie u dzieci 1119
żądanie. Anestezjolog powinien się upewnić pod-
czas wizyty przedoperacyjnej, czy przygotowano
wystarczającą ilość skrzyżowanej krwi do operacji.
37
37.4.3 Przed- i pooperacyjna karencja
pokarmowa
Mimo że przed wprowadzeniem do znieczulenia żo-
łądek dziecka powinien być pusty, to jednak, szcze-
gólnie u małych dzieci, niezbędna jest dostateczna
przedoperacyjna podaż płynów, która pozwoli za-
pobiec odwodnieniu, hipowolemii i hipoglikemii.
Z tego powodu u dzieci, w przeciwieństwie do do-
rosłych, konieczne są schematy odżywiania przed-
operacyjnego, uzależnione od wieku pacjenta.
1S[FEPQFSBDZKOB
LBSFODKB
QPLBSNPXB
/JF[BXJFSBKŕDF
[BXJFTJOZ
Q’ZOZ
QPT’PE[POB
IFSCBUB
MVC
TPL
KBC’LPXZ

Tŕ
EP[XPMPOF
EP

HPE[
QS[FE
[BCJFHJFN
t
QPLBSN
NBULJ
o
EP

HPE[
QS[FE
PQFSBDKŕ
t
NMFD[OZ
QPLBSN
EMB
OJFNPXMŕU
o
EP

HPE[
t
MFLLJ
QPLBSN
o
EP

HPE[
t
Dzieci powyżej 3 lat nie należy karmić 6–8 godz.
przed znieczuleniem. Zezwala się na spożywanie
klarownych płynów do (2)–3 godz. przed znie-
czuleniem.
t
Wyczekiwanie ustalonych okresów karencji po-
karmowej po wypadkach jest często pozbawione
sensu, ponieważ czas opróżniania żołądka ulega
wydłużeniu. Istotniejsze znaczenie ma okres,
jaki upłynął od ostatniego posiłku do zaistnienia
nieszczęśliwego zdarzenia. U dzieci operowa-
nych po wypadkach nie powinno się wykonywać
znieczuleń przez maskę.
t
W przypadkach podwyższonych wartości hema-
tokrytu, bardzo wysokiej temperatury otoczenia
albo przedłużającego się oczekiwania na począ-
tek znieczulenia, należy się liczyć przed operacją
z koniecznością dożylnej podaży płynów infuzyj-
nych.
t
W razie braku specjalnych przeciwwskazań, małe
dzieci mogą być ponownie karmione ok. 3–4
godz. po nieskomplikowanych zabiegach.
37.4.4 Premedykacja
Premedykacja ma na celu opanowanie lęku i uspoko-
jenie dziecka, stłumienie niepożądanych odruchów,
 1120 III Anestezjologia specjalistyczna
ograniczenie zapotrzebowania na anestetyki wziewne
czy uzupełnienie znieczulenia ogólnego złożonego
z opioidu i mieszaniny tlenu z podtlenkiem azotu.
37
/BKXBƒOJFKT[ZN
DFMFN
QSFNFEZLBDKJ
KFTU
XZTUBSD[BKŕDB
TFEBDKB
E[JFDLB

VNPƒMJXJBKŕDB
XQSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB
CF[
LS[ZLV
J
HXB’UPXOFK

SFBLDKJ
PCSPOOFK
Mimo zaleceń i stosowania wielu różnych leków
w premedykacji, nie znaleziono jak dotąd idealnego
środka. Zależnie od preferencji anestezjologa wy-
różnia się następujące metody postępowania:
t
wstrzymanie się od podania leków w premedykacji,
t
umiarkowaną sedację,
t
uśpienie wstępne.
Rezygnacja z premedykacji
Dzieci o masie ciała mniejszej niż 10 kg albo w wie-
ku 6–12 miesięcy zazwyczaj nie otrzymują premedy-
kacji. W niektórych ośrodkach chirurgii dziecięcej
odstępuje się od premedykacji także u dzieci star-
szych. Postępowanie takie wynika z przekonania, że
dzieci niesedowane lepiej współpracują z anestezjo-
logiem, zwłaszcza jeśli udaje się uniknąć bolesnych
zastrzyków. Warunkiem powodzenia tej metody
jest pełne zaufanie do anestezjologa oraz przyjazne
okoliczności wprowadzenia do znieczulenia w spo-
kojnym otoczeniu i zwykle w obecności jednego
z rodziców. Opisane postępowanie jest absorbujące,
wymaga cierpliwości i umiejętności wczuwania się,
i w związku z tym może być zastosowane nie u każ-
dego dziecka i nie w każdej klinice.
Benzodiazepiny
Benzodiazepiny również u dzieci należą do najczę-
ściej stosowanych leków w premedykacji. Eliminują
lub tłumią strach i pobudzenie oraz wykazują syner-
gistyczne działanie z opioidami. Z powodu niepew-
nego wchłaniania i bólu przy wstrzyknięciu domię-
śniowym, leki z tej grupy należy podawać wyłącznie
doustnie, doodbytniczo lub donosowo.
Midazolam. Środek ten jest standardowym lekiem
premedykacyjnym u dzieci. Charakteryzuje się
szybkim efektem działania utrzymującym się ok.
20–40 min. U przeważającej części dzieci midazo-
lam powoduje wystąpienie nastroju wesołego wyob-
cowania lub splątania, umożliwiającego, zwykle bez
większego sprzeciwu, wprowadzenie do znieczule-
nia przez maskę, a często nawet nakłucie żyły. Lek
może być podawany doustnie, doodbytniczo, pod-
językowo i donosowo.
t
Podanie doustne: 0,4–0,6 mg/kg, zwykle
w postaci syropu korygującego smak, ok. 30
min przed zabraniem dziecka od rodziców albo
przeniesieniem na blok operacyjny. Wyższe daw-
ki powodują zaburzenia równowagi, niekiedy
pogorszenie nastroju. Działanie utrzymuje się ok.
45 min i w tym czasie powinno się odbyć wpro-
wadzenie do znieczulenia ogólnego.
t
Wlewka doodbytnicza: ok. 0,5–1 mg/kg. Począ-
tek działania po ok. 10–15 min, czas działania
ok. 50 min. Wprowadzenie do znieczulenia na-
leży wykonać w okresie najsilniejszego działania
leku (po ok. 15–20 min).
t
Droga donosowa: ok. 0,4 mg/kg. Istotną zaletą tej
drogi podania jest szybki początek działania, jed-
nak u dzieci nie znajduje ona uznania! Po podaniu
donosowym szybko dochodzi do osiągnięcia wy-
sokich stężeń leku we krwi, co wiąże się z niebez-
pieczeństwem depresji oddechowej i zamknięcia
górnych dróg oddechowych. Ten rodzaj preme-
dykacji wymaga ciągłego nadzoru z zachowaniem
pełnej gotowości interwencyjnej, najlepiej w sali
budzeń lub pomieszczeniu przygotowawczym.
t
Podanie podjęzykowe: ok. 0,4 mg/kg. Początek
działania zwykle w ciągu 10 min. Obowiązują te
same środki ostrożności dotyczące nadzoru, jak
po podaniu donosowym.
Przy podaniu dożylnym midazolamu należy pamię-
tać, że:
8TUS[ZLOJŢDJF
EPƒZMOF
NJEB[PMBNV
[F
X[HMŢEV
OB
OJFCF[QJFD[FŴTUXP

EFQSFTKJ
PEEFDIPXFK
MVC
VEVT[FOJB
QPXJOOP
V
E[JFDJ
QS[FCJFHBŗ
X
XB-
SVOLBDI
HPUPXPžDJ
JOUFSXFODZKOFK
J
X
CF[QPžSFOJFK
PCFDOPžDJ
MFLBS[B

QPTJBEBKŕDFHP
EPžXJBED[FOJF
X
NFEZDZOJF
SBUVOLPXFK
Flunitrazepam i diazepam również są lekami stoso-
wanymi w premedykacji u dzieci, nie wykazują jednak
większych korzyści niż midazolam. Diazepam powo-
duje często niedostateczną sedację, flunitrazepam pro-
wadzi raczej do zbyt silnej i długotrwałej sedacji.
Inne leki
Obecnie oprócz benzodiazepin bardzo rzadko sto-
suje się inne leki do premedykacji przedoperacyjnej.

Ich użycie uzasadnia jedynie obecność specyficz-
nych wskazań.
Neuroleptyki powodują wyciszenie emocjonalne,
nie wywołują jednak sedacji, jak benzodiazepiny
czy barbiturany. Okazały się niewystarczające jako
jedyny lek w premedykacji i dlatego często łączy się
je z opioidami, w celu wzmocnienia działania. Za-
letą jest działanie przeciwwymiotne neuroleptyków.
Przykładowo stosuje się następujące substancje:
t
prometazynę 0,5–1 mg/kg i.m. w skojarzeniu
z opioidem, np. 0,1 mg/kg pirytramidu;
t
chlorprotiksen 2 mg/kg, maksymalnie do 45 mg
p.o.
Leki antycholinergiczne mogą się okazać przydatne
w anestezjologii dziecięcej w celu opanowania lub
zapobiegania bradykardii wywołanej pobudzeniem
nerwu błędnego (bodźce mechaniczne, wstrzyknię-
cie sukcynylocholiny). Leki można podać dożylnie
podczas lub bezpośrednio po wprowadzeniu do
znieczulenia. Z powodu nieprzyjemnych dla dziec-
ka objawów niepożądanych, nie zaleca się rutyno-
wego podawania neuroleptyków razem z lekami do
premedykacji. Stosowane są np.:
t
atropina, 0,02 mg/kg u małych dzieci, 0,01 mg/
/kg u dzieci starszych;
t
belafolina, 1–2 kropli/kg p.o.;
t
skopolamina.
Belafolina i skopolamina wykazują silniejsze działanie
uspokajające i hamujące wydzielanie śluzu od atropi-
ny, słabsze natomiast jest ich działanie wagolityczne.
6XBHJ
QSBLZD[OF
EPUZD[ŕDF
QSFNFEZLBDKJ
t
Dzieci o masie ciała poniżej 10 kg lub w wieku
6–12 miesięcy najczęściej nie otrzymują preme-
dykacji.
t
Tylko w wyjątkowych przypadkach konieczne
jest podanie dzieciom leków uspokajająco-na-
sennych wieczorem, w dniu poprzedzającym
operację.
t
Z zasady premedykacja powinna być bezbolesna:
z tego powodu należy unikać wstrzyknięć dożyl-
nych lub domięśniowych.
t
Dzieci poniżej 3 roku życia premedykuje się
zwykle doodbytniczo, powyżej 3 lat – doustnie.
t
Środki antycholinergiczne, jak atropina czy sko-
polamina, należy w razie konieczności podawać
dopiero w czasie wprowadzenia do znieczulenia
lub krótko po nim i w miarę możliwości drogą
dożylną.
37 Znieczulenie u dzieci 1121
t
Przeliczanie na kilogram masy ciała pozwala
jedynie z grubsza określić należną dawkę, która
nie u wszystkich dzieci odpowiada rzeczywiste-
mu zapotrzebowaniu. Z tego powodu leki należy 37
dawkować bardzo indywidualnie, dopasowując
do nasilenia strachu i pobudzenia u konkretnego
pacjenta.
t
Skuteczna premedykacja wymaga podania leków
we właściwym czasie, aby dziecko trafiające do
sali przygotowawczej znajdowało się w stanie
pełnej sedacji.
Uśpienie wstępne
Metoda ta polega na wprowadzeniu w sen albo płyt-
kim znieczuleniu ogólnym poprzez domięśniowe
wstrzyknięcie ketaminy w warunkach pomiesz-
czenia przygotowawczego. Do wykonania uśpienia
wstępnego nie zaleca się doodbytniczego podawa-
nia tiopentalu, gdyż jest to postępowanie czaso-
chłonne, działanie jest niepewne i często związane
z wystąpieniem bardzo długiego snu po zabiegu.
Wadą stosowania ketaminy jest jednakże koniecz-
ność wykonania bolesnego ukłucia. Postępowanie
takie jest znieczuleniem, wobec tego może być prze-
prowadzone jedynie przez anestezjologa i wymaga
odpowiedniego nadzoru.
37.4.5 Wybór metody znieczulenia
Znieczulenie ogólne jest metodą z wyboru w przy-
padku dzieci; samo znieczulenie regionalne jest
zastrzeżone do specjalnych wskazań (zob. rozdz.
37.5). Podczas znieczulenia ogólnego u dzieci sto-
suje się te same środki znieczulające i wspomagające
co u pacjentów dorosłych; analogicznie, możliwe
do wykonania jest znieczulenie zarówno wziewne,
jak i dożylne. Preferuje się znieczulenie wziewne ze
względu na prostotę wykonania i dobrą sterowność,
natomiast techniki znieczulenia złożonego z uży-
ciem opioidów czy TIVA zastrzega się do szczegól-
nych wskazań, jak przypadki rozległych operacji lub
u dzieci w ciężkim stanie ogólnym.
37.4.6 Znieczulenie wziewne
Wchłanianie i eliminacja anestetyków wziewnych
u małych dzieci przebiega szybciej niż u dzieci star-
szych i ludzi dorosłych, konieczne jest także zasto-
 1122 III Anestezjologia specjalistyczna
sowanie u nich większych dawek, które następnie
z wiekiem są coraz niższe.
37 Wchłanianie i dystrybucja. Im mniejsze dziec-
ko, tym szybciej stężenie pęcherzykowe anestetyku
wziewnego wyrównuje się z jego stężeniem w mie-
szaninie gazów wdechowych, co m.in. wynika
z większej wentylacji pęcherzykowej w stosunku do
pojemności zalegającej oraz gorszej rozpuszczalno-
ści gazu we krwi, która dopiero z wiekiem dorównuje
stwierdzanej u dorosłych. Większa – w przeliczeniu
na kilogram masy ciała – pojemność minutowa ser-
ca powinna w normalnych warunkach przeciwdzia-
łać szybkiemu wzrostowi stężenia pęcherzykowego,
efekt ten jednak niweczy większy udział przepływu
krwi przez bogato unaczynione tkanki oraz różni-
ce współczynników rozpuszczalności między krwią
a tkankami. W warunkach klinicznych należy także
pamiętać o wpływie rodzaju układu znieczulające-
go na wzrost stężenia pęcherzykowego i prędkość
wprowadzenia do znieczulenia. W nieodpowiednio
wypełnionych układach okrężnych proces wprowa-
dzania do znieczulenia opóźnia się z powodu więk-
szego udziału przestrzeni martwej w porównaniu
z układami, w których dopływ świeżego gazu jest
doprowadzony bezpośrednio do rurki intubacyjnej.
Zapotrzebowanie na anestetyk. Po upływie okresu
noworodkowego, u niemowląt i młodszych dzieci
zapotrzebowanie na lotne anestetyki jest większe niż
u dorosłych, natomiast wcześniaki i noworodki wy-
kazują większą wrażliwość i mniejsze zapotrzebo-
wanie niż dzieci z innych grup wiekowych. Nie jest
znana dokładna przyczyna podwyższenia wartości
MAC w dzieciństwie. Z klinicznego punktu widze-
nia należy jednak pamiętać, że:
4[ZCLJ
X[SPTU
TUŢƒFOJB
QŢDIFS[ZLPXFHP
PSB[
PTPD[PXFHP
BOFTUFUZ-
LØX
X[JFXOZDI
QS[Z
[BTUPTPXBOJV
JDI
XZTPLJDI
TUŢƒFŴ
X
NJFT[BOJOJF

HB[ØX
XEFDIPXZDI
V
OPXPSPELØX
J
NB’ZDI
E[JFDJ
[XJŢLT[B
OJF-
CF[QJFD[FŴTUXP
QS[FEBXLPXBOJB
[
VQPžMFE[FOJFN
D[ZOOPžDJ
VL’BEV

LSŕƒFOJB
Działanie na układ krążenia. Działania niepożą-
dane anestetyków wziewnych na układ krążenia
niemowląt i małych dzieci są silniej wyrażone niż
u starszych dzieci i osób dorosłych. Łatwiej może
dochodzić do bradykardii i spadków ciśnienia tęt-
niczego czy wręcz zatrzymania krążenia na skutek
przedawkowania, szczególnie podczas wprowadze-
nia do znieczulenia; w tej grupie wiekowej silniej
jest także wyrażone arytmogenne działanie wyso-
kich stężeń halotanu. W tym przypadku istotną rolę
może również odgrywać szybsze narastanie ciśnień
parcjalnych tego gazu we krwi.
Działanie na układ oddechowy. Podobnie jak
u dorosłych, anestetyki wziewne zależnie od daw-
ki tłumią ośrodkowy napęd oddechowy i to już
w przypadku stosowania bardzo niskich stężeń.
Z tego powodu podczas znieczulenia wziewnego
należy prowadzić wentylację kontrolowaną, zwłasz-
cza u małych dzieci.
Sewofluran
Środek ten, a także desfluran, charakteryzuje najniż-
szy spośród używanych lotnych anestetyków współ-
czynnik rozdziału na granicy krew/gaz. W konse-
kwencji uzyskuje się bardzo szybkie wprowadzenie
do znieczulenia, jak również eliminację i wybudze-
nie ze znieczulenia ogólnego (szczegóły – zob. rozdz.
3). Działania na układ krążenia – rozszerzenie na-
czyń i spadek ciśnienia tętniczego – są analogiczne,
jak przy pozostałych lotnych anestetykach, słabiej
jednak, w porównaniu z halotanem i enfluranem,
wyrażony jest ujemny efekt inotropowy. Sewoflu-
ran nie uczula także mięśnia sercowego na działanie
amin katecholowych. Brak drażniącego działania
na drogi oddechowe lub jego nieistotny charakter,
pozwala na używanie tego środka podczas wprowa-
dzenia do znieczulenia. Według dotychczasowego
stanu wiedzy, toksyczne działanie na wątrobę nie
jest silniejsze niż izofluranu. Podobnie do pozosta-
łych wziewnych leków znieczulających, sewofluran
może wyzwalać hipertermię złośliwą.
Zastosowanie kliniczne. Wobec korzystniejszych wła-
ściwości farmakokinetycznych oraz niewielkich dzia-
łań niepożądanych na serce, sewofluran jest środkiem
z wyboru podczas znieczulenia wziewnego u dzieci.
Wartości MAC dla sewofluranu u dzieci:
t
OPXPSPELJ
 PCK
t
OJFNPXMŢUB
 PCK
t
o
MBU
 PCK
%PEBUFL

QPEUMFOLV
B[PUV
SFEVLVKF
XBSUPžŗ
."$
P
PL

V
EP-
SPT’ZDI
PL
 
Bardzo wysokie stężenia (8%obj.) umożliwiają, po
uprzednim wypełnieniu układu świeżym gazem

i anestetykiem, bardzo szybkie wziewne wprowa-
dzenie do znieczulenia podczas kilku oddechów,
z utratą przytomności w ciągu ok. 1 min. Porów-
nywalnie krótkie czasy wprowadzenia osiągalne są
również z zastosowaniem stężenia halotanu 5%obj.
Nierzadko podczas wprowadzania do znieczulenia
występuje krótkotrwały okres pobudzenia charak-
teryzujący się nieskoordynowanymi ruchami oraz
wzrostem napięcia mięśniowego w górnej połowie
ciała i krótkotrwałym wzrostem częstości pracy
serca.
Po wziewnym wprowadzeniu sewofluranem nale-
ży unikać silniejszej stymulacji bólowej bezpośred-
nio po utracie przytomności, jak np. nakłucie żyły,
gdyż znieczulenie nie jest wystarczająco głębokie
i dzieci reagują cofnięciem kończyny.
Końcowowydechowe stężenie sewofluranu, przy
którym 50% dzieci pozwala sobie wprowadzić ma-
skę krtaniową, wynosi ok. 2 %obj., natomiast stęże-
nie, przy którym u 50% dzieci można wykonać intu-
bację dotchawiczą bez środków zwiotczających i bez
odruchów obronnych, wynosi ok. 2,7–2,8 %obj.
Czas wybudzenia i zachowanie dziecka. Ogól-
nie po znieczuleniu sewofluranem dzieci budzą się
dwukrotnie szybciej niż po halotanie, z zastrzeże-
niem, że stężenia w mieszaninie wdechowej gazów
były w obu przypadkach utrzymywane do końca
operacji. Jeśli natomiast stężenie lotnych anestety-
ków redukowano dostatecznie długo przed końcem
zabiegu, co jest powszechną praktyką, pomiędzy po-
szczególnymi substancjami istnieją tylko niewielkie
różnice dotyczące czasu powrotu świadomości.
U niemałej liczby dzieci, w związku z szybkim wybu-
dzeniem po znieczuleniu sewofluranem, należy się
liczyć z objawami niepokoju i pobudzenia, które
zgodnie z dotychczasowymi wynikami badań nie są
związane z szybko powracającym odczuwaniem bólu,
gdyż reakcje te występowały również po operacjach,
w których stosowano miejscowe znieczulenie pola
operacyjnego lub blokady nerwów. Przy silniejszym
pobudzeniu niezbędne są leki uspokajające lub małe
dawki propofolu (1–2 mg/kg), w ten sposób jednak
zniweczone zostają korzyści szybkiego wybudzenia
i wydłuża się konieczny czas pooperacyjnego nadzoru.
Izofluran
Ze względu na przenikliwy zapach izofluran, po-
dobnie jak desfluran, może prowokować kaszel,
37 Znieczulenie u dzieci 1123
kurcz krtani lub zatrzymanie oddechu i niedotle-
nienie podczas wprowadzania do znieczulenia. Stąd
też wynika jego mała przydatność do tego celu. Mo-
że jednak być stosowany jako pierwotny anestetyk 37
wziewny również u dzieci, po wprowadzeniu dożyl-
nym, przy czym zaleca się powolne zwiększanie stę-
żenia, co pozwala uniknąć powikłań oddechowych.
Działanie upośledzające oddychanie jest silniejsze
niż halotanu i z tego powodu u dzieci podczas znie-
czulenia izofluranem należy zastosować wentylację
kontrolowaną. Efekt obniżenia ciśnienia tętniczego
jest analogiczny do porównywalnych stężeń halota-
nu, bardziej stabilna jest jednak częstość akcji serca,
tzn. zwykle w przypadku izofluranu nie występuje
bradykardia, jak po halotanie. Z równą częstością,
jak w znieczuleniu halotanowym, obserwuje się
kurcze krtani w okresie wybudzania i ekstubacji.
Wartości MAC dla izofluranu u dzieci:
t
OPXPSPELJ
 
PCK
t

XD[FžOJBLJ


UZHPEOJB
DJŕƒZ
 
PCK
o
UZHPEOJB
DJŕƒZ


 
PCK
t
OJFNPXMŢUB
o
NJFTJŢDZ
 
PCK
t
o
SPL
ƒZDJB
 
PCK
%PEBUFL

QPEUMFOLV
B[PUV
SFEVLVKF
."$
P
PL

Desfluran
Desfluran cechuje się jeszcze niższym współczynni-
kiem rozdziału na granicy krew/gaz oraz krew/tkanka
i ulega szybszemu wchłanianiu i eliminacji niż sewo-
fluran. Zalety te nie mogą być jednak wykorzystane
podczas wprowadzenia do znieczulenia u dzieci, po-
nieważ desfluran podrażnia górne drogi oddechowe
i u dużej liczby dzieci oraz dorosłych doprowadza do
zatrzymania oddechu, kaszlu i kurczu krtani.
II Desfluran nie nadaje się do wprowadzenia do
znieczulenia u dzieci ze względu na jego działania
na układ oddechowy. II
Można natomiast podtrzymywać znieczulenie des-
fluranem po wprowadzeniu dożylnym lub wziew-
nym z użyciem sewofluranu. Objawy niepokoju
i pobudzenia w okresie po wybudzeniu ze znieczu-
lenia prawdopodobnie zdarzają się rzadziej.
Siła działania. Z powodu słabej rozpuszczalności,
desfluran jest również najsłabszym lotnym aneste-
tykiem.
 1124 III Anestezjologia specjalistyczna

Wartości MAC dla desfluranu u dzieci: przy wprowadzaniu do znieczulenia anestetykami

lotnymi zmniejsza częstość występowania okresu
t
/PXPSPELJ
 
PCK
t
o
NJFTJŢDZ
 
PCK pobudzenia. Szczególnego znaczenia nabiera pro-
37 t
o
NJFTJŢDZ
 
PCK blem dyfuzji podtlenku azotu do wypełnionych po-
t
o
MBU

PCK wietrzem jam ciała, co ogranicza stosowanie tego
%PEBUFL

QPEUMFOLV
B[PUV
SFEVLVKF
XBSUPžDJ
."$
P
PL

V
EP- gazu w przypadkach niektórych operacji i schorzeń
SPT’ZDI
PL
  (zob. rozdz. 3).

Działanie na układ krążenia. Działanie desfluranu 37.4.7 Znieczulenie dożylne

na układ krążenia nie różni się istotnie od izoflura-
nu. W klinicznie stosowanych stężeniach preparat
wykazuje słabe ujemne działanie inotropowe, silne
rozszerzające naczynia (obniżające ciśnienie tętni-
cze) oraz w różnym zakresie przyspieszające akcję
serca; nie powoduje uczulenia mięśnia sercowego
na aminy katecholowe. Współczulne reakcje auto-
nomiczne z dużym wzrostem ciśnienia tętniczego
i tachykardią, spowodowane szybkim narastaniem
stężenia, są u dzieci mniej groźne niż u dorosłych
z chorobą niedokrwienną serca i dają się elimino-
wać poprzez uprzednie wstrzyknięcie fentanylu
i wolniejsze zmiany stężenia.
Podtlenek azotu
Podtlenek azotu jako pojedynczy środek nie nada-
je się do wprowadzenia do znieczulenia i zwykle
jest stosowany do wspomagania działania innych
środków znieczulających. Dodanie podtlenku azotu
Anestetyki dożylne (zob. tab. 37.9) są stosowane
zarówno podczas wprowadzenia, jak i do podtrzy-
mania znieczulenia. Do indukcji służą głównie bar-
biturany, propofol i etomidat, czasami także ke-
tamina. W celu podtrzymania znieczulenia stosuje
się przede wszystkim opioidy, zwykle w skojarzeniu
z podtlenkiem azotu, prócz tego również ketaminę
(przede wszystkim przy oparzeniach). Często ko-
rzysta się z technik znieczulenia złożonego: opio-
idy, np. fentanyl, w skojarzeniu z podtlenkiem azo-
tu/lotnym anestetykiem i niedepolaryzującym środ-
kiem zwiotczającym, jak wekuronium. Znieczulenie
całkowicie dożylne (TIVA), np. propofol z remifen-
tanylem, coraz częściej stosuje się również u dzieci.
Wszystkie znieczulenia opioidowe wiążą się
z niebezpieczeństwem zbyt głębokiej anestezji po-
wikłanej opóźnionym wybudzaniem i przedłużają-
cą się depresją oddychania. Inną wadą jest zwykle
konieczność zwiotczania mięśni podczas tego ro-
dzaju znieczuleń. Ze względu na to, znieczulenia

Tabela 37.9 Dawkowanie i początek działania anestetyków stosowanych u dzieci

Środek Dawka (mg/kg) Początek działania (min) Działania niepożądane, powikłania
1PEBOJF
EPƒZMOF
5JPQFOUBM
o o CØM
QPED[BT
XTUS[ZLOJŢDJB
.FUPIFLTJUBM
o o OJF
QPEBXBŗ
QS[Z
QBEBD[DF
1SPQPGPM o   TJMOZ
CØM
QPED[BT
XTUS[ZLOJŢDJB
NOJFKT[F
EPMFHMJXPžDJ
QS[Z
TUPTPXBOJV

SP[UXPSV
 
&UPNJEBU  o   NJPLMPOJF
IBNPXBOJF
TZOUF[Z
LPSUZ[PMV
,FUBNJOB o  X[NPƒPOF
XZE[JFMBOJF
žMV[V
XD[FžOJFK
QPEBŗ
BUSPQJOŢ
PQØƑOJPOF

XZCVE[BOJF
QP
LSØULJDI
[BCJFHBDI
EZTGPSJB
BMCP
TUBOZ
QPCVE[FOJB

XD[FžOJFK
QPEBŗ
CFO[PEJB[FQJOŢ
QPEXZƒT[FOJF
*$1
1PEBOJF
EPNJŢžOJPXF
,FUBNJOB TFEBDKB
o
[OJFD[V- KX
MFOJF
o

1PEBOJF
EPPECZUOJD[F
,FUBNJOB
o o KX

opioidowe gorzej nadają się do pospolitych operacji
rutynowych u dzieci, jak przepuklina pachwinowa
czy stulejka. Zalety w porównaniu ze znieczuleniem
wziewnym widoczne są jednak w przypadkach cięż-
ko chorych dzieci albo rozległych zabiegów, wyma-
gających pooperacyjnego intensywnego leczenia
i wynikają z wyraźnie słabszych działań niepożąda-
nych na układ krążenia.
37.4.8 Środki zwiotczające mięśnie
Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe odgrywa-
ją ważną rolę w anestezjologii pediatrycznej, pod
względem jednak dawkowania, początku i cza-
su działania oraz częstości działań niepożądanych
wykazują różnice w porównaniu z dorosłymi, któ-
re zależą od wieku dziecka. Wynikają one przede
wszystkim z odmiennej gęstości i wrażliwości post-
synaptycznych receptorów acetylocholinowych,
szybkości przewodnictwa nerwowo-mięśniowego,
rodzaju włókien mięśniowych oraz właściwości
farmakokinetycznych, jak np. zwiększona objętość
dystrybucji.
Niedepolaryzujące środki zwiotczające odgrywają
klinicznie decydującą rolę w znieczuleniu u dzieci,
zwłaszcza od momentu wprowadzenia miwaku-
rium, niedepolaryzującego środka zwiotczającego
do krótkotrwałych zabiegów, np. z zakresu chirurgii
laryngologicznej, który pozwolił ograniczyć u dzieci
stosowanie sukcynylocholiny (z powodu jej niebez-
piecznych działań niepożądanych) do przypadków
nagłych oraz konieczności szybkiej intubacji pa-
cjentów z pełnym żołądkiem. W tabeli 37.10 zesta-
wiono właściwości używanych niedepolaryzujących
środków zwiotczających. Spośród nowych środ-
ków – miwakurium, rokuronium i cis-atrakurium
– jedynie miwakurium stanowi przykład wymier-
Tabela 37.10 Czas wystąpienia zwiotczenia i długość jego trwania przy pełnej dawce niedepolaryzujących środków zwiotczających
Środek Dawka intubacyjna Początek zwiotczenia Czas działania u noworodków Czas działania u starszych
zwiotczający (mg/kg) (min)
.JXBLVSJVN  o 
PE

SPLV
ƒZDJB PL

$JTBUSBLVSJVN  o
"USBLVSJVN  
OPXPSPELJ o 
TUBS- PL
 
T[F
E[JFDJ
3PLVSPOJVN  o
T
8FLVSPOJVN  
1BOLVSPOJVN   
37 Znieczulenie u dzieci 1125
nego postępu ze względu na krótki czas działania.
W przypadku cis-atrakurium oraz rokuronium ich
wady i zalety w istocie równoważą się w porów-
naniu z substancjami wyjściowymi: wekuronium 37
i atrakurium. Postulowane ewentualne zalety mają
znaczenie drugorzędne.
Miwakurium
Jest to niedepolaryzujący środek zwiotczający o naj-
krótszym czasie działania, również u dzieci. Wynika
on z szybkiego rozkładania miwakurium przez cho-
linoesterazę osoczową (szczegóły zob. rozdz. 7). An-
tagonizowanie działania za pomocą leków hamują-
cych cholinoesterazę nie jest konieczne, a niekiedy
może spowodować wydłużenie blokady.
Miwakurium u dzieci:
t
&
%
o
NJFTJŢDZ
 
NHLH

NJFTJŢDZ
EP

MBU
 o 
NHLH
t
EBXLB
JOUVCBDZKOB
QS[ZOBKNOJFK

¨
&%
 o 
NHLH
t

QS[FDJŢUOZ
D[BT
E[JB’BOJB

NJO
V
NB’ZDI
E[JFDJ
OBXFU
LSØUT[Z
PL


NJO 
U dzieci konieczne jest zwykle częstsze niż u doro-
słych podawanie dawek podtrzymujących zwiot-
czenie. Lotne anestetyki wziewne, podobnie jak
u dorosłych, redukują zapotrzebowanie na środek
zwiotczający.
Z powodu opóźnionego początku działania, nie
jest możliwa szybka intubacja po zastosowaniu
standardowej dawki intubacyjnej. Dawki 0,4 mg/kg
przyspieszają wprawdzie początek działania do po-
równywalnego z sukcynylocholiną, dwukrotnie wy-
dłużają jednak czas działania i zwiększają częstość
spadków ciśnienia tętniczego, spowodowanych
uwalnianiem histaminy.
i niemowląt (min) dzieci (min)
PL
 PL

PL
 PL

PL
 PL

 
o o
 
 1126 III Anestezjologia specjalistyczna
Miwakurium może być również podawane we
wlewie dożylnym, który nie powoduje istotnego wy-
dłużenia czasu działania. Wymagane dawkowanie
37 wynosi ok. 8–18 μg/kg/min, spontaniczny powrót
aktywności 10–15 min po zatrzymaniu wlewu.
Wskazania. Miwakurium nadaje się szczególnie do
zabiegów bardzo krótkich i krótkich. Przy obniżo-
nej aktywności cholinoesterazy osoczowej działanie
wydłuża się i w tych sytuacjach środek ten nie powi-
nien być stosowany.
Działania niepożądane. Częstym efektem niepożą-
danym jest uwalnianie histaminy, niekiedy również
zaskakująco krótki czas działania. Przypuszczalnie
możliwe jest zredukowanie uwalniania histaminy
przez powolne wstrzyknięcie silnie rozcieńczonego
roztworu.
Wekuronium i rokuronium
Wekuronium. Podobnie jak pankuronium, jest to
steroidowy środek zwiotczający, wykazujący zni-
kome działanie niepożądane na układ krążenia.
W żadnej z grup wiekowych nie powoduje istotnych
zmian ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca.
U starszych dzieci czas jego działania jest znacząco
krótszy niż pankuronium, natomiast różnice u ma-
łych dzieci nie są tak wyraźne. U starszych dzieci
wekuronium może być także używane do krótko-
trwałych zabiegów.
Rokuronium. Ten steroidowy środek zwiotczający
wykazuje podobieństwo do wekuronium, ma jednak
słabsze właściwości relaksacyjne i znacznie krót-
szy czas wystąpienia porażenia mięśni. Pojedyncza
dawka 0,6 mg/kg u dzieci i małych dzieci powoduje
w ciągu 50–80 s pełną blokadę nerwowo-mięśniową
z dobrymi warunkami do intubacji. Z tego powodu
rokuronium jest zalecane do szybkiej intubacji jako
alternatywa dla sukcynylocholiny. Rokuronium jest
eliminowane przez wątrobę i wydalane z żółcią.
Rokuronium u dzieci:
t
&
%
PL
 
NHLH
t
E
BXLB
JOUVCBDZKOB
 o 
NHLH
V
NB’ZDI
E[JFDJ
 o 
NHLH
t

QPD[ŕUFL
E[JB’BOJB
EBXLJ
JOUVCBDZKOFK
o
T
 
NHLH
MVC

T

 
NHLH

t

D[BT
E[JB’BOJB
EBXLJ
 
NHLH
V
NB’ZDI
E[JFDJ

NJO
V
E[JFDJ

o
MBU

NJO
Atrakurium i cisatrakurium
Atrakurium. U dzieci atrakurium działa krócej niż
wekuronium i rokuronium, opóźniony jest jednak
początek działania. Szczególną wrażliwością na atra-
kurium charakteryzują się noworodki, które wyma-
gają znacznie mniejszych dawek niż dzieci i dorośli.
U starszych dzieci czas działania wynosi 25–35 min,
w związku z czym środek może być używany także
do krótszych operacji.
ED95 dla atrakurium
V
OPXPSPELØX
XZOPTJ
PL
 
NHLH
V
TUBS-
T[ZDI
E[JFDJ
PL
 
NHLH
Mimo że atrakurium uwalnia histaminę, rzadko wi-
doczne są jednak reakcje ze strony układu krążenia.
Inaktywacja odbywa się pozanarządowo, w wyniku
eliminacji Hoffmanna. Dlatego środek ten nadaje
się zwłaszcza dla dzieci z chorobami wątroby i ne-
rek.
Cisatrakurium. Ten średnio długo działający ste-
reoizomer atrakurium przypuszczalnie nie uwalnia
histaminy i nie wykazuje działań niepożądanych
na układ krążenia. U dzieci działa 4-krotnie silniej
zwiotczająco niż atrakurium. Wadą jest opóźniony
początek działania, jeszcze bardziej niż w przypad-
ku atrakurium.
Inaktywacja odbywa się drogą eliminacji Hoff-
manna. Działanie cisatrakurium może być antago-
nizowane inhibitorami cholinoesterazy.
Cisatrakurium u dzieci:
t
&%
 
NHLH
t
EBXLB
JOUVCBDZKOB
 
NHLH
t
QPD[ŕUFL
E[JB’BOJB
o
NJO
t
D[BT
E[JB’BOJB
EBXLJ
 
NHLH
PL

NJO
Pankuronium
Z powodu długiego czasu działania i niebezpie-
czeństwa pooperacyjnego utrzymywania się blo-
kady mięśniowej, ten niedepolaryzujący środek
zwiotczający pozostaje na dalszym planie również
w anestezjologii dziecięcej, choć dużą zaletą jest
jego działanie wagolityczne. Środek ten może być
jednakże stosowany jedynie podczas długotrwa-
łych zabiegów.

Sukcynylocholina
U dzieci poniżej 1. roku życia konieczne jest sto-
sowanie wyższych dawek sukcynylocholiny (prze-
ważnie 2 mg/kg i.v. lub 2–4 mg/kg i.m.) niż u dzie-
ci starszych (1 mg/kg). Przypuszczalną przyczyną
podwyższonego zapotrzebowania na lek jest większa
objętość dystrybucji dla sukcynylocholiny. Zwiot-
czenie rozpoczyna się w ciągu 20–30 s po podaniu
i.v. oraz w ciągu 40–60 s po wstrzyknięciu i.m. Pełna
relaksacja pojawia się zazwyczaj po 60–90 s. Czas
działania sukcynylocholiny jest wyraźnie krótszy
u noworodków i dzieci w porównaniu z dorosły-
mi – mimo słabszej aktywności cholinoesterazy –
i wynosi ok. 3–10 min. Niemożliwe jest odwrócenie
działania z użyciem inhibitorów cholinoesterazy.
Sukcynylocholina jest preparatem o wielu poten-
cjalnych działaniach niepożądanych, z których
niektóre mogą zagrażać życiu (zob. rozdz. 7). Do
najważniejszych należą:
t
bradykardia z następowym spadkiem ciśnienia
tętniczego albo asystolia na skutek stymulacji
wagalnej na serce;
t
hiperkaliemia w wyniku uwalniania potasu
z komórek, przede wszystkim przy współistnie-
niu chorób nerwowo-mięśniowych, choroby
oparzeniowej, urazu wielonarządowego;
t
rabdomioliza, mioglobinemia, mioglobinuria
i uszkodzenie nerek;
t
szczękościsk;
t
hipertermia złośliwa.
Zaburzenia rytmu serca. Bradykardia jest typo-
wym powikłaniem po dożylnym podaniu sukcyny-
locholiny, szczególnie po powtórnym wstrzyknię-
ciu. Przyczyną jest stymulacja włókien zstępujących
nn. błędnych. Najczęściej wcześniejsze podanie
atropiny (0,02 mg/kg) albo pankuronium pozwala
zapobiec bradykardii. Wyjątkowo zwolnienie akcji
serca występuje po podaniu domięśniowym sukcy-
nylocholiny.
II Przed wstrzyknięciem i.v. sukcynylocholiny na-
leży u dzieci zawsze podać dożylnie atropinę, aby za-
pobiec ciężkiej bradykardii czy wręcz asystolii. II
Mioglobinemia i mioglobinuria. Chociaż u dzieci
wyraźnie rzadziej niż u dorosłych występują drżenia
pęczkowe i bóle mięśniowe po podaniu sukcynylo-
choliny, często można stwierdzić podwyższone stę-
żenia mioglobiny we krwi. Przyczyną jest wstępne
zwiększenie napięcia mięśniowego po podaniu leku.
37 Znieczulenie u dzieci 1127
Nagłe zatrzymanie akcji serca i miopatie. W ostat-
nich latach wielokrotnie obserwowano nagłe (hi-
perkaliemiczne) zatrzymanie akcji serca po podaniu
sukcynylocholiny, ze śmiertelnością sięgającą 60% 37
przypadków. U większości tych dzieci biopsja mię-
śniowa wykazała nieznaną dotąd miopatię.
Należy pamiętać:
6
E[JFDJ
[
EZTUSPGJŕ
NJŢžOJPXŕ
UZQV
%VDIFOOFB
TVLDZOZMPDIPMJOB
NP-
ƒF
QPXPEPXBŗ
DJŢƒLŕ
SBCEPNJPMJ[Ţ
NJPHMPCJOVSJŢ
J
IJQFSLBMJFNJD[OF

[BUS[ZNBOJF
BLDKJ
TFSDB
8
QS[ZQBELV
UFHP
TDIPS[FOJB
TUPTPXBOJF
TVL-
DZOZMPDIPMJOZ
KFTU
CF[X[HMŢEOJF
QS[FDJXXTLB[BOF
Szczególna wrażliwość na sukcynylocholinę wystę-
puje zanim jeszcze ujawni się klinicznie dystrofia
mięśniowa Duchenne’a, choroba uwarunkowana ge-
netycznie, dotykająca prawie wyłącznie osobników
płci męskiej (częstość występowania ok. 1:10 000
urodzeń). Z tego powodu wielu autorów zaleca uni-
kanie rutynowego stosowania sukcynylocholiny
u dzieci.
Szczękościsk i hipertermia złośliwa. U jednego
dziecka na 100 wprowadzanych do znieczulenia
halotanem, sukcynylocholina powoduje szczęko-
ścisk, u 15% tych dzieci dochodzi do zaburzeń ga-
zometrycznych, które spełniają kryteria hiperter-
mii złośliwej. Z badań biopsyjnych mięśni wynika
natomiast, że ok. 50% dzieci ze szczękościskiem po
sukcynylocholinie wykazuje skłonności do hiper-
termii złośliwej. Jeszcze wyższe ryzyko hiperter-
mii złośliwej występuje u dzieci, u których oprócz
szczękościsku dochodzi do uogólnionej sztywności
mięśniowej po podaniu sukcynylocholiny. Należy
jednak pamiętać:
II Przejściowe zwiększenie napięcia mięśniowego
po podaniu sukcynylocholiny jest normalną reak-
cją, niezwiązaną z hipertermią złośliwą. II
Wprowadzenie do znieczulenia przy pełnym
żołądku oraz zastosowanie w stanach nagłych.
Stosowanie sukcynylocholiny u dzieci powinno
się ograniczać do przypadków nagłych i szybkiej
intubacji przy pełnym żołądku – zwłaszcza wobec
możliwości użycia nowych niedepolaryzujących
środków zwiotczających oraz anestetyków wziew-
nych. Należy przy tym dokładnie rozważyć korzyści
i zagrożenia. Obecnie do dyspozycji pozostają tak-
że małe rozmiary fiberoskopów dla dzieci, dlatego
u pacjentów z pełnym żołądkiem można próbować
 1128 III Anestezjologia specjalistyczna

wykonać intubację fiberoskopową przy zachowanej

świadomości.

37
37.4.9 Sprzęt anestezjologiczny

Do znieczulenia dzieci niezbędny jest specjalny

sprzęt uwzględniający różnice anatomiczne w po-
szczególnych grupach wiekowych. Sprzęt używany
u dorosłych jest zbyt duży i za ciężki, wykazuje zbyt
wysokie opory i zbyt dużą przestrzeń martwą.

Maski do znieczulenia i worek oddechowy

U małych dzieci stosuje się lekkie maski o minimalnej

przestrzeni martwej. Kryterium jak najmniejszego cię-
żaru dotyczy także elementów połączeń. Do znieczu-
lenia małych dzieci należy używać masek okrągłych
z miękką krawędzią lub z miękkim nadmuchiwanym
mankietem. Nienadmuchiwane maski Rendell-Bake-
ra o niewielkim ciężarze i przestrzeni martwej ciężej jest Ryc. 37.3 .BTLJ
3FOEFMM#BLFSB
B
J
NBTLJ
PLSŕH’F
C
EP
[OJFD[VMFOJB

utrzymać ściśle przy twarzy dziecka (ryc. 37.3). W tab. V
E[JFDJ
37.11 przedstawiono dostępne rozmiary masek z odpo-
wiadającymi im wielkościami przestrzeni martwej.
Tabela 37.11 Rozmiary masek Rendell-Bakera dla różnych grup
wiekowych
Rurki Guedela Wiek Rozmiar maski Przestrzeń martwa (ml)
8D[FžOJBLJ 

Rurka ustno-gardłowa Guedela (ryc. 37.4) służy do
utrzymania drożności dróg oddechowych podczas /PXPSPELJ 

znieczulenia przez maskę. U dzieci w zależności od o
MBU 

wieku stosuje się rozmiary: 000, 00, 0, 1, 2 i 3. o
MBU  

.BTLB
3FOEFMM#BLFSB
OS

TQSBXJB
L’PQPUZ
QS[Z
VT[D[FMOJBOJV
J
OJF
QPXJO-
OB
CZŗ
VƒZXBOB
Rurki intubacyjne

Rurki do intubacji dotchawiczej u dzieci (ryc. 37.5) Tabela 37.12 Rozmiary worków oddechowych
powinny być cienkościenne, co pozwala uzyskać
Masa ciała (kg) Wielkość worka (l)
szeroki prześwit umożliwiający oddychanie czy pro-
wadzenie wentylacji mechanicznej. Rurki nie mogą 
 
jednak zapadać się ani zaginać. Preferuje się rurki 
 
jednorazowego użytku wykonane z PCW, ze wzglę- 


du na ich dobrą tolerancję tkankową. Zalecenia
dotyczące odpowiedniego rozmiaru dla poszczegól-
nych grup wiekowych zestawiono w tab. 37.13.
8TLB[ØXLJ
QS[Z
XZCPS[F
SVSLJ
Wartości orientacyjne przy wyborze wielkości rurki intu-
t
Rurki z mankietem uszczelniającym stosuje się
zazwyczaj u dzieci powyżej 6 roku życia.
bacyjnej u dzieci:
t
Należy wybierać największą rurkę, która łatwo
> 1 roku:
XJFMLPžŗ
SVSLJ
žSFEOJDB
XFXOŢUS[OB
X
NN

 

XJFL
przechodzi przez szparę głośni i daje się wpro-
E[JFDLB wadzić w obręb chrząstki pierścieniowatej oraz
 37 Znieczulenie u dzieci 1129

Tabela 37.13
3P[NJBSZ
SVSFL
JOUVCBDZKOZDI
EMB
E[JFDJ

Wiek Wewnętrzna średnica rurki (mm)
8D[FžOJBLJ 
/PXPSPELJ
 37

o

NJFTJŢDZ


o
NJFTJŢDZ


o
MBU  o 

o
MBU o

o
MBU  o 

o
MBU o

o
MBU  o 

o
MBU o 

o
MBU 
o
MBU  o

MBU 
o
MBU 

Ryc. 37.4 3VSLJ
(VFEFMB
EP
[OJFD[VMFOJB
V
E[JFDJ

ponieważ w tym miejscu dochodzi do nagroma-
dzenia wydzieliny ograniczającej światło rurki.

Laryngoskopy

Wybór rodzaju łyżki laryngoskopu zależy przede

wszystkim od osobistych preferencji anestezjologa (ryc.
37.6). U noworodków i małych dzieci korzystniejsze są
proste łyżki: ułatwiają ustawienie i unieruchomienie

Ryc. 37.5 3VSLJ
JOUVCBDZKOF
J
LMFT[D[ZLJ
.BHJMMB
EMB
E[JFDJ
,PŴDF
SVSFL
JOUZ-

CBDZKOZDI
Tŕ
[OBLPXBOF
X
DFMV
’BUXJFKT[FK
LPOUSPMJ
H’ŢCPLPžDJ
QP’PƒFOJB

wykazuje nieszczelność dopiero po zastosowaniu

ciśnienia oddechowego większego niż 25 cm H2O.
t
Należy dobierać łączniki o średnicy co najmniej
takiej jak rurka.
t
W przypadku zabiegów w zakresie głowy i szyi,
u małych dzieci można używać rurek zbrojonych
bez mankietu uszczelniającego. Rurki te są bar-
dzo giętkie, łatwo jednak wysuwają się z tchawi-
cy. W celu zwiększenia bezpieczeństwa należy
wytamponować gardło.
t
U małych dzieci nie wolno stosować rurek
z bocznym otworem na końcu (oko Murphy‘ego), Ryc. 37.6 -BSZOHPTLPQ
[
QSPTUŕ
J
[BLS[ZXJPOŕ
’ZƒLŕ
 1130 III Anestezjologia specjalistyczna

krtani. Kompletny zestaw intubacyjny do znieczulenia

u dzieci zawiera następujące rozmiary łyżek:
t
0 prosta: dla wcześniaków,
37 t
1 prosta: dla noworodków,
t
1 zakrzywiona: dla niemowląt,
t
2 zakrzywiona: dla dzieci.

Układy anestetyczne

Najważniejsze wymagania dotyczące układów do

znieczulenia dzieci:
t
minimalna przestrzeń martwa,
t
niewielki opór oddechowy,
t
brak możliwości zwrotnego wdychania CO2.
Używa się układów zarówno półotwartych (można
ich używać jedynie, gdy istnieje wyciąg gazów ane-
stetycznych), jak i półzamkniętych. Nowoczesne
aparaty do znieczulenia, jak np. Cato, Cicero lub
Primus, przy odpowiednim wyposażeniu w dziecię-
ce układy okrężne mogą być stosowane we wszyst- Ryc. 37.7 %[JFDJŢDF
NBOLJFUZ
EP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
8ZCØS
X’B-
kich grupach wiekowych, łącznie z wcześniakami. žDJXFK
T[FSPLPžDJ
NBOLJFUV
KFTU
XBSVOLJFN
QSBXJE’PXFHP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
Istotne korzyści w porównaniu z układami pół-
otwartymi są następujące:
t
niewielkie zużycie świeżych gazów, uchem a wyrostkiem mieczykowatym, aby sondy
t
lepsze nawilżenie i ogrzanie powietrza oddecho- nie wprowadzić zbyt głęboko. Wielkości orientacyj-
wego, ne sond żołądkowych podano w tab. 37.14.
t
odprowadzenie nadmiaru gazów anestetycznych.

Tabela 37.14 Orientacyjne rozmiary sond dożołądkowych

Mankiety do pomiaru ciśnienia tętniczego Wiek Sonda dożołądkowa w Charr
W celu prawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego 8D[FžOJBLJ

krwi należy starannie dobrać rozmiar mankietu do %P

SPLV


wielkości ramienia dziecka (ryc. 37.7). Użycie zbyt o
MBU

szerokiego mankietu spowoduje zaniżenie wyniku o
MBU

pomiaru, zbyt wąski mankiet będzie przyczyną za- o
MBU 
wyżenia wartości ciśnienia tętniczego. Prawidłowe
szerokości:
1PXZƒFK

MBU 
t
wcześniaki: 3 3/4 cm,
t
noworodki: 4 cm,
t
małe dzieci do ok. 5 lat: 7 cm, Cewnik wprowadzany
t
dzieci w wieku szkolnym:11 cm. do pęcherza moczowego
W każdym wypadku mankiet ciśnieniomierza musi
obejmować 2/3 do 3/4 długości przebiegu tętnicy na Podczas dłużej trwających zabiegów operacyjnych
ramieniu. (> 2 godz.) lub gdy konieczne jest prowadzenie
nadzoru wielkości diurezy zwykle zakłada się cew-
nik do pęcherza moczowego. U noworodków i nie-
Sondy żołądkowe mowląt stosuje się cewniki z tworzywa sztucznego
bez mankietu blokującego. Wielkości orientacyjne
U dzieci sondę żołądkową zwykle zakłada się przez cewników pęcherzowych przedstawiono w tab.
nos. Wcześniej należy zmierzyć odległość między 37.15.

Tabela 37.15 Orientacyjne rozmiary cewników dopęcherzowych
Wiek/masa ciała Cewnik dopęcherzowy w Charr
/PXPSPELJ

o
CF[
NBOLJFUV
CMPLVKŕDFHP

o
LH


o
LH

o
LH 

1PXZƒFK

LH 
37.4.10 Nadzór podczas znieczulenia
Standardowy nadzór do rutynowych zabiegów obejmuje
następujące elementy:
t
NPOJUPS
&,(
OJF
[BTUŢQVKF
TUFUPTLPQV
t
QPNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
LSXJ
t
QVMTPLTZNFUS
t
LBQOPNFUS
t
TUFUPTLPQ
QS[FETFSDPXZ
MVC
QS[F’ZLPXZ
t
D[VKOJL
UFNQFSBUVSZ
QS[F’ZLPXZ
MVC
PECZUOJD[Z
W zależności od stanu klinicznego dziecka oraz ro-
dzaju operacji chirurgicznej, podstawowy nadzór
może zostać uzupełniony o kolejne elementy:
t
ośrodkowe ciśnienie żylne: przy przewidywanej
dużej utracie krwi i/lub konieczności masywnego
przetaczania płynów,
t
cewnik moczowy z pomiarem diurezy: podczas
wszystkich większych operacji,
t
kaniulizację tętnicy i bezpośredni pomiar ciśnie-
nia: u ciężko chorych dzieci i do dużych zabie-
gów, np. chirurgia serca, neurochirurgia,
t
gazometrię krwi tętniczej, parametry równowa-
gi kwasowo-zasadowej, stężenie elektrolitów,
glukozy i wapnia: u ciężko chorych dzieci i do
dużych zabiegów.
37.4.11 Wprowadzenie do znieczulenia
Wprowadzenie do znieczulenia jest dla większości
dzieci najbardziej krytycznym okresem znieczule-
nia, szczególnie jeśli następuje krótko po rozstaniu
z rodzicami. Z tego powodu zaleca się, by u mniej-
szych dzieci wprowadzenie do znieczulenia odby-
wało się w obecności jednego z rodziców.
II Wszelki niezbędny sprzęt anestezjologiczny powi-
nien być w pełni przygotowany przed przybyciem dziec-
ka do pomieszczenia przygotowawczego, co umożliwi
bezzwłoczne wprowadzenie do znieczulenia. II
37 Znieczulenie u dzieci 1131
37
Ryc. 37.8 1SBXJE’PXZ
TQPTØC
QS[ZUS[ZNZXBOJB
NBTLJ
OB
UXBS[Z
[OJFD[VMB-
OFHP
E[JFDLB
1BMDF
[OBKEVKŕ
TJŢ
OB
CSPE[JF
J
ƒVDIXJF
B
OJF
OB
T[ZJ
E[JFDLB
Indukcja znieczulenia powinna być wykonywana
ostrożnie, bez użycia siły, w spokojnej atmosferze, pełnej
troskliwości i cierpliwości. Liczbę obecnych osób należy
ograniczyć do minimum (zwykle wystarcza anestezjo-
log i pielęgniarka anestezjologiczna). Niedopuszczalne
jest ustawiczne otwieranie drzwi przez niecierpliwego
operatora oraz inne zainteresowane osoby.
Anestezjolog dysponuje różnymi metodami wpro-
wadzenia do znieczulenia i dzięki temu w przypadku
większości dzieci możliwe jest indywidualne podej-
ście dotyczące drogi wprowadzenia do znieczulenia:
t
wziewnej,
t
dożylnej,
t
domięśniowej,
Wziewne wprowadzenie do znieczulenia
Sewofluran jest anestetykiem z wyboru do wziew-
nego wprowadzenia do znieczulenia u dzieci i ma-
łych dzieci, które bardziej boją się strzykawki niż
maski do znieczulenia. Wpływ sewofluranu na
układ krążenia jest nieznaczny, a wprowadzenie do
znieczulenia następuje szybciej niż w przypadku
halotanu.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ+FžMJ
E[JFDLP
žQJ
MVC
[OBKEVKF
TJŢ
QPE
XQ’ZXFN
TJMOFK
TFEBDKJ
X
DFMV

QPEUS[ZNBOJB
FGFLUV
QSFNFEZLBDKJ
OBMFƒZ
PHSBOJD[Zŗ
NPƒMJXPžŗ

PEE[JB’ZXBOJB
CPEƑDØX
[FXOŢUS[OZDI
 1132 III Anestezjologia specjalistyczna
ಶ;B’PƒZŗ
QVMTPLTZNFUS
J
NBOLJFU
EP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP

VNPDPXBŗ
TUFUPTLPQ
QS[FETFSDPXZ
XD[FžOJFK
PHS[Bŗ
HP
X
E’POJ

KFžMJ
UZMLP
E[JFDLP
OJF
X[CSBOJB
TJŢ
QS[FE
UZNJ
D[ZOOPžDJBNJ
37 ಶ%[JFDLP
QS[ZUPNOF
J
TUBXJBKŕDF
PQØS
QS[Z
QSØCBDI
QP’PƒFOJB
NPƒOB

XQSPXBE[Jŗ
EP
[OJFD[VMFOJB
HEZ
KFTU
US[ZNBOF
OB
LPMBOBDI
NBULJ

MVC
PTPCZ
[
QFSTPOFMV
ಶ;BMFDB
TJŢ
[BDIPXBOJF
OBKXJŢLT[FK
PTUSPƒOPžDJ
QPED[BT
QPT’VHJXBOJB

TJŢ
NBTLŕ
UXBS[PXŕ
/JHEZ
OJF
XPMOP
T[D[FMOJF
EPDJTLBŗ
NBTLJ
EP

UXBS[Z
QS[ZUPNOFHP
E[JFDLB
8
QS[ZQBELV
HXB’UPXOFK
SFBLDKJ

PCSPOOFK
OBMFƒZ
XQSPXBE[Bŗ
CF[
NBTLJ
ಶ%PCS[F
TQSFNFEZLPXBOF
E[JFDJ
XQSPXBE[B
TJŢ
EP
[OJFD[VMFOJB
X
TUBOJF

VžQJFOJB
CF[
SP[CVE[BOJB
QPED[BT
JOEVLDKJ
QS[FXØE
[
EPQ’ZXFN
žXJF-
ƒZDI
HB[ØX
[
NBTLŕ
VUS[ZNVKF
TJŢ
X
QPCMJƒV
UXBS[Z
E[JFDLB
OJF
EPUZLBKŕD

KFK
1PD[ŕULPXP
QPEBKF
TJŢ
KFEZOJF
NJFT[BOJOŢ
UMFOV
[
QPEUMFOLJFN
B[PUV

X
QSPQPSDKJ

QS[F[
PLSFT
PL

NJO
/BTUŢQOJF
EPEBKF
TJŢ
TFXP-
GMVSBO
X
TUPQOJPXP
[XJŢLT[BOZDI
TUŢƒFOJBDI
XQSPXBE[FOJF
NPƒOB

SP[QPD[ZOBŗ
SØXOJFƒ
[
VƒZDJFN
CBSE[P
XZTPLJDI
TUŢƒFŴ
OQ

PCK 

%[JŢLJ
UFNV
V[ZTLVKF
TJŢ
CBSE[P
T[ZCLŕ
VUSBUŢ
žXJBEPNPžDJ
ಶ+FžMJ
E[JFDLP
žQJ
MVC
[OBKEVKF
TJŢ
QPE
XQ’ZXFN
TJMOFK
TFEBDKJ
X
DFMV

QPEUS[ZNBOJB
FGFLUV
QSFNFEZLBDKJ
OBMFƒZ
PHSBOJD[Zŗ
NPƒMJXPžŗ

PEE[JB’ZXBOJB
CPEƑDØX
[FXOŢUS[OZDI
ಶ;B’PƒZŗ
QVMTPLTZNFUS
J
NBOLJFU
EP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP

VNPDPXBŗ
TUFUPTLPQ
QS[FETFSDPXZ
XD[FžOJFK
PHS[Bŗ
HP
X
E’POJ

KFžMJ
UZMLP
E[JFDLP
OJF
X[CSBOJB
TJŢ
QS[FE
UZNJ
D[ZOOPžDJBNJ
ಶ%[JFDLP
QS[ZUPNOF
J
TUBXJBKŕDF
PQØS
QS[Z
QSØCBDI
QP’PƒFOJB
NPƒOB

XQSPXBE[Jŗ
EP
[OJFD[VMFOJB
HEZ
KFTU
US[ZNBOF
OB
LPMBOBDI
NBULJ

MVC
PTPCZ
[
QFSTPOFMV
ಶ;BMFDB
TJŢ
[BDIPXBOJF
OBKXJŢLT[FK
PTUSPƒOPžDJ
QPED[BT
QPT’VHJXBOJB

TJŢ
NBTLŕ
UXBS[PXŕ
/JHEZ
OJF
XPMOP
T[D[FMOJF
EPDJTLBŗ
NBTLJ
EP

UXBS[Z
QS[ZUPNOFHP
E[JFDLB
8
QS[ZQBELV
HXB’UPXOFK
SFBLDKJ

PCSPOOFK
OBMFƒZ
XQSPXBE[Bŗ
CF[
NBTLJ
ಶ%PCS[F
TQSFNFEZLPXBOF
E[JFDJ
XQSPXBE[B
TJŢ
EP
[OJFD[VMFOJB

X
TUBOJF
VžQJFOJB
CF[
SP[CVE[BOJB
QPED[BT
JOEVLDKJ
QS[FXØE
[
EP-
Q’ZXFN
žXJFƒZDI
HB[ØX
[
NBTLŕ
VUS[ZNVKF
TJŢ
X
QPCMJƒV
UXBS[Z

E[JFDLB
OJF
EPUZLBKŕD
KFK
1PD[ŕULPXP
QPEBKF
TJŢ
KFEZOJF
NJFT[BOJOŢ

UMFOV
[
QPEUMFOLJFN
B[PUV
X
QSPQPSDKJ

QS[F[
PLSFT
PL

NJO

/BTUŢQOJF
EPEBKF
TJŢ
TFXPGMVSBO
X
TUPQOJPXP
[XJŢLT[BOZDI
TUŢƒF-
OJBDI
XQSPXBE[FOJF
NPƒOB
SP[QPD[ZOBŗ
SØXOJFƒ
[
VƒZDJFN
CBSE[P

XZTPLJDI
TUŢƒFŴ
OQ

PCK 
%[JŢLJ
UFNV
V[ZTLVKF
TJŢ
CBSE[P

T[ZCLŕ
VUSBUŢ
žXJBEPNPžDJ
Dożylne wprowadzenie do znieczulenia
Wielu anestezjologów dziecięcych preferuje dożylne
wprowadzenie do znieczulenia ogólnego, również
w przypadku rutynowych zabiegów. Postępowanie
to ma następującą zaletę: szybka i bezwonna meto-
da bez użycia budzącej strach maski do znieczule-
nia. Poważną wadą jest często bolesne ukłucie oraz
nie zawsze łatwa kaniulizacja żyły. Zaleca się wcze-
śniejsze stosowanie plastrów z maścią EMLA (pri-
lokaina) przed nakłuciem żyły.
Do najważniejszych środków stosowanych do
wprowadzenia dożylnego u dzieci należą tiopental
lub propofol: umożliwiają szybkie i przyjemne zasy-
pianie, u małych dzieci jednak powinny być stosowa-
ne wyższe dawki niż u dorosłych: tiopental 4–8 mg/kg
i.v., propofol 3–5 mg/kg i.v. Można również korzystać
z etomidatu, podczas gdy ketaminę zachowuje się tyl-
ko do specjalnych wskazań z powodu jej działań nie-
pożądanych.
Propofol. Także ten preparat może być stosowany
przy wprowadzeniu do znieczulenia u dzieci, jednakże
konieczne jest wyższe dawkowanie niż u dorosłych:
t
wprowadzenie do znieczulenia u małych dzieci:
3,5–4,5 mg/kg,
t
wprowadzenie do znieczulenia u dzieci starszych:
2,5 mg/kg.
Podobnie jak u dorosłych, wstrzyknięciu dożylnemu
propofolu u dzieci towarzyszy często silny ból, szcze-
gólnie gdy kaniulę wprowadzono do małej żyły. Pre-
parat ten powinien być raczej podawany do żył o du-
żej średnicy, np. dołu łokciowego (Uwaga: możliwość
niezamierzonego podania dotętniczego!). Obecnie
dostępny jest jednak 0,5% roztwór propofolu, który
wywołuje znacznie rzadziej bóle podczas wstrzykiwa-
nia niż roztwór 1%. Dlatego jego stosowanie u dzieci
powinno być preferowane. Propofol można również
podawać dzieciom we wlewie ciągłym, jako składnik
TIVA, znów jednak konieczne jest wyższe dawkowa-
nie niż u dorosłych. Ten rodzaj znieczulenia gwaran-
tuje szczególnie szybkie wybudzanie. Sposób dawko-
wania: zob. rozdz. 37.4.16.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ8BSVOLJFN
EPƒZMOFHP
XQSPXBE[FOJB
EP
[OJFD[VMFOJB
KFTU
EPCSZ

EPTUŢQ
EPƒZMOZ
PSB[
[HPEB
E[JFDLB
OB
VL’VDJF
ಶ%[JFDLP
[
[B’PƒPOZN
QS[FEPQFSBDZKOJF
EPTUŢQFN
EPƒZMOZN
QSBXJF

[BXT[F
XQSPXBE[B
TJŢ
EP
[OJFD[VMFOJB
ESPHŕ
EPƒZMOŕ
ಶ/BTUŢQVKŕDF
NJFKTDB
OBEBKŕ
TJŢ
EP
OBL’VDJB
ƒZ’Z
OBD[ZOJB
HS[CJFUV
E’POJ
ƒZ’B

QSPNJFOJPXB
KBL
SØXOJFƒ
ƒZ’B
PEQJT[D[FMPXB
J
JOOF
ƒZ’Z
X
PCSŢCJF
TUPQZ
ಶ,BOJVMŢ
EPƒZMOŕ
OBMFƒZ
US[ZNBŗ
QP[B
QPMFN
XJE[FOJB
E[JFDLB
B
KFHP

VXBHŢ
PEXSBDB
TJŢ
SP[NPXŕ
1S[FE
VL’VDJFN
US[FCB
KFEOBL
PTUS[FD

E[JFDLP
v"
UFSB[
CŢE[JF
NB’F
VT[D[ZQOJŢDJFw
ಶ%BMT[F
QPTUŢQPXBOJF
KBL
V
EPSPT’ZDI
Domięśniowe wprowadzenie do znieczulenia
Jeżeli do pomieszczenia przygotowawczego docie-
ra płaczące, wzbraniające się dziecko i nie skutku-
ją wszelkie próby uspokojenia czy odwrócenia jego

uwagi, należy wprowadzić do znieczulenia ketami-
ną i.m. Dawkowanie: ok. 5–12 mg/kg i.m.
Po rozpoczęciu działania leku zakłada się szybko
dostęp dożylny i podaje środek zwiotczający. Do
czasu pełnego zwiotczenia prowadzi się wentylację
tlenem przez maskę twarzową, następnie wykonuje
się intubację dotchawiczą.
Jeśli nie udaje się szybko uzyskać dostępu do żyły,
można do intubacji podać sukcynylocholinę w dawce
3–4 mg/kg i.m., po czym do momentu założenia rur-
ki do tchawicy prowadzi się wentylację tlenem przez
maskę. Przy niezaburzonym obwodowym przepływie
krwi, w ciągu 40–60 s dochodzi do porażenia mięśni.
Wprowadzenie do znieczulenia
przy pełnym żołądku
ZALECENIA
Dziecko z pełnym żołądkiem (zalecenia DGAI 2007)
t
"TQJSBDKB
EP
Q’VD
V
E[JFDJ
KFTU
CBSE[P
S[BELJN
[EBS[FOJFN




[OJFD[VMFŴ 
CBSE[P
S[BELP
XZTUŢQVKŕ
DJŢƒLJF
PCKBXZ
J
KFT[D[F
S[BE[JFK

V
E[JFDLB
NVTJ
CZŗ
[
UFHP
QPXPEV
QSPXBE[POB
XFOUZMBDKB
NFDIBOJD[-
OB
X
PTUBUOJDI

MBUBDI
OJF
PQJTBOP
QS[ZQBELV
žNJFSUFMOFHP
t
"TQJSBDKB
[EBS[B
TJŢ
D[ŢTUP
QPED[BT
JOUVCBDKJ
EPUDIBXJD[FK
KFƒFMJ

V
[CZU
Q’ZULP
[OJFD[VMPOFHP
J
[XJPUD[POFHP
E[JFDLB
EPDIPE[J
EP

SFHVSHJUBDKJ
J
XZNJPUØX
t
6
OPXPSPELØX
OJFNPXMŕU
J
NB’ZDI
E[JFDJ
SZ[ZLP
XZTUŕQJFOJB
IJQPLTKJ

QPED[BT
XQSPXBE[BOJB
EP
[OJFD[VMFOJB
KFTU
XJŢLT[F
OJƒ
SZ[ZLP
BTQJ-
SBDKJ
$[ŢTUP
OJF
VEBKF
TJŢ
QS[FQSPXBE[Jŗ
PQUZNBMOFK
QSFPLTZHFOBDKJ

B
UPMFSBODKB
CF[EFDIV
KFTU
SØXOJFƒ
[OBD[OJF
LSØUT[B
OJƒ
V
EPSPT’ZDI
t
0LSFžMPOF
V’PƒFOJF
OPXPSPELB
OJFNPXMBLB
J
NB’FHP
E[JFDLB
EP

XQSPXBE[FOJB
EP
[OJFD[VMFOJB
OJF
KFTU
[BMFDBOF
HEZƒ
OJF
VEPXPE-
OJPOP
KFHP
QSPGJMBLUZD[OFHP
E[JB’BOJB
t
4UPTPXBOJF
VDJTLV
OB
DIS[ŕTULŢ
UBSD[PXBUŕ
D[ŢTUP
QPHBST[B
XBSVOLJ

JOUVCBDKJ
B
TLVUFD[OPžŗ
UFHP
E[JB’BOJB
OJF
KFTU
VEPXPEOJPOB
%MBUF-
HP
OJF
[BMFDB
TJŢ
KFHP
XZLPOZXBOJB
t
%[JFDJ
V
LUØSZDI
JTUOJFKF
QPEXZƒT[POF
SZ[ZLP
BTQJSBDKJ
OBMFƒZ
XQSP-
XBE[Bŗ
EP
[OJFD[VMFOJB
ESPHŕ
EPƒZMOŕ
XQSPXBE[BOJF
X[JFXOF
[B

QPNPDŕ
NBTLJ
KFTU
CF[X[HMŢEOJF
QS[FDJXXTLB[BOF
%BXLPXBOJF

QSPQPGPMV
J
UJPQFOUBMV
QPXJOOP
CZŗ
XJŢLT[F
OJƒ
QPED[BT
OPSNBMOFK

JOEVLDKJ
[OJFD[VMFOJB
$FM
T[ZCLB
VUSBUB
žXJBEPNPžDJ
J
T[ZCLJF

[XJPUD[FOJF
NJŢžOJ
QPUS[FCOF
EP
C’ZTLBXJD[OFK
JOUVCBDKJ
t
;BMFDBOF
KFTU
NJŢLLJF
LSØULPUSXB’F
QSPXBE[FOJF
XFOUZMBDKJ
QP
XQSPXB-
E[FOJV
EP
[OJFD[VMFOJB
NBLTZNBMOF
DJžOJFOJB
PEEFDIPXF
o
DN

)0
X
DFMV
VOJLOJŢDJB
IJQPLTKJ
QPXTUB’FK
XTLVUFL
PLSFTV
CF[EFDIV
t
+FƒFMJ
OJF
VEB
TJŢ
E[JFDLB
[BJOUVCPXBŗ
OBMFƒZ
LPOUZOVPXBŗ
XFOUZ-
MBDKŢ
[B
QPNPDŕ
NBTLJ
MVC
XQSPXBE[Jŗ
NBTLŢ
LSUBOJPXŕ
BMCP
SVSLŢ

LSUBOJPXŕ
J
EBMFK
QSPXBE[Jŗ
XFOUZMBDKŢ
t
&LTUVCBDKŢ
NPƒOB
XZLPOBŗ
EPQJFSP
QP
QPXSPDJF
PESVDIØX
PCSPOOZDI
37 Znieczulenie u dzieci 1133
37.4.12 Dostęp dożylny
Kaniule dożylne
37
Do każdego znieczulenia ogólnego powinno być
założone wkłucie dożylne, przez które, zależnie od
potrzeb, można podawać leki i płyny infuzyjne. Ka-
niulę dożylną należy założyć najpóźniej po wprowa-
dzeniu do znieczulenia, w miarę możliwości wcze-
śniej u ciężko chorych dzieci. Zakładanie kaniuli
dożylnej u małych dzieci wymaga treningu, zręcz-
ności i cierpliwości.
;BTBEZ
QPTUŢQPXBOJB
QPED[BT
LBOJVMJ[BDKJ
ƒZ’
t
Kaniule z tworzywa sztucznego przedkłada się
nad wkłucia metalowe (tzw. motylki): zapew-
niają większą pewność prawidłowego położenia
i zachowują możliwość poruszania kończyną, są
jednak trudniejsze do wprowadzenia.
t
Powinny być wystarczająco duże, by zapewnić
odpowiedni stopień uzupełnienia objętości łoży-
ska naczyniowego, np.:
– wcześniaki: 22–26 G,
– dzieci do 5 lat: 20–24 G,
– od ok. 5 lat: 18–20 G.
t
Nakłucie żyły najlepiej wykonuje się w następu-
jących miejscach: żyła odpiszczelowa w obrębie
kostki (ryc. 37.9), żyła promieniowa w nadgarst-
ku, żyła szyjna zewnętrzna na szyi. Wypełnienie
żył na ręce i stopie uzyskuje się za pomocą gu-
mowej stazy, żyły szyjnej zewnętrznej ułożeniem
głową w dół, a w razie potrzeby – wywieranym
przez osobę wspomagającą uciskiem powyżej
obojczyka. Z powodu znacznej ruchomości,
nakłucie żyły szyjnej zewnętrznej często jest
trudniejsze niż się początkowo wydaje.
t
U noworodków i niemowląt do krótkich zabie-
gów można również założyć kaniulę metalową
(motylek) albo z tworzywa sztucznego do żyły
na głowie (opaska służąca za stazę w obrębie
głowy). Powinno się natomiast unikać nakłucia
żył w obrębie zgięć stawowych i miejsc trudno
dostępnych śródoperacyjnie.
Centralny cewnik dożylny
Dostęp do żyły centralnej jest wymagany podczas
wszystkich dużych operacji (np. chirurgia serca,
neurochirurgia). Służy do pomiaru ośrodkowego
ciśnienia żylnego i jako pewna droga podania le-
 1134 III Anestezjologia specjalistyczna
37
Ryc. 37.9 ;BL’BEBOJF
XL’VDJB
EPƒZMOFHP
X
PCSŢCJF
HS[CJFUV
SŢLJ
J
TUPQZ
V
NB’FHP
E[JFDLB
UFDIOJLB
QPTUŢQPXBOJB
o
[PC
SZD
B
EP
D 
ków, a także do pobierania krwi do badań laborato-
ryjnych. U małych dzieci cewnik najczęściej zakłada
się w warunkach znieczulenia ogólnego.
Wybór żyły. U starszych dzieci cewnik w układzie za-
mkniętym można zazwyczaj wprowadzić przezskór-
nie z dołu łokciowego, wsuwając przez żyły ramienia
do początkowego odcinka żyły głównej górnej.
U noworodków i małych dzieci preferuje się nato-
miast nakłucie żyły podobojczykowej i żyły szyjnej
wewnętrznej. Sprawdzoną techniką jest cewnikowa-
nie (prawej) żyły metodą Seldingera. W zależności od
wielkości dziecka, używa się cewników 20, 18 lub 16
G. Część anestezjologów woli cewnikowanie żyły pod-
obojczykowej. Sposób postępowania – zob. rozdz. 20.
Jeśli nie uda się przezskórne cewnikowanie żyły,
odsłania się chirurgicznie odpowiednie naczynie,
zazwyczaj w obrębie dołu łokciowego albo żyłę od-
piszczelową w okolicy kostki.
37.4.13 Kaniulizacja tętnicy
Do bardzo dużych operacji i/lub u ciężko chorych albo
zagrożonych dzieci, po wprowadzeniu do znieczule-
nia ogólnego wykonuje się przezskórną kaniulizację
tętnicy. Naczynie tętnicze służy do ciągłego, bezpo-
średniego pomiaru ciśnienia oraz pobierania próbek
krwi tętniczej do badań gazometrycznych i oznacza-
nia parametrów równowagi kwasowo-zasadowej.
Przy pewnej wprawie, przezskórna kaniulizacja
tętnicy udaje się u dzieci we wszystkich grupach wie-
kowych. Jedynie w rzadkich przypadkach konieczne
jest wypreparowanie tętnicy, które niestety wiąże się
z większym ryzykiem ewentualnych powikłań.
Wybór tętnicy i kaniuli. W celu przezskórnej kaniu-
lizacji nakłuwa się w nadgarstku tętnicę promienio-
wą, w miejscu leżącym proksymalnie od więzadła po-
przecznego nadgarstka (technika – zob. rozdz. 26).
U noworodków i małych dzieci stosuje się zwy-
kle kaniulę 24 G z tworzywa sztucznego, u starszych
dzieci kaniulę 20 G. W przypadku trudności z zało-
żeniem wkłucia, można również wykorzystać cew-
nik 20 G do przezskórnego wprowadzenia do tętni-
cy metodą Seldingera.
Jeśli nie uda się kaniulizacja t. promieniowej, al-
ternatywnie można założyć cewnik do t. udowej,
z zastosowaniem techniki Seldingera i cewnika
20 G lub 18 G zależnie od wieku dziecka. Dalsze
możliwości to t. pachowa i t. grzbietowa stopy.
Nieudana próba nakłucia przez skórę któregokol-
wiek z wymienionych naczyń zmusza do wyprepa-
rowania tętnicy i jej bezpośredniej kaniulizacji pod
kontrolą wzroku.
Zasady postępowania z kaniulą tętniczą. Aby
uniknąć ciężko przebiegających powikłań i osiągnąć
dłuższy czas utrzymania wkłucia, należy zwrócić
uwagę na następujące czynniki:
t
Kaniulę tętniczą należy dokładnie przymocować
i wyraźnie oznaczyć.
t
Nigdy nie wolno podawać leków przez kaniulę
dotętniczą!
t
Trójdrożne kraniki powinny być podłączone
poprzez względnie sztywny przewód łączący, nie
bezpośrednio z kaniulą, dzięki czemu uda się
uniknąć niepotrzebnych ruchów wkłucia, powo-
dujących traumatyzację tętnicy.
t
Używając pompy infuzyjnej należy w sposób cią-
gły płukać kaniulę solą fizjologiczną z prędkością

1–2 ml/godz. Płukanie ciśnieniowe systemem
Intraflo jest mniej korzystne, gdyż uniemożliwia
dokładną kontrolę podawanych objętości płynu.
Płukanie przez wstrzyknięcie bolusów 0,9%
roztworu NaCl dozwolone jest jedynie z użyciem
małych objętości i niezbyt wysokich ciśnień!
t
Podczas pobierania próbek do badań wykorzy-
stuje się spontaniczny wypływ krwi lub dopuszcza
się wytworzenie minimalnego podciśnienia, co
pozwala uniknąć uszkodzenia błony wewnętrznej
naczynia. Silne zasysanie prowadzi do zapadania
się ścian tętnicy lub do kurczu naczyniowego. Od-
ciągniętej krwi nie wolno wstrzykiwać z powrotem
do wkłucia, aby nie powodować mikrozatorów.
t
Należy bezwzględnie unikać podania do tętnicy
nawet najmniejszych pęcherzyków powietrza.
37.4.14 Intubacja dotchawicza
U noworodków i dzieci poniżej 1 roku życia znie-
czulenie z intubacją powinno być zawsze połączo-
ne z wentylacją kontrolowaną; u dzieci starszych
obowiązują podobne wskazania i odniesienia
jak u dorosłych. Intubacja jest wymagana przede
wszystkim do zabiegów trwających dłużej niż 30
min. Intubację zarówno przez usta, jak i przez nos,
można wykonać w głębokim znieczuleniu wziew-
nym z zastosowaniem lub nie środków zwiotcza-
jących mięśnie.
*OUVCBDKB
QS[F[
VTUB
KFTU
TUBOEBSEFN
QPED[BT
[BCJFHØX
PQFSBDZKOZDI

MVC
X
TZUVBDKBDI
OBH’ZDI
/BUPNJBTU
V
OPXPSPELØX
J
OJFNPXMŕU
QSF-
GFSPXBOB
KFTU
JOUVCBDKB
QS[F[
OPT
HEZƒ
’BUXJFK
KFTU
QFXOJF
VNPDPXBŗ

SVSLŢ
J
X
PES؃OJFOJV
PE
EPSPT’ZDI
XZXP’BOJF
LSXBXJFOJB
KFTU
NB’P

QSBXEPQPEPCOF
;BTBEZ
QPTUŢQPXBOJB
QPED[BT
JOUVCBDKJ
QS[F[
VTUB
[PC
SP[E[
 
ಶ/B
XTUŢQJF
OBMFƒZ
V’PƒZŗ
H’PXŢ
OB
Q’BTLJFK
QPEVT[DF
[
QJBOLJ
QPTJB-
EBKŕDFK
DFOUSBMOZ
PUXØS
OB
QPUZMJDŢ
ಶIntubacja w głębokim znieczuleniu wziewnym
CF[
VƒZDJB

žSPELØX
[XJPUD[BKŕDZDI
NJŢžOJF
1P
PTJŕHOJŢDJV
H’ŢCPLJFHP
TUBEJVN

[OJFD[VMFOJB
OBMFƒZ
QS[FSXBŗ
EPQ’ZX
QPEUMFOLV
B[PUV
J
IJQFSXFOUZ-
MPXBŗ
E[JFDLP
UMFOFN
QS[F[
NBTLŢ
OBTUŢQOJF
XZLPOVKF
TJŢ
JOUVCB-
DKŢ
X
PQJTBOZ
QPOJƒFK
TQPTØC
OJF
QPEBKŕD
žSPELØX
[XJPUD[BKŕDZDI

1S[Z
[CZU
Q’ZULJN
[OJFD[VMFOJV
JTUOJFKF
OJFCF[QJFD[FŴTUXP kurczu
krtani
J
PESVDIPXZDI
SFBLDKJ
[F
TUSPOZ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
DP
OJF
KFTU

CF[QJFD[OF
%MBUFHP
LPOJFD[OB
KFTU
DJFSQMJXPžŗ
%P
PTJŕHOJŢDJB
H’Ţ-
CPLJFHP
[OJFD[VMFOJB
[
VƒZDJFN
TFXPGMVSBOV
QPUS[FCB
PL

NJO
37 Znieczulenie u dzieci 1135
ಶPłytkie znieczulenie wziewne z użyciem środków
zwiotczających
1PTUŢQPXBOJF
UP
NPƒF
CZŗ
[BTUPTPXBOF

BMUFSOBUZXOJF
EP
PQJTBOFHP
QPXZƒFK
QP
QS[FNJOJŢDJV
PLSFTV

QPCVE[FOJB
OBKQJFSX
[BL’BEB
TJŢ
EPTUŢQ
EPƒZMOZ
B
OBTUŢQOJF
37
QPEBKF
TJŢ i.v.
NB’ŕ
EBXLŢ
niedepolaryzującego środka
[XJPUD[BKŕDFHP
OQ
BUSBLVSJVN
 
NHLH
MVC
XFLVSPOJVN

 
NHLH
i.v.
ಶ$[BT
QF’OFHP
[XJPUD[FOJB
QP
UBLJFK
EBXDF
XZOPTJ
PL

NJO
1P

PTJŕHOJŢDJV
[XJPUD[FOJB
OBMFƒZ
QS[FSXBŗ
EPQ’ZX
QPEUMFOLV
B[PUV

J
IJQFSXFOUZMPXBŗ
E[JFDLP
UMFOFN
QS[F[
NBTLŢ
B
OBTUŢQOJF
[BJOUV-
CPXBŗ
1PED[BT
SVUZOPXZDI
[BCJFHØX
X
[OJFD[VMFOJV
X[JFXOZN

OJF
US[FCB
QPEBXBŗ
QPEUS[ZNVKŕDZDI
EBXFL
žSPELØX
[XJPUD[BKŕ-
DZDI
J
X
NJBSŢ
NPƒMJXPžDJ
OBMFƒZ
UFHP
VOJLBŗ
HEZƒ
US[FCB
MJD[Zŗ
TJŢ

[
XZE’VƒFOJFN
JDI
E[JB’BOJB
ಶIntubacja z zastosowaniem sukcynylocholiny
[BTUS[FƒPOB

KFTU
EMB
QBDKFOUØX
[
QF’OZN
ƒP’ŕELJFN
J
EP
QS[ZQBELØX
OBH’ZDI

[PC
SP[E[
 
8
DFMV
VOJLOJŢDJB
E[JB’BŴ
OJFQPƒŕEBOZDI
OB

VL’BE
LSŕƒFOJB
[BMFDB
TJŢ
XD[FžOJFKT[F
EPƒZMOF
QPEBOJF
BUSPQJOZ

%BXLPXBOJF
QS[Z
Q’ZULJN
[OJFD[VMFOJV
X[JFXOZN
MVC
QP
EPƒZMOZN

XQSPXBE[FOJV
EP
[OJFD[VMFOJB
ಶ4VLDZOZMPDIPMJOB
QPOJƒFK

SPLV

NHLH
i.v
QPXZƒFK

SPLV
ƒZDJB

o

NHLH
i.v
i.m
o
NHLH
ಶCałkowite zwiotczenie po podaniu niedepolaryzującego
środka zwiotczającego.
1PTUŢQPXBOJF
UP
[BSF[FSXPXBOF
KFTU

KFEZOJF
EP
E’VƒFK
USXBKŕDZDI
PQFSBDKJ
BMCP
EMB
E[JFDJ
QS[FXJE[JBOZDI

EP
QPPQFSBDZKOFK
XFOUZMBDKJ
NFDIBOJD[OFK
%P
QF’OFHP
[XJPUD[FOJB

X
QS[ZQBELV
XQSPXBE[FOJB
EP
[OJFD[VMFOJB
ESPHŕ
EPƒZMOŕ
LPOJFD[-
OF
Tŕ
[OBD[OJF
XZƒT[F
EBXLJ
OJƒ
QS[Z
[OJFD[VMFOJV
X[JFXOZN
[PC

XZƒFK 

o
NJXBLVSJVN
 o 
NHLH

o
BUSBLVSJVN
 o 
NHLH

o
SPLVSPOJVN
 
NHLH
ಶ1PD[ŕUFL
E[JB’BOJB
KFTU
XZSBƑOJF
XPMOJFKT[Z
OJƒ
QP
QPEBOJV
TVLDZ-
OZMPDIPMJOZ
8
QS[FDJXJFŴTUXJF
EP
XFLVSPOJVN
QP
QBOLVSPOJVN

NPƒMJXF
Tŕ
SFBLDKF
[F
TUSPOZ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
UBDIZLBSEJB
TQBEFL

DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP 
ಶIntubacja.
-BSZOHPTLPQ
XQSPXBE[B
TJŢ
QPžSPELV
KBNZ
VTUOFK

[HBSOJBKŕD
KŢ[ZL
DB’LPXJDJF
OB
TUSPOŢ
MFXŕ
/JF
EPUZLBKŕD
[ŢCØX

’ZƒLŕ
MBSZOHPTLPQV
OBMFƒZ
VXJEPD[OJŗ
OBH’PžOJŢ
ಶ3VSLŢ
JOUVCBDZKOŕ
XQSPXBE[B
TJŢ
PE
prawej
TUSPOZ
VTU
[PC
SZD


J
QS[FTVXB
QS[F[
T[QBSŢ
H’PžOJ
OB
H’ŢCPLPžŗ

DN
EP
UDIB-
XJDZ
OBMFƒZ
QS[Z
UZN
[XSØDJŗ
VXBHŢ
OB
DFOUZNFUSPXZ
[OBD[OJL

EZTUBMOFHP
LPŴDB
SVSLJ
(’ŢCPLPžŗ
XQSPXBE[BOJB
SVSLJ
PEMFH’Pžŗ
PE

[ŢCØX
EP
žSPELB
UDIBXJDZ 
V
E[JFDLB
P
LJMPHSBNPXFK
NBTJF
DJB’B

o

DN
V
E[JFDLB
P
LJMPHSBNPXFK
NBTJF
DJB’B
o

DN
B
V
E[JFDLB

P
LJMPHSBNPXFK
NBTJF
DJB’B
o

DN
ಶ1P
[BJOUVCPXBOJV
LPOJFD[OB
KFTU
OBUZDINJBTUPXB
LPOUSPMB
QP’PƒF-
OJB
SVSLJ
[B
QPNPDŕ
PT’VDIJXBOJB
LMBULJ
QJFSTJPXFK
B
KFžMJ
UP
LPOJFD[-
OF
o
TLPSZHPXBOJF
KFK
QP’PƒFOJB
ಶ/BTUŢQOJF
SVSLŢ
NPDVKF
TJŢ
QFXOJF
QMBTUSFN
1P
[BJOUVCPXBOJV

QS[F[
VTUB
[BL’BEB
TJŢ
SVSLŢ
(VFEFMB
LUØSB
[BQPCJFHB
[BHJŢDJV
SVSLJ

JOUVCBDZKOFK

ಶ;CZU
E’VHŕ
SVSLŢ
OBMFƒZ
TLSØDJŗ
QP
[BLPŴD[FOJV
JOUVCBDKJ
 1136 III Anestezjologia specjalistyczna
37
Ryc. 37.10 *OUVCBDKB
EPUDIBXJD[B
V
OPXPSPELB
J
OJFNPXMŢDJB

1SBXJE’PXF
VTUBXJFOJF
TUSVO
H’PTPXZDI
NPƒOB
V[ZTLBŗ
QS[F[
VDJTL
NB’ZN
QBMDFN
OB
LSUBŴ
*OUVCBDKŢ
OPTPXPUDIBXJD[ŕ
XZLPOVKF
TJŢ


[B
QPNPDŕ
MBSZOHPTLPQJJ
CF[QPžSFEOJFK
t
Wziernikowanie krtani przeprowadza się tak jak
opisano w rozdz. 21,
t
Po ustaleniu szpary głośni, rurkę posmarowaną
lidokainą w żelu wprowadza się bez nadmier-
nego użycia siły przez większy przewód nosowy
(często prawy) do nosogardła, a stamtąd przesu-
wa do tchawicy (ewentualnie z użyciem małych
kleszczyków Magilla).
t
Jeżeli nie powiedzie się próba intubacji, rurkę
można wycofać do nosogardzieli, następnie
zamknąć usta i nos dziecka i wentylować dziecko
przez rurkę. Po ustabilizowaniu sie oksygenacji:
ponowna próba intubacji.
t
Intubacja dotchawicza przez nos „na ślepo” nie
jest zalecana.
Trudności przy intubacji
Trudności podczas intubacji należy oczekiwać
przede wszystkim u noworodków i dzieci z wadami
wrodzonymi albo ze schorzeniami w obrębie głowy
i szyi (tab. 37.16). Zalicza się tu przede wszystkim:
t
zespół Pierre’a Robina,
t
zespół Hurler,
t
zespół Treachera Collinsa,
t
zespół Klippela-Feila,
t
zesztywniające zapalenie stawów żuchwowych.
Zespół Pierre’a Robina. Zespół ten objawia się roz-
szczepem podniebienia, rozszczepem żuchwy, nie-
dorozwojem żuchwy i małą żuchwą. W następstwie
wciśnięcia języka w rozszczep podniebienia może
dochodzić do zamknięcia dróg oddechowych. Z te-
go powodu dziecko należy układać na brzuchu, twa-
rzą do dołu. Przesunięcie języka za pomocą sondy
14 Ch, założonej przez nos do żołądka lub przełyku,
pozwala zapobiec obstrukcji dróg oddechowych.

Tabela 37.16 Zespoły wad wrodzonych, w których spodziewać
się można trudności w przeprowadzeniu intubacji dotchawiczej
t

;FTQؒ
1JFSSFB
3PCJOB
OJFEPSP[XØK
ƒVDIXZ
OJFQSBXJE’PXP
EVƒZ
KŢ-
[ZL
QS[FTVOJŢDJF
KŢ[ZLB
LV
EP’PXJ
BMCP
KFHP
DPGOJŢDJF
SP[T[D[FQ

QPEOJFCJFOJB
t

;FTQؒ
5SFBDIFSB
$PMMJOTB
BUSF[KB
OP[ES[Z
UZMOZDI
OJFEPSP[XØK
ƒV-
DIXZ
NJLSPTUPNJB
XBEZ
SP[XPKPXF
NB’ƒPXJO
VT[OZDI
J
PD[V
t

;FTQؒ
(PMEFOIBSB
OJFEPSP[XØK
ƒVDIXZ
[SPžOJŢDJF
EƑXJHBD[B
[
LP-
žDJŕ
QPUZMJD[Oŕ
BOPNBMOJF
OBS[ŕEV
T’VDIV
J
X[SPLV
t

;FTQؒ
%PXOB
OJFQSBXJE’PXP
EVƒZ
KŢ[ZL
NB’PH’PXJF
OJFQSBXJE’P-
XPžDJ
X
[BLSFTJF
LSŢHPT’VQB
T[ZKOFHP
t

;FTQؒ
,MJQQMB'FJMB
XSPE[POF
[SPžOJŢDJF
LSŢHØX
T[ZKOZDI
PHSBOJ-
D[POB
SVDIPNPžŗ
T[ZJ
t

;FTQؒ
"QFSUB
OJFEPSP[XØK
T[D[ŢLJ
QS[PEP[HSZ[
SP[T[D[FQ
QPEOJF-
CJFOJB
BOPNBMJF
DIS[ŕTUFL
UDIBXJDZ
J
PTLS[FMJ
t

;FTQؒ
#FDLXJUIB
OJFQSBXJE’PXP
EVƒZ
KŢ[ZL
t

$IFSVCJOLPXPžŗ
PCFDOPžŗ
UPSCJFMJ
ƒVDIXZ
J
T[D[ŢLJ
[
XBEBNJ
XF-
XOŕUS[
KBNZ
VTUOFK
t

,SFUZOJ[N
CSBL
ULBOLJ
UBSD[ZDZ
MVC
[BL’ØDFOJF
TZOUF[Z
UZSPLTZOZ

OJFQSBXJE’PXP
EVƒZ
KŢ[ZL
XPMF
VDJTL
OB
UDIBXJDŢ
PEDIZMFOJF
PTJ

LSUBŴUDIBXJDB
t

;FTQؒ
LPDJFHP
LS[ZLV
Cri-du-chat syndrome 
NB’PH’PXJF
OJFEPSP-
[XØK
ƒVDIXZ
SP[T[D[FQ
OBH’PžOJ
t

;FTQؒ
.FDLFMB
NB’PH’PXJF
OJFEPSP[XØK
ƒVDIXZ
XJPULPžŗ
LSUBOJ

TUSJEPS
t

$IPSPCB
WPO
3FDLMJOHIBVTFOB
NPƒMJXF
SPE[JOOF
XZTUŢQPXBOJF
HV-
[B
DISPNPDI’POOFHP
OBEOFSD[Z
OPXPUXPSØX
QS[FXPEV
LSUBOJ
J
[B-
CVS[FŴ
VKžDJB
LSXJ
[
QSBXFK
LPNPSZ
t

;FTQؒ
1GBVOEMFS)VSMFS
NVLPQPMJTBDIBSZEP[B
* 
T[UZXOPžŗ
TUB-
XØX
OJFESPƒOPžŗ
HØSOZDI
ESØH
PEEFDIPXZDI
XZXP’BOB
JOGJMUSBDKŕ

ULBOLJ
MJNGBUZD[OFK
BOPNBMOJF
DIS[ŕTUFL
UDIBXJDZ
J
PTLS[FMJ
D[ŢTUF

[BLBƒFOJB
HØSOZDI
ESØH
PEEFDIPXZDI
t

;FTQؒ
)VOUFSB
NVLPQPMJTBDIBSZEP[B
** 
PCKBXZ
KBL
X
QS[ZQBELV

[FTQP’V
1GBVOEMFS)VSMFS
BMF
NOJFK
OBTJMPOF
[BQBMFOJB
Q’VD
t

$IPSPCB
TQJDIS[FOJPXB
HMJLPHFOV
**
EVƒZ
KŢ[ZL
PEL’BEBOJF
TJŢ
HMJLP-
HFOV
X
NJŢžOJBDI
Zasadniczo w przypadku zespołu Pierre’a Robina
należy się liczyć z ekstremalnie trudną intubacją
(postępowanie – zob. rozdz. 37.4.14).
Zespół Hurler, zwany także zespołem von Pfaundle-
ra-Hurler, to mukopolisacharydoza, która ujawnia
się z końcem pierwszego roku życia. Charaktery-
styczne są: duża, niekształtna czaszka z wciągniętą
nasadą nosa i wydętymi ustami („twarz gargulca”),
duży język, krótka szyja, kifoza lędźwiowa, szponia-
ste ręce. Obserwuje się osłabienie słuchu i wiele in-
nych nieprawidłowości.
Trudności techniczne podczas intubacji oraz
zaburzenia oddechowe spowodowane są przede
wszystkim rozmiarami języka, krótką szyją i jej
ograniczoną ruchomością.
37 Znieczulenie u dzieci 1137
Zespół Treachera-Collinsa: mała żuchwa, zaro-
śnięcie nozdrzy tylnych, deformacje ucha zewnętrz-
nego, głuchota, wady serca. Należy spodziewać się
trudności przy intubacji. 37
Zespół Klippela-Feila: między innymi krótka szyja
przy zrośnięciu kręgów szyjnych, rozszczep pod-
niebienia, zaokrąglone plecy, beczkowata klatka
piersiowa, narastające upośledzenie ruchomości
kręgosłupa szyjnego. Należy spodziewać się trudnej
intubacji.
Najczęściej, jeśli przewiduje się poważne trud-
ności podczas zakładania rurki do tchawicy, nale-
ży intubować pacjenta w stanie zachowanej świa-
domości, najlepiej z użyciem fiberoskopu; alter-
natywnie można zastosować intubację za pomocą
maski po wprowadzeniu wziewnym do znieczule-
nia bez podania środków zwiotczających. Pod-
czas wprowadzenia do znieczulenia często nasi-
la się niedrożność górnych dróg oddechowych,
szczególnie przy towarzyszącym pobudzeniu.
Sedacja pacjenta może także się przyczynić do de-
presji oddechu i doprowadzić do niewydolności
oddechowej.
II Przy poważnym ograniczeniu drożności dróg
oddechowych i/lub spodziewanym wysokim ryzyku
trudnej intubacji, próbę założenia rurki do tchawicy
należy ubezpieczyć pełną gotowością do wykonania
szybkiej tracheotomii. II
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ1PED[BT
JOUVCBDKJ
X
[OJFD[VMFOJV
PHØMOZN
[
[BDIPXBOZN
PEEF-
DIFN
TQPOUBOJD[OZN
OBMFƒZ
XQSPXBE[Jŗ
SVSLŢ
QS[F[
QS[FXØE

OPTPXZ
EP
HBSE’B
B
OBTUŢQOJF
QP’ŕD[Zŗ
[
VL’BEFN
PEEFDIP-
XZN
ಶ;
VƒZDJFN
QBMDØX
[BNZLB
TJŢ
VTUB
J
ESVHJ
QS[FXØE
OPTPXZ
PCTFS-
XVKŕD
[TZODISPOJ[PXBOF
[
PEEFDIFN
SVDIZ
XPSLB
PEEFDIPXFHP

ಶ1PED[BT
EBMT[FHP
XQSPXBE[BOJB
SVSLJ
OBSBTUBKŕDF
SVDIZ
XPSLB

XTLB[VKŕ
ƒF
LPOJFD
SVSLJ
[CMJƒB
TJŢ
EP
OBH’PžOJ
8PSFL
QS[FTUBKF
TJŢ

QPSVT[Bŗ
HEZ
SVSLB
QS[FTVOJF
TJŢ
QS[FE
BMCP
QP[B
OBH’PžOJŢ
ಶ+FžMJ
OJF
VEBKF
TJŢ
XQSPXBE[Jŗ
SVSLJ
QS[F[
T[QBSŢ
H’PžOJ
OBMFƒZ
[NJF-
OJŗ
V’PƒFOJF
H’PXZ
X
SB[JF
CSBLV
FGFLUV
NPƒOB
VOJFžŗ
SŢLŕ
LSUBŴ
MVC

QS[FTVOŕŗ
Kŕ
LV
UZ’PXJ
ಶ+FžMJ
PQJTBOF
QPTUŢQPXBOJF
PLBƒF
TJŢ
OJFTLVUFD[OF
DFXOJL
XQSP-
XBE[POZ
QS[F[
XJŢ[BE’P
QJFSžDJFOOPUBSD[PXF
QS[FTVXB
TJŢ
EP
HØSZ

X
LJFSVOLV
KBNZ
VTUOFK
J
XZDJŕHB
OB
[FXOŕUS[
[
VƒZDJFN
LMFT[D[Z-
LØX
/BTUŢQOJF
XQSPXBE[B
TJŢ
QS[F[
OPT
ESVHJ
DFXOJL
B
KFHP
LPOJFD

SØXOJFƒ
OBMFƒZ
XZKŕŗ
OB
[FXOŕUS[
QS[F[
VTUB
0CB
DFXOJLJ
QS[ZNP-
DPXVKF
TJŢ
EP
TJFCJF
[B
QPNPDŕ
T[XV
0TUBUFD[OJF
SVSLŢ
JOUVCBDZKOŕ

[BL’BEB
TJŢ
EP
UDIBXJDZ
XQSPXBE[BKŕD
Kŕ
QP
DFXOJLV
OPTPXZN
 1138 III Anestezjologia specjalistyczna
Intubacja z użyciem fiberoskopu
W praktyce, u dzieci z wszystkich grup wiekowych
37 można wykonać intubację fiberoskopową z użyciem
obecnie dostępnych fiberoendoskopów. Giętkie
bronchoskopy – po odłączeniu końcówki adaptera
– pasują do rurek o wewnętrznej średnicy sięgającej
2,5 mm, najmniejsze jednak nie posiadają kanału
roboczego, nie można przez nie odsysać wydzieliny
ani insuflować tlenu. Pomocniczy sprzęt do intubacji
dotchawiczej nie zawsze jest również dostępny w roz-
miarze przeznaczonym dla dzieci, choć ostatnio na
rynku pojawiły się maski oddechowe dostosowane
do fiberoskopowej intubacji u dzieci. Technika wy-
konania intubacji z użyciem fiberoskopu zasadniczo
odpowiada postępowaniu u dorosłych, rurkę moż-
na wprowadzić przez usta albo przez nos; pamiętać
jednak trzeba o pewnych istotnych różnicach. Dużo
większy nacisk kładzie się na przećwiczenie techniki
intubacji fiberoskopowej na odpowiednich mode-
lach, zanim po raz pierwszy wykona się ją u dziecka.
Znieczulenie powierzchniowe, sedacja, znieczu-
lenie ogólne. U małych dzieci najbezpieczniej-
szym postępowaniem jest intubacja w znieczuleniu
powierzchniowym przy zachowanej świadomości
i oddechu spontanicznym. Jeśli dziecko ma zostać
zaintubowane z użyciem fiberoskopu w płytkim
znieczuleniu ogólnym lub sedacji, zastosowanie
znieczulenia powierzchniowego pozwala ograniczyć
odruchy obronne i zmniejszyć niebezpieczeństwo
kurczu krtani. Sposób wykonania znieczulenia po-
wierzchniowego został opisany w rozdz. 21. U dzie-
ci należy zwrócić szczególną uwagę na zwiększone
ryzyko przedawkowania środka znieczulającego
miejscowo. Ze względu na trudności techniczne
u dzieci w wieku poniżej 6 miesiąca nie stosuje się
raczej iniekcji przezkrtaniowej. Przed rozpoczęciem
endoskopii podaje się lek antycholinergiczny w celu
ograniczenia nadmiernego wytwarzania wydzieliny
spowodowanej podrażnieniem dróg oddechowych.
U dzieci przedszkolnych intubację można przepro-
wadzić przy zachowanym oddechu spontanicznym
po uprzednim podaniu ketaminy w skojarzeniu
z midazolamem. Nadmierna reaktywność dróg
oddechowych po ketaminie nie powinna stanowić
większego problemu przy prawidłowej technice wy-
konania endoskopii.
Jeśli nie oczekuje się trudności przy prowadzeniu
sztucznej wentylacji przez maskę, dzieci szczególnie
wystraszone i niewspółpracujące można zaintu-
bować fiberoskopowo po wziewnym wprowadze-
niu do znieczulenia halotanem lub sewofluranem.
Użycie propofolu natomiast rezerwuje się raczej dla
bardzo doświadczonych anestezjologów ze względu
na niebezpieczeństwo zbyt silnej sedacji z zatrzyma-
niem oddechu.
Intubacja endoskopowa przez usta jest postępowa-
niem standardowym w przypadkach użycia bron-
choskopu o małej średnicy. Przy trudnych warun-
kach anatomicznych zaleca się zastosowanie bardzo
giętkich, zbrojonych rurek intubacyjnych bez man-
kietu uszczelniającego.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ8
DFMV
MFQT[FHP
VXJEPD[OJFOJB
LSUBOJ
OBMFƒZ
V’PƒZŗ
H’PXŢ
X
QP[ZDKJ

OFVUSBMOFK
MVC
X
OJFXJFMLJN
PEDIZMFOJV
KFEOBL
CF[
XZSBƑOFHP

PEHJŢDJB
ಶ1PNPDOJL
VOPT[ŕD
CSPEŢ
PETVXB
KŢ[ZL
PE
UZMOFK
žDJBOZ
HBSE’B

J
VNPƒMJXJB
PCFKS[FOJF
H’PžOJ
ಶ1P
PEFTTBOJV
KBNZ
VTUOFK
XQSPXBE[B
TJŢ
FOEPTLPQ
EPL’BEOJF
X
MJOJJ

žSPELPXFK
KBNZ
VTUOFK
DP
NB
JTUPUOF
[OBD[FOJF
T[D[FHØMOJF
V
OP-
XPSPELØX
J
NB’ZDI
E[JFDJ
"CZ
V’BUXJŗ
QSBXJE’PXF
VNJFKTDPXJFOJF

X[JFSOJLB
PTPCB
XZLPOVKŕDB
[BCJFH
QPXJOOB
X
UZN
D[BTJF
QBUS[Fŗ

OB
CSPODIPTLPQ
B
OJF
QS[F[
CSPODIPTLPQ
ಶ8
OBTUŢQOFK
LPMFKOPžDJ
QS[ZUS[ZNZXBOZ
X
QSBXFK
SŢDF
GJCFSPTLPQ

XQSPXBE[B
TJŢ
H’ŢCJFK
QPED[BT
HEZ
LDJVL
J
QBMFD
XTLB[VKŕDZ
MFXFK

SŢLJ
T’Vƒŕ
EP
LJFSPXBOJB
SVDIBNJ
LPŴDØXLJ
VS[ŕE[FOJB
&OEPTLPQ

QS[FTVXB
TJŢ
PTUSPƒOJF
UBN
J
[
QPXSPUFN
Bƒ
EP
V[ZTLBOJB
PCSB[V

XZSBƑOZDI
TUSVLUVS
BOBUPNJD[OZDI
$[ŢTUZN
C’ŢEFN
OB
UZN
FUBQJF

[BCJFHV
KFTU
[CZU
EBMFLJF
XQSPXBE[FOJF
FOEPTLPQV
EP
QS[F’ZLV

ESPHJ
PEEFDIPXF
Tŕ
[OBD[OJF
LSØUT[F
OJƒ
V
EPSPT’ZDI
B
LSUBŴ
KFTU

XZƒFK
VTUBXJPOB
X
[XJŕ[LV
[
D[ZN
OBMFƒZ
[BXT[F
QS[FTVXBŗ
GJCF-
SPTLPQ
EPL’BEOJF
X
MJOJJ
žSPELPXFK
B
OJF
PE
TUSPOZ
LŕDJLB
VTU
Intubacja fiberoskopowa przez nos. U przytom-
nych noworodków i niemowląt korzystniejsza jest
intubacja fiberoskopowa przez nos z powodu pro-
stoty wykonania. Eliminuje się przy tym możliwo-
ści zagryzania czy przemieszczania bronchoskopu
językiem. Łatwiejsze niż przy dostępie przez usta
jest również dokładne utrzymanie endoskopu w li-
nii środkowej w czasie jego wprowadzania, jednak-
że u dzieci istnieje ryzyko zranienia powiększonego
migdałka gardłowego i pogorszenia widoczności
w następstwie krwawienia. Podczas intubacji przez
nos, warunki wziernikowania głośni można popra-
wić przez odciągnięcie języka od nagłośni za pomo-
cą rurki wprowadzonej przez usta.
Intubacja fiberoskopowa przez maskę krtaniową.
Podobnie jak u dorosłych, także u dzieci rurkę do-

Ryc. 37.11 .BTLJ
LSUBOJPXF
EMB
E[JFDJ
tchawiczą można wprowadzić przez maskę krtanio-
wą. Najlepiej do tego celu nadają się specjalne intu-
bacyjne maski krtaniowe, wyposażone w odpowied-
ni zestaw rurek intubacyjnych.
37.4.15 Maska krtaniowa
Analogicznie jak u dorosłych maska krtaniowa
znalazła zastosowanie także u dzieci (ryc. 37.11).
Dzięki niej częściej udaje się uniknąć epizodów nie-
dotlenienia w porównaniu ze znieczuleniem przez
maskę twarzową. Można też ograniczyć specyficzne
zagrożenia intubacji dotchawiczej, np. uszkodze-
nie urazowe dróg oddechowych czy zębów. Maskę
krtaniową można zastosować również u noworod-
ków i niemowląt. Powinna ona jednak być pewnie
umocowana plastrem lub podtrzymywana, aby
nie dopuścić do jej wysunięcia się; co u niemowląt
zdarza się często. Maska krtaniowa może być także
u dzieci wykorzystana jako prowadnik do założenia
pediatrycznego bronchoskopu. Do pewnego stop-
nia ogranicza również możliwość zaaspirowania do
płuc wydzieliny i krwi nagromadzonych powyżej
mankietu uszczelniającego. Maska krtaniowa znaj-
Tabela 37.17 Wybór rozmiaru maski krtaniowej w zależności od wieku dziecka
Rozmiar maski Masa ciała (kg) Wewnętrzna średnica Objętość mankietu (ml)
maski (mm)
 
 

 


 o


 o

 
 o 
37 Znieczulenie u dzieci 1139
duje także zastosowanie u dzieci, u których nie uda-
je się założyć rurki intubacyjnej.
Przeciwwskazania. Obowiązują właściwie te same 37
przeciwwskazania co u dorosłych. U dzieci z peł-
nym żołądkiem nie zaleca się zakładania maski krta-
niowej z powodu braku absolutnej ochrony przed
zachłyśnięciem. Stosowanie maski krtaniowej u nie-
mowląt w położeniu na brzuchu lub w pozycji na
boku jest oceniane krytycznie.
Zakładanie maski krtaniowej
Rozmiar maski dostosowuje się do masy ciała
dziecka (tab. 37.17). Podobnie jak u dorosłych,
mankiet uszczelniający maski należy przed wpro-
wadzeniem całkowicie opróżnić z powietrza.
Niezbędnym warunkiem do zakładania maski
krtaniowej u dziecka jest dostatecznie głębokie
znieczulenie ogólne, w przeciwnym razie można
sprowokować kaszel oraz niebezpieczny kurcz
krtani. Wprowadzenie do znieczulenia wykonuje
się wziewnie, z użyciem sewofluranu, lub alterna-
tywnie drogą dożylną propofolem 3–3,5 mg/kg.
Standardowe dawki tiopentalu stosowane u dzieci
mogą w sposób niewystarczający tłumić odruchy
obronne z gardła i krtani.
Technika zakładania maski krtaniowej jest analo-
giczna jak u dorosłych (zob. rozdz. 21). Maskę wsu-
wa się płynnym ruchem przez usta aż do wyczucia
oporu górnego zwieracza przełyku. Następnie wy-
pełnia się mankiet uszczelniający nie umocowując
wystającego z ust przewodu maski: obserwuje się
przy tym typowy ruch wsteczny maski, możliwe jest
także uwypuklenie chrząstek tarczowatej i pierście-
niowatej. Podłużny znacznik na przewodzie wypro-
wadzającym powinien leżeć w linii pośrodkowej.
W warunkach wentylacji kontrolowanej, przy ci-
śnieniach ok. 18 cmH2O, dochodzi zwykle do prze-
cieku powietrza.
Rozmiar największej dopuszczalnej
rurki intubacyjnej (śr. wewn., mm)


o 


o 
 
o 
 1140 III Anestezjologia specjalistyczna
Trudności podczas zakładania maski. U 86–90%
dzieci udaje się prawidłowo ulokować maskę krta-
niową za pierwszym razem, u 97–99% za drugim.
37 Trudności przy wprowadzeniu wynikają zwykle
z błędnej techniki, dużego języka lub przerośniętych
migdałków.
Zaleca się następujące sposoby przezwyciężenia
trudności podczas zakładania maski:
t
wyciągnięcie języka; uzyskuje się więcej miejsca,
t
wprowadzenie z użyciem laryngoskopu,
t
wprowadzenie z częściowo wypełnionym man-
kietem,
t
odwrotne wprowadzenie maski z otworem skie-
rowanym ku tyłowi, następnie odwrócenie po
wyczuciu oporu tylnej ściany gardła. Manewr ten
powoduje przesunięcie języka ku przodowi, co
ułatwia przesunięcie maski wzdłuż tylnej ściany
gardła.
Powikłania śródoperacyjne
Do ważniejszych problemów i powikłań śródopera-
cyjnych zalicza się:
t
kurcz krtani,
t
przemieszczenie maski,
t
zachłyśnięcie.
Kurcz krtani jest typowym powikłaniem dziecięcej
anestezji, do którego może również dojść podczas znie-
czulenia z użyciem maski krtaniowej. Najpoważniejszą
przyczyną jest zbyt płytkie znieczulenie ogólne.
Przemieszczenie maski. Podobnie jak u dorosłych,
zmiana pozycji maski podczas operacji u dzieci mo-
że uniemożliwić prawidłową wentylację i zwiększyć
zagrożenie zachłyśnięciem. Nieszczelności są często
następstwem niedostatecznej głębokości znieczule-
nia i zwiększenia napięcia mięśniówki gardła albo
wynikają z przeprowadzania zmian ułożenia pa-
cjenta bez odłączania przewodu wyprowadzającego
od rur aparatu do znieczulenia.
Zachłyśnięcie. Zastosowanie maski krtaniowej ob-
ciążone jest ryzykiem zachłyśnięcia, ponieważ nie
daje gwarancji osiągnięcia absolutnej szczelności.
U prawie 10% dzieci w obrębie maski znajduje się
również przełyk, co sprawia, że wymiociny lub za-
rzucana treść żołądkowa mogą przedostać się bez-
pośrednio do krtani. Ogólnie jednak przy właści-
wym zastosowaniu maski krtaniowej ryzyko zachły-
śnięcia jest bardzo małe (2,3 na 10 000).
Do najważniejszych przyczyn zachłyśnięcia po
założeniu maski krtaniowej zalicza się:
t
zbyt płytkie znieczulenie,
t
usunięcie maski przed powrotem odruchów
obronnych.
W przypadku zaobserwowania pierwszych oznak
zachłyśnięcia należy ułożyć dziecko w pozycji z ob-
niżoną głową, stężenie tlenu zwiększyć do 100%,
pogłębić znieczulenie i ostrożnie prowadzić wen-
tylację kontrolowaną. W dalszej kolejności odsysa
się dokładnie wydzielinę ze światła maski. W razie
potrzeby można wykonać fiberoskopowe wzierni-
kowanie oskrzeli celem ich odessania pod kontrolą
wzroku. Po aspiracji do płuc należy wymienić ma-
skę krtaniową na rurkę intubacyjną.
Kiedy można usunąć maskę?
Kaszel i kurcz krtaniowy są u dzieci znanymi po-
wikłaniami okresu wybudzania ze znieczulenia.
Komplikacje mogą wystąpić również podczas wyj-
mowania maski krtaniowej, niezależnie od tego,
czy odbywa się w głębokim znieczuleniu, czy już
po przywróceniu odruchów obronnych. Do chwili
obecnej nie udało się rozstrzygnąć, przy której z obu
wymienionych metod częściej dochodzi u dzieci do
powikłań oddechowych.
Maska krtaniowa
przy trudnych drogach oddechowych
Nie jest do końca wyjaśnione, czy maska krtaniowa
może być z dobrym efektem stosowana u noworod-
ków i małych dzieci przy trudnych drogach odde-
chowych. Wiadomo natomiast, że ucisk na chrząst-
kę pierścieniowatą przeszkadza przy zakładaniu
maski krtaniowej i w wymienionych sytuacjach nie
należy go stosować.
37.4.16 Podtrzymanie znieczulenia
Znieczulenie ogólne, podobnie jak u dorosłych, mo-
że być podtrzymywane z użyciem wziewnych lub
dożylnych anestetyków.
Znieczulenie wziewne może być podtrzymywa-
ne za pomocą maski, maski krtaniowej lub rurki
intubacyjnej z sewofluranem, desfluranem lub izo-
fluranem. Podczas znieczulenia przez maskę twa-
rzową nie należy przyginać ani nadmiernie odginać

głowy, lecz utrzymywać ją w położeniu neutralnym
(pozycja wąchania), wyciągając palcami żuchwę ku
przodowi. Odgięcie głowy powoduje przemiesz-
czenie nagłośni do przodu, nasilając niedrożność
dróg oddechowych. Dopiero u dzieci w wieku 4–5
lat powinno się odgiąć głowę w celu zapewnienia
pełnej drożności dróg oddechowych. W przypadku
długo trwających zabiegów poprzez wspomaganie
znieczulenia wziewnego, np. fentanylem 1–5 μg/kg
(jako wstępny bolus po indukcji), można uzyskać
ograniczenie zapotrzebowania na anestetyki wziew-
ne oraz osiągnąć złagodzenie reakcji w okresie wy-
budzenia (Uwaga: możliwa przedłużona depresja
oddychania!).
Wśród dożylnych metod znieczulenia wiodą-
cą rolę odgrywa znieczulenie złożone z zastosowa-
niem opioidu, anestetyku wziewnego i mieszaniny
podtlenku azotu z tlenem oraz niedepolaryzują-
cego środka zwiotczającego. Znieczulenie zło-
żone można wykonać u dzieci w każdym wieku,
włączając noworodki, przede wszystkim jednak,
u ciężko chorych dzieci. Pewna trudność zwią-
zana jest z dokładnym dawkowaniem fentanylu,
co znajduje odzwierciedlenie w odmiennych za-
kresach dawkowania zalecanych przez różnych
autorów, np.:
Fentanyl: wstępny bolus do wprowadzenia do
znieczulenia 5 do 10 μg/kg, dawka podtrzymująca
1 μg/kg w pojedynczych wstrzyknięciach.
Często zdarza się konieczność kontynuowania
wentylacji mechanicznej z powodu przedłużonej
depresji oddychania. U noworodków i małych
dzieci odradza się rutynowe antagonizowanie dzia-
łania opioidów.
Remifentanyl podawany we wlewie również mo-
że być stosowany łącznie z anestetykiem wziewnym.
Objawy resztkowe po znieczuleniu, takie jak po fen-
tanylu, nie zdarzają się.
Do specjalnych wskazań zachowuje się ketami-
nę.
Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA). U ma-
łych dzieci można wykonać również TIVA jako
alternatywę dla znieczulenia wziewnego lub złożo-
nego. Z dostępnych anestetyków dożylnych, najbar-
dziej do tego celu nadaje się propofol, ze względu
na dobrą sterowność. W przypadku bolesnych za-
biegów propofol powinien być podawany łącznie
z remifentanylem (0,1–0,5 μg/kg/min). Dawko-
wanie propofolu w TIVA jest wyraźnie wyższe niż
u dorosłych.
37 Znieczulenie u dzieci 1141
TIVA u dzieci:
Propofol:
t
XTUŢQOZ
CPMVT
 o 
NHLH
i.v.
t
XMFX
DJŕH’Z
o
NHLHHPE[
i.v.
X
[BMFƒOPžDJ
PE
QPƒŕEBOFK
H’Ţ- 37
CPLPžDJ
[OJFD[VMFOJB
t
QS[Z
TLPKBS[FOJV
[
SFNJGFOUBOZMFN
SFEVLDKB
EBXLJ
QSPQPGPMV
P


MVC
XJŢDFK
Remifentanyl:
 o 
˜HLHNJO
Wlew samego propofolu nadaje się szczególnie do
procedur niechirurgicznych, np. badania MR.
37.4.17 Wentylacja mechaniczna
podczas znieczulenia
Nowoczesne aparaty do znieczulenia – przy odpo-
wiednim wyposażeniu – umożliwiają wentylację
mechaniczną dzieci z wszystkich grup wiekowych
w układzie półzamkniętym. Można więc zrezygno-
wać z użycia specjalnych dziecięcych respiratorów
wyposażonych w ramię oddechowe z układem pół-
otwartym. Wentylację można prowadzić w opcji
oddechu kontrolowanego ciśnieniowo (PCV – pres-
sure controlled ventilation) oraz w opcji oddechu
kontrolowanego objętościowo (VCV – volume con-
trolled ventilation). Znieczulenie metodą przepływu
low-flow jest również stosowane u dzieci.
Ręczną wentylację stosuje się jeszcze niekiedy w cza-
sie znieczulania noworodków. W tych przypadkach
worek uciska się z wysoką częstością, wprowadzając
małe objętości oddechowe do płuc dziecka. Dopływ
świeżych gazów: 2–4 l/min.
Wentylacja respiratorem. U wcześniaków, dojrza-
łych noworodków i małych dzieci o masie ciała do
ok. 10 kg wentylację prowadzi się za pomocą specjal-
nie w tym celu skonstruowanych, standardowych
aparatów do znieczulenia (np. Primus) w układzie
półzamkniętym, albo dziecięcych respiratorów
z układem półotwartym, wyposażonym w zastawki
bezzwrotne. U dzieci o masie ciała powyżej 10 kg
można wykorzystać respiratory dla dorosłych, po
zmontowaniu układu z przewodów przeznaczonych
dla dzieci. Często stosuje się wentylację kontrolo-
waną objętością (VCV). Postępowaniem alterna-
tywnym jest wentylacja kontrolowana ciśnieniem
(PCV). W przypadku większości dzieci, wentylację
można rozpocząć od następujących ustawień pod-
stawowych respiratora:
 1142 III Anestezjologia specjalistyczna

Ustawienia respiratora u dzieci: ಶ6XBHB
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
QPQBS[FOJB
[X’BT[D[B
V
XD[FžOJBLØX

t
częstość oddechów: ಶĽSØEPQFSBDZKOJF
LPNGPSU
DJFQMOZ
[BQFXOJB
TJŢ
[
VƒZDJFN
TQFDKBMOZDI

o
EP

LH
NBTZ
DJB’B
oNJO PLSZŗ
PHS[FXBOZDI
QS[FQ’ZXBKŕDŕ
XPEŕ
P
UFNQFSBUVS[F
LUØSŕ
NPƒ-
37 o
o
LH
NBTZ
DJB’B
oNJO OB
BVUPNBUZD[OJF
TUFSPXBŗ
VTUBXJŗ
OB
¡$ 
o
o
LH
NBTZ
DJB’B
oNJO ಶ(’PXB
OPXPSPELB
QPXJOOB
CZŗ
PLSZUB
TQFDKBMOŕ
D[BQFD[Lŕ
t
PCKŢUPžŗ
PEEFDIPXB
QPD[ŕULPXP
PLP’P

NMLH
EP

NMLH ಶ/BMFƒZ
QPEHS[FXBŗ
XT[ZTULJF
Q’ZOZ
JOGV[ZKOF
J
SP[UXPSZ
EF[ZOGFLDZKOF
t
XFOUZMBDKB
NJOVUPXB ಶ1PED[BT
XZCVE[BOJB
OPXPSPELB
[F
[OJFD[VMFOJB
OBMFƒZ
QPOPXOJF

o
EP

LH
NBTZ
DJB’B
PLP’P

NMLH [BTUPTPXBŗ
QSPNJFOOJL
QPED[FSXJFOJ
o
o
LH
NBTZ
DJB’B
PLP’P

NMLH
o
o
LH
NBTZ
DJB’B
PLP’P

NMLH
t
TUPTVOFL
XEFDIV
EP
XZEFDIV

EP
 37.4.19 Śródoperacyjna podaż płynów
t
1&&1
KFžMJ
XTLB[BOZ
QPD[ŕULPXP
o
DN
)0
TUPQOJPXP
NPƒOB

[XJŢLT[Bŗ
P
o
DN
)0 U dzieci bez objawów odwodnienia nie ma bezwzględ-
t
XEFDIPXF
TUŢƒFOJF
UMFOV
OB
OBKOJƒT[ZN
QP[JPNJF
[BQFXOJBKŕDZN
nej konieczności śródoperacyjnej podaży płynów do
QSBXJE’PXF
QB0 krótkich zabiegów chirurgicznych, które związane są
z niewielką utratą krwi. Przykłady: stulejka, wodniak
Kontrola wentylacji obejmuje następujące kryteria: jądra, przepuklina pachwinowa. Podczas dłużej trwa-
t
przy oddechu spontanicznym: zabarwienie skóry jących operacji podaje się dożylnie płyny infuzyjne.
(sinica?), ruchy klatki piersiowej (symetryczne?),
częstość oddychania, za pomocą stetoskopu ZALECENIA
ocena szmerów oddechowych; Okołooperacyjne zapotrzebowanie płynowe u dzieci
t
przy wentylacji mechanicznej: jak wyżej, poza (zalecenia DGAI 2006)
tym ciśnienie wdechowe, objętości oddechowe, t
6
OPXPSPELØX
J
NB’ZDI
E[JFDJ
TUPTPXBOF
Tŕ
TQFDKBMOF
[FTUBXZ

stężenie tlenu we wdychanej mieszaninie, pul- JOGV[ZKOF
MVC
KFT[D[F
MFQJFK
QPNQZ
JOGV[ZKOF
soksymetria, końcowowydechowe stężenie CO2. t
6USBUB
LSXJ


PCKŢUPžDJ
LSXJ
LSŕƒŕDFK
XZNBHB
QPEBƒZ
QSFQB-
Podczas większych operacji należy kontrolować SBUØX
LSXJ
VUSBUB
LSXJ


PCKŢUPžDJ
LSXJ
LSŕƒŕDFK
V[VQF’OJBOB

wentylację za pomocą badania gazometrycznego KFTU
XZƒFK
QS[FETUBXJPOZNJ
SP[UXPSBNJ
QPETUBXPXZNJ
J
LPMPJEBNJ

krwi tętniczej. Zarówno paO2, jak i paCO2 powinny 8JFMLPžŗ
VUSBUZ
LSXJ
USVEOP
PDFOJŗ
XBSUPžŗ
TLVSD[PXFHP
DJžOJFOJB

mieścić się w granicach normy. UŢUOJD[FHP
VXBƒBOB
KFTU
[B
NJBSPEBKOZ
QBSBNFUS
JMPžDJ
LSXJ
LSŕƒŕDFK
t
;
QPXPEV
[BHSBƒBKŕDFHP
ƒZDJV
OJFCF[QJFD[FŴTUXB
[BUSVDJB
XPEOFHP
OJF

XPMOP
X
ƒBEOZN
QS[ZQBELV
OPXPSPELPN
OJFNPXMŢUPN
J
NB’ZN
E[JF-
37.4.18 Ochrona przed utratą ciepła DJPN
QPEBXBŗ
Q’ZOØX
CF[FMFLUSPMJUPXZDI
MVC
D[ZTUZDI
SP[UXPSØX
HMVLP[Z

Ochrona przed wychłodzeniem podczas operacji Ilość Objętość Roztwór infuzyjny

jest niezbędna u wszystkich dzieci, choć najbardziej częściowa
narażone są noworodki i małe dzieci, zwłaszcza %FGJDZU
QS[FE- [BQPUS[FCPXBOJF
QPETUB- SP[UXØS
XJFMPFMFLUSPMJ-
w przypadku długotrwałych zabiegów z otwar- PQFSBDZKOZ
XPXF
¨
D[BT
LBSFODKJ
UPXZ
[
o
HMVLP[ŕ

ciem dużych jam ciała. U noworodków hipotermia QS[ZKNPXBOJB
QPLBSNØX
MVC
SP[UXØS
XJFMPFMFL-
zwiększa zużycie tlenu i opóźnia wybudzenie ze J
OBQPKØX
X
HPE[ USPMJUPXZ
znieczulenia. Niezbędny jest ciągły śródoperacyjny ;BQPUS[FCPXBOJF
EP

LH

NMLHHPE[ SP[UXØS
XJFMPFMFLUSPMJ-
pomiar temperatury oraz zabezpieczenie przed stra- QPETUBXPXF
SF- o
LH

NMLHHPE[ UPXZ
[
o
HMVLP[ŕ

tami ciepła. HV’B
oo o
LH

NMLHHPE[ MVC
SP[UXØS
XJFMPFMFL-
USPMJUPXZ
,POJFD[OPžŗ
TLP- oooo
NM
SP[UXØS
XJFMPFMFLUSPMJUP-
ಶ1S[FE
[BCJFHJFN
OBMFƒZ
QPEOJFžŗ
UFNQFSBUVSŢ
TBMJ
PQFSBDZKOFK
EP
SZHPXBOJB LHHPE[ XZ
[
o
HMVLP[ŕ
SP[-
o¡$
UXØS
XJFMPFMFLUSPMJUPXZ
ಶ/PXPSPELJ
J
NB’F
E[JFDJ
QPXJOOZ
CZŗ
QS[FXPƒPOF
X
DJFQ’ZN
JOLV-
CBUPS[F 6USBUB
LSXJ XFE’VH
QPUS[FCZ SP[UXØS
XJFMPFMFLUSPMJ-
ಶ%[JFDJ
NPƒOB
XZKŕŗ
[
JOLVCBUPSB
EPQJFSP
CF[QPžSFEOJP
QS[FE
XQSP- UPXZ
XBE[FOJFN
EP
[OJFD[VMFOJB )&4
SP[UXØS
ƒFMBUZOZ
ಶ1PED[BT
XQSPXBE[BOJB
EP
[OJFD[VMFOJB
OPXPSPELØX
J
NB’ZDI
E[JFDJ
QSFQBSBUZ
LSXJ
OBMFƒZ
[BTUPTPXBŗ
QSPNJFOOJL
QPED[FSXJFOJ

 37 Znieczulenie u dzieci 1143

Tabela 37.18 Wskazania do przetoczenia krwi w zależności od

8
QS[ZQBELV
OPXPSPELØX
OJFNPXMŕU
J
NB’ZDI
E[JFDJ
X
ƒBEOZN
XZ- wieku i stężenia hemoglobiny (Kretz, 1997)
QBELV
OJF
OBMFƒZ
TUPTPXBŗ
EP
QS[FUPD[FŴ
Q’ZOØX
QP[CBXJPOZDI
FMFL-
Wiek Dolna wartość stężenia
USPMJUØX
X[HMŢEOJF
SP[UXPSØX
TBNFK
HMVLP[Z
[F
X[HMŢEV
OB
SZ[ZLP

hemoglobiny (g/dl) 37
HSPƑOFHP
EMB
ƒZDJB
[BUSVDJB
XPEOFHP

8D[FžOJBLJ 
UZE[JFŴ 

UZE[JFŴ 
Odwodnienie przedoperacyjne 
UZE[JFŴ 

UZE[JFŴ


Dzieci i małe dzieci są podczas różnych schorzeń 
UZE[JFŴ


szczególnie narażone na odwodnienie. Do najważ- /PXPSPELJ 
J

E[JFŴ
ƒZDJB 
niejszych czynników wyzwalających zalicza się:

E[JFŴo
UZE[JFŴ 
t
wymioty i biegunki,
t
niedostateczną podaż płynów, 
UZE[JFŴ


t
nadmierną utratę płynów do jam ciała, 
UZE[JFŴ

t
gorączkę, 
NJFTJŕD


t
leczenie diuretykami. /JFNPXMŢUB 
NJFTJŕDo
SPL
ƒZDJB


Podczas oceny przedoperacyjnej dzieci powinny być
.B’F
E[JFDJ o
SPL
ƒZDJB


zawsze badane w kierunku ewentualnych objawów
odwodnienia, przede wszystkim w przypadku na- %[JFDJ
T[LPMOF o
SPL
ƒZDJB


głych zabiegów. Objawy zależą w istotnym stopniu
od rozmiarów odwodnienia:
t
obniżone napięcie skóry,
t
zapadnięte ciemiączka, Straty płynu zewnątrzkomórkowego powinny
t
suche śluzówki, być uzupełniane płynem wieloelektrolitowym (zob.
t
skóra blada, szara lub marmurkowata, rozdz. 27).
t
obniżone wydalanie moczu albo oliguria lub
anuria, II Zasadniczo uzupełnienie niedoboru płynów
t
początkowo prawidłowe ciśnienie tętnicze, na- u dziecka odwodnionego powinno być przeprowa-
stępnie obniżone, dzone przed wprowadzeniem do znieczulenia, a nie
t
przyspieszenie akcji serca w miarę postępującego podczas operacji. II
odwodnienia,
t
utrata masy ciała.
Na podstawie utraty masy ciała można rozróżnić Uzupełnianie utraty krwi
następujące stopnie ciężkości odwodnienia:
t
lekkie odwodnienie: utrata 5% masy ciała, Nie ma jednoznacznego kryterium, rozstrzygają-
t
umiarkowane odwodnienie: utrata 10% masy cego przy jakiej utracie niezbędne jest przetocze-
ciała, nie krwi. Według niektórych doniesień, za wartość
t
ciężkie odwodnienie: utrata więcej niż 15% masy graniczną przyjmuje się utratę 10–15% krwi krążą-
ciała. cej. Inni autorzy kierują się stężeniem hemoglobiny
i wartością hematokrytu i przetaczają krew w przy-
padkach ostrego obniżenia wartości hematokrytu
$JŢƒLJF
PEXPEOJFOJF
V
E[JFDJ
KFTU
PTUSZN
TUBOFN
[BHSPƒFOJB
ƒZDJB
LUØSZ
poniżej 30% lub stężenia hemoglobiny poniżej 10 g/
XZNBHB
OBUZDINJBTUPXFHP
QPTUŢQPXBOJB
UFSBQFVUZD[OFHP
QPD[ŕU- dl. W tabeli 37.18 zestawiono wskazania do przeto-
LPXP
QPEBƒ
o
NMLH
SP[UXPSV
XJFMPFMFLUSPMJUPXFHP
MVC
 

czenia krwi w zależności od wieku.
/B$M
Wielkość utraty krwi jest często trudna do osza-
cowania. U dzieci wartość skurczowego ciśnienia
Ciężkie odwodnienie może przebiegać bez utraty tętniczego jest najpewniejszym parametrem służą-
objętości czy masy ciała na zewnątrz, np. w wy- cym ocenie objętości krwi krążącej. Częstość akcji
niku sekwestracji objętości wewnątrznaczyniowej serca natomiast nie jest u dzieci wystarczająco czu-
w jamach ciała (jamie otrzewnej lub w świetle je- łym wykładnikiem hipowolemii, by mogła być bra-
lit). na pod uwagę jako izolowany wskaźnik.
 1144 III Anestezjologia specjalistyczna
37.4.20 Powikłania śródoperacyjne
u noworodków i małych dzieci
37 U noworodków i małych dzieci podczas operacji
mogą wystąpić typowe dla grupy wiekowej powi-
kłania, na które anestezjolog musi być przygoto-
wany:
t
kwasica metaboliczna,
t
hipoglikemia,
t
hipokalcemia.
Kwasica metaboliczna. Kwasica metaboliczna wy-
stępuje przede wszystkim w przypadkach śródope-
racyjnej sekwestracji płynów w „trzeciej przestrze-
ni”, np. podczas operacji przepukliny pępowinowej,
albo jeśli na skutek manipulacji chirurgicznych
dochodzi do hipoksji, np. wskutek obniżenia prze-
pływu płucnego po założeniu przetoki naczyniowej
u dzieci z chorobami serca. Przywrócenie prawidło-
wej objętości śródnaczyniowej lub przepływu płuc-
nego pozwala zwykle opanować kwasicę. Jeśli nie
udaje się wyrównać kwasicy, przyczyną może być
wstrząs kardiogenny.
Hipoglikemia. Małe dzieci, a zwłaszcza noworodki,
nierzadko reagują hipoglikemią na „stres” operacyj-
ny. Objawy są następujące:
t
spadek ciśnienia tętniczego,
t
tachykardia,
t
słabe napięcie mięśniowe,
t
pocenie,
t
kwasica,
t
kardiomegalia.
Z powodu wysokiego ryzyka, w tej grupie wiekowej
niezbędne jest śródoperacyjne oznaczanie stężenia
glukozy.
Leczenie polega na podaży i.v. stężonych roztwo-
rów glukozy, np. 3 ml/kg 20% roztworu glukozy
w ciągu 5 min.
Hipokalcemia. U noworodków i ciężko chorych
dzieci obserwuje się skłonność do hipokalcemii.
Objawy są następujące:
t
spadek ciśnienia tętniczego krwi,
t
zaburzenia rytmu serca,
t
niewydolność serca.
Leczenie polega na podaniu dożylnym w dawce 100
mg/kg 10% glukonianu wapnia.
37.4.21 Wybudzenie ze znieczulenia
i ekstubacja
Przy ekstubacji obowiązuje zasada:
/JF[CŢEOZN
XBSVOLJFN
EP
FLTUVCBDKJ
KFTU
PHS[BOJF
E[JFDLB
EP
QSB-
XJE’PXFK
UFNQFSBUVSZ
J
VQFXOJFOJF
TJŢ
ƒF
PEEFDI
TQPOUBOJD[OZ
KFTU

XZEPMOZ
Ekstubacja u dzieci może bardzo łatwo spowodować
kurcz krtani i zatrzymanie oddechu, szczególnie po
znieczuleniu wziewnym i w przypadkach usunięcia
rurki w stadium pobudzenia znieczulenia ogólnego.
Dlatego należy przestrzegać następujących zasad:
ಶ1S[FE
FLTUVCBDKŕ
QS[ZHPUPXBŗ
LPNQMFUOZ
TQS[ŢU
EP
XFOUZMBDKJ
J
SFJO-
UVCBDKJ
ಶ1PEBXBŗ

UMFO
QS[F[
LJMLB
NJOVU
ಶ0TUSPƒOJF
J
EPL’BEOJF
PEFTTBŗ
HBSE’P
FXFOUVBMOJF
UBLƒF
UDIBXJDŢ

ಶ&LTUVCBDKB
BMCP
X
H’ŢCPLJFK
OBSLP[JF
BMCP
QP
QS[ZXSØDFOJV
QS[Z-
UPNOPžDJ
OJHEZ
X
TUBEJVN
QPCVE[FOJB
ಶ3VSLŢ
XZKNPXBŗ
XZXJFSBKŕD
OJFXJFMLJF
DJžOJFOJF
OB
XPSFL
PEEF-
DIPXZ
/BMFƒZ
QS[Z
UZN
VOJLBŗ
LBT[MV
J
QBSDJB
ಶ/BUZDINJBTU
QP
FLTUVCBDKJ
X
H’ŢCPLJN
[OJFD[VMFOJV
VOJFžŗ
ƒVDIXŢ

PEHJŕŗ
H’PXŢ
J
EPTUBSD[Zŗ
UMFO
QS[F[
NBTLŢ
FXFOUVBMOJF
V’PƒZŗ

E[JFDLP
OB
CPLV
Decyzja, czy ekstubować w głębokim znieczuleniu,
czy też po powrocie świadomości, zależy od wie-
lu okoliczności specyficznych dla rodzaju zabiegu.
Ekstubacja przytomnego dziecka jest obligatoryj-
na w następujących przypadkach:
t
po operacjach ze wskazań nagłych, szczególnie
u pacjentów z pełnym żołądkiem,
t
po trudnej intubacji,
t
u wszystkich noworodków i małych dzieci,
t
po niektórych zabiegach laryngologicznych.
37.5 Znieczulenie regionalne
u dzieci
Wprawdzie młody wiek nie jest przeciwwskazaniem
do znieczulenia regionalnego, jednak różne techniki
znieczulenia regionalnego do zabiegów operacyj-
nych u dzieci i małych dzieci nie należą do ulubio-
nych i nie zalicza się ich do standardów postępowa-
nia w praktyce klinicznej. Najważniejsze przyczyny

odstąpienia od znieczulenia miejscowego u dzieci
to:
t
brak zgody dziecka na bolesne ukłucie przy
zachowanej świadomości,
t
wymagana większa zręczność i doświadczenie
w porównaniu z anestezją regionalną dorosłych,
t
konieczny względnie duży nakład czasu,
t
obawa przed powikłaniami.
Najważniejszą zaletą znieczulenia regionalnego,
podnoszoną przez zwolenników, jest dobra analge-
zja śród- i pooperacyjna.
37.5.1 Wskazania i przeciwwskazania
Wskazania. Zasadniczo u dzieci z wszystkich grup
wiekowych, włączając wcześniaki i noworodki,
można wykonać blokady nerwów, znieczulenia
splotów, znieczulenie zewnątrzoponowe czy pod-
pajęczynówkowe; dostępne są odpowiednie donie-
sienia na ten temat. Najmniej kontrowersji budzi
znieczulenie splotu ramiennego z dojścia pachowe-
go i znieczulenie krzyżowe, w mniejszym stopniu
lędźwiowe znieczulenie zewnątrzoponowe. Do naj-
ważniejszych wskazań zalicza się:
t
pilne zaopatrzenie urazów u dzieci z pełnym
żołądkiem,
t
odstąpienie od założenia rurki dotchawiczej przy
podejrzeniu trudnej intubacji, np. na skutek
deformacji w obrębie głowy i szyi,
t
wczesna analgezja pooperacyjna po zabiegach
w okolicy odbytu i narządów płciowych.
Blokadę, zależnie od indywidualnych okoliczności,
można wykonać u dziecka przytomnego lub znaj-
dującego się pod wpływem sedacji – ale współpra-
cującego, u dziecka w głębokiej sedacji z użyciem
stymulatora nerwów obwodowych albo w znieczu-
leniu ogólnym. Podobnie jak u dorosłych, połącze-
nie znieczulenia zewnątrzoponowego i ogólnego
budzi kontrowersje, dotyczące sensu i spodziewa-
nych korzyści.
Przeciwwskazania. Zasadnicze przeciwwskazania
do znieczulenia regionalnego u dzieci są analogicz-
ne jak u dorosłych:
t
brak zgody dziecka,
t
infekcja w miejscu ukłucia,
t
zaburzenia krzepnięcia,
t
schorzenia neurologiczne,
t
zniekształcenia w obrębie kręgosłupa lędźwiowe-
go,
t
wstrząs.
37 Znieczulenie u dzieci 1145
37.5.2 Środki znieczulające miejscowo
W dziecięcej anestezji regionalnej stosuje się te sa-
me środki znieczulające miejscowo co u dorosłych. 37
Istnieją jednak niewielkie różnice dotyczą farmako-
kinetyki tych substancji.
U noworodków wiązanie środków znieczulają-
cych miejscowo z białkami jest mniejsze niż u do-
rosłych z powodu niskiego stężenia albumin, udział
frakcji wolnej, tzn. czynnej, jest przez to wyższy.
Dopiero po upływie 1 roku życia osiągnięty zostaje
stopień wiązania z białkami jak u dorosłych. Me-
tabolizm anestetyków lokalnych u noworodka jest
również znacznie ograniczony, jednak po upływie
kilku miesięcy przemiana przebiega szybciej niż
u dorosłych. Ważne są następujące uwagi:
t
Objętość dystrybucji środków znieczulających
miejscowo jest zwiększona, można więc stosować
wyższe dawki (wyjątek: noworodki).
t
Z przyczyn morfologicznych, dyfuzja środków
znieczulających miejscowo jest łatwiejsza niż
u dorosłych, dlatego u dzieci można je stosować
w niższych stężeniach.
t
Rozległe blokady współczulne nie powinny
oddziaływać w istotny sposób na dziecięcy
układ krążenia, ponieważ wyraźnie mniejszy niż
u dorosłych jest wpływ układu autonomicznego
na rozmieszczenie objętości krwi w naczyniach
włosowatych i żylnych.
t
Z powodu dobrego ukrwienia tkanek, szybko
dochodzi do resorpcji środka z miejsca wstrzyk-
nięcia, szybciej też narasta jego stężenie we krwi.
Ze względu na to stosuje się niższe dawki z do-
datkiem leku obkurczającego naczynia.
t
U dzieci poniżej 1 roku życia, zwłaszcza u nowo-
rodków, należy stosować niższe dawki środków
znieczulających miejscowo. Toksyczność proka-
iny jest większa, ponieważ jej rozkład wydłuża się
z powodu niskiego stężenia osoczowej cholino-
esterazy.
t
Starsze dzieci tolerują wyższe dawki środków
znieczulających miejscowo niż dorośli (tab.
37.19).
Dawkowanie dotyczy znieczulenia nasiękowego,
blokad nerwowych, znieczulenia splotu i znieczu-
lenia zewnątrzoponowego. Do blokad międzyże-
browych należy stosować mniejsze dawki. U dzieci
poniżej 3 miesiąca życia powinno się zredukować
dawkę prokainy o 50%. W tej grupie wiekowej nie
powinno się stosować tetrakainy.
Wybór konkretnego środka jest zasadniczo uza-
leżniony od pożądanego czasu działania oraz od
 1146 III Anestezjologia specjalistyczna
Tabela 37.19 Zalecane dawki maksymalne środków znieczulających miejscowo u dzieci
Środek Dawka maksymalna (mg/kg)
#VQJXBLBJOB

NB’F
E[JFDJ
EP

TUBST[F
E[JFDJ
37 -FXPCVQJXBLBJOB 
3PQJXBLBJOB o
-JEPLBJOB  o
.FQJXBLBJOB 

1SZMPLBJOB o

czynników farmakologicznych dotyczących danej
grupy wiekowej dzieci.
U dzieci często preferowane są ropiwakaina i le-
wobupiwakaina ze względu na przypuszczalnie
mniejszą kardiotoksyczność w porównaniu z bupi-
wakainą. Prylokaina uważana jest za środek z wy-
boru do blokad nerwów obwodowych i dożylnego
znieczulenia regionalnego, jednakże bez równo-
czesnego znieczulenia ogólnego; u niemowlaków
w wieku poniżej 3 miesięcy lek ten nie powinien
być stosowany z powodu ryzyka wywołania niebez-
piecznej methemoglobinemii.
37.5.3 Ogólne zasady postępowania
Ze względu na ogólnie znany i opisany w innym
miejscu strach dziecka przed szpitalem, lekarzem,
salą operacyjną, aparaturą, bolesnymi zabiegami
itp., anestezjolog powinien wykazać się umiejętno-
ścią pełnego wyczucia i delikatnego postępowania,
przede wszystkim w przypadkach, gdy zaplanowano
wykonanie blokady u dziecka przytomnego, chociaż
znajdującego się pod wpływem sedacji, a znieczule-
nie regionalne nie będzie podczas operacji wspoma-
gane środkami znieczulającymi ogólnie.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
t
Przy ustalaniu wskazań do znieczulenia regio-
nalnego u dzieci w wieku 3–5 lat należy wykazać
daleko idącą powściągliwość, ponieważ w tym
okresie najbardziej nasilony jest lęk przed kalec-
twem i uszkodzeniem ciała. Odbierane wrażenia
z części ciała, która na skutek blokady nerwowej
jest jeszcze zdrętwiała i porażona, może u dziec-
ka wywoływać strach i przerażenie.
t
U większości dzieci, zwłaszcza w wieku poniżej
8 lat, znieczulenie miejscowe wykonuje się po
wprowadzeniu w stan snu lub sedacji, w przeciw-
Wlew (mg/kg/godz.)
 
OPXPSPELJ
EP
 
TUBST[F
E[JFDJ
 

o
o
nym razie należy się liczyć z reakcją obronną na
bolesne ukłucie.
37.5.4 Znieczulenie splotu ramiennego
Blokada splotu ramiennego jest szczególnie przy-
datna do pierwotnego zaopatrzenia złamań i urazów
w zakresie kończyny górnej. Dzieci często akceptują
ten rodzaj znieczulenia bez konieczności zastosowa-
nia poważniejszej sedacji.
Ze względu na prostą technikę i niewielką częstość
powikłań, poleca się znieczulenie splotu z dojścia
pachowego. Blokada z dojścia nadobojczykowego
i między mięśniami pochyłymi wymaga wywołania
parestezji lub użycia stymulatora nerwów i częściej
związana jest z obecnością objawów niepożądanych
oraz powikłań.
Technika wykonania jest w istocie analogiczna
jak u dorosłych. Wywołanie parestezji podczas blo-
kady z dojścia pachowego nie jest konieczne; igłę
należy wprowadzać prostopadle do przebiegu splo-
tu, co pozwala uniknąć wstrzyknięcia leku do ner-
wu. Stosowane są następujące środki znieczulające
miejscowo:
t
prilokaina 1%,
t
lidokaina lub mepiwakaina 1%, do silniejszej
blokady 1,5%,
t
bupiwakaina 0,25% u małych dzieci, 0,375%
u młodszych dzieci, 0,5% u starszych dzieci
w wieku szkolnym,
t
ropiwakaina 0,5–0,75%.
Wymagane objętości środków znieczulających
miejscowo przedstawiono w tab. 37.20. Regułą jest
jednak stosowanie objętości 0,75 ml/kg.
3FHJPOBMOF
[OJFD[VMFOJF
EPƒZMOF
U starszych dzieci do krótkich zabiegów (trwających
maksymalnie 15 min) można wykonać regionalne

Tabela 37.20 Objętości środków znieczulających miejscowo
wymagane do blokady splotu ramiennego z dojścia pachowego
Wiek (lata) Objętość (ml)
/PXPSPELJ




o

o


o

o


o o
o o
o o
znieczulenie dożylne za pomocą 0,5% chlorprokainy
(nieznaczna toksyczność!) lub 0,5% prilokainy. Po-
dobnie jak u dorosłych, należy zastosować podwój-
ny mankiet uciskowy. Rezygnuje się ze stosowania
opaski uciskowej do opróżnienia kończyny z krwi.
Zamiast tego należy ramię kilka minut potrzymać
w pozycji uniesionej.
Regionalne znieczulenie dożylne:
t
 
QSJMPLBJOB
EBXLPXBOJF
 
NMLH
t
 
DIMPSQSPLBJOB
EBXLPXBOJF
 
NMLH
37.5.5 Znieczulenie krzyżowe
Łatwe do wykonania u dzieci znieczulenie krzyżowe
nadaje się niemal do wszystkich zabiegów przepro-
wadzanych poniżej pępka, oprócz tego do analgezji
pooperacyjnej po zabiegach w okolicy odbytu i ze-
wnętrznych narządów płciowych.
Po wprowadzeniu w sen lub głęboką sedację,
u dziecka ułożonego na boku lub na brzuchu, wy-
konuje się wstrzyknięcie przez rozwór krzyżowy.
Noworodki i małe dzieci, po założeniu dostępu
dożylnego, wprowadza się wcześniej do znieczule-
nia ogólnego (preferując metodę wziewną). W za-
leżności od wieku dziecka stosuje się igłę 25 lub 22
G, którą u małych dzieci wprowadza się do kanału
krzyżowego na głębokość nie większą niż 1–2 mm,
co pozwala zapobiec niezamierzonemu przebiciu
opony twardej.
U dzieci preferuje się stosowanie środków znie-
czulających miejscowo o długim czasie działania:
bupiwakainy, lewobupiwakainy i ropiwakainy.
U dzieci do około 10 roku życia rozprzestrzenianie
się blokady następuje aż do segmentów piersiowych;
czas działania jest krótszy niż u dorosłych (nowo-
rodki: około 2 godz.).
37 Znieczulenie u dzieci 1147
Dawkowanie leków znieczulających miejscowo
do znieczulenia krzyżowego:
/JF[BMFƒOJF
PE
XZCSBOFHP
MFLV
[BTBEOJD[P

NMLH
NBTZ
DJB’B
t
PE
 
CVQJXBLBJOZ
EP
BOBMHF[KJ
QPPQFSBDZKOFK
EP
 
37
CVQJXBLBJOZ
TJMOJFKT[B
CMPLBEB
SVDIPXB 
t
 o 
MFXPCVQJXBLBJOZ
t
 
SPQJXBLBJOZ
t

QSJMPLBJOZ
Podanie dodatkowo opioidu jest zasadniczo akcep-
towane, wymaga jednak prowadzenia odpowiednie-
go nadzoru w okresie pooperacyjnym.
Ryzyko. Znieczulenie krzyżowe u dzieci jest pro-
stą i skuteczną metodą, jednakże wymaga pewnej
ostrożności: przypadkowe podanie donaczyniowe
leku jest niebezpiecznym powikłaniem mogącym
doprowadzić do zatrzymania krążenia. Dlatego
niektórzy autorzy zalecają podawanie dawki testo-
wej z dodatkiem adrenaliny. Innym powikłaniem
może być całkowite znieczulenie podpajęczynów-
kowe przy zbyt głębokim wprowadzeniu igły do ka-
nału krzyżowego. Doprowadza ono do zatrzymania
oddechu i wystąpienia średnio szerokich źrenic bez
jakiejkolwiek reakcji przy zazwyczaj niezmienio-
nych parametrach układu krążenia!
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ8ZLPOBOJF
[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP
ಶ6’PƒFOJF
E[JFDLB
OB
MFXZN
CPLV
KFžMJ
BOFTUF[KPMPH
KFTU
QSBXP-
SŢD[OZ 
HØSOŕ
OPHŢ
[HJŕŗ
QPE
LŕUFN
¡
B
EPMOŕ
QPE
LŕUFN

¡
ಶ%F[ZOGFLDKB
SŕL
TUFSZMOF
SŢLBXJD[LJ
NBTLB
DIJSVSHJD[OB
ಶ.JFKTDF
XL’VDJB
[EF[ZOGFLPXBŗ
J
PLSZŗ
TUFSZMOŕ
TFSXFUŕ
[
PUXPSFN
ಶ8ZD[Vŗ
QBMDBNJ
SPƒLJ
LS[ZƒPXF
QPNPDOF
QVOLUZ
PSJFOUBDZKOF
LPMDF

CJPESPXF
UZMOF
HØSOF
J
SP[XØS
LS[ZƒPXZ
UXPS[ŕ
USØKLŕU
SØXOPSB

NJFOOZ
ಶ8ZLPOBOJF
QVOLDKJ
LBOB’V
LS[ZƒPXFHP
JH’ŕ

(
[
QSPXBEOJDŕ

MVC
CF[
OJFK
PSB[
QS[Z
TUPTPXBOJV
XMFXV
MVC
CF[
XMFXV 
QS[F-
CJDJF
XJŢ[BE’B
LS[ZƒPXPHV[JD[OFHP
PED[VXB
TJŢ
[B[XZD[BK
KBLP

vQMVNw
ಶ*H’Ţ
OBMFƒZ
XTVOŕŗ
EP
LBOB’V
LS[ZƒPXFHP
NBLTZNBMOJF
OB
H’Ţ-
CPLPžŗ
o
NN
NPƒMJXF
C’ŢEOF
QP’PƒFOJF
LBOJVMJ
QPETLØSOF

QS[FELS[ZƒPXF
žSØELPTUOF
žSØEOBD[ZOJPXF
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF

J
XZLPOBŗ
TUBSBOOŕ
QSØCŢ
BTQJSBDKJ
ಶ8TUS[ZLOŕŗ
EBXLŢ
UFTUPXŕ
OQ

NM
 
CVQJXBLBJOZ
[
BESF-
OBMJOŕ
1S[ZTQJFT[FOJF
D[ŢTUPžDJ
QSBDZ
TFSDB
MVC
VOJFTJFOJF
[B’BNLB

5
X
&,(
XTLB[VKF
OB
žSØEOBD[ZOJPXF
QP’PƒFOJF
JH’Z
ಶ+FƒFMJ
QP
QPEBOJV
EBXLJ
UFTUPXFK
CSBL
OJFQPLPKŕDZDI
PCKBXØX

QPXPMOF
QPEBOJF
QP[PTUB’FK
D[ŢžDJ
MFLV
[OJFD[VMBKŕDFHP
NJFKTDPXP
 1148 III Anestezjologia specjalistyczna
37.5.6 Znieczulenie nasady prącia
W wyniku blokady obu czuciowych nerwów grzbie-
37 towych prącia (ryc. 37.12) uzyskuje się dobry efekt
przeciwbólowy, utrzymujący się 12–24 godz. po
operacji stulejki, który niestety w przypadku ko-
rekcji chirurgicznej spodziectwa, często okazuje się
niewystarczający, zwłaszcza gdy zasięg operacji roz-
ciąga się na nasadę prącia. Ze względu na najmniej-
sze ryzyko, poleca się technikę blokady z dojścia
podłonowego. Anestetykiem lokalnym z wyboru
jest bupiwakaina bez adrenaliny.
Anatomia. Parzyste nerwy grzbietowe prącia są
końcowymi odgałęzieniami obustronnie przebiega-
jących nerwów sromowych, które odchodzą od splo-
tu krzyżowego. Nerwy przebiegają przez szczelinę
między więzadłem łonowym łukowatym a powięzią
Ryc. 37.12 #MPLBEB
OBTBEZ
QSŕDJB
B
1P
PELBƒFOJV
NJFKTD
XL’VDJB
QSŕDJF
PEDJŕHB
TJŢ
LV
EP’PXJ
NPƒOB
KF
SØX-
OJFƒ
QS[ZNPDPXBŗ
QMBTUSFN
EP
VEB

C
8L’VDJF
X
LJFSVOLV
PCV
OFSXØX
PCVTUSPOOJF
 o
DN
PE
MJOJJ
QPžSPE-
LPXFK
UVƒ
QPOJƒFK
TQPKFOJB
’POPXFHP
,BOJVMŢ
XQSPXBE[B
TJŢ
QSBXJF
QSPTUP-
QBEMF
EP
TLØSZ
X
LJFSVOLV
MFLLP
QS[ZžSPELPXZN
J
EPPHPOPXZN
krocza i wychodzą pod kością łonową w okolicy
spojenia. Leżą po obu stronach linii pośrodkowej,
mniej więcej na godzinch 10.00 i 2.00, bocznie od
parzystych tętnic prącia; pokrywa je powięź głęboka
prącia (powięź Bucka).
Wskazania. Leczenie bólu po operacjach stulejki
i korekcji chirurgicznej spodziectwa.
Przeciwwskazania. Specyficzne przeciwwskazania
nie są znane. Bezwzględnie przeciwwskazany jest
dodatek adrenaliny do środka znieczulającego miej-
scowo.
Powikłania. Na ogół metoda jest pewna i łatwa
do wykonania. W przypadku wstrzyknięcia w linii
pośrodkowej może dojść do uszkodzenia naczyń
krwionośnych z wytworzeniem krwiaka.
Uwagi praktyczne. Blokadę wykonuje się u dziecka
leżącego na plecach, bezpośrednio po wprowadze-
niu do znieczulenia ogólnego.
ಶ$FMFN
V’BUXJFOJB
[B[OBD[B
TJŢ
TQPKFOJF
’POPXF
PSB[
PCB
NJFKTDB

XL’VDJB
UVƒ
QPE
TQPKFOJFN
PL
 o
DN
QP
PCV
TUSPOBDI
MJOJJ
QP-
žSPELPXFK
ಶ/BTUŢQOJF
QSŕDJF
QPDJŕHB
TJŢ
LV
EP’PXJ
J
QS[ZNPDPXVKF
QMBTUSFN
EP
VEB
ಶ,BOJVMŢ

(
XL’VXB
TJŢ
QSBXJF
QSPTUPQBEMF
EP
TLØSZ
QPETVXBKŕD

X
LJFSVOLV
MFLLP
QS[ZžSPELPXZN
J
EPPHPOPXZN
1PD[ŕULPXP

LBOJVMB
QP[XBMB
TJŢ
’BUXP
XQSPXBE[Bŗ
QP
[FULOJŢDJV
[
QPXJŢ[Jŕ

#VDLB
XZD[VXB
TJŢ
TQSŢƒZTUZ
PQØS
LUØSZ
[OJLB
QP
QS[FCJDJV
QPXJŢ[J

1P
BTQJSBDKJ
X
DFMV
XZLMVD[FOJB
žSØEOBD[ZOJPXFHP
QP’PƒFOJB
LBOJVMJ

NPƒOB
QPEBŗ
žSPEFL
[OJFD[VMBKŕDZ
NJFKTDPXP
II Dawkowanie bupiwakainy 0,5% bez adrenaliny
przy blokadzie nasady prącia: 0,1 ml/kg po obu stro-
nach, maksymalnie do 5 ml na jedną stronę. II
Zamiast podwójnej, obustronnej iniekcji, można
wykonać jedno wstrzyknięcie w linii pośrodkowej,
w tym wypadku jednak należy się liczyć z gorszą ja-
kością znieczulenia.
37.5.7 Poprzeczna blokada ściany
brzucha (n. biodrowo-pachwinowy
i n. biodrowo-podbrzuszny)
Blokadę tę można zastosować w przypadku zabie-
gów w obrębie pachwiny, np. operacji przepukliny
lub orchidopeksji (operacyjne leczenie wnętro-

kolec biodrowy
przedni górny
Ryc. 37.13 1SBXPTUSPOOB
QPQS[FD[OB
CMPLBEB
žDJBOZ
CS[VDIB
OB
MJOJJ
’ŕD[ŕ-
DFK
LPMFD
CJPESPXZ
QS[FEOJ
HØSOZ
J
QŢQFL
stwa). Impulsy bólowe powstałe wskutek pociągania
otrzewnej lub nasieniowodu nie ulegają jednak za-
blokowaniu.
Warunki anatomiczne. Okolica pachwiny unerwia-
na jest przez n. podżebrowy (Th12), n. biodrowo-
-podbrzuszny i n. biodrowo-pachwinowy (L1). Ner-
wy biodrowo-podbrzuszny i biodrowo-pachwino-
wy wychodzą 2–3 cm przyśrodkowo w stosunku do
kolca biodrowego przedniego górnego przez mięsień
skośny wewnętrzny brzucha i biegną dalej pomiędzy
wewnętrznym i zewnętrznym rozcięgnem mięśni sko-
śnych razem z nasieniowodem do okolicy genitalnej.
Technika blokady. Najpierw należy przeprowadzić
linię łączącą kolec biodrowy przedni górny i pępek
oraz podzielić tę linię na cztery równe odcinki. Na-
stępnie na tej linii w około 1/4 odległości od kolca
biodrowego można wykonać wkłucie igłą 23–25 G
pod kątem 45° do skóry w kierunku pępka, aż wy-
czuje się wyraźny „plum” wskazujący na przebicie
rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego (zob. ryc.
37.13). Można wtedy wstrzyknąć do szczeliny około
10 ml leku znieczulającego miejscowo.
Dawkowanie leków przy wykonywaniu blokady
n. biodrowo-pachwinowego i n. biodrowo-podbrzusznego:
t
 
CVQJXBLBJOB
EBXLPXBOJF
 
NMLH rosłych. Wymagana objętość anestetyku jest uza-
t
 
SPQJXBLBJOB
EBXLPXBOJF
 
NMLH
Ryzyko. Najważniejsze ryzyko i powikłania to:
t
wysoki poziom leku znieczulającego miejscowo
we krwi wskutek szybkiej resorpcji,
37 Znieczulenie u dzieci 1149
t
iniekcja dootrzewnowa,
t
wstrzyknięcie środka do naczynia,
t
blokada nerwu udowego.
37
37.5.8 Blokady nerwów
w obrębie kończyny dolnej
Blokady te są wykonywane przede wszystkim w celu
leczenia bólu pooperacyjnego oraz jako uzupełnie-
nie do znieczulenia ogólnego. Przy wykonywaniu
wszystkich blokad stosuje się stymulator nerwów.
Wykonywane są blokady:
t
n. kulszowego, zazwyczaj według Labata,
t
n. udowego,
t
blokada kolana,
t
blokada stopy.
37.5.9 Znieczulenie zewnątrzoponowe
w odcinku lędźwiowym i piersiowym
Znieczulenie zewnątrzoponowe powinno być wyko-
nywane wyłącznie przez doświadczonego lekarza ze
względu na technicznie trudną metodę. Przestrzeń
zewnątrzoponowa jest bardzo mała, a więzadła nie
stawiają igle takiego oporu jak u dorosłych. Mimo
to można u dzieci stosować metodę zniknięcia opo-
ru.
Punkcję wykonuje się w ułożeniu na boku, u przy-
tomnego dziecka będącego jedynie pod wpływem
sedacji. U małych dzieci używa się igieł 19 G (< 6 ro-
ku życia) lub 18 G (> 6 roku życia). Z chwilą ze-
tknięcia się końcówki igły z więzadłem żółtym, nie
udaje się podać więcej soli fizjologicznej z podłączo-
nej strzykawki. Po przebiciu więzadła żółtego opór
gwałtownie znika. Zaleca się ostrożność: odstęp od
skóry do przestrzeni zewnątrzoponowej u nowo-
rodków wynosi ok. 1,5 cm, u dzieci między 1. a 10.
rokiem życia – ok. 1,6–3 cm.
Do blokady podaje się bupiwakainę 0,25%
(śródoperacyjnie) lub 0,125% (pooperacyjne le-
czenie bólu) albo lidokainę 1% z adrenaliną.
Dawki maksymalne – zob. tab. 37.19. Możliwe
jest stosowanie dodatkowo opioidów: działania
niepożądane są identyczne jak stwierdzane u do-
leżniona od wieku dziecka. Sprotte zaleca nastę-
pujące objętości:
t
0–8 lat: ok. 0,95 ml/segment,
t
8–11 lat: ok. 1,75 ml/segment,
t
11–14 lat: ok. 2,20 ml/segment.
 1150 III Anestezjologia specjalistyczna

37.5.10 Znieczulenie podpajęczynówkowe Tabela 37.22 Skala Stewarda

Parametr Liczba punktów
Znieczulenie podpajęczynówkowe u dzieci jest za-
4UBO
QS[ZUPNOPžDJ
37 zwyczaj łatwe do wykonania i nadaje się właściwie
do większości zabiegów w obszarze poniżej przepo- X
QF’OJ
QS[ZUPNOZ 
ny. Z powodu możliwych, choć bardzo rzadkich po- SFBHVKF
OB
CPEƑDF 
wikłań w postaci bólu głowy, wielu anestezjologów OJF
SFBHVKF
OB
CPEƑDF 
nie wykonuje znieczulenia podpajęczynówkowego. %SPƒOPžŗ
ESØH
PEEFDIPXZDI
LBT[MF
OB
QPMFDFOJF
Q’BD[F 
II Należy zwrócić uwagę, że do 1 roku życia rdzeń
kręgowy może sięgać do wysokości L3, w związku VUS[ZNVKF
ESPƒOPžŗ 
z tym powinno się nakłuwać przestrzeń podpajęczy- OJF
VUS[ZNVKF
ESPƒOPžDJ 
nówkową na poziomie L4/5 albo L5/S1. II 3VDIZ

QPSVT[B
DFMPXP
LPŴD[ZOBNJ 
Blokadę wykonuje się w warunkach sedacji lub znie- QPSVT[B
CF[
DFMV
LPŴD[ZOBNJ 
czulenia ogólnego albo przy zachowanej świadomo-
OJF
QPSVT[B
LPŴD[ZOBNJ 
ści w przypadku noworodków i wcześniaków. Po
ułożeniu dziecka na boku wykonuje się nakłucie igłą
25 G w linii pośrodkowej. Swobodny wypływ płynu
mózgowo-rdzeniowego z kaniuli wskazuje na podpa- wybudzania można wykorzystać skalę Stewarda
jęczynówkowe położenie końca igły. Obracanie igłą (zob. tab. 37.22). Poza tym należy monitorować na-
w różnych płaszczyznach nie powinno spowodować stępujące parametry:
przerwania wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego. t
częstość oddechów i częstość pracy serca,
Po wykonaniu aspiracji około 0,1 ml płynu mózgowo- t
wysycenie krwi tętniczej O2 (pulsoksymetria),
-rdzeniowego podaje się lek znieczulający miejscowo t
temperaturę ciała,
z szybkością 0,5 ml/s. U wcześniaków i noworodków t
ciśnienie krwi,
blokada utrzymuje się zwykle tylko ok. 1 godz. Daw- t
diurezę,
kowanie środków znieczulających miejscowo u dzie- t
powrót czucia po znieczuleniu regionalnym.
ci przy znieczuleniu podpajęczynówkowym przed-
stawiono w tab. 37.21. %BMT[F
XTLB[ØXLJ
t
Zalecane jest zachowanie szczególnej ostrożno-
ści po zabiegach w obrębie dróg oddechowych
Tabela 37.21 Dawkowanie środków znieczulających miejscowo (tonsilektomia, operacje w obrębie jamy ustnej,
przy znieczuleniu podpajęczynówkowym u dzieci żuchwy, podniebienia itd.).
Środek Dawkowanie (mg/kg) t
Przytomne dzieci mogą przyjmować płyny,
niezależnie od rodzaju znieczulenia, o ile
-JEPLBJOB
  o 
wykonywany zabieg chirurgiczny nie dotyczył
.FQJXBLBJOB
  o  przewodu żołądkowo-jelitowego lub jamy
#VQJXBLBJOB
  

LH
  ustnej.
o
LH
 o  t
Podaż płynów infuzyjnych należy stosować moż-


LH
 o liwie jak najkrócej.
t
Kaniule dożylne należy jak najszybciej usunąć.

37.6 Pooperacyjny nadzór 37.6.2 Reakcje bólowe

i leczenie bólu pooperacyjnego
37.6.1 Nadzór
Wszystkie dzieci po znieczuleniu powinny być od-
powiednio długo poddane nadzorowi. W okresie
Dzieci inaczej reagują na ból niż dorośli, co jest na-
stępstwem niedojrzałości ośrodkowego układu ner-
wowego. Pomiędzy poszczególnymi dziećmi rów-
nież zauważalne są pewne różnice, wynikające z ich
aktualnego stopnia rozwoju. Ocena odpowiedzi na
ból jest tym trudniejsza, im młodszego dziecka do-

tyczy, dopiero bowiem dzieci starsze i dorośli potra-
fią werbalnie wyrazić uczucie bólu.
Ważną rolę odgrywają również czynniki psycho-
logiczne i kulturowe: obawa i lęk często nasilają
u dzieci odczuwanie bólu, ból może zaś przyczyniać
się do wyzwolenia strachu. Często modyfikujący
wpływ na percepcję bólu przez dziecko wywiera po-
święcenie mu uwagi oraz postawa zajmującego się
nim personelu. Nadmierne zaangażowanie i troska
rodziców wobec zewnętrznych oznak odczuwania
bólu przez dziecko mogą stać się przyczyną przedłu-
żonej percepcji bólu. Dzieci nierzadko uwidacznia-
ją reakcje bólowe w celu skoncentrowania na sobie
szczególnej uwagi.
Uwarunkowanie kulturowe dotyczy przede
wszystkim wyuczonych postaw zachowania wo-
bec odczuwania bólu oraz emocjonalnego odbioru
bodźców bólowych.
Do oceny bólu pooperacyjnego, anestezjologowi
niezbędna jest znajomość reakcji na ból, charakte-
rystycznych dla poszczególnych etapów rozwoju
dziecka.
Noworodki. Noworodek reaguje na ból nieskoor-
dynowanymi ruchami kończyn górnych i dolnych,
grymasami oraz zazwyczaj również płaczem. Silne
bodźce bólowe wywołują głośniejszy płacz lub krzyk
oraz pobudzenie ruchowe. Krzyk może być spowo-
dowany bólem albo uczuciem głodu i zmęczenia.
Przy odrobinie wprawy i doświadczenia, zarówno
matce, jak i lekarzowi udaje się wychwycić różnicę.
Niemowlęta. Po upływie okresu noworodkowego
zanika uogólniona reakcja ruchowa na ból, rozwija
się zmysł lokalizacji bodźca, który po ok. 3 miesią-
cach powoduje, że małe dziecko w odpowiedzi na
ukłucie reaguje cofnięciem odpowiedniej kończyny.
Silny ból wywołuje u niemowląt zaburzenia odży-
wiania i snu, jak również osłabienie więzi z rodzica-
mi bądź opiekunami.
Dziecko raczkujące. Coraz bardziej rozwija się
zdolność umiejscowienia bólu i wycofania odpo-
wiedniej kończyny, reakcja na ból staje się bardziej
złożona: zaciśnięcie zębów, kiwanie się, zachowania
agresywne i krzyk.
Wiek przedszkolny. W wieku 4–6 lat dzieci są zo-
rientowane „sensorycznie” i opisując ból, posługują
się terminologią z kręgu doznań czuciowych: barwą,
strukturą itd. W dalszym ciągu istnieje silna zależ-
ność od związków rodzinnych. Własna modyfikacja
37 Znieczulenie u dzieci 1151
doznań bólowych możliwa jest w niewielkim stop-
niu, natomiast znaczny wpływ na reakcję bólową
wywierają rodzice. Z tego powodu do sali budzeń
należy odpowiednio wcześnie wpuścić jedno z ro- 37
dziców, by dziecko miało z kim dzielić ból i obawy.
Wiek szkolny. W miarę dorastania podnosi się tak-
że próg bólu. Coraz większe znaczenie odgrywają
komponenty psychologiczne i kulturowe reakcji bó-
lowej. Odpowiedzią na silny ból może być uwstecz-
nienie w rozwoju dziecka.
37.6.3 Farmakologiczne leczenie bólu
Nie ma dotychczas dogłębnych badań dotyczących le-
czenia bólu pooperacyjnego u dzieci. Większość leka-
rzy opiera się na swoich osobistych doświadczeniach
z określonymi lekami. Stosuje się dwie grupy środków
przeciwbólowych: analgetyki działające ośrodkowo
(opioidy) i analgetyki o działaniu obwodowym (anal-
getyki przeciwgorączkowe i przeciwzapalne). Prócz
tego w leczeniu bólu wykorzystuje się blokady nerwo-
we, znieczulenie krzyżowe i – bardzo rzadko – podanie
opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej.
Wybór leku
Bolesność zabiegu jest głównym czynnikiem decy-
dującym o doborze leku. Po drobnych, mniej bole-
snych zabiegach, jak repozycja złamań czy zaopa-
trzenie niewielkich zranień, zwykle nie ma potrze-
by farmakologicznego leczenia bólu. W większości
przypadków wystarcza odwrócenie uwagi dziecka
od dolegliwości i czułe pocieszanie.
Po bardziej bolesnych, drobnych zabiegach lub
mniej bolesnych większych operacjach stosuje się
nieopioidowe leki przeciwbólowe, przy silnym bólu
– opioidy. Silny ból jest wskazaniem do pozajelito-
wej podaży opioidów w ciągu pierwszych 24 godzin.
Później można przejść na doustną lub doodbytniczą
drogę podania analgetyków nieopioidowych.
Nieopioidowe leki przeciwbólowe
W zwalczaniu bólu u dzieci z leków tej grupy sto-
suje się przede wszystkim paracetamol, ale także
metamizol, diklofenak i kwas acetylosalicylowy. Ich
zaletą jest długi czas działania i brak depresji oddy-
chania oraz efektu uspokajającego.
 1152 III Anestezjologia specjalistyczna
Paracetamol. W przypadkach bólu pooperacyjne-
go o lekkim lub umiarkowanym nasileniu, można
podawać ten lek drogą dożylną, doodbytniczą lub
37 doustną. Osoczowe stężenie terapeutyczne waha
się w granicach 10–20 μg/ml, od wartości 120 μg/
/ml należy się liczyć z działaniem toksycznym, stę-
żenia w surowicy przekraczające 300 μg/ml w ciągu
4 godz. po podaniu doustnym, prowadzą do cięż-
kiego uszkodzenia wątroby. Dawkę całkowitą do 90
mg/kg/dobę przez okres do 72 godz. u zdrowych
dzieci przyjmuje się za bezpieczną, u noworodków
dawka maksymalna nie powinna przekraczać 60
mg/kg/dobę.
Po podaniu doodbytniczym, wchłanianie prze-
biega bardzo powoli i jest słabo przewidywalne;
maksymalne stężenie w surowicy lek osiąga dopiero
po 2–3 godz.; oprócz tego drogą doodbytniczą bar-
dzo często podaje się zbyt niskie dawki. W celu uzy-
skania stężenia terapeutycznego, dawka początkowa
powinna wynosić 40 mg/kg, kolejne podania 20 mg/
/kg co 6 godz. W ciągu pierwszych 24 godz. powyż-
szego dawkowania nie dochodzi do kumulacji leku.
Przy podaniu doustnym dawka początkowa wy-
nosi 20 mg/kg, następne 15 mg/kg co 4–8 godz.
Dawkowanie paracetamolu u dzieci:
t
doodbytniczo:
QPD[ŕULPXP

NHLH


OPXPSPELJ

NHLH
OBTUŢQOJF

NHLH
DP
o
HPE[ dotyczących rodzaju opioidów ocenianych pozy-
t
doustnie:
QPD[ŕULPXP

NHLH
OBTUŢQOJF

NHLH
DP
o
HPE[
t
dożylnie:
QPKFEZOD[B
EBXLB
o
NHLH
KBLP
LSØULJ
XMFX
i.v
t
dawka maksymalna:

NHLHEPCŢ
V
OPXPSPELØX

NH

LHEPCŢ
Najpóźniej po 48 godz. należy ustalić dawkę do-
bową, po upływie 72 godz. konieczna jest redukcja
dawkowania. W przypadku wirusowych schorzeń
gorączkowych, przebiegających z odwodnieniem
i hipowolemią, trzeba być wyczulonym na objawy
uszkodzenia wątroby.
Metamizol. Preparat może być stosowany u dzieci
bez specjalnego ryzyka. Można korzystać z dożylnej,
doodbytniczej i doustnej drogi podania. Dawkowanie
u niemowląt od 3 miesiąca życia i u małych dzieci:
t
dożylnie: 0,1–0,5 ml 1– do 4 razy na dobę (bar-
dzo powolne wstrzyknięcie!!);
t
doustnie: 2–10 kropli 1– do 4 razy na dobę.
Leku nie wolno podawać dzieciom poniżej 3 mie-
siąca życia.
U dzieci między 4 a 14 rokiem życia dawka do-
żylna wynosi 0,3–1,8 ml 1– do 4 razy na dobę.
Kwas acetylosalicylowy można podawać doodbyt-
niczo lub doustnie oraz dożylnie (jeśli założono
wkłucie do żyły) albo domięśniowo. Dawkowanie:
t
niemowlęta: 10 mg/kg,
t
dzieci > 15 kg: 15–20 mg/kg.
U bardzo małych dzieci należy unikać wielokrot-
nych iniekcji. Z powodu ryzyka (wyjątkowo rzadko)
wystąpienia zespołu Reyea (obrzęk mózgu z zabu-
rzeniami czynności wątroby) część autorów nie po-
leca podawania kwasu acetylosalicylowego u dzieci.
Opioidy
Z powodu działania upośledzającego oddychanie,
leki z tej grupy stosuje się tylko przy silnym bólu
w warunkach intensywnego nadzoru, np. po opera-
cjach serca, często w skojarzeniu z lekami uspoka-
jającymi lub o działaniu przeciwlękowym, jak ben-
zodiazepiny. Opioidy mogą być podawane dożyl-
nie lub domięśniowo. Należy zwrócić uwagę, że po
znieczuleniu ogólnym złożonym albo po neurolep-
tanestezji, można się spodziewać po operacji dłuż-
szego okresu bezbolesności, także w przypadkach
stosowania względnie krótko działającego fentany-
lu, w związku z czym nie ma potrzeby dodatkowej
analgezji we wstępnym okresie.
Brakuje usystematyzowanych wyników badań,
tywnie w leczeniu bólu u dzieci. Wybór opiera się
zwykle na osobistych poglądach i doświadczeniach
lekarza. Przykładowo, w początkowym okresie sto-
suje się;
t
pirytramid w dawce 0,1 mg/kg i.v.,
t
morfinę w dawce 0,05 do 0,1 mg/kg i.v. lub
0,2 mg/kg i.m.
Zbyt wysokie dawkowanie, wielokrotne podawanie
i/lub skojarzenie z lekami uspokajająco-nasennymi,
jak barbiturany i benzodiazepiny, mogą być przy-
czyną nasilenia i wydłużenia działania, aż do depre-
sji oddychania.
37.7 Sedacja i analgezja poza salą
operacyjną
Liczne, niezwiązane z poważniejszym bólem zabiegi
diagnostyczne i terapeutyczne mogą być wykonane
u dzieci po podaniu leków uspokajających, w razie
potrzeby uzupełnionych działaniem leków przeciw-

bólowych. Zwykle tego rodzaju zabiegi odbywają się
bez udziału anestezjologa. U dzieci z istotnie pod-
wyższonym ryzykiem oraz w przypadkach inter-
wencji wymagających głębokiej sedacji pożądane
byłoby jednak sprowadzenie anestezjologa.
37.7.1 Definicje
W celu oceny sedacji i związanego z nią stopnia ry-
zyka należy rozróżnić poszczególne jej stadia. ASA
(American Society of Anesthesiologists) i JCAHO
(Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations) wyróżniają w swoich wytycznych
następujące 4 stadia, które po zastosowaniu farma-
kologicznej sedacji występują kolejno po sobie:
t
minimalna sedacja (anksjoliza),
t
średnia sedacja/analgezja,
t
głęboka sedacja/analgezja,
t
znieczulenie ogólne.
Stadia te nie są specyficzne dla dzieci, występują
również u dorosłych. Poprzednie podziały okresów
sedacji uważane są za przestarzałe.
ZALECENIA
Ciągłość sedacji/anestezji (wytyczne ASA/JCAHO):
t
Minimalna sedacja (anksjoliza): GBSNBLPMPHJD[OF
TU’VNJFOJF

žXJBEPNPžDJ
QBDKFOU
SFBHVKF
X
TQPTØC
DFMPXZ
OB
T’PXOF
QPMFDFOJB

TBNPJTUOJF
MVC
XTLVUFL
MFLLJFHP
EPUZLV
%SPHJ
PEEFDIPXF
Tŕ

TBNPJTUOJF
ESPƒOF
CF[
TUPTPXBOJB
žSPELØX
QPNPDOJD[ZDI
0EEFDI

TQPOUBOJD[OZ
KFTU
XZTUBSD[BKŕDZ
GVOLDKB
VL’BEV
LSŕƒFOJB
OJF
KFTU

VQPžMFE[POB
t
Średnia sedacja/analgezja:
QBDKFOU
SFBHVKF
X
TQPTØC
DFMPXZ
OB

T’PXOF
QPMFDFOJB
TBNPJTUOJF
MVC
XTLVUFL
MFLLJFHP
EPUZLV
%SPHJ
PEEFDIP-
XF
Tŕ
TBNPJTUOJF
ESPƒOF
'VOLDKB
VL’BEV
LSŕƒFOJB
OJF
KFTU
VQPžMFE[POB
t
Głęboka sedacja/analgezja:
8ZXP’BOF
GBSNBLPMPHJD[OJF

PHSBOJD[FOJF
žXJBEPNPžDJ
1BDKFOUB
OJF
NPƒOB
’BUXP
XZCVE[Jŗ

SFBHVKF
PO
KFEOBL
X
TQPTØC
DFMPXZ
OB
QPXUBS[BOF
QPMFDFOJB
MVC

CPEƑDF
CØMPXF
SFBLDKJ
PESVDIPXZDI
OJF
NPƒOB
VUPƒTBNJBŗ
[
SF-
BLDKŕ
DFMPXŕ 
4BNPJTUOF
VUS[ZNBOJF
ESPƒOPžDJ
ESØH
PEEFDIPXZDI

NPƒF
CZŗ
VQPžMFE[POF
PEEFDI
TQPOUBOJD[OZ
NPƒF
OJF
CZŗ
XZTUBS-
D[BKŕDZ
$[ZOOPžŗ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
[XZLMF
KFTU
QSBXJE’PXB
t
Znieczulenie ogólne:
'BSNBLPMPHJD[OJF
XZXP’BOB
VUSBUB

žXJBEPNPžDJ
[
LUØSFK
QBDKFOUB
OJF
NPƒOB
XZCVE[Jŗ
OBXFU
TUPTVKŕD

CPEƑDF
CØMPXF
$[ŢTUP
LPOJFD[OF
KFTU
VUS[ZNZXBOJF
ESPƒOPžDJ
ESØH

PEEFDIPXZDI
PSB[
XTQPNBHBOJF
PEEZDIBOJB
$[ZOOPžŗ
VL’BEV

LSŕƒFOJB
NPƒF
CZŗ
VQPžMFE[POB
Wszelkie zabiegi z silniejszą stymulacją wymagają
stosowania głębszej sedacji niż zabiegi z niewielką
stymulacją. Należy jednak pamiętać, że:
37 Znieczulenie u dzieci 1153
*N
H’ŢCT[B
TFEBDKB
UZN
XJŢLT[F
SZ[ZLP
XZTUŕQJFOJB
QPXJL’BŴ
%PUZD[Z
UP

[X’BT[D[B
XZTUŕQJFOJB
OJFESPƒOPžDJ
ESØH
PEEFDIPXZDI
J
EFQSFTKJ
PEEZDIBOJB
37
Z zestawienia amerykańskiej FDA (Food and Drug
Administration) wynika, że:
t
Leki sedatywne i opioidy mogą wywoływać po-
wikłania już w dawkach zalecanych.
t
Powikłania zdarzają się najczęściej u dzieci
w grupie wiekowej 1–5 lat, w większości przy
braku patologii chorobowej.
t
Najczęstszymi przyczynami powikłań są niedroż-
ność dróg oddechowych i depresja oddychania.
t
Inne powody wystąpienia powikłań to: łączne
stosowanie różnych leków, błędne podanie leku
lub jego przedawkowanie, niewystarczająca
ocena przedoperacyjna, brak prawidłowego
nadzoru, niedoświadczony lekarz, zbyt wczesne
przeniesienie pacjenta na oddział.
W stadium sedacji i analgezji (wcześniej określanej ja-
ko sedacja bez zniesienia świadomości), dzieci w odpo-
wiedzi na stymulację otwierają oczy, mówią lub płaczą,
odpychają ręce lekarza lub poruszają się pod swoim
okryciem. Dzieci natomiast, które pod wpływem sty-
mulacji jedynie unoszą ramiona lub reagują odrucho-
wo i niecelowo, znajdują się w stanie głębokiej sedacji.
37.7.2 Zagrożenia związane z sedacją
Istotne niebezpieczeństwa wynikające z sedacji to:
t
zanik odruchów obronnych z górnych dróg
oddechowych,
t
zamknięcie górnych dróg oddechowych,
t
upośledzenie oddychania,
t
zatrzymanie krążenia.
Dzieci, które mimo sedacji dają się łatwo wybudzić,
zazwyczaj są w stanie samodzielnie utrzymać droż-
ność dróg oddechowych. Zwykle (choć niekoniecz-
nie) zachowane są także wydolne odruchy obronne
z dróg oddechowych. U dzieci w głębokiej sedacji
należy się liczyć z niebezpieczeństwem hipoksji
z zatrzymaniem krążenia na skutek wyżej przyto-
czonych powikłań oddechowych. U dzieci tych nie-
zbędne jest ciągłe, przyrządowe i kliniczne monito-
rowanie czynności układu krążenia i oddychania.
37.7.3 Leki stosowane podczas sedacji
Najważniejszym celem sedacji jest wyeliminowanie
strachu u dziecka oraz wprowadzenie go w stan,
 1154 III Anestezjologia specjalistyczna
w którym możliwe będzie wykonanie niezbędnych
zabiegów bez uczucia bólu i bez reakcji obronnych
ze strony małego pacjenta. Dziecko przewidziane
37 do sedacji powinno być na czczo, co pozwala ogra-
niczyć ryzyko zachłyśnięcia. W przypadku bole-
snych zabiegów, w miarę możliwości należy zawsze
korzystać z technik znieczulenia miejscowego. Nie
wypracowano dotychczas ogólnie akceptowanych
zaleceń, dotyczących wyboru leku używanego pod-
czas sedacji. Anestezjolodzy stosują najczęściej na-
stępujące leki:
Midazolam. Krótko działający środek z grupy
benzodiazepin, szczególnie przydatny podczas se-
dacji u dzieci. Może być podawany doustnie, do-
nosowo, doodbytniczo oraz dożylnie (zob. rozdz.
37.4.4). Najszybciej efekt działania uzyskuje się po
podaniu i.v., w dalszej kolejności po wkropleniu
do nosa (ok. 10 min). Dawki sedacyjne powodują
lekkie upośledzenie hipoksycznego napędu odde-
chowego. Wyższe dawki lub skojarzenie z opio-
idem mogą powodować niebezpieczną depresję
oddychania.
Propofol. Środek ten dobrze nadaje się do kon-
trolowanej sedacji, wymaga jednak ostrożności
podczas stosowania, najlepiej przez doświadczo-
nego anestezjologa. Dawkowanie do zabiegów
niezwiąznych z bólem: 50–200 μg/kg/min w cią-
głym wlewie dożylnym. Najpoważniejszym po-
wikłaniem jest głęboka sedacja lub znieczulenie
ogólne z zamknięciem dróg oddechowych i nie-
dotlenieniem.
Ketamina. Lek może być podawany w czasie se-
dacji drogą dożylną (0,25–0,5 mg/kg), domięśnio-
wo (2 mg/kg) lub doodbytniczo (6–10 mg/kg).
Z powodu nadmiernego wytwarzania śluzu wywo-
łanego działaniem ketaminy, niezbędne jest łącz-
ne podanie leku antycholinergicznego. Wysokie
dawki upośledzają odruch połykania i prowadzą
do głębokiej sedacji albo znieczulenia ogólnego.
Remifentanyl. Środek ten nadaje się szczególnie
do krótkich zabiegów. Najistotniejsze działania
niepożądane to bradykardia, spadek ciśnienia tęt-
niczego i utrzymująca się hipotensja. Wyższe daw-
ki powodują depresję oddychania lub bezdech.
Według obecnego stanu wiedzy, można się nie
obawiać nawrotu depresji oddechowej po wybu-
dzeniu dziecka.
37.7.4 Nadzór w czasie sedacji
Sedacja powinna być nadzorowana z użyciem nastę-
pujących środków:
t
monitora EKG,
t
częstości akcji serca,
t
nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego,
t
pulsoksymetru,
t
kapnometru (sondy donosowej).
W przypadku głębokiej sedacji, dodatkowo jest wy-
magana ciągła obserwacja kliniczna dziecka.
37.7.5 Sedacja podczas badania
za pomocą tomografii komputerowej
i rezonansu magnetycznego
Odrębności. Wykonanie tomografii kompute-
rowej i rezonansu magnetycznego wymaga, aby
dziecko było spokojne i nie poruszało się. Proce-
dura MR jest związana z bardzo silnym naraże-
niem na hałas. Badanie trwa długo, a bezpośredni
dostęp do dziecka w trakcie badania jest znacz-
nie utrudniony. Oprócz tego trzeba dysponować
specjalnymi urządzeniami monitorującymi i ze-
zwalającymi na prowadzenie wentylacji mecha-
nicznej, które są przystosowane do pracy w wa-
runkach MR.
Badanie to wykonuje się zwykle w stadium głę-
bokiej sedacji, a u noworodków również w znieczu-
leniu ogólnym z intubacją dotchawiczą lub zasto-
sowaniem maski krtaniowej. W obu przypadkach
niezbędna jest obecność wysoko wykwalifikowane-
go anestezjologa.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ1MBTUFS
&.-"
ಶ1SFNFEZLBDKB
[B
QPNPDŕ
NJEB[PMBNV
ಶ;B’PƒFOJF
XL’VDJB
EPƒZMOFHP
QPTUŢQPXBOJF
BMUFSOBUZXOF
XQSP-
XBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB
[B
QPNPDŕ
TFXPGMVSBOV
B
OBTUŢQOJF

[B’PƒFOJF
XL’VDJB
EPƒZMOFHP
ಶ*OJFLDKB
QSPQPGPMV
X
EBXDF
o
NHLH
J
SP[QPD[ŢDJF
QPEBXBOJB

QSPQPGPMV
XF
XMFXJF
JOGV[ZKOZN
[F
TUPQOJPXZN
[XJŢLT[BOJFN

T[ZCLPžDJ
XMFXV
Bƒ
EP
PTJŕHOJŢDJB
XZTUBSD[BKŕDP
H’ŢCPLJFK
TFEB-
DKJ
ಶ5SBOTQPSU
EP
QSBDPXOJ
.3
ಶ/BE[ØS
X
QSBDPXOJ
.3
LBQOPNFUS
TPOEB
EPOPTPXB
QVMTPL-
TZNFUS
/*#1
non-invasive blood pressure
&,(
QPNJBS
D[ŢTUPžDJ

QSBDZ
TFSDB
ಶ0LP’P

HPE[
QP
CBEBOJV
NPƒOB
[BLPŴD[Zŗ
OBE[ØS
 37 Znieczulenie u dzieci 1155

37.8 Znieczulenie noworodka t
BQBSBU
EP
[OJFD[VMFOJB
[
XZQPTBƒFOJFN
EMB
OPXPSPELØX
J
XD[FžOJBLØX

t
TUFUPTLPQ
QS[FETFSDPXZ
J
QS[F’ZLPXZ

t
NBOLJFU
EP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
P
T[FSPLPžDJ
 
DN
VMUSB-
37.8.1 Definicje EƑXJŢLPXZ
D[VKOJL
EPQQMFSPXTLJ 37
t
NPOJUPS
&,(

W praktyce postępowania z noworodkiem, aneste- t
QVMTPLTZNFUS

zjologowi niezbędna jest znajomość następujących t
LBQOPNFUS
definicji: t
UFSNPNFUS
FMFLUSPOJD[OZ
t
okres noworodkowy: 0–28 dni, t
LBOJVMF
EPƒZMOF




(
NFUBMPXF
LBOJVMF
UZQV
CVUUFSGMZ
t
masa ciała: 2500–3500 g, t
Q’ZOZ
JOGV[ZKOF
EMB
E[JFDJ
J[PUPOJD[OF
SP[UXPSZ
FMFLUSPMJUPXF
[
EPEBU-
t
długość ciała: 48–52 cm, LJFN

HMVLP[Z
SP[UXPSZ
BMCVNJO
MVE[LJDI
Q’ZOZ
PTPD[P[BTUŢQD[F
t
niedojrzały noworodek: ciężar poniżej 2500 g, t
LPODFOUSBU
LSXJOFL
D[FSXPOZDI
X
MPEØXDF
brak oznak dojrzałości, t
MFLJ
OBCSBOF
EP
TUS[ZLBXFL
t
wcześniak: poród przed 37 tygodniem ciąży. t
BUSPQJOB
EBXLB
 
NHLH
t
UJPQFOUBM
EBXLB
o
NHLH
t
GFOUBOZM
EBXLB
XTUŢQOB
 
NHLH
LPMFKOF
XTUS[ZLOJŢDJB
 
NHLH
37.8.2 Postępowanie t
TVLDZOZMPDIPMJOB
UZMLP
EP
OBH’FK
JOUVCBDKJ
EBXLPXBOJF

NHLH

podczas znieczulenia ogólnego i.v.
XD[FžOJFK
BUSPQJOB

NHLH
i.m
t
BUSBLVSJVN
EBXLPXBOJF
 
NHLH
W przypadku znieczulenia ogólnego noworodka
należy zwrócić uwagę na następujące, potencjalne W miarę możliwości przed transportem dziecka na-
powikłania: leży opanować takie stany, jak: hipowolemia, kwa-
t
wychłodzenie, sica metaboliczna, hipoglikemia, hipokalcemia czy
t
hipoksję, odma opłucnowa.
t
kwasicę metaboliczną,
t
hipoglikemię,
t
hipokalcemię, Przygotowanie do znieczulenia
t
niedodmę,
t
retinopatię wcześniaków. Przed operacją należy ogrzać salę do temperatury
24–30°C i przygotować kompletne wyposażenie
anestezjologiczne.
Transport noworodka Dziecko można wyjąć z inkubatora po zakończe-
niu wszystkich czynności przygotowawczych albo
Przewożenie noworodka do sali operacyjnej w spe- bezpośrednio przed wprowadzeniem do znieczule-
cjalnym inkubatorze transportowym pozwala za- nia.
bezpieczyć dziecko przed ciężkim wychłodzeniem.
Dzieci z niewydolnością oddechową powinny
być przed transportem zaintubowane i podłączone Znieczulenie ogólne
do przenośnego respiratora.
W przypadku znieczulenia ogólnego można kiero-
wać się następującym schematem postępowania:
Sprzęt anestezjologiczny niezbędny przy znieczuleniu
noworodka:
t
Podczas wprowadzenia do znieczulenia ciało
dziecka zawija się w folię aluminiową, na głowę
t
PHS[FXBOF
PLSZDJF
QSPNJFOOJL
DJFQ’B
zakłada specjalną czapeczkę, kierując jednocze-
t
NBTLJ
PEEFDIPXF
OS

 śnie na dziecko promiennik ciepła (należy przy
t
OPXPSPELPXZ
XPSFL
"NCV tym zachować odpowiednią odległość ze względu
t
SVSLJ
(VFEFMB
OS


 na niebezpieczeństwo poparzenia!). Wprowa-
t
SVSLJ
JOUVCBDZKOF
VTUOF
J
OPTPXF
 

J
 
NN
žSFEOJDZ
XFXOŢUS[OFK
dzenie do znieczulenia najlepiej wykonać drogą
t
MBSZOHPTLPQ
[
QSPTUŕ
J
[BLS[ZXJPOŕ
’ZƒLŕ
OS

J

dożylną, choć dopuszcza się również wprowa-
t
ƒFM
EP
QPTNBSPXBOJB
SVSLJ
dzenie wziewne.
t
DFXOJLJ
EP
PETZTBOJB
PE

'

t
VS[ŕE[FOJF
EP
PETZTBOJB
t
Wszystkie operacje przeprowadza się w znieczu-
leniu ogólnym z intubacją i wentylacją kontro-
 1156 III Anestezjologia specjalistyczna
lowaną, przy czym rurkę intubacyjną zakłada się
do tchawicy po wprowadzeniu dziecka w stan
znieczulenia ogólnego.
37 t
Rurki nie należy wkładać głębiej niż 2 cm po-
niżej strun głosowych; położenie kontroluje się
następnie osłuchiwaniem klatki piersiowej, a po
stwierdzeniu symetrycznego szmeru oddecho-
wego, rurkę intubacyjną wraz z rurką Guedela
mocuje się pośrodku ust.
t
Do znieczulenia ogólnego można użyć mieszani-
ny tlenu z podtlenkiem azotu oraz sewofluranu,
przy czym wartość MAC jest niższa niż u dzieci
starszych; w miarę potrzeby stosuje się środki
zwiotczające, np. cis-atrakurium lub miwaku-
rium (w zależności od długości operacji). Alter-
natywnie można wykorzystać technikę znieczule-
nia ogólnego złożonego z użyciem fentanylu oraz
mieszaniny tlenu z podtlenkiem azotu. Obowią-
zuje duża ostrożność przy podawaniu kolejnych
dawek środków zwiotczających. Noworodki
charakteryzuje większa wrażliwość na niedepo-
laryzujące środki zwiotczające w porównaniu
ze starszymi dziećmi i dorosłymi. Anestetyki
wziewne, wychłodzenie, kwasica oddechowa
i ostra hipokaliemia wykazują działanie synergi-
styczne i opóźniają powrót prawidłowej funkcji
mięśni.
t
Sztuczną wentylację można prowadzić z uży-
ciem respiratora dla małych dzieci lub ręcznie,
korzystając ze specjalnie wyposażonego aparatu
do znieczulenia (np. Primus lub Julian).
Ustawienie parametrów respiratora podczas wentylacji
noworodków:
t
FiO
 
V
XD[FžOJBLØX
X
[BMFƒOPžDJ
PE
QPUS[FC
t
D[ŢTUPžŗ
PEEFDIØX
PLP’P

NMLH
t
DJžOJFOJF
XEFDIPXF

DN
)0
V
XD[FžOJBLØX

DN
)0
t
1&&1

DN
)0
V
XD[FžOJBLØX

DN
)0
t
D[BT
GB[Z
XEFDIV
 o 
T
V
XD[FžOJBLØX
 o 
T
%BOF
EPUZD[ŕDF
XD[FžOJBLØX
PCPXJŕ[VKŕ
KFEZOJF
XØXD[BT
HEZ
PCFD-
OF
Tŕ
C’POZ
IJBMJOPXF 
II Standardowe monitorowanie śródoperacyjne
noworodka:
t monitor EKG: częstość akcji i rytm serca,
t pulsoksymetr, kapnometr,
t ultradźwiękowy czujnik dopplerowski: ciśnienie
tętnicze krwi,
t stetoskop przedsercowy lub przełykowy: głośność
tonów serca, szmery oddechowe, częstość oddechów,
t sonda temperaturowa. II
ಶŚródoperacyjnie w terapii płynowej
TUPTVKF
TJŢ
J[PUPOJD[OZ

SP[UXØS
FMFLUSPMJUPXZ
[
EPEBULJFN

SP[UXPSV
HMVLP[Z
pod-
stawowe zapotrzebowanie: 3–10 ml/ kg/godz.
X
NJBSŢ

NPƒMJXPžDJ
[
VƒZDJFN
QPNQZ
BVUPNBUZD[OFK
6USBUŢ
PCKŢUPžDJ
NPƒ-
OB
V[VQF’OJBŗ
XTQPNOJBOZN
SP[UXPSFN
BMCP
Q’ZOBNJ
LPMPJEPXZNJ

D[Z
SP[UXPSFN
MVE[LJFK
BMCVNJOZ
;OBD[Oŕ
utratę krwi
[PC
UBC


J

V[VQF’OJB
TJŢ
PHS[BOZNJ
QSFQBSBUBNJ
LSXJ
LUØSF
OBCJF-
SB
TJŢ
EP
TUS[ZLBXLJ

MVC
NM
J
QPXPMJ
QS[FUBD[B
EP
ƒZ’Z
ಶ1P
[BLPŴD[FOJV
[BCJFHV
OBMFƒZ
PEXSØDJŗ
E[JB’BOJF
środków
zwiotczających
QPEBOJFN
EPƒZMOZN
 
NHLH
prostygminy

J
 
NHLH
atropiny
"MUFSOBUZXOZ
TQPTØC
QPTUŢQPXBOJB
QPMFHB

OB
QSPXBE[FOJV
T[UVD[OFK
XFOUZMBDKJ
EP
D[BTV
DB’LPXJUFHP
VTUŕQJF-
OJB
E[JB’BOJB
[XJPUD[BKŕDFHP
NJŢžOJF
ಶ8BSVOLJFN
OJF[CŢEOZN
EP
ekstubacji
KFTU
QS[ZXSØDFOJF
QSBXJ-
E’PXFHP
OBQJŢDJB
NJŢžOJPXFHP
J
XZEPMOFHP
TQPOUBOJD[OFHP
PEEZ-
DIBOJB
QS[Z
[BDIPXBOFK
X
HSBOJDBDI
OPSNZ
UFNQFSBUVS[F
DJB’B
/JF

XPMOP
EPQVT[D[Bŗ
EP
TBNPE[JFMOFHP
PEEZDIBOJB
OPXPSPELB
QS[F[

SVSLŢ
JOUVCBDZKOŕ
QS[Z
TQF’OJPOZDI
OJF[CŢEOZDI
XZNBHBOJBDI

SVSLŢ
OBMFƒZ
VTVOŕŗ
37.8.3 Specyfika znieczulenia
u wcześniaków
Postępowanie anestezjologiczne, łącznie z intubacją
tchawicy, jest utrudnione z powodu bardzo małych
rozmiarów organizmu wcześniaków. Dodatkowe
zagrożenie związane jest z ryzykiem wychłodzenia,
hipoglikemii, retinopatią wcześniaków i okresami
bezdechu.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ1S[FE
SP[QPD[ŢDJFN
[OJFD[VMFOJB
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
TQS[ŢU
BOFTUF-
[KPMPHJD[OZ
P
OBKNOJFKT[ZN
SP[NJBS[F
ಶ#BSE[P
EVƒF
[OBD[FOJF
QS[ZQJTVKF
TJŢ
ochronie przed stratami
ciepła
QPOJFXBƒ
V
XD[FžOJBLØX
EPDIPE[J
XZKŕULPXP
T[ZCLP
EP

XZDI’PE[FOJB
PSHBOJ[NV
4UPTVKŕD
QSPNJFOOJL
QPED[FSXJFOJ
OBMFƒZ

QBNJŢUBŗ
ƒF
TLØSB
XD[FžOJBLØX
KFTU
CBSE[P
QPEBUOB
OB
[SBOJFOJB

J
’BUXP
EPDIPE[J
EP
PQBS[FŴ
ಶ1SPGJMBLUZLB
retinopatii wcześniaków
QPMFHB
OB
VTUBMFOJV

XEFDIPXZDI
TUŢƒFŴ
UMFOV
OB
OBKOJƒT[ZN
QP[JPNJF
[BQFXOJBKŕDZN

prawidłowe wartości paO2
1S[Z
QS[FDJXXTLB[BOJBDI
EP
VƒZDJB
QPE-
UMFOLV
B[PUV
OBMFƒZ
EP
XFOUZMBDKJ
[BTUPTPXBŗ
TQFDKBMOŕ
NJFT[BOJOŢ

UMFOV
[
QPXJFUS[FN
ಶ8
QSPGJMBLUZDF
hipoglikemii
TUŢƒFOJF
HMVLP[Z
XF
LSXJ


NH

EM
QPEBKF
TJŢ

HMVLP[Ţ
X
/B$M
MVC
SP[UXPS[F
XJFMPFMFLUSPMJUP-
XZN
QPEBƒ
HMVLP[Z
PLP’P

NHLHNJO 
;BMFDB
TJŢ
žSØEPQFSBDZK-
Oŕ
LPOUSPMŢ
TUŢƒFOJB
HMVLP[Z
XF
LSXJ
ಶ/BMFƒZ
[BDIPXBŗ
PTUSPƒOPžŗ
QS[Z
QS[FUBD[BOJV
Q’ZOØX
DP
QP[XPMJ

VOJLOŕŗ
QS[FXPEOJFOJB
E[JFDLB


37.8.4 Specyficzne rodzaje zabiegów
Przepuklina pępowinowa
i wrodzone wytrzewienie
Przepuklina pępowinowa charakteryzuje się obec-
nością worka otrzewnowego, wnikającego wraz z je-
litami w obręb pępowiny, powodując uwypuklenie
na zewnątrz kulistego tworu u podstawy pępowiny.
Średnica może dochodzić do 20 cm. Przepuklina
zawiera części jelita cienkiego i grubego, zamknięte
w worku utworzonym z otrzewnej i błony owodnio-
wej. Otwór w powłokach brzucha może dorówny-
wać wielkością rozmiarom przepukliny, czasami
bywa jednak znacznie mniejszy.
Przy wytrzewieniu również dochodzi do prze-
mieszczenia trzew jamy brzusznej na zewnątrz, brak
jednak okrywającej je błony. Otwór w powłokach
brzucha znajduje się obok sznura pępowinowego,
a sama pępowina nie jest uszkodzona.
Leczenie chirurgiczne przepukliny pępowino-
wej i wytrzewienia ma na celu przemieszczenie
trzew z powrotem do brzucha i zamknięcie ubytku
w powłokach. Ponieważ trzewia rozwijały się poza
obrębem jamy brzusznej, często brakuje miejsca
w brzuchu na wytrzewione tkanki; przy większych
ubytkach nie udaje się całkowicie zamknąć warstwy
mięśniowej, powięziowej i skórnej powłok i ko-
nieczne jest rozłożenie zabiegu na kilka etapów.
Szczególne problemy anestezjologiczne. Do naj-
istotniejszych powikłań zalicza się:
t
utratę ciepła przez eksponowane trzewia,
t
zaburzenia gospodarki płynowej i elektrolitowej
w wyniku przesiąkania płynów,
t
śródoperacyjne upośledzenie żylnego powrotu
krwi na skutek ucisku żyły głównej dolnej po
przełożeniu trzewi do jamy brzusznej,
t
pooperacyjne zaburzenia oddychania po za-
mknięciu powłok brzusznych.
Do najważniejszych zadań anestezjologa należy
uzupełnienie w wystarczającym stopniu strat pły-
nów i zapewnienie prawidłowej wentylacji.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ1PED[BT
USBOTQPSUV
XZUS[FXJPOF
ULBOLJ
PLSZXB
TJŢ
TUFSZMOŕ
GPMJŕ

[
UXPS[ZXB
T[UVD[OFHP
ಶ1P
[B’PƒFOJV
TPOEZ
OBMFƒZ
PEFTTBŗ
USFžŗ
[
ƒP’ŕELB
ಶ,POJFD[OF
KFTU
V[VQF’OJFOJF
VUSBUZ
Q’ZOØX
J
OJFEPCPSØX
FMFLUSPMJUPXZDI
ಶ1S[FE
[BCJFHJFN
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
QSFQBSBUZ
LSXJ
ಶ*OUVCBDKŢ
EPUDIBXJD[ŕ
XZLPOVKF
TJŢ
V
QS[ZUPNOFHP
E[JFDLB

37 Znieczulenie u dzieci 1157
ಶ;OJFD[VMFOJF
PHØMOF
NPƒOB
QPEUS[ZNZXBŗ
[
VƒZDJFN
IBMPUBOV
PSB[

NJFT[BOJOZ
UMFOV
[
QPXJFUS[FN
"CZ
VOJLOŕŗ
SP[EŢDJB
KFMJU
OJF
EPEB-
KF
TJŢ
QPEUMFOLV
B[PUV
ಶ;XZLMF
OJF
NB
QPUS[FCZ
QPEBXBOJB
žSPELØX
[XJPUD[BKŕDZDI
LUØSF
37
EPEBULPXP
NPHŕ
VUSVEOJBŗ
PDFOŢ
OBQJŢDJB
QPX’PL
CS[VT[OZDI

QPED[BT
[BNZLBOJB
VCZULV
ಶ8
QS[ZQBELV
EVƒZDI
VCZULØX
[B[XZD[BK
OJF[CŢEOF
KFTU
QSPXBE[F-
OJF
XFOUZMBDKJ
NFDIBOJD[OFK
QS[F[
PLSFT
o
HPE[
QP
[BCJFHV

PQFSBDZKOZN
Wrodzona przepuklina przeponowa
Spośród różnych form wrodzonej przepukliny prze-
ponowej, najczęstszy jest typ tylno-boczny, przecho-
dzący przez lewy trójkąt Bochdaleka. Przemieszcze-
nie trzewi do klatki piersiowej prowadzi do niewy-
dolności oddechowej i przesunięcia śródpiersia.
Po stronie uszkodzenia dochodzi do niedorozwoju
płuca, które nie rozpręża się po porodzie. Poza tym,
nierzadko dochodzi do powstania odmy opłucno-
wej, która może dotyczyć obu płuc. Schorzeniu czę-
sto towarzyszą inne wady wrodzone.
Leczenie polega na natychmiastowym zamknię-
ciu ubytku w przeponie.
4[D[FHØMOF
QSPCMFNZ
BOFTUF[KPMPHJD[OF
ಶ%[JFDLP
VL’BEB
TJŢ
OB
CPLV
QP
TUSPOJF
VT[LPE[FOJB
[
OJF[OBD[OJF

VOJFTJPOZN
UV’PXJFN
ಶ1P
[B’PƒFOJV
TPOEZ
OBMFƒZ
PEFTTBŗ
USFžŗ
[
ƒP’ŕELB
ಶ%PTUBSD[Zŗ
UMFO
EP
PEEZDIBOJB
ಶ1S[Z
OJFXZEPMOPžDJ
PEEFDIPXFK
OBMFƒZ
unikać wentylacji wor-
kiem przez maskę twarzową
DP
QP[XBMB
[BQPCJFD
EBMT[FNV

SP[EZNBOJV
US[FXJ
ಶ*OUVCBDKŢ
EPUDIBXJD[ŕ
XZLPOVKF
TJŢ
V
QS[ZUPNOFHP
E[JFDLB
OBTUŢQ-
OJF
XQSPXBE[B
TJŢ
EP
[OJFD[VMFOJB
OQ
[
VƒZDJFN
IBMPUBOV
BMCP
EP-
ƒZMOJF
J
QPEBKF
žSPELJ
[XJPUD[BKŕDF
NJŢžOJF
Nie wolno podawać
podtlenku azotu!
ಶ/BMFƒZ
[B’PƒZŗ
DFXOJL
EP
UŢUOJDZ
QŢQLPXFK
J
XZLPOBŗ
CBEBOJF

HB[PNFUSZD[OF
LSXJ
X
SB[JF
LPOJFD[OPžDJ
TLPSZHPXBŗ
[BCVS[FOJB

HPTQPEBSLJ
LXBTPXP[BTBEPXFK
ĽSØEPQFSBDZKOJF
QPXUBS[B
TJŢ

CBEBOJB
LPOUSPMOF
ಶ/JF
QPXJOOP
TJŢ
XZUXBS[Bŗ
OBENJFSOZDI
DJžOJFŴ
PEEFDIPXZDI

X
DFMV
SP[QSŢƒFOJB
IJQPQMBTUZD[OFHP
J
OJFEPENPXFHP
Q’VDB
QS[FE

PEQSPXBE[FOJFN
US[FXJ
[
LMBULJ
QJFSTJPXFK
Martwicze zapalenie jelit
Martwicze zapalenie jelit jest niebezpiecznym dla
życia zapaleniem krwotocznym jelita cienkiego
 1158 III Anestezjologia specjalistyczna
i grubego. Dotyczy przede wszystkim bardzo ma-
łych wcześniaków o masie ciała < 1500 g. Przyczyny
tego schorzenia nie są w pełni poznane. Zmniejsze-
37 nie przepływu krwi przez jelita prowadzi do ich nie-
dokrwienia, martwicy, perforacji ściany i sepsy.
Utrata dużych ilości płynów do niedokrwionych
jelit może prowadzić do hipowolemii, spadku ci-
śnienia, letargu i w końcu zatrzymania oddechu.
W miarę narastającego wzdęcia brzucha, hipoten-
sji i sepsy, dochodzi do pogłębienia hipowentylacji
z hiperkapnią i hipoksemią, przy sepsie – do rozsia-
nego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
i hipotonii oraz hiperkaliemii w wyniku martwicy
jelit.
Wstępna terapia obejmuje następujące postępo-
wanie:
t
zapobieganie odwodnieniu,
t
odbarczenie brzucha,
t
zwalczanie kwasicy oddechowej i metabolicznej
oraz hiperkaliemii.
Szczególne problemy anestezjologiczne. Rozpo-
znanie sepsy u dziecka docierającego na salę ope-
racyjną, powinno być sygnałem do dostatecznego
uzupełnienia objętości łożyska naczyniowego. Z po-
wodu niewydolności oddechowej, dzieci wymagają
zazwyczaj wentylacji z zastosowaniem wysokich
stężeń tlenu w powietrzu wdechowym. Przy cięż-
kim obrazie chorobowym, znieczulenie dożylne jest
bezpieczniejsze od znieczulenia wziewnego. Oprócz
wystarczającej liczby kaniul, założonych do żył ce-
lem uzupełniania objętości, przydatny jest również
cewnik w żyle centralnej.
Zarośnięcie przełyku
i przetoka tchawiczo-przełykowa
Spośród pięciu różnych typów zarośnięcia przełyku
z obecnością przetok, najczęstszy jest ślepo zakoń-
czony górny odcinek przełyku z przetoką między
tchawicą i dalszą częścią przełyku. Wady towarzy-
szące nie należą do rzadkości. Korekcja chirurgicz-
na wykonywana jest jednoczasowo lub wieloetapo-
wo, zależnie od anatomii wady.
Szczególne problemy anestezjologiczne. Do głów-
nych powikłań zalicza się zachłyśnięcie i zamknię-
cie dróg oddechowych w wyniku manipulacji chi-
rurgicznych. Intubację dotchawiczą wykonuje się
u przytomnego dziecka, przy czym rurkę należy
w miarę możliwości wprowadzić poza miejsce
odejścia przetoki. Po intubacji odsysa się wydzieli-
nę z tchawicy. Podczas znieczulenia konieczne jest
prowadzenie wentylacji mechanicznej u dziecka.
Należy pamiętać, że:
+FžMJ
SVSLB
XQBEOJF
EP
QS[FUPLJ
XFOUZMBDKB
NFDIBOJD[OB
PCFKNJF
XZ-
’ŕD[OJF
ƒP’ŕEFL
OBUPNJBTU
X
QS[ZQBELBDI
QS[FUPLJ
X
EZTUBMOZN
PEDJO-
LV
UDIBXJDZ
PQSØD[
XFOUZMBDKJ
Q’VD
EPDIPE[J
EPEBULPXP
EP
SP[EŢDJB

ƒP’ŕELB
Wrodzona rozedma płatowa
Przy dostatecznym nasileniu, rozedma płatowa
powoduje ucisk pozostałej części płuca i przesu-
nięcie śródpiersia na stronę przeciwną. Dochodzi
do najcięższej postaci niewydolności oddechowej
z sinicą, która wymaga natychmiastowego zabiegu
lobektomii.
Szczególne problemy anestezjologiczne. Stosowa-
nie zbyt wysokich ciśnień podczas wentylacji może
doprowadzić do silniejszego rozdęcia uszkodzonego
płata płuc oraz do nadmiernego ucisku, pogłębiają-
cego niewydolność oddechową. Po zaintubowaniu
należy pozwolić dziecku oddychać spontanicznie do
chwili otwarcia klatki piersiowej, następnie prowa-
dzi się ostrożnie wentylację kontrolowaną. Nie wol-
no używać do znieczulenia podtlenku azotu, ażeby
bardziej nie nasilać rozdęcia płata płucnego. Przy
wydolnym oddechu spontanicznym, dziecko po
operacji można zwykle rozintubować.
Przepuklina oponowo-rdzeniowa
i oponowa
Przy przepuklinie oponowo-rdzeniowej dochodzi
do rozszczepu skóry, łuku kręgowego, osłonek rdze-
nia i rdzenia kręgowego oraz uwypuklenia zawarto-
ści kanału kręgowego przez wodniak na zewnątrz.
Przy przepuklinie oponowej natomiast rozstęp do-
tyczy łuku kręgowego i opony twardej, jednak rdzeń
pozostaje w kanale kręgowym, worek przepukliny
utworzony jest ze skóry i pajęczynówki.
Przepuklina rdzeniowa może wytworzyć się
w każdym odcinku kręgosłupa i wywoływać od-
powiednie zaburzenia funkcji neurologicznych.
Główne zagrożenie dotyczy infekcji ośrodkowego
układu nerwowego, spowodowanej brakiem błon
otaczających. Z tego powodu, przepuklinę rdzenio-

wą operuje się zwykle w ciągu pierwszego tygodnia
życia. Przed operacją przepuklinę okrywa się ste-
rylnym opatrunkiem. Zabieg polega na przemiesz-
czeniu rdzenia i korzeni nerwowych z powrotem
do kanału kręgowego oraz na zamknięciu ubytku
w oponach rdzenia, kanale kręgowym i skórze.
Szczególne problemy anestezjologiczne. Do opera-
cji należy zabezpieczyć wystarczającą ilość skrzyżo-
wanej krwi. Zabieg wykonuje się u pacjenta ułożonego
na brzuchu, co wiąże się z koniecznością zachowania
odpowiednich środków ostrożności: ochrona przed
uszkodzeniem spowodowanym uciskiem, umożli-
wienie swobodnych ruchów powłok brzucha w celu
zapewnienia powrotu krwi żylnej do serca. Do znie-
czulenia można zastosować jedną ze standardowych
metod postępowania, najlepiej z użyciem anestetyku
wziewnego. Zabieg nie powinien raczej stwarzać po-
ważniejszych problemów. Więcej uwagi trzeba po-
święcić ułożeniu pacjenta podczas wprowadzenia do
znieczulenia, szczególnie w przypadku przepukliny
oponowej (ewentualna intubacja w pozycji na boku),
jak również utracie płynów i ciepła w wyniku paro-
wania przez przepuklinę rdzeniową. Zazwyczaj do
uzupełnienia objętości płynów wystarcza dostęp do
żyły o dużym przekroju.
Zwężenie odźwiernika
Schorzenie dotyczy przede wszystkim dzieci płci
męskiej w wieku 3–6 tygodni. Przerośnięty mięsień
zwieracza odźwiernika prowadzi do obstrukcji z wy-
miotami, odwodnieniem i zasadowicą hipochlore-
miczną. Leczenie polega na pyloromiotomii.
Szczególne problemy anestezjologiczne. Typowym
następstwem kurczu odźwiernika jest odwodnienie
i zasadowica metaboliczna (hipochloremiczna). Za-
burzenia te należy wyrównać przed zabiegiem opera-
cyjnym. Dodatkowe zagrożenie związane jest z obec-
nością wymiotów i niebezpieczeństwem zachłyśnięcia.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
ಶ/BMFƒZ
[B’PƒZŗ
TPOEŢ
EP
ƒP’ŕELB
J
PETZTBŗ
USFžŗ
X
TQPTØC
DJŕH’Z
ಶ/BXPEOJŗ
E[JFDLP
OQ
 
SP[UXPSFN
/B$M
X
SB[JF
QPUS[FCZ
[
EP-
EBULJFN
QPUBTV
;BCJFH
NPƒOB
SP[QPD[ŕŗ
EPQJFSP
QP
EPTUBUFD[OZN

V[VQF’OJFOJV
OJFEPCPSØX
Q’ZOPXZDI
J
FMFLUSPMJUPXZDI
PSB[
XZSØX-
OBOJV
[BCVS[FŴ
HPTQPEBSLJ
LXBTPXP[BTBEPXFK
;XZLMF
QPUS[FCB

EP
UFHP
DFMV
PL

HPE[
37 Znieczulenie u dzieci 1159
ಶ1P
EPL’BEOZN
PEFTTBOJV
USFžDJ
ƒP’ŕELPXFK
TPOEŢ
OBMFƒZ
VTVOŕŗ
ಶ%P
XQSPXBE[FOJB
J
QPEUS[ZNBOJB
[OJFD[VMFOJB
NPƒOB
VƒZŗ
TF-
XPGMVSBOV
X
NJFT[BOJOJF
UMFOV
[
QPEUMFOLJFN
B[PUV
[
EPEBULJFN

žSPELB
[XJPUD[BKŕDFHP
NJŢžOJF
BMCP
[BTUPTPXBŗ
T[ZCLŕ
JOEVLDKŢ
KBL
37
X
QS[ZQBELV
vQF’OFHP
ƒP’ŕELBw
1P
JOUVCBDKJ
QPOPXOJF
[BL’BEB
TJŢ

TPOEŢ
ƒP’ŕELPXŕ
ಶ/BMFƒZ
[BQFXOJŗ
BCTPMVUOJF
OJFSVDIPNF
QPMF
PQFSBDZKOF
QPED[BT

SP[XBSTUXJBOJB
NJŢžOJB
PEƑXJFSOJLB

ಶ&LTUVCBDKŢ
XZLPOVKF
TJŢ
QP
QPXSPDJF
žXJBEPNPžDJ
E[JFDLB
OBKMFQJFK

X
QP[ZDKJ
OB
CPLV
37.9 Znieczulenie ambulatoryjne
W celu ograniczenia kosztów i zmniejszenia kole-
jek oczekujących na operację, coraz większy od-
setek zwykłych, rutynowych zabiegów wykonuje
się w trybie ambulatoryjnym także u dzieci. Prócz
oszczędności, operacje ambulatoryjne przynoszą
znaczne korzyści samym dzieciom i ich rodzinom.
Pozwalają złagodzić lub całkowicie wyeliminować
zaburzenia zachowania dziecka, które często poja-
wiają się po stacjonarnym przyjęciu do szpitala, ta-
kie jak zaburzenia snu, moczenie czy inne objawy
cofnięcia w rozwoju. Zaburzenia życia rodzinnego
są mniejsze, a oprócz tego zmniejszone zostaje ry-
zyko infekcji szpitalnych. Wysoką jakość ambula-
toryjnej chirurgii dziecięcej zapewnia spełnienie
następujących warunków:
t
minimalna zachorowalność pooperacyjna,
t
niska częstość stacjonarnych przyjęć do szpitala
po zabiegu,
t
wysoki stopień zadowolenia dziecka i rodziców.
37.9.1 Kryteria kwalifikacji
do zabiegów ambulatoryjnych
Do zabiegów ambulatoryjnych nadają się przede
wszystkim dzieci ogólnie zdrowe, a także dzieci
z dobrze ustawionym leczeniem chorób przewle-
kłych, jak astma oskrzelowa czy padaczka.
Wywiad chorobowy
Katar. Prawie 1/4 wszystkich dzieci trafia do am-
bulatorium z katarem. W większości przypadków
przyczyną jest nieinfekcyjny nieżyt nosa albo zaka-
żenie tkanki adenoidalnej, z powodu której trudno
 1160 III Anestezjologia specjalistyczna

przekładać operację, gdyż prawdopodobieństwo Tabela 37.23 Przykłady zabiegów możliwych do przeprowa-
poprawy jest niewielkie. dzenia w warunkach ambulatoryjnych
0HØMOF
37 Infekcje dróg oddechowych. Objawiające się kli-
t
QS[FQVLMJOZ
QBDIXJOB
QŢQFL
OBECS[VT[F
nicznie infekcje dróg oddechowych należy trakto- t
XPEOJBL
KŕESB
wać jako przeciwwskazanie do planowych zabiegów t
[NJBOB
PQBUSVOLV
ambulatoryjnych z powodu zwiększonego ryzyka t
XSPžOJŢUZ
QB[OPLJFŗ
QBMDB
TUPQZ
pooperacyjnych powikłań oddechowych, a także t
XZDJŢDJF
D[ŢžDJ
TLØSZ
zagrożenia zapaleniem wsierdzia, w związku z fazą t
FOEPTLPQJB
ƒP’ŕELB
PECZUV
PLSŢƒOJDZ
wiremii choroby. t
QVOLDKB
T[QJLV
t
QVOLDKB
MŢEƑXJPXB
Szmery w sercu. Wysłuchanie nowych szmerów t
5,
.3
serca u dzieci w pierwszym roku życia stanowi t
SBEJPMPHJB
JOUFSXFODZKOB
wskazanie do dalszej diagnostyki. Po ustaleniu roz- -BSZOHPMPHJB
poznania można ponownie rozpatrzyć wskazania
t
BEFOPUPNJB
do zabiegu w trybie ambulatoryjnym. t
OBDJŢDJF
C’POZ
CŢCFOLPXFK
[B’PƒFOJF
ESFOJLØX
EP
C’POZ
CŢCFOLPXFK
t
VTVOJŢDJF
DJB’B
PCDFHP
Wady serca. Nieskorygowane, złożone wady serca t
LPSFLDKB
PETUBKŕDZDI
VT[V
są zawsze przeciwwskazaniem do operacji ambula-
6SPMPHJB
toryjnych. Indywidualne decyzje podejmuje się na-
tomiast w przypadkach nieskomplikowanych wad t
TUVMFKLB
bez objawów klinicznych (np. mały ubytek w prze- t
PELMFKFOJF
OBQMFULB
grodzie międzyprzedsionkowej) i bezobjawowych t
TQSPXBE[FOJF
KŕESB
EP
NPT[OZ
t
DZTUPTLPQJB
wad po korekcji operacyjnej.
t
TQPE[JFDUXP
OJFXJFMLJFHP
TUPQOJB
0LVMJTUZLB
Dolna granica wieku t
PQFSBDKF
[F[B
t
TPOEPXBOJF
QS[FXPEØX
’[PXZDI
Dolna granica wieku u dzieci ogólnie zdrowych 0SUPQFEJB
zależna jest przede wszystkim od stanu dziecka, t
BSUSPTLPQJB
doświadczenia anestezjologa oraz od dostępnych t
VTVOJŢDJF
[FTQPMFŴ
NFUBMPXZDI
zasobów. W ośrodkach z optymalnym wyposaże- t
[B’PƒFOJF
MVC
VTVOJŢDJF
PQBUSVOLV
HJQTPXFHP
niem i specjalistycznych klinikach, dysponujących 4UPNBUPMPHJB
możliwością ewentualnego przyjęcia stacjonarne-
t
VTVOJŢDJF
[ŢCB
go, nawet u noworodków wykonuje się w trybie
t
MFD[FOJF
[ŢCB

ambulatoryjnym drobne zabiegi diagnostyczne czy
terapeutyczne, jak np. badanie oka czy MR. Dzieci
urodzone przedwcześnie nie powinny być znieczu-
lane ambulatoryjnie przed upływem przynajmniej z powodu braku obiektywnych danych, nie ma usta-
50 tygodni od chwili poczęcia. W przypadkach gabi- lonych dokładnie granic czasowych, warunkujących
netów niewyspecjalizowanych, dolną granicę wieku wykonanie zabiegu w trybie ambulatoryjnym. Moż-
dziecka ustala się na poziomie 6 miesięcy do 1 ro- na zaakceptować obecność niezbyt silnego bólu po-
ku. operacyjnego, dającego się łatwo opanować lekami
podawanymi doustnie lub doodbytniczo.
W tabeli 37.23 zestawiono rodzaje zabiegów, które
Rodzaje zabiegów mogą być wykonywane w trybie ambulatoryjnym.

Obowiązują podobne kryteria, jak u dorosłych.

Przeważającą część stanowią zabiegi dotyczące po- 37.9.2 Badania przedoperacyjne
wierzchownych tkanek organizmu, bez otwarcia
jam ciała. Dopuszczalna jest jedynie minimalna Wstępna ocena przedoperacyjna powinna być doko-
utrata krwi i niezbyt długi czas trwania, przy czym nana przez pediatrę lub lekarzy pracujących w am-

bulatorium, na kilka dni przed planowanym zabie-
giem operacyjnym. Jeśli anestezjolog widzi dziecko
po raz pierwszy w dniu operacji, zobowiązany jest
do przeprowadzenia badania fizykalnego, poświęca-
jąc szczególną uwagę czynności serca i płuc.
Należy przede wszystkim wykluczyć ostre infek-
cje układu oddechowego. Co do badań laboratoryj-
nych obowiązuje następująca zasada:
II Rutynowe badania laboratoryjne są zbędne
w przypadku zabiegów ambulatoryjnych, w więk-
szości dotyczą bowiem zdrowych dzieci. II
37.9.3 Przygotowanie psychologiczne
Jak już opisano w rozdz. 37.4.1, dziecko należy od-
powiednio przygotować psychicznie do operacji czy
zabiegu diagnostycznego, zwłaszcza że zwykle nie
stosuje się typowej premedykacji. Pomocne może
być wykorzystanie interaktywnych książek z obraz-
kami, objaśniających postępowanie medyczne.
37.9.4 Postępowanie anestezjologiczne
Karencja pokarmowa
Należy unikać dłuższych okresów karencji pokar-
mowej, ponieważ w znacznym stopniu ogranicza
ona chęć współpracy ze strony dziecka. Z reguły,
również w przypadku zabiegów ambulatoryjnych,
korzysta się z zaleceń przedstawionych w rozdz.
37.4.3, dotyczących okresów powstrzymania się od
spożywania pokarmów przed operacją.
Premedykacja
U dzieci do zabiegów ambulatoryjnych zwykle nie
stosuje się premedykacji. W pojedynczych przy-
padkach, szczególnie u bardzo wystraszonych i po-
budzonych dzieci, premedykacja jest jednak nie-
odzowna, także przed zabiegami i badaniami, które
są często powtarzane w krótkim odstępie czasu.
Midazolam. Jeśli dziecko wymaga premedykacji, le-
kiem z wyboru jest midazolam, ponieważ czas dzia-
łania nie wydłuża okresu pobytu dziecka w szpitalu
i nie ulega zwiększeniu odsetek przyjęć stacjonar-
nych dzieci po operacji. Z reguły 20–30 min przed
znieczuleniem podaje się doustnie 0,5 mg/kg mida-
37 Znieczulenie u dzieci 1161
zolamu. Lek można podawać również w kroplach
donosowych albo doodbytniczo. Należy unikać sto-
sowania większych dawek.
37
Plastry z maścią EMLA. Planując wprowadzenie do
znieczulenia drogą dożylną, 60 min wcześniej zakła-
da się plaster EMLA na miejsce wkłucia.
Wprowadzenie do znieczulenia
Indukcję znieczulenia wykonuje się drogą dożylną
lub wziewną. Wybór można pozostawić do decyzji
dziecka. Często podczas wprowadzenia pomocna
jest obecność rodziców. Wykluczyć jednak trzeba
rodziców o bardzo lękliwym usposobieniu.
Wprowadzenie wziewne. Z powodu szybkiego po-
czątku działania i większego zakresu bezpieczeń-
stwa dla układu krążenia, sewofluran używa się
chętniej od halotanu do wprowadzenia znieczulenia
ogólnego. Nie stosuje się natomiast izofluranu ani
desfluranu.
Wprowadzenie dożylne. Jeśli u dziecka założenie
dostępu dożylnego nie sprawia trudności, można
wprowadzić do znieczulenia drogą dożylną. U dzie-
ci bez premedykacji indukcja dożylna ma zwykle
łagodniejszy przebieg niż wziewna. Do uprzywile-
jowanych leków należą propofol i tiopental, które
u dzieci bez premedykacji należy zazwyczaj poda-
wać w wyższych dawkach. Po propofolu dzieci wy-
budzają się szybciej niż po tiopentalu, silniejszy jest
jednak ból podczas wstrzyknięcia (propofol – LCT
[long-chain triglyceride] > propofol – MCT [me-
dium-chain triglyceride]/LCT). Zaletą propofolu jest
również silniejsze tłumienie odruchów z górnych
dróg oddechowych, ułatwiające zastosowanie maski
krtaniowej. Dodatkową poprawę warunków można
uzyskać wcześniejszym wstrzyknięciem lidokainy.
Środki stosowane do wprowadzenia do znieczulenia do
zabiegów ambulatoryjnych u dzieci bez premedykacji:
t
QSPQPGPM
EP

NHLH
t
UJPQFOUBM
o
NHLH
Podtrzymanie znieczulenia
Anestetyki wziewne. Znieczulenie można podtrzy-
mywać ogólnie dostępnymi, wziewnymi anestety-
 1162 III Anestezjologia specjalistyczna
kami, włączając podtlenek azotu. Nie ma przy tym
istotnych klinicznie różnic, dotyczących czasu po-
wrotu świadomości.
37
TIVA. Znieczulenie całkowicie dożylne, np. z re-
mifentanylem i propofolem, zajmuje pewną po-
zycję w praktyce ambulatoryjnej. Szybkie wybu-
dzenie jest szczególną zaletą w przypadku zabie-
gów z zakresu chirurgii laryngologicznej i ocznej.
Z powodu różnic farmakologicznych, u dzieci
w porównaniu z dorosłymi, konieczna jest większa
wstępna dawka propofolu w celu osiągnięcia wy-
starczających stężeń leku we krwi. Szybkość wlewu
podtrzymującego znieczulenie jest również więk-
sza niż u dorosłych.
Zastosowanie maski krtaniowej
Do większości zabiegów ambulatoryjnych, jak ade-
notomia, ekstrakcje zębów czy operacje zeza, można
wykonać znieczulenie z użyciem maski krtaniowej.
W ten sposób udaje się uniknąć podania środków
zwiotczających oraz pooperacyjnego stridoru, wy-
wołanego intubacją dotchawiczą.
Najlepsze warunki do założenia maski krtanio-
wej uzyskuje się po wprowadzeniu propofolem albo
w głębokim znieczuleniu wziewnym. Tiopental na-
sila odruchy z dróg oddechowych i z tego powodu
jest mniej skuteczny. Nierozstrzygnięta pozostaje
kwestia momentu usunięcia maski krtaniowej. Po
zabiegach w obrębie jamy ustnej i adenotomiach,
zaleca się jednak odczekanie do pełnego powrotu
świadomości dziecka.
Podaż płynów
Najczęściej podczas zabiegów ambulatoryjnych nie
dochodzi do większej utraty krwi, a dziecko powin-
no trafić do operacji w stanie dostatecznego nawod-
nienia. Z tego względu właściwie nie ma potrzeby
uzupełniania objętości łożyska naczyniowego.
W następujących sytuacjach niezbędna jest jednak
śródoperacyjna podaż płynów, zazwyczaj krystalo-
idów bez dodatku glukozy:
t
po dłuższym okresie głodzenia,
t
przy operacjach ze zwiększonym ryzykiem krwa-
wienia, np. adenotonsillektomii,
t
przy zabiegach, po których częściej występują
pooperacyjne wymioty.
Analgezja pooperacyjna
Śródoperacyjne zastosowanie znieczulenia miejsco-
wego pozwala ograniczyć zapotrzebowanie na leki
przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym. Do naj-
częściej wykorzystywanych technik należą ostrzyki-
wanie rany operacyjnej, blokady nerwów obwodo-
wych i znieczulenie krzyżowe.
Analgetyki nieopioidowe. Stanowią one podstawę
pooperacyjnej analgezji po zabiegach ambulatoryj-
nych. Najczęściej stosowanym lekiem jest paraceta-
mol, podawany doustnie lub doodbytniczo (dawko-
wanie – zob. rozdz. 37.6.3).
Upowszechniło się doodbytnicze podawanie
wstępnej dawki NLPZ (niesteroidowych leków
przeciwzapalnych), bezpośrednio po wprowadze-
niu do znieczulenia (np. 40 mg/kg paracetamolu),
co pozwala uzyskać optymalną analgezję poopera-
cyjną. Kontrowersje budzi zastosowanie leków z tej
grupy u dzieci z astmą oskrzelową, choć w większo-
ści przypadków nie obserwuje się zwiększonej wraż-
liwości na NLPZ.
Opioidy. U dzieci po zabiegach ambulatoryjnych
nie należy stosować długo działających opioidów:
leki te powodują silną sedację pooperacyjną i zwięk-
szają częstość nudności oraz wymiotów. Jedynie
w wyjątkowych przypadkach, zwłaszcza przy braku
odpowiedzi na NLPZ i/lub znieczulenie miejscowe,
celowe może się okazać opanowanie silnego, ostre-
go bólu dożylnym podaniem fentanylu.
Zasadniczo, dziecko może zostać zwolnione do
domu dopiero po zapewnieniu kontroli nad bólem.
Nudności i wymioty
Nudności i wymioty są częstym powikłaniem znie-
czulenia dzieci do zabiegów ambulatoryjnych. Wy-
stępują z częstością sięgającą 70% w przypadku ade-
notomii, 80% – znieczuleń do operacji zeza i 60%
– korekcji odstających uszu. Do czynników usposa-
biających zalicza się:
t
podawanie opioidów,
t
wczesne uruchamianie po operacji,
t
zbyt wczesne podawanie płynów doustnie.
Nie ma konieczności stosowania rutynowej profilak-
tyki przeciwwymiotnej. W grupach podwyższonego
ryzyka poleca się jednak podawanie np. ondanse-
tronu lub granisetronu. Oba leki są obecnie bardzo
drogie, jednakże nie wywołują sedacji ani zaburzeń

pozapiramidowych. Dodatkowo można podać dek-
sametazon (dawkowanie: zob. rozdz. 18).
Kryteria zwolnienia dziecka do domu
Nie wolno nigdy podejmować schematycznych
decyzji, dotyczących zwolnienia dziecka do domu.
Konieczna jest ocena indywidualna, uwzględniająca
rodzaj zabiegu i metodę znieczulenia, obecność stri-
doru po ekstubacji, bólu pooperacyjnego, nudności
i wymiotów, jak również sytuację rodzinną itp.
Okres niezbędnej obserwacji po znieczuleniu
z intubacją dotchawiczą ustalono na ok. 2 godz.,
jednak również w tym wypadku, decyzję należy po-
dejmować po indywidualnej analizie.
Utrzymująca się blokada motoryczna kończyn
dolnych po znieczuleniu krzyżowym nie stanowi
przeszkody przy zwolnieniu do domu niemowląt
i dzieci raczkujących. U dzieci starszych należy od-
czekać do powrotu funkcji ruchowych.
Dla wielu anestezjologów, bezwzględne kryte-
rium do zwolnienia dziecka do domu stanowi pra-
widłowa czynność oddawania moczu, zwłaszcza po
blokadzie krzyżowej; brak jednak wyników badań,
usprawiedliwiających taką postawę.
Przed zwolnieniem dziecka należy udzielić rodzi-
com jednoznacznych i wyczerpujących instrukcji
o sposobie dalszej opieki nad dzieckiem, szczególnie
w kwestii pooperacyjnego leczenia bólu, wstrzyma-
nia się od podawania pokarmów i unikania wysiłku
fizycznego.
Kryteria zwolnienia dziecka po zabiegach ambulatoryjnych:
t
QSBXJE’PXF
QBSBNFUSZ
GVOLDKJ
ƒZDJPXZDI
t
EPTUBUFD[OF
PESVDIZ
PCSPOOF
[
ESØH
PEEFDIPXZDI
t
TUBO
žXJBEPNPžDJ
KBL
QS[FE
PQFSBDKŕ
t
CSBL
TUSJEPSV
CSBL
PCKBXØX
OJFXZEPMOPžDJ
PEEFDIPXFK
t
QS[FCJFH
[OJFD[VMFOJB
CF[
KBLJDILPMXJFL
JODZEFOUØX
t
CSBL
LSXBXJFOJB
J
JOOZDI
QPXJL’BŴ
DIJSVSHJD[OZDI
t
CSBL
CØMV
MVC
CØM
P
OJF[OBD[OZN
OBTJMFOJV
t
CSBL
MVC
OJFXJFMLJF
OVEOPžDJ
t
VTUOF
J
QJTFNOF
QPJOTUSVPXBOJF
SPE[JDØX
OB
UFNBU
QPTUŢQPXBOJB
t
UPXBS[ZTUXP
PTØC
EPSPT’ZDI
QPED[BT
USBOTQPSUV
Przyjęcie na oddział
Częstość przyjęć stacjonarnych po planowych za-
biegach w trybie ambulatoryjnym wynosi 0,3–2%.
Najważniejsze przyczyny to wymioty i silne bóle,
37 Znieczulenie u dzieci 1163
w dalszej kolejności powikłania chirurgiczne i ane-
stezjologiczne, zwłaszcza stridor po znieczuleniu
ogólnym z intubacją.
37
1*Ľ.*&//*$580
Aono J, Ueda W, Mamiya K, Takimoto E, Manabe M: Greater incidence
of delirium during recovery from sevoflurance anesthesia in pre-
school boys. Anesthesiology 1997;87:1298–1300.
Birmingham PK, Tobin MJ, Fisher DM, et al.: Initial and subsequent dosing
of rectal acetaminophen in children. Anesthesiology 2001;94:385–9.
Bissonnette B, Dalens B (ed.): Pediatric anaesthesia. McGraw-Hill, New
York 2002.
Coté CJ, Ryan JF, Todres ID, Goudsouzian NG (eds.): A Practice of Ane-
sthesia for Infants and Children, 3rd ed. Saunders, Philadelphia 2001.
Dalens B (ed.): Regional Anesthesia in Infants, Children and Adole-
scents. Williams & Wilkins, London 1995.
Davis PJ, Lerman J, Suresh S, et al.: A randomized multicenter study
of remifentanil compared with alfentanil, isoflurane, or propofol in
anesthetized pediatric patients undergoing elective strabism surge-
ry. Anesth Analg 1997;84:982–989.
Erb T, Marsch SCU, Hampl KF, Frei F: Teaching the use of fiberoptic
intubation for children older than two years of age. Anesth Analg
1997;85:1037–1041.
Eyres R: Update on TIVA. Paediatr Anaesth. 2004 May; 14(5):374–9.
Frei FJ, Erb T, Jonmarker C, Sümpelmann R, Werner O: Kinderanästhe-
sie, 3. Aufl. Springer, Berlin–Heidelberg–New York 2004.
Flick R, Sprung J, Harrison TE, et al.: Perioperative cardiac arrests in
children between 1988 and 2005 at a tertiary referrals center. Ane-
sthesiology 2007;106(2)226–37.
Fuchs-Buder T, Tassonyi E: Intubating conditions and time course of
rocuronium-induced neuromuscular block in children. Br J Anaesth
1996;77:335–338.
Gregory GA (ed.): Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone,
New York 2001.
Holzman RS, van der Velde ME, Klaus SJ et al.: Sevoflurane depresses
myocardial contractility less than halothane during induction of ane-
sthesia in children. Anesthesiology 1996;85:1260–1267.
Jöhr M: Kinderanästhesie, 6. Aufl. Urban & Fischer, München–Jena 2004.
Kretz FJ (Hrsg.): Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin bei Kindern.
Thieme, Stuttgart–New York 1997.
Lerman J, Sikich N, Kleinman S, Yentis S: The pharmacology of sevoflu-
rane in infants and children. Anesthesiology 1994;80:814–824.
Lönnqvist PA, Morton NS: Postoperative analgesia in infants and chil-
dren. Br J Anaesth 2005;95(1):59–68.
Morray JP, Geiduscheck JM, Ramamoorthy C, et al.: Anesthesia-related
cardiac arrest in children. Anesthesiology 2000;93:6–14.
Nyman Y, von Hofsten K, Georgiadi A, Eksborg S, Lönnqvist PA: Propo-
fol injection pain in children: a prospective randomized double-blind
trial of a new propofol formulation versus propofol with added
lidocaine. Br J Anaesth 2005;95(2):222–5.
Schreiner MS, O'Hara I, Markakis DA, Politis GD: Do children who exper-
ience laryngospasm have an increased risk of upper respiratory tract
infection? Anesthesiology 1996;85:475–480.
Sigston PE, Jenkins AMC, Jackson EA, Sury MRG, Mackersie AM, Hatch
DJ: Rapid inhalation induction in children: 8 % sevoflurane compar-
ed with 5 % halothane. Br J Anaesth 1997;78:362–365.
 1164 III Anestezjologia specjalistyczna
Tiret L, Nivoche Y, Hatton F, et al.: Complications related to anaesthesia
in infants and children: a prospective survey of 40240 anaesthetics.
Br J Anaesth 1988;61:263–269.
Uezono S, Goto T, Terui K, et al.: Emergence agitation after sevoflurane
37 versus propofol in pediatric patients. Anesth Analg 2000;91:563–6.
Zernikow B (Hrsg.): Schmerztherapie bei Kindern. Springer, Berlin
2005.
Zierz S, Jerusalem F: Muskelerkrankungen. Klinik – Therapie – Patho-
logie, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart–New York 2003.
8:5:$;/&
ASA. Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by non-
Anaesthesiologists (Amended October 17, 2001) Anaesthesiology
2002;96:1004–7.
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin: Leitli-
nie zur Therapie der malignen Hyperthermie. Anästhesiologie und
Intensivmedizin 2002;43:50–54.
Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by non-Anaes-
thesiologists (Amended October 17, 2001) Anaesthesiology
2002;96:1004–7.
Schmit J Strauß JM, Becke K, Giest J, Schmizt B. Handlungsempfehlun-
gen zur Rapid-Sequence-Induction im Kindesalter. Vom wissen-
schaftlichen Arbeitskreis Kinderanästhesie der Deutschen Gesell-
schaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)
Anästh Intensivmed 2007; 48:S88–S93.
Sümpelmann R, Hollenberger H, Schmidt J, Strauß JM. Empfehlungen
zur perioperativen Infusionstherapie bei Neugeborenen, Säuglingen
und Kleinkindern. Vom wissenschaftlichen Arbeitskreis Kindera-
nästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Inten-
sivmedizin (DGAI) Anästh Intensivmed 2006; 47:616–619.
 ROZDZIAŁ

38 Znieczulenie pacjentów
w podeszłym wieku
38.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1165
38.1.1 Kto jest pacjentem geriatrycznym? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1166

38.2 Zmiany uwarunkowane wiekiem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1166

38.2.1 Układ krążenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1166
38.2.2 Układ oddechowy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167
38.2.3 Czynność nerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1168
38.2.4 Czynność wątroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1168
38.2.5 Układ nerwowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1168

38.3 Specyfika farmakologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1169

38.3.1 Farmakokinetyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1169
38.3.2 Farmakodynamika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1169
38.3.3 Poszczególne leki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1169

38.4 Postępowanie anestezjologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1170

38.4.1 Ocena przed operacją. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1170
38.4.2 Premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1172
38.4.3 Wybór metody znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1172
38.4.4 Wybór środka zwiotczającego mięśnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1175
38.4.5 Wprowadzenie do znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1175
38.4.6 Podtrzymanie znieczulenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1176
38.4.7 Nadzór podczas operacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1176
38.4.8 Sala budzeń. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1176
38.4.9 Pooperacyjny zespół majaczeniowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1176

38.1 Wstęp planowych ok. 5%; w przypadku operacji ze wskazań

nagłych, zależnie od rodzaju operacji i związanych
z nią powikłań – ok. 10%.
W zachodnich krajach uprzemysłowionych, dzięki Śmiertelność spowodowana znieczuleniem wy-
postępom w opiece zdrowotnej i leczeniu, progno- nosi ok. 2% i jest 3 razy wyższa niż w przypadku
zowany czas życia znacznie się wydłużył: u kobiet młodszych pacjentów. Wydaje się, że zmiany spo-
osiągnie on 78 lat, u mężczyzn 72 lata. W Niemczech wodowane wiekiem zwiększają ryzyko związane
ludzie ponad 65-letni stanowią 17% społeczeństwa; z operacją i znieczuleniem. Przy porównywalnych
w medycynie zabiegowej liczba ich wzrosła do ok. zabiegach powikłania są gorzej tolerowane przez
20%. Anestezjolog będzie miał więc coraz częściej pacjentów w starszym wieku niż przez osoby młod-
do czynienia z problemami tej grupy wiekowej. sze. Uwarunkowane fizjologicznie zmiany ograni-
Śmiertelność okołooperacyjna pacjentów w star- czają zdolności adaptacyjne narządów i ich reakcję
szym wieku wynosi obecnie w przypadku zabiegów na obciążenie (takie jak operacja i znieczulenie); po-
 1166 III Anestezjologia specjalistyczna
garszają to jeszcze bardziej zmiany patofizjologicz-
ne uwarunkowane chorobą.
38.1.1 Kto jest
pacjentem geriatrycznym?
Człowiek w podeszłym wieku ma mniejsze rezerwy
38 narządowe, zmniejszoną tolerancję wysiłku, liczne
schorzenia i musi przyjmować dużą liczbę leków.
Nie ma jednak żadnej górnej granicy wieku, od
której nie można wykonać znieczulenia. Również
ludzie bardzo starzy (oldest old) mogą być poddani
znieczuleniu. Czynniki ryzyka wynikają z obecności
chorób towarzyszących.
Definicja: pacjent geriatryczny (DGG, DGGG i BAG)
Pacjenci w podeszłym wieku są definiowania przez:
t
UZQPXŕ
EMB
XJFLV
PCFDOPžŗ
MJD[OZDI
TDIPS[FŴ
NB
UP
XJŢLT[F
[OB-
D[FOJF
OJƒ
XJFL
t
[BBXBOTPXBOZ
XJFL
ƒZDJB
QS[FXBƒOJF

MBU
MVC
XJŢDFK
lub przez
t
XJFL
ɋ

MBU
38.2 Zmiany
uwarunkowane wiekiem
Starzenie się jest procesem, który dotychczas nie
został wystarczająco zdefiniowany. Polega on na
postępującej zmianie budowy i czynności narzą-
dów (niezależnie od procesu chorobowego), która
nieuchronnie prowadzi do śmierci. Bezsporne jest,
że proces starzenia się upośledza postępująco rezer-
wę czynnościową narządów, którą w uproszczeniu
można określić jako stosunek lub różnicę między
czynnością podstawową a najbardziej nasiloną. Pro-
wadzi to do ograniczenia mechanizmów adaptacyj-
nych starszych ludzi do zmieniających się warun-
ków otoczenia.
Zespół słabości (frailty syndrome). Pojęcie to okre-
śla zmniejszoną tolerancję ludzi w podeszłym wieku
na obciążenie względem zewnętrznych czynników
stresowych lub podatność na rozwinięcie się upo-
śledzenia: utrata zdolności do samodecydowania,
hospitalizacja lub nawet śmierć.
Fizyczne objawy zespołu słabości (frailty) to:
t
wyczerpanie fizyczne i psychiczne,
t
osłabienie organizmu, zmniejszona siła uścisku
dłoni, utrata masy ciała,
t
zwolniony sposób poruszania się,
t
zmniejszona aktywność fizyczna,
t
szybka męczliwość.
Dalszymi, występującymi często u ludzi w pode-
szłym wieku powikłaniami i problemami są:
t
odwodnienie z hipernatremią spowodowane
przyjmowaniem zbyt małych ilości płynów,
t
depresje,
t
upośledzenie odżywiania,
t
nadużywanie alkoholu,
t
urazy,
t
pooperacyjne zaburzenia świadomości, poope-
racyjne deficyty funkcji poznawczych (POCD –
postoperative cognitive dysfunction).
38.2.1 Układ krążenia
Ciśnienie tętnicze. Ciśnienie tętnicze, szczególnie
skurczowe, wzrasta z wiekiem. Przyczyną tego jest
głównie pogrubienie włókien elastycznych ściany
dużych naczyń i aorty, co z kolei pogarsza ich roz-
ciągliwość. Mechanizmy przystosowawcze układu
krążenia i autoregulacja przepływu przez narządy są
upośledzone.
Za patologiczne w starszym wieku uważa się ci-
śnienie skurczowe > 160 mm Hg i rozkurczowe
> 95 mm Hg (zob. rozdz. 16). Nadciśnienie skur-
czowe to ciśnienie skurczowe > 160 mm Hg przy
prawidłowym ciśnieniu rozkurczowym. Typowa
dla nadciśnienia u ludzi starszych jest skłonność do
niedociśnienia ortostatycznego oraz duża labilność
mechanizmów regulujących ciśnienie, na co trzeba
zwrócić szczególną uwagę podczas znieczulenia.
Częstość akcji serca. U ludzi starszych występuje
często niewielki spadek częstości akcji serca. Ak-
tywność baroreceptorów, a więc odpowiedź serca
(zmiana częstości akcji) na wzrost lub obniżenie
ciśnienia są osłabione. Serce nie reaguje zmianą czę-
stości na stymulację β-adrenergiczną, np. na podaż
leku β-sympatykomimetycznego – izoprenaliny –
ani na wysiłek fizyczny. Wzrost częstości akcji serca
spowodowany hipoksją lub hiperkapnią jest również
słabiej wyrażony niż u młodszych pacjentów. Pod-
czas operacji u ludzi starszych częściej występuje
bradykardia. Spowodowana jest ona prawdopo-
dobnie przede wszystkim ośrodkowym osłabieniem
układu współczulnego i trudno lub wcale nie ustę-
puje po atropinie.

Czynność mięśnia sercowego. Podstawowa czyn-
ność skurczowa mięśnia sercowego w warunkach
spoczynku nie zmienia się z wiekiem. Frakcja wy-
rzutowa i objętość rozkurczowa nie zmieniają się
również, chociaż fazy skurczu i rozkurczu wydłu-
żają się. Przy obciążeniu, ze wzrostem ciśnienia
o 30 mm Hg, ciśnienie końcoworozkurczowe lewej
komory wzrasta bardziej niż u osób młodszych,
serce ulega rozstrzeni, a frakcja wyrzutowa obniża
się; to znaczy, że czynność lewej komory podczas
wysiłku pogarsza się z wiekiem; u człowieka star-
szego pojemność minutowa serca podczas wysiłku
nie może zwiększyć się w takim stopniu jak u młod-
szego. Z wiekiem maleje także wrażliwość serca na
stymulację β-adrenergiczną i egzogenne substancje
β-adrenergiczne: kurczliwość mięśnia sercowe-
go nie wzrasta w tym samym stopniu, co u ludzi
młodszych. Przypuszcza się, że przyczyną tego jest
zmniejszenie ilości znajdujących się w sercu recep-
torów β oraz, być może, zaburzenia w transporcie
wapnia. Poza tym, zależnie od wieku, następuje po-
gorszenie zdolności reagowania przyspieszeniem
akcji serca na wysiłek: dlatego pojemność minutowa
serca podczas obciążenia może się zwiększyć tylko
poprzez rozciągnięcie ścian serca (prawo Franka-
Starlinga, zob. rozdz. 10) i wzrost objętości wyrzu-
towej. U ludzi młodszych natomiast zwiększenie
pojemności minutowej następuje przede wszystkim
dzięki przyspieszeniu akcji serca.
8BƒOF
X
QSBLUZDF
LMJOJD[OFK

t
U ludzi starszych pojemność minutowa serca
jest utrzymana przede wszystkim dzięki mecha-
nizmowi Franka-Starlinga; szczególne znaczenie
ma czas wypełniania się serca podczas rozkurczu,
a także wystarczająco wysokie ciśnienie wypeł-
niania. Dlatego utrudnione jest regulowanie
podaży płynów podczas operacji.
t
Z powodu zmniejszonej zdolności reagowania
serca na stymulację β-adrenergiczną ograni-
czone są jego zdolności adaptacyjne na zmiany
hemodynamiczne w okresie okołooperacyjnym,
takie jak wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego,
niedobór płynów lub hiperwolemię.
t
Ze względu na wydłużenie czasu relaksacji
mięśnia sercowego, które ma miejsce podczas
rozkurczu, przepływ podwsierdziowy jest upośle-
dzony. Może to doprowadzić do niedokrwienia
mięśnia sercowego. Przyspieszenie akcji serca
do ponad 120/min skraca czas rozkurczu i jest
zazwyczaj źle tolerowane przez ludzi starszych.
38 Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku 1167
t
Serce człowieka w podeszłym wieku jest wrażliwe
na hipowolemię i hiperwolemię. Dlatego należy
unikać podawania nadmiernych ilości płynów
oraz preparatów krwi.
t
Przyspieszenie akcji serca do ponad 120/min
jest zazwyczaj źle tolerowane przez osoby starsze
z powodu skrócenia czasu rozkurczu.
t
Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia
niedokrwienia mięśnia serca u pacjentów > 70
38
r.ż. należy utrzymywać ciśnienie rozkurczowe
> 70 mm Hg, amplitudę tętna poniżej 70 mm Hg,
a częstość akcji serca na poziomie około 70/min.
38.2.2 Układ oddechowy
W miarę starzenia się maleje rezerwa oddechowa;
podczas gdy młody człowiek może zwiększyć wiel-
kość oddychania 12-krotnie w stosunku do wartości
spoczynkowej, w późniejszym wieku możliwy jest
tylko 7-krotny wzrost oddychania. Zmiany te ma-
ją znaczenie kliniczne wtedy, kiedy maleje rezerwa
oddechowa, np. z powodu operacji i/lub choroby,
a jednocześnie rośnie zapotrzebowanie na tlen, np.
w czasie gorączki.
Zmiany morfologiczne. W miarę starzenia się
klatka piersiowa staje się coraz sztywniejsza, a po-
łączenia między stawami ulegają zwapnieniu. Płuca
tracą elastyczność, pęcherzyki płucne powiększają
się, a ich powierzchnia maleje. Błona wewnętrz-
na i środkowa tętnic płucnych staje się grubsza;
zmniejszają się również przepływ przez płuca i licz-
ba naczyń włosowatych.
Objętości płuc i wentylacja. Objętość zalegająca
i czynnościowa pojemność zalegająca zwiększają
się kosztem pojemności życiowej, natężona pojem-
ność życiowa (FVC) i natężona objętość wydecho-
wa pierwszosekundowa (FEV1) spadają, natomiast
całkowita pojemność płuc nie zmienia się wyraźnie.
Opór oddechowy przy maksymalnym wydechu jest
zwiększony, w wyniku czego szczytowa szybkość
przepływu i natężone objętości wydechowe zależne
od czasu maleją. Podeszły wiek nie musi być zwią-
zany z przewlekłymi chorobami zaporowymi dróg
oddechowych. U ludzi starszych jednak drobne
drogi oddechowe zapadają się podczas wydechu
większych objętości bardziej niż u ludzi młodych
(objętość zamykania dróg oddechowych jest pod-
wyższona!).
 1168 III Anestezjologia specjalistyczna
Z wiekiem pogarsza się stosunek wentylacji do
przepływu; pęcherzykowo-tętnicza różnica ciśnie-
nia parcjalnego tlenu (A-aDO2) jest większa.
Wymiana gazowa w płucach. W miarę starzenia
się wymiana gazowa się pogarsza. Pęcherzykowe
pO2 pozostaje niezmienione, ale tętnicze pO2 sys-
tematycznie spada. Przyczyną tego jest prawdopo-
38 dobnie zmniejszenie powierzchni biorącej udział
w wymianie gazowej, zgrubienie błon, zmniejszenie
przepuszczalności błon i zmniejszenie przepływu
przez naczynia włosowate płuc. Zaburzenia stosun-
ku wentylacji do przepływu wydają się odgrywać
mniejszą rolę.
Regulacja oddychania. pCO2 nie zmienia się z wie-
kiem. Dlatego każdy wzrost pCO2 musi być, podob-
nie jak u ludzi młodych, uważany za patologiczny.
Reakcja ośrodka oddechowego na wzrost prężności
pCO2, czyli hiperkapni, jest osłabiona; rezerwa od-
dechowa jest tym samym zmniejszona.
Zmniejszona jest także reakcja oddechowa na hi-
poksję: w 80. roku życia wynosi ona połowę prawi-
dłowej. Ma to prawdopodobnie przyczynę ośrodko-
wą. Ważne w praktyce klinicznej:
;NOJFKT[POZ
OBQŢE
PEEFDIPXZ
QPE
XQ’ZXFN
IJQFSLBQOJ
JMVC
IJ-
QPLTKJ
V
MVE[J
TUBST[ZDI
[NOJFKT[B
TJŢ
KFT[D[F
CBSE[JFK
QPE
XQ’ZXFN

[OJFD[VMFOJB
J
MFLØX
VTQPLBKBKŕDZDI
SZ[ZLP
XZTUŕQJFOJB
OJFXZEPMOPžDJ

PEEFDIPXFK
T[D[FHØMOJF
XF
XD[FTOZN
PLSFTJF
QPPQFSBDZKOZN
KFTU

[XJŢLT[POF
Odruch kaszlowy i odruchy obronne krtani są słab-
sze; ułatwia to zaleganie w drzewie oskrzelowym
i aspirację ciał obcych.
38.2.3 Czynność nerek
Czynność nerek, podobnie jak przepływ krwi przez
nerki, maleje w miarę starzenia się organizmu.
Zmniejszenie przepływu jest uwarunkowane przede
wszystkim zmniejszeniem pojemności minutowej
serca i ograniczeniem powierzchni łożyska naczyń
nerkowych w obrębie kory.
Przepływ osocza przez nerki, filtracja kłębkowa,
wydzielanie w kanalikach, maksymalna pojemność
filtracji oraz resorpcja zwrotna w kanalikach ma-
leją. Klirens kreatyniny maleje z wiekiem liniowo.
Stężenie kreatyniny w surowicy pozostaje jednak
przeważnie w normie, ponieważ z powodu mniej-
szej masy mięśniowej mniej jest kreatyniny, która
musi się wydzielić. Dlatego u ludzi starszych nawet
niewielki wzrost kreatyniny w surowicy może wska-
zywać na chorobę nerek.
Reakcja nerek na niedobór sodu jest osłabiona
u ludzi w podeszłym wieku: przy nagłym przerwa-
niu podaży soli nerki mogą oszczędzać sód. Ten
mechanizm wyrównawczy pojawia się jednak, w po-
równaniu z ludźmi młodszymi, z pewnym opóź-
nieniem; początkowo więc następuje dalsza utrata
sodu z moczem. Niewystarczającą podaż sodu przy
ograniczonej zdolności do oszczędzania sodu może
łatwo prowadzić u pacjentów w starszym wieku do
spadku objętości pozakomórkowej z zaburzenia-
mi krążenia oraz czynności mózgu i nerek (zob.
rozdz. 27). Ponadto przy niewystarczającej podaży
płynów pacjenci starsi mogą w mniejszym stopniu
zagęszczać mocz niż młodzi.
U ludzi starszych zmniejsza się aktywność ukła-
du renina-angiotensyna-aldosteron, wskutek czego
rozwija się łatwo hiperkaliemia. Innym tego powo-
dem jest spadek filtracji kłębkowej.
Kliniczne znaczenie zmian w nerkach. Opisane
tu zmiany wskazują na mniejszą rezerwę nerkową
u ludzi starszych. Operacja i znieczulenie ogólne
stanowią obciążenie, które osłabia mechanizmy wy-
równawcze nerek. Dlatego pacjent w starszym wie-
ku jest szczególnie zagrożony niewydolnością nerek
w okresie okołooperacyjnym. Łatwiej też niż u ludzi
młodych dochodzi do zaburzeń równowagi wod-
no-elektrolitowej. Staranna obserwacja i leczenie są
w tym okresie konieczne. Ważne dla anestezjologa
jest także to, że wydzielanie przez nerki pewnych
stosowanych przez niego leków jest wydłużone.
38.2.4 Czynność wątroby
Czynność wątroby jest z wiekiem coraz bardziej
upośledzona. Wzrasta też jej wrażliwość na hipoksję,
leki i przetaczanie krwi. Czas połowiczej eliminacji
leków, których metabolizm zachodzi w wątrobie
i które są wydzielane z żółcią, może się wydłużyć.
Anestezjolog podając leki musi o tym pamiętać.
38.2.5 Układ nerwowy
W miarę starzenia się pojawia się zanik mózgu; liczba
neuronów, przede wszystkim w korze, maleje; zmniej-
szają się przepływ mózgowy i zużycie tlenu. U pacjen-

tów w podeszłym wieku istnieje zwiększona wrażli-
wość na leki działające ośrodkowo; np. minimalne
stężenie pęcherzykowe (MAC) z wiekiem maleje.
Często trudne jest także porozumienie z pacjen-
tem, u którego występują zaburzenia wzroku i słu-
chu; pacjenci często mają zmienne nastroje i tracą
panowanie nad sobą; zależność od innych osób może
prowadzić do poważnych zaburzeń emocjonalnych.
Zdolność do reakcji wyrównawczych i adaptacyj-
nych układu nerwowego jest upośledzona ze wzglę-
du na ubytki tkanki nerwowej i synaps. Zwolnione
przewodzenie przez nerwy obwodowe prowadzi do
zaburzeń koordynacji. Termoregulacja ośrodkowa
jest upośledzona, włączając w to także dostosowanie
się do niskich i wysokich temperatur.
Częste w podeszłym wieku choroby otępien-
ne zwiększają ryzyko powikłań pooperacyjnych,
zwłaszcza wystąpienia pooperacyjnego zespołu
majaczeniowego.
Depresje oraz niedostateczne wsparcie socjalne
u ludzi starszych również oddziałują niekorzystnie
na przebieg pooperacyjny.
38.3 Specyfika farmakologiczna
Stosując leki u ludzi w podeszłym wieku należy pa-
miętać o zmianach farmakokinetycznych i farma-
kodynamicznych, które mają znaczenie kliniczne
dla anestezjologa.
38.3.1 Farmakokinetyka
Na farmakokinetykę leków u ludzi starszych w po-
równaniu z młodszymi mają wpływ:
t
zmiany kompartmentów ciała,
t
zmniejszona zdolność wiązania z białkami osocza,
t
zmniejszenie wydolności nerek,
t
ograniczenie wydolności wątroby.
Zmiany kompartmentów i objętości dystrybucji.
Z wiekiem zmniejsza się procentowo ilość całkowitej
wody w organizmie oraz zawartość tkanki beztłusz-
czowej. Ilość tkanki tłuszczowej natomiast rośnie.
Dlatego dystrybucja leków w organizmie i czas po-
łowiczej eliminacji zmieniają się: objętość dystrybucji
leków lipofilnych jest z powodu zwiększonej ilości
tkanki tłuszczowej większa, leków hydrofilnych z po-
wodu zmniejszenia ilości wody ogólnoustrojowej –
38 Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku 1169
mniejsza. Im objętość dystrybucji jest większa, tym
dłuższy jest czas połowiczej eliminacji – i odwrotnie.
Wiązanie leków z białkami osocza jest u ludzi star-
szych często zmniejszone, wskutek czego wzrasta
stężenie wolnych (czynnych) substancji w osoczu.
Przyczyną tego jest obniżone stężenie albumin
w surowicy. We krwi znajduje się więcej wolnych,
czyli czynnych substancji, co w przypadku leków
38
silnie wiążących się z białkami prowadzi do tego, że
już przy niskich stężeniach w surowicy uwidacznia
się ich działanie terapeutyczne i toksyczne.
Upośledzenie czynności nerek u ludzi starszych
prowadzi do zmniejszenia wydalania leków, wydłu-
żenia czasu połowiczej eliminacji i czasu działania.
Upośledzenie czynności wątroby u ludzi starszych,
czyli osłabienie aktywności enzymów wątrobowych
i przepływu wątrobowego, może zmniejszyć meta-
bolizm leków oraz wydłużyć czas połowiczej elimi-
nacji i działania leku.
38.3.2 Farmakodynamika
Wiązanie się leków z receptorami i następujące po
tym reakcje przebiegają podobnie jak u ludzi mło-
dych. Jednak z wiekiem maleje liczba receptorów
w poszczególnych tkankach, wskutek czego ko-
nieczne do działania leków stężenie we krwi może
być niższe. Wynika z tego, że:
II U pacjentów w podeszłym wieku wiele leków
musi być podawanych w mniejszych dawkach. II
38.3.3 Poszczególne leki
Zmiany farmakokinetyczne i farmakodynamiczne
dotyczące anestetyków i środków uzupełniających
u ludzi starszych nie zostały dotychczas dokładnie
przebadane. Znane są tylko niektóre dane.
Anestetyki wziewne. Zapotrzebowanie u ludzi star-
szych jest o ok. 20% mniejsze.
Opioidy. Działanie na ośrodkowy układ nerwowy
i na krążenie jest silniejsze, a działanie jest praw-
dopodobnie dłuższe. Po operacji należy się liczyć
z opóźnionym budzeniem i przedłużoną niewydol-
nością oddechową.
 1170 III Anestezjologia specjalistyczna
Barbiturany i propofol. Działanie jest silniejsze,
zapotrzebowanie mniejsze, czas połowiczej elimina-
cji wydłużony.
Benzodiazepiny. Farmakokinetyka i faramkodyna-
mika wielu benzodiazepin zmienia się z wiekiem.
Działanie na ośrodkowy układ nerwowy jest sil-
niejsze. Należy więc brać pod uwagę dłużej trwającą
38 senność. Czas połowiczej eliminacji i czas działania
są szczególnie wydłużone w przypadku diazepamu
i midazolamu. Nie stwierdzono tego przy stosowa-
niu flunitrazepamu, oksazepamu, lorazepamu i te-
mazepamu.
Pankuronium. Klirens osoczowy jest zmniejszony,
czas działania dłuższy. Zapotrzebowanie na pan-
kuronium nie zmienia się z wiekiem, lecz działanie
może rozpocząć się później.
Podobne zmiany są opisywane w przypadku we-
kuronium: opóźniony początek działania, obniże-
nie klirensu osoczowego i wydłużony czas powrotu
napięcia mięśniowego. Zależności dawki i oddziały-
wania są podobne, jak u młodszych pacjentów.
Eliminacja atrakurium i cis-atrakurium jest nie-
zależna od wieku; dawka również jest niezależna od
wieku.
Propranolol. Metabolizm jest ograniczony, stęże-
nia w surowicy są 3–4-krotnie wyższe niż u ludzi
młodszych.
Naparstnica. Wrażliwość mięśnia serowego na na-
parstnicę jest zmniejszona, siła działania ograniczo-
na. Wydzielanie przez nerki wydłużone.
Atropina. Czas półtrwania jest wydłużony, a reak-
cja w postaci przyspieszenia akcji serca – osłabiona.
Kumaryna. Wrażliwość jest zwiększona może na
skutek obniżonego stężenia witaminy K lub albu-
min w osoczu.
38.4 Postępowanie anestezjologiczne
38.4.1 Ocena przed operacją
U pacjenta w podeszłym wieku często współistnieje
wiele chorób. Do tego nierzadko dochodzą 4 głów-
ne charakterystyczne w geriatrii zaburzenia:
t
unieruchomienie,
t
niestabilność,
t
nietrzymanie moczu,
t
regresja intelektualna.
Dla anestezjologa mają znaczenie przede wszyst-
kim schorzenia układów oddechowego i krąże-
nia, ponieważ zwiększają one ryzyko związane ze
znieczuleniem i operacją. Dzięki odpowiedniemu
leczeniu i eliminowaniu medycznych czynników
ryzyka można zmniejszyć zachorowalność i umie-
ralność w tej grupie chorych w okresie okołoopera-
cyjnym. Dlatego obok wykonywania rutynowych
badań niezbędna jest dokładna diagnostyka i (o ile
to możliwe) leczenie tych schorzeń, które zwięk-
szają ryzyko operacji, często przy ścisłej współpra-
cy z internistą.
W trakcie badania przed operacją anestezjolog
musi zwrócić szczególną uwagą na:
t
chorobę niedokrwienną serca, u około 20% pa-
cjentów występują objawy kliniczne;
t
nadciśnienie (mężczyźni 20%, kobiety 33%),
zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej;
t
ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego uwa-
runkowane upośledzeniem reakcji odruchowej
z baroreceptorów;
t
niewydolność serca, przyczyny: choroba wień-
cowa i nadciśnienie tętnicze, często zaburzenia
czynności rozkurczowej serca przy zachowanej
prawidłowej funkcji serca jako pompy (pra-
widłowa EF – ejection fraction), niewydolność
wywołana opóźnieniem relaksacji mięśnia serco-
wego i zmniejszeniem rozciągliwości ścian lewej
komory;
t
migotanie przedsiomków: najczęściej występu-
jące zaburzenie rytmu serca w podeszłym wieku;
łączne występowanie z ograniczoną czynnością
lewej komory pogarsza rokowanie;
t
zaburzenia rytmu serca, zazwyczaj uwarunkowa-
ne chorobą wieńcową;
t
choroby układu oddechowego, przede wszystkim
COPD (chronic obstructive lung disease);
t
choroby nerek.
Pacjent w starszym wieku zażywa przeciętnie
osiem różnych leków. Dlatego konieczny jest
także dokładny wywiad dotyczący stosowanych
przez pacjenta leków. Do najczęściej używanych
należą: naparstnica, leki moczopędne, leki prze-
ciwnadciśnieniowe, inhibitory ACE, nitraty, leki
β-adrenolityczne, antagoniści wapnia, leki uspo-
kajające i trójpierścieniowe przeciwdepresyjne.
Szczegóły – zob. rozdz. 16 i 17.

Choroba niedokrwienna serca
Z wiekiem wzrasta częstość występowania miaż-
dżycy naczyń wieńcowych. Choroba niedokrwien-
na serca, określana jako dusznica bolesna lub zawał
w wywiadzie i/lub patologiczny zapis EKG spoczyn-
kowego, jest najczęstszą chorobą serca u ludzi star-
szych. Objawia się ona klinicznie u 20% starszych
pacjentów. U ok. 70% wszystkich osób w wieku
70–80 lat stwierdza się ją w badaniu sekcyjnym. Po-
szerzając badania diagnostyczne (o EKG wysiłko-
we czy scyntygrafię) chorobę niedokrwienną serca
stwierdza się u ok. 50% osób w wieku powyżej 70
lat. Może ona przebiegać bez objawów klinicznych,
lecz jeśli jest objawowa, predysponuje do wystąpie-
nia zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca
w okresie opołooperacyjnym. Postępowanie aneste-
zjologiczne nie różni się od tego, które dotyczy ludzi
młodszych.
Nadciśnienie tętnicze
Częstość występowania nadciśnienia (ciśnienie tęt-
nicze >160/95) nasila się z wiekiem. W badaniach
Framingham częstość ta wynosi 20% u mężczyzn
i 33% u kobiet w wieku 65–84 lat. Izolowane nadci-
śnienie skurczowe (ciśnienie skurczowe > 160 mm
Hg, rozkurczowe < 95 mm Hg) stwierdza się u 25%
pacjentów.
Następstwa i niebezpieczeństwa. Nadciśnienie tęt-
nicze (również izolowane skurczowe!) usposabia do
wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, udaru
mózgowego i niewydolności krążenia. Im ciśnie-
nie tętnicze jest wyższe, tym uszkodzenie narządów
większe. U osób starszych częstość akcji i pojem-
ność minutowa serca są mniejsze, a opór obwodo-
wy wyższy w porównaniu z pacjentami młodszymi
chorującymi na nadciśnienie. Uwarunkowany nad-
ciśnieniem przerost lewej komory występuje u ludzi
starszych o wiele częściej niż u młodszych. Dlatego
dochodzi do zmian kurczliwości mięśnia sercowego
i napełniania lewej komory ze spadkiem pojemności
minutowej serca i przepływu nerkowego. Za przy-
czynę zmniejszonego przepływu nerkowego uważa
się zmianę dystrybucji krwi spowodowaną stward-
nieniem naczyń nerkowych. Znaczenie praktycz-
ne ma obniżenie objętości śródnaczyniowej przy
zwiększonym oporze obwodowym: nawet niewielka
utrata objętości krwi może prowadzić do znacznego
spadku ciśnienia tętniczego i upośledzenia przepły-
38 Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku 1171
wu obwodowego. Krzywa autoregulacji przepływu
mózgowego u pacjentów z nieleczonym nadciśnie-
niem jest przesunięta na prawo. Nie wiadomo, czy
normalizuje się ona pod wpływem leczenia, tak jak
to ma miejsce u ludzi młodszych. Jeśli tak, to na
pewno potrzebny jest na to dłuższy czas – od kilku
tygodni do kilku miesięcy.
Nieleczone nadciśnienie tętnicze. Czy zabieg ope-
38
racyjny powinien zostać przesunięty, aby najpierw
wdrożyć leczenie u pacjenta w starszym wieku
z nadciśnieniem dotychczas nieleczonym? Na to
pytanie nie jest łatwo odpowiedzieć z powodu braku
pewnych danych. Według Goldmana (1977) śred-
niego stopnia (leczone lub nie) nadciśnienie bez
chorób towarzyszących nie zwiększa ryzyka znie-
czulenia ogólnego i operacji. Prawdopodobnie prze-
sunięcie terminu operacji nie jest u tych pacjentów
potrzebne. W cięższych postaciach nadciśnienia tęt-
niczego odsunięcie czasu operacji jest tylko wtedy
uzasadnione, kiedy chodzi o zabiegi planowe i dys-
ponuje się odpowiednio długim czasem (ostrożnie
u ludzi starszych!) na leczenie nadciśnienia. Naj-
ważniejsze leki stosowane u ludzi starszych to: leki
moczopędne, antagoniści wapnia, inhibitory ACE
i β-adrenolityki. Dalsze szczegóły – zob. rozdz. 17.
II Pożądane ciśnienie tętnicze to 140/90 mm Hg,
u osób z cukrzycą < 130/80 mm Hg, a w przypadku
chorób nerek < 125/75 mm Hg. II
Niedociśnienie tętnicze
Obok bardzo często występującego nadciśnienia
w porównywalnie dużym procencie (20–30%) wy-
stępuje u ludzi starszych niedociśnienie ortostatycz-
ne, zależne od pozycji ciała. Ważną tego przyczyną
jest zmniejszona aktywność baroreceptorów; mogą
tu także odgrywać pewną rolę zaburzenia czynności
układu autonomicznego oraz cukrzyca. Anestetyki
i leki uspokajające mogą nasilać niedociśnienie, co
powoduje szczególnie przy zmianach pozycji ciała
pacjenta niebezpieczne spadki ciśnienia tętniczego
w okresie okołooperacyjnym.
Niewydolność krążenia
Częstość występowania niewydolności krążenia
wzrasta z wiekiem. Najważniejszymi przyczynami
są choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tęt-
 1172 III Anestezjologia specjalistyczna
nicze. Wzrasta przez to ryzyko znieczulenia ogól-
nego i operacji. Dlatego przed zabiegiem konieczne
jest odpowiednie leczenie internistyczne. Jednak
profilaktyczne stosowanie naparstnicy u ludzi star-
szych bez objawów niewydolności krążenia jest, wg
obowiązujących poglądów naukowych, przeciw-
wskazane. Należy także wspomnieć, że u pacjentów
tych dochodzi często do przedawkowania naparst-
38 nicy. Jej działanie jest nasilone przez hipokaliemię
(leczenie diuretykami!).
Zaburzenie rytmu serca
Częstość występowania zaburzeń rytmu serca pod
różnymi postaciami wzrasta z wiekiem. Pojedyncze
skurcze dodatkowe nadkomorowe i komorowe są
stwierdzane w holterowskim badaniu EKG u 88%
mężczyzn i 78% kobiet w wieku podeszłym. Podczas
próby wysiłkowej na ergometrze skurcze ektopiczne
występują częściej niż u ludzi młodych. Najczęstszą
przyczyną komorowych skurczów dodatkowych
jest choroba niedokrwienna serca, ale można je tak-
że zaobserwować u pacjentów z prawidłowym wy-
nikiem koronarografii.
Choroby układu oddechowego
U chorych w wieku podeszłym niewydolność od-
dechowa jest drugą co do częstości występowa-
nia przyczyną zgonów. Pacjentów z przewlekłymi
schorzeniami płuc dotyczy to 4-krotnie częściej niż
zdrowych. Znaczącą rolę odgrywają tu przewlekłe
obturacyjne schorzenia układu oddechowego (ro-
zedma płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma),
które aby zmniejszyć ryzyko, wymagają wcześniej-
szego leczenia przed zabiegiem planowym.
Ocena ryzyka
Ryzyko znieczulenia i operacji wzrasta z wiekiem.
Prawdopodobnie jednak sam wiek stanowi mniejszy
czynnik ryzyka niż choroby towarzyszące i rodzaj
operacji. Śmiertelność jest zwiększona w przypad-
ku chorób układu krążenia i oddychania, zabiegów
ze wskazań nagłych oraz operacji w zakresie klatki
piersiowej i jamy brzusznej.
Zasadniczo również w starszym wieku możliwe są
duże operacje; ich powodzenie zależy jednak od sta-
nu chorego przed operacją. Najprostszym parame-
trem służącym do oceny ryzyka przed operacją jest
w dalszym ciągu klasyfikacja wg ASA. Wydaje się, że
u pacjenta w starszym wieku zaliczonego do grupy
III i IV ryzyko znieczulenia i operacji jest większe
niż u młodszego zakwalifikowanego do tej samej
grupy. U pacjentów z grupy I nie ma prawdopodob-
nie żadnej różnicy.
38.4.2 Premedykacja
Wszystkie leki służące do premedykacji ludzi
w starszym wieku są właściwie stosowane w niż-
szych dawkach niż u osób młodszych. Jeżeli pacjent
w pomieszczeniu przygotowawczym jest bardzo
zdenerwowany, można dodatkowo podać leki drogą
dożylną.
Do premedykacji nadaje się np. diazepam w daw-
ce 5–10 mg p.o. Podanie flunitrazepamu prowadzi
częściej do nadmiernej sedacji, dezorientacji, cza-
sami również do utraty świadomości i częściowej
niedrożności dróg oddechowych. Powinno się uni-
kać podawania leków wagolitycznych. Jeżeli podaje
się atropinę, trzeba pamiętać o zależnej od wieku
oporności na jej działanie przyspieszające akcję
serca.
38.4.3 Wybór metody znieczulenia
U ludzi starszych, w zależności od wskazania, mogą
być stosowane następujące metody znieczulenia:
t
znieczulenie złożone z użyciem opioidu, miesza-
niny podtlenku azotu z tlenem i środka zwiotcza-
jącego,
t
TIVA,
t
znieczulenie wziewne,
t
znieczulenie regionalne.
Znieczulenie złożone
Ta technika z użyciem opioidu i anestetyku wziew-
nego wpływa najkorzystniej na układ krążenia pa-
cjentów w wieku podeszłym. Wyłącza ona poza
tym prawie całkowicie reakcję nadciśnieniową na
bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne. Remifen-
tanyl w połączeniu z nasennym stężeniem desflu-
ranu lub sewofluranu można zastosować prawie
do wszystkich rodzajów zabiegów, zwłaszcza jeśli
oczekuje się szybkiego wyprowadzenia ze znieczu-
lenia.

TIVA
TIVA (znieczulenie całkowicie dożylne) jest metodą
również nadającą się do stosowania u ludzi starszych.
Dawka leków powinna być jednak zasadniczo znacz-
nie zredukowana. Pozwala to uniknąć zaburzeń ze
strony układu krążenia i przedłużonego budzenia po
operacji. Remifentanyl w skojarzeniu z propofolem
może być stosowany u ludzi starszych, częściej jednak
występuje u tych pacjentów spadek ciśnienia tętnicze-
go i bradykardia; także zapotrzebowanie na leki jest
znacznie mniejsze (np. do 0,1 μg/kg/min remifenta-
nylu i ok. 2 mg/kg/godz. propofolu). W pojedynczych
przypadkach budzenie może być opóźnione.
Znieczulenie regionalne
Wiele zabiegów u chorych w podeszłym wieku mo-
że być wykonanych w znieczuleniu regionalnym,
np. przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego,
niektóre operacje ginekologiczne, a także większość
operacji w obrębie kończyn. Zaletami znieczulenia
regionalnego w porównaniu z ogólnym są: lepsze
znoszenie ich przez pacjentów, mniejsze ryzyko
znieczulenia, mniejsza liczba powikłań pooperacyj-
nych (stany splątania, zakrzepy i zatory, niewydol-
ność oddechowa) i mniejsza śmiertelność.
Blokady nerwów obwodowych
i znieczulenie splotów
Postępowanie to jest korzystne, ponieważ jest mniej
inwazyjne, nie powoduje blokady współczulnej i nie
wpływa na stan świadomości pacjenta (pod warun-
kiem unikania zbyt silnej sedacji). Dlatego ryzyko
powikłań pooperacyjnych jest prawdopodobnie
mniejsze niż podczas znieczulenia ogólnego, pod-
pajęczynówkowego czy zewnątrzoponowego.
W wyborze środka znieczulającego miejscowo
należy się kierować tymi samymi kryteriami co
u ludzi młodszych. Nie stwierdzono, aby starsi pa-
cjenci byli bardziej wrażliwi na anestetyki lokalne.
Przy właściwym stosowaniu nie należy się spodzie-
wać objawów toksycznych, zwłaszcza że resorpcja
z miejsca wstrzyknięcia jest raczej wolniejsza z po-
wodu gorszego przepływu krwi.
U ludzi w wieku podeszłym zaleca się dużą
ostrożność w dawkowaniu leków uspokajających
stosowanych podczas znieczulenia regionalnego.
Ośrodkowe działanie hamujące układy oddechowe
38 Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku 1173
oraz krążenia benzodiazepin i/lub opioidów nasila
się pod wpływem wchłoniętych środków znieczula-
jących miejscowo.
Znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie to nadaje się szczególnie do operacji
przezcewkowych i innych zabiegów urologicznych
38
oraz operacji stawów biodrowych i kończyn dolnych.
Wykonanie go jest często utrudnione z powodu
zmian anatomicznych. Dlatego zaleca się raczej przy-
środkowy dostęp do przestrzeni podpajęczynówko-
wej czy zewnątrzoponowej. Rozprzestrzenianie się
i czas działania anestetyku lokalnego wstrzykniętego
podpajęczynówkowo mogą być u ludzi starszych sil-
niejsze: zaobserwowali to Cameron i wsp. – zwiększe-
nie dawki 0,5% bupiwakainy z 1 do 2 ml powodowało
2-krotnie rozleglejsze rozprzestrzenianie się środka
i 2-krotnie dłuższe działanie. Przyczyną może być to,
że przepuszczalność struktur nerwowych zwiększa
się, a ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego obniża
się z wiekiem. Trzeba to brać pod uwagę przy dawko-
waniu środków znieczulających miejscowo. Zjawiska
te występują niezależnie od rodzaju zastosowane-
go anestetyku. Preferowanie jakiegoś określonego
środka nie jest więc uzasadnione. Przy wyborze ane-
stetyku należy stosować te same kryteria co u ludzi
młodszych. Wydaje się, że u starszych pacjentów re-
akcja układu naczyniowego na blokadę współczulną
wywołaną znieczuleniem podpajęczynówkowym jest
silniej wyrażona niż u młodszych, którzy mają zacho-
wane mechanizmy wyrównawcze. Dlatego u osób
starszych spadek ciśnienia tętniczego może być
większy. Zagrożeni tym są przede wszystkim pacjen-
ci z hipowolemią, zaburzeniami układu przewo-
dzącego serca i ograniczoną rezerwą krążeniową.
Spadki ciśnienia tętniczego po znieczuleniu podpaję-
czynówkowym lub zewnątrzooponowym występują
u tych pacjentów 2-krotnie częściej niż u pacjentów
młodszych. Dlatego przed wykonaniem znieczulenia
należy podać pacjentowi, zależnie od wypełnienia ło-
żyska naczyniowego, dostateczną ilość płynów.
Częstość występowania bólów głowy po znieczu-
leniu podpajęczynówkowym igłą Quincke u star-
szych (> 65 lat) pacjentów wynosi 2–4%.
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Zmiany anatomiczne przestrzeni zewnątrzopo-
nowej zachodzące z wiekiem odgrywają dużą rolę
 1174 III Anestezjologia specjalistyczna
podczas znieczulenia zewnątrzoponowego: prze-
strzeń przykręgowa jest węższa i wypełnia się już
przy mniejszych objętościach środków znieczula-
jących miejscowo; otwory międzykręgowe zarastają
i utrudniają dopływ anestetyku do przestrzeni przy-
kręgowej; wzrasta także przepuszczalność opony
twardej. Zmiany te nasilają rozprzestrzenianie się
i działanie środka podanego do przestrzeni zewną-
38 trzoponowej. Jest to jednak zjawisko indywidualne,
nie da się więc wyraźnie określić związku między
wiekiem pacjenta a zapotrzebowaniem na aneste-
tyk lokalny. Bromage udowodnił liniową zależność
między zmniejszeniem zapotrzebowania na środek
znieczulający miejscowo a wiekiem (do 0,35–1,05
ml na segment). Sharrock i wsp. zaobserwowali taką
zależność tylko u osób między 20 a 40 rokiem życia,
a nie stwierdzili go natomiast u pacjentów między 60
a 80 rokiem życia. Środki podawane do przestrzeni
zewnątrzoponowej powinny być u ludzi starszych
stosowane ostrożniej, tzn. podawane w niższych
dawkach. W wyborze środka natomiast kierować
się można tymi samymi względami co u pacjentów
młodszych.
Sedację podczas operacji w znieczuleniu regio-
nalnym można uzyskać podając małe dawki benzo-
diazepin, np. 1–3 mg midazolamu. Leki uspokaja-
jące powinny być podawane w mniejszych dawkach
i z uwzględnieniem indywidualnego zapotrzebo-
wania pacjenta, tak aby uniknąć stanów splątania,
zaburzeń orientacji i depresji oddechowej oraz nie-
drożności dróg oddechowych.
Stosując znieczulenie podpajęczynówkowe lub
zewnątrzoponowe trzeba brać pod uwagę spadki ci-
śnienia tętniczego także po operacji. Blokada współ-
czulna trwa bowiem dłużej. Dotyczy to szczególnie
pacjentów z utrzymującym się po operacji krwawie-
niem (także niewielkim). Dlatego konieczna jest do-
kładna obserwacja ciśnienia tętniczego krwi. Pierw-
szymi objawami spadku ciśnienia są często: bladość,
nudności i wymioty.
Znieczulenie regionalne – mniejsze ryzyko
u pacjentów w podeszłym wieku?
Pogląd, że znieczulenie regionalne wiąże się u ludzi
starszych z mniejszym ryzykiem niż znieczulenie
ogólne, jest ogólnie przyjęty, ale nie jest naukowo
udowodniony. Nowsze badania prospektywne wy-
kazują, że rodzaj znieczulenia nie ma wyraźnego
wpływu na śmiertelność i umieralność pooperacyj-
ną pacjentów w wieku podeszłym. Badania Devisa
i wsp. przeprowadzone na 600 pacjentach ze zła-
maniem szyjki kości udowej, którzy byli operowani
w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym
wykazały, że w obu grupach w ciągu pierwszych 28
dni po operacji śmiertelność wynosiła 6,6% oraz
5,9%, a w ciągu 1 roku – 20,4%. Zapalenie płuc,
zawał mięśnia sercowego i niewydolność serca by-
ły w obu grupach najczęstszą przyczyną śmierci.
Najważniejszymi czynnikami wpływającymi na
śmiertelność pooperacyjną okazały się istniejące
wcześniej schorzenia układu krążenia (choroba nie-
dokrwienna serca, niewydolność serca i zaburzenia
rytmu).
Także badania Valentina i wsp. nie wykazały róż-
nic dotyczących śmiertelności i umieralności po
operacjach w zależności od tego, czy były one wy-
konywane w znieczuleniu podpajęczynówkowym
czy ogólnym. Wykazano natomiast związek między
stanem pacjenta przed operacją a śmiertelnością:
u chorych z grupy ASA III i IV – jak należało się
spodziewać – stwierdzono wyższą śmiertelność po-
operacyjną niż u chorych z grupy ASA I i II, nieza-
leżnie od sposobu znieczulenia. U chorych w wieku
podeszłym ocenionych wg ASA na I ryzyko znie-
czulenia nie jest wyższe niż u pacjentów młodych.
Według obecnego stanu wiedzy:
II Wybór metody znieczulenia pacjentów w wieku
podeszłym nie odgrywa istotnej roli. Anestezjolog
powinien traktować chorego indywidualnie i zasto-
sować metodę, którą najlepiej opanował. II
U pacjentów tej grupy wiekowej należy unikać
rozległych znieczuleń podpajęczynówkowych i ze-
wnątrzoponowych z wysoką blokadą współczulną,
szczególnie wtedy, gdy stwierdza się u nich cho-
roby układu krążenia z ograniczoną możliwością
kompensacji. Przy blokadzie współczulnej spadki
ciśnienia tętniczego wymagające leczenia występują
znacznie częściej niż podczas znieczulenia ogólne-
go. Podczas znieczulenia regionalnego ostrożniej
także należy stosować leki uspokajające. Nawet ma-
łe dawki opioidów i benzodiazepin, a szczególnie
skojarzenie leków z obu tych grup, może prowadzić
do depresji oddechowej i niedrożności dróg odde-
chowych, a co za tym idzie hipoksji i hiperkapnii.
Czy stany splątania po operacji występują rza-
dziej po znieczuleniu regionalnym niż po ogólnym?
Odpowiedź na to pytanie jest ciągle sporna, ponie-
waż z jednej strony nie ma na ten temat dokładnych
wyników badań, z drugiej zaś patogeneza poopera-
cyjnych stanów splątania nie jest wyjaśniona. Poza

tym występują one często dopiero kilka dni po ope-
racji.
38.4.4 Wybór środka zwiotczającego
mięśnie
Wybór ten jest mniej zależny od samego wieku pa-
cjenta, a raczej od chorób towarzyszących, szcze-
gólnie serca, wątroby i nerek. Przy ograniczonej
wydolności tych narządów działanie niektórych
niedepolaryzujących środków zwiotczających może
być wydłużone.
Sukcynylocholina, choć znane są jej działania
niepożądane, jest ciągle jeszcze stosowana do in-
tubacji dotchawiczej ludzi starszych. U pacjentów
stosujących preparaty naparstnicy mogą pod wpły-
wem sukcynylocholiny wystąpić częściej zaburzenia
rytmu serca.
Wekuronium nadaje się do stosowania u pacjen-
tów w podesłym wieku szczególnie dlatego, że nie
ma lub ma mały wpływ na układ krążenia. Działanie
występuje z opóźnieniem i trwa dłużej niż w przy-
padku pacjentów młodych.
Atrakurium i cis-atrakurium nadają się do znie-
czulenia ludzi w wieku podeszłym, gdyż ich elimi-
nacja jest niezależna od wydolności wątroby i ne-
rek oraz ma mały wpływ na układ krążenia. U pa-
cjentów, u których nie stwierdza się niewydolności
nerek ani wątroby, ma to jednak tylko teoretyczne
znaczenie.
Pankuronium jest także stosowane (bardzo rzad-
ko) u ludzi w wieku podeszłym. Z powodu ograni-
czonej eliminacji czas jego działania jest wydłużony.
Efekt ten jest nasilony w przypadku niewydolności
nerek.
Odwracanie blokady nerwowo-mięśniowej. Nie-
którzy autorzy zalecają rutynowe podawanie inhibi-
torów cholinoesterazy pod koniec operacji. Chodzi
o to, aby działanie leków zwiotczających odwrócić
w sposób pewny i tym samym zapewnić powrót wy-
dolnego, samoistnego oddechu. Wykazano bowiem,
że blokada nerwowo-mięśniowa u ludzi starszych
cofa się później niż u młodszych.
38.4.5 Wprowadzenie do znieczulenia
Podczas wprowadzania do znieczulenia trzeba brać
pod uwagę pewne odrębności anatomiczne wystę-
pujące u wielu osób w podeszłym wieku. Mogą one
38 Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku 1175
utrudnić czynności anestezjologiczne i doprowadzić
do powikłań:
t
Uzębienie jest często niekompletne, zachowane
zęby są często ruchome. Przy intubacji istnieje
ryzyko ich wyłamania.
t
Pacjentów bez zębów łatwo się intubuje, ale trud-
no prowadzi się oddech przez maskę, ponieważ
trudno ją uszczelnić.
t
Zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego ogranicza 38
u niektórych pacjentów ruchomość głowy i szyi,
co utrudnia intubację.
t
Zmiany zwyrodnieniowe stawów utrudniają
ułożenie chorego na stole operacyjnym, co uspo-
sabia do wystąpienia uszkodzeń ciała.
t
Odruchy obronne górnych dróg oddechowych są
u ludzi starszych osłabione, wskutek czego są oni
zagrożeni aspiracją.
t
Każdy pacjent w wieku podeszłym z ostrym
schorzeniem brzucha musi być traktowany jako
niebędący na czczo.
t
Wprowadzenie do znieczulenia pacjenta w po-
deszłym wieku jest momentem krytycznym,
podczas którego mogą wystąpić następujące
powikłania:
t
Gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego lub
zapaść krążeniowa spowodowane względnym
lub bezwzględnym przedawkowaniem i/lub zbyt
szybkim podaniem anestetyku. Sprzyja temu
hipowolemia i zmniejszone zdolności kom-
pensacyjne układu autonomicznego. Spadków
ciśnienia należy się spodziewać przede wszystkim
po podaniu barbituranów i propofolu.
II U pacjentów w podeszłym wieku podczas wpro-
wadzania do znieczulenia należy powoli wstrzyki-
wać leki i podać mniejsze ich dawki. II
t
Celem wypełnienia przestrzeni śródnaczyniowej
poleca się podanie około 500–700 ml płynu elektro-
litowego przed wprowadzeniem do znieczulenia.
t
Nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego i zabu-
rzenia rytmu serca podczas laryngoskopii i intu-
bacji na skutek niewystarczającego zahamowania
odruchów ze strony układu krążenia.
t
Ponowny spadek ciśnienia tętniczego przed
rozpoczęciem operacji po ustąpieniu bodźca
wywołanego intubacją.
Anestetyki służące do wprowadzenia do znieczule-
nia u ludzi starszych powinny być stosowane w niż-
szych dawkach niż u młodszych. Zależnie od wie-
ku (i stanu chorego) dawkę ich należy zredukować
o 55–60%.
 1176 III Anestezjologia specjalistyczna
Barbiturany i propofol wydają się mniej przydat-
ne przy wprowadzaniu do znieczulenia niż etomi-
dat, który nie upośledza czynności układu krążenia.
Nie znosi on jednak odpowiedzi układu krążenia na
laryngoskopię i intubację. Konieczne jest dlatego
podanie dodatkowo anestetyku wziewnego. Doty-
czy to zwłaszcza pacjentów z nadciśnieniem tętni-
czym.
38 U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem korzystne
jest także wprowadzenie z użyciem benzodiazepi-
ny, np. midazolamu (Dormicum) w dawce 0,3 mg/
/kg, a następnie podanie fentanylu.
38.4.6 Podtrzymanie znieczulenia
Podtrzymanie znieczulenia jest u ludzi starszych
często trudniejsze niż u młodych. Dotyczy to szcze-
gólnie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym,
u których występują znaczne i szybko zmieniające
się wahania ciśnienia.
Leki stosowane do podtrzymania znieczulenia
muszą być, podobnie jak stosowane do wprowa-
dzenia, podawane w zmniejszonych dawkach, aby
osiągnąć podobny efekt jak u młodszych chorych:
opioidy o ok. 40–50%, anestetyki wziewne o ok.
25% (w połączeniu z podtlenkiem azotu o ok. 50%).
Najważniejszą przyczyną zmniejszonego zapotrze-
bowania na leki obu tych grup jest prawdopodob-
nie przede wszystkim zmiana ich farmakokinetyki,
tzn. stosunku dawka–działanie. Nie można jednak
stosować sztywnego schematu dawkowania, a ra-
czej, podobnie jak u ludzi młodych, kierować się
działaniem i objawami niepożądanymi.
Podając płyny podczas operacji trzeba brać pod
uwagę ograniczone zdolności regulacyjne w zakre-
sie gospodarki wodno-elektrolitowej, a także wy-
dolność nerek i układu krążenia: ilość i skład sto-
sowanych roztworów ma tu większe znaczenie niż
u ludzi młodych. Niedobory wody i elektrolitów
istniejące przed operacją powinny, o ile to możliwe,
być uzupełnione przed operacją (zob. rozdz. 27)!
Powinno się unikać nadmiernej podaży płynów,
przede wszystkim u pacjentów z rozkurczową nie-
wydolnością serca ze względu na ryzyko wywołania
nagłego obrzęku płuc.
38.4.7 Nadzór podczas operacji
Typowy nadzór nad chorym w wieku podeszłym nie
różni się od stosowanego u młodszych chorych (zob.
rozdz. 26). Wskazania do cewnikowania żyły głównej
górnej i kaniulacji tętnicy powinny być rozszerzone,
niezależnie od stanu pacjenta, chorób współistnieją-
cych i rodzaju operacji. Szczególne znaczenie ma ob-
serwacja rytmu serca za pomocą monitora EKG.
38.4.8 Sala budzeń
We wczesnym okresie pooperacyjnym u ludzi star-
szych wzrasta ryzyko wystąpienia niewydolności
oddechowej. Dlatego obserwacja w sali budzeń
powinna być szczególnie wnikliwa. Niewydolno-
ścią oddechową zagrożeni są szczególnie pacjenci,
u których prowadzono znieczulenie złożone z za-
stosowaniem fentanylu lub innego opioidu; u nie-
których pacjentów trzeba się liczyć z opóźnionym
powrotem świadomości, przedłużoną sennością
i depresją oddechową, szczególnie wtedy, gdy sto-
sowano u nich duże dawki benzodiazepin. Depresja
oddechowa, jeśli odwracano ją naloksonem, może
pojawić się po pewnym czasie ponownie.
U ludzi w podeszłym wieku większe jest również
ryzyko wystąpienia aspiracji do płuc w okresie
pooperacyjnym, uwarunkowane zmianami czyn-
nościowymi w krtani, obniżeniem odruchu kaszlo-
wego, resztkowym działaniem anestetyków i leków
zwiotczających mięśnie oraz operacjami w obrębie
szyi i brzucha.
Oprócz zaburzeń oddechowych w okresie poope-
racyjnym mogą wystąpić liczne zaburzenia ze stro-
ny układu krążenia, przede wszystkim nadciśnienie
tętnicze (zob. rozdz. 30).
Wskazania do intensywnego nadzoru poopera-
cyjnego chorych w wieku podeszłym są szersze niż
u młodszych.
38.4.9 Pooperacyjny zespół majaczeniowy
U ludzi w podeszłym wieku częściej występuje po-
operacyjny zespół majaczeniowy niż u ludzi młod-
szych; najważniejszym czynnikiem ryzyka jest cho-
roba otępienna. Zespół ten typowo rozwija się w cią-
gu pierwszych 3 dni po zabiegu operacyjnym i może
utrzymywać się dłużej niż tydzień. Patogeneza tego
zaburzenia nie została dotąd wyjaśniona. Uważa się,
że to zaburzenie mogą wyzwalać liczne, bardzo róż-
ne czynniki. Obecnie nie ma specyficznego leczenia.
Pooperacyjny zespół majaczeniowy zwiększa ryzy-
ko wystąpienia ciężkich powikłań i wydłuża pobyt
chorego w szpitalu.
 38 Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku 1177

Przyczynami pooperacyjnych zaburzeń świado- 1*Ľ.*&//*$580

mości mogą być: Bekker AY, Weeks EJ. Cognitive funhction after anaesthesia in the
elderly. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003 Jun;17(2):259–72.
t
infekcje,
Review.
t
urazy, Borgeat A, Ekatodramis G. Orthopaedic surgery in the elderly. Best
t
istniejące wcześniej schorzenia ośrodkowego Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003 Jun; 17(2):235–44. Review.
układu nerwowego, przede wszystkim choroba Cook DJ, Rooke GA: Priorities in perioperative geriatrics. Review article.
otępienna, Anesth Analg 2003;96:1823–36.
t
zależność od alkoholu, leków i opioidów, Crowe S. Anesthesiology and the elderly patient: are we ready for the
t
zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza dotyczące challenge? Anesthesiology. 2002 Oct; 97(4):1036; author reply 1036.
38
gospodarki sodowej. No abstract available.
Füsgen J (Hrsg.): Der ältere Patient. Problemorientierte Diagnostik und
Therapie, Elsevier 2000.
Leki mogące wywołać objawy majaczeniowe Hamrick I, Weiss G, Lippert H, Meyer F. [Geriatric problems in the peri-
Wysokie ryzyko: operative management of surgical interventions] Zentralbl Chir.
t
MFLJ
BOUZDIPMJOFSHJD[OF
UBLJF
KBL
BUSPQJOB
J
TLPQPMBNJOB
[X’BT[D[B
2005 Feb;130(1):41–7.
QS[Z
JTUOJFKŕDFK
DIPSPCJF
PUŢQJFOOFK Hestermann U, Thomas C, Oster P: „FRAGILE“ – Der alte Mensch und
t
PQJPJEZ die Chirurgie. Chirurg 2005; 76: 28–34.
t
žSPELJ
BOUZEFQSFTZKOF
[X’BT[D[B
BNJUSZQUZMJOB Heuft G, Radebold H: Gerontopsychosomatik. In: Uexküll: Psychosoma-
t
OFVSPMFQUZLJ
QS[FEF
XT[ZTULJN
GFOPUJB[ZOB tische Medizin, 6. Aufl. Urban & Fischer, 2003:1247–1268.
Kubitz JC, Motsch J. Eye surgery in the elderly. Best Pract Res Clin
t
MJU
Anaesthesiol. 2003 Jun;17(2):245–57. Review.
t
BOUBHPOJžDJ
)
QS[FEF
XT[ZTULJN
DZNFUZEZOB
Larsen R, Rathgeber J, Bagdahn A et al: Effects of propofol on cardio-
t
MFLJ
BOUZBSZUNJD[OF
EJ[PQJSBNJE
vascular dynamics and coronary blood flow in geriatric patients.
Ryzyko średniego stopnia: Anaesthesia 1988; 43:25.
t
CFO[PEJB[FQJOZ
XT[ZTULJF McGory ML, Shekelle PG, Rubenstein LZ, Fink A, Ko CY. Developing
t
MFLJ
TUPTPXBOF
X
DIPSPCJF
1BSLJOTPOB
-EPQB
BHPOJžDJ
EPQBNJOZ
quality indicators for elderly patients undergoing abdominal opera-
JOIJCJUPSZ
."0# tions.J Am Coll Surg. 2005 Dec;201(6):870–83. Epub 2005 Oct 10.
t
MFLJ
QS[FDJXQBEBD[LPXF Osterkamp R: Bevölkerungsentwicklung in Deutschland bis 2005. Chi-
t
OBQBSTUOJDB rurg 2005;76:10–18.
t
OJFTUFSPJEPXF
MFLJ
QS[FDJX[BQBMOF
EVƒF
EBXLJ
LXBTV
BDFUZMPTBMJDZ- Sear JW, Higham H. Issues in the perioperative management of
MPXFHP
QBSBDFUBNPM
OJFXJFMLJF
SZ[ZLP the elderly patient with cardiovascular disease. Drugs Aging.
t
UFPGJMJOB 2002;19(6):429–51. Review.
The Merck Manual of Geriatrics, 3rd ed. Merck Publishing, Rahway
2005.
Tragl KH: Handbuch der Internistischen Geriatrie. Springer, Wien 1999.
Tragl KH: Operationen an älteren Menschen. Nicht-chirurgische Aspek-
te. Springer, Wien 2004.
Vuyk J. Pharmacodynamics in the elderly. Best Pract Res Clin Anaesthe-
siol. 2003 Jun;17(2):207–18. Review.
Wettstein A: Checkliste Geriatrie. Thieme Stuttgart 2001.
“This page intentionally left blank"
 ROZDZIAŁ

39 Neurochirurgia
39.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1180

39.2 Podstawy neuroanestezji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1180

39.2.1 Mózgowy przepływ krwi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1180
39.2.2 Mózgowa przemiana materii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1185
39.2.3 Ciśnienie śródczaszkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1186
39.2.4 Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1191
39.2.5 Wpływ leków i anestetyków na warunki śródczaszkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1197

39.3 Ogólne zasady znieczulenia w neurochirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203

39.3.1 Specyficzna ocena przedoperacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203
39.3.2 Przedoperacyjna farmakoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203
39.3.3 Premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203
39.3.4 Wybór środków znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1204
39.3.5 Technika wentylacji mechanicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1204
39.3.6 Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1205
39.3.7 Nadzór podczas znieczulenia ogólnego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1205
39.3.8 Ułożenie pacjenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1206
39.3.9 Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1208
39.3.10 Podtrzymanie znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209
39.3.11 Śródoperacyjna podaż płynów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209
39.3.12 Kontrola ciśnienia śródczaszkowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209
39.3.13 Zakończenie znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209
39.3.14 Postępowanie praktyczne w przypadkach kraniotomii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1210

39.4 Specyficzne rodzaje znieczuleń w neurochirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211

39.4.1 Zabiegi w obrębie tylnego dołu czaszki. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211
39.4.2 Tętniaki naczyń mózgowych. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1215
39.4.3 Chirurgia guzów nadnamiotowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219
39.4.4 Neuralgia nerwu trójdzielnego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1220
39.4.5 Operacje stereotaktyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221
39.4.6 Operacje przysadki mózgowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221
39.4.7 Badania neuroradiologiczne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1222
39.4.8 Operacje kręgosłupa i rdzenia kręgowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1225
39.4.9 Neuroanestezja u dzieci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227

39.5 Leczenie urazów czaszkowo-mózgowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230

39.5.1 Podział urazów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1231
39.5.2 Patofizjologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1231
39.5.3 Postępowanie w stanach nagłych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234
39.5.4 Specyfika badania neurologicznego i ustalenie rozpoznania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1235
39.5.5 Znieczulenie w urazach czaszkowo-mózgowych. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238
39.5.6 Kontrola ciśnienia śródczaszkowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239
 1180 III Anestezjologia specjalistyczna
39.1 Wstęp
Anestetyki, techniki znieczulenia ogólnego oraz
rozmaite czynności podejmowane w okresie oko-
łooperacyjnym w różnym stopniu wywierają wpływ
na mózgowy przepływ krwi, metabolizm mózgu
oraz ciśnienie śródczaszkowe. Zmiany tych czynni-
ków mogą współdecydować o przebiegu i wynikach
operacji neurochirurgicznych. Znajomość podstaw
fizjologii procesów śródczaszkowych oraz wpływu,
jaki wywierają na nie takie czynniki, jak: choroba,
39 uraz, środki farmakologiczne i określone postępo-
wanie anestezjologiczne, są warunkiem bezpieczne-
go znieczulenia u pacjentów neurochirurgicznych.
39.2 Podstawy neuroanestezji
39.2.1 Mózgowy przepływ krwi
Mózgowy przepływ krwi ma duże znaczenie prak-
tyczne dla znieczulenia w neurochirurgii, ponie-
waż pozostaje w ścisłej zależności z objętością krwi
w mózgu i ciśnieniem śródczaszkowym.
;XJŢLT[FOJF
NØ[HPXFHP
QS[FQ’ZXV
LSXJ
PSB[
PCKŢUPžDJ
LSXJ
X
NØ[HV

QSPXBE[J
EP
X[SPTUV
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
[NOJFKT[FOJF
QS[FQ’Z-
XV
J
PCKŢUPžDJ
LSXJ
X
NØ[HV
NB
PEXSPUOZ
TLVUFL
Krew dostaje się do mózgu prawie wyłącznie dro-
gą tętnic szyjnych wewnętrznych i tętnic kręgo-
wych. Obie tętnice kręgowe przechodzą na podsta-
wie mózgu w pojedynczą tętnicę podstawną, która
poprzez koło tętnicze mózgu Willisa pozostaje
w łączności z tętnicami szyjnymi wewnętrznymi.
Tętnice zaopatrujące mózg odchodzą od koła Wil-
lisa.
Żyły mózgowe są cienkościenne, łatwo rozciągli-
we i pozbawione zastawek. Opróżniają się do dużej
zatoki żylnej, przebiegającej między dwiema blasz-
kami opony twardej. Krew żylna opuszcza czaszkę
w przeważającej części przez żyły szyjne wewnętrz-
ne, w niewielkiej części przez odgałęzienia kręgowe
i rdzeniowe.
Większe tętnice mózgowe oraz tętnice naczy-
niówki o średnicy do 15–20 μm unerwione są gałąz-
kami współczulnymi pochodzącymi ze współczul-
nych zwojów szyjnych; unerwienie przywspółczul-
ne tętnic mózgowych pochodzi z włókien nerwu
twarzowego.
8
XBSVOLBDI
GJ[KPMPHJD[OZDI
XJFMLPžŗ
DB’LPXJUFHP
QS[FQ’ZXV
LSXJ

QS[F[
NØ[H
PLSFžMBKŕ
OBTUŢQVKŕDF
XBSUPžDJ
t

NMNJO
H
ULBOLJ
NØ[HPXFK

t
o
NMNJO

t

QPKFNOPžDJ
NJOVUPXFK
TFSDB

Mózgowy przepływ krwi i przemiana materii mó-
zgu wykazują znaczne zróżnicowanie regionalne.
Przepływ przez istotę szarą wynosi 80–140 ml/min/
/100 g, natomiast w istocie białej sięga zaledwie ok.
23 ml/min/100 g. Całkowity przepływ mózgowy
krwi pozostaje jednak względnie stały, niezależnie
od obecnego stanu aktywności. Śródczaszkowa ob-
jętość krwi wynosi więc w dowolnym momencie
ok. 100–150 ml.
Autoregulacja mózgowego przepływu krwi
O mózgowym przepływie krwi (CBF – cerebral blo-
od flow) decydują dwie wielkości: mózgowe ciśnie-
nie perfuzyjne (CPP – cerebral perfusion pressure)
oraz opór naczyń mózgowych (CVR – cerebral va-
scular resistance).
Mózgowe ciśnienie perfuzyjne stanowi różnicę
średniego ciśnienia w aorcie (MAP) oraz ciśnienia
śródczaszkowego (ICP – intracranial pressure):
CPP = MAP – ICP (mm Hg).
Mózgowe ciśnienie perfuzyjne odgrywa szczegól-
nie ważną rolę u pacjentów neurochirurgicznych
i będzie szerzej omówione w dalszej części roz-
działu.
W warunkach fizjologicznych mózgowe ciśnienie
perfuzyjne nie odgrywa poważniejszej roli, dopó-
ki mieści się w określonych granicach. Wynika to
z tzw. autoregulacji mózgowego przepływu krwi.
Określeniem tym opisuje się mechanizm, dzięki
któremu mózg (podobnie jak niektóre inne narzą-
dy) utrzymuje przepływ krwi na stałym poziomie,
niezależnie od średniego ciśnienia tętniczego, rzu-
tu serca i mózgowego ciśnienia perfuzyjnego (ryc.
39.1). Przepływ krwi pozostaje stały, ponieważ tęt-
nice mózgowe zmieniają swoją średnicę zależnie od
wielkości ciśnienia perfuzyjnego:
t
Przy spadku mózgowego ciśnienia perfuzyjne-
go tętnice mózgowe odpowiednio się rozszerzają:
ukrwienie mózgu się nie zmienia.
 39 Neurochirurgia 1181

CBF [ml /100 g/min]

krwiennych zaburzeń metabolizmu mózgowego, nie
80 jest jednoznacznie określona; mieści się w zakresie
70 ciśnień 25–35 mm Hg. W warunkach klinicznych
60
anestezjolog kieruje się zwykle wartością ciśnienia
50
tętniczego, do wyliczenia bowiem ciśnienia perfu-
40
zyjnego niezbędna jest znajomość wartości ciśnienia
Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. U pacjentów z podwyższonym
30
przy nieuszkodzo- ciśnieniem śródczaszkowym nie wystarcza oznacze-
20 nych naczyniach
nie ciśnienia tętniczego; do racjonalnej terapii nie-
10
40 70 100 zbędny jest pomiar ciśnienia śródczaszkowego.
70 Reakcje autoregulacyjne, tzn. zmiany oporu na-
60
czyń mózgowych, nie występują natychmiast, lecz
w ciągu ok. 2 min po zmianie ciśnienia perfuzyj- 39
50
Obniżenie ciśnienia przy nad- nego.
40 ciśnieniu z towarzyszącą
miażdżycą tętnic
Dokładny mechanizm autoregulacji nie jest obec-
30
i tętniczek nie całkowicie wyjaśniony. Zmiany stężenia jonów
20 wodorowych oraz reakcje autonomicznego układu
30 40 50 60 70 80 90 100 120 140 160
Średnie ciśnienie tętnicze [mm Hg] nerwowego nie odgrywają prawdopodobnie żadnej
roli. Przypuszcza się, że może to być wewnętrzna re-
Ryc. 39.1 "VUPSFHVMBDKB
NØ[HPXFHP
QS[FQ’ZXV
LSXJ
$#'  akcja komórek mięśniowych tętniczek w odpowie-
8ZƒFK
1S[Z
OJFVT[LPE[POZDI
OBD[ZOJBDI
NØ[HPXZDI
NJNP
PCOJƒFOJB
žSFE- dzi na rozciąganie i relaksację ciśnieniem panują-
OJFHP
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
VLSXJFOJF
NØ[HV
VUS[ZNVKF
TJŢ
OB
TUB’ZN
QP[JPNJF
cym w świetle naczynia.
X
T[FSPLJN
[BLSFTJF
XBIBŴ
DJžOJFOJB
QPOJFXBƒ
OBD[ZOJB
NØ[HPXF
PEQP- Pomijając autoregulację i reaktywne zmiany re-
XJFEOJP
[NJFOJBKŕ
TXPKŕ
žSFEOJDŢ
gionalnego ukrwienia, u osoby przytomnej obser-
1POJƒFK
8
QS[ZQBELBDI
OBEDJžOJFOJB
[
UPXBS[ZT[ŕDŕ
NJBƒEƒZDŕ
OBD[ZŴ
NØ- wuje się również spontaniczne wahania wielkości
[HPXZDI
LS[ZXB
BVUPSFHVMBDKJ
QS[FTVOJŢUB
KFTU
X
QSBXŕ
TUSPOŢ
[
UFHP
QP- mózgowego przepływu krwi. Wynikają one z:
XPEV
V
QBDKFOUØX
[
OBEDJžOJFOJFN
UŢUOJD[ZN
EP
QPEUS[ZNBOJB
QS[FQ’ZXV

NØ[HPXFHP
LPOJFD[OF
Tŕ
XZƒT[F
XBSUPžDJ
žSFEOJFHP
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
t
oscylacji zsynchronizowanych z tętnem;
t
wahań związanych z fazami cyklu oddechowego:
zmniejszenie mózgowej objętości krwi przy wde-
chu i zwiększenie w czasie wydechu. Po otwarciu
t
Przy wzroście mózgowego ciśnienia perfuzyj- czaszki wahania te są silniej wyrażone;
nego tętnice mózgowe obkurczają się: ukrwienie t
powolnych, okresowych zmian przepływu krwi
mózgu również nie ulega zmianie. w ciągu 20 s do 2 min, trwających ok. 12 s.

Nadciśnienie tętnicze a autoregulacja. U pacjen-

1S[Z
XBSUPžDJBDI
žSFEOJFHP
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
NJFT[D[ŕDZDI
TJŢ
QP-
NJŢE[Z

B

NN
)H
E[JŢLJ
BVUPSFHVMBDKJ
NØ[HPXZ
QS[FQ’ZX
LSXJ

VUS[ZNVKF
TJŢ
OB
TUB’ZN
QP[JPNJF
OJF[BMFƒOJF
PE
XJFMLPžDJ
DJžOJFOJB

QFSGV[ZKOFHP
W warunkach sprawnej autoregulacji, umiarkowa-
ne zwyżki ciśnienia śródczaszkowego również nie
wywierają wpływu na mózgowy przepływ krwi. Je-
śli przekroczona zostanie dolna granica normy au-
toregulacji, to przepływ mózgowy obniży się, gdy
zaś zostanie przekroczona górna granica normy, to
przepływ zwiększy się; inaczej mówiąc, po przekro-
czeniu wartości granicznych autoregulacji przepływ
mózgowy zmienia się biernie wraz ze zmianami ci-
śnienia perfuzyjnego.
Dolna wartość krytyczna mózgowego ciśnie-
nia perfuzyjnego, przy której dochodzi do niedo-
tów z nadciśnieniem tętniczym, krzywa autoregu-
lacji jest w całości przesunięta w prawo (zob. ryc.
39.1), naczynia mózgowe w miarę upływu czasu za-
adaptowały się do podwyższonego ciśnienia dzięki
przerostowi ściany naczyniowej. Wynikają z tego
następujące wnioski praktyczne:
t
Przesunięcie w prawo dolnej granicy autoregula-
cji powoduje, że u pacjentów z nadciśnieniem do
zapewnienia prawidłowego przepływu krwi przez
mózg konieczne są wyższe niż u osób zdrowych
wartości ciśnienia perfuzyjnego lub średniego
ciśnienia tętniczego.
t
Przesunięcie w prawo górnej granicy autoregula-
cji powoduje u pacjentów z nadciśnieniem lepszą
tolerancję wysokich wartości ciśnienia tętni-
czego, co oznacza, że z powodu zwężenia światła
naczyń krwionośnych dochodzi do zwiększenia
 1182 III Anestezjologia specjalistyczna
mózgowego przepływu krwi przy znacznie
wyższych wartościach ciśnienia tętniczego niż
u pacjentów z normotensją.
Zanik autoregulacji. Autoregulacja mózgowego
przepływu krwi jest bardzo delikatnym mechani-
zmem, który łatwo może zostać osłabiony czy wręcz
zniesiony na skutek oddziaływania wielu rozma-
itych czynników uszkadzających.
Zalicza się do nich, np.:
t
hipoksję,
t
hiperkapnię,
39 t
niedokrwienie,
t
uraz mózgu,
t
działanie niektórych anestetyków.
Przy zniesionej autoregulacji, mózgowy przepływ
krwi podąża w sposób bierny za zmianami mózgo-
wego ciśnienia perfuzyjnego. U pacjentów neuro-
chirurgicznych występują dwa specyficzne rodzaje
zagrożeń, zależne od wielkości ciśnienia perfuzyjne-
go: niedokrwienie mózgu, a w następstwie uszko-
dzenie czynnościowe i strukturalne, albo przekrwie-
nie mózgu ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego
i również niebezpieczeństwem uszkodzenia tkanki
mózgowej.
Poza komponentem miogennym, mózgowy prze-
pływ krwi regulują również czynniki metaboliczne,
chemiczne i neurogenne, które odgrywają jednocze-
śnie istotną rolę w praktyce znieczulenia do zabie-
gów neurochirurgicznych.
Kontrola metaboliczna
mózgowego przepływu krwi
Całkowity mózgowy przepływ krwi i całkowity me-
tabolizm mózgu w stanach snu i czuwania utrzymu-
ją się na względnie stałym poziomie, obie wielkości
mogą jednak zmieniać się regionalnie w różnych ob-
szarach mózgu. Zwiększona przemiana materii po-
woduje, podobnie jak w innych narządach, zwięk-
szenie regionalnego przepływu krwi. Mechanizm
ten określa się mianem autoregulacyjnego dostoso-
wania przepływu krwi do potrzeb metabolicznych.
W stanie śpiączki przemiana materii i ukrwienie
mózgu są obniżone, zwiększają się natomiast pod-
czas uogólnionych drgawek.
Ból i strach. Bodźce bólowe zwiększają zużycie tle-
nu oraz mózgowy przepływ krwi; podobne reakcje
obserwuje się u pacjentów nieprzytomnych po cięż-
kim urazie czaszkowo-mózgowym. Przypuszczalnie
są one wynikiem reakcji pobudzenia. Także strach
może prowadzić do zwiększenia metabolizmu
i ukrwienia mózgu.
paCO2
Pomiędzy paCO2 a mózgowym przepływem krwi ist-
nieje ścisła zależność, która ma szczególnie duże zna-
czenie w znieczuleniu w neurochirurgii (ryc. 39.2):
t
)JQPLBQOJB
QSPXBE[J
EP
PCLVSD[FOJB
OBD[ZŴ
NØ[HPXZDI
[NOJFK-
T[B
TJŢ
NØ[HPXZ
QS[FQ’ZX
LSXJ
t
)JQFSLBQOJB
QSPXBE[J
EP
SP[T[FS[FOJB
OBD[ZŴ
NØ[HPXZDI
[XJŢL-
T[B
TJŢ
NØ[HPXZ
QS[FQ’ZX
LSXJ
Obie reakcje przebiegają niezależnie od aktual-
nego ciśnienia tętniczego. Dopiero po obniżeniu
średniego ciśnienia tętniczego poniżej 50 mm Hg,
wpływ paCO2 na mózgowy przepływ krwi zostaje
zniesiony.
;NJBOB
QB$0
P

NN
)H
QPXPEVKF
[NJBOŢ
QS[FQ’ZXV
LSXJ
QS[F[

NØ[H
P
PL

NMNJO
H
Przy paCO2 rzędu 15–20 mm Hg mózgowy prze-
pływ krwi osiąga 40–60% wartości prawidłowych;
przy wzroście paCO2 do 70–80 mm Hg ukrwienie
zwiększa się maksymalnie o 100–120%. Zmiany
przepływu krwi zachodzą bardzo szybko, tzn. w cią-
gu kilku minut.
Ścisła zależność paCO2 i mózgowego przepływu
krwi została wykorzystana do opracowania techniki
hiperwentylacji kontrolowanej.
&%)>POJPLQ@









         
SD&2>PP+J@
Ryc. 39.2 ;BMFƒOPžŗ
NJŢE[Z
NØ[HPXZN
QS[FQ’ZXFN
LSXJ
$#'
B
QB$0


Reakcja naczyń mózgowych na wahania paCO2
wyzwalana jest na skutek zmiany stężenia jonów
wodorowych, względnie wartości pH płynu mózgo-
wo-rdzeniowego oraz mózgowego płynu zewnątrz-
komórkowego. Decydującą rolę odgrywa przypusz-
czalnie wartość pH wewnątrz komórek mięśniowych
ściany tętniczek; jest ona zależna od ciśnienia par-
cjalnego łatwo dyfundującego CO2 oraz od stężenia
w płynie mózgowo-rdzeniowym wodorowęglanów,
które nie przechodzą przez barierę krew-mózg.
Przewlekłe zmiany paCO2, np. przy przewlekłych
obturacyjnych chorobach płuc z niewydolnością
oddechową albo przy prowadzeniu kontrolowanej
hiperwentylacji, kompensowane są zmianą stężenia
jonów wodorowęglanowych w płynie mózgowo-
-rdzeniowym. Dochodzi do normalizacji pH płynu
oraz także przepływu krwi. Mechanizmy kompen-
sacyjne są jednak w pełni wydolne dopiero po upły-
wie kilku godzin.
paO2 a mózgowy przepływ krwi
Wahania paO2 w zakresie wartości fizjologicznych nie
wykazują wpływu na mózgowy przepływ krwi. Przy
obniżeniu jednak paO2 do wartości mniejszych od 50
mm Hg, przepływ krwi przez mózg bardzo się nasi-
la, zwiększając się dwukrotnie przy dalszym spadku
paO2. Istotną rolę w procesie zwiększania przepływu
mózgowego odgrywają prawdopodobnie zmiany stę-
żenia jonów H+, ponieważ bardzo niskim wartościom
paO2 towarzyszy zwiększenie zawartości mleczanów
w mózgu, czyli mózgowa kwasica mleczanowa.
Wysokie stężenia parcjalne tlenu powodują ob-
kurczenie naczyń ze spadkiem przepływu mózgo-
wego: przy oddychaniu 100% tlenem mózgowy
przepływ krwi obniża się o ok. 10%. Oddychanie
100% tlenem pod ciśnieniem 2 atm obniża przepływ
mózgowy o ok. 20%.
Kontrola neurogenna
W warunkach fizjologicznych, neurogenna kontro-
la przepływu krwi przez mózg ma prawdopodobnie
podrzędne znaczenie. Nie udało się dotychczas wy-
kazać kontroli autonomicznej napięcia ścian tętnic
naczyniówki. Maksymalna stymulacja nerwowych
włókien współczulnych prowadzi do skurczu na-
czyń ze spadkiem przepływu mózgowego o 5–10%;
maksymalna stymulacja włókien przywspółczul-
39 Neurochirurgia 1183
nych prowadzi do rozszerzenia naczyń mózgowych;
przepływ krwi przez mózg zwiększa się o ok. 5–10%.
Niektórzy badacze przypuszczają jednak, że reakcje
krążenia mózgowego na hipoksję, hiperkapnię i hi-
potensję wyzwalane są drogą neurogenną.
Lepkość krwi
Zmiany wartości hematokrytu w zakresie 30–50%
nie wykazują wpływu na przepływ mózgowy.
W przypadkach natomiast hemodylucji do warto-
ści hematokrytu poniżej 30%, mózgowy przepływ 39
krwi zwiększa się, a przy zagęszczeniu powyżej 50%
– zostaje zmniejszony.
Roztwory koloidowe poprawiają warunki prze-
pływu krwi i w ten sposób przyczyniają się do
zwiększenia ukrwienia mózgu.
Niedokrwienie mózgu
Niedokrwienie oznacza zmniejszenie mózgowego
przepływu krwi do poziomu, przy którym zaopatrze-
nie tkanek w tlen jest niedostateczne. Wartość kry-
tyczna, przy której dochodzi do zaburzeń czynności
mózgu, wynosi wg Lassena ok. 20 ml/min/100 g.
Wartość ta została określona dla zdrowych ochot-
ników, poddanych płytkiemu znieczuleniu miesza-
niną halotanu i podtlenku azotu z tlenem. Druga
wielkość progowa wynosi 15 ml/min/100 g: ustaje
jakakolwiek aktywność nerwowa. Po osiągnięciu
trzeciego progu 8–10 ml/min/100 g dochodzi do
ciężkich zaburzeń metabolicznych, prowadzących
do śmierci tkankowej. Następstwa niedokrwienia
zależą w istotnym stopniu od czasu jego trwania.
Różne metody znieczulenia mają wpływ na to-
lerancję niedokrwienia mózgu; szczególne dzia-
łanie neuroprotekcyjne, potwierdzone badaniami
na zwierzętach, przypisuje się barbituranom (zob.
rozdz. 39.5.6).
Pomiar mózgowego przepływu krwi
Pomiar przepływu mózgowego jest kosztowny,
uciążliwy i drogi i z tego względu nie nadaje się do
rutynowej oceny klinicznej; niektóre metody mogą
być wykorzystywane jedynie w pracach ekspery-
mentalnych na zwierzętach. U ludzi przytomnych
bądź poddanych znieczuleniu przeprowadza się
najczęściej następujące badania:
 1184 III Anestezjologia specjalistyczna
t
inhalacje gazów obojętnych,
t
dotętnicze podanie roztworu gazów obojętnych.
Inhalacja gazów obojętnych. Pierwotnie metodę
opracowali Kety i Schmidt, opierając się na prawie
Ficka. Przez określony czas podawano do inhala-
cji gaz obojętny w celu ustalenia równowagi stężeń
w mieszaninie wdechowej, krwi tętniczej, a także
w tkance mózgowej. Podczas wysycania (albo wy-
płukiwania) gazem obojętnym, wielokrotnie po-
bierano próbki krwi tętniczej oraz mózgowo-żylnej
(opuszka żyły szyjnej) do oznaczenia stężenia gazu
39 obojętnego. Mózgowy przepływ krwi można wyli-
czyć z równania Ficka:
stopień poboru gazu
obojętnego
mózgowy przepływ krwi =
tętniczo-żylno-
-mózgowa różnica stężeń
Metoda służy do pomiaru całkowitego przepływu mó-
zgowego na 100 g tkanki. Jako gazy obojętne wykorzy-
stuje się argon (Ar), 85krypton (Kr) i 133ksenon (Xe).
Do zalet tego badania należy możliwość oznacze-
nia wielkości zużycia tlenu i glukozy przez tkankę
mózgową.
Podanie dotętnicze roztworu gazu obojętnego.
Metodę tę opracowali Lassen i Ingvar w celu ozna-
czania regionalnego przepływu krwi przez mózg.
Rozpuszczony, radioaktywny krypton lub ksenon
podaje się bezpośrednio do t. szyjnej wspólnej albo
t. szyjnej wewnętrznej, a następnie rejestruje się z uży-
ciem licznych detektorów zewnętrznych (kolimato-
rów) osłabienie promieniowania gamma aktywnych
izotopów. Z pomiarów uzyskuje się wykładniczą
krzywą wypłukiwania określoną dla obszaru mózgu
pod każdym z detektorów, z której następnie można
wyliczyć wielkość przepływu krwi. Nowoczesne apa-
raty dysponują ponad 250 detektorami.
Wadą metody jest konieczność nakłucia tętnicy
szyjnej.
Inhalacja gazów radioaktywnych. Jako alternatywę
dla podania dotętniczego rozpuszczonego radioak-
tywnego kryptonu lub ksenonu, opracowano me-
todę nieinwazyjną, polegającą na wdychaniu gazów
radioaktywnych, które następnie monitoruje się za
pomocą zewnętrznych detektorów w sposób opisa-
ny powyżej. Ze względu na recyrkulację gazów obo-
jętnych oraz domieszkę zewnątrzczaszkową, wpły-
wające na kształt krzywej wypłukiwania, konieczna
jest komputerowa korekta uzyskanych pomiarów.
Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska
(TCD – transcranial Doppler). Za pomocą przez-
czaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej można
w sposób ciągły i nieinwazyjny mierzyć prędkość
przepływu krwi w tętnicach podstawy mózgu.
5$%
OJF
T’VƒZ
EP
QPNJBSV
XJFMLPžDJ
QS[FQ’ZXV
LSXJ
MNJO
MFD[
EP

PLSFžMFOJB
QSŢELPžDJ
QS[FQ’ZXV
LSXJ
DNT 
Niemniej jednak zmiany przepływu krwi przez
mózg prowadzą, przy stałej średnicy naczyń, do
proporcjonalnych zmian prędkości przepływu krwi
w mózgu.
.
przepływ krwi = D × V
.
(D = średnica naczynia, V = prędkość przepływu
krwi).
Za pomocą TCD nie można zmierzyć średnicy
naczynia, dlatego niemożliwe jest także określenie
przepływu krwi.
Pomiar prędkości przepływu krwi odbywa się
z użyciem pulsującej z częstotliwością 2 MHz głowi-
cy, która w regularnych odstępach czasu wysyła fale
dźwiękowe. Podczas przerw, odbity sygnał odbie-
rany jest przez kryształ piezoelektryczny. Zmiana
częstotliwości sygnału jest spowodowana odbiciem
fali dźwiękowej od przepływających z określoną
prędkością erytrocytów i jest proporcjonalna do
prędkości przepływu krwi. Czoło odbitego widma
częstotliwości reprezentuje największa prędkość
przepływu krwi. Możliwe jest określenie następują-
cych. parametrów:
Vmean: średnia prędkość przepływu krwi,
.
V.syst: skurczowa prędkość przepływu krwi,
Vdia: rozkurczowa prędkość przepływu krwi.
Zakres normy dla prawidłowych wartości średniej
prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mó-
zgu, VMCA, mieści się w granicach 38–86 cm/s i jest
względnie duży. Z tego powodu wyniki pomiarów
należy zawsze interpretować jako elementy procesu
dynamicznego, a nie jako reprezentatywne warto-
ści bezwzględne. Wyliczony . z wyników pomiarów
. .
wskaźnik tętnienia (PI = Vsyst – Vdia/Vmean) wykorzy-
stuje się do oceny oporu naczyń mózgowych (choć
z powodu dużej niedokładności budzi wiele kontro-
wersji).
Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska
służy do ujawniania zwężeń w naczyniach krwiono-
śnych oraz kurczu naczyniowego; może być także
traktowana jako wskaźnik całkowitego przepływu
mózgowego. Pomiary objętościowe regionalnego

przepływu krwi nie są jednak możliwe, ponieważ
przy użyciu TCD obecnie nie udaje się dokładnie
określić przekroju badanego naczynia. Na prędkość
przepływu krwi wywierają wpływ rozmaite czynni-
ki, takie jak: wartość hematokrytu, prężność gazów
we krwi tętniczej, środki znieczulające, wartość ci-
śnienia tętniczego krwi, częstość akcji serca itd.,
o czym należy pamiętać przy interpretacji wyników
pomiarów.
39.2.2 Mózgowa przemiana materii
Metabolizm i aktywność mózgu są ze sobą ściśle
powiązane, podobnie metabolizm i mózgowy prze-
pływ krwi. Wzrost aktywności mózgu powoduje
zwiększenie metabolizmu i przepływu krwi przez
mózg (przykład: uogólnione napady drgawkowe);
obniżenie aktywności mózgu zmniejsza metabolizm
i mózgowy przepływ krwi (przykład: śpiączka).
Wpływ na mózgową przemianę materii wywiera
również temperatura ciała.
)JQPUFSNJB
PCOJƒB
NFUBCPMJ[N
J
QS[FQ’ZX
LSXJ
QS[F[
NØ[H
IJQFSUFSNJB

[XJŢLT[B
PCB
QBSBNFUSZ
Zużycie tlenu przez mózg
Znając wielkość mózgowego przepływu krwi, okre-
śloną metodą Kety i Schmidta, oraz tętniczo-żylną
różnicę zawartości tlenu (A-vDO2), z poniższego
równania można wyliczyć całkowite zużycie tlenu
przez mózg (CMRO2):
CMRO2 = CBF (ml/min/100g) × A-vDO2.
Zakres normy: 3–3,5 ml/min/100 g lub 1,3–1,6
μmol/min/100 g.
W mózgu stwierdza się regionalne różnice wielkości
zużycia tlenu; najwyższe wykazuje kora mózgowa.
Mózg nie dysponuje zasobem rezerw tlenowych.
Całkowite przerwanie dopływu tlenu do mózgu po-
woduje utratę przytomności w ciągu 10 s. Spadek
paO2 poniżej 30 mm Hg także prowadzi do utraty
przytomności.
Mózgowe przyswajanie glukozy
Glukoza jest głównym substratem do produkcji
energii w mózgu. Mózgowe przyswajanie glukozy
39 Neurochirurgia 1185
(CMR–Gluc.) można również wyliczyć za pomo-
cą podanego wyżej wzoru z wielkości mózgowego
przepływu krwi oraz tętniczo-żylnej różnicy zawar-
tości glukozy.
Prawidłowa wartość CMR–Gluc: 5 mg/min/100 g.
Ponad 90% glukozy podlega przemianom tle-
nowym, niewielka część jest przetwarzana w wa-
runkach beztlenowych z ubocznym produktem
w postaci mleczanów. Ta nieznaczna produkcja
mózgowa mleczanów nie jest jednak wykładnikiem
niedoboru tlenu. Gdy zostanie osiągnięta określona
różnica stężeń, mózg podobnie jak serce może przy-
swajać i metabolizować mleczany. 39
W warunkach fizjologicznych istnieje następu-
jąca zależność między zużyciem tlenu a przyswaja-
niem glukozy przez mózg: glukoza + 6 O2 → 6 CO2
+ 6 H2O.
W warunkach hipoksji i hipoglikemii zależność
ta przestaje obowiązywać.
W warunkach prawidłowych glukoza jest jedy-
nym substratem do przemian metabolicznych, na-
tomiast w warunkach głodzenia lub niedoboru glu-
kozy metabolizowane są również ciała ketonowe,
nigdy zaś aminokwasy ani wolne kwasy tłuszczowe.
Monitorowanie dostarczania tlenu
do mózgu
Ze względu na znaczne koszty, pomiar mózgowego
przepływu krwi nie należy obecnie do rutynowych
badań klinicznych, dlatego opracowano pośrednie
metody oceny zaopatrzenia mózgu w tlen. Zalicza
się do nich:
t
pomiar wysycenia tlenem krwi w żyłach szyj-
nych,
t
spektroskopię w bliskiej podczerwieni.
Metody te poleca się przede wszystkim do moni-
torowania pacjentów ze wzmożonym ciśnieniem
śródczaszkowym oraz do kontroli efektów leczenia
hiperwentylacją.
Pomiar wysycenia tlenem krwi w żyłach szyjnych.
Różnica zawartości tlenu między krwią tętniczą
a krwią z żyły szyjnej, A-vjDO2, umożliwia oszaco-
wanie całkowitego zaopatrzenia mózgu w tlen, po-
nieważ zgodnie z prawem Ficka:
CMRO2 = CBF × A-vjDO2
lub
CMRO2
A-vjDO2 = .
CBF
 1186 III Anestezjologia specjalistyczna
Prawidłowa wartość: 5–9 ml/dl.
Przy prawidłowych wartościach wysycenia tle-
nem krwi, paO2 i stężenia hemoglobiny powyższe
równanie można uprościć do postaci:
CMRO2
Svj-O2 =
CBF
(Svj-O2 = wysycenie tlenem mieszanej krwi żylnej
z mózgu).
Duża różnica zawartości tlenu albo niski poziom
wysycenia tlenem krwi w żyłach szyjnych wskazuje
na znaczny pobór tlenu przez tkanki przy obniżo-
39 nym przepływie krwi lub na zwiększone zapotrze-
bowanie na tlen.
Do określenia A-vjDO2 niezbędny jest pomiar
lub wyliczenie zawartości tlenu we krwi tętniczej
oraz krwi z opuszki żyły szyjnej (mieszana krew
żylna z mózgu) na podstawie czaszki. W tym celu
pod kontrolą radiologiczną wprowadza się wstecz-
nie cewnik do opuszki ż. szyjnej poprzez ż. szyjną
wewnętrzną i okresowo pobiera się próbki krwi do
oznaczeń wysycenia tlenem. Pomiar może być rów-
nież wykonywany w sposób ciągły, z użyciem fibe-
roptycznego cewnika oksymetrycznego bezpośred-
nio w opuszce. Ze względu na częste błędy wywołane
poruszaniem, pomiary fiberoptyczne zdają egzamin
jedynie u pacjentów poddanych znieczuleniu.
Prawidłowe wartości Svj-O2: 55–70%.
0COJƒFOJF
TBUVSBDKJ
0
LSXJ
X
ƒZMF
T[ZKOFK
EFTBUVSBDKB
EP
QP[JPNV

o
NPƒF
CZŗ
PCKBXFN
X[HMŢEOFHP
[NOJFKT[FOJB
NØ[HPXFHP

QS[FQ’ZXV
LSXJ
XBSUPžDJ


XTLB[VKŕ
OB
HMPCBMOF
OJFEPLSXJFOJF

NØ[HV
Wartości Svj-O2 poniżej 50% sygnalizują koniecz-
ność włączenia postępowania leczniczego; wzrost
> 75% jest objawem względnego przekrwienia („luk-
susowa perfuzja”: podaż większa od zapotrzebowa-
nia) albo rozległej martwicy z ograniczeniem ilości
aktywnej neurologicznie tkanki mózgowej.
Przy ocenie Svj-O2 w warunkach klinicznych na-
leży uwzględnić wiele współistniejących parametrów:
tętniczą gazometrię, stężenie hemoglobiny we krwi
tętniczej, mózgowe ciśnienie perfuzyjne, ciśnienie
śródczaszkowe i temperaturę organizmu. Niedo-
krwienie ogniskowe może wystąpić pomimo prawi-
dłowych wartości Svj-O2. Badanie to może więc być
źródłem fałszywego poczucia bezpieczeństwa.
Spektroskopia w bliskiej podczerwieni. Za pomocą
tej metody w sposób nieinwazyjny można mierzyć
stężenie oksyhemoglobiny, dezoksyhemoglobiny
i utlenowanego cytochromu aa3 w tkankach z uży-
ciem sondy aparatu naklejanej przeważnie w okolicy
czołowej na skórę głowy. Emitowane światło w za-
kresie bliskiej podczerwieni (700 –1000 nm) przeni-
ka skórę, tkankę podskórną, czepiec i bezpośrednio
poniżej leżącą tkankę mózgową. Osłabienie światła
rejestrowane jest dwoma odbiornikami, a wyniki
pozwalają na wyliczenie regionalnego wysycenia
tlenem tkanki mózgowej. Metoda nie uzyskała do-
tychczas akceptacji klinicznej. Nie określono rów-
nież krytycznych wartości granicznych, co wyklucza
rutynowe zastosowanie.
39.2.3 Ciśnienie śródczaszkowe
Czaszka jest na wpół zamkniętym, sztywnym po-
jemnikiem, w którym mieszczą się następujące ele-
menty:
Zawartość czaszki:
t

H
NØ[H
t

NM
PCKŢUPžDJ
LSXJ
t

NM
Q’ZOV
NØ[HPXPSE[FOJPXFHP
Panujące we wnętrzu czaszki ciśnienie śródczasz-
kowe (ICP – intracranial pressure) stanowi sumę
oddziaływania tych części składowych. O jego wiel-
kości decyduje produkcja i absorpcja płynu mózgo-
wo-rdzeniowego, mózgowa objętość krwi i ilość
płynu w tkance mózgowej, a także każda dodatko-
wa struktura wewnątrz czaszki (guz, krwawienie).
W warunkach klinicznych ciśnienie śródczaszkowe
określa nadnamiotowe ciśnienie płynu mózgo-
wo-rdzeniowego w jednej z komór bocznych lub
w przestrzeni podpajęczej ponad wypukłością kory
mózgowej.
Mózg i płyn śródmiąższowy
Mózg zajmuje przeważającą część jamy czaszki, nie
jest ściśliwy i na rozrost wewnątrz czaszki reaguje
przemieszczeniem, powodującym zaburzenie funk-
cji neurologicznych. Objętość mózgu może ulegać
zwiększeniu na skutek rozrostu guzów nowotworo-
wych, obrzęku i przekrwienia mózgowego, prowa-
dząc do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
Ilość płynu śródmiąższowego tkanki mózgowej
w warunkach fizjologicznych zmienia się w bardzo

wąskim zakresie, w przypadkach patologii może
jednak znacznie się zwiększać, prowadząc do wzro-
stu ciśnienia śródczaszkowego.
Płyn mózgowo-rdzeniowy
Wydzielanie. Płyn mózgowo-rdzeniowy (p.m.-r.)
jest głównie wytwarzany w splocie naczyniówko-
wym komór mózgowych w ilości 0,35 ml/min lub
500 ml/dobę. Wydzielanie odbywa się niezależnie
od wielkości ciśnienia śródczaszkowego do pozio-
mu określonej wartości granicznej. Całkowita ilość
krążącego płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi
130–150 ml; prawie w równym stopniu dzieli się na
część czaszkową i kręgową. Wydzielanie może zo-
stać zmniejszone na skutek działania następujących
czynników:
t
zmniejszenia ukrwienia splotu naczyniówkowe-
go,
t
obniżenia ciśnienia włośniczkowego w splocie
naczyniówkowym,
t
hipotermii,
t
podwyższonej osmolarności surowicy,
t
podwyższonego ciśnienia płynu mózgowo-
-rdzeniowego,
t
leków: acetazolamidu, spironolaktonu, furose-
midu, wazopresyny, steroidów, naparstnicy.
Skład. Płyn mózgowo-rdzeniowy nie jest ultrafil-
tratem osocza, lecz aktywnie wydzielanym płynem
o zmiennym składzie, jednakże stałej toniczności.
Stężenia jonów chloru i magnezu są wyższe, nato-
miast potasu, wapnia, wodorowęglanów i glukozy
niższe niż w osoczu. pH wynoszące 7,3 jest niższe
niż osocza, a paCO2 wynoszące 51 mm Hg – wyż-
sze.
Funkcja. Płyn mózgowo-rdzeniowy działa jak po-
duszka ochronna na mózg i rdzeń kręgowy i kon-
troluje otoczenie chemiczne. Dzięki zanurzeniu
w płynie mózg i rdzeń kręgowy są chronione przed
zewnętrznym działaniem na kości czaszki i kręgo-
słupa. Siła wyporu działająca na mózg, przeciwdzia-
łając sile ciężkości, zapobiega powstawaniu napięć
w korzeniach nerwowych, naczyniach krwiono-
śnych i strukturach błoniastych. Dzięki bezpośred-
niemu sąsiedztwu oraz połączeniu zbiorników pły-
nu z przestrzenią pozakomórkową między płynem
mózgowo-rdzeniowym i płynem pozakomórko-
wym tkanki nerwowej zachodzi stała wymiana sub-
stancji.
39 Neurochirurgia 1187
3ØXOPXBHB
LXBTPXP[BTBEPXB
Q’ZOV
NØ[HPXPSE[FOJPXFHP
XZ-
XJFSB
XQ’ZX
OB
PEEZDIBOJF
NØ[HPXZ
QS[FQ’ZX
LSXJ
J
KFHP
BVUPSFHV-
MBDKŢ
PSB[
OB
NFUBCPMJ[N
NØ[HPXZ
Poza tym stężenia elektrolitów: wapnia, potasu i ma-
gnezu w płynie mózgowo-rdzeniowym wywierają
wpływ na różne funkcje organizmu, jak: częstość
akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi i gra naczyniowa,
oddychanie, napięcie mięśniowe i odczucia.
Cyrkulacja. Płyn mózgowo-rdzeniowy przepływa
z komór bocznych przez komorę III, wzdłuż wodo- 39
ciągu mózgu do komory IV, a stąd poprzez otwór
pośrodkowy (Magendiego) i otwory boczne (Lusch-
ki) do zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego i w koń-
cu do przestrzeni podpajęczych wokół mózgu
i rdzenia kręgowego. Zamknięcie dróg przepływu
płynu, np. przez guzy albo krwawienie podpajęczy-
nówkowe, czy też na skutek urazu mózgu, prowadzi
do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub wodo-
głowia.
Resorpcja. Płyn wchłaniany jest w przeważającej
części przez kosmki pajęczynówki do krwi żylnej.
Kosmki to wijące się mikrotubule, wciskające się
w zatokę żylną mózgu. Wchłanianie jest procesem
mechanicznym, zależnym od różnicy ciśnień mię-
dzy p.m.-r. a krwią w zatoce żylnej. Minimalny gra-
dient ciśnień niezbędny do resorpcji wynosi 7 cm
H2O; powyżej tej wartości istnieje liniowa zależność
między gradientem ciśnienia a wchłanianiem płynu
mózgowo-rdzeniowego. Wzrost ciśnienia p.m.-r.
powoduje zwiększone wchłanianie, natomiast pod-
wyższenie ciśnienia żylnego ogranicza proces ab-
sorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego.
Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego. W wa-
runkach fizjologicznych regulowane jest ono rów-
nowagą między wytwarzaniem a wchłanianiem pły-
nu. Ciśnienie nie jest wielością statyczną, wykazuje
wahania związane z ciśnieniem tętniczym i czynno-
ścią oddechową.
Bariera krew-mózg
Swobodne przemieszczanie się substancji między
osoczem a przestrzenią zewnątrzkomórkową mó-
zgu uniemożliwiają dwie bariery: śródbłonek naczy-
niowy i wyspecjalizowana wyściółka tkanek otacza-
jących komory mózgu. Śródbłonek włośniczek mó-
 1188 III Anestezjologia specjalistyczna
zgowych stanowi szczelną strukturę; między dwiema
sąsiadującymi komórkami śródbłonka znajdują się
„tight junctions”, uniemożliwiające przedostanie się
substancji między komórkami do przestrzeni ze-
wnątrzkomórkowej. Dodatkowo komórki wykazują
bardzo małą aktywność pinocytarną, co przyczynia
się do odpowiedniego zwolnienia transportu więk-
szych cząsteczek przez warstwę komórkową.
Bariera krew-mózg zatrzymuje przepływ jonów
potasu, wapnia, magnezu i sodu, także cząsteczek
spolaryzowanych, jak glukoza, aminokwasy i man-
nitol oraz makromolekuł białkowych. Substancje li-
39 pofilne, woda, CO2, O2 i wziewne środki znieczulenia
szybko i łatwo przechodzą przez barierę krew-mózg.
Dla wielu substancji, niezbędnych do prawidłowe-
go funkcjonowania mózgu, bariera krew-mózg jest
nieprzepuszczalna. Przekroczenie bariery umożliwiają
im specjalne mechanizmy transportu (aktywnego lub
biernego). Glukoza przenika z osocza do mózgu w me-
chanizmie biernego transportu, określanego mianem
ułatwionej dyfuzji. Proces ten jest możliwy jedynie
w warunkach, gdy stężenie glukozy we krwi jest wyż-
sze niż w mózgu. Wszystkie mechanizmy transporto-
we charakteryzują się ograniczoną pojemnością.
#BSJFSB
LSFXNØ[H
NPƒF
VMFD
VT[LPE[FOJV
X
OBTUŢQTUXJF
PTUSFHP
OBE-
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
VSB[V
NØ[HPXFHP
OJFEPLSXJFOJB
MVC
QSPDFTØX

DIPSPCPXZDI
Mózgowa objętość krwi
Objętość krwi tętniczej. Tętnienie naczyń krwio-
nośnych powoduje typowe zmiany ciśnienia śród-
czaszkowego: wzrost w fazie skurczowej i spadek
podczas rozkurczu. Zmiany ciśnienia tętniczego
w zakresie funkcjonowania autoregulacji przepły-
wu krwi nie wywierają istotnego wpływu na wiel-
kość ciśnienia śródczaszkowego. Po przekroczeniu
jednak górnej granicy autoregulacji jej skuteczność
zostaje ograniczona lub właściwie zniesiona, co mo-
że prowadzić do przekrwienia mózgu. Przekrwienie
to nie ma większego znaczenia dla zdrowego mó-
zgu, natomiast w przypadku schorzeń lub wcześniej
podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego mo-
że doprowadzić do jego niebezpiecznego wzrostu
i w konsekwencji do uszkodzenia tkanki mózgowej.
Objętość krwi żylnej. Nadmierny przepływ krwi
przez mózg prowadzi do rozciągania i poszerzenia
cienkościennych żył mózgowych. Objętość naczyń
żylnych zwiększa się, co powoduje podwyższenie ci-
śnienia śródczaszkowego.
1S[ZSPTU
PCKŢUPžDJ
ƒZ’
NØ[HPXZDI
KFTU
H’ØXOŕ
QS[ZD[ZOŕ
X[SPTUV
DJ-
žOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
X
QS[ZQBELBDI
QS[FLSXJFOJB
NØ[HV
Jak opisano wcześniej, ciśnienie śródczaszkowe jest
zależne od objętości struktur znajdujących się we-
wnątrz czaszki. Wszystkie czynniki, zmieniające
wewnątrzczaszkową objętość krwi, płynu mózgowo-
-rdzeniowego i mózgu, mogą wpływać na wielkość
ciśnienia śródczaszkowego. Należą do nich:
t
paCO2,
t
paO2,
t
ciśnienie tętnicze krwi,
t
ośrodkowe ciśnienie żylne,
t
temperatura organizmu.
paCO2
Hipokapnia zmniejsza ukrwienie mózgu i objętość
krwi we wnętrzu czaszki: ciśnienie śródczaszkowe
się obniża.
Zmniejszenie objętości mózgu ułatwia postępo-
wanie w czasie operacji neurochirurgicznych. Z tego
powodu, wielu anestezjologów stosuje technikę kon-
trolowanej hiperwentylacji podczas zabiegów we
wnętrzu czaszki. Efekt hiperwentylacji ma charakter
przejściowy, nawet mimo jej kontynuowania. Zwykle
po kilku godzinach ciśnienie śródczaszkowe powoli
się podnosi, ponieważ na skutek zwolnienia wchła-
niania płynu mózgowo-rdzeniowego jego objętość
ulega stopniowemu zwiększeniu. Mózgowy przepływ
krwi normalizuje się po ok. 8–10 godz., pomimo pro-
wadzenia nadmiernej wentylacji (zob. ryc. 39.12).
Hiperkapnia, np. w następstwie hipowentylacji,
zwiększa mózgowy przepływ i objętość krwi: ci-
śnienie śródczaszkowe się podnosi. Na skutek prze-
krwienia warunki operacyjne znacznie się pogarsza-
ją. Niebezpieczne są również gwałtowne zwyżki ci-
śnienia tętniczego w okresie hiperkapni: powodują
dodatkowe zwiększenie przepływu krwi i ciśnienia
śródczaszkowego w wyniku rozszerzenia naczyń
krwionośnych. Usposabia to do obrzęku tkanki mó-
zgowej, przyczyniającego się do dalszego wzrostu
ciśnienia wewnątrz czaszki.
Mózgowy przepływ krwi i ciśnienie śródczaszko-
we adaptują się do podwyższonych wartości paCO2
po upływie ok. 8–11 godz.

paO2
Hipoksja zwiększa ciśnienie śródczaszkowe wraz
ze zwiększeniem przepływu krwi przez mózg. Oba
parametry wzrastają jednak dopiero wówczas, gdy
paO2 osiągnie poziom 50 mm Hg lub niższy. Przy
bardzo głębokim spadku prężności tlenu należy się
liczyć z wydatnym wzrostem ciśnienia śródczaszko-
wego, a w konsekwencji z obrzękiem mózgu. Istotne
znaczenie praktyczne ma następujące spostrzeże-
nie:
6
QBDKFOUØX
OFVSPDIJSVSHJD[OZDI
T[D[FHØMOJF
OJFCF[QJFD[OF
KFTU
XZ-
TUŕQJFOJF
LPNCJOBDKJ
IJQFSLBQOJ
J
IJQPLTKJ
DP
QSPXBE[J
EP
VQPžMFE[FOJB

GVOLDKJ
CBSJFSZ
LSFXNØ[H
XZTUŕQJFOJB
PCS[ŢLV
NØ[HV
J
E’VHPUSXB’F-
HP
X[SPTUV
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
Ciśnienie tętnicze krwi
Ciśnienie śródczaszkowe wykazuje nieznaczne wa-
hania, zmieniając się wraz z tętniczym ciśnieniem
skurczowym i rozkurczowym. Pozostałe zmiany
ciśnienia tętniczego w zakresie autoregulacji krąże-
nia mózgowego pozostają bez wpływu na wielkość
ciśnienia śródczaszkowego. Incydenty obniżenia
ciśnienia tętniczego również nie powodują zmian
ciśnienia śródczaszkowego, dopóki nie zostanie
przekroczona dolna granica autoregulacji przepły-
wu. Przy skrajnie niskich wartościach ciśnienia tęt-
niczego, ciśnienie we wnętrzu czaszki obniża się na
skutek zmniejszenia mózgowego przepływu krwi.
Nie znajduje uzasadnienia zastosowanie kontro-
lowanego podciśnienia w celu obniżenia wysokich
wartości ciśnienia śródczaszkowego!
Zwyżki ciśnienia tętniczego powodują wzrost
ciśnienia śródczaszkowego jedynie przy przekrocze-
niu górnej granicy autoregulacji albo w przypadkach
upośledzenia czy zniesienia działania tego mechani-
zmu. U pacjentów neurochirurgicznych zaburzenia
autoregulacji nie należą do rzadkości i z tego powo-
du zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności.
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Zmiany ośrodkowego ciśnienia żylnego lub ciśnie-
nia wewnątrz klatki piersiowej wywierają następują-
cy wpływ na wielkość ciśnienia śródczaszkowego:
t
podwyższone ciśnienie żylne, względnie ciśnienie
wewnątrz klatki piersiowej, zostaje przeniesio-
39 Neurochirurgia 1189
ne wstecznie do żył szyjnych i żył kręgowych:
ciśnienie śródczaszkowe się zwiększa,
t
podwyższone ciśnienie wewnątrz klatki pier-
siowej przenosi się na żyły piersiowego odcinka
przestrzeni zewnątrzoponowej, powodując
wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.
Do czynników mogących w powyższy sposób pro-
wadzić do zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego
zalicza się np.:
t
kaszel i parcie,
t
podwyższone ciśnienie śródbrzuszne,
t
pozycję Trendelenburga,
t
wentylację z zastosowaniem PEEP i/lub wysokich 39
objętości oddechowych.
W normalnych warunkach ciśnienie śródczasz-
kowe zmienia się równolegle do zmian fazy cyklu
oddechowego. Wahania ciśnienia śródczaszkowego
związane z cyklem oddechowym dopasowują się do
ciśnień panujących we wnętrzu klatki piersiowej:
spadek przy wdechu i wzrost podczas wydechu.
W czasie wentylacji kontrolowanej zależność ta ule-
ga odwróceniu: wzrost przy wdechu i spadek pod-
czas wydechu. Zastosowanie PEEP może dodatko-
wo zwiększać ciśnienie śródczaszkowe.
Temperatura ciała
Obniżenie temperatury ciała powoduje zmniejsze-
nie przemiany materii oraz przepływu krwi przez
mózg, a w konsekwencji także ciśnienia śródczasz-
kowego. Wzrost temperatury wywiera efekt prze-
ciwny.
Obrzęk i obrzmienie mózgu
Obrzękiem mózgu określa się przyrost zawartości
wody wewnątrz- i/lub zewnątrzkomórkowej, który
przy odpowiednim nasileniu powoduje wystąpienie
objawów klinicznych. Obrzęk mózgu może być spo-
wodowany wieloma różnymi stanami patologicz-
nymi: guzami mózgu, niedokrwieniem, urazem czy
zakażeniem. Wyróżnia się dwie postacie obrzęku
mózgu:
t
obrzęk naczyniopochodny, wywołany upośledze-
niem działania bariery krew-mózg i charaktery-
zujący się zwiększeniem ilości wody zewnątrzko-
mórkowej;
t
obrzęk cytotoksyczny, charakteryzujący się
nieprawidłowym zwiększeniem ilości wody we-
wnątrzkomórkowej.
 1190 III Anestezjologia specjalistyczna
Tabela 39.1 Klasyfikacja przyrostu objętości śródczaszkowej
0CS[ŢL
[FXOŕUS[LPNØSLPXZ
t
PCS[ŢL
OBD[ZOJPQPDIPEOZ
t
PCS[ŢL
PTNPUZD[OZ
t
PCS[ŢL
X
QS[FCJFHV
XPEPH’PXJB
t
PCS[ŢL
[
VDJTLV
0CS[NJFOJF
LPNØSFL
t
OJFEPLSXJFOOZ
PCS[ŢL
NØ[HV
t
DZUPUPLTZD[OZ
PCS[ŢL
NØ[HV
t
[BUSVDJF
NFUBCPMJD[OF
;XJŢLT[FOJF
NØ[HPXFK
PCKŢUPžDJ
LSXJ
39 t
QPT[FS[FOJF
OBD[ZŴ
UŢUOJD[ZDI
t
[BCMPLPXBOJF
PEQ’ZXV
LSXJ
ƒZMOFK
Podział ten jednakowo traktuje obrzęk i obrzmie-
nie mózgu, nie uwzględnia jednak innych stanów
przebiegających ze zwiększeniem objętości śród-
czaszkowej, które mogą dotyczyć jednego z trzech
kompartmentów anatomicznych mózgu (tab.
39.1):
t
mózgowych naczyń krwionośnych: tętnic, żył
i naczyń włosowatych,
t
komórek nerwowych mózgu,
t
płynu pozakomórkowego, składającego się z pły-
nu śródmiąższowego i płynu mózgowo-
-rdzeniowego.
Naczyniopochodny obrzęk mózgu
Obrzęk naczyniopochodny charakteryzuje się
zwiększeniem objętości płynu pozakomórkowego.
Jest najczęstszą postacią obrzęku mózgu i powstaje
w następstwie zaburzeń czynności bariery krew-
-mózg ze zwiększeniem przepuszczalności kapilar
mózgowych i przedostawaniem się płynu, przede
wszystkim do istoty białej mózgu. Do najważniej-
szych czynników wyzwalających zalicza się: urazy
mózgowia, guzy, stany zapalne i infekcje, a także
pewne postacie uszkodzenia mózgowych naczyń
krwionośnych. Skład płynu obrzękowego zależy
głównie od stopnia uszkodzenia bariery krew-mózg
i w przypadku znacznych zaburzeń jest porówny-
walny do osocza.
Płyn obrzękowy rozprzestrzenia się w tkankach
pod wpływem ciśnienia panującego w układzie na-
czyniowym – zgodnie z różnicą ciśnień – głównie
w istocie białej mózgu. Nasilenie obrzęku zależy
przede wszystkim od wielkości powierzchni uszko-
dzonej bariery i od wysokości ciśnienia tętniczego
jako siły napędzającej.
8ZTPLJF
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
TQS[ZKB
T[ZCLJFNV
OBSBTUBOJV
PCS[ŢLV
J
KFHP

SP[QS[FTUS[FOJBOJV
X
ULBODF
NØ[HPXFK
Przywrócenie integracji bariery krew-mózg wstrzy-
muje powstawanie obrzęku, a płyn zostaje usunięty
z tkanek za pomocą różnych mechanizmów.
Oddziaływania. Rozprzestrzenianie płynu obrzę-
kowego w tkankach powoduje ograniczenie regio-
nalnego przepływu krwi na skutek podwyższenia
ciśnienia panującego w tkankach. Zmniejszone zo-
staje przyswajanie glukozy przez komórki kory mó-
zgowej po stronie uszkodzenia oraz w mniejszym
stopniu przez korę strony przeciwnej, jak również
przez struktury podkorowe istoty białej obu półkul
mózgowych. Zmniejszona przemiana materii mó-
zgu wynika z działania biologicznie aktywnych me-
diatorów (m.in. amin katecholowych, prostaglan-
dyn). Klinicznie istotnym następstwem obrzęku jest
wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
/BD[ZOJPQPDIPEOZ
PCS[ŢL
NØ[HV
NPƒF
QSPXBE[Jŗ
EP
X[SPTUV
DJžOJFOJB

žSØED[BT[LPXFHP
[
OJFCF[QJFD[OZN
EMB
ƒZDJB
VDJTLJFN
QOJB
NØ[HV
Niedokrwienny obrzęk mózgu
We wstępnej fazie niedokrwiennego obrzęku mózgu
dochodzi do wzrostu wewnątrzkomórkowej zawarto-
ści wody i sodu. Bariera krew-mózg pozostaje począt-
kowo nieuszkodzona. W dalszym przebiegu, upośle-
dzenie przepływu krwi powoduje zaburzenie funkcji
bariery mózgowej z wynaczynieniem białek osocza,
co w konsekwencji wyzwala również naczyniopo-
chodny tor narastania obrzęku. Za najważniejszy
mechanizm powstawania obrzęku niedokrwiennego
przyjmuje się niewydolność energochłonnej pompy
sodowo-potasowej błony komórkowej, która wypro-
wadzając sód z komórki do przestrzeni pozakomór-
kowej zapobiega przedostawaniu się wody do wnę-
trza komórek. Do niewydolności pompy sodowo-po-
tasowej i tworzenia obrzęku wewnątrzkomórkowego
dochodzi dopiero po zmniejszeniu przepływu krwi
poniżej określonego poziomu. Przy całkowitym nie-
dokrwieniu obrzęk mózgu się nie rozwija.
Poniedokrwienny obrzęk mózgu. Przywrócenie
przepływu krwi po całkowitym niedokrwieniu może

doprowadzić do rozwoju tzw. poniedokrwiennego
obrzęku mózgu. Obrzęk tego rodzaju może również
wystąpić po przywróceniu przepływu krwi w ob-
szarze mózgu, który przez dłuższy czas był gorzej
ukrwiony. Po długotrwałym niedokrwieniu lub nie-
wystarczającej reperfuzji, poniedokrwienny obrzęk
mózgu może narastać, powodując podwyższenie ci-
śnienia śródczaszkowego do wartości krytycznych.
W końcu dochodzi do nieodwracalnego uszkodze-
nia komórek i dezintegracji bariery krew-mózg.
Cytotoksyczny obrzęk mózgu
Określenie to jest często używane zamiennie z nie-
dokrwiennym obrzękiem mózgu, powinno jednak
ograniczyć się do postaci obrzęku wewnątrzkomór-
kowego, która powstaje na skutek działania sub-
stancji toksycznych lub o niewyjaśnionym mecha-
nizmie.
Obrzęk osmotyczny
Ten rodzaj obrzęku pozakomórkowego rozwija się
w przypadkach, gdy osmolarność osocza jest niższa
od osmolarności tkanki mózgowej. Bariera krew-
-mózg musi pozostać nienaruszona, gdyż tylko pod
takim warunkiem może dojść do wytworzenia gra-
dientu ciśnień osmotycznych. Do najważniejszych
przyczyn obniżonej osmolarności osocza zalicza
się:
t
nadmierną podaż hipoosmolarnych płynów
infuzyjnych,
t
nieadekwatne wydzielanie ADH,
t
pseudotumor cerebri,
t
intensywną hemodializę u pacjentów z niewydol-
nością nerek.
Obrzęk osmotyczny może również wystąpić w przy-
padkach podwyższonej osmolarności tkankowej
przy prawidłowej osmolarności osocza, np. w na-
stępstwie uwolnienia do otaczających tkanek sub-
stancji białkowych z krwiaków śródczaszkowych
w okresie rezolucji.
Obrzęk z ucisku
W wyniku przerwania odpływu płynu mózgowo-
-rdzeniowego przez procesy rozrostowe, przy pra-
widłowej funkcji bariery krew-mózg, może rozwi-
nąć się pozakomórkowy obrzęk mózgu spowodo-
wany uciskiem. Obrzęk tego typu występuje często
przy guzach łagodnych oraz przy przemieszczaniu
czy wklinowaniu się fragmentów tkanki mózgowej.
39 Neurochirurgia 1191
Obrzęk w przebiegu wodogłowia
Zablokowanie dróg przepływu płynu mózgowo-
-rdzeniowego prowadzi do poszerzenia zbiorników
położonych przed miejscem blokady i do wstecz-
nego powiększenia kompartmentu pozakomór-
kowego. W przypadkach ostrego wodogłowia, we
wczesnym etapie rozwija się obrzęk okołokomo-
rowy, decydujący o gąbczastym wyglądzie tkanki.
Dochodzi do selektywnego obrzmienia astrocytów,
które następnie ulegają atrofii i w końcu zanikają.
Obrzęk towarzyszący wodogłowiu powstaje na sku-
tek odcięcia możliwości przepływu p.m.-r. oraz jego 39
przenikania do tkanek okołokomorowych, spowo-
dowanego wzrostem ciśnienia śródkomorowego.
Utrzymujący się lub nasilający obrzęk okołokomo-
rowy prowadzi do obniżenia miejscowego przepły-
wu krwi i przypuszczalnie również do upośledzenia
czynności mózgu.
39.2.4 Podwyższone ciśnienie
śródczaszkowe
Prawidłowe ciśnienie śródczaszkowe u leżącego
człowieka wynosi 10–15 mm Hg. Utrzymujący się
przez dłuższy czas wzrost ciśnienia śródczaszko-
wego powyżej 50 mm Hg uznaje się za patologię,
podczas gdy krótkotrwałe zwyżki powyżej 30 mm
Hg przy kaszlu lub parciu przyjmuje się za normę.
Górna granica średniej wartości dobowej wynosi 30
mm Hg.
Patologiczne podwyższenie ciśnienia śródczasz-
kowego jest przede wszystkim skutkiem wzrostu
objętości wywołanego patologicznymi procesami
toczącymi się w obrębie czaszki, np.:
t
nowotworami mózgu,
t
ropniem mózgu,
t
obrzękiem mózgu,
t
krwawieniem śródczaszkowym,
t
zaburzeniami wydzielania, wchłaniania lub cyr-
kulacji płynu mózgowo-rdzeniowego.
Ważną rolę odgrywają również czynniki wtórne,
związane ze znieczuleniem i prowadzeniem inten-
sywnego leczenia:
t
kaszel i parcie podczas intubacji dotchawiczej,
t
leki i anestetyki o działaniu zwiększającym mó-
zgowy przepływ krwi,
t
nieprawidłowe ustawienia respiratora,
t
hiperkapnia i hipoksja,
t
nieprawidłowe ułożenie pacjenta, upośledzające
odpływ mózgowej krwi żylnej,
 1192 III Anestezjologia specjalistyczna
t
zbyt płytkie znieczulenie ze skokami ciśnienia
w odpowiedzi na bodźce bólowe,
t
nieprawidłowa terapia płynowa, np. przetaczanie
roztworów hipotonicznych.
Zależność między objętością
a ciśnieniem śródczaszkowym
Zwiększenie objętości jednej ze struktur wewnątrz-
czaszkowych – mózgu, krwi, płynu mózgowo-
-rdzeniowego – powinno prowadzić do wzrostu
39 ciśnienia, ponieważ czaszka jest sztywną puszką.
Konsekwencja ta nie jest jednak nieunikniona, gdyż
kompensacyjnie objętość pozostałych struktur mo-
że się zmniejszać w pewnych określonych grani-
cach. Do mechanizmów kompensacyjnych w od-
powiedzi na zwiększenie objętości śródczaszkowej
zalicza się:
t
przemieszczenie płynu mózgowo-rdzeniowego
do rdzeniowej przestrzeni podpajęczynówkowej,
t
zwiększone wchłanianie płynu w kosmkach paję-
czynówki,
t
przemieszczenie mózgowej krwi żylnej do du-
żych żył wewnątrz klatki piersiowej.
Zachowanie ciśnienia śródczaszkowego w zależno-
ści od zmian objętości struktur leżących we wnętrzu
czaszki można w sposób uproszczony przedstawić
w postaci krzywej ciśnienia i objętości; opisuje ona
tzw. podatność (compliance) śródczaszkową (ryc.
39.3). Na hiperbolicznej krzywej można wyróżnić
trzy istotne klinicznie fragmenty:
t
poziomy odcinek początkowy odzwierciedlający
wysoką podatność, tzn. w zakresie tego fragmen-
tu krzywej przyrost objętości nie powoduje jesz-
cze istotnych zmian ciśnienia śródczaszkowego;
t
część pośrednią, która ukazuje stadium przej-
ściowe, kiedy dalsze zwiększanie objętości wyraź-
nie zwiększa ciśnienie we wnętrzu czaszki;
t
stromy odcinek końcowy, odzwierciedlający
wyczerpanie właściwości kompensacyjnych, przy
których już niewielki przyrost objętości wyzwala
masywny wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Po
osiągnięciu tego fragmentu krzywej, niemożliwe
staje się już dalsze przemieszczanie p.m.-r. do
kanału kręgowego.
Przy powolnym przyroście masy wewnątrzczaszko-
wej, opisane powyżej mechanizmy wyrównawcze
umożliwiają kompensację nawet znacznego zwięk-
szenia objętości, natomiast ostry przyrost masy pro-
wadzi do szybkiego wyczerpania możliwości kom-
pensacyjnych.
ICP [mm Hg]
70
dp2 > dp1
60
dp2
50
40
dV
30
dp1
20
dV
10
0
Jednostki objętościowe
Ryc. 39.3 8BSUPžŗ
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
*$1
X
[BMFƒOPžDJ
PE
[NJBO

PCKŢUPžDJ
TUSVLUVS
NJFT[D[ŕDZDI
TJŢ
XF
XOŢUS[V
D[BT[LJ
8ZLSFžMPOB
LS[ZXB
PCSB[VKF
[NJBOZ
QPEBUOPžDJ
žSØED[BT[LPXFK
QPEBU-
OPžDJ
PCKŢUPžDJPXFK 
8
QP[JPNFK
D[ŢžDJ
QPD[ŕULPXFK
XZTPLB
QPEBU-
OPžŗ
QS[ZSPTU
PCKŢUPžDJ
XF
XOŢUS[V
D[BT[LJ
OJF
XZXP’VKF
JTUPUOFK
[NJB-
OZ
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
8
GB[JF
QS[FKžDJPXFK
QPžSFEOJB
D[Ţžŗ

LS[ZXFK
DJžOJFOJF
žSØED[BT[LPXF
XZSBƑOJF
X[SBTUB
X
PEQPXJFE[J
OB

QS[ZSPTU
PCKŢUPžDJ
8
TUSPNZN
PEDJOLV
LPŴDPXZN
EPDIPE[J
EP
XZD[FS-
QBOJB
NPƒMJXPžDJ
LPNQFOTBDZKOZDI
KVƒ
OJFXJFMLJ
QS[ZSPTU
NBTZ
QSPXB-
E[J
EP
SBEZLBMOFHP
[XJŢLT[FOJB
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
Ważne znaczenie kliniczne ma to, że czynniki
wpływające na zmiany objętości różnych struktur
wewnątrzczaszkowych wykazują efekt sumowania.
Przykładowo, u pacjenta z niewielkim obrzękiem
pourazowym mózgu i prawidłowym ciśnieniem
śródczaszkowym, krzywa objętości i ciśnienia, pod
wpływem czynników wtórnych, takich jak hiper-
kapnia i hipoksja, zostaje przesunięta daleko w lewą
stronę i w konsekwencji niespodziewanie dochodzi
do niebezpiecznego wzrostu ciśnienia śródczaszko-
wego.
Ocena podatności śródczaszkowej. Pomimo
stwierdzenia u danego pacjenta prawidłowej war-
tości ciśnienia śródczaszkowego, podatność lub
mechanizmy kompensacyjne mogą być już skrajnie
wyczerpane. W tej sytuacji, nieznaczny przyrost ob-
jętości we wnętrzu czaszki, np. w wyniku rutynowe-
go postępowania okołooperacyjnego, prowadzi do
gwałtownego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego,
przyczyniając się do wystąpienia zaburzeń neurolo-
gicznych czy uszkodzenia tkanki nerwowej.
 39 Neurochirurgia 1193

W celu oszacowania podatności śródczaszko-

wej u tego typu pacjentów podaje się przez cewnik
1 ml płynu do komory bocznej mózgu, rejestrując D
następnie wywołaną zmianę ciśnienia śródczasz- A
kowego. Zwiększenie wartości ciśnienia o ponad
4 mm Hg oznacza poważne ograniczenie podatno-
ści śródczaszkowej lub wyczerpanie mechanizmów B
kompensacyjnych.

C
Oddziaływanie

Ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego do warto- 39

ści patologicznych związane są następujące trzy ro-
dzaje zagrożeń:
t
Mózgowe ciśnienie perfuzyjne obniża się, jeśli
wyrównawczo nie zwiększy się ciśnienie tętni-
cze krwi. Mechanizm wyrównawczego wzrostu
ciśnienia tętniczego ma ograniczone możliwo-
ści kompensacyjne, które zostają dodatkowo
osłabione lub wręcz zniesione w warunkach
znieczulenia ogólnego. Spadek mózgowego ci-
śnienia perfuzyjnego poniżej określonej wartości
granicznej powoduje zmniejszenie przepływu
krwi przez mózg, prowadząc do niedokrwienia
mózgu.
.Ø[HPXF
DJžOJFOJF
QFSGV[ZKOF
$11
V
MVE[J
EPSPT’ZDI
[
QPEXZƒT[P-
OZN
DJžOJFOJFN
žSØED[BT[LPXZN
QPXJOOP
CZŗ
XJŢLT[F
PE

NN
)H

V
E[JFDJ
XZOPTJŗ
DP
OBKNOJFK
o
NN
)H
t
Może dochodzić do regionalnego zmniejszenia
ukrwienia mózgu mimo utrzymania całkowite-
go przepływu krwi na niezmienionym poziomie.
Lokalne niedokrwienie może być przyczyną
ograniczonego uszkodzenia mózgu.
t
Dochodzi do uwięźnięcia poszczególnych czę-
ści mózgu (wklinowania, ryc. 39.4). Powikła-
nie to może mieć ostry przebieg doprowadzając
do nagłego zgonu! Szczególnie niebezpieczne
jest wklinowanie migdałków móżdżku w otwór
wielki: ucisk dolnego odcinka pnia mózgu,
mieszczącego ośrodki krążenia i oddychania.
Poza tym, część półkul mózgowych, najczęściej
płata skroniowego, może ulegać wgłobieniu
pod sierpem mózgu lub w szczelinach namiotu.
Typową przyczyną jest krwiak zewnątrzo-
ponowy, jednakże każdy przyrost objętości
wewnątrz czaszki, bez względu na etiologię,
może doprowadzić do wklinowania fragmen-
tów mózgu.
Ryc. 39.4 3PE[BKF
XLMJOPXBOJB
NØ[HV

"
QPE
TJFSQFN
NØ[HV

#
QPE
CS[FH
OBNJPUV
IBL
[BLSŢUV
IJQPLBNQB

$
EP
PUXPSV
XJFMLJFHP
N؃EƒFL
MVC
PQVT[LB
QOJB
NØ[HV

%
QS[F[
TLMFQJFOJF
D[BT[LJ
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne wzmożonego ciśnienia śródczasz-
kowego są niespecyficzne i często niezauważalne
u pacjentów poddanych znieczuleniu lub sedacji
i sztucznie wentylowanych. Za typowe uznaje się
następujące objawy:
t
bóle głowy,
t
wymioty,
t
zaburzenia świadomości,
t
sztywność karku.
Narastający ucisk i przemieszczenie mózgu przy
stale wzrastającym ciśnieniu prowadzi do wklino-
wania fragmentów mózgu z następującym obrazem
klinicznym:
Objawy wklinowania:
t
VUSBUB
QS[ZUPNOPžDJ
t
XZQSPTUOF
V’PƒFOJF
LPŴD[ZO
t
NBLTZNBMOF
[XŢƒFOJF
ƑSFOJD
MVC
MFOJXB
SFBLDKB
OB
žXJBU’P
t
[BCVS[FOJB
PEEZDIBOJB
t
QPTUŢQVKŕDF
SP[T[FS[FOJF
ƑSFOJD
VDJTL
O
PLPSVDIPXFHP
t
[BOJL
SFBLDKJ
OB
CPEƑDF
CØMPXF
t
[B’BNBOJF
D[ZOOPžDJ
VL’BEV
PEEFDIPXFHP
J
LSŕƒFOJB
Rozpoznanie objawów wklinowania jest utrudnione
u pacjentów poddanych znieczuleniu lub sedacji ze
zwiotczeniem mięśni. Poza wzmożonym ciśnieniem
środczaszkowym, obraz kliniczny może być również
 1194 III Anestezjologia specjalistyczna
Śruba
podtwardówkowa
Ciśnienie
śródkomorowe
39
Ryc. 39.5 3؃OF
NFUPEZ
QPNJBSV
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
następstwem ostrego zespołu opuszkowego w przy-
padkach pierwotnego uszkodzenia pnia mózgu.
W celu obiektywizacji oceny wysokości ciśnienia
śródczaszkowego i ustalenia racjonalnej podstawy
terapii, przy współistnieniu odpowiednich wskazań
dokonuje się bezpośredniego pomiaru ciśnienia we-
wnątrzczaszkowego.
Pomiar
W praktyce klinicznej dostępne są różne metody po-
miaru ciśnienia śródczaszkowego (zob. ryc. 39.5):
t
pomiar ciśnienia w komorach mózgu,
t
pomiar ciśnienia w przestrzeni podpajęczynów-
kowej,
t
pomiar ciśnienia w przestrzeni zewnątrzoponowej,
t
śródmiąższowy pomiar ciśnienia.
Zalety i wady poszczególnych metod przedstawiono
w tab. 39.2.
Pomiar ciśnienia we wnętrzu komory mózgu.
Pomiaru dokonuje się po wywierceniu otworu tre-
Zewnątrzoponowy
czujnik ciśnienia
Śródmiąższowy
czujnik ciśnienia
Opona
twarda
panacyjnego w okolicy czołowej i wprowadzeniu
cewnika z tworzywa sztucznego, wypełnionego solą
fizjologiczną, do przedniego rogu komory bocznej
mózgu. Koniec cewnika połączony jest z przetwor-
nikiem ciśnienia i urządzeniem wzmacniającym
(zob. ryc. 39.5). Za pomocą układu pomiarowego
możliwa jest ciągła rejestracja wartości ciśnienia
śródczaszkowego i jego prezentacja graficzna. Czuj-
nik ciśnienia umieszczony jest bezpośrednio na gło-
wie pacjenta albo przy łóżku, na wysokości otworu
Monroego. Nie stosuje się ciągłego przepłukiwania
układu pomiarowego.
t
Zalety metody: możliwość pobierania płynu mó-
zgowo-rdzeniowego w celach diagnostycznych
i terapeutycznych (odbarczenie).
t
Wady: przy uogólnionym obrzmieniu mózgu wpro-
wadzenie cewnika sprawia duże trudności; poza tym
cewnik łatwo zatyka się krwią i fragmentami tkanek;
istnieje również zagrożenie zakażenia mózgu.
Pomiar ciśnienia w przestrzeni podpajęczynów-
kowej. W tym przypadku rejestracja ciśnienia śród-
czaszkowego odbywa się poprzez specjalną śrubę
 39 Neurochirurgia 1195

Tabela 39.2 Zalety i wady poszczególnych metod pomiaru ICP wego przez cewnik fiberoptyczny, wprowadzony do
(Pfenninger, 1997) istoty szarej kory mózgowej. Układ wykazuje dużą
Miejsce Zalety Wady skuteczność przy ocenie obrzęku oraz zaburzeń re-
pomiaru gionalnego mikrokrążenia. W porównaniu ze śród-
;FXOŕUS[P- ’BUXF
XZLPOBOJF
OJTLJF
UFDIOJD[OF
J
NFUPEPMP- komorowym pomiarem ciśnienia, fiberoptyczny
QPOPXP SZ[ZLP
[BLBƒFOJB HJD[OF
C’ŢEZ
QPNJBSPXF
cewnik o małej średnicy daje się łatwiej umiejscowić
X[HMŢEOJF
ESPHB
NFUPEB nie powodując poważniejszego uszkodzenia tkanki
mózgowej. Prawdopodobnie mniejsze jest również
1PEUXBS- BMUFSOBUZXOJF
KFžMJ
OJF- VUSBUB
Q’ZOV
NØ[HPXP

ryzyko zakażenia, ponieważ do pomiaru nie wyko-
EØXLPXP NPƒMJXF
JOOF
NFUPEZ
QP- SE[FOJPXFHP
SZ[ZLP
[B-
NJBSPXF
NPƒMJXPžŗ
QP- LBƒFOJB
[BULBOJF
DFXOJLB
rzystuje się słupa płynu.
OPXOFK
LBMJCSBDKJ
Zewnątrzoponowy pomiar ciśnienia. Także w tym
ĽSØENJŕƒ CF[QPžSFEOJ
QPNJBS
DJ- LPOJFD[OF
PUXBSDJF
PQPOZ
39
przypadku konieczne jest wywiercenie otworu
T[PXP žOJFOJB
ULBOLPXFHP
NPƒ- UXBSEFK
OJFNPƒMJXB
QP-
w okolicy czołowej, przez który wprowadza się bez-
MJXZ
QPNJBS
X
QPCMJƒV
OPXOB
LBMJCSBDKB
pośrednio pomiędzy kość i oponę twardą miniaturo-
VT[LPE[FOJB
wy czujnik ciśnienia (np. Gaeltec-Tipkatheter, zob.
ĽSØELPNP NPƒMJXF
CBEBOJF
Q’ZOV
C’ŢEZ
QPNJBSPXF
X
QS[Z- ryc. 39.5) albo w otworze trepanacyjnym umieszcza
SPXP NØ[HPXPSE[FOJPXFHP
QBELBDI
VDJTLV
LPNPSZ

się czujnik z założoną na nim odpowiednio dopaso-
PECBSD[FOJF
QS[F[
VQVTU
SFMBUZXOJF
USVEOB
[F

waną koszulką, analogiczny jak przy śrubie podpa-
Q’ZOV
NØ[HPXP
X[HMŢEØX
UFDIOJD[OP

jęczynówkowej, dbając o jego bezpośredni kontakt
SE[FOJPXFHP
NPƒMJXPžŗ
PQFSBDZKOZDI
VUSBUB
Q’ZOV

QPOPXOFK
LBMJCSBDKJ
XZ- NØ[HPXPSE[FOJPXFHP
SZ- z nieuszkodzoną powierzchnią opony twardej.
TPLB
EPL’BEOPžŗ
QPNJBSV [ZLP
[BLBƒFOJB W prawidłowych warunkach istnieje bardzo du-
ża zgodność wartości ciśnienia mierzonego zewną-
-ŢEƑXJPXP ’BUXF
XZLPOBOJF VUSBUB
Q’ZOV
NØ[HPXP

trzoponowo z rejestrowanym w świetle komory
SE[FOJPXFHP
[
OJFCF[QJF-
mózgu, choć wartości z przestrzeni zewnątrzopono-
D[FŴTUXFN
XLMJOPXBOJB

wej wydają się 1–2 mm Hg wyższe. Zakłócenia po-
[BLBƒFOJF
[CZU
OJTLJF
XBS-
UPžDJ
QPNJBSV
[
QPXPEV
PE- miarowe wynikają z niepełnego kontaktu czujnika
MFH’PžDJ
PE
NJFKTDB
VT[LP- z powierzchnią opony oraz z oddziaływania błony
E[FOJB
HSBEJFOUZ
DJžOJFOJB czujnika na oponę: mimo bezpośredniego kontaktu
układ pomiarowy nie powinien wywierać ucisku na
oponę. Poza tym czujnik powinien również przyle-
gać do opony z zachowaniem jej wypukłości, gdyż
albo cewnik założony podtwardówkowo. Śrubę spłaszczenie przyczynia się do przekłamania wyni-
wprowadza się do przestrzeni podtwardówkowej ku.
lub podpajęczynówkowej przez otwór w części czo- t
Zalety metody: mniej inwazyjna; niewielkie
łowej, po wycięciu okienka w oponie twardej (zob. ryzyko zakażenia, możliwa kalibracja in vivo za-
ryc. 39.5). Wewnątrz śruby umieszcza się czujnik równo gdy stosuje się sondę Gaeltec, jak i śrubę
ciśnienia, pozostający w bezpośrednim kontakcie zewnątrzoponową (w tym celu czujnik ciśnienia
z przestrzenią podpajęczynówkową albo wprowa- nieznacznie wycofuje się ze śruby); możliwa
dza się przez nią cewnik pod oponę twardą. wymiana czujnika w przypadku jego uszkodzenia
t
Zalety metody: łatwa do założenia niezależnie od bez dodatkowej interwencji chirurgicznej.
wielkości komór mózgu, nie wymaga penetracji t
Wady: problematyczne jest dokładne umiejsco-
tkanki mózgowej, nie pozostaje w bezpośrednim wienie czujnika na powierzchni opony twardej;
kontakcie z komorami mózgu. nie ma możliwości pobrania płynu mózgowo-
t
Wady: ryzyko infekcji, jak w przypadku pomia- -rdzeniowego; w przypadku wysokich ciśnień
ru śródkomorowego, niemożliwy drenaż płynu śródczaszkowych wartość zewnątrzoponowa mo-
mózgowo-rdzeniowego ani wykreślenie krzywej że znacznie przekraczać rejestrowaną w świetle
objętości i ciśnienia; wysokie ciśnienia mogą komory.
zablokować układ.
Pomiar fiberoptyczny (sonda Camino). W me-
Śródmiąższowy pomiar ICP. W tej metodzie doko- todzie tej fiberoptyczny cewnik 4 F wprowadza się
nuje się bezpośredniego pomiaru ciśnienia tkanko- przez otwór trepanacyjny (śr. 2 mm) pod oponę
 1196 III Anestezjologia specjalistyczna
twardą, śródtkankowo albo do wnętrza komory
mózgu. Na czubku cewnika fiberoptycznego znaj-
duje się błona czujnika ciśnieniowego, rejestrująca
zmiany odbitego światła. Metoda fiberoptyczna cha-
rakteryzuje się bardzo dużą dokładnością i obecnie
stała się standardem wśród sposobów pomiaru ICP.
Niemożliwa jest jednak kalibracja układu in vivo. Ze
względu na rozkalibrowanie układu podczas długo-
trwałego używania, zaleca się usunięcie cewnika po
ok. 5 dniach. Kolejną wadą jest brak możliwości po-
brania płynu mózgowo-rdzeniowego.
39 Sonda Codmana jest miniaturowym przetworni-
kiem (transducer Strain-Gauge), którego średni-
ca stanowi 1/3 przekroju cewnika fiberoptycznego
i którego dokładność także utrzymuje się przez wie-
le dni.
W przypadku wszystkich opisanych metod ci-
śnienie śródczaszkowe mierzone jest nadnamioto-
wo, tzn. ponad wypukłością kory mózgowej, przy
czym dwa pierwsze sposoby służą do bezpośred-
niego pomiaru ciśnienia nadnamiotowego, nato-
miast zewnątrzoponowo rejestrowane jest ciśnie-
nie panujące między kością a oponą twardą, które
jest porównywalne z ciśnieniem płynu mózgowo-
-rdzeniowego.
Należy pamiętać, że nadnamiotowy pomiar ci-
śnienia opiera się na pewnym uproszczeniu i po-
mija różnice ciśnienia w określonych obszarach
przestrzeni wewnątrzczaszkowej. W pozycji leżącej
ciśnienie w komorach bocznych jest takie samo jak
w zbiorniku móżdżkowo-rdzeniowym, jednakże
w sytuacjach przyrostu objętości śródczaszkowej,
ciśnienie podnamiotowe (mierzone w zbiorniku
móżdżkowo-rdzeniowym) nierzadko obniża się,
podczas gdy nadnamiotowe rośnie. Należy także
pamietać, że stosunek ciśnień nad- i podnamioto-
wych zależny jest od ułożenia pacjenta.
Klinicznie rozróżnia się cztery zakresy ciśnienia
śródczaszkowego:
Kliniczne zakresy ciśnienia śródczaszkowego:
t
o
NN
)H
QSBXJE’PXF
t
o
NN
)H
MFLLP
QPEXZƒT[POF
t
o
NN
)H
[OBD[OJF
QPEXZƒT[POF
t
QPXZƒFK

NN
)H
QBUPMPHJD[OF
Krótkotrwałych zwyżek ciśnienia śródczaszkowe-
go, np. podczas kaszlu i parcia, nie traktuje się jako
podwyższonego ciśnienia mózgowego. Właściwe,
wzmożone ciśnienie śródczaszkowe rozpoznaje się
w przypadkach, gdy przekroczenie określonej war-
tości utrzymuje się przez dłuższy czas i ciśnienie
nie wraca do prawidłowego zakresu. Postępowanie
praktyczne:
t
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego powyżej
20 mm Hg jest sygnałem do wzmożonego nad-
zoru; konieczne jest poszukiwanie ewentualnych
przyczyn.
t
Przy wartościach ICP między 20 a 25 mm Hg
należy rozpocząć postępowanie terapeutyczne.
t
Przy wartościach ICP poniżej 30 mm Hg nie ma
zagrożenia wklinowania fragmentów mózgu.
t
Średnie dobowe wartości ciśnienia przekracza-
jące 30 mm Hg zazwyczaj wykluczają przeżycie
pacjenta.
t
Przy ciśnieniu przekraczającym 50 mm Hg
rozpoczyna się zakres krytyczny dla wklinowania
części mózgu.
Kształt fali ciśnienia śródczaszkowego
Wahania ciśnienia krwi i fazy cyklu oddechowego
w sposób opisany wyżej przenoszą się na krzywą ci-
śnienia śródczaszkowego (ryc. 39.6). Krzywa ciśnienia
śródczaszkowego może być zbliżona wyglądem do
krzywej ciśnienia tętniczego („arterializowana”) albo
niekiedy do krzywej ośrodkowego ciśnienia żylnego.
Dodatkowo w zapisie można wyróżnić fale A, B i C.
Fale A (fale plateau) opisane po raz pierwszy przez
Lundberga, spowodowane są spontanicznymi, pojawia-
jącymi się nagle zwyżkami ciśnienia, do poziomu mię-
dzy 50 a 100 mmHg, które utrzymują się przez okres
ok. 15–20 min (zob. ryc. 39.6). Fale plateau pojawiają się
jedynie w przypadkach wyjściowo podwyższonego ci-
śnienia śródczaszkowego. Często towarzyszą im klinicz-
ne objawy ciasnoty śródczaszkowej, a przyczyną może
być zwiększenie mózgowej objętości krwi.
/BMFƒZ
QBNJŢUBŗ
ƒF
[
QPKBXJFOJFN
TJŢ
GBM
QMBUFBV
OB
LS[ZXFK
DJžOJFOJB

[XJŕ[BOF
KFTU
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
CBSE[P
[OBD[OFHP
[NOJFKT[FOJB
NØ-
[HPXFHP
DJžOJFOJB
QFSGV[ZKOFHP
NJNP
ƒF
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
X
XJFMV

QS[ZQBELBDI
X[SBTUB
Wydaje się, że bodźce egzogenne, jak ból, intubacja
dotchawicza, stymulacja chirurgiczna itp. wyzwala-
ją albo sprzyjają pojawieniu się fal plateau.
Fale B to rytmiczne fale o niskiej amplitudzie z ci-
śnieniami nieprzekraczającymi 50 mm Hg (zwy-

20 ICP
0
30
mm Hg
ICP
80
60
40
20
0
20 40 60
Ryc. 39.6 ,S[ZXF
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
8ZƒFK
QSBXJE’PXB
LS[ZXB
DJžOJFOJB
1POJƒFK
GBMF
"
GBMF
QMBUFBV
XH
-VOECFSHB
NJŢE[Z

B

NN
)H

P
D[BTJF
USXBOJB
PL
o
NJO
kle 20–25 mm Hg) i częstotliwości około 1/min.
Powstają w wyniku wahań mózgowego przepływu
krwi i mają dużo mniejsze znaczenie niż fale A,
choć niekiedy pojawiają się w charakterze zwiastu-
nów.
Fale C to rytmiczne fale o niskiej amplitudzie z ci-
śnieniami do 20 mm Hg i częstotliwości ok. 6/min.
Pozostają w związku z okresowymi zmianami ci-
śnienia tętniczego i w swej naturze nie są niebez-
pieczne.
Leczenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowe-
go – zob. rozdz. 39.5.6.
39.2.5 Wpływ leków i anestetyków
na warunki śródczaszkowe
Anestetyki, środki uspokajająco-nasenne i in-
ne leki mogą wywierać bezpośredni lub pośredni
wpływ na mózgowy przepływ krwi. Działanie
bezpośrednie polega na zwężeniu lub rozszerze-
niu naczyń mózgowych z odpowiednim zmniej-
szeniem lub zwiększeniem ukrwienia mózgu. Po-
średnie działanie na krążenie mózgowe wynika
z wpływu na mózgową przemianę materii i/lub
czynność układu oddechowego. Oddziaływanie
39 Neurochirurgia 1197
60 s
39
80 100 120 140 160 180 min
leków anestetycznych na ciśnienie śródczaszkowe
jest zawsze zjawiskiem wtórnym, wynikającym ze
zmian mózgowego przepływu krwi. W praktyce
obowiązuje zasada:
t
"OFTUFUZLJ
LUØSF
QPXPEVKŕ
[XJŢLT[FOJF
NØ[HPXFHP
QS[FQ’ZXV

LSXJ
QSPXBE[ŕ
EP
X[SPTUV
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
t
1S[FDJXOJF
BOFTUFUZLJ
LUØSF
XZXP’VKŕ
TQBEFL
NØ[HPXFHP
QS[FQ’Z-
XV
LSXJ
PCOJƒBKŕ
DJžOJFOJF
žSØED[BT[LPXF
Anestetyki wziewne, rozszerzając naczynia mózgo-
we, zwiększają mózgowy przepływ krwi i ciśnienie
śródczaszkowe, natomiast większość anestetyków
dożylnych prowadzi do obkurczenia naczyń mó-
zgowych, a w konsekwencji do obniżenia przepływu
mózgowego i ciśnienia śródczaszkowego (tab. 39.3).
Zależności te należy brać pod uwagę wybierając
środki znieczulające ogólnie dla pacjentów neuro-
chirurgicznych.
Trzeba przy tym pamiętać, że wyniki badań
eksperymentalnych na zwierzętach często nie
zgadzają się z wynikami uzyskanymi u ludzi; róż-
nice występują również między poszczególnymi
gatunkami. Interakcje z innymi lekami oraz od-
mienna metodyka badań prowadzą do sprzecz-
nych wyników także w ramach tego samego ga-
tunku.
 1198 III Anestezjologia specjalistyczna

Tabela 39.3 Wpływ anestetyków na mózgowy przepływ krwi krwi. Wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego można
i ciśnienie śródczaszkowe zapobiec wcześniejszym podaniem barbituranów
Substancja Mózgowy przepływ Ciśnienie lub benzodiazepin.
krwi śródczaszkowe
#BSCJUVSBOZ
L L Autoregulacja mózgowego przepływu krwi.
W warunkach znieczulenia podtlenkiem azotu au-
&UPNJEBU
L L toregulacja jest zachowana, co oznacza, że spadek
0QJPJEZ
Q
MVC
L Q
MVC
L lub wzrost ciśnienia tętniczego w granicach autore-
#FO[PEJB[FQJOZ
L L gulacji nie powoduje zmian mózgowego przepływu
,FUBNJOB K
MVC
J K
MVC
J krwi; prawidłowa pozostaje również reaktywność
naczyń mózgowych na CO2.
1PEUMFOFL
B[PUV
Q
MVC
Q
MVC

Lotne anestetyki wziewne zwiększają mózgowy
39 )BMPUBO
KK KK przepływ i mózgową objętość krwi oraz ciśnienie
&OGMVSBO K K śródczaszkowe, zmniejszając jednocześnie mózgową
*[PGMVSBO
K K przemianę materii i zużycie tlenu przez tkankę mó-
%FTGMVSBO
K K zgową. Autoregulacja krążenia mózgowego zostaje
zniesiona. Efekt ten przedstawiono na ryc. 39.7.
4FXPGMVSBO
K K
Mózgowy efekt działania zależy od wielkości
MAC, czyli od ustawionego stężenia anestetyku
w mieszaninie gazów wdechowych i w warunkach
Podtlenek azotu klinicznych modyfikowany jest oddziaływaniem
lotnego anestetyku wziewnego na układ krążenia.
Doniesienia na temat mózgowych efektów działania W ten sposób znaczny spadek mózgowego ciśnie-
podtlenku azotu są wyjątkowo zmienne, co przy- nia perfuzyjnego pod wpływem wysokich stężeń
puszczalnie wynika z tego, że gaz ten jest stosowany anestetyku może prowadzić do odpowiedniego
w skojarzeniu z różnymi lekami. Dodatkowo współ- zmniejszenia mózgowego przepływu krwi. Zużycie
istnieją różnice gatunkowe w jego działaniu. tlenu w mózgu gwałtownie obniża się wraz z wy-

Przepływ krwi i zużycie tlenu w mózgu. Wpływ

N2O na mózgowy przepływ krwi u ludzi budzi
wiele kontrowersji. Wielu badaczy obserwowało 
#

" !
brak jakichkolwiek zmian ukrwienia mózgu oraz

 
zmniejszenie mózgowego zużycia tlenu o 15–20%
w warunkach wentylacji 70% N2O, inni natomiast
stwierdzali u pacjentów z przyrostem objętości we-  
 
wnątrzczaszkowej silny wzrost mózgowego prze-
pływu krwi do 60–100% oraz wyraźne podwyższe-
 
 
nie ciśnienia śródczaszkowego. Podobny wzrost
CBF i ICP obserwowano również w przypadkach
wspomagania podtlenkiem azotu znieczulenia lot-
nymi anestetykami oraz znieczulenia opioidowego.
Zwiększenia mózgowego przepływu krwi nie uda-
wało się zahamować zastosowaniem kontrolowanej  


hiperwentylacji.

Ciśnienie śródczaszkowe. Podtlenek azotu może   

podwyższać ciśnienie śródczaszkowe, zwłaszcza
w przypadkach z poprzedzającym przyrostem obję-
tości wewnątrzczaszkowej. Przypuszczalny mecha-
nizm polega na przekrwieniu mózgu wskutek roz-
szerzenia naczyń krwionośnych ze zwiększeniem
przepływu mózgowego, albo też mózgowej objętości
 
$ 
 

"!
Ryc. 39.7 "VUPSFHVMBDKB
NØ[HPXFHP
QS[FQ’ZXV
LSXJ
X
XBSVOLBDI
[OJF-
D[VMFOJB
S؃OZNJ
TUŢƒFOJBNJ
MPUOZDI
BOFTUFUZLØX
X[JFXOZDI

1S[Z
XZTPLJDI
TUŢƒFOJBDI
BVUPSFHVMBDKB
[PTUBKF
[OJFTJPOB
1S[FQ’ZX
LSXJ
QS[F[

NØ[H
$#'
EPTUPTPXVKF
TJŢ
CJFSOJF
EP
DJžOJFOJB
QFSGV[ZKOFHP

stąpieniem objawów znieczulenia w zapisie EEG,
następnie zmienia się zależnie od podawanego stę-
żenia albo głębokości znieczulenia. Poszczególne
anestetyki różnią się pod względem ilościowym
w swoich oddziaływaniach na krążenie mózgowe:
halotan działa najsilniej rozszerzająco na naczynia,
w dalszej kolejności enfluran i izofluran, desfluran
i sewofluran, przy czym różnice między enfluranem
i izofluranem nie mają klinicznego znaczenia.
Izofluran
Mózgowy przepływ krwi i mózgowe zużycie tlenu.
Izofluran zwiększa przepływ mózgowy i w konse-
kwencji ciśnienie śródczaszkowe, natomiast prze-
miana materii ulega obniżeniu. Przy 1,5–2 MAC
metabolizm mózgu zmniejsza się o 50%, jedno-
cześnie w zapisie EEG obserwuje się linię izoelek-
tryczną. Dalsze zwiększanie stężenia izofluranu nie
powoduje dodatkowego obniżenia mózgowej prze-
miany materii. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
jest słabiej wyrażony niż w przypadku znieczulenia
halotanem. Zachowana jest reaktywność naczyń na
CO2. Obowiązuje zasada:
*[PGMVSBO
OJF
QPXJOJFO
CZŗ
TUPTPXBOZ
V
QBDKFOUØX
[
QPEXZƒT[POZN

DJžOJFOJFN
žSØED[BT[LPXZN
Sewofluran i desfluran
Wpływ sewofluranu na mózgowy przepływ krwi,
przemianę materii mózgu i ciśnienie śródczaszko-
we w eksperymentach na zwierzętach okazuje się
porównywalny do izofluranu. Mózgowy przepływ
krwi u szczurów pod wpływem stężenia 1 MAC
zwiększa się o 35%, u królików utrzymuje się na nie-
zmienionym poziomie, natomiast mózgowe zużycie
tlenu obniża się o 50%. Ciśnienie śródczaszkowe
może wzrastać także przy niezmienionym przepły-
wie krwi, przypuszczalnie na skutek poszerzenia żył
mózgowych prowadzącego do zwiększenia mózgo-
wej objętości krwi.
Desfluran w stężeniach 0,5–2 MAC powoduje
u psa proporcjonalne do dawki zmniejszenie mó-
zgowego zużycia tlenu ze stłumieniem korowej ak-
tywności elektrycznej. Wpływ na mózgowy przepływ
krwi zależy od wielkości ciśnienia perfuzyjnego: przy
jego spadku w miarę zwiększającego się stężenia des-
fluranu, dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi,
39 Neurochirurgia 1199
który może wzrastać przy stężeniach > 1 MAC, jeśli
podaniem fenylefryny uda się utrzymać ciśnienie
perfuzyjne na stałym poziomie. Ciśnienie śródczasz-
kowe u psa pod wpływem desfluranu zwiększa się,
przypuszczalnie w następstwie uogólnionego roz-
szerzenia naczyń mózgowych, co jednak wydaje się
niezależne od zastosowanego stężenia. U pacjentów
neurochirurgicznych przy stężeniach desfluranu
1 MAC i w warunkach kontrolowanej hiperwenty-
lacji, mózgowy przepływ krwi zachowuje się tak sa-
mo jak pod wpływem izofluranu w stężeniu 1 MAC;
w przypadku stężeń do wysokości 1,5 MAC przepływ
mózgowy nie ulega zmianie. Reaktywność na paCO2 39
w zakresie 25–35 mm Hg również pozostaje zacho-
wana. Podobne spostrzeżenia dotyczą znieczulenia
sewofluranem pacjentów ze schorzeniami naczyń
mózgowych. U pacjentów z nadnamiotowym przy-
rostem objętości, desfluran w dawce 1 MAC może
prowadzić do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
1PETVNPXVKŕD
XQ’ZX
TFXPGMVSBOV
J
EFTGMVSBOV
OB
NØ[HPXZ
QS[FQ’ZX

LSXJ
J
NFUBCPMJ[N
PSB[
DJžOJFOJF
žSØED[BT[LPXF
OJF
S؃OJ
TJŢ
JTUPUOJF

PE
XQ’ZXV
J[PGMVSBOV
1S[Z
TUŢƒFOJBDI
QPOJƒFK

."$
PEE[JB’ZXBOJB

NØ[HPXF
Tŕ
[B[XZD[BK
NJOJNBMOF
Ocena kliniczna anestetyków wziewnych
Nowsze wyniki badań podają w wątpliwość tradycyj-
nie postulowane rozkojarzenie mózgowej przemiany
materii i przepływu krwi w wyniku działania aneste-
tyków lotnych. Także różnice między poszczególnymi
lekami wydają się mniejsze niż dotychczas zakładano.
Wynikają one głównie z artefaktów specyficznych me-
tod pomiarowych. Wątpliwości budzi przede wszyst-
kim przydatność wyników badań eksperymentalnych
na zwierzętach w praktyce neuroanestezji u ludzi.
Mózgowy przepływ krwi. Wyniki pomiarów prze-
pływu krwi przez mózg u badanych pacjentów wska-
zują, że choć niektóre anestetyki wziewne wpływają
w różnym stopniu na regionalne ukrwienie mózgu,
to efekt działania wszystkich środków na całkowity
przepływ krwi przez mózg pozostaje jednakowy.
/PXB
IJQPUF[B
8T[ZTULJF
MPUOF
BOFTUFUZLJ
X[JFXOF
XZLB[VKŕ
OJFXJFM-
LJF
E[JB’BOJF
SP[T[FS[BKŕDF
OBD[ZOJB
LSXJPOPžOF
DP
EP
FGFLUV
E[JB’BOJB

OB
DB’LPXJUF
VLSXJFOJF
NØ[HV
OJF
TUXJFSE[B
TJŢ
JTUPUOZDI
S؃OJD
NJŢ-
E[Z
QPT[D[FHØMOZNJ
MFLBNJ
 1200 III Anestezjologia specjalistyczna
Różnice dotyczące regionalnego przepływu krwi nie
zależą wyłącznie od rozszerzenia naczyń krwiono-
śnych; prawdopodobnie pewną rolę może odgrywać
uwalnianie mediatorów, jak NO, prostaglandyn czy
innych.
Wydaje się, że pod wpływem działania lotnych
anestetyków nie dochodzi do rozkojarzenia mó-
zgowego przepływu krwi i jego przemiany materii.
Uważa się, że w przypadku izofluranu, przynajmniej
do stężeń rzędu 1 MAC, sprzężenie między przepły-
wem mózgowym a zużyciem glukozy przez mózg
zostaje zachowane, natomiast wyższe stężenia mogą
39 prowadzić do zwiększenia objętości krwi w mózgu.
Biorąc pod uwagę wyniki badań eksperymentalnych
na zwierzętach, można przyjąć, że izofluran, desflu-
ran i sewofluran prowadzą do jednakowych ilościo-
wo zmian mózgowej objętości krwi.
Ciśnienie śródczaszkowe. Jak opisano wyżej, nie
ma wątpliwości, że izofluran, desfluran i sewofluran
mogą podwyższać ciśnienie śródczaszkowe, choć
liczba badań przeprowadzonych u ludzi jest bardzo
ograniczona. Na podstawie obserwacji klinicznych
ustalono, że poszczególne anestetyki wziewne w jed-
nakowy sposób podnoszą ciśnienie śródczaszkowe
u pacjentów neurochirurgicznych. Efekt ten nie
występuje w warunkach hipokapnii (kontrolowana
hiperwentylacja). Nie wykazano dotychczas ich nie-
korzystnego wpływu na rokowanie neurologiczne.
Podsumowanie. Istnieją co prawda różnice działa-
nia na krążenie mózgowe poszczególnych lotnych
anestetyków, są one jednak znacznie mniejsze niż
dotychczas uważano. Zarówno izofluran, jak i des-
fluran oraz sewofluran mogą zwiększać przepływ
i mózgową objętość krwi oraz ciśnienie śródczasz-
kowe, przy czym nie wykazano ich niekorzystnego
wpływu na rokowanie. Wszystkim tym działaniom
można zapobiec kontrolowaną hiperwentylacją (hi-
pokapnią). Według Todda nie da się obronić poglą-
du dotyczącego bardzo ograniczonych wskazań do
zastosowania lotnych anestetyków wziewnych u pa-
cjentów neurochirurgicznych.
Barbiturany
Mózgowy przepływ krwi i mózgowe zużycie tle-
nu. Barbiturany prowadzą do zależnego od dawki
zmniejszenia mózgowego przepływu krwi i mózgo-
wego zużycia tlenu oraz glukozy. Spadek ukrwienia
mózgu jest prawdopodobnie wynikiem obniżające-
go przemianę materii działania barbituranów. Efekt
ten występuje dopiero przy dawkach anestetycz-
nych, dawki uspokajające nie powodują istotniej-
szych zmian. Oddziaływanie na przepływ mózgowy
jest najsilniejsze przy dawkach, które doprowadzają
do wystąpienia linii izoelektrycznej w zapisie EEG;
przepływ krwi w mózgu i jego metabolizm obniżają
się w tej sytuacji o ok. 50%; dodatkowe zwiększenie
dawkowania nie wywiera już żadnego dalszego dzia-
łania na oba parametry. Istnieje natomiast ewen-
tualność rozwoju ostrej tolerancji w stosunku do
działania barbituranów na mózgowy przepływ krwi
i przemianę materii i to już po podaniu pojedyn-
czych dawek leku.
Ciśnienie śródczaszkowe. Po podaniu barbitura-
nów ciśnienie śródczaszkowe obniża się wskutek
ich działania zmniejszającego mózgowy przepływ
krwi. Efekt ten jest wykorzystywany podczas lecze-
nia wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (zob.
rozdz. 39.5.6); z tego też powodu barbiturany są
szczególnie przydatne do wprowadzenia do znie-
czulenia u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem
śródczaszkowym. Dodatkowo, barbiturany podane
w dostatecznej dawce zapobiegają wzrostom ciśnie-
nia mózgowego w następstwie laryngoskopii, intu-
bacji dotchawiczej i odsysania oskrzeli.
Autoregulacja przepływu mózgowego. Barbitura-
ny nie wywierają wpływu na autoregulację ani reak-
tywność naczyń na CO2.
Propofol
Działanie propofolu na naczynia mózgowe nie róż-
ni się istotnie od barbituranów czy etomidatu.
Mózgowy przepływ krwi i mózgowe zużycie tle-
nu. Propofol powoduje proporcjonalne do dawki
zmniejszenie zużycia tlenu i przepływu mózgowe-
go. Podobnie jak w przypadku barbituranów, po
osiągnięciu linii izoelektrycznej w EEG zwiększanie
dawkowania nie prowadzi do dalszego obniżania
CMRO2 ani CBF. Wyniki badań na zwierzętach
wskazują, że zmniejszenie przepływu mózgowego
pod wpływem propofolu wynika z obniżenia prze-
miany materii mózgu.
Ciśnienie śródczaszkowe. Propofol, podobnie jak
barbiturany i etomidat, powoduje obniżenie ciśnie-
nia śródczaszkowego. Warto jednak zwrócić uwagę,

że w zależności od dawki i prędkości podania pro-
pofolu oraz objętości łożyska naczyniowego, może
dochodzić do spadku mózgowego ciśnienia perfu-
zyjnego.
Autoregulacja i reaktywność na CO2. Reaktyw-
ność naczyń mózgowych na CO2 pozostaje zacho-
wana nawet przy dużych dawkach propofolu, nato-
miast wpływ na autoregulację krążenia mózgowego
nie został jednoznacznie wyjaśniony. W badaniach
na zwierzętach stwierdzono zależność gatunkową:
u psa mechanizm autoregulacji wydaje się zachowa-
ny, a u szczurów jest zniesiony.
Aktywność elektryczna mózgu. Istnieją pojedyncze
doniesienia, dotyczące uogólnionych napadów drgaw-
kowych i nieprawidłowego zapisu EEG pod wpływem
propofolu, jednakże działanie drgawkogenne nie zo-
stało potwierdzone usystematyzowanymi badaniami.
Etomidat
Mózgowy przepływ krwi i mózgowe zużycie tle-
nu. Oba parametry zmniejszają się pod wpływem
etomidatu o 30–50%. Po pojedynczych dawkach le-
ku, w ciągu kilku minut dochodzi do przywrócenia
wartości wyjściowych.
Aktywność elektryczna mózgu. Etomidat może
doprowadzić do wystąpienia linii izoelektrycznej
w zapisie EEG, typowym miokloniom towarzyszą
jednak poprzedzające piki. U skądinąd zdrowych
pacjentów nie obserwuje się aktywności drgawko-
wej, natomiast w przypadku współistniejącej pa-
daczki, już małe dawki etomidatu mogą wyzwolić
„prawdziwe” napady drgawkowe.
Ciśnienie śródczaszkowe. Etomidat przejściowo ob-
niża ciśnienie śródczaszkowe na skutek zmniejszenia
mózgowego przepływu krwi. Działanie to jest jednak
słabiej wyrażone niż w przypadku barbituranów.
Autoregulacja krążenia mózgowego. Zarówno au-
toregulacja, jak i reaktywność naczyń mózgowych na
CO2 pod wpływem etomidatu pozostają zachowane.
Ketamina
Odnośnie do działania ketaminy na krążenie mó-
zgowe istnieją sprzeczne wyniki badań przepro-
39 Neurochirurgia 1201
wadzanych u zwierząt i ludzi. Wydaje się, że przy
zachowanej autoregulacji i normokapni opisywany
wcześniej wzrost ukrwienia mózgu i ciśnienia śród-
czaszkowego u ludzi nie występuje. Autoregulacja
ukrwienia mózgu i reaktywność naczyń mózgo-
wych na CO2 pod wpływem ketaminy nie są upo-
śledzone. Jednak Langsjö i wsp. (2003) w jednym
z badań przeprowadzonych na ochotnikach, u któ-
rych nie stosowano premedykacji, wykazali wzrost
całkowitego ukrwienia mózgu pod wpływem sub-
anestetycznych dawek S-ketaminy o 13,7%, a pod
wpływem anestetycznych dawek o 36,4%. Przy
czym w obu przypadkach nie obserwowano istot- 39
nych zmian dotyczących mózgowego zużycia tlenu
i glukozy. Po zastosowaniu S-ketaminy w dawkach
anestetycznych stwierdzono wzrost całkowitej obję-
tości krwi w mózgu o 52%.
Bourgoin i wsp. (2003) natomiast nie wykaza-
li żadnych różnic w zachowaniu się ciśnienia we-
wnątrzczaszkowego i ciśnienia perfuzyjnego mózgu
u chorych z wentylacją kontrolowaną po ciężkim
urazie czaszkowo-mózgowym, u których stosowano
ciągły wlew ketaminy z midazolamem w porówna-
niu z pacjentami, u których wykonywano infuzję
z sufentanylu i midazolamu.
Nie wykazano działań neuroprotekcyjnych ani
ketaminy racemicznej, czy też jej enancjomera S.
Opioidy
Działanie opioidów na mózgowy przepływ krwi,
przemianę materii mózgu i ciśnienie śródczaszkowe
jest zmienne i zależne od zastosowanego w danym ba-
daniu rodzaju podstawowego znieczulenia. W przy-
padku użycia anestetyków o działaniu wazodylata-
cyjnym, opioidy powinny prowadzić do obkurczenia
naczyń mózgowych, natomiast w razie zastosowania
anestetyków o działaniu zwężającym naczynia, wpływ
opioidów pozostaje niezauważalny albo może docho-
dzić do zwiększenia przepływu mózgowego. Podobny
efekt działania obserwuje się przy podawaniu opio-
idów bez znieczulenia podstawowego.
Morfina
Dawki analgetyczne morfiny nie wykazują istotnego
wpływu na mózgowy przepływ krwi i metabolizm
mózgu, dopóki nie dochodzi do depresji oddychania
z hiperkapnią. Dawki anestetyczne morfiny (3 mg/kg)
w połączeniu z podtlenkiem azotu również nie wy-
wierają istotnego wpływu na CBF i CMRO2 u ludzi,
 1202 III Anestezjologia specjalistyczna
a w badaniach na zwierzętach, zależnie od gatunku
i rodzaju znieczulenia podstawowego, obserwowano
wzrost lub zmniejszenie obu parametrów.
Fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl
Mózgowy przepływ krwi i metabolizm. Wpływ niskich
dawek wymienionych opioidów na ukrwienie mózgu
i jego przemianę materii wydaje się niewielki, natomiast
przy bardzo wysokich dawkach dochodzi do postępu-
jącego spadku mózgowego zużycia tlenu i przepływu
krwi przez tkankę mózgową, maksymalnie do 40–50%
39 dla CMRO2 i ok. 50% dla CBF. Równolegle, w zapisie
EEG można zaobserwować nasilające się zwolnienie
czynności; nawet przy najwyższym dawkowaniu nie
udaje się jednak uzyskać linii izoelektrycznej.
Autoregulacja. Pod wpływem anestetycznych da-
wek opioidów, autoregulacja krążenia mózgowego
wydaje się właściwie zachowana, podobnie jak re-
aktywność na CO2. Opioidy mogą być stosowane
u pacjentów ze wzmożonym ciśnieniem śródczasz-
kowym pod warunkiem prowadzenia kontrolowa-
nej hiperwentylacji oraz utrzymania na dostatecz-
nym poziomie mózgowego ciśnienia perfuzyjnego.
Aktywność elektryczna mózgu. Wysokie daw-
ki opioidów mogą u ludzi wyzwolić uogólnione
drgawki, a u zwierząt laboratoryjnych wtórne do
aktywności drgawkowej zmiany histopatologiczne
w tkance mózgowej.
Ciśnienie śródczaszkowe. Kliniczne dawki fentanylu,
alfentanylu i sufentanylu wykazują jedynie niewielki
i zwykle pomijany wpływ na ciśnienie śródczaszko-
we. Dostępne są jednak doniesienia, że u ludzi leki te
czasami mogą prowadzić do wzrostu ciśnienia mó-
zgowego, a fentanyl i sufentanyl do zwiększenia prze-
pływu mózgowego u ochotników z normokapnią.
Zauważono również, że fentanyl i sufentanyl mogą
podwyższać ciśnienie śródczaszkowe u pacjentów po
urazie czaszkowo-mózgowym.
1PETVNPXBOJF
PQJPJEZ
UBLJF
KBL
SFNJGFOUBOZM
BMGFOUBOZM
GFOUBOZM

J
TVGFOUBOZM
X
NJOJNBMOZN
MVC
VNJBSLPXBOZN
TUPQOJV
[NOJFKT[BKŕ

NØ[HPXZ
QS[FQ’ZX
LSXJ
J
NFUBCPMJ[N
NØ[HV
/BUPNJBTU
ESHBXLJ
JO-
EVLPXBOF
PQJPJEBNJ
[XJŢLT[BKŕ
QS[FNJBOŢ
NBUFSJJ
J
VLSXJFOJF
NØ[HV

8
XBSVOLBDI
OPSNPLBQOJ
PQJPJEZ
XZXJFSBKŕ
OJFXJFMLJ
XQ’ZX
OB
DJ-
žOJFOJF
žSØED[BT[LPXF
OJFNOJFK
KFEOBL
V
OJFLUØSZDI
CMJƒFK
OJF
TLMBTZGJ-
LPXBOZDI
QBDKFOUØX
BMGFOUBOZM
GFOUBOZM
J
TVGFOUBOZM
NPHŕ
QSPXBE[Jŗ

EP
X[SPTUV
DJžOJFOJB
XF
XOŢUS[V
D[BT[LJ
Nalokson
Jest antagonistą opioidowym, który przy ostrożnym
miareczkowaniu dawkowania nie powoduje istot-
niejszych zmian ukrwienia i metabolizmu mózgo-
wego ani ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowne
odwrócenie działania opioidów przy końcu znie-
czulenia może jednak prowadzić do skoków ciśnie-
nia tętniczego, zaburzeń rytmu serca i krwawień
śródczaszkowych.
Neuroleptyki
Mózgowy przepływ krwi i mózgowe zużycie tlenu.
Neuroleptyki, jak np. dehydrobenzperidol, nie wy-
kazują u ludzi istotnego wpływu na przepływ krwi
i metabolizm mózgu ani podawane osobno, ani
w połączeniu z fentanylem, natomiast u niektórych
gatunków zwierząt obserwowano zmniejszenie obu
parametrów.
Ciśnienie śródczaszkowe. Neuroleptyki podawane
osobno i w skojarzeniu z fentanylem nie powodują
u ludzi istotnych zmian ciśnienia śródczaszkowego.
Autoregulacja przepływu mózgowego. Skojarze-
nie dehydrobenzperidolu z fentanylem powoduje
u psa zwężenie naczyń mózgowych; współistniejąca
hipokapnia pozostaje bez wpływu na stan naczyń
krwionośnych, natomiast hiperkapnia prowadzi do
ich rozszerzenia. Autoregulacja mózgowa w warun-
kach znieczulenia neuroleptykami u ludzi nie była
dotąd badana.
Benzodiazepiny
Benzodiazepiny, jak diazepam, flunitrazepam
czy midazolam, obniżają u ludzi w różnym stop-
niu przepływ i metabolizm mózgowy, ciśnienie
śródczaszkowe może się nieznacznie zmniejszać
w następstwie ograniczenia mózgowego przepły-
wu krwi.
Środki zwiotczające mięśnie
Niedepolaryzujące środki zwiotczające. Stosowa-
ne w praktyce klinicznej niedepolaryzujące środki
zwiotczające nie wywierają bezpośredniego wpływu
ani na przepływ mózgowy, ani na mózgową prze-

mianę materii; możliwe są zmiany wtórne, wynika-
jące z działania krążeniowego, które prawdopodob-
nie nie odgrywają jednak poważniejszej roli.
Sukcynylocholina. Działanie tego środka, prowa-
dzące do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego przy-
puszczalnie pozostaje w związku ze zwiększeniem
mózgowego przepływu krwi, który z kolei może
być spowodowany wzmożeniem aktywności wrze-
cionek mięśniowych. Wzrost ciśnienia jest średnio
nasilony, utrzymuje się krótko i można mu zapo-
biec prekuraryzacją z użyciem niedepolaryzującego
środka zwiotczającego.
8
QS[ZQBELBDI
CF[X[HMŢEOFK
LPOJFD[OPžDJ
T[ZCLJFHP
[XJPUD[FOJB

NJŢžOJ
TVLDZOZMPDIPMJOB
NPƒF
CZŗ
TUPTPXBOB
UBLƒF
V
QBDKFOUØX
OFV-
SPDIJSVSHJD[OZDI
KFžMJ
UZMLP
[BHSPƒFOJF
[XJŕ[BOF
[
OJFESPƒOPžDJŕ
ESØH

PEEFDIPXZDI
KFTU
XJŢLT[F
OJƒ
LPOTFLXFODKF
[NJBO
*$1
TQPXPEPXB-
OZDI
QPEBOJFN
TVLDZOZMPDIPMJOZ
Substancje rozszerzające naczynia
Wazodylatatory, jak nitroprusydek sodu, nitro-
gliceryna, hydralazyna, adenozyna i ATP, mogą
w następstwie rozszerzenia naczyń mózgowych
prowadzić do zwiększenia mózgowej objętości krwi
i ciśnienia śródczaszkowego. Wywierają zmienny
wpływ na mózgowy przepływ krwi.
39.3 Ogólne zasady znieczulenia
w neurochirurgii
39.3.1 Specyficzna
ocena przedoperacyjna
Specyficzna ocena przedoperacyjna pacjentów neu-
rochirurgicznych skierowana jest przede wszystkim
na stan neurologiczny. W centrum zainteresowa-
nia znajdują się:
t
stan świadomości,
t
objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego,
t
neurologiczne objawy ogniskowe.
Ograniczenie świadomości i/lub potwierdzony
radiologicznie przyrost objętości śródczaszkowej
wskazują na stan podwyższonego ciśnienia śród-
czaszkowego; inne objawy przedstawiono w rozdz.
39.2.4.
39 Neurochirurgia 1203
Ocenę stanu ogólnego uzupełnia się krótkim ba-
daniem neurologicznym (zob. rozdz. 39.5.4). Re-
zultat należy odnotować w protokole znieczulenia
i ponownie sprawdzić w pomieszczeniu przygoto-
wawczym w dniu operacji.
W przypadku zabiegów na kręgosłupie oraz obwo-
dowym układzie nerwowym, przeprowadza się krót-
ką ocenę odpowiednich funkcji neurologicznych.
U wielu pacjentów neurochirurgicznych szczegól-
ną rolę odgrywa gospodarka wodno-elektrolitowa.
Pacjenci są często odwodnieni i nierzadko występu-
ją u nich zaburzenia elektrolitowe, np. jako wyraz
ograniczonego przyjmowania płynów z powodu 39
zaburzeń świadomości lub wymiotów w przebiegu
wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Zaburze-
nia te należy w miarę możliwości wyrównać przed
operacją, co pozwoli uniknąć powikłań sercowo-
-naczyniowych przy wprowadzeniu do znieczulenia
oraz w przypadkach śródoperacyjnej utraty krwi.
39.3.2 Przedoperacyjna farmakoterapia
t
W okresie przedoperacyjnym nie należy od-
stawiać leków obniżających ciśnienie tętnicze;
można w ten sposób zapobiec ostrym zwyżkom
ciśnienia, prowadzącym do obrzmienia mózgu.
t
U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, le-
czenie lekami ß-adrenolitycznymi kontynuuje się
do dnia operacji, co pozwala utrzymać w mięśniu
sercowym równowagę między zapotrzebowaniem
i podażą tlenu oraz uniknąć okołooperacyjnych
epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego.
t
W okresie przedoperacyjnym nie przerywa się
również podawania leków przeciwdrgawkowych,
ponieważ w reakcji na odstawienie często docho-
dzi do uogólnionych napadów drgawkowych.
t
Leki przeciwdepresyjne sprzyjają okołoopera-
cyjnym spadkom ciśnienia tętniczego, co zmusza
do zachowania szczególnej ostrożności.
t
Przewlekła terapia kortykosteroidami, np.
u pacjentów z guzami przysadki mózgowej, musi
być utrzymana w okresie okołooperacyjnym i to
nierzadko w zwiększonej dawce, by zrównowa-
żyć stres związany ze znieczuleniem i operacją
(zob. rozdz. 17).
39.3.3 Premedykacja
Pacjenci ze schorzeniami śródczaszkowymi są szcze-
gólnie wrażliwi na leki działające depresyjnie na o.u.n.
 1204 III Anestezjologia specjalistyczna
Z tego powodu zaleca się szczególną ostrożność
przy podawaniu przed operacją opioidów i leków
uspokajająco-nasennych. Często wystarcza sedacja
niewielkiego stopnia, którą uzyskuje się np. po po-
daniu diazepamu.
1BDKFODJ
[
[BCVS[FOJBNJ
žXJBEPNPžDJ
MVC
[OBKEVKŕDZ
TJŢ
X
TUBOJF

žQJŕD[LJ
OJF
PUS[ZNVKŕ
QS[FE
PQFSBDKŕ
ƒBEOZDI
PQJPJEØX
BOJ
MFLØX

VTQPLBKBKŕDZDI
ĽSPELJ
UF
QSPXBE[ŕ
EP
EFQSFTKJ
PEEZDIBOJB
[
IJQFSLBQ-
OJŕ
J
X
LPOTFLXFODKJ
EP
X[SPTUV
NØ[HPXFHP
QS[FQ’ZXV
LSXJ
J
DJžOJFOJB

žSØED[BT[LPXFHP
39
Pacjenci z bolesnymi schorzeniami kręgosłupa lub
wewnątrzczaszkowymi, przebiegającymi bez wzro-
stu ciśnienia śródczaszkowego, mogą być premedy-
kowani w typowy sposób.
39.3.4 Wybór środków znieczulenia
Obecnie nie ma idealnego środka znieczulającego
dla pacjentów z chorobami wewnątrzczaszkowy-
mi; sztywne trzymanie się określonych schema-
tów znieczulenia nie wydaje się korzystne. Po-
stępowanie powinno być bardziej zróżnicowane
i każdorazowo określone indywidualnie dla da-
nego pacjenta. Specjalną uwagę należy zwrócić
szczególnie na pacjentów z podwyższonym ci-
śnieniem śródczaszkowym: do wprowadzenia
do znieczulenia najlepiej nadają się barbiturany,
np. tiopental oraz także propofol i etomidat,
ponieważ obniżają one mózgowy przepływ krwi
i metabolizm mózgu, a w konsekwencji również
ciśnienie śródczaszkowe.
Do podtrzymania znieczulenia stosuje się naj-
częściej technikę opatą na opioidzie: np. remifenta-
nylu lub propofolu, uzupełnioną podaniem średnio
długo działającego leku zwiotczającego mięśnie.
Anestetyki wziewne w niskich stężeniach również
mogą być stosowane bez ryzyka u chorych bez pod-
wyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Remifentanyl, w skojarzeniu z propofolem lub
anestetykiem wziewnym w stężeniu nasennym (tzn.
niskim), jest szczególnie przydatny w przypadkach,
kiedy pacjent powinien być szybko wybudzony
w okresie pooperacyjnym w celu dokonania oceny
stanu neurologicznego. Dawkowanie jest uzależ-
nione od efektu działania: zwykle wystarcza 0,25
μg/kg/min remifentanylu i 3 mg/kg/godz. (ludzie
w podeszłym wieku) do 6 mg/kg/godz. propofo-
lu; u ludzi starszych często konieczna jest redukcja
dawki remifentanylu z powodu jego działania obni-
żającego ciśnienie tętnicze (szczegóły – zob. rozdz.
5). Jeszcze szybsze wybudzenie uzyskuje się po za-
stosowaniu remifentanylu w skojarzeniu z desflu-
ranem lub sewofluranem w stężeniach działających
nasennie. W zależności od stosunku korzyści i ry-
zyka, możliwa jest zmiana przedstawionej metody
postępowania; czasami u pacjentów ze wzmożonym
ciśnieniem śródczaszkowym używa się do narkozy
wziewne środki znieczulenia ogólnego po uprzed-
nim zastosowaniu techniki kontrolowanej hiper-
wentylacji.
39.3.5 Technika wentylacji mechanicznej
Technika kontrolowanej hiperwentylacji z paCO2
w zakresie 32–35 mm Hg jest metodą z wyboru
podczas wszystkich zabiegów wewnątrzczaszko-
wych. Hipokapnia zmniejsza ukrwienie mózgu
i mózgową objętość krwi; warunki te ułatwiają
postępowanie chirurgiczne w polu operacyjnym.
Wyprzedzająca hiperwentylacja pozwala również
osłabić lub zapobiec wzrostowi przepływu krwi
i ciśnienia mózgowego w następstwie zastosowania
anestetyków wziewnych. Nie należy przy tym do-
prowadzać paCO2 do wartości niższych niż 30 mm
Hg, by nie dopuścić do niedokrwienia mózgu wsku-
tek obniżonego przepływu krwi. Spadek wysycenia
tlenem krwi w żyle szyjnej do 55–60% świadczy
o niedokrwieniu hiperwentylacyjnym, spowodowa-
nym skurczem naczyń mózgowych.
Prowadząc hiperwentylację należy utrzymywać
względnie długi czas wydechu, co pozwala osiągnąć
możliwie niski poziom średniego ciśnienia w dro-
gach oddechowych. Wysokie ciśnienia w drogach
oddechowych mogą upośledzać odpływ krwi żylnej
z mózgu i w ten sposób prowadzić do podwyższe-
nia ciśnienia śródczaszkowego.
Hiperwentylacja kontrolowana zwiększa zużycie
tlenu całego organizmu. U pacjentów ze znacznie
ograniczoną rezerwą sercowo-płucną można do-
prowadzić w ten sposób do hipoksji.
PEEP. Jak już wspomniano, należy dążyć do utrzy-
mania możliwie niskich wartości średniego ciśnienia
wewnątrz klatki piersiowej oraz PEEP, aby zapewnić
prawidłowy odpływ krwi żylnej z mózgu. Wartości
PEEP w zakresie 5–8 mm Hg nie wykazują zwykle
niekorzystnego wpływu na ciśnienie śródczaszkowe
i mogą być stosowane u pacjentów z urazami czasz-
kowo-mózgowymi.

39.3.6 Zabezpieczenie drożności
dróg oddechowych
Ze względu na różne sposoby ułożenia na stole ope-
racyjnym podczas zabiegów neurochirurgicznych,
drogi oddechowe pacjenta są szczególnie zagrożo-
ne. Dodatkowo, specjalna pozycja i obłożenie ser-
wetami operacyjnymi uniemożliwia często szybki
dostęp do rurki intubacyjnej. Łatwo może też
dochodzić do zatkania dróg oddechowych. Z tego
powodu należy przestrzegać następujących zasad
praktycznego postępowania:
t
Wszystkich pacjentów intubuje się elastyczną,
niezaginającą się rurką zbrojoną.
t
Rurkę intubacyjną łączy się z układem respirato-
ra za pomocą wystarczająco długich elementów
łączących.
t
Przed obłożeniem pacjenta należy zabezpieczyć
plastrem rurkę i wszystkie przewody oddechowe,
a po ustaleniu ich ostatecznego położenia doko-
nuje się ponownej kontroli.
Szczególną uwagę należy poświęcić operacjom,
w których przebiegu konieczne jest poruszanie gło-
wą pacjenta: rurka może się łatwo przemieścić do
oskrzela głównego, wyłączając jedno płuco z wen-
tylacji. Zagrożone są przede wszystkim dzieci. Ze
względów bezpieczeństwa końca rurki intubacyjnej
nie należy wprowadzać głębiej niż do poziomu
wcięcia szyjnego mostka.
,BT[FM
J
QBSDJF
X
PEQPXJFE[J
OB
ESBƒOJŕDF
E[JB’BOJF
SVSLJ
JOUVCBDZKOFK

PSB[
OJFEPTUBUFD[OB
TZODISPOJ[BDKB
SFTQJSBUPSB
[
QPXPEV
OJFQF’OFHP

[XJPUD[FOJB
NJŢžOJ
QSPXBE[ŕ
EP
QPEXZƒT[FOJB
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LP-
XFHP
J
OBMFƒZ
JDI
CF[X[HMŢEOJF
VOJLBŗ

39.3.7 Nadzór podczas
znieczulenia ogólnego
Zakres monitorowania okołooperacyjnego podczas
zabiegów śródczaszkowych jest taki sam jak w przy-
padku innych dużych operacji. Specjalne zalecenia
wynikają z typowych powikłań, na które pacjent
jest narażony:
t
zatoru powietrznego,
t
zaburzeń rytmu serca,
t
wahań ciśnienia tętniczego,
t
nadmiernego wydalania moczu,
t
znacznej utraty krwi.
Anestezjolog musi szczególnie uważać na te powi-
kłania w czasie znieczulenia.
39 Neurochirurgia 1205
Podczas zabiegów śródczaszkowych należy stoso-
wać następujące środki nadzoru, w miarę możliwo-
ści i potrzeb już przed wprowadzeniem do znieczu-
lenia ogólnego:
Monitorowanie standardowe w przypadkach kraniotomii:
t
TUFUPTLPQ
QS[FETFSDPXZ
MVC
QS[F’ZLPXZ
t
NPOJUPS
&,(
t
CF[QPžSFEOJ
QPNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
t
QPNJBS
PžSPELPXFHP
DJžOJFOJB
ƒZMOFHP
t
QVMTPLTZNFUS
t
LBQOPNFUS 39
t
QS[FETFSDPXB
TPOEB
EPQQMFSPXTLB
t
BQBSBU
EP
NPOJUPSPXBOJB
TUPQOJB
[XJPUD[FOJB
NJŢžOJ
t
DFXOJL
X
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
GBLVMUBUZXOJF
QS[Z
PQFSBDKBDI
X
QP[ZDKJ

TJFE[ŕDFK
t
D[VKOJL
UFNQFSBUVSZ
t
DFXOJL
NPD[PXZ
t
CBEBOJB
MBCPSBUPSZKOF
HB[PNFUSJB
LSXJ
UŢUOJD[FK
SØXOPXBHB

LXBTPXP[BTBEPXB
TUŢƒFOJF
FMFLUSPMJUØX
QPUBT
PTNPMBSOPžŗ

XBSUPžŗ
IFNBUPLSZUV
Układ krążenia
Za pomocą stetoskopu można ocenić tony serca
i szmery oddechowe. Osłuchiwanie szmerów odde-
chowych nabiera szczególnego znaczenia w przy-
padkach całkowitego obłożenia głowy i górnej czę-
ści tułowia, zasłaniającego połączenia przewodów
oddechowych.
Monitor EKG jest obowiązkowym elementem
nadzoru przy wszystkich operacjach śródczaszko-
wych! Śródoperacyjne zmiany częstości akcji serca
i/lub zaburzenia rytmu są najczęściej objawem za-
burzeń czynności pnia mózgu lub nerwów czasz-
kowych. W przypadkach ich wystąpienia należy na-
tychmiast przerwać manipulacje chirurgiczne. Pod-
czas operacji w pozycji siedzącej, zmiany tego typu
mogą być następstwem zatoru powietrznego.
Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego jest
konieczny zwłaszcza przy operacjach bogato una-
czynionych guzów w warunkach kontrolowanego
podciśnienia oraz przy zabiegach w zakresie tylne-
go dołu czaszki, kiedy na skutek pozycji siedzącej
oraz manipulacji w obrębie pnia mózgu i nerwów
czaszkowych może dochodzić do zaburzeń czynno-
ści układu krążenia. Zasadniczo, podczas zabiegów
śródczaszkowych zakres wskazań do kaniulizacji
tętnicy powinien być szeroki. W celu kaniulizacji
wybiera się śródoperacyjnie łatwo dostępne naczy-
 1206 III Anestezjologia specjalistyczna
nia, np. t. udową, t. promieniową lub t. grzbietową
stopy.
Cewnikowanie żyły centralnej wykonuje się
w celu pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, jak
również rozpoznania i leczenia zatoru powietrzne-
go. Najczęściej po indukcji znieczulenia wprowadza
się cewnik przez żyły szyjne do prawego przedsion-
ka. Zabiegi w obrębie czaszki nie stanowią przeciw-
wskazania do cewnikowania żył szyjnych. Natomiast
cewnikowanie żyły podobojczykowej bezpośrednio
przed operacją jest ograniczone do szczególnych
wskazań (i jeśli już, to w wykonaniu wprawnego
39 anestezjologa).
Cewnik w tętnicy płucnej jest pomocny przy
rozpoznaniu zatoru powietrznego i służy do aspi-
racji powietrza, które dostało się do układu naczyń
krwionośnych.
Przedsercowy czujnik dopplerowski jest najważ-
niejszym urządzeniem decydującym o rozpoznaniu
zatoru powietrznego.
Czynność układu oddechowego
Wymiana gazowa w płucach powinna być kontro-
lowana w regularnych odstępach czasu za pomocą
gazometrii tętniczej. Należy również monitorować
następujące parametry:
t
wdechowe stężenie tlenu,
t
końcowowydechowe stężenie CO2,
t
częstość i objętość oddechów,
t
ciśnienie oddechowe.
Analizator końcowowydechowego stężenia CO2
można także wykorzystać w uzupełnieniu diagno-
styki zatoru powietrznego.
Temperatura ciała
Podczas operacji śródczaszkowych, temperatura
organizmu wielu pacjentów obniża się, najczęściej
w wyniku zbyt niskiej temperatury otoczenia. Szcze-
gólnie zagrożone są małe dzieci. Hipotermia chroni
co prawda przed następstwami niedokrwienia mó-
zgu, wadą jednak jest jej działanie zwiększające opór
obwodowy i pojemność minutową serca. W okresie
pooperacyjnym szczególnie niepożądane są drżenia
mięśniowe, gdyż w ich konsekwencji dochodzi do
wzrostu mózgowego przepływu krwi i ciśnienia
śródczaszkowego.
Niekiedy śródoperacyjnie dochodzi do wzrostu
temperatury ciała, przeważnie na skutek zbyt wy-
sokiej temperatury otoczenia i/lub zbyt szczelnego
obłożenia chorego serwetami chirurgicznymi.
Wydalanie moczu
Monitorowanie diurezy ma szczególne znaczenie
w przypadkach podawania środków o działaniu
moczopędnym i osmotycznie czynnych w celu
obniżenia ciśnienia śródczaszkowego oraz przy mo-
czówce prostej. Dokładne monitorowanie diurezy
konieczne jest również podczas operacji prowadzo-
nych w warunkach kontrolowanego podciśnienia.
Czynność nerwowo-mięśniowa
Podczas większości zabiegów śródczaszkowych
niezbędne jest dobre zwiotczenie mięśni. Pacjent
nie powinien się poruszać, kaszleć ani przeć, co po-
zwala uniknąć wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
W celu wczesnego rozpoznania utrzymującego się
działania zwiotczającego lub pooperacyjnej blokady
resztkowej, czynność nerwowo-mięśniową należy
monitorować z użyciem stymulatora nerwów ob-
wodowych.
Ciśnienie śródczaszkowe
U pacjentów ze znacznie podwyższonym ciśnie-
niem śródczaszkowym, wprowadzenie do znieczu-
lenia i jego podtrzymanie powinno się odbywać
w warunkach ciągłego pomiaru ciśnienia śród-
czaszkowego.
39.3.8 Ułożenie pacjenta
U pacjentów neurochirurgicznych stosuje się cztery
rodzaje ułożenia na stole operacyjnym:
t
ułożenie na plecach,
t
pozycja siedząca,
t
ułożenie na brzuchu,
t
ułożenie na boku.
Zasadniczo, we wszystkich przypadkach operacji
śródczaszkowych utrzymuje się nieco wyższe uło-
żenie głowy pacjenta, co ułatwia odpływ krwi żyl-
nej, ogranicza krwawienie w polu operacyjnym oraz
obniża ciśnienie śródczaszkowe. Prócz tego zawsze
bandażuje się nogi pacjenta w celu poprawy po-
wrotu krwi żylnej.

Ułożenie na plecach
Jest to pozycja standardowa do większości zabiegów
kraniotomii. Głowa utrzymywana jest 10–15° wyżej
celem stworzenia lepszych warunków odpływu krwi
żylnej z mózgu.
Podczas zabiegów w okolicy skroniowo-ciemie-
niowo-potylicznej, głowa jest zwrócona w stronę
przeciwną bez upośledzenia odpływu krwi przez
żyły szyjne.
Przy obustronnej kraniotomii czołowej lub przez-
klinowej operacji przysadki mózgowej lekko unie-
sioną głowę utrzymuje się w pozycji neutralnej.
W przypadku operacji kręgosłupa szyjnego z do-
stępu przedniego, pacjent jest również układany na
stole operacyjnym w pozycji na plecach.
Z punktu widzenia anestezjologa ułożenie na ple-
cach do zabiegów neurochirurgicznych jest najko-
rzystniejsze, ponieważ w tej pozycji występuje naj-
mniej powikłań związanych z ułożeniem chorego.
Pozycja siedząca
Pozycja siedząca (ryc. 39.8) stanowi ułatwienie wy-
łącznie dla neurochirurga, dla anestezjologa nato-
miast oznacza możliwość dodatkowych powikłań.
Z punktu widzenia neurochirurga najważniejszymi
zaletami pozycji siedzącej są:
t
lepszy dostęp do mózgu,
t
dobry odpływ mózgowej krwi żylnej,
t
łatwiejsza hemostaza.
Pozycja siedząca jest głównie wykorzystywana
w czasie operacji w obrębie tylnego dołu czaszki,
szyjnego odcinka kręgosłupa, zwoju Gassera oraz
podczas wentrykulografii. Należy przy tym pamię-
tać, że:
/BKQPXBƒOJFKT[ZN
QPXJL’BOJFN
QP[ZDKJ
TJFE[ŕDFK
KFTU
[BUPS
QPXJFUS[OZ

J
TQBEFL
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
Może także dochodzić do uszkodzenia skóry i ner-
wów obwodowych na skutek ucisku (n. kulszowy)
oraz zatkania dróg oddechowych.
Obowiązują następujące zasady, dotyczące ukła-
dania pacjenta w pozycji siedzącej:
ಶ1S[FE
X’BžDJXZN
VL’BEBOJFN
QBDKFOUB
OBMFƒZ
XZQF’OJŗ
’PƒZTLP
OBD[Z-
OJPXF
QS[FUBD[BKŕD
Q’ZOZ
JOGV[ZKOF
PSB[
[BCBOEBƒPXBŗ
PCJF
OPHJ
PE
QBM-
DØX
QP
CJPESB
BCZ
[BQPCJFD
[BMFHBOJV
LSXJ
X
ƒZ’BDI
LPŴD[ZO
EPMOZDI
39 Neurochirurgia 1207
Ryc. 39.8 1P[ZDKB
TJFE[ŕDB
EP
[BCJFHØX
X
PCSŢCJF
UZMOFHP
EP’V
D[BT[LJ 39
ಶPo wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego, stopniowo
i powoli
VL’BEB
TJŢ
QBDKFOUB
X
QP[ZDKJ
TJFE[ŕDFK
LPOUSPMVKŕD
KFEOP-
D[FžOJF
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
J
D[ŢTUPžŗ
BLDKJ
TFSDB
ಶ(ØSOŕ
D[Ţžŗ
DJB’B
VOPTJ
TJŢ
QPE
LŕUFN
¡
X
TUPTVOLV
EP
QP[JPNV

[HJŢUF
LPMBOB
VNJFT[D[B
OB
XZTPLPžDJ
TFSDB
B
H’PXŢ
VOJFSVDIBNJB

TJŢ
[
VƒZDJFN
XJFŴDB
ಶ0CJF
OPHJ
OBMFƒZ
VUS[ZNZXBŗ
X
NPƒMJXJF
OBKXZƒT[ZN
QP’PƒFOJV
DP

QP[XPMJ
TUXPS[Zŗ
OBKLPS[ZTUOJFKT[F
XBSVOLJ
ƒZMOFHP
QPXSPUV
LSXJ

PSB[
[XJŢLT[Zŗ
DJžOJFOJF
ƒZMOF
UZN
TQPTPCFN
[NOJFKT[B
TJŢ
SZ[ZLP

[BUPSV
QPXJFUS[OFHP
ಶ/BMFƒZ
CF[X[HMŢEOJF
VOJLBŗ
OBENJFSOFHP
QS[ZHJŢDJB
H’PXZ
LUØSF

QPXPEVKF
VQPžMFE[FOJF
PEQ’ZXV
NØ[HPXFK
LSXJ
ƒZMOFK
J
QS[ZD[ZOJB

TJŢ
EP
QPEXZƒT[FOJB
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
1P[B
UZN
TJMOF

XZHJŢDJF
NPƒF
QSPXBE[Jŗ
EP
OJFEPLSXJFOJB
SE[FOJB
LSŢHPXFHP

J
X
LPOTFLXFODKJ
EP
PCKBXØX
QPQS[FD[OFHP
VT[LPE[FOJB
SE[FOJB
ಶ1P
[BLPŴD[FOJV
VL’BEBOJB
LPOJFD[OF
KFTU
EPL’BEOF
VNPDPXBOJF

SVSLJ
JOUVCBDZKOFK
PSB[
QS[FXPEØX
’ŕD[ŕDZDI
[
SFTQJSBUPSFN
B
OB-
TUŢQOJF
PCVTUSPOOB
LPOUSPMB
XFOUZMBDKJ
Q’VD
Ułożenie na brzuchu
Pozycja ta jest stosowana przede wszystkim przy
operacjach dyskopatii, niekiedy również podczas
zabiegów w obrębie tylnego dołu czaszki (ryc. 39.9).
Obowiązuje następująca zasada:
8
QP[ZDKJ
OB
CS[VDIV
OBMFƒZ
[BXT[F
QSPXBE[Jŗ
XFOUZMBDKŢ
LPOUSPMPXB-
Oŕ
0EEFDI
TQPOUBOJD[OZ
QSPXBE[J
EP
IJQPXFOUZMBDKJ
Pacjenta układa się w sposób następujący:
ಶ1P
XQSPXBE[FOJV
EP
[OJFD[VMFOJB
OBMFƒZ
PTUSPƒOJF
PCSØDJŗ
QBDKFOUB

[
QP[ZDKJ
OB
QMFDBDI
EP
V’PƒFOJB
OB
CS[VDIV
/JF
XPMOP
QS[Z
UZN

OBENJFSOJF
QSPTUPXBŗ
T[ZJ
BOJ
SBNJPO

 1208 III Anestezjologia specjalistyczna
39 Ryc. 39.9 6’PƒFOJF
OB
CS[VDIV
EP
PQFSBDKJ
EZTLPQBUJJ
ಶ(’PXŢ
QBDKFOUB
VL’BEB
TJŢ
X
QP’PƒFOJV
OFVUSBMOZN
ಶ8B’LJ
QPE
UV’PXJFN
VNJFT[D[B
TJŢ
X
UFO
TQPTØC
ƒFCZ
NPƒMJXF

CZ’Z
SVDIZ
CS[VDIB
J
LMBULJ
QJFSTJPXFK
#BSE[P
XBƒOB
KFTU
TXPCPEB

SVDIPNPžDJ
QPX’PL
KBNZ
CS[VT[OFK
BCZ
VOJLOŕŗ
VDJTLV
ƒZ’Z
H’ØXOFK

EPMOFK
DP
EPQSPXBE[J’PCZ
EP
upośledzenia powrotu krwi
żylnej do serca i spadku ciśnienia tętniczego.
ಶ/BTUŢQVKŕDF
NJFKTDB
OBMFƒZ
PUPD[Zŗ
T[D[FHØMOŕ
PDISPOŕ
QS[FE
VDJ-
TLJFN
PD[PEP’Z
D[P’P
QBDIZ
PCSŢD[
NJFEOJDZ
LPMBOB
J
QSŕDJF
ಶ3VSLB
JOUVCBDZKOB
XZNBHB
EPL’BEOFHP
VNPDPXBOJB
LUØSF
XZLMV-
D[Z
OJF[BNJFS[POŕ
FLTUVCBDKŢ
ponowna intubacja w ułożeniu
na brzuchu jest niemożliwa!
ಶ/BTUŢQOJF
EPLPOVKF
TJŢ
QPOPXOFK
LPOUSPMJ
PCVTUSPOOZDI
T[NFSØX

PEEFDIPXZDI
ಶ;OJFD[VMFOJF
NPƒOB
[BLPŴD[Zŗ
EPQJFSP
QP
PCSØDFOJV
QBDKFOUB
OB
QMFDZ
/JF
XPMOP
FLTUVCPXBŗ
[OJFD[VMPOFHP
QBDKFOUB
V’PƒPOFHP
OB
CS[VDIV
Ułożenie na boku
Ułożenie na boku stosuje się w przypadkach operacji
w obrębie tylnego dołu czaszki, zabiegów wewnątrz-
czaszkowych w okolicy skroniowo-ciemieniowej oraz
chirurgicznego leczenia dyskopatii. Szczegóły pozycji
bocznej opisano w rozdz. 25. Ważny problem stanowi
ochrona splotu ramiennego za pomocą zwiniętej ser-
wety umieszczonej pod pachą kończyny znajdującej się
na dole. Należy również zapewnić wystarczający odstęp
głowy od niżej położonego ramienia, aby nie zabloko-
wać odpływu krwi przez żyłę szyjną wewnętrzną.
39.3.9 Wprowadzenie
do znieczulenia ogólnego
U pacjentów z przyrostem objętości wewnątrzczasz-
kowej lub wzmożonym ciśnieniem śródczaszko-
wym wprowadzenie do znieczulenia stanowi fazę
szczególnie krytyczną, której nierzadko towarzyszy
wzrost ciśnienia śródczaszkowego w przypadkach
nieprawidłowej techniki postępowania. Do najważ-
niejszych czynników wyzwalających zalicza się:
t
strach przed operacją i założeniem maski twarzo-
wej,
t
niedostateczne zwiotczenie w czasie intubacji,
wyzwalające kaszel i parcie,
t
zbyt płytkie znieczulenie podczas intubacji ze
wzrostem ciśnienia tętniczego i mózgowego
przepływu krwi,
t
wzrost poziomu CO2 na skutek przedłużającej się
intubacji,
t
hipoksję z powodu zbyt krótkiej preoksygenacji,
t
nieprawidłowe ułożenie głowy podczas intubacji.
Warunkiem do podjęcia intubacji dotchawiczej
jest wystarczająca głębokość znieczulenia i pełne
zwiotczenie mięśni.
Należy zadbać o gładki przebieg wprowadzenia do
znieczulenia ogólnego. Zazwyczaj stosuje się środki
znieczulające o dodatkowym działaniu obniżającym
ciśnienie śródczaszkowe w mechanizmie zmniejsze-
nia mózgowego przepływu krwi. Obecnie najczęściej
używany jest tiopental lub propofol. Etomidat wyka-
zuje wprawdzie również korzystne działanie na dy-
namikę procesów śródczaszkowych, podany jednak
samodzielnie nie daje pełnej ochrony przed reakcją
układu krążenia na bodziec intubacyjny i z tego po-
wodu jest mniej przydatny. Nadmiernym zwyżkom
ciśnienia tętniczego można zapobiegać podaniem
dożylnym lidokainy, β-adrenolityku (np. esmololu)
lub opioidu (szczególnie remifentanylu).
Zwiotczenie mięśni uzyskuje się podaniem śred-
nio długo działającego niedepolaryzującego środka
zwiotczającego (np. rokuronium w dawce 0,6 mg/
/kg), po wcześniejszym wypróbowaniu wentylacji
przez maskę twarzową. Można również stosować
sukcynylocholinę, jednakże niezbędne jest wyeli-
minowanie drżeń pęczkowych, co pozwala uniknąć
wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
Po wprowadzeniu do znieczulenia i zwiotczeniu,
przez kilku minut hiperwentyluje się pacjenta przez
maskę, a następnie wykonuje intubację dotchawi-
czą. Przy zaplanowanym znieczuleniu wziewnym
należy ze względów bezpieczeństwa prowadzić hi-
perwentylację przez ok. 10 min przed rozpoczę-
ciem podawania anestetyków wziewnych.
U pacjentów z upośledzeniem drożności dróg od-
dechowych rozpoznanym przed operacją oraz przy
pełnym żołądku, opisany powyżej sposób postępo-
wania wymaga zmodyfikowania.

39.3.10 Podtrzymanie znieczulenia
U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śród-
czaszkowym należy unikać stosowania substancji
i technik wykazujących działanie rozszerzające na-
czynia mózgowe, które w następstwie zwiększenia
mózgowego przepływu krwi prowadzą do wzrostu
ciśnienia śródczaszkowego. Stosowane leki powinny
w wystarczającym stopniu tłumić odruchowe reak-
cje na bodźce operacyjne ze strony układu krążenia.
Dobrym rozwiązaniem jest technika znieczulenia
opierająca się na opioidach, np. remifentanyl w po-
łączeniu z propofolem i średnio długo działającym
lekiem zwiotczającym mięśnie.
Podczas trwania operacji pacjent nie powinien się
poruszać ani kaszleć czy przeć: reakcje te mogłyby
doprowadzić do przekrwienia mózgu i jego wypie-
rania z czaszki oraz nadmiernego krwawienia z pola
operacyjnego. Z tego powodu należy unikać zbyt
płytkiego znieczulenia.
W razie konieczności można stosować anestetyki
wziewne w niskim stężeniu (< 1 MAC) i w połącze-
niu z kontrolowaną hiperwentylacją, aby zapobiec
niepożądanym wzrostom ciśnienia tętniczego. Ko-
rzystne działanie wykazują przede wszystkim środki
rozszerzające naczynia, jak izofluran, albo – szybciej
działające – desfluran i sewofluran. Znaczny wzrost
ciśnienia tętniczego można również opanować
wstrzykując bolus tiopentalu. Głębszego znieczu-
lenia wymagają następujące bodźce:
t
laryngoskopia,
t
intubacja dotchawicza,
t
unieruchomienie głowy w wieńcu,
t
nacięcie czepca,
t
otwarcie okostnej i opony twardej.
39.3.11 Śródoperacyjna podaż płynów
Nieprawidłowa podaż płynów może doprowadzić
do obrzmienia mózgu ze wzrostem ciśnienia śród-
czaszkowego. Nie należy przetaczać roztworów czy-
stej glukozy, które po rozpadzie cukru stają się hipo-
toniczne i przyczyniają się do obrzmienia mózgu.
W celu pokrycia zapotrzebowania płynowego
najczęściej używane są zbilansowane izotoniczne
roztwory elektrolitowe.
Utratę krwi uzupełnia się płynami koloidowymi,
świeżym osoczem i koncentratem krwinek czerwo-
nych, przetaczanie natomiast dużych ilości roztwo-
rów elektrolitowych przyczynia się do przewodnie-
nia mózgu.
39 Neurochirurgia 1209
39.3.12 Kontrola ciśnienia śródczaszkowego
U części pacjentów ciśnienie śródczaszkowe przed
operacją podwyższone jest tak znacznie, że bezpo-
średnio przed indukcją, a także w czasie znieczu-
lenia, niezbędne jest podjęcie specjalnych środków
w celu jego obniżenia. Należy tu wymienić np. leki
osmotyczne, diuretyki, hiperwentylację kontrolo-
waną, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego z ko-
mory bocznej mózgu. Szczegółowe informacje –
zob. rozdz. 39.5.6.
39
39.3.13 Zakończenie znieczulenia
Po zabiegu kraniotomii szybkie i niekontrolowane
wybudzenie nie jest korzystne. Znieczulenie powin-
no być zakończone bez poważniejszych reakcji ze
strony układu krążenia.
/BMFƒZ
CF[X[HMŢEOJF
VOJLBŗ
X[SPTUV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
KBL
SØXOJFƒ

LBT[MV
J
QBSDJB
X
PEQPXJFE[J
OB
ESBƒOJŕDF
E[JB’BOJF
SVSLJ
JOUVCBDZKOFK
Szczególnej uwagi wymaga założenie opatrunku na
głowie, którą przy tym nie powinno się nadmiernie
poruszać we wszystkich kierunkach.
t
Dopiero mając wolny dostęp do głowy i rurki
intubacyjnej, można rozważyć podanie leków
antagonizujących działanie środków zwiotczają-
cych i/lub opioidów.
t
Ekstubacja w sali operacyjnej wymaga spełnienia
następujących warunków:
– stabilnego stanu klinicznego i normotermii,
– uzyskania kontaktu z pacjentem,
– wydolnego oddechu spontanicznego.
W praktyce obowiązuje następująca zasada:
8
D[BTJF
XZCVE[BOJB
[F
[OJFD[VMFOJB
QP
KFHP
[BLPŴD[FOJV
OBMFƒZ
CF[-
X[HMŢEOJF
VOJLBŗ
XZTUŕQJFOJB
IJQFSLBQOJ
OJFESPƒOPžDJ
ESØH
PEEFDIP-
XZDI
J
IJQPLTKJ
HEZƒ
D[ZOOJLJ
UF
NPHŕ
XZ[XPMJŗ
MVC
QS[ZD[ZOJŗ
TJŢ
EP

SP[XPKV
OJFCF[QJFD[OFHP
EMB
ƒZDJB
PCS[NJFOJB
NØ[HV
Pacjentów, którzy z powodu ciężkiego urazu czasz-
kowo-mózgowego albo złego stanu przedoperacyj-
nego wymagają po zabiegu prowadzenia wentylacji
mechanicznej, nie wybudza się ze znieczulenia.
Ponadto przedłużonej intubacji i ewentualnie
wentylacji zastępczej wymagają pacjenci z następu-
jącymi zaburzeniami:
t
brakiem powrotu przytomności,
 1210 III Anestezjologia specjalistyczna
t
uszkodzeniem nerwów czaszkowych z zagroże-
niem drożności górnych dróg oddechowych,
t
upośledzeniem autoregulacji krążenia mózgowego,
t
istotnym zagrożeniem pooperacyjnym obrzmie-
niem mózgu.
39.3.14 Postępowanie praktyczne
w przypadkach kraniotomii
Kraniotomia albo trepanacja polegają na osteopla-
styce, co oznacza, że po zakończeniu zabiegu przy-
39 wracana jest pokrywa kostna, albo też miejsce po
usuniętej części kości zostaje uzupełnione sztucz-
nym tworzywem podczas operacji wykonywanej
w późniejszym terminie.
Niżej przedstawiono przykładowe postępowanie
anestezjologiczne podczas kraniotomii; można z po-
wodzeniem stosować również metody alternatywne.
1S[FE
XQSPXBE[FOJFN
EP
[OJFD[VMFOJB
ಶ$[ZOOPžDJ
XZLPOZXBOF
OBUZDINJBTU
QP
QS[ZXJF[JFOJV
QBDKFOUB
EP

QPNJFT[D[FOJB
QS[ZHPUPXBXD[FHP
o

PDFOB
TUBOV
žXJBEPNPžDJ
o

QPT[VLJXBOJF
P[OBL
X[NPƒPOFHP
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
o

[B’PƒFOJF
NBOLJFUV
EP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
QPE’ŕD[FOJF

NPOJUPSB
&,(
J
QVMTPLTZNFUSV
PEOPUPXBOJF
XZKžDJPXZDI
XTLB-
[BŴ
VS[ŕE[FŴ
QPNJBSPXZDI
ಶ;B’PƒFOJF
LBOJVMJ
EPƒZMOFK
P
EVƒFK
žSFEOJDZ
J
QPE’ŕD[FOJF
XMFXV

Q’ZOV
FMFLUSPMJUPXFHP
ಶ8QSPXBE[FOJF
LBOJVMJ
MVC
DFXOJLB

BMCP

(
EP
UŢUOJDZ
QSPNJF-
OJPXFK
UŢUOJDZ
VEPXFK
MVC
XZKŕULPXP
UŢUOJDZ
HS[CJFUPXFK
TUPQZ
ಶPrzy zabiegach w pozycji siedzącej: VNJFT[D[FOJF
VM-
USBEƑXJŢLPXFK
TPOEZ
EPQQMFSPXTLJFK
X
PLPMJDZ
QS[FETFSDPXFK

GBLVMUBUZXOJF
XQSPXBE[FOJF
DFXOJLB
EP
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
UFDIOJLŕ

4FMEJOHFSB
X
[OJFD[VMFOJV
PHØMOZN 
8QSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB
ಶ1PEBƒ
UMFOV
EP
PEEZDIBOJB
QS[F[
o
NJO
TL’POJFOJF
QBDKFOUB
EP

QSPXBE[FOJB
IJQFSXFOUZMBDKJ
vQSPT[Ţ
H’ŢCPLP
PEEZDIBŗw 
ಶ1PEBOJF
fentanylu 1–2 μg/kg i.v. i rokuronium 0,6 mg/kg i.v.
ಶ8SB[
[F
[XPMOJFOJFN
PEEZDIBOJB
QPEBOJF
OBTFOOFK
EBXLJ
tiopen-
talu 2–4 mg/kg lub propofolu 2–4,5 mg/kg i.v.
QBDKFOUB

hiperwentylować
SŢD[OJF
QS[F[
NBTLŢ
UXBS[PXŕ
OBTUŢQOJF

EBXLB
JOUVCBDZKOB
OJFEFQPMBSZ[VKŕDFHP
žSPELB
[XJPUD[BKŕDFHP
OQ

XTUS[ZLOJŢDJF
rokuronium 0,6 mg/kg i.v.
ಶ1P
DB’LPXJUZN
[XJPUD[FOJV
X
H’ŢCPLJN
[OJFD[VMFOJV
PHØMOZN
PL

o
NJO
QØƑOJFK
OBMFƒZ
QS[FQSPXBE[Jŗ
JOUVCBDKŢ
QBDKFOUB
[
VƒZ-
DJFN
HJŢULJFK
SVSLJ
[CSPKPOFK
ಶ%PTUBUFD[OF
VT[D[FMOJFOJF
SVSLJ
J
EPL’BEOF
PLMFKFOJF
QMBTUSFN
XPEP-
PEQPSOZN
ಶ%PQSPXBE[FOJF
podtlenku azotu
OJF
QPEBXBŗ
QS[Z
X[NPƒPOZN

DJžOJFOJV
NØ[HPXZN
J
VSVDIPNJFOJF
NFDIBOJD[OFK
IJQFSXFOUZMBDKJ
ಶ4UFUPTLPQ
QS[F’ZLPXZ
XQSPXBE[B
TJŢ
OB
H’ŢCPLPžŗ
QS[Z
LUØSFK

EPCS[F
T’ZT[BMOF
Tŕ
UPOZ
TFSDB
J
T[NFSZ
PEEFDIPXF
ಶ8QSPXBE[FOJF
NFUPEŕ
4FMEJOHFSB
KFEOP
MVC
XJFMPžXJBU’PXFHP

DFOUSBMOFHP
DFXOJLB
EPƒZMOFHP
QS[F[
ƒZ’Ţ
T[ZKOŕ
ಶ;B’PƒFOJF
X
’BUXP
EPTUŢQOFK
PLPMJDZ
OQ
TUPQZ
EPEBULPXZDI
LBOJVM

EPƒZMOZDI
P
EVƒFK
žSFEOJDZ
EP
T[ZCLJFHP
V[VQF’OJBOJB
PCKŢUPžDJ
ಶ$FXOJLPXBOJF
QŢDIFS[B
NPD[PXFHP
PEOPUPXBOJF
XTUŢQOFK
JMPžDJ

XZQ’ZXBKŕDFHP
NPD[V
ಶ8QSPXBE[FOJF
EP
QS[F’ZLV
MVC
PECZUV
D[VKOJLB
UFNQFSBUVSZ
ಶ;BCF[QJFD[FOJF
PD[V
NBžDJŕ
PDISPOOŕ
J
[BCF[QJFD[FOJF
PQBUSVOLJFN

QP
OB’PƒFOJV
T[LJF’
[FHBSLPXZDI
ಶ0HPMFOJF
H’PXZ
QBDKFOUB
ಶ6’PƒFOJF
X
PTUBUFD[OFK
QP[ZDKJ
PQFSBDZKOFK
ಶ%PL’BEOF
PLMFKFOJF
QS[FXPEØX
SVSLJ
J
QS[FXPEØX
BQBSBUV
EP
[OJF-
D[VMFOJB
1PEUS[ZNZXBOJF
[OJFD[VMFOJB
ಶ;OJFD[VMFOJF
PHØMOF
QPEUS[ZNVKF
TJŢ
[
VƒZDJFN remifentanylu
J
QSPQPGPMV
QPEBXBOZDI
X
QPNQJF
JOGV[ZKOFK
X
EBXLBDI
V[BMFƒ-
OJPOZDI
PE
[BQPUS[FCPXBOJB
ಶ;XJPUD[FOJF
NJŢžOJ
QPEUS[ZNVKF
TJŢ
QPEBXBOJFN
SPLVSPOJVN

X
NJBSŢ
NPƒMJXPžDJ
QPE
LPOUSPMŕ
TUZNVMBUPSB
OFSXØX
ಶPokrycie zapotrzebowania płynowego w ilości ok. 2 ml/
/kg/godz.
X
QPTUBDJ
[CJMBOTPXBOZDI
SP[UXPSØX
FMFLUSPMJUPXZDI
ಶ6[VQF’OJFOJF
VUSBUZ
LSXJ
Q’ZOBNJ
LPMPJEPXZNJ
BMCP
LSXJŕ
J
KFK
QSF-
QBSBUBNJ
ಶ,POUSPMB
VTUBXJFŴ
SFTQJSBUPSB
OB
QPETUBXJF
HB[PNFUSJJ
LSXJ
UŢUOJD[FK
ಶĽSPELJ
OBE[PSV
o
[PC
SP[E[

;BLPŴD[FOJF
[OJFD[VMFOJB
ಶ;BLPŴD[FOJF
[OJFD[VMFOJB
EPQJFSP
QP
[B’PƒFOJV
PQBUSVOLV
OB
H’PXŢ
ಶ&LTUVCBDKB
QPE
XBSVOLJFN
QF’OFK
QS[ZUPNOPžDJ
QBDKFOUB
XZEPM-
OFHP
PEEZDIBOJB
J
TUBCJMOFK
GVOLDKJ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
0EXSØDFOJF

E[JB’BOJB
PQJPJEØX
J
žSPELØX
[XJPUD[BKŕDZDI
XFE’VH
QPUS[FCZ
ಶ8
QS[ZQBELBDI
QS[FE’VƒPOFK
JOUVCBDKJ
MVC
LPOJFD[OPžDJ
QSPXBE[FOJB

T[UVD[OFK
XFOUZMBDKJ
[BJOUVCPXBOFHP
QS[F[
VTUB
QBDKFOUB
QS[FOPTJ

TJŢ
OB
PEE[JB’
JOUFOTZXOFK
UFSBQJJ
QS[Z
T[D[FHØMOZDI
XTLB[BOJBDI
o

QS[FJOUVCPXBOJF
QS[F[
OPT
ಶ1S[FE
USBOTQPSUFN
OB
PEE[JB’
JOUFOTZXOFK
UFSBQJJ
QPE’ŕD[FOJF

QBDKFOUB
EP
QS[FOPžOFHP
NPOJUPSB
&,(
XZQPTBƒPOFHP
X
QVMTPLTZ-
NFUS
J
LBQOPNFUS
[
NPƒMJXPžDJŕ
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
ಶ1PED[BT
USBOTQPSUV
EPL’BEOF
NPOJUPSPXBOJF
QBDKFOUB
QPED[BT

QSPXBE[FOJB
T[UVD[OFHP
PEEZDIBOJB
OBMFƒZ
VOJLBŗ
IJQPXFOUZMBDKJ
ಶ/B
PEE[JBMF
JOUFOTZXOFK
UFSBQJJ
QS[FLB[BOJF
QBDKFOUB
MFLBS[PXJ

EZƒVSOFNV
[
JOGPSNBDKŕ
P
QS[FCJFHV
[OJFD[VMFOJB
QPXJL’BOJBDI

žSØEPQFSBDZKOZDI
J
T[D[FHØMOZDI
JODZEFOUBDI

39.4 Specyficzne rodzaje
znieczuleń w neurochirurgii
39.4.1 Zabiegi w obrębie
tylnego dołu czaszki
Tylny dół czaszki otwierany jest podczas następują-
cych zabiegów:
t
operacji guzów mózgu lub tętniaków naczyń
mózgowych,
t
mikrochirurgii nerwów czaszkowych,
t
wszczepienia elektrod do stymulacji móżdżku.
Anatomia. W tylnym dole czaszki znajduje się móż-
dżek, most i rdzeń przedłużony z pierwotnym ośrod-
kiem oddechowym i ośrodkiem krążenia, jądrami
dolnych nerwów czaszkowych i głównymi włóknami
czuciowymi i ruchowymi. Ponadto tutaj odpływa
płyn mózgowo-rdzeniowy z układu komorowego.
Procesy przyrostu objętości w tym miejscu często
prowadzą we wczesnym etapie do wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego w wyniku zablokowania dróg prze-
pływu płynu mózgowo-rdzeniowego lub do ucisku
pnia mózgu z upośledzeniem funkcji neurologicz-
nych. Manipulacje chirurgiczne często wyzwalają
śródoperacyjne zaburzenia oddechowe i krążeniowe,
które mogą przetrwać aż do okresu pooperacyjnego.
Ocena przedoperacyjna
U pacjentów ze schorzeniami wewnątrzczaszko-
wymi zwykle stwierdza się następujące problemy
przedoperacyjne:
t
upośledzenie świadomości,
t
depresję oddychania,
t
osłabienie odruchów obronnych z dróg odde-
chowych,
t
nadmierną wrażliwość na leki przeciwbólowe
i uspokajająco-nasenne.
Nierzadko dochodzi do zablokowania przepływu
płynu mózgowo-rdzeniowego w obrębie komory
IV, co prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszko-
wego wskutek ciągle czynnego wydzielania płynu.
Z tego powodu należy pamiętać, że:
1S[Z
[BCMPLPXBOJV
ESØH
QS[FQ’ZXV
Q’ZOV
NØ[HPXPSE[FOJPXFHP

[
QPEXZƒT[POZN
DJžOJFOJFN
žSØED[BT[LPXZN
BOFTUFUZLJ
X[JFXOF

BMCP
OBENJFSOF
[XZƒLJ
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
NPHŕ
QPXPEPXBŗ
EBMT[Z

X[SPTU
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
[
OJFCF[QJFD[OZN
EMB
ƒZDJB
XLMJOP-
XBOJFN
GSBHNFOUØX
NØ[HV
PSB[
VDJTLJFN
QOJB
NØ[HV
39 Neurochirurgia 1211
U niektórych pacjentów konieczne jest założenie
drenażu komorowego w okresie przedoperacyjnym
w celu odbarczenia wodogłowia i obniżenia ciśnie-
nia śródczaszkowego.
W ocenie przedoperacyjnej należy zwrócić szcze-
gólną uwagę na objawy podwyższonego ciśnienia
śródczaszkowego. Konieczna jest również dokład-
na ocena stanu wypełnienia łożyska naczyniowego
i czynności układu krążenia. Hipowolemia pre-
dysponuje do silnych spadków ciśnienia tętniczego
podczas operacji w pozycji siedzącej, podobnie jak
schorzenia układu krążenia. Obowiązuje następują-
ca zasada: 39
1BDKFODJ
[
PHSBOJD[FOJFN
SF[FSXZ
TFSDPXFK
OJF
QPXJOOJ
CZŗ
PQFSPXBOJ

X
QP[ZDKJ
TJFE[ŕDFK
UZMLP
X
V’PƒFOJV
OB
CPLV
MVC
OB
CS[VDIV
Przed zabiegiem należy wykonać badanie echokar-
diograficzne w celu wykluczenia otwartego otworu
owalnego.
6
QBDKFOUØX
[
PUXBSUZN
PUXPSFN
PXBMOZN
OJF
XPMOP
XZLPOZXBŗ

[BCJFHØX
X
QP[ZDKJ
TJFE[ŕDFK
[
QPXPEV
[BHSPƒFOJB
QBSBEPLTBMOZN

[BUPSFN
QPXJFUS[OZN
Metody monitorowania
Metody kontrolowania w dużym stopniu odpo-
wiadają monitorowaniu do zabiegów kraniotomii
(zob. rozdz. 39.3.7), dodatkowo stosuje się także
środki ułatwiające rozpoznanie i leczenie zatoru
powietrznego:
t
cewnik w prawym przedsionku,
t
cewnik w tętnicy płucnej,
t
przedsercowy, ultradźwiękowy czujnik dopple-
rowski,
t
analizator końcowowydechowego CO2,
t
jeśli dostępna – echokardiografia przezprzełykowa.
Ułożenie pacjenta
Operacje w obrębie tylnego dołu czaszki mogą być
przeprowadzone w pozycji siedzącej lub w ułożeniu
pacjenta na boku albo na brzuchu.
Pozycja boczna jest szczególnie korzystna przy
resekcji nerwiaków nerwu słuchowego, guzów kąta
móżdżkowo-mostowego oraz mikrochirurgii ner-
wów czaszkowych.
 1212 III Anestezjologia specjalistyczna
Ułożenie na brzuchu umożliwia dostęp do struk-
tur znajdujących się po bokach oraz w linii pośrod-
kowej.
Do najważniejszych powikłań związanych z uło-
żeniem pacjenta do operacji zalicza się spadki ci-
śnienia tętniczego i zator powietrzny.
Spadek ciśnienia tętniczego
Spadek ciśnienia krwi jest typowym powikłaniem
pozycji siedzącej. Szczególnie wysokie ryzyko obni-
39 żenia ciśnienia utrzymuje się przez pierwsze 30 min
od początku ułożenia w pozycji siedzącej. Ciśnienie
obniża się wskutek niewydolności krążeniowych
mechanizmów kompensacyjnych w wyniku działa-
nia anestetyków, leków uspokajających, zwiotcza-
jących mięśnie oraz wentylacji z użyciem ciśnień
dodatnich.
Profilaktyka spadku ciśnienia tętniczego – zob.
rozdz. 39.3.8.
Leczenie ostrego spadku ciśnienia krwi polega
przede wszystkim na szybkim uzupełnieniu obję-
tości łożyska naczyniowego. Brak odpowiedzi na
przetoczenie płynów jest wskazaniem do iniekcji
leków presyjnych, np. teodrenaliny albo podłącze-
nia wlewu, np. noradrenaliny, w razie konieczności
podaje się również środki o działaniu inotropowym,
jak dopamina.
Zator powietrzny
Zator powietrzny występuje z częstością 25–40%,
najczęściej w pozycji siedzącej, zdarza się również
w ułożeniu na boku, plecach albo na brzuchu. Poza
pozycją siedzącą, powikłaniu sprzyja niskie ośrod-
kowe ciśnienie żylne oraz niedoskonałość techniki
chirurgicznej.
Patofizjologia. Zator powietrzny powstaje w wa-
runkach, gdy miejsce operacji znajduje się powy-
żej poziomu serca i wytwarza się gradient ciśnienia
pomiędzy prawym przedsionkiem a górnym biegu-
nem rany przewyższający 5 cmH2O. Dochodzi do
wnikania powietrza do otwartych przez chirurga
naczyń żylnych, w których panuje ciśnienie niższe
od atmosferycznego. W czasie zabiegów neurochi-
rurgicznych w pozycji siedzącej powstaje szczegól-
nie wysoki gradient ciśnienia; liczne zatoki żylne
również pozostają otwarte z powodu ich budowy
anatomicznej i tą drogą może dochodzić do zasysa-
nia powietrza. Powietrze to przedostaje się do ukła-
du krążenia w postaci delikatnego prądu pęcherzy-
ków, płynącego w kierunku prawego serca, w końcu
przechodzi do krążenia płucnego i blokuje drobne
naczynia płucne. Dochodzi do silnego skurczu na-
czyniowego z zaburzeniami stosunku wentylacji
do przepływu oraz do śródmiąższowego obrzęku
płuc. Wraz z systematycznym wzrostem oporu na-
czyń płucnych spada pojemność minutowa serca.
Stopień ciężkości powikłania zależy przede
wszystkim od objętości zassanego powietrza (ponad
50 ml) i od prędkości wnikania powietrza. Mniej-
sze ilości powietrza przemijają zwykle bezobjawowo
i po pewnym czasie ulegają wydaleniu. Z powikła-
niem tym związane jest jednak zagrożenie:
8JŢLT[F
JMPžDJ
QPXJFUS[B
NPHŕ
XZXP’Bŗ
[FTQؒ
PTUSFHP
TFSDB
Q’VDOFHP

[
[FKžDJFN
žNJFSUFMOZN
Należy również zwrócić uwagę, że u ok. 10% wszyst-
kich pacjentów neurochirurgicznych pozostaje otwar-
ty otwór owalny, przez który powietrze może się prze-
dostać bezpośrednio do krążenia wieńcowego oraz
mózgowego, prowadząc do śmiertelnych zatorów.
Powstaniu zatoru powietrznego sprzyja niskie ci-
śnienie żylne i niedoskonałość techniki chirurgicznej.
Objawy zatoru powietrznego: Do najważniejszych
objawów klinicznych zatoru powietrznego zalicza
się:
t
spadek ciśnienia tętniczego,
t
tachykardię,
t
zaburzenia rytmu serca,
t
przepełnione żyły szyjne,
t
sinicę,
t
szmer koła młyńskiego nad sercem.
Objawy te poprzedzają zapaść układu krążenia. Ich
wystąpienie jest związane z przedostaniem się więk-
szych ilości powietrza do krążenia. Typowy szmer
koła młyńskiego nad sercem jest także późnym ob-
jawem. Ważne w praktyce klinicznej:
4LVUFD[OF
MFD[FOJF
[BUPSV
QPXJFUS[OFHP
XZNBHB
XD[FTOFHP
SP[QP-
[OBOJB
J
[
UFHP
QPXPEV
OJF
NPƒOB
D[FLBŗ
EP
XZTUŕQJFOJB
QØƑOZDI
PC-
KBXØX
1PUS[FCOF
Tŕ
SBD[FK
OBE[XZD[BKOF
žSPELJ
OBE[PSV
QP[XBMBKŕDF

XD[FžOJF
XZLSZŗ
[BUPS
QPXJFUS[OZ
Rozpoznanie zatoru powietrznego. Najważniejsze
metody służące do rozpoznania zatoru powietrzne-
go to:

t
pomiar końcowowydechowego stężenia CO2,
t
cewnik w tętnicy płucnej,
t
ultradźwiękowa sonda dopplerowska,
t
echokardiografia przezprzełykowa.
Końcowowydechowe stężenie CO2. Wczesnym
objawem zatoru powietrznego jest nagły spadek
końcowowydechowego stężenia CO2. Dochodzi
do niego wskutek obkurczenia naczyń płucnych
i zwiększenia wentylacji przestrzeni martwej, przez
co mniej CO2 może przedostać się do mieszaniny
gazów wydechowych. Metoda nie jest tak niezawod-
na jak nadzór czujnikiem ultradźwiękowym, daje
jednak pewne informacje o ilości zaaspirowanego
powietrza. Wynik może okazać się fałszywie do-
datni w przypadkach nagłego spadku pojemności
minutowej serca na skutek ucisku pnia mózgu lub
zaburzeń rytmu serca.
Cewnik w tętnicy płucnej. Zator powietrzny może
spowodować ostry wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej.
Przy umiarkowanej ilości powietrza ciśnienie w tęt-
nicy płucnej zwiększa się zanim dojdzie do spadku
ciśnienia tętniczego i pojemności minutowej serca.
*N
XJŢDFK
QPXJFUS[B
EPTUB’P
TJŢ
EP
’PƒZTLB
Q’VDOFHP
UZN
DJžOJFOJF

X
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
KFTU
XZƒT[F
Istnieje możliwość odessania przez cewnik powie-
trza z tętnicy płucnej i prawego przedsionka z uży-
ciem strzykawki, w stopniu jednak ograniczonym
małym rozmiarem otworu.
Monitorowanie ultradźwiękową sondą dopplerow-
ską uważa się za najbardziej czułą metodę wykrywa-
nia zatoru powietrznego – po niedostępnej rutynowo
echokardiografii przezprzełykowej. Już ilość powie-
trza ok. 0,1 ml przyczynia się do wywołania zmian
częstotliwości sygnału dźwiękowego w badaniu dop-
plerowskim. W ten sposób można ustalić rozpozna-
nie zatoru powietrznego jeszcze zanim dojdzie do
ciężkich zaburzeń patofizjologicznych.
Przetwornik ultradźwiękowy wysyła ciągły sygnał
o częstotliwości 2 MHz, który jest odbijany przez po-
ruszającą się krew i struktury serca. Odbity sygnał jest
przetwarzany elektronicznie w częstotliwości słyszalne.
W celu ciągłego monitorowania, przetwornik
dopplerowski mocuje się na powierzchni klatki
piersiowej pacjenta nad prawym sercem, między III
a VI przestrzenią międzyżebrową po prawej stro-
nie mostka. Prawidłowe położenie potwierdza się
39 Neurochirurgia 1213
wstrzyknięciem przez cewnik do prawego przed-
sionka 1 ml roztworu soli fizjologicznej, w wyniku
czego słyszalny jest szmer podobny jak przy zatorze
powietrznym. Przedostanie się powietrza w pole ul-
tradźwięków powoduje powstanie ryczącego odgło-
su. Istnieje następująca zależność:
*N
PEH’PT
KFTU
H’PžOJFKT[Z
UZN
JMPžŗ
[BBTQJSPXBOFHP
QPXJFUS[B
KFTU
XJŢLT[B

Ilościowa ocena powietrza, które dostało się do ukła-
du krążenia, nie jest jednak możliwa. W pewnych
okolicznościach przepływ drobnych pęcherzyków 39
powietrza może zostać przeoczony, także na skutek
przemieszczenia przetwornika podczas operacji. Z te-
go powodu w praktyce zaleca się jednoczesne stoso-
wanie kilku metod wykrywania zatoru powietrznego.
Kolejnym, ostatnio polecanym sposobem wcze-
snej diagnostyki zatoru powietrznego jest echo-
kardiografia przezprzełykowa. Wykazuje ona
podobny stopień czułości co sonda dopplerowska
i dodatkowo służy do wykrywania powietrza w aor-
cie, w przypadkach zatoru paradoksalnego (przez
przetoki wewnątrzsercowe lub płucne).
Leczenie zatoru powietrznego. Zaleca się następu-
jący sposób postępowania:
ಶ(EZ
QPKBXJŕ
TJŢ
QJFSXT[F
PCKBXZ
XTLB[VKŕDF
OB
[BUPSPXPžŗ
QPXJFUS[-
Oŕ
TZHOB’
EPQQMFSPXTLJ
MVC
JOOB
NFUPEB
OBMFƒZ
KBL
OBKT[ZCDJFK

QS[FSXBŗ
QS[FOJLBOJF
QPXJFUS[B
EP
VL’BEV
LSŕƒFOJB
[BEBOJFN
DIJSVSHB

KFTU
identyfikacja i zamknięcie źródła zatoru
[B
QPNPDŕ
Q’ZOV

Q’VD[ŕDFHP
QJBOLJ
LPMPJEBMOFK
BMCP
XPTLV
LPTUOFHP
4LVUFD[OZ
NPƒF

TJŢ
PLB[Bŗ
QS[FKžDJPXZ
VDJTL
ƒZ’
T[ZKOZDI
QS[FSZXBKŕDZ
EBMT[F
XOJLBOJF

QPXJFUS[B
E[JŢLJ
QPEOJFTJFOJV
DJžOJFOJB
ƒZMOFHP
ಶ/BMFƒZ
natychmiast przerwać dopływ podtlenku azotu

BCZ
OJF
QPXJŢLT[Bŗ
PCKŢUPžDJ
QŢDIFS[ZLØX
QPXJFUS[B
X
TFSDV
OB

TLVUFL
EZGV[KJ
UFHP
HB[V
ಶMieszaninę powietrza z krwią odsysa się
QS[F[
DFXOJL

X
QSBXZN
QS[FETJPOLV
PSB[
DFXOJL
X
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
ಶ1S[Z
TQBELV
QPKFNOPžDJ
NJOVUPXFK
TFSDB
MVC
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP

OBMFƒZ
QPEBXBŗ
MFLJ
LSŕƒFOJPXF
ಶWentylacja
[BTUŢQD[B
QPXJOOB
CZŗ
QSPXBE[POB
z użyciem
100% tlenu.
1PEOJFTJFOJF
DJžOJFOJB
X
LMBUDF
QJFSTJPXFK
QPQS[F[

X’ŕD[FOJF
1&&1
OJF
XZXJFSB
TQFDKBMOFHP
XQ’ZXV
OB
XOJLBOJF

QPXJFUS[B
EP
VL’BEV
LSŕƒFOJB
/JFTLVUFD[OB
KFTU
SØXOJFƒ
QSPGJMBLUZLB

[
VƒZDJFN
1&&1
X
D[BTJF
XFOUZMBDKJ
LPOUSPMPXBOFK
QPOJFXBƒ
OBXFU

X
QS[ZQBELV
VTUBXJFOJB
1&&1
OB
QP[JPNJF

DN)0
PžSPELPXF

DJžOJFOJF
ƒZMOF
X
QP[ZDKJ
TJFE[ŕDFK
QP[PTUBKF
OJƒT[F
PE
BUNPTGFSZD[-
OFHP
.BTZXOB
[BUPSPXPžŗ
QPXJFUS[OB
QSPXBE[J
EP
TQBELV
QPKFN-
OPžDJ
NJOVUPXFK
TFSDB
UBLƒF
X
NFDIBOJ[NJF
VQPžMFE[FOJB
QPXSPUV

ƒZMOFHP
LSXJ
 1214 III Anestezjologia specjalistyczna
ಶJeśli powyższe postępowanie okaże się nieskuteczne

OBMFƒZ
QS[FKžDJPXP
QS[ZXSØDJŗ
QBDKFOUB
do pozycji poziomej
na plecach
DP
QS[ZD[ZOJB
TJŢ
EP
MJLXJEBDKJ
HSBEJFOUV
DJžOJFOJB

J
QPQSBXJB
XBSVOLJ
QPXSPUV
LSXJ
ƒZMOFK
+FžMJ
SØXOJFƒ
UF
D[ZOOPžDJ

OJF
QS[ZOPT[ŕ
QPQSBXZ
D[ZOOPžDJ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
LPOJFD[OF
TUBKF

TJŢ
QPEKŢDJF
resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Śródoperacyjne zaburzenia czynności
układów oddechowego i krążenia
Manipulacje chirurgiczne w pobliżu pnia mózgu
39 i nerwów czaszkowych mogą prowadzić do zabu-
rzeń rytmu serca i wahań ciśnienia tętniczego.
t
Do bradykardii i spadku ciśnienia tętniczego
dochodzi w następstwie ucisku, rozciągania lub
używania diatermii w pobliżu pnia mózgu albo
w wyniku stymulacji nerwu błędnego.
t
Z tych samych powodów pojawiają się również
zmiany w zapisie EKG, np. nadkomorowe
i komorowe skurcze dodatkowe, częstoskurcze,
rytm węzłowy, rozkojarzenie przedsionkowo-
-komorowe.
t
Znaczne nadciśnienie tętnicze jest prowokowa-
ne przez ucisk rdzenia przedłużonego i mostu
albo podrażnienie nerwu trójdzielnego, nierzad-
ko towarzyszy mu bradykardia lub tachykardia.
Zaburzenia oddechowe można zaobserwować u pa-
cjentów oddychających spontanicznie. Objawiają
się w postaci przyspieszenia oddechu, okresowego
lub utrzymującego się bezdechu. Zaburzenia odde-
chowe są kolejnym sygnałem ostrzegawczym dla
operatora, informującym o upośledzeniu czynności
pnia mózgu. Wady samoistnego oddychania prze-
wyższają jednak wspomniane korzyści i większość
anestezjologów stosuje sztuczną wentylację podczas
operacji w obrębie tylnego dołu czaszki.
Zakończenie znieczulenia
Zakończenie znieczulenia opiera się na zasadach
opisanych w rozdz. 39.3.14. Szczególnej uwagi wy-
maga przy tym następujący problem:
1P
[BCJFHBDI
X
QP[ZDKJ
TJFE[ŕDFK
XFOUZMBDKB
NFDIBOJD[OB
KFTU
QSP-
XBE[POB
EP
D[BTV
QS[ZXSØDFOJB
QBDKFOUB
EP
V’PƒFOJB
OB
QMFDBDI

1PED[BT
HEZ
H’PXB
QBDKFOUB
QP[PTUBKF
VNPDPXBOB
X
XJFŴDV
OBMFƒZ

CF[X[HMŢEOJF
VOJLBŗ
LBT[MV
J
QBSDJB
XZOJLBKŕDZDI
[
ESBƒOJŕDFHP
E[JB-
’BOJB
SVSLJ
JOUVCBDZKOFK
W okresie pooperacyjnym pacjenta układa się
w łóżku z uniesioną górną częścią ciała.
Zabiegom w obrębie tylnego dołu czaszki towa-
rzyszą często zaburzenia funkcji dolnych nerwów
czaszkowych. Jeśli problem dotyczy nerwów IX,
X lub XI, należy się liczyć z zaburzeniami połyka-
nia, osłabieniem odruchów krtaniowych i zagro-
żeniem drożności górnych dróg oddechowych.
Tego typu pacjenci nie powinni być ekstubowani
w początkowym etapie, dopóki nie ustąpią powyż-
sze zaburzenia (zwykle po 1–2 dniach).
Niektórzy pacjenci muszą być wentylowani mecha-
nicznie w okresie pooperacyjnym; dotyczy to szczególnie
pacjentów po operacji nerwiaków nerwu słuchowego.
Powikłania pooperacyjne
Do najważniejszych powikłań po zabiegach w obrę-
bie tylnego dołu czaszki zalicza się:
t
nadciśnienie tętnicze,
t
obrzęk, krwiak lub zawał pnia mózgu,
t
reakcje gorączkowe,
t
owrzodzenia śluzówki żołądka i jelit,
t
uszkodzenie nerwów czaszkowych,
t
przetrwałe wodogłowie,
t
przetoki płynowe,
t
aseptyczne i bakteryjne zapalenie opon mózgowo-
-rdzeniowych.
Pooperacyjny wzrost ciśnienia tętniczego po za-
biegach w obrębie tylnego dołu czaszki nie należy do
rzadkości. Wymaga natychmiastowego leczenia, co
pozwala uniknąć krwawień czy udarów krwotocznych
pnia mózgu. Jeśli analgetyki okazują się nieskuteczne,
konieczne jest użycie szybko działających leków rozsze-
rzających naczynia. Należy jednak bezwzględnie unikać
spadków ciśnienia tętniczego lub niedociśnienia.
Obrzęk, krwiak i zawał pnia mózgu oraz móżdżku
są, z powodu bliskości ośrodków krążenia i oddy-
chania, szczególnie niebezpiecznymi powikłaniami,
które wymagają dużej uwagi w okresie pooperacyj-
nej intensywnej terapii. Objawy kliniczne u dotych-
czas przytomnego pacjenta są następujące:
t
nagła utrata świadomości,
t
bradykardia i nadciśnienie,
t
nieregularne oddychanie albo bezdech.
Postępowanie doraźne: reintubacja z wentylacją
kontrolowaną oraz rewizja jamy czaszki w celu od-
barczenia ucisku.

Reakcje gorączkowe do ok. 39°C często występują
po zabiegach w tylnym dole czaszki. Prawdopodob-
nie wyzwalane są przez krew przedostającą się do
przestrzeni podpajęczynówkowej.
Owrzodzenia żołądka i jelit po operacjach w obrę-
bie tylnego dołu czaszki mogą się pojawiać częściej
w porównaniu z innymi zabiegami śródczaszko-
wymi i są skutkiem manipulacji w pobliżu nerwów
czaszkowych i pnia mózgu. Terapia steroidami kory
nadnerczy sprzyja powstawaniu tego powikłania.
Uszkodzenia nerwów czaszkowych mają szczegól-
ne znaczenie we wstępnej fazie pooperacyjnej, jeśli
dochodzi do upośledzenia połykania i odruchów
obronnych dróg oddechowych (zob. wyżej). Uszko-
dzenia nerwu twarzowego i nerwu trójdzielnego
mogą prowadzić do porażenia powiek oraz zaniku
odruchu rogówkowego ze zniesieniem zamykania
powiek, co rodzi niebezpieczeństwo wysychania
gałki ocznej.
Przetrwałe wodogłowie pojawia się wówczas,
gdy w trakcie operacji nie udało się przywrócić
przepustowości dróg przepływu płynu mózgowo-
-rdzeniowego. W celu kompensacji blokady niezbęd-
ne jest operacyjne wytworzenie przetoki płynowej.
Przetoki płynowe powstają zwykle w następstwie
niepełnego zamknięcia opony twardej oraz pod-
wyższenia ciśnienia śródczaszkowego.
39.4.2 Tętniaki naczyń mózgowych
Tętniaki są ograniczonymi poszerzeniami tętnic
mózgowych o workowatym lub wrzecionowa-
tym kształcie, które pękają u 15–20 pacjentów na
100 000 prowadząc do krwawień podpajęczynów-
kowych. Najczęściej dotyczą ludzi w wieku 40–60
lat, w 60% kobiet.
Tętniaki pojawiają się prawie wyłącznie w miej-
scach rozwidlenia lub rozgałęzienia naczyń. Krwa-
wienia dotyczą przede wszystkim tętniaków przed-
niej części koła Willisa oraz tętnicy szyjnej we-
wnętrznej i jej głównych odgałęzień.
Objawy kliniczne
Pęknięcie tętniaka powoduje wystąpienie objawów
krwawienia podpajęczynówkowego; dochodzi do
39 Neurochirurgia 1215
wynaczynienia krwi pod ciśnieniem tętniczym do
przestrzeni podpajęczynówkowej i do wzrostu ci-
śnienia śródczaszkowego. Krew napływająca do
przestrzeni podpajęczynówkowej prowadzi do po-
drażnienia opon mózgowo-rdzeniowych. Do obja-
wów krwawienia podpajęczynówkowego zalicza
się:
t
silny ból głowy z utratą przytomności lub bez jej
utraty,
t
sztywność karku i utrzymujący się ból głowy,
t
fotofobię,
t
gorączkę.
W przypadku mniej masywnych krwawień pacjent 39
zwykle odzyskuje przytomność w ciągu 24 godz.
i nie stwierdza się ogniskowych objawów neuro-
logicznych. Przy ciężkich krwawieniach śpiączka
może utrzymywać się przez kilka dni lub tygodni.
Ogniskowe zaburzenia neurologiczne w przebiegu
krwawienia są zwykle następstwem krwiaka śród-
mózgowego.
Na podstawie obecności objawów oponowych,
stanu świadomości i ogniskowych objawów neu-
rologicznych, pacjentom z pękniętym tętniakiem
mózgowym można przypisać odpowiedni stopień
ciężkości, zgodnie ze schematem przedstawionym
w tab. 39.4 i 39.5.
Rozpoznanie
Rozpoznanie krwawienia podpajęczynówkowego
wymaga potwierdzenia punkcją lędźwiową (krwa-
wy płyn mózgowo-rdzeniowy) lub tomografią
komputerową. Badanie TK informuje dodatkowo
o miejscu i źródle krwawienia. Na tomogramach
komputerowych mogą być uwidocznione tętniaki
o średnicy przekraczającej 1 cm.
Po ustaleniu rozpoznania wykonuje się angio-
grafię mózgową w celu dokładnej lokalizacji źródła
krwawienia i wykluczenia innych przyczyn krwa-
wienia podpajęczynówkowego. Moment wykonania
badania zależy od stanu pacjenta. Badanie angiogra-
ficzne powinno odbywać się w warunkach znieczu-
lenia ogólnego.
Powikłania
Krwawieniom podpajęczynówkowym może towa-
rzyszyć wiele powikłań. Szczególne znaczenie ma
ponowne krwawienie i kurcz naczyń mózgowych.
Inne powikłania to: wodogłowie, zmiany EKG, za-
 1216 III Anestezjologia specjalistyczna

Tabela 39.4 Stopień ciężkości i śmiertelność okołooperacyjna ponownego krwawienia należy natychmiast podjąć
w przypadkach pękniętych tętniaków śródczaszkowych działania zmierzające do obniżenia często znacznie
(wg Hunta i Hessa) wzrastającego ciśnienia śródczaszkowego, np. po-
Stopień Objawy kliniczne Śmiertelność daniem mannitolu lub założeniem drenażu komo-
okołooperacyjna rowego.
(%)
 CF[PCKBXPXF
MVC
OJFXJFMLJF
CØMF

o Kurcz naczyń mózgowych
H’PXZ
J
T[UZXOPžŗ
LBSLV
Mózgowy kurcz naczyniowy, polegający na utrzy-
 VNJBSLPXBOF
EP
DJŢƒLJDI
CØMF
H’P-
o
XZ
T[UZXOPžŗ
LBSLV
CF[
VCZULØX
mującym się znacznym obkurczeniu większych
OFVSPMPHJD[OZDI
PQSØD[
QPSBƒFŴ
tętnic doprowadzających w przestrzeni podpajęczy-
OFSXØX
D[BT[LPXZDI nówkowej, jest typowym powikłaniem krwawień
39 podpajęczynówkowych, które przyczynia się do
 TFOOPžŗ
TQMŕUBOJF
MVC
OJFXJFMLJF
o
wzrostu chorobowości i śmiertelności. U ok. 30%
PHOJTLPXF
PCKBXZ
VCZULPXF
wszystkich pacjentów z krwawieniem podpajęczy-
 PT’VQJFOJF
VNJBSLPXBOZ
MVC
DJŢƒLJ
o nówkowym obserwuje się spazm naczyniowy, prze-
OJFEPX’BE
QP’PXJD[Z
BMCP
T[UZX- biegający z neurologicznymi objawami niedokrwie-
OPžŗ
PEN؃EƒFOJPXB
J
[BCVS[FOJB

nia mózgu. Angiograficznie stan ten można stwier-
XFHFUBUZXOF
dzić u 70% chorych. Przypuszczalnie czynnikiem
 H’ŢCPLB
žQJŕD[LB
T[UZXOPžŗ
PEN؃- o wyzwalającym są substancje uwalniane z erytrocy-
EƒFOJPXB
XZHMŕE
VNJFSBKŕDFHP tów wynaczynionej krwi. Kurcz naczyniowy nasila
się w miarę upływu czasu (dni). Zaburzenia nie-
dokrwienne objawiają się najczęściej między 4 a 12
Tabela 39.5 Klasyfikacja krwawień podpajęczynówkowych dniem po krwawieniu podpajęczynówkowym, ze
wg WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies) szczytem 7 lub 8 dnia. Skurcz naczyniowy przemija
Stopień ciężkości Skala Glasgow (GCS) Ruchowe objawy zazwyczaj w ciągu 2–3 tygodni.
ubytkowe
*  CSBL Objawy kliniczne. Zespół rozpoczyna się często na-
** o CSBL rastającymi bólami głowy i wzrostem ciśnienia krwi;
dołączają się splątanie, senność, ogniskowe objawy
*** o PCFDOF
ubytkowe i zaburzenia mowy odpowiednio do obsza-
*7
o CSBL
MVC
PCFDOF ru mózgu zaopatrywanego przez dotkniętą tętnicę.
7
o CSBL
MVC
PCFDOF
Rozpoznanie. Rozpoznanie można potwierdzić
badaniem angiograficznym tętnic mózgowych. Po-
mocna jest także przezczaszkowa ultrasonografia
burzenia rytmu serca i zaburzenia gospodarki elek- dopplerowska, która umożliwia pomiar prędkości
trolitowej („cerebral salt waste”). przepływu krwi w tętnicach doprowadzających. Przy
kurczu naczyniowym prędkość przepływu zwiększa
Ponowne krwawienie się i zmiany te można zaobserwować jeszcze przed
wystąpieniem objawów klinicznych.
Ponowne krwawienie z tętniaka jest groźnym powi-
kłaniem, występującym zwykle w ciągu pierwszych Profilaktyka i leczenie. Najskuteczniejszą metodą
24 godz. po pierwszym krwawieniu i związanym profilaktyki i leczenia mózgowego spazmu naczy-
z wysoką chorobowością i śmiertelnością. Dochodzi niowego okazała się terapia „potrójnym H”, na któ-
do niego w sytuacji, gdy ciśnienie w tętniaku prze- rą składa się:
rwie barierę skrzepu lub ścianę tętniaka. Wysokie t
hiperwolemia,
ciśnienie tętnicze jest tu czynnikiem sprzyjającym. t
hipertonia,
Profilaktyka ponownego krwawienia polega na t
hemodylucja.
starannym monitorowaniu i regulowaniu ciśnienia Oprócz tego, w większości ośrodków neurochirur-
tętniczego krwi, wymaga pozostawienia pacjen- gicznych stosuje się leczenie antagonistami kanału
ta w łóżku i zastosowania sedacji. W przypadkach wapniowego.

Antagoniści kanału wapniowego. Środki te mają za-
pobiegać lub znosić kurcz naczyniowy poprzez zaha-
mowanie napływu wapnia do komórek mięśniowych
ściany naczyniowej. Lekiem preferowanym przez
neurochirurgów jest nimodypina, choć nie udowod-
niono jej działania znoszącego kurcz większych tęt-
nic mózgowych. Istnieją jednak doniesienia na temat
działania profilaktycznego lub zapobiegania niedo-
krwiennym zaburzeniom neurologicznym, które wy-
nika z poprawy funkcjonowania krążenia obocznego.
Nikardypina natomiast zmniejsza prawdopodobnie
częstość i stopień nasilenia opóźnionego kurczu na-
czyniowego po krwawieniu podpajęczynówkowym.
Hiperwolemia i hipertonia. Zwiększenie objętości
krwi podaniem krystaloidów lub roztworów kolo-
idowych (pożądane o.c.ż. 10–12 mm Hg) oraz in-
dukowany wzrost ciśnienia perfuzji mózgu, mają na
celu poprawę mózgowego przepływu krwi w obsza-
rach z upośledzoną autoregulacją. Wzrost mózgo-
wego ciśnienia perfuzyjnego powinien być genero-
wany nie tylko podwyższeniem ciśnienia tętniczego,
ale również drogą obniżenia ciśnienia śródczaszko-
wego, np. drenażem płynu mózgowo-rdzeniowego.
Indukowany wzrost ciśnienia tętniczego krwi jest
związany z pewnym niebezpieczeństwem:
1S[Z
OJF[BLMJQTPXBOZN
UŢUOJBLV
JOEVLPXBOZ
X[SPTU
DJžOJFOJB
UŢUOJD[F-
HP
NPƒF
EPQSPXBE[Jŗ
EP
QPOPXOFHP
LSXBXJFOJB
QPEQBKŢD[ZOØXLP-
XFHP
J
OBTJMFOJB
PCS[ŢLV
NØ[HV
%BMT[ZNJ
QPXJL’BOJBNJ
JOEVLPXBOFK

IJQFSXPMFNJJ
J
IJQFSUPOJJ
Tŕ
OJFXZEPMOPžŗ
LSŕƒFOJB
J
PCS[ŢL
Q’VD
V
QB-
DKFOUØX
[
HSVQZ
SZ[ZLB
TFSDPXFHP
Hemodylucję przeprowadza się w celu obniżenia lepko-
ści krwi i poprawy przepływu mózgowego. Pożądane są
wartości hematokrytu na poziomie ok. 33%, w przypad-
kach niedokrwienia mózgu – wartości nieco wyższe.
Angioplastyka. Metoda ta jest stosowana w przypad-
kach opornego na leczenie spazmu naczyniowego
w celu poszerzenia tętnic objętych skurczem. Niedo-
stępne angioplastyce tętnice można rozszerzyć stosu-
jąc selektywną infuzję dotętniczą papaweryny. Oba
zabiegi wykonuje się zwykle w znieczuleniu ogólnym
w celu wyłączenia niepożądanych ruchów pacjenta.
Postępowanie chirurgiczne
Główne niebezpieczeństwo dla pacjentów przyję-
tych do szpitala z pękniętym tętniakiem mózgowym
39 Neurochirurgia 1217
wiąże się z ponownym zagrażającym życiu krwawie-
niem. Z tego powodu wielu neurochirurgów uwa-
ża możliwie wczesne leczenie operacyjne tętniaka
za postępowanie z wyboru. Zabieg można odłożyć
jedynie przy współistnieniu wyraźnych przeciw-
wskazań medycznych lub wyjątkowo trudnych wa-
runków technicznych, zwłaszcza że zwykle można
zapobiec obrzmieniu mózgu stosując drenaż płynu
mózgowo-rdzeniowego, leki osmotyczne lub kon-
trolując gazometrię krwi tętniczej, a spazm naczy-
niowy można opanować farmakologicznie.
Zaklipsowanie tętniaka. Standardowe postępowa- 39
nie operacyjne polega na wyłączeniu tętniakowato
zmienionej tętnicy za pomocą zacisków (klipsów),
pod kontrolą mikroskopu operacyjnego. Dysfunk-
cja lub późniejsze otwarcie zacisku zdarzają się wy-
jątkowo rzadko, w związku z czym nie wykonuje się
rutynowo pooperacyjnej angiografii. Podczas zakła-
dania zacisku całkowite zamknięcie szyjki tętniaka
sprawia niekiedy trudności, wskutek czego może
dojść do resztkowego wypełniania światła zmienio-
nego naczynia. Może także dochodzić do pęknięcia
naczynia w późniejszym okresie, w następstwie pa-
tologicznych zmian ściany tętnicy w odcinku bliż-
szym od założonego zacisku.
Podwiązanie naczynia doprowadzającego. W przy-
padkach trudnego dostępu do tętniaka lub wyso-
kiego ryzyka związanego z zaklipsowaniem, nie-
kiedy podwiązuje się tętnicą szyjną wspólną albo
wewnętrzną. W konsekwencji dochodzi zwykle do
pełnego wykrzepienia tętniaka. Do najważniejszych
powikłań metody zalicza się: niedokrwienie wskutek
niedostatecznego krążenia obocznego, zakrzepicę
tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku dalszym od
podwiązki z zatorowością i udarami niedokrwien-
nymi.
Coiling. Ta nowoczesna metoda interwencyjnej ra-
diologii polega na wprowadzeniu do tętniaka trom-
bogennej spirali techniką wewnątrznaczyniową.
Wyniki odległe tego sposobu postępowania nie są
jeszcze znane.
Postępowanie anestezjologiczne
Postępowanie anestezjologiczne podczas operacji
tętniaków śródczaszkowych opiera się w dużym
stopniu na opisanych w rozdz. 39.3.14 ogólnych za-
sadach postępowania w przypadkach kraniotomii.
 1218 III Anestezjologia specjalistyczna
Specyficzny problem stanowi jednak niebezpieczeń-
stwo okołooperacyjnego pęknięcia tętniaka z towa-
rzyszącym krwawieniem.
Premedykacja. Należy dążyć do wyeliminowania
u pacjenta strachu i pobudzenia, prowadzących do
wzrostu ciśnienia tętniczego, jak również wynika-
jącej z nadmiernej sedacji depresji oddychania z hi-
perkapnią, która powoduje wzrost ciśnienia śród-
czaszkowego. Wybór premedykacji powinien się
opierać na stopniu ciężkości stanu chorego. U pa-
cjentów grup I i II ciśnienie śródczaszkowe zwykle
39 utrzymuje się w granicach normy, co umożliwia
umiarkowaną sedację z użyciem benzodiazepin.
U pacjentów podsypiających oraz chorych z ogni-
skowymi objawami ubytkowymi (stopień III i IV)
nie należy stosować sedacji w warunkach oddziału
ogólnego, a jeśli to konieczne, to dopiero w sali ope-
racyjnej (dożylnie).
Problemy przedoperacyjne. Zaburzenia elektroli-
towe i zmiany zapisu EKG należą do najczęstszych
problemów przedoperacyjnych. Zaburzenia elek-
trolitowe powstają wskutek nadmiernej sekrecji
ADH lub moczówki prostej. Częstym zaburzeniem
jest hiponatremia, choć w przeciwieństwie do ze-
społu nadmiernego wydzielania ADH towarzyszy
jej zwykle hipowolemia. Ten mózgowy zespół utraty
sodu wynika z uwalniania czynnika natriuretyczne-
go. W celu wyrównania niedoboru sodu zaleca się
przetaczanie izotonicznego roztworu soli. Oprócz
hiponatremii podczas krwawień podpajęczynów-
kowych obserwuje się także hipernatremię z hipero-
smolarnością, które w ciężkich przypadkach mogą
doprowadzić do śpiączki hiperosmolarnej.
Nieprawidłowy zapis EKG jest częstym zjawi-
skiem u pacjentów z krwawieniem podpajęczy-
nówkowym. Obserwuje się obniżenie odcinka ST
lub jego uniesienie, odwrócenie załamka T lub jego
spłaszczenie, załamek U, wydłużenie odstępu QT
i w końcu zaburzenia rytmu serca. Zmiany te mogą
być spowodowane nadmiernym uwalnianiem amin
katecholowych. Niekoniecznie muszą być związa-
ne ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością
i zwykle samoistnie ustępują w ciągu 1–2 tygodni.
Ciężkie zaburzenia rytmu serca wymagają jednak
postępowania terapeutycznego.
Ryzyko okołooperacyjnego pęknięcia tętniaka.
Niebezpieczeństwo pęknięcia tętniaka jest różne
w poszczególnych etapach postępowania okołoope-
racyjnego: podczas wprowadzenia do znieczulenia
wynosi 1–4% ze śmiertelnością rzędu 50%, nato-
miast śródoperacyjnie wynosi w granicach 5–19%.
Podczas zabiegu ryzyko pęknięcia jest największe
w następujących momentach:
t
podczas preparowania tętniaka,
t
przy zakładaniu zacisku na szyjkę tętniaka,
t
podczas zdejmowania narzędzia zaciskającego
z klipsa.
Najistotniejszym czynnikiem wywołującym pęk-
nięcie jest wzrost ciśnienia transmuralnego w tęt-
niaku. Ciśnienie transmuralne jest różnicą między
średnim ciśnieniem tętniczym a ciśnieniem śród-
czaszkowym. Obowiązuje zależność:
*N
XZƒT[F
KFTU
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
MVC
DJžOJFOJF
USBOTNVSBMOF
UZN
XJŢL-
T[F
OBQJŢDJF
žDJBOZ
UŢUOJBLB
J
UZN
XZƒT[F
SZ[ZLP
QŢLOJŢDJB

W celu zmniejszenia napięcia ściany tętniaka, nie-
którzy anestezjolodzy stosują technikę kontrolowa-
nego podciśnienia.
Podciśnienie kontrolowane ma za zadanie uła-
twienie postępowania operacyjnego i zmniejszenie
ryzyka pęknięcia tętniaka. Dolna granica ciśnienia
tętniczego i niezbędny czas utrzymywania podci-
śnienia nie są dokładnie określone. Najczęściej pro-
cedurę rozpoczyna się po otwarciu opony twardej,
przy czym średnie ciśnienie tętnicze u pacjentów
z prawidłowym ciśnieniem obniża się do ok. 65 mm
Hg. Zazwyczaj efekt ten można uzyskać, stosując re-
mifentanyl z anestetykiem wziewnym. Leki rozsze-
rzające naczynia przy tym postępowaniu są rzadko
potrzebne. Bezpośrednio przed założeniem zacisku
niektórzy anestezjolodzy średnie ciśnienie tętnicze
dalej obniżają, maksymalnie do 50 mm Hg. Z po-
wodu wątpliwych korzyści i zagrożenia niedokrwie-
niem mózgu i serca stosowanie podciśnienia kon-
trolowanego uważane jest za metodę przestarzałą.
W przypadku znacznego krwawienia z pękniętego
tętniaka nie wolno stosować kontrolowanego pod-
ciśnienia ze względu na ryzyko wywołania niedo-
krwienia.
Kontrolowana hipotermia. Wskazania do kon-
trolowanej hipotermii podczas operacji tętniaków
mózgu są sporne, szczególnie od kiedy wykazano, że
umiarkowana hipotermia w połączeniu z jednocze-
snym podciśnieniem kontrolowanym lub bez tego
połączenia nie zmienia w sposób znaczący rokowa-
nia pacjentów neurochirurgicznych. W niektórych

ośrodkach neurochirurgicznych stosuje się umiar-
kowaną hipotermię (32–34°C) podczas operacji tęt-
niaków w obrębie tętnicy podstawnej w celu zwięk-
szenia bezpieczeństwa zabiegu.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
QS[Z
[OJFD[VMFOJV
t
Gwałtowne zwyżki ciśnienia tętniczego zwięk-
szają ryzyko pęknięcia tętniaka i z tego powodu
należy je bezwzględnie eliminować zarówno
przed zabiegiem, jak i podczas wprowadzenia do
znieczulenia oraz w trakcie operacji. Konieczna
jest dostatecznie silna premedykacja i głębokość
znieczulenia, zwłaszcza do intubacji tchawicy.
Należy przygotować lek rozszerzający naczynia!
t
Nie wolno zbyt szybko obniżać ciśnienia śród-
czaszkowego, żeby nie powodować obkurczania
się mózgu z rozerwaniem żył pomostowych.
Przed otwarciem czaszki nie prowadzi się hiper-
wentylacji, nie podaje środków osmotycznych
i nie wykonuje szybkiego upustu płynu mózgowo-
-rdzeniowego!
t
Po otwarciu opony twardej można zmniej-
szyć objętość mózgu z użyciem hiperwentylacji
i leków osmotycznych, ułatwiając postępowanie
chirurgiczne. Dodatkowo korzystnie wpływa
obniżenie średniego ciśnienia tętniczego do ok.
60–65 mm Hg.
t
W przypadku pęknięcia tętniaka i masywnego
krwawienia konieczne jest intensywne uzupeł-
nianie objętości krwi. Z powodu zagrożenia nie-
dokrwieniem nie poleca się stosowania techniki
podciśnienia kontrolowanego.
t
Pacjenci z grupy I i II stopnia ciężkości bez po-
wikłań śródoperacyjnych mogą być ekstubowani
pod koniec znieczulenia.
t
U pacjentów z grupy III i IV stopnia ciężkości
oraz w przypadkach powikłań śródoperacyjnych
należy po zabiegu kontynuować wentylację me-
chaniczną.
t
Podczas intensywnego leczenia w okresie
pooperacyjnym pacjent powinien być ułożo-
ny z górną częścią ciała uniesioną pod kątem
20–30° i głową w pozycji neutralnej.
Powikłania pooperacyjne
U większości pacjentów z I lub II stopniem ciężkości
okres pooperacyjny przebiega bez powikłań. Pozostali
pacjenci wymagają natomiast intensywnego leczenia.
Najistotniejszym powikłaniem pooperacyjnym
w chirurgii tętniaków mózgowych jest zakrzepi-
39 Neurochirurgia 1219
ca tętnicza w sąsiedztwie zamkniętego tętniaka
i utrzymujący się mózgowy spazm naczyniowy
oraz wahania ciśnienia tętniczego. Zakrzepica do-
prowadza do zawału mózgu, utrzymujący się kurcz
naczyniowy do obrzęku mózgu i w konsekwencji do
jego niedokrwienia. Rokowanie jest poważne.
39.4.3 Chirurgia guzów nadnamiotowych
Do najważniejszych nadnamiotowych guzów mó-
zgu zalicza się:
t
glejaki, 39
t
oponiaki,
t
guzy komorowe,
t
przerzuty nowotworowe.
Operacje nadnamiotowe wykonywane są również
w przypadkach przewlekłych ropni mózgowych
i przewlekłych krwiaków podtwardówkowych.
Glejaki należą do najczęstszych nowotworów pier-
wotnych mózgu. Wywodzą się z tkanki glejowej, ro-
sną naciekając otoczenie i wykazują różny stopień
złośliwości. Glejak zarodkowy jest szybko rosnącym
i wyjątkowo złośliwym guzem o złym rokowaniu
(zwłaszcza w okolicy czołowej i skroniowej), który
często bywa nieoperacyjny. Wolno rosnący gwiaź-
dziak może natomiast być niekiedy usunięty w ca-
łości, najczęściej jednak tylko częściowo, co wiąże
się z koniecznością uzupełniających naświetlań.
Skąpodrzewiaki zaliczane są także do nowotworów
o tendencji do powolnego wzrostu.
Oponiaki wywodzą się z opony twardej. Te łagod-
ne nowotwory wywierają ucisk na tkankę mózgo-
wą, jednakże rosnąc nie naciekają otoczenia. Często
umiejscawiają się na wypukłości półkul mózgowych,
sierpie lub namiocie mózgu. Oponiaki rosną powoli
i często są silnie unaczynione.
Guzy komorowe rozrastają się wewnątrz i wo-
kół komory III. Obraz kliniczny jest wynikiem
zablokowania dróg przepływu płynu mózgowo-
-rdzeniowego z wtórnym wodogłowiem wewnętrz-
nym. Wyściółczaki wywodzą się z wyściółki komór
i z powodu sąsiedztwa podwzgórza guzy te są trud-
ne do usunięcia.
Przerzuty do mózgu są często spotykane przy no-
wotworach piersi, oskrzeli i nerek, niekiedy również
w przypadkach pierwotnych nowotworów o innej
lokalizacji. Izolowane przerzuty nowotworowe mo-
 1220 III Anestezjologia specjalistyczna
gą stanowić wskazanie do usunięcia operacyjnego,
obecność natomiast mnogich przerzutów dyskwali-
fikuje od leczenia chirurgicznego.
Zasady postępowania anestezjologicznego
Wytyczne postępowania opisano już w rozdz. 39.3.
Wyczerpanie mechanizmów kompensujących przy-
rost objętości we wnętrzu czaszki prowadzi do wzro-
stu ciśnienia śródczaszkowego. Dochodzi do zmniej-
szenia miejscowego przepływu krwi w pobliżu guza,
39 zjawisko to może jednak ulegać uogólnieniu na cały
mózg. Istnieje także niebezpieczeństwo wytworze-
nia różnicy ciśnień, prowadzących do przesunięcia
fragmentów mózgu, aż do ich wklinowania. Bezpo-
średnio po otwarciu opony twardej może dochodzić
do uwypuklania się mózgu na zewnątrz i wystąpie-
nia wtórnych uszkodzeń niedokrwiennych.
Przed operacją wysokość ciśnienia śródczaszko-
wego nie jest zazwyczaj dokładnie znana. W ocenie
klinicznej można przyjąć, że u pacjentów z bólem
głowy i obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego ci-
śnienie śródczaszkowe jest znacznie podwyższone.
8
QPTUŢQPXBOJV
QSBLUZD[OZN
PCPXJŕ[VKŕ
OBTUŢQVKŕDF
[BTBEZ
t
Anestetyki wziewne mogą podwyższać ciśnienie
śródczaszkowe u pacjentów z guzami mózgu
i z tego względu dopuszcza się ich stosowanie
tylko w niskich stężeniach, w ramach technik
znieczulenia ogólnego złożonego. Możliwe jest
również zastosowanie TIVA z propofolem lub
midazolamem w skojarzeniu z opioidem (remi-
fentanylem).
t
W celu obniżenia ciśnienia śródczaszkowego,
podczas trwania całej operacji powinna być pro-
wadzona kontrolowana hiperwentylacja.
t
W czasie znieczulenia należy unikać zwyżek
ciśnienia tętniczego. Osiągnięcie odpowiedniej
głębokości znieczulenia nie powinno jednak
prowadzić do krytycznego obniżenia mózgowego
ciśnienia perfuzyjnego.
t
Pacjenta układa się do operacji w pozycji na ple-
cach, z głową uniesioną pod kątem 10–15° w celu
poprawy odpływu krwi żylnej.
t
Pacjenci z przetoką nosowo-płynową wymagają
wytamponowania gardła. Tamponowanie gardła
jest również niezbędne przy operacjach w okolicy
czołowej, ponieważ otwarcie zatoki czołowej mo-
że spowodować przedostanie się krwi do nosa.
t
W niektórych ośrodkach neurochirurgicznych ru-
tynowo przetacza się mannitol w celu zmniejsze-
nia objętości mózgu ułatwiającego operację guza,
w innych zaś jedynie przy podejrzeniu wysokiego
ciśnienia śródczaszkowego.
t
Przed otwarciem opony twardej można podać
barbiturany lub opioidy w celu zmniejszenia
ryzyka uwypuklania się mózgu.
t
Jeśli ciśnienie śródczaszkowe jest podwyższone,
to nie należy stosować podciśnienia kontrolowa-
nego przed otwarciem opony twardej, ponieważ
obniżenie mózgowego ciśnienia perfuzyjnego
może się przyczynić do niedokrwienia mózgu.
t
Operacje oponiaków wrośniętych w kości pokry-
wy czaszki wiążą się z możliwością utraty dużej
ilości krwi, zwłaszcza wówczas, gdy planuje się
uniesienie blaszki kostnej. Konieczne jest przy-
gotowanie dostatecznej ilości krwi i dodatkowo
istnieją wskazania do zastosowania kontrolowa-
nego podciśnienia.
t
Należy bezwzględnie unikać kaszlu i parcia
podczas wybudzania ze znieczulenia, ponieważ po
operacjach guzów zawsze dochodzi do pooperacyj-
nego obrzmienia mózgu o różnym nasileniu. Pod
koniec zabiegu znieczulenie można podtrzymywać
podawaniem pojedynczych dawek tiopentalu.
39.4.4 Neuralgia nerwu trójdzielnego
U pacjentów z neuralgią nerwu trójdzielnego oporną
na leczenie lub po nieskutecznej iniekcji alkoholu do
zwoju Gassera, często wykonuje się przecięcie korzeni
nerwu trójdzielnego w celu wyłączenia bólu. W zwo-
ju Gassera, leżącym w środkowym dole czaszki, łączą
się nerw oczny, nerw szczękowy i nerw żuchwowy.
Stąd włókna czuciowe przechodzą przez boczną część
szczeliny namiotu w kierunku mostu i tylnego dołu
czaszki. Włókna te mogą zostać wybiórczo przerwa-
ne w środkowym lub tylnym dole czaszki.
Operacje w obrębie środkowego dołu czaszki
wykonywane są w pozycji siedzącej lub półsiedzącej
pacjenta, najlepiej w znieczuleniu ogólnym z wenty-
lacją mechaniczną.
Operacje w obrębie tylnego dołu czaszki przepro-
wadza się w pozycji siedzącej lub w ułożeniu pacjenta
na brzuchu, również w znieczuleniu ogólnym.
Szczególne problemy anestezjologiczne
t
Wielu pacjentów z neuralgią nerwu trójdzielnego
jest w zaawansowanym wieku i cierpi na typowe
schorzenia towarzyszące.

t
Niektórzy pacjenci wykazują niedobory płyno-
we, ponieważ ze strachu przed bólem wstrzymy-
wali się od przyjmowania pokarmów i płynów
doustnych.
t
Z powodu niedostatecznej higieny jamy ustnej,
wynikającej z dolegliwości bólowych, jest ona
nierzadko wysuszona i zainfekowana.
t
Zabiegi przeprowadza się często w pozycji
siedzącej i należy się liczyć z typowymi powikła-
niami. Szczególną uwagę poświęca się objawom
zatoru powietrznego. Zasadniczo, tego typu
zabiegi można również wykonywać w ułożeniu
pacjenta na boku.
t
Podczas stymulacji chirurgicznej zwoju Gassera
należy się liczyć ze zwykle przejściowym wzro-
stem ciśnienia tętniczego.
39.4.5 Operacje stereotaktyczne
W czasie operacji stereotaktycznych przez otwór
trepanacyjny dokonuje się zniszczenia określonego
i ściśle ograniczonego obszaru mózgu z użyciem
wysokiej lub niskiej temperatury albo substancji
chemicznych. Celem uzyskania punktów orienta-
cyjnych dla przyszłej operacji wykonuje się wcze-
śniej badanie wentrykulograficzne.
Najważniejsze wskazania do zabiegów stereo-
taktycznych obejmują zaburzenia ruchowe, jak np.
zespół Parkinsona, hemibalizm, drżenie rodzinne,
drżenie zamiarowe w stwardnieniu rozsianym. Poza
tym opisana metoda bywa stosowana w celu wyeli-
minowania bólu przewlekłego drogą miejscowego
uszkodzenie wzgórza.
Postępowanie anestezjologiczne
Jednolite postępowanie podczas zabiegów stereo-
taktycznych zwykle nie jest możliwe, w dużym stop-
niu jest ono zależne od danego pacjenta i konkretnej
techniki operacyjnej.
W przypadkach zabiegów w pozycji siedzącej,
wykonanie otworów trepanacyjnych, zdjęć radiolo-
gicznych oraz umocowanie ramy stereotaktycznej
można przeprowadzić w znieczuleniu ogólnym
z użyciem np. remifentanylu/izofluranu w warun-
kach wentylacji kontrolowanej. Na czas stymulacji
i zniszczenia fragmentów tkanki mózgowej trzeba
pacjenta wybudzić.
Alternatywnie można również zastosować meto-
dę neuroleptanestezji. Część anestezjologów poda-
39 Neurochirurgia 1221
je tylko krótko działający, dożylny środek znieczu-
lający na czas bolesnego osadzenia ramy stereotak-
tycznej, podczas gdy pozostałe czynności odbywają
się pod wpływem sedacji.
39.4.6 Operacje przysadki mózgowej
Najczęściej jest to operacyjne usunięcie guzów sio-
dła tureckiego. Do najważniejszych należą:
t
gruczolaki przysadki,
t
czaszkogardlaki,
t
oponiaki nad- i okołosiodłowe. 39
Gruczolaki przysadki rozrastają się w obrębie sio-
dła, prowadząc do jego destrukcji. Przy odpowied-
nio dużym rozroście dochodzi do ucisku na skrzy-
żowanie nerwów wzrokowych i okolicę podwzgó-
rza. Gruczolaki chromofobowe mogą dawać obraz
niedoczynności przysadki, choć zwykle na pierwszy
plan wysuwają się wczesne ubytki w polu widzenia.
Gruczolaki kwasochłonne powodują nadmierne
wydzielanie hormonu wzrostu z akromegalią, gru-
czolaki zasadochłonne – zespół Cushinga z charak-
terystyczną otyłością tułowia. Nie udało się jednak
ustalić sztywnego podziału ze względu na częste wy-
stępowanie postaci mieszanych.
Czaszkogardlaki występują zwykle u młodszych
pacjentów; wywodzą się z resztek zarodkowych kie-
szonki Rathkego i rozrastają się torbielowato z pal-
czastymi wypustkami w kierunku podwzgórza, co
uniemożliwia radykalne usunięcie operacyjne. Ob-
raz kliniczny wynika z objawów ucisku, niedoczyn-
ności przysadki i zaburzeń czynności wzgórza.
Postępowanie chirurgiczne
Dostęp do siodła można uzyskać od strony czołowej
lub przez kość klinową.
Przy dostępie czołowym, czaszkę otwiera się me-
todą osteoplastyki w prawej okolicy czołowej, a na-
stępnie po otwarciu opony twardej, płaty czołowe
odciąga się na boki w celu uwidocznienia okolicy
przysadki mózgowej.
Dostęp przezklinowy uzyskuje się drogą noso-
wą, poprzez zatokę sitową i klinową. Tędy można
również wszczepić w siodło materiał radioaktywny.
Najważniejsze zalety to: minimalny uraz mózgu,
niewielka utrata krwi, wyjątkowo niska zachorowal-
ność i śmiertelność.
 1222 III Anestezjologia specjalistyczna
Postępowanie anestezjologiczne
Specjalistyczna ocena przedoperacyjna skiero-
wana jest szczególnie na zaburzenia pozostające
w związku z rozrostem nowotworowym: cukrzycę,
moczówkę prostą, nadciśnienie, niedoczynność
przysadki mózgowej, nadczynność przysadki mó-
zgowej, niedoczynność nadnerczy, chorobę Cu-
shinga.
Ciśnienie śródczaszkowe u większości pacjentów
z guzami przysadki mózgowej utrzymuje się w gra-
nicach normy.
39 Szczególne znaczenie praktyczne ma śródopera-
cyjna kontynuacja substytucyjnej terapii hormo-
nalnej, rozpoczętej w okresie przedoperacyjnym.
Premedykacja. Zwykle może być prowadzona
w sposób typowy. Pacjenci z niewydolnością przy-
sadki, chromofobowym gruczolakiem przysadki
mózgowej i z czaszkogardlakiem otrzymują wieczo-
rem, przed operacją 50–100 mg hydrokortyzonu
i.m., przed wprowadzeniem do znieczulenia 100 mg
jako bolus i.v.
Znieczulenie przy dostępie czołowym. Obowiązu-
ją zasady neuroanestezji przedstawione w poprzed-
nich punktach oraz dodatkowo następujące zalece-
nia szczególne:
t
Pacjenci z niewydolnością przysadki mózgo-
wej wymagają często mniejszych dawek leków
podczas wprowadzenia do znieczulenia; nato-
miast pacjenci z akromegalią, potrzebują zwykle
większych ilości leków.
t
U pacjentów z akromegalią potrzebna jest zazwy-
czaj dłuższa łopatka laryngoskopu do intubacji
tchawicy.
t
Zastosowanie techniki znieczulenia złożonego
z kontrolowaną hiperwentylacją ułatwia dostęp
do pola operacyjnego.
t
Uniesienie płata skroniowego może wywołać
reakcje ze strony układu krążenia.
t
Zazwyczaj nie ma wskazań do zastosowania
podciśnienia kontrolowanego.
t
Najczęściej nie ma konieczności prowadzenia
wentylacji mechanicznej w okresie pooperacyj-
nym.
Znieczulenie przy dostępie przezklinowym. Do-
stęp ten jest wybierany w przypadkach zabiegów
usunięcia niezmienionej przysadki oraz guzów nie-
rozrastających się poza siodło; często korzysta się
przy tym z mikroskopu operacyjnego.
ಶ3VSLŢ
JOUVCBDZKOŕ
[BL’BEB
TJŢ
QS[F[
VTUB
ಶ1P
XQSPXBE[FOJV
EP
[OJFD[VMFOJB
OBMFƒZ
QS[FEF
XT[ZTULJN
XZUBN-
QPOPXBŗ
HBSE’P
QPOJFXBƒ
žSØEPQFSBDZKOJF
LSFX
QS[FEPTUBKF
TJŢ
EP

OPTB
J
HBSE’B
ಶ8
QS[ZQBELV
QMBOPXFHP
[BTUPTPXBOJB
QPEDJžOJFOJB
LPOUSPMPXB-
OFHP
LPOJFD[OB
KFTU
LBOJVMJ[BDKB
UŢUOJDZ
QSPNJFOJPXFK
J
[B’PƒFOJF

DFXOJLB
EP
ƒZ’Z
DFOUSBMOFK
ಶ%P
PQFSBDKJ
QBDKFOUB
VL’BEB
TJŢ
OB
QMFDBDI
[
HØSOŕ
D[ŢžDJŕ
DJB’B
VOJF-
TJPOŕ
QPE
LŕUFN
o¡
ಶ8
QPEUS[ZNBOJV
[OJFD[VMFOJB
TUPTVKF
TJŢ
UFDIOJLŢ
znieczulenia
złożonego z wentylacją kontrolowaną.
ಶ/JFLUØS[Z
BOFTUF[KPMPE[Z
LPS[ZTUBKŕ
[
QPEDJžOJFOJB
LPOUSPMPXBOFHP

X
GB[JF
EPDIPE[FOJB
PQFSBUPSB
EP
QS[ZTBELJ
NØ[HPXFK
J
X
GB[JF

žSØETJPE’PXFK
[BCJFHV
ಶ8
QS[ZQBELBDI
OJF[BNJFS[POFHP
PUXBSDJB
UŢUOJDZ
T[ZKOFK MVC
[BUPLJ

KBNJTUFK OBMFƒZ
TJŢ
MJD[Zŗ
[F
[OBD[Oŕ
VUSBUŕ
LSXJ
ಶ8
PLSFTJF
QPPQFSBDZKOZN
QS[F[
LJMLB
EOJ
VUS[ZNVKF
TJŢ
UBNQPOBEŢ

QS[FXPEØX
OPTPXZDI
DP
[NVT[B
EP
QPžXJŢDFOJB
T[D[FHØMOFK
VXB-
HJ
QSPCMFNPXJ
ESPƒOPžDJ
ESØH
PEEFDIPXZDI
Leczenie pooperacyjne
Zazwyczaj nie ma potrzeby prowadzenia sztucznej
wentylacji po zakończeniu zabiegu. Duże znaczenie
ma prawidłowe leczenie substytucyjne hormonami
kory nadnerczy. Uczucie osłabienia, tachykardia,
spadek ciśnienia tętniczego i wzrost temperatury
są zwykle sygnałem wskazującym na niedostateczną
terapię uzupełniającą kortykosteroidami. Powikła-
nia:
t
nudności i wymioty z powodu spływającej krwi
i wydzielin,
t
nadciśnienie tętnicze,
t
moczówka prosta,
t
wtórne krwawienie.
39.4.7 Badania neuroradiologiczne
Do najważniejszych badań neuroradiologicznych,
wymagających obecności anestezjologa należą:
t
angiografia naczyń mózgowych,
t
tomografia komputerowa,
t
pneumoencefalografia lędźwiowa,
t
wentrykulografia.
U większości pacjentów badania te można wykony-
wać w znieczuleniu miejscowym i sedacji. W przy-
padku pacjentów niewspółpracujących i dzieci czę-
sto jednak niezbędne jest znieczulenie ogólne, aby
ruchy pacjenta nie wpłynęły na jakość zdjęć radio-
logicznych.

Angiografia naczyń mózgowych
W trakcie angiografii naczyń mózgowych wykonuje
się jednoczasowo angiografię łuku aorty, tętnic szyj-
nych i kręgowych, najczęściej za pomocą cewnika
wprowadzonego przez żyłę udową.
Znieczulenie ogólne. Można zastosować znieczu-
lenie złożone ze zwiotczeniem mięśni albo znie-
czulenie wziewne, jeśli nie ma obrzęku mózgu ani
wewnątrzczaszkowych procesów rozrostowych;
w każdym przypadku z intubacją dotchawiczą. Do
bardzo długich zabiegów (projekcja 4-naczyniowa),
korzystniejsze jest znieczulenie ogólne złożone.
Podczas angiografii poleca się zazwyczaj prowa-
dzenie kontrolowanej hiperwentylacji, ponieważ
dzięki zwężeniu naczyń mózgowych wydłuża się
czas transferu środka kontrastowego i możliwe jest
wykonanie większej liczby zdjęć radiologicznych.
Podczas podawania środka kontrastowego mogą
wystąpić różne reakcje krążeniowe:
t
nadciśnienie lub spadek ciśnienia tętniczego przy
angiografii tętnic szyjnych,
t
nadciśnienie tętnicze, tachykardia lub zaburzenia
rytmu serca podczas angiografii tętnic kręgo-
wych.
Powikłania angiografii. Po angiografii szyjnej mo-
że wystąpić masywny krwiak uciskający drogi odde-
chowe, jeśli zaniecha się ucisku na miejsce wkłucia
po usunięciu kaniuli lub będzie on zbyt krótki.
Powikłaniem cewnikowania tętnicy udowej może
być krwiak, kurcz naczyniowy lub zakrzepica.
Ciężkie zaburzenia neurologiczne są rzadko
obserwowane po angiografii. Do najważniejszych
przyczyn należą: zakrzepica tętnicy, zatory i utrzy-
mujący się kurcz naczyniowy.
Tomografia komputerowa mózgu
W tym postępowaniu diagnostycznym głowę bada
się wąską wiązką promieni rentgenowskich, których
gęstość oceniana jest po przeciwległej stronie gło-
wy przez grupy detektorów. W trakcie tomografii
obraca się lampę emitującą promienie Roentgena
i detektory o 180° wokół głowy pacjenta, tak że de-
tektory rejestrują wiele pomiarów. Analiza danych
za pomocą komputera pozwala stworzyć obrazy
różnych warstw głowy, na których tkanka mózgo-
wa, komory i procesy wewnątrzczaszkowe są łatwo
rozpoznawalne. Przy określonych podejrzeniach,
39 Neurochirurgia 1223
np. bogato unaczynione guzy nowotworowe, inten-
sywność zmiany można zwiększyć podaniem środka
kontrastowego, co ułatwia rozpoznanie wewnątrz-
czaszkowego procesu chorobowego. Tomografia
komputerowa coraz częściej wypiera inne badania
diagnostyczne, takie jak angiografia, wentrykulo-
grafia, pneumoencefalografia.
Znieczulenie. Jakość obrazów tomograficznych jest
uzależniona od całkowitego unieruchomienia gło-
wy, co często wymusza zastosowanie znieczulenia
ogólnego w trakcie badania. Dotyczy to zwłaszcza
pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym oraz 39
przypadków innych schorzeń o ciężkim przebiegu,
kiedy niezbędne staje się wprowadzenie do znieczu-
lenia ogólnego z intubacją i kontrolowaną wentyla-
cją pacjenta. Metody polegające jedynie na głębokiej
sedacji nie zapewniają, niestety, dostatecznej kon-
troli nad drogami oddechowymi pacjenta i w związ-
ku z tym nie powinny być stosowane przez począt-
kujących anestezjologów.
Rezonans magnetyczny (MR)
W tej nieinwazyjnej metodzie diagnostycznej obiekt
badany umieszcza się w silnym polu magnetycznym
i pulsacyjnie napromieniowuje falami elektroma-
gnetycznymi o wysokiej częstotliwości. W kon-
sekwencji protony w cząsteczkach wody i tkance
tłuszczowej organizmu wprawiane są w rezonans
elektromagnetyczny, a sygnały MR są odbierane
przez otaczające pacjenta detektory.
Obrazy MR dobrze kontrastują istotę białą i szarą
mózgu i są lepsze od konwencjonalnej tomografii
komputerowej w diagnostyce tylnego dołu czaszki.
Poza tym obrazy MR mogą być wykonywane w prze-
kroju poprzecznym, strzałkowym lub czołowym.
Wskazania do badania MR:
t
procesy patologiczne w tylnym dole czaszki lub
pod namiotem mózgu,
t
procesy zapalne: zapalenie mózgu, zapalenie
rdzenia kręgowego, zapalenie opon mózgowo-
-rdzeniowych,
t
ropień mózgu,
t
ostre niedokrwienie, udar,
t
urazy, guzy i anomalie rozwojowe rdzenia kręgo-
wego.
Przeciwwskazania. W następujących przypadkach
nie wolno wykonywać MR:
 1224 III Anestezjologia specjalistyczna
t
w pierwszym trymestrze ciąży,
t
w przypadku niestabilności układu krążenia,
wstrząsu,
t
u pacjentów ze sztucznym stymulatorem serca
„na żądanie” i AICD (automatic implantable
cardiac defibrillator),
t
u pacjentów z metalowymi (magnetycznymi)
klipsami naczyniowymi.
Metalowe klipsy, odłamki pocisków lub kul są
przyciągane przez pole magnetyczne i mogą ulegać
przemieszczeniu, wskazane jest więc zachowanie
odpowiednich środków ostrożności. U pacjentów
39 z metalowymi implantami lub protezami bada-
nie MR jest możliwe, jednakże w przebiegu bada-
nia może dochodzić do wytwarzania dużych ilości
ciepła w okolicy implantu, co może spowodować
konieczność przerwania badania. Poza tym pole
magnetyczne może prowadzić do zaburzeń rytmu
serca lub upośledzenia kurczliwości mięśnia serco-
wego. Należy pamiętać:
1PED[BT
CBEBOJB
.3
QPXJOOP
TJŢ
[BDIPXBŗ
HPUPXPžŗ
EP
QPEKŢDJB
BLDKJ

SFTVTDZUBDZKOFK
Szczególne aspekty MR. Dla anestezjologa ważna
jest przede wszystkim możliwość występowania
zaburzeń funkcji urządzeń elektrycznych, elektro-
magnetycznych i mechanicznych w silnym polu
magnetycznym, podczas emisji promieniowania
elektromagnetycznego. Poza tym narzędzia wyko-
nane ze stali będą wewnątrz pola magnetycznego
przyciągane do skanera. Dlatego w obrębie pola
magnetycznego nie wolno używać wyposażenia
i urządzeń pomocniczych zawierających elemen-
ty wykonane z magnetyków. Zakłócenia mogą
dotyczyć również funkcji urządzeń służących do
wentylacji i monitorowania pacjenta, co wiąże się
z częstotliwością promieniowania elektromagne-
tycznego emitowanego w trakcie badania. Poza
tym urządzenia te mogą zakłócać pracę rezonansu
magnetycznego.
Drzwi pracowni powinny być zamknięte podczas
badania, aby promieniowanie elektromagnetyczne
nie przedostawało się z zewnątrz. Połączenia elek-
tryczne źródła prądu muszą zawierać filtry zatrzy-
mujące promieniowanie elektromagnetyczne o wy-
sokiej częstotliwości.
Istnieje komercyjne wyposażenie anestezjologicz-
ne dostosowane do pracowni rezonansu magne-
tycznego, włączając w to aparaty do znieczulenia
i monitory, które spełniają te wymagania.
Monitorowanie podczas MR w przypadku znieczulenia
ogólnego lub sedacji:
t
NPOJUPS
&,(

t
OJFJOXB[ZKOZ
QPNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
X
SB[JF
QPUS[FCZ
UBLƒF

QPNJBS
CF[QPžSFEOJ

t
QVMTPLTZNFUS

t
LBQOPNFUS

t
BMBSNZ
SP[’ŕD[FOJB
J
OJFESPƒOPžDJ
X
SFTQJSBUPS[F

t
QS[FOPT[FOJF
EBOZDI
EP
QPNJFT[D[FOJB
LPOUSPMOFHP

Monitorowanie EKG. W celu wyeliminowania zakłó-
ceń korzysta się z przewodów z włókien węglowych,
należy jednak unikać zapętlenia kabli, gdyż w takim
przypadku pole magnetyczne może wzbudzać w nich
przepływ prądu. Dostępne są również specjalnie skon-
struowane przewody do EKG, które pozwalają unik-
nąć takich komplikacji. Prawidłowa analiza odcinka
ST, w celu wykrycia niedokrwienia mięśnia sercowego
w trakcie badania, nie jest możliwa z powodu wpły-
wu rezonansu elektromagnetycznego. Także podczas
emisji promieniowania elektromagnetycznego trudno
otrzymać wartościowy zapis EKG.
Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego. Można
prowadzić automatyczny, oscylometryczny pomiar
ciśnienia tętniczego, bez znaczących zakłóceń. Przy
pomiarze inwazyjnym przetworniki muszą się znaj-
dować poza oddziaływaniem pola magnetycznego,
należy jednak pamiętać, że wraz z wydłużaniem
przewodów rośnie niedokładność pomiaru. Jeśli ci-
śnienie mierzone jest metodą bezpośrednią, należy
wykluczyć możliwość rozłączenia się układu.
Pulsoksymetr. Urządzenie powinno się znajdować
wystarczająco daleko od magnesów, czujnik na ogół
umieszcza się na znajdującym się poza polem ma-
gnetycznym paluchu stopy. Należy również unikać
zapętlenia kabla, najlepiej jednak używać przewo-
dów fiberooptycznych, ponieważ wykluczają możli-
wości wzbudzenia prądu.
Kapnografia. Kapnografia w strumieniu bocznym jest
możliwa przy zastosowaniu długich przewodów i wy-
dajnego odsysania gazów, jednakże istnieje możliwość
wystąpienia odchyleń od rzeczywistych wartości CO2.
Aparaty do znieczulenia. Dostępne są specjalne
aparaty do znieczulenia z napędem pneumatycz-
nym, jednakże w polu magnetycznym można sto-
sować także standardowe aparaty, po odpowiednich
zmianach wyposażenia i właściwym usytuowaniu.

Znieczulenie. Większość badań MR wykonuje się bez
znieczulenia ogólnego. Jeśli konieczne jest znieczulenie
ogólne lub głębsza sedacja z zachowanym oddechem
własnym, należy wziąć pod uwagę następujące aspekty:
t
Wprowadzenie do znieczulenia wykonywane
jest przeważnie poza urządzeniem do MR i poza
polem magnetycznym, w związku z czym można
używać standardowego wyposażenia.
t
W trakcie badania, głowa i drogi oddechowe
pacjenta są dla anestezjologa niewidoczne i niedo-
stępne. Z tego powodu pacjentów nieprzytomnych
należy zaintubować przed umieszczeniem w polu
magnetycznym; wewnątrz pola magnetycznego
należy używać laryngoskopów powlekanych two-
rzywem sztucznym (żeby ekranować baterie).
t
Znieczulenie powinno być prowadzone zgodnie
z ogólnymi zasadami anestezji neurochirurgicznej.
Przeważnie wystarczające jest płytkie znieczulenie
ogólne, można również stosować TIVA z użyciem
propofolu, remifentanylu i zwiotczeniem mięśni.
t
Jeśli badanie powinno być wykonane w warun-
kach sedacji, podaje się propofol we wlewie cią-
głym przez pompę infuzyjną. Stosując strzykawki
automatyczne, należy jednak pamiętać o wpływie
pola magnetycznego na te urządzenia. Aby uni-
kać tego rodzaju problemów, należy umieszczać
pompy infuzyjne poza zasięgiem pola magne-
tycznego albo je ekranować. Stosując propofol
w dawkach sedatywnych, anestezjolog powi-
nien być również przygotowany na możliwość
wystąpienia w każdym momencie problemów
związanych z drożnością dróg oddechowych lub
zaburzeniami oddychania.
8
QS[ZQBELV
XZTUŕQJFOJB
DJŢƒLJDI
QPXJL’BŴ
QPED[BT
CBEBOJB
.3

QBDKFOUB
OBMFƒZ
OBUZDINJBTU
XZXJFƑŗ
[
QSBDPXOJ
SF[POBOTV
NBHOF-
UZD[OFHP
J
[BTUPTPXBŗ
PEQPXJFEOJF
žSPELJ
UFSBQFVUZD[OF
OBKMFQJFK

X
PEQPXJFEOJP
EP
UFHP
XZQPTBƒPOZN
QPNJFT[D[FOJV
Wentrykulografia
Podczas tego badania diagnostycznego środek kon-
trastujący podaje się przez otwór trepanacyjny do
jednej z komór bocznych, aby zobrazować w ten
sposób układ komorowy i zbiornik wielki. Wentry-
kulografię wykonuje się w przypadkach podwyższo-
nego ciśnienia śródczaszkowego lub wodogłowia
wynikającego z niedrożności.
Badanie można wykonywać w znieczuleniu miej-
scowym. Jeśli konieczne jest znieczulenie ogólne,
39 Neurochirurgia 1225
należy stosować znieczulenie złożone z kontrolowa-
ną hiperwentylacją.
Mielografia
W tym przypadku środek kontrastujący wstrzykuje
się w okolicy lędźwiowej lub do zbiornika wielkiego,
w celu zobrazowania przestrzeni podpajęczynów-
kowej rdzenia kręgowego.
U większości pacjentów mielografię można wy-
konać w znieczuleniu miejscowym, u dzieci bywa
stosowane znieczulenie ogólne z zachowanym od- 39
dechem własnym.
39.4.8 Operacje kręgosłupa
i rdzenia kręgowego
Najczęstsze operacje dotyczą zmian patologicznych
krążków międzykręgowych, jak wypadnięcie jądra
miażdżystego czy zmiany zwyrodnieniowe, oraz
schorzeń struktur sąsiadujących z kręgosłupem.
Operacje guzów i urazowych uszkodzeń rdzenia są
stosunkowo rzadko wykonywane.
Wypadnięcie jądra miażdżystego
i zmiany zwyrodnieniowe
Wypadnięcie jądra miażdżystego w części bocznej
kanału kręgowego zdarza się przede wszystkim w od-
cinku lędźwiowym kręgosłupa. Prowadzi do bólów
i ucisku korzeni nerwowych. Rzadziej występujące
centralne wypadnięcie jądra miażdżystego prowa-
dzi do ostrej kompresji ogona końskiego, która wyma-
ga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.
Zwyrodnienia dotyczą głównie odcinka szyjnego
kręgosłupa. Na obraz choroby składają się bóle ko-
rzeniowe i narastający ucisk rdzenia kręgowego.
Guzy
Najczęstszymi guzami kręgosłupa są przerzuty no-
wotworowe innych procesów rozrostowych, np.:
piersi, oskrzela, prostaty lub nerek. Najczęściej roz-
rastają się w trzonach kręgów, prowadząc szybko do
ucisku na rdzeń kręgowy, rzadziej w łuku lub wy-
rostkach kręgowych.
Pierwotne guzy rdzenia kręgowego są przeważnie
złośliwe i rosną naciekając tkanki. W przeciwień-
 1226 III Anestezjologia specjalistyczna
stwie do nich guzy położone na wewnętrznej stronie
opony twardej mają najczęściej charakter łagodny.
Schorzenia infekcyjne
Przede wszystkim są to ostre i przewlekłe ropnie
przestrzeni zewnątrzoponowej. Szczególnie ostre
ropnie mogą w krótkim czasie prowadzić do ucisku
z następowym zawałem rdzenia.
Postępowanie anestezjologiczne. Specyficzne
39 aspekty znieczulenia do operacji kręgosłupa polega-
ją w istocie na ułożeniu do zabiegu. Przede wszyst-
kim stosuje się ułożenie na brzuchu, ułożenie na bo-
ku i pozycję siedzącą. Szczegóły i ilustracje zamiesz-
czone są w rozdz. 39.3.8 i rozdz. 39.3.9.
8TLB[ØXLJ
EPUZD[ŕDF
[OJFD[VMFOJB

t
Wszystkie operacje kręgosłupa powinny być wy-
konywane w znieczuleniu ogólnym z wentylacją
kontrolowaną.
t
Można zastosować znieczulenie zarówno złożo-
ne, jak i wziewne.
t
Do intubacji używa się rurek zbrojonych.
t
Rurkę należy przymocować w sposób pewny, aby
uniknąć niezamierzonej ekstubacji.
t
Praktyczne postępowanie przy układaniu pacjen-
ta przedstawiono w rozdz. 39.3.8.
t
Przetaczanie krwi w większości przypadków nie
jest konieczne, należy się jednak liczyć z masyw-
ną utratą krwi w przypadku np. mięsaków lub
przerzutów do kości.
t
Pacjenta można wybudzić i ekstubować dopiero
po przełożeniu na plecy.
Urazy kręgosłupa
Urazy kręgosłupa mogą prowadzić do zaburzeń neu-
rologicznych, aż do zespołu poprzecznego prze-
rwania rdzenia; dotyczy to szczególnie złamań ze
zwichnięciem, przy których prawie zawsze dochodzi
do uszkodzenia rdzenia lub korzeni nerwów. Ura-
zy te leczy się zazwyczaj w sposób zachowawczy,
z użyciem wyciągu i repozycji, jeśli jest konieczna,
przeprowadzanej w znieczuleniu ogólnym, a następ-
nie stosuje się unieruchomienie. Niektóre złamania
z przemieszczeniem muszą być leczone operacyjnie,
w celu odbarczenia uciśniętego rdzenia kręgowego
np. poprzez laminektomię, zespolenie przednie, za-
łożenie pętli drucianych i ewentualną plastykę części
gąbczastej lub też plastykę z użyciem szybko wiążącej
masy z tworzywa sztucznego. Otwarte urazy zawsze
wymagają operacyjnego zaopatrzenia ran rdzenia
i zeszycia opony twardej, co pozwala ograniczyć ry-
zyko infekcji i powstania przetok płynowych.
Problemy anestezjologiczne. We wszystkich przy-
padkach niestabilnych złamań kręgosłupa, z niewiel-
kimi zaburzeniami neurologicznymi lub bez takich
zaburzeń, istnieje niebezpieczeństwo nieodwracalnego
uszkodzenia rdzenia kręgowego. Obowiązuje zasada:
8F
XT[ZTULJDI
QS[ZQBELBDI
OJFTUBCJMOZDI
[’BNBŴ
LSŢHPT’VQB
QS[FCJFHBKŕ-
DZDI
[
OJFXJFMLJNJ
[BCVS[FOJBNJ
OFVSPMPHJD[OZNJ
MVC
CF[
OJDI
OBMFƒZ
VOJLBŗ

OJFVNJFKŢUOJF
XZLPOZXBOZDI
J
OJFQPUS[FCOZDI
SVDIØX
H’PXZ
J
T[ZJ
W przypadku ostrego, urazowego, poprzecznego
przerwania rdzenia z porażeniem, trzeba się liczyć
z zaburzeniami czynności układu krążenia i oddy-
chania w zależności od poziomu uszkodzenia. Ostre
poprzeczne uszkodzenie rdzenia kręgowego przebiega
z porażeniem wiotkim, utratą odruchów i czucia oraz
nietrzymaniem moczu i stolca. Wysokie poprzeczne
uszkodzenie rdzenia prowadzi do zaburzeń oddecho-
wych, przy wciągnięciu piersiowych włókien współ-
czulnych do spadku ciśnienia i bradykardii. Uwaga:
6QPžMFE[FOJF
D[ZOOPžDJ
XTQؒD[VMOFHP
VL’BEV
OFSXPXFHP
QS[Z
PTUSZN

XZTPLJN
QPQS[FD[OZN
VT[LPE[FOJV
SE[FOJB
LSŢHPXFHP
VTQPTBCJB
EP

[OBD[OFHP
TQBELV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
J
CSBEZLBSEJJ
QPED[BT
XQSPXBE[FOJB

EP
[OJFD[VMFOJB
%PEBULPXP
[XJŢLT[B
TJŢ
XSBƒMJXPžŗ
OB
PTUSŕ
VUSBUŢ
LSXJ
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF

ಶ8
D[BTJF
JOUVCBDKJ
QBDKFOUØX
[
OJFTUBCJMOZNJ
[’BNBOJBNJ
X
PEDJOLV

T[ZKOZN
LSŢHPT’VQB
H’PXB
QPXJOOB
CZŗ
XZQSPTUPXBOB
MVC
UZMLP

OJF[OBD[OJF
[HJŢUB

ಶ*OUVCVKF
TJŢ
QS[Z
V’PƒFOJV
H’PXZ
X
QP[ZDKJ
OFVUSBMOFK
OBKD[ŢžDJFK

CF[
LPS[ZTUBOJB
[
QPEVT[LJ
8
SB[JF
LPOJFD[OPžDJ
OBMFƒZ
JOUVCPXBŗ

QS[ZUPNOFHP
QBDKFOUB
QP
[BTUPTPXBOJV
OJFXJFMLJFK
TFEBDKJ
8
LBƒ-
EZN
QS[ZQBELV
KFTU
UP
[BEBOJF
EMB
EPžXJBED[POFHP
BOFTUF[KPMPHB

ಶ%P
[OJFD[VMFOJB
NPƒOB
XQSPXBE[Bŗ
TQPTPCFN
X[JFXOZN
BMCP

EPƒZMOJF
OQ
FUPNJEBUFN
J
EFQPMBSZ[VKŕDZN
žSPELJFN
[XJPUD[BKŕDZN

8
QJFSXT[ZDI
EOJBDI
QP
QPQS[FD[OZN
VT[LPE[FOJV
SE[FOJB
LSŢHPXFHP

JTUOJFKF
KFEOBL
zwiększona wrażliwość na sukcynylocholinę

LUØSB
VUS[ZNVKF
TJŢ
QS[F[
XJFMF
NJFTJŢDZ
8
UZN
QS[ZQBELV
EFQPMBSZ-
[BDKB
C’POZ
LPNØSLJ
NJŢžOJPXFK
QPXPEVKF
uwolnienie
UBL
EVƒZDI

JMPžDJ
potasu
ƒF
QPXTUBKF
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
migotania komór

8ZS[VUPXJ
QPUBTV
[
LPNØSFL
OJF
[BQPCJFHB
QPEBOJF
XTUŢQOFK
EBXLJ

OJFEFQPMBSZ[VKŕDFHP
MFLV
[XJPUD[BKŕDFHP
OQ
QBOLVSPOJVN


%MBUFHP
X
UZN
PLSFTJF
V
QBDKFOUØX
QP
QPQS[FD[OZN
VT[LPE[FOJV
SE[F-
OJB
LSŢHPXFHP
OJF
XPMOP
VƒZXBŗ
TVLDZOZMPDIPMJOZ
ಶ/BMFƒZ
X
SP[NPXJF
[
DIJSVSHJFN
XZKBžOJŗ
D[Z
EP
XQSPXBE[FOJB
EP

[OJFD[VMFOJB
NPƒOB
[NJFOJŗ
JTUOJFKŕDF
V’PƒFOJF
H’PXZ
MVC
D[Z
JTU-
OJFKF
LPOJFD[OPžŗ
[BTUPTPXBOJB
XZDJŕHV
SŢD[OFHP
XZLPOZXBOFHP

QS[F[
QPNPDOJLB
6ƒZUFD[OF
CZXB
V’PƒFOJF
QBDKFOUB
OB
materacu
próżniowym

ಶ8QSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB
QBDKFOUB
QPXJOOP
QS[FCJFHBŗ

powoli
HEZƒ
TUBO
D[ZOOPžDJPXZ
VL’BEV
XTQؒD[VMOFHP
KFTU
USVEOZ

EP
QS[FXJE[FOJB
;BMFƒOJF
PE
TZUVBDKJ
LPOJFD[OF
NPƒF
TJŢ
PLB[Bŗ

[BTUPTPXBOJF
MFLØX
XB[PQSFTZKOZDI
JOPUSPQPXZDI
MVC
SP[T[FS[BKŕ-
DZDI
OBD[ZOJB
0TUSF
QPQS[FD[OF
VT[LPE[FOJF
SE[FOJB
QSFEZTQPOVKF

QPD[ŕULPXP
EP
spadków ciśnienia tętniczego
X
QØƑOJFKT[ZN

PLSFTJF
SBD[FK
EP
znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego

D[BTBNJ
EP
LPNPSPXZDI
zaburzeń rytmu serca

ಶ,PMFKOZN
PLSFTFN
LSZUZD[OZN
KFTU
układanie
QBDKFOUB
OB
TUPMF

PQFSBDZKOZN
/BMFƒZ
E[JB’Bŗ
[
EVƒŕ
SP[XBHŕ
J
ECB’PžDJŕ
UZMLP
NJOJ-
NBMOJF
[NJFOJBKŕD
QP’PƒFOJF
H’PXZ
LSŢHPT’VQB
J
LPŴD[ZO
1PED[BT

VL’BEBOJB
OJF[CŢEOB
KFTU
QPNPD
XJFMV
PTØC
;
QPXPEV
[NOJFKT[POFK

MVC
XZHØSPXBOFK
PSUPTUBUZD[OFK
[EPMOPžDJ
SFHVMBDZKOFK
NBOFXSZ

QS[Z
VL’BEBOJV
NPHŕ
QSPXBE[Jŗ
EP
znacznego spadku ciśnie-
nia tętniczego
T[D[FHØMOJF
QS[Z
XTQؒJTUOJFKŕDFK
hipowolemii

ಶ1P
VQ’ZXJF
o
UZHPEOJ
PE
VSB[V
OBMFƒZ
TJŢ
MJD[Zŗ
[F
žSØEPQFSBDZK-
OZN
wzmożeniem odruchów autonomicznych
T[D[FHØMOJF

QS[Z
[CZU
Q’ZULJN
[OJFD[VMFOJV
8[NPƒPOF
OBQJŢDJF
BVUPOPNJD[OF-
HP
VL’BEV
OFSXPXFHP
VTQPTBCJB
QS[FEF
XT[ZTULJN
EP
znacznych
wzrostów ciśnienia tętniczego XZ[XBMBOZDI
QS[F[
CPEƑDF

[
QP[JPNV
QPOJƒFK
VT[LPE[FOJB
J
QS[F[
OBQJŢDJF
žDJBO
QŢDIFS[B
NP-
D[PXFHP
MVC
KFMJUB
5BL
KBL
QPQS[FEOJP
QS[Z
XQSPXBE[BOJV
EP
[OJF-
D[VMFOJB
OBMFƒZ
TJŢ
MJD[Zŗ
[F
spadkiem ciśnienia tętniczego

$[BTBNJ
PCTFSXVKF
TJŢ
bradykardię
MVC
blok serca
XZXP’BOF

BLUZXBDKŕ
PESVDIØX
[
CBSPSFDFQUPSØX
QS[Z
TUZNVMBDKJ
QPXZƒFK

VT[LPE[FOJB

ಶ6
QBDKFOUØX
[
QPQS[FD[OZN
VT[LPE[FOJFN
SE[FOJB
D[ZOOPžŗ
PE-
EFDIPXB
KFTU
D[ŢTUP
[
S؃OZDI
QS[ZD[ZO
VQPžMFE[POB
8
[XJŕ[LV

[
UZN
OJF
OBMFƒZ
QSPXBE[Jŗ
[OJFD[VMFOJB
[
[BDIPXBOZN
PEEFDIFN

X’BTOZN
UZMLP
[BXT[F
TUPTPXBŗ wentylację kontrolowaną

1BDKFOUB
NPƒOB
FLTUVCPXBŗ
EPQJFSP
XUFEZ
HEZ
KFTU
QS[ZUPNOZ
J
QP

TQSBXE[FOJV
ƒF
NPƒF
XZEPMOJF
PEEZDIBŗ
J
PELS[UVT[Bŗ
XZE[JFMJOŢ

ಶ5FNQFSBUVSB
DJB’B
V
QBDKFOUØX
[
QPQS[FD[OZN
VT[LPE[FOJFN

SE[FOJB
XZNBHB
T[D[FHØMOFK
VXBHJ
BOFTUF[KPMPHB
HEZƒ
[
QPXPEV

[BCVS[FŴ
D[ZOOPžDJ
VL’BEV
BVUPOPNJD[OFHP
VQPžMFE[POB
KFTU
UBLƒF

UFSNPSFHVMBDKB

39.4.9 Neuroanestezja u dzieci
Zasadniczo w znieczuleniu dzieci obowiązują ogól-
ne zasady znieczulenia w pediatrii (zob. rozdz. 37)
oraz opisywane już wcześniej reguły neuroanestezji.
39 Neurochirurgia 1227
Zabiegi neurochirurgiczne u noworodków i ma-
łych dzieci przeprowadzane są najczęściej z powo-
du wad wrodzonych lub urazów okołoporodowych,
u starszych dzieci również z powodu guzów, urazów
czaszkowo-mózgowych i procesów zapalnych. Poza
tym znieczulenie ogólne bywa konieczne w przy-
padku badań neuroradiologicznych.
Szczególne znaczenie ma wprowadzenie do znie-
czulenia u dzieci z podwyższonym ciśnieniem śród-
czaszkowym, bez założonego dostępu dożylnego.
Można stosować następujące metody postępowa-
nia:
t
Leki uspokajające lub nasenne, np. tiopental lub 39
midazolam podaje się doodbytniczo, po czym
dziecko hiperwentyluje się przez maskę miesza-
niną tlenu i podtlenku azotu i następnie zakłada
wkłucie dożylne.
t
U przytomnego dziecka kaniulę dożylną wpro-
wadza się w znieczuleniu miejscowym.
t
Niekiedy nie da się uniknąć wprowadzenia
wziewnego po zastosowaniu silnej premedykacji
lekami uspokajającymi. Jest to mniej popularna
metoda, związana z ryzykiem dalszego wzrostu
ciśnienia śródczaszkowego. Ze względu na szybki
początek działania, korzystne jest zastosowanie
w tym przypadku sewofluranu.
Tomografia komputerowa
U małych dzieci najczęściej konieczne jest znieczu-
lenie ogólne, u starszych dzieci często wystarcza
sedacja. Znieczulenie do tomografii komputerowej
opisano w rozdz. 39.4.7.
Wentrykulografia
U małych dzieci z niezarośniętym ciemiączkiem
środki kontrastowe można podawać do komory
bocznej poprzez ciemiączko, wystarczające jest przy
tym najczęściej znieczulenie miejscowe. U star-
szych dzieci konieczne jest nawiercenie otworu
w czaszce i w związku z tym niezbędne jest znieczu-
lenie ogólne z wentylacją kontrolowaną.
Pneumoencefalografia
W przypadku tego prawie już niestosowanego ba-
dania, należy zawsze wprowadzić do znieczulenia
ogólnego (zob. rozdz. 39.4.7); znieczulenie można
 1228 III Anestezjologia specjalistyczna
prowadzić na oddechu własnym lub z wentylacją
kontrolowaną. Po wstrzyknięciu powietrza nie
używa się podtlenku azotu. Założenie dostępu do-
żylnego i ciągłe monitorowanie EKG są obligatoryj-
ne.
Przy tym badaniu należy się liczyć ze spadkiem
ciśnienia tętniczego.
Operacje wytworzenia przetoki
Operacyjne połączenie komór mózgu z prawym
39 przedsionkiem lub jamą otrzewnową, które prze-
prowadza się celem drenażu płynu mózgowo-
-rdzeniowego w przypadkach wodogłowia, zawsze
wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. W związku
z tym, że przeważnie ciśnienie śródczaszkowe jest
znacznie podwyższone, należy prowadzić wentyla-
cję kontrolowaną, gdyż zmniejsza to ryzyko zatoru
powietrznego istniejące przy oddechu spontanicz-
nym. W żadnym przypadku nie wolno stosować
znieczulenia wziewnego, np. sewofluranem, z za-
chowaną wentylacją spontaniczną. Nie wolno także
odstąpić od założenia dostępu dożylnego.
Czaszkogardlaki
Czaszkogardlak jest u dzieci najczęstszym guzem
śródczaszkowym pochodzenia pozaglejowego. Mi-
mo że jest to guz łagodny histologicznie, w wyniku
szybkiego wzrostu doprowadza do ucisku struktur
sąsiadujących, jak podwzgórze, skrzyżowanie wzro-
kowe i przysadka mózgowa, i w konsekwencji do
narastających zaburzeń neurologicznych i śmierci.
Według umiejscowienia rozróżnia się guzy siodło-
we, przedwzrokowe i zawzrokowe. Guzy siodłowe
objawiają się bólami głowy i zaburzeniami endokry-
nologicznymi, guzy położone przed skrzyżowaniem
wzrokowym – zaburzeniami widzenia, zaś położone
za skrzyżowaniem – objawami wzmożonego ciśnie-
nia śródczaszkowego, jak również wodogłowiem.
Guz należy usunąć operacyjnie w całości (z prawego
dojścia czołowego); udaje się to u ok. 65% pacjen-
tów.
Specyficzne aspekty znieczulenia przy operacjach
czaszkogardlaka:
t
ukierunkowana ocena przedoperacyjna: wodo-
głowie? zaburzenia endokrynologiczne? koniecz-
ność substytucji hormonalnej w okresie przed-
operacyjnym?;
t
ułożenie pacjenta;
t
dostęp czołowy, który zapewnia optymalne
zmniejszenie objętości mózgu;
t
niedoczynność przysadki;
t
moczówka prosta, czasami już w okresie przed-
operacyjnym, prawie zawsze śród- i pooperacyj-
nym; należy uzupełniać utratę płynów z moczem,
w razie potrzeby podać wazopresynę;
t
podwyższone zapotrzebowanie na insulinę;
t
hipertermia;
t
drgawki pooperacyjne;
t
można się spodziewać pooperacyjnej niewydol-
ności nadnerczy, dlatego podaż kortykoidów
rozpoczyna się jeszcze przed operacją;
t
pooperacyjna substytucja hormonów tarczycy
i hormonu wzrostu.
Zabiegi w obrębie tylnego dołu czaszki
Do najczęstszych guzów tylnego dołu czaszki nale-
żą: rdzeniak, gwiaździak móżdżku, glejak pnia mó-
zgu i wyściółczak. Klinicznie objawiają się najczę-
ściej jako wodogłowie z typowymi objawami. Postę-
powanie i możliwe powikłania w trakcie zabiegów
w tylnym dole czaszki są podobne do opisanych
u dorosłych. Operacje przebiegają najczęściej w uło-
żeniu na brzuchu, w pozycji siedzącej i w ułożeniu
na boku.
Do ułożenia na brzuchu intubuje się dzieci przez
nos, ta droga umożliwia pewne umocowanie rurki,
bez niebezpieczeństwa jej zagięcia. Znieczulenie
ogólne i monitorowanie odpowiadają opisanemu
postępowaniu standardowemu.
W pozycji siedzącej istnieje ryzyko zatoru po-
wietrznego (zob. rozdz. 39.4.1).
Leczenie chirurgiczne padaczki
Operacyjne wycięcie ogniska padaczkowego u star-
szych dzieci może być wykonane w neuroleptanal-
gezji, u młodszych natomiast konieczne jest znie-
czulenie ogólne z intubacją dotchawiczą. Podczas
zabiegu dziecko powinno zachować zdolność do
współpracy oraz możliwość mówienia. Należy uni-
kać leków, które w sposób znaczący wpływają na
EEG. O ile dziecko pod wpływem sedacji jest w sta-
nie to tolerować, można założyć rurkę nosowo-gar-
dłową i podawać przez nią tlen. Straty krwi, do któ-
rych może dojść, są trudne do oszacowania, należy
więc zwracać na to szczególną uwagę.

Operacje przedwczesnego zarastania
szwów czaszkowych
Są to przypadki przedwczesnego skostnienia jedne-
go lub wielu szwów czaszkowych. Połowa wszyst-
kich synostoz dotyczy szwu strzałkowego, w ten
sposób powstaje tzw. scaphocephalus. Czaszka jest
długa, wąska, w okolicy czołowej mocno uwypuklo-
na i wygląda jak odwrócone canoe.
Obustronne zamknięcie szwu wieńcowego pro-
wadzi do brachycephalus lub pyrgocephalus: czaszka
jest wysoka i szeroka, podstawa czaszki zazwyczaj
krótka i poszerzona, oczodoły często niedorozwi-
nięte (choroba Crouzona). Najczęściej współistnieją
inne wady wrodzone. Przy jednostronnym zarośnię-
ciu szwu wieńcowego, czaszka jest asymetryczna,
część czołowa zmienionej strony silnie spłaszczona,
łuki oczodołu zniekształcone (wykrzywione do góry
i na zewnątrz), szpara powiekowa wydaje się szersza
(plagiocephalus).
W przypadku zamknięcia szwu czołowego czasz-
ka podobna jest do dzioba statku, korekcja jest ko-
nieczna w nielicznych przypadkach.
Zamknięcie wszystkich szwów prowadzi do
czaszki szpiczastej lub oxycephalus z kostnym gar-
bem w okolicy ciemiączka wielkiego i upośledzo-
nym rozwojem mózgu.
Operacja. Korekcja chirurgiczna polega najczęściej
na kraniotomii linearnej, tzn. rozdzieleniu kości
czaszki wzdłuż skostniałego szwu; cięcie prowadzi
się przez obydwa szwy wieńcowe, szwy ciemieniowe,
szew strzałkowy. Do tego rodzaju zabiegów dziecko
układa się zazwyczaj na plecach, a głowę opiera na
poduszce w kształcie podkowy. W przypadku za-
biegów w okolicy potylicznej, może być konieczne
ułożenie na brzuchu.
.PƒMJXF
QSPCMFNZ

t
trudna intubacja w zespołach twarzowo-czaszko-
wych (ocena przedoperacyjna!),
t
podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe przy
mnogich zwężeniach,
t
masywna utrata krwi,
t
zatory żylne.
Znieczulenie. Stosuje się standardowe znieczule-
nie pediatryczne. Polecana jest intubacja przez usta
rurką zbrojoną, staranna kontrola położenia rurki,
celem wykluczenia intubacji do oskrzela, i pewne
umocowanie rurki w kąciku ust. Wentylacja kon-
trolowana (paCO2 35–40 mm Hg) oraz zwiotczenie
39 Neurochirurgia 1229
mięśni średnio długo działającymi środkami niede-
polaryzującymi.
Monitorowanie ma również charakter standardo-
wy, ze względu na zagrożenia zatorami powietrz-
nymi dołącza się dodatkowo echograficzną sondę
dopplerowską, do wielogodzinnych zabiegów i w
przypadku spodziewanej dużej utraty krwi także
cewnik tętniczy, centralny dostęp dożylny i cewnik
do pęcherza moczowego. Temperaturę ciała należy
utrzymywać w normie. Wskazana jest szczególna
ostrożność, gdy neurochirurg rozdziela połączone
ze sobą szew strzałkowy i zatokę strzałkową. Może 39
wtedy dojść do bardzo masywnego krwawienia lub
zatoru powietrznego.
Dostępy naczyniowe. Niezbędna jest wystarczająca
liczba sprawdzonych wkłuć o dużym świetle, po-
nieważ najczęściej konieczne są przetoczenia krwi,
a niewykluczone, że także masywne transfuzje.
Zakończenie znieczulenia. Najczęściej przebiega
ono bez problemów i dziecko można ekstubować po
zakończeniu operacji. Niezbędny jest intensywny
nadzór pooperacyjny z powodu ryzyka krwawienia.
Po rozszerzonych kraniotomiach przednich (czoło-
wych) dzieci powinny pozostać zaintubowane.
Powikłania pooperacyjne. Do najważniejszych po-
wikłań należą wtórne krwawienia z hipowolemią
i wstrząsem krwotocznym.
Urazy czaszkowo-mózgowe
Urazy czaszkowo-mózgowe należą do częstych
przyczyn chorobowości i śmiertelności w wieku
dziecięcym, śmiertelność jest jednakże czterokrot-
nie mniejsza niż w wieku dorosłym, co jest przede
wszystkim spowodowane przez urazy towarzyszące,
różne mechanizmy urazu i reakcje patofizjologiczne
na uraz. Obecnie przytacza się następujące dane ob-
razujące śmiertelność w urazach czaszkowo-móz-
gowych u dzieci:
t
urazy czaszkowo-mózgowe umiarkowanego
stopnia: 2,5–12,5%,
t
ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe: 9–32%.
U dzieci poniżej 14 roku życia śmiertelność jest
mniejsza niż u dzieci starszych. W przeciwieństwie
do tych stosunkowo korzystnych danych dotyczą-
cych śmiertelności, liczba trwałych uszkodzeń i sta-
nów wegetatywnych jest wysoka i wynosi ok. 28%.
 1230 III Anestezjologia specjalistyczna
Patofizjologia. Ciasnota wewnątrzczaszkowa, wy-
magająca interwencji operacyjnej następuje u dzie-
ci z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym raczej
rzadko (15–19%). Krwiaki nadtwardówkowe stwier-
dza się u ok. 25% tych dzieci, w przeciwieństwie
do dorosłych najczęściej bez okresu przejaśnienia.
Krwiaki wewnątrzmózgowe są u dzieci rzadkie, ma-
ją jednak złe rokowanie. Najczęstszą przyczyną pod-
wyższonego ciśnienia śródczaszkowego u dzieci jest
tzw. pourazowe obrzmienie mózgu, spowodowane
przez zwiększenie objętości krwi w mózgu. Nato-
miast obrzęk mózgu, w pierwszych 24 godzinach po
39 urazie, występuje raczej rzadko u dzieci.
Czynności wstępne. Do najważniejszych czynności
należy zapewnienie drożności dróg oddechowych
i odpowiedniej wentylacji, następnie kontrola ci-
śnienia śródczaszkowego i utrzymanie wystarcza-
jącego ciśnienia perfuzyjnego. W przypadku izolo-
wanego urazu czaszkowo-mózgowego powinno się
unikać nadmiernej podaży płynów, gdyż sprzyja to
występowaniu obrzmienia mózgu. Podaż roztwo-
rów glukozy jest przeciwwskazana. Należy pamiętać,
że nierzadko przy przyjęciu dzieci są zorientowane
i zdolne do rozmowy, ale w ciągu 24 godz. stan neu-
rologiczny może się stopniowo pogarszać, prowa-
dząc nawet do zgonu, tzw. talk-and-die-syndrom.
Do najważniejszych przyczyn tego zespołu należą:
t
rozlane przekrwienie mózgu,
t
ciasnota wewnątrzczaszkowa,
t
krwiaki zewnątrzoponowe.
%[JFDJ
[
J[PMPXBOZN
VSB[FN
D[BT[LPXPNØ[HPXZN
J
QVOLUBDKŕ
X
TLBMJ

(MBTHPX
($4

QVOLUØX
J
NOJFK
OBMFƒZ
OBUZDINJBTU
[BJOUVCPXBŗ

Natomiast w przypadku dzieci z izolowanym ura-
zem czaszkowo-mózgowym, stabilnym stanem
neurologicznym i punktacją wg skali Glasgow 9 pkt
i więcej można przyjąć postawę wyczekującą.
U wszystkich dzieci należy także poszukiwać ura-
zów towarzyszących, przede wszystkim brzucha,
kręgosłupa szyjnego (bardzo rzadko u dzieci) i klat-
ki piersiowej, a oprócz tego zaburzeń związanych
ze zmianami stężeń glukozy we krwi i elektrolitów
w surowicy. Przed zabiegiem wewnątrzczaszkowym
trzeba wykonać tomografię komputerową.
Wprowadzenie do znieczulenia. W świeżych ura-
zach czaszkowo-mózgowych należy zachować dużą
ostrożność i dlatego zakłada się, że dziecko nie jest
na czczo, konieczne jest również odpowiednio szyb-
kie wprowadzenie i intubacja dotchawicza: preok-
sygenacja, dożylne podanie anestetyków, manewr
Sellicka, szybko działający środek zwiotczający (w
tym przypadku także u dzieci sukcynylocholina)
i intubacja dotchawicza przez usta, do momentu
dopóki nie zostaną wykluczone złamania środkowej
części twarzoczaszki. W przypadku dzieci zaintubo-
wanych jeszcze w okresie przedszpitalnym, należy
zawsze sprawdzić położenie rurki, ponieważ intu-
bacja przełyku lub jednego oskrzela nie należą do
rzadkości.
Prowadzenie znieczulenia i monitorowanie. Waż-
ne są opisane wcześniej podstawy neuroanestezji.
W przypadku ciężkich urazów czaszkowo-mózgo-
wych należy założyć cewnik do tętnicy i centralny
dostęp dożylny, a ponadto cewnik do pęcherza mo-
czowego.
Pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Poura-
zowe obrzmienie mózgu u dzieci dobrze reaguje na
kontrolowaną hiperwentylację, wydaje się, że nie
wywołuje to objawiających się klinicznie ognisk nie-
dokrwienia mózgowia. Ważne jest utrzymanie wy-
starczającej wartości ciśnienia perfuzyjnego mózgu
i prawidłowego lub lekko podwyższonego pO2 we
krwi tętniczej, a także ułożenie głowy i szyi w pozycji
neutralnej, przy czym głowa powinna być uniesiona
o 15–20 stopni. Dalsze leczenie najlepiej prowadzić
pod kontrolą ciśnienia śródczaszkowego.
6
E[JFDJ
[
QVOLUBDKŕ
X
TLBMJ
(MBTHPX
($4
o
QVOLUØX
OBMFƒZ
NJF-
S[Zŗ
DJžOJFOJF
žSØED[BT[LPXF
J
VUS[ZNZXBŗ
KF
X
[BLSFTJF
o
NN
)H

4LBMB
(MBTHPX
($4
o
Glasgow Coma Scale
o
[PC
UBC


39.5 Leczenie urazów
czaszkowo-mózgowych
Urazy są wiodącą przyczyną zgonów w pierwszych
trzech dekadach życia. Śmierć z powodu urazów
czaszkowo-mózgowych odgrywa tutaj wiodącą rolę:
70% wszystkich zgonów w ruchu drogowym jest na-
stępstwem urazów czaszkowo-mózgowych. Wcze-
sna śmiertelność jest wysoka: ok. 50% wszystkich
ofiar ze śmiertelnym urazem mózgu umiera w ciągu
1–2 godz. od wypadku, 60% w ciągu 24 godz.
Do najczęstszych przyczyn wczesnej śmiertelno-
ści należą wtórne uszkodzenia mózgu, wywołane
przez krwawienia śródczaszkowe, niedotlenienie

komórek mózgowych i pourazowe obrzmienie mó-
zgu. Przypuszczalnie ok. 10–20% tych pacjentów
można uratować właściwym leczeniem na miejscu
wypadku, w czasie transportu do szpitala i w izbie
przyjęć.
Ten cel można osiągnąć tylko wtedy, gdy wy-
szkolony i doświadczony personel dostatecznie
wcześnie wdroży lub będzie kontynuował inten-
sywne leczenie. Ponieważ pierwotnych uszkodzeń
mózgu, poniesionych w trakcie i bezpośrednio po
urazie, nie da się wyleczyć, należy nakierować po-
stępowanie wstępne przede wszystkim na zapobie-
ganie powstawaniu wtórnych uszkodzeń mózgu
z powodu niedostatecznego pierwotnego zaopa-
trzenia.
39.5.1 Podział urazów
Otwarte urazy czaszkowo-mózgowe
Należą tu wszystkie uszkodzenia, przy których opo-
na twarda zostaje otwarta. Najczęstszymi przyczy-
nami są penetrujące rany zadane bronią palną lub
białą. Otwarte rany przebiegają z dużym ryzykiem
zakażenia mózgu i opon mózgowych.
Zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe
Są to urazy mózgu, przy których opona twarda zo-
staje nieuszkodzona. Mogą przebiegać bez złama-
nia czaszki lub z jej złamaniem. Wyróżnia się nastę-
pujące stopnie ciężkości urazu:
t
Uraz czaszkowo-mózgowy I stopnia (wstrzą-
śnienie mózgu): Nie stwierdza się żadnych
uszkodzeń tkanki mózgowej. Początkowo wystę-
puje krótka utrata przytomności. Mogą pojawić
się ubytki neurologiczne, przemijają jednak
w ciągu ok. 4 dni.
t
Uraz czaszkowo-mózgowy II stopnia (lekkie
stłuczenie mózgu): W tym przypadku stwier-
dza się uszkodzenie tkanki mózgowej. Utrata
przytomności utrzymuje się do 1 godz., ubytki
neurologiczne są stwierdzane do 3 tygodni.
t
Uraz czaszkowo-mózgowy III stopnia (ciężkie
stłuczenie mózgu): Dochodzi do uszkodzenia
tkanek mózgu. Utrata przytomności utrzymu-
je się najczęściej wiele dni do tygodni; ubytki
neurologiczne utrzymują się powyżej 3 tygodni
i wycofują się niecałkowicie lub pozostają na
zawsze.
39 Neurochirurgia 1231
39.5.2 Patofizjologia
Pierwotne i wtórne uszkodzenia mózgu
Do leczenia i prognozowania urazów czaszkowo-
-mózgowych konieczne jest rozróżnienie pierwot-
nego i wtórnego uszkodzenia mózgu.
Pierwotne uszkodzenie mózgu występuje w ułam-
kach sekund po zadziałaniu siły traumatyzującej i po-
wstaje przez przemieszczenie się tkanek wewnątrz
czaszki. Prowadzi to do zranień substancji białej,
przerwania tętnic i żył, stłuczenia mózgu, jak również 39
rozlanych neuronalnych zaburzeń i uszkodzeń.
/B
QJFSXPUOF
VT[LPE[FOJB
NØ[HV
UFSBQJB
OJF
NB
XQ’ZXV
Wtórne uszkodzenia mózgu są natomiast następ-
stwem powikłań, które się rozwijają w ciągu minut,
godzin lub dni po urazie. Można wyróżnić powikła-
nia wewnątrz- i pozaczaszkowe (tab. 39.6).
W ostrej fazie ważną, często niedocenianą rolę
odgrywają zwłaszcza czynniki pozaczaszkowe. We-
dług badań Millera i wsp. w momencie przyjęcia do
szpitala u ok. 50% wszystkich pacjentów z ciężkim
urazem czaszkowo-mózgowym występują ogólne
powikłania, takie jak hipoksja, hiperkapnia, niedo-
ciśnienie tętnicze lub niedokrwistość, nierzadko wy-
stępujące łącznie. Wszystkie te czynniki mogą wpły-
wać w sposób znaczący na powstawanie wtórnego
uszkodzenia mózgu we wczesnej fazie po urazie.
-FD[FOJF
DJŢƒLJFHP
VSB[V
D[BT[LPXPNØ[HPXFHP
KFTU
OBLJFSPXBOF
OB

VOJLBOJF
EPEBULPXZDI
VT[LPE[FŴ
NØ[HV
TQPXPEPXBOZDI
QS[F[
XUØS-
OF
QPXJL’BOJB
Tabela 39.6 Wtórne uszkodzenia mózgu po urazie czaszkowo-
-mózgowym
1S[ZD[ZOZ
XFXOŕUS[D[BT[LPXF
t
LSXJBLJ
žSØED[BT[LPXF
t
QPVSB[PXF
PCS[NJFOJF
NØ[HV
t
PCS[ŢL
NØ[HV
t
[BQBMFOJF
PQPO
NØ[HPXZDI
SPQJFŴ
NØ[HV
1S[ZD[ZOZ
QP[BD[BT[LPXF
t
IJQPLTKB
t
IJQPUPOJB
t
IJQFSLBQOJB
t
OJFEPLSXJTUPžŗ
 1232 III Anestezjologia specjalistyczna
Krwawienie śródczaszkowe
Krwawienia śródczaszkowe (ryc. 39.10) mają du-
że znaczenie kliniczne, gdyż najczęściej muszą być
natychmiast leczone chirurgicznie. Występują one
u ok. 40% wszystkich pacjentów z ciężkimi urazami
czaszkowo-mózgowymi. Krwiaki nadtwardówkowe
są znacznie rzadsze niż podtwardówkowe.
Krwiaki nadtwardówkowe powstają najczęściej
przez rozerwanie gałęzi tętnicy oponowej środkowej,
rzadziej jako krwawienie żylne w przypadku złamań
39 przebiegających przez zatoki żylne. Występują w ok.
5% wszystkich urazów czaszkowo-mózgowych
i przebiegają ze złamaniami czaszki u 80% doro-
słych i u 50% dzieci. Krwiak znajduje się najczęściej
w okolicy skroniowej.
Klasyczne objawy występują tylko u ok. 30% pa-
cjentów:
a
b
Ryc. 39.10 ,SXJBL
OBEUXBSEØXLPXZ
B
J
QPEUXBSEØXLPXZ
C 
t
wstępnie przebyta utrata przytomności,
t
okres przejaśnienia z normalizacją stanu neuro-
logicznego,
t
wtórnie występujące bóle głowy i narastające
zaburzenia świadomości,
t
następnie rozszerzenie źrenicy po stronie uszko-
dzenia (u 80%),
t
utrata przytomności,
t
oddech Cheyne’a-Stockesa,
t
bradykardia i ostatecznie śmierć z powodu nie-
wydolności krążenia i oddychania.
Jedna trzecia pacjentów nie przechodzi okresu
przejaśnienia. U jednej trzeciej nie występuje utrata
przytomności, bóle głowy i senność pozwalają po-
dejrzewać u tych pacjentów krwiaka nadtwardów-
kowego.
Rozpoznanie: tomografia komputerowa; w sytu-
acjach naglących wykonuje się nawiercenia czaszki
bez wcześniejszego badania TK.
Leczenie: natychmiastowe odbarczenie chirur-
giczne. Rokowanie, przy natychmiastowym lecze-
niu operacyjnym jest dobre.
Ostre krwiaki podtwardówkowe powstają najczę-
ściej wskutek urazu akceleracyjno-deceleracyjnego
poruszającej się głowy. Przebiegają ze stłuczeniem
i obrzękiem leżącej poniżej tkanki mózgowej i obja-
wiają się w ciągu ok. 72 godz. od urazu.
Prosty krwiak podtwardówkowy powstaje z po-
wodu przerwania żył mostowych lub korowych.
Przebiega bez stłuczenia lub rozerwania leżących
poniżej tkanek mózgu.
Złożony krwiak podtwardówkowy jest najczę-
ściej krwawieniem tętniczym ze stłuczonej lub roze-
rwanej tkanki mózgowej.
Dla obrazu klinicznego charakterystyczne są:
t
utrata przytomności bez okresu przejaśnienia,
t
objawy przemieszczenia masy wewnątrzczaszko-
wej: porażenie połowicze, jednostronne odmóż-
dżenie, rozszerzenie źrenicy.
U niektórych pacjentów nie występuje utrata świa-
domości, u innych może się pojawić okres przeja-
śnienia.
Rozpoznanie ustala się na podstawie tomografii
komputerowej. Zdjęcia tomograficzne informują
o wielkości, lokalizacji, przesunięciu sierpa mózgu,
obrzęku mózgu i innych zmianach.
Leczenie: najczęściej natychmiastowa operacja
z następową intensywną terapią. Rokowanie jest
poważne, śmiertelność w obustronnych krwiakach
podtwardówkowych lub mnogich uszkodzeniach
mózgu wynosi 60–100%.

Krwiaki śródmózgowe występują najczęściej łącz-
nie z ciężkimi zranieniami. Na zdjęciach tomo-
graficznych można jednakże nierzadko rozpoznać
niewielkie lub umiarkowane krwawienia, które
przebiegają bez zaburzeń neurologicznych. Nie le-
czy się ich chirurgicznie tylko zachowawczo, nato-
miast duże krwiaki, które przebiegają ze wzrostem
ciśnienia śródczaszkowego, muszą być odbarczone
operacyjnie.
W przypadku krwiaków śródczaszkowych należy
pamiętać, że: obraz kliniczny różnych rodzajów
krwawień jest często bardzo podobny, a dokład-
ne rozróżnienie możliwe jest tylko za pomocą to-
mografii komputerowej. W przypadku krwiaków
nadtwardówkowych objawy narastają w ciągu
pierwszych 24 godz., często bardzo dramatycz-
nie. W przypadku krwiaków podtwardówkowych
lub śródmózgowych pogarszanie się stanu neu-
rologicznego jest nierzadko bardziej opóźnione.
Rozróżnienie obydwu rodzajów krwiaków tylko
na podstawie obrazu klinicznego jest jednak nie-
możliwe.
Pourazowe obrzmienie mózgu
Ostre pourazowe obrzmienie mózgu może występo-
wać u ok. 50% wszystkich pacjentów z ciężkim ura-
zem czaszkowo-mózgowym, u dzieci nawet częściej.
W badaniu anatomopatologicznym znajduje się
znacznie obrzmiały mózg z silnie wypełnioną krwią
istotą białą, najczęściej bez pierwotnych uszkodzeń.
Obrzmienie polega na przekrwieniu mózgu, znacz-
nie wzmożonym przepływie krwi przez mózg, a nie
na obrzęku mózgu. Jest ono wyzwalane przez lokal-
ną lub uogólnioną utratę zdolności autoregulacji
i dobrze odpowiada na różnego rodzaju postępowa-
nie lecznicze.
Obrzęk mózgu
Obrzęk mózgu powstaje na skutek zaburzeń czyn-
ności bariery krew-mózg. Bogatobiałkowy płyn wy-
dostaje się do przestrzeni pozakomórkowej istoty
białej mózgu. Najczęściej rozwija się on w 24 godz.
po urazie i narasta dalej w ciągu kolejnych dni. Jeśli
wyczerpane są mechanizmy kompensacyjne – nara-
sta ciśnienie śródczaszkowe.
39 Neurochirurgia 1233
Uszkodzenie mózgu w następstwie
hipoksji i niedokrwienia
Może ono powstawać nie tylko pod wpływem czyn-
ników wewnątrzczaszkowych, jak znaczny wzrost
ciśnienia śródczaszkowego lub zamknięcie naczyń
mózgowych, ale także z powodu czynników ze-
wnątrzczaszkowych. Znaczenie tych ostatnich jest
często niedoceniane! Do najważniejszych czyn-
ników zewnątrzczaszkowych, które mogą prowa-
dzić do (wtórnego) hipoksyczno-niedokrwiennego
uszkodzenia mózgu, należą:
t
ostra niewydolność oddechowa, 39
t
zmniejszona pojemność tlenowa lub niedokrwi-
stość,
t
niskie ciśnienie tętnicze, a także wstrząs.
Niewydolność oddechowa występuje u oddychają-
cych powietrzem atmosferycznym pacjentów z hi-
poksemią i hiperkapnią. Hipoksemia prowadzi do
hipoksji mózgu, hiperkapnia zaś do obrzmienia
mózgu. Dlatego należy pamiętać, że:
;BQFXOJFOJF
ESPƒOPžDJ
ESØH
PEEFDIPXZDI
J
PEQPXJFEOJFK
XFOUZMBDKJ

NB
QSJPSZUFUPXF
[OBD[FOJF
XF
XTUŢQOZN
PLSFTJF
MFD[FOJB
VSB[ØX

D[BT[LPXPNØ[HPXZDI
Niedokrwistość. Także przy odpowiedniej wymia-
nie gazowej w płucach zaopatrzenie mózgu w tlen
może być upośledzone, gdy znacznie jest obniżona
pojemność tlenowa krwi. U takich pacjentów ko-
nieczna jest transfuzja krwi.
Wstrząs. Niskie ciśnienie tętnicze lub wstrząs rzad-
ko są spowodowane wyłącznie urazem czaszkowo-
-mózgowym. Najczęściej masywna utrata krwi spo-
wodowana jest przez urazy towarzyszące. Tylko
u małych dzieci utrata krwi spowodowana krwia-
kiem wewnątrzczaszkowym może prowadzić do
spadku ciśnienia tętniczego.
Spadek ciśnienia lub wstrząs zmniejsza perfu-
zyjne ciśnienie mózgowe, przede wszystkim wów-
czas, gdy ciśnienie śródczaszkowe jest podwyższo-
ne. Z tego powodu może się krytycznie zmniejszyć
przepływ krwi przez mózg.
Uraz wielonarządowy
Około 30% wszystkich pacjentów z ciężkim urazem
czaszkowo-mózgowym uległo także innym mno-
 1234 III Anestezjologia specjalistyczna
gim urazom. Zaopatrzenie tych pacjentów powinno
się odbywać w ustalonej kolejności przez odpowied-
nich specjalistów. Trudności może sprawiać nie-
rzadko ustalenie priorytetów w kolejności zabiegów
operacyjnych (zob. rozdz. 50).
Zakażenia wewnątrzczaszkowe
Infekcje śródczaszkowe występują rzadko w pierw-
szych dniach po urazie czaszkowo-mózgowym. Po-
wstają najczęściej w przypadkach otwartych zranień
39 mózgu. W ropniach mózgu rozwijają się objawy
ciasnoty śródczaszkowej.
39.5.3 Postępowanie w stanach nagłych
Wstępne leczenie pacjentów z ciężkim urazem
czaszkowo-mózgowym powinno się odbywać w od-
powiednio wyposażonych pomieszczeniach od-
działu ratunkowego, które powinny się znajdować
w bezpośrednim sąsiedztwie diagnostyki radiolo-
gicznej, włączając w to tomografię komputerową,
jak również sal operacyjnych tego oddziału (zob.
rozdz. 50). Ponieważ urazy towarzyszące są częste,
zawsze konieczna jest oprócz badania neurologicz-
nego ocena pacjenta dokonana przez traumatologa
lub chirurga ogólnego.
W fazie wstępnej należy przeprowadzić nastę-
pujące czynności:
t
terapię interwencyjną z zapewnieniem drożności
dróg oddechowych, wentylacji i stabilizacji czyn-
ności układu krążenia,
t
ogólną ocenę i diagnostykę,
t
leczenie specjalistyczne.
Terapia interwencyjna powinna się rozpocząć
możliwie jak najwcześniej po urazie, tzn. najle-
piej jeszcze na miejscu wypadku lub w ambulansie,
jednakże najpóźniej natychmiast po przyjęciu do
szpitala.
1PETUBXPXZN
DFMFN
MFD[FOJB
JOUFSXFODZKOFHP
KFTU
VOJLOJŢDJF
XUØS-
OZDI
VT[LPE[FŴ
NØ[HV

Wstępne leczenie musi być nakierowane na zabez-
pieczenie lub normalizację czynności układów krą-
żenia i oddechowego.
Drogi oddechowe
i czynność układu oddechowego
6
OJFQS[ZUPNOZDI
QBDKFOUØX
QP
VSB[JF
D[BT[LPXPNØ[HPXZN
OBMFƒZ

OBUZDINJBTU
[BCF[QJFD[Zŗ
ESPHJ
PEEFDIPXF
HEZƒ
JDI
OJFESPƒOPžŗ
[
IJ-
QPXFOUZMBDKŕ
NPƒF
CBSE[P
T[ZCLP
QSPXBE[Jŗ
EP
XZTUŕQJFOJB
XUØSOZDI

VT[LPE[FŴ
NØ[HV

Niebezpieczeństwo niedrożności istnieje zawsze,
dopóki nieprzytomny pacjent nie zostanie zaintu-
bowany. Szczególnie ryzykowny jest transport nie-
zaintubowanego pacjenta w obrębie szpitala, np.
z oddziału ratunkowego do pomieszczeń diagno-
stycznych lub do sal operacyjnych. Ponieważ drogi
oddechowe nieprzytomnego pacjenta są najczęściej
niedostatecznie chronione odruchami, należy roz-
szerzyć wskazania do intubacji dotchawiczej, aby
uniknąć zachłyśnięcia, hipoksji i hiperkapnii. Po-
stępowanie praktyczne:
t
Intubacja dotchawicza, jeśli to możliwe – przez
usta, w znieczuleniu ogólnym i zwiotczeniu,
co pozwoli zapobiec wzrostom ciśnienia śród-
czaszkowego. Przy złamaniach podstawy czaszki
i środkowej części twarzoczaszki intubacja przez
nos jest przeciwwskazana.
t
Intubację dotchawiczą wykonuje się po uprzed-
nim krótkim badaniu neurologicznym, ale nie
powinna być odkładana z powodu innych czyn-
ności diagnostycznych i terapeutycznych.
t
Podczas intubacji należy postępować tak jak
u pacjenta z pełnym żołądkiem.
t
Należy się liczyć z trudnościami w intubacji
szczególnie w przypadku towarzyszących urazów
twarzy, ust i żuchwy. W takich okolicznościach
powstaje niebezpieczeństwo zatkania dróg odde-
chowych przez wyłamane zęby, krew lub szczątki
tkanek.
t
W przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa
szyjnego nie należy odginać głowy do intubacji.
Szczególnie dotyczy to złamań zęba obrotnika.
t
Hipoksja jest typowa dla wczesnego okresu
ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych, dlatego
należy odpowiednio wcześnie rozpocząć wenty-
lację kontrolowaną.
Czynność układu krążenia
Czynność układu krążenia jest rzadko upośledzo-
na tylko z powodu urazu czaszkowo-mózgowego.
Spadek ciśnienia tętniczego z powodu uszkodzenia

mózgu występuje właściwie tylko wtedy, gdy bezpo-
średnio zagraża śmierć. Wtedy spadkowi ciśnienia
towarzyszy rybi oddech i znaczna bradykardia.
+FžMJ
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
KFTU
OJTLJF
OBMFƒZ
[BXT[F
QPT[VLJXBŗ
NOPHJDI

[’BNBŴ
PSB[
[SBOJFŴ
X
PCT[BS[F
LMBULJ
QJFSTJPXFK
J
CS[VDIB

Czasami masywne krwotoki z ran skóry głowy lub
ucha mogą spowodować wstrząs.
Dostępy dożylne. Niezależnie od stanu układu krą-
żenia należy wcześnie założyć kaniule dożylne, naj-
lepiej także centralny cewnik dożylny, przez który
będzie można pobierać krew do diagnostyki labora-
toryjnej ze wskazań nagłych (tab. 39.7).
Wczesne założenie kaniuli dotętniczej i bezpo-
średni pomiar ciśnienia tętniczego, jak również mo-
nitorowanie wartości gazometrycznych są także po-
lecane w ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych,
szczególnie wtedy, gdy prawdopodobnie konieczna
będzie kraniotomia i/lub pacjent uległ urazowi wie-
lonarządowemu.
Terapia płynowa. Jeśli istnieje tylko uraz czaszko-
wo-mózgowy bez urazów towarzyszących, rzadko
występuje pilna potrzeba szybkiego uzupełnienia
wolemii. Najczęstszym błędem w trakcie postępo-
wania wstępnego jest masywne przewodnienie pa-
cjenta, co łatwo prowadzi do powstania obrzmienia
mózgu i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Przede
wszystkim dzieci otrzymują nierzadko we wstęp-
nym okresie zbyt wiele płynów. Równie często zda-
rza się przekraczanie dawek maksymalnych w trak-
cie podawania płynów osoczozastępczych.
Łożysko naczyniowe uzupełnia się w miarę utraty
krystaloidami (zbilansowanymi roztworami elek-
trolitów), koloidami lub krwią, albo preparatami
krwiopochodnymi (szczegóły w rozdz. 10 i 11).
Tabela 39.7 Najważniejsze badania laboratoryjne u pacjentów
z urazem czaszkowo-mózgowym
t
(SVQB
LSXJ
J
QSØCB
LS[ZƒPXB
t
)FNPHMPCJOB
J
IFNBUPLSZU
t
&MFLUSPMJUZ
t
.PD[OJL
J
LSFBUZOJOB
t
#JB’LP
DB’LPXJUF
t
(MVLP[B
XF
LSXJ
t
(B[PNFUSJB
LSXJ
UŢUOJD[FK
t
5FTUZ
LS[FQOJŢDJB
J
Q’ZULJ
LSXJ
39 Neurochirurgia 1235
%BMT[F
QPTUŢQPXBOJF

t
założenie cewnika do pęcherza moczowego,
t
założenie sondy do żołądka.
Leki uspokajające i przeciwbólowe. Jeśli przy przy-
jęciu do szpitala pacjent cierpi z powodu silnego bó-
lu, należy podać opioidy. Przy znacznym niepokoju
lub drgawkach podaje się pozajelitowo benzodiaze-
piny, np. diazepam lub klonazepam. Należy jednak
zwrócić uwagę na to, że sedacja utrudnia ocenę sta-
nu świadomości.
39
39.5.4 Specyfika badania neurologicznego
i ustalenie rozpoznania
Ocena neurologiczna pacjentów w śpiączce musi
następować w ciągu kilku minut i nie może opóź-
niać wstępnego leczenia interwencyjnego. Ma ona
następujące cele:
t
Stwierdzenie zakresu i lokalizacji uszkodzenia
mózgu.
t
Ustalenie wyjściowego stanu neurologicznego
jako odniesienia dla zmian w stanie klinicznym.
t
Diagnostykę krwawień śródczaszkowych, które
powinny być natychmiast operowane.
Wstępna ocena jest najczęściej przeprowadzana
przez lekarzy, którzy nie specjalizują się w neurologii.
Dlatego schemat badania, przede wszystkim w fazie
ostrej, musi być prosty, praktyczny i niezawodny.
II Szczegółowe i skomplikowane badanie neurolo-
giczne nie jest konieczne i jest w niewielkim stopniu
przydatne do oceny pacjenta. II
Do najważniejszych części składowych krótkiego
badania neurologicznego należy ocena:
t
stanu świadomości i reakcji ruchowej, np. we-
dług skali Glasgow,
t
szerokości źrenic i ich reakcji na światło,
t
odruchów oczno-przedsionkowych,
t
oddechu i odruchu połykania.
Stan świadomości i reakcje ruchowe
Głębokość i czas trwania utraty przytomności są
najlepszymi wskazówkami do oceny ciężkości obra-
żeń mózgu. Przy tym utrata przytomności może ist-
nieć od momentu urazu lub występować po okresie
przejaśnienia, w trakcie którego pacjent był w kon-
takcie.
 1236 III Anestezjologia specjalistyczna

Głębokość śpiączki można oceniać według skali

śpiączki Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale) Jen-
neta i Teasdale’a (tab. 39.8).
W skali Glasgow za każdym razem sprawdza się
i ocenia otwieranie oczu, reakcję słowną i reakcję
ruchową, w sposób prosty i powtarzalny dla każde-
go badającego. Wynik należy zanotować. Według
tej skali można zdefiniować śpiączkę.
Definicja śpiączki według GCS:
t
OJF
PUXJFSB
PD[V

39 t
OJF
XZQPXJBEB
T’ØX

t
OJF
SFBHVKF
OB
CPEƑDF
$JŢƒLJ
VSB[
D[BT[LPXPNØ[HPXZ
SP[QP[OBKF
TJŢ
HEZ
TUBO
QBDKFOUB

X
TLBMJ
(MBTHPX
PDFOJBOZ
KFTU
OB

QLU
MVC
NOJFK
J
VUS[ZNVKF
TJŢ
X
DJŕHV


HPE[
MVC
E’VƒFK


Skala Glasgow nadaje się do kontroli przebiegu
w trakcie intensywnej terapii. Jednakże wydaje się,
że skala GCS nie jest wystarczająco czuła, aby szyb-
ko wychwycić wstępne pogorszenie. Skale z 30–40
kryteriami wykazują znacznie większą czułość.
Utrata świadomości może być także porównywa-
na klinicznie, celem potwierdzenia lub wyklucze-
nia podejrzenia krwawienia śródczaszkowego (tab.
39.9).

Stopień ciężkości. Stopień ciężkości urazu czaszko-

wo-mózgowego można zaklasyfikować w następu- Reakcja i kształt źrenic
jący sposób:
t
lekki uraz czaszkowo-mózgowy: GCS 13–15 pkt, Sprawdzanie wielkości źrenic i ich reakcji na światło
t
umiarkowany uraz czaszkowo-mózgowy: GCS daje możliwość oceny funkcji śródmózgowia i ner-
9–12 pkt, wu okoruchowego (III nerw czaszkowy). Za pomocą
t
ciężki uraz czaszkowo-mózgowy: GCS 3–8 pkt. jasnego źródła światła sprawdza się reakcję bezpo-
Starsze podziały na wstrząśnienie, stłuczenie średnią i konsensualną każdego oka. Szerokość źre-
i zmiażdżenie mózgu są niedokładne i uważane są nic: maksymalnie szerokie, średnio szerokie, wąskie,
za przestarzałe. maksymalnie wąskie. Kształt źrenic: normalne, nie-
okrągłe. Reakcja na światło: szybka, powolna, brak.
t
Symetryczne i reagujące źrenice wskazują na
prawidłową funkcję górnej części pnia mózgu,
Tabela 39.8 Skala śpiączki Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale) śródmózgowia, jak również II i III nerwu czasz-
kowego.
Kryterium Punktacja
t
Jednostronna utrata bezpośredniej reakcji na
0UXJFSBOJF
PD[V światło, przy zachowanej reakcji konsensualnej,
t
TQPOUBOJD[OF

 stanowi obraz uszkodzenia nerwu wzrokowego.
t
OB
H’PT

 t
Jednostronne poszerzenie źrenicy występuje przy
t
OB
CØM

 wklinowaniu się mózgu pod namiot móżdżku,
t
CSBL

 najczęściej po tej samej stronie. Rozszerzenie
3FBLDKB
T’PXOB spowodowane jest uciskiem na nerw okorucho-
t
[PSJFOUPXBOZ

 wy.
t
TQMŕUBOZ


t
XZQPXJBEB
QPKFEZOD[F
T’PXB


t
OJF[SP[VNJB’F
EƑXJŢLJ

 Tabela 39.9 Klasyfikacja urazów czaszkowo-mózgowych we-
t
CSBL
SFBLDKJ

 dług stanu świadomości
3FBLDKB
SVDIPXB 1.
4UBO
žXJBEPNPžDJ
QPQSBXJB
TJŢ
TUPQOJPXP

t
OB
QPMFDFOJF

 2. 4UBO
žXJBEPNPžDJ
QP[PTUBKF
OJF[NJFOJPOZ

t
MPLBMJ[BDKB
CØMV




B
LPOUBLU
PHSBOJD[POZ
CF[
PCKBXØX
PHOJTLPXZDI

t
QSBXJE’PXB
SFBLDKB
VDJFD[LJ
OB
CØM




C
CF[
LPOUBLUV
PCKBXZ
PHOJTLPXF
PCFDOF
MVC
OJF

t
SFBLDKB
[HJŢDJPXB
OB
CØM

 3.
4UBO
žXJBEPNPžDJ
QPHBST[B
TJŢ

t
SFBLDKB
XZQSPTUOB
OB
CØM





B
TUPQOJPXP
PCKBXZ
PHOJTLPXF
PCFDOF
MVC
OJF

t
CSBL
SFBLDKJ





C
T[ZCLP
PCKBX
XLMJOPXBOJB
PCFDOZ
MVC
OJF

/BKXZƒT[B
QVOLUBDKB  8
QS[ZQBELV
C
B
UBLƒF
B
J
C
JTUOJFKF
QPEFKS[FOJF
LSXBXJFOJB

8BSUPžDJ
EP

QLU
XTLB[VKŕ
OB
DJŢƒLJF
[BCVS[FOJB
D[ZOOPžDJ
NØ[HV žSØED[BT[LPXFHP

t
Obustronne rozszerzenie źrenic powstaje albo
z powodu ucisku na obydwa nerwy okoruchowe,
albo z powodu miejscowego uszkodzenia śród-
mózgowia. Może być jednak również spowodo-
wane wtórnym uciskiem na śródmózgowie przy
wklinowaniu.
t
Obustronne znaczne zwężenie źrenic może
wynikać z wtórnego ucisku pnia mózgu podczas
wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
t
Szerokie źrenice, pozbawione reakcji na światło
i okrągłego kształtu, w przypadkach głębokiej
śpiączki świadczą o nieodwracalnym uszkodze-
niu pnia mózgu.
Odruchy oczno-przedsionkowe
Ruchy gałek ocznych są wywoływane przez okre-
ślone odruchy z pnia mózgu. Brak tych reakcji
świadczy o uszkodzeniu tej części mózgu.
Odruch oczno-przedsionkowy. Wywołuje się go
płukaniem przewodu słuchowego 100–200 ml lodo-
wato zimnej wody. Prawidłowo w ciągu 2–3 minut
utrzymuje się niewielki zwrot gałek ocznych w stro-
nę płukania, wraz z szybkim oczopląsem w kierun-
ku linii środkowej. W przypadku uszkodzenia pnia
mózgu komponenta oczopląsu jest zniesiona.
Odruch oczno-mózgowy. Szybkie przekręcanie
głowy na zmianę w obie strony powoduje porusza-
nie się gałek ocznych w stronę przeciwną. W przy-
padku uszkodzenia pnia mózgu oczy pozostają
sztywno ufiksowane na środku (objaw oczu lalki).
Przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa szyjnego
nie należy badać tego odruchu.
Oddychanie i odruchy połykania
Jeśli przy przyjęciu do szpitala pacjent nie oddycha
spontanicznie, to rokowanie jest przypuszczalnie
złe, zwłaszcza gdy brak także innych funkcji pnia
mózgu. Jeśli jednak pacjent był wstępnie hiper-
wentylowany, należy najpierw poczekać na wzrost
paCO2, aby ocenić oddychanie.
Zarówno oddech spontaniczny, jak i odruch po-
łykania związane są z funkcją rdzenia przedłużone-
go. Reakcję wywołuje się drażnieniem tylnej części
podniebienia miękkiego. Uwaga: Niebezpieczeń-
stwo wymiotów i zachłyśnięcia u pacjentów nieza-
intubowanych.
39 Neurochirurgia 1237
Inne badania
Po ustabilizowaniu stanu pacjenta można prowa-
dzić dalszą diagnostykę. Wskazania wynikają ze sta-
nu świadomości, stanu klinicznego i historii urazu.
Na pierwszym planie pozostają dwa badania dia-
gnostyczne:
t
zdjęcia RTG czaszki i kręgosłupa,
t
tomografia komputerowa mózgu.
Badania starszego typu, jak angiografia mózgowa,
zostały wyparte przez tomografię komputerową,
mogą być jednakże brane pod uwagę, gdy tomograf
jest niedostępny. 39
Zdjęcia RTG czaszki i kręgosłupa. Jeśli doszło do
złamania kości czaszki, to z pewnością pacjent prze-
był ciężki uraz czaszkowo-mózgowy; ryzyko współ-
istniejącego krwawienia śródczaszkowego wynosi
10–20%. Należy zapamiętać:
8T[ZTDZ
QS[ZUPNOJ
QBDKFODJ
[F
[’BNBOJBNJ
D[BT[LJ
QPXJOOJ
CZŗ
IPTQJ-
UBMJ[PXBOJ
J
NPOJUPSPXBOJ
QPOJFXBƒ
X
DJŕHV
LPMFKOZDI

HPE[
NPHŕ

TJŢ
QPKBXJŗ
PCKBXZ
LSXJBLB
OBEUXBSEØXLPXFHP
Odma czaszkowa wskazuje na złamanie podstawy
czaszki.
U dzieci poniżej pierwszego roku życia jednocze-
sne rozerwanie szwów czaszkowych z linijnymi
złamaniami często występuje łącznie z krwawie-
niem śródczaszkowym.
U wszystkich pacjentów z urazem typu akce-
leracyjno-deceleracyjnego należy jak najszybciej
wykonać boczne zdjęcie kręgosłupa szyjnego, jeśli
pozwala na to stan pacjenta, jeszcze przed intubacją
dotchawiczą.
Tomografia komputerowa mózgu. Jest to proste,
pewne i najczęściej szybko dostępne badanie, które
w przypadku urazów czaszkowo-mózgowych po-
zwala stwierdzić:
t
krwawienie śródczaszkowe, włącznie z dokładną
lokalizacją i relatywną wielkością,
t
krwawienie ze stłuczeniem,
t
obrzmienie lub obrzęk mózgu,
t
złamania czaszki.
Nie zawsze jednak można rozpoznać rozlane uszko-
dzenia mózgu. Przy ustalaniu wskazań do tomo-
grafii komputerowej należy pamiętać, że:
II Tomografia komputerowa powinna być wyko-
nana u każdego nieprzytomnego pacjenta z urazem
 1238 III Anestezjologia specjalistyczna
czaszkowo-mózgowym, jak również u wszystkich
pacjentów ze złamaniami kości czaszki. II
U 40–50% tych pacjentów występują krwawienia
śródczaszkowe. Badanie tomograficzne czaszki po-
winno być wykonywane jak najwcześniej, ponieważ
pozwala ono od razu stwierdzić obecność krwiaków
śródczaszkowych, zanim dojdzie do pogorszenia
stanu klinicznego pacjenta w wyniku wtórnego
uszkodzenia mózgu, związanego ze wzrostem ci-
śnienia śródczaszkowego.
W przypadku stwierdzenia krwiaka nad- lub
39 podtwardówkowego, powierzchownie położonego
krwiaka śródmózgowego albo złamania z przemiesz-
czeniem kości do wnętrza czaszki, wskazana jest na-
tychmiastowa kraniotomia. Jeśli uszkodzenia nie
można leczyć chirurgicznie, należy bezzwłocznie
rozpocząć intensywne leczenie, zakładając, że nie
ma innych, wymagających pilnego zaopatrzenia ob-
rażeń towarzyszących (zob. rozdz. 50).
Przy współistnieniu krwawień śródczaszkowych,
przed zabiegiem operacyjnym należy obniżyć ci-
śnienie śródczaszkowe, stosując terapię osmotycz-
ną lub kontrolowaną hiperwentylację.
39.5.5 Znieczulenie w urazach
czaszkowo-mózgowych
Znieczulenie ogólne może się okazać koniecz-
ne u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym
w trakcie:
t
procedur diagnostycznych: tomografii kompute-
rowej, angiografii, nawiercenia otworów,
t
kraniotomii w przypadku krwawień śródczasz-
kowych,
t
zaopatrzenia operacyjnego obrażeń towarzyszą-
cych.
,SXBXJFOJB
žSØED[BT[LPXF
OBMFƒŕ
EP
XUØSOZDI
OBTUŢQTUX
VSB[V
D[BT[-
LPXPNØ[HPXFHP
J
NBKŕ
X[HMŢEOF
QJFSXT[FŴTUXP
X
[BPQBUS[FOJV

PQFSBDZKOZN
Ma to znaczenie nie tylko w przypadku krwiaków
nadtwardówkowych, ale także ostrych krwiaków
podtwardówkowych. Badania Seeliga i wsp. wyka-
zały, że śmiertelność w ostrych krwiakach podtwar-
dówkowych obniżyła się o 30%, jeśli pacjenci byli
operowani w ciągu 4 godz. od urazu. Każde dalsze
opóźnienie znacznie pogarsza rokowanie!
Jeśli jednak występują inne zagrażające życiu ob-
rażenia, zabiegi umożliwiające stabilizację układu
krążenia mają pierwszeństwo. W przypadku obra-
żeń mnogich, np. pęknięcie śledziony i krwiak nad-
twardówkowy, w miarę możliwości powinny jedno-
cześnie pracować dwa zespoły operacyjne.
;OJFD[VMFOJF
PHØMOF
V
QBDKFOUØX
[
VSB[FN
D[BT[LPXPNØ[HPXZN

QSPXBE[J
TJŢ
XFE’VH
PHØMOZDI
[BTBE
[OJFD[VMFOJB
X
OFVSPDIJSVSHJJ

/BMFƒZ
QS[FEF
XT[ZTULJN
VOJLBŗ
EBMT[FHP
X[SPTUV
DJžOJFOJB
žSØED[BT[-
LPXFHP
TQPXPEPXBOFHP
OJFPEQPXJFEOJN
QPTUŢQPXBOJFN
J
EŕƒZŗ
EP

KFHP
PCOJƒFOJB

Należy dążyć do obniżania ciśnienia wewnątrz-
czaszkowego. Przepływ mózgowy nie powinien
się zwiększać, a odpływ krwi żylnej nie może być
utrudniony. Należy zapobiegać lub likwidować na-
stępujące czynniki, powodujące wzrost ciśnienia
śródczaszkowego:
t
niedotlenienie,
t
hiperkapnię,
t
niskie ciśnienie tętnicze lub wstrząs,
t
wysokie ciśnienie tętnicze,
t
ciężka niedokrwistość,
t
wziewne środki znieczulenia,
t
bodźce bólowe i inne bodźce,
t
niewłaściwe ułożenie.
Ocena przedoperacyjna i premedykacja
Ukierunkowana na znieczulenie ocena przedope-
racyjna i zebranie wywiadu jest najczęściej możliwe
w bardzo ograniczonym zakresie. Zwykle ocenia się
tylko stan narządów ważnych dla życia i wyniki naj-
ważniejszych badań laboratoryjnych
$JŢƒLJF
PCSBƒFOJB
UPXBS[ZT[ŕDF
QPXJOOZ
[PTUBŗ
X
NJBSŢ
NPƒMJXPžDJ

SP[QP[OBOF
QS[FE
LSBOJPUPNJŕ
J
KFžMJ
JTUOJFKŕ
LV
UFNV
XTLB[BOJB
XD[F-
žOJFK
[BPQBUS[POF

Najczęściej rezygnuje się z premedykacji.
Znieczulenie ogólne
Wprowadzenie do znieczulenia jest okresem szcze-
gólnie krytycznym, związanym z niebezpieczeń-
stwem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego wskutek
niewłaściwej techniki postępowania. Najważniejsze
przyczyny – zob. rozdz. 39.3.9. Podczas intubacji

dotchawiczej należy zawsze zakładać, że pacjent ma
pełny żołądek.
Do podtrzymania znieczulenia używa się opio-
idy i środki zwiotczające.
-PUOF
BOFTUFUZLJ
X[JFXOF
J
QPEUMFOFL
B[PUV
OJF
Tŕ
XTLB[BOF
V
QBDKFO-
UØX
QP
VSB[JF
D[BT[LPXPNØ[HPXZN
Podczas wentylacji kontrolowanej należy utrzymy-
wać paCO2 na poziomie ok. 38 mm Hg.
Monitorowanie śródoperacyjne odpowiada
standardom opisanym dla kraniotomii w rozdz.
39.3.14.
Śródoperacyjne leczenie płynami – zob. rozdz.
39.3.11. Ze względu na możliwość szkodliwego
działania nie stosuje się rutynowo roztworów za-
wierających glukozę. Należy się liczyć ze znacznymi
stratami krwi, w związku z tym trzeba przed zabie-
giem zarezerwować dostateczną jej ilość.
Zakończenie znieczulenia. W przypadku ciężkich
urazów czaszkowo-mózgowych pacjentów nie wy-
budza się po operacji, tylko przewozi w stanie uśpie-
nia i zwiotczenia mięśni na oddział intensywnej te-
rapii, monitorując w sposób ciągły EKG i ciśnienie
tętnicze mierzone metodą bezpośrednią.
39.5.6 Kontrola ciśnienia śródczaszkowego
Kontrola ciśnienia śródczaszkowego należy do waż-
niejszych celów leczenia w ciężkich urazach czasz-
kowo-mózgowych. Przede wszystkim należy unikać
ucisku na mózg i przesunięcia poszczególnych czę-
ści mózgu.
Zwyżki ciśnienia śródczaszkowego powyżej 20
mm Hg występują u ok. 50–60% wszystkich pa-
cjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym,
jednak 30–50% nie osiąga w czasie całego przebiegu
wartości krytycznych.
*TUOJFKF
OJFXJFMLB
LPSFMBDKB
QPNJŢE[Z
XZTPLPžDJŕ
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LP-
XFHP
B
H’ŢCPLPžDJŕ
žQJŕD[LJ
MVC
TUBOFN
OFVSPMPHJD[OZN
XZKŕUFL
[F-
TQؒ
PQVT[LPXZ
X
[XJŕ[LV
[
UZN
OJF
KFTU
NPƒMJXB
XJBSZHPEOB
PDFOB

DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
UZMLP
OB
QPETUBXJF
PCKBXØX
LMJOJD[OZDI
Z tego powodu, u pacjentów z ciężkim urazem
czaszkowo-mózgowym należy mierzyć ciśnienie
39 Neurochirurgia 1239
śródczaszkowe metodą bezpośrednią i korygować
postępowanie terapeutyczne w zależności od uzy-
skanych wyników. W leczeniu podwyższonego ci-
śnienia śródczaszkowego można zastosować, czę-
sto łącznie, następujące metody (ryc. 39.11):
t
kontrolowaną hiperwentylację,
t
terapię osmotyczną,
t
barbiturany,
t
kortykosteroidy,
t
drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego,
t
hipotermię,
t
odbarczenie operacyjne.
39
Kontrolowana hiperwentylacja
Kontrolowana hiperwentylacja prowadzi do zwęże-
nia naczyń mózgowych ze zmniejszeniem przepły-
wu mózgowego, objętości krwi w mózgu i ciśnienia
śródczaszkowego. To postępowanie jest skuteczne
tylko wtedy, gdy zachowana jest odpowiedź naczyń
mózgowych na CO2. Nawet jednak przy zachowanej
odpowiedzi naczyń mózgowych na CO2, efekt ten
stwierdzany jest tylko przez kilka godzin (ryc. 39.12).
Znaczenie kontrolowanej hiperwentylacji wśród
koncepcji terapeutycznych znacznie się zmieniło:
wcześniej była ona polecana rutynowo, ale obecnie
przestrzega się przed bezkrytycznym jej stosowaniem,
z powodu potencjalnie szkodliwych następstw wyma-
gane jest bardziej zróżnicowane postępowanie. Nowe
badania dowiodły, że w ciągu pierwszych 6 godzin po
urazie czaszkowo-mózgowym u przeważającej liczby
pacjentów spada przepływ mózgowy (niedokrwienie
mózgu). Jeśli w tym okresie stosuje się kontrolowaną
hiperwentylację, należy się liczyć z dalszym spadkiem
przepływu mózgowego, zakładając, że reaktywność
naczyń na CO2 jest zachowana. Ten dodatkowy spa-
dek przepływu może prowadzić do dalszych uszko-
dzeń neurologicznych i pogarszać rokowanie.
#F[LSZUZD[OF
TUPTPXBOJF
IJQFSXFOUZMBDKJ
NPƒF
QPHBST[Bŗ
SPLPXBOJF

V
QBDKFOUØX
[
VSB[FN
D[BT[LPXPNØ[HPXZN
Po upływie pierwszych 6 godz. od urazu czaszko-
wo-mózgowego pojawiają się następujące zmiany
fizjologiczne:
t
utrzymujące się pogorszenie perfuzji mózgu,
t
relatywne przekrwienie mózgu.
Utrzymujące się pogorszenie perfuzji mózgu.
U prawie połowy pacjentów po wypadku utrzymuje
 1240 III Anestezjologia specjalistyczna

Cele terapii:
ICP < 20–25 mm Hg
(wartości graniczne w zależności od metody pomiaru)
CPP > 70 mm Hg

Podstawy terapii i diadnostyki:

– pierwotne TK
– analgosedacja
– uniesienie górnej części ciała
(maks. 30°)
– normokapnia
– normotermia
– prawidłowe „środowisko wewnętrzne”
39 Hb, Hk, elektrolity, stężenie glukozy itp.
przyczyny
pozaczaszkowe?
założenie pomiaru ICP
nie

tak
ICP
prawdopodobne > 20–25 mm Hg?
uszkodzenie (wartości graniczne stopniowa redukcja
tak nie
mózgu wg pier- w zależności od terapii obniżającej ICP
wotnego TK? metody po-
miaru)

tak
tak
drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego,
jeżeli to możliwe

mannitol (20%)
umiarkowana 0,3 kg przez 15–30 min
hiperwentylacja
paCO 2 = 30–35 mm Hg do 12 razy na dobę
maks. osmolarność osocza: 320 mOsm/l

głęboka sedacja
(CPP > 70 mm Hg)
rozważyć powtórne TK
(wykluczenie ciasnoty
wewnątrzczaszkowej)
ICP
> 20–25 mm Hg?
tak (wartości graniczne nie
w zależności od
metody po-
miaru)

tak

Próby leczenia:
– terapia barbituranami (monitorowanie EEG)
– forsowna hiperwentylacja?
cel:
paCO 2 : 28–30 mm Hg
monitorowanie:
oksymetria krwi żyły szyjnej lub pO2 tkanki mózgowej
– umiarkowana hipotermia?
– buforowanie Tris?
– trepanacja odbarczająca?

Ryc. 39.11 4DIFNBU
CMPLPXZ
MFD[FOJB
QPEXZƒT[POFHP
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
X
DJŢƒLJDI
VSB[BDI
D[BT[LPXPNØ[HPXZDI
*$1
o
DJžOJFOJF
žSØED[BT[LPXF

$11
o
NØ[HPXF
DJžOJFOJF
QFSGV[ZKOF
<."1*$1
žSFEOJF>
'PSVN
4QFDKBMJTUØX
*OUFOTZXOFK
5FSBQJJ
 
 39 Neurochirurgia 1241

poboru tlenu przez tkankę mózgową w warunkach

Ciśnienie perfuzyjne

85 „luksusowej perfuzji”. U takich pacjentów kontrolo-

80 wana hiperwentylacja może być przydatna, gdyż in-
[mm Hg]

75 dukowany skurcz naczyń zmniejsza przepływ przez

70 mózg na bardziej odpowiadający zapotrzebowaniu
na tlen, zakładając, że reaktywność naczyń na CO2
65
jest zachowana. Także w tej sytuacji należy jednak
60 stosować jedynie umiarkowaną hiperwentylację,
[ml/min/100 g]

55 tzn. obniżenie paCO2 do 30–35 mm Hg.

CBF

50
Praktyczne wskazówki dotyczące kontrolowanej
45
hiperwentylacji:
40
pHa
39
45 7,55
ಶ;BTBEOJD[P
LPOUSPMPXBOB
IJQFSXFOUZMBDKB
QPXJOOB
CZŗ
TUPTPXBOB

40 7,50 X
TQPTØC
[JOEZXJEVBMJ[PXBOZ
B
OJF
SVUZOPXP
%P
SBDKPOBMOFHP
MF-
[mm Hg]
paCO2

35 7,45 D[FOJB
LPOJFD[OF
KFTU
PEQPXJFEOJF
NPOJUPSPXBOJF
OBKMFQJFK
QPNJBS

DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
D[BTBNJ
UBLƒF
QPNJBS
TBUVSBDKJ
0
X
ƒZMF

30 7,40
T[ZKOFK

25 7,35
0 2 4 6 8 10 12 14 [h]
ಶ
QS[ZQBELV
QPEXZƒT[POFHP
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP

o

8
NN
)H
NPƒOB
TUPTPXBŗ
LPOUSPMPXBOŕ
IJQFSXFOUZMBDKŢ
EP
QP[JP-
NV
QB$0
o
NN
)H

Ryc. 39.12 8Q’ZX
LPOUSPMPXBOFK
IJQFSXFOUZMBDKJ
OB
QBDKFOUØX
[
VSB[FN
ಶ1S[Z
OPSNBMJ[BDKJ
*$1
QPXSBDB
TJŢ
EP
XFOUZMBDKJ
[
QB$0
o
NN
)H
D[BT[LPXPNØ[HPXZN
ಶ'PSTPXOB
IJQFSXFOUZMBDKB
[
QB$0
o
NN
)H
NPƒF
CZŗ
TUPTP-
1S[FQ’ZX
NØ[HPXZ
$#'
QP
QPD[ŕULPXZN
TQBELV
OPSNBMJ[VKF
TJŢ
QP
LJMLV
XBOB
UZMLP
X
QS[ZQBELV
OJFQPXPE[FOJB
JOOZDI
NFUPE
PCOJƒBOJB

HPE[JOBDI DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
[PC
SZD
 

się pogorszenie perfuzji mózgu; mózgowa różnica
tętniczo-żylna (ż. szyjna) zawartości O2 jest zwięk-
szona z powodu znacznego poboru tlenu, ciśnienie
śródczaszkowe wzrasta w następstwie naczyniopo-
chodnego i/lub niedokrwiennego obrzęku mózgu
(zob. rozdz. 39.2.3). W tej sytuacji kontrolowana
hiperwentylacja może wprawdzie obniżać podwyż-
szone ciśnienie śródczaszkowe, ale jednocześnie
w wyniku hipokapnii i obkurczenia naczyń może
prowadzić do nasilenia zaburzeń przepływu mó-
zgowego i deficytu tlenowego mózgu. W badaniach
porównawczych na pacjentach z urazem czasz-
kowo-mózgowym okazało się, że przy zastosowa-
niu forsownej długotrwałej hiperwentylacji, po 3 i
6 miesiącach, obserwowano wyższą chorobowość
i śmiertelność niż u pacjentów, u których stosowano
niewielką hiperwentylację (paCO2 35 mm Hg).
Przekrwienie mózgu. U nieco mniej niż połowy pa-
cjentów, przepływ mózgowy we wczesnym okresie
po urazie utrzymuje się na zbyt wysokim poziomie
w stosunku do zapotrzebowania w stanie śpiączki, ze
znacznie zmniejszoną tętniczo-mózgowo żylną róż-
nicą zawartości tlenu jako wyrazem zmniejszonego
8
QS[ZQBELV
LPOUSPMPXBOFK
IJQFSXFOUZMBDKJ
OJF
QPXJOOP
TJŢ
PCOJƒBŗ

QP[JPNV
QB$0
QPOJƒFK

NN
)H
Według „Guidelines for the management of severe
head injury” Amerykańskiego Stowarzyszenia Neu-
rochirurgów i Fundacji Urazów Mózgu należy unikać
długotrwałej hiperwentylacji u pacjentów z ciężkimi
urazami czaszkowo-mózgowymi, gdy ICP nie jest
podwyższone. Także w ciągu 24 godz. od urazu nie
należy stosować hiperwentylacji. Leczenie hiperwen-
tylacją może być stosowane krótkotrwale, w przypad-
kach pogorszenia stanu neurologicznego lub długo-
terminowo, jeśli nie skutkują inne metody obniżania
ICP, jak: sedacja, zwiotczenie mięśni, drenaż płynu
mózgowo-rdzeniowego i/lub terapia osmotyczna.
EBM
Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzany
przez Cochrane Collaboration, na temat kontrolowanej
hiperwentylacji w ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych
XZLB[B’
ƒF
EPTUŢQOF
EP
UFK
QPSZ
EBOF
OJF
Tŕ
XZTUBSD[BKŕDF
EP
PCJFL-
UZXOFK
PDFOZ
LPS[ZžDJ
J
XBE
UFHP
QPTUŢQPXBOJB
,POJFD[OF
XZEBKŕ
TJŢ

EBMT[F
CBEBOJB
 1242 III Anestezjologia specjalistyczna
Terapia osmotyczna
Leki osmotycznie czynne, jak np. mannitol lub
sorbitol, mogą również obniżać ciśnienie śród-
czaszkowe (ryc. 39.13). Ich działanie polega przede
wszystkim na odwodnieniu mniej uszkodzonych
części mózgu na zasadzie gradientu osmotyczne-
go.
Czasami obserwuje się czasowy wzrost ciśnienia
śródczaszkowego po terapii osmotycznej, spowodo-
wany prawdopodobnie wzrostem przepływu mó-
zgowego w wyniku spadku lepkości krwi po man-
39 nitolu.
Ogólnie zaleca się stosowanie leków osmotycznie
czynnych w niewielkich dawkach przerywanych,
a nie we wlewie ciągłym, aby uniknąć wzrostów ci-
śnienia śródczaszkowego i szybkiego osmotycznego
dostosowywania się mózgu. Działanie występuje po
ok. 20 min. czas działania jest różny.
EBM
Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzany
przez Cochrane Collaboration
XZLB[B’
ƒF
OJF
NB
EPTUBUFD[OZDI
EBOZDI
EP
UFHP
BCZ
QPMFDBŗ
KBLJž

LPOLSFUOZ
TQPTØC
QPEBXBOJB
NBOOJUPMV
8
QPSØXOBOJV
[
QFOUPCBSCJ-
UBMFN
NBOOJUPM
QS[Z
QPEXZƒT[POZN
DJžOJFOJV
žSØED[BT[LPXZN
XZLB-
[ZXB’
LPS[ZTUOZ
XQ’ZX
OB
žNJFSUFMOPžŗ
X
VSB[BDI
D[BT[LPXPNØ[HP-
XZDI
5FSBQJB
EPTUPTPXZXBOB
EP
QP[JPNV
*$1
XZEBKF
TJŢ
OJF[OBD[OJF

LPS[ZTUOJFKT[B
OJƒ
QPEBXBOJF
NBOOJUPMV
OB
QPETUBXJF
PCKBXØX

OFVSPMPHJD[OZDI
J
XTLBƑOJLØX
GJ[KPMPHJD[OZDI
/B
UFNBU
LPS[ZTUOFHP

MVC
T[LPEMJXFHP
XQ’ZXV
QS[FELMJOJD[OFK
QPEBƒZ
NBOOJUPMV
OB
žNJFS-
UFMOPžŗ
OJF
NB
EP
UFK
QPSZ
EPTUBUFD[OFK
MJD[CZ
CBEBŴ
Dawkowanie mannitolu:
t
 
HLH
QS[F[
o
NJO
NBLT

HLH
EP

SB[Z
E[JFOOJF
t
NBLTZNBMOB
PTNPMBSOPžŗ
PTPD[B
o
N0TNPMM
Środki osmotyczne powinny być stosowane tyl-
ko w razie potrzeby; po mannitolu może wzrosnąć
ICP [mm Hg]
50
40
30
20
10
0 10
t t
Ryc. 39.13 8Q’ZX
NBOOJUPMV
OB
DJžOJFOJF
žSØED[BT[LPXF
*$1 

8
LSØULJN
D[BTJF
PE
QPD[ŕULV
JOGV[KJ
TUS[B’LB
*$1
TJŢ
PCOJƒB
poziom mleczanów w surowicy, po sorbitolu – aż
do wystąpienia kwasicy mleczanowej. Sorbitol jest
również przeciwwskazany w przypadkach nietole-
rancji fruktozy. Glicerol i sorbitol nie są polecane
w europejskich standardach leczenia wzmożonego
ciśnienia śródczaszkowego.
Wydalone ilości płynu i elektrolitów muszą być
uzupełniane, aby uniknąć zaburzeń gospodarki
wodnej i elektrolitowej.
Diuretyki, jak furosemid, nie są wystarczająco
skuteczne w ostrych zwyżkach ciśnienia śródczasz-
kowego.
Barbiturany
Barbiturany są szczególnie skuteczne w przypadku
pourazowego obrzmienia mózgu, powstającego
z powodu przekrwienia mózgu. Ich działanie polega
najprawdopodobniej na obniżaniu mózgowej prze-
miany materii i przepływu mózgowego, z nastę-
powym spadkiem ciśnienia śródczaszkowego (ryc.
39.14). Często wystarczające są dawki 1,5–3 mg/kg
tiopentalu i.v., aby przerwać ostrą zwyżkę ciśnienia
śródczaszkowego. Przy podaży większych dawek
powstaje niebezpieczeństwo spadku ciśnienia tętni-
czego z obniżeniem ciśnienia perfuzyjnego i niedo-
krwieniem mózgu.
+FEZOB
LPS[Zžŗ
[
UFSBQJJ
CBSCJUVSBOBNJ
QPMFHB
OB
JDI
E[JB’BOJV
PCOJƒB-
KŕDZN
DJžOJFOJF
žSØED[BT[LPXF

W przeciwieństwie do tego, podaż bardzo wysokich
dawek barbituranów (kilka g/dz.), w celu ochrony
mózgu, opiera się jedynie na spekulacjach. Nato-
miast wyniki licznych badań, prowadzonych meto-
dą podwójnie ślepej próby, wykazały, że barbiturany
nie wykazują żadnego efektu ochrony mózgu przed
niedokrwieniem i nie wpływają korzystnie na prze-
bieg urazów czaszkowo-mózgowych.
ICP [mm Hg]
40
30
20
Ryc. 39.14 4QBEFL
DJžOJFOJB
žSØED[BT[LPXFHP
QP
QPEBOJV
EPƒZMOZN
CBSCJ-
UVSBOV
TUS[B’LB 

EBM
Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzany
przez Cochrane Collaboration
XZLB[B’
ƒF
CBSCJUVSBOZ
OJF
NBKŕ
XQ’ZXV
OB
XZOJL
LPŴDPXZ
MFD[F-
OJB
QBDKFOUØX
[
DJŢƒLJNJ
VSB[BNJ
D[BT[LPXPNØ[HPXZNJ
6
KFEOFHP

QBDKFOUB
OB
D[UFSFDI
MFD[POZDI
CBSCJUVSBOBNJ
XZTUŢQPXB’
TQBEFL
DJ-
žOJFOJB
UŢUOJD[FHP
LUØSZ
NØH’
[OPTJŗ
JDI
E[JB’BOJF
PCOJƒBKŕDF
DJžOJFOJF

žSØED[BT[LPXF
[
QPXPEV
TQBELV
DJžOJFOJB
QFSGV[ZKOFHP

Kortykosteroidy
Kortykosteroidy były często stosowane w „megadaw-
kach” w profilaktyce i leczeniu obrzmienia mózgu.
Skuteczność tych środków w leczeniu obrzęku to-
warzyszącego guzom jest udowodniona, natomiast
w wielu badaniach klinicznych nie udało się potwier-
dzić korzystnego wpływu wysokich dawek steroidów
na przebieg urazów czaszkowo-mózgowych.
W największym z dotychczas przeprowadzonych
badań obejmującym 10 000 pacjentów, tzw. bada-
niu CRASH (2004), z kontrolą placebo, wykazano,
że podaż kortykosteroidów w pierwszych 48 godz.
po urazie czaszkowo-mózgowym nie obniża śmier-
telności, ale nawet może ją podwyższać (21% w po-
równaniu z 18% w grupie placebo).
EBM
,PSUZLPTUFSPJEZ
OJF
PCOJƒBKŕ
žNJFSUFMOPžDJ
V
QBDKFOUØX
QP
VSB[BDI

D[BT[LPXPNØ[HPXZDI
MFD[
QPEXZƒT[BKŕ
SZ[ZLP
o
OJF[BMFƒOJF
PE

TUPQOJB
DJŢƒLPžDJ
%MBUFHP
OJF
OBMFƒZ
TUPTPXBŗ
UZDI
žSPELØX
SVUZOPXP

QP
VSB[JF
D[BT[LPXPNØ[HPXZN

Wyniki tego badania, według autorów i komenta-
torów, podają w wątpliwość korzyści wynikające ze
stosowania kortykosteroidów również w urazach
rdzenia kręgowego (zob. odpowiedni rozdział).
Antagoniści kanału wapniowego
Leki te blokują kanały wapniowe i zmniejszają m.in.
napływ pozakomórkowych jonów Ca+2 do komórek
mięśni gładkich naczyń; w wyniku tego osłabiają
skurcz naczyń. Na tej podstawie antagoniści kana-
łu wapniowego zostali włączeni do terapii urazów
czaszkowo-mózgowych. Ich działanie powinno
korzystnie wpływać na potencjalne niedokrwienie
mózgu. Jednakże ogólnie znane działania niepożą-
dane, jak: spadek ciśnienia tętniczego, rozszerzenie
naczyń mózgowych, zniesienie reaktywności naczyń
mózgowych mogą okazać się bardziej szkodliwe, niż
oczekiwany efekt ze strony naczyń mózgowych.
39 Neurochirurgia 1243
EBM
Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzany
przez Cochrane Collaboration
XZLB[B’
ƒF
E[JB’BOJF
BOUBHPOJTUØX
LBOB’V
XBQOJPXFHP
X
PTUSZDI
VSB[BDI

D[BT[LPXPNØ[HPXZDI
KFTU
X
EVƒFK
NJFS[F
OJFQFXOF
/JNPEZQJOB
XZLB-
[VKF
LPS[ZTUOF
FGFLUZ
X
UZDI
HSVQBDI
QBDKFOUØX
QP
VSB[JF
NØ[HV
X
LUØSZDI

TUXJFSE[POP
LSXBXJFOJF
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF
KFEOBLƒF
X[SPTU
MJD[CZ
E[JB-
’BŴ
OJFQPƒŕEBOZDI
X
HSVQBDI
MFD[POZDI
XTLB[ZXB’
ƒF
BOUBHPOJžDJ
LBOB’V

XBQOJPXFHP
NPHŕ
CZŗ
OJFCF[QJFD[OJ
EMB
OJFLUØSZDI
QBDKFOUØX
Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego
39
W celu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego do
komory mózgu wprowadza się cewnik, przez który
w razie wzrostu ciśnienia śródczaszkowego od-
ciąga się niewielką ilość (kilka ml) płynu mózgo-
wo-rdzeniowego. Ciśnienie śródczaszkowe obniża
się często w krótkim czasie do wartości prawidło-
wych. Czas działania jest jednak ograniczony, gdyż
po kilku godzinach płyn wytwarzany jest na nowo.
W związku z tym należy powtarzać upuszczanie
płynu.
Wady metody: komora po urazach czaszkowo-
-mózgowych jest często mniejsza niż normalnie,
trudno jest utrzymać drożność systemu, upuścić
można tylko kilka mililitrów płynu, istnieje ryzyko
infekcji.
Hipotermia
Hipotermia obniża przemianę materii i przepływ
mózgowy, a przez to ciśnienie śródczaszkowe. Po-
stępowanie jest jednak ryzykowne, a wpływ na
przebieg niepewny. Ostatnio stosuje się hipotermię
w połączeniu z terapią barbituranami.
Odbarczenie operacyjne
W tej metodzie leczenia usuwa się obustronnie frag-
menty kości czaszki na dużej powierzchni i wyko-
nuje plastykę opony twardej, celem jej poszerzenia.
Operacyjne odbarczenie wykonuje się tylko wtedy,
gdy wszystkie inne sposoby obniżenia ciśnienia
śródczaszkowego zawiodły i jednocześnie istnie-
je pewna szansa na przeżycie pacjenta. Korzystny
wpływ tej metody na rokowanie w urazach czaszko-
wo-mózgowych jest dyskusyjny.
 1244 III Anestezjologia specjalistyczna
1*Ľ.*&//*$580
ASA Practice advisory on anesthetic care for magnetic resonance ima-
ging. Anesthesiology 2009;110(3):459–479.
Bourgoin A, Albanese J, Leone M, Sampol-Manos E, Viviand X, Martin
C: Effects of sufentanil or ketamine administered in target-controlled
infusion on the cerebral hemodynamics of severely brain-injured
patients. Crit Care Med 2005 May;33(5):1109–13.
Bourgoin A, Albanese J, Wereszczynski N, Charbit M, Vialet R, Martin
C: Safety of sedation with ketamine in severe head injury patients:
comparison with sufentanil. Crit Care Med 2003 Mar;31(3):711–7.
Brain Trauma Foundation: Guidelines for the Management of Severe
Head Injury. BTF, New York 1995.
Cottrell JE, Smith DS (eds.): Anesthesia and Neurosurgery. Mosby, St.
39 Louis 2001.
CRASH Trial Collaborators: Effect of intravenous corticosteroids on
death within 14 days in 10008 adults with clinically significant heard
injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lan-
cet 2004;364:1321–28.
Detsch O, Kochs E: Perioperatives Neuromonitoring. Anästhesist
1997;46:999–1014.
Expertenforum Intensivmedizin: Monitoring und Therapiekonzepte
bei erhöhtem intrakraniellem Druck. Anästhesiol Intensivmed
1997;38:343–436.
Holstörm A, Akeson J: Cerebral blood flow at 0.5 and 1.0 minimal
alveolar concentrations of desflurane or sevoflurane compared
with isoflurane in normo-ventilated pigs. J Neurosurg Anaesthesiol
2003;15(2):90–7.
Holstörm A, Akeson J: Sevoflurane induces less cerebral vasodilatation
than isoflurane at the same A-line autoregressive index level. Acta
Anaesthesiol Scand 2005;49(1):16–22.
Holstörm A, Rosen I, Akeson J: Desflurane results in higher cerebral
blood flow than sevoflurane or isoflurane at hypocapnia in pigs. Acta
Anaesthesiol Scand 2004;48(4):400–4.
Jantzen JP, Löffler W: Neuroanästhesie. Thieme, Stuttgart 2000.
Kitaguchi K, Ohsumi H, Kuro M et al: Effects of sevoflurane on cerebral
circulation and metabolism in patients with ischemic cerebrovascu-
lar disease. Anesthesiology 1993;79:704–709.
Lam AM (ed.): Anesthetic Management of Acute Head Injury. McGraw-
Hill, New York 1995.
Langsjö JW, Kaisti KK, Aalto S, Hinkka S, Aantaa R, Oikonen V, Sipila H,
Kurki T, Silvanto M, Scheinin H: Effects of subanaesthetic doses of
ketamine on regional cerebral blood flow, oxygen consumption, and
blood volume in humans. Anaesthesiology 2003 Sep; 99(3):614–23.
Larsen R, Mertzlufft F (Hrsg.): III. CPA-Symposium Neuromonitoring
und Hirnprotektion. AINS 1997; 32:195–306.
Lutz LJ: The cerebral functional, metabolic, and hemodynamic effects
of desflurane in dogs. Anesthesiology 1990;73:125–131.
Lutz LJ, Milde JH, Newberg Milde L: The response of the canine cerebral
circulation to hyperventilation during anesthesia with desflurane.
Anesthesiology 1991;74:504–507.
Maas AJR, Dearden M, Teasdale GM et al.: EBIC – guidelines for ma-
nagement of severe head injury in adults. Acta Neurochir (Wien)
1997;139:286–294.
Marval PD, Perrin ME, Hancock SM, Mahajan RP: The effects of propofol
or sevoflurane on the estimated cerebral perfusion pressure and zero
flow pressure. Anesth Analg 2005;100(3):835–40.
Muzzi DA, Losasso TJ, Dietz NM et al: The effect of desflurane and
isoflurane on cerebrospinal fluid pressure in humans with supraten-
torial mass lesions. Anesthesiology 1992;76:220–224.
Ornstein E, Young WL, Fleischer LH, Ostapkovich N: Desflurane and iso-
flurane have similar effects on cerebral blood flow in patients with
intracranial mass lesions. Anesthesiology 1993;79:498–502.
Orpello JM, Weiner L, Benjamin E: Hypertensive, hypervolemic, hemo-
dilutional therapy of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Is it
efficacious? Circ Care Clin 1996;3:709–726.
Oshima T, Karasawa F, Okazaki Y, Wada H, Satoh H: Effects of sevoflu-
rane on cerebral blood flow and cerebral metabolic rate of oxygen
in human beings: a comparison with isoflurane. Eur J Anaesthesiol
2003; 20(7):543–7.
Petersen KD, Landsfeldt U, Cold GE, Petersen CB, Mau S, Hauerberg J,
Holst P, Olsen KS: Intracranial pressure and cerebral hemodynamics
in patients with cerebral tumors. Anaesthesiology 2003;98:329–36.
Pfenninger E: Die Messung des intrakraniellen Drucks. In: Larsen R,
Mertzlufft F (Hrsg.): III. CPA-Symposium Neuromonitoring und Hirn-
protektion. AINS 1997;32:241–244.
Piek J, Unterberg A (Hrsg.): Grundlagen neurochirurgischer Intensiv-
medizin. Zuckschwerdt, München 1999.
Scheller MS, Tateishi A, Drummond JC, Zornow MH: The effects of sevo-
flurane on cerebral blood flow, cerebral metabolic rate for oxygen,
intracranial pressure, and the electroencephalogramm are similar to
those of isoflurane in the rabbit. Anesthesiology 1988;68:548–551.
Schmidt A, Ryding E, Akeson J: Racemic ketamine does not abolish
cerebrovascular autoregulation in the pig. Acta Anaesthesiol Scand
2003 May;47(5):569–75.
Schwab S, Krieger D, Müllges W, Hamann G, Hacke W (Hrsg.): Neurolo-
gische Intensivmedizin. Springer, Berlin 1999.
Sperry RG, Bailey PL, Reichman MV et al.: Fentanyl and sufentanil in-
crease intracranial pressure in head trauma patients. Anesthesiology
1993;77:416–420.
Ullman JS, Bederson JB: Hypertensive, hypervolemic, hemodilutional
therapy for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Is it efficacious?
Yes. Crit Care Clin 1996;3: 697–707.
Wahr JA, Tremper KK, Samra S, Delpy DT: Near-in-frared spec-
troscopy – theory and applications. J Cardiothorac Vasc Anesth
1996;10:406–418.
13;&(-Ĕ%:
4:45&."5:$;/&.&5""/"-*;:
Bracken MB: Steroids for acute spinal cord (Cochrane Review). The
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 1, 2006.
Langham J, Goldfrad C, Teasdale G, Shaw D, Rowan K: Calcium channel
blockers for acute traumatic brain injury (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
Roberts I: Barbiturates for acute traumatic brain injury (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update
Software.
Schierhout G, Roberts I: Hyperventilation therapy for acute traumatic
brain injury (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,
2006. Oxford: Update Software.
Schierhout G, Roberts I: Mannitol for acute traumatic brain injury
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford:
Update Software.
 ROZDZIAŁ

40 Okulistyka
40.1 Specyficzne aspekty znieczulenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1245
40.1.1 Akineza gałki ocznej. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1246
40.1.2 Kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1246
40.1.3 Odruch oczno-sercowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1247
40.1.4 Działanie leków okulistycznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248

40.2 Postępowanie anestezjologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248

40.2.1 Pacjenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248
40.2.2 Premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249
40.2.3 Wybór metody znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249
40.2.4 Nadzór podczas znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1250

40.3 Szczególne rodzaje znieczulenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1250

40.3.1 Operacja jaskry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1250
40.3.2 Odwarstwienie siatkówki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251
40.3.3 Operacja zaćmy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251
40.3.4 Operacja rogówki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251
40.3.5 Witrektomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251
40.3.6 Operacja zeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251
40.3.7 Perforujące urazy oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1252
40.3.8 Elektroretinogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1252
40.3.9 Sondowanie i płukanie dróg łzowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1252

40.4 Okres pooperacyjny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1252

40.1 Specyficzne t
Ze względu na bliskość pola operacyjnego nadzór

aspekty znieczulenia nad drogami oddechowymi wymaga specjalnej
uwagi.
t
Śródoperacyjnie mogą wystąpić groźne zaburze-
Operacje oczu mogą być przeprowadzane w znie- nia rytmu serca, wywołane odruchem oczno-ser-
czuleniu miejscowym lub ogólnym. Specyfika znie- cowym.
czulenia w okulistyce jest związana głównie z nastę- t
W trakcie znieczulenia należy zwracać uwagę
pującymi czynnikami: na możliwość wystąpienia działania ogólnego
t
W trakcie operacji gałka oczna musi pozostawać substancji podawanych miejscowo.
nieruchoma. t
Wybudzenie ze znieczulenia powinno przebiegać
t
W okresie okołooperacyjnym niezbędna jest szczególnie łagodnie, tak by nie zniweczyć efektu
kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego, przede operacji.
wszystkim przy zabiegach wewnątrzgałkowych.
 1246 III Anestezjologia specjalistyczna
40.1.1 Akineza gałki ocznej
Operacje okulistyczne są często zabiegami mikro-
chirurgicznymi, podczas których gałka oczna musi
pozostawać całkowicie nieruchoma, pacjent rów-
nież nie powinien się poruszać. Ruchy pacjenta lub
gałki ocznej mogą podwyższać ciśnienie wewnątrz-
gałkowe i przy zabiegach wewnątrzgałkowych po-
wodować krwotoki do gałki ocznej, wyparcie ciała
szklistego lub utratę możliwości widzenia.
Akinezę gałki ocznej osiąga się przez zwiotczenie
mięśni prostych. Służą do tego środki zwiotczające
mięśnie, głębokie znieczulenie wziewne lub blokada
pozagałkowa.
40 40.1.2 Kontrola ciśnienia
wewnątrzgałkowego
W warunkach fizjologicznych we wnętrzu gałki ocznej
panuje ciśnienie ok. 16 ± 5 mm Hg, które jest wyni-
kiem równowagi pomiędzy wytworzeniem cieczy
wodnistej przez ciało rzęskowe a jej odpływem przez
kanał Schlemma. Ciśnienie wewnątrzgałkowe podlega
niewielkim zmianom. Na ciśnienie wewnątrzgałkowe
wpływ wywierają: wentylacja, ciśnienie tętnicze krwi,
wielkość źrenicy, ułożenie ciała, paCO2 oraz ciśnienie
koloidoosmotyczne osocza. Prawidłowe ciśnienie we-
wnątrzgałkowe jest warunkiem niezaburzonego proce-
su widzenia.
Przewlekłe podwyższenie ciśnienia wewnątrz-
gałkowego upośledza zaopatrzenie w krew i prze-
mianę materii wewnątrz gałki ocznej oraz prowa-
dzi do uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowego lub
zmętnienia rogówki (obrzęku nabłonka).
Zbyt niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe sprzyja od-
klejeniu siatkówki lub krwotokom do ciała szklistego.
Dla anestezjologa ważne jest, że w okresie około-
operacyjnym wiele czynników może wywierać wpływ
na ciśnienie wewnątrzgałkowe. Należą do nich:
t
ciśnienie tętnicze krwi,
t
ciśnienie żylne,
t
oddychanie,
t
anestetyki i środki zwiotczające,
t
leki,
t
zewnętrzny ucisk oka,
t
laryngoskopia i intubacja.
Ciśnienie tętnicze krwi
Wahania ciśnienia tętniczego krwi w niewielkim
stopniu wpływają na ciśnienie wewnątrzgałkowe:
nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi podwyższa
na krótko ciśnienie wewnątrzgałkowe, do momentu
adaptacji dynamiki cieczy wodnistej do podwyższo-
nego ciśnienia. Spadek średniego ciśnienia tętnicze-
go poniżej 90 mm Hg powoduje obniżenie ciśnienia
wewnątrzgałkowego.
Ciśnienie żylne
Wzrost ciśnienia żylnego może znacząco podwyż-
szyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, ponieważ jest przy
tym upośledzany lub blokowany odpływ cieczy
wodnistej. Ważne w praktyce klinicznej:
8T[ZTULJF
D[ZOOJLJ
[XJŢLT[BKŕDF
DJžOJFOJF
ƒZMOF
NPHŕ
QPEXZƒT[Bŗ

DJžOJFOJF
XFXOŕUS[HB’LPXF
/BMFƒŕ
EP
OJDI
LBT[FM
[BUS[ZNBOJF
PEEF-
DIV
QBSDJF
PSB[
VQPžMFE[FOJF
ESPƒOPžDJ
ESØH
PEEFDIPXZDI
X
USBLDJF

XQSPXBE[BOJB
EP
[OJFD[VMFOJB
J
XZQSPXBE[BOJB
Nawet niewielkie napady kaszlu mogą podwyższać
ciśnienie wewnątrzgałkowe o ponad 30 mm Hg.
Oddychanie
Hiperkapnia podwyższa ciśnienie wewnątrzgałko-
we, hipokapnia natomiast je obniża. Hipoksemia,
ze względu na towarzyszące poszerzenie łożyska na-
czyniowego, sprzyja prawdopodobnie podwyższe-
niu ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Anestetyki i środki pomocnicze
Anestetyki wziewne, takie jak izofluran, desfluran,
sewofluran i podtlenek azotu, obniżają ciśnienie
wewnątrzgałkowe proporcjonalnie do głębokości
znieczulenia – w głębokiej narkozie o ok. 10 mm
Hg. Przy stosowaniu podtlenku azotu należy pa-
miętać o tym, że śródoperacyjne podanie powietrza
do ciała szklistego może prowadzić poprzez dyfuzję
podtlenku do pęcherzyka powietrza do wzrostu ci-
śnienia wewnątrzgałkowego.
Barbiturany, opioidy, benzodiazepiny oraz neu-
roleptyki zmniejszają również przejściowo ciśnienie
wewnątrzgałkowe.
Ketamina powoduje umiarkowany wzrost ci-
śnienia wewnątrzgałkowego najprawdopodobniej
w wyniku wzrostu napięcia mięśni oka. Ponadto
wywołuje kurcz powiek i oczopląs, najczęściej więc

nie nadaje się do stosowania w chirurgii okulistycz-
nej.
Atropina, podana domięśniowo, nie powoduje
wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i może być tą
drogą podawana także u pacjentów z jaskrą, w prze-
ciwieństwie do podania miejscowego do oka, któ-
re wywołuje wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Także przy odwracaniu działania środków zwiot-
czających mięśnie podanie atropiny w skojarzeniu
z neostygminą jest bezpieczne.
Środki zwiotczające mięśnie
Sukcynylocholina. Podanie dawki intubacyjnej
sukcynylocholiny prowadzi w ciągu 1–4 min do
wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego o ok. 10
mmHg, trwającego przeciętnie 7 min. Dokładny
mechanizm nie jest znany, jako przyczynę bierze się
pod uwagę skurcz toniczny mięśni zewnętrznych
oka „wypychający” oko oraz poszerzenie naczyń na-
czyniówki ze zwiększeniem objętości krwi wewnątrz
gałki ocznej. W głębokim znieczuleniu wziewnym
działanie sukcynylocholiny podnoszące ciśnienie
wewnątrzgałkowe nie powinno występować. Pozo-
staje niejasne, czy podanie dawki wstępnej niedepo-
laryzującego środka zwiotczającego znosi działanie
podwyższające ciśnienie wewnątrzgałkowe sukcy-
nylocholiny.
Niedepolaryzujące środki zwiotczające, takie jak
pankuronium, wekuronium itp., mogą obniżać ci-
śnienie wewnątrzgałkowe, najprawdopodobniej po-
przez zwiotczenie mięśni zewnętrznych oka. Dzia-
łanie to utrzymuje się przez kilka minut, ale nie jest
przewidywalne w stu procentach.
Leki
Acetazolamid jest inhibitorem anhydrazy węglano-
wej stosowanym w jaskrze w celu obniżenia ciśnie-
nia wewnątrzgałkowego. Lek ten obniża wytwarza-
nie cieczy wodnistej. Wywołuje ponadto diurezę
zasadową ze zwiększoną utratą sodu i potasu, ewen-
tualnie hipokaliemię i kwasicę metaboliczną.
Środki osmotycznie czynne, takie jak mannitol,
odwadniają oko poprzez swoje działanie osmotycz-
ne i w wyniku tego obniżają ciśnienie wewnątrz-
gałkowe. Podaje się go w dawce 1 mg/kg we wlewie
trwającym 15–30 min. Wskazaniem do zastosowa-
nia mannitolu jest przede wszystkim ostry atak ja-
skry.
40 Okulistyka 1247
Parasympatykomimetyki, takie jak inhibitory
cholinoesterazy (np. fizostygmina) lub pilokarpina,
są stosowane przy podwyższonym ciśnieniu we-
wnątrzgałkowym.
Ucisk zewnętrzny oka
Ucisk zewnętrzny oka spowodowany na przykład
przez maskę twarzową, ucisk palców w czasie intu-
bacji dotchawiczej, guzy oczodołu, krwawienie po-
zagałkowe itp. może również podwyższać ciśnienie
wewnątrzgałkowe i należy go, jeśli jest to możliwe,
unikać.
Laryngoskopia i intubacja dotchawicza 40
Laryngoskopia i intubacja dotchawicza pod-
wyższają ciśnienie wewnątrzgałkowe, przede
wszystkim w płytkim znieczuleniu. Kaszel i par-
cie w trakcie intubacji nasilają wzrost ciśnienia.
Poprzez wystarczającą głębokość znieczulenia
i spryskanie krtani i tchawicy lidokainą lub po-
danie dożylne lidokainy ok. 90 s przed intubacją
można zmniejszyć lub nawet zapobiec wzrostowi
ciśnienia.
40.1.3 Odruch oczno-sercowy
Odruch oczno-sercowy jest wywoływany przez po-
ciąganie za mięśnie zewnętrzne oka, manipulacje na
gałce ocznej lub przez jej ucisk. Drogę doprowadza-
jącą stanowi nerw trójdzielny, impuls odśrodkowy
jest przewodzony z pnia mózgu przez nerw błędny.
Objawy odruchu występują częściej u dzieci niż
u dorosłych. Odruch może się objawiać następują-
co:
t
bradykardią,
t
bigeminią,
t
rytmem węzłowym,
t
blokiem przedsionkowo-komorowym,
t
zatrzymaniem akcji serca.
0ESVDI
PD[OPTFSDPXZ
NPƒF
[BHSBƒBŗ
ƒZDJV
J
EMBUFHP
KFHP
PCKBXZ
NV-
T[ŕ
CZŗ
OBUZDINJBTU
MFD[POF
Czynnikami sprzyjającymi są hipoksja, hiperkapnia,
zbyt płytkie znieczulenie, podwyższone napięcie
nerwu błędnego, strach i pobudzenie.
 1248 III Anestezjologia specjalistyczna
;BTBEZ
MFD[FOJB
t
W trakcie każdej operacji oka pacjent musi być
podłączony do monitora EKG.
t
W przypadku wystąpienia odruchu należy
natychmiast przerwać stymulację oka przez oku-
listę.
t
Jeżeli reakcja odruchowa utrzymuje się powyżej
20 s od momentu przerwania stymulacji, propo-
nuje się wstrzyknięcie dożylne 0,5 mg atropiny.
Domięśniowa premedykacja atropiną nie ma
w tym wypadku działania zapobiegawczego.
40.1.4 Działanie leków okulistycznych
Wielu pacjentów otrzymuje w okresie okołoope-
40 racyjnym leki okulistyczne, które w połączeniu ze
znieczuleniem mogą wywoływać reakcje uogólnio-
ne, na co anestezjolog musi być przygotowany. Naj-
ważniejsze leki to:
t
fenylefryna,
t
adrenalina,
t
atropina,
t
skopolamina,
t
acetazolamid.
Fenylefryna
Przy miejscowym zastosowaniu fenylefryny, część
substancji wchłania się przez spojówkę i śluzówkę
dróg łzowych, co może prowadzić do wystąpienia
reakcji ze strony układu krążenia:
t
ciężkiego nadciśnienia tętniczego z odruchową
bradykardią,
t
tachykardii,
t
zaburzeń rytmu serca.
Lek ten jest szczególnie niebezpieczny u pacjen-
tów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedo-
krwienną serca.
Adrenalina
Miejscowe stosowanie adrenaliny w kroplach
zmniejsza wytwarzanie cieczy wodnistej, popra-
wia jej odpływ i obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe
u pacjentów z jaskrą. Niekiedy można obserwować
przy tym następujące reakcje:
t
kołatania serca,
t
zawroty głowy,
t
bladość powłok skórnych,
t
wzrost ciśnienia tętniczego,
t
tachykardię,
t
zaburzenia rytmu serca.
Atropina
Reakcje uogólnione po miejscowym podaniu atro-
piny są obserwowane przede wszystkim u dzieci
i osób starszych. Są to przede wszystkim:
t
zaczerwienienie skóry,
t
suchość skóry,
t
odczuwanie pragnienia,
t
gorączka,
t
u osób w podeszłym wieku: stany pobudzenia.
Skopolamina
Po zastosowaniu skopolaminy również można ocze-
kiwać działań niepożądanych, szczególnie u dzieci
i osób starszych; najczęściej jest to dezorientacja
i pobudzenie.
Acetazolamid
Acetazolamid może być podawany dożylnie w celu
obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podaje się
go w dawce 500 mg; działanie występuje po kilku
minutach i osiąga szczyt po ok. 20 min. Działania
niepożądane – zob. rozdz. 40.1.2.
40.2 Postępowanie anestezjologiczne
40.2.1 Pacjenci
Operacje okulistyczne są wprawdzie przeprowa-
dzane we wszystkich grupach wiekowych, jednakże
dzieci i pacjenci w podeszłym wieku są najczęściej
operowani. U pacjentów geriatrycznych występują
często następujące schorzenia współistniejące:
t
nadciśnienie tętnicze,
t
choroba wieńcowa serca,
t
niewydolność naczyń mózgowych,
t
cukrzyca,
t
przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD).
Ocena przedoperacyjna, wyniki badań laboratoryj-
nych i przygotowanie tych pacjentów odpowiada-

ją zasadom przedstawionym w rozdz. 15, 16, i 17.
W większości klinik okulistycznych całkowita ocena
medyczna i opieka należy do anestezjologa.
40.2.2 Premedykacja
Pacjenci z ograniczoną możliwością widzenia lub
ślepotą są zazwyczaj przed operacją bardzo zde-
nerwowani i wymagają szczególnego uspokojenia
w czasie wizyty anestezjologicznej. Głównymi ce-
lami premedykacji przez zabiegami okulistyczny-
mi są:
t
zmniejszenie lęku i pobudzenia,
t
zapobieganie nudnościom i wymiotom,
t
stabilizacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.
W każdym przypadku należy indywidualnie mody-
fikować postępowanie.
Atropinę można, jeśli jest to wskazane, bezpiecznie
podawać domięśniowo w zwykle przyjętych daw-
kach, także u pacjentów z jaskrą. Nie należy jednak
oczekiwać, że zapobiegnie to reakcjom ze strony
układu krążenia występującym w trakcie blokady
pozagałkowej lub odruchowi oczno-sercowemu,
a jeśli już, to tylko wówczas, gdy lek jest podawany
dożylnie bezpośrednio przed operacją.
Leki przeciwwymiotne są użyteczne w zapobie-
ganiu pooperacyjnym nudnościom i wymiotom
przede wszystkim po zabiegach wewnątrzgałko-
wych, takich jak operacje zaćmy, witrektomie lub
przeszczepy rogówki. Profilaktycznie można sto-
sować leki przeciwwymiotne, takie jak antagoniści
serotoniny i/lub deksometazon. Prometazyna i tri-
fluoropromazyna również są przydatne.
Leki uspokajająco-nasenne. Przydatne są np. opio-
idy lub benzodiazepiny. Diazepam, w wysokich
dawkach może rozszerzać źrenice i nie powinien
być stosowany u pacjentów z jaskrą.
Klonidyna. Jest agonistą receptora α-adrenergicz-
nego i może być również stosowana w premedy-
kacji. Dawki 5 μg/kg podane 90–120 min przed
wprowadzeniem do znieczulenia obniżają ciśnie-
nie wewnątrzgałkowe, wykazują działanie seda-
cyjne, zapobiegają również wzrostowi ciśnienia
wewnątrzgałkowego i ciśnienia tętniczego krwi
w czasie intubacji dotchawiczej. Podobny efekt
można uzyskać przez dożylną podaż deksmedeto-
midyny.
40 Okulistyka 1249
40.2.3 Wybór metody znieczulenia
Znieczulenie ogólne
W przypadku długo trwających zabiegów wewnątrz-
gałkowych, przede wszystkim mikrochirurgicznych
(np. przeszczep rogówki), jest konieczne całkowite
unieruchomienie pola operacyjnego. Można to naj-
lepiej osiągnąć stosując znieczulenie ogólne z wen-
tylacją kontrolowaną i zwiotczeniem mięśni. Można
zastosować zarówno znieczulenie wziewne, znie-
czulenie złożone z zastosowaniem opioidów, jak
również znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA).
Jeżeli rezygnuje się z podania leków zwiotczających,
trzeba niemal zawsze stosować znieczulenie wziew-
ne w celu uniknięcia ruchów gałek ocznych, kaszlu
i parcia. Niezbędne są do tego jednakże wysokie stę- 40
żenia anestetyków wziewnych.
Remifentanyl. Ten opioid jest szczególnie przy-
datny przy zabiegach okulistycznych ze względu na
krótki czas działania i dobrą sterowność. Może być
podawany do końca operacji bez istotnego opóź-
nienia budzenia (szczegóły – zob. rozdz. 5). W fazie
wyprowadzenia ze znieczulenia również nie należy
obawiać się wystąpienia kaszlu i parcia. Większość
pacjentów może być szybko przekazana z sali bu-
dzeń na zwykły oddział. Dawkowanie uzależnione
jest przede wszystkim od wieku i stanu pacjenta.
W starszym wieku do osiągnięcia anestezji chirur-
gicznej najczęściej wystarczają dawki 0,1 μg/kg/
/min, często bez dodatku leku nasennego. Jeśli jest
konieczna suplementacja środkiem usypiającym
mogą być stosowane anestetyki wziewne, np. izo-
fluran w dawce 0,4–0,6 %obj. lub propofol w dawce
2–3 mg/kg/godz.
Intubacja dotchawicza czy maska krtaniowa?
/BKXBƒOJFKT[F
[BMFUZ
NBTLJ
LSUBOJPXFK
UP
XZXP’BOJF
OJFXJFMLJFK
TUZNV-
MBDKJ
Q’ZOOJFKT[F
XZQSPXBE[FOJF
[F
[OJFD[VMFOJB
[
NOJFKT[ZN
SZ[ZLJFN

XZXP’BOJB
LBT[MV
J
QBSDJB
+FEOBLƒF
QPED[BT
[BCJFHV
PQFSBDZKOFHP
OJF

NB
EPTUŢQV
EP
NBTLJ
/JF
NPƒOB
XJŢD
TLPSZHPXBŗ
KFK
FXFOUVBMOFHP

XZTVOJŢDJB
MVC
QS[FNJFT[D[FOJB
Znieczulenie miejscowe z sedacją
Ten rodzaj znieczulenia może być również stoso-
wany do wielu operacji okulistycznych, na przykład
przy następujących zabiegach:
t
usunięciu zaćmy,
t
obwodowej irydektomii,
 1250 III Anestezjologia specjalistyczna
t
plastyce powiek.
Znieczulenie miejscowe może być wykonane tech-
niką nasiękową lub w postaci blokady pozagałkowej
wykonywanej przez okulistów. Do sedacji stosuje
się najczęściej benzodiazepiny.
40.2.4 Nadzór podczas znieczulenia
Głowa pacjenta jest całkowicie przykryta chustami
operacyjnymi, anestezjolog nie ma więc dostępu do
dróg oddechowych. Dlatego połączenia rurki intu-
bacyjnej i układu respiratora muszą być dokładnie
zabezpieczone i oddychanie sprawdzone przez osłu-
chiwanie szmerów oddechowych. Standardowe
monitorowanie obejmuje:
40 t
monitorowanie EKG,
t
pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
t
pomiar częstości akcji serca,
t
zastosowanie stetoskopu przedsercowego,
t
pomiar temperatury.
Podczas operacji okulistycznych najczęściej wy-
starcza jedna pewnie działająca kaniula jako dostęp
dożylny. Dojście centralne stosuje się ze specjalnych
wskazań.
1SBLUZD[OF
[BTBEZ
[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP
t
Znieczulenie ogólne w okulistyce jest z powodów
technicznych zawsze przeprowadzane z intubacją
dotchawiczą, preferuje się zwiotczenie mięśni
i wentylację kontrolowaną. Alternatywnie można
używać maski krtaniowej, jednakże przy jej śród-
operacyjnym przesunięciu się dostęp i możliwość
korekcji położenia są utrudnione.
t
Przy wprowadzeniu do znieczulenia należy za-
pobiegać przede wszystkim wzrostowi ciśnienia
wewnątrzgałkowego. Dlatego do intubacji do-
tchawiczej konieczne jest dostatecznie głębokie
znieczulenie i zwiotczenie mięśni. Należy unikać
wzrostów ciśnienia tętniczego, jak również kasz-
lu i parcia.
t
Sukcynylocholina, ze względu na swoje dzia-
łanie podnoszące ciśnienie wewnątrzgałkowe,
powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów
z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałko-
wym, z perforującymi urazami gałki ocznej lub
w krótkim czasie od poprzedniej operacji oka.
Jeśli u pacjenta nie ma wskazań do wykonania
błyskawicznej intubacji, można wykonać ją po
podaniu dawki intubacyjnej niedepolaryzującego
środka zwiotczającego.
t
Znieczulenie może być prowadzone środkami
wziewnymi, jako znieczulenie złożone z użyciem
opioidów lub jako znieczulenie całkowicie dożyl-
ne (TIVA – zob. rozdz. 40.2.3).
t
Wyprowadzenie ze znieczulenia musi być tak
spokojne, jak tylko jest to możliwe, by uniknąć
kaszlu, parcia i wstawania. Jeśli stosowano znie-
czulenie wziewne, należy pacjenta ekstubować po
powrocie oddechu spontanicznego w głębokiej
narkozie, a następnie ułożyć na przeciwnym do
operowanego oka boku.
1SBLUZD[OF
[BTBEZ
[OJFD[VMFOJB
NJFKTDPXFHP
t
Operacja w znieczuleniu miejscowym wymaga
takiego samego przygotowania, badań i preme-
dykacji, jak operacje wykonywane w znieczule-
niu ogólnym.
t
Należy unikać zbyt głębokiej sedacji, prowadzącej do
depresji oddechowej, niepokoju, braku współpracy.
t
W znieczuleniu miejscowym konieczny jest taki sam
nadzór, jak przy znieczuleniu ogólnym (zob. wyżej),
niezbędny jest również pewny dostęp dożylny.
t
Przed rozpoczęciem operacji należy przygotować
sprzęt do znieczulenia ogólnego.
t
W celu zapobiegania hipoksji pacjentowi należy
podawać tlen przez maskę twarzową umiesz-
czoną pod chustami operacyjnymi. Powinno się
go również poinstruować, aby co pewien czas
głęboko oddychał.
40.3 Szczególne rodzaje
znieczulenia
40.3.1 Operacja jaskry
U pacjentów z jaskrą należy unikać stosowania
wszystkich działań i leków, które podnoszą ciśnie-
nie wewnątrzgałkowe. Do nich należy również suk-
cynylocholina. Podaż kropli zwężających źrenicę
prowadzi się aż do momentu operacji. Ze względu
na jej działanie podnoszące ciśnienie wewnątrzgał-
kowe ketamina jest u tych pacjentów niewskazana.
Operacja jaskry:
t
D[BT
[BCJFHV
PLP’P

NJO
t
V’PƒFOJF
DIPSFHP
X
QP[ZDKJ
OB
QMFDBDI
t
[OJFD[VMFOJF
NJFKTDPXF
[
TFEBDKŕ
MVC
CF[
TFEBDKJ
[OJFD[VMFOJF
PHØM-
OF
[
JOUVCBDKŕ
MVC
NBTLŕ
LSUBOJPXŕ

40.3.2 Odwarstwienie siatkówki
U tych pacjentów konieczna jest najczęściej silna
premedykacja w celu obniżenia przedoperacyjnego
lęku i pobudzenia. Postępowanie operacyjne jest
trudne, wymaga unieruchomienia pola operacyjne-
go i trwa długo (1–3 godz.). W tym przypadku po-
winno się stosować znieczulenie ogólne z oddechem
kontrolowanym i zwiotczeniem mięśni. W fazie
pooperacyjnej bezwzględnie należy unikać kaszlu,
parcia i wymiotów.
Odwarstwienie siatkówki:
t
D[BT
[BCJFHV
PLP’P

NJO
t
V’PƒFOJF
DIPSFHP
X
QP[ZDKJ
OB
QMFDBDI
t

[OJFD[VMFOJF
NJFKTDPXF
[
TFEBDKŕ
MVC
CF[
TFEBDKJ
[OJFD[VMFOJF
PHØM-
OF
[
JOUVCBDKŕ
MVC
NBTLŕ
LSUBOJPXŕ
40.3.3 Operacja zaćmy
Operacja zaćmy polega na usunięciu zmętniałej so-
czewki i wszczepieniu nowej soczewki z tworzywa
sztucznego.
Operacja zaćmy:
t
D[BT
[BCJFHV
o
NJO
t
V’PƒFOJF
DIPSFHP
X
QP[ZDKJ
OB
QMFDBDI
t
[OJFD[VMFOJF
NJFKTDPXF
[
TFEBDKŕ
MVC
CF[
TFEBDKJ
[OJFD[VMFOJF

PHØMOF
[
NBTLŕ
LSUBOJPXŕ
MVC
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ
PEEFDI
TQPO-
UBOJD[OZ
MVC
XFOUZMBDKB
LPOUSPMPXBOB 
Jeśli jest to możliwe, pacjenci z zaćmą nie powinni
podczas znieczulenia, ekstubacji i w ciągu pierw-
szych 24 godz. po operacji kaszleć, przeć i wymio-
tować. Zasadniczo można stosować każdy rodzaj
znieczulenia ogólnego. Może być także podawana
sukcynylocholina.
40.3.4 Operacja rogówki
U tych pacjentów również zarówno w czasie wpro-
wadzenia do znieczulenia, jak i w okresie poope-
racyjnym należy zawsze unikać kaszlu, parcia, wy-
miotów i pobudzenia, a także zbyt wysokiego i zbyt
niskiego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Kerato-
plastyka jest operacją ze wskazań pilnych, trwającą
około 1–2 godz.
40 Okulistyka 1251
Operacja rogówki:
t
D[BT
[BCJFHV
PLP’P

NJO
t
V’PƒFOJF
DIPSFHP
X
QP[ZDKJ
OB
QMFDBDI
t
[OJFD[VMFOJF
NJFKTDPXF
QSFGFSPXBOF
KFTU
KFEOBL
[OJFD[VMFOJF

PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
MVC
NBTLŕ
LSUBOJPXŕ
[F
[XJPUD[FOJFN
NJŢžOJ
[F

X[HMŢEV
OB
LPOJFD[OPžŗ
VOJFSVDIPNJFOJB
QPMB
PQFSBDZKOFHP
40.3.5 Witrektomia
Podczas tych operacji, trwających 3–4 godz., usu-
wane jest ciało szkliste, które jest zastępowane przez
roztwór elektrolitów lub wysokooczyszczony olej
silikonowy. Operacje te powinny być przeprowa-
dzane w znieczuleniu ogólnym, ponieważ wymagają
wielogodzinnego unieruchomienia pacjenta.
40
40.3.6 Operacja zeza
Większość pacjentów, u których przeprowadza się
operację zeza, stanowią zdrowe dzieci bez szczegól-
nych obciążeń (dotyczy to również hipertermii zło-
śliwej). Nierzadko zabieg może być wykonany am-
bulatoryjnie w znieczuleniu wziewnym z intubacją
dotchawiczą.
Operacja zeza:
t
QBDKFODJ
[B[XZD[BK
[ESPXF
E[JFDJ
CF[
T[D[FHØMOZDI
PCDJŕƒFŴ
EPUZ-
D[Z
UP
SØXOJFƒ
IJQFSUFSNJJ
[’PžMJXFK 
NPƒMJXF
KFTU
QS[FQSPXBE[FOJF

PQFSBDKJ
X
USZCJF
BNCVMBUPSZKOZN
t
D[BT
[BCJFHV
PLP’P
o
NJO
t
V’PƒFOJF
DIPSFHP
X
QP[ZDKJ
OB
QMFDBDI
t
OBUŢƒFOJF
CØMV
OJFXJFMLJF
t
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ
MVC
NBTLŕ
LSUBOJPXŕ

[
XFOUZMBDKŕ
LPOUSPMPXBOŕ
Sukcynylocholina wywołuje toniczny skurcz włó-
kienek mięśni zewnętrznych oka, czemu najpraw-
dopodobniej można zapobiec podając wcześniej
niedepolaryzujący środek zwiotczający w niskiej
dawce (np. wekuronium). Należy unikać powta-
rzanych dawek sukcynylocholiny podczas zabiegu
operacyjnego. Jak wyjaśniono w rozdz. 37, sukcy-
nylocholina nie powinna być stosowana u dzieci do
zabiegów planowych, a tylko do intubacji w nagłych
przypadkach u pacjentów z pełnym żołądkiem.
Przy operacjach zeza należy się liczyć przede
wszystkim z wystąpieniem odruchu oczno-serco-
wego, dlatego zaleca się szczególną uwagę. U tych
 1252 III Anestezjologia specjalistyczna
pacjentów powinna być również uważnie monito-
rowana temperatura ciała.
Po zabiegu u dzieci występują często wymioty.
40.3.7 Perforujące urazy oka
Są to przypadki nagłe, w których z powodu zagro-
żenia utraty zawartości oka i infekcji konieczne jest
natychmiastowe zaopatrzenie.
Zabieg operacyjny z powodu perforującego urazu oka:
t
D[BT
[BCJFHV
PLP’P
oo
NJO oresceiną). Występuje przy tym niebezpieczeństwo
t
V’PƒFOJF
DIPSFHP
X
QP[ZDKJ
OB
QMFDBDI aspiracji; mimo że zabieg trwa krótko, konieczna
t
OBUŢƒFOJF
CØMV
OJFXJFMLJF
EP
CBSE[P
TJMOFHP jest intubacja dotchawicza. Znieczulenie z użyciem
t
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ
MVC
NBTLŕ
LSUBOJPXŕ

40 [
XFOUZMBDKŕ
LPOUSPMPXBOŕ
Należy przede wszystkim zwrócić uwagę na nastę-
pujące czynniki:
t
Należy założyć, że pacjent nie jest na czczo, dla-
tego konieczne są określone działania zabezpie-
czające w trakcie wprowadzenia do znieczulenia.
t
Ciśnienie wewnątrzgałkowe nie powinno wzro-
snąć, aby nie doszło do dalszych uszkodzeń oka.
t
W trakcie wykonywania preoksygenacji nie wol-
no dotykać uszkodzonego oka.
t
Podanie sukcynylocholiny powinno być poprze-
dzone wstrzyknięciem niskiej dawki niedepola-
ryzującego środka zwiotczającego (efekt zapobie-
gania wzrostowi ciśnienia wewnątrzgałkowego
niepewny!).
t
Do intubacji dotchawiczej konieczna jest od-
powiednia głębokość znieczulenia, by uniknąć
wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Kaszel
i parcie wywierają zdecydowanie bardziej nieko-
rzystny wpływ na ciśnienie wewnątrzgałkowe niż
podanie sukcynylocholiny.
t
Podczas wyprowadzania ze znieczulenia i w
okresie pooperacyjnym trzeba unikać kaszlu,
parcia i wymiotów, aby nie zniweczyć wyniku
operacji.
40.3.8 Elektroretinogram
Do wykonania elektroretinogramu lub badania
potencjałów wywołanych u bardzo małych dzie-
ci konieczne jest niekiedy wykonanie znieczulenia
ogólnego. Najczęściej można jednak te badania
przeprowadzić w odpowiedniej sedacji u przytom-
nego pacjenta. Stosując znieczulenie ogólne należy
pamiętać, że badanie przeprowadza się w zaciem-
nionym pomieszczeniu. Trwa ono ok. 15–30 min.
Przy wyborze środków do znieczulenia należy
zwrócić uwagę na ich wpływ na wyniki badania.
Wydaje się, że anestetyki wziewne wywierają jedy-
nie niewielki wpływ na wyniki pomiarów.
40.3.9 Sondowanie i płukanie dróg łzowych
Przy niedrożności dróg łzowych wykonuje się son-
dowanie i płukanie płynem (sól fizjologiczna z flu-
maski jest niewskazane, także maska krtaniowa nie
gwarantuje ochrony przed aspiracją płynu. Znieczu-
lenie z intubacją może być prowadzone z utrzyma-
nym oddechem własnym. Jeśli natomiast wykonuje
się jedynie sondowanie dróg łzowych z podaniem
niewielkiej ilości fluoresceiny, może być stosowane
znieczulenie z użyciem maski lub podawana keta-
mina.
40.4 Okres pooperacyjny
We wczesnym okresie pooperacyjnym pacjent prze-
bywa w sali budzeń z głową uniesioną o 15–20 stop-
ni i położoną na stronie nieoperowanego oka. Oko
operowane jest zabezpieczone metalową płytką.
U dzieci, szczególnie w okresie wybudzania należy
się liczyć z tym, że sięgają one rękami do operowa-
nego oka.
Z poprzednio opisywanych powodów należy
w okresie pooperacyjnym unikać kaszlu, parcia,
wymiotów i gwałtownych wzrostów ciśnienia tęt-
niczego.
Nagle występujące bóle operowanego oka mogą
wskazywać na uszkodzenie rogówki lub ostry atak
jaskry.
1*Ľ.*&//*$580
Balkan BK, Gunenc F, Iyilikci L, Gokel E, Yaman A, Berk AT. The laryn-
geal mask airway (LMA) in paediatric ophthalmic anaesthesia prac-
tice. Eur J Anaesthesiol 2005 Jan;22(1):77–9.
Eberhart LH, Geldner G, Horle S, Wulf H. [Prophylaxis and treatment of
nausea and vomiting after out-patient ophthalmic surgery] Ophthal-
mologe 2004 Sep;101(9):925–30. Review.

Eichel R, Goldberg I. Anaesthesia techniques for cataract surgery:
a survey of delegates to the Congress of the International Council of
Ophthalmology, 2002. Clin Experiment Ophthalmol 2005 Oct;33(5):
469–72.
Geeraerts T, Devys JM, Berges O, Dureau P, Plaud B. Sevoflurane effects
on retrobulbar arteries blood flow in children. Br J Anaesth 2005
May;94(5):636–41.
Gulati M, Mohta M, Ahuja S, Gupta VP. Comparison of laryngeal mask
airway with tracheal tube for ophthalmic surgery in paediatric pa-
tients. Anaesth Intensive Care 2004 Jun;32(3):383–9.
Sator-Katzenschlager SM, Oehmke MJ, Deusch E, Dolezal S, Heinze
G, Wedrich A. Effects of remifentanil and fentanyl on intraocular
pressure during the maintenance and recovery of anaesthesia in pa-
40 Okulistyka 1253
tients undergoing non-ophthalmic surgery. Eur J Anaesthesiol 2004
Feb;21(2):95–100.
Tan CS, Eong KG, Kumar CM. Visual experiences during cataract surge-
ry: what anaesthesia providers should know. Eur J Anaesthesiol 2005
Jun;22(6): 413–9. Review.
Weilbach C, Scheinichen D, Raymondos K, Juttner B, Schlosshardt S,
Piepenbrock S. [Assessment of anesthesia methods in ophthalmo-
logic surgery by patients, surgeons, and anesthesiologists] Ophthal-
mologe 2005 Aug;102(8):783–6.
Weilbach C, Scheinichen D, Thissen U, Jaeger K, Heine J, Piepenbrock
S. [Anaesthesia in cataract surgery for elderly people] Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2004 May;39(5):276–80.
40
“This page intentionally left blank"
 ROZDZIAŁ

41 Chirurgia szczękowo-twarzowa
41.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255

41.2 Szczególne rodzaje znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255

41.2.1 Znieczulenie w stomatologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255
41.2.2 Urazy czaszkowo-twarzowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255
41.2.3 Chirurgia onkologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258

41.1 Wstęp ciwpadaczkowymi, lekami uspokajającymi lub

neuroleptykami, należy podać je razem z pre-
medykacją, aby w okresie okołooperacyjnym
W chirurgii szczękowo-twarzowej, podobnie jak uniknąć zespołów odstawienia lub napadów
w chirurgii laryngologicznej, zagrożona jest przede padaczkowych.
wszystkim drożność dróg oddechowych. Niezbędna t
Jeśli zabieg jest przeprowadzany ambulatoryjnie,
jest ścisła współpraca anestezjologa z operatorem. należy unikać stosowania długo działających
W żadnym wypadku, anestezjolog nie powinien anestetyków i leków uspokajających.
decydować się na ryzykowne metody sedacji lub t
Sanacja jamy ustnej jest najczęściej prowadzona
płytkie znieczulenie ogólne („krótki rausz”). Należy w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą.
zawsze postępować zgodnie z ogólnymi zasadami Preferowane jest znieczulenie wziewne, szcze-
anestezjologicznymi. gólnie u pacjentów leczonych ambulatoryjnie.
t
Rurkę dotchawiczą wprowadza się najczęściej
przez nos, aby operator miał dobry dostęp do po-
la operacyjnego. Stosuje się także intubację przez
41.2 Szczególne rodzaje znieczulenia usta.
t
Zabieg może być wykonywany tylko u pacjenta
pozostającego w pozycji leżącej, co pozwala unik-
41.2.1 Znieczulenie w stomatologii nąć ciężkich powikłań krążeniowych.
t
Powrót wydolnych odruchów obronnych jest
Leczenie zębów prowadzone jest prawie wyłącznie niezbędnym warunkiem do ekstubacji. Należy
w znieczuleniu miejscowym. Do wykonywania znie- przy tym pamiętać, aby wcześniej usunąć seton
czulenia ogólnego są specjalne wskazania; należy do z gardła.
nich np. sanacja jamy ustnej u upośledzonych dzieci t
Do sali budzeń pacjent powinien być transporto-
i dorosłych. Nierzadko zabiegi takie wykonuje się wany w pozycji na boku, z obniżoną głową, aby
w trybie ambulatoryjnym, po odpowiednim bada- umożliwić odpływ krwi i wydzieliny.
niu przedoperacyjnym przeprowadzonym przez pe-
diatrę lub lekarza rodzinnego.
Należy zwrócić uwagę na następujące aspekty po- 41.2.2 Urazy czaszkowo-twarzowe
stępowania anestezjologicznego:
t
Wielu pacjentów nie współpracuje i wymaga W ciężkich urazach twarzoczaszki drożność dróg
premedykacji przed zabiegiem, w celu gładkiego oddechowych często jest zagrożona przez nasilone
wprowadzenia do znieczulenia. Jeśli u chorych krwawienie, wyłamane zęby i niestabilne złamania,
stosuje się leczenie podtrzymujące lekami prze- zwłaszcza wówczas, gdy pacjent jest nieprzytom-
 1256 III Anestezjologia specjalistyczna
ny. Złamania żuchwy mogą wywołać szczękościsk
znacznie utrudniający intubację. Złamania szczęki
najczęściej przebiegają z krwawieniem z nosa, u 25%
pacjentów występuje także przetoka nosowo-pły-
nowa (wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego). Jeśli
szczęka zostanie przesunięta w stronę tylnej ściany
gardła, oddychanie przez nos może być utrudnione.
Pierwszym krokiem w postępowaniu jest udroż-
nienie dróg oddechowych, należy przytrzymać język
albo szczękę, głowę ułożyć nisko i obrócić na bok,
następnie odessać zawartość jamy ustnej i gardła,
uważając przy tym na obluzowane zęby. Jeśli nie
ma widocznych urazów w okolicy nosa i środkowej
części twarzy, można ostrożnie wprowadzić rurkę
ustno-gardłową. Pacjentów nieprzytomnych należy
zaintubować.
Przy ciężkich złamaniach środkowej części twarzy
nie wolno wprowadzać rurki przez nos. W postępo-
waniu zabiegowym obowiązuje zasada:
41
0QFSBDZKOF
[BPQBUS[FOJF
VT[LPE[FŴ
UXBS[PD[BT[LJ
NPƒF
CZŗ
QS[FQSP-
XBE[POF
EPQJFSP
XØXD[BT
HEZ
[PTUBOŕ
XZLMVD[POF
VSB[Z
D[BT[LPXP

NØ[HPXF

Złamania żuchwy
Przy operacyjnym zaopatrzeniu złamań żuchwy
stosowane jest unieruchomienie międzyszczękowe
ze zdrutowaniem zębów. Do takiego zabiegu pa-
cjenta intubuje się przez nos. Dla anestezjologa istot-
ne znaczenie mają następujące aspekty:
t
pacjenci najczęściej nie są na czczo,
t
w trakcie wprowadzenia do znieczulenia powsta-
je niebezpieczeństwo niedrożności dróg odde-
chowych,
t
u niektórych pacjentów intubacja jest utrudniona,
t
laryngoskopia może wyzwalać lub nasilać krwa-
wienie.
1SBLUZD[OF
QPTUŢQPXBOJF
QS[Z
[OJFD[VMFOJV
PHØMOZN

t
Pacjentów z urazami twarzoczaszki należy trak-
tować jako pacjentów z pełnym żołądkiem, nie-
rzadko w trakcie transportu do szpitala połykają
oni duże ilości krwi.
t
Wprowadzenie do znieczulenia jest okresem
szczególnie trudnym, z powodu ryzyka niedroż-
ności dróg oddechowych i zachłyśnięcia.
t
Jeśli nie stwierdza się krwawienia z jamy ustnej
i nie oczekuje się trudności w intubacji, można
postępować jak w przypadku pacjentów z peł-
nym żołądkiem – szybka indukcja i intubacja
przez usta (zob. rozdz. 31).
t
Jeśli występuje krwawienie z jamy ustnej lub
spodziewana jest trudna intubacja, powinno się
intubować przytomnego pacjenta, po zastoso-
waniu sedacji, jeśli to możliwe z zastosowaniem
fiberoskopu. Nie jest to łatwe, gdy pacjent jest
zalękniony, pobudzony i cierpiący.
t
Jeśli przewody nosowe są nienaruszone i nie
nastąpiło poważne złamanie środkowej części
twarzy, można zaintubować przytomnego pa-
cjenta przez nos.
t
Przy złamaniach żuchwy nie należy się obawiać
pogorszenia stanu złamania przy laryngoskopii,
jednakże trzeba się liczyć z obecnością wyłama-
nych zębów i niebezpieczeństwem aspiracji.
t
Jeżeli stwierdza się szczękościsk, jego przy-
czynę trzeba wyjaśnić przed zabiegiem. Jeśli
przyczyną jest ból lub obrzęk, laryngoskopia
nie będzie przez to utrudniona. Jeśli jednak
szczękościsk jest uwarunkowany mechanicz-
nie, to ewentualna intubacja może być niemoż-
liwa. U pacjentów z urazami środkowej części
twarzy i szczękościskiem powinna planowo
zostać wykonana tracheotomia w znieczuleniu
miejscowym.
t
Pacjenci z unieruchomieniem międzyszczęko-
wym i zdrutowaniem zębów mogą być ekstubo-
wani dopiero wtedy, kiedy są całkowicie wybu-
dzeni. Ze względów bezpieczeństwa, przy łóżku
pacjenta muszą się znajdować gotowe do użycia
nożyce do drutu, aby w przypadku zaburzeń
oddechowych można było szybko zdjąć unieru-
chomienie.
Złamania środkowej części twarzoczaszki
Złamania te dotyczą szczęki, brzegu i dna oczodo-
łu, kości jarzmowych i kości nosa. Złamania szczęki
najczęściej klasyfikuje się wg Le Forta:
t
Le Fort I: Dotyczy poprzecznego złamania
w dolnej części szczęki, które biegnie przez obie
zatoki szczękowe i dno jamy nosa, a także przez
podniebienie twarde i wyrostki zębodołowe. Seg-
ment podniebienny jest ruchomy i przesunięty
do tyłu lub może się wklinować.
t
Le Fort II: Jest to złamanie w kształcie piramidy,
które obejmuje złamanie typu Le Fort I połączone
z dwoma skośnymi złamaniami przechodzącymi
przez dno oczodołu i kości nosa. Szczęka jest prze-
sunięta do tyłu, ruchoma lub wklinowana.

t
Le Fort III: Całkowite oderwanie środkowej części
twarzy od podstawy czaszki. Jest to poprzeczne
złamanie, które ciągnie się przez oczodoły i okolicę
nosowo-sitową. Charakterystyczna jest deformacja
twarzy – spłaszczona „twarz talerzowa”, powieki są
obrzęknięte, występuje krwawienie z nosa, a u 1/4
pacjentów występuje także wyciek płynu mózgo-
wo-rdzeniowego. Podwójne widzenie wskazuje
na uraz oczodołu, zaburzenia węchu natomiast na
wysokie złamanie kości nosa.
Postępowanie anestezjologiczne odpowiada w du-
żej mierze zaopatrzeniu przy złamaniach żuchwy.
ಶ/BKQJFSX
OBMFƒZ udrożnić drogi oddechowe
J
[BPQBUS[Zŗ
LSXB-
XJFOJF
őVDIXŢ
OBMFƒZ
QPDJŕHOŕŗ
LV
QS[PEPXJ
J
PD[ZžDJŗ
KBNŢ
VTUOŕ

[
LSXJ
XZ’BNBOZDI
[ŢCØX
JUQ

ಶ1BDKFOUØX
OJFQS[ZUPNOZDI
OBMFƒZ
OBUZDINJBTU
[BJOUVCPXBŗ
przez usta

1JFSXPUOB
JOUVCBDKB
QS[F[
OPT
KFTU
QS[FDJXXTLB[BOB
V
QBDKFOUØX
[
DJŢƒ-
LJNJ
VSB[BNJ
žSPELPXFK
D[ŢžDJ
UXBS[Z
J
SBOBNJ
XFXOŕUS[OPTPXZNJ

QPEPCOJF
KBL
[B’PƒFOJF
TPOEZ
ƒP’ŕELPXFK
QS[F[
OPT
.PƒMJXF
KFTU
OJF[B-
NJFS[POF
VNJFKTDPXJFOJF
SVSLJ
MVC
TPOEZ
X
[BUPDF
T[D[ŢLPXFK
PD[PEP-
MF
MVC
QS[Z
[’BNBOJBDI
QPETUBXZ
D[BT[LJ
OBXFU
XFXOŕUS[D[BT[LPXP

%PQJFSP
QP
TUBSBOOFK
JOTQFLDKJ
QS[FXPEØX
OPTPXZDI
J
X
SB[JF
QPUS[FCZ

PEQPXJFEOJFK
LPSFLDKJ
NPƒOB
QBDKFOUB
JOUVCPXBŗ
QS[F[
OPT

ಶ0QFSBDKB
PCFKNVKF
NPCJMJ[BDKŢ
PSB[
SFQP[ZDKŢ
LPžDJ
UXBS[PD[BT[LJ

B
UBLƒF
[FXOŢUS[Oŕ
MVC
XFXOŢUS[Oŕ
TUBCJMJ[BDKŢ
[
OBTUŢQPXZN

VOJFSVDIPNJFOJFN
NJŢE[ZT[D[ŢLPXZN
%P
[BCJFHV
QBDKFOU
QPXJ-
OJFO
[PTUBŗ
zaintubowany przez nos
6
OJFLUØSZDI
QBDKFOUØX
OQ

[
PCS[ŢLBNJ
QS[FXPEØX
OPTPXZDI
XTLB[BOF
KFTU
XQSPXBE[FOJF

SVSLJ
OPTPXPHBSE’PXFK
QS[FE
TUBCJMJ[BDKŕ
BCZ
[BQFXOJŗ
ESPƒOPžŗ

ESØH
PEEFDIPXZDI
X
PLSFTJF
QPPQFSBDZKOZN

ಶ&LTUVCVKF
TJŢ
[BXT[F
QS[ZUPNOZDI
QBDKFOUØX
J
UZMLP
XUFEZ
HEZ

JTUOJFKF
QFXOPžŗ
ƒF
ESPHJ
PEEFDIPXF
Tŕ
ESPƒOF
1BDKFOUØX
OJFQS[Z-
UPNOZDI
OJF
XPMOP
FLTUVCPXBŗ
Otwarte rany szyi
Otwarte zranienia szyi powstają najczęściej na sku-
tek postrzałów z broni palnej albo są to rany kłu-
te lub cięte (zadane np. nożem lub szkłem), często
w zamiarze samobójczym.
(’ØXOF
OJFCF[QJFD[FŴTUXB
UP

t
masywny krwotok,
t
niedrożność dróg oddechowych i uduszenie,
t
aspiracja do płuc.
Niebezpieczeństwo wykrwawienia się i uduszenia
jest szczególnie duże w przypadku urazów tchawicy,
zwłaszcza wówczas, gdy tętnica szyjna i/lub tętnica
tarczowa dolna są uszkodzone. Należy pamiętać,
41 Chirurgia szczękowo-twarzowa 1257
że zewnętrzne obrażenia często nie wskazują na
rzeczywisty stopień ciężkości i łatwo prowadzą do
błędnej oceny.
1PTUŢQPXBOJF
BOFTUF[KPMPHJD[OF

ಶ/BKQJFSX
OBMFƒZ
VTUBMJŗ
D[Z
EPT[’P
EP
OJFESPƒOPžDJ
ESØH
PEEFDIP-
XZDI
MVC
XZTUŢQVKF
UBLJF
[BHSPƒFOJF
+FƒFMJ
UBL
UP
OBMFƒZ
[BCF[-
QJFD[Zŗ
ESPƒOPžŗ
ESØH
PEEFDIPXZDI
OQ
QS[Z
SP[FSXBOJV
UDIBXJDZ

XQSPXBE[Jŗ
SVSLŢ
JOUVCBDZKOŕ
QS[F[
PUXBSUŕ
SBOŢ
1S[Z
VT[LPE[F-
OJBDI
ESØH
PEEFDIPXZDI
X
NOJFK
PD[ZXJTUZDI
QS[ZQBELBDI
JTUOJFKF

OJFCF[QJFD[FŴTUXP
C’ŢEOFK
JOUVCBDKJ
MVC
QPXJŢLT[FOJB
VT[LPE[FOJB

SVSLŕ
JOUVCBDZKOŕ
EMBUFHP
X
SB[JF
QPUS[FCZ
OBMFƒZ
XD[FžOJFK
za-
bezpieczyć drogi oddechowe
[B
QPNPDŕ
bronchoskopii

8
QS[ZQBELV
[OBD[OFHP
VT[LPE[FOJB
LSUBOJ
LPOJFD[OB
KFTU
OBUZDI-
NJBTUPXB
tracheotomia
MVC
konikotomia

ಶ+FžMJ
OJF
TUXJFSE[B
TJŢ
OJFESPƒOPžDJ
ESØH
PEEFDIPXZDI
QS[FEF

XT[ZTULJN
OBMFƒZ
[BPQBUS[Zŗ
LSXBXJFOJF
J
V[VQF’OJŗ
PCKŢUPžŗ
LSXJ

LSŕƒŕDFK
Q’ZOBNJ
/BTUŢQOJF
XZLMVD[B
TJŢ
VSB[Z
UPXBS[ZT[ŕDF

[X’BT[D[B
[’BNBOJB
LSŢHPT’VQB
T[ZKOFHP
J
VSB[Z
LMBULJ
QJFSTJPXFK

PENB
PQ’VDOPXB
LSXJBL
PQ’VDOFK 

41
ಶ+FƒFMJ
OJF
XZTUŕQJ’P
VT[LPE[FOJF
UDIBXJDZ
J
QBDKFOU
KFTU
USBOTQPSUP-
XBOZ
EP
TBMJ
PQFSBDZKOFK
CF[
SVSLJ
JOUVCBDZKOFK
OBMFƒZ
PTUSPƒOJF
[B-
JOUVCPXBŗ
QS[ZUPNOFHP
QBDKFOUB
X
[OJFD[VMFOJV
NJFKTDPXZN
1S[Z

VQPžMFE[POFK
ESPƒOPžDJ
ESØH
PEEFDIPXZDI
OJF
QPXJOOP
TJŢ
TUPTPXBŗ

MFLØX
VTQPLBKBKŕDZDI
BMCP
NPƒOB
KF
QPEBŗ
KFEZOJF
[
OBKXJŢLT[ŕ

PTUSPƒOPžDJŕ
+BLP
QJFSXT[ŕ
OBMFƒZ
TQSØCPXBŗ
XZLPOBŗ
JOUVCBDKŢ

QS[F[
VTUB
QPOJFXBƒ
KFTU
POB
OBKQSPTUT[B
EP
QS[FQSPXBE[FOJB

ಶFžMJ
JOUVCBDKB
V
QS[ZUPNOFHP
QBDKFOUB
OJF
KFTU
NPƒMJXB
OBMFƒZ
Kŕ

+
XZLPOBŗ
QP
XQSPXBE[FOJV
EP
[OJFD[VMFOJB
VXBHB
QF’OZ
ƒP’ŕEFL 

1S[Z
OJFESPƒOPžDJ
ESØH
PEEFDIPXZDI
XQSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB

XZLPOVKF
TJŢ
wziewnie, przy zachowanym oddechu wła-
snym
QBDKFOUB
"OFTUFUZLJ
EPƒZMOF
J
žSPELJ
[XJPUD[BKŕDF
Tŕ
QS[FDJX-
XTLB[BOF
OJF
OBMFƒZ
SØXOJFƒ
TUPTPXBŗ
VDJTLV
DIS[ŕTULJ
QJFSžDJFOJP-
XBUFK
QS[FE
JOUVCBDKŕ
J
XQSPXBE[Bŗ
TPOEZ
ƒP’ŕELPXFK
HEZƒ
NPƒF
UP

TQPXPEPXBŗ
QPXJŢLT[FOJF
PCSBƒFŴ
+FƒFMJ
X
MBSZOHPTLPQJJ
TUXJFSE[B

TJŢ
[SBOJFOJF
UDIBXJDZ
OBMFƒZ
OBKQJFSX
XQSPXBE[Jŗ
sztywny bron-
choskop
BCZ
TUXJFSE[Jŗ
XJFMLPžŗ
VT[LPE[FOJB
B
EPQJFSP
QPUFN

SVSLŢ
JOUVCBDZKOŕ
ಶ1P
JOUVCBDKJ
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
QSPXBE[J
TJŢ
X
[BMFƒOPžDJ
PE
VSB-
[ØX
UPXBS[ZT[ŕDZDI
KBLP
[OJFD[VMFOJF
[’PƒPOF
MVC
X[JFXOF

ಶ8
QS[ZQBELBDI
SP[MFH’ZDI
PCSBƒFŴ
HØSOZDI
ESØH
PEEFDIPXZDI

SVSLŢ
JOUVCBDZKOŕ
MVC
USBDIFPUPNJKOŕ
QP[PTUBXJB
TJŢ
OB
PLSFT
QP-
PQFSBDZKOZ
Zamknięte rany szyi
Do ciężkich, zamkniętych urazów szyi dochodzi rzad-
ko i powstają one przez kompresję szyi do kręgosłupa
szyjnego. Uszkodzone zostają przede wszystkim krtań
i tchawica. Nie zawsze objawy są oczywiste. Na za-
mknięte uszkodzenie krtani lub tchawicy wskazują:
 1258 III Anestezjologia specjalistyczna
t
odma podskórna,
t
duszność,
t
chrypka,
t
zaburzenia połykania,
t
kaszel i krwioplucie,
t
sinica i świst wdechowy przy ciężkim upośledze-
niu drożności dróg oddechowych.
Rozpoznanie zostaje potwierdzone przez endosko-
pię. Do wymaganego w takim przypadku znieczu-
lenia ogólnego wprowadza się pacjenta wziewnie,
przy zachowanym oddechu własnym. W odpo-
wiednio głębokim znieczuleniu wprowadza się naj-
pierw bronchoskop, aby zorientować się co do roz-
ległości urazu, a dopiero później rurkę intubacyjną.
41.2.3 Chirurgia onkologiczna
Obowiązują podobne zasady jak w onkologii la-
ryngologicznej: pacjenci są często uzależnieni od
alkoholu, zabiegi nierzadko wiążą się z dużą utratą
41
krwi, występują upośledzona drożność dróg odde-
chowych i trudności w intubacji. Postępowanie nie
różni się znacząco od opisanego w rozdz. 42.
1*Ľ.*&//*$580
Caverni V, Rosa G, Pinto G, Tordiglione P, Favaro R: Hypotensive ane-
sthesia and recovery of cognitive function in long-term craniofacial
surgery. J Craniofac Surg 2005 Jul;16(4):531–6.
Cillo JE Jr, Finn R: Hemodynamics and oxygen saturation during intra-
venous sedation for office-based laser-assisted uvuloplasty. J Oral
Maxillofac Surg 2005 Jun;63(6):752–5.
Fong CC, Kwan A: Patient-controlled sedation using remifentanil for
third molar extraction. Anaesth Intensive Care 2005 Feb;33(1):73–7.
Holm SW, Cunningham LL Jr, Bensadoun E, Madsen MJ: Hypertension:
classification, pathophysiology, and management during outpatient
sedation and local anesthesia. J Oral Maxillofac Surg 2006 Jan;
64(1):111–21. Review.
Lebrun T, Van Elstraete AC, Sandefo I, Polin B, Pierre-Louis L: Lack of
a preemptive effect of low-dose ketamine on postoperative pain
following oral surgery: [Absence d'effet preventif de faibles doses
de ketamine sur la douleur postoperatoire en chirurgie buccale]. Can
J Anaesth 2006 Feb;53(2):146–52.
Manani G, Alberton L, Bazzato MF, Berengo M, Da Corte Zandatina S, Di
Pisa A, Favero G, Floreani S, Guarda-Nardini L, Mazzuchin M, Parolin
P, Sivolella S, Stellini E, Tonello S, Zanette G: Analysis of an anxiolytic
technique applied in 1179 patients undergoing oral surgery. Minerva
Stomatol 2005 Oct; 54(10):551–68.
Rodgers SF: Safety of intravenous sedation administered by the opera-
ting oral surgeon: the first 7 years of office practice.
J Oral Maxillofac Surg 2005 Oct; 63(10):1478–83.
Sehata H, Kohase H, Takahashi M, Miyamoto T, Umino M: Tracheal
intubation using a new CCD camera-equipped device: a report of
two cases with a difficult intubation. Acta Anaesthesiol Scand 2005
Sep;49(8):1218–20.
Todd DW: Anesthetic considerations for the obese and morbidly obese
oral and maxillofacial surgery patient. J Oral Maxillofac Surg 2005
Sep;63(9):1348–53. Review.
 ROZDZIAŁ

42 Laryngologia
42.1 Specyficzne aspekty znieczulenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259
42.1.1 Trudna intubacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259
42.1.2 Drogi oddechowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1260

42.2 Postępowanie anestezjologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1260

42.2.1 Pacjenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1260
42.2.2 Premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1260
42.2.3 Wybór rodzaju znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1260
42.2.4 Ułożenie pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1260
42.2.5 Monitorowanie podczas znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1260

42.3 Szczególne rodzaje znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1261

42.3.1 Operacje ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1261
42.3.2 Operacje nosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262
42.3.3 Adenotomia i tonsillektomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262
42.3.4 Ropień okołomigdałkowy i ropień gardła. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263
42.3.5 Laryngoskopia i mikrochirurgia krtani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1264
42.3.6 Laryngektomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1265
42.3.7 Usuwanie ciał obcych z krtani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1266
42.3.8 Tracheotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1266
42.3.9 Radykalne operacje szyi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1267

42.1 Specyficzne aspekty 42.1.1 Trudna intubacja

znieczulenia
W schorzeniach jamy ustnej i szyi trudności w in-
tubacji występują szczególnie często. Dlatego przed
Operacje w obrębie szyi, nosa i uszu są wykony- znieczuleniem anestezjolog musi dokładnie ocenić
wane najczęściej w znieczuleniu ogólnym, rzadziej przypuszczalny stan dróg oddechowych, a także za-
w znieczuleniu miejscowym. Wiele drobnych zabie- poznać się z przebytymi intubacjami (rozmiar rurki,
gów, przede wszystkim u dzieci, przeprowadza się specyficzne trudności).
w trybie ambulatoryjnym. Na specyfikę znieczule- Szczególnej uwagi wymagają następujące czynniki:
nia składają się następujące czynniki: t
ruchomość żuchwy,
t
trudna intubacja, t
stan uzębienia,
t
zagrożenie drożności dróg oddechowych, t
ruchomość szyi,
t
ochrona przed odruchami z nerwu błędnego, t
drożność przewodów nosowych,
t
powikłania przy ekstubacji, t
przebieg i średnica tchawicy (specjalne zdjęcie RTG),
t
unikanie wymiotów i parcia we wczesnym t
świst krtaniowy,
okresie pooperacyjnym po niektórych rodzajach t
wielkość i lokalizacja guza.
zabiegów. U części pacjentów należałoby, przed planowanym
 1260 III Anestezjologia specjalistyczna
zabiegiem, w znieczuleniu miejscowym i niewielkiej
sedacji wykonać wziernikowanie dróg oddecho-
wych w laryngoskopii bezpośredniej.
Jeśli oczekiwane są trudności, pacjenta należy
zaintubować albo przytomnego, w płytkiej seda-
cji i znieczuleniu miejscowym, albo w głębokim
znieczuleniu wziewnym, z zachowanym oddechem
spontanicznym. Szczególnie trudne intubacje udają
się często z pomocą laryngofiberoskopu lub bron-
chofiberoskopu. Praktycznie ważna zasada:
II Trudna intubacja u pacjentów ze schorzeniami
laryngologicznymi powinna być zawsze wykonywa-
na w gotowości do tracheotomii. II
42.1.2 Drogi oddechowe
Wiele operacji i zabiegów diagnostycznych przepro-
wadza się w obszarze dróg oddechowych lub w ich
bezpośrednim sąsiedztwie, w związku z tym istnie-
je szczególnie duże niebezpieczeństwo upośledzenia
drożności przez krew, wydzielinę, szczątki tkanek,
obrzęk, narzędzia lub manipulacje operacyjne. Dlate-
go, w miarę możliwości, zabiegi powinny być wykony-
42 wane w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawi-
czą. Do intubacji poleca się rurki zbrojone, które się nie
zaginają. Aby krew nie mogła się dostawać wzdłuż rur-
ki do tchawicy najczęściej zakłada się seton do gardła.
W trakcie niektórych zabiegów, przy zmianach
ułożenia głowy powstaje duże ryzyko nieprzewi-
dzianej ekstubacji albo zagięcia rurki.
Wprowadzenie do znieczulenia jest dla aneste-
zjologa trudnym wyzwaniem, gdyż już w okresie
przedoperacyjnym drożność dróg oddechowych
pacjenta może być upośledzona z powodu obrzęku,
infekcji, guzów lub innych patologii.
Jeśli występuje krwawienie w obrębie dróg od-
dechowych, przede wszystkim po operacjach tcha-
wicy albo nosa, szczególna ostrożność wymagana
jest podczas ekstubacji. W tych przypadkach rur-
kę można usunąć dopiero wtedy, gdy całkowicie
powrócą odruchy obronne. Po ekstubacji chorego
układa się na boku, aby uniknąć zachłyśnięcia.
42.2 Postępowanie anestezjologiczne
42.2.1 Pacjenci
Większość pacjentów jest operowana planowo, za-
biegi w trybie pilnym zdarzają się rzadziej. Ogólnie
pacjenci są w dobrym stanie i należą do wszystkich
grup wiekowych. U pacjentów w starszym wieku
należy się liczyć z typowymi schorzeniami przewle-
kłymi. Ocena przedoperacyjna, wyniki badań labo-
ratoryjnych i przygotowanie do zabiegu dokonywa-
ne są na zasadach przedstawionych w rozdz. 15, 16,
17 i 20.
42.2.2 Premedykacja
Pacjentów z upośledzeniem drożności dróg odde-
chowych nie wolno poddawać zbyt mocnej seda-
cji, aby uniknąć depresji oddechowej. Większość
pacjentów można jednak premedykować w zwykły
sposób. W niektórych rodzajach operacji wskazane
jest profilaktyczne podanie leków przeciwwymiot-
nych (np. deksometazonu lub/i antagonistów sero-
toniny) wraz z premedykacją, aby uniknąć wymio-
tów pooperacyjnych.
42.2.3 Wybór rodzaju znieczulenia
Większość operacji laryngologicznych wykonuje się
w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą.
Nadaje się do tego zarówno znieczulenie wziewne,
jak i znieczulenie złożone z zastosowaniem opio-
idów. Do zabiegów, które wymagają całkowicie nie-
ruchomego pola operacyjnego, konieczne jest zasto-
sowanie środków zwiotczających mięśnie.
42.2.4 Ułożenie pacjenta
Zabiegi najczęściej są wykonywane w ułożeniu
na plecach. Nie wolno nadmiernie odginać szyi,
zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, aby nie
wystąpiło zamknięcie światła tętnicy szyjnej.
42.2.5 Monitorowanie
podczas znieczulenia
W trakcie większości operacji anestezjolog nie ma
dostępu do dróg oddechowych, w związku z tym
połączenia pomiędzy respiratorem a rurką muszą
być pewnie zabezpieczone, a wentylacja sprawdzo-
na osłuchiwaniem szmerów oddechowych.
Standardowe monitorowanie w czasie znieczu-
lenia obejmuje:
t
monitor EKG,
t
pulsoksymetr,

t
kapnograf,
t
pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
t
pomiar częstości akcji serca,
t
stetoskop przedsercowy,
t
pomiar temperatury.
Do wielu zabiegów wystarcza założenie jednego lub
dwóch kaniul dożylnych, przy zagrożeniu krwawie-
niem i u pacjentów z podwyższonym ryzykiem ope-
racyjnym przydatny jest centralny dostęp dożylny,
ewentualnie także kaniula dotętnicza.
42.3 Szczególne rodzaje znieczulenia
42.3.1 Operacje ucha
Długo trwające operacje ucha są najczęściej prowa-
dzone w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotcha-
wiczą. Pacjenci są zazwyczaj młodymi, zdrowymi
ludźmi z niewielkim ryzykiem znieczulenia i zabie-
gu. Przy operacjach ucha mogą mieć znaczenie na-
stępujące aspekty:
t
podciśnienie kontrolowane,
t
działanie miejscowo zastosowanej adrenaliny,
t
wpływ podtlenku azotu na ciśnienie w uchu
środkowym,
t
drażnienie nerwu twarzowego.
Podciśnienie kontrolowane
W przypadku mikrochirurgicznych zabiegów na
uchu środkowym konieczne jest zachowanie bez-
krwawego pola operacyjnego. Dlatego niektórzy
anestezjolodzy stosują podczas tych zabiegów pod-
ciśnienie kontrolowane. Metoda ta budzi jednak
kontrowersje z powodu swojego ryzyka i wątpliwych
korzyści. Nie ma także zgodności, co do wymagane-
go poziomu podciśnienia. W znieczuleniu ogólnym
z wentylacją kontrolowaną, za wystarczające warto-
ści ciśnienia skurczowego przyjmuje się 80–95 mm
Hg, w połączeniu z wyższym o 15° ułożeniem głowy
oraz miejscową infiltracją lub powierzchniowym za-
stosowaniem adrenaliny.
Działanie adrenaliny
W zabiegach mikrochirurgicznych stosuje się
miejscowo adrenalinę, aby ograniczyć krwawienie
42 Laryngologia 1261
w polu operacyjnym poprzez zwężenie naczyń. Do
miejscowej infiltracji podaje się np. 0,1 mg (10 ml
roztworu 1:100 000), do zastosowania powierzch-
niowego wystarczy kilka kropel. Ostrzyknięcie może
być powtórzone dwukrotnie, w odstępie ok. 30 min,
także podczas znieczulenia wziewnego z zastosowa-
niem izofluranu, desfluranu i sewofluranu.
Przy przedawkowaniu adrenaliny trzeba się liczyć
z ogólnoustrojowymi działaniami niepożądanymi.
Na temat ornipresyny (POR 8) – zob. rozdz. 8.
Działanie podtlenku azotu
na ucho środkowe
Ucho środkowe jest połączone trąbką Eustachiu-
sza z jamą nosową i jest przez nią przewietrzane
w sposób przerywany. Przy dopływie podtlenku
azotu w dużym stężeniu, gaz ten dyfunduje do ucha
środkowego szybciej niż uchodzi z niego azot (zob.
rozdz. 3). Zwiększa się w wyniku tego ciśnienie
w uchu, zwłaszcza gdy czynność trąbki Eustachiu-
sza jest upośledzona. Wzrost ciśnienia wybrzusza
błonę bębenkową, co jest niepożądanym efektem po
tympanoplastyce.
Po przerwaniu dopływu podtlenku azotu, gaz ten 42
resorbuje się bardzo szybko i może powstać ciśnie-
nie ujemne w uchu środkowym. Zjawisko to może
doprowadzić do powstania stanu zapalnego.
1S[Z
PQFSBDKBDI
VDIB
žSPELPXFHP
QPMFDB
TJŢ


OBTUŢQVKŕDF
QPTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF

t
Wdechowe stężenie podtlenku azotu nie powin-
no przekraczać 50%.
t
Dopływ N2O powinien zostać przerwany 15–20
min przed zamknięciem ucha środkowego.
t
Przed zamknięciem należy „przepłukać” ucho
środkowe powietrzem, aby zapobiec powstaniu
podciśnienia (siły ssącej).
Śródoperacyjne drażnienie
nerwu twarzowego
W trakcie wielu operacji nerw twarzowy musi zo-
stać zidentyfikowany i zabezpieczony przed uszko-
dzeniami. Można w tym celu stosować stymulator
nerwów, niemniej jego zastosowanie jest sensowne
jedynie wtedy, gdy mięśnie nie są całkowicie zwiot-
czone. Dlatego w tym okresie operacji należy pro-
wadzić znieczulenie wziewne bez zwiotczenia mię-
śni.
 1262 III Anestezjologia specjalistyczna
42.3.2 Operacje nosa
Do najczęstszych operacji nosa należą:
t
korekcja skrzywienia przegrody,
t
operacje plastyczne,
t
zabiegi na zatokach obocznych nosa,
t
repozycje złamań kości nosa,
t
usuwanie polipów.
Proste, krótkie zabiegi można wykonywać w znie-
czuleniu miejscowym, do większości jednak opera-
cji konieczne jest znieczulenie ogólne z intubacją
dotchawiczą, przede wszystkim celem zabezpiecze-
nia dróg oddechowych.
/BMFƒZ
QS[FTUS[FHBŗ
OBTUŢQVKŕDZDI
QSBLUZD[OZDI
XTLB[ØXFL

ಶ1P
JOUVCBDKJ
OBMFƒZ
[B’PƒZŗ
TFUPO
EP
HBSE’B
BCZ
[BQPCJFD
TQ’ZXBOJV

LSXJ
SPQZ
J
XZE[JFMJOZ

ಶ;XJPUD[FOJF
NJŢžOJ
EP
PQFSBDKJ
X
PCSŢCJF
OPTB
OJF
KFTU
LPOJFD[OF

X
[XJŕ[LV
[
UZN
OBKD[ŢžDJFK
QSPXBE[POF
KFTU
[OJFD[VMFOJF
X[JFXOF
ಶ+FžMJ
žSØEPQFSBDZKOJF
TUPTVKF
TJŢ
adrenalinę
OBMFƒZ
CSBŗ
QPE

VXBHŢ
KFK
E[JB’BOJF
PHØMOPVTUSPKPXF
B
X
QS[ZQBELV
[OJFD[VMFOJB

X[JFXOFHP
IBMPUBOFN
[XJŢLT[POŕ
XSBƒMJXPžŗ
NJŢžOJB
TFSDPXFHP

OB
BNJOZ
LBUFDIPMPXF
ಶ1PXSØU
XZEPMOZDI
PESVDIØX
PCSPOOZDI
KFTU
OJF[CŢEOZN
XBSVO-
42 LJFN
FLTUVCBDKJ
QS[FE
VTVOJŢDJFN
SVSLJ
OBMFƒZ
UBLƒF
PEFTTBŗ
HBSE’P

VTVOŕŗ
TFUPO
J
[BPQBUS[Zŗ
XJŢLT[F
LSXBXJFOJB

ಶ+FžMJ
JTUOJFKF ryzyko aspiracji
OBMFƒZ
X
TBMJ
CVE[FŴ
V’PƒZŗ

QBDKFOUB
OB
CPLV
[
H’PXŕ
V’PƒPOŕ
OJƒFK
BCZ
V’BUXJŗ
PEQ’ZX
LSXJ

J
XZE[JFMJOZ

ಶ1P
PQFSBDKJ
PEEZDIBOJF
OPTFN
KFTU
UBL
VQPžMFE[POF
QS[F[
PCFDOPžŗ

UBNQPOBEZ
ƒF
QBDKFODJ
NVT[ŕ
PEEZDIBŗ
VTUBNJ
/BMFƒZ
[XSØDJŗ

CBD[Oŕ
VXBHŢ
OB
NPOJUPSPXBOJF
PEEFDIV
XF
XD[FTOZN
PLSFTJF

QPPQFSBDZKOZN

Krwawienie z nosa
Chirurgiczne leczenie krwawień z nosa obejmu-
je podwiązanie tętnicy szczękowej, tętnicy sitowej
przedniej, czasami także tętnicy szyjnej zewnętrz-
nej. Przedoperacyjnie należy poszukiwać objawów
hipowolemii, zwłaszcza wówczas, gdy krwawienie
trwa od dłuższego czasu. Należy założyć, że pacjent
połknął dużą ilość krwi i nie jest na czczo. Przed
zabiegiem trzeba wykluczyć zaburzenia krzepnięcia,
wykonując odpowiednie badania laboratoryjne.
t
Przed operacją krew musi być gotowa do prze-
toczenia, konieczne jest założenie jednego lub
dwóch kaniul dożylnych o dużym przekroju.
t
Wprowadzenie do znieczulenia przebiega jak
u pacjenta z pełnym żołądkiem (zob. rozdz. 31).
Z powodu krwawienia i ryzyka aspiracji bez-
względnie wymagana jest obecność sprawnego
ssaka z cewnikiem o szerokim świetle.
Zabiegi na zatokach obocznych nosa
Operacje zatok obocznych nosa mogą przebiegać
ze znaczną utratą krwi. Z tego względu do zabiegu
należy przygotować większą ilość krwi i założyć je-
den lub dwa sprawdzone cewniki dożylne o dużym
świetle. Operacje wykonuje się w znieczuleniu ogól-
nym z intubacją dotchawiczą.
42.3.3 Adenotomia i tonsillektomia
Adenotomia i tonsillektomia należą do najczęst-
szych zabiegów chirurgicznych wieku dziecięcego.
Przeważnie pacjenci są zdrowi i należą do grupy
ryzyka ASA I. Zazwyczaj adenotomie wykonywane
są ambulatoryjnie, tonsillektomie zaś przeważnie
w warunkach stacjonarnych. Operacje prowadzi się
w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą
i tylko u bardzo współpracujących pacjentów ton-
sillektomię można wykonać w znieczuleniu miej-
scowym. Do ważniejszych powikłań związanych
z operacją, na które anestezjolog musi być przygo-
towany należą:
t
krwawienie,
t
niedrożność dróg oddechowych,
t
zaburzenia rytmu serca.
;OJFD[VMFOJF
PHØMOF
EP
BEFOPUPNJJ
J
UPOTJMMFLUPNJJ
KFTU
USVEOF
J
QS[F[

QPD[ŕULVKŕDZDI
MFLBS[Z
NPƒF
CZŗ
XZLPOZXBOF
UZMLP
QPE
žDJT’ZN
OBE-
[PSFN
EPžXJBED[POFHP
BOFTUF[KPMPHB
(’ØXOF
[BTBEZ
[OJFD[VMFOJB

ಶ/BMFƒZ
QZUBŗ
P
TL’POOPžŗ
EP
LSXBXJFŴ
XZTUŢQVKŕDŕ
V
QBDKFOUB

J
X
SPE[JOJF
,POJFD[OPžŗ
XZLPOZXBOJB
CBEBŴ
LS[FQOJŢDJB
QS[FE

[BCJFHJFN
KFTU
EZTLVTZKOB

ಶ/JFLUØS[Z
BVUPS[Z
QPMFDBKŕ
[BCF[QJFD[FOJF
PEQPXJFEOJFK
JMPžDJ
LSXJ

QS[FE
[BCJFHJFN

ಶ8JŢLT[Pžŗ
QBDKFOUØX
NPƒOB
QSFNFEZLPXBŗ
X
[XZD[BKOZ
TQPTØC

/BMFƒZ
VOJLBŗ
E’VHP
E[JB’BKŕDZDI
MFLØX
VTQPLBKBKŕDZDI
V
QBDKFOUØX

PQFSPXBOZDI
X
USZCJF
BNCVMBUPSZKOZN
1PEBXBOJF
atropiny

X
QSFNFEZLBDKJ
KFTU
EZTLVTZKOF
QPMFDB
TJŢ
OBUPNJBTU
BCZ
MFL
UFO

QPEBXBŗ
EPƒZMOJF
QPED[BT
XQSPXBE[FOJB
EP
[OJFD[VMFOJB

ಶ1S[FE
XQSPXBE[FOJFN
OBMFƒZ
TQSBXE[Jŗ
D[Z
OJF
NB
SVT[BKŕDZDI
TJŢ

[ŢCØX
T[D[FHØMOJF
V
E[JFDJ
X
XJFLV
o
MBU


ಶ%[JFDJ
NPƒOB
XQSPXBE[Bŗ
EP
[OJFD[VMFOJB
XFE’VH
ƒZD[FOJB
o

X[JFXOJF
BMCP
EPƒZMOJF
8
LBƒEZN
QS[ZQBELV
LPOJFD[OF
KFTU

[B’PƒFOJF
TQSBXE[POFHP
dostępu dożylnego
P
EVƒZN
QS[FLSPKV

OBKQØƑOJFK
QP
XQSPXBE[FOJV
EP
[OJFD[VMFOJB

ಶ0QFSBDKF
Tŕ
OBKD[ŢžDJFK
QS[FQSPXBE[BOF
X
QP[ZDKJ
vXJT[ŕDFK
H’PXZw
1P

JOUVCBDKJ
QS[F[
VTUB
[BL’BEBOZ
KFTU
T[D[ŢLPSP[XJFSBD[
#PZMFB%BWJTB

MVC
[NPEZGJLPXBOZ
T[D[ŢLPSP[XJFSBD[
#SPXOB%BWJTB
X
UBLJ
TQPTØC

ƒF
SVSLŢ
NPDVKF
TJŢ
X
PUXPS[F
Q’ZULJ
KŢ[ZLPXFK
T[D[ŢLPSP[XJFSBD[B

XFXOŕUS[
KBNZ
VTUOFK
/B
[FXOŕUS[
SVSLŢ
QS[ZLMFKB
TJŢ
QS[ZMFQDFN
EP

CSPEZ
+FžMJ
SVSLB
KFTU
QFXOJF
VNPDPXBOB
PUXJFSB
TJŢ
T[FSPLP
T[D[Ţ-
LPSP[XJFSBD[
J
[BXJFT[B
OB
TQFDKBMOZN
VS[ŕE[FOJV
OBE
H’PXŕ
QBDKFOUB

BCZ
PQFSBUPS
NJB’
XPMOZ
EPTUŢQ
EP
QPMB
PQFSBDZKOFHP

ಶ8
USBLDJF
[BCJFHV
QPXTUBKF
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
VDJžOJŢDJB
[BHJŢDJB

MVC
QS[FNJFT[D[FOJB
SVSLJ
X
[XJŕ[LV
[
UZN
LPOJFD[OB
KFTU
D[VKOPžŗ

ಶ;OJFD[VMFOJF
NPƒF
CZŗ
QPEUS[ZNZXBOF
X[JFXOJF
OQ
TFXPGMVSB-
OFN
QS[Z
[BDIPXBOZN
PEEFDIV
X’BTOZN
6
EPSPT’ZDI
TUPTVKF
TJŢ

UBLƒF
[OJFD[VMFOJF
[’PƒPOF
MVC
DB’LPXJDJF
EPƒZMOF
5*7"
[F
[XJPU-
D[FOJFN
NJŢžOJ
OQ
NJXBLVSJVN
J
XFOUZMBDKŕ
LPOUSPMPXBOŕ

ಶ8ZTUŢQVKŕDF
žSØEPQFSBDZKOJF
[BCVS[FOJB
SZUNV
TFSDB
OBKD[ŢžDJFK

XZXP’BOF
Tŕ
QS[F[
TUZNVMBDKŢ
LSUBOJ
JMVC
UDIBXJDZ
QS[Z
[CZU

Q’ZULJN
[OJFD[VMFOJV
VTQPTBCJBKŕDP
XQ’ZXBKŕ
UBLƒF
IJQPLTKB
J
IJQFS-
LBQOJB
;BQS[FTUBOJF
TUZNVMBDKJ
QPH’ŢCJFOJF
[OJFD[VMFOJB
J
X’BžDJXB

XFOUZMBDKB
Tŕ
XZTUBSD[BKŕDZN
MFD[FOJFN
[BCVS[FŴ
SZUNV
X
XJŢL-
T[PžDJ
QS[ZQBELØX

ಶ1PED[BT
[BCJFHV
[EBS[BKŕ
TJŢ
LSXBXJFOJB
S[BELP
KFEOBL
LPOJFD[OF

KFTU
QS[FUBD[BOJF
LSXJ

ಶ/B
LPOJFD
PQFSBDKJ
OBMFƒZ
TQSBXE[Jŗ
D[Z
OJF
NB
D[ZOOFHP
LSXBXJF-
OJB
[
HBSE’B
B
OBTUŢQOJF
PTUSPƒOJF
PEFTTBŗ
XZE[JFMJOŢ
1P
BEFOPUP-
NJJ
QPXJOOP
TJŢ
PEFTTBŗ
UZMOŕ
žDJBOŢ
HBSE’B
QS[F[
OPT
BCZ
QP[CZŗ

TJŢ
TUS[ŢQØX
ULBOLJ
BEFOPJEBMOFK

ಶ1P
[BLPŴD[FOJV
PQFSBDKJ
OBMFƒZ
QS[F[
PL

NJO
QPEBXBŗ
UMFO
QP
D[ZN

QPOPXOJF
TQSBXE[Jŗ
HBSE’P
QPE
LŕUFN
LSXBXJFOJB
&LTUVCPXBŗ
NPƒ-
OB
EPQJFSP
XUFEZ
HEZ
DB’LPXJDJF
QPXSØDŕ
PESVDIZ
LBT[MPXZ
J
QP’ZLB-
OJB
/JFLUØS[Z
BOFTUF[KPMPE[Z
VTVXBKŕ
SVSLŢ
JOUVCBDZKOŕ
X
H’ŢCPLJN

VžQJFOJV
BCZ
VOJLOŕŗ
LBT[MV
J
HXB’UPXOZDI
SVDIØX
QBDKFOUB
BMF

X
UBLJN
QS[ZQBELV
X[SBTUB
SZ[ZLP
BTQJSBDKJ
J
LVSD[V
H’PžOJ 

ಶ1P
FLTUVCBDKJ
H’PXŢ
QBDKFOUB
OBMFƒZ
QS[FLSŢDJŗ
OB
CPL
J
V’PƒZŗ
OJƒFK
PSB[

EPTUBSD[Bŗ

UMFO
QS[F[
NBTLŢ
EP
D[BTV
Bƒ
PEEFDI
CŢE[JF
XZEPMOZ

J
TXPCPEOZ
,VSD[
H’PžOJ
QP
FLTUVCBDKJ
OJF
OBMFƒZ
EP
S[BELPžDJ

ಶ BTUŢQOJF
QBDKFOUB
VL’BEB
TJŢ
X
QP[ZDKJ
vNJHEB’LPXFKw
BCZ
VNPƒMJ-
/ ಶ;
QPXPEV
[XJŢLT[POFHP
SZ[ZLB
BTQJSBDKJ
JOUVCBDKB
EPUDIBXJD[B
KFTU

XJŗ
TXPCPEOZ
PEQ’ZX
LSXJ
J
XZE[JFMJOZ

Okres pooperacyjny. We wczesnym okresie poope-
racyjnym wymagana jest szczególna czujność:
8
QJFSXT[ZDI
HPE[JOBDI
QP
UPOTJMMFLUPNJJ
MVC
BEFOPUPNJJ
OBKD[ŢTUT[Z-
NJ
[BHSBƒBKŕDZNJ
ƒZDJV
QPXJL’BOJBNJ
Tŕ
LSXBXJFOJB
J
OJFESPƒOPžŗ
ESØH

PEEFDIPXZDI

Należy zwracać uwagę na następujące objawy:
t
bladość,
t
niewyjaśniona tachykardia,
42 Laryngologia 1263
t
niepokój,
t
przełykanie,
t
zaciągające ruchy oddechowe.
EBM
Pooperacyjna terapia przeciwbólowa
1S[FHMŕE
QJžNJFOOJDUXB
QS[FQSPXBE[POZ
QS[F[
$PDISBOF
$PMMBCPSBUJPO

OJF
QPUXJFSE[J’
ƒF
PLP’PPQFSBDZKOF
PTUS[ZLJXBOJF
žSPELJFN
[OJFD[VMB-
KŕDZN
NJFKTDPXP
QPQSBXJB
E[JB’BOJF
QS[FDJXCØMPXF
X
PLSFTJF
QPPQF-
SBDZKOZN
BMF
QS[FETUBXJPOF
CBEBOJB
EPUZD[Z’Z
UZMLP
NB’ZDI
HSVQ
QB-
DKFOUØX
LUØS[Z
OBKD[ŢžDJFK
KFEOPD[FžOJF
PUS[ZNZXBMJ
PHØMOJF
PQJPJEZ

Krwawienie po tonsillektomii
Krwawienie pooperacyjne jest niebezpiecznym po-
wikłaniem i jedną z podstawowych przyczyn śmier-
telności związanej z zabiegiem usunięcia migdał-
ków. Krwawienie rzadko występuje nagle, znacznie
częściej są to ciągłe, powolne straty krwi (sączenie).
Utrata krwi często jest niedoszacowana. Nierzadko
występuje hipowolemia z hipotensją i tachykardią.
Pacjent zwykle połyka duże ilości krwi, które może
nagle zwymiotować. Do operacyjnej rewizji krwawie-
nia pacjenta trzeba ponownie znieczulić. Należy tu-
taj zwrócić uwagę na następujące zagadnienia: 42
ಶ1S[FE
[BCJFHJFN
OBMFƒZ
[BCF[QJFD[Zŗ
XJŢLT[ŕ
JMPžŗ
LPODFOUSBUV

LSXJOFL
D[FSXPOZDI

ಶ1S[FE
XQSPXBE[FOJFN
EP
[OJFD[VMFOJB
OBMFƒZ
XZSØXOBŗ
FXFOUV-
BMOJF
JTUOJFKŕDŕ
IJQPXPMFNJŢ
QPEBKŕD
EPƒZMOJF
Q’ZOZ
QS[F[
LBOJVMŢ

P
EVƒZN
QS[FLSPKV

ಶ1P
XZTUBSD[BKŕDZN
V[VQF’OJFOJV
XPMFNJJ
J
VTUBCJMJ[PXBOJV
D[ZOOP-
žDJ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
NPƒOB
SP[QPD[ŕŗ
XQSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB

"OFTUFUZLJ
OBMFƒZ
EBXLPXBŗ
PTUSPƒOJF
HEZƒ
OJFS[BELP
EPQJFSP
UFSB[

VKBXOJB
TJŢ
zamaskowana hipowolemia
DP
NPƒF
QSPXBE[Jŗ
EP

[OBD[OZDI
TQBELØX
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP

XZLPOZXBOB
BMCP
V
QS[ZUPNOFHP
QBDKFOUB
BMCP
KBLP
C’ZTLBXJD[OB

JOUVCBDKB
QP
T[ZCLJFK
JOEVLDKJ
[
[BTUPTPXBOJFN
VDJTLV
OB
DIS[ŕTULŢ

QJFSžDJFOJPXBUŕ
1PED[BT
MBSZOHPTLPQJJ
OBMFƒZ
NJFŗ
X
HPUPXPžDJ
DFX-
OJL
EP
PETZTBOJB
P
EVƒFK
žSFEOJDZ
BCZ
NØD
PEFTTBŗ
LSFX
[
HBSE’B

ಶ1S[FE
VTVOJŢDJFN
SVSLJ
JOUVCBDZKOFK
OBMFƒZ
QS[F[
TPOEŢ
PEFTTBŗ

LSFX
[
ƒP’ŕELB

ಶ&LTUVCBDKB
NPƒF
OBTUŕQJŗ
EPQJFSP
QP
QPXSPDJF
žXJBEPNPžDJ

42.3.4 Ropień okołomigdałkowy
i ropień gardła
Podstawowym powikłaniem w tym przypadku jest
zagrażająca życiu niedrożność dróg oddechowych
 1264 III Anestezjologia specjalistyczna
po pęknięciu ropnia spowodowana dużymi ilościa-
mi ropy.
t
Jeśli ropień nie zatyka górnych dróg oddecho-
wych i nie zagraża jego pęknięcie, to można bez-
piecznie naciąć ropień w znieczuleniu ogólnym
z intubacją dotchawiczą.
t
Jeżeli jednak ropień zwęża drogi oddechowe, to
podczas wprowadzenia do znieczulenia powstaje
niebezpieczeństwo przebicia ropnia i niedrożności
dróg oddechowych. Przy napiętych, bolesnych
ropniach może dodatkowo występować szczęko-
ścisk. W takiej sytuacji poleca się, aby w sedacji
wykonać aspirację ropnia igłą, celem zmniejsze-
nia jego wielkości, i następnie ostrożnie wprowa-
dzić pacjenta do znieczulenia i zaintubować.
t
Na zakończenie zabiegu trzeba dokładnie
odessać jamę ustną i gardło. Ekstubować można
dopiero wtedy, gdy całkowicie powrócą odruchy
obronne.
42.3.5 Laryngoskopia
i mikrochirurgia krtani
Laryngoskopia i mikrochirurgia krtani, z zastosowa-
42 niem laryngoskopu i mikroskopu operacyjnego, wy-
konywane są w celach diagnostycznych lub wykorzy-
stywane do zabiegów operacyjnych w obrębie krtani.
Odmienność tego postępowania polega na tym, że
anestezjolog i operator muszą „dzielić się” drogami
oddechowymi pacjenta, które już wyjściowo mogą
być upośledzone przez guzy, obrzęk lub ciała obce.
Jeżeli w okresie przedoperacyjnym istnieje ciężka
niedrożność dróg oddechowych, z obecnością świstu
krtaniowego i wdechowym zaciąganiem przestrzeni
międzyżebrowych, to zwykle zaleca się wykonanie
planowej tracheotomii w znieczuleniu miejscowym.
Laryngoskopia najczęściej wykonywana jest
w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą,
np. z użyciem remifentanylu i propofolu (TIVA) lub
remifentanylu i izofluranu – 0,4–0,6 %obj. Znieczu-
lenie miejscowe stosuje się u wybranych pacjentów
do krótko trwających, bezkrwawych zabiegów.
1SBLUZD[OF
QPTUŢQPXBOJF
QS[Z
[OJFD[VMFOJV
PHØMOZN

ಶ1S[FE
[OJFD[VMFOJFN
BOFTUF[KPMPH
NVTJ
[BQP[OBŗ
TJŢ
[F
TUBOFN
ESØH

PEEFDIPXZDI
QBDKFOUB
LPOJFD[OB
KFTU
žDJT’B
XTQؒQSBDB
[
PQFSBUPSFN

ಶ%P
JOUVCBDKJ
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
SVSLJ
J
MBSZOHPTLPQZ
S؃OZDI

SP[NJBSØX
%P
JOUVCBDKJ
VƒZXB
TJŢ
NPƒMJXJF
KBL
OBKDJFŴT[FK
SVSLJ

P
žSFEOJDZ

NN
BCZ
V’BUXJŗ
QSBDŢ
DIJSVSHPXJ

ಶ/JFLUØSZDI
QBDKFOUØX
QPNJNP
[XZL’ZDI
SŢLPD[ZOØX
VESBƒOJBKŕDZDI

ESPHJ
PEEFDIPXF
NBOFXS
&TNBSDIB
QP[ZDKB
XŕDIBOJB
OJF
VEBKF

TJŢ
XFOUZMPXBŗ
QS[F[
NBTLŢ
QPOJFXBƒ
QP
XQSPXBE[FOJV
EP
[OJF-
D[VMFOJB
JDI
ESPHJ
PEEFDIPXF
[BULBOF
Tŕ
QS[F[
HV[Z
OQ
X
[BDIZ’LV

HSVT[LPXBUZN
MVC
QPHSVCJB’ŕ
OJFSVDIPNŕ
OBH’PžOJŢ
QP
SBEJPUF-
SBQJJ 
1S[Z
QPEFKS[FOJV
UBLJFK
TZUVBDKJ
OBMFƒZ
OBKQJFSX
QPEBŗ
XTUŢQ-
Oŕ
EBXLŢ
LSØULP
E[JB’BKŕDFHP
BOFTUFUZLV
EPƒZMOFHP
J
TQSØCPXBŗ

XFOUZMPXBŗ
QBDKFOUB
QS[F[
NBTLŢ
+FžMJ
XFOUZMBDKB
KFTU
NPƒMJXB
QP

V[VQF’OJFOJV
EBXLJ
BOFTUFUZLV
J
QPEBOJV
TVLDZOZMPDIPMJOZ
NPƒOB

QBDKFOUB
[BJOUVCPXBŗ

ಶ+FžMJ
XFOUZMBDKB
QS[F[
NBTLŢ
OJF
KFTU
NPƒMJXB
OJF
OBMFƒZ
QPEBXBŗ

TVLDZOZMPDIPMJOZ
0
XJFMF
MFQJFK
KFTU
QSPXBE[Jŗ
znieczulenie dro-
gą wziewną, przy zachowanym oddechu własnym
J
[B-
’PƒZŗ
SVSLŢ
EPUDIBXJD[ŕ
X
[OJFD[VMFOJV
P
PEQPXJFEOJFK
H’ŢCPLPžDJ

bez
[XJPUD[FOJB
NJŢžOJ
"MUFSOBUZXOJF
NPƒOB
QBDKFOUB
XZCVE[Jŗ

J
QS[ZUPNOFHP
[BJOUVCPXBŗ
[PC
SP[E[ 

ಶ1P
JOUVCBDKJ
NPƒOB
QSPXBE[Jŗ
[OJFD[VMFOJF
X[JFXOF
[’PƒPOF
MVC

DB’LPXJDJF
EPƒZMOF
5*7"
[
XFOUZMBDKŕ
LPOUSPMPXBOŕ
5BLJF
QPTUŢ-
QPXBOJF
DISPOJ
QS[FE
BTQJSBDKŕ
U’VNJ
OJFQPƒŕEBOF
SFBLDKF
PESVDIP-
XF
J
QP[XBMB
V[ZTLBŗ
OJFSVDIPNF
QPMF
PQFSBDZKOF
8BEŕ
KFTU
KFEOBL

PCFDOPžŗ
SVSLJ
X
QPMV
PQFSBDZKOZN

ಶCiągłe monitorowanie EKG
KFTU
T[D[FHØMOJF
XBƒOF
QPED[BT

MBSZOHPTLPQJJ
HEZƒ
X
D[BTJF
NBOJQVMBDKJ
X
LSUBOJ
D[ŢTUP
XZTUŢQVKŕ

SFBLDKF
LSŕƒFOJPXF
OQ
X[SPTU
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
UBDIZLBSEJB

[BCVS[FOJB
SZUNV
TFSDB
UBLƒF
[BUS[ZNBOJF
LSŕƒFOJB 
6TQPTBCJB
EP

UFHP
[CZU
Q’ZULJF
[OJFD[VMFOJF
IJQFSLBQOJB
J
IJQPLTFNJB
$[ŢTUPžŗ
XZ-
TUŢQPXBOJB
UZDI
SFBLDKJ
NPƒOB
[NOJFKT[Zŗ
QPEBKŕD
QS[FEPQFSBDZKOJF

β-adrenolityki MVC
žSØEPQFSBDZKOJF
1–2 mg/kg lidokainy dożylnie

ಶ1P
[BCJFHV
SVSLŢ
NPƒOB
VTVOŕŗ
EPQJFSP
XUFEZ
HEZ
QBDKFOU
KFTU
XZ-
CVE[POZ
J
QPXSØDŕ
XZEPMOF
PESVDIZ
PCSPOOF
+FžMJ
JOUVCBDKB
CZ’B

T[D[FHØMOJF
USVEOB
QP
MBSZOHPTLPQJJ
OBMFƒZ
SP[XBƒZŗ
XZLPOBOJF

USBDIFPUPNJJ

ಶ+FžMJ
QP
FLTUVCBDKJ
XZTUŢQVKF
OJFESPƒOPžŗ
ESØH
PEEFDIPXZDI

QBDKFOUB
OBMFƒZ
OBUZDINJBTU
QPOPXOJF
[BJOUVCPXBŗ
B
V
OJFLUØSZDI

QBDKFOUØX
OBXFU
XZLPOBŗ
QJMOŕ
USBDIFPUPNJŢ

Wentylacja z wysoką częstotliwością
typu dyszowego (jet ventilation)
Przy tej metodzie wentylacji zabiegi laryngoskopo-
we mogą być wykonywane w znieczuleniu ogólnym,
bez obecności rurki intubacyjnej. Po zwykłej induk-
cji znieczulenia i zwiotczeniu mięśni, pacjentowi
pozostającemu w bezdechu dostarcza się tlen w wy-
sokim przepływie, przez dyszę lub specjalny apa-
rat do wentylacji typu dyszowego (jet ventilation)
korzystając z otworu laryngoskopu, bronchoskopu
lub specjalnego cewnika. Gaz w dołączonym syste-
mie pozostaje pod ciśnieniem i wytwarza w miejscu
wydobywania się siłę ssącą (efekt Venturiego), któ-
ra porywa powietrze z otoczenia laryngoskopu czy
bronchoskopu. Im mniejsza jest dysza, tym więk-

szy efekt Venturiego. Wdechowe stężenie tlenu jest
trudne do oznaczenia z powodu zasysania powie-
trza atmosferycznego, jednakże gazometrie tętni-
cze zwykle osiągają prawidłowe wartości. Tlen, pod
wysokim ciśnieniem, dostarczany jest w sposób pul-
sacyjny, z częstotliwością 60–600/min, uśpionemu
i zwiotczonemu pacjentowi (np. w znieczuleniu zło-
żonym). Także u dzieci można stosować tę metodę,
np. przez umieszczony między strunami głosowymi
cewnik o rozmiarze 16 G.
W przypadku wentylacji typu dyszowego mogą
powstawać niebezpiecznie wysokie ciśnienia w dro-
gach oddechowych, szczególnie wówczas, gdy wy-
dech jest upośledzony lub końcówka dyszy znajduje
się w tchawicy. Dlatego niezbędnym warunkiem jest
brak przeszkód w wydechu, a stosowanie tej techniki
można rozpocząć dopiero wtedy, gdy po wprowadze-
niu laryngoskopu widać zwiotczone struny głosowe
i niezamkniętą szparę głośni. Cewnik wprowadzony
do tchawicy celem wentylacji musi przebiegać do-
kładnie w jej osi. Przy dotchawiczej wentylacji dyszo-
wej ryzyko uszkodzeń błony śluzowej i odmy opłuc-
nowej jest większe niż przy metodzie krtaniowej.
Podstawowym monitorowaniem wentylacji typu
dyszowego jest obserwacja ruchów klatki piersiowej
i osłuchiwanie. Trzeba zwracać uwagę także na to,
czy powietrze nie dostaje się do żołądka albo czy
końcówka cewnika nie znajduje się poniżej ostrogi
tchawicy i prąd powietrza nie jest kierowany tylko
do jednego płuca. Przy przedostawaniu się powie-
trza do żołądka (co jest możliwe także przy wenty-
lacji z użyciem laryngoskopu), należy wprowadzić
sondę żołądkową i odessać powietrze.
Ostatnio stosuje się wentylację wysoką częstotli-
wością w mikrolaryngoskopii, np. przez rurkę 4 mm,
z częstotliwością 60–100/min, przy FIO2 co najmniej
0,5. Zaletą są w tym przypadku niższe ciśnienia
w drogach oddechowych, zmniejszone ryzyko trau-
matyzacji, a także możliwość zastosowania u pacjen-
tów z przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc.
Przy zabiegach z obfitym krwawieniem meto-
da ta ma ograniczone zastosowanie, w przypadku
ciężkich obturacyjnych schorzeń płuc i nadmiernej
otyłości jest przeciwwskazana. W przypadku biopsji
guzów, materiał z guza może w ten sposób rozprze-
strzenić się w tchawicy.
Chirurgia laserowa krtani
Promień laserowy ma zastosowanie przede wszyst-
kim przy usuwaniu brodawczaków krtani. Promie-
42 Laryngologia 1265
niowanie laserowe jest pochłaniane przez wszyst-
kie tkanki, natomiast zniszczenie ich następuje
wskutek działania termicznego, wskazana jest więc
odpowiednia ostrożność. Podobnie mogą zostać
uszkodzone rurki intubacyjne, gumowe i z tworzyw
sztucznych, łatwopalne tworzywa mogą się zapalić.
Jeśli promień lasera trafi na metal, zostanie rozpro-
szony.
1PTUŢQPXBOJF
X
DIJSVSHJJ
MBTFSPXFK

ಶ1S[FE
SP[QPD[ŢDJFN
[BCJFHV
OBMFƒZ
[BT’POJŗ
PD[Z
QBDKFOUPXJ
HSV-
CZNJ
PQBUSVOLBNJ
BCZ
VOJFNPƒMJXJŗ
XOJLOJŢDJF
PECJUZDI
QSPNJFOJ

MBTFSPXZDI
1FSTPOFM
TBMJ
PQFSBDZKOFK
PT’BOJB
PD[Z
PLVMBSBNJ
PDISPO-
OZNJ

ಶ;BCJFH
QS[FQSPXBE[B
TJŢ
w znieczuleniu ogólnym z intuba-
cją dotchawiczą i zwiotczeniem mięśni
1PED[BT
[BCJFHV

QBDKFOU
OJF
NPƒF
TJŢ
QPSVT[Zŗ
BCZ
OJF
EPT[’P
EP
[OJT[D[FOJB
TŕTJB-
EVKŕDZDI
ULBOFL
QS[F[
QSPNJFŴ
MBTFSB

ಶ%P
JOUVCBDKJ
EPUDIBXJD[FK
VƒZXB
TJŢ
HVNPXFK
SVSLJ
P
NB’FK
žSFEOJDZ

[BCF[QJFD[POFK
GPMJŕ
BMVNJOJPXŕ
LUØSB
SP[QSBT[B
QSPNJFOJF
MBTFSB

/JF
TUPTVKF
TJŢ
SVSFL
[
UXPS[ZXB
T[UVD[OFHP
J
TUFUPTLPQØX
QS[F’ZLP-
XZDI

ಶ5LBOLJ
TŕTJBEVKŕDF
[
QPMFN
PQFSBDZKOZN
[BCF[QJFD[B
TJŢ
XJMHPUOZNJ

HB[JLBNJ

ಶ+FžMJ
PCFDOPžŗ
SVSLJ
JOUVCBDZKOFK
VUSVEOJB
VTVXBOJF
CSPEBXD[BLØX
42
OBMFƒZ
[BTUPTPXBŗ
XFOUZMBDKŢ
EZT[PXŕ

ಶ/B
LPOJFD
[BCJFHV
OBMFƒZ
EPL’BEOJF
PEFTTBŗ
ESPHJ
PEEFDIPXF

J
HBSE’P
8BSVOLJFN
FLTUVCBDKJ
KFTU
QPXSØU
XZEPMOZDI
PESVDIØX

PCSPOOZDI

Sala budzeń. Najpoważniejszymi powikłaniami po
chirurgii laserowej są niedrożność dróg oddecho-
wych z powodu obrzęku oraz krwawienie. W po-
czątkowym okresie niedrożność dróg oddechowych
objawia się najczęściej świstem krtaniowym. Do
leczenia obrzęku polecany jest deksametazon, cza-
sem konieczna jest ponowna intubacja.
42.3.6 Laryngektomia
Pacjenci są najczęściej osobami palącymi tytoń (nie-
rzadko też uzależnionymi od alkoholu), w związku
z tym często cierpią na przewlekłe obturacyjne
choroby płuc i choroby układu krążenia. Scho-
rzenia te należy przed zabiegiem poddać starannej
ocenie i ewentualnie leczyć. Bardzo często w okresie
przedoperacyjnym istnieje częściowa niedrożność
dróg oddechowych spowodowana przez guz lub na-
stępstwami radioterapii (zwłóknienie, obrzęk gło-
 1266 III Anestezjologia specjalistyczna
śni, zesztywnienie krtani i nagłośni, szczękościsk).
Dlatego zawsze należy się liczyć z trudnościami
w intubacji.
Przed operacją wskazana jest staranna ocena sta-
nu dróg oddechowych, w razie ciężkiej niedrożności
poleca się najpierw wykonać planową tracheotomię
w znieczuleniu miejscowym (bez sedacji).
Laryngektomia:
t
DB’LPXJUF
VTVOJŢDJF
LSUBOJ
J
X
QS[ZQBELV
QS[FS[VUØX
SBEZLBMOB

PQFSBDKB
T[ZJ T[D[FHØMOJF
X
QS[ZQBELBDI
[
EVT[OPžDJŕ
MVC
[
VQPžMFE[FOJFN
ESPƒOP-
t
D[BT
USXBOJB
[BCJFHV
o
HPE[ žDJ
ESØH
PEEFDIPXZDI
1S[ZHPUPXBŗ
OBMFƒZ
XJŢDFK
EBXFL
BUSPQJOZ

t
OBUŢƒFOJF
CØMV
CBSE[P
TJMOF
t
V’PƒFOJF
DIPSFHP
OB
QMFDBDI
QPE’PƒFOJF
QPEVT[LJ
QPE
CBSLJ
[BTUP-
TPXBOJF
TQFDKBMOFK
PCSŢD[Z
OB
H’PXŢ
V’PƒFOJF
H’PXZ
XZƒFK
t
VUSBUB
LSXJ
OJF[OBD[OB
MVC
CBSE[P
EVƒB
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
o

KFEOPTUFL
TLS[ZƒPXBOFK
LSXJ X
XZTPLJN
TUŢƒFOJV
QP
[BžOJŢDJV
[OJFD[VMB
TJŢ
LSUBŴ

MJEPLBJOŕ

t
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ
OBTUŢQOJF
[BTUPTPXB-
OJF
LBOJVMJ
EPUDIBXJD[FK Uwaga: Przy zbyt płytkim znieczuleniu powstaje nie-
t
XL’VDJF
UŢUOJD[F
XL’VDJF
DFOUSBMOF
X
QS[ZQBELV
E’VHP
USXBKŕDZDI

J
TLPNQMJLPXBOZDI
[BCJFHØX
PQFSBDZKOZDI
DFXOJL
EP
QŢDIFS[B

NPD[PXFHP
1SBLUZD[OF
[BTBEZ
QPTUŢQPXBOJB

42
ಶ1S[Z
OJFXJFMLJN
[XŢƒFOJV
ESØH
PEEFDIPXZDI
NPƒOB
QBDKFOUB

XQSPXBE[Bŗ
EP
[OJFD[VMFOJB
X[JFXOJF
[
[BDIPXBOZN
PEEFDIFN

X’BTOZN

ಶ1S[Z
OJFESPƒOPžDJ
VNJBSLPXBOFHP
TUPQOJB
QPXJOOP
TJŢ
JOUVCPXBŗ

QS[ZUPNOFHP
QBDKFOUB

ಶ1P
PEE[JFMFOJV
UDIBXJDZ
XZDPGVKF
TJŢ
SVSLŢ
X
PLPMJDŢ
XFKžDJB

EP
LSUBOJ
J
XQSPXBE[B
TJŢ
[CSPKPOŕ
SVSLŢ
EP
PCXPEPXFK
D[ŢžDJ

ESØH
PEEFDIPXZDI
X
UZN
NPNFODJF
QPXJOJFO
CZŗ
[BDIPXBOZ

PEEFDI
TQPOUBOJD[OZ
/B
LPOJFD
OPXŕ
SVSLŢ
OBMFƒZ
QP’ŕD[Zŗ

TUFSZMOZNJ
’ŕD[OJLBNJ
[
BQBSBUFN
EP
[OJFD[VMFOJB
QP
D[ZN

OBUZDINJBTU
PT’VDIPXP
TLPOUSPMPXBŗ
PCFDOPžŗ
T[NFSØX
PEEF-
DIPXZDI
42.3.7 Usuwanie ciał obcych z krtani
Zasadniczo do krtani mogą zostać zaaspirowane
ciała obce wszelkiego rodzaju, szczególnie u dzieci.
Obecność ciała obcego objawia się klinicznie dusz-
nością z powodu upośledzenia drożności dróg od-
dechowych, czasami tylko chrypką.
Przed endoskopowym usuwaniem ciała obcego
należy wykonać zdjęcie radiologiczne, aby ustalić
jego lokalizację.
1SBLUZD[OF
[BTBEZ
QPTUŢQPXBOJB
ಶ/BMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
J
TQSBXE[Jŗ
TQS[ŢU
QS[FEF
XT[ZTULJN

o
S؃OFHP
SPE[BKV
MBSZOHPTLPQZ
J
CSPODIPTLPQZ

o
SVSLJ
JOUVCBDZKOF
X
XJFMV
SP[NJBSBDI

o
TQSBXOF
TTBOJF

o
OBS[ŢE[JB
EP
USBDIFPUPNJJ

ಶ IJSVSE[Z
NVT[ŕ
CZŗ
QS[ZHPUPXBOJ
EP
[BCJFHV
QS[FE
XQSPXBE[F-
$
OJFN
EP
[OJFD[VMFOJB

ಶ%PƒZMOB
QSFNFEZLBDKB
atropiną
U’VNJ
PESVDIPXF
SFBLDKF
[
OFSXV

C’ŢEOFHP
nie stosuje się leków uspokajających i opioidów

ಶ1S[Z
QSBXJF
DB’LPXJUFK
OJFESPƒOPžDJ
OJF
OBMFƒZ
[OJFD[VMBŗ
PHØMOJF

UZMLP
XZLPOBŗ
MBSZOHPTLPQJŢ
X
[OJFD[VMFOJV
NJFKTDPXZN

ಶ1S[Z
VQPžMFE[FOJV
ESPƒOPžDJ
VNJBSLPXBOFHP
TUPQOJB
DIPSFHP
XQSP-
XBE[B
TJŢ
EP
[OJFD[VMFOJB
QS[F[
NBTLŢ
BOFTUFUZLJFN
X[JFXOZN

B
OBTUŢQOJF
QP
QPH’ŢCJFOJV
[OJFD[VMFOJB
VTVXB
TJŢ
DJB’P
PCDF

bezpieczeństwo poważnego kurczu krtani!
+FžMJ
QPNJNP

XT[ZTULP
DJB’P
PCDF
OJF
EBKF
TJŢ
VTVOŕŗ
QS[FE
QPOPXJFOJFN
QSØCZ

NPƒF
CZŗ
LPOJFD[OF
XZLPOBOJF
USBDIFPUPNJJ

ಶ1P
MBSZOHPTLPQJJ
XZTUŢQVKF
D[ŢTUP
obrzęk podgłośniowy
[F

žXJTUFN
LSUBOJPXZN
DISZQLŕ
J
OJFQPLPKFN
X
[XJŕ[LV
[
UZN
QP

[BCJFHV
LPOJFD[OB
KFTU
HPE[JOOB
PCTFSXBDKB
4[D[FHØMOJF
XBƒOF

KFTU
UP
V
NB’ZDI
E[JFDJ

42.3.8 Tracheotomia
Tracheotomię najlepiej jest wykonywać planowo po
odpowiedniej ocenie przedoperacyjnej, przygotowa-
niu pacjenta i w miarę możliwości w przygotowanej
do zabiegu sali operacyjnej. Planowa tracheotomia
najczęściej wykonywana jest w znieczuleniu ogól-
nym z intubacją dotchawiczą, w ten sposób zabez-
piecza się drogi oddechowe i unika bezpośredniego
zagrożenia niedrożnością.
Tracheotomia:
t
EP
PQFSBDKJ
QBDKFOUB
VL’BEB
TJŢ
OB
QMFDBDI
QPE
SBNJPOB
QPEL’BEB

TJŢ
XB’FL
BCZ
TJMOJF
PEHJŕŗ
T[ZKŢ
t
[BCJFH
QPQS[FD[OF
OBDJŢDJF
TLØSZ
XZLPOVKF
TJŢ
OB
XZTPLPžDJ
**
J
***
QJFS-
žDJFOJB
UDIBXJDZ
QP
PEQSFQBSPXBOJV
QS[FEOJŕ
žDJBOŢ
UDIBXJDZ
PUXJFSB

TJŢ
DJŢDJFN
QJPOPXZN
OB
XZTPLPžDJ
**
J
***
*7
DIS[ŕTULJ
PTUSPƒOJF
OJF

VT[LPE[Jŗ
NBOLJFUV
CMPLVKŕDFHP
SVSLŢ
JOUVCBDZKOŕ 
XZDPGBOJF
SVSLJ

EPUDIBXJD[FK
OJF
EBMFK
OJƒ
EP
HØSOFHP
CS[FHV
OBDJŢDJB
OBTUŢQOJF
XQSP-
XBE[FOJF
SVSLJ
USBDIFPUPNJKOFK
QP
TLPOUSPMPXBOJV
QSBXJE’PXFHP
KFK

QP’PƒFOJB
QS[F[
PT’VDIJXBOJF
VTVOJŢDJF
SVSLJ
JOUVCBDZKOFK
t
D[BT
USXBOJB
[BCJFHV

NJO

t
OBUŢƒFOJF
CØMV
TJMOF Radykalne operacje szyi:
t
V’PƒFOJF
DIPSFHP
OB
QMFDBDI
QPE’PƒFOJF
QPEVT[LJ
QPE
CBSLJ
[BTUP-
TPXBOJF
TQFDKBMOFK
PCSŢD[Z
OB
H’PXŢ
V’PƒFOJF
H’PXZ
XZƒFK t
OBUŢƒFOJF
CØMV
CBSE[P
TJMOF
t
VUSBUB
LSXJ
[B[XZD[BK
OJF[OBD[OB
D[BTBNJ
NBTZXOB
X
QS[ZQBELV

VT[LPE[FOJB
OBD[ZŴ
UBSD[ZDZ [BTUPTPXBOJF
TQFDKBMOFK
PCSŢD[Z
OB
H’PXŢ
[HJŢDJF
H’PXZ
X
TUSPOŢ

t
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ
NPƒMJXF
[BTUPTPXBOJF

NBTLJ
LSUBOJPXFK
HEZ
OJF
XZTUŢQVKF
VQPžMFE[FOJF
ESPƒOPžDJ
ESØH
PEEF-
DIPXZDI
NPƒMJXF
KFTU
SØXOJFƒ
XZLPOBOJF
[OJFD[VMFOJB
NJFKTDPXFHP DPXBOJB
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
o
KFEOPTUFL
TLS[ZƒPXBOFK
LSXJ
t
QPXJL’BOJB
[PC
OJƒFK

Tracheotomia ze wskazań nagłych
Tracheotomia ze wskazań nagłych jest zabiegiem
obarczonym dużym ryzykiem, który może być
wykonywany tylko w przypadku bezwzględnych
wskazań, np. gdy przy niedrożności górnych dróg
oddechowych intubacja jest niemożliwa, z powo-
du obrzęku, urazu, obecności ciał obcych, stanu
zapalnego lub oparzenia. W szczególnie naglą-
cych sytuacjach wykonuje się najpierw koniko-
tomię (zob. rozdz. 33), częstość powikłań jest
w tym przypadku mniejsza niż przy nagłej trache-
otomii.
Tracheotomię ze wskazań nagłych wykonuje się
w znieczuleniu miejscowym. W trakcie zabiegu
pacjentowi podaje się tlen przez maskę twarzową
i jeśli to tylko potrzebne i możliwe, wspomaga od-
dychanie. Nie należy w tym okresie podawać leków
uspokajających, aby nie pogłębić istniejącego upo-
śledzenia oddychania zagrażającego życiu. Do waż-
niejszych wczesnych powikłań należą: krwawienie,
odma opłucnowa, wadliwe umiejscowienie lub za-
tkanie rurki tracheotomijnej, odma podskórna, per-
foracja przełyku.
42.3.9 Radykalne operacje szyi
Należy odróżniać radykalną operację szyi od zmo-
dyfikowanej radykalnej (funkcjonalnej) operacji
szyi.
t
Radykalna operacja szyi: usunięcie całej tkanki
limfatycznej w obrębie szyi, mięśnia mostkowo-
-obojczykowo-sutkowego, żyły szyjnej wewnętrz-
nej, nerwu dodatkowego (n. accesorius) i ewentu-
alnie gałązek splotu szyjnego.
t
Funkcjonalna radykalna operacja szyi:
jak wyżej, ale zachowanie mięśnia mostko-
wo-obojczykowo-sutkowego, żyły szyjnej
wewnętrznej i nerwu dodatkowego (n. acceso-
rius).
42 Laryngologia 1267
t
D[BT
USXBOJB
[BCJFHV
o
HPE[

t
V’PƒFOJF
DIPSFHP
OB
QMFDBDI
QPE’PƒFOJF
QPEVT[LJ
QPE
CBSLJ

QS[FDJXOŕ
J
KFK
XZƒT[F
V’PƒFOJF
t
VUSBUB
LSXJ
OJF[OBD[OB
MVC
CBSE[P
EVƒB
OJF
[BXT[F
’BUXB
EP
PT[B-

t
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ
J
XFOUZMBDKŕ
LPOUSPMP-
XBOŕ
o
XL’VDJF
UŢUOJD[F
DFXOJL
EP
QŢDIFS[B
NPD[PXFHP
XL’VDJF

DFOUSBMOF
X
QS[ZQBELV
E’VHP
USXBKŕDZDI
MVC
TLPNQMJLPXBOZDI

[BCJFHØX
PQFSBDZKOZDI
MVC
XZTUŢQPXBOJB
DIPSØC
LBSEJPMPHJD[OZDI
t
PESŢCOPžDJ
o
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
[BUPSV
QPXJFUS[OFHP
o
PESVDIPXF
SFBLDKF
LSŕƒFOJPXF
Są to zazwyczaj wielogodzinne zabiegi i wiążą się
z takimi problemami anestezjologicznymi, jak:
t
częściowo znacząca utrata krwi,
t
niebezpieczeństwo odruchowych reakcji z nerwu
błędnego z zaburzeniami układu krążenia,
t
ryzyko zatoru powietrznego,
t
pooperacyjny obrzęk tkanek miękkich.
Utrata krwi. Radykalne operacje szyi przebiegają
nierzadko z masywnym krwawieniem, szczególnie 42
w przypadku resekcji żuchwy. Stosowanie kontrolo-
wanej hipotensji do tych zabiegów jest dyskusyjne.
Poleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego me-
todą bezpośrednią, pomiar ośrodkowego ciśnienia
żylnego i diurezy.
Reakcje krążeniowe. Śródoperacyjny ucisk na zato-
kę tętnicy szyjnej może wyzwalać odruchowe reakcje
z nerwu błędnego, które prowadzą do bradykardii
i spadku ciśnienia tętniczego, a nawet do nagłego
zatrzymania krążenia.
Postępowanie: zaprzestać ucisku, podać dożylnie
atropinę w dawce 0,5 mg, którą można ewentualnie
powtórzyć. Po ustabilizowaniu krążenia operator
powinien wykonać blokadę zatoki tętnicy szyjnej
środkiem znieczulającym miejscowo.
Zator powietrzny. Otwarcie dużych żył szyjnych
może doprowadzić do zatoru powietrznego. Obja-
wy i leczenie – zob. rozdz. 39.
Pooperacyjny obrzęk tkanek miękkich. Podczas
pierwszych 48–72 godz. po operacji pojawia się
obrzęk tkanek miękkich, który czasem może do-
prowadzić do ucisku na drogi oddechowe. Dlatego
w tym okresie wskazany jest intensywny nadzór.
 1268 III Anestezjologia specjalistyczna
1*Ľ.*&//*$580

Ganne O, Abisseror M, Menault P, Malhiere S, Chambost V, Charpiat B,
Ganne C, Viale JP: Lowdose ketamine failed to spare morphine after
a remifentanil-based anaesthesia for ear, nose and throat surgery.
Eur J Anaesthesiol 2005 Jun;22(6):426–30.
Grundmann U, Uth M, Eichner A, Wilhelm W, Larsen R: Total intrave-
nous anaesthesia with propofol and remifentanil in paediatric
patients: a comparison with a desflurane-nitrous oxide inhalation
anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998 Aug;42(7):845–50.
Hatava P, Olsson GL, Lagerkranser M: Preoperative psychological pre-
paration for children undergoing ENT operations: a comparison of
two methods. Paediatr Anaesth 2000;10(5):477–86.
Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tassonyi E: Mivacurium or vecuronium
for paediatric ENT surgery. Clinical experience and cost analysis.
Anaesthesist 2000 May; 49(5):387–91.
42
Mamie C, Habre W, Delhumeau C, Argiroffo CB, Morabia A: Incidence
and risk factors of perioperative respiratory adverse events in chil-
dren undergoing elextive surgery. Paediatr Anaesth 2004 Mar;14(3):
218–24.
Murat I, Constant I, Maud'huy H: Perioperative anaesthetic morbidity in
children: a database of 24,165 anaesthetics over a 30-month period.
Paediatr Anaesth 2004 Feb;14(2):158–66.
Pellegrini M, Lysakowski C, Dumont L, Borgeat A, Tassonyi E: Propofol
1 % versus propofol 2 % in children undergoing minor ENT surgery.
Br J Anaesth 2003 Mar;90(3):375–7.
13;&(-Ĕ%:
4:45&."5:$;/&.&5""/"-*;:

Hollis J, Burton MJ, Millar JM: Perioperative local anaesthesia for redu-
cing pain following tonsillectomy (Cochrane Review). In: The Coch-
rane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
 ROZDZIAŁ

43 Chirurgia klatki piersiowej

43.1 Ocena przedoperacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1270
43.1.1 Ciśnienie w tętnicy płucnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1270

43.2 Przygotowanie przedoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1270

43.3 Premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271

43.4 Wybór metody znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271

43.4.1 Połączenie znieczulenia ogólnego i piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271

43.5 Monitorowanie śródoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1272

43.6 Czynności układu oddechowego w ułożeniu na boku przy otwartej klatce piersiowej . . . . . . . . . . . . . . . 1272

43.7 Znieczulenie z wentylacją jednego płuca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273

43.7.1. Patofizjologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273
43.7.2 Wskazania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274
43.7.3 Techniki intubacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274
43.7.4 Praktyczne postępowanie przy wentylacji jednego płuca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1281

43.8 Natlenianie w bezdechu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1282

43.9 Specyficzne metody znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1282

43.9.1 Mediastinoskopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1282
43.9.2 Bronchoskopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1283
43.9.3 Lobektomia i resekcja płuca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284
43.9.4 Masywne krwawienia z płuc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284
43.9.5 Olbrzymie pęcherze rozedmowe i torbiele powietrzne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1285
43.9.6 Przetoka oskrzelowo-opłucnowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1285
43.9.7 Rozstrzenie oskrzeli i ropień płuca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1285
43.9.8 Zmniejszenie objętości płuc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1286
43.9.9 Przeszczep płuc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1287
43.9.10 Jednostronne płukanie płuc (lavage) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1288
43.9.11 Wideotorakoskopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1288
43.9.12 PTE (pulmonary thromboendarterectomy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1288

43.10 Postępowanie w okresie pooperacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1289

43.10.1 Wczesne powikłania zagrażające życiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1289
43.10.2 Wentylacja pooperacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1290
43.10.3 Pooperacyjna terapia oddechowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1290
43.10.4 Pooperacyjna terapia przeciwbólowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1290
 1270 III Anestezjologia specjalistyczna
Specyficzne aspekty postępowania anestezjologicz-
nego podczas operacji klatki piersiowej z przyczyn
niekardiochirurgicznych dotyczą przede wszystkim
skutków ułożenia pacjenta z otwartą klatką pier-
siową na boku, jak również patofizjologii i technik
znieczulenia z wentylacją jednego płuca.
43.1 Ocena przedoperacyjna
Badanie czynności układu oddechowego i układu
krążenia jest podstawą oceny pacjentów torakochi-
rurgicznych. Od wyników tych badań zależy możli-
wość wykonania operacji, a także ryzyko poopera-
cyjnych zaburzeń czynności płuc i układu krążenia.
Ocena przedoperacyjna obejmuje:
t
Zebranie wywiadu klinicznego, ze szczególnym
zwróceniem uwagi na schorzenia płuc i układu
krążenia, z uwzględnieniem wydolności fizycznej
(zob. rozdz. 15).
t
Badanie fizykalne (zob. rozdz. 15).
t
Przedoperacyjne badania laboratoryjne: podob-
nie jak w przypadku innych dużych zabiegów;
szczególne znaczenie przypisuje się podwyższo-
nej wartości hematokrytu, pomimo prawidłowe-
go nawodnienia i podwyższonej wartości paCO2.
t
EKG: należy poszukiwać objawów przeciążenia
43 prawokomorowego (zob. rozdz. 16).
t
Zdjęcie RTG klatki piersiowej.
t
Badania czynnościowe płuc.
t
Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej (zob. niżej).
Szczegółów przedoperacyjnego badania układów od-
dechowego i krążenia oraz oceny ryzyka w schorze-
niach tych układów należy poszukiwać w rozdz. 16.
Spirometria (zob. rozdz. 16) jest wykonywana ruty-
nowo przed każdym zabiegiem torakochirurgicznym,
jednak jej wartość jako kryterium prognostycznego
w przewidywaniu zaburzeń pooperacyjnych jest ogra-
niczona. Niska pojemność życiowa (< 50% wartości
prawidłowych) oraz zmniejszona natężona objętość wy-
dechowa pierwszosekundowa (FEV1 < 800 ml, tzn. 35%
natężonej pojemności życiowej) są uważane za wartości
krytyczne, nie można jednak wyłącznie na ich podsta-
wie wypowiedzieć się co do możliwości wykonania ope-
racji. Zawsze konieczna jest ocena wielu czynników.
43.1.1 Ciśnienie w tętnicy płucnej
W okresie przedoperacyjnym u niektórych pacjen-
tów oznacza się ciśnienie w tętnicy płucnej. Pomiar
ten umożliwia prognozowanie ewentualnych za-
burzeń w pracy prawej komory, ale nie pozwala się
wypowiedzieć na temat pooperacyjnych zaburzeń
funkcji płuc.
Ciśnienie w tętnicy płucnej powinno być oznacza-
ne w przypadku rozległych resekcji płatów płuc lub
całego płuca. Światło tętnicy płucnej płuca objętego
procesem chorobowym zamyka się na chwilę za po-
mocą balonu; w ten sposób powstaje symulacja wzro-
stu ciśnienia, który nastąpi po resekcji płuca. Ważne:
+FƒFMJ
žSFEOJF
DJžOJFOJF
X
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
QSPLTZNBMOJF
PE
[BNLOJŢDJB

X[SBTUB
QPXZƒFK

NN
)H
BMCP
XZTUŢQVKF
IJQPLTKB
UP
QSBXEPQPEPC-
OJF
SFTFLDKB
Q’VDB
CŢE[JF
ƑMF
UPMFSPXBOB
Ciśnienie powinno być także mierzone w trakcie wysił-
ku, aby można było ocenić późniejszą zdolność pacjenta
do wysiłku fizycznego. Zmniejszenie łożyska naczynio-
wego płuc o więcej niż 50–60% prowadzi do nadciśnie-
nia płucnego przypuszczalnie już w spoczynku.
43.2 Przygotowanie przedoperacyjne
Po zabiegach torakochirurgicznych często występu-
ją powikłania, szczególnie zaburzenia oddechowe,
takie jak niedodma, zapalenie płuc i kurcz oskrzeli.
Częstość występowania pooperacyjnych powikłań
oddechowych zależy przede wszystkim od stopnia
ciężkości zaburzeń czynności płuc występujących
przed zabiegiem. Postępowanie profilaktyczne
przed zabiegiem pozwala obniżyć zachorowalność
i śmiertelność pooperacyjną. Szczegóły tego postę-
powania przedstawiono w rozdz. 16.
Postępowanie przedoperacyjne zależy od pilności
zabiegu; ostre infekcje płucne muszą być wyleczone,
zaś przewlekłe schorzenia płuc doprowadzone le-
czeniem zachowawczym do stanu optymalnego.
Do najważniejszych zaleceń przedoperacyjnych w przy-
padku przewlekłych obturacyjnych schorzeń płuc należą:
t
[BQS[FTUBOJF
QBMFOJB

o
UZHPEOJ

t
DFMPXBOB
BOUZCJPUZLPUFSBQJB
X
QS[ZQBELV
PTUSZDI
JOGFLDKJ
Q’VDOZDI

t
PQBOPXBOJF
LVSD[V
PTLS[FMJ

t
SP[S[FE[BOJF
XZE[JFMJOZ

t
ŗXJD[FOJB
PEEFDIPXF

t
GJ[ZLPUFSBQJB
PEEFDIPXB

t
UMFOPUFSBQJB

t
MFD[FOJF
QS[FXMFL’FHP
TFSDB
Q’VDOFHP


43.3 Premedykacja
Przy premedykacji należy zwracać szczególną uwa-
gę na stopień ciężkości istniejącego schorzenia płuc
i rodzaj planowanego zabiegu. W każdym przypad-
ku wymagane jest podejście indywidualne. Istotne
znaczenie mają następujące wskazówki:
t
Pacjenci z dobrą czynnością płuc zazwyczaj mo-
gą być premedykowani w zwykły sposób.
t
Jeśli zabieg jest krótki i pacjent będzie szybko
uruchomiony, nie należy podawać długo działa-
jących leków uspokajających.
t
Pacjenci z hipoksją (paO2 < 75 mm Hg) i hi-
perkapnią (paCO2 > 45 mm Hg), występującą
w trakcie oddychania powietrzem atmosferycz-
nym, nie powinni otrzymywać w premedykacji
leków upośledzających oddychanie. Zaleca się
wówczas rezygnację z premedykacji, aby nie
nasilać hipowentylacji.
t
W przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc
nie stosuje się rutynowo leków antycholiner-
gicznych, jak np. atropiny, aby uniknąć zagęsz-
czenia wydzieliny.
43.4 Wybór metody znieczulenia
Zabiegi torakochirurgiczne przeprowadza się za-
zwyczaj w znieczuleniu ogólnym z intubacją i wen-
tylacją kontrolowaną, w razie potrzeby stosuje się
połączenie znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem
zewnątrzoponowym w odcinku piersiowym. U pa-
cjentów ze schorzeniami płuc często stwierdza się
wzmożoną reaktywność oskrzeli, ze skłonnością do
ich skurczu. Dodatkowo prowokująco wpływają
manipulacje operacyjne i założenie rurki o podwój-
nym świetle. Anestetyki wziewne są często stosowa-
ne jako podstawa znieczulenia, gdyż wszystkie one
zmniejszają reaktywność oskrzeli i wykazują dzia-
łanie rozszerzające oskrzela; znieczulenie uzupełnia
się podawaniem opioidów. Znieczulenie całkowicie
dożylne (TIVA) z użyciem opioidu, np. remifen-
tanylu i propofolu, także jest możliwe, zwłaszcza
wówczas, gdy planuje się wczesną ekstubację pa-
cjenta; stosując remifentanyl należy jednak odpo-
wiednio wcześnie rozpocząć analgezję pooperacyj-
ną. Powinno się unikać gwałtownego wybudzania
pacjentów, gdyż często może występować ostry, sil-
ny ból pooperacyjny. Wydaje się, że opioidy, takie
43 Chirurgia klatki piersiowej 1271
jak fentanyl lub remifentanyl, nie mają wpływu na
motorykę i napięcie mięśniówki oskrzeli.
Podtlenek azotu. Po wprowadzeniu do znieczule-
nia można stosować podtlenek azotu, aż do począt-
ku operacji płuc, od momentu rozpoczęcia znieczu-
lenia z wentylacją jednego płuca należy przerwać
dopływ podtlenku azotu i podwyższyć wdechowe
stężenie tlenu. U pacjentów z istniejącymi w okresie
przedoperacyjnym granicznymi wartościami oksy-
genacji, a także u chorych z rozedmą i olbrzymimi
pęcherzami rozedmowymi, należy w ogóle zrezy-
gnować z podtlenku azotu, aby uniknąć rozdęcia
pęcherzy.
Środki zwiotczające mięśnie. W miarę możliwo-
ści powinno się unikać środków, które uwalniają
histaminę lub wywołują efekty wazomotoryczne;
sympatykomimetyczne właściwości pankuronium
są natomiast uważane za korzystne.
Podawanie lidokainy. Wielu autorów poleca do-
żylne podawanie lidokainy w dawce 1–2 mg/kg,
aby zapobiec lub opanować wyzwalany odruchowo
skurcz oskrzeli w trakcie manipulacji na drogach
oddechowych.
Leki antycholinergiczne. Substancje te mogą być
stosowane podczas manipulacji na górnych drogach
oddechowych, prowadzących do zwiększonego wy- 43
twarzania wydzieliny, a także w celu uniknięcia lub
opanowania skurczu oskrzeli wyzwalanego na dro-
dze cholinergicznej.
43.4.1 Połączenie znieczulenia
ogólnego i piersiowego znieczulenia
zewnątrzoponowego
Wielu autorów do zabiegów torakochirurgicznych
poleca połączenie znieczulenia ogólnego i znieczu-
lenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym,
aby wykorzystać zalety obydwu technik. Do tej pory
nie ustalono jednolitej koncepcji: niektórzy stosują
znieczulenie zewnątrzoponowe jako główną metodę
znieczulenia, uzupełniając je anestetykami wziew-
nymi lub dożylnymi w niewielkich dawkach, w celu
zniesienia świadomości, inni zakładają cewnik do
przestrzeni zewnątrzoponowej przed zabiegiem,
lecz analgezję zewnątrzoponową rozpoczynają do-
piero w okresie pooperacyjnym.
Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe w połącze-
 1272 III Anestezjologia specjalistyczna
niu z płytkim znieczuleniem ogólnym skutecznie
prowadzi do zniesienia reakcji stresowej wywołanej
urazem chirurgicznym, a także do zmniejszenia czę-
stości powikłań płucnych.
Cewnik można wprowadzać w odcinku piersiowo-
-szyjnym kręgosłupa (C7–Th4), odcinku piersiowym
(Th4–Th9) lub w odcinku piersiowo-lędźwiowym
(Th9–L2). Dotąd nie rozstrzygnięto, który dostęp jest
najlepszy. Wskazane wydaje się jednak unikanie dostę-
pu wysokiego, ze względu na możliwość rozprzestrze-
niania się środka znieczulającego miejscowo w kierun-
ku dogłowowym, z ewentualną niepożądaną blokadą
nerwów przeponowych. Dostęp lędźwiowy nie jest
również polecany, gdyż w tym przypadku wymagane
są znacznie wyższe dawki środków znieczulających
miejscowo i opioidów, a dodatkowo wykonywana jest
niepotrzebna blokada niższych części ciała.
43.5 Monitorowanie śródoperacyjne
Rodzaj zabiegu torakochirurgicznego i stopień cięż-
kości przedoperacyjnych schorzeń płuc i układu
krążenia określają w znacznej mierze sposób nadzo-
ru śródoperacyjnego.
Standardowe monitorowanie u pacjentów bez schorzeń
43
towarzyszących i problemów śródoperacyjnych obejmuje:
t
NPOJUPSPXBOJF
&,(

t
OJFJOXB[ZKOZ
QPNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP

t
QPNJBS
XEFDIPXFHP
TUŢƒFOJB
UMFOV

t
QVMTPLTZNFUSJŢ

t
LBQOPNFUSJŢ

t
QPNJBS
UFNQFSBUVSZ
DJB’B

Jeśli istnieje podwyższone ryzyko, np. z powodu
uprzednio istniejących schorzeń krążeniowo-odde-
chowych albo szczególnie trudnej techniki opera-
cyjnej, należy rozszerzyć powyższe monitorowanie.
Dodatkowe monitorowanie podczas zabiegów torako-
chirurgicznych u pacjentów z podwyższonym ryzykiem
okołooperacyjnym obejmuje:
t
CF[QPžSFEOJ
QPNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP

t
PžSPELPXF
DJžOJFOJF
ƒZMOF

t
CBEBOJF
HB[PNFUSZD[OF
LSXJ
UŢUOJD[FK
o
PCMJHBUPSZKOJF
QS[Z
[OJFD[V-
MFOJV
[
XFOUZMBDKŕ
KFEOFHP
Q’VDB

t
EJVSF[Ţ
DFXOJL
EP
QŢDIFS[B
NPD[PXFHP
[BL’BEB
TJŢ
X
QS[ZQBELV

[BCJFHØX
USXBKŕDZDI
QPOBE

HPE[

Jeżeli pacjent jest obciążony ciężkimi schorzeniami
płuc i układu krążenia a dodatkowo oczekiwane są
powikłania związane z rodzajem zabiegu chirurgicz-
nego, np. resekcja płuca u pacjenta z przewlekłym
sercem płucnym, mogą być wskazane dodatkowe
metody nadzoru śródoperacyjnego:
t
cewnikowanie tętnicy płucnej,
t
pomiar pojemności minutowej serca,
t
obliczanie oporu naczyń płucnych.
43.6 Czynność układu
oddechowego w ułożeniu na boku
przy otwartej klatce piersiowej
Jeśli otwiera się klatkę piersiową znieczulonego
i wentylowanego w sposób kontrolowany pacjenta,
ułożonego na boku, perfuzja nie zmienia się w spo-
sób istotny, tzn. przepływ krwi przez dolne płuco
jest relatywnie większy niż przez płuco górne. Roz-
dzielenie wentylacji pomiędzy płucami jest jednak
wyraźnie zaburzone, w pozycji bocznej zwiększa się
jeszcze niehomogenność wentylacji i perfuzji, która
występuje nawet przy zamkniętej klatce piersiowej.
Jeśli pacjent z otwartą klatką piersiową oddy-
cha spontanicznie, dochodzi do przesunięcia śród-
piersia i oddechu paradoksalnego. Do przesunięcia
śródpiersia dochodzi w wyniku działania ciśnienia
atmosferycznego, które po otwarciu jamy opłucno-
wej uciska śródpiersie. Oddech spontaniczny po-
większa jeszcze to przesunięcie. Przy wydechu śród-
piersie przemieszcza się na stronę przeciwną.
Oddech paradoksalny powstaje, ponieważ płuco
po stronie otwarcia zapada się na skutek własnych
sił retrakcji. Zapadnięcie zwiększa się podczas wde-
chu przy oddechu spontanicznym, ponieważ ruch
przepony w dół powoduje wnikanie większej ilości
powietrza z otoczenia do jamy opłucnowej. Dodat-
kowo, mieszanina oddechowa z zapadniętego płu-
ca przepływa do płuca położonego niżej, ponieważ
w trakcie spontanicznego wdechu ciśnienie jest tu
niższe.
Przy wydechu stosunki ciśnień odwracają się. Te-
raz powietrze z dolnego płuca przepływa do płuca za-
padniętego, powietrze z jamy opłucnowej wydostaje
się na zewnątrz przez torakotomię. Klinicznie ważne:
8FOUZMBDKB
LPOUSPMPXBOB
[OPTJ
QS[FTVOJŢDJF
žSØEQJFSTJB
J
PEEFDI
QBSB-
EPLTBMOZ
XZTUŢQVKŕDF
X
QP[ZDKJ
CPD[OFK
QS[Z
PUXBSUFK
LMBUDF
QJFSTJPXFK


W trakcie wentylacji mechanicznej także występu-
ją zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji: przy
otwartej klatce piersiowej górne płuco może się bez
przeszkód rozprężać i jest względnie hiperwentylo-
wane, przy jednoczesnym zmniejszeniu przepływu
przez to płuco. Dolne płuco jest natomiast relatyw-
nie gorzej wentylowane w stosunku do zwiększone-
go przepływu. Sprzyja to tworzeniu się niedodmy.
Poza tym istnieje tendencja do przesiąkania płynów
i tworzenia obrzęku w dolnym płucu. Wszystkie te
czynniki powodują, że wymiana gazowa w dolnym
płucu jest upośledzona.
Jeśli wybiórczo stosuje się dodatnie ciśnienie
końcowowydechowe (PEEP) w płucu dolnym,
zwiększa się wentylacja tego płuca, to stosunek wen-
tylacji do perfuzji i wymiana gazowa często się po-
prawiają.
W wyniku wybiórczego zastosowania PEEP wzra-
sta płucny opór naczyniowy, wskutek czego więcej
krwi płynie przez górne płuco. Korzyści z selektyw-
nie zastosowanego PEEP nie są obecnie wystarcza-
jąco oszacowane, dlatego należy ostrożnie stosować
PEEP.
6
[OJFD[VMPOFHP
J
[XJPUD[POFHP
QBDKFOUB
[
PUXBSUŕ
LMBULŕ
QJFSTJPXŕ

V’PƒPOFHP
X
QP[ZDKJ
OB
CPLV
J
XFOUZMPXBOFHP
NFDIBOJD[OJF

t
HØSOF
Q’VDP
KFTU
EPCS[F
XFOUZMPXBOF
J
KFEOPD[FžOJF
ƑMF
QFSGVOEPXBOF

t
EPMOF
Q’VDP
KFTU
EPCS[F
QFSGVOEPXBOF
J
KFEOPD[FžOJF
ƑMF
XFOUZMPXBOF

;
UFHP
QPXPEV
NPHŕ
XZTUŢQPXBŗ
QPXBƒOF
[BCVS[FOJB
TUPTVOLV
XFO-
UZMBDKJ
EP
QFSGV[KJ
[
VQPžMFE[FOJFN
Q’VDOFK
XZNJBOZ
HB[PXFK

43.7 Znieczulenie z wentylacją
jednego płuca
Podczas znieczulenia z wentylacją jednego płu-
ca, oba płuca są od siebie czynnościowo oddzielo-
ne. Operowane, górne płuco nie jest wentylowane
i pozostaje nieruchome, natomiast dolne płuco jest
wentylowane i musi przejąć na siebie całą wentyla-
cję minutową.
Rozdzielenie czynności osiąga się z pomocą ru-
rek intubacyjnych o podwójnym świetle. Rurki
o podwójnym świetle umożliwiają, przy zamknięciu
jednego światła, wyłączenie z wentylacji górnego,
operowanego płuca, które pozostaje nieruchome,
natomiast dolne płuco jest w tym czasie wentylo-
wane przez drugie światło rurki. Oddziela się w ten
sposób od siebie płuco chore i zdrowe, a poza tym
43 Chirurgia klatki piersiowej 1273
poprawiają się warunki operacyjne, gdyż operowa-
ne płuco się nie porusza. Należy przy tym pamiętać,
że:
;OJFD[VMFOJF
[
XFOUZMBDKŕ
KFEOFHP
Q’VDB
QSPXBE[J
EP
[NJBO
D[ZOOP-
žDJPXZDI
LUØSF
EMB
CF[QJFD[FŴTUXB
[OJFD[VMFOJB
NVT[ŕ
CZŗ
[OBOF

BOFTUF[KPMPHPXJ

43.7.1 Patofizjologia
Znieczulenie z wyłączeniem jednego płuca prowa-
dzi zawsze do wewnątrzpłucnego przecieku pra-
wo-lewego. W tym przypadku cała krew z płuca
niewentylowanego spływa z powrotem do lewego
serca, nie ulegając wysyceniu tlenem. Następstwem
jest spadek paO2, który może prowadzić do hipoksji.
W przeciwieństwie do tego, wydalanie dwutlenku
węgla przebiega najczęściej w sposób niezaburzony,
gdyż nadmiernie wentylowane dolne płuco zwięk-
sza oddawanie CO2.
Stopień hipoksji, powstającej w trakcie znieczu-
lenia z wentylacją jednego płuca, jest bardzo różny,
gdyż wiele czynników wpływa na wielkość przepły-
wu krwi przez niewentylowane płuco.
Do najważniejszych należą:
t
hipoksyczny skurcz naczyń płucnych,
t
rodzaj manipulacji chirurgicznych na górnym
płucu, 43
t
przed- i śródoperacyjny stan dolnego płuca,
t
sposób wentylacji dolnego płuca.
Hipoksyczny skurcz naczyń płucnych
Hipoksja wyzwala skurcz naczyń płucnych i w ten
sposób krew omija niedotlenione obszary płuca.
Wewnątrzpłucny przeciek prawo-lewy zmniejsza
się, tzn. w trakcie znieczulenia z wyłączeniem jed-
nego płuca spada przepływ w łożysku naczyniowym
płuca niewentylowanego. W jakim zakresie zwięk-
szy się teraz przepływ krwi przez wentylowane dol-
ne płuco, zależy przede wszystkim od oporu naczy-
niowego w tym płucu. Klinicznie ważne:
/BMFƒZ
VOJLBŗ
D[ZOOJLØX
LUØSF
[XJŢLT[BKŕ
PQØS
OBD[ZOJPXZ
X
EPMOZN

Q’VDV

Należą do nich:
t
niskie, wdechowe stężenie tlenu,
 1274 III Anestezjologia specjalistyczna
t
wybiórcze zastosowanie PEEP w dolnym płucu,
t
wychłodzenie pacjenta.
Niekorzystnie wpływają także wszystkie czynniki,
które upośledzają mechanizm hipoksyjnego skur-
czu naczyń w płucu niewentylowanym, np.:
t
wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej powyżej
18 mm Hg,
t
leki rozszerzające naczynia, takie jak nitroprusy-
dek sodu i nitrogliceryna,
t
aminofilina i izoproterenol,
t
hiperwentylacja z paCO2 poniżej 30 mm Hg.
Wszystkie te czynniki przyczyniają się do tego, że
ponownie wzrasta przepływ przez płuco niewen-
tylowane i pogarszają się warunki wymiany gazo-
wej w płucach. Anestetyki wziewne w warunkach
klinicznych nie wpływają na hipoksyczny skurcz
naczyń płucnych lub powodują jego niewielkie osła-
bienie. Dotyczy to także anestetyków dożylnych,
ketaminy oraz znieczulenia zewnątrzoponowego
w odcinku piersiowym.
Manipulacje chirurgiczne na górnym płucu
Ucisk i retrakcja górnego płuca zmniejszają perfuzję
w obszarze operowanym, trudno jednak przewidzieć
rozmiar tych zmian. W trakcie traumatyzacji tkanki
płucnej mogą również zostać uwolnione działające
miejscowo prostaglandyny i w ten sposób manipu-
43 lacje chirurgiczne mogą zarówno nasilać, jak i osła-
biać hipoksyczny skurcz naczyń płucnych.
Stan czynnościowy dolnego płuca
Na czynność dolnego płuca, a przez to na wiel-
kość przecieku prawo-lewego, może wpływać wiele
czynników. Klinicznie ważne są przede wszystkim
powstające śródoperacyjnie strefy niedodmy oraz
wzrost ilości płynu w tkance płucnej, przy długo-
trwałym ułożeniu na boku. Pogarsza to wymianę
gazową w płucach.
Metody wentylacji dolnego płuca
Poprzez sposób wentylacji dolnego płuca można
wpływać na ukrwienie płuca niewentylowanego.
Wysokie stężenie wdechowe tlenu może nasilać
rozszerzenie naczyń dolnego płuca i tym samym
współdziałać korzystnie z hipoksycznym skurczem
naczyń w górnym płucu. Należy jednak pamiętać,
że wysokie stężenia tlenu prowadzą do powstawania
niedodmy resorpcyjnej.
Także wpływ PEEP na dolne płuco jest trudny do
przewidzenia: wentylacja dolnego płuca poprawia się
co prawda, jednakże spowodowany przez PEEP wzrost
oporu płucnego może niekorzystnie wpływać na hipok-
syczny skurcz naczyń górnego płuca. Klinicznie ważne:
8
USBLDJF
[BCJFHØX
UPSBLPDIJSVSHJD[OZDI
XZNJBOB
HB[PXB
KFTU
NOJFK

VQPžMFE[POB
QPED[BT
LPOXFODKPOBMOFK
XFOUZMBDKJ
OJƒ
X
QS[ZQBELV

[OJFD[VMFOJB
[
XFOUZMBDKŕ
KFEOFHP
Q’VDB

43.7.2 Wskazania
Do znieczulenia z wentylacją jednego płuca istnieją
wskazania względne i bezwzględne (tab. 43.1) Czyn-
nościowe rozdzielenie obu płuc jest np. absolutnie
wskazane w celu uniknięcia rozprzestrzenienia się
infekcji z chorego płuca na drugie, jeszcze zdrowe.
Względne wskazania do znieczulenia z wentylacją
jednego płuca występują w zabiegach, w których
może ono ułatwić postępowanie chirurgiczne.
Tabela 43.1 Wskazania do znieczulenia z wentylacją jednego płuca
8TLB[BOJB
CF[X[HMŢEOF

t
[BQPCJFHBOJF
[BLBƒFOJV
[ESPXFHP
Q’VDB
t
NBTZXOF
LSXBXJFOJB
t
QS[FUPLB
PTLS[FMPXPPQ’VDOPXB
t
KFEOPTUSPOOB
UPSCJFM
PMCS[ZNJB
t
[FTQؒ
C’PO
T[LMJTUZDI
KFEOFHP
Q’VDB
8TLB[BOJB
X[HMŢEOF
t
UŢUOJBL
BPSUZ
X
PEDJOLV
QJFSTJPXZN
t
SFTFLDKB
Q’VDB
VTVOJŢDJF
HØSOFHP
Q’BUB
t
SFTFLDKB
QS[F’ZLV
t
MPCFLUPNJB

43.7.3 Techniki intubacji
Do znieczulenia z wentylacją jednego płuca używa
się obecnie prawie wyłącznie rurek dotchawiczych
o podwójnym świetle, rzadko natomiast blokerów
i rurek dooskrzelowych.
Rurki o podwójnym świetle
Do znieczulenia z wentylacją jednego płuca naj-
częściej używa się rurek o podwójnym świetle. Ich

Ryc. 43.1 ŒŕD[OJL
$PCCB
EP
SVSFL
P
QPEXØKOZN
žXJFUMF

znaczna zaleta w obsłudze polega na tym, że można
je wkładać na ślepo do wybranego oskrzela główne-
go; właściwe położenie sprawdza się przez uszczel-
nianie i odszczelnianie mankietów rurki w połącze-
niu z osłuchiwaniem klatki piersiowej. Rurki te są
łączone z aparatem do znieczulenia za pomocą łącz-
nika Cobba (zob. ryc. 43.1).
Wszystkie rurki o podwójnym świetle posiada-
ją proksymalny mankiet uszczelniający w tcha-
wicy oraz dystalny mankiet w oskrzelu głównym.
W praktyce klinicznej używa się następujących ty-
pów rurek:
t
rurka Robertshawa,
t
rurka Carlensa,
t
rurka White’a,
t
rurka Bryce’a-Smitha.
Rurka Robertshawa (ryc. 43.2). Jest to najczęściej
używana rurka o podwójnym świetle. Światła są
w kształcie litery D, leżą bocznie obok siebie i ma-
ją większą średnicę niż w rurce Carlensa. Rurka
nie posiada haczyka ostrogowego, ma jednakże
dwie krzywizny, ułatwiające umiejscowienie rurki
w oskrzelach.
Istnieją dwie odmiany rurek Robertshawa: do pra-
wostronnej i lewostronnej intubacji wewnątrzo-
skrzelowej. Dystalny mankiet uszczelniający prawo-
stronnej rurki Robertshawa ma szczelinowaty otwór
służący do wentylacji górnego płata płuca prawego.
Rurki Robertshawa są wykonane z przejrzystego
tworzywa sztucznego i są dostępne w rozmiarach
35, 37, 39 i 41; natomiast rozmiary 29 i 26 F służą
tylko do lewostronnej intubacji.
Zaletami rurki Robertshawa w porównaniu z in-
nymi rurkami o podwójnym świetle są:
t
łatwiejsze wprowadzanie,
t
większa średnica.
43 Chirurgia klatki piersiowej 1275
a b
Ryc. 43.2 3VSLJ
3PCFSUTIBXB

B
EP
QSBXPTUSPOOFK
JOUVCBDKJ
[F
T[D[FMJOŕ
X
EZTUBMOZN
NBOLJFDJF
VT[D[FM-
OJBKŕDZN

C
EP
MFXPTUSPOOFK
JOUVCBDKJ

43
Rurka Carlensa. Ta rurka o podwójnym świetle
służy do intubacji lewego oskrzela głównego. Po-
siada dwie krzywizny, jak również haczyk ostrogo-
wy, w celu łatwiejszego wprowadzania do lewego
oskrzela głównego.
Znacznymi wadami tej rurki są:
t
niebezpieczeństwo zranienia krtani,
t
oderwanie haczyka ostrogowego in situ,
t
utrudnienia przy resekcji płuca.
Ponieważ przekrój obydwu świateł jest owalny, nie
zawsze można wprowadzić cewnik do odsysania.
Rurka White’a. Jest to zmodyfikowana rurka Car-
lensa, która służy do intubacji prawego oskrzela
głównego. Dystalny, oskrzelowy mankiet uszczel-
niający posiada szczelinowaty otwór, przez który
można wentylować, górny płat prawego płuca. Rur-
ka ma podobne wady jak rurka Carlensa.
Rurka Bryce’a-Smitha. Także i ta rurka jest mo-
dyfikacją rurki Carlensa, nie ma jednakże haczyka
 1276 III Anestezjologia specjalistyczna
ostrogowego, a światła są okrągłe. Istnieją rurki do
prawostronnej i lewostronnej intubacji głównego
oskrzela. W dystalnym mankiecie rurki prawostron-
nej znajduje się szczelinowaty otwór, służący do wen-
tylacji prawego, górnego płata. Rurki Bryce’a-Smitha
dostępne są w trzech wielkościach, odpowiadających
ich wewnętrznej średnicy: 6, 6.5 i 7mm.
II Wskazówki praktyczne przy zakładaniu rurek
o podwójnym świetle:
t
Lewostronne rurki stosuje się podczas operacji pra-
wego płuca i wybiórczej wentylacji lewego płuca.
t
Do izolacji lewego płuca i wybiórczej wentylacji
prawego może być założona rurka o podwójnym
świetle zarówno do prawo-, jak i lewostronnej
intubacji.
t
Jeśli używa się rurki prawostronnej, by lewe płu-
co pozostawało w bezruchu, powstaje ryzyko, że
górny płat prawego płuca nie będzie dostatecznie
wentylowany. Dlatego lewostronne rurki o po-
dwójnym świetle są najczęściej używane podczas
wszystkich operacji w znieczuleniu z wyłącze-
niem jednego płuca. II
Techniki intubacji za pomocą rurek
o podwójnym świetle
Technika intubacji dooskrzelowej za pomocą rurki
o podwójnym świetle jest najczęściej prosta, jeśli
43 przestrzega się następujących zasad:
ಶPrzed intubacją
OBMFƒZ
TQSBXE[Jŗ
NBOLJFUZ
VT[D[FMOJBKŕDF
J
QP-
’ŕD[FOJB
QPE
X[HMŢEFN
T[D[FMOPžDJ
OBTUŢQOJF
SVSLŢ
QPTNBSPXBŗ

ƒFMFN
/BMFƒZ
NJFŗ
X
QPHPUPXJV
QSPXBEOJDŢ
J
CSPODIPTLPQ
OB

XZQBEFL
USVEOPžDJ
X
JOUVCBDKJ

ಶ%P
laryngoskopii
VƒZXB
TJŢ
’ZƒLJ
UZQV
.BDJOUPTI

ಶRurki Robertshawa
XQSPXBE[B
TJŢ
X
UFO
TQPTØC
ƒF
wklęsłość

LPŴDØXLJ
SVSLJ
MFƒZ
ku przodowi
(EZ
LPOJFD
SVSLJ
QS[FLSPD[Z
TUSVOZ

H’PTPXF
obraca się ją o 90o
5FSB[
XLMŢT’Pžŗ
SVSLJ
MFƒZ
bocznie
B
SVSLB

QS[FžMJ[HVKF
TJŢ
QS[Z
EBMT[ZN
QS[FTVXBOJV
EP
XZCSBOFHP
PTLS[FMB

H’ØXOFHP
/BTUŢQOJF
QS[Z’ŕD[B
TJŢ
TQFDKBMOZ
EXVE[JFMOZ
’ŕD[OJL
EP

QS[ZOBMFƒOZDI
J
PEQPXJFEOJP
XFOUZMPXBOZDI
žXJBUF’
SVSLJ
QPUFN

XZQF’OJB
TJŢ
NBOLJFU
VT[D[FMOJBKŕDZ
X
UDIBXJDZ
J
XFOUZMVKF
TJŢ
QBDKFO-
UB
+FžMJ
PCZEXB
Q’VDB
Tŕ
XFOUZMPXBOF
SVSLB
KFTU
[B’PƒPOB
QPQSBXOJF

ಶ o podwójnym świetle z haczykiem ostrogowym

Rurki
XQSPXBE[B
TJŢ
PTUSPƒOJF
QS[F[
T[QBSŢ
H’PžOJ
X
UFO
TQPTØC
ƒF
IBD[ZL

KFTU
TLJFSPXBOZ
ku tyłowi
%PQJFSP
HEZ
LPŴDØXLB
SVSLJ
QS[FLSPD[Z

TUSVOZ
H’PTPXF
XUFEZ
PCSBDB
TJŢ
SVSLŢ
X
UFO
TQPTØC
ƒF
IBD[ZL
KFTU

TLJFSPXBOZ
ku przodowi
J
X
UZN
QP’PƒFOJV
QS[FLSBD[B
TJŢ
H’PžOJŢ
(EZ

LPOJFD
SVSLJ
J
IBD[ZL
PTUSPHPXZ
[PTUBOŕ
QS[FTVOJŢUF
QP[B
LSUBŴ
EP

UDIBXJDZ
XUFEZ
SVSLŢ
obraca się o 90o
8ØXD[BT
LPOJFD
SVSLJ
QS[Z
EBM-
T[ZN
QS[FTVXBOJV
QS[FžMJ[HVKF
TJŢ
EP
XZCSBOFHP
PTLS[FMB
H’ØXOFHP

ಶ3VSLŢ
XTVXB
TJŢ
Bƒ
EP
XZD[VDJB
VNJBSLPXBOFHP
PQPSV
LJFEZ

LPOJFD
SVSLJ
TQPD[ZXB
X
XZCSBOZN
PTLS[FMV
B
IBD[ZL
PTUSPHPXZ
OB

PTUSPE[F
UDIBXJDZ
ಶ(EZ
XFE’VH
QS[FXJEZXBŴ
SVSLB
[OBKEVKF
TJŢ
XFXOŕUS[
PTLS[FMB

OBMFƒZ
TUBSBOOJF
TQSBXE[Jŗ
QP’PƒFOJF
J
E[JB’BOJF
SVSLJ
1. Kontrola położenia w tchawicy:
o
6T[D[FMOJŗ
NBOLJFU
UDIBXJD[Z
o

0EEZDIBŗ
SŢD[OJF
[
EVƒŕ
D[ŢTUPžDJŕ
PCZEXB
Q’VDB
NVT[ŕ
TJŢ

XFOUZMPXBŗ

o

8
QS[FDJXOZN
SB[JF
SVSLŢ
OBMFƒZ
QPEDJŕHOŕŗ
P
PL

DN
J
QP-
OPXOJF
TQSBXE[Jŗ
XFOUZMBDKŢ

2. Kontrola lewego mankietu wewnątrzoskrzelowego:
o

;BDJTOŕŗ
QSBXZ
QS[FXØE
’ŕD[OJLB
UBL
ƒFCZ
QPXJFUS[F
OJF

NPH’P
TJŢ
EPTUBXBŗ
EP
QSBXFHP
žXJBU’B
MFXZ
NBOLJFU
UBL

VT[D[FMOJŗ
ƒFCZ
QP
QSBXFK
TUSPOJF
OJF
CZ’P
T’ZDIBŗ
T[NFSØX

PEEFDIPXZDI
KFžMJ
SVSLB
MFƒZ
QSBXJE’PXP
XFOUZMPXBOB

CŢE[JF
UZMLP
MFXB
TUSPOB

o

/BTUŢQOJF
[EKŕŗ
[BDJTL
[
QSBXFHP
QS[FXPEV
’ŕD[OJLB
J
TQSBX-
E[Jŗ
PT’VDIJXBOJFN
T[NFSZ
PEEFDIPXF
1PXJOOZ
CZŗ
T’ZT[BM-
OF
PCB
Q’VDB

3. Kontrola prawej strony:
o

-FXZ
QS[FXØE
’ŕD[OJLB
[BDJTOŕŗ
UBL
ƒFCZ
QPXJFUS[F
OJF
NPH’P

TJŢ
EPTUBXBŗ
EP
MFXFHP
Q’VDB 

o

OT’VDIBŗ
T[NFSZ
PEEFDIPXF
KFžMJ
LPOJFD
SVSLJ
MFƒZ
QSBXJE’P-
XP
XFOUZMPXBOF
CŢE[JF
UZMLP
QSBXF
Q’VDP
Aby sprawdzić poprawność prawostronnej intu-
bacji postępuje się w sposób odwrotny. Po intubacji
prawostronnej należy szczególnie zwrócić uwagę
na wentylację górnego płata prawego płuca.
Intubacja bronchofiberoskopowa
i kontrola położenia rurki
Jeśli to możliwe, należy sprawdzić wewnątrzoskrze-
lowe położenie rurki za pomocą bronchofibero-
skopu, gdyż jak się okazuje błędne położenie rurki
zdarza się często, jeśli anestezjolog sprawdza poło-
żenie tylko metodami klinicznymi. Po zakończeniu
zabiegu operacyjnego należy ponownie skontrolo-
wać położenie rurki, gdyż z powodów manipulacji
chirurgicznych rurka może zostać wsunięta za głę-
boko lub ulec przemieszczeniu do oskrzela strony
przeciwnej.
Konieczny jest do tego bronchofiberoskop o ma-
łej średnicy, który może być bez oporu przesuwany
przez obydwa światła rurki do płuc. W przypadku
rurek 41 i 39 F można używać bronchofiberosko-
pu o średnicy 4,9 mm, przy mniejszych rurkach
– o średnicy 3,6 mm, przy małych 26 i 28 F – 2,2
 43 Chirurgia klatki piersiowej 1277

mm. Wprowadzenie bronchoskopu do każdego

ze świateł rurki następuje przez łącznik z zastawką
uszczelniającą. Zastawka gwarantuje uszczelnienie
bronchoskopu w trakcie wentylacji.

Intubacja dooskrzelowa za pomocą bronchosko-

pu. W przypadku bronchofiberoskopowej intubacji Widok na rozdwo-
lewego oskrzela głównego, najpierw wkłada się rurkę jenie tchawicy
o podwójnym świetle w zwykły sposób i następnie i prawe oskrzele
główne
wentyluje płuca przez obydwa światła rurki. W dal-
szej kolejności wprowadza się bronchofiberoskop
przez membranę łącznika do lewego (oskrzelowe-
go) światła, nie przerywając wentylacji. Po uwidocz-
nieniu ostrogi tchawicy przemieszcza się bronchofi-
beroskop do lewego oskrzela głównego i na koniec Widok na oskrzele
wsuwa rurkę używając bronchoskopu jako prowad- lewego górnego
nicy. Następnie wyciąga się bronchoskop i wprowa- i dolnego płata
dza go przez prawe (tchawicze) światło, przesuwając a
aż do widoku na ostrogę tchawicy i właściwego po-
łożenia mankietu oskrzelowego.
Przy prawostronnej intubacji dooskrzelowej po-
stępuje się odpowiednio: przesuwa się bronchoskop
do prawego oskrzela, wsuwa prawostronną rurkę do
prawego oskrzela, a następnie kontroluje położenie
jak opisano poniżej. Widok na oskrzele Widok na rozdwo-
Przy fiberoskopowej kontroli położenia rurki górnego płata jenie tchawicy
płuca prawego i lewe oskrzele
o podwójnym świetle należy pamiętać: główne

;B
QPNPDŕ
HJŢULJFHP
CSPODIPTLPQV
NPƒOB
T[ZCLP
J
’BUXP
TLPOUSPMPXBŗ

QP’PƒFOJF
SVSLJ
6
OJFLUØSZDI
QBDKFOUØX
OJF
KFTU
UP
KFEOBL
NPƒMJXF
QP-
NJNP
EVƒFK
[SŢD[OPžDJ
J
OBL’BEV
D[BTV
"OBUPNJD[OJF
QPQSBXOF
QP’P-
ƒFOJF
SVSLJ
OJF
KFTU
SØXOJFƒ
HXBSBODKŕ
EPTUBUFD[OFHP
D[ZOOPžDJPXFHP

SP[E[JFMFOJB
PCV
Q’VD
3P[E[JFMFOJF
D[ZOOPžDJPXF
Q’VD
NPƒOB
PDFOJŗ

UZMLP
QPQS[F[
PT’VDIJXBOJF
J
PHMŕEBOJF
LMBULJ
QJFSTJPXFK

Rurka o podwójnym świetle do lewostronnej in-
tubacji (ryc. 43.3a). Patrząc przez światło prawe
(tchawicze) rurki, przy jej prawidłowym położeniu,
można bez problemu zobaczyć ostrogę tchawicy,
lewe światło rurki jest skierowane na lewo, a górna
część mankietu oskrzelowego znajduje się dokład-
nie pod ostrogą. Mankiet nie powinien się wybrzu-
szać powyżej ostrogi, ani przemieszczać jej na bok.
Kontrola lewego światła rurki najczęściej nie jest
konieczna.
Rurka o podwójnym świetle do prawostronnej in-
tubacji (ryc. 43.3b). Bronchofiberoskop wprowadza
się przez lewe (tchawicze) światło rurki. Widoczna
jest wolna ostroga i odejście prawego światła rurki
na prawo. Prawy, oskrzelowy mankiet uszczelniają-
43
Widok na oskrzele prawego
środkowego i dolnego
płata płuca prawego
b
Ryc. 43.3 ,POUSPMB
CSPODIPmCFSPTLPQPXB

B
MFXPTUSPOOF
C
QSBXPTUSPOOF
QP’PƒFOJF
SVSLJ
X
PTLS[FMV
cy znajduje się poniżej ostrogi, nie zawsze jest jed-
nak widoczny.
Patrząc przez prawe (oskrzelowe) światło rurki
widoczna jest ostroga prawego oskrzela głównego
poniżej końca rurki. Powinno być również widoczne
oskrzele prawego górnego płata, po przejściu bron-
chofiberoskopem przez szczelinę wentylacyjną rurki.
 1278 III Anestezjologia specjalistyczna

Po intubacji dooskrzelowej przekłada się ostroż-

nie pacjenta na bok, aby nie przemieścić rurki z jej
pierwotnego położenia. Na zakończenie wszystkich
czynności przy układaniu, trzeba ponownie spraw-
dzić prawidłowość położenia rurki, osłuchując klat-
kę piersiową lub najlepiej ponownie fiberoskopowo.

Intubacja za pomocą prowadnicy

lub specjalnego introducera
w przypadku trudnej intubacji
W przypadku trudnej intubacji do umiejscowienia
rurki o podwójnym świetle można użyć przedłużo-
ną prowadnicę lub specjalny introducer (specjalna
giętka sonda co najmniej dwa razy dłuższa od dłu-
gości rurki z miękkim zakończeniem). Zaleca się
wprowadzenie prowadnicy przez światło tchawicze
rurki jeszcze przed rozpoczęciem intubacji, gdyż nie
zawsze udaje się wprowadzenie rurki po znajdują-
cym się już w tchawicy prowadniku. Podczas wpro- a
wadzania rurki należy używać laryngoskopu, gdyż
ułatwia to całą procedurę.

Nieprawidłowe położenie rurki

o podwójnym świetle
Nieprawidłowości w umiejscowieniu rurki o po-
dwójnym świetle (ryc. 43.4) mogą wystąpić pierwot-
nie, przy zakładaniu rurki lub podczas zmiany po-
43 zycji w trakcie operacji. Mogą one polegać na zatka-
niu oskrzela przez mankiet lub ścianę rurki albo na
zamknięciu światła rurki przez mankiet oskrzelowy
i prowadzą do niedostatecznej wentylacji części płu-
ca wentylowanego albo do utrzymującego się braku
zapadnięcia płuca operowanego.

Błędy w położeniu rurki do lewostronnej intuba-

cji. Można wyróżnić następujące główne nieprawi-
dłowości w ułożeniu rurki o podwójnym świetle do
lewostronnej intubacji, dotyczące całego płuca:
t
Jeśli rurka jest zbyt głęboko założona: zakoń-
czenia obydwu świateł znajdują się w lewym
oskrzelu. Po uszczelnieniu obydwu mankietów
i zaciśnięciu (lewego) oskrzelowego przewodu
doprowadzającego nie słychać podczas wentyla-
cji szmerów oddechowych nad prawym płucem.
t
Jeśli rurka jest włożona zbyt płytko: obydwa
ujścia znajdują się w tchawicy. Przy zaciśnięciu
prawego przewodu doprowadzającego, pomi-
mo uszczelnienia mankietów, szmery odde-
chowe będą słyszalne obustronnie, natomiast
po zaciśnięciu lewego (i obydwu mankietach
b
Ryc. 43.4 /JFQSBXJE’PXF
VNJFKTDPXJFOJF
SVSLJ
P
QPEXØKOZN
žXJFUMF
B
SVSLB
MFXPTUSPOOB
X’PƒPOB
[CZU
H’ŢCPLP
C
SVSLB
QSBXPTUSPOOB
X’PƒPOB
[CZU
H’ŢCPLP
uszczelnionych) nie słychać wcale lub słychać
tylko nieznaczne szmery oddechowe. Po zaci-
śnięciu lewego przewodu doprowadzającego
i przy opróżnionym lewym mankiecie ponownie
słychać szmery po obu stronach.
t
Jeśli rurka została założona do prawego, zamiast
do lewego oskrzela, to przynajmniej oskrze-

lowa część rurki jest nieprawidłowo położona
w prawym oskrzelu głównym. Po zaciśnięciu
tchawiczego przewodu doprowadzającego i przy
wypełnionym mankiecie słyszy się szmery odde-
chowe po stronie prawej, po zaciśnięciu lewego
przewodu i uszczelnionych mankietach nie
słychać szmerów lub słychać bardzo słabo. Przy
zaciśnięciu lewej strony i opróżnionym lewym
mankiecie słychać szmery po prawej stronie.
t
Jeśli mankiet oskrzelowy jest zbyt mocno napeł-
niony; powstaje przepuklina mankietu z prze-
sunięciem ostrogi tchawicy w prawo. Upośledza
to wentylację prawego płuca, a przez zwężenie
światła oskrzeli także lewego.
Zatkanie oskrzela górnego płata prawego płu-
ca. Gdy oskrzelowa część rurki zamyka wejście do
oskrzela płata górnego, dochodzi do niedostatecz-
nej wentylacji płuca nieoperowanego. Może to po-
wodować hipoksję i wzrost ciśnień oddechowych.
Powikłanie to występuje częściej w przypadku pra-
wostronnej intubacji.
Wpływ zmian ułożenia i manipulacji operacyj-
nych. Zmiany ułożenia usposabiają do przemiesz-
czenia rurki o podwójnym świetle. Z powodu przy-
gięcia głowy rurka może wsunąć się zbyt głęboko,
podczas odgięcia głowy i pociągania za niedosta-
tecznie umocowaną rurkę może się ona wysunąć.
Ponadto w czasie zabiegu rurka może zostać prze-
mieszczona przy manipulacjach chirurgicznych
w okolicy wnęki.
/BH’Z
X[SPTU
DJžOJFŴ
PEEFDIPXZDI
IJQPLTFNJB
MVC
QPKBXJFOJF
TJŢ
SV-
DIØX
PEEFDIPXZDI
QJFSXPUOJF
XZ’ŕD[POFHP
Q’VDB
XTLB[VKŕ
OB
QS[F-
NJFT[D[FOJF
SVSLJ
P
QPEXØKOZN
žXJFUMF
8
QS[ZQBELV
QPKBXJFOJB
TJŢ

UZDI
PCKBXØX
OBMFƒZ
OBUZDINJBTU
TQSBXE[Jŗ
GJCFSPTLPQPXP
QP’PƒFOJF

SVSLJ
J
FXFOUVBMOJF
TLPSZHPXBŗ
KFK
QP’PƒFOJF
KFžMJ
UP
LPOJFD[OF
QS[Z

NBOVBMOFK
QPNPDZ
PQFSBUPSB
Powikłania spowodowane
przez rurki o podwójnym świetle
Podczas stosowania rurek o podwójnym świetle,
w trakcie wentylacji jednego płuca, oprócz zaburzeń
wymiany gazowej mogą wystąpić następujące powi-
kłania:
t
zranienie krtani, szczególnie przez rurki Carlen-
sa,
t
pęknięcie tchawicy,
t
pęknięcie oskrzela.
43 Chirurgia klatki piersiowej 1279
Bloker oskrzelowy
Blokerów oskrzelowych używa się przede wszystkim
u dzieci, gdyż rurki o podwójnym świetle są zbyt
duże dla tej grupy wiekowej. Najczęściej można za-
mknąć tylko oskrzele główne. Wentylacja obwodo-
wo w stosunku do blokera jest niemożliwa, jednakże
można odsysać powietrze przez bloker z mankietem
uszczelniającym. Blokery oskrzelowe mogą być do-
kładnie umiejscowione tylko za pomocą broncho-
skopu.
Ze względu na coraz lepsze rozwiązania technicz-
ne blokery oskrzelowe stosowane są coraz częściej
również u dorosłych w celu umożliwienia wentylacji
jednego płuca lub odizolowania określonych płatów
płucnych. Nowoczesne blokery oskrzelowe mają
mały otwór, przez który można odpowietrzyć izolo-
wane płuco. Prawidłowe położenie blokera można
skontrolować jedynie za pomocą bronchofiberosko-
pu. Używane są dwa typy blokerów oskrzelowych:
t
bloker oskrzelowy univent,
t
bloker oskrzelowy Arndta.
Bloker oskrzelowy univent
lub torque control blocker
Bloker oskrzelowy univent (zob. ryc. 43.5) składa
się z rurki intubacyjnej, w której znajduje się kanał
z ruchomym, giętkim blokerem oskrzelowym. Man-
kiet blokujący blokera może zamykać światło pra- 43
wego lub lewego oskrzela głównego, a także każde
oskrzele poboczne. W celu zablokowania oskrzela
głównego konieczne jest podanie do mankietu 4–8
ml powietrza; do blokady oskrzela płatowego wy-
starcza około 2 ml.
Technika wprowadzenia i umiejscowienia blo-
kera oskrzelowego univent jest łatwa; umożliwia
on poza tym selektywne blokowanie pojedynczych
płatów płuca. Poprzez centralny otwór (o średnicy
2 mm) można odessać powietrze i podać tlen. Prze-
intubowanie chorego w celu prowadzenia wentyla-
cji mechanicznej w okresie pooperacyjnym nie jest
konieczne.
Wprowadzanie blokera oskrzelowego powinno
zasadniczo odbywać się pod kontrolą bronchofibe-
roskopu, gdyż wsuwanie go „na ślepo“ może prowa-
dzić do nieprawidłowego umiejscowienia, a także
do perforacji drzewa oskrzelowego z wystąpieniem
odmy prężnej.
Średnica wewnętrzna stosowanych rurek univent
dla dorosłych wynosi 6,0–9,0 mm, a średnica ze-
wnętrzna 9,7–12,7 mm (11,5–14,5 mm).
 1280 III Anestezjologia specjalistyczna
Ryc. 43.5 #MPLFS
PTLS[FMPXZ
VOJWFOU
Wskazania do zastosowania blokera oskrzelowego u do-
rosłych:
t
KFƒFMJ
QP
[BCJFHV
PQFSBDZKOZN
QS[FJOUVCPXBOJF
QBDKFOUB
[
S؃OZDI

X[HMŢEØX
KFTU
CBSE[P
SZ[ZLPXOF
t
KFžMJ
X
PLSFTJF
žSØEPQFSBDZKOZN
DIPSZ
NVTJ
[PTUBŗ
QS[F’PƒPOZ
[
QP-
[ZDKJ
CPD[OFK
OB
CS[VDI t
bloker 5 F: średnica wewnętrzna rurki 4,5 mm.
43 t
X
QS[ZQBELV
LSXJPQMVDJB
MVC
TLB[Z
LSXPUPD[OFK
t
KFƒFMJ
SVSLB
JOUVCBDZKOB
P
QPEXØKOZN
žXJFUMF
OJF
NPƒF
[PTUBŗ
[B’PƒP-
OB
[F
X[HMŢEV
OB
XZTUŢQPXBOJF
USVEOZDI
XBSVOLØX
BOBUPNJD[OZDI t
Można założyć go u już zaintubowanego pacjen-
t
X
S[BELP
XZTUŢQVKŕDZDI
QS[ZQBELBDI
[BCJFHØX
DIJSVSHJD[OZDI

QS[FQSPXBE[BOZDI
X
PCSŢCJF
PCZEXØDI
Q’VD
8QSPXBE[FOJF
CMPLFSB
VOJWFOU
ಶ3VSLŢ
JOUVCBDZKOŕ
P
QPKFEZOD[ZN
žXJFUMF
[
CMPLFSFN
PTLS[FMPXZN

XTVOŕŗ
EP
UDIBXJDZ
ಶ8ZQF’OJŗ
NBOLJFU
CMPLVKŕDZ
SVSLJ
JOUVCBDZKOFK
J
XFOUZMPXBŗ
QS[F[

OJŕ
QBDKFOUB
ಶ8QSPXBE[Jŗ
CSPODIPGJCFSPTLPQ
QS[F[
TQFDKBMOZ
’ŕD[OJL
EP
žXJBU’B

SVSLJ
SØXOPD[FžOJF
QSPXBE[Jŗ
XFOUZMBDKŢ
DIPSFHP
ಶ6XJEPD[OJŗ
PTUSPHŢ
UDIBXJDZ
PSB[
MFXF
J
QSBXF
PTLS[FMF
H’ØXOF
ಶ8ZQVžDJŗ
D[ŢžDJPXP
QPXJFUS[F
[
NBOLJFUV
CMPLVKŕDFHP
J
TLSŢDJŗ

SVSLŢ
VOJWFOU
X
TUSPOŢ
CMPLPXBOFHP
Q’VDB
OBTUŢQOJF
[MPLBMJ[PXBŗ

CMPLFS
PTLS[FMPXZ
QPQS[F[
QS[FTVXBOJF
HP
EP
QS[PEV
J
EP
UZ’V
ಶ1PE
LPOUSPMŕ
CSPODIPTLPQV
XTVOŕŗ
CMPLFS
PTLS[FMPXZ
PLP’P

NN

X
TUSPOŢ
CMPLPXBOFHP
PTLS[FMB
H’ØXOFHP
[B[XZD[BK
CF[
TQF-
DKBMOZDI
USVEOPžDJ
VEBKF
TJŢ
QS[FNJFžDJŗ
HP
EP
PTLS[FMB
H’ØXOFHP

EZTUBMOZ
PUXØS
SVSLJ
VOJWFOU
QPXJOJFO
[OBKEPXBŗ
TJŢ
QS[ZOBKNOJFK

o
DN
QPXZƒFK
PTUSPHJ
UDIBXJDZ
ಶ+FƒFMJ
QMBOPXBOF
KFTU
[BCMPLPXBOJF
MFXFHP
PTLS[FMB
H’ØXOFHP

OBMFƒZ
SVSLŢ
TLSŢDJŗ
P
¡
X
MFXP
UBL
BCZ
KFK
XLMŢT’B
LS[ZXJ[OB

TLJFSPXBOB
CZ’B
X
MFXP
X
DFMV
[BCMPLPXBOJB
QSBXFHP
PTLS[FMB

H’ØXOFHP
OBMFƒZ
QPTUŢQPXBŗ
PEXSPUOJF
ಶ/BTUŢQOJF
OBMFƒZ
XZQF’OJŗ
NBOLJFU
CMPLFSB
X
UBLJ
TQPTØC
BCZ
KFHP

QSPLTZNBMOB
D[Ţžŗ
XJEPD[OB
CZ’B
QPOJƒFK
PTUSPHJ

Bloker oskrzelowy Arndta
Bloker oskrzelowy Arndta (zob. ryc. 43.6) jest wpro-
wadzany przez zwykłą rurkę intubacyjną. Koniecz-
ny do tego jest bronchofiberoskop. Zestaw do blo-
kowania oskrzela składa się z cewnika 7 F lub 9 F
z mankietem uszczelniającym i wielowejściowego
adaptera. Bloker posiada centralnie położone świa-
tło o średnicy 1,4 mm. Na dystalnym końcu cewnika
9 F znajdują się otworki służące od odessania powie-
trza z zablokowanego płuca. Wewnętrzne światło
blokera zawiera giętki drut nylonowy, który zaczyna
się na proksymalnym końcu, a na zakończeniu dy-
stalnym opuszcza bloker jako mała, ruchoma pętla.
Drut ten można podciągać i wsuwać z proksymal-
nego końca blokera; poza tym służy on jako szyna
dla wprowadzanego bronchofiberoskopu.
Zalecane wielkości minimalne rurek intubacyj-
nych dla blokera Arndta:
t
bloker 9 F: średnica wewnętrzna rurki 7,5 mm,
t
bloker 7 F: średnica wewnętrzna rurki 6,0 mm,
Zalety blokera to:
ta.
t
Można zastosować go przy intubacji przez nos.
t
U pacjentów po pneumonektomii można wyko-
nać selektywną blokadę płatową.
Ryc. 43.6 #MPLFS
PTLS[FMPXZ
"SOEUB
J
CSPODIPmCFSPTLPQ
X
TUBOEBSEPXFK

SVSDF
JOUVCBDZKOFK
.BHJMMB

t
Jest selektywnym blokerem podczas masywnych
krwawień wewnątrzpłucnych.
t
Nie jest konieczne przeintubowanie pacjenta
w celu prowadzenia wentylacji mechanicznej
w okresie pooperacyjnym.
t
Możliwe jest zastosowanie CPAP poprzez cen-
tralny otwór w blokerze.
Wady. Jeżeli wprowadza się bloker 9 F przez rurkę
o średnicy wewnętrznej mniejszej niż 7 mm, jego
prawidłowe umiejscowienie jest trudne. Nie można
również ponownie wprowadzić usuniętego drutu
prowadzącego, a więc śródoperacyjna korekcja po-
łożenia rurki jest utrudniona. W takim przypadku
należy zazwyczaj wprowadzić nowy bloker. Poza
tym usuwanie powietrza z zablokowanego płuca
trwa istotnie dłużej w porównaniu z techniką rurki
intubacyjnej o podwójnym świetle. Śródoperacyjne
przekładanie pacjenta doprowadza również częściej
do błędnego położenia blokera.
8QSPXBE[FOJF
CMPLFSB
"SOEUB
ಶ6NJFKTDBXJBOJF
CMPLFSB
QPXJOOP
PECZXBŗ
TJŢ
V
QBDKFOUB
MFƒŕDFHP

OB
QMFDBDI
ಶ/BKQJFSX
OBMFƒZ
TQSBXE[Jŗ
T[D[FMOPžŗ
NBOLJFUV
VT[D[FMOJBKŕDFHP

B
OBTUŢQOJF
DB’LPXJDJF
VTVOŕŗ
[
OJFHP
QPXJFUS[F
ಶ#MPLFS
OBMFƒZ
OBTNBSPXBŗ
žSPELJFN
[NOJFKT[BKŕDZN
UBSDJF
MVC
TQSZ-
TLBŗ
HP
TQSBZFN
ಶ/B
SVSLŢ
JOUVCBDZKOŕ
OBMFƒZ
OB’PƒZŗ
XJFMPXFKžDJPXZ
BEBQUFS
J
QPE-
’ŕD[Zŗ
HP
EP
SFTQJSBUPSB
ಶ#MPLFS
PTLS[FMPXZ
OBMFƒZ
XQSPXBE[Jŗ
QS[F[
XFKžDJF
EP
SVSLJ
Bƒ
VXJ-
EPD[OJPOB
[PTUBOJF
QŢUMB
QSPXBE[ŕDB
X
LBOBMF
H’ØXOZN
BEBQUFSB
ಶ8QSPXBE[Jŗ
CSPODIPTLPQ
QS[F[
XFKžDJF
EMB
CSPODIPTLPQV
X
BEB-
QUFS[F
J
QS[ZNPDPXBŗ
HP
EP
CMPLFSB
ಶ8QSPXBE[Jŗ
CSPODIPTLPQ
EP
CMPLPXBOFHP
PTLS[FMB
ಶ6GJLTPXBŗ
CSPODIPTLPQ
X
UZN
QP’PƒFOJV
J
XTVOŕŗ
CMPLFS
UBL

H’ŢCPLP
Bƒ
NBOLJFU
VT[D[FMOJBKŕDZ
[OBKE[JF
TJŢ
QPOJƒFK
XFKžDJB
EP

CMPLPXBOFHP
PTLS[FMB
ಶ8ZTVOŕŗ
CSPODIPTLPQ
B
NBOLJFU
CMPLVKŕDZ
XZQF’OJŗ
QPXJFUS[FN

o
NM
QS[Z
TFMFLUZXOZN
CMPLPXBOJV
PTLS[FMB
Q’BUPXFHP
o
NM

X
DFMV
[BCMPLPXBOJB
DB’FHP
Q’VDB
ಶ0QUZNBMOF
QP’PƒFOJF
CMPLFSB
X
QSBXZN
MVC
MFXZN
PTLS[FMV
H’ØX-
OZN
[OBKEVKF
TJŢ
PLP’P

NN
QPOJƒFK
PTUSPHJ
UDIBXJDZ
ಶ8
DFMV
T[ZCLJFHP
PEQPXJFUS[FOJB
CMPLPXBOFHP
Q’VDB
OBMFƒZ
FXFO-
UVBMOJF
PEFTTBŗ
QPXJFUS[F
QS[F[
CMPLFS
Rurki dooskrzelowe
Rurki dooskrzelowe wprowadza się do główne-
go oskrzela najczęściej za pomocą bronchoskopu.
43 Chirurgia klatki piersiowej 1281
Z powodu ich dużej średnicy opór w drogach od-
dechowych jest niewielki. Wadą jest jednakże to, że
przez większość rurek dooskrzelowych nie można
odsysać pola operacyjnego. Mankiet uszczelniający
jest trudny do umiejscowienia, tak że górny płat
prawego płuca może nie być dostatecznie wentylo-
wany. Rurki są poza tym cienkościenne i mogą zagi-
nać się na tylnej ścianie gardła.
Klinicznie ważne: Rurki dooskrzelowe ustępują
w praktyce rurkom o podwójnym świetle i z tego
powodu są rzadko używane.
43.7.4 Praktyczne postępowanie
przy wentylacji jednego płuca
Podczas wentylacji jednego płuca istnieje wysokie
ryzyko hipoksji, spowodowane zaburzeniami wy-
miany gazowej w płucach. Śródoperacyjnie należy
się kierować następującymi wskazówkami:
ಶ/B
QPD[ŕULV
[OJFD[VMFOJB
[
XZ’ŕD[FOJFN
KFEOFHP
Q’VDB
SP[QPD[ZOB

TJŢ
XFOUZMBDKŢ
EPMOFHP
Q’VDB
objętościami oddechowymi ok.
8–10 ml/kg
1JFSXPUOJF
OBTUBXJPOB
D[ŢTUPžŗ
PEEFDIØX
QP[PTUBKF

OJF[NJFOJPOB
8
UZN
TQPTPCJF
XFOUZMBDKJ
EPDIPE[J
EP
X[SPTUV

DJžOJFŴ
PEEFDIPXZDI
B
QB0
J
QB$0
QP[PTUBKŕ
X
HSBOJDBDI
OPSNZ

ಶ%ŕƒFOJF
EP
V[ZTLBOJB
XBSUPžDJ
LPOUSPMB
QPQS[F[
QPXUBS[BOJF
CBEB-
OJB
HB[PNFUSZD[OFHP 
o
QB0

o

NN
)H
o
QB$0

œ

NN
)H 43
ಶ1PED[BT
KFEOPTUSPOOFK
XFOUZMBDKJ
DB’Z
D[BT
TUPTVKF
TJŢ
wysokie
wdechowe stężenia tlenu
BCZ
[NOJFKT[Zŗ
OJFCF[QJFD[FŴTUXP

IJQPLTKJ
/BMFƒZ
QS[Z
UZN
KFEOBLƒF
QBNJŢUBŗ
ƒF
XZTPLJF
XEFDIPXF

TUŢƒFOJB
UMFOV
OJF
XQ’ZXBKŕ
X
TQPTØC
JTUPUOZ
OB
XFXOŕUS[Q’VDOZ

QS[FDJFL
QSBXPMFXZ

ಶ8
USBLDJF
[OJFD[VMFOJB
[
XFOUZMBDKŕ
KFEOFHP
Q’VDB
OBMFƒZ
D[ŢTUP

XZLPOZXBŗ
badania gazometryczne krwi tętniczej
+FžMJ

QPKBXJB
TJŢ
DJŢƒLJF
OJFEPUMFOJFOJF
OBMFƒZ
QS[FQSPXBE[Jŗ
OBTUŢQVKŕDF

D[ZOOPžDJ

o
0TUSPƒOJF
[BTUPTPXBŗ
1&&1
PL

DN
)0
OB
Q’VDP
XFOUZMPXBOF

o

+FžMJ
1&&1
OJF
KFTU
TLVUFD[OZ
TUPTVKF
TJŢ
QS[FSZXBOŕ
XFOUZMBDKŢ

MVC
DJŕH’ŕ
JOTVGMBDKŢ
UMFOV
X
QP’ŕD[FOJV
[
$1"1
o
DN
)0

OB
HØSOF
Q’VDP
X
SB[JF
QPUS[FCZ
UBLƒF
1&&1
X
EPMOZN
Q’VDV


DN
)0 

o

1PED[BT
SFTFLDKJ
Q’VDB
UŢUOJDŢ
Q’VDOŕ
OJFXFOUZMPXBOFHP
Q’VDB

[BDJTOŕŗ
UBL
XD[FžOJF
KBL
UP
KFTU
NPƒMJXF
BCZ
[OJFžŗ
XF-
XOŕUS[Q’VDOZ
QS[FDJFL
[
QSBXB
OB
MFXP
1PXPEVKF
UP
[B[XZD[BK

[OBD[OZ
X[SPTU
QB0

ಶ$B’LPXJUZ
D[BT
XFOUZMBDKJ
KFEOFHP
Q’VDB
QPXJOJFO
CZŗ
KBL
OBKLSØUT[Z

Na ryc. 43.7 przedstawiono zapadnięte płuco w trak-
cie znieczulenia z wyłączeniem jednego płuca.
 1282 III Anestezjologia specjalistyczna
Ryc. 43.7 ;OJFD[VMFOJF
[
XFOUZMBDKŕ
KFEOFHP
Q’VDB
QS[Z
PUXBSUFK
LMBUDF
QJFSTJP-
XFK
-FƒŕDF
V
HØSZ
PQFSPXBOF
Q’VDP
OJF
KFTU
XFOUZMPXBOF
J
QP[PTUBKF
X
CF[SVDIV

43.8 Natlenianie w bezdechu
Jest to natlenianie krwi bez wentylacji płuc. Takie
postępowanie może być stosowane, gdy na krótki czas
wymagane jest unieruchomienie pola operacyjnego.
W takim przypadku, u zaintubowanego konwencjo-
nalną rurką pacjenta przerywa się całkowicie wenty-
lację i dostarcza ciągły strumień tlenu do dróg odde-
43 chowych pacjenta. Przepływ tlenu powinien przynaj-
mniej przez ok. 20 min utrzymać prawidłowe paO2.
+FEOBLƒF
QS[Z
OBUMFOJBOJV
X
CF[EFDIV
UŢUOJD[F
QB$0
X[SBTUB
X
TQP-
TØC
DJŕH’Z
o
X
DJŕHV
QJFSXT[FK
NJOVUZ
P

NN
)H
OBTUŢQOJF
P
PL
o

NN
)HNJO
Poleca się w związku z tym przez pewien czas hiper-
wentylować pacjenta przed natlenianiem w bezdechu.
;
QS[ZD[ZO
CF[QJFD[FŴTUXB
OJF
XPMOP
TUPTPXBŗ
UFHP
QPTUŢQPXBOJB

QS[F[
E’VƒFK
OJƒ

NJO
43.9 Specyficzne metody znieczulenia
43.9.1 Mediastinoskopia
Podczas mediastinoskopii w celach diagnostycznych
wprowadza się endoskop do śródpiersia w miejscu
nad wcięciem mostka, zwykle kilka dni przed tora-
kotomią. Konieczne jest tutaj głębokie znieczulenie
ogólne.
Mediastinoskopia
t
4QPTØC
QPTUŢQPXBOJB
JOTQFLDKB
J
QPCSBOJF
XZDJOLØX
HV[ØX
PSB[

XŢ[’ØX
DI’POOZDI
[
QS[FEOJFHP
J
HØSOFHP
žSØEQJFSTJB
XQSPXBE[F-
OJF
FOEPTLPQV
QS[F[
OBDJŢDJF
TLØSZ
OBE
XDJŢDJFN
NPTULB
t
$[BT
USXBOJB
o
NJO
t
/BUŢƒFOJF
CØMV
TJMOF
t
6’PƒFOJF
DIPSFHP
QP[ZDKB
OB
QMFDBDI
MVC
[
MFLLP
VOJFTJPOŕ
HØSOŕ

QP’PXŕ
DJB’B
LPŴD[ZOZ
HØSOF
V’PƒPOF
X[E’Vƒ
UV’PXJB
[BTUPTPXBOJF

PCSŢD[Z
OB
H’PXŢ
J
QPE’PƒFOJF
XB’LB
QPE
CBSLJ
t
6USBUB
LSXJ
OJF[OBD[OB
KFEOBLƒF
SZ[ZLP
NBTZXOFHP
LSXBXJFOJB

X
QS[ZQBELV
VT[LPE[FOJB
OBD[ZOJB
t
5FDIOJLB
[OJFD[VMFOJB
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ

J
XFOUZMBDKŕ
LPOUSPMPXBOŕ
[OJFD[VMFOJF
[’PƒPOF
MVC
5*7"
Podczas mediastinoskopii mogą wystąpić liczne po-
wikłania, np.:
t
krwawienie,
t
odma opłucnowa,
t
uszkodzenie n. krtaniowego wstecznego,
t
przeniesienie tkanek guza do rany,
t
uszkodzenie n. przeponowego,
t
zranienia przełyku,
t
wysięk limfatyczny do jamy opłucnowej,
t
zatory powietrzne,
t
przejściowe porażenie połowicze,
t
infekcje.
Całkowita częstość występowania powikłań wynosi
ok. 1,5%. Anestezjolog musi jednakże być wyczulo-
ny, gdyż niektóre z nich wymagają natychmiastowej
interwencji.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF

ಶ/BKD[ŢžDJFK
EP
NFEJBTUJOPTLPQJJ
LPOJFD[OF
KFTU
H’ŢCPLJF
[OJFD[VMFOJF

PHØMOF
BCZ
XZTUBSD[BKŕDP
TU’VNJŗ
SFBLDKF
PESVDIPXF
TQPXPEP-
XBOF
QS[F[
OBDJŕHBOJF
UDIBXJDZ
EVƒZDI
OBD[ZŴ
J
OFSXV
C’ŢEOFHP

LUØSF
QSPXBE[ŕ
EP
[NJBO
DJžOJFOJB
JMVC
D[ŢTUPžDJ
TFSDB
/BEBKF
TJŢ

EP
UFHP
znieczulenie wziewne
MVC
TLPKBS[FOJF
remifentany-
lu
[
BOFTUFUZLJFN
X[JFXOZN
MVC
QSPQPGPMFN

ಶStandardowe monitorowanie
PCFKNVKF
NPOJUPSPXBOJF
&,(

OJFJOXB[ZKOZ
QPNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
QVMTPLTZNFUSJŢ
LBQOP-
NFUSJŢ
QPNJBS
UFNQFSBUVSZ
DJB’B
TUFUPTLPQ

ಶ%PTUŢQ
EPƒZMOZ
o
[B[XZD[BK
XZTUBSD[B
LBOJVMB
EPƒZMOB
P
EVƒFK
žSFEOJDZ
ಶ;
QPXPEV zagrożenia krwawieniem
QS[FE
[BCJFHJFN
OBMFƒZ

QS[ZHPUPXBŗ
QSFQBSBUZ
TLS[ZƒPXBOFK
LSXJ

ಶ;F
X[HMŢEV
OB
[OBD[OF
PEHJŢDJF
T[ZJ
EP
JOUVCBDKJ
TUPTVKF
TJŢ
rurki
zbrojone

15 cm
Ryc. 43.8 4[UZXOZ
CSPODIPTLPQ
[
’ŕD[OJLJFN
EP
XFOUZMBDKJ
ಶ0D[Z
QBDKFOUB
OBMFƒZ
[BCF[QJFD[Zŗ
szkiełkami zegarkowymi

KFT[D[F
QS[FE
PLSZDJFN

ಶ8
USBLDJF
NFEJBTUJOPTLPQJJ
QSPXBE[J
TJŢ
wentylację kontrolo-
waną
HEZƒ
[NOJFKT[B
UP
SZ[ZLP
XZTUŕQJFOJB
[BUPSV
QPXJFUS[OFHP

TQPXPEPXBOF
TQBELJFN
VKFNOFHP
DJžOJFOJB
XFXOŕUS[
LMBULJ
QJFS-
TJPXFK
QP
XQSPXBE[FOJV
LPŴDØXLJ
FOEPTLPQV

ಶ.FEJBTUJOPTLPQ
NPƒF
uciskać tętnicę bezimienną
J
XTLVUFL

UFHP
QSBXB
UŢUOJDB
T[ZKOB
XTQØMOB
J
QSBXB
UŢUOJDB
QPEPCPKD[ZLPXB

PUS[ZNVKŕ
NOJFK
LSXJ
ĽXJBED[Z
P
UZN
zanik pulsu i ciśnienia
tętniczego na prawym ramieniu
;
UFHP
QPXPEV
DJžOJFOJF

UŢUOJD[F
LSXJ
OBMFƒZ
NJFS[Zŗ
OB
MFXZN
SBNJFOJV
[Bž
D[VKOJL
QVMTV

VNJFžDJŗ
OB
QSBXFK
SŢDF
43.9.2 Bronchoskopia
Przed zabiegami torakochirurgicznymi, w celach
diagnostycznych wykonuje się często broncho-
skopię. Używa się zarówno bronchofiberoskopów,
jak i sztywnych bronchoskopów. Bronchoskopię
przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym albo
w znieczuleniu ogólnym z wentylacją kontrolowa-
ną. Bronchofiberoskop jest szczególnie przydatny
u przytomnych pacjentów. Wentylacja jest możliwa
w obydwu typach bronchoskopów.
Znieczulenie ogólne do bronchoskopii
Obecnie wziernikowanie oskrzeli wykonuje się za
pomocą bronchoskopów wentylacyjnych (ryc.
43 Chirurgia klatki piersiowej 1283
43.8), które umożliwiają w sposób ciągły prowadze-
nie oddechu kontrolowanego u pacjenta. Wentyla-
cja zazwyczaj następuje przez boczne ramię bron-
choskopu. Giętkie bronchoskopy najlepiej wprowa-
dzać przez zbrojoną rurkę dotchawiczą, a wentylację
prowadzić przez specjalny łącznik.
(’ØXOZNJ
QPXJL’BOJBNJ
QPED[BT
CSPODIPTLPQJJ
Tŕ
IJQPLTKB
IJQFS-
LBQOJB
J
TQPXPEPXBOF
UZN
[BCVS[FOJB
LSŕƒFOJB
QS[FEF
XT[ZTULJN

[BCVS[FOJB
SZUNV
TFSDB

Można ich w dużej mierze uniknąć odpowiednio
wentylując pacjenta podczas bronchoskopii. Jest to
szczególnie ważne przy długo trwających broncho-
skopiach:
1S[FSZXBOZDI
NFUPE
XFOUZMBDKJ
OJF
OBMFƒZ
TUPTPXBŗ
QPED[BT
E’VHP

USXBKŕDZDI
CSPODIPTLPQJJ
Wentylację z wysoką częstotliwością można pro-
wadzić zarówno przy zastosowaniu bronchoskopu
sztywnego, jak i bronchofiberoskopu.
1SBLUZD[OF
QPTUŢQPXBOJF
QPED[BT
[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP

ಶ8QSPXBE[Jŗ
LBOJVMŢ
EP
ƒZ’Z
QPE’ŕD[Zŗ
Q’ZOZ
JOGV[ZKOF
[BTUPTPXBŗ

QSFPLTZHFOBDKŢ

ಶ.POJUPSPXBOJF
&,(
OJFJOXB[ZKOZ
QPNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
43
QVMTPLTZNFUSJB
LBQOPNFUSJB
PT’VDIJXBOJF
T[NFSØX
PEEFDIPXZDI

ಶ8QSPXBE[Jŗ
QBDKFOUB
EP
[OJFD[VMFOJB
EPƒZMOJF
OBTUŢQOJF
[XJPUD[Zŗ

NJŢžOJF
TVLDZOZMPDIPMJOŕ
XD[FžOJFKT[B
QSFLVSBSZ[BDKB
XZLPOBŗ

MBSZOHPTLPQJŢ
J
TQSZTLBŗ
LSUBŴ
TUSVOZ
H’PTPXF
J
UDIBXJDŢ
žSPELJFN

[OJFD[VMBKŕDZN
NJFKTDPXP
OQ
MJEPLBJOŕ
9ZMPDBJO 

ಶ1P
XZKŢDJV
MBSZOHPTLPQV
QS[F[
LSØULJ
D[BT
XFOUZMPXBŗ
QBDKFOUB

QS[F[
NBTLŢ
NJFT[BOJOŕ

UMFOV
[
MPUOZN
BOFTUFUZLJFN
X[JFX-
OZN

ಶ1S[Z
PEQPXJFEOJFK
H’ŢCPLPžDJ
[OJFD[VMFOJB
XQSPXBE[Jŗ
CSPODIP-
TLPQ
J
OBUZDINJBTU
SP[QPD[ŕŗ
SŢD[Oŕ
XFOUZMBDKŢ
LPOUSPMPXBOŕ
[B

QPNPDŕ
XPSLB
PEEFDIPXFHP

UMFOFN
X
XZTPLJDI
QS[FQ’Z-
XBDI
[
EPEBULJFN
PEQPXJFEOJFHP
TUŢƒFOJB
BOFTUFUZLV
X[JFXOFHP
Znieczulenie wziewne ma następujące zalety:
t
Można uzyskać głębokie znieczulenie pomimo
zastosowania 100% tlenu.
t
Potrzeba mniejszej ilości środków zwiotczają-
cych mięśnie.
t
Szybko powraca świadomość, spontaniczny
oddech i zdolność do kaszlu.
t
Jeśli znieczulenie wziewne jest przeciwwskazane,
można zastosować TIVA z użyciem remifenta-
 1284 III Anestezjologia specjalistyczna
nylu lub też propofolu i środków zwiotczających.
Przy wyborze środka zwiotczającego należy
się kierować przypuszczalnym czasem trwania
zabiegu; do krótszych zabiegów nadaje się np.
miwakurium lub cis-atrakurium.
t
Atropina jest wskazana przy nadmiernym wy-
twarzaniu wydzieliny, jak również przy odru-
chach z nerwu błędnego z bradykardią.
t
Na koniec zabiegu usuwa się bronchoskop,
przerywa podawanie anestetyków i pacjenta
wentyluje przez maskę lub rurkę dotchawiczą tak
długo, aż ustąpi działanie środków zwiotczają-
cych mięśnie i powróci wydolny własny oddech.
43.9.3 Lobektomia i resekcja płuca
Takie operacje przeprowadzane są w ułożeniu na
boku (ryc. 43.9) należy więc wziąć pod uwagę opi-
sywane wcześniej zaburzenia czynności płuc. Pod-
czas znieczulenia z wentylacją jednego płuca trzeba
przestrzegać zasad przedstawionych w rozdz. 43.7.3.
Wybór leków do znieczulenia i monitorowanie zo-
stały opisane w rozdz. 43.4 i rozdz. 43.5.
Operacje płucne
t
4QPTØC
QPTUŢQPXBOJB
DIJSVSHJD[OF
VTVOJŢDJF
ULBOLJ
Q’VDOFK
VTVOJŢ-
DJF
Q’BUB
Q’VDB
MPCFLUPNJB
MVC
DB’FHP
Q’VDB
QOFVNPOFLUPNJB 
t
$[BT
USXBOJB
o
HPE[
43
t
6’PƒFOJF
DIPSFHP
XZHJŢUB
QP[ZDKB
OB
CPLV
TUSPOB
PQFSPXBOB
OB
HØS[F
Ryc. 43.9 6’PƒFOJF
OB
CPLV
EP
PQFSBDKJ
Q’VD
t
/BUŢƒFOJF
CØMV
CBSE[P
TJMOF
t
6USBUB
LSXJ
o
NM
D[BTBNJ
NBTZXOF
LSXBXJFOJB
OBMFƒZ
QS[Z-
HPUPXBŗ

KFEOPTULJ
LSXJ
EP
[BCJFHV
MPCFLUPNJJ
MVC
QOFVNPOFLUPNJJ
t
5FDIOJLB
[OJFD[VMFOJB
SVSLB
JOUVCBDZKOB
P
QPEXØKOZN
žXJFUMF

X
XZKŕULPXZDI
QS[ZQBELBDI
CMPLFS
PTLS[FMPXZ
XFOUZMBDKB
KFEOFHP

Q’VDB
[BTUPTPXBOJF
[OJFD[VMFOJB
[FXOŕUS[PQPOPXFHP
X
PEDJOLV

QJFSTJPXZN
X
DFMV
MFD[FOJB
CØMV
QPPQFSBDZKOFHP
V
OBEBKŕDZDI
TJŢ

EP
UFHP
QBDKFOUØX
4[D[FHØMOF
BTQFLUZ
[OJFD[VMFOJB

ಶ*OUVCBDKB
EPUDIBXJD[B
XZLPOZXBOB
KFTU
BMCP
SVSLŕ
P
QPEXØKOZN
žXJF-
UMF
DFMFN
KFEOPTUSPOOFK
XFOUZMBDKJ
BMCP
TUBOEBSEPXŕ
SVSLŕ
[CSPKPOŕ

ಶ1S[FE
[BNLOJŢDJFN
LMBULJ
QJFSTJPXFK
OBMFƒZ
PCB
Q’VDB
SP[QSŢƒZŗ

SŢD[OJF
[
VƒZDJFN
XPSLB
PEEFDIPXFHP
BCZ
upowietrznić
ogniska niedodmy
J
przywrócić śródpiersie do położenia
środkowego
1P
SFTFLDKJ
Q’VDB
LPOJFD[OF
KFTU
PEFTTBOJF
QPXJFUS[B

[
QVTUFK
KBNZ
PQ’VDOPXFK
X
DFMV
QS[ZXSØDFOJB
žSØEQJFSTJB
EP
QP’P-
ƒFOJB
QSBXJE’PXFHP

ಶ3P[QSŢƒFOJF
Q’VDB
J
ESFOBƒ
KBNZ
PQ’VDOPXFK
Tŕ
XTQPNBHBOF
QS[F[

drenaż klatki piersiowej
/BMFƒZ
VOJLBŗ
TJMOFHP
QPEDJžOJFOJB

BCZ
OJF
QS[FDJŕHOŕŗ
žSØEQJFSTJB
OB
TUSPOŢ
PQFSPXBOŕ

ಶ1P
PQFSBDKJ
OBMFƒZ
QBDKFOUB
FLTUVCPXBŗ
UBL
T[ZCLP
KBL
UP
UZMLP
NPƒ-
MJXF
BCZ
VOJLOŕŗ
OBENJFSOFHP
PCDJŕƒBOJB
žXJFƒZDI
T[XØX
LJLVUB

PTLS[FMB
EPEBUOJNJ
DJžOJFOJBNJ
QPED[BT
XFOUZMBDKJ
NFDIBOJD[OFK

43.9.4 Masywne krwawienia z płuc
Masywny krwotok z płuca prowadzi szybko do hipo-
wolemii oraz uduszenia. Postępowanie zachowawcze
najczęściej nie jest skuteczne, efekty postępowania
operacyjnego są korzystniejsze. Do najczęstszych
przyczyn masywnego krwawienia z płuc należą:
t
gruźlica,
t
rozstrzenie oskrzeli,
t
ropnie,
t
nowotwory,
t
promienica płuc,
t
pylica,
t
malformacje naczyniowe płuc,
t
zespół Goodpasture’a.
Badanie diagnostyczne: bronchoskopia, selektyw-
na angiografia tętnicy płucnej.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF

ಶ1S[Z
NBTZXOZN
LSXBXJFOJV
OBMFƒZ
QBDKFOUB
OBUZDINJBTU
[BJOUV-
CPXBŗ
EPUDIBXJD[P
OBKMFQJFK
QS[ZUPNOFHP
OB
PEEFDIV
X’BTOZN

X
QP[ZDKJ
QؒTJFE[ŕDFK


ಶPrzy jednostronnym krwawieniu
OBMFƒZ
XZLPOBŗ
JOUVCBDKŢ
EP

H’ØXOFHP
PTLS[FMB
zajętego
Q’VDB
SVSLŕ
P
QPEXØKOZN
žXJFUMF
J
VT[D[FMOJŗ

NBOLJFUZ
BCZ
LSFX
OJF
NPH’B
QS[FEPTUBXBŗ
TJŢ
EP
[ESPXFHP
Q’VDB

ಶ/BUZDINJBTU
QP
JOUVCBDKJ
US[FCB
odessać krew z płuc
J
OBTUŢQOJF

XFOUZMPXBŗ
X
TQPTØC
LPOUSPMPXBOZ
100% tlenem

ಶ1PED[BT
UPSBLPUPNJJ
KFžMJ
UP
NPƒMJXF
OBMFƒZ
QSPXBE[Jŗ
znieczu-
lenie z wentylacją jednego płuca
HEZƒ
OJF
UZMLP
VOJLB
TJŢ

XDJŕHOJŢDJB
[ESPXFHP
Q’VDB
X
QSPDFT
DIPSPCPXZ
BMF
UBLƒF
[OBD[OJF

V’BUXJB
QPTUŢQPXBOJF
PQFSBDZKOF
DP
KFTU
LPS[ZTUOF
EMB
DIPSFHP

ಶĽSØEPQFSBDZKOJF
OBMFƒZ
XJFMPLSPUOJF
QPXUBS[Bŗ
CBEBOJB
HB[PNF-
USZD[OF
LSXJ
UŢUOJD[FK
5S[FCB
UBLƒF
PLSFTPXP
PETZTBŗ
LSFX
[
ES[FXB

PTLS[FMPXFHP
$JžOJFOJF
LSXJ
QPXJOOP
CZŗ
NJFS[POF
X
TQPTØC

DJŕH’Z
X
NJBSŢ
NPƒMJXPžDJ
metodą inwazyjną

43.9.5 Olbrzymie pęcherze rozedmowe
i torbiele powietrzne
Pęcherz rozedmowy jest to cienkościenna, wypeł-
niona powietrzem przestrzeń w obrębie płuca, która
powstaje wskutek zniszczenia pęcherzyków. Pęche-
rze najczęściej spowodowane są rozedmą płuc.
Torbiele powietrzne występują także w płucach
niewykazujących innych schorzeń.
Resekcję torbieli lub pęcherzy wykonuje się
w znieczuleniu ogólnym. Podczas znieczulenia na-
leży pamiętać, że:
t
Pacjenci z pęcherzami rozedmowymi cierpią na
przewlekłe schorzenia płuc, ich rezerwa płucna
jest najczęściej znacznie upośledzona.
t
Podczas operacji konieczne jest stosowanie
wysokich wdechowych stężeń tlenu. W żadnym
wypadku nie należy podawać podtlenku azotu,
aby szybko dyfundujący N2O nie powodował
większego rozdęcia pęcherzy.
t
W czasie wentylacji z nadmiernymi ciśnieniami
powstaje niebezpieczeństwo pęknięcia pęcherza/tor-
bieli, z następową odmą prężną, którą należy zdre-
nować. Powstaje przetoka oskrzelowo-opłucnowa,
przez którą następuje utrata znacznej części wentylacji
minutowej. Dlatego należy przestrzegać reguły:
II W przypadku występujących jednostronnie pę-
cherzy lub torbieli, w celu profilaktyki ich pęknięcia,
należy zaintubować pacjenta rurką o podwójnym
świetle i prowadzić wentylację jednego płuca. II
43.9.6 Przetoka oskrzelowo-opłucnowa
Przetoki oskrzelowo-opłucnowe powstają przede
wszystkim w przebiegu ropni płuc, wskutek roze-
43 Chirurgia klatki piersiowej 1285
rwania tkanki płucnej podczas wentylacji z wysoki-
mi ciśnieniami, erozji oskrzela przez nowotwór lub
niewydolności szwów po resekcji płuca.
Przetoka oskrzelowo-opłucnowa
t
4QPTØC
QPTUŢQPXBOJB
[BNLOJŢDJF
QP’ŕD[FOJB
NJŢE[Z
KBNŕ
PQ’VDOP-
Xŕ
J
PTLS[FMFN
t
$[BT
USXBOJB
o
HPE[
QS[Z
UPSBLPUPNJJ
t
6’PƒFOJF
DIPSFHP
QP[ZDKB
OB
CPLV
EP
UPSBLPUPNJJ
t
/BUŢƒFOJF
CØMV
TJMOF
MVC
CBSE[P
TJMOF
t
6USBUB
LSXJ
EP
o

NM
QS[ZHPUPXBOJF

KFEOPTUFL
TLS[ZƒP-
XBOFK
LSXJ
t
5FDIOJLB
[OJFD[VMFOJB
o

T[ZCLJF
EPƒZMOF
XQSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB
J
JOUVCBDKB
SVSLŕ

JOUVCBDZKOŕ
P
QPEXØKOZN
žXJFUMF
MVC
o

JOUVCBDKB
QS[ZUPNOFHP
QBDKFOUB
[B
QPNPDŕ
CSPODIPGJCFSPTLPQV

SVSLŕ
JOUVCBDZKOŕ
P
QPEXØKOZN
žXJFUMF
MVC
o

JOUVCBDKB
SVSLŕ
P
QPEXØKOZN
žXJFUMF
X
H’ŢCPLJN
[OJFD[VMFOJV

X[JFXOZN
QS[Z
[BDIPXBOZN
PEEFDIV
TQPOUBOJD[OZN
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF

t
W przypadku małych przetok, pacjentów
najczęściej intubuje się konwencjonalną rurką
zbrojoną i stosuje się oddech kontrolowany.
t
Przy dużych przetokach i/lub jednocześnie
występującym ropniu płuc lub ropniaku opłuc-
nej, należy zaintubować pacjenta rurką o po-
dwójnym świetle i wentylować z wyłączeniem
płuca chorego. W ten sposób nie traci się gazów 43
oddechowych przez przetokę, unika się również
zakażenia zdrowego płuca.
t
Intubację rurką o podwójnym świetle najlepiej
wykonywać u znieczulonego pacjenta z zachowa-
nym oddechem własnym, pozostającego w pozy-
cji półsiedzącej.
43.9.7 Rozstrzenie oskrzeli i ropień płuca
W obydwu schorzeniach powstaje niebezpieczeń-
stwo nadkażenia zdrowych części płuca. Można
uniknąć rozprzestrzeniania się zakażonej wydzieli-
ny na drugie płuco, intubując pacjenta rurką o po-
dwójnym świetle.
W przypadku opornego na leczenie ropnia w pła-
cie dolnym, najpierw odsysa się wydzielinę w trak-
cie bronchoskopii, następnie tamponuje oskrzele
przy wejściu do płata dolnego, a później intubuje się
drugie płuco rurką o podwójnym świetle, tak żeby
po otwarciu klatki piersiowej można było rozpocząć
znieczulenie z wentylacją jednego płuca.
 1286 III Anestezjologia specjalistyczna
W przypadku resekcji płata usuwa się tampona-
dę, a oskrzele zamyka.
43.9.8 Zmniejszenie objętości płuc
U pacjentów z rozległą rozedmą płuc można poprawić
mechaniczną funkcję przepony i ściany klatki pier-
siowej, poprzez zmniejszenie objętości płuc. Zabieg
jedno- lub obustronnego zmniejszenia objętości płuc
wykonuje się metodą standardowej torakotomii albo
wideotorakoskopii. Niezależnie od wybranej metody
operacyjnej, zabieg jest wykonywany w znieczuleniu
z wentylacją jednego płuca. W trakcie operacji usuwa
się obwodową tkankę płucną, przede wszystkim w ob-
szarze szczytów płuc, zazwyczaj 20–30% po każdej stro-
nie. Ryzyko przecieku powietrza jest relatywnie duże,
małe przecieki można jednakże tolerować, w przypad-
ku większych przecieków należy je zamknąć, aby unik-
nąć wytworzenia się przetoki oskrzelowo-opłucnowej.
W związku z tym, że wentylacja dodatnimi ciśnieniami
usposabia do przecieków, należy pacjenta ekstubować
jak najszybciej po zabiegu.
Specyficzne aspekty anestezjologiczne
Zazwyczaj pacjenci mają ciężką rozedmę płuc
i związane z tym problemy i powikłania. Ponieważ
43 zabieg odbywa się w znieczuleniu z wentylacją jed-
nego płuca, należy się liczyć z dodatkowymi zabu-
rzeniami wymiany gazowej w płucach.
Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku pier-
siowym. Do zabiegu poleca się zastosowanie połą-
czenia znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku
piersiowym z płytkim znieczuleniem ogólnym, co
pozwala na optymalną analgezję w okresie śród-
i pooperacyjnym, jak również umożliwia wczesną
ekstubację, uruchomienie i fizykoterapię pacjenta.
Nie rozstrzygnięto do tej pory, czy takie postępowanie
jest związane ze zmniejszeniem liczby powikłań i śmier-
telności w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. Na-
tomiast wydaje się pewne, że rodzaj znieczulenia ogól-
nego nie ma większego wpływu na rokowanie.
Wentylacja śródoperacyjna. Do najważniejszych
zagrożeń w trakcie wentylacji pacjentów z ciężką
COPD należą: pułapka powietrzna, nadmierne roz-
dęcie i uraz ciśnieniowy płuc, a także hipoksemia
i hiperkapnia przy wentylacji z wyłączeniem jedne-
go płuca. W przypadku ciężkich zaburzeń funkcji
płuc poleca się stosowanie respiratorów stosowa-
nych na oddziałach intensywnej terapii, ustawio-
nych w następujący sposób:
t
wentylacja kontrolowana, objętościowo- lub
ciśnieniowozmienna,
t
szczytowe ciśnienie wdechowe < 30–35 cm H2O,
t
częstość oddechu 12–14/min,
t
objętość oddechowa 7–8 ml/kg,
t
stosunek wdechu do wydechu 1:4 do 1:5,
t
zewnętrzny PEEP < 5 cm H2O.
Przy takich ustawieniach zazwyczaj unika się hipok-
semii, jednakże często pojawia się hiperkapnia spo-
wodowana przez pułapkę powietrzną oraz zwięk-
szenie wentylacji przestrzeni martwej w trakcie
wentylacji z wyłączeniem jednego płuca i wentylacji
niskimi objętościami, która pozwala uniknąć wyso-
kich ciśnień szczytowych i niebezpieczeństwa baro-
traumy. Okazuje się jednak, że większość pacjentów
dobrze toleruje dopuszczalną hiperkapnię.
Ekstubacja. Szybka ekstubacja po zabiegu należy do
priorytetowych celów, gdyż w tym przypadku unika się
pooperacyjnej wentylacji kontrolowanej i znacznie ob-
niża ryzyko powikłań płucnych, zwłaszcza urazu ciśnie-
niowego. Jednakże jest ona możliwa tylko w przypadku
odpowiedniej analgezji, bez stosowania nadmiernej se-
dacji pacjenta. Korzystne jest tu przede wszystkim znie-
czulenie zewnątrzoponowe ciągłe w odcinku piersio-
wym, które w miarę możliwości należy rozpocząć przed
wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. W trakcie
ekstubacji należy unikać silnego kaszlu i parcia.
Analgezja pooperacyjna
Jak już wyjaśniono, niezbędna jest optymalna anal-
gezja pooperacyjna bez upośledzenia czynności
układu oddychania i zdolności pacjenta do współ-
pracy, przede wszystkim by uniknąć urazu ciśnie-
niowego płuc. Metodą z wyboru jest znieczulenie
zewnątrzoponowe ciągłe (Th6–Th10). Poleca się
podawanie fentanylu (2 μg/ml), łącznie z 0,125%
bupiwakainą, w postaci ciągłej infuzji z prędkością
3–10 ml/godz. Nie powinno się podawać morfiny
do przestrzeni zewnątrzoponowej, ze względu na
niebezpieczeństwo depresji oddechowej.
Pooperacyjna intensywna terapia
Należy koniecznie podawać tlen pacjentowi, aby
uniknąć niedotlenienia, jednakże trzeba miareczko-

wać stężenie tlenu, aby nie upośledzić napędu odde-
chowego zbyt wysokimi stężeniami tlenu. Lekka lub
umiarkowana hiperkapnia jest do zaakceptowania
we wczesnym okresie pooperacyjnym, jeśli stan pa-
cjenta się poprawia.
43.9.9 Przeszczep płuc
Jedno lub obustronny przeszczep płuc, jak również
przeszczep płuc i serca należą do uznanych metod
leczenia zaawansowanych stadiów schorzeń płuc
lub naczyń płucnych. W tabeli 43.2 zestawiono
wskazania do przeszczepu płuc.
Ocena przedoperacyjna i dobór pacjentów
Kandydatami do przeszczepu płuc mogą być pa-
cjenci z upośledzającymi chorobami płuc oraz po-
garszającą się ich czynnością. W związku z tym, że
liczba dostępnych narządów do transplantacji jest
ograniczona, wybór biorców podlega ścisłym kry-
teriom. Wyklucza się osoby z ciężkimi schorzenia-
mi towarzyszącymi. Podobnie pacjenci ze schorze-
niami płuc w ich końcowym stadium wywołanym
schorzeniem systemowym nie powinni być brani
pod uwagę jako kandydaci do przeszczepu. Czyn-
ność płuc i układu krążenia, a przede wszystkim
prawej komory stanowi sedno oceny przedopera-
cyjnej. Cewnikowanie lewego serca oraz koronaro-
grafia zwykle należą do badań przedoperacyjnych.
Ponadto konieczne są kompleksowe badania labo-
ratoryjne; celowo poszukuje się infekcji płucnych
i pozapłucnych, przede wszystkim u pacjentów
z torbielowatym zwłóknieniem płuc i rozstrzenia-
mi oskrzeli. Już w okresie przedoperacyjnym należy
ustalić pooperacyjną terapię przeciwbólową. Także
tutaj korzystne jest znieczulenie zewnątrzoponowe
w odcinku piersiowym, jako najbardziej przydatna
metoda i poleca się założyć cewnik już w okresie
przedoperacyjnym.
Postępowanie anestezjologiczne
Postępowanie anestezjologiczne ustala się w zależ-
ności od zaburzeń czynności oddechowej i rodzaju
operacji.
Wprowadzenie do znieczulenia i podtrzymanie.
Przy ciężkiej duszności, wprowadzenie do znieczu-
43 Chirurgia klatki piersiowej 1287
Tabela 43.2 Wskazania do jedno- lub obustronnego przeszcze-
pu płuc
t
[X’ØLOJFOJF
UPSCJFMPXBUF
Q’VD
t
SP[TUS[FOJF
PTLS[FMJ
t
QJFSXPUOF
OBEDJžOJFOJF
Q’VDOF
t
OBCZUB
SP[FENB
Q’VD
t
TBSLPJEP[B
t
[JBSOJOJBL
LXBTPDI’POOZ
t
OJFEPCØS
ƸBOUZUSZQTZOZ
lenia i jego podtrzymanie należy wykonywać po
optymalnej preoksygenacji, w pozycji siedzącej lub
z uniesionym tułowiem. Często stosuje się etomidat
w skojarzeniu z opioidem (uwaga: sztywność klatki
piersiowej!); nierzadko konieczna jest błyskawiczna
intubacja z manewrem Sellicka, gdyż pacjenci nie są
na czczo. Znieczulenie można podtrzymywać sto-
sując opioid i anestetyk dożylny, jak np. propofol
(najczęściej konieczna jest redukcja dawkowania)
lub anestetyk wziewny w niskim stężeniu. Nie na-
leży stosować podtlenku azotu. Wentylacja mecha-
niczna (najlepiej respirator używany na oddziałach
intensywnej terapii) powinna się odbywać z możli-
wie niskimi ciśnieniami szczytowymi, aby uniknąć
urazu ciśnieniowego płuca. Należy pamiętać, że po-
czątek wentylacji kontrolowanej może prowadzić
do spadku powrotu żylnego, pojemności minutowej
serca i ciśnienia tętniczego. 43
Wentylacja z wyłączeniem jednego płuca. Aby
ułatwić przebieg operacji, stosuje się przy jedno-
i obustronnym przeszczepie płuc znieczulenie z wy-
łączeniem jednego płuca. Wdechowe stężenie tlenu
powinno wynosić 100%, dopuszczalna hiperkapnia
jest najczęściej podczas tego rodzaju znieczulenia
dobrze tolerowana, dopóki zapewnione jest wy-
starczające natlenienie. Jeżeli ciśnienia szczytowe
rosną podczas jednostronnej wentylacji, powstaje
niebezpieczeństwo pęknięcia płuca. Dlatego należy,
w miarę możliwości, redukować objętości oddecho-
we. Niektórzy autorzy polecają zastosowanie PEEP
w płucu wentylowanym i CPAP w płucu operowa-
nym.
Zaciśnięcie tętnicy płucnej wprawdzie przerywa
mieszanie się krwi nieutlenowanej oraz poprawia się
natlenienie oraz wentylacja, ale może dojść do ostrej
rozstrzeni prawej komory z powodu wzrostu ciśnie-
nia w tętnicy płucnej. Podawanie wazodylatatorów
naczyń płucnych jak tlenek azotu lub prostacyklina
może poprawiać czynność prawej komory.
 1288 III Anestezjologia specjalistyczna
Aspekty pooperacyjne
Na koniec zabiegu usuwa się rurkę o podwójnym
świetle i zastępuje ją zwykłą rurką dotchawiczą.
Pożądane są rurki o większej średnicy, aby ułatwić
odsysanie i bronchoskopię. Przez pierwsze 2–3 dni
wspomaga się oddech mechanicznie. Należy unikać
nadmiernej podaży płynów, gdyż z powodu prze-
rwania ciągłości naczyń chłonnych płuca zatrzymu-
ją zwiększone ilości wody. Poleca się utrzymywanie
ujemnego bilansu płynów na tyle, na ile pozwala na
to czynność układu krążenia.
U 50–80% pacjentów należy się liczyć z ostrą
reakcją odrzucania przeszczepu. Do objawów kli-
nicznych należą: kaszel, świsty, zadyszka i niewielka
gorączka.
43.9.10 Jednostronne płukanie płuc (lavage)
Jednostronne płukanie wykonuje się często u pa-
cjentów z zespołem błon szklistych, aby poprawić
czynność płuc. Płukanie wykonuje się w znieczule-
niu ogólnym, w jednostronnym schorzeniu, u pa-
cjenta zaintubowanego rurką o podwójnym świetle.
Najczęściej stosuje się w tym celu rurkę Robertsha-
wa do lewostronnej intubacji, która umożliwia do-
stęp także do górnego płata prawego płuca.
Płuco płucze się ogrzaną solą fizjologiczną, drenaż
43 odbywa się na zasadzie siły ciężkości. Podawanie
płynu powtarza się 10–20-krotnie. Na koniec płu-
kania odsysa się oba płuca i starannie, wielokrotnie
rozpręża workiem oddechowym. Pacjentów można
najczęściej ekstubować po zabiegu, bo wymiana ga-
zowa znacznie się poprawia.
43.9.11 Wideotorakoskopia
Podczas tego postępowania wprowadza się, wraz
z narzędziami chirurgicznymi, kamerę wideo przez
mały otwór do wnętrza klatki piersiowej. Czynności
operacyjne wykonuje się pod kontrolą toru wizyj-
nego. Metodę wykorzystuje się w różnych celach,
np. biopsji płuca, resekcji pęcherzy rozedmowych,
zmniejszenia objętości płuc, pleurodezy, dekorty-
kacji, nacięcia lub drenażu worka osierdziowego,
implantacji automatycznego kardiowertera/defi-
brylatora, biopsji śródpiersia itp. W porównaniu
z konwencjonalną torakotomią, pooperacyjne zuży-
cie leków przeciwbólowych jest tu mniejsze, a czas
pobytu w szpitalu krótszy.
Postępowanie anestezjologiczne odpowiada
w większości postępowaniu podczas torakotomii.
Czynnościowe oddzielenie płuc i brak ruchów cho-
rego płuca znacząco ułatwiają manipulacje opera-
cyjne. W przypadku przewlekłych, obturacyjnych
schorzeń płuc, płuco operowane należy starannie
odessać, aby ułatwić odpowietrzenie. Następnie
wentyluje się chorego100% tlenem, aby pozbyć
się azotu. Przed nacięciem skóry należy rozpocząć
wentylację jednego płuca. Jeśli płuco operowane nie
daje się wystarczająco odpowietrzyć, można dodat-
kowo podawać CO2 do wnętrza klatki piersiowej.
Jednakże insuflacja nadmiernej ilości CO2 może
doprowadzić do przesunięcia śródpiersia, z upośle-
dzeniem powrotu żylnego, pojemności minutowej
serca i ciśnienia tętniczego krwi.
43.9.12 PTE (pulmonary
thromboendarterectomy)
U niektórych pacjentów z ostrą lub przewlekle na-
wracającą zatorowością płucną nie dochodzi do
rozpuszczania zatorów, lecz do ich przekształcania
w struktury podobne do tkanki łącznej. Wywołuje to
zamykanie światła naczyń tętniczych płuc, zwłasz-
cza w obrębie tętnic płatowych i segmentowych, co
skutkuje wzrostem ciśnienia w naczyniach płuc-
nych, a więc powstaniem (wtórnego) przewlekłego
zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Ze
względu na obniżenie perfuzji w dotkniętych ob-
szarach płuc zwiększa się pęcherzykowa przestrzeń
martwa, co zaburza stosunek perfuzji do wentyla-
cji. Jeżeli średnie ciśnienie w naczyniach płucnych
przekracza stale 30 mm Hg, dochodzi do zmian
w ich strukturze – następuje przerost mięśniówki
naczyniowej oraz hiperplazja błony wewnętrznej.
Dochodzi do narastającego wzrostu oporu naczyń
płucnych; zwiększa to obciążenie prawej komory,
aż do jej niewydolności włącznie. Farmakologiczne
obniżenie oporu naczyń płucnych nie jest już w tym
stadium możliwe.
Leczenie
Terapia antykoagulacyjna może jedynie zapobiec
tworzeniu się wtórnych lokalnych zakrzepów; poza
tym nie można bezpośrednio wpływać na dotknięte
obszary za pomocą leków rozszerzających naczynia
płucne. Poprawa odsetka przeżycia może zostać
osiągnięta jedynie poprzez chirurgiczne wyłuszcze-

nie zmian dotkniętych tętnic płucnych (pulmonary
thromboendarterectomy). Obustronny zabieg PTE
jest wykonywany przez środkową sternotomię z uży-
ciem krążenia pozaustrojowego i zastosowaniu hi-
potermii. Uważa się, że śmiertelność okołooperacyj-
na wynosi 7–25%.
8ZLPOBOJF
15&
KFTU
XTLB[BOF
V
DIPSZDI
[F
[OBD[Oŕ
SFEVLDKŕ
XZEPMOP-
žDJ
[B[XZD[BK
/:)"
***o*7 
8ZTUŢQPXBOJF
DJŢƒLJDI
TDIPS[FŴ
EPEBU-
LPXZDI
[XJŢLT[BKŕDZDI
SZ[ZLP
PQFSBDKJ
KFTU
V[OBXBOF
[B
QS[FDJXXTLB-
[BOJF
EP
[BCJFHV
Odrębności anestezjologiczne
Zazwyczaj pacjenci są ciężko chorzy. W centrum
uwagi znajdują się: nadciśnienie płucne, niewydol-
ność prawokomorowa serca i zaburzenia czynno-
ściowe płuc. Mogą również występować ogranicze-
nia funkcji wątroby i nerek. Zasady prowadzenia
znieczulenia opisane w rozdz. 44 obowiązują rów-
nież w tym przypadku. Należy jednak pamiętać
o pewnych odrębnościach:
t
Nie należy podawać leków sedatywnych i anal-
getycznych w dawkach wywołujących depresję
oddechową.
t
Podczas znieczulenia należy koniecznie wyeli-
minować wszystkie czynniki mogące zwiększać
opór naczyń płucnych, aby nie dopuścić do wy-
stąpienia ostrej niewydolności prawokomorowej
serca.
t
Przed zabiegiem operacyjnym należy założyć
cewnik Swana-Ganza do tętnicy płucnej i mie-
rzyć w sposób ciągły ciśnienie w niej; przydatny
jest również ciągły pomiar rzutu serca.
t
Podczas znieczulenia i operacji podłącza się
3 przetworniki pomiaru ciśnienia: w tętnicy
obwodowej, w żyle głównej i lewym przedsionku
oraz w tętnicy płucnej.
t
Od początku operacji aż do momentu podłącze-
nia krążenia pozaustrojowego należy podawać
iloprost w nebulizacji w celu obniżenia (o ile to
możliwe) ciśnienia w tętnicy płucnej lub zapo-
biegania jego dalszemu wzrostowi.
t
Do zabiegu należy przygotować dwa ssaki pod-
łączone do cell saver, przy czym drugi ssak nie
powinien być podłączony do roztworu heparyny,
gdyż należy go użyć dopiero po pełnej heparyni-
zacji chorego.
t
Podczas odłączania krążenia pozaustrojowego
i ponownego podjęcia perfuzji płucnej konieczne
43 Chirurgia klatki piersiowej 1289
jest zwykle podawanie noradrenaliny w wyso-
kich dawkach w celu utrzymania odpowiedniego
poziomu ciśnienia tętniczego.
t
Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego i po-
nownego podjęcia wentylacji mechanicznej: podaż
iloprostu w nebulizacji; w razie potrzeby stosowa-
nie diazotanu izosorbidu jako wazodilatatora.
Odrębności w okresie pooperacyjnym
W okresie pierwszych 1–2 dni często utrzymuje się
jeszcze nadciśnienie płucne, które można leczyć po-
dając iloprost wziewnie, nitrat we wlewie ciągłym
oraz stosując odpowiednio głęboką sedację. Opór
naczyń obwodowych jest zwykle obniżony. Z tego
powodu konieczna jest podaż noradrenaliny. We
wczesnym okresie pooperacyjnym istnieje zagro-
żenie poreperfuzyjnym obrzękiem płuc, dlatego
niezbędne jest prowadzenie restrykcyjnej terapii
płynowej! Leczenie antykoagulacyjne rozpoczyna
się 6 godzin po zabiegu. Początkowo podaje się he-
parynę – dąży się do podwojenia PTT; w pierwszym
dniu po operacji rozpoczyna się leczenie markuma-
rem: dąży się do uzyskania 3–3,5 INR.
43.10 Postępowanie
w okresie pooperacyjnym 43
43.10.1 Wczesne powikłania
zagrażające życiu
W krótkim czasie po zabiegu mogą występować za-
grażające życiu powikłania, które wymagają szybkiego
i zdecydowanego działania. Do najważniejszych należą:
t
masywne krwawienia,
t
rozerwanie kikuta oskrzela,
t
wypadnięcie serca z worka osierdziowego.
Masywne krwawienia w bezpośrednim okresie
pooperacyjnym są najczęściej spowodowane przez
obluzowanie się podwiązki na naczyniu płucnym.
Niezbędna jest wtedy natychmiastowa retorakoto-
mia, z konieczności nawet w sali budzeń lub na od-
dziale intensywnej terapii.
Rozerwanie kikuta oskrzela, z wytworzeniem przeto-
ki oskrzelowo-opłucnowej i odmą prężną, spowodo-
wane jest najczęściej błędem chirurgicznym przy szy-
 1290 III Anestezjologia specjalistyczna
ciu oskrzela. Odma prężna występuje wtedy, gdy ope-
rowana połowa klatki piersiowej nie jest dostatecznie
drenowana, u pacjenta wentylowanego mechanicznie.
3P[FSXBOJF
LJLVUB
PTLS[FMB
KFTU
QPXJL’BOJFN
CF[QPžSFEOJP
[BHSBƒBKŕ-
DZN
ƒZDJV
J
XZNBHB
CF[[X’PD[OFK
SFUPSBLPUPNJJ
Wypadnięcie serca z worka osierdziowego może
wystąpić w przypadku, gdy podczas resekcji płu-
ca zostanie otwarty worek osierdziowy i z powodu
ubytku tkanki nie będzie możliwe jego zamknięcie.
Następujące czynniki mogą prowadzić do wypad-
nięcia serca z worka osierdziowego:
t
nadmiernie silne ssanie przez drenaż założony
do pustej jamy opłucnej,
t
zbyt wysokie ciśnienia oddechowe,
t
ułożenie pacjenta na „pustej” stronie klatki pier-
siowej.
0CKBXZ
XZQBEOJŢDJB
TFSDB
UP
t
nagły spadek ciśnienia tętniczego,
t
zaburzenia rytmu serca,
t
zespół żyły czczej górnej.
Leczenie: natychmiastowa retorakotomia. Do rozpo-
częcia zabiegu należy prowadzić następujące czynności:
t
wentylacja z niskimi ciśnieniami,
t
ułożenie pacjenta na stronie nieoperowanej,
43 t
infuzja wazopresorów.
43.10.2 Wentylacja pooperacyjna
Zaburzenia oddechowe występują u 40–60%
wszystkich pacjentów po torakotomii i należą do
najczęstszych powikłań pooperacyjnych. Głównymi
przyczynami są niedodma i zapalenie płuc.
Mimo to wielu pacjentów po torakotomii można
ekstubować jeszcze w sali operacyjnej lub krótko po
zabiegu w sali budzeń. U niektórych pacjentów z po-
ważnymi, przewlekłymi schorzeniami płuc lub cięż-
kimi pooperacyjnymi powikłaniami oddechowymi
niezbędna bywa przejściowa wentylacja mechanicz-
na. Odbywa się to na ogólnych zasadach wentylacji
mechanicznej, które nie zostały tutaj przedstawione.
43.10.3 Pooperacyjna terapia oddechowa
U pacjentów torakochirurgicznych zaburzenia wy-
miany gazowej występują stosunkowo często i zale-
żą od ciężkości i długości zabiegu, zmian mechaniki
oddechowej i wentylacji. Do najważniejszych przy-
czyn należą:
t
postępujące zapadanie się pęcherzyków,
t
spadek całkowitej objętości płuc, czynnościowej
pojemności zalegającej i objętości zalegającej,
t
zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji,
t
wewnątrzpłucny przeciek prawo-lewy,
t
zmniejszenie podatności ze wzrostem pracy
oddechowej,
t
zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych.
Po operacjach torakochirurgicznych zaburzenia
te najczęściej prowadzą do hipoksji, którą należy
leczyć podawaniem tlenu. Nierzadko występuje
także kwasica oddechowa i metaboliczna. W celu
profilaktyki i leczenia pooperacyjnego hipoksji ko-
niecznie należy stosować następujące techniki od-
dechowe:
t
fizjoterapię klatki piersiowej,
t
ćwiczenia oddechowe,
t
drenaż ułożeniowy,
t
podawanie bronchodilatatorów i mukolityków.
Kontrolowana wentylacja przerywanym ciśnieniem
dodatnim (IPPV), np. za pomocą respiratora typu
Bird, nie zapobiega pooperacyjnym powikłaniom
oddechowym.
43.10.4 Pooperacyjna terapia
przeciwbólowa
Odpowiednie leczenie bólu jest szczególnie ważne po
operacjach torakochirurgicznych, w celu uniknięcia
powikłań oddechowych spowodowanych uzależnio-
nym od bólu płytkim oddychaniem i niedostatecz-
nym odkrztuszaniem wydzieliny. Można tutaj zasto-
sować różne metody (szczegóły – zob. rozdz. 30):
t
opioidy podawane systemowo lub zewnątrzopo-
nowo,
t
analgetyki nieopioidowe lub NLPZ,
t
blokada nerwów międzyżebrowych,
t
znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku pier-
siowym.
Opioidy. Zakres zastosowania terapeutycznego
opioidów jest u pacjentów torakochirurgicznych
ograniczony, z powodu ich działania uspokajające-
go, upośledzającego oddychanie i odruchy kaszlowe.
Poza tym leki opioidowe podawane w dawkach nie-
sedatywnych nie są wystarczająco skuteczne w le-
czeniu bólów klatki piersiowej wywołanych kaszlem
lub poruszaniem się.

Analgetyki nieopioidowe. NLPZ jako monotera-
pia w leczeniu przeciwbólowym są niewystarczają-
ce. Można jednak podawać je łącznie z opioidem.
W korzystnym przypadku pozwala to na redukcję
dawki leku opioidowego o 30%. Poza tym NLPZ są
skuteczniejsze w uśmierzaniu występujących rów-
nocześnie bólów barków niż opioidy i znieczulenie
zewnątrzoponowe.
Blokada nerwów międzyżebrowych także ma
pewne wady: technika jest stosunkowo trudna, ist-
nieje niebezpieczeństwo wywołania odmy opłucno-
wej, wchłanianie z miejsca wstrzyknięcia jest duże,
powstaje więc ryzyko pojawienia się toksycznych
stężeń leku we krwi.
Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe w odcin-
ku piersiowym przy zastosowaniu leku znieczulają-
cego miejscowo z opioidem (np. sufentanylu z bu-
piwakainą) jest zwykle najskuteczniejszą metodą
zwalczania bólu (zob. rozdz. 30).
1*Ľ.*&//*$580
Campos JH, Hallam EA, Van Natta T, Kernstine KH: Devices for Lung Iso-
lation Used by Anesthesiologists with Limited Thoracic Experience:
Comparison of Double-lumen Endotracheal Tube, Univent(R) Torque
Control Blocker, and Arndt Wireguided Endobronchial Blockerp.
Anesthesiology 2006 Feb; 104(2):261–266.
Molins L, Fibla JJ, Perez J, Sierra A, Vidal G, Simon C: Outpatient thora-
cic surgical programme in 300 patients: clinical results and economic
impact. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Jan 18
Futagawa K, Suwa I, Okuda T, Kamamoto H, Sugiura J, Kajikawa R, Ko-
ga Y: Anesthetic management for the minimally invasive Nuss pro-
43 Chirurgia klatki piersiowej 1291
cedure in 21 patients with pectus excavatum. J Anesth 2006;20(1):
48–50.
Yasumoto M, Higa K, Nitahara K, Shono S, Hamada T: Optimal depth of
insertion of left-sided double-lumen endobronchial tubes cannot be
predicted from body height in below average-sized adult patients.
Eur J Anaesthesiol 2006 Jan;23(1):42–4.
Mineo TC, Pompeo E, Mineo D, Tacconi F, Marino M, Sabato AF: Awake
nonresectional lung volume reduction surgery. Ann Surg 2006
Jan;243(1):131–6.
Choudhry DK: Single-lung ventilation in pediatric anesthesia. Anesthe-
siol Clin North America 2005 Dec;23(4):693–708, ix.
Mirzabeigi E, Johnson C, Ternian A: One-lung anesthesia update. Semin
Cardiothorac Vasc Anesth 2005 Sep;9(3):213–26. Review.
Miranda A, Zink R, McSweeney M: Anesthesia for lung transplantation.
Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2005 Sep;9(3):205–12. Review.
Hartigan PM, Pedoto A: Anesthetic considerations for lung volume
reduction surgery and lung transplantation. Thorac Surg Clin 2005
Feb;15(1):143–57. Review.
Campos JH: Progress in lung separation. Thorac Surg Clin 2005 Feb;
15(1):71–83. Review.
Brodsky JB. The evolution of thoracic anesthesia. Thorac Surg Clin 2005
Feb;15(1):1–10.
Rosenberg AL, Rao M, Benedict PE: Anesthetic implications for
lung transplantation. Anesthesiol Clin North America 2004 Dec;
22(4):767–88. Review.
Veeken C, Palmer SM, Davis RD, Grichnik KP: Living-related
lobar lung transplantation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004 Aug;
18(4):506–11.
Della Rocca G, Costa GM, Coccia C, Pompei L, Di Marco P, Pietropaoli P:
Preload index: pulmonary artery occlusion pressure versus intratho-
racic blood volume monitoring during lung transplantation. Anesth
Analg 2002 Oct;95(4):835–43.
43
“This page intentionally left blank"
 ROZDZIAŁ

44 Chirurgia serca
44.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294

44.2 Pacjent kardiochirurgiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294

44.2.1 Szczegółowa ocena przedoperacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294
44.2.2 Premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1297
44.2.3 Wybór anestetyków. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1297
44.2.4 Śródoperacyjne monitorowanie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1298

44.3 Krążenie pozaustrojowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1299

44.3.1 Zastosowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1299
44.3.2 Części składowe maszyny płuco-serce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1299
44.3.3 Fizjologia i patofizjologia krążenia pozaustrojowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1301
44.3.4 Powikłania krążenia pozaustrojowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1306
44.3.5 Rodzaje krążenia pozaustrojowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1308

44.4 Postępowanie anestezjologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1310

44.4.1 Przed wprowadzeniem do znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1310
44.4.2 Wprowadzenie do znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1310
44.4.3 Prowadzenie znieczulenia do momentu włączenia maszyny płuco-serce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311
44.4.4 Podłączenie pacjenta do maszyny płuco-serce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1312
44.4.5 Monitorowanie podczas krążenia pozaustrojowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1312
44.4.6 Znieczulenie podczas krążenia pozaustrojowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1314
44.4.7 Zakończenie krążenia pozaustrojowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1314
44.4.8 Trudności podczas wyłączania krążenia pozaustrojowego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1314
44.4.9 Metody postępowania po wyłączeniu maszyny płuco-serce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1317

44.5 Operacje przęsłowania naczyń wieńcowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1317

44.5.1 Choroba niedokrwienna serca a znieczulenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1318
44.5.2 Zasady postępowania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1319

44.6 Operacje zastawek serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1322

44.6.1 Mechanizmy kompensacyjne w chorobach zastawek serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1322
44.6.2 Stopnie ciężkości chorób zastawek serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1323
44.6.3 Stenoza mitralna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1323
44.6.4 Niedomykalność zastawki mitralnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1325
44.6.5 Stenoza aortalna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1327
44.6.6 Przerostowa kardiomiopatia zaciskająca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328
44.6.7 Niedomykalność zastawki aortalnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329
44.6.8 Niedomykalność zastawki trójdzielnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330
 1294 III Anestezjologia specjalistyczna

44.7 Znieczulenie do operacji przeszczepów serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330

44.7.1 Wskazania i dobór biorców. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331
44.7.2 Dobór dawców . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331
44.7.3 Operacja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331
44.7.4 Postępowanie anestezjologiczne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331

44.8 Wrodzone wady serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333

44.8.1 Podział wrodzonych wad serca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
44.8.2 Leczenie chirurgiczne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
44.8.3 Znieczulenie do operacji paliatywnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
44.8.4 Operacje z zastosowaniem maszyny płuco-serce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335
44.8.5 Znieczulenie do niepaliatywnych zabiegów bez użycia maszyny płuco-serce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341

44.9 Implantacje stymulatorów serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1342

44.9.1 Podstawy elektrofizjologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1342
44.9.2 Rodzaje stymulatorów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1343
44.9.3 Stymulator a EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344
44.9.4 Wskazania do implantacji stymulatora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345
44.9.5 Implantacja stymulatora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345
44.9.6 Implantowane kardiowertery-defibrylatory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346
44.9.7 Znieczulenie u pacjentów z implantowanym stymulatorem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346
44.9.8 Ablacje cewnikowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347

44.1 Wstęp Na ocenie tej opierają się także zasady postępowa-

nia pooperacyjnego na oddziale intensywnej terapii.
Głównym jej punktem jest czynność układu krąże-
Znieczulenie w chirurgii serca jest kompleksowe i wy- nia. Należy także zwrócić uwagę na istotne choroby
maga od anestezjologa gruntownej znajomości fizjolo- towarzyszące.
gii układu krążenia, specyficznej patofizjologii chorób
44
oraz działania na układ krążenia środków anestetycz-
nych i leków wspomagających. Niezbędna jest również Wywiad
znajomość zastosowania klinicznego leków krąże-
niowych oraz specyfiki zabiegów przeprowadzanych W czasie zbierania wywiadu anestezjolog powi-
w krążeniu pozaustrojowym. Aby znieczulenie było nien uzyskać od pacjenta informacje dotyczące
bezpieczne, anestezjolog powinien znać rodzaj i roz- objawów choroby układu krążenia oraz stopnia
ległość wykonywanej operacji i ściśle współpracować wydolności organizmu. Istotny jest także wy-
z kardiochirurgami podczas jej przebiegu. wiad dotyczący przyjmowanych przez pacjenta
leków. Dla znieczulenia ogólnego szczególnie
ważne są:
44.2 Pacjent kardiochirurgiczny t
leki β-adrenolityczne,
t
azotany,
t
leki obniżające ciśnienie tętnicze,
44.2.1 Szczegółowa t
leki antyarytmiczne,
ocena przedoperacyjna t
naparstnica,
t
leki moczopędne,
Ocena przedoperacyjna jest podstawą wyboru meto- t
antykoagulanty.
dy znieczulenia i sposobu monitorowania pacjenta.

8BƒOF
Tŕ
OBTUŢQVKŕDF
[BTBEZ
QSBLUZD[OF
t
Preparaty naparstnicy należy odstawić ok. 48
godz. przed zabiegiem operacyjnym, ponieważ
w pierwszych 24 godz. obserwuje się wzrost
wrażliwości mięśnia sercowego na naparstnicę.
Sprzyja to występowaniu zaburzeń rytmu serca.
II U pacjentów przyjmujących naparstnicę stężenie
potasu w surowicy podczas wprowadzania do znie-
czulenia powinno wynosić co najmniej 4 mval/l. II
t
Leki β-adrenolityczne nie powinny być odsta-
wiane przed zabiegiem operacyjnym w przypad-
ku występowania u pacjentów objawów dławicy
piersiowej, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń
rytmu. Jeśli jednak pojawiają się objawy nie-
wydolności krążenia, leki te powinny być przed
operacją odstawione.
t
Azotany należy podawać aż do indukcji znie-
czulenia, o ile pacjent otrzymuje je w leczeniu
dławicy piersiowej.
t
Leki obniżające ciśnienie tętnicze powinny być
stosowane do dnia zabiegu, gdyż wcześniejsze ich
odstawienie sprzyja występowaniu nadciśnienia
tętniczego podczas wprowadzania do znieczule-
nia oraz w trakcie operacji.
t
Leki antyarytmiczne należy także stosować do
dnia operacji. Trzeba jednak pamiętać o działa-
niu inotropowo ujemnym wielu leków antyaryt-
micznych.
t
Leki moczopędne należy odstawić, jeśli to
możliwe, kilka dni przed operacją, gdyż długo-
trwałe ich stosowanie prowadzi do hipowolemii
i hipokaliemii. Następstwem może być spadek
ciśnienia tętniczego podczas indukcji znieczu-
lenia, a także śródoperacyjne zaburzenia rytmu
serca. Jeżeli leczenie moczopędne musi być kon-
tynuowane, wówczas należy zwrócić szczególną
uwagę na możliwość wystąpienia tych powikłań
podczas wprowadzania do znieczulenia oraz
w trakcie jego trwania.
t
Antykoagulanty powinno się odstawić dosta-
tecznie wcześnie przed planowym zabiegiem.
Jeżeli terapia antykoagulacyjna jest konieczna
do dnia operacji, pacjenta należy przestawić na
leczenie heparyną.
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe odnoszące się do znieczulenia
w chirurgii serca obejmuje następujące elementy:
44 Chirurgia serca 1295
t
masa ciała i wzrost,
t
pomiar ciśnienia tętniczego na obu ramionach,
t
częstość akcji i rytm serca,
t
badanie palpacyjne tętnic, wykonanie testu Allena,
t
badanie warunków w miejscach planowanych
punkcji naczyń żylnych,
t
tętno żylne, poszerzenie żył szyjnych, powiększe-
nie wątroby,
t
szmer nad tętnicami szyjnymi,
t
osłuchiwanie serca i płuc,
t
obserwacja wydolności fizycznej pacjenta pod-
czas badania.
Przedoperacyjne badania laboratoryjne
Istotne badania laboratoryjne przed operacją kar-
diochirurgiczną zestawiono w tab. 44.1.
EKG
W przedoperacyjnej ocenie elektrokardiogramu,
należy przede wszystkim zwrócić uwagę na:
t
rytm i częstość akcji serca,
t
oś elektryczną serca,
t
niedokrwienie mięśnia sercowego lub cechy
zawału,
t
powiększenie komór,
t
blok odnogi pęczka Hisa,
t
mechanizm reentry,
t
wpływ działania leków, zwłaszcza naparstnicy.
44
Echokardiografia
Echokardiografia jest najważniejszym badaniem
nieinwazyjnym, za pomocą którego można ocenić
Tabela 44.1 Badania dodatkowe przed operacjami kardiochi-
rurgicznymi
t
4UŢƒFOJF
IFNPHMPCJOZ
IFNBUPLSZU
MJD[CB
MFVLPDZUØX
t
4UŢƒFOJF
FMFLUSPMJUØX
X
TVSPXJDZ
LSXJ
[X’BT[D[B
QPUBTV

t
,SFBUZOJOB
J
NPD[OJL
t
4UŢƒFOJF
CJB’LB
DB’LPXJUFHP
t
4UŢƒFOJF
HMVLP[Z
X
TVSPXJDZ
t
&O[ZNZ
XŕUSPCPXF

t
&O[ZNZ
TFSDPXF
KFƒFMJ
XTLB[BOF
t
6L’BE
LS[FQOJŢDJB
J
MJD[CB
Q’ZUFL
LSXJ
"5
***

t
(B[PNFUSJB
LSXJ
UŢUOJD[FK
KFƒFMJ
Tŕ
XTLB[BOJB
t
#BEBOJF
NPD[V

 1296 III Anestezjologia specjalistyczna

całkowitą i regionalną czynność komór, grubość Tabela 44.3 Uproszczony, kliniczny system klasyfikacji ryzyka
ich ścian, funkcję zastawek serca oraz układ ana- u pacjentów kardiochirurgicznych (wg Tumana)
tomiczny naczyń wieńcowych. Przed wykonaniem Czynniki przedoperacyjne Liczba punktów
znieczulenia anestezjolog powinien zapoznać się
;BCJFH
[F
XTLB[BŴ
OBH’ZDI 
z wynikiem tego badania.
8JFL
o
MBUB 


MBU 
Cewnikowanie serca 4UŢƒFOJF
LSFBUZOJOZ
X
TVSPXJDZ

 
NHEM 
;BXB’
TFSDB
X
XZXJBE[JF
QS[FE
Z badań wykonanych podczas cewnikowania serca o
NJFTJŕDBNJ 
dla anestezjologa najważniejsze są:


NJFTJŕDBNJ 
t
frakcja wyrzutowa,
t
końcoworozkurczowe ciśnienie w lewej komorze, 1’Fŗ
ƒFŴTLB 
t
zaburzenia kurczliwości w wentrykulogramie, 3FPQFSBDKB 
t
rodzaj i rozmiar zwężeń naczyń wieńcowych. /BEDJžOJFOJF
Q’VDOF
1"1


."1 
W tabeli 44.2 zestawiono najważniejsze wyniki uzy- 4DIPS[FOJB
OBD[ZŴ
NØ[HPXZDI 
skane podczas cewnikowania serca w spoczynku.
,JMLBLSPUOF
PQFSBDKF
[BTUBXFL
TFSDB
MVC
PQFSBDKF

OBD[ZŴ
XJFŴDPXZDI

[BTUBXFL
TFSDB
Ocena ryzyka u pacjenta 0QFSBDKB
[BTUBXLJ
NJUSBMOFK
MVC
BPSUBMOFK 
kardiochirurgicznego ;BTUPJOPXB
OJFXZEPMOPžŗ
LSŕƒFOJB 
;BCVS[FOJB
D[ZOOPžDJ
MFXFK
LPNPSZ
&'

 
Nowsze skale opierają się na badaniach pacjen-
tów kardiochirurgicznych. Na ich podstawie moż-

na lepiej przewidzieć pooperacyjną chorobowość

Tabela 44.2 Prawidłowe parametry hemodynamiczne uzyska- i śmiertelność niż z użyciem indeksu Goldmana.
ne podczas cewnikowania serca w spoczynku W tabeli 44.3 zestawiono system klasyfikacji wg Tu-
Skurczowe Rozkurczo- mana. System ten został rozwinięty na podstawie
(mm Hg) we (mm Hg) retrospektywnych i prospektywnych badań róż-
nych zabiegów kardiochirurgicznych. W tabeli 44.4
$JžOJFOJB
zestawiono skalę ryzyka Euro. Wykazuje ona dużą
t
QSBXZ
QS[FETJPOFL przydatność prognostyczną w odniesieniu do po-
t
QSBXB
LPNPSB

o

o operacyjnej śmiertelności pacjentów kardiochirur-
44
t
UŢUOJDB
Q’VDOB

o

o gicznych; ma jednak małą wartość prognostyczną
t
DJžOJFOJF
[BLMJOPXBOJB odnośnie do pooperacyjnej chorobowości.
t
MFXZ
QS[FETJPOFL Im wyższa liczba punktów w skali Tumana, tym
większa liczba i ciężkość powikłań pooperacyjnych
t
MFXB
LPNPSB o o i tym dłuższy pobyt na oddziale intensywnej terapii.
0CKŢUPžDJ Przy liczbie punktów > 12 u 75% chorych wystąpiło
t
MFXB
LPNPSB jedno powikłanie, a u 46,4% chorych więcej niż dwa

LPŴDPXPSP[LVSD[PXF

o
NMN powikłania. Całkowita śmiertelność w tej grupie wy-

LPŴDPXPTLVSD[PXF

o
NMN niosła 39,3%, śmiertelność śródoperacyjna – 16,1%.
Do najistotniejszych powikłań należą:
$[ZOOPžŗ
t
okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego,
t
JOEFLT
TFSDPXZ



 o 
MNJON
t
zespół małego rzutu,
t
JOEFLT
XZS[VUPXZ

o
NMN t
powikłania płucne,
t
GSBLDKB
XZS[VUPXB



 œ  t
niewydolność nerek,
Opory t
powikłania ze strony o.u.n.,
t
ciężkie zakażenia.
t
PQØS
OBD[ZŴ
PCXPEPXZDI o
EZO
·
T
·
DNo
Obecnie opierając się na opisanych systemach kla-
t
PQØS
OBD[ZŴ
Q’VDOZDI

o
EZO
·
T
·
DNo syfikacji, nie można jednak dokładnie określić ryzy-

Tabela 44.4 Skala ryzyka Euro w kardiochirurgii
Parametr
8JFL


MBU
OB
LBƒEF
OBTUŢQOF

MBU
EPEBULPXP

QVOLU
1’Fŗ
ƒFŴTLB
$IPSPCZ
UPXBS[ZT[ŕDF
$01%
QS[FXMFL’F
MFD[FOJF
CSPODIPEJMBUBUPSBNJ
J
TUFSPJEBNJ
QP[BTFSDPXF
QBUPMPHJF
OBD[ZŴ
DISPNBOJF
QS[FTUBOLPXF

[BNLOJŢDJF
žXJBU’B
UŢUOJDZ
T[ZKOFK
MVC
KFK
TUFOP[B



QS[FCZUF
MVC
QMBOPXBOF
PQFSBDKF
OB
BPSDJF
CS[VT[OFK
UŢU-
OJDBDI
X
PCSŢCJF
LPŴD[ZO
MVC
UŢUOJDBDI
T[ZKOZDI
[BCVS[FOJB
GVOLDKJ
OFVSPMPHJD[OZDI
[
DJŢƒLJN
VQPžMFE[F-
OJFN
D[ZOOPžDJ
ƒZDJB
DPE[JFOOFHP
QS[FCZUF
PQFSBDKF
TFSDB
[
PUXBSDJFN
PTJFSE[JB
QP[JPN
LSFBUZOJOZ
X
PTPD[V
QS[FE
[BCJFHJFN


NNPMM
PTUSF
CBLUFSZKOF
[BQBMFOJF
XTJFSE[JB
MFD[POF
KFT[D[F
BOUZ-
CJPUZLJFN
,SZUZD[OZ
TUBO
QS[FEPQFSBDZKOZ
jeden lub liczne czynniki
UBDIZLBSEJB
LPNPSPXB
NJHPUBOJF
LPNØS
TUBO
QP
OBH’ZN

[BUS[ZNBOJV
LSŕƒFOJB
TUBO
QP
[FXOŢUS[OZN
NBTBƒV
TFSDB

QS[FE
[BCJFHJFN
QSPXBE[FOJF
XFOUZMBDKJ
NFDIBOJD[OFK

CF[QPžSFEOJP
QS[FE
QS[FXJF[JFOJFN
QBDKFOUB
OB
CMPL

PQFSBDZKOZ
LPOJFD[OPžŗ
QPEBXBOJB
MFLØX
E[JB’BKŕDZDI

JOPUSPQPXP
EPEBUOJP
*"#1
Intra-Aortic Balloon Pump
czynniki kardiologiczne
OJFTUBCJMOB
EVT[OJDB
CPMFTOB
E’BXJDB
QJFSTJPXB
X
TQP-
D[ZOLV
LPOJFD[OPžŗ
QPEBXBOJB
OJUSBUØX
i.v
CF[QPžSFE-
OJP
QS[FE
QS[FXJF[JFOJFN
QBDKFOUB
OB
CMPL
PQFSBDZKOZ
-7o&'
GSBLDKB
XZS[VUPXB
MFXFK
LPNPSZ 
o
-7o&'


QS[FCZUZ
[BXB’
TFSDB


NJFTJŢDZ
OBEDJžOJFOJF
Q’VDOF
TLVSD[PXF
1"1


NN
)H
czynniki operacyjne
PQFSBDKB
[F
XTLB[BŴ
OBH’ZDI
X
EOJV
QS[ZKŢDJB
EP
T[QJUBMB
EVƒF
[BCJFHJ
LBSEJPDIJSVSHJD[OF
QP[B
PQFSBDKŕ
"$#
aor-
tocoronary by-pass
PQFSBDKB
X
PCSŢCJF
BPSUZ
QJFSTJPXFK
BPSUB
XTUŢQVKŕDB

’VL
BPSUZ
BPSUB
[TUŢQVKŕDB
QP[BXB’PXF
QŢLOJŢDJF
QS[FHSPEZ
1SPGJM
SZ[ZLB
XZOJLB
[
TVNZ
MJD[CZ
QVOLUØX
OJTLJF
SZ[ZLP
VNJBSLPXBOF
SZ[ZLP
XZTPLJF
SZ[ZLP
44 Chirurgia serca 1297
ka znieczulenia dla określonego pacjenta. Zwłaszcza
Liczba w chirurgii serca trudno jest oddzielić ryzyko za-
punktów biegu od ryzyka znieczulenia. Kryteria pozwalające
na odroczenie planowej operacji serca są znacznie
trudniejsze do określenia aniżeli w zabiegach nie-
 kardiochirurgicznych.

5BLƒF
X
LBSEJPDIJSVSHJJ
PCPXJŕ[VKF
[BTBEB
ƒF
OB
D[BT
PQFSBDKJ
QBDKFOU

 QPXJOJFO
[OBKEPXBŗ
TJŢ
X
NPƒMJXJF
OBKMFQT[ZN
TUBOJF
1P[XBMB
UP
OB

[NOJFKT[FOJF
PLP’PPQFSBDZKOFK
DIPSPCPXPžDJ
J
žNJFSUFMOPžDJ

Szczegóły dotyczące chorobowości i śmiertelności
w różnych rodzajach operacji serca są przedstawio-
ne w odpowiednich rozdziałach.

 44.2.2 Premedykacja

 Stopień przedoperacyjnej sedacji zależy od indywi-
dualnej oceny pacjenta. Ciężko chorzy z upośledzo-
ną czynnością serca nie powinni być premedyko-
wani w ogóle lub tylko w niewielkim stopniu, aby

nie doprowadzić do pogłębienia depresji układu
krążenia; natomiast pacjenci zdenerwowani i prze-
straszeni wymagają najczęściej silnej sedacji, aby
uniknąć niepożądanych reakcji ze strony układu
krążenia, np. wzrostu ciśnienia tętniczego i/lub ta-
chykardii. Stosowanie atropiny w chirurgii serca
najczęściej nie jest wskazane, dlatego też nie stosuje
się jej rutynowo. Specyficzne punkty widzenia doty-
 czące premedykacji opisane są przy poszczególnych
rodzajach schorzeń.
 44
 44.2.3 Wybór anestetyków

 W kardiochirurgii zasadniczo używane są anestety-
ki, które mają możliwie najmniejszy wpływ na układ
krążenia, a jednocześnie zapewniają wystarczającą
 ochronę przed bodźcami anestezjologicznymi i chi-
 rurgicznymi. Żaden pojedynczy anestetyk nie speł-
nia tych warunków, dlatego najczęściej konieczne
 jest skojarzenie kilku substancji. Nie ma także po-
wszechnie stosowanej techniki znieczulenia, która
 wykazywałaby przewagę nad innymi w aspekcie
poprawy rokowania u chorego. Do stosowanych
metod należy TIVA z użyciem opioidów (remi-
o fentanylu, fentanylu i sufentanylu) w skojarzeniu
o z hipnotykami (propofolem, midazolamem), a tak-
 że techniki znieczulenia złożonego z opioidami
i anestetykami wziewnymi. U dzieci z wadami serca
 1298 III Anestezjologia specjalistyczna
lub u pacjentów z chorobami naczyń wieńcowych
z dobrą funkcją komory stosuje się także znieczu-
lenie wziewne. Do wprowadzenia do znieczulenia
zaleca się barbiturany, propofol albo etomidat, a do
zwiotczenia mięśni niedepolaryzujące środki zwiot-
czające, takie jak rokuronium, wekuronium lub cis-
atrakurium. Specyficzne punkty widzenia dotyczące
wyboru anestetyków opisane są przy poszczegól-
nych rodzajach schorzeń.
Hartowanie (preconditioning) za pomocą aneste-
tyków wziewnych. W eksperymentach na zwierzę-
tach wykazano, że anestetyki wziewne, takie jak izo-
fluran, desfluran i sewofluran, mogą chronić mię-
sień serca przed uszkodzeniami niedokrwiennymi,
a więc wykazują efekt kardioprotekcyjny (redukcja
obszaru zawału), jeżeli są podawane przed wystąpie-
niem ischemii. Dokładny mechanizm tego zjawiska
nie jest znany. Nie wiadomo również, czy można
to działanie wykorzystać klinicznie. W dostępnych
obecnie wynikach badań na ludziach nie stwierdzo-
no obniżenia odsetka sercowej śmiertelności i cho-
robowości u pacjentów z chorobą wieńcową poprzez
podawanie im anestetyków wziewnych.
44.2.4 Śródoperacyjne monitorowanie
W kardiochirurgii najważniejszym elementem nad-
zoru nad chorym jest monitorowanie czynności
układu krążenia. Konieczne jest tutaj monitorowa-
nie inwazyjne, ponieważ pacjenci często są w cięż-
kim stanie, a poza tym podczas indukcji znieczule-
nia, śródoperacyjnie oraz po zabiegu mogą wystąpić
44
istotne zaburzenia czynności układu krążenia.
W tabeli 44.5 zestawiono najważniejsze metody
monitorowania czynności układu krążenia podczas
operacji kardiochirurgicznych.
Pomiar ciśnienia tętniczego
metodą bezpośrednią
Podczas wszystkich operacji serca ciśnienie tętnicze
mierzy się w sposób ciągły metodą bezpośrednią.
Zależy ono od rzutu serca (CO – cardiac output)
i od całkowitego oporu naczyń obwodowych (TVR
– total vascular resistance):
MAP = CO × TVR.
Reguła ta określa ograniczenia pomiaru ciśnienia tętni-
czego: dokładna ocena przepływu krwi nie jest możli-
Tabela 44.5 Monitorowanie czynności układu krążenia podczas
operacji kardiochirurgicznych
t
.POJUPS
&,(

t
1PNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
NFUPEŕ
CF[QPžSFEOJŕ
t
0žSPELPXF
DJžOJFOJF
ƒZMOF

t
$JžOJFOJF
X
UŢUOJDZ
Q’VDOFK

t
$JžOJFOJF
X
MFXZN
QS[FETJPOLV
t
1PKFNOPžŗ
NJOVUPXB
TFSDB
S[VU
TFSDB
wa. Tak więc średnie ciśnienie tętnicze może się mieścić
w granicach normy, gdyż opór naczyń obwodowych ro-
śnie, a jednocześnie spada pojemność minutowa serca.
Dlatego też średnie ciśnienie tętnicze może służyć tylko
do orientacyjnej oceny przepływu krwi przez narządy.
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Ciągły elektroniczny pomiar ośrodkowego ciśnienia
żylnego jest także standardowym sposobem monito-
rowania podczas operacji kardiochirurgicznych. Różne
krzywe ciśnienia żylnego przedstawiono w rozdz. 26.
Znaczenie mają następujące zmiany kliniczne
krzywej ciśnienia żylnego:
t
w migotaniu przedsionków brakuje fali a,
t
wysokie fale a spotyka się przy dużym oporze pod-
czas opróżniania przedsionka, np. w zwężeniu za-
stawki trójdzielnej, zwężeniu ujścia tętnicy płucnej,
przeroście prawej komory, nadciśnieniu płucnym,
t
bardzo duże fale a spotyka się, gdy prawy
przedsionek kurczy się przy zamkniętej zastawce
trójdzielnej, np. w rytmie węzłowym, komoro-
wych zaburzeniach rytmu oraz w blokach serca,
t
wysoka fala v przy braku fali x wskazuje na
niedomykalność zastawki trójdzielnej.
Cewnikowanie tętnicy płucnej
Cewnikowanie tętnicy płucnej (zob. rozdz. 26) sto-
suje się przede wszystkim do monitorowania pa-
cjentów z ciężką chorobą serca (np. przy EF < 0,3).
Otrzymane pomiary są często podstawą leczenia
farmakologicznego.
Ciśnienie w lewym przedsionku
Ciśnienie w lewym przedsionku mierzy się wpro-
wadzonym śródoperacyjnie przez chirurga cewni-
 44 Chirurgia serca 1299

kiem, przede wszystkim podczas zabiegów korek-

cji określonych wrodzonych wad serca (zob. rozdz.
44.8). U dorosłych zamiast ciśnienia w lewym
przedsionku mierzy się ciśnienie zaklinowania
(PCWP).

Echokardiografia przezprzełykowa

TEE (transesophageal echocardiography) jest po-

stępowaniem standardowym w kardiochirurgii. Za
pomocą tego badania można ocenić czynność mię-
śnia serca i zastawek oraz szybkość przepływu krwi.
Oprócz tego wykonując TEE można ocenić, czy po
zabiegach na otwartym sercu w jego jamach znajdu-
je się jeszcze powietrze.

Monitorowanie ośrodkowego
układu nerwowego

Po zabiegach kardiochirurgicznych typowe są po-

wikłania neurologiczne. Najważniejszymi przyczy-
nami są mikro- i makrozatory; usposabiająco dzia-
ła obniżenie ukrwienia mózgu, reakcje zapalne,
obrzęk mózgu i zaburzenia bariery krew–mózg.
Do chwili obecnej prowadzenie nadzoru ośrodko-
wego układu nerwowego podczas zabiegów kar-
diochirurgicznych nie jest rutynowo stosowane.
Nie udowodniono również, że za pomocą takiego
monitorowania udaje się obniżyć odsetek powi-
kłań neurologicznych.
44.3 Krążenie pozaustrojowe
Wiele operacji serca i zabiegów na dużych naczy-
niach można przeprowadzić tylko na niebijącym
sercu. Płuca i serce muszą być wówczas wyłączo-
ne z krwiobiegu. Ich funkcję przejmuje zewnętrz-
na maszyna płuco-serce (ryc. 44.1), postępowa-
nie jest określane jako krążenie pozaustrojowe
lub jako sercowo-płucny przepływ omijający
(by-pass).
W trakcie krążenia pozaustrojowego cała krew żyl-
na spływa kaniulami i przewodami z obu żył głów-
nych do zbiornika maszyny płuco-serce. Stąd po
wzbogaceniu w tlen i usunięciu dwutlenku węgla
krew jest z powrotem wpompowywana do obiegu
tętniczego pacjenta przez aortę lub tętnicę udową.
Ryc. 44.1 .BT[ZOB
Q’VDPTFSDF
44.3.1 Zastosowanie
Krążenie pozaustrojowe można utrzymywać przez
wiele godzin bez ryzyka. W chirurgii serca stoso-
44
wane jest ono przede wszystkim w następujących
operacjach:
t
wymiana zastawek serca,
t
rekonstrukcja zastawek,
t
przęsłowanie tętnic wieńcowych,
t
korekcja wrodzonych wad serca,
t
operacje na aorcie wstępującej.
44.3.2 Części składowe
maszyny płuco-serce
Najważniejszymi częściami maszyny płuco-serce są:
t
pompy,
t
oksygenator,
t
wymiennik ciepła,
t
rurki, łączniki, filtry, zbiornik,
t
czujniki, przetworniki i monitory.
 1300 III Anestezjologia specjalistyczna
Pompy
Krew żylna wpływająca biernie z prawego przed-
sionka lub żył głównych do maszyny płuco-serce,
po przejściu przez oksygenator i wymiennik ciepła
musi być z powrotem wpompowana do krwiobiegu
pacjenta. W przypadku zabiegów standardowych
(czas trwania < 4 godz.) stosuje się pompy rolkowe,
dające ciągły, niepulsujący strumień krwi. Pompy te
można również ustawić w taki sposób, by wytwa-
rzały siłę ssącą, co umożliwia odsysanie krwi z pola
operacyjnego lub z komór serca.
Podczas zabiegów wymagających długiego czasu
perfuzji pozaustrojowej, stosowania przepływów
omijających (by-pass) lewej strony serca i ECMO
(extracorporeal membrane oxygenation) stosowane
są również niewywołujące okluzji pompy odśrod-
kowe (centryfugi) w celu zmniejszenia traumatyza-
cji krwi.
Podczas operacji serca stosuje się najczęściej na-
stępujące pompy:
t
1 pompę do dopływu tętniczego zazwyczaj do
aorty wstępującej, rzadziej do tętnicy udowej,
t
1 pompę do odsysania krwi z komory (tzw. vent),
t
1–2 pompy do odsysania krwi z pola operacyjne-
go (tzw. ssak kardiotomijny),
t
1 pompę do odsysania krwi do cell saver.
Wpływ czynności pompy na krew. Dopóki krew
pompowana jest do przodu, urazowość jest nieduża,
ponieważ ciśnienie działające na komórki krwi jest
niewielkie. Natomiast podczas ssania może dojść do
uszkodzenia komórek krwi, którego rozmiar zależy
przede wszystkim od wielkości siły ssącej. Najistot-
44
niejszym powikłaniem tego jest hemoliza. Przyjmu-
je się, że:
)FNPMJ[B
LSXJ
[BMFƒZ
QS[FEF
XT[ZTULJN
PE
XJFMLPžDJ
TJ’Z
TTŕDFK
J
D[BTV

USXBOJB
PETZTBOJB

Oksygenatory
Oksygenator jest sztucznym płucem maszyny płu-
co-serce, w którym krew żylna wpływająca do ma-
szyny wzbogacana jest w tlen i pozbawiana dwutlen-
ku węgla. Aby w sztucznym płucu nastąpiła wymia-
na gazowa, niezbędna jest ogromna powierzchnia
umożliwiająca równowagę między fazą gazową
i krwią. Standardowo stosowany jest oksygenator
membranowy; oksygenatory spieniające (bubble
oxygenators), w których dochodzi do bezpośrednie-
go kontaktu krwi i gazu, nie są obecnie stosowane.
Oksygenator membranowy. W tym oksygenato-
rze krew i gaz nie mają bezpośredniego kontaktu,
lecz są od siebie oddzielone błoną. Wymiana ga-
zowa porównywana jest tu do wymiany gazowej
w ludzkim płucu. Membrany ułożone są w formie
płyt lub rurek. Używa się tzw. membran gęstych lub
kapilarnych. Wymiana gazowa na membranach ka-
pilarnych pogarsza się mniej więcej po 5 godz., na
membranach gęstych natomiast utrzymuje się nie-
zmieniona przez kilka dni.
Zaletą oksygenatorów membranowych w porów-
naniu z innymi jest mała traumatyzacja krwi, a tym
samym niewielkie ryzyko krwotoków. Podczas krót-
kotrwałej perfuzji zaleta ta nie odgrywa zasadniczej
roli, gdyż prawdopodobnie najwięcej uszkodzeń krwi
wywołują systemy odsysające, które nie różnią się od
stosowanych w oksygenatorach spieniających.
8
XJŢLT[PžDJ
PLTZHFOBUPSØX
QS[FQ’ZX
UMFOV
LPOJFD[OZ
EP
EPCSFHP

VUMFOPXBOJB
LSXJ
XZOPTJ

MNJO
Jeżeli masa mięśniowa jest duża albo zapotrzebowanie
na tlen wysokie, to przepływ tlenu należy zwiększyć.
Wartości paO2 w granicach 100–150 mm Hg są wy-
starczające do dostatecznego wysycenia krwi tlenem.
Duży przepływ tlenu ma następujące wady: ko-
nieczne jest zastosowanie oksygenatorów o dużej
pojemności; piana jest stosunkowo sucha, dlatego
krew jest bardziej narażona na uszkodzenia. Ponad-
to zbyt wiele CO2 jest eliminowane do otoczenia
(„hiperwentylacja”).
Rozważając zagadnienie eliminacji CO2 nale-
ży pamiętać: przy przepływie tlenu w ilości 6 l/min
w większości oksygenatorów trzeba dodawać CO2 do
oksygenatora, aby uniknąć hipokapnii. Niskie warto-
ści paCO2 prowadzą do skurczu naczyń mózgowych
i obniżenia przepływu krwi przez mózg. Poza tym
przy alkalozie oddechowej i indukowanej hipotermii
krzywa dysocjacji hemoglobiny przesuwa się w le-
wo, co utrudnia oddawanie tlenu tkankom. Natomiast
wysokie wartości paCO2 wzmagają aktywność układu
współczulnego i pobudzają ośrodek oddechowy pod-
czas krążenia pozaustrojowego. Klinicznie ważne jest:
"CZ
VUS[ZNBŗ
QSBXJE’PXF
XBSUPžDJ
QB$0
OBMFƒZ
[B[XZD[BK
EP
PLTZHF-
OBUPSB
EPQSPXBE[Jŗ
o
$0


Nie zaleca się dostarczania stałej ilości CO2, ponie-
waż jego rozpuszczalność obniża się ze wzrostem
temperatury lub też wzrasta jego eliminacja, i na
odwrót. Przy szybkim oziębieniu krwi należy zatem
dodawać więcej CO2, przy ponownym jej ogrzaniu
zmniejszyć ilość CO2.
Wydajność oksygenatora
Zapotrzebowanie chorego na tlen wynosi w spo-
czynku ok. 250–300 ml/min. Takie zapotrzebowa-
nie musi zapewnić zastosowany oksygenator. Tym-
czasem wiele oksygenatorów może dostarczyć jedy-
nie 150–200 ml tlenu/min, w normotermii należy
się więc liczyć z niedostatecznym zaopatrzeniem
tkanek w tlen, nawet gdy zwiększa się wykorzystanie
tlenu krwi żylnej. Można ponadto oczekiwać dodat-
kowych zaburzeń w zaopatrywaniu tkanek w tlen,
wynikających z przeprowadzanej w czasie zabiegu
hemodylucji, która obniża ilość tlenu transporto-
wanego przez krew.
"CZ
[BQPCJFD
OJFEPTUBUFD[OFNV
[BPQBUS[FOJV
X
UMFO
[NOJFKT[B
TJŢ
[B-
QPUS[FCPXBOJF
OB
UMFO
QS[F[
PDI’PE[FOJF
DJB’B
QBDKFOUB

Ochłodzenie następuje przez włączenie do krążenia
pozaustrojowego wymiennika ciepła. Dzięki hipo-
termii można uniknąć niedostatecznego zaopatrze-
nia tkanek w tlen nawet przy zmniejszonym prze-
pływie krwi w maszynie płuco-serce.
Standardowa ilość przepływającej krwi w maszynie
płuco-serce:
t
EPSPžMJ
 o 
MNJON
o
NMLHNJO
t
E[JFDJ
 o 
MNJON

8BSUPžDJ
UF
PCPXJŕ[VKŕ
X
OPSNPUFSNJJ
/B
LBƒEZ
TUPQJFŴ
PCOJƒFOJB

UFNQFSBUVSZ
DJB’B
QS[FQ’ZX
LSXJ
NPƒOB
PCOJƒZŗ
P
PL

Pozostałe części składowe
Filtry w obiegu krwi maszyny płuco-serce są bez-
względnie konieczne celem zatrzymywania cząste-
czek. Cząsteczki te składają się przede wszystkim
z fragmentów erytrocytów i agregatów płytek krwi
oraz leukocytów. Histologicznie stwierdzono rów-
nież występowanie we wszystkich tkankach chore-
go cząsteczek tłuszczu, powietrza, silikonu i tkanin.
Najprawdopodobniej pochodzą one przede wszyst-
44 Chirurgia serca 1301
kim z pola operacyjnego i można je w znacznym
stopniu usunąć za pomocą filtrów umieszczonych
w układzie ssącym.
Najwięcej pozostałych cząsteczek zatrzymują fil-
try po stronie tętniczej krążenia pozaustrojowego.
Mimo to do krążenia pacjenta dostają się czasami
małe pęcherzyki powietrza i cząsteczki składników
odpieniacza.
Wymienniki ciepła występują w każdej maszynie
płuco-serce. Za ich pomocą możliwe jest oziębienie
lub ogrzanie krwi.
W oksygenatorach jednorazowych wymiennik
ciepła zintegrowany jest najczęściej z oksygenato-
rem. Do ochładzania i ponownego podgrzewania
stosuje się jednak zewnętrzne wymienniki ciepła
dołączone do krążenia pozaustrojowego. Środkiem
chłodzącym i ogrzewającym jest woda. Ważne:
II Przy ponownym ogrzewaniu krwi temperatura
wody w wymienniku ciepła nie może przekraczać
41°C, aby nie uszkodzić krwi. II
Podczas ogrzewania zmniejsza się rozpuszczalność
gazów we krwi. Dlatego też w krążeniu pozaustro-
jowym wymiennik ciepła musi się znajdować przed
odpieniaczem. Zapobiega to przedostaniu się pę-
cherzyków gazu do układu krążenia chorego.
44.3.3 Fizjologia i patofizjologia krążenia
pozaustrojowego
Objętość wypełnienia maszyny płuco-serce
44
Przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego ma-
szynę płuco-serce wypełnia się płynem o określonej
objętości, tzw. objętością pierwotną (prime volu-
me), wynoszącą zwykle 2–4 l dla całego systemu.
Wybór płynów wypełniających zależy od ośrodka
kardiochirurgicznego.
Krew. Jeżeli u pacjenta występuje niedokrwistość
lub gdy pojemność maszyny płuco-serce jest bar-
dzo duża w stosunku do objętości krwi chorego (np.
małe dzieci), wówczas płyny wypełniające uzupełnia
się krwią. Zawartość krwi w maszynie nie powinna
przekraczać 30–40% objętości krwi pacjenta.
Hemodylucja. Najczęściej podczas krążenia poza-
ustrojowego przeprowadza się hemodylucję (roz-
cieńcznie krwi). Hemodylucja obniża lepkość krwi
 1302 III Anestezjologia specjalistyczna
i poprawia przepływ krwi przez narządy, zwłaszcza
w hipotermii (hipotermia wzmaga lepkość krwi).
Aby osiągnąć rozcieńczenie krwi, stosuje się (zależ-
nie od ośrodka kardiochirurgicznego) różne płyny,
np.: 5% roztwór glukozy, 0,9% roztwór NaCl, dek-
stran 40 i inne. W praktyce obowiązuje:
II U większości pacjentów bezpieczną hemodylu-
cję przeprowadza się do wartości hematokrytu ok.
20–25%, mimo że w ten sposób zostaje istotnie upo-
śledzona zdolność do transportu tlenu. II
Hemodylucja jest dobrze tolerowana przede wszyst-
kim dlatego, że hipotermia znacznie zmniejsza za-
potrzebowanie organizmu na tlen. W normotermii
istotne jest:
+FƒFMJ
X
OPSNPUFSNJJ
TUŢƒFOJF
IFNPHMPCJOZ
PCOJƒZ
TJŢ
P

UP
QP-
KFNOPžŗ
NJOVUPXB
TFSDB
NVTJ
CZŗ
QPEXPKPOB
DFMFN
VUS[ZNBOJB
QSB-
XJE’PXFHP
[BPQBUS[FOJB
ULBOFL
X
UMFO
Podczas krążenia pozaustrojowego osiąganie tak du-
żego przepływu nie jest jednak stosowane, więc za-
potrzebowanie tkanek na tlen musi być obniżane za
pomocą hipotermii.
Krzepnięcie krwi a krążenie pozaustrojowe
Zniesienie krzepnięcia krwi
Aby zapobiec krzepnięciu krwi w maszynie płuco-
-serce, przed kaniulizacją dużych naczyń należy za-
44
hamować zupełnie proces krzepnięcia za pomocą
heparyny. Obowiązuje tutaj zasada:
"CZ
TLVUFD[OJF
[BIBNPXBŗ
LS[FQOJŢDJF
LSXJ
QPED[BT
LSŕƒFOJB
QP[B-
VTUSPKPXFHP
OBMFƒZ
QS[FE
KFHP
SP[QPD[ŢDJFN
QPEBŗ
EPƒZMOJF
IFQBSZOŢ

X
EBXDF
o
KNLH
Heparyna tworzy kompleks trombina–antytrombi-
na III, który inaktywuje trombinę; poza tym hepa-
ryna hamuje agregację płytek krwi wywołaną przez
trombinę. Czas połowicznego rozpadu heparyny
wynosi ok. 60–90 min. Czas ten wydłuża się w hipo-
termii, przy wyższym dawkowaniu, w niewydol-
ności nerek oraz przy obniżonym przepływie krwi
przez wątrobę.
Reakcja układu krzepnięcia na podaną dawkę
heparyny jest indywidualnie zróżnicowana. Poza
temperaturą ciała wpływają na nią również wielkość
masy mięśniowej, wiek i przepływ krwi przez wą-
trobę, dlatego trudno ustalić dawkę optymalną dla
każdego pacjenta. Zwykle działanie podanej dawki
heparyny jest kontrolowane za pomocą testu ACT
(activated coagulation time). Podczas interpretacji
testu ACT obowiązuje:
t
wartość prawidłowa: 80–100 s,
t
wartości pożądane w czasie krążenia pozaustro-
jowego: 400–600 s.
Sterowanie leczeniem heparyną w zależności od testu ACT:
t
X
ZLPOBOJF
P[OBD[FOJB
LPOUSPMOFHP
CF[QPžSFEOJP
QS[FE
QPE’ŕD[F-
OJFN
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
t

QPEBƒ
EBXLJ
JOJDKVKŕDFK
IFQBSZOZ
OQ
o
KNLH
QS[F[

XL’VDJF
DFOUSBMOF
t

QPOPXOB
LPOUSPMB
"$5
QP

NJO
t

KFƒFMJ
"$5


T
SP[QPD[ŢDJF
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
KFƒFMJ

"$5


T
EPEBULPXB
QPEBƒ
IFQBSZOZ
t

P[OBD[BOJF
"$5
DP

NJO
t

QPEBOJF
EBXLJ
QPEUS[ZNVKŕDFK
IFQBSZOZ
QP
PLP’P
o
NJO 

o
EBXLJ
JOJDKVKŕDFK
QS[FE
QPEBOJFN
LPOUSPMB
"$5
W okresie podnoszenia temperatury ciała chorego
należy pamiętać, że proces ogrzewania skraca czas
ACT o 10–30%.
Oporność na heparynę. U niektórych pacjentów
występuje wrodzona lub nabyta oporność na hepa-
rynę (ACT < 400 s po podaniu dawki inicjującej),
wymagająca stosowania wyższych dawek heparyny.
Czynniki sprzyjające nabytej oporności na heparynę
to:
t
podawanie heparyny w przeszłości,
t
poziom AT III < 60%,
t
liczba płytek krwi > 300 000/μl.
Zwykle powtarza się iniekcje heparyny, aż osiągnię-
te zostanie pożądane wydłużenie ACT. Mogą być
w tym przypadku potrzebne dawki aż do 800 j.m./
/kg. Jeżeli pomimo to nie zostanie osiągnięty zamie-
rzony efekt, oporność na heparynę można z zasady
przełamać, podając AT III lub świeżo mrożone oso-
cze. W przypadku wrodzonej oporności na hepary-
nę należy od razu zastosować substytucję AT III.
Trombocytopenia indukowana heparyną (HIT –
heparin-induced thrombocytopenia). W praktyce
klinicznej istotny jest typ II zespołu HIT. Polega on
na tworzeniu przeciwciał skierowanych przeciwko
kompleksom białko–heparyna. Przeciwciała te do-
prowadzają do aglutynacji płytek krwi i do powsta-

wania zatorów płytkowych, w rzadszych przypad-
kach do krwawień. Przy podejrzeniu zespołu HIT
typu II należy natychmiast przerwać podawanie he-
paryny i podawać pacjentowi lek antykoagulacyjny
niewywołujący reakcji krzyżowych, np. lepirudynę,
biwalirudynę, danaparoid lub heparynę plus tirofi-
ban.
Dawkowanie inhibitorów trombiny:
t
#JXBMJSVEZOB

NHLH
KBLP
CPMVT i.v
OBTUŢQOJF
 
NHLHHPE[

XF
XMFXJF
JOGV[ZKOZN
t

"SHBUSPCBO
 o 
NHLH
KBLP
CPMVT
i.v
OBTUŢQOJF
o
NH

LHNJO
XF
XMFXJF
JOGV[ZKOZN
SFEVLDKB
EBXLJ
X
OJFXZEPMOPžDJ

XŕUSPCZ 
Przywrócenie prawidłowej krzepliwości krwi
W momencie zakończenia krążenia pozaustrojowe-
go i po usunięciu drenów z dużych naczyń przywra-
ca się prawidłowe krzepnięcie stosując wlew prota-
miny.
1SPUBNJOB
KFTU
BOUBHPOJTUŕ
IFQBSZOZ

NM
QSPUBNJOZ
OFVUSBMJ[VKF


KN
IFQBSZOZ

Dawkowanie protaminy odbywa się bez z góry
ustalonych reguł, ponieważ inaktywacja heparyny
w organizmie przebiega bardzo różnie. Podane wy-
żej dawki są dla niektórych pacjentów za duże, dla
innych zaś za małe. Ważne:
1S[Z
[CZU
OJTLJFK
EBXDF
QSPUBNJOZ
D[BT
LFGBMJOPXZ
PTPD[B
155
J
D[BT

USPNCJOPXZ
55
Tŕ
QS[FE’VƒPOF

Sama protamina działa hamująco na polimeryzację
fibryny. Dlatego po przedawkowaniu protaminy
PTT i TT mogą być także przedłużone. Niedobór
fibrynogenu lub produkty rozpadu fibryny wydłu-
żają TT.
Powikłania w czasie podawania protaminy: zbyt
szybka podaż może wywołać depresję układu krą-
żenia ze spadkiem ciśnienia tętniczego, tachykardią
i wzrostem końcoworozkurczowego ciśnienia w le-
wej komorze. Powolne podawanie wlewu protami-
ny zapobiega występowaniu tych objawów.
Heparynowy efekt odbicia. Polega on na upośle-
dzeniu krzepliwości krwi występującym po upływie
44 Chirurgia serca 1303
1–18 godz. od momentu zobojętnienia heparyny
przez protaminę. Występowanie i mechanizm tego
efektu nie zostały wyjaśnione.
Hipotermia
Podczas krążenia pozaustrojowego przepływ krwi
jest stosunkowo mały, powodując niebezpieczeń-
stwo niedostatecznego zaopatrzenia narządów
w tlen. Aby uniknąć niedokrwienia lub hipoksji,
należy podczas krążenia pozaustrojowego obniżyć
zapotrzebowanie tkanek na tlen. W tym celu stosuje
się wychłodzenie całego organizmu, ponieważ:
)JQPUFSNJB
PCOJƒB
QS[FNJBOŢ
NBUFSJJ
J
QPEXZƒT[B
UPMFSBODKŢ
OBS[ŕEØX

OB
OJFEPLSXJFOJF
Zasadniczo temperaturę można obniżyć ochładza-
jąc powierzchnię ciała albo stosując chłodzenie we-
wnętrzne. Chłodzenie wewnętrzne przez włączony
do krwiobiegu maszyny płuco-serce wymiennik cie-
pła jest obecnie metodą z wyboru. Tym sposobem
można w ciągu krótkiego czasu oziębić i ponownie
ogrzać ciało do dowolnej temperatury. Narządy do-
brze ukrwione oziębiają się i ogrzewają szybciej.
Między obniżeniem temperatury ciała a spadkiem
zużycia tlenu nie ma liniowej zależności. Klinicznie
istotne są następujące wartości orientacyjne:
Związek między hipotermią a zmniejszeniem zużycia
tlenu:
t

¡$
PCOJƒFOJF
EP

XBSUPžDJ
XZKžDJPXFK
44
t

¡$
PCOJƒFOJF
EP
QP[JPNV

t

¡$
PCOJƒFOJF
EP
QP[JPNV


Oprócz obniżenia zużycia tlenu hipotermia ma jesz-
cze inne działania, które mogą mieć znaczenie kli-
niczne:
t
krzywa dysocjacji hemoglobiny zostaje przesu-
nięta w lewo,
t
zwiększa się lepkość krwi,
t
dochodzi do upośledzenia krzepnięcia krwi,
t
zmienia się rozpuszczalność gazów we krwi oraz
wartość pH.
Gazy krwi i wartość pH. W hipotermii zwiększa
się rozpuszczalność gazów we krwi, dlatego obni-
żają się paCO2 oraz paO2. Wartość pH natomiast
spada wraz z obniżeniem temperatury na skutek
 1304 III Anestezjologia specjalistyczna
zmniejszonej dysocjacji, i odwrotnie. W celu oceny
gazometrii krwi podczas hipotermii zaleca się sto-
sowanie regulacji alpha stat: gazy krwi i pH mierzy
się w temperaturze 37°C, a wyników pomiarów nie
koryguje się względem temperatury ciała pacjenta.
Nieskorygowane wartości powinny być podczas
hipotermii utrzymywane w granicach normy dla
temperatury 37°C.
Inni autorzy korygują wartości pomiarów uzy-
skanych w temperaturze 37°C do aktualnej tem-
peratury ciała (regulacja pH stat). Wówczas wy-
niki badania gazometrycznego przeprowadzonego
w temperaturze 37°C mogą u pacjenta oziębionego
do temperatury 25°C przybierać następujące warto-
ści uważane za prawidłowe:
t
pH 37°C = 7,2 → pH 25°C = 7,4,
t
paCO2 37°C = 75 mm Hg → paCO2 25°C =
40 mm Hg,
t
paO2 37°C > 140 mm Hg → paO2 25°C > 25 mm
Hg.
Dopóki nie zostanie rozstrzygnięte, który sposób
postępowania jest „właściwy”, należy możliwie uni-
kać znacznych wahań wartości gazów krwi i pH.
Podawanie podczas krążenia pozaustrojowego sub-
stancji o działaniu buforującym zasadniczo nie jest
wskazane.
Stopnie hipotermii. Klinicznie można wyróżnić na-
stępujące, niejednolicie stosowane stopnie hipotermii:
Stopnie hipotermii i tolerowany czas zatrzymania krążenia:
t

MFLLB
IJQPUFSNJB
o¡$
NPƒMJXPžŗ
[BUS[ZNBOJB
LSŕƒFOJB
o
NJO
t

VNJBSLPXBOB
IJQPUFSNJB
o¡$
NPƒMJXPžŗ
[BUS[ZNBOJB
LSŕƒF-
44 OJB
o
NJO
t

H’ŢCPLB
IJQPUFSNJB
o¡$
NPƒMJXPžŗ
[BUS[ZNBOJB
LSŕƒFOJB

o
NJO

t

[OBD[OB
IJQPUFSNJB
o¡$
NPƒMJXPžŗ
[BUS[ZNBOJB
LSŕƒFOJB

o
NJO

Większość operacji z zastosowaniem maszyny płu-
co-serce przeprowadza się w umiarkowanej hipo-
termii, która prowadzi do najmniejszej liczby po-
wikłań. Niektóre zabiegi (szczególnie operacje wad
wrodzonych) wykonuje się także w głębokiej hipo-
termii.
Ochrona mięśnia sercowego
Krążenie pozaustrojowe powoduje możliwość
uszkodzenia struktury mięśnia sercowego lub za-
burzenia jego funkcji. W tej fazie operacji należy
więc zapewnić mięśniowi sercowemu wystarczającą
ochronę.
1PED[BT
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
VT[LPE[FOJB
NJŢžOJB
TFSDPXFHP
QP-
XTUBKŕ
QS[FEF
XT[ZTULJN
X
XZOJLV
OJFEPTUBUFD[OFK
KFHP
PDISPOZ
Zasadniczo do uszkodzenia mięśnia sercowego pro-
wadzą dwa mechanizmy:
t
niedotlenienie mięśnia sercowego wywołane
zbyt małą zawartością tlenu we krwi przepływa-
jącej przez naczynia wieńcowe,
t
niedokrwienie mięśnia sercowego wynikające
z dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem
a zbyt małym przepływem krwi w naczyniach
wieńcowych.
Niedokrwienie mięśnia sercowego okazuje się nie-
bezpieczniejsze od jego niedotlenienia.
Oba zaburzenia mogą jednak doprowadzić do
uszkodzeń struktury mięśnia sercowego, czego na-
stępstwem są zaburzenia czynności serca.
,MJOJD[OF
PCKBXZ
VT[LPE[FOJB
NJŢžOJB
TFSDPXFHP
XTLVUFL
OJFEPTUB-
UFD[OFK
PDISPOZ

t

[FTQؒ
NB’FHP
S[VUV

t

VUS[ZNVKŕDF
TJŢ
LPNPSPXF
[BCVS[FOJB
SZUNV
TFSDB
t

OJFEPLSXJFOOZ
TLVSD[
NJŢžOJB
TFSDPXFHP
vLBNJFOOF
TFSDFw 
Następujące czynniki usposabiają m.in. do występo-
wania martwicy mięśnia sercowego i utrzymujących
się zaburzeń jego funkcji:
t
migotanie komór,
t
niedostateczne ukrwienie mięśnia sercowego,
t
rozstrzeń komór,
t
zapadnięcie się komór
t
zatory naczyń wieńcowych.
Wrażliwość na uszkodzenie z niedokrwienia zależy
przede wszystkim od następujących czynników:
t
czynnościowego stopnia ciężkości choroby serca,
t
przerostu mięśnia komór,
t
choroby niedokrwiennej serca,
t
wyraźnego niedokrwienia przed rozpoczęciem
krążenia pozaustrojowego.
W celu ochrony mięśnia sercowego w czasie zabie-
gu stosuje się dwie podstawowe metody: hipotermię
mięśnia sercowego i kardioplegię.
Hipotermia mięśnia sercowego zmniejsza zużycie
wysokoenergetycznych fosforanów w komórce mię-
śnia sercowego; w ten sposób na pewien określo-

ny czas zwiększa się tolerancja mięśnia sercowego
na niedokrwienie. Hipotermia jako jedyna metoda
ochrony mięśnia sercowego jest niewystarczająca.
Oziębienie serca osiąga się w następujący sposób:
t
wewnętrzne chłodzenie przez wlew zimnego
płynu perfuzyjnego w okolicę podstawy aorty lub
wstecznie do zatoki wieńcowej,
t
podawanie zimnego roztworu kardioplegicznego
bezpośrednio do naczyń wieńcowych,
t
polewanie serca zimnym roztworem elektrolitowym.
Często sposoby te łączy się ze sobą. Serce ochładza
się do temperatury 14–16°C. Ochłodzenie do zbyt
niskich temperatur może być szkodliwe dla mięśnia
sercowego.
Kardioplegia to wywołane farmakologicznie za-
trzymanie serca w rozkurczu, dzięki czemu wzra-
sta dodatkowo tolerancja mięśnia sercowego na
niedokrwienie. Kardioplegię osiąga się przez wlew
roztworów kardioplegicznych do krążenia wieńco-
wego. Podane roztwory prowadzą do natychmiasto-
wego przerwania elektrycznej i mechanicznej czyn-
ności serca, które utrzymuje się przez pewien czas.
Serce jest wiotkie, co poprawia warunki operacyjne.
Technicznie wyróżnia się kardioplegię zgodną z prą-
dem krwi (anterogradową), w czasie której płyn kar-
dioplegiczny podawany jest do ujść tętnic wieńcowych,
oraz kardioplegię wsteczną (retrogradową), w której
płyn kardioplegiczny podawany jest pod prąd krwi pły-
nącej w tętnicach wieńcowych przez cewnik założony
do zatoki wieńcowej. Kardioplegię wsteczną stosuje się
wówczas, kiedy istnieją duże trudności z przeprowadze-
niem kardioplegii zgodnej z prądem krwi. Jednakże nie
osiąga się okolicy podwsierdziowej, gdyż krew przez ży-
ły Tebezjusza dostaje się do jam serca.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF
QPED[BT
LBSEJPQMFHJJ
ಶ1P
SP[QPD[ŢDJV
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
OBTUŢQVKF
PDI’PE[FOJF

QBDKFOUB
EP
UFNQFSBUVSZ
PLP’P
¡$
ಶ8
EBMT[FK
LPMFKOPžDJ
[BLMFT[D[FOJF
BPSUZ
J
QPEBOJF
PL

M
[JNOFHP

SP[UXPSV
LBSEJPQMFHJD[OFHP
QS[F[
BPSUŢ
X
PLPMJDZ
KFK
VKžDJB
EP
LSŕƒF-
OJB
XJFŴDPXFHP
ಶ1P
QS[FKžDJV
QS[F[
LSŕƒFOJF
XJFŴDPXF
SP[UXØS
EPTUBKF
TJŢ
EP
QSB-
XFHP
QS[FETJPOLB
TLŕE
OBTUŢQOJF
TQ’ZXB
QS[FXPEBNJ
EP
NBT[ZOZ

Q’VDPTFSDF
.JOJNBMOZ
D[BT
XMFXV
Q’ZOV
LBSEJPQMFHJD[OFHP

NJO

(EZ
D[BT
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
TJŢ
QS[FE’VƒB
XMFX
SP[UXPSV

LBSEJPQMFHJD[OFHP
OBMFƒZ
QPXUØS[Zŗ
ಶ1PE
LPOJFD
[BCJFHV
PQFSBDZKOFHP
PHS[FXB
TJŢ
DIPSFHP
J
KFƒFMJ
OJF

OBTUŢQVKF
TBNPJTUOZ
QPXSØU
BLDKJ
TFSDB
OBMFƒZ
XZLPOBŗ
defibry-
lację stosując energię 10–40 J

44 Chirurgia serca 1305
Nie ma jednomyślności co do optymalnego składu
roztworu kardioplegicznego. Najczęściej stosuje się
roztwory o dużej zawartości potasu, żeby zatrzy-
mać serce w rozkurczu.
Wpływ maszyny płuco-serce na składniki krwi
Krew pacjenta w maszynie płuco-serce styka się
z obcymi powierzchniami, dlatego uszkodzone mo-
gą zostać białka krwi i jej składniki komórkowe.
Białka przyczepiają się do plastykowych części ma-
szyny płuco-serce i następuje ich denaturacja. Do
warstwy zdenaturowanych białek przylegają z kolei
płytki krwi, dochodzi do spadku ich liczby i utraty
czynników krzepnięcia. Jednak podczas krótko-
trwałego krążenia pozaustrojowego czynnikiem wy-
wołującym zaburzenia krzepnięcia krwi jest przede
wszystkim stosowanie ssaka kardiotomijnego.
Erytrocyty uszkadzane są najczęściej przez ssak.
Uszkodzenia te mogą powodować skrócenie okresu
przeżycia erytrocytów, a nawet całkowite ich znisz-
czenie. Krótszy czas przeżycia erytrocytów w okre-
sie pooperacyjnym objawia się spadkiem wartości
hematokrytu mimo braku krwawienia.
Zniszczenie erytrocytów prowadzi do hemolizy
z uwalnianiem hemoglobiny. Stężenie hemoglobiny
w surowicy sięgające ok. 100 mg/dl wywołuje he-
moglobinurię.
Aktywacja czynników krzepnięcia. Stosowanie krą-
żenia pozaustrojowego powoduje aktywację układu
44
krzepnięcia. Oddziaływania są kompleksowe:
t
aktywacja osoczowych czynników krzepnięcia,
t
zużycie czynników krzepnięcia,
t
trobocytopatie i trombocytopenia,
t
jako regulacja: aktywacja fibrynolizy.
Powoduje to zwiększenie ryzyka wystąpienia krwa-
wienia w okresie pooperacyjnym.
Płytki krwi. Wskutek kontaktu krwi z obcymi po-
wierzchniami liczba płytek krwi znacząco spada pod-
czas krążenia pozaustrojowego. Klinicznie ważne:
t
niedobór płytek krwi rzadko prowadzi do jaw-
nych krwawień,
t
przetaczanie koncentratu krwinek płytkowych
najczęściej nie wpływa na okołooperacyjną utratę
krwi i dlatego nie stosuje się go rutynowo,
t
nie jest również wskazane rutynowe podawanie
preparatów czynników krzepnięcia.
 1306 III Anestezjologia specjalistyczna
Profilaktyka krwawień. Postępowaniem standar-
dowym jest profilaktyczne stosowanie hamowania
fibrynolizy. Od momentu wycofania aprotyniny
z użycia dostępne są jedynie antyfibrynolityki syn-
tetyczne: kwas traneksamowy i ε-aminokapronowy.
Ich stosowanie powinno zmniejszyć utratę krwi
i potrzebę transfuzji krwi.
Dawkowanie kwasu traneksamowego:
t
Q
PED[BT
XQSPXBE[BOJB
EP
[OJFD[VMFOJB

H
QS[F[

NJO
XF
XMF-
XJF
JOGV[ZKOZN
t

KBLP
LPOUZOVBDKB

NHHPE[
Bƒ
EP
[BLPŴD[FOJB
PQFSBDKJ
t

EP
NBT[ZOZ
Q’VDPTFSDF

NH
44.3.4 Powikłania krążenia pozaustrojowego
Powikłania, ich występowanie oraz stopień ciężko-
ści pozostają na ogół w ścisłym związku z czasem
trwania krążenia pozaustrojowego, rozmiarem
przedoperacyjnego uszkodzenia narządów i możli-
wościami korekcji wady serca. Do najważniejszych
powikłań należą:
t
zaburzenia krzepnięcia,
t
zaburzenia wodno-elektrolitowe,
t
hiperglikemia,
t
zatory,
t
zaburzenia czynności płuc,
t
zaburzenia czynności nerek,
t
zaburzenia neurologiczne.
44 Krwawienia po krążeniu pozaustrojowym
Do najważniejszych przyczyn krwawień niechirur-
gicznych po zastosowaniu krążenia pozaustrojowe-
go należą:
t
trombocytopenia,
t
niedostateczne antagonizowanie działania
heparyny,
t
przedawkowanie protaminy,
t
niedobór osoczowych czynników krzepnięcia,
t
hiperfibrynoliza,
t
obniżenie zawartości plazminogenu,
t
rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
(DIC) z koagulopatią ze zużycia.
Ponadto większa skłonność do krwawień występuje
w wadach siniczych serca, w długo trwającym krą-
żeniu pozaustrojowym oraz po zamknięciu nacięcia
komory za pomocą łaty.
Leczenie
Postępowanie w przypadku znacznych krwawień
po zastosowaniu krążenia pozaustrojowego powin-
no być uzależnione od wywołujących je mechani-
zmów.
Postępowanie przy masywnym krwawieniu
t
+
FƒFMJ
QS[ZD[ZOŕ
LSXBXJFOJB
KFTU
E[JB’BMOPžŗ
PQFSBDZKOB
MFD[FOJF

DIJSVSHJD[OF
t

8
SB[JF
OJFEPTUBUFD[OFHP
JOBLUZXPXBOJB
IFQBSZOZ
QPEBƒ
QSPUB-
NJOZ
QPE
LPOUSPMŕ
"$5
t

+FžMJ
55
J
155
XZE’VƒPOF
QPOBE
 LSPUOJF
QPEBƒ
žXJFƒP
NSPƒPOF-
HP
PTPD[B
X
JMPžDJ
PLP’P

NMLH
t

8
QS[ZQBELV
USPNCPDZUPQFOJJ


˜M
[
PCKBXPXZN
LSXB-
XJFOJFN
QPEBƒ
LPODFOUSBUV
Q’ZUFL
LSXJ
t

1S[Z
PCOJƒFOJV
[BXBSUPžDJ
GJCSZOPHFOV


NHEM
QPEBƒ
žXJFƒP

NSPƒPOFHP
PTPD[B
GJCSZOPHFOV
t

1S[Z
JTUOJFOJV
QSPEVLUØX
SP[QBEV
GJCSZOZ


˜HNM
EPEBULPXB

QPEBƒ
LXBTV
BNJOPLBQSPOPXFHP
o
NHLH
MVC
LXBTV

USBOFLTBNPXFHP
o
NHLH
t

8
QS[ZQBELV
XZTUŕQJFOJB
USPNCPDZUPQBUJJ
XZXP’BOFK
NPD[OJDŕ

NBSTLPžDJŕ
XŕUSPCZ
LXBTFN
BDFUZMPTBMJDZMPXZN
QPEBƒ
EFTNP-
QSFTZOZ
 o 
HLH
DP

HPE[
QS[F[

EOJ
XF
XMFXJF
QS[F[



NJO
Syntetyczne antyfibrynolityki. Substancje te, do
których należą np. kwas ε-aminokapronowy lub
kwas traneksamowy, wiążą się z plazminogenem
oraz plazminą i w ten sposób zapobiegają łączeniu się
plazminy i fibrynogenu. Ze względu na to, że podczas
zabiegów kardiochirurgicznych powstawanie fibryny
w znacznym stopniu przebiega z aktywacją fibryno-
lizy, zaczęto stosować antyfibrynolityki już w bardzo
wczesnej fazie zabiegu w celu osiągnięcia efektu he-
mostatycznego. Profilaktyczne podawanie antyfibry-
nolityków podczas operacji kardiochirurgicznych
zmniejsza utratę krwi oraz konieczność przetaczania
jej preparatów. Preparaty te, poprzez hamowanie ak-
tywności plazminy, mogą także korzystnie wpływać
na funkcje płytek krwi.
Dawkowanie antyfibrynolityków:
t
Q
PD[ŕULPXP
o
NHLH
LXBTV
ƼBNJOPLBQSPOPXFHP
MVC


NHLH
LXBTV
USBOFLTBNPXFHP
t

OBTUŢQOJF
XMFX
DJŕH’Z

EBXLJ
QPD[ŕULPXFK
OB
HPE[
Substancji tych nie można stosować w przypadku
krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmo-
wego oraz w DIC.

Desmopresyna. Ten analog wazopresyny działa an-
tydiuretycznie i hemostatycznie. Jego właściwości
prokoagulacyjne polegają na uwalnianiu mediato-
rów układu krzepnięcia z endotelium naczyń. Efekt
ten jest korzystny w krwawieniach mocznicowych,
związanych z marskością wątroby i kwasem acetylo-
salicylowym oraz w określonych, rzadko występują-
cych schorzeniach trombocytarnych. Nie wykazano
jednak żadnego korzystnego działania hemostatycz-
nego u pacjentów kardiochirurgicznych. Dlatego
lek ten może być zastosowany u chorych jedynie
w przypadku występowania wyżej opisanych czyn-
ników ryzyka.
Dawkowanie desmopresyny w kardiochirurgii:
 
˜HLH
QS[F[

NJO
JW
Zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej
Hiponatremia jest skutkiem hemodylucji. Lecze-
nie jest konieczne dopiero wtedy, gdy stężenie sodu
spadnie < 120 mval/l.
Hipokaliemię obserwuje się często po zakoń-
czeniu krążenia pozaustrojowego. Zaburzenie to
jest szczególnie niebezpieczne u pacjentów leczo-
nych naparstnicą i musi być natychmiast korygo-
wane.
Hipokalcemia występuje również często podczas
krążenia pozaustrojowego albo po jego zakończe-
niu. Prawidłowe stężenie wapnia we krwi ma duże
znaczenie dla prawidłowej czynności mięśnia serco-
wego.
Poliuria pojawia się zwłaszcza wówczas, gdy do
wypełnienia maszyny płuco-serce użyty został roz-
twór glukozy; może ją również wywołać przedaw-
kowanie leków moczopędnych.
Ciśnienie koloidoosmotyczne podczas krąże-
nia pozaustrojowego obniża się z powodu hemo-
dylucji i hipotermii, po zakończeniu krążenia po-
zaustrojowego normalizuje się najczęściej w ciągu
90 min.
Hiperglikemia
Podczas krążenia pozaustrojowego nierzadko wy-
stępuje hiperglikemia, która może wywołać diurezę
osmotyczną. Leczenie jest najczęściej wskazane, gdy
stężenie glukozy przekroczy 300 mg/dl.
44 Chirurgia serca 1307
Zatory
Zatory podczas krążenia pozaustrojowego mogą
być spowodowane powietrzem, agregatami elemen-
tów morfotycznych krwi, tłuszczem, fragmentami
tkanin chust operacyjnych, materiałami protez lub
talkiem. Ważne:
;BUPS
QPXJFUS[OZ
KFTU
UZQPXZN
QPXJL’BOJFN
XZTUŢQVKŕDZN
QPED[BT

VƒZDJB
PLTZHFOBUPSB
TQJFOJBKŕDFHP
[X’BT[D[B
HEZ
TUPTPXBOF
Tŕ
XZTP-
LJF
DJžOJFOJB
QBSDKBMOF
UMFOV
Zator powietrzny grozi również przy przerwaniu
napływu krwi żylnej do oksygenatora, gdyż zbiornik
maszyny płuco-serce szybko się opróżnia i duże ilo-
ści powietrza wpompowywane są do krążenia przez
kaniulę tętniczą. W celu zapobiegania zatorom po-
wietrznym każda maszyna płuco-serce zaopatrzona
jest w pułapki powietrza, wykrywacze pęcherzyków
powietrza itp.
Zaburzenia oddechowe
Zaburzenia funkcji układu oddechowego występu-
ją częściej po operacjach z zastosowaniem maszyny
płuco-serce, niż po innych dużych zabiegach. Po
kilku godzinach po zakończeniu krążenia poza-
ustrojowego pojawia się śródmiąższowy obrzęk płuc
z zastojem krwi w kapilarach płucnych. U większo-
ści pacjentów występują pooperacyjne zaburzenia
czynności układu oddechowego, objawiające się:
t
wzmożeniem pracy oddechowej, 44
t
hipoksją podczas oddychania powietrzem atmos-
ferycznym,
t
zwiększonym wydzielaniem w tchawicy i drzewie
oskrzelowym,
t
zwiększonym przeciekiem płucnym z prawa na
lewo na skutek domieszki krwi żylnej i zapadnię-
cia się pęcherzyków,
t
zaburzeniami mechaniki oddychania w wyniku
wzrostu objętości płynu w przestrzeni pozana-
czyniowej płuc.
Zaburzenia czynności nerek
Krążenie pozaustrojowe upośledza wprawdzie
w znacznym stopniu czynność nerek, ale po wzno-
wieniu spontanicznej akcji serca na ogół dochodzi
do jej szybkiej normalizacji. Ostra niewydolność
 1308 III Anestezjologia specjalistyczna
nerek spowodowana niewystarczającym krążeniem
pozaustrojowym występuje rzadko.
Zaburzenia neurologiczne
Uszkodzenia neurologiczne po operacjach z za-
stosowaniem krążenia pozaustrojowego występują
w 2% po przęsłowaniu naczyń wieńcowych i w ok.
7–13% po zabiegach przeprowadzanych wewnątrz
jam serca. Zaburzenia te to:
t
udar mózgu: 3%,
t
encefalopatia: 10–15%,
t
neurologiczne zaburzenia poznawcze utrzymują-
ce się do 1 miesiąca po zabiegu i dłużej: 20–30%,
t
nieodwracalna śpiączka.
Szczególnie zagrożeni są pacjenci z wcześniejszymi
chorobami naczyń mózgowych lub dużych, poza-
czaszkowych tętnic doprowadzających (np. zwęże-
nie tętnicy szyjnej) lub aorty.
Przyczyny. Do najczęstszych przyczyn zaburzeń
neurologicznych należy zator naczyń mózgowych,
szczególnie zator powietrzny. Inne przyczyny to:
t
niewystarczające oziębienie mózgu lub zbyt
szybkie jego ogrzanie po zakończeniu krążenia
pozaustrojowego,
t
niewystarczające ukrwienie mózgu, np. wskutek
zbyt małego ciśnienia tętniczego krwi czy prze-
pływu krwi,
t
uogólnione niedotlenienie mózgu, np. wskutek
zatrzymania akcji serca, usterki oksygenatora,
ciężkiego obustronnego zwężenia tętnic szyjnych
wewnętrznych.
44 Zaburzenia psychiczne i psychiatryczne
Występują one często po operacjach kardiochirur-
gicznych i objawiają się jako:
t
zmiany afektywne,
t
splątanie,
t
bezsenność,
t
niepokój, pobudzenie, stan majaczeniowy,
t
depresje.
EBM
Profilaktyka uszkodzeń mózgowych:
Zalecenia klasy I:
t

TUPTPXBOJF
PLTZHFOBUPSB
NFNCSBOPXFHP
J
GJMUSB
UŢUOJD[FHP
P
T[F-
SPLPžDJ
QPSØX


˜N
t

XZLPOBOJF
VMUSBTPOPHSBGJJ
QS[FETFSDPXFK
X
DFMV
XZLSZDJB
[NJBO

NJBƒEƒZDPXZDI
X
PCSŢCJF
BPSUZ
XTUŢQVKŕDFK
t

VOJLBOJF
IJQFSUFSNJJ
QPED[BT
J
QP
[BLPŴD[FOJV
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
EBM
Zalecenia klasy IIa:
t

TUPTPXBOJF
UZMLP

[BDJTLV
BPSUBMOFHP
V
QBDKFOUØX
[
SZ[ZLJFN
[BUP-
SPXPžDJ
NJBƒEƒZDPXFK
t

SFHVMBDKB
HPTQPEBSLJ
LXBTPXP[BTBEPXFK
UZQV
alpha-stat
t

VOJLBOJF
QPXTUBXBOJB
UFNQFSBUVSZ
X
OBD[ZOJBDI
UŢUOJD[ZDI



¡$
QPED[BT
PHS[FXBOJB
QBDKFOUB
QP
[BCJFHV
Zalecenia klasy IIb:
t

[BTUPTPXBOJF
TQFLUSPNFUSJJ
BCTPSQDZKOFK
X
CMJTLJN
[BLSFTJF
QPE-
D[FSXJFOJ
[X’BT[D[B
V
DIPSZDI
[
XZTPLJN
SZ[ZLJFN
t

VUS[ZNZXBOJF
žSFEOJFHP
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
V
QBDKFOUØX
[
XZTP-
LJN
SZ[ZLJFN


NN
)H
t

VUS[ZNZXBOJF
QP[JPNV
HMJLFNJJ


NHEM
KFžMJ
UP
LPOJFD[OF

TUPTPXBOJF
JOTVMJOZ
t

QS[ZHPUPXZXBOJF
LSXJ
[
TTBLB
LBSEJPUPNJKOFHP
[B
QPNPDŕ
cell sever
t

QPEBƒ
LPODFOUSBUØX
FSZUSPDZUØX
V
DIPSZDI
[
XZTPLJN
SZ[ZLJFN

KFžMJ
)C


HEM
MVC
XZƒT[B
X
[BMFƒOPžDJ
PE
PLPMJD[OPžDJ 
44.3.5 Rodzaje krążenia pozaustrojowego
Krążenie całkowite
W całkowitym krążeniu pozaustrojowym cała krew
z żył centralnych wpływa do maszyny płuco-serce
i stąd, po natlenieniu oraz eliminacji CO2 jest z po-
wrotem wpompowywana do dużej tętnicy (aorty lub
tętnicy udowej). Serce i płuca są wyłączone w cało-
ści z normalnego krążenia (ryc. 44.2a).
Drenaż krwi żylnej. Stosowane są 3 rodzaje postę-
powania:
t
Wprowadzenie 2 kaniul powyżej prawego przed-
sionka do górnej i dolnej żyły głównej. Metoda
stosowana do wszystkich operacji, w których
dochodzi do otwarcia prawej strony serca.
t
Wprowadzenie kaniuli dwukanałowej, której
otwarty koniec znajduje się w żyle głównej gór-
nej, a drugi otwór jest umiejscowiony w prawym
przedsionku.
t
Wprowadzenie 1 kaniuli do prawego przedsion-
ka (pojedynczy dostęp przedsionkowy); dostęp
preferowany w operacjach ACB (aortocoronary
by-pass) oraz zastawek serca.
Tętniczy prąd krwi. Podaż krwi tętniczej z ma-
szyny płuco-serce następuje z reguły przez kaniu-
lę high-flow wprowadzoną 1–2 cm do aorty wstę-
pującej i umocowaną tam szwem kapciuchowym
(średnica kaniuli około 8 mm). Wyjątkowo krew
można podawać wstecznie przez tętnicę udową,
np. podczas operacji tętniaków aorty wstępującej
 44 Chirurgia serca 1309

Pompa niedokrwienia mózgu lub niedokrwienia kończyn

górnych).
Krążenie jest całkowite od chwili, w której pod-
wiązki założone dookoła obu żył głównych zostaną
Filtr
mocno zaciśnięte na kaniulach. Od tego momentu
krew nie może już napłynąć do prawego przedsion-
ka. Krew z obu żył głównych płynie teraz zgodnie
z siłą ciężkości do oksygenatora maszyny płuco-ser-
ce i po wymianie gazowej jest z powrotem wpompo-
Zbiornik Filtr
wywana do układu krążenia chorego. Mała objętość
Pompa krwi przepływa jednak podczas całkowitego krąże-
nia pozaustrojowego przez żyły Tebezjusza i obwo-
Oksygenator
dowe żyły oskrzelowe (przez żyły płucne) do lewego
Wymiennik
ciepła serca i musi być stamtąd odsysana, aby nie dopro-
Filtr wadzić do rozdęcia serca.
Odpieniacz
Pompa II Podczas stosowania całkowitego krążenia poza-
a
ustrojowego wentylowanie płuc nie jest konieczne. II
Krążenie systemowe O2

Krążenie częściowe

W częściowym krążeniu pozaustrojowym kaniule są

Filtr zakładane w sposób opisany wyżej, tylko podwiązki
zaciskające na kaniulach żylnych nie są całkowicie
Pompa zamknięte, tak że część krwi żylnej dociera z po-
wrotem przez prawy przedsionek i prawą komo-
rę do krążenia płucnego i lewej komory. Ta część
krwi jest przepompowywana z serca do krążenia
Zbiornik dużego, pozostała część krwi płynie przez kaniu-
le w żyłach głównych do maszyny płuco-serce i po
wymianie gazowej jest wpompowywana do układu
Oksygenator krążenia chorego.
Wymiennik
ciepła 44
II Podczas krążenia częściowego należy wentylo-
Krążenie systemowe
b wać płuca, aby natlenić krew przepływającą przez
krążenie płucne. W tej fazie operacji nie powinno
Ryc. 44.2 4DIFNBU
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP

się podawać podtlenku azotu. II
B
$B’LPXJUF
LSŕƒFOJF
QP[BVTUSPKPXF
DB’B
LSFX
Q’ZOJF
[
ƒZ’
DFOUSBMOZDI

EP
NBT[ZOZ
Q’VDPTFSDF
J
QP
VUMFOJFOJV
PSB[
FMJNJOBDKJ
$0
KFTU
[
QPXSPUFN

XQPNQPXZXBOB
EP
EVƒZDI
OBD[ZŴ
UŢUOJD[ZDI
BPSUZ
MVC
UŢUOJDZ
VEPXFK 
Częściowe krążenie pozaustrojowe jest fazą przej-
4FSDF
J
Q’VDB
Tŕ
XZ’ŕD[POF
[
LSŕƒFOJB
ściową, trwającą kilka minut przed rozpoczęciem
C
$[ŢžDJPXF
LSŕƒFOJF
QP[BVTUSPKPXF
QPEXJŕ[LJ
OB
PCV
LBOJVMBDI
ULXJŕDZDI
i po zakończeniu krążenia całkowitego. Poza tym
X
ƒZ’BDI
H’ØXOZDI
OJF
Tŕ
KFT[D[F
DB’LPXJDJF
[BDJžOJŢUF
UBL
ƒF
D[Ţžŗ
LSXJ
ƒZMOFK
krążenie częściowe można stosować bezpośrednio
NPƒF
OBQ’ZXBŗ
EP
CJKŕDFHP
TFSDB
QPED[BT
HEZ
SFT[UB
LSXJ
Q’ZOJF
EP
NBT[ZOZ
po operacji celem wspomagania pracy serca w ze-
Q’VDPTFSDF
J
TUBNUŕE
QP
XZNJBOJF
HB[PXFK
KFTU
[
QPXSPUFN
XQPNQPXZXB- spole małego rzutu.
OB
EP
OBD[ZŴ
UŢUOJD[ZDI

Lewy przepływ omijający

lub gdy nie udaje się założyć wkłucia do aorty. przedsionkowo-udowy
W ekstremalnie wyjątkowych przypadkach moż-
na również założyć kaniulę do tętnicy podoboj- Ten rodzaj przepływu omijającego znajduje zasto-
czykowej (jednakże wówczas występuje ryzyko sowanie podczas operacji na aorcie zstępującej, aby
 1310 III Anestezjologia specjalistyczna
w fazie zakleszczenia aorty utrzymać prawidłowy
przepływ krwi przez nerki i rdzeń kręgowy. W tym
wypadku krew tętnicza jest pobierana z lewego
przedsionka i przez kaniulę umieszczoną w tętnicy
udowej wprowadzana do aorty poniżej miejsca za-
klemowania. Górna część ciała zaopatrywana jest
w krew przez bijące serce.
Przepływ omijający udowo-udowy
Ten rodzaj przepływu omijającego ma zastosowanie
w operacjach aorty wstępującej. Kaniule wprowadza
się do tętnicy i żyły udowej. Krew z żyły udowej jest
kierowana do oksygenatora i po wymianie gazowej
z powrotem wpompowywana przez tętnicę udową
do aorty poniżej miejsca zaklemowania.
Przepływ omijający lewe serce
Przy takim postępowaniu blokuje się napływ krwi
utlenowanej w płucach do lewej komory serca i za-
miast tego odprowadza ją do zbiornika maszyny
płuco-serce, skąd jest z powrotem wpompowywana
do układu tętniczego. Prawe serce zachowuje swoją
funkcję tłoczącą.
Przepływ omijający prawe serce
W tej metodzie blokuje się napływ krwi żylnej do
prawego serca i zamiast tego wtłacza się ją do tętni-
cy płucnej, skąd dalej płynie swoją normalną drogą.
44
Funkcja tłocząca lewego serca pozostaje niezmie-
niona.
44.4 Postępowanie anestezjologiczne
Operacje z zastosowaniem krążenia pozaustrojowe-
go są prowadzone w ułożeniu pacjenta na plecach;
dojście do serca następuje przez pośrodkowe prze-
cięcie mostka. Niezależnie od rodzaju wykonywanej
operacji, podczas znieczulenia można postępować
zgodnie z poniżej opisanymi zasadami, przy czym
podstawowym środkiem podczas każdego zabiegu
kardiochirurgicznego są opioidy, natomiast ane-
stetyki wziewne, zależnie od potrzeb, są stosowane
jako środki uzupełniające.
44.4.1 Przed wprowadzeniem
do znieczulenia
ಶ5Vƒ
QP
QS[ZXJF[JFOJV
QBDKFOUB
EP
TBMJ
QS[ZHPUPXBXD[FK
OBMFƒZ

o
QPE’ŕD[Zŗ
NPOJUPS
&,(

o
[B’PƒZŗ
NBOLJFU
EP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP

o
[NJFS[Zŗ
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
J
D[ŢTUPžŗ
BLDKJ
TFSDB

ಶ/BTUŢQOJF
US[FCB
[B’PƒZŗ
EP
ƒZ’Z
LBOJVMŢ
P
EVƒFK
žSFEOJDZ
J
QPE’ŕD[Zŗ

XMFX
Q’ZOV

ಶ8
QS[ZQBELV
wysokiego ciśnienia tętniczego i/lub ta-
chykardii
TQPXPEPXBOZDI
TUSBDIFN
J
[EFOFSXPXBOJFN
OBMFƒZ

QPEBŗ
MFLJ
VTQPLBKBKŕDF
MVC
OFVSPMFQUZLJ
OQ
midazolam
%BXLJ

UZDI
žSPELØX
VTUBMB
TJŢ
[BXT[F
X
[BMFƒOPžDJ
PE
JDI
E[JB’BOJB
B
OJF

XFE’VH
TDIFNBUV

ಶ+FƒFMJ
XZTUŢQVKŕ
bóle dławicowe
QPEBKF
TJŢ
nitroglicerynę
X
BF-
SP[PMV
MVC
X
LBQTV’LBDI
PSB[
žSPELJ
VTQPLBKBKŕDF

ಶZakłada się kaniulę dotętniczą 18 lub 20 G
EP
UŢUOJDZ
QSPNJF-
OJPXFK
J
QPE’ŕD[B
TJŢ
QS[FUXPSOJL
EP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP

44.4.2 Wprowadzenie do znieczulenia
Podczas wprowadzenia do znieczulenia powinny
zawsze być obecne dwie osoby. Jeden anestezjolog
podaje leki i obserwuje czynność układu krążenia,
drugi natomiast wykonuje preoksygenację, zapew-
nia drożność dróg oddechowych, wspomaga oddy-
chanie pacjenta do czasu intubacji dotchawiczej.
1S[Z
XQSPXBE[BOJV
EP
[OJFD[VMFOJB
QBDKFOUØX
DIPSZDI
OB
TFSDF
OBMFƒZ

XT[ZTULJF
MFLJ
QPEBXBŗ
CBSE[P
QPXPMJ
J
EBXLPXBŗ
PCTFSXVKŕD
JDI
E[JB-
’BOJF
NBTB
DJB’B
KFTU
X
UZN
XZQBELV
UZMLP
XBSUPžDJŕ
PSJFOUBDZKOŕ
Aby uzyskać odpowiednio głębokie znieczulenie do
przeprowadzenia intubacji dotchawiczej, najczęściej
konieczne jest skojarzenie kilku substancji. Można
zastosować różne metody z podobnie dobrym efek-
tem. Opisany poniżej schemat postępowania, który
w okresie pooperacyjnym umożliwia szybką ekstuba-
cję (fast track), należy traktować tylko jako przykład.
ಶ1PEBOJF
QJFSXT[FK
EBXLJ
BOUZCJPUZLV
J
LXBTV
USBOFLTBNPXFHP
ಶ8TUŢQOJF
OBUMFOJB
TJŢ
QBDKFOUB
QS[F[
T[D[FMOJF
OB’PƒPOŕ
NBTLŢ
D[Z-
TUZN
UMFOFN
QS[F[
PL
o
NJO

ಶ1PE’ŕD[FOJF
TUS[ZLBXLJ
BVUPNBUZD[OFK
OQ
[
SFNJGFOUBOZMFN

XTUŢQOJF
 
˜HLHNJO
V
DJŢƒLP
DIPSZDI
MVC
QBDKFOUØX
X
QPEF-
T[’ZN
XJFLV
[NOJFKT[FOJF
EBXLJ 
FXFOUVBMOJF
QPEBOJF
NB’FK
EBXLJ

OJFEFQPMBSZ[VKŕDFHP
žSPELB
[XJPUD[BKŕDFHP
DFMFN
[NOJFKT[FOJB

T[UZXOPžDJ
LMBULJ
QJFSTJPXFK
"MUFSOBUZXOJF
TVGFOUBOZM
X
EBXLBDI

GSBLDKPOPXBOZDI
PL
o
˜H

ಶ1P
SP[QPD[ŢDJV
E[JB’BOJB
SFNJGFOUBOZMV
MVC
TVGFOUBOZMV
JOJFLDKB

IJQOPUZLV
OQ
FUPNJEBUV
X
EBXDF
 o 
NHLH
MVC
QSPQPGPMV

QS[Z
EPCSFK
D[ZOOPžDJ
LPNØS 
8
UZN
NPNFODJF
NPƒOB
OBKD[ŢžDJFK

[NOJFKT[Zŗ
EP

MVC

EBXLŢ
SFNJGFOUBOZMV
BCZ
[BQPCJFD

[OBD[OFNV
TQBELPXJ
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
ಶ4UPTVKF
TJŢ
XFOUZMBDKŢ
LPOUSPMPXBOŕ
QS[F[
NBTLŢ
(EZ
XFOUZMBDKB

UBLB
QS[FCJFHB
CF[
USVEOPžDJ
QPEBKF
TJŢ
OJFEFQPMBSZ[VKŕDZ
žSPEFL

[XJPUD[BKŕDZ
X
EBXDF
EP
JOUVCBDKJ
OQ
SPLVSPOJVN
o
 
NHLH

ಶ/BTUŢQOJF
XZLPOVKF
TJŢ
MBSZOHPTLPQJŢ
J
X
SB[JF
QPUS[FCZ
[OJF-
D[VMB
QPXJFS[DIOJPXP
LSUBŴ
J
UDIBXJDŢ
MJEPLBJOŕ
X
BFSP[PMV

.FUPEB
UB
QS[Z
TUPTPXBOJV
SFNJGFOUBOZMV
OBKD[ŢžDJFK
OJF
KFTU

LPOJFD[OB
ಶ+FƒFMJ
QBDKFOU
OJF
SFBHVKF
OB
MBSZOHPTLPQJŢ
[XZƒLŕ
DJžOJFOJB
UŢU-
OJD[FHP
XØXD[BT
XZLPOVKF
TJŢ
JOUVCBDKŢ
EPUDIBXJD[ŕ
QS[F[
VTUB

*OUVCBDKB
QS[F[
OPT
[F
X[HMŢEV
OB
SZ[ZLP
LSXBXJFOJB
NPƒF
CZŗ

XZLPOZXBOB
UZMLP
X
XZCSBOZDI
QS[ZQBELBDI
ಶ/BTUŢQOJF
[BL’BEB
TJŢ
DFXOJL
žXJBU’PXZ
QS[F[
QSBXŕ
ƒZ’Ţ
T[ZKOŕ

XFXOŢUS[Oŕ
ಶ8
SB[JF
JTUOJFOJB
XTLB[BŴ
[BL’BEB
TJŢ
DFXOJL
EP
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
UBL-
ƒF
QS[F[
ƒZ’Ţ
T[ZKOŕ
XFXOŢUS[Oŕ
QSBXŕ
MVC
KFEZOJF
žMV[Ţ
OBD[ZOJP-
Xŕ
FXFOUVBMOJF
NPƒOB
[BTUPTPXBŗ
1J$$0
pulse continuous cardiac
output 
ಶ;B’PƒZŗ
EP
ƒZ’Z
KFT[D[F
KFEOŕ
LBOJVMŢ
P
EVƒZN
QS[FLSPKV
ಶ/BTUŢQOJF
[BL’BEB
TJŢ
DFXOJL
EP
QŢDIFS[B
NPD[PXFHP
J
TPOEZ
EP

QPNJBSV
UFNQFSBUVSZ
FXFOUVBMOJF
TPOEŢ
EP
ƒP’ŕELB

ಶ6’PƒZŗ
QBDKFOUB
EP
TUFSOPUPNJJ
QPžSPELPXFK
ಶ1PE’ŕD[Zŗ
TUS[ZLBXLŢ
BVUPNBUZD[Oŕ
[
QSPQPGPMFN
EBXLB
o
NH

LHHPE[
[BQFXOJB
V
XJŢLT[PžDJ
DIPSZDI
PEQPXJFEOJ
QP[JPN
TOV
Gdy bodźce bólowe przestają działać, spada zapo-
trzebowanie pacjenta na anestetyki i można wów-
czas zaobserwować niewielkie spadki ciśnienia
tętniczego wywołane uprzednio podanymi leka-
mi. Aby temu zapobiec należy przede wszystkim
zmniejszyć dawki anestetyków wziewnych oraz
środków rozszerzających naczynia.
Niewielkie spadki ciśnienia tętniczego wstępnie
leczone są obniżeniem głowy lub uniesieniem koń-
czyn dolnych. Jeżeli pacjent nie reaguje na te meto-
dy wystarczająco, wówczas ostrożnie, miareczkując
rozpoczyna się wlew leków obkurczających naczynia
krwionośne. Należy pamiętać, że:
1S[FEBXLPXBOJF
MFLØX
PCLVSD[BKŕDZDI
OBD[ZOJB
NPƒF
QSPXBE[Jŗ
EP

OJFLPOUSPMPXBOFHP
X[SPTUV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP

Leki o działaniu inotropowym, podaje się wów-
czas, gdy spadek ciśnienia tętniczego wywołany jest
obniżoną kurczliwością mięśnia sercowego.
44 Chirurgia serca 1311
44.4.3 Prowadzenie znieczulenia
do momentu włączenia maszyny
płuco-serce
t
Znieczulenie można podtrzymywać remifenta-
nylem i propofolem lub sufentanylem i propo-
folem jako TIVA. Przy silniejszej stymulacji, np.
przecięciu mostka, dawka remifentanylu musi
być najczęściej zwiększona do 0,5 μg/kg/
/min, podczas gdy dawka propofolu 2–3 mg/
/kg/godz. może zostać utrzymana. Dopuszczalne
jest również podawanie dodatkowo anestetyku
wziewnego, np. sewofluranu. Jeżeli stosowana jest
kombinacja propofolu i sufentanylu, wówczas
wystarczają zazwyczaj dawki 1–2 μg sufentanylu/
/godz. i 2–3 mg/kg/godz. propofolu. Stosowanie
podtlenku azotu nie jest konieczne, zmniejsza
on jednak zapotrzebowanie na inne środki.
W przypadku zaburzeń funkcji komór serca
oraz nadciśnienia płucnego nie można stosować
podtlenku azotu.
t
Zwiotczenie mięśni uzyskuje się przez podanie
rokuronium.
t
Zapotrzebowanie na utrzymanie objętości krwi
krążącej uzyskuje się podając roztwory elektroli-
tów w dawce 2 ml/kg/godz.
t
Podczas znieczulenia powinno się prowadzić
normowentylację. Należy często wykonywać
badanie gazometryczne krwi tętniczej.
8
QSBLUZDF
US[FCB
QBNJŢUBŗ

t
Najsilniejsze bodźce chirurgiczne towarzy-
szą nacięciu skóry, przecięciu mostka oraz
preparowaniu dużych naczyń. W tych fazach
44
operacji zapotrzebowanie na anestetyki jest
największe.
t
Wzrost ciśnienia krwi i/lub tachykardia zwięk-
szają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na
tlen, dlatego należy ich unikać.
t
Znieczulenie z zastosowaniem skojarzenia
remifentanylu i propofolu najczęściej wystarcza
do uzyskania odpowiedniej stabilizacji układu
krążenia nawet przy najsilniejszej stymulacji chi-
rurgicznej. Nie zawsze natomiast wystarcza do
tego celu skojarzenie propofolu z fentanylem lub
sufentanylem. Wówczas przy zwyżkach ciśnie-
nia tętniczego i/lub tachykardii można włączyć
do leczenia anestetyki wziewne, wazodylatatory
lub krótko działające leki β-adrenolityczne (np.
esmolol).
 1312 III Anestezjologia specjalistyczna
Wykaz przedmiotów i czynności do sprawdzenia przed
rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego:
t
(’ŢCPLPžŗ
[OJFD[VMFOJB
J
TUPQJFŴ
[XJPUD[FOJB
TQSBXE[POF
t
)FQBSZOB
QPEBOB
+FK
E[JB’BOJF
TLPOUSPMPXBOF
[B
QPNPDŕ
"$5
t

,BOJVMB
BPSUBMOB
PEQPXJFUS[POB
1P’ŕD[FOJB
CF[QJFD[OF
1P’PƒFOJF

QSBXJE’PXF
t

,BOJVMB
EPƒZMOB
D[Z
OJF
XZTUŢQVKŕ
ƒBEOF
[XŢƒFOJB
X
PCSŢCJF
ƒZ’

H’ØXOZDI
HØSOFK
J
EPMOFK
t

$FXOJL
X
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
QPEDJŕHOJŢUZ
P
o
DN
t

8T[ZTULJF
VS[ŕE[FOJB
NPOJUPSVKŕDF
TQSBXOF
t

,POJFD[OF
QPEBOJF
MFLØX
EPEBULPXZDI
t

5XBS[
ƑSFOJDF
J
T[ZKB
PCFKS[BOF
44.4.4 Podłączenie pacjenta do maszyny
płuco-serce
Po otwarciu osierdzia operator zakłada podwiązki
na żyłę główną dolną i górną. Następnie podaje się
300–400 j.m./kg heparyny do cewnika założonego
do żyły centralnej. Przez nacięcie prawego przed-
sionka wprowadza się kaniule do żyły czczej górnej
i dolnej lub tylko dren przesionkowy. Z kaniul tych
płynie potem krew do maszyny płuco-serce. Następ-
nie zakłada się kaniulę do aorty wstępującej, przez
którą tłoczy się z powrotem natlenioną w maszynie
płuco-serce krew do układu krążenia pacjenta.
Po zakończeniu kaniulizacji rozpoczyna się naj-
pierw częściowe krążenie pozaustrojowe.
8
NPNFODJF
X’ŕD[FOJB
D[ŢžDJPXFHP
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP

44 ಶ[BNLOŕŗ
EPQ’ZX
QPEUMFOLV
B[PUV
J
XFOUZMPXBŗ
QBDKFOUB

UMFOFN
ಶ[OJFD[VMFOJF
QPED[BT
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
NPƒOB
QSPXBE[Jŗ

TUPTVKŕD
OQ
5*7"
[
SFNJGFOUBOZMFNQSPQPGPMFN
QS[F[
TUS[ZLBXLŢ

BVUPNBUZD[Oŕ
ಶQBDKFOUØX
OBMFƒZ
wystarczająco zwiotczyć
OQ
QPEBKŕD

NH

SPLVSPOJVN
BCZ
XZ’ŕD[Zŗ
PEEFDI
TQPOUBOJD[OZ
OJFCF[QJFD[FŴTUXP

[BUPSV
QPXJFUS[OFHP 

Jeżeli stosowano podtlenek azotu, wówczas krążenie
częściowe powinno trwać co najmniej 3 min. W tej
fazie można założyć pompę do odsysania krwi z le-
wej komory (vent) i rozpocząć oziębianie pacjenta.
Po kilku minutach przechodzi się na całkowite
krążenie pozaustrojowe. Osiąga się je wówczas, gdy
podwiązki na obu żyłach głównych są całkowicie
zamknięte. W tym momencie operator oznajmia:
„żyła główna dolna zamknięta, żyła główna górna
zamknięta, krążenie całkowite!”.
8
NPNFODJF
X’ŕD[FOJB
DB’LPXJUFHP
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP

ಶXZ’ŕD[Zŗ
PEEZDIBOJF
KFƒFMJ
JTUOJFKF
QPUS[FCB
Q’VDB
NPƒOB
SP[QSŢƒBŗ

TUPTVKŕD
DJžOJFOJF
PL

DN
)0
ಶPETUBXJŗ
XMFXZ
EPƒZMOF
MFLJ
J
LPOJFD[OF
Q’ZOZ
QPEBKF
TJŢ
CF[QP-
žSFEOJP
EP
NBT[ZOZ
Q’VDPTFSDF
ಶLPOUSPMPXBŗ
T[FSPLPžŗ
ƑSFOJD
DJžOJFOJF
QFSGV[ZKOF
J
PžSPELPXF

DJžOJFOJF
ƒZMOF

Po założeniu ventu i oziębieniu krwi najczęściej
spontanicznie dochodzi do migotania komór, naj-
później zaś po zanurzeniu serca w zimnym roztwo-
rze Ringera. Aorta zostaje zaklemowana („aorta
zamknięta”) i roztwór kardioplegiczny podany we
wlewie do ujścia aorty.
Wykaz przedmiotów i czynności do sprawdzenia w okre-
sie krążenia pozaustrojowego
t
5
ŢUOJD[F
VKžDJF
LSXJ
o
$[Z
LSFX
X
PLTZHFOBUPS[F
KFTU
XZTUBSD[BKŕDP
OBUMFOJBOB
o

$[Z
XZTUŢQVKŕ
PCKBXZ
XTLB[VKŕDF
OB
C’ŢEOF
QP’PƒFOJF
LBOJVMJ

BPSUBMOFK
KFEOPTUSPOOZ
PCS[ŢL
UXBS[Z
MVC
S؃OJDF
X
[BCBSXJF-
OJV
UXBS[Z
o
$[Z
PCFDOF
Tŕ
DFDIZ
SP[XBSTUXJFOJB
BPSUZ
o
$[Z
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
VUS[ZNVKF
TJŢ
TUBMF
OB
OJTLJN
QP[JPNJF
o
$[Z
UŢUOJD[Z
QSŕE
LSXJ
KFTU
[CZU
EVƒZ
o

$[Z
PCOJƒB
TJŢ
QP[JPN
QFSGV[ZKOZ
X
SF[FSXVBS[FPLTZHFOBUPS[F
o
$[Z
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
KFTU
TUBMF
[CZU
XZTPLJF
t

őZMOZ
XZQ’ZX
LSXJ
o

$[Z
ESFOBƒ
LSXJ
ƒZMOFK
KFTU
XZTUBSD[BKŕDZ
D[Z
UFƒ
PCFDOF
Tŕ

DFDIZ
žXJBED[ŕDF
P
[NOJFKT[FOJV
TJŢ
žXJBU’B
LBOJVMJ
o

$[Z
UXBS[
KFTU
PCS[ŢLOJŢUB
MVC
D[Z
[NJFOJ’P
TJŢ
KFK
[BCBSXJFOJF
t

$B’LPXJUF
LSŕƒFOJF
QP[BVTUSPKPXF
o

$[Z
[BQS[FTUBOP
QSPXBE[FOJB
XFOUZMBDKJ
NFDIBOJD[OFK
o

$[Z
QS[FSXBOP
QPEBƒ
MFLØX
J
Q’ZOØX
44.4.5 Monitorowanie
podczas krążenia pozaustrojowego
EKG. Podczas krążenia pozaustrojowego obraz
EKG na monitorze przedstawia:
t
asystolię przy kardioplegii,
t
migotanie komór podczas hipotermii i gdy prze-
pływ krwi przez naczynia wieńcowe jest utrzymany,
t
zespół R-S-R podczas operacji w normotermii na
bijącym sercu. W tych przypadkach należy zwra-
cać uwagę na cechy niedokrwienia i zaburzenia
przewodnictwa.
Temperatura: we krwi, w odbytnicy i w przełyku.

Tętnicze ciśnienie perfuzyjne. Jest to najważniej-
szy wskaźnik hemodynamiczny podczas krążenia
pozaustrojowego.
II Ciśnienie perfuzyjne lub średnie ciśnienie tęt-
nicze podczas krążenia pozaustrojowego powinno
wynosić 60–100 mm Hg. II
Ważna jest następująca zależność:
średnie ciśnienie tętnicze = pojemność
minutowa serca × opór obwodowy.
Pojemność minutowa serca jest regulowana przez
maszynę płuco-serce. Dlatego średnie ciśnienie tęt-
nicze zmienia się proporcjonalnie do oporu obwo-
dowego. Może się ono zmienić także pod wpływem
leków, które oddziałują na obwodowy opór naczy-
niowy.
Jeżeli ciśnienie perfuzyjne jest za wysokie, tzn.
przekracza 100 mm Hg:
t
należy pogłębić znieczulenie,
t
jeżeli znieczulenie jest odpowiednio głębokie:
podać wazodylatator do maszyny płuco-serce.
Jeżeli ciśnienie perfuzyjne jest za niskie, tzn. nie
przekracza 60 mm Hg:
t
podać noradrenalinę do maszyny płuco-serce.
Należy pamiętać, że w głębokiej hipotermii tole-
rowane są niskie ciśnienia perfuzyjne.
Ośrodkowe ciśnienie żylne. Mierzy się w żyle głów-
nej górnej, dlatego cewnik służący do tego pomiaru
musi znajdować się nad kaniulą założoną do żyły
głównej górnej.
Przy utrudnionym odpływie z górnej połowy
ciała wzrasta ośrodkowe ciśnienie żylne (niebezpie-
czeństwo obrzęku mózgu!).
Przy dobrym powrocie żylnym do maszyny płu-
co-serce ciśnienie żylne wynosi 0 lub jest bardzo
niskie.
Ciśnienie w tętnicy płucnej, ciśnienie zaklino-
wania i ciśnienie w lewym przedsionku powin-
ny w czasie krążenia pozaustrojowego wynosić 0.
Wzrost wartości tych ciśnień może świadczyć o roz-
strzeni lewej komory wskutek niedostatecznej pracy
ventu.
v1PKFNOPžŗ
NJOVUPXB
TFSDBw
D[ZMJ
XZEBKOPžŗ
QPNQZ

II Wydajność pompy maszyny płuco-serce pod-
czas całkowitego krążenia pozaustrojowego utrzy-
mywana jest na poziomie 2,2–2,5 l/min/ m2. W za-
44 Chirurgia serca 1313
leżności od temperatury ciała wydajność ta może się
wahać w granicach 20%. II
Przy niedomykalności zastawki aortalnej przepływ
musi być większy, gdy aorta nie jest zaklemowana.
Wydalanie moczu. W czasie krążenia pozaustro-
jowego przy wystarczającym przepływie powinno
wynosić 1 ml/kg/godz. Czynniki, które mogą do-
prowadzić do oligurii podczas krążenia pozaustro-
jowego:
t
za mały przepływ krwi w maszynie płuco-serce,
t
zatkany cewnik moczowy,
t
za niskie ciśnienie perfuzyjne,
t
hipowolemia,
t
zamknięcie światła żyły głównej dolnej,
t
głęboka hipotermia,
t
niepulsujący przepływ krwi.
Leczenie w zależności od przyczyny:
t
usunąć przyczynę niedrożności cewnika moczo-
wego
t
zwiększyć siłę tłoczącą pompy,
t
skorygować hipowolemię,
t
podwyższyć ciśnienie perfuzyjne,
t
podać leki moczopędne, np. furosemid (Lasix),
początkowo 20–40 mg i.v.
Badania laboratoryjne podczas krążenia poza-
ustrojowego. Około 5 min po rozpoczęciu krążenia
pozaustrojowego, a następnie w odstępach 15–30
min i 5 min po jego zakończeniu wykonuje się na-
stępujące badania:
t
gazometrię krwi tętniczej i żylnej, 44
t
parametry równowagi kwasowo-zasadowej,
t
test ACT,
t
wartość hematokrytu,
t
stężenie hemoglobiny,
t
stężenie elektrolitów w surowicy,
t
stężenie glukozy we krwi.
II Podczas krążenia pozaustrojowego powinno się
utrzymywać następujące wartości (nie należy ich
korygować względem temperatury):
t
paO2: 100–150 mm Hg,
t
paCO2: 35–45 mm Hg,
t
pvO2: 40–45 mm Hg,
t
pH: 7,35–7,45,
t
hematokryt: 20–30%,
t
stężenie elektrolitów w surowicy krwi w grani-
cach normy,
t
stężenie glukozy we krwi < 250 mg/dl. II
 1314 III Anestezjologia specjalistyczna
Kwasica metaboliczna podczas krążenia pozaustro-
jowego jest najczęściej spowodowana niedostatecz-
ną perfuzją. Zaburzenie to wyrównuje się poprawą
perfuzji (podwyższenie ciśnienia perfuzyjnego lub
wydajności pompy).
Niedobór zasad wynoszący od –3 do –5 mval/l
nie wymaga korygowania.
Kontrola krzepnięcia krwi podczas krążenia po-
zaustrojowego polega obecnie najczęściej na wyko-
naniu testu ACT. Optymalna jest wartość 400–600 s.
44.4.6 Znieczulenie
podczas krążenia pozaustrojowego
Znieczulenie podczas krążenia pozaustrojowego
w normotermii może być prowadzone różnymi me-
todami, np.:
t
remifentanylem w skojarzeniu z propofolem,
t
fentanylem lub sufentanylem w skojarzeniu
z propofolem lub midazolamem.
Dawkowanie zależne od skuteczności działania.
Należy jednak pamiętać: w razie pogłębiającej
się hipotermii zapotrzebowanie na anestetyki i leki
uspokajające się zmniejsza; w głębokiej hipotermii
podawanie tych leków jest właściwie niepotrzeb-
ne.
Parowniki anestetyków wziewnych mogą być
podłączone do układu maszyny płuco-serce jedynie
wtedy, gdy zapewnione jest całkowite odsysanie ga-
zów anestetycznych, a nie przedostawanie się ich do
atmosfery.
44 44.4.7 Zakończenie
krążenia pozaustrojowego
Przed wyłączeniem maszyny płuco-serce niezbędne
są następujące czynności:
ಶQPEOJFžŗ
UFNQFSBUVSŢ
X
PECZUOJDZ

¡$
KFEOBLƒF
QPOJƒFK
¡$
ಶ[BQFXOJŗ
XBSUPžŗ
)U

o
ಶXZSØXOBŗ
[BCVS[FOJB
HB[PNFUSZD[OF
SØXOPXBHJ
LXBTPXP[BTB-
EPXFK
J
TUŢƒFOJF
XBQOJB
X
TVSPXJDZ
LSXJ

ಶQPEOJFžŗ
TUŢƒFOJF
QPUBTV
X
TVSPXJDZ
LSXJ


NWBMM
ಶXZSØXOBŗ
TUŢƒFOJF
XBQOJB
[KPOJ[PXBOFHP
X
TVSPXJDZ
LSXJ
ಶQS[ZHPUPXBŗ
XMFX
XZMJD[POFK
EBXLJ
QSPUBNJOZ

ಶQS[ZHPUPXBŗ
MFLJ
LSŕƒFOJPXF
LPOTFSXZ
LSXJ
žXJFƒP
NSPƒPOF
PTP-
D[F
J
FXFOUVBMOJF
LPODFOUSBUZ
USPNCPDZUØX
ಶVUS[ZNZXBŗ
EPTUBUFD[OJF
H’ŢCPLJF
[OJFD[VMFOJF
ಶTQSBXE[Bŗ
T[FSPLPžŗ
ƑSFOJD

Jeżeli po ogrzaniu nie pojawia się spontaniczna ak-
cja serca, należy wykonać bezpośrednią defibryla-
cję, stosując energię ok. 10–15 J.
Po unormowaniu wyżej podanych wskaźników
oraz odpowietrzeniu komór serca, ujścia aorty
i pomostów naczyń wieńcowych można rozpocząć
wyłączanie krążenia pozaustrojowego. Najczęściej
trwa to kilka minut, niekiedy jednak, przy znacz-
nym uszkodzeniu serca, nawet kilka godzin.
Krążenie pozaustrojowe częściowe. Wyłączanie
krążenia pozaustrojowego rozpoczyna się przej-
ściem na krążenie częściowe z użyciem 2 kaniul
wprowadzonych do żyły głównej:
ಶSP[QPD[ŕŗ
XFOUZMPXBOJF
QBDKFOUB

UMFOFN
ಶTLPOUSPMPXBŗ
VQPXJFUS[OJFOJF
PCV
Q’VD
ಶTQSBXE[Jŗ
XZTPLPžŗ
DJžOJFOJB
X
ESPHBDI
PEEFDIPXZDI
ಶQP
VTVOJŢDJV
LBOJVM
QS[ZXSØDJŗ
LS[FQOJŢDJF
LSXJ
QPEBKŕD
prota-
minę. Obowiązuje zasada:

NM
QSPUBNJOZ
OFVUSBMJ[VKF

KN

IFQBSZOZ
/BKD[ŢžDJFK
EP
[PCPKŢUOJFOJB
IFQBSZOZ
QPUS[FCB

100–130% protaminy
OJF
OBMFƒZ
KFEOBL
QS[FLSBD[Bŗ


8ZMJD[POB
EBXLB
QSPUBNJOZ
X
[XJŕ[LV
[
KFK
OJFLPS[ZTUOZN
E[JB-
’BOJFN
OB
VL’BE
LSŕƒFOJB
QPXJOOB
CZŗ
podawana powoli
X
QPTUBDJ

XMFXV
B
OJF
XTUS[ZLOJŢDJB
XMFX
UFO
OJF
NPƒF
USXBŗ
LSØDFK
OJƒ


NJO
LPOUSPMB
E[JB’BOJB
[B
QPNPDŕ
UFTUV
"$5

44.4.8 Trudności podczas wyłączania
krążenia pozaustrojowego
U większości pacjentów wyłączanie krążenia poza-
ustrojowego przebiega bez większych problemów.
Zdarzają się one jednak u pacjentów, którzy już
w okresie przedoperacyjnym mieli ciężką niewydol-
ność krążenia.
Ponadto należy rozważyć inne przyczyny poja-
wiających się trudności, np.:
t
hiperkaliemię,
t
hipotermię,
t
złą funkcję komór,
t
hipowolemię,
t
złą funkcję komór spowodowaną niedokrwie-
niem mięśnia sercowego,
t
różne postacie bloków serca,
t
inne zaburzenia rytmu serca,
t
obecność powietrza w naczyniach wieńcowych,
t
okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego.
Przy trudnościach wyłączenia maszyny płuco-serce
można serce odciążyć stosując częściowe krążenie
pozaustrojowe (nawet kilka godzin).

Leczenie specjalnych przypadków trudności odłączania
od krążenia pozaustrojowego
t
Nawracające migotania komór lub komorowe tachy-
kardie:
o
EFGJCSZMBDKB

XFXOŢUS[OB
o
+
o

LPSFLDKB
HB[PNFUSJJ
LSXJ
UŢUOJD[FK
HPTQPEBSLJ
LXBTPXP[BTB-
EPXFK
J
FMFLUSPMJUPXFK
QPUBT
o

QPEBƒ
MJEPLBJOZ
o
NHLHND
OBTUŢQOJF
FXFOUVBMOJF
XMFX

DJŕH’Z
o

QPEBƒ
QSPQSBOPMPMV
MVC
QJOEPMPMV
X
NB’ZDI
EBXLBDI
o

QPEBƒ
BNJPEBSPOV
t
Tachykardie nadkomorowe:
o

LPSFLDKB
IJQPUFSNJJ
o

OPSNBMJ[BDKB
QBSBNFUSØX
HPTQPEBSLJ
LXBTPXP[BTBEPXFK
o

LBSEJPXFSTKB

+
o

FMFLUSZD[OB
TUZNVMBDKB
QS[FETJPOLPXB
o

QPEBƒ
FTNPMPMV
o

OBQBSTUOJDB
o

XFSBQBNJM
t
Blok serca lub asystolia uwarunkowana stosowaną
kardioplegią:
o

QPEBƒ
XBQOJB
i.v.
o

QPEBƒ
EXVXŢHMBOV
TPEV
PLP’P

NNPM
o

QPEBƒ
HMVLP[Z
[
JOTVMJOŕ
OQ

SP[UXØS
HMVLP[Z
[

KN

LSØULP
E[JB’BKŕDFK
JOTVMJOZ
o

[BTUPTPXBOJF
SP[SVT[OJLB
TFSDB
t
Ciśnienie tętnicze (skurczowe) < 90 mm Hg, ciśnienie
w lewym przedsionku < 10 mm Hg:
o

DJžOJFOJF
X
MFXZN
QS[FETJPOLV
QPEOJFžŗ
QPQS[F[
QPEBƒ
Q’ZOØX

EP
o
NN
)H
LS[ZXB
4UBSMJOHB 
t
Ciśnienie tętnicze (skurczowe) < 90 mm Hg, ciśnie-
nie w lewym przedsionku 12–20 mm Hg, częstość
akcji serca < 60/min, indeks sercowy < 1,8 l/min ×
m 2:
o

SP[SVT[OJL
TFSDB
o

BUSPQJOB
o
NH
i.v.
o

BESFOBMJOB
o
˜HNJO
t
Ciśnienie tętnicze (skurczowe) < 90 mm Hg, ciśnienie
w lewym przedsionku 12–20 mm Hg, częstość akcji
serca < 120/min:
o

QPEBƒ
XBQOJB
i.v.
o

XMFX
EPQBNJOZ
t
Ciśnienie tętnicze (skurczowe) < 90 mm Hg, ciśnienie
w lewym przedsionku < 20 mm Hg, indeks sercowy
< 1,8 l/min × m2, opór naczyń obwodowych w normie,
częstość akcji serca wystarczająca:
o

QPEBƒ
XBQOJB
o
H

EPCVUBNJOZ
o
˜HLH
NDNJO
o

QPEBƒ
BESFOBMJOZ
4VQSBSFOJOB
o
˜HNJO
t

Ciśnienie w lewym przedsionku podwyższone powyżej
20 mm Hg, indeks sercowy 2 l/min×m2, opór naczyń
obwodowych > 1800 dyn × s × cm-5:
44 Chirurgia serca 1315
o
Q
PEBƒ
XB[PEZMBUBUPSØX
’ŕD[OJF
[
MFLBNJ
E[JB’BKŕDZNJ
JOPUSPQP-
XP
EPEBUOJP
EPCVUBNJOB
o
˜HLH
NDNJO

OJUSPQSVTZ-
EFL
TPEV
/JQSVTT
o
˜HNJO
MVC
BESFOBMJOB
o
˜H

NJO

OJUSPQSVTZEFL
TPEV
o
˜HNJO
t

+FƒFMJ
E[JB’BOJB
UF
OJF
QPQSBXJBKŕ
D[ZOOPžDJ
TFSDB
[BTUPTPXBOJF

CBMPOPXFK
LPOUSBQVMTBDKJ
XFXOŕUS[BPSUBMOFK
Kontrapulsacja wewnątrzaortalna
Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP – Intra-
Aortic Balloon Pump) to mechaniczna procedura
wspierająca czynność ciężko uszkodzonego serca.
Urządzenie składa się z maszyny i nadmuchiwanego
balonu, który zostaje napompowany gazem (helem
lub CO2) i odsysany. Balon ten zostaje wprowadzo-
ny metodą Seldingera przez tętnicę udową do aor-
ty zstępującej i jest umocowany zwykle tuż poniżej
lewej tętnicy podobojczykowej. Podczas rozkurczu
następuje nadmuchanie balonu, a w fazie skurczu
odessanie gazu (zob. ryc. 44.3). Działanie to dopro-
wadza do maksymalnego obniżenia średniego ci-
śnienia tętniczego w fazie skurczu, a w fazie rozkur-
czu do jego maksymalnego podwyższenia. Wywoła-
ne zostają następujące trzy rodzaje oddziaływania:
Wzrost przepływu wieńcowego i poprawa zaopa-
trzenia mięśnia sercowego w tlen wskutek podwyż-
szenia ciśnienia rozkurczowego.
Obniżenie lewokomorowego obciążenia następ-
czego i poprzez to zmniejszenie zużycia tlenu przez
serce.
Wzrost objętości wyrzutowej wskutek obniżenia
obciążenia następczego i obniżenia objętości końco-
woskurczowej.
44
,PS[ZTUOF
E[JB’BOJF
*"#1
QPMFHB
OB
PEDJŕƒFOJV
TFSDB
[NOJFKT[FOJF
QSB-
DZ
TFSDB
QS[Z
KFEOPD[FTOZN
X[SPžDJF
QPEBƒZ
0
X
TFSDV
Wskazania. Do istotnych wskazań zastosowania
IABP należą:
t
oporna na leczenie niewydolność serca jako
pompy (zespół małego rzutu),
t
niestabilność chorego, u którego wystąpiły
powikłania mechaniczne, np. ostra niewydol-
ność zastawki mitralnej lub pęknięcie przegrody
międzykomorowej,
t
utrzymujące się cechy niedokrwienia mięśnia
serca u chorego przygotowywanego do korona-
rografii lub ewentualnie PTCA (percutaneous
transluminal coronary angioplasty),
t
wstrząs kardiogenny u wybranych chorych ocze-
kujących na transplantację serca.
 1316 III Anestezjologia specjalistyczna

Faza rozkurczu Faza skurczu

EKG

Aorta (mm Hg)

200

100

44
0

Ryc. 44.3 ,POUSBQVMTBDKB
XFXOBUS[BPSUBMOB
*"#1
Intra-Aortic Balloon Pump 

1P
MFXFK
TUSPOJF
OB
HØS[F
QPED[BT
SP[LVSD[V
CBMPO
KFTU
QPNQPXBOZ
HB[FN
DJžOJFOJF
X
BPSDJF
J
QS[FQ’ZX
QS[F[
OBD[ZOJB
XJFŴDPXF
X[SBTUBKŕ
1P
QSBXFK
TUSPOJF
OB
HØS[F
QPED[BT
TLVSD[V
[
CBMPOV
KFTU
TQVT[D[BOF
QPXJFUS[F
EPDIPE[J
EP
XTQJFSBOJB
QS[FQ’ZXV
LSXJ
OB
PCXØE
/B
EPMF
QS[FCJFH
DJžOJFOJB
X
BPSDJF
QPED[BT
*"#1
XZSBƑOJF
XJEPD[OZ
KFTU
X[SPTU
DJžOJFOJB
X
GB[JF
SP[LVSD[V
B
XJŢD
X[SPTU
XJFŴDPXFHP
DJžOJFOJB
QFSGV[ZKOFHP

W przypadku izolowanej niewydolności prawo- 1PXJL’BOJB

komorowej serca IABP zazwyczaj jest nieskutecz- t
niedokrwienie kończyn dolnych,
ne. t
krwawienia,
t
zakażenia,
1S[FDJXXTLB[BOJB
X[HMŢEOF t
aneurysma spurium (tętniak rzekomy),
t
umiarkowana lub ciężka niewydolność aorty, neuropathia femoralis (neuropatia udowa).
t
ciężkie schorzenia aorty, Powikłania te występują częściej u chorych z miaż-
t
ciężkie choroby naczyniowe w obrębie kończyn dżycą zarostową tętnic (peripheral artery occlusive
dolnych. disease), cukrzycą, palących papierosy, we wstrzą-

sie kardiogennym, z nadwagą i w zaawansowanym
wieku.
44.4.9 Metody postępowania
po wyłączeniu maszyny płuco-serce
t
Ubytek krwi musi zostać uzupełniony. W tym
celu najlepiej podać możliwie świeżą krew.
Jeżeli liczba płytek krwi jest bardzo niska,
należy podać koncentrat krwinek płytkowych.
Uzupełnianie płynów prowadzi się początkowo
na podstawie pomiaru ośrodkowego ciśnienia
żylnego.
t
Utrzymujące się krwawienie jest najczęściej
spowodowane przyczynami chirurgicznymi,
niekiedy jego przyczyną jest zmniejszona liczba
płytek krwi lub niedostateczne zobojętnienie
heparyny, bardzo rzadko zaś koagulopatia ze
zużycia (np. podczas utrzymującego się wstrzą-
su).
t
Jeżeli znieczulenie prowadzone było metodą
TIVA z remifentanylem i propofolem, pacjent
powinien otrzymywać oba te środki także
podczas transportu na oddział intensywnej
terapii, aby zapobiec nagłemu obudzeniu się
z towarzyszącymi silnymi bólami. Przeciętne
zapotrzebowanie na transport wynosi ok. 0,25
μg/kg/min remifentanylu i ok. 2 mg/kg/godz.
propofolu.
t
Przetransportowanie pacjenta na oddział
intensywnej terapii powinno nastąpić dopie-
ro wówczas, kiedy czynność układu krążenia
jest wystarczająco stabilna. Przed transportem
pacjenta należy podłączyć do monitora trans-
portowego (EKG, ciśnienie tętnicze) i pul-
soksymetru, a także (o ile jest do dyspozycji)
do kapnometru oraz mieć do dyspozycji leki
interwencyjne.
t
Podczas transportu pacjentowi towarzyszy ane-
stezjolog, który na oddziale intensywnej terapii
przekazuje go lekarzowi dyżurnemu. Aneste-
zjolog referuje dokładnie przebieg operacji,
powikłania i uzgadnia metody dalszego postę-
powania.
Wczesna ekstubacja. Postępowanie kardiochirur-
giczne fast-track z wczesną ekstubacją chorego nie
zwiększa pooperacyjnej chorobowości i śmiertelno-
ści, skraca jednak pobyt chorego na oddziale inten-
sywnej terapii i w szpitalu.
44 Chirurgia serca 1317
44.5 Operacje przęsłowania
naczyń wieńcowych
Operacje przęsłowania naczyń wieńcowych to
obecnie najczęściej przeprowadzane operacje kar-
diochirurgiczne: w Niemczech przeprowadza się
rocznie około 75 000 tych zabiegów, z tego 71 200
przy zastosowaniu krążenia pozaustrojowego; od-
powiada to 74% wszystkich przypadków stosowa-
nia maszyny płuco-serce. Operacje przęsłowania
naczyń wieńcowych poprawiają jakość życia: wyle-
czona zostaje dusznica bolesna, wzrasta wydolność
chorego, a często poprawia się również czynność
komory. Zabieg ten jest najbardziej korzystny
przede wszystkim u pacjentów z grupy wysokiego
ryzyka, w stopniu III i IV CCS (Canadian Cardio-
vascular Society) oraz u chorych z chorobą 3 na-
czyń.
Obszar zwężenia tętnicy wieńcowej omija się za
pomocą nowego, implantowanego naczynia. Pre-
ferowane są przeszczepy tętnicze (a. mammaria,
a. radialis), gdyż wykazują one znacznie mniejszy
odsetek powstawania niedrożności naczynia w po-
równaniu z przeszczepami z v. saphena magna
(pomost żylny aortalno-wieńcowy). Zwykle zabieg
wykonuje się z zastosowaniem krążenia pozaustro-
jowego; zabiegi o niewielkim stopniu inwazyjności
bez maszyny płuco-serce należą obecnie jeszcze do
rzadkości.
Na ryc. 44.4 przedstawiono najważniejsze rodzaje
operacji przęsłowania naczyń wieńcowych serca.
Zabiegi pomostowania aortalno-wieńcowego: 44
t
PQFSBDKB
PNJOJŢDJF
[XŢƒFOJB
[B
QPNPDŕ
OPXFHP
JNQMBOUPXBOFHP

OBD[ZOJB
a. radialis, a. mammaria, v. saphena 
o

[
VƒZDJFN
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP

PO
CZQBTT
QPTUŢQPXB-
OJF
TUBOEBSEPXF
o

CF[
TUPTPXBOJB
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
[BCJFH
OB
CJKŕDZN

TFSDV
Off-Pump Coronary Artery Bypass
01$"#
MVC
Minimally
Invasive Coronary Artery Bypass
.*%$"# 
a. mammaria int.,
a. gastroepiploica;
t
V’PƒFOJF
DIPSFHP
OB
QMFDBDI
t
D[BT
USXBOJB
PQFSBDKJ
PLP’P

HPE[
t
DIJSVSHJD[OB
TUZNVMBDKB
CØMPXB
TJMOB
MVC
CBSE[P
TJMOB
t

VUSBUB
LSXJ
OJFXJFMLB
LPOJFD[OF
QS[ZHPUPXBOJF
o
LPODFOUSBUØX

LSXJOFL
D[FSXPOZDI
t

[OJFD[VMFOJF
JOUVCBDKB
[B’PƒFOJF
XL’VDJB
EP
UŢUOJDZ
XL’VDJB
DFO-
USBMOFHP
DFXOJLB
EP
QŢDIFS[B
NPD[PXFHP
TPOEZ
UFNQFSBUVSPXFK

TPOEZ
EP
ƒP’ŕELB
FXFOUVBMOJF
5&&
transesophageal echocardio-
gram
MVC
DFXOJLB
4XBOB(BO[B
 1318 III Anestezjologia specjalistyczna
1 2
a
t. piersiowa wewnętrzna
b c
Ryc. 44.4 0QFSBDKF
QS[ŢT’PXBOJB
OBD[ZŴ
XJFŴDPXZDI

44 B
QP’ŕD[FOJF
PCXPEPXF
ƒZ’Z
[
UŢUOJDŕ
XJFŴDPXŕ


QPNPTU
TFLXFODZK-
OZ


QPNPTU
PEXSØDPOZ
UZQV
: odzwierciedla wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego
C
TUBOEBSEPXF
QS[ŢT’P
CZQBTT
[
XZLPS[ZTUBOJFN
ƒZ’Z
PEQJT[D[FMPXFK

D
QS[ŢT’P
[
[BTUPTPXBOJFN
UŢUOJDZ
QJFSTJPXFK
XFXOŢUS[OFK
44.5.1 Choroba niedokrwienna serca
a znieczulenie
W chorobie niedokrwiennej serca występuje wy-
raźne arteriosklerotyczne zwężenie w jednej bądź
w kilku większych (tzn. nasierdziowych) tętnicach
wieńcowych. W zwężeniu krytycznym jednej lub
większej liczby zewnętrznych tętnic wieńcowych,
przekraczającym 75% światła naczynia, zagrożona
jest równowaga tlenowa mięśnia sercowego: jeże-
li zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen jest
większe od ilości dostarczonego tlenu, wówczas wy-
stępuje dławica piersiowa (dusznica bolesna), czyli
niedotlenienie mięśnia sercowego.
O ile u osoby zdrowej przepływ krwi przez tętnice
wieńcowe dostosowuje się automatycznie do zmie-
niającego się zapotrzebowania mięśnia sercowego
na tlen, o tyle w chorobie niedokrwiennej przepływ
krwi przez naczynia wieńcowe jest zmniejszony
w sposób krytyczny przez:
t
opór naczyń wieńcowych,
t
wieńcowe ciśnienie perfuzyjne,
t
częstość akcji serca,
t
zaburzenia kurczliwości lewej komory.
Opór wieńcowy. W chorobie wieńcowej serca sa-
moistne dostosowanie się przepływu krwi przez na-
czynia wieńcowe do zapotrzebowania mięśnia ser-
cowego na tlen jest upośledzone na skutek zwężenia
tętnic wieńcowych, gdyż komponent naczyniowy
oporu wieńcowego jest wówczas podwyższony. Po-
za tym przy wzroście śródsierdziowego ciśnienia
rozkurczowego może wzrastać komponent oporu
wieńcowego pochodzący ze strony mięśnia serca,
co wpływa na dalsze obniżanie się przepływu pod-
wsierdziowego.
Wieńcowe ciśnienie perfuzyjne ma decydujące
znaczenie dla przepływu krwi przez zwężone naczy-
nia wieńcowe. U osób zdrowych wieńcowe ciśnie-
nie perfuzyjne wynika z różnicy między średnim
ciśnieniem rozkurczowym w aorcie (MDAP) a ci-
śnieniem końcoworozkurczowym w lewej komorze
(LVEDP). Przy zwężeniu naczyń wieńcowych na-
tomiast średnie rozkurczowe ciśnienie w aorcie nie
poniżej miejsca zwężenia. Obszar ten jest najczę-
ściej zagrożony niedokrwieniem, przede wszyst-
kim dlatego, że tutaj występuje największe ciśnienie
śródsierdziowe podczas całego cyklu pracy serca.
W czasie skurczu ciśnienie w tym obszarze jest tak
wysokie, że może dojść do całkowitego zahamowa-
nia przepływu krwi. Ważne:
6
QBDKFOUØX
[
DIPSPCŕ
OJFEPLSXJFOOŕ
TFSDB
[
QPXPEV
X[SPTUV
DJžOJF-
OJB
žSPETJFSE[JPXFHP
QS[FQ’ZX
LSXJ
NPƒF
TJŢ
LSZUZD[OJF
PCOJƒZŗ
UBLƒF

QPED[BT
SP[LVSD[V
Częstość akcji serca. U pacjentów z chorobą nie-
dokrwienną serca o przepływie krwi przez naczynia
wieńcowe decyduje również częstość akcji serca.
O ile u osób zdrowych wieńcowy opór naczyniowy

jest niezależny od częstości akcji serca, o tyle u cho-
rych ze zmianami w naczyniach wieńcowych nie
może wzrastać szybkość kurczenia się włókienek
mięśniowych; poza tym maleje tempo relaksacji,
co powoduje w konsekwencji wydłużenie skurczu
kosztem czasu rozkurczu. Ważne:
1S[ZTQJFT[FOJF
BLDKJ
TFSDB
TLSBDB
D[BT
QS[FQ’ZXV
LSXJ
QS[F[
OBD[ZOJB

XJFŴDPXF
SP[LVSD[
J
[NOJFKT[B
JMPžŗ
LSXJ
QS[FQ’ZXBKŕDFK
QS[F[
OBD[Z-
OJB
XJFŴDPXF
VQPžMFE[BKŕD
[BPQBUS[FOJF
NJŢžOJB
TFSDPXFHP
X
UMFO
Zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego, które
np. po zawale mięśnia sercowego nie są rzadkością,
prowadzą często do niedostatecznego opróżniania
komór serca. Efektem tego jest wzrost ciśnienia
końcoworozkurczowego w lewej komorze, świad-
czący o ukrytej niewydolności serca.
Wnioski końcowe. Opisane zależności patofizjo-
logiczne wskazują na to, że w czasie znieczulenia
i operacji może gwałtownie dojść do upośledzenia
czynności serca, zwłaszcza jeśli zapotrzebowanie
mięśnia sercowego na tlen wzrośnie, a przepływ
krwi przez zwężone naczynia wieńcowe nie może
istotnie wzrosnąć. Praktycznie ważne:
t
Nie powinno się stosować anestetyków, które
zwiększają zużycie tlenu przez mięsień sercowy.
Należą tu wszystkie leki podnoszące ciśnienie
krwi i/lub przyspieszające akcję serca.
t
Niebezpieczne są także anestetyki krytycznie ob-
niżające wieńcowe ciśnienie perfuzyjne, ponieważ
zmienione naczynia wieńcowe mają ograniczoną lub
zniesioną zdolność kompensacyjnego rozszerzania
się. Spadek wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego może
więc doprowadzić do znacznego niedokrwienia
mięśnia sercowego; dolna, krytyczna granica wystar-
czającego wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego nie
została jednak do dzisiaj zdefiniowana.
t
Podając inne leki należy uwzględniać ich ewentualny
wpływ na równowagę tlenową mięśnia sercowego.
t
Klinicznie ważne są także czynniki decydujące
o prawidłowym zaopatrzeniu mięśnia sercowe-
go w tlen. Oprócz przepływu krwi przez mięsień
sercowy należy do nich zawartość tlenu we krwi
przepływającej przez tętnice wieńcowe.
44.5.2 Zasady postępowania
Głównym zagrożeniem dla pacjentów z chorobą
wieńcową w okresie okołooperacyjnym jest niedo-
44 Chirurgia serca 1319
krwienie mięśnia sercowego oraz zawał mięśnia
sercowego. Do najważniejszych czynników ryzyka
okołooperacyjnego należą:
t
lęk i stan pobudzenia przed operacją,
t
działanie anestetyków i środków pomocniczych,
t
pobudzenie układu krążenia przez operację
i znieczulenie ogólne.
Premedykacja i znieczulenie powinny być tak do-
brane, aby nie zaburzały bardzo labilnej u pacjentów
z chorobą niedokrwienną serca równowagi tlenowej
mięśnia sercowego. Niezbędna jest więc skrupulat-
na kontrola wymienionych wyżej czynników ryzyka
w okresie przed- i śródoperacyjnym.
Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca
W celach klinicznych pacjentów z chorobą niedo-
krwienną serca można podzielić na dwie grupy (tab.
44.6).
Pacjenci z grupy II są narażeni na dużo większe
ryzyko w czasie znieczulenia i operacji niż pacjen-
ci z grupy I. Nie wszystkich chorych można jednak
przydzielić do jednej z tych grup, ponieważ objawy,
według których dokonuje się klasyfikacji, u niektó-
rych pacjentów, przyjmują pośrednie wartości.
Przedoperacyjne podawanie leków
Nitraty (azotany) podaje się aż do dnia operacji,
zwłaszcza pacjentom z niestabilną dławicą piersiową.
44
Tabela 44.6 Kliniczny podział pacjentów kwalifikowanych do
operacji przęsłowania naczyń wieńcowych
(SVQB
*
QBDKFODJ
[
QSBXJE’PXŕ
GVOLDKŕ
LPNPSZ
t
H’ØXOF
EPMFHMJXPžDJ
E’BXJDB
QJFSTJPXB

t
D[ŢTUP
OBEDJžOJFOJF
UŢUOJD[F
J
OBEXBHB

t
CSBL
PCKBXØX
OJFXZEPMOPžDJ
LSŕƒFOJB
t
GSBLDKB
XZS[VUPXB

 
t
-7&%1


NN
)H

t
CSBL
PCT[BSØX
EZTLJOFUZD[OZDI
X
PCSŢCJF
LPNØS
t
QSBXJE’PXB
QPKFNOPžŗ
NJOVUPXB
TFSDB

(SVQB
**
QBDKFODJ
[
VQPžMFE[POŕ
GVOLDKŕ
LPNPSZ

t
XZOJLBKŕDF
[
XZXJBEV
MJD[OF
QS[FCZUF
[BXB’Z
NJŢžOJB
TFSDPXFHP

t
PCKBXZ
OJFXZEPMOPžDJ
LSŕƒFOJB
t
GSBLDKB
XZS[VUPXB

 

t
-7&%1


NN
)H

t
MJD[OF
PCT[BSZ
EZTLJOFUZD[OF
X
PCSŢCJF
LPNØS
t
[NOJFKT[POB
QPKFNOPžŗ
NJOVUPXB
TFSDB

 1320 III Anestezjologia specjalistyczna
Leki β-adrenolityczne i antagoniści kanału
wapniowego powinny być podawane również co
najmniej do wieczora dnia poprzedzającego za-
bieg, najlepiej jednak do rana w dniu operacji, aby
zmniejszyć gwałtowne reakcje układu krążenia na
bodźce związane ze znieczuleniem i operacją.
Premedykacja
U pacjentów z prawidłową funkcją komór koniecz-
na jest najczęściej silna sedacja, aby zapobiec „wy-
wołanej przez stres” stymulacji układu krążenia.
Poleca się premedykację benzodiazepiną – fluni-
trazepamem – p.o. U chorych z upośledzoną funk-
cją komór dawkę tego leku należy zmniejszyć albo
w ogóle zrezygnować z premedykacji. Zmniejszenie
dawki konieczne jest także u osób w podeszłym wie-
ku.
Wybór metody znieczulenia
Obecnie istnieje tendencja, aby pacjentów po ope-
racji możliwie szybko ekstubować unikając w ten
sposób konieczności prowadzenia wentylacji me-
chanicznej do godzin rannych w 1. dobie po zabie-
gu. Aby osiągnąć ten cel należy stosować substancje
o krótkim czasie działania. Najlepiej nadaje się do
tego skojarzenie remifentanylu z propofolem lub
anestetykiem wziewnym w małym (nasennym) stę-
żeniu, a zamiast remifentanylu można także zasto-
sować sufentanyl. Aby zapobiec szybkiemu budze-
niu się chorego jeszcze w sali operacyjnej, czemu
44
może towarzyszyć silny ból, należy podczas trans-
portu nadal podawać remifentanyl z propofolem
(jednak w zredukowanej dawce). Inną metodą jest
podanie choremu tuż przed zakończeniem zabiegu
opioidu, np. pirytramidu, ewentualnie w skojarze-
niu z midazolamem.
Znieczulenie ogólne w połączeniu ze znieczu-
leniem zewnątrzoponowym w odcinku piersio-
wym. Z metaanalizy wykonanej przez Liu i wsp.
(2004) wynika, że łączne wykonywanie znieczulenia
ogólnego ze znieczuleniem zewnątrzoponowym
w odcinku piersiowym nie ma żadnego wpływu na
śmiertelność i częstość występowania zawału ser-
ca po zabiegach przęsłowania naczyń wieńcowych
z użyciem krążenia pozaustrojowego. Jednakże oka-
zało się, że postępowanie to istotnie obniża odsetek
powikłań płucnych i częstość występowania zabu-
rzeń rytmu serca. Można również wcześniej ekstu-
bować takich pacjentów, a stopień natężenia bólu
jest u nich mniejszy.
Wprowadzenie do znieczulenia
U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca induk-
cja znieczulenia jest okresem krytycznym; różne
czynniki stymulujące, np. laryngoskopia, miejscowe
znieczulenie gardła i krtani bądź intubacja dotcha-
wicza, mogą wywołać gwałtowne reakcje krążenio-
we, powodując wzrost ciśnienia tętniczego i/albo
tachykardię, a więc zaburzyć równowagę tlenową
mięśnia sercowego.
Anestetyki stosowane do wprowadzenia do znie-
czulenia i jego podtrzymania powinny spełniać na-
stępujące wymagania:
t
nie wywierać niepożądanych działań na układ
krążenia,
t
wystarczająco osłabiać lub blokować reakcje au-
tonomicznej części układu nerwowego na bodźce
anestezjologiczne i chirurgiczne,
t
hamować aktywność układu współczulnego
tylko w takim stopniu, aby serce mogło zapewnić
dostarczenie odpowiedniej ilości krwi do tkanek,
t
zapewnić dostatecznie głęboki sen oraz analgezję.
Żadna z obecnie stosowanych substancji – aneste-
tyki wziewne, opioidy, benzodiazepiny, barbiturany
czy etomidat – nie spełnia tych wymagań w idealny
sposób. Nawet fentanyl, a niekiedy także sufentanyl,
stosowane w bardzo wysokich dawkach, u niektórych
pacjentów nie blokują skutecznie reakcji układu krą-
żenia na różne bodźce i muszą być stosowane w sko-
jarzeniu z innymi lekami. U pacjentów z prawidłową
czynnością komór można także jako uzupełnienie
stosować anestetyki wziewne, np. izofluran.
Przy stosowaniu remifentanylu w wystarczają-
cych dawkach właściwie nie występują istotne zwyż-
ki ciśnienia tętniczego, także tachykardia jest raczej
objawem niecharakterystycznym.
II Podczas wprowadzania do znieczulenia należy:
t unikać znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego
i/lub tachykardii,
t nie dopuszczać do wzrostu ciśnienia zaklinowa-
nia do granic patologicznych,
t utrzymywać w normie rozkurczowe ciśnienie
tętnicze. II
Wprowadzenie do znieczulenia można prowadzić
jak opisano w rozdz. 44.4. Po zakończeniu niezbęd-

nych manipulacji zapotrzebowanie chorego na
anestetyki się obniża. W tym okresie pacjent za-
grożony jest przede wszystkim spadkiem ciśnienia
tętniczego.
Niewielki spadek ciśnienia wyrównuje się wy-
sokim ułożeniem nóg i zwiększoną podażą płynów.
Przy większym spadku ciśnienia tętniczego zaleca
się podawanie leków wazopresyjnych oraz inotro-
powych.
Prowadzenie znieczulenia
W czasie prowadzenia znieczulenia obowiązują te
same zasady, co przy indukcji znieczulenia:
t
przepływ krwi przez naczynia wieńcowe nie
może zostać upośledzony,
t
reakcje ze strony układu krążenia na wszelkie
bodźce powinny być dostatecznie tłumione.
Zaburzenia równowagi tlenowej mięśnia sercowego
z następową jego ischemią występują podczas mak-
symalnej stymulacji chirurgicznej do chwili włącze-
nia maszyny płuco-serce. Są to takie etapy operacji
jak: nacięcie skóry, przecięcie mostka i jego rozchy-
lanie oraz preparowanie dużych naczyń.
1PED[BT
[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP
QBDKFOUØX
[
QSBXJE’PXŕ
D[ZOOPžDJŕ

LPNØS
OBKLPS[ZTUOJFKT[F
KFTU
VUS[ZNZXBOJF

t
D[ŢTUPžDJ
BLDKJ
TFSDB
o
NJO

t

TLVSD[PXFHP
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
OJFQS[FLSBD[BKŕDFHP
XBSUPžDJ

XZKžDJPXFK
P

t

DJžOJFOJB
SP[LVSD[PXFHP


NN
)H
t

DJžOJFOJB
[BLMJOPXBOJB
MVC
-7&%1


NN
)H
t

VNJBSLPXBOFK
IFNPEZMVDKJ
U pacjentów z upośledzoną funkcją komór trzeba
często zmniejszać dawkę anestetyków, aby uniknąć
zbyt silnej depresji układu krążenia. W celu odpo-
wiedniego nadzoru układu krążenia często stosuje
się inwazyjne metody monitorowania hemodyna-
micznego, np. pomiaru ciśnień w tętnicy płucnej
i ciśnienia zaklinowania.
8TLB[BOJB
EP
[B’PƒFOJB
DFXOJLB
EP
UŢUOJDZ
Q’VDOFK

t
frakcja wyrzutowa < 0,4,
t
ciśnienie zaklinowania lub LVEDP > 18 mm Hg,
t
znaczne zaburzenia kurczliwości ścian komór,
t
przebyty w ostatnich 3 miesiącach zawał mięśnia
sercowego,
t
powikłania pozawałowe,
t
towarzyszące wady zastawkowe serca.
44 Chirurgia serca 1321
Leczenie śródoperacyjnych
zaburzeń hemodynamicznych
Do najczęstszych śródoperacyjnych zaburzeń he-
modynamicznych u pacjentów z chorobą niedo-
krwienną serca należą:
t
nadciśnienie tętnicze,
t
tachykardia,
t
spadek ciśnienia tętniczego,
t
wzrost ciśnienia zaklinowania,
t
wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego.
Nadciśnienie tętnicze występuje często śródopera-
cyjnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.
Jest ono najczęściej wynikiem niedostatecznego
stłumienia reakcji ze strony układu współczulnego
na bodźce wywołane znieczuleniem i operacją.
Jeżeli znieczulenie jest zbyt płytkie, wskazane jest
w takiej sytuacji zastosowanie dodatkowych aneste-
tyków.
Jeżeli natomiast znieczulenie jest wystarczająco
głębokie, należy zastosować lek rozszerzający na-
czynia. Lekiem z wyboru w chorobie niedokrwien-
nej serca jest nitrogliceryna; alternatywnie mogą
być podawane nifedypina lub urapidil. W ciężkim
nadciśnieniu często konieczne jest zastosowanie ni-
troprusydku sodu.
Tachykardia. Jeżeli jest ona uwarunkowana zbyt
płytkim znieczuleniem, należy je pogłębić.
Jeżeli znieczulenie jest dostatecznie głębo-
kie, można zwolnić akcję serca za pomocą leku
β-adrenolitycznego.
44
5BDIZLBSEJF
OBELPNPSPXF
Tŕ
T[D[FHØMOJF
ƑMF
UPMFSPXBOF
QS[F[
QB-
DKFOUØX
[
DIPSPCŕ
OJFEPLSXJFOOŕ
TFSDB
J
NVT[ŕ
CZŗ
OBUZDINJBTU
MF-
D[POF
ĽSPELJFN
[
XZCPSV
KFTU
XFSBQBNJM
NPƒOB
UBLƒF
TUPTPXBŗ
MFLJ

ƹBESFOPMJUZD[OF
OQ
FTNPMPM
KFEOBLƒF
OJF
KFEOPD[FžOJF
Przy zaburzeniach rytmu serca występujących
podczas zakładania kaniul do przedsionków i mo-
gących wywoływać spadki ciśnienia tętniczego wy-
konuje się kardiowersję.
Spadki ciśnienia tętniczego występują przede
wszystkim w fazach małej stymulacji z pola opera-
cyjnego oraz u chorych ze słabą funkcją komór. Na
wstępie należy zakończyć podaż podtlenku azotu.
Dalsze postępowanie zależy od przyczyny:
t
przy zbyt niskim ośrodkowym ciśnieniu żylnym
lub ciśnieniu zaklinowania: obniżyć ułożenie gło-
wy pacjenta oraz rozpocząć podawanie płynów,
 1322 III Anestezjologia specjalistyczna
t
przy spadku ciśnienia z towarzyszącą bradykar-
dią można podać w małych dawkach atropinę
lub teodrenalinę,
t
jeżeli przyczyną spadku ciśnienia tętniczego
jest rozszerzenie naczyń obwodowych, należy
ostrożnie zastosować lek obkurczający naczynia,
np. noradrenalinę,
t
jeżeli przyczyną hipotonii jest niewydolność mię-
śnia sercowego, wówczas podaje się dobutaminę
we wlewie.
Wzrost ciśnienia zaklinowania, np. łącznie ze
zwyżką ciśnienia tętniczego, można leczyć podając
wazodylatator, np. nitroglicerynę.
Jeżeli przyczyną wzrostu ciśnienia zaklinowania
jest niewydolność lewej komory, należy wówczas
zmniejszyć obciążenie wstępne (preload) poda-
jąc nitroprusydek sodu oraz stosować substancje
o działaniu inotropowo dodatnim, np. dopaminę.
Wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego. Przy
znacznym wzroście, któremu towarzyszą objawy
niedokrwienia mięśnia sercowego, należy ograni-
czyć podaż płynów oraz zastosować leki rozszerza-
jące naczynia oraz środki działające inotropowo do-
datnio, ewentualnie także leki moczopędne.
Postępowanie po wyłączeniu
krążenia pozaustrojowego
Pacjenci ze złą funkcją komór wymagają niekiedy w fa-
zie po wyłączeniu krążenia pozaustrojowego zastosowa-
nia środka o działaniu inotropowo dodatnim, np. do-
butaminy lub adrenaliny, w ciężkim zespole małego
44
rzutu także w skojarzeniu z wazodylatatorami (nitro-
gliceryna, nitroprusydek sodu), aby obniżyć napięcie
ścian serca. Jeżeli chory nie reaguje na takie leczenie,
można zastosować kontrpulsację wewnątrzaortalną.
Postępowanie pooperacyjne
Okres pooperacyjny u większości pacjentów po
operacjach naczyń wieńcowych przebiega bez powi-
kłań. Zazwyczaj konieczna jest tylko trwająca kilka
godzin po zabiegu mechaniczna wentylacja, a nie-
zbędny czas jej prowadzenia zależy od podanej daw-
ki opioidów (a także leków nasennych i uspokajają-
cych stosowanych podczas operacji i po operacji).
Wczesną ekstubację można przeprowadzić zwłasz-
cza po znieczuleniu remifentanyl/propofol lub znie-
czuleniu wziewnym z opioidami, ale muszą być do
tego spełnione następujące warunki:
t
wystarczający oddech spontaniczny,
t
pacjent przytomny, współpracujący, bez dolegli-
wości bólowych,
t
prawidłowy wynik badania gazometrycznego
krwi,
t
utrata krwi mniejsza niż 100 ml/godz.,
t
prawidłowa temperatura ciała,
t
brak konieczności stosowania wysokich dawek
leków krążeniowych.
Nadciśnienie jest typowym powikłaniem okresu po-
operacyjnego u pacjentów z chorobą niedokrwien-
ną serca. Leczenie można prowadzić wg wskazówek
podanych wyżej.
Małoinwazyjna metoda
rewaskularyzacji naczyń wieńcowych
Obecnie próbuje się małoinwazyjne techniki, pod-
czas których rewaskularyzacji dokonuje się bezpo-
średnio i bez użycia maszyny płuco-serce. W ten
sposób można uniknąć powikłań, jakie wiążą się
z krążeniem pozaustrojowym.
Operację przeprowadza się poprzez minitorako-
tomię lub torakoskopowo. Do przęsłowania naczyń
wieńcowych jest stosowana prawa tętnica piersiowa
wewnętrzna (do LAD lub RCA) lub tętnica żołądko-
wo-sieciowa (do gałęzi okalającej). Wielu pacjentów
operowanych w ten sposób może (w USA) opuścić
szpital 24 godz. po zabiegu i po upływie 2 tygodni
powrócić do pracy. W znieczuleniu do tych zabie-
gów zaleca się stosowanie krótko działających środ-
ków, np. remifentanylu w skojarzeniu z propofolem
lub anestetykami wziewnymi w stężeniu nasennym.
Obecnie nie są jeszcze dostępne długoterminowe
wyniki małoinwazyjnej chirurgii serca.
44.6 Operacje zastawek serca
44.6.1 Mechanizmy kompensacyjne
w chorobach zastawek serca
We wszystkich chorobach zastawkowych serca im
bardziej zaawansowana jest choroba, tym mniejsza
jest efektywna objętość wyrzutowa serca. W przebie-
gu przewlekłych chorób zastawkowych wykształca-

ją się jednak mechanizmy kompensacyjne, dzięki
którym pojemność minutowa serca przez długi czas
utrzymuje się na poziomie odpowiednim do zapo-
trzebowania tkanek, np.:
t
wzrasta napięcie układu współczulnego,
t
w warunkach zwiększonego obciążenia wstępne-
go działa mechanizm Franka-Starlinga,
t
dochodzi do przerostu mięśnia komór serca.
Wzrost napięcia układu współczulnego prowadzi do
przyspieszenia akcji serca i zwiększenia jego kurczli-
wości, jednocześnie rośnie opór naczyń płucnych i ob-
wodowych oraz dochodzi do retencji sodu i wody.
Mechanizm Franka-Starlinga przy zwiększonym
obciążeniu wstępnym. Mechanizm ten (zob. rozdz.
10) jest wywołany przez obniżoną objętość wyrzu-
tową i wzmożony napływ krwi żylnej: kurczliwość
komory się zwiększa, korzystniejsza staje się geome-
tria komory.
Przerost mięśnia komór rozwija się na skutek
wzmożonego napięcia wewnątrzmięśniowego ściany
komory przy obciążeniu objętościowym i ciśnienio-
wym. W następstwie tego ściana grubieje, a jej roz-
ciągliwość się zmniejsza. Ponadto zwiększa się liczba
włókien mięśniowych i praca serca. W ten sposób zo-
staje utrzymana prawidłowa objętość wyrzutowa.
.FDIBOJ[NZ
LPNQFOTBDZKOF
XZLT[UB’DPOF
X
QS[FCJFHV
DIPSØC
[B-
TUBXLPXZDI
TFSDB
NPHŕ
[PTUBŗ
[OBD[OJF
VQPžMFE[POF
X
XZOJLV
[OJF-
D[VMFOJB
J
PQFSBDKJ
TLVULJFN
UFHP
KFTU
TQBEFL
QPKFNOPžDJ
NJOVUPXFK

TFSDB
44.6.2 Stopnie ciężkości chorób
zastawek serca
Zgodnie z kryteriami New York Heart Association
(NYHA) wady zastawek serca dzielą się na cztery
funkcjonalne stopnie ciężkości:
t
NYHA 1: choroba zastawek serca bez ograniczenia
wydolności organizmu, prawidłowa pojemność
minutowa serca w spoczynku i po wysiłku jest
utrzymana bez wzrostu ciśnienia zaklinowania.
t
NYHA 2: prawidłowa pojemność minutowa
serca utrzymana jest dzięki rozstrzeni i/lub prze-
rostowi komory. Ostra rozstrzeń ze wzrostem
ciśnienia wypełnienia lewej komory występuje
tylko przy wysiłku.
t
NYHA 3: kurczliwość mięśnia sercowego jest
44 Chirurgia serca 1323
ograniczona; prawidłowa pojemność minuto-
wa serca utrzymuje się dzięki podwyższonemu,
także już w spoczynku, ciśnieniu wypełnienia
lewej komory. W spoczynku nie występują żadne
dolegliwości, pojawiają się natomiast już przy
niewielkim wysiłku fizycznym.
t
NYHA 4: kurczliwość mięśnia sercowego jest
bardzo upośledzona, pojemność minutowa serca
może być zmniejszona już w spoczynku, mimo
podwyższonego ciśnienia wypełnienia. Objawy
zespołu małego rzutu mogą wystąpić w spo-
czynku, a są to: zmęczenie, osłabienie, splątanie,
oliguria, wyniszczenie. Objawy niewydolności
serca nasilają się podczas wysiłku fizycznego.
Najczęstszym sposobem leczenia ciężkich chorób
zastawek jest zastąpienie ich protezami, rzadziej wy-
konuje się rekonstrukcje zastawek. W Niemczech
w 2004 roku wykonano 18 569 operacji korekcji za-
stawek serca.
44.6.3 Stenoza mitralna
Patofizjologia
Prawidłowa powierzchnia otworu zastawki mitral-
nej wynosi 4–6 cm2; dopiero jej zmniejszenie do
2,6 cm2 upośledza przepływ krwi przez zastawkę.
Wówczas ta sama ilość krwi może przepłynąć przez
ujście tylko wtedy, gdy wzrośnie gradient ciśnień
między przedsionkiem a komorą. Im większe jest
zwężenie, tym wyraźniejszy wzrost ciśnienia w le-
wym przedsionku i tym większa rozstrzeń lewego
przedsionka. Wzrost ciśnienia w przedsionku prze-
44
nosi się na naczynia płucne. Wskutek tego dochodzi
do zmian anatomicznych w tętniczkach płucnych:
przerostu warstwy środkowej i stwardnienia błony
wewnętrznej. Powstaje drugi obszar oporu. Rośnie
opór naczyń płucnych, co następnie prowadzi do
rozwoju niewydolności prawokomorowej.
Stopnie ciężkości stenozy mitralnej:
t
4
UBEJVN
*
MFLLJF 
ɋ

DN
žSFEOJ
HSBEJFOU
DJžOJFŴ


NN
)H
t

4UBEJVN
**
žSFEOJP
DJŢƒLJF 


DN
žSFEOJ
HSBEJFOU
DJžOJFŴ
o
NN
)H
t

4UBEJVN
***
DJŢƒLJF 


DN
žSFEOJ
HSBEJFOU
DJžOJFŴ


NN
)H
Leczenie chirurgiczne
Istnieją dwie możliwości leczenia chirurgicznego
w zależności od stopnia ciężkości wady:
 1324 III Anestezjologia specjalistyczna
t
otwarta komisurotomia z zastosowaniem krąże-
nia pozaustrojowego,
t
wymiana zastawki mitralnej.
Otwarta komisurotomia i rekonstrukcja zastawki.
W tej metodzie dostęp do serca osiąga się przez środ-
kowe przecięcie mostka lub torakotomię prawo-bocz-
ną. Pacjenta podłącza się do maszyny płuco-serce. Na-
stępnie przecina się spoidła, rozdziela zrośnięte włókna
ścięgniste i rozszczepia leżący poniżej mięsień brodaw-
kowaty. Wczesna umieralność wynosi około 2%.
Wymiana zastawki dwudzielnej. W tym sposobie
postępowania, po podłączeniu maszyny płuco-serce,
wycina się chorą zastawkę i zastępuje sztuczną. Ser-
ce odsłania się z dostępu przez środkowe przecięcie
mostka. Wczesna umieralność wynosi około 6%.
Operacja stenozy mitralnej:
t
P
QFSBDKB
PUXBSUB
LPNJTVSPUPNJB
J
SFLPOTUSVLDKB
[BTUBXLJ
[
[BTUPTP-
XBOJFN
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
t

V’PƒFOJF
QBDKFOUB
OB
QMFDBDI
žSPELPXB
TUFSOPUPNJB
t

D[BT
USXBOJB
[BCJFHV
o
HPE[
t

DIJSVSHJD[OB
TUZNVMBDKB
CØMPXB
TJMOB
MVC
CBSE[P
TJMOB
t

VUSBUB
LSXJ
OJFXJFMLB
t

[OJFD[VMFOJF
J
NPOJUPSPXBOJF
TUBOEBSEPXF
QPTUŢQPXBOJF
QS[Z

LSŕƒFOJV
QP[BVTUSPKPXZN
XZLPOZXBOJF
5&&
X
PLSFTJF
žSØEPQFSB-
DZKOZN
DFXOJL
4XBOB(BO[B
KBLP
QPTUŢQPXBOJF
OJFSVUZOPXF
t

XD[FTOB
VNJFSBMOPžŗ
XZNJBOB
[BTUBXLJ
PLP’P

SFLPOTUSVLDKB

PLPMP

Ocena przedoperacyjna i przygotowanie
44
Pacjenci wyniszczeni z powodu choroby serca po-
winni być przyjęci do szpitala co najmniej 1–3 tyg.
przed planowaną operacją i poddani leczeniu diure-
tykami oraz pozostawać w łóżku. Często występują
u nich: niedomykalność zastawki trójdzielnej oraz
niewydolność prawokomorowa, jak również zespół
małego rzutu z wodobrzuszem, niewydolnością wą-
troby, zaburzeniami metabolicznymi i immunolo-
gicznymi. Zaburzona jest również funkcja płuc, tak
że w okresie pooperacyjnym konieczne może być
długotrwałe stosowanie wentylacji mechanicznej.
Premedykacja
Najważniejszym celem premedykacji u pacjentów
ze zwężeniem zastawki mitralnej jest uniknięcie ta-
chykardii wywołanej lękiem i pobudzeniem.
6
QBDKFOUØX
[F
[XŢƒFOJFN
[BTUBXLJ
NJUSBMOFK
UBDIZLBSEJB
QSPXBE[J

EP
[NOJFKT[POFHP
XZQF’OJFOJB
MFXFK
LPNPSZ
QPED[BT
SP[LVSD[V
UBL
ƒF

PCOJƒB
TJŢ
QPKFNOPžŗ
NJOVUPXB
TFSDB
PSB[
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
W tych przypadkach podaje się leki rutynowo sto-
sowane w premedykacji (z wyjątkiem atropiny).
Dawki muszą być jednak bardzo starannie dopaso-
wane do stanu układu krążenia chorego.
Naparstnicę odstawia się zazwyczaj 48 godz. przed
operacją, ale u pacjentów z migotaniem przedsion-
ków i szybką akcją komór lek podaje się do czasu
operacji.
Zasady prowadzenia znieczulenia
Anestetyki. Do znieczulenia powinno się wybrać
środki, które w najmniejszym stopniu wpływają na
układ krążenia. Należą do nich etomidat i opioidy.
W miarę możliwości należy zrezygnować ze sto-
sowania wyższych stężeń anestetyków wziewnych.
Podtlenek azotu u chorych z nadciśnieniem
płucnym może dodatkowo podnieść płucny opór
naczyniowy. Wskutek tego u pacjentów z niewydol-
nością prawokomorową może dojść do pogłębienia
niewydolności prawego serca. Najczęściej jednak
chorzy ci znoszą dobrze podtlenek azotu. Ważne:
II W ciężkich i bardzo ciężkich postaciach zwęże-
nia zastawki mitralnej należy w miarę możliwości
zrezygnować z podawania podtlenku azotu. II
Wprowadzenie do znieczulenia. Można je prze-
prowadzić zgodnie z zasadami podanymi w rozdz.
44.4.2. Należy zwrócić uwagę na chorych leczonych
diuretykami w okresie przedoperacyjnym. Mają oni
bowiem skłonność do znacznych spadków ciśnie-
nia tętniczego podczas wprowadzania do znieczu-
lenia. U tych pacjentów należy ostrożnie uzupełnić
objętość śródnaczyniową przed operacją.
Cewnik w tętnicy płucnej. U chorych z podwyższo-
nym oporem naczyń płucnych w okresie przedope-
racyjnym może być korzystny pomiar ciśnień w tęt-
nicy płucnej oraz pojemności minutowej serca.
Uzupełnianie płynów. W miarę możliwości nale-
ży utrzymywać wysokie ciśnienia wypełnienia ko-
mór, uważając, by nie doprowadzić do wystąpienia
obrzęku płuc. Ostrożność zalecana jest u chorych

z podwyższonym oporem naczyń płucnych. Podaż
płynów i egzogenne przesunięcia płynów (niskie
ułożenie głowy, skurcz naczyń obwodowych wywo-
łany np. intubacją itp.) mogą doprowadzić do wzro-
stu ciśnienia zaklinowania.
Częstość akcji serca u pacjentów ze zwężeniem za-
stawki mitralnej powinna być utrzymywana w gra-
nicach 60–80/min. Aby osiągnąć ten cel, należy
przestrzegać następujących zasad:
t
nie podawać leków przyspieszających akcję serca,
t
tłumić reakcje spowodowane pobudzeniem ukła-
du współczulnego przez dostatecznie głębokie
znieczulenie,
t
unikać ciężkiej anemizacji i niedoboru objętości
śródnaczyniowej.
II Leczenie tachykardii u pacjentów ze zwężeniem
zastawki mitralnej podczas operacji. Postępowanie:
t pogłębić znieczulenie,
t werapamil, dawkowanie w zależności od skutku,
t leki β-adrenolityczne w małych dawkach, np.
esmolol lub metoprolol,
t amiodaron,
t kardiowersja (w przypadku migotania przedsion-
ków z szybkim przewodzeniem przedsionkowo-
-komorowym). II
Opór naczyń płucnych. Po wymianie zastawki opór
naczyń płucnych najczęściej się zmniejsza. Czasami
jednak z przyczyn okołooperacyjnych może wzra-
stać i prowadzić do niewydolności prawego serca
oraz zespołu małego rzutu. Przyczynami są:
t
hipoksja,
t
hiperkapnia,
t
hipertermia,
t
endogenna angiotensyna,
t
aminy katecholowe z działaniem
α-adrenergicznym,
t
kwasica.
Czynników tych należy unikać. Jeżeli opór naczyń
płucnych pozostaje duży, a stan chorego się pogar-
sza, należy zmniejszyć obciążenie następcze prawej
komory stosując wazodylatatory, np. nitroprusy-
dek sodu.
Wymiana gazowa w płucach. U chorych z umiar-
kowanym lub ciężkim zwężeniem zastawki mitral-
nej dochodzi do następujących zaburzeń oddecho-
wych:
t
zmniejszonej podatności płuc,
t
zwiększonego oporu w drogach oddechowych,
44 Chirurgia serca 1325
t
wzrostu pęcherzykowo-tętniczej różnicy ciśnie-
nia parcjalnego tlenu,
t
wzmożonej pracy oddechowej.
Zaburzenia te należy uwzględnić podczas znieczu-
lenia przy prowadzeniu wentylacji mechanicznej.
W okresie pooperacyjnym, w początkowej fazie
trzeba się liczyć z występowaniem zaburzeń funkcji
układu oddechowego.
Kurczliwość. Podczas znieczulenia kurczliwość
komór nie jest zaburzona w istotny sposób. Nale-
ży jednak wziąć pod uwagę, że zwłaszcza u chorych
w podeszłym wieku, po ponownym podjęciu pracy
przez serce może dojść do poprzecznego pęknięcia
lewej komory. Dlatego:
II U pacjentów w wieku podeszłym należy utrzy-
mać niskie obciążenie wstępne (LVEDV), a po-
jemność minutową serca poprawiać podażą leków
o działaniu inotropowym lub obniżeniem obciąże-
nia następczego. II
Zespół małego rzutu. Zespół ten występuje często
po wymianie zastawki mitralnej. Objawy:
t
mała pojemność minutowa serca,
t
oliguria,
t
skurcz naczyń obwodowych,
t
niepokój i/lub splątanie.
Izoproterenol (Isuprel) można zastosować do lecze-
nia zarówno prawo-, jak i lewokomorowej niewy-
dolności krążenia. Lek ten obniża opór naczyń płuc-
nych i obwodowych. Inne substancje obniżające
opór naczyń płucnych to prostaglandyny i NO.
44
Zaburzenia rytmu występują po wymianie zastaw-
ki mitralnej, szczególnie w okresie pooperacyjnym.
Często są to nadkomorowe zaburzenia rytmu oraz
zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komo-
rowego na skutek urazu chirurgicznego. Wówczas
konieczne jest zastosowanie sztucznego rozrusznika
serca.
44.6.4 Niedomykalność zastawki mitralnej
Patofizjologia
W niedomykalności zastawki mitralnej część krwi
cofa się w czasie skurczu z lewej komory do lewe-
go przedsionka. Objętość cofającej się krwi zależy
przede wszystkim od:
t
stopnia niedomykalności,
 1326 III Anestezjologia specjalistyczna
t
gradientu ciśnień między lewą komorą a lewym
przedsionkiem,
t
czasu trwania fazy wyrzutu.
Wymienione czynniki zależą z kolei od kurczliwości
mięśnia sercowego lewej komory, podatności lewe-
go przedsionka i żył płucnych oraz oporu stawiane-
go krwi wyrzucanej do aorty.
Stopnie niedomykalności zastawki mitralnej
Ze względu na objętość cofającej się krwi (RF – regur-
gitant fraction, ilość cofającej się krwi w odniesieniu do
całej objętości wyrzutowej):
t

3'

 
MFLLJ
TUPQJFŴ
OJFEPNZLBMOPžDJ
t

3'
 o 
žSFEOJ
TUPQJFŴ
OJFEPNZLBMOPžDJ
t

3'

 
DJŢƒLJ
TUPQJFŴ
OJFEPNZLBMOPžDJ
Ze względu na powierzchnię niedomykalności:
t

Ɋ

DN
MFLLJ
TUPQJFŴ
OJFEPNZLBMOPžDJ
t

ɋ

DN
DJŢƒLJ
TUPQJFŴ
OJFEPNZLBMOPžDJ
Lewy przedsionek. W przewlekłej niedomykalności
zastawki mitralnej lewy przedsionek powiększa się,
ponieważ podczas jego rozkurczu zwiększa się ob-
jętość napływającej krwi i rośnie ciśnienie. Powięk-
szenie to chroni początkowo łożysko naczyniowe
płuc przed wzrostem ciśnienia.
Lewa komora. Jest ona przewlekle przeciążona ob-
jętościowo. Wskutek tego dochodzi do rozstrzeni
i przerostu mięśnia lewej komory. Objętość koń-
coworozkurczowa znacznie wzrasta, podczas gdy
ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze
nie rośnie w ogóle lub tylko nieznacznie, dopóki nie
dojdzie do rozwoju niewydolności serca.
44
Kurczliwość lewej komory. W ostrej niedomykal-
ności zastawki mitralnej kurczliwość utrzymuje się
w normie lub wzrasta, natomiast u chorych z prze-
wlekłą niedomykalnością mitralną kurczliwość
stopniowo spada.
Krążenie płucne. U większości pacjentów zmia-
ny w naczyniach płucnych rozwijają się w sposób
umiarkowany.
Krążenie obwodowe. W niedomykalności zastawki
mitralnej lewa komora opróżnia się zarówno do le-
wego przedsionka, jak i do aorty. Objętość obydwu
frakcji krwi zależy między innymi od oporu stawia-
nego krwi wyrzucanej do aorty. Opór ten zależy od
oporu naczyń obwodowych i podatności dużych
naczyń tętniczych. Ważne:
8
OJFEPNZLBMOPžDJ
[BTUBXLJ
NJUSBMOFK
[NJBOZ
PQPSV
PCXPEPXFHP

X
XZOJLV
E[JB’BOJB
BOFTUFUZLØX
BNJO
LBUFDIPMPXZDI
CPEƑDØX
DIJ-
SVSHJD[OZDI
J
BOFTUF[KPMPHJD[OZDI
XZXJFSBKŕ
[OBD[OZ
XQ’ZX
OB
PCKŢ-
UPžŗ
XZS[VUPXŕ
LJFSPXBOŕ
XTUFD[
J
X
QS[ØE
OJF[BMFƒOJF
PE
UFHP
KBL

EVƒF
KFTU
PCDJŕƒFOJF
XTUŢQOF
MVC
LVSD[MJXPžŗ
Leczenie chirurgiczne
Chorzy ze znaczną niedomykalnością zastawki mi-
tralnej i umiarkowanymi dolegliwościami powinni
mimo leczenia farmakologicznego poddać się ope-
racji, podobnie jak chorzy z dużym nadciśnieniem
płucnym i niewielkimi dolegliwościami. Metodą
z wyboru jest wymiana zastawki. Operacje rekon-
strukcyjne odgrywają w dzisiejszych czasach pod-
rzędną rolę.
Operacyjne leczenie niedomykalności zastawki mitralnej
t
P
QFSBDKB

o

SFLPOTUSVLDKB
[BTUBXLJ
[
[BTUPTPXBOJFN
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
o

XZNJBOB
[BTUBXLJ
[
[BTUPTPXBOJFN
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
t

V’PƒFOJF
QBDKFOUB
OB
QMFDBDI
t

D[BT
USXBOJB
[BCJFHV

HPE[
t

DIJSVSHJD[OB
TUZNVMBDKB
CØMPXB
TJMOB
MVC
CBSE[P
TJMOB
t

VUSBUB
LSXJ
OJFXJFMLB
t

[OJFD[VMFOJF
J
NPOJUPSPXBOJF

o

TUBOEBSEPXF
QPTUŢQPXBOJF
QS[Z
LSŕƒFOJV
QP[BVTUSPKPXZN
o

XZLPOZXBOJF
5&&
X
PLSFTJF
žSØEPQFSBDZKOZN
DFXOJL
4XBOB
(BO[B
V
XZCSBOZDI
QBDKFOUØX
Zasady prowadzenia znieczulenia
Cewnik w tętnicy płucnej. Podobnie jak podczas
operacji zwężenia zastawki mitralnej, w czasie ope-
racji niedomykalności tej zastawki przydatna jest
kontrola ciśnień w tętnicy płucnej i ciśnienia zakli-
nowania. Przede wszystkim można ocenić objętość
cofającej się krwi na podstawie zmian fali v na krzy-
wej ciśnienia zaklinowania.
Częstość akcji serca. Tachykardie tolerowane są
w niedomykalności mitralnej lepiej niż w stenozie,
zwłaszcza że udział skurczu przedsionka w wy-
pełnieniu lewej komory nie ma takiego znaczenia,
jak w zwężeniu zastawki mitralnej. Natomiast po
wymianie zastawki kurczliwość przedsionka może
stanowić ważny czynnik wpływający na prawidłowe
wypełnienie lewej komory.

Lotne anestetyki wziewne, takie jak izofluran,
desfluran i sewofluran, działają inotropowo ujem-
nie i nie należy ich u tych chorych stosować jako
jedynego anestetyku. Podtlenek azotu podany
przed zadziałaniem bodźców chirurgicznych mo-
że wzmagać opór naczyniowy obwodowy i płuc-
ny, wskutek tego u pacjentów z nadciśnieniem
płucnym i niedomykalnością zastawki mitralnej
może się rozwinąć niewydolność prawokomoro-
wa.
Wzmożony opór obwodowy zwiększa objętość
cofającej się krwi, należy go zatem bezwarunkowo
unikać. Przy podwyższonym oporze obwodowym
zaleca się wlew nitroprusydku sodu (dawka: 10–90
μg/min).
Uzupełnianie płynów. Płyny należy podawać z du-
żą ostrożnością, ponieważ ich przedawkowanie mo-
że wzmagać ciśnienie w lewym przedsionku i wy-
wołać obrzęk płuc.
Śródoperacyjne spadki ciśnienia tętniczego leczy
się środkami działającymi inotropowo dodatnio,
które zwiększają objętość wyrzutową i obniżają
opór obwodowy. Należą do nich dobutamina, izo-
proterenol i adrenalina.
Leki działające inotropowo dodatnio mogą być
potrzebne także po wymianie zastawki, gdy po zli-
kwidowaniu wstecznego napływu krwi do przed-
sionka napięcie ściany lewej komory gwałtownie
wzrośnie.
Niekiedy po wymianie zastawki należy jednocze-
śnie obniżać obciążenie wstępne za pomocą nitro-
gliceryny, ponieważ słabiej kurcząca się komora nie
może tłoczyć krwi przeciw normalnemu oporowi
obwodowemu.
Ciśnienie wypełnienia po wyłączeniu maszyny
płuco-serce. Optymalne ciśnienie wypełnienia le-
wej komory (podobnie ciśnienie zaklinowania i ci-
śnienie w lewym przedsionku) musi być po wyłą-
czeniu maszyny ustalone indywidualnie dla każde-
go pacjenta.
44.6.5 Stenoza aortalna
Wada ta może mieć charakter wrodzony lub nabyty.
W zależności od lokalizacji wyróżnia się: zastawko-
wą, ponadzastawkową i podzastawkową oraz idio-
patyczną przerostową stenozę aortalną.
44 Chirurgia serca 1327
Operacyjne leczenie stenozy aortalnej
t
P
QFSBDKB

o

SFLPOTUSVLDKB
[BTUBXLJ
[
[BTUPTPXBOJFN
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
o

XZNJBOB
[BTUBXLJ
[
[BTUPTPXBOJFN
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
o

NB’PJOXB[ZKOB
JNQMBOUBDKB
[BTUBXLJ
OB
CJKŕDZN
TFSDV
trans-
apical aortic valve implantation 
t

V’PƒFOJF
QBDKFOUB
OB
QMFDBDI
t

D[BT
USXBOJB
[BCJFHV
o
HPE[
t

DIJSVSHJD[OB
TUZNVMBDKB
CØMPXB
TJMOB
MVC
CBSE[P
TJMOB
t

VUSBUB
LSXJ
OJFXJFMLB
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ

LPODFOUSBUZ
FSZUSP-
DZUBSOF 
t

[OJFD[VMFOJF
J
NPOJUPSPXBOJF
TUBOEBSEPXF
QPTUŢQPXBOJF
QS[Z

LSŕƒFOJV
QP[BVTUSPKPXZN
Patofizjologia
W stenozie aortalnej wzrasta opór dla krwi przepły-
wającej przez zastawkę aortalną. Prawidłowa po-
wierzchnia otwartej zastawki wynosi 2,5 – 3,6 cm2;
dopiero wówczas, gdy zmniejszy się ona poniżej
1 cm2, prąd krwi napotyka istotną przeszkodę. Ty-
powe objawy: dławica piersiowa, omdlenia i dusz-
ność, rozwijają się dopiero wtedy, gdy powierzchnia
otwartej zastawki wynosi 0,5–0,7 cm2.
Wraz ze wzrostem zwężenia musi także znacznie
wzrosnąć gradient ciśnień, aby utrzymać prawidło-
wą objętość wyrzutową.
Wzrost ciśnienia skurczowego w lewej komorze
utrzymuje początkowo prawidłową objętość wyrzu-
tową. Ponadto dochodzi do przerostu koncentrycz-
nego lewej komory. Wydłuża się czas wyrzutu; je-
żeli częstość akcji serca wzrasta, to czas wyrzutu się
skraca. Ważne:
44
8
QS[ZQBELV
TUFOP[Z
BPSUBMOFK
X[SPTU
D[ŢTUPžDJ
BLDKJ
TFSDB
NPƒF
QSP-
XBE[Jŗ
EP
TQBELV
PCKŢUPžDJ
XZS[VUPXFK
Aktywna kurczliwość przedsionków jest szczegól-
nie ważna przy znacznie przyspieszonej akcji ser-
ca, ponieważ skraca się czas biernego wypełniania
w rozkurczu.
Dławica piersiowa powstaje w stenozie aortalnej
na skutek wzmożonego zapotrzebowania mięśnia
sercowego na tlen i obniżenia się podwsierdziowego
przepływu krwi. Zapotrzebowanie na tlen jest pod-
wyższone, ponieważ zwiększa się masa mięśniowa
i ciśnienie skurczowe oraz przedłuża się faza wy-
rzutu. Podwsierdziowy przepływ krwi zmniejsza się,
ponieważ tętnice wieńcowe obkurczają się wskutek
wysokiego ciśnienia panującego w komorze. Do-
 1328 III Anestezjologia specjalistyczna
datkową rolę spełnia ciśnienie końcoworozkurczowe
w lewej komorze, którego wzrost powoduje obniże-
nie wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego. Podwsier-
dziowy przepływ krwi może się jeszcze bardziej
zmniejszać podczas tachykardii, gdyż skraca się czas
rozkurczu.
Leczenie chirurgiczne
W przewlekłej stenozie operacją z wyboru jest wy-
miana zastawki; inne rodzaje leczenia, zachowujące
zastawkę, mają znaczenie podrzędne.
Zasady prowadzenia znieczulenia
Pacjenci z umiarkowaną i niewielką stenozą aor-
talną na ogół dobrze tolerują znieczulenie ogólne.
Natomiast chorzy z ciężkim zwężeniem aorty czę-
sto są bardzo wrażliwi na anestetyki. Odnosi się to
przede wszystkim do chorych z przewlekłą niewy-
dolnością lewokomorową.
%[JB’BOJF
BOFTUFUZLØX
SP[T[FS[BKŕDF
OBD[ZOJB
PSB[
JOPUSPQPXP
VKFNOF

VQPžMFE[B
[OBD[OJF
GVOLDKŢ
NJŢžOJB
TFSDPXFHP
X
TUFOP[JF
BPSUBMOFK
Premedykacja. U pacjentów z niewydolnością le-
wego serca sedacja nie powinna być zbyt silna, po-
nieważ na skutek rozszerzenia naczyń mogą się ob-
niżyć: lewokomorowa objętość końcoworozkurczo-
wa, ciśnienie skurczowe oraz objętość wyrzutowa.
Należy także unikać hipowentylacji spowodowanej
44
zbyt silną premedykacją.
Wybór anestetyków. Do wprowadzenia do znie-
czulenia najczęściej jest stosowany etomidat, który
ma niewielki wpływ na układ krążenia; do podtrzy-
mywania znieczulenia nadają się opioidy, np. remi-
fentanyl.
"OFTUFUZLJ
X[JFXOF
KBL
J[PGMVSBO
EFTGMVSBO
J
TFXPGMVSBO
[F
X[HMŢEV

OB
TXF
VKFNOF
E[JB’BOJF
JOPUSPQPXF
OJF
QPXJOOZ
CZŗ
TUPTPXBOF
QS[Z

DJŢƒLJFK
TUFOP[JF
BPSUBMOFK
Wprowadzenie do znieczulenia. Można je prze-
prowadzić zgodnie z zasadami podanymi w rozdz.
44.4.2. Ból dławicowy przed rozpoczęciem znie-
czulenia leczy się wstępnie podaniem tlenu przez
maskę. Nitrogliceryna nie jest lekiem skutecznym,
zwłaszcza gdy dławica piersiowa została wywołana
częstoskurczem nadkomorowym lub zatokowym. Je-
żeli jednak wzrosło LVEDP, to nitrogliceryna może
znosić objawy dusznicy bolesnej.
Cewnik w tętnicy płucnej. Pacjenci ze stenozą aor-
talną są szczególnie zagrożeni komorowymi zabu-
rzeniami rytmu; wprowadzanie cewnika do tętnicy
płucnej może spowodować u nich zagrażającą ży-
ciu tachykardię komorową.
Rytm zatokowy. W stenozie aortalnej dostateczne
wypełnienie komory zależy od prawidłowej kurcz-
liwości przedsionka, dlatego w tej wadzie niezbęd-
ne jest utrzymanie rytmu zatokowego. Należy
więc korygować czynniki usposabiające do arytmii,
szczególnie hipokaliemię (naparstnica!).
Częstoskurcz nadkomorowy powinno się leczyć
w sposób zdecydowany, stosując kardiowersję, tak-
że bezpośrednio przed rozpoczęciem krążenia poza-
ustrojowego.
Rytm zatokowy w stenozie aortalnej powinien być
również utrzymywany w określonych granicach.
8BSUPžDJ
HSBOJD[OF
SZUNV
[BUPLPXFHP
X
TUFOP[JF
BPSUBMOFK

t

DJŢƒLJF
CSBEZLBSEJF


NJO
QSPXBE[ŕ
EP
TQBELV
PCKŢUPžDJ
NJ-
OVUPXFK
TFSDB
J
OBMFƒZ
JDI
VOJLBŗ

t

DJŢƒLJF
UBDIZLBSEJF
[XJŢLT[BKŕ
[VƒZDJF
UMFOV
QS[F[
NJŢTJFŴ
TFSDPXZ

J
VQPžMFE[BKŕ
QPEXTJFSE[JPXZ
QS[FQ’ZX
LSXJ
OBMFƒZ
UBLƒF
JDI
VOJLBŗ

Zwyżki ciśnienia tętniczego mogą zmniejszać róż-
nicę ciśnień po obu stronach zastawki i prowadzić
do spadku pojemności minutowej serca. Jeżeli skut-
kiem tego jest pogorszenie stanu chorego, należy
ostrożnie prowadzić terapię lekami rozszerzającymi
naczynia. Nadaje się do tego nitroprusydek sodu.
Spadek ciśnienia tętniczego może spowodować
zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia wień-
cowe i mózgowe oraz prowadzić do niedokrwienia
mięśnia sercowego i mózgu.
44.6.6 Przerostowa kardiomiopatia
zaciskająca
Patofizjologia
W chorobie tej dochodzi do przerostu przegro-
dy międzykomorowej i mięśnia tylnej ściany lewej
komory. Charakterystyczna jest zmniejszona roz-

ciągliwość lewej komory i zwężenie drogi wypływu
krwi. Wraz z narastającym zwężeniem w środkowej
i późnej fazie skurczu pojawia się gradient ciśnień
między komorą a aortą. Przepływ krwi zmniejsza
się, droga wypływu zwęża się coraz bardziej.
Leczenie chirurgiczne
Pacjenci ze znacznym zwężeniem, niereagujący za-
dowalająco na leczenie β-adrenolityczne poddawa-
ni są zabiegowi operacyjnemu. W czasie operacji
stosuje się krążenie pozaustrojowe i wycina się część
zmienionej przegrody.
Zasady prowadzenia znieczulenia
(SBEJFOU
DJžOJFŴ
J
[XŢƒFOJF
ESPHJ
XZQ’ZXV
SPTOŕ
QS[Z

t
spadku ciśnienia tętniczego,
t
zmniejszeniu objętości lewej komory,
t
wzroście szybkości przepływu.
Ważne:
)JQPXPMFNJB
PSB[
QSØCB
7BMTBMWZ
[NOJFKT[BKŕ
EPQ’ZX
ƒZMOZ
J
PCKŢUPžŗ

MFXFK
LPNPSZ
PCOJƒBKŕ
DJžOJFOJF
LSXJ
J
[XJŢLT[BKŕ
QSŢELPžŗ
QS[FQ’ZXV

/BMFƒZ
[BUFN
JDI
VOJLBŗ

(SBEJFOU
DJžOJFŴ
J
[XŢƒFOJF
ESPHJ
XZQ’ZXV
[NOJFKT[BKŕ
TJŢ
QS[Z

t
wzroście ciśnienia tętniczego,
t
wzroście objętości lewej komory,
t
spadku prędkości wypływu krwi.
Z tych powodów gradient ciśnienia zmniejsza się
w hiperwolemii, podczas stosowania leków wazopre-
syjnych i β-adrenolityków. Leki β-adrenolityczne
są podstawowymi środkami w leczeniu przerosto-
wej kardiomiopatii zaciskającej.
Wybór anestetyków. Anestetyki wziewne, jak sewo-
fluran i desfluran, mają tę zaletę, że działają inotro-
powo ujemnie, co obniża gradient ciśnień. U pacjen-
tów otrzymujących β-adrenolityki korzystne jest tak-
że znieczulenie złożone z zastosowaniem opioidów.
Cewnik w tętnicy płucnej jest przydatny, zwłaszcza
ze względu na możliwość pomiaru ciśnienia zakli-
nowania jako wskaźnika objętości lewej komory.
Obciążenie wstępne (preload). Obciążenie wstępne
lewej komory powinno się mieścić w normie lub być
lekko podwyższone, ponieważ dzięki temu obniża
44 Chirurgia serca 1329
się gradient ciśnień na drodze wypływu. Wysokie
ciśnienie w drogach oddechowych zmniejsza napływ
krwi żylnej, a tym samym objętość lewej komory.
Należy ich zatem unikać.
Kurczliwość przedsionków. Niezbędna jest prawi-
dłowa i skoordynowana kurczliwość przedsionków,
warunkująca dostateczne wypełnienie sztywnej
lewej komory. Z tego powodu w przerostowej kar-
diomiopatii zaciskającej należy unikać tachykardii.
Tachykardię można leczyć β-adrenolitykami.
Leki rozszerzające naczynia zwiększają gradient
ciśnienia poprzez obniżanie ciśnienia tętniczego
i zmniejszanie objętości lewokomorowej.
Spadek ciśnienia tętniczego. Jeżeli w czasie opera-
cji spada ciśnienie tętnicze, to pojemność minutowa
serca jest prawdopodobnie mała, a gradient ciśnień
duży. Leczenie polega na uzupełnieniu objętości
krwi i podawaniu wazopresorów.
44.6.7 Niedomykalność zastawki aortalnej
Patofizjologia
W niedomykalności zastawki aortalnej krew pod-
czas rozkurczu cofa się z aorty do lewej komory.
Wielkość objętości cofającej się krwi zależy od:
t
wielkości powierzchni otwartej zastawki w czasie
rozkurczu,
t
średniej różnicy ciśnień między aortą a lewą
komorą podczas rozkurczu,
44
t
czasu trwania rozkurczu.
*MPžŗ
DPGBKŕDFK
TJŢ
LSXJ
EP
LPNPSZ
[XJŢLT[B
TJŢ
HEZ

t
wzrasta obwodowy opór naczyniowy,
t
sztywność komory jest niska podczas rozkurczu,
t
występuje bradykardia.
*MPžŗ
DPGBKŕDFK
TJŢ
LSXJ
EP
LPNPSZ
[NOJFKT[B
TJŢ
HEZ

t
opór obwodowy jest niski,
t
sztywność komory jest podczas rozkurczu duża,
t
występuje tachykardia.
Ważne:
8SB[
[F
X[SPTUFN
D[ŢTUPžDJ
BLDKJ
TFSDB
PCKŢUPžŗ
LSXJ
DPGBKŕDFK
TJŢ
EP
MFXFK
LP-
NPSZ
[NOJFKT[B
TJŢ
B
QPKFNOPžŗ
NJOVUPXB
TFSDB
X[SBTUB
QPOJFXBƒ
[NOJFKT[B

TJŢ
D[BT
USXBOJB
SP[LVSD[V
#SBEZLBSEJB
XZE’VƒB
D[BT
USXBOJB
SP[LVSD[V
QP-
XJŢLT[B
PCKŢUPžŗ
DPGBKŕDFK
TJŢ
LSXJ
J
[NOJFKT[B
QPKFNOPžŗ
NJOVUPXŕ
TFSDB

 1330 III Anestezjologia specjalistyczna
W przewlekłej niedomykalności zastawki aortalnej
masa mięśnia lewej komory najczęściej znacznie
wzrasta. Objętość końcoworozkurczowa jest większa
niż w jakiejkolwiek innej wadzie serca.
Leczenie chirurgiczne
Każdy chory z niedomykalnością zastawki aortalnej
powinien być operowany, zanim pojawią się ciężkie
objawy niewydolności lewokomorowej. Wymiana
zastawki jest operacją z wyboru w przypadkach samej
niedomykalności zastawki aortalnej, ale także w wa-
dzie złożonej, polegającej na niedomykalności i zwę-
żeniu zastawki aortalnej. W sprzyjających warunkach
można również wykonać rekonstrukcję zastawki.
Zasady prowadzenia znieczulenia
Premedykacja. Jeżeli niedomykalność zastawki jest
dużego stopnia, wówczas nie zaleca się zbyt silnej
sedacji ze względu na złą tolerancję rozszerzenia na-
czyń i niedotlenienia.
Wybór anestetyków. Należy unikać lotnych anestety-
ków wziewnych z powodu ich inotropowo ujemnego
działania. Lepsze jest znieczulenie złożone z użyciem
fentanylu/midazolamu/tlenu/ środka zwiotczającego
mięśnie lub zastosowanie TIVA z remifentanylem/
/propofolem. Powinno się unikać reakcji układu
krążenia na bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne.
Wprowadzenie do znieczulenia zob. rozdz. 44.6.5.
44
Cewnik w tętnicy płucnej u pacjentów z ciężką nie-
domykalnością zastawki aortalnej jest przydatny do
pomiaru ciśnienia w lewej komorze, pojemności
minutowej serca oraz oporu naczyń obwodowych
i płucnych. Trzeba jednak pamiętać, że w przed-
wczesnym zamknięciu zastawki mitralnej ciśnienie
zaklinowania będzie niższe niż LVEDP.
Bradykardia jest bardzo źle tolerowana przez pa-
cjentów z niedomykalnością zastawki aortalnej
i dlatego należy jej unikać.
Leczenie: atropina, β-mimetyki (izoproterenol)
w małych dawkach, stymulacja przedsionków przy
otwartym osierdziu. Ważne:
II W niedomykalności zastawki aortalnej należy dą-
żyć do utrzymania częstości akcji serca > 90/min. II
Optymalne ciśnienia wypełnienia. Po wyłącze-
niu krążenia pozaustrojowego należy uzyskać
optymalne ciśnienia wypełnienia. Nie jest to jed-
nak łatwe: pacjenci z ostrą niedomykalnością za-
stawki aortalnej wymagają prawidłowych warto-
ści ciśnienia wypełnienia lewej komory (LVEDP)
po wymianie zastawki, natomiast chorzy z ciężką
niedomykalnością i z obniżoną kurczliwością
komory wymagają przypuszczalnie wyższych ci-
śnień wypełnienia.
44.6.8 Niedomykalność
zastawki trójdzielnej
W tej wadzie krew w czasie skurczu cofa się z prawej
komory do prawego przedsionka i dalej do żył głów-
nych. Najczęściej niedomykalność zastawki trójdziel-
nej występuje w kombinacji z innymi wadami za-
stawkowymi, które dominują w obrazie klinicznym.
Zasady prowadzenia znieczulenia
t
Należy unikać wysokich ciśnień w drogach
oddechowych i rozszerzenia naczyń żylnych,
ponieważ wówczas zmniejsza się powrót krwi
żylnej, a tym samym pojemność minutowa serca.
t
Powinno się zwiększać objętość krwi i ośrod-
kowe ciśnienie żylne, a tym samym efektywną
objętość wyrzutową prawej komory, co zapewnia
dostateczne wypełnienie lewej komory.
t
Należy zapobiegać wzrostowi oporu naczyń
płucnych, ponieważ może on doprowadzić do
niewydolności prawokomorowej. Czynniki
sprzyjające lub wyzwalające:
– hipoksja,
– hiperkapnia,
– kwasica,
– stymulacja α-adrenergiczna,
– podtlenek azotu (najczęściej ma znaczenie
wtedy, gdy opór płucny jest już podwyższony).
44.7 Znieczulenie do operacji
przeszczepów serca
Przeszczepy serca należą obecnie do operacji prze-
prowadzanych rutynowo w przypadkach najcięż-
szych niewydolności krążenia, których nie można
już leczyć innymi metodami. W Niemczech w roku

2004 przeprowadzono jedynie 376 transplantacji
serca. Przeżywalność pacjentów w okresie 5 lat po
operacji wynosi 70%, a więc jest taka sama, jak po
zabiegach wykonywanych na zastawkach serca.
44.7.1 Wskazania i dobór biorców
Przeszczep serca jest wskazany w stadium terminal-
nym choroby serca, która nie poddaje się leczeniu
farmakologicznemu oraz chirurgicznemu. Naj-
częstszym schorzeniem wymagającym przeszczepu
serca jest kardiomiopatia rozstrzeniowa z postępu-
jącą niewydolnością krążenia, przy której leczeniu
wykorzystano wszystkie możliwości terapeutyczne.
Przy wskazaniach do przeszczepu, za mniej jasno
określone uważa się schorzenia serca zakwalifiko-
wane w skali NYHA do klasy III–IV, przy których
przewidywany okres przeżycia chorych w ciągu jed-
nego roku, pomimo optymalnego leczenia, wynosi
mniej niż 75%.
Kryteria doboru biorców. W związku z tym, iż
obecnie istnieje rażąca dysproporcja pomiędzy za-
potrzebowaniem a dysponowaną liczbą serc do
przeszczepów, dobór biorców opiera się na bardzo
ścisłych kryteriach, które poza elementami na-
ukowymi zawierają w sobie także czynniki etyczne
i ekonomiczne, np.:
t
kontynuacja dotychczasowego leczenia daje
mniejszą szansę długoterminowego przeżycia niż
przeszczep serca,
t
wiek < 60 lat,
t
brak istotnych chorób towarzyszących,
t
stabilność psychiczna i wysoka motywacja,
t
zrozumienie i stosowanie się do zaleceń lekarskich,
t
bezpieczeństwo i opieka socjalna lub rodzinna.
Przeciwwskazania. Bezwzględnym przeciwwskaza-
niem do przeszczepu serca jest ciężkie nadciśnienie
płucne z nieodwracalnymi zmianami w naczyniach
płucnych, oraz – ze względu na przypuszczalnie nie-
korzystne działanie leczenia immunosupresyjnego
– choroby nowotworowe i cukrzyca insulinozależ-
na. Innymi, nie zawsze jednolicie ocenianymi prze-
ciwwskazaniami są:
t
zaawansowany wiek,
t
przewlekłe, obturacyjne schorzenia płuc,
t
wyniszczenie,
t
schorzenia naczyń obwodowych lub mózgowych,
t
schorzenia układowe, które wykluczają przeżycie
pacjenta lub jego rehabilitację.
44 Chirurgia serca 1331
44.7.2 Dobór dawców
Dla sukcesu przeszczepu serca nie bez znaczenia
jest dobór właściwego dawcy. Poza stwierdzeniem
śmierci pnia mózgu, muszą być spełnione następu-
jące kryteria:
t
wiek < 50 lat,
t
brak przedłużonego zatrzymania krążenia,
t
brak wcześniejszych chorób serca,
t
brak wstrzyknięć dosercowych,
t
brak ciężkiego urazu klatki piersiowej,
t
brak sepsy,
t
brak zapotrzebowania na wysokie dawki amin
katecholowych.
Poza tym musi istnieć zgodność w układzie AB0,
aby uniknąć ostrej reakcji odrzucenia przeszczepu.
44.7.3 Operacja
Pobranie serca od dawcy. Serce pobiera się
w ostatniej kolejności, po pobraniu wszystkich in-
nych narządów przewidzianych do przeszczepu.
Przed pobraniem serca, dawca jest heparynizowa-
ny, następnie zakleszcza się aortę i podaje roztwór
kardioplegiczny; nie jest konieczne podłączenie
maszyny płuco-serce. Następnie przecina się aortę
i tętnicę płucną, w dalszej kolejności żyłę główną
dolną na wysokości przepony, oraz, po podwią-
zaniu, żyłę główną górną i żyły płucne. Odcięte
serce wyjmuje się z worka osierdziowego, wkłada
się do zimnego roztworu NaCl oraz dostarcza na
salę operacyjną, na której będzie przeprowadzany
44
przeszczep.
Przeszczep. Po kaniulizacji aorty i prawego przed-
sionka oraz podłączeniu maszyny płuco-serce prze-
cina się aortę oraz tętnicę płucną i odcina serce na
pograniczu przedsionkowo-komorowym, z pozo-
stawieniem odpowiednich kikutów przedsionków.
Następnie zespala się przeszczepiane serce z oby-
dwoma przedsionkami oraz aortą i tętnicą płucną.
Ten etap operacji trwa ok. 90 min.
44.7.4 Postępowanie anestezjologiczne
Zasadniczo postępowanie anestezjologiczne pod-
czas operacji przeszczepu serca nie różni się od te-
go, które stosuje się podczas innych zabiegów na
sercu.
 1332 III Anestezjologia specjalistyczna
Ocena przedoperacyjna
Najczęściej u chorych występuje kardiomiopatia
niedokrwienna z rozwijającą się następnie kardio-
miopatią rozstrzeniową lub złożona wrodzona wada
serca z zastoinową niewydolnością krążenia.
Podczas wizyty przedoperacyjnej anestezjolog
powinien dokładnie ocenić stan układu krążenia
chorego, zebrać dokładny wywiad dotyczący przyj-
mowanych przez niego leków. Ważne jest także
ustalenie, jaki jest opór naczyń płucnych, a więc
odpowiedź na pytania: Czy obecne jest nadciśnienie
płucne? Czy zmiany w naczyniach płucnych są od-
wracalne? Czy można oczekiwać pogorszenia stanu
pacjenta w okresie pooperacyjnym?
W związku z tym, iż stan fizyczny chorych jest naj-
częściej zły, nie należy stosować u nich premedykacji
lub znacznie zredukować dawki stosowanych leków.
Postępowanie przy wprowadzeniu
do znieczulenia
Postępowanie przy wprowadzeniu do znieczulenia
w szerokim zakresie jest takie jak przy innych ope-
racjach serca przeprowadzanych z użyciem krążenia
pozaustrojowego. Jednak w związku z tym, że pacjen-
ci już w okresie przedoperacyjnym otrzymują leki
immunosupresyjne, przy wszystkich czynnościach
obowiązuje ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki.
t
Przed zakładaniem dostępów naczyniowych
należy podać pierwszą dawkę antybiotyku, drugą
dawkę przed przecięciem mostka, a trzecią po
wyłączeniu krążenia pozaustrojowego.
44
t
Kaniulizować należy lewą żyłę szyjną wewnętrz-
ną, gdyż prawa żyła szyjna wewnętrzna służy
jako dostęp dla biopsji mięśnia sercowego.
t
W przypadkach nadciśnienia płucnego przydatne
może być założenie cewnika do tętnicy płucnej.
t
Wprowadzenie do znieczulenia należy przepro-
wadzać ostrożnie, gdyż najczęściej występują
ciężkie zaburzenia pracy serca.
t
Spadki średniego ciśnienia tętniczego do 70 mm
Hg wymagają leczenia.
t
Intubację dotchawiczą należy przeprowadzić używa-
jąc sterylnego zestawu w sterylnych rękawiczkach.
Postępowanie śródoperacyjne
Znieczulenie prowadzi się w sposób typowy ostroż-
nie dawkując wszystkie stosowane środki:
t
Po wykonaniu zespoleń i otwarciu aorty rozpo-
czyna się wlew adrenaliny, celem poprawy kurcz-
liwości mięśnia sercowego oraz przyspieszenia
akcji serca. Powinna ona wynosić 90–120/min,
gdyż w odnerwionym sercu pojemność minuto-
wa serca zależy od odpowiedniej częstości akcji
serca.
t
Wyłączaniu krążenia pozaustrojowego powinna
towarzyszyć uważna obserwacja wypełnienia ser-
ca. U chorych z nadciśnieniem płucnym należy
obserwować przede wszystkim prawy przed-
sionek i prawą komorę. Ciśnienia wypełnienia
w tym okresie powinny rosnąć tylko w stopniu
umiarkowanym, a ciśnienie zaklinowania powin-
no wynosić ok. 12 mm Hg.
t
Typowym powikłaniem są krwawienia, dlatego
po wyłączeniu krążenia pozaustrojowego należy
dokładnie antagonizować działanie heparyny
pod kontrolą wartości ACT. Przy utrzymują-
cych się krwawieniach powinno się skontrolo-
wać parametry układu krzepnięcia i, jeżeli jest
to konieczne, przetoczyć koncentrat krwinek
płytkowych, świeżo mrożone osocze lub podać
aprotyninę.
t
Ubytki krwi należy uzupełniać przetaczając kon-
centraty krwinek czerwonych; powinno się dążyć
do stężenia hemoglobiny > 8 g/dl.
t
Po przeszczepie należy się liczyć ze zwięk-
szonym ryzykiem wystąpienia komorowych
zaburzeń rytmu; w ciągu pierwszych 5 dni po
operacji nierzadkie są dłużej utrzymujące się
bradyarytmie.
t
Podaż adrenaliny należy kontynuować także
w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, nawet
przy pozornie prawidłowej czynności serca, aby
zapobiec groźnym zwolnieniom akcji serca.
Leczenie pooperacyjne
Leczenie to zasadniczo jest takie, jak po innych ope-
racjach serca. Podobnie jak po wyłączeniu krążenia
pozaustrojowego, należy także we wczesnym okre-
sie pooperacyjnym unikać rozstrzeni i niewydolno-
ści prawej komory.
Podaż adrenaliny w zmniejszonej dawce konty-
nuuje się przez kolejne 4–5 dni. Natychmiast rozpo-
czyna się leczenie immunosupresyjne (cyklospory-
ną, mofetilem, metyloprednizolonem). Większość
pacjentów może być ekstubowanych w pierwszej
dobie po operacji. Uruchamianie chorych należy
rozpoczynać jak najwcześniej.

44.8 Wrodzone wady serca
W Niemczech rocznie rodzi się ok. 8000 dzieci
z wrodzonymi wadami serca. Przyczyny tych wad są
najczęściej nieznane. Potwierdzone są następujące
czynniki szkodliwe: różyczka, stosowanie talidomi-
du i antagonistów kwasu foliowego.
Obecnie niemożliwe jest skuteczne zapobieganie
wrodzonym wadom serca. Dla większości dzieci le-
czenie polega na operacyjnym skorygowaniu wady.
W roku 2004 przeprowadzono 4455 takich opera-
cji z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego oraz
1300 zabiegów bez użycia maszyny płuco-serce.
W celu bezpiecznego przeprowadzenia znieczulenia
niezbędna jest dokładna znajomość patofizjologii wady
serca, a także rodzaj i zakres wykonywanej operacji.
44.8.1 Podział wrodzonych wad serca
Z anestezjologicznego punktu widzenia wrodzone
wady serca można podzielić w sposób przedstawio-
ny w tab. 44.7.
Wady różnią się od siebie stopniem ciężkości,
rozmiarami, a także wielkością przecieku. Przeciek
może zmieniać swój kierunek zależnie od gradientu
ciśnień. Nierzadko u dziecka z wadą serca stwierdza
się jeszcze inne wady rozwojowe.
Tabela 44.7 Podział wrodzonych wad serca
4JOJD[F
XBEZ
TFSDB
QS[FDJFL
[
QSBXB
OB
MFXP

t
UFUSBMPHJB
'BMMPUB
t
QS[F’PƒFOJF
EVƒZDI
QOJ
UŢUOJD[ZDI
5("
t
TFSDF
KFEOPLPNPSPXF

t
OJFQSBXJE’PXF
VKžDJF
ƒZ’
Q’VDOZDI
t
[BSPžOJŢDJF
[BTUBXLJ
USØKE[JFMOFK
t
BOPNBMJB
&CTUFJOB

t
[BSPžOJŢDJF
[BTUBXLJ
UŢUOJDZ
Q’VDOFK

#F[TJOJD[F
XBEZ
TFSDB
[
QS[FDJFLJFN
[
MFXB
OB
QSBXP

t
VCZUFL
QS[FHSPEZ
NJŢE[ZQS[FETJPOLPXFK
"4%

t
VCZULJ
XTJFSE[JB
LBOB’
QS[FETJPOLPXPLPNPSPXZ
t
VCZUFL
QS[FHSPEZ
NJŢE[ZLPNPSPXFK
74%
t
QS[FUSXB’Z
QS[FXØE
UŢUOJD[Z
1%"
t
XTQØMOZ
QJFŴ
UŢUOJD[Z

#F[
QS[FDJFLV

t
[XŢƒFOJF
BPSUZ

t
[XŢƒFOJF
DJFžOJ
BPSUZ
*45)"
t
LP’B
OBD[ZOJPXF

t
[XŢƒFOJF
VKžDJB
UŢUOJDZ
Q’VDOFK

44 Chirurgia serca 1333
44.8.2 Leczenie chirurgiczne
Wrodzone wady serca leczy się najczęściej operacyj-
nie. Rodzaj zabiegu zależy od rodzaju i patofizjolo-
gii wady serca, a także od wieku i wzrostu dziecka
oraz objawów choroby.
Wyróżnia się następujące trzy rodzaje operacji:
t
korekcję anatomiczną,
t
korekcję fizjologiczną,
t
zabiegi paliatywne.
Korekcja anatomiczna. Podczas tych operacji
w pełni lub w sposób zbliżony przywraca się pra-
widłowe warunki anatomiczne i fizjologiczne serca.
Przykład: zamknięcie ubytku w przegrodzie mię-
dzykomorowej.
Korekcja fizjologiczna. Ten rodzaj operacji zmierza
do korekcji, po której np. krew żylna zostaje skiero-
wana do morfologicznie lewej komory zamiast do
morfologicznie prawej komory. Po korekcji lewa
komora tłoczy krew do krążenia płucnego, a prawa
– do krążenia dużego. Przykład: operacja Mustarda
przy przełożeniu dużych pni tętniczych.
Zabiegi paliatywne to przede wszystkim operacje
polegające na wykonaniu przecieków, które mają
poprawić zmniejszony przepływ krwi przez płuca.
Należą tu również operacje zmniejszające zwiększo-
ny przepływ krwi przez płuca. Operacje te przepro-
wadza się przede wszystkim u dzieci, które są za ma-
łe lub nie nadają się do pełnej korekcji wady. Przy-
kłady: zespolenie Blalocka-Taussig czy Cooleya.
Większość zabiegów korekcyjnych przeprowadza
44
się najczęściej z zastosowaniem krążenia pozaustro-
jowego, operacje paliatywne natomiast nie wymaga-
ją maszyny płuco-serce.
44.8.3 Znieczulenie
do operacji paliatywnych
W wadach serca z przeciekiem z prawa na lewo, kiedy
przepływ krwi przez krążenie płucne jest drastycznie
zmniejszony, operacyjnie wytwarza się sztuczny prze-
ciek z lewa na prawo. Natomiast w wadach serca z bar-
dzo znacznie podwyższonym przepływem krwi w ukła-
dzie naczyniowym płuc ogranicza się ten przepływ za-
kładając podwiązkę na tętnicę płucną (banding).
Do najważniejszych sztucznie wytworzonych
przecieków z lewa na prawo należą:
t
balonowa septostomia Rashkinda,
 1334 III Anestezjologia specjalistyczna
t
zespolenie Blalocka-Taussig,
t
zespolenie Waterstona albo Cooleya,
t
zespolenie Pottsa,
t
operacja Blalocka-Hanlona,
t
operacja Brocka,
t
zespolenie Glenna.
Ogólne zasady postępowania
anestezjologicznego
ಶ8QSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB
NPƒOB
QS[FQSPXBE[Jŗ
NFUPEŕ

X[JFXOŕ
TUPTVKŕD
NJFT[BOJOŢ
QPEUMFOLV
B[PUV
[
UMFOFN



[
EP-
EBULJFN
TFXPGMVSBOV
MVC
UMFOV
[
TFXPGMVSBOFN
NPƒOB
UFƒ
EPLPOBŗ

JOEVLDKJ
EPƒZMOJF

ಶ6
QBDKFOUØX
[
przeciekiem z prawa na lewo
UFUSBMPHJB
'BM-
MPUB
[BSPžOJŢDJF
[BTUBXLJ
USØKE[JFMOFK
[BSPžOJŢDJF
[BTUBXLJ
UŢUOJDZ

Q’VDOFK
wziewne
XQSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB
QS[FCJFHB
[
PQØƑ-
OJFOJFN
[
QPXPEV
[NOJFKT[POFHP
QS[FQ’ZXV
LSXJ
QS[F[
Q’VDB
/B-
UPNJBTU
XQSPXBE[FOJF
dożylne QS[FCJFHB
CBSE[P
T[ZCLP
[
QPXPEV

TLSØDPOFK
ESPHJ
ƒZ’BNØ[H

ಶ8
QS[ZQBELBDI
XBE
[
przeciekiem z lewa na prawo
J
X[SP-
TUFN
QS[FQ’ZXV
LSXJ
X
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
BOFTUFUZLJ
X[JFXOF
Tŕ
T[ZC-
DJFK
XDI’BOJBOF
JOEVLDKB
[OJFD[VMFOJB
Uŕ
NFUPEŕ
QS[FCJFHB
T[ZCLP

%PƒZMOB
JOEVLDKB
[OJFD[VMFOJB
USXB
E’VƒFK
QPOJFXBƒ
EPDIPE[J
EP

SFDZSLVMBDKJ
BOFTUFUZLV
X
LSŕƒFOJV
Q’VDOZN

ಶ6
E[JFDJ
[
przeciekiem z prawa na lewo
OBMFƒZ
VOJLBŗ
spadków
ciśnienia tętniczego i oporu naczyń obwodowych
BCZ
OJF
EP-
QSPXBE[Jŗ
EP
EBMT[FHP
[NOJFKT[FOJB
QS[FQ’ZXV
LSXJ
QS[F[
LSŕƒFOJF
Q’VDOF

ಶ6
dzieci z sinicą
[
VQPžMFE[POŕ
GVOLDKŕ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
OBMFƒZ

VOJLBŗ
XT[ZTULJDI
CPEƑDØX
TUZNVMVKŕDZDI
HEZƒ
NPHŕ
POF
TQP-
XPEPXBŗ
pogłębienie IJQPLTKJ
1P[B
UZN
US[FCB
QBNJŢUBŗ
ƒF

TUPTPXBOJF
wentylacji mechanicznej z wysokim ciśnieniem w drogach
oddechowych
NPƒF
EPQSPXBE[Jŗ
EP
EBMT[FHP
[NOJFKT[FOJB
QS[FQ’Z-
44 XV
LSXJ
QS[F[
Q’VDB

ಶ8
XBEBDI
TFSDB
[ przeciekiem z prawa na lewo
OBMFƒZ
T[D[FHØMOJF

VOJLBŗ
QS[FEPTUBXBOJB
TJŢ
jakichkolwiek pęcherzyków powie-
trza
EP
VL’BEV
ƒZMOFHP
HEZƒ
JTUOJFKF
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
XZTUŕQJFOJB

zatoru powietrznego
OBD[ZŴ
NØ[HPXZDI
J
XJFŴDPXZDI 

ಶ6USBUB
LSXJ
QPED[BT
[BCJFHØX
QBMJBUZXOZDI
KFTU
[XZLMF
OJFXJFMLB

EP
V[VQF’OJFOJB
KFK
VCZULØX
XZTUBSD[B
OBKD[ŢžDJFK
KFEFO
EPTUŢQ
EP-
ƒZMOZ
V
DJŢƒLP
DIPSZDI
E[JFDJ
[BMFDB
TJŢ
QPOBEUP
[B’PƒFOJF
EPTUŢQV

EP
ƒZ’Z
DFOUSBMOFK
LUØSZ
V’BUXJB
QPCJFSBOJF
QSØCFL
LSXJ
VNPƒMJXJB-
KŕDZDI
LPOUSPMŢ
SØXOPXBHJ
LXBTPXP[BTBEPXFK

ಶ6
DJŢƒLP
DIPSZDI
E[JFDJ
QS[ZEBUOF
NPƒF
TJŢ
PLB[Bŗ
[B’PƒFOJF
LBOJVMJ

EPUŢUOJD[FK

ಶ1PED[BT
operacji przecieków
QPXJOOP
TJŢ
QS[FUBD[Bŗ
EVƒF
PCKŢ-
UPžDJ
Q’ZOØX
T[D[FHØMOJF
V
E[JFDJ
[
XZTPLJN
IFNBUPLSZUFN

ಶ1P
PUXBSDJV
LMBULJ
QJFSTJPXFK
OBMFƒZ
QS[FSXBŗ
QPEBXBOJF
QPEUMFOLV

B[PUV
B
PEEZDIBOJF
QSPXBE[Jŗ
NJFT[BOJOŕ
tlenu i sewofluranu

ಶ%P
QS[FQSPXBE[FOJB
PQFSBDKJ
QPUS[FCOF
KFTU
vTQPLPKOFw
QPMF
PQFSB-
DZKOF
EMBUFHP
UFƒ
QBDKFOU
QPXJOJFO
CZŗ
EPTUBUFD[OJF
zwiotczony

ಶ8JŢLT[Pžŗ
E[JFDJ
NPƒOB
FLTUVCPXBŗ
QP
[BLPŴD[FOJV
PQFSBDKJ

Septostomia za pomocą balonu
metodą Rashkinda
Zabieg ten przeprowadza się najczęściej u małych
dzieci po uprzednim wykonaniu cewnikowania ser-
ca, w celu wytworzenia dostatecznego połączenia
między krążeniem płucnym a obwodowym, zapew-
niającym możliwość bezpośredniego przeżycia dzie-
ciom, np. z przełożeniem dużych pni tętniczych.
Podczas septostomii za pomocą balonu wprowa-
dza się cewnik z balonem przez żyłę udową, prawy
przedsionek i otwór owalny do lewego przedsionka,
a następnie wypełniony balon przeciąga się z powro-
tem przez przegrodę przedsionkową. Jeżeli zabieg się
powiedzie, to wytworzony zostaje sztuczny ubytek
w przegrodzie międzyprzedsionkowej, umożliwiający
mieszanie się krwi krążenia małego i dużego.
Zespolenie Blalocka-Taussig
Podczas tej operacji łączy się lewą lub prawą tętnicę
podobojczykową koniec do boku z tętnicą płucną
po tej samej stronie.
1SBLUZD[OF
VXBHJ
EPUZD[ŕDF
[OJFD[VMFOJB
ಶ1S[FE
PQFSBDKŕ
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
BUSPQJOŢ
BESFOBMJOŢ
TPMF
XBQ-
OJB
J
XPEPSPXŢHMBO
TPEV

ಶ.BOLJFU
BQBSBUV
EP
NJFS[FOJB
DJžOJFOJB
QPXJOOP
TJŢ
[B’PƒZŗ
QP
prze-
ciwnej stronie
EP
XZLPOZXBOFHP
QS[FDJFLV
QPOJFXBƒ
QP
QPEXJŕ[BOJV

UŢUOJDZ
QPEPCPKD[ZLPXFK
QP
TUSPOJF
PQFSPXBOFK
zanika tętno.

ಶ
QPXPEV
VDJTLV
OB
MFƒŕDF
OB
HØS[F
Q’VDP
QP
PUXBSDJV
LMBULJ
QJFSTJPXFK

;
OBMFƒZ
QBDKFOUB
XFOUZMPXBŗ
100% tlenem z sewofluranem.
ಶ1PED[BT
QSFQBSPXBOJB
UŢUOJDZ
QPEPCPKD[ZLPXFK
NPƒF
EPKžŗ
EP

TUZNVMBDKJ
OFSXV
C’ŢEOFHP
J
bradykardii
-FD[FOJF
QPMFHB
OB

OBUZDINJBTUPXZN
QS[FSXBOJV
CPEƑDØX
TUZNVMVKŕDZDI
X
SB[JF

QPUS[FCZ
QPEBŗ
atropinę.

;BDJžOJŢDJF
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
NPƒF
EPQSPXBE[Jŗ
EP
DJŢƒLJFK
CSBEZLBSEJJ

J
[BUS[ZNBOJB
BLDKJ
TFSDB
HEZƒ
EPDIPE[J
EP
EBMT[FHP
TQBELV
QS[FQ’Z-
XV
LSXJ
X
LSŕƒFOJV
Q’VDOZN
CSBEZLBSEJŢ
OBMFƒZ
OBUZDINJBTU
MFD[Zŗ

B
QPXTUB’ŕ
LXBTJDŢ
NFUBCPMJD[Oŕ
P[OBD[Zŗ
#&
X
SB[JF
LPOJFD[OPžDJ

XZSØXOBŗ
XPEPSPXŢHMBOFN
TPEV

Zespolenie Cooleya-Waterstona
Podczas tego zabiegu łączy się prawą tętnicę płucną
z aortą wstępującą. Połączenie to nie powinno być
za duże, aby zanadto nie zwiększyć przepływu krwi

przez krążenie płucne (niebezpieczeństwo wystąpie-
nia obrzęku płuc i nadciśnienia płucnego).
Zabieg ten wykonuje się przez prawostronną to-
rakotomię. Znieczulenie takie, jak przy zespoleniu
Blalocka-Taussig.
Zespolenie Pottsa
W tym wypadku łączy się aortę zstępującą z lewą
tętnicą płucną. Zabieg ten jest obecnie rzadko wyko-
nywany z powodu niebezpieczeństwa występowania
nadciśnienia płucnego w okresie późniejszym.
Operacja Blalocka-Hanlona
Operacja ta polega na wycięciu przegrody mię-
dzyprzedsionkowej, aby połączyć krążenie płucne
z krążeniem systemowym. Jest to zabieg paliatywny,
który wykonuje się w przypadku przełożenia dużych
pni tętniczych, kiedy techniką za pomocą balonu
nie udało się uzyskać dostatecznie dużego otworu
w przegrodzie międzyprzedsionkowej.
1SBLUZD[OF
VXBHJ
EPUZD[ŕDF
[OJFD[VMFOJB

ಶ/BKXBƒOJFKT[F
XTLB[ØXLJ
QPEBOP
QS[Z
PQJTJF
[BCJFHV
[FTQPMFOJB

#MBMPDLB5BVTTJH

ಶ1S[FE
[BUS[ZNBOJFN
QPXSPUV
LSXJ
ƒZMOFK
QBDKFOU
NVTJ
CZŗ
wystar-
czająco zwiotczony
XT[FMLJF
SVDIZ
QBDKFOUB
Tŕ
OJFQPƒŕEBOF
XZTUŢ-
QVKŕDF
PCKBXZ
QPCVE[FOJB
OFSXV
C’ŢEOFHP
[XBMD[B
TJŢ
QPEBOJFN

atropiny.
ಶ+FƒFMJ
QPED[BT
[BDJTLBOJB
ƒZ’
H’ØXOZDI
XZTUŢQVKF
bradykardia

[BDJTL
OBMFƒZ
OB
DIXJMŢ
[XPMOJŗ
J
QP
LJMLV
NJOVUBDI
QPOPXOJF
[B’PƒZŗ

ಶ(’ØXOZN
OJFCF[QJFD[FŴTUXFN
XZTUŢQVKŕDZN
QPED[BT
XZLPOZXB-
OJB
UZDI
[BCJFHØX
KFTU
zator powietrzny
EMBUFHP
QS[Z
XZDJOBOJV

QS[FHSPEZ
powinno się przerwać wentylację

ಶ1P
[BNLOJŢDJV
QS[FETJPOLB
SP[QSŢƒB
TJŢ
Q’VDB
BCZ
PCLVSD[Zŗ
OBD[Z-
OJB
Q’VDOF
J
XZQF’OJŗ
LSXJŕ
TFSDF
8
UFO
TQPTØC
VTVXB
TJŢ
QPXJFUS[F

[
ƒZ’
Q’VDOZDI
J
TFSDB

Operacja Brocka
Zabieg ten polega na wycięciu zamkniętej drogi
wypływu z prawej komory łącznie z walwulotomią.
Przeprowadzany jest on np. czasami przy tetralogii
Fallota lub niedorozwoju naczyń płucnych, aby po-
prawić przepływ krwi przez tętnicę płucną.
Najlepszym dojściem operacyjnym jest torakoto-
mia lewo-przednia. Przy tej operacji może dojść do
44 Chirurgia serca 1335
dużej utraty krwi, dlatego należy założyć dwa do-
stępy o dużym przekroju do żył.
Zespolenie Glenna
W tym wypadku zespala się żyłę główną górną
z prawą tętnicą płucną. Po wykonaniu tego zabiegu
długotrwałe wyniki nie są dobre, dlatego też prze-
prowadza się go rzadko. Najlepsze dojście operacyj-
ne to prawo-przednia torakotomia. W czasie tego
zabiegu nie ma specyficznych problemów aneste-
zjologicznych.
Zwężenie tętnicy płucnej opaską
(banding)
Celem tej operacji, która polega na zwężeniu tętnicy
płucnej za pomocą opaski (tzw. banding), jest ogra-
niczenie znacznie zwiększonego przepływu krwi przez
łożysko płucne, np. u niektórych dzieci z ubytkiem
przegrody międzykomorowej. Zwężenie tętnicy płuc-
nej opaską ma zmniejszyć nadciśnienie płucne lub
zapobiegać jego rozwojowi. Operację przeprowadza
się zwykle wyłącznie u bardzo ciężko chorych dzieci.
Dojście operacyjne to lewo-przednia torakotomia
w ułożeniu na plecach. W znieczuleniu obowiązują
zasady jak przy znieczuleniu ciężko chorych dzie-
ci. Po zabiegu dzieci często wymagają prowadzenia
wentylacji mechanicznej.
44.8.4 Operacje z zastosowaniem
maszyny płuco-serce 44
Operacje korekcyjne wad serca u dzieci przeprowa-
dzane są najczęściej z zastosowaniem krążenia po-
zaustrojowego. Z małymi wyjątkami wykonuje się je
w hipotermii całego ciała, niektóre wady serca mu-
szą wręcz być operowane w głębokiej hipotermii
z całkowitym zatrzymaniem akcji serca.
Postępowanie podczas krążenia pozaustrojowego
zasadniczo odpowiada temu, które obowiązuje w przy-
padku chorych dorosłych. Różnice dotyczą rozmiarów
sprzętu i kilku odrębności fizjologicznych u dzieci.
Wybór anestetyku
U większości dzieci znieczulenie przeprowadza się
za pomocą mieszaniny podtlenku azotu z tlenem
 1336 III Anestezjologia specjalistyczna
z dodatkiem anestetyków wziewnych, np. sewoflu-
ranu, albo dożylnych analgetyków, np. remifenta-
nylu lub fentanylu.
Podtlenek azotu nie powinien być stosowany,
jeżeli występuje hipoksyczne obkurczenie naczyń
płucnych. Także u ciężko chorych dzieci powinno
się rezygnować z podtlenku azotu na korzyść znie-
czulenia dożylnego, np. z zastosowaniem remifenta-
nylu/propofolu.
Jeśli występuje znacznie nasilona sinica, należy
bardzo uważać stosując lotne anestetyki wziewne,
aby nie dopuścić do spadku pojemności minutowej
serca.
Nadzór podczas znieczulenia
Podczas operacji korekcyjnych wrodzonych wad
serca u dzieci niezbędny nadzór jest podobny jak
u chorych dorosłych leczonych kardiochirurgicznie
(zob. rozdz. 44.2.4). W tabeli 44.8 zestawiono naj-
ważniejsze wskazówki dotyczące nadzoru.
Monitor EKG u dzieci służy przede wszystkim
do rozpoznania zaburzeń rytmu serca. Po opera-
cjach korekcyjnych wad serca można się spodziewać
przede wszystkim zaburzeń przewodnictwa, dlatego
często pod koniec zabiegu wszczepia się elektrody
służące do stymulacji serca.
Tabela 44.8 Metody nadzoru podczas operacji korekty wrodzo-
nych wad serca u dzieci
1S[FE
XQSPXBE[FOJFN
EP
[OJFD[VMFOJB

44 t
TUFUPTLPQ
QS[FETFSDPXZ
t
NPOJUPS
&,(
t
NBOLJFU
EP
NJFS[FOJB
DJžOJFOJB
t
QVMTPLTZNFUS

1P
XQSPXBE[FOJV
EP
[OJFD[VMFOJB
QS[FE
SP[QPD[ŢDJFN
PQFSBDKJ

t
TUFUPTLPQ
QS[F’ZLPXZ

t
QPNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
NFUPEŕ
CF[QPžSFEOJŕ

t
QPNJBS
PžSPELPXFHP
DJžOJFOJB
ƒZMOFHP
t
LBQOPNFUS
t
QVMTPLTZNFUS

t
QPNJBS
UFNQFSBUVSZ
X
QS[F’ZLV
J
PECZDJF
t
DFXOJL
X
QŢDIFS[V
NPD[PXZN
t
NPOJUPS
D[ZOOPžDJ
NØ[HV

1P
LPSFLDKJ
XBEZ
QS[FE
[BNLOJŢDJFN
LMBULJ
QJFSTJPXFK

t
FMFLUSPEZ
EP
TUZNVMBDKJ
TFSDB

t
DFXOJL
X
QSBXZN
QS[FETJPOLV

t
DFXOJL
X
MFXZN
QS[FETJPOLV
KFƒFMJ
Tŕ
XTLB[BOJB
t
DFXOJL
X
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
KFƒFMJ
Tŕ
XTLB[BOJB

Kaniulizacja tętnicy. Założenie cewnika do tętnicy
jest konieczne przy wszystkich operacjach z uży-
ciem maszyny płuco-serce. Można wprowadzić
przezskórnie cewnik do tętnicy promieniowej lub
tętnicy udowej. U małych dzieci poleca się metodę
Seldingera. Zasadniczo kaniulizację tętnicy u dzie-
ci wykonuje się po wprowadzeniu do znieczulenia.
Technikę zabiegu opisano w rozdz. 20.
Centralny cewnik dożylny. Przy wszystkich za-
biegach z zastosowaniem maszyny płuco-serce ko-
nieczne jest założenie cewnika do żyły centralnej.
Służy on do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylne-
go i zapewnia możliwość podawania różnych leków.
Technika zakładania – zob. rozdz. 26.
Lewy i prawy cewnik przedsionkowy. Cewniki
te wprowadza się chirurgicznie bezpośrednio do
przedsionków krótko przed zakończeniem krąże-
nia pozaustrojowego i przez skórę wyprowadza na
zewnątrz. Służą one do nadzoru ciśnień w przed-
sionkach w czasie wyłączania maszyny płuco-serce
i w okresie pooperacyjnym. Ciśnienia w przedsion-
kach odpowiadają względnie dokładnie ciśnieniom
końcoworozkurczowym w komorach serca, jeśli
nie występują zwężenia zastawek przedsionkowo-
-komorowych. Ciśnienie wypełnienia komór wpły-
wa za pośrednictwem mechanizmu Franka-Starlinga
przede wszystkim na pojemność minutową serca.
*OUFSQSFUBDKB
DJžOJFŴ
X
QS[FETJPOLBDI
t
jednoczesny spadek obu ciśnień: hipowolemia
lub poprawa funkcji komór,
t
stopniowy wzrost obu ciśnień: hiperwolemia
albo pogorszenie funkcji komór,
t
nagły wzrost obu ciśnień: zagrażające życiu zabu-
rzenia rytmu lub niedokrwienie mięśnia sercowego,
t
nagły spadek obu ciśnień: zagrażające życiu
krwawienie,
t
wzrost ciśnienia w prawym przedsionku z jedno-
czesnym spadkiem ciśnienia w lewym przedsion-
ku: tamponada serca albo nagły wzrost oporu
naczyń płucnych,
t
podwyższenie ciśnienia w prawym przedsionku: zbyt
wysokie ciśnienia w drogach oddechowych podczas
wentylacji mechanicznej w okresie pooperacyjnym.
Śródoperacyjna podaż płynów
Zapotrzebowanie na płyny podczas operacji wyno-
si średnio 3–4 ml/kg/godz. Ważne:

t
Roztwory krystaloidów należy podawać ostroż-
nie, ponieważ podczas krążenia pozaustrojowe-
go istnieje tendencja do zatrzymywania wody
w płucach.
t
Jeżeli przed włączeniem maszyny płuco-serce
ilość wydalanego moczu jest mniejsza niż 0,5–1
ml/kg/godz., należy zwiększyć podaż płynów.
Jeżeli diureza nadal się nie zwiększa, powinno się
podać dożylnie furosemid w dawce 1–2 mg/kg.
t
U dzieci z wysoką wartością hematokrytu (wady
sinicze) należy szczególnie zwracać uwagę na
prawidłowe nawodnienie; w żadnym wypadku
nie można dopuścić do dalszego wzrostu hema-
tokrytu.
t
U dzieci o masie ciała mniejszej niż 5 kg należy
regularnie kontrolować stężenie glukozy we
krwi, aby nie dopuścić do hipo- lub hiperglike-
mii.
t
Podczas zakładania cewników do żył głównych
może dojść do utraty krwi. Znaczne utraty krwi
trzeba uzupełnić podaniem jej z maszyny płuco-
serce przez kaniulę aortalną.
Krążenie pozaustrojowe
Podstawy i technika krążenia pozaustrojowego
u dzieci są takie same jak u dorosłych. Operacje
z zastosowaniem maszyny płuco-serce mogą być
przeprowadzane nawet u bardzo małych dzieci, je-
żeli jest do dyspozycji odpowiednie wyposażenie.
Oczywiście problemy techniczne i trudności opera-
cyjne są tym większe, im mniejsze jest dziecko.
Krążenie pozaustrojowe przeprowadza się na ogół
z zastosowanej umiarkowanej hipotermii i hemo-
dylucji. Do wymiany gazowej stosuje się najczęściej
oksygenator membranowy.
Całkowite zatrzymanie akcji serca w głębokiej hi-
potermii. U małych dzieci z określonymi wadami
serca dreny tkwiące w żyłach znacznie utrudniają
korekcję wady. Wytwarza się również znaczny prze-
pływ oboczny, którym krew przez krążenie płucne
napływa do lewego serca z ominięciem prawego
serca, co nie jest korzystne dla przebiegu operacji.
Dlatego u małych dzieci korekcję wad serca prze-
prowadza się w głębokiej hipotermii, bez kaniul
utrudniających zabieg i niekorzystnie wpływającego
na przebieg operacji krążenia obocznego.
U dzieci ważących mniej niż 10 kg najpierw za
pomocą maty chłodzącej oziębia się zewnętrzną
powierzchnię ciała do temperatury równej tem-
44 Chirurgia serca 1337
peraturze w jamie nosowo-gardłowej – 28–30°C.
Następnie włącza się maszynę płuco-serce i obniża
temperaturę ciała za pomocą wymiennika ciepła do
16–20°C. Po osiągnięciu głębokiej hipotermii poda-
je się roztwór kardioplegiczny, aż serce osiągnie tem-
peraturę 11°C. Wtedy usuwa się wszystkie kaniule.
8
H’ŢCPLJFK
IJQPUFSNJJ
DIJSVSH
NB
EP
EZTQP[ZDKJ

NJO
OB
QS[FQSP-
XBE[FOJF
PQFSBDKJ
Po upływie tego czasu zakłada się ponownie kaniule
i rozpoczyna ogrzewanie ciała pacjenta.
;BMFUZ
H’ŢCPLJFK
IJQPUFSNJJ

t
dobre warunki operacyjne po usunięciu kaniul,
t
znacznie zmniejszone zapotrzebowanie na tlen
narządów ważnych dla życia,
t
skrócony czas krążenia pozaustrojowego, a tym
samym mniej powikłań.
8BEZ
H’ŢCPLJFK
IJQPUFSNJJ

t
niebezpieczeństwo niedotlenienia tkanek,
t
zaburzenia ukrwienia mózgu,
t
aktywacja fibrynolizy w okresie pooperacyjnym
z zagrożeniem wystąpienia krwawień,
t
uszkodzenie skóry i innych narządów wewnętrz-
nych (wątroba, nerki), wywołane ochłodzeniem.
Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej
typu ostium secundum
W tej wadzie występuje przeciek z lewa na prawo
44
i jest on spowodowany wyższym ciśnieniem w le-
wym przedsionku. Wzrasta przepływ krwi przez
krążenie płucne, natomiast opór naczyń płucnych
jest najczęściej prawidłowy do okresu wczesnej
młodości.
Przebieg operacji: sternotomia w linii pośrodko-
wej, włączenie maszyny płuco-serce; umiarkowana
hipotermia z zastosowaniem roztworu kardiople-
gicznego. Podłużne otwarcie prawego przedsionka,
bezpośrednie zamknięcie małego ubytku lub wszy-
cie łaty, jeśli ubytek jest większy. Czas trwania ko-
rekcji wady ok. 10–20 min.
Znieczulenie. Nie ma szczególnych zaleceń, moż-
na wykonać znieczulenie wziewne lub dożylne. Pod
koniec operacji dzieci są najczęściej wybudzone
i można je ekstubować.
 1338 III Anestezjologia specjalistyczna
1PXJL’BOJB
QPPQFSBDZKOF

t
zaburzenia rytmu serca: trzepotanie lub migota-
nie przedsionków, rytm węzłowy, bloki przed-
sionkowo-komorowe wszystkich stopni;
t
w nadciśnieniu płucnym często zespół małego
rzutu, niewydolność oddechowa.
Ubytki wsierdzia
(kanał przedsionkowo-komorowy)
Przy częściowym kanale przedsionkowo-komo-
rowym występuje duży przeciek z lewa na prawo
z przeciążeniem objętościowym prawej komory
i wzrostem przepływu przez krążenie płucne, po-
nadto niedomykalność zastawki mitralnej. Ciśnie-
nie w prawej komorze jest najczęściej znacznie niż-
sze niż w lewej.
Przy całkowitym kanale przedsionkowo-komo-
rowym wszystkie cztery jamy serca są ze sobą po-
łączone; na wszystkich poziomach mogą więc wy-
stępować przecieki z lewa na prawo lub z prawa na
lewo. Kierunek i wielkość przecieku zależą od relacji
ciśnień w naczyniach płucnych i naczyniach syste-
mowych.
Przebieg operacji. Przy częściowym kanale przed-
sionkowo-komorowym zamyka się ostium primum
za pomocą łaty, a niedomykalność zastawki mitral-
nej zmniejsza się przez zamknięcie szczeliny w płat-
ku aortalnym.
Przy częściowym kanale przedsionkowo-komoro-
wym zamyka się najpierw otwór międzyprzedsion-
44
kowy za pomocą łaty, następnie zmniejsza się nie-
domykalność zastawki mitralnej poprzez zamknię-
cie ubytku w jej płatku aortalnym.
W przypadku występowania całkowitego kanału
przedsionkowo-komorowego najpierw zamyka się
otwór międzykomorowy za pomocą łaty, następnie
rekonstruuje się zastawki, a na końcu zamyka się
również za pomocą łaty otwór międzyprzedsionko-
wy. Czas krążenia pozaustrojowego może wynosić
w tych ciężkich operacjach do 3 godz.
Znieczulenie. Przebieg i rodzaj znieczulenia zależą
przede wszystkim od stanu czynnościowego układu
krążenia. Jeżeli zaburzenia czynnościowe są duże,
można wprawdzie ostrożnie wykonać wprowa-
dzenie do znieczulenia metodą wziewną, po czym
jednak należy przejść do techniki znieczulenia zło-
żonego. Zwłaszcza po długotrwałym krążeniu poza-
ustrojowym należy liczyć się z wystąpieniem zabu-
rzeń czynności serca.
Powikłania pooperacyjne. U niektórych dzieci po
operacji konieczne jest stosowanie wentylacji me-
chanicznej z PEEP. Typowe powikłania wczesnego
okresu pooperacyjnego to:
t
zespół małego rzutu,
t
nadkomorowe zaburzenia rytmu serca.
Ubytek przegrody międzykomorowej
Izolowany ubytek przegrody międzykomorowej
jest najczęściej występującą wrodzoną wadą serca.
Wielkość i kierunek przecieku zależą od wielkości
ubytku w przegrodzie i od gradientu ciśnień między
komorami.
W małym ubytku występuje niewielki przeciek
z lewa na prawo, w średnim ubytku występu-
je umiarkowany przeciek z lewa na prawo z nie-
znacznym podwyższeniem oporu naczyń płucnych.
W dużym ubytku wzrasta znacznie przepływ krwi
przez krążenie płucne. W obu komorach panu-
je ciśnienie jak w krążeniu systemowym; ciśnienie
w tętnicy płucnej jest podwyższone. Narasta opór
naczyń płucnych, co zmniejsza przepływ krwi przez
krążenie płucne. Jeżeli opór ten jest większy, niż
opór naczyń obwodowych, wówczas dochodzi do
zmiany kierunku przecieku z prawa na lewo z wystą-
pieniem sinicy. Ta zmiana kierunku przecieku okre-
ślana jest jako zespół Eisenmengera.
Przebieg operacji. Korekcja wady wykonywana
jest w krążeniu pozaustrojowym w umiarkowanej
lub głębokiej hipotermii z użyciem roztworu kar-
dioplegicznego. Małe ubytki mogą być zamknięte
bezpośrednio, duże zamyka się przez wszycie ła-
ty.
Znieczulenie. Nie występują tutaj specyficzne pro-
blemy. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego
ciśnienie w lewym przedsionku powinno wynosić
15–18 mm Hg.
Powikłania pooperacyjne. Do najczęstszych powi-
kłań pooperacyjnych należą:
t
uszkodzenie układu bodźcoprzewodzącego z za-
burzeniami rytmu serca,
t
ubytek resztkowy z utrzymującym się przecie-
kiem z lewa na prawo,
t
przejściowe zaburzenia czynności komór.

