รูปภาพ

ถ่ายหน้าตรง
1 นิว้ ครึง่
ใบขอรับทุนการศึกษาระดับบัณฑิตศึกษา
คณะรัฐศาสตร์และรัฐประศาสนศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
ประจาปีการศึกษา 25........
ประวัติส่วนตัวของผู้รับทุนการศึกษา
1. ชื่อ นาย/นาง/นางสาว .....................................................นามสกุล.............................................................
รหัสประจาตัว......................................อายุ...............ปี.......เกิดวันที่.............เดือน..................พ.ศ..............
ภูมิลาเนาอยู่บ้านเลขที่....................หมู่.........ถนน.............................ตาบล/แขวง.......................................
อาเภอ/เขต.......................................จังหวัด....................................รหัสไปรษณีย.์ .....................................
โทรศัพท์..........................................................E-mail………..............................…………………………………....
2. ที่อยู่ปัจจุบัน
บ้านเลขที่.........................หมู่ที่ ..............ถนน..................................ตาบล/แขวง......................................
อาเภอ/เขต............................................จังหวัด.....................................รหัสไปรษณีย.์ ...............................
3. อาชีพในปัจจุบัน คือ.................................................................ตาแหน่ง........................ .............................
ที่ทางาน ........................................เลขที่................. ถนน.............................ตาบล....................................
อาเภอ.............................จังหวัด.......................รหัสไปรษณีย.์ ...................โทรศัพท์...................................
4. ได้ค่าลาดับขั้นสะสมเฉลี่ยทั้งหมด..................................... จากจานวนหน่วยกิต.........................................
5. หัวข้อปริญญานิพนธ์  วิทยานิพนธ์  การค้นคว้าอิสระ
หัวข้อภาษาไทย
………………………………………………………………………………………………………..…….…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………
หัวข้อภาษาอังกฤษ
………………………………………………………………………………………………………..…….…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………

6. หัวข้อและโครงร่างวิทยานิพนธ์/การค้นคว้าอิสระ ได้ผ่านที่ประชุมคณะกรรมการบริหารหลักสูตร
บัณฑิตศึกษา ประจาสาขาวิชาฯ ครั้งที่............/................เมื่อวันที่..........เดือน..................พ.ศ................
7. มีผลคะแนนภาษาอังกฤษ .............................. คะแนน
 ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากข้อมูล ที่ข้าพเจ้าให้ ไว้
ไม่เป็นความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้คณะรัฐศาสตร์และรัฐประศาสนศาสตร์ ตัดสิทธิ์การรับทุนคณะฯ ประจาปี
การศึกษา 25........ทันที และยินยอมให้ คณะรัฐศาสตร์และรัฐประศาสนศาสตร์ พิจารณาโทษตามข้อบังคับ
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ว่าด้วยวินัยและการดาเนินการทางวินัยนักศึกษา พ.ศ. 2553 โดยข้าพเจ้ายินยอมคืนเงิน
ทุนการศึกษาในส่วนที่ข้าพเจ้ารับไปแล้วให้กับคณะรัฐศาสตร์และรัฐประศาสนศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

(ลงชื่อ) .............................................................................
(......................................................................)
ผู้ขอรับทุน
................./................../...............
วันที่ / เดือน / พ.ศ.
คารับรองและความเห็นชอบของอาจารย์ที่ปรึกษาปริญญานิพนธ์
............................................................................................................................................. .................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

(ลงชื่อ).........................................................................
(........................................................................)
................./................../...............
วันที่ / เดือน / พ.ศ.
ความเห็นของประธานกรรมการบริหารหลักสูตรบัณฑิตศึกษาประจาสาขาวิชา
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

(ลงชื่อ).........................................................................
(.................................................................)
ประธานกรรมการบริหารหลักสูตรบัณฑิตศึกษา
ประจาสาขาวิชา.................................................
................./................../...............
วันที่ / เดือน / พ.ศ.