東京ギャラクシー日本語学校 入学願書

APPLICATION FOR ADMISSION

TOKYO GALAXY JAPANESE LANGUAGE SCHOOL
姓 Family Name 名 Given Name

Alphabet
姓 名
Full
Name
漢 字

国 籍 性 別 男 女
Nationality Sex 写 真
M F
3cm×4cm
生 年 月 日 年 月 日 年 齢
Date of Birth Age 3個月以内撮影,無帽
Year Month Day
Photo taken within
都市名 City Name the last 3 months,
出 生 地 without a hat.
Place of Birth

本 国 住 所
Present Address
TEL：
所属 企業名／学校･学部名 Employer/ School and Major 職種／学年 Position/ Grade
職 業
Occupation

旅券番号 Passport No. 発行年月日 Date of Issue 有効期限 Date of Expiration

旅 券
Passport 年 月 日 年 月 日

最終学歴/学校名 Name of Last School 専攻 Major

学 歴
Educational
Background

学習開始期 総合日本語課程 Japanese Regular Course

Starting Term 1年 1年3個月 1年6個月 1年9個月 2年
1 yr 1 yr & 3 mths 1 yr & 6 mths 1 yr & 9 mths 2 yrs

年 準備教育課程 College Preparatory Course

学 習 予 定
Study Plan Year 1年6個月（10月入学） 2年 (4月入学)
1 yr & 6 mths (from Octorber) 2 yrs (from April)

月期 修了後の予定 Specific plan after completion at Galaxy

Term 帰国 Return to 進学 Go to technical 其 他
my contury school or university Other
氏名 Name 関係 Relationship

経費支弁者 住所 Address
Financial
Supporter TEL：
勤務先名 Name of Company or Employer

TEL：
医療保障30％付プランへの変更
保 険 Change to the insurance plan including the medical insurance (30%).
※別紙の留学生保険の説明を読んだ上で変更を希望される場合はチェックしてください。
Insurance Please check after reading the attached explanation of Foreign Student Insurance.

上記の記載事項に相違ありません。
I hereby declare the statements above to be true and correct.
日付： 年 月 日 署名：
Date Year Month Day Signature

TOKYO GALAXY JAPANESE LANGUAGE SCHOOL Form1-1 （2015.10）

東京ギャラクシー日本語学校 入学願書 ２ 氏名 Name

TOKYO GALAXY JAPANESE LANGUAGE SCHOOL APPLICATION FOR ADMISSION 2

氏 名 続 柄 生年月日 国籍 同居予定
Residing with
Name Relationship Date of birth Nationality
applicant or not

有 無
Yes No

在留カード番号 Residence Card Number

(外国人登録証明書番号 Certificate of Alien Registration No.)

住所 & 電話番号 勤務先／通学先 在留資格

Address & Phone Number Place of employment/school Visa status

在日親族および
同居者
TEL
Family and
Relatives in 氏 名 続 柄 生年月日 国籍 同居予定
Japan & Name Relationship Date of birth Nationality Residing with
applicant or not
Person Residing
with Applicant
有 無
Yes No

在留カード番号 Residence Card Number

(外国人登録証明書番号 Certificate of Alien Registration No.)

住所 & 電話番号 勤務先／通学先 在留資格

Address & Phone Number Place of employment/school Visa status

TEL
※更にいる場合は別紙に記載してください。 Write on separate sheet if you have more

学習期間 年， ヶ月
Length of Study
years months

時間／回， 回／週
週間学習時間
Study Hours per Week hours per lesson lessons per week

最近使用教科書
有 Latest Textbooks

日本語学習歴 Yes ひらがな 読める Can read

Hiragana 読み書きができる Can read and write
Japanese
Language
Experience 無 文字 カタカナ 読める Can read
No Letters Katakana 読み書きができる Can read and write

漢字 0 1～100 100～300
Kanji 300～500 500～1000 1000～

日本語能力試験 級 (得点 点)
Japanese Language
Proficiency Test Level Score Points
事務所使用欄
Office Use Only

TOKYO GALAXY JAPANESE LANGUAGE SCHOOL Form1-2 （2015.10）

 履 歴 書 PERSONAL RECORDS （ 3 pages ）

ｌ．国籍 ： ２. 氏名 ：
Nationality Full Name

３．生年月日: 年 月 日 ４．出生地 ：
Date of Birth Year Month Day Place of Birth

５．現住所 :
Present Address

６．配偶者の有無： 無 ・ 有 ７．配偶者氏名 :
Married status Single Married Name of Spouse

８．家族：両親、兄弟、姉妹等 ／ Family: Parents, Brothers, Sisters, etc.

氏名 続柄 年齢 職業 住所
Name Relationship Age Occupation Address

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

９．学歴：小学校から順に記載 ／ Record： In order from Elementary School

学校名 所在地 入学年月日 卒業年月日
Name of school Full address Date of Admission Date of Graduation

（1） ～

（2） ～

（3） ～

（4） ～

（5） ～

（6） ～

（7） ～
（8） ～

TOKYO GALAXY JAPANESE LANGUAGE SCHOOL Form2-1 （2015.10）

10．日本語学習歴 ／ Experience of Japanese Language Study
学校名 所在地 入学年月日 卒業年月日
Name of school Full address Date of Admission Date of Graduation

（1） ～

（2） ～

（3） ～

（4） ～

（5） ～

11．職歴・兵役等：就職年月の順に記載 ／ Employment History / Military Service：In chronological order

勤務先 所在地 就職年月日 退職年月日
Name of company Full address Date of Employment Date of Resignation

（1） ～

（2） ～

（3） ～

（4） ～

（5） ～

（6） ～

12．出入国歴 ／ Previous Stays in Japan

入国年月日 出国年月日 在留資格 入国目的
Date of Entry Date of Departure Visa Status Purpose of Entry

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8）
さらに入国歴がある場合には別紙に記入してください。
In case of more than eight visits to Japan, please write the records on another sheet.

TOKYO GALAXY JAPANESE LANGUAGE SCHOOL Form2-2 （2015.10）

13．日本語学習の理由 ／ Your Purpose of Studying Japanese

14．日本語学習修了後の日本での予定

Specific plan in Japan after completing Japanese language course：

(1) 進学希望／Further Study：

進学希望先の学校／Name of School

希望科目名／Desired filed of Study

(2) 日本で就職 ／Getting Employed in Japan：

就業予定先名称／Name of Company

就業予定先住所／Address

業務内容／Business Detail

(3) その他 ／Others：

（帰国など ／Going back to own country, etc.）

以上の通り相違ありません。
I hereby declare the above statement is true and correct.
日付／Date： 本人署名／Signature of Applicant：

TOKYO GALAXY JAPANESE LANGUAGE SCHOOL Form2-3 （2015.10）

 経費支弁書

日本国法務大臣 殿

申請者氏名 ： 生年月日 ： 年 月 日

国 籍 ： 性 別 ： 男 女

私は、このたび上記の者が日本国に在留する間の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁
の引き受け経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。

1. 経費支弁の引き受け経緯 （両親以外の方が支弁者になる場合のみ、お書きください。）
申請者の経費支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。

2. 経費支弁内容

私 は、下記のとおり私個人の所得ならびに貯蓄をもって、上記
の者の日本滞在について経費支弁することを誓約いたします。
また、上記の者が在留期間更新許可申請等を行う際には、支弁者名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実
が記載されたもの） または送金証明の写し等で、生活費などの支弁事実を明らかにする書類を提出します。

記
（１） 学 費 円 / 6 か月 / 1年
生活費 円 /月

（２） 支弁方法 ：

（３） 経費支弁者年収 （現地通貨）

（４） 申請者アルバイト収入予定 ：
無 / 有 （月 円)

経費支弁者
氏 名 :
申請者との関係 :
自宅住所 :
自宅電話 : 携帯電話 :
勤務先名 :
職業の詳細 :
勤務先住所 :
勤務先電話 :

年 月 日 署 名

TOKYO GALAXY JAPANESE LANGUAGE SCHOOL Form3 （2015.10）

 東京ギャラクシー日本語学校 短期入学願書
APPLICATION FOR ADMISSION - 短期学生用 For Short Term Student
TOKYO GALAXY JAPANESE LANGUAGE SCHOOL
姓 Family Name 名 Given Name

Alphabet
姓 名
Full
Name
漢 字

国 籍 性 別 男 女
Nationality Sex M F 写 真
生 年 月 日 年 月 日 年 齢
Date of Birth Year Month Day Age 3cm×4cm
旅券番号 Passport No. 査証期限 Visa Period 3個月以内撮影,無帽
From 年 月 日
旅 券 Photo taken within
~ Year Month Day the last 3 months,
Passport
To 年 月 日 without a hat.
Year Month Day

本 国 住 所
Present Address TEL：

在留資格
Status of 短期滞在 家族 配偶者 商用 ワーキング・ホリデー その他
Residence Temporary visitor Family Spouse Business Working Holiday The other

加入する ※在留資格が短期滞在の人のみ 。
保 険 加入しない Available only for the person with temporary visitor visa.
Insurance No
※チェックがない場合は加入しないと見なします。
Subscribe It is regarded as "no-subscription" when it is not checked.

氏名 Name 住所 Address 電話 TEL

在日親族・知人
Family & Friends
in Japan

日本語学習経験 Have you ever studied Japanese ?

有 ～ 3個月 ～ 6個月 ～１年 ～ 2年 2年 ～

学 習 経 験 Yes ～ 3 mths ～ 6 mths ～ 1yr ～ 2yrs 2yrs ～
Japanese 時間 / 週(hrs / week)
Language
Experiences 種類 The kind of the institution
無
No 中・高校 大学 語学学校 個人教授
High Schools Universities Language Schools Private Lessons

開始日 Starting Date 学習予定期間 Intended length of study at Galaxy

学習希望期間 年 月 日 1個月 2個月 3個月
Duration
Year Month Day 1 month 2 month 3 month

会社名 Name of the company 会社住所 Address of the company

職 業
Occupation

学 歴 最終学歴/学校名 Name of Last School 専攻 Major

Educational
Background

上記の記載事項に相違ありません。
I hereby declare the statements above to be true and correct.
日付： 年 月 日 署名：
Date Year Month Day Signature
TOKYO GALAXY JAPANESE LANGUAGE SCHOOL Form1-S （2015.10）