МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра внутрішньої медицини №1
Зав. кафедри: Єрмолаєва М.В.
Викладач: Шаповалова А.С.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Хворий: Лаврентьєв Трохим Романович

Клінічний діагноз:
В20. IV-клінічна стадія.ВДТБ (20.05.2024) S1-2 правої легені
(вогнищевий) Дестр- МБТ+ М- МГ+ R- Кв роботі Резист 1(0) Гіст0
ког1(2024)
Згідно сучасної класифікації туберкульоза
Супутні захворювання: відсутні

Куратор:
студентка 5 курсу 504 групи
1 медичного факультету
Іценко Микита Миколайович
Початок курації_31.05.2024__
Кінець курації __12.06.2024____

Кропивницький 2024
 Паспортна частина

П.І.Б.: Лаврентьєв Трохим Романович

Вік: 37 років
Стать: чоловіча
Дата госпіталізації: 31.05.2024
Домашня адреса: м. Київ, вул. Чигоріна б. 49
Місце роботи: Енергетичний завод
Спеціальність: Слюсар
Дата курації: 31.05.2024

Скарги
Пацієнт скаржиться на підвищення температури тіла до 37-37,5 °С;
зниження апетиту, схуднення на 5 кг , пітливість, загальне нездужання,
також на кашель з невеликим виділенням мокротиння.

Скарги на момент курації

Загальна слабкість, пітливість, зниження аппетиту, температура тіла 37,2.

Анамнез хвороби
Вважає себе хворим з 20.02.2024 коли вперше під час профогляду були
виявлені зміни на флюорограмі. За два місяці до профогляду відчував себе
погано, відзначав слабкість, періодичне підвищення температури до 37,5
°С. До лікаря за допомогою не звертався.

Епідеміологічний анамнез
У минулому туберкульозом не хворів і перебування з хворим на
туберкульоз заперечує.
Анамнез життя
Народився в місті Києв, одружений, має дві дитини. Працює на заводі
слюсарем протягом 10 років. Умови праці задовільні, контакт з
шкідливими речовинами відсутній. Має шкідливі звички: курить протягом
15 років, вживає алкоголь 1-2 рази на тиждень. Харчування регулярне,
збалансоване. Має житлові умови, що відповідають санітарним нормам.
Хворів вітряною віспою, пневмонією. ВІЛ-інфікований, через невдале
переливання крові (антиретровірусну терапію не приймає), інші інфекційні
та венеричні захворювання заперечує. Алергії заперечує. Спадковий
анамнез: не обтяжений.
Об’єктивне дослідження
Загальний огляд: задовільний, положення активне, свідомість ясна,
астенічна будова тіла, зріст 170 см, вага 63 кг. Температура тіла 37°С.
шкіра блідо-рожева, вологість підвищена, тургор знижений. Видимі
слизові рожевого кольору. Підшкірно жирова клітковина розвинена добре.
Набряків немає. Збільшення шийних, над- та підключичних л/в.
Органи дихання.
Грудна клітка нормостенічної конфігурації. Права і ліва половини грудної
клітки рухаються симетрично. Допоміжна мускулатура в акті дихання не
бере участь. Частота дихання: 16 за хвилину.
Пальпація: еластичність збережена, ригідність не відмічається голосове
тремтіння не змінене.
При перкусії: ясний легеневий звук зліва, притуплення перкуторного звуку
- справа.
Топографічна перкусія
Висота стояння верхівок
Справа Зліва
Спереду 3 см вище за рівень ключиці 3,5 см вище за рівень ключиці
Ззаду На рівні остистого відростка 0,5 см вище за рівень
VII шийного хребця остистого відростка VII
шийного хребця

Ширина полів Креніга: справа – 5 см, зліва – 5,5 см.

Нижні межі легень

Топографічні лінії Справа Зліва
Парастернальна 5 міжребер’я -
Середньоключична VI ребро -
Передня пахвова VII ребро VII ребро
Середня пахвова VIII ребро VIII ребро
Задня пахвова IX ребро IX ребро
Лопаткова X ребро X ребро
Паравертебральна Остистий відросток XI Остистий відросток
грудного хребця XI грудного хребця

Рухливість нижніх країв легенів, см

Топографічна Справа Зліва
лінія
на на сумарно на на сумарн
 вдиху видиху вдиху видиху о
Середньоключич 2 2 4 - - -
на
Середня пахвова 3 3 6 3 3 6
Лопаткова 2 2 4 2 2 4

Аускультація: дихання ослаблене справа, бронхофонія не змінена, хрипи

відсутні.

Серцево-судинна система.
Опуклість та пульсація великих судин шиї не виявлено. Епігастральна
пульсація слабка. Тони серця ритмічні, ясні. Шуми відсутні. Відсутність
акценту II тону над легеневою артерією та її розщеплення. При огляді
передсерцевої ділянки серцевого горба не виявлено, серцевий поштовх не
визначається. Межі відносної та абсолютної серцевої тупості відповідають
нормі.
Межі відносної тупості серця:
· права – 1см назовні від правого краю грудини в четвертому міжребер’ї;
· ліва – 1см до середини від лівої середньоключичної лінії в п'ятому
міжребер’ї;
· верхня – на рівні III ребра.
AТ-140/90 мм.рт.ст. ЧСС 76/хв, симетричний, напружений.

Органи травлення.
Стан ротової порожнини запах з рота відсутній, слизова блідо-рожевого
кольору, язик нормальної величини та форми, рожевого кольору, вологий,
сосочки чітко контуруються. нальоту, виразки, тріщини відсутні.
Мигдалики без змін. Передня черевна стінка не приймає участь в акті
дихання. Мережа вен навколо пупка та у ділянці нижньої частини грудини
не розширені. При пальпації передня черевна стінка живота не напружена,
безболісна.
При глибокій пальпації по Образцову-Стражеско пальпується
сигмоподібна кишка в лівій здухвинній ділянці, не болюча. Ободова
кишка безболісна. Сліпа кишка безболісна, розташована в правій
здухвинній ділянці. Шлунок пальпується в епігастральній та середній
мезогастральній ділянці. При пальпації безболісний.
При глибокій пальпації печінки нижній край печінки виступає з-під краю
реберної дуги на 1,5см см, край м’який, рівний, з гладкою поверхнею,
загострений, щільноеластичної консистенції, безболісний. Симптом
гойдалки негативний.
Жовчний міхур при пальпації безболісний. Симптоми Кера і Ортнера
негативні.
Перкуторні розміри печінки по Курлову: 9/8/7 см.
Пекуторно: вільної рідини у черевній порожнині не визначається.
Симптом флюктуації негативний. Газу в черевній порожнині не виявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишківника.
Сечостатева система
Добовий діурез 1500 мл, частота сечовиділення – кожні 2-3 год.
Сечовипускання в нормі, вільне, безболісне. Набряки на нижніх кінцівках
відсутні.
Ендокринна система. Стан щитовидної залози без патологій.
Нервова система. Пам’ять гарна, сон добрий, настрій рівний та
спокійний, працездатність збережена. Патологічні рефлекси відсутні.

План обстеження стаціонарного хворого

1. Загальний аналіз крові
2. Біохімічний аналіз крові
3. Загальний аналіз сечі
4. Антибіотикограма
5. Загальний аналіз мокротиння
6. Проба Манту з 2 ТО 0,1 мл
ППД-Л
7. Електрокардіограма
8. Рентгенологічне обстеження
9. Аналіз крові на ВІЛ

Дані обстеження

1.Загальний аналіз крові :

Показник Результат Результат Норма
31.05.2024 11.06.2024
Гемоглобін 110 г/л 116 г/л 130/160 г/л
Еритроцити 4,2 г/л 4,5 г/л 4-5,1 г/л
Лейкоцити 6,1 % 5,5 % 4-9%
Еозинофіли 2% 2% 1-5%
С 67% 67% 50-70%
П 4% 4% 1-5%
Лімфоцити 23% 23% 18-40%
Моноцити 4% 4% 3-11%
Тромбоцити 185 190 180-320
Базофіли 0% 0% 0-1%
ШОЕ 25 20 1-10
Висновок31.05.2024: нормохромна анемія легкого ступеню, збільшене
ШОЕ, помірний лейкоцитоз із зсувом вліво. Ознаки запального процесу
Висновок 11.06.2024: нормохромна анемія легкого ступеню, зсув
лейкоцитарної формули вліво. Ознаки запального процесу.
2.Біохімічний аналіз крові (31.05.24):
Показник Результат Результат Норма
31.05.2024 11.06.2024
Загальний білок 65 г/л 65 г/л 64-83 г/л
Загальний 15,1 мкмоль/л 15,1 мкмоль/л 3,4-17,1 мкмоль/л
білірубін
Креатинін 100 мкмоль/л 100 мкмоль/л 62-115мкмоль/л
Альбуміни 39 г/л 39 г/л 33-50 г/л
Глюкоза 5,3 ммоль/л 5,3 ммоль/л 3,88-5,83 ммоль/л

Висновок: без змін.

3.Загальний аналіз сечі (31.05.24):
Висновок: помірне збільшення білку, лейкоцитурія.
4.Антибіотикограма:
Висновок: стійкість до антибіотиків не виявлена.
5.Загальний аналіз мокротиння:
Молекулярно-генетичний метод
Висновок: Gene Xpert MBT/RIF (МГ+R-);
Бактеріологічний метод:
Висновок: ВАСТЕС (МБТ+Кв роботі Резист 1(0)).
6.Проба Манту з 2 ТО 0,1 мл ППД-Л:
Висновок: негативна.
7.Електрокардіограма:
Висновок: без патологій.
8.Рентгенологічне обстеження:
Висновок: м'які вогнищеві тіні розміром до 1 см у S1-2 правої легені.
9. Аналіз крові на ВІЛ: виявлено антитіла до ВІЛ, кількість CD4 – 106
мм3).

Клінічний діагноз і його обґрунтування

На підставі скарг хворого на підвищення температури тіла до 37-37,5 °С;
зниження апетиту, схуднення на 5 кг , пітливість, загальне нездужання,
також на кашель з невеликим виділенням мокротиння, виявлених клініко-
рентгенологічних (м'які вогнищеві тіні розміром до 1 см у S1-2 правої
легені) та лабораторних змін (у ЗАК незначний лейкоцитоз із зсувом
лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ; у ЗАС незначне
збільшення білку, лейкоцитурія; загальний аналіз мокротиння:
молекулярно-генетичний метод: Gene Xpert MBT/RIF (МГ+R-),
бактеріологічний метод (культуральне дослідження): ВАСТЕС (МБТ+Кв
роботі Резист 1(0)); проба Манту з 2 ТО 0,1 мл ППД-Л: негативна, аналіз
крові на ВІЛ: виявлено антитіла до ВІЛ, кількість CD4 – 106 мм3 ). Можна
встановити клінічний діагноз:
В20. IV -клінічна стадія.ВДТБ (31.05.2024) S1-2 правої легені
(вогнищевий) Дестр- МБТ+ М- МГ+ R- Кв роботі Резист 1(0) Гіст0
ког1(2024)

Диференціальна діагностика
Захворювання, з якими потрібно диференціювати цю форму ТБ, є
бронхопневмонія, периферичний рак легень, метастатичний рак легень.

Бронхопневмонія - це неспецифічний запальний процес, що

локалізується у межах сегмента, часточки або ацинуса.
Діагностичні критерії бронхопневмонії:
• часто виникає на фоні або після перенесеного гострого респіраторного
захворювання, переохолодження;
• має гострий (раптовий) початок з вираженими клінічними проявами
(фебрильна температура, остуда, виражена слабість, поганий апетит,
кашель з харкотинням, біль в грудній клітці, іноді відмічається задишка
в стані спокою);
• над легенями вислуховується жорстке дихання, вологі і сухі хрипи;
• в аналізі крові - значний лейкоцитоз, зсув формули вліво, значне
підвищення ШОЕ;
• рентгенологічно - характерна наявність двосторонніх вогнищевих тіней
діаметром 1,0 - 1,5 см слабкої інтенсивності з розмитими контурами, які
частіше локалізуються в нижніх частках;
• легеневий малюнок підсилений впродовж легеневих полів внаслідок
гіперемії. Тінь коренів легень розширена;
• проведення лікування антибіотиками широкого спектру дії дає
позитивну динаміку через 7 - 10 днів (розсмоктування вогнищ).

Малий периферичний рак легені - характеризується прихованим

перебігом, тобто відсутністю клінічних симптомів на початку розвитку (як
і при туберкульозі).
Діагностичні критерії периферичного раку легень:
• на рак хворіють частіше чоловіки старше 40 років, які багато курять;
• початок безсимптомний, переважають бронхо-легенево-плевральні
симптоми (кашель, кровохаркання);
• рентгенологічно: вогнище одне, з нечіткими контурами, на незміненому
фоні; найчастіша локалізація пухлини - III, IV, V сегменти та нижня
частка;
• у більшості випадків малий периферичний рак має неправильну кулясту
форму, нечіткі, горбкуваті, місцями промінчасті контури тіні,
представлені короткими тяжами - "промінчиками", що відходять у
прилеглу легеневу тканину. Вони утворюють картину "злоякісної
корони" ("corona maligna"); контур тіні периферичного раку має вирізку
Ріглера;
• тінь пухлини середньої інтенсивності, негомогенна (немовби
складається з декількох невеликих утворень, що зливаються), звапнених
включень немає;
• проба Манту з 2 ТО ППД - Л може бути негативною, що не відмічається
при вогнищевому туберкульозі;
• при лікуванні протитуберкульозними засобами відбувається
прогресування злоякісного утворення.

Метастатичний рак - наявні декілька однотипних круглястих вогнищ з

чіткими контурами, які зустрічаються в різних ділянках легень.

