FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO, PRACTICA EN PSICOLOGIA CLINICA COMUNETARIA, EI proposito de se formato de consentimiente es prove a los participantes de ka informscivin relacionada con el tamizaje ‘en salud mental bajo ef marco de ta prietiea eliniea comunitaria EX objetivo de reatizar un tanszaje en salud mental de la pobkaciin pertenccientes a insituciones edueativas del distri ‘para la identification de caso en ries jon de un plan de accin relacionado con ta premocién de la salud mental x ta prevencidm de factores de riesgo Si uvted accede a fo, nina 6 adolescente participe. se le pedi telacionados con dimensiones pricth I estudiante responder a esealas » ewestionurios sayen salud mental Este procedimiento se walizané en un tiempo que oscila entre Sy 40 minutos. Durante la patticipacidn det nin, ina 0 adulescente no se veri afectade fisica 0 psicole atgunas de lay preyuntas durante ka aplieacidn de fas eveala, cuestionarios 0 entrevistis le generan malestar, angustia lansicdad o estrés puede dejar de contestar sin ninguna dificult, La patticipacivin del nto. nia o adolescente de este tamizaje en salud mental es esirietumente volintaria. La intormacisn aque se recaja ser con neial y no se usar para ningin otro propésito, fuera de la prictica clinica comunitaria, Las respuestas a las escalts y cuestionarios venin codificadas usando un e6digo distintivo y por lo tanto, ser Siusted padre. tutor aeuaiente tiene al tuna did con respecte a la finda del tamizajeen salud mental puede acercarse as que requiera. al igual que ef niNo. nitro adlolescente tendria ka posibilidl ke exponer cualquier duda o inguictud: ayi también puede retirar al iho, ait o adolescente del proyecto en cualyuier at fa institueidn para reali ks pr to sin que esto lo alete de ningun Fort, Acepto que el nino, niu 0 adotesceme participe volwmariamente, Fle sido informado que ta final de este estudio es vreaticar un tamizaje en sali! mental para fa inplementacién de acciones en premocidn ¥ prevencién en salud mental Ademis, se me ha informado que el niiio, nina 0 adolescente debe responder a escalas y euestionarios que tendrin una du de hasta 40 minutos sein aprosimny Reconozco y comprendo que la informaciinn que ef nit, nite o audolescente brinde es exictamente confidencial \ 0 se sand para ningin o1ro propeisite tera de los de este estulia sin mi consentin 10. He sido informado de que puede realizar preguntas en cualyuier momenta ¥ que el nino, ride o adolescente se retire cuando ast lo devdda. in que esto le ‘cause aleetacién alguna, De pertencee, ‘alguna duda al respeto, puedo dirigirme o Hamar a lx institucién educative & la que Entiendo yue una copia fiview o digital de este Tormato de consentimiento, nie sent ent wa ¥ que puedo solicitar e clinica comunitaria informacién a la institucién educativa de los resultados de las aeciones en el mano de le pr ‘cuando haya coneluido. Nombre del nifto 0 adolescente Nombre del padre. tuior 0 acudiente Firma