BIOHEMIJA LIJEKOVA

SLUČAJ 5
Klinički slučaj: Šizoafektivni poremećaj

Tridesetsedmogodišnja žena, bjelkinja, sa dijagnozom šizoafektivnog poremećaja primala je

kombinaciju tri lijeka: amitriptilin 75 mg dnevno, olanzapin 15 mg dnevno i valproičnu
kiselinu 1200 mg dnevno, tri godine. Koncentracije primijenjenih lijekova su mjerene
redovno u serumu kao dio kontrole kvaliteta farmakološkog tretmana i primjećeno je da su
bile stabilne što je ukazivalo na pridržavanje terapije. Zbog pojave onikomikoze, pacijentici je
dat antifungalni lijek terbinafrin u dozi 250 mg dnevno.
Mjesec dana nakon uvođenja terbinafrina, pacijentica se žalila na jaku suhoću usta, mučnini i
vrtoglavicu. Nakon konsultacije sa kliničkim farmakologom, terapija terbinafrinom je
prekinuta a doza amitriptilina smanjena. Uprkos tome, koncentracije amitriptilina i
nortiptilina idućih šest mjeseci su ostale povećane.

Terapija:
Na početku terapije je urađena genotipizacija gdje je ustanovljeno da je genotip pacijentice
za izoenzim CYP2D6 1*/1* te da je ona normalni metabolizator.
Terapija je započeta sa tri lijeka: amitriptilinom kao tricikličnim antidepresivom koji se u jetri
metabolizira preko CYP2C19,CYP2D6 i CYP3A4 do svog aktivnog metabolita nortriptilina.
Nortriptilin se metabolizira hidroksilacijom preko CYP2D6, a manje preko CYP3A4.
Zatim olanzapin kao neuroleptik, derivat benzodiazepina koji se metabolizira direktnom
glukuronidacijom te oksidacijom preko CYP1A2, manje preko CYP2D6 i valproična
kiselina,antiepileptik kao stabilizator raspoloženja koja se metabolizira β-oksidacijom,
acilglukuronidacijom te dehidrogenacijom preko CYP2C9, a manje preko CYP3A4.
Ova terapija je protekla bez problema sve do pojave onizomikoza kada je uveden četvrti lijek
terbinafrin kao antifungalni lijek.

Terbinafrin je inhibitor CYP2D6 te kao takav usporava metabolizam amitriptilin koji se

metabolizira preko CYP2D6 zbog toga dolazi do nakupljaja u organizmu.
Takođe je nakupljanje amitriptilina odnosno njegovog aktivnog metabolita nortriptilina
pospješila valproična kiselina koja je također inhibitor CYP2C19.
Nakon što je prekinuta terapija terbinafinom i dalje su rasle koncentracije amitriptilina i
nortriptilina zbog činjenice da je terbinafrin primijenjen oralno i kao takav je lipofilan lijek te
prodire u nokat, ima dug eliminacioni poluživot pa su i nakon šest mjeseci koncentracije
ostale povećane.

Zaključak
Pacijentica je normalni acetilator za enzim CYP2D6. Iz tog razloga ne smiju joj se davati
triciklički antidepresivi, neuroleptici, antiepileptici, derivati kodeina kao ni drugi lijekovi koji
se metaboliziraju preko ovog enzima.
Iz ovog slučaja možemo zaključiti da ova pacijentica nije smjela primiti terbinafrin oralno kao
lijek izbora već neki drugi lijek koji se ne metabolizira prvenstveno preko enzima CYP2D6.