AKUAN KESIHATAN

(Untuk dipenuhi oleh Ibubapa/Penjaga)

Nama Ibubapa /Penjaga :…………………………………………………………………………………………………………………………….

(Gunakan huruf besar)
No. KP / KPT :……………………………………………
Nama Anak :………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
No. KP / KPT :…………………………………………………………..
A. PENYAKIT
Penyakit biasa dihidapi atau sedang dihidapi :………………………………………………………………………………………
Kecacatan : (Penglihatan / Lain-lain) :…………………………………………………………………………………………………

*1. Saya yang bernama seperti di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya anak
saya ini tidak pernah menghidapi penyakit lemah jantung/darah tinggi/asma/pitam/batuk
kering/sawan/lain-lain penyakit.

ATAU
*2. Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa anak saya ini disyaki menghidapi penyakit
lemah jantung/darah tinggi/asma/pitam/batuk kering/sawan/lain-lain penyakit.

Saya yang benar

………………………………………………..
Tandatangan Ibubapa/Penjaga

Tarikh : ………………………………….

* Potong 1 atau 2