BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

TRƯỜNG CAO ĐẲNG ĐẠI VIỆT SÀI GÒN

BAN/ KHOA: BAN ĐÀO TẠO Y SỸ ĐA KHOA

BÀI TẬP NHÓM

Ngành: Y SỸ ĐA KHOA
Môn học: ĐDCB - CCBĐ
Giảng viên hướng dẫn: Ths. Cao Ngọc Anh
Sinh viên thực hiện: NHÓM 5
Lớp: D23CYS-NXL3

TP. Hồ Chí Minh,ngày 05 tháng 06 năm 2024

 DANH SÁCH NHÓM 5 LỚP D23CYS-NXL3
STT Địa chỉ Số điện thoại
HỌ VÀ TÊN SINH VIÊN Năm sinh

1 Phạm Thanh Tường Tuấn Anh 18/05/1989 Đồng Nai 0989602009

2 Đinh Tuấn Anh 06/09/1992 Quảng Bình 0848127456
3 Trần Thị Ngọc Bích 21/11/1988 Đồng Nai 0344121324
4 Nguyễn Thụy Thục Châu 16/08/1992 An Giang 0978868643
5 Cao Thành Văn Khoa 01/10/1989 Đồng Nai 0979972632
6 Lê Ngọc Khương 06/10/1979 Bình Dương 0918061079
7 Huỳnh Thị Thùy Linh 22/11/2001 Bến Tre 0969252710
8 Đinh Quang Huệ 22/12/1979 Ninh Bình 0912637839
9 Nguyễn Thị Kim Hương 01/10/1988 Đồng Nai 0375071665
10 Nguyễn Thị Lê Lý 29/09/1984 Quảng Ngãi 0778964504
11 Sầm Thị Nga 20/10/1987 Đồng Nai 0967574723
12 Lê Hồng Phương 12/10/1990 Đồng Nai 0349525819
13 Nguyễn Minh Thi 12/12/1994 Bình Thuận 0332478496
14 Nguyễn Văn Thơm 17/10/1994 Bình Thuận 0384335255
15 Nguyễn Thị Thủy 24/08/1982 Hà Tĩnh 0985352212
16 Nguyễn Ngọc Tú 05/05/1980 Long An 0907409283
17 Dương Bích Tuyền 28/04/1990 Đồng Nai 0778116153
18 Vũ Ngọc Tú Uyên 03/01/1994 Đồng Nai 0965045190

- Tỷ lệ tham gia học : 100%

- Trưởng nhóm: Phạm Thanh Tường Tuấn Anh
Nhận xét của giáo viên
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
TP HCM, ngày ….tháng……năm 2024
Giáo viên chấm điểm

Ths. Cao Ngọc Anh

 :
Bài tập nhóm 5 Anh chị làm một tình huống có thể thật hoặc giả định về vấn
đề khai thác bệnh sử và tiền sử?
Tình huống đặt ra của nhóm: Bệnh nhân Cao Thành Đạt, 60 tuổi, là tài xế lái
xe tự do, quê quán Tân Phú, Đồng Nai, đến nhập viện với lý do: Ho khan, ho dai
dẳng kèm sốt nhẹ. Tới Trạm y tế xã khám bệnh.
KHAI THÁC BỆNH SỬ VÀ TIỀN SỬ BỆNH NHÂN
1. Khai thác bệnh sử:
Yếu tố khai thác Quá trình khai thác bệnh
- Y sĩ: Dạ chào anh!
Thời gian khởi phát
- Bệnh nhân: Vâng, chào Bác sĩ.
- Y sĩ: Anh tên gì ạ?
- Bệnh nhân: Dạ tôi tên Đạt ạ.
- Y sĩ: Anh Đạt năm nay bao nhiêu tuổi rồi ạ?
- Bệnh nhân: Tôi năm nay 60 tuổi rồi ạ.
- Y sĩ: Em thấy có vẻ Anh hơi mệt thì phải. hiện
tại Anh đang gặp vấn đề gì về sức khỏe ạ ???
- Bệnh nhân: Vâng, tôi bị ho với thấy tự nhiên
cảm thấy nó cứ mệt mệt trong người.
- Y sĩ: Anh bị ho bao lâu rồi ạ?
- Bệnh nhân: Tôi bị khoảng 1 tháng nay.

- Y sĩ: Tình trạng ho của anh như thế nào? Anh mô

Vị trí triệu chứng
tả kĩ giúp em với, ví dụ như anh ho có đàm
và
Mức độ trầm trọng không? Ho liên tục hay ngắt quãng lúc ho lúc
ngưng ? lúc nào thì ho nhiều ?
- Bệnh nhân: Tôi bị ho có đàm, kéo dài, ho liên
tục luôn, ban đêm thì tôi ho nhiều hớn. ban
ngày thì nó ít ho đỡ hơn 1 xíu.
- Y sĩ: Ngoài ho ra anh còn triệu chứng nào khác
không?
- Bệnh nhân: Có, tôi thấy mỗi khi ho đau thì hơi
nhói nhói ở bên ngực trái, bên phải thì cũng
đau nhẹ, còn khó thở thì cũng hơi hơi à. Người
nó cứ mệt mệt. Với mất hôm trước nó hơi sốt,
 giờ còn thấy nóng nóng khiến tôi bị đừ đừ
người. Còn lại thì không thấy bị gì nữa.
- Y sĩ: à còn bị đau ngực ha. Anh đau ở đâu dùng
tay chỉ vào chỗ đó giúp e với ?
- Bệnh nhân: Tôi đau hết cả ngực luôn, mà thấy
bên trái thấy đau nhiều hơn.
- Y sĩ: Ngoài đau ngực ra anh còn đau vị trí nào
nữa không ?
- Bệnh nhân: Tôi chỉ đau ở ngực thôi với lại
chắc ho nhiều nên hơi ngứa rát cổ họng gây
đau khó chịu.
Y sĩ: Trong thời gian gần đây anh có bị sụt ký
không ạ?
- Bệnh nhân: Trong 1 tháng nay tôi bị xuống
mất 5 ký.

