TRACTAMENT EMPÍRIC

D'ELECCIÓ EN LES
INFECCIONS MÉS
FREQÜENTS

Elaborat per: GRUP PROA

Aprovat per: COMITÈ D’INFECCIONS PARC TAULÍ
Març 2024
 TRACTAMENT EMPÍRIC D'ELECCIÓ EN LES
2 INFECCIONS MÉS FREQÜENTS

Pauta antibiòtica òptima

Recollida de mostres adequada abans

0h MOSTRES
d’iniciar tractament antibiòtic

TRACTAMENT Elecció del tractament empíric segons

0h EMPÍRIC factors de risc

TRACTAMENT
24-48 h DIRIGIT
Ajust segons antibiograma

TRACTAMENT Pas a via oral quan es pugui

48-72 h
SEQÜENCIAL (EXCEPCIONS)

7-14 dies DURADA Durada adequada segons diagnòstic

En cas de dubte, truqueu al 721161 o 721956.

GRUP PROA. COMITÈ D’INFECCIONS PARC TAULÍ. 3
En cas de dubte, truqueu al 721161 o 721956

Pauta antibiòtica òptima ..................................................................................................... 2

1. Infecció del tracte urinari ....................................................................................... 4
2. Pneumònia ............................................................................................................. 5
3. Infecció sense focus clar ........................................................................................ 5
4. Infecció intrabdominal ........................................................................................... 6
5. Infecció associada a catèter vascular ...................................................................... 6
6. Meningitis bacteriana ............................................................................................. 7
7. Encefalitis .............................................................................................................. 7
8. Abscés cerebral ...................................................................................................... 8
9. Infecció de pell i parts toves................................................................................... 8
10. Endocarditis infecciosa .......................................................................................... 9
11. Gastroenteritis aguda ............................................................................................. 9
12. Neutropènia febril ................................................................................................ 10
13. Infecció osteoarticular .......................................................................................... 10
14. Infeccions de cap i coll ........................................................................................ 11
15. Uretritis, proctitis ................................................................................................. 11
16. Profilaxi VIH post-exposició sexual de risc ......................................................... 12
17. Paludisme ............................................................................................................ 12
Annex 1: Antimicrobians d'us parenteral al Parc Taulí ..................................................... 13
 TRACTAMENT EMPÍRIC D'ELECCIÓ EN LES
4 INFECCIONS MÉS FREQÜENTS

1. Infecció del tracte urinari

ITU baixa no complicada.
Cistitis (tractament ambulatori)
PNA no complicada
(tractament ambulatori) 1
Prostatitis aguda /
orquiepidmiditis
(tractament ambulatori)
PNA / prostatitis complicada -
ITU amb criteris d’ingrés 1
Fosfomicina trometamol 3g vo (1 dosi)
Cefuroxima axetil 500mg/8h vo x 10 dies
Ceftriaxona 2g ev dosi única
+
Cefixima 200mg/12h vo x 3 setmanes
(+/- doxiciclina 100mg/12h vo si FR per ITS)
Ceftriaxona 2g/24h ev (2 setm. PNA, 3 setmanes
prostatitis)
Si antibiòtics previs:
Ertapenem 1g/24h ev
Si sonda permanent:
Piperacil·lina/tazobactam 4g/6h ev
o
Ceftazidima 2g/8h ev
+
Ampicil·lina 1g/6h ev
Si neutropènia:
Piperacil·lina/tazobactam 4g/6h ev
+
Amikacina 15mg/Kg/24h ev
Si xoc sèptic:
Meropenem 1g/8h ev

1
Si sospita d’al·lèrgia vertadera a betalactàmics, consultar document “Pautes recomanades en
pacients amb al·lèrgia als betalactàmics”
GRUP PROA. COMITÈ D’INFECCIONS PARC TAULÍ. 5
En cas de dubte, truqueu al 721161 o 721956

