BỆNH ÁN NỘI KHOA – KHOA A14

I Hành chính

Họ và tên: TRẦN ANH T* Tuổi: 2004 (19)

Nghề nghiệp: Bộ đội Giới tính: Nam

Địa chỉ: 78 Mỹ Thắng, Mỹ Lộc, Nam Định

Ngày giờ nhập viện: 15h ngày 1/11/2023

Ngày giờ làm bệnh án: 8h ngày 2/11/2023

Khoa – phòng – giừờng: Nội lọc máu - A14 - P3

II. Lý do nhập viện: mệt mỏi và ho ra máu

III. Bệnh sử:

Bệnh nhân là người khai bệnh
Cách nhập viện 5 ngày (28/10/2023), BN mệt kèm đau nhức toàn thân, nghỉ ngơi
không bớt. Sáng hôm sau, BN xuất hiện ho đàm trắng có lẫn máu, chóng mặt, có
sử dụng thuốc không rõ loại và uống nước đường thì thuyên giảm. Buổi chiều cách
nhập viện 2 ngày, BN sốt 37,8*C có vã mồ hôi, không buồn nôn, không đau đầu,
có sử dụng 1v Paracetamol 500mg thì hạ sốt. Cách nhập viện 1 ngày, buổi sáng
BN ho nhiều không có đờm máu và mệt mỏi người nên đến bv 175 khám. Tại
bv175, BN được bác sĩ chỉ định Tổng phân tích tế bào máu, nội soi dạ dày tá tràng,
siêu âm bụng, X quang phổi và chẩn đoán suy thận mạn kèm ho ra máu chưa rõ
nguyên nhân. BN sau đó trở lại đơn vị, đến chiều ngày 1/11/2023, BN ho với tần
suất nhiều hơn nên đến nhập viện Bv 175
IV. Tiền sử:
1. Bản thân
- Chưa từng bị như vậy trước đây

- Nội khoa: chưa ghi nhận

- Ngoại khoa: chưa từng mổ trước đây
- Hút thuốc lào từ năm 17 tuổi
- Không sử dụng thuốc hàng ngày
- Không sử dụng rượu bia thường xuyên
- Dị ứng: chưa ghi nhận
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí có liên quan
V. Lược qua các cơ quan (ngày 8h 2/11/2023 ngày thứ 2 sau nhập viện)
- Đầu mặt cổ: không chống mặt, đau đầu, không méo miệng, không mờ mắt, không
ù tai
- Tim: không tức ngực, không đánh trống ngực
- Phổi: ho có đờm, không khó thở, có khò khè
- Bụng: không đau bụng, không nôn/ buồn nôn, đi cầu phân vàng đóng khuôn
- Tiết niệu: đi tiểu 3 - 4 lần/ngày, nước tiểu vàng sẫm, #250ml/ lần
- Cơ xương khớp: không sưng đau, đi lại bình thường
 Tình trạng lúc nhập viện:
VI . Khám thực thể (ngày 8h 2/11/2023 ngày thứ 2 sau nhập viện)
1. Tổng trạng:
* Thể trạng:
- Chiều cao: 173cm
- Cân nặng: 73kg
- BMI: 24,39 kg/m2 (Bình thường - theo thang IDI & WPRO)
- Kiểu hình Cushing (-)
* Dấu hiệu sinh tồn:
- Huyết áp: 117/61 mmHg
- Mạch: 88 lần/p
- SpO2: 97%
- Nhiệt độ: 37,2*C
- Nhịp thở: 19 lần/p
* Da và tổ chức dưới da
- Da niêm hồng hào, không dấu xuất huyết dưới da, không phù, không sao mạch,
không tràn khí, không tuần hoàng bàng hệ dưới da
2. Đầu, mặt, cổ:
- Khung hộp sọ cân đối, không dị dạng, không vùng u lồi bất thường
 - Da đầu không xuất huyết, không phù, không lở loét, không vảy tróc
- Hệ thống lông tóc phân bố đều, tóc không dễ gãy, móng không giòn, không
vạch
- Cơ mặt hai bên cân xứng, nhân trung không lệch
- Củng mạc không vàng, kết mạc không sung huyết, phản xạ co với ánh sáng
(+), kích thước đồng tử 2mm
- Môi không khô, lưỡi không bẩn, răng đủ, amidal không to
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch
- Hạch ngoại vi không to, sờ không chạm
- Tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45* (-), phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh (-),
Xanthelasma (-)
3. Ngực: lồng ngực đều, cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, không hô hấp
đảo ngược, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
Tim:
Mỏm tim ở KLS 5, đường trung đòn T, diện dập 1x2 cm2, dấu nảy trước ngực
(-), dấu Harzer (-)
Nhịp tim đều, tần số 88 l/p, T1, T2 rõ, không có âm thổi
Phổi:
Không tím đầu chi, nhịp thở 19 l/p
Rung thanh đều 2 bên, khí quản không lệch, test giãn phế quãn (+)
Gõ phổi trong đều 2 bên
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale, không tiếng thổi bất thường
4. Bụng:
- Bụng mềm, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, rốn không lòi, không
khối thoát vị, không sẹo mổ cũ
- ĐMC bụng, ĐM thận 2 bên không âm thổi, nhu động ruột 13 lần/2p
- Gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan
- Phản ứng thành bụng (-), gan lách sờ không chạm, bập bềnh thận (-), chạm
thận (-), điểm đau niệu quản trên, giữa 2 bên không đau, điểm đau túi mật (-),
điểm đau ruột thừa (-), cầu bàng quang (-)
5. Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường
6. Thần kinh: chưa ghi nhận bất thường
7. Mạch máu: dấu giật dây chuông (-), trướng giãn tĩnh mạc (-)
VII. Tóm tắt bệnh án:
BN nam Trần Anh T*, 19 tuổi, vào viện với lí do mệt mỏi và ho ra máu. Sau nhập
viện 1 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận thấy
Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, sốt, ho nhiều
Triệu chứng thực thể: phổi không rales, ho có đờm, có lẫn máu
VIII. Đặt vấn đề
- Viêm nhiễm đường hấp trên
- Viêm loét dạ dày tá tràng đi kèm trào ngược dạ dày trực quản
IX. Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ:
Chẩn đoán phân biệt: