KARTA

STOMATOLOGICZNA
Nr karty
PESEL

Imię i Nazwisko Data

Adres Numer telefonu

Wiek Płeć M. Ż. Data urodzenia

Miejsce pracy Ubezpieczony Nieubezpieczony

Zawód wykonywany Nr dokumentu
upraw. do
świadczeń

WYWIAD OGÓLNOMEDYCZNY
Zakreśl choroby ogólnoustrojowe
Alergia Nadciśnienie Cukrzyca Choroby tarczycy Epilepsja Skaza krwotoczna
Żółtaczka Gruźlica AIDS Choroby weneryczne Choroby stawów Choroby odogniskowe
Nerwice Jaskra Astma Choroba nerek Choroby serca Ciąża Układ krążenia Choroba reumat.
Przeszczep Opryszczka Bulimia Anoreksja Choroba nowotworowa Depresja
Przyjmowane leki i suplementy (zwłaszcza aspirynę i leki przeciwkrzepliwe)

Alergie Aspiryna Penicylina Kodeina Salicylany Lateks Nikiel Jodyna

Inne
Prosimy o udzielenie zgodnych ze stanem faktycznym odpowiedzi na poniższe pytania.

Czy wymaga Pan/Pani stosowania antybiotyków podczas zabiegu stomatologicznego? TAK / NIE

Czy ma Pan/Pani skłonność do krwawień? TAK / NIE

Czy posiada Pan/Pani rozrusznik serca? TAK / NIE

Czy ma Pan/Pani trudności z połykaniem? TAK / NIE

Czy aktualnie jest Pan/Pani w trakcie leczenia? TAK / NIE

Czy ostatnio miał Pan/ miała Pani wykonywane badania krwi? TAK / NIE

Czy ostatnio wystąpiły u Pana/Pani gorączka lub nocne poty? TAK / NIE

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy zauważył Pan/ zauważyła Pani przybieranie lub TAK / NIE
utratę wagi?

Czy pali lub żuje Pan/Pani tytoń? TAK / NIE

01 Badanie przedmiotowe
 WYWIAD STOMATOLOGICZNY

Tak Nie
01
Czy posiada Pan/Pani swoje pełne uzębienie?

02 Tak Nie
Czy posiada Pan/Pani implanty zębowe?

03 Tak Nie
Czy użytkuje Pan/Pani protezy?

04 Tak Nie
Czy obecnie odczuwa Pan/Pani ból?

05 Tak Nie
Czy obawia się Pan/Pani leczenia
stomatologicznego?

06 Tak Nie
Czy kiedykolwiek miał Pan/ miała Pani powikłania w
związku z zabiegiem stomatologicznym?

07 Tak Nie
Czy kiedykolwiek miał Pan/ miała Pani leczenie
ortodontyczne albo korektę zgryzu?

08 Tak Nie
Czy kiedykolwiek miał/miała Pani usuwane zęby?

09 Tak Nie
Czy kiedykolwiek miał Pan/ miała Pani wybielane
zęby?

10 Czy czuje Pan/Pani skrępowanie z powodu stanu Tak Nie

swoich zębów?

11 Czy rozczarował Pana/Panią efekt Tak Nie

dotychczasowego leczenia stomatologicznego?

02 Badanie podmiotowe
 Podkreśl odczuwane dolegliwości związane z narządem żucia

Ból stawu szczękowego lub przeskakiwanie/trzaskanie Zaciskanie, zgrzytanie lub bruksizm

Przebarwione zęby Stłoczone/krzywe zęby Uśmiech dziąsłowy Afty Szpary pomiędzy
zębami Wrażliwość zębów na gorąco, zimno, słodycze, gryzienie Pęknięte lub ukruszone
zęby Brakujące zęby Stare wypełnienia Ubytki Nagromadzenie kamienia nazębnego
Luźne lub niewygodne protezy Ruchome zęby Trudności lub ból podczas żucia
Niezadowolenie z wyglądu zębów Problemy z mową Przykry zapach z ust Zły
smak/pieczenie w ustach Obrzęk węzłów chłonnych szyi lub twarzy Krwawienie lub
obrzęk dziąseł Częste gryzienie policzków/warg Suchość w ustach

OŚWIADCZENIE PACJENTA (OPIEKUNA PRAWNEGO)

