Vĩnh Long 2024

TRƯỜNG ĐẠI HỌC CỬU LONG

KHOA Y – DƯỢC
󠆯&󠆯󠆯

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

BỆNH VIÊM PHỔI ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG

 Giáo Viên Hướng Dẫn: Thạc sĩ Huỳnh Hưng Trung

 Sinh Viên Thực Hiện: Danh Diễm Muội
 Lớp: ĐDK7A

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Phần I. Thu thập dữ liệu
1. Hành chính:
- Họ và tên BN: Lê Văn Nam Năm sinh : 1965 giới tính: Nam
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Mất sức
- Địa chỉ: Thị trấn thứ 11- Huyện An Minh – Kiên Giang
- Địa chỉ khi cần báo tin vợ : Lê Thị Hằng ( cùng địa chỉ)
- Ngày vào viện : 10 giờ 30 phút ngày 08 tháng 04 năm 2024
2. Lý do vào viện: Ho, khó thở , sốt
3. Bệnh sử: Theo lời kể của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân bị bệnh cách đây 3
ngày nay với biểu hiện khó thở, khò khè, khó thở tăng hơn khi nằm ngủ, ho nhiều
có đờm xanh, mùi hôi kèm theo sốt rét run sốt ở nhà gia đình tự đi mua thuốc
kháng sinh Amoxipen, paracetamol uống nhưng không đỡ người mệt mỏi ăn uống
kém thấy vậy gia đình đưa bệnh nhân đến BVĐK Kiên Giang và được chuyển vào
khoa nội tổng quát để khám và điều trị .
4. Tiền sử:
- Bản thân: Thường xuyên hút thuốc lá
- Gia đình: Khỏe mạnh
5. Chẩn đoán:
- Ban đầu: Theo dõi viêm phổi
- Hiện tại: Viêm phổi
6. Tình trạng hiện tại: 7giờ 20 phút ngày 10 tháng 04 năm 2024
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh chậm , còn khó thở 24l/p không co kéo cơ hô
hấp, ho nhiều, ho có đờm trắng loãng, da không xanh, niêm mạc không nhợt,
ăn ngủ kém , mệt mỏi, không yếu liệt, không phù, không xuất huyết dưới da,
tuyến giáp không to, chiều cao 1m60 nặng 52 kg BM: 20.3
- Sinh hiệu: Mạch 85l/p, Huyết áp 110/70 mmHg, T0 3805 C, SpO2: 92%
- Tuần hoàn: Tim đều rõ
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối , rì rào phế nang giảm , hai phổi có ral
ẩm to, nhỏ hạt
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không đau thượng vị, gan lách sờ không chạm,
không có điểm đau
- Thận – tiết niệu – sinh dục: Bình thường
- Thần kinh: Không liệt phản xạ gân xương bình thường
- Cơ xương khớp: Vận động trong giới hạn bình thường, bệnh nhân ít đi lại
do khó thở và mệt
- Tai – Mũi – Họng: Bình thường
- Răng – Hàm – Mặt: Bình thường

7. Hướng điều trị:

- Kháng sinh, kháng viêm, hạ sốt, bù nước , long đờm, nâng cao thể trạng
8. Các y lệnh và chăm sóc
8.1 Y lệnh điều trị

* Y lệnh thuốc:
- Natriclorid 0,9% 500ml 1chai truyền TM xx g/p 9h
- Midozam 1.5g 2 lọ x 2 (TMC) 9h-21h
- Ciprobay 0.5g 1 viên x 2 (uống) 9h-21h
- Paracetamol 0.5g 1 viên x 2 (uống) 9h-21h
- Ambroxol 30mg 1viên x 2 (uống) 9h-21h
 * Y lệnh cận lâm sàng
- Huyết học, sinh hóa , CRPhs…
- Chụp Xquang phổi, siêu âm bụng tổng quát

8.2 Y lệnh chăm sóc:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Nghỉ ngơi tại giường
- Ăn cơm, cháo
- Vệ sinh cá nhân
- Đề phòng các biến chứng về hô hấp

9. Phân cấp điều dưỡng

Chăm sóc cấp 3
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày

Phần II:
A. Cận lâm sàng

XN cận lâm sàng Trị số bình Kết quả XN Nhận xét

thường
RBC 4.2 – 5.4 M/uL 4.27 M/uL Bạch cầu tăng,
PLT 150 – 400 K/uL 268 K/uL có dấu hiệu
WBC 5 – 10 K/uL 12.76 K/uL nhiễm trùng
CRPhs <5mg/L 110.36mg/L Tăng cao có
giá trị trong
việc phát hiện
viêm nhiễm
cấp tính và cơn
bùng phát của
các bệnh mạn
tính
Ure 1.7 – 8.3 mmol/l 5.1mmol/L Bình thường
Creanitin 44 – 80 umol/L 70.7umol/L Bình thường
glucose 4.0 – 6.1 mmol/L 5.9mmol/L Bình thường
Na+ 135 – 145 137mmol/L Bình thường
mmol/L
K+ 3.5 – 5.5 mmol/L 3.5mmol/L Bình thường
CL- 98 – 108 mmol/L 101.3mmol/L Bình thường
 - Echo bụng : kết quả (-)
- Xquang tim phổi: Hình mờ rốn phổi, đáy phổi

B. Thuốc

Tên thuốc, hàm Liều dùng Tác dụng chính, ĐD thực hiện
lượng tác dụng phụ thuốc
- Natriclorid 0,9% 1 chai TTM TDC: Cung cấp -Thực hiện 5
500ml xx g/p chất điện giải, bổ đúng
sung natri clorid - Theo dõi các
và nước. tai biến có thể
- Cung cấp năng xảy ra
lượng - Ghi phiếu
TDP: Tình trạng theo dõi dịch
thừa nước chuyền
-Tình trạng tăng - Theo dõi dấu
Natri, tăng clo
máu, hạ cali máu
- Gây sốc phản
vệ

Midozam 1.5g 2 lọ x 2 (TMC) TDC: Điều trị - Thực hiện 5

nhiễm khuẩn đúng
đường hô hấp - Đảm bảo vô
trên & dưới, da khuẩn
& mô mềm, sinh - Theo dõi tai
dục, sản phụ biến có thể xảy
khoa, đường ra
niệu, nha khoa. - Thực hiện y
- Nhiễm khuẩn lệnh
huyết, viêm phúc
mạc, nhiễm
trùng ổ bụng,
viêm xương tủy,
viêm màng não,
sốt thương hàn &
phó thương hàn,
viêm nội tâm
 mạc nhiễm
khuẩn.
TDP: Có thể rối
loạn tiêu hóa, mề
đay, phù
Quincke, nổi
mẩn, hiếm khi
sốc phản vệ.
Viêm thận kẽ.
Ciprobay 0.5g 1v x2 uống TDC: Nhiễm - Thực hiện 5
khuẩn hô hấp, tai đúng
mũi họng, thận - Giải thích tác
hoặc đường niệu, dụng phụ có
sinh dục kể cả thể xảy ra
bệnh lậu, tiêu
hóa, ống mật,
xương khớp, mô
mềm, sản phụ
khoa, nhiễm
trùng máu, viêm
màng não, viêm
phúc mạc, nhiễm
trùng mắt.
TDP: Thỉnh
thoảng chán ăn,
tiêu chảy, rối
loạn tiêu hóa, ợ,
nôn, đau bụng,
trướng bụng,
nhức đầu, chóng
mặt, tăng men
gan.
Paracetamol 1viên x 2 uống TDC: giảm đau -Thực hiện 5
0.5mg hạ sốt đúng
TDP: Như ngứa, - Thực hiện
táo bón, buồn thuốc theo y
nôn, tổn thương lệnh của BS
gan, có thế xảy
ra ngộ độc
paracetamol khi
 dùng quá liều
Ambroxol 1 viên x 2 uống TDC : Làm đờm - Thực hiện 5
30mg lỏng hơn, ít đúng
quánh hơn nên -Thực hiện
dễ bị tống ra theo y lệnh
ngoài,.Thuốc thuốc
được dùng trong
trường hợp các
bệnh cấp và mạn
tính ở đường hô
hấp có kèm tăng
tiết dịch phế
quản không bình
thường, đặc biệt
trong đợt cấp của
viêm phế quản
mạn, hen phế
quản...
TDP: tiêu hóa
có rối loạn nhẹ, ợ
nóng, khó tiêu,
đôi khi buồn
nôn. Ít gặp: Dị
ứng và phát ban.

Phần III. Chẩn đoán điều dưỡng

1. Giảm lưu thông đường thở do tăng tiết đờm và co thắt phế quản
2. Bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp
3. Mất nhiều năng lượng do tăng thở và ho.
4.Mất nước do sốt và tăng thở
5. Bệnh nhân mệt mỏi ăn uống kém liên quan đến tình trạng bệnh
6. Bệnh nhân thiếu kiến thức tự chăm sóc và phòng bệnh
7. Bệnh nhân ho nhiều liên quan đến viêm họng đường hô hấp

Phần IV. Can thiệp điều dưỡng

 1. Giảm lưu thông đường thở do tăng tiết đờm và co thắt phế quản
- Cho bệnh nhân nằm nghiêng đầu cao vỗ rung ít nhất 30 p/1 lần
- Dặn bệnh nhân uống nhiều nước (2-3 lít/ngày) uống nước ấm để
làm loãng đờm dễ khạc đờm
- Có thể bảo bệnh nhân đeo khẩu trang hít vào bằng đường mũi rồi thở
ra qua môi khép kín
- Hướng dẫn bệnh nhân cách ho cho hiệu quả
2. Bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhịp thở, nhiệt độ, huyết áp
- Chuẩn bị dụng cụ đặt NKQ khi cần thiết
3. Bệnh nhân ho nhiều liên quan đến viêm họng đường hô hấp
- Cho bệnh nhân nằm phòng sạch sẽ thoáng mát, tránh gió lùa
- Tránh nằm quạt trực tiếp vào mặt
- Đêm ngủ lạnh giữ ấm cho bệnh nhân
4. Bệnh nhân mệt mỏi lo lắng ăn uống kém liên quan đến tình trạng
bệnh
- Động viên an ủi và giải thích cho bệnh nhân về tình trạng tiến triển của
bệnh
- Giải thích Hướng điều trị để bệnh nhân yên tâm .
- Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân ăn thức ăn mềm, lỏng, dễ tiêu và chia
nhiều bữa nhỏ
5. Bệnh nhân thiếu kiến thức về chăm sóc và phòng bệnh
- Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng hàng ngày
- Phòng ở sạch sẽ thoáng mát, tránh gió lùa
- Ngủ không được mặc quần áo mỏng mồ hôi dễ thấm người
- Khuyến khíc bệnh nhân vận động tập luyện theo mức độ tăng dần
- Khuyến khích bệnh nhân tập thở sâu, tập ho khạc đờm làm sạch đường hô
hấp
- Giải thích cho bệnh nhân tác hại của thuốc lào và từ bỏ thuốc lào
6. Mất nước do sốt và tăng tần số thở
- Cần cho bệnh uống nhiều nước (2-3 lít/ngày)
- Nên cho bệnh nhân uống sữa, nước cháo, nước trái cây vừa cung cấp chất
dinh dưỡng vừa chống mất nước.
- Cho bệnh nhân nằm nơi thoáng , mặc đồ thoáng
- Lau mát bằng nước ấm ở trán , hai hố nách , vùng bẹn
 7. Mất nhiều năng lượng do tăng tần số thở
- Để bệnh nhân nghỉ trên giường giảm tiêu hao năng lượng
- Cho bệnh nhân nằm tư thế Fowler dặn bệnh nhân thay đổi tư thế thường
xuyên.
- Hướng dẫn chế độ ăn đủ dinh dưỡng và năng lượng

Phần V. Nội dung giáo dục sức khỏe:

1. Trong lúc nằm viện:
- Hướng dẫn nội quy khoa phòng, giờ thăm bệnh, các thủ tục hành
chánh
- Giải thích cho người bệnh và thân nhân biết được tình trạng của
người bệnh và phương pháp điều trị để có sự hợp tác tốt.
- Khuyên người bệnh không hút thuốc lá, giữ ấm cổ ngực, ăn uống bồi
dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý, tuân theo y lệnh điều trị của bác sĩ.
- Chế độ ăn những thức ăn mềm lỏng dễ tiêu chống táo bón và chia
thành nhiều bữa nhỏ bổ sung các vitamin có trong nước ép trái cây
kiêm khem các chất kích có ga….
2. Khi ra viện
- Sau khi bệnh thuyên giảm cần tăng hoạt động thể lực một cách từ từ
- Tránh làm việc quá sức, thay đổi nhiệt độ đột ngột, không uống rượu
vì làm giảm sức đề kháng của cơ thể.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu và tập ho có hiệu quả để làm sạch
đường thở và giãn nở phổi.
- giữ ấm trong mùa lạnh
- Giúp người bệnh có kiến thức phòng tránh được viêm phổi, giữ ấm
cơ thể.
- Không thuốc lá tránh nơi đông người và khói bụi.
- Giữ cho môi trường sống, sinh hoạt được sạch sẽ, thoáng mát.
- Nên có chế độ ăn uống bồi dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý để tăng sức đề
kháng.
- Khuyên bệnh nhân tiêm phòng cúm nếu có thể thực hiện được
- Có lối sống lành mạnh
- Tái khám sức khỏe theo định kỳ

Phần VI. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Chẩn đoán Mục tiêu Kế hoạch Lý do Tiêu chuẩn
điều dưỡng chăm sóc chăm sóc lượng giá

1. Giảm lưu Cải thiện -. Cho bệnh Tăng cường Bệnh nhân
thông đường tình trạng nhân nằm lưu thông thấy dễ chịu
thở do tăng giảm lưu nghiêng đầu đường thở hơn
tiết đờm và thông đường cao vỗ rung giúp BN dễ
co thắt phế thở ít nhất 30p/ thở
quản 1ần
-.Dặn bệnh
nhân uống
nhiều nước
(2-3ml /
ngày) uống
nước ấm làm
loãng đờm
và dễ khạc
đàm ra ngoài
- Có thể bảo
bệnh nhân
đeo khẩu
trang hít vào
đường mũi
và thở ra qua
môi khép
kín
- Dạy bệnh
nhân cách
ho sao cho
hiệu quả
- Thực hiện
thuốc theo y
lệnh
2. Bệnh Giảm nguy -. Theo dõi Cải thiện bệnh nhân
nhân có cơ suy hô dấu hiệu được nguy không bị
nguy cơ suy hấp cho sinh tồn: cơ suy hô các biến
hô hấp bệnh nhân Mạch, nhịp hấp chứng
thở, nhiệt
 độ, huyết áp
-. Chuẩn bị
dụng cụ đặt
NKQ khi
cần thiết .
3. Bệnh Giảm ho cho -. Cho bệnh Giúp cho Giảm ho
nhân ho bệnh nhân nhân nằm bệnh nhân cho bệnh
nhiều liên phòng sạch giảm ho, nhân
quan đến sẽ, thoáng giảm khó
viêm họng mát tránh chịu
đường hô gió lùa
hấp -. Tránh nằm
quạt trực
tiếp vào mặt.
-. Đêm ngủ
lạnh giữ ấm
cổ cho bệnh
nhân

4. Bệnh Tăng cường -. Động viên Cải thiện Giúp bệnh

nhân mệt dinh dưỡng, an ủi và giải được suy nhân đỡ lo
mỏi lo lắng , chấn an tinh thích về tiến nghĩ tiêu lắng , yên
ăn uống kém thần cho triển của cực của tâm điều
liên quan bệnh nhân, bệnh bệnh nhân trị , ăn uống
đến tình động viên và -.giải thích thấy ngon
trạng bệnh giải thích hướng điều miệng
cho bệnh trị để bệnh
nhân và gia nhân yên
đình hiểu về tâm
bệnh - Hướng dẫn
người nhà
cho bệnh
nhân ăn
mềm , lỏng
dễ tiêu

5. Bệnh Tư vấn giáo - Hướng dẫn - Người Giúp cho

nhân thiếu dục sức bệnh nhân bệnh biết và người bệnh
kiến thức khỏe cho vệ sinh răng thực hiện nhận biết
về chăm sóc bệnh nhân miệng hàng đúng cách được bệnh
và phòng -. Cung cấp ngày phòng bệnh -.Mô tả
bệnh thông tin về -. Phòng ở được cách
bệnh sạch sẽ, phòng biến
tháng mát chứng xảy
tránh gió lùa ra
- Ngủ không
được mặc
quần áo
mỏng, mồ
hôi dễ thấm
người
-. Khuyến
khích bệnh
nhân vận
động tăng
dần .
- Khuyến
khích bệnh
nhân tập thở
sâu, tập ho
khạc đờm
làm sạch
đường hô
hấp
- Giải thích
cho bệnh
nhân tác hại
của thuốc
lào và từ bỏ
thuốc lào
6. Mất nước Hạ sốt -.Lau mát Giúp BN
do sốt và chống mất bằng nước hết sốt, bù
tăng tần số nước ấm ỏ trán, lại lượng
thở hố nách, nước đã
vùng bẹn mất do sốt
- Cần cho và thở
Bệnh uống nhanh
nhiều nước
(2-3l/ngày)
- Nên cho
 bệnh nhân
uống sữa,
nước cháo,
nước trái cây
vừa cung
cấp chất
dinh dưỡng
vừa chống
mất nước
- Cho BN
nằm nơi
thoáng mát,
mặc đồ
thoáng
7. Mất Đảm bảo - Để BN Nhằm hạn BN đã bù
nhiều năng nhu cầu nằm nghỉ chế mất được lượng
lượng do năng lượng trên giường năng lượng năng lượng
tăng tần số bệnh để cho BN đã mất
thở giảm tiêu
hao năng
lượng
- Hướng dẫn
chế độ ăn đủ
năng lượng