‫الـجمهوري ــة الـجزائري ــة الـديمقراطي ــة الـشعبيـ ــة‬

‫تصريح أبوي‬
‫ا املمضي أسفل ـه السيـ ـد(ة) ‪:‬‬ ‫أن‬
‫‪.....................................................................................................‬‬
‫املول ـود(ة) بتاري ـخ ‪.............................................. :‬بـ ـ ـ ـ‬
‫‪...................................................................... :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و) ‪( /‬ر‪.‬س) رقـم‪..................................... :‬‬
‫ادرة بتاريـخ‪ ........................ :‬عن دائــرة‪.............................. :‬‬ ‫الص‬
‫والي ـ ــة‪........................................ :‬‬
‫أصـرح بشرفـي أننـي أسمـح املوافقــة لــ‪ :‬ولـدي‬
‫(ابنتي)‪................................................................ :‬‬
‫املول ـود(ة)‬
‫بتاريـخ‪............................................... :‬ب ـ ‪........................................................................ :‬‬
‫من أج ــل‪:‬‬
‫…………‪..............................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬

‫حرر بتاريــخ‪.......................................... :‬‬

 ‫إمضــاء املعنـي‬
‫مصــادقة البلديــة‬