Wspólny pień tętniczy
W tej wadzie z podstawy serca odchodzi tylko jeden
główny pień tętniczy, przez który wypływa krew
z obydwóch komór. Odgałęzienia tętnicy płucnej
odchodzą z wstępującej części pnia. Wadzie tej za-
wsze towarzyszy ubytek w przegrodzie międzyko-
morowej, często także inne anomalie.
Ciśnienie w tętnicach płucnych odpowiada ci-
śnieniu systemowemu, opór naczyń płucnych jest
podwyższony, później wskutek zmian zwężenio-
wych w naczyniach płucnych rozwija się zespół
Eisenmengera.
Przebieg operacji. Aby zmniejszyć przepływ krwi
przez łożysko płucne i nie dopuścić do zwężenia
naczyń płucnych, u małych dzieci przeprowadza
się często operację polegającą na zwężeniu tętnicy
płucnej za pomocą opaski (banding). Podczas zabie-
gu korekcyjnego za pomocą protezy naczyniowej
z dakronu, zaopatrzonej w zastawkę biologiczną
uzyskaną od świni, wykonuje się połączenie mię-
dzy prawą komorą i tętnicą płucną. Tętnica płucna
zostaje wycięta z pnia u jego podstawy, a ubytek
w aorcie zamknięty. Ubytek w przegrodzie między-
komorowej zamyka się wszywając łatę.
Znieczulenie. Nie obowiązują tu specjalne zasady.
1PXJL’BOJB
QPPQFSBDZKOF
t
zespół małego rzutu,
t
zaburzenia rytmu serca,
t
niewydolność oddechowa,
t
krwawienia.
Stenoza aortalna
Najczęściej spotyka się zwężenie zastawki aortalnej,
natomiast zwężenia pod- i nadzastawkowe aorty na-
leżą do rzadkości.
W stenozie aortalnej podwyższone jest ciśnienie
skurczowe w komorze i wydłużony skurczowy czas
wyrzutu. Lewa komora jest przerośnięta, zapotrze-
bowanie mięśnia sercowego na tlen wzrasta.
Przebieg operacji. Operacyjna korekcja wady jest
wskazana, jeżeli pacjent zgłasza dolegliwości albo gdy
różnica ciśnień między komorą a aortą jest większa
niż 60 mm Hg. Operację wykonuje się w krążeniu
pozaustrojowym z użyciem roztworu kardioplegicz-
nego w lekkiej lub umiarkowanej hipotermii.
44 Chirurgia serca 1339
Znieczulenie. Podobne zasady jak przy operacji ste-
nozy aortalnej u dorosłych. Poleca się raczej znie-
czulenie dożylne, ponieważ anestetyki wziewne
prowadzą nierzadko do spadku ciśnienia tętniczego.
Zwężenie ujścia tętnicy płucnej bez ubytku
w przegrodzie międzykomorowej
W zwężeniu tętnicy płucnej dochodzi do wzrostu
ciśnienia w prawej komorze. Wielkość tego wzrostu
zależy od stopnia zwężenia. W ciężkich postaciach
może dojść do niedomykalności zastawki trójdziel-
nej z powiększeniem prawego przedsionka.
Przebieg operacji. Wada powinna być pierwotnie
skorygowana. Zabieg wykonuje się w krążeniu po-
zaustrojowym, lekkiej hipotermii, z użyciem roz-
tworu kardioplegicznego.
Znieczulenie. Nie wymaga szczególnego postępo-
wania.
Tetralogia Fallota
Tetralogia Fallota jest najczęściej spotykaną wro-
dzoną wadą siniczą serca. W tetralogii Fallota wy-
stępują następujące cechy anatomopatologiczne:
t
ubytek w przegrodzie międzykomorowej,
t
aorta „jeździec” odchodząca znad ubytku w prze-
grodzie międzykomorowej,
t
zwężenie prawej drogi wypływu (lejkowe, za-
stawkowe lub kombinacja obydwu rodzajów),
44
t
przerost prawej komory.
Przepływ krwi przez płuca jest zmniejszony z powo-
du zwężenia ujścia tętnicy płucnej; występuje prze-
ciek z prawa na lewo z hipoksemią i centralną sini-
cą. Z powodu zmniejszonego przepływu krwi przez
krążenie płucne rozwijają się oskrzelowe i płucno-
-aortalne naczynia krwionośne oboczne.
Przebieg operacji. Często przed korekcją wady
wykonuje się operacje paliatywne z wytworze-
niem przecieków. Korekcję wady przeprowadza
się w krążeniu pozaustrojowym w umiarkowanej
hipotermii z użyciem roztworu kardioplegicznego,
u bardzo małych dzieci z całkowitym zatrzymaniem
akcji serca. Nacina się zwężony lejek lub zwężoną
zastawkę, następnie zamyka łatą otwór międzyko-
morowy (niebezpieczeństwo uszkodzenia układu
bodźcoprzewodzącego!), ewentualnie wykonuje się
 1340 III Anestezjologia specjalistyczna
plastykę zwężonego odcinka tętnicy płucnej za po-
mocą łaty.
Znieczulenie: jak u dzieci ze zmniejszonym prze-
pływem krwi przez łożysko płucne i występującym
przeciekiem z prawa na lewo – zob. rozdz. 44.8.3.
1S[FCJFH
QPPQFSBDZKOZ
t
we wczesnej fazie obserwuje się często zaburze-
nia krążeniowo-oddechowe,
t
początkowo niezbędne jest podawanie leków
działających inotropowo dodatnio,
t
oprócz zespołu małego rzutu należy się liczyć
z możliwością wystąpienia zaburzeń przewod-
nictwa,
t
najczęściej konieczna jest wentylacja mecha-
niczna do drugiej doby po operacji; wiele dzieci
wymaga zastosowania CPAP przed odłączeniem
respiratora.
Przełożenie dużych pni tętniczych
Najczęstszą postacią przełożenia dużych pni tętni-
czych jest forma D, która charakteryzuje się nastę-
pującymi cechami:
t
aorta odchodzi z przedniej, anatomicznie prawej
komory,
t
tętnica płucna odchodzi z tylnej, anatomicznie
lewej komory,
t
odpowiednio więc aorta leży z przodu i na prawo
w stosunku do leżącej z tyłu i na lewo tętnicy płucnej.
Zawsze występują krótkie połączenia wewnątrzser-
cowe. Warunki patofizjologiczne są skomplikowane.
44
Najczęściej stwierdza się przeciek międzyprzedsion-
kowy. Wysycenie krwi tętniczej tlenem zależy przede
wszystkim od wielkości anatomicznego przecieku
z lewa na prawo; przeciek ten odpowiada efektyw-
nemu obwodowemu przepływowi krwi, natomiast
anatomiczny przeciek z prawa na lewo odpowiada
efektywnemu przepływowi płucnemu. Przy dobrym
mieszaniu się krwi wysycenie krwi tętniczej tlenem
jest tym wyższe, im większy jest przepływ krwi przez
krążenie płucne.
Przebieg operacji. Często wykonuje się najpierw
zabieg paliatywny, aby poprawić przepływ krwi
przez krążenie płucne.
Do najważniejszych operacji korekcyjnych należą:
t
przełożenie dużych naczyń (tzw. operacja
switch),
t
operacja Mustarda,
t
zmodyfikowana operacja Senninga,
t
operacja Rastellego.
Przełożenie dużych naczyń (tzw. operacja switch).
Za pomocą tej operacji przywraca się w najwięk-
szym stopniu prawidłowe warunki anatomiczne:
połączenie aorty z lewą komorą, a tętnicy płucnej
z prawą. Zabieg przeprowadza się u noworodków
lub bardzo małych dzieci w głębokiej hipotermii.
W operacji Mustarda krew kieruje się z poziomu
przedsionków przez sztuczny kanał w taki sposób, że
lewa komora pompuje krew żylną przez tętnicę płucną
do krążenia płucnego, a prawa komora krew tętniczą
do krążenia systemowego. Operacja przeprowadzana
jest w krążeniu pozaustrojowym, w umiarkowanej hi-
potermii, a u bardzo małych dzieci także w głębokiej
hipotermii z całkowitym zatrzymaniem krążenia.
Zmodyfikowana operacja Senninga. W operacji tej
przekierowuje się przepływ krwi na poziomie przed-
sionków. Prawa komora pompuje krew do układu
systemowego. W operacji Rastellego przekierowa-
nie krwi następuje na poziomie komór: lewa komo-
ra pompuje tętniczą krew do aorty, a prawa komora
krew żylną przez przewód zaopatrzony w zastawkę
do krążenia płucnego.
Znieczulenie: takie same zalecenia jak przy znie-
czuleniu dzieci z siniczymi wadami serca.
Zarośnięcie zastawki trójdzielnej
W tej wadzie nie ma żadnego bezpośredniego połącze-
nia między prawym przedsionkiem a prawą komorą.
Krew żylna musi płynąć przez otwór w przegrodzie mię-
dzyprzedsionkowej do lewego przedsionka. Tutaj miesza
się całkowicie z krwią napływającą przez żyły płucne.
Przebieg operacji. Najczęściej w pierwszej kolej-
ności konieczne jest wykonanie zabiegów paliatyw-
nych. Najbardziej przydatną do korekcji wady jest
zmodyfikowana operacja Fontana.
Zmodyfikowana operacja Fontana. Polega ona na:
t
bezpośrednim połączeniu końca prawego przed-
sionka i tętnicy płucnej za pomocą przewodu
zaopatrzonego w zastawkę,
t
włączeniu przewodu bezzastawkowego między
koniec prawego przedsionka i prawą komorę
oraz zamknięcie ubytku w przegrodzie między-
przedsionkowej,

t
bezpośrednim połączeniu końca prawego
przedsionka z prawą komorą, zamknięciu ubytku
w przegrodzie międzykomorowej.
Zarośnięcie zastawki tętnicy płucnej
z nieuszkodzoną przegrodą
międzykomorową
W tej rzadko występującej wadzie płatki zastawki
tętnicy płucnej są połączone ze sobą tworząc błonę.
Krew żylna płynie z prawej komory przez ubytek
w przegrodzie międzyprzedsionkowej do lewego
przedsionka i miesza się tam z krwią napływającą ży-
łami płucnymi. Do przepływu krwi przez płuca do-
chodzi przez otwarty przewód tętniczy. Jeżeli prawa
komora jest prawidłowej wielkości, można przepro-
wadzić walwotomię metodą Brocka; u dzieci z hipo-
plastycznym prawym sercem wykonuje się przeciek
pomiędzy krążeniem systemowym a tętnicą płucną.
Całkowicie nieprawidłowy
spływ żył płucnych
W tej wadzie żyły płucne uchodzą do prawego
przedsionka i krew z krwiobiegu małego miesza się
z krwią żylną napływającą z krążenia systemowego.
Patofizjologia zależy przede wszystkim od wielkości
zwężenia nieprawidłowych żył płucnych. Korekcja
wady jest przeprowadzana przy całkowitym zatrzy-
maniu akcji serca.
Anomalia Ebsteina
Anomalia ta charakteryzuje się hipoplastyczną i nie-
domykalną zastawką trójdzielną; rozwija się prawo-
komorowa niewydolność serca.
Ryzyko operacyjne jest bardzo duże. Operacje
przeprowadzane są tylko ze wskazań życiowych.
Serce jednokomorowe
W tej wadzie serce zbudowane jest tylko z jednej
komory. Jeżeli nie występują zwężenia w krążeniu
płucnym, wówczas rozwija się przeciek z lewa na
prawo ze zwiększonym przepływem w łożysku płuc-
nym. Sinica nie występuje do momentu pojawienia
się zwężeń naczyń płucnych. Zabiegi korekcyjne
obarczone są złym rokowaniem.
44 Chirurgia serca 1341
44.8.5 Znieczulenie
do niepaliatywnych zabiegów
bez użycia maszyny płuco-serce
Przetrwały przewód tętniczy
W przypadku przetrwałego przewodu Botalla krew
płynie przez ten przewód z aorty do tętnicy płucnej;
oznacza to istnienie dużego przecieku z lewa na
prawo; krew przepływa stale, tzn. podczas skurczu
i rozkurczu. Przepływ krwi przez łożysko płucne
może przekroczyć trzykrotnie wartości przepływu
w krążeniu systemowym. Wskutek przecieku wy-
stępują reaktywne zmiany w krążeniu płucnym ze
wzrostem oporu naczyniowego. Jeżeli przewód nie
zostanie podwiązany, dochodzi do nieodwracalne-
go nadciśnienia płucnego.
Przebieg operacji. Klatkę piersiową otwiera się
w ułożeniu na prawym boku, a przewód przecina się
i zaszywa końce z obu stron.
1SBLUZD[OF
XTLB[ØXLJ
EPUZD[ŕDF
[OJFD[VMFOJB
ಶ8QSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB
NPƒOB
QS[FQSPXBE[Jŗ
NFUPEŕ
EP-
ƒZMOŕ
MVC
X[JFXOŕ
ಶ/BKD[ŢžDJFK
XZTUBSD[B
[B’PƒFOJF
EP
ƒZ’Z
LBOJVMJ
P
EVƒFK
žSFEOJDZ

V
XD[FžOJBLØX
QPXJOJFO
[PTUBŗ
[B’PƒPOZ
DFOUSBMOZ
DFXOJL
EPƒZMOZ
ಶMonitorowanie śródoperacyjne:
TUFUPTLPQ
QS[F’ZLPXZ
NP-
OJUPS
&,(
NBOLJFU
EP
NJFS[FOJB
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
EXB
QVMTPLTZ-
NFUSZ
D[VKOJLJ
VNJFKTDPXJPOF
OB
DJFMF
QPXZƒFK
J
QPOJƒFK
QS[FXPEV

UŢUOJD[FHP
LBQOPNFUS
TPOEB
EP
QPNJBSV
UFNQFSBUVSZ
ಶ1S[FE
UPSBLPUPNJŕ
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
krew 44
ಶ1P
PUXBSDJV
LMBULJ
QJFSTJPXFK
E[JFDLP
XFOUZMPXBŗ
100% tlenem.
ಶ1PED[BT
QSFQBSPXBOJB
QS[FXPEV
UŢUOJD[FHP
NPƒF
EPKžŗ
EP
VT[LP-
E[FOJB
nerwu błędnego i nerwu krtaniowego wstecznego
ಶ8
D[BTJF
QPEXJŕ[ZXBOJB
QS[FDJOBOJB
J
QPET[ZXBOJB
QS[FXPEV

OJF[CŢEOF
KFTU
szczególnie nieruchome pole operacyjne

X
UZN
PLSFTJF
OBKMFQJFK
PTUSPƒOJF
XFOUZMPXBŗ
E[JFDLP
UMFOFN
[B

QPNPDŕ
XPSLB
PEEFDIPXFHP
ಶ/BTUŢQOZN
NPNFOUFN
LSZUZD[OZN
KFTU
zwolnienie zacisku

OJFCF[QJFD[FŴTUXP
LSXBXJFOJB
ಶ1PE
LPOJFD
PQFSBDKJ
QPXJOOP
TJŢ
E[JFDLP
XZCVE[Jŗ
J
FLTUVCPXBŗ
Zwężenie cieśni aorty (koarktacja)
Koarktacją określa się zwężenie aorty zstępującej
poniżej odejścia tętnicy podobojczykowej; wyróżnia
się koarktację okołoprzewodową, hipoplazję cieśni
aorty i przerwanie łuku aorty.
 1342 III Anestezjologia specjalistyczna
Wskutek zwężenia rośnie obciążenie lewej ko-
mory. Ciśnienia skurczowe i rozkurczowe wzrastają
stopniowo, dochodzi do przerostu lewej komory, a w
późniejszym okresie do niewydolności krążenia.
Przebieg operacji. U większości dzieci z koarktacją
okołoprzewodową można wykonać resekcję zwęże-
nia i połączenie typu koniec-do-końca. U starszych
dzieci i u dorosłych często konieczna jest plastyka
za pomocą łaty lub resekcja z wszyciem protezy na-
czyniowej. U noworodków i małych dzieci wyko-
nuje się najczęściej plastykę z przeszczepem odcinka
tętnicy podobojczykowej.
1SBLUZD[OF
VXBHJ
EPUZD[ŕDF
[OJFD[VMFOJB
ಶ*OEVLDKB
[OJFD[VMFOJB
NPƒF
CZŗ
QS[FQSPXBE[POB
NFUPEŕ
EPƒZMOŕ

MVC
X[JFXOŕ
ಶ8
DFMV
[BQFXOJFOJB
NPƒMJXPžDJ
uzupełnienia objętości krwi
krążącej
OBMFƒZ
[B’PƒZŗ
EXB
EPTUŢQZ
EPƒZMOF
P
EVƒFK
žSFEOJDZ
ಶMonitorowanie śródoperacyjne
NPOJUPS
&,(
TUFUPTLPQ

QS[F’ZLPXZ
NBOLJFU
EP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
OB
QSBXZN

SBNJFOJV
TPOEB
EP
QPNJBSV
UFNQFSBUVSZ

ಶ%P
PQFSBDKJ
E[JFDLP
VL’BEB
TJŢ
na prawym boku

ಶ1S[FE
PUXBSDJFN
LMBULJ
QJFSTJPXFK
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
PEQPXJFEOJŕ

JMPžŗ
krwi
QPOJFXBƒ
QPED[BT
UPSBLPUPNJJ
OBMFƒZ
TJŢ
MJD[Zŗ
[
XJŢL-
T[ZN
LSXBXJFOJFN
[
QPT[FS[POZDI
UŢUOJD
NJŢE[ZƒFCSPXZDI

ಶ#F[QPžSFEOJP
QP
zaklemowaniu aorty
X[SBTUB
[OBD[OJF
DJžOJFOJF

UŢUOJD[F
UFO
X[SPTU
NPƒOB
TLVUFD[OJF
SFHVMPXBŗ
anestetykami
wziewnymi
QS[Z
D[ZN
DJžOJFOJF
QPXJOOP
QP[PTUBXBŗ
OB
QP[JPNJF

OJFDP
XZƒT[ZN
PE
QSBXJE’PXFHP
1PED[BT
PQFSBDKJ
DJFžOJ
BPSUZ
OBMFƒZ
LPOJFD[OJF
VOJLBŗ
TQBELØX
DJžOJFOJB
UŢU-
44
OJD[FHP
BCZ
OJF
EPQVžDJŗ
EP
[NOJFKT[FOJB
VLSXJFOJB
SE[FOJB
LSŢHPXFHP
ಶ;XPMOJFOJF
[BDJTLV
[
BPSUZ
NPƒF
OBTUŕQJŗ
EPQJFSP
QP
EPL’BEOZN

XZSØXOBOJV
PCKŢUPžDJ
LSXJ
J
X
LJMLB
NJOVU
QP
PETUBXJFOJV
XB[PEZ-
MBUBUPSØX
;BDJTL
OBMFƒZ
[XBMOJBŗ
powoli
QS[Z
NBTZXOZN
LSXBXJF-
OJV
OBMFƒZ
HP
OBUZDINJBTU
[B’PƒZŗ
QPOPXOJF
ಶ#F[QPžSFEOJP
QP
LPSFLDKJ
XBEZ
MVC
OJFDP
QØƑOJFK
NPƒF
XZTUŕQJŗ

vOBEDJžOJFOJF
[
PECJDJBw
XZNBHBKŕDF
TUPTPXBOJB
MFLØX
PCOJƒBKŕ-
DZDI
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
Pierścień naczyniowy
Pierścień naczyniowy jest wadą rozwojową łuku
aorty, w której jest on zwężony przez uciskającą
tchawicę i/lub przełyk. Występujące objawy zależą
od wielkości ucisku.
Przebieg operacji. Torakotomię wykonuje się w III
lub IV przestrzeni międzyżebrowej i podwiązuje się
niewielką część pierścienia naczyniowego.
Podstawowym ryzykiem tego zabiegu jest moż-
liwość upośledzenia drożności dróg oddechowych
podczas zabiegu i po nim oraz nagłego masywnego
krwawienia przy preparowaniu dużych naczyń.
;OJFD[VMFOJF
ಶ;BMFDB
TJŢ
XQSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB
NFUPEŕ
X[JFXOŕ
MFLJ

[XJPUD[BKŕDF
NPƒOB
QPEBŗ
EPQJFSP
XUFEZ
LJFEZ
NPƒMJXB
KFTU
XFO-
UZMBDKB
QS[F[
NBTLŢ
ಶ1PED[BT
JOUVCBDKJ
SVSLB
EPUDIBXJD[B
OJF
QPXJOOB
CZŗ
XTVOJŢUB
QP[B

[XŢƒFOJF
UDIBXJDZ
[F
X[HMŢEV
OB
NPƒMJXPžŗ
XZTUŕQJFOJB
X
PLSFTJF

QPPQFSBDZKOZN
OJFCF[QJFD[OFHP
EMB
ƒZDJB
PCS[ŢLV
UFK
PLPMJDZ

ಶ%P
uzupełniania objętości krwi krążącej OBMFƒZ
[B’PƒZŗ

KFEFO
MVC
EXB
EPTUŢQZ
EPƒZMOF
P
EVƒFK
žSFEOJDZ

ಶ.BOJQVMBDKF
DIJSVSHJD[OF
NPHŕ
EPQSPXBE[Jŗ
EP
zamknięcia
światła tchawicy
VOJFNPƒMJXJBKŕDFHP
QSPXBE[FOJF
XFOUZMBDKJ

ಶ;BXT[F
QPXJOOZ
CZŗ
QS[ZHPUPXBOF
QSFQBSBUZ
LSXJ
QPOJFXBƒ
JTU-
OJFKF
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
masywnego krwawienia
X
QS[ZQBELV

VT[LPE[FOJB
EVƒZDI
OBD[ZŴ
ಶ&LTUVCBDKŢ
NPƒOB
XZLPOBŗ
EPQJFSP
XØXD[BT
HEZ
E[JFDLP
KFTU

X
TUBOJF
TBNP
QSBXJE’PXP
PEEZDIBŗ
/BMFƒZ
CSBŗ
QPE
VXBHŢ
ƒF
QP

FLTUVCBDKJ
NPƒF
EPKžŗ
EP
DJŢƒLJFK
OJFESPƒOPžDJ
ESØH
PEEFDIPXZDI

DIPDJBƒ
UDIBXJDB
[PTUB’B
PECBSD[POB
QPED[BT
XZLPOBOFHP
[BCJFHV
44.9 Implantacje stymulatorów serca
Niemcy są zachodnim krajem uprzemysłowionym
z największą liczbą pacjentów z wszczepionymi
stymulatorami serca. Każdego roku implantuje się
stymulator tysiącom chorych, a dodatkowo u wie-
lu pacjentów konieczna jest wymiana stymulatora.
Ponadto anestezjolog ma do czynienia z chorymi
z implantowanym stymulatorem podczas innych
zabiegów operacyjnych.
44.9.1 Podstawy elektrofizjologiczne
Skurcz mięśnia sercowego można wywołać im-
pulsem elektrycznym. W tym celu serce musi być
włączone w obwód elektryczny, w którym impulsy
elektryczne są przewodzone między stymulatorem
a mięśniem sercowym. Między dwiema elektrodami
powstaje pole elektryczne, które wywołuje hiper-
polaryzację błony w pobliżu anody i zmniejszenie

potencjału błonowego w pobliżu katody. Jeśli prąd
jest wystarczająco silny, następuje wyzwolenie po-
tencjału czynnościowego.
Próg pobudliwości to wielkość energii elektrycz-
nej potrzebnej do wywołania potencjału czynnościo-
wego. Zależy on przede wszystkim od właściwości
mięśnia sercowego. Jest w zasadzie stały; mogą jed-
nak wpływać na niego pewne czynniki zewnętrzne:
Próg pubudliwości podwyższają: hipoksemia, hi-
perkapnia, hipernatremia, podwyższone wewnątrz-
komórkowe stężenie potasu.
Próg pobudliwości obniżają: hiperkaliemia, ciężka
hipoksja, wysiłek fizyczny, β-sympatykomimetyki.
Na wysokość progu pobudliwości wpływa rów-
nież czas trwania impulsu: im dłuższy czas trwania
impulsu, tym niższy próg pobudliwości.
Przyjmuje się, że czas trwania impulsu wyno-
szący 0,5–1,5 ms jest optymalny.
44.9.2 Rodzaje stymulatorów
Stymulator połączony jest z sercem za pomocą elek-
trody. Przewodzi ona impulsy elektryczne do serca,
natomiast w kierunku przeciwnym przewodzone są
przez nią sygnały EKG z serca do jednostki wzmac-
niającej stymulatora. Baterie są źródłem energii.
Regulator czasu steruje czasem trwania impulsu
i przerwą między impulsami. Układy stymulujące
zawierają ponadto obwód elektryczny rejestrujący
spontaniczną czynność elektryczną serca i regulują-
cy częstość wysyłanych impulsów.
Elektrody stymulatora są jedno- lub dwubiegu-
nowe; mogą być umieszczone we wsierdziu lub na-
sierdziowo i są zespolone biernie lub czynnie z mię-
śniem sercowym.
W przypadku elektrod jednobiegunowych sty-
mulator połączony jest z mięśniem sercowym za
pomocą elektrody z jednym przewodem. Wstecznie
prąd jest przewodzony przez tkanki. Drugą elektro-
dą jest albo sama obudowa stymulatora, albo płytka
na jego powierzchni.
W układzie dwubiegunowym w sercu umiesz-
czone są dwie elektrody z dwoma przewodami.
Można wyróżnić następujące rodzaje stymulatorów:
t
o stałym rytmie,
t
sterowane rytmem przedsionków,
t
sekwencyjne,
t
na żądanie (demand),
t
ze stymulacją wyzwalaną własnym rytmem (trig-
gered),
t
programowane.
44 Chirurgia serca 1343
Kod stymulatorów
O rodzaju stymulatora informuje międzynarodo-
wy kod składający się z 3–5 liter: pierwsza oznacza
miejsce stymulacji, druga miejsce wyczuwania, trze-
cia rodzaj pracy stymulatora, czwarta funkcję pro-
gramowalną, piąta natomiast specyficzną funkcję
do przerywania częstoskurczu (tab. 44.9).
Stymulator o stałym rytmie
W stymulatorach asynchronicznych impulsy wysyłane
są do mięśnia sercowego ze stałą częstotliwością i usta-
loną przerwą między impulsami. Stymulator nie może
odbierać elektrycznej aktywności mięśnia sercowego.
Gdy częstość akcji serca pacjenta jest wyższa niż czę-
stość wysyłanych przez stymulator impulsów, praca
stymulatora nie jest hamowana. Jeśli impuls trafi na fazę
repolaryzacji komór, może dojść do migotania komór.
Tabela 44.9 .JŢE[ZOBSPEPXZ
o
MJUFSPXZ
LPE
PLSFžMBKŕDZ
SPE[BKF

GVOLDKJ
TUZNVMBUPSØX

MJUFSB
NJFKTDF
TUZNVMBDKJ
"

QS[FETJPOFL
7

LPNPSB
%

QS[FETJPOFL
J
LPNPSB
EVBM


MJUFSB
NJFKTDF
XZD[VXBOJB
"

QS[FETJPOFL
7

LPNPSB
%

QS[FETJPOFL
J
LPNPSB
EVBM
0

CSBL
XZD[VXBOJB
U[O
TUZNVMBDKB
BTZODISPOJD[OB
44

MJUFSB
SFBLDKB
OB
TZHOB’
*

IBNPXBOJF
JOIJCJUJPO
5

XZ[XBMBOJF
USJHHFSJOH
%

QPEXØKOB
EVBM
[B’BNFL
3
o
IBNVKF
J
[B’BNFL
1
o
TZODISPOJ[VKF
0

CSBL
XZD[VXBOJB
BTZODISPOJD[OB
3

SF[FSXB

MJUFSB
GVOLDKB
QSPHSBNPXBMOB
1

QSPHSBNPXBMOF
D[ŢTUPžŗ
JMVC
BNQMJUVEB
.

NPƒMJXPžŗ
QSPHSBNPXBOJB
XJFMV
GVOLDKJ
0

CSBL
NPƒMJXPžDJ
QSPHSBNPXBOJB

MJUFSB
TQFDZGJD[OB
GVOLDKB
EP
QS[FSZXBOJB
UBDIZLBSEJJ
#

TUZNVMBDKB
TBMXBNJ
JNQVMTØX
burst stimulation
/

LPNQFUZUZXOB
TUZNVMBDKB
[
OPSNBMOŕ
D[ŢTUPžDJŕ
4

TLBOPXBOJF
&

[FXOŢUS[OB

4UZNVMBUPS
BLUZXPXBOZ
KFTU
QS[F[
XZTPLŕ
D[ŢTUPžŗ
BLDKJ
TFSDB
OJF
KFTU
OB-
UPNJBTU
BLUZXPXBOZ
QS[F[
CSBEZLBSEJŢ

 1344 III Anestezjologia specjalistyczna

Stymulator sterowany do górnej częstości granicznej. Impuls wyzwala

rytmem przedsionków
Stymulator ten jest sterowany przez elektrogram
przedsionkowy i hamowany przez załamki P (sty-
mulator AAI) albo wzbudzany załamkami P (sty-
mulator VAT). Pobudzenie przewodzone jest
z opóźnieniem odpowiadającym czasowi PQ. Gdy
czynność węzła zatokowego jest odpowiednia, to
zachowana jest autonomiczna regulacja częstości
pracy serca.
Stymulacja następuje dopiero wtedy, gdy czyn-
ność węzła zatokowego jest wolniejsza od ustalonej
częstości podstawowej. W przypadku stymulatora
hamowanego falami P – z elektrody przedsionko-
wej; w przypadku zaś stymulacji wyzwalanej załam-
kami P – z elektrody założonej do komory. W tym
drugim przypadku elektroda przedsionkowa jedy-
nie wyczuwa czynność elektryczną przedsionków.
efektywną stymulację dopiero wtedy, gdy częstość
akcji serca pacjenta spada poniżej granicznej często-
ści stymulatora.
Stymulatory programowane
W tym typie stymulatora można po jego wszczepie-
niu za pomocą programatora zmieniać z zewnątrz
częstość, siłę impulsu, napięcie i czas trwania odstę-
pu P-R. Można także zmienić czynność z asynchro-
nicznej na synchroniczną.
44.9.3 Stymulator a EKG
Na ryc. 44.5 przedstawiono różne zapisy EKG uzy-
skane podczas stymulacji ze stymulatora: najczęściej
można dostrzec każdy impuls stymulatora i odróż-

Stymulatory sekwencyjne

Ten typ stymulatorów umożliwia stymulację przed-

sionków i komór w określonych odstępach czasu za
pomocą elektrod przedsionkowej i komorowej, tak
że skurcze przedsionków i komór są zsynchroni-
zowane, podobnie jak w stymulatorze sterowanym a
rytmem przedsionków. Stymulacja następuje wte-
dy, gdy ani w przedsionku, ani w komorze nie ma
samoistnej czynności elektrycznej.

b
Stymulatory sterowane
44 czynnością elektryczną komór

Stymulator wysyła impulsy tylko wtedy, gdy w czasie

400–850 ms po poprzednim skurczu serca zainicjo- c
wanym przez stymulator nie zarejestruje on własnej
aktywności elektrycznej serca albo gdy spontanicz-
na częstość pobudzeń serca spada poniżej podsta-
wowej częstotliwości stymulatora.
Jeżeli własna częstość rytmu serca pacjenta jest
wyższa od częstości podstawowej stymulatora, urzą- d
dzenie nie wysyła impulsów; jeżeli jest niższa, ha-
mowanie stymulatora zostaje odblokowane.
Ryc. 44.5 &,(
X
S؃OZDI
SPE[BKBDI
TUZNVMBDKJ
TFSDB
B
TUZNVMBDKB
IBNPXBOB
D[ZOOPžDJŕ
QS[FETJPOLØX
C
TUZNVMBDKB
XZ[XBMBOB
JNQVMT
[F
TUZNVMBUPSB
TZODISPOJD[OZ
[
[B’BNLJFN

Stymulacja wyzwalana 3
X
MFXFK
D[ŢžDJ
[BQJTV
X
XZOJLV
QS[FQSPHSBNPXBOJB
QS[FLT[UB’DPOB
[PTUBKF

X
TUZNVMBDKŢ
IBNPXBOŕ
IBNPXBOJF
[B’BNLJFN
3 
Ten rodzaj stymulatorów, nazywany także „stand- D
TUZNVMBDKB
TZODISPOJD[OB
[
D[ZOOPžDJŕ
QS[FETJPOLØX
by”, wysyła impulsy w okresie refrakcji komór, aż E
TUZNVMBDKB
TFLXFODZKOB
EXVKBNPXB 

nić go od następującej po nim depolaryzacji mięśnia
sercowego. Impulsy stymulatora są wąskie, a na-
stępujące po nich zespoły komorowe mają kształt
jak w bloku odnogi pęczka Hisa: jeśli elektroda jest
umieszczona w prawej komorze, zespoły komoro-
we przypominają obraz EKG w bloku lewej odnogi
pęczka Hisa. Przy wstecznym pobudzeniu przed-
sionka w zespole QRS występują ujemne załamki P.
44.9.4 Wskazania
do implantacji stymulatora
Stymulatory serca mogą być wszczepiane na okres
przejściowy lub na stałe. Najważniejsze wskazania
do stymulacji czasowej:
t
ostra asystolia w zespole Adamsa-Stokesa,
t
ostre zaburzenia przewodnictwa z dużą brady-
kardią (< 40/min),
t
oporna na leczenie tachykardia wywołana bodź-
cami krążącymi.
Najważniejsze wskazania do implantacji stymula-
tora na stałe:
t
zespół Adamsa-Stokesa,
t
bloki przedsionkowo-komorowe,
t
bloki zatokowo-przedsionkowe,
t
niewydolność mięśnia sercowego z bradykardią,
t
patologiczna bradykardia zatokowa,
t
zespół chorego węzła zatokowego,
t
niemiarowość całkowita z bradykardią,
t
zespół zatoki szyjnej,
t
zespół zatoki szyjnej.
Jeżeli nie ma bloku przedsionkowo-komorowego,
wówczas można implantować stymulator przed-
sionkowy; przy bloku AV istnieją wskazania do sty-
mulatora komorowego lub sekwencyjnego.
44.9.5 Implantacja stymulatora
Przebieg operacji
Elektrody do stymulacji wprowadzane są najczęściej
przez żyły, niekiedy także po otwarciu klatki pier-
siowej. Najczęstszym dostępem dożylnym jest żyła
podobojczykowa. Elektrodę wprowadza się po na-
kłuciu żyły metodą Seldingera lub po odsłonięciu
i wypreparowaniu żyły odpromieniowej. Alterna-
tywne dostępy stanowią: żyła szyjna wewnętrzna
i zewnętrzna oraz żyła udowa. Elektrodę umiejsca-
wia się pod kontrolą radiologiczną: elektrody ko-
morowe endokardialnie w szczycie komory prawej,
44 Chirurgia serca 1345
elektrody przedsionkowe w prawym uszku serca
lub w części proksymalnej zatoki wieńcowej. Przy
otwartej klatce piersiowej elektrody naszywa się lub
wkręca w nasierdzie.
Prawidłowe położenie elektrod musi być skon-
trolowane przez pomiar potencjałów z mięśnia ser-
cowego i określenie progu pobudliwości.
Baterię stymulatora umieszcza się w tkance pod-
skórnej klatki piersiowej. Implantacji stymulatora
można dokonać w znieczuleniu miejscowym lub
ogólnym. Wszczepienie przez torakotomię wyma-
ga zawsze znieczulenia ogólnego. Implantacje sty-
mulatorów u dzieci wykonuje się również najlepiej
w znieczuleniu ogólnym.
Ocena przedoperacyjna
i przygotowanie pacjenta
Przedoperacyjnej oceny chorego dokonuje się we-
dług ogólnych zasad obowiązujących w anestezjolo-
gii. Należy wykonać następujące badania laborato-
ryjne i diagnostyczne:
t
stężenie hemoglobiny, hematokryt, stężenie
glukozy we krwi,
t
stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy krwi,
t
EKG,
t
zdjęcie RTG klatki piersiowej.
Stymulator czasowy przed operacją
Jeżeli przed operacją stwierdza się całkowity blok
przedsionkowo-komorowy lub znaczną bradykar-
44
dię, należy przed znieczuleniem założyć pacjentowi
elektrodę do stymulacji czasowej.
Jeśli stwierdza się rytm zatokowy, elektroda do
stymulacji czasowej najczęściej nie jest konieczna.
Zasady znieczulenia
t
Do momentu prawidłowego umiejscowienia
stymulatora i podjęcia przez niego regularnej
funkcji konieczna jest stała kontrola czynności
serca, niezależnie od tego czy implantacja prze-
prowadzana jest w znieczuleniu ogólnym, czy
miejscowym.
t
Jeżeli u chorego bez zabezpieczenia stymulato-
rem czasowym występuje blok przedsionkowo-
-komorowy, należy zastosować izoproterenol
albo orcyprenalinę.
 1346 III Anestezjologia specjalistyczna
t
Stymulator czasowy powinien być umieszczony
w pobliżu głowy pacjenta, daleko od nieuzie-
mionych urządzeń elektrycznych, aby uniknąć
migotania komór.
t
Wprowadzanie elektrody wywołuje często ko-
morowe zaburzenia rytmu; leczeniem z wybo-
ru, jeżeli to konieczne, jest podanie lidokainy
(Xylocain) w dawce 1 mg/kg i.v., w razie koniecz-
ności także kontynuacja tego leczenia we wlewie
ciągłym (dawkowanie – zob. rozdz. 9).
t
Po umiejscowieniu elektrody i baterii stymulatora
należy wyłączyć stymulator czasowy i bezpośred-
nio potem skontrolować tętno! Jeżeli częstość
tętna nie zgadza się z częstością stymulatora, po-
winno się ponownie włączyć stymulator czasowy.
t
Po implantacji należy jeszcze przez jakiś czas
w sali budzeń kontrolować pracę stymulatora.
44.9.6 Implantowane
kardiowertery-defibrylatory
Pacjentom z zagrażającymi życiu komorowymi za-
burzeniami rytmu, którzy nie reagują na leczenie
farmakologiczne, można implantować automatycz-
ny kardiowerter lub defibrylator (AICD – automatic
implantable cardioverter defibrillator). Zabieg ten
zmniejsza wysokie ryzyko nagłej śmierci sercowej
(20–30% w ciągu jednego roku).
AICD składa się z generatora impulsów, detektora
zaburzeń rytmu, urządzenia stymulującego i dwóch,
najczęściej nasierdziowych elektrod defibrylatora do
kardiowersji lub defibrylacji. Zagrażające życiu zaburze-
nia rytmu rozpoznawane są przez AICD w ciągu 5–10 s.
44
Urządzenie potrzebuje kolejnych 5–7 s, aby wyzwo-
lić energię niezbędną do kardiowersji lub defibrylacji.
AICD może przeprowadzić ok. 100–150 kardiowersji/
/defibrylacji; trwałość systemu wynosi ok. 3 lat.
Wskazania. Wskazania do implantacji AICD wy-
stępują przy następujących schorzeniach:
t
zatrzymaniu krążenia w wywiadzie,
t
utrzymującym się częstoskurczu komorowym,
t
indukowanym migotaniu komór, które nie re-
aguje na leczenie farmakologiczne i chirurgiczne,
t
utrzymujących się zaburzeniach rytmu po lecze-
niu chirurgicznym, pomimo leczenia farmakolo-
gicznego.
Przebieg operacji. AICD implantuje się przypępkowo
pod powłokami brzusznymi, a elektrodę wprowadza
się z dojścia od dołu Mohrenheima (dół podobojczy-
kowy) przez prawą żyłę podobojczykową do prawej ko-
mory. Maszyna płuco-serce musi pozostawać w goto-
wości. Śródoperacyjnie wywoływany jest częstoskurcz
komorowy lub migotanie komór w celu określenia
koniecznej energii dla kardiowersji/defibrylacji, którą
następnie nastawia się w AICD z bezpieczną granicą
10 J. Celem śródoperacyjnego określenia progu pobu-
dliwości należy w okresie przedoperacyjnym odstawić
leki antyarytmiczne i rozpocząć ciągłe monitorowanie
EKG. Czas wykonywania zabiegu wynosi ok.1 godz.
Odrębności anestezjologiczne
Zabiegowi poddawani są chorzy bardzo wysokiego
ryzyka. Głównymi niebezpieczeństwami są często-
skurcz komorowy i migotanie komór, tak więc ko-
nieczna jest duża ostrożność. W związku z tym, iż
śródoperacyjnie podczas manipulacji mogą wystą-
pić zaburzenia hemodynamiczne, ciśnienie tętni-
cze powinno być mierzone metodą bezpośrednią.
Przydatny może być także cewnik założony do żyły
centralnej, natomiast cewnik w tętnicy płucnej nie
należy tutaj do rutynowego sposobu monitorowa-
nia. Anestezjolog powinien być przygotowany na
wystąpienie następujących powikłań:
Nadciśnienie i tachykardia. Zaburzenia te wystę-
pują często po wykonywaniu kardiowersji/defibry-
lacji i muszą być zwykle leczone farmakologicznie.
Bradykardia. Niekiedy po kardiowersji/defibryla-
cji pojawia się bradykardia. Dlatego w gotowości
powinien się znajdować stymulator czasowy, mimo
że nowe AICD zawierają zintegrowane urządzenie
stymulujące.
44.9.7 Znieczulenie u pacjentów
z implantowanym stymulatorem
1PETUBXPXB
[BTBEB
V
QBDKFOUB
[
JNQMBOUPXBOZN
TUZNVMBUPSFN
OJF

NB
ƒBEOZDI
QS[FDJXXTLB[BŴ
EP
[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP
X
DFMBDI
EJB-
HOPTUZD[OZDI
MVC
PQFSBDZKOZDI
Ocena przedoperacyjna
Przede wszystkim ważne są pytania:
t
jaki typ stymulatora ma pacjent: synchroniczny,
asynchroniczny, programowany?

t
kiedy stymulator został wszczepiony?
t
jaka była częstość akcji serca przed wszczepie-
niem stymulatora?
Na zapisie EKG należy sprawdzić prawidłowość
stymulacji. Zdjęcie RTG klatki piersiowej służy do
oceny położenia elektrody oraz tego, czy nie jest ona
uszkodzona. U większości pacjentów próg pobudli-
wości po implantacji się nie zmienia, u niektórych
stopniowo wzrasta. Jeżeli są wątpliwości dotyczące
prawidłowego funkcjonowania stymulatora, należy
zasięgnąć rady kardiologa.
Zagrożenia dla pacjentów
z implantowanym stymulatorem
Do zaburzeń pracy stymulatora mogą doprowadzić
interferencje elektromagnetyczne w sali operacyj-
nej, wywołane przede wszystkim przez przyrządy
do diatermii, niekiedy również przez promieniowa-
nie mikrofalowe. Zasadniczo przyżeganie powinno
trwać tak krótko, jak to możliwe. Długotrwałe przy-
żeganie elektryczne może spowodować przeprogra-
mowanie stymulacji jednobiegunowej synchronicz-
nej w asynchroniczną, a przerywane przyżeganie
niekiedy prowadzi do hamowania pracy stymulato-
ra. Stymulatory asynchroniczne nie są wrażliwe na
te czynności. Przyżeganie stosowane w bezpośred-
niej okolicy stymulatora może go uszkodzić.
Przyżeganie elektryczne zakłóca często ciągły
nadzór EKG. W tym okresie czynność serca musi
być kontrolowana nieprzerwanie metodami kli-
nicznymi. Przydatne jest badanie tętna czujnikiem
umieszczonym na palcu.
Śródoperacyjnie może dojść do zmian progu
pobudliwości uwarunkowanych czynnikami ze-
wnętrznymi. Należy je leczyć zależnie od przyczy-
ny.
Defibrylacja elektryczna nie powinna uszkadzać
stymulatora, ale ze względów bezpieczeństwa należy
natychmiast po defibrylacji skontrolować jego pra-
cę.
Najważniejsze przyczyny zaburzeń prawidłowego
funkcjonowania stymulatora to:
t
przerwanie przewodu,
t
wyczerpanie baterii,
t
przemieszczenie elektrody.
Jeżeli w czasie operacji dojdzie do nagłego przerwa-
nia pracy stymulatora, można podać izoproterenol
lub orcyprenalinę. Substancje te obniżają próg po-
budliwości oraz działają chronotropowo i inotropo-
wo dodatnio.
44 Chirurgia serca 1347
Znieczulenie
Przy wyborze sposobu znieczulenia należy uwzględ-
nić przede wszystkim przebyte choroby pacjenta oraz
jego stan kliniczny, mniej istotna jest obecność sty-
mulatora. Stosuje się znieczulenie wziewne, znieczu-
lenie złożone i znieczulenie regionalne.
Należy unikać drżeń mięśniowych wywołanych
sukcynylocholiną, ponieważ towarzysząca im aktyw-
ność elektryczna może zakłócić pracę stymulatorów
synchronicznych.
44.9.8 Ablacje cewnikowe
Zabiegi te polegają na leczeniu tachykardii nadko-
morowych i przedsionkowo-komorowych za po-
mocą ablacji wykonywanych z użyciem cewników
z wykorzystaniem wysokich częstotliwości lub ni-
skich temperatur. Podstawowym warunkiem powo-
dzenia terapii jest lokalizacja (tzw. mapping) ogni-
ska tachykardii lub struktur odpowiedzialnych za
krytyczną część koła reentry.
Postępowanie. Zwykle zabieg jest wykonywany
w znieczuleniu miejscowym. U niektórych pacjentów
pojawia się jednak uczucie pieczenia lub bólu w obrę-
bie klatki piersiowej, co wymaga podania analgetyków.
W przypadku długo trwającej procedury lub u bardzo
bojaźliwych pacjentów poleca się przeprowadzenie
tego zabiegu w znieczuleniu ogólnym z intubacją, np.
jako TIVA z remifentanylem i propofolem.
Powikłania. Anestezjolog powinien być przygoto-
44
wany na wystąpienie następujących powikłań:
t
perforacja mięśnia serca z tamponadą serca,
t
powikłania zakrzepowo-zatorowe wywołane
skrzeplinami powstałymi w miejscu ablacji,
t
krwiaki, uszkodzenia naczyń, zakrzepy,
t
oparzenia skóry,
t
całkowity blok przedsionkowo-komorowy (rzadko).
1*Ľ.*&//*$580
Ahonen J, Salmenper ÄM: Brain injury after adult cardiac surgery. Re-
view article. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:4–19.
Bauer M, Wilhelm W, Kraemer T, Kreuer S, Brandt A, Adams HA, Hoff G,
Larsen R: Impact of bispectral index monitoring on stress response
and propofol consumption in patients undergoing coronary artery
bypass surgery. Anaesthesiology 2004; 101:096–1104.
Coselli JS, Lemaire SA, Koksoy C, et al.: Cerebrospinal fluid drainage
reduces paraplegia after thoracoabdominal aneurysm repair: Results
of a randomized clinical trial. J Vasc Surg 2002;36:631-639
 1348 III Anestezjologia specjalistyczna
Desai ND, Cohen EA, Naylor CD, Fremes SE: A randomised comparison
of radial-artery and saphenous-vein coronary bypass grafts. Engl
J Med 2004; 351: 2302–9.
Durand M, Chavanon O, Tessier Y, Meyer C, Casez M, Bach V, Maitrasse
B, Girardet P. Effect of aprotinin on postoperative blood loss in off-
pump coronary artery bypass surgery. J Card Surg. 2006 Jan–Feb;
21(1):17–21.
Gravlee GP, Davis RF, Kurusz JR: Cardiopulmonary Bypass. Principles
and Practice. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2000.
Hemmerling TM, Prieto I, Choiniere JL, Basile F, Fortier JD: Ultra-fast-
track anaesthesia in off-pump coronary artery bypass grafting:
a postopective audit comparing opioid-based anaesthesia vs. thora-
cic epidural-based anaesthesia. Can J Anaesth 2004; 51(2):163–68.
Kaplan JA: Cardiac Anaesthesia, 5th ed. Saunders, Philadelphia 2006.
Kessler P, Lischke V, Westphal K: Anästhesiologische Besonderhei-
ten bei minimal-invasiver Herzchirurgie. Der Anästhesist 2000;
49:592–608.
Larsen R: Anästhesie für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie,
7. Aufl. Springer, Berlin–Heidelberg–New York 2009.
Lauterbach G (Hrsg.): Handbuch der Kardiotechnik, 4. Aufl. Urban &
Fischer, München 2002.
Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C; Multicenter Study of Perioperative
Ischemia Research Group; Ischemia Research and Education Foun-
dation. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl
J Med. 2006 Jan 26;354(4):353–65.
Matt P, Bernet F, Zerkowski: Herzchirurgie im fortgeschrittenen Leben-
salter. Deutsches Ärzteblatt 2005, 102(15):888–891.
McBride WT, Allen JS, Armstrong MA. Aprotinin and renal function at
cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol. 2006 Mar;23(3):261–2.
Myles PS, Hunt JO, Fletcher et al.: Remifentanil, fentanyl and cardiac
surgery: a double blinded, randomised, controlled trial of costs and
outcomes. Anesth Analg 2002; 95(4)805–12.
44
Myles PS, McIlroy D. Fast-track cardiac anesthesia: choice of anesthetic
agents and techniques. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2005 Ma-
r;9(1):5–16. Review.
Nichols DG (ed): Critical Heart Disease in Infants and Children. Mosby.
St. Louis 2005.
Roskamm H, Neumann FJ, Kalusche D, Bestehorn HP: Herzkrankheiten,
5. Aufl. Springer, Berlin–Heidelberg–New York 2004.
Troianos CA (ed): Anaesthesia for the cardiac patient. Mosby, St. Louis
2000.
13;&(-Ĕ%
1*Ľ.*&//*$58"
$0$)3"/&h".&5""/"-*;:
The Cochrane Collaboration: Early extubation for adult cardiac surgical
patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003.
Liu S, Block BM, Wu CL: Effects of perioperative central neuraxial
analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery. A meta-
analysis. Anaesthesiology 2004; 101:153–61.
8:5:$;/&
ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft sur-
gery: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to update
the 1999 guidelines for coronary artery bypass graft surgery) ACC
www.acc.org oder www.american-heart.org.
Dietz R, Rauch B: Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chroni-
schen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft für Kar-
diologie – Herz- und Kreislaufforschung. Z Kardiol 2003;92:501–21.
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Thorax- Herz- und Gefäßchi-
rurgie. www.uni-duesseldorf.de/_AWMF//II/chthg001.htm:
chronische KHK Stand 2008,
Aortenklappe, Stand 2001,
Mitralklappe, Stand 2001,
Trikuspidalklappe, Stand 2001,
Herztransplantation, Stand 2001.
 ROZDZIAŁ

45 Chirurgia naczyniowa
45.1 Ocena przedoperacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1350
45.1.1 Badania przedoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1350

45.2 Operacje tętniaków aorty piersiowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1351

45.2.1 Etiologia i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1351
45.2.2 Patofizjologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1351
45.2.3 Klasyfikacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1351
45.2.4 Obraz kliniczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1352
45.2.5 Pacjenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1352
45.2.6 Tętniaki aorty wstępującej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1352
45.2.7 Tętniaki rozwarstwiające aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1353
45.2.8 Traumatyczne pęknięcie aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1358

45.3 Operacje tętniaków aorty brzusznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1358

45.3.1 Obraz kliniczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1358
45.3.2 Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359
45.3.3 Pacjenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359
45.3.4 Zabieg operacyjny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359
45.3.5 Postępowanie anestezjologiczne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359

45.4 Operacje naczyń obwodowych. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1362

45.4.1 Pacjenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1362
45.4.2 Znieczulenie ogólne czy znieczulenie regionalne?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1362

45.5 Operacje zwężeń tętnic szyjnych. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1363

45.5.1 Patogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1363
45.5.2 Objawy kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1363
45.5.3 Trombendarterektomia tętnicy szyjnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365
45.5.4 Postępowanie anestezjologiczne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365
45.5.5 Specyfika okresu pooperacyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1369
45.5.6 Stenoza tętnicy szyjnej a choroba niedokrwienna serca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1370

U pacjentów z chorobami naczyń często występują obecnie zgodności co do zakresu przeprowadzania

istotne w obrazie klinicznym choroby towarzyszące, badań przedoperacyjnych, biorąc pod uwagę stosu-
które mają znaczenie w postępowaniu anestezjo- nek korzyści i poniesionych kosztów do czynników
logicznym. Z tego powodu niezbędna jest staran- ryzyka.
na ocena przedoperacyjna. Tym niemniej nie ma
 1350 III Anestezjologia specjalistyczna
45.1 Ocena przedoperacyjna
Miażdżyca rzadko jest chorobą wystepującą w spo-
sób izolowany, lecz zwykle obejmuje wiele narzą-
dów i układów, z których miażdżyca serca, mózgu
i nerek ma istotny wpływ na chorobowość i śmier-
telność w okresie okołooperacyjnym. U pacjentów
z chorobami naczyń istnieją więc nierzadko jeszcze
i inne choroby towarzyszące (tab. 45.1). Nadciśnie-
nie tętnicze występuje też u pacjentów z chorobami
naczyń. Ma ono znaczenie nie tylko jako czynnik
ryzyka w chorobach naczyń, ale może też być ich
następstwem. Pacjenci z chorobami naczyń są czę-
sto nałogowymi palaczami i nierzadko zapadają
na schorzenia układu oddechowego. Inną często
występującą chorobą towarzyszącą jest cukrzyca,
w przypadku której, tak jak i w innych opisanych
chorobach, konieczna jest staranna ocena przed-
operacyjna i leczenie w okresie okołooperacyjnym.
Choroby te zazwyczaj zwiększają okołooperacyj-
ną zachorowalność i umieralność związaną z zabu-
rzeniami krążenia. Do głównych czynników ryzyka
należą:
t
objawy niestabilnej dusznicy bolesnej,
t
przebyty niedawno zawał serca,
t
niewyrównana niewydolność serca,
t
istotne klinicznie zaburzenia rytmu serca: bloki
przedsionkowo-komorowe wysokiego stopnia,
objawowe komorowe ekstrasystolie, związane
z podstawową chorobą serca, nadkomorowe
arytmie z niekontrolowaną częstością pracy
komór.
Średniego stopnia czynniki ryzyka stwarzają na-
stępujące choroby:
t
lekka dusznica bolesna (stopień I lub II),
t
dawno przebyty zawał serca albo obecność pato-
logicznego załamka Q,
45 t
wyrównana lub stwierdzana w wywiadzie niewy-
dolność serca,
t
cukrzyca.
Tabela 45.1 Choroby często występujące u pacjentów ze scho-
rzeniami naczyniowymi
t
$IPSPCB
OJFEPLSXJFOOB
TFSDB
t
1S[FCZUZ
[BXB’
NJŢžOJB
TFSDB
t
/BEDJžOJFOJF
UŢUOJD[F
t
$VLS[ZDB
t
$IPSPCZ
Q’VD
t
/JFXZEPMOPžŗ
OFSFL
Czynniki mające niewielkie znaczenie to:
t
nieleczone nadciśnienie tętnicze,
t
zaawansowany wiek (ma znaczenie tylko przy
współistnieniu chorób),
t
przebyty udar mózgu,
t
ograniczona wydolność,
t
nieprawidłowości w EKG: blok lewej odnogi,
zaburzenia ST–T, hipertrofia lewokomorowa,
t
migotanie przedsionków.
Choroby płuc. Jak wiadomo zwiększają one ryzyko wy-
stąpienia pooperacyjnych powikłań płucnych, przede
wszystkim u pacjentów operowanych w obrębie klatki
piersiowej lub w obrębie jamy brzusznej. Przy znacz-
nym ograniczeniu czynności płuc, konieczne jest wy-
konanie czynnościowych badań płuc przed zabiegiem
operacyjnym. Hiperkapnia zwiększa ryzyko wystąpie-
nia powikłań oddechowych w okresie pooperacyjnym.
Czynność nerek. Często w okresie przedoperacyj-
nym istnieją już choroby nerek, spowodowane zmia-
nami miażdżycowymi, nadciśnieniem lub cukrzycą.
Operacje na aorcie zwiększają ryzyko wystąpienia
pooperacyjnych powikłań nerkowych, np. z powodu
zmniejszenia podczas manipulacji chirurgicznych
ukrwienia już wcześniej uszkodzonych nerek.
45.1.1 Badania przedoperacyjne
U pacjentów z chorobami naczyń, wobec podejrze-
nia występowania schorzeń towarzyszących i na-
stępstw choroby podstawowej, najczęściej w celu
uzupełnienia badań laboratoryjnych, wykonuje się
przed operacją dużą liczbę aparaturowych badań
diagnostycznych (tab. 45.2).
Czasami są one zbyt drobiazgowe i kosztowne,
a ich przydatność do zabiegu oraz określania roko-
wania dla pacjenta jest częściowo dyskusyjna.
Tabela 45.2 Badania przedoperacyjne wykonywane u pacjen-
tów z chorobami naczyń
t
&,(
t
1SØCB
XZTJ’LPXB
t
#BEBOJF
)PMUFSB
t
4DZOUZHSBGJB
TFSDB
t
&DIPLBSEJPHSBGJB
t
"OHJPHSBGJB
t
,PSPOBSPHSBGJB
t
;EKŢDJF
35(
LMBULJ
QJFSTJPXFK

45.2 Operacje tętniaków
aorty piersiowej
Ryzyko związane z operacją w wypadku tętniaka
aorty piersiowej jest duże, a znieczulenie jest zwykle
szczególnym wyzwaniem dla anestezjologa: w razie
ostrego rozwarstwiania tętniaka w obrębie klat-
ki piersiowej śmiertelność wynosi 15–45%, a przy
planowej resekcji tylko ok. 5–6%. Schorzeniem tym
dotknięte są przede wszystkim starsze osoby z arte-
riosklerozą, które zwykle są dodatkowo obciążene
innymi czynnikami ryzyka.
45.2.1 Etiologia i patogeneza
Najczęstszą przyczyną powstania tętniaka jest ar-
terioskleroza. Inne przyczyny, takie jak pęcherzy-
kowa martwica błony środkowej tętnicy lub urazy
występują na dalszym planie. Pod względem pato-
logiczno-anatomicznym wyróżnia się następujące
dwie formy:
t
tętniak aorty,
t
rozwarstwienie aorty.
Tętniak powstaje w wyniku rozszerzenia się aor-
ty, natomiast rozwarstwienie rozwija się z powo-
du pęknięcia błony wewnętrznej, przez które krew
przedostaje się pomiędzy ściany naczynia i wytwa-
rza fałszywe światło. Czynniki predysponujące do
powstania rozwarstwienia to:
t
nadciśnienie tętnicze,
t
cukrzyca,
t
palenie papierosów,
t
nadwaga.
45.2.2 Patofizjologia
Tętniaki mogą prowadzić do niedokrwienia narzą-
dów, do których dopływ krwi jest upośledzony lub
przerwany z powodu krwiaka. W przypadku pęk-
nięcia tętniaka powstaje krwawienie zagrażające
życiu lub śmiertelne.
45.2.3 Klasyfikacja
Wedug DeBakeya można wyróżnić trzy typy tętnia-
ków rozwarstwiających aorty (ryc. 45.1):
t
Typ I. Pęknięcie błony wewnętrznej i rozwar-
stwienie rozpoczyna się w obrębie aorty wstępu-
45 Chirurgia naczyniowa 1351
Typ I Typ II Typ III
Typ A (proksymalny) Typ B (dystalny)
Ryc. 45.1 ,MBTZmLBDKB
UŢUOJBLØX
SP[XBSTUXJBKŕDZDI
BPSUZ

5ZQ
"
QSPLTZNBMOZ 

5ZQ
#
EZTUBMOZ 
jącej i rozciąga najczęściej na całą długość aorty,
aż do odejścia dużych naczyń. Ten typ występuje
najczęściej, tj. w ok. 70% przypadków. U 50%
pacjentów zajęta jest zastawka aortalna.
t
Typ II. Rozwarstwienie zaczyna się w obrębie
aorty wstępującej i kończy się proksymalnie od
lewej tętnicy podobojczykowej.
t
Typ III. W tym wypadku rozwarstwienie
zaczyna się dystalnie od lewej tętnicy podoboj-
czykowej i rozciąga się do aorty zstępującej,
a czasami nawet do tt. biodrowych. W przypadku
tętniaków typu III najczęściej przeprowadza się
operacje planowe.
Klasyfikacja Stanford (Daily) opiera się na moż- 45
liwościach terapeutycznych i obejmuje jedynie
2 rodzaje tętniaków rozwarstwiających aorty: typ
A (= typ I + II wg DeBakeya) i typ B (= typ III wg
DeBakeya):
t
Typ A: rozwarstwienie aorty wstępującej, nieza-
leżnie od miejsca uszkodzenia błony wewnętrz-
nej. Częstość około 50%; w połowie przypadków
związana jest z niedomykalnością zastawki
aortalnej; nagły zgon w przypadku pęknięcia:
60–70%.
t
Typ B: rozwarstwienie ogranicza się do aorty
zstępującej. Częstość około 30–35%; nagły zgon
w przypadku pęknięcia: 40%.
 1352 III Anestezjologia specjalistyczna
45.2.4 Obraz kliniczny
Tętniaki aorty wstępującej oraz tętniaki łuku aorty
są przeważnie bezobjawowe. Tętniaki aorty zstępu-
jącej również często są odkrywane przypadkowo.
Diagnozę stawia się stosując metody nieinwazyjne.
Inaczej wygląda ostre rozwarstwianie aorty!
W tym przypadku należy pamiętać o tym, że:
0TUSF
SP[XBSTUXJBOJF
BPSUZ
KFTU
QS[ZQBELJFN
OBH’ZN
LUØSZ
NVTJ
CZŗ

OJF[X’PD[OJF
MFD[POZ
PQFSBDZKOJF
Ostre rozwarstwianie aorty objawia się klinicznie
w następujący sposób:
t
nagłe wystąpienie bólu, często silnego i rwą-
cego, z towarzyszącym poceniem się; umiej-
scowienie: przednia lub tylna strona klatki
piersiowej, często pomiędzy łopatkami, z typo-
wym przemieszczaniem związanym z progresją
rozwarstwiania.
t
omdlenie, duszność i uczucie osłabienia,
t
hipertensja lub hipotensja,
t
brak tętna,
t
niedomykalność zastawek półksiężycowatych
aorty,
t
obrzęk płuc,
t
zaburzenia neurologiczne w przypadku zamknię-
cia tętnicy szyjnej: hemiplegia, niedoczulica
połowicza, w razie niedokrwienia rdzenia kręgo-
wego: paraplegia,
t
ewentualnie niedokrwienie jelit, serca, krwio-
mocz.
Objawy powstają na skutek zamknięcia głównych
tętnic oraz uciśnięcia narządów otaczających aortę.
Ostra niedomykalność zastawek półksiężyco-
watych aorty występuje u > 50% pacjentów z roz-
warstwianiem proksymalnym. Pojawia się ona
45 na skutek kolistego pęknięcia z poszerzaniem się
początkowego odcinka aorty albo pęknięcia pier-
ścienia spowodowanego przez rozwarstwiającego
się krwiaka. Objawy: słabe tętno, wysokie ciśnienie
skurczowe, a niskie rozkurczowe, szmer rozkurczo-
wy, zastój w płucach.
Ok. 20% tych pacjentów, jeśli nie zostanie prze-
prowadzony zabieg operacyjny, umiera w ciągu
6 godz. po wystąpieniu objawów, a 90% w ciągu
3 miesięcy. Najczęstszymi powikłaniami są:
t
śmiertelne pęknięcie,
t
niedomykalność zastawki aorty,
t
zamknięcie dużych tętnic i niedokrwienie narzą-
dów.
Diagnostyka ostrego rozwarstwienia. Podejrze-
nie ostrego rozwarstwienia aorty wynika zazwyczaj
z wywiadu chorobowego i badania przedmiotowe-
go. Metody diagnostyczne potwierdzające rozpo-
znanie to:
t
przeglądowe zdjęcie RTG klatki piersiowej (jako
podstawa diagnostyki),
t
echokardiografia (transtorakalna, przezprzełyko-
wa),
t
spiralna tomografia komputerowa,
t
rezonans magnetyczny (większa czułość i specy-
ficzność niż spiralnej TK),
t
DSA (digital subtraction angiography): ocena
ukrwienia narządów, podejrzenie zwężeń naczyń
odchodzących od aorty,
t
aortografia (przede wszystkim, jeżeli konieczne
jest wykonanie koronarografii w okresie przed-
operacyjnym lub gdy wyniki innych badań nie są
jednoznaczne).
45.2.5 Pacjenci
Są to pacjenci przeważnie w wieku 50–70 lat, u któ-
rych często występują choroby towarzyszące:
t
choroba niedokrwienna serca,
t
nadciśnienie tętnicze,
t
choroby układu oddechowego,
t
cukrzyca.
45.2.6 Tętniaki aorty wstępującej
Zabieg operacyjny
Pacjenci ci są zwykle operowani planowo; często
występuje u nich niedomykalność zastawki aorty
spowodowana poszerzeniem pierścienia zastaw-
ki.
Dostęp do tętniaka aorty wstępującej uzyskuje się
za pomocą pośrodkowej sternotomii; w zależności
od wielkości tętniaka, istnieje niebezpieczeństwo
jego pęknięcia. W przypadku dużego tętniaka nie-
którzy operatorzy zakładają by-pass przed otwar-
ciem klatki piersiowej (ryc. 45.2).
Po standardowym podłączeniu do krążenia poza-
ustrojowego, w umiarkowanej hipotermii i kardio-
plegii wycina się tętniak i rekonstruuje aortę oraz
przeprowadza się rekonstrukcję zastawki lub ją wy-
mienia.
 45 Chirurgia naczyniowa 1353

Aorta wstępująca Łuk aorty Znieczulenie do operacji tętniaka

aorty wstępującej

Zabieg ten jest najczęściej planowy. Zasadniczo

można wykonać TIVA lub znieczulenie złożone.
U chorych z niedomykalnością zastawki aortal-
nej należy przestrzegać zaleceń podanych w rozdz.
44.6.7:
t
obniżanie obciążenia następczego, czyli ciśnienia
Powrót żylny
tętniczego krwi,
t
unikanie bradykardii.
HML HML
Po otwarciu klatki piersiowej istnieje ryzyko pęknię-
cia tętniaka. Dlatego należy przygotować odpowied-
a b
nią liczbę koncentratów erytrocytarnych i świeżo
mrożonego osocza. Oprócz tego założyć kilka ka-
niul dożylnych o szerokim świetle.
Aorta zstępująca
Perfuzja *TUPUOF
QPXJL’BOJB
X
PLSFTJF
PLP’PPQFSBDZKOZN
przez serce
t
krwawienie, przede wszystkim ze szwów chirur-
gicznych,
t
zaburzenia krzepnięcia krwi, zwłaszcza przy
długotrwałym stosowaniu krążenia pozaustrojo-
wego,
t
zawał serca,
t
ostra niewydolność lewokomorowa,
t
niewydolność protezy zastawki,
Perfuzja
przez HLM
t
niewydolność oddechowa,
HML t
zaburzenia czynności neurologicznych,
c d
t
pooperacyjna niewydolność nerek.
Rys. 45.2 .FUPEB
[BL’BEBOJB
CZQBTTV
QPED[BT
PQFSBDKJ
UŢUOJBLØX
BPSUZ

QJFSTJPXFK
)-.
o
VS[ŕE[FOJF
EP
LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP  45.2.7 Tętniaki rozwarstwiające aorty
B
CZQBTT
DB’LPXJUZ
C
CZQBTT
DB’LPXJUZ
Bƒ
EP
PTJŕHOJŢDJB
H’ŢCPLJFK
IJQPUFSNJJ
OBTUŢQOJF
DB’LP- Ostre rozwarstwienie aorty jest zagrożeniem życia.
XJUF
[BUS[ZNBOJF
LSŕƒFOJB
OB
D[BT
[BDJTLBOJB
BPSUZ
W przypadku typu A istnieje absolutne wskazanie
D
TIVOU
(PUUB
E
D[ŢžDJPXZ
CZQBTT
VEPXPVEPXZ do niezwłocznego leczenia operacyjnego. W typie
B zazwyczaj wykonywany jest zabieg w trybie pla-
nowym. Najczęstszą przyczyną zgonu w przypadku
ostrego rozwarstwienia aorty jest krwotoczna tam- 45
ponada osierdzia.
Operacje tętniaka aorty wstępującej:
t

PQFSBDKB
TUFSOPUPNJB
QPžSPELPXB
TUBOEBSEPXF
QPE’ŕD[FOJF
EP

LSŕƒFOJB
QP[BVTUSPKPXFHP
VNJBSLPXBOB
IJQPUFSNJB
J
LBSEJPQMFHJB
Postępowanie ogólne
XZDJŢDJF
UŢUOJBLB
SFLPOTUSVLDKB
OBD[ZOJB
[B
QPNPDŕ
JNQMBOUV

SFLPOTUSVLDKB
MVC
XZNJBOB
[BTUBXLJ t
W pierwszej kolejności wyrównanie stanu ogól-
t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
OB
QMFDBDI
[
PEXJFE[JPOZNJ
PCPNB
LPŴD[ZOBNJ
nego pacjenta na oddziale intensywnej terapii.
HØSOZNJ Następnie wykonanie aortografii i jednocześnie
t

DIJSVSHJD[OB
TUZNVMBDKB
CØMPXB
TJMOB
MVC
CBSE[P
TJMOB przygotowywanie pomieszczenia do wprowadze-
t

D[BT
USXBOJB
[BCJFHV
o
HPE[ nia do znieczulenia i sali operacyjnej.
t

VUSBUB
LSXJ
 o
M
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
cell-sever t
Leczenie przedoperacyjne powinno opóźnić lub
t

[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
XL’VDJF
UŢUOJD[F
žXJBU’PXF
XL’V- przerwać proces rozwarstwiania i przeciwdziałać
DJF
DFOUSBMOF
KFƒFMJ
UP
NPƒMJXF
[OJFD[VMFOJF
[FXOŕUS[PQPOPXF powstaniu ostrego pęknięcia aorty. W tym celu
 1354 III Anestezjologia specjalistyczna
należy obniżyć ciśnienie tętnicze krwi i zmniej-
szyć działanie sił naprężających w aorcie.
t
Nitroprusydek sodu jest środkiem z wyboru
służącym do obniżania ciśnienia tętniczego.
t
Leki β-adrenolityczne stosuje się w celu zmniej-
szenia kurczliwości mięśnia sercowego.
t
Aortografia powinna być wykonywana u przy-
tomnego pacjenta, aby nie zamazywać obrazu
klinicznego. Utrzymujące się bóle wskazują na
progresję rozwarstwiania.
Zasady postępowania w ostrym rozwarstwieniu aorty
odcinka piersiowego:
t
P
COJƒFOJF
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
OB


NN
)H
OQ
QS[Z

VƒZDJV
OJUSPQSVTZELV
TPEV
QPE
LPOUSPMŕ
DJŕH’FHP
QPNJBSV
DJžOJFOJB

UŢUOJD[FHP
t

[NOJFKT[FOJF
LVSD[MJXPžDJ
NJŢžOJB
TFSDB
QPQS[F[
QPEBƒ
MFLØX

ƹBESFOPMJUZD[OZDI
OQ
FTNPMPMV
MVC
NFUPQSPMPMV
t

TUPTPXBOJF
BOBMHF[KJ
J
TFEBDKJ
t

LPOUZOVBDKB
GBSNBLPUFSBQJJ
QPED[BT
QSPXBE[FOJB
EJBHOPTUZLJ
t

QS[ZHPUPXBOJF
LPODFOUSBUØX
FSZUSPDZUBSOZDI
J
žXJFƒP
NSPƒPOFHP

PTPD[B kłego typu A przy zachowanej funkcji zastawki aor-
t

QS[ZHPUPXBOJF
MFLØX
LBSEJPMPHJD[OZDI
TUPTPXBOZDI
X
TZUVBDKBDI

OBH’ZDI
t

QPED[BT
XQSPXBE[BOJB
EP
[OJFD[VMFOJB
o

[B’PƒFOJF
LBOJVM
EP
UŢUOJDZ
QSPNJFOJPXFK
J
UŢUOJDZ
VEPXFK
QP

PNØXJFOJV
UFHP
[
PQFSBUPSFN
o

KFƒFMJ
UP
LPOJFD[OF
V[VQF’OJFOJF
PCKŢUPžDJ
žSØEOBD[ZOJPXFK
J
MF-
D[FOJF
XTUS[ŕTV
QS[FE
XQSPXBE[FOJFN
EP
[OJFD[VMFOJB
o

JOUVCBDKB
KBL
QS[Z
QF’OZN
ƒP’ŕELV
V
DIPSZDI
OJFCŢEŕDZDI
OB

D[D[P
o

X
QS[ZQBELV
XZLPOZXBOJB
QSPUF[PXBOJB
BPSUZ
[TUŢQVKŕDFK

JOUVCBDKB
SVSLŕ
P
QPEXØKOZN
žXJFUMF
QPE
LPOUSPMŕ
CSPODIP-
TLPQPXŕ
Protezowanie aorty wstępującej
45 W przypadku ostrego rozwarstwienia aorty wstępu-
jącej wskazane jest jej protezowanie. Jeżeli rozwar-
stwienie rozciąga się poza odcinek aorty wstępującej,
przed wszyciem protezy skleja się ze sobą rozwar-
stwione warstwy. Jeżeli występuje niedomykalność
zastawki aortalnej, ale sama zastawka strukturalnie
jest prawidłowa, można wykonać jej rekonstrukcję;
jeśli jest ona zniszczona, należy ją wymienić.
Obecnie stosowane są następujące metody opera-
cyjne:
t
wszycie protezy rurowej w zmienionym tętniako-
wato odcinku aorty aż do miejsca odejścia pnia
ramienno-głowowego przy prawidłowej podsta-
wie aorty i niezmienionej zastawce;
t
zastąpienie zmienionej tętniakowato aorty wstę-
pującej i zniekształconej patologicznie zastawki
poprzez wszycie implantu zawierającego zastaw-
kę;
t
wymiana odcinka aorty wstępującej i przeprowa-
dzenie rekonstrukcji podstawy aorty z zachowa-
niem zastawki.
Znieczulenie. Sposób postępowania w dużej mierze
odpowiada postępowaniu w przypadku tętniaków
aorty wstępującej oraz w przypadku ogólnych za-
biegów operacyjnych ze stosowaniem krążenia po-
zaustrojowego.
Częściowe protezowanie łuku aorty
Jest to zabieg polegający na wszyciu protezy aorty
powyżej odejścia naczyń wieńcowych, obejmują-
cy częściowo łuk aorty. Operację przeprowadza się
w przypadku rozwarstwienia ostrego lub przewle-
talnej.
Protezowanie łuku aorty
Łuk aorty obejmuje odcinek od proksymalnego
odejścia pnia ramienno-głowowego do dystalnego
odejścia lewej tętnicy podobojczykowej. Wykonanie
protezowania łuku aorty jest wskazane w przypadku:
obecności rys w błonie wewnętrznej, pęknięcia łuku
aorty albo gdy zewnętrzna ściana aorty staje się bar-
dzo cienka i przekrwiona lub jej warstwa wewnętrz-
na ulegnie defragmentacji. Zabieg chirurgiczny jest
kompleksowy, trudny i obarczony dużym ryzykiem.
Wykonywany jest w hipotermii (15–18°C) z zasto-
sowaniem krążenia pozaustrojowego. Najważniej-
sze czynniki ryzyka w trakcie operacji to:
t
niedokrwienie mózgu i zatorowość naczyń mó-
zgowych,
t
niedokrwienie mięśnia sercowego,
t
krwawienia po rekonstrukcji.
Znieczulenie do zabiegu
protezowania aorty zstępującej
Tętniaki rozwarstwiające aorty zstępującej wycina
się, a dany odcinek zastępuje się protezą. Do opera-
cji wykonuje się lewostronną tylno-boczną standar-
dową torakotomię z zastosowaniem by-passu lewej

części serca lub by-passu udowo-udowego. Podczas
resekcji aorta powinna zostać zaciśnięta dystalnie
i proksymalnie w stosunku do uszkodzonego seg-
mentu.
Zaciśnięcie aorty
Zaciskanie aorty jest momentem krytycznym, po-
nieważ może wywołać dwa niebezpieczne powikła-
nia:
t
przeciążenie lewej komory serca, aż do wystąpie-
nia niewydolności lewokomorowej,
t
deficyt ukrwienia dolnej połowy ciała.
Niewydolność lewej komory serca. Na skutek za-
klemowania aorty zstępującej powstaje ciężkie nad-
ciśnienie w jej proksymalnym odcinku i znaczne
przeciążenie lewej komory. Może to szybko dopro-
wadzić do dekompensacji serca, w przypadku gdy
nie zostaną zastosowane w celu jej odciążenia żadne
mechaniczne lub farmakologiczne środki zaradcze.
Dekompensacja objawia się jako: ostre poszerzenie
lewej komory z jej niewydolnością jako pompy, nie-
domykalność mitralna, obrzęk płuc, a także ewentu-
alnie migotanie komór. Oprócz tego może wystąpić
krwawienie śródmózgowe oraz wzrost ciśnienia
wewnątrzczaszkowego, jeśli nadmierny wzrost ci-
śnienia w proksymalnym odcinku aorty zostanie
przeniesiony na krążenie mózgowe.
Deficyt ukrwienia dolnej połowy ciała. W przy-
padku niewystarczającego krążenia obocznego
może dojść do niedostatecznego ukrwienia dolnej
połowy ciała z następowymi uszkodzeniami, szcze-
gólnie w obrębie rdzenia kręgowego i nerek. Należy
pamiętać, że przepływ krwi przez krążenie oboczne
do dolnych partii ciała odbywa się pod wpływem
siły grawitacji, a więc w okresie zaklemowania aor-
ty niezbędne jest wystarczająco wysokie ciśnienie
perfuzyjne. Poprzez podawanie nitroprusydku sodu
lub nitrogliceryny w celu odciążenia lewej komory
przy proksymalnym nadciśnieniu, może dojść do
ograniczenia przepływu obocznego i zwiększenia
niebezpieczeństwa niedokrwienia. Z niedokrwien-
nym uszkodzeniem rdzenia kręgowego należy się
liczyć szczególnie wtedy, gdy okres zaciśnięcia aorty
przedłuża się (> 30 min), trzeba również brać pod
uwagę możliwość wystąpienia pooperacyjnej nie-
wydolności nerek.
Metody odciążania lewej komory. Sposoby me-
chanicznego odbarczania lewej komory i możliwość
45 Chirurgia naczyniowa 1355
utrzymania przepływu krwi do dolnej połowy ciała
są dyskusyjne: niektórzy chirurdzy w celu odciąże-
nia serca wykonują zwykłe zaciśnięcie aorty stosując
przy tym środki farmakologiczne (wlew wazodylata-
tora), inni preferują założenie sztucznego by-passu
(pomostu), aby uniknąć opisanych wyżej powikłań.
Przepływ krwi przez naczynia górnej części ciała od-
bywa się bezpośrednio za pomocą serca, natomiast
dolna część ciała perfundowana jest przez sztuczny
by-pass. Można zastosować trzy metody działania:
by-pass udowo-udowy, by-pass przedsionkowo-
-udowy i shunt Gotta (zob. ryc. 45.2).
t
W przypadku by-passu udowo-udowego krew
jest prowadzona z żyły udowej do oksygenatora
urządzenia do krążenia pozaustrojowego i po
wymianie gazowej wpompowywana jest z po-
wrotem do tętnicy udowej.
t
Przy stosowaniu by-passu przedsionkowo-udo-
wego, formy by-passu lewej części serca, nakłuwa
się lewy przedsionek i kieruje arterializowaną
krew do, służącego jako rezerwuar, oksygenatora
urządzenia do krążenia pozaustrojowego i za
pomocą pompy centryfugowej ponownie wpom-
powuje się ją do tętnicy udowej. Wielkość prze-
pływu 25–40 ml/kg/min przez by-pass uważa się
za klinicznie wystarczający, aby znormalizować
ciśnienie w aorcie w odcinku proksymalnym
i zagwarantować wystarczająco wysokie ciśnienie
perfuzyjne w obszarze dystalnym. Wypompowa-
nie zbyt dużej objętości krwi z lewego przedsion-
ka prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego.
t
W przypadku shuntu Gotta wprowadza się
proksymalny koniec impregnowanego heparyną,
elastycznego, poliwinylowego przewodu do lewej
tętnicy podobojczykowej lub do aorty wstępującej,
a drugi koniec dystalnie od tętniaka do aorty.
Pacjentowi nie podaje się heparyny.
Stosowanie czasowego shuntu jest jednak proble-
matyczne: częstość występowania niedokrwiennych 45
uszkodzeń rdzenia kręgowego w czasie zwykłego
zaciśnięcia aorty wynosi 2,3%, a w przypadku zasto-
sowania czasowego shuntu – 2,5%. Wielu operato-
rów zgadza się jednakże z tym, że w razie planowa-
nia dłużej trwającego zamknięcia aorty – powyżej
30 min – powinien zostać założony czasowy shunt
albo by-pass.
Korzystne następstwa perfuzji dystalnych części
ciała zebrano w tab. 45.3.
W przypadku zwykłego zaklemowania należy
zastosować środki farmakologiczne w celu odbar-
czenia lewej komory. Najczęściej używa się nitro-
prusydku sodu. Należy pamiętać o tym, że:
 1356 III Anestezjologia specjalistyczna
Tabela 45.3 Zalety technik powodujących perfuzję dystalnych
partii ciała
t

0ECBSD[FOJF
MFXFK
LPNPSZ
J
[NOJFKT[FOJF
X[SPTUV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[F-
HP
LSXJ

t

.PƒMJXPžŗ
T[ZCLJFHP
QPEBOJB
EVƒFK
PCKŢUPžDJ
Q’ZOØX
t

;NOJFKT[FOJF
OJFEPLSXJFOJB
US[FXOFHP
J
OFSLPXFHP
t

;BQPCJFHBOJF
QPXTUBXBOJV
LXBTJDZ
NFUBCPMJD[OFK
J
XTUS[ŕTV
QS[Z

[XPMOJFOJV
[BDJTLØX
OB
BPSDJF
t

.PƒMJXPžŗ
T[ZCLJFHP
PHS[BOJB
QBDKFOUB
t

0DISPOB
QS[FE
VT[LPE[FOJFN
OJFEPLSXJFOOZN
SE[FOJB
LSŢHPXFHP

8
QS[ZQBELV
[XZL’FHP
[BLMFNPXBOJB
BPSUZ
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
LSXJ

QPXJOOP
CZŗ
VUS[ZNZXBOF
[B
QPNPDŕ
OJUSPQSVTZELV
OB
HØSOFK
HSBOJDZ

OPSNZ
[
QPXPEV
QS[FQ’ZXV
LSXJ
QS[F[
LSŕƒFOJF
PCPD[OF
EP
EPMOZDI

QBSUJJ
DJB’B
VXBSVOLPXBOFHP
TJ’BNJ
HSBXJUBDZKOZNJ
/BMFƒZ
SØXOJFƒ

VOJLBŗ
IJQPXPMFNJJ
Podaż wazodylatatora powinno się rozpocząć już na
krótko przed zaklemowaniem, aby przeciwdziałać
wystąpieniu nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego
krwi. Ciśnienie skurczowe należy początkowo obni-
żyć do ok. 90 mm Hg, a następnie powinno się stop-
niowo zaciskać aortę.
Jeżeli nie uda się kontrolować ciśnienia tętni-
czego za pomocą leku rozszerzającego naczynia,
można dodatkowo podać krótko działający lek
β-adrenolityczny, taki jak esmolol, w wyważonych
ostrożnie dawkach. Należy unikać wysokich dawek
nitroprusydku sodu, gdyż być może na skutek jego
zastosowania upośledzona jest perfuzja w dystalnych
partiach ciała i powstaje zwiększone ryzyko niedo-
krwiennych uszkodzeń nerek i rdzenia kręgowego.
Alternatywne podawanie nitrogliceryny nie wystar-
cza jednak do znormalizowania ciśnienia tętniczego.
Reakcje przy zwolnieniu zacisków aorty. Jeże-
45 li podczas operacji nie był zakładany żaden shunt,
to podczas zwolnienia zacisków z aorty należy się
liczyć z wystąpieniem ciężkich zaburzeń hemody-
namicznych i metabolicznych (tab. 45.4). Ciężkość
tych reakcji, określanych także jako wstrząs po
zwolnieniu zacisków (declamping shock), w dużym
stopniu zależy od czasu trwania niedokrwienia trze-
wi i kończyn dolnych oraz od ciśnienia tętniczego
krwi i ciśnienia wypełniania serca przed zdjęciem
zacisków naczyniowych z aorty, a najprawdopo-
dobniej również i od działań resztkowych wazody-
latatora, β-adrenolityku i anestetyku wziewnego.
Początkowy spadek ciśnienia tętniczego przy-
puszczalnie wynika przede wszystkim z obwodo-
Tabela 45.4 Reakcje podczas zwolnienia zacisku z aorty
t

4QBEFL
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
LSXJ
Bƒ
P

t

4QBEFL
PQPSV
OBD[ZŴ
PCXPEPXZDI
t

8[SPTU
DJžOJFOJB
X
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
t

8[SPTU
QPKFNOPžDJ
NJOVUPXFK
TFSDB
[
QPXPEV
TQBELV
PCDJŕƒFOJB

OBTUŢQD[FHP
t

,XBTJDB
NMFD[BOPXB
IJQFSLBQOJB
wego rozszerzenia naczyń krwionośnych, jednakże
inne mechanizmy, takie jak przekrwienie czynne,
rozdzielenie przepływu krwi, zastój żylny, uwalnia-
nie mediatorów i hipowolemia, odgrywają również
pewną rolę.
Do najważniejszych działań, mających na celu
zapobieganie wystąpieniu wstrząsu po zwolnieniu
zacisków (declamping shock), należą:
t
wystarczające wypełnienie łożyska naczyniowego
przed zdjęciem klemu z aorty,
t
przerwanie podawania wazodylatatorów,
β-adrenolityków i anestetyków wziewnych,
t
powolne zwalnianie zacisków z aorty w czasie
2–4 min,
t
przejściowe włączenie wazopresorów w przypad-
ku wystąpienia hipotensji (ostrożnie: zwiększone
ryzyko krwawienia w przypadku nadciśnienia
tętniczego!).
Znieczulenie
Znieczulenie z wentylacją jednego płuca. Resekcja
tętniaka aorty zstępującej jest łatwiejsza, gdy zasto-
suje się spadnięcie lewego płuca. W tym celu wy-
konuje się znieczulenie z wentylacją jednego płuca
(szczegóły – zob. rozdz. 43). W przypadku bardzo
dużych tętniaków poleca się użycie prawostronnej
rurki intubacyjnej o podwójnym świetle, ponieważ
przy lewostronnym wprowadzaniu rurki, z powodu
rozciągnięcia lub kompresji lewego oskrzela głów-
nego, należy się liczyć z trudnościami technicznymi,
a oprócz tego z większym ryzykiem pęknięcia.
Wybór postępowania anestezjologicznego. Obec-
nie nie istnieją powszechnie uznane standardy po-
stępowania anestezjologicznego, stosowane podczas
operacji tętniaków aorty zstępującej. Opioidy są jed-
nak niemal zawsze częścią składową znieczulenia.
Wprowadzenie do znieczulenia w przypadku za-
biegów planowych powinno się odbywać ostrożnie,
o ile to możliwe najlepiej poprzez infuzję dożylną,
np. remifentanylu i jakiegoś anestetyku w dawce
nasennej. W przypadku pacjentów z grupy ryzyka

preferowany jest etomidat. W celu podtrzymywania
znieczulenia można użyć remifentanyl (albo sufen-
tanyl) z anestetykiem wziewnym lub w skojarzeniu
z anestetykiem dożylnym, aby móc wyeliminować
nadmierne reakcje ze strony układu krążenia. Re-
mifentanyl wykazuje w tym względzie istotne zalety,
w porównaniu z innymi silnie działającymi opioida-
mi. Lekiem tym można również precyzyjniej stero-
wać. Jeśli znaczne reakcje układu krążenia nie dają
się stłumić w wystarczającym stopniu, należy zasto-
sować wazodylatatory, a jeżeli to konieczne także
krótko działające β-adrenolityki, takie jak esmolol.
Cewnikowanie tętnicy płucnej. Cewnik w tętnicy
płucnej może być potrzebny w celu ciągłego nad-
zoru szybko zmieniających się i często objawowych
reakcji układu krążenia oraz kontroli stosowanych
z tego powodu środków terapeutycznych. W przy-
padku prowadzenia znieczulenia z wentylacją jed-
nego płuca i umiejscowienia cewnika w lewej tętni-
cy płucnej, mierzone ciśnienie zaklinowania kapilar
płucnych może być jednakże znacznie zawyżone
w stosunku do końcoworozkurczowego ciśnienia
lewego przedsionka i z tego względu nie jest przy-
datne. Poza tym nie ma dowodów, że zastosowa-
nie cewnika Swana-Ganza będzie miało korzystny
wpływ na rokowanie u pacjenta.
Echokardiografia przezprzełykowa (TEE – tran-
sesophageal echocardiography). Postępowanie to
można zastosować w celu oceny czynności lewej ko-
mory lub stopnia rozwarstwienia aorty. W przypad-
ku komór z ograniczoną podatnością, dzięki temu
diagnostycznemu zabiegowi możliwe jest uzyskanie
dokładniejszych wskazówek o czynności lewej ko-
mory niż za pomocą pomiaru ciśnienia zaklinowania
w kapilarach płucnych. Można go również stosować
do szybkiego pomiaru zmian frakcji wyrzutowej
i objętości końcoworozkurczowej podczas zaciska-
nia aorty. Za pomocą TEE można także stwierdzić
śródoperacyjnie patologiczne ruchy ścian, które są
wyrazem niedokrwienia mięśnia sercowego.
Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego. W wyniku
zaklemowania aorty może dojść do wzrostu ciśnie-
nia płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale kręgo-
wym i przez to do zmniejszenia ciśnienia perfuzji
rdzenia kręgowego (= średnie ciśnienie w aorcie
– ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego). Może
to spowodować niedokrwienie rdzenia kręgowego.
Z tego względu zaleca się przed operacją założenie
cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej i w ra-
45 Chirurgia naczyniowa 1357
zie potrzeby drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego.
Doniesienia o korzystnym działaniu takiego postę-
powania pochodzą jednakże z nierandomizowa-
nych badań.
8ZUZD[OF
EP
QSPXBE[FOJB
[OJFD[VMFOJB
t
Zabieg operacyjny przeprowadza się w ułożeniu
pacjenta na prawym boku przez lewostronną
boczną torakotomię. Aby ułatwić działanie ope-
racyjne, można zastosować znieczulenie z wenty-
lacją jednego płuca (zob. rozdz. 43). Przydatnym
postępowaniem anestezjologicznym jest wyko-
nanie zrównoważonego znieczulenia ogólnego
z opioidami. Łączne stosowanie znieczulenia
zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym nie
powinno być wykonywane, z powodu blokady
układu współczulnego z następowym ryzykiem
spadku objętości krwi krążącej, wyłączeniem
rdzenia nadnerczy i nn. accelerantes.
t
Aby móc nadzorować ciśnienie krwi powyżej
i poniżej klemów założonych na aortę wprowa-
dza się kaniulę do prawej tętnicy promieniowej
i do jednej z tętnic udowych. Kaniulizacja lewej
tętnicy promieniowej nie jest celowa, ponieważ
w przypadku zaciśnięcia aorty pomiędzy lewą
tętnicą podobojczykową a tętnicą szyjną wspólną
nie będzie możliwy pomiar ciśnienia.
t
Z powodu ryzyka dużej utraty krwi należy zało-
żyć kilka dobrze dostępnych wkłuć dożylnych
o dużym przekroju.
t
W przypadku stosowania zwykłego zacisku
aorty, niezbędne jest użycie szybko działające-
go i sterowalnego wazodylatatora, takiego jak
nitroprusydek sodu, aby możliwe było zlikwido-
wanie nadciśnienia w odcinku proksymalnym
i odbarczenie lewej połowy serca. Należy przy
tym utrzymywać ciśnienie tętnicze w górnych
granicach normy i wyrównywać deficyt objętości
wewnątrznaczyniowej. Podczas fazy zaklemo- 45
wania aorty wstrzymane zostaje wytwarzanie
moczu.
t
Przed zdjęciem zacisków z aorty powinno się
znormalizować objętość krwi krążącej, aby unik-
nąć ciężkiej hipotonii. Należy również na krótko
przed tym przerwać podawanie wazodylatato-
rów, adrenolityków i anestetyków wziewnych.
t
W przypadku niezakładania czasowego shuntu
podczas stosowania zacisków na aorcie, w trakcie
ich zdejmowania dochodzi do kwasicy meta-
bolicznej, którą przy dużym nasileniu można
wyrównywać ostrożnym wlewem wodorowęgla-
nu sodu. W celu prewencji wystąpienia kwasicy
 1358 III Anestezjologia specjalistyczna
poleca się zastosowanie ciągłego wlewu wodoro-
węglanu sodu, 0,05 mval/kg/min, w trakcie fazy
zaklemowania aorty. Nie można jednak uniknąć
wystąpienia hipotensji.
1PXJL’BOJB
Zabiegi operacyjne tętniaków w obrębie aorty zstę-
pującej ze względu na obecność licznych chorób
towarzyszących oraz manipulacji chirurgicznych
charakteryzują się dużą śmiertelnością i chorobo-
wością. Najważniejszymi powikłaniami są:
t
paraplegia ze względu na obniżenie przepływu
krwi przez rdzeń kręgowy, częstość występowa-
nia: 3–6,5%,
t
krwawienia,
t
ostra lewokomorowa niewydolność serca,
t
zawał serca,
t
ostra niewydolność nerek,
t
zaburzenia rytmu serca,
t
śmiertelny udar mózgu.
Wewnątrznaczyniowe zakładanie stentu
w aorcie
U chorych o wysokim ryzyku z tętniakiem rozwar-
stwiającym aorty można dokonać wewnątrznaczy-
niowej implantacji stentu (endoluminal stenting
of the aorta) w celu odgraniczenia worka tętniaka
od płynącej krwi. Osiąga się przez to zmniejszenie
progresji tętniaka i ryzyka jego pęknięcia. Stent
składa się z metalowego rusztowania z płaszczem
lub bez płaszcza dakronowego. Do aorty wsuwany
jest przez odpreparowaną tętnicę biodrową. Zabieg
przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Możli-
we jest również zastosowanie technik znieczulenia
regionalnego, takich jak znieczulenie zewnątrzopo-
nowe lub podpajęczynówkowe. Po operacji pacjent
45 może być ekstubowany i przeniesiony na oddział
intensywnego nadzoru.
45.2.8 Traumatyczne pęknięcie aorty
Traumatyczne pęknięcie aorty należy do najcięż-
szych uszkodzeń naczyniowych powstałych pod-
czas tępego urazu klatki piersiowej. Najczęściej
pacjenci wykrwawiają się na miejscu wypadku lub
podczas transportu; tylko 10–20% dociera żywych
do szpitala. Typowym miejscem pęknięcia jest
cieśń aorty; pęknięcia w innym miejscu są zwykle
śmiertelne.
Rozpoznanie
Objawy pęknięcia aorty nie są specyficzne i wystę-
pują również w przypadku innych uszkodzeń:
t
bóle w klatce piersiowej,
t
duszność,
t
bóle w obrębie pleców,
t
niemożność poruszania nogami,
Do typowych należą następujące objawy:
Triada objawów pęknięcia aorty:
t
Q
PEXZƒT[POB
BNQMJUVEB
UŢUOB
J
X[SPTU
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
LSXJ

X
PCSŢCJF
LPŴD[ZO
HØSOZDI
t

[NOJFKT[POB
BNQMJUVEB
UŢUOB
J
PCOJƒFOJF
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
X
PC-
SŢCJF
LPŴD[ZO
EPMOZDI
t

QPT[FS[FOJF
žSØEQJFSTJB
QPUXJFSE[POF
SBEJPMPHJD[OJF
Poszerzenie śródpiersia jest często jedynym obja-
wem. Przy podejrzeniu diagnoza powinna zostać
niezwłocznie potwierdzona przez aortografię. Wy-
konanie aortografii jest konieczne w celu lokalizacji
pęknięcia i wdrożenia odpowiedniego leczenia ope-
racyjnego. Zabieg operacyjny powinien zostać prze-
prowadzony tak szybko jak to możliwe.
Postępowanie operacyjne przeprowadza się z za-
stosowaniem shuntu, by-passu lewej połowy serca
lub całkowitego by-passu sercowo-płucnego.
Postępowanie anestezjologiczne
Postępowanie jest bardzo podobne jak w przypadku
tętniaków aorty piersiowej. Jeżeli zaciska się jedy-
nie aortę, faza zaklemowania nie powinna trwać
dłużej niż 30 min, aby uniknąć uszkodzeń niedo-
krwiennych w obszarze poniżej zacisków.
Jeżeli w okresie zaciśnięcia aorty wystąpi znaczny
wzrost ciśnienia tętniczego krwi, należy zastosować
wazodylatatory (np. nitroprusydek sodu), aby nie dopu-
ścić do ostrej niewydolności lewokomorowej serca.
45.3 Operacje tętniaków
aorty brzusznej
45.3.1 Obraz kliniczny
Arterioskleroza jest najczęstszą przyczyną powsta-
wania tętniaka aorty brzusznej (ryc. 45.3). Obraz

kliniczny nie jest zwykle oczywisty; często tętniak
zostaje odkryty w trakcie rutynowych badań. Nie-
którzy pacjenci skarżą się na bóle pleców. W razie
zagrażającego pęknięcia, tętniak jest wrażliwy na
ucisk. Objawy pęknięcia to:
t
zapaść krążeniowa, względnie wstrząs,
t
bóle pleców,
t
bóle brzucha, względnie „ostry brzuch”.
Tętniaki o średnicy większej niż 4 cm powinny zo-
stać operowane w trybie planowym. Śmiertelność
przy chirurgicznym leczeniu tętniaków w przypad-
ku zabiegów planowych wynosi ok. 5%, w razie pęk-
nięcia – 40%.
45.3.2 Rozpoznanie
Rozpoznanie potwierdza się wykonaniem aortogra-
fii i badaniem ultrasonograficznym. Badanie ultra-
sonograficzne uwidacznia wielkość tętniaka, a aor-
tografia towarzyszące mu zamknięcie innych tętnic
i wewnętrzne odgraniczenia tętniaka albo zakrzep.
45.3.3 Pacjenci
Dotyczy głównie osób w starszym wieku z choroba-
mi towarzyszącymi i z grupy wysokiego ryzyka. Naj-
ważniejsze z punktu widzenia anestezjologicznego
choroby towarzyszące to:
t
choroba niedokrwienna serca, u ok. 65%;
t
niewydolność serca II–III stopnia, u ok. 30%;
Ryc. 45.3 5ŢUOJBL
BPSUZ
CS[VT[OFK
45 Chirurgia naczyniowa 1359
t
zaburzenia rytmu serca;
t
nadciśnienie tętnicze, u ok. 30%;
t
choroby naczyń obwodowych, u ok. 30%;
t
choroby płuc, u ok. 30%;
t
choroby nerek i choroby urologiczne, u ok. 20%;
t
niewydolność naczyń mózgowych, u ok. 13%;
t
choroby wątroby i choroby żołądkowo-jelitowe,
u ok. 13%;
t
cukrzyca, u ok. 7%
45.3.4 Zabieg operacyjny
Operację przeprowadza się z dojścia przezotrzewno-
wego (ułożenie chorego na plecach, otwarcie brzucha
w linii pośrodkowej) lub z dojścia zaotrzewnowego
(lekko uniesiony bok chorego, cięcie z lewej strony
ciała). Po uwidocznieniu aorty wykonuje sie jej kle-
mowanie; najpierw proksymalnie (unikanie zatorów),
a następnie dystalnie. W dalszej kolejności następuje
nacięcie aorty, wyłączenie tętniaka i wszycie protezy
aortalnej. Protezę rurkową wszywa się proksymalnie
poniżej odejścia tętnic nerkowych, a dystalnie powyżej
miejsca rozdwojenia aorty albo do tętnic biodrowych
zewnętrznych, lub do tętnic udowych (tzw. proteza Y).
Operacje tętniaka aorty brzusznej:
t
P
QFSBDKB
TUBOEBSEPXB
QSPUF[B
SVSLPXB
[BMFUZ
LSØUT[Z
D[BT

VUS[ZNZXBOJB
[BLMFNPXBOJB
BPSUZ
J
LSØUT[Z
D[BT
[BCJFHV 
QSPUF[B

:
BPSUPEXVCJPESPXBEXVVEPXB
QSPUF[B
TUFOUPXB
t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
OB
QMFDBDI
[
PEXJFE[JPOZNJ
PCPNB
LPŴD[ZOBNJ

HØSOZNJ
t

D[BT
USXBOJB
[BCJFHV
o
HPE[
t

VUSBUB
LSXJ
PLP’P

NM
BMF
OBMFƒZ
CZŗ
QS[ZHPUPXBOZN
OB
NBTZX-
OF
LSXPUPLJ
QS[ZHPUPXBOJF
LPODFOUSBUØX
FSZUSPDZUBSOZDI
J
cell-sever
t

TJMOB
DIJSVSHJD[OB
TUZNVMBDKB
CØMPXB
t

SZ[ZLP
QŢLOJŢDJF
UŢUOJBLB
OJFEPLSXJFOJF
OFSFL
OBS[ŕEØX
US[FX-
OZDI
J
SE[FOJB
LSŢHPXFHP
X
[BMFƒOPžDJ
PE
D[BTV
VUS[ZNZXBOJB
45
[BLMFNPXBOJB
BPSUZ
J
[BKŢDJB
JOOZDI
UŢUOJD
t

[OJFD[VMFOJF
[’PƒPOF
MVC
5*7"
KFƒFMJ
UP
NPƒMJXF
[OJFD[VMFOJF
[F-
XOŕUS[PQPOPXF
X
DFMV
MFD[FOJB
CØMV
QPPQFSBDZKOFHP
t

TJMOF
CØMF
X
PLSFTJF
QPPQFSBDZKOZN
7"4
o 
[OJFD[VMFOJF
[F-
XOŕUS[PQPOPXF
MVC
1$"
[OJFD[VMFOJF
LPOUSPMPXBOF
QS[F[
QBDKFOUB

o
patient controlled analgesia 
45.3.5 Postępowanie anestezjologiczne
Przygotowanie przedoperacyjne
Do głównych czynników ryzyka związanych z prze-
prowadzeniem operacji i znieczulenia należą zabu-
 1360 III Anestezjologia specjalistyczna
rzenia czynności serca, układu oddechowego i ne-
rek.
Kardiologiczne czynniki ryzyka powinny zostać
zmniejszone przez optymalne postępowanie far-
makologiczne w okresie przedoperacyjnym. Jeżeli
występuje zaawansowana choroba wieńcowa, np.
stenoza lewej tętnicy wieńcowej, wskazane jest prze-
prowadzenie wcześniej operacji przęsłowania wień-
cowego (by-pass wieńcowy).
Choroby układu oddechowego powinny być rów-
nież leczone w okresie przedoperacyjnym, dotyczy
to zwłaszcza zapalenia płuc i niedodmy, które są
typowymi powikłaniami po resekcji tętniaka aorty
brzusznej.
Powikłania nerkowe są także typowe dla operacji
tętniaków aorty brzusznej. Powstają one prawdo-
podobnie przede wszystkim na skutek stosowania
zacisków na aortę. Poprzez dobre nawodnienie pa-
cjenta przed operacją ryzyko powstania ostrej nie-
wydolności nerek zostaje zmniejszone.
W razie ostrego pęknięcia tętniaka aorty brzusz-
nej odsetek powikłań jest istotnie wyższy, tym bar-
dziej, że niemożliwe jest przeprowadzenie wystar-
czająco skutecznego przygotowania przedoperacyj-
nego.
Premedykacja
Jeżeli zabieg jest wykonywany planowo, można
w rutynowy sposób zastosować premedykację, bio-
rąc pod uwagę wiek i choroby współistniejące u pa-
cjenta. W przypadku ostrego pęknięcia tętniaka
zwykle premedykacja nie jest stosowana.
45
Wybór rodzaju znieczulenia
Zasadniczo do operacji tętniaka aorty brzusznej sto-
suje się techniki znieczulenia złożonego z opioidami
albo anestetykami wziewnymi lub łączne stosowa-
nie obu tych rodzajów leków. Wybór powinien być
indywidualny dla każdego pacjenta, tzn. uwarun-
kowany przede wszystkim występowaniem chorób
poprzedzających.
U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i do-
brą czynnością mięśnia sercowego kontrolowane
stłumienie czynności układu krążenia za pomocą ane-
stetyków wziewnych może być korzystne. Natomiast
u pacjentów z ograniczoną czynnością serca lub jego
niewydolnością i/lub poważnymi zaburzeniami ryt-
mu wskazane jest znieczulenie złożone z opioidami
lub TIVA, np. z remifentanylem, ponieważ większe
stężenia anestetyku wziewnego mogą znacznie upo-
śledzać czynność mięśnia sercowego i ciśnienie perfu-
zyjne. Często jednak w trakcie znieczulenia złożonego
muszą zostać zastosowane leki krążeniowe, w celu
usunięcia niepożądanych reakcji odruchowych, takich
jak wzrost ciśnienia tętniczego i/lub tachykardia.
Odradza się łączenia znieczulenia ogólnego ze
znieczuleniem zewnątrzoponowym, gdyż upośle-
dza to znacznie hemostazę wewnątrznaczyniową,
zwłaszcza podczas szybkiej utraty dużej ilości krwi.
Oprócz tego dochodzi do upośledzenia mechani-
zmów adaptacyjnych układu krążenia na skutek
blokady układu współczulnego, a przy większym
rozprzestrzenieniu się znieczulenia także do wyłą-
czenia nn. accelerantes oraz sekrecji amin katecho-
lowych przez rdzeń nadnerczy.
Nadzór śródoperacyjny
W okresie okołooperacyjnym niezbędne jest za-
stosowanie nadzoru metodami inwazyjnymi, gdyż
należy się liczyć z okresowo znaczną niestabilnością
układu krążenia.
Techniki monitorowania śródoperacyjnego:
t

NPOJUPSPXBOJF
&,(
PEQSPXBE[FOJF
**
J
7
t
Q
VMTPLTZNFUSJB
t

LBQOPNFUSJB
t

DJŕH’Z
CF[QPžSFEOJ
QPNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
t

DJŕH’Z
QPNJBS
PžSPELPXFHP
DJžOJFOJB
ƒZMOFHP
t

LPOUSPMB
EJVSF[Z
t

QPNJBS
UFNQFSBUVSZ
TPOEŕ
t

CBEBOJF
HB[PNFUSZD[OF
LSXJ
UŢUOJD[FK
J
SØXOPXBHJ
LXBTPXP[B-
TBEPXFK
t

FXFOUVBMOJF
DFXOJL
4XBOB(BO[B
V
QBDKFOUØX
[
DJŢƒLJNJ
[BCVS[F-
OJBNJ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
Zaciśnięcie aorty
W celu przeprowadzenia działań operacyjnych
niezbędne jest czasowe zaciśnięcie aorty brzusznej,
zazwyczaj poniżej odejścia tętnic nerkowych, co
nie upośledza ukrwienia nerek. Czasami jednak za-
ciśnięcie aorty wykonuje się powyżej tętnic nerko-
wych, co przejściowo przerywa ukrwienie nerek.

Jak już stwierdzono w rozdz. 45.2.8, zamknięcie
aorty wywołuje wzrost ciśnienia tętniczego w od-
cinku proksymalnym od miejsca założenia zacisków
ze wzrostem obciążenia następczego lewej komory
oraz spadek ukrwienia w rejonach ciała położonych
dystalnie od miejsca zacisku, które są zaopatrywane
jedynie przez krążenie oboczne.
Zacisk poniżej nerek wywołuje wzrost obwodo-
wego oporu naczyń i spadek objętości wyrzutowej
oraz pojemności minutowej serca, a także wzrost
końcoworozkurczowego ciśnienia w lewej komo-
rze. Ciśnienie tętnicze wzrasta, jednak zwykle nie
w takim stopniu, jak podczas zaklemowania aor-
ty piersiowej. Powrót żylny obniża się z powodu
zmniejszonego wypełnienia łożyska naczyniowego
w obszarze poniżej zacisku. Stężenie reniny i an-
giotensyny w surowicy jest podwyższone w okresie
śródoperacyjnym i pooperacyjnym, co przyczynia
się do niestabilności układu krążenia.
U pacjentów z upośledzoną czynnością serca lub
z chorobą niedokrwienną serca zastosowanie zaci-
sków na aorcie może doprowadzić do rozwinięcia
się niewydolności serca lub nawet ostrej dekompen-
sacji.
Zwolnienie zacisków z aorty
Bezpośrednio po zwolnieniu zacisków z aorty po-
jawiają się zazwyczaj reakcje przeciwne niż pod-
czas klemowania: obniżenie obciążenia następcze-
go lewej komory, ciśnienia tętniczego oraz naczy-
niowego oporu obwodowego; wzrost pojemności
minutowej serca przy wystarczającym powrocie
żylnym (w przeciwnym wypadku – spadek). W re-
jonach ciała położonych poniżej miejsca zaciska-
nia aorty występuje czynne przekrwienie z po-
wodu porażenia naczyń; powrót żylny spada na
skutek zastoju żylnego, jeśli objętość wewnątrzna-
czyniowa nie zostanie uzupełniona w wystarcza-
jącym stopniu, dlatego można się także liczyć ze
spadkiem pojemności minutowej serca i ciśnienia
tętniczego krwi.
II Spadkowi pojemności minutowej serca i ciśnie-
nia tętniczego krwi po zwolnieniu zacisków z aorty
można przeciwdziałać podając dożylnie odpowied-
nią ilość płynów oraz odstawiając w odpowiednim
czasie wlew leku rozszerzającego naczynia krwiono-
śne. II
45 Chirurgia naczyniowa 1361
Wytyczne prowadzenia znieczulenia
t
Założyć kilka dostępów dożylnych o dużym
przekroju do szybkich przetoczeń, a oprócz
tego kaniulę do tętnicy w celu ciągłego po-
miaru ciśnienia oraz cewnik do żyły central-
nej.
t
Podczas intubacji dotchawiczej niezbędne jest
zastosowanie wystarczająco głębokiego znie-
czulenia i zwiotczenia mięśni, ponieważ kaszel,
parcie i wzrost ciśnienia tętniczego zwiększają
ryzyko pęknięcia tętniaka.
t
Można zastosować technikę znieczulenia zło-
żonego, często łącznie z podażą anestetyków
wziewnych (w celu lepszej kontroli ciśnienia
tętniczego).
t
Podczas zakładania zacisków na aortę zwykle
wzrasta ciśnienie tętnicze. Wzrost ciśnienia tęt-
niczego może prowadzić u pacjentów z chorobą
niedokrwienną serca do niedokrwienia mięśnia
sercowego. Postępowaniem leczniczym jest za-
stosowanie wazodylatatorów, takich jak: nitro-
gliceryna i nitroprusydek sodu lub anestetyku
wziewnego.
t
Jeżeli aorta zostanie zaklemowana poni-
żej tętnic nerkowych, powstaje przejściowe
upośledzenie funkcji nerek z oligurią, której
zwykle można uniknąć poprzez podanie pły-
nów i mannitolu przed założeniem zacisków.
Zastosowanie tych środków nie wpływa jednak
na częstość występowania pooperacyjnej nie-
wydolności nerek.
t
Podczas zdejmowania zacisków ciśnienie tętnicze
może się obniżyć. Przed zwolnieniem zacisków
zaleca się odpowiednie wypełnienie łożyska
naczyniowego.
t
Po zwolnieniu zacisków aorty powinno się zba-
dać stan równowagi kwasowo-zasadowej krwi,
ponieważ często po zdjęciu zacisków występuje 45
kwasica metaboliczna.
t
W przypadku założenia protezy Y, ciśnienie
krwi najczęściej nie obniża się tak mocno, przy-
puszczalnie z tego powodu, że zaciski zwalniane
są stopniowo: jeśli założone było zespolenie
górne i zespolenie dystalne do tętnicy biodrowej
lub tętnicy udowej, najpierw reperfunduje się
kończynę po stronie zespolenia i zakłada zacisk
na drugie, jeszcze niedołączone zespolenie. Na
koniec, po podłączeniu drugiego zespolenia,
uwalnia się zacisk i dopiero teraz perfunduje się
drugą kończynę.
 1362 III Anestezjologia specjalistyczna
Postępowanie w przypadku
ostrego pęknięcia tętniaka
0TUSF
QŢLOJŢDJF
UŢUOJBLB
BPSUZ
KFTU
TUBOFN
OBH’ZN
LUØSZ
NVTJ
CZŗ
OB-
UZDINJBTU
MFD[POZ
DIJSVSHJD[OJF
ಶ/BUZDINJBTU
[B’PƒZŗ
kilka dostępów dożylnych o dużym
przekroju
J
V[VQF’OJBŗ
TUSBUZ
Q’ZOPXF
KFžMJ
UP
NPƒMJXF
[B’PƒZŗ

LBOJVMŢ
EP
tętnicy promieniowej
J
QPE’ŕD[Zŗ
DJŕH’Z
QPNJBS

DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
[B’PƒZŗ
cewnik do żyły centralnej
ಶ/B
QPD[ŕULV
OJF
OBMFƒZ
EPQVT[D[Bŗ
EP
X[SPTUV
ciśnienia skur-
czowego
QPXZƒFK

NN
)H
BCZ
OJF
EPQSPXBE[Bŗ
EP
XJŢLT[FHP

LSXBXJFOJB
J
QŢLBOJB
UŢUOJBLB
ಶ1PMF
PQFSBDZKOF
[EF[ZOGFLPXBŗ
J
PC’PƒZŗ
QS[FE
XQSPXBE[FOJFN
EP

[OJFD[VMFOJB
ಶ1PED[BT
XQSPXBE[BOJB
EP
[OJFD[VMFOJB
unikać pojawienia się
kaszlu
parcia J
wzrostu ciśnienia tętniczego krwi
"OF-
TUFUZLJ
EBXLPXBŗ
bardzo ostrożnie
1S[ZHPUPXBŗ
TJŢ
OB
moż-
liwość aspiracji
XJŢLT[Pžŗ
QBDKFOUØX
OJF
KFTU
OB
D[D[P
+FƒFMJ
UP

LPOJFD[OF
JOUVCPXBŗ
QBDKFOUØX
X
TUBOJF
QS[ZUPNOPžDJ
ಶPo wprowadzeniu do znieczulenia
QPXJOOP
TJŢ
OBUZDI-
NJBTU
PUXPS[Zŗ
CS[VDI
J
X
QJFSXT[FK
LPMFKOPžDJ
VDJTOŕŗ
QBMDBNJ

BPSUŢ
"PSUB
QP
PUXBSDJV
LMBULJ
QJFSTJPXFK
X
7**
QS[FTUS[FOJ

NJŢE[ZƒFCSPXFK
NPƒF
[PTUBŗ
SØXOJFƒ
VDJžOJŢUB
QPD[ŕULPXP

NJŢE[Z
LDJVLJFN
J
QBMDFN
XTLB[VKŕDZN
QSPLTZNBMOJF
PE
NJFKTDB

QŢLOJŢDJB
ಶ+FžMJ
žSØEPQFSBDZKOJF
EPKE[JF
EP
zatrzymania krążenia
OJF[CŢE-
OF
KFTU
[BTUPTPXBOJF
bezpośredniego masażu serca
Powikłania pooperacyjne. Najważniejszymi wcze-
snymi powikłaniami pooperacyjnymi oraz zaburze-
niami czynności są:
t
nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca, niedo-
krwienie mięśnia sercowego,
t
niewydolność oddechowa,
t
ostra niewydolność nerek,
t
niedrożność jelit, niedokrwienie przez tętnicę
45 krezkową dolną, zawał jelita, wzmożona perystal-
tyka.
45.4 Operacje naczyń
obwodowych
Najważniejsze zabiegi operacyjne naczyń obwodo-
wych to:
t
pomostowanie żylne udowo-podkolanowe:
w ten sposób omija się niedrożny odcinek naczy-
nia;
t
pomostowanie udowo-udowe i pachowo-pa-
chowe: w ten sposób krew z innego naczynia
kierowana jest do niedokrwionego obszaru
ciała;
t
plastyka tętnicy głębokiej uda (profundoplasty-
ka): powoduje powiększenie średnicy uszkodzo-
nego naczynia.
45.4.1 Pacjenci
U pacjentów tych występują zazwyczaj takie same
choroby towarzyszące, jak w przypadku pacjentów
ze schorzeniami aorty. Do najważniejszych należą
przede wszystkim:
t
choroba niedokrwienna serca,
t
nadciśnienie tętnicze,
t
cukrzyca,
t
choroby płuc,
t
inne zarostowe choroby naczyń.
45.4.2 Znieczulenie ogólne
czy znieczulenie regionalne?
Zasadniczo operacje naczyń obwodowych moż-
na przeprowadzać w znieczuleniu ogólnym al-
bo w znieczuleniu regionalnym (znieczuleniu
podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym;
rozległość blokady do Th10). Zaletą znieczulenia
regionalnego jest blokada układu współczulne-
go z lepszym ukrwieniem operowanej kończyny.
Wszystkie dotychczasowe badania przeprowa-
dzane w celu uzyskania odpowiedzi na pytanie,
który rodzaj znieczulenia (ogólne czy regionalne)
należy zastosować, nie wykazały istotnej różni-
cy w występowaniu powikłań kardiologicznych,
a także w odsetku innych powikłań. W bada-
niach przeprowadzonych przez Christopherso-
na i wsp. (1993) wykazano jednak w grupie 100
operowanych planowo pacjentów w znieczule-
niu zewnątrzoponowym, z kontynuacją analgezji
pooperacyjnej tą metodą, że odsetek reoperacji
(ponowne przęsłowanie lub trombektomia) wy-
nosił 4%. W grupie pacjentów znieczulanych
ogólnie z włączeniem terapii PCA – 22%. Z tego
względu wydaje się, że znieczulenie regionalne
jest korzystniejsze. Problemy dotyczące lecze-
nia antykoagulantami i znieczulenia regionalne-
go przedstawiono w rozdz. 23. Zachorowalność
i śmiertelność w operacjach naczyń obwodowych
– zob. tab. 45.5.

Tabela 45.5 Zachorowalność i śmiertelność w operacjach na-
czyń obwodowych (według Christophersona i wsp., 1993)
t
ĽNJFSUFMOPžŗ
X
PLSFTJF
QJFSXT[FHP
UZHPEOJB
PL

t
;BXB’
TFSDB
OJFCŢEŕDZ
QS[ZD[ZOŕ
žNJFSDJ
PL

t
/JFTUBCJMOB
EVT[OJDB
CPMFTOB
PL

t
3FPQFSBDKB
XT[D[FQJBOJB
CZQBTTV
MVC
USPNCFLUPNJB
PL

t
/JFXZEPMOPžŗ
PEEFDIPXB
PL

t
*OGFLDKF
NBKŕDF
[OBD[FOJF
LMJOJD[OF
PL

t
/JFXZEPMOPžŗ
OFSFL
PL

45.5 Operacje zwężeń tętnic szyjnych
Niewydolność naczyń mózgowych, z częstością
występowania 14,3%, jest trzecią z kolei przyczyną
zgonów w Niemczech, po chorobach nowotworo-
wych i chorobie niedokrwiennej serca. Występuje
z taką samą częstością u mężczyzn i kobiet, zwłasz-
cza w wieku 70–80 lat. U ok. 80% pacjentów przy-
czyną niewydolności naczyń mózgowych jest miaż-
dżycowe zwężenie naczyń szyjno-czaszkowych albo
zamknięcie naczynia spowodowane zakrzepem.
W etiologii arteriosklerozy, obok miażdżycy uwa-
runkowanej wiekiem, odgrywają ważną rolę nastę-
pujące czynniki ryzyka:
t
wiek > 70 lat,
t
nadciśnienie tętnicze,
t
palenie papierosów,
t
hiperlipidemie,
t
cukrzyca,
t
hiperurykemia,
t
nadwaga,
t
doustne środki antykoncepcyjne (u młodych
kobiet).
45.5.1 Patogeneza
W patogenezie niewydolności naczyń mózgowych
ma znaczenie dysproporcja pomiędzy zapotrzebo-
waniem metabolicznym mózgu na tlen i substraty
a ich podażą, uwarunkowaną przez niewystarcza-
jące ukrwienie lub całkowite przerwanie dopływu
krwi. Zmniejszenie ukrwienia wywołane niewy-
dolnością naczyń szyjno-czaszkowych występuje
jednak dopiero wtedy, gdy ich światło zmniejszy się
o prawie 90%. Zaopatrzenie mózgu w tlen i substra-
ty zostaje utrzymywane również przez długi okres
latencji, z powodu występowania określonych me-
chanizmów kompensacyjnych, takich jak rozszerze-
45 Chirurgia naczyniowa 1363
nie powyżej stenozy, zwiększone ukrwienie przez
krążenie oboczne, większe wykorzystywanie tlenu
z krwi itd.
Zaburzenia przepływu krwi przez zmienione już
naczynia mózgowe zazwyczaj wywołane zostają
przez określone czynniki, np.:
t
spadek ciśnienia tętniczego ( w spoczynku, pod-
czas wysiłku, po wysiłku),
t
nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego,
t
zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu
serca, objawową niewydolność serca,
t
mikrozatorowość wywołaną zakrzepami płytko-
wymi,
t
większe zatory wywołane wadami zastawek serca,
t
uciśnięcie lub zagięcie tętnic szyjnych,
t
dużą niedokrwistość, poliglobulię, trombocytemię.
Zaburzenia ukrwienia prowadzą zwykle do na-
głych zaburzeń neurologicznych, które wycofują się
całkowicie w ciągu 24 godz. – przemijające ataki
niedokrwienne (TIA – transient ischemic attack)
lub w ciągu około tygodnia – odwracalny niedo-
krwienny deficyt neurologiczny (RIND – reversi-
ble ischemic neurological deficyt), albo pozostają na
trwałe – udar.
W celu leczenia przemijających zaburzeń ukrwie-
nia stosowane są często metody chirurgiczne. Z po-
wodu wzrastającej długości życia, pacjenci z choro-
bami naczyń mózgowych często poddawani są in-
nym zabiegom chirurgicznym. W tych przypadkach
należy zwracać uwagę na pojawienie się pewnych
patofizjologicznych osobliwości i specyficznych
czynników ryzyka podczas operacji i znieczulenia
oraz w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.
45.5.2 Objawy kliniczne
Zwężenia naczyń szyjno-czaszkowych rozwijają się
często latami i tak długo pozostają bezobjawowe, 45
jak długo utrzymane jest ukrwienie obszaru zaopa-
trywanego przez dane naczynie. Anestezjolog nie
jest w stanie w tym okresie wyodrębnić pacjentów
obarczonych tym ryzykiem, zanim nie wystąpią kli-
niczne objawy niewydolności naczyń mózgowych.
Istnienie objawów arteriosklerozy dotyczących in-
nych narządów, takich jak choroba niedokrwienna
serca, tętniak aorty, choroby zarostowe tętnic, miaż-
dżyca nerek, powinno jednak wywołać podejrzenie.
Należy poza tym pamiętać, że te choroby występują
również często niezależnie od siebie.
Niewydolność naczyń mózgowych objawia się kli-
nicznie jako ostre przerywane zaburzenia ukrwienia
 1364 III Anestezjologia specjalistyczna

(przemijające ataki niedokrwienne), z trwającymi

krótko odwracalnymi ubytkami neurologicznymi,
lub jako typowe udary (apopleksja) z powoli cofają-
cymi się lub nieodwracalnymi zaburzeniami funkcji
mózgu. W zależności od sposobu przebiegu można
wyróżnić następujące napady niedokrwienne:
t
przemijające ataki niedokrwienne (TIA),
t
odwracalny niedokrwienny deficyt neurologicz-
ny (RIND),
t
lekki udar,
t
udar mózgu dokonany.
Dla anestezjologa ważne są przede wszystkim prze-
mijające ataki niedokrwienne, ze względu na istnie-
nie możliwości ich chirurgicznego leczenia.

Przemijające ataki niedokrwienne (TIA)

Charakterystyczne jest nagłe występowanie zabu-
rzeń mózgowych albo ubytków neurologicznych,
które trwają od kilku minut do wielu godzin i zwy-
kle cofają się całkowicie w ciągu maksymalnie 24
godz. Odwracalny niedokrwienny deficyt neurolo-
giczny jest przedłużonym przemijającym atakiem
niedokrwiennym, w przypadku którego zaburzenia
neurologiczne utrzymują się ok. tygodnia.
TIA zazwyczaj występują mniej niż jeden, dwa razy
w tygodniu. U niektórych chorych zdarzają się jed-
nakże wielokrotnie w ciągu dnia. Między napadami
nie stwierdza się żadnych patologicznych objawów
neurologicznych. Zasadniczo ataki niedokrwienne
uchodzą za typowe zwiastuny zawału mózgu!
Powodem tych napadów jest przemijające upośle-
dzenie przepływu w krążeniu tętnic szyjnych, krę-
gowo-podstawnym lub krążeniu siatkówki. Zmiany
miażdżycowe naczyń odgrywają tutaj główną rolę:
u więcej niż 75% wszystkich pacjentów z napadami
niedokrwiennymi występuje jedno lub więcej zwę-
45 żeń lub niedrożności naczyń, które przez szyję albo
klatkę piersiową dostępne są zabiegom chirurgicz-
nym. U większości pacjentów zatory z tych obsza-
rów naczyniowych są przyczyną wywołującą TIA.
Stenoza tętnicy szyjnej
U 45–60% wszystkich pacjentów z przemijającymi
atakami niedokrwiennymi istnieje wyraźne zwęże-
nie tętnicy szyjnej, zazwyczaj w obrębie rozdwojenia
(ryc. 45.4) lub syfonu. Ataki zależne od tego obszaru
naczyniowego klinicznie objawiają się w następują-
cy sposób:
Ryc. 45.4 5ZQPXB
MPLBMJ[BDKB
[NJBO
NJBƒEƒZDPXZDI
QS[Z
SP[EXPKFOJV
UŢU-
OJDZ
T[ZKOFK
XTQØMOFK
t
jednooczna ślepota (amaurosis fugax) wywoła-
na niedokrwieniem siatkówki spowodowanym
zatorem tętnicy ocznej,
t
zaburzenia mowy, afazja
t
głuchota albo uczucie osłabienia w obrębie koń-
czyn górnych, palców lub kończyn dolnych.
Zaburzenia świadomości zdarzają się natomiast
rzadko.
Podział. Cztery kliniczne stopnie stenozy tętnicy
szyjnej zestawiono w tabeli 45.6.
Ryzyko udaru w przypadku stenozy tętnicy szyj-
nej. Ryzyko udaru u pacjentów z bezobjawowym
ponad 75% zwężeniem tętnicy szyjnej wynosi 5%
Tabela 45.6 Kliniczne stopnie stenozy tętnicy szyjnej
Stopień Objawy
* TUFOP[B
CF[
PCKBXØX
** PEXSBDBMOF
OJFEPLSXJFOJF
NØ[HV


NJFTJŢDZ
**B KFEOPPD[OB
žMFQPUB
amaurosis fugax
**C 5*"
PCKBXZ
EP

HPE[
*** PTUSZ
VEBS
NØ[HV
MVC
QSPHSFTKB
VEBSV
***B QSPHSFTKB
5*"
***C PTUSZ
J
QPXJŢLT[BKŕDZ
TJŢ
VEBS
NØ[HV
*7 QS[FXMFL’Z
VEBS
NØ[HV
[
USXB’ZNJ
EFGJDZUBNJ
OFVSPMPHJD[OZNJ

w ciągu roku, w przypadku mniejszego zwężenia niż
75% – 1–2% w ciągu roku. Pacjenci z wrzodziejący-
mi blaszkami miażdżycowymi wykazują relatywnie
większe ryzyko. W przypadku pacjentów z II stop-
niem ryzyko wystąpienia udaru w ciągu następnego
roku przy prowadzeniu maksymalnego leczenia za-
chowawczego wynosi ok. 15%.
Środki diagnostyczne
Do najważniejszych środków diagnostycznych
w przypadku TIA należą: wywiad, przebieg obja-
wów neurologicznych, ocena neurologiczna, ocena
internistyczna (szczególnie układu krążenia), wynik
badania palpacyjnego i osłuchiwania w obrębie tęt-
nic na szyi, badanie ultrasonograficzne naczyń, to-
mografia komputerowa, angiografia mózgowa (jeśli
planowana jest operacja zwężenia tętnicy szyjnej).
45.5.3 Trombendarterektomia
tętnicy szyjnej
Wycięcie skrzepliny i błony wewnętrznej tętnicy
szyjnej w okolicy rozdwojenia przeprowadzane jest
najczęściej w trakcie zabiegu operacyjnego wyko-
nywanego z powodu przemijających ataków niedo-
krwiennych, zazwyczaj połączonego z plastyką roz-
szerzania tętnicy.
Operacje stenozy tętnicy szyjnej:
t
P
QFSBDKB
VXJEPD[OJFOJF
SP[EXPKFOJB
UŢUOJDZ
T[ZKOFK
[BLMFNPXBOJF

UŢUOJDZ
QPXZƒFK
J
QPOJƒFK
[XŢƒFOJB
OBTUŢQOJF
XZLPOBOJF
BSUFSJFL-
UPNJJ
J
FXFOUVBMOJF
QMBTUZLB
SP[T[FS[BKŕDB
OBD[ZOJF
t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
OB
QMFDBDI
TLSŢDFOJF
H’PXZ
P
o¡
X
TUSPOŢ

QS[FDJXOŕ +FƒFMJ
LSŕƒFOJF
PCPD[OF
KFTU
OJFXZTUBSD[KŕDF
BMCP
QS[FQ’ZX
LSXJ
QS[F[

t

D[BT
USXBOJB
[BCJFHV
o
HPE[ OJF
KFTU
VQPžMFE[POZ
OB
TLVUFL
E[JB’BŴ
DIJSVSHJD[OZDI
MVC
BOFTUF[KPMP-
t

VUSBUB
LSXJ
NJOJNBMOB HJD[OZDI
OBMFƒZ
MJD[Zŗ
TJŢ
[
XZTUŕQJFOJFN
OJFEPLSXJFOOFHP
VT[LPE[F-
t

TJMOB
DIJSVSHJD[OB
TUZNVMBDKB
CØMPXB OJB
NØ[HV
t

[OJFD[VMFOJF
[
JOUVCBDKŕ
J
XFOUZMBDKŕ
LPOUSPMPXBOŕ
CMPLBEB
TQMPUV

T[ZKOFHP
[
TFEBDKŕ
[B’PƒFOJF
LBOJVMJ
EP
UŢUOJDZ
Wskazania. Zwężenie tętnicy szyjnej wysokiego
stopnia (> 75%) z występowaniem TIA lub nie, jest
właściwie wskazaniem do wykonania operacji. Zwę-
żenia mniejszego stopnia (30–69%) nie są wska-
zaniem. Według Poecka (1996) stopień zwężenia
światła nie powinien być jednak jedynym wskaza-
niem do wykonania operacji, należy brać pod uwagę
również inne kryteria: wpływ miejsca uszkodzenia
45 Chirurgia naczyniowa 1365
naczynia na objawy, stopień uszkodzenia stwier-
dzony w badaniu TK, właściwości stenozy (gładka,
nierównomierna, wrzodziejąca), progresję zwężenia
stwierdzaną w badaniach kontrolnych, następnie
wiek, stan ogólny naczyń krwionośnych i osobo-
wość pacjenta.
Chirurgiczne leczenie objawowego zwężenia tęt-
nicy jest bardziej skuteczne niż terapia farmako-
logiczna, ale doświadczenie operatorów odgrywa
ważną rolę dla wyników leczenia.
Zabieg operacyjny. Operację przeprowadza się
u pacjenta w ułożeniu na plecach, z głową skręco-
ną o 30–45° w stronę przeciwną. Po uwidocznieniu
rozdwojenia tętnicy szyjnej zakłada się zaciski na-
czyniowe powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia,
następnie otwiera się tętnicę i wykonuje endarte-
rektomię i ewentualnie plastykę z wszyciem łaty
naczyniowej. Często w czasie zaklemowania tętni-
cy szyjnej zakładany jest czasowy heparynizowany
shunt, w celu pomostowania zamkniętego naczynia
i utrzymania przepływu krwi w naczyniach mó-
zgowych dystalnie od założonych zacisków. Należy
przy tym pamiętać o tym, że:
Podczas stosowania czasowego shuntu, w więk-
szości przypadków tętnica szyjna zaciskana jest cał-
kowicie, tak że w tym czasie zaopatrzenie w tlen pół-
kuli mózgu po stronie operowanej zależy całkowicie
od wydolności krążenia obocznego. Oprócz tego
istnieje niebezpieczeństwo zatorowości mózgowej.
Większa część przepływu krwi przez krążenie
oboczne do tętnicy środkowej mózgu odbywa się po-
przez jedną lub obie tętnice kręgowe (przez koło tętni-
cze Willisa) albo przez tętnicę szyjną wewnętrzną stro-
ny przeciwnej. W praktyce należy pamiętać o tym, że:
45
Obecnie umieralność śródoperacyjna w trakcie le-
czenia chirurgicznego zwężeń tętnic szyjnych wyno-
si ok. 1,6%; trwałe ubytki neurologiczne występują
u ok. 1,5% wszystkich pacjentów.
45.5.4 Postępowanie anestezjologiczne
Wszystkie metody postępowania anestezjologa mu-
szą być skierowane na utrzymanie wystarczające-
 1366 III Anestezjologia specjalistyczna
go ukrwienia i zaopatrzenia mózgu w tlen podczas
przebiegu znieczulenia i operacji.
Czynniki ryzyka
Średni wiek pacjentów poddawanych operacjom
z powodu zwężeń tętnic szyjnych wynosi 65–70 lat.
U większości tych pacjentów istnieją liczne czynniki
ryzyka i choroby towarzyszące, które powinny zo-
stać wyjaśnione przed operacją za pomocą staran-
nego badania i diagnostyki internistycznej. Często
występuje uogólniona miażdżyca. Najważniejszymi
internistycznymi czynnikami ryzyka są:
t
choroba wieńcowa, u ok. 40%;
t
miażdżyca zarostowa tętnic (peripheral artery
occlusive disease – PAOD);
t
nadciśnienie, u ok. 50–70%;
t
przewlekłe obturacyjne choroby płuc, u 25–50%,
t
zaawansowany wiek,
t
znaczna nadwaga.
Cukrzyca, dławica piersiowa lub przebyty w ciągu
ostatnich 6 miesięcy zawał serca nie zwiększają ry-
zyka operacji.
1BDKFODJ
[
OJFTUBCJMOŕ
EVT[OJDŕ
CPMFTOŕ
[EFLPNQFOTPXBOŕ
OJFXZEPM-
OPžDJŕ
TFSDB
[
EVƒFHP
TUPQOJB
TUFOP[ŕ
BPSUZ
XZLB[VKŕ
XZTPLJF
SZ[ZLP

PQFSBDKJ
J
X’BžDJXJF
OJF
LXBMJGJLVKŕ
TJŢ
EP
QMBOPXFHP
DIJSVSHJD[OFHP

MFD[FOJB
[XŢƒFOJB
UŢUOJDZ
T[ZKOFK
Duże znaczenie mają także neurologiczne czynniki
ryzyka:
t
ryzyko TIA – większe niż jednoocznej ślepoty
(amaurosis fugax),
t
przemijające ataki niedokrwienne występujące
kilkakrotnie w ciągu dnia,
t
ubytki wywołane przez wielokrotne udary mózgu.
45 Ważne są również zdefiniowane angiograficznie
następujące czynniki ryzyka:
t
zamknięcie przeciwległej tętnicy szyjnej we-
wnętrznej,
t
stenoza tętnicy szyjnej wewnętrznej w obszarze
syfonu,
t
rozdwojenie tętnicy szyjnej na wysokości C2
u pacjentów z krótką grubą szyją,
t
miękki zakrzep w obszarze owrzodzenia.
/FVSPMPHJD[OF
PCKBXZ
VCZULPXF
QPXTUBKŕ
QS[FEF
XT[ZTULJN
OB
TLVUFL

[BUPSPXPžDJ
žSØEPQFSBDZKOFK
$[ŢTUPžŗ
XZOPTJ
PL
 
Ryzyko znieczulenia
Dotychczas nie stwierdzono, w jaki sposób znieczu-
lenie wpływa na chorobowość i śmiertelność pod-
czas operacji zwężeń tętnic szyjnych. Najczęstszymi
przyczynami powikłań są działania chirurgiczne
i internistyczne czynniki ryzyka.
Tym niemniej istnieje prawdopodobieństwo, że
z powodu nieprawidłowego prowadzenia znieczu-
lenia mogą wystąpić niedokrwienne uszkodzenia
mózgu.
Ciśnienie perfuzji mózgu
U pacjentów z niewydolnością naczyń mózgowych
ukrwienie mózgu zależy w dużej mierze od wystar-
czającego ciśnienia perfuzji mózgowej, ponieważ
autoregulacja ukrwienia mózgowego jest upośle-
dzona. Z tego powodu, że zazwyczaj ciśnienie we-
wnątrzczaszkowe jest prawidłowe, ukrwienie mó-
zgu i przepływ w naczyniach krążenia obocznego
określa średnie ciśnienie w aorcie. W praktyce nale-
ży pamiętać o tym, że:
II Podczas operacji zwężeń tętnic szyjnych średnie
ciśnienie tętnicze powinno się znajdować w grani-
cach wartości wyjściowych, a w okresie zaciskania
tętnicy szyjnej nawet o 15–20% powyżej. II
Duży wzrost ciśnienia tętniczego i tachykardia,
zwłaszcza u pacjentów z chorobą wieńcową wyma-
gają niezwłocznego leczenia:
t
pogłębienie znieczulenia, jeśli jest zbyt płytkie,
t
esmolol 50–100 mg i.v. w przypadku tachykardii
i nadciśnienia,
t
nitrogliceryna przy nadciśnieniu.
Należy koniecznie unikać spadków ciśnienia tętni-
czego, zwłaszcza u chorych z nadciśnieniem, gdyż
dolna granica autoregulacji jest u nich przesunięta
w prawo (znaczenie – zob. rozdz. 39). U osób z nad-
ciśnieniem tętniczym występuje więc szczególnie
duże ryzyko niedokrwienia mózgu przy hipotonii.
paCO2
Wbrew wcześniejszym poglądom ani hiperkapnia,
ani hipokapnia nie mają żadnego rokowniczo ko-
rzystnego wpływu na przepływ krwi przez niedo-
krwione obszary mózgu. Dlatego w praktyce należy:

II Podczas operacji zwężeń tętnic szyjnych należy
utrzymywać paCO2 w zakresie normy. II
Z tego powodu niezbędne są regularne śródopera-
cyjne kontrole gazometrii krwi tętniczej i ciągły po-
miar końcowowydechowego stężenia CO2.
Wybór rodzaju znieczulenia
Wybór postępowania anestezjologicznego do ope-
racji stenozy tętnic szyjnych nie jest jednoznacznie
oceniany. Znieczulenie wziewne jest stosowane, tak
samo jak technika znieczulenia złożonego z opio-
idami lub TIVA. Niektórzy chirurdzy operują pa-
cjentów w znieczuleniu regionalnym, aby móc śród-
operacyjnie nadzorować funkcje neurologiczne.
EBM
Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzany
przez Cochrane Collaboration na temat wyboru rodzaju
znieczulenia do wykonania endarterektomii w obrębie
tętnicy szyjnej (Rerkasem 2004)
/JF
NB
XZTUBSD[BKŕDZDI
EPXPEØX
OB
XZS؃OJFOJF
KFEOFK
TQFDKBMOFK

NFUPEZ
QPTUŢQPXBOJB
o
X
UZN
QS[ZQBELV
[OJFD[VMFOJB
SFHJPOBMOFHP

X
QPSØXOBOJV
[F
[OJFD[VMFOJFN
PHØMOZN
+FEZOJF
OJFSBOEPNJ[PXBOF

CBEBOJB
XTLB[VKŕ
OB
[BMFUZ
[OJFD[VMFOJB
SFHJPOBMOFHP
Tŕ
POF
KFEOBL

PCBSD[POF
[OBD[OZNJ
C’ŢEBNJ
NFUPEZD[OZNJ
W przypadku stosowania anestetyków lotnych nale-
ży pamiętać, że te substancje mogą przerywać auto-
regulację ukrwienia mózgu, tak że ukrwienie mózgu
będzie odpowiadało biernemu ciśnieniu perfuzji
mózgowej. Z tego powodu należy unikać niekon-
trolowanych spadków i wzrostów ciśnienia tętni-
czego krwi.
Remifentanyl. Opioid ten nadaje się szczególnie
do operacji zwężeń tętnic szyjnych, jeżeli bezpo-
średnio po zabiegu należy dokonać oceny funk-
cji neurologicznych. Dawkowanie remifentanylu,
w celu podtrzymywania znieczulenia, wynosi prze-
ciętnie 0,25 μg/kg/min. W skojarzeniu z anestety-
kiem wziewnym wymagane sa mniejsze (nasenne)
dawki, np. z izofluranem lub desfluranem, a także
w przypadku zastosowania propofolu (2–3 mg/kg/
/godz). U starszych pacjentów remifentanyl nale-
ży podawać ostrożnie, ze względu na ryzyko spad-
ków ciśnienia tętniczego i bradykardii, zwłaszcza
w okresie niewielkiej stymulacji. Postępowanie takie
prowadzi zazwyczaj do bardzo szybkiego obudze-
nia się pacjenta i zapewnia wystarczającą zdolność
45 Chirurgia naczyniowa 1367
do współpracy podczas przeprowadzania badania
neurologicznego po operacji. Stosując inne postę-
powanie podczas znieczulenia ogólnego nie można
zazwyczaj osiągnąć porównywalnie szybkiego i cał-
kowitego obudzenia. Jak już wcześniej przedstawia-
no, w przypadku stosowania remifentanylu należy
wcześnie, tzn. o ile to możliwe przed końcem opera-
cji, wdrożyć terapię przeciwbólową.
Znieczulenie regionalne. Endarterektomia w ob-
rębie tętnicy szyjnej może zostać przeprowadzona
także w znieczuleniu regionalnym. W tym wypadku
do wyboru pozostają dwie metody postępowania:
blokada splotu szyjnego i znieczulenie zewnątrzo-
ponowe w odcinku szyjnym. Istotną zaletą znieczu-
lenia regionalnego w porównaniu ze znieczuleniem
ogólnym jest istnienie prostego i korzystnego eko-
nomicznie sposobu klinicznego nadzoru czynności
neurologicznych podczas zabiegu operacyjnego,
jakiego nie można osiągnąć za pomocą dostęp-
nych obecnie metod aparaturowych. Dalszą zaletą
jest występowanie dobrej pooperacyjnej analgezji.
Mimo że powikłania neurologiczne w przypadku
zastosowania znieczulenia regionalnego można na-
tychmiast rozpoznać, nie wpływa to istotnie na za-
chorowalność i śmiertelność pacjentów z przyczyn
neurologicznych, jak również kardiologicznych.
Z tego względu ostatnio wydaje się, że znieczulenie
regionalne nie ma istotnych zalet w stosunku do
preferowanego przez wielu pacjentów znieczulenia
ogólnego.
EBM
Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzany
przez Cochrane Collaboration na temat wyboru rodzaju
znieczulenia do wykonania endarterektomii w obrębie
tętnicy szyjnej
/JF
NB
XZTUBSD[BKŕDZDI
EPXPEØX
OB
XZS؃OJFOJF
KFEOFK
TQFDKBMOFK

45
NFUPEZ
QPTUŢQPXBOJB
o
X
UZN
QS[ZQBELV
[OJFD[VMFOJB
SFHJPOBMOFHP

X
QPSØXOBOJV
[F
[OJFD[VMFOJFN
PHØMOZN
+FEZOJF
OJFSBOEPNJ[PXBOF

CBEBOJB
XTLB[VKŕ
OB
[BMFUZ
[OJFD[VMFOJB
SFHJPOBMOFHP
Tŕ
POF
KFEOBL

PCBSD[POF
[OBD[OZNJ
C’ŢEBNJ
NFUPEZD[OZNJ
Nadzór śródoperacyjny
W trakcie operacji zwężeń tętnic szyjnych szcze-
gólne znaczenie ma śródoperacyjny nadzór układu
krążenia i funkcjonowania mózgu.
Czynności układu krążenia i układu oddechowe-
go. Czynność tych układów może być monitorowa-
 1368 III Anestezjologia specjalistyczna
na w sposób ciągły, z użyciem względnie prostych
metod. Należą do nich:
t
monitorowanie EKG,
t
bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
t
pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego u pacjen-
tów z grupy ryzyka,
t
pulsoksymetria,
t
kapnometria.
Czynność mózgu. Określenie prawidłowych metod
postępowania stosowanego do nadzoru czynności
mózgu jest dyskusyjne, głównie z powodu trudności
technicznych. Monitorując czynność mózgu powin-
no się jak najwcześniej ustalić, czy istnieje wystar-
czające krążenie oboczne podczas fazy zaciskania
tętnicy szyjnej. W tym celu stosowane są różne me-
tody:
Pomiar ciśnienia w naczyniu dystalnie od miejsca
zaklemowania. Jest to pomiar ciśnienia krwi w tęt-
nicy szyjnej wewnętrznej, dystalnie od miejsca za-
łożenia zacisków. Ciśnienie to odpowiada ciśnieniu
w krążeniu obocznym, przez które płynie krew z ko-
ła tętniczego mózgu Willisa zaopatrywanego z tęt-
nicy szyjnej strony przeciwnej i tętnic kręgowych.
Ciśnienia ≥ 45 mm Hg wskazują na wystarczające
ukrwienie dotkniętego obszaru mózgu. Wykonywa-
nie tego pomiaru jest jednak sporne, dlatego nie jest
ono stosowane standardowo.
Somatosensoryczne potencjały wywołane (SSEP
– somatosensory evoked potentials). Wykorzystanie
monitorowania SSEP jako metody do ujawnienia
śródoperacyjnego niedokrwienia mózgu obecnie
nie jest zdefiniowane. Zmniejszenie amplitudy N1–
P1 lub P1–N2, albo inne wyraźne zdeformowanie
kształtu wszystkich fal jest wskaźnikiem ognisko-
wego niedokrwienia mózgu. Przedstawione tutaj
45 wyniki badań są jednak w dużej mierze sprzeczne,
a więc postępowanie to obecnie nie może być sa-
moistną metodą nadzoru w trakcie operacji zwężeń
tętnic szyjnych.
Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska.
W tej metodzie umieszcza się głowicę ultrasonogra-
ficzną na kości skroniowej i skierowuje fale dźwię-
kowe na tętnicę środkową mózgu. Urządzenie to
określa średnią prędkość przepływu krwi w tętnicy
mózgowej i dostarcza wskazówek, przy założeniu,
że średnica naczynia pozostaje stała, o wielkości
przepływu krwi przez tętnicę: duży spadek średniej
prędkości przepływu krwi jest wiarygodnym wskaź-
nikiem zagrażającego deficytu ukrwienia w obszarze
zaopatrywanym przez tę tętnicę. Za pomocą tego
urządzenia można również stwierdzić pojawienie
się zatoru, a także wystąpienie hiperperfuzji mózgu
w okresie pooperacyjnym. Obecnie nie zostało zde-
finiowane znaczenie przezczaszkowej ultrasonogra-
fii dopplerowskiej w postępowaniu nadzorującym
przeprowadzanie endarterektomii tętnic szyjnych.
Ciągła 8- lub 16-kanałowa rejestracja EEG. Metoda
ta jest uważana za wiarygodną do stwierdzenia rozpo-
czynającego się śródoperacyjnie niedokrwienia mó-
zgu. Istotne ogniskowe zmiany EEG można zaobser-
wować podczas endarterektomii u 15–20% wszystkich
pacjentów. W tym przypadku ciężkość zmian w EEG
koreluje bezpośrednio ze zmniejszeniem ukrwienia
w danym obszarze naczyniowym. Zmiany występu-
ją najczęściej jednostronnie i można je prawie zawsze
wykazać, jeśli całkowite ukrwienie mózgu spada po-
niżej 18 ml/min/100 g. Ustępują one zwykle w ciągu
kilku minut po założeniu czasowego shuntu.
Niedokrwienne zmiany w EEG mogą być ma-
skowane przez wahania głębokości znieczulenia
i hiperkapni. Poza tym nadzór za pomocą EEG jest
skomplikowany i wymaga przeszkolonego persone-
lu, dlatego nie jest powszechnie stosowany. Obecnie
do śródoperacyjnego nadzoru stosowane są coraz
częściej, łatwe w obsłudze, procesory filtrowe EEG
i potencjały wywołane. Dotychczasowe wyniki wy-
dają się zachęcające.
Spektroskopia w bliskiej podczerwieni. Metoda ta,
ze względu na istnienie dużej rozpiętości wartości
wyjściowych i niezdefiniowanych wartości granicz-
nych, wskazujących na konieczność założenia shun-
tu, nie jest obecnie stosowana.
Protekcja mózgu
Ogólne sposoby protekcji mózgu to:
t
Unikać skrajnych ułożeń szyi, które mogą pro-
wadzić do upośledzenia przepływu krwi przez
tętnicę szyjną.
t
W żadnym wypadku nie badać palpacyjnie zmie-
nionej chorobowo tętnicy szyjnej, ze względu na
duże ryzyko zatorowości.
t
Utrzymywać średnie ciśnienie krwi i paCO2 w gra-
nicach normy lub w zakresie wartości wyjściowych.
Specyficzne sposoby protekcji mózgu. Najważniej-
szym izolowanym środkiem zaradczym jest założe-

nie podczas endarterektomii czasowego shuntu tęt-
nicy szyjnej. Postępowanie to jest jednak sporne, ze
względu na ryzyko zatorowości z obszaru operacji.
Dyskusyjne są również farmakologiczne sposoby
protekcji mózgu przed niedokrwieniem, takie jak
podawanie barbituranów lub etomidatu bezpośred-
nio przed założeniem bypassu. Obecnie nie ma na
to klinicznych dowodów.
45.5.5 Specyfika okresu pooperacyjnego
Zawał serca, udar mózgu, neurologiczne objawy
ubytkowe i krwiaki w ranie pooperacyjnej są naj-
ważniejszymi powikłaniami po endarterektomii
tętnicy szyjnej. Dlatego we wczesnej fazie poope-
racyjnej istotne znaczenie mają następujące środki
zaradcze:
t
kontrola ciśnienia tętniczego krwi i częstości
akcji serca,
t
nadzór czynności kardiologicznych,
t
ocena i nadzór neurologiczny,
t
kontrola krwawienia pooperacyjnego.
Normalizacja ciśnienia tętniczego. Niedociśnienie
i/lub nadciśnienie są typowymi reakcjami u tych
pacjentów. Już samo puszczenie zacisków naczy-
niowych w trakcie operacji wywołuje często spadek
ciśnienia tętniczego z bradykardią lub bez bradykar-
dii, a u niektórych chorych wzrost ciśnienia krwi.
Przyczyną tych objawów są prawdopodobnie prze-
mijające zaburzenia baroreceptorów w zatoce tętni-
cy szyjnej wywołane manipulacjami chirurgicznymi.
W przypadku dużego spadku ciśnienia tętniczego
powinien zostać zastosowany lek wazopresyjny, ale
jego dawkowanie powinno być ostrożne, aby nie do-
puszczać do nadmiernych zwyżek ciśnienia, prowa-
dzących do powstania niebezpieczeństwa krwawień
oraz niedokrwienia mózgu i mięśnia sercowego.
Z ostrym wzrostem ciśnienia tętniczego w okresie
pooperacyjnym należy się liczyć przede wszystkim
u pacjentów z nadciśnieniem. Najważniejszymi niebez-
pieczeństwami w przypadku silnego wzrostu ciśnienia
są syndrom hiperperfuzji mózgowej, zawał mięśnia ser-
cowego i krwiak w obrębie rany pooperacyjnej. W ce-
lu leczenia stosowane są dożylnie albo we wlewie leki
obniżające ciśnienie tętnicze, np. nifedypina, ale także
krótko działające β-adrenolityki, takie jak esmolol.
Nadzór kardiologiczny. Jak już wcześniej wspomi-
nano, zawał mięśnia sercowego jest najczęstszą przy-
czyną śmierci po endarterektomiach tętnic szyjnych.
45 Chirurgia naczyniowa 1369
Dlatego niezbędny jest ciągły pooperacyjny nadzór
czynności serca. Tachykardia i/lub nadciśnienie mo-
gą prowadzić do niedokrwienia lub zawału mięśnia
sercowego, dlatego powinno się przeciwdziałać ich
występowaniu oraz natychmiast je leczyć. Nie należy
również dopuszczać do hipotensji, gdyż może to tak-
że wywołać niedokrwienie mięśnia sercowego.
Ocena neurologiczna. Podkreślano już zalety znie-
czulenia z zastosowaniem remifentanylu dla klinicz-
nej oceny funkcji neurologicznych bezpośrednio po
zakończeniu operacji. W sali wybudzeń, aby stwier-
dzić neurologiczne powikłania związane z prze-
prowadzoną operacją, wystarcza właściwie prosty
kliniczny nadzór neurologiczny. Po odpowiednim
przeszkoleniu, personel opiekujący się chorym po-
winien umieć ten nadzór przeprowadzić, a w przy-
padku pojawienia się zaburzeń neurologicznych
natychmiast powiadomić lekarza. Zaburzenia neu-
rologiczne występują u 1–7% wszystkich pacjentów,
niezależnie od rodzaju zastosowanego znieczulenia.
Krwawienia pooperacyjne. Krwawienia w okolicy
rany są typowymi powikłaniami po operacjach steno-
zy tętnicy szyjnej. W jednym z badań przeprowadzo-
nych przez Munro (1996) u 4% pacjentów wystąpił
krwiak okolicy rany, co wymagało przeprowadzenia
nagłej intubacji, ze względu na uciśnięcie górnych
dróg oddechowych. W innych badaniach również
wykazywano istnienie wyraźnego obrzęku i krwa-
wień w obszarze dróg oddechowych, a więc niezbęd-
na jest staranna ocena okolicy rany w okresie poope-
racyjnym co do możliwości wystąpienia krwawienia.
,SXJBL
X
PLPMJDZ
SBOZ
QP
PQFSBDKBDI
TUFOP[Z
UŢUOJDZ
T[ZKOFK
KFTU
OB-
H’ZN
QS[ZQBELJFN
DIJSVSHJD[OZN
LUØSZ
NVTJ
CZŗ
OJF[X’PD[OJF
MFD[POZ

PQFSBDZKOJF
[F
X[HMŢEV
OB
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
VEVT[FOJB
TJŢ
QBDKFOUB

8
SB[JF
QPKBXJFOJB
TJŢ
PCKBXØX
QBDKFOU
QPXJOJFO
[PTUBŗ
OBUZDINJBTU
45
[BJOUVCPXBOZ

Zespół hiperperfuzji mózgowej. W obszarze naczy-
niowym położonym dystalnie od zwężenia tętnicy
szyjnej, w wyniku zmniejszonego ukrwienia występu-
je znaczne rozszerzenie naczyń z utratą autoregulacji.
Wraz z usunięciem zwężenia i przywróceniem pra-
widłowego ciśnienia perfuzyjnego w danym obszarze
naczyniowym, może dojść do przemijającego wzrostu
ukrwienia, jak długo nie zostaną przywrócone mecha-
nizmy autoregulacji. Zaburzenie może utrzymywać się
przez wiele dni i objawiać się migrenowymi bólami
głowy, drgawkami lub krwawieniem wewnątrzczasz-
 1370 III Anestezjologia specjalistyczna
kowym. Szczególnie zagrożeni są pacjenci, u których
przed operacją występowała znacznego stopnia steno-
za i nadciśnienie tętnicze. Napady drgawek pochodze-
nia ośrodkowego leczy się podawaniem leków prze-
ciwdrgawkowych; antykoagulanty i prawdopodobnie
środki hamujące agregację płytek są przeciwwskazane
z powodu ryzyka krwawienia śródmózgowego.
45.5.6 Stenoza tętnicy szyjnej
a choroba niedokrwienna serca
Niektórzy pacjenci ze stenozą tętnicy szyjnej cierpią
również na rozległą chorobę niedokrwienną serca.
Przeprowadzanie operacji jest u nich w dużej mierze
ryzykowne. Kolejność postępowania operacyjnego jest
sprawą sporną: niektórzy chirurdzy zaopatrują najpierw
stenozę tętnicy szyjnej, a operację przęsłowania wieńco-
wego przesuwają na okres późniejszy, podczas gdy inni
operatorzy oba zabiegi wykonują jednoczasowo.
Znieczulenie. Postępowanie nie różni się istotnie
od metod stosowanych w przypadku pacjentów
z izolowaną stenozą tętnicy szyjnej lub chorobą nie-
dokrwienną serca. Należy jednak pamiętać, że ryzy-
ko niedokrwienia serca lub mózgu u tych pacjentów
jest szczególnie duże: spadek ciśnienia tętniczego
krwi zagraża sercu i mózgowi, a wzrost ciśnienia
przede wszystkim zmienionemu chorobowo sercu.
1*Ľ.*&//*$580
Ballotta E, Renon L, Da Giau G, Barbon B, De Rossi A, Baracchini C. Pro-
spective randomized study on asymptomatic severe carotid stenosis
and peri-operative stroke risk in patients undergoing major vascular
surgery: prophylactic or deferred carotid endarterectomy? Ann Vasc
Surg. 2005 Nov;19(6):876–81.
Barnett HJ, Meldrum HE, Eliasziw M for the North American Symp-
tomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators: The
appropriate use of carotid endarterectomy. CMAJ 2002; 166:1179.
45 Benoit AG, Campbell BI, Tanner JR, Staley JD, Wallbridge HR, Biehl DR,
Bradley BD, Louridas G, Guzman RP, Fromm RA. Risk factors and
prevalence of perioperative cognitive dysfunction in abdominal
aneurysm patients.J Vasc Surg. 2005 Nov;42(5):884–90.
Boezaart AP, Nosovitch MA. Carotid endarterectomy using single
injection posterior cervical paravertebral block. Anesth Analg. 2005
Dec;101(6):1885–6.
Bush RL, Kougias P, Guerrero MA, Lubbe DF, Zhou W, Lumsden AB, Lin
PH. A comparison of carotid artery stenting with neuroprotection
versus carotid end-arterectomy under local anesthesia. Am J Surg.
2005 Nov;190(5):696–700.
Calligaro KD, Dougherty MJ. Correlation of carotid artery stump pres-
sure and neurologic changes during 474 carotid endarterectomies
performed in awake patients.J Vasc Surg. 2005 Oct;42(4):684–9.
Coppi G, Moratto R, Ragazzi G, Nicolosi E, Silingardi R, Benassi Franciosi
G, Rambaldi M, Navi A, Ciardullo AV. Effectiveness and safety of ca-
rotid endarterectomy under remifentanil. J Cardiovasc Surg (Torino).
2005 Aug;46(4):431–6.
Eckstein HH: Operative Therapie extrakranieller Stenosen. Chirurg
2004; 75:93–110.
Gerassimidis TS, Papazoglou KO, Kamparoudis AG, Konstantinidis K,
Karkos CD, Karamanos D, Sfyroeras G. Endovascular management
of ruptured abdominal aortic aneurysms: 6-year experience from
a Greek center.J Vasc Surg. 2005 Oct;42(4):615–23.
Godet R, Reina M, Raux M et al.: Anaesthesia for carotid endarterec-
tomy: comparison of hypnotic- and opioid-based techniques. Br
J Anaesth 2003; 93:329–334.
Halm EA, Hannan EL, Rojas M, Tuhrim S, Riles TS, Rockman CB, Chassin
MR. Clinical and operative predictors of outcomes of carotid endarte-
rectomy. J Vasc Surg. 2005 Sep;42(3):420–8.
Kaplan J, Lake C, Murray MJ (ed.)Vascular Anesthesia 2004.
Kaplan JA (ed.): Vascular Anesthesia, 2nd ed. Churchill Livingstone, New
York 2004.
Kefalianakis F, Koeppel T, Geldner G, Gahlen J. [Carotid-surgery in
ultrasound-guided anesthesia of the regio colli lateralis] Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2005 Oct;40(10):576–81.
Munro FJ, Makin AP, Reid J. Airway problems after carotid endarterec-
tomy. Br J Anaesth 1996 Jan;76(1): 156–9.
O'Connor CJ, Rothenberg DM: Anesthetic considerations for descending
thoracic aortic surgery: Part I and part II. J Cardiothorac Vasc Anesth
1995; 9:581–588 und 734–747.
Poeck K, Hacke W: Neurologie, 12. Aufl. Springer, Berlin–Heidelberg
–New York 2006.
Rockman CB, Saltzberg SS, Maldonado TS, Adelman MA, Cayne NS,
Lamparello PJ, Riles TS. The safety of carotid endarterectomy in
diabetic patients: clinical predictors of adverse outcome.J Vasc Surg.
2005 Nov;42(5):878–83.
Townley SA, Ashton W. A novel adjunct to awake carotid endarterecto-
my. Anaesthesia. 2005 Oct;60(10): 1046–7. No abstract available.
Verhoeven EL, Cina CS, Tielliu IF, Zeebregts CJ, Prins TR, Eindhoven
GB, Span MM, Kapma MR, van den Dungen JJ. Local anesthesia for
endovascular abdominal aortic aneurysm repair.J Vasc Surg. 2005
Sep;42(3):402–9.
Wilhelm W, Schlaich N, Harrer J, Kleinschmidt S, Müller M, Larsen R:
Recovery and neurological examination after remifentanil-desflu-
rane or fentanyl-desflurane anaesthesia for carotid artery surgery.
Br J Anaesth 2001; 86:44–49.
Wilke HJ, Ellis JE, McKinsey JF: Carotid endarteriectomy: Perioperative and
anesthetic considerations. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10:928–949.
Yazigi A, Madi-Gebara S, Haddad F, Hayeck G, Tabet G. Intraoperative
myocardial ischemia in peripheral vascular surgery: general anesthe-
sia vs combined sciatic and femoral nerve blocks. J Clin Anesth. 2005
Nov;17(7):499–503.
13;&(-Ĕ%:
4:45&."5:$;/&.&5""/"-*;:
Bond R, Rekasem K, Rothwell PM: Routine or selective carotid artery
shunting for carotid endarterectomy (and different methods of mo-
nitoring in selective shunting). The Cochrane Library Issue 1, 2006,
Chichester, Oxford, Update Software.
Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie: Leitlinie zur Stenose der A.
carotis. Deutscher Ärzteverlag, Köln 1998.
Tankanakul C, Counsell C, Warrlow C: Local vs. general anaesthesia for
carotid endarterectomy (Cochrane Review). The Cochrane Library,
Issue 1, 2006, Chichester, Oxford, Update Software.
 ROZDZIAŁ

46 Chirurgia jamy brzusznej

46.1 Specyficzne aspekty znieczulenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372
46.1.1 Niebezpieczeństwo aspiracji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372
46.1.2 Przedoperacyjne zaburzenia czynnościowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372
46.1.3 Przedoperacyjne płukanie jelit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372
46.1.4 Przygotowanie preparatów krwi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372
46.1.5 Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372
46.1.6 Zwiotczenie mięśni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1373
46.1.7 Zahamowanie odruchów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1373
46.1.8 Uzupełnienie płynów i elektrolitów. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1373
46.1.9 Utrata ciepła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1373
46.1.10 Zespół manipulacji jelitami. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1373

46.2 Postępowanie anestezjologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1373

46.2.1 Wybór metody znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1373
46.2.2 Wprowadzenie do znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374
46.2.3 Nadzór anestezjologiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374
46.2.4 Zwiotczenie mięśni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374
46.2.5 Wentylacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374
46.2.6 Uzupełnianie płynów. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374
46.2.7 Ekstubacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374
46.2.8 Połączenie znieczulenia ogólnego i ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1375

46.3 Szczególne rodzaje znieczulenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1377

46.3.1 Niedrożność jelit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1377
46.3.2 Zapalenie otrzewnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378
46.3.3 Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378
46.3.4 Krwawienie z żylaków przełyku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1379
46.3.5 Rak przełyku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1379
46.3.6 Rak żołądka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1380
46.3.7 Rak trzustki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381
46.3.8 Operacje jelita grubego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381
46.3.9 Operacje odbytnicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1382
46.3.10 Operacje wątroby i dróg żółciowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1383

46.4 Chirurgia laparoskopowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1388

46.4.1 Wprowadzenie trokaru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1388
46.4.2 Odma otrzewnowa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1389
46.4.3 Postępowanie anestezjologiczne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1390
 1372 III Anestezjologia specjalistyczna
46.1 Specyficzne aspekty
znieczulenia
Operacje jamy brzusznej przeprowadzane są prze-
ważnie w znieczuleniu ogólnym, a tylko wyjątko-
wo w znieczuleniu regionalnym. W chirurgii jamy
brzusznej należy się liczyć przede wszystkim z:
t
zwiększonym ryzykiem aspiracji, często z powo-
du chorób przewodu pokarmowego,
t
częstymi zaburzeniami przedoperacyjnymi, które
predysponują do powikłań podczas operacji,
t
koniecznością dobrego zwiotczenia mięśni celem
zapewnienia optymalnych warunków do operacji,
t
częstym wyzwalaniem niepożądanych reakcji
odruchowych z powodu drażnienia trzewi,
t
znacznymi zmiany równowagi płynowej i spad-
kiem temperatury ciała w czasie operacji,
t
nierzadko występującymi zaburzeniami ze strony
układu oddechowego w okresie pooperacyjnym.
46.1.1 Niebezpieczeństwo aspiracji
U wielu pacjentów ze schorzeniami jamy brzusznej
niebezpieczeństwo zachłyśnięcia jest zwiększone,
ponieważ czas opróżniania się żołądka jest z róż-
nych powodów wydłużony (zob. rozdz. 31). Dotyczy
to szczególnie pacjentów z niedrożnością przewodu
pokarmowego, np. niedrożnością jelita cienkiego.
Dlatego w przypadku operacji jamy brzusznej ze
wskazań nagłych trzeba wychodzić z założenia, że
każdy pacjent ma pełny żołądek.
Szczegóły postępowania anestezjologicznego u pa-
cjentów z pełnym żołądkiem opisano w rozdz. 31.
46.1.2 Przedoperacyjne zaburzenia
czynnościowe
Najważniejszymi zaburzeniami przedoperacyjnymi
u pacjentów ze schorzeniami jamy brzusznej są:
46 t
hipowolemia,
t
zaburzenia elektrolitowe.
Hipowolemia. Utrata objętości następuje przez uwię-
zienie płynów w „trzeciej przestrzeni”, jak w przypad-
ku niedrożności jelit lub wodobrzusza, a także przez
wlewy przeczyszczające, obfite biegunki, wymioty
i krwawienia z przewodu pokarmowego.
Hipowolemia powoduje znaczne spadki ciśnie-
nia tętniczego nie tylko przy wprowadzeniu do
znieczulenia, ale także w czasie operacji, kiedy do-
chodzi do dalszej utraty objętości. Dlatego objętość
krwi krążącej musi zostać uzupełniona przed opera-
cją; rodzaj płynów służących do uzupełniania musi
być dostosowany do rodzaju utraty.
Szczegóły dotyczące leczenia odwodnienia opisa-
ne są w rozdz. 27.
Śródoperacyjnej utraty krwi można się spodziewać
podczas resekcji wątroby, operacji śledziony i trzustki.
Zaburzenia elektrolitowe. U pacjentów ze schorze-
niami jamy brzusznej (niedrożność jelit) wymaga-
jących postępowania chirurgicznego stężenie pota-
su w surowicy jest często obniżone. Hipokaliemia
może powodować zaburzenia rytmu serca i wzma-
gać toksyczne działanie digoksyny. Stężenie potasu
w surowicy powinno być dlatego wyrównane przed
wprowadzeniem do znieczulenia.
Zaburzenia elektrolitowe przy odwodnieniu zob.
rozdz. 27.
46.1.3 Przedoperacyjne płukanie jelit
W przypadku zabiegów w obrębie okrężnicy lub od-
bytnicy jelito musi zostać wyczyszczone wieczorem
w dniu poprzedzającym operację. Zabiegu tego doko-
nuje się w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zabu-
rzeń gojenia się rany, niewydolności zespoleń i zakażeń
wewnątrzbrzusznych. Procedura polega np. na poda-
niu doustnym do 4 litrów hiperonkotycznego roztwo-
ru wieloelektrolitowego zawierającego glikol poliety-
lenowy. Przy takim postępowaniu rzadziej występują
hiponatremia, hipokalcemia i resorpcja płynów.
46.1.4 Przygotowanie preparatów krwi
Przede wszystkim podczas resekcji wątroby, śle-
dziony i trzustki, brzuszno-kroczowym usunięciu
odbytnicy oraz u chorych operowanych w przeszło-
ści mogą wystąpić znaczne krwawienia. Dlatego na-
leży przygotować odpowiednią ilość koncentratów
erytrocytarnych i świeżo mrożonego osocza.
46.1.5 Okołooperacyjna profilaktyka
antybiotykowa
Przy wszystkich operacjach w obrębie narządów
trzewnych stosowana jest profilaktyczna podaż an-
tybiotyku: cefalosporyny lub mezlocyliny. W razie

otwarcia jelita grubego podawany jest dodatkowo
chemioterapeutyk działający na drobnoustroje bez-
tlenowe, np. metronidazol. Aplikacja antybiotyku
powinna nastąpić około 30–60 min przed nacięciem
skóry, aby podczas zabiegu operacyjnego osiągnięte
zostało wystarczająco wysokie stężenie leku.
46.1.6 Zwiotczenie mięśni
Podczas zabiegów w zakresie jamy brzusznej koniecz-
ne jest zazwyczaj dobre zwiotczenie mięśni. Ułatwia to
postępowanie chirurgiczne i zwiększa bezpieczeństwo
pacjenta. Używane są tu niedepolaryzujące środki zwiot-
czające, których działanie nasilają anestetyki wziewne.
Dobre zwiotczenie mięśni jest konieczne nie tylko
podczas samej operacji wewnątrz jamy brzusznej, ale
i w czasie zamykania otrzewnej: napięte powłoki brzusz-
ne utrudniają prawidłowe zszycie rany; parcie może do-
prowadzić do rozerwania szwów operacyjnych.
46.1.7 Zahamowanie odruchów
Pociąganie za krezkę drażni nerw błędny i wyzwala
często odruchową bradykardię. Zaburzenie to można
opanować podaniem atropiny i pogłębieniem znieczu-
lenia. Pogłębienie znieczulenia jest często także koniecz-
ne do leczenia wzrostu ciśnienia tętniczego, który mo-
że wystąpić przy drażnieniu trzewi. Ponowne podanie
fentanylu nie zawsze jest skuteczne, natomiast po poda-
niu lotnych anestetyków ciśnienie tętnicze przeważnie
wraca do normy. Jeżeli anestetyki wziewne są przeciw-
wskazane lub konieczne jest zwiększenie ich stężenia do
takiego, które mogłoby upośledzić czynność serca, po-
daje się szybko działające leki rozszerzające naczynia,
np. nitroglicerynę lub nitroprusydek sodu.
Czkawka nie jest rzadkością w czasie zabiegów w ja-
mie brzusznej. Utrudnia ona postępowanie chirur-
giczne. Nie ma ogólnie przyjętego sposobu zwalczania
czkawki podczas znieczulenia ogólnego. Poleca się (ze
zmiennym powodzeniem) następujące postępowa-
nie: pogłębienie znieczulenia, drażnienie gardła cew-
nikiem, miejscowe ostrzyknięcie nerwów błędnych
przez operatora środkiem znieczulającym miejscowo,
dożylne podanie lidokainy lub prometazyny i in.
46.1.8 Uzupełnienie płynów i elektrolitów
Dokładne uzupełnienie płynów i elektrolitów
w okresie okołooperacyjnym odgrywa w chirurgii
46 Chirurgia jamy brzusznej 1373
jamy brzusznej bardzo ważną rolę. Wielu schorze-
niom przewodu pokarmowego towarzyszy utrata
płynów i elektrolitów oraz ich przesunięcie, a także
utrata krwi. Najważniejsze przyczyny to:
t
wymioty w okresie przedoperacyjnym,
t
niedrożność, zapalenie otrzewnej,
t
wyparowywanie płynów przez odsłonięte w cza-
sie operacji trzewia,
t
przemieszczenie płynów do „trzeciej przestrzeni”
z powodu zapalenia lub urazu,
t
utrata przez dreny żołądkowe i jelitowe,
t
krwawienia z żołądka i jelit.
Szczegóły dotyczące leczenia utraty krwi i płynów –
zob. rozdz. 27 i 28.
46.1.9 Utrata ciepła
Zwiększona utrata ciepła wraz ze znacznym obniże-
niem temperatury ciała następuje przez odsłonięte
w czasie operacji trzewia, szczególnie przy względ-
nie niskiej temperaturze otoczenia. Można temu
najczęściej zapobiec ogrzewając pacjenta urządze-
niami grzewczymi działającymi na zasadzie kon-
wekcji (np. Warm Touch lub Bair-Hugger) oraz
ogrzewając wszystkie płyny podawane dożylnie.
46.1.10 Zespół manipulacji jelitami
Przemieszczanie dużych odcinków jelit dokony-
wane przez operatora może wywoływać określone
reakcje ze strony układu krążenia nazywane zespo-
łem manipulacji jelitami, prawdopodobnie wskutek
uwalniania prostacyklin. Dochodzi do spadku ci-
śnienia tętniczego krwi, któremu często towarzyszy
przyspieszenie akcji serca. Anestezjolog powinien
być przygotowany do tej sytuacji; dlatego konieczna
jest dokładna obserwacja przebiegu operacji i pa-
cjenta (zaczerwienienie powłok skórnych w obrębie
twarzy i szyi). Leczenie: podaż leków wazopresyj-
nych, ewentualnie płynów.
46
46.2 Postępowanie
anestezjologiczne
46.2.1 Wybór metody znieczulenia
Operacje jamy brzusznej mogą być przeprowadzane
w znieczuleniu zarówno ogólnym, jak i regional-
 1374 III Anestezjologia specjalistyczna
nym. Jednak operacje w nadbrzuszu wymagają za-
wsze znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawi-
czą i oddechem kontrolowanym. Operacje w pod-
brzuszu natomiast, jeśli nie ma przeciwwskazań,
mogą być przeprowadzane często w znieczuleniu
podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym.
W przypadku znieczulenia ogólnego można za-
stosować znieczulenie zarówno złożone, jak i z uży-
ciem lotnych anestetyków wziewnych. Podtlenek
azotu nie powinien być stosowany w sytuacji, gdy
pętle jelita są mocno wypełnione powietrzem (np.
niedrożność).
Ponadto powinno się omówić z pacjentem moż-
liwość leczenia bólu pooperacyjnego drogą zewną-
trzoponową. Jeśli pacjent wyrazi na to zgodę, należy
wprowadzić cewnik zewnątrzoponowy tuż przed
rozpoczęciem znieczulenia ogólnego.
46.2.2 Wprowadzenie do znieczulenia
Do wprowadzenia do znieczulenia używa się krótko
działających anestetyków dożylnych. Aby ułatwić
intubację podaje się, po prekuraryzacji, sukcynylo-
cholinę.
Pełny żołądek. Przy niedrożności przewodu po-
karmowego wprowadzenie do znieczulenia powin-
no się odbywać wg zasad opisanych w rozdz. 32.
Przedtem należy wprowadzić sondę żołądkową
i odessać żołądek, a następnie przed intubacją usu-
nąć sondę.
46.2.3 Nadzór anestezjologiczny
Zakres monitorowania zależy od stanu pacjenta
i rodzaju operacji. W razie rozległych zabiegów po-
winno się kontrolować ośrodkowe ciśnienie żylne,
wydzielanie moczu oraz wyniki typowych badań la-
boratoryjnych i jeżeli to możliwe ciśnienie tętnicze
mierzone metodą bezpośrednią, równowagę kwaso-
wo-zasadową oraz gazometrię krwi tętniczej.
46
46.2.4 Zwiotczenie mięśni
Jeżeli konieczne jest dobre zwiotczenie mięśni, nale-
ży używać średnio długo działających środków nie-
depolaryzujących. Podawanie sukcynylocholiny we
wlewie nie jest wskazane z powodu niebezpieczeń-
stwa wystąpienia bloku podwójnego. Może ona być
ewentualnie podana w chwili zamykania otrzewnej.
Do odwrócenia zwiotczenia stosuje się inhibitory
cholinoesterazy, takie jak neostygmina. Ich poda-
nie musi być poprzedzone wstrzyknięciem atropiny
w dostatecznie dużej dawce, aby uniknąć nadmier-
nej perystaltyki powodującej rozejście się szwów je-
litowych.
46.2.5 Wentylacja
Zaburzenia wentylacji często dotyczą pacjentów
z chirurgicznymi schorzeniami jamy brzusznej:
t
Spadek podatności spowodowany rozdęciem jelit
ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego i wysokim
ustawieniem przepony.
t
Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji
podczas oddechu kontrolowanego spowodowane
utratą czynnych ruchów przepony i zmniejsze-
niem upowietrznienia określonych części płuc.
t
Spadek czynnościowej pojemności zalegającej
podczas ułożenia na plecach pacjenta sztucznie
wentylowanego, czemu towarzyszy zamknięcie
drobnych przewodów oddechowych i powstawa-
nie niedodmy.
Aby umożliwić normalną wymianę gazową, podczas
rozległych operacji pacjenta powinno się wentylo-
wać dużymi objętościami i ewentualnie zastosować
PEEP pod kontrolą badań gazometrycznych.
46.2.6 Uzupełnianie płynów
Podczas rozległych operacji brzusznych, kiedy do-
chodzi do odsłonięcia trzewi i przemieszczenia
płynów do „trzeciej przestrzeni”, zapotrzebowanie
na płyny jest zwiększone (ok. 5–15 ml roztworów
elektolitów/kg/godz.). Utratę płynów, w zależności
od jej rodzaju i wielkości, uzupełnia się podając roz-
twory krystaloidów, koloidów, świeżo mrożonego
osocza, albumin lub krwi.
46.2.7 Ekstubacja
Ekstubacji po zabiegach w zakresie jamy brzusznej
dokonuje się przy wystarczającym samoistnym od-
dechu pacjenta albo w głębokim znieczuleniu ogól-
nym, albo po wybudzeniu.
Ekstubacja w głębokim znieczuleniu wziewnym
jest wskazana wtedy, gdy pacjent po małym zabiegu,
np. przepukliny pachwinowej, nie powinien kaszleć.
Grozi to bowiem rozejściem się szwów. Niebezpie-

czeństwo to jest niewielkie po znieczuleniu z uży-
ciem opoidów, które rzadko wywołują kaszel.
Ekstubacji wybudzonego pacjenta dokonuje się
wówczas, gdy istnieje niebezpieczeństwo aspiracji
treści żołądkowej (pełny żołądek)
Pooperacyjna wentylacja mechaniczna jest ko-
nieczna:
t
gdy stan pacjenta po dużych zabiegach operacyj-
nych nie jest ustabilizowany,
t
gdy oczekuje się powikłań oddechowych po ope-
racji, np. po rozległych, długotrwałych zabiegach,
nawet u skądinąd zdrowego pacjenta,
t
w hipotermii,
t
w przypadku otyłości patologicznej,
t
gdy pacjent był niewydolny oddechowo przed
operacją. Tuż przed zakończeniem operacji nale-
ży podać lek przeciwbólowy, co pozwala uniknąć
wystąpienia silnych bólów w momencie budzenia
się pacjenta.
46.2.8 Połączenie znieczulenia
ogólnego i ciągłego znieczulenia
zewnątrzoponowego
Kombinacja „lekkiego” znieczulenia ogólnego z cią-
głym znieczuleniem zewnątrzoponowym przez
wcześniej założony cewnik w części piersiowej krę-
gosłupa zapewnia podczas operacji jamy brzusznej
dobrą analgezję, zniesienie niepożądanych odru-
chów oraz ograniczenie zapotrzebowania na środ-
ki zwiotczające. Bodźce chirurgiczne przewodzone
przez nerw błędny i nerw przeponowy nie są jednak
stłumione przez znieczulenie zewnątrzoponowe.
Dlatego znieczulenie to trzeba uzupełnić znieczule-
niem ogólnym. Korzystne jest także wykorzystanie
cewnika zewnątrzoponowego do leczenia bólu po-
operacyjnego, który jest szczególnie silny po opera-
cjach nadbrzusza.
Wskazania
Najważniejszymi wskazaniami do zastosowania
kombinacji znieczulenia ogólnego i zewnątrzopo-
nowego są:
t
zabiegi w nadbrzuszu, np. wycięcie żołądka,
resekcja trzustki, resekcja częściowa wątroby,
zabiegi odtwórcze dróg żółciowych;
t
rozległe operacje guzów śródbrzusza i podbrzu-
sza, np. kroczowo-brzuszna resekcja odbytnicy.
W przeciwieństwie do tego inne operacje, jak cho-
46 Chirurgia jamy brzusznej 1375
lecystektomia, wagotomia z pyloroplastyką, fun-
doplikacja, hemikolektomia czy resekcja esicy, nie
stanowią typowych wskazań do założenia cewnika
zewnątrzoponowego w części piersiowej. Rozstrzy-
gnięcie powinno być w tych przypadkach indywi-
dualne, uzależnione od chorób towarzyszących pa-
cjenta i ogólnej sytuacji.
Przeciwwskazania
Są one takie same, jak przeciwwskazania do każdego
znieczulenia zewnątrzoponowego, szczególnie brak
zgody pacjenta i zaburzenia krzepnięcia (zob. rozdz.
14 i 23). Oprócz tego istnieją określone czynniki ry-
zyka, które powodują, że zastosowanie połączenia
znieczulenia ogólnego z zewnątrzoponowym by-
łoby niewłaściwe. Przykładem tego jest niewydol-
ność krążenia, w której przypadku znieczulenie ze-
wnątrzoponowe powinno być wykonywane z dużą
ostrożnością i nie sięgać wyżej niż Th8–Th10.
Jeżeli spodziewana jest duża utrata krwi trze-
ba się liczyć z tym, że rozległa blokada współczul-
na upośledza wyrównawczą centralizację krążenia
i powoduje długotrwałe spadki ciśnienia tętniczego.
Wymaga to stosowania leków obkurczających na-
czynia i działających inotropowo dodatnio. Podob-
ne zastrzeżenia dotyczą pacjentów z hipowolemią
jeszcze przed operacją, np. spowodowaną niedroż-
nością jelit lub krwawieniem z przewodu pokarmo-
wego.
Miejsce nakłucia
W przypadku znieczulenia do operacji w obrębie
podbrzusza lub miednicy małej cewnik może być
wprowadzony w okolicy lędźwiowej. Zabiegi w ob-
rębie nadbrzusza wymagają natomiast wprowadze-
nia cewnika w części piersiowej, aby blokadę ograni-
czyć do segmentów od Th4/5 do Th12/L1. Blokadę
segmentów piersiowych można także osiągnąć na-
kłuwając część lędźwiową kręgosłupa. Trzeba wtedy 46
jednak użyć większej ilości środka znieczulającego
miejscowo. Zablokowane są przy tym niepotrzeb-
nie również odcinki lędźwiowe i krzyżowe. Przy tej
rozległej blokadzie trzeba się także liczyć z wystą-
pieniem silniejszej, a niepożądanej reakcji ze strony
układu krążenia.
Miejsce punkcji:
t
zabiegi w obrębie śród- i podbrzusza: Th7–Th11;
wyłączone segmenty: Th6–Th12;
 1376 III Anestezjologia specjalistyczna
t
zabiegi w nadbrzuszu: Th6–Th8–Th12; wyłączo-
ne segmenty: Th6–Th12, przy zabiegach piersio-
wo-brzusznych Th4–Th12.
Dawkowanie środków
znieczulających miejscowo
Pierwszą dawkę środka znieczulającego miejscowo
najlepiej podać przed wprowadzeniem do znieczu-
lenia ogólnego. Można wtedy ocenić jego działanie.
Najpierw można podać np. 5 ml 0,25% bupiwakainy
i – po wykluczeniu nieprawidłowego położenia cew-
nika w przestrzeni podpajęczynówkowej – wstrzyk-
nąć następne 1–2 dawki. Lek znieczulający miejsco-
wo powinien być podawany z opioidem (sufentanyl,
fentanyl). Następnie rozpoczyna się znieczulenie
ogólne w sposób typowy; po podaniu tiopentalu lub
propofolu może dojść do spadku ciśnienia tętnicze-
go, po etomidacie działania niepożądane na układ
krążenia są słabiej wyrażone. Do uśpienia pacjenta
można użyć anestetyków wziewnych, np. izoflura-
nu lub desfluranu, i uzupełnić je lub nie włączeniem
podtlenku azotu. Kontynuując znieczulenie trzeba
zwrócić uwagę na następujące problemy:
t
Powtórne podanie bupiwakainy (przeważnie
1/2 dawki początkowej) powinno się odbywać
w ustalonych odstępach czasu, np. co 1–1,5 godz.
t
Przy laparotomii pośrodkowej trzeba zabloko-
wać segmenty Th7–Th12; do wyłączenia bólu
trzewnego konieczne jest zablokowanie segmen-
tów Th5–Th9 (włókna współczulne n. trzewnego
większego).
t
Przy powyższym postępowaniu nie można unik-
nąć blokady także wyższych segmentów pier-
siowych (do Th2). Trzeba zwrócić wtedy uwagę
na reakcję układu krążenia (spadek ciśnienia
tętniczego, zwolnienie akcji serca).
t
Znieczulenie zewnątrzoponowe nie wyłącza
impulsów doprowadzających przewodzonych
przez nerw błędny i nerw przeponowy. Dlatego
przy zakładaniu haków rozszerzających powłoki,
46 pociąganiu żołądka (podrażnienie przepony),
a także przy manipulacjach chirurgicznych doko-
nywanych na trzewiach i pociąganiu otrzewnej
należy pogłębić znieczulenie.
Prowadzenie znieczulenia ogólnego
Jak już przedstawiono, niezbyt głębokie znieczu-
lenie jest najczęściej wystarczające. Musi być ono
pogłębione tylko w określonych momentach opera-
cji, gdy wyzwalane są bodźce bólowe przewodzone
przez nerw błędny i nerw przeponowy. Znieczulenie
ogólne podtrzymuje się za pomocą anestetyków lot-
nych lub małych dawek propofolu (przeważnie 2–3
mg/kg/godz., a w przypadku stosowania podtlenku
azotu jeszcze mniejszych). Jeżeli to konieczne, moż-
na takie znieczulenie uzupełnić silnym opioidem,
np. fentanylem lub remifentanylem.
Zwiotczenie mięśni. Najczęściej 0,25% bupiwakaina
nie wywołuje pełnego zwiotczenia chirurgicznego,
wskutek czego nie można wykluczyć parcia podczas
operacji. Dlatego pacjent na początku musi zostać
zwiotczony w zwykły sposób. Dawki powtórne – je-
żeli w ogóle są potrzebne – mogą być zredukowane.
Blokadę nerwowo-mięśniową można monitorować
z użyciem relaksometru.
Leczenie płynami. Z powodu przedzwojowej blo-
kady współczulnej konieczna jest dokładna obser-
wacja ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca
oraz uzupełnienie łożyska naczyniowego płynami
w odpowiednim czasie. Podstawowe zapotrzebowa-
nie może być zaspokojone za pomocą krystaloidów,
np. 500 ml roztworu elektrolitowego/godz.; więk-
sza utrata krwi musi być uzupełniana preparatami
krwiopochodnymi.
Ochrona przed utratą ciepła. Znieczulenie ze-
wnątrzoponowe powoduje zwiększony przepływ
krwi przez skórę i utratę ciepła. Dlatego u wszyst-
kich pacjentów trzeba podjąć czynności zapobiega-
jące utracie ciepła.
Ekstubacja. Nawet po długo trwających operacjach
w nadbrzuszu wykonywanych w opisanej wyżej
kombinacji znieczulenia ogólnego z zewnątrzo-
ponowym pacjenci budzą się nie odczuwając bólu
i oddychając samoistnie. Jednak aby ich ekstubować
muszą być spełnione następujące warunki: czyn-
ność układu krążenia musi być stabilna, nie może
występować hipoksemia, działanie resztkowe środ-
ków zwiotczających oraz temperatura ciała pacjenta
powinna być w granicach normy.
Leczenie bólu pooperacyjnego
Cewnik umieszczony w przestrzeni zewnątrzopono-
wej zapewnia skuteczne leczenie bólu po operacji.
Po operacjach nadbrzusza konieczna jest blokada

czuciowa segmentów Th5–Th10. Można ją uzupeł-
nić podając do przestrzeni zewnątrzoponowej opio-
idy (szczegóły zob. rozdz. 20).
EBM
Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzany
przez Cochrane Collaboration na temat zastosowania le-
ków znieczulających miejscowo w znieczuleniu zewnątrz-
oponowym do zabiegów chirurgii jamy brzusznej w po-
równaniu z analgezją opartą na podawaniu opioidów
t
BOBMHF[KB
[FXOŕUS[PQPOPXB
QPXPEVKF
T[ZCT[Z
QPXSØU
D[ZOOPžDJ
KFMJU światła jelita, ale utrata elektrolitów jest mniejsza.
t
QPSØXOZXBMOB
KBLPžŗ
MFD[FOJB
QS[FDJXCØMPXFHP
BMF
TLPKBS[FOJF

MFLV
[OJFD[VMBKŕDFHP
NJFKTDPXP
[
PQJPJEFN
QPEBXBOZN
[FXOŕUS[P-
QPOPXP
QPXPEVKF
MFQT[ŕ
BOBMHF[KŢ Szczególnie ważny jest wpływ trudności w pasażu
t
CSBL
S؃OJD
PEOPžOJF
EP
D[ŢTUPžDJ
XZTUŢQPXBOJB
10/7
Post-
operative Nausea and Vomiting 
46.3 Szczególne rodzaje znieczulenia
46.3.1 Niedrożność jelit
Mechaniczna niedrożność jelit to zagrażające ży-
ciu przerwanie pasażu jelitowego. Musi być ona
leczona chirurgicznie, co polega na zlikwidowa-
niu przeszkody w jelicie i odessaniu treści jelito-
wej. Wskazanie do otwarcia jamy brzusznej jest
nagłe nawet wtedy, gdy nie jest dokładnie znana
przyczyna choroby. Operacja może być jednak
przeprowadzona po dokładnym przygotowaniu
pacjenta; zbytni pośpiech nie jest zazwyczaj wska-
zany. Zwiększa on tylko częstość występowania
powikłań. Leczenie ciężkich zaburzeń gospodarki
wodno-elektrolitowej wymaga przesunięcia opera-
cji o kilka godzin.
Patofizjologia
Z powodu przeszkód mechanicznych w pasażu tre-
ści jelitowej dochodzi do rozdęcia jelita powyżej
zwężonego miejsca, zastoju znajdującej się tam tre-
ści oraz nagromadzenia gazów. Przejściowo może
pojawić się nadmierna perystaltyka oraz perystalty-
ka wsteczna, która szybko przechodzi w stan pora-
żenia jelit. Z powodu rozdęcia woda nie może być
resorbowana przez ścianę jelita.
Przy niedrożności jelita cienkiego dochodzi do
znacznej utraty wody i białka. Jeżeli niedrożność
istnieje w wyższych partiach jelita, towarzyszy temu
także masywna utrata elektrolitów.
46 Chirurgia jamy brzusznej 1377
/BKQPXBƒOJFKT[ZNJ
OBTUŢQTUXBNJ
OJFESPƒOPžDJ
KFMJUB
DJFOLJFHP
Tŕ
[
QVOLUV

XJE[FOJB
BOFTUF[KPMPHB
PEXPEOJFOJF
[
IJQPDIMPSFNJŕ
IJQPLBMJFNJB
LXBTJDB

NFUBCPMJD[OB
IJQPQSPUFJOFNJB
B
UBLƒF
[NJBOZ
X
D[ZOOPžDJ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
Z powodu hipokaliemii nasila się jeszcze bardziej
porażenie jelit; odwodnienie prowadzi do hipowo-
lemii aż do stanu wstrząsu.
Jeżeli niedrożność jelita cienkiego jest bardziej
dystalna, to występuje także duża utrata płynów do
W przypadku niedrożności jelita grubego utrata
płynu i elektrolitów jest mniejsza.
jelitowym na ukrwienie ścian jelita; jeżeli rozdęcie stale
się nasila, może dojść do martwicy i perforacji jelita.
Ponadto zwiększa się przepuszczalność przez
ściany jelita, co powoduje przenikanie bakterii i tok-
syn do krwi. Następstwem tego jest często zapalenie
otrzewnej i sepsa.
Postępowanie przedoperacyjne
Najważniejszym celem przygotowania przedope-
racyjnego jest uzupełnienie niedoboru płynów,
elektrolitów i białka oraz wyrównanie hipowolemii
i ustabilizowanie układu krążenia.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF

ಶ8QSPXBE[FOJF
TPOEZ
ƒP’ŕELPXFK
J
[NOJFKT[FOJF
DJžOJFOJB
X
KFMJDJF
QS[F[

PEQSPXBE[FOJF
USFžDJ
OBTUŢQOJF
MFXBUZXB
J
XQSPXBE[FOJF
SVSLJ
EP
KFMJU
ಶ#BEBOJB
MBCPSBUPSZKOF
o

NPSGPMPHJB
LSXJ
o

FMFLUSPMJUZ
o

NPD[OJL
J
LSFBUZOJOB
X
TVSPXJDZ
o

CJB’LP
DB’LPXJUF

o

SØXOPXBHB
LXBTPXP[BTBEPXB
QS[Z
E’VƒFK
USXBKŕDFK
OJFESPƒOPžDJ
ಶ8QSPXBE[FOJF
DFXOJLB
EP
ƒZ’Z
DFOUSBMOFK
J
QPNJBS
PžSPELPXFHP

DJžOJFOJB
ƒZMOFHP
ಶ8QSPXBE[FOJF
DFXOJLB
EP
QŢDIFS[B
J
QPNJBS
EJVSF[Z
ಶ-FD[FOJF
Q’ZOBNJ
SP[UXPSZ
FMFLUSPMJUØX
[
EPEBULJFN
QPUBTV
UZMLP
46
QS[Z
[OBD[OFK
VUSBDJF
CJB’LB
QPEBXBOJF
BMCVNJO
MVE[LJDI
8ZSØX-
OBOJF
LXBTJDZ
MFLBNJ
CVGPSVKŕDZNJ
OJF
KFTU
QS[FXBƒOJF
LPOJFD[OJF

[X’BT[D[B
XUFEZ
LJFEZ
D[ZOOPžŗ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
QPXSBDB
EP
OPSNZ

Postępowanie anestezjologiczne
Po sprawnym wyrównaniu hipowolemii i uzupeł-
nieniu stężenia potasu w surowicy, pacjenta można
 1378 III Anestezjologia specjalistyczna
wprowadzić do znieczulenia według zasad opisa-
nych w rozdz. 46.2. Wprowadzenie do znieczulenia
jest bardzo niebezpiecznym momentem:
/JFESPƒOPžŗ
KFMJUB
DJFOLJFHP
TUXBS[B
QPXBƒOF
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
BTQJ-
SBDKJ
QPED[BT
XQSPXBE[BOJB
EP
[OJFD[VMFOJB
1PXØE
QPEXZƒT[POF
DJ-
žOJFOJF
žSØECS[VT[OF
J
VOJFTJFOJF
QS[FQPOZ
,POJFD[OF
KFTU
PEQPXJFEOJF

QPTUŢQPXBOJF
[PC
SP[E[
 
1BDKFOU
QPXJOJFO
CZŗ
XQSPXBE[POZ
EP

[OJFD[VMFOJB
QS[F[
EPžXJBED[POFHP
BOFTUF[KPMPHB
t
W czasie znieczulenia nadal konieczne jest uzupeł-
nianie objętości krwi i często także potasu (należy
zwrócić uwagę czy wydalanie moczu jest prawi-
dłowe!). Częściej ma miejsce niedostateczna podaż
płynów niż ich nadmierna podaż! Podczas leczenia
płynami trzeba obserwować następujące parametry:
– ośrodkowe ciśnienie żylne;
– ciśnienie tętnicze, wahania krzywej ciśnienia
podczas oddechu kontrolowanego;
– częstość akcji serca;
– diurezę;
– czas wypełniania kapilar.
t
Jeżeli ilość nagromadzonego w jelicie gazu jest
duża, nie należy podawać podtlenku azotu.
t
Niedrożność przebiegająca z ciężkim stanem
ogólnym jest wskazaniem do pomiaru ciśnienia
tętniczego metodą bezpośrednią.
t
Ekstubować tylko wtedy, gdy pacjent jest
przytomny; często jednak konieczne jest dalsze
prowadzenie oddechu kontrolowanego.
46.3.2 Zapalenie otrzewnej
Rozsiane, ropne zapalenie otrzewnej charakteryzuje
się septycznym obrazem chorobowym (wstrząs sep-
tyczny) w połączeniu ze wstrząsem hipowolemicz-
nym i zaburzeniami czynności wielu narządów:
t
niewydolnością oddechową,
t
niewydolnością nerek,
t
niewydolnością wątroby,
46 t
niewydolnością nadnerczy,
t
zaburzeniami układu krzepnięcia.
Leczenie jest zachowawcze, ale w określonych sytu-
acjach także operacyjne. Zabiegi chirurgiczne po-
winny usunąć i ograniczyć źródło zakażenia. Przy
rozsianym zapaleniu otrzewnej należy odessać ropę
i obficie przepłukać jamę brzuszną oraz wykonać
czterokwadrantowy drenaż jamy brzusznej umożli-
wiający dalsze jej przepłukiwanie w okresie poope-
racyjnym.
Specyfika postępowania
anestezjologicznego
Postępowanie anestezjologiczne w przypadku cho-
roby septycznej jest wyzwaniem nawet dla doświad-
czonego anestezjologa. U podstawy tego postępo-
wania leży leczenie wstrząsu:
t
uzupełnienie objętości krwi,
t
wyrównanie strat białka i elektrolitów,
t
wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-za-
sadowej,
t
zastosowanie leków krążeniowych, takich jak
dopamina, ewentualnie farmakologiczna sympa-
tykoliza.
Do nadzorowania pacjenta konieczne jest postępo-
wanie inwazyjne:
t
wprowadzenia cewnika do żyły centralnej,
t
kaniulizacja tętnicy,
t
ewentualne także wprowadzenie cewnika do
tętnicy płucnej,
t
monitorowanie diurezy,
t
częsta kontrola badań laboratoryjnych: morfo-
logii krwi, elektrolitów w surowicy, gazometrii
krwi tętniczej, równowagi kwasowo-zasadowej,
stężenia glukozy w surowicy.
46.3.3 Ostre krwawienie
z przewodu pokarmowego
Najczęstsze przyczyny krwawienia z górnego od-
cinka przewodu pokarmowego to:
t
wrzód żołądka i wrzód dwunastnicy,
t
rak żołądka,
t
żylaki przełyku,
t
krwawienia stresowe z błony śluzowej żołądka
i dwunastnicy;
Krwawienia żylne stanowią 2/3 wszystkich krwa-
wień, a tętnicze – 1/3. Krwawienia z dolnego od-
cinka przewodu pokarmowego występują rzadko.
Ich najczęstsze przyczyny to:
t
guzy (nowotworowe),
t
zapalenie uchyłków,
t
wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Krwawienia do jamy otrzewnowej mają następują-
ce przyczyny:
t
pęknięcie śledziony i/lub wątroby,
t
pęknięcia tętniaka aorty brzusznej,
t
zsunięcie się podwiązek naczyniowych po zabie-
gach jamy brzusznej.
Zmiana patofizjologiczna najważniejsza dla aneste-
zjologa to rozwijający się wstrząs krwotoczny.

