MitraTeraAkurasi VKAN IGraha Mas Fatmawati Blok A.35 J. RS Fatmawati No.71 — Jakarta Selatan 12150 Komite akrocitasi Nasional ‘Tip,/ Fax : 021-29126198 email : info mitrateraakurasi@igmail.com aon FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Yudi Susanto No. Identitas 9674061911790011 Jabatan Direktur Bertindak untuk PT. Mitra Tera Akurasi dan atas nama Alamat Graha Mas Fatmawati Blok A. 35 JI RS. Fatmawati No. 71 Cipete Utara Jakarta Selatan 12150 TelponiFax : 021 29126198 / - Email info.mitrateraakurasi@gmail.com Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 41. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Notaris Selam Bustomi SH., M.kn Tanggal 17 Oktober 2012 No. 24; 2. Saya bukan sebagai pegawai K/LID/I; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4, Saya tidak sedang dan tidak akan teribat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkai, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang saya wakil tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakil tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut : Annurnte for SafetyMitraTeraAkurasi |Graha Mas Fatmawati Blok A'35 Jl. RS Fatmawati No.71 Jakarta Selatan 12150 VKAN Komite Akreditasi Nasional Tip /Pax.-021-29126198 email info mitrateraakurasi@igmail com tee on A. Data Administrasi 1 Nama PT. Mitra Tera Akurasi 2 Status x__] Pusat Cabang ‘Alamat Kantor Pusat Graha Mas Fatmawati Blok A. 35 JI. RS. Fatmawati No. 71 Cipete Utara Jakarta Selatan 12150 3. No. Telepon o2t 29126198, No. Fax 021 29126198 E-mail kalibrasi@mitrateraakurasi.com ‘Alamat Kantor Cabang 4 No, Telepon No. Fax E-mail B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan l 1 Akta Pendirian| a. Nomor Akta 4 b. Tanggal 17 Oktober 2012 c. Nama Notaris ‘Selam Bustomi SH., M.kn 2 Akta Perubahan Terakhir ‘a. Nomor Akta 30 ». Tanggal 25 April 2019 c. Nama Notaris ‘Selam Bustomi SH.,M.kn C. Pengurus Badan Usaha 4,_Pengurus Perseroan Terbatas (PT) No. Nama No. KTP. Jabatan dalam Badan Usaha 4 Mohamad Nasir 3174051003700009 Komisaris 2 Yudi Susanto 3674061911790011 Direktur D. Izin Usaha 4 Surat Izin Usaha 02/2.16/31/-1.77/2015 2 Masa berlaku Izin 3__Instansi pemberi izin 08 Mei 2020 Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKi Jakarta Sertitikat Lainnya 1 Surat Domisili 2 Masa berlaku lzin 3._Instansi pemberiIzin “4827 (BU 1131.74.07. 1010-071 5626/2017 30 Agustus 2022 Unit Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan Cipete Utara 1 Nomor SIUP Masa berlaku lin 3__Instansi pemberi jn SBLING.A.TIB1. 741 824 2TI6I2O18 Selama Perusahaan Metakukan Usahannya Kantor Petayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jakarta Selatan F. Data Keuangan 4._ Susunan Kepemilikan Saham No, Nama No. KTP. ‘Alama Persentase 1 Mohamad Nasir '3174051003700009 Jakarta 93.50% 2 Yudi Susanto 3674061911790011_| Tangerang Selatan 6.50% Acourate for Safety— ———~_ SeMitraTeraAkurasi [Graha Mas Fatmawati Blok A.35 JLRS Fatmawati No.71 Jakarta Selatan 12150 VKAN Komite Akreditasi Nasional ‘Tip.