सं.

1 उर देश सरकार प-5

NO. 1 GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH FORM-5
चकसा एवं वाय वभाग
DEPARTMENT OF MEDICAL AND HEALTH
सामुदायक वाय क चंदौसी
COMMUNITY HEALTH CENTRE CHANDAUSI

जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम, 1969 क धारा 12 / 17 तथा उर देश जम मृयु रिजकरण नयम, 2002 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE UTTAR PRADESH REGISTRATION OF
BIRTHS & DEATHS RULES 2002)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना जम के मूल अभलेख से ल गई है जो क सामुदायक वाय क चंदौसी तहसील चंदौसी िजला शभल
राय/संघ देश उर देश, भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE REGISTER FOR
COMMUNITY HEALTH CENTRE CHANDAUSI OF TAHSIL/BLOCK CHANDAUSI OF DISTRICT SHAMBHAL OF STATE/UNION TERRITORY UTTAR PRADESH,
INDIA.

नाम / NAME : ASHU TOMAR लंग / SEX: MALE

जम तथ / DATE OF BIRTH: जम थान/ PLACE OF BIRTH:

16/03/2006 CHC CHANDAUSI/सामुदायक वाय क चंदौसी

माता का नाम / NAME OF MOTHER:

पता का नाम / NAME OF FATHER:
AMLESH TOMAR
SOMVEER SINGH TOMAR
आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO:
आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:

माता-पता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF

MAUHALLA DEVI MANDIR KE PASS BRHAM BAJAR
CHANDAUSI SAMBHAL
UTTAR PRADESH 244412
बचे के जम के समय
BIRTH OF THE CHILD: चंदौसी, चंदौसी, शभल,
MAUHALLA DEVI MANDIR KE PASS BRHAM BAJAR उर देश- 244412
CHANDAUSI SAMBHAL
UTTAR PRADESH 244412
पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:
चंदौसी, चंदौसी, शभल, 10-05-2021
उर देश- 244412

पंजीकरण संया / REGISTRATION NUMBER:

B-2021: 9-91722-000743

टपणी / REMARKS (IF ANY):

--- जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY :

रिजार (जम एवं मृयु)

REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
सामुदायक वाय क चंदौसी
जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: COMMUNITY HEALTH CENTRE CHANDAUSI
10-05-2021

UPDATED ON :
10-05-2021 09:15:45

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "