‫تعــــهـــــــد‬

‫‪Please Indicate all Medication taken prior to the analysis whether on‬‬
‫‪a regular basis or not:‬‬
‫برجاء كتابه جميع األدوية التى تستخدم بصفة دائمة أو غير دائمة‪:‬‬
‫‪..............................................................................:‬‬ ‫اإلسم الرباعى‬
‫‪..............................................................................:‬‬ ‫العنوان‬
‫‪..............................:‬رقم المحمول ‪.............................:‬‬ ‫رقم التليفون‬
‫‪.............................:‬‬ ‫‪....................................:‬السن‬ ‫الجنسية‬
‫‪..............................................................................:‬‬ ‫الطبيب المعالج‬

‫) نوع العالج ‪....................... :‬‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫‪ :‬نعم (‬ ‫هل يؤخذ عالج ضغط الدم‬
‫) نوع العالج ‪....................... :‬‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫‪ :‬نعم (‬ ‫هل يؤخذ عالج للسكر‬
‫) نوع العالج ‪....................... :‬‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫‪ :‬نعم (‬ ‫هل يؤخذ عالج لسيوله الدم‬
‫) نوع العالج ‪....................... :‬‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫‪ :‬نعم (‬ ‫هل يؤخذ عالج القلب‬
‫) نوع العالج ‪....................... :‬‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫‪ :‬نعم (‬ ‫هل يؤخذ عالج للغدد‬
‫) نوع العالج ‪....................... :‬‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫‪ :‬نعم (‬ ‫هل يؤخذ مضاد حيوى‬
‫) نوع العالج ‪....................... :‬‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫‪ :‬نعم (‬ ‫هل يؤخذ مهدئات‬
‫)‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫‪ :‬نعم (‬ ‫للسيدات هل يوجد حمل‬
‫)‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫هل تعانى من أى أمراض مزمنه أخرى ‪ :‬نعم (‬
‫هل توجد أى أدوية أخرى مستخدمة فى خالل األسبوع الماضى‪............................‬‬
‫‪.......................................................................................................‬‬
‫هل تم إجراء أى عمليه جراحيه من قبل ‪.........................................................:‬‬
‫‪.............................................................................................:‬‬ ‫اإلسم‬
‫التوقيع ‪.............................................................................................:‬‬
‫التاريخ ‪.............................................................................................:‬‬