Postępowanie anestezjologiczne
Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego jest sy-
tuacją nagłą, która wymaga intensywnego nadzoru
i leczenia.
ಶ/BKQJFSX
US[FCB
XQSPXBE[Jŗ
EP
ƒZ’
LJMLB
LBOJVM
P
EVƒFK
žSFEOJDZ

ƒFCZ
VNPƒMJXJŗ
T[ZCLJF
V[VQF’OJFOJF
VUSBDPOFK
LSXJ
J
DFXOJL
EP
ƒZ’Z

DFOUSBMOFK
X
DFMV
NJFS[FOJB
PžSPELPXFHP
DJžOJFOJB
ƒZMOFHP
QPUFN

P
JMF
UP
NPƒMJXF
XQSPXBE[Jŗ
LBOJVMŢ
EP
UŢUOJDZ
OBTUŢQOJF
DFXOJL

EP
QŢDIFS[B
J
NPOJUPSPXBŗ
EJVSF[Ţ
ಶPrzedoperacyjne badania laboratoryjne:
o
HSVQB
LSXJ
J
QSØCB
LS[ZƒPXB
o
NPSGPMPHJB
LSXJ
o
FMFLUSPMJUZ
X
TVSPXJDZ
o
VL’BE
LS[FQOJŢDJB
o
NPD[OJL
J
LSFBUZOJOB
X
TVSPXJDZ
ಶ8QSPXBE[Jŗ
TPOEŢ
EP
ƒP’ŕELB
PEFTTBŗ
J
QS[FQ’VLBŗ
ƒP’ŕEFL
ಶ6[VQF’OJFOJF
PCKŢUPžDJ
LSXJ
QSFQBSBUZ
LSXJ
MVC
Q’ZOZ
o
X
[BMFƒOPžDJ

PE
SP[NJBSV
XTUS[ŕTV 
1PEBƒ
UMFOV
ಶ8
DJŢƒLJDI
QPTUBDJBDI
XTUS[ŕTV
JOUVCBDKB
EPUDIBXJD[B
J
PEEFDI

LPOUSPMPXBOZ
ಶ1P
XZSØXOBOJV
D[ZOOPžDJ
ƒZDJPXZDI
[BCF[QJFD[FOJF
ƑSØE’B
LSXBXJFOJB

OBTUŢQOJF
KFƒFMJ
UP
XTLB[BOF
OBUZDINJBTUPXF
PUXBSDJF
KBNZ
CS[VT[OFK

1S[Z
LSXBXJFOJBDI
OJFNPƒMJXZDI
EP
PQBOPXBOJB
NFUPEŕ
[BDIPXBXD[ŕ

PUXBSDJF
KBNZ
CS[VT[OFK
QP
VTUBCJMJ[PXBOJV
TUBOV
QBDKFOUB
46.3.4 Krwawienie z żylaków przełyku
Jest to typowe, zagrażające życiu powikłanie nadci-
śnienia wrotnego, które występuje przede wszyst-
kim w przebiegu marskości wątroby. Żylaki przeły-
ku występują u ok. 40% pacjentów z nadciśnieniem
wrotnym. U więcej niż połowy z nich trzeba się li-
czyć z krwawieniem. Już pierwsze krwawienie z ży-
laków przełyku kończy się dla niemal 50% pacjen-
tów śmiertelnie. Oprócz wstrząsu krwotocznego
zagraża im śpiączka wątrobowa.
Postępowanie natychmiastowe:
ಶ5BNQPOBEB
LSXBXJFOJB
[B
QPNPDŕ
TPOEZ
[
CBMPOFN
TPOEB
4FOH-
TUBLFOB#MBLFNPSFB
MVC
-JOUPOB 
ಶ$JŕH’F
Q’VLBOJF
ƒP’ŕELB
PETZTBOJF
LSXJ
[
KBNZ
OPTPXPHBSE’PXFK

QPNJBS
DJžOJFOJB
X
CBMPOJF
TPOEZ
4FOHTUBLFOB#MBLFNPSFB
OJF-
CF[QJFD[FŴTUXP
QŢLOJŢDJB
QS[Z
[CZU
XZTPLJN
DJžOJFOJV 
*OOF
po-
wikłania stosowania sondy Sengstakena-Blakemore’a

o

VEVT[FOJF
QS[F[
OJFXZTUBSD[BKŕDP
[BCMPLPXBOZ
CBMPO
LUØSZ
TJŢ

QS[FTVOŕ’
EP
XFKžDJB
EP
LSUBOJ
o

VT[LPE[FOJB
C’POZ
žMV[PXFK
TQPXPEPXBOF
DJžOJFOJFN
o

BTQJSBDKB
EP
Q’VD
USFžDJ
ƒP’ŕELPXFK
46 Chirurgia jamy brzusznej 1379
ಶ0COJƒFOJF
DJžOJFOJB
X
ƒZMF
XSPUOFK
[B
QPNPDŕ
wazopresyny
Bƒ
EP

VTUBOJB
LSXBXJFOJB
ಶ&OEPTLPQPXF
[BNLOJŢDJF
ƒZMBLØX
LJFEZ
LSXBXJFOJF
VTUBKF
E[JŢLJ

UBNQPOBE[JF
MVC
VUS[ZNVKF
TJŢ
QPED[BT
UBNQPOBEZ
ಶ+FƒFMJ
LSXBXJFOJF
OJF
EBKF
TJŢ
PQBOPXBŗ
QPTUŢQPXBOJFN
[BDIP-
XBXD[ZN
FXFOUVBMOJF
[F
XTLB[BŴ
OBH’ZDI
PQFSBDKB
QPMFHBKŕDB
OB

XZLPOBOJV
[FTQPMFOJB
NJŢE[Z
ƒZ’ŕ
XSPUOŕ
J
ƒZ’ŕ
H’ØXOŕ
[FTQPMFOJF

XSPUOPD[D[F
MVC
QPEXJŕ[BOJV
LSXBXJŕDFHP
OBD[ZOJB

46.3.5 Rak przełyku
Stosuje się m.in. następujące metody operacyjne:
t
transtorakalna esofagotomia (subtotalne wycięcie
przełyku),
t
przezrozworowa resekcja przełyku (transhiatal
esophagectomy).
Transtorakalna esofagotomia. Jest to standardowy
zabieg onkologiczny. Polega na wycięciu przeły-
ku z dojścia przez prawostronną torakotomię wraz
z okoliczną tkanką tłuszczową i łączną (włącznie
z przewodem piersiowym – ductus thoracicus).
W zależności od lokalizacji guza przełyk usuwa się
na wysokości szczytu klatki piersiowej lub po odpre-
parowaniu go w obrębie lewej strony szyi. Usuwane
są również śródpiersiowe i brzuszne węzły chłonne.
Do protezowania przełyku wykonuje się podcią-
gnięcie do góry pozostałej części żołądka (esofago-
gastrostomia) lub proksymalną część przełyku wy-
prowadza się w obrębie szyi na zewnątrz (cervical
esophagostomy) i podczas drugiej operacji wszcze-
pia się segment okrężnicy.
Przezrozworowa resekcja przełyku (transhiatal
esophagectomy). Zabieg polega na odpreparowaniu
przełyku od strony jamy brzusznej i szyi, a następnie
na jego usunięciu bez otwierania klatki piersiowej.
Śmiertelność po planowym zabiegu usunięcia
przełyku w ośrodkach referencyjnych wynosi obec-
nie około 5%; u ponad 30% pacjentów w okresie po-
operacyjnym występują ciężkie powikłania, przede
wszystkim zaburzenia układu oddechowego. 46
Odrębności podczas esofagotomii
t
6

QBDKFOUØX
QS[FE
[BCJFHJFN
XZTUŢQVKF
OJFEPƒZXJFOJF
MVC
LBDIFL-
TKB
OJFS[BELP
Tŕ
POJ
V[BMFƒOJFOJ
PE
BMLPIPMV
J
OJLPUZOZ
t

/JF[CŢEOF
KFTU
QS[FQSPXBE[FOJF
XOJLMJXZDI
CBEBŴ
VL’BEV
LSŕƒF-
OJB
PEEFDIPXFHP
OFSFL
J
QS[FXPEV
QPLBSNPXFHP
t

&XFOUVBMOJF
V
DIPSZDI
UZDI
XZTUŢQVKF
JNNVOPTVQSFTKB
QP
QS[FCZ-
UFK
DIFNJPUFSBQJJ
 1380 III Anestezjologia specjalistyczna
t
$
[BT
USXBOJB
PQFSBDKJ
o
HPE[
t

6’PƒFOJF
DIPSFHP
EP
[BCJFHV
X
QP[ZDKJ
OB
QMFDBDI
[
QS[ZXJF-
E[JPOZNJ
LPŴD[ZOBNJ
HØSOZNJ
JMVC
X
QP[ZDKJ
OB
MFXZN
CPLV
EP

UPSBLPUPNJJ
t

;BTBEOJD[P
XZTUŢQVKF
QPEXZƒT[POF
SZ[ZLP
BTQJSBDKJ
EMBUFHP

XQSPXBE[FOJF
EP
[OJFD[VMFOJB
QPXJOOP
CZŗ
UBLJF
KBL
V
DIPSZDI

[
QF’OZN
ƒP’ŕELJFN
t

8
QS[ZQBELV
UPSBLPUPNJJ
JOUVCBDKB
SVSLŕ
P
QPEXØKOZN
žXJFUMF
t

+FžMJ
UP
NPƒMJXF
XZLPOBOJF
[OJFD[VMFOJB
[FXOŕUS[PQPOPXFHP

X
PEDJOLV
QJFSTJPXZN
X
DFMV
MFD[FOJB
CØMV
QPPQFSBDZKOFHP

B
FXFOUVBMOJF
SØXOJFƒ
EP
QSPXBE[FOJB
BOBMHF[KJ
žSØEPQFSBDZKOFK
t

1PD[ŕULPXP
LPOJFD[OPžŗ
[B’PƒFOJB
TPOEZ
EP
ƒP’ŕELB
QPED[BT

XZLPOZXBOJB
SFTFLDKJ
QS[F’ZLV
OBMFƒZ
Kŕ
VTVOŕŗ
B
QP
XZLPOBOJV

BOBTUPNP[
QPOPXOJF
XQSPXBE[Jŗ
QPE
LPOUSPMŕ
DIJSVSHB
TPOEB

ƒP’ŕELPXB
QPXJOOB
QP[PTUBŗ
X
ƒP’ŕELV

EOJ
QP
[BCJFHV
t

0TUSPƒOF
QSPXBE[FOJF
Q’ZOPUFSBQJJ
X
PLSFTJF
žSØEPQFSBDZKOZN

XZSØXOZXBOJF
TUSBU
PLP’P
o
MJUSØX
t

6USBUB
LSXJ
PLP’P
o
NM
t

/JFCF[QJFD[FŴTUXP
XZTUŕQJFOJB
[BCVS[FŴ
SZUNV
TFSDB
J
TJMOFHP

TQBELV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
QPED[BT
QSFQBSPXBOJB
QS[F’ZLV
t

4JMOF
CØMF
QPPQFSBDZKOF
Specyfika postępowania
anestezjologicznego
Operacja może być przeprowadzona w znieczuleniu
złożonym albo jako TIVA. Znaczna część pacjentów
jest uzależniona od alkoholu. Pacjenci ci są wynisz-
czeni, mają choroby towarzyszące i inaczej reagują
na znieczulenie. W okresie pooperacyjnym może
też u nich wystąpić majaczenie drżenne (delirium
tremens).
Podczas torakotomii prawostronnej, aby po-
prawić warunki do wykonania operacji, stosuje się
znieczulenie z wentylacją jednego płuca. W czasie
operacji mogą wystąpić zaburzenia układu krążenia,
szczególnie zwyżki ciśnienia i przyspieszenie akcji
serca, ale również możliwe są spadki ciśnienia tętni-
czego; dlatego polecana jest kaniulacja tętnicy i cią-
gły pomiar ciśnienia. Możliwe jest także przypad-
kowe uszkodzenie opłucnej i pojawienie się odmy.
Po operacji pacjenci często wymagają stosowania
46 oddechu kontrolowanego.
Anestezjologiczne badania przedoperacyjne. Pa-
cjenci zakwalifikowani do zabiegu powinni zostać
skonsultowani przez kardiologa, pulmonologa,
nefrologa i gastroenterologa. Znaczne zaburzenia
funkcji poszczególnych narządów mogą być względ-
nym przeciwwskazaniem do wykonania resekcji
przełyku. Badania przedoperacyjne ważne z aneste-
zjologicznego punktu widzenia odpowiadają bada-
niom przeprowadzanym przed dużymi zabiegami
chirurgicznymi.
4QFDZmD[OF
PLP’PPQFSBDZKOF
QPTUŢQPXBOJF
BOFTUF[KPMPHJD[OF
t
profilaktyka antybiotykowa; początek przed
wprowadzeniem do znieczulenia,
t
założenie wkłucia centralnego przez prawą żyłę
szyjną wewnętrzną lub prawą żyłę podobojczy-
kową (dostęp chirurgiczny z lewej strony szyi),
t
założenie kaniuli tętniczej,
t
założenie kilku dostępów dożylnych o szerokim
świetle,
t
zastosowanie rurki intubacyjnej o podwójnym
świetle (w przypadku torakotomii),
t
monitorowanie temperatury ciała, niedopuszcza-
nie do wyziębienia chorego,
t
założenie cewnika do pęcherza moczowego.
Należy unikać nadmiernej podaży płynów ze wzglę-
du na ryzyko wystąpienia zastoju w płucach z nastę-
pową niewydolnością oddechową. Zaleca się podaż
2–3 litrów w celu wyrównania strat podczas opera-
cji; w razie krwawienia należy dodatkowo wyrówny-
wać objętość śródnaczyniową.
Powikłania
Do najważniejszych powikłać resekcji przełyku należą:
t
ostra niewydolność oddechowa (do 40%),
t
ostra niewydolność krążenia z powodu krwawienia,
t
niewydolność zespoleń, wczesna lub późna
(konieczność przeprowadzenia natychmiastowej
diagnostyki!),
t
ostre zapalenie śródpiersia,
t
niewydolność przeprowadzonej plastyki wpustu
żołądka,
t
chylothorax,
t
martwica implantatu,
t
stenoza w miejscu zespoleń (wczesna lub późna).
46.3.6 Rak żołądka
Leczenie polega na radykalnym chirurgicznym wy-
cięciu żołądka odpowiednim do lokalizacji zmiany.
Wykonuje się albo resekcję częściową (subtotalną)
części dalszej lub bliższej żołądka, albo resekcję
całkowitą (totalną). Musi być przy tym wykonane
zespolenie omijające z dwunastnicą – (gastroduode-
nostomia) – Bilroth I, z jelitem cienkim (gastroje-
junostomia) – Bilroth II lub przełykiem (esofago-
gastrostomia). W przypadkach nieuleczalnych wy-

konuje się zabieg paliatywny, przy wczesnej postaci
raka – całkowite wycięcie żołądka.
Odrębności anestezjologiczne
Stosowane są takie zasady prowadzenia znieczule-
nia, jak podczas dużych zabiegów chirurgicznych
z wykonaniem odpowiednich badań przedopera-
cyjnych i prowadzeniem odpowiedniego nadzoru
w okresie śródoperacyjnym.
Specyficzne przygotowania do operacji. Należą do
nich m.in.:
t
płukanie jelit izotonicznym roztworem soli ku-
chennej (2–3 litry) od góry,
t
metody przeczyszczające od dołu (lewatywa),
jako metody alternatywne w przypadku wystę-
powania dużego stopnia zwężenia w obrębie
żołądka,
t
założenie sondy żołądkowej, gdy obecna jest
stenoza żołądka,
t
wyrównanie odwodnienia,
t
zastosowanie profilaktyki antybiotykowej; za-
zwyczaj przed wprowadzeniem do znieczulenia.
Znieczulenie. Zalecenia odnośnie do prowadzenia
znieczulenia:
t
przed zabiegiem wykonanie znieczulenia ze-
wnątrzoponowego w odcinku piersiowym w celu
leczenia bólu pooperacyjnego,
t
wprowadzenie do znieczulenia jak u pacjenta
z pełnym żołądkiem, ewentualnie uprzednie
odessanie treści żołądkowej,
t
w przypadku niepowikłanego przebiegu ekstubo-
wanie chorego po zakończeniu operacji.
46.3.7 Rak trzustki
W zależności od postępu choroby wykonuje się
operacje doszczętne albo paliatywne. Do zabiegów
doszczętnych należą: częściowa lub całkowita re-
sekcja dwunastnicy i trzustki (duodenopankre-
atektomia) w przypadku obecności guza brodawki
lub głowy trzustki lub operację Whipple’a, która
polega na wycięciu głowy trzustki i dwunastnicy,
części oddźwiernikowej żołądka, zespoleniu żołąd-
ka z jelitem cienkim (gastrojejunostomia) koniec
do boku, zespoleniu przewodu żółciowego (chole-
dochostomia) koniec do końca i zespoleniu trzustki
z jelitem cienkim (pankreatojejunostomia) koniec
do boku.
46 Chirurgia jamy brzusznej 1381
Przy całkowitej resekcji trzustki występuje cukrzy-
ca i zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki; po
operacji pacjent jest zagrożony niewydolnością od-
dechową oraz niewydolnością wielonarządową.
Odrębności anestezjologiczne
Stosowane są takie zasady prowadzenia znieczule-
nia, jak podczas dużych zabiegów chirurgicznych
z wykonaniem odpowiednich badań przedopera-
cyjnych i prowadzeniem odpowiedniego nadzoru
w okresie śródoperacyjnym.
t
przed zabiegiem wykonanie znieczulenia ze-
wnątrzoponowego w odcinku piersiowym w celu
leczenia bólu pooperacyjnego,
t
standardowe monitorowanie jak przy dużym
zabiegu chirurgicznym,
t
zastosowanie profilaktyki antybiotykowej pod-
czas wprowadzania do znieczulenia,
t
w poszczególnych przypadkach należy liczyć się
z ostrym lub utajonym znacznym krwawieniem,
t
możliwe jest wystąpienie spadków ciśnienia krwi
wskutek uwolnienia mediatorów.
Następstwa i powikłania
Do najważniejszych następstw i powikłań operacji
w obrębie trzustki należą:
t
egzokrynna niewydolność trzustki: przy resekcji
powyżej 90% jej miąższu,
t
cukrzyca,
t
biegunka,
t
niewydolność oddechowa,
t
zapalenie płuc,
t
zaburzenia czynności nerek,
t
niewydolność krążenia.
46.3.8 Operacje jelita grubego
Najczęstszymi wskazaniami do operacji w obrębie 46
jelita grubego są złośliwe lub łagodne procesy no-
wotworowe, przede wszystkim rak okrężnicy oraz
ostre i przewlekłe powikłania choroby uchyłkowej
jelit.
Rak okrężnicy i esicy
W przypadku raka okrężnicy wycina się dotknięty
segment jelita wraz z centralnymi węzłami chłon-
 1382 III Anestezjologia specjalistyczna
nymi. Rozmiar resekcji uzależniony jest przede
wszystkim od obszaru drenowanego przez naczynia
chłonne. Zasadniczo zabieg można przeprowadzić
metodą laparoskopową.
1PTUŢQPXBOJF
DIJSVSHJD[OF
t
Prawostronna hemikolektomia wraz z usunię-
ciem węzłów chłonnych: rak kątnicy lub jelita
okrężnicy wstępującej.
t
Rozszerzona prawostronna hemikolektomia, dodat-
kowo z zamknięciem tętnicy okrężniczej środkowej
(arteria colica media): rak prawego zagięcia okrężni-
cy i proksymalnej części okrężnicy poprzecznej.
t
Resekcja poprzecznicy z wykonaniem centralnej
ligatury tętnicy okrężniczej środkowej, prze-
mieszczeniem sieci większej i zdjęciem zagięcia
okrężnicy.
t
Subtotalne usunięcie okrężnicy: rak lewego zgię-
cia okrężnicy.
t
Lewostronna hemikolektomia z centralnym
zamknięciem tętnicy krezkowej dolnej i usunię-
ciem okołoaortalnych węzłów chłonnych.
t
Radykalne usunięcie esicy włącznie z usunięciem
okołoaortalnych węzłów chłonnych: rak esicy
w odcinku środkowym i dystalnym.
Odrębności anestezjologiczne:
t
[
BTUPTPXBOJF
QSPGJMBLUZLJ
BOUZCJPUZLPXFK
QPED[BT
XQSPXBE[BOJB

EP
[OJFD[VMFOJB
t

NPƒMJXF
XZLPOBOJF
[OJFD[VMFOJB
fast-track
5*7"
[
QSPQPGPMFN
J
SF-
NJGFOUBOZMFN
KFžMJ
UP
NPƒMJXF
X
QP’ŕD[FOJV
[
BOBMHF[Kŕ
[FXOŕUS[

PQPOPXŕ
X
PEDJOLV
QJFSTJPXZN
5Io
t
[B’PƒFOJF
XL’VDJB
DFOUSBMOFHP
FXFOUVBMOJF
UBLƒF
LBOJVMJ
UŢUOJD[FK
t
[B’PƒFOJF
DFXOJLB
EP
QŢDIFS[B
NPD[PXFHP
t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
EP
[BCJFHV
OB
QMFDBDI
[
QS[ZXJFE[JPOZNJ
LPŴ-
D[ZOBNJ
HØSOZNJ
t

X
QS[ZQBELV
XZLPOZXBOJB
KFEZOJF
5*7"
QPEBƒ
PLP’P

NJO
QS[FE

XZQSPXBE[FOJFN
[F
[OJFD[VMFOJB
QJSZUSBNJEV

NFUBNJ[PMV
t

QS[FE
FLTUVCBDKŕ
VTVOJŢDJF
TPOEZ
ƒP’ŕELPXFK
t

QBDKFODJ
QPXJOOJ
CZŗ
FLTUVCPXBOJ
OB
TBMJ
PQFSBDZKOFK
OPSNPUFS-
NJB
t
QSPXBE[FOJF
OBE[PSV
X
TBMJ
CVE[FŴ
46 t
X
QS[ZQBELV
OJFQPXJL’BOFHP
QS[FCJFHV
QS[FOJFTJFOJF
DIPSFHP
OB

PEE[JB’
PHØMOZ
46.3.9 Operacje odbytnicy
Najczęstszym wskazaniem do operacji jest złośliwy
proces nowotworowy. Inne wskazania to: wypad-
nięcie odbytu, przetoka pochwowo-odbytnicza,
choroby zapalne, krwawienia z dysplastycznych
naczyń, urazy, ciała obce, zwężenie odbytu. Do naj-
ważniejszych metod operacyjnych należą:
t
przednia resekcja odbytu,
t
brzuszno-kroczowa resekcja odbytu,
t
operacja Hartmana (resekcja powodująca prze-
rwanie ciągłości jelita),
t
TME (total mesorectal excision – całkowite wy-
cięcie mezorektum).
Przednia resekcja odbytu. Po wykonaniu pośrod-
kowej laparotomii wycina się dotknięty odcinek
odbytnicy, a pasaż jelitowy przywraca się poprzez
zszycie kikutów jelitowych ze sobą nićmi chirur-
gicznymi. W przypadku wykonywania laparoskopii
wykorzystuje się do tego urządzenie klemujące. Je-
żeli stwierdza się, że może dojść do niewydolności
zespoleń, należy wyłonić sztuczny odbyt (anus pra-
eter).
Resekcja odbytu brzuszno-kroczowa. Zabieg ten
polega na usunięciu odbytnicy, mięśniówki zamy-
kającej dno miednicy, odbytu z okoliczną tkanką
tłuszczową oraz skóry znajdującej się w pobliżu
odbytu. Następnie wyłania się ostateczny sztuczny
odbyt po lewej stronie śródbrzusza.
Operacja Hartmana. Zabieg polega na usunięciu
odbytnicy bez przywracania ciągłości przewodu
pokarmowego. Odbyt zostaje zamknięty; wyłania
się sztuczny odbyt (esica, okrężnica zstępująca). Po-
nowne przywrócenie pasażu jelitowego z zamknię-
ciem sztucznego odbytu wykonuje się po 3 miesią-
cach.
TME (total mesorectal excision – całkowite wy-
cięcie mezorektum). Po wykonaniu pośrodkowej
laparotomii następuje wycięcie odbytnicy oraz całej
okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej (mezorektum)
z pozostawieniem powięzi okołoodbytniczej.
Odrębności anestezjologiczne
Zwykle nie występują żadne anestezjologiczne od-
rębności. Należy jedynie liczyć się z odwodnieniem
i hipowolemią pacjenta wskutek obfitego mecha-
nicznego czyszczenia jelit w dniu poprzedzającym
operację. Istotne niedobory należy uzupełnić przed
zabiegiem.
Do przeprowadzenia procedury fast-track zaleca
się dodatkowo wykonanie znieczulenia zewnątrz-
oponowego (Th8–9). W przypadku brzuszno-kro-

czowej resekcji odbytu może dojść do utajonej
znacznej utraty krwi.
Inne aspekty:
t
ze względu na wysokie ryzyko zakrzepowo-zato-
rowe: profilaktyczna podaż heparyny,
t
zastosowanie profilaktyki antybiotykowej pod-
czas wprowadzania do znieczulenia,
t
założenie cewnika do pęcherza moczowego,
zwłaszcza przy ekstirpacji odbytnicy w celu iden-
tyfikacji położenia cewki moczowej,
t
założenie sondy do żołądka,
t
założenie wkłucia centralnego.
46.3.9 Operacje wątroby i dróg żółciowych
Szczegóły co do diagnostyki czynności wątroby
w okresie okołooperacyjnym, wpływu znieczulenia
i operacji na czynność wątroby oraz wyboru środ-
ków znieczulających można znaleźć w rozdz. 16.
Kamica przewodu żółciowego
wspólnego i cholecystektomia
Obecność kamieni w drogach żółciowych jest naj-
częstszą przyczyną występowania żółtaczki mecha-
nicznej zewnątrzwątrobowej. Kamica może rów-
nież wywołać zapalenie dróg żółciowych, zapalenie
trzustki oraz przewlekłe uszkodzenie wątroby. Inne
przyczyny: zwężenia i rak. Typowe objawy ostrej
niedrożności to:
t
bóle brzucha, dreszcze, gorączka i żółtaczka,
t
wzrost stężenia bilirubiny: ok. 5–10 mg/dl,
t
wyraźny wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej,
t
zmienny wzrost aktywności transaminaz.
Leczenie chirurgiczne: kontrola dróg żółciowych
i usunięcie zaklinowanego kamienia lub cholecy-
stektomia.
Specyfika postępowania anestezjologicznego.
Przeważnie chodzi o nieskomplikowane znieczule-
nie i prostą operację. Postępowanie praktyczne:
t
Dłużej trwający zewnątrzwątrobowy zastój
żółci może prowadzić z powodu zmniejszonego
wchłaniania rozpuszczalnej w tłuszczach wita-
miny K do niedoboru czynników krzepnięcia:
II, VII, IX i X z obniżeniem wskaźnika Quicka.
Dlatego najpóźniej 48 godz. przed operacją
powinno się rozpocząć uzupełnianie witaminy
K drogą pozajelitową. Podaż świeżego osocza
lub koncentratu zespołu protrombiny (pro-
46 Chirurgia jamy brzusznej 1383
thrombin complex concentrate) wskazana jest
tylko w przypadkach nagłych.
t
Wybór metody znieczulenia nie ma większego
znaczenia; nie ma standardowej metody, wrażli-
wość na określone leki (w tym nasenne i zwiot-
czające) nie jest zwiększona.
t
Aby uniknąć niepożądanych reakcji ze strony
układu krążenia, takich jak wzrost ciśnienia
tętniczego i przyspieszenie akcji serca, konieczne
jest zazwyczaj głębokie znieczulenie. Można je
osiągnąć stosując lotne anestetyki wziewne lub
remifentanyl.
t
Opioidy podwyższają napięcie ścian przewodów
żółciowych i mogą wywołać skurcz zwieracza
Oddiego. Może to fałszować wyniki cholangio-
grafii śródoperacyjnej. Wielu anestezjologów
uważa jednak, że nie ma to klinicznego znacze-
nia; poza tym to niekorzystne działanie można
odwrócić aminofiliną. Wyraźną wadą metody
z użyciem fentanylu i podtlenku azotu jest
nierzadko niemożność osiągnięcia dostatecznie
głębokiego znieczulenia. Zmusza to anestezjolo-
ga do częstego podawania fentanylu, a to może
wydłużyć okres pooperacyjny. Poleca się uzu-
pełnianie znieczulenia fentanylem anestetykami
wziewnymi. Lepszym wyjściem jest zastosowanie
remifentanylu w skojarzeniu z lotnym anestety-
kiem w małym stężeniu lub z propofolem. Przy
takim postępowaniu silne bodźce chirurgiczne są
stłumione, a nawet dość wysokie dawki remifen-
tanylu nie powodują wydłużenia czasu budzenia
po operacji.
Resekcja wątroby
Obecnie zabiegi wycięcia chirurgicznego guzów
wątroby należą do standardowych operacji jamy
brzusznej. Operuje się zarówno guzy łagodne, jak
i pierwotne guzy nowotworowe wątroby, a także
przerzutowe z jelita grubego. Można przy tym usu-
nąć aż do 70% miąższu wątroby bez doprowadzenia
do ostrej niewydolności wątroby, pod warunkiem 46
jednak, że wcześniej nie rozpoznawano schorzeń na
poziomie komórki wątrobowej. Czynność wątro-
by jest zaburzona do 4. tygodnia po operacji. Naj-
ważniejsze powikłania pooperacyjne to: posocznica
(ropień wątroby), niewydolność płuc, krwawienia
i niewydolność wątroby.
Stosowane są następujące metody resekcji wątroby:
t
Atypowa klinowa resekcja wątroby: usunięcie
np. małych guzów lub lezja w obszarze po-
 1384 III Anestezjologia specjalistyczna
wierzchniowym narządu bez uwzględniania seg-
mentarnej budowy wątroby metodą laparotomii
lub laparoskopii.
t
Resekcja segmentarna: usunięcie jednego lub
kilku segmentów wątroby z uwzględnieniem
anatomii ukrwienia wątroby i odpływu żółci
zgodnie z podziałem narządu wg Counaida na
segmenty I–VIII. Ten typ operacji jest stosowa-
ny, gdy proces patologiczny ograniczony jest do
1–3 segmentów.
t
Hemihepatektomia lewostronna: resekcja
segmentów II–IV przyśrodkowo od linii łączącej
pęcherzyk żółciowy i żyłę główną przy zachowa-
niu podziału Counaida i selektywne zaopatrzenie
naczyń doprowadzających i odprowadzających.
Wskazaniem do zabiegu są duże lub ograniczone
do 4 segmentów procesy rozrostowe po lewej
stronie wątroby.
t
Hemihepatektomia prawostronna: usunięcie
prawego płata wątroby, bocznie od linii łączącej
pęcherzyk żółciowy i żyłę główną; resekcja obej-
muje segmenty V–VIII. Rozszerzona hemihepa-
tektomia: dodatkowa resekcja segmentu IV.
Manewr Pringle’a. Postępowanie podczas operacji
polegające na częściowym lub całkowitym przerwa-
niu dopływu krwi do wątroby w celu zminimalizo-
wania utraty krwi. Przy całkowitym wyłączeniu krą-
żenia wątrobowego występują objawy hipowolemii:
drastyczny spadek ośrodkowego ciśnienia żylnego,
ciśnienia tętniczego i rzutu serca. Nieuszkodzona wą-
troba zwykle toleruje czas niedokrwienia 60 min (w
pojedynczych przypadkach dłuższy) bez widocznych
następstw w okresie pooperacyjnym. Chorzy z mar-
skością wątroby są bardziej wrażliwi na manewr
Pringle’a: odsetek powikłań jest u nich wyższy.
Powikłania. Najważniejszymi powikłaniami poope-
racyjnymi po resekcji wątroby są:
t
posocznica (ropień wątroby),
t
krwawienia wymagające interwencji chirurgicznej,
t
wypływ żółci z miejsca resekcji; przetoka żółciowa,
46 t
płyn w opłucnej (około 15%),
t
niewydolność wątroby i całkowita niewydolność
wątroby,
t
niewydolność oddechowa, całkowita niewydol-
ność oddechowa.
Specyfika postępowania anestezjologicznego
Jeżeli u pacjenta nie występują schorzenia komórek
wątrobowych, można zastosować typową dla rozle-
głych zabiegów brzusznych metodę znieczulenia (za-
leca się wykonanie ciągłego znieczulenia zewnątrz-
oponowego w odcinku piersiowym). Jeśli zaś czyn-
ność wątroby jest upośledzona, należy kierować się
w wyborze anestetyków, środków uzupełniających
zasadami opisanymi w rozdz. 16. W rozległym raku
wątrobowokomórkowym lub jednocześnie wystę-
pującej marskości można się spodziewać niewydol-
ności wątroby łącznie z zaburzeniami syntezy czyn-
ników krzepnięcia. Nie występuje to prawie wcale
przy przerzutach raka okrężnicy i odbytnicy.
Odrębności podczas resekcji wątroby:
t
S
P[MFH’Z
[BCJFH
QPED[BT
LUØSFHP
NPƒF
EPKžŗ
EP
NBTZXOFHP
LSXBXJF-
OJB
žSFEOJP

NM
EMBUFHP
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
PEQPXJFEOJŕ
MJD[CŢ

LPODFOUSBUØX
FSZUSPDZUBSOZDI
J
QSFQBSBUØX
žXJFƒP
NSPƒPOFHP
PTP-
D[B
B
X
OJFLUØSZDI
QS[ZQBELBDI
UBLƒF
LPODFOUSBUØX
USPNCPDZUØX
t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
EP
[BCJFHV
X
QP[ZDKJ
OB
QMFDBDI
[
PEXJFE[JPOZNJ

LPŴD[ZOBNJ
HØSOZNJ
t

D[BT
USXBOJB
PQFSBDKJ
XJFMF
HPE[JO
t

[BMFDB
TJŢ
XZLPOBOJF
DJŕH’FHP
[OJFD[VMFOJB
[FXOŕUS[PQPOPXFHP

X
PEDJOLV
QJFSTJPXZN
X
DFMV
MFD[FOJB
CØMV
QPPQFSBDZKOFHP
VXB-
HB
OB
QBSBNFUSZ
VL’BEV
LS[FQOJŢDJB 
NPƒMJXF
KFTU
’ŕD[OF
TUPTPXB-
OJF
[OJFD[VMFOJB
PHØMOFHP
J
[FXOŕUS[PQPOPXFHP
t

OJF[CŢEOF
KFTU
[B’PƒFOJF
LJMLV
LBOJVM
EPƒZMOZDI
P
EVƒZN
žXJFUMF

X
DFMV
T[ZCLJFHP
V[VQF’OJBOJB
Q’ZOØX
t

XL’VDJF
DFOUSBMOF
FXFOUVBMOJF
SØXOJFƒ
HSVCB
žMV[B
EPƒZMOB
t

XL’VDJF
UŢUOJD[F
t

DFXOJL
EP
QŢDIFS[B
NPD[PXFHP
t

TPOEB
EP
QPNJBSV
UFNQFSBUVSZ
DJB’B
t

X
SB[JF
SP[MFH’FK
SFTFLDKJ
VUS[ZNZXBOJF
OJTLJFHP
PžSPELPXFHP
DJžOJF-
OJB
ƒZMOFHP
o
NN
)H
J
OJTLJFHP
žSFEOJFHP
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
t

X
QS[ZQBELV
SFTFLDKJ
X
QPCMJƒV
ƒZ’Z
H’ØXOFK
EPMOFK
OBMFƒZ
MJD[Zŗ
TJŢ

[
NPƒMJXPžDJŕ
XZTUŕQJFOJB
OBH’FHP
LSXBXJFOJB
t

X
SB[JF
XZTUŕQJFOJB
OBH’FHP
HXB’UPXOFHP
TQBELV
DJžOJFOJB
UŢU-
OJD[FHP
QBNJŢUBŗ
ƒF
QS[ZD[ZOŕ
NPƒF
CZŗ
VDJžOJŢDJF
ƒZ’Z
H’ØXOFK

QS[F[
PQFSBUPSB
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF

t
Gwałtowne krwawienia są głównym niebezpie-
czeństwem operacji wycięcia wątroby. Trzeba
przygotować dostateczną ilość krwi do przeto-
czenia i wprowadzić dostateczną ilość kaniul do-
żylnych o dużej średnicy! Rozważyć możliwość
autotransfuzji.
t
Przy rozległej resekcji wątroby może wystąpić
ostra hipoglikemia. Trzeba więc kontrolować
stężenie glukozy w surowicy i przygotować wlew
glukozy.
t
Nierzadko dochodzi do spadku stężenia czyn-
ników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie
(kompleks protrombiny), spadku liczby płytek

i zaburzeń ich funkcji. Dlatego zawsze trzeba
przygotować świeżo mrożone osocze i koncen-
trat krwinek płytkowych, a w razie potrzeby
przetoczyć.
t
Przy wyraźnie obniżonym stężeniu albumin
w surowicy: podanie albumin.
t
Nadzór podczas operacji: jak przy rozległych
zabiegach, łącznie z kaniulizacją tętnicy z bezpo-
średnim pomiarem ciśnienia tętniczego.
W okresie pooperacyjnym po rozległej resekcji wą-
troby trzeba się liczyć z następującymi zaburzeniami:
t
spadkiem stężenia czynników krzepnięcia i pato-
logicznymi testami laboratoryjnymi,
t
wzrostem aktywności transaminaz i fosfatazy alka-
licznej, wzrostem stężenia bilirubiny (żółtaczka),
t
hipoalbuminemią i hipoglikemią.
Zespolenia omijające
przy nadciśnieniu wrotnym
Zespolenia wrotne są wykonywane w celu obniże-
nia ciśnienia w żyle wrotnej i zmniejszenia ryzyka
krwawienia z żylaków przełyku. Część krwi z żyły
wrotnej omija przy tym wątrobę. Postępowanie to
ma jednak wady – zmniejszony przepływ przez wą-
trobę pogarsza jej funkcję odtruwającą. Wyższe jest
więc ryzyko wystąpienia encefalopatii wątrobowej.
Wykonywane są następujące operacje omijające:
t
zespolenie wrotno-czcze;
t
zespolenie śledzionowo-nerkowe; w części bliż-
szej: operacja Lintona;
t
w części dalszej: operacja Warrena;
t
zespolenie krezkowo-czcze.
Zespolenia wrotno-czcze. Zespolenie żyły wrotnej
z żyłą główną dolną blisko wnęki wątroby; koniec do
końca lub bok do boku, przeważnie w ułożeniu lewo-
stronnym. Technicznie proste, dobry przepływ przez
zespolenie, ale duże niebezpieczeństwo wystąpienia
encefalopatii wątrobowej i niewydolności wątroby.
Zespolenie śledzionowo-nerkowe. Zespolenie żyły
śledzionowej z żyłą nerkową.
Operacja Lintona odbywa się w ułożeniu pół-
leżącym na prawym boku i polega na połączeniu
proksymalnego końca żyły śledzionowej z lewą ży-
łą nerkową. Jest wykonywana przeważnie u dzieci
z nadciśnieniem wrotnym. Przepływ przez zespo-
lenie jest duży, ale istnieje niebezpieczeństwo wy-
stąpienia encefalopatii wątrobowej i niewydolności
46 Chirurgia jamy brzusznej 1385
wątroby. Nierzadko dochodzi także do zaczopowa-
nia połączenia przez skrzep.
Podczas operacji Warrena łączy się natomiast
dalszy koniec żyły śledzionowej z lewą tętnicą ner-
kową. Odpływ z żył przełyku i żołądka jest lepszy,
natomiast dopływ krwi do żyły wrotnej jest nie-
zmieniony. Operacja jest technicznie trudna, ale
rzadziej doprowadza do encefalopatii wątrobowej
niż po innych tego typu operacjach.
Specyfika postępowania anestezjologicznego. Stan
pacjenta przed operacją powinien być jak najlepszy.
Przygotowanie i leczenie istniejących przed opera-
cją zaburzeń należy do hepatologa współpracujące-
go ściśle z operatorem. Specyficzne postępowania
anestezjologicznego dotyczy pacjentów z marsko-
ścią wątroby lub zaburzeniami czynności wątroby –
zob. rozdz. 16. Głównym niebezpieczeństwem tych
długotrwałych operacji jest nagłe krwawienie.
1PTUŢQPXBOJF
QSBLUZD[OF

t
Podczas premedykacji należy zwrócić uwagę na
wydolność wątroby: słaba premedykacja, jeśli
czynność wątroby jest miernie upośledzona; nie
podawać leków w premedykacji, jeśli zaburzenia
czynności wątroby są ciężkie. Wskazane są ben-
zodiazepiny.
t
Z powodu niebezpieczeństwa krwawienia:
przygotowanie dostatecznej ilości krwi, świeżo
mrożonego osocza i koncentratu krwinek płytko-
wych, wprowadzenie do żył kilku kaniul o dużej
średnicy.
t
Wybór środków do znieczulenia i ich dawko-
wanie zależy od stopnia zaburzeń czynności
wątroby (zob. rozdz. 16).
t
Podtrzymanie znieczulenia może odbywać się
za pomocą izofluranu lub dezfluranu w sko-
jarzeniu z opioidem, np. remifentanylem.
Niedepolaryzujące środki zwiotczające, takie jak
pankuronium czy wekuronium, u pacjentów
z marskością wątroby należy najczęściej podawać
w większych dawkach z powodu większej obję-
tości dystrybucji. Poleca się stosowanie środków 46
zwiotczających, których eliminacja nie zależy od
wątroby – atrakurium lub cis-atrakurium.
Nadzór śródoperacyjny jest podobny jak podczas
innych dużych operacji, włącznie z bezpośrednim
pomiarem ciśnienia tętniczego i częstą kontrolą ba-
dań laboratoryjnych: stężenia elektrolitów, glukozy,
czynników krzepnięcia, płytek i fibrynogenu oraz
równowagi kwasowo-zasadowej i gazometrii krwi
tętniczej.
 1386 III Anestezjologia specjalistyczna
Powikłania pooperacyjne. Krwawienie z powodu
zaburzeń krzepnięcia, niewydolność nerek, niewy-
dolność wątroby, posocznica (antybiotykoterapia!).
Transplantacja wątroby
U niektórych pacjentów z ostrą niewydolnością
wątroby lub w końcowym stadium choroby wątro-
by transplantacja narządu jest leczeniem z wyboru.
Transplantacja wątroby jest znaną, standaryzowaną
procedurą z odsetkiem 3-letniego przeżycia po za-
biegu wynoszącym więcej niż 75%. Najczęstszym
wskazaniem do operacji jest marskość wątroby wy-
wołana hepatitis C.
Patofizjologia
Podczas opieki anestezjologicznej nad pacjentami
przed transplantacją wątroby znaczenie mają nastę-
pujące zmiany patofizjologiczne:
t
ośrodkowy układ nerwowy:
– obrzęk mózgu i podwyższone ciśnienie
śródczaszkowe w przypadku ostrej niewydol-
ności wątroby (około 80%), rzadziej zdarza
się to u chorych z przewlekłą niewydolnością
wątroby,
– encefalopatia u pacjentów z przewlekłą niewy-
dolnością wątroby;
t
układ krążenia: krążenie hiperdynamiczne z pod-
wyższonym rzutem serca, dylatacją tętniczek
i obniżeniem systemowego oporu naczyniowego;
t
płuca: restrykcyjne choroby płuc, przecieki we-
wnątrzpłucne, zaburzenia stosunku wentylacji do
perfuzji, nadciśnienie płucne;
t
nerki: zespół wątrobowo-nerkowy;
t
przewód pokarmowy: żylaki przełyku, nadciśnie-
nie wrotne i wodobrzusze;
t
hematologia, układ krzepnięcia:
– niedokrwistość,
– zaburzenia krzepnięcia ze skłonnością do
krwawień,
46 – trombocytopenia z zaburzeniem funkcji płytek
krwi,
– fibrynoliza z powodu obniżonego stężenia
antyplazminy i niewystarczającego klirensu
aktywatorów plazminogenu.
Postępowanie anestezjologiczne
Pacjenci zakwalifikowani do transplantacji wątroby
są zwykle (jednakże nie zawsze) dokładnie przeba-
dani. Z wyjątkiem transplantacji narządu od żywe-
go dawcy, wszystkie zabiegi transplantacji wątroby
należy rozpatrywać jako operacje ze wskazań na-
głych. Jeżeli pacjenci przychodzą do szpitala z do-
mu, a badanie przeprowadzone było u nich dawno
temu, należy ponownie ocenić i określić parametry
wątrobowe.
Przedoperacyjna ocena chorego zakwalifikowanego
do transplantacji wątroby:
t
D
[ZOOPžŗ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
&,(
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F
FDIPLBSEJPHSBGJB

KFžMJ
JTUOJFKŕ
XTLB[BOJB
EPL’BEOB
EJBHOPTUZLB
LBSEJPMPHJD[OB
t

EJBHOPTUZLB
D[ZOOPžDJ
VL’BEV
PEEFDIPXFHP
HB[PNFUSJB
LSXJ

UŢUOJD[FK
t

PžSPELPXZ
VL’BE
OFSXPXZ
PDFOB
TUBOV
OFVSPMPHJD[OFHP
t

D[ZOOPžŗ
XŕUSPCZ
TLBMB
$IJMEB1VHIB
t

TUBO
XZQF’OJFOJB
OBD[ZŴ
IJQPXPMFNJB
QS[Z
UFSNJOBMOZDI
TDIPS[F-
OJBDI
XŕUSPCZ
t

D[ZOOPžŗ
OFSFL
t

QP[JPN
FMFLUSPMJUØX
IJQFSLBMJFNJB
MVC
IJQPLBMFNJB
IJQFSOBUSFNJB
t

TUBO
SØXOPXBHJ
LXBTPXP[BTBEPXFK
t

TUBO
VL’BEV
LS[FQOJŢDJB
MJD[CB
USPNCPDZUØX
J
JDI
GVOLDKB
t

VL’BE
JNNVOPMPHJD[OZ
[BLBƒFOJB
0ESŢCOPžDJ
GBSNBLPMPHJD[OF
U pacjentów w końcowym stadium choroby wątro-
by przy stosowaniu farmakoterapii należy pamiętać
o następujących aspektach:
t
zmniejszone ukrwienie wątroby,
t
ograniczona biotransformacja leków,
t
zmieniona objętość dystrybucji środków farma-
kologicznych,
t
hipoalbuminemia.
Można stosować opioidy, takie jak: remifentanyl,
sufentanyl i fentanyl; zwykle również i anestetyki
wziewne. W celu zwiotczenia mięśni należy prefero-
wać atrakurium i cis-atrakurium.
0LSFTZ
PQFSBDKJ
Podczas transplantacji wątroby można wyróżnić
trzy okresy:
t
hepatektomia: preparowanie wątroby z tkanki
łącznej, naczyń krwionośnych i dróg żółciowych,
t
faza bezwątrobowa,
t
wszczepienie wątroby dawcy.
Hepatektomia. Okres ten rozpoczyna się w mo-
mencie nacięcia skóry przez chirurga, a kończy
z chwilą zaklemowania żyły wrotnej, żyły głównej
dolnej i tętnicy wątrobowej. W okresie tym doko-
nuje się oddzielenia wątroby od otaczającej tkanki

łącznej, preparowanie naczyń i dróg żółciowych. Po
otwarciu jamy brzusznej i odessaniu wodobrzusza
występują w sposób typowy objawy hipowolemii ze
spadkiem ciśnienia tętniczego. Objawy te są leczo-
ne infuzją roztworów koloidowych. W przypadku
zaburzeń parametrów krzepnięcia można podać
świeżo mrożone osocze. Należy niezwłocznie leczyć
zaburzenia stężenia sodu w surowicy.
Faza bezwątrobowa. Okres ten rozpoczyna się
z chwilą zaklemowania żyły wrotnej, tętnicy wątro-
bowej i żyły głównej dolnej.
;BLMFNPXBOJF
UZDI
OBD[ZŴ
EPQSPXBE[B
EP
TQBELV
QPXSPUV
ƒZMOFHP
Bƒ

P

4LVULVKF
UP
TQBELJFN
QPKFNOPžDJ
NJOVUPXFK
TFSDB
J
DJžOJFOJB

UŢUOJD[FHP
LSXJ
Poprzez zastosowanie by-passu żylno-żylnego (bez
stosowania systemowo heparyny) można skierować
krew z żyły głównej dolnej i żyły wrotnej do żyły
pachowej, zmniejszając w ten sposób zastój żylny
w obrębie narządów trzewnych. Ryzyko wykonania
połączenia omijającego żylno-żylnego to:
t
zator gazowy,
t
zespół zakrzepowo-zatorowy,
t
przypadkowe wysunięcie się kaniuli,
Postępowaniem alternatywnym jest zastosowanie
techniki piggy-back (bez połączenia omijającego lub
z drenażem żyły wrotnej do żyły udowej): żyła główna
w okresie hepatektomii zostaje zaklemowana jedynie
częściowo; zachowuje się v. cava w organie dawcy.
Podwątrobowy odcinek żyły głównej w narządzie
dawcy zostaje zaszyty, a nadwątrobowy połączony
z żyłą środkową lub lewą wątrobową dawcy.
Po wykonaniu hepatektomii następuje przywra-
canie hemostazy, a następnie wykonuje się zespo-
lenia transplantatu z żyłą główną dolną i tętnicą
wątrobową. W okresie bezwątrobowym ryzyko
krwawienia jest dodatkowo zwiększone wskutek
hiperfibrynolizy.
Wszczepianie wątroby dawcy. Ten krytyczny okres
rozpoczyna się w momencie rozpoczęcia reperfuzji
przeszczepionej wątroby przez żyłę wrotną. Z chwi-
lą zwolnienia zacisków, przede wszystkim z v. por-
tae, może dojść do nagłej, znacznej niestabilności
pacjenta. W wyniku reperfuzji dochodzi do nastę-
pujących zmian:
t
nagłego wzrostu poziomu potasu w surowicy wy-
wołującego bradyarytmie, hipokalcemii, kwasicy
mleczanowej, hiperglikemii i hipotermii;
46 Chirurgia jamy brzusznej 1387
t
wzrostu obciążenia wstępnego serca;
t
spadku oporu naczyń obwodowych i ciśnienia
tętniczego;
t
nadciśnienia płucnego;
t
hiperfibrynolizy i aktywacji osoczowego układu
krzepnięcia, ewentualnie rozlanego krwawienia.
Wykonywanie zespoleń w obrębie tętnicy wątrobo-
wej i rekonstrukcja dróg żółciowych następuje za-
zwyczaj po reperfuzji żylnej. Cechy podjęcia funkcji
przez przeszczepioną wątrobę to:
t
zmniejszone zapotrzebowanie na wapń,
t
zmniejszanie się kwasicy,
t
wzrost wydzielania moczu,
t
wzrost wewnętrznej temperatury ciała,
t
podjęcie produkcji żółci przez przeszczepiony
narząd.
Śródoperacyjna płynoterapia
Śródoperacyjna utrata krwi i ciężkie zaburzenia
krzepnięcia to najważniejsze powikłania transplan-
tacji wątroby. Wyrównywanie objętości śródnaczy-
niowej jest zależne od okresu operacyjnego, jednak-
że nie istnieją w tym względzie jednolite zalecenia.
Krystaloidy i koloidy należy podawać w sposób
wyważony. Ze względu na zaburzenia układu krzep-
nięcia i niedokrwistość, deficyt płynowy należy
wcześnie wyrównywać podażą koncentratów ery-
trocytarnych, trombocytarnych i świeżego osocza.
Roztwory HES nie są przez wielu autorów stosowa-
ne, ze względu na możliwe oddziaływania na para-
metry krzepnięcia i magazynowanie w wątrobie.
t
W okresie hepatektomii niektórzy chirurdzy
preferują restrykcyjną płynoterapię i dążą do
utrzymywania niskich ciśnień wypełniania serca
z niskim ośrodkowym ciśnieniem żylnym i ni-
skim ciśnieniem tętniczym w celu redukcji krwa-
wienia z krążenia obocznego; należy również
zrezygnować ze stosowania PEEP. Postępowanie
takie wymaga zastosowania połączenia omi-
jającego żylno-żylnego. U niektórych chorych
konieczne jest jednakże podawanie leków wazo-
presyjnych w celu utrzymania odpowiedniego 46
ciśnienia perfuzyjnego.
t
W fazie bezwątrobowej ośrodkowe ciśnienie
żylne powinno być utrzymywane na niskim
poziomie (< 5 mm Hg), aby poprawić wypływ
krwi żylnej z wątroby; odpowiednio nie należy
stosować lub stosować niskie wartości (< 5 mbar)
PEEP.
t
Należy dokładnie monitorować poziom wapnia
w surowicy, gdyż ze względu na brak metaboli-
 1388 III Anestezjologia specjalistyczna
zmu wątrobowego może rozwinąć się zatrucie
cytrynianem z hipokalcemią. W przypadku
stężenia Ca2+ < 0,7 mmol/l należy przeprowadzić
substytucję wapnia.
t
W celu zahamowania fibrynolizy można profi-
laktycznie podać aprotyninę, kwas traneksamo-
wy lub kwas aminokapronowy.
t
Przed rozpoczęciem reperfuzji należy zwiększyć
objętość krwi krążącej, aby strata krwi wywoła-
na wypłukiwaniem roztworu konserwującego
z wątroby mogła być zrekompensowana krwią
pacjenta.
Zaburzenia układu krzepnięcia
Zaburzenia parametrów krzepnięcia w chorobach
wątroby są zawsze wieloczynnikowe: utrata czyn-
ników krzepnięcia, trombocytopenia, trombocyto-
patia i hiperfibrynoliza. Zaleca się monitorowanie
układu krzepnięcia za pomocą urządzenia point of
care. W celach terapeutycznych podawane jest świe-
żo mrożone osocze, koncentrat fibrynogenu i kon-
centraty płytek krwi, a u niektórych chorych rów-
nież rekombinowany czynnik VIIa. Należy jednak
pamiętać, że:
1S[Z
OBENJFSOFK
QPEBƒZ
QSFQBSBUØX
QPQSBXJBKŕDZDI
QSPDFTZ
LS[FQOJŢ-
DJB
NPƒF
EPKžŗ
EP
[BUPSV
UŢUOJDZ
XŕUSPCPXFK
MVC
ƒZ’Z
XSPUOFK
Okres pooperacyjny
W przypadku niepowikłanego przebiegu można
chorego ekstubować bezpośrednio po operacji, jeśli
jego stan jest stabilny i znajduje się on w normoter-
mii. Pacjenci niestabilni lub wyziębieni przenoszeni
są na oddział intensywnej terapii zaintubowani. Na-
leży u nich prowadzić dalej wentylację mechanicz-
ną.
Powikłania w okresie pooperacyjnym. Najważniej-
sze powikłania to:
46 t
krwawienia wymagające interwencji chirurgicz-
nej,
t
nieszczelność w obrębie dróg żółciowych (rów-
nież wymagana interwencja chirurgiczna),
t
pierwotnie niepodjęta czynność przeszczepu,
t
zator tętnicy wątrobowej,
t
reakcja odrzucania przeszczepu,
t
ropień wewnątrzbrzuszny, zapalenie otrzewnej,
posocznica,
t
zapalenie płuc.
46.4 Chirurgia laparoskopowa
Coraz więcej różnego rodzaju zabiegów (tab. 46.1)
przeprowadza się w sposób mało inwazyjny z uży-
ciem techniki laparoskopowej. Chirurdzy przewidu-
ją, że w ciągu kilku lat więcej niż połowa zabiegów
w jamie brzusznej będzie przeprowadzana tą meto-
dą. Technika ta będzie ulepszona dzięki rozwojowi
obrazowania trójwymiarowego, coraz bardziej gięt-
kich endoskopów i wsparciu robotów. Zaletą za-
biegów laparaskopowych w porównaniu z otwartą
laparotomią jest:
t
mniejsze obciążenie pacjenta,
t
brak widocznych blizn,
t
mniej nasilone bóle pooperacyjne,
t
krótszy pobyt w szpitalu,
t
mniejsze koszty związane z pobytem w szpitalu.
Operacje te mają swoją z punktu widzenia aneste-
zjologa specyfikę, co musi być uwzględnione przy
prowadzeniu znieczulenia. Należy do tego:
t
wytworzenie odmy otrzewnowej,
t
resorpcja CO2 do krążenia,
t
ułożenie w pozycji Trendelenburga lub anty-
Trendelenburga.
Tabela 46.1 Wskazania do zabiegów laparoskopowych w chi-
rurgii jamy brzusznej
t
$IPMFDZTUFLUPNJB
t
8BHPUPNJB
t
1MBTUZLB
QS[FQVLMJOZ
QS[FQPOPXFK
QS[FQVLMJOZ
SP[XPSV
J
QS[FQVLMJO
t
,PMFLUPNJB
t
"QQFOEFLUPNJB
t
0QFSBDKF
QS[FQVLMJOZ
QBDIXJOPXFK
t
"ESFOBMFLUPNJB
t
/FGSFLUPNJB
46.4.1 Wprowadzenie trokaru
Aby operacja była możliwa do przeprowadzenia
trzeba najpierw przez igłę Veressa wpuścić do ja-
my otrzewnej CO2 i wytworzyć odmę otrzewnową.
Trzeba przy tym uważać, żeby igłą lub trokarem
wprowadzanymi na ślepo nie uszkodzić naczynia
lub trzewi; alternatywą jest technika „otwarta”, kie-
dy trokar wprowadza się po małym nacięciu skóry
unikając powikłań związanych z wprowadzaniem
go na ślepo.

46.4.2 Odma otrzewnowa
Odma otrzewnowa, ze względu na jej wpływ na
układy oddychania i krążenia, jak i możliwość spo-
wodowania powikłań (tab. 46.2), ma dla anestezjo-
loga zasadnicze znaczenie.
Wytworzenie odmy otrzewnowej
Odma otrzewnowa jest wytwarzana w pozycji Tren-
delenburga z nachyleniem ciała o 15–20°. Ciśnienie
śródbrzuszne jest utrzymywane podczas operacji
przez aparat podający gaz na zaprogramowanym
poziomie między 12 a 15 mm Hg (17–22 cm H2O).
Jeżeli pojawi się nieszczelność w miejscu kanału wy-
tworzonego przez narzędzie chirurgiczne, ilość ga-
zu musi być uzupełniona tak, aby ciśnienie to było
utrzymane na prawidłowym poziomie.
Powikłania odmy otrzewnowej. Typowym powi-
kłaniem jest wdmuchanie gazu poza jamę otrzew-
nową przez nieprawidłowo położoną igłę Veres-
sa. Jeżeli nie zostanie to natychmiast zauważone,
rozwija się rozległa odma podskórna albo odma
pozaotrzewnowa, co może doprowadzić do zwięk-
szonego wchłaniania dwutlenku węgla do krążenia,
hiperkapni i nagłego wzrostu petCO2.
/BH’Z
X[SPTU
LPŴDPXPXZEFDIPXFHP
TUŢƒFOJB
$0
QS[Z
XZUXBS[BOJV

PENZ
PUS[FXOPXFK
žXJBED[Z
P
OJFQSBXJE’PXZN
[BPUS[FXOPXZN

QP’PƒFOJV
JH’Z
PENB
QPETLØSOB
OBUPNJBTU
XTLB[VKF
OB
QPETLØSOF

QP’PƒFOJF
JH’Z
Odma opłucnowa, odma śródpiersia. Odma opłuc-
nowa jest rzadkim, ale zagrażającym życiu powikła-
niem odmy otrzewnowej. Rozwija się częściej po pra-
wej stronie, najczęściej z powodu wad anatomicznych
Tabela 46.2 Opisywane powikłania operacji laparoskopowych
t
,SXBXJFOJF
t
6T[LPE[FOJF
OBS[ŕEØX
XFXOŢUS[OZDI
t
0ENB
PQ’VDOPXB
PENB
žSØEQJFSTJB
t
3P[MFH’B
PENB
QPETLØSOB
t
0ENB
[BPUS[FXOPXB
t
4QBEFL
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
PCOJƒFOJF
QPKFNOPžDJ
NJOVUPXFK
TFSDB
t
#SBEZLBSEJB
X[NPƒPOF
OBQJŢDJF
OFSXV
C’ŢEOFHP
t
;BUS[ZNBOJF
BLDKJ
TFSDB
t
őZMOZ
[BUPS
$0
t
3FHVSHJUBDKB
J
BTQJSBDKB
EP
Q’VD
46 Chirurgia jamy brzusznej 1389
przepony. Możliwe jest także wniknięcie CO2 z jamy
otrzewnowej wokół aorty i przełyku przez rozwór
przepony do śródpiersia i po jego pęknięciu do szcze-
liny opłucnowej. Przypadki odmy opłucnowej są opi-
sywane także w powiązaniu z odmą podskórną.
+FƒFMJ
XZTUŕQJ
PENB
QPETLØSOB
T[ZJ
J
žDJBOZ
LMBULJ
QJFSTJPXFK
MVC
OBH’B

OJFTUBCJMOPžŗ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
X[SPTU
DJžOJFOJB
XEFDIPXFHP
OJFV[B-
TBEOJPOZ
TQBEFL
TBUVSBDKJ
0
LSXJ
i
IJQFSLBQOJB
US[FCB
CSBŗ
QPE
VXBHŢ

PENŢ
PQ’VDOPXŕ
Jeśli pojawi się podejrzenie odmy opłucnowej, należy
natychmiast wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej.
Jeśli na podstawie objawów klinicznych podejrzewa
się odmę prężną, trzeba nie czekając na zdjęcie wyko-
nać drenaż jamy opłucnowej i wypuścić gaz z brzu-
cha. Następnie można ponownie wytworzyć odmę
otrzewnową i kontynuować zabieg. Jeżeli natomiast
pacjent jest stabilny, można najpierw wykonać zdję-
cie RTG, a później zdrenować jamę opłucnową.
Wpływ na układ krążenia
Zmiany dotyczące układu krążenia podczas odmy
otrzewnowej (tab. 46.3) są spowodowane czynnika-
mi mechanicznymi i neurohumoralnymi. Ich roz-
miar zależy od jednoczesnego oddziaływania kilku
czynników:
t
wysokości ciśnienia wewnątrzbrzusznego pod-
czas odmy otrzewnowej,
t
ułożenia pacjenta,
t
reakcji neurohumoralnej na wchłonięty CO2,
t
wydolności układów oddechowego i krążenia,
t
objętości wewnątrznaczyniowej,
t
techniki znieczulenia.
Oddziaływanie mechaniczne odmy otrzewno-
wej. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego prowadzi do
Tabela 46.3 Oddziaływanie odmy otrzewnowej na hemodynamikę 46
Częstość akcji serca Bez wpływu albo wzrost
ĽSFEOJF
DJžOJFOJF
UŢUOJD[F X[SPTU
0QØS
OBD[ZŴ
PCXPEPXZDI X[SPTU
0CDJŕƒFOJF
OBTUŢQD[F
TFSDB [XJŢLT[FOJF
0žSPELPXF
DJžOJFOJF
ƒZMOF X[SPTU
$JžOJFOJF
[BLMJOPXBOJB
X
UŢUOJDZ
Q’VDOFK
X[SPTU
1PKFNOPžŗ
NJOVUPXB
TFSDB TQBEFL
 1390 III Anestezjologia specjalistyczna
uciśnięcia tętniczek naczyń oporowych i żylnych
naczyń objętościowych. Ciśnienie tętnicze począt-
kowo wzrasta. Jest to uwarunkowane wzrostem
oporu obwodowego i obciążenia następczego le-
wej komory. Pojemność minutowa serca obniża się
wprost proporcjonalnie do wysokości ciśnienia we-
wnątrzbrzusznego. Następnie, jak się podaje w opi-
sach przypadków, występują nagłe spadki ciśnienia
tętniczego, hipoksemia i zapaść krążeniowa. Za
przyczynę tych powikłań uważa się: zaburzenia ryt-
mu serca wywołane przez hiperkapnię, zwiększenie
napięcia nerwu błędnego spowodowane rozciągnię-
ciem otrzewnej, ucisk na żyłę główną i zmniejszenie
powrotu krwi żylnej do serca, zator gazowy w na-
czyniach żylnych i krwawienia do jamy brzusznej.
Także nagłe odciążenie brzucha na koniec operacji
prowadzi u niektórych pacjentów do spadku ciśnie-
nia tętniczego, bradykardii i niedotlenienia.
Oddziaływanie neurohumoralne. Wydaje się, że
czynniki endokrynne również mają swój udział
w działaniu odmy otrzewnowej na układ krążenia.
Po założeniu odmy otrzewnowej, obok innych hor-
monów, dochodzi przede wszystkim do wzrostu
stężenia wazopresyny w surowicy. Powoduje to ob-
kurczenie naczyń, wzrost ciśnienia tętniczego i spa-
dek pojemności minutowej serca.
Ułożenie pacjenta. Zmiany ułożenia podczas ope-
racji – „raz głowa niżej raz wyżej” – mają wpływ na
hemodynamikę w zależności od stanu nawodnienia
pacjenta i rodzaju użytych anestetyków. Ze spad-
kiem ciśnienia krwi należy się liczyć przede wszyst-
kim przy ułożeniu głowy wyżej. Dochodzi wtedy
do wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, zmniejszenia
powrotu krwi żylnej do serca i spadku ciśnienia tęt-
niczego krwi. Natomiast ułożenie chorego z głową
niżej wpływa szczególnie na układ oddechowy (zob.
rozdz. 46.4.2).
Wpływ na układ oddechowy
46
Oddziaływanie odmy otrzewnowej na układ od-
dechowy następuje pod wpływem zwiększonego
ciśnienia śródbrzusznego i dyfuzji CO2 do krwi.
Najważniejsze zmiany parametrów oddechowych
przedstawione są w tab. 46.4.
Dyfuzja CO2 do krwi. Wprowadzony do jamy
brzusznej CO2 przenika przez otrzewną do krwi
i jest wydychany przez płuca. Stopień tego prze-
Tabela 46.4 Zmiany układu oddechowego spowodowane od-
mą otrzewnową
1PKFNOPžŗ
ƒZDJPXB [NOJFKT[FOJF
$[ZOOPžDJPXB
QPKFNOPžŗ
[BMFHBKŕDB [NOJFKT[FOJF
1PEBUOPžŗ [NOJFKT[FOJF
$JžOJFOJF
XFXOŕUS[
LMBULJ
QJFSTJPXFK [XJŢLT[FOJF
4[D[ZUPXF
DJžOJFOJF
XEFDIPXF X[SPTU
QB$0 X[SPTU
QB0 CF[
[NJBO
MVC
TQBEFL
nikania zależy od czasu trwania i umiejscowienia
odmy otrzewnowej. Przy stałej wentylacji tętnicze
pCO2 może wzrosnąć o średnio 9 mm Hg, ale mo-
że też pozostać niezmienione. Ten wzrost następuje
przede wszystkim w pierwszych minutach i osią-
ga plateau po ok.10 min. U większości pacjentów
wzrost paCO2 podczas operacji daje się wyrównać
zwiększeniem wentylacji minutowej. Jednak u cho-
rych z ASA II–IV – mimo zwiększenia wentylacji
minutowej – może się utrzymywać podwyższone
paCO2.
Wpływ na wentylację. Zwiększone ciśnienie we-
wnątrzbrzuszne powoduje przemieszczenie przepo-
ny w kierunku dogłowowym; przyczynia się do tego
także ułożenie z głową niżej. Czynnościowa pojem-
ność zalegająca i podatność płuc się zmniejszają.
U ludzi młodych nie ma to znaczenia. U pacjentów
z chorobami płuc może to upośledzać wymianę ga-
zową i powodować hipoksemię.
Oddech po operacji. Po usunięciu pęcherzyka żół-
ciowego metodą otwartą dochodzi do spadku FRC
i pojemności życiowej. Nie jest obecnie jasne, czy
zmiany te, jak przypuszcza wielu autorów, są mniej
nasilone u pacjentów operowanych metodą laparo-
skopową.
46.4.3 Postępowanie anestezjologiczne
Wybór metody znieczulenia
Z powodu opisanych zmian w układach oddecho-
wym i krążenia zabiegi laparoskopowe powinny być
przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym z intuba-
cją i oddechem kontrolowanym; maska krtaniowa
nie powinna być stosowana, ponieważ ze względu
na wzrost ciśnienia śródbrzusznego zwiększone jest

ryzyko zachłyśnięcia. Znieczulenia okołokręgosłu-
powe nasilają niekorzystny wpływ na układ krąże-
nia i oddychania są więc z reguły przeciwwskazane;
ponadto zwiększone ciśnienie śródbrzuszne utrud-
nia oddychanie i pogarsza samopoczucie pacjenta.
TIVA i znieczulenie złożone. Ponieważ aż do koń-
ca operacji wymagane jest głębokie znieczulenie,
poleca się stosowanie krótko działających i dobrze
sterowalnych anestetyków, których działanie ustaje
natychmiast po zaprzestaniu ich podawania. Nadaje
się do tego remifentanyl w skojarzeniu z propofo-
lem lub lotnymi anestetykami w stężeniu powodu-
jącym sen. W obu tych metodach stosowane środki
mogą być dostarczane w niezmienionym stężeniu
do końca operacji, a mimo to u większości pacjen-
tów czas budzenia się nie wydłuża. Jeszcze krócej
niż TIVA działa remifentanyl w skojarzeniu z np.
desfluranem lub izofluranem.
Czy można stosować podtlenek azotu? Nie ma
obecnie wyników badań świadczących o tym, żeby
podtlenek azotu miał wpływ na warunki przepro-
wadzenia operacji lub przyczyniał się do częstszego
występowania nudności i wymiotów pooperacyj-
nych. Rozdęcia pętli jelit, czego tradycyjnie obawia-
ją się wszyscy, nie zaobserwowano podczas badań
porównawczych. Dlatego podtlenek azotu może być
stosowany do zabiegów laparoskopowych. Jednak
podczas bardzo długich zabiegów dyfunduje on do
odmy otrzewnowej.
Zwiotczenie mięśni. W czasie zabiegu laparosko-
powego cholecystektomii dobre zwiotczenie mięśni
potrzebne jest do chwili usunięcia pęcherzyka żół-
ciowego; krótko po tym zabieg zwykle się kończy.
Dlatego zaleca się stosowanie środków zwiotcza-
jących o średnim lub krótkim czasie działania, np.
miwakurium czy rokuronium.
Monitorowanie i konieczne przyrządy
Do operacji laparoskopowych potrzebne jest stan-
dardowe monitorowanie łącznie z odpowiednimi
przyrządami (tab. 46.5).
Sonda żołądkowa. Po wprowadzeniu do znieczule-
nia podczas wszystkich zabiegów laparoskopowych
musi zostać wprowadzona sonda do żołądka, a jego
treść odessana. Chroni to żołądek przed przypad-
kowym uszkodzeniem przy wprowadzaniu troka-
46 Chirurgia jamy brzusznej 1391
Tabela 46.5 Standardowe monitorowanie i przyrządy koniecz-
ne do operacji laparoskopowej
t
.POJUPS
&,(
t
/JFJOXB[ZKOZ
BVUPNBUZD[OZ
QPNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
t
1VMTPLTZNFUS
t
,BQOPNFUS
t
4POEB
EP
QPNJBSV
UFNQFSBUVSZ
t
4POEB
ƒP’ŕELPXB
t

LBOJVMB
EPƒZMOB
t

1S[Z
TDIPS[FOJBDI
VL’BEV
LSŕƒFOJB
J
PEEZDIBOJB
BOBMJ[B
HB[ØX
LSXJ

UŢUOJD[FK
ru i poprawia widoczność operatorowi. Odsysanie
żołądka zapobiega ponadto aspiracji, a możliwe, że
także zmniejsza częstość występowania nudności po
operacji.
Cewnik moczowy. Jeżeli operator jest doświadczo-
ny, to biorąc pod uwagę krótki czas trwania zabiegu
można zrezygnować z cewnika moczowego. Należy
unikać zbyt masywnego przetaczania płynów, po-
nieważ pełny pęcherz utrudnia warunki operacyj-
ne.
Cewnik wprowadzony do żyły centralnej, jak
również kaniula dotętnicza u skądinąd zdrowych
pacjentów, nie są potrzebne. Natomiast u chorych
z ASA III i IV należy rozważyć rozszerzenie moni-
torowania. Utrzymująca się hiperkapnia, kwasica
i/ lub spadek saturacji O2 mieszanej krwi żylnej musi
skłonić do wypuszczenia gazu z jamy brzusznej. Pa-
cjenci ze schorzeniami układu krążenia muszą być
przed zakwalifikowaniem ich do operacji laparo-
skopowej dokładnie zbadani. W tych przypadkach
korzystniejsze może być przeprowadzenie operacji
z otwarciem jamy brzusznej.
Ból pooperacyjny
Po zabiegach laparoskopowych ból umiejscawia się
w górnej i dolnej części jamy brzusznej, w obrębie 46
pleców oraz barków. Najczęściej ból dotyczy górnej
części brzucha, bóle barków odczuwa 35–63% pa-
cjentów. Po cholecystektomii ból trzewny jest naj-
silniejszy w dniu operacji. Ból barków jest niewielki
w pierwszym dniu, potem nasila się i trwa 3 dni.
W leczeniu stosuje się niesteroidowe leki przeciwza-
palne; w dniu operacji może być konieczne podanie
opioidu.
 1392 III Anestezjologia specjalistyczna
1*Ľ.*&//*$580
Befeler AS, Hayashi PH, Di Bisceglie AM: Liver transplantation for
hepatocellular carcinoma. Review. Gastroenterology 2005 May;
128(6):1752–64.
Brown KA: Liver transplantation. Curr Opin Gastroenterol Review 2005
May;21(3):331–6.
Cammu G, Decruyenaere J, Troisi R, de Hemptinne B, Colardyn F,
Mortier E: Criteria for immediate postoperative extubation in adult
recipients following living-related liver transplantation with total
intravenous anaesthesia. J Clin Anaesth 2003 Nov;15(7):515–9.
Flisberg P, Tornebrandt K, Walther B, Lundberg J: Pain relief after eso-
phagectomy: Thoracic epidural analgesia is better than parenteral
opioids. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001 Jun;15(3):282–7.
Gan TJ, Soppitt A, Maroof M et al.: Goal-directed intraoperative fluid
administration reduces length of hospital stay after major surgery.
Anaesthesiology 2002;97:820–6.
Ishikawa S, Nakazawa K, Makita K: Progressive changes in arterial oxy-
genation during one-lung anaesthesia are related to the response to
compression of the non-dependent lung. Br
J Anaesth 2003 Jan; 90(1):21–6.
46
Jurowich C, Pauthner M, Gebhardt C (Hrsg.): Perioperatives Manage-
ment in der Visceral- und Thoraxchirurgie. Deutscher Ärzte-Verlag,
Köln 2003.
Kita T, Mammoto T, Kishi Y: Fluid management and postoperative re-
spiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy
for carcinoma. J Clin Anaesth 2002;14:252–6.
Matot I, Scheinin O, Eid A, Jurim O: Epidural Anaesthesia and Analgesia
in Liver Resection. Anaesth Analg 2002;95:1179–81.
Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, Weissman C, Einav S, Matot I:
Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraab-
dominal surgery. Anaesthesiology 2005;103(1):25–32.
Steadman RH: Anaesthesia for liver transplant surgery. Review. Ane-
sthesiol Clin North Am 2004 Dec;22(4): 687–711.
Tandon S, Batchelor A, Bullock R, Gascoigne A, Griffin M, Hayes N,
Hing J, Shaw I, Warnell I, Baudouin SV: Perioperative risk factors for
acute lung injury after elective oesophagectomy. Br J Anaesth 2001
May;86(5):633–8.
 ROZDZIAŁ

47 Urologia
47.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1393

47.2 Specyfika oceny pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1393

47.3 Premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394

47.4 Wybór sposobu znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394

47.5 Monitorowanie w czasie znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394

47.6 Ułożenie pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394

47.6.1 Ułożenie w pozycji Trendelenburga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394
47.6.2 Ułożenie do litotomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1395
47.6.3 Boczne ułożenie scyzorykowe (ułożenie nerkowe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1395

47.7 Specyfika znieczulenia do poszczególnych zabiegów urologicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1396

47.7.1 Resekcje przezcewkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1396
47.7.2 Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego – TUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399
47.7.3 Cystoskopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399
47.7.4 Radykalna prostatektomia z dojścia załonowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399
47.7.5 Prostatektomia – operacja robotem da Vinci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1400
47.7.6 Radykalna prostatektomia z dojścia kroczowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1400
47.7.7 Radykalna cystektomia z wytworzeniem nowego pęcherza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1401
47.7.8 Guzy jądra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1401
47.7.9 Operacje nerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1402
47.7.10 Zewnątrzustrojowa litotrypsja ultradźwiękowa (ESWL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1402
47.7.11 Przeszczep nerki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1402

47.1 Wstęp 47.2 Specyfika oceny pacjenta

Zabiegi urologiczne przeprowadza się często u pa- Szczegółowa ocena odnosi się szczególnie do scho-
cjentów w starszym wieku, dlatego należy brać pod rzeń towarzyszących charakterystycznych dla wie-
uwagę u tych osób schorzenia typowe dla tego wie- ku podeszłego, które zwiększają stopień ryzyka
ku (zob. rozdz. 38). Większość zabiegów urologicz- zarówno operacji, jak i znieczulenia (zob. rozdz.
nych wymaga też specjalnego ułożenia, które bywa 38). Dotyczy to zwłaszcza upośledzonej czynności
nie tylko niewygodne dla pacjenta, ale dodatkowo układów krążenia i oddechowego, nerek, a tak-
może istotnie upośledzać czynność układów krąże- że zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.
nia i oddechowego. W przypadku operacji planowych, istotne zabu-
 1394 III Anestezjologia specjalistyczna
rzenia należy w miarę możliwości wyrównać przed
zabiegiem.
47.3 Premedykacja
Przed zabiegiem planowym istnieje możliwość
zastosowania typowej premedykacji z uwzględ-
nieniem wieku pacjenta, schorzeń dodatkowych,
a także planowanego postępowania pooperacyjnego
w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych.
47.4 Wybór sposobu znieczulenia
Do operacji urologicznych wykonuje się typowe
znieczulenie ogólne i blokady centralne (znieczule-
nie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe).
Znieczulenie regionalne nadaje się szczególnie
do zabiegów przezcewkowych, natomiast operacje
dłużej trwające, operacje nerek lub zabiegi wymaga-
jące ekstremalnego ułożenia muszą być wykonywa-
ne w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie ogólne zwykle przeprowadza się
z intubacją, zwiotczeniem mięśni i zastosowaniem
oddechu kontrolowanego; do podtrzymywania
znieczulenia wykorzystuje się często środki wziew-
ne, a techniki dożylne stosowane są przede wszyst-
kim u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem.
47.5 Monitorowanie
w czasie znieczulenia
Standardowe monitorowanie do wszystkich ope-
racji obejmuje:
t
monitorowanie EKG,
t
pomiar częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego
krwi,
t
pulsoksymetrię,
47 t
monitorowanie temperatury ciała,
t
założenie centralnego cewnika dożylnego u star-
szych pacjentów z istotnymi obciążeniami lub przy
długo trwających zabiegach z dużą utratą krwi.
Zastosowanie dodatkowych sposobów monitoro-
wania uzależnia się od stanu klinicznego pacjenta.
47.6 Ułożenie pacjenta
Do operacji urologicznych i ginekologicznych bar-
dzo często wymagane jest ułożenie pacjenta w pozy-
cjach nietypowych anatomicznie, mogących powo-
dować określone powikłania. Do typowych ułożeń
należą:
t
ułożenie w pozycji Trendelenburga,
t
ułożenie do litotomii,
t
ułożenie boczne lub scyzorykowe (ułożenie ner-
kowe).
47.6.1 Ułożenie w pozycji Trendelenburga
W tym ułożeniu spojenie łonowe jest najwyżej po-
łożonym punktem tułowia, którego oś podłużna
tworzy kąt 45° z płaszczyzną poziomą. Ułożenie to
stosuje się przede wszystkim do operacji w obrębie
miednicy, przy czym nie jest konieczne stosowanie
kąta niższego ułożenia głowy określonego przez
Trendelenburga. Ułożenie Trendelenburga upośle-
dza przede wszystkim czynność układów oddecho-
wego i krążenia.
Oddychanie. W ułożeniu Trendelenburga spada
podatność i pojemność życiowa płuc przy oddechu
samoistnym; spadek ten jest tym większy, im więk-
szy jest kąt nachylenia stołu. U pacjentów w pode-
szłym wieku zmiany te są bardziej nasilone. Zabu-
rzenia te można w dużej mierze zlikwidować przez
zastosowanie oddechu kontrolowanego podczas
znieczulenia.
Ważne też jest sprawdzenie położenia rurki intu-
bacyjnej po zmianie ułożenia. Nierzadko przy mani-
pulacjach towarzyszących zmianie ułożenia koniec
rurki może wsunąć się głębiej do oskrzela.
Czynność układu krążenia. W ułożeniu Tren-
delenburga krew przemieszcza się z kończyn do
części centralnej krążenia. Zmiany te są u pacjen-
tów nieobciążonych zazwyczaj dobrze tolerowa-
ne. U pacjentów ze zmniejszoną rezerwą sercową
przy autotransfuzji może dojść do przeciążenia
serca.
Ułożenie pacjenta z głową skierowaną w dół pro-
wadzi również do podwyższenia ciśnienia w żyłach
mózgowia i w efekcie do upośledzenia odpływu krwi
żylnej z mózgowia. Przy tym nadmierny wzrost ci-
śnienia żylnego w naczyniach głowy może sprzyjać
odwarstwieniu siatkówki.

Kolejne zagrożenie przy operacjach w ułożeniu
Trendelenburga stanowi zator powietrzny, ponie-
waż pole operacyjne znajduje się powyżej poziomu
serca.
47.6.2 Ułożenie do litotomii
Ułożenie do litotomii stosuje się bardzo często do
operacji urologicznych i ginekologicznych. W ty-
powym ułożeniu do litotomii pacjent leży na
plecach, kończyny dolne są zgięte w stawach bio-
drowych i kolanowych, uda podparte na poprzecz-
nych szynach i lekko zrotowane na zewnątrz (ryc.
47.1). Nierzadko ułożenie to dodatkowo łączy się
z niewielkiego stopnia ułożeniem głową w dół. Do
prostatektomii stosuje się pogłębione ułożenie do
litotomii: klatka piersiowa jest ułożona poziomo,
okolica lędźwiowo-krzyżowa w pozycji Trendelen-
burga, a kończyny dolne silnie zgięte w stawach bio-
drowych i kolanowych.
1PH’ŢCJPOF
V’PƒFOJF
EP
MJUPUPNJJ
’ŕD[Z
X
TPCJF
OJFEPHPEOPžDJ
[BSØXOP

V’PƒFOJB
5SFOEFMFOCVSHB
KBL
J
V’PƒFOJB
EP
MJUPUPNJJ
Najważniejsze następstwa ułożenia do litotomii są
związane z czynnością układów oddychania i krąże-
nia. Poza tym może dojść do uszkodzeń spowodo-
wanych uciskiem.
Czynność układu oddechowego. W typowym
ułożeniu do litotomii dochodzi do ograniczenia
ruchomości przepony, spada pojemność życiowa
Ryc. 47.1 6’PƒFOJF
EP
MJUPUPNJJ
47 Urologia 1395
płuc, natomiast objętość oddechowa zmienia się
tylko w niewielkim stopniu. Pogłębione ułożenie
do litotomii prowadzi do dalszego spadku zarówno
pojemności życiowej, jak i objętości oddechowej:
w wyniku tego u pacjentów z nadwagą lub z prze-
wlekłymi obturacyjnymi schorzeniami płuc może
dojść do niewydolności oddechowej.
Czynność układu krążenia. W wyniku uniesienia
nóg krew z kończyn przemieszcza się do centralnej
części układu krążenia, jest to efekt, który zwykle
nie powoduje powikłań. Szybkie opuszczenie nóg
z ułożenia do litotomii może jednak w warunkach
znieczulenia spowodować duży spadek ciśnienia
tętniczego.
6
[OJFD[VMPOFHP
QBDKFOUB
PQVT[D[BOJF
OØH
[
V’PƒFOJB
EP
MJUPUPNJJ
QP-
XJOOP
TJŢ
PECZXBŗ
QPXPMJ
BCZ
VOJLOŕŗ
[BQBžDJ
LSŕƒFOJPXFK
%PUZD[Z
UP

[X’BT[D[B
QBDKFOUØX
V
LUØSZDI
KFTU
TUPTPXBOF
[OJFD[VMFOJF
SFHJPOBMOF

QPOJFXBƒ
UPXBS[ZT[ŕDB
CMPLBEB
VL’BEV
XTQؒD[VMOFHP
PHSBOJD[B
NPƒ-
MJXPžDJ
SFHVMBDZKOF
VL’BEV
LSŕƒFOJB
Uszkodzenia spowodowane ułożeniem. Przy nie-
prawidłowym ułożeniu do litotomii może dojść do
martwicy z ucisku i uszkodzenia nerwów obwodo-
wych. Zgodnie z zasadą Goldsteina wyposażenie
powinno być dostosowane do pacjenta, a nie pacjent
do wyposażenia. Szczególnie zagrożona ułożeniem
do litotomii jest głowa strzałki (niebezpieczeństwo
porażenia nerwu strzałkowego); powinna zatem być
odpowiednio chroniona.
47.6.3 Boczne ułożenie scyzorykowe
(ułożenie nerkowe)
Ułożenie nerkowe wiązałoby się z dużym dyskom-
fortem dla nieznieczulonego pacjenta; z tego po-
wodu pacjenta układa się w tej pozycji dopiero po
wprowadzeniu do znieczulenia. Najpierw układa
się pacjenta na boku, kończyna dolna leżąca niżej
jest zgięta, kończyna leżąca wyżej – wyprostowana.
Następnie powoli zgina się górną i dolną część stołu
operacyjnego, aby biodro chorego znajdowało się
w najwyższym punkcie (ryc. 47.2). Właściwą wyso-
kość uzyskuje się przez podłożenie ławeczki nerko- 47
wej, która powinna znaleźć się pod talerzem kości
biodrowej.
Po zakończeniu czynności związanych z układa-
niem, pacjenta należy przymocować pasami i pla-
strami. Ułożenie boczne scyzorykowe jest swoistym
 1396 III Anestezjologia specjalistyczna
Ryc. 47.2 6’PƒFOJF
OFSLPXF
wyzwaniem dla anestezjologa, ponieważ może ono
w szczególny sposób upośledzać czynność układów
oddechowego i krążenia.
Oddychanie. Pozycja ta zaburza stosunek wenty-
lacji do perfuzji w płucach. Płuco górne jest lepiej
upowietrznione, ale słabiej ukrwione, natomiast
płuco położone niżej – lepiej ukrwione, ale słabiej
upowietrznione. Tym samym, szczególnie w przy-
padkach wcześniejszych schorzeń płuc, może dojść
do zaburzeń wymiany gazowej w płucach z następo-
wą hipoksją.
Czynność układu krążenia. W pozycji tej dochodzi
do zastoju krwi żylnej w obu najniżej położonych
częściach ciała. W wyniku ucisku żyły głównej dol-
nej upośledzony jest również powrót żylny z obsza-
ru jamy brzusznej i kończyn dolnych do tego stop-
nia, że może dojść do spadku pojemności minuto-
wej serca i ciśnienia tętniczego.
47 Zasada:
/BMFƒZ
VOJLBŗ
TLSBKOFHP
V’PƒFOJB
TDZ[PSZLPXFHP
[
QPXPEV
OJFLPS[ZTU-
OFHP
XQ’ZXV
OB
D[ZOOPžŗ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
[F
TQBELJFN
QPKFNOPžDJ

NJOVUPXFK
TFSDB
J
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP

Zasadniczo wszystkie operacje wymagające ułożenia
pacjenta w pozycji scyzorykowej powinny być prze-
prowadzane w znieczuleniu ogólnym z intubacją
i oddechem kontrolowanym.
W profilaktyce powikłań zakrzepowych pacjen-
tom należy zalecić włożenie przed zabiegiem poń-
czoch przeciwzakrzepowych.
47.7 Specyfika znieczulenia
do poszczególnych
zabiegów urologicznych
47.7.1 Resekcje przezcewkowe
Zabiegi przezcewkowe prostaty i pęcherza przeprowa-
dza się w ułożeniu do litotomii. Operacje te można
wykonywać w znieczuleniu przewodowym podpa-
jęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Zachoro-
walność i śmiertelność pacjentów znieczulanych tymi
dwoma sposobami nie różnią się zasadniczo. Najważ-
niejsze jest ciągłe monitorowanie pacjenta, szczególnie
czynności układu krążenia, przede wszystkim ze w z
lubzględu na możliwość występowania znacznej utra-
ty krwi, która może być maskowana i niewłaściwie
oceniana wobec stosowania dużych objętości roztwo-
ru płuczącego. Ocenę wyglądu pacjenta dodatkowo
utrudnia zaciemnienie sali operacyjnej. Zaleca się za-
tem monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego:
jego spadek wskazuje na znaczniejszą utratę krwi, któ-
ra powinna zostać wyrównana.
Przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego TURP
(transurethral resection of the prostate):
t
D
ZTUPTLPQPXB
SFTFLDKB
QSPTUBUZ
[B
QPNPDŕ
EJBUFSNJJ
t

D[BT
USXBOJB
PQFSBDKJ
o
NJO
X
[BMFƒOPžDJ
PE
XJFMLPžDJ
HSV-
D[P’V
LSPLPXFHP
t

OBUŢƒFOJF
CØMV
PQFSBDZKOFHP
žSFEOJF
t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
QP[ZDKB
EP
MJUPUPNJJ
t

VUSBUB
LSXJ
[NJFOOB
D[BTBNJ
EP

MJUSØX
t

[OJFD[VMFOJF
o

[OJFD[VMFOJF
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF
[
TFEBDKŕ
MVC
CF[
TFEBDKJ
CMP-
LBEB
D[VDJPXB
EP
5Io
o

[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
MVC
[BTUPTPXBOJF
NBTLJ
LSUBOJPXFK
Znieczulenie regionalne
Resekcje przezcewkowe można przeprowadzać
w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ze-

wnątrzoponowym. Zaletą znieczuleń przewodowych
jest możliwość wczesnego rozpoznania zespołu TUR
(zob. niżej), o ile u pacjenta nie występuje zbyt silna
sedacja. Uważa się też, że rzadziej występują powikła-
nia zakrzepowe w obrębie żył głębokich kończyn dol-
nych. Chorobowość natomiast jest porównywalna do
zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogól-
nym. Aby wyłączyć włókna czuciowe zaopatrujące
pęcherz i prostatę znieczulenie powinno sięgać do
Th10. Chętniej niż znieczulenie zewnątrzoponowe
wykonuje się znieczulenie podpajęczynówkowe, po-
nieważ zapewnia ono pewniejszą blokadę segmentów
krzyżowych. Znieczulenie przewodowe nie zawsze
pozwala uniknąć utrudniających zabieg erekcji. Przy
dłużej trwających zabiegach, mimo podawania środ-
ków uspokajających, pacjenci niekiedy nie tolerują
niewygodnej pozycji, może więc zaistnieć koniecz-
ność przejścia na znieczulenie ogólne.
Wpływ na czynność pęcherza. W ciągu 1 min po
wykonaniu znieczulenia podpajęczynówkowego
dochodzi do wyłączenia uczucia parcia na mocz
przy wypełnionym pęcherzu, co jest spowodowane
blokadą włókien aferentnych przewodzących bodź-
ce do ośrodkowego układu nerwowego. Po 2–5 min
zanika odruch mikcji, czyli zdolność opróżniania
pęcherza. Dodatkowo ciśnienie w cewce moczowej
zmniejsza się o około połowę. Około 15–20 min po
powrocie czucia na ukłucie igłą w obrębie segmen-
tów krzyżowych powraca także czynność mięśnia
wypieracza pęcherza. Ciągłe znieczulenie przewo-
dowe i przetaczanie nadmiernych ilości płynów
w okresie okołooperacyjnym może sprzyjać wystę-
powaniu pooperacyjnych zaburzeń opróżniania pę-
cherza.
Funkcje poznawcze w okresie pooperacyjnym.
Sposób znieczulenia nie wpływa znacząco na czyn-
ności umysłowe pacjentów w podeszłym wieku:
pooperacyjne stany splątania i zaburzenia funkcji
poznawczych u pacjentów znieczulanych przewo-
dowo występują równie często jak u znieczulanych
ogólnie.
Zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe
w okresie pooperacyjnym. W przypadku zasto-
sowania dłużej działających środków znieczulenia
przewodowego tylko u 15% pacjentów konieczne
jest podawanie silnie działających środków prze-
ciwbólowych, natomiast u pacjentów znieczulanych
ogólnie uważa się, że zapotrzebowanie to jest około
4 razy większe.
47 Urologia 1397
Znieczulenie ogólne
Jeżeli resekcja przezcewkowa ma być wykonywa-
na w znieczuleniu ogólnym, zaleca się znieczule-
nie z intubacją i oddechem kontrolowanym, aby
uniknąć zaburzeń oddechowych wynikających
z ułożenia pacjenta. Wybór środków znieczulenia
jest uzależniony przede wszystkim od wieku i stanu
ogólnego pacjenta. Utrudniającym zabieg erekcjom
udaje się w większości zapobiec dzięki pogłębieniu
znieczulenia anestetykiem wziewnym.
Przy ekstubacji należy unikać kaszlu i zwiększe-
nia ciśnienia śródbrzusznego, ponieważ mogą one
wywoływać krwawienia ze skoagulowanych naczyń
w obrębie loży po usuniętej prostacie.
Powikłania
Podczas resekcji mogą wystąpić następujące typowe
powikłania:
t
zespół TUR,
t
perforacja pęcherza,
t
krwawienia,
t
zaburzenia krzepnięcia,
t
wtórne krwawienia.
Zespół TUR
Zespół TUR (transurethral syndrome – zespół prze-
zcewkowy) występuje z częstością ok. 2% i rozwi-
ja się w wyniku stosowania roztworu płuczącego
w trakcie resekcji przezcewkowej. Śródoperacyjnie
wprowadza się duże ilości płynu płuczącego do pę-
cherza moczowego, aby go rozciągnąć i wypłukiwać
krew, skrzepy i fragmenty tkanek. Płyn płuczący jest
roztworem nieelektrolitowym, nieprzewodzącym
prądu elektrycznego, stanowi on roztwór cukru
wysokocząsteczkowego (np. sorbitolu, mannitolu)
w wodzie destylowanej, w przybliżeniu izotoniczny
w stosunku do osocza. Dodatek cukru ma na celu
zapobieganie resorpcji, do której by doszło w przy-
padku zastosowania hipotonicznej wody destylowa-
nej. Ponieważ w czasie zabiegu następuje otwarcie
licznych żył w obrębie torebki gruczołu, a ciśnienie
hydrostatyczne płynu płuczącego jest wyższe od
ciśnienia żylnego, duże ilości roztworu płuczącego 47
mogą przechodzić do krążenia, zwiększając tym
samym objętość śródnaczyniową. Proces przecho-
dzenia płynu do krążenia zależy od następujących
czynników:
t
techniki chirurgicznej,
 1398 III Anestezjologia specjalistyczna
t
ciśnienia, pod jakim płyn wprowadza się do
pęcherza,
t
czasu trwania zabiegu.
Przeciętnie wchłania się ok. 700 ml płynu. Ogra-
niczenie ciśnienia w loży gruczołu krokowego do
maks. 70 cmH2O i ciągłe odsysanie może wpłynąć
na zmniejszenie ilości roztworu, który przechodzi
do krążenia. Absorpcja płynu stwarza zagrożenie
wystąpienia następujących powikłań:
t
przeciążenia układu krążenia z niewydolnością
lewokomorową i obrzękiem płuc,
t
hiponatremii z rozcieńczenia z zaburzeniami
mózgowymi (zatrucie wodne z obrzękiem mó-
zgu),
t
hemolizy (przy zastosowaniu płynu hipotonicz-
nego).
Objawy zespołu TUR:
t
X[SPTU
DJžOJFOJB
TLVSD[PXFHP
J
SP[LVSD[PXFHP
CSBEZLBSEJB
t
EVT[OPžŗ
PCS[ŢL
Q’VD
J
OJFXZEPMOPžŗ
VL’BEV
LSŕƒFOJB Objawy perforacji pęcherza moczowego to:
t

[BUSVDJF
XPEOF
OJFQPLØK
OVEOPžDJ
TQMŕUBOJF
žQJŕD[LB
ESHBXLJ

IJQPOBUSFNJB t

X[NPƒFOJF
OBQJŢDJB
QPX’PL
CS[VT[OZDI
t

IFNPMJ[B
TQBEFL
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
UBDIZLBSEJB
PCGJUF
LSXB-
XJFOJB QFSGPSBDKJ
EP
XPMOFK
KBNZ
CS[VT[OFK

t

&,(
KFƒFMJ
/B+

NWBMM
QPT[FS[FOJF
[FTQP’V
234
VOJFTJFOJF

PEDJOLB
45 DJžOJFOJB
t
/B+

NWBMM
D[ŢTUPTLVSD[
LPNPSPXZ
MVC
NJHPUBOJF
LPNØS
Wczesne objawy zatrucia wodnego (ziewanie, niepo-
kój, splątanie, sztywność mięśni i duszność) można
najlepiej rozpoznać u pacjenta przytomnego, z tego
więc punktu widzenia znieczulenie przewodowe jest
korzystniejsze od znieczulenia ogólnego.
Leczenie zatrucia wodnego polega na ogranicze-
niu podaży płynów i zastosowaniu środków moczo-
pędnych; przetaczanie stężonych roztworów NaCl
zaleca się dopiero w przypadkach ciężkiej hiponatre-
mii (Na+ < 120 mval/l; szczegóły – zob. rozdz. 27).
Postępowanie w przypadkach hemolizy: pod-
trzymywanie czynności układu krążenia (dopami-
na), wymuszanie diurezy (furosemid), alkalizacja
moczu (wskazania dyskusyjne).
1SBLUZD[OF
[BTBEZ
QPTUŢQPXBOJB
X
[BUSVDJV
XPEOZN
t
Zapewnienie odpowiedniego utlenowania i czyn-
47 ności układu krążenia.
t
Natychmiastowe poinformowanie operatora;
w ciężkich przypadkach możliwie szybkie ukoń-
czenie zabiegu.
t
Oznaczenie stężenia elektrolitów, glukozy i kre-
atyniny w surowicy, gazometrii tętniczej.
t
Ocena EKG.
t
W lżejszych przypadkach (Na+ w surowicy > 120
mval/l): ograniczenie podaży płynów i usunięcie
wody z organizmu, np. za pomocą furosemidu.
t
W ciężkich przypadkach (Na+ w surowicy < 120
mval/l): 3% roztwór NaCl we wlewie ciągłym
(< 100 ml/godz.), a gdy Na+ w surowicy > 120
mval/l): odstawienie wlewu.
Perforacja pęcherza moczowego
Perforacja pęcherza moczowego lub torebki gru-
czołu krokowego (częstość występowania 0,9%)
stanowi poważne powikłanie, które powinno zostać
natychmiast rozpoznane i leczone. Może do niego
dojść podczas głębokiej resekcji prostaty, resekcji
guzów pęcherza i wówczas, gdy pacjent się rusza
w czasie manipulacji w obrębie pęcherza.
t
H
XB’UPXOZ
TJMOZ
CØM
X
QPECS[VT[V
t

CØM
X
PLPMJDZ
TFSDB
CØM
SBNJFOJB
OVEOPžDJ
J
XZNJPUZ
X
QS[ZQBELV

t

D[ŢTUP
X[SPTU
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
J
UBDIZLBSEJB
OJFLJFEZ
TQBEFL

Podobnie jak w zespole TUR, perforację pęcherza
łatwiej rozpoznać u pacjenta przytomnego niż bę-
dącego w znieczuleniu ogólnym.
W przypadku perforacji pęcherza moczowego
wskazana jest natychmiastowa laparotomia.
Krwawienia
U około 2,5% wszystkich pacjentów poddawanych
przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego śród-
operacyjnie występują krwawienia, wymagające
przetoczenia krwi. U ok. 3,7% wszystkich pacjentów
konieczne jest przetoczenie krwi w okresie poope-
racyjnym. Krwawienia w czasie zabiegu występu-
ją częściej u chorych z dużą prostatą, a także przy
operacjach trwających ponad 90 min. Pozostaje
nadal kwestią sporną, czy utrata krwi w znieczule-
niu przewodowym jest mniejsza niż w znieczuleniu
ogólnym.
Zaburzenia krzepnięcia krwi
Tkanki gruczołu krokowego zawierają dużą ilość
aktywatorów fibrynolizy, przekształcających pla-

zminogen w plazminę. Jeżeli fragmenty tkanek
przedostaną się do naczyń, może dojść do wzmożo-
nej fibrynolizy z następowym krwawieniem. W le-
czeniu tego pierwotnego wzrostu fibrynolizy stosuje
się inhibitory fibrynolizy (np. kwas aminokapro-
nowy).
Materiał tkankowy, który śródoperacyjnie prze-
dostanie się do krążenia, może spowodować roz-
winięcie się rozsianego wykrzepiania wewnątrz-
naczyniowego i koagulopatii ze zużycia. Leczenie
– zob. rozdz. 14.
Krwawienia w okresie pooperacyjnym
Do większości krwawień dochodzi z przyczyn chi-
rurgicznych i wymagają one zaopatrzenia operacyj-
nego. Mniej niż 10% krwawień jest rezultatem dzia-
łania urokinazy i aktywacji plazminogenu z ukła-
dowym wzrostem fibrynolizy. Można je rozpoznać
po wypływie jasnoczerwonej krwi przez cewnik
moczowodowy, krwawieniach podśluzówkowych
i utrzymującym się krwawieniu z miejsc wkłucia.
47.7.2 Przezcewkowa resekcja guza
pęcherza moczowego – TUR
Zabieg TUR (transurethral resection) jest najczęściej
wykonywany u chorych w podeszłym wieku, u któ-
rych częste są choroby towarzyszące.
Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego:
t
S
FTFLDKB
HV[B
QŢDIFS[B
NPD[PXFHP
[B
QPNPDŕ
EJBUFSNJJ
t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
QP[ZDKB
EP
MJUPUPNJJ
t

D[BT
USXBOJB
PQFSBDKJ
o
NJO
t

OBUŢƒFOJF
CØMV
PQFSBDZKOFHP
žSFEOJF
MVC
TJMOF
LVSD[F
QŢDIFS[B

NPD[PXFHP
t

VUSBUB
LSXJ
CSBL
VUSBUZ
MVC
XJFMF
TFUFL
NM
t

[OJFD[VMFOJF
[OJFD[VMFOJF
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF
EP
5I
[
CMPLBEŕ

OFSXV
[BT’POPXFHP
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
MVC
[BTUPTP-
XBOJF
NBTLJ
LSUBOJPXFK
Bezpośrednia elektrotermiczna stymulacja nerwu
zasłonowego przebiegającego w bocznej ścianie
pęcherza moczowego może wywołać rotację na
zewnątrz i przywiedzenie uda. Pogarsza to warun-
ki operacyjne i stwarza ryzyko perforacji pęcherza.
Profilaktyka: blokada nerwu zasłonowego (zob.
rozdz. 22) lub zwiotczenie mięśni w przypadku
znieczulenia ogólnego z intubacją lub maską krta-
niową.
47 Urologia 1399
Zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe w okre-
sie pooperacyjnym jest zazwyczaj niewielkie.
47.7.3 Cystoskopia
Jest to zabieg wykonywany w urologii bardzo czę-
sto, głównie w diagnostyce hematurii, zakażeń dróg
moczowych czy utrudnień odpływu moczu. W uży-
ciu są endoskopy sztywne i giętkie; procedurę moż-
na przeprowadzać w warunkach ambulatoryjnych.
Znieczulenie. Wybór znieczulenia jest związany
z wiekiem i stanem ogólnym pacjenta. U dzieci zwy-
kle niezbędne jest wykonanie znieczulenia ogólnego,
u dorosłych wystarcza znieczulenie powierzchnio-
we. Można wykonać znieczulenie podpajęczynów-
kowe lub zewnątrzoponowe (poziom znieczulenia
Th10), jednak wobec krótkiego czasu trwania zabie-
gu są one rzadziej stosowane.
Stymulacja nerwu zasłonowego. Elektrotermiczna
stymulacja nerwu zasłonowego w ścianie bocznej
pęcherza wyzwala zewnętrzną rotację i przywie-
dzenie uda, które mogą utrudniać cystoskopię (nie-
bezpieczeństwo perforacji pęcherza cystoskopem).
Znieczulenie przewodowe nie znosi tego odruchu,
likwiduje go wyłącznie celowana blokada nerwu za-
słonowego lub zwiotczenie mięśni w znieczuleniu
ogólnym.
Zwiększenie pobudliwości współczulnej. U pa-
cjentów z porażeniem poprzecznym rdzenia krę-
gowego powyżej Th6–7 podczas cystoskopii wystę-
puje często zwiększenie pobudliwości współczulnej:
stymulacja elektrotermiczna wyzwala nadmierną
reaktywność adrenergiczną, która może przebiegać
z niebezpiecznym wzrostem ciśnienia tętniczego
i tachykardią.
47.7.4 Radykalna prostatektomia
z dojścia załonowego
Prostatektomię radykalną wykonuje się w przypad-
ku raka gruczołu krokowego. W czasie zabiegu cho-
ry pozostaje w ułożeniu Trendelenburga na plecach, 47
stół jest zgięty w połowie, a nogi pacjenta znajdują
się równolegle do płaszczyzny poziomej. Załonowy
dostęp do prostaty uzyskuje się z cięcia pośrodko-
wego w podbrzuszu. Razem z prostatą usuwa się pę-
cherzyki nasienne, części szyi pęcherza i okoliczne
 1400 III Anestezjologia specjalistyczna
węzły chłonne miednicy. Pozostałą część szyi pę-
cherza zespala się z cewką moczową.
Utrata krwi towarzysząca operacji może być nie-
znaczna (< 500 ml), ale też obfita (> 1,5 l). Oprócz
krwawień do najważniejszych powikłań należą śród-
operacyjne zatory powietrzne spowodowane ułoże-
niem, a także następstwa zakrzepowo-zatorowe.
Radykalna prostatektomia z dojścia załonowego:
t
E
PKžDJF
DIJSVSHJD[OF
[
DJŢDJB
QPžSPELPXFHP
X
QPECS[VT[V

t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
QP[ZDKB
OB
QMFDBDI
t

D[BT
USXBOJB
PQFSBDKJ
o
HPE[
t

OBUŢƒFOJF
CØMV
PQFSBDZKOFHP
TJMOF
t

VUSBUB
LSXJ
 o
M
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
QSFQBSBUZ
LSXJ
t

[OJFD[VMFOJF
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
J
XFOUZMBDKŕ
LPOUSPMPXB-
Oŕ
FXFOUVBMOJF
X
QP’ŕD[FOJV
[F
[OJFD[VMFOJFN
[FXOŕUS[PQPOPXZN
Znieczulenie. Zabieg można wykonać w znieczu-
leniu ogólnym z intubacją i/lub w znieczuleniu
podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym
albo kombinowanym znieczuleniu podpajęczy-
nówkowo-zewnątrzoponowym (CSE). Ze względu
na możliwość wystąpienia gwałtownej, masywnej
utraty krwi należy dokładnie rozważyć wskazania
do pomiaru bezpośredniego ciśnienia tętniczego
i ośrodkowego ciśnienia żylnego.
8
[OJFD[VMFOJV
QS[FXPEPXZN
[OJFD[VMFOJF
QPXJOOP
TJŢHBŗ
EP
5Io

OJF[CŢEOB
KFTU
UFƒ
H’ŢCT[B
TFEBDKB
[F
X[HMŢEV
OB
V’PƒFOJF
OJFXZHPEOF

EMB
QBDKFOUB
Zaletami znieczulenia przewodowego podnoszony-
mi przez jego zwolenników są mniejsza utrata krwi
i mniej powikłań zakrzepowo-zatorowych, zwolennicy
znieczulenia ogólnego podkreślają natomiast większą
stabilność układu krążenia i możliwość zapewnienia
kontroli oddychania. Porównując trzy sposoby znie-
czulenia do radykalnej prostatektomii – znieczulenie
ogólne, znieczulenie zewnątrzoponowe oraz połączenie
znieczulenia ogólnego z zewnątrzoponowym – nie wy-
kazano różnic pod względem częstości występowania
powikłań krążeniowych, płucnych i neurologicznych
do 3 mies. po zabiegu. Wniosek wynikający z różnych
doniesień można by sformułować następująco:
47
4QPTØC
[OJFD[VMFOJB
OJF
NB
[HPEOJF
[
EPUZDID[BTPXZN
EPžXJBED[F-
OJFN
JTUPUOFHP
XQ’ZXV
OB
[BDIPSPXBMOPžŗ
J
žNJFSUFMOPžŗ
X
PLSFTJF

QPPQFSBDZKOZN
QP
SBEZLBMOFK
QSPTUBUFLUPNJJ
Monitorowanie i leczenie bólu w okresie poope-
racyjnym. Pacjentów z ryzykiem operacyjnym ASA
I, II, (ewentualnie też III) i umiarkowaną utratą
krwi można zwykle rozintubować tuż pod koniec
zabiegu lub wkrótce po jego zakończeniu; jednak
u pacjentów z ryzykiem operacyjnym ASA III, ale
przede wszystkim w przypadkach dużej utraty krwi
może zaistnieć konieczność zastosowania oddechu
zastępczego. W leczeniu bólu pooperacyjnego moż-
na zastosować opioidy podawane dożylnie metodą
PCA lub zewnątrzoponowo. Oba te sposoby postę-
powania nie różnią się zasadniczo pod względem
efektywności.
47.7.5 Prostatektomia
– operacja robotem da Vinci
System laparoskopowy wspierany robotem składa
się z 3–4 trokarów da Vinci z 2 lub 3 instrumentami
chirurgicznymi oraz z konsoli kontrolnej, za pomo-
cą której operator może sterować tym systemem.
Zabieg chirurgiczny wykonuje się w znieczuleniu
ogólnym z intubacją i wentylacją kontrolowaną.
Odrębności:
t
ekstremalna pozycja Trendelenburga (zob. rozdz.
47.2.1) i wynikające z tego możliwe powikłania,
t
odma otrzewnowa,
t
średni czas zabiegu: 230 min,
t
2 kaniule dożylne, monitorowanie standardowe,
u pacjentów z podwyższonym ryzykiem – kaniu-
lacja tętnicy,
t
utrata krwi: zwykle nieznaczna,
t
konieczność zastosowania innej techniki chirur-
gicznej: w 1,7% przypadków, możliwość uszko-
dzeń narządowych, ale jest to rzadkie powikłanie,
t
mniejsze dolegliwości bólowe w okresie poope-
racyjnym; wcześniejsze uruchamianie pacjenta
i możliwość wcześniejszego wypisania ze szpitala.
47.7.6 Radykalna prostatektomia
z dojścia kroczowego
Zabieg wykonuje się w ekstremalnym ułożeniu do
litotomii z niewielkim wygięciem tułowia i pochyle-
niem stołu, jak w ułożeniu Trendelenburga. Krocze
znajduje się w płaszczyźnie poziomej lub równolegle
do podłogi. W ułożeniu tym narządy jamy brzusznej

ulegają przemieszczeniu w kierunku przepony, tak
więc może dochodzić do upośledzenia wentylacji.
Ułożenie to jest bardzo niewygodne dla pacjenta,
zabieg powinno się zatem przeprowadzać w znie-
czuleniu ogólnym lub łącząc znieczulenie ogólne
z regionalnym.
47.7.7 Radykalna cystektomia
z wytworzeniem nowego pęcherza
Radykalna cystektomia jest postępowaniem z wybo-
ru w przypadkach naciekającego inwazyjnego raka
pęcherza moczowego. Dostęp operacyjny uzyskuje
się z cięcia pośrodkowego od wyrostka mieczykowa-
tego do kości łonowej. U mężczyzn usuwa się w ca-
łości pęcherz, a także prostatę, pęcherzyki nasien-
ne i bliższą część cewki moczowej; u kobiet oprócz
pęcherza usuwa się także macicę z szyjką, pochwę,
jajniki, części cewki moczowej i tkanki przylegające
do przedniej ściany pochwy. Następnie u mężczyzn
wyłania się ok. 50-centymetrowy odcinek jelita
cienkiego, nacina podłużnie i wykonuje zespolenie
z kikutem cewki moczowej; potem wszczepia się
moczowody. Alternatywne metody odprowadzania
moczu: do jelita grubego (ureterosigmoidostomia,
wykonywana rzadko), nadłonowo z zewnętrzną sto-
mią (Kock-Pouch, Mainz-Pouch), przez sztuczny
pęcherz utworzony z jelita cienkiego lub grubego
z ujściem przez skórę.
Czas trwania operacji wynosi ok. 4–7 godz. Naj-
ważniejsze powikłania śródoperacyjne to duża utra-
ta krwi i zatory powietrzne.
Radykalna cystektomia:
t
V
TVOJŢDJF
QŢDIFS[B
NPD[PXFHP
J
DIJSVSHJD[OF
XZLPOBOJF
ESPHJ

PEQSPXBE[BOJB
NPD[V
VSPTUPNJB
MVC
XZUXPS[FOJF
OPXFHP

QŢDIFS[B
NPD[PXFHP

t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
QP[ZDKB
EP
MJUPUPNJJ

QP[ZDKB
5SFOEFMFOCVSHB guza i wycięcia zmienionych węzłów chłonnych.
t

D[BT
USXBOJB
PQFSBDKJ
o
HPE[
X
QS[ZQBELV
XZUXBS[BOJB
OPXF-
HP
QŢDIFS[B
EP

HPE[
t

OBUŢƒFOJF
CØMV
PQFSBDZKOFHP
CBSE[P
TJMOF
t

VUSBUB
LSXJ
PE

NM
EP

M
J
XJŢDFK
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
QSFQBSBUZ

LSXJ 
t

[OJFD[VMFOJF
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
J
XFOUZMBDKŕ
LPOUSPMP-
XBOŕ
FXFOUVBMOJF
X
QP’ŕD[FOJV
[F
[OJFD[VMFOJFN
[FXOŕUS[PQPOP-
XZN
KFžMJ
OJF
XZTUŢQVKF
LSXBXJFOJF 
Znieczulenie. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu
ogólnym z intubacją i zwiotczeniem mięśni, w wy-
branych przypadkach uzupełnionym zewnątrzo-
47 Urologia 1401
ponowym podawaniem opioidów. Anestezjolog
powinien być zawsze przygotowany na obfite krwa-
wienie; w związku z tym nie powinno się podawać
zewnątrzoponowo środków znieczulających miej-
scowo. Dalsze procedury:
t
założenie kaniuli dotętniczej i pomiar bezpośred-
niego ciśnienia tętniczego,
t
założenie centralnego cewnika dożylnego i po-
miar ośrodkowego ciśnienia żylnego,
t
założenie do żył obwodowych co najmniej
dwóch kaniul o dużym przekroju.
Specyfika okresu pooperacyjnego. Często koniecz-
ne jest kontynuowanie wentylacji mechanicznej;
w celu uśmierzenia bólu można zastosować metodę
PCA lub podawanie środków zewnątrzoponowo.
Powikłania pooperacyjne:
t
niewydolność zespoleń,
t
niedrożność,
t
ropień międzypętlowy,
t
zasadowica hiperchloremiczna w wyniku resorp-
cji NH4Cl z moczu,
t
niewydolność oddechowa.
47.7.8 Guzy jądra
Złośliwe guzy jądra usuwa się wykonując orchidek-
tomię pachwinową. Zabieg można wykonać w znie-
czuleniu ogólnym lub regionalnym; większość męż-
czyzn woli znieczulenie ogólne.
Usunięcie węzłów chłonnych
pozaotrzewnowych
z oceną stopnia zaawansowania
Zabieg ten wykonuje się w nienasieniakowatych gu-
zach jądra w stadium I w celu stwierdzenia stadium
Dostęp operacyjny uzyskuje się z nacięcia brzuszno-
piersiowego lub pośrodkowego brzusznego.
U chorych przed zabiegiem leczonych bleomycy-
ną częściej może dochodzić do rozwinięcia się nie-
wydolności oddechowej w okresie pooperacyjnym.
Znieczulenie. Zabieg przeprowadza się w znieczu- 47
leniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. W razie
potrzeby można dodatkowo wprowadzić cewnik do
ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego, które
przede wszystkim może być stosowane w leczeniu
bólu pooperacyjnego.
 1402 III Anestezjologia specjalistyczna
47.7.9 Operacje nerek
Operacje nerek wykonuje się w ułożeniu scyzory-
kowym lub na plecach. Ze sposobem ułożenia pa-
cjenta wiążą się najważniejsze aspekty specyfiki tych
zabiegów (zob. rozdz. 47.6.3). Aby uniknąć niewy-
dolności oddechowej spowodowanej ułożeniem
scyzorykowym, wszystkie zabiegi w tym ułożeniu
przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym z intu-
bacją i oddechem kontrolowanym. Techniki znie-
czulenia regionalnego nie są wskazane!
Typowe powikłania operacji nerek to:
t
obfite, trudne do opanowania krwawienia
z naczyń szypuły i z żyły głównej dolnej; należy
przygotować odpowiednią ilość krwi gotowej do
przetoczenia,
t
odma opłucnowa w wyniku otwarcia opłucnej
podczas operacji,
t
zakrzepica spowodowana utrudnieniem odpływu
żylnego (profilaktyka: bandażowanie kończyn
dolnych, unikanie skrajnego zgięcia stołu opera-
cyjnego, wczesne uruchamianie pacjentów).
Nefrektomia:
t
P
QFSBDKB
VTVOJŢDJF
OFSLJ
[
QPXPEV
HV[B
MVC
JOOFK
QBUPMPHJJ

t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
QP[ZDKB
OB
QMFDBDI
MVC
QP[ZDKB
vOFSLPXBw kadę bodźców czuciowych przy zastosowaniu tech-
t

D[BT
USXBOJB
PQFSBDKJ
o
HPE[ nik przewodowych, poziom znieczulenia powinien
t

OBUŢƒFOJF
CØMV
PQFSBDZKOFHP
TJMOF
MVC
CBSE[P
TJMOF sięgać do Th4. Z przyczyn technicznych (transport
t

VUSBUB
LSXJ
OJF[OBD[OB
MVC
NBTZXOB itp.) najwłaściwsze wydaje się wykonanie umożli-
t

[OJFD[VMFOJF
[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
J
XFOUZMBDKŕ
LPOUSP-
MPXBOŕ
FXFOUVBMOJF
X
QP’ŕD[FOJV
[F
[OJFD[VMFOJFN
[FXOŕUS[P-
QPOPXZN
47.7.10 Zewnątrzustrojowa litotrypsja
ultradźwiękowa (ESWL)
Litotrypsja z użyciem fali wstrząsowej generowanej
zewnątrzustrojowo (ESWL – extracorporal shock
wave lithotripsy) to postępowanie nieinwazyjne
mające na celu rozbicie widocznych w obrazie ra-
diologicznym kamieni nerkowych z użyciem fal
ultradźwiękowych. W tym celu pacjenta umieszcza
się w kąpieli wodnej dokładnie korygując jego po-
zycję, aby ściśle zogniskować falę ultradźwiękową
47 na kamień. W przypadku kamieni zlokalizowanych
w miedniczkach nerkowych nierzadko konieczne
jest zastosowanie techniki endoskopii urologicz-
nej. Litotrypsja ultradźwiękowa jest zabiegiem bo-
lesnym, chory odczuwa ból, zwłaszcza w obrębie
skóry i tkanek niżej położonych; także w okresie
pooperacyjnym należy przejściowo liczyć się z do-
legliwościami spowodowanymi prawdopodobnie
uszkodzeniem tkanek i reakcją zapalną w otoczeniu
kamienia.
W przypadku zastosowania nowszych technik
litotrypsji ultradźwiękowej zwykle wystarcza po-
dawanie środków analgetycznych i uspokajających
(sedacja ze zniesieniem bólu).
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do lito-
trypsji są zaburzenia układu krzepnięcia i ciąża.
Postępowanie anestezjologiczne
Ze względu na bolesność zabiegu pacjent powinien
być znieczulony, zastosowanie samej sedacji jest nie
do przyjęcia. Można wykonać znieczulenie ogólne
lub zewnątrzoponowe, nie wykazano przy tym jed-
noznacznej przewagi jednego z tych sposobów.
Znieczulenie regionalne. Zazwyczaj preferuje
się stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego.
W porównaniu ze znieczuleniem podpajęczynów-
kowym jest ono lepiej sterowalne i nie powoduje tak
często popunkcyjnych bólów głowy, pomimo zasto-
sowania igły 25 G. Aby osiągnąć zadowalającą blo-
wiającego lepszą sterowalność ciągłego znieczulenia
zewnątrzoponowego. Ze względów bezpieczeństwa,
aby dodatkowo nie upośledzać czynności układu
oddechowego, powinno się zrezygnować z podawa-
nia pacjentowi środków uspokajających. Przed wy-
konaniem blokady pacjenta należy odpowiednio na-
wodnić; jakkolwiek przy zanurzeniu w wodzie spa-
dek ciśnienia tętniczego jest mniej prawdopodobny.
Hipowolemia może się jednak ujawnić po wyjęciu
pacjenta z wody, dlatego zaleca się ostrożność.
Typowe powikłania pooperacyjne to ból pleców
(w 40% po znieczuleniu przewodowym, w 20% po
znieczuleniu ogólnym), a także nudności i wymioty
(również po znieczuleniu regionalnym).
47.7.11 Przeszczep nerki
W tym przypadku obowiązują zasady przytoczone
w rozdz. 16. Postępowaniem anestezjologicznym
z wyboru jest znieczulenie ogólne z oddechem

kontrolowanym; można też zastosować techniki
znieczulenia złożonego z użyciem opioidów, a także
znieczulenie wziewne. W związku z dużo większym
ryzykiem zakażenia w postępowaniu należy prze-
strzegać jak najdalej idących zasad aseptyki. W celu
zbilansowania ilości przetaczanych płynów należy
założyć centralny cewnik dożylny i w sposób ciągły
monitorować ośrodkowe ciśnienie żylne.
Przygotowanie przedoperacyjne
Bezpieczeństwo znieczulenia i pomyślny wynik za-
biegu zależą w dużej mierze od optymalnego przed-
operacyjnego przygotowania biorcy nerki. Wobec
usprawnionych technik przechowywania narzą-
dów z bezpiecznym czasem zimnego niedokrwienia
wynoszącym ok. 20 godz., do dyspozycji pozostaje
wystarczająca ilość czasu. Najistotniejszy jest okres
od zgłoszenia przeszczepu do momentu rozpoczę-
cia zabiegu, ponieważ można założyć, że w okresie
oczekiwania na operację przeszczepu, wynoszącym
obecnie ok. 3 lat, pacjent znajdował się pod stałą
kontrolą ośrodka dializ.
Natychmiast po zgłoszeniu przeszczepu należy:
t
wykonać próbę zgodności immunologicznej
(typowanie) między surowicą chorego a limfocy-
tami dawcy; czas trwania ok. 3 godz.;
t
zweryfikować aktualną zdolność chorego do
przeszczepu; szczególnie wykluczyć ostre zaka-
żenia dróg oddechowych, zatok przynosowych,
układów moczowo-płciowego i pokarmowego,
a także zakażenia w obrębie wkłuć naczyniowych
(niebezpieczeństwo posocznicy gronkowcowej!);
należy także zebrać aktualny wywiad w kierunku
schorzeń towarzyszących;
t
ocenić przygotowanie pacjenta do operacji
i znieczulenia i, jeżeli to konieczne, odpowiednio
wyrównać istniejące zaburzenia, zwłaszcza wyko-
nując dializę.
"CZ
PTJŕHOŕŗ
PQUZNBMOZ
TUBO
QBDKFOUB
QS[FE
PQFSBDKŕ
J
[OJFD[VMFOJFN

X
PLSFTJF

HPE[
QPQS[FE[BKŕDZDI
[BCJFH
LPOJFD[OF
KFTU
XZLPOBOJF

IFNPEJBMJ[Z
Po hemodializie, przed znieczuleniem i zabiegiem
powinno się uzyskać następujące wartości poda-
nych niżej parametrów:
t
hemoglobina: 6–8 g/dl,
t
potas w surowicy: 4,0–5,5 mval/l,
47 Urologia 1403
t
prawidłowe wartości parametrów gospodarki
kwasowo-zasadowej,
t
prawidłowy stan układu krzepnięcia.
Wartości parametrów laboratoryjnych przed za-
biegiem. Bezpośrednio przed znieczuleniem należy
ponownie oznaczyć:
t
stężenie potasu i sodu w surowicy,
t
morfologię krwi,
t
stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy,
t
parametry układu krzepnięcia i liczba płytek
krwi,
t
stężenie białka całkowitego,
t
aktywność AspAT.
Konieczne jest też wykonanie aktualnego EKG
i zdjęcia RTG klatki piersiowej.
Przetaczanie krwi przed zabiegiem. Z powodu
obniżonej produkcji erytropoetyny, upośledzenia
czynności szpiku kostnego i zaburzeń odżywiania,
wartości hemoglobiny w okresie przedoperacyjnym
wahają się często w granicach 6–8 g/dl. Przewle-
kłe stosowanie erytropoetyny pozwala je podnieść
powyżej 10 g/dl. Od czasu wprowadzenia leczenia
cyklosporyną przedoperacyjne przetaczanie kon-
centratu krwinek czerwonych w celu poprawienia
przyjmowania się przeszczepu nie jest konieczne.
Zabieg operacyjny. Operację wykonuje się w uło-
żeniu pacjenta na plecach. Nerkę przeszczepia się
pozaotrzewnowo w obrębie przeciwległego dołu
biodrowego biorcy. Moczowód zespala się z pęche-
rzem moczowym, żyłę nerkową z żyłą biodrową ze-
wnętrzną lub wspólną. Leczenie immunosupresyjne
(glikokortykoidy) rozpoczyna się przed zabiegiem
lub w czasie jego trwania; cyklosporynę A podaje się
natomiast dopiero w okresie pooperacyjnym.
Najważniejsze uwagi praktyczne
dotyczące znieczulenia
t
W celu wprowadzenia do znieczulenia można za-
łożyć wkłucie dożylne na grzbiecie ręki (unikając
strony ciała, po której znajduje się przetoka tętni-
czo-żylna). Następnie należy założyć centralny
cewnik dożylny przez żyłę szyjną wewnętrzną, 47
założyć kaniulę dotętniczą, potem cewnik do
pęcherza moczowego.
t
Do zwiotczenia mięśni można zastosować przede
wszystkim sukcynylocholinę (przy prawidłowym
stężeniu potasu w surowicy!), ale też atrakurium,
 1404 III Anestezjologia specjalistyczna
cis-atrakurium i miwakurium. Działanie innych
niedepolaryzujących środków zwiotczających
może się wydłużyć. W okresie pooperacyjnym
w celu oceny przewodnictwa nerwowo-mięśnio-
wego można zastosować stymulator nerwów
obwodowych.
t
W wyniku hemodializy przedoperacyjnej u wielu
pacjentów może wystąpić hipowolemia, którą
należy wyrównać przez przetaczanie roztworów
krystaloidów, a w razie konieczności koncentratu
krwinek czerwonych. Zapotrzebowanie na płyny
w czasie zabiegu może przy tym wynosić 2–5 l.
Przetaczanie powinno się odbywać pod kontrolą
bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego
i ośrodkowego ciśnienia żylnego; w warunkach
sztucznej wentylacji pożądane wartości wynoszą
ok. 8–15 cm H2O.
t
Stężenie sodu w surowicy powinno się kształto-
wać w górnym zakresie normy.
t
Po wszczepieniu nerki podejmuje się próbę wy-
muszenia diurezy przez zastosowanie środków
osmotycznie czynnych (np. 100 ml 20% man-
nitolu) i diuretyków pętlowych. W uzupełnieniu
zaleca się podawanie dopaminy w dawkach diu-
retycznych (2–4 μg/kg). W korzystnej sytuacji
już bezpośrednio po wszczepieniu nerki dawcy
uzyskuje się diurezę z odpowiednim wydalaniem
substancji eliminowanych z moczem. Może
jednak również dojść do dużego zwiększenia
diurezy lub znacznej poliurii z niedostatecznym
wydalaniem czy też może wystąpić przejściowa
faza anurii lub oligurii.
t
W okresie pooperacyjnym istnieje niebezpie-
czeństwo odwodnienia i zaburzeń gospodarki
elektrolitowej, należy zatem zwrócić na to szcze-
gólną uwagę i zaburzenia te wyrównywać.
Pobranie nerki od dawcy
Nerki mogą zostać pobrane od dawcy dopiero po
pisemnym stwierdzeniu śmierci mózgu i po przed-
stawieniu pisemnej zgody dawcy (tzw. paszportu
dawcy) lub jego rodziny.
47
Do zakończenia procedury pobrania narządów
ważne jest przede wszystkim podtrzymywanie na
odpowiednim poziomie czynności układu krążenia,
wymiany gazowej w płucach i wydalania moczu.
Znieczulenie do pobrania nerki nie jest koniecz-
ne. Dawca jest wentylowany mechanicznie 100%
tlenem; w razie potrzeby czynność układu krążenia
podtrzymuje się za pomocą dopaminy.
1*Ľ.*&//*$580
Albertsen PC: General versus spinal anesthesia in patients undergoing
radical retropubic prostatectomy: results of a prospective, randomi-
zed study. J Urol 2005 Sep;174(3):931.
Anderson JK, Murdock A, Cadeddu JA, Lotan Y: Cost comparison of
laparoscopic versus radical retropubic prostatectomy.Urology 2005
Sep;66(3):557–60.
Bhandari A, McIntire L, Kaul SA, Hemal AK, Peabody JO, Menon M: Pe-
rioperative complications of robotic radical prostatectomy after the
learning curve.J Urol 2005 Sep;174(3):915–8.
Lee YY, Ngan Kee WD, Muchhal K, Chan CK: Randomized double-blind
comparison of ropivacaine-fentanyl and bupivacaine-fentanyl for
spinal anaesthesia for urological surgery. Acta Anaesthesiol Scand
2005 Nov;49(10):1477–82.
Naja ZA, Ziade FM, Al-Tannir MA, Abi Mansour RM, El-Rajab MA: Addi-
tion of clonidine and fentanyl: comparison between three different
regional anesthetic techniques in circumcision. Paediatr Anaesth
2005 Nov;15(11):964–70.
Niccolai P, Carles M, Lagha K, Raucoules-Aime M: Prostate anaesthetic
block with ropivacaine for urologic surgery. Eur J Anaesthesiol 2005
Nov;22(11):864–9.
Rotering J, Siemer S, Stöckle M. Roboterassistierte laparoskopische
Prostatektomie. Urologe 2008; 47:420-424
Sarinkapoor H, Kaur R, Kaur H. Anaesthesia for renal transplant surge-
ry. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51(10); 1354–1367
Smyth R, Cheng D, Asokumar E, Chung F: Coagulopathies in
patients after transurethral resection of the prostate: Spinal versus
general anesthesia. Anesth Analg 1995;81:680–685.
Torgay A, Donmez A, Varol G, Durmaz L, Arslan G, Haberal M: Intra- and
postoperative complications of donor nephrectomies. Transplant
Proc 2005 Sep; 37(7):2941–3.
Tripi PA, Palmer JS, Thomas S, Elder JS: Clonidine increases duration of
bupivacaine caudal analgesia for ureteroneocystostomy: a double-
blind prospective trial.J Urol 2005 Sep;174(3):1081–3.
Webster TM, Herrell SD, Chang SS, Cookson MS, Baumgartner RG,
Anderson LW, Smith JA Jr: Robotic assisted laparoscopic radical pro-
statectomy versus retropubic radical prostatectomy: a prospective
assessment of postoperative pain. J Urol 2005 Sep; 174(3):912–4;
discussion 914.
 ROZDZIAŁ

48 Ginekologia
48.1 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1405

48.2 Wybór sposobu znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1406

48.3 Wulwektomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1406

48.4 Wyłyżeczkowanie jamy macicy – abrazja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1407

48.4.1 Przerwanie ciąży. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1407

48.5 Histeroskopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1407

48.6 Szew okrężny szyjki macicy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1407

48.7 Zapłodnienie in vitro (IVF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1408

48.8 Ciąża pozamaciczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1408

48.9 Histerektomia przezpochwowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1408

48.10 Histerektomia przez laparotomię . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409

48.11 Radykalna histerektomia metodą Wertheima-Meigsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409

48.12 Rak jajnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409

48.13 Laparoskopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1410

48.14 Chirurgia gruczołu sutkowego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1410

48.1 Wstęp gi psychicznej. Szczególnie odnosi się to do operacji

radykalnych lub okaleczających, które wpływają na
obraz ciała i jego odczuwanie, np. amputacja piersi
Pacjentki oddziałów ginekologicznych często różnią czy wycięcie macicy, ale również może mieć miejsce
się pod względem psychologicznym od chorych le- w przypadkach niepłodności czy utraty upragnionej
czonych na innych oddziałach chirurgicznych: za- ciąży, często postrzeganych jako rodzaj swoistego
biegi operacyjne na narządach płciowych pierwot- napiętnowania. Lekarz, jak w żadnej innej dziedzinie
nych i wtórnych oznaczają dla tych chorych dzia- medycyny, ma do czynienia z kobietą w poszczegól-
łanie w obszarze silnych odniesień emocjonalnych nych okresach życia, ze wszystkimi ich następstwa-
i mogą prowadzić do istotnych zaburzeń równowa- mi organicznymi i psychologicznymi, co wymaga
 1406 III Anestezjologia specjalistyczna

odpowiednich umiejętności i właściwego podejścia. Tabela 48.1 Wybrane zabiegi ginekologiczne

Należy zatem wyróżnić okres dojrzewania, dojrza- 1S[F[QPDIXPXF
łości, ciąży, porodu, połogu i przekwitania.
t

XZ’ZƒFD[LPXBOJF
KBNZ
NBDJDZ
Zależnie od schorzenia, u pacjentek ginekologicz-
t

CJPQTKB
T[ZKLJ
T[FX
PLSŢƒOZ
nych należy się liczyć z wyższym poziomem lęku t

IJTUFSPTLPQJB
i nerwowości, częściej występują również uczucie t

QMBTUZLB
QPDIXZ
wstydu i poczucie winy, a także skłonność do nud- t

XZDJŢDJF
NBDJDZ
IJTUFSFLUPNJB
ności i wymiotów. Ze względu na wymienione za-
,SPD[PXF
burzenia równowagi psychicznej w czasie wizyty
przedoperacyjnej lekarz anestezjolog powinien wy- t

SFTFLDKB
L’ZLDJO
LPŴD[ZTUZDI
kazać umiejętność wczucia się w sytuację pacjent- t

NBSTVQJBMJ[BDKB
HSVD[P’V
#BSUIPMJOB
ki, podnieść ją na duchu, a nierzadko pocieszyć. t

XZDJŢDJF
TSPNV
XVMXFLUPNJB
Uzupełnieniem jest premedykacja farmakologiczna #S[VT[OF
obejmująca podawanie środków uspokajających t

SFTFLDKB
KBKOJLØX
i przeciwwymiotnych. t

SFTFLDKB
NJŢžOJBLØX
W tabeli 48.1 zestawiono częściej wykonywane za- t

XZDJŢDJF
NBDJDZ
IJTUFSFLUPNJB
biegi ginekologiczne uszeregowane w 4 kategoriach: t

SBEZLBMOF
XZDJŢDJF
NBDJDZ
NFUPEŕ
8FSUIFJNB.FJHTB
SBEZLBMOB

przezpochwowe, kroczowe, brzuszne i przezbrzusz- IJTUFSFLUPNJB
ne. W wielu ośrodkach ginekolodzy przeprowadzają t

PQFSBDKB
QŢLOJŢUFK
DJŕƒZ
KBKPXPEPXFK
też zabiegi z zakresu chirurgii piersi. 1S[F[CS[VT[OF
t

MBQBSPTLPQJB
t

QFMXJTLPQJB

48.2 Wybór sposobu znieczulenia

Wszystkie zabiegi ginekologiczne można wykonać
w znieczuleniu ogólnym, jednak do wyboru znie-
czulenia należy zawsze podchodzić w sposób in-
dywidualny. Wiele zabiegów nadaje się bowiem do
wykonania w znieczuleniu regionalnym (znieczule-
nie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe) lub
w znieczuleniu będącym połączeniem znieczulenia
ogólnego i przewodowego. Techniki znieczulenia
ogólnego z monitorowaniem włącznie nie różnią się
istotnie od znieczulenia do innych zabiegów, szcze-
gólnie z zakresu chirurgii brzusznej. W ginekologii
nie istnieją odrębne zasady znieczulenia ogólnego.
operacji resekcji mięśniaków, usunięcia przydatków
i wycięcia macicy. Zabiegi w znieczuleniu przewo-
dowym ze względu na samopoczucie pacjentki nie
powinny jednak trwać zbyt długo. Przy zabiegach
brzusznych znieczulenie powinno sięgać co naj-
mniej do poziomu Th8, a często nawet Th4–6. Na-
leży jednak uprzedzić pacjentki, że przy znieczule-
niu regionalnym mogą odczuwać pociąganie i ucisk
w czasie zabiegu.
48.3 Wulwektomia

Zabiegi, które muszą bądź powinny zostać przeprowa-

dzone w znieczuleniu ogólnym:
t
S
P[MFH’F
[BCJFHJ
CS[VT[OF
[X’BT[D[B
X
V’PƒFOJV
5SFOEFMFOCVSHB
t

MBQBSPTLPQJF
CS[VT[OF
J
QFMXJTLPQJF
[
[BTUPTPXBOJFN
JOTVMGBDKJ
$0
t

KFƒFMJ
QBDKFOULB
OJF
XZSBƒB
[HPEZ
OB
[OJFD[VMFOJF
SFHJPOBMOF
t

SBEZLBMOB
NBTUFLUPNJB
[
XZ’VT[D[FOJFN
XŢ[’ØX
QBDIPXZDI
t
C
BSE[P
LSØULJF
[BCJFHJ
[BMFDBOF
VƒZDJF
NBTLJ
MVC
NBTLJ
LSUBOJPXFK 
Znieczulenie regionalne. Ten sposób znieczulenia
można zastosować przede wszystkim do zabiegów
przezpochwowych i kroczowych, a w połączeniu
48 ze znieczuleniem ogólnym również do laparotomii,
Wyróżnia się trzy zasadnicze sposoby postępowania
przy wycięciu sromu: resekcję skóry w obrębie sro-
mu, wulwektomię prostą i wulwektomię radykalną.
Operację radykalną wykonuje się w przypadku ra-
ka sromu in situ, a obejmuje ona wycięcie tkanek
sromu pod powięzią przepony moczowo-płciowej,
zwykle z dodatkowym usunięciem pachwinowych
węzłów chłonnych.
1S[Z
SBEZLBMOFK
XVMXFLUPNJJ
JTUOJFKF
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
[OBD[OFK
VUSB-
UZ
LSXJ

Znieczulenie. Wycięcie sromu można wykonać
w znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym
czy zewnątrzoponowym. Blok siodłowy jest niewy-
starczający. W przypadku znieczulenia regionalne-
go ze względów psychologicznych wymagana jest
głębsza sedacja, tym bardziej, że termoelektrycznej
resekcji sromu metodą Bervena może towarzyszyć
specyficzny zapach, na który pacjentka nie powinna
być narażona.
48.4 Wyłyżeczkowanie
jamy macicy – abrazja
Do najważniejszych wskazań do wyłyżeczkowania
jamy macicy, czyli abrazji, należą:
t
patologiczne krwawienia, szczególnie w okresie
postmenopauzalnym,
t
poronienie niezupełne,
t
przerwanie ciąży,
t
niecałkowite oddzielenie łożyska po porodzie.
Przy zabiegu abrazji w pierwszym etapie stopniowo
rozszerza się szyjkę macicy przy użyciu hegarów,
po czym następuje wyłyżeczkowanie jamy macicy,
frakcjonowane przy krwawieniach postmenopau-
zalnych; w przypadku przerwania ciąży z użyciem
końcówki ssącej. Najważniejszym powikłaniem jest
perforacja macicy z następowym krwawieniem.
Znieczulenie. Zwykle jest to zabieg kilkuminutowy,
który z powodu krótkiego czasu trwania przeprowadza
się najczęściej w znieczuleniu ogólnym (np. z użyciem
maski lub maski krtaniowej, w przypadku ryzyka aspi-
racji – z intubacją). Najsilniejszym bodźcem bólowym
jest rozszerzanie szyjki macicy; znieczulenie powinno
być wtedy głębsze, by uniknąć gwałtownego kurczu
głośni i innych reakcji (np. bradykardii).
Znieczulenie podpajęczynówkowe również nadaje
się do abrazji, jednak wymagany jest poziom znieczu-
lenia do przynajmniej Th10, niekiedy Th8, ponieważ
dno macicy zaopatrywane jest przez włókna Th10–L4.
48.4.1 Przerwanie ciąży
Po rozszerzeniu szyjki operator wprowadza łyżkę
ssącą. Zwykle zabieg można wykonać z zastosowa-
niem blokady okołoszyjkowej, uzupełnionej w razie
potrzeby dożylną sedacją. Znieczulenie ogólne wy-
magane jest bardzo rzadko.
48 Ginekologia 1407
Zaśniad groniasty. U połowy pacjentek z zaśnia-
dem groniastym przed zabiegiem występuje nie-
dokrwistość; do częstych powikłań należą również
nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą (stan przed-
rzucawkowy) i uporczywe wymioty ciężarnych.
Anestezjolog powinien być przygotowany na obfite
krwawienie, do którego może dojść przy odsysaniu
zaśniadu.
48.5 Histeroskopia
Jest to endoskopowe badanie szyjki i jamy macicy.
W celu rozszerzenia szyjki wprowadza się giętki lub
sztywny histeroskop. Do jamy macicy wprowadza
się płyn lub CO2, co pozwala na jej rozszerzenie,
poprawia widoczność i umożliwia ewentualne ma-
nipulacje operacyjne.
Znieczulenie. Histeroskopię można wykonać
w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym, a także
w znieczuleniu miejscowym. Histeroskopia diagno-
styczna trwa zwykle tylko kilka minut, nie jest przy
tym wymagane nadmierne rozszerzenie szyjki, znie-
czulenie ogólne (w większości z użyciem maski lub
maski krtaniowej) może być zatem odpowiednio
płytsze niż do abrazji.
W przypadku histeroskopii operacyjnej (np. resek-
cja mięśniaków, przegrody wewnątrzmacicznej czy
zrostów) niezbędne jest bardziej agresywne rozszerze-
nie szyjki podyktowane rozmiarem histeroskopu; tym
samym wymagane jest głębsze znieczulenie ogólne.
Powikłania. Do najważniejszych, skądinąd rzad-
kich, powikłań należą: uszkodzenia mechaniczne,
krwawienia, zakażenie.
48.6 Szew okrężny szyjki macicy
Zabieg ten przeprowadza się zwykle między 16
a 24 tygodniem ciąży w przypadku niewydolności
szyjki i zagrażającego porodu przedwczesnego.
W ułożeniu do litotomii zakłada się na szyjkę ma-
cicy szew okrężny. Zabieg trwa ok. 30 min i naj-
lepiej wykonać go w znieczuleniu podpajęczy-
nówkowym tępą, cienką igłą rdzeniową (Sprotte,
Whitacre), ponieważ tym sposobem uzyskuje się 48
 1408 III Anestezjologia specjalistyczna
pewniejszą blokadę niż w znieczuleniu zewną-
trzoponowym. Znieczulenie powinno sięgać do
Th12. Przy spadku ciśnienia tętniczego podaje
się teodrenalinę (Akrinor) lub efedrynę. Monito-
rowanie płodu zwykle nie jest konieczne. Alter-
natywnie zabieg można wykonać w znieczuleniu
ogólnym (zob. rozdz. 35).
48.7 Zapłodnienie in vitro (IVF)
W zapłodnieniu pozaustrojowym (IVF – in vitro
fertilisation) wykonuje się przezpochwowo punk-
cję jajników i pod kontrolą ultrasonografii pobie-
ra płyn z pęcherzyka. Płyn inkubuje się ze spermą,
a następnie przez szyjkę wstrzykuje do macicy, co
nie wymaga znieczulenia. Punkcję pęcherzyka moż-
na przeprowadzać po podaniu leku analgetycznego,
ewentualnie z dodatkiem środka uspokajającego, tj.
w warunkach tzw. analgosedacji, lub w znieczuleniu
ogólnym; postępowaniem z wyboru jest analgose-
dacja.
1PEBXBOJF
žSPELØX
BOBMHFUZD[OZDI
J
VTQPLBKBKŕDZDI

BOBMHPTFEBDKB
Środkiem pierwszego wyboru jest remifentanyl.
Lek ten powoduje wystarczającą do opisywanego
wyżej zabiegu analgezję i sedację przy zachowaniu
spontanicznego oddychania.
8TLB[ØXLJ
QSBLUZD[OF
ಶBOBMHPTFEBDKB
QS[Z
[BQ’PEOJFOJV
in vitro bieg trwa ok. 1–3 godz., w zależności od tego, czy wy-
ಶQPEBŗ
UMFO
QS[F[
NBTLŢ
MVC
[B’PƒZŗ
TPOEŢ
UMFOPXŕ konuje się dodatkowo plastykę uchyłków pęcherzowo-
ಶQPEBŗ
SFNJGFOUBOZM
X
EBXDF
 
˜HLHNJO
QS[Z
[BDIPXBOZN
PE-
EFDIV
X’BTOZN
X
SB[JF
XZTUŕQJFOJB
depresji oddechowej
QPQSPTJŗ

QBDKFOULŢ
P
XZLPOZXBOJF
XEFDIV
J
XZEFDIV
ಶQP
LJMLV
NJOVUBDI
NPƒOB
D[ŢTUP
[SFEVLPXBŗ
XMFX
SFNJGFOUBOZMV
EP

 
˜HLHNJO krwi oraz założenie kaniuli dożylnej o dużej średnicy.
ಶJTUPUOB
LMJOJD[OJF
T[UZXOPžŗ
NJŢžOJ
[B[XZD[BK
OJF
XZTUŢQVKF
QS[Z

UBLJN
QPTUŢQPXBOJV
ಶ[XZLMF
OJF
NB
QPUS[FCZ
QPEBXBOJB
EPEBULPXP
CFO[PEJB[FQJO
[F

X[HMŢEV
OB
JDI
TZOFSHJTUZD[OF
E[JB’BOJF
X[HMŢEFN
EFQSFTKJ
PEEF-
DIPXFK
OJF
QPXJOOZ
CZŗ
TUPTPXBOF t

V’PƒFOJF
QBDKFOULJ
X
QP[ZDKJ
EP
MJUPUPNJJ
FXFOUVBMOJF
[
PCOJƒF-
ಶNPOJUPSPXBOJF
o
QVMTPLTZNFUSJB
o
OJFJOXB[ZKOZ
QPNJBS
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
o
&,(
48 o
D[ŢTUPžŗ
PEEFDIØX
48.8 Ciąża pozamaciczna
Najczęstszym umiejscowieniem ciąży ektopowej jest
część bańkowa jajowodu. Do najważniejszych obja-
wów należą nieokreślone bóle i krwawienie z dróg rod-
nych, zwiększenie napięcia powłok brzusznych oraz
wyczuwalny guz w miednicy mniejszej. Jajowód może
ulec przerwaniu nagle i bez objawów poprzedzających,
prowadząc w efekcie do obfitego krwawienia do jamy
brzusznej, czy nawet do nagłego zatrzymania krążenia
w następstwie gwałtownej utraty krwi krążącej.
Znieczulenie. Ostre zagrożenie życia stanowi przede
wszystkim pęknięcie jajowodu, ponieważ w czasie
kilku minut może się rozwinąć ciężki wstrząs krwo-
toczny. W tym przypadku wskazane jest natychmia-
stowe założenie kilku kaniul dożylnych o dużym
przekroju, adekwatne wyrównywanie wolemii i na-
tychmiastowa operacja ze wskazań nagłych w znie-
czuleniu ogólnym z intubacją. Ponieważ sytuacja
dotyczy zwykle młodych pacjentek, nawet najcięż-
sze postacie wstrząsu kończą się najczęściej pomyśl-
nie, jeżeli w krótkim czasie uda się wyrównać utratę
krwi przez przetoczenie roztworów krystaloidów/
/koloidów i koncentratu krwinek czerwonych.
48.9 Histerektomia
przezpochwowa
Operacja polega na przezpochwowej resekcji macicy
z szyjką, a jeżeli jest to konieczne, to także jajników. Za-
i odbytniczo-pochwowego. Operację można wykonać
w znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym.
Niekiedy może dojść do niekontrolowanego krwawie-
nia, dlatego konieczne jest przygotowanie skrzyżowanej
Histerektomia przezpochwowa:
t
P
QFSBDKB
QS[F[QPDIXPXF
VTVOJŢDJF
NBDJDZ
OJFN
HØSOFK
D[ŢžDJ
DJB’B
t

D[BT
USXBOJB
[BCJFHV
PLP’P

HPE[
t

VUSBUB
LSXJ
[NJFOOB
[B[XZD[BK

 
M
t

[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ
MVC
[BTUPTPXBOJFN
NB-
TLJ
LSUBOJPXFK
[OJFD[VMFOJF
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF
CMPLBEB
EP
5Io 

Znieczulenie ogólne. Ze względu na czas trwania
zabiegu i ułożenie Trendelenburga często chętniej
od znieczulenia podpajęczynówkowego wykonu-
je się znieczulenie ogólne z intubacją. Zwiotczenie
mięśni nie jest zwykle wymagane, z wyjątkiem intu-
bacji dotchawiczej.
Znieczulenie podpajęczynówkowe. Znieczulenie
powinno sięgać do poziomu Th6 lub do Th8, w celu
zniesienia bólu związanego z pociąganiem macicy.
Silne pociąganie może spowodować bradykardię
wymagającą interwencji, często wystarczy jednak
natychmiastowe przerwanie bodźca.
48.10 Histerektomia
przez laparotomię
Najczęstszymi wskazaniami do przeprowadzenia
histerektomii przez wykonanie laparotomii są: mię-
śniaki, endometrioza, silne krwawienia miesięczne.
Histerektomia przez laparotomię:
t
P
QFSBDKB
VTVOJŢDJF
NBDJDZ
FXFOUVBMOJF
SØXOJFƒ
QS[ZEBULØX
NBDJ-
DZ
QS[F[
MBQBSPUPNJŢ łożyć kilka kaniul dożylnych o dużej średnicy w ce-
t

V’PƒFOJF
QBDKFOULJ
X
QP[ZDKJ
OB
QMFDBDI
[
PCOJƒFOJFN
HØSOFK
D[ŢžDJ
DJB’B lu ewentualnego szybkiego wyrównania wolemii.
t

D[BT
USXBOJF
[BCJFHV
PLP’P

HPE[
MVC
E’VƒFK Indywidualnie, zależnie od stanu pacjentki może
t

VUSBUB
LSXJ
OJFXJFMLB
EP

NM  zaistnieć potrzeba założenia centralnego cewnika
t

[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ
t

MFD[FOJF
CØMV
QPPQFSBDZKOFHP
[OJFD[VMFOJF
[FXOŕUS[PQPOPXF
MVC

1$"
Patient Controlled Analgesia 
t

X
SB[JF
QPUS[FCZ
QPEBƒ
MFLØX
QS[FDJXXZNJPUOZDI
48.11 Radykalna histerektomia
metodą Wertheima-Meigsa
Jest to operacja brzuszna wykonywana przy raku
szyjki macicy. Po przecięciu powłok brzusznych
najpierw wyłuszcza się węzły chłonne biodrowe
i okołoaortalne, potem przeprowadza śródoperacyj-
ne badanie histopatologiczne. W zależności od wy-
niku nie kontynuuje się wyłuszczania węzłów albo
radykalnie się je usuwa ze szkieletowaniem naczyń
biodrowych i głębokiego splotu żylnego miednicy
mniejszej oraz grupy węzłów okołozasłonowych do
ściany miednicy; następnie wykonuje się histerekto-
mię z wycięciem przymacicz i sklepień pochwy.
48 Ginekologia 1409
1S[Z
IJTUFSFLUPNJJ
SBEZLBMOFK
JTUOJFKF
EVƒF
OJFCF[QJFD[FŴTUXP
VUSBUZ

LSXJ
/BMFƒZ
[BCF[QJFD[Zŗ
PEQPXJFEOJŕ
JMPžŗ
LSXJ
o
KFEOPTUFL

LPODFOUSBUV
LSXJOFL
D[FSXPOZDI
LUØSB
QPXJOOB
CZŗ
HPUPXB
EP
QS[F-
UPD[FOJB
X
DJŕHV
LJMLV
NJOVU
Radykalna histerektomia metodą Wertheima-Meigsa:
t
l
BQBSPUPNJB
[
E’VHJFHP
DJŢDJB
QPžSPELPXFHP
XZDJŢDJF
XŢ[’ØX
DI’PO-
OZDI
CJPESPXZDI
X
SB[JF
QP[ZUZXOFHP
XZOJLV
žSØEPQFSBDZKOFHP

CBEBOJB
IJTUPQBUPMPHJD[OFHP
PQFSBDKB
SBEZLBMOB
[
IJTUFSFLUPNJŕ

t
D[BT
USXBOJB
[BCJFHV
XJFMF
HPE[JO
t

PLSFT
QS[FEPQFSBDZKOZ
[H’PTJŗ
LPOJFD[OPžŗ
NPOJUPSPXBOJB
DIPSFK

OB
PEE[JBMF
JOUFOTZXOFHP
OBE[PSV
t

[
QPXPEV
SZ[ZLB
[OBD[OFHP
LSXBXJFOJB
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
PEQP-
XJFEOJŕ
JMPžŗ
LSXJ
o
KFEOPTUFL
LPODFOUSBUV
FSZUSPDZUBSOFHP 
t

[B’PƒZŗ
DP
OBKNOJFK

LBOJVMF
EPƒZMOF
P
T[FSPLJN
žXJFUMF
FXFOUVBM-
OJF
XL’VDJF
UŢUOJD[F
J
DFOUSBMOF
t

[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ
FXFOUVBMOJF
X
QP-
’ŕD[FOJV
[F
[OJFD[VMFOJFN
[FXOŕUS[PQPOPXZN
QPEBOJF
MFLØX

EPQJFSP
QP
VTUBOJV
LSXBXJFOJB 
t

žSØEPQFSBDZKOJF
QS[FDJXE[JB’Bŗ
VUSBDJF
DJFQ’B
Znieczulenie. Operację przeprowadza się w znie-
czuleniu ogólnym; możliwe też jest połączenie
płytkiego znieczulenia ogólnego z ciągłym znieczu-
leniem zewnątrzoponowym. Koniecznie należy za-
dożylnego i kaniuli dotętniczej. W sytuacji dużej
rozległości procesu nowotworowego anestezjolog
powinien się liczyć z dużą utratą krwi. Wobec czę-
sto długiego czasu trwania operacji, a tym samym
możliwości wychłodzenia pacjentki, powinna ona
w okresie pooperacyjnym przebywać na oddzia-
le intensywnej terapii. Dotyczy to zwłaszcza osób
w podeszłym wieku lub w stanie ciężkim.
Powikłania. Najważniejsze, związane z operacją powi-
kłania jatrogenne to ciężkie krwawienia, a także me-
chaniczne uszkodzenia jelit, pęcherza i moczowodów.
48.12 Rak jajnika
U pacjentek przez dłuższy okres nie występują do-
legliwości, dlatego większość z nich przychodzi do
szpitala w zaawansowanym stadium choroby, często 48
 1410 III Anestezjologia specjalistyczna
Tabela 48.2 Częste wskazania do laparoskopii ginekologicznej
t

%JBHOPTUZLB
TDIPS[FŴ
HJOFLPMPHJD[OZDI
t

1PEXJŕ[BOJF
KBKPXPEØX
t

;BCJFHJ
SFLPOTUSVLDZKOF
KBKPXPEØX
t

&OEPNFUSJP[B
t

6TVOJŢDJF
DJŕƒZ
FLUPQPXFK
t

"TQJSBDKB
J
SFTFLDKB
UPSCJFMJ
KBKOJLØX
t

3FTFLDKB
NJŢžOJBLØX

z uogólnionym procesem nowotworowym, masyw-
nym wodobrzuszem (przesięk) i wysiękiem opłuc-
nowym. W przypadku dużych wysięków opłucno-
wych należy wziąć pod uwagę zaburzenia wentylacji.
Niekiedy bywa konieczne przedoperacyjne odbar-
czenie opłucnej. W leczeniu operacyjnym usuwa się
jajniki i możliwie wszystkie widoczne części guza.
48.13 Laparoskopia
Zabiegi laparoskopowe w obrębie podbrzusza
i miednicy mniejszej są w ginekologii postępowa-
niem standardowym (tab. 48.2). Szczegóły tej pro-
cedury – zob. rozdz. 46.
Jamę brzuszną wypełnia się ok. 3 l CO2; ciśnienie
śródbrzuszne poniżej 19 mm Hg zwykle wystarcza,
by osiągnąć oczekiwany stopień rozciągnięcia jamy
brzusznej. Po wystarczającym wypełnieniu jamy
brzusznej gazem, dalszy dopływ CO2 jest regulowa-
ny automatycznie w zależności od zaprogramowa-
nego wcześniej ciśnienia śródbrzusznego.
Znieczulenie. Znieczuleniem z wyboru jest znie-
czulenie ogólne z intubacją dotchawiczą i zwiotcze-
niem mięśni (zob. rozdz. 46), ponieważ insuflacja
CO2 mogłaby upośledzać samoistne oddychanie,
a rozdęcie brzucha byłoby nieprzyjemne dla pa-
cjentki. W wybranych przypadkach (dotyczy to
zarówno pacjentki, jak i operatora) określone za-
biegi, np. podwiązanie jajowodów, można wykonać
w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewną-
trzoponowym. Pacjentki mogą odczuwać jednak
bóle barków.
Przy wykonywaniu znieczulenia ogólnego można
stosować typowe sposoby znieczulenia, takie jak TI-
VA, znieczulenie złożone czy znieczulenie wziewne,
także mieszaniną podtlenku azotu. Remifentanyl,
48 przeciętnie w dawce 0,25 μg/kg/min, może także
znaleźć zastosowanie do znieczulenia laparoskopii
ginekologicznej, najlepiej w połączeniu ze środkiem
hipnotycznym, np. desfluranem w stężeniu odpo-
wiadającym MACawake albo z propofolem w dawce
2–3 mg/kg/godz. Przy skojarzeniu remifentanylu
z desfluranem powrót wentylacji samoistnej i otwie-
rania oczu następuje średnio po ok. 6,5 min, przy
skojarzeniu z propofolem – ok. 3 min później.
Wybór środka zwiotczającego. Do laparoskopii wy-
magane jest wystarczające zwiotczenie mięśni w celu
ułatwienia przeprowadzania zabiegu oraz uniknięcia
kaszlu i parcia. Wybór środka zwiotczającego mięśnie
jest podyktowany przede wszystkim oczekiwaną dłu-
gością trwania zabiegu. Przy laparoskopiach trwają-
cych bardzo krótko można zastosować miwakurium.
Działania niepożądane laparoskopii zarówno he-
modynamiczne, jak i oddechowe, a także powikła-
nia zostały przedstawione w rozdz. 46.
48.14 Chirurgia gruczołu sutkowego
Należą do niej: mastektomia, zabiegi rekonstrukcyj-
ne, zmniejszenie piersi, powiększenie piersi.
t
W przypadku raka sutka: silna obawa w okresie
przedoperacyjnym, sensowne jest zastosowanie
silniejszej premedykacji.
t
Po przebytej niedawno chemioterapii: możliwość
osłabienia układu immunologicznego.
t
Przy większych zabiegach: możliwość wystąpie-
nia silnego krwawienia.
t
Nie należy zakładać kaniuli dożylnej i mankietu
do pomiaru ciśnienia tętniczego na kończynie po
stronie wykonywanej operacji.
t
Znieczulenie: ogólne z intubacją dotchawiczą lub
zastosowanie maski krtaniowej, zwłaszcza przy
krótszych zabiegach.
t
Podwyższone ryzyko wystąpienia pooperacyj-
nych nudności i wymiotów (PONV – post-
-operative nausea and vomiting); rozważyć zasto-
sowanie profilaktyki.
1*Ľ.*&//*$580

Borkowski A, Perl T, Heuer J, Timmermann A, Braun U. [The applicabi-
lity of the ProSeal laryngeal mask airway for laparotomies] Anasthe-
siol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2005 Aug;40(8):477–86.
Dale MT, Naik R, Williams JP, Lloyd AJ, Thompson JP. Impairment of
sustained attention after major gynaecological surgery. Eur J Anae-
sthesiol 2005 Nov; 22(11):843–7.

D'Angelo R, Philip B, Gan TJ, Kovac A, Hantler C, Doblar D, Melson T,
Minkowitz H, Dalby P, Coop A. A randomized, double-blind, close-
ranging, pilot study of intravenous granisetron in the prevention of
postoperative nausea and vomiting in patients abdominal hysterec-
tomy.Eur J Anaesthesiol 2005 Oct; 22(10):774–9.
Gan TJ, Coop A, Philip BK. A randomized, double-blind study of
granisetron plus dexamethasone versus ondansetron plus de-
xamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting in
patients undergoing abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2005
Nov;101(5):1323–9.
Marcus RJ, Wong CA, Lehor A, McCarthy RJ, Yaghmour E, Yilmaz M.
Postoperative epidural morphine for postpartum tubal ligation anal-
gesia. Anesth Analg 2005 Sep;101(3):876–81.
48 Ginekologia 1411
Miller DM, Camporota L. Advantages of ProSealറ and SLIPAറ airways
over tracheal tubes for gynecological laparoscopies: [Les avantages
des canules ProSealറ et SLIPAറ sur les tubes endotracheaux
pour les laparoscopies gynecologiques]. Can J Anaesth 2006 Feb;
53(2):188–193.
Pay LL, Lim Y. Comparison of the modified Airway Management Device
with the Proseal laryngeal mask airway in patients undergoing gy-
naecological procedures. Eur J Anaesthesiol 2006 Jan;23(1):71–5.
Seyhan TO, Tugrul M, Sungur MO, Kayacan S, Telci L, Pembeci K, Akpir
K. Effects of three different dose regimens of magnesium on propofol
requirements, haemodynamic variables and postoperative pain re-
lief in gynaecological surgery. Br J Anaesth 2006 Feb;96(2): 247–52.
48
“This page intentionally left blank"
 ROZDZIAŁ

49 Ortopedia
49.1 Ocena przedoperacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1414
49.1.1 Zapalenie stawów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1414
49.1.2 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1414

49.2 Wybór rodzaju znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1414

49.2.1 Znieczulenie regionalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1414

49.3 Specyfika zabiegów operacyjnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1415

49.3.1 Ułożenie pacjenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1415
49.3.2 Zastosowanie opaski uciskowej (opaska hemostatyczna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1415
49.3.3 Zespół zatoru tłuszczowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1416
49.3.4 Cement kostny (metylometakrylat, Palacos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417

49.4 Zabiegi w obrębie kończyny górnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417

49.4.1 Operacje w obrębie barku i ramienia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417
49.4.2 Operacje w okolicy łokcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1418
49.4.3 Operacje na przedramieniu, nadgarstku i ręce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1418

49.5 Operacje w obrębie biodra i kończyny dolnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1418

49.5.1 Całkowita alloplastyka stawu biodrowego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1419
49.5.2 Artroskopia stawu kolanowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1420
49.5.3 Protezowanie stawu kolanowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1421
49.5.4 Zabiegi w obrębie podudzia, kostek i stopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1421

49.6 Operacje skolioz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1422

49.6.1 Następstwa choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1422
49.6.2 Leczenie operacyjne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1422
49.6.3 Ocena przedoperacyjna i premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1423
49.6.4 Postępowanie anestezjologiczne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1423

W przypadku zabiegów ortopedycznych można za- Szczególne wyzwanie stanowią pacjenci w skraj-
stosować wszelkie dostępne metody postępowania nych grupach wiekowych – niemowlęta, małe dzieci
anestezjologicznego: znieczulenie ogólne, znieczu- i ludzie w bardzo zaawansowanym wieku – jak rów-
lenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe oraz nież pacjenci z licznymi schorzeniami, u których
blokady splotów w obrębie kończyny górnej i dol- ryzyko znieczulenia i operacji jest istotnie zwiększo-
nej, blokady nerwów obwodowych, kompleksowe ne.
sposoby monitorowania, metody oszczędzające nie- Oprócz tego istnieją odrębności zabiegów orto-
autologiczne preparaty krwi i różnego rodzaju pro- pedycznych w postaci specjalnego ułożenia, cho-
cedury leczenia bólu pooperacyjnego. rób deformujących i ograniczających aparat ruchu,
 1414 III Anestezjologia specjalistyczna
i wreszcie swoistych powikłań. W ortopedii kluczo-
we znaczenie ma również stosowanie profilaktyki
zakrzepowo-zatorowej, gdyż ryzyko wystąpienia te-
49 go powikłania jest szczególnie wysokie.
49.1 Ocena przedoperacyjna
Ocena przedoperacyjna pacjentów ortopedycznych
odbywa się według zasad opisanych w rozdz. 15.
Ponadto niezbędne jest staranne badanie przedmio-
towe, aby ocenić następstwa chorób systemowych,
takich jak np. reumatyczne zapalenie stawów.
49.1.1 Zapalenie stawów
Choroba ta prowadzi jak wiadomo do deformacji,
niestabilności, ograniczenia lub zniesienia rucho-
mości w stawach, przebiega poza tym z przewlekły-
mi bólami, które zmuszają pacjentów do przyjmo-
wania dużej ilości leków przeciwbólowych i prze-
ciwreumatycznych. Z tego powodu mogą wystąpić
ważne dla znieczulenia implikacje:
t
utrudniona intubacja z powodu chorób kręgo-
słupa w odcinku szyjnym (zob. rozdz. 21),
t
trudności w ułożeniu pacjenta,
t
upośledzenie krzepnięcia krwi przez kwas acety-
losalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne
(NSAID – non-steroidal anti-inflammatory drugs),
t
przewlekłe przyjmowanie kortykosteroidów
i w związku z tym ryzyko ostrej niewydolności
kory nadnerczy wywołanej stresem operacyjnym
oraz trudności założenia wkłucia dożylnego, z po-
wodu typowych zmian skórnych (zob. rozdz. 17),
t
utrudniona kaniulizacja tętnicy promieniowej,
z powodu zwapnienia i ograniczonej ruchomości
w stawach nadgarstka.
49.1.2 Zesztywniające zapalenie
stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa)
To pierwotnie przewlekle reumatoidalne zapalenie
stawów krzyżowo-biodrowych i międzykręgowych
prowadzi stopniowo do kostnienia stawów i ze-
sztywnienia kręgosłupa. Ostre rzuty choroby leczo-
ne są lekami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi.
Specyfika znieczulenia:
t
trudności w trakcie intubacji w przypadku ist-
nienia deformacji, ograniczonej ruchomości lub
niestabilności kręgosłupa w odcinku szyjnym;
z tego powodu preferowane jest wykonywanie od
razu intubacji fiberoskopowej (zob. rozdz. 21);
t
blokada splotu ramiennego z dojścia pachowego
jest często łatwiejsza niż blokada z dojścia mię-
dzy mięśniami pochyłymi;
t
znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzopono-
we jest często utrudnione, a czasami niemożliwe do
wykonania; należy próbować z dojścia bocznego!
t
zwiększone ryzyko złamania kręgów i niesta-
bilności kręgosłupa, dlatego należy ostrożnie
i starannie układać pacjenta do operacji.
49.2 Wybór rodzaju znieczulenia
Rodzaj znieczulenia należy wybierać indywidualnie,
biorąc pod uwagę życzenia pacjenta, jego stan zdrowia,
rodzaj przyjmowanych wcześniej leków (kwas acetylo-
salicylowy, NSAID, kortykosteroidy, heparyna), rodzaj
zabiegu oraz wymogi operacyjne, wreszcie ułożenie
i czas trwania operacji. Do wielu zabiegów ortopedycz-
nych można zastosować wszystkie regionalne metody
znieczulenia, o ile nie występują przeciwwskazania,
a pacjent je akceptuje. W przypadku dłuższych zabie-
gów (> 2–3 godz.) powinno być wybierane znieczule-
nie ogólne, aby oszczędzić pacjentowi niewygodnego
unieruchomienia na stole operacyjnym.
%VƒF
[BCJFHJ
OQ
DIJSVSHJB
POLPMPHJD[OB
SFLPOTUSVLDKF
DJŢƒLJF
VSB[Z

QPXJOOZ
CZŗ
QS[FQSPXBE[BOF
X
[OJFD[VMFOJV
PHØMOZN
[X’BT[D[B
HEZ

JTUOJFKF
NPƒMJXPžŗ
[OBD[OFK
VUSBUZ
LSXJ
Do niektórych operacji można zastosować ciągłe znie-
czulenie regionalne, takie jak znieczulenie zewnątrzo-
ponowe czy blokada splotu z użyciem cewnika, w po-
łączeniu z płytkim znieczuleniem ogólnym, przede
wszystkim wtedy, gdy w okresie pooperacyjnym bę-
dzie występować silny ból. Oprócz tego dzięki zastoso-
waniu znieczulenia z wykorzystaniem cewnika można
ułatwić pooperacyjne uruchamianie pacjenta.
49.2.1 Znieczulenie regionalne
Jak już wcześniej podano, wiele zabiegów ortope-
dycznych można przeprowadzić z zastosowaniem
znieczulenia regionalnego. Przy wyborze sposobu

postępowania trzeba się wcześniej zastanowić nad
możliwym do osiągnięcia obszarem znieczulenia,
a także nad jakością tej blokady. Należy odpowiednio
zaplanować metody działania, aby oszczędzić pacjen-
towi bolesnych niespodzianek w czasie zabiegu.
49.3 Specyfika
zabiegów operacyjnych
Podczas zabiegów ortopedycznych występują często
pewne odrębności, które mają znaczenie dla postę-
powania anestezjologicznego. Należą do nich:
t
specjalne ułożenia,
t
opaska uciskowa na kończynie,
t
zespół objawów zatoru tłuszczowego,
t
reakcja na cement kostny.
49.3.1 Ułożenie pacjenta
Zabiegi ortopedyczne wymagają często różnorod-
nych sposobów ułożenia chorego, w celu umożli-
wienia lub ułatwienia dojścia chirurgicznego. Czę-
sto pacjenta należy znieczulić przed ułożeniem do
operacji, ponieważ ból istnieje już w okresie przed-
operacyjnym lub samo ułożenie związane jest ze
znacznymi dolegliwościami bólowymi.
/JFQSBXJE’PXF
V’PƒFOJF
NPƒF
’BUXP
EPQSPXBE[Jŗ
EP
VT[LPE[FŴ
/B-
MFƒZ
VOJLBŗ
NPDOFHP
XZHJŢDJB
T[ZJ
J
OBENJFSOZDI
SVDIØX
X
TUBXBDI

QPOBE
OPSNBMOZ
[BLSFT

Ułożenie na brzuchu. Stosowane jest przede wszyst-
kim podczas operacji kręgosłupa. W tym przypadku
należy utrzymać kifozę piersiową i znieść lordozę
lędźwiową. Powinno się unikać ucisku na brzuch,
ponieważ ogranicza to powrót żylny i upośledza
wentylację płuc. Szczegóły dotyczące ułożenia –
zob. rozdz. 25.
Inne zagrożenia:
t
zagięcie lub przesunięcie się rurki dotchawiczej;
t
wzrost ciśnienia żylnego z powodu uciśnięcia
brzucha; wywołuje to wzmożone krwawienie
w polu operacyjnym;
t
ucisk naczyń krwionośnych w obrębie kończyny
górnej;
t
uszkodzenia nerwów: splotu ramiennego po-
przez pociąganie i ucisk; n. łokciowego poprzez
49 Ortopedia 1415
ucisk na wyrostek łokciowy; n. strzałkowego
z powodu ucisku bocznego na głowę strzałki;
n. skórnego bocznego uda poprzez uciśnięcie na
grzebień biodrowy; 49
t
nadmierne wyprostowanie lub nadmierne zgięcie
kręgosłupa w odcinku szyjnym;
t
ucisk na gałki oczne z uszkodzeniem siatkówki;
t
uszkodzenie n. nadoczodołowego;
t
uszkodzenie splotu ramiennego z powodu nad-
miernej rotacji szyi.
Ułożenie na boku. Stosowane jest podczas protezo-
wania stawu biodrowego, a czasami także podczas
operacji krążka międzykręgowego. Ważną sprawą
jest skuteczna stabilizacja ułożenia. Dobrze wyczu-
walny puls i swobodny wlew płynu świadczą o wy-
starczającym ukrwieniu leżącej niżej kończyny gór-
nej.
II W ułożeniu bocznym ciśnienie tętnicze krwi po-
winno być mierzone na wyżej leżącym ramieniu. II
Pozycja siedząca. Zabiegi operacyjne w obrębie
barku i kręgosłupa w odcinku szyjnym przeprowa-
dzane są często w pozycji siedzącej pacjenta. W tym
przypadku głowę należy podeprzeć, a drogi odde-
chowe zabezpieczyć, jak również pewnie umocować
rurkę dotchawiczą, gdyż w czasie operacji zwykle
nie ma do niej dostępu.
1P[ZDKB
TJFE[ŕDB
QSPXBE[J
EP
TQBELV
QPXSPUV
ƒZMOFHP
J
PCOJƒFOJB

DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
%MBUFHP
QS[FE
SP[QPD[ŢDJFN
VL’BEBOJB
DIPSFHP

OBMFƒZ
PEQPXJFEOJP
HP
OBXPEOJŗ
B
[NJBOŢ
QP[ZDKJ
QS[FQSPXBE[Bŗ

QPXPMJ
J
TUPQOJPXP
Jeżeli obszar operacji znajduje się powyżej płaszczy-
zny serca, istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia
przez otwarte żyły zatoru powietrznego, np. w cza-
sie operacji skolioz i teoretycznie także podczas
zabiegów w obrębie barku (szczegóły – zob. rozdz.
39).
49.3.2 Zastosowanie opaski uciskowej
(opaska hemostatyczna)
Podczas zabiegów operacyjnych w obrębie kończyn
często stosuje się pneumatyczną (wypełnianą po-
wietrzem) opaskę hemostatyczną, aby opróżnić po-
le operacyjne z krwi i zmniejszyć jej utratę. W tym
celu mankiet ciśnieniowy podłącza się zazwyczaj do
 1416 III Anestezjologia specjalistyczna
centralnego systemu sprężonego powietrza sali ope-
racyjnej i wypełnia go do ciśnienia ok. 100 mm Hg
powyżej ciśnienia tętniczego pacjenta.
49
;BTUPTPXBOJF
NBOLJFUV
VDJTLPXFHP
NPƒF
QSPXBE[Jŗ
EP
VT[LPE[FOJB

OFSXØX
OBD[ZŴ
LSXJPOPžOZDI
J
NJŢžOJ
B
PQSØD[
UFHP
o
QP
XZQVT[D[F-
OJV
QPXJFUS[B
o
EP
[NJBO
IFNPEZOBNJD[OZDI
J
NFUBCPMJD[OZDI
Potencjalne uszkodzenia wywołane zablokowaniem
przepływu krwi zależą od czasu niedokrwienia i od
zastosowanego ciśnienia w mankiecie. Uszkodzenia
nerwów wywołane są przede wszystkim uciskiem,
a uszkodzenia mięśni powstają wskutek długotrwa-
łego niedokrwienia.
Ciśnienie w mankiecie. Nie można jednoznacznie
ocenić wyboru „prawidłowego” ciśnienia w mankie-
cie: w przypadku kończyny dolnej, z powodu większej
masy mięśniowej, proponuje się zastosowanie ciśnie-
nia większego o 100 mm Hg od ciśnienia tętniczego
krwi, natomiast w przypadku kończyny górnej – o 50
mm Hg. Ważne jest przede wszystkim prawidłowe
umiejscowienie mankietu ciśnieniowego i regularne
sprawdzanie wentyla ciśnieniowego – jego szczelności
i utrzymywania stałego ciśnienia. Szerokość mankie-
tu powinna być równa co najmniej połowie obwodu
kończyny i obejmować ją całkowicie, aby równomier-
nie rozłożyć wytworzone ciśnienie. Ze względu na nie-
dokładności różnych typów manometrów pneuma-
tycznych poleca się ich regularne kalibrowanie.
Czas trwania ucisku mankietu ciśnieniowego.
Blokada przepływu krwi prowadzi do zmian w nie-
ukrwionych tkankach: po jednogodzinnym niedo-
krwieniu pojawiają się ziarnistości glikogenu w sar-
koplazmie, a po 2 godz. obrzmienie mitochondriów,
degeneracja osłonki mielinowej i rozpad linii Z.
Zmiany te są odwracalne, jeżeli opaska uciskowa nie
jest utrzymywana dłużej niż 1–2 godz. Nie ma zgod-
ności co do „bezpiecznego” czasu utrzymywania nie-
dokrwienia, jednakże przeważa następujący pogląd:
"CZ
OJF
EPQVT[D[Bŗ
EP
OJFPEXSBDBMOZDI
VT[LPE[FŴ
D[BT
VUS[ZNZXBOJB

PQBTLJ
VDJTLPXFK
OJF
QPXJOJFO
QS[FLSBD[Bŗ

HPE[
Ból podczas stosowania opaski hemostatycznej.
Podczas znieczulenia regionalnego, u niektórych
pacjentów, pomimo zdawałoby się wystarczająco
skutecznego znieczulenia, rozwija się po ok. 45–60
min od momentu założenia mankietu ciśnieniowego
trudny do określenia, tępy ból w tej okolicy, którego
intensywność może wzrosnąć i może stać się „nie do
zniesienia”. Dokładny mechanizm powstawania bó-
lu nie jest obecnie znany. W przypadku zastosowa-
nia znieczulenia ogólnego fenomen ten objawia się
jako wzrost ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji
serca oraz ośrodkowego ciśnienia żylnego, pomimo
niezmienionego poziomu znieczulenia.
W przypadku znieczulenia regionalnego, dolegli-
wości bólowe ustępują natychmiast po odblokowa-
niu mankietu, a podczas znieczulenia ogólnego po
podaniu opioidów lub zwiększeniu stężenia aneste-
tyku wziewnego.
Zniesienie niedokrwienia kończyny. Po odbloko-
waniu mankietu ciśnieniowego, ciśnienie tętnicze
krwi może się obniżyć, a częstość akcji serca wzro-
snąć. Często przejściowo rozwija się kwasica meta-
boliczna oraz dochodzi do wzrostu paCO2 i stężenia
potasu w surowicy. U skądinąd zdrowych pacjen-
tów nie należy się obawiać tych niekorzystnych na-
stępstw.
49.3.3 Zespół zatoru tłuszczowego
Zator tłuszczowy powstaje przede wszystkim
w przypadku złamań lub operacji w obrębie kości
długich i miednicy. Zatory tłuszczowe stwierdza się
często, ale objawowy zespół zatoru tłuszczowego
występuje rzadko i obarczony jest dużą śmiertelno-
ścią (10–20%). Przy wczesnym zespoleniu za pomo-
cą gwoździa śródszpikowego zator tłuszczowy wy-
stępuje rzadziej, niż przy unieruchomieniu wykony-
wanym później, po 4–7 dniach. Zatory tłuszczowe
podczas protezowania stawu biodrowego zdarzają
się częściej w przypadku stosowania cementu, niż
gdy zakładana jest proteza bezcementowa, przy-
puszczalnie wskutek zwiększonego ciśnienia śród-
szpikowego.
Obraz kliniczny. U ok. 50–60% wszystkich pa-
cjentów ze złamaniami kości długich lub miednicy
w ciągu od 12 godz. do 3 dni występują subklinicz-
ne zatory tłuszczowe, cechujące się spadkiem paO2
i niewielkimi zmianami hematologicznymi. Zwykle
nie rozpoznaje się ich z powodu braku charaktery-
stycznych objawów. Postacie objawowe prowadzą
do niewydolności oddechowej (hipoksemii), obrzę-
ku płuc, petocji w obrębie pachy lub pod spojów-
kami oraz objawów ogólnych, takich jak niepokój
czy splątanie. Postać o piorunującym przebiegu

Tabela 49.1 Kryteria diagnostyczne zespołu zatoru tłuszczowe-
go (Gurd, 1970)
Kryteria główne Kryteria dodatkowe
t

QFUPDKF
QBDIPXF
QPETQP- t

UBDIZLBSEJB

NJO
KØXLPXF
t

IJQPLTFNJB
QB0


t

X[SPTU
UFNQFSBUVSZ
DJB’B
NN
)H
QS[Z
'J0

 
t

TU’VNJFOJF
D[ZOOPžDJ
PVO t

[BUPSZ
U’VT[D[PXF
TJBULØXLJ
t

PCS[ŢL
Q’VD t

LSPQFMLJ
U’VT[D[PXF
X
NPD[V
t

TQBEFL
MJD[CZ
Q’ZUFL
LSXJ
J
XBSUPžDJ

IFNBUPLSZUV
P
OJFKBTOFK
FUJPMPHJJ
t

LSPQFMLJ
U’VT[D[PXF
X
QMXPDJOJF
charakteryzuje się rozwojem objawów serca płucne-
go z zaburzeniami mózgowymi; przebieg jest często
śmiertelny.
Przyczyny i patofizjologia. Dokładny mechanizm
powstawania zatorów tłuszczowych nie jest znany.
Według teorii mechanicznej, kropelki tłuszczu prze-
dostają się do układu krążenia przez uszkodzone żyły
i są transportowane do płuc, gdzie tworzą mikroza-
tory. Natomiast według teorii biochemicznej w cią-
gu sekund po urazie zostają uwolnione wolne kwasy
tłuszczowe, prowadzące do powstawania agregacji
trombocytów i erytrocytów oraz do nadkrzepliwo-
ści. Duże cząstki zostają zatrzymane w naczyniach
krwionośnych płuc, mniejsze przedostają się do krą-
żenia układowego i są transportowane wraz z prądem
krwi do różnych narządów. Przypuszczalnie oba me-
chanizmy odgrywają pewną rolę, ponieważ postacie
występujące później nie mogą zostać wytłumaczone
jedynie za pomocą teorii mechanicznej.
Rozpoznanie. Zator tłuszczowy rozpoznaje się na
podstawie objawów klinicznych i parametrów labo-
ratoryjnych (tab. 49.1). Według Gurda (1970) moż-
na wyróżnić kryteria główne i kryteria dodatkowe
zespołu zatoru tłuszczowego. W celu ustalenia roz-
poznania musi być spełnione przynajmniej jedno
kryterium główne i cztery kryteria dodatkowe. Ze
względu na to, iż zespół ten często nie jest rozpo-
znawany, należy pamiętać, że:
)JQPLTFNJB
UBDIZLBSEJB
J
HPSŕD[LB
QP
PQFSBDKBDI
LPžDJ
E’VHJDI
J
NJFE-
OJDZ
NPHŕ
CZŗ
XD[FTOZNJ
PCKBXBNJ
[FTQP’V
[BUPSV
U’VT[D[PXFHP

J
XØXD[BT
OBMFƒZ
[BTUPTPXBŗ
PEQPXJFEOJF
žSPELJ
EJBHOPTUZD[OF
49 Ortopedia 1417
Leczenie. Leczenie jest objawowe i odpowiada lecze-
niu zespołu ciężkiej niewydolności płuc (ARDS).
49
49.3.4 Cement kostny
(metylometakrylat, Palacos)
Cement kostny jest używany do zabiegów plastyki
stawów. Zastosowanie cementu może doprowadzić
do nagłego spadku ciśnienia tętniczego krwi i do
hipoksemii. Dokładny mechanizm nie jest jasny;
pod uwagę bierze się uwalnianie monomeru mety-
lometakrylatu, powstawanie zatorów powietrznych
i tłuszczowych w trakcie nawiercania kości udowej,
zniszczenie komórek krwi i komórek tłuszczowych
poprzez reakcje egzotermiczne, i w końcu prze-
kształcanie się metylometakrylatu do kwasu meta-
krylowego.
W celu osłabienia tych reakcji poleca się przetocze-
nie odpowiedniej ilości płynów i zwiększenie wdecho-
wego stężenia tlenu na krótko przed zastosowaniem
cementu, z tego powodu, że wraz z cementowaniem
kości może dostać się tam powietrze; nie powinno się
stosować w tym czasie podtlenku azotu.
49.4 Zabiegi
w obrębie kończyny górnej
Zabiegi w obrębie kończyny górnej szczególnie czę-
sto przeprowadza się w znieczuleniu regionalnym.
Możliwe są następujące sposoby postępowania
w zależności od obszaru operacji:
t
blokada splotu ramiennego,
t
odcinkowe znieczulenie dożylne i
t
blokada nerwów obwodowych w okolicy łokcia
i nadgarstka.
49.4.1 Operacje w obrębie
barku i ramienia
Operacje w obrębie barku włącznie z artroskopią
i protezowaniem stawu wykonywane są w pozycji
siedzącej pacjenta, należy więc pamiętać o specyfice
takiego ułożenia (zob. rozdz. 39). Zatory powietrz-
ne są wprawdzie teoretycznie możliwe, ale dotąd nie
zostały opisane.
Operacje barku mogą zostać przeprowadzone
w znieczuleniu ogólnym albo regionalnym.
 1418 III Anestezjologia specjalistyczna
Znieczulenie regionalne
Operacje w obrębie barku. Wystarczająca blokada,
49 obejmująca także korzenie nerwów rdzeniowych,
względnie dermatomy od C3 do C4 (nerwy nad-
obojczykowe), możliwa jest jedynie w razie zastoso-
wania blokady splotu z dojścia pomiędzy mięśniami
pochyłymi (zob. rozdz. 24). Postępowanie to jest
metodą z wyboru w przypadku zabiegów w obrębie
stawu barkowego. Jeżeli nacięcie skóry rozciąga się
aż do pachy, można dodatkowo wykonać znieczule-
nie nasiękowe.
#MPLBEZ
TQMPUV
SBNJFOOFHP
[
EPTUŢQV
QBDIPXFHP
PCFKNVKŕ
OJFXZ-
TUBSD[BKŕDZ
PCT[BS
[OJFD[VMFOJB
J
EMBUFHP
OJF
OBEBKŕ
TJŢ
EP
TUPTPXBOJB

QPED[BT
[BCJFHØX
X
PCSŢCJF
CBSLV
U pacjentów z uszkodzeniami splotu, o ile to możli-
we nie należy wykonywać blokady z dostępu między
mięśniami pochyłymi, z powodu ryzyka pogorsze-
nia istniejących zaburzeń. Blokada splotu jest rów-
nież przeciwwskazana u pacjentów z przewlekłymi
obturacyjnymi chorobami płuc, ze względu na wy-
woływanie porażenia nerwu przeponowego po stro-
nie wykonywanego znieczulenia (zob. rozdz.16).
Operacje w obrębie ramienia. Spośród metod znie-
czulenia regionalnego odpowiednie są w tym przy-
padku tylko blokady splotu z dostępu między mię-
śniami pochyłymi i znad obojczyka.
Powikłania
Operacje barku mogą powodować uszkodzenia ner-
wów, dlatego niezbędne jest staranne badanie neu-
rologiczne przed zabiegiem i po nim. Porażenia ner-
wu promieniowego mogą wystąpić w razie złamań
trzonu kości ramiennej, uszkodzenia n. pachowego
i splotu ramiennego przy złamaniach kości ramien-
nej w odcinku proksymalnym. W przypadku 3–4%
wszystkich operacji w obrębie stawu barkowego do-
chodzi do pooperacyjnych zaburzeń funkcji neuro-
logicznych lub uszkodzeń splotu ramiennego.
49.4.2 Operacje w okolicy łokcia
Do przeprowadzenia operacji w obrębie łokcia ko-
nieczna jest blokada czterech głównych nerwów
splotu ramiennego: n. pośrodkowego, n. łokcio-
wego, n. promieniowego i n. mięśniowo-skórnego.
Można to osiągnąć wykonując blokadę splotu naj-
lepiej z dostępu podobojczykowego lub nadoboj-
czykowego. Możliwe jest wprawdzie wykonanie
blokady z dostępu pachowego, jednakże często nie
wyłącza ona n. mięśniowo-skórnego. Blokady splo-
tu z dostępu nadobojczykowego nie powinny być
wykonywane u pacjentów leczonych ambulatoryj-
nie, z powodu niebezpieczeństwa powstania odmy
opłucnowej.
49.4.3 Operacje na przedramieniu,
nadgarstku i ręce
Do operacji dystalnej części kończyny górnej sto-
suje się najczęściej blokadę splotu ramiennego
z dostępu pachowego. Blokada splotu z dojścia
między mięśniami pochyłymi jest w mniejszym
stopniu przydatna do zabiegów w obrębie ręki
i nadgarstka, ponieważ u 15–30% pacjentów nie
dochodzi do wyłączenia n. łokciowego. Blokada
z dostępu nadobojczykowego powoduje wpraw-
dzie całkowite wyłączenie czterech nerwów, nie
jest jednak odpowiednia dla pacjentów leczonych
ambulatoryjnie, z powodu niebezpieczeństwa od-
my opłucnowej.
Zabiegi na przedramieniu i ręce można także
przeprowadzić stosując odcinkowe znieczulenie do-
żylne (zob. rozdz. 24).
Wady: ograniczony czas trwania operacji z po-
wodu stosowania mankietu ciśnieniowego i szybkie
zakończenie znieczulenia po jego odblokowaniu.
Do zabiegów w obrębie ręki wystarczają często
również blokady nerwów obwodowych w okolicy
łokcia lub nadgarstka.
49.5 Operacje w obrębie
biodra i kończyny dolnej
Zabiegi na kończynie dolnej mogą być przeprowa-
dzane w znieczuleniu ogólnym lub w znieczuleniu
regionalnym. Zabiegi w znieczuleniu regionalnym
przebiegają z mniejszą śródoperacyjną utratą krwi,
również mniejsza jest częstość występowania za-
krzepicy żył głębokich w obrębie kończyny dolnej
i zatorowości płucnej. Te wyniki badań pojedyn-
czych autorów wymagają jednak jeszcze dalszego
potwierdzenia.

Metody znieczulenia regionalnego do operacji na kończy-
nie dolnej:
t
C
JPESP
[OJFD[VMFOJF
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF
[FXOŕUS[PQPOPXF

CMPLBEB
TQMPUV
MŢEƑXJPXFHP
t

LPMBOP
[OJFD[VMFOJF
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF
[OJFD[VMFOJF
[FXOŕUS[
PQPOPXF
CMPLBEB
X
CMPLBEB
O
VEPXFHP
CMPLBEB


O
LVMT[PXFHP
t

QPEVE[JF
[OJFD[VMFOJF
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF
[FXOŕUS[PQPOPXF

CMPLBEB
O
LVMT[PXFHP
CMPLBEB
VEPXPLVMT[PXB
CMPLBEB
O
LVM-
T[PXFHP
J
O
VEPXPHPMFOJPXFHP
X
PLPMJDZ
LPMBOB
t

TUBX
TLPLPXZ
KBL
X
QS[ZQBELV
QPEVE[JB
t

TUPQB
[OJFD[VMFOJF
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF
CMPLBEB
O
LVMT[PXFHP

CMPLBEB
TUPQZ
CMPLBEB
X
PCSŢCJF
žSØETUPQJB
PEDJOLPXF
[OJFD[V-
MFOJF
EPƒZMOF

49.5.1 Całkowita aloplastyka
stawu biodrowego
Operacje przeprowadza się zazwyczaj w ułożeniu pa-
cjenta na boku, w celu ułatwienia działań chirurgicz-
nych. W czasie operacji poszerza się panewkę i wy-
mienia ją na sztuczną, głowę kości udowej usuwa się,
a do kanału kości udowej wprowadza się metalową
protezę. Umocowanie protezy następuje za pomocą
cementu kostnego (zob. wyżej) lub bezcementowo.
Operacja może przebiegać z dużą utratą krwi, doty-
czy to zwłaszcza realoplastyki stawu, dlatego poleca
się w okresie przedoperacyjnym zebranie krwi wła-
snej pacjenta. Czas trwania zabiegu wynosi przecięt-
nie 1,5 godz., ale czasami może trwać wiele godzin.
Całkowita aloplastyka stawu biodrowego:
t
P
QFSBDKB
QSPUF[PXBOJF
H’PXZ
LPžDJ
VEPXFK
J
QBOFXLJ Rodzaj zastosowanych środków nadzoru zależy
t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
EP
[BCJFHV
OB
CPLV
MVC
OB
QMFDBDI przede wszystkim od stanu ogólnego pacjenta i od
t

D[BT
USXBOJB
[BCJFHV
 o
HPE[ spodziewanej utraty krwi. Wystarczające monitoro-
t

VUSBUB
LSXJ
o
NM
D[BTBNJ
EVƒP
XJŢDFK
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ

TLS[ZƒPXBOŕ
LSFX tod:
t

[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ
MVC
[BTUPTPXBOJFN

NBTLJ
LSUBOJPXFK

CMPLBEZ
OFSXØX
PCXPEPXZDI
[OJFD[VMFOJF

QPEQBKŢD[ZOØXLPXF

TFEBDKB
1PXJL’BOJB
BMPQMBTUZLJ
TUBXV
CJPESPXFHP
t
masywna utrata krwi;
t
reakcje na zastosowany cement kostny: spadek
ciśnienia tętniczego krwi, hipoksemia;
t
zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna;
t
uszkodzenia nerwów;
t
złamania kości udowej, dyslokacja biodra;
t
zakażenia.
49 Ortopedia 1419
Znieczulenie
Protezowanie stawu biodrowego można przepro-
wadzić w znieczuleniu ogólnym lub w blokadzie 49
centralnej. Jeżeli spodziewana jest duża utrata krwi,
np. podczas realoplastyki stawu, powinno zostać
wykonane znieczulenie ogólne. Zasadniczo można
użyć zwykłych metod znieczulenia ogólnego, a jeśli
istnieje taka potrzeba także w połączeniu z ciągłym
znieczuleniem zewnątrzoponowym lub podpajęczy-
nówkowym.
Znieczulenie regionalne. Z metod znieczulenia
regionalnego szczególnie odpowiednie jest znie-
czulenie podpajęczynówkowe, gdyż gwarantuje
całkowite znieczulenie i zwiotczenie mięśni. Wy-
konywane jest również znieczulenie zewnątrzopo-
nowe, jednakże w przypadku zastosowania długo
działających środków znieczulających miejscowo,
takich jak bupiwakaina i ropiwakaina, zwiotczenie
mięśni jest słabsze. Podobne zastrzeżenia odnoszą
się także do skomplikowanych blokad splotu lędź-
wiowo-krzyżowego.
t
Znieczulenie ogólne można zastosować w połą-
czeniu z blokadą 3-w-1 lub blokadą podpowię-
ziową (psoas compartment block).
t
W przypadku znieczulenia podpajęczynówko-
wego i zewnątrzoponowego rozległość blokady
musi sięgać do Th10. Do znieczulenia podpaję-
czynówkowego wystarcza zastosowanie około
3 ml 0,5% roztworu bupiwakainy.
Metody nadzoru
wanie prowadzi się za pomocą następujących me-
t
monitorowania EKG,
t
kaniulacji tętnicy,
t
cewnika w żyle głównej,
t
pulsoksymetrii, kapnometrii,
t
cewnikowania pęcherza moczowego.
Kaniulacja tętnicy jest wskazana przede wszystkim
podczas realloplastyki stawu biodrowego, ponieważ
może tutaj wystąpić bardzo szybka masywna utrata
krwi ze spadkiem ciśnienia tętniczego, a także u pa-
cjentów w złym stanie ogólnym.
 1420 III Anestezjologia specjalistyczna
Utrata krwi
Jak już przedstawiono, podczas operacji protezo-
49 wania stawu biodrowego mogą wystąpić masywne
krwawienia. Szczególnie podczas realloplastyki sta-
wu, utrata krwi może czasami kilkakrotnie przewyż-
szyć objętość krwi danego pacjenta. Środki zarad-
cze podejmowane w celu zmniejszenia utraty krwi
i uzupełniania objętości wewnątrznaczyniowej to:
t
podciśnienie kontrolowane,
t
blokada centralna,
t
przetaczanie krwi własnej pacjenta,
t
hemodylucja okołooperacyjna,
t
homologiczna transfuzja krwi w przypadku ma-
sywnego krwawienia.
Reakcja na zastosowaną protezę
Podczas osadzania cementowej protezy, szczególnie
części udowej, należy się liczyć z wystąpieniem re-
akcji ze strony układu krążenia.
$FNFOUPXBOJF
QSPUF[Z
TUBXV
CJPESPXFHP
NPƒF
QSPXBE[Jŗ
EP
TQBELV

DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
LSXJ
[BQBžDJ
LSŕƒFOJPXFK
J
IJQPLTFNJJ
Reakcje te są najbardziej wyrażone po ok. 1 min.
Występują z częstością 5% wszystkich operacji w ob-
rębie stawu biodrowego. Dokładne mechanizmy nie
są znane. Dyskutuje się o zaburzeniu przepływu
płucnego wywołanym przez metylometakrylat i/lub
cząstki tłuszczowe pochodzące z trzonu kości udo-
wej oraz o bezpośrednim inotropowo ujemnym
działaniu cementu. Zwykle czynność układu krą-
żenia i wymiana gazowa w płucach normalizują się
w ciągu kilku minut; u niektórych pacjentów ko-
nieczne jest jednak przejściowe zastosowanie leków
krążeniowych.
Leczenie pooperacyjne
W czasie przebywania pacjenta w sali budzeń
i w ciągu następnych godzin może wystąpić dalsza
utrata krwi, dlatego konieczny jest odpowiedni nad-
zór. U niektórych pacjentów w podeszłym wieku
z licznymi chorobami towarzyszącymi niezbędne
jest zastosowanie intensywnego nadzoru w ciągu
1–3 dni po operacji, szczególnie jeśli zabieg opera-
cyjny związany był ze znaczną utratą krwi. Zasad-
niczo powinno się ocenić już w okresie przedopera-
cyjnym, czy po zabiegu potrzebny będzie intensyw-
ny nadzór, aby w porę można było zarezerwować
miejsce na oddziale intensywnej opieki medycznej.
49.5.2 Artroskopia stawu kolanowego
Zabiegi artroskopowe w obrębie stawu kolanowego za-
zwyczaj wykonuje się u młodych, skądinąd zdrowych
pacjentów. Artroskopię można przeprowadzić w znie-
czuleniu miejscowym z jednoczesnym dostawowym
podaniem bupiwakainy lub ropiwakainy, w blokadzie
centralnej, w blokadzie nerwów obwodowych i w znie-
czuleniu ogólnym. Wybór rodzaju znieczulenia zależy
przede wszystkim od życzenia pacjenta.
Znieczulenie podpajęczynówkowe. Znieczulenie
podpajęczynówkowe wytwarza skuteczną blokadę
dla wszystkich zabiegów artroskopowych. U pa-
cjentów leczonych ambulatoryjnie powinny zostać
użyte krótko działające środki znieczulające miej-
scowo. W przypadku młodych pacjentów powinno
się preferować stosowanie „nietnącej”, cienkiej igły
podpajęczynówkowej (Sprotte, Whitacre), ze wzglę-
du na zdarzające się niekiedy u tych pacjentów bóle
głowy po znieczuleniu podpajęczynówkowym.
Znieczulenie zewnątrzoponowe. Artroskopię i za-
biegi artroskopowe można przeprowadzić także
w znieczuleniu zewnątrzoponowym; odsetek niepo-
wodzeń jest tu jednak wyższy niż w przypadku znie-
czulenia podpajęczynówkowego. Korzystne jest jed-
nakże wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego
do pooperacyjnego uruchamiania stawu.
Blokada nerwów obwodowych. Kolano jest w spo-
sób zmienny zaopatrywane przez gałązki wszystkich
nerwów kończyny dolnej. Jeżeli planuje się wyko-
nać artroskopię w blokadzie nerwów obwodowych,
niezbędne jest zablokowanie 3 głównych nerwów
splotu lędźwiowego, tzn. n. udowego, n. zasłono-
wego i n. skórnego bocznego uda. Wyłączenie tych
nerwów można wprawdzie osiągnąć stosując blo-
kadę 3-w-1 (zob. rozdz. 24), jednakże odsetek nie-
powodzeń jest względnie wysoki, ponieważ często
n. skórny boczny uda nie jest w tym miejscu wystar-
czająco skutecznie blokowany.
Znieczulenie ogólne. Możliwe jest zastosowanie
wszystkich metod znieczulenia ogólnego, również
w połączeniu z ciągłym znieczuleniem zewnątrzopo-
nowym. W przypadku pacjentów leczonych ambula-

toryjnie szczególnie przydatny jest remifentanyl w sko-
jarzeniu z anestetykiem wziewnym w niskim stężeniu
albo z propofolem (dawkowanie zob. rozdz. 5).
49.5.3 Protezowanie stawu kolanowego
Zazwyczaj są to pacjenci z ciężkim reumatycznym
lub zwyrodnieniowym zapaleniem stawów. Należy
brać pod uwagę współwystępowanie istotnych cho-
rób. Operację przeprowadza się w pozycji na ple-
cach i trwa ona zwykle 2–4 godz. W przypadku za-
stosowania opaski hemostatycznej śródoperacyjnie
nie występuje krwawienie, ale w okresie pooperacyj-
nym należy się liczyć z utratą krwi ok. 500–1000 ml,
a czasami większą. Dlatego podaż krwi może oka-
zać się niezbędna. Ból pooperacyjny jest zwykle
znacznie nasilony. Operację można przeprowadzić
w znieczuleniu ogólnym oraz także w połączeniu
z ciągłym znieczuleniem zewnątrzoponowym lub za
pomocą metod znieczulenia regionalnego.
Protezowanie stawu kolanowego:
t
P
QFSBDKB
QSPUF[PXBOJF
TUBXV
LPMBOPXFHP woduje całkowitą analgezję chirurgiczną.
t

V’PƒFOJF
DIPSFHP
EP
[BCJFHV
OB
QMFDBDI
PCJF
LPŴD[ZOZ
HØSOF

PEXJFE[JPOF
t

D[BT
USXBOJB
[BCJFHV
o
HPE[ 49.5.4 Zabiegi w obrębie podudzia,
t

OBTJMFOJF
CØMV
CBSE[P
TJMOF kostek i stopy
t

VUSBUB
LSXJ
QS[Z
[BTUPTPXBOJV
PQBTLJ
IFNPTUBUZD[OFK
NJOJNBMOB

CF[
OJFK
o
NM
NPƒMJXB
EBMT[B
VUSBUB
LSXJ
X
PLSFTJF
QPPQF-
SBDZKOZN
OBMFƒZ
QS[ZHPUPXBŗ
TLS[ZƒPXBOŕ
LSFX
t

[OJFD[VMFOJF
PHØMOF
[
JOUVCBDKŕ
EPUDIBXJD[ŕ
MVC
[BTUPTPXBOJFN

NBTLJ
LSUBOJPXFK

CMPLBEZ
OFSXØX
LVMT[PXFHP
J
VEPXFHP
[OJF-
D[VMFOJF
QPEQBKŢD[ZOØXLPXF

CMPLBEZ
OFSXØX
Znieczulenie ogólne
Podczas dłużej trwających operacji powinno się zasto-
sować znieczulenie ogólne. Z powodu znacznych do-
legliwości bólowych w okresie pooperacyjnym, poleca
się już przed zabiegiem założenie cewnika zewnątrzo-
ponowego, który można wykorzystać śródoperacyjnie,
a także później do pooperacyjnej terapii bólu.
Znieczulenie regionalne
Z różnych typów znieczulenia regionalnego, do
protezowania stawu kolanowego przede wszystkim
przydatne jest znieczulenie podpajęczynówkowe
(także jednostronne z wykorzystaniem roztworu
49 Ortopedia 1421
hiperbarycznego), ze względu na pewne działanie,
a następnie ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe
(większy odsetek niepowodzeń w porównaniu ze
znieczuleniem podpajęczynówkowym). Blokady 49
splotu lędźwiowego stosowane są rzadziej.
;BTUPTPXBOJF
PQBTLJ
IFNPTUBUZD[OFK
OB
VE[JF
X
DFMV
PQS؃OJFOJB
LPŴ-
D[ZOZ
[
LSXJ
XZNBHB
[BCMPLPXBOJB
O
VEPXFHP
O
TLØSOFHP
CPD[OFHP

VEB
O
[BT’POPXFHP
J
O
LVMT[PXFHP
Blokada nerwów obwodowych. W celu uzyskania
analgezji chirurgicznej podczas stosowania opa-
ski hemostatycznej na udzie należy zablokować
wszystkie cztery nerwy kończyny dolnej: n. udowy,
n. skórny boczny uda, n. zasłonowy i n. kulszowy
(zob. rozdz. 24). Nerwy te można blokować poje-
dynczo lub przez blokadę 3-w-1 połączoną z blo-
kadą n. kulszowego. Najważniejszą korzyścią w po-
równaniu ze znieczuleniem podpajęczynówkowym
i zewnątrzoponowym jest niewielka blokada ukła-
du autonomicznego. Postępowanie to jest jednak
skomplikowane, wymaga zastosowania dużej ilości
środka znieczulającego miejscowo i nie zawsze po-
Operacje w tym obszarze można przeprowadzić
w znieczuleniu ogólnym lub stosując technikę znie-
czulenia regionalnego – blokadę stopy, znieczulenie
podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzopo-
nowe (zob. rozdz. 49.5). Jak to już przedstawiono
w rozdz. 24, stopa jest zaopatrywana przez n. udo-
wo-goleniowy (z n. udowego) oraz przez pocho-
dzące z n. kulszowego gałęzie n. piszczelowego,
n. łydkowego i n. strzałkowego. Nerwy te można
blokować w okolicy kolana albo w obrębie kostek.
Blokady w obszarze kolana. Następujące trzy ner-
wy można zablokować w dole podkolanowym: n.
udowo-goleniowy, n. strzałkowy i n. piszczelowy
(postępowanie techniczne i obszar znieczulenia –
zob. rozdz. 24). Blokady te umożliwiają przeprowa-
dzanie zabiegów w obszarze podudzia i stopy.
Blokady w obrębie stopy. W okolicy kostek można
zablokować n. piszczelowy, n. łydkowy, n. strzałkowy
głęboki i powierzchowny oraz n. udowo-goleniowy.
Łączne znieczulenie tych nerwów jest określane jako
 1422 III Anestezjologia specjalistyczna
blokada stopy. Postępowaniem alternatywnym do
blokady stopy może być współblokada śródstopia.
49 Blokady w obrębie palców. Blokady te (zob. rozdz.
24) można przeprowadzić w celu wykonania ma-
łych zabiegów w okolicy przodostopia lub palców,
np. usunięcia paznokcia, amputacji palca, korekcji
palców młotowatych.
Odcinkowe znieczulenie dożylne. W celu unik-
nięcia podawania dużej ilości środka znieczulają-
cego miejscowo odcinkowe znieczulenie dożylne
kończyny dolnej stosowane jest zazwyczaj tylko
do zabiegów na dystalnej części podudzia i stopie.
Ten sposób postępowania odpowiedni jest przede
wszystkim dla pacjentów leczonych ambulatoryjnie
(szczegóły – zob. rozdz. 24).
49.6 Operacje skolioz
Skolioza jest to boczna deformacja kręgosłupa w odcin-
ku piersiowym z towarzyszącą rotacją kręgów i z od-
kształceniem żeber. W odcinku piersiowym kręgosłupa
występuje kifoza, w szyjnym i lędźwiowym – lordoza.
Skolioza może być idiopatyczna (ok. 80% przypadków),
wrodzona albo uwarunkowana chorobami nerwowo-
mięśniowymi. W przypadku postaci idiopatycznej wy-
daje się, że istnieje predyspozycja rodzinna, która doty-
czy przede wszystkim kobiet (kobiety : mężczyźni = 10
: 1) i rozpoczyna się w wieku młodzieńczym. Deforma-
cja kręgosłupa jest najczęściej prawostronna i obejmuje
7–10 kręgów. Skrzywienie większe niż 40° uważane jest
za ciężkie i prowadzi zazwyczaj do zaburzeń wentylacji
i czynności układu krążenia.
49.6.1 Następstwa choroby
Dla anestezjologa mają przede wszystkim znaczenie
krążeniowo-płucne następstwa ciężkiej skoliozy.
W ciężkiej postaci rozwijają się restrykcyjne za-
burzenia wentylacji z niewydolnością oddechową,
Tabela 49.2 Związek między pojemnościami płuc a kątem skoliozy
30–60°
1PKFNOPžŗ
ƒZDJPXB [NOJFKT[FOJF
P

$B’LPXJUB
QPKFNOPžŗ
Q’VD [NOJFKT[FOJF
P

a w końcu serce płucne. Wielkość zmian oddecho-
wych zależy od kąta bocznego skrzywienia kręgo-
słupa (tab. 49.2).
Jeżeli pojemność życiowa jest mniejsza niż 40%
wartości należnej, zwykle w okresie pooperacyjnym
niezbędne jest stosowanie wentylacji mechanicznej.
Wraz z narastaniem skoliozy rozwijają się restryk-
cyjne zaburzenia oddychania, ze zmniejszeniem po-
jemności życiowej i podatności, a w końcu dochodzi
do zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji z hipo-
wentylacją pęcherzykową i hipoksją (całkowita niewy-
dolność oddechowa). Wzrasta wentylacja przestrze-
ni martwej i różnica pęcherzykowo-włośniczkowej
zawartości tlenu (A-aDO2). Opór naczyń płucnych
wzrasta, przypuszczalnie wskutek ich uciśnięcia przez
skrzywiony kręgosłup oraz zwiększenia się hipowenty-
lacji pęcherzykowej. Ostatecznie wskutek nadciśnienia
płucnego rozwija się serce płucne.
W przypadku wrodzonej skoliozy mogą dodat-
kowo występować wrodzone wady serca, anomalie
dróg oddechowych i zaburzenia neurologiczne.
W chorobach nerwowo-mięśniowych należy się
liczyć z dodatkowym upośledzeniem czynności od-
dechowych.
49.6.2 Leczenie operacyjne
Skoliozy o kącie 45–50° według Cobba leczy się
operacyjnie, gdyż należy się spodziewać dalszego
postępowania choroby. Najbardziej korzystny okres
do przeprowadzenia operacji to 12–15 rok życia.
Operacja obejmuje korekcję kręgosłupa w trzech
płaszczyznach, z wyprostowaniem krzywizny czoło-
wej i odtworzeniem kifozy piersiowej oraz lordozy
lędźwiowej, a także korekcję rotacji kręgów. Poza
tym wykonuje się spondylodezę używając autolo-
gicznych wiórów kostnych. Dojście do kręgosłupa
wykonuje się w zależności od miejsca skoliozy od
strony brzusznej lub grzbietowej.
Operację przeprowadza się w ułożeniu pacjenta
na boku (przednie usztywnienie kręgosłupa) lub
w ułożeniu na brzuchu (operacja Harringtona),
jeżeli to konieczne, z otwarciem klatki piersiowej.
Operacja trwa 4–7 godz.
60–90° > 90°
[NOJFKT[FOJF
P
 [NOJFKT[FOJF
P

[NOJFKT[FOJF
P
 [NOJFKT[FOJF
P


1PXJL’BOJB
QPPQFSBDZKOF
t
niedrożność jelit,
t
krwiak, masywne krwawienia,
t
odma opłucnowa, niedodma, zapalenie płuc,
t
uszkodzenia rdzenia kręgowego,
t
zmiany zakrzepowo-zatorowe,
t
zakażenia rany,
t
infekcje dróg moczowych.
49.6.3 Ocena przedoperacyjna
i premedykacja
Ocenia się głównie wydolność układu oddechowe-
go, poprzez badanie kliniczne, testy czynnościowe
płuc oraz ocenę gazometrii krwi tętniczej. Istotne
dla przeprowadzanego znieczulenia zaburzenia
oddechowe występują zazwyczaj dopiero wówczas,
gdy kąt skoliozy wynosi 60°. W przypadku znacz-
nie ograniczonej wydolności oddechowej konieczne
jest prowadzenie wentylacji mechanicznej w okresie
pooperacyjnym. Należy także zbadać pacjenta pod
kątem współistniejących chorób serca oraz scho-
rzeń neurologicznych.
II Przedoperacyjna ocena pacjenta ze skoliozą:
t badania czynnościowe płuc,
t gazometria krwi tętniczej,
t zdjęcie RTG klatki piersiowej,
t EKG,
t echokardiografia w przypadku podejrzenia nad-
ciśnienia płucnego i serca płucnego. II
Gromadzenie krwi własnej pacjenta. Operacje
skrzywień bocznych kręgosłupa przebiegają zazwy-
czaj ze znaczną utratą krwi, dlatego pacjenci powin-
ni być zachęcani do zabezpieczenia odpowiedniej
ilości krwi własnej przed zabiegiem.
EKG. Zmiany w sercu z powodu nadciśnienia płuc-
nego, takie jak poszerzenie prawego przedsionka
i przerost prawej komory, są późnymi następstwami
przebiegu choroby.
Echokardiografia. Poprzez określenie grubości ścian
prawej komory i jej wymiarów można ocenić stopień
zaawansowania choroby prawej części serca.
Trudna intubacja. Należy starannie ocenić rucho-
mość szyjnego odcinka kręgosłupa i anatomię gór-
nych dróg oddechowych, aby jeszcze przed wpro-
wadzeniem do znieczulenia rozpoznać możliwość
49 Ortopedia 1423
wystąpienia trudności podczas intubacji i koniecz-
ność wykonania intubacji fiberoskopowej.
Premedykacja. Zwykle niezbędna jest silna sedacja 49
i postępowanie anksjolityczne. W przypadku wystę-
powania znacznych zaburzeń oddechowych, środ-
ki zastosowane do premedykacji należy podawać
w odpowiednio mniejszych dawkach.
49.6.4 Postępowanie anestezjologiczne
Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym
z intubacją i zastosowaniem wentylacji kontrolowa-
nej. Intubację wykonuje się rurką zbrojoną, a w przy-
padku torakotomii można, o ile to konieczne, użyć
rurki o podwójnym świetle. Znieczulenie może być
przeprowadzone jako znieczulenie złożone lub jako
TIVA, np. z remifentanylem i propofolem oraz środ-
kiem zwiotczającym mięśnie szkieletowe o średnim
czasie działania. Podtlenek azotu może zwiększyć
opór naczyń płucnych i dlatego nie powinien być sto-
sowany u pacjentów z nadciśnieniem płucnym.
Do najważniejszych odrębności operacji należą:
t
następstwa i ryzyko związane z ułożeniem pa-
cjenta podczas operacji,
t
monitorowanie inwazyjne,
t
możliwość znacznej utraty krwi,
t
niebezpieczeństwo zatoru powietrznego,
t
śródoperacyjna ocena czynności rdzenia kręgowego.
Monitorowanie
Poleca się zastosowanie monitorowania inwazyj-
nego, ze względu na często występujące zaburzenia
czynności oddechowej i spodziewaną znaczną utratę
krwi. Niezbędne jest założenie odpowiedniej liczby
kaniul dożylnych o szerokim świetle w celu szybkie-
go uzupełniania objętości wewnątrznaczyniowej.
Metody nadzoru podczas operacyjnego leczenia skoliozy:
t

POJUPSPXBOJF
&,(
N
t

LBOJVMBDKB
UŢUOJDZ
t

[B’PƒFOJF
DFXOJLB
EP
ƒZ’Z
H’ØXOFK
t

QVMTPLTZNFUSJB
LBQOPNFUSJB
t

[B’PƒFOJF
DFXOJLB
EP
QŢDIFS[B
NPD[PXFHP
t

CBEBOJF
HB[PNFUSJJ
LSXJ
UŢUOJD[FK
J
SØXOPXBHJ
LXBTPXP[BTBEP-
XFK
HMJLFNJJ
PSB[
JOOZDI
QBSBNFUSØX
X
[BMFƒOPžDJ
PE
QPUS[FC
t

PDFOB
D[ZOOPžDJ
SE[FOJB
LSŢHPXFHP
žSØEPQFSBDZKOZ
UFTU
QP
PCV-
E[FOJV
QBDKFOUB
QPUFODKB’Z
XZXP’BOF
 1424 III Anestezjologia specjalistyczna
Śródoperacyjna utrata krwi
Z dużą utratą krwi i niestabilnością układu krążenia
49 należy się liczyć przede wszystkim podczas dekorty-
kacji. Środki stosowane w celu zmniejszenia utraty
krwi to:
t
sposoby ułożenia z odpowiednim drenażem
żylnym przestrzeni zewnątrzoponowej,
t
zastosowanie autotransfuzji,
t
okołooperacyjna, normowolemiczna hemodylu-
cja,
t
podciśnienie kontrolowane.
W przypadku wystąpienia hipotensji lub objawów
hipowolemii o niejasnej przyczynie należy brać pod
uwagę uszkodzenie aorty, żyły głównej lub naczyń
biodrowych.
Podciśnienie kontrolowane. Poprzez kontrolowa-
ne obniżenie średniego ciśnienia tętniczego do ok.
65 mm Hg można istotnie zmniejszyć ilość traconej
krwi. Hipotensja jest jednakże czynnikiem ryzyka
niedokrwiennego uszkodzenia rdzenia kręgowego,
dlatego szczególnie u pacjentów z chorobami na-
czyniowymi wskazane jest zachowanie daleko idącej
ostrożności.
Żylny zator powietrzny
Jeżeli pole operacyjne znajduje się powyżej płasz-
czyzny serca, istnieje niebezpieczeństwo wystąpie-
nia zatoru powietrznego, zwłaszcza w przypadku
operacyjnego leczenia skolioz, gdy wyeksponowana
jest duża powierzchnia kostna. Nie istnieją wpraw-
dzie dokładne dane co do częstości tego powikłania,
jednakże w piśmiennictwie opublikowano kilka
doniesień o wystąpieniu śmiertelnego zatoru po-
wietrznego w trakcie operacji skoliozy.
4QBEFL
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
LSXJ
J
PCOJƒFOJF
TJŢ
LPŴDPXPXZEFDIPXF-
HP
TUŢƒFOJB
$0
[
OJFKBTOZDI
QS[ZD[ZO
NPHŕ
CZŗ
QJFSXT[ZNJ
PCKBXBNJ

[BUPSV
QPXJFUS[OFHP
W przypadku podejrzenia zatoru powietrznego,
pole operacyjne powinno zostać zalane płynem,
a podaż podtlenku azotu natychmiast przerwa-
na. Jeśli zaistnieje taka potrzeba, należy rozpo-
cząć podawanie leku wazopresyjnego. Przy ma-
sywnym zatorze powietrznym należy obrócić
pacjenta na plecy i podjąć resuscytację krążenio-
wo-oddechową.
Śródoperacyjna ocena czynności
rdzenia kręgowego
Paraplegia należy do najpoważniejszych powikłań
leczenia operacyjnego skolioz. Uszkodzenia neuro-
logiczne występują u około 1,2% wszystkich pacjen-
tów. W 1/2 przypadków jest to postać całkowitego
lub częściowego porażenia poprzecznego rdzenia.
Jeśli bezpośrednio po obudzeniu się pacjenta wy-
stępuje paraplegia, to powrót prawidłowych funkcji
neurologicznych jest mało prawdopodobny. Waż-
ne:
6QPžMFE[FOJF
D[ZOOPžDJ
SE[FOJB
LSŢHPXFHP
QPXJOOP
CZŗ
TUXJFSE[POF

P
JMF
UP
NPƒMJXF
KVƒ
X
USBLDJF
PQFSBDKJ
B
KFHP
QS[ZD[ZOB
VTVOJŢUB
BCZ

VOJLOŕŗ
OJFPEXSBDBMOFHP
QPSBƒFOJB
QPQS[FD[OFHP
SE[FOJB

Czynność rdzenia kręgowego można śródoperacyj-
nie ocenić dwoma sposobami:
t
śródoperacyjnym testem po obudzeniu pacjenta,
t
monitorowaniem neurofizjologicznym: somato-
sensorycznymi potencjałami wywołanymi.
Śródoperacyjny test po obudzeniu pacjenta. Po-
stępowanie to polega na śródoperacyjnym obudze-
niu pacjenta po wykonaniu całkowitej instrumenta-
cji rdzeniowej. Pacjent pytany jest o swoje nazwisko,
a następnie proszony o poruszenie obiema rękami.
Po uzyskaniu pozytywnego wyniku prosi się go
o poruszenie także nogami. Jeśli chory może poru-
szać rękami, ale nie stopami, zwalnia się dystrakcję
i powtarza się test. Jest on bardzo miarodajny: nie
przedstawiono dotąd doniesień o wynikach fałszy-
wie ujemnych. Konieczna jest dobra współpraca po-
informowanego wcześniej pacjenta.
Do przeprowadzenia tej próby szczególnie nadaje
się znieczulenie z użyciem remifentanylu w skoja-
rzeniu z propofolem, albo anestetykiem wziewnym
podawanym w niskim stężeniu, ponieważ obudze-
nie pacjenta następuje bardzo szybko, tzn. w ciągu
minut, i jest przewidywalne. Niedepolaryzujące
środki zwiotczające o średnim czasie działania nie
powinny być podawane na ok. 30–45 min przed
planowanym testem; poleca się zastosowanie apara-
tu do stymulacji nerwów.
3Z[ZLP
J
QPXJL’BOJB
žSØEPQFSBDZKOFHP
UFTUV


QP
PCVE[FOJV
QBDKFOUB
t
ból,
t
zapamiętanie przez pacjenta całego zdarzenia,
t
zator powietrzny,

t
dyslokacja instrumetarium operacyjnego,
t
wyrwanie przez pacjenta wkłuć lub cewników
tętniczych i dożylnych,
t
niezamierzona ekstubacja.
Somatosensoryczne potencjały wywołane. Test ten
polega na zarejestrowaniu czynności sensorycznych
sznurów tylnych rdzenia; drogi ruchowe zaopatry-
wane przez tętnicę rdzeniową tylną nie zostają na-
tomiast zarejestrowane. Ważne jest, że na somato-
sensoryczne potencjały wywołane mogą wpływać
anestetyki, hiperkapnia, hipoksja, spadek ciśnienia
tętniczego i hipotermia.
Ostre zmiany amplitudy somatosensorycznych
potencjałów wywołanych lub ich utajenie są wska-
zówkami na istnienie znacznej kompresji rdzenia
kręgowego wywołanej przez uraz, niedokrwienie,
ucisk lub krwiak. W razie ich wystąpienia operacja
powinna zostać natychmiast przerwana, a ciśnienie
tętnicze – w przypadku stosowania podciśnienia
kontrolowanego – powinno zostać podniesione.
Jeżeli pomimo to nie nastąpi normalizacja somato-
sensorycznych potencjałów wywołanych, operator
powinien niezwłocznie przerwać instrumentalną
dystrakcję rdzenia kręgowego. W razie wątpliwości
można w tym czasie przeprowadzić śródoperacyjny
test po obudzeniu pacjenta.
Leczenie pooperacyjne
Pacjentów z niewielkim ograniczeniem wydolności
oddechowej, o ile są stabilni krążeniowo i znajdują
się w normotermii, można niezwłocznie ekstubo-
wać po zakończeniu operacji. Należy jednak z całą
pewnością wykluczyć istnienie resztkowej blokady
nerwowo-mięśniowej, szczególnie u pacjentów ze
schorzeniami nerwowo-mięśniowymi. Możliwe są
krwawienia w okresie pooperacyjnym, dlatego ko-
nieczny jest odpowiedni nadzór nad założonymi
drenami i nad czynnością układu krążenia. Należy
również regularnie oceniać funkcje neurologiczne.
Powinna być także stosowana intensywna profilak-
tyka niedodmy i zapalenia płuc. Do najczęstszych
powikłań pooperacyjnych należy:
t
niedrożność porażenna jelit,
t
krwiaki, masywne krwawienia,
t
odma opłucnowa, niedodma, zapalenie płuc,
t
uszkodzenie rdzenia kręgowego,
t
powikłania zakrzepowo-zatorowe,
t
zakażenia rany operacyjnej,
t
infekcje dróg moczowych.
49 Ortopedia 1425
Terapia przeciwbólowa. Większość pacjentów
odczuwa w okresie pooperacyjnym znaczne dole-
gliwości bólowe, niezbędne jest więc zastosowanie
silnych analgetyków, czyli opioidów. Terapię prze- 49
ciwbólową prowadzi się zwykle przez 3–4 dni.
Pacjenci z ograniczoną wydolnością oddechową.
U pacjentów ze znacznymi zaburzeniami czynno-
ści oddechowych, występującymi przed zabiegiem
operacyjnym należy się liczyć z dalszym pogorsze-
niem się ich wydolności oddechowej we wczesnym
okresie pooperacyjnym, dlatego konieczne może
być zastosowanie intensywnego leczenia włącznie
z wentylacją mechaniczną.
1*Ľ.*&//*$580
Capdevila X, Pirat P, Bringuier S, Gaertner E, Singelyn F, Bernard N,
Choquet O, Bouaziz H, Bonnet F. French Study Group on Continuous
Peripheral Nerve Blocks. Continuous peripheral nerve blocks in
hospital wards after orthopedic surgery: a multicenter prospective
analysis of the quality of postoperative analgesia and complications
in 1,416 patients. Anesthesiology 2005 Nov;103(5):1035–45.
Dauri M, Sidiropoulou T, Fabbi E, Mariani PP, Sabato AF. Intentional
lateral epidural catheter placement for anterior cruciate ligament
reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand 2005 May;49(5):671–6.
Fukuda H, Kawamoto M, Yuge O, Fujii K. A comparison of the effects of
prolonged (> 10 hour) low-flow sevoflurane, high-flow sevoflurane,
and low-flow isoflurane anaesthesia on hepatorenal function in or-
thopaedic patients. Anaesth Intensive Care 2004 Apr; 32(2):210–8.
Gonano C, Leitgeb U, Sitzwohl C, Ihra G, Weinstabl C, Kettner SC. Spinal
versus general anesthesia for orthopedic surgery: anesthesia drug
and supply costs. Anesth Analg 2006 Feb;102(2):524–9.
Hantler C, Despotis GJ, Sinha R, Chelly JE. Guidelines and alternatives for
neuraxial anesthesia and venous thromboembolism prophylaxis in major
orthopedic surgery. J Arthroplasty 2004 Dec;19(8):1004–16. Review.
Imbelloni LE, Beato L. Lidocaine 2 % with or without glucose
8 % for spinal anesthesia for short orthopedic surgery. Can J Anaesth
2005 Oct;52(8):887–8.
Jaffer AK, Barsoum WK, Krebs V, Hurbanek JG, Morra N, Brotman DJ.
Duration of anesthesia and venous thromboembolism after hip and
knee arthroplasty. Mayo Clin Proc 2005 Jun;80(6):732–8.
Kreuer S, Schreiber JU, Bruhn J, Wilhelm W. Impact of patient age on
propofol consumption during propofol-remifentanil anaesthesia. Eur
J Anaesthesiol 2005 Feb;22(2):123–8.
Minville V, Amathieu R, Luc N, Gris C, Fourcade O, Samii K, Benhamou
D. Infraclavicular brachial plexus block versus humeral approach:
comparison of anesthetic time and efficacy. Anesth Analg 2005 Oct;
101(4):1198–201.
Minville V, Asehnoune K, Chassery C, N'Guyen L, Gris C, Fourcade O,
Samii K, Benhamou D. Resident versus staff anesthesiologist perfor-
mance: coracoid approach to infraclavicular brachial plexus blocks
using a double-stimulation technique. Reg Anesth Pain Med 2005
May–Jun;30(3):233–7.
Minville V, N'Guyen L, Chassery C, Zetlaoui P, Pourrut JC, Gris C, Ey-
chennes B, Benhamou D, Samii K. A modified coracoid approach to
 1426 III Anestezjologia specjalistyczna
infraclavicular brachial plexus blocks using a double-stimulation
technique in 300 patients. Anesth Analg 2005 Jan;100(1): 263–5.
Rimmele T, Combourieu E, Wey PF, Boselli E, Allaouchiche B, Chassard
D, Escarment J. Immediate postoperative refeeding in orthopedic
49 surgery is safe. J Anesth 2005;19(4):323–4.
Rowlingson JC, Hanson PB. Neuraxial anesthesia and low-molecular-
weight heparin prophylaxis in major orthopedic surgery in the wake
of the latest American Society of Regional Anesthesia guidelines.
Anesth Analg 2005 May;100(5):1482–8.
Sabeti M, Oberndorfer U, Ihra G, Nuhr G, Holzer G, Zwolak P, Kotz R.
[Perioperative pain management at the department of orthopaedic
surgery of the Vienna Medical School] Wien Med Wochenschr 2005
May;155(9–10):207–10.
Saricaoglu F, Celebi N, Celik M, Aypar U. The evaluation of propofol
dosage for anesthesia induction in children with cerebral palsy
with bispectral index (BIS) monitoring. Paediatr Anaesth 2005 De-
c;15(12): 1048–52.
 ROZDZIAŁ

50 Traumatologia
50.1 Uraz wielonarządowy: postępowanie wstępne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1428
50.1.1 Zespół ratowniczy i oddział ratunkowy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1428
50.1.2 Sala pomocy doraźnej (sala wstrząsowa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1428
50.1.3 Fazy leczenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1429
50.1.4 Urazy czaszkowo-mózgowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1435
50.1.5 Urazy klatki piersiowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1435
50.1.6 Urazy jamy brzusznej. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1440
50.1.7 Pęknięcie przepony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1441
50.1.8 Złamania obręczy kończyny dolnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1441

50.2 Znieczulenie w ostrych ciężkich urazach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1441

50.2.1 Przygotowanie przedoperacyjne i ocena pacjenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1442
50.2.2 Przedoperacyjne parametry laboratoryjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1442
50.2.3 Premedykacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1443
50.2.4 Transport pacjenta do sali operacyjnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1443
50.2.5 Postępowanie przed wprowadzeniem do znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1443
50.2.6 Okołooperacyjne monitorowanie pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1444
50.2.7 Wprowadzenie do znieczulenia i podtrzymanie znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1446
50.2.8 Prowadzenie wentylacji w okresie śródoperacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1448
50.2.9 Śródoperacyjne uzupełnianie płynów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1449
50.2.10 Zaburzenia układu krzepnięcia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1449
50.2.11 Leki krążeniowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1450
50.2.12 Powikłania śródoperacyjne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1450
50.2.13 Wczesna faza pooperacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1451

50.3 Specyficzne postępowanie anestezjologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1452

50.3.1 Urazy czaszkowo-mózgowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1452
50.3.2 Złamania w obrębie stawu biodrowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1454
50.3.3 Dziecko z urazem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1456

50.4 Ciężkie oparzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1461

50.4.1 Bezpośrednie skutki oparzeń . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1461
50.4.2 Ogólne oddziaływanie ciężkich oparzeń . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1462
50.4.3 Odrębności anestezjologiczne w chorobie oparzeniowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1463

50.5 Znieczulenie w medycynie ratunkowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1464

50.5.1 Znieczulenie regionalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1464
50.5.2 Znieczulenie ogólne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1465
50.5.3 Krótkotrwałe znieczulenie ogólne bez intubacji dotchawiczej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1466
 1428 III Anestezjologia specjalistyczna
Urazy należą do czwartej najczęstszej przyczyny
śmierci w zachodnich krajach uprzemysłowionych;
u dużej liczby ofiar, które przeżyły wypadek, obecne
są trwałe uszkodzenia i upośledzenia.
50
50.1 Uraz wielonarządowy:
postępowanie wstępne
Przyjmuje się, że pacjenci z urazem wielonarządo-
wym to ci, którzy doznali uszkodzenia kilku części
ciała, np. czaszki i jamy brzusznej, czaszki i klatki
piersiowej lub klatki piersiowej i kończyn. W Niem-
czech około 8000 osób rocznie ulega urazowi wielo-
narządowemu; zazwyczaj jest to uraz tępy z całkowitą
śmiertelnością około 20%. Uraz wielonarządowy nie-
korzystnie wpływa na czynności życiowe w zależno-
ści od rozmiaru i stopnia uszkodzenia. Występujące
jednocześnie zaburzenia czynnościowe oddziałują na
siebie, wzajemnie się wzmacniając. Nieodpowiednie
postępowanie wstępne może doprowadzić do cięż-
kich, wtórnych uszkodzeń narządów lub śmierci.
Wcześnie wdrożone postępowanie wstępne u pa-
cjenta z urazem wielonarządowym już na miejscu wy-
padku, prowadzone przez odpowiednio wyszkolonych
lekarzy medycyny ratunkowej, a także oszczędzający
transport (ambulanse, helikoptery ratownicze) znacz-
nie zwiększyły szanse przeżycia tych pacjentów.
W szpitalu o losie pacjenta decydują przede
wszystkim pierwsze 24 godz. Właśnie w tej fazie
śmiertelność w dalszym ciągu jest bardzo wyso-
ka: w ciągu pierwszych 6 godz. leczenia w szpitalu
umiera ponad 1/3 pacjentów, a w ciągu pierwszych
24 godz. ponad połowa. Najczęstszą przyczyną
śmierci w tej fazie jest wstrząs krwotoczny.
Główną przyczyną wysokiej, wczesnej śmiertel-
ności jest nieodpowiednie postępowanie wstępne.
8ZTPLŕ
XD[FTOŕ
žNJFSUFMOPžŗ
QP
VSB[JF
XJFMPOBS[ŕEPXZN
NPƒOB

[NOJFKT[Zŗ
TUPTVKŕD
OBUZDINJBTUPXF
JOUFOTZXOF
MFD[FOJF
QS[F[
XZ-
LXBMJGJLPXBOZ
J
EPžXJBED[POZ
QFSTPOFM
OB
TQFDKBMJTUZD[OZN
PEE[JBMF

SBUVOLPXZN
50.1.1 Zespół ratowniczy
i oddział ratunkowy
Przeżycie pacjenta z urazem wielonarządowym
w szpitalu zależy w znacznym stopniu od starannie
zaplanowanego i prawidłowo skoordynowanego
postępowania diagnostycznego i leczniczego.
Zespół ratowniczy
Leczenie wstępne najskuteczniej prowadzi dyspozy-
cyjny zespół ratowniczy, który:
t
opanował odpowiednią technikę prowadzenia
resuscytacji krążeniowo-oddechowej,
t
jest zaznajomiony z trudnościami diagnostycz-
nymi u ciężko poszkodowanych,
t
ustala właściwe priorytety w leczeniu doraźnym.
Kierownik zespołu. Każdy zespół ratowniczy musi
mieć kierownika lub koordynatora, który kieruje po-
stępowaniem podczas przywracania i podtrzymywania
czynności życiowych, wzywa do pomocy specjalistów
różnych dyscyplin i po porozumieniu z nimi ustala
priorytety diagnostyczne i lecznicze. W większości
szpitali kierownikiem zespołu jest chirurg ogólny.
Rola anestezjologa. Anestezjolog odgrywa kluczo-
wą rolę w leczeniu wstępnym pacjenta z urazem
wielonarządowym. Kieruje on postępowaniem
resuscytacyjnym oraz leczy zaburzenia czynności
układów oddechowego i krążenia.
Natychmiastowy udział anestezjologa w leczeniu
wstępnym jest także istotny ze względu na to, że pa-
cjenci z urazem wielonarządowym często wymagają
interwencji chirurgicznej. W czasie zabiegu opera-
cyjnego nierzadko ujawniają się dotychczas nieroz-
poznane obrażenia lub są one w niebezpieczny spo-
sób maskowane przez znieczulenie.
Liczba członków zespołu. Aby uniknąć zamieszania
organizacyjnego, liczba członków zespołu ratowni-
czego na ogół nie powinna przekraczać 5 osób. Nale-
ży także zapobiegać temu, aby konsultanci nie kiero-
wali uwagi zespołu na problemy drugorzędne, zwią-
zane z ich specjalnością. W takich wypadkach można
przeoczyć obrażenia zagrażające życiu (tab. 50.1).
50.1.2 Sala pomocy doraźnej
(sala wstrząsowa)
Stan gotowości jest podstawowym warunkiem
skutecznego leczenia pacjentów w przypadkach
nagłych. Gotowość konieczna jest nie tylko wobec
pacjentów zapowiedzianych, ale także wobec przy-
wiezionych niespodziewanie.
 50 Traumatologia 1429

Tabela 50.1 Skład zespołu zaopatrującego uraz wielonarządo- Tabela 50.3 Zasady leczenia wstępnego u pacjentów z urazem
wy w sali wstrząsowej wielonarządowym
Specjalność Liczba osób t
6ESPƒOJFOJF
ESØH
PEEFDIPXZDI
[BCF[QJFD[FOJF
XZNJBOZ
HB[PXFK

$IJSVSE[Z  t
;B’PƒFOJF
EPTUŢQØX
EPƒZMOZDI
t
1S[ZXSØDFOJF
PCKŢUPžDJ
LSXJ
LSŕƒŕDFK
"OFTUF[KPMPE[Z 
t
4[ZCLB
PDFOB
OBKDJŢƒT[ZDI
PCSBƒFŴ
1JFMŢHOJBSLJ
BOFTUF[KPMPHJD[OF  t
%PL’BEOF
[CBEBOJF
SP[FCSBOFHP
DIPSFHP
1JFMŢHOJBSLJ
DIJSVSHJD[OF  t
6OJFSVDIPNJFOJF
[’BNBŴ
t
/JFQPSVT[BOJF
CF[
QPUS[FCZ
H’PXŕ
QMFDBNJ
J
LPŴD[ZOBNJ
DIPSFHP 50
5FDIOJL
SBEJPMPHJJ 
t
8F[XBOJF
X’BžDJXFHP
LPOTVMUBOUB
ŒŕD[OJF 
t
1S[FQSPXBE[FOJF
EJBHOPTUZLJ

t
6TUBMFOJF
QSJPSZUFUØX
MFD[FOJB

Leczenie wstępne najlepiej jest prowadzić w spe-

cjalnie wyposażonej sali pomocy doraźnej (sali
wstrząsowej). Pomieszczenie to powinno być przy-
stosowane do przeprowadzania operacji lub znajdo-
wać się w bezpośrednim sąsiedztwie sali operacyjnej
i gabinetu diagnostyki radiologicznej. Musi być ono
odpowiednio wyposażone w leki, monitory, respi-
ratory itd. Sprzęt medyczny powinien być w stanie
pełnej gotowości, a także systematycznie kontrolo-
wany pod względem przydatności do natychmiasto-
wego użycia (tab. 50.2).
W tabeli 50.3 zestawione są zasady leczenia wstęp-
nego u pacjentów z urazem wielonarządowym.
50.1.3 Fazy leczenia
W leczeniu chorego z urazem wielonarządowym
wyróżnia się następujące fazy:
t
fazę ostrą lub resuscytacyjną: godzina 1–3
Tabela 50.2 Wyposażenie anestezjologiczne sali pomocy doraź-
nej (sali wstrząsowej)
t
;FTUBX
EP
JOUVCBDKJ
t
3FTQJSBUPSZ
TUBDKPOBSOF
J
QS[ZTUPTPXBOF
EP
USBOTQPSUV

t

4QS[ŢU
EP
NPOJUPSPXBOJB
’ŕD[OJF
[
LSXBXZN
QPNJBSFN
DJžOJFOJB

UŢUOJD[FHP
t
"QBSBUZ
EP
PETZTBOJB
t
%FGJCSZMBUPS
t
-FLJ
TUPTPXBOF
X
QS[ZQBELBDI
OBH’ZDI
JOUFSXFODZKOF
t
3P[UXPSZ
EP
QS[FUPD[FŴ
PSB[
QPNQZ
JOGV[ZKOF
t
"QBSBUZ
EP
T[ZCLJFHP
QS[FUBD[BOJB
t
,BOJVMF
EPƒZMOF
J
EPUŢUOJD[F
t
$FXOJLJ
EP
ƒZ’
DFOUSBMOZDI
SØXOJFƒ
DFXOJL
EJBMJ[BDZKOZ
t
#SPODIPGJCFSPTLPQ
t
$FXOJLJ
NPD[PXF
t

4ZTUFNZ
EP
PHS[FXBOJB
QBDKFOUB
QSFQBSBUØX
LSXJ
PSB[
Q’ZOØX
JO-
GV[ZKOZDI
t
fazę wstępną: godzina 3– 72
t
fazę wtórną: dzień 3–10
t
fazę trzeciorzędową: po 10 dniu do tygodni
i miesięcy.
Selekcja (triage). Zadaniem ogólnej oceny pacjenta
we wczesnej fazie leczenia jest szybkie dostarczenie
informacji dotyczących stopnia zagrożenia funkcji
życiowych. W tej fazie nie ma jeszcze potrzeby usta-
lania dokładnego rozpoznania.
W myśl zasad selekcji należy odpowiedzieć na na-
stępujące pytania:
t
czy czynność układu oddechowego i krążenia jest
niestabilna lub zagrożona?
t
czy występuje zagrażające życiu uszkodzenie,
które musi być natychmiast leczone?
t
czy rdzeń kręgowy jest uszkodzony lub czy grozi
jego uszkodzenie?
W zależności od stwierdzonego stanu można po-
dzielić pacjentów na następujące kategorie:
t
niestabilny: w znacznym stopniu zaburzona
czynność układów oddechowego i krążenia,
t
potencjalnie niestabilny: w średnim stopniu
zaburzona czynność układów oddechowego
i krążenia,
t
stabilny: czynność układów oddechowego i/lub
krążenia są względnie prawidłowe.
Przebieg dalszego leczenia powinien być zaplano-
wany. W tym celu członkowie zespołu muszą współ-
pracować i zgodnie rozwiązywać poszczególne pro-
blemy. Dzięki temu w razie konieczności możliwe
będzie jednoczesne przeprowadzenie niezbędnych
zabiegów leczniczych. Spory kompetencyjne szko-
dzą pacjentowi. W tabeli 50.4 przedstawiono sche-
mat leczenia osób z urazami wielonarządowymi.
Jest on stosowany w Maryland Institute for Emer-
gency Medicine.
 1430 III Anestezjologia specjalistyczna

Tabela 50.4 Fazy leczenia chorych z urazami wielonarządowy-

mi (wg Gilla i Longa, 1979; zmodyfikowano) Uraz wielonarządowy

1. faza: /BUZDINJBTUPXB
LPNQMFLTPXB
PDFOB
QBDKFOUB

Lista kontrolna: ALPHA
2. faza: %PTUŢQ
EP
XBƒOZDI
ƒZDJPXP
VL’BEØX
PSHBOJ[NV
(1 minuta)
t
EPTUŢQZ
EPƒZMOF
– parametry życiowe – oddychanie intubacja/
t
JOUVCBDKB
EPUDIBXJD[B
– rodzaj obrażeń – krążenie korekta
– mechanizm położenia rurki
3. faza: ;BCF[QJFD[FOJF
D[ZOOPžDJ
XBƒOZDI
ƒZDJPXP
wypadku
– o.u.n.
50 t
[BUBNPXBOJF
LSXPUPLØX
resuscytacja
t

QS[ZXSØDFOJF
PCKŢUPžDJ
žSØEOBD[ZOJPXFK
V[VQF’OJFOJF

OJFEPCPSV
FSZUSPDZUØX ALPHA
leczenie
t
QPEUS[ZNBOJF
D[ZOOPžDJ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
farmakologiczne
t

QPEUS[ZNBOJF
QSBXJE’PXFK
XZNJBOZ
HB[PXFK
X
Q’VDBDI
drenaż jamy
4. faza: 6TUBMFOJF
QSJPSZUFUØX
EJBHOPTUZD[OZDI
VSB[
CS[VDIB
VSB[
opłucnowej
LMBULJ
QJFSTJPXFK
VSB[Z
D[BT[LJ
J
NØ[HPXJB
BRAVO
(do 5 minuty) kontrola
t
VMUSBTPOPHSBGJB krwawień/
t
CBEBOJF
SBEJPMPHJD[OF – ustalić wskazania ucisk
t
UPNPHSBGJB
LPNQVUFSPXB do intubacji
– dostępy dożylne/
5. faza: 6TUBMFOJF
QSJPSZUFUØX
EBMT[FHP
MFD[FOJB
leczenie płynami
– monitorowanie
– rozebrać pacjenta
– unieruchomić
Faza ostra lub resuscytacyjna kręgosłup szyjny

Głównym zadaniem w fazie ostrej jest rozpoznanie CHARLIE

stanu bezpośredniego zagrożenia życia i przeciw- DELTA
działanie mu za pomocą odpowiednich metod. Ten
okres postępowania z chorym dzieli się na kilka faz: Ryc. 50.1 "MHPSZUNZ
GB[
"-1)"
J
#3"70
1PTUŢQPXBOJF
CF[QPžSFEOJP
SBUVKŕDF

t
ALPHA: postępowanie bezpośrednio ratujące ƒZDJF
X

NJOVDJF
PSB[
OJF[CŢEOF
QJMOF
E[JB’BOJB
X
QJFSXT[ZDI

NJOVUBDI
życie w 1 minucie,
t
BRAVO: niezbędne pilne działania w pierwszych
5 minutach, Obowiązuje zasada:
t
CHARLIE: niezbędne i obowiązkowe działania
w pierwszych 30 minutach,
t
DELTA: uzupełnienie postępowania diagno- 8
QJFSXT[ZDI
NJOVUBDI
QP
QS[ZKŢDJV
QBDKFOUB
EP
TBMJ
XTUS[ŕTPXFK
BC-
stycznego i leczniczego. TPMVUOZ
QSJPSZUFU
NBKŕ
D[ZOOPžDJ
CF[QPžSFEOJP
SBUVKŕDF
ƒZDJF

Fazy ALPHA i BRAVO Podczas postępowania w fazie ALPHA i BRAVO

Natychmiast po przyjęciu chorego do sali wstrzą-
sowej rozpoczyna się faza resuscytacyjna. W fazie
ALPHA, zwanej też fazą pierwszego spojrzenia,
oceniane są czynność układów oddechowego, krą-
żenia i o.u.n. oraz prowadzone niezbędne czynności
ratujące życie. Pomocne w tej fazie mogą być da-
ne dotyczące mechanizmu wypadku oraz rodzaju
uszkodzeń.
W fazie BRAVO zostaje przywrócona i/lub za-
bezpieczona czynność układów oddechowego i krą-
żenia, podłączone urządzenia monitorujące i za-
łożone dostępy dożylne (o ile nie wykonano tego
wcześniej). W fazie tej należy także przeprowadzić
wstępne badanie fizykalne chorego.
(ryc. 50.1) należy pamiętać o następujących zasa-
dach praktycznych:
ಶ1BDKFOUB
OBMFƒZ
DB’LPXJDJF
SP[FCSBŗ
QS[FQSPXBE[Jŗ
XZXJBE
[
PTPCŕ

UPXBS[ZT[ŕDŕ
MVC
KFžMJ
UP
NPƒMJXF
V[ZTLBŗ
JOGPSNBDKF
PE
TBNFHP

QPT[LPEPXBOFHP
OB
UFNBU
QS[ZD[ZOZ
J
QS[FCJFHV
XZQBELV
ಶ;CBEBŗ
GJ[ZLBMOJF
DB’FHP
QBDKFOUB
VTUBMJŗ
OBKXBƒOJFKT[F
PCSBƒFOJB

OBTUŢQOJF
OB
QPETUBXJF
PCKBXØX
T[VLBŗ
JOOZDI
NOJFK
XJEPD[OZDI

PCSBƒFŴ
ಶ/JF
LPODFOUSPXBŗ
TJŢ
OB
PCSBƒFOJBDI
LUØSF
Tŕ
XZSBƑOJF
XJEPD[OF

BMF
OJF
[BHSBƒBKŕ
ƒZDJV
OQ
VT[LPE[FOJB
UXBS[Z
HEZƒ
NPƒF
UP

PEXSØDJŗ
VXBHŢ
PE
DJŢƒLJDI
[BHSBƒBKŕDZDI
ƒZDJV
BMF
USVEOZDI
EP

TUXJFSE[FOJB
VT[LPE[FŴ
OQ
QŢLOJŢDJF
žMFE[JPOZ
MVC
XŕUSPCZ 

ಶ.PƒMJXPžŗ
XZTUŢQPXBOJB
PCSBƒFŴ
SP[XBƒBŗ
XH
LSZUFSJØX
JDI
DJŢƒLPžDJ

8
QJFSXT[FK
LPMFKOPžDJ
OBMFƒZ
T[VLBŗ
UZDI
LUØSF
Tŕ
OBKQPXBƒOJFKT[F

ಶ/JF
XJFS[Zŗ
ƒF
QS[FE
PQFSBDKŕ
QBDKFOU
CZ’
X
CBSE[P
EPCSZN
TUBOJF

EPUZD[Z
UP
T[D[FHØMOJF
osób w podeszłym wieku.
ಶ;BQBDI
BMLPIPMV
[
VTU
QBDKFOUB
OJF
NPƒF
XQ’ZXBŗ
OB
PDFOŢ
6
XJFMV

PTØC
CŢEŕDZDI
QPE
XQ’ZXFN
BMLPIPMV
NPƒMJXZ
KFTU
DJŢƒLJ
uraz
czaszkowo-mózgowy!
Na wstępie należy przeprowadzić ocenę kliniczną
czynności układów ważnych dla życia:

0EEZDIBOJF

t
Czy pacjent oddycha lub czy jest w bezdechu?
t
Jaka jest częstość oddechów?
t
Czy rytm oddechowy jest istotnie zaburzony?
t
Czy górne drogi oddechowe są niedrożne z po-
wodu zapadania się języka, obecności krwi, treści
żołądkowej lub ciał obcych?
t
Czy można palpacyjnie ustalić położenie tchawi-
cy?
t
Czy obie strony klatki piersiowej poruszają się
symetrycznie?
t
Czy występuje sinica centralna lub obwodowa?
t
Czy istnieją zewnętrzne objawy wskazujące na
uszkodzenia klatki piersiowej, np. ślady po ude-
rzeniach, odma podskórna?

$[ZOOPžŗ
VL’BEV
LSŕƒFOJB

t
Czy jest obecne tętno, czy doszło do zatrzymania
krążenia?
t
Czy tętno jest słabo wyczuwalne? Czy istnieją
objawy wstrząsu lub tamponady serca?
t
Czy tętno jest niepokojąco mocno napięte (np.
w przebiegu hiperkapnii)?
t
Czy tętno na tętnicy udowej staje się słabsze?
(przerywana tamponada? pęknięcie aorty?)
t
Jak wysokie jest ciśnienie tętnicze krwi? Jak
zmieniają się jego wartości w dalszym przebiegu?
t
Jaka jest częstość akcji serca? Jak zmienia się ona
w dalszym przebiegu?
t
Jakie jest ukrwienie pachy i dłoniowej po-
wierzchni ręki?
t
Jaki jest kolor skóry, śluzówek, łożyska paznokci
i warg?
t
Jaka jest temperatura mierzona w odbycie i pod
pachą?

