Antihipertansif tedavide metabolik etkiler
Prof. Dr. Aytekin Oğuz
SSK Göztepe Eğitim Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği
H
ipertansiyon kan basıncı yüksekliğinin yol açtığı
endotel zedelenmesi sonucu hedef organ hasta-
lıklarına yol açar. Bazı antihipertansiflerin bazı
organlar için spesifik protektif etkileri olduğu çeşitli çalış-
malarla ortaya konmuşsa de hemodinamik etkiler açısından
esas olanın kan basıncı kontrolü olduğu kabul edilmektedir.
Hipertansif bireylerde kan basıncı yüksekliği yanında glu-
koz intoleransı, dislipidemi ve obezite de genel topluma göre
daha sık bulunan durumlardır. Antihipertansif tedavinin kan
basıncını kontrol etmesi, hedef organ hasarını önleyebilmesi,
metabolik parametreleri olumlu etkilemesi veya en azından
olumsuz etkilememesi beklenir.
Metabolik etkilerde çeşitli antihipertansif ilaç sınıfları
arasında belirgin farklar vardır. Hatta aynı gruptan farklı
ilaçların, ya da aynı ilacın farklı dozlarının metabolik etkileri
farklıdır. Bunun en güzel örneklerini beta blokerler ve diü-
retikler oluşturur.
Beta blokerler genel olarak glokoz ve lipid metaboliz-
masını olumsuz etkileyen ilaçlar olarak bilinir. Gerçekten
de selektif olmayan ve intrensek sempatomimetik aktivitesi
(İSA) bulunmayan bir beta bloker olan propranolol, insülin
direncini artıran, trigliserid düzeylerini yükselten bir anti-
hipertansiftir. Halbuki kardiyoselektif bir beta bloker olan
atenolol, UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes
Study) çalışmasında diyabetli hastalarda başarıyla ve güvenle
kullanılmıştır. Kardiyoselektivite yanında, İSAnın da pozitif
olması insülin direnci ve plazma lipidleri üzerine olumlu sa-
yılabilecek etkileri getirirse de kardiyovasküler koruma ama-
cıyla İSAsı bulunmayan ajanlar tercih edilmektedir. Tiyazid
grubu diüretiklerin kardiyovasküler morbidite ve mortali-
teyi azalttığı çok merkezli randomize çalışmalarla gösteril-
miştir. Diüretiklerin dezavantajı; dislipidemi, karbonhidrat
metabolizmasında bozulma, hipokalemi, hipomagnezemi
ve hiperürisemiye yolaçabilmeleridir. Ancak düşük dozda
(12.5-25 mg hidroklorotiazid) kullanıldıklarında bu yan
etkiler minimale iner. Hidroklorotiazidin 25mg/gün dozunu
geçmediği çalışmalarda, insülin sensitivitesini önemli ölçüde
azaltmadığı görülmüştür.
Metabolik parametreleri olumlu etkileyen antihipertansif
grubu alfa blokerlerdir. Alfa1 reseptör blokerleri total koles-
terol ve trigliseridleri düşürür, HDL kolesterolü yükseltir ve
insülin sensitivitesini artırır. Alfa1 blokerler hipertansiyonun
başlangıç monoterapisinde tercih edilmemelerine rağmen,
2003 Avrupa Hipertansiyon Kılavuzunda hiperlipidemili
hastalarda önerilen antihipertansiflerdir.
Kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri (ACEİ) ve
anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) lipidlere etki bakı-
mından nötral kabul edilir. ACEİ ve ARB grubundan ilaçlar-
la yapılan çalışmalarda yeni diyabet gelişimi oranının düşük
çıkmasının, bu ilaçların insülin sensitivitesini artırmalarıile
ilgili olduğu düşünülmektedir.
Tiyazid grubu ve lup diüretikler hiponatremi ve hipo-
potasemi, aldosteron antagonistleri, ACEİ ve ARB hiper-
potasemi yapabileceğinden özellikle sıvı-elektrolit dengesi
bozuk hastalarda dikkatli kullanılmaları gerekir. Tiyazidlerin
kalsiyum metabolizmasına etkisi osteoporotik hastalarda
avantaj oluştururken, ürik asit yükseltici etkileri nedeniyle
gutlu hastalarda kontrendikedirler.
Antihipertansiflerin sıklıkla kombine kullanımlarına
ihtiyaç olduğunda, birlikte verildiklerinde oluşturacakları
metabolik etkiler de önemlidir. Bazı kombinasyonlarda
metabolik olumsuz etkiler artarken bazı kombinasyonlarda
azalır. Örneğin, tiyazidlerin beta blokerlerle kombinasyonu
insülin direncini ve dislipidemiyi artırır, renin anjiyotensin
sistemi blokerleri ile kombinasyonu ise hipopotasemi riskini
azaltır.
Hipertansiyon sıklıkla dislipidemi, glukoz intoleransı
ve abdominal obezite ile birlikte metabolik sendromun bir
parçası olarak karşımıza çıkar. Ayrıca renal komplikasyonlar
nedeniyle sıvı elektrolit metabolizması bozuklukları da sık
görülür. Bu özellikleri nedeniyle hipertansif hastalarda kul-
lanılacak ilaçların metabolik etkilerinin iyi bilinmesi, klinik
kontroller yanında; glisemi, lipidler, elektrolitler, kreatinin ve
ürik asit gibi biyokimyasal parametrelerin de uygun aralık-
larla izlenmesi gerekir.
KAYNAKLAR
1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Roccella EJ, Collective
Name National Heart Lung and Blood Institute Joint National
Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure: the JNC 7 report. JWAMA 2003 May 21; 289(19):
2560-2571.
2. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and
captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular
complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. Br Med J 1998;317:713-
720.
3. Lithell, H.: Metabolic aspects of the treatment of hypertension. J
Hypertension, 1995;13, Suppl. 2, 77-80
4. Grimm RH Jr, et al, for the Treatment of Mild Hypertension Study
(TOMHS) Research Group. Long-term effects on plasma lipids of diet
and drugs to treat hypertension. JAMA. 1996;275:1549-1556.
5. 2003 European Society of Hypertension-European Society of
Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J
Hypertens 2003; 21(6):1011-1053.
6. Dahlof B, Kjeldsen SE, Devereux RB, et al. Cardiovascular morbidity
and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in
hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet.
2002;359:995-1003.
7. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators
(HOPE). Effects of an angiotensin-converting inhibitor, ramipril, on
cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:
145-153.