Лікування
1.Режим хворого загальний;
2. Дієта №11;
3. Схема етіотропного лікування:
Згідно стандартним схемам лікування, при інфільтративному туберкульозі
показано призначення 4 протитуберкульозних препаратів терміном на 2
міс. (інтенсивна фаза), а далі - 2 препаратів на 4 - 6 міс. При такій схемі
хіміотерапії основний курс лікування становить 6 - 8 міс.
Інтенсивна фаза терапії 2 місяці:
Ізоніазид всередину 0,3 по 1 таблетці 1 раз в день
Рифампіцин всередину 0,15 по 4 капсули 1 раз в день
Піразинамід всередину 0,5 по 3 таблетки 1 раз на день
Етамбутол всередину 0.4 по 3 таблетки 1 раз на день
Фаза продовження лікування 4 місяці:
Ізоніазид всередину 0,3 по 1 таблетці 1 раз в день
Рифампіцин всередину 0,15 по 4 таблетки 1 раз в день

Rp.: Tab. "Isoniazid" 0,3 № 50

D.S. по 1 таб 1 р/д після їжі протягом 2 міс.
Rp.: "Rifampicin" 0,15
D. t. d. № 30 in caps.
S. по 4 капсули 1 р/д за 30-60 хв до їжі протягом 2 міс.
Rp.: Таb. Pirazinamidi 0,5 № 100
D.S. по 4 таб 1 р/д, після їди протягом 2 міс.
Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 100
D.S.: по 3 таб на день, після їжі протягом 2 міс.
+ Rp.: Tab. "Isoniazid" 0,3 № 50
D.S. по 1 таб 1 р/д після їжі протягом 4 міс.
Rp.: "Rifampicin" 0,15
 D. t. d. № 30 in caps.
S. по 4 капсулі 1 р/д за 30-60 хв до їжі протягом 4 міс.
4.Антиретровірусна терапія через 2 тиж від початку лікування:
Rp.: Tab. Abacaviri 0,3
D.t.d. № 60
S.: по 1 таб 2 р/д.
Rp.: "Nevirapine" 0,2
D.t.d. № 60 in tab.
S. по 1 таб 2 р/д протягом 14 д.
Rp.: "Darunavir" 0,6
D.t.d. № 60 in tab.
S. по 1 таб 2 р/д.
Rp.: Caps. "Ritonavir" 0,6 № 60
D.S. по 1 капсулі 2 р/д.
Rp.: Tab. “Co-trimoxazoli” 0,96 № 20
D.S. по 1 таб 1 р/д, через 2 тиж від початку лікування.
6.Вітамінотерапія:
Вітамін В1 з метою покращення функції нервової системи:
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 мл.
D.t.d №20 in ampl.
S. По1 мл в/м через день
Вітамін В6 з метою покращення функції печінки та нервової системи:
Rp.: Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5% - 1 мл.
D.t.d №20 in ampl.
S. По1 мл в/м через день
7.Гепатопротектори:
Rp.: Caps. "Essentiale forte N" № 50
D. S.: по 1 капсулі 3 р/д до їжі.
8.Консультація лікаря- інфекціоніста та імунолога.
Прогноз
Сприятливий - повне розсмоктування патологічних змін. Тимчасова втрата
працездатності.
Щоденники спостережень
13.03.2024. Стан в задовільний, температура тіла - 37,2 С. Скарги на
слабкість. Пульс 73 уд.в хв. АТ - 130 і 90 мм.рт.ст. ЧД = 17. При
об'єктивному огляді визначається притуплення перкуторного звуку правої
легені зверху, ослаблене дихання справа. Тони серця ясні, без шумів.
Живіт м'який безболісний. Нирки не пальпуються. Сечовипускання та
дефекація фізіологічні.
14.03.2024 Стан в задовільний, температура тіла - 37,1 С. Скарги на
слабкість. Пульс 73 уд.в хв. АТ - 120 і 85 мм.рт.ст. ЧД = 18. При
об'єктивному огляді визначається притуплення перкуторного звуку правої
легені зверху, ослаблене дихання справа. Тони серця ясні, без шумів.
Живіт м'який безболісний. Нирки не пальпуються. Сечовипускання та
дефекація фізіологічні.
15.03.2024 Стан в задовільний, температура тіла - 37,1 С. Скарги на
слабкість. Пульс 75 уд.в хв. АТ - 120 і 80 мм.рт.ст. ЧД = 18. При
об'єктивному огляді визначається притуплення перкуторного звуку правої
легені зверху, ослаблене дихання справа. Тони серця ясні, без шумів.
Живіт м'який безболісний. Нирки не пальпуються. Сечовипускання та
дефекація фізіологічні.