Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

LAMPIRAN C
BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI WP1.4
OKTOBER 2022
BAGI BULAN.................................
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : HALIZA BINTI MOHAMMAD
No. Kad Pengenalan : 800102-03-6078
Jawatan : PEMBANTU TADBIR ( PERKERANIAN / OPERASI )
Gred : N19

No. Akaun Bank : 7008355608

Nama / Alamat Bank : CIMB BANK BERHAD

No. Telefon
: 011-29356441
(Pejabat/Bimbit)
Gaji (RM) : 2,304.83
Pendapatan (RM) Elaun (RM) : 615.00
Jumlah (RM) : 2,919.83
Kereta Motosikal

Kenderaan Jenis/ Model : ALZA 1.5 CC Jenis/ Model :

No. Pendaftaran : WC 4530 K No. Pendaftaran :

SEK. MEN. AGAMA SETIU,

Alamat Pejabat PUTERA JAYA, 22100 BANDAR PERMAISURI,
SETIU, TERENGGANU.

Alamat Rumah Pegawai LOT 3630, KAMPUNG BARI BESAR, 21010 SETIU, TERENGGANU

Alamat Rumah Pemandu/

Juruiring/ Rapat/ Pengawal
Peribadi*

Alamat Rumah Majikan

(Anggota
Pentadbiran/Pegawai
Pengurusan Tertinggi Gred
JUSA B dan ke atas)*

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

*Ruangan ini diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan perjalanan di bawah PP WP1.6.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Tarikh Butiran Tuntutan Jarak (km)
Bertolak Sampai

BENGKEL KERJA VERIFIKASI DATA MODUL PENGURUSAN GURU

(E-OPERASI) SMKA DAN SABK NEGERI TERENGGANU BIL. 3 / 2022

11/10/2022 09.00 Pg 09.20 Pg Bertolak dari sekolah dengan menaiki kereta 20

(SELASA) sendiri ke tempat Bengkel Data E-Operasi di SM
Imtiaz Setiu, Terengganu

1.00 T/hari 1.20 Ptg Bertolak pulang ke sekolah SMA Setiu setelah 20
selesai bengkel Data dengan menaiki kereta
sendiri.

Jumlah 40
- Silatambah ruangan jika tidak mencukupi.
- Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut:

Perjalanan pergi dan pulang:

1. Lokasi tempat bertolak.
2. Lokasi tempat dituju.
3. Tujuan perjalanan.
4. Lain-lain tuntutan (sekiranya ada):
a) Caj/bayaran parkir;
b) Caj/bayaran tol sekiranya ada;
c) Elaun makan/harian sekiranya ada;
d) Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan/atau
e) Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN A
ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Kiraan
Jenis Kenderaan Jarak (KM) Kadar Sekilometer Jumlah (RM)
Kilometer
RM sen/
500 km pertama 40 0.85 34
km
Kereta
501 km dan RM sen/
0.75 0
seterusnya km
RM sen/
500 km pertama 0.55 0
km
Motosikal
501 km dan RM sen/
0.45 0
seterusnya km
Jumlah 34.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Kereta Sewa [Resit ............................................................................. ] RM :

Bas [Resit .................................................................................................. ] RM :

Kereta Api [Resit ........................................................................................... ] RM :

Feri [Resit .................................................................................................] RM :

Lain-Lain [Resit…............................................................................ ......] RM :

Jumlah RM :
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)
ELAUN MAKAN ELAUN MAKAN
Bil. Bil. Bil. Bil.
Bahagian Makan RM Bahagian Makan RM
Dituntut Hari Dituntut Hari
● Sarapan Pagi ● Sarapan Pagi
● Makan Tengah Hari ● Makan Tengah Hari
● Makan Malam ● Makan Malam
Jumlah Jumlah
Elaun Makan x sebanyak RM Elaun Makan x sebanyak RM
Jumlah RM Jumlah

ELAUN HARIAN ELAUN HARIAN

Elaun Harian x sebanyak RM Elaun Harian x sebanyak RM
Jumlah RM Jumlah

Jumlah (RM) Jumlah (RM)

JUMLAH (BAHAGIAN A) RM34.00
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN B

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK /LABUAN)

BSH x sebanyak BSH x sebanyak

RM / hari. RM / hari.

(Termasuk Bayaran (Termasuk Bayaran

Perkhidmatan & Cukai RM Perkhidmatan & Cukai RM
Perkhidmatan) Perkhidmatan)

[Resit…………………..…………..] [Resit…………………..…………..]

BSH x sebanyak BSH x sebanyak

RM / hari. RM / hari.

(Termasuk Bayaran (Termasuk Bayaran

Perkhidmatan & Cukai RM Perkhidmatan & Cukai RM
Perkhidmatan) Perkhidmatan)

[Resit…………………..…………..] [Resit…………………..…………..]

TUNTUTAN ELAUN LOJING TUNTUTAN ELAUN LOJING (SABAH/

(SEMENANJUNG MALAYSIA) SARAWAK /LABUAN)

Elaun Lojing x Elaun Lojing x

RM RM
sebanyak RM / hari sebanyak RM / hari

Tarikh Lojing : Tarikh Lojing :

Alamat Lojing : Alamat Lojing :

Tarikh Lojing : Tarikh Lojing :

Alamat Lojing : Alamat Lojing :

Jumlah RM Jumlah RM

JUMLAH (BAHAGIAN B) RM
- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN C

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram , Faks [Resit......................................................................... ] RM

Pos [Resit ....................................................................................................... ] RM

Dobi [Resit .................................................................................................... ] RM

Cukai Lapangan Terbang [ Resit… ................................................................. ] RM

Lebihan Bagasi [ Resit… ...................................................................................] RM

Tempat Letak Kereta [Resit/Penyata Touch&Go/Lain-lain........................... ] RM

Tol [Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain:............................................. ] RM

JUMLAH (BAHAGIAN C) RM

JUMLAH KESELURUHAN TUNTUTAN (BAHAGIAN A+B+C) RM34.00

- Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan bertugas
rasmi yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat kuasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM ............................. telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah tepat dan benar dan saya bertanggungjawab
terhadap semua maklumat yang dinyatakan; dan

(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen
18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tarikh:
(Tandatangan Pemohon)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, disahkan bahawa perjalanan
tersebut telah dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai mematuhi peraturan
kewangan yang berkuat kuasa.

……………………………………..
Tarikh: ……………………………..
(Tandatangan)

……………………………………..
(Nama)

……………………………………..
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai
Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

CATATAN:
- Tuntutan perjalanan boleh dilaksanakan melalui Sistem Pengurusan Maklumat Sumber Manusia
(HRMIS) tertakluk kepada arahan yang ditetapkan dari semasa ke semasa.