‫ﺟﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﻌﺮاق‬

‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ واﻟﺠﻮازات واﻻﻗﺎﻣﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺷﺆون اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻴﻨﺔ‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫ﺑﻌﻘﻮﺑﻪ ‪ /‬دﻳﺎﻟﻰ‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻟﻮﻻدة‬

‫‪2011-09-28‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

‫ﺑﺸﻴﺮ‬ ‫أﺳﻢ اﻷب‬ ‫ﻳﻮﺳﻒ‬ ‫اﻷﺳﻢ‬

‫اﻟﺘﻮﻳﺠﺮي‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ‬ ‫ﺳﻌﺪ‬ ‫أﺳﻢ اﻟﺠﺪ‬

‫ﻋﺒﺪﷲ‬ ‫أﺳﻢ واﻟﺪ اﻻم‬ ‫ﺣﻼ‬ ‫أﺳﻢ اﻷم‬

‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‪:‬‬

‫ذﻛــﺮ‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ‬

‫اﻋﺰب ‪ /‬ﺑﺎﻛﺮ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺰوﺟﻴﺔ‬ ‫ﻣﺴــﻠــﻢ‬ ‫اﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‬

‫‪+O‬‬ ‫ﻓﺼﻴﻠﺔ اﻟﺪم‬ ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬

‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬ ‫ﺳﺎﻟﻢ‬ ‫اﻟﻌﺎﻫﺎت اﻟﻈﺎﻫﺮة‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬

‫ﺣﻲ‬ ‫اﻟﺰﻗﺎق ‪ /‬اﻟﺸﺎرع‬ ‫‪418‬‬ ‫اﻟﻤﺤﻠﺔ‬ ‫دﻳﺎﻟﻰ‬ ‫اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫اﻟﺒﻠﺪ‬

‫‪07700811311‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬ ‫اﻟﻤﻔﺮق‬ ‫اﻟﻤﻘﺎﻃﻌﺔ ‪ /‬اﻟﻘﺮﻳﺔ‬ ‫اﻟﻴﺮﻣﻮك‬ ‫اﻟﺪار ‪ /‬اﻟﺸﻘﺔ‬

‫ﻫﻮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻟﻌﺮاﻗﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺴﻜﻦ‪:‬‬

‫داﺋﺮة اﺣﻮال اﻟﻤﻌﺒﺮ‬ ‫داﺋﺮة اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬ ‫دﻳﺎﻟﻰ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻟﻤﻔﺮق ‪ -‬دﻳﺎﻟﻰ‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬

‫‪m 91‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺴﺠﻞ‬ ‫ﺟﻬﺔ اﻻﺻﺪار‬ ‫‪2470‬‬ ‫رﻗﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬

‫‪125‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺼﺤﻴﻔﺔ‬ ‫رﻗﻢ ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫‪2008-08-09‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻨﻈﻴﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﺻﺪار اﻟﺸﻬﺎدة‬

‫رﻗﻢ اﻟﻤﺤﻔﻈﺔ‬

‫ﺳﻨﺔ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫اﻟﻤﺎدة ‪1/4‬‬ ‫اﻟﻤﺎدة اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ‪:‬‬

‫دﻳﺎﻟﻰ‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻷب‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻷب اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣـــــﻲ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻼب‬

‫دﻳﺎﻟﻰ‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻻم‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻻم اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣــــﻴﺔ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻸم‬

‫ﺗﺄﻳﻴﺪ ﺿﺎﺑﻂ اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﺪﺧﻞ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﻮاﻃﻦ ‪ /‬وﻟﻲ اﻷﻣﺮ‬