0žSPELPXZ
VL’BE
OFSXPXZ

Na wstępie oceniane są: stan przytomności pacjen-
ta, szerokość źrenic i ich reakcja na światło.
Po tej krótkiej ocenie, która należy do programu
minutowego, pacjent zostaje na nowo sklasyfiko-
wany:
50 Traumatologia 1431
t
Niestabilny: stwierdza się niewydolność odde-
chową; zagraża lub występuje wstrząs, pacjent
jest nieprzytomny, ewentualnie występują dodat-
kowe zaburzenia neurologiczne.
t
Potencjalnie niestabilny: tętno i ciśnienie
tętnicze są niezmienione. Chory jest blady
i spokojny lub pobudzony i zdezorientowany.
Oddech wydaje się wystarczający. Jest to stan
skompensowanego wstrząsu, który często nie
50
jest rozpoznawany. Stadium kompensacji może
szybko przejść w fazę dekompensacji ze spad-
kiem ciśnienia tętniczego i utratą przytomności,
a nawet śmiercią chorego.
t
Całkowicie stabilny: chory jest przytomny, wy-
dolny oddechowo i krążeniowo.
Przy ponownym zaszeregowaniu pacjenta należy
pamiętać, że:
t
stan nieprzytomności jest objawem uszkodzenia
mózgu do chwili wykluczenia takiej ewentualno-
ści,
t
we wstrząsie nie można właściwie ocenić rzeczy-
wistego rozmiaru urazu czaszkowo-mózgowego,
t
spadek ciśnienia tętniczego rzadko jest spo-
wodowany wyłącznie krwawieniem śródczasz-
kowym; należy zawsze szukać innego źródła
krwawienia,
t
kłótliwy lub krzyczący pacjent ma dostatecznie
zabezpieczone drogi oddechowe; można u niego
najpierw zbadać czynność układu krążenia,
t
spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia
i bladość wskazują na krwawienie w klatce
piersiowej, jamie brzusznej i/lub przestrzeni
zaotrzewnowej, o ile nie występują uszkodzenia
zewnętrzne,
t
nieprawidłowa ruchomość lub trzeszczenie nad
klatką piersiową wskazują na jej uszkodzenie;
najczęściej należy wówczas natychmiast założyć
drenaż klatki piersiowej,
t
mocno napięte powłoki brzuszne w pierwszych
godzinach po urazie są objawem masywnego
krwawienia do jamy otrzewnowej.
Do najważniejszych czynności w postępowaniu
wstępnym u pacjenta z urazem wielonarządowym
należy uzyskanie dostępów dożylnych i intubacja
dotchawicza. Wskazana jest ponadto wczesna ka-
niulacja tętnicy.
Dostępy dożylne. Pierwszy dostęp dożylny należy
założyć tak szybko, jak to jest tylko możliwe, najlepiej
obwodowy dostęp dożylny o grubym świetle. Cewnik
do żyły centralnej u pacjenta z urazem wielonarzą-
dowym powinien zakładać doświadczony lekarz, aby
 1432 III Anestezjologia specjalistyczna
uniknąć niepotrzebnej straty czasu i powikłań. Do
punkcji nadają się szczególnie: żyła podobojczykowa,
a także żyła szyjna. Jeśli to możliwe, najlepiej założyć
krótki cewnik dializacyjny. Cewnik założony do żyły
centralnej służy do następujących celów:
t
pobierania krwi do badań laboratoryjnych,
t
pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego,
t
szybkiego uzupełniania objętości śródnaczyniowej,
50 t
wstrzykiwania leków oraz wlewów substancji
oddziałujących na układ krążenia.
Podczas wprowadzania cewnika do żyły centralnej
inni członkowie zespołu mogą założyć kilka krót-
kich kaniul dożylnych o dużym przekroju (np. 12–14
G) do szybkiego uzupełnienia objętości krwi krą-
żącej. Uważa się, że:
8
MFD[FOJV
XTUŢQOZN
QBDKFOUØX
[
VSB[FN
XJFMPOBS[ŕEPXZN
[F

[OBD[Oŕ
VUSBUŕ
LSXJ
OBMFƒZ
[B’PƒZŗ
DP
OBKNOJFK
D[UFSZ
QFXOJF
VNPDP-
XBOF
LBOJVMF
EPƒZMOF
Kaniulizacja tętnicy. Zakładanie kaniuli do tętnicy,
zajmujące niekiedy dużo czasu, nie należy do obo-
wiązkowych metod postępowania doraźnego. Po-
winno się je jednak wykonać możliwie jak najwcze-
śniej, gdyż kaniula ta umożliwia pobieranie pró-
bek krwi tętniczej na badanie gazometryczne oraz
prowadzenie ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego.
Ponadto w późniejszych okresach dekompensacji
krążenia przezskórna punkcja tętnicy może być już
niemożliwa. Wówczas konieczne jest jej odsłonięcie
zabierające sporo czasu. Preferowane miejsca zakła-
dania kaniuli: t. promieniowa lub t. udowa.
Badania laboratoryjne. Bezpośrednio po założe-
niu cewnika do żyły centralnej należy pobrać krew
do badań laboratoryjnych. Badania te powinno się
wykonywać w określonej, priorytetowej kolejności
przedstawionej w tab. 50.5.
Tabela 50.5 1SJPSZUFUPXF
CBEBOJB
MBCPSBUPSZKOF
X
VSB[BDI
XJFMP-
OBS[ŕEPXZDI
t
(SVQB
LSXJ
QSØCB
LS[ZƒPXB

t
)FNPHMPCJOB
IFNBUPLSZU
MJD[CB
MFVLPDZUØX

t

6L’BE
LS[FQOJŢDJB
MJD[CB
Q’ZUFL
LSXJ
GJCSZOPHFO
D[BT
USPNCJOPXZ

D[BT
LBPMJOPXPLFGBMJOPXZ
PLSFžMFOJF
XBSUPžDJ
2VJDLB

t
&MFLUSPMJUZ
/B+
,+
$B++
$Mt

t
#JB’LP
DB’LPXJUF

t
.PD[OJL
LSFBUZOJOB
t
(MVLP[B
XF
LSXJ

t

(B[PNFUSJB
LSXJ
UŢUOJD[FK
J
QBSBNFUSZ
SØXOPXBHJ
LXBTPXP[BTBEPXFK
Równolegle z kaniulacją żył i pobieraniem krwi
inni członkowie zespołu powinni wykonać następu-
jące czynności:
II
t
Podłączyć monitor EKG.
t
Określić częstość akcji serca.
t
Założyć mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego
i zmierzyć ciśnienie.
t
Podłączyć pulsoksymetr.
t
Wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego.
t
Wprowadzić sondę do pomiaru temperatury.
t
Założyć sondę żołądkową. II
Intubacja dotchawicza. U pacjenta z urazem wie-
lonarządowym należy zawsze liczyć się z zaburze-
niami oddechowymi. Z tego powodu wskazanie do
intubacji dotchawiczej i oddechu kontrolowanego
należy ustalać już we wczesnej fazie leczenia.
Początkujący lekarz często nie potrafi prawidło-
wo ocenić, czy intubacja dotchawicza jest wskaza-
na, zwłaszcza u pacjentów pobudzonych w (jeszcze)
wyrównanej fazie wstrząsu. U tych osób może on
zbyt mało uwagi poświęcić drogom oddechowym
i czynności układu oddechowego.
Intubacja jest bezwzględnie wskazana u chorych
z następującymi zaburzeniami lub obrażeniami:
t
ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi (GCS
< 8), utratą świadomości o innej przyczynie,
t
wstrząsem hipowolemicznym,
t
ciężkim urazem klatki piersiowej,
t
ciężkim uszkodzeniem twarzy i szyi z zagroże-
niem wystąpienia niedrożności dróg oddecho-
wych.
Pacjent z urazem wielonarządowym, który począt-
kowo nie wymaga intubacji, powinien otrzymywać
tlen przez maskę twarzową. Rurki ustno-gardłowe
nie są wskazane u tych pacjentów.
Pacjent zaintubowany. Wielu pacjentów z ciężkimi
obrażeniami zostaje zaintubowanych już na miej-
scu wypadku i tak są oni transportowani do szpita-
la. U tych pacjentów w chwili przyjęcia najwyższy
priorytet ma kontrola prawidłowego położenia
rurki intubacyjnej. Częstość błędnego położenia
rurki (intubacja przełyku lub oskrzela) jest bardzo
wysoka i wynosi 8–10%. Niektórzy pacjenci przeży-
li transport tylko dlatego, że był zachowany u nich
oddech własny. Do najczęstszych przyczyn błędnej
intubacji na miejscu wypadku należą:
t
brak dostatecznego doświadczenia lekarza,
t
trudne warunki otoczenia,

t
urazy górnych dróg oddechowych,
t
zachowania obronne pacjenta.
6
QBDKFOUB
[BJOUVCPXBOFHP
QS[F[
MFLBS[B
OB
NJFKTDV
XZQBELV
OBKXZƒ-
T[Z
QSJPSZUFU
QP
QS[ZKŢDJV
EP
TBMJ
XTUS[ŕTPXFK
NB
LPOUSPMB
QSBXJE’PXF-
HP
QP’PƒFOJB
SVSLJ
JOUVCBDZKOFK
Kontrola prawidłowego położenia rurki intubacyj-
nej u pacjenta z urazem oparta tylko na osłuchiwa-
niu może okazać się niewystarczająca. Pewniejszym
sposobem jest kapnometria, dlatego też powinno
się ją wykonać. Jeżeli metodą osłuchiwania nie da się
wykluczyć intubacji dooskrzelowej, można skontro-
lować położenie rurki bronchofiberoskopowo. Jeżeli
nie ma do dyspozycji bronchofiberoskopu, powinno
się wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej.
Uzupełnianie płynów. Najbardziej typowa dla pa-
cjentów z urazem wielonarządowym jest znaczna
utrata krwi, dlatego zazwyczaj konieczne jest poda-
nie krwi i jej składników. Ostra utrata krwi często
jest trudna do oceny, zwłaszcza przy krwawieniach
wewnętrznych, np. rozległych krwiakach zaotrzew-
nowych. Podstawą leczenia powinien być zatem
ogólny obraz kliniczny. Wczesna podaż koncentra-
tów erytrocytarnych jest zazwyczaj wskazana. Należy
brać także pod uwagę, że u pacjenta z urazem wie-
lonarządowym podczas pierwszych 24–48 godz. do-
chodzi do znacznej utraty płynów wskutek wysięku
do uszkodzonych tkanek. Łączna utrata płynów jest
proporcjonalna do rozległości uszkodzonych tkanek.
Jeżeli w 48 godz. po urazie pojawia się wstrząs, to
najczęściej jego przyczyną są: sepsa, niewystarczająca
podaż płynów lub wtórne krwawienie.
Tolerowane niedociśnienie (permissive hypoten-
sion). Według tego założenia u pacjentów z krwa-
wieniem, ale bez urazu czaszkowo-mózgowego,
można utrzymywać średnie ciśnienie tętnicze w za-
kresie 60–70 mm Hg, aby zminimalizować uszka-
dzające oddziaływania podaży dużej ilości płynów.
Postępowanie to ma na celu poprawę rokowania
u chorych.
Zapewnienie wymiany gazowej w płucach. W fazie
wstępnej czynność oddechową u pacjenta z urazem
wielonarządowym może zaburzać wiele czynników
(tab. 50.6). Podczas intubacji dotchawiczej u pa-
cjenta z ciężkim urazem należy wziąć pod uwagę:
t
urazy kręgosłupa szyjnego: częstość ok. 1,5–3%,
z tego 50–70% to motocykliści,
50 Traumatologia 1433
Tabela 50.6 Najważniejsze przyczyny zaburzeń oddechowych
u pacjentów z urazem
t
;BDI’ZžOJŢDJF
t
0CFDOPžŗ
DJB’
PCDZDI
X
ESPHBDI
PEEFDIPXZDI
t
;BNLOJŢDJF
XFKžDJB
EP
LSUBOJ
QS[F[
D[ŢžDJ
NJŢLLJF
OQ
KŢ[ZL
t

6SB[
LMBULJ
QJFSTJPXFK
TU’VD[FOJF
Q’VD
PENB
PQ’VDOPXB
LSXJBL

PQ’VDOFK
LSXJBL
PQ’VDOFK
[
UPXBS[ZT[ŕDŕ
PENŕ
PQ’VDOPXŕ
NOPHJF

[’BNBOJB
ƒFCFS
QŢLOJŢDJF
PTLS[FMB
t
0ENB
žSØEQJFSTJB 50
t
6SB[Z
LSUBOJ
t
3P[FSXBOJF
UDIBXJDZ
t
0CS[ŢL
Q’VD
t
"3%4
t
8UØSOB
IJQPXFOUZMBDKB
OQ
TQPXPEPXBOB
MFLBNJ
t
6SB[
JOIBMBDZKOZ
t
0CSBƒFOJB
TFSDB
t
8D[FžOJFKT[F
DIPSPCZ
t
możliwość trudnej intubacji, zwłaszcza przy
obrażeniach górnych dróg oddechowych,
t
niebezpieczeństwo zachłyśnięcia przy pełnym
żołądku.
Ponadto w kolejnej fazie może wystąpić zespół
ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute
respiratory distress syndrome). Dlatego też u tych
pacjentów, tuż po przyjęciu, już w sali wstrząsowej
wskazane jest wczesne rozpoczęcie wentylacji me-
chanicznej z zastosowaniem PEEP. Wstępne usta-
wienie parametrów respiratora u pacjenta z urazem
wielonarządowym może być następujące:
Wstępne ustawienie parametrów respiratora u pacjenta
z urazem wielonarządowym:
t

PCKŢUPžŗ
PEEFDIPXB
7T
o
NMLH
t
D
[ŢTUPžŗ
PEEFDIØX
G
oNJO
t

QS[FQ’ZX
HB[ØX
NPƒMJXJF
OBKOJƒT[Z
PL

MNJO
t

XEFDIPXF
TUŢƒFOJF
0

OBTUŢQOJF
LPSZHPXBOF
OB
QPETUBXJF

CBEBŴ
HB[PNFUSZD[OZDI
t

1&&1


DN
)0
Po wstępnym ustawieniu parametrów respiratora
i po każdej ich zmianie należy odpowiednio wcze-
śnie i regularnie kontrolować gazometrię krwi tętni-
czej. W pierwszym okresie leczenia wymiana gazowa
w płucach może ulec gwałtownemu pogorszeniu.
Analgezja i sedacja. Większość pacjentów z urazem
wielonarządowym ma silne dolegliwości bólowe.
Często są oni także wystraszeni i zdenerwowani.
Ostre bóle prowadzą zazwyczaj odruchowo do na-
 1434 III Anestezjologia specjalistyczna
tychmiastowych reakcji wegetatywnych, których
celem jest utrzymanie równowagi fizjologicznej. Do
reakcji tych należą:
t
skurcze i stany spastyczne mięśni szkieletowych,
t
wzrost aktywności gruczołów i nerwów naczy-
nioruchowych,
t
zmiany czynności układów oddechowego
i krążenia oraz funkcji wewnątrzwydzielniczych
50 i trzewnych.
Wielu pacjentów reaguje na ból strachem i lękiem,
jak również typowymi oznakami bólu. Strach do-
datkowo zmniejsza tolerancję bólu.
Leczenie przeciwbólowe i sedacja chorych są ko-
nieczne nie tylko z humanitarnego punktu widze-
nia, ale także dlatego, aby usunąć towarzyszące re-
akcje wegetatywne, które mogą dodatkowo zagrażać
funkcjom życiowym.
W leczeniu przeciwbólowym zaleca się opio-
idy, a do uspokojenia leki uspokajająco-nasenne,
przede wszystkim benzodiazepiny. Przy stosowa-
niu tych substancji u pacjentów z ciężkimi urazami
należy pamiętać, że mogą one prowadzić do znacz-
nych zaburzeń czynności układu oddechowego
(u chorych niewentylowanych) i krążenia.
8
QSBLUZDF
OBMFƒZ
QS[FTUS[FHBŗ
OBTUŢQVKŕDZDI
[BTBE
t
Wszystkie substancje podawać dożylnie w celu
osiągnięcia szybkiego początku i pewnego działa-
nia.
t
Rozpoczynać od niższych dawek, aby zapobiec
niepożądanym reakcjom układu krążenia, ko-
lejne dawki dobierać w zależności od działania!
Przyjmuje się, że im pacjent jest starszy i w gor-
szym stanie, tym mniejsza jest niezbędna dawka.
W hipowolemii, wstrząsie, zaburzeniach rów-
nowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej lub
wychłodzeniu już małe dawki leków przeciwbó-
lowych i/lub leków uspokajających i nasennych
mogą wywoływać silne reakcje ze strony układu
krążenia.
t
Pełne zniesienie bólu najczęściej można uzyskać
wyłącznie przez zastosowanie znieczulenia ogól-
nego, przede wszystkim znieczulenia złożonego
z opioidem, np. fentanylem jako lekiem przeciw-
bólowym.
0DISPOB
QS[FE
VUSBUŕ
DJFQ’B
Hipotermia nasila zaburzenia układu krzepnięcia
i kwasicę we wstrząsie krwotocznym i zwiększa
ryzyko wystąpienia posocznicy. Działanie podawa-
nych preparatów krzepnięcia i leków krążeniowych
jest upośledzone. Poza tym dreszcze wywołane ob-
niżoną temperaturą zwiększają zużycie tlenu i stres
pacjenta. Z tego względu należy możliwie jak naj-
wcześniej wdrożyć działania mające na celu utrzy-
manie prawidłowej temperatury ciała chorego lub
jej przywrócenie. Można zastosować np. dostar-
czanie ciepła metodą konwekcyjną za pomocą od-
powiednich urządzeń (np. Bair Hugger lub Warm
Touch).
Fazy CHARLIE i DELTA
Podczas fazy CHARLIE w pierwszych 30 min na-
leży zdiagnozować obrażenia zagrażające życiu oraz
groźne uszkodzenia narządów wewnętrznych i koń-
czyn.
Aparaturowa diagnostyka podstawowa w urazie wielo-
narządowym:
t
C
BEBOJB
SFOUHFOPXTLJF
t

[EKŢDJF
QS[FHMŕEPXF
LMBULJ
QJFSTJPXFK
BQ
t

[EKŢDJF
QS[FHMŕEPXF
NJFEOJDZ
BQ
t

[EKŢDJF
LSŢHPT’VQB
X
PEDJOLV
T[ZKOZN
CPD[OF
J
BQ
t

[EKŢDJF
LSŢHPT’VQB
X
PEDJOLV
QJFSTJPXZN
X

Q’BT[D[Z[OBDI
t

[EKŢDJF
LSŢHPT’VQB
X
PEDJOLV
MŢEƑXJPXZN
X

Q’BT[D[Z[OBDI
t

[EKŢDJF
D[BT[LJ
X

Q’BT[D[Z[OBDI
t

CBEBOJF
VMUSBTPOPHSBGJD[OF
t

UPNPHSBGJB
LPNQVUFSPXB
H’PXZ
KFžMJ
TLBMB
(MBTHPX


Faza ta często zaczyna się równolegle z działaniami
wstępnymi. Przy stabilnym stanie pacjenta obejmu-
je ona diagnostykę oraz leczenie obrażeń wg syste-
mu priorytetowego (tab. 50.7), natomiast u pacjenta
niestabilnego w fazie tej należy przeprowadzić na-
tychmiastowy zabieg operacyjny. Aby nie tracić cza-
su należy systematycznie badać:
t
głowę: reakcja źrenic? krwawienia z uszu i jamy
ustnej?
t
kręgosłup szyjny: niestabilny?
t
klatkę piersiową: niestabilna? odma podskórna?
t
brzuch: powiększa się obwód? obrona mięśniowa?
t
miednicę: niestabilna?
t
kręgosłup: niestabilny? stan neurologiczny;
t
kończyny: złamania, zwichnięcia, ukrwienie,
stan neurologiczny.
W tabeli 50.8 zestawiono aparaturowe postępowa-
nie diagnostyczne w fazie CHARLIE.
Faza DELTA. W tej fazie przeprowadza się pełną
diagnostykę w celu przygotowania drugiej fazy ope-
racyjnej, która właściwie jest okresem wykonywania
u pacjenta pierwszych zabiegów. W fazie tej wykonu-
 50 Traumatologia 1435

Tabela 50.7 4ZTUFN
QSJPSZUFUPXZ
V
QBDKFOUØX
[
VSB[BNJ
4DIXBSU[
Stwierdzone obrażenia zostają uporządkowane we-

J
XTQ

[NPEZGJLPXBOP dług systemu priorytetowego i odpowiednio leczo-
1SJPSZUFUZ
QPETUBXPXF ne (tab. 50.7).
t
ƒZDJF
t
LPŴD[ZOZ
t
D[ZOOPžŗ 50.1.4 Urazy czaszkowo-mózgowe
t
XZHMŕE
U pacjentów nieprzytomnych z obrażeniami wielo-
1SJPSZUFU
OBKXZƒT[Z 50
narządowymi zawsze należy zakładać wystąpienie
t
PEEZDIBOJF urazu czaszkowo-mózgowego; powinno się jednak
t
D[ZOOPžŗ
VL’BEV
LSŕƒFOJB także uwzględnić pozaczaszkowe przyczyny nie-
t
DJŢƒT[F
LSXBXJFOJB przytomności. Alkoholu nigdy nie można uważać
1SJPSZUFU
CBSE[P
XZTPLJ za jedyną przyczynę zaburzeń świadomości lub
t
XTUS[ŕT śpiączki. Przy podejrzeniu urazu czaszkowo-móz-
t
LSXBXJFOJF
žSØECS[VT[OF gowego należy wykonać zdjęcie RTG i badanie TK
t
LSXBXJFOJF
EP
QS[FTUS[FOJ
[BPUS[FXOPXFK głowy. Szczegóły dotyczące diagnostyki i leczenia –
1SJPSZUFU
XZTPLJ zob. rozdz. 39.
t
VSB[
D[BT[LJ
J
NØ[HV
t
VT[LPE[FOJB
SE[FOJB
LSŢHPXFHP
t
PQBS[FOJB 50.1.5 Urazy klatki piersiowej
1SJPSZUFU
OJTLJ
Urazy klatki piersiowej są często złożone, np. mno-
t
EPMOZ
PEDJOFL
VL’BEV
NPD[PXPQ’DJPXFHP gie złamania żeber z niestabilnością ściany klatki
t
OFSXZ
PCXPEPXF
NJŢžOJF
piersiowej i odmą opłucnową lub krwiakiem jamy
t
D[ŢžDJ
NJŢLLJF
KFžMJ
PQBOPXBOP
LSXBXJFOJB
opłucnowej. Stopień ciężkości uszkodzenia klatki
t
[’BNBOJB
KFžMJ
VOJFSVDIPNJPOF
piersiowej rzadko można prawidłowo ocenić wy-
łącznie na podstawie objawów zewnętrznych. Po-
stępowanie wstępne powinno mieć na celu przy-
Tabela 50.8 Podstawowa diagnostyka aparaturowa w urazach
wielonarządowych wrócenie dostatecznej czynności układów oddecho-
wego i krążenia.
t
6MUSBTPOPHSBGJB
KBNZ
CS[VT[OFK
t
#BEBOJB
SBEJPMPHJD[OF
Objawy. Najczęstszym objawem obrażeń klatki
t
LMBULB
QJFSTJPXB
QS[FHMŕEPXF
"1
piersiowej są bóle i duszność. Ból zazwyczaj jest
t
NJFEOJDB
QS[FHMŕEPXF
"1
t
LSŢHPT’VQ
T[ZKOZ
CPD[OF
"1 zlokalizowany zgodnie z miejscem urazu. Nierzad-
t
LSŢHPT’VQ
QJFSTJPXZ
X

QSPKFLDKBDI ko jest on jednak odczuwany w obrębie brzucha,
t
LSŢHPT’VQ
MŢEƑXJPXZ
X

QSPKFLDKBDI karku, barków lub ramion. Zaburzenia oddycha-
t
D[BT[LB
X

QSPKFLDKBDI nia i przyspieszony oddech wskazują wprawdzie na
uszkodzenie płuc lub ściany klatki piersiowej, ale
nie są charakterystyczne i mogą występować także
z powodu strachu lub przy względnie lekkich obra-
je się TK głowy, ewentualnie również klatki piersio- żeniach klatki piersiowej.
wej i brzucha, także angiografię, bronchoskopię itd.
Równolegle do działań wstępnych inni członkowie Badanie przedmiotowe obejmuje oglądanie, obma-
zespołu przeprowadzają dokładną diagnostykę obra- cywanie, opukiwanie i osłuchiwanie klatki piersio-
żeń wielonarządowych, o ile stan pacjenta został wy- wej. Dostarcza ono często wartościowych wskazó-
starczająco ustabilizowany. Diagnostyka ta powinna wek dotyczących rodzaju uszkodzenia.
być oparta na postępowaniu priorytetowym, biorącym
pod uwagę ciężkość obrażeń. Obowiązuje zasada: Oglądanie. Należy zwrócić uwagę na:
t
ślady po uderzeniach na klatce piersiowej,
t
paradoksalne ruchy klatki piersiowej,
;BXT[F
KBLP
QJFSXT[F
QPXJOOZ
[PTUBŗ
SP[QP[OBOF
J
MFD[POF
PCSBƒFOJB
t
rany ssące klatki piersiowej,
[BHSBƒBKŕDF
ƒZDJV t
powłóczyste ruchy klatki piersiowej,
 1436 III Anestezjologia specjalistyczna
t
krwawienia zewnętrzne,
t
nadmiernie wypełnione żyły szyjne (tamponada
serca? niewydolność krążenia?),
t
sinicę i obrzęk twarzy/szyi (ucisk śródpiersia?),
t
łódkowato wysklepione powłoki brzuszne (pęk-
nięcie przepony?).
1BMQBDKB
50 t
Czy tchawica przebiega w linii pośrodkowej?
t
Czy stwierdza się trzeszczenie podskórne jak
przy odmie podskórnej?
t
Czy występuje częściowa ruchomość mostka lub
obrzęk nad mostkiem (złamanie mostka)?
t
Czy podczas kaszlu są wyczuwalne nieprawidło-
we fragmenty w obrębie ściany klatki piersiowej?
Opukiwanie. Ma ono na celu przede wszystkim
zróżnicowanie odmy opłucnowej i krwiaka opłuc-
nej:
t
wypuk po jednej stronie stłumiony (krwiak
opłucnej?),
t
wypuk po jednej stronie nadmiernie jawny (od-
ma opłucnowa?),
t
poszerzone stłumienie serca (krwiak osierdzia?).
Osłuchiwanie. Klatkę piersiową powinno się staran-
nie osłuchać od przodu, z tyłu, po bokach, u podsta-
wy i u szczytu.
t
Czy szmery oddechowe są obustronnie identycz-
ne?
t
Czy szmer oddechowy jest po jednej stronie osła-
biony? (krwiak opłucnej? odma opłucnowa?),
t
Czy słyszalne są w klatce piersiowej szmery jeli-
towe (pęknięcie przepony)?
Zdjęcie RTG klatki piersiowej. Natychmiast po
przyjęciu chorego z urazem wielonarządowym nale-
ży wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej. Najpóź-
niej po 4–8 godz. badanie to należy powtórzyć.
Leczenie. Większość obrażeń klatki piersiowej leczy
się zachowawczo. Często wystarcza założenie drena-
żu ssącego klatki piersiowej i uzupełnianie bieżących
strat krwi. Rzadko konieczne jest wykonanie nagłej
torakotomii, np. przy masywnych krwotokach.
Szczególne urazy klatki piersiowej. Nie wszystkie
urazy klatki piersiowej wymagają natychmiastowe-
go leczenia. Ostrymi, zagrażającymi życiu urazami
klatki piersiowej są przede wszystkim te, które:
t
powodują ciężkie zaburzenia oddychania,
t
przebiegają z masywną utratą krwi,
Tabela 50.9 Ostre, zagrażające życiu urazy klatki piersiowej
t
0ENB
QSŢƒOB
t
$JŢƒLB
OJFTUBCJMOPžŗ
žDJBOZ
LMBULJ
QJFSTJPXFK
t
4TŕDB
SBOB
LMBULJ
QJFSTJPXFK
t
$JŢƒLJF
TU’VD[FOJF
Q’VD
t
6SB[PXF
QŢLOJŢDJF
BPSUZ
t
5BNQPOBEB
TFSDB
t
1S[FOJLBKŕDZ
VSB[
TFSDB
t
1FOFUSVKŕDF
SBOZ
BPSUZ
t
wywołują tamponadę serca,
t
doprowadziły do pęknięcia aorty piersiowej.
Najważniejsze, zagrażające życiu urazy klatki pier-
siowej, które muszą być natychmiast rozpoznane
i leczone, przedstawiono w tab. 50.9.
Odma prężna
W przypadku tym dochodzi do nagromadzenia się
powietrza w jamie opłucnowej ze wzrostem ciśnie-
nia śródopłucnowego. W wyniku tego płuco po
stronie odmy zapada się i następuje przesunięcie
śródpiersia w stronę przeciwną.
Patofizjologia. Do odmy prężnej dochodzi wów-
czas, kiedy miejsce uszkodzenia działa jak „jedno-
kierunkowy wentyl”, a odma nie ma łączności z at-
mosferą. Podczas wdechu powietrze gromadzi się
w jamie opłucnowej, a przy wydechu nie może wy-
dostać się na zewnątrz. W wyniku ucisku na płuco
i przesunięcia serca oraz dużych naczyń dochodzi
do zagrażających życiu zaburzeń oddechowo-krąże-
niowych.
Natychmiastowe rozpoznanie. Rozpoznanie moż-
na ustalić natychmiast i bez zdjęcia RTG:
t
silne rozdęcie uszkodzonej połowy klatki piersio-
wej,
t
powłóczenie połowy klatki piersiowej podczas
oddychania,
t
nadmiernie jawny odgłos opukowy,
t
niesłyszalne szmery oddechowe,
t
duszność, przyspieszony oddech, sinica,
t
szybko postępująca niewydolność krążenia,
t
zdjęcie RTG: odma opłucnowa z przesunięciem
śródpiersia w stronę przeciwną.
Natychmiastowe leczenie. Odmę prężną należy na-
tychmiast odbarczyć:
t
drenaż klatki piersiowej;

t
jeżeli nie ma do dyspozycji sprzętu do drenażu,
należy wprowadzić grubą kaniulę (np. 12 G) do
4 przestrzeni międzyżebrowej, w linii środkowo-
obojczykowej.
Ważne w praktyce klinicznej:
.FDIBOJD[OB
XFOUZMBDKB
[
EPEBUOJN
DJžOJFOJFN
OBTJMB
PENŢ
PQ’VDOP-
Xŕ
J
NPƒF
X
LSØULJN
D[BTJF
EPQSPXBE[Jŗ
EP
žNJFSDJ
QBDKFOUB
%MBUFHP

UFƒ
QS[FE
SP[QPD[ŢDJFN
XFOUZMBDKJ
OBMFƒZ
PECBSD[Zŗ
PENŢ
PQ’VDOPXŕ
Niestabilna klatka piersiowa
Do niestabilności ściany klatki piersiowej dochodzi
przy mnogich złamaniach żeber, tzn. gdy złamane
są co najmniej dwa żebra, w co najmniej dwóch
miejscach. Następstwa czynnościowe zależą przede
wszystkim od wielkości uszkodzonego fragmentu.
Patofizjologia. Niestabilność prowadzi do oddechu
paradoksalnego: podczas wdechu następuje przesu-
nięcie niestabilnego fragmentu do wewnątrz, pod-
czas wydechu natomiast na zewnątrz. U niektórych
pacjentów początkowo nie dochodzi do zaburzeń
wymiany gazowej, u innych natomiast bardzo szyb-
ko rozwija się duszność lub zagrażająca życiu nie-
wydolność oddechowa. Stopień ciężkości zaburzeń
zależy przede wszystkim od:
t
wielkości niestabilnego segmentu,
t
rozległości towarzyszącego uszkodzenia płuc.
Rodzaje niestabilności. Schematycznie można wy-
różnić trzy typy niestabilności klatki piersiowej: typ
boczny, przedni i tylny.
Najczęściej występuje typ boczny, przy którym
złamane są co najmniej dwa sąsiadujące żebra
w przednio- lub tylno-bocznej okolicy klatki pier-
siowej.
W typie przednim złamane są żebra w połącze-
niach kostno-chrzęstnych obustronnie, przymost-
kowo.
W typie tylnym złamane są żebra obustronnie
przykręgosłupowo.
Niestabilna klatka piersiowa jest typowym
„uszkodzeniem wywołanym kierownicą” u kierow-
ców niezapiętych w pasy bezpieczeństwa. Trzeba
pamiętać, że:
II Zazwyczaj tylko działanie dużej siły wywołuje
niestabilność klatki piersiowej. Dlatego zawsze na-
leży sprawdzić, czy nie ma także ciężkich, towarzy-
50 Traumatologia 1437
szących wewnętrznych i zewnętrznych uszkodzeń
klatki piersiowej. II
Postępowanie diagnostyczne. Rozpoznanie niesta-
bilnej klatki piersiowej jest najczęściej łatwe. Jeżeli
na podstawie zdjęcia RTG rozpoznaje się złamania
żeber, stłuczenie płuc, krwiaka jamy opłucnowej
i odmę opłucnowa, to rozpoznanie niestabilnej klat-
ki piersiowej ustala się klinicznie.
50
t
Pacjenta należy całkowicie rozebrać i obserwować
ruchy oddechowe. Przy znacznej niestabilności
już podczas normalnego oddychania widoczne
są paradoksalne ruchy oddechowe. U niektórych
pacjentów niestabilność można stwierdzić dopiero
podczas głębokiego oddychania.
t
W przednim typie niestabilności występuje zwy-
kle oddech huśtający: przy zapadaniu się klatki
piersiowej uwypuklają się powłoki brzuszne
i odwrotnie („ kołyszący się statek”).
Najczęstsze objawy przy ciężkiej niestabilności:
t
bóle w klatce piersiowej,
t
sinica,
t
duszność,
t
przyspieszony oddech,
t
przyspieszenie akcji serca.
Najbardziej miarodajną oceną stopnia zaburzeń
czynnościowych jest gazometria krwi tętniczej.
Leczenie. Rodzaj leczenia zależy od stopnia nie-
wydolności oddechowej. Metodą z wyboru w sali
wstrząsowej jest „stabilizacja wewnętrzna” za po-
mocą intubacji dotchawiczej i oddechu zastępcze-
go z respiratora. Operacyjne metody leczenia mają
obecnie drugorzędne znaczenie.
Ssąca rana klatki piersiowej
W przypadku tym dochodzi do przerwania ciągłości
ściany klatki piersiowej w wyniku urazu. Powstaje
wówczas ssąca rana z rozległą odmą opłucnową.
Obraz kliniczny. Zależnie od wielkości otwartej rany pa-
cjent początkowo nie ma dolegliwości lub natychmiast
odczuwa silną duszność. Przebieg kliniczny jest drama-
tyczny wówczas, gdy otwór w ścianie klatki piersiowej
jest większy od średnicy tchawicy. Wówczas wdychane
powietrze przepływa głównie przez ranę, a nie przez
tchawicę i nie uczestniczy w wymianie gazowej.
Rozpoznanie. Chłeptający szmer powietrza napływa-
jącego do jamy opłucnowej i wydostającego się z niej.
 1438 III Anestezjologia specjalistyczna
Leczenie. Natychmiastowy drenaż klatki piersiowej,
następnie operacyjne zamknięcie rany. Nie nale-
ży stosować prowizorycznego zamknięcia rany bez
drenażu klatki piersiowej (ryzyko odmy prężnej)!
Stłuczenie płuc
50 Definicja. Jest to zmiażdżenie płuc wskutek silnego
urazu. W zależności od ciężkości charakteryzuje się
pojedynczymi ogniskami podbiegnięć krwawych
lub rozległymi obszarami krwotocznymi, najczę-
ściej w miejscu zadziałania urazu (stłuczenie pro-
ste). Bardzo ciężkim urazom towarzyszy dodatkowo
obrzęk śródmiąższowy i śródpęcherzykowy z drob-
nymi ogniskami niedodmy oraz zmniejszeniem ilo-
ści surfaktantu.
Patofizjologia. Niewielkie stłuczenie płuc najczę-
ściej nie wpływa istotnie na ich czynność, w posta-
ciach ciężkich natomiast, ze względu na występowa-
nie przedstawionych wyżej zmian morfologicznych,
pojawiają się następujące zaburzenia:
t
zmniejszenie czynnościowej pojemności zalega-
jącej,
t
zwiększenie czynnościowego prawo-lewego prze-
cieku śródpłucnego,
t
hipoksja.
Dotąd nie wyjaśniono, dlaczego w postaciach cięż-
kich miejscowe uszkodzenie płuc prowadzi do
uogólnionej niewydolności oddechowej. Ciężkość
urazu płuc przypuszczalnie nie jest jedyną przyczy-
ną obrazu chorobowego, który najczęściej odpowia-
da ARDS.
Obraz kliniczny i rozpoznanie. Klinicznie można
wyróżnić trzy stopnie ciężkości stłuczenia płuc:
Stopień I: bez objawów klinicznych z radiolo-
gicznymi cechami stłuczenia lub nieznaczne objawy
niewydolności oddechowej, np. przyspieszenie od-
dechów i akcji serca; nacieki w płucach ustępują po
3–4 dniach.
Stopień II: objawy niewydolności oddechowej:
t
przyspieszenie oddechów,
t
tachykardia,
t
obniżenie paO2,
t
czynnościowy prawo-lewy przeciek śródpłucny,
t
radiologiczne cechy rozległego ogniska stłucze-
nia.
Ogniska stłuczenia wycofują się w ciągu 10–14 dni.
Stopień III: ostra niewydolność oddechowa już
w trakcie przyjmowania chorego, z sinicą, hipoksją
(paO2 < 50 mm Hg) i hiperkapnią. Przebieg jest
najczęściej śmiertelny. Rozpoznanie ustala się na
podstawie zdjęcia RTG i badania gazometrycznego
krwi.
W zależności od ciężkości stłuczenia na zdjęciu
RTG stwierdza się niewielkie zacienienia, nacieki
o większej powierzchni lub zacienienia całego płata
płucnego. Nierzadko obraz ten zmienia się wskutek
aspiracji krwi, np. w przebiegu krwawienia z oskrze-
li. Przy ciężkim stłuczeniu po pewnym czasie może
również wystąpić zacienienie początkowo niezmie-
nionych części płuc.
Stopień ciężkości stłuczenia płuc najlepiej okre-
ślić na podstawie gazometrii krwi, mniej przydatne
jest zdjęcie RTG. Głęboka hipoksja, mimo poda-
wania wysokich stężeń tlenu (duży czynnościowy
przeciek z prawa na lewo), wskazuje na ciężkie stłu-
czenie płuc. Najczęściej zaburzenia te występują po
kilku godzinach od wypadku, a niekiedy dopiero po
kilku dniach. Nierzadko wyraźne zmiany w obrazie
radiologicznym kontrastują z niewielkimi zaburze-
niami wymiany gazowej w płucach, dlatego stopnia
ciężkości stłuczenia nie można oceniać wyłącznie na
podstawie obrazu radiologicznego.
Leczenie. Intensywnego leczenia wymagają przede
wszystkim przypadki stłuczenia płuc II i III stop-
nia. Ze względu na głęboką hipoksję spowodowaną
czynnościowym przeciekiem prawo-lewym oraz
niewystarczającym odkrztuszaniem z zaleganiem
wydzieliny, w II stopniu ciężkości prawie zawsze
konieczna jest wczesna wentylacja mechaniczna
z PEEP.
W III stopniu ciężkości, chorego należy zaintubo-
wać natychmiast po przyjęciu i stosować wentylację
mechaniczną z PEEP. Rokowanie jest najczęściej
niepomyślne.
W I stopniu wystarcza zazwyczaj podawanie na-
wilżonego tlenu i leków przeciwbólowych.
Tamponada serca
Etiologia i patofizjologia. Krwiak osierdzia z ostrą
tamponadą serca jest prawie zawsze skutkiem cięż-
kiego uszkodzenia serca. Ważniejszymi przyczyna-
mi są:
t
rozerwanie tętnicy wieńcowej,
t
rozległe urazy mięśnia sercowego,
t
pęknięcie serca.
Osierdzie jest mało elastyczne, dlatego bez negatyw-
nych następstw dla czynności serca może się w nim

zebrać tylko 150–200 ml krwi. Wraz ze wzrastają-
cą ilością krwi w osierdziu wzrasta również ucisk
na serce. Napełnianie serca i objętość wyrzutowa
zmniejszają się, rozwija się zespół małego rzutu
z niskim ciśnieniem tętniczym. Wzrasta ośrodkowe
ciśnienie żylne, następuje przyspieszenie akcji serca.
W początkowym okresie ciśnienie tętnicze często
utrzymuje się jeszcze na prawidłowym poziomie
dzięki skurczowi naczyń obwodowych. Jeżeli jednak
nie odbarczy się tamponady, po pewnym czasie do-
chodzi do załamania się mechanizmów kompensa-
cyjnych i do zapaści krążeniowej.
Obraz kliniczny. Pacjenci z tamponadą serca naj-
częściej są niespokojni i skarżą się na duszność.
Często rozwija się u nich wstrząs z następującymi
objawami:
t
wilgotna, zimna skóra,
t
sinica obwodowa,
t
poszerzone żyły szyjne, paradoksalne wypełnia-
nie się ich podczas wdechu (objaw Kussmaula),
t
ciśnienie tętnicze obniżone lub na obwodzie nie-
możliwe do zmierzenia; spadek ciśnienia podczas
wdechu,
t
mała amplituda tętna,
t
tętno szybkie i hiperdynamiczne,
t
tony serca ciche lub niesłyszalne,
t
wysokie ośrodkowe ciśnienie żylne.
Typowa triada objawów tamponady serca:
t
XZTPLJF
PžSPELPXF
DJžOJFOJF
ƒZMOF
t
DJDIF
UPOZ
TFSDB

t
QBSBEPLTBMOB
BNQMJUVEB
UŢUOB
Należy przy tym pamiętać, że:
t
ciśnienie żylne jest wysokie tylko wówczas, gdy
nie ma hipowolemii,
t
tony serca mogą być prawidłowe lub zmienione
z powodu innych chorób,
t
tętno paradoksalne można rozpoznać najczęściej
tylko na podstawie bezpośredniego pomiaru
ciśnienia krwi.
Rozpoznanie. Możliwość tamponady serca należy
zawsze brać pod uwagę w przypadku tępego urazu
klatki piersiowej, zwłaszcza gdy niewielkim obraże-
niom i nieznacznej utracie krwi towarzyszą objawy
wstrząsu.
Przy ostrej tamponadzie serca rozpoznania naj-
częściej nie można ustalić na podstawie obrazu
radiologicznego. Sylwetka serca może być powięk-
50 Traumatologia 1439
szona lub prawidłowa. W zapisie EKG występuje
niski woltaż. Nagromadzenie płynu w worku osier-
dziowym udaje się zazwyczaj stwierdzić za pomocą
echokardiografii.
Leczenie. W uzasadnionym przypadku należy na-
tychmiast wykonać nakłucie osierdzia z dojścia le-
wego podmostkowego (obok wyrostka mieczyko-
watego).
50
Przenikające urazy serca
Obrażenia tego typu powstają najczęściej w wyniku
ran kłutych lub postrzałowych klatki piersiowej lub
brzucha. Śmiertelność jest wysoka. Ponad 50% po-
szkodowanych umiera krótko po urazie z powodu
wykrwawienia lub tamponady serca, dlatego:
1S[FOJLBKŕDZ
VSB[
TFSDB
OBMFƒZ
MFD[Zŗ
OBUZDINJBTU

Obraz kliniczny. Objawy kliniczne przenikającego
urazu serca zależą przede wszystkim od:
t
rozmiaru uszkodzenia serca,
t
miejsca uszkodzenia serca,
t
rodzaju uszkodzenia osierdzia.
Przy otwartym osierdziu krew może wypływać,
dlatego zranienie serca objawia się krwawieniem
i krwiakiem jamy opłucnowej.
Jeżeli rana osierdzia ponownie zamyka się, wów-
czas rozwija się tamponada serca (zob. rozdz. 50.1.5).
Leczenie. Jeżeli występują objawy krwiaka opłucnej
i wstrząsu hipowolemicznego, należy przede wszyst-
kim zdrenować klatkę piersiową i uzupełnić utratę
krwi. Ostateczne leczenie polega na wykonaniu to-
rakotomii i zeszyciu rany serca. Operacja powinna
być wykonana możliwie jak najszybciej.
Pęknięcie serca
Najważniejszymi przyczynami pęknięcia serca są:
t
silne przyciśnięcie serca do kręgosłupa (pęknię-
cie natychmiastowe),
t
przebicie serca odłamem żebra lub mostka (na-
tychmiast),
t
stłuczenie mięśnia sercowego: opóźnione pęk-
nięcie (do dwóch tygodni po tępym urazie klatki
piersiowej),
t
silny ucisk na brzuch (bardzo rzadko).
 1440 III Anestezjologia specjalistyczna
Obraz kliniczny. Pęknięcie wolnej ściany serca ob-
jawia się krwiakiem osierdzia i tamponadą serca.
Jeżeli nastąpi przerwanie przegrody międzyko-
morowej, zastawki aortalnej, mitralnej lub trójdziel-
nej, wówczas występują objawy ostrej niewydolno-
ści krążenia.
Rozpoznanie. Przy ciężkim, tępym urazie klatki
50 piersiowej zawsze należy brać pod uwagę możliwość
pęknięcia serca!
Rozpoznanie różnicowe: ciężkie stłuczenie mię-
śnia sercowego. Przy podejrzeniu – punkcja osier-
dzia, następnie torakotomia ze wskazań nagłych
i ostateczne zaopatrzenie uszkodzeń.
Urazowe pęknięcie aorty – zob. rozdz. 45.
Urazy dużych dróg oddechowych
Częściowe lub całkowite rozerwanie tchawicy lub
dużych oskrzeli może wystąpić jako następstwo
ciężkiego, tępego urazu klatki piersiowej.
Obraz kliniczny. Zależy od wielu czynników:
t
wielkości urazu,
t
miejsca urazu,
t
towarzyszących uszkodzeń drugiego płuca,
t
wielkości przepływu powietrza z miejsca urazu
do jamy opłucnowej: w jednym kierunku?, w obu
kierunkach?, braku przepływu powietrza z po-
wodu zamknięcia w miejscu uszkodzenia?
Jeżeli powietrze przepływa tylko do jamy opłucno-
wej, występują następujące objawy:
t
duszność,
t
spadek ciśnienia tętniczego spowodowany odmą
prężną.
Jeżeli powietrze przepływa w obu kierunkach, obraz
kliniczny zależy bezpośrednio od wielkości urazu
i jego lokalizacji.
Jeżeli miejsce uszkodzenia jest zamknięte otacza-
jącymi tkankami, objawy kliniczne są najczęściej
nieznaczne, chyba że uraz powoduje niestabilność
fragmentu oskrzela, który się zapada, zwłaszcza
podczas wydechu.
Uraz dużych dróg oddechowych należy podej-
rzewać przy ciężkim, tępym urazie klatki piersiowej
oraz następujących objawach:
t
duszności i sinicy,
t
spadku ciśnienia krwi,
t
rozległej odmy podskórnej.
Podejrzenie zwiększa się wówczas, jeżeli pomimo
zdrenowania klatki piersiowej stan chorego nie po-
prawia się, a płuco nadal jest zapadnięte, lub gdy
mimo dobrego stanu klinicznego chorego utrzymu-
je się niedodma płatowa.
Rozpoznanie. Przy podejrzeniu pęknięcia dróg od-
dechowych rozpoznanie potwierdza się broncho-
skopią.
Leczenie. Natychmiastowa torakotomia i zamknię-
cie miejsca pęknięcia.
50.1.6 Urazy jamy brzusznej
Obrażenia narządów jamy brzusznej nie zawsze
są łatwe do rozpoznania, zwłaszcza gdy występują
ciężkie urazy towarzyszące, a chory jest już zaintu-
bowany i pod wpływem znieczulenia. We wczesnej
fazie dominującą rolę odgrywają krwawienia.
Obraz kliniczny. Objawy zasadnicze tępego urazu
brzucha są różnorodne i często zniekształcone ura-
zami towarzyszącymi. Objawami tymi są:
t
ślady uderzeń na brzuchu,
t
obrona mięśniowa w obrębie brzucha, ból barków,
t
brak perystaltyki,
t
tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego,
t
krwiomocz.
Na krwawienie do jamy brzusznej u małych dzieci
wskazuje nierzadko uwypuklenie powłok brzusz-
nych, ponadto występują objawy wstrząsu krwo-
tocznego (zob. rozdz. 32).
Rozpoznanie. Przy podejrzeniu krwawienia do ja-
my brzusznej pomocną metodą diagnostyczną jest
ultrasonografia. Bezwzględnymi wskazaniami do
natychmiastowej laparotomii są:
t
wstrząs po skutecznej resuscytacji u chorych
z podejrzeniem krwawienia do jamy brzusznej,
t
wolne powietrze w jamie brzusznej stwierdzone
na przeglądowym zdjęciu RTG,
t
objawy pęknięcia śledziony: utrzymujący się
opór pod lewym łukiem żebrowym, bóle lewego
barku, złamania dolnych żeber po lewej stronie,
t
narastające uwypuklenie powłok brzusznych,
t
nasilający się ból brzucha, obrona mięśniowa lub
opór.
Leczenie natychmiastowe. Leczenie wstrząsu po-
przez uzupełnienie objętości śródnaczyniowej, do-
datkowo leczenie przeciwbólowe, niezwłoczna lapa-
rotomia i ostateczne zaopatrzenie uszkodzeń.

50.1.7 Pęknięcie przepony
Pęknięcie przepony powstaje najczęściej podczas
ciężkiego, tępego urazu brzucha lub klatki pier-
siowej. Lewa strona, z powodu niewystarczającej
ochrony przez wątrobę, bywa częściej uszkodzona
niż prawa.
Patofizjologia. W przypadku pęknięcia lewej czę-
ści przepony trzewia mogą się przedostać do klatki
piersiowej i ucisnąć płuco, a także przesunąć śród-
piersie w stronę przeciwną. Wielkość przepukliny
wpływa na stopień zaburzeń oddechowo-krążenio-
wych. U niektórych pacjentów jeszcze długo po ura-
zie nie występują jakiekolwiek objawy kliniczne.
Rozpoznanie. Podczas osłuchiwania po stronie
uszkodzonej stwierdza się brak szmerów oddecho-
wych, nierzadko też w klatce piersiowej słychać
szmery jelitowe. Podejrzenie zwiększa się, gdy na
zdjęciu RTG klatki piersiowej jedno płuco jest uci-
śnięte, występują objawy odmy opłucnowej, stwier-
dza się obecność w klatce piersiowej wypełnionego
powietrzem żołądka lub pętli jelitowych.
Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie
zdjęcia RTG z użyciem środka cieniującego. Chore-
go należy niezwłocznie operować, aby nie dopuścić
do martwicy przemieszczonych do klatki piersiowej
trzewi oraz zwalczyć ciężkie zaburzenia krążenio-
wo-oddechowe.
Przy podejrzeniu urazu nerek wskazane jest wy-
konanie pielogramu; w tym przypadku rzadko ko-
nieczne jest leczenie chirurgiczne.
Po uzyskaniu wystarczającej stabilizacji czynności
życiowych chorego i ustaleniu priorytetów postępo-
wania chirurgicznego można rozpocząć przygoto-
wania do znieczulenia.
50.1.8 Złamania obręczy kończyny dolnej
W sytuacjach nagłych, celem uproszczenia dzieli się
złamania miednicy na następujące główne grupy:
t
typ A: tylna część obręczy nienaruszona, stabilne
uszkodzenie, miednica lub kość krzyżowa;
t
typ B: tylna część obręczy uszkodzona, niekomplet-
nie, częściowo stabilna, jedno- lub obustronnie;
t
typ C: tylna część obręczy uszkodzona, komplet-
nie, niestabilna, jednostronnie kompletnie lub
obustronnie.
Ponad 80% niestabilnych uszkodzeń miednicy wy-
stępuje łącznie z obrażeniami mnogimi.
50 Traumatologia 1441
Złożone urazy miednicy
Złamania miednicy, którym towarzyszą miejsco-
we uszkodzenia części miękkich, są określane jako
złożone złamania miednicy. Dotyczą one tylko ok.
10% wszystkich urazów miednicy, jednak w porów-
naniu z pacjentami bez istotnych uszkodzeń części
miękkich przebiegają ze zwiększoną śmiertelnością
30–60%.
50
;’PƒPOZ
VSB[
NJFEOJDZ
QS[FCJFHB
[
NBTZXOŕ
VUSBUŕ
LSXJ
J
NPƒF
TQP-
XPEPXBŗ
žNJFSŗ
[
XZLSXBXJFOJB
%MBUFHP
LPOJFD[OB
KFTU
XD[FTOB

EJBHOPTUZLB
J
[BUBNPXBOJF
LSXBXJFOJB
Towarzyszące urazy układu moczowo-płciowego
i jelit. Jeżeli czynność układu krążenia jest stabilna,
należy poszukiwać towarzyszących obrażeń układu
moczowo-płciowego i jelit, celem zapobiegania po-
wikłaniom septycznym. Przy uszkodzeniach w ukła-
dzie moczowo-płciowym należy zwracać uwagę na
odpływ moczu. Śródotrzewnowe pęknięcia pęcherza
moczowego są natychmiast zaopatrywane podczas
pierwszej laparotomii. W urazach odbytnicy i odbytu
najczęściej zakłada się dwuświatłowy sztuczny odbyt.
50.2 Znieczulenie w ostrych
ciężkich urazach
W odróżnieniu od operacji planowych, w zabiegach
nagłych często możliwa jest tylko pobieżna ocena
przedoperacyjna. Możliwe jest w związku z tym, że
inne uszkodzenia oraz zaburzenia i schorzenia to-
warzyszące istotne dla przebiegu znieczulenia mo-
gą pozostać nierozpoznane. W pewnych sytuacjach
jednak operacja o najwyższym priorytecie musi
być odroczona do czasu uzupełnienia niedoborów
krwi i płynów oraz wystarczającego ustabilizowania
funkcji układu krążenia.
W przypadku zabiegów nagłych w postępowaniu
anestezjologicznym istotne znaczenie ma:
t
rodzaj i liczba uszkodzeń;
t
rodzaj i przypuszczalny czas trwania zabiegu;
t
wielkość utraty krwi;
t
skuteczność wstępnego leczenia płynami i postę-
powania resuscytacyjnego;
t
badanie fizykalne, przede wszystkim dróg odde-
chowych, płuc, klatki piersiowej, układu krążenia
oraz ocena stanu świadomości;
 1442 III Anestezjologia specjalistyczna
t
wtórne informacje od osób udzielających
pierwszej pomocy, członków rodziny oraz
członków zespołu ratowniczego o mechani-
zmie i warunkach, w jakich doszło do wypad-
ku, o przeszłości chorobowej chorego, przeby-
tych wcześniej operacjach, zażywanych lekach,
uczuleniach itd.
50
50.2.1 Przygotowanie przedoperacyjne
i ocena pacjenta
Przed transportem chorego do sali operacyjnej po-
winno być zakończone najistotniejsze postępowanie
diagnostyczne. Przed wprowadzeniem do znieczu-
lenia niezbędne jest krótkie badanie następujących
parametrów:
t
drogi oddechowe i funkcja układu oddechowego,
t
funkcja układu krążenia,
t
stan neurologiczny.
Drogi oddechowe i czynność układu oddecho-
wego. Jeżeli pacjent nie jest jeszcze zaintubowany,
należy bardzo uważnie zbadać górne drogi odde-
chowe, aby wykluczyć ich niedrożność i trudności
w intubacji. Szczególne znaczenie dla intubacji mają
w dalszej kolejności obrażenia kręgosłupa szyjnego,
twarzy i jamy ustnej, jak również górnych i dolnych
dróg oddechowych. Często rozmiar i ciężkość tych
obrażeń nie mogą być wystarczająco ocenione z po-
wodu nagłości operacji.
Jeżeli pacjent może mówić, świadczy to o tym, że
drogi oddechowe zazwyczaj są wolne a czynność
układu oddechowego niezaburzona. W takim przy-
padku intubacja może być przeprowadzona plano-
wo, bez pośpiechu. Jeżeli natomiast pacjent jest nie-
przytomny i wykazuje zaburzenia oddechowe, musi
zostać niezwłocznie zaintubowany. Postępowanie
takie pozwala uniknąć zarówno wtórnych uszko-
dzeń mózgu wywołanych hipoksją i hiperkapnią,
jak również pogłębienia zmian pierwotnych w mó-
zgu wywołanych urazem.
Z zaburzeniami wymiany gazowej w płucach
należy liczyć się przede wszystkim u pacjentów
z urazem wielonarządowym. Najważniejszymi
przyczynami tych zaburzeń we wczesnej fazie po
urazie są:
t
stłuczenie płuc,
t
odma opłucnowa,
t
krwiak opłucnej,
t
mnogie złamania żeber, niestabilna klatka pier-
siowa,
t
zachłyśnięcie treścią żołądkową,
t
przepuklina przeponowa.
Czynność układu krążenia. Przed rozpoczęciem
znieczulenia ponownie należy dokonać oceny funk-
cji układu krążenia. Należy przede wszystkim zwró-
cić uwagę na utratę krwi, wstrząs krwotoczny, obja-
wy tamponady serca, stłuczenie mięśnia sercowego
i odmę prężną.
0COJƒPOF
DJžOJFOJF
LSXJ
KFTU
OBKD[ŢžDJFK
XZXP’BOF
IJQPXPMFNJŕ
J
QP-
XJOOP
CZŗ
PQBOPXBOF
KFT[D[F
QS[FE
JOEVLDKŕ
[OJFD[VMFOJB
BCZ
[BQP-
CJFD
EBMT[ZN
OJFCF[QJFD[OZN
TQBELPN
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
[XJŕ[BOZN

[
E[JB’BOJFN
BOFTUFUZLØX
Rozmiar utraty krwi i hipowolemii można ocenić na
podstawie rodzaju urazu oraz wartości ciśnienia tęt-
niczego, częstości akcji serca, ośrodkowego ciśnie-
nia żylnego i wielkości straty przez drenaże. Na tej
podstawie można także określić ilość oraz prędkość
niezbędnej podaży płynów.
Należy pamiętać. Także przy operacjach o naj-
wyższym priorytecie masywną utratę krwi należy
szybko wyrównać przed wprowadzeniem do znie-
czulenia przetaczaniem koncentratów krwinek
czerwonych, świeżo mrożonego osocza, koloidów
i krystaloidów. Postępowanie takie może zapobiec
groźnym powikłaniom hemodynamicznym.
Ponowna ocena neurologiczna. Bezpośrednio
przed indukcją znieczulenia należy ponownie
przeprowadzić krótką ocenę stanu neurologiczne-
go: stanu świadomości, wielkości i reakcji źrenic,
odruchów z kończyn. Do najważniejszych przy-
czyn utraty świadomości, senności lub dezorienta-
cji należą:
t
uraz czaszkowo-mózgowy,
t
wstrząs,
t
upojenie alkoholowe i/lub zatrucie lekami,
t
hipoglikemia,
t
zaburzenia elektrolitowe.
50.2.2 Przedoperacyjne
parametry laboratoryjne
O ile nie wykonano tego we wstępnym okresie le-
czenia, przed znieczuleniem ogólnym należy u pa-
cjenta z ciężkimi obrażeniami lub urazem wielona-
rządowym wykonać badania laboratoryjne przed-
stawione w tab. 50.10.

Tabela 50.10 Badania laboratoryjne o najwyższym priorytecie
u chorych z ciężkimi obrażeniami
t
(SVQB
LSXJ
J
QSØCB
LS[ZƒPXB
t
)FNPHMPCJOB
IFNBUPLSZU
J
MJD[CB
MFVLPDZUØX
t
6L’BE
LS[FQOJŢDJB
t
4UŢƒFOJF
FMFLUSPMJUØX
X
TVSPXJDZ
t
#JB’LP
DB’LPXJUF
t
,SFBUZOJOBNPD[OJL
t
4UŢƒFOJF
HMVLP[Z
XF
LSXJ
t
(B[PNFUSJB
LSXJ
UŢUOJD[FK
QBSBNFUSZ
SØXOPXBHJ
LXBTPXP[BTBEPXFK
t
1P[JPN
NMFD[BOØX
50.2.3 Premedykacja
Pacjenci ze średnio ciężkimi urazami najczęściej mo-
gą zostać spremedykowani już w sali pomocy doraź-
nej. Preferowane są w tym przypadku silne opioidy,
np. pirytramid i.v., w razie potrzeby uzupełnione
podaniem środka uspokajającego, np. midazolamu,
dawkowanego metodą miareczkową po 0,5–1,0 mg
w zależności od działania. Natomiast u pacjentów
z ciężkimi urazami lub urazem wielonarządowym,
przy podawaniu leków w premedykacji wskazana jest
duża ostrożność, zwłaszcza w przypadku towarzy-
szącej hipowolemii. Analgetyki zwykle mogą zostać
podane dopiero po wystarczającej podaży płynów,
a także dopiero wtedy, kiedy ostatecznie zapewnio-
ny jest nieprzerwany nadzór ciśnienia tętniczego,
częstości tętna i funkcji układu oddechowego przez
towarzyszącego lekarza, najkorzystniej anestezjologa.
U pacjentów z ciężkimi urazami środki uspokajające
wskazane są dopiero wówczas, kiedy intubacja do-
tchawicza została przeprowadzona przed przystąpie-
niem do zaopatrzenia operacyjnego.
Antagoniści receptora H2. Pacjenci z urazami po-
winni być traktowani jak z pełnym żołądkiem; istnie-
je u nich zwiększone ryzyko zachłyśnięcia w trakcie
wprowadzania do znieczulenia oraz wyprowadzania
ze znieczulenia. W celu zmniejszenia ryzyka zachły-
śnięcia kwaśną treścią żołądkową, często zaleca się
stosowanie antagonistów receptora H2. Jeżeli opera-
cja jest przeprowadzana w ciągu jednej godziny po
podaniu cimetydyny lub ranitydyny, to nie można
liczyć się z ich działaniem profilaktycznym. W ta-
kich przypadkach podaż tych leków jest zbędna.
Natomiast wlew dożylny (przez ok. 10 min) 300
mg cimetydyny co najmniej na 1 godz. przed roz-
poczęciem znieczulenia wyraźnie zmniejsza ryzyko
związanego z aspiracją kwaśnej treści żołądkowej
zachłystowego zapalenia płuc.
50 Traumatologia 1443
50.2.4 Transport pacjenta
do sali operacyjnej
Transport chorego z ciężkimi obrażeniami do sali
operacyjnej jest często fazą krytyczną, zwłaszcza gdy
oddział pomocy doraźnej i blok operacyjny znaj-
dują się daleko od siebie. Do transportu pacjenta
z niestabilnymi lub zagrożonymi funkcjami życio-
wymi niezbędne są przenośne respiratory, monito-
50
ry transportowe z krzywą EKG, kapnometr i sprzęt
do inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego, leki
stosowane w stanach nagłych, stojaki do kroplówek
itp.
Należy także zwrócić uwagę na następujące od-
rębności:
t
U pacjentów z hipowolemią podczas ich prze-
kładania i szybkiego transportu dochodzi do
gromadzenia się krwi i spadku powrotu krwi
żylnej z obniżeniem ciśnienia tętniczego i po-
jemności minutowej serca. Odpowiedzialne za to
jest oddziaływanie siły ciężkości przy zaburzonej
aktywności odruchowej w układzie krążenia.
Z tego powodu transport pacjenta powinien być
oszczędzający bez gwałtownych ruchów noszy
transportowych! Podczas transportu należy kon-
tynuować podaż płynów.
t
Szczególna ostrożność wskazana jest przy ura-
zach kręgosłupa szyjnego, urazowemu porażeniu
poprzecznemu należy zapobiegać odpowiednim
ułożeniem pacjenta. Podczas transportu odcinek
szyjny kręgosłupa powinien być unieruchomiony
(przeprost odcinka szyjnego kręgosłupa).
t
Chorzy z urazami czaszkowo-mózgowymi,
którzy zostali wcześniej zaintubowani, podczas
transportu powinni być poddani wystarczają-
cej sedacji, aby w ten sposób zapobiegać u nich
zwyżkom ciśnienia śródczaszkowego spowodo-
wanym kaszlem, parciem lub ruchami obronny-
mi.
50.2.5 Postępowanie
przed wprowadzeniem do znieczulenia
Ponowna ocena. Po przybyciu pacjenta z ciężkim
urazem do sali operacyjnej należy ponownie ocenić
u niego funkcje życiowe. Szczególną uwagę powinno
się zwrócić na drogi oddechowe i wymianę gazową
w płucach, a także na stan nawodnienia, ciśnienie
tętnicze, tętno oraz stan świadomości. U pacjenta
zaintubowanego już w sali pomocy doraźnej nale-
ży ponownie skontrolować położenie rurki intuba-
 1444 III Anestezjologia specjalistyczna
cyjnej, jej drożność oraz skuteczność prowadzonej
wentylacji.
Następnie, zwłaszcza u pacjentów z urazami
mnogimi, bezpośrednio przed indukcją znieczu-
lenia (a także podczas zabiegu!) trzeba ponownie
zwrócić uwagę na możliwe obrażenia, które mogły
zostać przeoczone w początkowej fazie leczenia.
Znaczenie mają tutaj:
50 t
urazy głowy, kręgosłupa szyjnego lub gałek
ocznych;
t
urazy dróg oddechowych;
t
złamania żeber, stłuczenie płuc, odma opłucno-
wa, krwiak opłucnej, pęknięcie przepony;
t
stłuczenie serca, tamponada serca, pęknięcie
aorty.
Dostępy dożylne i podaż płynów. U pacjentów
z urazem wielonarządowym oraz przy zabiegach,
podczas których zgodnie z doświadczeniem moż-
na liczyć się ze znaczną utratą krwi, należy jeszcze
przed rozpoczęciem znieczulenia założyć wystar-
czającą liczbę kaniul dożylnych o dużym przekroju.
Umożliwią one szybkie uzupełnianie łożyska naczy-
niowego płynami. Jeżeli istnieją trudności z zało-
żeniem kaniul do żył obwodowych, np. z powodu
obkurczenia się naczyń krwionośnych w przebiegu
hipowolemii, wówczas należy wprowadzić krótkie
cewniki o dużym przekroju (np. cewnik dializacyj-
ny) do centralnego systemu żylnego, np. przez ż.
szyjną wewnętrzną. Kaniulacja ż. podobojczykowej
we wstrząsie krwotocznym, z powodu wysokiej czę-
stości powikłań, wynoszącej ok. 5% (odma opłucno-
wa, krwiak opłucnej, płyn w opłucnej), powinna być
wykonywana tylko przez doświadczonego lekarza.
W przypadkach nagłych można także kaniulizować
ż. udową krótkim cewnikiem o dużym przekroju.
Punkcja ta jest jednak przeciwwskazana w przypad-
kach urazów miednicy i/lub brzucha, o ile w sposób
pewny nie zostały wykluczone uszkodzenia dużych
żył. Zgodnie z dotychczasową wiedzą, krótkotrwa-
ła kaniulacja ż. udowej u pacjentów z urazem nie
zwiększa ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Zasadniczo, w przypadku pacjentów z urazem bez
istotnej przeszłości chorobowej i w młodym wie-
ku nie należy przed zabiegiem nagłym tracić czasu
na zakładanie dostępu do żyły centralnej, o ile po-
zostaje do dyspozycji odpowiednia liczba dobrze
funkcjonujących obwodowych wkłuć dożylnych.
Natomiast u pacjentów w starszym wieku z uzasad-
nionym podejrzeniem lub objawami wskazującymi
na istotne schorzenia układu krążenia, jak również
u pacjentów z urazem wielonarządowym należy
możliwie jak najwcześniej założyć cewnik do żyły
centralnej.
Kaniulacja tętnicy. U wszystkich pacjentów z cięż-
kim urazem należy skaniulizować tętnicę. Umożli-
wia to ciągły pomiar ciśnienia tętniczego oraz wy-
konywanie gazometrii krwi tętniczej. Kaniulację
tętnicy należy wykonać możliwie przed indukcją
znieczulenia, gdyż u pacjentów pozornie stabilnych,
lecz hipowolemicznych, podczas indukcji znieczule-
nia, a zwłaszcza po ostrym odbarczeniu krwawienia
do jamy brzusznej lub klatki piersiowej, może dojść
do nagłego spadku ciśnienia krwi. U pacjentów
z urazem należy przede wszystkim kaniulizować t.
promieniową: technika zakładania jest prosta i wią-
że się z bardzo małym ryzykiem powikłań, a tętnica
ta jest najczęściej dobrze dostępna podczas operacji.
Alternatywnie można także kaniulizować t. udową,
a wyjątkowo t. grzbietową stopy. Podczas zabiegów,
w których przebiegu musi dojść do zakleszczenia
aorty, kaniulacja tych naczyń jest nieużyteczna.
Przy urazach klatki piersiowej należy kaniulizować
prawą t. promieniową, gdyż podczas zakleszczenia
aorty zstępującej zamknięta zostaje lewa t. podoboj-
czykowa.
II Zależne od oddychania, widoczne na monitorze
wyraźne wahania wartości skurczowego ciśnienia
tętniczego są najczęściej pewnym objawem hipowo-
lemii. II
50.2.6 Okołooperacyjne monitorowanie
pacjenta
Do najważniejszych metod monitorowania pacjen-
tów z ciężkim urazem należą:
t
monitor EKG,
t
pomiar ciśnienia tętniczego (inwazyjny),
t
ośrodkowe ciśnienie żylne,
t
wysycenie krwi tętniczej tlenem: pulsoksymetr,
t
końcowowydechowe stężenie CO2: kapnometr,
t
temperatura ciała,
t
diureza,
t
parametry laboratoryjne w przypadkach nagłych.
Monitor EKG. Najczęściej monitoruje się odpro-
wadzenia II i V5, gdyż umożliwiają one diagnostykę
zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia ściany przed-
nio-bocznej i dolnej mięśnia sercowego. Znaczenie
ma także analiza segmentu ST, przede wszystkim
u (najczęściej starszych) pacjentów z urazem oraz

podejrzeniem choroby wieńcowej lub z chorobą
wieńcową w wywiadzie. Obniżenie ST o więcej niż
1 mm w 0,06 s po punkcie J wskazuje na niedo-
krwienie mięśnia sercowego; uniesienie ST jest ob-
jawem niedokrwienia pełnościennego.
Pomiar ciśnienia tętniczego. Leczenie hemody-
namiczne pacjentów z urazem opiera się przede
wszystkim na wartościach ciśnienia tętniczego.
U pacjentów z ciężkim urazem ciśnienie tętnicze
powinno być mierzone przez kaniulę tętniczą w spo-
sób ciągły, tzn. jedno uderzenie serca za drugim.
Tradycyjna metoda Riva-Rocciego u chorych hipo-
wolemicznych jest trudna i niedokładna, dlatego też
niewskazana. Alternatywnie można stosować do-
kładniejsze, nieinwazyjne metody oscylometryczne
(NIBP); jednak u chorych niestabilnych hemodyna-
micznie nie mają one żadnej wartości w porówna-
niu z inwazyjnym pomiarem ciśnienia tętniczego.
Wybór tętnicy do ciągłego pomiaru – zob. rozdz.
50.2.5. Przy inwazyjnym pomiarze ciśnienia nale-
ży zwracać uwagę na sztuczne stłumienie krzywej
oraz na jej piki wynikające z zakłóceń. W takich
przypadkach istnieje ryzyko wyciągania fałszywych
wniosków terapeutycznych.
Ośrodkowe ciśnienie żylne (o.c.ż.). Podaż dużej
ilości płynów w celu ostrego uzupełnienia objęto-
ści śródnaczyniowej powinno się przeprowadzać
pod ciągłą kontrolą o.c.ż. z użyciem przetwornika
ciśnieniowego i przedstawieniem krzywej na wielo-
funkcyjnym monitorze. Ośrodkowe ciśnienie żylne
charakteryzuje związek pomiędzy stanem wypełnie-
nia łożyska naczyniowego i czynnością prawej ko-
mory. Wyciąganie na tej podstawie wniosków doty-
czących ciśnień wypełnienia lewej komory możliwe
jest tylko w niewielkim stopniu.
Przy masywnym przetaczaniu płynów często
mierzone są wprowadzające w błąd wysokie warto-
ści o.c.ż., które po przerwaniu wlewu w sposób na-
gły ponownie się obniżają. Wysokie wartości o.c.ż.
występują także w:
t
przeładowaniu płynami,
t
niewydolności prawego serca,
t
zatorze płuc,
t
tamponadzie serca,
t
stłuczeniu mięśnia sercowego,
t
odmie prężnej,
t
krwiaku opłucnej (nie zawsze).
Cewnik w tętnicy płucnej. Założenie cewnika do
tętnicy płucnej pochłania dużo czasu i nie jest meto-
50 Traumatologia 1445
dą stosowaną rutynowo w śródoperacyjnym moni-
torowaniu hemodynamicznym u chorych z ciężkimi
urazami. Niekiedy u pacjentów z wcześniej już wy-
stępującymi ciężkimi schorzeniami serca, takimi jak
zaawansowana niewydolność krążenia, ciężka cho-
roba niedokrwienna serca lub zaawansowana cho-
roba zastawek serca, założenie cewnika do tętnicy
płucnej może być użyteczne już w okresie przedope-
racyjnym. Podobna sytuacja występuje u pacjentów,
50
u których w okresie poprzedzającym zabieg opera-
cyjny rozwinął się ciężki ARDS. Jeżeli nie jest pew-
ne, czy będzie konieczny cewnik w tętnicy płucnej,
można w okresie przedoperacyjnym założyć odpo-
wiednią śluzę, która w zależności od potrzeb stwarza
możliwość wprowadzenia cewnika do tętnicy płuc-
nej w okresie śród- lub pooperacyjnym.
Należy pamiętać, że u chorych z ciężkimi uraza-
mi, którzy poddawani są masywnym przetoczeniom
płynów, mogą wystąpić istotne błędy w pomiarze
pojemności minutowej serca metodą termodylucji.
Pulsoksymetria. Hipoksemia jest stale występu-
jącym niebezpieczeństwem u pacjentów z ciężkim
urazem, dlatego konieczne jest stałe monitorowanie
natlenowania krwi. Z metod nieinwazyjnych najle-
piej do tego celu nadaje się pulsoksymetria. Pulsok-
symetr mierzy częściowe tętnicze wysycenie tlenem
(psO2), może jednak odróżniać tylko hemoglobinę
odtlenowaną od pozostałej hemoglobiny. Na tą po-
zostałą hemoglobinę składają się: oksyhemoglobina,
karboksyhemoglobina (CO-Hb) i methemoglobina.
Przy istotnie wysokich wartościach CO-Hb (zatru-
cie, nałogowi palacze) lub methemoglobiny warto-
ści zmierzone przez pulsoksymetr będą fałszywie
wysokie.
Do najważniejszych przyczyn hipoksemii u pa-
cjentów z urazami należą:
t
stłuczenie płuc,
t
odma opłucnowa,
t
krwiak opłucnej,
t
zachłyśnięcie treścią z żołądka lub ciałami obcy-
mi,
t
niedodma,
t
pęknięcie oskrzela,
t
złe położenie rurki intubacyjnej.
Kapnometr. Kapnometrem mierzy się (zob. rozdz.
26), końcowowydechowe ciśnienie parcjalne CO2
(petCO2), co umożliwia ocenę wentylacji, tzn. na-
powietrzania płuc. Wysokie wartości końcowowy-
dechowe CO2 wskazują na hipowentylację, niskie
natomiast na hiperwentylację, zator płucny lub
 1446 III Anestezjologia specjalistyczna
wstrząs. CO2 nie jest wydychany w przypadku błęd-
nego położenia rurki intubacyjnej w przełyku. Dzię-
ki temu, w przypadkach nierzadko ciężkiej intuba-
cji u pacjentów z urazem, za pomocą kapnometrii
można ustalić prawidłowe położenie rurki intuba-
cyjnej w drogach oddechowych. Należy pamiętać,
że podczas sztucznej wentylacji maszynowej gra-
dient ciśnienia parcjalnego CO2 we krwi tętniczej
50 i powietrzu końcowowydechowym wynosi ok. 3–5
mm Hg.
Temperatura ciała. Pacjenci z ciężkimi urazami
nierzadko w chwili przyjęcia do szpitala są już wy-
chłodzeni. Pod wpływem anestetyków i w wyniku
masywnego przetaczania zimnej krwi temperatura
ciała jeszcze bardziej się obniża. Wydaje się, że nieza-
leżnie od ciężkości obrażeń, przy temperaturze ciała
< 32°C wzrasta śmiertelność chorych z urazami.
Hipotermia sprzyja wystąpieniu zaburzeń rytmu
serca, przy temperaturze < 32°C należy się liczyć
z możliwością wystąpienia migotania komór lub
rozkojarzenia elektryczno-mechanicznego. Ponadto
w hipotermii krzywa wiązania tlenu we krwi przesu-
wa się w lewo; zwiększa się lepkość krwi, zaburze-
niom ulega czynność płytek krwi oraz metabolizm
cytrynianów i mleczanów, a także leków. Poza tym
w przebiegu hipotermii może wzrastać w okresie
pooperacyjnym częstość zakażeń. Dlatego też pod-
czas operacji temperatura ciała powinna być stale
monitorowana, a dalszemu wychładzaniu chorego
należy zapobiegać za pomocą aktywnej ochrony
przed utratą ciepła. Należy tu podnoszenie tempe-
ratury otoczenia oraz ogrzewanie gazów oddecho-
wych, płynów infuzyjnych i preparatów krwi.
Diureza. U pacjentów urazowych rutynowo mo-
nitoruje się diurezę. Uważana jest ona za prosty
parametr wskazujący na ukrwienie narządów lub
wystarczającą pojemność minutową serca. Poza
tym diureza może być wskaźnikiem prawidłowego
funkcjonowania dróg odprowadzających mocz oraz
obecności krwiomoczu, hemolizy lub mioglobinu-
rii. Wydalanie moczu powinno wynosić co najmniej
0,5–1,0 ml/kg/godz. U pacjenta z urazem zmniej-
szenie lub brak diurezy, czy też pozornie prawidło-
we wydalanie moczu nie powinny prowadzić do wy-
ciągania błędnych wniosków. Po dłużej trwającym
wstrząsie, już w chwili przybycia do sali operacyjnej
mogą występować u pacjenta objawy ostrej niewy-
dolności nerek. Diureza osmotyczna spowodowana
podaniem środków cieniujących lub mannitolu mo-
że także pozorować prawidłową czynność nerek.
Badania laboratoryjne. Śródoperacyjnie należy po-
wtórnie skontrolować parametry laboratoryjne wy-
konywane w przypadkach nagłych. Należą do nich:
t
hemoglobina lub hematokryt,
t
gazometria krwi tętniczej, ewentualnie także
krwi żylnej mieszanej oraz parametry równowagi
kwasowo-zasadowej,
t
stężenie elektrolitów w surowicy,
t
poziom glikemii,
t
parametry układu krzepnięcia, przede wszystkim
przy masywnych przetoczeniach.
Hemoglobina lub hematokryt mogą być traktowane
jako główne parametry podczas przetaczania krwi
(zob. rozdz. 28), a gazometria krwi tętniczej służy
do oceny wymiany gazowej w płucach i wentylacji.
Szczególnej uwagi wymaga stężenie potasu w su-
rowicy, gdyż u pacjentów z urazami często wystę-
pują zaburzenia stężenia potasu w surowicy. Może
to być hiperkaliemia (wywołana przypuszczalnie
wypływem jonów potasu z komórek oraz masyw-
nymi przetoczeniami), częściej jednak występuje
hipokaliemia spowodowana przesunięciem jonów
potasu do wnętrza komórek pod wpływem aktywa-
cji układu współczulnego. Masywne przetoczenia
mogą spowodować obniżenie stężenia zjonizowa-
nego wapnia w surowicy; zwykle nie wywołuje to
istotnych zaburzeń hemodynamicznych. Zabu-
rzenia krzepnięcia ze wzrostem krwawienia mogą
występować przede wszystkim po masywnych prze-
toczeniach. W związku z tym, że parametry układu
krzepnięcia zmieniają się z opóźnieniem w stosunku
do stanu klinicznego, ich wartość może wskazywać
zaledwie kierunek, przyczynę i rozmiar zaburzeń
krzepnięcia w odniesieniu do punktu czasowego
w przeszłości.
Wynika z tego, że leczenie ostrych zaburzeń ukła-
du krzepnięcia powinno być prowadzone w sposób
pragmatyczny, na podstawie objawów klinicznych.
50.2.7 Wprowadzenie do znieczulenia
i podtrzymanie znieczulenia
Wprowadzenie do znieczulenia
Do wprowadzenia do znieczulenia można stosować
wiele substancji, z których żadna nie spełnia wyma-
gań stawianych środkowi idealnemu.
Etomidat. Ten dożylny anestetyk, w związku z nie-
wielkim wpływem na układ krążenia uważany jest
za substancję standardową w indukcji znieczulenia

u pacjentów z ryzykiem. Dotychczas nie zbadano je-
go przewagi nad innymi anestetykami podczas sto-
sowania u chorych z urazem. Przy współistniejącej
hipowolemii, etomidat należy dawkować uważnie
i miareczkować go w zależności od działania.
Ketamina. Substancja ta działa przeciwbólowo
i pobudza układ współczulny, jest więc wskazana
do wprowadzenia do znieczulenia u pacjentów we
wstrząsie. Ketamina zwiększa jednakże przepływ
krwi przez mózg, a zatem także ciśnienie śródczasz-
kowe i dlatego nie powinna być stosowana u pacjen-
tów z urazem czaszkowo-mózgowym.
Tiopental i metoheksital. Obie substancje działa-
ją ujemnie inotropowo i można je stosować tylko
w małych dawkach dających utratę świadomości.
W związku z tym, że barbiturany obniżają ciśnienie
śródczaszkowe, korzystne jest ich stosowanie u pa-
cjentów z urazem czaszkowo-mózgowym.
Midazolam. U pacjentów hipowolemicznych z cięż-
kim urazem benzodiazepina ta może spowodować
znaczny spadek ciśnienia tętniczego, w związku
z tym nie wydaje się istotnie bezpieczniejsza niż
tiopental czy metohexital. Midazolam nie jest także
prawdziwym anestetykiem, który u każdego pacjen-
ta wywołuje wystarczająco głęboki poziom zniesie-
nia świadomości.
Propofol. Substancja ta działa ujemnie inotropowo
i dodatkowo rozszerza naczynia, w związku z tym
nie powinna być stosowana do indukcji znieczule-
nia u pacjentów z ciężkim urazem i towarzyszącą
hipowolemią.
Wprowadzenie do znieczulenia
we wstrząsie krwotocznym
U pacjentów we wstrząsie lub z nieskompensowaną
hipowolemią, objawiającą się obniżeniem ciśnienia
tętniczego krwi jeszcze przed znieczuleniem, in-
dukcja znieczulenia jest fazą szczególnie wysokiego
ryzyka, w której już małe dawki anestetyków mogą
doprowadzić do zapaści krążeniowej. Dlatego też,
o ile jest to możliwe, należy przed znieczuleniem
wyrównać niedobór płynów. Jeżeli jest to niemoż-
liwe, wówczas anestetyki trzeba podawać powoli,
w małych dawkach i miareczkować w zależności od
działania. W stanie hipowolemii czy wstrząsu wystę-
puje nie tylko zwiększone ryzyko układu krążenia,
50 Traumatologia 1447
ale także zmniejszone zapotrzebowanie na anestety-
ki. W związku z tym, przy niestabilności sercowo-
naczyniowej często wystarcza już niewielka dawka
opioidu, np. fentanylu, aby uzyskać odpowiedni
poziom sedacji pacjenta, wystarczający do przepro-
wadzenia intubacji dotchawiczej. Jeżeli pacjent jest
nieprzytomny i nie ma odruchów obronnych, to in-
tubację dotchawiczą przeprowadza się u niego bez
uprzedniego stosowania anestetyków.
50
Intubacja dotchawicza
Zabezpieczenie dróg oddechowych u pacjentów
z ciężkim urazem jest najwyższym priorytetem!
Dlatego też większość osób z urazem wielonarządo-
wym jest intubowana już podczas postępowania do-
raźnego w fazie wstępnej. Jeżeli w chwili przybycia
na salę operacyjną pacjent nie jest jeszcze zaintubo-
wany, wówczas można wykonać „szybką intubację”
w znieczuleniu ogólnym lub intubację bronchofibe-
roskopową w znieczuleniu miejscowym (najczęściej
w sedacji) u pacjenta przytomnego. Jak już wspo-
mniano, w przypadku chorych z urazem należy wy-
chodzić z założenia, że mają oni pełny żołądek, co
znacznie zwiększa u nich ryzyko zachłyśnięcia.
Intubacja pacjenta przytomnego. Jeżeli istnieje
zagrożenie trudną intubacją, obecne są obrażenia
kręgosłupa szyjnego lub obrażeń takich nie można
wykluczyć, intubację należy wykonać techniką bron-
chofiberoskopową u pacjenta przytomnego w znie-
czuleniu miejscowym. W tym przypadku odruch
kaszlowy i oddech spontaniczny muszą być zacho-
wane do chwili umiejscowienia rurki intubacyjnej
w tchawicy. Poza tym intubacja osoby przytomnej
zapewnia zazwyczaj odpowiednią ochronę przed
aspiracją treści z żołądka. Jeżeli jest to konieczne,
pacjent celem sedacji może otrzymać dodatkowo
małe dawki fentanylu i midazolamu.
Techniki intubacji na ślepo przez nos u pacjenta
przytomnego można próbować wykonywać tylko
wówczas, kiedy nie ma on niedrożności dróg od-
dechowych oraz w sposób wystarczający oddycha
spontanicznie. U pacjentów z urazem twarzy, ob-
rażeniami jamy ustnej oraz górnych dróg odde-
chowych nie powinno się przeprowadzać tego typu
intubacji. Należy także brać pod uwagę, że próby
intubacji na ślepo przez nos często prowadzą do
krwawień z błon śluzowych, które następnie mogą
uniemożliwić przeprowadzenie intubacji broncho-
 1448 III Anestezjologia specjalistyczna
fiberoskopowej lub znacznie utrudnić konwencjo-
nalną intubację w laryngoskopii.
Szybka intubacja. Jeżeli intubacja ma być przepro-
wadzona w znieczuleniu ogólnym, wówczas u cho-
rych z pełnym żołądkiem konieczna jest tzw. szybka
intubacja, w celu zmniejszenia wysokiego ryzyka za-
chłyśnięcia. W takim przypadku najpierw przez kilka
50 minut należy chorego poddać preoksygenacji, dając
mu do oddychania 100% tlen przez szczelnie nałożo-
ną maskę. Dzięki temu uzyskuje się więcej czasu na
okres intubacyjnego bezdechu. Po uciśnięciu chrząst-
ki pierścieniowatej podaje się anestetyk dożylny celem
wprowadzenia do znieczulenia i natychmiast potem
środek zwiotczający – sukcynylocholinę – w dawce
1–2 mg/kg. Przy wystarczającym zwiotczeniu mięśni
następuje intubacja tchawicy przez usta. Po wypeł-
nieniu mankietu rurki intubacyjnej zwolniony zosta-
je ucisk na chrząstkę pierścieniowatą.
Tracheotomia. W rzadkich przypadkach, przy
masywnych uszkodzeniach krtani lub nieudanych
próbach intubacji, konieczne jest wykonanie tra-
cheotomii. Niekiedy jeszcze przed zakończeniem
tracheotomii, w celu ratowania życia może zaistnieć
konieczność natychmiastowej kaniulacji tchawicy
z użyciem prowadnicy Seldingera.
Intubacja rurką o podwójnym świetle. Przy poważ-
nych obrażeniach płuc z krwawieniami do oskrzeli
lub przy pęknięciu oskrzela można izolować uszko-
dzone płuco przez wprowadzenie rurki intubacyjnej
o podwójnym świetle. Alternatywnie, w sytuacjach
nagłych z użyciem bronchofiberoskopu można tak-
że wprowadzić wystarczająco długą rurkę do prze-
ciwnego oskrzela głównego.
Podtrzymanie znieczulenia
Także przy wyborze substancji stosowanych do
podtrzymania znieczulenia u pacjenta z urazem, na-
leży zwrócić szczególną uwagę na jego stan nawod-
nienia oraz czynność układu krążenia. Stosowane są
anestetyki dożylne lub opioidy i anestetyki wziewne,
często również w skojarzeniu (znieczulenie złożo-
ne).
Anestetyki dożylne. Silnie działające opioidy, ta-
kie jak remifentanyl, fentanyl lub sufentanyl, są
zwykle podstawowymi substancjami znieczulenia
pacjentów z ciężkimi urazami. Celem uzyskania od-
powiedniego poziomu zniesienia świadomości naj-
częściej kojarzy się opioidy z innymi substancjami,
np. anestetykami dożylnymi, takimi jak propofol,
lub anestetykami wziewnymi, takimi jak izofluran,
desfluran lub sewofluran.
Anestetyki wziewne. Wszystkie stosowane dotych-
czas lotne anestetyki wziewne w zależności od daw-
ki działają ujemnie inotropowo, a z wyjątkiem ha-
lotanu także bezpośrednio naczyniorozszerzająco.
Działania te są znacznie nasilone podczas hipowo-
lemii! Sam podtlenek azotu, który u zdrowych ludzi
wykazuje tylko nieznaczne działanie na układ krą-
żenia, w przypadku hipowolemii wywołuje spadek
ciśnienia tętniczego i pojemności minutowej serca.
Zasadniczo z tego powodu wszystkie anestetyki
wziewne u pacjentów z ciężkimi urazami, zwłaszcza
z towarzyszącą hipowolemią, powinny być stosowa-
ne tylko w niskich stężeniach (MACawake). Celem
uzyskania odpowiedniego poziomu analgezji oraz
głębokości znieczulenia działanie ich należy wzmac-
niać podaniem opioidów, np. remifentanylu.
Środki zwiotczające mięśnie. Podczas wielu opera-
cji wykonywanych u pacjentów z urazami niezbędne
jest dobre zwiotczenie mięśni szkieletowych. Znaj-
dują tutaj zastosowanie niedepolaryzujące środki
zwiotczające o średnio długim (wekuronium, atra-
kurium, rokuronium, cis-atrakurium) lub długim
(pankuronium) czasie działania. Wekuronium i ro-
kuronium wykazują najmniejsze działania niepo-
żądane ze strony układu krążenia; atrakurium oraz
cis-atrakurium są niezależnie od innych narządów
inaktywowane w osoczu w przebiegu tzw. eliminacji
Hoffmanna i są szczególnie wskazane w przypadku
zaburzeń czynności nerek lub wątroby. Pankuro-
nium działa wagolitycznie i niekiedy może powo-
dować zwyżki ciśnienia tętniczego i przeciwdziała
spadkom ciśnienia. Z tego powodu jego stosowanie
mogłoby być korzystne u pacjentów z hipowolemią.
50.2.8 Prowadzenie wentylacji
w okresie śródoperacyjnym
U pacjentów po urazach prowadzona jest śródo-
peracyjnie wentylacja kontrolowana. Wentylację
prowadzi się zazwyczaj z użyciem aparatu do znie-
czulenia, jednak w przypadkach ciężkich zaburzeń
wymiany gazowej w płucach może okazać się nie-
zbędne użycie respiratora. Należy przede wszystkim
zwrócić uwagę na oddziaływanie sztucznej wentyla-

cji na czynność układu krążenia, zwłaszcza w przy-
padku hipowolemii lub tamponady serca.
Hipowolemia. U chorych z hipowolemią dodatnie
ciśnienia wywołane sztuczną wentylacją zaburzają
powrót krwi żylnej do serca prowadząc w ten spo-
sób z każdym oddechem do spadków ciśnienia tęt-
niczego i pojemności minutowej serca. Im wyższa
jest nastawiona objętość oddechowa, tym bardziej
nasilony jest ten efekt! PEEP wzmacnia niekorzyst-
ne działanie hemodynamiczne sztucznej wentylacji.
Tamponada serca. W przypadku tamponady osier-
dzia zaburzony jest napływ krwi do prawej komory.
Podczas prowadzenia sztucznej wentylacji efekt ten
jest wzmocniony przez wzrost ciśnienia wewnątrz
klatki piersiowej. Oznacza to, że podczas wentylacji
dochodzi do dalszego spadku powrotu krwi żylnej
do serca oraz zmniejszenia pojemności minutowej
serca. PEEP nasila ten efekt. Zasadniczo, jeszcze
przed rozpoczęciem sztucznej wentylacji, powinno
się w znieczuleniu miejscowym odbarczyć tampona-
dę przez założenie drenażu, co pozwoli na uniknię-
cie zapaści krążeniowej lub zatrzymania krążenia.
Stłuczenie płuc, ARDS. W przypadkach tych
sztuczną wentylację prowadzi się zgodnie z zasada-
mi podanymi w rozdz. 19. W ciężkich postaciach
konieczne jest stosowanie respiratora używanego
na oddziałach intensywnej terapii. PEEP jest zwykle
wskazany, aby zwiększać zmniejszoną czynnościo-
wą pojemność zalegającą.
Uraz czaszkowo-mózgowy. W przypadku ciężkie-
go urazu czaszkowo-mózgowego stosuje się umiar-
kowaną kontrolowaną hiperwentylację celem ob-
niżenia ciśnienia śródczaszkowego. Umiarkowane
wartości PEEP można najczęściej stosować u tych
pacjentów bez większego ryzyka.
50.2.9 Śródoperacyjne
uzupełnianie płynów
W okresie śródoperacyjnym w celu uzupełnienia
niedoborów płynów i objętości śródnaczyniowej
stosuje się zbilansowane roztwory elektrolitowe
(krystaloidy), koloidy (hydroksyetylowana skrobia
i roztwory żelatyny) oraz krew i preparaty krwiopo-
chodne. Polecana maksymalna dawka dla roztwo-
rów hydroksyetylowanej skrobi (HES) wynosi 1500
ml, aczkolwiek ilość ta była już przekraczana u pa-
50 Traumatologia 1449
cjentów z urazami bez istotnego wpływu na czyn-
ność układu krzepnięcia. Dla uzupełniania objęto-
ści śródnaczyniowej nie sformułowano dotychczas
obowiązujących parametrów docelowych. Hemato-
kryt powinien wynosić ok. 30%, ciśnienie tętnicze
należy utrzymywać w zakresie normy, podobnie
ośrodkowe ciśnienie żylne; wydalanie moczu po-
winno wynosić co najmniej 0,5–1 ml/kg/godz.
W stłuczeniu płuca lub urazie mózgu nadmierna
50
podaż płynów może doprowadzić do obrzęku, dla-
tego w przypadkach tych wskazana jest ostrożność.
Podaż wolnej wody w postaci czystych roztworów
glukozy jest przeciwwskazana w urazach czaszko-
wo-mózgowych.
50.2.10 Zaburzenia układu krzepnięcia
Podaż dużej ilości płynów prowadzi do efektu roz-
cieńczenia czynników krzepnięcia i płytek krwi.
Oprócz tego zaburzenia układu krzepnięcia wyzwa-
lane są poprzez niedotlenienie tkankowe, wstrząs,
hipotermię, kwasicę i uwolnienie tromboplastyny
tkankowej. W okresie śródoperacyjnym rozpozna-
nie stawia się początkowo na podstawie objawów
klinicznych. Dokładne różnicowanie między ko-
agulopatią ze zużycia a koagulopatią z rozcieńczenia
możliwe jest po wykonaniu badań laboratoryjnych
układu krzepnięcia. Wyniki tych badań uzyskuje się
jednak dopiero po 30–40 min.
Leczenie
Priorytetem jest usunięcie przyczyny wywołującej
zależne od urazu zaburzenia krzepnięcia oraz suple-
mentacja czynników krzepnięcia i morfotycznych
składników krwi (zob. tab. 50.11):
t
podaż koncentratów erytrocytarnych i świeżo
mrożonego osocza w stosunku 1:1 lub 1:2 (postę-
powanie nieudokumentowane przez EBM);
t
podaż koncentratów czynników krzepnięcia;
t
podaż PCC (Prothrombin Complex Concentrate),
jeśli podawanie świeżo mrożonego osocza nie
spowodowało wzrostu aktywności kompleksu
protrombiny; dawkowanie 20–25 j.m./kg;
t
podaż fibrynogenu;
t
podaż koncentratów płytek krwi.
Oprócz tego podać można leki zatrzymujące krwa-
wienie:
t
antyfibrynolityki: kwas traneksamowy; działanie
nieudowodnione;
 1450 III Anestezjologia specjalistyczna
Tabela 50.11 Dążenie do uzyskania poniższych parametrów
przy masywnej utracie krwi i masywnych transfuzjach
Parametr Pożądana wartość
-JD[CB
USPNCPDZUØX DP
OBKNOJFK
o
¨
M
QS[Z
VSB[JF
D[BT[LP-
XPNØ[HPXZN
DP
OBKNOJFK
o
¨
M
'JCSZOPHFO 

NHEM
15*/3 
 
SB[Z
NOJFK
OJƒ
žSFEOJ
[BLSFT
OPSNZ
QPKF-
50 EZOD[F
D[ZOOJLJ


BLUZXOPžDJ
OPSNBMOFK
155 
 
SB[Z
NOJFK
OJƒ
žSFEOJ
[BLSFT
OPSNZ
QPKF-
EZOD[F
D[ZOOJLJ


BLUZXOPžDJ
OPSNBMOFK
)FNBUPLSZU ɋ

t
desmopresynę (deamino-D-argininowazopresyna,
Minirin); działanie nieudowodnione;
t
rekombinowany czynnik VIIa: jako ultima ratio,
jeśli standardowe postępowanie jest nieskuteczne
i spełnione są następujące warunki:
– poziom fibrynogenu ≥ 50–100 mg/dl,
– liczba trombocytów ≥ 50–100 × 109/l,
– wartość pH ≥7,2,
– występuje normotermia.
Leczenie klinicznie objawowych zaburzeń krzep-
nięcia jest początkowo prowadzone niezależnie od
tego, czy przyczyną ich jest DIC, czy koagulopatia
z rozcieńczenia. W obu przypadkach przetacza się
świeżo mrożone osocze i koncentraty krwinek płyt-
kowych. W przypadku DIC należy przede wszyst-
kim usunąć czynniki wyzwalające.
1SPGJMBLUZD[OF
TUPTPXBOJF
QSFQBSBUØX
VL’BEV
LS[FQOJŢDJB
J
LPODFOUSB-
UØX
LSXJOFL
Q’ZULPXZDI
V
QBDKFOUØX
[
VSB[BNJ
QPNJNP
TUXJFSE[FOJB

V
OJDI
QBUPMPHJD[OZDI
QBSBNFUSØX
MBCPSBUPSZKOZDI
NJKB
TJŢ
[
DFMFN

EPQØLJ
OJF
XZTUŢQVKŕ
LMJOJD[OF
PCKBXZ
QPE
QPTUBDJŕ
LSXBXJFŴ
50.2.11 Leki krążeniowe
Masywne uzupełnianie płynów nie zawsze umożliwia
uzyskanie normalizacji niskiego ciśnienia tętniczego;
często niezbędne jest uzupełniające stosowanie le-
ków krążeniowych, celem wsparcia czynności układu
krążenia. Przed rozpoczęciem stosowania substancji
sympatykoadrenergicznych, takich jak dopamina
lub noradrenalina, należy wykluczyć inne przyczyny
spadku ciśnienia tętniczego. Należą do nich:
t
odma opłucnowa prężna,
t
tamponada serca,
t
ucisk żyły głównej spowodowany postępowa-
niem chirurgicznym,
t
błędne wskazania monitora ciśnienia tętniczego.
Podczas ostrego odbarczenia krwawienia śródbrzusz-
nego ciśnienie tętnicze krwi, pomimo substytucji pły-
nami, może pozostać niskie, ponieważ drastycznie
spada opór naczyń obwodowych. U takich pacjentów
z potwierdzoną normowolemią, celem normalizacji
ciśnienia tętniczego można zastosować noradrenalinę.
Dobutamina jest wskazana w przypadkach zabu-
rzeń czynności mięśnia sercowego, a wazodylata-
tory przy nadciśnieniu lub niedokrwieniu mięśnia
sercowego. Śródoperacyjne zaburzenia rytmu serca
są najczęściej następstwem zaburzeń elektrolito-
wych, hipoksji, kwasicy, hipotermii, a w przypadku
ciężkich urazów klatki piersiowej mogą być także
spowodowane stłuczeniem mięśnia sercowego. Leki
przeciwarytmiczne nie są konieczne, o ile czynniki
wyzwalające zaburzenia rytmu mogą zostać usunię-
te. Tachykardia jest najczęściej następstwem hipo-
wolemii lub zbyt płytkiego znieczulenia.
50.2.12 Powikłania śródoperacyjne
Masywna utrata krwi należy do najczęstszych i naj-
cięższych problemów pojawiających się podczas
operacji. Na drugim miejscu wśród powikłań są nie-
rozpoznane wcześniej urazy.
Nierozpoznane wcześniej urazy
Zasadniczo anestezjolog powinien brać pod uwagę
możliwość ujawnienia się podczas znieczulenia nie-
rozpoznanych wcześniej urazów oraz z tym, że mo-
gą one w części przypadków prowadzić do zagraża-
jących życiu powikłań. Należą do nich:
t
odma opłucnowa, odma prężna, krwiak opłuc-
nej, stłuczenie płuca;
t
uszkodzenie serca i dużych naczyń;
t
pęknięcie przepony;
t
uszkodzenia układu moczowo-płciowego;
t
uszkodzenia mięśni i układu szkieletowego;
t
uszkodzenia naczyń obwodowych;
t
uraz czaszkowo-mózgowy.
Utrzymujące się niedociśnienie
Do najważniejszych przyczyn utrzymującego się ni-
skiego ciśnienia tętniczego podczas operacji należą
krwawienia, odma prężna i urazy serca; w przeci-
wieństwie do tego wcześniejsze choroby serca, reak-

cje alergiczne, błędne przetoczenia krwi itp. odgry-
wają w tym przypadku rolę podrzędną.
Krwawienia. Najczęstszą przyczyną niedociśnie-
nia w okresie śródoperacyjnym są utrzymujące się
krwawienia, nierzadko wewnętrzne w obrębie klatki
piersiowej, miednicy lub jamy brzusznej, ale także
zewnętrzne z uszkodzonych naczyń na kończynach
lub czepcu ścięgnistym. Do najważniejszych me-
tod postępowania należy zahamowanie krwawienia
i uzupełnienie łożyska naczyniowego przetoczenia-
mi krystaloidów, koloidów, koncentratów krwinek
czerwonych i świeżo mrożonego osocza, a w razie
potrzeby także czynników układu krzepnięcia.
Odma prężna. To niebezpieczne powikłanie nasila
się pod wpływem wentylacji mechanicznej i z tego
powodu musi być natychmiast rozpoznane oraz le-
czone drenażem klatki piersiowej.
Urazy serca. Stłuczenie mięśnia sercowego (najczę-
ściej prawej komory), tamponada osierdzia, uszko-
dzenia naczyń serca, zastawek serca oraz perforacja
przegrody mogą być przyczynami utrzymującego
się niedociśnienia w okresie śródoperacyjnym.
Zaburzenia krzepnięcia
Masywne uzupełnianie łożyska naczyniowego pły-
nami prowadzi do rozcieńczenia czynników krzep-
nięcia i płytek krwi; poza tym nasilają się zaburzenia
krzepnięcia pod wpływem niedotlenienia tkanek
lub wstrząsu, hipotermii, kwasicy oraz uwalniania
tromboplastyny tkankowej. Śródoperacyjnie rozpo-
znanie ustala się początkowo na podstawie objawów
klinicznych. Celem dokładniejszego różnicowa-
nia między koagulopatią ze zużycia a koagulopatią
z rozcieńczenia niezbędne jest zbadanie stanu ukła-
du krzepnięcia. Leczenie klinicznie objawowych
zaburzeń krzepnięcia jest początkowo prowadzone
niezależnie od tego, czy przyczyną ich jest DIC, czy
koagulopatia z rozcieńczenia. W obu przypadkach
przetacza się świeżo mrożone osocze i koncentraty
krwinek płytkowych. W DIC należy przede wszyst-
kim usunąć czynniki wyzwalające. Profilaktyczne
stosowanie preparatów układu krzepnięcia i kon-
centratów krwinek płytkowych u pacjentów z ura-
zami, pomimo stwierdzenia u nich patologicznych
parametrów laboratoryjnych, mija się z celem, do-
póki nie występują kliniczne objawy pod postacią
krwawień.
50 Traumatologia 1451
Zaburzenia elektrolitowe
oraz równowagi kwasowo-zasadowej
Hiperkaliemia. Nierzadko w okresie śródoperacyj-
nym u pacjentów z urazem rozwija się hiperkaliemia.
Do najważniejszych przyczyn należą: utrzymujący
się wstrząs, reperfuzja niedokrwionych narządów
oraz podaż dużej ilości preparatów krwi. Zaleca się
śródoperacyjnie regularną kontrolę stężenia potasu
50
w surowicy, gdyż w sytuacji nagłej można natych-
miast rozpocząć działania lecznicze. Należą do nich:
wlew dożylny glukozy z insuliną, podaż wodorowę-
glanu sodu oraz chlorku wapnia.
Kwasica metaboliczna. Najczęstszą przyczyną śród-
operacyjnej kwasicy metabolicznej jest utrzymujący
się wstrząs; innymi, rzadszymi przyczynami są m.in.
cukrzycowa kwasica ketonowa, alkoholowa kwasi-
ca ketonowa, alkoholowa kwasica mleczanowa oraz
zatrucie tlenkiem węgla lub cyjankami. Najważniej-
szym elementem leczenia jest usunięcie czynników
wyzwalających; podaż wodorowęglanu sodu najczę-
ściej mija się z celem.
Śmierć na stole operacyjnym
Ostre zabiegi operacyjne u pacjentów z ciężkimi
urazami obarczone są zwiększoną śmiertelnością.
Ok. 0,7% tych pacjentów umiera podczas operacji,
z tego ok. 80% z powodu niemożliwych do zatamo-
wania krwotoków. Innymi ważnymi przyczynami
są wklinowanie pnia mózgu i zatory powietrzne.
Następujące metody postępowania mogą prawdo-
podobnie zmniejszyć śmiertelność śródoperacyjną:
t
koncentrowanie się na zaopatrzeniu obrażeń
zagrażających życiu, a nie na definitywnym
zaopatrzeniu wszystkich obrażeń;
t
jednoczesna laparotomia z torakotomią celem
zaopatrzenia obrażeń piersiowo-brzusznych;
t
odpowiednie leczenie krwiaków przestrzeni
zaotrzewnowej;
t
wczesne zwalczanie hipotermii i wstrząsu.
50.2.13 Wczesna faza pooperacyjna
Pacjenci z ciężkimi urazami oraz urazami wielo-
narządowymi w okresie pooperacyjnym wymagają
intensywnego nadzoru oraz intensywnego leczenia.
Przy stabilnej czynności układu krążenia, z konty-
nuowaną sztuczną wentylacją i analgosedacją po-
 1452 III Anestezjologia specjalistyczna
winni zostać przetransportowani z sali operacyjnej
bezpośrednio na oddział intensywnej terapii. Pod-
czas transportu należy zwrócić uwagę na zasady
opisane w rozdz. 50.2.4.
Jeżeli natomiast pacjent ma zostać wybudzony
jeszcze w sali operacyjnej i ekstubowany tam lub
w sali budzeń, muszą być spełnione następujące
kryteria:
50 t
wydolny oddech spontaniczny bez ryzyka cięż-
kich zaburzeń oddechowych, które mogą być
następstwem np. stłuczenia płuca czy niestabil-
ności ściany klatki piersiowej;
t
stabilna czynność układu krążenia;
t
pacjent przytomny i zorientowany;
t
centralna temperatura ciała > 35°C;
t
brak istotnych obrażeń górnych dróg oddecho-
wych;
t
brak ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego.
Wkrótce po przybyciu do sali budzeń (lub na oddział
intensywnej terapii) niezbędna jest kolejna ocena
stanu pacjenta z urazem. Najwięcej uwagi należy po-
święcić następującym funkcjom i parametrom:
t
ciśnieniu krwi i częstości akcji serca, ewentualnie
także ośrodkowemu ciśnieniu żylnemu;
t
wentylacji i wymianie gazowej;
t
przewodnictwu nerwowo-mięśniowemu (reszt-
kowe zwiotczenie mięśni?);
t
stanowi neurologicznemu, przede wszystkim sta-
nowi świadomości, źrenicom, reakcjom rucho-
wym;
t
temperaturze ciała;
t
diurezie, czynności nerek;
t
parametrom laboratoryjnym, zwłaszcza hemo-
globinie, hematokrytowi, elektrolitom, gazom
krwi, parametrom równowagi kwasowo-zasa-
dowej, stężeniom glukozy we krwi, układowi
krzepnięcia.
Pooperacyjne leczenie bólu. Odpowiednie leczenie
bólu pooperacyjnego u pacjentów z urazem wielo-
narządowym lub z ciężkim pojedynczym urazem
jest konieczne nie tylko ze względów humanitar-
nych. Dzięki temu można często korzystnie wpły-
nąć na wentylację i wymianę gazową w płucach, np.
po zabiegach w nadbrzuszu, po torakotomiach lub
obrażeniach klatki piersiowej. Do najważniejszych
metod postępowania należy analgosedacja u pacjen-
tów wentylowanych mechanicznie oraz znieczulenie
regionalne (przede wszystkim znieczulenie zewną-
trzoponowe) u osób przytomnych. Szczegóły – zob.
rozdz. 30. W sali budzeń zwalczanie bólu prowadzi
się zwykle podając dożylnie opioidy.
50.3 Specyficzne postępowanie
anestezjologiczne
50.3.1 Urazy czaszkowo-mózgowe
Wstępne leczenie urazu czaszkowo-mózgowego
ma na celu zapobieganie wtórnym uszkodzeniom
mózgu wywołanym niedokrwieniem, obrzmieniem
i obrzękiem mózgu, krwawieniami śródczaszko-
wymi, nadciśnieniem śródczaszkowym oraz wkli-
nowaniem mózgu. Wtórnym uszkodzeniom mó-
zgu w okresie okołooperacyjnym sprzyjają przede
wszystkim następujące czynniki:
t
hipoksja,
t
hiperkapnia,
t
niedociśnienie tętnicze,
t
niedokrwistość,
t
hiperglikemia.
Tylko wówczas, kiedy powikłaniom tym zapobie-
ga się we wczesnej fazie leczenia lub natychmiast je
eliminuje, może poprawić się rokowanie pacjentów
z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym.
Priorytety leczenia. Najważniejszymi wskazaniami
do nagłych zabiegów u pacjentów z urazami czasz-
kowo-mózgowymi są:
t
krwiaki nadtwardówkowe, podtwardówkowe lub
śródmózgowe;
t
złamanie z wgnieceniem kości czaszki;
t
wszczepienie sondy do pomiaru ciśnienia śród-
czaszkowego;
t
odbarczenie mózgu;
t
konieczne operacje nagłe ze względów pozaneu-
rochirurgicznych.
Opóźnienie zabiegu, zwłaszcza u chorego z krwawie-
niem śródczaszkowym, pogarsza rokowanie. Jeżeli więc
ustalone zostają wskazania do zabiegu nagłego, nie nale-
ży tracić czasu, ale natychmiast operować pacjenta. Oce-
na przedoperacyjna, badanie i przygotowanie pacjenta
muszą być ograniczone do niezbędnego minimum.
Najważniejszym celem postępowania anestezjologicz-
nego jest utrzymanie prawidłowych parametrów he-
modynamicznych oraz zapobieganie wtórnym uszko-
dzeniom mózgu, zwłaszcza spowodowanym wzrostem
ciśnienia śródczaszkowego. Należy przy tym pamiętać,
że wszystkie metody anestezjologiczne mogą wpływać
na dynamikę śródczaszkową – ukrwienie mózgu, mó-
zgowe zużycie tlenu oraz ciśnienie śródczaszkowe.
Wprowadzenie do znieczulenia. W przypadku
ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego pomimo

pierwotnej utraty świadomości niezbędna jest od-
powiednia głębokość znieczulenia oraz zwiotczenie
mięśni. Zapobiega to wzrostowi ciśnienia śród-
czaszkowego spowodowanego kaszlem, parciem lub
silnymi ruchami obronnymi. W indukcji znieczu-
lenia należy stosować substancje, które zmniejszają
mózgowe zapotrzebowanie na tlen, przepływ krwi
przez mózg oraz ciśnienie śródczaszkowe. Należą
do nich barbiturany – tiopental i metohexital, ale
także etomidat, propofol i midazolam. Substan-
cje te, jak już przedstawiono wyżej, w przypadku
współistniejącej hipowolemii powinno się stosować
ze szczególną ostrożnością, aby nie doprowadzić do
niebezpiecznego spadku mózgowego ciśnienia per-
fuzyjnego.
Ketamina, po podaniu dożylnym dawki do in-
dukcji znieczulenia, zwiększa przepływ krwi przez
mózg oraz ciśnienie śródczaszkowe, nie powinna
więc być stosowana.
Podtrzymywanie znieczulenia. U pacjentów z pod-
wyższonym ciśnieniem śródczaszkowym znieczule-
nie podtrzymywane jest najczęściej opioidami (np.
fentanylem) w skojarzeniu z anestetykiem dożyl-
nym (np. propofolem). Anestetyki wziewne łącznie
z podtlenkiem azotu nie powinny być stosowane
u tych pacjentów, gdyż przez działanie rozszerzające
naczynia mózgowe zwiększają śródczaszkową obję-
tość krwi oraz ciśnienie śródczaszkowe. Natomiast
w lżejszych urazach czaszkowo-mózgowych można
stosować takie anestetyki wziewne jak izofluran, je-
żeli pacjent po zakończeniu zabiegu ma być ekstu-
bowany (zob. rozdz. 39).
Leczenie płynami. Także w przypadku urazów
czaszkowo-mózgowych należy dążyć do normowo-
lemii. Ograniczanie podaży płynów celem utrzy-
mania „na sucho” mózgu jest już poglądem prze-
starzałym, natomiast nadmierna ich podaż wzma-
ga obrzęk mózgu. Celem uzupełniania płynów
nie należy stosować roztworów, które zmniejszają
osmolarność osocza, gdyż sprzyjają one rozwojowi
obrzęku mózgu. W związku z tym nie powinno się
podawać hipotonicznych roztworów krystaloidów,
takich jak 5% glukoza, roztwór mleczanowy Ringera
lub 0,45% NaCl. Płynami z wyboru są izotoniczne
roztwory NaCl, zmodyfikowane roztwory Ringera
oraz koloidy.
Wentylacja. Podczas zabiegu u wszystkich pacjen-
tów z urazem czaszkowo-mózgowym prowadzony
jest oddech zastępczy kontrolowany. Kontrolowana
50 Traumatologia 1453
hiperwentylacja, wcześniejszy standard postępowa-
nia u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śród-
czaszkowym, obecnie oceniana jest krytycznie, gdyż
wywołany przez nią skurcz naczyń mózgowych mo-
że prowadzić do niedokrwienia mózgu. Natomiast
PEEP o wartościach 5–10 cm H2O uważany jest za
bezpieczny.
Śródoperacyjne obrzmienie mózgu, tworzenie się
50
przepukliny w miejscu operowanym. U podstaw
tych niebezpiecznych powikłań pozostają m.in. na-
stępujące czynniki wywołujące:
t
niewłaściwe ułożenie pacjenta,
t
upośledzenie odpływu żylnego wywołane uci-
skiem,
t
wodogłowie spowodowane krwawieniem do
komór mózgu,
t
drugostronny krwiak śródmózgowy,
t
nadmierna podaż płynów, hiponatremia,
t
hiperkapnia,
t
hipoksja,
t
krwiak opłucnej,
t
wysokie ciśnienie śródbrzuszne,
t
zagięcie rurki intubacyjnej,
t
za wysokie ciśnienia w drogach oddechowych.
Przede wszystkim należy usunąć czynniki wywołu-
jące. Do uzupełniających metod postępowania nale-
żą: powtórna iniekcja tiopentalu (uwaga: działanie
inotropowo ujemne!), mannitol, kontrolowana hi-
perwentylacja.
Niedociśnienie tętnicze, wstrząs. U człowieka doro-
słego znaczna hipowolemia lub wstrząs krwotoczny
nigdy nie są wywołane samym krwawieniem śród-
czaszkowym. Dlatego w takich przypadkach na-
tychmiast należy szukać innego źródła krwawienia.
Zdecydowanie trzeba zapobiegać dłużej trwającemu
niedociśnieniu, aby nie doprowadzić do wtórnego
uszkodzenia mózgu. Należy dążyć do utrzymania
prawidłowego średniego ciśnienia tętniczego, wyno-
szącego ok. 90 mm Hg, lub wystarczającego mózgo-
wego ciśnienia perfuzyjnego o wartości co najmniej
65 mm Hg. Jeżeli pacjent nie odpowiada natychmiast
na podaż płynów, wówczas należy podnieść średnie
ciśnienie tętnicze przez zastosowanie wazopresorów.
Zakończenie znieczulenia ogólnego. Po zakończeniu
operacji u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym
kontynuowane jest znieczulenie ogólne oraz prowa-
dzony jest kontrolowany oddech zastępczy. W takich
warunkach pacjent jest transportowany na oddział
intensywnej terapii. Podczas transportu niezbędny
 1454 III Anestezjologia specjalistyczna

jest ciągły nadzór mózgowego ciśnienia perfuzyjnego, Tabela 50.12 $[ŢTUF
TDIPS[FOJB
UPXBS[ZT[ŕDF
V
QBDKFOUØX
HFSJB-

oksygenacji (pulsoksymetr) oraz wentylacji (kapno- USZD[OZDI
[F
[’BNBOJBNJ
X
PCSŢCJF
TUBXV
CJPESPXFHP
metr), a jeżeli jest to możliwe – także ciśnienia śród- $IPSPCZ
VL’BEV
LSŕƒFOJB
czaszkowego. Należy przy tym unikać kaszlu, parcia
t
OBEDJžOJFOJF
UŢUOJD[F
i zwyżek ciśnienia tętniczego, gdyż w takich warun- t
OJFXZEPMOPžŗ
TFSDB
kach może dojść do wyzwolenia krwawień śródczasz- t
NJHPUBOJF
QS[FETJPOLØX
kowych. Do zwalczania zwyżek ciśnienia tętniczego t
[BCVS[FOJB
VL’BEV
CPEƑDPQS[FXPE[ŕDFHP
nadaje się esmolol, a dodatkową sedację można uzy- t
[FTQؒ
DIPSFHP
XŢ[’B
[BUPLPXFHP
50 skać podaniem barbituranów, np. tiopentalu. t
TLVSD[F
EPEBULPXF
QPDIPE[FOJB
LPNPSPXFHP
t
EVT[OJDB
CPMFTOB
t
[BXB’
NJŢžOJB
TFSDPXFHP
X
XZXJBE[JF
50.3.2 Złamania w obrębie t
[BCVS[FOJB
QS[FQ’ZXV
LSXJ
stawu biodrowego $IPSPCZ
VL’BEV
PEEFDIPXFHP
t
SFBLUZXOF
TDIPS[FOJB
ESØH
PEEFDIPXZDI
Złamania w obrębie stawu biodrowego są urazem
t
SP[FENB
Q’VD
najczęściej występującym u ludzi w podeszłym wie-
t
[BQBMFOJF
Q’VD
ku; ok. 85% pacjentów ma ponad 65 lat; u kobiet,
z powodu ich skłonności do osteoporozy, złamania $IPSPCZ
OFVSPMPHJD[OPQTZDIJBUSZD[OF
te występują 2–3 razy częściej niż u mężczyzn. Naj- t
[BCVS[FOJB
OBD[ZOJPXPNØ[HPXF
częstszym mechanizmem wypadku u ludzi starszych t
PUŢQJFOJF
TUBSD[F
jest upadek w domu, natomiast u ludzi młodszych do t
[FTQؒ
1BSLJOTPOB
złamań dochodzi w wyniku wypadków drogowych, t
QBEBD[LB
wypadków przy pracy, jak również upadków z dużej $IPSPCZ
FOEPLSZOOF
wysokości lub wypadków związanych z uprawianiem t
DVLS[ZDB
sportu. Młodzi pacjenci ze złamaniami w obrębie t
DIPSPCZ
UBSD[ZDZ
stawu biodrowego powstającymi w wyniku wypad- *OOF

ku komunikacyjnego najczęściej nie mają istotnej t
H’VDIPUB
przeszłości chorobowej, jednak często współistnieją t
KBTLSB
u nich liczne ciężkie obrażenia, wymagające powtór- t
[BŗNB
nych operacji i długotrwałej intensywnej terapii. t
[BQBMFOJF
TUBXØX
Natomiast u ludzi starszych złamania w stawie bio- t
CSBL
PQJFLJ
drowym, będące następstwem upadku najczęściej są
urazem izolowanym. Niemal jednak zawsze występu-
ją u nich dodatkowe schorzenia towarzyszące, które
wymagają leczenia i mają istotne znaczenie dla postę- Istotne klinicznie odwodnienie musi zostać sko-
powania anestezjologicznego (tab. 50.12). rygowane w okresie przedoperacyjnym przez wy-
starczającą podaż odpowiedniej ilości płynów oraz
Pacjent odwodniony. Wraz z wiekiem zmniejsza elektrolitów.
się uczucie pragnienia oraz ilość wypijanych pły-
nów, co jest częstą przyczyną odwodnienia i hipo-
wolemii u ludzi starszych. W okresie okołoopera- Zmiany patofizjologiczne
cyjnym predysponuje to do występowania u tych spowodowane urazem
osób groźnych spadków ciśnienia tętniczego. Dlate-
go w okresie przedoperacyjnym stan nawodnienia Tętnicze pO2 u ludzi starszych ze złamaniem w ob-
pacjentów musi być poddany uważnej ocenie: obok rębie stawu biodrowego jest najczęściej niższe niż
badania fizykalnego (napięcie skóry, wygląd języka), to, którego można by oczekiwać w związku z ich
także diureza i osmolalność moczu, ciśnienie tętni- wiekiem. Jednocześnie na zdjęciu RTG klatki pier-
cze, ośrodkowe ciśnienie żylne oraz hematokryt. siowej nie stwierdza się zmian wskazujących na cho-
robę płuc. U dużej liczby pacjentów w pierwszych
5 dniach po urazie dochodzi do zwiększenia prze-
6
PTØC
X
QPEFT[’ZN
XJFLV
QSBXJE’PXZ
MVC
QPEXZƒT[POZ
IFNBUPLSZU
strzeni martwej. Z powodu unieruchomienia może
NPƒF
CZŗ
XTLBƑOJLJFN
PEXPEOJFOJB
J
IJQPXPMFNJJ również dojść do rozwinięcia się głębokiej zakrzepi-

cy żylnej, niekiedy także zatoru płuc. W pierwszych
12–24 godz. po wypadku wzrasta stężenie fibryno-
genu, liczba płytek krwi i aktywność czynnika VIII
oraz rozwija się stan nadkrzepliwości.
Optymalny czas przeprowadzenia operacji
Optymalny czas przeprowadzenia operacji złama-
nia w stawie biodrowym jest kwestią sporną. Istnieją
przesłanki świadczące o tym, że sztywne trzymanie
się terminu przeprowadzenia operacji w pierwszych
12–24 godz. po wypadku nie dla wszystkich pacjen-
tów jest korzystne, może nawet zwiększać około-
operacyjną zachorowalność i śmiertelność. Istnieje
natomiast zgodność co do tego, że istotne odchylenia
od normy występujące w okresie przedoperacyjnym,
takie jak np. ciężkie zaburzenia czynności układu od-
dechowego i krążenia, niedokrwistość, hiperglikemia
czy znaczne odwodnienie, powinny zostać wystarcza-
jąco wyrównane jeszcze przed rozpoczęciem zabiegu,
według niektórych autorów nawet wówczas, jeżeli
z tego powodu zabieg musi być przesunięty i nie mo-
że być wykonany w dniu wypadku.
Wybór metody znieczulenia:
znieczulenie ogólne, podpajęczynówkowe
czy zewnątrzoponowe?
Znieczulenie regionalne, zwłaszcza znieczulenie
podpajęczynówkowe (także jednostronne), przez
wielu anestezjologów uważane jest za najkorzyst-
niejsze do leczenia operacyjnego złamań stawu bio-
drowego. Jego korzyściami są:
t
niewielka śródoperacyjna utrata krwi,
t
osłabienie reakcji stresowej spowodowanej ura-
zem i operacją,
t
mniej powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Nie wykazano natomiast korzystnego wpływu znieczu-
lenia podpajęczynówkowego na stan umysłowy pacjen-
tów w okresie pooperacyjnym. Po zabiegach z powodu
złamań w stawie biodrowym stany splątania w okresie
pooperacyjnym występują z taką samą częstością po
znieczuleniu zarówno regionalnym, jak i ogólnym.
Za istotne czynniki ryzyka stanów splątania
w okresie pooperacyjnym uważane są występują-
ce już wcześniej u pacjenta zaburzenia psychiczne
oraz przyjmowanie leków wykazujących działanie
antycholinergiczne, np. różne leki psychotropowe.
Zawsze jednak w przypadkach splątania w okresie
pooperacyjnym należy brać pod uwagę hipoksję!
50 Traumatologia 1455
Wpływ postępowania anestezjologicznego na
śmiertelność. Pomimo niewątpliwych korzyści
znieczulenia regionalnego w porównaniu ze znie-
czuleniem ogólnym nie wykazano istotnych różnic
wpływu obu metod znieczulenia na śmiertelność
okołooperacyjną. W 5 z 7 badań prospektywnych
randomizowanych (jednakże przeprowadzonych na
małych grupach pacjentów) nie wykazano różnic
w śmiertelności wczesnej i późnej pomiędzy znieczu-
50
leniem ogólnym i regionalnym wykonywanym do za-
biegów z powodu złamań w stawie biodrowym. Tak-
że w dwóch niedawno przeprowadzonych badaniach
prospektywnych na grupach liczących po więcej niż
500 pacjentów nie stwierdzono różnic we wczesnej
i późnej śmiertelności pomiędzy znieczuleniem pod-
pajęczynówkowym a znieczuleniem ogólnym. Raczej
zaznaczał się tutaj wyraźny związek pomiędzy śmier-
telnością, a wcześniej występującymi u pacjenta cho-
robami i/lub powikłaniami pooperacyjnymi.
EBM
Przegląd piśmiennictwa prowadzony przez Cochrane
Collaboration
8
XJŢLT[PžDJ
CBEBŴ
TUXJFSE[POP
ƒF
QS[FƒZDJF
QBDKFOUØX
[BSØXOP

QP
[OJFD[VMFOJV
QPEQBKŢD[ZOØXLPXZN[FXOŕUS[PQPOPXZN
KBL
J
QP

[OJFD[VMFOJV
PHØMOZN
KFTU
QPEPCOF
8
QS[ZQBELV
[OJFD[VMFOJB
SFHJP-
OBMOFHP
NPƒOB
CZ’P
XZLB[Bŗ
HSBOJD[OF
XBSUPžDJ
TUBUZTUZD[OF
NOJFK-
T[ŕ
žNJFSUFMOPžŗ
XD[FTOŕ

NJFTJŕD 
X
US[ZNJFTJŢD[OFK
žNJFSUFMOPžDJ

OJF
TUXJFSE[POP
S؃OJD
DIPDJBƒ
OJF
NPƒOB
CZ’P
XZLMVD[Zŗ
NPƒMJXPžDJ

JTUPUOFHP
LMJOJD[OJF
[NOJFKT[FOJB
žNJFSUFMOPžDJ
/JFNPƒMJXF
OBUPNJBTU

CZ’P
XZDJŕHOJŢDJF
XTUFD[OZDI
XOJPTLØX
EPUZD[ŕDZDI
QØƑOFK
žNJFSUFM-
OPžDJ

SPL 
8T[ZTULJF
CBEBOJB
LUØSF
PDFOJBOP
X
QS[FHMŕE[JF
$PDISB-
OF
$PMMBCPSBUJPO
XZLB[ZXB’Z
CSBLJ
NFUPEZD[OF
Zwalczanie bólu pooperacyjnego
Początkowo prowadzone jest pozajelitowo, a na-
stępnie analgetykami podawanymi doustnie. Czę-
sto poleca się także różne rodzaje blokad nerwo-
wych z zastosowaniem środków znieczulających
miejscowo.
EBM
Przegląd piśmiennictwa prowadzony przez Cochrane
Collaboration
1PEEBOF
PDFOJF
CBEBOJB
Tŕ
[B
NB’F
B
TUPTPXBOF
CMPLBEZ
OFSXPXF
[CZU
S؃OF

BCZ
NØD
XZDJŕHBŗ
[
UFHP
XOJPTLJ
XZLB[VKŕDF
QS[FXBHŢ
CMPLBE
OFSXPXZDI

OBE
JOOZNJ
NFUPEBNJ
MFD[FOJB
QS[FDJXCØMPXFHP
;EBOJFN
CBEBD[Z
[
$P-
DISBOF
$PMMBCPSBUJPO
LPOJFD[OF
Tŕ
EBMT[F
CBEBOJB
QSPXBE[POF
OB
XJŢLT[ZDI

HSVQBDI
QBDKFOUØX
J
[
EPL’BEOJFKT[ZNJ
EBOZNJ
EPUZD[ŕDZNJ
JDI
QS[FƒZDJB
 1456 III Anestezjologia specjalistyczna
50.3.3 Dziecko z urazem
Udział dzieci w grupie hospitalizowanych z powodu
urazów wynosi 25% i choć jest niewielki, to wypad-
ki należą do najczęstszych przyczyn śmierci od ok.
1 roku życia do wieku młodzieńczego. W przypad-
ku mechanizmów wypadku zaznacza się typowa za-
leżność od wieku dziecka:
50 t
u niemowląt w 1 roku życia wypadki w domu,
jak np. upadek ze stołu do przewijania,
t
wypadki komunikacyjne – maks. wiek
15–19 lat.
Można także wykazać sezonowość mechanizmów
urazu: latem przeważają wypadki komunikacyjne,
jesienią i zimą upadki oraz oparzenia.
Wśród ciężkich obrażeń na pierwszym miejscu
należy wymienić urazy tępe, a w dalszej kolej-
ności urazy czaszkowo-mózgowe. Połowa dzieci
z urazem wielonarządowym umiera już na miej-
scu wypadku z powodu ciężkich uszkodzeń mó-
zgu, masywnych krwotoków lub urazów rdzenia
kręgowego. W kolejnych godzinach po wypad-
ku dzieciom z urazem wielonarządowym grożą
przede wszystkim: zachłyśnięcie treścią z żołąd-
ka, utrzymujące się krwawienia i uszkodzenia
mózgu. W następnych dniach i tygodniach zagro-
żeniem dla nich są: sepsa, ARDS i niewydolność
wielonarządowa.
Znieczulenie w urazach lekkich
Urazy ocenione w skali ISS (injury severity sco-
re) na 9 i mniej punktów określane są jako lekkie.
W tym zakresie mieści się ok. 80% wszystkich ura-
zów u dzieci. Najczęstsze są otarcia i rany szarpane,
a także złamania długich kości rurowych, natomiast
lekkie oparzenia (< 10% powierzchni ciała) stano-
wią tylko niewielki procent.
Leczenie urazów lekkich rozpoczyna się dopiero
wtedy, kiedy w sposób pewny wykluczone zosta-
ły obrażenia ciężkie lub zagrażające życiu. Jeżeli
jest pewne, że występuje tylko lekki, lecz bolesny
uraz, wówczas należy przede wszystkim zapewnić
odpowiednie leczenie przeciwbólowe oraz uspo-
kojenie dziecka. Rozumiejącym dzieciom należy
w prostych słowach wyjaśnić co się stało i jakie
planuje się metody postępowania. W przypadku
znieczulenia ogólnego należy wziąć pod uwagę
zwiększone ryzyko zachłyśnięcia u dzieci z peł-
nym żołądkiem.
Ryzyko zachłyśnięcia –
okołooperacyjna karencja żywieniowa
U dzieci występuje większe ryzyko zachłyśnięcia niż
u dorosłych! Czynnikami sprzyjającymi są: względ-
nie mały żołądek, połykanie większych ilości po-
wietrza podczas krzyku i wzmożonego oddychania
przeponowego oraz sam uraz. Czynniki te prowa-
dzą do opóźnienia opróżniania żołądka. Poza tym
u dzieci pozostających na czczo sok żołądkowy
wykazuje większą kwaśność oraz wytwarzany jest
w większej ilości. Istnieje, podobnie jak w przypad-
ku dorosłych, niewiele metod, które w sposób pew-
ny zapobiegałyby zachłyśnięciu. Nawet przesunięcie
pilnego zabiegu o ok. 4 godz. nie daje gwarancji cał-
kowitego opróżnienia żołądka.
Znieczulenie ogólne
W przypadku dziecka z urazem stosowane są te
same metody postępowania anestezjologicznego
jak u dorosłych; metody specyficzne, jak dotąd, ani
nie zostały rozwinięte, ani też naukowo zbadane.
Wprowadzenie do znieczulenia u dzieci z pełnym
żołądkiem, jeżeli jest to możliwe, powinno być prze-
prowadzone nie wziewnie, lecz dożylnie. W tym
przypadku, po utracie świadomości można szybko
zabezpieczyć drogi oddechowe intubacją dotchawi-
czą. Tylko wówczas, jeżeli indukcja dożylna miałaby
się okazać niemożliwa, można przeprowadzić in-
dukcję wziewnie przez maskę w ułożeniu na boku
z obniżeniem górnej połowy ciała. U dzieci z peł-
nym żołądkiem, o ile jest to możliwe, powinno się
wykonać znieczulenie regionalne, w razie potrzeby
w połączeniu z sedacją.
Sedacja
Zależnie od rodzaju i trwania operacji, metody po-
stępowania i warunków szczególnych, takich jak np.
pełny żołądek, w przypadku zabiegów bolesnych
można stosować sedację, także w połączeniu ze
znieczuleniem miejscowym lub analgetykami sto-
sowanymi ogólnie. Do małobolesnych, krótkich za-
biegów wskazane są następujące substancje:
t
Midazolam
0,025–0,1 mg/kg i.v.;
0,3–0,5 mg/kg podjęzykowo lub donosowo;
0,5–0,7 mg/kg doustnie lub doodbytniczo.
Początek działania po podaniu i.v. jest natych-
miastowy, po podaniu donosowym i podjęzyko-
wym po ok. 10–15 min.

t
Propofol
0,05–0,2 mg/kg/min podane przez strzykawkę
automatyczną (przeciwwskazanie: pełny żołądek).
Przy zabiegach bolesnych substancje te są niewystar-
czające i muszą być uzupełnione analgetykami, np.:
t
fentanylem w bolusie ok. 0,5–1 μg/kg i.v.;
t
ketaminą: 0,25–0,5 mg/kg i.v. lub 1,5– 4 mg/kg i.m.
Barbiturany nie powinny natomiast być stosowane
do sedacji u dzieci. Należy unikać dużych dawek
midazolamu i propofolu, gdyż utracie świadomości
często towarzyszy wówczas niedrożność górnych
dróg oddechowych. Fentanyl może prowadzić do
niebezpiecznego bezdechu, w związku z tym należy
mieć do dyspozycji antagonistę – nalokson. Bezde-
chy mogą także wystąpić po dużych dawkach ke-
taminy, jednak obserwowane były już po dawkach
4 mg/kg. Jeżeli u dziecka z pełnym żołądkiem ko-
nieczna jest głębsza sedacja, wówczas ze względu na
zwiększone ryzyko zachłyśnięcia należy wykonać
znieczulenie z intubacją dotchawiczą.
W związku z tymi niebezpieczeństwami, opisa-
ne metody sedacji u dzieci z urazami powinny być
przeprowadzane tylko przez anestezjologa.
Znieczulenie regionalne do małych zabiegów
Jeżeli dziecko dotknięte urazem współpracuje i jest
stabilne hemodynamicznie, wówczas wiele zabiegów
można przeprowadzić u niego w znieczuleniu regional-
nym, w razie potrzeby uzupełnionym sedacją lub znie-
czuleniem ogólnym. Najważniejszą korzyścią jest dobra
analgezja pooperacyjna i – w przypadku połączenia
ze znieczuleniem ogólnym – bezbólowe budzenie się
dziecka. Wskazanie do znieczulenia regionalnego zależy
od szczególnych okoliczności oraz od życzeń dziecka,
rodziców i operatora. Możliwymi wskazaniami są:
t
życzenie dziecka i rodziców,
t
pełny żołądek,
t
astma oskrzelowa, zwłóknienie torbielowate,
t
predyspozycja do hipertermii złośliwej.
Przeciwwskazania są takie same jak u dorosłych;
brak zgody rodziców jest absolutnym przeciwwska-
zaniem.
W zależności od wieku i współpracy dziecka blo-
kada przeprowadzana jest u dziecka przytomnego,
w płytkiej sedacji lub w znieczuleniu ogólnym.
Blokady splotów nerwowych
kończyny górnej
Blokada splotu ramiennego z dostępu między mię-
śniami pochyłymi. Metoda ta wskazana jest przy
50 Traumatologia 1457
zabiegach w obrębie barków i ramienia. Do najczęst-
szych objawów niepożądanych należy blokada n. prze-
ponowego i n. krtaniowego wstecznego. Dlatego też
blokada ta nie powinna być stosowana do zabiegów
w obrębie przedramienia, nadgarstka lub ręki.
Blokada splotu ramiennego z dostępu pachowe-
go. Blokada ta jest prosta do przeprowadzenia także
u małych dzieci i nadaje się do operacji w obrębie
50
przedramienia i ręki. Obok pojedynczego wstrzyk-
nięcia środka znieczulającego miejscowo możliwe
jest także znieczulenie ciągłe przez cewnik założony
do splotu. Do wystarczającej blokady splotu z dostę-
pu pachowego niezbędne jest podanie np. 0,5 ml/kg
0,25% bupiwakainy lub 0,7 ml/kg 1% mepiwakainy.
Do blokady ciągłej, po bolusie 0,5 ml/kg bupiwaka-
iny można prowadzić wlew 0,15 ml/kg/godz. bupi-
wakainy 0,125%.
Odcinkowe znieczulenie dożylne (blok Biera).
Metodę tę można zastosować przy urazach dystal-
nych części kończyny górnej łącznie z nastawianiem
złamań. Technika jest taka sama jak u doroslych.
Niezbędna objętość środka znieczulającego miej-
scowo zależy od wieku:
t
1–4 rok życia: 10–15 ml;
t
5–7 rok życia: 15–20 ml;
t
8–12 rok życia: 20–30 ml.
Blokady nerwów międzyżebrowych
Blokada ta ma małe zastosowanie, mimo że zasad-
niczo można ją przeprowadzić u dzieci, np. celem
leczenia bólu po urazie klatki piersiowej. Podczas
punkcji trzeba zachować ostrożność: kaniula nie
może znaleźć się głębiej niż 1–2 mm od żebra. W ten
sposób można zapobiec uszkodzeniu opłucnej.
Punkcja nie może być także wykonana przyśrodko-
wo od kąta żebrowego, gdyż w tym obszarze nie wy-
stępują mięśnie międzyżebrowe. Podczas blokady
nie można przekroczyć całkowitej dawki 3 mg/kg
bupiwakainy (stężenie 0,25–0,5%) z powodu wzmo-
żonej resorpcji środka u małych dzieci.
Blokady nerwowe kończyny dolnej
Celem pełnego znieczulenia kończyny dolnej ko-
nieczne jest zablokowanie nerwu kulszowego i ner-
wu udowego; technika ta jest rzadko stosowna.
Blokada nerwu udowego. Nerw ten (L2–L4) zaopa-
truje ruchowo m. czworogłowy uda i czuciowo skórę
 1458 III Anestezjologia specjalistyczna
przedniej powierzchni uda, a także okostną trzonu
kości udowej. W związku z tym blokada ta przydat-
na jest w przypadku złamań trzonu kości udowej,
gdyż powoduje zniesienie bólu oraz znosi skurcze
m. czworogłowego umożliwiając postępowanie dia-
gnostyczne, inne manipulacje oraz transport.
50 Znieczulenie podpajęczynówkowe
i zewnątrzoponowe
Centralne blokady (wykonywane w pobliżu rdzenia
kręgowego) zasadniczo są możliwe do zastosowania
u dzieci, są jednak raczej rzadko przeprowadzane
głównie z powodu braku współpracy dziecka i dość
dużego stopnia trudności technicznych.
Znieczulenie podpajęczynówkowe. Znieczulenie
to, pominąwszy wcześniaki zagrożone bezdechem,
wykonywane jest rzadko. U noworodków nakłucie
musi być przeprowadzone poniżej L3; najczęściej
wykorzystywany jest dostęp między L5–S1. Punkcję
wykonuje się w pozycji siedzącej lub leżącej dziecka:
w odróżnieniu od dorosłych, głowa dziecka musi
być odchylona do tyłu w celu uniknięcia niedrożno-
ści dróg oddechowych.
Znieczulenie zewnątrzoponowe. Także to znieczu-
lenie wykonywane jest u dzieci bardzo rzadko, cho-
ciaż dostępny jest specjalny sprzęt, łącznie z cewni-
kiem zewnątrzoponowym.
Znieczulenie krzyżowe. Jest to zmodyfikowane
znieczulenie zewnątrzoponowe, podczas którego
środek znieczulający miejscowo wstrzykiwany jest
przez więzadło krzyżowo-guziczne rozworu krzyżo-
wego do ogonowej przestrzeni zewnątrzoponowej.
Blokada ta jest technicznie prosta i wykonywana jest
najczęściej w znieczuleniu ogólnym. Wskazaniem
do niej są zabiegi na podbrzuszu, prąciu i kończy-
nach dolnych.
Znieczulenie w urazach ciężkich
Ocena przedoperacyjna
Wywiad chorobowy. Znaczenie wywiadu chorobo-
wego w przypadku zaopatrywania dziecka z urazem
często nie jest wystarczająco doceniane. Od opieku-
nów należy zebrać informacje dotyczące stanu zdro-
wia dziecka, jego przeszłości chorobowej, wcze-
śniejszych znieczuleń, pobieranych leków i uczuleń.
Następnie ważne są informacje dotyczące przebiegu
i okoliczności obecnego wypadku, gdyż mogą one
zwrócić uwagę badającego na szczególne urazy.
Ocena wstępna. Wszystkie dzieci z ciężkimi ura-
zami wymagają przeprowadzenia całościowego
i systematycznego badania fizykalnego. Na wstępie
należy ocenić konieczność szybkich interwencji.
Najwyższy priorytet mają drogi oddechowe, oddy-
chanie i czynność układu krążenia.
Jeżeli drogi oddechowe są niedrożne bądź np.
z powodu stanu nieprzytomności osłabione lub
zniesione są odruchy obronne, wówczas już w chwili
przyjęcia do szpitala należy u dziecka wykonać intu-
bację dotchawiczą. Czynność układu oddechowego
oceniana jest na podstawie parametrów klinicznych.
W razie potrzeby ocena ta może być uzupełniona
zastosowaniem pulsoksymetru (oksygenacja) lub
wykonaniem gazometrii (wentylacja i oksygenacja)
krwi tętniczej lub kapilarnej. Jeżeli konieczne są
drenaże klatki piersiowej, wówczas należy założyć je
przed rozpoczęciem operacji.
Następnie ocenie podlega czynność układu krą-
żenia. Mierzy się ciśnienie tętnicze i częstość akcji
serca. Niskie ciśnienie tętnicze, najczęściej w połą-
czeniu z przyspieszoną akcją serca i skurczem na-
czyń obwodowych, wskazuje na hipowolemię. Po-
nowny spadek ciśnienia tętniczego po początkowej
poprawie uzyskanej w wyniku przetoczenia płynów
jest objawem utrzymującego się krwawienia. Izolo-
wany uraz czaszkowo-mózgowy u starszych dzieci
– w odróżnieniu od małych dzieci z niezarośniętymi
jeszcze szwami czaszkowymi – prawie nigdy nie jest
jedyną przyczyną wstrząsu krwotocznego. W takim
przypadku należy szukać urazów towarzyszących.
Tamponada serca jest także możliwa u dziecka,
jest jednak rzadkim powikłaniem. Jej objawami są:
duszność, słabe nitkowate tętno, poszerzone żyły
szyjne i osłabione tony serca.
Stan neurologiczny. Konieczna jest ocena stanu
świadomości oraz badanie w kierunku objawów
ogniskowego uszkodzenia mózgu. Zaburzenia ogni-
skowe mogą wskazywać na śródczaszkowe lub rdze-
niowe objawy uciskowe. Jednak w przeciwieństwie
do dorosłych tylko u 6% wszystkich dzieci z urazem
czaszkowo-mózgowym konieczna jest interwencja
chirurgiczna.
Jama brzuszna. Wzdęty brzuch spowodowany roz-
szerzeniem ścian żołądka jest częstym powikłaniem
tępego urazu brzucha u dziecka. Żołądek powinien

zostać odbarczony przez założenie sondy nosowo-
-żołądkowej. Ułatwia to badanie jamy brzusznej,
oddychanie dziecka oraz zmniejsza ryzyko zachły-
śnięcia. Następnie, w przypadku tępego urazu brzu-
cha należy poszukiwać uszkodzeń narządów jamy
brzusznej, takich jak śledziona, wątroba, trzustka,
jelita, nerki oraz rozerwania naczyń krezkowych.
W odróżnieniu od pacjentów dorosłych, w przy-
padku tępego urazu brzucha u dzieci wskazania do
interwencji chirurgicznej ustalane są ostrożnie, o ile
czynność układu krążenia jest stabilna. Tylko u ok.
25% dzieci z tępym urazem brzucha konieczna jest
laparotomia we wczesnej fazie leczenia.
Klatka piersiowa. W związku z dużą elastyczno-
ścią rusztowania kostnego klatki piersiowej urazy
narządów leżących wewnątrz niej możliwe są także
bez towarzyszących złamań żeber. Krwiak opłucnej
musi zostać zdrenowany; utrzymujące się krwawie-
nia (wynoszące ponad 30% objętości krwi krążącej)
są wskazaniem do torakotomii.
Duszność, sinica, zastój w żyłach górnego napły-
wu i spadek ciśnienia tętniczego bez towarzyszącej
utraty krwi, wywołane są najczęściej odmą prężną;
podobnie jak u dorosłych konieczne jest natychmia-
stowe odbarczenie przez założenie drenażu klatki
piersiowej.
Badania laboratoryjne. W przypadku ciężkich ura-
zów u dzieci wykonuje się te same badania laborato-
ryjne co u dorosłych:
t
morfologię krwi,
t
stężenie glukozy we krwi,
t
układ krzepnięcia,
t
stężenie elektrolitów w surowicy,
t
gazometrię krwi tętniczej, parametry równowagi
kwasowo-zasadowej,
t
oznaczenie grupy krwi i wykonanie próby krzy-
żowej.
Jako regułę można przyjąć u dzieci, że przed wypad-
kiem wyniki ich badań dodatkowych były w nor-
mie.
Dostęp dożylny
Założenie kaniul dożylnych o dużym przekroju do
szybkiego uzupełniania płynów należy u dzieci
z ciężkimi urazami do wstępnych metod postępo-
wania o bardzo wysokim priorytecie. Często jest
to trudne, zwłaszcza u małych dzieci. Zalecanymi
miejscami punkcji są żyły powierzchni grzbietowej
ręki lub stopy oraz ż. odpiszczelowa ponad kostką
50 Traumatologia 1459
przyśrodkową stopy. Jeżeli w początkowym okresie
leczenia nie udaje się założyć obwodowej kaniuli do-
żylnej, wówczas należy wprowadzić cewnik do żyły
centralnej; do tego zabiegu konieczna jest zazwy-
czaj głęboka sedacja lub nawet znieczulenie ogólne.
Preferowanymi do tego celu żyłami są: ż. szyjna we-
wnętrzna, ż. szyjna zewnętrzna, ż. podobojczykowa,
ż. udowa.
50
Premedykacja
U dzieci przytomnych i stabilnych krążeniowo z to-
warzyszącym bólem, celem premedykacji można
zastosować opioid (np. fentanyl i.v.). Stosowanie
środków sedatywnych u dzieci z ciężkimi urazami
rzadko jest konieczne; poza tym w przypadku nie-
pokoju lub pobudzenia, zanim zastosuje się leki
uspokajające lub analgetyki, należy wykluczyć hi-
poksję. Zdenerwowane dzieci można poddać sedacji
midazolamem podanym i.v. Natomiast barbitura-
ny, z powodu ich efektu obniżającego ciśnienie krwi
oraz niekiedy działania wywołującego paradoksal-
ne pobudzenie, zasadniczo do premedykacji nie są
wskazane. Neuroleptyki, takie jak DHBP, działają
wprawdzie uspokajająco i przeciwwymiotnie, nie-
rzadko jednak wywołują niepokój, strach i zaburze-
nia ruchowe, a przy odwodnieniu mogą spowodo-
wać spadek ciśnienia tętniczego.
Dzieci z urazem czaszkowo-mózgowym i/lub
urazem wielonarządowym, o ile jest to możliwe, nie
powinny otrzymywać premedykacji.
Transport do sali operacyjnej
W przypadku transportu dzieci z ciężkim urazem
do sali operacyjnej lub do jednostek przeprowa-
dzających diagnostykę, obowiązują te same zasady
co u dorosłych. Podczas transportu należy zwrócić
uwagę na dwa rodzaje niebezpieczeństw: wtórne
uszkodzenia wynikające z niestabilności funkcji ży-
ciowych spowodowanych urazem oraz zagrożenie
wywołane niewystarczającą infrastrukturą, nieod-
powiednim składem personalnym i wyposażeniem
w sprzęt.
Przedoperacyjna stabilizacja
czynności układu krążenia
U dzieci z hipowolemią lub wstrząsem, jeżeli jest
to możliwe, należy przez rozpoczęciem znieczule-
nia uzupełnić niedobór objętości śródnaczyniowej
przetaczając krew i płyny. Objawy hipowolemii
 1460 III Anestezjologia specjalistyczna
i wstrząsu są u dzieci przez długi czas mało wyraźne,
gdyż w odróżnieniu od dorosłych reakcja adrener-
giczna jest u nich bardziej nasilona i towarzyszy jej
znacznego stopnia obkurczenie naczyń obwodo-
wych. Nierzadko ciśnienie tętnicze obniża się do-
piero wówczas, kiedy nastąpi utrata 30–40% obję-
tości krwi. Należy przy tym jednak brać pod uwagę,
że utrata „tylko” 500 ml krwi u 4-letniego dziecka
50 stanowi u niego już 40% objętości krwi krążącej –
u dorosłego natomiast jedynie ok. 10%!
Znieczulenie ogólne
Znieczulenie ogólne jest metodą z wyboru w przy-
padku dzieci z ciężkimi urazami. Obowiązują tu te
same zasady jak u dorosłych.
Intubacja dotchawicza. Wszystkie dzieci z ostrym
urazem należy traktować jak pacjentów z pełnym żo-
łądkiem, z tego względu powinno się przeprowadzić
u nich szybką intubację. W związku z tym, że intubacja
może wywołać odruchy z nerwu błędnego z towarzy-
szącą tachykardią, należy przed rozpoczęciem intuba-
cji podać dziecku atropinę. Jeżeli planuje się stosowa-
nie sukcynylocholiny, środka zwiotczającego mięśnie
wykazującego działanie parasympatykolityczne (bra-
dykardia, do zatrzymania akcji serca włącznie), wów-
czas wcześniejsze podanie atropiny jest obowiązkowe.
U dzieci mało przydatne jest przy wprowadzaniu do
znieczulenia powszechnie stosowane u dorosłych wyż-
sze ułożenie tułowia w celu profilaktyki zachłyśnięcia.
Podczas intubacji stale należy monitorować satu-
rację O2 krwi tętniczej za pomocą pulsoksymetru,
gdyż u dzieci czynnościowa pojemność zalegająca
jest proporcjonalnie mniejsza niż u dorosłych, na-
tomiast zużycie tlenu jest większe. W takich warun-
kach, podczas intubacji u dzieci bardzo szybko mo-
że dojść do niedotlenienia.
Jeżeli spodziewane są trudności w intubacji lub
istnieją uszkodzenia górnych dróg oddechowych,
wówczas należy intubację przeprowadzić u przy-
tomnego dziecka w znieczuleniu miejscowym z se-
dacją lub bez, najlepiej z użyciem pediatrycznego
bronchofiberoskopu. Obecnie dostępne są już bron-
chofiberoskopy o zewnętrznej średnicy wynoszącej
2,5 mm. Umożliwiają one także intubację noworod-
ków rurką o średnicy 3 mm.
Wprowadzenie do znieczulenia. Do indukcji znie-
czulenia u dzieci stosuje się te same substancje co
u dorosłych. Należy przy tym zwrócić uwagę na za-
sady opisane w rozdz. 50.2.7.
Monitorowanie śródoperacyjne. Także w tym
przypadku stosuje się te same metody monitorowa-
nia jak u dorosłych:
t
pulsoksymetr;
t
kapnometr;
t
monitor EKG;
t
ciśnienie tętnicze: oscylometrycznie, przy
cięższych urazach inwazyjnie przez obwodową
kaniulę tętniczą,
t
ośrodkowe ciśnienie żylne, najczęściej dopiero
po wstępnej stabilizacji: ż. szyjna wewnętrzna lub
ż. podobojczykowa;
t
temperatura ciała;
t
diureza.
U dzieci z ciężkimi urazami bardzo rzadko występu-
ją wskazania do pomiaru ciśnień w tętnicy płucnej,
ciśnienia zaklinowania oraz pojemności minutowej
serca.
Środoperacyjne parametry laboratoryjne: zob.
rozdz. 50.2.6.
Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi.
W celu szybkiego uzupełniania objętości śródna-
czyniowej oraz erytrocytów podaje się u dzieci roz-
twory krystaloidów, koloidów, koncentraty krwinek
czerwonych oraz krew pełną. Przetaczanie możliwie
najświeższej krwi pełnej jest wskazane przede wszyst-
kim u bardzo małych dzieci: metoda ta w sytuacjach
pilnych, z powodu konieczności przetaczania małych
objętości jest technicznie prostsza niż oddzielna podaż
poszczególnych składników krwi. Nieprzekraczalna
dolna granica dla hematokrytu wynosi 25–30%; u no-
worodków wartość ta powinna być wyższa. W nor-
mowolemii niedobory erytrocytów należy uzupełniać
przetaczaniem koncentratów krwinek czerwonych.
W tym celu można stosować następującą regułę:
II 1 ml/kg koncentratu krwinek czerwonych pod-
nosi hematokryt o ok. 1%. II
W przypadku masywnych przetoczeń lub utrat, które
równe są całkowitej objętości krwi dziecka, należy roz-
ważyć podanie czynników krzepnięcia (15 ml/kg świe-
żo mrożonego osocza /kg) i płytek krwi. W przypadku
śródoperacyjnych zaburzeń krzepnięcia należy myśleć
o DIC, reakcji potransfuzyjnej lub o zaburzeniach wy-
stępujących już w okresie przedoperacyjnym.
Utrzymywanie temperatury ciała. Im mniejsze
dziecko, tym większe ryzyko wystąpienia wychłodze-
nia w okresie śródoperacyjnym! Czynnikami sprzy-
jającymi są: wstrząs, anestetyki, niska temperatura

otoczenia, nieogrzane płyny infuzyjne i preparaty
krwi oraz niewystarczające osuszenie ciała dziecka
po dezynfekcji. Przede wszystkim w przypadku ma-
łych dzieci sala operacyjna powinna zostać ogrzana
jeszcze przed przybyciem dziecka, należy stosować
koce ogrzewcze itp. oraz ogrzewać płyny infuzyjne,
preparaty krwi i gazy oddechowe.
Kontrola stężenia glukozy we krwi. Zapasy gli-
kogenu u małych dzieci są niewielkie. W związku
z tym, pomimo stresowego zwiększenia wydzielania
katecholamin, istnieje u nich niebezpieczeństwo hi-
poglikemii. Dlatego śródoperacyjnie w sposób cią-
gły należy kontrolować stężenie glukozy we krwi i w
razie potrzeby przetaczać roztwory glukozy starając
się nie przekraczać górnego poziomu normy dla te-
go parametru. Duża ostrożność wskazana jest tak-
że u dzieci z urazem czaszkowo-mózgowym (zob.
rozdz. 50.3.1). Celem szybkiego uzupełnienia niedo-
boru płynów nie można u nich stosować roztworów
glukozy, lecz roztwory izotoniczne elektrolitów.
Zakończenie znieczulenia ogólnego i ekstubacja.
To, czy dziecko po zabiegu nadaje się do wybudze-
nia i ekstubacji, zależy od różnych czynników:
t
czynności układu krążenia i układu oddechowego,
t
temperatury ciała,
t
stanu świadomości,
t
odruchów obronnych górnych dróg oddechowych,
t
rodzaju urazu,
t
rodzaju operacji.
Jeżeli ekstubacja zasadniczo jest możliwa, to może
zostać przeprowadzona dopiero wtedy, kiedy speł-
nione są następujące wymogi:
t
brak działania resztkowego środków zwiotczają-
cych i/lub opioidów,
t
wystarczające odruchy obronne górnych dróg
oddechowych,
t
temperatura ciała co najmniej 35–36°C,
t
brak powikłań płucnych, takich jak niedodma,
zachłyśnięcie itp.,
t
brak objawów wstrząsu.
Przed ekstubacją powinno się ponownie odessać treść
z żołądka i wystarczająco długo podawać 100% tlen.
50.4 Ciężkie oparzenia
Ciężkie oparzenia prowadzą do znacznych zaburzeń
metabolicznych, oddechowych i krążeniowych, które
50 Traumatologia 1461
Tabela 50.13 Stopnie ciężkości oparzeń
Stopień ciężkości Charakterystyka
4UPQJFŴ
* VT[LPE[POZ
UZMLP
OBTLØSFL
CPMFTOZ
SVNJFŴ
TB-
NPJTUOF
[BHPKFOJF
QP
o
HPE[
4UPQJFŴ
**
QPXJFS[- [FXOŢUS[OF
XBSTUXZ
TLØSZ
[OJT[D[POF
QŢDIFS[F

DIPXOZ SVNJFŴ
LUØSZ
TUBKF
TJŢ
CJB’Z
QPE
XQ’ZXFN
VDJTLV
4UPQJFŴ
**
H’ŢCPLJ OJFVT[LPE[POF
UZMLP
OBKH’ŢCT[F
XBSTUXZ
TLØSZ

TLØSB
CMBEB
QŢDIFS[F
PCS[ŢL 50
4UPQJFŴ
*** DB’Z
OBTLØSFL
PSB[
DB’B
TLØSB
X’BžDJXB
[OJT[D[P-
OF
PCT[BS
[OJFD[VMPOZ
TVDIZ
CJB’Z
wymagają intensywnej terapii. W zależności od rozle-
głości i ciężkości oparzenia konieczne są u tych pacjen-
tów liczne zabiegi ratujące życie, podtrzymujące czyn-
ność oraz zabiegi kosmetyczne. Często zabiegi podtrzy-
mujące czynność muszą być przeprowadzone zanim
dojdzie do ustabilizowania stanu klinicznego pacjenta.
Podział oparzeń. W zależności od ciężkości uszko-
dzeń skóry wyróżnia się oparzenia I, II i III stopnia
(tab. 50.13).
Rozległość oparzenia określana jest jako procent
powierzchni ciała według reguły dziewiątek:
t
głowa: 9%,
t
kończyny górne: 18%,
t
tułów: 36%,
t
kończyny dolne: 18%.
U dzieci głowa jest większa i stanowi 10 do 19% po-
wierzchni ciała.
50.4.1 Bezpośrednie skutki oparzeń
Oparzenia poza bezpośrednim uszkodzeniem skóry
i głębiej leżących tkanek mogą także przebiegać z uszko-
dzeniem górnych i dolnych dróg oddechowych.
Zniszczenie skóry i mikrokrążenia prowadzi do
aktywacji leukocytów i uwolnienia mediatorów re-
akcji zapalnej oraz do rozwoju uogólnionej reakcji
zapalnej. Miejscowo rozwija się obrzęk, który przy
wyższym stopniu oparzenia prowadzi do znacznej
utraty osocza, co wiąże się z koniecznością masyw-
nej substytucji płynami.
Bezpośrednie uszkodzenie
dróg oddechowych
Oparzenia mogą prowadzić do urazu inhalacyjnego
dróg oddechowych:
 1462 III Anestezjologia specjalistyczna
t
zatrucie tlenkiem węgla,
t
obrzęk i niedrożność dróg oddechowych,
t
uszkodzenie dolnych dróg oddechowych.
Powikłania te istotnie zwiększają śmiertelność pa-
cjentów z oparzeniami.
Zatrucie tlenkiem węgla. Zatrucie to występuje na
miejscu wypadku i jego objawy pojawiają się na-
50 tychmiast. Prowadzi ono do hipoksji, pomimo pra-
widłowego pO2, gdyż tlenek węgla wiąże się z hemo-
globiną 200 razy silniej niż tlen. Objawy hipoksji są
niecharakterystyczne; dlatego należy zawsze myśleć
o zatruciu tlenkiem węgla, jeżeli ofiara oparzenia
znajdowała się w zamkniętych pomieszczeniach lub
w samochodzie. Rozpoznanie ustala się na podsta-
wie pomiaru stężenia CO-Hb. Toksyczne są stęże-
nia wynoszące ponad 15%, stężenia ponad 50% są
najczęściej śmiertelne. Należy zapamiętać:
;BUSVDJB
UMFOLJFN
XŢHMB
OJF
NPƒOB
SP[QP[OBŗ
TUPTVKŕD
TUBOEBSEPXF

QVMTPLTZNFUSZ
HEZƒ
VS[ŕE[FOJB
UF
OJF
SP[S؃OJBKŕ
PLTZIFNPHMPCJOZ
PE

LBSCPLTZIFNPHMPCJOZ
Leczenie polega na eliminacji tlenku węgla podażą
100% tlenu, w celu wyparcia tlenku węgla z jego
połączenia z hemoglobiną (czas połowicznego roz-
padu ok. 45–60 min). Zjawisko to można znacznie
przyspieszyć stosując hiperbaryczne natlenienie
w komorze nadciśnieniowej (czas połowicznego
rozpadu ok. 23 min).
Uszkodzenie górnych dróg oddechowych. Do
uszkodzenia górnych i dolnych dróg oddechowych
może dojść w wyniku inhalacji płomieni, gorącego
powietrza i toksycznych związków chemicznych.
Uraz ten występuje przede wszystkim wówczas, kie-
dy ofiara wypadku znajdowała się w zamkniętych
budynkach lub w samochodzie. U 20–30% pacjen-
tów prowadzi on do zagrażającego życiu obrzęku
tkanek górnych dróg oddechowych. Początkowo
objawia się rumieniem, pęcherzami lub ogniskami
martwicy; po okresie utajenia wynoszącym 4–48
godz. rozwija się obrzęk nagłośni i krtani.
Rozpoznanie zostaje potwierdzone oglądaniem gór-
nych dróg oddechowych, np. za pomocą bronchofibe-
roskopu lub podczas bezpośredniej laryngoskopii.
II Jeżeli u pacjenta występuje oparzenie górnych
dróg oddechowych, wówczas powinien on zostać
jak najwcześniej zaintubowany celem zapobieżenia
całkowitej niedrożności dróg oddechowych. II
Przy niewielkim urazie początkowo można odcze-
kać – konieczne jest jednak powtórne oglądanie,
aby przy rozwijającym się obrzęku można było jesz-
cze odpowiednio wcześnie zaintubować pacjenta.
Uszkodzenie dolnych dróg oddechowych. Uszko-
dzenia dolnych dróg oddechowych i płuc powstają
najczęściej w wyniku wdychania toksycznych sub-
stancji podczas pożaru. W przeciwieństwie do te-
go, rzadko występują bezpośrednie urazy termicz-
ne, np. spowodowane parą lub płonącymi gazami.
Wdychanie substancji toksycznych może doprowa-
dzić w ciągu kilku godzin do rozwoju zespołu ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS).
Uszkodzenia spowodowane prądem. Przepłynię-
cie przez ciało człowieka prądu o dużym napięciu
prowadzi do wytworzenia się wysokiej temperatury,
zwłaszcza w miejscach wejścia i wyjścia prądu, z na-
stępowym uszkodzeniem naczyń krwionośnych, mię-
śni i nerwów. Prąd przepływający przez serce uszka-
dza mięsień sercowy, zniszczenie mięśni prowadzi do
mioglobinemii, mioglobinurii i niewydolności nerek.
50.4.2 Ogólne oddziaływanie
ciężkich oparzeń
Ciężkie oparzenia mają wpływ na przemianę ma-
terii oraz czynność układu krążenia i układu odde-
chowego.
Metabolizm
Typowy jest hipermetabolizm, który pojawia się pod
koniec pierwszego tygodnia po urazie oparzeniowym,
a jego nasilenie zależy bezpośrednio od wielkości po-
wierzchni oparzenia. Zużycie tlenu wzrasta nawet
2,5-krotnie w porównaniu ze zużyciem podstawo-
wym, wzrasta temperatura ciała, a także katabolizm
białek. Wzrastają stężenia amin katecholowych, kor-
tyzolu, hormonu wzrostu i glukagonu, nasila się glu-
koneogeneza oraz dochodzi do zaburzeń przemiany
glukozy często prowadzących do hiperglikemii.
8
[XJŕ[LV
[
IJQFSNFUBCPMJ[NFN
UPXBS[ZT[ŕDZN
PQBS[FOJPN
ESB-
TUZD[OJF
X[SBTUB
[BQPUS[FCPXBOJF
OB
LBMPSJF
Zarówno w oparzonych, jak i niezmienionych tkan-
kach powstają obrzęki, a w ciągu pierwszego tygo-

dnia od oparzenia dochodzi także do rozwoju hipo-
proteinemii.
Układ krążenia
Jak już przedstawiono powyżej, ciężkie oparzenie
prowadzi do masywnej utraty płynów i rozwoju
hipowolemii. Dlatego też konieczne jest agresywne
uzupełnianie płynów, aby zapobiec tzw. wstrząsowi
oparzeniowemu.
8
DJŕHV
QJFSXT[ZDI

HPE[
V
QBDKFOUØX
[
DJŢƒLJN
PQBS[FOJFN
[BQP-
US[FCPXBOJF
OB
Q’ZOZ
XZOPTJ
o
NMLH
OB
LBƒEZ
QSPDFOU
PQBS[POFK

QPXJFS[DIOJ
DJB’B
Zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 dni po oparzeniu
należy przetaczać duże ilości płynów, aby utrzymać
objętość osocza oraz pojemność minutową serca.
W pierwszych 24 godz., pomimo wystarczającej po-
daży płynów, pojemność minutowa serca często jest
obniżona, a spowodowane jest to prawdopodobnie
krążącymi substancjami o działaniu depresyjnym
na mięsień sercowy. Następnie rzut serca ponownie
wzrasta i w fazie hipermetabolizmu pozostaje pod-
wyższony.
Układ oddechowy
Obok opisanych już, wczesnych powikłań płucnych
– zatrucia tlenkiem węgla, obrzęku i niedrożno-
ści górnych dróg oddechowych, niekardiogennego
obrzęku płuc – po 2–5 dniach może rozwinąć się
zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).
ARDS występuje niezależnie od wdychanych sub-
stancji toksycznych, prawdopodobnie spowodowa-
ny jest uwalnianymi mediatorami.
W dalszym przebiegu, u pacjentów oparzo-
nych powstaje wysoka skłonność do rozwoju za-
każeń płuc oraz niedodmy – także niezależnie
od tego, czy pacjent uległ urazowi inhalacyjne-
mu, czy nie. Uważa się, że wysoka skłonność do
zakażeń związana jest z osłabieniem czynności
układu immunologicznego w przebiegu choroby
oparzeniowej.
Także zator tętnicy płucnej należy do typowego
ryzyka u osób z ciężkim oparzeniem. Powikłaniu
temu sprzyja unieruchomienie i nadkrzepliwość,
objawiające się zwiększeniem liczby płytek krwi
i zwiększoną aktywnością czynnika V i VII.
50 Traumatologia 1463
50.4.3 Odrębności anestezjologiczne
w chorobie oparzeniowej
Zabiegi operacyjne należą do częstych metod postę-
powania w chorobie oparzeniowej; początkowo chi-
rurgiczne opracowanie rany i pokrycie uszkodzeń
skórą, następnie zabiegi rekonstrukcyjne z utratami
krwi, które muszą być w odpowiedni sposób wy-
równane.
50
Pacjent jeszcze niezaintubowany. U chorych bez
urazu inhalacyjnego podczas intubacji dotchawiczej
najczęściej nie występują żadne odrębności, o ile nie
ma oparzeń twarzy i gardła. Przy oparzeniach twa-
rzy i gardła istnieją szerokie wskazania do intubacji
pacjenta przytomnego z użyciem bronchofiberosko-
pu; metoda ta jest przypuszczalnie pewniejsza niż
indukcja znieczulenia metoda wziewną. Obowiązuje
ona także w późniejszych stadiach, kiedy w obrębie
twarzy i gardła powstają zwężenia oraz bliznowate
zniekształcenia.
Pacjenci z urazem inhalacyjnym, o ile nie zosta-
ło to wykonane w sali pomocy doraźnej, powinni
zostać możliwie wcześnie zaintubowani. Obrzęki
w obszarze górnych dróg oddechowych szybko na-
rastają i mogą prowadzić do uduszenia chorego.
Kaniule dożylne i cewniki do żył centralnych.
W celu uzupełniania płynów konieczna jest wystar-
czającą ilość pewnie dostępnych kaniul dożylnych.
W przypadku istniejącej lub spodziewanej niestabil-
ności układu krążenia należy skaniulizować tętnicę.
Podobnie korzystny jest cewnik w żyle centralnej,
jednak ze względu na duże ryzyko zakażenia nie po-
winien być on zakładany przez oparzone tkanki.
Wybór metody znieczulenia. Nie istnieje specyficz-
ny sposób prowadzenia znieczulenia ogólnego u pa-
cjentów oparzonych, dlatego też anestezjolog powi-
nien zastosować najlepiej sobie znaną metodę. Przed
wprowadzeniem do znieczulenia powinien on ocenić
u pacjenta stan nawodnienia oraz czynność układu
krążenia i od tego uzależnić swoje postępowanie.
Środki zwiotczające mięśnie. Jak przedstawiono
w rozdz. 7, wstrzyknięcie sukcynylocholiny pacjen-
tom z chorobą oparzeniową może prowadzić do ma-
sywnego uwalniania potasu z komórek z następową
hiperkaliemią i zatrzymaniem akcji serca. Zatrzy-
mania akcji serca we wszystkich doniesieniach wy-
stępowały co najmniej 21 dni po oparzeniu, jednak
nie wiadomo, czy dopiero po tym czasie występuje
 1464 III Anestezjologia specjalistyczna
zwiększone ryzyko tego powikłania. Istnieje jednak
zgodność co najmniej do tego, iż w dniu wypadku
można zastosować sukcynylocholinę do nagłej intu-
bacji u pacjenta oparzonego.
8
DIPSPCJF
PQBS[FOJPXFK
TVLDZOZMPDIPMJOB
KFTU
QS[FDJXXTLB[BOB
PE


EOJB
QP
XZQBELV
EP
DB’LPXJUFHP
[BHPKFOJB
PQBS[FŴ

50
W chorobie oparzeniowej niedepolaryzujące środki
zwiotczające najczęściej należy stosować w znacznie
wyższych dawkach, aby uzyskać wystarczającą blo-
kadę nerwowo-mięśniową, zwłaszcza do intubacji
dotchawiczej. Blokadę należy monitorować za po-
mocą stymulatora nerwów.
Ochrona przed utratą ciepła. W związku z tym, iż
brakuje ochronnej warstwy skóry, pacjenci z rozle-
głymi oparzeniami są szczególnie narażeni na hipo-
termię. Z tego powodu sala operacyjna wstępnie po-
winna być wystarczająco ogrzana; na czas zabiegu
powinno się także ograniczyć wymianę powietrza
w sali operacyjnej.
Podaż płynów. Jak już przedstawiono, ciężkie opa-
rzenie prowadzi w ostrej fazie do masywnej utraty
płynów, które muszą być natychmiast uzupełnione
celem uniknięcia niebezpiecznych zaburzeń ze stro-
ny układu krążenia. Do wstępnego uzupełniania
płynów stosuje się różne reguły, które zostały zesta-
wione w tab. 50.14.
Należy zwrócić uwagę, że reguły te mogą przed-
stawiać tylko wartości orientacyjne, więc uzupeł-
nianie płynów należy indywidualnie dopasować do
pacjenta celem utrzymania właściwej objętości krwi
krążącej. Roztwory glukozy raczej nie powinny być
stosowane z powodu często występujących zaburzeń
jej metabolizmu. Płynoterapia powinna się opierać
na wartościach parametrów krążeniowych i na wiel-
kości diurezy (co najmniej 0,5–1 ml/kg/godz.).
Utraty krwi. Podczas chirurgicznego opracowy-
wania ran oparzeniowych mogą wystąpić masywne
utraty krwi (ok. 200 ml na 1% wyciętej powierzchni
ciała) i w krótkim czasie prowadzić do hipowolemii.
W związku z tym, do zabiegów tych celem uzupeł-
niania strat krwi niezbędne jest założenie wystar-
czającej liczby kaniul żylnych o szerokim świetle
oraz przygotowanie odpowiedniej liczby jednostek
koncentratu krwinek czerwonych. Jeżeli chirurdzy
stosowali miejscowo podczas zabiegu leki obkur-
czające naczynia, wówczas w bezpośrednim okresie
Tabela 50.14 8TUŢQOB
Q’ZOPUFSBQJB
X
DIPSPCJF
PQBS[FOJPXFK
3FHV’B
&WBOTB
t


NM
SP[UXPSV
LSZTUBMPJEØXLH
PQBS[POFK
QPXJFS[DIOJ
DJB’B
HPE[
t

NM
SP[UXPSV
LPMPJEØXLH
PQBS[POFK
QPXJFS[DIOJ
DJB’B
HPE[
t

NM

HMVLP[Z
HPE[
3FHV’B
#SPPLFB
t

 
NM
SP[UXPSV
LSZTUBMPJEØXLH
PQBS[POFK
QPXJFS[DIOJ
DJB’B
HPE[
t

 
NM
SP[UXPSV
LPMPJEØXLH
PQBS[POFK
QPXJFS[DIOJ
DJB’B

HPE[
t

NM

HMVLP[Z
HPE[
;NPEZGJLPXBOB
SFHV’B
#SPPLFB
t


NM
SP[UXPSV
NMFD[BOPXFHP
3JOHFSBLH
PQBS[POFK
QPXJFS[DIOJ

DJB’B
HPE[
3FHV’B
QBSLMBOE[LB
t


NM
SP[UXPSV
LSZTUBMPJEØXLH
PQBS[POFK
QPXJFS[DIOJ
DJB’B
HPE[
pooperacyjnym należy się liczyć z dalszą utratą krwi
związaną z ustąpieniem skurczu naczyń.
Układ krzepnięcia. Bezpośrednio po zabiegu ope-
racyjnym może dojść do zmniejszenia aktywności
różnych czynników krzepnięcia, należy więc wyko-
nać badania układu krzepnięcia.
50.5 Znieczulenie
w medycynie ratunkowej
O ile w przypadkach nagłych często jeszcze przed
przyjęciem do szpitala konieczne jest podawanie
pacjentom leków przeciwbólowych i/lub uspokaja-
jących, o tyle znieczulenia w medycynie ratunkowej
wykonuje się bardzo rzadko. Zasadniczo istnieją do
wyboru dwa sposoby postępowania:
t
znieczulenie regionalne,
t
znieczulenie ogólne.
50.5.1 Znieczulenie regionalne
Metody znieczulenia regionalnego, np. znieczulenie
nasiękowe, blokady nerwów obwodowych, bloka-
dy splotów i odcinkowe znieczulenie dożylne, ma-
ją w medycynie ratunkowej podrzędne znaczenie,
przede wszystkim ze względu na:
t
brak wskazań życiowych,
t
konieczność posiadania dostatecznej wprawy
i doświadczenia przez wykonującego znieczulenie,

t
duży nakład czasu (ułożenie pacjenta, czas ocze-
kiwania na zadziałanie leku, itd.),
t
niepewną, trudną do przewidzenia skuteczność
lub określoną liczbę niepowodzeń.
Wymienione znieczulenia zasadniczo można wyko-
nywać w medycynie ratunkowej, np. przy zaopatry-
waniu obrażeń kończyn. Nie powinno się natomiast
stosować znieczulenia podpajęczynówkowego lub
zewnątrzoponowego, zwłaszcza ze względu na nie-
korzystne warunki pracy, duży nakład czasu (także
przy monitorowaniu) oraz możliwość powikłań.
50.5.2 Znieczulenie ogólne
W medycynie ratunkowej z reguły stosuje się znie-
czulenie ogólne z intubacją dotchawiczą, które pa-
cjentom w przypadkach nagłych zapewnia większe
bezpieczeństwo. Znieczulenie ogólne bez intubacji
uzasadnione jest tylko wówczas, kiedy podczas ak-
cji ratunkowej nie ma wystarczającego dostępu do
pacjenta.
Ze względu na trudne warunki, znieczulenie
ogólne w medycynie ratunkowej powinien wykony-
wać tylko doświadczony anestezjolog, gdyż zwykle
procedura ta przebiega w dużo trudniejszych wa-
runkach.
Odrębności, na które należy zwrócić uwagę:
t
chory najczęściej nie jest na czczo,
t
jego przeszłość chorobowa i choroby towarzyszą-
ce najczęściej są nieznane,
t
w pewnych okolicznościach zespół ratowniczy
może nie być ze sobą zgrany,
t
do dyspozycji jest tylko niewielki wybór aneste-
tyków i środków pomocniczych,
t
niekorzystne warunki zewnętrzne mogą utrud-
niać postępowanie.
Wymogi
Niezależnie od doświadczenia lekarza, do znieczu-
lenia ogólnego w medycynie ratunkowej niezbędny
jest odpowiedni sprzęt, który w swojej ilości oczy-
wiście nie może być porównywalny ze standardem
wyposażenia w szpitalu. W stanie gotowości powin-
no się utrzymywać tylko sprzęt najniezbędniejszy!
Są to:
t
leki: silnie działające analgetyki, środki do in-
dukcji znieczulenia, środki zwiotczające mięśnie
i uspokajająco-nasenne,
t
sprawny ssak, cewnik do odsysania,
50 Traumatologia 1465
t
sprzęt do intubacji i rurki dotchawicze,
t
monitor EKG, pulsoksymetr, kapnometr,
t
respirator do użytku w stanach nagłych, ewentu-
alnie z parownikiem.
Zaleca się prowadzenie regularnych ćwiczeń z czyn-
ności wykonywanych podczas znieczulenia ogólne-
go dla nielekarskiego personelu ratowniczego.
50
Wybór anestetyków
Do wprowadzenia do znieczulenia nadają się eto-
midat, propofol, barbiturany i ketamina, należy jed-
nak pamiętać o ich działaniu niepożądanym oraz
przeciwwskazaniach.
U pacjentów niestabilnych krążeniowo można
zastosować ketaminę. Niektórzy anestezjolodzy do
wprowadzenia do znieczulenia chętniej używają
benzodiazepin, np. midazolamu, jednak w przypad-
ku współistniejącej hipowolemii należy się liczyć ze
spadkiem ciśnienia tętniczego.
U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śród-
czaszkowym barbiturany, etomidat i propofol praw-
dopodobnie mają porównywalny wpływ na jego
obniżenie. Etomidat dodatkowo zapewnia dużą sta-
bilność układu krążenia.
Podtrzymanie znieczulenia, zwłaszcza u pa-
cjentów potencjalnie niestabilnych, można uzy-
skać stosując opioidy lub ketaminę w skojarzeniu
z benzodiazepinami. Ketamina jest także wskazana
u pacjentów we wstrząsie hipowolemicznym. Jeśli
jest do dyspozycji parownik, u stabilnych pacjentów
można stosować także anestetyki wziewne.
Środki zwiotczające mięśnie
Ponieważ w nagłych przypadkach najczęściej ko-
nieczna jest szybka intubacja, należy stosować szybko
działające środki zwiotczające. Środkiem z wyboru jest
sukcynylocholina! Jeżeli konieczne jest dłużej trwa-
jące zwiotczenie mięśni, wówczas można dodatkowo
zastosować niedepolaryzujące środki zwiotczające.
Postępowanie praktyczne
Spokój i panowanie nad sytuacją to najważniejsze
wymogi medycyny ratunkowej! Odnosi się to do
anestezjologów i do personelu pomocniczego także
podczas prowadzenia znieczulenia. Proponowany
schemat postępowania:
 1466 III Anestezjologia specjalistyczna
ಶ1S[FEF
XT[ZTULJN
OBMFƒZ
[B’PƒZŗ
J
EPCS[F
VNPDPXBŗ
OBKD[ŢžDJFK

PCXPEPXZ
EPTUŢQ
EPƒZMOZ
ಶ1PE’ŕD[Zŗ
VS[ŕE[FOJB
NPOJUPSVKŕDF
&,(
QVMTPLTZNFUS
LBQOPNFUS

NBOLJFU
EP
QPNJBSV
DJžOJFOJB
UŢUOJD[FHP
TUFUPTLPQ

ಶ1S[ZHPUPXBŗ
TTBL
PSB[
DFXOJL
EP
PETZTBOJB
P
EVƒFK
žSFEOJDZ

ಶ1S[ZHPUPXBŗ
[FTUBX
EP
JOUVCBDKJ
SVSLJ
JOUVCBDZKOF
NBTLŢ
XPSFL

PEEFDIPXZ
JUQ
ಶ;BTUPTPXBŗ
XTUŢQOŕ
PLTZHFOBDKŢ
QBDKFOUB
50 ಶ3P[QPD[ŕŗ
[OJFD[VMFOJF
QPEBŗ
žSPEFL
[XJPUD[BKŕDZ
OB’PƒZŗ
NBTLŢ

[
UMFOFN
OB
UXBS[
QBDKFOUB
KFEOBL
X
NJBSŢ
NPƒMJXPžDJ
OJF
QSPXB-
E[Jŗ
PEEFDIV
QS[F[
NBTLŢ
SZ[ZLP
[BDI’ZžOJŢDJB 
ಶ1S[FQSPXBE[Jŗ
T[ZCLŕ
JOUVCBDKŢ
VDJTL
OB
DIS[ŕTULŢ
QJFSžDJFOJPXBUŕ

[
OBUZDINJBTUPXZN
XZQF’OJFOJFN
NBOLJFUV
VT[D[FMOJBKŕDFHP

ಶ0T’VDIPXP
TLPOUSPMPXBŗ
QP’PƒFOJF
SVSLJ
JOUVCBDZKOFK
KFƒFMJ
JTUOJFKF
NPƒMJ-
XPžŗ
o
TQSBXE[Jŗ
KFK
QP’PƒFOJF
[
VƒZDJFN
LBQOPNFUSV
USXBMF
Kŕ
VNPDPXBŗ

ಶ1PE’ŕD[Zŗ
SFTQJSBUPS
J
QPOPXOJF
TLPOUSPMPXBŗ
XFOUZMBDKŢ

ಶ&XFOUVBMOJF
[B’PƒZŗ
TPOEŢ
EP
ƒP’ŕELB
J
PEFTTBŗ
KFHP
USFžŗ
Trudności w intubacji. W pewnych okolicznościach
konieczna jest intubacja dotchawicza od przodu, np.
u uwięzionych w kabinie kierowców samochodów
ciężarowych. W takiej sytuacji należy wprowadzić
laryngoskop prawą ręką zamiast lewą, a asystent po-
winien mocno podeprzeć głowę pacjenta.
Zastosowanie maski krtaniowej – zob. rozdz. 21.
Konikotomię lub tracheotomię stosuje się jako ul-
tima ratio, jednak jeszcze zanim wystąpi u chorego
ciężka hipoksja.
50.5.3 Krótkotrwałe znieczulenie ogólne
bez intubacji dotchawiczej
Przy krótko trwających zabiegach oraz u osób uwię-
zionych na miejscu wypadku, których nie można za-
intubować, zaleca się stosowanie ketaminy w dawce
1 mg/kg w skojarzeniu z midazolamem w dawce 0,1
mg/kg. Konieczne są wówczas również: dostęp do-
żylny i gotowość do intubacji. Należy brać pod uwa-
gę możliwość zachłyśnięcia.
Zniesienie bólu u pacjentów uwięzionych na
miejscu wypadku można uzyskać podając ketami-
nę w małych dawkach (0,5 mg/kg i.m. lub 0,25 mg/
/kg i.v.). Przy wyższym dawkowaniu trzeba się liczyć
z ograniczeniem świadomości pacjenta.
1*Ľ.*&//*$580
Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, Fox DI, Nicolaou S, Anderson IB,
Hameed SM, Kortbeek JB, Mulloy RR, Litvinchuk S, Boulanger BR. Inci-
dence, risk factors, and outcomes for occult pneumothoraces in victims
of major trauma.J Trauma 2005 Oct;59(4): 917–24; discussion 924–5.
Cameron PA, Gabbe BJ, McNeil JJ, Finch CF, Smith KL, Cooper DJ,
Judson R, Kossmann T. The trauma registry as a statewide quality
improvement tool. J Trauma 2005 Dec;59(6):1469–76.
DeLoughery TG. Management of bleeding emergencies: when to use recombi-
nant activated Factor VII.Expert Opin Pharmacother 2006 Jan;7(1):25–34.
Dorges V. Airway management in emergency situations. Best Pract Res
Clin Anaesthesiol 2005 Dec;19(4): 699–715.
Ghafoor AU, Martin TW, Gopalakrishnan S, Viswamitra S. Caring for the
patients with cervical spine injuries: what have we learned? J Clin
Anesth 2005 Dec;17(8):640–9.
Gwinnutt C. ATLS approach to trauma management. Acta Anaesthesiol
Belg 2005;56(4):403.
Kuhne CA, Ruchholtz S, Buschmann C, Sturm J, Lackner CK, Wentzen-
sen A, Bouillon B, Weber C; AG Polytrauma DGU. [Trauma centers in
Germany Status report.] Unfallchirurg 2006 Jan; 27.
Madler C, Jauch KW, Werdan K, Siegrist J, Pajonk FG. Das NAW-Buch.
Akutmedizin der ersten 24 h. 3. Aufl. Urban & Fischer, München 2005.
Martin M, Salim A, Murray J, Demetriades D, Belzberg H, Rhee P. The decrea-
sing incidence and mortality of acute respiratory distress syndrome after
injury: a 5-year observational study. J Trauma 2005 Nov; 59(5):1107–13.
Moulton S, Myung D, Chary A, Chen J, Agarwal S, Emhoff T, Burke P,
Hirsch E. A mobile trauma database with charge capture. J Trauma
2005 Nov;59(5): 1042–7.
Ollerton JE, Parr MJ, Harrison K, Hanrahan B, Sugrue M. Potential
cervical spine injury and difficult airway management for emergency
intubation of trauma adults in the emergency department – a syste-
matic review. Emerg Med J 2006 Jan;23(1):3–11.
Simon BJ, Cushman J, Barraco R, Lane V, Luchette FA, Miglietta M,
Roccaforte DJ, Spector R; EAST Practice Management Guidelines
Work Group. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma.
J Trauma 2005 Nov;59(5):1256–67.
Simpson J, Munro PT, Graham CA. Rapid sequence intubation in the emer-
gency department: 5 year trends. Emerg Med J 2006 Jan;23(1):54–6.
Steele R, Green SM, Gill M, Coba V, Oh B. Clinical decision rules for
secondary trauma triage: predictors of emergency operative mana-
gement. Ann Emerg Med 2006 Feb;47(2):135.
Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care
Med 2006 Jan;34(1):31–41. Review.
Tscherne H, Regel G (Hrsg.): Trauma-Management. Springer, Ber-
lin–Heidelberg–New York 1997.
Urquhart DM, Edwards ER, Graves SE, Williamson OD, McNeil JJ,
Kossmann T, Richardson MD, Harrison DJ, Hart MJ, Cicuttini FM; on
behalf of the Victorian Orthopaedic Trauma Outcomes Registry
(VOTOR) Project Group. Characterisation of orthopaedic trauma ad-
mitted to adult Level 1 Trauma Centres.Injury 2006 Feb;37(2):120–7.
Verschueren DS, Bell RB, Bagheri SC, Dierks EJ, Potter BE. Management
of laryngo-tracheal injuries associated with craniomaxillofacial trau-
ma.J Oral Maxillofac Surg 2006 Feb;64(2):203–14.
Ziegenfuß T: Notfallmedizin. Springer 2004.
13;&(-Ĕ%:
4:45&."5:$;/&.&5""/"-*;:
Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN: Nerve blocks (subcostal,
lateral cutaneous, femoral, triple, psoas) for hip fractures (Cochrane Re-
view). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
Parker MJ, Unwin SC, Handoll HHG, Griffiths R: General versus spinal/epidu-
ral anaesthesia for surgery for hip fractures in adults (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
Spahn D, et al. Management of bleeding following major trauma:
a European guideline. Critical Care 2007; 11:R17 oder online: http//
ccforum/content/11/1/R17.
Skorowidz
r – rycina, t – tabela
A atonia macicy 1068
ablacje cewnikowe 1347
aborcja 1407
abrazja jamy macicy 1407
acetazolamid 1248
adenotomia 1262
adrenalina 968, 982
akineza gałki ocznej 1246
Akrinor 1018
albuminy ludzkie, roztwory 815
alfentanyl, wpływ na mózg 1202
algorytmy ACSL 972
– resuscytacji u dzieci 982
alkoholizm a znieczulenie 902
aloplastyka stawu biodrowego 1419
– stawu kolanowego 1421
amiodaron 970
anafilaksja 917
analgetyki nieopioidowe 857, 883
analgezja kontrolowana przez pa-
cjenta (PCA) 881
– – – – dożylna 900
– – – – podczas porodu 1041
– multimodalna 900
– podpajęczynówkowa porodu
mobilna 1042
– w pediatrii 1152
– z wyprzedzeniem (pre-emptive
analgesia) 870
anestetyki, wpływ na warunki śród-
czaszkowe 1197
– wziewne u dzieci 1115, 1121
– – w położnictwie 1015, 1024
angiografia naczyń mózgowych 1223
anomalia Ebsteina 1341
antagoniści kanału wapniowego 1320
– – – w obrzmieniu mózgu 1243
antygen K 800
– Rh (Rhesus) 800
antygeny grup krwi 798
antytrombina III, koncentrat 818
Apgar skala 1092
artroskopia stawu kolanowego 1420
aspiracja treści żołądkowej 848, 908,
913, 1058
– smółki u noworodka 1100
aspiryna 887
asystolia 963, 973
– u dzieci 983
ataki niedokrwienne przemijające
(TIA) 1364
atropina 970, 982, 1248
– u dzieci 1115, 1121
autoregulacja przepływu krwi mó-
zgowego 1181
autotransfuzja 833
– maszynowa okołooperacyjna 838,
840
azotany 1319
B budzenie pooperacyjne wydłużone
badania neuroradiologiczne 1222
– neurologiczne w śpiączce 1235
– serologiczne 822
banding tętnicy płucnej 1335
barbiturany w obrzmieniu mózgu
1242
– w pediatrii 1113
– wpływ na płód 1023
– – na przepływy mózgowe 1200
bariera krew-mózg 1187
Bechterewa choroba 1414
benzodiazepiny w pediatrii 1115,
1120
– w położnictwie 1023
– wpływ na mózg 1202
beta-blokery 1320
bezdech 943
– przedłużony 847
bezdechy u wcześniaków 1106
biorca uniwersalny 800
Blalocka -Taussiga zespolenie 1334
Blalocka-Hanlona operacja 1335
blokada nerwu sromowego 1044
– przyszyjkowa 1045
– ściany brzucha poprzeczna 1148
blokady nerwów kończyny dolnej
w pediatrii 1149
– – – górnej u dzieci 1457
– – międzyżebrowych u dzieci 1457
– splotów kończyny górnej u dzieci
1457
bloker oskrzelowy Arndta 1280
– – univent 1279
blokery receptorów beta 1320
ból fantomowy 869
– kontrola endogenna 863
– ocena 863
– pooperacyjny 855, 859, 864
– – przewlekły 869
– – u dzieci 1150
– somatyczny 861
bóle głowy popunkcyjne 1033, 1052
– porodowe 1029
– wieńcowe w stenozie mitralnej
1327
brachycephalus 1229
bradykardia u dzieci 983
Brocka operacja 1335
bronchoskopia 1283
Bryce’a-Smitha rurka 1275
853
bupiwakaina w położnictwie 1016,
1036
buprenorfina 875
C
CABG (pomostowanie naczyń wień-
cowych) 1317
Camino sonda 1195
Carlensa rurka 1275
cement kostny 1417
centralizacja krążenia 926
centryfuga 1300
cewnik żylny centralny 966
– – – u dzieci 1133
cewniki moczowe pediatryczne 1130
cewnikowanie serca 1296
– tętnicy pępkowej noworodka 1098
– – płucnej 1321
chirurgia jamy brzusznej 1371
– klatki piersiowej 1269
– krtani laserowa 1265
– – mikroskopowa 1264
– naczyniowa 1349
– serca 1293
– szczękowo-twarzowa 1255
cholecystektomia 1382
choroba Bechterewa 1414
– Crouzona 1229
– niedokrwienna serca 1318
– – – u osób starszych1171
– przeszczep przeciwko gospodarzo-
wi po transfuzji trombocytów 813
choroby naczyń obwodowych 1349,
1362
– serca w ciąży 1077
– układu oddechowego osób star-
szych 1172
– zastawek serca 1323
ciało obce w krtani 1266
S-2 Skorowidz
ciąża 1007
– a resuscytacja 975
– i poród, znieczulenie 900
– leki bezpieczne 1079
– – przeciwwskazane 1078
– mnoga 1065
– pozamaciczna 1408
cięcie cesarskie 1045
cisatrakurium w pediatrii 1126
ciśnienie perfuzyjne mózgowe 1180
– śródczaszkowe 1186
– – podwyższone 1191
– – – w urazach czaszki, postępowa-
nie 1240r
– – pomiar 1194
– tętnicze a ciśnienie śródczaszkowe
1189
– tętnicze perfuzyjne w krążeniu
pozaustrojowym 1313
– – pomiar bezpośredni 1298
– – spadek pooperacyjny 848
– – – po znieczuleniu podpajęczy-
nówkowym 1049
– – – we wstrząsie 932
– – – w neurochirurgii 1212
– – wzrost pooperacyjny 849
– – u noworodka 1109
– – w ciąży 1010
– w lewym przedsionku 1298
– w tętnicy płucnej 1270
– wewnątrzgałkowe, kontrola 1246
– wieńcowe perfuzyjne 1318
– żylne ośrodkowe a ciśnienie śród-
czaszkowe 1189
Cobba łącznik 1275
Codmana sonda 1196
Combitube 948
Cooleya-Waterstona zespolenie
1334
cukrzyca ciążowa 1076
cystektomia radykalna 1401
cystoskopia 1399
czaszkogardlaki 1228
częstoskurcz komorowy bez tętna 972
– – – – u dzieci 983
częstość akcji serca noworodka 1092,
1109
– – – płodu 1028
czynnik IX, koncentrat 817
– Rh (Rhesus) 800
– VIIa rekombinowany 817
– VIII koncentrat 817
– XIII koncentrat 818
czynniki krzepnięcia, niedobór 813,
815
– – preparaty 816
czynności resuscytacyjne podstawo-
we (BLS) 941, 957
– – – u dzieci 978
– – zaawansowane (ACLS) 941, 961
– – u dzieci 980
D fentanyl u dzieci 1114
dantrolen 921
dawca uniwersalny 800
De Bakeya klasyfikacja 1351
deceleracje 1028
defibrylacja elektryczna 963
defibrylator 963
– zewnętrzny automatyczny (AED)
965
dekstran 837
dekstromoramid 877
depresja oddechowa ośrodkowa 847
– – poopioidowa 871
– – – (podanie zewnątrzoponowe)
895
– – – u noworodka 1101
desfluran w pediatrii 1123
– a mózg 1199
desmopresyna 1307
diagnostyka przedoperacyjna w za-
biegach ambulatoryjnych 998
diazepam, wpływ na płód 1023
2,3- difosfoglicerynian, spadek stęże-
nia po przetoczeniu 826
dihydrokodeina 877
diklofenak 889
dopamina 969
dostęp dożylny u dzieci 1133
drenaż płynu mózgowo-rdzeniowe-
go 1243
drgawki uogólnione w rzucawce 1073
drogi oddechowe noworodka,
udrożnienie 1091
– przewodzenia bodźców bólowych
862
drżenia mięśniowe pooperacyjne
850
dzieci, resuscytacja 978
– urazy 1456
E hiperimmunoglobuliny 819
efedryna w położnictwie 1018
EKG, rytm stymulatora 1344
elektroretinogram 1252
endarterektomia płucna (PTE) 1288
– tętnicy szyjnej 1365
Eptacog alfa 817
Esmarcha manewr 944
esofagotomia 1379
etomidat a mózg 1201
F hipoksja i hipowentylacja poopera-
fala ciśnienia śródczaszkowego 1196
Fallota tetralogia 1339
faza ALPHA 1430
– BRAVO 1430
– CHARLIE 1434
– DELTA 1434
– w trakcie porodu 1037
– wpływ na mózg 1202
fenylefryna 969, 1248
fibrynogen ludzki 816
Fontana operacja zmodyfikowana
1340
frailty syndrome 1166
frakcja I wg Cohna 817
G
gazometria krwi płodu 1026
ginekologia 1405
Glasgow skala śpiączki 1236
Glenna zespolenie 1335
glukoza, przyswajanie mózgowe 1185
gorączka po przetoczeniu 829
gospodarka płynami u dzieci 1111
granulocyty, preparaty 819
grupy krwi 798
– – oznaczanie 799
– – zgodność w KKCZ 808
guzy jądra 1401
– kręgosłupa 1225
– nadnamiotowe 1219
H
Hartmana operacja 1382
hemodylucja ostra, następstwa 836
– izowolemiczna przedoperacyjna
835
hemofila A, B 817
hemoglobina, stężenie u dzieci 1110
– wartości krytyczne 807
heparyna, efekt odbicia 1303
– oporność 1302
HES 837
hiperfibrynoliza 827
hiperglikemia po krążeniu poza-
ustrojowym 1307
hiperkaliemia po przetoczeniu krwi
826
hiperkapnia a mózg 1188
hipertermia pooperacyjna 851
– złośliwa 920
hiperwentylacja kontrolowana 1188,
1204, 1239
hipokalcemia po przetoczeniu krwi
825
hipokapnia a mózg 1188
cyjna 847
– u dzieci 1111

hipotensja po znieczuleniu 1052
hipotermia 1303
– a resuscytacja 976
– dziecka 1337
– noworodka 1101
– po przetoczeniu masywnym 824
– pooperacyjna 850
– terapeutyczna 987, 1100
– w urazach czaszkowych 1243
hipowolemia pooperacyjna 848
histerektomia przezpochwowa 1408
– w laparotomii 1409
– radykalna metodą Wertheima-
-Meigsa 1409
histeroskopia 1407
Hurler zespół 1137
hydromorfon 877
I koarktacja aorty 1341
ibuprofen 889
immunoglobuliny, preparaty 819
immunosupresja indukowana trans-
fuzją 833
implantacje stymulatorów serca
1342
infekcja dróg oddechowych u dzieci
1118
inhalacja gazów obojętnych 1184
– – radioaktywnych 1184
inhibitory COX-1 i COX-2 884
– trombiny, dawkowanie 1303
intubacja dotchawicza 949, 966
– – u dzieci 980, 1135
– – – trudna 1136
– fiberoskopowa 1276
– – u dzieci 1138
– gardła 947
– rurką o podwójnym świetle 1276
– trudna 1060, 1136, 1259
izofluran a mózg 1199
– w pediatrii 1123
izoprenalina 969
J 820, 931
jet ventilation 1264
K – po tonsillektomii 1263
kamica żółciowa 1382
kanał przedsionkowo-komorowy 1338
kaniule dożylne w pediatrii 1133
kaniulizacja tętnicy u dzieci 1134
kardiochirurgia 1293
kardiomiopatia zaciskająca przero-
stowa 1328
kardioplegia 1305
kardioprotekcja 1304
kardiotokografia (KTG) 1027
kardiowersja elektryczna 965
kardiowerter-defibrylator implanto-
wany 1346
karencja pokarmowa przedopera-
cyjna 999
– – u dzieci 1119, 1161
ketamina a mózg 1201
– w pediatrii 1115
– w położnictwie 1023
klasyfikacja De Bakeya 1351
– Le Fort 1256
– Stanford (Daily) 1351
– Tumana 1296
klatka piersiowa niestabilna 1437
Klippela-Feila zespół 1137
klonidyna stosowana zewnątrzopo-
nowo 1039
koagulopatia z utraty, zużycia, roz-
cieńczenia 827
kodeina 877
koloidy sztuczne 837
kompleks protrombiny, preparat 818
koncentrat krwinek czerwonych
(KKCZ) 805
– – płytkowych 809
konserwacja krwi 802
kontrapulsacja jamy brzusznej prze-
rywana 956
– wewnątrzaortalna (IABP) 1315
kortykosteroidy w obrzmieniu
mózgu 1243
kraniotomia 1210
krążenie maciczno-łożyskowe 1013
– pozaustrojowe 1299
– – całkowite 1308
– – częściowe 1309
– – u dzieci 1337
krew konserwowana, zmiany 802
– objętość i skład w ciąży 1011
– pełna konserwowa 804
– retransfundowana (autotransfuzja)
838
krwawienie ostre (nagła utrata krwi)
– – po krążeniu pozaustrojowym
1306
– pooperacyjne 850
– śródczaszkowe 1232
– śródporodowe z naczynia przodu-
jącego 1068
– wskazania do przetoczenia krwi 807
– z nosa 1262
– z płuc masywne 1284
– z przewodu pokarmowego ostre
1378
– z żylaków przełyku 1379
krwiak nadtwardówkowy 1232
Skorowidz S-3
– podtwardówkowy ostry 1232
– rdzeniowy po blokadzie centralnej
1083
krwotoki okołoporodowe 1066
krzepnięcie krwi a krążenie poza-
ustrojowe 1302
kurcz krtani 912
– naczyń mózgowych 1216
kwas acetylosalicylowy 887
kwasica po przetoczeniu krwi 826
kwasica u noworodka 1098
L
laparoskopia 1388
– ginekologiczna 1410
– w ciąży 1082
laryngektomia 1265
laryngoskopia 1264
laryngoskopy pediatryczne 1129
laryngospazm 912
lavage 1288
Le Fort klasyfikacja 1256
leczenie bólu porodowego 900
– – w ciąży 900
– drgawek (rzucawka) 1073
– krwią i preparatami krwiopochod-
nymi 797
– – – – – u dzieci 1460
– padaczki chirurgiczne 1228
– PONV 852
– urazów czaszkowo-mózgowych
1230
leki bezpieczne w ciąży 1079
– drogi podania u dzieci 1112
– działanie na płód 1021
– miejscowo znieczulające w położ-
nictwie 1016
– obkurczające naczynia w położnic-
twie 1018
– okulistyczne 1248
– osmotycznie czynne 1242
– podawanie dooskrzelowe 966, 982
– podczas resuscytacji 967
– przechodzenie przez łożysko 1019
– przeciwarytmiczne 970
– przeciwbólowe nieopioidowe 883
– – – u dzieci 1151
– – po operacjach torakochirurgicz-
nych 1290
– – uzupełniające 890
– przeciwwskazane w ciąży 1078
– rozszerzające naczynia, wpływ na
mózg 1203
– u pacjentów starszych 1169
– – – z chorobą niedokrwienną 1319
– wpływ na płód 1077
– – warunki śródczaszkowe 1197
lidokaina 970
S-4 Skorowidz
litotrypsja ultradźwiękowa ze-
wnątrzustrojowa (ESWL) 1402
lobektomia 1284
Ł – wpływ na mózg 1202
łącznik Cobba 1275
łożysko, odklejenie przedwczesne
1067
– przechodzenie leków 1019
– przodujące 1066
– ręczne wydobycie 1069
M 1220
macica 1013
– atonia 1068
– czynność skurczowa 1014
– pęknięcie 1068
magnez 972
majaczenie pooperacyjne 1176
manewr Esmarcha 944
– Pringle’a 1384
masaż serca bezpośredni 956
– – zewnętrzny 953, 957
– – – noworodka 1099
– – – u dzieci 979
maska krtaniowa 948
– – u dzieci 1139
maski do znieczulenia u dzieci 1128
mediastinoskopia 1282
Mendelsona zespół 916
meperydyna 874
metabolizm mózgowy 1185
metadon 879, 901
metamizol 888
metoksamina 969
metylometakrylat 1417
midazolam u dzieci 1120
mielografia 1225
mięsień sercowy, ochrona 1304
migotanie i trzepotanie komór 962
– komór 962, 972
– – u dzieci 983
mikroagregaty w krwi 804, 825
miwakurium w pediatrii 1125
morfina 873
– wpływ na mózg 1201
Mustarda operacja 1340
N – wielonarządowa (MOF) 929
nadciśnienie tętnicze (osoby starsze)
1171
– – a mózgowy przepływ krwi 1181
– – w ciąży, leczenie 1072
– wrotne 1385
nadzór płodu podczas porodu 1026
– po znieczuleniu 843
– – – rutynowy 845
– pooperacyjny nad dziećmi 1150
– śródoperacyjny nad dziećmi 1131
nakłucie opony twardej 1052
nalbufina 876
nalokson 1114
napięcie mięśniowe noworodka 1093
natlenianie w bezdechu 1282
neonatologia 1089
nerki w wieku podeszłym 1168
nerw twarzowy, śródoperacyjne
drażnienie (identyfikacja) 1261
neuralgia nerwu trójdzielnego
neuroanestezja u dzieci 1226
neurochirurgia 1179
neuroleptyki a płód 1024
– w pediatrii 1121
– wpływ na mózg 1202
niedobór czynników krzepnięcia
813, 815
niedociśnienie tętnicze (osoby star-
sze) 1171
– – utrzymujące się 1450
niedokrwienie i hipoksja mózgu
1233
– mózgu 1183, 1193
– – a obrzęk 1190
– – przemijające (TIA) 1364
– – uogólnione 984
niedokrwistość, wskazania do trans-
fuzji 807
niedomykalność zastawek aorty
półksiężycowatych ostra 1352
– zastawki aortalnej 1329
– – mitralnej 1325
– – trójdzielnej 1330
niedrożność dróg łzowych 1252
– – oddechowych 943
– – – pooperacyjna 846
– – – u dzieci 979
– jelit 1277
niewydolność krążenia 1171
– oddechowa ostra (ARDS) 943,
1433
– – u dzieci 1108
– płuc ostra związana z transfuzją
(TRAM, TRALI) 812, 830
– szyjki macicy 1407
nitraty 1319
nocycepcja 862
noradrenalina 969
noworodek 1089
– ocena wstępna 1092
nudności i wymioty pooperacyjne
(PONV) 851, 872, 1004
– – śródoperacyjne 1053
– – – u dzieci 1162
O
objaw oczu lalki 1237
objawy neurologiczne przemijające
(TNS) 1050
objętość krwi mózgowa 1188
obrzęk i obrzmienie mózgu 1189
– mózgu cytotoksyczny 1191
– – naczyniopochodny 1190
– – niedokrwienny1190
– – osmotyczny 1191
– – pourazowy 1233
– – w wodogłowiu 1191
– – z ucisku 1191
– płuc po przetoczeniu 829
obrzmienie mózgu pourazowe 1233
– – śródoperacyjne 1453
ochrona mózgu 986, 1368
oczyszczanie dróg oddechowych
946
oddech huśtający 1437
oddychanie noworodka 1093
– sztuczne 949, 957
odma opłucnowa noworodka 1101
– otrzewnowa 1388
– prężna 1436
odruch oczno-sercowy 1247
odruchy oczno-mózgowe 1237
– oczno-przedsionkowe 1237
– u noworodka 1093
odwarstwienie siatkówki 1251
odwodnienie przedoperacyjne
u dzieci 1143
oksygenatory 1300
oksykodon 877
oksytocyna 1017
okulistyka 1245
oparzenia 1461
opaska uciskowa 1415
operacja Blalocka-Hanlona 1335
– Brocka 1335
– Fontana zmodyfikowana 1340
– Hartmana 1382
– jaskry 1250
– Mustarda 1340
– rogówki 1251
– Senninga zmodyfikowana 1340
– switch przełożenia dużych naczyń
1340
– Warrena 1385
– zaćmy 1251
– zeza 1251
operacje barku i ramienia 1417
– biodra 1418
– ginekologiczne 1405
– gruczołu sutkowego 1410
– jamy brzusznej 1371
– jelita grubego 1381
– kończyny dolnej 1418

– – górnej 1417
– kręgosłupa i rdzenia kręgowego
1225
– laparoskopowe 1388
– – w ciąży 1082
– laryngologiczne 1259
– lecznicze w padaczce 1228
– łokcia 1418
– na górnym płucu 1274
– naczyń obwodowych 1362
– nerek 1402
– nosa 1262
– odbytnicy 1382
– okulistyczne 1245
– ortopedyczne 1413
– paliatywne wad serca 1333
– podudzia, kostek i stopy 1421
– przedramienia, nadgarstka, ręki
1418
– przeszczepiania serca 1330
– przęsłowania naczyń wieńcowych
1317
– przysadki mózgowej 1221
– skolioz 1422
– stereotaktyczne 1220
– szyi radykalne 1267
– tętniaków aorty brzusznej 1358
– – – piersiowej 1352
– – – wstępującej 1352
– ucha 1261
– urologiczne 1393
– w obrębie dołu czaszki tylnego
1211
– w obrębie twarzy 1255
– wątroby i dróg żółciowych 1383
– wszczepienia stymulatorów serca
1342
– wytworzenia przetoki (wodogło-
wie) 1228
– zarastania szwów czaszkowych
przedwczesnego 1229
– zastawek serca 1322
– zatok 1262
– zwężeń tętnicy szyjnej 1363
operacyjne odbarczenie czaszki 1243
opioidy, droga podania 880
– – – podpajęczynówkowa 897
– – – – w trakcie porodu 1038
– – – zewnątrzoponowa 893
– – – – w porodzie 1037
– objawy odstawienia 902
– u dzieci 1113, 1151
– u osób uzależnionych 901
– w bólu pooperacyjnym 856, 870
– wpływ na mózg 1201
– – na płód 1023
opór wieńcowy 1318
orcyprenalina 969
ortopedia 1413
osocze świeżo mrożone 813
oxycephalus 1229
P – – torakochirurgicznych 1289
pacjent z pełnym żołądkiem 913,
1127
pankuronium w pediatrii 1126
paracetamol 887
pentazocyna 876
perfalgan 888
perforacja pęcherza moczowego
1398
petydyna 874
pęcherze rozedmowe olbrzymie
1285
pęknięcie aorty traumatyczne 1358
– macicy 1068
– przepony 1441
– serca 1439
– tętniaka 1359
Pierre’a Robina zespół 1136
pierścień naczyniowy aorty 1342
pirytramid 874
plagiocephalus 1229
plamica po przetoczeniu płytek krwi
812
płód, wpływ leków 1077
płuco sztuczne 1300
płuco-serce 1299
– – wpływ na składniki krwi 1305
– – operacje u dzieci 1335
płukanie jelit przedoperacyjne 1372
– płuc jednostronne 1288
płyn mózgowo-rdzeniowy 1187
płynoterapia śródoperacyjna w pe-
diatrii 1142, 1162
płytki krwi, przetoczenie 810
pneumoencefalografia u dzieci 1227
pobudzenie pooperacyjne 853
podatność śródczaszkowa 1192
podciśnienie kontrolowane 1261
podtlenek azotu w pediatrii 1124
– – wpływ na mózg 1198
– – – – ucho środkowe 1261
położenie miednicowe płodu 1064
położnictwo 1007
pomiar ciśnienia tętniczego u dzieci
1130
pompa odśrodkowa 1300
poród 1029
– przedwczesny 1065
potencjały wywołane somatosenso-
ryczne 1368, 1425
Pottsa zespolenie 1335
powikłania analgezji kontrolowanej
przez pacjenta 881
– krążenia pozaustrojowego 1306
Skorowidz S-5
– neurologiczne blokad centralnych
1083
– operacji laparoskopowych 1389
– – skolioz 1424
– po przetoczeniu płytek krwi 812
– pooperacyjne wczesne 846
– poprzetoczeniowe 823
– preparatów krwiopochodnych 827
– resuscytacji 983
– sondy Sengstakena-Blakemore’a
1379
– śródoperacyjne u noworodków
i dzieci 1144
– – w traumatologii 1450
– znieczulenia 907
– – podpajęczynówkowego 909
– – porodu 1032, 1052
– – zewnątrzoponowego 890, 909
– – – porodu 1032
preoksygenacja 1063
preparaty czynników krzepnięcia
816
– granulocytów 819
– immunoglobulin 819
– kompleksu protrombiny 818
– krwi 804
– – warunki przechowywania 823t
– – wskazania do napromieniowania
830
– płytek krwi 809
Pringle’a manewr 1384
profilaktyka anafilaksji 919
– aspiracji (zachłyśnięcia) 915, 999
– drgawek (rzucawka) 1073
– hipotensji 1055
– hipotermii dziecka 1142
– – noworodka 1091
– powikłań, znieczulenia 909
propofol a mózg 1200
– a płód 1023
– w pediatrii 1113
prostatektomia przezcewkowa 1396
– radykalna z dojścia kroczowego
1400
– – – załonowego 1399
– robotem da Vinci 1400
protezowanie aorty 1354
– stawu biodrowego 1419
– – kolanowego 1420
protokół ustalenia śmierci mózgu
989
próba krzyżowa 801
przeciwciała przeciw antygenom
grup krwi 798
przekrwienie mózgu 1233
przełożenie dużych pni tętniczych
1340
S-6 Skorowidz
przemiana materii mózgowa 1185
przepływ krwi mózgowy 1180
– – – pomiar 1183
– omijający lewe serce 1310
– – prawe serce 1310
– – przedsionkowo-udowy lewy
1309
– – udowo-udowy 1310
przepuklina oponowo-rdzeniowa
i oponowa 1158
– pępowinowa 1157
– przeponowa 1157
przeszczep nerki 1402
– płuc 1287
– serca 1330
– wątroby 1386
przetoczenie krwi 823
– – autologiczne 833
– – masywne 824
– – u dzieci 1143
– – u świadków Jehowy 821
– – wskazania 820
przetoka oskrzelowo-płucna 1285
– a tchawiczo-przełykowa 1158
przewód tętniczy przetrwały 1341
pyrgocephalus 1229
R – przestrzeni zewnątrzoponowej
rak jajnika 1409
– okrężnicy i esicy 1381
– przełyku 1379
– trzustki 1381
– żołądka 1380
rana klatki piersiowej ssąca 1437
rany szyi otwarte 1257
– – zamknięte 1257
rdzeń kręgowy, ocena czynności
śródoperacyjna 1424
reakcja anafilaktyczna i anafilakto-
idalna 917
– poprzetoczeniowa hemolityczna
natychmiastowa 827
– – – opóźniona 829
– – alergiczna 829
– – na toksyny bakteryjne 829
– przeszczep przeciwko gospodarzo-
wi po transfuzji 830
reakcje niezgodności (krew) 798
– ruchowe 1235
– źrenic 1236
– – po opioidach 872
receptory nocyceptywne 862
reguła dziewiątek 1461
remifentanyl w pediatrii 1114
– w położnictwie 1023
– wpływ na mózg 1202
resekcja (wycięcie) mezorektum
całkowita (TME) 1382
– odbytu przednia 1382
– płuca 1284
– przezcewkowa prostaty i pęcherza
1396, 1399
– wątroby 1383
resuscytacja krążeniowo-oddechowa
939
– – – hemodynamika 955
– – – noworodka 1095, 1097, 1099
– – – prowadzona przez dwóch
ratowników 960
– – – – – jednego ratownika 959
– – – u ciężarnych 975
– – – u dzieci 978
– – – w hipotermii 976
– – – wymiana gazowa 955
– – – za pomocą kamizelki 956
– mózgu 987
rewaskularyzacja naczyń wieńco-
wych małoinwazyjna 1322
rezonans magnetyczny mózgu 1223
Robertshawa rurka 1275
rokuronium w pediatrii 1126
ropień gardła 1263
– okołomigdałkowy 1263
– płuca 1285
– po blokadzie centralnej 1083
1226
rozedma płatowa wrodzona 1158
rozkojarzenie elektromechaniczne
963, 973
– – u dzieci 983
rozstrzenie oskrzeli 1285
roztwory albumin ludzkich 815
roztwór żelatyny 837
rozwarstwienie aorty 1351
równowaga kwasowo-zasadowa
u dzieci 1112
rurka Bryce’a-Smitha 1275
– Carlensa 1275
– przełykowo-tchawicza 948
– Robertshawa 1275
– White’a 1275
rurki dooskrzelowe 1281
– dotchawicze o podwójnym świetle
1274
– – – – – technika intubacji 1276
– Guedela 1128
– intubacyjne pediatryczne 1128
– nosowo-gardłowe 947
– ustno-gardłowe 948
ryzyko kardiochirurgiczne 1296
rzucawka 1068
S Ś
sala budzeń 843
scaphocephalus 1229
sedacja w pediatrii 1152
Senninga operacja zmodyfikowana
1340
septostomia balonowa metodą Rash-
kinda 1334
serce jednokomorowe 1341
sewofluran a mózg 1199
– w pediatrii 1122
skala Apgar 1092
– oceny bólu 863
– ryzyka Euro w kardiochirurgii
1297t
– śpiączki Glasgow 1236
skąpomocz pooperacyjny 851
skoliozy 1422
skopolamina 1248
skurcz krtani 912
– naczyń mózgowych 1216
– – płucnych hipoksyczny 1273
sonda Camino 1195
– Codmana 1196
sondy żołądkowe pediatryczne 1130
spadek ciśnienia tętniczego 848
– – – zabiegi neurochirurgiczne
1212
spływ żył płucnych całkowicie nie-
prawidłowy 1341
stabilizator ACD 802
– CPD 802
stan przedrzucawkowy 1068
– refrakcji (przetaczanie płytek krwi)
812
– świadomości 1235
Stanford (Daily) klasyfikacja 1351
starość a znieczulenie 1165
stenoza aortalna 1327, 1339
– mitralna 1323
– tętnic szyjnych 1364
– – – a choroba niedokrwienna
1370
stłuczenie płuc 1438
stomatologia 1255
stridor krtaniowy 912
stymulacja elektryczna nerwów
przezskórna (TENS) 899
stymulatory serca 1343
sufentanyl u dzieci 1114
– w trakcie porodu 1037
– wpływ na mózg 1202
sukcynylocholina w pediatrii 1127
surfaktant 1108
szczepienia ochronne przed operacją
1117
szew okrężny szyjki macicy 1407
śmierć kliniczna 940
– mózgu 977, 988

– – u wcześniaków 991
– serca 977
śmiertelność w kardiochirurgii 1296
– – związana z zaburzeniami krąże-
nia 1350
– – – ze znieczuleniem 906
– – – – – w ciąży 1084
– – – – – osób starszych 1165
śpiączka 1236
środki znieczulające miejscowo
w pediatrii 1145
– – – w położnictwie 1016, 1036,
1048
– zwiotczające mięśnie u osób star-
szych 1175
– – – w pediatrii 1115, 1125
– – – w położnictwie 1025, 1062
– – – wpływ na mózg 1202
świąd 861
– poopioidowy 872, 896
T układ AB0 798
tamponada serca 1438
technika hiperwentylacji kontrolo-
wanej 1188, 1204
teodrenalina w położnictwie 1018
terapia potrójnym H 1216
termoregulacja u dzieci 1110
test ACT 1302
– wykrywania przeciwciał 801
testy zgodności 798, 800
tetralogia Fallota 1339
tętniaki aorty brzusznej 1358
– – piersiowej 1351
– – rozwarstwiające 1353
– – – wstępującej 1352
– naczyń mózgowych 1215
tilidyna 877
tlen, zużycie przez mózg 1185
tokoliza profilaktyczna 1080
tomografia komputerowa mózgu
1223
– – – u dzieci 1227
tonsillektomia 1262
torakochirurgia 1269
torbiele powietrzne 1285
tracheotomia 1266
Trachera-Collinsa zespół 1137
tramadol 876
transfuzja krwi 823
– – autologiczna 833
– – masywna 824
– – u świadków Jehowy 821
– – wskazania 820
– osocza świeżo mrożonego 813
– płytek krwi 810
transplantacja wątroby 1386
traumatologia 1427
trepanacja 1210
trombocytopenia indukowana hepa-
ryną (HIT) 1302
tromboendarterektomia płucna
(PTE) 1288
– tętnicy szyjnej 1365
trometamol 971
trzepotanie komór 962
Tumana klasyfikacja 1296
TURP 1396
U wazopresyna 968, 982
ubytek przegrody międzykomorowej
1338
– – międzyprzedsionkowej typu
ostium secundum 1337
ubytki wsierdzia 1338
uciskanie klatki piersiowej u dzieci
979
udrożnienie dróg oddechowych 944,
957
– Kell 800
– krążenia u noworodka 1108
– – u osób starszych 1166
– – w ciąży i podczas porodu 1010
– nerwowy w wieku podeszłym
1168
– oddechowy u dzieci 1105
– – w ciąży i podczas porodu 1009
– – w wieku podeszłym 1167
– pokarmowy w ciąży 1011
– Rhesus 800
układy anestetyczne w pediatrii 1130
ultrasonografia dopplerowska przez-
czaszkowa (TCD) 1184, 1368
ułożenie boczne nieprzytomnego
945r
– do litotomii 1395
– nerkowe (boczne scyzorykowe)
1395
– pacjenta w zabiegach neurochirur-
gicznych 1206
– w pozycji Trendelenburga 1394
uraz wielonarządowy 1233, 1428
– – fazy leczenia 1430
urazy czaszkowo-twarzowe 1255
– czaszkowo-mózgowe 1229, 1435,
1452
– dróg oddechowych 1440
– jamy brzusznej 1440
– klatki piersiowej 1435
– kręgosłupa 1226
– miednicy 1441
– oka perforujące 1252
– serca 1439
– u dzieci 1456
urologia 1393
Skorowidz S-7
uszkodzenie mózgu hipoksyjne
i niedokrwienne 1233
– – po zatrzymaniu krążenia 984
utrata krwi nagła 820
uzależnienie od opioidów 873
– – – a znieczulenie 901
W
wady serca wrodzone 1333
wapń 971, 982
Warrena operacja 1385
wątroba w wieku podeszłym 1168
wekuronium w pediatrii 1126
wentrykulografia 1223
– u dzieci 1227
wentylacja jednego płuca 1281
– mechaniczna podczas znieczulenia
u dzieci 1141
– typu dyszowego 1264
White’a rurka 1275
wideotorakoskopia 1288
wiek podeszły 1167
wielomocz pooperacyjny 851
witrektomia 1251
wklinowanie struktur mózgu 1193
wlew ciągły leku znieczulającego
miejscowo 892
wodorowęglan sodu 971, 982
wstrząs 925
– anafilaktyczny 930, 935
– hipowolemiczny 928, 931, 934
– – noworodka 1099
– kardiogenny 929, 935
– neurogenny 930, 935
– septyczny 930, 935
wstrzyknięcie dosercowe 967
– leków do jamy szpikowej 982
wulwektomia 1406
wyłyżeczkowanie jamy macicy 1407
wypadnięcie jądra miażdżystego
1225
wytrzewienie wrodzone 1157
Z
zabarwienie skóry noworodka 1093
zabieg ambulatoryjny 996
– – w pediatrii 1159
zabiegi stereotaktyczne 1220
– w obrębie dołu czaszki tylnego
1211
– – – – – u dzieci 1228
zaburzenia hemodynamiczne u pa-
cjentów z chorobą niedokrwienną
1320
– krążeniowo-oddechowe w trakcie
operacji neurochirurgicznych 1214
S-8 Skorowidz
zaburzenia krzepnięcia po masyw-
nym przetoczeniu krwi 825, 827
– oddechowe pooperacyjne 846
– rytmu serca 849, 1172
– układu krzepnięcia pooperacyjne
848
– wodno-elektrolitowe po krążeniu
pozaustrojowym 1307
zachłyśnięcie 1058
– smółką u noworodka 1100
– śródoperacyjne 848
zaciśnięcie aorty 1355, 1360
zakażenie CMV przez transfuzję 832
– dróg oddechowych ostre u dzieci
1118, 1159
– HIV przez transfuzję 832
zamartwica noworodka 1090
zapalenie jelit martwicze 1157
– opon mózgowo-rdzeniowych po
blokadzie 1083
– otrzewnej 1378
– stawów 1414
– – kręgosłupa zesztywniające 1414
– wątroby wirusowe, poprzetocze-
niowe 831
zapłodnienie in vitro 1408
zarośnięcie przełyku 1158
– zastawki tętnicy płucnej 1341
– – trójdzielnej 1340
zaśniad groniasty 1407
zator płucny masywny 976
– po krążeniu pozaustrojowym 1307
– powietrzny, zabiegi neurochirur-
giczne 1212
– – żylny 1424
– tłuszczowy 1426
zatrucie cytrynianem 825
– magnezem u noworodka 1101
– środkami znieczulającymi miejsco-
wo u noworodka 1101
– tlenkiem węgla 1462
zatrzymanie krążenia 940, 951
– – bez tętna, algorytm ACLS 974, 981
– – u dzieci 979, 981
– – rodzaje 961
– moczu poopioidowe 896
zespolenie Blalocka-Taussiga 1334
– Cooleya-Waterstona 1334
– Glenna 1335
– omijające w nadciśnieniu wrotnym
1385
– Pottsa 1335
zespół anafilaksji 918
– antycholinergiczny ośrodkowy 855
– aortalny kompresyjny 1057
– HELLP 1068, 1071
– hiperperfuzji mózgowej 1369
– Hurler 1137
– Klippela-Feila 1137
– majaczeniowy pooperacyjny 1176
– małego rzutu 850, 1325
– manipulacji jelitami 1372
– Mendelsona 916
– Pierre’a Robina 1136
– po zatrzymaniu krążenia 983
– przezcewkowy (TUR) 1397
– słabości 1166
– Trachera-Collinsa 1137
– uogólnionej reakcji zapalnej 929
– zatoru tłuszczowego 1416
– żyły głównej dolnej (położnictwo)
1057
zgodność grup krwi w koncentra-
tach krwinek czerwonych 808
zgony matek 1084
złamania obręczy kończyny dolnej
1441
– stawu biodrowego 1454
– twarzoczaszki w części środkowej
1256
– żuchwy 1256
zmniejszenie objętości płuca 1286
znieczulenie ambulatoryjne 995
– do cięcia cesarskiego 1045
– – – ogólne1057
– – – zewnątrzoponowe 1050
– krzyżowe w pediatrii 1147
– nasady prącia 1148
– noworodka 1155
– podpajęczynówkowe lub ze-
wnątrzoponowe całkowite 1054
– – w pediatrii 1149
– – w położnictwie 1044, 1047
– podpajęczynówkowo-zewnątrz-
oponowe (CSE) 1050
– porodu 1029
– – a jego przebieg 1034
– – powtarzalne i ciągłe 1041
– – zewnątrzoponowe 890, 1030
– splotu ciągłe 898
– – ramiennego w pediatrii 1146
– śródopłucnowe 899
– u dzieci 1103
– – – regionalane u dzieci 1144
– – – w zabiegach neurochirurgicz-
nych 1227
– u uzależnionych od leków i narko-
tyków 901
– u wcześniaków 1156
– w ciąży 1077
– – ogólne 1081
– w wieku podeszłym 1165
– z wentylacją jednego płuca 1273
– zewnątrzoponowe 890
– – lędźwiowe porodu 1030
– – w pediatrii 1149
– – w położnictwie 1074
zwężenie cieśni aorty 1341
– odźwiernika 1159
– tętnic szyjnych 1363
– tętnicy płucnej opaską 1335
Ź
źrenice, reakcje 1236
– – po opioidach 872
– rozszerzenie 953