Tên đơn vị:

Mã đơn vị:

Bảng 1: DANH SÁCH LAO ĐỘNG THUỘC ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHXH, BHYT BẮT BUỘC ĐANG THAM GIA TẠI ĐƠN VỊ KHÁC

Ngày, tháng, năm Đơn vị mà người lao động đang tham gia BHXH, BHYT bắt buộc
Số TT Họ và tên Mã số BHXH sinh Ghi chú
Tên đơn vị Mã số đơn vị
Nam Nữ
A B C 1 2 3 4 D

Bảng 2: DANH SÁCH LAO ĐỘNG KHÔNG THUỘC ĐỐI TƯỢNG PHẢI THAM GIA BHXH, BHYT BẮT BUỘC
Ngày, tháng, năm
Số TT Họ và tên Mã số BHXH sinh Lý do không thuộc đối tượng phải tham gia Ghi chú

Nam Nữ
A B C 1 2 3 D

Bảng 3: DANH SÁCH LAO ĐỘNG THUỘC ĐỐI TƯỢNG PHẢI THAM GIA BHXH, BHYT BẮT BUỘC NHƯNG CHƯA THAM GIA

Thời gian thuộc đối

tượng phải tham gia
Ngày, tháng, năm Tiền lương BHXH, BHYT bắt
sinh buộc
Cấp bậc, chức vụ, chức
Số TT Họ và tên Mã số BHXH Ghi chú
danh nghề, nơi làm việc Phụ cấp Đến
Từ tháng,
tháng,
Mức lương năm
năm
 Cấp bậc, chức vụ, chức
Số TT Họ và tên Mã số BHXH Ghi chú
danh nghề, nơi làm việc Đến
Từ tháng,
Thâm Thâm Phụ cấp tháng,
Mức lương Các khoản năm
Nam Nữ Chức vụ niên VK niên nghề lương năm
bổ sung
(%) (%) khác
A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Người lập biểu Giám đốc

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)