Niniejszym oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji zdrowotnej
zobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty po ich zaistnieniu.
Ja, ...............................................zamieszkały/a: ...............................................................................................................,
oświadczam, że upoważniam*) Pana/-ią ................................................ legitymującego/-ą się dowodem osobistym
nr .............................../ nie upoważniam nikogo) do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia (podopiecznego)
oraz - w przypadku śmierci - do uzyskiwania wglądu do dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby
(podopiecznego) oraz odpisów, wypisów i kopii tej dokumentacji gromadzonej i przechowywanej
w.................................................................................................
Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta i wyrażam zgodę na leczenie w
tutejszej poradni. Zgoda obejmuje wykonanie wszystkich zabiegów zaleconych i uzgodnionych z lekarzem
prowadzącym lub innymi lekarzami poradni, w tym badań radiologicznych. Zostałem(am) poinformowany(a) o
możliwości rezygnacji z leczenia w tutejszej jednostce.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz wprowadzanie moich danych osobowych, danych o stanie
zdrowia do bazy danych Specjalistycznej Lecznicy Stomatologicznej UMB Sp. z o.o., ich przetwarzanie wyłącznie
dla potrzeb własnych Zakładu związanych z udzielanymi świadczeniami, oraz ich udostępniania w przypadku
wystąpienia zdarzeń, co do których zachodzi konieczność ich udostępnienia, zgodnie z ustawą z dnia 29-08-
1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883 z pozn. zm.).
Zostałem(am) poinformowany, iż przysługuje mi prawo wglądu do zgromadzonych danych, ich poprawiania lub
usunięcia, a także iż zgromadzone dane nie będą wykorzystywane oraz przekazywane do celów reklamowych
dane podpis pacjenta (opiekuna prawnego") Karta Praw Pacjenta dostępna do wglądu na tablicy ogłoszeń przy
rejestracji.

data podpis pacjenta (opiekuna prawnego)

Karta Praw Pacjenta dostępna do wglądu na tablicy ogłoszeń przy rejestracji.

03 Badanie podmiotowe
 OCENA TWARZY

Symetria twarzy: symetryczna niesymetryczna

Pozycja warg: zamknięte otwarte dolna warga za górnymi siekaczami
Zmiany na skórze:

Źrenice: Ujścia nerwu trójdzielnego:

Drożność nosa:

STAW SKRONIOWO-ŻUCHWOWY BŁONA ŚLUZOWA

PRAWY LEWY
Wargi
Trzaski Trzaski
Policzki
Przeskoki Przeskoki

Dno jamy ustnej

Ból palpacyjny Ból palpacyjny

Ból samoistny Ból samoistny Język

Podniebienie
WĘZŁY CHŁONNE
Podżuchwowe: Wędzidełko - typ
Podbródkowe:
Strefa dziąsła
Szyjne: zębodołowego

Przedsionek jamy
ustnej
STAN ZĘBÓW

Informacje uzupełniające:

data podpis pacjenta (opiekuna prawnego) podpis lekarza

04 Badanie przedmiotowe
 ZABIEGI, LEKI, ZALECENIA,
NR DATA ROZPOZNANIE PODPIS LEKARZA
SKIEROWANIA DO SPECJALISTY

NR DATA BADANIA KONTROLNE PODPIS LEKARZA

05
Data Ciśnienie tętnicze krwi Tętno

.........../min. MIAROWE NIEMIAROWE

..................../...................
.........../min. MIAROWE NIEMIAROWE
..................../................... .........../min. MIAROWE NIEMIAROWE
.........../min. MIAROWE NIEMIAROWE
..................../...................
.........../min. MIAROWE NIEMIAROWE
..................../...................
.........../min. MIAROWE NIEMIAROWE
..................../...................
.........../min. MIAROWE NIEMIAROWE

Data Higiena jamy ustnej

niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra

niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra
niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra
niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra
niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra
niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra
niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra
niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra
niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra
niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra
niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra
niedostateczna dostateczna dobra bardzo dobra

Dokumentacja zawiera

karta uzupełniająca karta ortodontyczna tomografia - CBTC

karta endodontyczna plan leczenia zdjęcie RTG zębowe

karta protetyczna zgoda na leczenie dokumentacja

fotograficzna
karta periodontologiczna badanie RTG - OPG

06