2. Pneumònia
Amoxicil·lina 1g/8h vo x 7 dies
Si MPOC:
Pneumònia no greu
Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h vo x 7 dies
(Tractament ambulatori) 1
Si atípica/etiologia indeterminada:
Levofloxacina 500mg/24h vo x 7 dies
Ceftriaxona 2g/24h ev
+
Azitromicina 500mg/24h vo

Pneumònia greu (amb criteris Si sospita P. aeruginosa:

d’ingrés) 1 Piperacil·lina/tazobactam 4g/6h ev
+
Amikacina 15mg/Kg/24h ev
Si necrotitzant o aspirativa:
Amoxicil·lina/clavulànic 2g/8h ev
Cefepima 2g/12h ev (si sospita aspirativa
Pneumònia nosocomial 1 Piperacil·lina/tazobactam 4g/6h ev o Meropenem
1g/8h ev)

3. Infecció sense focus clar

Si no criteris de gravetat
Sèpsia sense xoc 1
Xoc sèptic 1
Valorar si es pot demorar inici d'antibiòtic fins a
resultats de microbiologia
Ceftriaxona 2g/24h ev
Meropenem 1g/8h ev (+/- Daptomicina
10mg/kg/24h ev si úlceres cutànies o catèter venós
central)

1
Si sospita d’al·lèrgia vertadera a betalactàmics, consultar document “Pautes recomanades en
pacients amb al·lèrgia als betalactàmics”
 TRACTAMENT EMPÍRIC D'ELECCIÓ EN LES
6 INFECCIONS MÉS FREQÜENTS

4. Infecció intrabdominal
Colangitis 1
Apendicitis, diverticulitis 1
Colecistitis gangrenosa 1
Peritonitis bacteriana
espontània 1
Peritonitis secundària 1
Nosocomial o post-quirúrgica 1
Peritonitis en diàlisi peritoneal
Ceftriaxona 1g/24h ev
(+/- Metronidazol 500mg/8h ev)
Amoxicil·lina/clavulànic 2g/8h ev
Meropenem 1g/8h ev
Ceftriaxona 2g/24h ev
Ceftriaxona 1g/24h ev
+
Metronidazol 500mg/8h ev
Piperacil·lina/tazobactam 4g/6h ev o
Meropenem 1g/8h ev
(+/-Teicoplanina 6mg/kg/12h ev x 3 dosis 
6mg/kg/24h si risc de E.faecium)
Vancomicina 2g intraperitoneal
+
Gentamicina 90mg intraperitoneal (si >60 kg)
Consultar guia específica

5. Infecció associada a catèter vascular

Tractament d’elecció
C. femoral / C. Permanent /
neutropènia
Vancomicina 15-20mg/kg/12h ev
Vancomicina 15-20mg/Kg/12h ev
+
Ceftazidima 2g/8h ev 1

1
Si sospita d’al·lèrgia vertadera a betalactàmics, consultar document “Pautes recomanades en
pacients amb al·lèrgia als betalactàmics”
GRUP PROA. COMITÈ D’INFECCIONS PARC TAULÍ. 7
En cas de dubte, truqueu al 721161 o 721956

Daptomicina 10mg/kg/24h ev
+
Piperacil·lina/tazobactam 4g/6h ev 1
Xoc sèptic
Si factors de risc per candidèmia: 2
Afegir Caspofungina 70mg (dosi de càrrega) ev,
seguit de 50 mg/24h ev (70mg si >80Kg de pes)

6. Meningitis bacteriana
Si meningitis purulenta: Dexametasona 12mg ev 15 minuts abans de l'antibiòtic seguit de
8mg/6h (48h) + Levetiracetam 1000mg/12h ev.

Cefotaxima 300mg/kg/24h ev cada 4h (màx 24g)

Microorganisme
+
desconegut 1,3
Ampicil·lina 250mg/kg/24h ev cada 4h (màx 12g) 4
Meningocòccica 1,5 Ceftriaxona 2g/12h ev
Derivació de LCR o catèter de Meropenem 2g/8h ev
SNC o Meningitis post- +
traumàtica Vancomicina 15-20mg/kg/8h ev

7. Encefalitis
Tractament d’elecció Aciclovir 10mg/kg/8h ev
Si immunosupressió cel·lular Ganciclovir 5mg/kg/12h ev

1
Si sospita d’al·lèrgia vertadera a betalactàmics, consultar document “Pautes recomanades en
pacients amb al·lèrgia als betalactàmics”
2
Catèter femoral, nutrició parenteral, neoplàsia hematològica o ús previ d'antibiòtics d'ampli
espectre.
3
Sospita de pneumocòccia, afegir Vancomicina 15-20mg/kg/8h ev en comptes d’ampicil·lina
4
Edats extremes de la vida, neoplàsies, DM, cirrosi o altres factors d’immunosupressió
5
Quimioprofilaxi a contactes íntims amb Rifampicina 600 mg/12h vo x 4 dosis
 TRACTAMENT EMPÍRIC D'ELECCIÓ EN LES
8 INFECCIONS MÉS FREQÜENTS

8. Abscés cerebral
Presentació típica 1
Post-quirúrgic 1
Immunosupressió 1
Cefotaxima 300mg/kg/24h ev (cada 4-6h) (màx
24g)
+
Metronidazol 500mg/8h ev
Meropenem 2g/8h ev
+
Vancomicina 15-20mg/kg/8h ev
Meropenem 2g/8h ev
Consultar la guia

9. Infecció de pell i parts toves

Tractament ambulatori 1
Ingrés 1
Peu diabètic 1
Si factors de risc per SARM
Fasciïtis necrotitzant
Sèpsia greu/gangrena Fournier
Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h vo
Amoxicil·lina/clavulànic 2g/8h ev
o
Ceftriaxona 2g/24h ev
+
Cloxacil·lina 2g/4h ev
Piperacil·lina/tazobactam 4g/6h ev
Linezolid 600mg/12h (vo o ev)
Piperacil·lina/tazobactam 4g/6h ev
+
Clindamicina 600mg/6h ev
(+ desbridament quirúrgic urgent)
Meropenem 1g/8h ev
+
Linezolid 600mg/12h ev

1
Si sospita d’al·lèrgia vertadera a betalactàmics, consultar document “Pautes recomanades en
pacients amb al·lèrgia als betalactàmics”
GRUP PROA. COMITÈ D’INFECCIONS PARC TAULÍ. 9
En cas de dubte, truqueu al 721161 o 721956

10. Endocarditis infecciosa

Vàlvula natural, presentació
aguda o vàlvula protèsica
tardana (>1any) 1
1
Si factors de risc per SARM
Vàlvula natural, presentació
subaguda 1
Vàlvula protèsica precoç (<1
any) 1
Ampicil·lina 2g/4h ev
+
Cloxacil·lina 2g/4h ev
+
Gentamicina 3mg/kg/24h ev
Cloxacil·lina 2g/4h ev
+
Ampicil·lina 2g/4h ev
+
Daptomicina 10mg/kg/24h ev
Valorar si podem demorar inici d'antibiòtic fins a
resultats de microbiologia
Ampicil·lina 2g/4h ev
+
Ceftriaxona 2g/12h ev
Daptomicina 10mg/kg/24h ev
+
Ceftazidima 2g/8h ev
+
Gentamicina 3mg/kg/24h ev

11. Gastroenteritis aguda

No greu sense factors de risc
(tractament ambulatori)
No greu amb factors de risc
Greu (ingrés hospitalari)
Considerar no administrar antibiòtic
Azitromicina 500mg/24h x 3 dies vo
Ceftriaxona 1g/24h ev 1
+
Azitromicina 1g/24h ev

1
Si sospita d’al·lèrgia vertadera a betalactàmics, consultar document “Pautes recomanades en
pacients amb al·lèrgia als betalactàmics”
 TRACTAMENT EMPÍRIC D'ELECCIÓ EN LES
10 INFECCIONS MÉS FREQÜENTS

Vancomicina 125mg/6h vo

Sospita de C. difficile Si factors de risc de recidiva:

Fidaxomicina 200mg/12h vo
Consultar guia específica

12. Neutropènia febril

Ciprofloxacino 750mg/12h vo
Neutròfils >500/ml
+
(ambulatori)1
Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h vo
Piperacil·lina/tazobactam 4g/6h ev 1
+
Amikacina 15mg/kg/24h ev
Si portador de catèter central o mucositis greu:
Neutròfils <500/ml
Afegir Daptomicina 10mg/kg/24h ev
(ingrés)
Si sèpsia greu:
Meropenem 1g/8h ev 1
+
Amikacina 15mg/kg/24h ev

13. Infecció osteoarticular

Demoreu l’inici del tractament fins a obtenció de mostres profundes si el pacient està
estable i no té factors de risc per immunosupressió.

Artritis sèptica o osteomielitis
hematògena 1
Ceftriaxona 2g/24h ev
+
Cloxacil·lina 2g/4h ev
Si sospita de SARM:
Ceftriaxona 2g/24h ev
+
Daptomicina 10mg/kg/24h ev

1
Si sospita d’al·lèrgia vertadera a betalactàmics, consultar document “Pautes recomanades en
pacients amb al·lèrgia als betalactàmics”
GRUP PROA. COMITÈ D’INFECCIONS PARC TAULÍ. 11
En cas de dubte, truqueu al 721161 o 721956

Vancomicina 15-20mg/kg/12h ev
Infecció material d'osteosíntesi +
o protètica 1 Ceftriaxona 2g/24h ev (o Ceftazidima 2g/8h ev si
FR per P. aeruginosa)
Grau I i II:
Amoxicil·lina/clavulànic 2g/8h ev x 1 dia
Grau III:
Fractura oberta 1 Amoxicil·lina/clavulànic 2g/8h ev x 3 dies
+
Gentamicina 5mg/kg/24h x 3 dies
Si sospita de SARM:
Vancomicina 1g/12h ev x 3-5 dies

14. Infeccions de cap i coll

Amoxicil·lina/clavulànic 875/125mg/8h vo
Tractament d’elecció 1
Si ingrés: Amoxicil·lina/clavulànic 1g/8h ev

Si post-quirúrgica, criteris de Piperacil·lina/tazobactam 4g/6h ev 1

gravetat, neutropènia o
Si sospita de SARM:
immunosupressió
Afegir Linezolid 600mg/12h ev

15. Uretritis, proctitis

Abans d'iniciar el tractament, recollir un swab assenyalant cultiu bacteriològic i PCR ITS a
la fulla de recollida de mostres de microbiologia.
Deriveu tots els casos de malaltia de transmisió sexual a CCEE M. infeccioses per
comprovar resultats obtinguts i fer estudi serològic i de contactes.

Ceftriaxona 1g im
Uretritis 1 +
Doxiciclina 100mg/12h x 7dies vo

1
Si sospita d’al·lèrgia vertadera a betalactàmics, consultar document “Pautes recomanades en
pacients amb al·lèrgia als betalactàmics”
 TRACTAMENT EMPÍRIC D'ELECCIÓ EN LES
12 INFECCIONS MÉS FREQÜENTS

Ceftriaxona 1g im
Proctitis 1 +
Doxiciclina 100mg/12h x 7dies vo
Valaciclovir 500mg/12h vo x 7 dies (5 dies a les
Herpes genital
recurrències)
Sífilis primària, secundària o
Penicil·lina G benzatina 2.4 MU im dosi única
latent precoç 1

16. Profilaxi VIH post-exposició sexual de risc

Derivar a CCEE de malalties infeccioses (CERVAPEP) en un temps màxim de 72 h.

