CAS CLÍNIC

Instrucció del treball

A continuació es presenta un cas real d’una persona usuària del Centre d’Atenció
Primària. En aquest cas s’exposa informació sobre fases 1 i 2 del Document Bases i Model
d’Atenció a les persones amb fragilitat, cronicitat complexa (PCC) i avançada (MACA).

L’activitat consisteix en fer, en base a la informació obtinguda de les fases 1 i 2 que

s’exposa a continuació, completar les fases 3 i 4 de l’esmentat model.

Per realitzar aquest cas, es treballaran els conceptes al llarg de les properes classes, on
es facilitaran eines pera l’abordatge de la persona amb cronicitat complexa. A més a més,
podreu utilitzar altres recursos bibliogràfics i treballats anteriorment a les classes com a
suport per entendre i donar resposta al cas plantejat.

Fase 1: Identificació de la població

Es tracta d’un pacient amb múltiples comorbiditats que s’ha identificat com a pacient
crònic complex (PCC) per part del seu equip de referència. Després de la identificació, la
seva infermera realitza un diagnòstic situacional en la següent fase.

Fase 2: Diagnòstic situacional.

1- Valoració integral i holística:

a) Clínicament: Patologies actuals

-Sistema ORL: Laringectomia en 1999 portador de cànula. No realitza seguiments per
Otorinolaringologia des de 2017 per estabilitat.
-Sistema Vascular: HTA, insuficiència cardíaca, i valvulopatia coronaria en tractament amb
Coropress 6,25 c/24h; Lercadip 10 c/24h, Furosemida ½ c/24h. Debut de ACxFA en
desembre de '21 troballa casual en visita de seguiment de pneumologia. Valorat per
cardiologia. S'inicia Trangorex i Xarelto. No visites de seguiment.
-Sistema hematològic:
-Malaltia mieloproliferativa en seguiment per hematologia de hospital de referència
anualment.
-Anèmia per dèficit de Ferro i cobalamines. En tractament amb Fe endovenós per
hematologia de PSSJD i Optovite setmanal administrat per la parella.
-Sistema Renal: Malaltia renal crònica (MRC).
-Sistema endocrí:
-Diabetis Mellitus tipus 2 amb bon control en seguiment per endocrinologia de hospital
de referència.
-Hipercolesterolèmia, fins ara en tractament amb Crestor 20 mg/24h.
-Hipotiroïdisme posquirurgic en tractament amb Eutirox 75mg/24h.
-Sistema neurològic:
-AVC. Control anual per neurologia de l’hospital de referència.
-Sistema respiratori: Bronquitis crònica (probable mpoc que no poden realitzar-se proves
de funció respiratòria per ser un pacient laringuectomitzat) en tractament amb
nebulitzacions de salbutamol i Atrovent + Colistina. En seguiment per pneumologia de
hospital de referència.

b) Cognitivament:
Test cognitiu de Pfeiffer 5 errors, indicatiu de probable deteriorament cognitiu. No ha
tingut estudis neuropsicològics.

c) Socialment:
Viu amb la seva dona en un pis 5è sense ascensor. Té reconegut el grau 2 de dependència.
La dona rep una remuneració de la Generalitat de Catalunya com a cuidadora del pacient.
Actualment, està molt agobiada per la situació d’empitjorament del pacient i progressió
ràpida de les malalties en el darrer any. Risc de claudicació familiar per manca de suport
de la família, i moltes visites a hospital.

2- Valoració familiar:
Els entrevistats van ser el matrimoni de Pedro i María de 83 i 80 anys respectivament que
conviuen juntament amb el seu fill Paco. El pacient principal és Pedro que a causa de la
seva dificultat en la parla per una laringuectomia María serà la que més informació ens
faciliti. Ambdós cònjuges són d’Andalusia i refereixen ser una família socioeconòmica
mitjana-baixa. Tots dos es troben jubilats. Quant a la vida professional, en Pedro va
treballar en una empresa d’embotits però la seva vida laboral es va veure afectada per
les diferents patologies que ha patit. No va fer estudis acadèmics. María en canvi ha tingut
diferents treballs al camp, de peixatera i un quiosc que va tenir la família. Refereix que va
començar a treballar des de petita perquè no va fer estudis acadèmics. La relació que tots
dos mantenen és bona. Ella ha estat i és la cuidadora principal den Pedro que actualment
és una persona fràgil per les diverses patologies. Ella s'emociona en parlar del seu marit,
cosa que impressiona de sobrecàrrega del cuidador principal. Refereix tenir un bon
suport de les seves germanes amb qui pot parlar i desfogar-se però el preocupa “que
passaria si ella no es trobés bé per cuidar el seu marit ja que els seus fills també tenen
problemes”. Actualment Pedro reben una prestació econòmica de la llei de dependència
(grau 2).

Descripció de la família:
– Composició i estructura. Subsistemes familiars. El matrimoni té 2 fills, Dolores de 50
anys i Paco de 48 anys amb els que mantenen una bona relació. Dolores està casada i té
2 fills. Laura de 22 anys i Toni de 18 anys. Paco està divorciat i té un fill, el Carlos de 21
anys. - L'etapa del cicle vital familiar en què es troben és la contracció completa que va
des que el darrer fill abandona la llar fins a la mort del primer cònjuge. Aquesta etapa es
caracteritza per la fi de la vida laboral ja que tots dos es troben jubilats i el rol d'avi ja que
tots dos gaudeixen amb els seus néts. A més, la parella s'ha enfrontat a diferents pèrdues
de salut i familiars (germans) que es descriuran detalladament més endavant.
-Valors i creences: La María considera ser una bona persona, molt respectuosa amb
tothom, formal i molt treballadora. Sempre ha treballat molt per la família ja que refereix
que la família ha passat per moments durs a nivell econòmic. -Hàbits i costums: María
refereix que han tingut el costum d'ajuntar-se amb tota la família per fer menjars i
celebrar esdeveniments. Encara que ara per temes de salut i la fragilitat més gran del seu
marit no surten gaire de casa però la seva neboda els ve a veure amb freqüència. Tots
dos solen veure la tele, ella programes de salsa rosa i ell el futbol. Tots dos gaudeix de la
seva companyia mútua.
-Aspectes relacionats amb la salut: La família ha patit diferents malalties que ha provocat
la impossibilitat de fer front als processos normals de l'envelliment. Pedro actualment es
troba en un estat de fragilitat per malaltia avançada cosa que causa una important
limitació funcional amb un Barthel de 35/100 i la necessitat de la cura de la seva dona
(cuidadora principal). Mentalment està orientat en espai i temps però presenta un
resultat del test cognitiu de Pfeiffer 5 errors (indicatiu de probable deteriorament
cognitiu). D'altra banda, la filla Dolores va patir un intent autolític pel que va estar en
seguiment amb psiquiatria, actualment es troba bé i va ser donada d'alta. Aquest
esdeveniment va causar un gran impacte a la família. La María es mostra afectada encara
en parlar d'aquest tema i refereix que s'ho van passar molt malament. A més a més, la
Dolores està passant per una malaltia crònica greu. El fill Paco, després del divorci es
troba sense feina i actualment pateix un episodi depressiu pel que viu amb els seus pares.
Tots aquests problemes de salut han provocat crisis evolutives a la família a causa de la
dificultat d'adaptació a les noves situacions de salut.

3- Valoració de necessitats:
1. Respirar: sense manifestacions de dependència actualment.
2. Menjar i beure: disfàgia a sòlids. Únicament veu líquids. S’alimenta sol. Malnutrició
amb test nutricional MNA de 8 punts (malnutrició).
3. Eliminar: Portador absorbents. No incontinència fecal. Requereix ajut per ús de wc.
4. Moure’s: Dificultat de mobilitat per debilitat generalitzada per astènia s/ a anèmia i
comorbiditats (fragilitat avançada). Ha presentat 1 caiguda recentment, i 3 en el
darrer any. Test Barthel 35. Test Braden 13 punts.
5. Dormir i descansar: Presenta insomni de manteniment a la nit, es desperta amb lleu
desorientació sense agitació associada. No pren antipsicòtics ni ansiolítics.
6. Vestir-se: requereix suplència de la necessitat per part de la seva parella.
7. Mantenir temperatura: sense manifestacions de dependència
8. Higiene: requereix suplència per part de la seva parella.
9. Evitar i detectar perills: Risc de caigudes, i risc de descompensació de les seves
malalties cròniques (Malaltia renal crònica, bronquitis crònica, DM2, ...)
10. Comunicar-se: es comunica amb certa dificultat per la laringuectomia, però es fa
entendre quan parla amb les persones.
11. Reaccionar amb les pròpies creences i valors: sense manifestacions de
dependència.
12. Sentir-se realitzat: Manté el sentit de la vida centrat en la família i en persones
properes, però les seves principals preocupacions és no poder sortir de casa per
situació d’enclaustrament amb domicili amb barreres arquitectòniques i no poder
 fer suport la seva filla que està passant procés de malaltia greu. Test Yesavage= 2.
Pfeiffer=5.
13. Recrear-se i entretenir-se: la seva principal afició és el futbol que segueix
diàriament per la televisió. Ha perdut totes les demés aficions per la seva situació
de salut.
14. Aprendre: manté la capacitat però disminuïda de processar nova informació
relacionada amb la seva salut, i la dels seus familiars. Però la resta de gestions
derivades de la gestió de les malalties i autocura, s’encarrega la seva dona.

4- Preferències d’atenció:
Prefereix ser atès al seu domicili per al seguiment proactiu i descompensacions lleus de
les seves malalties. El seguiment per especialitats mèdiques són a l’hospital de
referència. Com que viu en un 5è sense ascensor, necessiten ajut per al transport a
l’hospital. En cas de descompensació de les seves malalties, ell i la seva parella volen en
tots els casos, arribar a un diagnòstic i tractament sempre que el risc benefici sigui
favorable, per tant, en situació de risc de gravetat, es traslladaran a l’hospital per estudi
i tractament adequat a la situació clínica. Volen ser seguits pels seus professionals
habituals (infermera, metge, gestora de casos), i que la presa de decisions sigui
compartida sempre tenint en compte la parella que és qui cuida d’ell.

Fase 3: Pla d’atenció

1. Explica quines intervencions d’Educació per la Salut realitzaries al pacient i a la família

per la millor gestió de les malalties cròniques que té el pacient. Descriu amb
vocabulari adaptat a persona no professional, en què consisteixen, com li afecten i
evolucionen les malalties i quines conductes d’autocura serien necessàries per
controlar les malalties.

2. Quines síndromes geriàtriques presenta alterades, sobre quina intervindríeu, i què

proposaríeu per abordar-les?

3. Quin tipus d’exercici físic proposaries realitzar aquest pacient i amb quin objectiu? A
quin recurs derivaries? Ex: Programa comunitari, rehabilitació física en centre, o
rehabilitació física domiciliària. Explica per què.

4. En base al resultat de la valoració nutricional amb l’escala Mini Nutritional

Assessment, quines recomanacions nutricionals realitzaries?

5. Quines intervencions emocionals realitzaries al pacient o la família? requereix algun

recurs de suport psicològic? En cas afirmatiu, amb quin?

6. Quin tipus d’accions realitzaries per augmentar el suport a la cuidadora principal?

Fase 4: Compartició del pla

Després de tota la valoració multidimensional, de necessitats i preferències d’atenció que

té aquest pacient, en la fase 3 heu plantejat algunes intervencions necessàries per al
manteniment i/o millora de l’estat de salut del pacient, tot donant suport al seu entorn
cuidador.
Ara es tracta que, realitzeu el següent exercici de síntesi de tota la informació del cas,
que serà el que es compartirà en la Història Clínica Compartida perquè sigui fàcilment
accessible per altres professionals d’altres àmbits sanitaris que hagin de conèixer la
situació global del pacient:

- Realitza un breu resum sobre la situació rellevant Clínica, Funcional, Cognitiva i

Social que presenta el pacient del cas. (màxim 8 línies).