- Y sĩ: Bình thường anh có vận động hay làm gì

Yếu tố tăng
đó mà khiến cho vấn đề đau ngực với, ho của
anh nó tăng lên không ?
- Bệnh nhân: Lúc tôi vận động mạnh là ngực nó
đau nhiều, hít thở sâu hay cười nó cũng đau,
với buổi tối trời se lạnh thì tôi cảm thấy cũng
ho nhiều hơn.
- Y sĩ: À.. vậy rồi anh có làm gì mà thấy nó giảm
Yếu tố giảm
không ?
- Bệnh nhân: Tôi thấy uống nước ấm hoặc khò
nước muối thì nó đỡ 1 xíu á cô.
 - Y sĩ: Hôm bữa giờ mình có đi khám khi uống
Điều trị
thuốc gì chưa anh ?
- Bệnh nhân: Lúc đầu tôi nghĩ bị cảm cúm nên
tôi không uống thuốc, 2 tuần trước do ho nhiều
với sốt lạnh run, tôi khó ngủ nên có tự mua
thuốc 2 lần ở nhà thuốc, lần 1 người ta bán cho
5 ngày, uống vô thấy cũng đỡ, xong cái tôi
ngừng uống cái nó bị lại, rồi tui mua tiếp lần
nữa cũng y hệt như thuốc mua lần đầu, uống 5
ngày nữa, mới hết thuốc mấy ngày nay... mà nó
cũng không giảm ho, sáng nay thấy người nó
mệt, cảm thấy hơi sốt ớn lạnh trong người nên
tôi đi khám luôn.
- Y sĩ: Thuốc đó anh có mang theo đó không ?
cho em mượn xem thử. Ngoài thuốc đó ra anh
còn điều trị thêm bằng gì không ?
- Bệnh nhân: Không ạ, tôi để quên ở nhà rồi.
bữa giờ tôi chỉ uống thuốc đó thôi cô.
- Y sĩ: Lát anh nhờ người nhà chụp hình thuốc
gửi qua cho e xem giúp với nhé.
- Bệnh nhân: Vâng cô, lát tôi kêu thằng con nó
chụp hình gửi qua cho.

- Y sĩ: Mà cho em hỏi là trước giờ anh có dị ứng

Dị ứng
với bất kì thứ gì không kể cả thức ăn nữa?
- Bệnh nhân: Không, tôi không bị dị ứng gì cả.
- Y sĩ: Đó giờ anh có từng bị dị ứng thuốc gì
không ?
- Bệnh nhân: Không luôn ạ.

2. Khai thác tiền sử

Yếu tố khai thác Quá trình khai thác bệnh
▪ Các bệnh lý ▪ Y sĩ: Cho em hỏi thêm là mình có từng hút thuốc
liên quan
và nghiện thuốc lá không anh ?
▪ Dịch tễ
 ▪ Thói quen sống ▪ Bệnh nhân: Có cô, tôi hút cũng hơi nhiều, ngày
tầm 1 gói, có ngày chạy xe thì tôi hút 2 gói, hút
cho thoải mái chạy xe á cô.
▪ Y sĩ: Anh làm tài xế hả ?
▪ Bênh nhân: Vâng, tôi làm tài xế xe tải
▪ Y sĩ: Trước giờ mình có mắc bệnh lý gì khác
không ạ ?
▪ Bệnh nhân: Không cô, chỉ có ngồi lái xe nhiều
bị đau lưng, hồi trước đi khám bác sĩ nói là bị
thoái vị đĩa đệm tôi chỉ biết vậy thôi.
▪ Y sĩ: Trong gia đình Anh có ai mắc bệnh lý liên
quan về phổi hay các bệnh lý gì khác không ?
▪ Bệnh nhân: không, cô.
▪ Y sĩ: Anh có hay chơi thể thao hay vận động
mạnh gì không?
▪ Bệnh nhân: Tôi không chơi thể thao, do tính
chất công việc tài xế lái xe chở hàng nên tôi cũng
hay khiên vác đồ này kia.
▪ Y sĩ: Rồi… giờ tôi sẽ tiến hành khám tổng quan
sơ bộ cho anh nhé!
▪ Bệnh nhân: Vâng, bác sĩ
- Y sĩ: Vậy anh cho em mượn tay để em kiểm
tra huyết áp cho mình nhé.
▪ Bệnh nhân: Dạ, bác sĩ

Trong quá trình thăm khám: (dựa vào quan sát)

➢ Tổng trạng: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm nhạt, không phù, môi
khô, lưỡi dơ.
➢ Thể trạng gầy. BMI: 18.4 ( Cân nặng: 52kg, chiều cao : 1m68)
➢ Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy.
➢ Sinh hiệu: HA: 110/70mmHg; Mạch: 130 l/phút
Nhịp thở: 20 l/phút; Nhiệt độ: 37 độ