Tractament d’elecció Raltegravir 400mg/12h vo

+
(kit preparat per farmàcia) Tenofovir / emtricitabina 245/200mg/24h vo

17. Paludisme
Tractament d’elecció
Si criteris de gravetat
Dihidroartemisina/piperaquina 40/320mg
(Eurartesim®) 3 comprimits x 3 dies (o 4
comprimits si pes > 75Kg)
Artesunat ev 2.4mg/kg/ev a les 0h, 12h i 24h i
seguir cada 24h. Desprès de la 3ª dosi, es pot
continuar via oral amb un tractament complet
d’Eurartesim®.
GRUP PROA. COMITÈ D’INFECCIONS PARC TAULÍ. 13
En cas de dubte, truqueu al 721161 o 721956

Annex 1: Antimicrobians d'us parenteral al Parc Taulí

Antibiòtic Posologia habitual Comentaris

Penicil·lina G Na 2.000.000 UI/4h 1, 5, 8, 9

Amoxicil·lina/ 1g/0.2g/8h (2g/0.2g/8h si abscessos, empiema
1, 6, 9
clavulànic o pneumònia necrotitzant)
1g/6h (250mg/kg/24h repartit cada 4h
Ampicil·lina 1,3,4, 5
-màxim 12g/24h- en meningitis)
Cloxacil·lina 2g/4h 3,5,8
Piperacil·lina/
4g/0.5g/6h 1, 3, 8
tazobactam

Cefazolina 2g/8h 1
Cefoxitina 2g/6h 1
1g/6h
Cefotaxima 300mg/Kg/24h repartit cada 4-6h 1,8
(màxim 24g/24h) en meningitis
1g/24h
Ceftriaxona Incrementar dosi en funció del síndrome 1,4
d'acord amb la guia de tractament empíric. En
meningitis o endocarditis, 2g/12h.
Ceftazidima 2g/8h 1,3
Cefepime 2g/12h 1,3,4
Ceftazidima/
2g/0.5g/8h 1,3,8
avibactam
Ceftolozano/
1g/0.5g/8h (2g/0.5g/8h en pneumònia) 1,3,8
tazobactam
Ceftarolina 600mg/12h (600mg/8h en infeccions greus) 1,3

1g/8h
Aztreonam 1,2
2g/6-8h en pacients greus o infecció de SNC

1g/8h
Meropenem 1,3,13
2g/8h en infeccions en el SNC
Ertapenem 1g/24h 1,4,13

Linezolid 600mg/12h 6,7,10,11,14,18

Tedizolid 200mg/24h 2,6,10,11,14
 TRACTAMENT EMPÍRIC D'ELECCIÓ EN LES
14 INFECCIONS MÉS FREQÜENTS

Gentamicina 3-5mg/Kg/24h. Dosi màxima: 300mg/24h 1,5,10,15

Tobramicina 3-5mg/Kg/24h 1,4,10,11,15
Amikacina 15mg/Kg/24h. Dosi màxima: 1g/24h 1,4,5,10,15

Azitromicina 500mg/24h 16

Doxiciclina 100mg/12h 6,10,11

Dosi de càrrega: 100mg
Tigeciclina 2,11
Dosi de manteniment: 50mg/12h

1g/12h
Vancomicina En infeccions amb localitzacions més 1,3,5,15
profundes, valorar 15-20 mg/Kg/8h i ajustar
segons nivells plasmàtics
Dosi de càrrega: 6mg/kg/12h x 3 dosis
Teicoplanina 1,4,10
Dosi de manteniment: 6mg/kg/24h
Daptomicina 10mg/Kg/24h 1,11,19
Dosi de càrrega: 1000mg
Dalbavancina 1,10
Dosi de manteniment: 500mg/setmana

