Số vào viện:

Sở Y tế Kiên Giang CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CAM ĐOAN CHẤP NHẬN

THỦ THUẬT GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT

- Tên tôi là:……………………………………………….Tuổi:

……………………Nam/Nữ
- Dân tộc:………….Nghề nghiệp:.......................................................................…………..
- Địa chỉ:……………………………………………………………………………………
 Là người bệnh
 Đại diện gia đình người bệnh, họ tên là: …………………………………………………
- Quan hệ với người bệnh:…………………………………………………………….....
NỘI DUNG TƯ VẤN
Chẩn đoán:………………………………………..................................................................
Tùy tình trạng bệnh nhân Bác sĩ lựa chọn 01 phương pháp giảm đau phù hợp đem lại hiệu
quả giảm đau cho người bệnh sau phẫu thuật. Các phương pháp thực hiện giảm đau sau
phẫu thuật và tai biến, biến chứng khi thực hiện thủ thuật có thể xảy ra như sau:
Các phương pháp giảm Tai biến, biến chứng thủ Tai biến gây mê, gây
Stt
đau sau phẫu thuật thuật tê
1. THỦ THUẬT - Chảy máu, tụ máu - Ngộ độc thuốc tê
TAP-BLOCK … - Dị ứng thuốc tê
…
2. THỦ THUẬT MORPHINE - Đau đầu sau thủng màng - Dị ứng thuốc,
TỦY SỐNG cứng - Ngứa
- Nhiễm trùng - Nôn/buồn nôn
… - Lạnh run, bí tiểu
…
3. THỦ THUẬT (PCA) - Dị ứng thuốc
- An thần
- Ngứa, nôn/buồn nôn
- Suy hô hấp
…
4. THỦ THUẬT NMC/PCEA - Dị ứng thuốc, ngứa - Ngộ độc thuốc tê
- Nôn/buồn nôn - Dị ứng thuốc tê
- Lạnh run, bí tiểu …
- Thủng màng cứng
…
Tôi đã đọc kỹ các phần trên và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra khi thực hiện giảm
đau sau phẫu thuật. Sau khi nghe bác sĩ giải thích, tư vấn cho tôi/người thân tôi, tôi tự
nguyện viết cam kết:
 1. Đồng ý thực hiện thủ thuật………….…….… giảm đau sau phẫu thuật trong vòng 24
giờ và chấp nhận các tai biến, biến chứng có thể xảy ra và để giấy này làm bằng chứng.
 2. Đồng ý thực hiện thủ thuật………………….. giảm đau sau phẫu thuật trong vòng 72
giờ và chấp nhận các tai biến, biến chứng có thể xảy ra và để giấy này làm bằng chứng.
( người bệnh/ đại diện gia đình tự viết)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Lưu ý: Thủ thuật giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân hoàn toàn tự chi trả, không được
Bảo hiểm y tế thanh toán.
Ngày……….. tháng……. năm 202…
BÁC SĨ THỦ THUẬT/GMHS NGƯỜI BỆNH/ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH