‫أل‬

‫قسم ا غذية الخاصة‬ ‫جمهورية مصر العربية‬

‫نموذج تسجيل منتج غذائي ألغراض تغذوية خاصة‬

‫‪Registration Form for FSDU Product‬‬

‫‪Trade Name‬‬ ‫االسم التجاري‬ ‫‪1‬‬

‫اسم المنتج باللغة العربية ( يطابق الماكيت والترخيص)‬
‫اسم المنتج باللغة اإلنجليزية (يطابق الماكيت والترخيص)‬
‫‪Brand Name‬‬
‫(خاص بالعالمات المسجلة فقط ان وجدت)‬
‫*‬
‫*‬
‫*‬
‫* ( وصف تفصيلي للعبوة داخلياوخارجيا‬
‫باللغة العربية)‬
‫* ( وصف تفصيلي للعبوة داخلياوخارجيا‬
‫باللغة االنجليزية)‬
‫* (كبسوالت جيالتينية صلبة‪/‬رخوة –‬
‫أقراص مغلفة ‪.....‬الخ) باللغة العربية‬
‫*(كبسوالت جيالتينية صلبة‪/‬رخوة –‬
‫أقراص مغلفة ‪.....‬الخ) باللغة االنجليزية‬
‫* (وزن البودرة ‪/‬الوزن الصافي للعبوة –‬
‫حجم السائل – عدد الكبسوالت أو‬
‫األقراص)‬
‫* (االدعاء أو الغرض األساسي للمنتج‬
‫المكتوب على الماكيت)‬
‫*‬
‫*‬
‫*‬
‫*‬
‫*‬
‫العالمة التجارية‬
‫‪2‬‬
‫* العالمة باللغة العربية‬
‫* العالمة باللغة اإلنجليزية‬
‫‪ 3‬بلد المنشأ ‪Country of Origin‬‬
‫‪Shelf Life‬‬ ‫‪4‬فترة الصالحية‬
‫‪Storage conditions‬‬ ‫‪5‬ظروف التخزين‬
‫نوع العبوة ‪Package Type‬‬
‫‪6‬‬
‫‪Product description‬‬ ‫‪7‬وصف المنتج‬
‫‪Weight / Volume‬‬ ‫‪8‬الوزن ‪ /‬الحجم‬
‫‪Purpose of the product‬‬ ‫الغرض من المنتج‬
‫‪9‬‬
‫‪1‬‬
‫‪Reference Product‬‬ ‫اسم المنتج المرجعي‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫بلد المنشأ للمنتج المرجعي‬
‫‪1‬‬
‫‪ 1‬الشركة المالكة للمنتج المرجعي‬

‫إصدار رقم ‪V3 : 3‬‬ ‫تاريخ ‪ 15 :‬سبتمبر ‪2021‬‬

‫‪1‬‬
 ‫أل‬
‫قسم ا غذية الخاصة‬ ‫جمهورية مصر العربية‬
‫‪2‬‬

‫‪Type of registration‬‬ ‫نوع التسجيل‬ ‫‪13‬‬

‫☐‬ ‫تسجيل جديد‬ ‫*‬
‫إعادة تسجيل لمنتج سابق (هيئة سالمة الغذاء) بدون اجراء‬
‫☐‬ ‫*‬
‫تعديالت‬
‫إعادة تسجيل لمنتج سابق (هيئة سالمة الغذاء) مع وجود‬
‫☐‬ ‫*‬
‫تعديالت‬
‫☐‬ ‫تسجيل لمنتج سابق (معهد التغذية)‬ ‫*‬
‫☐‬ ‫تسجيل لمنتج سابق (هيئة دواء)‬ ‫*‬
‫رقم وتاريخ التسجيل السابق‬ ‫*‬
‫بيانات الشركة‬ ‫‪14‬‬
‫اسم الشركة طالبة التسجيل (مثبت بالسجل التجاري ويطابق‬
‫*‬
‫الماكيت والترخيص)‬
‫عنوان الشركة طالبة التسجيل (مثبت في السجل التجاري و‬
‫*‬
‫يطابق الماكيت والترخيص)‬
‫كود الشركة المسجل بقسم األغذية الخاصة‬ ‫*‬
‫بيانات التصنيع واالستيراد‬ ‫‪15‬‬
‫مستورد‬ ‫*‬
‫اسم المستورد‬ ‫*‬
‫اسم الوكالة (التوكيل) مالكة المنتج في الخارج‬ ‫*‬
‫محلي في مصنع ملك للشركة طالبة التسجيل‬ ‫*‬
‫محلي لدى الغير‬ ‫*‬
‫محلي بتصريح من الخارج‬ ‫*‬
‫اسم الشركة التي اعطت التصريح‬ ‫*‬
‫خطوة تصنيعية على خليط مستورد ‪ + Premix‬تعبئة وتغليف‬ ‫*‬
‫تعبئة وتغليف فقط‬ ‫*‬
‫اسم المصنع المتعاقد معه(يجب ان يكون المصنع مسجل)‬ ‫*‬
‫اسم الشخص المسئول ‪/‬‬

‫إصدار رقم ‪V3 : 3‬‬ ‫تاريخ ‪ 15 :‬سبتمبر ‪2021‬‬

‫‪2‬‬
 ‫أل‬
‫قسم ا غذية الخاصة‬ ‫جمهورية مصر العربية‬
‫المسمى الوظيفي ‪/‬‬
‫ختم الشركة‬ ‫التوقيع‪/‬‬

‫شروط االستيفاء ‪:‬‬

‫استيفاء كافة البيانات ذات العالمة (*) كمبيوتر‬ ‫‪-1‬‬
‫مطابقة البيانات لكل المستندات األخرى المقدمة للمنتج‬ ‫‪-2‬‬
‫اسم الشخص المسئول ثالثي كمبيوتر‬ ‫‪-3‬‬
‫توقيع حي‬ ‫‪-4‬‬
‫ختم حي‬ ‫‪-5‬‬
‫ارسال المستند ‪PDF‬‬ ‫‪-6‬‬

‫إصدار رقم ‪V3 : 3‬‬ ‫تاريخ ‪ 15 :‬سبتمبر ‪2021‬‬

‫‪3‬‬