200mg/12h
Ciprofloxacina 1,5,6,7,8,10,16
400mg/12h si gravetat o P aeruginosa
Levofloxacina 500mg/24h 1,6,7,10,11,16

Rifampicina 600mg/24h 2,6,7,10,17

Clindamicina 600mg/6h 2,6
Metronidazol 500mg/8h 1,2,5,6,7,8,20
Colistina 2.000.000 U/8h 1,10
Cotrimoxazol
(trimetoprim / 320mg/1600mg/8h 1,2,5,6,10,21,22
sulfametoxazol)
Fosfomicina 2-3g/6h 1,8,9

Aciclovir 10mg/Kg/8h 1,5

Ganciclovir 5mg/Kg/12h 1,5,10,11,12

Anfotericina B
liposomal 3mg/Kg/24h 5,11,12
(Ambisome®)
Anfotercina B
complex lipídic 5mg/Kg/24h 5,11,12
(Abelcet®)
GRUP PROA. COMITÈ D’INFECCIONS PARC TAULÍ. 15
En cas de dubte, truqueu al 721161 o 721956

400mg/24h
Fluconazol 1,6,7,8,10,23
200mg/24h si candidiasi esofàgica
Micafungina 100mg/24h 9,10,11
Dosi de càrrega: 70 mg/24h
Caspofungina 2,5,10,11
Dosi de manteniment: 50mg/24h
Dosi de càrrega: 200mg/24h
Anidulafungina 9,10,11
Dosi de manteniment: 100mg/24h
Dosi de càrrega: 6mg/kg/12h x 2 dosis
Voriconazol 1,2,6,7,8,10,11,23
Dosi de manteniment: 4mg/kg/12h
Dosi de càrrega: 200mg/8h x 2 dies
Isavuconazol 2,6,9,10,11,23
Dosi de manteniment: 200mg/24h
4mg/Kg/24h
Pentamidina 1,10,12
(màxim 300mg/24h)

(1) Requereix ajust de dosi per funció renal (no ajustar la primera dosi). (2) Requereix ajust de
dosi per funció hepàtica o evitar en insuficiència hepàtica. (3) Es pot administrar en perfusió
extensa i/o continua. (4) Es pot administrar per via SC (no aprovat en fitxa tècnica). (5)
L’administració continuada per via perifèrica incrementa el risc de flebitis. (6) Bona
biodisponibilitat oral (> 70%). (7) Penetració en Sistema Nerviós Central >50%. (8) Pauta
habitual amb elevat contingut de Na (>500mg/dia). (9) No disponible per a la seva administració
en Hospitalització Domiciliària amb infusors elastomèrics. (10) No recomanats com a primera
opció durant l’embaràs. (11) Intentar evitar durant la lactància. (12) Requereix de preparació en el
Servei de Farmàcia. (13) Disminueix significativament els nivells d’àcid valproic. (14)
Interaccions amb antidepressius (IRSR i ISRN) incrementa el risc de síndrome serotoninèrgica.
(15) Es recomana sol·licitar nivells plasmàtics per a un millor ajust de la dosi. (16) Monitoritzar
ECG (incrementa risc d’allargament del QT). (17) És un inductor enzimàtic del citocrom P450
(comprovar interaccions amb la resta de fàrmacs). (18) Monitoritzar hemograma
(trombocitopènia i anèmia en tractaments perllongats). (19) Incrementa el risc de rabdomiòlisi
juntament amb estatines. Monitoritzar nivells de CK. (20) Contraindicat juntament amb
disulfiram (efecte antabús). Monitoritzar funció hepàtica. (21) Assegureu hidratació adequada
quan s’administra ev per evitar acumulació de cristalls. Risc de hiperpotassèmia. (22)
Monitoritzar ionograma, risc d’hiperpotassèmia. (23) És un inhibidor enzimàtic del citocrom
P450 (comprovar interaccions amb la resta de fàrmacs).