| Fax.: 021-29126198 email. info mitrateraakurasi@ gmail.com eo 2, Pajak a._| Nomor Pokok Walt Pak (03,258.073.0-018.000 ‘Bukti laporan Pajak Tahun Cree 45790406401203026311 ‘Bukti laporan bulanan 94730206447203026041 pees Tanggal 26 Februari 2020 ~ 115730206474203006021 Oey Tanggal 06 Februari 2020 Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir Porber Togas! 7 gal Steal Paha Pebuat Kontak : oe Pekeran Bedatar No. | Nama Paket Pekeriaan Losi Ana! Nama | Hanae No! Tanga Ni | Kontak 1 2 2 *[5 é 7 a PENELFARAAN RONAS KAUBRASIALAT KESEHATAN Re ' | KESEHATAN DAN |AMBULANS GAWAT 2980077 95 196442200 PENGUKURAN DARURAT PENERINTAT KABUPATEN KALIORASIALAT ROKAN HULU Rp 2 | rESEHATANRSUD | DINASKESEHATAN ‘42 2INKES-PPKI201906. 2154 | 449.9700 ABUPATEN ROKAN HULU PEXERIAAN KONTRAK RUMAMSAKIT Re 3 | KALIBRAS! ALAT MEDIS s7380000072018-90 ALIRAS! ALT MEDSS | pysAT PERTAMINA 25000000 H. Data Kepemilikan Peralatan Kopasts atau Jeni Fast Perlatan’ Faun | Kondsi | Lokasi | Butt States vo. | betes meade’ | ann | Cuptzta | wor sontee | satan | “fy” | stare | Keenan 1 2 2 4 5 @ tu 3 a 1 | ected sey Araer | ruse | mos | om | Ub wer Tysons 2 | Dota Presse Heer 1 voor] 2015 | toom | Ubon ax seni 3 | soosPeauesmitr | 1 rune | zoe | rom | Hoa Twa son « | eos: 1 fie | ao | rom | Mt T wax sont 5 | eocsimuaer 1 rite] 208 | room | tear |p son 5 | insta Arar 1 ruse | ans | room | se | acon 7 | ventana 1 exy zois | toon | 2 | a sen 8 | owrtacrAnr \ ae | ans | rom | tp | ya ena «| vette 1 wwscr— | 2ons | toon | Sn | wun sont _ ate for Safety ————_ AcioneeMitrateraAkurasi VKAN | Graha Mas Fatmawati Blok A.35 JL RS Fatmawati No.71 Jakarta Selatan 12150 Tip.| Fax : 02129126198 email - info mitrateraakurasi@gmail com 10 | ate : vate fats | oom | UBT +t | acter 1 con | 208 | soon | m0 Lice 12 | a caee 1 vaio | ans | rom | Sa | cn 18 | cae 1 ane | za | vom | RH | st 1 | eecesma 1 ruse | ae | com | Hari Tu soa is | srozsnaue 1 zis | oom | eset | nsec 16 | ota Taro 1 soma | zor | toon | HOM Tax son 17 | rretemnaiee | 1 ee ere de 18 | oases : caso | zo | soem | SHI Tn om 18 | Tomer ar 1 rue ae | tom | rs | wn soa 22 | unger 1 ew | aie | om | eat | pans 21 | carat Sige 1 vento | 208 | scom | Ha Pent 22 | Temohponer 1 vate [amis | on | Hes” sens 2 | emhwonee ft vaio | zie | soon | Hat | seni 24 | Thenohgame 1 vets | ans | oom | ain | ean 23 | wand 1 wenger | a | same | HEE | a ns 23 | romacaleipek 1 Sotogeren | as | rome | Ma | wasnt 21 | own mae : vines | 208 | soon | SCH Ty soa 22 | Dots Pree Mer 1 Pte ois | sco | “beat | ya sond 2 | non anrae 1 ce | ms | ow | ent | sera 2 | ison anya 1 ox | ze | som | Hea Tce 31 | eaxeasuiyintar [1 cx | moe | om | Hea Ten 32 | Stimulator Analyzer 1 SPL 201s | room | “BON | gu sendin 2a | eect Suey Antaar 4 =. mois | too | 22" | send 3 | pwstesicashnir | rrontans | acre | aon | ST en ss |matmann ft veterans | 208 | soon | Seton | acon i 1 “ etertonsn | zoe | rae | 3% | sna at | ha Tite 1 verso | aa | snow | SES | a ea ate fox Baier eeMitraTeraAkurasi VKAN IGraha Mas Fatmawati Blok A 35 Jl. RS Fatmawati No 71 Jakarta Selatan 12150 Komite akreattas! Nasional {ip Fox: 02129126198 eal info mitraterakurasigmal com 28 | ana enen i]. veseraein | 205 | tae | tos Tu sent 2 | na tntoga 1 verertoein | 2s | row | HORM | a st 10 | atte 1 verertaee | zoe | vam | Hob Ts 41 | na ttege 1 veterans | 2a | rae | HORM Twa se 22 | Annan 1 veterans | zoe | ram | oR | sot 23 | Anta 1 veterans | 2018 | rom | oa | arson 4 | anactiamn | wae | 2018 | icon | RHE | x sens 16 | Anthea : veterans | aot | vom | oat | son ee ee 17 | pac tban 1 vesertaoin | 2015 | 00m | BAH" ya sent 23 | atta 1 veertaxen | zoe | rom | Hoan [sent «3 | cata siege 1 vsruisgn | zis | soon | Hoon | sens ot | cata ge : versace | zoe | vom | HORM Ta coun | Feats: 1 ite | 206 | tow | Heo | sen «2 | op Pose ra 1 voices | aos | eon | at | sont «| saroon : ee er ec se | Pratmuss 1 cms aos | oon | toa | soa 6 | Toewate ran 1 wagon [aoe | vom | ORR | st ee 1 wageos | ao | ron | toate | a con ot | verter at 1 ee ee ee ed oe £8 | Temohygonetr 1 Delia aos | soo | Weert | ak sen 2 | Temetygonetr 1 vate | zoe | eon | AMR | sent «© | hemgonete 1 sina | 206 | wom | Sra Tn ona 31 | theming 1 come | 208 | wow | rae T sone 2 | Temohygonae 1 cima | 208 | wom | Lmao Ta en «3 | reongonee : sia | 2s | som | ma Lense [et | xara : paso | ans | saom | aa | ens 6s | tremely ‘ re ee ee od Anemia: Sax SefetsMitraTeraAkurasi IGraha Mas Fatmawati Blok A.35 JL. RS Fatinawati No.71 V KAN Komi ikreditasi Nasional el Laboratorium Kaliras! ‘Tp/ Fax; (21-29126198 email: info mitrateraakurasi@gmail com 0 66 | Vital Sign Patient Simulator 1 Fluke 2015 100% aren Milk Sendiri Lataleun 67 | Covad Tachoetr 1 Ltn 2ois | tox | ‘20am | a son cont Lana cbt Labor 6a | Mima 1 : zors | ow | ero Fan sara 60 | Face Gage 1 Ma aor | sco | 202 | wax sons a Laborer 70 | Fowret 1 13 zors | room | rc | a sen 71 | Anatnbagan Anh 1 coctenscae | 201s | room | “eam | yak Sona 72 | tater 1 ' 2ors | som | bemoan | yak sans aborattum 72 | Temosste pe K 1 Etech zors | soon | Matron | yay. send | Lateran | 74 | Sola Poner Meter 1 turoe | 201s | 100m, | a i Seni 75 | Venter Anajeor 1 Fake zoe | room | LESION ai send 7_| SPOR Smawe 1 ure [100% ik Ser 71 | Tremecome eran | _1 Tater 21s [100% Mik Ser Data Tenaga Anli Jabatan dalam | Pengalaman | Profesi ies No Waa Taragt Lair | TeoPensen | onan | Posi | an | Seta tazah 7 2 3 ‘ 5 é 7 a 1 | een Tosepenbercae | STARR | saponin | 7 | ates | aon 7 [Revansainie Pre’ | eAgusin 56 | OW-Eekronedk | PaamnaTeins | 2 | Kabas | 2018 3 [sun aiGasez une | 26Aqri1996 | DW-Eektonedk | PeloaanaTetns | 2 | Kalra | 2018 1 | Feag Rabrara ‘SFebran 1605 | Dil-Etkionoak | PeakexraTowis | 9 | Kabras | 2016 5 [Aimadwalratasbs | OS0msenieriss7 | DUEekionedk | PelcanaTekne | 2 | Kabra | 2010 © [Wonka Gia Crista | _17Apa 1995 | ON-Cektonadk | PeisanaToms | 2 | Rabe | 018 7 | pnaiFeane TaFeina 19 | Di-Bewonem | Peasaatoie | 1 | Kates | 2019 Demikian Formulr Isian Kualikasi ini saya buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila clikernudian hari, ditemui bahwa data! dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi, berupa sanksi administrasi, sanksi daftarhitam, gugatan secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak bewenang sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jakarta, 09 November 2020 wataan, Anouerate for Safety— ——